Лекція: Етіологія, патогенез, діагностика і профілактика природжених вад обличчя. Класифікація природжених незрощень зубо-щелепно-лицевої ділянки. Організація профілактичної і лікувальної допомоги дітям з даними аномаліями розвитку. Комплексне поетапне лікування дітей з незрощеннями верхньої губи, альвеолярного відростка. Роль ортодонтичного лікування в реабілітації таких дітей. Можливі ускладнення та їх профілактика.

Розрізняють розщілину лиця, верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого і м'якого піднебіння. Серед розщілин лиця виділяють серединні розщілини носа, серединні, косі і поперечні розщілини лиця, односторонні або двосторонні розщілини верхньої губи, серединні розщілини нижньої губи. З різних пороків розвитку лиця і щелеп вроджена розщілина верхньої губи, щелепи і піднебіння займає провідне місце. Взаємообумовленість морфологічних і функціональних порушень в зубощелепної системі при таких аномаліях виявляється особливо яскраво.

Вітчизняними і зарубіжними авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Міхельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch і ін.) запропоновано декілька класифікацій вроджених розщілини верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння. У цих класифікаціях представлені види розщілин верхньої губи, розщілини м'якого і твердого піднебіння, односторонні і двосторонні вроджені розщілини губи, альвеолярного відростка і піднебіння.

Ізольована розщілина піднебіння. При вродженій розщілині піднебіння діти потребують постійного лікарського спостереження і допомоги фахівців різного профілю. Її слід надавати з перших днів життя дитини до повного формування кісток лицьового скелета. Комплекс лікарських заходів включає надання хірургічної, ортодонтичної допомоги, а також допомоги фахівців інших профілів — оториноларингологів, фоніатрів, логопедів, педіатрів, психоневрологів і ін. Ця допомога повинна бути поєднаною і послідовною.

Сполучення між ротовою і носовою порожнинами при вродженій розщілині піднебіння утрудняє смоктання, ковтання, дихання, а надалі мову і жування . Цей дефект може бути закритий хірургічним або протетичним методом.

При розщілині язичка або всього м'якого піднебіння зубощелепні аномалії зазвичай виражені нерізко. Для нормалізації функцій зубощелепної системи, росту і розвитку щелеп показано хірургічне лікування (велопластика). При розщілині м'якого і твердого піднебіння у зв'язку із значним порушенням функцій зубощелепної системи (дихання, ковтання, мова, жування), міодинамічної рівноваги м'язів, що оточують зубні ряди, розвивається звуження верхнього зубного ряду, поглиблюється різцеве перекриття, змінюється розташування передніх зубів. Ортодонтичне лікування повинне бути направлене на усунення перерахованих порушень. Для закриття дефекту піднебіння використовують за показами обтуратори і виконують уранопластику.

Наскрізна одностороння розщілина піднебіння. Дитячий період. При природженій наскрізній піднебіння спостерігаються типові порушення форми верхньої щелепи. При односторонній розщілині малий фрагмент верхньої щелепи зміщується в сагіттальному напрямі, а його передня ділянка — в оральному; великий фрагмент зміщується у бік розщілини. При цьому порушується симетрія верхньої щелепи, сплощується її передня ділянка. Показано раннє виправлення форми верхньої щелепи по методу Мак-Ніл.

Його ефективність підтверджена І. С. Рубежовою, Л. Е. Фроловою, Ф. Я. Хорошилкіною, I Schmith-Flath і ін. Форму верхньої щелепи виправляють у віці до 3 міс пластинкою з гвинтом або пружиною Коффіна і позаротовими відростками (пластмасовими або дротяними).

За допомогою еластичної тяги позаротові відростки приєднують до чепця. Гвинт або пружину Коффіна розташовують з урахуванням напряму переміщення фрагментів верхньої щелепи. Нерідко застосовують два гвинти або дві пружини. Апарат коригують через 3 дні. Після виправлення форми верхньої щелепи апарат, що механічно діє, замінюють ретенційною пластинкою з позаротовими відростками, що приєднуються еластичною тягою до чепця. У міру прорезування тимчасових зубів для них випилюють ложе. Дитина користується таким апаратом до велопластики, тобто до 1 року 2 міс Усунення дефекту м'якого піднебіння покращує кровопостачання його тканин, сприяє зростанню і розвитку кісткових пластинок твердого піднебіння і зменшенню розщілини до вузької щілини .М'язи м'якого піднебіння завдяки нормалізації їх функції після велопластики розвиваються краще.

Період тимчасового прикусу, що формується і сформованого. Після операції велопластики зазвичай виготовляють нову ретенційну пластинку для верхньої щелепи, яку фіксують до чепця. Мета цієї пластинки, — закрити дефект твердого піднебіння. У міру прорізування молочних молярів можна відмовитися від позаротової фіксації знімного апарату і виготовити апарат із стрілоподібними кламерами Шварца, кламерами Адамса або іншими.

Подальше ортодонтичне лікування по методу Мак-Ніл полягає в стимулюванні зростання верхньої щелепи по краях розщілини з метою її звуження. Застосовують пластинку для верхньої щелепи з пелотами, оберненими у бік країв розщілини піднебіння, або з тонкими дротяними пристосуваннями. Ними підсилюють тиск на слизисту оболонку по краях розщілини, викликаючи її подразнення і ріст кістки. Поступово краї розщілини зближуються. Пластинка закриває дефект піднебіння. Для визначення ширини розщілини і подальшого спостереження за її зменшенням отримують відбиток з верхньої щелепи дитини альгінатною або силіконовою відбитковою масою, відливають модель і вимірюють ширину дефекту піднебіння в передній, середній і задній ділянках. Після велопластики по Швекендіку і подальшому ортодонтичного лікуванню по Мак-Нілу в значній мірі нормалізуються функції м'якого піднебіння, дихання, ковтання, забезпечується відокремлення ротової і носової порожнин, стимулюється зріст по краях розщілини, що викликає її звуження. Якщо велопластика не проведена, то в періоді тимчасового прикусу ортодонтичне лікування повинне включати за показами розширення верхнього зубного ряду пластинкою з гвинтом або пружиною Коффіна.

При лікуванні зубощелепових аномалій в кінцевому періоді тимчасового прикусу (від 5,5 року до 6 років) слід приймати заходи до затримання зростання нижньої щелепи в довжину за допомогою шапочки з підборідною пращею і позаротовою гумовою тягою. Потрібно направляти зусилля на нормалізацію функцій зубощелепової системи, застосовуючи лікувальну гімнастику і ортодонтичні апарати — активатори Френкля -Ill. Лікування по методу Френкля найефективніше в кінцевому періоді молочного прикусу і початковому періоді змінного, тобто від 5,5 року до 9 років. Цьому методу віддають перевагу за наявності сагітальної щілини між різцями. Для виправлення положення верхніх різців застосовують пружини.

Період змінного прикусу. Лікування полягає в хірургічних, ортодонтичних, загальнозміцнюючих заходах і навчанні у логопеда. У 6—7 років, перед вступом дитини до школи, здійснюють уранопластику — другий етап операції по Швекендіку або радикальній уранопластиці. Через 2 тиж після операції по Швекендіку дитини направляють до логопеда. Після радикальної уранопластики слід формувати схил піднебіння стенсом, нашарованим на захисну пластинку. Через 1—1,5 міс пластинку замінюють знімним протезом з бракуючими зубами і кламерами, що запобігає звуженню верхнього зубного ряду.

Під час зміни тимчасових зубів постійними морфологічні і естетичні порушення зазвичай стають більш вираженими, оскільки ріст верхньої щелепи порушений в результаті врожденного дефекту і адентії верхнього бічного різця. Посилюються асиметричне звуження верхнього зубного ряду і сплощення передньої ділянки верхньої зубної дуги. Центральний різець, що граничить з розщілиною, прорізується з боку піднебіння і відхиляється латеральний. Нерідко нахиляються орально і інші верхні різці. Стає більш вираженим зубоальвеолярне вкорочення в області ікла, що граничить з розщілиною, а також в області перших і других молочних молярів. Зубоальвеолярному вкороченню сприяє мезіальний нахил коронки ікла на стороні розщілини. Виявляють надкомплектні зуби в області розщілини (прорізані або ретиновані). Спостерігається множинне каріозне руйнування коронок верхніх тимчасових молярів, а також постійних різців і перших молярів. Воно приводить до неправильного зімкнення бічних зубів в зв’язку з їх мезіальним зсувом у бік зруйнованих карієсом або втрачених зубів. Нерідко виникає примушений зсув нижньої щелепи вперед або убік.

З віком вираженість зубоальвеолярных порушень при односторонній розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння наростає. Питання про покази до видалення надкомплектних зубів, розташованих в області розщілини, слід вирішувати лише після оцінки рентгенограми верхньої щелепи. Надкомплектні зуби запобігають подальшому звуженню верхньої щелепи; у зв'язку з цим в періоді змінного прикусу їх бажано зберігати. Підлягають видаленню лише зруйновані надкомплектні зуби і що перешкоджають виправленню положення інших зубів.

Період постійного прикусу. Ступінь вираженості морфологічних і функціональних порушень збільшується з віком.

На основі вивчення діагностичних моделей верхньої щелепи в симетроскопі і аналізі даних їх вимірювання виділені основні форми верхнього зубного ряду при аномаліях, обумовлених природженим одностороннім розщіленням верхньої губи, альвеолярного відростка і піднебіння залежно від положення фрагментів верхньої щелепи.

Ортодонтичне лікування підлітків при різко виражених зубощелепових аномаліях проводять в основному за допомогою незнімних ортодонтичних апаратів еджуайз-техніки, Енгля у поєднанні з пластинкою для нижньої щелепи з похилою площиною

Щодо вікових показів до пластики піднебіння з ортодонтичної точки зору єдиної думки немає. Вибір вікового періоду залежить від виду розщілини. При розщілині м'якого або м'якого і твердого піднебіння показана велопластика. При наскрізній одно- або двосторонньой розщілині губи, альвеолярного відростка і піднебіння доцільно застосовувати двощелепну операцію по Швекендіку і ортодонтичне лікування, направлене на стимулювання зростання верхньої щелепи по краях розщілини по Мак-Нілу.

Перший етап операції полягає у велопластиці (пластика м'якогопіднебіння), яку проводять у віці від 10 до 14 міс, коли маса тіла дитини досягає 10—12 кг. При ширині розщілини до 12 мм послаблючих бічних розрізів, що часто зустрічається, по крилощелепних складках не роблять, а отже, в цій області не виникає рубців щелеп, що впливають на подальший розвиток. Така пластична операція і подальше ортодонтичне лікування по Мак-Нілу забезпечують правильну функцію м'язів м'якого піднебіння, подальше зростання верхньої щелепи по краях розщілини, зменшення розмірів останньою за рахунок зближення її країв, розвиток бічних ділянок щелеп, нормалізацію прикусу. Важливо також підкреслити, що в результаті користування ортодонтичним апаратом форма скату піднебіння не порушується, звуження верхньої щелепи не відбувається.

Другий етап операції — закриття дефекту, що залишився, у віці 5—6 років, тобто перед вступом до школи.

За пластику піднебіння у віці 1 року або раніше висловлюються не велика кількість авторів, в 3—4 роки — Ст. С. Дмітрієв, З Д Терновський, С. І. Воздвіженський і ін., в 6—7 років, т. е перед вступом до школи — А. І. Євдокимов, Н. М. Міхельсон, Ф М Хитров, в 12 років і старше, тобто в період постійного прикусу, — А. А. Лімберг. Дослідження, проведені М. М. Ванкевича, Е .Е .Бабіцької, 3 И Часовської і ін, показали, що рання радикальна уранопластика сприяє затримці росту верхньої щелепи і її рубцевої деформації. Виникає необхідність формування скат піднебіння після радикальної уранопластики, чого досягають застосуванням спеціальних пластинок