Thema 3

Parodontose – Parodontitis -Entstehung und Behandlung

Pulpaerkrankungen

Diagnose und Einteilung von Pulpaerkrankungen

Obliterierte Pulpahöhle zweiter Schneidezähne nach Trauma und Pulpanekrose

Wie bei jeder Entzündung kommt es als Antwort des Körpers zu einer verstärkten Durchblutung (Hyperämie): Die zuführenden Blutgefäße dehnen sich aus, quetschen aber gleichzeitig die blutabführenden Venen am Wurzelspitzenloch ab. Der Blutkreislauf des Zahnes ist erheblich gestört. Die Hyperämie kann, zeitlich gesehen, in eine akute oder chronische Pulpitis übergehen. Ein Zahn mit akuter Pulpitis ist überdurchschnittlich temperaturempfindlich. Es genügt oft schon kühle Luft, um den Schmerz auszulösen. Bei der Pulpitis acuta serosa kommt es durch erweiterte Kapillargefäße zum Austritt von Granulozyten und Serum. Wenn eiweißabbauende Enzyme aktiv werden, entsteht Eiter (Pus), der bei dieser Pulpitis acuta purulenta zu starken Schmerzen führt.

Die chronische Pulpitis ist dagegen oft völlig symptomlos. Sie entsteht meistens durch Karies. In der Pulpa sammeln sich weiße Blutzellen (Leukozyten) zur Entzündungsabwehr. Durch die Bakterien werden die Blutgefäße der Pulpa durchlässiger für Serum (Pulpitis serosa) und die Zellen der Entzündungsabwehr nehmen zu (z.B. Lymphozyten). Bakterien verschlimmern die Entzündung. Eiter bildende Granulozyten kommen hinzu und die Schmerzen werden stärker.

 

Gegenüber der zeitlichen Klassifizierung der Pulpitis in akute bzw. chronische Formen bezieht sich eine andere Einteilung auf die Möglichkeit der Vitalerhaltung der Pulpa.

Bei einer reversiblen, akuten Pulpitis reagiert der Zahn auf süß, kalt und heiß. Die Schmerzen dauerur kurz an und klingen beim Spülen mit warmem Wasser ab. Der Sensibilitätstest ist positiv. Wenn sich die Karies ohne Pulpaeröffnung entfernen lässt, ist der Zahn danach symptomlos. Die Pulpa kann vital erhalten werden. Diese akute Form der Pulpitis ist also umkehrbar, d.h. reversibel.

Bei einer irreversiblen Pulpitis, die akut oder chronisch sein kann, bereitet der Zahn andauernde Schmerzen. Das Dentin ist oft bis zur Pulpahöhle zerstört und kariös verändert. Die Schmerzen halten auch nach Kariesentfernung und medikamentöser Einlage weiter an. Zu der Berührungs- und Aufbissempfindlichkeit des Zahnes kommt die abnehmende oder fehlende Reaktion auf eine Sensibilitätsprüfung. Der Schaden, den die Pulpa erlitten hat, lässt sich nicht mehr in den ursprünglichen, gesunden Zustand umkehren; er ist irreversibel.

 

Der Verlust der Vitalität des Zahnmarks führt zu einer Pulpanekrose, die zunächst symptomlos ist. Dies kann durch eine bakterielle Infektion wie bei der Gangrän geschehen oder nach Trauma ohne Bakterienbeteiligung. Diese sterile Nekrose kann zum vollständigen Verschluss der Pulpahöhle führen. Findet eine Infektion über das Foramen apicale in den Kieferknochen statt, kommt es zur akuten oder chronischen apikalen Parodontitis. Die Diagnose erfolgt durch eine negative Sensibilitätsprüfung. Die Therapie liegt in der Trepanation mit anschließender Wurzelkanalaufbereitung und -füllung.

Bleibt die Erkrankung unbehandelt, zersetzen vor allem anaerobe Fäulnisbakterien das abgestorbene Gewebe und eine Gangrän entsteht. Die Fäulnisbakterien entwickeln ein Gas. Das Gas erzeugt einen Druck im Zahn, der den starken Schmerz entstehen lässt. Durch die Trepanation des Zahnes tritt oft eine Schmerzlinderung ein, da diese Fäulnisgase, Eiter und Sekrete entweichen können. Dabei sind die Wurzelkanäle massiv bakteriell verseucht, was am fauligen Geruch und Geschmack zu erkennen ist. Bei einer Pulpagangrän fällt der Sensibilitätstest negativ aus. Normalerweise ist bei einer Gangränbehandlung keine Anästhesie nötig, da die Pulpa schon tot und faulig zerfallen war. Wenn der Zahn klopfempfindlich wird, sind Bakterien über das Foramen apicale in den Kieferknochen eingedrungen. Der Körper versucht, sich zu wehren, indem er ein Abwehrgewebe bildet, ein Granulom. Auf dem Röntgenbild ist es als dunkler apikaler Fleck, eine so genannte Aufhellung, zu erkennen. Unter bestimmten Bedingungen können sich später Zysten oder Abszesse entwickeln.

 

Die chronische apikale Parodontitis zeigt oft keine Schmerzen. Das Behandlungsprinzip bei irreversibler Pulpitis und Pulpagangrän besteht in der Entfernung (Exstirpation) der schmerzenden und infizierten oder abgestorbenen Pulpa und dem bakteriendichten Abfüllen der Wurzelkanäle mit gewebeverträglichen Pasten und Guttapercha-Stiften.

 

 

Zur Diagnose des schmerzenden Zahnes kann der Zahnarzt neben der Anamnese, Untersuchung und Sensibilitätsprüfung z.B. auch den Klopftest anwenden. Diese Informationen entscheiden über die Erhaltung oder die Exstirpation der Pulpa. Ein gesunder Zahn registriert nur das Klopfen. Ist aber der Nerv stark entzündet, reagiert er oft schon auf Berührung. Beim Kältetest mit Kohlensäureschnee registriert ein vitaler Zahn diesen Schock. Ein devitaler Zahn zeigt dagegen keine Reaktion. Schwierig wird es bei überkronten Zähnen, da der Befestigungszement den Zahn isoliert und die Kälte kaum nach innen kommt. Das Ergebnis ist dann oft nicht eindeutig. Oft können Schmerzen auch diffus, z.B. in den Gegenkiefer, ausstrahlen. Zur Diagnose gehört immer die Auswertung von Röntgenbildern, auf denen man z.B. erkennen kann, ob es eine versteckte Karies gibt, wie tief die Karies geht oder ob z.B. ein entzündlicher Prozess an der Wurzelspitze besteht. Über eine anfängliche Pulpitis kann aber leider ein Röntgenbild nichts aussagen.

Parodontitis apicalis (Folge einer Pulpaerkrankung)

 

Bei dieser Diagnose handelt es sich um eine Entzündung des Zahnhalteapparates im Bereich der Wurzelspitze. Diese akute oder chronische periapikale Entzündung wird verursacht durch

infizierte oder nekrotische Pulpen,

unvollständige oder überstopfte Wurzelfüllungen,

Medikamente,

Desinfektionsmittel,

apikale Traumen oder

Knirschen und Parafunktionen

 

Nach einer temperaturempfindlichen akuten Pulpitis wird der Zahn plötzlich sehr aufbiss- und klopf- bzw. berührungsempfindlich. Meist fühlt sich der betreffende Zahn zu hoch an. Im Röntgenbild ist eventuell schon ein verbreiterter Parodontalspalt erkennbar, die negative Sensibilität und positive Klopfempfindlichkeit sagen diagnostisch aber schon genug aus. Wenun die Temperaturempfindlichkeit nachlässt, stirbt die Pulpa durch bakterielle Besiedlung ab und wird zu einer Gangrän. In der Umgebung der Wurzelspitze entsteht u.a. durch Leukozyten ein Abszess mit pulsierenden Schmerzen, eine Parodontitis apicalis acuta. Nach Durchdringung des Knochens und der Ausbreitung des Eiters unter der Knochenhaut (subperiostal) kommt es zur Schwellung der Schleimhaut.

 

Apikale Parodontitis an beiden Wurzeln des Zahnes 36

 

Auswirkungen der apikalen Parodontitis für den Knochen

 

Zusammenhang zwischen Fistel und apikaler Parodontitis

 

Fistelrückbildung drei Tage nach einer Wurzelkanalbehandlung

 

Es kommt aber auch vor, dass die Pulpa symptomlos abstirbt. Der entzündliche Prozess verläuft langsam und weitgehend schmerzfrei. Bei der Betrachtung von Röntgenbildern findet man oft zufällig einen erbsengroßen abgekapselten Entzündungsherd, eine Parodontitis apicalis chronica. Die in der Abbildung erkennbare dunkle Stelle an der Wurzelspitze am Zahn 36 bezeichnet man röntgenologisch als Aufhellung, obwohl die Wurzelspitzenumgebung im Röntgenbild dunkel dargestellt ist. Die Bezeichnung “Aufhellung” steht für dunkle Strukturen im Negativfilm, die “Verschattung” für helle Strukturen im Negativfilm.

 

Die Aufhellung entsteht, weil der vorher gesunde Knochen durch entzündliches Weichgewebe ersetzt wird, welches Röntgenstrahlen besser durchlässt. Das Weichgewebe absorbiert die Röntgenstrahlen weniger stark und führt dadurch zu einer stärkeren Filmschwärzung. Das Weichgewebe an der Wurzelspitze wird auch als Granulom bzw. umgangssprachlich als Eiterbeutel bezeichnet. Dabei handelt es sich um ein Abwehrgewebe durch Zellen der Immunabwehr (wie z.B. Lymphozyten und Plasmazellen).

 

Die dargestellet Schädelpräparation zeigt deutlich die Folgen einer Caries profunda für den Kieferknochen. Sie hat über eine akute Pulpitis zum Tod der Pulpa geführt, an die sich eine chronische apikale Parodontitis anschloss. Diese ist gelegentlich mit einer Fistelbildung verbunden. Außerdem kann dieser Herd zu einer Zyste entarten.

 

Eine chronische Parodontitis apicalis kann akut werden, wenn Bakterien diese Barriere überwinden. Die chronische Entzündung flammt auf. Der Zahn wird aufbissempfindlich. Die Therapie besteht in der Trepanation des Zahnes und der anschließenden Wurzelkanalbehandlung. Ist die Therapie erfolgreich, geht die röntgenologische Aufhellung allmählich zurück.

 

Bei einer Parodontitis apicalis sind die Bakterien im Wurzelkanal für die Entzündung verantwortlich. Im Falle einer Fistelbildung klingen die akuten Schmerzen ab. Eine erfolgreiche Kanalaufbereitung und -desinfektion führen schoach wenigen Tagen zur Rückbildung der Fistel.

 

Eine Wurzelkanalbehandlung kann abhängig vom Therapieerfolg in mehrere Richtungen gehen:

die Entzündung ist vollständig zurückgegangen

nicht vollständig aufbereitbare Wurzelkanäle werden durch die Wurzelspitzenresektion weiterbehandelt

eventuell entstandene Zysten werden durch Zystektomie oder Zystostomie weiter behandelt

 

A – apikale Parodontitis bei 47

B – Entzündungsrückbildung nach Wurzelkanalbehandlung

 

Rückbildung der apikalen Parodontitis nach Wurzelkanalbehandlung

 

Zahn 21 mit apikaler Entzündung als Karies- und Pulpitisfolge

 

“Zähne werden von einer Vielzahl von Beschädigungen bedroht, die das Funktionieren der lebenden Pulpa in Frage stellen. Davon sind einige Einflüsse nicht infektiöser Art wie Trauma (Gewalteinwirkungen) bei Unfällen, die die Blutgefäß/Nerv Versorgung des Zahns beschädigt. Andere Beschädigungen und Erkrankungen verursachen Defekte in Zahngewebe. Die typischen Beispiele sind: Karies, Abnutzung, Erosion, Knirschdefekte und verschiedene Bruchformen. Dazu kommt der Substanz Verlust an Zähnen, der durch zahnärztliche Bemühungen bei der Behandlung von Karies, Parodontitis und Zahnverlust entsteht. Verletzungen verursachen auch per se Störungen der normalen Funktion der Pulpa, können aber dazu auch Pfade in den Nervraum öffnen für eine Reihe von schädlichen Stoffen in der Mundhöhle, von denen die Speichelbakterien die wichtigsten sind.

 

Normalerweise ist die harte Schale des Zahns zusammen mit der Fähigkeit der Pulpa, eine angemessene Entzündungsreaktion zu starten, durchaus in der Lage, eine Beschädigung und eine bakterielle Herausforderung auszuhalten (Bergenholtz, 2000). Eine direkte Freilegung der Pulpa und ihre Aussetzung im Mundmilieu ist dagegen eine Bedrohung. Die Pulpa hat – wie wir sicher wissen – praktisch keine Selbstheilungs-Kapazität in dieser Situation, weil die Schutzschicht (die Haut = das Epithel) fehlt, die den Defekt vor dem zerstörerischen Einfluß der oralen Micro-Organismen schützen könnte. Wird das nicht sorgfältig abgedeckt, kann auch eine winzige offene Stelle den Mikroben Gelegenheit geben, eine schwere Entzündung zu verursachen, die schlussendlich im kompletten Untergang des Gewebes endet. “

“Sobald die Pulpa ihre Lebensfunktionen eingebüßt hat, ist die Chance für eine Regeneration der Pulpa des erwachsenen Zahns gleich Null. Die Mikroben übernehmen sofort den Raum der ehemaligen Pulpa und vervielfältigen sich bis zur maximal möglichen Obergrenze. Das führt grundsätzlich immer dazu, dass solche Zähne eine Dauerquelle von bakteriellen Produkten werden, die zu Entzündungen um die Wurzel herum führen und möglicherweise auch unerwünschte systemische (Gesamtkörper) Effekte haben. In diesem klinischen Umfeld werden endodontische Behandlungen durchgeführt. Einige um den Vorgang des bakteriell verursachten Absterbens der Pulpa zu verhindern, aber noch häufiger, um den abgestorbenen, infizierten Zahn zu kurieren.”

 

Endodontie

Die Endodontie ist ein Teilgebiet der konservierenden (erhaltenden) Zahnheilkunde. Sie beschäftigt sich mit der Prophylaxe, den Ursachen, der Diagnose und der Therapie der Erkrankungen der Pulpa (Zahnnerv). Die Entzündung der Pulpa nennt man Pulpitis.

 

Pulpitis: Eine Pulpitis kann unterschiedliche Ursachen haben:

infektiöse Ursachen. Hier ist die Pulpitis die Folge einer Dentinkaries. Sobald die Karies die Grenze zwischen Schmelz und Dentin erreicht hat, dringen die schädlichen Bakterienprodukte ins Dentin ein und lösen erste Abwehrmechanismen in der Pulpa aus. Bei fortschreitender Karies bricht der Schmelz und damit die Zahnoberfläche ein und die Bakterien selbst gelangen ins Dentin. Sie dringen dann in die Dentinkanälchen vor und bewegen sich Richtung Pulpa. Die bakterielle Besiedelung des Pulpagewebes führt zu nekrotischen Einschmelzungen. Diese Gebiete werden mit der Zeit größer, bis schließlich die ganze Pulpa nekrotisch(abgestorben) ist. Eine Pulpitis, die durch die Infektion der Pulpa mit Kariesbakterien verursacht wird ist zur Zeit die häufigste Ursache.

therapeutisch-iatrogene Ursachen: alle zahnärztlich-restaurativen Maßnahmen lösen Irritationen der Pulpa aus. Dazu gehören z.B.: Beschleifen von Zähnen, Reinigung und Trocknung der beschliffenen Zähne, Einzementieren von Kronen, Inlays und Brücken, Legen und Polieren von Füllungen. Ist eine restaurative Maßnahme nötig, so ist in vielen Fällen die Pulpa durch die Karies sowieso schon leicht “angeschlagen”. Zahnärztliche Maßnahmen lösen dann noch zusätzliche Irritationen aus.

nicht-iatrogene mechanische Ursachen: hier unterscheidet man zwischen akutem und chronischem Trauma. Ein akutes Trauma wird z.B. durch einen Schlag oder Sturz auf den entsprechenden Zahn ausgelöst. Ein chronisches Trauma entsteht z.B. durch einen fehlerhaften Biß oder eine zu starke Belastung einzelner Zähne

hämatogene Ursachen: hier gelangen Bakterien über die Blutbahn in die Pulpa und lösen dort eine Infektion aus. Dieser Infektionsweg wird als Anachorese bezeichnet und wird vermutlich durch eine geschwächte Abwehrlage begünstigt.

Pulpitis als Folge einer absteigenden Parodontitis hier geht die Entzündung der Zahnfleischtasche bis zur Wurzelspitze. Dort ziehen der Nerv und die Gefäße in die Wurzel. Die bakterielle Kontamination geht von apikal (von der Wurzelspitze kommend)

akute Entzündungen in der Region um die Wurzelspitze des benachbarten Zahnes. Befindet sich um die Wurzelspitze eines Zahnes herum eine Entzündung, so ist es möglich, dass diese Entzündung auch auf den Nachbarzahn übergeht. Sie geht dann den “umgekehrten Weg”. Die Bakterien gelangeicht durch den kariösen Defekt in die Pulpa, sondern durch das Foramen apikale.

Erkrankungen der Kieferhöhle: Auf Grund der Tatsache, dass Oberkieferseitenzähne und Kieferhöhle anatomisch eng zusammenliegen, können Erkrankungen der Kieferhöhle, insbesondere die eitrigen Entzündungen, auf die Zähne übergreifen. In etwa 10% der Fälle kommen direkte Gefäßverbindungen zwischen der Kieferhöhle und der Pulpa vor, so dass eine Überleitung der Infektion möglichst

hoch dosierte Kräfte bei kieferorthopädischer Behandlung

 

Formen der Pulpitis: Die Pulpitis lässt sich in verschiedene Formen einteilen. Man unterscheidet zwischen akuten und chronischen Pulpitiden. Für die Behandlung allerdings ist nur entscheidend zwischen einer reversiblen und irreversiblen Pulpitis zu unterscheiden.

 

Zeichen der irreversiblen Pulpitis:

spontan (also ohne Reiz) auftretende Schmerzen

Schmerzeachts stärker als am Tag

Lang anhaltende Schmerzen, durch Wärmereiz ausgelöst (einige Minuten bis Stunden)

Kälte lindert den Schmerz

Der schuldige Zahn kann vom Patienten häufig nicht gefunden werden

Wenn die Entzündung auf den Knochen übergreift, wird der Zahn berührungsempfindlich und vom Patienten als “zu hoch” empfunden.

 

Zeichen der reversiblen Pulpitis:

kurz anhaltende Schmerzen auf kalt und warm

Schmerzen lassen nach, sobald der Reiz unterbrochen wird.

 

Bei einer irreversiblen Pulpitis ist eine Wurzelfüllung unumgänglich. Bei einer reversiblen Pulpitis ist keine Wurzelfüllung nötig (es sollte unbedingt versucht werden, den Zahn vital zu erhalten), aber die Ursachen der Pulpitis müssen beseitigt werden. Unbehandelte Pulpitiden führen zur Pulpanekrose und zur Parodontitis apicalis

 

Akute Pulpitiden:

Pulpitis acuta serosa partialis

Pulpitis acuta serosa radicularis

Pulpitis acuta purulenta partialis

Pulpitis acuta purulenta radicularis

Chronische Pulpitiden:

Pulpitis chronica clausa

Pulpitis chronica aperta ulcerosa

Pulpitis chronica aperta granulomatosa

Pulpitis chronica clausa granulomatosa (internes Granulom)

Pulpanekrose:

Ein anderer Ausdruck für Nekrose ist Gewebstod. Eine Pulpanekrose bedeutet also, dass die Pulpa abstirbt. Die häufigste Ursache ist eine unbehandelte Pulpitis, welche wiederrum durch Karies verursacht wurde. Aber auch durch ein akutes Trauma (Stoß, Schlag, Sturz auf den Zahn) kann eine Pulpanekrose entstehen. Dabei kommt es durch das Trauma zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr und damit zum Gewebstod. Aus dieser Pulpanekrose entwickelt sich, wenn sie nicht behandelt wird, eine Parodontitis apicalis. Die Therapie der Pulpanekrose besteht in einer Wurzelkanalbehandlung.

 

Internes Granulom/Pulpitis chronica clausa granulomatosa

Beim Vorliegen eines internen Granuloms wird das Dentin von der Pulpa aus, also von innen heraus, durch körpereigene Zellen (Osteoklasten) abgetragen. Es entstehen ovale bis runde Verbreiterungen der Pulpa, die auf dem Röntgenbild sichtbar werden. Das abgebaute Dentin wird durch Wucherungen von Pulpagewebe ersetzt. Das interne Granulom ist selten und tritt meistens nach Trauma auf. Der Patient empfindet keine Schmerzen. In Extremfällen kann es zu einem Durchbruch nach außen und/oder einem Bruch des Zahnes kommen. Die Therapie ist abhängig von der Lokalisation des internen Granuloms. Liegt es in der Zahnkrone, ist beim jugendlichen Patienten eine Amputation der Pulpa und beim Erwachsenen eine Wurzelkanalbehandlung angezeigt. Bei großen Substanzverlusten werden hier ein Wurzelstift mit Krone nötig. Liegt das interne Granulom in der Mitte der Wurzel, so ist eine Wurzelbehandlung nötig, welche meist ein wenig zeitaufwendiger wird. Bei Lokalisation im Bereich der Wurzelspitze sind ebenfalls eine Wurzelkanalfüllung sowie eine Wurzelspitzenresektioötig. Bei Bruch (Fraktur) des Zahnes muß der Zahn entfernt werden. Um die Lücke zu schließen sind dann weitere Maßnahmeötig (Brücke, Implantat, Prothese).

 

Pulpitis chronica clausa

Sie kann an Zähnen mit tiefer Karies, starken Abrasionen, tiefen Füllungen und überkronten Zähnen auftreten. Diese Pulpitisform setzt eine widerstandsfähige Pulpa vorraus, die nicht mit Bakterien infiziert sein muß. Die Pulpareizung kanämlich auch durch physikalische oder chemische Ursachen zustande gekommen sein (Trauma durch Beschleifen des Zahnes, bestimmte Füllungsmaterialien oder ähnliches). In der Regel sind die Beschwerden gering oder gar nicht vorhanden. Trotzdem muß auch an diesem Zahn eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden, denn bleibt die Pulpitis unbehandelt, können eine Pulpanekrose und eine Parodontitis apicalis entstehen.

 

Pulpitis chronica aperta ulcerosa

Hier liegt ein ausgedehnter kariöser Prozeß vor, der die Pulpahöhle an einer Stelle eröffnet hat. Die Pulpa selbst ist geschwürig zerfallen und mit Bakterien besiedelt. Bei Berührung beginnt sie zu bluten. Bei weit fortgeschrittener Pulpitis hat sich die Pulpa zu einer schwarz-braunen, reaktionslosen, faul riechenden Masse verändert. Der Patient klagt über Mundgeruch, einen schlechten Geschmack und geringe Schmerzen, die sich beim Essen verstärken. Wird der Zahn durch Speisereste verstopft, so kann es zu starken und anhaltenden Schmerzen kommen. Die Therapie besteht in einer Wurzelkanalbehandlung.

 

Pulpapolyp/Pulpitis chronica aperta granulomatosa

Der Pulpapolyp tritt vor allem bei Milchzähnen auf, wird aber auch an jugendlichen bleibenden Zähnen gefunden. Bei Untersuchung zeigt sich eine tiefe Karies, die Pulpa ist eröffnet und es befinden sich kleine “Fleischhöcker” auf ihr. Das Gewebe ist wenig schmerzempfindlich, blutet aber schnell. Bei Milchzähnen bietet sich als Therapie die Pulpaamputation an. Bei älteren Kindern kann der Milchzahn auch entfernt werden. Bei bleibenden Zähnen jugendlicher Patienten ist ebenfalls eine Pulpaamputation angezeigt. Kommt das Wurzelwachstum trotzdem nicht zum Abschluß muß eine Apexifikation und danach eine Wurzelkanalbehandlung erfolgen.

 

Parodontitis apicalis

Hier handelt es sich um eine Entzündung, die im Gewebe um die Wurzelspitze herum, also hauptsächlich im Knochen, lokalisiert ist. Die Ursache dafür ist eine entzündete oder nekrotische Pulpa. Aus dieser Pulpa gelangen Bakterien, Exotoxine (werden von Bakterien gebildet) und Endotoxine (entstehen beim Zerfall von Bakterien) in den Knochen und führen dort zum Knochenabbau. Die Behandlung besteht in der Beseitigung der Ursachen, also der Behandlung der Pulpitis. Dafür kommt nur eine Wurzelkanalbehandlung in Betracht.

 

Formen der apikalen Parodontitis

Parodontitis apikalis acuta: hier haben die Patienten unterschiedlich starke Schmerzen. Der Zahn ist in Längsrichtung hochempfindlich und erscheint dem Patienten verlängert.

Parodontitis apikalis chronica: der Zahn kann klopfempfindlich und bei festem zubeißen schmerzhaft sein. Hier ist eine Knochenläsion vorhanden, die im Röntgenbild sichtbar wird. Es wird jedoch nicht nur Knochen abgebaut, sondern es kann auch zum Abbau von Zement und Dentin kommen. Es ist jedoch auch möglich, dass vermehrt Wurzelzement an den Zahn angelagert wird (Hyperzementose). Diese Hyperzementosen findet man häufig bei nicht korrekt durchgeführten Wurzelkanalbehandlungen. Die Parodontitis apicalis chronica wird noch einmal unterteilt in das apicale Granulom und die radikuläre Zyste.

Kondensierende Ostitis: Durch leichte Reize werden die knochenbildenden Zellen des Körpers (Osteoblasten) angeregt, vermehrt Knochen zu bilden, wodurch es zur Verdichtung des Knochens kommt Diese Verdichtung ist auf dem Röntgenbild sichtbar. Der Zahn kann beschwerdefrei oder empfindlich gegen äußere Reize sein. Bei der Behandlung der kondensierenden Ostitis muß man bedenken, dass die Blutversorgung im verdichteten Knochen ein wenig schlechter ist. Mechanische Reize durch die Wurzelkanalbehandlung können hier zu einer akuten Entzündung und im Extremfall zu einer Knochenmarksentzündung führen.

Akuter apikaler Abszeß: hierbei handelt es sich um eine rasch einsetzende, extrem schmerzhafte eitrige Entzündung im Knochen. Verursacht wird er durch das Eindringen von Bakterien, die aus der Pulpa stammen. Dabei wird das Abwehrsystem des Körpers überwunden. Der Patient leidet an außerordentlich heftigen, spontan auftretenden Schmerzen, die durch Wärme, horizontale Lage und körperliche Arbeit noch gesteigert werden können. Der Zahn erscheint verlängert und reagiert auf Berührung hochempfindlich. Es kann zu einer Erhöhung der Körpertemperatur und zur Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens kommen. Der Abszeß kann sich ausweiten und in die umgebenden Weichteile durchbrechen. In diesem Fall hat der Patient die sogenannte “dicke Backe”.

Chronischer apikaler Abszeß: er entsteht durch stetig erfolgende, aber geringe Reize aus dem Wurzelkanal. Der Patient hat nur selten Schmerzen. Der entstehende Eiter entleert sich entweder durch eine Fistel oder durch den Desmodontalspalt.

Apikales Granulom

Entsteht bei labilem Gleichgewicht zwischen bakterieller Irritation und der Körperabwehr. Das ursprüngliche Gewebe im Bereich um die Wurzelspitze wird durch eine kugelförmige Ansammlung von Granulationsgewebe (Granulom) ersetzt. Im Inneren befinden sich u.a. Epithelzellen. Durch Wachstum des Granuloms kommt es zur Auflösung des Knochens.

 

Radikuläre Zyste

Sie ist eine mögliche Folgeerscheinung des apikalen Granuloms. Durch entzündliche Reize kommt es zur Proliferation (Teilung und Vermehrung) der Epithelzellen im Granulom. Diese Epithelzellen bilden dann eine Oberfläche, die einen Hohlraum auskleidet, der mit flüssiger Substanz gefüllt und von einer Kapsel aus Granulationsgewebe umgeben ist.

 

 

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Methoden der Endodontie:

Wurzelkanalbehandlung. Eine Wurzelkanalbehandlung wird nötig, wenn in einem Zahn eine irreversible Pulpitis vorliegt. Die entzündete Pulpa muss dann entfernt und der Wurzelkanal gefüllt werden. Eine zentrale Stellung nimmt hier die Aufbereitung (Säuberung) des Wurzelkanals ein, was zeitaufwendig ist. Es ist möglich, dass Misserfolge auch eintreten, wenn die Durchführung der Behandlung sorgfältig und korrekt war. Dadurch können eventuell Folgebehandlungeötig werden, wie z.B. Wurzelspitzenresektion, Wurzelamputation und Hemisektion. Dies kommt jedoch nur selten vor. Außerdem stellt die Wurzelkanalbehandlung die letzte Möglichkeit zur Erhaltung des Zahnes dar. Die einzige Alternative zu dieser Behandlung ist die Entfernung des Zahnes!

Pulpaamputation: Bei der Pulpaamputation wird die Pulpa teilweise, und zwar nur im Bereich der Krone des Zahnes entfernt. Die Pulpa im Bereich der Wurzel wird im Zahn belassen und mit einer geeigneten Überkappungspaste abgedeckt. An dieser Stelle kann sich danach einigen Monateeues Dentin bilden Diese Behandlung ist nötig, wenn die Pulpa bereits teilweise durch die Kariesbakterien infiziert ist oder durch ein Trauma großflächig freigelegt wurde. Bei Jugendlichen hat die Vitalamputation eine besondere Stellung, denn das Wurzelwachstum mancher Zähne ist bei den jungen Patienteoch nicht abgeschlossen. Wird die Pulpa nun vollständig, also auch aus der Wurzel, entfernt, dann wird das Wachstum der Wurzel nicht mehr abgeschlossen. Die Wurzel bleibt kurz. Außerdem hat der Wurzelkanal bei der nicht ausgewachsenen Wurzel eine ungünstigere Form, die eine dichte Wurzelkanalfüllung erschwert. Wird die Pulpa im Wurzelbereich aber belassen, so ist es möglich, dass das Wurzelwachstum des Zahnes abgeschlossen wird.

indirekte Pulpaüberkappung: bei der Entfernung einer tiefen Karies kann möglicherweise das Problem auftreten, dass es durch die Entfernung des letzten Kariesrestes zu einer Freilegung der Pulpa kommt. Nach heutiger Ansicht ist der Verbleib einer kleinen Menge kariösen Dentins im Zahn über einen absehbaren Zeitraum hinweg möglich und berechtigt, wenn dadurch die Freilegung der Pulpa vermieden werden kann. Auf diesen kleinen verbliebenen Rest wird ein Calzium-Hydroxit-Präparat aufgetragen. Dieses hat einen stark alkalischen pH-Wert und kanoch vorhandene Bakterien abtöten, Kariessäureeutralisieren, erkranktes Dentin härten und austrocknen und die Pulpa zur Neubildung von Dentin anregen. Nach aufbringen dieses Materials wird der Zahn mit einer Füllung verschlossen. Die im Dentin zurückgebliebenen Bakterien vermehren sich nicht und werden durch die Überkappungspaste zum großen Teil abgetötet. Der Kariesprozeß kommt zum Stillstand und es besteht sogar die Möglichkeit, dass erkranktes Dentin remineralisiert wird. Nach einer Beobachtungszeit von 4-12 Monaten wird die Füllung wieder entfernt und das erkrankte Dentin restlos beseitigt. Das ist jetzt möglich, weil die Pulpa von inneeues Dentin an die erkrankte Stelle angelagert hat. Auf diesem Wege ist es möglich, die Eröffnung der Pulpa zu vermeiden

 

Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung

Die Vorraussetzung zur korrekten und keimfreien Durchführung ist die Verwendung des sogenannten “Kofferdam”. Es handelt sich hierbei um ein Gummituch, das gelocht und über den zu behandelnden Zahn gestülpt wird. Nur dieser Zahn “guckt” aus dem Tuch heraus, der Rest der Mundhöhle bleibt unter den Tuch. Dies hat mehrere Vorteile. Zum einen ist es für den Patienten angenehm, da auf diese Weise die schlecht schmeckenden Spülflüssigkeiteicht in die Mundhöhle gelangen. Der Patient wird außerdem durch das Tuch geschützt, da die sehr feinen Wurzelkanalinstrumente nicht in seinen Rachen fallen können, sondern auf dem Tuch liegen bleiben. Auch für den Behandler ist der Kofferdam angenehm, da durch ihn ein übersichtlicheres Arbeitsgebiet erzeugt wird. Der wichtigste Grund für die Verwendung von Kofferdam ist jedoch, dass er den Wurzelkanal vor Speichelzufluß schützt. Im Speichel sind Millionen von Bakterien enthalten. Würden diese in den Wurzelkanal gelangen, so käme es zu einer erneuten Infektion des Kanals und die Wahrscheinlichkeit, dass die Arbeit ein Erfolg wird, würde geringer. Aus diesem Grund lehnen wir eine Wurzelkanalbehandlung ohne Kofferdam ab.

Auch Röntgenaufnahmen sind für die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung nötig. Durch digitales Röntgen wird jedoch die Strahlenbelastung für den Patienten auf die Hälfte reduziert.

Nach Röntgen, Betäubung und Anlegen des Kofferdam wird der Zahn eröffnet. Das heißt, dass man die Zahnsubstanz oberhalb der “Höhle”, die die Pulpa enthält, entfernt. Danach entfernt man die Kronenpulpa und sucht die Eingänge zu den Wurzelkanälen auf. Dies kann sich mitunter schwierig gestalten, so dass der Einsatz eines Operationsmikroskops nötig wird. Wird nur ein Kanal übersehen, ist die gesamte Arbeit zum Scheitern verurteilt. Wenn alle Kanäle gefunden wurden, ist es nötig deren Länge zu bestimmen. Dies geschieht durch Röntgenaufnahmen und die sogenannte Endometrie. Es handelt sich hierbei um die elektrische Bestimmung der Wurzellänge. Sie ermöglicht eine korrekte Bestimmung durch Widerstandsmessung am Wurzelbereich, die an der engsten Stelle einen Normwert hat.

Wenn die Länge der Wurzelkanäle ermittelt wurde, können sie aufbereitet, also gesäubert werden. Dies ist ein besonders wichtiger Schritt. Dabei werden Pulpareste und die Bakterien entfernt, die die Entzündung der Pulpa verursacht haben. In den Kanal werden kleine Feilen eingeführt, mit denen die Wände der Wurzelkanäle abgefeilt werden. Erst wenn die Kanalwände richtig trocken und sauber sind, kann man sicher sein, dass keine Bakterien mehr im Zahn vorhanden sind. Das Ausfeilen des Kanals erfolgt mit Feilen von aufsteigender Dicke. Dazwischen werden die Kanäle immer wieder gespült, um Bakterien abzutöten. Wenn der Kanal vollständig aufbereitet wurde, wird er mit einer antibakteriellen Paste gefüllt. In einer zweiten Sitzung wird diese Paste entfernt und der Wurzelkanal gefüllt. Die Wurzelfüllung erfolgt mit Guttapercha und einem bestimmten Zement. Die Guttapercha wird in den Kanal eingebracht, erwärmt und so fest gestopft, dass der Kanal bis zum Rand dicht gefüllt ist. Die Dichtigkeit und die ausreichende Länge der Füllung sind wichtige Vorraussetzungen für einen langfristigen Erfolg. Um sie zu kontrollieren wird am Ende noch ein Kontroll-Röntgenbild angefertigt. Auch diese zweite Behandlung erfolgt natürlich nur unter Kofferdam. Zum Schluss ist ein dichter Verschluss zur Mundhöhle durch eine gute Füllung oder Krone zwingend notwendig. Sonst treten die Bakterien wieder in den Zahn ein und können auch durch eine gute Wurzelfüllung nicht aufgehalten werden. Eine weitere Entzündung würde sich ausbreiten. Nach erfolgter Wurzelkanalfüllung müssen regelmäßige Kontrollen des Zahnes durchgeführt werden.

 

Guttapercha

Dieses Material steht chemisch dem Naturkautschuk nahe. Es ist bei Kälte hart und unelastisch. Durch Erwärmung wird die Guttapercha weich und kann sehr gut gestopft werden. Kühlt sie wieder ab, wird sie wieder fest und stellt eine gute Wurzelkanalfüllung dar, da sie sich im erwärmten Zustand an die Kanalform angepaßt hat.

 

Wurzelspitzenresektion

Die Wurzelspitzenresektion ist ein chirurgisches Verfahren, um einen wurzelgefüllten Zahach einem endodontischen Misserfolg oder beim Vorliegen bestimmter anatomischer Verhältnisse im Bereich der Wurzelspitze zu erhalten. Diese anatomischen Verhältnisse liegen z.B. vor, wenn der Wurzelkanal im unteren Drittel Seitenäste aufweist. Diese Seitenäste könneicht, wie der übrige Wurzelkanal gereinigt werden. Hier verbleiben also Bakterien welche den Knochen, der die Zahnwurzel umgibt, infizieren können. Bei der Wurzelspitzenresektion wird dieser Teil des Zahnes abgetrennt, d.h. die Wurzelspitze wird in einer Länge von ca.3mm “abgeschnitten”. Dadurch wird der bakterielle “Nachschub” vom Zahn in den Knochen unterbunden. Weitere Gründe für eine Wurzelspitzenresektion sind: nicht zu entfernende Wurzelstifte im Wurzelkanal, verkalkte Wurzelkanäle, die nicht aufzubereiten sind, überstopftes Wurzelfüllmaterial, gebrochene und im Zahn verbliebene Wurzelkanalinstrumente, Wurzelbruch im unteren Drittel der Wurzel und nicht zu reinigendes unteres Drittel des Wurzelkanals.

 

Hemisektion

Hemisektion bedeutet “Trennung in zwei Hälften” und wird bei den Backenzähnen im Unterkiefer angewendet, welche zweiwurzelig sind. Die beiden Wurzeln werden separiert. Entweder werden sie dann einzeln ünerkront, was als Prämolarisierung bezeichnet wird, oder eine der Wurzeln wird entfernd, weil sie nicht mehr erhaltungswürdig ist. Die entfernung der Wurzel wird dann als Wurzelamputation bezeichnet.

 

Gründe für die Entfernung der Wurzel:

wenn an einer Wurzel eine endodontische Behandlung nicht durchführbar oder fehlgeschlagen ist.

Ein anderer Grund ist das Vorliegen einer Parodontitis mit Knochenverlust an der betreffenden Wurzel, der nicht wieder aufgebaut werden kann.

Fraktur einer Wurzel

extreme Fälle von Wurzelkaries

 

Wurzelamputation

Diese wird an allen mehrwurzeligen Zähnenvorgenommen. Hier wird eine der Wurzeln aus den oben genannten Gründen entfernt. Dabei muss der verbleibende Zahn hygienefähig gestaltet werden.

Ein Nachteil der Amputation ist, dass der Restzahn geschwächt wird.

Definition

 

Die Endodontie (auch Endodontologie) ist ein Teilgebiet der zahnerhaltenden Fächer und beschäftigt sich vorrangig mit der Vorbeugung und Behandlung von Erkrankungen der inneren Gewebe (Pulpa) der Zähne. Die endodontische Behandlung umfasst Maßnahmen zur Erhaltung der Pulpa und, wo dies nicht mehr möglich ist, zur Wiederherstellung gesunder Verhältnisse im Wurzelkanal und in den benachbarten Geweben (Periapex) im Bereich der Wurzelspitze. Ziele jeder endodontischen Behandlung sind die Erhaltung des erkrankten Zahnes und die dauerhafte Verhütung von schädlichen Auswirkungen auf den Gesamtorganismus, die von einem erkrankten Zahn ausgehen können.

 

 

Erkrankungen der Pulpa und des Periapex

 

Der gesunde Zahn besteht aus der sichtbaren Zahnkrone und einer oder mehreren Zahnwurzeln. Die Zahnhartgewebe bestehen aus dem sehr harten Zahnschmelz und dem Dentin (Zahnbein). Im Inneren der Zahnkrone und der Zahnwurzel befindet sich die Pulpa (Zahnnerv). Diese besteht aus Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäßen und Nervenfasern. Die gesunde Pulpa reagiert auf Irritationen, die durch Karies oder eine Verletzung ausgelöst werden können, in der Regel mit einer Entzündung. Wird früh genug eingegriffen, z.B. durch Entfernung der Karies, sachgemäßem Schutz der Pulpa und Anfertigung einer Füllung oder Krone, kann die Entzündung wieder ausheilen. Wird nicht frühzeitig eingegriffen, schreitet die Entzündung voran. Dies ist zumeist mit heftigen Zahnschmerzen verbunden. In der Folge kann es zu einem Absterben der Pulpa und zu einer bakteriellen Infektion der Wurzelkanäle kommen. Die von den Bakterien in das periapikale Gewebe abgeschiedenen Gifte bewirken oft chronische Reaktionen (Granulom, Zyste). Schlimmstenfalls infizieren die Bakterien das knöcherne Gewebe im Bereich der Wurzelspitze und es kommt zu eitrigen Abszessen (dicke Backe). Durch solche Infektionen wird der gesamte Körper belastet.

Behandlungsmaßnahmen

Zu den wichtigsten endodontischen Behandlungen gehören die Maßnahmen zur Vitalerhaltung der Pulpa sowie die Wurzelkanalbehandlung. Eine Wurzelkanalbehandlung muss durchgeführt werden, wenn eine Entzündung der Pulpa und die damit verbundenen Schmerzeicht mehr rückgängig gemacht werden kann oder wenn das Gewebe der Pulpa schon abgestorben ist. Das Ziel einer Wurzelkanalbehandlung ist es, das gesamte Kanalsystem zu reinigen und auf Dauer hermetisch zu verschließen, um vorhandene Mikroorganismen zu entfernen und das Eindringen von Mikroorganismen oder Körperflüssigkeiten zu verhindern. Ein korrekt mit einer Wurzelkanalfüllung versehener und abschließend mit einer adäquaten Füllung oder Krone versorgter Zahn kann dauerhaft funktionsfähig bleiben und stellt keinerlei Belastung für den Gesamtorganismus dar.

   

Die Parodontitis (altgr. παρά ,neben‘ und ὀδούς ,Zahn‘)[1] ist eine bakteriell bedingte Entzündung, die sich in einer weitgehend irreversiblen Zerstörung des Zahnhalteapparates (Parodontium) zeigt.Inhaltsverzeichnis [Anzeigen]

Abgrenzung Parodontitis – Parodontose

 

1921 hatte Oskar Weski zunächst den Begriff „Parodontose“ als Sammelbegriff für alle Erkrankungen (entzündliche und nicht-entzündliche) des Zahnbettes eingeführt.

 

Seit etwa Mitte des 20. Jahrhunderts wird jedoch zwischen Parodontitis und Parodontose unterschieden. Dies entspricht der allgemein in der Medizin gebräuchlichen Definition, in der die Endung ‚-itis‘ für entzündliche und die Endung ‚-ose‘ für atrophische (Gewebsschwund-) Prozesse steht. Der Begriff Parodontose hat heute nur noch historische Bedeutung.

 

Falsch, wenn auch recht häufig anzutreffen, sind die Schreibweisen „Paradontitis“ und „Paradontose“.

Parodontose

 

Auch wenn der Begriff Parodontose (Synonymie: Alveolaratrophie) weit verbreitet ist, handelt es sich dabei immer – fachlich korrekt ausgedrückt – um eine entzündliche Parodontitis.

 

Bei der Parodontose geht der Zahnbettschwund primär vom Knochen aus und Bindegewebe und Zahnfleisch folgen. Es treten keine vertieften Zahnfleischtaschen auf und das Zahnfleisch zeigt keine erhöhte Blutungsneigung. Typisch ist, dass nahezu gleichzeitig das gesamte Gebiss betroffen ist und es erst relativ spät zur Zahnlockerung kommt.[2] In der aktuellen wissenschaftlichen Fachliteratur wird der Begriff Parodontose nur noch unter historischen Gesichtspunkten erwähnt. Die beschriebene Begriffsdefinition, die einen parodontalen Knochenabbau ohne Entzündung beschreibt, ist klinisch nicht existent oder aber eine absolute medizinische Rarität. In der aktuellen Klassifikation der Parodontalerkrankungen taucht der Begriff nicht mehr auf.

Parodontitis

 

Man unterscheidet apikale (von der Wurzelspitze ausgehende) und marginale (vom Zahnfleischsaum ausgehende) Parodontitis. Die beiden können auch ineinander übergehen (Paro-Endo-Läsionen).

 

Ursache für die apikale Parodontitis ist ein marktoter Zahn, die Therapie besteht in einer Wurzelkanalbehandlung, einer Wurzelspitzenresektion oder dem Entfernen des Zahnes (Extraktion).

 

Im Weiteren soll hier nur von der marginalen Parodontitis die Rede sein. Diese kann maach der aktuellen Klassifikation der Parodontalerkrankungen weiter unterteilen.

Mögliche Ursachen der Parodontitis

 

Zahnfleischbluten

 

Zahnfleischentzündung

 

Die Parodontitis wird wie Gingivitis durch bakterielle Plaque (Zahnbelag) ausgelöst, einem zäh anhaftenden Biofilm. Hauptunterscheidungsmerkmal ist der bei der Parodontitis vorhandene, röntgenologisch nachweisbare Knochenabbau, während die vertieften Zahnfleischtaschen bei der Gingivitis durch die entzündliche Schwellung der Gingiva zustande kommen. Eine langandauernde Gingivitis (Zahnfleischentzündung) kann auf den Kieferknochen, die Wurzelhaut und das Zement übergreifen. Der Übergang ist jedoch nicht zwangsläufig, gerade bei Kindern und Jugendlichen kann eine Gingivitis über Monate und Jahre bestehen, ohne auf andere Strukturen überzugreifen. Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt. Sowohl bei der Gingivitis als auch bei der Parodontitis werden aus dem Biofilm bakterielle Stoffwechsel- und Zerfallsprodukte freigesetzt, die Abwehrreaktionen des Körpers auslösen. Die Hauptrolle bei der Gewebszerstörung selbst spielt das eigene Immunsystem, das versucht, die Bakterien zu beseitigen. Diese Immunantwort besteht aus einer vielfältigen Abfolge von Reaktionen und Aktionen, bei der verschiedene Entzündungsstoffe und –zellen beteiligt sind. Unter anderem werden Enzyme gebildet, die die Bakterien zerstören sollen, jedoch auch zu einer Zerstörung von Eigengewebe führen. Das führt letztlich zum Verlust von Bindegewebe und Knochen. Das Ergebnis der Reaktion auf die Bakterien sind Zahnfleischbluten, Taschenbildung, Zurückgehen des Zahnfleischs und schließlich Lockerung und Verlust der Zähne.

 

Von den etwa 500 verschiedenen Bakterienspezies, die in der Mundhöhle vorkommen können, sind nur wenige parodontalpathogen (krankheitserregend im Sinne einer Parodontitis). Diese werden auch als Hauptleitkeime bezeichnet und bilden sogenannte Cluster (Haufen), welche in ihrer Vergesellschaftung spezifisch sind. Sie sind obligat oder fakultativ anaerobe, gramnegative, schwarzpigmentierte Bakterienarten wie der so genannte Rote Komplex (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola und Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) sowie Actinobacillus actinomycetemcomitans Subtyp B (neuerdings Aggregatibacter actinomycetemcomitans).

Risikofaktoren

 

Obwohl das Immunsystem und die Anwesenheit bestimmter Bakterien die Hauptrolle bei der Entstehung einer Parodontitis spielen, gibt es einige Risikofaktoren, die die parodontale Gesundheit beeinflussen:

schlechte oder falsche Mundhygiene mit Zahnbelag (Plaque) und Zahnstein

genetische Prädisposition. In letzter Zeit wurde durch verschiedene Fall-Studien, aber auch in transversalen bevölkerungsrepräsentativen Studien[4] der bis dato noch unbekannte große Einfluss genetischer Prädisposition für das Krankheitsbild der Parodontitis erwiesen. Hier zeigt sich vor allem der Einfluss von Genotyp-Varianten im Bereich der Gene IL-1α (Interleukin), IL-1β und IL-1RN (Rezeptorantagonist). Dieser Zusammenhang ist auch für das Myeloperoxidase-Gen bekannt.

Tabakkonsum. Raucher haben verglichen mit Nichtrauchern ein vier- bis sechsfach erhöhtes Risiko, eine Parodontitis zu entwickeln.

Diabetes mellitus (insbesondere wenn der Blutzuckerspiegel schlecht eingestellt ist). Dieser Aspekt des Diabetes mellitus ist schon seit längerem bekannt und in verschiedenen Studien belegt worden.

Lebenspartner mit bestehender Parodontitis. Eine Ansteckung ist auch von Mutter zu Kind möglich.

Schwangerschaft. Durch Hormonumstellung lockert das Bindegewebe auf, das Zahnfleisch schwillt an und Bakterien können leichter in die Tiefe vordringen.

offene Zahnkaries

Mundatmung

Bruxismus (zumeist stressbedingtes Zähneknirschen)

allgemeine Abwehrschwäche, insbesondere „immun-supprimierte“ Individuen (während oder nach Chemo-Therapie, Transplantations-Patienten, HIV-Erkrankte, etc.)

unausgewogene Ernährung. Früher spielte Vitaminmangel eine große Rolle (Skorbut).

ungünstig lokalisierte Piercings im Mundraum (Lippe, Lippenbändchen, Zunge)

Verlauf

 

In den meisten Fällen handelt es sich um ein chronisch schubweise verlaufendes Geschehen. Dieses tritt vorwiegend bei Erwachsenen auf, ist nur selten schmerzhaft und führt, von den Betroffenen zumeist unbemerkt, erst nach Jahren zu Zahnlockerungen. Der Zahnfleischsaum bietet dabei für Bakterien einen relativen Schutz vor der Selbstreinigung der Mundhöhle durch Zunge und Speichel. Beim Gesunden garantiert das sogenannte Saumepithel durch seine Anhaftung am Schmelz eine kontinuierliche Oberfläche zwischen Zahnfleisch und Zahn. Wird die Plaque in diesen Nischeicht sorgfältig entfernt, greifen die Ausscheidungsprodukte der Mikroorganismen (Exotoxine) das Saumepithel an und einige Bakterien sind sogar in der Lage, das Epithel zu durchwandern. Der Körper reagiert auf solche Angriffe mit der Einwanderung von Abwehrzellen aus dem Blut. Dabei bilden die neutrophilen Granulozyten und die Makrophagen einen Schutzwall gegen das weitere Vordringen von Fremdkörpern. Nach und nach werden so die Eindringlinge zerstört und phagozytiert („verdaut“). Dabei werden verschiedene Endotoxine freigesetzt. Sowohl die Exotoxine als auch die Endotoxine und einige Zerfallsprodukte der Körperabwehrzellen stellen einen Reiz dar. Um das umliegende Gewebe vor diesen Reizen zu schützen und einem Vordringen der Entzündung in die Tiefe vorzubeugen, aktiviert der Körper unter anderem Osteoklasten. Deren Aufgabe besteht im zielgerichteten Ab- und Umbau von Knochengewebe.

 

Weit fortgeschrittener Knochenrückgang

 

Bei einer guten Körperabwehr können die Mikroorganismen lange davon abgehalten werden, in die Tiefe vorzudringen. Die Kräfteverhältnisse in diesem Kampf sind jedoch sehr labil. Eine Verschlechterung der Körperabwehr, eine starke Vermehrung von Bakterien oder eine Veränderung der Aggressivität der Mikroorganismen führt dann zum Fortschreiten des Entzündungsgeschehens in die Tiefe. So kommt es im Verlauf zu einem stetigen Knochenverlust, der nur durch eine vollständige Entfernung der Reize gestoppt werden kann. Auf Röntgenbildern erscheint der Knochenverlust vorwiegend horizontal, da die Osteoklasten in Ruhephasen der Entzündung das zerklüftete Knochengewebe ausformen und so an die neuen Gegebenheiten anpassen. Aufgrund des langsamen und langen Krankheitsverlaufs wird diese Form der Entzündung als chronische Parodontitis bezeichnet.

 

Davon wird die aggressive Parodontitis unterschieden, welche rasch zu umfangreichem Knochenverlust führt und manchmal schon im Kindesalter auftritt. Darum wurde sie in der früheren Nomenklatur als juvenile Parodontitis bezeichnet. In Röntgenbildern erscheint der Knochenverlust bei diesem schnell fortschreitenden Verlauf als scharfkantiger vertikaler Krater entlang der Wurzeloberfläche, da keine Ummodellation stattgefunden hat. Als Ursachen für diese seltenere Form werden besonders aggressive Erreger und/oder eine nicht funktionierende lokale Abwehr der bakteriellen Reize diskutiert.

 

Da die Entzündungen in den Tiefen der parodontalen Taschen fortschreiten, ist eine Diagnose ohne zahnärztliche Hilfsmittel für Betroffene oft schwierig. Folgende Anzeichen können auf eine Erkrankung des Zahnhalteapparats hindeuten und sollten vom Zahnarzt abgeklärt werden:

Gingivitiszeichen

Zahnfleischbluten

Rötungen, Schwellungen und Berührungsempfindlichkeit des Zahnfleisches

in aktiven Entzündungsstadien außerdem

Mundgeruch (Halitosis)

Eiterbildung am Zahnfleisch

Bei fortgeschrittenem Verlauf

Zahnfleischrückgang („die Zähne scheinen länger zu werden“)

Zahnlockerung/-wanderung

Therapie [Bearbeiten]

 

Parodontalsonden mit Skalierung

 

Zahnstein

 

Die Therapie besteht darin, den Entzündungszustand des Zahnfleischs und des Zahnhalteapparats zu beseitigen und Plaque und Zahnstein sowie entzündungsfördernde Faktoren zu beseitigen. Die Behandlung gliedert sich in verschiedene Phasen mit unterschiedlichen Maßnahmen.

 

Die erste Phase stellt eine umfassende Diagnostik dar, mit welcher Art, Schwere und Verlauf der Erkrankung bestimmt werden. Klinisch beurteilt man den Gesamtzustand des Gebisses, die Zahnlockerung, die Tiefe der Taschen (Sondierungstiefe), den Zahnfleischrückgang und die Mundhygiene des Patienten. Außerdem wird durch Röntgenaufnahmen der Knochenverlauf festgestellt. In manchen Fällen werden ergänzend mikrobiologische (Nachweis bestimmter parodontalpathogener Bakterien) und genetische (Nachweis einer genetischen Veranlagung) Tests durchgeführt. Auch eine Überweisung zum Allgemeinmediziner zum Ausschluss einer systemischen Erkrankung (Diabetes, HIV, Leukämie etc.) kanötig sein.

 

Anschließend werden in der sogenannten Hygienephase alle supragingival (oberhalb des Zahnfleischrands) gelegenen harten und weichen Beläge entfernt (professionelle Zahnreinigung, PZR). Dabei wird dem Patienten auch gezeigt, wie er zu Hause eine optimale Zahnpflege betreiben kann. Dieser Vorgang muss zumeist mindestens einmal wiederholt werden (die gesetzlichen Krankenkassen verlangen drei Sitzungen im Abstand von etwa einer Woche), außerdem müssen in dieser Phase bei Bedarf Füllungen oder Wurzelfüllungen gelegt oder erneuert und nicht erhaltungswürdige Zähne gezogen werden. Dadurch werden weitere Bakterienherde in der Mundhöhle eliminiert. Durch verschiedene Spülflüssigkeiten oder Medikamente kann das Bakterienwachstum ebenfalls kontrolliert und verringert werden. Allein durch diese Hygienemaßnahmen kann bei vielen Betroffenen schon eine merkliche Besserung erreicht werden.

 

Im Anschluss beginnt bei Bedarf die sogenannte geschlossene Behandlungsphase, bei der die subgingival (unterhalb des Zahnfleischrands) liegenden harten und weichen Beläge entfernt werden (geschlossene Kürettage). Dies geschieht mit Küretten (speziell geformte Handinstrumente), mit schall- und ultraschallbetriebenen Geräten oder unter Anwendung bestimmter Laser. Nach zwei bis drei Wochen Heilungszeit wird das Ergebnis dieser Behandlung kontrolliert, indem erneut die Sondierungstiefen gemessen und wenötig die Maßnahmen an einzelnen Stellen wiederholt werden.

 

Bei sehr tiefen Zahnfleischtaschen (über sechs Millimeter), welche durch die Hygienemaßnahmen und die geschlossene Behandlung nicht ausreichend zurückgegangen sind, kann es notwendig sein, in die offene Behandlungsphase überzugehen. Dabei werden die Bereiche chirurgisch eröffnet, damit die Maßnahmen der geschlossenen Behandlung unter Sicht wiederholt werden können. In diesem Fall ist es zum Teil auch möglich, eröffnete und gesäuberte Knochentaschen mit Knochenersatzmaterialien (Guided Bone Regeneration, GBR) aufzufüllen oder mit Membranen abzudecken (Guided Tissue Regeneration, GTR).

 

Unter bestimmten Voraussetzungen (aggressive, schnell verlaufende Formen der Parodontitis) ist es sinnvoll, die Behandlung durch die Anwendung von Antibiotika und/oder der Full-Mouth-Disinfection-Therapie zu ergänzen. In einer Schweizer Feldstudie konnten mikrobiologisch fünf parodontale Typen (Vergesellschaftungen von Bakterien) nachgewiesen werden, welche verschieden zu therapieren sind: bei drei Typen genügte eine Kürettage, bei zwei Typen mussten zusätzlich bestimmte Antibiotika verabreicht werden. Diese können in Tablettenform (systemisch) gegeben werden oder sie werden direkt in die Zahnfleischtasche eingebracht (lokal). In beiden Fällen ist es von Vorteil, vorher eine Keimbestimmung durchzuführen, um möglichst zielgerichtet zu behandeln. Es ist jedoch sinnlos, die Infektion mit Antibiotika zu therapieren, ohne die Zähne vorher zu reinigen. Die Bakterien sind in ihrem Biofilm vor der Einwirkung des antibiotischen Medikaments fast vollkommen geschützt. Erst durch die Zerstörung des Biofilms werden die Bakterien für die Antibiotika zugänglich.

 

Eine weitere lokale medikamentöse Behandlungsmethode (zusätzliche direkte Einbringung in die Zahnfleischtasche) ist die mit einem antiseptischen Chlorhexidinchip. Dieser sorgt für eine nachhaltige Keimfreiheit in der entzündeten Zahnfleischtasche und baut sich biologisch von selbst ab. Da es sich oftmals um eine chronische Form der Parodontitiserkrankung handelt, hat der Chlorhexidinchip zudem den Vorteil, dass die Keime keine Antibiotikaresistenz entwickeln, da es sich bei Chlorhexidiicht um ein Antibiotikum handelt.

Prognose [Bearbeiten]

 

Rechtzeitig und richtig behandelt kann einer Parodontitis fast immer Einhalt geboten werden, allerdings ist diese Behandlung zum Teil sehr langwierig und immer stark von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Da die Parodontitis ein Ausdruck eines erfolgreichen bakteriellen Angriffs gegen die einst intakte Grenze Zahn-Zahnfleisch ist, muss sich jeder Betroffene im Klaren sein, dass selbst nach erfolgreicher Beseitigung dieser Entzündung die Gefahr des Rückfalls fortbesteht. Darum ist auch nach Beendigung der eigentlichen Therapie eine regelmäßige Nachsorge nötig, um einem erneuten Aufflammen der Entzündung frühestmöglich entgegenzuwirken.

 

Unbehandelt führt die Parodontitis fast immer zu Zahnverlust und daraus folgend zu ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen. Außerdem ist Parodontitis ein Risikofaktor für allgemeinmedizinische Erkrankungen. So gilt ein Zusammenhang zwischen parodontalen Erkrankungen und erhöhtem Risiko für das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt), Diabetes mellitus und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises als wissenschaftlich gesichert. Ieueren Untersuchungen konnte außerdem gezeigt werden, dass eine unbehandelte Parodontitis das Risiko von Frühgeburten um das Siebenfache steigert und auch niedriges Geburtsgewicht ursächlich mit einer Parodontitis zusammenhängen kann.

Parodontitisprophylaxe [Bearbeiten]

 

Um einer Parodontitis oder ihrem Wiederaufflammen vorzubeugen, ist es am wichtigsten, eine gründliche Parodontitis-Prophylaxe zu betreiben. Neben dem eigentlichen Zähneputzen mit der Zahnbürste sollte auf eine gute Zahnzwischenraumpflege mit Zahnseide oder Interdentalbürsten und eine Entfernung von Belägen auf dem Zungenrücken geachtet werden. Bei regelmäßigen Kontrollen beim Zahnarzt in Verbindung mit einer professionellen Zahnreinigung alle drei bis sechs Monate können außerdem Putznischen gesäubert werden und Hilfestellungen bei der häuslichen Mundhygiene gegeben werden. Bei erhöhtem Risiko, zum Beispiel durch Schwangerschaft oder starken Stress, können die Prophylaxeintervalle verkürzt werden, um frühestmöglich auf Veränderungen des Parodonts reagieren zu können. Daneben ist es wichtig, die oben genannten Risikofaktoren zu verringern (z. B. zu rauchen aufhören, Diabetes optimal einstellen lassen).

 

Jüngste Forschungen empfehlen auch BLIS als mögliche Prophylaxe.[6]

 

Die Folgen des Zahnverlusts, vor allem die zum Teil sehr kostenintensiven prothetischen Maßnahmen, welche sich oft an eine parodontologische Behandlung anschließen, sowie die Erkenntnis über die allgemeinmedizinischen Zusammenhänge haben zur Folge, dass der Diagnose, Behandlung und vor allem der Vorbeugung dieser Erkrankung eine immer größere Bedeutung zugesprochen wird. Parodontitis ist eine „Volkskrankheit“, fast jeder ist im Laufe seines Lebens irgendwann mehr oder weniger stark davon betroffen. Bei den Über-40-Jährigen gehen mehr Zähne durch Parodontitis verloren als durch Karies.

Abrechnung bei gesetzlich Versicherten [Bearbeiten]

 

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland haben zum 1. Januar 2004 die Parodontalbehandlung neu organisiert. Damit sollen die Früherkennung von Parodontalerkrankungen gefördert und gleichzeitig der Patient zur verstärkten Eigenleistung animiert werden. Die Idee dahinter war, dass der Patient selbst eine gute Mundhygiene als beste Prophylaxe sicherstellen soll. Die BEMA-Ziffer 04 wurde neu in den Leistungskatalog aufgenommen: 1x alle zwei Kalenderjahre ist die Erstellung eines Parodontalen Screening-Indexes (PSI) zu Lasten der Krankenkasse abrechenbar. Die BEMA-Ziffer 04 ist eine Ausnahmeleistung, hierfür wird die Praxisgebühr nicht fällig. Auf der anderen Seite kann seither die Entfernung des Zahnsteins (BEMA-Ziffer 107) im Rahmen der GKV nur noch einmal im Jahr abgerechnet werden (vorher 3x im Jahr). Stattdessen sollen Patienten bei Bedarf Prophylaxesitzungen beim Zahnarzt privat zahlen. Die Höhe der Kosten dafür ist von Praxis zu Praxis unterschiedlich.

 

Um für eine Parodontitistherapie die Kostenzusage durch eine Krankenkasse zu erhalten, verlangt diese eine einwandfreie Mundhygiene. Diese soll durch mindestens drei Mundhygienesitzungen beim Zahnarzt sichergestellt werden, die ggf. durch Privatleistungen des Patienten ergänzt werden können. Gefordert wird eine Privatleistung allerdings nicht, da eine Kassenleistung nicht vom Erbringen einer Privatleistung abhängig gemacht werden darf. Außerdem soll während dieser Vorbehandlungsphase das Gebiss in einen Zustand gebracht werden, den der Patient sauber halten kann. Dazu müssen alle nötigen chirurgischen, konservierenden und prothetischen Eingriffe stattfinden, zum Beispiel Extraktioicht erhaltungsfähiger Zähne, Füllungen und Wurzelfüllungen.

 

Erst im Anschluss kann die eigentliche Parodontitisbehandlung beginnen, welche die Krankenkassen im eingeschränkten Umfang der Richtlinien bezahlt. Die Kosten für eventuelle Zusatzleistungen wie Laserbehandlungen oder die Bestimmung der Bakterienarten oder des genetischen Risikos muss der gesetzlich versicherte Patient selbst tragen.        Dieser Artikel oder Absatz stellt die Situation in Deutschland dar. Hilf mit, die Situation in anderen Ländern zu schildern.

 

Zahlen [Bearbeiten]

 

Fast 12 Millionen Deutsche leiden an Parodontitis.

 

Mehr als die Hälfte der 35- bis 44-Jährigen litt 2007 in Deutschland an Parodontitis, etwa 20 Prozent sogar an einer schweren Form. Dies ergab die Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DSM IV), erstellt vom Institut der Deutschen Zahnärzte im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KV) und der Bundeszahnärztekammer. Ein Grund für den Anstieg parodontaler Erkrankungen ist die verbesserte (!) Mundgesundheit: Aufgrund der guten Kariesprophylaxe und zahnärztlicher Versorgung behalten ältere Menschen ihre eigenen Zähne immer länger. Die Zähne sind mit zunehmendem Alter aber einem hohen Parodontitis-Risiko ausgesetzt. Z.B. leiden mehr als 40 Prozent der 65- bis 74-Jährigen an einer schweren Form der Parodontitis.[7]

Tiere [Bearbeiten]

 

Auch Tiere, beispielsweise Hunde und Katzen, können von Parodontitis betroffen sein. Der Verlauf ähnelt dem beim Menschen. Auch hier stellen regelmäßige Kontrollen und die Zahnsteinentfernung die häufigsten Behandlungsmethoden dar.

Parodontitis und Gefäßerkrankungen [Bearbeiten]

 

Es existieren zahlreiche Studien, welche einen Zusammenhang zwischen periodontalen Erkrankungen (z.B. Parodontitis, Zahnfleischentzündung) und Gefäßerkrankungen (v.a. Arteriosklerose) nachweisen konnten. Ein Nachweis, ob dieser Zusammenhang kausal oder zufällig ist, existiert allerdings noch nicht.[8]

Parodontitis und Diabetes [Bearbeiten]

 

Es gibt mehrere Studien, die zeigen, dass Diabetiker – vor allem diejenigen mit schlecht eingestellten Blutzuckerwerten – ein höheres Risiko für die Entstehung einer Parodontalerkrankung haben. Ein Mangel an Insulin, also ein erhöhter Blutzucker-Wert kann Ablagerungen an den kleinen Gefäßen (Kapillaren) zur Folge haben und diese in ihrer Funktion beeinträchtigen: die Durchblutung lässt nach. Diese so genannten Mikroangiopathien wirken sich auf die Sauer- und Nährstoffversorgung des gesamten Gewebes aus, also auch auf das Zahnfleisch. Meistens verläuft bei diesen Patienten die Erkrankung in schwererer Ausprägung als bei Nicht-Diabetikern. Besonders gefährdet sind Diabetiker, die älter als 40 sind, denn die Schwere der Parodontitis nimmt mit der Dauer der Diabetes zu. Zudem kann eine Infektion des Zahnhalteapparates, wie alle Infektionen, zu Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Blutzuckerspiegels führen und damit die Einstellung der Blutzuckerwerte erschweren.

Parodontitis und Schwangerschaft [Bearbeiten]

 

Seit Anfang der 90er Jahre weiß die zahnmedizinische Forschung um den Zusammenhang zwischen Zahnfleischerkrankungen (Parodontal-Erkrankung) und dem erhöhten Risiko von Frühgeburten bzw. Neugeborenen mit unterdurchschnittlichem Geburtsgewicht. Einige Studien belegen, dass das Risiko einer Frühgeburt oder eines untergewichtigen Neugeborenen bei Frauen mit einer Parodontitis fast achtmal höher als bei Frauen mit gesunden Zähnen und Zahnfleisch ist.

   

Was ist Parodontose / Parodontitis?

 

Parodontitis, oft auch Parodontose genannt, ist eine sehr häufige Erkrankung, bei der im Laufe der Jahre durch mangelhafte Mundhygiene oder durch genetische Disposition das Zahnfleisch beziehungsweise der Zahnhalteapparat geschädigt wird. Besonders ohne eine Parodontitis-Behandlung besteht dann die Gefahr des Verlustes von Zähnen.

 

 

Wie entsteht Parodontose / Parodontitis?

 

Parodontitis entsteht dadurch, dass sich im Übergangsbereich von Zahn und Zahnfleisch Beläge bilden, welche unter anderem schädliche Bakterien enthalten. Die Beläge werden oft auch als Biofilm bezeichnet. Substanzen, die von den darin enthaltenen Mikroorganismen abgesondert werden, können zu einer Entzündung des Zahnfleisches führen, wenn die Beläge nicht regelmäßig durch Zähneputzen und andere Maßnahmen entfernt werden. Die Zahnfleischentzündung heißt im Fachjargon Gingivitis und ist immer vorhanden, bevor sich eine Parodontitis ausbildet.

 

Krankheiten wie beispielsweise Diabetes, Rauchen und Medikamente spielen eine Rolle bei der Entstehung von Parodontitis (Parodontose). Umgekehrt hat auch eine bestehende Parodontitis negative Auswirkungen auf die Gesundheit des ganzen Körpers. Im Laufe der Zeit bilden sich Taschen zwischen Zahn und Zahnfleisch aus, die sich vergrößern können und in denen sich wiederum solche Beläge ansammeln können, welche dann oft nicht mehr durch herkömmliche Zahnreinigung, sonderur durch spezielle Parodontitis-Behandlung entfernt werden können. Die Beläge können sich zu Zahnstein verdichten. Die Folge der Taschenbildung ist eine stärkere Entzündung, bei der neben unangenehmem Geruch eine allmähliche Schädigung des Zahnhalteapparates und der Kieferknochensubstanz vor sich geht, so dass es in vielen Fällen dazu kommt, dass der betroffene Zahn verloren wird.

 

 

Wie macht sich eine Parodontose / Parodontitis bemerkbar?

 

Warnzeichen einer Parodontitis, die man selbst bemerken kann, können ein geschwollenes und gerötetes Zahnfleisch und häufige Zahnfleischblutungen sein. Mundgeruch kann eventuell auf beständige Zahnbeläge unterhalb des Zahnfleisches hindeuten. Anzeichen, dass eine Parodontitis-Behandlung wirklich dringend erfolgen muss, sind ein Zurückziehen des Zahnfleisches von den Zähnen, gelockerte Zähne sowie die merkliche Zahnfleischentzündung mit Verfärbung und Eiteraustritt auf Druck. 

 

 

Behandlung der Parodontose / Parodontitis

 

Die Therapie sollte bei einem Zahnarzt geschehen, der auf die Parodontitis-Behandlung spezialisiert ist. Vor der Parodontitis-Behandlung erfolgt dort eine Diagnose der Zahnfleischerkrankung anhand verschiedener Untersuchungen. Neben einer Befragung des Patienten, z.B. nach der alltäglichen Mundhygiene, untersucht der Zahnarzt, inwieweit sich Beläge gebildet haben und sondiert mit einem speziellen Instrument die Taschen, die sich zwischen Zahnfleisch und Zähnen ausgebildet haben. Die Tiefe dieser Taschen kann gemessen werden, bis drei Millimeter Tiefe wird als normal angesehen, ab vier Millimeter deutet dies auf eine Gefahr für den Zahn hin, so dass eine Parodontitis-Behandlung angezeigt ist.

 

Eine Röntgenuntersuchung ist unabdingbar, um sehen zu können, ob die Knochensubstanz des Kiefers im Bereich der Zähne bereits weniger geworden ist. Bakterientests können ebenfalls durchgeführt werden, diese haben für sich gesehen aber nur eine geringe Aussagekraft für die Parodontitis-Behandlung, es sei denn, es besteht eine sehr ausgedehnte Entzündung mit Abszessbildung. Bei der Parodontitis-Behandlung müssen die sich gebildeten Taschen gesäubert und verkleinert werden. Dies wird zuerst über eine so genannte Initialbehandlung versucht.

 

Der Zahnarzt geht bei dieser Parodontitis-Behandlung mit Instrumenten wie z.B. Scalern an die Zähne und in die Zahnfleischtaschen und kratzt dort die Beläge und den Zahnstein gründlich ab. Für diese Parodontitis-Behandlung können als moderne Maßnahme bestimmte Ultraschallinstrumente, z.B. das Vector-System, verwendet werden.

 

Manchmal erfolgt auch eine Gabe von antibiotischen Mitteln unter das Zahnfleisch oder die Verschreibung zur Einnahme, um zusätzlich die schädigenden Bakterien zu bekämpfen. Nach der initialen Parodontitis-Behandlung ist eine regelmäßige Kontrolle beim Zahnarzt unabdingbar. Oftmals müssen für die Initialtherapie mehrere Sitzungen durchgeführt werden.

 

Sehr häufig ist bereits dieser Teil der Parodontitis-Behandlung erfolgreich und die Taschen, die Entzündung und der Knochenabbau werden vermindert. Falls jedoch keine oder nur eine ungenügende Besserung zu sehen ist, muss eine operative Parodontitis-Behandlung vorgenommen werden.

 

Bei einer solchen Lappen- oder Flapoperation wird nach Setzen einer örtlichen Betäubung das Zahnfleisch eingeschnitten, so dass der Zahnarzt die betroffene Stelle dort besser einsehen kann. Wie bei der initialen Parodontitis-Behandlung wird auch hierbei wieder der Zahnbelag z.B. mit dem Scaler abgeschabt.

 

Gelegentlich muss bei der Parodontitis-Behandlung auch ein Kieferknochenaufbau in Gang gebracht werden. Zu diesem Zweck können das Wachstum stimulierende Stoffe eingebracht oder auch körpereigener Knochen transplantiert werden. Es kommen auch die Verfahren der Guided Tissue Regeneration (abgekürzt GTR) und Guided Bone Regeneration (GBR) zum Einsatz: eine folienartige Schicht wird zwischen Zahnfleisch und Zahnhalteapparat gelegt, um die Knochen- und Stützzellbildung nicht durch schnell wachsendes Zahnfleischgewebe zu behindern. Am Ende der Flapoperation wird das Zahnfleisch wieder vernäht.

 

 

Nach der Parodontitis-Behandlung

 

In der Regel kann der Patient dann eine Woche nach der Parodontitis-Behandlung zum Fädenziehen zum Zahnarzt kommen. Ist der Zahnhalteapparat jedoch bereits so weit geschädigt, dass der Zahicht mehr fest sitzt, so muss eventuell der Zahn gezogen werden. Auch nach einer Parodontitis-Behandlung können Probleme bestehen oder durch die Therapie entstehen. Bei der Parodontitis-Behandlung kann sich z.B. durch den Scaler eine Verletzung des Zahnfleisches oder des Zahnes ergeben. Die Taschen zwischen Zahnfleisch und Zahn können ebenso weiterhin bestehen, die Zähne weiterhin locker sein, aus diesem Grund ist eine regelmäßige Nachkontrolle immer erforderlich.

 

Auch kosmetische Probleme bestehen manchmal nach der Parodontitis-Behandlung: das Zahnfleisch bedeckt oft weniger von den Zähnen, so dass diese länger aussehen. Durch die verstärkt freiliegenden Zahnhälse können die Zähne nach der Parodontose-Behandlung eine erhöhte Empfindlichkeit aufweisen.

 

Ob vor oder nach der Parodontitis-Behandlung, eine akkurate Mundhygiene mit Zahnbürste und Zahnseide oder Interdentalzahnbürste ist in jedem Fall erforderlich für den Erhalt der Zähne.

Definition Parodontitis

 

Unter Parodontitis (früher Parodontose) versteht man die Entzündung des Zahnhalteapperates (Parodont, Zahnfleisch und Kieferknochen). Eine Folge der Parodontitis ist der Schwund des Zahnhalteapperates. Sowohl das Zahnfleisch (Zahnfleischschwund) als auch der Kieferknochen (Knochenschwund) können betroffen sein. Die Parodontitis ist nach der Karies die 2- häufigste Erkrankung der Mundhöhle. Sie ist die Hauptursache für ausfallende Zähne und weltweit verbreitet. Der Zahnhalteapperat besteht aus den Strukturen, die nicht zum Zahn direkt gehören und die den Zahn im Kiefer fixieren. Um die Zahnwurzel herum liegt das Wurzelzement, das von der Wurzelhaut umgeben wird. Die Wurzelhaut hat die wesentliche Verbindungsfunktion. Sie verbindet den Zahn mit dem knöchernen Kiefer. Das Zahnfleisch umschließt die Zahnwurzel. Wurzelzement, Wurzelhaut, knöcherner Kiefer und Zahnfleisch sind die Strukturen, die bei einer Parodontitis entzündet sind und dadurch geschädigt werden.

 

Man teilt eine Parodontitis nach der Lokalisation des Krankheitsbeginns ein. Beginnt die Erkrankung am Zahnfleischsaum des Zahns, wird sie marginale Parodontitis genannt. Bei Beginn an der Zahnwurzelspitze nennt man sie apikale (an der Spitze liegende) Parodontitis.

 

 

Ursachen der Parodontitis / Parodontose

 

Die Ursachen für eine Parodontitis sind sehr vielfältig. Die Ernährung, die Mundhygiene, der Speichel, Bakterien und das Immunsystem spielen eine Rolle. Der wichtigste Faktor sind hierbei die Bakterien. Diese speziellen Bakterien leben häufig in geringer Anzahl im Mund, ohne Schaden anzurichten. Vermehren sie sich aber, schädigen sie Zähne und Zahnfleisch.

 

Bakterien vermehren sich in der Mundhöhle zum einen dann, wenn sie gut gefüttert werden und zum anderen, wenn sie nicht durch spezielle Maßnahmen der Mundhygiene (Professionelle Zahnreinigung) vertrieben werden. Bakterien ernähren sich von Zucker (Kohlenhydrate). Kohlenhydrate befinden sich nicht nur in Süßspeisen und Süßigkeiten, sondern auch in Getreide und Kartoffeln. Um einer Vermehrung von Bakterien vorzubeugen, ist es unbedingt notwendig, Essensreste durch Zähneputzen aus dem Mund zu entfernen. Gerade zwischen den Zähnen, in den Zahnzwischenräumen vermehren sich die Bakterien. Da die Zahnbürste diesen Teil der Zähne schlecht erreichen kann, empfiehlt sich der Gebrauch von Zahnseide. Ihr Zahnarzt zeigt Ihnen, wie eine ordentliche und vollständige Mundhygiene mit Zahnseide und Zahnbürste durchgeführt wird.

 

Vermehren sich die Bakterien, bildet sich ein Plaque. Ein Plaque ist ein klebriger Film der sich auf den Zahn und das Zahnfleisch auflagert. Der Plaque besteht aus Bakterien, Essensresten und Speichel. Lagert sich so ein Plaque auf einen Zahn ab, entsteht Zahnstein. Zahnstein ist eine feste Substanz die mit der Zahnbürste nicht beseitigt werden kann und verfärbt die Zähne gelblich.

 

Unter dem Zahnstein können sich die Bakterien ungehindert vermehren. Die Bakterien sondern bestimmte Stoffwechselprodukte ab. Stoffwechselprodukte sind quasi die Verdauung der Bakterien. Durch ihren sauren Charakter schädigen diese Stoffwechselprodukte den Zahn und das Zahnfleisch. Zahnstein kann beim Zahnarzt durch eine professionelle Zahnsteinentfernung entfernt werden. Die Stoffwechselprodukte der Bakterien lösen am Zahn Karies (Zahnfäule) aus. Am Zahnfleisch führen sie zu einer Entzündung, einer so genannten Gingivitis (Zahnfleischentzündung). Greift diese Entzündung auf den Zahnhalteapperat über, kann sich eine Zahnfleischtasche bilden. Diese Tasche entsteht dadurch, dass das körpereigene Immunsystem das Gewebe, in dem sich die Bakterien aufhalten, angreift. Bestimmte Zellen des Immunsystems, die Granulozyten, wandern in das entzündete Zahnfleischgewebe ein und bauen die betroffenen Anteile ab. Das heißt, die Granulozyteehmen Bakterien, Stoffwechselprodukte und befallenes Gewebe in sich auf und verdauen diese schädigenden Substanzen. Es entsteht eine Zahnfleischtasche mit Eiter. Eiter besteht aus Granulozyten, abgetöteten Bakterien und Gewebsresten.

 

Wenn das Immunsystem geschwächt ist, schaffen es die Granulozyteicht, alle Bakterien zu vernichten. Das Immunsystem ist sehr anfällig. Eine Erkältung, ungesunde Ernährung oder einfach nur Stress können dazu führen, dass die Bakterien überhand nehmen. Hier entsteht wieder ein Plaque und der Prozess schreitet fort. Erreicht die Entzündung den Knochen, versucht der Körper durch einen weiteren Mechanismus, die Entzündung zu begrenzen. Es werden so genannte Osteklasten (Knochenabbauzellen) entsandt. Die Aufgabe der Osteoklasten ist es, den Knochen vor der Entzündung zu schützen. Um den Knochen möglichst weit von der Entzündung zu entfernen, bauen die Osteoklasten den Knochen ab. Es entsteht eine Knochentasche. Der Zahn lockert sich. Das Endstadium der Erkrankung ist ein ausgefallener Zahn aufgrund eines abgebauten Kieferknochens. Wird die Entzündung nicht beseitigt, kann sie als Ostemyelitis (Knochenentzündung) den gesamten Kiefer befallen.

 

Symptome

 

Eine Parodontitis entsteht über Monate. Da die Symptome häufig nicht sehr ausgeprägt sind, bleibt sie lange Zeit unentdeckt. Entzündet sich das Zahnfleisch (Gingivitis) wird es rot und schwillt an. Ein Warnhinweis kann Zahnfleischbluten sein. Die Krankheit beginnt in vielen Fällen mit der Bildung von Zahnstein. Zahnstein verursacht keine Schmerzen, zeigt sich aber durch eine gelbliche Verfärbung der Zähne. Parodontitis und Karies (Zahnfäule) werden durch die selben Bakterien verursacht. Zahnschmerzen und Löcher in den Zähnen sollten immer Anlass sein, zum Zahnarzt zugehen. Ihr Zahnarzt wird sie bei einer Karieserkrankung auch immer auf eine Parodontitis hin untersuchen. Ist eine Zahnfleischtasche entstanden, kann sich hier durch die Entzündung Eiter bilden. Hervorquellender Eiter beim Zähneputzen oder bei Druck auf das Zahnfleisch ist ein Symptom. Bildet sich der Zahnhalteapperat zurück, ist mehr von der Zahnbasis zu sehen. Es sieht so aus, als ob die Zähne gewachsen wären. Bei wackelnden Zähnen, im Endstadium der Parodontitis, sollten sie unbedingt sofort einen Zahnarzt aufsuchen. Nur so ist der Zahn vielleicht noch zu retten.

 

Diagnose

 

Die Diagnose der Parodontitis wird beim Zahnarzt gestellt. Als erstes schaut sich der Zahnarzt die Zähne und das Zahnfleisch genau an. Mittels eines kleinen gebogenen Spiegels kann er auch die Teile der Mundhöhle beurteilen, die man selber nie zu Gesicht bekommt. Rötungen und Schwellungen des Zahnfleisches können durch eine Gingivitis (Zahnfleischentzündung) verursacht sein. Ebenso leicht auslösbares  Zahnfleischbluten. Zahnstein erkennt der Zahnarzt anhand der gelben Verfärbung der Zähne. Bei einem Befall der Zähne mit Karies sieht der Zahnarzt kleine weiße Flecken (als Zeichen einer beginnenden Demineralisation) auf den Zähnen oder größere dunkle Löcher.

 

Hat er sich einen optischen Überblick über die Mundhöhle gemacht, nimmt der Zahnarzt bei einem Parodontitis-Verdacht eine spezielle kleine Sonde zur Hilfe, um die Tiefe von Zahnfleischtaschen zu bestimmen. Er fährt mit dieser kleinen Sonde zwischen Zahn und Zahnfleisch in die Tiefe. Wenn er auf Widerstand stößt bestimmt er den Abstand zum Zahnfleisch. Ist dieser Abstand zu groß, liegt eine Zahnfleischtasche vor. Eine alternative und genauere Methode, die Tiefe der Zahnfleischtasche zu bestimmen, ist die Endometrie.

 

Durch leichten Druck auf das Zahnfleisch prüft er, ob sich aus so einer Zahnfleischtasche Eiter entleert. Eiter entsteht bei einer akuten Entzündung. Um die Stabilität des Zahnhalteapperates zu bestimmen, nimmt der Zahnarzt den Zahn in eine Art Zange. Durch Bewegungen mit der Zange kann er feststellen, ob der Zahn locker sitzt. Diese Untersuchung wird auch Desmodontometrie genannt. Liegt der Verdacht auf eine Entzündung des Kieferknochens vor, wird ein Röntgenbild angefertigt. Auf einem Röntgenbild kann man eine Entzündung als verdunkelten Bezirk im hellen Knochen erkennen. Durch ein Röntgenbild erhält man auch Informationen darüber, ob sich der Knochen bereits zurück gebildet hat und, ob die Entzündung noch an anderen Stellen im Kiefer zu finden ist.

 

Differenzialdiagnose

 

Zahnfleischbluten ist ein Symptom der Parodontitis. Zahnfleischbluten kann aber auch bei Erkrankungen der Blutgerinnung, bei einer zu harten Zahnbürste oder bei einer falschen Technik des Zähneputzens auftreten. Ist das Zahnfleisch entzündet, liegt eine Gingivitis vor. Nicht immer muss hierbei gleichzeitig eine Parodontitis vorliegen. Die Gingivitis ist ein Frühstadium der Parodontitis. Ebenso kann Zahnstein oder Karies im Mund ohne eine gleichzeitige Entzündung des Zahnhalteapperates auftreten. Ein Zahnfleischschwund ist eine Nebenwirkung von bestimmten Medikamenten. Einen Abbau des Kieferknochens beobachtet man auch bei bestimmten Erkrankungen des Knochens und bei einer Mangelernährung.

 

Da Parodontitis ein Symptom einer anderen Erkrankung sein kann (wie z.B. Zuckerkrankheit) sollte sich an eine Untersuchung beim Zahnarzt auch immer eine gründliche Untersuchung beim Hausarzt anschließen.

Therapie

 

Die Therapie der Parodontitis verläuft in unterschiedlichen Stadien. Neben chirugischen Maßnahmen (Parodontitis chirurgisch) kommt das Vector™-System (Ultraschall) und der Einsatz von Laser zum Einsatz. 

Prognose

 

Die Prognose der Parodontitis ist abhängig davon, in welchem Stadium die Krankheit entdeckt wird. Ist nur das Zahnfleisch entzündet (Gingivitis), kann schon eine professionelle Zahnreinigung die Beschwerden zum Abklingen bringen. Wenn alle entzündlichen Faktoren beseitigt werden, klingt die Entzündung nach ein paar Tagen ab.

 

Hat die Erkrankung bereits den bindegewebigen Zahnhalteapperat zum Schrumpfen gebracht, sieht die Situation ernster aus. Hier müssen in einem aufwendigen Verfahren die Zahnfleischtaschen vom Zahnstein befreit werden. Der erwünschte Erfolg der Maßnahme tritt nicht immer ein. Es kommt selbst nach einer scheinbaren Ausheilung zu Rezidiven (Rückfällen). Deswegen sollten Parodontitis-Patienten auch häufiger den Zahnarzt zur Nachkontrolle aufsuchen.

Ist bereits der Kieferknochen von der Erkrankung befallen, hat sich auch der zurückgebildet. Der Zahnarzt wird sich nun bemühen, den wackelnden Zahn zu erhalten. Viele Schritte sind hierfür notwendig. Die Knochentasche muss von Zahnstein befreit werden. Da das von außen schlecht machbar ist, muss ein kleiner Schnitt über dem Zahnfleisch gesetzt werden, der wieder eine Basis für eine erneute Entzündung sein kann. Kann der Zahicht gerettet werden, hat sich der Knochen häufig so weit abgebaut, dass nicht ohne weiteres ein Implantat eingesetzt werden kann. Hier muss der Kieferknochen in einem gesonderten Verfahren zunächst mittels Knochen(ersatzt)material wieder aufgebaut werden (siehe auch Sinuslift).

Hinweise für Patienten

Parodontitis ist keine Erkrankung, die von heute auf morgen entsteht. Sie benötigt Wochen bis Monate. Das ist die Zeit, die Sie haben, um die Erkrankung zu stoppen. Putzen Sie sich drei mal täglich die Zähne. Aber Vorsicht: nach dem Verzehr von sauren Speisen sollten sie 10 Minuten warten bis sie die Zähne putzen.

Informieren Sie sich bei Ihrem Zahnarzt darüber, wie eine gute, und gründliche Zahnreinigung durchzuführen ist. Gehen Sie alle 6 Monate zur Kontrolle zu Ihrem Zahnarzt. Auch, wenn Sie keine Beschwerden haben. Betrachten Sie Ihren Mund aufmerksam bei der Mundhygiene. Ist Zahnfleischbluten sichtbar, gehen Sie bitte zum Zahnarzt.

Ebenso, wenn Sie Schmerzen haben, oder ein Loch im Zahn entstanden ist. Sprechen Sie Ihren Zahnarzt auf eine professionelle Zahnreinigung an. Er wird Ihnen sagen, ob sich bei Ihnen Zahnstein gebildet hat, der entfernt werden muss. Wenn Sie bemerken, dass ein Zahn wackelt, gehen Sie unverzüglich zum Zahnarzt. Nur so kann der Zahoch gerettet werden.

Ursachen von Pulpaerkrankungen

Ursache ist meistens ein kleiner kariöser Defekt im Schmelz, der sich bis in das Dentin ausbreitet. Nun reagiert der Zahn empfindlich z.B. auf warm, kalt oder süß. Der Grund dafür sind die vielen Kanälchen im Dentin, in denen die Nervenenden der Pulpa liegen. Dieses feine Gewebe aus Blutgefäßen und Nervenfasern zur Versorgung des Zahnes ist über das Foramen apicale mit dem Gefäß- und Nervensystem des Körpers verbunden.

Tertiärdentinbildung bei Karies

Solange die Karies die Pulpa noch nicht erreicht hat, kann der entstandene Schaden repariert werden und es kann sich sog. Tertiärdentin bilden. Doch wenn die Bakterien bis in die Pulpa vordringen, kommt es zu einer Entzündung der Pulpa, einer Pulpitis.

Eine Pulpaerkrankung kann durch folgende Faktoren verursacht sein:

• mikrobiell (z.B. durch tiefe Karies)

• traumatisch (z.B. durch Unfall)

• chemisch (z.B. durch dentale Materialien)

• thermisch (z.B. durch Präparationswärme)

• physikalisch (z.B. durch Dentinaustrocknung)

Endodontie

Feingeweblicher Aufbau des Pulpa-Dentin-Systems

Ursache ist meistens ein kleiner kariöser Defekt im Schmelz, der sich ziemlich schnell bis in das Dentin ausbreitet. Nun reagiert der Zahn empfindlich z.B. auf warm, kalt oder süß. Der Grund dafür sind die vielen Kanälchen im Dentin, in denen die Nervenenden der Pulpa liegen. Dieses feine Gewebe aus Blutgefäßen und Nervenfasern zur Versorgung des Zahnes ist über das Foramen apicale mit dem Gefäß- und Nervensystem des Körpers verbunden. Pulpa und Dentin reagieren gemeinsam als funktionelle Einheit auf alle äußeren Einflüsse. Die Einheit von Pulpa und Dentin entsteht durch im Zahnmark gelegene Odontoblasten, deren Fortsätze in den Dentinkanälchen liegen. Wegen dieser Zellfortsätze muss präpariertes, vitales Dentin wie eine Wunde versorgt werden. Diese Odontoblasten scheiden über ihre Fortsätze in den Dentinkanälchen Mineralien ab. Da sich aus diesem Grund der Durchmesser der Dentinkanälchen bis zum Totalverschluss verringert, ist z.B. freiliegendes Dentin bei älteren Menschen weniger empfindlich als bei jüngeren. Die Verkalkung führt auch zu einer Verkleinerung der Pulpahöhle.

 

Tertiärdentinbildung bei Karies

Das nach dem Zahndurchbruch gebildete Dentin wird als Sekundär- oder Reizdentin bezeichnet. Infolge einer tiefen Karies, die zu einer Zerstörung des Dentinbodens geführt hat, wird auch Tertiär- oder Reparaturdentin abgelagert.

Solange die Karies die Pulpa noch nicht erreicht hat, kann der entstandene Schaden meistens durch eine Füllung oder eine Krone repariert werden. Doch wenn die Bakterien bis in die Pulpa vordringen, kommt es zu einer Entzündung der Pulpa, einer Pulpitis.

Diese kann durch folgende Faktoren verursacht sein:

• mikrobiell (z.B. durch tiefe Karies)

• traumatisch (z.B. durch Unfall)

• chemisch (z.B. durch dentale Materialien)

• thermisch (z.B. durch Präparationswärme)

• physikalisch (z.B. durch Dentinaustrocknung)

• Alle zeitlebens erlittenen Irritationen oder Schädigungen des Dentins wirken sich akkumulierend auf den Zustand und auf die Regenerationsfähigkeit der Pulpa aus. Die Ursachen einer Pulpaerkrankung sind in erster Linie infektiöser, aber auch mechanischer, thermischer, osmotischer und chemisch-toxischer Art.

·         Karies

• Die mit großem Abstand häufigste Ursache für Schädigungen der Pulpa ist die Karies, die mit etwa 95 % die Hauptursache aller Pulpaerkrankungen darstellt.

  Sobald die Karies den Schmelzmantel durchbrochen und das Dentin erreicht hat, diffundieren bakterielle Toxine und Antigene über die Dentinkanälchen zu den Fortsätzen der Odontoblasten, was nachfolgend regressive Veränderungen in der Odontoblastenschicht der Pulpa zur Folge hat. Als Antwort auf derartige Reize bildet die Pulpa Reizdentin Dringt die Karies bis ins pulpanahe Dentin vor und fehlt gleichzeitig eine schützende Schicht von intrapulpal gebildetem Reizdentin, oder schreitet die Karies rasch bis in das neugebildete Reizdentin vor, kann es sowohl histologisch als auch klinisch zu einer akuten Pulpitis kommen.
  Diese akute Entzündung kann unter bestimmten Voraussetzungen bis zur Nekrose der Pulpa führen.
  Ein weiteres Fortschreiten der Karies mit Eintritt von Bakterien aus der kariösen Läsion in die Pulpa hat letztlich eine infizierte Nekrose der gesamten Pulpa zur Folge.

·         Iatrogene Faktoren

• Verschiedene iatrogene Maßnahmen können schädigende Noxen für die Pulpa darstellen.

·         Mechanische Bearbeitung der Zahnhartsubstanzen

• Bei jeder Präparation im Dentin werden zahlreiche Dentintubuli eröffnet und die Odontoblastenfortsätze auf dem Niveau der Dentinwunde abgeschnitten. Infolge der Eröffnung der mechanisch eröffneten Dentinkanälchen und des intrapulpalen Drucks fließt Dentinliquor durch die Dentinkanälchen zur freien Dentinoberfläche ab; es kommt zu einem Flüssigkeitsentzug der Pulpa . Durch den Abfluss von Dentinliquor zur freien Dentinoberfläche können Oontoblasten passiv in die Dentintubuli verlagert werden, was als sogenannte “Aspiration der Odontoblasten” bezeichnet wird Präparationstraumata
  Auch kann es während der Präparation zu einer Überhitzung oder sogar Verbrennungen des Dentins kommen. Im extremsten Fall bilden sich in korrespondierenden Gewebebereichen der Pulpa regelrechte “Brandblasen” im Sinne vakuoliger Veränderungen aus.
  Grundsätzlich kommt es bei präparationsbedingten Überhitzungen zu Zerstörungen der Odontoblastenzone.
  Präparationstraumata können somit eine akute oder auch chronische Pulpitis zur Folge haben. Bei letzterer kann es nach einem zunächst symptomlosen oder symptomarmen Verlauf bis zur Nekrose der Pulpa kommen.

·         Füllungsmaterialien

• Verschiedene Füllungsmaterialien oder einzelne Bestandteile dieser Materialien können die Pulpa vornehmlich auf chemischem Wege schädigen, insbesondere wenn die zwischen Kavität und Pulpa verbliebene Dentinschicht vergleichsweise dünn ist.

  Silikat- und Steinzemente
  Als eindeutig pulpaschädigend sind Silikat- und Steinzemente einzustufen.

  Amalgam-Füllungen
  Amalgam-Füllungen sollten, sofern die Kavität bis ins mittlere oder pulpanahe Dentindrittel reicht, grundsätzlich nur nach vorheriger Applikation eines geeigneten Dentinschutzes gelegt werden.

  Komposite
  Kontrovers wird derzeit die pulpaschädigende Wirkung von Kompositen diskutiert.
  Weitgehende Einigkeit besteht dahingehend, dass diese Füllungsmaterialien in der Pulpa chronische Entzündungen und sogar Nekrosen hervorrufen können und somit in tiefen Kavitäten einen besonderen Pulpaschutz erfordern.

  Bei dem Einsatz von Kompositen in Kombination mit Dentinadhäsiven wird deren pulpaschädigendes Potential uneinheitlich bewertet. Bei direktem Kontakt zum Pulpagewebe wirken Dentinadhäsive zweifelsohne zytotoxisch und sind daher – trotz teilweise anders lautenden Berichten – nicht zur direkten Überkappung geeignet.
  Da aber auch bei intakter Dentinschicht Bestandteile der Dentinadhäsive bis zur Pulpa diffundieren können, sollten pulpanahe Dentinareale unter dem Aspekt eines möglichst umfassenden Schutzes der Pulpa vor der Applikation von Dentinadhäsiven in Kombination mit Kompositen lokal begrenzt mit einem geeigneten Wundverband versorgt werden.

·         Kieferorthopädische Maßnahmen

• Derartige Maßnahmen können bei Anwendung zu großer Kräfte zu einer massiven Schädigung der Pulpa führen. Der durch das Foramen apicale in die Zahnpulpa eintretende Gefäß-Nerven-Strang muss bei einer Verschiebung der Wurzelspitze dieser Zahnbewegung folgen können, da ansonsten die Gefäßversorgung der Pulpa am Foramen apicale gestaucht oder sogar vollständig abreißen könnte, was durchaus eine Nekrose der Pulpa zur Folge haben kann.

·         Weitere Ursachen

• Attrition
  Unter Attrition ist die Abnutzung von Zahnhartsubstanz infolge des Kontaktes von Ober- und Unterkieferzähnen zu verstehen und kann ein chronisches Trauma verursachen. Sobald es zur Eröffnung von Dentinkanälchen gekommen ist, können über diesen Weg Toxine oder andere Substanzen aus der Mundhöhle die Pulpa erreichen und eine lokale Entzündung verursachen. Physiologischerweise versucht sich die Pulpa durch die Produktion von peritubulärem Dentin vor solchen Noxen zu schützen.

  Trauma
  Die meisten dentalen Traumata bewirkeeben einer Schädigung des periradikulären Gewebes auch eine Pulpaschädigung. Dementsprechend kommt es nach einem Trauma vergleichsweise häufig zu regressiven Veränderungen der Pulpa [abb. 5] bis hin zur vollständigen Nekrose des Pulpagewebes. Daneben könneach einem dentalen Trauma resorptive Prozesse, wie das vergleichsweise seltene interne Granulom auftreten.

  Infraktion
  Bei dieser zumeist in mesio-distaler Richtung verlaufenden, unvollständigen Fraktur eines Zahnes kommt es nicht zu einer Dislokation der Fragmente. Derartige Frakturen können eine chronische, gelegentlich auch akute Pulpitis verursachen.

Was ist eine Pulpitis?

Die Erkrankung der Pulpa ist zu 90% Folge von Karies, aber auch thermische, chemische und mechanische Reize können die Ursachen sein. Im Grunde läuft die Entzündung wie in anderen Bindegeweben ab. Zuerst dilatieren die Gefäße und das Gewebe errötet. Dies ist das erste Kardinalsyndrom: Rubor, der Zustand wird Hyperämie genannt und ist reversibel. Bleibt der Reiz aber erhalten, folgt aufgrund der erhöhten Permeabilität eine Schwellung, das zweite Kardinalsyndrom: Tumor. Da sich der erhöhte Druck im Zahn aber nicht ausdehnen kann, durch die feste Zahnform, kommt es zu einem Gewebedruck. In der Theorie wird das durch die Hämodynamik der Pulpitis beschrieben.

Gesund weist die Pulpa eineormalen Blutfluss auf, der nicht durch vasodilatorische Substanzen beeinflusst wird. Bei Entzündungen kommt es durch den Druckanstieg zur Umverteilung des Blutflusses über die unterschiedlichen Anastomosen. Prinzipiell kommt es zum Blutflussanstieg im entzündeten Gewebe, doch die Schwellung entsteht vielmehr durch die Steigerung der Kapillarpermeabilität, als durch den Anstieg des Blutflusses. Die ödematöse Entzündung kann zum einen über die Lymphe und zum anderen über benachbarte Blutgefäße abtransportiert werden, die Pulpa versucht sich damit selbst zu regenerieren. Es ist möglich, dass eine Entzündung bei einem geringen konstanten Reiz, lokal bis zu Jahren bestehen kann. Wird der auslösende Reiz ausgeschaltet kann sich die Pulpa vollständig rehabilitieren, vorausgesetzt die Widerstandsfähigkeit der Pulpa ist gut. Dies ist meistens bei jungen Patienten der Fall, je älter der Patient ist, desto geringer wird die Regenerationsfähigkeit der Pulpa und die Wahrscheinlichkeit einer endodontischen Behandlung steigt.

Wie ist die Ätiologie der Pulpitis?

Zu 90% entsteht die Entzündung der Pulpa durch kariöse Läsionen und ihre Folgen. Die Pulpa wird durch die tief eindringenden Mikroorganismen gereizt. Des weiteren kann es durch Hitzeentwicklung beim präparieren zur thermischen Reizung kommen, durch toxische Füllungsmaterialien oder fehlende Unterfüllung zur chemischen Reizung und durch Fehlbelastungen beim Kauen oder einen Schlag auf den Zahn zur mechanischen Reizung.

Wie erfolgt die Einteilung der Pulpaerkrankungen?

Es gibt eine ganze Reihe von Einteilung -Schemata, die sich an klinischen oder pathologischen Gesichtspunkten orientieren. Man weiß aber mittlerweile, dass die klinische Diagnose nur in sehr wenigen Fällen mit dem pathologischen Bild übereinstimmt. Daher stelle ich erst eine pathologische und dann eine klinische Einteilung vor. Bei der Pathologischen wird aus einem kariösen, thermischen, chemischen oder mechanischem Reiz eine Hyperämie, aus der dann entweder eine Pulpitis acuta serose wird oder eine Chronifizierung stattfindet. Aus der Pulpitis acuta serosa wird eine Pulpitis acuta purulenta, die entweder zu einer primär infizierten Nekrose wird oder auch chronifiziert wird. Aus der primär infizierten Nekrose wird eine entzündliche Erkrankung des apikalen Parodonts und aus den Chronifizierungen wird eine primär nicht infizierte Nekrose die zu einer sekundär infizierten über geht und dann auch zu einer Entzündung des apikalen Parodonts führt. Wobei die primär nicht infizierte Nekrose auch durch ein Trauma direkt ausgelöst werden kann. Bei der klinischen Einteilung kommen drei Auslöser in Betracht. Die Pulpa, das apikale Gewebe und das Parodontium. Nun unterscheidet man bei der Pulpa eine reversible von einer irreversiblen Pulpitis, beim apikalen Gewebe die Pulpanekrose sowie eine akute oder chronische apikale Parodontitis und beim Parodontium eine akute Parodontitis von einem parodontal bedingten Abszess.

Was ist das Schwierige bei der Schmerzsymptomatik?

Schmerzen sind subjetive Phänomene, die von den Patienten durch psychische, emotionale und kulturelle Faktoren modifiziert und individuell verschieden wahrgenommen werden. Die Angaben des Patienten sind daher hilfreich, um eine Erkrankung zu eruieren, helfen aber bei der eindeutigen Diagnose nur mit Einschränkung.

Was sind Hypersensibilitäten des Dentins?

Hypersensibilitäten des Dentins sind Überempfindlichkeiten, die sich als kurze, scharfe Schmerzen äußern. Kariöse, chemische, thermische oder mechanische Reize, die auf das freiliegende Dentin treffen, können die Hypersensibilitäten auslösen. Dabei ist Kälte schlimmer als Wärme, da die Schwelle für Schmerzempfindlichkeit an der Schmelz-Dentin-Grenze für Kälte schon bei 26°C erreicht wird und die Schwelle für Wärme mit 48°C zu hoch liegt, um sie zu erreichen. Dabei weisen mittlerweile 20% aller Patienten Dentinhypersensibilitäten auf. Hauptsächlich betroffen sind freiliegende Zahnhälse und abgeschliffene Zahnflächen. Nach dem Legen von Füllungen mit Adhäsiv-Technik muss auch mit Hypersensibilitäten gerechnet werden, diese Schmerzen können teilweise furchtbar groß sein. Der Schmerzauslösung liegen drei Theorien zu Grunde, wobei der hydrodynamischen Theorie die größte Bedeutung gemessen wird:

1.      Die hydrodynamischen Theorie, hierbei wird der Dentinliquor in den Tubuli bei frei liegendem Dentin durch äußere Reize in

         Bewegung gesetzt, wodurch die Nervendigungen mechanisch gereizt werden und eine Schmerzempfindung ausgelöst wird.

2.      Die direkte Reizung, dabei kommt es durch die auslösende Substanz zum direkten Reiz der Nervenendigungen

3.      Die Stimmulation der Odontoblastenfortsätze, dabei werden die einwirkenden Reize über die Odontoblastenfortsätze

         weitergeleitet zu den Nervenfasern

 

Vermindert werden können diese Hypersensibilitäten durch die strikte Vermeidung von säurehaltigen Speisen, schonende Putztechnik, evtl. Knirscherschiene bei Fehlbelastungen oder Behandlung mit Desensitizern, die die Dentinkanälchen versiegeln. Durch die Penetration in die Kanälchen wird entweder eine Ausfällung von Plasmaproteinen (z. B. Gluma) bewirkt oder der einfache Verschluss der offenen Dentintubuli mittels größerer Partikel, die in den Desensitizern enthalten sind. Zum Beispiel ist in einigen Zahnpasten wie Sensodyne Strontium enthalten, welches den Verschluss bewirken. Zum Versiegeln der freiliegenden Kanälchen verwenden viele Zahnärzte Präparate mit Methacrylaten (z. B. Seal and Protect) oder hochkonzentrierten Fluoriden (z. B. Duraphat). Bei einem neueren Produkt namens NovaMin handelt es sich um eine Wirkstoffkombination Glaskeramik, die einen bioaktiven Prozess auslöst, der im wässrigen Milieu beginnt. Dabei reagieren Nanopartikel mit den im Speichel befindlichen Kalzium- und Phosphationen, und bilden ein kristallines Hydroxylkarbonatapatit. Diese Mineralschicht versiegelt die freiliegenden Dentintubuli und mindert die Schmerzempfindlichkeit der Zähne.

Welche Differentialdiagnosen können auftreten?

Schmerzen können vielseitige Ursachen aufweisen und müssen stets von anderen Erkrankungen abgegrenzt werden. So muss bei apikalen Schmerzen ein Parodontalabszess ausgeschlossen werden. Beim Parodontalabzess ist die Pulpa vital. Wobei auch Kombinationen von parodontalen und periapikalen Läsionen auftreten können. Eine Supraokklusion oder Scherwirkungen beim Bruxismus können zur Schädigung der parodontalen Strukturen führen und infolge der Gewebeschädigung kommt es zu einer sterilen (bakterienfreien) Entzündung, die reversibel ist. Klinisch erkennbar an traumatischer Okklusion durch Schlifffacetten und neue Restauraionen, weitere klinische Befunde können vergrößerte Sondierungstiefen und Perkussionsempfindlichkeiten in vertikaler und auch horizontaler Richtung sein. Auch bei einer Sinusitis maxillaris sind Patienten auf Kälte und Perkussionstestung empfindlich. Dabei werden oftmals gleich mehrere Zähne nebeneinander angegeben ohne Auffälligkeiten insuffizienter Füllungen oder kariöser Läsionen. Am besten abgrenzbar durch einen einfachen Test, und zwar führt eine kopfüber Bewegung zu Druckgefühl in den Nasennebenhöhlen oder sogar richtigen Schmerzen. Auch der Fingerdruck auf die Suborbitalregion führt zum unangenehmen Gefühl bis hin zum Schmerz. Frageach kürzlichen Erkältungen erhärten zumeist die Diagnose. Bei Kiefergelenkproblemen, Trigeminusneuralgie, Neuritis, Otitis, Osteomyelitis, Zysten, Migräne oder Neoplasien können die Schmerzen so ausstrahlen, dass der Patient dies als Zahnschmerzen beschreibt. Aber auch eine Infraktur muss ausgeschlossen werden, welches sich durch den sogenannten Loslassschmerz äußert. Das Zubeißen auf ein Wattestäbchen führt zur Erweiterung eines möglichen Frakturspaltes, der sich beim ruckartigen Loslassen schließt und die Pulpa quetscht.

Diagnose und Einteilung von Pulpaerkrankungen

Obliterierte Pulpahöhle zweier Schneidezähne nach Trauma und Pulpanekrose

Wie bei jeder Entzündung kommt es als Antwort des Körpers zu einer verstärkten Durchblutung (Hyperämie): Die zuführenden Blutgefäße dehnen sich aus. Die Hyperämie kann in eine akute oder chronische Pulpitis übergehen. Ein Zahn mit akuter Pulpitis ist überdurchschnittlich temperaturempfindlich. Es genügt schon kühle Luft, um den Schmerz auszulösen. Bei der Pulpitis acuta serosa kommt es durch erweiterte Kapillargefäße zum Austritt von Granulozyten und Serum. Wenn eiweißabbauende Enzyme aktiv werden, entsteht Eiter (Pus), der bei dieser Pulpitis acuta purulenta zu starken Schmerzen führt.

Die chronische Pulpitis ist dagegen oft völlig symptomlos. Sie entsteht meistens durch Karies. In der Pulpa sammeln sich weiße Blutzellen (Leukozyten) zur Entzündungsabwehr. Durch die Bakterien werden die Blutgefäße der Pulpa durchlässiger für Serum (Pulpitis serosa) und die Zellen der Entzündungsabwehr nehmen zu (z.B. Lymphozyten). Bakterien verschlimmern die Entzündung. Eiterbildende Granulozyten kommen hinzu und die Schmerzen werden stärker.

Bei einer reversiblen, akuten Pulpitis reagiert der Zahn auf süß, kalt und heiß. Die Schmerzen dauerur kurz an. Der Sensibilitätstest ist positiv. Wenn sich die Karies ohne Pulpaeröffnung entfernen lässt, ist der Zahn danach symptomlos. Die Pulpa kann vital erhalten werden. Diese akute Form der Pulpitis ist also reversibel.

Bei einer irreversiblen Pulpitis, die akut oder chronisch sein kann, bereitet der Zahn andauernde Schmerzen. Das Dentin ist oft bis zur Pulpahöhle zerstört und kariös verändert. Die Schmerzen halten auch nach Kariesentfernung und medikamentöser Einlage weiter an. Zu der Berührungs- und Aufbissempfindlichkeit des Zahnes kommt die abnehmende oder fehlende Reaktion auf eine Sensibilitätsprüfung. Der Schaden, den die Pulpa erlitten hat, lässt sich nicht mehr in den ursprünglichen, gesunden Zustand umkehren; er ist irreversibel.

Der Verlust der Vitalität des Zahnmarks führt zu einer Pulpanekrose, die zunächst symptomlos ist. Dies kann durch eine bakterielle Infektion wie bei der Gangrän geschehen oder nach Trauma ohne Bakterienbeteiligung. Findet eine Infektion über das Foramen apicale in den Kieferknochen statt, kommt es zur akuten oder chronischen apikalen Parodontitis. Die Diagnose erfolgt durch eine negative Sensibilitätsprüfung. Die Therapie liegt in der Trepanation mit anschließender Wurzelkanalaufbereitung und -füllung.

Bleibt die Erkrankung unbehandelt, zersetzen vor allem anaerobe Fäulnisbakterien das abgestorbene Gewebe und eine Gangrän entsteht. Die Fäulnisbakterien entwickeln ein Gas. Das Gas erzeugt einen Druck im Zahn, der den starken Schmerz entstehen lässt. Durch die Trepanation des Zahnes tritt oft eine Schmerzlinderung ein, da diese Fäulnisgase, Eiter und Sekrete entweichen können. Dabei sind die Wurzelkanäle massiv bakteriell verseucht, was am fauligen Geruch und Geschmack zu erkennen ist. Bei einer Pulpagangrän fällt der Sensibilitätstest negativ aus. Wenn der Zahn klopfempfindlich wird, sind Bakterien über das Foramen apicale in den Kieferknochen eingedrungen. Der Körper versucht, sich zu wehren, indem er ein Abwehrgewebe bildet, ein apikales Granulom. Auf dem Röntgenbild ist es als dunkler apikaler Fleck zu erkennen. Unter bestimmten Bedingungen können sich später Zysten oder Abszesse entwickeln.

Die chronische apikale Parodontitis zeigt oft keine Schmerzen. Das Behandlungsprinzip bei irreversibler Pulpitis und Pulpagangrän besteht in der Entfernung (Exstirpation) der schmerzenden und infizierten oder abgestorbenen Pulpa und dem bakteriendichten Abfüllen der Wurzelkanäle mit gewebeverträglichen Pasten und Guttapercha-Stiften.

Parodontitis apicalis (Folge einer Pulpaerkrankung)

Apikale Parodontitis an beiden Wurzeln des Zahnes 36

Apikale Granulome an den Wurzelspitzen 46

Bei dieser Diagnose handelt es sich um eine Entzündung des Zahnhalteapparates im Bereich der Wurzelspitze. Diese akute oder chronische periapikale Entzündung wird verursacht durch:

• infizierte oder nekrotische Pulpa,

• unvollständige oder überstopfte Wurzelfüllungen,

• Medikamente,

• Desinfektionsmittel,

• apikale Traumen,

• Knirschen und Parafunktionen.

Bei der Betrachtung von Röntgenbildern findet man oft zufällig einen erbsengroßen abgekapselten Entzündungsherd, eine Parodontitis apicalis chronica. Der vorher gesunde Knochen wird im Bereich der Wurzelspitze durch entzündliches Weichgewebe ersetzt. Das Weichgewebe an der Wurzelspitze wird auch als Granulom bzw. umgangssprachlich als Eiterbeutel bezeichnet.

Eine chronische Parodontitis apicalis kann akut werden, wenn Bakterien aktiv werden. Die chronische Entzündung flammt auf. Der Zahn wird aufbissempfindlich. Die Therapie besteht in der Trepanation des Zahnes und der anschließenden Wurzelkanalbehandlung. Ist die Therapie erfolgreich, geht die  Entzündung allmählich zurück.

Bei einer Parodontitis apicalis sind die Bakterien im Wurzelkanal für die Entzündung verantwortlich. Im Falle einer Fistelbildung klingen die akuten Schmerzen ab. Eine erfolgreiche Kanalaufbereitung und -desinfektion führen schoach wenigen Tagen zur Rückbildung der Fistel.

Auswirkungen der apikalen Parodontitis im Knochen

Fistel bei apikaler Parodontitis

Fistelrückbildung nach Wurzelkanalbehandlung

A – apikale Parodontitis bei 47
B – Entzündungsrückbildung nach Wurzelkanalbehandlung

Rückbildung der apikalen Parodontitis nach Wurzelkanalbehandlung

Zahn 21 mit apikaler Entzündung als Karies- und Pulpitisfolge

Wurzelkanalbehandlung

Wurzelkanalbehandlung

Röntgenmessaufnahme

Das Prinzip der Wurzelkanalbehandlung besteht darin, infiziertes oder totes Gewebe aus dem Zahninneren zu entfernen und den Hohlraum durch ein Füllmaterial abzudichten. Die Behandlung erfolgt unter örtlicher Betäubung, wenn die Pulpa noch nicht abgestorben ist.

Die Wurzelkanalbehandlung lässt sich gliedern in:

1.     Entfernung von Pulpengewebe

2.     Wurzelkanallängenbestimmung

3.     Aufbereiten der Wurzelkanäle

4.     Füllen der Wurzelkanäle

Zuerst müssen die Kanaleingänge gefunden und erweitert werden. Ist der Eingang gefunden, wird das erkrankte Gewebe aus dem Wurzelkanal entfernt. Wenn die Wurzeln stark gebogen, sehr fein oder verkalkt sind, kann es unmöglich sein, mit den Aufbereitungsinstrumenten bis an den Apex zu kommen. Die Folge ist dann eine ungenügende Wurzelkanalbehandlung, die die Entzündung nicht zur Ruhe kommen lässt.

Die Wurzelkanallängenbestimmung legt die Arbeitslänge von Wurzelkanalinstrumenten fest, indem sie die Länge bis zum Foramen apicale zeigt. Ausschlaggebend für eine korrekte Füllung der Kanäle ist ihre vorher z.B. röntgenologisch ermittelte Länge.
Im Röntgenbild ist dann erkennbar, wie weit das Instrument von der Wurzelspitze entfernt ist und welche Länge die Instrumente im Kanal haben dürfen. Die Kanallängenbestimmung kann auch elektrisch erfolgen. Dabei wird eine Sonde in den Kanal eingeführt und das Ende des Wurzelkanals über ein Messgerät angezeigt.

Wurzelkanalinstrumente

Wurzelkanalspülung

Die Wurzelkanalaufbereitung dient zur Vorbereitung des Wurzelkanals für die Wurzelfüllung. Mit flexiblen, maschinell oder manuell angetriebenen Bohrern und Feilen, die sich auch gekrümmten Wurzeln anpassen, werden die Kanäle erweitert und geglättet. Weiterhin ist eine Kanalaufbereitung mittels Ultraschall möglich.

Die Aufbereitung der Kanäle sollte bis zum Foramen apicale erfolgen.

Ein unbeabsichtigtes seitliches Durchbohren der Wurzel nennt man via falsa, d.h. falscher Weg. Die Wurzelkanalfüllung hat das Ziel, den aufbereiteten Wurzelkanal mit einer speziellen Paste und mit passenden Guttapercha-Spitzen bakteriendicht zu füllen und dadurch den Behandlungserfolg dauerhaft zu sichern. Die Wurzelkanalfüllungen erfolgen mit körperfremden Substanzen, die gewebsfreundlich, erhärtend, fließfähig, dimensionsstabil, wandständig, bakteriendicht, nicht resorbierbar und röntgensichtbar sein sollen. Zusätzlich ist eine desinfizierende Wirkung sinnvoll, um übrig gebliebene oder neu eingeschleppte Bakterien unschädlich zu machen.

Einbringen von Paste und Stiften in die Wurzelkanäle

Bei einer thermoplastischen Wurzelkanalfüllung wird erwärmte, verformbare Guttapercha in den aufbereiteten Wurzelkanal gespritzt oder als Guttapercha-Stift eingebracht. Bevorzugt wird das Einbringen mehrerer Guttapercha-Stifte mit erhärtenden Pasten. Während normalerweise die orthograde Wurzelkanalfüllung von der Krone her gelegt wird, wird die retrograde Wurzelkanalfüllung von der Wurzelspitze aus durchgeführt (z.B. bei einer Wurzelspitzenresektion).

Eine abschließende Röntgenkontrollaufnahme zeigt, ob es gelungen ist, die Kanäle vollständig und blasenfrei zu füllen. Es darf kein Hohlraum entstehen. Dort können sich Bakterien ansiedeln, die eine Entzündung hervorrufen können (Parodontitis apicalis). Die Kavität wird danach provisorisch oder definitiv verschlossen. Wurzelkanalbehandelte Zähne haben durch die Erkrankung und Behandlung oft ihre Form und Stabilität verloren. In diesen Fällen sind Überkronungen zu ihrem Schutz indiziert.

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Behandlungsoptionen bei tiefen kariösen Läsionen

Indirekte Überkappung

Unter dem Begriff indirekte Überkappung werden verschiedene Therapievarianten der Caries-profunda-Therapie eingeordnet:

Klassische indirekte Überkappung

Im deutschen Sprachraum versteht man unter der „klassischen“ indirekten Überkappung in erster Linie die Versorgung einer pulpanahen, kariesfreien Dentinwunde. Diese Situation ergibt sich, wenn bei einer RDT von ca. 0,5 mm ein sehr kleines Areal möglicherweise verfärbten, aber sondenharten Dentins (von dem maie mit letzter Sicherheit annehmen kann, dass es nicht infiziert ist) vorhanden ist. Dieses wird mit einem abhärtenden Kalziumhydroxidpräparat abgedeckt (Dycal, KerrLife, UltrablendPlus). Sollte als definitiver Verschluss eine adhäsive Versorgung geplant sein, bietet sich ein unlängst eingeführtes antibakterielles Adhäsivsystem Clearfil ProtectBond an. In In-vitro-Studien konnte dessen sehr gute Wirkung gegen Mikroorganismen bei guten Haftwerten bewiesen werden, allerdings war dies in klinischen Studieoch nicht nachweisbar.

Partielle Kariesentfernung

Eine Abwandlung der indirekten Überkappung besteht darin, dass man eine bestimmte Menge kariös veränderten, nicht sondenharten Dentins absichtlich und permanent belässt. Dies wird in der internationalen Fachliteratur als partielle Kariesentfernung bezeichnet (partial excavation). Das kariöse Dentin wird wiederum mit einem Kalziumhydroxid-Präparat abgedeckt und der Zahn mit einer definitiven Restauration versehen. Die Idee dahinter ist, dass im Gegensatz zur vollständigen Kariesexkavation die Gefahr der Pulpaeröffnung minimiert ist und die Karies durch einen dichten Verschluss arretiert bzw. remineralisiert werden kann.

Da die Hauptursache der Pulpaerkrankungen Mikroorganismen sind, scheint es nach wie vor am sinnvollsten, diese gerade im pulpanahen Bereich so gründlich wie möglich zu entfernen.

Trotz der sich häufenden positiven Evidenz, dass bei intakter koronaler Versiegelung nicht sämtliches infiziertes Dentin entfernt werden muss, kamen van Thompson et al. in einem Übersichtsartikel von 2008 zu dem Schluss, dass die Zahnärzteschaft mehr klinische Studien benötigt, um vollständig von diesem Konzept überzeugt zu werden.

Noch ein weiterer Aspekt ist eine Überlegung wert: Nach wie vor werden die meisten Füllungen aufgrund von Randkaries, Kariesrezidiven und Füllungsverlusten entfernt. Allein in den USA waren es 1998 über 200 Millionen. Es scheint also in der täglichen Praxis doch so zu sein, dass eine Restauratioicht das ganze Leben lang hält. Wenuoch in der studentischen Ausbildung und zahnärztlichen Fortbildung die Rolle der Kariesexkavation infrage gestellt wäre, wird sich die Menge der zu erneuernden Füllungen sicherlich nicht vermindern.

Schrittweise Kariesentfernung

In der dritten Variante der indirekten Überkappung wird in zwei Phasenvorgegangen: In einem ersten Schritt wird die Hauptmenge des infizierten Dentins exkaviert, jedoch am Boden der Kavität eine erweichte Schicht belassen, mit einem Kalziumhydroxid-Präparat abgedeckt und semipermanent verschlossen, um so die Eröffnung der Pulpa zu vermeiden. Dadurch kommt es zu einer Stimulation von Reizdentin, sodass in einem zweiten Schritt (mindestens acht Wochen später) ein Re-entry erfolgt. Dabei sollte das gesamte kariös veränderte Dentin entfernt werden.

Dieses Therapieverfahren basiert auf der Theorie, dass es bei einer kariösen Läsion zwei Zonen an Dentin gibt, die

• äußere infizierte Schicht (infected layer) und

• eine pulpawärts gelegene innere demineralisierte Schicht (affected layer).

Obwohl die innere demineralisierte Schicht aufgrund des Demineralisationsvorgangs erweicht sein kann, so ist sie nicht infiziert und kann erhalten werden, indem man die infizierte Schicht entfernt. Unter dieser Voraussetzung kann der affected layer remineralisieren und die Odontoblasten Reizdentin bilden.

In Studien konnte sowohl bei Milch- als auch bei bleibendeachgewiesen werden, dass so die Zahl der Pulpaeröffnungen stark reduziert werden konnte. In einer klassischen Studie von Leksell 1996 wurden die Pulpen von bleibenden Molaren bei vollständiger Exkavation in 40 % der Fälle eröffnet, bei schrittweiser Entfernung waren es hingegeur 17 %.

Merke: Es häufen sich Hinweise, dass das Medikament per se eine viel geringere Rolle spielt als vielmehr die Entfernung der Hauptmaße der Mikroorganismen.

Ein Nachteil ist, dass der Patient einen weiteren Termin wahrnehmen muss. Zur Überbrückung dieses Zeitraums ist eine ausreichend stabile, aber dennoch leicht entfernbare, vom Dentin zu unterscheidende Füllung notwendig. Damit empfehlen sich vor allem Glasionomerzemente.

Pulpitis – Was ist das?

Eine Pulpitis wird umgangssprachlich auch als Zahnnervenentzündung bezeichnet. Als Pulpa werden die Nerven und Blutgefäße bezeichnet, die im Inneren eines Zahnes im Bindegewebe eingebettet liegen und diesen versorgen.

Eine Pulpitis wird umgangssprachlich auch als Zahnnervenentzündung bezeichnet. Als Pulpa werden die Nerven und Blutgefäße bezeichnet, die im Inneren eines Zahnes im Bindegewebe eingebettet liegen und diesen versorgen.

Man unterteilt die Pulpaerkrankungen in vier Stadien:

• Akute Pulpitis

• Reversible Pulpitis – umkehrbar, heilbar

• Irreversible Pulpitis – nicht mehr umkehrbar, unheilbar

• Nekrose – Gewebetod

Bleibt die Erkrankung unbehandelt, geht diese von einem Stadium ins nächste über und endet mit dem Absterben des Zahnnervs. Der Nerv muss gezogen werden, was als Wurzelkanalbehandlung bezeichnet wird.

Die Hauptursache für eine Pulpitis ist mit 95 % eine Karies. Diese kann soweit ins Zahninnere voranschreiten, dass auch die Pulpa infiziert wird. Andere mögliche Ursachen sind beispielsweise Unfälle, bei denen der Zahn bricht. Je nach Stadium der Erkrankung gibt es unterschiedliche Beschwerden und Symptome, die eine eindeutige Zuordnung zum Grad der Erkrankung erlauben.

Bei der reversiblen Pulpitis entsteht der Schmerz nur infolge eines Reizes, der betroffene Zahn ist meistens lokalisierbar und der Schmerz überdauert den auslösenden Reiz nur kurz.

Die irreversible Pulpitis zeichnet sich durch einen spontan auftretenden, ausstrahlenden Schmerz aus, der reizunabhängig auftritt. Im Endstadium, der Nekrose, tritt der Schmerz dauerhaft auf und ist direkt für einen bestimmten Zahn lokalisierbar.

Ist die Erkrankung erst einmal ausgebrochen, so ist diese nur im Stadium der reversiblen Pulpitis heilbar. Schreitet sie weiter voran, muss eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden und der Zahn ist tot.

Das Geschlecht der Substantive. Рід іменників

До чоловічого роду належать:

До середнього роду належать:

До жіночого роду належать:

Der artikel. Артикль

Allgemeines (Загальні відомості)

У німецькій мові іменник вживається зі службовим словом, яке називається артиклем. Артикль буває двох видів: означений (der bestimmte Artikel) і неозначений (der unbestimmte Artikel).

Артиклі означений і неозначений відмінюються так:

Вживання означеного артикля

Означений артикль вживається в таких випадках:
1. Якщо іменник означає не окремий предмет, а всю категорію таких предметів.
Das Flugzeug ist das schnellste Verkehrsmittel des 20. Jahrhunderts. (Літак — найшвидший засіб сполучення 20 століття.)
2. Якщо іменник був названий раніше.
Wir lesen ein Buch. Das Buch ist interessant. (Ми читаємо книжку. Книжка цікава.)
3. Коли говорять про єдині у своєму роді предмети.
Die Sonne scheint. (Світить сонце.)
Die Venus ist ein Planet. (Венера — планета.)
Berlin liegt an der Spree. (Берлін розташований на Шпреє.)
Im Herbst beginnt das Schuljahr. (Восени починається шкільний рік.)
Viele Touristen besuchen die Karpaten. (Багато туристів відвідують Карпати.)
4. Якщо перед іменником стоїть прикметник у найвищому ступені.
die beste Schülerin (краща учениця)
der längste Fluss (найдовша ріка)
5. Якщо перед іменником стоїть порядковий числівник.
der achte Tag (восьмий день)
die erste Schülerin (перша учениця)
6. Якщо іменник вживається з означенням у формі іменника в родовому відмінку. 
Das ist das Buch meines Freundes. (Це книга мого друга.)
7. Якщо іменник вживається з прийменником, що означає місце й час.
Die Bücher aus unserer Bibliothek. (Книги з нашої бібліотеки.)
Die heutige Zeitung. (Сьогоднішня газета.)
8. Якщо співрозмовнику й слухачу відомо, про який предмет ідеться.
Der Kopf tut mir weh. (У мене болить голова.)
Öffne dir Tür! (Відчини двері!)
9. Якщо при запереченні іменника з означеним артиклем і прикметником вживається nicht.
Das ist die heutige Zeitung. (Це сьогоднішня газета.)
Das ist nicht die heutige Zeitung. (Це не сьогоднішня газета.)

Вживання неозначеного артикля

Неозначений артикль вживається у таких випадках:
1. Після дієслова haben і виразу es gibt.
Ich habe einen Bruder. (У мене є брат.)
Hier gibt es einen Tiergarten. (Тут є зоопарк.)
2. В іменному присудку.
Kyjiw ist eine Großstadt. (Київ — велике місто.)
3. Якщо іменник згадується вперше.
Auf dem Tisch liegt eine Zeitung. (На столі лежить газета.)
Wir brauchen ein Wörterbuch. (Нам потрібен словник.)
4. Перед іменником, який стоїть у порівнянні.
Er schwimmt wie ein Fisch. (Він плаває як риба.)

Відсутність артикля

Артикль не ставиться в таких випадках:
1. Якщо перед іменником стоїть займенник або кількісний числівник:
meine Tasche (моя сумка); zwei Hefte (два зошити); dieses Buch (ця книга).
2. У множині, якщо в однині іменник вживається з неозначеним артиклем.
Hier steht ein Tisch. Hier stehen Tische. (Тут стоїть стіл. Тут стоять столи.)
3. У зверненнях.
Kinder, hört zu! (Діти, слухайте!)
4. Якщо перед іменником стоїть означення в родовому відмінку (Genitiv).
Annas Heft liegt auf dem Tisch. (Книга Анни лежить на столі.)
5. Перед назвами міст і країн середнього роду.
Kyjiw ist die Hauptstadt der Ukraine. (Київ — столиця України.)
Berlin ist die Hauptstadt Deutschlands. (Берлін — столиця Німеччини.)
6. Перед професіями, національностями та приналежністю до партії в іменному складному присудку. 
Sie ist Programmiererin. (Вона — програміст.)
Er ist Deutsche. (Він — німець.)
Але: якщо перед іменником стоїть прикметник, вживається неозначений артикль.
Sie ist eine gute Lehrerin. (Вона — гарна вчителька.)
7. Перед власними іменами.
Johann Wolfgang Goethe ist ein großer deutscher Dichter. (Йоган Вольфґанґ Ґете — великий німецький поет.)
8. Перед іменниками, що означають речовини, та абстрактними іменниками.
Ich trinke gern Tee. (Я люблю пити чай.)
Überall herrscht Stille. (Скрізь панувала тиша.)
9. У заголовках, оголошеннях.
Diktat (Диктант)
Post (Пошта)
Sportwaren (Спортивні товари)
10. У словосполученнях, прислів’ях, приказках.
zu Hause (вдома)
nach Hause (додому)
auf Schritt und Tritt (на кожному кроці)
Wissen ist Macht. (Знання — сила.)
Meine Schwester spielt Klavier. (Моя сестра грає на піаніно.) 

Deklination der substantive. Відмінювання іменників

У німецькій мові, як і в українській, іменник змінюється за відмінками, однак у більшості з них закінчення відсутні. На відмінок іменника вказують головним чином артиклі та займенники, що його супроводжують. Типи відмінків визначаються за одниною, оскільки у множині всі іменники відмінюються за одним типом.
В однині розрізняють сильну, слабку та жіночу відміну (die starke Deklination, die schwache Deklination, die weibliche Deklination).

Сильна відміна

1. До сильної відміни належить більша частина іменників чоловічого роду і всі іменники середнього роду (крім das Herz — серце).
2. Ознака сильної відміни — закінчення -s або -es у родовому відмінку однини (Genitiv). 
3. При відмінюванні іменників середнього роду називний відмінок співпадає зі знахідним:
Nom.— das Glas, das Kind; 
Akk.— das Glas, das Kind.
4. Відмінки іменників відповідають на такі запитання: 

5. Закінчення -s мають у Genitiv багатоскладові іменники:
des Lehrers (вчителя), des Fensters (вікна).
6. Закінчення -es мають у Genitiv:
а) односкладові іменники:
des Volkes (народу), 
des Mannes (чоловіка);
б) іменники на -s, -ß, -x, -z, -tz, -ck, -pf, -st, -sch: 
das Glas — des Glases (стакан — стакана); 
das Gesetz — des Gesetzes (закон — закону), 
der Stock — des Stockes (палка — палки).
7. Іменники на -us, -ismus, -os не мають закінчення в Genitiv: 
der Kosmos (космос), 
der Globus (глобус), 
der Humanismus (гуманізм).

 

Слабка відміна

Ознака слабкої відміни іменників — закінчення -(e)n у всіх відмінках, крім називного.
До слабкої відміни належать іменники тільки чоловічого роду. Вони майже завжди означають істоти (осіб або тварин).
1. Іменники, що закінчуються на -е:
der Junge (юнак), der Löwe (лев), der Hase (заєць), der Kollege (колега).
2. Односкладові іменники, що мають у множині суфікс -en:
der Held — die Helden (герой — герої), der Mensch — die Menschen (людина — люди), der Herr — die Herren (чоловік — чоловіки).
3. Слова іншомовного походження із суфіксами -ist, -ent, -at, -ant, -and, -nom, -ot, -loge, -graf, -ik, -arch:
der Polizist (поліцейський), der Student (студент), der Aspirant (аспірант), der Agronom (агроном), der Pilot (пілот), der Fotograf (фотограф), der Biologe (біолог), der Monarch (монарх), der Katholik (католик).
4. Деякі іменники, що означають неістот: der Automat (автомат), der Planet (планета), der Komet (комета), der Paragraf (параграф).
5. Деякі іменники, що утворюють Genitiv однини з додатковою літерою -s:
der Buchstabe (літера), der Gedanke (думка), der Frieden (мир), der Name (ім’я), der Same (насіння), der Funk (радіо), der Haufen (куча), der Wille (воля), der Glaube (віра) та іменник das Herz (серце).

 

 

Жіноча відміна

Ознака жіночої відміни — відсутність закінчення, відмінок іменника можна визначати тільки за артиклем.
До жіночої відміни належать всі іменники жіночого роду.
У жіночій відміні називний відмінок співпадає зі знахідним (Nom. — die Lehrerin, Akk. — die Lehrerin), родовий — з давальним (Gen. — der Lehrerin, Dat. — der Lehrerin).

 

Відмінювання іменників у множині

У множині іменники відмінюються однаково. Вони приймають закінчення -(e)n тільки у давальному відмінку (Dativ):
Якщо суфікс множини -s, то в Dativ немає закінчення -(e)n.
Якщо суфікс іменника в множині -en, у давальному відмінку він не має ніякого закінчення: 
Nom. — die Frauen, Dat. — den Frauen.

 Die Pluralbildung der Substantive. Множина іменників

У німецькій мові є п’ять типів утворення множини залежно від суфіксів множини.

 

Die Deklination der Adjektive. Відмінювання прикметників

Відмінювання прикметників залежить від того, чи є перед іменником артикль або займенник. Якщо супровідне слово ясно визначає відмінок, рід або число, то прикметник приймає закінчення -е або -en:
Der letzte Roman dieses berühmten Schriftstellers hatte einen großen Erfolg. (Останній роман цього видатного письменника мав великий успіх.)
Якщо супровідного слова немає чи воно не досить чітко визначає відмінок, рід або число, то сам прикметник приймає закінчення, які вказують на відмінок, рід і число визначеного ним іменника:
Wir besuchen dieses Museum mit großem Vergnügen. (Ми відвідуємо музей з великим задоволенням.)
Розрізняють три види відміни: слабка, сильна та відміна з неозначеним артиклем, присвійними і заперечним займенником kein в однині.

Слабка відміна прикметників

Прикметник відмінюється за слабкою відміною, якщо перед ним стоїть:
1. Означений артикль: der, die, das, die.
2. Займенники: dieser, jeder, jener, welcher, mancher, solcher, derselbe, derjenige.
3. Займенники: alle, sämtliche, beide, keine.
4. Присвійні займенники: meine, deine у множині.

Сильна відміна прикметників

Прикметники відмінюються за сильною відміною, якщо перед ними:
1. Не стоїть супровідне слово (займенник, артикль).
2. Стоять неозначені займенники: viele, einige, mehrere, wenige, після слів folgende, verschiedene у множині.
3. Стоять неозначені числівники: etwas, genug, mehr, viel, wenig, nichts. Після etwas та nichts прикметники пишуться з великої літери:
Ich habe etwas Neues erfahren. (Я взнав щось нове.)
4. Стоять кількісні числівники (zwei, drei).
Zwei neue Röcke habe ich mir in der vorigen Woche gekauft. (Минулого тижня я купила дві нові спідниці.)

Der Teller ist aus reinem Gold. (Тарілка з чистого золота.)
Heute trinkt man häufiger schwarzen Tee. (Тепер частіше п’ють чорний чай.)
Frische Milch trinkt man gern. (Люблять пити свіже молоко.)

Відмінювання прикметників із неозначеним артиклем, заперечним займенником kein та присвійними займенниками в однині

Прикметники у сполученні з іменниками чоловічого, жіночого та середнього родів, що відмінюються з неозначеним артиклем, заперечним займенником kein і присвійними займенниками, мають такі закінчення: 

Ich habe mir eieues Fahrrad gekauft. (Я купив собі новий велосипед.)
Ich brachte meinen kranken Hund in die Tierklinik. (Я привіз свого хворого собаку у ветеринарну клініку.)
Du sollst kein trockenes Brot essen. (Ти не повинен їсти сухий хліб.)

Відмінювання субстантивованих прикметників

Прикметники можна вживати як іменники. Субстантивовані прикметники вживаются з артиклями der, die, ein, eine. Якщо субстантивований іменник позначає особу, то він може бути чоловічого чи жіночого роду. Субстантивовані прикметники середнього роду здебільшого абстрактні (das Äußere — зовнішність, das Neue —нове). 

Прикметники, які вживаються у значенні іменників, відмінюються, як прикметники, за тими самими типами відміни:
In unserem Klub sind einige Jugendliche. (У нашому клубі кілька підлітків.)
Die jungen Leute diskutieren mit den Reisenden. (Молоді люди сперечаються з пасажирами.)
Ein alter Beamter gab dem alten Mann einen Brief. (Старий службовець дав старому чоловікові листа.) 

Die Komparationsstufen der Adjektive. Cтупені порівняння прикметників

У німецьких прикметниках є дві форми — повна та коротка. Прикметники в повній формі в реченні є означенням, відмінюються за родами й часами. Вони стоять перед іменником, який визначають, і узгоджуються з ним у роді, числі та відмінку:
Dieser Schüler hat große Erfolge. (У цього учня великі успіхи.)
Прикметники у короткій формі часто бувають іменною частиною присудка. Вони не відмінюються:
Der Berg ist hoch. (Гора висока.)
Das Gebäude ist modern. (Будинок сучасний.)
Якщо як означення прикметник стоїть перед іншими прикметниками, він не змінюється.
Mein bunt karriertes Kleid. (Строката у клітинку сукня.)
Деякі прикметники, що означають колір і виступають як означення, не отримують закінчень:
lila (ліловий)
rosa (рожевий)
beige [be:6] (бежевий)
ein rosa Kleid, ein beige Rock (рожева сукня, бежева спідниця).

Разом з основною формою (Positiv), якісні прикметники мають два ступені порівняння: вищий (der Komparativ) і найвищий (der Superlativ).
Якщо після прикметника в основній формі йде порівняння, то вживається сполучник wie:
Dieses Modell ist ebenso interessant wie das andere. (Ця модель така ж цікава, як і інша.)

Вищий ступінь

Komparativ утворюється за допомогою суфікса -er, при цьому кореневі голосні в односкладових прикметниках a, o, u приймають умлаут: kalt — kälter (холодний — холодніший); warm — wärmer (теплий — тепліший); kurz — kürzer (короткий — коротший) 

Найвищий ступінь

Superlativ утворюється за допомогою суфіксу -st, при цьому після приголосних d, t, s, z, sch додається -e (-est): kurz — der/die/das kürzeste (найкоротший/а/е); warm — der/die/das wärmste (найтепліший/а/е); kalt — der/die/das kälteste (найхолодніший/а/е)
Є ще одна форма Superlativ — з am. Вона є в реченні частиною прикметника або членом речення:
Dieser Weg ist am kürzesten. (Ця дорога найкоротша.)
Am schnellsten mache ich die Matheaufgabe. (Швидше за все я роблю завдання з математики.)

Винятком є такі прикметники та прислівники:



Das pronomen. Займенник

Arten von Pronomen. Типи займенників

 Personalpronomen. Особові займенники

Відмінювання особових займенників

Possessivpronomen. Присвійні займенники

До присвійних займенників належать:

Mein Vater ist Arzt und meine Mutter ist Lehrerin. (Мій батько лікар, а моя мати вчителька.)
Ihr Heft ist immer sauber. (Її зошит завжди чистий.)

Відмінювання присвійних займенників

Присвійні займенники відмінюються в однині як неозначений артикль, а в множині — як означений.

Ich nehme mein Vokabelheft. (Я беру свій словник.)
Er schreibt mit seinem Kuli. (Він пише своєю ручкою.)
Die Mutter ruft ihre Tochter. (Мати кличе свою доньку.)
У німецькій мові присвійні займенники вживаються частіше, ніж в українській.
Die Frau kämmt sich ihre Haare und zieht ihre Jacke an. (Жінка причісує волосся та одягає куртку.)

Вказівні займенники

Вказівні займенники вказують на певну особу або певний предмет:
dieser, dieses, diese (цей, це, ця)
jener, jenes, jene (той, те, та)
solcher, solches, solche (такий, таке, така)
das (те, це)
es (те, це)
Dieser, jener, solcher відмінюються, як означений артикль; вживаються як прикметник.

Займенник solcher, solches, solchе (Singular), solche (Plural) — такий, таке, така, такі, вживається зазвичай в однині з неозначеним артиклем і відмінюється, як прикметник, після неозначеного артикля:
In diesem Winter herrschte eine solche Kälte, dass viele Obstbäume erfroren. (Цієї зими був такий холод, що багато плодових дерев замерзло.)
Solch eine Kälte, bei solch einer Kälte — не відмінюється.
У займенниках derselbe, dieselbe, dasselbe (Singular), dieselben (Plural) — той самий, та сама, те саме, відмінюються обидві частини: артикль (der, die, das) та прикметник.
Ich studiere an derselben Uni wie mein Freund. (Я навчаюсь у тому самому університеті, що й мій друг.)
У займенниках derjenige, diejenige, dasjenige (Singular), diejenigen (Plural) (той, та, те; те) відмінюються обидві частини: der, die, das, die та прикметник:
Man hat denjenigen Schüler ausgewählt, der Deutsch gut spricht. (Вибрали того учня, що добре розмовляє німецькою.)

У мові часто вживаються вказівні займенники das, es.
Wer ist das? Das ist Direktorin. (Хто це? Це наша директор.)
Was ist das? Das ist das Schewtschenko-Denkmal. (Що це? Це пам’ятник Шевченку.)
Ich besuchte Deutschland. Weißt du das? — Ja, ich weiß es. (Я відвідав Німеччину. Ти знаєш це? — Так, я це знаю.) 

Fragepronomen. Питальні займенники

До питальних займенників належать:
wer? (хто?), was? (що?), welcher? welches? welche? (який? яке? яка?), was für ein? was für eine? (який? яка?)

Відмінювання питальних займенників хто?, що?

Wer antwortet? (Хто відповідає?) Der Schüler antwortet. (Учень відповідає.) Was steht an der Ecke? (Що стоїть у кутку?) Der Fernseher steht da. (Там стоїть телевізор.) Was ist deine Mutter von Beruf? (Хто твоя мати за професією?) Sie ist Programmiererin. (Вона програміст.) Wessen Buch ist das? (Чия це книга?) Wem gehört das Heft? (Кому належить зошит?)
Питальний займенник welcher? welches? welche? вживають, якщо вибирають один предмет із кількох. 
Welchen Bleistift nehmen Sie, den roten oder den blauen? (Який олівець Ви берете, червоний чи синій?) Welcher Wagen gehört Ihnen? — Der schwarze. (Яка машина належить Вам? — Чорна.)
Займенник was für ein? (що за..?) вживається, якщо хочуть довідатися про характеристику предмета, його якості. Відмінюється тільки ein, як неозначений артикль. У множині залишається тільки was für?
Was für ein Mensch ist er? — Ein sehr schwieriger. (Що він за людина? — Дуже важка.) Was für eine Kamera haben Sie? — Eine ganz einfache. (Яка у Вас камера? — Дуже проста.) 

Relativpronomen. Відносні займенники

Відносними займенниками є:

Відносні займенники виконують роль сполучного слова, вони вводять підрядні означальні речення (Attributsätze, Relativsätze) і водночас є членами речення.
Відносний займенник узгоджується з іменником, до якого належить, у роді та числі. Він приймає ознаку відмінка, відповідного функції цього іменника.
Відносний займенник welcher, welches, welche вживається тільки для того, щоб уникнути повторення одних і тих самих займенників.
Erika ist das die, welche wir letzte Woche getroffen haben. (Еріка — це та, яку ми зустріли минулого тижня.)

Der letzte Roman von Theodor Fontane, den ich vor kurzem gelesen habe, gefällt mir sehr. (Останній роман Теодора Фонтане, який я нещодавно читав, мені дуже подобається.)

Indefinitpronomen und Negationspronomen. Неозначені й заперечні займенники

Неозначені займенники вказують на те, що особи або предмети не визначені, невідомі або малознайомі: man (не перекладається); jemand (хтось, хто-небудь); jeder, -s, -e (кожний, всякий; кожне, всяке; кожна, всяка); sämtliche, alle (всі). einige (деякі); viele (багато хто); mancher, manche, manches, manche (інші, інша, інше, багато хто); beide (обидва, обидві); wenige (мало хто); etwas (щось, що-небудь).
До заперечних займенників належать: kein, keine (ніякий, ніяке, ніяка); niemand (ніхто); nichts (ніщо).
Займенник man не відмінюється. Він є завжди підметом неозначено-особового речення:
1. Man вживається тільки в називному відмінку, в інших відмінках вживається займенник einer. Man означає багато незнайомих осіб або невизначену спільність.
Man spielt. (Грають.) In der Zeitung kann man viele Artikel lesen. (У газеті можна прочитати багато статей.) Diese Fernsehsendung kann einem gefallen. (Ця телепередача може комусь сподобатися.)
2. Займенники jemand (хтось) та niemand (ніхто) означають у позитивному та негативному реченні одну особу або групу незнайомих осіб, що вживаються тільки в однині та не мають закінчень у давальному і знахідному відмінках:
Haben Sie jemand gesehen? (Ви бачили кого–небудь?) Ich habe mit niemand gesprochen. (Я ні з ким не розмовляла.)
3. Займенник jeder змінюється, як означений артикль.
Jedes Kind muss mit sechs Jahren zur Schule gehen. (Кожна дитина в шість років повинна відвідувати школу.)
Jeder не має множини, у множині замість нього вживається займенник alle.
Alle Kinder müssen mit sechs Jahren zur Schule gehen. (Усі діти повинні з шести років відвідувати школу.)
4. Займенники alle, einige, viele, beide, wenige вживаються тільки у множині і відмінюються, як означений артикль.

5. Займенник etwas вказує не на неозначену особу, а на неозначений предмет. Він не змінюється.
Ich habe dich etwas gefragt! (Я в тебе щось запитав.)
6. Займенники kein, keine заперечують тільки іменник і стоять перед ним, змінюються, як неозначений артикль, в однині і, як означений, у множині.
Ich habe keinen Kuli. (У мене немає ручки.)
7. Займенник nichts не змінюється.
Sie hat nichts geantwortet. (Вона нічого не відповіла.)
8. Займенник irgend указує на щось неозначене: irgendwelcher (якийсь), irgendwer (хтось), irgendwann (колись), irgendjemand (дехто).
Irgendwer hat mir das gesagt. (Хтось мені це казав.)
9. Займенник mancher, manches, manche у множині означає особу або групу осіб, а також один або декілька предметів.
Wir haben schon manches erlebt. (Ми уже дещо пережили.)
Manche (Menschen) gehen oft ins Theater. (Деякі (багато хто) (люди) часто ходять у театр.) 

Das unpersönliche Pronomen es. Безособовий займенник es

Безособовий займенник es вживається як підмет у безособових реченнях. Він не змінюється.
Es ist kühl. (Прохолодно.)
Es regnet/donnert/blitzt. (Іде дощ/гримить/блискає блискавка.) 

Die präposition. Прийменник

Präpositionen mit dem Dativ und dem Akkusativ. Прийменники з давальним і знахідним відмінками

Прийменники, які керують Dativ та Akkusativ (відповідають на запитання wo?), вимагають давального відмінка (на запитання wohin? — знахідного): an — на, в, до, за, біля; auf — на, до, в; hinter — за, позаду; neben — біля, поруч, близько, поряд; in — в, через (якийсь час), на; über — над, про, через, більш, понад; unter — під, серед, між; vor — перед, до, від; zwischen — між
Die Frau stellt die Vase (wohin?) auf den Tisch. (Жінка ставить вазу (куди?) на стіл.)
Meine Freundin studiert (wo?) an der Universität. (Моя подруга навчається (де?) в університеті.)
Die Vase steht (wo?) auf dem Tisch. (Ваза стоїть (де?) на столі.)
Das Bild hängt (wo?) über dem Tisch. (Картина висить (де?) над столом.)
Деякі прийменники, що вимагають давального і знахідного відмінків, можуть зливатися з означеним артиклем:
am → an + dem (am Gebäude — біля будівлі)
im → in + dem (im Zimmer — у кімнаті)
ans → an + das (ans Gebäude — до будівлі)
ins → in + das (ins Zimmer — у кімнату)
aufs → auf + das (aufs Feld — у поле) 

Präpositionen mit dem Akkusativ. Прийменники зі знахідним відмінком

Знахідного відмінка вимагають такі прийменники:
durch — через, по, за допомогою; für — для, за; ohne — без; um — навколо, в, на; entlang — уздовж; gegen — проти, біля; wider — проти; bis — до.
Wir gingen durch den Wald. (Ми йшли через ліс.)
Ich brauche einen Rucksack für die Wanderung. (Для мандрівки мені потрібен рюкзак.)
Ich übersetze den Text ohne Wörterbuch. (Я перекладаю текст без словника.)
Ich stehe um 7 Uhr auf. (Я встаю о сьомій годині.)
Sie protestieren gegen den Bau dieses Gebäudes. (Вони протестують проти зведення цієї будівлі.) 

Präpositionen mit dem Dativ. Прийменники з давальним відмінком

Давального відмінка вимагають такі прийменники: mit — з, на; nach — після, по, через, в, на; aus — з; zu — для, до; von — від, з, про; bei — у, при; seit — з (часу); entgegen — проти, всупереч, назустріч; außer — крім; gegenüber — напроти, проти.
Mit dem Lehrer gehen wir ins Museum. (З учителем ми йдемо в музей.)
Nach der Stunde haben wir Pause. (Після уроку у нас перерва.)
Aus der Schule gehe ich nach Hause. (Зі школи я йду додому.)
Ich gehe heute zum Arzt. (Я йду сьогодні до лікаря.)
Meine Oma wohnt nicht weit von der Bushaltestelle. (Моя бабуся живе неподалік від автобусної зупинки.)
In Deutschland wohnte ich bei meinem Freund. (У Німеччині я жив у мого друга.)
Seit einem Monat besuche ich den Sprachkurs. (Уже місяць я відвідую мовні курси.)
Außer diesem Schüler kann ihm niemand helfen. (Крім цього учня йому ніхто не може допомогти.)
Прийменники zu, von, bei можуть зливатися з означеним артиклем.

Прийменники nach та gegenüber можуть стояти як перед іменником, так і після нього.
Nach der Schule treibt er Sport. (Після школи він займається спортом.)
Meiner Meinung nach müssen wir unsere Natur schützen. (На мою думку, ми повинні захищати природу.)
Dem Haus gegenüber befindet sich der Markt. (Напроти будинку знаходиться базар.)
Gegenüber der Post befindet sich das Reisebüro. (Напроти пошти знаходиться туристичне бюро.)
Прийменник entgegen також стоїть після іменника.
Das Kind läuft der Mutter entgegen. (Дитина біжить назустріч матері.)

Прийменники з родовим відмінком

Прийменники, що вимагають родового відмінка: statt (anstatt) — замість; infolge — внаслідок, через; während — протягом, під час; unweit — недалеко від; wegen — через, із–за; längs — уздовж; laut — згідно, відповідно; trotz — незважаючи на.
Statt des Buches nahm der Schüler ein Heft mit. (Замість книги учень узяв зошит.)
Während der Stunde muss man dem Lehrer zuhören. (Протягом уроку слід слухати вчителя.)
Прийменник wegen стоїть як перед іменником, так і після нього.
Wegen des schlechten Wetters kam ich in die Schule nicht. Або: Des schlechten Wetters wegen kam ich in die Schule nicht. (Через погану погоду я не прийшов до школи.)
Längs des Baches wachsen Tannen. (Уздовж струмка ростуть ялини.)
Unweit des Dorfes lag ein tiefer See. (Недалеко від села знаходилося глибоке озеро.)
Infolge seines Rechenfehlers hat er eine Drei in Mathematik bekommen. (Через свої помилки в розрахунках він отримав трійку з математики.)
Прийменники trotz та laut вживаються як з родовим, так і з давальним відмінками. 
Trotz seines hohen Alters ging er schneller als ich. (Незважаючи на свій похилий вік він ішов швидше за мене.)
Laut Gesetz hat jeder Bürger der Ukraine das Recht auf Bildung. (Згідно із законом кожен громадянин України має право на освіту.) 

Das zahlwort. Числівник

Allgemeines. Загальні відомості

У німецькій мові є такі групи числівників:
1. Grundzahlwörter (кількісні): ein, zwei, drei — zwei Schüler (два учні), drei Tage (три дні).
2. Ordnungszahlwörter (порядкові), що відповідають на запитання welche? (які?):
der 23. August (двадцять третє серпня).
3. Bruchzahlen (дробові):
1/3 (ein Drittel (третина), 1/20 (ein Zwanzigstel (одна двадцята). 

Grundzahlwörter. Кількісні числівники

1. Кількісні числівники від 1 до 12 за своїм словотвором прості:
1 (eins), 2 (zwei), 3 (drei), 4 (vier), 5 (fünf), 6 (sechs), 7 (sieben), 8 (acht), 9 (neun), 10 (zehn), 11 (elf), 12 (zwölf).
Числівник «один» має форму “eins”, якщо за ним не йде іменник.
Ich komme morgen um eins. (Я прийду завтра о першій.)
Якщо після числівника «один» стоїть іменник, то вживається форма ein, eine, ein і він відмінюється, як неозначений артикль.
Er hat nur ein Buch und eine Zeitschrift genommen. (Він узяв тільки одну книжку і один журнал.)
2. Числівники від 13 до 19 утворюються шляхом додавання до назв одиниць числівника zehn: 
13 (dreizehn), 15 (fünfzehn), 16 (sechzehn, корінь втрачає -s), 17 (siebzehn, корінь втрачає -en).
3. Числівники від 20 до 90 утворюються шляхом додавання до назви одиниць суфікса -zig: 
20 (zwanzig (змінюється корінь)), 30 (dreißig (змінюється суфікс)), 40 (vierzig), 60 (sechzig (корінь втрачає -s)), 70 (siebzig (корінь втрачає -en)).
4. Назви сотень утворюються шляхом додавання до назв одиниць числівника hundert: 
100 ((ein)hundert), 200 (zweihundert).
5. Назви тисяч утворюються шляхом додавання до назв одиниць числівника tausend: 
1000 (eintausend), 2000 (zweitausend), 6000 (sechstausend).
6. Числівники від 21 до 99 утворюються так: спочатку називаються одиниці, потім вживається сполучник und, потім — десятки: 
25 (fünfundzwanzig), 68 (achtundsechzig).
7. Числівники від 101 до 200 і далі читаються так: 
101 (hunderteins), 350 (dreihundertfünfzig), 2561 (zweitausendfünfhunderteinundsechzig).
8. Дати читаються так: 1991 (neunzehnhunderteinundneunzig), 2005 (zweitausendfünf); im Jahr 33 vor Chr. — dreiunddreißig vor Christus (у тридцять третьому році до Різдва Христового).
Числівники пишуться як одне слово. Окрема назва мільйонів і мільярдів — з великої літери. 

Ordnungszahlwörter. Порядкові числівники

Порядкові числівники утворюються від кількісних таким чином:

Порядкові числівники вживаються з означеним артиклем і відмінюються, як прикметники.
Der 24. August ist der Tag der Unabhängigkeit der Ukraine. (24 серпня — День незалежності України.)
Зазвичай порядкові числівники при зазначенні дат позначаються на письмі цифрами. У цьому випадку після цифри ставиться крапка, яка замінює суфікс і закінчення відмінку: der 28. Juni (двадцять восьме червня).
У листах дата пишеться так: Charkiw, den 24. Mai 2005 (den vierundzwanzigsten Mai zweitausendfünf) (Харків, 24 травня 2005 року).
У римських числах, наприклад при зазначенні королів, порядковий числівник також відмінюється. 
Ludwig II. — Ludwig der Zweite (Людовік Другий)
Unter Karl V. (unter Karl dem Fünften) waren Deutschland und Spanien vereint. (При королі Карлі П’ятому Німеччина та Іспанія були об’єднані.) 

Der Satz. Речення

Der einfache satz. Просте речення

Allgemeines. Загальні відомості

Для німецького речення типові три властивості:
1. Двочленність (підмет і присудок):
 (Іде сніг.)
Man singt. (Співають.)
 erst gegen Abend. (Я прийду тільки під вечір.)
2. Вербальний характер (присудок завжди має у своєму складі дієслово):
Er  Schüler. (Він учень.)
Sein Vater  Arzt. (Його тато лікар.)
3. Постійне місце присудка (друге місце у розповідному, та перше — у питальному й наказовому):
Wir  gerne ins Freie. (Ми охоче їдемо на природу.) (Aussagesatz.)
 du im Sommer in die Karpaten? (Чи їдеш ти влітку в Карпати?) (Fragesatz.)
 lauter! (Читай голосніше!) (Aufforderungssatz.)

Розповідне речення 

1. При прямому порядку слів підмет стоїть перед присудком:

Ich helfe immer meinen Freunden. (Я завжди допомагаю своїм друзям.)
У розповідному реченні може бути прямий чи зворотний порядок слів.
2. При зворотному порядку слів підмет стоїть після присудка:

Im Sommer verbringen viele Kinder ihre Sommerferien im Ferienlager. (Улітку багато дітей проводять літні канікули в літньому таборі.)

Питальне речення

Існують кілька видів питальних речень.
1. Загальне питальне речення: 

Schreibt ihr heute einen Aufsatz? (Ви пишете сьогодні твір?)
2. Спеціальне питальне речення:

Welche Sehenswürdigkeiten der Stadt Kyjiw kennst du? (Які визначні місця міста Києва ти знаєш?)
3. Альтернативне питальне речення:

Gehst du in den Park oder bleibst du zu Hause? (Ти йдеш у парк чи залишаєшься вдома?) 

Die satzreihe. Складносурядне речення

Речення, що входять до складу складносурядного речення, з’єднуються за допомогою сполучників: und (і, а), aber (але, а), oder (або), sondern (а, але), denn (тому що, бо), doch (все–таки, все ж), trotzdem (незважаючи на), dann (потім), deshalb (тому), darum (тому), deswegen (тому, з цієї причини). Парні сполучники: entweder … oder (або … або), sowohl … als auch (як … так і), nicht nur … sondern auch (не тільки … але й), bald … bald (то … то), teils … teils (частково … частково), weder … noch (ані … ані).

Порядок слів у складносурядному реченні

Сполучники und, aber, oder, denn, entweder … oder, sowohl … als auch, sondern; nicht nur … sondern auch не впливають на порядок слів:

Heute bin ich sehr beschäftigt, denn morgen reise ich ab. (Сьогодні я дуже зайнятий, тому що завтра їду.)

Heute bin ich sehr beschäftigt, denn ich reise morgen ab. (Сьогодні я дуже зайнятий, тому що завтра їду.)

Після сполучників deshalb, darum, deswegen, dann, trotzdem, teils … teils, bald … bald, weder … noch вживається зворотний порядок слів.
Bald regnet es, bald scheint die Sonne. (То дощить, то світить сонце.)

Das Buch ist interessant, darum will ich es lesen. (Книга цікава, тому я хочу її прочитати.)

Er hatte sich sehr beeilt, trotzdem kam er zu spät. (Він дуже поспішав, незважаючи на це він запізнився.)
Bald ist die Patientin optimistisch, bald ist sie verzweifelt. (Пацієнтка то оптимістична, то у відчаї.)
Er war weder zu Hause, noch konnten wir ihn in seinem Büro erreichen. (Його не було ані вдома, ані в бюро ми його не могли застати.) 

Das satzgefüge. Складнопідрядне речення

Складнопідрядне речення — це складне речення, яке складається з головного та підрядного (підрядних, залежних від головного) речень. Підрядне речення може вживатися як після, так і перед головним.

Побудова складнопідрядного речення

Wir gehen heute in den Wald nicht, weil das Wetter schlecht ist. (Ми сьогодні не підемо в ліс, оскільки погода погана.)

Wenn ich Zeit habe, treibe ich Sport. (Якщо у мене є час, я займатимуся спортом.)

Objektsätze (Додаткові підрядні речення)

Додаткові підрядні речення виконують у складнопідрядному реченні функцію об’єкта і вводяться сполучниками dass, ob, wer, was, wie, wann, wofür, woher, wohin тощо.
Ich weiß, dass wir morgen eine Kontrollarbeit schreiben. (Я знаю, що ми завтра пишемо контрольну роботу.) Ich möchte wissen, wofür du dich interessierst. (Я хотів би знати, чим ти цікавишся.) Sage, was du in den Ferien gelesen hast. (Скажи, що ти прочитав на канікулах.) Kannst du mir sagen, wann du zu mir kommst? (Чи можеш ти мені сказати, коли ти до мене прийдеш?)

Підрядні речення причини

Підрядні речення причини відповідають на питання warum? aus welchem Grunde? (чому? з якої причини?) і вводяться сполучниками weil, da, denn.
Побудова речення

Ich habe du Jacke mitgenommen, weil es abends kühl wird. (Я взяв із собою куртку, тому що ввечері стає прохолодно.)

Da (weil) das Geschäft renowiert wird, bleibt es geschlossen. (Оскільки магазин ремонтується, він залишається зачиненим.)

Ich komme später, denn ich habe noch etwas zu erledigen. (Я прийду пізніше, тому що мені потрібно дещо зробити.)

Підрядні речення часу

Підрядні речення часу відповідають на питання wann? (коли?), seit wann? (з якого часу?), wie lange? (як довго?);
als, wenn (коли), nachdem (після того як), während (у той час, коли), sobald (як тільки), seitdem (відтоді як), bis (доти, доки не), bevor (перш ніж), ehe (перш ніж), golange (доки).

Вживання сполучників als та wenn:

Сполучник als виражає завжди одноразову дію в минулому.
Als ich voriges Jahr in Weimar war, war das Goethe-Haus geschlossen. (Коли я був минулого року у Веймарі, будинок Ґете був зачинений.)
Сполучник wenn виражає повторювану дію як у минулому, так і в майбутньому, а також одноразову в теперішньому.
Wenn ich in diesem Jahr wieder nach Hause komme, besuche ich unbedingt das Goethe-Haus. (Коли я цього року знову приїду додому, я обов’язково відвідаю будинок Ґете.)
Wenn ich nach Weimar fahre, besuche ich (jedesmal, meistens) auch das Goethe-Haus. (Коли я їду у Веймар, я відвідую (щоразу, найчастіше) також будинок Ґете.)
Сполучник während означає одночасність дій в головному та підрядному реченнях.
Während die Mutter das Essen zubereitete, spielte ihr Kind im Hof. (У той час, коли мати готувала їжу, її дитина гралася у дворі.)
Сполучник solange показує часові рамки, в яких відбуваються обидві події.
Solange es regnete, bleiben wir zu Hause. (Доки йшов дощ, ми залишалися вдома.)
Сполучник bis показує, що дія в головному реченні триває до початку дії в підрядному реченні.
Bis der erste Schnee fiel, musste das Haus fertig sein. (Доки не випав перший сніг, дім повинен бути готовим.)
Сполучник bevor показує, що дія в підрядному реченні відбудеться тільки після дії в головному.
Bevor er den Text übersetzen konnte, musste er neue Wörter lernen. (Перш ніж перекласти текст, він повинен був вивчити нові слова.)
Сполучник sobald виражає кінець події, що відбувається в підрядному реченні.
Sobald wir das Haus verließen, begann es zu regnen. (Тільки–но ми вийшли з будинку, почався дощ.)
Сполучник seitdem означає початок дії та її наявність у той момент, коли відбувається дія в головному реченні.
Seitdem ich im Gymnasium lerne, lerne ich Deutsch. (Відтоді як я навчаюся в гімназії, я вчу німецьку.)
Сполучник nachdem вказує на те, що подія в головному реченні відбудеться тільки після події в підрядному. 
Nachdem ich mich ausgeruht hatte, machte ich mich wieder an die Arbeit. (Після того як я відпочив, я знову став до роботи.)
Nachdem ich die Prüfungen abgelegt habe, fahre ich ans Meer. (Після того як я складу іспити, я поїду до моря.)
Сполучник вказує на те, що подія в підрядному реченні відбулася раніше, ніж подія в головному реченні. Тому дії слід виражати відповідно такими часовими формами:

Підрядні речення мети

Підрядні речення мети відповідають на запитання wozu? (для чого?) zu welchem Zweck? (з якою метою?).
Der Lehrer schreibt die Regeln an die Tafel, damit die Scüler sie abschreiben. (Учитель пише правила на дошці, щоб учні їх списали.)
Якщо підмети в двох частинах складнопідрядного речення співпадають, то підрядні речення замінюються інфінітивною конструкцією um + zu +

Infinitiv.

Означальні підрядні речення

Означальні підрядні речення відповідають на запитання welcher? (який?), was für ein? (щоза?).
Роль сполучного слова виконують відносні займенники der, die, das, die (множина).

Відмінювання відносних займенників

Das Buch, das auf dem Tisch liegt, habe ich geschenkt bekommen. (Книжку, яка лежить на столі, я одержав у подарунок.)
Wie alt ist dein Mitschüler geworden, dessen Geburtstag ihr gestern gefeiert habt? (Скільки років виповнилось твоєму однокласнику, день народження якого ви святкували вчора?)
Die Feiren, auf die ich mich freue, werde ich am Meer verbringen. (Канікули, яким я радію, я проведу біля моря.)

Підрядні умовні речення

Підрядні умовні речення відповідають на запитання unter welcher Bedingung? (за якої умови?). Підрядні умовні речення вводяться сполучниками wenn або falls.
Wenn du ein Lehrbuch brauchst, leihe es in der Schulbibliothek aus. (Якщо тобі потрібен підручник, візьми його в шкільній бібліотеці.)
Falls man sich das Bein verletzt, wendet man sich an den Arzt. (Якщо пошкодиш ногу, звертаєшся до лікаря.)
Якщо умова виконання дії нереальна, то вживається Konjunktiv II. 
Wenn ich morgen Zeit hätte, würde ich zu dir kommen. (Якщо б у мене завтра був час, я прийшла б до тебе.)
Wenn das Wetter gestern besser gewesen wäre, wären wir in den Park gegangen. (Якщо б погода була вчора кращою, ми пішли б у парк.)

Допустові підрядні речення

Підрядне речення відповідає на запитання: незважаючи на що? Сполучник — obwohl.
Obwohl das Wetter schlecht ist, gehen wir sowieso spazieren. (Не дивлячись на те, що погода погана, ми все одно йдемо гуляти.)

Порівняльні підрядні речення

Порівняльні підрядні речення вводяться сполучниками je … desto.
Je mehr der Sportler trainiert, desto besser sind seine Sportleistungen. (Чим більше спортсмен тренується, тим кращі його спортивні досягнення.)

 

Literatur

A. Die Materiale des Lehrstuhls.

B. Ergänzungen:

1. Бушина Л. М., Елисеева Л. Н., Яцковская В. Я. Пособие по обучению на немецкомязыке для медицинскихвузов. – М., Высшая школа. – 1990.

2. Бушина Л. М., Елисеева Л. Н., Яцковская В. Я. Учебник неметкого язика для медицинских вузов. – М., Высшая школа. – 1990.

3. Криворук Т. Б., Шамрай Н. С., Гутнікевич Ю. В.</span> Deuthsch-Німецька мова: Підручник для медичних ВНЗ І—ІІІ рівнів акредитації. – Київ: Медицина, 2012. – 400 с.

4. Зернова В.К. Deutscher Lehrkomplex. – Полтава. Дивосвіт. – 2003.

5. Петров В.И., Чупятова В.С., Цветова М.В. Русско-немецкий словарь-разговорник медицинских терминов и словосочетаний. – М., Русский язык. – 2002.

6. OMR Dr. Med. Dolf Kunzel Der menschliche Organismus gesund und krank. – VEB Verlag Vlk uns Gesundheit. – Berlin. – 1986.

7. Prof. Dr. Klaus – Ulrich Benner Der Körper des Menschen. – Weltbildverlag GmbH. – Augsburg – 1990.

8. Helbig H., Buscha J. Deutsche Grammatik. – Leipzig. – 1992.

9. Stalb H. Deutsch für Studenten. Text und Übungsbuch. Neubearbeitung. – München, 1991.

10. http://www.gesundheit.de/lexika/medizin–lexikon

11. http://medizingeschichte.charite.de/fileadmin/user_upload/microsites/m_cc01/medizingeschichte/kopfbilder/Terminologie–Skript–inkl–Uebungen–Aufl10.pdf

12. http://www.rsf.uni–greifswald.de/fileadmin/mediapool/lehrstuehle/flessa/Terminologie_I_-_Einf_hrung_Grundlagen_Krankheit_slehre.pdf