3.4 Ïå÷iíêà i ïå÷iíêîâi ïðîòîêè
3.4.1.Àáñöåñè ïå÷iíêè
3.4.2. Êiñòè ïå÷iíêè
3.4.3. Ñèíäðîì ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿
3.4.4.Ãîñòðèé õîëåöèñòèò
3.4.5.Õðîíi÷íèé õîëåöèñòèò
3.4.6.Îáòóðàöiéíà æîâòÿíèöÿ
3.4.7.Ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íèé ñèíäðîì
3.4.8. Ðàê ïå÷iíêè
3.4.9. Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà
Àáñöåñ ïå÷iíêè – îáìåæåíà ãíiéíà äåñòðóêöiÿ ïå÷iíêîâî¿ ïàðåíõiìè, ùî âèíèêàº, ãîëîâíèì ÷èíîì, âíàñëiäîê ïðîíèêíåííÿ â íå¿ ïàòîëîãi÷íî¿ ìiêðîôëîðè àáî ïàðàçèòiâ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Íàé÷àñòiøèìè çáóäíèêàìèè àáñöåñiâ º ñòàôiëîêîêè, êèøêîâà ïàëè÷êà, ñòðåïòîêîêè, àíàåðîáè. Øëÿõè ðîçïîâñþäæåííÿ iíôåêöi¿:
– õîëàíãiîãåííèé (ïðè ãíiéíîìó õîëàíãiòi, õîëàíãiîëiòi);
– ãåìàòîãåííèé (÷åðåç ïå÷iíêîâó àðòåðiþ òà âîðiòíó âåíó ïðè ãíiéíî-äåñòðóêòèâíèõ çàõâîðþâàííÿõ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè: àïåíäèöèòi, ïðîðèâíié âèðàçöi, ïàíêðåàòèòàõ òà iíøèõ ñåïòè÷íèõ ñòàíàõ);
– ëiìôîãåííèé (àáñöåñ i ãàíãðåíà ëåãåíü, åìïiºìà ïëåâðè òîùî);
– êîíòàêòíèé (ïðè äåñòðóêòèâíèõ õîëåöèñòèòàõ, ïðîíèêàþ÷èõ ïîðàíåííÿõ ïå÷iíêè òà iíøèõ).Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ïåðâèííi àáñöåñè ïå÷iíêè çóñòði÷àþòüñÿ ðiäêî. Íàéïîøèðåíiøèìè º ïiëåôëåáiòíi àáñöåñè. Çà õîäîì ðîçãàëóæåíü ìiæäîëüêîâî¿ âåíè âèíèêàþòü äðiáíi ãíiéíèêè, ùî, çëèâàþ÷èñü, óòâîðþþòü âåëèêi ïîðîæíèíè ç âòÿãíåííÿì ó ïðîöåñ ïàðåíõiìè ïå÷iíêè. Õîëàíãiîãåííi àáñöåñè ìàþòü æîâòî-çåëåíå çàáàðâëåííÿ, ëîêàëiçîâàíi çà õîäîì æîâ÷íèõ õîäiâ.
Êëàñèôiêàöiÿ
Àáñöåñè ïå÷iíêè ïîäiëÿþòü íà:
À. Ïåðâèííi àáñöåñè ïå÷iíêè.
I. Áàêòåðiàëüíi.
1.1. Âèêëèêàíi êîêàìè.
1.2. Âèêëèêàíi áàöèëàìè.
1.3. Âèêëèêàíi çìiøàíîþ iíôåêöiºþ.
II. Ïàðàçèòàðíi.
2.1. Àìåáíi.
2.2. Àñêàðèäíi.
2.3. Åõiíîêîêîâi.
2.4. Ðiäêiñíi ôîðìè (îïiñòîðõîç, òðèõîìîíiàç, ëÿìáëiîç òîùî).
Á. Âòîðèííi íàãíîºííÿ ïå÷iíêè.
I. Íàãíîºííÿ ïàòîëîãi÷íèõ óòâîðiâ ïå÷iíêè.
1.1. Íàãíîºííÿ íåïàðàçèòàðíèõ êiñò.
1.2. Íàãíîºííÿ ðàêîâî¿ ïóõëèíè ç ðîçïàäîì, ñèôiëiòè÷íî¿ àáî òóáåðêóëüîçíî¿ ãðàíóëüîìè ïå÷iíêè.
II. Ïîñòòðàâìàòè÷íi íàãíîºííÿ ïå÷iíêè.
2.1. Íàãíîºííÿ ðàí àáî ãåìàòîì ïå÷iíêè.
2.2. Íàãíîºííÿ íàâêîëî ñòîðîííüîãî òiëà â ïå÷iíöi.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ãiïåðòåðìi÷íèé ñèíäðîì. Ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà ÷àñòî º ïåðøîþ îçíàêîþ àáñöåñó ïå÷iíêè. Ãàðÿ÷êà íàáóâຠãåêòè÷íîãî õàðàêòåðó, õâîðèõ ìîðîçèòü, ç’ÿâëÿþòüñÿ ïðîëèâíi ïîòè.
Áîëüîâèé ñèíäðîì. Íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ áiëü ÷àñòî áóâຠíåçíà÷íèì i ëîêàëiçîâàíèì ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi. Ïiçíiøå âií ñòຠiíòåíñèâíiøèì, iððàäiþº â ïðàâó ëîïàòêó, ïëå÷å òà ïðàâó ïîïåðåêîâó äiëÿíêó.
Iíòîêñèêàöiéíèé ñèíäðîì. Õàðàêòåðíèìè äëÿ íüîãî º ðiçêî âèðàæåíà çàãàëüíà ñëàáiñòü, âòðàòà àïåòèòó, àäèíàìiÿ, ëåéêîöèòîç iç çñóâîì ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âëiâî, ïîÿâà òîêñè÷íî¿ çåðíèñòîñòi íåéòðîôiëiâ i çáiëüøåíà ØÎÅ.
Äèñïåïñè÷íèé ñèíäðîì ñïîñòåðiãàºòüñÿ íå ÷àñòî, âií ïðîÿâëÿºòüñÿ, â îñíîâíîìó, íóäîòîþ òà áëþâîòîþ.
Õîëåñòàòè÷íèé ñèíäðîì íàáóâຠïðîÿâiâ iç ïîÿâîþ æîâòÿíèöi. ¯¿ ðîçâèòîê ó ïåðøi äíi çàõâîðþâàííÿ º õàðàêòåðíèì äëÿ õîëàíãiîãåííèõ àáñöåñiâ (õîëàíãiò). Ïðèºäíàííÿ æîâòÿíèöi íà ïiçíiõ ñòàäiÿõ çàõâîðþâàííÿ çóñòði÷àºòüñÿ ïðè àáñöåñàõ iíøîãî ïîõî-äæåííÿ i º ïðîãíîñòè÷íî íåñïðèÿòëèâèì ñèìïòîìîì.
Ðèñ. 3.4.1. Àáñöåñ ïå÷iíêè. Ñîíîãðàìà.
Ðèñ. 3.4.2. Àáñöåñ ïå÷iíêè. Ôðàãìåíò êîìï’þòåðíî¿ òîìîãðàìè. Äîñèòü ÷àñòî ó õâîðèõ iç òàêîþ ïàòîëîãiºþ ñïîñòåðiãàþòü ãåïàòîìåãàëiþ, iíîäi – ñïëåíîìåãàëiþ é àñöèò (òðîìáîôëåáiò âîðiòíî¿ âåíè òà ¿¿ ãiëîê). Ó âñòàíîâëåííi äiàãíîçó âàæëèâèìè äîïîìiæíèìè äîñëiäæåííÿìè º ñîíîãðàôiÿ (ðèñ. 3.4.3), êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ (3.4.4), ñêåíóâàííÿ ïå÷iíêè, ÿêi äîçâîëÿþòü óòî÷íèòè êiëüêiñòü, ëîêàëiçàöiþ òà ðîçìiðè àáñöåñiâ.
À
Ðèñ. 3.4.3. Ñåãìåíòàðíà ðåçåêöiÿ ïå÷iíêè: À – ïðîøèâàííÿ òêàíèíè ïå÷iíêè ïiñëÿ ðåçåêöi¿; Á – ôiêñàöiÿ êëàïòÿ âåëèêîãî ñàëüíèêà äî ìiñöü ðåçåêöi¿.
Ðèñ. 3.4.4. Êiñòà ïå÷iíêè. Ñîíîãðàìà.
Ðèñ. 3.4.5. Êiñòà ïå÷iíêè. Ôðàãìåíò êîìï’þòåðíî¿ òîìîãðàìè. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó äîñëiäæåííi âèÿâëÿþòü âèñîêå ðîçìiùåííÿ é îáìåæåííÿ åêñêóðñi¿ äiàôðàãìè òà âíóòðiøíüîïå÷iíêîâå ðîçìiùåííÿ ïîâiòðÿíî-âîäÿíîãî ðiâíÿ.
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã àáñöåñiâ ïå÷iíêè çàëåæèòü âiä ïðè÷èíè, òðèâàëîñòi çàõâîðþâàííÿ, íàÿâíîñòi ñóïðîâiäíèõ çàõâîðþâàíü, ïðèºäíàííÿ óñêëàäíåíü.  îñíîâíîìó öå ïðîãðåñóþ÷å çàõâîðþâàííÿ, ÿêå áåç ñâîº÷àñíîãî i êîìïëåêñíîãî ëiêóâàííÿ ïðèçâîäèòü äî ñìåðòi õâîðîãî.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Ïîâiëüíîïðîãðåñóþ÷èé ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ çäåáiëüøîãî ïðèòàìàííèé äëÿ ïîîäèíîêèõ àáñöåñiâ. Ïðè öüîìó êëiíi÷íi ïðîÿâè íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ âèðàæåíi íå÷iòêî, à ãiïåðòåðìiÿ òà ëåéêîöèòîç íå äîñÿãàþòü âèñîêèõ öèôð. Iíîäi òàêîæ âàæêî âèçíà÷èòè ïåðâèííå âîãíèùå.
Øâèäêîïðîãðåñóþ÷èé ïåðåáiã õàðàêòåðíèé çäåáiëüøîãî äëÿ ìíîæèííèõ àáñöåñiâ. Çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî â òàêèõ âèïàäêàõ âiä ïî÷àòêó òÿæêèé, iç ïðîãðåñóþ÷èì ïîãiðøåííÿì. Àíàëîãi÷íà êëiíi÷íà êàðòèíà ñïîñòåðiãàºòüñÿ íàé÷àñòiøå ïðè ñåïòè÷íèõ ñòàíàõ.
Àáñöåñè ïå÷iíêè ìîæóòü óñêëàäíþâàòèñü ïðîðèâîì ó âiëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó ç ðîçâèòêîì ðîçëèòîãî ïåðèòîíiòó, óòâîðåííÿì ïiääiàôðàãìàëüíèõ àáî ïiäïå÷iíêîâèõ àáñöåñiâ, åêñóäàòèâíèì ïëåâðèòîì, åìïiºìîþ ïëåâðè, àáñöåñàìè ëåãåíü, ãåïàòîáðîíõiàëüíèìè íîðèöÿìè, àðîçèâíîþ êðîâîòå÷åþ, ìåíiíãiòîì i ñåïòèöåìiºþ.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
2. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi.
3. Êîàãóëîãðàìà.
4. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (áiëiðóáií, ÀëÒ, ÀñÒ).
5. Ñîíîãðàôiÿ.
6. Ñöèíòèãðàôiÿ ïå÷iíêè.
7. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Àáñöåñè ïå÷iíêè òðåáà äèôåðåíöiþâàòè ç êiñòàìè i ðàêîì ïå÷iíêè, ïiääiàôðàãìàëüíèì àáñöåñîì òîùî.
Íåïàðàçèòàðíi òà ïàðàçèòàðíi êiñòè ïå÷iíêè òðèâàëèé ÷àñ ïåðåáiãàþòü áåçñèìïòîìíî, äëÿ íèõ íå õàðàêòåðíi ãåêòè÷íà òåìïåðàòóðà òiëà i âèðàæåíi ñèìïòîìè iíòîêñèêàöi¿. Ç iíøîãî ïîãëÿäó, ïðè ïàðàçèòàðíèõ êiñòàõ ïåðiîäè÷íî ñïîñòåðiãàþòü ñâåðáiííÿ øêiðè, êðîïèâíèöþ, åîçèíîôiëiþ, ïîçèòèâíó ðåàêöiþ Êàööîíi.
Ðàê ïå÷iíêè. Íà âiäìiíó âiä ïå÷iíêîâèõ àáñöåñiâ ïî÷àòîê ïðè ðàêîâîìó ïðîöåñi íàé÷àñòiøå ìàëîñèìïòîìíèé. Äëÿ òàêî¿ ïàòîëîãi¿ íàéõàðàêòåðíiøèìè º çàãàëüíà ñëàáiñòü, âòðàòà àïåòèòó òà ñõóäíåííÿ. Òåìïåðàòóðà òiëà çâè÷àéíî íå äîñÿãຠâèñîêèõ öèôð.
Ïiääiàôðàãìàëüíèé àáñöåñ. Íàé÷àñòiøå çóñòði÷àºòüñÿ ó õâîðèõ ïiñëÿ ïåðåíåñåíèõ îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü íà îðãàíàõ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Ñèìïòîìè iíòîêñèêàöi¿ â òàêèõ âèïàäêàõ ìîæóòü áóòè ìåíø âèðàæåíèìè, íiæ ïðè àáñöåñàõ ïå÷iíêè, çîêðåìà ïðè çàñòîñóâàííi àíòèáiîòèêîòåðàïi¿ â ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi. ×àñòî ñïîñòåðiãàþòü ðåàêòèâíèé åêñóäàòèâíèé ïëåâðèò, à ðåíòãåíîëîãi÷íî ôiêñóþòü âèñîêå ïîëîæåííÿ êóïîëà äiàôðàãìè é îáìåæåííÿ ¿¿ åêñêóðñi¿.
Äëÿ îñòàòî÷íîãî âèðiøåííÿ ïèòàííÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè ïå÷iíêîâèõ àáñöåñiâ ó “òÿæêèõ” âèïàäêàõ òðåáà çàëó÷àòè ñîíîãðàôiþ, ñöèíòèãðàôiþ òà êîìï’þòåðíó òîìîãðàôiþ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ëiêóâàííÿ õâîðèõ iç äàíîþ ïàòîëîãiºþ çàëåæèòü, â îñíîâíîìó, âiä êiëüêîñòi àáñöåñiâ, ¿õ âåëè÷èíè òà íàÿâíîñòi óñêëàäíåíü. Ìíîæèííi íåâåëèêi (ãåìàòîãåííi, õîëàíãiîãåííi) àáñöåñè ïiäëÿãàþòü iíòåíñèâíié àíòèáàêòåðiàëüíié i äåçiíòîêñèêàöiéíié òåðàïi¿. Òàêèì õâîðèì, ÿê ïðàâèëî, ïðèçíà÷àþòü àíòèáiîòèêè ãðóïè öåôàëîñïîðèíiâ (öåôàçîëií, ìåôîêñèí, òiåíàì àáî àíòèáiîòèê íîâîãî êëàñó øèðîêîãî ñïåêòðà äi¿) â êîìáiíàöi¿ ç àíòèàíàåðîáíèìè ïðåïàðàòàìè (ìåòðîäæèë, ìåòðîíiäàçîë, òðèõîïîë òîùî). Ïðåïàðàòè ïðèçíà÷àþòü ó âåëèêèõ äîçàõ, êðàùå âíóòðiøíüîâåííî. Êîìïëåêñíå ëiêóâàííÿ ïîâèííî âêëþ÷àòè ïðèçíà÷åííÿ 5 %, 10 % i 40 % ðîç÷èíó ãëþêîçè, ãåìîäåçó, ãëþêîíåîäåçó, ïëàçìè, àëüáóìiíó, ëàêòîïðîòå¿íó òîùî.
Ïîêàçàííÿì äëÿ õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ º íàÿâíiñòü ïîîäèíîêèõ àáñöåñiâ ïå÷iíêè.Ìåòîäè îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü
1. ×åðåçøêiðíà ïóíêöiÿ àáñöåñó òà éîãî äðåíóâàííÿ ïiä êîíòðîëåì óëüòðàçâóêîâîãî äîñëiäæåííÿ. 2. Ðîçêðèòòÿ i äðåíóâàííÿ àáñöåñó. Âèáið îïåðàöiéíîãî äîñòóïó çàëåæèòü âiä ëîêàëiçàöi¿ ãíiéíèêà. Ïðè öüîìó âèêîðèñòîâóþòü âåðõíüîñåðåäèííó ëàïàðîòîìiþ, äîñòóï çà Ìåëüíèêîâèì àáî äîñòóï çà Ôåäîðîâèì. Ñóòü îïåðàöi¿ çâîäèòüñÿ äî ðîçêðèòòÿ àáñöåñó, àñïiðàöi¿ ãíîþ, âèäàëåííÿ íåêðîòè÷íèõ ìàñ i äðåíóâàííÿ ïîðîæíèíè àáñöåñó ñèëiêîíîâèìè òðóáêàìè. Ó ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi ÷åðåç äðåíàæíi òðóáêè ïðîâîäÿòü ïåðìàíåíòíå àáî ôðàêöiéíå ïðîìèâàííÿ ïîðîæíèíè àáñöåñó àíòèñåïòèêàìè. 3. Ñåãìåíòàðíó ðåçåêöiþ ïå÷iíêè ç àáñöåñàìè âèêîíóþòü ïðè ìíîæèííèõ àáñöåñàõ, ðîçìiùåíèõ â îäíié äîëi (ðèñ. 3.4.5). 4. Ìàðñóïiàëiçàöiÿ àáñöåñó – ïiäøèâàííÿ ðîçêðèòî¿ êàïñóëè àáñöåñó äî ïàðiºòàëüíî¿ î÷åðåâèíè. Äàíèé ìåòîä âèêîðèñòîâóþòü çðiäêà ó çâ’ÿçêó ç âèñîêèì âiäñîòêîì óñêëàäíåíü.
Ïðè õîëàíãiîãåííèõ àáñöåñàõ íàé÷àñòiøå âèêîíóþòü çîâíiøíº äðåíóâàííÿ õîëåäîõà. Ïðè÷îìó â ïåðåä- i ïiñëÿîïåðàöiéíîìó ïåðiîäàõ â òàêèõ âèïàäêàõ äîöiëüíî ïðîâîäèòè êîìïëåêñíó àíòèáàêòåðiàëüíó òà äåçiíòîêñèêàöiéíó òåðàïiþ.
Íåïàðàçèòàðíà êiñòà ïå÷iíêè – öå ïàòîëîãi÷íà çàìêíóòà ïîðîæíèíà ç ðiäèííèì âìiñòîì, âíóòðiøíÿ ïîâåðõíÿ ÿêî¿ âèñòåëåíà åïiòåëiºì (ñïðàâæíÿ êiñòà) àáî áåç íüîãî (ïñåâäîêiñòà).
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç êiñò äî êiíöÿ íå ç’ÿñîâàíi. Ñïðàâæíi êiñòè, ÿê ïðàâèëî, âðîäæåíîãî õàðàêòåðó i âèíèêàþòü âíàñëiäîê âíóòðiøíüîçàðîäêîâîãî àíãiîõîëiòó ÷è ïîðóøåíü ïðîöåñó äèôåðåíöiàöi¿. Ñïîñòåðiãàþòü öiëi ñiìåéíi ôîðìè çàõâîðþâàííÿ. ×àñòiøå õâîðiþòü æiíêè.
Íàéïîøèðåíiøîþ ïðè÷èíîþ ïñåâäîêiñò º òðàâìè i çàïàëüíi çàõâîðþâàííÿ ïå÷iíêè.Êëàñèôiêàöiÿ
(çà Î.Î. Øàëiìîâèì i ñïiâàâò., 1993)Êiñòè ïå÷iíêè ïîäiëÿþòü:
1. Çà áóäîâîþ ñòiíêè êiñòè.
1.1. Ñïðàâæíi.
1.2. Ïñåâäîêiñòè.
2. Çà êiëüêiñòþ êiñò.
2.1.Ïîîäèíîêi (ñîëiòàðíi).
2.2. Ìíîæèííi (÷àñòèíà ñåãìåíòiâ ïå÷iíêè çàëèøàºòüñÿ
íåóðàæåíîþ).
2.3. Ïîëiêiñòîç ïå÷iíêè (óðàæåíi âñi ñåãìåíòè ïå÷iíêè).
3. Çà êëiíi÷íèì ïåðåáiãîì.
3.1. Íåóñêëàäíåíi.
3.2. Óñêëàäíåíi.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ïîîäèíîêi êiñòè òîíêîñòiííi, çàïîâíåíi ïðîçîðîþ ðiäèíîþ, ïîâåðõíÿ ¿õ ãëàäêà. Ïî ïåðèôåði¿ º âóçüêà ñòði÷êà ïiäâèùåíî¿ âàñêóëÿðèçàöi¿. Áóäîâà ìíîæèííèõ êiñò àíàëîãi÷íà ñîëiòàðíèì. Êiñòîçíà õâîðîáà ïå÷iíêè ÷àñòî ïîºäíóºòüñÿ ç ïîëiêiñòîçîì íèðîê i ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Áîëüîâèé ñèíäðîì. Íà ðàííiõ ñòàäiÿõ õâîðîáè ïàöiºíòè çâè÷àéíî âiä÷óâàþòü òÿæêiñòü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿. Iç ðîñòîì êiñòè áiëü ïîñèëþºòüñÿ i ñòຠïîñòiéíèì. Ìîæëèâà éîãî iððàäiàöiÿ ïiä ïðàâó ëîïàòêó àáî â ïëå÷å.
Äèñïåïñè÷íèé ñèíäðîì. Iíêîëè õâîðèõ òóðáóþòü íóäîòà, áëþâîòà (ïðè êîìïðåñi¿ íà øëóíîê), ïîãàíèé àïåòèò òà ìåòåîðèçì.
Ñèíäðîì õîëåñòàçó. Ðîçâèâàºòüñÿ äàíà ðiçíîâèäíiñòü ïàòîëîãi¿ íå÷àñòî, ãîëîâíèì ÷èíîì, ïðè çàäàâíåíèõ ñòàäiÿõ çàõâîðþâàííÿ ïðè êîìïðåñi¿ íà æîâ÷îâèâiäíi ïðîòîêè.Äîäàòêîâi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ
Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàôiÿ øëóíêà äîçâîëÿº äiàãíîñòóâàòè çìiùåííÿ îðãàíà.
Iðèãîãðàôiÿ – çìiùåííÿ îáîäîâî¿ êèøêè âëiâî i âíèç.
Ñöèíòèãðàôiÿ – íà îäíîðiäíîìó ôîíi ïå÷iíêè äiëÿíêè iíàêòèâíîñòi.
Ñîíîãðàôiÿ – åõîíåãàòèâíèé óòâið iç ÷iòêèìè é ðiâíèìè êîíòóðàìè (ðèñ. 3.4.6).
Öåëiàêîãðàôiÿ – äiëÿíêè àâàñêóëÿðèçàöi¿ â ïå÷iíöi.
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü óòî÷íèòè ðîçìiðè é ëîêàëiçàöiþ êiñòè (ðèñ. 3.4.7).
Ëàïàðîñêîïiÿ – âèêîíóºòüñÿ ïðè ïiäîçði íà ìåòàñòàòè÷íå óðàæåííÿ ïå÷iíêè.
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã íåïàðàçèòàðíèõ êiñò ïå÷iíêè çàëåæèòü âiä ¿õ êiëüêîñòi, ðîçìiðiâ òà íàÿâíîñòi óñêëàäíåíü.
Ðèñ. 3.4.6. Çîâíiøíº äðåíóâàííÿ êiñòè ïå÷iíêè.
Ðèñ. 3.4.7. Òàìïîíàäà ïîðîæíèíè êiñòè ïå÷iíêè ñàëüíèêîì íà ñóäèííié íiæöi. Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Áåçñèìïòîìíèé ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ ñïîñòåðiãàþòü ïðè êiñòàõ äiàìåòðîì, ìåíøèì 8 ñì, áåç çäàòíîñòi äî ðîñòó. Òàêi êiñòè íàé÷àñòiøå ìîæóòü áóòè âèÿâëåíi àáî âèïàäêîâî ïðè æèòòi õâîðîãî, àáî ïiä ÷àñ àóòîïñi¿.
Ïðîãðåñóþ÷èé ïåðåáiã. Îñíîâíi ñèìïòîìè õâîðîáè çàçâè÷àé ïðîÿâëÿþòüñÿ ó âiöi âiä 30 äî 60 ðîêiâ i çàëåæàòü âiä ðîñòó êiñòè òà ïðèºäíàíèõ óñêëàäíåíü.
Óñêëàäíåííÿ: íàãíîºííÿ, ðîçðèâ ñòiíêè êiñòè ç ðîçâèòêîì ïåðèòîíiòó, êðîâîòå÷à, ìåõàíi÷íà æîâòÿíèöÿ é àñöèò (ïðè êîìïðåñi¿ âîðiòíî¿ âåíè), ïå÷iíêîâà íåäîñòàòíiñòü.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Îá’ºêòèâíå äîñëiäæåííÿ.
3. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (áiëiðóáií, ÀëÒ, ÀñÒ, ñå÷îâèíà).
4. Ñîíîãðàôiÿ.
5. Ñöèíòèãðàôiÿ.
6. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêàÏàðàçèòàðíèì êiñòàì, íà âiäìiíó âiä íåïàðàçèòàðíèõ, ïðèòàìàííi ïåðiîäè÷íi àëåðãiéíi ïðîÿâè: êðîïèâíèöÿ, ñâåðáëÿ÷êà. Ó ïàöiºíòiâ ñïîñòåðiãàþòü òàêîæ åîçèíîôiëiþ, ïîçèòèâíi ðåàêöi¿ Êàööîíi, ëàòåêñ-àãëþòèíàöi¿ òà ãåìàãëþòèíàöi¿.  óìîâàõ ëàïàðîòîìi¿ åõiíîêîêîâà êiñòà, íà âiäìiíó âiä íåïàðàçèòàðíî¿, ïðîÿâëÿº ñåáå äîáðå âèðàæåíîþ ñòiíêîþ, â ¿¿ ïîðîæíèíi ìiñòÿòüñÿ ñêîëåêñè.
Ðàê ïå÷iíêè õàðàêòåðèçóºòüñÿ ñèíäðîìîì “ìàëèõ” îçíàê: âòðàòîþ àïåòèòó, ñõóäíåííÿì, çàãàëüíîþ ñëàáiñòþ i â’ÿëiñòþ. Ïiäòâåðäæóþòü äiàãíîç ñöèíòèãðàôiÿ, ñîíîãðàôiÿ, êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
Àáñöåñ ïå÷iíêè, ÿê ïðàâèëî, âèíèêຠíà ôîíi ãíiéíî-äåñòðóêòèâíèõ çàõâîðþâàíü îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Íàéõàðàêòåðíiøèìè îçíàêàìè ïàòîëîãi¿ ââàæàþòü ëèõîìàíêó, ãiïåðòåðìiþ, âèñîêèé ëåéêîöèòîç i òÿæêèé çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ìåòîäîì âèáîðó ïðè íåïàðàçèòàðíèõ êiñòàõ ïå÷iíêè º îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ.
Êîíñåðâàòèâíó ñèìïòîìàòè÷íó òåðàïiþ ââàæàþòü äîöiëüíîþ ëèøå ïðè ïîëiêiñòîçi ïå÷iíêè.
Ìåòîäè îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü.
1. Ïðèöiëüíà ÷åðåçøêiðíà ïóíêöiÿ êiñò ïiä êîíòðîëåì ñîíîãðàôi¿. Ïðè íåîáõiäíîñòi êiñòó äðåíóþòü iç ïîäàëüøîþ ñêëåðîçóþ÷îþ (96 % åòèëîâèé ñïèðò) i àíòèáàêòåðiàëüíîþ òåðàïiºþ.
2. Ðîçêðèòòÿ i çîâíiøíº äðåíóâàííÿ êiñòè (ðèñ. 3.4.8).
Ðèñ. 3.4.8. Öèñòîºþíîñòîìiÿ ç âèêëþ÷åíîþ ïåòëåþ òîíêî¿ êèøêè çà Ðó: 1) êiñòà; 2) âèêëþ÷åíà ïåòëÿ òîíêî¿ êèøêè; 3) öèñòîºþíîàíàñòîìîç i ìåòîä éîãî íàêëàäàííÿ; 4) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç.
Ïîêàçè: ïîñòòðàâìàòè÷íi ñîëiòàðíi êiñòè. Äîäàòêîâî ïîðîæíèíà êiñòè ìîæå áóòè òàìïîíîâàíà ñàëüíèêîì íà ñóäèííié íiæöi (ðèñ. 3.4.9).
Ðèñ. 3.4.9. Ðîçêðèòòÿ i âèðiçàííÿ ñòiíîê êiñòè ïå÷iíêè.
Ðèñ. 3.4.10. Ðåçåêöiÿ ïå÷iíêè ç êiñòîþ.
Íåäîëiê: òðèâàëå ïiñëÿîïåðàöiéíå ëiêóâàííÿ, ðèçèê ôîðìóâàííÿ íîðèöi.
3. Öèñòîºþíîñòîìiÿ ç âèêëþ÷åíîþ ïåòëåþ òîíêî¿ êèøêè – çà Ðó (ðèñ. 3.4.10) àáî ç Áðàóíiâñüêèì ìiæêèøêîâèì àíàñòîìîçîì i ïðîøèâàííÿì ïðèâiäíî¿ ïåòëi.
Ïîêàçàííÿ: âåëèêi ñîëiòàðíi êiñòè ç ùiëüíîþ ñòiíêîþ.
Íåäîëiê: iíôiêóâàííÿ ïîðîæíèíè êiñòè òîíêîêèøêîâèì âìiñòîì.
4. Ôåíåñòðàöiÿ êiñò – ðîçêðèòòÿ òà âèðiçàííÿ ñòiíîê êiñò (ðèñ. 3.4.11).
Ðèñ. 3.4.11. Ïðèðîäíi ïîðòîêàâàëüíi àíàñòîìîçè ìiæ âåíàìè êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà i ñòðàâîõîäó: 1) âîðiòíà âåíà; 2) ñåëåçiíêîâà âåíà; 3) âàðèêîçíî ðîçøèðåíi âåíè ñòðàâîõîäó; 4) âàðèêîçíî ðîçøèðåíi âåíè êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà. Ïîêàçàííÿ: ìíîæèííi é áàãàòîêàìåðíi âåëèêi êiñòè.
5. Ðåçåêöiÿ ïå÷iíêè ç êiñòîþ (ðèñ. 3.4.12).
Ðèñ. 3.4.12. Öèðîç ïå÷iíêè. Àñöèò.Ñîíîãðàìà.
Ðèñ. 3.4.13. Öèðîç ïå÷iíêè. Ôðàãìåíò êîìï’þòåðíî¿ òîìîãðàìè. Ïîêàçàííÿ: ìíîæèííi, óñêëàäíåíi êðîâîòå÷åþ, áàãàòîêàìåðíi âåëèêi êiñòè i ïñåâäîêiñòè.
3.4.3. Ñèíäðîì ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿
Ñèíäðîìîì ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ ââàæàþòü ñèìïòîìîêîìïëåêñ, ùî º ïðîÿâîì çàõâîðþâàíü, ÿêi çóìîâëþþòü âèíèêíåííÿ ïåðåøêîäè äëÿ ïðîõîäæåííÿ êðîâi ÷åðåç ïå÷iíêó â íèæíþ ïîðîæíèñòó âåíó. Îñíîâíèì ïðîÿâîì ïàòîëîãi¿ º ïiäâèùåííÿ òèñêó êðîâi â ñèñòåìi âîðiòíî¿ âåíè (1,56 êÏà), ÿêå ñóïðîâîäæóºòüñÿ ñïåöèôi÷íîþ ñèìïòîìàòèêîþ é óñêëàäíåííÿìè.
Êëàñèôiêàöiÿ
Çà ïðè÷èííèìè ôàêòîðàìè ñèíäðîìè ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ ïîäiëÿþòü íà òðè âèäè:
1. Âíóòðiøíüîïå÷iíêîâèé, ùî âèíèêຠïðè ðiçíèõ ôîðìàõ öèðîçó ïå÷iíêè.
2. Íàäïå÷iíêîâèé – âèíèêຠïðè òðîìáîçi ïå÷iíêîâèõ âåí (ñèíäðîì Budd-Chiari).
3. Ïåðåäïå÷iíêîâèé – òðîìáîç îñíîâíîãî ñòîâáóðà âîðiòíî¿ âåíè.
Ñòàäi¿ ðîçâèòêó ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿.
1. Äîêëiíi÷íà.
2. Âèðàæåíèõ êëiíi÷íèõ ïðîÿâiâ.
3. Óñêëàäíåíü.Öèðîç ïå÷iíêè, âíóòðiøíüîïå÷iíêîâà ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿ
Öèðîç ïå÷iíêè – õðîíi÷íå ïðîãðåñóþ÷å çàõâîðþâàííÿ, õàðàêòåðíèìè îçíàêàìè ÿêîãî º óðàæåííÿ ïàðåíõiìàòîçíî¿ òà iíòåðñòèöiàëüíî¿ òêàíèí îðãàíà, íåêðîç i äèñòðîôiÿ ïå÷iíêîâèõ êëiòèí iç ïîäàëüøîþ âóçëîâîþ ðåãåíåðàöiºþ ó âèãëÿäi äèôóçíîãî ðîçðîñòàííÿ ñïîëó÷íî¿ òêàíèíè. Óñå öå â êiíöåâîìó ðåçóëüòàòi ïðèçâîäèòü äî ðiçíîãî ñòóïåíÿ íåäîñòàòíîñòi ôóíêöié ïå÷iíêè i âèíèêíåííÿ ñèíäðîìó ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ïðè÷èíàìè ïàòîëîãi¿ ââàæàþòü ãîñòðèé i õðîíi÷íèé ãåïàòèò, àëêîãîëiçì, òóáåðêóëüîç, ìàëÿðiþ, ñèôiëiñ, áðóöåëüîç, ãåëüìiíòîçè, âàäè ñåðöÿ, æîâ÷íîêàì’ÿíó õâîðîáó, îáìiííi ïîðóøåííÿ (ãåìîõðîìàòîç, ãåïàòîëåíòèêóëÿðíà äåãåíåðàöiÿ, áiëêîâå ãîëîäóâàííÿ òà âiòàìiííà íåäîñòàòíiñòü (Â6, Â12, Å), êîëàãåíîçè (ðåâìàòî¿äíèé àðòðèò, ÷åðâîíèé âîâ÷àê), òèðåîòîêñèêîç, òîêñè÷íi ôàêòîðè (ïðîìèñëîâi îòðóòè, ìåäèêàìåíòè).
Âíàñëiäîê äi¿ øêiäëèâèõ ôàêòîðiâ âiäáóâàþòüñÿ ðóéíóâàííÿ ãåïàòîöèòiâ (öèòîëiç) i ïîäàëüøå ðîçðîñòàííÿ ñïîëó÷íî¿ òêàíèíè. Ïðè öüîìó âèíèêàþòü ïîðóøåííÿ ÷åðåçïå÷iíêîâîãî êðîâîáiãó, ùî º îñíîâíîþ ïðè÷èíîþ ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿. Ïiäâèùåííÿ òèñêó â ñèñòåìi âîðiòíî¿ âåíè ïðèçâîäèòü äî ðîçøèðåííÿ ïðèðîäíèõ ïîðòîêàâàëüíèõ àíàñòîìîçiâ: 1) ìiæ âåíàìè êàðäiàëü-íîãî âiääiëó øëóíêà i ñòðàâîõîäó (ïîðòîåçîôàãàëüíèé øëÿõ) (ðèñ. 3.4.13); 2) ìiæ íàâêîëîïóïêîâèìè âåíàìè i ïóïêîâîþ (ïîðòî-àáäîìiíàëüíèé øëÿõ); 3) ìiæ âåðõíiìè, ñåðåäíiìè i íèæíiìè ðåêòàëüíèìè âåíàìè (ïîðòî-ðåêòàëüíèé øëÿõ). Ìåíø âàæëèâèìè º iíøi ãðóïè àíàñòîìîçiâ: ïîðòî-iëåîöåêàëüíi, ëþìáàëüíi, ðåíàëüíi, ïóëüìîíàëüíi.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ìàêðîñêîïi÷íî ïå÷iíêà ïðè öèðîçi ùiëüíà, âóçëóâàòà, íàé÷àñòiøå çìåíøåíà â îá’ºìi, ðiäêî – çáiëüøåíà. Çàëåæíî âiä âåëè÷èíè i õàðàêòåðó âóçëiâ ðîçðiçíÿþòü ìàêðîñêîïi÷íi ôîðìè öèðîçó: äðiáíîâóçëîâèé, âåëèêîâóçëîâèé, çìiøàíèé.
Ïîñòíåêðîòè÷íèé öèðîç – âåëèêîâóçëîâèé àáî çìiøàíèé; ïîðòàëüíèé – äðiáíîâóçëîâèé; ïåðâèííî áiëiàðíèé – äðiáíîâóçëîâèé àáî ç ãëàäêîþ ïîâåðõíåþ; âòîðèííî áiëiàðíèé – äðiáíîâóçëîâèé. Ïðè ïåðøèõ äâîõ òèïàõ öèðîçó ïîâåðõíÿ ðîçðiçó ðóäîãî êîëüîðó, ïðè áiëiàðíîìó – ñiðî-çåëåíîãî.
Ãiñòîëîãi÷íèìè îçíàêàìè öèðîçó º: äèñòðîôiÿ òà íåêðîç ãåïàòîöèòiâ, ñïîòâîðåíà ðåãåíåðàöiÿ, äèôóçíèé ñêëåðîç, ñòðóêòóðíà ïåðåáóäîâà i äåôîðìàöiÿ îðãàíà.Êëàñèôiêàöiÿ
Çãiäíî ç Ãàâàíñüêîþ êëàñèôiêàöiºþ (1956) öèðîçè ïîäiëÿþòü íà:
1) ïîðòàëüíèé; 2) áiëiàðíèé; 3) ïîñòíåêðîòè÷íèé; 4) çìiøàíèé.
Çà ñòàäiÿìè ðîçâèòêó :
1) ïî÷àòêîâà;
2) ñôîðìîâàíîãî öèðîçó;
3)äèñòðîôi÷íà.
Çà ñòóïåíÿìè òÿæêîñòi:
1) ëåãêèé;
2) ñåðåäíié;
3) òÿæêèé.
Çà ïåðåáiãîì:
1) ïðîãðåñóþ÷èé;
2) ñòàáiëüíèé;
3) ðåãðåñóþ÷èé.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Áîëüîâèé ñèíäðîì. Äëÿ íüîãî õàðàêòåðíèì º ïîñòiéíèé íèþ÷èé, iíîäi iíòåíñèâíèé, áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ ç iððàäiàöiºþ â ïðàâó ëîïàòêó òà ïîïåðåê.
Äèñïåïñè÷íîìó ñèíäðîìó õàðàêòåðíi âòðàòà àïåòèòó, íóäîòà, áëþâîòà òà ñõóäíåííÿ.
Ñèíäðîì õîëåñòàçó. Êîëið øêiðè ó õâîðèõ iç öèì âèäîì ïàòîëîãi¿ áóâຠâiä íåçíà÷íî æîâòîãî äî çåìëèñòî-ñiðîãî. Íàÿâíiñòü æîâòÿíèöi âêàçóº íà àêòèâíiñòü çàïàëüíîãî ïðîöåñó â ïå÷iíöi.
Ó âèïàäêàõ àñòåíîâåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìó, âíàñëiäîê ïðîãðåñóâàííÿ åíöåôàëîïàòi¿, íàñòຠiíâåðñiÿ ñíó (ñîíëèâiñòü óäåíü i áåçñîííÿ âíî÷i). Õàðàêòåðíèìè º çàãàëüíà ñëàáiñòü, øâèäêà âòîìëþâàíiñòü, ïîäðàçëèâiñòü i ãîëîâíèé áiëü.
Ñèíäðîì åíäîêðèííèõ ïîðóøåíü. Äëÿ õâîðèõ iç öèì ñèíäðîìîì õàðàêòåðíèìè º ãiíåêîìàñòiÿ òà çíèæåííÿ ïîòåíöi¿ â ÷îëîâiêiâ, ó æiíîê – ðîçëàäè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëó.
Ñèíäðîì ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿. Îñíîâíèìè éîãî ïðîÿâàìè ââàæàþòü ðîçøèðåííÿ âåí ñòðàâîõîäó, øëóíêà, ãåìîðî¿äàëüíèõ âåí, âåí ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè, ñïëåíîìåãàëiþ, ãiïåðñïëåíiçì (àíåìiÿ, ëåéêîïåíiÿ, òðîìáîöèòîïåíiÿ) òà àñöèò.
Îá’ºêòèâíi äàíi: ïðè îáñòåæåííi ó õâîðèõ âèÿâëÿþòü æîâòóøíiñòü øêiðè òà ñëèçîâèõ, ñóäèííi “çiðî÷êè” íà îáëè÷÷i, øè¿, êèòèöÿõ, ãðóäÿõ, “ïå÷iíêîâi äîëîíi” (ðîæåâà ìàðìóðîâiñòü øêiðè), çáiëüøåíèé ó ðîçìiðàõ, âíàñëiäîê àñöèòó, æèâiò (“æàá’ÿ÷èé æèâiò”), âàðèêîçíå ðîçøèðåííÿ âåí ÷åðåâíî¿ ñòiíêè (“ãîëîâà ìåäóçè”).
Ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ æèâîòà ïå÷iíêà áóâຠçáiëüøåíîþ, ùiëüíîþ, ç ãîñòðèì êðàºì òà äðiáíîçåðíèñòîþ ïîâåðõíåþ i ìàéæå íåáîëþ÷à. Ïðè àòðîôi÷íîìó öèðîçi ïðîïàëüïóâàòè ¿¿ íå âäàºòüñÿ. Ñåëåçiíêà çáiëüøåíà, âiäçíà÷àþòü àñöèò.
Ëàáîðàòîðíi äàíi. Õàðàêòåðíèìè îçíàêàìè ïðè öèðîçi º àíåìiÿ, ëåéêîïåíiÿ, òðîìáîöèòîïåíiÿ, ãiïîïðîòå¿íåìiÿ, âiäíîñíà ãiïåðãëîáóëiíåìiÿ òà ãiïîàëüáóìiíåìiÿ. Ñïîñòåðiãàþòü òàêîæ ïiäâèùåííÿ ðiâíÿ àëàíiíàìiíîòðàíñôåðàçè, àñïàðòàòàìiíîòðàíñ-ôåðàçè, ëóæíî¿ ôîñôàòàçè, ãiïîõîëåñòåðèíåìiþ, ïîçèòèâíó ðåàêöiþ Òàêàòà-Àðà; çðóøåííÿ êîàãóëÿöiéíî¿ ñòði÷êè âïðàâî (ïðîáà Âåëüòìàíà), ãiïîïðîòðîìáiíåìiþ òà ïiäâèùåííÿ iìóíîãëîáóëiíiâ À, Ñ, Ì.
Çà äîïîìîãîþ åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïi¿ ìîæíà âèÿâèòè âàðèêîçíå ðîçøèðåííÿ âåí ñòðàâîõîäó é êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà.
Ïðè ðåíòãåíîñêîïi¿, – ãðàôi¿ ñòðàâîõîäó i øëóíêà íàÿâíà õàðàêòåðíà êàðòèíà âàðèêîçíîãî ðîçøèðåííÿ âåí ñòðàâîõîäó.
Ñîíîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü îöiíèòè ðîçìiðè, ñòðóêòóðó ïå÷iíêè é ñåëåçiíêè, âiçóàëiçóâàòè ïîðòàëüíó âåíó i ¿¿ ïðèòîêè, à òàêîæ âèÿâèòè àñöèò (ðèñ. 3.4.14).
Ðèñ. 3.4.14. Ìåòîäèêà òðàíñïëàíòàöi¿ ïå÷iíêè:
1) êóêñè íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè; 2) êóêñà õîëåäîõà; 3) êóêñà âîðiòíî¿ âåíè; 4) êóêñà çàãàëüíî¿ ïå÷iíêîâî¿ àðòåði¿; 5) çàêëþ÷íèé âèãëÿä ïiñëÿ íàêëàäàííÿ àíàñòîìîçiâ.
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàìà áiëüø òî÷íî, íiæ ñîíîãðàìà, äîçâîëÿº âèâ÷èòè çìiíè â ïå÷iíöi é ñóñiäíiõ îðãàíàõ (ðèñ. 3.4.15).
Ðèñ. 3.4.15. Ñõåìè ïîðòîêàâàëüíèõ àíàñòîìîçiâ (À – ïðÿìèé ïîðòîêàâàëüíèé òåðìiíî-ëàòåðàëüíèé àíàñòîìîç; Á – ñïëåíîðåíàëüíèé òåðìiíî-ëàòåðàëüíèé àíàñòîìîç; Â – ìåçåíòåðiêîêàâàëüíèé Í-ïîäiáíèé àíàñòîìîç): 1) íèæíÿ ïîðîæíèñòà âåíà; 2) âîðiòíà âåíà; 3) ñåëåçiíêîâà âåíà; 4) âåðõíÿ áðèæîâà âåíà; 5) ëiâà íèðêîâà âåíà.
Ðèñ. 3.4.16. Ìåòîäèêà çàñòîñóâàííÿ çîíäà Áëåêìîðà-Ñiíãñòåêåíà: 1) äèñòàëüíèé (øëóíêîâèé) áàëîí; 2) ñòðàâîõiäíèé áàëîí. Ãåïàòîñöèíòèãðàôiÿ äຠiíôîðìàöiþ ïðî ïîëîæåííÿ, ðîçìiðè, ñòóïiíü íàêîïè÷åííÿ íóêëiäó â ïå÷iíöi òà ñåëåçiíöi.
Âíóòðiøíüîâåííà ðàäiîãåïàòîãðàôiÿ (àëüáóìií, ìi÷åíèé I131) ìîæå õàðàêòåðèçóâàòè àðòåðiàëüíèé i ïîðòàëüíèé êðîâîáiã ó ïå÷iíöi é ñåëåçiíöi.
Ðåîãåïàòîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü ç’ÿñóâàòè ñòàí êðîâîáiãó ïå÷iíêè.
Ñïëåíîïîðòîãðàôiÿ âiçóàëiçóº ñóäèíè ïîðòàëüíî¿ ñèñòåìè, âèÿâëÿþ÷è òðîìáîç àáî çíà÷íå ðîçøèðåííÿ âîðiòíî¿ âåíè i ¿¿ ïðèòîê, áiäíiñòü ïå÷iíêîâîãî ñóäèííîãî ìàëþíêà (öèðîç ïå÷iíêè). Ïiä ÷àñ öiº¿ ìàíiïóëÿöi¿ âèìiðþþòü ïîðòàëüíèé òèñê, ÿêèé ó òàêèõ õâîðèõ çâè÷àéíî áóâຠâèùèì 250 ìì âîä. ñò. (2,45 êÏà).
Çà äîïîìîãîþ öåëiàêî – i ìåçåíòåðiêîãðàôi¿ âèÿâëÿþòü ðîçøèðåííÿ i çâèâèñòiñòü ñåëåçiíêîâî¿ àðòåði¿ òà áiäíiñòü ïå÷iíêîâîãî ñóäèííîãî ìàëþíêà. Ó âåíîçíié ôàçi ñïîñòåðiãàþòü ðîçøèðåííÿ ñåëåçiíêîâî¿ òà âîðiòíî¿ âåí.
Çàñòîñóâàííÿ ëàïàðîñêîïi¿ ìîæå äàòè öiííó iíôîðìàöiþ ïðî ñòàí ïå÷iíêè, ñåëåçiíêè i íàÿâíiñòü àñöèòó. Êëiíi÷íèé ïåðåáiã öèðîçó ïå÷iíêè çàëåæèòü âiä åòiîëîãi÷íèõ ôàêòîðiâ, àêòèâíîñòi ïðîöåñó, ñòóïåíÿ ôóíêöiîíàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi ïå÷iíêè, íàÿâíîñòi óñêëàäíåíü i ñóïðîâiäíèõ çàõâîðþâàíü.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Ïðè ïîâiëüíî ïðîãðåñóþ÷îìó ïåðåáiãó ñèìïòîìè çàõâîðþâàííÿ ïåðiîäè÷íî àáî ïîñèëþþòüñÿ, àáî ñòàþòü ìåíø âèðàæåíèìè. Õàðàêòåðíi ìàëîâèðàæåíå óðàæåííÿ ïàðåíõiìè ïå÷iíêè i òðèâàëèé ïåðåáiã.
Ðàçîì iç òèì, øâèäêî ïðîãðåñóþ÷èé ïåðåáiã º ïåðåõiäíîþ ôîðìîþ âiä ïiäãîñòðî¿ àòðîôi¿ ïå÷iíêè äî öèðîçó. Ñìåðòü õâîðèõ ïðè òàêîìó ïåðåáiãó ïàòîëîãi¿, ÿê ïðàâèëî, íàñòຠâíàñëiäîê ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi ïðîòÿãîì äåêiëüêîõ ìiñÿöiâ âiä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ.
Íàéáiëüø õàðàêòåðíèì äëÿ àëêîãîëüíîãî öèðîçó ïå÷iíêè ïiñëÿ àáñîëþòíîãî âèêëþ÷åííÿ ïðèéîìó ñïèðòíîãî, íàëàãîäæåííÿ ïîâíîöiííîãî õàð÷óâàííÿ º ðåãðåñóþ÷èé ïåðåáiã.
Ñòàáiëüíîìó õàðàêòåðó ïåðåáiãó ïðèòàìàííi òðèâàëi ïåðiîäè ðåìiñié, ùî íàñòàþòü íà ðàííiõ ñòàäiÿõ öèðîçó ïiñëÿ àäåêâàòíîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ.
Óñêëàäíåííÿ: êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíîðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó i øëóíêà, ãåìîðî¿äàëüíèõ âåí, õîëåìi÷íi êðîâîòå÷i, òðîìáîç âîðiòíî¿ âåíè, ãåïàòîãåííi âèðàçêè øëóíêà, ïå÷iíêîâà íåäîñòàòíiñòü, ïå÷iíêîâà êîìà, ïåðåõiä öèðîçó â ðàê òà åíöåôàëîïàòiÿ.
Óñêëàäíåííÿ ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ êðîâîòå÷åþ ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó íåñå áåçïîñåðåäíþ çàãðîçó äëÿ æèòòÿ õâîðîãî, ÿêà ñòຠðåàëüíiñòþ, ÿêùî ïîðòàëüíèé òèñê çðîñòຠïîíàä 250-300 ìì âîä. ñò. (2,45-2,94 êÏà). Ëåòàëüíiñòü õâîðèõ ïiñëÿ ïåðøî¿ êðîâîòå÷i ñêëàäຠ25 %, ïiñëÿ äðóãî¿ – áëèçüêî 50 % i ïiñëÿ òðåòüî¿ – ïîíàä 75 %. Òàêi óñêëàäíåííÿ ìîæóòü âèíèêàòè ÿê ñåðåä öiëêîâèòîãî ñïîêîþ, òàê i ïiñëÿ ôiçè÷íîãî íàâàíòàæåííÿ. Êðîâîòå÷i, ÿê ïðàâèëî, áóâàþòü ïðîôóçíèìè, ñóïðîâîäæóþòüñÿ áëþâîòîþ “êàâîâîþ ãóùåþ” i çãîðòêàìè ñâiæî¿ êðîâi. Ïðè öüîìó ó õâîðèõ ÷àñòî âèíèêຠêîëàïñ iç ðiçêèì ïàäiííÿì àðòåðiàëüíîãî òèñêó i çàòüìàðåííÿì ñâiäîìîñòi. Ìîæóòü òàêîæ ìàòè ìiñöå áàãàòîðàçîâi ðiäêi âèïîðîæíåííÿ ÷îðíîãî êîëüîðó (ìåëåíà).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi äàíi.
2. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.
3. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (áiëêîâi ôðàêöi¿, áiëiðóáií, ãëþêîçà, ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ëóæíà ôîñôàòàçà, õîëåñòåðèí, ðåàêöiÿ Òàêàòà-Àðà, ïðîáà Âåëüòìàíà; åëåêòðîôîðåç áiëêiâ).
4. Êîàãóëîãðàìà.
5. Åçîôàãîãàñòðîñêîïiÿ.
6. Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàôiÿ ñòðàâîõîäó, øëóíêà.
7. Ñîíîãðàôiÿ.
8. Ñêåíóâàííÿ ïå÷iíêè.
9. Ñïëåíîïîðòîãðàôiÿ.
10. Ëàïàðîñêîïiÿ.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Íåäîñòàòíiñòü êðîâîîáiãó çà ïðàâîøëóíî÷êîâèì òèïîì ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñü çáiëüøåíîþ áîëþ÷îþ ïå÷iíêîþ. Ïðè÷èíàìè òàêîãî ñèìïòîìîêîìïëåêñó ìîæóòü áóòè ðåâìàòèçì, àòåðîñêëåðîòè÷íèé êàðäiîñêëåðîç, âðîäæåíi âàäè ñåðöÿ òà õðîíi÷íå ëåãåíåâå ñåðöå. Ïðîòå äëÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ õàðàêòåðíi íàáðÿêè íà íèæíiõ êiíöiâêàõ, ùî âèíèêàþòü çàäîâãî äî ðîçâèòêó àñöèòó. Ïðè öèðîçi ïå÷iíêè öüîãî, çâè÷àéíî, íå ñïîñòåðiãàþòü. Òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî àñöèò äîáðå ïiääàºòüñÿ ëiêóâàííþ ñåðöåâèìè ãëiêîçèäàìè òà äióðåòèêàìè. I ùå, êðiì àíàñàðêè, äëÿ íåäîñòàòíîñòi êðîâîîáiãó õàðàêòåðíèìè º çàäèøêà, àêðîöiàíîç òà çàñòiéíi ÿâèùà â ëåãåíÿõ, çìiíè ÅÊÃ. Æîâòÿíèöÿ â òàêèõ ïàöiºíòiâ áóâຠäóæå ðiäêî, à ôóíêöiîíàëüíi ïðîáè ïå÷iíêè çìiíþþòüñÿ íåçíà÷íî.
Ïåðèêàðäèòè÷íèé ïñåâäîöèðîç. Äàíà ïàòîëîãiÿ ðîçâèâàºòüñÿ ïðè ñòèñêóþ÷îìó ïåðèêàðäèòi. Êðiì ðîçâèòêó àñöèòó, ùî ìîæå ñïîñòåðiãàòèñü, äëÿ öiº¿ ïàòîëîãi¿ õàðàêòåðíi òàêîæ ñèìïòîìè êîíñòðèêòèâíîãî ïåðèêàðäèòó: ïiäâèùåííÿ âåíîçíîãî òèñêó ïîíàä 200 ìì âîä. ñò. (1,96 êÏà), ïàðàäîêñàëüíèé ïóëüñ (çíèêàííÿ ïiä ÷àñ âäèõó) òà çíèæåííÿ àìïëiòóäè ïóëüñàöi¿ ñåðöÿ íà ðåíòãåíîêiìîãðàìi. Ðåíòãåíîëîãi÷íî ó õâîðèõ çíàõîäÿòü âiäêëàäàííÿ ñîëåé êàëüöiþ â ïåðèêàðäi, “ìàëåíüêå” i “ñïîêiéíå” ñåðöå. Äëÿ öüîãî çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðíèìè º òèïîâi çìiíè ïðè åëåêòðî- i ôîíîêàðäiîãðàôi¿.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿÊîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ. Õâîði ç íåàêòèâíèì êîìïåíñîâàíèì ÷è ìiíiìàëüíî¿ àêòèâíîñòi öèðîçîì, ÿê ïðàâèëî, ñïåöiàëüíîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî ëiêóâàííÿ íå ïîòðåáóþòü.  îñíîâíîìó ¿ì ïîêàçàíà áàçèñíà òåðàïiÿ (ïðèíöèï ìàêñèìàëüíîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî i ôóíêöiîíàëüíîãî ùàäiííÿ ïå÷iíêè, çàáåçïå÷åííÿ îïòèìàëüíîãî äiºòè÷íîãî ðåæèìó i ïðàöåâëàøòóâàííÿ, äèíàìi÷íå äèñïàíñåðíå ñïîñòåðåæåííÿ ç êîðåêöiºþ ðåæèìó òà ïðèçíà÷åííÿì âiòàìiíiâ, ôåðìåíòiâ òà iíøèõ çàñîáiâ). Ùîäî õâîðèõ iç ñóáêîìïåíñîâàíèì íåàêòèâíèì àáî æ ìiíiìàëüíî¿ àêòèâíîñòi öèðîçîì ïå÷iíêè, òî ¿ì äîöiëüíî çàñòîñóâàòè ìåäèêàìåíòîçíèé êóðñ ëiêóâàííÿ: ùîäåííi âíóòðiøíüîâåííi êðàïåëüíi âëèâàííÿ ãåìîäåçó (200 ìë) àáî ðîç÷èíó ãëþêîçè (5 % – 200-300 ìë), âæèâàííÿ åñåíöiàëå (2 êàïñóëè òðè÷i íà äåíü) àáî ëåãàëîíó (êàðñiëó) (2-3 äðàæå òðè÷i íà äåíü). Ïðîòÿãîì ðîêó ïðîâîäÿòü 2 êóðñè çàçíà÷åíîãî ëiêóâàííÿ. Ïðè ãiïîàëüáóìiíåìi¿ ðàöiîíàëüíî ïiäêëþ÷èòè òàêîæ àíàáîëi÷íi ñòåðî¿äè – ðåòàáîëië (50 ìã 1 ðàç ó äâà òèæíi âíóòðiøíüîì’ÿçåîâî, êóðñ – 4-5 ií’ºêöié), ïåðåëèâàííÿ 2-3 ðàçè â òèæäåíü ðîç÷èíó àëüáóìiíó 10-20 % (10-20 ã) àáî ïëàçìè (100-200 ìë).
Õâîðèõ ç àêòèâíîþ ôàçîþ öèðîçó, âèðàæåíîþ ïîðòàëüíîþ ãiïåðòåíçiºþ òà íàÿâíiñòþ àñöèòó òðåáà ãîñïiòàëiçóâàòè, ïðèçíà÷àòè ¿ì ëiæêîâèé ðåæèì, îáìåæåííÿ â äîáîâîìó õàð÷óâàííi ñîëi äî 5 ã òà ïðîâîäèòè êîðåêöiþ âîäíî-åëåêòðîëiòíîãî îáìiíó.
Ìîæíà òàêîæ ðåêîìåíäóâàòè êàëiºçáåðiãàþ÷i äióðåòèêè: âå-ðîøïiðîí (0,025 ã 3-4 ðàçè íà äåíü) àáî òðèàìòåðåí (0,3 ã 2 ðàçè íà äåíü), óðåãiò ÷è îêñîäîëií (0,05-0,1 ã îäèí ðàç íà 2-3 äíi).
Ïðè íàÿâíîñòi àñöèòó çàñòîñîâóþòü íàòèâíó êîíöåíòðîâàíó ïëàçìó (125-150 ìë 1 ðàç ó òèæäåíü, êóðñ – 4-5 âëèâàíü) òà 20 % ðîç÷èí àëüáóìiíó (100 ìë 1 ðàç ó òèæäåíü, êóðñ – 8-10 âëèâàíü).
Àáäîìiíàëüíèé ïàðàöåíòåç i âèäàëåííÿ ðiäèíè ïðîâîäÿòü ó âèïàäêàõ ñòiéêîãî àñöèòó, ùî íå ïiääàºòüñÿ àäåêâàòíîìó ëiêóâàííþ, à òàêîæ ïðè ãåïàòîðåíàëüíîìó ñèíäðîìi ÷è çàãðîçi ñòðàâîõiäíî¿ êðîâîòå÷i.
Ïðè ïå÷iíêîâié êîìi:
1. ×åðåç ïiäêëþ÷è÷íèé êàòåòåð íàëàãîäæóþòü âíóòðiøíüî-âåííå ââåäåííÿ 5 % ðîç÷èíó ãëþêîçè (1000-1500 ìë íà äîáó) ç êîêàðáîêñèëàçîþ (300 ìã), âiòàìiíîì Â12 (500 ìêã), ëiïîºâîþ êèñëîòîþ (180 ìã) – 20-30 êðàïåëü çà õâèëèíó.
2. Ïðåäíiçîëîí (150 ìã âíóòðiøíüîâåííî, ñòðóìåíåì i ïîòiì ÷åðåç êîæíèõ 4 ãîäèíè ïî 90 ìã).
3. Àðãiíií (25 ã âíóòðiøíüîâåííî, êðàïåëüíî, à ïîòiì ó òié æå äîçi ÷åðåç êîæíèõ 8 ãîäèí), 100-150 ìë 10 % ðîç÷èíó ãëþòàìiíîâî¿ êèñëîòè, 20-25 ã îðíiöåòèëó âíóòðiøíüîâåííî ïðîòÿãîì äîáè.
4. Êàíàìiöèí (0,5 ã) àáî ïîëiìiêñèí Ì (150 000 ÎÄ) ÷è àìïiöèëií (1,0 ã) – êîæíèõ 4 ãîäèíè ÷åðåç øëóíêîâèé çîíä.
5. Ïðîìèâàííÿ êèøå÷íèêà – îäèí ðàç íà äîáó.
6. Îáìiííi ïåðåëèâàííÿ êðîâi – ùîäåííî, ïðîòÿãîì 7-10 äíiâ.
7. Ââåäåííÿ êèñíþ ÷åðåç íîñîâèé êàòåòåð (2-4 ë/õâ).
8. Ïðè ðîçâèòêó ìåòàáîëi÷íîãî àöèäîçó – 200-600 ìë 4 % ðîç÷èíó ãiäðîêàðáîíàòó íàòðiþ.
9. Ó âèïàäêàõ âèðàæåíîãî ìåòàáîëi÷íîãî àëêàëîçó – ïðåïàðàòè êàëiþ (äî 10 ã íà äîáó).
Óñi íàçâàíi çàõîäè ïðîäîâæóþòü äî âèâåäåííÿ õâîðîãî ç êîìè.
Ïðè öüîìó òðåáà çàçíà÷èòè, ùî çà äàíèìè ïðàêòèêè êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ õâîðèõ iç öèðîçîì ïå÷iíêè íå ìîæå çàáåçïå÷èòè çâîðîòíîãî ðîçâèòêó öèðîçó àáî çàïîáiãòè ïðîãðåñóâàííþ õâîðîáè. Íåçâàæàþ÷è íà öå, ìåäèêàìåíòîçíà òåðàïiÿ âñå æ ìîæå ïîêðàùèòè çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî.
Ïðîòå ó âñiõ ïàöiºíòiâ iç çàõâîðþâàííÿì ïå÷iíêè âàðòî ðîç-ãëÿäàòè ìîæëèâiñòü òðàíñïëàíòàöi¿ äàíîãî îðãàíà, à ïîêàçàííÿ òðåáà ââàæàòè ïîÿâó ãåïàòàðãi¿ (ðèñ. 3.4.16).
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ. Îïåðàòèâíi âòðó÷àííÿ ïîäiëÿþòü íà äâi ãðóïè:
1) ðàäèêàëüíi, ùî ìîæóòü ëiêâiäóâàòè ïîðòàëüíèé çàñòié;
2) ïàëiàòèâíi, ÿêi çäàòíi íiâåëþâàòè ëèøå îêðåìi ïðîÿâè öiº¿ ïàòîëîãi¿.
Ïðîòèïîêàçàííÿ äî îïåðàöi¿ : 1) çíèæåííÿ àëüáóìiíiâ êðîâi äî ðiâíÿ 2,5 % i íèæ÷å; 2) ïàäiííÿ àëüáóìiíî-ãëîáóëiíîâîãî êîåôiöiºíòó ìåíøå 0,7; 3) çìåíøåííÿ ïðîòðîìáiíîâîãî iíäåêñó íèæ÷å 30 %; 4) íàÿâíiñòü ñèìïòîìiâ, ùî âêàçóþòü íà àêòèâíèé äåñòðóêòèâíî-çàïàëüíèé ïðîöåñ ó ïå÷iíöi (ãåêòè÷íà òåìïåðàòóðà òiëà, ëåéêîöèòîç, ðiçêå çáiëüøåííÿ ðiâíÿ òðàíñàìiíàç i ãëîáóëiíîâî¿ ôðàêöi¿ òà ïîçèòèâíà ðåàêöiÿ íà Ñ-ðåàêòèâíèé áiëîê).
Ðàäèêàëüíi îïåðàöi¿
Ñåðåä íèõ íàéáiëüø ïîøèðåíèìè ââàæàþòü: 1. Ïðÿìèé ïîðòîêàâàëüíèé àíàñòîìîç: à) ëàòåðî-ëàòåðàëüíèé;
2. Ñïëåíîðåíàëüíèé àíàñòîìîç : à) òåðìiíî-ëàòåðàëüíèé (ðèñ. 3.4.17 Á
3. Ìåçåíòåðiêîêàâàëüíèé àíàñòîìîç (ðèñ. 3.4.17 Â
4. Àíàñòîìîçè äðiáíèõ âåí íååôåêòèâíi é òîìó â äàíèé ÷àñ íå çàñòîñîâóþòüñÿ.
Ïàëiàòèâíi îïåðàöi¿
Iç íèõ íàéøèðøå çàñòîñîâóþòüñÿ:
1. Îïåðàöi¿, ñïðÿìîâàíi íà ñòèìóëÿöiþ ðåãåíåðàöi¿ ïå÷iíêè: à) ÷àñòêîâà (êðàéîâà) ðåçåêöiÿ ïå÷iíêè; á) åëåêòðîêîàãóëÿöiÿ ïîâåðõíi ïå÷iíêè; â) êðiîãåííà i ëàçåðíà äåñòðóêöi¿ ïîâåðõíi ïå÷iíêè; ã) ïåðiàðòåðiàëüíà íåâðåêòîìiÿ çàãàëüíî¿ ïå÷iíêîâî¿ àðòåði¿; ä) ïåðåâ’ÿçêà ñåëåçiíêîâî¿ àðòåði¿ i ñïëåíåêòîìiÿ; æ) åíäîâàñêóëÿðíà åìáîëiçàöiÿ ñåëåçiíêîâî¿ àðòåði¿.
2. Îðãàíîàíàñòîìîçè: à) îìåíòîðåíîïåêñiÿ; á) îìåíòîäiàôðàãìîïåêñiÿ; â) îìåíòîãåïàòîïåêñiÿ.
3. Îïåðàöi¿ ïðè àñöèòi: à) ëàïàðîöåíòåç; á) âiäâåäåííÿ àñöèòè÷íî¿ ðiäèíè â ïåðåäî÷åðåâèííó, çàî÷åðåâèííó i ïiäøêiðíó êëiòêîâèíè, â ñå÷îâèäiëüíi øëÿõè; â) ëiìôî-âåíîçíi àíàñòîìîçè (ìiæ ãðóäíîþ ëiìôàòè÷íîþ ïðîòîêîþ i âíóòðiøíüîþ àáî çîâíiøíüîþ ÿðåìíîþ âåíîþ); ã) ïåðiòîíåîâåíîçíå øóíòóâàííÿ (ïåðiòîíåîñà-ôåíàëüíå i ïåðiòîíåîþãóëÿðíå) çà äîïîìîãîþ ñèíòåòè÷íî¿ òðóáêè ç êëàïàííèì àïàðàòîì, âøèòî¿ â ÷åðåâíó ñòiíêó; ä) åêñòðà-ïåðèòîíiçàöiÿ ïå÷iíêè (óòâîðåííÿ ñóäèííèõ çâ’ÿçêiâ ìiæ ïå÷iíêîþ òà äiàôðàãìîþ).
Òàêòèêà ïðè êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíèõ âåí ñòðàâîõîäó
Ëiêóâàííÿ õâîðèõ ïðè êðîâîòå÷àõ iç âàðèêîçíèõ âåí ñòðàâîõîäó òðåáà ïî÷èíàòè ç òàìïîíàäè âíóòðiøíüî¿ ïîâåðõíi ñòðàâîõîäó òà êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà çà äîïîìîãîþ ñïåöiàëüíîãî äâîáàëîííîãî çîíäà Áëåêìîðà-Ñiíãñòåêåíà (ðèñ. 3.4.18).
Çîíä Áëåêìîðà-Ñiíãñòåêåíà ìຠòðè êàíàëè, äâà ç ÿêèõ ç’ºäíàíi ç ãóìîâèìè áàëîíàìè, îäèí – iç ïîðîæíèíîþ øëóíêà. Ïåðåä çàñòîñóâàííÿì çîíäà øëÿõîì ââåäåííÿ ïîâiòðÿ âèìiðþþòü îá’ºì áàëîíiâ. Çîíä âñòàâëÿþòü ÷åðåç íiñ i â äèñòàëüíèé (øëóíêîâèé) áàëîí íàãíiòàþòü íåîáõiäíó êiëüêiñòü ïîâiòðÿ (áëèçüêî 150,0 ìë). Ïiñëÿ öüîãî øëÿõîì âèòÿãóâàííÿ éîãî íàçîâíi ïðèòèñêóþòü êðóãëèé (äèñòàëüíèé) øëóíêîâèé áàëîí äî êàðäi¿. Äàëi íàäóâàþòü ïîäîâãóâàòèé ñòðàâîõiäíèé áàëîí äî ïîÿâè ó õâîðîãî âiä÷óòòÿ ðîçïèðàííÿ (îá’ºì áëèçüêî 120,0 ìë) i îáòóðóþòü éîãî. Ïîòiì äî ïðîêñèìàëüíîãî êiíöÿ çîíäà ÷åðåç áëîê ïiäâiøóþòü òÿãàð âàãîþ áëèçüêî 1 êã, ùî ïîïåðåäæóº çâîðîòíå ïðîñóâàííÿ çîíäà â øëóíîê i öèì çàáåçïå÷óº ñòàáiëüíiñòü êîìïðåñi¿ âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí. Êîíòðîëü çà ãåìîñòàçîì çäiéñíþþòü ÷åðåç òðåòié, ç’ºäíàíèé iç øëóíêîì, êàíàë çîíäà. Òàêèì ìåòîäîì âäàºòüñÿ äîñÿãòè ãåìîñòàçó ó 80-90 % âèïàäêiâ. Çîíä ó òàêîìó ïîëîæåííi òðèìàþòü 2-3 äîáè. Ïiñëÿ éîãî äåêîìïðåñi¿ ïîâòîðíà êðîâîòå÷à ìîæå íàñòàòè ìàéæå â ïîëîâèíè õâîðèõ. Òîìó âèäàëÿòè çîíä íå òðåáà. Áåðó÷è öå äî óâàãè, äåêîìïðåñiþ áàëîíiâ äîöiëüíî çäiéñíþâàòè ó ñâiòëi ïðîìiæêè äîáè é íàäóâàòè áàëîíè íà íi÷, êîëè êîíòðîëü çà ìîæëèâîþ êðîâîòå÷åþ óñêëàäíåíèé.
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ââàæàþòü äîöiëüíèì: 1) ïðè ëåãêîìó ñòóïåíi êðîâîâòðàòè i I ñòóïåíi ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi (îñíîâíi áiîõiìi÷íi ïîêàçíèêè àáî íå çìiíåíi, àáî ç íåçíà÷íèìè âiäõèëåííÿìè âiä íîðìè; àñöèò i åíöåôàëîïàòiÿ âiäñóòíi); 2) ïðè III ñòóïåíi ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi, ïðîãðåñóþ÷îìó àñöèòi é åíöåôàëîïàòi¿, íåçàëåæíî âiä ñòóïåíÿ êðîâîâòðàòè.
Êîíñåðâàòèâíà òåðàïiÿ êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíèõ âåí ñòðàâîõîäó ïîâèííà îõîïëþâàòè âåñü îá’ºì ëiêóâàëüíèõ çàõîäiâ, ÿê ïðè àíàëîãi÷íié ïàòîëîãi¿ âèðàçêîâîãî ãåíåçó (ãåìîñòàòè÷íà òåðàïiÿ, àíòàöèäè, Í2-áëîêàòîðè ãiñòàìiíîâèõ ðåöåïòîðiâ).
Äëÿ çíèæåííÿ ïîðòàëüíîãî òèñêó ââîäÿòü ïiòó¿òðèí. Çàñòîñîâóþòü òàêîæ åíäîñêîïi÷íi ìåòîäè çóïèíêè êðîâîòå÷ (íàêëàäàííÿ êëiïñiâ íà âåíè, ñêëåðîçóþ÷à òåðàïiÿ – 76 % åòèëîâèé ñïèðò, âàðèêîöèä, 66 % ðîç÷èí ãëþêîçè, åíäîâàñêóëÿðíà îêëþçiÿ âåí, ëàçåðíà êîàãóëÿöiÿ âåí). Êîðèñíèìè òðåáà ââàæàòè ïðèçíà÷åííÿ ïðåïàðàòiâ äëÿ ñòèìóëÿöi¿ ðåãåíåðàöi¿ ïå÷iíêè (åñåíöiàëå, ëiâ-52 òîùî), çàñòîñóâàííÿ äåçiíòîêñèêàöiéíî¿ òåðàïi¿.
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ ââàæàþòü ïîêàçàíèì ïðè êðîâîòå÷i ñåðåäíüîãî i òÿæêîãî ñòóïåíiâ ç I i II ñòóïåíÿìè ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi (çàãàëüíèé áiëiðóáií íå áiëüøèé 50 ìêìîëü/ë, çàãàëüíèé áiëîê íå ìåíøèé 60 ã/ë, ïðîòðîìáiíîâèé iíäåêñ íå íèæ÷èé 60 %, íàÿâíèé òðàíçèòîðíèé àñöèò) ó âèïàäêàõ, êîëè ïîâíîöiííå êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ, ñïðÿìîâàíå íà çóïèíêó êðîâîòå÷i, íå äຠåôåêòó ïðîòÿãîì 24-48 ãîäèí.
Òèïè îïåðàöié
I. Îïåðàöi¿, ñïðÿìîâàíi íà ðîç’ºäíàííÿ ãàñòðîåçîôàãàëüíîãî âåíîçíîãî øëÿõó.
1. Îïåðàöiÿ Òàíåðà: à) ïîïåðå÷íå ïåðåðiçàííÿ i çøèâàííÿ øëóíêà â ñóáêàðäiàëüíîìó âiääiëi; á) ïåðåðiçàííÿ ç íàñòóïíèì çøèâàííÿì ñòðàâîõîäó â íàääiàôðàãìàëüíîìó ñåãìåíòi.
2. Îïåðàöiÿ çà Î.Î. Øàëiìîâèì – ïåðåðiçàííÿ i çøèâàííÿ ñòðàâîõîäó àïàðàòîì äëÿ öèðêóëÿðíèõ àíàñòîìîçiâ.
3. Ïðîøèâàííÿ êàðäiîåçîôàãàëüíîãî ïåðåõîäó öèðêóëÿðíî Ï-ïîäiáíèìè øâàìè çà Â.Ì.Êîðîòêèì.
4. Îïåðàöiÿ, ðîçðîáëåíà Ì.Ä.Ïàöiîðîþ, – ïðîøèâàííÿ i ïåðåâ’ÿçêà îêðåìèìè ëiãàòóðàìè êðîâîòî÷èâèõ âåí êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà i ñòðàâîõîäó çi ñòîðîíè ñëèçîâî¿ îáîëîíêè.
5. Ðåçåêöiÿ äèñòàëüíî¿ ÷àñòèíè ñòðàâîõîäó i ïðîêñèìàëüíîãî âiääiëó øëóíêà.
II. Îïåðàöi¿, ùî çíèæóþòü ïîðòàëüíèé òèñê: ïîðòîêîâàëüíi àíàñòîìîçè (ïðÿìi òà ñåëåêòèâíi), ñïëåíåêòîìiÿ.Òðîìáîç âîðiòíî¿ âåíè. Ïiäïå÷iíêîâà ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿ
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ó äiòåé îñíîâíèì åòiîëîãi÷íèì ôàêòîðîì, ÿêèé çóìîâëþº òðîìáîç âîðiòíî¿ âåíè, º iíôåêöiéíà àãðåñiÿ. Çàïàëüíi ïðîöåñè ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè (ãîñòðèé àïåíäèöèò, õîëåöèñòèò, òðàâìè), ìîêíó÷èé ïóïîê íîâîíàðîäæåíèõ º òèìè îñíîâíèìè ïðè÷èíàìè, ÿêi çóìîâëþþòü âèíèêíåííÿ ïiëåôëåáiòó i òðîìáîïiëåôëåáiòó.  äîðîñëèõ íàé÷àñòiøèìè ïðè÷èíàìè òðîìáîçó âîðiòíî¿ âåíè º öèðîç ïå÷iíêè i ãåïàòîìè. Àíàëîãi÷íà ïàòîëîãiÿ ìîæå ðîçâèíóòèñü i ïiñëÿ ñïëåíåêòîìi¿ àáî îïåðàöié íà æîâ÷íèõ øëÿõàõ. Ïðè÷èíîþ òðîìáîçó ìîæóòü áóòè òàêîæ ñåðöåâî-ñóäèííi àíîìàëi¿ ðîçâèòêó, çîêðåìà, âðîäæåíèé äåôåêò âîðiòíî¿ âåíè. Ïðîòå òðåáà çàçíà÷èòè, ùî â ïîëîâèíè õâîðèõ ïðè÷èíó âèíèêíåííÿ òðîìáîçó âîðiòíî¿ âåíè âñòàíîâèòè íå âäàºòüñÿ.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ó õâîðèõ iç ïîðòàëüíîþ ãiïåðòåíçiºþ, ùî âèíèêëà íà ãðóíòi òðîìáîçó âîðiòíî¿ âåíè,
Õàðàêòåðíèì ïðè öié ïàòîëîãi¿ º ïîÿâà ðàííüîãî àñöèòó, ÿêèé ïåðåâàæíî íîñèòü òèì÷àñîâèé, ïåðåõiäíèé õàðàêòåð, iíîäi íàáóâຠõðîíi÷íî¿ ôîðìè. Íà áiëüø ïiçíiõ ñòàäiÿõ ìîæå ðîçâèíóòèñÿ ñïëåíîìåãàëiÿ i âèíèêíóòè êðîâîòå÷à ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó òà êàðäi¿.
Çàãàëüíèé ñòàí õâîðèõ ïðè öüîìó ïðîòÿãîì òðèâàëîãî ÷àñó ìîæå çàëèøàòèñü çàäîâiëüíèì, ðåöèäèâè êðîâîòå÷ iç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó i êàðäi¿ áóâàþòü çðiäêà. ßêùî æ âîíè i âèíèêàþòü, òî ïåðåíîñÿòüñÿ ïàöiºíòàìè âiäíîñíî äîáðå. Òàêèé âiäíîñíî ñïðèÿòëèâèé ïåðåáiã ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ ìîæíà ïîÿñíèòè ðîçâèòêîì êîëàòåðàëüíîãî êðîâîîáiãó. Ðàçîì iç òèì, ïðîãíîñòè÷íî íåñïðèÿòëèâèé ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ ñïîñòåðiãàþòü íà ôîíi ðîçâèòêó õðîíi÷íîãî àñöèòó i ïîðòîêàâàëüíî¿ åíöåôàëîïàòi¿.
Äiàãíîç çâè÷àéíî ïiäòâåðäæóþòü ñîíîãðàôiºþ i ñïëåíîïîðòîãðàôiºþ. Öiííó iíôîðìàöiþ ïðî òàêèõ õâîðèõ ìîæå äàòè êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ íà ôîíi øâèäêîãî ââåäåííÿ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè â ïîðòàëüíó ñèñòåìó (òîìîäåíñèòîìåòðiÿ).Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Åôåêòèâíi çàñîáè êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿, ñïðè÷èíåíî¿ òðîìáîçîì âîðiòíî¿ âåíè, äëÿ ñó÷àñíî¿ ìåäèöèíè ïîêè ùî íåâiäîìi. Ïðîòå, îñêiëüêè êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó i êàðäi¿ çðiäêà áóâàþòü ïðîôóçíèìè i ïîðiâíÿíî äîáðå ïiääàþòüñÿ êîíñåðâàòèâíié òåðàïi¿, âiäíîñíî íèõ äîöiëüíî çàñòîñóâàòè, õî÷à á íà ðàííié ñòàäi¿, íåîïåðàòèâíi ìåòîäè ëiêóâàííÿ. Òèì áiëüøå, ùî ìîæëèâîñòi õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ ïðè öié ïàòîëîãi¿ îáìåæåíi. Àäæå àäåêâàòíó ïîðòîêàâàëüíó äåêîìïðåñiþ â äàíié ñèòóàöi¿ òåõíi÷íî âèêîíàòè áóâຠâàæêî ó çâ’ÿçêó ç òðîìáîçîì îñíîâíèõ ãiëîê ïîðòàëüíî¿ ñèñòåìè. Îäíàê ïðè âiäñóòíîñòi åôåêòó âiä êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿ ó õâîðèõ ç óñêëàäíåííÿì êðîâîòå÷åþ âñå æ äîâîäèòüñÿ çàñòîñîâóâàòè ðîç’ºäíóþ÷i îïåðàöi¿ òèïó Òàíåðà àáî ïðîøèâàííÿ ñóäèí íà ìåæi ñòðàâîõîäó i êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà. Ðàçîì iç òèì, òðåáà çàçíà÷èòè, ùî öi îïåðàòèâíi âòðó÷àííÿ äàþòü ëèøå òèì÷àñîâèé åôåêò.
Òðîìáîç ïå÷iíêîâèõ âåí (ñèíäðîì Áàääà-Êiàði).
Íàäïå÷iíêîâà ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿÅòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ó áiëüøîñòi õâîðèõ åòiîëîãiÿ çàõâîðþâàííÿ íåâiäîìà. Âèíèêíåííþ ïàòîëîãi¿ ñïðèÿº çàñòîñóâàííÿ îðàëüíèõ êîíòðàöåïòèâiâ, à òàêîæ íàÿâíiñòü âíóòðiøíüîïå÷iíêîâèõ i ïîçàïå÷iíêîâèõ ïóõëèí. Ïðîöåñ ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñü òðîìáîçîì íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè. Ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿ, çàçâè÷àé, ðîçâèâàºòüñÿ ðàíî, à ÷åðåç äåÿêèé ÷àñ ôîðìóºòüñÿ öèðîç ïå÷iíêè.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Äëÿ êëiíiêè çàõâîðþâàííÿ, ÿê ïðàâèëî, âëàñòèâèé áóðõëèâèé ïåðåáiã. Ïðè öüîìó õâîði âiä÷óâàþòü ñèëüíèé áiëü ó æèâîòi, ïå÷iíêà çáiëüøåíà, áîëþ÷à. ×àñòî ñïîñòåðiãàþòü íàðîñòàþ÷èé àñöèò. ßê ïîêàçóº äîñâiä, ðîçâèòîê i âèðàæåííÿ ñèìïòîìiâ çàõâîðþâàííÿ çàëåæàòü âiä ãëèáèíè óðàæåííÿ òðîìáîòè÷íèì ïðîöåñîì ïå÷iíêîâèõ âåí i ïðèºäíàííÿ òðîìáîçó íèæíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè.
Çàõâîðþâàííÿ ñóïðîâîäæóºòüñÿ òàêîæ ðîçâèòêîì ïîëiöèòåìi¿, ÿêà, íà äóìêó áiëüøîñòi êëiíiöèñòiâ, º âòîðèííîþ é çóìîâëåíà ç îäíiº¿ ñòîðîíè êîíöåíòðàöiºþ êðîâi, à ç iíøî¿ – íàñëiäêîì çáiëüøåíî¿ ïðîäóêöi¿ åðèòðîïîåòèíó, ùî âèäiëÿºòüñÿ ðåãåíåðóþ÷îþ ïå÷iíêîþ.
Ïðè åçîôàãîãàñòðîñêîïi¿ âèÿâëÿþòü âàðèêîçíî ðîçøèðåíi âåíè ñòðàâîõîäó i êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà.
 îêðåìèõ õâîðèõ ìîæíà ñïîñòåðiãàòè ãîñòðèé ïåðåáiã ñèíäðîìó Áàääà-Êiàði, ùî çâè÷àéíî ìຠïîãàíèé ïðîãíîç i ÷àñòî çàêií÷óºòüñÿ ëåòàëüíî. Ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿ â öèõ õâîðèõ, ÿê ïðàâèëî, ðîçâèâàºòüñÿ ðàíî i ìຠ÷iòêî âèðàæåíèé õàðàêòåð, iíîäi ñÿãàþ÷è ìàêñèìàëüíèõ öèôð (390-400 ìì âîä. ñò.). Êðîâîòå÷i, ùî âèíèêàþòü íà öüîìó ôîíi, íîñÿòü òÿæêèé ïðîôóçíèé õàðàêòåð.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíà òåðàïiÿ â òàêèõ âèïàäêàõ íàé÷àñòiøå áóâຠíååôåêòèâíîþ. Ïðè ãîñòðîìó ïåðåáiãó çàõâîðþâàííÿ ëåòàëüíèé êiíåöü ìîæíà ïîïåðåäèòè ëèøå ôîðìóâàííÿì ïðÿìîãî àáî ñåëåêòèâíîãî ïîðòîêàâàëüíîãî àíàñòîìîçó. Çàòÿæíèé (õðîíi÷íèé) ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ òàêîæ ñóïðîâîäæóºòüñÿ ðàííüîþ i âèðàæåíîþ ïîðòàëüíîþ ãiïåðòåíçiºþ, ùî ìîæå óñêëàäíþâàòèñÿ êðîâîòå÷åþ ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó.  òàêèõ âèïàäêàõ, ÿê i ïðè ãîñòðèõ ôîðìàõ, õî÷à, ìîæëèâî, íå òàê òåðìiíîâî, ïðîâîäÿòü îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ, ñïðÿìîâàíå íà äåêîìïðåñiþ ïîðòàëüíî¿ ñèñòåìè.
Ãîñòðèé õîëåöèñòèò – çàïàëåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà. Çà ÷àñòîòîþ öå çàõâîðþâàííÿ çàéìຠäðóãå ìiñöå ïiñëÿ àïåíäèöèòó i ñêëàäຠáëèçüêî 10 % âiäíîñíî âñiõ ãîñòðèõ õiðóðãi÷íèõ çàõâîðþâàíü îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
 åòiîëîãi¿ õîëåöèñòèòó íàéâàæëèâiøèìè ôàêòîðàìè ââàæàþòü: iíôåêöiþ, äèñêîîðäèíàöiþ ïàñàæó æîâ÷i òà ïîðóøåííÿ îáìiíó ðå÷îâèí. Óñi âîíè çóìîâëþþòü óòâîðåííÿ êîíêðåìåíòiâ.
Ïðè áàêòåðiîëîãi÷íîìó äîñëiäæåííi âìiñòó æîâ÷íîãî ìiõóðà íàé÷àñòiøå âèñiâàþòü êèøêîâó ïàëè÷êó, ñòàôiëîêîê i åíòåðîêîê. Ðiäøå çóñòði÷àþòüñÿ ñòðåïòîêîê òà iíøi ìiêðîîðãàíiçìè.
Õîëåöèñòèòîì çíà÷íî ÷àñòiøå (70-80 %) õâîðiþòü æiíêè, â ÿêèõ ïiä ÷àñ âàãiòíîñòi ìàéæå çàâæäè ïîðóøóºòüñÿ ïàñàæ æîâ÷i ó äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó. Öüîìó ñïðèÿþòü ìàëîðóõëèâèé ñïîñiá æèòòÿ, “ñèäÿ÷à ðîáîòà” òà iíøi âèäè ãiïîäèíàìi¿.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ïðè ãîñòðîìó õîëåöèñòèòi ðîçâèâàºòüñÿ êàòàðàëüíå, ôiáðèíîçíå òà ãíiéíå çàïàëåííÿ. Ñòiíêà æîâ÷íîãî ìiõóðà ïîòîâùåíà, íàáðÿêëà, ãiïåðåìîâàíà ç íàøàðóâàííÿìè ôiáðèíó òà ãíîþ. Ïðîãðåñóâàííÿ ïðîöåñó ìîæå ïðèçâåñòè äî íåêðîçó (ãàíãðåíè) ñòiíêè æîâ÷íîãî ìiõóðà.
Êëàñèôiêàöiÿ
Ãîñòðèé õîëåöèñòèò ïîäiëÿþòü íà:
I. Ãîñòðèé êàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò.
II. Ãîñòðèé íåêàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò.
1. Êàòàðàëüíèé.
2. Ôëåãìîíîçíèé.
3. Ãàíãðåíîçíèé.
4. Ïåðôîðàòèâíèé.
5. Óñêëàäíåíèé:
à) âîäÿíêà;
á) åìïiºìà;
â) ïàíêðåàòèò;
ã) æîâòÿíèöÿ;
ä) ãåïàòèò;
å) õîëàíãiò;
º) iíôiëüòðàò;
æ) àáñöåñ;
ç) ïå÷iíêîâî-íèðêîâà íåäîñòàòíiñòü;
è) ïåðèòîíiò (ìiñöåâèé, ðîçëèòèé, çàãàëüíèé).
Ðèñ. 3.4.17. Ãîñòðèé êàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò. Ñîíîãðàìà.
Ðèñ. 3.4.18. Êîíêðåìåíòè æîâ÷íîãî ìiõóðà. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàìà. 1. Ïðÿìèé ïîðòîêàâàëüíèé àíàñòîìîç: à) ëàòåðî-ëàòåðàëüíèé;
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Çàõâîðþâàííÿ, ÿê ïðàâèëî, ïî÷èíàºòüñÿ ïiñëÿ ïîðóøåííÿ ðåæèìó õàð÷óâàííÿ: ïðèéîìó âåëèêî¿ êiëüêîñòi æèðíî¿, ì’ÿñíî¿ ¿æi, îñîáëèâî â ïîºäíàííi çi ñïèðòíèìè íàïîÿìè.
Áîëüîâèé ñèíäðîì. Õàðàêòåðíèìè äëÿ íüîãî º ñèëüíèé ðîçïèðàþ÷èé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi ç iððàäiàöiºþ â ïðàâó íàäêëþ÷è÷íó äiëÿíêó òà ïðàâå ïëå÷å. ßêùî áîëüîâèé ñèíäðîì ìຠñèëüíî âèðàæåíèé íàïàäîïîäiáíèé õàðàêòåð, éîãî íàçèâàþòü ïå÷iíêîâîþ êîëüêîþ.
Äèñïåïñè÷íèé ñèíäðîì. ×àñòèìè ñèìïòîìàìè, ùî òóðáóþòü õâîðîãî, º íóäîòà, áàãàòîðàçîâà áëþâîòà, ñïî÷àòêó øëóíêîâèì âìiñòîì, à ïiçíiøå – ç äîìiøêàìè æîâ÷i. Çãîäîì äî íèõ ÷àñòî ïðèºäíóþòüñÿ âiä÷óòòÿ çäóòòÿ æèâîòà, çàòðèìêà âèïîðîæíåíü òà ãàçiâ.
Îãëÿä. Ïðè îãëÿäi ìàéæå ó âñiõ ïàöiºíòiâ ñïîñòåðiãàþòü ñóáiêòåðè÷íiñòü ñêëåð íàâiòü ïðè íîðìàëüíîìó ïàñàæi æîâ÷i. ßçèê, ÿê ïðàâèëî, îáêëàäåíèé íàøàðóâàííÿìè áiëî-ñiðîãî êîëüîðó. Õâîði ñêàðæàòüñÿ íà ñóõiñòü ó ðîòi. Ó òÿæêèõ âèïàäêàõ ÿçèê çâè÷àéíî ñóõèé, îáêëàäåíèé áiëèì íàëiòîì iç æîâòîþ ïëÿìîþ â öåíòði, ùî çàëåæèòü âiä ïåðåáiãó íàïàäó çàõâîðþâàííÿ.
Ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà êîðîòêî÷àñíå òà íåçíà÷íå (â ñåðåäíüîìó äî 37,20Ñ) ïðè êàòàðàëüíîìó õîëåöèñòèòi é áiëüø ñòiéêå (â ìåæàõ 380 Ñ) ïðè éîãî äåñòðóêòèâíèõ ôîðìàõ.
Òàõiêàðäiÿ ïåâíîþ ìiðîþ ñâiä÷èòü ïðî ñòóïiíü iíòîêñèêàöi¿. Ó ïåðøi ãîäèíè çàõâîðþâàííÿ ïóëüñ, çàçâè÷àé, âiäïîâiäຠòåìïåðàòóði, à ïðè ïðîãðåñóâàííi ïðîöåñó, îñîáëèâî ç ðîçâèòêîì ïåðèòîíiòó, âií ñòຠ÷àñòèì i ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ.
Ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ ñïîñòåðiãàþòü áîëþ÷iñòü ó ìiñöi ïåðåñi÷åííÿ ïðàâî¿ ðåáåðíî¿ äóãè iç çîâíiøíiì êðàºì ïðÿìîãî ì’ÿçà æèâîòà (òî÷êà Êåðà). Ïîâåðõíåâîþ i ãëèáîêîþ ïàëüïàöiºþ ïðàâîãî ïiäðåáåð’ÿ, ÿê ïðàâèëî, âèÿâëÿþòü áîëþ÷èé, çáiëüøåíèé æîâ÷íèé ìiõóð, ùî ìîæå áóòè âàæëèâèì, à iíîäi âèçíà÷àëüíèì äëÿ äiàãíîçó, ñèìïòîìîì. Íàïðóæåííÿ ÷åðåâíèõ ì’ÿçiâ ÷àñòî ñâiä÷èòü ïðî åêñòðàìiõóðîâå ïîøèðåííÿ iíôåêöi¿ òà ïîäðàçíåííÿ åêñóäàòîì ïàðiºòàëüíî¿ î÷åðåâèíè.
Ó êëiíiöi ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó âèçíà÷àþòü ðÿä õàðàêòåðíèõ ñèìïòîìiâ:
Ìåðôi – çàòðèìêà äèõàííÿ ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà íà âäèõó.
Êåðà – ïîñèëåííÿ áîëþ ïðè íàòèñíåííi íà äiëÿíêó æîâ÷íîãî ìiõóðà, îñîáëèâî íà ãëèáîêîìó âäèõó.
Îðòíåðà – áîëþ÷iñòü ïðè ëåãêîìó ïîñòóêóâàííi ïî ïðàâié ðåáåðíié äóçi êðàºì äîëîíi.
Ìþññi-Ãåîðãiºâñüêîãî – áîëþ÷iñòü ïðè ïàëüïàöi¿ ìiæ íiæêàìè (íàä êëþ÷èöåþ) ïðàâîãî êèâàëüíîãî ì’ÿçà.
Ùîòêiíà-Áëþìáåðãà – çáiëüøåííÿ áîëþ÷îñòi ïðè øâèäêîìó çàáèðàííi ïàëüöiâ, ÿêèìè íàòèñêóâàëè íà ïåðåäíþ ÷åðåâíó ñòiíêó. Öåé ñèìïòîì íå º ïàòîãíîìîíi÷íèì äëÿ õîëåöèñòèòó, àëå ìຠâåëèêå çíà÷åííÿ â äiàãíîñòèöi ïåðèòîíiòó.
Òðåáà âiäçíà÷èòè òàêîæ âàæëèâiñòü ãðàäàöi¿ âèðàæåííÿ ñèìïòîìiâ: ðiçêî ïîçèòèâíèé, ñëàáî ïîçèòèâíèé, ñóìíiâíèé, âiä’ºìíèé.
Ñèìïòîìàòèêà ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó ìîæå íàðîñòàòè ïðîòÿããîì 2-3 ãîäèí, à ïîòiì áåç áóäü-ÿêîãî ëiêóâàííÿ, ïiä âïëèâîì ãðiëêè àáî ëèøå ïiñëÿ ïî÷àòîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ, øâèäêî éäå íà ñïàä i çíèêຠïîâíiñòþ. Öå ìàéæå çàâæäè îçíà÷àº, ùî ïðè÷èíà, ÿêà âèêëèêàëà ãîñòðå çàïàëåííÿ, ëiêâiäîâàíà (çíèê ñïàçì, ïðîéøîâ ïðîòîêîþ êîíêðåìåíò, ïðîñóíóâñÿ êëóáîê ñëèçó òîùî).
Äåñòðóêòèâíi õîëåöèñòèòè ìàíiôåñòóþòüñÿ íàéòÿæ÷îþ êëiíi÷íîþ êàðòèíîþ. Òàê, ãàíãðåíîçíèé õîëåöèñòèò, ÿê ïðàâèëî, ïåðåáiãຠç ðiçêî âèðàæåíèìè ÿâèùàìè iíòîêñèêàöi¿ òà ñóïðîâî-äæóºòüñÿ êëiíiêîþ æîâ÷íîãî ïåðèòîíiòó. Ïåðôîðàöiºþ ìîæå óñêëàäíþâàòèñÿ ôëåãìîíîçíèé àáî æ ãàíãðåíîçíèé õîëåöèñòèò, i òîäi íà ôîíi âèðàæåíî¿ êëiíiêè äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåñó íàñòຠðàïòîâå ïîãiðøåííÿ ñòàíó õâîðîãî. Öå ïðîÿâëÿºòüñÿ íà ïî÷àòêó ðàïòîâèì ïîñèëåííÿì áîëþ i øâèäêèì íàðîñòàííÿì ÿâèù ïåðèòîíiòó. Àëå òðåáà âiäçíà÷èòè, ùî òàêà êëiíi÷íà êàðòèíà ìîæå ðîçâèâàòèñÿ òiëüêè ó âèïàäêàõ ïðîðèâó âìiñòó æîâ÷íîãî ìiõóðà ó âiëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó.
Ëàáîðàòîðíi äàíi. Ëåéêîöèòîç ó ìåæàõ 10:109/ë i áiëüøå, çñóâ ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âëiâî, ëiìôîïåíiÿ i çáiëüøåíà ØÎÅ.Ñîíîãðàôi÷íå äîñëiäæåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà ìîæå âèÿâèòè çáiëüøåííÿ éîãî ðîçìiðiâ, ïîòîâùåííÿ ñòiíîê, ðîçâèòîê ïåðèâåçiêàëüíèõ àáñöåñiâ, íàÿâíiñòü ÷è âiäñóòíiñòü êîíêðåìåíòiâ i ¿õ ðîçìiðè (ðèñ. 3.4.19).
Ðèñ. 3.4.19. Õîëåöèñòåêòîìiÿ âiä øèéêè: À – ïåðåðiçàííÿ ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè; Á – ïåðåâ’ÿçêà ìiõóðîâî¿ àðòåði¿;  – ñóáñåðîçíå âèäiëåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà; à – çàøèâàííÿ ëîæà æîâ÷íîãî ìiõóðà.
Ðèñ. 3.4.20. Õîëåöèñòåêòîìiÿ âiä äíà: À – âèäiëåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïåðåâ’ÿçêà ìiõóðîâî¿ àðòåði¿; Á – ïåðåðiçàííÿ ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè i äðåíóâàííÿ ïiäïå÷iíêîâîãî ïðîñòîðó.
Ðèñ. 3.4.21. Ëàïàðîñêîïi÷íà õîëåöèñòåêòîìiÿ: À – ñõåìà ââåäåííÿ ëàïàðîñêîïà é iíñòðóìåíòiâ-ìàíiïóëÿòîðiâ; Á – íàêëàäàííÿ ìåòàëåâèõ êëiïñiâ íà ìiõóðîâó ïðîòîêó òà ïåðåðiçàííÿ ¿¿;  – íàêëàäàííÿ ìåòàëåâèõ êëiïñiâ íà ìiõóðîâó àðòåðiþ; à – ïåðåðiçàííÿ ìiõóðîâî¿ àðòåði¿; Ä – ñóáñåðîçíå âèäiëåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè äîçâîëÿº êîíñòàòóâàòè íàÿâíiñòü ó ïðîåêöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà ðåíòãåíïîçèòèâíèõ êîíêðåìåíòiâ iç âìiñòîì êàëüöiþ (ðèñ. 3.4.20).
Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó áàãàòîãðàííèé i çàëåæèòü âiä ðÿäó ïðè÷èí, ñåðåä ÿêèõ íàéáiëüøå çíà÷åííÿ ìàþòü ñòóïiíü ïîðóøåííÿ ïàñàæó æîâ÷i ìiõóðîâîþ ïðîòîêîþ i õîëåäîõîì, âiðóëåíòíiñòü iíôåêöi¿, íàÿâíiñòü àáî âiäñóòíiñòü ïàíêðåàòîìiõóðîâîãî ðåôëþêñó (çàêèäàííÿ ïàíêðåàòè÷íîãî ñîêó). Äî öüîãî ïåðåáiãó òðåáà äîäàòè ïåðåäóþ÷i àíàòîìi÷íi é ôóíêöiîíàëüíi çìiíè æîâ÷íîãî ìiõóðà òà ïðèëåãëèõ îðãàíiâ, à òàêîæ ñòàí çàõèñíèõ i ðåãóëÿòîðíèõ ìåõàíiçìiâ õâîðîãî.
Îñîáëèâîñòi ïåðåáiãó ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó ó õâîðèõ ïîõèëîãî òà ñòàðå÷îãî âiêó. Õàðàêòåðíèì äëÿ íèõ º âåëèêà ÷àñòîòà ðîçâèòêó äåñòðóêòèâíèõ ôîðì õîëåöèñòèòó òà ¿õ óñêëàäíåííÿ ïåðèòîíiòîì. Ïðè÷îìó, òðåáà ìàòè íà óâàçi, ùî òàêi çìiíè â æîâ÷íîìó ìiõóði ìîæóòü ðîçâèíóòèñÿ âæå â ïåðøó äîáó ïåðèòîíiòó âíàñëiäîê ïåðôîðàöi¿ ìiõóðà. Àòèïîâèé ïåðåáiã ó öèõ õâîðèõ ïðîÿâëÿºòüñÿ, â îñíîâíîìó, íåâiäïîâiäíiñòþ êëiíi÷íî¿ êàðòèíè çàõâîðþâàííÿ ïàòîìîðôîëîãi÷íèì çìiíàì, íàÿâíèì ó æîâ÷íîìó ìiõóði. Ó êëiíi÷íié êàðòèíi ó õâîðèõ íà ïåðøèé ïëàí ÷àñòî âèñòóïàþòü ñèìïòîìè iíòîêñèêàöi¿, òîäi ÿê áiëü i îçíàêè ïåðèòîíiòó ìîæóòü áóòè âèðàæåíi íåðiçêî.
Âîäÿíêà æîâ÷íîãî ìiõóðà
Åìïiºìà æîâ÷íîãî ìiõóðà º íåëiêâiäîâàíîþ ñâîº÷àñíî éîãî âîäÿíêîþ, ùî ïðè ïîâòîðíîìó iíôiêóâàííi òðàíñôîðìóâàëàñü ó íîâó ôîðìó. Æîâ÷íèé ìiõóð ó òàêèõ õâîðèõ ïàëüïóþòü ó âèãëÿäi ùiëüíîãî, ïîìiðíî áîëþ÷îãî óòâîðó, ïðîòå ñèìïòîìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè, ÿê ïðàâèëî, âiäñóòíi. Ïåðiîäè÷íî ñïîñòåðiãàþòü âèñîêó òåìïåðàòóðó òiëà, îçíîá. Ó êðîâi íàÿâíi âèñîêèé ëåéêîöèòîç iç çñóâîì ôîðìóëè êðîâi âëiâî.
Áiëiàðíèé ïàíêðåàòèò. Îñíîâíèìè éîãî ïðîÿâàìè º ïîãiðøåííÿ ñòàíó õâîðîãî, ïîÿâà îïåðiçóþ÷îãî áîëþ, áàãàòîðàçîâî¿ áëþâîòè, îçíàê ñåðöåâî-ñóäèííî¿ íåäîñòàòíîñòi, âèñîêî¿ àìiëàçóði¿, íàÿâíiñòü iíôiëüòðàòó â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi òà ïîçèòèâíi ñèìïòîìè Âîñêðåñåíñüêîãî i Ìåéî-Ðîáñîíà.
Æîâòÿíèöÿ íàé÷àñòiøå âèíèêຠïðè ïîðóøåííi ïàñàæó æîâ÷i ó äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó âíàñëiäîê îáòóðàöi¿ õîëåäîõà êîíêðåìåíòîì, çàìàçêîþ ÷è ÷åðåç íàáðÿê ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Ïðè öüîìó âèíèêàþòü õàðàêòåðíà iêòåðè÷íiñòü ñêëåð, áiëiðóái-íåìiÿ, òåìíà ñå÷à i ñâiòëèé íåçàáàðâëåíèé êàë.
Õîëàíãiò. Ó õâîðèõ iç öiºþ ïàòîëîãiºþ, ïîðÿä iç æîâòÿíèöåþ, ïiäâèùóºòüñÿ òåìïåðàòóðà òiëà äî 38-390Ñ, âèíèêຠëèõîìàíêà, âèñîêèé ëåéêîöèòîç i çíèæóþòüñÿ âåëè÷èíè ôóíêöiîíàëüíèõ ïðîá ïå÷iíêè.
Ãåïàòèò ïðîÿâëÿºòüñÿ æîâòÿíèöåþ, íàðîñòàííÿì ÿâèù çàãàëüíî¿ ñëàáîñòi, çáiëüøåííÿì ó êðîâi ïîêàçíèêiâ àëàíiíàìiíî- é àñïàðàãiíàìiíîòðàíñôåðàç i ëóæíî¿ ôîñôàòàçè. Ïå÷iíêà ïðè öié ïàòîëîãi¿ ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ áîëþ÷à ç ãîñòðèìè êðàÿìè.
Iíôiëüòðàò – óñêëàäíåííÿ, ùî ìîæå âèíèêàòè íà 3-4 äîáó ïiñëÿ íàïàäó ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó. Õàðàêòåðíèìè äëÿ íüîãî º òóïèé áiëü, íàÿâíiñòü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ ùiëüíîãî ïóõëèíîïîäiáíîãî óòâîðó ç íå÷iòêèìè êîíòóðàìè, ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà äî 37,5-380Ñ òà âiä’ºìíi ñèìïòîìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè.
Àáñöåñ. Õâîði ç öiºþ ïàòîëîãiºþ ñêàðæàòüñÿ íà âèñîêó òåìïåðàòóðó, áiëü ó ïðàâîìó âåðõíüîìó êâàäðàíòi æèâîòà, äå ïàëüïóþòü áîëþ÷èé ïóõëèíîïîäiáíèé óòâið, íà ëèõîìàíêó, çàãàëüíó ñëàáiñòü, âiäñóòíiñòü àïåòèòó, æîâòÿíèöþ, iíîäi áëþâîòó. Ðåíòãåíîëîãi÷íî â ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ ñïîñòåðiãàºòüñÿ ãîðèçîíòàëüíèé ðiâåíü ðiäèíè òà ãàçó íàä íèì. Ó êðîâi íàÿâíèé âèñîêèé ëåéêîöèòîç iç çñóâîì ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âëiâî.
Ïå÷iíêîâî-íèðêîâà íåäîñòàòíiñòü ÷àñòî ìîæå âèíèêàòè ïðè íàéòÿæ÷èõ ôîðìàõ õîëåöèñòèòó. Çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî ïðè öüîìó òÿæêèé, ðiçêî âèðàæåíi iíòîêñèêàöiÿ, çáóäæåííÿ, ãàëþöèíàöi¿, ìàðåííÿ, îëiãóðiÿ é àíóðiÿ.
Ïåðèòîíiò º ÷è íå íàé÷àñòiøèì óñêëàäíåíÿì ïðè ïåðôîðàöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà ó âiëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó i ïðîÿâëÿºòüñÿ ðiçêèì áîëåì ó æèâîòi òà ïîâòîðíîþ áëþâîòîþ. Õâîðèé âêðèòèé õîëîäíèì ïîòîì, øêiðíi ïîêðèâè éîãî áëiäi, àðòåðiàëüíèé òèñê ïðè öüîìó ïàäàº, ïóëüñ ÷àñòèé i ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ. Ïiä ÷àñ îá’ºêòèâíîãî îáñòåæåííÿ âiäçíà÷àþòü íàïðóæåííÿ ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè, ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ùîòêiíà-Áëþìáåðãà â ïðàâié ïîëîâèíi æèâîòà àáî âïîäîâæ éîãî.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
3. Ñîíîãðàôiÿ.
4. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.
5. Äiàñòàçà ñå÷i.
6. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (áiëiðóáií, àìiëàçà, àëàíiíàìiíîòðàíñôåðàçà, àñïàðàãiíàìiíîòðàíñôåðàçà, ëóæíà ôîñôàòàçà, çàëèøêîâèé àçîò, êðåàòèíií).
7. Êîàãóëîãðàìà.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ïðîðèâíà âèðàçêà. Äëÿ öüîãî çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðíèìè º òðiàäà Ìîíäîðà (áàãíåòíèé áiëü, íàïðóæåííÿ ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè i âèðàçêîâèé àíàìíåç) òà ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ñïiæàðíîãî (çíèêíåííÿ ïå÷iíêîâî¿ òóïîñòi). Ïiä ÷àñ îãëÿäîâî¿ ðåíòãåíîãðàôi¿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ó õâîðîãî âèÿâëÿþòü ïíåâìîïåðèòîíåóì ó âèãëÿäi ñåðïîïîäiáíî¿ ñìóæêè ïiä ïðàâèì àáî ëiâèì êóïîëîì äiàôðàãìè.
Íèðêîâà êîëüêà. Áiëü ïðè ïðàâîái÷íié íèðêîâié êîëüöi òàêîæ ìîæå áóòè ëîêàëiçîâàíèé ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿. Ïðîòå ¿¿ çàâæäè ñóïðîâîäÿòü ðîçëàäè ñå÷îïóñêó, à öüîãî ïðè õîëåöèñòèòi, ÿê ïðàâèëî, íå áóâàº. Ïîðÿä iç öèì, íèðêîâèé áiëü çàâæäè iððàäiþº âíèç çà õîäîì ñå÷îâîäó, â ñòàòåâi îðãàíè. Êðiì öüîãî, äëÿ öiº¿ ïàòîëîãi¿ õàðàêòåðíèìè ùå ìîæóòü áóòè ìiêðî- ÷è ìàêðîãåìàòóðiÿ, íàÿâíiñòü êîíêðåìåíòiâ ó íèðöi, âèÿâëåíèõ ïðè ñîíîãðàôi¿ òà íà îãëÿäîâié óðîãðàìi, âiäñóòíiñòü ôóíêöi¿ íèðêè ïiä ÷àñ õðîìîöèñòîñêîïi¿.
Ãîñòðèé àïåíäèöèò. Òðåáà çàâæäè ïàì’ÿòàòè, ùî ïiäïå÷iíêîâå ðîçòàøóâàííÿ ïàòîëîãi÷íî çìiíåíîãî àïåíäèêñà òàêîæ çäàòíå ïðîÿâëÿòèñÿ áîëåì ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿. Ïðîòå äëÿ õâîðèõ iç ãîñòðèì àïåíäèöèòîì ïðèòàìàííi ïî÷àòîê iç áîëåì â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, âiäñóòíiñòü ïå÷iíêîâîãî àíàìíåçó, âèðàæåíèõ äèñïåïòè÷íèõ ÿâèù, çàïàëüíèõ çìií çi ñòîðîíè æîâ÷íîãî ìiõóðà ïðè ñîíîãðàôi¿. Íàÿâíiñòü ïîçèòèâíèõ ñèìïòîìiâ Ðîâçiíãà, Ñiòêîâñüêîãî, Êðèìîâà, iððàäiàöi¿ áîëþ ïiä ïðàâó ëîïàòêó i â ïëå÷å äàþòü ìîæëèâiñòü âiäðiçíèòè ãîñòðèé õîëåöèñòèò âiä àïåíäèöèòó. Îäíàê ó òÿæêèõ, íåçðîçóìiëèõ âèïàäêàõ ëèøå ëàïàðîñêîïiÿ àáî æ ëàïàðîòîìiÿ äîçâîëÿº âñòàíîâèòè ïðàâèëüíèé äiàãíîç.
Ïàíêðåàòèò. Ãîñòðèé ïàíêðåàòèò íàé÷àñòiøå cóïðîâîäæóºòüñÿ âèðàæåíèì áîëåì â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi îïåðiçóþ÷îãî õàðàêòåðó. Ïðè ïàëüïàöi¿ â ëiâîìó ðåáåðíî-õðåáòîâîìó êóòi õâîði âiä÷óâàþòü áîëþ÷iñòü (ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà), à öüîãî íå áóâຠïðè õîëåöèñòèòi.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ äîöiëüíî çàñòîñóâàòè õâîðèì ïðè âiäñóòíîñòi â íèõ âèðàæåíèõ ïðîÿâiâ äåñòðóêòèâíîãî àáî óñêëàäíåíîãî õîëåöèñòèòó òà ïåðåêîíëèâèõ äàíèõ, ùî âêàçóþòü íà êàëüêóëüîçíèé ïðîöåñ.
Âîíî ïîâèííî âêëþ÷àòè:
1. Ëiæêîâèé ðåæèì.
2. Ãîëîä 1-3 äîáè, â íàñòóïíîìó – ñòië N5 çà Ïåâçíåðîì.
3. Õîëîä íà ïðàâå ïiäðåáåð’ÿ.
4. Ñïàçìîëiòèêè (ñóëüôàò àòðîïiíó, ãiäðîòàðòðàò ïëàòèôiëiíó, ãiäðîõëîðèä ïàïàâåðèíó, íî-øïà, áàðàëãií).
5. Àíòèáàêòåðiàëüíà òåðàïiÿ:
à) íàïiâñèíòåòè÷íi ïåíiöèëiíè (àìïiöèëií, îêñàöèëií, àìïiîêñ);
á) öåôàëîñïîðèíè (êåôçîë, êëàôîðàí);
â) íiòðîôóðàíè (ôóðàäîíií, ôóðàçîëiäîí);
ã) ñóëüôàíiëàìiäíi ïðåïàðàòè (áiñåïòîë, åòàçîë, íîðñóëüôàçîë).
6. Iíãiáiòîðè ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàçèëîë, ãîðäîêñ, àíòàãîçàí).
7. Äåñåíñèáiëiçóþ÷i çàñîáè (äèìåäðîë, ïiïîëüôåí, ñóïðàñòèí, òàâåãië).
8. Äåçiíòîêñèêàöiéíà òåðàïiÿ (ãåìîäåç, ðåîïîëiãëþêií).
9. Âiòàìiíîòåðàïiÿ (âiòàìiíè Ñ, Â1, Â6, Â12).
Iíòåíñèâíèé áiëü ó õâîðèõ çíiìàþòü çà äîïîìîãîþ ìîðôiíó (1 % – 1,0) ðàçîì iç ââåäåííÿì àòðîïiíó (0,1 % – 1,0). Ìåíø ãîñòðèé áiëü ïðèïèíÿþòü çà äîïîìîãîþ áàðàëãiíó ç ïëàòèôiëiíîì i ïàïàâåðèíîì. Ñèñòåìíå çàñòîñóâàííÿ àíòèáiîòèêiâ ïîòðiáíå õâîðèì ëiòíüîãî âiêó ç æîâòÿíèöåþ òà ôåáðèëüíîþ òåìïåðàòóðîþ (öåôàçîëií – 1 ã òðè÷i íà äîáó âíóòðiøíüîâåííî i ìåòðîíiäàçîë – 2 òàáë. ÷åðåç 6 ãîäèí àáî 1 ã ó ñâi÷êàõ òðè÷i íà äîáó). ßêùî æ ñòàí õâîðîãî âiä ïðîâåäåíîãî ëiêóâàííÿ íå ïîêðàùóºòüñÿ, íåîáõiäíî ïðîïîíóâàòè íåâiäêëàäíå õiðóðãi÷íå âòðó÷àííÿ.
Ïîêàçàííÿ äî õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ. Õiðóðãi÷íîìó ëiêóâàííþ ïiäëÿãàþòü óñi ôîðìè ãîñòðîãî êàëüêóëüîçíîãî õîëåöèñòèòó, äåñòðóêòèâíi é óñêëàäíåíi ôîðìè íåêàëüêóëüîçíîãî õîëåöèñòèòó (çà âèíÿòêîì iíôiëüòðàòó), à òàêîæ ãîñòðèé êàòàðàëüíèé õîëåöèñòèò, êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ÿêîãî áóëî íååôåêòèâíèì.Êðàùèì äîñòóïîì ââàæàþòü âåðõíüî-ñåðåäèííó ëàïàðîòîìiþ. Ïðîòå îêðåìi õiðóðãè íàäàþòü ïåðåâàãó ïàðàðåêòàëüíîìó, êîñîìó (çà Êîõåðîì) òà êóòîâîìó (çà Ôåäîðîâèì)äîñòóïàì.
Ìåòîäè îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ. Íàéðàöiîíàëüíiøîþ ç îïåðàöié ïðè äàíié ïàòîëîãi¿ ââàæàþòü õîëåöèñòåêòîìiþ âiä øèéêè (ðåòðîãðàäíà). Ïðè ¿¿ âèêîíàííi ñïî÷àòêó ïåðåâ’ÿçóþòü ìiõóðîâó ïðîòîêó
Õîëåöèñòåêòîìiþ âiä äíà (àíòåãðàäíà) çàñòîñîâóþòü ó âèïàäêàõ òåõíi÷íèõ òðóäíîùiâ ïðè âèäiëåííi åëåìåíòiâ øèéêè
Ðèñ. 3.4.22. Åòàïè õîëåöèñòîñòîìi¿: À – ïóíêöiÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà; Á – õîëåöèñòîëiòîòîìiÿ;  – ôiêñàöiÿ äðåíàæíî¿ òðóáêè äî æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïàðiºòàëüíî¿ î÷åðåâèíè. Àòèïîâà õîëåöèñòåêòîìiÿ. Ïðè öüîìó îïåðàòèâíîìó âòðó÷àííi æîâ÷íèé ìiõóð ðîçêðèâàþòü çà éîãî ïîçäîâæíüîþ âiññþ, çâiëüíÿþòü âiä âìiñòó i ïiä êîíòðîëåì ïàëüöÿ, çàâåäåíîãî â éîãî ïðîñâiò, âèçíà÷àþòü ïîëîæåííÿ øèéêè, à ïîòiì âèäàëÿþòü. Îïåðàöiþ âèêîíóþòü ó âèïàäêàõ ïîøèðåíèõ iíôiëüòðàòiâ i êîëè çðîùåííÿ îòî÷óþòü íå òiëüêè ìiõóð, àëå é øèéêó, ìiõóðîâó òà æîâ÷íó ïðîòîêè. Ïðè öüîìó õiðóðã ïîâèíåí ïàì’ÿòàòè, ùî ïîøóêè ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè é àðòåði¿ â òàêèõ óìîâàõ ìîæóòü áóòè íåáåçïå÷íèìè.
Ëàïàðîñêîïi÷íà õîëåöèñòåêòîìiÿ. Äëÿ ¿¿ âèêîíàííÿ âèêîðèñòîâóþòü êîìïëåêñ ñïåöiàëüíî¿ àïàðàòóðè: îïåðàöiéíèé ëàïàðîñêîï iç âiäåîêàìåðîþ òà êîëüîðîâèé âiäåîìîíiòîð. Ïiñëÿ ñòâîðåííÿ ïíåâìîïåðèòîíåóìó i ââåäåííÿ â ÷åðåâíó ïîðîæíèíó ëàïàðîñêîïà ÷åðåç îêðåìi ïðîêîëè ÷åðåâíî¿ ñòiíêè ââîäÿòü iíñòðóìåíòè-ìàíiïóëÿòîðè. Ç ¿õ äîïîìîãîþ ïiä âiçóàëüíèì êîíòðîëåì âiäïîâiäíî äî çîáðàæåííÿ íà âiäåîìîíiòîði âèäàëÿºòüñÿ æîâ÷íèé ìiõóð. Ïðè öüîìó íà êóêñó ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè òà íà àðòåðiþ íàêëàäàþòü ìåòàëåâi êëiïñè (ðèñ. 3.4.23).
Ðèñ. 3.4.23. Ëàïàðîñêîïi÷íà õîëåöèñòîñòîìiÿ.
Ðèñ. 3.4.24. Ñòåíîç òåðìiíàëüíîãî âiääiëó õîëåäîõà. Iíòðàîïåðàöiéíà õîëàíãiîãðàìà. Iäåàëüíà õîëåöèñòîëiòîòîìiÿ – îïåðàöiÿ, ùî âêëþ÷ຠðîçêðèòòÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà, âèäàëåííÿ êîíêðåìåíòiâ i éîãî çàøèâàííÿ. Ïîêàçàíà ó õâîðèõ iç âåëèêèìè ïîîäèíîêèìè êîíêðåìåíòàìè ïðè âiäñóòíîñòi âèðàæåíèõ çìií çi ñòîðîíè ñòiíêè æîâ÷íîãî ìiõóðà.
Õîëåöèñòîñòîìiÿ – îïåðàöiÿ, ùî ãðóíòóºòüñÿ íà ñòâîðåííi çîâíiøíüî¿ íîðèöi æîâ÷íîãî ìiõóðà. Ïðè öié îïåðàöi¿ äíî îñòàííüîãî âøèâàþòü ó ðàíó òàê, ùîá âîíî áóëî içîëüîâàíèì âiä ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè (ðèñ. 3.4.24).
Ëàïàðîñêîïi÷íà õîëåöèñòîñòîìiÿ – íàêëàäàííÿ çîâíiøíüî¿ íîðèöi íà æîâ÷íèé ìiõóð ïiä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà. Öå òà æ îïåðàöiÿ, òiëüêè âèêîíàíà ïiä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà (ðèñ. 3.4.25).
Ðèñ. 3.4.25. Çîâíiøíº äðåíóâàííÿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè çà: À – Ïiêîâñüêèì; Á – Êåðîì;  – Âèøíåâñüêèì; à – Õîëñòåäîì.
Õîëåöèñòîñòîìiþ çàñòîñîâóþòü, ãîëîâíèì ÷èíîì, ÿê ïåðøèé åòàï îïåðàöi¿ â äóæå îñëàáëåíèõ õâîðèõ äëÿ âiäâåäåííÿ ç ìiõóðà òà ïðîòîêiâ iíôiêîâàíîãî âìiñòó. Çà ñâîºþ ñóòòþ öÿ îïåðàöiÿ ïàëiàòèâíà i ÷àñòî â ìàéáóòíüîìó âèìàãຠïîâòîðíî¿ îïåðàöi¿ äëÿ óñóíåííÿ æîâ÷íî¿ íîðèöi – õîëåöèñòåêòîìi¿.
Òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî ïiä ÷àñ õîëåöèñòåêòîìi¿ íåîáõiäíî îáîâ’ÿçêîâî ïðîâåñòè iíòðàîïåðàöiéíó ðåâiçiþ æîâ÷íèõ ïðîòîê, ÿêà ïîâèííà âêëþ÷àòè îãëÿä, ïàëüïàöiþ òà âèçíà÷åííÿ äiàìåòðà ãåïàòèêî-õîëåäîõà (íîðìà – äî 8 ìì), à òàêîæ iíñòðóìåíòàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê.
Õîëàíãiîãðàôiÿ – êîíòðàñòóâàííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê øëÿõîì ââåäåííÿ â íèõ ÷åðåç êóêñó ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè âîäîðîç÷èííèõ éîäîìiñòêèõ ïðåïàðàòiâ (áiëiãíîñò, êàðäiîòðàñò, âåðîãðàôií ó êîíöåíòðàöi¿ 30-33 %). Õîëàíãiîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü âèçíà÷èòè øèðèíó ïðîòîê, íàÿâíiñòü ÷è âiäñóòíiñòü ó íèõ êîíêðåìåíòiâ, à òàêîæ õàðàêòåðíå äëÿ ñòåíîçó êîíóñîïîäiáíå çâóæåííÿ òåðìiíàëüíîãî âiääiëó õîëåäîõà (ðèñ. 3.4.26).
Ðèñ. 3.4.26. Òèïè õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçiâ çà: À – Þðàøåì; Á – Ôëåðêåíîì;  – Ôiíñòåðåðîì; à – Êiðøíåðîì. Õîëàíãiîìàíîìåòðiÿ – ìåòîä, ùî çà äîïîìîãîþ âîäíîãî ìàíîìåòðà àïàðàòó Âàëüäìàíà äîçâîëÿº âèÿâèòè â ïðîòîêàõ ñòóïiíü æîâ÷íî¿ ãiïåðòåíçi¿. Íîðìàëüíèé òèñê çíàõîäèòüñÿ â ìåæàõ 80-120 ìì âîä. ñò. (0,78-1,17 êÏà), à áiëüø âèñîêèé – ñâiä÷èòü ïðî æîâ÷íó ãiïåðòåíçiþ.
Äåáiòîìàíîìåòðiÿ – ìåòîä âèçíà÷åííÿ êiëüêîñòi ðiäèíè ïðè ïåðôóçi¿ ÷åðåç Ôàòåðiâ ñîñî÷îê ïiä ñòàëèì òèñêîì çà îäèíèöþ ÷àñó (1 õâ.). Ó õâîðèõ iç íîðìàëüíîþ ïðîõiäíiñòþ æîâ÷íèõ ïðîòîê âåëè÷èíà äåáiòó ðiäèíè ïðè òèñêó 150 ìì âîä.ñò. (1,47 êÏà) ñêëàäຠâiä 5 äî 8 ìë/õâ. Ó ïàòîëîãi÷íèõ óìîâàõ, ïðè ¿õ îáòóðàöi¿, öåé äåáiò çìåíøóºòüñÿ, à ïðè íåäîñòàòíîñòi ñôiíêòåðíîãî àïàðàòó – çáiëüøóºòüñÿ.
Çîíäóâàííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê.Õîëåäîõîñêîïiÿ – ìåòîä åíäîñêîïi÷íîãî äîñëiäæåííÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ ôiáðîõîëåäîõîñêîïîì ïiä ÷àñ õîëåäîõîòîìi¿.
Çîâíiøíº äðåíóâàííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê ìîæå áóòè âèêîíàíèì òàêèìè ñïîñîáàìè:
1) çà Ïiêîâñüêèì – ïîëiåòèëåíîâèì êàòåòåðîì, ÿêèé ââîäÿòü ÷åðåç êóêñó ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè (ðèñ. 3.4.27 À);
2) çà Êåðîì – Ò-ïîäiáíèì ëàòåêñíèì äðåíàæåì (ðèñ. 3.4.27 Á);
3) çà Î.Â.Âèøíåâñüêèì – äðåíàæåì äî âîðiò ïå÷iíêè (ðèñ. 3.4.27 Â);
4) çà Õîëñòåäîì (ðèñ. 3.4.27 Ã).Ïîêàçàííÿ äî çîâíiøíüîãî äðåíóâàííÿ: 1) ïiñëÿ äiàãíîñòè÷íî¿ õîëåäîõîòîìi¿; 2) ïiñëÿ õîëåäîõîëiòîòîìi¿; 3) ïðè ñóïðîâiäíîìó õîëàíãiòi, ïàíêðåàòèòi.
Äëÿ âíóòðiøíüîãî äðåíóâàííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê çäåáiëüøîãî çàñòîñîâóþòü òðàíñäóîäåíàëüíó ïàïiëîñôiíêòåðîòîìiþ àáî õîëåäîõîäóîäåíîñòîìiþ. Ïðè ãîñòðîìó õîëåöèñòèòi öi îïåðàöi¿ âèêîíóþòü ïðè àáñîëþòíèõ ïîêàçàííÿõ. Òàêèìè º ñòðèêòóðà òà çàãíàíèé êîíêðåìåíò âåëèêîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ìíîæèííèé õîëåäîõîëiòiàç, íàÿâíiñòü çàìàçêè â ïðîòîêàõ àáî æ ¿õ ðîçøèðåííÿ.
Êðàùèì ñïîñîáîì âiäíîâëåííÿ íîðìàëüíîãî âiäòîêó æîâ÷i ïðè ñòåíîçi òà çàùåìëåíîìó êîíêðåìåíòi âåëèêîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà ââàæàþòü òðàíñäóîäåíàëüíèé éîãî ðîçòèí. Öåé ñïîñiá âíóòðiøíüîãî äðåíóâàííÿ äîçâîëÿº ëiêâiäóâàòè ïðè÷èíó íåïðîõiäíîñòi ïðîòîê i çáåðåãòè ôiçiîëîãi÷íèé ïàñàæ æîâ÷i â êèøå÷íèê.
Ïðè ôîðìóâàííi õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçó íàéáiëüøå ðîçïîâñþäæåííÿ íàáóëè ñïîñîáè Þðàøà
Ðèñ. 3.4.27. Õðîíi÷íèé êàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò. Ñîíîãðàìè. Õðîíi÷íèì õîëåöèñòèòîì ââàæàþòü çàïàëåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà, ùî íàáóëî òðèâàëîãî õðîíi÷íîãî õàðàêòåðó.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Óñå ñêàçàíå âèùå ïðî åòiîëîãiþ òà ïàòîãåíåç ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó ïåâíîþ ìiðîþ ñòîñóºòüñÿ i äàíî¿ íîçîëîãi÷íî¿ îäèíèöi, àëå ç âiäïîâiäíèìè ïîïðàâêàìè, ïîâ’ÿçàíèìè ç âèðàæåííÿì i òðèâàëiñòþ çàïàëüíîãî ïðîöåñó, ñòóïåíåì ïîðóøåííÿ ïàñàæó æîâ÷i é iíäèâiäóàëüíèìè îñîáëèâîñòÿìè õâîðîãî. Íàé÷àñòiøå õðîíi÷íèé õîëåöèñòèò áóâຠêàëüêóëüîçíèì. Íåêàëüêóëüîçíi éîãî ôîðìè çóñòði÷àþòüñÿ íå÷àñòî. Îñîáëèâîþ êëiíi÷íîþ ôîðìîþ íåêàëüêóëüîçíîãî õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó ââàæàþòü ïîñòiéíå íîñiéñòâî ñàëüìîíåë.
Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Æîâ÷íèé ìiõóð ñêëåðîçîâàíèé, äåôîðìîâàíèé, iç ñïîëó÷íî-òêàíèííèìè çðîùåííÿìè. Ãiñòîëîãi÷íî – àòðîôiÿ ñëèçîâî¿, ãiñòiîëiìôîöèòàðíà iíôiëüòðàöiÿ, ñêëåðîç, ÷àñòî ïåòðèôiêàöiÿ, ìîæëèâi óòâîðåííÿ àäåíîì (ïåðåäðàê) é îáëiòåðàöiÿ ïðîñâiòó.
Êëàñèôiêàöiÿ
Õðîíi÷íèé õîëåöèñòèò ðîçïîäiëÿþòü íà:
1. Õðîíi÷íèé êàëüêóëüîçíèé.
2. Õðîíi÷íèé íåêàëüêóëüîçíèé.
Ïðàêòè÷íå çíà÷åííÿ ìຠïîäië õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó íà ïåðâèííèé, ðåöèäèâíèé i óñêëàäíåíèé.
Ïåðâèííèì íàçèâàþòü õîëåöèñòèò, ùî âèíèê áåç ïîïåðåäíüîãî ãîñòðîãî íàïàäó, ðåöèäèâíèì – êîëè â àíàìíåçi íàÿâíi îäèí i áiëüøå íàïàäiâ, óñêëàäíåíèì – êîëè äî ïðîöåñó â æîâ÷íîìó ìiõóði ïðèºäíàëèñü:
à) ïîðóøåííÿ ïðîõiäíîñòi æîâ÷íèõ ïðîòîê;
á) ñåïòè÷íèé õîëàíãiò;
â) îáëiòåðóþ÷èé õîëàíãiò;
ã) âîäÿíêà æîâ÷íîãî ìiõóðà;
ä) ïàíêðåàòèò;
å) ãåïàòèò;
º) ñêëåðîç æîâ÷íîãî ìiõóðà;
æ) íàâêîëîìiõóðîâèé õðîíi÷íèé àáñöåñ;
ç) âíóòðiøíÿ íîðèöÿ.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ãîëîâíèì ñèìïòîìîì õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó ââàæàþòü òóïèé, íèþ÷èé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, ùî iððàäiþº â ïðàâó ïiäêëþ÷è÷íó äiëÿíêó, ëîïàòêó àáî ïëå÷å. Îïåðiçóþ÷èé õàðàêòåð áîëþ ñâiä÷èòü ïðî çàëó÷åííÿ äî ïðîöåñó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Ïîðóøåííÿ ðåæèìó õàð÷óâàííÿ âèêëèêàº, çàçâè÷àé, ó õâîðèõ ïîñèëåííÿ áîëþ i ìîæå ïðîâîêóâàòè íàïàä ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó.
Äèñïåïñè÷íèé ñèíäðîì. ×àñòèìè ïðîÿâàìè öüîãî ñèìïòîìó º òÿæêiñòü, âiä÷óòòÿ ðîçïèðàííÿ ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, çäóòòÿ æèâîòà ïiñëÿ ïðèéîìó ¿æi, ãiðêîòà â ðîòi, âiäðèæêà, íóäîòà, áëþâàííÿ, ùî ïðèíîñèòü äåÿêå ïîëåãøåííÿ, ïå÷iÿ i ïîðóøåííÿ âèïîðîæíåíü (çàòðèìêà, ÷àñòiøå ïðîíîñ). Íà öi ñèìïòîìè òðåáà çâåðòàòè îñîáëèâó óâàãó, òîìó ùî âîíè ìîæóòü áóòè ïåðøèìè ïðîÿâàìè õâîðîáè ïðè õðîíi÷íîìó õîëåöèñòèòi.
Ïðè îãëÿäi øêiðè òà ñêëåð ÷àñòî âiäçíà÷àþòü ñóáiêòåðè÷íiñòü. Òðèâàëèé àíàìíåç, æîâòóâàòèé êîëið îáëè÷÷ÿ â õóäîãî, âèñíàæåíîãî õâîðîãî çàâæäè ïîâèííi íàøòîâõóâàòè íà äóìêó ïðî ìîæëèâèé öèðîç ïå÷iíêè, à ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà – ïðî çàãîñòðåííÿ ïðîöåñó àáî íàÿâíèé õîëàíãiò. Iíîäi â öèõ õâîðèõ ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ ìîæíà âèÿâèòè áóði ïëÿìè – ñëiäè âiä çàñòîñóâàííÿ ãðiëîê i âèïèíàííÿ äíà çáiëüøåíîãî æîâ÷íîãî ìiõóðà (âîäÿíêà). Àêòèâíi ðóõè ïàöiºíòiâ ÷àñòî âèêëèêàþòü áîëþ÷iñòü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿.
Ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ æèâîòà ìîæíà âèÿâèòè íåçíà÷íó ðèãiäíiñòü ì’ÿçiâ ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà áîëþ÷iñòü ó ïðîåêöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà. ×àñòî âäàºòüñÿ ïðîïàëüïóâàòè áîëþ÷èé æîâ÷íèé ìiõóð. Ñèìïòîìè õîëåöèñòèòó â òàêèõ õâîðèõ, ÿê ïðàâèëî, âèðàæåíi ñëàáî. Ìàéæå çàâæäè â íèõ áóâàþòü ïîçèòèâíèìè ñèìïòîìè Ìåðôi é Ìþñi-Ãåîðãiºâñüêîãî. Ñèìïòîìè æ Îðòíåðà òà Êåðà ñòàþòü ïîçèòèâíèìè âæå ïðè çíà÷íî âèðàæåíîìó çàïàëüíîìó ïðîöåñi.
Ñîíîãðàôi÷íi äîñëiäæåííÿ âèÿâëÿþòü ðîçìiðè æîâ÷íîãî ìiõóðà, òîâùèíó éîãî ñòiíîê, íàÿâíiñòü ÷è âiäñóòíiñòü êîíêðåìåíòiâ òà ¿õ ðîçìiðè (ðèñ. 3.4.29).
Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ ïðàâîãî ïiäðåáåð’ÿ â 10 % õâîðèõ âèÿâëÿº ðåíòãåíêîíòðàñòíi êîíêðåìåíòè iç ñîëÿìè êàëüöiþ.
Öå æ ïiäòâåðäæóþòü êîíòðàñòíi ïåðîðàëüíi àáî âíóòðiøíüîâåííi õîëåöèñòîãðàìè: ìíîæèííi äåôåêòè íàïîâíåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà – êîíêðåìåíòè (ðèñ. 3.4.30). Ïðè öüîìó îñîáëèâó óâàãó òðåáà çâåðòàòè íà ñòàí ïðîòîê. Ðîçøèðåííÿ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè äî äiàìåòðà, áiëüøîãî 10 ìì, âêàçóº íà ïîðóøåííÿ ïàñàæó æîâ÷i é âèìàãຠïiä ÷àñ îïåðàöi¿ ëiêâiäàöi¿ éîãî ïðè÷èíè. Âiä’ºìíà æ õîëåöèñòîãðàìà (êîëè æîâ÷íèé ìiõóð íå âäàºòüñÿ çàïîâíèòè) ìîæå ñâiä÷èòè ïðî éîãî âiäêëþ÷åííÿ âíàñëiäîê áëîêàäè ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè.
Äóîäåíàëüíèì çîíäóâàííÿì âèÿâëÿþòü çàïàëüíi çìiíè â æîâ÷i ç äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ïîðöiÿ À), ç æîâ÷íîãî ìiõóðà (ïîðöiÿ Â) òà ç ïå÷iíêîâèõ õîäiâ (ïîðöiÿ Ñ). Âiäñóòíiñòü æîâ÷i “” äຠïiäñòàâè çàïiäîçðèòè íåïðîõiäíiñòü ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè àáî ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà.
Ðèñ. 3.4.28. Êàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò. Õîëåöèñòîãðàìà. Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó õàðàêòåðèçóºòüñÿ ïåðiîäàìè çàãîñòðåííÿ òà ðåìiñié. Ïiñëÿ ÷åðãîâîãî çàãîñòðåííÿ é ïîñèëåííÿ áîëþ ÷åðåç äåêiëüêà ìiñÿöiâ íàñòຠðåìiñiÿ, ùî ìîæå òðèâàòè iíîäi äåêiëüêà ìiñÿöiâ. ×åðãîâå ïîðóøåííÿ äiºòè çíîâó âèêëèêຠïîãiðøåííÿ ñòàíó – íàïàä ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó. Àòèïîâèé ïåðåáiã õâîðîáè çóñòði÷àºòüñÿ íå÷àñòî.
Áiëüøiñòü óñêëàäíåíü õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó çà ñâî¿ì õàðàêòåðîì òàêi æ, ÿê i ïðè ãîñòðîìó õîëåöèñòèòi: âîäÿíêà, õîëàíãiò, ïàíêðåàòèò, æîâòÿíèöÿ, ãåïàòèò, àáñöåñ i ïå÷iíêîâî-íèðêîâà íåäîñòàòíiñòü. Âíàñëiäîê ç’ºäíàííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà àáî ïðîòîê iç ïîðîæíèñòèìè îðãàíàìè ìîæóòü òàêîæ âèíèêàòè âíóòðiøíi áiëiàðíi íîðèöi. Òàê, ïðè óòâîðåííi ñïîëó÷åíü ìiæ æîâ÷íèì ìiõóðîì i øëóíêîì âèíèêຠáëþâàííÿ æîâ÷þ, iíîäi â áëþâîòíèõ ìàñàõ ìîæóòü áóòè êîíêðåìåíòè. Ïðîðèâ âìiñòó æîâ÷íîãî ìiõóðà â òîíêó êèøêó ÷àñòî âèêëèêຠåíòåðèò, à ïðè íàÿâíîñòi âåëèêèõ (äiàìåòðîì 2,5 õ 3 ñì) êîíêðåìåíòiâ îñòàííi ìîæóòü ïðîíèêàòè â òîíêó êèøêó, âèêëèêàþ÷è îáòóðàöiéíó òîíêîêèøêîâó íåïðîõiäíiñòü.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
3. Ïåðîðàëüíà òà âíóòðiøíüîâåííà õîëåãðàôiÿ.
4. Ñîíîãðàôiÿ.
5. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.
6. Àíàëiç ñå÷i íà äiàñòàçó.
7. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (áiëiðóáií, àìiëàçà, ïå÷iíêîâi ïðîáè).
8. Êîàãóëîãðàìà.
9. Äóîäåíàëüíå çîíäóâàííÿ.
10. Åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ (ÅÃÄÑ).Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Âèðàçêîâà õâîðîáà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Äëÿ öüîãî çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðíi ïå÷iÿ, ãîëîäíèé íi÷íèé áiëü, çàãîñòðåííÿ õâîðîáè ó âåñíÿíî-îñiííþ ïîðó ðîêó. Âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ ó âñòàíîâëåííi äiàãíîçó ìàþòü ðåíòãåíîëîãi÷íå òà åíäîñêîïi÷íå äîñëiäæåííÿ.
Äëÿ ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè õàðàêòåðíèìè º ñèìïòîìè ðåôëþêñ-åçîôàãiòó. Òàêi õâîði ñêàðæàòüñÿ íà ïåêó÷èé àáî òóïèé áiëü çà ãðóäèíîþ, â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, â ïiäðåáåð’¿ ç iððàäiàöiºþ â äiëÿíêó ñåðöÿ, ëîïàòêó òà ëiâå ïëå÷å. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó äîñëiäæåííi â ïîëîæåííi Òðåíäåëåíáóðãà âèÿâëÿþòü ïðîäîâæåííÿ ñêëàäîê ñëèçîâî¿ îáîëîíêè êàðäiàëüíîãî âiääiëó øëóíêà âèùå äiàôðàãìè, ðîçãîðíóòèé êóò Ãiññà, çìåíøåííÿ ðîçìiðiâ ãàçîâîãî ìiõóðà øëóíêà òà ðåôëþêñ êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè â ñòðàâîõiä.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ïîâèííî áóòè îñíîâíèì ïðè ëiêóâàííi õâîðèõ íåêàëüêóëüîçíèì õðîíi÷íèì õîëåöèñòèòîì. Âîíî ìຠâêëþ÷àòè:
– ñòië N 5 çà Ïåâçíåðîì;
– õîëåðåòè÷íi ïðåïàðàòè (àëëîõîë, õîëàãîë, õîëåíçèì, õîëîñàñ, îëiìåòèí);
– õîëåêiíåòèêè (ñóëüôàò ìàãíiþ, õîëåöèñòîêiíií, ïiòó¿òðèí);
– õîëåñïàçìîëiòèêè (ñóëüôàò àòðîïiíó, ïëàòèôiëií, ìåòàöèí, åóôiëií);
– äóîäåíàëüíå çîíäóâàííÿ;
– àíòèáàêòåðiàëüíi ïðåïàðàòè (ïiä ÷àñ çàãîñòðåííÿ).
Äëÿ çíÿòòÿ áîëüîâîãî ñèíäðîìó ïàðåíòåðàëüíî ââîäÿòü ñïàçìîëiòè÷íi çàñîáè: íî-øïó (2 ìë 2 % ðîç÷èíó), ïàïàâåðèí (2 ìë 2 % ðîç÷èíó), ìåòîêëîïðàìiä, ðåãëàí, öåðóêàë (ïî 2 ìë), àòðîïií (1 ìë 0,1 % ðîç÷èíó), ìåòàöèí (1 ìë 0,1 % ðîç÷èíó). Ïðè çíà÷íî âèðàæåíîìó áîëüîâîìó ñèíäðîìi îäíî÷àñíî ââîäÿòü àíàëüãií (2 ìë 50 % ðîç÷èíó) àáî ïðîìåäîë (1 ìë 2 % ðîç÷èíó). ×àñòî âèêîðèñòîâóþòü áàðàëãií (5 ìë âíóòðiøíüîâåííî ÷è âíóòðiøíüîì’ÿçîâî).  îêðåìèõ âèïàäêàõ çàñòîñîâóþòü òàëàìîíàë (2-4 ìë âíóòðiøíüîì’ÿçîâî). Óñi öi ñåðåäíèêè ââîäÿòü ïî 3-4 ðàçè íà äîáó, ïîêè íå çíèêíå áiëü. Iç ìåòîþ çíÿòòÿ çàïàëüíîãî ïðîöåñó â æîâ÷íîìó ìiõóði òà æîâ÷îâèâiäíèõ øëÿõàõ çàñòîñîâóþòü àíòèáiîòèêè: åðèòðîìiöèí (0,25 ã øiñòü ðàçiâ íà äîáó), äîêñàöèêëiíó ãiäðîõëîðèä (0,5-1,0 ã äâà ðàçè íà äîáó), àìïiöèëiíó òðèãiäðàò (0,5 ã 4-6 ðàçiâ íà äîáó), áiñåïòîë (2 òàáë. äâà ðàçè íà äåíü ïiñëÿ ïðèéìàííÿ ¿æi), ôóðàçîëiäîí (0,05 ã ÷îòèðè ðàçè íà äîáó). Êóðñ ëiêóâàííÿ – 8-10 äíiâ. Ïðè âåëèêié iíòîêñèêàöi¿ ïîêàçàíå âíóòðiøíüîâåííå ââåäåííÿ ãåìîäåçó (200-400 ìë) àáî ïîëiäåçó (250-450 ìë). Êàëüêóëüîçíèé, ÿê i õðîíi÷íèé ðåöèäèâíèé õîëåöèñòèò, ëiêóþòü òiëüêè îïåðàòèâíèì øëÿõîì.
Õiðóðãi÷íîìó ëiêóâàííþ ïiäëÿãàþòü óñi ôîðìè õðîíi÷íîãî êàëüêóëüîçíîãî õîëåöèñòèòó i õðîíi÷íèé íåêàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò iç ñòiéêèì áàêòåðiàëüíèì iíôiêóâàííÿì æîâ÷íîãî ìiõóðà i æîâ÷íèõ ïðîòîê ïðè âiäñóòíîñòi åôåêòó âiä òåðàïåâòè÷íîãî ëiêóâàííÿ.
Îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ ïîâèííî çàáåçïå÷èòè âèäàëåííÿ âîãíèùà çàïàëüíîãî ïðîöåñó (õîëåöèñòåêòîìiÿ), à ó âèïàäêàõ ïîðóøåííÿ ïàñàæó æîâ÷i ïðîòîêàìè – âiäíîâëåííÿ éîãî. Òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî, ÷èì ðàíiøå âèêîíàþòü îïåðàöiþ, òèì êðàùèìè áóäóòü áåçïîñåðåäíi òà âiääàëåíi ðåçóëüòàòè.
Îáòóðàöiéíà æîâòÿíèöÿ – öå âèä æîâòÿíèöi, ïðè÷èíîþ ÿêî¿ º ïîðóøåííÿ ïðîõiäíîñòi æîâ÷íèõ øëÿõiâ âíàñëiäîê ¿õ îáòóðàöi¿ çñåðåäèíè àáî çîâíiøíüîãî ñòèñíåííÿ ÷è ðóáöåâå çâóæåííÿ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Íåïðîõiäíiñòü çîâíiøíiõ æîâ÷íèõ ïðîòîê ìîæå âèíèêíóòè ç áàãàòüîõ ïðè÷èí: âíàñëiäîê çàïàëüíèõ ïðîöåñiâ íàâêîëèøíiõ îðãàíiâ (ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ïàðàõîëåäîõåàëüíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ), ïîøêîäæåííÿ ñòiíîê ïðîòîê ïiä ÷àñ îïåðàöié, ïðîòå íàé÷àñòiøå öå æîâ÷íîêàì’ÿíà õâîðîáà, õîëåäîõîëiòiàç i ïîâ’ÿçàíi ç íèìè ðóáöåâi çìiíè âåëèêîãî ñîñî÷êà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Äðóãå ìiñöå ñåðåä ïðè÷èí îáòóðàöiéíî¿ æîâòÿíèöi çàéìàþòü ïóõëèíè, íàéïîøèðåíiøîþ ç ÿêèõ º ðàê ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè òà âåëèêîãî ñîñî÷êà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.
Íåçâàæàþ÷è íà òå, ùî êîæíå ç íàçâàíèõ çàõâîðþâàíü ìຠñâié îñîáëèâèé êëiíi÷íèé ïåðåáiã, îáòóðàöiÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê âèêëèêຠçìiíè, ùî ìàþòü çàãàëüíèé õàðàêòåð. Ïðè ïîâíié áëîêàäi çîâíiøíiõ æîâ÷íèõ ïðîòîê i çðîñòàííi â íèõ òèñêó âèùå 300 ìì âîä. ñò. àáî 2,94 êÏà (çà íîðìîþ – íå âèùå 150 ìì àáî 1,47 êÏà) âèäiëåííÿ æîâ÷i â æîâ÷íi êàïiëÿðè ïðèïèíÿºòüñÿ. Öå çóìîâëåíî òèì, ùî ñåêðåòîðíèé ìåõàíiçì ïå÷iíêîâèõ êëiòèí (ãåïàòîöèòiâ) íå ìîæå ïîäîëàòè òàêèé îïið. Ïðè öüîìó æîâ÷ ÷åðåç çðóéíîâàíi äîëüêè òà ëiìôàòè÷íi é âåíîçíi ñóäèíè ïå÷iíêè ïîòðàïëÿº â êðîâ, âèêëèêàþ÷è ñèíäðîì ìåõàíi÷íî¿ æîâòÿíèöi.Êëàñèôiêàöiÿ
(çà Î.Î. Øàëiìîâèì i ñïiâàâò., 1993)
Îáòóðàöiéíi æîâòÿíèöi ïîäiëÿþòü:
I. Çà ðiâíåì ïåðåïîíè:
1) íåïðîõiäíiñòü äèñòàëüíèõ âiääiëiâ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè;
2) íåïðîõiäíiñòü ñóïðàäóîäåíàëüíî¿ ÷àñòèíè çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè;
3) íåïðîõiäíiñòü ïî÷àòêîâîãî âiääiëó çàãàëüíî¿ ïå÷iíêîâî¿ ïðîòîêè i ðîçâèëêè ïå÷iíêîâèõ ïðîòîê.
II. Çà åòiîëîãi÷íèì ôàêòîðîì:
1) îáóìîâëåíó îáòóðàöiºþ æîâ÷íèìè êîíêðåìåíòàìè, ñòîðîííiìè òiëàìè, çãîðòêàìè êðîâi ïiä ÷àñ ãåìîáiëi¿, ïàðàçèòàìè, ÿòðîãåííèìè âïëèâàìè ïiä ÷àñ îïåðàöi¿;
2) íåïðîõiäíiñòü ïðè çàõâîðþâàííÿõ ñòiíêè æîâ÷íèõ øëÿõiâ – âðîäæåíèõ àíîìàëiÿõ (ãiïîïëàçiÿ, êiñòè é àòðåçi¿), çàïàëüíi çàõâîðþâàííÿ (ñòåíîçóþ÷èé ïàïiëiò i õîëàíãiò), ðóáöåâi ñòðèêòóðè (ïîñòòðàâìàòè÷íi é çàïàëüíi), äîáðîÿêiñíi ïóõëèíè æîâ÷íèõ øëÿõiâ;
3) íåïðîõiäíiñòü, âèêëèêàíà ïîçàïðîòîêîâèìè çàõâîðþâàííÿìè, ùî âòÿãóþòü ¿õ ó ïðîöåñ (òóáóëÿðíèé ñòåíîç çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè ïàíêðåàòè÷íîãî ãåíåçó, âèðàçêîâà õâîðîáà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïàðàõîëåäîõåàëüíèé ëiìôàäåíiò, çëóêîâà õâîðîáà î÷åðåâèíè).
Îêðiì òîãî, çà òðèâàëiñòþ çàõâîðþâàííÿ ðîçðiçíÿþòü:
1) ãîñòðó îáòóðàöiéíó æîâòÿíèöþ, ùî òðèâຠäî 10 äíiâ;
2) òðèâàëó, ùî ïðîäîâæóºòüñÿ âiä 10 äî 30 äíiâ;
3) õðîíi÷íó, ùî òðèâຠáiëüøå ìiñÿöÿ.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íà êàðòèíà îáòóðàöiéíî¿ æîâòÿíèöi ãðóíòóºòüñÿ, ïåðåäóñiì, íà ñèìïòîìàõ, âèêëèêàíèõ ïîðóøåííÿì âiäòîêó æîâ÷i.
Áîëüîâèé ñèíäðîì º õàðàêòåðíèì ñóïóòíèêîì æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè i õîëåäîõîëiòiàçó, ùî ïåðåáiãàþòü iç íàïàäàìè ïå÷iíêîâèõ êîëüîê. Ïðîòå ÷àñòî áîëüîâèé ñèíäðîì ïðè êîòðiéñü iç öèõ ïàòîëîãié ìîæå áóòè íåðiçêî âèðàæåíèì àáî é çîâñiì âiäñóòíiì. Áiëü ÷àñòî ñïîñòåðiãàþòü ïðè ñòðèêòóðàõ æîâ÷íèõ ïðîòîê, àëå âií çîâñiì íåõàðàêòåðíèé äëÿ õâîðèõ íà ðàê æîâ÷îâèâiäíèõ øëÿõiâ.
Æîâòÿíèöÿ – öå âàæëèâà îçíàêà íåïðîõiäíîñòi æîâ÷íèõ øëÿõiâ, øâèäêiñòü âèíèêíåííÿ é iíòåíñèâíiñòü ÿêî¿ çàëåæàòü âiä òîãî, íàñêiëüêè çáåðåæåíèé àáî ïîðóøåíèé ïàñàæ æîâ÷i â êèøå÷íèê. Äëÿ õîëåäîõîëiòiàçó ç “âåíòèëüíèì” õàðàêòåðîì êîíêðåìåíòó ïðèòàìàííèé ïåðåõiäíèé ïåðåáiã æîâòÿíèöi, à äëÿ ðàêó – áiëüø ñòiéêèé i ïðîãðåñóþ÷èé.
×àñòèì ñóïóòíèêîì æîâòÿíèöi º ñâåðáiííÿ òiëà, ùî âèíèêຠâíàñëiäîê äi¿ æîâ÷íèõ êèñëîò. Ïðè öüîìó òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî â óìîâàõ óðàæåííÿ ïóõëèíîþ ñïî÷àòêó ç’ÿâëÿºòüñÿ ñâåðáiííÿ, ÿêå ïðîäîâæóºòüñÿ òðèâàëèé ÷àñ, ëèøå ïiçíiøå âèíèêຠæîâòÿíèöÿ. Ïiä ÷àñ îãëÿäó ñïîñòåðiãàþòü æîâòèé êîëið ñêëåð, ñëèçîâèõ îáîëîíîê i øêiðè. Îäíî÷àñíî õâîði âêàçóþòü íà ïîòåìíiííÿ ñå÷i òà çíåáàðâëåííÿ êàëó (“áiëà ãëèíà”). Ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà ñâiä÷èòü ïðî ðîçâèòîê õîëàíãiòó, ðiäøå – ìåòàñòàçóâàííÿ ïóõëèí ó ïå÷iíêó.
Ó çìàðíiëèõ õâîðèõ ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ iíêîëè ìîæíà áà÷èòè óòâið, ùî ðóõàºòüñÿ ïiä ÷àñ äèõàííÿ, éìîâiðíî öå æîâ÷íèé ìiõóð. ßêùî æ âií åëàñòè÷íèé, íåáîëþ÷èé i öå ñóïðîâîäæóºòüñÿ æîâòÿíèöåþ (ñèìïòîì Êóðâóàç’º), òî âiðîãiäíî, ùî ó õâîðîãî íàÿâíèé ðàê ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ÷è äèñòàëüíèõ âiääiëiâ çàãàëüíèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê.
Ïðîòå òðåáà çàñòåðåãòè, ùî âèçíà÷åííÿ õàðàêòåðó æîâòÿíèöi ëèøå íà îñíîâi êëiíi÷íèõ îçíàê çíà÷íîþ ìiðîþ íîñèòü òiëüêè óìîâíèé õàðàêòåð. Öå òðåáà ïîâ’ÿçóâàòè ç òèì, ùî ïðè ïàðåíõiìàòîçíîìó ãåïàòèòi ÷àñòî ñïîñòåðiãàþòü âèðàæåíèé õîëåñòàç, à ïðè îáòóðàöiéíié æîâòÿíèöi – óðàæåííÿ ïå÷iíêîâèõ êëiòèí. Òîìó äëÿ âñòàíîâëåííÿ äiàãíîçó îáòóðàöiéíî¿ æîâòÿíèöi, êðiì êëiíi÷íèõ äàíèõ, íåîáõiäíi ùå é ñïåöiàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
Ëàáîðàòîðíi äàíi. Äëÿ îáòóðàöiéíî¿ æîâòÿíèöi õàðàêòåðíèì º õîëåñòàòè÷íèé ñèíäðîì iç âèñîêîþ áiëiðóáiíåìiºþ ïåðåâàæíî çà ðàõóíîê ïðÿìî¿ ôðàêöi¿ áiëiðóáiíó òà áiëiðóáiíóðiºþ, âiäñóòíiñòþ óðîáiëiíó â ñå÷i òà ñòåðêîáiëiíó â êàëi, âèñîêîþ àêòèâíiñòþ ëóæíî¿ ôîñôàòàçè ïðè íåçíà÷íî ïiäâèùåíié òðàíñàìiíàçíié àêòèâíîñòi é âiä’ºìíié òiìîëîâié ðåàêöi¿ ïîìóòíiííÿ.
Ïðè çðîñòàííi ãiïåðáiëiðóáiíåìi¿ öåé âçàºìîçâ’ÿçîê çìiíþºòüñÿ â áiê çáiëüøåííÿ ïðÿìîãî áiëiðóáiíó. Çi ñòîðîíè ãåìàêîàãóëÿöi¿, ÿê ïðàâèëî, ìຠìiñöå ãiïîêîàãóëÿöiÿ, à ç áîêó çàãàëüíîãî àíàëiçó êðîâi – íåñòiéêi çìiíè, ùî çàëåæàòü âiä ñòóïåíÿ iíòîêñèêàöi¿ àáî ïðèõîâàíî¿ êðîâîòå÷i (â ðàêîâèõ õâîðèõ).
Ñîíîãðàôi÷íå äîñëiäæåííÿ äîçâîëÿº âèçíà÷èòè ðîçìiðè ïå÷iíêè, æîâ÷íîãî ìiõóðà, ñòàí âíóòðiøíiõ i çîâíiøíiõ ïå÷iíêîâèõ ïðîòîê, íàÿâíiñòü òà ñòóïiíü ðîçøèðåííÿ àáî çâóæåííÿ, íàÿâíiñòü ÷è âiäñóòíiñòü êîíêðåìåíòiâ i íîâîóòâîðè â ïå÷iíêîâié ïàðåíõiìi (ðèñ. 3.4.31).
Äóîäåíîãðàôiþ â óìîâàõ øòó÷íî¿ ãiïîòîíi¿ çàñòîñîâóþòü äëÿ âèÿâëåííÿ ïàòîëîãi¿ îðãàíiâ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíî¿ çîíè.
Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ
×åðåçøêiðíó ÷åðåçïå÷iíêîâó õîëàíãiîãðàôiþ âèêîðèñòîâóþòü äëÿ âèÿâëåííÿ ïàòîëîãi¿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ. Âîíà ïåâíîþ ìiðîþ äîçâîëÿº âèÿâèòè ÿê õàðàêòåð, òàê i ëîêàëiçàöiþ îáòóðàöi¿ â äiëÿíöi ãåïàòîäóîäåíàëüíî¿ çîíè (ðèñ. 3.4.33).
Ëàïàðîñêîïiÿ º äiàãíîñòè÷íèì i ëiêóâàëüíèì çàñîáîì, ùî äຠìîæëèâiñòü âèçíà÷èòè ðîçìiðè ïå÷iíêè, ¿¿ çàáàðâëåííÿ, õàðàêòåð ïîâåðõíi, íàÿâíiñòü ìåòàñòàçiâ, âåëè÷èíó é ñòóïiíü íàïðóæåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà. Ïiä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà ìîæíà âèêîíàòè ïóíêöiþ æîâ÷íîãî ìiõóðà é ïðîâåñòè õîëåöèñòîõîëàíãiîãðàôiþ òà õîëåöèñòîñòîìiþ.
Ñêåíóâàííÿ ïå÷iíêè ñòâîðþº óìîâè, â ÿêèõ ìîæíà âèÿâèòè ïåðâèííi òà ìåòàñòàòè÷íi ïóõëèíè ïå÷iíêè àáî æ iíøó ïàòîëîãiþ îðãàíà.
Ðèñ. 3.4.29. Ìåõàíi÷íà æîâòÿíèöÿ, ðîçøèðåííÿ âíóòðiøíüîïå÷iíêîâèõ ïðîòîê. Ñîíîãðàìà.
Ðèñ. 3.4.30. Êîíêðåìåíò õîëåäîõà. Ðåòðîãðàäíà õîëàíãiîïàíêðåàòîãðàôiÿ.
Ðèñ. 3.4.31. Ðîçøèðåíèé õîëåäîõ, ïå÷iíêîâi ïðîòîêè. Áëîêàäà íà ðiâíi òåðìiíàëüíîãî âiääiëó õîëåäîõà. ×åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàìà. Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã æîâòÿíèöi ìàéæå çàâæäè çàëåæèòü âiä ïðè÷èí îáòóðàöi¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè. Ó õâîðèõ iç ïóõëèíàìè æîâòÿíèöÿ ïîñòóïîâî ïðîãðåñóº i ïðèçâîäèòü äî ïîâíî¿ òà ïîñòiéíî¿ îáòóðàöi¿, ðàçîì iç òèì, ïðè íàÿâíîñòi êîíêðåìåíòiâ ó æîâ÷íèõ ïðîòîêàõ iíòåíñèâíiñòü æîâòÿíèöi ìîæå êîëèâàòèñÿ. Òàêèé òèì÷àñîâèé, ïåðåõiäíèé ¿¿ õàðàêòåð íàé÷àñòiøå ìຠìiñöå ïðè õîëåäîõîëiòiàçi, ãîñòðîìó õîëåöèñòèòi ÷è ïàíêðåàòèòi.
Íà öüîìó ôîíi â ðàçi ïðèºäíàííÿ iíôåêöi¿ øâèäêî ðîçâèâàºòüñÿ õîëàíãiò, àáñöåäóâàííÿ ïå÷iíêè òà ñåïñèñ.  iíøèõ âèïàäêàõ ìîæóòü âèíèêàòè õîëåìi÷íi êðîâîòå÷i (÷àñòiøå ãàñòðîäóîäåíàëüíi) àáî æ ãåïàòàðãiÿ ÷è ïå÷iíêîâî-íèðêîâà íåäîñòàòíiñòü.
Ó äåÿêèõ õâîðèõ âíàñëiäîê çàïàëüíîãî òà íåêðîòè÷íîãî ïðîöåñiâ óòâîðþþòüñÿ âíóòðiøíi æîâ÷íi íîðèöi, ùî êëiíi÷íî ïðîÿâëÿþòüñÿ ñòiéêèì õîëàíãiòîì. Íà îãëÿäîâié ðåíòãåíîãðàìi îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè â òàêèõ âèïàäêàõ ìîæíà ïîáà÷èòè â ïå÷iíêîâèõ ïðîòîêàõ ïîâiòðÿ, òàê çâàíó “àåðîõîëiþ”.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
2. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.
3. Àíàëiç ñå÷i íà äiàñòàçó.
4. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (áiëiðóáií, ñå÷îâèíà, àëüáóìií-ãëîáóëiíîâèé êîåôiöiºíò, êðîâ íà àâñòðàëiéñüêèé àíòèãåí, àìiëàçà, àëàíiíàìiíîòðàíñôåðàçà, àñïàðàãiíàìiíîòðàíñôåðàçà, ëóæíà ôîñôàòàçà).
5. Êîàãóëîãðàìà.
6. Ñîíîãðàôiÿ.
7. Åçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïiÿ.
8. Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
9. Ëàïàðîñêîïiÿ ç áiîïñiºþ.
10. ×åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàôiÿ.
11. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ãîëîâíå çàâäàííÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè æîâòÿíèöi çâîäèòüñÿ äî âèçíà÷åííÿ õiðóðãi÷íî¿ ÷è íåõiðóðãi÷íî¿ ¿¿ ïðèðîäè. Àäæå âèðiøåííÿ öüîãî ïèòàííÿ äຠìîæëèâiñòü çâåñòè äî ìiíiìóìó êiëüêiñòü ñóìíiâíèõ äiàãíîñòè÷íèõ ëàïàðîòîìié.
Ç îãëÿäó íà öå, çàâæäè òðåáà ïàì’ÿòàòè, ùî ñåðåä çàõâîðþâàíü, ÿêi ìîæóòü ïðîÿâëÿòèñÿ æîâòÿíèöåþ, çíà÷íå ìiñöå çàéìàþòü âiðóñíèé ãåïàòèò, íàñàìïåðåä, éîãî õîëåñòàòè÷íà ôîðìà, íîâîóòâîðè ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíî¿ çîíè òà æîâ÷íîêàì’ÿíà õâîðîáà.
Âiðóñíèé ãåïàòèò – îäíà ç áàãàòüîõ êëiíi÷íèõ ôîðì âiðóñíî¿ iíôåêöi¿, õàðàêòåðíîþ îñîáëèâiñòþ ÿêî¿ º ñòiéêèé i òðèâàëèé õîëåñòàç. Çàõâîðþâàííÿ íîñèòü çàòÿæíèé õàðàêòåð. Äëÿ ïåðåäæîâòÿíè÷íîãî ïåðiîäó ãåïàòèòó ïðèòàìàííà êëiíi÷íà òðiàäà – ñâåðáiííÿ øêiðè, ëèõîìàíêà, àðòðàëãi¿. Ïðèáëèçíî â ïîëîâèíè õâîðèõ ìîæíà ïàëüïóâàòè ñåëåçiíêó é ïîìiðíî çáiëüøåíó ïå÷iíêó. Ëàáîðàòîðíî âèçíà÷àþòü ïiäâèùåííÿ àêòèâíîñòi àëàíiíàìiíî- é àñïàðàãiíàìiíîòðàíñôåðàç òà ïîçèòèâíó òiìîëîâó ïðîáó. Ïîçèòèâíîþ òàêîæ º ðåàêöiÿ íà æîâ÷íi ïiãìåíòè, æîâ÷íi êèñëîòè é óðîáiëií ó ñå÷i.
Âàæêèìè ç òî÷êè çîðó âåðèôiêàöi¿ äiàãíîçó òðåáà ââàæàòè êîìáiíàöiþ òàêèõ çàõâîðþâàíü, ÿê âiðóñíèé ãåïàòèò ó õâîðèõ iç õîëåëiòiàçîì ÷è îáòóðàöiþ ïóõëèíîþ â ïàöiºíòiâ, ùî ñòðàæäàþòü àëêîãîëiçìîì.
Òiëüêè ïîñëiäîâíå, ç óðàõóâàííÿì iíôîðìàòèâíîñòi ïîïåðåäíiõ ìåòîäiâ, çàñòîñóâàííÿ óëüòðàñîíîãðàôi¿, åíäîñêîïi÷íî¿ ðåòðîãðàäíî¿ ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôi¿ àáî æ ÷åðåçøêiðíî¿, ÷åðåçïå÷iíêîâî¿ õîëàíãiîãðàôi¿ i ëàïàðîñêîïi¿ äîçâîëÿº ìàêñèìàëüíî òî÷íî âñòàíîâèòè äiàãíîç. Ïðè öüîìó íà ïåðøîìó åòàïi òðåáà âèêîðèñòîâóâàòè íåiíâàçèâíi ìåòîäè äiàãíîñòèêè (ñîíîãðàôiÿ), íà äðóãîìó – iíâàçèâíi ìåòîäè ïðÿìîãî êîíòðàñòóâàííÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ (ðåòðîãðàäíà åíäîñêîïi÷íà õîëàíãiîïàíêðåàòîãðàôiÿ, ÷åðåøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàôiÿ, ÿêi â ðàçi ïîòðåáè ìîæóòü ïåðåòâîðþâàòèñü iç äiàãíîñòè÷íèõ ó ëiêóâàëüíi (åíäîñêîïi÷íà ïàïiëîñôiíêòåðîòîìiÿ ïðè ñòåíîçóþ÷îìó ïàïiëiòi òà õîëåäîõîëiòiàçi, äèëÿòàöiÿ òà åíäîïðîòåçóâàííÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ ïðè ðóáöåâèõ ñòðèêòóðàõ òà ïóõëèíàõ æîâ÷íèõ ïðîòîê).Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Çàêëþ÷íèé äiàãíîç, ùî ìàêñèìàëüíî âiäîáðàæຠõàðàêòåð îáòóðàöiéíî¿ æîâòÿíèöi é îá’ºì ñàìîãî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ, ÿê ïðàâèëî, âñòàíîâëþþòü òiëüêè ïiä ÷àñ iíòðàîïåðàöiéíî¿ ðåâiçi¿. Ïðè âèçíà÷åííi ëiêóâàëüíî¿ òàêòèêè é âèáîðó ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ òàêî¿ æîâòÿíèöi òðåáà òàêîæ ìàêñèìàëüíî îá’ºêòèâíî îöiíèòè òÿæêiñòü çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðèõ. Äëÿ öüîãî íåîáõiäíî áðàòè äî óâàãè õàðàêòåð æîâòÿíèöi, ñòàäiþ ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi ç óðàõóâàííÿì òðèâàëîñòi òà iíòåíñèâíîñòi õîëåñòàçó, íàÿâíiñòü i õàðàêòåð õîëàíãiòó, òÿæêiñòü i âèðàæåíiñòü ñóïðîâiäíî¿ ïàòîëîãi¿, âiê õâîðèõ.
Ëiêóâàëüíi çàõîäè â ïåðåäîïåðàöiéíîìó ïåðiîäi ïîâèííi áóòè ñïðÿìîâàíi íà êîðåêöiþ ïîðóøåíü ãîìåîñòàçó, ãåìîêîàãóëÿöi¿ (åïñèëîíàìiíîêàïðîíîâà êèñëîòà, âiêàñîë, 10 % ðîç÷èí õëîðèñòîãî êàëüöiþ, îäíîãðóïíà ñâiæîçàìîðîæåíà ïëàçìà, iíãiáiòîðè ïðîòåàç), ïîêðàùàííÿ ìiêðîöèðêóëÿöi¿ â ïå÷iíöi (10 % ðîç÷èí ãëþêîçè ç iíñóëiíîì, ðåîïîëiãëþêií, ãåïàòîïðîòåêòîðè), äåòîêñèêàöiþ îðãàíiçìó (ãåìîäåç, åíòåðîñîðáåíòè), áiëiàðíó äåêîìïðåñiþ (÷åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiî- àáî õîëåöèñòîñòîìiÿ), àíòèáàêòåðiàëüíó òåðàïiþ ïðè ÿâèùàõ õîëàíãiòó ç óðàõóâàííÿì õàðàêòåðó âèñiÿíî¿ ìiêðîôëîðè òà ¿¿ ÷óòëèâîñòi äî àíòèáiîòèêiâ i âiòàìiíîòåðàïiþ.
Ó âèïàäêàõ æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè, óñêëàäíåíî¿ õîëåäîõîëiòiàçîì i ìåõàíi÷íîþ æîâòÿíèöåþ, îá’ºì õiðóðãi÷íîãî âòðó÷àííÿ ïîâèíåí âêëþ÷àòè: õîëåöèñòåêòîìiþ,
Ó õâîðèõ ïîõèëîãî àáî ñòàðå÷îãî âiêó ç òÿæêîþ ñóïðîâiäíîãî ïàòîëîãiºþ åôåêòèâíèì ìåòîäîì º ïîºäíàííÿ åêñòðàêîðïîðàëüíî¿ ëiòîòðèïñi¿ ç åíäîñêîïi÷íîþ ñàíàöiºþ ãåïàòèêîõîëåäîõà. Ó äåÿêèõ iç íèõ ïðè âèñîêîìó ðèçèêó îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ é íåâåëèêèõ êîíêðåìåíòàõ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè (äiàìåòðîì äî 10 ìì) åôåêòèâíîþ ìîæå áóòè åíäîñêîïi÷íà ïàïiëîòîìiÿ.
Ïðè çëîÿêiñíèõ íîâîóòâîðàõ æîâ÷îâèâiäíèõ øëÿõiâ ç îáòóðàöiéíîþ æîâòÿíèöåþ, çàëåæíî âiä ïîøèðåííÿ ïóõëèííîãî ïðîöåñó, âèêîíóþòü ðàäèêàëüíi àáî ïàëiàòèâíi îïåðàòèâíi âòðó÷àííÿ.
Õâîðèì iç ïóõëèíàìè ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, âåëèêîãî ñîñî÷êà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè òà òåðìiíàëüíîãî âiääiëó õîëåäîõà, ùî ïiäëÿãàþòü ðàäèêàëüíié îïåðàöi¿, ïîêàçàíîþ º ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíà ðåçåêöiÿ, ïðè÷îìó ó âèïàäêó âèñîêî¿ æîâòÿíèöi íà ïåðøîìó åòàïi ëiêóâàííÿ ðîáëÿòü æîâ÷íó äåêîìïðåñiþ ãåïàòîáiëiàðíî¿ ñèñòåìè (÷åðåçøêiðíà ãåïàòèêîõîëàíãiîñòîìiÿ, ôîðìóâàííÿ áiëiîäèãåñòèâíèõ àíàñòîìîçiâ). Ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíó ðåçåêöiþ âèêîíóþòü äðóãèì åòàïîì, ÷åðåç 30-35 äíiâ ïiñëÿ íàêëàäàííÿ æîâ÷îâiäâiäíîãî àíàñòîìîçó òà ëiêâiäàöi¿ æîâòÿíèöi.
Ïàëiàòèâíi æîâ÷îâiäâiäíi îïåðàöi¿ ïðè çàäàâíåíèõ ïóõëèíàõ â îñíîâíîìó ñïðÿìîâàíi íà ëiêâiäàöiþ íåïðîõiäíîñòi æîâ÷íèõ ïðîòîê. Ó òàêèõ õâîðèõ, ÿê ïðàâèëî, íàêëàäàþòüñÿ îáõiäíi áiëiîäèãåñòèâíi àíàñòîìîçè: õîëåöèñòîåíòåðî-, õîëåäîõî-
3.4.7. Ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íèé ñèíäðîì
Ïiä íàçâîþ “ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íèé ñèíäðîì” (ÏÕÅÑ) ðîçóìiþòü êîìïëåêñ ïàòîëîãi÷íèõ ïðîöåñiâ i ñòàíiâ, ùî âèíèêëè ïiñëÿ õîëåöèñòåêòîìi¿ i êëiíi÷íî ïîâ’ÿçàíi ç ïåðåíåñåíèì ðàíiøå õîëåöèñòèòîì òà ïðîâåäåíèì îïåðàòèâíèì âòðó÷àííÿì. Òðåáà çàçíà÷èòè, ùî òåðìií “ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íèé ñèíäðîì” (ÏÕÅÑ) º çáiðíèì ïîíÿòòÿì i ÿê îêðåìà íîçîëîãi÷íà ôîðìà çàõâîðþâàííÿ íå ìîæå ñëóæèòè ïîâíîöiííèì äiàãíîçîì. Ïiñëÿîïåðàöiéíi ïîðåííÿ íå çàâæäè îçíà÷àþòü íåâäà÷ó õîëåöèñòåêòîìi¿, áî âîíè ìîæóòü âèíèêàòè i âíàñëiäîê ðiçíèõ iíøèõ çàõâîðþâàíü, ùî ìàñêóâàëèñü ïiä õîëåöèñòèòîì.
Êëàñèôiêàöiÿ
(çà Î.Î.Øàëiìîâèì, 1988)ÏÕÅÑ ðîçðiçíÿþòü:
1. ÏÕÅÑ, ïîâ’ÿçàíèé iç çàõâîðþâàííÿìè æîâ÷íîãî ìiõóðà é çìiíàìè â æîâ÷íèõ ïðîòîêàõ, ùî áóëè íåêîðåãîâàíi ïðè õîëåöèñòåêòîìi¿ (51 %):
à) ñòåíîçóþ÷èé ïàïiëiò;
á) ñòåíîçè æîâ÷íèõ ïðîòîê;
â) òóáóëÿðíèé ñòåíîç õîëåäîõà íà ãðóíòi õðîíi÷íîãî
ïàíêðåàòèòó;
ã) ðåçèäóàëüíèé õîëåäîõîëiòiàç;
ä) ìåõàíi÷íi ïîðóøåííÿ ïðîõiäíîñòi äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (õðîíi÷íà äóîäåíîºþíàëüíà íåïðîõiäíiñòü i àðòåðiîìåçåíòåðàëüíà íåïðîõiäíiñòü);
å) êiñòè æîâ÷íèõ ïðîòîê;
º) ïàðàçèòàðíi çàõâîðþâàííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê.2. ÏÕÅÑ, çóìîâëåíèé çìiíàìè, ùî âèíèêëè âíàñëiäîê
îïåðàòèâíèõ âòðó÷àíü iç ïðèâîäó õîëåöèñòèòó (19 %):
à) ÿòðîãåííi ïîøêîäæåííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê;
á) ðóáöåâi ñòðèêòóðè é äåôîðìàöiÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê iç ïîðóøåííÿì âiäòîêó æîâ÷i;
â) äåôîðìàöiÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ç ïîðóøåííÿì åâàêóàöi¿ ¿¿ âìiñòó;
ã) çàëèøêîâèé æîâ÷íèé ìiõóð;
ä) ñòîðîííi òiëà æîâ÷íèõ øëÿõiâ (íèòêè, ãîëêè, ïðîòåçè, ôðàãìåíòè äðåíàæiâ);
å) ðåôëþêñ-õîëàíãiò ïiñëÿ òðàíñäóîäåíàëüíî¿ ñôiíêòåðîïëàñòèêè àáî õîëåäîõîäóîäåíîñòîìi¿;
º) íåâðèíîìè ïåðåðiçàíèõ íåðâiâ.3. Çàõâîðþâàííÿ ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíî¿ çîíè, ïîâ’ÿçàíi ç òðèâàëèì õîëåöèñòèòîì (17 %):
à) õðîíi÷íèé õîëàíãiîãåïàòèò;
á) õðîíi÷íèé ïàíêðåàòèò;
â) ïåðèõîëåäîõåàëüíèé ëiìôàäåíiò;
ã) âíóòðiøíüîïå÷iíêîâi é íàâêîëîïå÷iíêîâi àáñöåñè;
ä) õîëàíãiîãåííèé ñåïñèñ;
å) ïóõëèíè ïå÷iíêè, æîâ÷íèõ ïðîòîê i ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.4. Îðãàíi÷íi òà ôóíêöiîíàëüíi çàõâîðþâàííÿ iíøèõ îðãàíiâ i ñèñòåì, íå ïîâ’ÿçàíi iç çàõâîðþâàííÿì æîâ÷íîãî ìiõóðà òà éîãî âèäàëåííÿì (7 %):
à) ãðèæi ñòðàâîõiäíîãî îòâîðó äiàôðàãìè;
á) âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà é äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè;
â) õðîíi÷íèé ãàñòðîäóîäåíiò, êîëiò;
ã) ïóõëèíè øëóíêà é êèøå÷íèêà;
ä) íåôðîïòîç;
å) íèðêîâî-êàì’ÿíà õâîðîáà é õðîíi÷íèé ïiºëîíåôðèò;
º) ñîëÿðèò;
æ) äiåíöåôàëüíèé ñèíäðîì;
ç) àñòåíî-âåãåòàòèâíèé ñèíäðîì, ïñèõîïàòiÿ, iñòåðiÿ;
è) àáäîìiíàëüíèé iøåìi÷íèé ñèíäðîì;
i) äåôîðìóþ÷èé ñïîíäèëîàðòðîç.5. Íåðâîâî-êiíåòè÷íi ïîðóøåííÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê i äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (6 %):
à) äèñêiíåçiÿ æîâ÷íèõ ïðîòîê i âåëèêîãî ñîñî÷êà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ÂÑÄÊ);
á) ãiïîòîíiÿ ÂÑÄÊ;
â) ãiïåðòåíçiÿ ÂÑÄÊ;
ã) ãiïîêiíåçiÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè;
ä) ðåôëþêñ-ãàñòðèò.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íà ñèìïòîìàòèêà ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íîãî ñèíäðîìó, ÿê ïðàâèëî, ïðîÿâëÿºòüñÿ ÷îòèðìà îñíîâíèìè ñèìïòîìî-êîìïëåêñàìè: áîëüîâèì ñèíäðîìîì, ìåõàíi÷íîþ æîâòÿíèöåþ, õîëàíãiòîì, âíóòðiøíiìè òà çîâíiøíiìè æîâ÷íèìè íîðèöÿìè.
Áiëüøiñòü õâîðèõ ïðîäîâæóþòü òóðáóâàòè íàïàäè “ïå÷iíêîâî¿ êîëüêè” àáî ç’ÿâëÿºòüñÿ òóïèé íèþ÷èé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ ÷è â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi.
Ïðîâiäíà ðîëü ó ðîçâèòêó ÏÕÅÑ (35-40 %) íàëåæèòü “çàáóòèì êîíêðåìåíòàì”. Ó ðiäêiñíèõ âèïàäêàõ çóñòði÷àºòüñÿ ïîâòîðíå óòâîðåííÿ êàìiííÿ.
Âàæëèâîþ îçíàêîþ ÏÕÅÑ º æîâòÿíèöÿ, ÿêà ïðîÿâëÿºòüñÿ çìiíîþ êîëüîðó øêiðè, ñêëåð, ïiäíåáiííÿ, ïîçèòèâíîþ ðåàêöiºþ íà æîâ÷íi ïiãìåíòè, çìåíøåííÿì àáî æ âiäñóòíiñòþ óðîáiëiíó â ñå÷i é ñòåðêîáiëiíó â êàëi, ïiäâèùåííÿì âìiñòó áiëiðóáiíó òà ëóæíî¿ ôîñôàòàçè â êðîâi. ßê ïðàâèëî, òàêèõ õâîðèõ òóðáóº ñâåðáiííÿ øêiðè é çàãàëüíà ñëàáiñòü. Âàæëèâîþ îçíàêîþ õîëàíãiòó º ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà òà ëèõîìàíêà, ÿêi íàé÷àñòiøå âèíèêàþòü ïiñëÿ áîëüîâîãî íàïàäó “ïå÷iíêîâî¿ êîëüêè”. Òàêi íàïàäè, ÿê ïðàâèëî, ñóïðîâîäæóþòüñÿ çìiíàìè â àíàëiçi êðîâi (ëåéêîöèòîç, ïîÿâà þíèõ i ïàëè÷êîÿäåðíèõ íåéòðîôiëiâ) òà ôóíêöiîíàëüíèìè ïîðóøåííÿìè ïå÷iíêè.
Ïðè ïðîâåäåííi âíóòðiøíüîâåííî¿ õîëåãðàôi¿ íà ðåíòãåíîãðàìàõ ñïîñòåðiãàþòü äèëÿòàöiþ ïðîòîê i ñïîâiëüíåíå ¿õ ñïîðîæíåííÿ âiä êîíòðàñòíî¿ ðå÷îâèíè. Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ (ðèñ. 3.4.34
Íàÿâíiñòü çîâíiøíüî¿ æîâ÷íî¿ íîðèöi àáî äðåíàæíî¿ òðóáêè â áiëiàðíèõ õîäàõ äຠìîæëèâiñòü êîíòðàñòóâàòè ÿê âíóòðiøíüîïå÷iíêîâi, òàê i çîâíiøíi æîâ÷íi ïðîòîêè (ðèñ. 3.4.36). Çîâíiøíi íîðèöi íàé÷àñòiøå áóâàþòü ëîêàëiçîâàíi â äiëÿíöi ïiñëÿ-îïåðàöiéíîãî ðóáöÿ. Ïðè öüîìó æîâ÷ òà ïàíêðåàòè÷íèé ñiê âèêëèêàþòü ìàöåðàöiþ øêiðè, óòâîðþþòü çàïëèâè òà iíôiëüòðàòè. Çîâíiøíÿ íîðèöÿ ïåðiîäè÷íî ìîæå çàêðèâàòèñÿ é âiäêðèâà-òèñÿ, ñóïðîâîäæóþ÷èñü ïðè öüîìó æîâòÿíèöåþ òà õîëàíãiòîì, íàÿâíiñòþ ãàçiâ ó æîâ÷íèõ øëÿõàõ i êîíòðàñòíî¿ ìàñè ïiä ÷àñ ðåíòãåíîëîãi÷íîãî îáñòåæåííÿ õâîðîãî.
Ðèñ. 3.4.32. Õîëåäîõîëiòiàç, ñòðèêòóðà òåðìiíàëüíîãî âiääiëó õîëåäîõà. ÅÐÏÕÃ.
Ðèñ. 3.4.33. Ðîçøèðåíà çàãàëüíà æîâ÷íà ïðîòîêà, õîëåäîõîëiòiàç. Ñîíîãðàìà.
Ðèñ. 3.4.34. Õîëåäîõîëiòiàç. Ôiñòóëîõîëàíãiîãðàìà. Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó
ÏÕÅÑ îõîïëþº ðiçíi âèäè ïàòîëîãi¿, ÿêi âiäðiçíÿþòüñÿ ìiæ ñîáîþ ÿê ïðè÷èíàìè âèíèêíåííÿ, òàê i êëiíi÷íèìè ïðîÿâàìè. Ó ðîçâèòêó ÏÕÅÑ, çóìîâëåíîãî íåêîðåãîâàíèìè çìiíàìè ïðè õîëåöèñòåêòîìi¿, ïðîâiäíà ðîëü íàëåæèòü çàáóòèì ïiä ÷àñ õîëåöèñòåêòîìi¿ (35-40 %) êîíêðåìåíòàì ó çàãàëüíié æîâ÷íié ïðîòîöi.
Ñïðàâæíié æå ðåöèäèâ õîëåëiòiàçó çóñòði÷àºòüñÿ çðiäêà, ëèøå â 5-7 % i, ÿê ïðàâèëî, â ëþäåé iç òðèâàëèì àíàìíåçîì æîâ÷íîêà-ì’ÿíî¿ õâîðîáè, ïiñëÿ õîëåäîõîëiòîòîìi¿ òà ïîïåðåäíüîãî õîëåäîõîëiòiàçó. ßê ïåðøèé, òàê i äðóãèé âàðiàíò ïàòîëîãi¿ (çàáóòi êàìåíi àáî ðåöèäèâíèé õîëåëåòiàç), ìîæå âèêëèêàòè áiëü ðiçíîãî õàðàêòåðó â äiëÿíöi ïå÷iíêè, æîâòÿíèöþ òà õîëàíãiò. Âiäðiçíèòè ñïðàâæíié ðåöèäèâ õîëåäîõîëiòiàçó âiä íåñïðàâæíüîãî âàæêî, òîìó âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ â äiàãíîñòèöi íàáóòèõ êîíêðåìåíòiâ ìàþòü õîëåãðàôiÿ, ñîíîãðàôiÿ, ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîíîõîëàíãiîãðàôiÿ.
Ðóáöåâi ñòðèêòóðè âåëèêîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ÂÄÑ) çóñòði÷àþòüñÿ ó 30 % âèïàäêiâ. ¯õ ïîäiëÿþòü íà ïåðâèííi òà âòîðèííi. Ïiä ïîíÿòòÿì “ðóáöåâi ñòðèêòóðè ÂÄÑ” òðåáà ðîçóìiòè óðàæåííÿ äèñòàëüíîãî âiääiëó çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè äîâæèíîþ âiä 5 äî 10 ìì, íàéïîøèðåíiøîþ ïðè÷èíîþ ÿêîãî ìîæå áóòè æîâ÷íîêàì’ÿíà õâîðîáà. Öå óñêëàäíåííÿ, çàçâè÷àé, ïðîÿâëÿºòüñÿ íàïàäàìè ïå÷iíêîâî¿ êîëüêè àáî ïîñòiéíèì íèþ÷èì áîëåì ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿. Ïðè âíóòðiøíüîâåííié õîëåãðàôi¿ ó òàêèõ õâîðèõ âiäçíà÷àþòü êîíòðàñòóâàííÿ âñiõ âiääiëiâ æîâ÷íèõ øëÿõiâ, âèðàæåíó ¿õ åêòàçiþ òà çàòðèìêó âèäiëåííÿ êîíòðàñòó. Âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ â äiàãíîñòèöi öüîãî óñêëàäíåííÿ ìຠðåòðîãðàäíà äóîäåíîïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
Òðåáà çàçíà÷èòè, ùî êðiì îðãàíi÷íèõ ñòåíîçiâ ÂÄÑ, â îêðåìèõ âèïàäêàõ çóñòði÷àþòüñÿ íåäiàãíîñòîâàíi äî îïåðàöi¿ ôóíêöiîíàëüíi, ïåðåõiäíi ôîðìè óðàæåíü æîâ÷íèõ øëÿõiâ, ùî ìîæóòü ñóïðîâîäæóâàòèñü ãiïîòîíiºþ àáî ãiïåðòîíiºþ ñôiíêòåðà. Îïåðàöiéíà òðàâìà íåðâîâèõ ãiëîê, óòâîðåííÿ çëóê i ðóáöiâ çàâæäè íåãàòèâíî âïëèâàþòü íà ôóíêöiþ ÂÄÑ. Ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ ñôiíêòåðà ñóïðîâîäæóºòüñÿ áîëåì òà äèñïåïñè÷íèìè ðîçëàäàìè.
Òÿæêèì âèäîì ïàòîëîãi¿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ (15-16 %) ââàæàþòü i ðóáöåâi ñòðèêòóðè äèñòàëüíîãî âiääiëó õîëåäîõà íà ãðóíòi õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó (òóáóëÿðíèé ñòåíîç). Ïåðøi îçíàêè öüîãî çàõâîðþâàííÿ, ÿê ïðàâèëî, âèíèêàþòü ïðîòÿãîì 2-3 ìiñÿöiâ ïiñëÿ îïåðàöi¿ i ïðîÿâëÿþòüñÿ ïîñòiéíèì òóïèì áîëåì ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, äèñïåïñè÷íèìè ðîçëàäàìè, õîëàíãiòîì i ìåõàíi÷íîþ æîâòÿíèöåþ. Öiííi âiäîìîñòi â äiàãíîñòèöi òóáóëÿðíîãî ñòåíîçó ìîæíà îòðèìàòè çà äîïîìîãîþ ðåòðîãðàäíî¿ ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôi¿ òà ÷åðåçøêiðíî¿ ÷åðåçïå÷iíêîâî¿ õîëàíãiîãðàôi¿.
×àñòîþ ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ áîëþ ïiñëÿ õîëåöèñòåêòîìi¿ º çàïàëüíèé ïðîöåñ ó ðåãiîíàðíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ. Òàê çâàíèé ïåðèõîëåäîõåàëüíèé ëiìôàäåíiò ìîæå çäàâëþâàòè çàãàëüíó æîâ÷íó ïðîòîêó, âèêëèêàòè ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ ñôiíêòåðà Îääi é çóìîâëþâàòè ðîçâèòîê ïàíêðåàòèòó.
Ïàíêðåàòèòè, ÿêi ïîâ’ÿçàíi ç õîëåöèñòåêòîìiºþ, ñïîñòåðiãàþòü ó 30-40 % õâîðèõ iç ÏÕÅÑ. Íàé÷àñòiøå ïîäiáíèé ïàíêðåàòèò âèíèêຠâíàñëiäîê íåäiàãíîñòîâàíîãî ñòåíîçó ñôiíêòåðà Îääi é äèñòàëüíîãî âiääiëó âiðñóíãîâî¿ ïðîòîêè ïiä ÷àñ îïåðàöi¿ íà æîâ÷íèõ øëÿõàõ. Öå ïðèçâîäèòü äî ïîðóøåííÿ âiäòîêó æîâ÷i òà ïàíêðåàòè÷íîãî âìiñòó i ïðîâîêóº çàãîñòðåííÿ iñíóþ÷îãî àáî âèíèêíåííÿ ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó.
Ó 20-25 % âèïàäêiâ ïðè÷èíîþ ÏÕÅÑ º íåäiàãíîñòîâàíèé äî îïåðàöi¿ äóîäåíîñòàç. Îñíîâíèìè ïðîÿâàìè öiº¿ õâîðîáè º íóäîòà, ãiðêîòà â ðîòi, ïåðiîäè÷íà áëþâîòà i âòðàòà âàãè. Ïîëåãøåííÿ, ÿê ïðàâèëî, íàñòàº, êîëè õâîði çàéìàþòü êîëiííî-ëiêòüîâå ïîëîæåííÿ àáî ëÿãàþòü íà ïðàâèé áiê. Îñíîâíèì ìåòîäîì äiàãíîñòèêè äóîäåíîñòàçó (ÕÄÍ) ââàæàþòü äóîäåíîìàíîìåòðiþ (íîðìàëüíèé òèñê ó äâàíàäöÿòèïàëié êèøöi äîðiâíþº 100-120 ìì âîä. ñò. àáî 1,17 êÏà. Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó äîñëiäæåííi (çîíäîâà ðåëàêñàöiéíà äóîäåíîãðàôiÿ) ó õâîðèõ, ÿê ïðàâèëî, âèÿâëÿþòü ïîðóøåííÿ äóîäåíàëüíî¿ ïðîõiäíîñòi. Îñòàííÿ ìîæå áóòè çóìîâëåíà âèñîêèì äóîäåíîåþíàëüíèì êóòîì, àðòåðiîìåçåíòåðiàëüíîþ êîìïðåñiºþ, ðóáöåâèì ïåðèäóîäåíiòîì, âàäàìè ðîçâèòêó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè òîùî. Íåêîðåãîâàíi ïiä ÷àñ õîëåöèñòîåêòîìi¿ òàêi çìiíè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè ìîæóòü áóòè ïðè÷èíîþ íåçàäîâiëüíèõ ðåçóëüòàòiâ îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ õâîðèõ íà õîëåöèñòèò.
Îðãàíi÷íi òà ôóíêöiîíàëüíi çàõâîðþâàííÿ iíøèõ îðãàíiâ i ñèñòåì (ãðèæi äiàôðàãìè, âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà, äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè òîùî), íå ïîâ’ÿçàíi iç çàõâîðþâàííÿì æîâ÷íîãî ìiõóðà òà éîãî âèäàëåííÿì, çàâæäè âèìàãàþòü ¿õ ïåðåäîïåðàöiéíî¿ äiàãíîñòèêè òà ïîïåðåäíüîãî ëiêóâàííÿ.Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Ëàáîðàòîðíi îáñòåæåííÿ (çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi, ñå÷i, áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi: áiëiðóáií, õîëåñòåðèí, êðåàòèíií, ñå÷îâèíà, àìiëàçà òîùî).
3. Äóîäåíàëüíå çîíäóâàííÿ, äóîäåíîìàíîìåòðiÿ.
4. Ðåíòãåíîñêîïiÿ òà – ãðàôiÿ øëóíêà i äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, æîâ÷íèõ øëÿõiâ.
5. Âíóòðiøíüîâåííà iíôóçiéíà õîëåãðàôiÿ.
6. Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
7. ×åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàôiÿ.
8. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
9. Ñêåíóâàííÿ ïå÷iíêè.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Õðîíi÷íèé ïàíêðåàòèò. Ïîâñÿêäåííà ìåäè÷íà ïðàêòèêà ñâiä÷èòü ïðî òå, ùî â ïàöiºíòiâ iç çàõâîðþâàííÿìè æîâ÷íèõ øëÿõiâ äóæå ÷àñòî ç’ÿâëÿþòüñÿ ñèìïòîìè óðàæåííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Âëàñíå õîëåöèñòîïàíêðåàòèò º ÷è íå íàéïîøèðåíiøîþ ôîðìîþ õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó. Äëÿ öüîãî çàõâîðþâàííÿ õàðàêòåðíèìè áóâàþòü îïåðiçóþ÷èé áiëü i ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà. Ïðè÷îìó, áiëü ìîæå íîñèòè õàðàêòåð “ïå÷iíêîâèõ êîëüîê”, ñóïðîâîäæóâàòèñü æîâòÿíèöåþ àáî õîëàíãiòîì. Ïàëüïàòîðíî ó õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü áîëþ÷iñòü ó âåðõíié ïîëîâèíi æèâîòà.
Ïðè çàãîñòðåííÿõ õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó ñïîñòåðiãàºòüñÿ çðîñòàííÿ àêòèâíîñòi äiàñòàçè â ñå÷i é àìiëàçè â êðîâi. Âàæëèâå çíà÷åííÿ â äiàãíîñòèöi õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó ìàþòü óëüòðàçâóêîâå äîñëiäæåííÿ, êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ, ãiïîòåíçèâíà äóîäåíîãðàôiÿ.
Âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Çíà÷íi òðóäíîùi ìîæóòü âèíèêíóòè ïðè ïðîâåäåííi äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè ÏÕÅÑ iç âèðàçêîâîþ õâîðîáîþ, îñîáëèâî ïðè ¿¿ óñêëàäíåííÿõ ïåíåòðàöiºþ.
Äëÿ äiàãíîñòèêè öiº¿ ïàòîëîãi¿ âàæëèâå çíà÷åííÿ ìàþòü õàðàêòåð áîëþ, éîãî iíòåíñèâíiñòü, ÷àñ âèíèêíåííÿ òà ïåðiîäè÷íiñòü ïîÿâè. Ó âñiõ ñóìíiâíèõ âèïàäêàõ íåîáõiäíî ïðîâåñòè ðåíòãåíîîáñòåæåííÿ ÿê æîâ÷íèõ øëÿõiâ, òàê i øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó. Îñòàòî÷íå ïiäòâåðäæåííÿ äiàãíîçó ìîæíà îòðèìàòè çà äîïîìîãîþ ôiáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïi¿.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Õâîði ç ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íèì ñèíäðîìîì ïîâèííi áóòè ãîñïiòàëiçîâàíi â õiðóðãi÷íi ñòàöiîíàðè, äå ïiñëÿ îáñòåæåííÿ òðåáà âèçíà÷èòè õàðàêòåð ëiêóâàííÿ (êîíñåðâàòèâíîãî ÷è îïåðàòèâíîãî).
Êîíñåðâàòèâíîìó ëiêóâàííþ ïiäëÿãàþòü:
1) õâîði ç äèñêiíåçiºþ æîâ÷íèõ øëÿõiâ, iç ðiçíèìè çàõâîðþâàííÿìè øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó, äiàáåòîì òà iíøîþ ïàòîëîãiºþ òåðàïåâòè÷íîãî ïðîôiëþ;
2) õâîði, â ÿêèõ º ïîêàçàííÿ äî åíäîñêîïi÷íî¿ ïàïi ëîñôiíêòåðîòîìi¿ ÷è õiðóðãi÷íîãî âòðó÷àííÿ, àëå âîíè âiäìîâëÿþòüñÿ âiä éîãî ïðîâåäåííÿ;
3) õâîði, ÿêèì íåîáõiäíå îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ, ïðîòå éîãî íåìîæëèâî âèêîíàòè ó çâ’ÿçêó ç òÿæêîþ ñóïðîâiäíîþ ïàòîëîãiºþ.
Êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ïåðåäáà÷àº:
1) çíÿòòÿ áîëüîâîãî ñèíäðîìó;
2) ïîêðàùàííÿ âiäòîêó æîâ÷i;
3) áîðîòüáó ç iíôåêöiºþ;
4) êîðåêöiþ îáìiííèõ ïîðóøåíü;
5) ëiêóâàííÿ ñóïðîâiäíî¿ ïàòîëîãi¿.
Âëàñíå, ç âðàõóâàííÿì âèÿâëåíèõ ïðè÷èí ÏÕÅÑ i âèáèðàþòü òàêòèêó ëiêóâàííÿ. Ïðè ðåçèäóàëüíîìó õîëåäîõîëiòiàçi, ñòåíîçóþ÷îìó ïàïiëiòi ìåòîäîì âèáîðó ïîâèííà áóòè åíäîñêîïi÷íà ïàïiëîñôiíêòåðîòîìiÿ ç åêñòðàêöiºþ êîíêðåìåíòiâ.
Äiºòà ìຠìàêñèìàëüíî ùàäèòè áiëiàðíó ñèñòåìó òà øëóíêîâî-êèøêîâèé òðàêò, ïåðåäáà÷àòè çìåíøåííÿ êàëîðiéíîñòi, çíà÷íå îáìåæåííÿ æèðiâ i ïðîäóêòiâ, ùî ìiñòÿòü íàäëèøîê õîëåñòåðèíó.
Iç ìåäèêàìåíòîçíèõ çàñîáiâ âèêîðèñòîâóþòü ñåðåäíèêè, ùî íîðìàëiçóþòü ôóíêöiþ ñôiíêòåðiâ æîâ÷íèõ ïðîòîê i äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ðåãëàí, öåðóêàë, ñóëüïåðèä, ìîòèëióì, ëiêâiðèòîí, àïðîiåí òîùî), àäñîðáóþòü íåêîí’þãîâàíi æîâ÷íi êèñëîòè (ôîñôàãåëü, õîëåñòèðàìií, áiëiãíií), çìåíøóþòü çàïàëåííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè (äå-íîë, âiêàãið, âåíòåð) òà ïðèãíi÷óþòü àêòèâíiñòü ïàòîëîãi÷íî¿ ìiêðîáíî¿ ôëîðè (ôóðàçîëiäîí, áiñåïòîë, åðèòðîìiöèí òîùî).
ßêùî ïðîöåñ ïîøèðþºòüñÿ íà ïå÷iíêó ÷è ïiäøëóíêîâó çàëîçó, â ìåäèêàìåíòîçíó òåðàïiþ âíîñÿòü êîðåêòèâè. Íååôåêòèâíiñòü ïðîâåäåíî¿ êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿ º ïîêàçàííÿì äî ïîâòîðíîãî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ íà æîâ÷îâèâiäíèõ øëÿõàõ.Ïîêàçàííÿ äî îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ
1. Ïóõëèíè äóîäåíàëüíîãî ñîñêà, ðóáöåâi ñòðèêòóðè æîâ÷íî¿ ïðîòîêè, âåëèêà êóêñà ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè i òóáóëÿðíèé ñòåíîç õîëåäîõà.
2. Ìåõàíi÷íà æîâòÿíèöÿ, âíóòðiøíi òà çîâíiøíi íîðèöi, âèðàæåíèé, iç ÷àñòèìè ðåöèäèâàìè, õîëàíãiò.
 îáãðóíòóâàííi ìåòîäó îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ïiñëÿõîëåöèñ-òåêòîìi÷íîãî ñèíäðîìó âàæëèâå çíà÷åííÿ ìຠiíòðàîïåðàöiéíà ðåâiçiÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ. Ó öüîìó ïëàíi ðîçøèðåííÿ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè áiëüøå 10 ìì òðåáà ðîçöiíþâàòè ÿê îçíàêó æîâ÷íî¿ ãiïåðòåíçi¿.
Çíà÷íèìè ìåòîäàìè äiàãíîñòèêè ÏÕÅÑ º òàêîæ iíòðàîïåðàöiéíà õîëàíãiîãðàôiÿ, õîëåäîõîñêîïiÿ, õîëàíãiîìàíîìåòðiÿ òà äåáiòîìåòðiÿ.
Âèáið ìåòîäó õiðóðãi÷íîãî ëiêóâàííÿ ïîñòõîëåöèñòåêòîìi÷íîãî ñèíäðîìó, íàñàìïåðåä, ïîâèíåí çàëåæàòè âiä õàðàêòåðó ïàòîëîãi¿. Îñíîâíèìè ç íèõ ïðè ïiñëÿõîëåöèñòåêòîìi÷íîìó ñèíäðîìi º:1) õîëåäîõîäóîäåíîñòîìiÿ ( Þðàøà
2) õîëåäîõîºþíîñòîìiÿ (íà âèêëþ÷åíié ïåòëi çà Ðó
3) òðàíñäóîäåíàëüíà ïàïiëîñôiíêòåðîïëàñòèêà i âiðñóíãîïëàñòèêà.
Ðîçðiçíÿþòü ïåðâèííèé i âòîðèííèé (ìåòàñòàòè÷íèé)
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ñåðåä ôàêòîðiâ, ùî ñïðèÿþòü ðîçâèòêîâi ïåðâèííîãî ðàêó ïå÷iíêè, íàéáiëüøîãî çíà÷åííÿ íàäàþòü âiðóñó ãåïàòèòó Â, àëêîãîëüíîìó òà íåàëêîãîëüíîìó öèðîçàì ïå÷iíêè, àôëàòîêñèíàì, ïàðàçèòàðíèì õâîðîáàì (îïiñòîðõîç òîùî). Âçàºìîçâ’ÿçîê âiðóñíîãî ãåïàòèòó Â, öèðîçó òà ïåðâèííîãî ðàêó ïå÷iíêè äîñòîâiðíî ïiäòâåðäæåíèé i ñòàòèñòè÷íèìè äîñëiäæåííÿìè. Öèðîç ïå÷iíêè çóñòði÷àþòü ó 70-85 % õâîðèõ íà ðàê öüîãî îðãàíà.
Àôëàòîêñèíè – öå ïðîäóêòè æèòòºäiÿëüíîñòi öâiëåâîãî ãðèáêà, ùî óðàæຠçåðíîâi ïðîäóêòè õàð÷óâàííÿ. ßê ïîêàçóþòü ñïîñòåðåæåííÿ, âæèâàííÿ òàêèõ íåäîáðîÿêiñíèõ ïðîäóêòiâ ìîæå ñïðè÷èíèòè ðîçâèòîê ïóõëèíè (àäåíîìè).
Ïîðÿä iç öèì, ìîðôîëîãi÷íèìè äîñëiäæåííÿìè äîâåäåíî, ùî òðèâàëà iíâàçiÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ êîòÿ÷îþ äâîóñòêîþ ïðèçâîäèòü äî ïîÿâè àäåíîìàòîçíèõ i ïàïiëîìàòîçíèõ ðîçðîñòàíü åïiòåëiþ.Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ðîçðiçíÿþòü òðè ôîðìè ðàêó ïå÷iíêè:
1. Âóçëîâà. Íàéïîøèðåíiøà, âèíèêàº, ÿê ïðàâèëî, íà ôîíi öèðîçó ïå÷iíêè. Õàðàêòåðíîþ äëÿ íå¿ º çáiëüøåíà ïå÷iíêà, â òîâùi ÿêî¿ ðîçìiùåíi ÷èñåëüíi ðàêîâi âóçëè âiä ðiçíèõ ðîçìiðiâ, âiä ìiêðîñêîïi÷íèõ äî êiëüêîõ ñàíòèìåòðiâ.
2. Ìàñèâíà. Çðiäêà âèíèêຠíà ôîíi öèðîçó ïå÷iíêè. Ïóõëèíà ÷àñòiøå ëîêàëiçîâàíà â ïðàâié äîëi ïå÷iíêè i äîñÿãຠâåëèêèõ ðîçìiðiâ. Âîíà ìîæå áóòè ïîîäèíîêîþ àáî óòâîðåíîþ êîíãëîìåðàòîì äðiáíèõ ðàêîâèõ âóçëiâ.
3. Äèôóçíà. Çóñòði÷àºòüñÿ ðiäêî. Õàðàêòåðíà òèì, ùî, ðîçâèâàþ÷èñü íà ôîíi àòðîôi÷íîãî öèðîçó ïå÷iíêè, ìຠâèãëÿä ìiëiàðíîãî êàíöåðîìàòîçó, ùî ïîøèðþºòüñÿ íà âåñü îðãàí.
Çà ãiñòîãåíåçîì ðîçðiçíÿþòü ðàê iç ïå÷iíêîâèõ êëiòèí – ãåïàòîöåëþëÿðíèé ðàê (çëîÿêiñíà ãåïàòîìà) i ðàê iç åïiòåëiþ æîâ÷íèõ ïðîòîê – õîëàíãiîöåëþëÿðíèé ðàê (çëîÿêiñíà õîëàíãiîìà). Çëîÿêiñíà õîëàíãiîìà ÷àñòiøå ðîñòå åïiöåíòðè÷íî, óòâîðþþ÷è ìàñèâíèé âóçîë.  îáîõ âèïàäêàõ ãiñòîëîãi÷íî âèçíà÷àºòüñÿ çàëîçèñòèé ðàê (àäåíîêàðöèíîìà). Iíêîëè òðàïëÿºòüñÿ íåäèôåðåíöiéîâàíèé ðàê ïå÷iíêè.
Ìåòàñòàçóâàííÿ ðàêó ïå÷iíêè âiäáóâàºòüñÿ ëiìôàòè÷íèì i ãåìàòîãåííèì øëÿõàìè. Íàé÷àñòiøå óðàæàþòüñÿ ïåðèïîðòàëüíi ëiìôàòè÷íi âóçëè. Ãåìàòîãåííi ìåòàñòàçè ñïîñòåðiãàþòüñÿ â ëåãåíÿõ, ïëåâði, êiñòêàõ òîùî.Êëàñèôiêàöiÿ
Âèäiëÿþòü ÷îòèðè êëiíi÷íi ñòàäi¿ ðàêó ïå÷iíêè:
I ñòàäiÿ – ïóõëèíà, îáìåæåíà îäíèì ñåãìåíòîì ïå÷iíêè.
II ñòàäiÿ – ïóõëèíà âèõîäèòü çà ìåæi ñåãìåíòà, àëå íå ïîøèðþºòüñÿ çà ñåðåäèííó áîðîçíó.
III ñòàäiÿ – ïóõëèíà ïîøèðþºòüñÿ íà ñåðïîïîäiáíó çâ’ÿçêó ïå÷iíêè àáî íàÿâíèé ïîîäèíîêèé ìåòàñòàòè÷íèé âóçîë ó âîðîòàõ ïå÷iíêè.
IV ñòàäiÿ – íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè â iíøèõ îðãàíàõ.Êëàñèôiêàöiÿ ðàêó ïå÷iíêè çà ñèñòåìîþ TNÌ
Ò0 – ïåðâèííà ïóõëèíà íå âèçíà÷àºòüñÿ.
Ò1 – ñîëiòàðíà ïóõëèíà äiàìåòðîì äî 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði áåç iíâàçi¿ â ñóäèíè.
Ò2 – ñîëiòàðíà ïóõëèíà äiàìåòðîì äî 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði ç iíâàçiºþ â ñóäèíè àáî ìíîæèííi ïóõëèíè äî 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði áåç iíâàçi¿ â ñóäèíè, îáìåæåíi îäíiºþ ÷àñòêîþ, àáî ñîëiòàðíà ïóõëèíà ïîíàä 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði áåç iíâàçi¿ â ñóäèíè.
Ò3 – ñîëiòàðíà ïóõëèíà ïîíàä 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði ç iíâàçiºþ â ñóäèíè àáî ìíîæèíi ïóõëèíè äî 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði ç iíâàçiºþ â ñóäèíè, îáìåæåíi îäíiºþ ÷àñòêîþ, àáî ìíîæèííi ïóõëèíè ïîíàä 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði ç àáî áåç iíâàçi¿ â ñóäèíè.
Ò4 – ìíîæèííi ïóõëèíè â îáîõ ÷àñòêàõ àáî ïóõëèíà, ÿêà óðàæóº îñíîâíó ãiëêó ïîðòàëüíî¿ ÷è ïå÷iíêîâî¿ âåíè.
N0 – íåìຠîçíàê óðàæåííÿ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ.
N1 – ìåòàñòàçè â ðåãiîíàðíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ.
Ì0 – íåìຠîçíàê âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.
Ì1 – íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Ãðóïóâàííÿ çà ñòàäiÿìè
I ñòàäiÿ – Ò1 N0 Ì0.
II ñòàäiÿ – Ò2 N0 Ì0.
III ñòàäiÿ – Ò1-2 N1 M0, T3 N0-1 M0.
IV ñòàäiÿ – Ò4 N0-1 Ì0, Ò1-4 N0-1 Ì1.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íó êàðòèíó âèçíà÷àþòü íèçêîþ çàãàëüíèõ îçíàê, çóìîâëåíèõ ïóõëèííîþ iíòîêñèêàöiºþ (ñëàáêiñòü, âòðàòà àïåòèòó, àíåìiÿ, çíèæåííÿ âàãè), à òàêîæ ëîêàëüíèìè ïðîÿâàìè õâîðîáè, äî ÿêèõ, íàñàìïåðåä, òðåáà âiäíåñòè áiëü.
Áiëü ðiçíî¿ iíòåíñèâíîñòi, â îñíîâíîìó, çîñåðåäæåíèé ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, à iíîäi – â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, âèíèêຠâíàñëiäîê ðîçðîñòàííÿ ïóõëèíè òà ïðîðîñòàííÿ íåþ êàïñóëè ïå÷iíêè.
Çáiëüøåííÿ ïå÷iíêè i íàÿâíiñòü ïóõëèíè – äðóãà i íàéòèïîâiøà äiàãíîñòè÷íà îçíàêà ðàêó ïå÷iíêè. Ïðè ïàëüïàöi¿ ïå÷iíêà çáiëüøåíà, ùiëüíà, ç ãîðáèñòîþ ïîâåðõíåþ.
Ó áiëüøîñòi õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà é îçíàêè ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ (ñïëåíîìåãàëiÿ, àñöèò, êðîâîòå÷i ç âåí ñòðàâîõîäó).
Ïðè öüîìó òðåáà çàçíà÷èòè, ùî àñöèò ìîæå áóòè òàêîæ íàñëiäêîì äåñèìiíàöi¿ ðàêó ïî î÷åðåâèíi.
Æîâòÿíèöþ ââàæàþòü ïiçíiì ñèìïòîìîì õâîðîáè, ùî âèíèêຠâíàñëiäîê ñòèñíåííÿ ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê ìåòàñòàçàìè àáî âiä çàêðèòòÿ âíóòðiøíüîïå÷iíêîâèõ ïðîòîê ïóõëèíîþ.
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã ðàêó ïå÷iíêè áåç ëiêóâàííÿ øâèäêèé i òÿæêèé. Ñåðåäíÿ òðèâàëiñòü æèòòÿ õâîðèõ íå ïåðåâèùóº 4-5 ìiñ.
Äiàãíîñòèêà äàíî¿ ïàòîëîãi¿ – íåëåãêå çàâäàííÿ. Ó âèïàäêàõ çáiëüøåííÿ ïå÷iíêè ÷è íàÿâíîñòi â íié âóçëiâ ñïî÷àòêó òðåáà ïîäóìàòè ïðî ¿¿ ìåòàñòàòè÷íå óðàæåííÿ, ùî òðàïëÿºòüñÿ â äåñÿòêè ðàçiâ ÷àñòiøå, íiæ ïåðâèííèé ðàê ïå÷iíêè. Ó òàêié ñèòóàöi¿ íåîáõiäíî ðåòåëüíî îáñòåæèòè òi îðãàíè (øëóíêîâî-êèøêîâèé òðàêò, ëåãåíi i ìîëî÷íi çàëîçè), ïóõëèíè ÿêèõ ÷àñòî ìåòàñòàçóþòü ó ïå÷iíêó.
Äëÿ öüîãî âèêîðèñòîâóþòü êîìïëåêñ ëàáîðàòîðíèõ òà iíñòðóìåíòàëüíèõ ìåòîäiâ.
Ó çàãàëüíîìó àíàëiçi êðîâi ÷àñòî âèÿâëÿþòü çíèæåííÿ êiëüêîñòi åðèòðîöèòiâ i çáiëüøåíó ØÎÅ.
Ïðè áiîõiìi÷íèõ äîñëiäæåííÿõ êðîâi ñïîñòåðiãàþòü ãiïîàëüáóìiíåìiþ, çáiëüøåííÿ ðiâíÿ ëóæíî¿ ôîñôàòàçè é àêòèâíîñòi òðàíñàìiíàç, âèíèêàþòü òàêîæ ïîðóøåííÿ ãåìîêîàãóëÿöi¿.
Äî ëàáîðàòîðíèõ ìåòîäiâ äiàãíîñòèêè ðàêó ïå÷iíêè ìîæíà ùå âiäíåñòè âèçíà÷åííÿ àëüôà-ôåòîïðîòå¿íó â ñèðîâàòöi êðîâi õâîðèõ. Öåé áiëîê íàëåæèòü äî ãðóïè àëüôà-ãëîáóëiíiâ, ÿêi â íîðìi âèÿâëÿþòüñÿ òiëüêè â êðîâi åìáðiîíiâ. Iç íàðîäæåííÿì äèòèíè àëüôà-ïðîòå¿í iç ñèðîâàòêè êðîâi çíèêàº. Ïðîòå ó âèïàäêàõ ãåïàòîöåëþëÿðíîãî ðàêó ïå÷iíêè àëüôà-ôåòîïðîòå¿í âèçíà÷àºòüñÿ â 70-80 % õâîðèõ.Ðàäiîíóêëiäíå ñêåíóâàííÿ (ðàäiîàêòèâíå çîëîòî Àu198, ôàðáà áåíãàë-ðîç 131, ðàäiîàêòèâíèé òåõíiöié Òñ99) äî íåäàâíüîãî ÷àñó áóëî îäíèì iç íàéâàæëèâiøèõ ìåòîäiâ äiàãíîñòèêè ïóõëèí ïå÷iíêè. Âîíî äຠìîæëèâiñòü âèÿâèòè âîãíèùåâi äåôåêòè â ïàðåíõiìi ïå÷iíêè (“õîëîäíi âóçëè”). Îòæå, äàíèì ìåòîäîì ìîæíà äiàãíîñòóâàòè ëèøå ïóõëèíè äiàìåòðîì, íå ìåíøèì 2 ñì.
Ñîíîãðàôiÿ – âèñîêîiíôîðìàòèâíå äîñëiäæåííÿ, ùî äîçâîëÿº âèÿâèòè âîãíèùåâi çìiíè ó 85 % õâîðèõ íà ðàê ïå÷iíêè.
Âàãîìèì ìåòîäîì äiàãíîñòèêè ðàêó ïå÷iíêè ââàæàþòü ëàïàðîñêîïiþ,
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äîçâîëÿº âèçíà÷èòè ëîêàëiçàöiþ, ïîøèðåííÿ i õàðàêòåð âîãíèùà óðàæåííÿ.
Àðòåðiîãðàôiÿ, ñïëåíîïîðòîãðàôiÿÂàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Îñîáëèâîñòi êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó ðàêó ïå÷iíêè ïîëÿãàþòü ó òîìó, ùî â îäíèõ âèïàäêàõ íà ïåðøèé ïëàí âèñòóïàþòü çóìîâëåíi iíòîêñèêàöiºþ îðãàíiçìó çàãàëüíi îçíàêè óðàæåííÿ, â iíøèõ – ïåðåâàæàþòü ëîêàëüíi ñèìïòîìè. Ó âèïàäêàõ ìóëüòèöåíòðè÷íîãî ðîñòó ïåðâèííîãî ðàêó ïå÷iíêè àáî æ ìíîæèííîãî ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ êëiíi÷íó êàðòèíó, â îñíîâíîìó, õàðàêòåðèçóº ïðîãðåñóþ÷à ïå÷iíêîâà íåäîñòàòíiñòü. Ïðè öüîìó êëiíi÷íî íå ñïîñòåðiãàþòüñÿ çàãàëüíà ñëàáiñòü õâîðèõ, âòðàòà âàãè ÷è æîâòÿíèöÿ. Ïðîòå ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ ìîæóòü óñêëàäíþâàòè êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó òà øëóíêà àáî àñöèò. Òàêi óñêëàäíåííÿ ÷àñòiøå âèíèêàþòü ó õâîðèõ iç ðàêîì, ùî ðîçâèíóâñÿ íà ôîíi öèðîçó ïå÷iíêè.
Äèôåðåíöiàëüíó äiàãíîñòèêó ç ãåïàòèòîì i öèðîçîì ïå÷iíêè ïðîâîäÿòü ó òèõ âèïàäêàõ, êîëè ìíîæèííi ðàêîâi âóçëè â ïå÷iíöi ïîºäíóþòüñÿ iç çàãàëüíîþ ñëàáiñòþ, ïîìiðíèì áîëåì ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà æîâòÿíèöåþ. Âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìîæóòü ìàòè ðåçóëüòàòè ñïåöiàëüíèõ ìåòîäiâ äîñëiäæåííÿ.
Ïåðâèííèé ðàê ïå÷iíêè ç óíiöåíòðè÷íèì ðîñòîì çà òèïîì ìàñèâíîãî âóçëà iíêîëè äîâîäèòüñÿ äèôåðåíöiþâàòè ç êiñòîþ, ãåìàíãiîìîþ ïå÷iíêè, ïóõëèíîþ øëóíêà, ïðàâî¿ íèðêè i íàäíèðêîâî¿ çàëîçè àáî æ ç ïóõëèíîþ ÷è êiñòîþ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Âñòàíîâèòè ïðàâèëüíèé äiàãíîç ó äàíié ñèòóàöi¿ äîïîìàãàþòü ñîíîãðàôiÿ, ñêàåíóâàííÿ ïå÷iíêè, ðåíòãåíîëîãi÷íå îáñòåæåííÿ, êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ òà ëàïàðîñêîïiÿ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ó õâîðèõ iç ïåðâèííèì ðàêîì ïå÷iíêè çàñòîñîâóþòü õiðóðãi÷íå âòðó÷àííÿ, õiìiî- òà ïðîìåíåâó òåðàïiþ. Âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ íàñàìïåðåä ïîâèíåí çàëåæàòè âiä ñòàäi¿ ðàêó i çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî. Ñó÷àñíå ðàäèêàëüíå ëiêóâàííÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ – öå ãåïàòåêòîìiÿ ç àëîòðàíñïëàíòàöiºþ ïå÷iíêè. Ïðè îáìåæåíèõ ïåðâèííèõ àáî ìåòàñòàòè÷íèõ ïóõëèíàõ ïå÷iíêè ïðîâîäÿòü ðåçåêöiþ ïå÷iíêè (ðèñ. 3.4.35) ÷è ãåìiãåïàòåêòîìiþ. Õiìiîòåðàïiÿ, ÿê ñàìîñòiéíèé ìåòîä, ìîæå äàòè òèì÷àñîâå ïîêðàùàííÿ ïðèáëèçíî ó òðåòèíè õâîðèõ. Ó òàêèõ âèïàäêàõ çàñòîñîâóþòü âíóòðiøíüîâåííå àáî ÷åðåç ðåêàíàëiçîâàíó ïóïêîâó âåíó ââåäåííÿ 5-ôòîðóðàöèëó, àäðiàáëàñòèíó i ïðåïàðàòiâ ïëàòèíè. Ïiñëÿ êîæíîãî õiðóðãi÷íîãî âòðó÷àííÿ ïîêàçàíi àä’þâàíòíi êóðñè ïîëiõiìiîòåðàïi¿.
Òåëåãàìàòåðàïiþ çàñòîñîâóþòü äóæå ðiäêî.
Ðèñ. 3.4.35. Ðåçåêöiÿ ïå÷iíêè: À – ìåòîäèêà ðåçåêöi¿; Á – íàêëàäàííÿ øâiâ íà ïå÷iíêó. Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà – çëîÿêiñíà ïóõëèíà åïiòåëiàëüíîãî ïîõîäæåííÿ, ÿêà ñêëàäຠ2-8 % óñiõ çëîÿêiñíèõ íîâîóòâîðiâ i ïîñiäຠï’ÿòå ìiñöå ñåðåä ïóõëèí îðãàíiâ òðàâëåííÿ. Ó æiíîê ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà çóñòði÷àºòüñÿ â 4-5 ðàçiâ ÷àñòiøå, íiæ ó ÷îëîâiêiâ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà i æîâ÷íèõ ïðîòîê, ÿê ïðàâèëî, ðîçâèâàºòüñÿ íà ôîíi æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè. Òðèâàëå ìåõàíi÷íå ïîäðàçíåííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè i õðîíi÷íèé çàïàëüíèé ïðîöåñ ó æîâ÷íîìó ìiõóði òà ïðîòîêàõ ïðèçâîäÿòü äî ïîëiïîçíèõ ðîçðîñòàíü, à â ïîäàëüøîìó – i äî ¿õ ìàëiãíiçàöi¿. Ïiäâèùåíà çàõâîðþâàíiñòü íà ðàê æîâ÷íèõ õîäiâ âiäçíà÷åíà òàêîæ i â ðîáiòíèêiâ äåÿêèõ øêiäëèâèõ ïðîôåñié (êîíòàêò iç êàíöåðîãåíàìè, áåòà-íàôòiëàìiíîì, áåíçèäèíîì).
Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ìàêðîñêîïi÷íî ðîçðiçíÿþòü åíäîôiòíó é åêçîôiòíó ôîðìè ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà. Ïóõëèíà ìîæå ðîçìiùóâàòèñü ó éîãî äíi, òiëi àáî øèéöi. Ìiõóðîâà ïðîòîêà âðàæàºòüñÿ íå÷àñòî. Ðàê ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê çàéìຠäðóãå ìiñöå ïiñëÿ ðàêó ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè i çäåáiëüøîãî áóâຠðîçòàøîâàíèé ó ïðîêñèìàëüíié àáî äèñòàëüíié ÷àñòèíi õîëåäîõà.
Êëàñèôiêàöiÿ
Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà ìîæå áóòè:
I ñòàäi¿ – ïóõëèíà âåëè÷èíîþ äî 2 ñì, îáìåæåíà ñëèçîâèì i ïiäñëèçîâèì øàðàìè, ïðè öüîìó âiäñóòíi îçíàêè ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ;
II ñòàäi¿ – ïóõëèíà âiä 2 äî 5 ñì ó äiàìåòði, iíôiëüòðóº ì’ÿçîâèé øàð, íàÿâíi ïîîäèíîêi ìåòàñòàçè â ðåãiîíàðíi ëiìôàòè÷íi âóçëè, çäåáiëüøîãî â ïåðèõîëåäîõåàëüíi;
III ñòàäi¿ – ïóõëèíà ïîíàä 5 ñì, ïðîðîñòຠâñi øàðè æîâ÷íîãî ìiõóðà, ìîæå ïåðåõîäèòè íà ìiõóðîâó ïðîòîêó, ìíîæèííi ìåòàñòàçè (3-4 i áiëüøå) â ïåðèõîëåäîõåàëüíèõ àáî ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ;
IV ñòàäi¿ – ïóõëèíà âåëèêèõ ðîçìiðiâ, iíôiëüòðóº ïàðåíõiìó ïå÷iíêè, ïîøèðþºòüñÿ íà ñóñiäíi îðãàíè, ïðè öüîìó íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Êëàñèôiêàöiÿ ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà çà TNM
T0 – ïåðâèííà ïóõëèíà íå âèçíà÷àºòüñÿ.
Tis – ïðåiíâàçèâíèé ðàê (carcinoma in situ).
T1 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠñëèçîâèé àáî ì’ÿçîâèé øàð.
T2 – ïóõëèíà iíôiëüòðóº ñóáñåðîçó.
T3 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠâiñöåðàëüíó î÷åðåâèíó àáî áåçïîñåðåäíüî ïîøèðþºòüñÿ íà ñóñiäíi îðãàíè (çîêðåìà ïå÷iíêó íà ãëèáèíó äî 2 ñì).
T4 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠâãëèá ïå÷iíêè ïîíàä 2 ñì àáî ó äâà i áiëüøå ñóñiäíi îðãàíè (øëóíîê, äâàíàäöÿòèïàëà êèøêà, ïiäøëóíêîâà çàëîçà, ñàëüíèê, ïå÷iíêà).
N0 – íåìຠîçíàê ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ ðåãiîíàðíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ.
N1 – ìåòàñòàçè â ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ, ðîçìiùåíèõ áiëÿ ìiõóðîâî¿ é çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîê (ó ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëié çâ’ÿçöi).
N2 – ìåòàñòàçè â ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ, ðîçòàøîâàíèõ áiëÿ ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, âîðiòíî¿, ÷åðåâíî¿ àáî âåðõíüî¿ áðèæîâî¿ àðòåði¿.
M0 – íåìຠîçíàê âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.
M1 – íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ïåðøi ïðîÿâè ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïðîòîê íåñïåöèôi÷íi. Ó õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü ïîãiðøåííÿ ñàìîïî÷óòòÿ, çàãàëüíó ñëàáiñòü, ïåðiîäè÷íèé íèþ÷èé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà.
Æîâòÿíèöÿ º ïîñòiéíîþ îçíàêîþ ðàêó æîâ÷íèõ ïðîòîê. Âîíà âèíèêຠâ ñåðåäíüîìó ÷åðåç 1,5 ìiñ. ïiñëÿ ïîÿâè ïåðøèõ ñèìïòîìiâ õâîðîáè, ñïîñòåðiãàºòüñÿ â 60 % âèïàäêiâ, ÷àñòiøå ïðè ðîçìiùåííi ïóõëèíè â øèéöi é ïîøèðåííi ¿¿ íà õîëåäîõ.
Ó õâîðèõ iç ëîêàëiçàöiºþ ïóõëèíè â äèñòàëüíié ÷àñòèíi õîëåäîõà ìîæíà âèÿâèòè ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Êóðâóàç’º.
Áiëü íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ íîñèòü íèþ÷èé õàðàêòåð i çîñåðåäæóºòüñÿ, â îñíîâíîìó, â ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, ðiäøå â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi. Ó ìiðó ïðîãðåñóâàííÿ ïðîöåñó áiëü ïîñèëþºòüñÿ i ÷àñòî íàáóâຠâëàñòèâîñòåé òèïîâî¿ ïå÷iíêîâî¿ êîëüêè.
Íàÿâíiñòü ùiëüíî¿ ãîðáèñòî¿ ïóõëèíè, ÿêó ìîæíà âiäçíà÷èòè ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ ó ïðîåêöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà, – âàæëèâà îçíàêà ðàêó öüîãî îðãàíà.
Ñèìïòîìè ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi ó õâîðèõ çâè÷àéíî ç’ÿâëÿþòüñÿ íà ïiçíiõ ñòàäiÿõ õâîðîáè. Õâîði àäèíàìi÷íi, â’ÿëi, çàãàëüìîâàíi, ¿õ òóðáóþòü ëèõîìàíêà, íóäîòà i áëþâàííÿ. Ïðè ïàëüïàöi¿ ïå÷iíêà, âíàñëiäîê ðîçâèòêó ìíîæèííèõ ìåòàñòàçiâ, çáiëüøåíà, ùiëüíà òà ãîðáèñòà.
Ïåðåáiãó ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê ïðèòàìàííi ïðîãðåñóþ÷à òåíäåíöiÿ äî øâèäêîãî ðîñòó i ìåòàñòàçóâàííÿ.
Äiàãíîñòèêà ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê íà ðàííiõ ñòàäiÿõ ìàéæå çàâæäè äóæå ñêëàäíà. Ñèòóàöiÿ äåùî ïðîÿñíþºòüñÿ, êîëè âèíèêຠæîâòÿíèöÿ, à â àíàëiçi êðîâi ïiäâèùóºòüñÿ ðiâåíü áiëiðóáiíó, â îñíîâíîìó, çà ðàõóíîê ïðÿìîãî. Îñêiëüêè æîâ÷ íå íàäõîäèòü äî êèøå÷íèêà, ñòåðêîáiëií ó êàëi âiäñóòíié (àõîëi÷íèé êàë), ÿê i âiäñóòíié óðîáiëií ó ñå÷i.
Âàæëèâå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìàþòü iíñòðóìåíòàëüíi ìåòîäè äiàãíîñòèêè.
Ñîíîãðàôiÿ – iíôîðìàòèâíèé ìåòîä äiàãíîñòèêè ïóõëèí, ùî äîçâîëÿº âèÿâèòè õàðàêòåðíå çáiëüøåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà, ïîòîâùåííÿ éîãî ñòiíîê i íàÿâíiñòü äîäàòêîâèõ åõîïîçèòèâíèõ âîãíèù. Ïiä êîíòðîëåì ñîíîãðàôi¿ ìîæíà ïðîâåñòè ïðèöiëüíó äiàãíîñòè÷íó ïóíêöiþ æîâ÷íîãî ìiõóðà, à òàêîæ ìåòàñòàçiâ ïå÷iíêè äëÿ ìîðôîëîãi÷íî¿ âåðèôiêàöi¿ äiàãíîçó.
Ëàïàðîñêîïiÿ ìîæå äàòè öiííó iíôîðìàöiþ ïðè âèçíà÷åííi ïîøèðåííÿ ïóõëèííîãî ïðîöåñó é îñòàòî÷íî¿ äèôåðåíöiàöi¿ äiàãíîçó, à òàêîæ ó âèðiøåííi ïèòàííÿ ðàäèêàëüíîñòi îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ.
Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ äîçâîëÿº âèÿâèòè îáòóðàöiþ ïóõëèíîþ ðiçíèõ âiääiëiâ æîâ÷íèõ ïðîòîê. Öié æå ìåòi ñëóæèòü ÷åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàôiÿ.Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü äiàãíîñòóâàòè ïóõëèíó, âèçíà÷èòè ¿¿ âåëè÷èíó i ðîçïiçíàòè âiääàëåíi ìåòàñòàçè. Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êëiíi÷íà ñåìiîòèêà ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê äóæå ðiçíîìàíiòíà, ùî, çâè÷àéíî, íå ìîæå íå âïëèíóòè íà çíà÷íèé ïðîöåíò äiàãíîñòè÷íèõ ïîìèëîê. Âiäïîâiäíî äî îñîáëèâîñòåé êëiíi÷íî¿ êàðòèíè âèäiëÿþòü òðè ìîæëèâi âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà: 1-é – iç ïåðåâàæàííÿì îçíàê æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè i õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó; 2-é – ç îçíàêàìè ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó i æîâòÿíèöåþ; 3-é – ç îçíàêàìè ïîøèðåíîãî (çàíåäáàíîãî) ðàêîâîãî ïðîöåñó (ìåòàñòàçè â ïå÷iíêó, êàðöèíîìàòîç î÷åðåâèíè, àñöèò, êàõåêñiÿ). Äî óñêëàäíåíü âiäíîñÿòü ðîçïàä ïóõëèíè, êðîâîòå÷ó, íàãíîºííÿ, îáòóðàöiéíó æîâòÿíèöþ.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê íåîáõiäíî äèôåðåíöiþâàòè ç æîâ÷íîêàì’ÿíîþ õâîðîáîþ, õîëåöèñòèòîì, õîëàíãiòîì, ãåïàòèòîì, öèðîçîì i ïóõëèíàìè ïå÷iíêè, à òàêîæ iç ìåòàñòàòè÷íèì ïðîöåñîì ïóõëèí iíøèõ îðãàíiâ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Îñíîâíèé ìåòîä ëiêóâàííÿ ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i æîâ÷íèõ ïðîòîê – õiðóðãi÷íèé. Ó íüîìó ðîçðiçíÿþòü ðàäèêàëüíi òà ïàëiàòèâíi ñïîñîáè îïåðàöié.
Äî ðàäèêàëüíèõ îïåðàöié âiäíîñÿòü õîëåöèñòåêòîìiþ (êîìáiíîâàíó i ðîçøèðåíó).Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íó êàðòèíó âèçíà÷àþòü íèçêîþ çàãàëüíèõ îçíàê, çóìîâëåíèõ ïóõëèííîþ iíòîêñèêàöiºþ (ñëàáêiñòü, âòðàòà àïåòèòó, àíåìiÿ, çíèæåííÿ âàãè), à òàêîæ ëîêàëüíèìè ïðîÿâàìè õâîðîáè, äî ÿêèõ, íàñàìïåðåä, òðåáà âiäíåñòè áiëü.
Áiëü ðiçíî¿ iíòåíñèâíîñòi, â îñíîâíîìó, çîñåðåäæåíèé ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, à iíîäi – â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, âèíèêຠâíàñëiäîê ðîçðîñòàííÿ ïóõëèíè òà ïðîðîñòàííÿ íåþ êàïñóëè ïå÷iíêè.
Çáiëüøåííÿ ïå÷iíêè i íàÿâíiñòü ïóõëèíè – äðóãà i íàéòèïîâiøà äiàãíîñòè÷íà îçíàêà ðàêó ïå÷iíêè. Ïðè ïàëüïàöi¿ ïå÷iíêà çáiëüøåíà, ùiëüíà, ç ãîðáèñòîþ ïîâåðõíåþ.
Ó áiëüøîñòi õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà é îçíàêè ïîðòàëüíî¿ ãiïåðòåíçi¿ (ñïëåíîìåãàëiÿ, àñöèò, êðîâîòå÷i ç âåí ñòðàâîõîäó).
Ïðè öüîìó òðåáà çàçíà÷èòè, ùî àñöèò ìîæå áóòè òàêîæ íàñëiäêîì äåñèìiíàöi¿ ðàêó ïî î÷åðåâèíi.
Æîâòÿíèöþ ââàæàþòü ïiçíiì ñèìïòîìîì õâîðîáè, ùî âèíèêຠâíàñëiäîê ñòèñíåííÿ ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê ìåòàñòàçàìè àáî âiä çàêðèòòÿ âíóòðiøíüîïå÷iíêîâèõ ïðîòîê ïóõëèíîþ.
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã ðàêó ïå÷iíêè áåç ëiêóâàííÿ øâèäêèé i òÿæêèé. Ñåðåäíÿ òðèâàëiñòü æèòòÿ õâîðèõ íå ïåðåâèùóº 4-5 ìiñ.
Äiàãíîñòèêà äàíî¿ ïàòîëîãi¿ – íåëåãêå çàâäàííÿ. Ó âèïàäêàõ çáiëüøåííÿ ïå÷iíêè ÷è íàÿâíîñòi â íié âóçëiâ ñïî÷àòêó òðåáà ïîäóìàòè ïðî ¿¿ ìåòàñòàòè÷íå óðàæåííÿ, ùî òðàïëÿºòüñÿ â äåñÿòêè ðàçiâ ÷àñòiøå, íiæ ïåðâèííèé ðàê ïå÷iíêè. Ó òàêié ñèòóàöi¿ íåîáõiäíî ðåòåëüíî îáñòåæèòè òi îðãàíè (øëóíêîâî-êèøêîâèé òðàêò, ëåãåíi i ìîëî÷íi çàëîçè), ïóõëèíè ÿêèõ ÷àñòî ìåòàñòàçóþòü ó ïå÷iíêó.
Äëÿ öüîãî âèêîðèñòîâóþòü êîìïëåêñ ëàáîðàòîðíèõ òà iíñòðóìåíòàëüíèõ ìåòîäiâ.
Ó çàãàëüíîìó àíàëiçi êðîâi ÷àñòî âèÿâëÿþòü çíèæåííÿ êiëüêîñòi åðèòðîöèòiâ i çáiëüøåíó ØÎÅ.
Ïðè áiîõiìi÷íèõ äîñëiäæåííÿõ êðîâi ñïîñòåðiãàþòü ãiïîàëüáóìiíåìiþ, çáiëüøåííÿ ðiâíÿ ëóæíî¿ ôîñôàòàçè é àêòèâíîñòi òðàíñàìiíàç, âèíèêàþòü òàêîæ ïîðóøåííÿ ãåìîêîàãóëÿöi¿.
Äî ëàáîðàòîðíèõ ìåòîäiâ äiàãíîñòèêè ðàêó ïå÷iíêè ìîæíà ùå âiäíåñòè âèçíà÷åííÿ àëüôà-ôåòîïðîòå¿íó â ñèðîâàòöi êðîâi õâîðèõ. Öåé áiëîê íàëåæèòü äî ãðóïè àëüôà-ãëîáóëiíiâ, ÿêi â íîðìi âèÿâëÿþòüñÿ òiëüêè â êðîâi åìáðiîíiâ. Iç íàðîäæåííÿì äèòèíè àëüôà-ïðîòå¿í iç ñèðîâàòêè êðîâi çíèêàº. Ïðîòå ó âèïàäêàõ ãåïàòîöåëþëÿðíîãî ðàêó ïå÷iíêè àëüôà-ôåòîïðîòå¿í âèçíà÷àºòüñÿ â 70-80 % õâîðèõ.
Ðàäiîíóêëiäíå ñêåíóâàííÿ (ðàäiîàêòèâíå çîëîòî Àu198, ôàðáà áåíãàë-ðîç 131, ðàäiîàêòèâíèé òåõíiöié Òñ99) äî íåäàâíüîãî ÷àñó áóëî îäíèì iç íàéâàæëèâiøèõ ìåòîäiâ äiàãíîñòèêè ïóõëèí ïå÷iíêè. Âîíî äຠìîæëèâiñòü âèÿâèòè âîãíèùåâi äåôåêòè â ïàðåíõiìi ïå÷iíêè (“õîëîäíi âóçëè”). Îòæå, äàíèì ìåòîäîì ìîæíà äiàãíîñòóâàòè ëèøå ïóõëèíè äiàìåòðîì, íå ìåíøèì 2 ñì.
Ñîíîãðàôiÿ
Âàãîìèì ìåòîäîì äiàãíîñòèêè ðàêó ïå÷iíêè ââàæàþòü ëàïàðîñêîïiþ, ÿêà äîçâîëÿº âèÿâèòè âóçëè, ðîçìiùåíi íà ïîâåðõíi ïå÷iíêè, à òàêîæ âèêîíàòè ïðèöiëüíó ïóíêöiéíó áiîïñiþ .
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äîçâîëÿº âèçíà÷èòè ëîêàëiçàöiþ, ïîøèðåííÿ i õàðàêòåð âîãíèùà óðàæåííÿ. Àðòåðiîãðàôiÿ, ñïëåíîïîðòîãðàôiÿÂàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Îñîáëèâîñòi êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó ðàêó ïå÷iíêè ïîëÿãàþòü ó òîìó, ùî â îäíèõ âèïàäêàõ íà ïåðøèé ïëàí âèñòóïàþòü çóìîâëåíi iíòîêñèêàöiºþ îðãàíiçìó çàãàëüíi îçíàêè óðàæåííÿ, â iíøèõ – ïåðåâàæàþòü ëîêàëüíi ñèìïòîìè. Ó âèïàäêàõ ìóëüòèöåíòðè÷íîãî ðîñòó ïåðâèííîãî ðàêó ïå÷iíêè àáî æ ìíîæèííîãî ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ êëiíi÷íó êàðòèíó, â îñíîâíîìó, õàðàêòåðèçóº ïðîãðåñóþ÷à ïå÷iíêîâà íåäîñòàòíiñòü. Ïðè öüîìó êëiíi÷íî íå ñïîñòåðiãàþòüñÿ çàãàëüíà ñëàáiñòü õâîðèõ, âòðàòà âàãè ÷è æîâòÿíèöÿ. Ïðîòå ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ ìîæóòü óñêëàäíþâàòè êðîâîòå÷i ç âàðèêîçíî ðîçøèðåíèõ âåí ñòðàâîõîäó òà øëóíêà àáî àñöèò. Òàêi óñêëàäíåííÿ ÷àñòiøå âèíèêàþòü ó õâîðèõ iç ðàêîì, ùî ðîçâèíóâñÿ íà ôîíi öèðîçó ïå÷iíêè.
Äèôåðåíöiàëüíó äiàãíîñòèêó ç ãåïàòèòîì i öèðîçîì ïå÷iíêè ïðîâîäÿòü ó òèõ âèïàäêàõ, êîëè ìíîæèííi ðàêîâi âóçëè â ïå÷iíöi ïîºäíóþòüñÿ iç çàãàëüíîþ ñëàáiñòþ, ïîìiðíèì áîëåì ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà æîâòÿíèöåþ. Âèðiøàëüíå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìîæóòü ìàòè ðåçóëüòàòè ñïåöiàëüíèõ ìåòîäiâ äîñëiäæåííÿ.
Ïåðâèííèé ðàê ïå÷iíêè ç óíiöåíòðè÷íèì ðîñòîì çà òèïîì ìàñèâíîãî âóçëà iíêîëè äîâîäèòüñÿ äèôåðåíöiþâàòè ç êiñòîþ, ãåìàíãiîìîþ ïå÷iíêè, ïóõëèíîþ øëóíêà, ïðàâî¿ íèðêè i íàäíèðêîâî¿ çàëîçè àáî æ ç ïóõëèíîþ ÷è êiñòîþ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Âñòàíîâèòè ïðàâèëüíèé äiàãíîç ó äàíié ñèòóàöi¿ äîïîìàãàþòü ñîíîãðàôiÿ, ñêàåíóâàííÿ ïå÷iíêè, ðåíòãåíîëîãi÷íå îáñòåæåííÿ, êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ òà ëàïàðîñêîïiÿ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Ó õâîðèõ iç ïåðâèííèì ðàêîì ïå÷iíêè çàñòîñîâóþòü õiðóðãi÷íå âòðó÷àííÿ, õiìiî- òà ïðîìåíåâó òåðàïiþ. Âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ íàñàìïåðåä ïîâèíåí çàëåæàòè âiä ñòàäi¿ ðàêó i çàãàëüíîãî ñòàíó õâîðîãî. Ñó÷àñíå ðàäèêàëüíå ëiêóâàííÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ – öå ãåïàòåêòîìiÿ ç àëîòðàíñïëàíòàöiºþ ïå÷iíêè. Ïðè îáìåæåíèõ ïåðâèííèõ àáî ìåòàñòàòè÷íèõ ïóõëèíàõ ïå÷iíêè ïðîâîäÿòü ðåçåêöiþ ïå÷iíêè (ðèñ. 3.4.35) ÷è ãåìiãåïàòåêòîìiþ. Õiìiîòåðàïiÿ, ÿê ñàìîñòiéíèé ìåòîä, ìîæå äàòè òèì÷àñîâå ïîêðàùàííÿ ïðèáëèçíî ó òðåòèíè õâîðèõ. Ó òàêèõ âèïàäêàõ çàñòîñîâóþòü âíóòðiøíüîâåííå àáî ÷åðåç ðåêàíàëiçîâàíó ïóïêîâó âåíó ââåäåííÿ 5-ôòîðóðàöèëó, àäðiàáëàñòèíó i ïðåïàðàòiâ ïëàòèíè. Ïiñëÿ êîæíîãî õiðóðãi÷íîãî âòðó÷àííÿ ïîêàçàíi àä’þâàíòíi êóðñè ïîëiõiìiîòåðàïi¿.
Òåëåãàìàòåðàïiþ çàñòîñîâóþòü äóæå ðiäêî.
Ðèñ. 3.4.35. Ðåçåêöiÿ ïå÷iíêè: À – ìåòîäèêà ðåçåêöi¿; Á – íàêëàäàííÿ øâiâ íà ïå÷iíêó. Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà – çëîÿêiñíà ïóõëèíà åïiòåëiàëüíîãî ïîõîäæåííÿ, ÿêà ñêëàäຠ2-8 % óñiõ çëîÿêiñíèõ íîâîóòâîðiâ i ïîñiäຠï’ÿòå ìiñöå ñåðåä ïóõëèí îðãàíiâ òðàâëåííÿ. Ó æiíîê ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà çóñòði÷àºòüñÿ â 4-5 ðàçiâ ÷àñòiøå, íiæ ó ÷îëîâiêiâ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåç
Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà i æîâ÷íèõ ïðîòîê, ÿê ïðàâèëî, ðîçâèâàºòüñÿ íà ôîíi æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè. Òðèâàëå ìåõàíi÷íå ïîäðàçíåííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè i õðîíi÷íèé çàïàëüíèé ïðîöåñ ó æîâ÷íîìó ìiõóði òà ïðîòîêàõ ïðèçâîäÿòü äî ïîëiïîçíèõ ðîçðîñòàíü, à â ïîäàëüøîìó – i äî ¿õ ìàëiãíiçàöi¿. Ïiäâèùåíà çàõâîðþâàíiñòü íà ðàê æîâ÷íèõ õîäiâ âiäçíà÷åíà òàêîæ i â ðîáiòíèêiâ äåÿêèõ øêiäëèâèõ ïðîôåñié (êîíòàêò iç êàíöåðîãåíàìè, áåòà-íàôòiëàìiíîì, áåíçèäèíîì).
Ïàòîìîðôîëîãiÿ
Ìàêðîñêîïi÷íî ðîçðiçíÿþòü åíäîôiòíó é åêçîôiòíó ôîðìè ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà. Ïóõëèíà ìîæå ðîçìiùóâàòèñü ó éîãî äíi, òiëi àáî øèéöi. Ìiõóðîâà ïðîòîêà âðàæàºòüñÿ íå÷àñòî. Ðàê ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê çàéìຠäðóãå ìiñöå ïiñëÿ ðàêó ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè i çäåáiëüøîãî áóâຠðîçòàøîâàíèé ó ïðîêñèìàëüíié àáî äèñòàëüíié ÷àñòèíi õîëåäîõà.
Êëàñèôiêàöiÿ
Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà ìîæå áóòè:
I ñòàäi¿ – ïóõëèíà âåëè÷èíîþ äî 2 ñì, îáìåæåíà ñëèçîâèì i ïiäñëèçîâèì øàðàìè, ïðè öüîìó âiäñóòíi îçíàêè ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ;
II ñòàäi¿ – ïóõëèíà âiä 2 äî 5 ñì ó äiàìåòði, iíôiëüòðóº ì’ÿçîâèé øàð, íàÿâíi ïîîäèíîêi ìåòàñòàçè â ðåãiîíàðíi ëiìôàòè÷íi âóçëè, çäåáiëüøîãî â ïåðèõîëåäîõåàëüíi;
III ñòàäi¿ – ïóõëèíà ïîíàä 5 ñì, ïðîðîñòຠâñi øàðè æîâ÷íîãî ìiõóðà, ìîæå ïåðåõîäèòè íà ìiõóðîâó ïðîòîêó, ìíîæèííi ìåòàñòàçè (3-4 i áiëüøå) â ïåðèõîëåäîõåàëüíèõ àáî ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ;
IV ñòàäi¿ – ïóõëèíà âåëèêèõ ðîçìiðiâ, iíôiëüòðóº ïàðåíõiìó ïå÷iíêè, ïîøèðþºòüñÿ íà ñóñiäíi îðãàíè, ïðè öüîìó íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Êëàñèôiêàöiÿ ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà çà TNM
T0 – ïåðâèííà ïóõëèíà íå âèçíà÷àºòüñÿ.
Tis – ïðåiíâàçèâíèé ðàê (carcinoma in situ).
T1 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠñëèçîâèé àáî ì’ÿçîâèé øàð.
T2 – ïóõëèíà iíôiëüòðóº ñóáñåðîçó.
T3 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠâiñöåðàëüíó î÷åðåâèíó àáî áåçïîñåðåäíüî ïîøèðþºòüñÿ íà ñóñiäíi îðãàíè (çîêðåìà ïå÷iíêó íà ãëèáèíó äî 2 ñì).
T4 – ïóõëèíà ïðîðîñòຠâãëèá ïå÷iíêè ïîíàä 2 ñì àáî ó äâà i áiëüøå ñóñiäíi îðãàíè (øëóíîê, äâàíàäöÿòèïàëà êèøêà, ïiäøëóíêîâà çàëîçà, ñàëüíèê, ïå÷iíêà).
N0 – íåìຠîçíàê ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ ðåãiîíàðíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ.
N1 – ìåòàñòàçè â ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ, ðîçìiùåíèõ áiëÿ ìiõóðîâî¿ é çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîê (ó ïå÷iíêîâî-äâàíàäöÿòèïàëié çâ’ÿçöi).
N2 – ìåòàñòàçè â ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ, ðîçòàøîâàíèõ áiëÿ ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, âîðiòíî¿, ÷åðåâíî¿ àáî âåðõíüî¿ áðèæîâî¿ àðòåði¿.
M0 – íåìຠîçíàê âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.
M1 – íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ïåðøi ïðîÿâè ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïðîòîê íåñïåöèôi÷íi. Ó õâîðèõ ñïîñòåðiãàþòü ïîãiðøåííÿ ñàìîïî÷óòòÿ, çàãàëüíó ñëàáiñòü, ïåðiîäè÷íèé íèþ÷èé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ òà ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà.
Æîâòÿíèöÿ º ïîñòiéíîþ îçíàêîþ ðàêó æîâ÷íèõ ïðîòîê. Âîíà âèíèêຠâ ñåðåäíüîìó ÷åðåç 1,5 ìiñ. ïiñëÿ ïîÿâè ïåðøèõ ñèìïòîìiâ õâîðîáè, ñïîñòåðiãàºòüñÿ â 60 % âèïàäêiâ, ÷àñòiøå ïðè ðîçìiùåííi ïóõëèíè â øèéöi é ïîøèðåííi ¿¿ íà õîëåäîõ.
Ó õâîðèõ iç ëîêàëiçàöiºþ ïóõëèíè â äèñòàëüíié ÷àñòèíi õîëåäîõà ìîæíà âèÿâèòè ïîçèòèâíèé ñèìïòîì Êóðâóàç’º.
Áiëü íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ íîñèòü íèþ÷èé õàðàêòåð i çîñåðåäæóºòüñÿ, â îñíîâíîìó, â ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, ðiäøå â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi. Ó ìiðó ïðîãðåñóâàííÿ ïðîöåñó áiëü ïîñèëþºòüñÿ i ÷àñòî íàáóâຠâëàñòèâîñòåé òèïîâî¿ ïå÷iíêîâî¿ êîëüêè.
Íàÿâíiñòü ùiëüíî¿ ãîðáèñòî¿ ïóõëèíè, ÿêó ìîæíà âiäçíà÷èòè ïiä ÷àñ ïàëüïàöi¿ ó ïðîåêöi¿ æîâ÷íîãî ìiõóðà, – âàæëèâà îçíàêà ðàêó öüîãî îðãàíà.
Ñèìïòîìè ïå÷iíêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi ó õâîðèõ çâè÷àéíî ç’ÿâëÿþòüñÿ íà ïiçíiõ ñòàäiÿõ õâîðîáè. Õâîði àäèíàìi÷íi, â’ÿëi, çàãàëüìîâàíi, ¿õ òóðáóþòü ëèõîìàíêà, íóäîòà i áëþâàííÿ. Ïðè ïàëüïàöi¿ ïå÷iíêà, âíàñëiäîê ðîçâèòêó ìíîæèííèõ ìåòàñòàçiâ, çáiëüøåíà, ùiëüíà òà ãîðáèñòà.
Ïåðåáiãó ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê ïðèòàìàííi ïðîãðåñóþ÷à òåíäåíöiÿ äî øâèäêîãî ðîñòó i ìåòàñòàçóâàííÿ.
Äiàãíîñòèêà ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê íà ðàííiõ ñòàäiÿõ ìàéæå çàâæäè äóæå ñêëàäíà. Ñèòóàöiÿ äåùî ïðîÿñíþºòüñÿ, êîëè âèíèêຠæîâòÿíèöÿ, à â àíàëiçi êðîâi ïiäâèùóºòüñÿ ðiâåíü áiëiðóáiíó, â îñíîâíîìó, çà ðàõóíîê ïðÿìîãî. Îñêiëüêè æîâ÷ íå íàäõîäèòü äî êèøå÷íèêà, ñòåðêîáiëií ó êàëi âiäñóòíié (àõîëi÷íèé êàë), ÿê i âiäñóòíié óðîáiëií ó ñå÷i.
Âàæëèâå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìàþòü iíñòðóìåíòàëüíi ìåòîäè äiàãíîñòèêè.
Ñîíîãðàôiÿ – iíôîðìàòèâíèé ìåòîä äiàãíîñòèêè ïóõëèí, ùî äîçâîëÿº âèÿâèòè õàðàêòåðíå çáiëüøåííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà, ïîòîâùåííÿ éîãî ñòiíîê i íàÿâíiñòü äîäàòêîâèõ åõîïîçèòèâíèõ âîãíèù. Ïiä êîíòðîëåì ñîíîãðàôi¿ ìîæíà ïðîâåñòè ïðèöiëüíó äiàãíîñòè÷íó ïóíêöiþ æîâ÷íîãî ìiõóðà, à òàêîæ ìåòàñòàçiâ ïå÷iíêè äëÿ ìîðôîëîãi÷íî¿ âåðèôiêàöi¿ äiàãíîçó.Ëàïàðîñêîïiÿ ìîæå äàòè öiííó iíôîðìàöiþ ïðè âèçíà÷åííi ïîøèðåííÿ ïóõëèííîãî ïðîöåñó é îñòàòî÷íî¿ äèôåðåíöiàöi¿ äiàãíîçó, à òàêîæ ó âèðiøåííi ïèòàííÿ ðàäèêàëüíîñòi îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ.Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ äîçâîëÿº âèÿâèòè îáòóðàöiþ ïóõëèíîþ ðiçíèõ âiääiëiâ æîâ÷íèõ ïðîòîê. Öié æå ìåòi ñëóæèòü ÷åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàôiÿ.
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü äiàãíîñòóâàòè ïóõëèíó, âèçíà÷èòè ¿¿ âåëè÷èíó i ðîçïiçíàòè âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Êëiíi÷íà ñåìiîòèêà ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê äóæå ðiçíîìàíiòíà, ùî, çâè÷àéíî, íå ìîæå íå âïëèíóòè íà çíà÷íèé ïðîöåíò äiàãíîñòè÷íèõ ïîìèëîê. Âiäïîâiäíî äî îñîáëèâîñòåé êëiíi÷íî¿ êàðòèíè âèäiëÿþòü òðè ìîæëèâi âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà: 1-é – iç ïåðåâàæàííÿì îçíàê æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè i õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó; 2-é – ç îçíàêàìè ãîñòðîãî õîëåöèñòèòó i æîâòÿíèöåþ; 3-é – ç îçíàêàìè ïîøèðåíîãî (çàíåäáàíîãî) ðàêîâîãî ïðîöåñó (ìåòàñòàçè â ïå÷iíêó, êàðöèíîìàòîç î÷åðåâèíè, àñöèò, êàõåêñiÿ).
Äî óñêëàäíåíü âiäíîñÿòü ðîçïàä ïóõëèíè, êðîâîòå÷ó, íàãíîºííÿ, îáòóðàöiéíó æîâòÿíèöþ.Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêà
Ðàê æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïîçàïå÷iíêîâèõ æîâ÷íèõ ïðîòîê íåîáõiäíî äèôåðåíöiþâàòè ç æîâ÷íîêàì’ÿíîþ õâîðîáîþ, õîëåöèñòèòîì, õîëàíãiòîì, ãåïàòèòîì, öèðîçîì i ïóõëèíàìè ïå÷iíêè, à òàêîæ iç ìåòàñòàòè÷íèì ïðîöåñîì ïóõëèí iíøèõ îðãàíiâ.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Îñíîâíèé ìåòîä ëiêóâàííÿ ðàêó æîâ÷íîãî ìiõóðà i æîâ÷íèõ ïðîòîê – õiðóðãi÷íèé. Ó íüîìó ðîçðiçíÿþòü ðàäèêàëüíi òà ïàëiàòèâíi ñïîñîáè îïåðàöié.
Äî ðàäèêàëüíèõ îïåðàöié âiäíîñÿòü õîëåöèñòåêòîìiþ (êîìáiíîâàíó i ðîçøèðåíó)
×àñòêîâó ðåìiñiþ ìîæíà îòðèìàòè ïiñëÿ ïðîâåäåííÿ äåêiëüêîõ êóðñiâ ïîëiõiìiîòåðàïi¿ (5-ôòîðóðàöèë, àäðiàáëàñòèí, ìåòàòðåêñàò).
