3.5 Ïiäøëóíêîâà çàëîçà
3.5.1. Ãîñòðèé ïàíêðåàòèò
3.5.2. Õðîíi÷íèé ïàíêðåàòèò
3.5.3. Êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè
3.5.4. Ðàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè
3.5.1. Ãîñòðèé ïàíêðåàòèòÃîñòðèì ïàíêðåàòèòîì ââàæàþòü çàõâîðþâàííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, â îñíîâi ÿêîãî ëåæàòü äåãåíåðàòèâíî-çàïàëüíi ïðîöåñè, âèêëèêàíi àâòîëiçîì òêàíèí ¿¿ âëàñíèìè ôåðìåíòàìè. Ó ñòðóêòóði ãîñòðî¿ ïàòîëîãi¿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè öå çàõâîðþâàííÿ çàéìຠòðåòº ìiñöå ïiñëÿ ãîñòðèõ àïåíäèöèòó òà õîëåöèñòèòó. Æiíêè ñòðàæäàþòü ãîñòðèì ïàíêðåàòèòîì ó 3-3,5 ðàçè ÷àñòiøå, íiæ ÷îëîâiêè.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåçÃîñòðèé ïàíêðåàòèò – ïîëiåòiîëîãi÷íå çàõâîðþâàííÿ. Ó êëiíi÷íié ïðàêòèöi íàé÷àñòiøå çóñòði÷àþòüñÿ éîãî âòîðèííi ôîðìè, ùî âèíèêàþòü íà ôîíi ïàòîëîãié æîâ÷îâèâiäíî¿ ñèñòåìè òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, òiñíî ïîâ’ÿçàíèõ àíàòîìi÷íî òà ôóíêöiîíàëüíî ç ïiäøëóíêîâîþ çàëîçîþ.![]()
Ñåðåä “ïóñêîâèõ” ôàêòîðiâ âèíèêíåííÿ çàõâîðþâàííÿ íàé÷àñòiøèìè º õîëåëiòiàç (áiëiàðíi ïàíêðåàòèòè), îñîáëèâî iíôiêóâàííÿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ, çëîâæèâàííÿ àëêîãîëåì òà õàð÷îâi ïåðåâàíòàæåííÿ (æèðíi òà ïîäðàçíþþ÷i ïðîäóêòè), òðàâìè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, îïåðàöiéíà çîêðåìà, à òàêîæ îêðåìi iíôåêöiéíi õâîðîáè (ïàðîòèò, ìîíîíóêëåîç). Îäíàê ó 10-20 % õâîðèõ ïðè÷èíà ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó çàëèøàºòüñÿ íåç`ÿñîâàíîþ (êðèïòîãåííà ôîðìà).
 îñíîâi òàêèõ ïîøêîäæåíü ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè òà ôåðìåíòíî¿ òîêñåìi¿, ãîëîâíèì ÷èíîì, ëåæèòü àêòèâàöiÿ ïàíêðåàòè÷íèõ, à ïîòiì i òêàíèííèõ ôåðìåíòiâ (òðèïñèíó, ëiïàçè, àìiëàçè). ×àñòî ìຠìiñöå ïîºäíàííÿ ïîðóøåíîãî âiäòîêó ïàíêðåàòè÷íîãî ñåêðåòó òà ïiäâèùåíî¿ ñåêðåöi¿, ÿêi ïðîâîêóþòü âíóòðiøíüîïðîòîêîâó ãiïåðòåíçiþ.
Ñåðåä ïîÿñíåíü ïåðâèííèõ ìåõàíiçìiâ àêòèâàöi¿ ïàíêðåàòè÷íèõ ôåðìåíòiâ íàéáiëüøå çíà÷åííÿ ìàþòü: à) òåîðiÿ “ñïiëüíîãî êàíàëó” ç ðåôëþêñîì æîâ÷i â ïðîòîêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè; á) áëîêàäà âiäòîêó ïàíêðåàòè÷íîãî ñîêó ç ðîçâèòêîì âíóòðiøíüîïðîòîêîâî¿ ãiïåðòåíçi¿ òà ïðîíèêàííÿ ñåêðåòó â iíòåðñòèöiàëüíó òêàíèíó; â) ïîðóøåííÿ êðîâîïîñòà÷àííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (âàñêóëiòè, òðîìáîôëåáiòè é åìáîëi¿, ñåðöåâà íåäîñòàòíiñòü òîùî); ã) òîêñè÷íi é àëåðãi÷íi ïîøêîäæåííÿ çàëîçè. Ðîëü àëêîãîëþ â òàêèõ ñèòóàöiÿõ ìîæå áóòè äâîÿêîþ: ñòèìóëÿöiÿ ñåêðåöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè é ïðÿìà ïîøêîäæóþ÷à äiÿ íà ¿¿ òêàíèíó.
ÏàòîìîðôîëîãiÿÏðîöåñ ãîñòðîãî çàïàëåííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè íàé÷àñòiøå ïîñëiäîâíî ïðîõîäèòü ñòàäi¿ íàáðÿêó, ïàíêðåîíåêðîçó òà ãíiéíîãî ïàíêðåàòèòó. Ó ñòàäi¿ íàáðÿêó ïiäøëóíêîâà çàëîçà ãiïåðåìiéîâàíà, çáiëüøåíà â îá’ºìi, ç äðiáíèìè âîãíèùàìè íåêðîçó àáî æ, ÿê öå áóâຠâ ïåðåâàæíié áiëüøîñòi âèïàäêiâ, áåç íèõ.
Ïàíêðåîíåêðîç ìîæå íîñèòè æèðîâèé àáî ãåìîðàãi÷íèé õàðàêòåð. Ó ïåðøîìó âèïàäêó, ÿê ïðàâèëî, ïiäøëóíêîâà çàëîçà çáiëüøåíà, ùiëüíà, íà ðîçðiçi âèäiëÿþòüñÿ áiëÿñòî-æîâòi âîãíèùà íåêðîçó. Ðàçîì iç òèì, äëÿ ãåìîðàãi÷íîãî ïàíêðåîíåêðîçó õàðàêòåðíå çáiëüøåííÿ áàãðÿíî-÷îðíî¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ç òåìíî-áóðèìè iíôiëüòðàòàìè íà ðîçðiçi.![]()
Ìiêðîñêîïi÷íî âèÿâëÿþòü äèñòðîôiþ ïàðåíõiìè, àæ äî íåêðîçó, êðîâîâèëèâè, òðîìáîçè ñóäèí òà îçíàêè çàïàëüíî¿ iíôiëüòðàöi¿.
Êëàñèôiêàöiÿ(V Âñåðîñiéñüêèé ç’¿çä õiðóðãiâ, 1978)
I. Êëiíiêî-àíàòîìi÷íi ôîðìè:
1. Íàáðÿêîâà ôîðìà.
2. Æèðîâèé ïàíêðåîíåêðîç.
3. Ãåìîðàãi÷íèé ïàíêðåîíåêðîç.
II. Ïîøèðåíiñòü íåêðîçó:
1. Ëîêàëüíå (âîãíèùåâå) óðàæåííÿ çàëîçè.
2. Ñóáòîòàëüíå óðàæåííÿ çàëîçè.
3. Òîòàëüíå óðàæåííÿ çàëîçè.
III. Ïåðåáiã: àáîðòèâíèé, ïðîãðåñóþ÷èé.
IV. Ïåðiîäè çàõâîðþâàííÿ:
1. Ïåðiîä ãåìîäèíàìi÷íèõ ïîðóøåíü i ïàíêðåàòîãåííîãî øîêó.
2. Ïåðiîä ôóíêöiîíàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi ïàðåíõiìàòîçíèõ îðãàíiâ.
3. Ïåðiîä äåãåíåðàòèâíèõ i ãíiéíèõ óñêëàäíåíü.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiãÇàõâîðþâàííÿ ïî÷èíàºòüñÿ ðàïòîâî, íàé÷àñòiøå ïiñëÿ íàäìiðíîãî ïðèéîìó æèðíî¿ é ãîñòðî¿ ¿æi òà âæèâàííÿ àëêîãîëþ. Íàéõàðàêòåðíiøèìè îçíàêàìè ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó ââàæàþòü áiëü, áëþâîòó òà ÿâèùà äèíàìi÷íî¿ êèøêîâî¿ íåïðîõiäíîñòi.
Áiëü ó æèâîòi ïîñòiéíèé i íàñòiëüêè ñèëüíèé, ùî ìîæå ïðèçâåñòè äî øîêó, íàé÷àñòiøå ëîêàëiçîâàíèé â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi òà ëiâîìó ïiäðåáåð’¿. Äåÿêi õâîði âiä÷óâàþòü áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ ç iððàäiàöiºþ â ñïèíó, ïîïåðåê, íàäïëi÷÷ÿ àáî çà ãðóäèíó.
×åðåç êîðîòêèé ïðîìiæîê ÷àñó ïiñëÿ ïîÿâè áîëþ âèíèêຠïîâòîðíà ñèëüíà áëþâîòà, ùî íå ïîëåãøóº ñòàíó õâîðîãî.
Âçàãàëi áëþâîòó ââàæàþòü ÷àñòèì i õàðàêòåðíèì ñèìïòîìîì. Âîíà áóâຠïîâòîðíîþ àáî áåçïåðåðâíîþ òà íiêîëè íå ïðèíîñèòü ïîëåãøåííÿ. Áëþâîòíi ìàñè ìiñòÿòü æîâ÷, íàé÷àñòiøå ÿê äîìiøêó, à ïðè òÿæêié ôîðìi ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó íàãàäóþòü “êàâîâó ãóùó”.
Íóäîòó, ãèêàâêó, âiäðèæêó òà ñóõiñòü ó ðîòi ïîòðiáíî âiäíîñèòè äî ìåíø õàðàêòåðíèõ ñèìïòîìiâ öiº¿ ïàòîëîãi¿.
Ïðè îãëÿäi øêiðíi ïîêðèâè áëiäi, ÷àñòî ñóáiêòåðè÷íi. Ó äåÿêèõ õâîðèõ âèíèêຠöiàíîç iç “ìàðìóðîâèì ìàëþíêîì” âíàñëiäîê ïîðóøåííÿ ìiêðîöèðêóëÿöi¿. Ïiçíiøå äî öüîãî ìîæå ïðèºäíóâàòèñü i êîìïîíåíò äèõàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi. Ïðè ïðîãðåñóþ÷îìó ïåðåáiãîâi ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó çàãàëüíèé ñòàí õâîðîãî øâèäêî ïîãiðøóºòüñÿ, íàðîñòຠiíòîêñèêàöiÿ. Øêiðíi ïîêðèâè âêðèâàþòüñÿ ëèïêèì ïîòîì.
Òåìïåðàòóðà òiëà ó õâîðèõ íà ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ ìîæå áóòè íîðìàëüíîþ. Âîíà ïiäâèùóºòüñÿ ïðè ðåçîðáöi¿ ïðîäóêòiâ àâòîëiçó òêàíèí i ðîçâèòêó çàïàëüíîãî ïðîöåñó â æîâ÷íèõ øëÿõàõ.
Ïóëüñ ó áiëüøîñòi âèïàäêiâ ñïî÷àòêó ñïîâiëüíåíèé, íàäàëi ñòຠ÷àñòèì, ïîìiòíî âèïåðåäæàþ÷è ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà.
Àðòåðiàëüíèé òèñê çíèæóºòüñÿ.
ßçèê ó ïåðøi ãîäèíè çàõâîðþâàííÿ âîëîãèé, îáêëàäåíèé áiëèì i ñiðèì íàëüîòîì. Ïðè áëþâîòi æîâ÷þ íàëiò ìຠæîâòèé àáî çåëåíóâàòèé âiäòiíîê.
Æèâiò íàé÷àñòiøå çäóòèé, ïåðèñòàëüòè÷íi øóìè ïîñëàáëåíi. Îçíàêè ïàðåçó øëóíêà òà êèøå÷íèêà ìàíiôåñòóþòü ðàíî. ¯õ òðåáà ïîâ’ÿçóâàòè ç âòÿãíåííÿì ó ïàòîëîãi÷íèé ïðîöåñ êîðåíÿ áðèæi êèøêè. Ïðè ïàëüïàöi¿ âiäçíà÷àþòü áîëþ÷iñòü â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi òà â ïðàâîìó, à iíîäi é ó ëiâîìó ïiäðåáåð’¿. Ïðîòå, íå äèâëÿ÷èñü íà ñèëüíèé áiëü ó æèâîòi, æèâiò òðèâàëèé ÷àñ çàëèøàºòüñÿ ì’ÿêèì. Äåùî ïiçíiøå âèíèêຠïîìiðíå íàïðóæåííÿ àáî ðåçèñòåíòíiñòü ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè.
Áiäíà ìiñöåâà ñèìïòîìàòèêà ïðè òÿæêié iíòîêñèêàöi¿ õàðàêòåðíà äëÿ ðàííüîãî ïåðiîäó ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó. Ïiçíiøå âèíèêàþòü ñèìïòîìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè, à ïðè ïåðêóñi¿ âiäçíà÷àþòü ïðèòóïëåííÿ â ëàòåðàëüíèõ ÷àñòèíàõ æèâîòà âíàñëiäîê íàêîïè÷åííÿ ðiäèíè, à òàêîæ îçíàêè àñåïòè÷íî¿ ôëåãìîíè çàî÷åðåâèííî¿ êëiòêîâèíè ó âèãëÿäi ïàñòîçíîñòi ÷è íàáðÿêó ïîïåðåêîâî¿ äiëÿíêè. Äëÿ äiàãíîñòèêè ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó iñíóº ðÿä õàðàêòåðíèõ ñèìïòîìiâ, êëiíi÷íà öiííiñòü ÿêèõ íåîäíàêîâà.
Cèìïòîì Ìîíäîðà – ôiîëåòîâi ïëÿìè íà îáëè÷÷i é òóëóái.
Ñèìïòîì Ëàãåðìôà – ðiçêèé öiàíîç îáëè÷÷ÿ.
Ñèìïòîì Õîëñòåäà – öiàíîç øêiðè æèâîòà.
Ñèìïòîì Ãðåÿ-Òóðíåðà – öiàíîç áîêîâèõ ñòiíîê æèâîòà.
Ñèìïòîì Êóëëåíà – æîâòå çàáàðâëåííÿ øêiðè áiëÿ ïóïêà.
Ñèìïòîì Êåðòå – áîëþ÷à ðåçèñòåíòíiñòü ó âèãëÿäi ïîïåðåêîâî¿ ñìóãè â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi íà 6-7 ñì âèùå ïóïêà.
Ñèìïòîì Âîñêðåñåíñüêîãî – âiäñóòíiñòü ïóëüñàöi¿ ÷åðåâíî¿ àîðòè â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi.
Ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà – âiä÷óòòÿ áîëþ ïðè íàòèñêóâàííi ïàëüöÿìè â ëiâîìó ðåáåðíî-õðåáåòíîìó êóòi.
Ñèìïòîì Ðîçäîëüñüêîãî – áîëþ÷iñòü ïðè ïåðêóñi¿ íàä ïiäøëóíêîâîþ çàëîçîþ.
Ñèìïòîì Ùîòêiíà-Áëþìáåðãà – ó õâîðèõ ãîñòðèì ïàíêðåàòèòîì ÷àñòiøå áóâຠñëàáî âèðàæåíèì. Òàêó îñîáëèâiñòü öiº¿ îçíàêè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè òðåáà ïîÿñíþâàòè õàðàêòåðîì ëîêàëiçàöi¿ ïàòîëîãi÷íîãî ïðîöåñó, ïåðåâàæíî â çàî÷åðåâèííîìó ïðîñòîði.
Ó êëiíi÷íîìó ïåðåáiãó ïàíêðåîíåêðîçó ìîæíà âèäiëèòè òðè ïåðiîäè (Â.Ñ.Ñàâåë’ºâ i ñïiâàâò., 1978).
I ïåðiîä (ãåìîäèíàìi÷íèõ ïîðóøåíü i ïàíêðåàòîãåííîãî øîêó) òðèâຠïðîòÿãîì 2-3 äiá. Íàéõàðàêòåðíiøèìè îçíàêàìè ââàæàþòü ïîðóøåííÿ öåíòðàëüíî¿ ãåìîäèíàìiêè, çìåíøåííÿ îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi òà ðîçëàäè ìiêðîöèðêóëÿöi¿, ùî ñïî÷àòêó âèíèêàþòü âíàñëiäîê àíãiîñïàçìó, à íàäàëi â ðåçóëüòàòi ïðèºäíàííÿ âíóòðiøíüîñóäèííîãî çãîðòàííÿ é âiäêëàäàííÿ ôîðìåííèõ åëåìåíòiâ êðîâi.II ïåðiîä (íåäîñòàòíîñòi ïàðåíõiìàòîçíèõ îðãàíiâ) òðèâຠç 3-ãî äî 7-ãî äíÿ õâîðîáè. Ïðè öüîìó ñïîñòåðiãàþòü ïîðóøåííÿ ôóíêöié îñíîâíèõ îðãàíiâ i ñèñòåì, îçíàêè ñåðöåâî-ñóäèííî¿, ïå÷iíêîâî¿ é íèðêîâî¿ íåäîñòàòíîñòi òà íàðîñòàííÿ ïîðóøåíü äèõàííÿ. Ó öüîìó ïåðiîäi ìîæëèâi óðàæåííÿ öåíòðàëüíî¿ íåðâîâî¿ ñèñòåìè, ÿêi çâîäÿòüñÿ, â îñíîâíîìó, äî ðîçëàäiâ ïñèõiêè, ïîÿâè äåëiðiþ òà êîìè, ùî â êiíöåâîìó ðåçóëüòàòi º ãîëîâíîþ ïðè÷èíîþ ñìåðòi õâîðèõ.III ïåðiîä (ïîñòíåêðîòè÷íèõ äèñòðîôi÷íèõ i ãíiéíèõ óñêëàäíåíü) íàñòຠ÷åðåç 1-2 òèæíi ïiñëÿ ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ. Ïiä ÷àñ öüîãî, íà ôîíi ïðîãðåñóâàííÿ íåêðîòè÷íèõ ïðîöåñiâ ó ïiäøëóíêîâié çàëîçi, ðîçâèâàþòüñÿ ðåãåíåðàòèâíi çìiíè, âèíèêàþòü ïàðàïàíêðåàòè÷íi iíôiëüòðàòè òà êiñòè, êiñòîçíèé ôiáðîç ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Ïîðÿä iç òèì, ìîæå ðîçâèâàòèñü òàêîæ àñåïòè÷íà çàî÷åðåâèííà ôëåãìîíà, ÿêà ïîñèëþº iíòîêñèêàöiþ. Ïðè ïðèºäíàííi iíôåêöi¿ âèíèêຠãíiéíèé ïàíêðåàòèò. Ïðîòÿãîì öüîãî ïåðiîäó ó õâîðèõ ìîæóòü ðîçâèâàòèñü òàêi óñêëàäíåííÿ, ÿê àðîçèâíi êðîâîòå÷i, âíóòðiøíi ÷è çîâíiøíi íîðèöi, çàî÷åðåâèííà ôëåãìîíà.
Iç ëàáîðàòîðíèõ äàíèõ õàðàêòåðíèìè º ëåéêîöèòîç, ÿêèé ïðè íåêðîòè÷íèõ i ãåìîðàãi÷íèõ ôîðìàõ ïàíêðåàòèòó iíîäi äîñÿãຠ25-30 õ 109/ë, ëiìôîïåíiÿ, çñóâ ëåéêîöèòàðíî¿ ôîðìóëè âëiâî òà çáiëüøåííÿ ØÎÅ. Ïðè öüîìó äóæå ÷àñòî âiäçíà÷àþòü çðîñòàííÿ àêòèâíîñòi àìiëàçè êðîâi òà ñå÷i, ùî ïîðÿä ç iíøèìè º âàæëèâîþ îçíàêîþ ïàíêðåàòèòó. Äëÿ îöiíêè ñòàíó iíøèõ îðãàíiâ âèçíà÷àþòü âìiñò çàãàëüíîãî áiëêà òà éîãî ôðàêöié, ãëþêîçè êðîâi, áiëiðóáiíó, ñå÷îâèíè, åëåêòðîëiòiâ, êèñëîòíî-ëóæíó ðiâíîâàãó (ÊËÐ), à òàêîæ ñòàí çãîðòàëüíî¿ ñèñòåìè êðîâi. Íà ôîíi ñêàçàíîãî íåîáõiäíî âiäçíà÷èòè, ùî âèÿâëåííÿ ãiïîêàëüöiºìi¿ ââàæàþòü ïîãàíîþ ïðîãíîñòè÷íîþ îçíàêîþ òÿæêîãî ïåðåáiãó ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó.Óëüòðàçâóêîâå äîñëiäæåííÿ (ðèñ. 3.5.1) æîâ÷íîãî ìiõóðà i ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ÷àñòî âêàçóº íà çáiëüøåííÿ ¿õ ðîçìiðiâ, ïîòîâùåííÿ ñòiíîê òà íàÿâíiñòü ÷è âiäñóòíiñòü êîíêðåìåíòiâ æîâ÷íîãî ìiõóðà òà çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè.![]()
![]()
![]()
![]()
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äຠìîæëèâiñòü áiëüø äåòàëüíî îõàðàêòåðèçóâàòè çìiíè â ïiäøëóíêîâié çàëîçi òà íàâêîëèøíiõ îðãàíàõ ().
Ïðè îãëÿäîâié ðåíòãåíîãðàôi¿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ìîæíà âèÿâèòè ðîçãîðíóòó “ïiäêîâó” äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, ïíåâìàòèçàöiþ, ðîçøèðåííÿ ïîïåðå÷íî-îáîäîâî¿ êèøêè (ñèìïòîì Ãîáià). Íà 1-ìó åòàïi äiàãíîñòèêè â ïëàíi äèôåðåíöiàëüíîãî äiàãíîçó ãîñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòó ç iíøèìè çàõâîðþâàííÿìè ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè òà òîïi÷íî¿ äiàãíîñòèêè ïîøèðåííÿ äåñòðóêòèâíèõ óðàæåíü ðiçíèõ âiääiëiâ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè é îöiíêè ïîøèðåííÿ ïàðàïàíêðåàòèòó ìîæëèâà òiëüêè ìåòîäîì êîìï’þòåðíî¿ òîìîãðàôi¿, ÿêó çàëåæíî âiä êëiíiêî-ëàáîðàòîðíî¿ ñåìiîòèêè é òÿæêîñòi ïåðåáiãó ïîòðiáíî çàñòîñîâóâàòè â ðiçíi ïåðiîäè, à iíîäi â äèíàìiöi äåêiëüêà ðàçiâ ç iíòåðâàëîì 4-5 äiá.
Ðåòðîãðàäíà åíäîñêîïi÷íà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ âèêîðèñòîâóºòüñÿ ó âèïàäêàõ ìåõàíi÷íî¿ æîâòÿíèöi òà ïiäîçðè íà õîëåäîõîëiòiàç. Îñòàííi ìåòîäè iíâàçèâíi é ìîæóòü ïðè íåîáõiäíîñòi ïåðåòâîðþâàòèñü iç äiàãíîñòè÷íèõ ó ëiêóâàëüíi ïðîöåäóðè: ëàïàðîñêîïi÷íå äðåíóâàííÿ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ïðè ïàíêðåàòîãåííîìó ïåðèòîíiòi é åíäîñêîïi÷íà ïàïiëîòîìiÿ ïðè õîëåäîõîëiòiàçi òà áiëiàðíîìó ïàíêðåàòèòi.
Ëàïàðàñêîïiþ òà ëàïàðîöåíòåç ÷àñòî âèêîðèñòîâóþòü ïðè ñóìíiâíîìó äiàãíîçi àáî íåîáõiäíîñòi çàáîðó åêñóäàòó ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè äëÿ áiîõiìi÷íîãî ÷è áàêòåðiîëîãi÷íîãî äîñëiäæåííÿ.
Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿÊëiíi÷íèé ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ ìîæå áóòè àáîðòèâíèì, ïîâiëüíî àáî øâèäêî ïðîãðåñóþ÷èì. Ïðè àáîðòèâíîìó ïåðåáiãó ïðîöåñ îáìåæóºòüñÿ ãîñòðèì íàáðÿêîì ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ç îäóæàííÿì ÷åðåç 7-10 äíiâ.
Øâèäêå ïðîãðåñóâàííÿ õàðàêòåðíå äëÿ ïàíêðåîíåêðîçó. Ó õâîðèõ ïðè öüîìó ñïîñòåðiãàþòü âèðàæåíó òîêñåìiþ, ïðîñî÷óâàííÿ åêñóäàòîì ïîçàî÷åðåâèííî¿ êëiòêîâèíè é ðîçâèòîê ôåðìåíòàòèâíîãî ãåìîðàãi÷íîãî ïåðèòîíiòó. Êëiíi÷íèìè îçíàêàìè íåêðîçó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º ïîñèëåííÿ áîëþ â æèâîòi, áåçïåðåðâíà áëþâîòà, ñòiéêèé ïàðåç êèøå÷íèêà, ïîçèòèâíi ñèìïòîìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè òà íàðîñòàííÿ ãåìîäèíàìi÷íèõ ïîðóøåíü.
Ïðè ïîâiëüíîìó æ ïðîãðåñóâàííi íàé÷àñòiøå âiäáóâàºòüñÿ ôîðìóâàííÿ ïàðàïàíêðåàòè÷íîãî iíôiëüòðàòó.
Ñåðåä ðàííiõ óñêëàäíåíü ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó ìîæóòü áóòè øîê, ïåðèòîíiò i ãîñòðà ñåðöåâà, ëåãåíåâà, ïå÷iíêîâà òà íèðêîâà íåäîñòàòíiñòü.
Äî áiëüø ïiçíiõ óñêëàäíåíü ïîòðiáíî âiäíåñòè àáñöåñè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ïiääiàôðàãìàëüíi, ìiæêèøêîâi àáñöåñè, ãíîÿêè ñàëüíèêîâî¿ ñóìêè, ôëåãìîíè ïîçàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó é àðîçèâíi êðîâîòå÷i.
Íàäàëi ìîæëèâi óòâîðåííÿ ïñåâäîêiñò, íîðèöü ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, êèøêîâèõ íîðèöü i ðîçâèòîê öóêðîâîãî äiàáåòó.
Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi é ñå÷i.
3. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (àìiëàçà, áiëiðóáií, öóêîð).
4. Àíàëiç ñå÷i íà äiàñòàçó.
5. Ñîíîãðàôiÿ.
6. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
7. Õîëåöèñòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
8. Åíäîñêîïi÷íà ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
9. Ëàïàðîñêîïiÿ.
10. Ëàïàðîöåíåç.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêàÃîñòðèé ïàíêðåàòèò òðåáà äèôåðåíöiþâàòè ç ðÿäîì ãîñòðèõ çàõâîðþâàíü îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè.
Ãîñòðà ìåõàíi÷íà êèøêîâà íåïðîõiäíiñòü. Ó õâîðèõ iç äàíîþ ïàòîëîãiºþ áiëü íîñèòü ïåðåìiæíèé õàðàêòåð i ñóïðîâîäæóºòüñÿ íóäîòîþ, áëþâîòîþ, çàòðèìêîþ ãàçiâ i âèïîðîæíåíü. Íà îãëÿäîâié ðåíòãåíîãðàìi îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè â íèõ ìîæíà ñïîñòåðiãàòè ÷àøi Êëîéáåðà.
Ãîñòðèé õîëåöèñòèò ïåðåáiãຠç õàðàêòåðíîþ ëîêàëiçàöiºþ áîëþ òà ì’ÿçîâèì çàõèñòîì, íàÿâíiñòþ â ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿ çáiëüøåíîãî, áîëþ÷îãî æîâ÷íîãî ìiõóðà àáî iíôiëüòðàòó. ×àñòî ãîñòði (îñîáëèâî îñòàííiì ÷àñîì) ïàíêðåàòèòè ðîçâèâàþòüñÿ íà ôîíi æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè (áiëiàðíèé ïàíêðåàòèò).
Òðîìáîç àáî åìáîëiÿ áðèæîâèõ ñóäèí. ßê äëÿ ïàíêðåàòèòó, òàê i äëÿ òðîìáîçó áðèæîâèõ ñóäèí ïðèòàìàííèé ñèëüíèé áiëü ïðè ì’ÿêîìó æèâîòi (âiäñóòíiñòü äåôàíñó ì’ÿçiâ ïåðåäíüî¿ ÷åðåâíî¿ ñòiíêè), ùî ïåðåäóº ðîçâèòêó ïåðèòîíiòó. Ùå iç ñàìîãî ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ íàáóâຠòÿæêîãî õàðàêòåðó ïåðåáiãó.  àíàìíåçi â òàêèõ ïàöiºíòiâ áóâຠïåðåíåñåíèé ðåâìîêàðäèò àáî iíôàðêò ìiîêàðäà. Äóæå øâèäêî, âíàñëiäîê ãàíãðåíè êèøå÷íèêà, ç’ÿâëÿþòüñÿ ñèìïòîìè ïåðèòîíiòó òà íàðîñòຠiíòîêñèêàöiÿ. Ó ïðîìèâíèõ âîäàõ êèøå÷íèêà, ùî ìàþòü âèãëÿä “ì’ÿñíèõ ïîìè¿â”, ïðè äåòàëüíîìó äîñëiäæåííi çíàõîäÿòü ôðàãìåíòè ñëèçîâî¿ îáîëîíêè.
Ïðîðèâíó âèðàçêó øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè âiäðiçíÿþòü çà íàÿâíiñòþ êèíæàëüíîãî áîëþ, äåôàíñó ÷åðåâíî¿ ñòiíêè, âèðàçêîâîãî àíàìíåçó.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿÎñíîâíèì ìåòîäîì ëiêóâàííÿ ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó ââàæàºòüñÿ êîíñåðâàòèâíèé, àëå ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî ÷àñòî áåçóñïiøíå êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ õâîðèõ iç ãîñòðèì ïàíêðåàòèòîì ìîæå ïîñòàâèòè ïèòàííÿ ïðî íåîáõiäíiñòü îïåðàöi¿, òîìó âîíè ïîâèííi çíàõîäèòèñü ó õiðóðãi÷íîìó ñòàöiîíàði. Ïðè öüîìó ãîñòði ïàíêðåàòèòè ç òÿæêèì ïåðåáiãîì ïîâèííi ëiêóâàòèñü â óìîâàõ âiääiëåííÿ iíòåíñèâíî¿ òåðàïi¿.
Äî êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ìàþòü âõîäèòè: ãîëîä, ëiæêîâèé ðåæèì, áîðîòüáà ç áîëåì i ôåðìåíòíîþ òîêñåìiºþ, ïðîâåäåííÿ àäåêâàòíî¿ êîðåêöi¿ âîëåìi÷íèõ ãiäðîiîííèõ ïîðóøåíü i êèñëîòíî-ëóæíîãî ñòàíó, ïðîôiëàêòèêà ãíiéíî¿ iíôåêöi¿ òà ãîñòðèõ âèðàçîê òðàâíîãî êàíàëó.
Ïðè öüîìó õâîðèì ïðîìèâàþòü øëóíîê õîëîäíèì ñîäîâèì ðîç÷èíîì òà âèêîðèñòîâóþòü õîëîä íà åïiãàñòðàëüíó äiëÿíêó òà ëiâå ïiäðåáåð’ÿ. Ïðèçíà÷àþòü òàêîæ ìåäèêàìåíòîçíó òåðàïiþ: ñïàçìîëiòèêè (ïàïàâåðèí, ïëàòèôiëií, íî-øïó, áàðàëãií, àòðîïií); iíãiáiòîðè ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàñiëîë, ãîðäîêñ, àíòàãîçàí); öèòîñòàòèêè (5-ôòîðóðàöèë, ôòîðàôóð). Ïîçèòèâíà äiÿ iíãiáiòîðiâ ïðîòåàç âiäçíà÷àºòüñÿ òiëüêè â ïåðøi äíi çàõâîðþâàííÿ ïðè óìîâi çàñòîñóâàííÿ âåëèêèõ äîç.Àíòèáiîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äi¿: à) òiºíàì, ÿêèé íàéáiëüø åôåêòèâíèé ó ïðîôiëàêòèöi ãíiéíîãî ïàíêðåàòèòó, îñêiëüêè âèäiëÿºòüñÿ ïàíêðåàòè÷íèì ñîêîì; á) öåôàëîñïîðèíè (êåôçîë, öåôàçîëií); â) öåôàìiçèíè (ìåôîêñèí).![]()
Ïîðÿä iç òèì, ïðîâîäÿòü òàêîæ äåçiíòîêñèêàöiéíó òåðàïiþ (5 % òà 10 % ðîç÷èíè ãëþêîçè, ãåìîäåç, ðåîïîëiãëþêií, ïîëiãëþêií, ïëàçìà êðîâi, âñüîãî âiä 3 äî 5 ëiòðiâ íà äîáó, âiäïîâiäíî äî ïîòðåáè).
Äëÿ ïîêðàùàííÿ ðåîëîãi÷íèõ âëàñòèâîñòåé êðîâi é ïðîôiëàêòèêè äèñåìiíîâàíîãî âíóòðiøíüîñóäèííîãî çñiäàííÿ êðîâi âàðòî ïðèçíà÷àòè ãåïàðèí (5 000 ÎÄ êîæíi 4 ãîäèíè).
ßêùî ó õâîðèõ íàÿâíi âèðàæåíèé áîëüîâèé ñèíäðîì i ÿâèùà çàãàëüíî¿ iíòîêñèêàöi¿ ïðîòÿãîì óñüîãî áîëüîâîãî ïåðiîäó ïëþñ 48 ãîäèí (çà Áàêóëºâèì), âèêîðèñòîâóþòü ãîëîä. Òàêèé ðåæèì òðèâຠâ ñåðåäíüîìó 2-4 äíi. Ïðè öüîìó ïðîâîäÿòü ïàðåíòåðàëüíå õàð÷óâàííÿ áiëêîâèìè ãiäðîëiçàòàìè, ñóìiøàìè àìiíîêèñëîò i æèðîâîþ åìóëüñiºþ. Ïðèçíà÷àþòü òàêîæ ëóæíi âîäè äî 1-2 ë òà áiëêîâî-âóãëåâîäíó äiºòó. Iíôóçiéíó òåðàïiþ äîïîâíþþòü ïëàçìîþ, àëüáóìiíîì, ãåìîäåçîì, ðåîïîëiãëþêiíîì. Ïîêðàùàííÿ ìiêðîöèðêóëÿöi¿ â ïiäøëóíêîâié çàëîçi äîñÿãàþòü çàâäÿêè ââåäåííþ ðåîïîëiãëþêiíó, êîìïëàìiíó, òðåíòàëó òà ãåïàðèíó 5000 ÎÄ 6 ðàçiâ íà äîáó ïiä êîíòðîëåì ïîêàçíèêiâ ñèñòåìè çñiäàííÿ êðîâi. Çàñòîñîâóþòü òàêîæ õîëiíîëiòèêè (ñóëüôàò àòðîïiíó, ìåòàöèí, ãiäðîòàðòðàò ïëàòèôiëií), Í2-ãiñòàìiíîâi áëîêàòîðè (öèìåòèäèí, ðàíiñàí, ðàíiòèäèí, ôàìîòèäèí, îìåïðàçîë). Äëÿ çíÿòòÿ áîëþ âèêîðèñòîâóþòü êîêòåéëi: 1) ñóëüôàò àòðîïiíó 0,1 % – 1 ìë+ ïðîìåäîë 2 % – 1 ìë + ïàïàâåðèí ãiäðîõëîðèä 2 % – 2 ìë + àíàëüãií 50 % – 2 ìë; 2) içîòîíi÷íèé ðîç÷èí õëîðèäó íàòðiþ 500 ìë + áàðàëãií 5 ìë + äiìåäðîë 1 % – 1 ìë + ãiäðîõëîðèä ïàïàâåðèíó 2 % – 2 ìë + ìàãíiþ ñóëüôàò 25 % – 5 ìë + àñêîðáiíîâà êèñëîòà 5 ìë + ëiïîºâà êèñëîòà 0,5 % – 2 ìë + íîâîêà¿í 0,5 % – 10 ìë. Iç ïåðøèõ äíiâ íàçîãàñòðàëüíèì çîíäîì ïðîâîäÿòü òàêîæ ïîñòiéíó àñïiðàöiþ øëóíêîâîãî âìiñòó. Ìîòîðíî-åâàêóàòîðíà ôóíêöiÿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó ïîêðàùóºòüñÿ i ïðè çàñòîñóâàííi öåðóêàëó ÷è ïðèìïåðàíó. Iç öiºþ æ ìåòîþ âèêîðèñòîâóþòü i ôîðñîâàíèé äióðåç (ìàíiíië, ôóðîñåìiä, åóôiëií) íà ôîíi âíóòðiøíüîâåííîãî ââåäåííÿ âåëèêî¿ êiëüêîñòi ðiäèíè.
Ïðè íååôåêòèâíîñòi êîíñåðâàòèâíîãî ëiêóâàííÿ õâîðèõ iç ãîñòðèì ïàíêðåàòèòîì ñåðåäíüî¿ òÿæêîñòi òà òÿæêî¿ ôîðìè äîöiëüíî çàñòîñóâàòè õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ.
Õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ çäiéñíþºòüñÿ íà õâîðèõ iç áiëiàðíèì ïàíêðåàòèòîì (ïðîòÿãîì äîáè âiä ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ) ïðè ïîºäíàííi éîãî ç äåñòðóêòèâíèìè ôîðìàìè õîëåöèñòèòó, ïðè óñêëàäíåííÿõ ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó ïåðèòîíiòîì, àáñöåñîì ñàëüíèêîâî¿ ñóìêè ÷è ôëåãìîíîþ ïîçàî÷åðåâèííî¿ êëiòêîâèíè.
Êðàùèì äîñòóïîì ó öié ñèòóàöi¿ º âåðõíüî-ñåðåäèííà ëàïàðîòîìiÿ, ÿêà îïòèìàëüíî äîçâîëÿº îöiíèòè ñòàí ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, æîâ÷íèõ øëÿõiâ òà iíøèõ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè. Ó âèïàäêàõ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòó ìîæëèâå âèêîðèñòàííÿ ïîïåðåêîâî¿ ëàïàðîòîìi¿ âiä ëiâîãî äî ïðàâîãî ïiäðåáåð’ÿ ÷åðåç ìåçîãàñòðàëüíó äiëÿíêó.
Õîëåöèñòåêòîìiþ âèêîíóþòü ïðè êàëüêóëüîçíîìó õîëåöèñòèòi, ôëåãìîíîçíî-ãàíãðåíîçíîìó çàïàëåííi ñòiíîê æîâ÷íîãî ìiõóðà òà áiëiàðíîìó ïàíêðåàòèòi. Ïðè ðîçøèðåííi õîëåäîõà áiëüøå 0,9 ñì, íàÿâíîñòi êîíêðåìåíòiâ, ãíîþ, çàìàçêîïîäiáíî¿ æîâ÷i â íüîìó, ïiäâèùåííi êîíöåíòðàöi¿ áiëiðóáiíó â ñèðîâàòöi êðîâi ïîíàä 21 ììîëü/ë âîíà äîïîâíþºòüñÿ õîëåäîõîëiòîòîìiºþ, çîâíiøíiì äðåíóâàííÿì õîëåäîõà. Êîëè æ äàíi çà ëiòiàç çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè âiäñóòíi, õîëåöèñòåêòîìiþ ó õâîðèõ iç ãîñòðèì ïàíêðåàòèòîì äîïîâíþþòü çîâíiøíiì äðåíóâàííÿì õîëåäîõà, êðàùå çà ìåòîäîì Ïiêîâñüêîãî (÷åðåç êóêñó ìiõóðîâî¿ ïðîòîêè).
Òðàíñäóîäåíàëüíà ñôiíêòåðîïëàñòèêà ïîêàçàíà ïðè ôiêñîâàíèõ êîíêðåìåíòàõ âåëèêîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ðèñ. 3.5.3), ÿêùî âîíè äiàãíîñòîâàíi iíòðàîïåðàöiéíî, à òàêîæ ó âèïàäêàõ, êîëè âiäñóòíÿ ìîæëèâiñòü âèêîíàòè äî îïåðàöi¿ åíäîñêîïi÷íó ïàïiëîòîìiþ ç åêñòðàêöiºþ êîíêðåìåíòiâ.
À,Á
Á,Â
Ðèñ. 3.5.2. Òðàíñäóîäåíàëüíà ïîëiïîñôiíêòåðîòîìiÿ iç ñôiíêòåðîñïëàñòèêîþ:À – äóîäåíîòîìiÿ, ðîçñi÷åííÿ Ôàòåðîâîãî ñîñî÷êà íà çîíäi; Á – çøèâàííÿ ñëèçîâî¿ îáîëîíêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè é ñîñî÷êà;  – çàøèâàííÿ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.
Îìåíòîïàíêðåàòîïåêñiÿ. Ïiñëÿ ëàïàðîòîìi¿ òà ïåðåðiçàííÿ øëóíêîâî-îáîäîâî¿ òà øëóíêîâî-ïiäøëóíêîâî¿ çâ’ÿçîê ðóõîìó ÷àñòèíó âåëèêîãî ñàëüíèêà ïðîâîäÿòü ÷åðåç îòâið ó øëóíêîâî-îáîäîâié çâ’ÿçöi é ôiêñóþòü îêðåìèìè øâàìè äî î÷åðåâèíè âçäîâæ âåðõíüîãî òà íèæíüîãî êðà¿â ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Òàêó îïåðàöiþ òðåáà ââàæàòè ðàöiîíàëüíîþ ïðè âèðàæåíîìó íàáðÿêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè òà íàÿâíîñòi â íié ñòåàòîíåêðîçiâ.
Àáäîìiíiçàöiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Êëiòêîâèíó íàâêîëî ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (âçäîâæ íèæíüîãî òà âåðõíüîãî êðà¿â òiëà i õâîñòà) iíôiëüòðóþòü ðîç÷èíîì íîâîêà¿íó, ïiñëÿ öüîãî ðîçðiçàþòü ïàðiºòàëüíó î÷åðåâèíó. Ïiä òiëî òà õâiñò çàëîçè ïðîâîäÿòü âiëüíèé êiíåöü ñàëüíèêà é îáãîðòàþòü íèì çàëîçó. Öÿ îïåðàöiÿ çäàòíà ïîïåðåäèòè ïîòðàïëÿííÿ ôåðìåíòiâ i ïðîäóêòiâ ðîçïàäó â ïîçàî÷åðåâèííèé ïðîñòið.
Ñåêâåñòðåêòîìiÿ – âèäàëåííÿ íåêðîòèçîâàíî¿ ÷àñòèíè çàëîçè â ìåæàõ íåæèòòºçäàòíèõ òêàíèí. Îïåðàöiÿ âèêîíóºòüñÿ òóïèì øëÿõîì.
Íåêðåêòîìiþ (âèäàëåííÿ íåêðîòèçîâàíî¿ ÷àñòèíè çàëîçè â ìåæàõ çäîðîâèõ òêàíèí) âèêîíóþòü ãîñòðèì øëÿõîì: òêàíèíè çàëîçè ðîçðiçàþòü íà ìåæi íåêðîçó òà ðåòåëüíî ïåðåâ’ÿçóþòü êðîâîòî÷èâi ñóäèíè.
Ðåçåêöiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè – âèäàëåííÿ ÷àñòèíè îðãàíà ç éîãî ïîïåðå÷íèì ïåðåðiçàííÿì ó ìåæàõ íåçìiíåíèõ (ad oculus) òêàíèí çàëîçè. Ðîçðiçíÿþòü ðåçåêöi¿ õâîñòà òà òiëà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (ðèñ. 3.5.3).
À
Á
Ðèñ. 3.5.3. Ðåçåêöiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè:À – õâîñòà; Á – òiëà. Ïàíêðåàòåêòîìiÿ – ïîâíå âèäàëåííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ çàñòîñîâóþòü íå÷àñòî. Äóæå âiäïîâiäàëüíèì ïiñëÿ ðåçåêöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º àäåêâàòíå äðåíóâàííÿ ¿¿ ëîæà.
Ïðîãíîç çàõâîðþâàííÿ çàëåæèòü âiä õàðàêòåðó ìîðôîëîãi÷íèõ çìií ó ïiäøëóíêîâié çàëîçi òà ïàðàïàíêðåàòè÷íié êëiòêîâèíi. ×èì âàæ÷i äåñòðóêòèâíi çìiíè, òèì ãiðøèé ïðîãíîç.Õðîíi÷íèé ïàíêðåàòèò – öå ïðîãðåñóþ÷å çàïàëåííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ç ïåðiîäè÷íèìè çàãîñòðåííÿìè òà ðåìiñiÿìè, ïîâ’ÿçàíå ç ïðîöåñîì àâòîëiçó, ùî ïðîÿâëÿºòüñÿ áîëåì, ïîðóøåííÿì åêçîêðèííî¿ òà åíäîêðèííî¿ ôóíêöié çàëîçè ç êiíöåâèì ðåçóëüòàòîì ôiáðîçó îðãàíà é âèñîêèì ðèñêîì ìàëiãíiçàöi¿.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåçÍàé÷àñòiøîþ ïðè÷èíîþ õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó ââàæàþòü æîâ÷íîêàì’ÿíó õâîðîáó.  ïàòîãåíåçi õîëàíãiîãåííîãî ïàíêðåàòèòó âiäiãðàþòü ðîëü óòðóäíåííÿ âiäòîêó ïàíêðåàòè÷íîãî ñåêðåòó òà ðåôëþêñ iíôiêîâàíî¿ æîâ÷i àáî âìiñòó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè â ïàíêðåàòè÷íi ïðîòîêè (òåîðiÿ ñïiëüíîãî êàíàëó). Ðåôëþêñó ñïðèÿþòü äèñêiíåçi¿, ñïàçìè òà ñòåíîçè Ôàòåðîâîãî ñîñî÷êà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Æîâ÷ àáî äóîäåíàëüíèé âìiñò, ùî ïîòðàïëÿº ó âiðñóíãîâó ïðîòîêó, àêòèâiçóº ôåðìåíòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè i ñïðèÿº âèíèêíåííþ ¿¿ çàïàëåííÿ. Ñàì æå ðîçâèòîê ïàíêðåàòèòó ïîòåíöiþº ïðèºäíàííÿ iíôåêöi¿. Îñòàííÿ æ ó ïiäøëóíêîâó çàëîçó ìîæå ïðîíèêàòè íå òiëüêè çàâäÿêè ðåôëþêñó, àëå é ãåìàòîãåííèì ÷è ëiìôîãåííèì øëÿõîì.
Òàêèì ÷èíîì, õðîíi÷íèé ïàíêðåàòèò â îñíîâíîìó ðîçâèâàºòüñÿ âíàñëiäîê ôóíêöiîíàëüíèõ ïîðóøåíü ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ÿêi ç ïëèíîì ÷àñó ïåðåõîäÿòü â îðãàíi÷íi. Ïðè÷èíàìè òàêèõ ïîðóøåíü íàé÷àñòiøå º ïåðåíåñåíèé ó ìèíóëîìó íàïàä ãîñòðîãî ïàíêðåàòèòó, àëêîãîëiçì, òðàâìè çàëîçè, ïàòîëîãiÿ ¿¿ ñóäèí, ãàñòðîäóîäåíàëüíi âèðàçêè, ãàñòðèò àáî æ äóîäåíîñòàç.
ÏàòîìîðôîëîãiÿÌîðôîëîãi÷íi çìiíè â ïiäøëóíêîâié çàëîçi ïðè õðîíi÷íîìó ïàíêðåàòèòi, ãîëîâíèì ÷èíîì, çâîäÿòüñÿ äî ðîçâèòêó çàïàëüíî-äåãåíåðàòèâíèõ ïðîöåñiâ é àòðîôi¿ ïàðåíõiìè. Ñïîëó÷íà òêàíèíà â òàêèõ âèïàäêàõ ðîçâèâàºòüñÿ ÿê ó ñàìèõ äîëüêàõ çàëîçè, òàê i ìiæ íèìè.  îäíèõ âèïàäêàõ ïðîöåñ ìຠäèôóçíèé õàðàêòåð, â iíøèõ – îáìåæåíèé. Ïðè öüîìó ïiäøëóíêîâà çàëîçà ñòຠùiëüíîþ âíàñëiäîê ðîçðîñòàííÿ ñïîëó÷íî¿ òêàíèíè. Âîíà ìîæå çáiëüøóâàòèñü, íàáóâàþ÷è ôîðìó õðîíi÷íîãî ãiïåðòðîôi÷íîãî ïàíêðåàòèòó.  iíøèõ âèïàäêàõ íàñòຠàòðîôiÿ çàëîçè, äî òîãî æ, íå ðiâíîìiðíî â ðiçíèõ âiääiëàõ.
Ó âèïàäêàõ çàãîñòðåííÿ ïðîöåñó âèÿâëÿþòü çàïàëüíèé íàáðÿê ïàðåíõiìè. Íà ïîâåðõíi ðîçðiçó âèÿâëÿþòü êðîâîâèëèâè, æèðîâèé íåêðîç i ïñåâäîêiñòè.
Êëàñèôiêàöiÿ
(çà Î.Î.Øàëiìîâèì)1. Õðîíi÷íèé ôiáðîçíèé ïàíêðåàòèò áåç ïîðóøåííÿ ïðîõiäíîñòi ãîëîâíî¿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè.
2. Õðîíi÷íèé ôiáðîçíèé ïàíêðåàòèò iç ïîðóøåííÿì ïðîõiäíîñòi ãîëîâíî¿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè, äèëÿòàöiºþ ïðîòîê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè òà ãiïåðòåíçiºþ ïàíêðåàòè÷íîãî ñîêó.
3. Õðîíi÷íèé ôiáðîçíî-äåãåíåðàòèâíèé ïàíêðåàòèò.Âðàõîâóþ÷è êëiíi÷íèé ïåðåáiã õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó, äî-öiëüíà êëàñèôiêàöiÿ Î.Î.Øåëàãóðîâà (1970) ç äåÿêèìè çìiíàìè. Âèäiëÿþòü íàñòóïíi ôîðìè:
1. Õðîíi÷íèé ðåöèäèâíèé ïàíêðåàòèò.
2. Õðîíi÷íèé áîëüîâèé ïàíêðåàòèò.
3. Õðîíi÷íèé áåçáîëüîâèé (ëàòåíòíèé) ïàíêðåàòèò.
4. Õðîíi÷íèé ïñåâäîòóìîðîçíèé ïàíêðåàòèò.
5. Õðîíi÷íèé õîëåöèñòîõîëàíãiîïàíêðåàòèò (õîëàíãiîãåííèé ïàíêðåàòèò).
6. Õðîíi÷íèé iíäóðàòèâíèé ïàíêðåàòèò.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiãÎñêiëüêè ïåðåáiã çàõâîðþâàííÿ ìຠöèêëi÷íèé õàðàêòåð iç ïåðiîäè÷íèìè çìiíàìè ðåìiñié i çàãîñòðåííÿ, êëiíiêà õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó çàëåæèòü âiä ôàçè ðîçâèòêó çàïàëüíîãî ïðîöåñó. Ïîðÿä iç òèì, íà ïîëiìîðôíiñòü ñèìïòîìiâ âïëèâàþòü òàêîæ i ïîðóøåííÿ çîâíiøíüî- òà âíóòðiøíüîñåêðåòîðíî¿ ôóíêöié ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, ÿêi îñîáëèâî âèçíà÷àëüíi ó ôàçi ðåìiñi¿.
Îñíîâíèìè ïðîÿâàìè õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó º áiëü, äèñïåïñè÷íi ÿâèùà òà ïðîãðåñóþ÷à âòðàòà âàãè òiëà. Äî òîãî æ, áiëü, ïåðåâàæíî â åïiãàñòði¿, iíêîëè çëiâà, ïåêó÷èé, ñòèñêóþ÷èé àáî êîëþ÷èé, âèñòóïຠºäèíèì ñèìïòîìîì çàõâîðþâàííÿ, ñêàðãè íà íüîãî ïåðåäóþòü iíøèì ñèìïòîìàì, áóâຠïîñòiéíèì, ëèøå çìiíþº ñâîþ iíòåíñèâíiñòü. Ó äåÿêèõ õâîðèõ áîëüîâi âiä÷óòòÿ ïîñèëþþòüñÿ ïðè ëåæàííi. Òîìó ïàöiºíòè çàéìàþòü âèìóøåíå ñèäÿ÷å ïîëîæåííÿ. Iíòåíñèâíiñòü áîëþ ìîæå çìiíþâàòèñü ïðîòÿãîì äîáè. Íàé÷àñòiøå õâîði ïîâ’ÿçóþòü éîãî ç ïðèéìàííÿì æèðíî¿, ñìàæåíî¿ ¿æi, áîáîâèõ, âàðåíèõ ÿºöü, êàâè. Îñòàííÿ – ÷è íå îñíîâíà ïðè÷èíà çàãîñòðåííÿ ïðîöåñó ç ðiçêèì áîëüîâèì ñèíäðîìîì.
Âñóïåðå÷ íàâåäåíîìó òðåáà âiäçíà÷èòè, ùî â äåÿêèõ âèïàäêàõ ïåðåáiã õðîíi÷íîãî ïàêðåàòèòó ìîæå íàáóâàòè ïðèõîâàíèõ, çãëàäæåíèõ ôîðì, iç ïîìiðíî âèðàæåíèì áîëüîâèì ñèíäðîìîì àáî áîëåì, ùî ìຠàòèïîâèé õàðàêòåð, íàïðèêëàä, ñòåíîêàðäi¿. Ó òàêèõ õâîðèõ íà ïåðøå ìiñöå, çâè÷àéíî, âèñòóïàþòü ñèìïòîìè, ïîâ’ÿçàíi ç ïîðóøåííÿìè åêçîãåííî¿ ôóíêöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Âîíè ñêàðæàòüñÿ íà âiäñóòíiñòü àïåòèòó, íóäîòó, âiäðèæêó, iíêîëè â íèõ âèíèêàþòü áëþâàííÿ òà ïðîíîñè ç ãíèëüíèì çàïàõîì. Ñïîñòåðiãàþòü òàêîæ ñïðàãó, çàãàëüíó ñëàáiñòü i ïðîãðåñóþ÷ó âòðàòó âàãè.
Ïðè ïàëüïàöi¿ æèâîòà áiëü íå âèíèêàº, àáî âií çîâñiì íåçíà÷íèé. Iíêîëè âäàºòüñÿ ïðîïàëüïóâàòè ïiäøëóíêîâó çàëîçó ó âèãëÿäi ãîðèçîíòàëüíî ðîçìiùåíîãî ùiëüíîãî, ïîìiðíî áîëþ÷îãî òÿæó. Õàðàêòåðíîþ äëÿ ïàòîëîãi¿ ââàæàþòü ïåðåäà÷ó ïóëüñàöi¿ àîðòè ïðè ïàëüïàöi¿ â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi.
Ó ïðîìiæêàõ ìiæ íàïàäàìè ñàìîïî÷óòòÿ õâîðèõ çàëèøàºòüñÿ çàäîâiëüíèì.
Îñíîâíèìè ïðîÿâàìè åíäîêðèííî¿ íåäîñòàòíîñòi º ðîçâèòîê öóêðîâîãî äiàáåòó, ðiäøå – ãiïîãëiêåìi¿. Îñîáëèâiñòü öiº¿ ôîðìè öóêðîâîãî äiàáåòó ïîëÿãຠâ òîìó, ùî âií ïðîÿâëÿºòüñÿ ÷åðåç äåêiëüêà ðîêiâ ïiñëÿ ïî÷àòêó çàõâîðþâàííÿ, ïåðåáiãຠáiëüø ëåãêî òà ÷àñòî íîñèòü ëàòåíòíèé õàðàêòåð. Ïðè íåäîñòàòíié ïðîäóêöi¿ ãëþêàãîíó ìîæå ñïîñòåðiãàòèñü ãiïîãëiêåìiÿ.
Ïîðÿä iç òèì, â îêðåìèõ õâîðèõ ìîæå ðîçâèâàòèñÿ ñèíäðîì áiëiàðíî¿ ãiïåðòåíçi¿ ç âèçíà÷àëüíèì äëÿ íüîãî ðîçâèòêîì ìåõàíi÷íî¿ æîâòÿíèöi òà õîëàíãiòó. Ïðè÷èíàìè òàêîãî õîëåñòàçó ÷àñòiøå º òóáóëÿðíèé ñòåíîç õîëåäîõà, õîëåäîõîëiòiàç àáî ñòåíîçóþ÷èé ïàïiëiò. Ó äåÿêèõ âèïàäêàõ âèíèêຠäóîäåíàëüíà íåïðîõiäíiñòü.
Âàæëèâó iíôîðìàöiþ ïðî öå ìîæóòü äàòè ëàáîðàòîðíi é iíñòðóìåíòàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
Òàê, äîñëiäæåííÿ çîâíiøíüîñåêðåòîðíî¿ ôóíêöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ãðóíòóºòüñÿ íà âñòàíîâëåííi ðiâíÿ àìiëàçè â ñèðîâàòöi êðîâi é ñå÷i. Ó ïåðiîä çàãîñòðåííÿ õðîíi÷íîãî ïàêðåàòèòó öåé ðiâåíü àìiëàçè ïiäâèùóºòüñÿ, ç íèì òàêîæ çðîñòàþòü öèôðè òðèïñèíó é ëiïàçè.
Êîïðîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ. Ìàêðîñêîïi÷íà êàðòèíà – êàë íàáóâຠñiðóâàòîãî êîëüîðó, ó âåëèêié ìàñi – ç íåïðèºìíèì çàïàõîì. Õàðàêòåðíèìè äëÿ íüîãî º ñòåàòîðåÿ (ïiäâèùåííÿ êiëüêîñòi íåéòðàëüíîãî æèðó) òà êðåàòîðåÿ (âåëèêà êiëüêiñòü ì’ÿçîâèõ âîëîêîí).
Äîñëiäæåííÿ âíóòðiøíüîñåêðåòîðíî¿ ôóíêöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè âêëþ÷ຠâ ñåáå: 1) âèçíà÷åííÿ öóêðó â êðîâi é ñå÷i (õàðàêòåðíi – ãiïåðãëiêåìiÿ òà ãëþêîçóðiÿ); 2) ðàäiîiìóíîëîãi÷íå âèçíà÷åííÿ ãîðìîíiâ (iíñóëiíó, Ñ-ïåïòèäó òà ãëþêàãîíó).
Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè ó äâîõ ïðîåêöiÿõ äຠìîæëèâiñòü âèÿâèòè iñíóþ÷i êîíêðåìåíòè â ïðîòîêàõ i êàëüöèôiêàòè â ïàðåíõiìi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Ðåëàêñàöiéíà äóîäåíîãðàôiÿ. Ïðè öüîìó ñïîñòåðiãàþòü ðîçãîðòàííÿ “ïiäêîâè” äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè òà çìiíè ðåëüºôó ¿¿ ñëèçîâî¿ (ðèñ. 3.5.4).
Õîëåöèñòîõîëàíãiîãðàôiþ ïðîâîäÿòü iç ìåòîþ äiàãíîñòèêè æîâ÷îêàì’ÿíî¿ õâîðîáè òà âòîðèííèõ óðàæåíü æîâ÷íèõ øëÿõiâ.
Óëüòðàçâóêîâå äîñëiäæåííÿ (ñîíîãðàôiÿ) – îäèí ç îñíîâíèõ ìåòîäiâ äiàãíîñòèêè. Ñèìïòîìàìè õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó, ÿêèé ìîæíà âèÿâèòè ç ¿õ äîïîìîãîþ, º: íåðiâíiñòü êîíòóðiâ çàëîçè, ïiäâèùåííÿ ùiëüíîñòi ¿¿ ïàðåíõiìè, çáiëüøåííÿ àáî çìåíøåííÿ ðîçìiðiâ îðãàíà, ðîçøèðåííÿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè òà âiðñóíãîëiòiàç àáî íàÿâíiñòü êîíêðåìåíòiâ ïàðåíõiìè. Ïðè öüîìó îáîâ’ÿçêîâî òðåáà îáñòåæèòè æîâ÷íèé ìiõóð, ïå÷iíêó é æîâ÷íîâèâiäíi øëÿõè äëÿ äiàãíîñòèêè æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè é õîëåäîõîëiòiàçó ( ðèñ. 3.5.5).
Ñöèíòèãðàôiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Íà ðàííiõ ñòàäiÿõ ñïîñòåðiãàþòü ïiäñèëåííÿ ñöèíòèãðàôi÷íîãî ìàëþíêà, íà ïiçíiõ – éîãî ñòåðòiñòü i äåôåêòè íàêîïè÷åííÿ ðàäiîíóêëiäó (ñèìïòîì “ðåøåòà” àáî ” áäæîëèíîãî ñòiëüíèêà”).
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ äîçâîëÿº âèÿâèòè çáiëüøåííÿ àáî çìåíøåííÿ ðîçìiðiâ çàëîçè, íàÿâíiñòü êàëüöèôiêàòiâ, êîíêðåìåíòiâ, íåðiâíiñòü êîíòóðiâ îðãàíà, âîãíèùåâi ÷è äèôóçíi çìiíè éîãî ñòðóêòóðè (ðèñ. 3.5.6).
Åíäîñêîïi÷íà ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ (ÅÐÏÕÃ). Âiäçíà÷àþòü ðîçøèðåííÿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè, ¿¿ äåôîðìàöiþ, âiðñóíãîëiòiàç (ðèñ. 3.5.8).
Ëàïàðîñêîïiþ äîöiëüíî çàñòîñîâóâàòè ó ôàçi çàãîñòðåííÿ õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó ïðè ðîçâèòêó æèðîâîãî òà ãåìîðàãi÷íîãî ïàíêðåàòîíåêðîçiâ (“ñòåàðèíîâi áëÿøêè”, åêñóäàò).
Ïóíêöiéíà áiîïñiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ïiä êîíòðîëåì ñîíîãðàôi¿ ìîæå ìàòè âàæëèâå çíà÷åííÿ äëÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè ïàíêðåàòèòó é ðàêó.
×åðåçøêiðíà ÷åðåçïå÷iíêîâà õîëàíãiîãðàôiÿ i -ñòîìiÿ. Ìåòîäèêó âèêîðèñòîâóþòü ÿê äëÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè ïñåâäîòóìîðîçíî¿ ôîðìè õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó é ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, òàê i ç ìåòîþ ïåðåäîïåðàöiéíî¿ ïiäãîòîâêè ïðè íàÿâíîñòi æîâòÿíèöi. Ïiä ÷àñ öüîãî º ìîæëèâiñòü âèÿâèòè ðîçøèðåííÿ âíóòðiøíüî- òà ïîçàïå÷iíêîâèõ ïðîòîê, ëîêàëiçàöiþ òà ïðîòÿæíiñòü ¿õ ñòðèêòóð.
Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿÕðîíi÷íèé ðåöèäèâíèé ïàíêðåàòèò. Äëÿ íüîãî õàðàêòåðíèìè º çìiíè ïåðiîäiâ çàãîñòðåííÿ òà ðåìiñi¿. Ïåðøèé iç ïåðiîäiâ ïðîÿâëÿºòüñÿ íàïàäàìè áîëþ ðiçíèõ ÷àñòîòè òà òðèâàëîñòi, à ïiä ÷àñ ðåìiñi¿ õâîði ïî÷óâàþòü ñåáå çàäîâiëüíî.
Õðîíi÷íèé áîëüîâèé ïàíêðåàòèò. Äëÿ öiº¿ ôîðìè ïðèòàìàííèé iíòåíñèâíèé áiëü ó âåðõíié ïîëîâèíi æèâîòà ç iððàäiàöiºþ â ïîïåðåê i äiëÿíêó ñåðöÿ. ×àñòî ç’ÿâëÿºòüñÿ òàêîæ îïåðiçóþ÷èé áiëü.
Õðîíi÷íèé áåçáîëüîâèé (ëàòåíòíèé) ïàíêðåàòèò. Ó õâîðèõ iç öiºþ ôîðìîþ ïàòîëîãi¿ äîâãèé ÷àñ áiëü àáî âiäñóòíié âçàãàëi, àáî âèíèêຠïiñëÿ ïðèéîìó æèðíî¿ é ãîñòðî¿ ¿æi òà ìîæå áóòè íåçíà÷íî âèðàæåíèé. Ðàçîì iç òèì, íà ïåðøèé ïëàí âèñòóïàþòü ïîðóøåííÿ çîâíiøíüî- àáî âíóòðiøíüîñåêðåòîðíî¿ ôóíêöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Õðîíi÷íèé ïñåâäîòóìîðîçíèé ïàíêðåàòèò. Êëiíi÷íèìè éîãî îçíàêàìè º òóïèé áiëü ó ïðîåêöi¿ ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, äèñïåïñè÷íi ðîçëàäè òà ñèíäðîì áiëiàðíî¿ ãiïåðòåíçi¿.
Õðîíi÷íèé õîëàíãiîãåííèé ïàíêðåàòèò. Äëÿ äàíî¿ ôîðìè õàðàêòåðíi ÿê êëiíiêà õðîíi÷íîãî õîëåöèñòèòó é õîëåëiòiàçó, òàê i êëiíiêà ïàíêðåàòèòó.
Õðîíi÷íèé iíäóðàòèâíèé ïàíêðåàòèò. Ó õâîðèõ iç öèì çà-õâîðþâàííÿì íàÿâíi ñèìïòîìè çîâíiøíüî- òà âíóòðiøíüîñåêðåòîðíî¿ íåäîñòàòíîñòi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Õàðàêòåðíèìè º íèçüêi ïîêàçíèêè àìiëàçè â êðîâi é ñå÷i. Ïðè âèðàæåíîìó ñêëåðîçi ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, iç âòÿãíåííÿì ó ïðîöåñ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè, ìîæëèâèé ðîçâèòîê ìåõàíi÷íî¿ æîâòÿíèöi.
Ç óñêëàäíåíü õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó íàé÷àñòiøå ñïîñòåðiãàþòü æèðîâó äèñòðîôiþ òà öèðîç ïå÷iíêè, ñòðèêòóðè òåðìiíàëüíîãî âiääiëó çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè, âèðàçêè äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, òðîìáîç ñåëåçiíêîâî¿ âåíè, öóêðîâèé äiàáåò, ïñåâäîêiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, åêñóäàòèâíi ïëåâðèò i ïåðèêàðäèò òà iíôàðêò ìiîêàðäà.
Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà1. Àíàìíåç i ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
2. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi.
3. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (àìiëàçà, áiëiðóáií, öóêîð).
4. Àíàëiç ñå÷i íà äiàñòàçó.
5. Êîïðîãðàìà.
6. Ñîíîãðàôiÿ.
7. Ðåëàêñàöiéíà äóîäåíîãðàôiÿ.
8. Õîëåöèñòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
9. Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
10. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêàÇàõâîðþâàííÿ æîâ÷íîãî ìiõóðà òà æîâ÷íèõ øëÿõiâ (æîâ÷íîêàì’ÿíà õâîðîáà, äèñêiíåçi¿ æîâ÷íèõ øëÿõiâ). Äëÿ öèõ çàõâîðþâàíü ïðèòàìàííèé áiëü ó ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, ùî iððàäiþº â ïðàâó ëîïàòêó òà ïëå÷å. Ïðè õðîíi÷íîìó ïàíêðåàòèòi áiëü íàé÷àñòiøå ëîêàëiçóºòüñÿ â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, ëiâîìó ïiäðåáåð’¿, ÷àñòî íîñèòü îïåðiçóþ÷èé õàðàêòåð. Îäíèì ç îñíîâíèõ äîäàòêîâèõ ìåòîäiâ îáñòåæåííÿ äëÿ ïiäòâåðäæåííÿ çàõâîðþâàíü æîâ÷íîãî ìiõóðà òà ïðîòîê òðåáà ââàæàòè ñîíîãðàôiþ.
Âèðàçêîâà õâîðîáà øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Áiëü ïðè âèðàçêîâié õâîðîái ñåçîííèé (ðåöèäèâè ÷àñòiøå íàâåñíi é âîñåíè), ïîºäíóºòüñÿ ç ïå÷iºþ òà ìຠòåíäåíöiþ äî çìåíøåííÿ ïiñëÿ áëþâîòè. Ó õâîðèõ iç õðîíi÷íèì ïàíêðåàòèòîì áiëü âèíèêຠïiñëÿ îãðiõiâ ó äiºòi, ÷àñòî íîñèòü îïåðiçóþ÷èé õàðàêòåð. Âèçíà÷àëüíîþ ïðè öüîìó º áàãàòîðàçîâà áëþâîòà, ùî íå ïðèíîñèòü ïîëåãøåííÿ õâîðîìó. Ìîæóòü ìàòè ìiñöå òàêîæ ïîðóøåííÿ çîâíiøíüî- òà âíóòðiøíüîñåêðåòîðíî¿ ôóíêöié ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Àáäîìiíàëüíèé iøåìi÷íèé ñèíäðîì. Õâîði ç öiºþ ïàòîëîãiºþ ñêàðæàòüñÿ íà áiëü, ùî âèíèêຠâiäðàçó ïiñëÿ ïðèéîìó ¿æi, äåùî çìåíøóºòüñÿ ïiñëÿ çàñòîñóâàííÿ ñïàçìîëiòèêiâ. Äîñèòü õàðàêòåðíèìè äëÿ çàõâîðþâàííÿ ìîæóòü áóòè çíà÷íå ñõóäíåííÿ òà âiäìîâà âiä ¿æi ó çâ’ÿçêó ç áîÿçíþ áîëüîâîãî íàïàäó. Îñíîâíèì ìåòîäîì äî- ñëiäæåííÿ, íåáõiäíèì ïðè äèôåðåíöiàëüíié äiàãíîñòèöi, òðåáà ââàæàòè öåëiàêîãðàôiþ, ÿêà äຠìîæëèâiñòü âèÿâèòè îêëþçiþ ÷åðåâíîãî ñòîâáóðà àáî æ éîãî êîìïðåñiþ. Ïðè ïðîâåäåííi äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè ç äâîìà îñòàííiìè íîçîëîãiÿìè íåîáõiäíî ìàòè íà óâàçi ìîæëèâiñòü âèíèêíåííÿ âòîðèííîãî ïàíêðåàòèòó.
Ðàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Íàéáiëüø ÷iòêèì i âàæëèâèì ïðîÿâîì ðàêó ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ââàæàþòü ìåõàíi÷íó æîâòÿíèöþ é íàÿâíiñòü ñèìïòîìó Êóðâóàç’º, à êàðöèíîìè òiëà òà õâîñòà – ñòiéêèé áîëüîâèé ñèíäðîì. Äëÿ ðàêîâîãî óðàæåííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè õàðàêòåðíèì º øâèäêå ïðîãðåñóâàííÿ ñèìïòîìàòèêè, à äëÿ õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó – òðèâàëèé ïåðåáiã iç âiäïîâiäíîþ êëiíi÷íîþ ñèìïòîìàòèêîþ i çìiíàìè, ùî ìîæóòü áóòè âèÿâëåíi ëàáîðàòîðíèìè, ðåíòãåíîëîãi÷íèìè é iíñòðóìåíòàëüíèìè ìåòîäàìè äîñëiäæåííÿ. Íàéiíôîðìàòèâíiøèìè ç ìåòîäiâ äiàãíîñòèêè ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º ñîíîãðàôiÿ (åõîïîçèòèâíi óòâîðè â ïàðåíõiìi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè), êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ (ïóõëèííi âóçëè) é ïóíêöiéíà áiîïñiÿ çàëîçè ç ïîºäíàíèì ãiñòîëîãi÷íèì äîñëiäæåííÿì (äîñòîâiðíà äiàãíîñòèêà ðàêó).
Iíôàðêò ìiîêàðäà.  àíàìíåçi õâîðèõ ç iíôàðêòîì ìiîêàðäà ìîæíà âèÿâèòè áiëü çà ãðóäèíîþ, ùî âèíèêຠïðè ôiçè÷íèõ i ïñèõîåìîöiéíèõ íàâàíòàæåííÿõ, iððàäiþº â ëiâó ëîïàòêó òà ëiâå ïëå÷å, íåïîâ’ÿçàíèé iç ïðèéîìîì ¿æi é çíèêຠâíàñëiäîê äi¿ êîðîíàðîëiòèêiâ. Òèïîâi çìiíè ÅÊà ïiäòâåðäæóþòü äiàãíîç iíôàðêòó ìiîêàðäà. Êðiì òîãî, äëÿ îñòàííüîãî íå º õàðàêòåðíèìè ïîðóøåííÿ çîâíiøíüî¿ òà âíóòðiøíüî¿ ñåêðåöié ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Ó äèôåðåíöiàëüíié äiàãíîñòèöi ìîæóòü äîïîìàãàòè ùå ðåíòãåíîëîãi÷íi é iíñòðóìåíòàëüíi ìåòîäè äîñëiäæåííÿ.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿÓ ôàçi çàãîñòðåííÿ õðîíi÷íîãî ïàêðåàòèòó ïðîâîäÿòü ëiêóâàííÿ, ÿê i ïðè ãîñòðié éîãî ôîðìi. Ó ïåðøi äíi ïðèçíà÷àþòü ëiæêîâèé ðåæèì i ëiêóâàëüíå ãîëîäóâàííÿ áåç îáìåæåííÿ ëóæíîãî ïèòòÿ (ìiíåðàëüíi âîäè). Áîðîòüáà ç áîëüîâèì ñèíäðîìîì âêëþ÷ຠçàñòîñóâàííÿ çíåáîëþþ÷èõ çàñîáiâ i ñïàçìîëiòèêiâ (ïðîìåäîë, àíàëüãií, áàðàëãií, ïàïàâåðèí, íî-øïà, ïëàòèôiëií, ãëþêîçî-íîâîêà¿íîâà ñóìiø). Âèêîðèñòîâóþòü òàêîæ ïðåïàðàòè, äiÿ ÿêèõ ñïðÿìîâàíà íà çíèæåííÿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ñåêðåöi¿ (àòðîïií, ìåòàöèí, ñàíäîñòàòèí, äàëàðãií, ñòiëàìií, ñîìàòîñòàòèí) àáî æ íà ïðèãíi÷åííÿ øëóíêîâî¿ ñåêðåöi¿: Í2-áëîêàòîðè (ãiñòîäië, öèìåòèäèí, ãàñòðîöåïií, ðàíiñàí, òàãàìåíò òîùî), àíòàöèäè (àëüìàãåëü, ãàñòðîïàí). Ïðèçíà÷àþòü, ïîðÿä iç öèì, i àíòèãiñòàìiííi ïðåïàðàòè (äèìåäðîë, ñóïðàñòií, ôåíêàðîë, òàâåãië). Íåâiä’ºìíîþ ÷àñòèíîþ º òàêîæ àíòèôåðìåíòíà òåðàïiÿ: à) iíãiáiòîðè ïðîòåàç (êîíòðiêàë, òðàñiëîë, ãîðäîêñ, àíòàãîçàí), äîçà ÿêèõ ïîâèííà çàëåæàòè âiä ðiâíÿ ãiïåðôåðìåíòåìi¿; á) öèòîñòàòèêè (ôòîðàôóð, 5-ôòîðóðàöèë); â) õiìi÷íi iíãiáiòîðè òðèïñèíó (àìiíîêàïðîíîâà êèñëîòà, ïåíòîêñèë). Äëÿ ïîêðàùàííÿ ìiêðîöèðêóëÿöi¿ ïðè äàíié ïàòîëîãi¿ çàñòîñîâóþòü ãåïàðèí, ðåîïîëiãëþêií i ðåîðãëþìàí. Âàãîìå çíà÷åííÿ ïðè öüîìó ìຠé äåçiíòîêñèêàöiéíà òåðàïiÿ (ãåìîäåç, ãëþêîíåîäåç, åíòåðîäåç). Iç ìåòîþ ïàðåíòåðàëüíîãî õàð÷óâàííÿ âèêîðèñòîâóþòü 5-10-40 % ãëþêîçó ç iíñóëiíîì, ïëàçìó, àëüáóìií, àëüâåçií, ïîëiàìií i ëiïîôóíäií. Íîðìàëiçàöi¿ ìîòîðíî¿ ôóíêöi¿ îðãàíiâ òðàâëåííÿ äîñÿãàþòü ïðèçíà÷åííÿì öåðóêàëó òà ðåãëàíó.  êîìïëåêñíå ëiêóâàííÿ íåîáõiäíî âêëþ÷èòè âiòàìiíè (Ñ, Â1, Â6, Â12) òà àíàáîëi÷íi ãîðìîíè (ðåòàáîëië, íåðîáîë).
Ïðè çàòèõàííi çàïàëüíèõ ÿâèù ó ïiäøëóíêîâié çàëîçi ïðèçíà÷àþòü äiºòó ¹ 5Ï i ïðîâîäÿòü êîðåêöiþ åêñêðåòîðíî¿ íåäîñòàòíîñòi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (ôåñòàë, ïàíçiíîðì, ïàíêðåîçèìií, äiãåñòàë òîùî). Iç ìåòîþ ñòèìóëÿöi¿ ôóíêöi¿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ìîæíà çàñòîñóâàòè ñåêðåòèí.
Êîðåêöiÿ åíäîêðèííî¿ íåäîñòàòíîñòi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Ïðè ðîçâèòêó âòîðèííîãî öóêðîâîãî äiàáåòó ëåãêîãî ñòóïåíÿ ðåêîìåíäóþòü äiºòó ç îáìåæåííÿì âóãëåâîäiâ, áóêàðáàí, ìàíiíië òà iíøi ïåðîðàëüíi ïðåïàðàòè, ïðè ñåðåäíüîìó é òÿæêîìó ñòóïåíÿõ – iíñóëiíîòåðàïiþ.
Ôiçiîòåðàïåâòè÷íi ïðîöåäóðè, ïîðÿä iç ìåäèêàìåíòîçíèì ëiêóâàííÿì, ìîæíà çàñòîñóâàòè iíäóêòîòåðìiþ, ìiêðîõâèëüîâó òåðàïiþ (íàäâèñîêi ÷àñòîòè) é åëåêòðîñòèìóëÿöiþ äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè. Äëÿ ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî ëiêóâàííÿ ðåêîìåíäóþòü âiäâiäàòè Òðóñêàâåöü, Ãóñÿòèí, Ñõiäíèöþ.
Õiðóðãi÷íi ìåòîäè ëiêóâàííÿ õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòóÏîêàçàííÿ äî îïåðàöi¿ òà ¿¿ îá’ºì çàëåæàòü âiä ôîðìè ïàíêðåàòèòó. Çàãîñòðåííÿ õðîíi÷íîãî õîëàíãiîãåííîãî ïàíêðåàòèòó ïðè íàÿâíîñòi æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè íåîáõiäíî ðîçãëÿäàòè ÿê ïîêàçàííÿ äî îïåðàöi¿ â ïåðøi 24 ãîäèíè ç ÷àñó ïîÿâè çàõâîðþâàííÿ. Îïåðàòèâíå ëiêóâàííÿ ïîêàçàíå ó âèïàäêàõ:
1) êàëüöèíîçó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ç âèðàæåíèì áîëüîâèì ñèíäðîìîì;
2) ïîðóøåííÿ ïðîõiäíîñòi ïðîòîêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè;
3) íàÿâíåñòi êiñòè ÷è íîðèöi ðåçèñòåíòíî¿ äî êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿ ïðîòÿãîì 2-4 ìiñÿöiâ;
4) ìåõàíi÷íî¿ æîâòÿíèöi íà ãðóíòi òóáóëÿðíîãî ñòåíîçó äèñòàëüíîãî âiääiëó çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè;
5) ñòèñíåííÿ òà òðîìáîçó âîðiòíî¿ âåíè;
6) æîâ÷íîêàì’ÿíî¿ õâîðîáè, óñêëàäíåíî¿ õðîíi÷íèì ïàíêðåàòèòîì;
7) âèðàçêîâî¿ õâîðîáè øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, óñêëàäíåíî¿ âòîðèííèì ïàíêðåàòèòîì;
8) äóîäåíîñòàçó, óñêëàäíåíîãî õðîíi÷íèì ïàíêðåàòèòîì;
9) íåìîæëèâîñòi âèêëþ÷åííÿ äî îïåðàöi¿ ïóõëèíè ÷è ïîðóøåííÿ àðòåðiàëüíîãî êðîâîîáiãó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.Õîëåöèñòåêòîìiþ òðåáà âèêîíóâàòè ïðè íàÿâíîñòi êàëüêó-ëüîçíîãî õîëåöèñòèòó òà âòîðèííîãî ïàêðåàòèòó, ãîñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî õîëåöèñòèòó àáî âîäÿíêè æîâ÷íîãî ìiõóðà.
Õîëåäîõîëiòîòîìiþ ðîáëÿòü ó õâîðèõ iç õîëàíãiîëiòiàçîì: à) iç ãëóõèì øâîì çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè (âèêîðèñòîâóþòü ðiäêî); á) ¿¿ çîâíiøíiì äðåíóâàííÿì äëÿ âiäâåäåííÿ iíôiêîâàíî¿ æîâ÷i (õîëàíãiò), çíèæåííÿ áiëiàðíî¿ ãiïåðòåíçi¿ (ïðè íàáðÿêó ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè); â) iç âíóòðiøíiì äðåíóâàííÿì (ïðè òóáóëÿðíîìó ñòåíîçi äèñòàëüíî¿ ÷àñòèíè çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè, ðiçêîìó ðîçøèðåííi õîëåäîõà ç ïîâíîþ âòðàòîþ åëàñòè÷íîñòi éîãî ñòiíêè (âèêîíóþòü îäèí iç âàðiàíòiâ õîëåäîõîäóîäåíîñòîìi¿).
Ïàïiëîñôiíêòåðîòîìiþ: à) òðàíñäóîäåíàëüíó âèêîíóþòü iç ïàïiëîñôiíêòåðîïëàñòèêîþ; á) åíäîñêîïi÷íó ðåêîìåíäóþòü ïðè içîëüîâàíèõ àáî ïîºäíàíèõ iç õîëåäîõîëiòiàçîì ñòåíîçàõ âåëèêîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ôiêñîâàíèõ êîíêðåìåíòàõ âåëèêîãî ñîñî÷êà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè.
Âiðñóíãîïëàñòèêà – ðîçðiçàííÿ òà ïëàñòèêà âóçüêî¿ ÷àñòèíè äèñòàëüíîãî âiääiëó ãîëîâíî¿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè (çàñòîñîâóþòü ó õâîðèõ iç ñòðèêòóðàìè ïðîêñèìàëüíîãî âiääiëó ïðîòîêè ïðîòÿæíiñòþ íå áiëüøå 2 ñì). Îñòàííiì ÷àñîì ïðè içîëüîâàíèõ ñòåíîçàõ âi÷êà ãîëîâíî¿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè âèêîíóþòü åíäîñêîïi÷íó âiðñóíãîòîìiþ.Ïàíêðåàòîºþíîñòîìiÿ: à) ïîçäîâæíÿ (âèêîíóºòüñÿ ïðè çíà÷íîìó ðîçøèðåííi ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè); á) êàóäàëüíà (çà Äþâàëåì) iç ðåçåêöiºþ äèñòàëüíîãî âiääiëó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (ðèñ. 3.5.9
).
Ðåçåêöiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè: à) äèñòàëüíà àáî êàóäàëüíà; á) äèñòàëüíà ñóáòîòàëüíà; â) ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíà (ÏÄÐ); ã) òîòàëüíà äóîäåíîïàíêðåàòåêòîìiÿ ãîëîâêè ÷è òiëà çàëîçè (âèêîíóþòü ó âèïàäêàõ ôiáðîçíî-äåãåíåðàòèâíîãî ïàíêðåàòèòó).
Îêëþçiÿ ïðîòîê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè çà äîïîìîãîþ ïîëiìåðíèõ ñïîëóê (öiàíîêðèëàòè, ïðîëàìií, íåîïðåí òîùî) ïðèçâîäèòü äî àòðîôi¿ åêçîêðèííî¿ ïàðåíõiìè, àëå çáåðiãຠîñòðiâêîâi òêàíèíè.
Îïåðàöi¿ íà ñèìïàòè÷íié íåðâîâié ñèñòåìi âèêîðèñòîâóþòü ïðè áîëüîâèõ ôîðìàõ õðîíi÷íîãî iíäóðàòèâíîãî ïàíêðåàòèòó ó âèïàäêàõ ðåçèñòåíòíèõ äî êîíñåðâàòèâíî¿ òåðàïi¿, ïðè âiäñóòíîñòi ãðóáèõ ìîðôîëîãi÷íèõ çìií ïàðåíõiìè, ñòðîìè çàëîçè òà äåôîðìàöi¿ ãîëîâíî¿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè: à) ëiâîái÷íà ñïëàíõíiêåêòîìiÿ; á) äâîái÷íà ãðóäíà ñïëàíõíiêåêòîìiÿ é ñèìïàòåêòîìiÿ; â) ïîñòãàíãëiîíàðíà íåâðîòîìiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
3.5.3. Êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçèÊiñòà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè – öå îáìåæåíà êàïñóëîþ ïîðîæíèíà, çàïîâíåíà ðiäèíîþ (ïàíêðåàòè÷íèé ñiê, åêñóäàò, ãíié), iíòèìíî ñïàÿíà ç ãîëîâêîþ, òiëîì àáî õâîñòîì îðãàíà, ÿêà ìຠíà âíóòðiøíié ïîâåðõíi åïiòåëiàëüíå âèñòåëåííÿ.
Ïñåâäîêiñòà (íåñïðàâæíÿ êiñòà) – öå ïîðîæíèíà â ïiäøëóíêîâié çàëîçi, ÿêà óòâîðèëàñü âíàñëiäîê ¿¿ äåñòðóêöi¿, îáìåæåíà êàïñóëîþ, ùî íå ìຠíà âíóòðiøíié ïîâåðõíi åïiòåëiàëüíîãî âèñòåëåííÿ.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåçÏðè÷èíàìè ïñåâäîêiñò º ïåðåíåñåíèé äåñòðóêòèâíèé ïàíêðåàòèò, òðàâìè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, îêëþçiÿ Âiðñóíãîâî¿ ïðîòîêè ïàðàçèòàìè, êîíêðåìåíòàìè, ïóõëèíàìè, âðîäæåíi àíîìàëi¿ ðîçâèòêó.
Äî ñïðàâæíiõ êiñò íàëåæàòü: âðîäæåíi (äèçîíòîãåíåòè÷íi) êiñòè, ÿêi ÿâëÿþòü ñîáîþ àíîìàëiþ ðîçâèòêó; íàáóòi ðåòåíöiéíi êiñòè, ùî ðîçâèâàþòüñÿ âíàñëiäîê óòðóäíåíîãî âiäòîêó ïàíêðåàòè÷íîãî ñîêó, öèñòàäåíîìè é öèñòàäåíîêàðöèíîìè (çà ìåõàíiçìîì âèíèêíåííÿ íàëåæàòü ÷àñòiøå äî ïðîëiôåðàöiéíèõ, iíêîëè – äåãåíåðàöiéíèõ êiñò).
Ìåõàíiçì ðîçâèòêó ïñåâäîêiñò ïîëÿãຠâ òîìó, ùî âíàñëiäîê âîãíèùåâîãî íåêðîçó çàëîçè, óòðóäíåíîãî íîðìàëüíîãî âiäòîêó ¿¿ ñåêðåòó âiäáóâàºòüñÿ ðóéíóâàííÿ ñòiíîê ïàíêðåàòè÷íèõ ïðîòîê iç âèõîäîì ïàíêðåàòè÷íîãî ñîêó çà ìåæi çàëîçè, ùî âèêëèêຠðåàêòèâíå çàïàëåííÿ î÷åðåâèíè íàâêîëèøíiõ îðãàíiâ, ÿêi ôîðìóþòü ñòiíêè ïñåâäîêiñòè.
ÏàòîìîðôîëîãiÿÌîðôîëîãi÷íî êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ïîäiëÿþòü íà: ïñåâäîêiñòè, ðåòåíöiéíi ïðîòîêîâi, âðîäæåíi, ïîîäèíîêi é ìíîæèííi.
Ïñåâäîêiñòè áóâàþòü ñâiæi é ñòàði. Âíóòðiøíÿ ïîâåðõíÿ ñâiæî¿ ïñåâäîêiñòè øîðñòêà, ãðàíóëþþ÷à, ñiðî-÷åðâîíà. Âìiñò ëóæíèé, ñiðèé àáî ç áóðèì âiäòiíêîì. Ó ñòàðié ïñåâäîêiñòi ñòiíêà ãëàäåíüêà, áëiäî-ñiðà. Âìiñò áiëüø ñâiòëèé. Åïiòåëiàëüíå âèñòåëåííÿ ïñåâäîêiñò âiäñóòíº. ×àñòiøå âîíè çóñòði÷àþòüñÿ â òiëi òà õâîñòi çàëîçè i íå ç’ºäíàíi ç ïðîòîêàìè.
Ðåòåíöiéíi êiñòè ïîâ’ÿçàíi ç îáòóðîâàíîþ ïðîòîêîþ. Ïîðîæíèíà ìຠãëàäêó, ñiðî-áiëó ïîâåðõíþ, âìiñò ïðîçîðèé, âîäÿíèñòèé àáî ñëèçîïîäiáíèé. Óðîäæåíi êiñòè ïåðåâàæíî ìíîæèííi, äðiáíi. Âiä ïðîñòî¿ ðåòåíöiéíî¿ êiñòè âiäðiçíÿþòüñÿ òèì, ùî çàâæäè ïîâ’ÿçàíi ç àíîìàëiÿìè ðîçâèòêó ïðîòîê i ïîºäíóþòüñÿ ç ïîëiêiñòîçîì íèðîê i ïå÷iíêè.
Ðiäêî çóñòði÷àþòüñÿ åõiíîêîêîâi êiñòè, ÿêi ìàþòü ÷iòêó õiòèíîâó îáîëîíêó, ðiäèíó â ïîðîæíèíi é äî÷iðíi ïóõèði. Ëîêàëiçóþòüñÿ âîíè â äiëÿíöi ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Êëàñèôiêàöiÿ
(çà Î.Ì. Áàêóëåâèì i Â.Â. Âèíîãðàäîâèì, 1952)I. Óðîäæåíi êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè:
1. Äåðìî¿äíi êiñòè.
2. Òåðàòî¿äíi êiñòè.
3. Óðîäæåíi àäåíîìè.
4. Ôiáðîçíî-êiñòîçíà äåãåíåðàöiÿ.
5. Ïîëiêiñòîçíà äåãåíåðàöiÿ.
II. Çàïàëüíi êiñòè:
1. Ïñåâäîêiñòè.
2. Ðåòåíöiéíi êiñòè.
III. Òðàâìàòè÷íi êiñòè:
1. Ó ðåçóëüòàòi áåçïîñåðåäíüîãî ïîøêîäæåííÿ çàëîçè.
2. Ó ðåçóëüòàòi íåïðÿìîãî ïîøêîäæåííÿ çàëîçè.
IV. Ïàðàçèòàðíi êiñòè:
1. Åõiíîêîêîç çàëîçè.
2. Öèñòèöåðêîç çàëîçè.
V. Íåîïëàñòè÷íi êiñòè:
1. Êiñòàäåíîìè.
2. Êiñòàäåíîêàðöèíîìè.
3. Êàâåðíîçíi ãåìàíãiîìè.
4. Êiñòîçíi åïiòåëiîìè.Ïàòîìîðôîëîãi÷íî êiñòè äiëÿòüñÿ íà:
1. Ñïðàâæíi.
2. Ïñåâäîêiñòè.Çà êëiíi÷íèì ïåðåáiãîì ïñåâäîêiñòè äiëÿòü íà ãîñòði, ïiäãîñòði é õðîíi÷íi.
Çà òÿæêiñòþ ïåðåáiãó – íà ïðîñòi (íåóñêëàäíåíi) é óñêëàäíåíi.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiãÓ õâîðèõ iç êiñòîçíèìè óðàæåííÿìè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ìîæå ñïîñòåðiãàòèñÿ áiëü ðiçíèõ õàðàêòåðó é iíòåíñèâíîñòi (òóïèé, ïîñòiéíèé, íàïàäîïîäiáíèé òà îïåðiçóþ÷èé). Âií ëîêàëiçóºòüñÿ ÷àñòiøå â ïðàâîìó ïiäðåáåð’¿, åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi (êiñòà ãîëîâêè òà òiëà çàëîçè), ëiâîìó ïiäðåáåð’¿ (êiñòà õâîñòà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè). Áiëü iððàäiþº â ñïèíó, ëiâó ëîïàòêó, ïëå÷å òà õðåáåò.
Õàðàêòåðíèìè º äèñïåïñè÷íi ïîðóøåííÿ. Ñïîñòåðiãàþòü íóäîòó, áëþâîòó é âiäðèæêó.
Ñèíäðîì ôóíêöiîíàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ïðîÿâëÿºòüñÿ ðîçëàäàìè åêçî- é åíäîêðèííî¿ íåäîñòàòíîñòi òà çàëåæèòü âiä ñòóïåíÿ óðàæåííÿ îðãàíà. Âiäçíà÷àþòü íåñòiéêèé ñòiëåöü, çàìiíó ïðîíîñiâ çàêðåïàìè, ñòåàòî- òà êðåàòîðåþ, ðîçâèòîê âòîðèííîãî äiàáåòó.
Êîìïðåñiéíèé ñèíäðîì. Âèíèêຠâíàñëiäîê ñòèñíåííÿ ñóñiäíiõ îðãàíiâ. Êëiíi÷íî êîìïðåñiÿ îðãàíiâ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó ïðîÿâëÿºòüñÿ ïîâíîþ àáî ÷àñòêîâîþ íåïðîõiäíiñòþ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè (ìåõàíi÷íà æîâòÿíèöÿ), âîðiòíî¿ âåíè (ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿ), ñåëåçiíêîâî¿ âåíè (ñïëåíîìåãàëiÿ).Ïðè îãëÿäi ó õâîðèõ iç âåëèêèìè êiñòàìè âiäçíà÷àþòü àñèìåòðiþ æèâîòà â åïiãàñòðàëüíié i ìåçîãàñòðàëüíié äiëÿíêàõ. Ïðè ïàëüïàöi¿ æèâîòà çíàõîäÿòü ïóõëèíîïîäiáíèé óòâið ùiëüíîåëàñòè÷íî¿ êîíñèñòåíöi¿, ç ðiâíîþ ïîâåðõíåþ, íåðóõîìèé i ìàëîáîëþ÷èé.
Ñîíîãðàôi÷íå äîñëiäæåííÿ ïîêàçóº åõîíåãàòèâíèé óòâið iç ÷iòêîþ êàïñóëîþ, âèçíà÷ຠëîêàëiçàöiþ òà ðîçìiðè êiñòè (ðèñ. 3.5.10).Êîíòðàñòíå ðåíòãåíîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè iç ñóëüôàòîì áàðiþ ïðè êiñòi ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè âèÿâëÿº âiäòèñíåííÿ ïiëîðè÷íîãî âiääiëó øëóíêà âãîðó é ðîçâåäåííÿ ,,ïiäêîâè” äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ïðè ðåëàêñàöiéíié äóîäåíîãðàôi¿ â óìîâàõ øòó÷íî¿ ãiïîòîíi¿). ßêùî êiñòà ëîêàëiçóºòüñÿ â äiëÿíöi òiëà çàëîçè, òî âiäçíà÷àþòü çìiùåííÿ øëóíêà äîïåðåäó i âãîðó àáî âíèç, çáëèæåííÿ éîãî ñòiíîê, âiäòèñíåííÿ äóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäó òà ïåòåëü òîíêî¿ êèøêè âíèç i âïðàâî; ïðè áîêîâié ïðîåêöi¿ – çáiëüøåííÿ âiääàëi ìiæ øëóíêîì i õðåáòîì.Êiñòà, ùî ëîêàëiçóºòüñÿ â äiëÿíöi õâîñòà çàëîçè, çìiùóº øëóíîê äîïåðåäó i âãîðó, âëiâî àáî âïðàâî (ðèñ. 3.5.11).
Õîëåöèñòîõîëàíãiîãðàôiÿ äຠçìîãó âèÿâèòè êàëüêóëüîçíèé õîëåöèñòèò i õîëåëiòiàç.
Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ âèÿâëÿº çìiíåíó é äåôîðìîâàíó, íå÷àñòî ðîçøèðåíó ïàíêðåàòè÷íó ïðîòîêó, â îêðåìèõ âèïàäêàõ ìîæå ñïîñòåðiãàòèñü çàïîâíåííÿ ïîðîæíèíè êiñòè êîíòðàñòíîþ ðå÷îâèíîþ.
Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ ïîêàçóº ñêóï÷åííÿ ðiäèíè, îáìåæåíî¿ êàïñóëîþ ðiçíî¿ ùiëüíîñòi é òîâùèíè (ðèñ. 3.5.12).
Ëàáîðàòîðíi äîñëiäæåííÿ âèÿâëÿþòü ãiïåðàìiëàçåìiþ, àìiëàçóðiþ, ñòåàòî- òà êðåàòîðåþ, iíêîëè ãiïåðãëiêåìiþ òà ãëþêîçóðiþ.
Êëiíi÷íèé ïåðåáiã êiñò ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè çàëåæèòü âiä ¿õ âèäó, ëîêàëiçàöi¿, ðîçìiðó, ñòàäi¿ ôîðìóâàííÿ é óñêëàäíåíü.Âèäiëÿþòü ÷îòèðè ñòàäi¿ ôîðìóâàííÿ ïñåâäîêiñòè (Ð.Ã. Êàðàãóëÿí, 1972).
I ñòàäiÿ (òðèâຠ1-1,5 ìiñÿöi) – â öåíòði çàïàëüíîãî ïðîöåñó-iíôiëüòðàòó â ñàëüíèêîâié ñóìöi óòâîðþºòüñÿ ïîðîæíèíà ðîçïàäó, ÿêà çàõîïëþº íàâêîëèøíi òêàíèíè.
II ñòàäiÿ (2-3 ìiñÿöi) õàðàêòåðèçóºòüñÿ ïî÷àòêîì ôîðìóâàííÿ êàïñóëè ïñåâäîêiñòè. Êiñòà ïóõêà, íåñôîðìîâàíà, ãîñòði çàïàëüíi ÿâèùà â íié çàòèõàþòü.
III ñòàäiÿ (3-12 ìiñÿöiâ) – çàâåðøåííÿ ôîðìóâàííÿ êàïñóëè ïñåâäîêiñòè. Îñòàííÿ çðîùåíà ç íàâêîëèøíiìè îðãàíàìè.
IV ñòàäiÿ (ïî÷èíàºòüñÿ ÷åðåç ðiê âiä âèíèêíåííÿ êiñòè) – âiäìåæóâàííÿ êiñòè. Êiñòà ðóõëèâà, ëåãêî âèäiëÿºòüñÿ çi çëóê iç íàâêîëèøíiìè îðãàíàìè.
Ðåòåíöiéíi êiñòè âèíèêàþòü ïðè çàêðèòòi ïðîñâiòó ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè (êîíêðåìåíòè, ñêëåðîçóâàííÿ). Âíóòðiøíÿ ïîâåðõíÿ êiñòè âèñòåëåíà åïiòåëiºì. Õàðàêòåðíi áîëüîâèé ñèíäðîì, ïîðóøåííÿ åêçîêðèííî¿ ôóíêöi¿ çàëîçè.Òðàâìàòè÷íi êiñòè íàëåæàòü äî ïñåâäîêiñò ç àíàëîãi÷íèì ïåðåáiãîì i êëiíiêîþ, ÿê i çàïàëüíi ïñåâäîêiñòè.
Ïàðàçèòàðíi êiñòè (åõiíîêîêîâi, öèñòèöåðêîçíi) çóñòði÷àþòüñÿ ÿê êàçó¿ñòèêà. Ó òàêèõ õâîðèõ ïîçèòèâíi ïðîáà Êàöîíi é ñåðîëîãi÷íà ðåàêöiÿ Âåéíáåðãà.
Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó ñïðàâæíiõ i íåñïðàâæíiõ êiñò çàëåæàòü âiä ¿õ óñêëàäíåíü.
Ïåðôîðàöiÿ ó âiëüíó ÷åðåâíó ïîðîæíèíó. Õàðàêòåðíà êëiíiêà ðîçëèòîãî ïåðèòîíiòó. Âèíèêàþòü ðiçêèé áiëü ó æèâîòi, ïîçèòèâíi ñèìïòîìè ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè, ìîæëèâèé øîêîâèé ñòàí âíàñëiäîê ïîäðàçíåííÿ î÷åðåâèíè ïàíêðåàòè÷íèì ñîêîì.
Ïðîðèâ ó øëóíîê, äâàíàäöÿòèïàëó, òîíêó, ðiäøå òîâñòó êèøêó ñóïðîâîäæóºòüñÿ çìåíøåííÿì êiñòè â ðîçìiðàõ àáî ïîâíèì çíèêíåííÿì, iíîäi ç’ÿâëÿºòüñÿ ïðîíîñ.
Íàãíîºííÿ âìiñòó êiñòè ñóïðîâîäæóºòüñÿ áîëåì, ÿêèé ñòຠáiëüø iíòåíñèâíèì, ïiäâèùóºòüñÿ òåìïåðàòóðà, íàðîñòຠëåéêîöèòîç.
Àðîçèâíi êðîâîòå÷i ç’ÿâëÿþòüñÿ ðàïòîâî é ñóïðîâîäæóþòüñÿ ñèìïòîìàìè âíóòðiøíüî¿ êðîâîòå÷i (âèðàæåíà çàãàëüíà ñëàáiñòü, çàïàìîðî÷åííÿ). Îá’ºêòèâíî ñïîñòåðiãàþòü áëiäiñòü øêiðè òà ñëèçîâèõ îáîëîíîê, õîëîäíèé ëèïêèé ïiò, òàõiêàðäiþ é àíåìiþ.
Ìåõàíi÷íà æîâòÿíèöÿ âèíèêຠâíàñëiäîê êîìïðåñi¿ êiñòè íà òåðìiíàëüíèé âiääië õîëåäîõà. Âèÿâëÿþòü æîâòóøíiñòü øêiðè òà ñëèçîâèõ îáîëîíîê, àõîëi÷íèé êàë, òåìíó ñå÷ó, ãiïåðáiëiðóáiíåìiþ, ïiäâèùåííÿ ðiâíÿ ÀëÒ òà ÀñÒ.
Ïîðòàëüíà ãiïåðòåíçiÿ ðîçâèâàºòüñÿ âíàñëiäîê ñòèñíåííÿ âîðiòíî¿ âåíè. Äiàãíîñòóþòü àñöèò, âàðèêîçíå ðîçøèðåííÿ âåí ñòðàâîõîäó òà øëóíêà, ïîìiðíó æîâòÿíèöþ.
Ðåàêòèâíèé åêñóäàòèâíèé ïëåâðèò ÷àñòiøå âèíèêຠâ ëiâié ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi, äå ðåíòãåíîëîãi÷íî äiàãíîñòóºòüñÿ åêñóäàò iç âèñîêèì âìiñòîì àìiëàçè.
Ïðè ìàëiãíiçàöi¿ ñòiíêè êiñòè ñïåöèôi÷íi ñèìïòîìè âiäñóòíi, äiàãíîç âñòàíîâëþºòüñÿ ïiä ÷àñ îïåðàöi¿ (åêñïðåñ-áiîïñiÿ ñòiíêè êiñòè).
Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà1. Àíàìíåç.
2. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi (àìiëàçà, öóêîð, áiëiðóáií).
3. Àíàëiç ñå÷i íà äiàñòàçó.
4. Êîïðîãðàìà.
5. Ñîíîãðàôiÿ.
6. Êîíòðàñòíà ðåíòãåíîãðàôiÿ øëóíêà òà äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè (ðåëàêñàöiéíà äóîäåíîãðàôiÿ).
7. Ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ.
8. Êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêàÄèôåðåíöiþâàòè êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè íàé÷àñòiøå äîâîäèòüñÿ ç ïóõëèíàìè ÷åðåâíî¿ ïîðîæíèíè é çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó.
Ðàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Äëÿ ðàêîâî¿ ïóõëèíè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè õàðàêòåðíi ñèíäðîì “ìàëèõ îçíàê” (äèñêîìôîðò â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, âòðàòà àïåòèòó, çàãàëüíà ñëàáiñòü), ïîñòiéíèé òóïèé áiëü, íåïîâ’ÿçàíèé iç ïðèéîìîì i ñêëàäîì ¿æi, æîâòÿíèöÿ (ðàê ãîëîâêè çàëîçè), ñèìïòîì Êóðâóàç’º (çáiëüøåíèé, íåáîëþ÷èé æîâ÷íèé ìiõóð). Áiëü ïðè êiñòàõ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ÷àñòiøå ïîâ’ÿçàíèé ç îãðiõàìè â äiºòi, âií íåïîñòiéíèé; â àíàìíåçi – ïåðåíåñåíèé äåñòðóêòèâíèé ïàíêðåàòèò, òðàâìè çàëîçè. Äîïîìàãàþòü ó âñòàíîâëåííi äiàãíîçó ñîíîãðàôi÷íå äîñëiäæåííÿ, ðåòðîãðàäíà ïàíêðåàòîõîëàíãiîãðàôiÿ é êîìï’þòåðíà òîìîãðàôiÿ.
Ïóõëèíè çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó äîâøèé ÷àñ ïåðåáiãàþòü áåçñèìïòîìíî, êëiíiêà ïðîÿâëÿºòüñÿ ïðè çíà÷íié êîìïðåñi¿ íà ñóñiäíi îðãàíè. Âèíèêàþòü íóäîòà, áëþâîòà, õðîíi÷íà êèøêîâà íåïðîõiäíiñòü, äèçóðè÷íi ðîçëàäè. Êëiíiêà êiñò ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, íàâïàêè, âèðàæåíà íà ðàííiõ ñòàäiÿõ. Õàðàêòåðíi áîëüîâèé, äèñïåïñè÷íèé ñèíäðîìè, ñèíäðîì åêçî- é åíäîêðèííî¿ íåäîñòàòíîñòi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè. Áiëü ïîâ’ÿçàíèé iç ïðèéîìîì ¿æi é àëêîãîëþ.
Àíåâðèçìà ÷åðåâíî¿ àîðòè. Äëÿ îñòàííüî¿ õàðàêòåðíi òóïèé, íåâèçíà÷åíèé áiëü ó æèâîòi, ÿêèé íåïîâ’ÿçàíèé iç ïðèéîìîì ¿æi, ïóëüñàöiÿ é ïóëüñóþ÷èé óòâið ó æèâîòi, àóñêóëüòàòèâíî – ñèñòîëi÷íèé øóì. Àîðòîãðàôiÿ äîçâîëÿº ïiäòâåðäèòè äiàãíîç.
Êiñòà áðèæi òîíêî¿ êèøêè ìຠáåçáîëüîâèé ïåðåáiã, ïàëüïàòîðíî ðóõëèâà, ëåãêî çìiíþº ïîëîæåííÿ â æèâîòi. Êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ïðàêòè÷íî íåðóõîìi, ¿ì ïðèòàìàííi õàðàêòåðíèé áiëü, àíàìíåñòè÷íi é ëàáîðàòîðíi äàíi.
Êiñòà ïå÷iíêè ìຠòðèâàëèé áåçñèìïòîìíèé ïåðåáiã. Áiëü ç’ÿâëÿºòüñÿ ïðè iíôiêóâàííi êiñòè. Íåõàðàêòåðíèìè äëÿ äàíî¿ ïàòîëîãi¿ º ñèìïòîìè, ÿêi ìàþòü ìiñöå ïðè êiñòàõ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (áiëü, ïîâ’ÿçàíèé iç ïðèéîìîì æèðíî¿ ¿æi, àëêîãîëþ, ãiïåðàìiëàçåìiÿ, äiàñòàçóðiÿ). Òîïi÷íà äiàãíîñòèêà çäiéñíþºòüñÿ ïðè óëüòðàçâóêîâîìó äîñëiäæåííi, ñöèíòèãðàôi¿, êîìï’þòåðíié òîìîãðàôi¿.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿÊîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ. Ïðîâîäèòüñÿ âiäïîâiäíî äî ïðèíöèïiâ ëiêóâàííÿ ãîñòðîãî ÷è õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó. Ïðè íåñïðèÿòëèâié äèíàìiöi ïåðåáiãó çàõâîðþâàííÿ ïðèçíà÷àþòü ãîëîä iç ïîñòiéíèì âiäñìîêòóâàííÿì øëóíêîâîãî âìiñòó, ïàðåíòåðàëüíèì õàð÷óâàííÿì i âíóòðiøíüîâåííèì ââåäåííÿì ðiäèí. Âèêîðèñòîâóþòü ïóíêöiþ êiñò ÷åðåç ÷åðåâíó ñòiíêó ïiä êîíòðîëåì ñîíîãðàôi¿ ç àñïiðàöiºþ âìiñòó.
Ìåòîäîì âèáîðó ëiêóâàííÿ êiñò ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º õiðóðãi÷íå ëiêóâàííÿ. Âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ çàëåæèòü âiä ñòàäi¿ ôîðìóâàííÿ êiñò ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Íà I ñòàäi¿ îïåðàöiÿ íå ïîêàçàíà, ïðîâîäèòüñÿ êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ ïàíêðåàòèòó. Íà II ñòàäi¿ âîíà ïîêàçàíà ïðè íàãíîºííi ïñåâäîêiñòè (çîâíiøíº äðåíóâàííÿ êiñòè). Íà III – âèêîðèñòîâóþòü âíóòðiøíº äðåíóâàííÿ êiñòè
. ×àñòiøå âèêîíóþòü öèñòîºþíîñòîìiþ íà âèêëþ÷åíié ïåòëi òîíêî¿ êèøêè çà Ðó (ðèñ. 3.5.13
![]()
![]()
), öèñòîºþíîñòîìiþ ç åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîçîì çà Áðàóíîì i çàãëóøêîþ ïðèâiäíî¿ ïåòëi çà Øàëiìîâèì.
![]()
![]()
Ðèñ. 3.5.13. Öèñòîºþíîñòîìiÿ íà âèêëþ÷åíié ïåòëi òîíêî¿ êèøêè çà Ðó: 1) êiñòà; 2) âiäâiäíà ïåòëÿ òîíêî¿ êèøêè; 3) öèñòîºþíîàíàñòîìîç; 4) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç. Öèñòîãàñòðîñòîìiÿ (ðèñ. 3.5.14
) é öèñòîäóîäåíîñòîìiÿ â äàíèé ÷àñ ïðàêòè÷íî íå çàñòîñîâóþòüñÿ ÷åðåç ìîæëèâå âèíèêíåííÿ óñêëàäíåíü (iíôiêóâàííÿ êiñòè, àðîçèâíi êðîâîòå÷i).
![]()
Ðèñ. 3.5.14. Öèñòîãàñòðîñòîìiÿ çà Þðàøîì:À – ðîçðiçàííÿ çàäíüî¿ ñòiíêè øëóíêà é ïåðåäíüî¿ ñòiíêè êiñòè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè; Á – çøèâàííÿ ¿õ îêðåìèìè âóçëîâèìè øâàìè.
Ìàðñóïiëiçàöiÿ (ðîçêðèòòÿ òà ïðèøèâàííÿ êiñòè äî ïàðiºòàëüíî¿ î÷åðåâèíè òà øêiðè) âèêîðèñòîâóºòüñÿ íå÷àñòî (ïðè íàãíîºííi êiñòè â òÿæêîõâîðèõ iç ñåïòè÷íèì ñòàíîì). Íà IV ñòàäi¿ çàñòîñîâóþòüñÿ çîâíiøíº òà âíóòðiøíº äðåíóâàííÿ êiñòè òà ðàäèêàëüíi îïåðàöi¿: à) åíóêëåàöiÿ êiñòè (âäàºòüñÿ âèêîíàòè äóæå ðiäêî); á) äèñòàëüíà ðåçåêöiÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ç êiñòîþ.
3.5.4. Ðàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçèÐàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º çëîÿêiñíîþ ïóõëèíîþ åïiòåëiàëüíèõ òêàíèí. Éîãî ïèòîìà âàãà ñåðåä óñiõ çëîÿêiñíèõ ïóõëèí ñêëàäຠäî 10 %. Áiëüøó ÷àñòèíó õâîðèõ ðàêîì ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè (äî 80 %) ñòàíîâëÿòü îñîáè ïðàöåçäàòíîãî âiêó.
Åòiîëîãiÿ i ïàòîãåíåçÂèíèêíåííÿ ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè íàñàìïåðåä ïîâ’ÿçàíå ç õàðàêòåðîì õàð÷óâàííÿ: ç ïiäâèùåíèì âìiñòîì áiëêiâ i æèðiâ ó ¿æi.
Äî åòiîëîãi÷íèõ ôàêòîðiâ íàëåæàòü òàêîæ íåñòà÷à âiòàìiíiâ, îñîáëèâî À é Ñ, øêiäëèâi çâè÷êè (çëîâæèâàííÿ àëêîãîëåì, êóðiííÿ), íàÿâíiñòü êàíöåðîãåííèõ ðå÷îâèí ó ïðîäóêòàõ õàð÷óâàííÿ (íiòðèòè, íiòðàòè òîùî), ïåðåíåñåíà â ìèíóëîìó òîíçèëåêòîìiÿ. Ðàêîâà ïóõëèíà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ìîæå âèíèêàòè é íà ôîíi òðèâàëîãî ïåðiîäó õðîíi÷íîãî ïàíêðåàòèòó.
ÏàòîìîðôîëîãiÿÐàêîâà ïóõëèíà íàé÷àñòiøå (2/3 âèïàäêiâ) ëîêàëiçóºòüñÿ â ãîëîâöi. Ðiäøå – â äiëÿíöi òiëà àáî õâîñòà, ùå ðiäøå – äèôóçíå óðàæåííÿ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Ïóõëèíà ìຠâèãëÿä ùiëüíîãî âóçëà àáî êîíãëîìåðàòó âóçëiâ ðiçíèõ ðîçìiðiâ. Íàé÷àñòiøå ïîõîäèòü iç åïiòåëiþ ïàíêðåàòè÷íèõ ïðîòîê, àáî åïiòåëiþ àöèíîçíî¿ òêàíèíè, iíêîëè – ç îñòðiâöiâ Ëàíãåðãàíñà.
Ìiêðîñêîïi÷íî ó õâîðèõ âèÿâëÿþòü àäåíîêàðöèíîìó (50-55 %), êàðöèíî¿ä (32-35 %), çðiäêà – ïëîñêîêëiòèííèé ðàê àáî ñêið.
Êëàñèôiêàöiÿ ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè çà ñòàäiÿìè ÒNÌÒ1 – ïóõëèíà äiàìåòðîì äî 2 ñì ó íàéáiëüøîìó âèìiði, íå âèõîäèòü çà ìåæó îðãàíà.
Ò2 – ïóõëèíà, ùî âèõîäèòü çà ìåæi çàëîçè é ïîøèðþºòüñÿ íà íàâêîëèøíþ êëiòêîâèíó òà äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó.
Ò3 – ïóõëèíà, ùî ïîøèðþºòüñÿ íà ñóñiäíi îðãàíè (øëóíîê, ñåëåçiíêó, îáîäîâó êèøêó).
N0 – âiäñóòíi îçíàêè ìåòàñòàòè÷íîãî óðàæåííÿ ðåãiîíàðíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëiâ.
N1 – íàÿâíi ìåòàñòàçè â ðåãiîíàðíèõ ëiìôàòè÷íèõ âóçëàõ.
Ì0 – âiäñóòíi îçíàêè âiääàëåíèõ ìåòàñòàçiâ.
Ì1 – íàÿâíi âiääàëåíi ìåòàñòàçè.Ãðóïóâàííÿ çà ñòàäiÿìè
Ñòàäiÿ I – Ò1 N0 Ì0.
Ñòàäiÿ II – Ò2 N0 M0.
Ñòàäiÿ III- T3 N0-1 Ì0.
Ñòàäiÿ IV – áóäü-ÿêå Ò, áóäü-ÿêå N, Ì1.Ðàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè äîñèòü øâèäêî äຠìåòàñòàçè, ùî ïîøèðþþòüñÿ ëiìôîãåííèì øëÿõîì ó ïàðàïàíêðåàòè÷íi ëiìôàòè÷íi âóçëè, à çãîäîì – ó âîðîòà ïå÷iíêè. Ãåìàòîãåííi ìåòàñòàçè ÷àñòî âèÿâëÿþòü ó ëåãåíÿõ, êiñòêàõ, íèðêàõ i ìîçêó. Ìîæëèâi òàêîæ âiääàëåíi ìåòàñòàçè òèïó Âiðõîâà, Øíiöëåðà, Êðóêåíáåðãà.
Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiãÊëiíi÷íi ïðîÿâè òà ïåðåáiã ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ðiçíîìàíiòíi. Âîíè çàëåæàòü ÿê âiä ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â ïiäøëóíêîâié çàëîçi, òàê i âiä âçàºìîâiäíîøåíü ïàòîëîãi÷íîãî ïðîöåñó ç îòî÷óþ÷èìè îðãàíàìè àáî òêàíèíàìè.
Áiëü – ïîñòiéíèé ñèìïòîì, íà ÿêèé âêàçóþòü äî 60-90 % õâîðèõ. Âií çóìîâëåíèé âòÿãíåííÿì ó ïðîöåñ íåðâîâèõ åëåìåíòiâ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè é çàî÷åðåâèííîãî ïðîñòîðó. Áîëüîâi âiä÷óòòÿ ïðè ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè íåïîâ’ÿçàíi ç ïðèéìàííÿì ¿æi, ìîæóòü áóòè ïåðiîäè÷íèìè òà ç iððàäiàöiºþ ó ñïèíó. Íåçíà÷íà âòðàòà âàãè ïðîãðåñóº é çà êîðîòêèé ÷àñ ñòຠäîñèòü çíà÷íîþ.Òàêà êëiíiêà ðàêó òiëà òà õâîñòà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè.
Ðàçîì iç òèì, äëÿ ðàêó ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè õàðàêòåðíà æîâòÿíèöÿ, ùî âèíèêຠâíàñëiäîê îáòóðàöi¿ çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè é ðîçâèâàºòüñÿ õî÷ ïîâiëüíî, àëå ç íåóõèëüíèì íàðîñòàííÿì. Ïðè ïàëüïàöi¿ æèâîòà ñïîñòåðiãàþòü ñèìïòîì Êóðâóàç’º.Òðèâàëà, äî 3-4 òèæíiâ, æîâòÿíèöÿ ïðèçâîäèòü äî íàãðîìàäæåííÿ ïðîäóêòiâ ðîçïàäó æîâ÷i â êðîâi òà òêàíèíàõ, ñïðè÷èíÿþ÷è ïðè öüîìó òÿæêó iíòîêñèêàöiþ îðãàíiçìó, ïîðóøåííÿ ôóíêöi¿ ïå÷iíêè, íèðîê i çãîðòàëüíî¿ ñèñòåìè êðîâi. Îáòóðàöiÿ ïðîòîêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ñïðè÷èíÿº äèñïåïñè÷íi ðîçëàäè: âiäðèæêó, íóäîòó, áëþâîòó òà ïðîíîñ (“æèðíèé” ñòiëåöü). Ïîøèðåííÿ ïóõëèíè íà äâàíàäöÿòèïàëó êèøêó òà çâóæåííÿ ¿¿ ïðîñâiòó ïðîÿâëÿþòüñÿ îçíàêàìè ñòåíîçó âèõîäó iç øëóíêà ðiçíîãî ñòóïåíÿ (âiä÷óòòÿ ïîâíîòè â åïiãàñòðàëüíié äiëÿíöi, ïåðiîäè÷íèé áiëü, âiäðèæêà òà áëþâîòà).
Ïîñòóïîâî íàðîñòຠáiëiðóáiíåìiÿ, â îñíîâíîìó, çà ðàõóíîê ïðÿìîãî áiëiðóáiíó. Ðàçîì iç òèì, ñïîñòåðiãàþòü ïiäâèùåííÿ àêòèâíîñòi ëóæíî¿ ôîñôàòàçè òà ðiâíÿ õîëåñòåðèíó â êðîâi. Îñêiëüêè ïðè ìåõàíi÷íié æîâòÿíèöi æîâ÷ íå íàäõîäèòü äî êèøå÷íèêà, ñòåðêîáiëií ó êàëi âiäñóòíié (àõîëi÷íèé êàë). Íåìຠòàêîæ óðîáiëiíó â ñå÷i, õî÷à òàì íàÿâíi æîâ÷íi ïiãìåíòè (áiëiðóáií). Ó êàëi ìîæíà âèÿâèòè ñòåàòîðåþ òà êðåàòîðåþ ÿê íàñëiäîê îáòóðàöi¿ ïàíêðåàòè÷íî¿ ïðîòîêè é âèêëþ÷åííÿ ôåðìåíòiâ ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ç òðàâëåííÿ.
Iç äîïîìîãîþ ðàäiîiìóíîëîãi÷íîãî àíàëiçó â ñèðîâàòöi êðîâi iíîäi âäàºòüñÿ âiäçíà÷èòè ïiäâèùåííÿ ðiâíÿ ïóõëèííèõ ìàðêåðiâ: ðàêîâî-åìáðiîíàëüíîãî àíòèãåíó, ôåððèòèíó.
Ðåíòãåíîãðàôiÿ øëóíêîâî-êèøêîâîãî òðàêòó ïðè ðàêîâi ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ìîæå âèÿâèòè ðîçãîðíóòó “ïiäêîâó” äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, à ó âèïàäêàõ ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â òiëi çàëîçè – çìiùåííÿ çàäíüî¿ ñòiíêè øëóíêà äîïåðåäó. Ïðè äóîäåíîñêîïi¿ âèçíà÷àþòü ðèãiäíiñòü ñëèçîâî¿ îáîëîíêè íèçõiäíîãî âiääiëó äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè, çâóæåííÿ ¿¿ ïðîñâiòó, à iíêîëè – ïðîðîñòàííÿ êèøêè ïóõëèíîþ.
Iíôîðìàòèâíèì ìåòîäîì äîñëiäæåííÿ ââàæàþòü ñêåíóâàííÿ ç âèêîðèñòàííÿì 75 Se-ìåòèîíiíó. Òàêi äîñëiäæåííÿ ìîæóòü âèÿâèòè âîãíèùà çíèæåíîãî íàêîïè÷åííÿ içîòîïó àáî âiäñóòíiñòü éîãî â òêàíèíi çàëîçè ïðè óðàæåííi ïóõëèíîþ.
Ïiä ÷àñ ëàïàðîñêîïi¿ ñàì ðàê ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè âiçóàëiçóþòü íå÷àñòî, ïðîòå äèñåìiíàöiþ î÷åðåâèíè òà éîãî ìåòàñòàòè÷íi âîãíèùà â ïå÷iíöi äiàãíîñòóþòü áåç îñîáëèâèõ òðóäíîùiâ.
Çà äîïîìîãîþ óëüòðàçâóêîâîãî (ñîíîãðàôi÷íîãî) äîñëiäæåííÿ âäàºòüñÿ âèÿâèòè ìiñöÿ ïiäâèùåíî¿ ùiëüíîñòi òêàíèíè çàëîçè, îçíàêè ìåõàíi÷íî¿ æîâòÿíèöi ïðè ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè â ãîëîâöi.
Íàéáiëüø iíôîðìàòèâíîþ çi âñiõ ââàæàþòü êîìï’þòåðíó òîìîãðàôiþ (ðèñ. 3.5.15).
Ïðè íié ìîæíà âèçíà÷èòè ÿê ñàìó ïóõëèíó çàëîçè òà ¿¿ âåëè÷èíó, òàê i ìåòàñòàòè÷íi âóçëè. Çìiíè ãîëîâíî¿ ïðîòîêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ó âèãëÿäi ñåãìåíòàðíîãî ñòåíîçó àáî ïåðåðèâàííÿ ôiêñóþòüñÿ íà ðåòðîãðàäíié åíäîñêîïi÷íié ïàíêðåàòîãðàôi¿.
Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿÊëiíi÷íèé ïåðåáiã ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè â 70 % õâîðèõ âiäçíà÷àºòüñÿ ôîíîâèìè çàõâîðþâàííÿìè é óñêëàäíåííÿìè. Öÿ îáñòàâèíà äîçâîëÿº âèäiëèòè äåêiëüêà êëiíi÷íèõ ôîðì ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ùå äî ïîÿâè æîâòÿíèöi: ïàíêðåàòèòîïîäiáíó, äiàáåòî¿äíó, õîëàíãiòè÷íó é ãàñòðèòîïîäiáíó. Óæå ñàìi íàçâè âêàçóþòü íà îñîáëèâîñòi êëiíi÷íèõ ïðîÿâiâ ðiçíèõ ôîðì çàõâîðþâàííÿ.
Íàéòÿæ÷èì óñêëàäíåííÿì ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º ìåõàíi÷íà æîâòÿíèöÿ. Iç çáiëüøåííÿì òðèâàëîñòi òà çðîñòàííÿì ¿¿ iíòåíñèâíîñòi ìîæëèâèé ðîçâèòîê òàêèõ íåáåçïå÷íèõ óñêëàäíåíü, ÿê ïå÷iíêîâà àáî ïå÷iíêîâî-íèðêîâà íåäîñòàòíiñòü, õîëåìi÷íà êðîâîòå÷à.
Äèôåðåíöiàëüíà äiàãíîñòèêàÄëÿ äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè âàæëèâå çíà÷åííÿ ìຠàíàìíåç. Íàÿâíiñòü íàïàäiâ áîëþ àáî iíòåðìiòóþ÷î¿ æîâòÿíèöi áiëüøå ñâiä÷èòü ïðî ¿¿ êàëüêóëüîçíó ïðèðîäó. Ðàçîì iç òèì, áîëüîâèé ñèíäðîì ïðè ðàêîâi ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè íå ìຠòàêî¿ ãîñòðîòè é iíòåíñèâíîñòi, ÿê ïðè æîâ÷íîêàì’ÿíié õâîðîái. Æîâòÿíèöÿ â ðàêîâèõ õâîðèõ, íà âiäìiíó âiä õîëåëiòiàçó, ðîçâèâàºòüñÿ ïîñòóïîâî, íåâïèííî íàðîñòຠé íîñèòü ñòiéêèé õàðàêòåð.
×àñòî iñòîòíi òðóäíîùi âèíèêàþòü ïðè ïðîâåäåííi äèôåðåíöiàëüíî¿ äiàãíîñòèêè îáòóðàöiéíî¿ òà iíôåêöiéíî¿ æîâòÿíèöü. Íåîáõiäíî ïàì’ÿòàòè, ùî ïðè âiðóñíîìó ãåïàòèòi ó 2-3 ðàçè ïiäâèùóºòüñÿ ðiâåíü òðàíñàìiíàç òà àëüäîëàçè â ñèðîâàòöi êðîâi. Ïðè îáòóðàöiéíié æîâòÿíèöi ¿õ ðiâåíü iñòîòíî íå çìiíþºòüñÿ, à íàòîìiñòü âiäçíà÷àþòü ïiäâèùåííÿ àêòèâíîñòi ëóæíî¿ ôîñôàòàçè òà ðiâíÿ õîëåñòåðèíó.
Ïðîòå íàéáiëüøi òðóäíîùi ïiä ÷àñ îïåðàöi¿ çóñòði÷àþòüñÿ ïðè ïðîâåäåííi äèôåðåíöiàëüíîãî äiàãíîçó ìiæ ðàêîì ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè òà õðîíi÷íèì iíäóðàòèâíèì ïàíêðåàòèòîì. Àäæå îáèäâà ïðîöåñè ïiä ÷àñ îãëÿäó é ïàëüïàöi¿ äàþòü ïîäiáíó êàðòèíó. Ó òàêèõ âèïàäêàõ äîöiëüíî âèêîíàòè ïóíêöiþ íàéùiëüíiøî¿ äiëÿíêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè é òåðìiíîâî ïðîâåñòè öèòîëîãi÷íå äîñëiäæåííÿ.
Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿËiêóâàííÿ ðàêó ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, â îñíîâíîìó, õiðóðãi÷íå. Âèáið ìåòîäó é îáñÿãó îïåðàöi¿ çàëåæèòü âiä ëîêàëiçàöi¿ ïóõëèíè, ñòàäi¿ ïðîöåñó, âiêó õâîðîãî òà éîãî çàãàëüíîãî ñòàíó.
Ç îãëÿäó íà öå, ÿê ïîêàçóº ïðàêòèêà, ðàäèêàëüíi îïåðàöi¿ â ìîìåíò âñòàíîâëåííÿ îñòàòî÷íîãî äiàãíîçó âäàºòüñÿ âèêîíàòè ëèøå â 15-20 % õâîðèõ. Ìåòîäîì âèáîðó îïåðàöi¿ ó õâîðèõ ç óðàæåííÿì ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè º ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíà ðåçåêöiÿ. Îïåðàöiÿ ïåðåäáà÷ຠâèäàëåííÿ îäíèì áëîêîì ãîëîâêè ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè, äèñòàëüíîãî âiääiëó øëóíêà, äâàíàäöÿòèïàëî¿ êèøêè é äèñòàëüíî¿ ÷àñòèíè çàãàëüíî¿ æîâ÷íî¿ ïðîòîêè. Ïðè öüîìó íàêëàäàþòü ÷îòèðè àíàñòîìîçè: ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîç, õîëåöèñòîåíòåðî- àáî õîëåäîõîåíòåðî-, ïàíêðåàòîåíòåðî- é åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç (ðèñ. 3.5.16). Iíêîëè æ öþ îïåðàöiþ âèêîíóþòü äâîìà åòàïàìè. Íà ïåðøîìó óòâîðþþòü áiëiîäèãåñòèâíèé àíàñòîìîç äëÿ âiäâåäåííÿ æîâ÷i é ïîêðàùàííÿ ôóíêöi¿ ïå÷iíêè, à äðóãèé – çäiéñíþþòü ÷åðåç 3-4 òèæíi. Ïðîòå ÷àñòiøå äîâîäèòüñÿ âèêîíóâàòè ñèìïòîìàòè÷íi îïåðàöi¿: õîëåöèñòîåíòåðîàíàñòîìîç (ðèñ. 3.5.17
![]()
![]()
![]()
) ÷è õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîç
.
.
.
.
.
.
.
. Âîíè çäàòíi ëiêâiäóâàòè æîâòÿíèöþ òà ïðîäîâæèòè æèòòÿ õâîðèõ íà 5-9 ìiñÿöiâ. Ó âèïàäêàõ óðàæåííÿ òiëà òà õâîñòà ïiäøëóíêîâî¿ çàëîçè ðàäèêàëüíîþ º äèñòàëüíà ñóáòîòàëüíà ðåçåêöiÿ çàëîçè iç ñåëåçiíêîþ.
Õiìiîòåðàïiÿ ìîæå äàòè ÷àñòêîâó ðåìiñiþ. Iç öiºþ ìåòîþ ïåðåâàæíî âèêîðèñòîâóþòü 5-ôòîðóðàöèë, àäðiàáëàñòèí, ìåòîòðåêñàò.
Äåÿêèé ïàëiàòèâíèé åôåêò íàñòຠòàêîæ ïiñëÿ òåëåãàììàòåðàïi¿.
![]()
Ðèñ. 3.5.16. Ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíà ðåçåêöiÿ:1) õîëåäîõîåíòåðîàíàñòîìîç; 2) ïàíêðåàòîåíòåðîàíàñòîìîç; 3) ãàñòðîåíòåðîàíàñòîìîç; 4) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç çà Áðàóíîì.
Ðèñ. 3.5.17. Õîëåöèñòîåíòåðîñòîìiÿ: 1) õîëåöèñòîåíòåðîàíàñòîìîç; 2) åíòåðî-åíòåðîàíàñòîìîç çà Áðàóíîì.