ЛІКУВАННЯ РІЗНИХ ФОРМ ПЕРІОДОНТИТУ. НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ, ПОСЛІДОВНІСТЬ ТА ОСОБЛИВОСТІ ЕТАПІВ ЛІКУВАННЯ. СУЧАСНІ МЕТОДИ ВПЛИВУ НА ЗААПІКАЛЬНЕ ВОГНИЩЕ ІНФЕКЦІЇ.
Лектор: ас. Федірко Г.В.
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПЕРІОДОНТИТУ
Методами лікування періодонтиту є консервативний, консервативно-хірургічний і хірургічний.
Лікування періодонтиту виходить за рамки хворого зуба, ураження періодонта, що є причиною, і полягає в ліквідації інфекційного вогнища, що сприяє попередженню сенсибілізації організму, запобіганню розвитку запальних процесів в щелепно-лицьовій області, захворювань внутрішніх органів.
Об’єктами дії при цьому виявляються інфіковані макро- і латеральні канали, мікроканальці, тканина періодонта, що і визначає принцип потрійної дії по І.Г. Лукомському. Він обгрунтований патологоанатомічними і патофізіологічними змінами, які відбуваються в періодонті на різних етапах розвитку патологічного процесу з урахуванням біологічних особливостей тканин.
Тактика лікаря при лікуванні періодонтіту залежить від етіології запального процесу, клініки, перебігу захворювання.
ГОСТРИЙ ТОКСИЧНИЙ ПЕРІОДОНТИТ
Успіх лікування забезпечується швидкою евакуацією вмісту кореневого каналу, відмовою від застосування сильнодіючих препаратів і використанням антидотів. Так, при миш’яковистому періодонтіті застосовуються унітіол, йодисті препарати у вигляді розчинів для промивання кореневих каналів або для електрофорезу.
Застосування сильнодіючих препаратів може привести до ексудативних процесів. У таких випадках слід прибрати фракційний вміст кореневих каналів і застосувати антиексудативні препарати (розчини йодистих препаратів, 0,15% фуразолін, гідрокортизон і ін.), ферменти, антисептики. Канали промивають цими розчинами і турунди, змочені одним з них залишають під герметичну пов’язку на 1-2 діб. Пломбування кореневого каналу проводять звичайно в друге, рідше в треті відвідини.
Гострий травматичний періодонтит
Лікування гострого апікального періодонтиту, викликаного травмою, зводиться до усунення причини і призначення симптоматичного лікування в поєднанні з фізіотерапевтичними процедурами, за показами шинуванню. При значній травмі, що супроводжується зсувом зуба, підозрі на пошкодження нервносудинного пучка необхідна перевірка електрозбудливості пульпи зуба, рентгенографія, щоб виключити можливий перелом кореня, вивих.
Повторні дослідження стану пульпи і періодонта слід провести не раніше 3-х – 4-х тижнів після травми. При подальшому різкому зниженні електрозбудливості або появі навколоверхівкового запального вогнища проводиться відповідне лікування зуба.
Результатом гострого травматичного періодонтиту може бути одужання. Періодонт, як правило, не відновлюється до початкового стану, у фокусі запалення утворюється груба рубцева тканина. Проте свої функції такий періодонт виконує цілком задовільно.
Менш сприятливим результатом є перехід гострого запалення в хронічний процес. Найбільш важкий результат гострого періодонтіту – періостит або остеоміеліт.
Лікування гострого верхівкового періодонтиту
інфекційного походження
Лікувальні заходи здійснюють залежно від фази гострого запалення. У початковому періоді (фаза інтоксикації), коли ексудативні прояви слабо виражені, не виникає необхідності розкриття апікального отвору. Після видалення вмісту кореневого каналу вводиться в канал на 1-2 доби під герметичну пов’язку на корундах антисептик, гідрокортизон і ін., ферменти.Пломбування кореневого каналу проводять звичайно в друге, рідше в треті відвідини.
АЛГОРИТМ В ЕНДОДОНТІЇ
I. Клінічна діагностика, рентгенологічне обстеження.
II. Знеболення.
III. Ізоляція.
IV. Розкриття порожнини зуба, створення доступу до гирл каналів.
V. Визначення гирл каналів.
VI. Визначення робочої довжини.
VII. Механічна і медикаментозна обробка кореневих каналів.
VIII. Обтурація кореневих каналів.
IX. Контрольне рентгенологічне обстеження.
I. Клінічна діагностика, рентгенологічне обстеження
Діагностичне рентгенологічне обстеження дозволяє:
– уточнити клінічний діагноз;
– визначитися у виборі методу лікування;
– встановити передбачувану робочу довжину коріння;
– скласти уявлення про особливість розташування каналів, їх форми, напряму, стану просвіту кореневих каналів;
– виявити ступінь пломбування кореневих каналів, наявність чужорідних тіл, перфорацій, переломів;
– характер патологічних змін в періапікальних тканинах і т.д.
II. Знеболення
Багато пацієнтів потребують не тільки знеболення, але і в премедикації. Понизити емоційну напругу можливо медикаментозними препаратами, такими, як діазепам, настоянка валеріани (60 крапель), пустирника (60 крапель), корвалол або валокордин (30 крапель). Цей вид медикаментозної підготовки називається седативна премедикація.
У ендодонтії, в основному, застосовуються препарати для місцевої анестезії.
III. Ізоляція зуба
Ендодонтичне лікування ускладнюється попаданням слини в порожнину зуба. Існуючі системи слиновідсмоктувачів, пилососів, ватяні валики забезпечують відносну сухість. Абсолютну ізоляцію забезпечує коффердам.
IV. Розкриття порожнини зуба, створення доступу до гирл кореневих каналів
Дії лікаря обумовлені клінічною ситуацією: наявністю каріозної порожнини, пломби на жувальній, апроксимальній, пришийковій поверхнях, інтактною коронкою зуба. Проте, у всіх випадках для виконання ендодонтичних заходів повинен бути прямолінійний підхід до гирл і кореневих каналів.
V. Визначення гирл каналів
У ряді випадків лікар стикається з труднощами при визначенні локалізації гирл каналів, особливо, якщо раніше вже проводилося лікування. Найчастіше цей етап виконується за допомогою зонда для гирл кореневих каналів. Також застосовуються фарбувальні розчини для виявлення гирл. Можна використовувати препарати ЕДТА для знаходження проекції гирл каналів. Є рекомендації просвічувати пульпову камеру через стінки зуба лампою фотополімеризації. Оскільки в гирлах, як правило, концентрується вторинний дентин, то в потоці світла вони виглядають темними крапками.
VI. Визначення робочої довжини
Робоча довжина – це відстань від опорного, зовнішнього краю зуба до фізіологічного отвору. Вона визначається за допомогою таблиць, рентгенівського знімка, апекслокатора.
Щоб набути значення фактичної довжини кореневого каналу, треба, користуючись вищенаведеним рівнянням, фактичну довжину інструменту, тобто ту довжину, на яку він введений в канал в мм, помножити на рентгенологічну довжину каналу і розділити на рентгенологічну довжину введеної частини інструменту.
Іноді застосовується метод, при якому на вимірювальний рентгенівський знімок накладається міліметрова сітка.
VII. Механічна і медикаментозна обробка кореневих каналів
Для якісного пломбування кореневого каналу необхідне його проходження, розширення і формування залежно від передбачуваного методу обтурації.
Препарування каналу в межах його анатомічного початкового стану зберігає стабільність кореня. При цьому надзвичайно важливо те, що макроканал розглядається як «іригаційний канал», що дає доступ лікарських засобів до всієї системи кореневого каналу.
Існують наступні основні технології препарування:
– апікально-коронкова (знизу-вгору);
– коронково-апікальна (зверху-вниз);
– техніка збалансованої сили (метод Роана);
– комбіновані.
Апікально-коронкові технології передбачають обробку кореневого каналу, починаючи з апекса, а потім проводиться підготовка каналу, крок за кроком, збільшуючи розмір інструменту. Методика легша в технічному виконанні. Проте, вона утруднена в кореневих каналах з сильним їх вигином і різко інфікованих, можливо блокування кореневого каналу, проштовхування розпаду за верхівку.
Коронково-апікальні технології характеризуються тим, що інструментальна обробка починається від гирл каналу і потім обробляється канал до апекса. Ця технологія має переваги, оскільки спочатку розробляється більш технічно важка частина – гирла кореневих каналів. Тут може бути вторинний дентин, дентиклі і т.д. На ранньому етапі очищається коронкова третина каналу і це попереджає інфікування періодонта. При цій технології більш глибоко проникають зрошуючі розчини, а інструмент не зустрічає перешкод при проходженні в каналі. Ця технологія запобігає зміні показників робочої довжини. Проте, при її виконанні традиційним інструментом К-типу можливі утруднення: сходинки на стінках каналу, перфорації, блокування.
Метод «збалансованої сили» (метод Роана) Техніка набула поширення як методу лікарського вибору при викривлених кореневих каналах. Канали розробляються по вибору наперед розроблених заготовок, розмірів, три з яких є основними 45; 60; 80. Для роботи застосовуються спеціально модифіковані інструменти, позначені як К-файли. Також використовуються гнучкі інструменти, флексоримери, флексофайли. Вони виготовлені із заготовки, дроту трикутного перетину, методом скручування, причому дотичний кут витків біля 60°. Ріжучі краї файлу стикаються із стінками каналу під однаковим кутом незалежно від напряму обертання. Тому ріжуча ефективність однакова як по, так і проти годинникової стрілки.
Етапи цього методу складаються з трьох фаз:
1 фаза – введення інструменту в канал, поворот на 90°, максимально 180°, злегка натискаючи (проникнення);
2 фаза – обертання проти годинникової стрілки в апікальному напрямі максимально на 120°, сильно натискаючи (розширення);
3 фаза – два повні обороти за годинниковою стрілкою з одночасним виведенням інструменту, ошурків дентину, детриту.
Не залежно від типу інструменту всі етапи препарування супроводжуються рясною іригацією різних лікарських розчинів, які повинні відповідати наступним вимогам:
– володіти бактерицидною дією
– розчиняти органічні тканини
– вимивати ошурки, детрин
– сприяти ковзанню інструменту.
Порівняльна оцінка властивостей антибактеріальних препаратів вживаних в ендодонтії, показала що всім вимогам відповідає гіпохлорит натрію, який застосовується в 1%, 3%, 5% розчинах.
Застосування іригаційних розчинів поєднується з лубрикантами, які містять 15%, 17% розчин ЕДТА. Вони можуть бути у вигляді розчинів: Ларгал Ультра (Ультрадент), Ендоспрей (Дентсплай), Канал-Е (ВладМіва), і ін. У вигляді гелів застосовуються Канал+ (Ультрадент), Арси-Преп(Прем’єр), Эйч-ПиЮ-15 (Дентсплай), ЭндоЖи гель (ВладМіва), Канал-Глайд (Дентсплай) і ін.
Це поєднання іригаторів і лубрикантів сприяє видаленню змазаного шару, розширенню каналу, збереженню інструменту.
VIII. Обтурація кореневих каналів.
Матеріали для пломбування кореневих каналів, техніка пломбування
Обтурація кореневих каналів є завершальним етапом. Успіх лікування періодонтіту також залежить від завершального етапу лікування – пломбування кореневих каналів. Прийнято вважати, що межа кореневої пломби повинна відповідати рівню цементно-дентинного з’єднання, яке розташовується на відстані 1-
Вимоги, що пред’являються до кореневого наповнювача:
1. Бути зручним в роботі, легко вводитися в канал і виводитися.
2. Бути пластичним, щоб забезпечити заповнення каналу на всьому протязі, повторюючи особливості його будови.
3. Не зменшуватися в об’ємі при твердінні в каналі.
4. Не розсмоктуватися в каналі.
5. Бути непроникним для тканинної рідини.
6. Не подразнювати періодонт, тобто володіти біосумісністю.
7. Стимулювати пластичну функцію періодонта.
8. Володіти антисептичними властивостями.
9. Бути рентгеноконтрастним.
10. Не забарвлювати зуб.
Запропонований ряд класифікацій кореневих наповнювачів.
СтрелюхинаТ.Ф. (1964) виділила три групи кореневих наповнювачів:
1. Пластичні нетверднучі пасти: тімолова, лізоцимвмісна, кальцитонинсодержащая, йодоформна і ін.
2. Пластичні тверднучі матеріали.
3. Тверді пломбувальні матеріали (штифти):
– гутаперчеві;
– пластмасові;
– мідні;
– срібні.
Е.В.Боровській (1997) представив наступні групи кореневих наповнювачів:
1. Цинк-фосфатні цементи: фосфат-цемент, гідрофосфат-цемент.
2. Цинкооксиевгенольні цементи: евгецент-В, евгецент – П (АТ ВладМіВа), ендобтур, каріосан.
3. Пасти на основі окису цинку і евгенолу: цинк-евгенолова паста, евгедент, ендометазон.
4. Пасти з гідрооксидом кальцію: біокалекс, ендокал.
5. Пасти на основі епоксидних смол: АН+, термасил, акросіл.
6. Цемент із склоіономера: кетак-ендо.
7. Матеріали на основі формаліну резорцину: резорцин- формалінова паста, парацин, форедент, форфенан, резодент.
В даний час чітко визначені критерії якості пломбування кореневих каналів
– рівномірна щільність матеріалу на всьому протязі (тривимірність);
– герметичність заповнення;
– ступінь заповнення;
– збереження інтактності періодонта.
ТЕХНІКА ПЛОМБУВАННЯ КОРЕНЕВИХ КАНАЛІВ.
Пломбування пастами
Паста замішується до сметаноподібної консистенції, а потім набирається на каналонаповнювач. Він просувається до верхівки кореня, машина включається на малих обертах (100-120 об/хв) на 2-3 сек. Виводиться каналонаповнювач за умови працюючої машини. Так слід робити 2-3 рази. Якщо пломбується канал без каналонаповнювача, то паста вноситься порціями в канал римером і конденсується паперовим штифтом до повного заповнення.
Пломбування цементами
Пломбувальний матеріал замішують до такої консистенції, щоб він стікав з шпателя. Рідиною цементу обмазують стінки каналу, потім каналонаповнювачем наповнюють канал цементом. Конденсують його кореневою голкою або ущільнювачем.
При застосуванні будь-яких пломбувальних матеріалів приділяється увага пломбуванню каналів на всьому протязі з обтурацією бічних відгалужень і рівномірним заповненням матеріалом всіх відділів каналу, тобто повинна бути щільність матеріалу в кореневому каналі, надійність обтурації.
У цьому плані ефективні штифти:
– тверді (срібні, титанові, пластмасові);
– пластичні (гутаперчеві), термафил.
В даний час на першому місці в світі по вибору кореневого наповнювача займає гутаперча в різних її формах. Гутаперча розглядається як матеріал вибору. До складу гутаперчі входить каучук, оксид цинку, сульфат барію, фарбник і речовина, що перешкоджає окисленню.
Гутаперча має наступні позитивні властивості:
• біоінертна;
• володіє слабкою антибактеріальною дією;
• легко вводиться і виводиться з каналу;
• не має усадки (за винятком термопластичного методу);
• не сприйнятлива до вологи;
• рентгеноконтрастна;
• не змінює кольори зубів.
Існує декілька способів пломбування гутаперчею.
Основні способи обтурації гутаперчею
1. Мастер – штифт.
2. Латеральна конденсація – холодна, гаряча гутаперча.
3. Вертикальна конденсація.
4. Ін’єкційний спосіб – гаряча гутаперча.
5. Пломбування пластифікованою гутаперчею.
6. Термомеханічний спосіб.
Для якісної роботи гутаперчею лікарю-стоматологу необхідні інструменти для пломбування кореневих каналів. До них відносяться не тільки каналонаповнювачі (машинний, ручний), але і спредер ручний для латеральної конденсації гутаперчі в каналі; плагер – ручний інструмент для проведення вертикальної конденсації і конденсор машинний – інструмент для конденсації гутаперчі в каналі.
Пломбування майстер штифтом
У підготовлений кореневий канал підбирається штифт за розміром останнього інструменту. Потім стінки каналу змащуються силером і щільно обтурується канал штифтом. Метод найбільш прийнятний в округлих, вузьких, зігнутих кореневих каналах.
Метод латеральної конденсації
В підготовленому кореневому каналі визначають величину і довжину штифта. Пломбування починають з основного (майстер – штифта). Силером змащують стінки каналу і кінчик штифта, вводять його на повну робочу довжину і конденсують в каналі:
– вертикальним рухом у бік апекса за допомогою вертикального пальцьового конденсора (плагера);
– латеральної (бічний) конденсації за допомогою пальцьового бічного конденсора (спредери).
У простір, що утворився, вводять додатковий гутаперчевий штифт із загостреною верхівкою. Його знов віддушують і знову вводять штифт. Кожен штифт оброблений силером. Тобто, основу кореневої пломби складає гутаперча.
Вертикальна конденсація методом розігрітої гутаперчі
На стінки каналу наносять силер, після чого вводять штифт, просувають його до упору. Зрізають верхню частину штифта і розігрітим бічним конденсором розм’якшують штифт. Холодним вертикальним конденсором проштовхують гутаперчу до верхівки. Цей процес повторюють до повного наповнення каналу.
Термопластичне ін’єкційне введення гутаперчі
У спеціальному шприці розігрівають гутаперчу і використовуючи голки 18 або 25 калібру, видавлюють, уприскують її порціями в канал, ущільнюють вертикальним конденсором. Розігріта гутаперча краще повторює конфігурацію каналу, ніж при холодній латеральній конденсації. Працюючи за цією методикою, використовують спеціальний інструмент-носій тепла для розігрівання гутаперчі всередині кореневого каналу. Існує кілька видів хіт-карієрів.
Гутаперчеві штифти розміщуються в каналі як для латеральної конденсації. Спеціальний ущільнювач на наконечнику (гутта-конденсор) вводиться на декілька міліметрів в канал, щоб розм’якшити, просунути і ущільнити гутаперчу глибше в канал.Конденсор має гвинтову нарізку проти годинникової стрілки. Обертання наконечника здійснюється за годинниковою стрілкою з швидкістю від 3000 до 6000 об/мин. Тертя обумовлює розм’якшення гутаперчі.
Сучасним матеріалом для заповнення кореневого каналу з урахуванням вимог, які пред’являються, є ТЕРМАФІЛ.
Фірма рекомендує наступний алгоритм пломбування ТЕРМАФІЛОМ.
• Калібрування каналу
• У зв’язку з тим, що не можна використовувати Термафіл для визначення об’єму кореневого каналу, для калібрування застосовується нікель-титановий інструмент Веріфер. Він створений згідно стандарту ІСО і підбирається відповідно розміру останнього робочого інструменту, використаного на робочу довжину.
Вимоги до калібрування наступні:
• Веріфер повинен легко проходити канал на повну робочу довжину. У разі утруднення необхідно повторити препарування каналу або використовувати Веріфер меншого розміру;
• Веріфер в каналі повинен викликати відчуття легкого опору. Якщо він дуже вільний в каналі, то слід узяти більший розмір.
Пломбування хімічно розм’якшеною холодною гутаперчею
Історично ці методи з’явилися практично одночасно з початком застосування гутаперчі. При обтурації гутаперчею, розм’якшеною розчинниками (хлороформ, деякі масла), силер не застосовувався. Це вело до мікропросочування унаслідок усадки гутаперчі після випаровування розчинника і затвердіння кореневої пломби. Тому частота розвитку ускладнень при застосуванні таких методик була дуже велика. Не дивлячись на те, що пізніше при цих методах стали застосовуватися різні силери, ця техніка в даний час практично не використовується із-за неможливості контролювати усадку і деформацію гутаперча і якість обтурації каналу.
Пломбування кореневих каналів термопластифицированной (розігрітої) гутаперчею
Вертикальна конденсація
Техніку вертикальної конденсації розігрітої гутаперчі запропонував в 1967 р. Shilder. При цій методиці гутаперчевий штифт (майстер-штифт) підбирається індивідуально по діаметру і конусності. Він встановлюється в каналі так, щоб його кінчик не доходив до апикального звуження на 0.5–1 мм.
Техніка вертикальної конденсації складається з наступних етапів:
1. Розігрітим спредером віддаляється надлишок гутаперчі з кореневого каналу.
2. За допомогою плаггера розігріта гутаперча конденсується в каналі.
3. Розігрітий спредер меншого розміру занурюється на 3–4 мм в середню частину гутаперчевого штифта і після його охолодження віддаляється надлишок гутаперчі із стінок.
4. Плаггер меншого розміру конденсує розм’якшену гутаперчу в апікальному напрямі.
5. Розігрітий спредер найменшого розміру занурюється в гутаперчу, видаляючи наступну порцію матеріалу.
6. Найменший плаггер конденсує апікальну порцію гутаперчі, обтуруючи всі додаткові канали в цій області.
7. Потім в канал вводяться сегменти гутаперчевого штифта завдовжки приблизно
Перевагами даного методу є дійсно тривимірне пломбування кореневого каналу (тобто, заповнення всіх додаткових каналів і відгалужень максимальною кількістю гутаперчі і мінімальною кількістю силера) і гомогенність кореневої пломби.
Комбіновані методи
Багато авторів указували на переваги комбінованого застосування методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення гутаперчі. Проте до недавнього часу такий підхід вимагав використання двох окремих апаратів (наприклад, System B і Obtura II). Сьогодні існують системи, що дозволяють об’єднати переваги методик вертикальної конденсації і ін’єкційного введення розігрітої гутаперчі з використанням всього одного пристрою (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.).
