Заняття № 4. Топографічна анатомія і оперативна хірургія стінок грудної клітки, грудної залози. Топографічна анатомія і оперативна хірургія легенів і органів переднього і заднього середостіння. Топографічна анатомія і оперативна хірургія серця і навколосерцевої сумки(препарування трупного матеріалу).

Топографічна анатомія грудної клітки. Хірургічна анатомія

переднього і заднього середостіння.

Оперативні втручання на органах грудної порожнини.

1. Грудна стінка.

Корені історії розвитку грудної хірургії беруть свій початок у глибокій давнині.

Відомо, що ще Гіппократ робив спробу встановити основні клінічні прояви гострої емпієми плеври. Для видалення гною він радив розтинати стінку плевральної порожнини ножем або розпеченим залізом. З метою кращого звільнення порожнини плеври від гною Гіппократ користувався дренажами, вкорочуючи їх у міру розправлення легені. Але рекомендації Гіппократа були, на жаль, надовго забуті. Лікування гнійних плевритів проводилось консервативно.

Відставання розвитку торакальної хірургії було пов’язане із поганою обізнаністю лікарів про причини захворювань легень і плеври. Протягом довгого часу лікарі не виділяли в окрему патологію пневмонії і плеврити. Лише на початку ХІХ століття видатний французький клініцист Лаенек вперше описав плеврит як самостійне захворювання. Однак лікування його проводили пункціями, навіть тоді, коли плеврит ускладнювався емпіємою.

У 80-х роках минулого століття відкривається нова ера в лікуванні гнійних плевритів. Це було пов’язано з введенням в медичну практику такого простого оперативного втручання, як торакотомія з резекцією ребра. Результатом цього простого нововведення стало різке зменшення летальних наслідків при гострому гнійному плевриті. Технічно проста операція торакотомія з резекцією ребра одержала розповсюдження у всьому світі і до теперішнього часу не втратила свого значення.

З введенням торакотомії ширше використовувались і методи асептики і антисептики. Однак летальність після таких операцій залишалась ще досить високою – 25-30 %. Основними ускладненнями були шок, пневмоторакс. Тому велике значення мало введення таких сучасних методів знеболення, як ваго-симпатична блокада, інтубаційний наркоз, місцева інфільтраційна анестезія.

Груди як топографо-анатомічна ділянка обмежені краніально яремною вирізкою груднини, ключицями, а далі лінією, проведеною від акроміального відростка ключиці до остистого відростка VІІ шийного хребця. Нижня межа грудей окреслена лінією, що йде від мечеподібного відростка через краї реберних дуг, кінці ХІ і ХІІ ребер до остистого відростка ХІІ грудного хребця. Звичайно, ці межі умовні, тому що деякі органи черевної порожнини хоч і лежать під діафрагмою, але вони розміщені вище нижньої межі грудей (печінка, шлунок), а купол плеври в більшості випадків виступає над ключицею. В ділянці грудей розрізняють грудну стінку, основу якої складають кістки грудної клітки, вкриті м’якими тканинами, і грудну порожнину з включеними в неї внутрішніми органами. Вона з’єднана зверху з ділянкою шиї, знизу – з черевною порожниною. Верхній отвір грудної клітки обмежений першим грудним хребцем, першою парою ребер і верхнім краєм груднини. Через отвір проходять початкові відділи дихальних шляхів, травного тракту і важливі судинно-нервові утворення. Нижній отвір грудної клітки обмежений тілом ХІІ грудного хребця, нижніми краями дванадцятих ребер, передніми кінцями одинадцятих, реберними дугами і мечоподібним відростком. Розміщена тут діафрагма відокремлює грудну порожнину від черевної. Грудна клітка, вкрита м’язами, за формою нагадує конус, основою спрямований догори; скелетована грудна клітка, навпаки, конусоподібно розширена донизу.

Розрізняють дві крайніх форми грудної клітки: 1) широку і коротку; 2) вузьку і довгу. Для широкої грудної клітки характерним є великий епігастральний кут, що сягає до 120⁰, а також збільшений індекс ширини (відношення поперечного розміру до передньозаднього). При вузькій грудній клітці епігастральний кут коливається від 90^О до 100⁰, індекс ширини менший 130. При цьому ребра мають косе спрямування. Форма грудної клітки залежить від віку, статі, професії і стану внутрішніх органів. У новонароджених, внаслідок відносно більших розмірів печінки, вона характеризується більшим передньозаднім діаметром і горизонтальним розміщенням ребер. У дорослих – поперечний розмір переважає над передньозаднім, а ребра приймають косе положення. Грудна клітка у жінок відносно коротша і ширша. У чоловіків вона довша і вужча.

Майже у кожної людини має місце асиметрія грудної стінки, що тісно пов’язано з більшим функціональним навантаженням певного плечового пояса. У спортсменів асиметрія грудей знаходиться у певній залежності від спортивної спеціальності.

Патологічні процеси грудної стінки, особливо скелета, або внутрішніх органів грудної чи черевної порожнини, також можуть призвести до значних змін форми грудної клітки. Зустрічаються і вроджені дефекти грудної клітки, які ведуть до порушення її форми (курячі груди, воронкоподібні груди).

Вивчення форми будови грудної клітки складає не тільки теоретичний інтерес, але і має велике практичне значення. Бо залежно від форми клітки положення органів буде різне.

Грудну стінку ділять на 10 ділянок: п’ять на передній поверхні і п’ять на задній. Спереду: 1) область груднини або передня серединна; 2) передньоверхня ділянка (дві парні) або підключична; 3) передньонижні (парні) ділянки (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Ділянки передньої поверхні грудної стінки.

Ззаду: 1) лопаткові ділянки; 2) міжлопаткова непарна ділянка; 3) задньонижні парні ділянки (рис. 6.2).

Рис. 1.2. Ділянки задньої поверхні грудної стінки.

Однак такий поділ не завжди може дати уяву про проекцію органів чи наявного патологічного процесу на грудну стінку. Тому для більш точного визначення границь органів чи топічної локалізації патологічних процесів на грудну стінку прийнято проводити вертикальні лінії. Передня серединна лінія, що проходить через середину груднини; груднинна лінія – проведена вздовж зовнішнього краю груднини; білягруднинна – розміщена на середній відстані між груднинною і середньоключичною лініями; середньоключична лінія – проходить через середину ключиці; передня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю великого грудного м’яза; задня пахвова лінія – відповідає зовнішньому краю широкого м’яза спини; середня пахвова лінія – проводиться від найвищої точки пахвової ямки вниз; задня серединна лінія – проходить через остисті відростки хребців; хребетна лінія – проводиться вздовж поперечних відростків хребців; біляхребтова лінія – лежить на рівній відстані між хребтовою і лопатковою лініями; лопаткова лінія – окреслює медіальний край лопатки. Ділення грудної стінки на передню та задню проходить через середню пахвову лінію.

Кісткова основа грудної стінки ззовні вкрита м’язово-апоневротичним шаром, підшкірножировою клітковиною і шкірою. Шкіра грудей в передніх і бокових відділах тонка, рухома, на спині потовщена і погано береться в складку. В товщі шкіри розміщуються потові, сальні і апокринові залози. Артерії і вени в товщі шкіри утворюють багатошарову сітку.

Іннервація шкіри спереду, в ділянці підключичних ямок, здійснюється гілками шийного сплетення, спереду і з боків – гілками семи парних міжреберних нервів, і в межах спини – задніми гілками грудних нервів від Д₁ – Д₉.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини індивідуально різний. В передніх відділах грудей підшкірна клітковина пухка, крупночасточкова, на спині ж вона дрібночасточкова і містить багато сполучнотканинних елементів, які і обмежують рухомість шкіри. В жировій клітковині проходять артерії, що живлять шкіру (гілки латеральної грудної артерії, міжреберних). Вени підшкірної клітковини в ділянці передньої поверхні грудей анастомозують як з системою нижньої порожнистої вени, так і з системою верхньої порожнистої, внаслідок чого при пухлинах середостіння, що викликають порушення відтоку крові в стовбурі, можна бачити розширення підшкірних вен, а деколи, при різко виражених застоях, має місце набряк клітковини. При порушенні відтоку крові в систему нижньої порожнистої вени добре видні розширені підшкірні вени в нижніх і бокових відділах передньої стінки грудей. Слід зауважити, що вени грудної стінки відіграють роль колатералей при підвищенні тиску в портальній системі.

За підшкірною клітковиною розміщена поверхнева фасція, яка утворює капсулу для молочної залози, а глибше прилягає м’язово-апоневротичний шар грудної стінки.

У ділянці, що відповідає межам груднини, цей шар незначний і представлений тільки власною фасцією, зміцненою сухожилковими волокнами, міцно зрощеними з окістям груднини. Причому окістя груднини значно потовщене як спереду, так і ззаду за рахунок вростання в нього щільних волокон охрястя реберних хрящів. Спереду воно зміцнюється сухожилковими волокнами м’язів, що беруть свій початок від груднини. Переплетені в різних напрямках волокна надають окістю груднини особливої міцності, завдяки чому при переломах воно зберігає цілість груднини без зміщення відламків.

У передньоверхній ділянці грудей м’язовий шар добре виражений і складається із великого і малого грудних м’язів. М’язи грудей огорнуті в сполучнотканинні футляри, які утворені за рахунок грудної фасції.

Великий грудний м’яз – лежить поверхнево, розпочинається трьома частинами: а) ключичною – від нижньої поверхні ключиці; б) груднинно-реберною – від рукоятки і тіла груднини, а також від хрящів п’яти верхніх ребер (з ІІ по VІІ); в) абдомінальною – від переднього листка піхви прямого м’яза живота. Прикріплюється м’яз до гребінця великого горба плечової кістки (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Поверхневі м'язові шари передньої поверхні грудної стінки.

Малий грудний м’яз бере початок від ІІ до V ребер і прикріплюється до дзьобоподібного відростка лопатки. Під великим і малим грудними м’язами містяться добре виражені клітковинні простори (субпекторальні), які безпосередньо переходять в пахвову ямку. Широке сполучення клітковинних просторів грудної стінки з клітковиною пахвової ямки і латерального трикутника шиї сприяє переходу гнійно-запальних процесів з однієї ділянки в іншу. Тому для дренування субпекторальних флегмон доцільно проводити розрізи по зовнішньому краю великого грудного м’яза (апертура) і нижньому краю ключиці (контрапертура) (рис. 1.4).

Рис. 1.4 Дренування субпекторальної флегмони.

Рис. 1.5. Глибокі м'язові шари передньої поверхні грудної стінки.

У передньоверхній або підключичній ділянці виділяють два трикутники, через які проходить судинно-нервовий пучок (підключичні артерія і вена, стовбури плечового нервового сплетення): а) ключично-груднинний трикутник, сторонами якого є ключиця (зверху), верхній край малого грудного м’яза (знизу), а основою – зовнішній край груднини; б) грудний трикутник, що відповідає контурам малого грудного м’яза. Саме в цьому місці здійснюють пункцію підключичної вени (за Сельдингером) і перев’язку підключичної артерії (рис. 1.6.)

Рис. 1. 6. Пункція підключичної вени (за Сельдингером): (а – венепункція, б – введення мандрену через просвіт голки і видалення останньої, в – введення катерера по ходу мандрена, г – фіксація катетера).

Для довготривалого внутрішньовенного введення лікувальних середників, крові та кровозамінників досить часто використовують пункцію підключичної вени. Положення хворого на спині, під лопатки підкладають валик. Умовно ключицю ділять на три частини і помічають точку на рівні переходу внутрішньої і серединної третини. Враховуючи те, що вену пропальпувати неможливо, пункцію виконують строго в зазначеній точці. Для цього в праву руку беруть голку (довжина голки 10-12 см, діаметр – 1,5 мм) з вставленим в її просвіт мандреном (провідником) і під кутом 30⁰ до поверхні шкіри виконують вкол в напрямку під ключицею вздовж лінії, що з’єднує точку вколу, яка знаходиться між внутрішньою і середньою третинами ключиці, із сережкою протилежного вуха, якщо голова лежить прямо, або лінії, що з’єднує точку вколу з кінчиком носа, якщо голова повернута в протилежну сторону від місця пункції. При цьому послідовно проколюють шкіру з підшкірною клітковиною, поверхневу і власну фасцію, великий грудний м’яз і стінку вени. У дітей місцем вколу є середина ключиці. При наявності венозної кровотечі через канюлю голку витягують, а провідник (мандрен) залишають на місці і по ньому в просвіт судин вводять поліхлорвініловий катетер, до якого приєднують систему для переливання крові. При виконанні катетеризації підключичної вени можуть бути ускладнення: повітряна емболія, поранення підключичної артерії і грудної протоки, плеври та ін.

При пораненні підключичної артерії для зупинки кровотечі виконують її оголення. В залежності від доступу, який використовують під час операції розрізняють оголення судини з доступу за Джанелідзе (дугоподібний) або Петровського (Т-подібний). При використанні першого – ключицю пересікають, при Т-подібному доступі частину ключиці над артерією резекують підокісно. В кожному конкретному випадку при оголенні роблять перев’язку судини або її пластику.

Рис. 1.7. Доступи до підключичних судин за Джанелідзе – 1, за Петровським – 2.

Власна фасція передньонижньої ділянки грудей утворює піхву для прямого м’яза живота, який починається від V-VІІ ребер. До латеральної поверхні прямого м’яза живота прилягає краніальна частина зовнішнього косого м’яза живота, початок якого розміщений на передній поверхні VІІ-VІІІ ребер. Волокна останнього, чергуючись з зубцями переднього зубчастого м’яза, утворюють зигзагоподібну лінію, відому під назвою лінії Жерді (рис. 6.5).

У задньому відділі грудей найбільш поверхнево розміщені трапецієподібний і широкий м’язи спини, які розміщені у футлярі, утвореному поверхневим листком власної фасції спини.

Далі йде група м’язів, що має тісний зв’язок з лопаткою: надостний, підостний, великий і малий круглі, а також ромбоподібний. Останні прикривають собою верхній зубчастий м’яз. Підостний і надостний м’язи містяться в добре вираженому кістково-фіброзному вмістилищі, в утворенні якого беруть участь і глибокий листок власної фасції і задня поверхня лопатки(рис. 1.8.).

Рис. 1.8. М'язи задньої поверхні грудної стінки.

Спереду від лопатки міститься підлопатковий м’яз, заповнюючи однойменну ямку, він прилягає нижньою своєю поверхнею до переднього зубчастого м’яза, який бере початок з зовнішньої поверхні дев’яти верхніх ребер і прикріплюється до хребтового краю лопатки, фіксуючи її до грудної клітки.

У кістково-фіброзних ложах поряд з м’язами має місце скупчення великої кількості жирової клітковини. Зокрема, перший шар пухкої клітковини розміщений між поверхневою і глибокою пластинами грудної фасції в межах трапецієподібного м’яза. Він особливо добре виражений в межах надостної ямки, а спереду продовжується в клітковину надключичної ямки. Другий шар клітковини знаходиться в межах надостної, підостної і підлопаткової ямки.

Між стінкою грудей і передньою поверхнею підлопаткового м’яза знаходиться щілина, яка ділиться переднім зубчастим м’язом на дві менші щілини – передню і задню передлопаткові.

Передня передлопаткова щілина розміщена між переднім зубчастим м’язом і фасцією, що вкриває ребра і міжреберні м’язи. Щілина відносно замкнена і при гнійно-запальних процесах в ній може нагромаджуватися тривалий час, не розповсюджуючись в сусідні ділянки, гній.

Задня передлопаткова щілина розміщена між підлопатковим і переднім зубчастим м’язом. Клітковина, що міститься в цьому просторі, переходить в клітковину пахвової ямки.

Рис. 1.9. Розтини для дренування флегмон:

А) 1 – підтрапецієподібної, 2 – підостної, 3 – надостної;

В) 1 – за Войно-Ясинецьким, 2 – за Созон-Ярошевичем,
3 – для трепанації лопатки, 4 – для резекціїї.

Для дренування гнійників найбільш часто застосовують ключкоподібний розріз, що окреслює медіальний край і кут лопатки. Для дренування надостного простору роблять розріз паралельно гребеню лопатки.

2. Грудна залоза.

Розвиток молочної залози розпочинається на другому місяці внутрішньоутробного розвитку плода. У новонароджених епітеліальні ходи залози набувають просвітів, що відкриваються на дні кишенеподібного заглиблення шкіри, а в глибині розгалужуються і складають зародки часточок молочної залози.

У період статевого дозрівання ріст залози відбувається переважно за рахунок збільшення сполучнотканинної строми і жирової клітковини, а також збільшення кількості епітеліальних ходів, завдяки їх розгалуженню і видовженню. Повний розвиток молочної залози спостерігається тільки під час вагітності і лактації. Молочні ходи зливаються в часточкові протоки, які надалі сполучаються у великі вивідні протоки, що відкриваються в кількості 12-16 в ділянці соска. В цей період збільшення молочної залози відбувається за рахунок наростання кількості залозистих елементів і перетворення трубчастих часточок в альвеолярні.

У період старечої інволюції мають місце помітне зменшення молочної залози, зникнення ацинусів і зморщування залозистих часточок, в яких залишаються тільки звужені протоки.

Інколи зустрічаються і вади розвитку молочної залози:

1) амастія – повна відсутність молочної залози;

2) ателія – відсутність соска;

3) аплазія – недорозвиток молочної залози;

4) політелія – надмірна кількість сосків;

5) полімастія – надмірна кількість молочних залоз і цілий ряд інших.

Грудна залоза у жінок розміщена в проміжку від ІІІ до VІІ ребер. Медіально вона сягає парастернальної лінії, латерально – передньої пахвової лінії, капсула залози відокремлена від великого грудного м’яза власною фасцією і клітковиною (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Зовнішній вигляд і розміщення молочної залози.

Шкіра в ділянці залози м’яка, еластична, береться в складку. Іннервація її здійснюється надключичними гілками з шийного сплетіння і міжреберними нервами. Залоза оточена капсулою, утвореною поверхневою фасцією. Остання, розділившись на два листки, охоплює залозу спереду і ззаду. У верхній частині листки фасції зростаються, утворюючи підтримуючу зв’язку залози. Вона щільно кріпиться до ключиці. Від капсули вглиб залози йдуть перегородки, що ділять її на 15-20 радіально розміщених часточок, кожна з яких має свою (молочну) вивідну протоку. Останні відкриваються на верхівці соска, утворюючи перед цим розширення – молочний синус. В ділянці соска синус відкривається порами (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Пошарова будова молочної залози.

Форма соска може бути різна: конічна, циліндрична і грушоподібна. Якщо годування дитини при циліндричній і грушоподібній формах відбувається нормально, то конічна його форма створює несприятливі умови. Тому під час вагітності слід проводити підготовку грудних сосків до годування.

Кровопостачання залози здійснюється із латеральної, внутрішньої грудної і міжреберних артерій. Іннервація йде з міжреберних нервів. Симпатичні волокна проходять в адвентиції судин, парасимпатичні – в складі спинномозкових нервів.

Рис. 2.3. Кровопостачання грудної клітки.

У практичному відношенні дуже важливим є вивчення шляхів лімфатичного відтоку від молочної залози, оскільки вони стають основними шляхами, через які розповсюджуються метастази при раку залози.

Лімфатичні судини молочної залози утворені поверхневою і глибокою сітками. Судини, що виносять лімфу, прямують, головним чином, до пахвових вузлів, огинаючи край великого грудного м’яза. На шляху до пахвової западини ці судини перериваються часто одним чи кількома лімфатичними вузлами, що лежать під великим грудним м’язом на рівні ІІІ ребра. При наявності злоякісних пухлин в залозі вони уражаються раніше від інших.

Крім вказаного головного шляху відтоку лімфи від молочної залози, є додаткові шляхи. Для більш детального уявлення про метастазування залозу поділяють на чотири квадранти. З верхньозовнішнього квадранта основний шлях лімфовідтоку спрямований в пахвові лімфовузли, додатковий шлях – в підключичні вузли і контрлатеральну молочну залозу. З верхньомедіального квадранта основний шлях відтоку лімфи направлений у надключичні вузли, додатковий шлях – у загруднинні. З нижньомедіального квадранта основними вузлами є епігастральні, додаткові – загруднинні. При локалізації пухлин в нижньозовнішньому квадранті основний шлях метастазування спрямований в пахвову через лімфовузли вздовж широкого м’яза спини, додатковий шлях несе лімфу в епігастральні вузли (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Шляхи лімфовідтоку від молочної залози. 1- truncus lymphatscus subclavius dexter; 2 - v. subclaviа; 3 - nodi lymphatici cervicales lateralеs profundi inftriores; 4 - v. jugularis internа; 5 - відвідні лімфатичні судини, що спрямовані у верхівкові пахвові і нижні глибокі латеральні шийні лімфатичні вузли; 6 - відвідні лімфатичні судини, що спрямовані в білягрудинні лімфатичні вузли; 7 - mamma; 8 - a.,v. thoracica lateralis; 9 - відвідні лімфатичні судини, що спрямовані у пахвові лімфатичні вузли; 10 - nodi lymphatici axillares pectorales; 11- a.,v. thoracodorsalis; 12 - nodi lymphatici axillares subscapulares; 13 - nodi lymphatici axillares laterales; 14 - v. аxillaris; 15 - n. medianus; 16 - nodi lymphatsci axillares centrales; 17 - a. axillaris; 18 - nodi lymphatici axaillares apicales.

У грудній залозі, особливо в період лактації, часто виникають запальні процеси. Найчастіше вони переходять в гнійно-запальні захворювання (мастити) і вимагають оперативного лікування.

Рис. 2.5. Локалізація маститів.

Розрізняють: 1) поверхневі (премамарні, субареолярні) мастити;

2) інтрамамарні (інтерстиціальні, паренхіматозні);

3) ретромамарні (рис. 6.9).

Для знеболення при розтинах маститів використовують загальний або внутрішньовенний наркоз.

Розтин слід робити в радіальному напрямку, з метою збереження вивідних проток залози і попередження їх пошкодження.

Порожнину гнійника старанно досліджують. При виявленні додаткових гнійних вогнищ перетинки між ними руйнують, формуючи одну порожнину з подальшим її дренуванням. У разі локалізації гнійника між поверхневою і власною фасцією, тобто ззаду від молочної залози, розтин роблять півмісяцевий під залозою (за Барденгейєром).

Рис. 2.6. А – розтини для дренування маститів (1 – радиальні, 2 – за Барденгейєром, 3 – параареолярний); В – проточне дренування ретромамарного абсцесу.

Показаннями до оперативних втручань на молочній залозі є пухлини. При доброякісних – частіше роблять аденектомію чи секторальне видалення залози.

При наявності злоякісних пухлин найбільш часто проводять радикальне видалення молочної залози (мастектомія).

Дiагностика i лiкування раку грудної залози

Виходячи з онкологічного радикалізму, уражену раком молочну залозу видаляють блоком разом з великим і малим грудними м’язами, а також всім комплексом лімфовузлів і лімфосудин. Операцію здебільшого виконують з застосуванням ендотрахеального наркозу, але цілком можливо застосовувати і місцеву анестезію.

Рис. 2.7. Місцева анестезія молочної залози.

Розрізи шкіри при цій операції найрізноманітніші. Однак вони повинні забезпечувати широке висічення тканин і шкіри, що межують з пухлиною, сприяти видаленню регіональних вузлів і грудних м’язів, а також створити умови для закриття шкірного дефекту. Найбільш поширений в теперішній час розріз у вигляді двох напівовалів, що облямовують молочну залозу із зовнішнього і внутрішнього боків на 6-8 см від пухлини (за методом Холстеда-Майера або в модифікації Патея).

Розріз починають в точці між зовнішньою і середньою третиною ключиці, продовжують до груднини, далі донизу по парастернальній лінії і закінчують його біля реберної дуги, огинаючи, таким чином, молочну залозу з медіального боку. Другий розріз (латеральний напівовал) починають з вказаної точки біля ключиці і продовжують вниз в косому напрямку по передній лінії пахвової западини, а далі спрямовують медіально і з’єднують його в ділянці реберної дуги з медіальним розрізом (рис. 2.8).

Краї шкіри тимчасово прошивають товстими нитками, за допомогою яких піднімають її доверху. Скальпелем відсепаровують шкіру, залишаючи на ній мінімальний шар клітковини (не більше 0,5 см), доходячи краніально – до ключиці, медіально – до середини груднини, латерально – до переднього краю широченного м’яза спини, каудально – до краю реберної дуги. В пахвовій западині клітковину видаляють повністю, щоб уникнути залишення лімфатичних вузлів, розміщених близько до шкіри.

У верхньому куті рани звільняють від підшкірної клітковини великий грудний м’яз і пересікають його біля місця прикріплення до плечової кістки. Пересічення м’яза зручно робити за допомогою підведеного під нього вказівного пальця. Далі відсікають його вздовж ключиці, потім вздовж груднини до оголення реберних хрящів (рис. 1.19). Відтягуючи великий грудний м’яз каудально, оголюють малий грудний м’яз і по його медіальному краю розсікають глибоку пластинку власної фасції. Вводячи вказівний палець під м’яз, його пересікають в місці прикріплення до дзьобоподібного відростка лопатки (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Пересічення великого грудного м'язу при радикальній мастектомії.

Рис. 2.9. Пересічення малого грудного м'язу при радикальній мастектомії.

Препарат, що містить молочну залозу, великий і малий грудні м’язи відтягують максимально донизу і починають старанно видаляти лімфатичні вузли і жирову клітковину вздовж підключичної вени (скелетування судинного пучка). Видаляють повністю жирову клітковину, лімфатичні вузли з глибоких відділів пахвової западини і передлопаткової щілини, оберігаючи при цьому від ушкодження довгий грудний нерв. Далі відсікають від грудної стінки і піхви прямого м’яза великий грудний, а також малий грудний м’яз в місці прикріплення його до ребер.

Рис. 2.10. Повне видалення молочної залози.

Грудну залозу з грудними м’язами видаляють цілком. Проводять старанний гемостаз. Рану дренують через контрапертуру біля переднього краю широкого м’яза спини. Шкіру зашивають. При великому натягу шкіри, що утруднює з’єднання країв рани, проводять насічки або ж відповідне переміщення шкірних клаптів в потрібному напрямку. Однак варто зауважити, що навіть за умов високого хірургічного радикалізму не завжди наступає бажане виліковування хворого. В післяопераційному періоді часто спостерігаються рецидиви внаслідок метастазування пухлини. Тому поряд з мастектомією застосовують рентгенотерапію і хіміотерапію. Мастектомія – це крайність. Краще проводити глибоке дослідження (мамографія), виявляти початкові форми пухлин і проводити секторальну резекцію.

Розглядаючи пошарову будову грудної стінки, глибше під поверхневими м’язами розміщені ребра і міжреберні проміжки. Міжреберні проміжки виповнені зовнішніми і внутрішніми м’язами. Однак зовнішні м’язи вздовж реберних хрящів відсутні, вони замінені тут апоневротичними пластинами – блискучими зв’язками. Волокна м’язів мають хід зверху донизу і ззаду – наперед. Внутрішні міжреберні м’язи простягаються від кутів ребер до латерального краю груднини. В щілині між м’язами лежать судинно-нервові пучки. Складові елементи цих пучків частіше розміщуються таким чином, що найбільш верхнє положення займає вена, найнижче – нерви, а між ними – міжреберні артерії (ВАН) (рис. 2.11).

Рис. 2.11. Топографія міжреберного проміжка. 1 – ребра, 2 – передпревральна клітковина , 3 – fascia endothoracica, 4 – парієтальна плевра, 5 – плевральна порожнина, 6 – вісцеральна плевра, 7 – легеня, 8 – міжреберні вена, артерія, нерв, 9 – зовнішній міжреберний м’яз, 10 – внутрішній міжреберний м’яз, 11 – великий грудний м’яз, 12 – грудна фасція, 13 – підшкірно-жирова клітковина, 14 – шкіра.

Причому в проміжку між кутом ребер і середньою пахвовою лінією судини проходять в реберній борозні. Дистальніше цієї лінії судинно-нервовий пучок виходить із-під ребер і займає середнє положення в міжреберному проміжку. Тому пункцію плевральної порожнини доцільно робити в проміжку між лопатковою і середньою пахвовою лінією по верхньому краю прилеглого нижче ребра.

Задні міжреберні артерії виникають з грудної аорти, за винятком двох перших, що беруть початок від реберно-шийного стовбура. Внутрішня грудна артерія посилає анастомотичні гілки до міжреберних артерій, в результаті чого в кожньому міжреберному проміжку утворюється артеріальне кільце. Праві міжреберні артерії довші від лівих.

Рис. 2.12. Кровопостачання грудної клітки.

Вени впадають справа в непарну, зліва в напівнепарну вени. Міжреберні нерви беруть свій початок від сегментів спинного мозку, займають найнижче положення в міжреберному проміжку. Вони розміщені поза краєм реберної борозни, і як наслідок стають більш уразливими при травмах.

Рис. 2.13. Крововідтік від грудної клітки.

Після виходу з міжхребцевих отворів соматичні нерви за допомогою анастомотичних гілок зв’язуються з суміжним симпатичним стовбуром. Віддавши тильні гілки, вони прямують назовні, примикаючи на невеликому проміжку (в межах кутів ребер) безпосередньо до внутрішньогрудної фасції і плеври (звідси – можливість втягнення їх у процес при захворюваннях плеври) (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Кровопостачання і інервація грудної стінки і органів грудної клітки.

Лімфатичні судини в міжреберних проміжках слідують вздовж судинно-нервових пучків і впадають у міжреберні лімфатичні вузли, розміщені між шийкою і головкою ребра. Глибше від внутрішніх міжреберних м’язів розміщена внутрішньогрудна фасція, до якої прилягає плевра.

Слід зауважити, що в клінічній практиці досить часто зустрічаються пошкодження ребер, хоч будова їх суглобів і форма самих ребер сприяють протидії великої сили (прогинаючись під дією сили, вони випрямляються, як пружина). В результаті стиснення грудної клітки або прямого удару найчастіше ламаються середні ребра в найбільш слабкому місці – біля кута ребра. Два перші ребра, прикриті ключицею – ламаються рідко, а нижні (ХІ і ХІІ) – внаслідок того, що вони не фіксовані і постійно коливаються, взагалі майже ніколи не ламаються. При дії прямого удару кісткові відламки зміщуються до середини і можуть бути причиною пошкодження внутрішніх органів грудної порожнини і верхньої частини живота. В таких випадках слід провести остеосинтез або резекцію ребра.

3. Резекція ребра

Основними показаннями до субперіостальних резекцій ребра є емпієми і осколкові переломи ребра з ураженням судин і нервів, а також плеври і легень.

При резекції ребра необхідно застосовувати інтубаційний наркоз або місцеве знеболювання. Розріз шкіри і поверхневих м’язів ведуть вздовж осі ребра. Краї рани розтягують тупими гачками. Оголене окістя на передній поверхні ребра розтинають Н-подібно. Распатором Фарабефа відшаровують окістя з зовнішньої поверхні і країв ребра
(рис. 3.1.), а распатором Дуаєна – з внутрішньої поверхні, не пошкодивши при цьому плеври (рис. 3.2). Оголену частину ребра відрізають реберними ножицями. При наявності емпієми плеври розтинають задню стінку міжреберного проміжку і в плевральну порожнину вставляють дренажну трубку. При відсутності емпієми рану після резекції ребра (рис. 3.3) зашивають пошарово наглухо (рис. 3.4). В подальшому внаслідок регенерації окістя і кінців ребер ребро відновлюється.

Рис. 3.1. Відшарування окістя распатором Фарабефа із зовнішньої поверхні ребра.

Рис. 3.2. Відшарування окістя распатором Дуаєна із внутрішньої поверхні ребра.

Рис. 3.3. Резекція ребра, реберними кусачками.

Рис. 3.4. Дренування плевральної порожнини.

Грудна стінка зсередини вистелена грудною фасцією, яка утворює грудну порожнину. В грудній порожнині є два плевральних мішки, що містять в собі легені і середостіння, в якому розташовані серце з перикардом, великі судини і органи. Розрізняють парієтальну плевру, що вистилає внутрішню поверхню грудної клітки, і вісцеральну, або легеневу плевру, що вкриває поверхню легень.

Парієтальна плевра переходить в легеневу в ділянці коренів легень, формуючи таким чином замкнутий простір – плевральну порожнину. Нижче від коренів легень перехідна складка плеври утворює дублікатуру – легеневу зв’язку. Вона розміщена у фронтальній площині і спускається до діафрагми.

У парієтальній плеврі виділяють реберну, середостінну і діафрагмальні частини. Реберна і медіастинальні частини утворюють купол плеври, що закриває плевральну порожнину з боку шиї. Він відноситься спереду на 1-3 см вище ключиці, ззаду – до VІІ шийного хребця. Безпосередньо до нього прилягає підключична артерія, при ушкодженні якої може бути гемоторакс.

Лінії переходу правої і лівої реберної плеври в медіастинальну проектуються на передню грудну стінку по-різному. Передня межа правої плеври простягається від проміжку між ніжками груднино-ключично-соскоподібного м’яза, пересікає груднино-ключичне зчленування, прямує вниз, досягаючи серединної лінії груднини на рівні другого ребра, а далі стрімко спускається вниз до шостого ребра, повертає латерально, утворюючи нижню межу плеври. При цьому нижня межа пересікає по середньоключичній лінії VІІ ребро, по середній пахвовій – Х ребро, по лопатковій – ХІ ребро, по паравертебральній – ХІІ ребро.

Передня межа лівої медіастинальної плеври має вертикальне спрямування вздовж груднини від лівого груднино-ключичного з’єднання до місця прикріплення хряща четвертого ребра. Нижче цієї точки вона відхиляється латерально і досягає латерального кінця хряща шостого ребра. Нижня межа лівої плеври аналогічна правій.

В результаті асиметричності передніх плевральних меж утворюються два міжплевральні поля – верхнє і нижнє, які мають неабияке значення для позаплевральних доступів до серця і органів переднього середостіння.

Плевральна порожнина – капілярна щілина не більше 7 мм, що містить близько 5-10 мл серозної рідини, завдяки чому усувається тертя листків плеври при рухах, які пов’язані з актом дихання. Вважають, що серозна рідина продукується вісцеральною плеврою, а всмоктується парієтальною. В нормі кількість рідини постійна. При запальних чи застійних явищах процеси утворення рідини чи її всмоктування порушуються, що і приводить до нагромадження рідини в плевральній порожнині. Колоїдні речовини всмоктуються через лімфатичні шляхи, а кристалоїди – через венозні.

У плевральній порожнині при переході одного відділу плеври в інший утворюються закутки – додаткові простори плевральної порожнини. Легені, розправляючись під час вдиху, заповнюють їх не повністю.

Розрізняють: 1) реберно-діафрагмальний; 2) реберно-медіастинальний: а) передній,

б) задній; 3) діафрагмально-медіастинальний синуси.

Найбільш глибокий реберно-діафрагмальний закуток. По середній пахвовій лінії реберно-діафрагмальний закуток має протяжність 6-8 см і займає проміжок від VІІ до Х ребер. Навіть при найглибшому вдиху він не виповнюється цілком легенями, а при плевритах тут може нагромаджуватись рідина.

Рис.3.5. Фронтальний розріз грудної клітки (за М.І. Пироговим).

Кровопостачають парієтальну плевру міжреберні, внутрішні грудні, діафрагмально-перикардіальні і верхні діафрагмальні артерії, вісцеральну – легеневі і бронхіальні. Іннервація вісцеральної плеври здійснюється симпатичною (з грудних симпатичних гангліїв) і парасимпатичною (блукаючі нерви) системами. Парієтальну плевру іннервують міжреберні і діафрагмальні (соматичні) нерви. Саме цим можна пояснити болючість парієтальної плеври і її особливу реакцію на механічну, термічну і хімічну травми.

Рис.3.6. Схема будови грудної порожнини: 1 - плевральні порожнини (ліва та права); 2 - порожнина перикарда; 3 - реберно-медіастинальний синус.

При вивченні пошарової будови в легеневій плеврі виділяють:

1) мезотелій, що вистилає плевру і створює гладку поверхню. В парієтальній плеврі під цим шаром розташовані лімфатичні судини; 2) суміжна мембрана; 3) поверхневий шар волокнистого колагену; 4) поверхнева еластична сітка; 5) глибока еластична сітка; 6) глибокий колагеновий сітчастий шар – найпотужніший шар плеври. У практичній діяльності лікаря досить часто зустрічаються випадки, коли хворому з діагностичною або лікувальною метою належить зробити плевральну пункцію. Для виконання цієї маніпуляції необхідно мати шприц (20 мл), голку (довжиною 8-12 см і діаметром 1 мм), гумову трубку (перехідник) з канюлею для шприца на одному кінці і голкою – на другому. Пункцію роблять здебільшого по середній пахвовій лінії в VІІІ міжребер’ї або по лопатковій лінії в ІХ міжребер’ї. Прокол виконують після місцевої анестезії по верхньому краю нижчерозміщеного ребра, щоб не ушкодити міжреберні судини. Шкіру при цьому зміщують. З метою запобігання проникненню повітря трубку перетискають затискачем перед від’єднанням шприца. Після спорожнення шприц знову з’єднують з трубкою, знімають затискач і продовжують евакуацію рідини з порожнини плеври. Для видалення великої кількості рідини застосовують плевроаспіратор або шприц Жане. Перед пункцією хворого краще посадити на стілець, обличчям повернути до спинки, на яку він кладе руки і може спиратися грудьми.

Рис. 3.7. Точки введення голки при пункції грудної порожнини, та можливі помилки.

Рис. 3.8. Спосіб троакального введення дренажа в грудну порожнину: (а – введення троакару, б – введення дренажу через стилет, в – видалення стилету, г – фіксація дренажу.

Значного вміння від хірурга вимагає поранення грудної клітки. Вони можуть бути відкриті і закриті (проникаючі і непроникаючі). Найнебезпечнішим є проникаючі поранення грудей з утворенням пневмотораксу. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс. Відкритий пневмоторакс характеризується вільним сполученням плевральної порожнини із зовнішнім середовищем, внаслідок чого повітря входить і виходить через рану грудної стінки. В плевральних порожнинах в нормі тиск від’ємний. При пневматораксі повітря, потрапляючи в плевральну порожнину, викликає спадання (колапс) легені і зміщення середостіння в здоровий бік. Середостіння зміщується при диханні (балотує), утруднюючи роботу серця, і викликає подразнення рецепторів плеври. Отже, при відкритому пневмотораксі порушується легенева вентиляція, робота серця і виникає плевро-пульмональний шок.

При відкритому пневмотораксі виникає “парадоксальне дихання”, суть якого в наступному: під час вдиху в здорову легеню надходить повітря через трахею, а також частково засмоктується із спалої легені, внаслідок чого колабована легеня ще більше спадається; при видиху частина повітря із здорової легені потрапляє в спалу, від чого остання дещо розправляється. Тобто при відкритому пневмотораксі легеня, що спалася, здійснює слабкі дихальні рухи, обернені здоровій легені. Таке “парадоксальне дихання” і переміщення повітря з однієї легені в іншу утруднює приплив до легень свіжого, багатого на кисень, атмосферного повітря і послаблює легеневу вентиляцію.

Тому при наявності відкритого пневмотораксу необхідно хворому надати допомогу. Перш за все – коли подія відбувається на вулиці, необхідно на рану накласти оклюзійну пов’язку. В умовах лікарні можна зробити вагосимпатичну блокаду як профілактику плевропульмонального шоку і перевести хворого на інтубаційний наркоз, а далі приступити до хірургічної обробки рани.

Після обробки операційного поля та ізоляції його стерильними простинями пошкоджені м’які тканини висікають, розріз розширюють для огляду легені. Кровотечу із рани зупиняють. Старанно проводять санацію плевральної порожнини, в разі необхідності видаляють пошкоджену легеневу тканину і зашивають операційну рану послідовно трьома рядами швів.

У перший ряд швів зачіпають: плевру, внутрішньогрудну фасцію і міжреберні м’язи (зовнішні і внутрішні); в другий ряд швів – поверхневі м’язи з власною фасцією; третім рядом швів зближують краї шкіри з підшкірною клітковиною. Великі дефекти грудної стінки закривають м’язовими клаптями на судинній ніжці.

Закритий пневмоторакс розвивається при швидкому закритті ранового каналу. Надходження повітря припиняється внаслідок зміщення м’яких тканин. Повітря, що потрапило в плевральну порожнину, поступово розсмоктується і при помірному скупченні не викликає значних функціональних порушень. При значному накопиченні повітря і колапсі легені необхідно зробити хворому торакоцентез з подальшим дренуванням плевральної порожнини і аспірацією повітря. Положення хворого при виконанні маніпуляції сидяче. В VІІІ-ІХ міжребер’ї в проміжку між середньою пахвовою і лопатковою лінією знеболюють шкіру і м’які тканини (рис. 3.9.).

Рис. 3.9. Блокада міжреберних нервів.

В місці торакоцентезу очним скальпелем надсікають шкіру і через розріз уважно і поступово круговими рухами в плевральну порожнину вводять троакар з стилетом. Видаливши стилет, через троакар у плевральну порожнину, до її верхніх відділів вводять поліхлорвініловий катетер, заповнений фізіологічним розчином. Притримуючи останній на місці розсіченої шкіри, поступово видаляють трубку троакара. Одним-двома швами катетер фіксують до шкіри, а вільний кінець його під’єднують до трьохампульної системи апарата Боброва або занурюють в посудину з розчином. На кінці катетера формують клапан за Бюлау (рис. 3.10.).

Рис. 3. 10. Дренування грудної порожнини за Бюлау.

При повному розправленні легені дренаж видаляють, шкіру в місці розрізу зашивають 1-2 вузловими швами або краї розрізу зближують лейкопластиром.

Найбільш важко перебігає клапанний, або напружений, пневмоторакс. Він виникає при порушенні герметизму бронхів або утворенні клапана в ділянці рани грудної клітки. Повітря, що надходить під час вдиху в плевральну порожнину, при видиху не виходить з неї або виходить тільки частково. Відбувається нагромадження повітря в плевральній порожнині, що веде до стиснення легені і зміщення середостіння. Внаслідок колапсу легені, перегину судин і зміщення серця наступають важкі порушення серцево-судинної діяльності і дихання. В таких випадках з метою евакуації повітря вдаються до плевральної пункції в ІІ-ІІІ міжребер’ї і відсмоктують повітря шприцом. Іноді в плевральну порожнину вводять товсту голку (типу Дюфо) для ліквідації напруженого пневмотораксу та зміщення середостіння. Її фіксують до шкіри, після чого закривають марлевою пов’язкою. В кінцевому для ліквідації клапанного пневмотораксу проводять торакотомію і закривають дефект у бронхах, ліквідовують клапан з подальшим зашиванням рани грудної порожнини. Іноді для ліквідації пневмотораксу виконують пневмопексію, френікопексію або міопластику. Головним при пораненні грудної порожнини є ліквідація пневмотораксу.

4. Оперативна хірургія органів грудної клітки

Починаючи з 50-х років ХІХ століття, тобто з моменту впровадження в клінічну практику асептики і антисептики, бурхливого розвитку набувають операції на органах грудної порожнини. Правда, об’єм таких оперативних втручань зводився в основному до пневмотомії. Разом з тим, незадовільні результати пневмотомій при гнійних процесах у легенях спрямували думку хірургів на пошуки нових способів оперативного лікування таких захворювань. Появились пропозиції проводити більш радикальні операції у вигляді висікання долі легені чи навіть всієї легені. В 1861 році Ж.Пеан виконав першу резекцію долі шляхом перепалювання її ніжки біля кореня легень. Через двадцять років німецький хірург Блок (1881) провів двосторонню резекцію. На жаль, операція для хворої і хірурга закінчилась трагічно.

У Росії вперше резекцію легень виконав проф. П.І. Дьяконов 8 січня 1898 р. Однак розвиток хірургії легень проходив надзвичайно повільно. Операційна травма, гіпоксія, пневмоторакс часто вели до розвитку плевропульмонального шоку і летального кінця. Тому подальший розвиток торакальної хірургії був спрямований, з одного боку, на профілактику і подолання явищ відкритого пневмотораксу, з другого – на вдосконалення хірургічних прийомів.

Для обмеження величини пневмотораксу та ізоляції операційного поля від вільної плевральної порожнини Сапежко і Ру (1890) перед резекцією легень формували злуки. Долінгер (1902) з метою адаптації організму до ателектазу пропонував перед операцією вдувати повітря в плевральну порожнину. Зауербрук (1904) пропонував оперувати в камері з пониженим тиском, а Бауер сконструював апарат для підвищення тиску в легені. Всі ці митарства не мали великого успіху. Вони загальмували розвиток і наукову розробку хірургічних втручань на легенях на 20-30 років.

Життя висувало проблеми, які можна було вирішити тільки експериментально. Ф.Р.Київський в 1908 році опублікував монографію “До вивчення про резекцію легень”. Автор провів 120 дослідів на 119 тваринах. З 120 операцій в 51 випадку була виконана пульмонектомія, в 58 – видалена одна частка, в 11 – проведено видалення двох часток. Найкраще тварини переносили операцію видалення однієї частки, найбільший процент смертності відзначався після видалення всієї легені. Розроблені Ф.Р.Київським технічні прийоми: окрема обробка елементів кореня легені, плевризація кукси бронха – склали основу сучасної хірургії легень.

Справжній розквіт одержала легенева хірургія в 50-ті роки в результаті значного розвитку анестезіології і реаніматології. 1 червня 1945 р. акад. Бакулєв провів першу в Москві пневмонектомію з приводу бронхоектазії. Неоцінений внесок внесли вчені –П.А.Купріянов, Ф.Г.Углов, Б.В.Петровський, М.М.Амосов, Л.К.Богуш та ін.

Грудна порожнина обмежена площиною верхньої грудної апертури, знизу – діафрагмою, спереду – задньою поверхнею груднини, ззаду – передньою поверхнею хребта, з боків – стінками, які вистилає внутрішньогрудна фасція. Грудна порожнина містить два плевральні мішки, які оточують легені і середостіння, в якому розміщені серце з перикардом, крупні судини, стравохід, нерви.

Легені – парний орган, які за формою нагадують розсічений вздовж осі конус. Величина і форма легень індивідуально мінливі і знаходяться в тісному зв’язку з будовою тіла, віком і статтю. Права легеня коротша, але ширша від лівої і займає більший об’єм – 58%, ліва – 42%.

У середньому довжина правої легені у чоловіків сягає близько 27 см, лівої – 29,8 см, у жінок – відповідно 21 і 23 см. Менший вертикальний розмір правої легені обумовлений вищим рівнем правого купола діафрагми. Внаслідок зміщення осі серця вліво поперечник правої легені більший від лівої.

Розрізняють верхівку і три поверхні легені: реберну, діафрагмальну і медіастинальну. Верхівка легені заповнює купол плевральної порожнини і виступає з верхнього отвору грудної клітки, досягаючи рівня VІІ шийного хребця. На вентральній поверхні верхівки кожної легені міститься борозна, яка відповідає ходу підключичної артерії (рис. 4.3.).

Рис. 4.1. Межі легенів по передній поверхні грудної клітки.

Латеральна поверхня легень відповідає стінкам грудної порожнини. Нерівномірно випукла задня частина її має невеликий згин. Нижня поверхня легень сильно ввігнута і відповідає формі діафрагми. На всьому проміжку медіастинальної поверхні правої легені міститься вдавлення від стравоходу, а в нижній частині – вдавлення від непарної вени. На нижній медіастинальній поверхні лівої легені виражене вдавлення, яке відповідає положенню серця.

Рис. 4.2. Межі легенів по задній поверхні грудної клітки.

Межі: на рівні ІІ-ІV ребра легені між собою зближені; ззаду вони відстають на ширину тіл хребців. Верхівки і передні краї їх збігаються з границями плеври.

Права легеня по середньоключичній лінії сягає VІІ ребра, по середній пахвовій – VІІІ.

Ліва легеня по середньоключичній лінії доходить до ІV ребра, а далі її межі збігаються з правою легенею (рис. 4.1.) Ззаду границя легень по середній лопатковій лінії розміщена на рівні ІХ ребра, а по задній серединній лінії вона сягає ХІ ребра (рис. 4.2.).

На середостінній поверхні легень міститься кратероподібне заглиблення - ворота легень, через яке проходять судини, нерви і бронхи. Ширина воріт 6-8 см. Ворота легень розміщуються на рівні V-VІІ грудних хребців. Проекція воріт легень на передню грудну стінку відповідає рівню прикріплення до груднини ІІ-ІІІ хрящів ребер (за Єлізаровським) або ІІ-ІV ребер (Савицький).

Корінь легень – комплекс судинно-нервових утворів разом з бронхами і клітковиною, яка їх оточує у воротах легень. Він включає в себе бронхи, легеневі артерії, легеневі вени, бронхіальні артерії, бронхіальні вени, нервові сплетення, лімфатичні судини і жирову клітковину.

У корені правої легені найбільш краніальне положення займає головний бронх, вертикально і дещо каудально від нього розміщується легенева артерія, яка прилягає до передньої поверхні головного бронха. При локалізації пухлини в стінці бронха спостерігаються випадки проростання пухлини в стінку легеневої артерії (Ф.Г.Углов). Ще нижче і більш спереду розміщена легенева вена (БАВ) (рис. 4.3).

Рис. 4.3. Топографія кореня правої легені.

У корені лівої легені найбільш краніальне положення займає ліва легенева артерія. Через верхній край легеневої артерії перегинається дуга аорти. В проміжку між нижньою поверхнею дуги аорти і верхнім краєм лівої легеневої артерії проходить поворотна гілка лівого блукаючого нерва, оточена жировою клітковиною, в якій розміщується частина паратрахеальних лімфатичних вузлів. При ураженні цих вузлів метастазами ракових пухлин можуть виникнути порушення функції голосових зв’язок.

Дорсальніше і каудальніше від лівої легеневої артерії розміщується лівий головний бронх. Ще нижче і спереду від лівої легеневої артерії лежить легенева вена (АБВ) (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Топографія кореня лівої легені.

У горизонтальній площині спереду назад розміщені Вена Артерія Бронх (ВАБ).

Глибина залягання коренів легень не однакова справа і зліва. За даними М.П. Бісенкова, справа відстань від задньої поверхні кореня до груднини сягає 9-10 см, зліва – 7-9 см. Більш глибоке залягання кореня правої легені обумовлене розміщенням спереду від нього верхньої порожнистої вени.

У ділянці кореня проходить перехід парієтальної плеври у вісцеральну, що веде до утворення трикутної зв’язки.

Взаємовідношення коренів з елементами середостіння описане нижче. Зліва: спереду до кореня легень прилягають діафрагмальний нерв і діафрагмально-перикардіальні судини, зверху – дуга аорти і поворотна гілка блукаючого нерва, ззаду – блукаючий нерв, стравохід, низхідний відділ грудної аорти, знизу – лівий шлуночок (рис. 4.5).

Справа: зверху – дуга непарної вени, яка обвивши головний бронх, впадає у верхню порожнисту вену. Спереду прилягає діафрагмальний нерв у супроводі діафрагмально-перикардіальних судин, а також частково верхня порожниста вена, ззаду – блукаючий нерв, непарна вена, знизу – праве передсердя (рис. 4.6).

Рис. 4.5. Топографія головних бронхів і органів заднього середостіння. 1 - trachea; 2 - a. carotis communis sinistra; 3 - a. subclavia sinistra; 4, 11- n. vagus sinister; 5 - arcus aortae; 6 - a., v. i n. intercostales; 7- n. laryngeus recurrens sinister; 8 - bronchus principalis sinister; 9- esophagus; 10 - plexus esophageus nn. vagorun; 12 - v. azygos 13 - rr. esophagei aortae; 14 - bronchus principalis dexter; 15 - a. bronchialis; 16 - truncus sympathicus; 17 - n. vagus dexter; 18 - truncus brachiocephalicus; 19 - a. subclavia dextra; 20 - a. carotis communis dextra.

Рис. 4.6. Синтопія корення правої легені. 1 - plexus brachialis; 2 - a. subclavia dextra; 3 - clavіcula; 4 - v. subclavia dextra; 5 - esophagus; 6 - trachea; 7, 19 - n. vagus dexter; 8 - a., v. thorаcica interna; 9 - v. cava superior; 10 - a. pulmonalis; 11 - n. phrenicus; 12 - vv. pulmonales; 13 - a., v. рericardiacophrenica; 14 - diaphragma; 17 - v. аzygos; 18 - truncus sympathicus; 20 - bronchus principalis dexter; 21- a., v. i n. intercostales.

Тому при бронхогенному раку з локалізацією в лівому корені легень часто можна спостерігати осиплість голосу внаслідок стиснення лівого поворотного нерва під дугою аорти; при правосторонньому процесі на перший план може виступати синдром верхньої порожнистої вени: застій і переповнення кров’ю вен шиї, голови, верхніх кінцівок.

Якщо подивитися на поверхню лівої легені, то від дорзального краю легень до воріт тягнеться борозна. Лінія проекції її від остистого відростка ІІІ хребця до хряща VІ ребра. Анатомічно вона ділить легеню на дві частки. Все, що розміщено вище цієї борозни, відноситься до верхньої частки легені, а що нижче – до нижньої.

Головна борозна правої легені проходить аналогічно, як і в лівій легені. Однак в місці її пересікання з середньою пахвовою лінією відходить друга борозна, яка спрямована майже горизонтально і доходить до з’єднання груднини з ІV реберним хрящем. Отже, ліва легеня анатомічно поділена на дві частки, а права на три (рис. 4.7).

Дослідженнями Лінберга (1933), Нельсона (1934) було доведено, що в обох легенях можна виділити по чотири позапаренхіматозно розміщених бронхи: два у верхній і два в нижній частці. Отже, крім часток, було запропоновано розглядати в кожній легені зони: верхню, передню, задню і нижню.

Чи можна вважати чотиризональну структуру легень теоретично обґрунтованою? Дані онтогенезу щодо розвитку бронхіального дерева і дослідження органа в постембріональному періоді дозволять стверджувати позитивно.

Чи потребує практична медицина такого поділу? Звісно, так.

Користуючись схемою Лінберга і Нельсона, В.П. Бодуліна спроектувала зони легень на грудну стінку. Проекція борозен на грудну стінку відповідає лініям, одна з яких проходить від ІІІ грудного хребця до хряща VІ ребра, друга – від ІV ребра біля груднини до остистого відростка VІ хребця.

Рис. 4.7. Сегментарна будова легень.

Розвиток легеневої хірургії і вдосконалення топічної діагностики в пульмонології послужили поштовхом до детального вивчення внутрішньоорганної будови судин і бронхів легень. Виявлення закономірностей поділу бронхіального дерева лягли в основу сегментарної будови легень. Під сегментом розуміють ділянку легеневої тканини, яка вентилюється бронхом ІІІ порядку (сегментарний бронх) і відділена від сусідніх утворень сполучною тканиною. Форма сегмента нагадує конус чи піраміду з основою, направленою на периферію легені. На вершині сегмента розміщується ніжка, що складається з сегментарного бронха, сегментарної артерії і вени.

Найчастіше спостерігається десятисегментарна будова кожної легені: у верхній частці виділяють три сегменти (верхівковий, передній і задній); в середній частці правої легені виділяють два сегменти (латеральний, медіальний), в язичковій частині лівої легені – 2 (верхній язичковий, нижній язичковий сегменти); нижня частка містить п’ять сегментів (верхівковий, базальний медіальний, базальний передній, базальний латеральний, базальний задній) (рис. 4.7). Сегменти поділяються на субсегменти (бронхи ІV-V порядків).

Легеня побудована з бронхо-судинної системи і паренхіми, яка нараховує до 800 часток. В центрі часток є бронхіола (частковий бронх) без хрящів, з діаметром 0,5-1 мм. Границі між часточками нечіткі. Часточковий бронх ділиться на термінальні бронхіоли, а останні – на дихальні І, ІІ і ІІІ порядку. Бронхіоли ІІІ порядку переходять в альвеолярні ходи, а на їх стінках сформовані альвеоли (загальна площа альвеол 60-120 кв.м) (рис. 4.8.).

Рис. 4.8. Будова часточки легені.

Альвеолярні ходи разом з альвеолами, що виходять з двох респіраторних бронхів, утворюють ацинус (20 тис.). В нормі функціонує лише 1/6 об’єму легень.

Кровопостачання легень забезпечується з легеневих і бронхіальних артерій. Легеневі судини, головним чином, беруть участь в газообміні через аеро-гематичний бар’єр і кровопостачанні альвеол, а бронхіальні виконують функцію кровопостачання трахеобронхіального дерева. Однак різкої границі між цими двома системами немає, оскільки кінцеві гілки бронхіальних артерій доходять до респіраторних бронхіол, а живлення альвеол – кінцевої ланки дихальної системи проходить через капілярну сітку легеневих судин (А.В.Мельников). Бронхіальні артерії найчастіше беруть початок від аорти на рівні між дугою і початком низхідної її частини. Однак іноді бронхіальні артерії можуть відходити від першої міжреберної артерії справа або від внутрішньої грудної артерії (К.І. Суслов).

Бронхіальні артерії в легеневій тканині анастомозують з гілками легеневої артерії, а також притоками легеневих вен, утворюючи артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози. Частіше вони розміщені під плеврою, але можуть бути виявлені і більш глибоко, в ділянці дрібних бронхів. В умовах легеневої артеріальної гіпертензії або порушення кровоплину через судини артеріо-артеріальні і артеріовенозні анастомози можуть відіграти роль шляхів колатерального кровообігу.

Бронхіальні вени правої легені впадають в непарну, а лівої – в напівнепарну вени.

Лімфовідтік забезпечується по внутрішньоорганних і позаорганних лімфатичних судинах. Розрізняють поверхневу і глибоку сітку внутрішньоорганних лімфатичних судин, які широко анастомозують між собою.

Регіонарні лімфатичні вузли об’єднуються в декілька основних груп: 1) внутрішньолегеневі (в тканині легень і в кутах розгалуження бронхів); 2) лімфатичні вузли кореня легень (бронхопульмональні); 3) трахеобронхіальні (праві, ліві, біфуркаційні) знаходяться в кутах, утворених розділенням трахеї на головні бронхи; 4) паратрахеальні, що лежать по обидві сторони від трахеї.

Внутрішньолегеневі лімфатичні шляхи відтоку створюють три колектори. У правій легені: 1) лімфа з верхньої ділянки, а саме з передньомедіальної частини верхньої частки найчастіше відтікає в праві паратрахеальні лімфовузли. Серед них особливе місце займає лімфовузол, що лежить над дугою непарної вени. Збільшення його може призвести до порушення венозного відтоку; 2) з середньої ділянки, що займає задньолатеральні відділи верхньої частки, всю середню і верхню частину нижньої частки, лімфа відтікає в праві паратрахеальні вузли і лімфатичні вузли ділянки біфуркації; 3) з нижньої ділянки, тобто з відділів, що залишились у нижньої частки, лімфа відтікає в біфуркаційні лімфовузли.

В лівій легені: 1) з верхньої ділянки, яка розміщена в краніальних відділах верхньої частки, лімфа відтікає в ліві паратрахеальні і в преаортальні лімфовузли переднього середостіння; 2) із середньої ділянки (язичка, верхівки і середньої частини нижньої частки) лімфа частково відтікає в ліві паратрахеальні і біфуркаційні; 3) з нижніх відділів нижньої частки – в біфуркаційні. Крім цього, за даними Н.П. Бісенкова, легеневі лімфатичні вузли мають зв’язок з вузлами заднього середостіння.

Іннервація. Складні процеси, що перебігають у малому колі кровообігу, знаходяться під контролем центральної нервової системи і регулюються нервовими сплетеннями. Доведено, що легені іннервуються блукаючими, симпатичними, діафрагмальними і спінальними нервами. Блукаючий нерв, пройшовши через верхню апертуру грудної порожнини, на деякому проміжку знаходиться в передньому середостінні: справа він прилягає до передньої поверхні підключичної артерії, а зліва – до передньої поверхні дуги аорти. Тут він віддає поворотну гілку і гілки до легень, серця і стравоходу. Поворотна гілка справа відходить від блукаючого нерва на рівні нижнього краю підключичної артерії, огинаючи її ззаду, і повертається на шию. Зліва поворотна гілка відходить від блукаючого нерва на рівні нижнього краю дуги аорти, огинає її ззаду і повертається на шию. Нижче відходження поворотних гілок від блукаючого нерва відходять легеневі і нижні серцеві гілки. Передні легеневі гілки в кількості 2-6 відходять від блукаючого нерва загальним стовбуром разом з серцевими гілками. Тут до них приєднуються гілки нижніх шийних симпатичних вузлів. Так утворюється переднє легеневе сплетення. Серед гілок цього сплетення окремо виділяється медіальна гілка, або легенево-серцевий нерв правого передсердя. Ці анатомічні відношення заслуговують особливої уваги, оскільки необережна маніпуляція в районі розгалуження легенево-серцевого нерва, механічне подразнення його при відтягуванні легені без попередньої блокади цієї зони, може викликати раптову смерть хворого.

Задні легеневі гілки блукаючого нерва міцніші, вони широко анастомозують між собою і з гілками верхніх грудних симпатичних нервів, утворюючи заднє легеневе сплетення. Як показали дослідження В.В. Купріянова, В.Ф. Лашкова, легені отримують свою аферентну (чутливу) іннервацію не тільки від вузлуватого ганглія блукаючого нерва, але й від нейронів чутливих міжхребцевих вузлів в проміжку С₅ – Т₂ через симпатичні ганглії. Блукаючий нерв – скорочує бронхіоли, симпатикус – розширює. Це належить враховувати при операціях на легенях, а також при бронхоскопії.

Відомо, що ряд захворювань легень – туберкульоз, гнійні процеси, пухлини – підлягають тільки хірургічному лікуванню.

За обширністю операції на легенях поділяють на 1) сегментарні резекції; 2) лобектомії; 3) пульмонектомії; 4) двосторонні обширні резекції. Як правило, хірурги у своїй діяльності прагнуть до економних резекцій, тому що видалення більше половини легеневої тканини у віддалені строки після операції веде до розвитку легеневого серця, а в подальшому і до його декомпенсації.

Будь-яке з оперативних втручань на легенях складається з двох основних етапів: оперативного доступу і оперативних прийомів безпосередньо на ураженій легені. Існує три види доступів до легень – передній, задній, боковий і їх комбінація – передньобоковий, задньобоковий (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Передньобокова і задньобокова торакотомія.

Боковим доступом зараз майже не користуються, оскільки при такому стані виникають умови, які утруднюють підхід до структурних елементів кореня легені. Крім того, створюються сприятливі умови для затікання вмісту із порожнини абсцесу, каверни ураженої легені у здорову. Разом з тим, таке положення хворого супроводжується утрудненим диханням. У клінічній практиці користуються комбінацією переднього і заднього доступів з боковими.

Задньобоковий доступ використовують при видаленні нижньої частки або її сегментів. Крім цього, він є методом вибору при операціях з приводу бронхоектазії, абсцесів легень. При такому доступі створюються оптимальні умови для підходу до задньої частини кореня легень – бронха і попередження інфікування дихальних шляхів здорової легені при маніпуляції на ураженій.

Розріз шкіри починають на рівні ІІІ-ІV ребра, між внутрішнім краєм лопатки і хребтом, продовжуючи вниз і латерально, огинаючи кут лопатки. Розріз продовжують вздовж VІ ребра до передньої пахвової лінії. У верхній частині доступу розсікають м’язи: трапецієподібний, великий і малий ромбоподібний; в нижній – верхній край найширшого м’яза спини і нижні волокна переднього зубчастого м’яза. Після цього лопатка стає мобільною, легко піднімається і створює широкий доступ до VІ-VІІ міжреберних проміжків.

Грудну порожнину розтинають при пневмонектомії і верхньочастковій лобектомії розрізом по VІ міжребер’ї, а при нижньочастковій лобектомії – по VІІ міжребер’ї.

Передньобоковий доступ: переважно ним користуються при видаленні верхньої і середньої часток, а також їх сегментів. Крім цього, його часто застосовують при пульмонектомії з приводу злоякісних новоутворень в легенях. Саме з такого доступу можна підійти до передньої поверхні кореня легені, до її судин, що дозволяє ізольовано їх обробити, а при необхідності – підійти до них із внутрішньоперикардіального доступу.

Розріз шкіри починають на рівні ІІ-ІІІ ребра, відступивши назовні від парастернальної лінії, далі загинають його вниз і проводять у чоловіків нижче соска, а у жінок під грудною залозою, продовжуючи до середньої або передньої пахвової лінії, піднімаючись послідовно до рівня ІV ребра. Пошарово розсікають тканини, великий грудний м’яз. Міжреберні м’язи і плевру розсікають при верхньочастковій лобектомії по ІІІ міжребер’ї, а при пневмонектомії і нижньочастковій лобектомії по ІV міжребер’ї.

Він зручний ще й тим, що хворий під час операції лежить на спині, без зміщення органів і стиснення легень, що забезпечує кращу вентиляцію легень.

Після розтину плевральної порожнини, незалежно від виду наркозу, варто провести додаткову анестезію кореня легені розчином новокаїну. Цим досягають: 1) блокади потоку імпульсів з рефлексогенних (шокогенних) зон, 2) гідравлічне препарування елементів кореня.

В залежності від доступу починають роздільну обробку елементів кореня легені: артерії, вени, бронха або навпаки – бронха, артерії, вени. При новоутвореннях бажано спочатку перев’язати вени з метою попередження розповсюдження злоякісних клітин через кровоносні судини.

Куксу бронха обробляють ручним способом за Файєрманом, Суітом, Мельниковим або за допомогою апарата УКБ.

Рис. 4.10. Обробка кукси бронха.

Судини за загальноприйнятою методикою. В даний час в клініках користуються апаратом УО, УКЛ-40. Це значно прискорює хід операції. Резекцію легень закінчують плевризацією (куксу легені огортають плеврою). Рану грудної стінки зашивають трирядними швами.

Після резекції легень обов’язковим етапом є дренування плевральної порожнини для створення від’ємного тиску шляхом постійної аспірації повітря і екстравазату. Тому перед зашиванням рани по задній пахвовій лінії розсікають м’які тканини і вводять гумову трубку з фіксацією її до шкіри. Зовнішню частину дренажу з’єднують з системою для постійної аспірації повітря і рідини, створюють від’ємний тиск в порожнині плеври (до 10 мм вод.ст.). Від’ємний тиск в порожнині плеври веде до розправлення залишеної частини легені.

Техніка сегментарної резекції легень має деякі особливості і навіть труднощі. Передусім необхідно визначити границі сегмента ще до його видалення. Існує декілька прийомів визначення його меж: 1) по міжсегментарних венах; 2) по колабованому сегменту. Після видалення і перетискання відповідного сегментарного бронха проводять роздування легені за допомогою апарата керованого дихання, при цьому чітко можна встановити межі сегмента; 3) шляхом введення перекису водню з метиленовою синькою в периферичний відрізок перетиснутого бронха ураженого сегмента (за забарвленням території його розгалуження визначають демаркаційну лінію).

5. Середостіння

У деяких підручниках середостіння розглядають як порожнину. Але це не відповідає дійсності, адже порожнини як такої немає.

Що ми розуміємо під середостінням? Це складний в анатомо-фізіологічному відношенні комплекс органів, оточений клітковиною, з спільними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Цей комплекс обмежений: спереду – задньою поверхнею груднини і частково реберними хрящами; ззаду – передньою поверхнею грудного відділу хребта; збоку – медіастинальною плеврою; знизу – від черевної порожнини середостіння відділене діафрагмою; зверху – органи середостіння з’єднані з органами шиї.

Рис. 5.1. Вигляд середостіння зправа.

Рис. 5.2. Вигляд середостіння зліва.

З точки зору торакальної хірургії середостіння прийнято ділити на переднє і заднє. Умовною межею між ними є фронтальна площина, проведена по задній поверхні трахеї і бронхів. Переднє середостіння поділяють на верхній і нижній відділи. Межа цього поділу проходить через основу серця.

Рис. 5.3. Органи верхнього середостіння.

Органи переднього і заднього середостіння оточені пухкою жировою клітковиною, яка може служити основним шляхом у розповсюдженні гнійно-запальних процесів. Виділяють загруднинний, претрахеальний і білястравохідний відділи середостінної клітковини.

1. Задугруднинний. У верхньому відділі переднього середостіння жирова клітковина розміщена між задньою поверхнею груднини і органами. Загруднинний простір вільно сполучається з претрахеальним простором шиї. В цілому він фасцією Руднєва поділяється на поверхневий і глибокий.

А. Перший шар – безпосередньо прилягає до задньої поверхні груднини (загруднинний простір Дьяконова), тонкий.

Б. Другий – глибокий шар, лежить між фасцією Руднєва і фасцією, яка переходить з передньої поверхні трахеї на задню стінку перикарда (фасція Мейєра-Ляліної, 1955). Крім того, в передньому середостінні виділяють претрахеальний клітковинний простір (ромбоподібний за В.Г.Руднєвим), розміщений між біфуркацією трахеї, дугою аорти, гілками легеневої артерії і стовбуром верхньої порожнистої вени, а також лівий і правий паратрахеальний простори.

У задньому середостінні найбільш вираженим є клітковинний простір, що розміщений за стравоходом і, по суті, є продовженням заглоткового простору. Нижні його відділи через аортальний і стравохідний отвори сполучаються з заочеревинною клітковиною. Для дренування медіастинітів з передніх клітковинних просторів застосовують черезгруднинний або надгруднинний розтини. При утворенні задніх медіастинітів використовують паравертебральні розрізи з резекцією кількох ребер.

У передньому середостінні розміщені: 1) серце з перикардом, 2) вилочкова залоза, 3) трахея, бронхи, 4) діафрагмальні і початкові відділи блукаючих нервів, 5) лімфатичні вузли, 6) великі судини: висхідна частина і дуга аорти.

До анатомічних утворень заднього середостіння слід віднести: 1) низхідну аорту з судинами, 2) стравохід, 3) блукаючі нерви нижче кореня легень, 4) грудну протоку, 5) непарну і напівнепарну вени, 6) пограничний симпатичний стовбур, 7) черевні нерви і лімфатичні вузли.

У клітковині середостіння є добре розвинута сітка артеріальних і венозних судин, що бере участь у васкуляризації органів. Джерелами артеріальних судин є аорта, міжреберні і підключичні артерії. Серед артеріальних судин середостіння найбільшого значення набувають бронхіальні, оскільки вони здійснюють васкуляризацію не тільки бронхолегеневого комплексу, але і інших органів: трахеї, стравоходу, перикарда, стінок аорти, верхньої порожнистої вени, стовбурів блукаючих нервів і клітковини середостіння. Стовбури їх короткі, а просвіт широкий. При оперативних втручаннях на органах середостіння вони легко травмуються, кровоточать, що створює для хірурга додаткові труднощі.

В е н и середостіння тонкостінні, не мають клапанів. Від’ємний тиск у венах, присмоктуюча дія діафрагми сприяють повітряній емболії. Це вимагає від хірурга під час операції делікатного поводження із судинами і добиватись старанного гемостазу.

Лімфатична система середостіння ділиться на парієтальну і вісцеральну сітки.

А. Парієтальну систему утворюють лімфатичні вузли, які містяться вздовж груднини, міжреберних проміжків і хребта.

Б. Лімфатичні вузли вісцеральної системи необхідно розглядати як регіональні лімфатичні вузли органів грудної порожнини:

1) передні лімфатичні вузли:

а) праві передні медіастинальні, розташовані від діафрагми до верхньої апертури вздовж великих вен;

б) ліві передні медіастинальні розташовані перед дугою аорти і лівою загальною сонною артерією. Важливим лімфатичним вузлом цього ланцюга є вузол, розміщений між діафрагмальним і блукаючим нервами над боталовою протокою. Він вказує положення протоки і служить важливим орієнтиром під час операції з приводу її незарощення;

Рис. 5.4. Лімфатична система середостіння.

в) поперечні лімфатичні вузли, які з’єднують праві і ліві вертикальні і розміщені вздовж лівої безіменної вени;

2) задні медіастинальні лімфовузли, які локалізуються, головним чином, вздовж стравоходу;

3) трахеобронхіальні лімфовузли

Рис. 5.5. Грудна лімфатична протока.

Грудна протока виникає на рівні другого поперекового хребця із двох поперекових стовбурів, які збирають лімфу від органів таза і нижніх кінцівок, а також непарного кишкового стовбура. Після злиття вони утворюють цистерну, з якої виходить грудна протока. Грудна протока має довжину 30-35 см, діаметр – 2-4 мм. В грудну порожнину вона проникає через аортальний отвір. Тут вона розташована перед хребтом, між правим краєм аорти і непарною веною, частіше за стравоходом. Збоку вона прилягає до правої медіастинальної плеври (рис. 5.5.).

На рівні V грудного хребця протока відхиляється вліво, проходить за аорту і прилягає до лівої медіастинальної плеври. Відкривається протока в лівий венозний кут, утворений підключичною і внутрішньою яремною венами.

При оперативних втручаннях, пораненнях грудної клітки можливе пошкодження грудної протоки, що веде до хілотораксу (правостороннього, якщо поранення в нижній третині, або лівостороннього при пораненнях у верхніх відділах грудної порожнини). Хілоторакс супроводжується втратою білків, виснаженням. У таких випадках протоку перев’язують. Лімфовідтік при цьому здійснюється через колатеральні лімфатичні шляхи.

Стравохід – порожнистий орган, який з’єднує глотку з шлунком.

За топографічними ознаками розрізняють три відділи стравоходу: шийний, грудний і черевний (найбільш короткий).

Довжина його у чоловіків – 24-25 см, у жінок – 23-24 см; в шийному відділі – 5-8 см, в грудному – 15-18 см, в черевному – 1-3 см.

Шийний відділ займає проміжок від VІ шийного хребця до рівня ІІ грудного; грудний відділ – відповідно від ІІ грудного хребця до діафрагми. Тут виділяють верхню третину стравоходу, в проміжку від верхнього краю груднини до верхнього краю дуги аорти; середню третину, що відповідає дузі аорти і біфуркації трахеї, і нижню третину – в проміжку від лівого краю бронха до діафрагми.

Черевний відділ – розміщений у стравохідному отворі діафрагми і дещо нижче, відрізняється найбільшою мінливістю довжини і топографії (рис. 5.6.).

Характерними особливостями форми стравоходу є наявність звужень і розширень, а також сагітальних і фронтальних згинів. Стравохід має три звуження і два розширення.

Рис. 5.6. Топографія стравоходу. 1 - a. carotis communis dextra; 2 - pharynx; 3 - a. carotis communis sinistra; 4 - v. jugularis interna sinistra; 5 - plexus brachialis; 6 - v. subclavia sinistra; 7 - ductus thoracicus; 8 - a. subclavia sinistra; 9 - n. laryngeus recurrens sinster; 10 - a., v. i n. іntercostales; 11 - n. vagus sinister; 12 - aorta thоracica; 13 - esophagus; 14 - truncus sympathicus; 15 - plexus esophageus nn. vagorum; 16 - diaphragma; 17 - aorta abdominalis; 18 - truncus coeliacus; 19 - n. splanchnicus major; 20 - n. vagus dexter; 21- rr. esophagei aortae; 22 -v. аzуgos; 23 - a. subciavia dextra.

Звуження локалізуються: 1) в місці переходу глотки в стравохід; 2) на рівні біфуркації трахеї, а саме на місці прилягання аорти до стінки стравоходу; 3) в товщі діафрагми. Б.В.Петровський надає найбільшого значення двом нижнім, як найбільш частого місця локалізації дивертикулу, спазму, раку. Стінка стравоходу складається із: 1) слизового, 2) підслизового, 3) м’язового (циркулярний і поздовжній), 4) сполучнотканинного (зовнішнього) шарів.

Характерні для стравоходу фронтальні згини. Так, від VІ шийного і до ІV грудного хребців він розташований більшою своєю частиною лівіше середньої лінії. В проміжку від ІV до VІІІ грудних хребців стравохід відхиляється правіше, а нижче VІІІ хребця він знову переходить вліво від середньої лінії і на рівні VІІІ-ІХ грудних хребців він розміщений спереду від аорти.

Топографічні відношення стравоходу відрізняються досить значною мінливістю.

1. У шийному відділі стравохід розміщений ззаду від трахеї. Своєю задньою стінкою він межує із передхребетною фасцією і пухкою жировою клітковиною; зліва він дотикається до лівої загальної сонної артерії. В борозенці, між трахеєю і стравоходом, лежить лівий поворотний нерв; справа прилягає права загальна сонна артерія. Однак вона відділена від стравоходу клітковиною. Правий поворотний нерв проходить латеральніше на 1 см від стравоходу.

2. У грудному відділі стравохід межує з такими анатомічними утвореннями: спереду до рівня четвертого хребця він прилягає до задньої стінки трахеї, нижче – до дуги аорти, лівого бронха, задньої поверхні лівого передсердя.

Ззаду стравохід від хребта відділений пухкою клітковиною, в якій проходять грудна протока, непарна вена, міжхребетні судини. Нижче кореня легень на задній стінці стравоходу лежить правий блукаючий нерв.

Зліва на зовнішній поверхні стравоходу розміщена грудна протока і ліва загальна сонна артерія, нижче 8-9 хребця – низхідна аорта. Над діафрагмою стравохід покритий середостінною плеврою.

Справа на рівні від 4-8 хребців стравохід прикритий правою медіастинальною плеврою, на рівні коренів легень відділений від плеври непарною веною.

Кровопостачання стравоходу досить складне. Зокрема, в шийному відділі кровопостачання стінок стравоходу відбувається за рахунок нижньої щитоподібної артерії, в грудному відділі – за рахунок бронхіальних і міжреберних артерій, а в нижньому відділі – висхідною гілкою лівої шлункової артерії.

Вени шлунка тонкостінні, без клапанів. Від грудного відділу стравоходу кров відтікає в непарну і напівнепарну вени, тобто в систему верхньої порожнистої вени. З нижнього відділу стравоходу і шлунка кров відтікає в систему портальної вени. В межах нижньої третини стравоходу добре розвинуті анастомози між системою верхньої порожнистої вени і портальною системою. В умовах внутрішньопечінкового блока вени стравоходу розширяються, що може іноді призвести до кровотечі. Іннервація стравоходу здійснюється за рахунок блукаючих нервів і гілок симпатичних нервів (від грудних симпатичних гангліїв).

Хірургія стравоходу справедливо вважається одним із найважчих розділів медичної науки. Принципово операції на стравоході не відрізняються від оперативних втручань на інших відділах шлунково-кишкового тракту, хоча тут хірург зустрічає ряд особливостей: 1) топографічні особливості стравоходу і його відношення до життєво важливих утворень середостіння (аорта, корінь легені, грудна протока, серце і т.д.). Все це утруднює доступ до стравоходу.

2) Відсутність серозного покриву, а в м’язовому шарі переважають поздовжні волокна. Це створює несприятливі умови для попередження прорізування швів і склеювання анастомозу в перші години після операції.

3) Відносна бідність судинної сітки стравоходу, що зобов’язує хірурга максимально делікатно відноситись до судин. Тому при мобілізації стравоходу довжина мобілізованого кінця вище лінії пересікання не повинна перевищувати 3 см. Через відносно короткі артерії стравохід не піддається зміщенню по довжині.

Але приємно відмітити, що не зважаючи на певні труднощі вітчизняні хірурги займали провідне місце в цьому розділі науки. Саме нашим хірургам належить пріоритет в хірургії стравоходу або основній керівній ідеї, яка відкриває шляхи в хірургію стравоходу, чи здійснення тих завдань, які визрівали вже давно, але не знайшли практичного вирішення.

Так, І.І.Насілов в 1888 р. перший у світі до дрібниць розробив позаплевральні доступи до грудного відділу стравоходу і здійснив резекцію стравоходу.

В 1900 і 1902 рр. В.Д. Добромиловим були здійснені незвичайні по сміливості через плевральні операції на стравоході. Великий внесок зробили П.А.Герцен, С.С.Юдін. У розробці операцій на стравоході багато корисного зробили вчені України: Г.М. Матяшин, О.О. Шалімов.

Механічна непрохідність: пухлини, рубцеві стриктури є показанми до відновної хірургії стравоходу.

Діагностика і лікування атрезій стравоходу

В залежності від того, яким органом виконують заміщення стравоходу, операції діляться на: пластику стравоходу тонкою кишкою; товстою кишкою; шлунком; шкірою; комбіновані пластики: кишкою і шкірою чи тонкою кишкою і товстою.

В залежності від місця проведення трансплантата: антеторакальні (підшкірні), екстраплевральні (через переднє або заднє середостіння), черезплевральні.

Іноді використовують і торакоабдомінальні доступи.

Піонером антеторакальної пластики тонкою кишкою був швейцарський хірург Ру Цезар (1907).

Операція складалась з наступних етапів: а) мобілізація тонкої кишки нижче трейцевої зв’язки і виведення петлі на судинній ніжці під шкіру; б) імплантація нижнього кінця трансплантата в передню стінку шлунка; в) верхній кінець кишки над грудиною підшивають до шкіри.

П.А. Герцен (учень Ру) розробив і вдосконалив методику пластики стравоходу тонкою кишкою. Результати своєї роботи ІІ.А.Герцен доповів на VІІ з’їзді російських хірургів в 1907 році. Пластика стравоходу за П.А. Герценим зводилась до трьох етапів: 1) мобілізована тонка кишка на судинній ніжці підводилась за грудниною на шию (через мезоколон, що давало можливість зменшити розмір трансплантата). Через 24 дні – другим етапом проксимальний кінець трансплантата з’єднували з шлунком, а через 44 дні – дистальний кінець трансплантата з’єднали із нижнім відділом стравоходу на шиї.

Рис. 5.7. Схема антеторакальної операції за Ру-Герценом-Юдіним.

Значно вдосконалив техніку пластики стравоходу С.С. Юдін. Він намагався здійснити три етапи в один момент. Крім того, С.С. Юдін довів, що довжина трансплантата не повинна перевищувати довжину брижі. Після з’єднання кишки з шлунком досить часто на стінці трансплантата утворюються пептичні виразки. Тому під час виконання другого етапу, з метою подавлення шлункової секреції, С.С. Юдін запропонував робити ваготомію. Нарешті, він запропонував зменшити строки з’єднання кишки із шийним відділом стравоходу до одного тижня.

Але пластика стравоходу залишається складною операцією. Часто настає некроз трансплантата через перетискання брижі і судинної ніжки в каналі. Одеський топографоанатом Крамаренко з метою покращення кровообігу пропонував створити анастомоз між внутрішньою грудною артерією і судинами периферичного відділу кишкового трансплантата.

О.О. Шалімов для покращення кровотоку в трансплантаті запропонував мобілізовану петлю кишки вшити у філатовське стебло. Крім цього, він запропонував перев’язувати судини тонкої кишки і залишати на 2-3 місяці в черевній порожнині, і тільки після цього трансплантат виводити на передню грудну стінку. Експериментальне підтвердження цього методу знайшли в роботах в В.М. Омельченка (1960).

Рис. 5.8. Закінчений вигляд товстокишкової (1) і тонкокишкової (2) езофагопластики.

Часті незадовільні результати пластики стравоходу тонкою кишкою спонукали хірургів шукати нові методи. Вперше пластику стравоходу товстою кишкою здійснив швейцарський хірург Бойє. В нашій країні цей метод підтримали і розробили Андросов, Коломийченко (“Тотальна пластика стравоходу товстою кишкою”).

В.І. Казанський розробив пластику стравоходу шлунком через заднє середостіння, німецький хірург Кіршнер – шлунок виводив під шкіру. Брайцев для закриття дефектів стінок стравоходу використовував клапті шкіри. Недоліком цих операцій був розвиток дерматитів в післяопераційному періоді. Широкого застосування ця операція в клініці не отримала.

Розроблена пластика дефектів стінок стравоходу фасцією, лавсаном, капроном і іншими синтетичними протезами. Але і на сьогоднішній день пластичне заміщення ураженого стравоходу складає актуальну проблему хірургії.

6. Оперативна хірургія серця.

Серце – це той особливий орган, який “бере участь завжди і у всьому”, у всіх наших життєвих переживаннях, в кожному русі від самого народження і до останнього подиху. Його оспівували в піснях, обожнювали і йому поклонялись. Не так давно археологи на стінах печери Альтаіру (Іспанія) виявили рисунок, вік якого понад двадцять тисяч років. На рисунку зображений мамонт, серце якого виділено червоною фарбою. Дехто жартома вважає, що таке зображення є першим анатомічним рисунком. Але, очевидно, справа тут не в анатомії, а в якомусь магічному ритуалі – поклонінні, де серце наділено особливою магічною силою.

Часто древні люди бачили в цьому органі джерело надзвичайної енергії. В Еквадорі індійці приносили в жертву людські серця при посіві полів. Іноді жрець, який керував ритуалом, виривав із жертви серце і з’їдав його. В деяких народів аналогічно чинили з серцем лева або з серцем найхоробрішого ворога, щоб і самому стати настільки ж хоробрим і могутнім. У стародавньому Єгипті серце було тим єдиним органом, який не викидали, а бальзамували разом з тілом. Пояснюється це тим, що серце вважали вмістилищем людської свідомості і вчинків, свідком її діяльності на землі і в загробному житті. До речі, в Біблії вказується, що серце є центром розуму і свідомості. Така думка збереглася і у пізніші часи. Коли в 1849 році помер великий польський композитор Фредерік Шопен, його поховали на кладовищі Пер-Лашез в Парижі, а серце композитора було перевезено на батьківщину і замуровано в стіну Варшавського костьолу св. Христа, поблизу якого він жив в юності. Але як і будь-який інший орган людського тіла, воно може бути уражене найрізноманітнішими хворобами, які вимагають хірургічного лікування.

Хірургія серця – наймолодший розділ хірургії. По суті, він почав швидко розвиватись за останні 40-50 років. Хоча окремі спроби оперативного втручання на серці, головним чином, з приводу різноманітних поранень чи перикардитів робились і раніше. Розтин плевральної порожнини, явища плевро-пульмонального шоку, гостра серцево-судинна недостатність завжди були грізними ускладненнями при оперативних втручаннях на органах грудної порожнини і, зокрема, на серці. Це й сповільнювало розвиток кардіохірургії. Довгий час серце вважали органом, недоступним для скальпеля хірурга. Принагідно нагадати, що у 1885 р. відомий австрійський хірург Т.Більрот, засновник шлункової хірургії, у своїх лекціях і публікаціях заявив: “Хірург, який намагається зробити операцію на серці, ризикує втратити повагу своїх колег”. Але життя спростувало ці застереження.

Ще в ХVІ ст. французький хірург Амбруаз Паре стверджував, що оперувати на серці можна. А приводом до цього послужив такий випадок. У будинок “першого хірурга короля” – такий був титул Амбруаза Паре – забіг, задихаючись, перехожий. Лікаря терміново викликали до вмираючого. Схопивши сумку з інструментами, Паре поспішив до місця пригоди. Натовп розступився, пропускаючи лікаря. На бруківці ницьма лежала людина. Паре опустився на коліна, розрізав на ньому одежу. Чоловік був мертвий. Декілька хвилин тому він помер від рани у серце внаслідок дуелі.

У тому, що серед білого дня на вулиці Парижа два забіяки схрестили шпаги, не було нічого дивного. Сутички між дворянами в той час були звичайною справою. Незвичайним було інше. Дуель відбулась не тут, а на протилежному кінці вулиці, бо, розмовляючи з очевидцями, Паре встановив, що, одержавши смертельний удар шпагою в серце, поранений не вмер одразу, навіть не впав, а погнався за своїм супротивником. Переслідуючи його, він пробіг близько двохсот метрів і без чуття впав на землю. Паре задумався: чоловік, поранений у серце, стрімголов біг майже четвертину верстви. Значить, таке поранення не є безумовно смертельним?! А раз так, то його можна лікувати. Однак пройшло багато років, перш ніж медики відважились на такі операції. Тільки у 1896 р. харківський хірург Г.А.Подрез здійснив успішне зашивання рани серця 18-річної дівчини. Потім й інші хірурги почали операції на перикарді і серцевому м’язі. Однак всі ці оперативні втручання мали переважно випадковий характер. Тільки з бурхливим розвитком фізіології і особливо такої науки, як анестезіологія, хірургія серця стає набутком відомих клінік у передових країнах світу. До розвитку хірургії серця спонукало і зростання кардіопатології.

Вперше операцію на серці з приводу недостатності аортальних клапанів виконав Тюф’є в 1914 р. Операція закінчилась успішно. Після Тюф’є і інші хірурги робили спробу оперувати на серці – Дуаєн, Кетлер. Але бурхливого розвитку кардіохірургія до 20-х років нашого століття не набула. Тільки у 1925 році Кетлер у Німеччині здійснив першу в світі мітральну комісуротомію.

Починаючи з 1945 р., хірургія серця починає розвиватися одразу в декількох країнах. Так, в 1954 р. Бейцо (США) доповів про результати тисячі мітральних комісуротомій з летальністю 8 %. Він вперше зробив операцію при звуженні аортальних клапанів.

Великий вклад у розвиток хірургії серця зробив шведський хірург Крефорд. До речі, він вперше виконав операцію з приводу коарктації аорти.

У Радянському Союзі хірургія серця почала розвиватися пізніше, ніж у західних країнах, переважно із 50-х років. Розвиток хірургії тісно пов’язаний з іменами А.Н. Бакулєва і П.А. Купріянова, а також їх учнями: Е.М. Мешалкіним, В.І. Бураковським, Б.В. Петровським. На Україні вперше операція на серці з приводу поранення лівого передсердя виконала в 1954 р. проф. О.М. Авілова. Перша операція з приводу тетради Фалло виконана 25 лютого 1955 р. академіком Амосовим Миколою Михайловичем. В Тернополі перші операції на серці були виконані професором М.В.Даниленком в 1958 році.

Хірургія серця включає в себе операції на перикарді, міокарді і крупних судинах, що виносять і приносять кров до серця.

Навколосерцева сумка є замкнутим серозним мішком, який складається з двох листків: внутрішнього (вісцерального), котрий вистилає серце і стінки крупних кровоносних судин (епікард), і пристінкового (парієтального), який прилягає до органів, що оточують серце – перикард. У ділянці великих судин має місце перехід парієтального листка у вісцеральний. Між внутрішньою поверхнею перикарда й епікарда є вузька щілиноподібна порожнина навколосерцевої сумки, яка містить невелику кількість рідини. Вона простягається від початкової (вихідної) складки на висхідній аорті біля місця переходу її в дугу до діафрагми. Верхня границя перехідного відділу перикарда проектується у більшості випадків на рівні ІІ ребра, а нижня – на рівні прикріплення хрящів ІV-V ребер до груднини. За даними Г.С.Вавілова, незалежно від віку, статі і форми грудної клітки екстраплевральна частина перикарда проектується на передній кінець VІ, VІІ лівих ребер.

Листки навколосерцевої сумки відрізняються один від одного не тільки за своїм розміщенням, але й за зовнішнім виглядом. Внутрішній листок (епікард) тонкий і прозорий. Покриваючи серце, він знаходиться в дуже тісному зв’язку з міокардом. З анатомічної і хірургічної точок зору вісцеральний листок навколосерцевої сумки належить до речовини серця.

Парієтальний листок (перикард) не прозорий. Через нього можна тільки здогадуватися про форму серця. За висловом відомого угорського хірурга Надя, він закриває серце так, як мокре полотно закриває статуетку. Перикард виконує опорну, захисну і розмежувальну функції. Він відіграє важливу роль при скороченні серцевого м’яза. Порушення його герметизму після операцій на серці веде до розвитку перикардектомічного синдрому.

За формою перикард у дорослих нагадує зрізаний конус, основа якого на діафрагмі, а верхівка на висхідній аорті.

Перикард умовно ділять на ряд ділянок. Так, А.С. Вишневський (1935), В.П. Воробйов (1960) в перикарді розрізняють п’ять стінок: 1) груднинно-реберну (передню), 2) задню (дорсальну), 3) діафрагмальну (нижню), 4) дві бокові (середостінні).

1. Груднинно-реберну стінку детально описав М.І. Пирогов (1854) у своєму атласі малюнків з заморожених трупів. Передня поверхня навколосерцевої сумки лежить за грудниною. А.Р.Войнич-Сяножецький відзначає, що передня стінка зліва прилягає не тільки до груднини, але і до ребер. Ця поверхня вільна від плевральних мішків. Враховуючи такий анатомічний факт, хірурги пропонують ліве загруднинне поле використати для пункції і доступів до перикарда.

Велике практичне значення мають дані про нижній контур передньої стінки перикарда. Його нижня межа не постійна, часто спускається до надчерев’я, тобто на 1-4 см нижче рівня груднини. Таке явище зустрічається у 95 % випадків і широко використовується для загруднинного доступу до перикарда при виконанні пункції.

2. Середостінні (бокові) стінки перикарда складають велику частину парієтального листка навколосерцевої сумки. Вони на всьому протязі, за виключенням незначних ділянок біля легеневих судин, покриті медіастинальною плеврою. Перикард і плевра в середніх ділянках цих стінок зрощені один з одним. А тому медіастинальна плевра бере участь в боковій фіксації серця. Між перикардом і медіастинальною плеврою з кожної сторони проходить діафрагмальний нерв у супроводі перикардіально-діафрагмального судинного пучка. Діафрагмальні нерви топографічно розміщуються спереду від кореня легень. Права і ліва стінки навколосерцевої сумки мають також велике практичне значення, бо саме через ці стінки здійснюють доступи до серцевого комплексу. Враховуючи той факт, що перикард тісно зрощений з медіастинальною плеврою, розтин його в цьому місці буде супроводжуватися пневмотораксом. Через ці стінки роблять доступ до легеневої артерії і бронхів при оперативному лікуванні раку легень (Л.К.Богуш).

3. Діафрагмальна (нижня) стінка навколосерцевої сумки звернена в сторону діафрагми і щільно зрощена з нею. У дітей таке зрощення дещо слабше і легко піддається розшаруванню. Діафрагмальна стінка за формою нагадує трикутник, основа якого звернена допереду, а вершина відповідає місцю проходження нижньої порожнистої вени.

За даними В.П. Воробйова (1936), зона зрощення навколосерцевої сумки з діафрагмою не обмежується тільки сухожилковим центром, а поширюється і на м’язову частину діафрагми. Це дає можливість використовувати передню ділянку сухожилкового центру діафрагми як орієнтир для експериментального доступу в порожнину навколосерцевої сумки через груднинно-черевну перегородку. Тим більше, що ділянка цієї стінки розміщена спереду від вінцевої зв’язки печінки.

4. Задня стінка навколосерцевої сумки має найбільш складну будову. Тому не випадково, що хірургічній анатомії задньої стінки перикарда присвячена спеціальна монографія Г.Н.Топорова (1960), в якій з вичерпною повнотою викладені її конструктивні особливості. Вона має приблизно трикутну форму. Права границя задньої стінки перикарда проходить від нижньої порожнистої вени вверх, захоплюючи обидві праві легеневі вени, устя верхньої порожнистої, а далі продовжується поперечно по задній стінці лівого передсердя до устя легеневих вен. У межах задньої стінки навколосерцевої сумки розміщена перехідна складка перикарда в епікард.

Рис.6.1. Навколосерцева сумка (передня поверхня).

До задньої стінки перикарда ззаду прилягають органи середостіння. Співвідношення його з сусідніми органами різноманітне. Найчастіше до верхнього відділу задньої стінки прилягають дистальна частина трахеї, початкові відділи бронхів, права легенева артерія. Нижній відділ задньої стінки стикується із стравоходом, плевральними мішками, блукаючими нервами. Верхні і нижні краї задньої стінки перикарда досить часто відділені від стравоходу прошарками клітковини.

Академік Л.К.Богуш в 1976 р. запропонував здійснювати доступ до стравоходу через задню стінку перикарда. Правда, важко погодитись, що цей доступ займе провідне місце в хірургії стравоходу.

Навколосерцева сумка ззаду фіксована хребцево-перикардіальними зв’язками, що йдуть по бокових стінках аорти. Завдяки високому і складному розміщенню артеріальної і венозної зон переходу перикарда в епікард в порожнині навколосерцевої сумки утворюється низка чітко виражених кишень (закутків, пазух, бухт), що містять в собі незначну кількість серозної рідини.

Точні дані щодо топографо-анатомічних особливостей кишень перикарда завжди були в центрі уваги клініцистів. За даними Г.Н. Топорова, розрізняють 9 заворотів, але багато дослідників не згідні з таким ствердженням і виділяють, з точки зору практики, тільки 4-5 кишень. Але і ці кишені не завжди постійні. Дозволю собі детальніше зупинитись на опису лише найбільш значних кишень навколосерцевої сумки, що мають практичне значення.

1) Однією з постійних кишень навколосерцевої сумки є поперечна пазуха перикарда, що являє собою наскрізну щілину, утворену спереду і зверху задньою поверхнею висхідної частини аорти і легеневого стовбура, ззаду – епікардом, що покриває ліве і праве передсердя, передньою поверхнею верхньої порожнистої вени, знизу – лівим і правим передсердями. Хід поперечної пазухи має косий напрямок зверху вниз і справа наліво. Висота її 1,5-2 см, довжина її 7-9 см. Таким чином, поперечна пазуха охоплює аорту і легеневий стовбур ззаду і з боків, що має практичне значення при внутрішньоперикардіальних оперативних доступах до цих судин, наприклад, при ліквідації баталової протоки.

2) Коса пазуха перикарда розміщена в нижньому відділі задньої стінки навколосерцевої сумки. Г.Н.Топоров називає цю кишеню косим міжвенозним заворотом. Передня стінка цього синуса обмежена задньою стінкою лівого передсердя, а саме вісцеральним листком перикарда, що покриває ці відділи серця, ззаду – задньою стінкою перикарда, зліва – кінцевим відділом легеневих вен, справа – нижньою порожнистою веною. Ця пазуха є місцем накопичення патологічної рідини, а її об’єм не перевищує 30 куб. см.

3) Передньонижня кишеня розміщена в куті між грудниною і діафрагмою і утворена за рахунок парієтального листка навколосерцевої сумки. Ця кишеня ніколи не заповнюється серцем повністю. За Напалковим (1902), вона проектується від нижнього краю п’ятого лівого реберно-груднинного з’єднання до основи мечоподібного відростка. Ця кишеня складає певний інтерес для хірургів, оскільки це найнижча точка навколосерцевої сумки, а відповідно тут може накопичуватись випіт або гній при патологічних станах. Тут найчастіше роблять пункцію перикарда з діагностичною чи лікувальною метою.

Навколосерцева сумка належить до числа добре васкуляризованих органів. Головним джерелом кровопостачання перикарда є внутрішньогрудні, бронхіальні і нижні діафрагмальні артерії.

Від внутрішньої грудної артерії відходить перикардо-діафрагмальна артерія, яка є джерелом кровопостачання для більшої частини перикарда. Головним джерелом кровопостачання внутрішнього листка навколосерцевої сумки є вінцеві судини. Між судинами зовнішнього і внутрішнього листків завжди є велика кількість анастомозів. Це широко використовується в хірургії для покращення кровопостачання міокарда при хронічній вінцевій недостатності (операція Фієски). Відтік крові від перикарда здійснюється по однойменних венах. Лімфатична система перикарда представлена двома системами: субепікардіальною і інтраперикардіальною. Вони анастомозують між собою і з лімфатичною системою серця. Лімфатичні капіляри відіграють важливу роль в резорбції і транссудації рідини. Транссудація рідини в порожнині перикарда і її резорбція можуть порушуватись. Як результат це може привести до накопичення в порожнині перикарда рідини і порушення функції серцевого м’яза.

Рис. 6.2. Навколосерцева сумка (задня поверхня).

Регіонарними лімфатичними вузлами є середостінні і загруднинні. Іннервація перикарда здійснюється за рахунок блукаючих, симпатичних і діафрагмальних нервів, а також частково і міжреберних нервів.

Пункція навколосерцевої сумки проводиться з діагностичною чи лікувальною метою. Однак ці завдання частіше вирішуються спільно, тобто при діагностичній пункції перикарда можуть бути одночасно проведені і лікувальні засоби (відсмоктування патологічного вмісту із сумки, введення лікарських середників). Думку про проведення пункції перикарда вперше висловив Гален. Однак практичного застосування ця методика набула лише в 1819 р. Вперше її виконав Romero. Зокрема, він запропонував проводити прокол перикарда через трепанаційні отвори в груднині.

Велику роль в удосконаленні методики і техніки пункції перикарда відіграла пропозиція відомого французького хірурга Larrey, який у 1829 р. опублікував новий спосіб парацентезу навколосерцевої сумки через кут між лівою реберною дугою і мечоподібним відростком. І в наш час цей спосіб є одною із класичних і переважаючих методик.

При проколі навколосерцевої сумки хворому надають високе сидяче положення. Під спину на рівні нижніх грудних хребців підкладають подушку, щоб змістити органи черевної порожнини і максимально наблизити передньонижній закуток перикарда до передньої черевної стінки. У лежачому положенні пункція не дає бажаних результатів, оскільки рідина зміщується в задні відділи перикарда, а серце ніби плаває в рідині.

Рис. 6.3. Проекція перикарду на передню грудну стінку.

При пункції використовуються довгі голки (8-10 см) з коротко відточеним вістрям для запобігання пораненням коронарних судин і міокарда.

На теперішній час запропоновано велику кількість способів для здійснення діагностичних і лікувальних пункцій навколосерцевої сумки. Залежно від місця введення голки через грудну стінку їх можна підрозділити на чотири основні групи: 1) міжреберні, 2) підреберні, 3) трансстернальні, 4) субстернальні.

І. Міжреберні способи викликають більше історичний інтерес. Їх можна виконати з точок зліва біля краю груднини:

а) Шарпа – в третьому міжребер’ї;

б) Пирогова – в ІV міжребер’ї;

в) Бейцо – в V чи VІ;

г) Войнич-Сяножецького – в VІ міжребер’ї біля груднини справа;

д) Шапошнікова – в ІІІ міжребер’ї справа.

Варто зауважити, що ці способи досить небезпечні, оскільки можуть супроводжуватись пораненням коронарних судин і подразненням важливих рефлексогенних зон. Разом з тим, при збільшенні печінки, наявності асциту міжреберна пункція може бути способом вибору.

Рис. 6.4. Варіанти пункції порожнини серцевої сумки, а – за Лареєм, б – за Бейцо.

ІІ. Підреберний спосіб, запропонований Лареєм, використовується найчастіше. При цій пункції прокол виконують в куті, утвореному місцем прикріплення до груднини хряща VІІ ребра і мечоподібним відростком, тобто через точку Ларея. Після анестезії м’яких тканин пункційну голку направляють знизу вверх під кутом 45⁰ до передньої черевної стінки. Загроза поранення вінцевих судин, які значно зміщуються до діафрагмальної поверхні, незначна.

Труднощі пункції за Лареєм виникають при воронкоподібній формі грудної клітки, значному здутті живота, а також при збільшенні печінки.

ІІІ. Трансстернальні – через трепанаційний отвір, у груднині, виникаютьпереважно історичний інтерес.

ІV. Субстернальний (субксифоїдальний) – спосіб Марфана.

Хворий на спині з припіднятим тулубом під кутом 30⁰. Прокол робиться безпосередньо під верхівкою мечоподібного відростка груднини. Голка спрямовується вверх до задньої поверхні грудної кістки на глибину 2 см, далі під кутом 30-45⁰ в напрямку до спини. Віддаль від місця проколу до порожнини сумки складає 3-5 см. Ця пункція дозволяє уникнути можливого проколу легеневої тканини.

V. Катетеризація навколосерцевої сумки після її пункції.

Замість окремих проколів Шмід і Кудач (1961) запропонували вводити через голку великого діаметра поліетиленовий катетер. Катетеризація дозволяє шляхом зміни положення хворого цілковито спорожнити навколосерцеву сумку. Крім того, вона дозволяє проводити контроль за появою рідини у перикарді.

Інколи при довгоіснуючому випоті в перикарді утворюються злипливі перикардити, які значною мірою знижують життєдіяльність міокарда через його стиснення, а нерідко ведуть до летального кінця. У таких випадках пункція і катетеризація перикарда не можуть задовольнити лікаря. Потрібно використовувати більш радикальні методи лікування, зокрема висічення окремих ділянок перикарда. Доступ для перикардектомії здійснюють через груднину (для правої половини серця) чи по міжребер’ю з резекцією декількох ребер.

В теперішній час дуже широко використовують спосіб Рена (1987 р.). Суть його в тому, що: 1) доступ до перикарда здійснюють косою стернотомією: розріз ведуть від правого реберно-мечоподібного кута до лівого краю груднини у ІІІ міжребер’ї;

2) навколосерцеву сумку звільняють від зрощень і максимально видаляють змінені частинки перикарда, зберігають цілими при цьому діафрагмальні нерви;

3) пластику перикарда здійснюють фасціально-м’язовим клаптем.

Великий вклад зробили в перикардектомію акад. А.М. Бакулєв, Ф.Г. Углов,
Б.В. Петровський. Зокрема Б.В.Петровський запропонував доступ – хвилеподібну стернотомію. Крім цього, Петровським було показано, що видаляти перикард належить спочатку з передньої, бокової стінок до діафрагмальних нервів, а далі діафрагмальну частину. Стискуючий перикард викликає склеротичні зміни в міокарді і коронаросклероз. Це негативно позначається на наслідках операції.

Дуже часто під час операції може наступити гостра серцева недостатність, розширення серця. Найчастіше це наступає при наявності дефектів в перикарді. Тому після видалення ділянок перикарда потрібно провести його пластику.

В цьому напрямку цікаві дослідження зроблені В.С.Степановим (1972). Зокрема, для пластики ним було запропоновано використовувати м’язові клапті на судинній ніжці. Навіть у віддалені строки вони не дають зрощень з епікардом.

Розрізняють три основних положення серця: косе, поперечне і вертикальне. Встановлена корелятивна залежність ступеня нахилу серця від конституції. В людей з широкою грудною кліткою (брахіморфна будова тіла) серце розміщено здебільшого поперечно, в людей з вузькою і довгою грудною кліткою (доліхоморфна будова тіла) воно розташоване більш вертикально.

Рис. 6.5. Передня поверхня сердця.

Рис. 6.6. Задня поверхня сердця.

Перикард покриває серце. Серце є органом, що забезпечує рух крові по судинах. Воно являє собою насос, який невтомно працює впродовж всього життя людини. Правильніше сказати, що серце складається з двох насосів, що проштовхують кров через велике і мале кола кровообігу. Проштовхування крові у судини під певним тиском здійснюється періодичними скороченнями м’язових стінок серця, в результаті чого зменшується об’єм його камер, а кров через отвори при відкритих клапанах виштовхується у судини. В цілому серце має форму неправильного конуса. Розміщене серце в нижньому відділі переднього середостіння між плевральними порожнинами.

Серце розвивається із двох симетричних зачатків спланхічної мезодерми на 3-му тижні внутрішньоутробного розвитку, які зливаються пізніше в одну трубку. Розміщене воно в ділянці шиї. Завдяки швидкому росту трубки і видовження її, вона утворює S-подібну петлю. Первинні скорочення серця починаються на дуже ранній стадії розвитку, коли м’язову тканину в його стінках ледве можна розпізнати. Серце першим починає скорочуватися і останнім закінчує свої рухи.

Далі S-подібна трубка збільшується, відбувається поділ однопорожнинного серця на праву і ліву половини. Цей поділ розпочинається з утворення перегородки передсердь, яка починає свій ріст із задньоверхньої стінки передсердь. Шляхом росту зверху вниз перегородка ділить первинне передсердя на два: ліве з легеневими венами і праве з порожнистими венами. Внаслідок порушення ембріогенезу можуть виникнути вроджені вади. Часто зустрічаються дефекти перегородки. Перегородка передсердь має в середині овальний отвір, через який в зародковому кровообігу частина крові із правого передсердя надходить безпосередньо у ліве. Шлуночки також діляться на правий і лівий шляхом росту перегородки знизу. Кінцевий розподіл серця закінчується роз’єднанням артеріального стовбура на аорту і легеневий стовбур.

У постнатальному періоді овальні отвори, а також з’єднання між легеневим стовбуром і аортою закриваються. Незаростання їх чи недорозвиток якого-небудь із елементів веде до утворення вроджених вад. Наприклад, тетрада Фалло: стеноз легеневого стовбура, дефект міжшлуночкової перегородки, зміщення аорти вправо, гіпертрофія правих відділів серця.

Серце більшою своєю частиною (2/3) лежить у лівій половині грудної порожнини, меншою частиною (1/3) у правій. Поздовжня вісь серця спрямована косо: зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Форма серця непостійна і залежить від віку, конституції. У серці розрізняють 3 поверхні: передню (груднинно-реберну), нижню (діафрагмальну) і задню (хребетну). Передня поверхня серця випукла і тільки частиною своєю прилягає до груднини і реберних хрящів, відділяючись від них перикардом. З боків вона відділена від передньої грудної стінки, крім перикарда, реберно-медіастинальними пазухами і передніми краями легень. Передня поверхня утворена невеликою частиною правого передсердя, більшою частиною правого шлуночка, вушком лівого передсердя і верхівкою лівого шлуночка.

На передній поверхні серця розрізняють дві борозни: вінцеву і передню поздовжню. Вінцева борозна проходить по межі, що розділяє передсердя від шлуночків. У цій борозні розміщуються права і ліва вінцеві артерії. Передня поздовжня борозна відповідає вентральному краю міжшлункової перегородки. В передній поздовжній борозні проходить низхідна міжшлуночкова гілка лівої вінцевої артерії.

Задня поверхня серця прилягає до органів заднього середостіння – стравоходу і грудної аорти. Цю поверхню складають ліве і праве передсердя і частково лівий шлуночок. При цьому слід мати на увазі, що частина лівого передсердя не покрита перикардом, а саме цією своєю частиною серце прилягає до стравоходу.

Нижня поверхня утворена в основному за рахунок лівого шлуночка і частково – правого.

Права границя серця утворена за рахунок верхньої порожнистої вени і правого передсердя; ліва – легеневою артерією і вушком лівого передсердя; нижня – правим шлуночком і частково лівим.

Рівні, що відповідають границям серця, зазначені нижче:

Права границя йде дугоподібно від верхнього краю ІІІ до нижнього краю V реберного хряща, на відстані 2-2,5 см від правої стернальної лінії. Нижня границя простягається від нижнього краю V реберного хряща косо, вліво і вниз, до п’ятого лівого міжреберного проміжку – не доходячи 1 см до лівої середньоключичної лінії. Ліва границя в проміжку I-ІІ ребер на 2 см від краю груднини, від ІІІ ребра і до нижньої границі, тобто V реберного хряща на відстані 1,5-2 см до середини лівої середньоключичної лінії.

Правий передсердно-шлуночковий отвір і тристулковий клапан визначаються на правій половині груднини по лінії, що з’єднує грудний кінець V правого ребра з зовнішнім кінцем хряща ІV лівого ребра.

Рис. 6.7. Скелетотопія отворів серця.

Лівий передсердно-шлуночковий отвір – на рівні ІІІ міжреберного проміжку на лівій половині груднини. Аортальний клапан біля лівого краю груднини на рівні ІІІ міжреберного проміжку (рис. 6.7.).

Кровопостачання серця людини здійснюється двома основними судинами – правою і лівою вінцевими артеріями, що починаються від аорти відразу вище півмісяцевих клапанів. Той факт, що судини серця починаються з пазух аорти, свідчить про те, що у фазу систоли їх устя будуть закриті стулками півмісяцевих клапанів. Отже, кровопостачання серця відбувається у фазу діастоли. Півмісяцеві клапани в цей період будуть закритими і кров вільно проникає у коронарні судини. Кровоплину через артеріальні і венозні судини сприяє розслаблення міокарда у фазу діастоли.

Ліва вінцева артерія виходить з лівої пазухи аорти. Вона репрезентована коротким, широким стовбуром довжиною 8-10 мм, який ділиться на 2-3 великі гілки: передню міжшлуночкову, що розміщується в передній поздовжній борозні; огинаючу гілку, яка проходить у вінцевій борозні на діафрагмальну поверхню серця; крім того, може бути непостійна діагональна гілка, яка бере свій початок в місці поділу лівої вінцевої артерії.

Права вінцева артерія починається в правій пазусі аорти, проходить між вушком правого передсердя і артеріальним конусом. Далі вона проходить по вінцевій борозні між правим передсердям і шлуночком, переходить на задню поверхню, де і закінчується задньою міжшлуночковою артерією.

Кожна вінцева артерія має певні зони кровопостачання. Гілки лівої вінцевої артерії кровопостачають переважно ліву половину серця: ліве передсердя і вушко, передню і більшу частину задньої стінки лівого шлуночка, частину передньої стінки правого шлуночка і передні 2/3 міжшлуночкової перегородки.

Права вінцева артерія кровопостачає праву половину серця: праве передсердя, задню стінку і частину передньої правого шлуночка, міжпередсердну і задню третину міжшлуночкової перегородки, частину задньої стінки лівого шлуночка.

З появою праць В.Н.Шевкуненка і його школи з’явилась можливість розглядати будову вінцевих артерій по двох основних типах – магістральному і розсипному. За даними М.С.Лисицина, магістральний тип будови лівої вінцевої артерії зустрічається у 50 % випадків, розсипний – в 36 %, перехідний – в 14 %.

Рис. 6.8. Артерії серця.

Права вінцева артерія ділиться за магістральним типом в 87 % випадків, в 13 % тип розгалуження наближається до розсипного.

Це має суттєве практичне значення, тому що тромбоз однієї з магістралей веде до значного некрозу стінки.

Рис. 6.9. Вени серця.

Кров від серця відтікає по венах серця. При цьому, від лівих відділів серця і частково з правого шлуночка кров збирається у вінцевий синус, який розміщений на задній поверхні серця в проміжку між шлуночками і передсердями і відкривається в праве передсердя. Кров від правого передсердя відтікає у вени, які відкриваються безпосередньо в праве передсердя. Є додаткові тонкостінні венозні колектори, які відкриваються в камери серця. Це так звані вени Табезія-В’єсена. В умовах підвищеного навантаження на серце через ці судини відбувається частковий викид крові безпосередньо в порожнини шлуночків і передсердь, що забезпечує хвилинний об’єм кровообігу, а відповідно, оптимальні умови для надходження до кардіоміоцитів поживних речовин і кисню.

Іннервація серця відбувається за рахунок симпатичних, парасимпатичних нервів. Ці нерви утворюють переднє і заднє аортальне сплетення. Гілки від них йдуть до м’яза серця. Серце має провідну систему, яка здійснює координацію роботи окремих його камер і в цілому його ритмічну діяльність. Елементи провідної системи закладені в міокарді (рис. 6.10.). Це передсердно-шлуночковий, синусно-передсердний вузли та передсердно-шлуночковий пучок. При порушенні їх провідності можуть наступати блоки.

Рис. 6.10. Провідна система серця.

Хірургічне лікування надшлуночкових тахікардій

В даний час доступи, що застосовують в кардіохірургії, можна розділити на дві групи: I. Доступи з формуванням клаптів із м’яких тканин: 1) екстраплевральні; 2) трансплевральні. ІІ. Лінійні: міжреберні; черезгруднинні:

а) поздовжні – доступ до правої половини серця; б) Т-подібні; в) поперечні; г) косі і хвилеподібні.

Рис. 6.11. Тампонада рани серця пальцем.

У випадках поранення серця доступ до нього вибирають залежно від локалізації ранового каналу. Універсальним доступом є стернотомія або черездвоплевральний доступ.

Перикард розтинають широким розрізом паралельно і медіальніше від діафрагмального нерва. Рану серця закривають пальцем. Далі на рану накладають вузлові або П-подібні шви з допомогою атравматичної голки. Довгий час при накладанні швів на серце старались уникнути захоплення в шов ендокарда.

Рис. 6.12. Тампонада рани серця пальцем.

Хірурги вважали, що на виступаючих нитках швів в порожнинах серця утворюються тромби. Але застосування синтетичних ниток (капрону) попереджує осідання елементів крові на них, та й дуже велика швидкість кровоплину в порожнинах серця попереджує утворення тромбів. Тому в даний час у шов сміло захоплюють і ендокард. Після зашивання рани серця перикард зшивають рідкими вузловими швами і обов’язково дренують гумовою або пластмасовою трубкою. Це необхідно для уникнення накопичення крові і випоту в порожнині з можливим розвитком тампонади серця.

Чільне місце в кардіохірургії займають операції з приводу вад серця (вроджених, набутих).

Лікування дефектів міжшлуночкової перегородки.

Закриття відкритої аортальної протоки.

Доступ – лівостороння бокова торакотомія по ІV міжребер’ю. Медіастинальну плевру над легеневою артерією і аортою розсікають між діафрагмальним і блукаючим нервами. Знаходять відкриту артеріальну протоку. Під протоку підводять дві шовкові лігатури. Після пробного перетискання протоки затискачем її перев’язують. Першою лігатурою перев’язують протоку біля аортального кінця, другою – біля легеневого. Між лігатурами протоку додатково прошивають і нитку зав’язують на обидві сторони.

При широкій і склерозованій протоці її беруть на два затискачі, між якими її розсікають. Кінці протоки зашивають. Бувають випадки, що шви прорізаються, тоді змушені робити латку на аорті з капрону.

Рис. 6.13. Закриття відкритої артеріальної протоки.

Коарктація аорти.

Доступ здійснюють лівосторонньою торакотомією з резекцією ІV ребра. У дітей ребро не резекують. Особливістю доступу є перев’язка великої кількості судин, які беруть участь в колатеральному кровообігу. Під аорту вище і нижче звуження підводять лігатури-держаки. Накладають судинні затискачі і проводять резекцію звуженої ділянки. Проксимальний і дистальний кінці аорти зшивають. При неможливості їх стягнути хірург вимушений застосувати гофрований протез для пластичної заміни дефекту аорти.

Рис. 6.14. Корекція коарктації аорти.

Мітральна комісуротомія.

Показанням до операції служить різке звуження мітрального отвору внаслідок перенесеного ревматоїдного процесу. Мета операції – розширення мітрального отвору до 3-4 см. Доступ по ІV міжребер’ю. Після оголення серця на ліве вушко накладають затискачі Сатинського, а над ними турнікет. Розсікають вушко. Вводять палець і проводять розширення отвору. Якщо пальцеве розширення не вдається, то роблять інструментальну комісуротомію з допомогою розширювача Дюбоста, який проводять через лівий шлуночок.

Але всі ці операції мають певні недоліки, часто результати їх нестійкі, відмічаються рецидиви.

Останнім часом при недостатності мітральних, трикуспідальних, аортальних клапанів застосовують пластику або заміну клапанів на пелюсткові.

Рис. 6.15. Сучасні двопелюсткові механічні серцеві клапани.

Операцію проводять на сухому серці з застосуванням екстракорпорального кровообігу і холодової кардіоплегії.

Трансплантація клапанів серця.

Серед захворювань серця особливе місце займає ішемічна хвороба. За даними іноземної статистики, на долю хворих на стенокардію в США припадає 40-66,7 % всіх захворювань серця, причому щорічна летальність від ішемічної хвороби складає 60,4 %. За даними Б.В.Петровського (1973), в економічно розвинутих країнах кількість померлих від серцево-судинних захворювань у віці від 35 до 44 років склала 20-36 % від всіх померлих.

Звідси ясно, наскільки актуальним є лікування коронарної недостатності, особливо хірургічними методами.

Всі операції, запропоновані для хірургічного лікування коронарної недостатності, можна розділити на дві групи:

1) операції на нервовій системі, спрямовані на зняття больового синдрому;

2) операції, спрямовані на збільшення кровопостачання міокарда.

Перша група операцій спрямована на денервацію аорти шляхом розсікання різних нервів. Але клінічний ефект від такого лікування невеликий.

Друга група операцій створює додаткову реваскуляризацію міокарда. Зокрема, шляхом підшивання до серця різних органів і тканин: 1) кардіоперикардіопексія – розрахована на утворення васкуляризованих злук між листками навколосерцевої сумки шляхом штучного створення асептичного злипливого перикардиту. Після торакотомії з резекцією У ребра зліва розрізають перикард. У порожнину перикарда вводять 4-5 г сухого тальку або азбесту. Рану зашивають. У результаті запального процесу в порожнині перикарда утворюються злуки між епікардом і перикардом. Це і створює кращу умови для васкуляризації міокарда. Б.В.Огнєв в 1952 р. запропонував для утворення злук проводити декілька насічок епікарда;

2) оментокардіопексія – операція підшивання до серця великого сальника була вперше запропонована в 1936 р. Великим популяризатором цієї операції був В.І.Казанський. Суть цієї операції в тому, що після торакотомії і лапаротомії роблять перикардіотомію і вільним кінцем сальника огортають м’яз серця;

3) міокардіопексія – операція Бека (1935). До міокарда підшивають м’яз на судинній ніжці. Петровський використовував шматок діафрагми на ніжці (френікокардіопексія), Колесов підшивав легеню до міокарда (пневмокардіопексія);

4) створення додаткової артерії серця з використанням крупних артеріальних судин. Автором був канадський хірург Вінеберг (1946), розробив імплантацію внутрішньої грудної артерії в товщу міокарда. Але сама операція Вінеберга не знайшла широкого застосування. Більш широко використовують пересадку артерій з фасціальним сполучнотканинним шматком.

5) кардіоангіодилятація (рис. 6.16.).

Рис. 6.16. Балонна кардіоангіодилятація.

Рис. 6.17. Стентування серцевіх артерій.

6) Аортокоронарне шунтування.

Операції на венозній системі:

а) звуження венозних колекторів;

б) артеріалізація венозного басейну судин шляхом з’єднання внутрішньої грудної артерії з венами серця.

Операція перев’язки і звуження колекторів серця частково ґрунтується на теорії редукованого кровообігу, розробленого В.А.Оппелем (1911 р.).

В 1947 р. Бек вперше наклав анастомоз між аортою і коронарним синусом. Другим етапом він проводив звуження синуса до 2 мм, що приводило до ретроградної течії крові через вени. Сєрова і Покровський в 1962 р. накладали анастомоз між коронарним синусом і легеневою веною.

Рис. 6.18. Аортокоронарне шунтування.

На сьогоднішній день в лікуванні ішемічної хвороби і гострого інфаркту міокарда найбільш перспективним є аортокоронарне шунтування. Операція виконується з серединної косої стернотомії з використанням апарата штучного кровообігу.

Рис. 6.19. Схема апарату штучного кровообігу.

Обхідне шунтування виконують відрізком великої підшкірної вени стегна. Дистальний кінець трансплантата вшивають в аорту, сформувавши перед цим овальний отвір в її стінці, а проксимальний – в коронарну артерію, нижче місця оклюзії. Можливе шунтування двох-трьох артерій. В деяких випадках шунт створюють між проксимальним відрізком внутрішньої грудної артерії і одною із вінцевих. Як трансплантат для шунтування використовують променеву артерію, праву шлунково-сальникову або глибоку артерію стегна. Крім шунтування, досить часто використовують балонопластику і вживляння на місці звуження коронарної артерії металічного стента (металічна пружина з пам’яттю). Завдяки її розширенню ліквідується звуження. Але треба пам’ятати, що всі хірургічні втручання не є радикальними. Вони не можуть зупинити коронаросклероз. Тому поряд з такими операціями необхідно використовувати корекцію ліпідного обміну і проводити лікування атеросклерозу.

Сучасна кардіографія – це велика книга, у якій безліч цікавих сторінок. На жаль, ми не маємо змоги розповісти про все детальніше, а спинилися лише на основних її розділах. Щоправда, ми не вважаємо, що існують основні і другорядні розділи хірургії. Адже кожна хвороба, не вилікувана своєчасно, загрожує людині стражданнями, втратою працездатності і навіть смертю. Тому розробка, пошук нових оперативних втручань складають основну задачу сучасної кардіології.