4. Maladies du coeur. L’infarctus du myocarde. Athérosclérose.

Qu’est-ce que c’est ?

L’infarctus du myocarde est la mort (nécrose) d’une zone plus ou moins étendue du muscle cardiaque (myocarde). Les cellules musculaires cardiaques de ce territoire ne parviennent plus à se contracter par manque d’apport en oxygène et meurent en quelques heures.

Le myocarde est vascularisé par les artères coronaires. Lorsque celles-ci se bouchent (caillot, thrombose ou spasme), le myocarde ne reçoit plus de sang et manque d’oxygène. Il souffre d’ischémie.

La gravité de l’infarctus tient surtout à son étendue : plus l’artère obstruée irrigue une zone importante, plus l’infarctus est grave. Si l’atteinte est très étendue, le fonctionnement de toute la pompe cardiaque est altéré. Il en résulte une insuffisance cardiaque plus ou moins aiguë, des contractions anormales ou anarchiques qui imposent le transfert dans une unité de réanimation car il y a un risque vital.

Causes et facteurs de risque

L’infarctus du myocarde (IDM) est une des complications majeures de l’athérosclérose des artères coronaires. Il touche un homme sur cinq entre 40 et 60 ans, mais peut également concerner le sexe féminin et le sujet plus jeune.

En France, 30 % des décès sont d’origine cardiovasculaire. Dans 50 % des cas, il n’existe pas de facteur de risque connu au moment de l’infarctus.                

Les facteurs favorisants sont connus : l’hypertension artérielle, l’hérédité, l’hyperlipidémie, le tabac, le diabète, l’obésité, l’hypothyroïdie, le stress…         

D’autres causes plus rares peuvent être à l’origine d’un infarctus myocardique :

· Une embolie coronarienne (migration d’un caillot de sang formé ailleurs) ;

· Un exercice sportif violent ;

· Des globules rouges en excès (polyglobulie consécutive à la prise d’érythropoïétine notamment) ;

· Une électrisation ;

· D’autres affections coronariennes rares : périartérite noueuse, maladies de Kawasaki et de Takayasu…

 Les signes de la maladie

L’infarctus du myocarde se manifeste le plus souvent la nuit ou au repos par une douleur d’apparition brutale. Cette douleur se situe dans la poitrine, en arrière du sternum. Intense, serrant la poitrine, angoissante (le malade a l’impression qu’il va mourir), la douleur peut se propager à la mâchoire, au bras gauche, aux deux derniers doigts de la main gauche, et parfois vers le dos ou le ventre.

 La consultation

Associée à une douleur caractéristique, la prise de la tension montre une chute de la pression artérielle associée à une diminution de l’écart entre la pression maximale et minimale.

A l’auscultation cardiaque, les bruits du coeur sont sourds et rapides.

La perte d’efficacité de la pompe cardiaque provoque une accumulation de sang au niveau des poumons et l’infarctus du myocarde peut s’accompagner d’un oedème aigu des poumons (OAP). Dans ce cas, le médeciote une coloration bleutée des doigts et des lèvres.

Une fièvre modérée peut apparaître 24 heures après le début des troubles et s’estompe en quelques jours.

[?] Examens et analyses complémentaires

L’électrocardiogramme (ECG)

L’ECG permet le diagnostic et précise la localisation et l’importance de l’infarctus.

[?] Traitement

Au lit du malade

Le malade doit être évacué le plus vite possible vers une structure hospitalière. Appeler le SAMU au 15.

En attendant, et une fois le diagnostic établi ou fortement suspecté, les premiers gestes à faire sont l’administration :

· De dérivés nitrés d’action rapide, sauf si la tension artérielle est trop basse ;

· Un antalgique généralement opiacé car la douleur est forte (ex : morphine, nalbuphine ou buprénorphine)

Par ailleurs, il est possible d’administrer un sédatif contre l’anxiété et de l’oxygène.

En cas d’arrêt cardiaque, le massage cardiaque et le bouche à bouche doivent être commencés en attendant le SAMU.

Le transfert du patient doit se faire en ambulance médicalisée (SAMU/SMUR) avec un médecin qui pourra surveiller la perfusion, le tracé ECG permanent du malade et initier le traitement.

 

Dans l’ambulance et à l’hôpital

Le premier objectif du traitement est d’essayer d’obtenir et le plus vite possible le passage du sang dans l’artère coronaire bouchée.

Dans un deuxième temps

Une surveillance régulière et une hygiène de vie sont indispensables. La convalescence débute à la sortie de l’hôpital et dure 2 à 8 semaines. Durant cette phase, le patient devra retrouver progressivement une certaine activité physique. En effet, l’exercice physique diminue la fréquence cardiaque au repos et pour un même effort, après entraînement, la fréquence cardiaque monte beaucoup moins. Le traitement au long cours associe des médicaments diminuant la fatigue du coeur et améliorant l’irrigation et l’oxygénation du Coeur.

La lutte contre les facteurs de risque

Elle doit être rigoureuse :                   

· Arrêt du tabac ;

· Correction de l’obésité ;

· Correction des troubles lipidiques, notamment l’hypercholestérolémie ;

· Traitement de l’hypertension artérielle ;

· Traitement d’une éventuelle l’hyperuricémie ;

· Traitement d’un éventuel diabète ;

· Arrêt des contraceptifs oraux ;

· Lutte contre la sédentarité (ou l’absence d’activité physique) ;

· Lutte contre le stress…

Evolution de la maladie

L’évolution de l’infarctus du myocarde est plus ou moins favorable selon les antécédents du sujets (récidive ou infarctus du myocarde étendu), de la présence de facteurs de risques (grand вge, obésité, diabète, hypertension artérielle) ou de complications immédiates et le délai de prise en charge médicale.

Les complications possibles sont nombreuses et variées.

VIDEO

Infarctus du myocarde – Parcours de soins complet

Complications précoces

Lorsqu’il s’agit de récidives ou d’infarctus du myocarde étendus en raison du terrain : grand аge, obésité, diabète, hypertension artérielle ou parce qu’ils s’accompagnent de complications immédiates :

· Choc non cardiogénique ou choc vagal.

Il s’agit d’une insuffisance cardiovasculaire dont le coeur n’est pas responsable directement mais qui peut aboutir а la mort.

· Le choc cardiogénique.

Si l’infarctus atteint une zone étendue de myocarde (40 а 50 % de la masse myocardique), il peut provoquer la déchéance totale de la fonction cardiaque (10 а 15 % des cas). C’est la forme majeure de l’insuffisance cardiaque.

· L’insuffisance cardiaque.

L’insuffisance ventriculaire gauche est fréquente dans les premiers jours de l’IDM. Elle devient une complication lorsqu’elle entraоne des difficultés respiratoires importantes, une stase pulmonaire et un oedème aigu des poumons.

· Les troubles de la conduction.

La nécrose d’une partie du myocarde gкne considérablement le passage (conduction) des influx électriques qui provoquent normalement la contraction du muscle cardiaque. Ces troubles de la conduction, aussi appelés blocs auriculo-ventriculaires, peuvent aboutir а un arrкt cardiaque.

· Les troubles du rythme cardiaque.

Ils sont extrкmement fréquents : 90 % des IDM.

Tous les troubles du rythme peuvent se voir au cours de l’infarctus du myocarde :

La fibrillation ventriculaire : c’est la menace principale : le ventricule devient tout а fait inefficace et entraоne un arrкt circulatoire dont le seul traitement est le choc électrique.

La tachycardie ventriculaire : très grave, elle entraоne un état de choc et une insuffisance cardiaque. Elle doit кtre réduite d’urgence (anti-arythmiques, choc électrique).

La fibrillation auriculaire : elle est aussi très grave et doit еtre prise en charge.

· Les ruptures du muscle cardiaque : elles sont rares (0,5 а 1 %) mais graves car le traitement chirurgical est très aléatoire.

· Les accidents thromboemboliques : les embolies artérielles ou pulmonaires sont fréquentes et justifient le traitement anticoagulant а la phase aiguл de l’infarctus. Les signes de phlébite sont attentivement recherchés tous les jours.

En cas de fibrillation auriculaire, des embolies artérielles sont possibles, favorisées en outre par l’immobilité et la réduction du débit cardiaque : artères cérébrales (hémiplégie) etc.

Complications retardées

· Le syndrome de Dressler : cette maladie inflammatoire se développe 3 а 6 semaines après l’infarctus du myocarde et se traduit par des douleurs thoraciques et articulaires, une fièvre, des épanchements de la plèvre et de l’enveloppe du coeur. Les anti-inflammatoires sont efficaces.

Complications tardives

· L’anévrisme ventriculaire : il peut se constituer quelques semaines après l’infarctus du myocarde. Il peut provoquer des troubles du rythme, une insuffisance cardiaque et des embolies.

Ne pas confondre avec…

Chez un sujet jeune, sans antécédents, une intoxication aiguл par des amphétamines, la cocaпne, l’ecstasy… doit еtre suspectée.

La douleur de l’infarctus myocardique peut parfois prкter а confusion avec la plupart des urgences du thorax et de l’abdomen : embolie pulmonaire, péricardite aiguл, pneumothorax, pleurésie, pneumopathie aiguл, oedème aigu du poumon (OAP), colique hépatique, pancréatite, perforation d’organes creux, infarctus mésentérique, dissection aortique…

Certains infarctus du myocarde ne s’accompagnent pas de douleur thoracique et sont découverts par l’électrocardiogramme lors d’un OAP, d’un collapsus ou d’un accident vasculaire cérébral.

Traitement

Au lit du malade

Le malade doit кtre évacué le plus vite possible vers une structure hospitalière. Appeler le SAMU au 15.

En attendant, et une fois le diagnostic établi ou fortement suspecté, les premiers gestes а faire sont l’administration :

· De dérivés nitrés d’action rapide, sauf si la tension artérielle est trop basse ;

· Un antalgique généralement opiacé car la douleur est forte (ex : morphine, nalbuphine ou buprénorphine)

Par ailleurs, il est possible d’administrer un sédatif contre l’anxiété et de l’oxygène.

En cas d’arret cardiaque, le massage cardiaque et le bouche а bouche doivent кtre commencés en attendant le SAMU.

Le transfert du patient doit se faire en ambulance médicalisée (SAMU/SMUR) avec un médecin qui pourra surveiller la perfusion, le tracé ECG permanent du malade et initier le traitement.

Dans l’ambulance et а l’hоpital

Le premier objectif du traitement est d’essayer d’obtenir et le plus vite possible le passage du sang dans l’artère coronaire bouchée. Deux techniques sont utilisables :

· La thrombolyse consiste а administrer dans la circulation des thrombolytiques, capables de “dissoudre” le caillot qui obture l’artère ;

· L’angioplastie qui consiste а introduire une sonde а ballonnet dans la coronaire bouchée, afin de la dilater mécaniquement.

Dès l’ambulance puis а l’Unité de soins intensifs cardiaques, un traitement complexe sera mis en place. Il associe le plus souvent :

· Des thrombolytiques par voie veineuse (sauf contre-indications) ou une angioplastie transluminale percutanée si cette technique est disponible ;

· Des héparines et de l’aspirine pour fluidifier le sang et diminuer sa coagulabilité ;

· Des opiacés contre la douleur (ex : morphine, nalbuphine ou buprénorphine) ;

· Une sédation contre l’anxiété а l’aide d’un anxiolytique ou d’un hypnotique ;

· Une oxygénothérapie. Elle consiste а faire respirer au patient de l’air enrichi en oxygène pour améliorer l’oxygénation du coeur.

Auxquels on ajoutera éventuellement et selon les cas :

· Des bеtabloquants (aténolol, métoprolol) ;

· Dérivés nitrés en injectable.

Si la zone nécrosée est supérieure а 40 % de la masse myocardique, l’évolution est le plus souvent fatale.

Dans un deuxième temps

Une surveillance régulière et une hygiène de vie sont indispensables.

La convalescence débute а la sortie de l’hфpital et dure 2 а 8 semaines.

Durant cette phase, le patient devra retrouver progressivement une certaine activité physique, se réadapter а l’effort. Cette réadaptation peut se faire а domicile, en externe а l’hфpital ou dans un centre de rééducation spécialisé.

Ces mesures permettent souvent au patient d’atteindre une forme physique bien supérieure а celle qu’il avait avant son infarctus. La réadaptation cardiaque а l’effort va permettre de diminuer le travail du coeur dans la vie quotidienne. En effet, l’exercice physique diminue la fréquence cardiaque au repos et pour un mкme effort, après entraоnement, la fréquence cardiaque monte beaucoup moins.

Le traitement au long cours associe des médicaments diminuant la fatigue du coeur et améliorant l’irrigation et l’oxygénation du coeur : bеtabloquant, inhibiteurs calciques, IEC, dérivés nitrés…а un traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire (aspirine).

Conseils pratiques et informations diverses

La lutte contre les facteurs de risque

Elle doit еtre rigoureuse :

· Arrеt du tabac ;

· Correction de l’obésité ;

· Correction des troubles lipidiques, notamment l’hypercholestérolémie ;

· Traitement de l’hypertension artérielle ;

· Traitement d’une éventuelle l’hyperuricémie ;

· Traitement d’un éventuel diabète ;

· Arrеt des contraceptifs oraux ;

· Lutte contre la sédentarité (ou l’absence d’activité physique) ;

· Lutte contre le stress…

Il existe des associations de cardiaques dont le but est d’aider les malades а échanger des conseils utiles.

L’altitude

Le séjour prolongé en altitude supérieure а 1500 mètres est а éviter. La marche en montagne n’a cependant aucun inconvénient sur le coeur s’il est stable et s’il n’y a ni essoufflement, ni angor.

Le climat

Le séjour en bord de mer est bénéfique. Les baignades sont toutefois interdites si la température de l’eau est inférieure а 20°. Il faut éviter de nager au large et rester parallèle а la cфte pour des raisons évidentes de sécurité.

Les climats torrides sont déconseillés

L’exposition au soleil ne présente pas plus d’inconvénient que pour un sujet sain, sauf pour les patients traités par certains médicaments pouvant provoquer une hypersensibilité de la peau aux rayons solaires.

Le froid peut déclencher des crises d’angor. Il faut éviter les efforts brusques ou les faire précéder d’un échauffement préalable.

L’effort

Il faut éviter les efforts physiques après les repas et surtout pendant la digestion, car а ce moment l’apport d’oxygène au coeur est diminué au profit des intestins.

L’activité sexuelle peut reprendre sans inconvénient lors de la convalescence. On considère que l’activité sexuelle peut кtre reprise dès que le patient est en état de monter deux étages sans symptфme.

Les efforts dynamiques sont bénéfiques mais doivent кtre progressifs. L’esprit de compétition doit кtre évité. Les sports d’endurance permettent d’améliorer les capacités cardiovasculaires sans imposer d’efforts trop violents au coeur :

· La marche tous les jours ;

· Le “footing” (avec précaution) ;

· Le cyclisme ou le vélo d’appartement ;

· La natation (éviter l’eau froide) ;

· Le golf ;

· La pеche (sauf en plongée) ;

· Le yoga ;

· La gymnastique en évitant les exercices impliquant un “blocage respiratoire” et les rythmes trop rapides..

Les transports

La conduite automobile constitue une source de stress. Après la sortie de l’hфpital, il ne faut la reprendre que progressivement en étant accompagné.

En général, le voyage aérien est un moyen de transport pratique, rapide et bien toléré qui convient bien aux patients cardiaques.

La pressurisation dépend du type d’appareil et de l’altitude. Dans les avions pressurisés il existe une “altitude cabine” maintenue entre 800 et 1500 mètres.

Les contre-indications aux transports aériens :

· L’insuffisance cardiaque décompensée ;

· Un syndrome de menace ;

· Un infarctus du myocarde dans les 15 premiers jours ;

· Un bloc auriculo-ventriculaire non appareillé entraоnant des syncopes ;

· Un coeur pulmonaire (embolie pulmonaire, insuffisance respiratoire aiguл).

Le coronarien doit avoir sur lui de la Trinitrine. S’il a déjа présenté des poussées d’insuffisance cardiaque, il doit avoir sur lui un diurétique d’action rapide (Furosémide)

Durant le vol, en cas de douleur angineuse, le patient doit prendre de la Trinitrine. Si la crise ne cède pas, ou en cas d’oppression thoracique, l’inhalation d’oxygène par masque s’impose.

La reprise du travail

Tout doit кtre fait pour une reprise rapide du travail antérieur, sauf en cas de travaux musculaires lourds incompatibles avec l’état cardiaque. La reprise du travail est plus facile lorsqu’il s’agit d’une activité sédentaire et intellectuelle.

L’aptitude au travail peut кtre évaluée en fonction des résultats de l’épreuve d’effort. Une reconversion professionnelle est parfois nécessaire.

DEFINITION

L’infarctus du myocarde est une manifestation d’insuffisance coronarienne aiguë. Il survient le plus souvent à la faveur de l’occlusion thrombotique d’une artère coronaire épicardique. Dans des cas plus rares, il peut être dû à un spasme artériel prolongé. Il existe dans tous les cas, une nécrose ischémique d’une partie du myocarde et à ce titre une amputation du potentiel contractile du ventricule gauche. Il s’agit d’une affection fréquente de pronostic grave, dépendant aussi bien à la phase aiguë qu’à distance, de l’importance de la destruction myocardique, de la diffusion des lésions artérielles coronaires et de la stabilité électrique du cœur. Depuis le début des années 80, la reperfusion précoce de l’artère responsable de la nécrose par traitement thrombolytique ou angioplastie a modifié le pronostic de l’infarctus du myocarde et a permis d’en réduire la mortalité et les complications aussi bien à la phase aiguë qu’à distance.

EPIDEMIOLOGIE

On recense environ 100 000 infarctus par an en France.

Il existe une prédominance masculine, mais la fréquence s’égalise dans les deux sexes 5 à 10 ans après l’âge de la ménopause.

En dehors d’erreurs méthodologiques toujours possibles dans le décompte des malades, on estime que la fréquence de l’infarctus du myocarde en France et 2,5 fois moins élevée que dans les pays européens voisins (Allemagne, Iles Britanniques) et près de 3 fois moins élevée que dans les pays d’Amérique du Nord. En France, cette moindre fréquence d’infarctus, malgré des facteurs de risque comparables à ceux des populations témoins dans les pays voisins, appelée paradoxe français, serait liée à divers facteurs diététiques dont la consommation de vin rouge.

En Europe, il existe un très fort gradient ouest-est pour les maladies cardiovasculaires. Schématiquement, on a 5 fois moins de risque de mourir de maladies cardiovasculaires dans des pays comme la France, l’Espagne ou l’Italie par rapport aux pays d’Europe de l’Est, comme l’Ukraine, le Belarus, les états Baltes, la Roumanie ou la Russie.

L’explication du phénomène n’est pas claire pour l’instant. Il ne s’agit certainement pas de facteurs ethniques, mais plutôt de facteurs liés à l’environnement ou aux habitudes de vie.

Récemment, il a été montré au cours d’une étude cas-témoins incorporant >25 000 sujets que les mêmes facteurs de la maladie athéroscléreuse jouent sur toute la planète et ont virtuellement le même impact, quel que soit la race, le continent ou la civilisation (étude INTER-HEART). Cette étude a confirmé l’impact des facteurs de risque de la maladie cardiovasculaire :

Tabagisme

Diabète

Hypertension artérielle

Anomalie du métabolisme lipidique (élévation du cholestérol total et du LDL cholestérol)

Obésité abdominale

Etat de stress psychologique

Cette étude a montré le rôle protecteur de certains facteurs :

Exercice physique régulier

Consommation modéré d’alcool

Consommation régulière de fruits et légumes.

Cette étude a enfin montré que 80% du risque pouvait être prédit par les facteurs classiques énumérés ci-dessus.

ANATOMIE-PATHOLOGIQUE

Le plus souvent l’infarctus est du à une occlusion artérielle aiguë développée au contact d’une plaque athéromateuse, pas nécessairement sténosante, compliquée, c’est-à-dire ulcérée et rompue. Cette occlusion survient le plus souvent sur un réseau athéroscléreux comportant une ou plusieurs lésions artérielles tronculaires. Il en résulte une nécrose ischémique du myocarde.

1 – L’occlusion coronaire est due dans 85 % des cas au moins à une occlusion thrombotique.

1.1 – L’occlusion thrombotique est développée au contact d’une rupture de plaque (cf. Chapitre “Athérosclérose”, Plaque Athéroscléreuse Compliquée).

1.2 – Le rôle du spasme est formellement démontré dans la genèse de l’infarctus du myocarde. Sa fréquence est cependant rare en regard de la fréquence des lésions athéroscléreuses. Il est du reste le plus souvent surajouté à une lésion athéroscléreuse.

1.3 – Dans des circonstances rares, l’infarctus peut survenir en l’absence de plaque athéromateuse. Il survient à la faveur d’une anomalie coronaire non athéromateuse :

anomalie d’implantation des coronaires. Circonstance rare, source d’infarctus dans l’enfance ou chez les sujets jeunes,

artérite inflammatoire :

Takayashu maladie de Horton,

péri-artérite noueuse,

maladie de Kawasaki,

toute autre circonstance pathologique en particulier maladie de système comportant une vascularite, angéite nécrosante, syndrôme de Wegener…

embolies coronaires. Elles sont rares, elles peuvent être calcaires dans le cas d’un rétrécissement aortique, septiques dans le cadre d’une endocardite, rarement cruoriques.

Dissection coronaire. A titre non exceptionnel, une dissection spontanée des artères coronaires peut être responsable de l’infarctus du myocarde.

2 – Athérosclérose coronaire.

2.1 – Elle touche les grosses artères coronaires épicardiques et prédomine sur les premiers centimètres des vaisseaux et sur les bifurcations. Les lésions sont plus ou moins sténosantes. Schématiquement, tous les degrés existent entre simple plaque athéromateuse non sténosante et occlusion artérielle athéromateuse complète.

Le plus souvent, les lésions athéroscléreuses ne sont pas limitées au siège de la ou des sténose(s) ou des plaques athéromateuses les plus apparentes, mais au contraire, infiltrent la totalité des gros vaisseaux épicardiques.

Lors de la constitution de l’infarctus du myocarde, la lésion responsable de la nécrose peut être isolée ; souvent, il existe des lésions associées d’athérome tronculaire oblitérant multiples.

2.2 – Distribution des lésions

Suivant la distribution des lésions coronaires au niveau du réseau, on distingue des lésions mono, bi ou tritronculaires. Parfois, il s’agit d’une atteinte du tronc commun de la coronaire gauche :

lésions monotronculaires 50% des cas

lésions bitronculaires 25% des cas,

lésions tritronculaires 20% des cas,

lésions du tronc commun de la coronaire gauche 5% des cas,

2.3 – Collatérales

Bien que la circulation coronaire soit de type terminal, il existe assez fréquemment au cours de l’évolution de l’insuffisance coronarienne un développement d’artères collatérales entre différents territoires vasculaires.

Le plus souvent, elles s’établissent entre le réseau coronaire droit et le réseau interventriculaire antérieur par l’intermédiaire des artères septales ou des grosses artères épicardiques parcourant la surface du ventricule droit comme l’artère marginale ou l’artère du conus. L’artère circonflexe est, par contre, plus rarement collatéralisée. Lorsqu’elle l’est, c’est le plus souvent par l’intermédiaire de réseaux provenant de la coronaire droite.

Les collatérales, lorsqu’elles existent pallient partiellement l’occlusion thrombotique, mais le flux qu’elles apportent dans le territoire collatéralisé est le plus souvent insuffisant pour éviter l’évolution vers la nécrose ischémique.

2.4 – Pour mémoire

Il faut rappeler qu’environ 15% des malades n’ont pas de lésion apparente ou ont des lésions non significatives sur leur réseau.

3 – La nécrose ischémique du myocarde

3.1 – A l’échelon cellulaire.

L’infarctus du myocarde se caractérise par la mort cellulaire de la plupart des myocytes contenus dans la zone infarcie. Des myocytes demeurant viables persistent, soit en groupe, soit de façon éparse au sein de la zone nécrosée.

La mort cellulaire se caractérise par la disparition des noyaux et la vidange du cytoplasme.

A partir de la 6ème heure après le début de l’infarctus, des phénomènes inflammatoires surviennent avec margination et diapédèse des leucocytes, polynucléaires et macrophages. Secondairement, la prolifération des fibroblastes avec production de matrice extracellulaire et développement de fibrose intervient, marquant le développement du processus cicatriciel.

3.2 – Macroscopiquement, l’infarctus apparaît comme une zone blanchâtre évoluant en l’espace de quelques semaines vers une cicatrice fibreuse avec atrophie (diminution d’épaisseur) de la paroi cardiaque concernée. La superficie de la zone nécrosée apparaît toujours plus importante lorsqu’elle est observée depuis l’endocarde que lorsqu’elle est observée depuis l’épicarde.

A son contact, l’endocarde est altéré et fibreux. Il peut être le siège d’une thrombose développée au contact de la zone nécrosée.

3.3 – Topographie de l’infarctus.

Elle dépend de l’artère occluse.Le plus souvent, il s’agit d’un infarctus intéressant le ventricule gauche. Le ventricule droit peut être également intéressé mais de façon exceptionnelle, à titre isolé.

L’occlusion de l’artère inter-ventriculaire antérieure entraîne la nécrose des 2/3 antérieurs du septum, d’une partie de la paroi libre du ventricule gauche et de l’apex du ventricule gauche.

L’occlusion de la coronaire droite résulte en un infarctus de la face diaphragmatique du ventricule gauche et du tiers postérieur du septum. Une atteinte ventriculaire droite est possible.

L’occlusion de la circonflexe entraîne une nécrose de la paroi libre du ventricule gauche d’importance variable selon la distribution artérielle.

L’infarctus du ventricule droit est, le plus souvent, du à une occlusion très proximale de la coronaire droite, mais le déterminisme de la nécrose est mal connu. La fréquence de l’infarctus ventriculaire droit est sans relation avec la fréquence de l’occlusion de la coronaire droite.

3.4 – La taille de l’infarctus varie en fonction de plusieurs facteurs :

le caractère proximal ou distal de l’occlusion thrombotique,

l’existence préalable d’une circulation anastomotique entre le réseau intéressé et le réseau collatéral.

Le développement progressif d’une lésion artérielle sur un tronc coronaire s’accompagne assez fréquemment du développement d’une circulation collatérale. En cas d’occlusion du vaisseau principal, la circulation collatérale peut limiter l’étendue de la nécrose d’un territoire vasculaire déterminé.

3.5 – Infarctus transmural, infarctus non transmural.

Lorsque l’infarctus intéresse la totalité de la paroi artérielle, il est dit transmural.

Inversement, dans certaines circonstances, seules les couches sous-endocardiques peuvent être intéressées. L’infarctus est dit non transmural.

PHYSIOPATHOLOGIE

Pour mémoire, les syndromes coronariens aigus ont un mécanisme physiopathologique commun représenté par la rupture de plaque ou l’érosion de l’endothélium coronaire (moins fréquent que la rupture de plaque, plus fréquemment observé chez les femmes).

La rupture de plaque ou l’érosion endothéliale active les fonctions plaquettaires et la cascade de la coagulation aboutissant à la formation de thrombi plaquettaires et/ou fibrino-cruoriques capables de réduire de façon brutale la lumière du vaisseau ou de l’oblitérer complètement. Ces mécanismes expliquent la survenue de phénomènes ischémiques aigus dont la présentation clinique et l’intensité sont fonction du caractère complet ou incomplet, transitoire ou permanent de l’oblitération.

En outre, les thrombi formés au site de la rupture de plaque ou de l’érosion plaquettaire sont susceptibles d’emboliser dans le lit distal et créer des foyers de nécrose cellulaire, de taille variable, unique ou multiples, expliquant la libération enzymatique.

On distingue désormais deux catégories de syndrome coronarien aigu :

Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST. Il s’agit de l’infarctus Q classique qui correspond généralement à une oblitération artérielle complète d’un gros vaisseau épicardique.

Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, subdivisé en deux, angine de poitrine instable et infarctus non-Q. La présentation clinique de ces deux entités est la même. Il y a des signes de mort cellulaire dans l’infarctus non-Q (libération enzymatique ou de protéines de structure) alors qu’il n’en existe pas dans l’angine de poitrine instable. Il est du reste vraisemblable que l’angine de poitrine instable procède d’un mécanisme physiopathologie différent de celui de l’infarctus non-Q, où l’activation des fonctions plaquettaires et de la cascade de coagulation jouent probablement un rôle secondaire et où les phénomènes vaso-actifs jouent probablement un rôle plus important.

2 – Effets myocardiques de l’obstruction coronaire

2.1 – Au niveau cellulaire :

L’infarctus ou nécrose ischémique est une lésion irréversible des myocytes dû à un déséquilibre durable entre les besoins en énergie de la cellule musculaire et les apports en oxygène et en substrats.

La mort cellulaire se caractérise par la rupture de la membrane cytoplasmique ou sarcolemme. Cette rupture survient sous l’effet d’un oedème cellulaire avec accumulation de catabolites et d’ions calciques, et de la production de radicaux libres cytotoxiques.

Des lésions irréversibles sont constituées au niveau cellulaire après 30 minutes d’ischémie sévère.

En plus des lésions myocytaires, il existe des lésions cellulaires au niveau des vaisseaux. L’oedème cellulaire entraîne une réduction de la lumière vasculaire et rend compte du phénomène de non reperfusion parfois observé en cas de levée de l’occlusion thrombotique.

Les lésions sont modifiées par la reperfusion. La reperfusion par un afflut excessif d’ions calcium et par la libération de radicaux libres cytotoxiques a un effet aggravant sur les lésions cellulaires évoluées.

Inversement, les myocytes reperfusés précocement peuvent retrouver un métabolisme et une fonction normaux, après une période variable au cours de laquelle ils n’ont qu’une activité mécanique et métabolique restreinte. C’est la période de sidération.

2.2 – Aspects tissulaires

L’occlusion d’une artère coronaire épicardique va entraîner la nécrose ischémique de tout ou partie du territoire qu’elle vascularise. L’étendue de la nécrose sera d’autant plus importante et plus rapide que le territoire vasculaire est de type terminal. Inversement, l’étendue de la nécrose sera d’autant plus limitée et la nécrose cellulaire interviendra d’autant plus tardivement que le territoire est plus collatéralisé.

La nécrose cellulaire progresse de l’endocarde vers l’épicarde. Le territoire sous-endocardique est le siège de nécrose à partir de 30 minutes d’ischémie, puis le front de nécrose s’étend vers l’épicarde avec un maximum atteint 3 à 6 heures après le début de l’ischémie.

Une réaction inflammatoire se développe à partir du 1er jour et aboutit en l’espace de quelques semaines à une fibrose cicatricielle au sein de laquelle persistent des amas ou des îlots de cellules myocardiques fonctionnelles.

Au niveau du coeur entier, la survenue de l’infarctus entraîne un certaiombre de conséquences mécaniques et électriques.

3 – Conséquences mécaniques immédiates.

3.1 – Amputation du potentiel contractile.

Il se manifeste par une zone d’akinésie dans le territoire infarci. Cette zone akinétique est d’autant plus importante que la zone nécrosée est plus vaste.

Elle est partiellement compensée par une hyperkinésie des parois non intéressées par l’infarctus du myocarde.

Dans les infarctus de petite taille, le volume d’éjection systolique n’est pas modifié. Dans les infarctus de grande taille, le volume d’éjection systolique s’en trouve amputé.

Les mécanismes compensateurs ont pour effet de maintenir le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque malgré l’amputation du potentiel contractile:

stimulation adrénergique augmentant la fréquence cardiaque et l’état contractile de la zone non intéressée par l’infarctus,
dilatation du ventricule gauche en diastole par mécanisme de Frank Starling permettant de maintenir le volume d’éjection systolique malgré la perte de fonction contractile.

3.2 – Altération de la fonction diastolique

Dans les minutes qui suivent l’ischémie myocardique, la compliance ventriculaire gauche est modifiée et s’altère. La paroi ventriculaire devient plus rigide. Les pressions de remplissage ventriculaire gauche augmentent.

4 – Conséquences mécaniques à moyen et long terme: les phénomènes de remodelage ventriculaire

Après infarctus transmural, le ventricule gauche fait l’objet de modifications géométriques et structurales qui définissent le remodelage ventriculaire.

Schématiquement, la zone infarcie fait l’objet d’une expansion et la zone non intéressée par la nécrose d’une dilatation-hypertrophie progressive. Les phénomènes débutent précocement, dès les 24 premières heures. Ils sont d’autant plus intenses et prolongés que l’infarctus est étendu. Inexistant dans les nécroses de petite taille (< 15% de myocarde nécrosé), ils sont maximum en cas d’infarctus antérieur étendu. De même ces phénomènes sont inexistant en cas d’infarctus non transmural, mais n’apparaissent qu’en cas d’infarctus transmural.

On estime que la dilatation de la zone nécrosée s’effectue par glissement des myocytes nécrosés les uns sur les autres et amincissement de la paroi. La dilatation de la zone nécrosée a pour résultat d’augmenter la taille de la cavité ventriculaire gauche et partant, d’augmenter la contrainte pariétale.

C’est cette augmentation de contrainte pariétale due à l’augmentation de la taille de la cavité mais également à l’augmentation des pressions de remplissage du ventriculaire gauche contemporaines de la phase initiale à l’infarctus du myocarde qui entraîne la dilatation hypertrophie de la zone non intéressée par la nécrose. La dilatation hypertrophie de cette zone est de même type que celle qu’on observe au cours de l’évolution des surcharges de volume du ventricule gauche (insuffisance aortique ou insuffisance mitrale).

Certains facteurs favorisent le développement du remodelage ventriculaire gauche, en particulier le caractère transmural de l’infarctus du myocarde, la persistance d’une occlusion artérielle dans le territoire de la nécrose, l’existence d’une hypertension artérielle qui augmente la contrainte mécanique du ventricule gauche.

Ces phénomènes peuvent aboutir à terme à la déchéance myocardique définitive avec dilatation cavitaire, altération de la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche, et insuffisance cardiaque.

Le remodelage ventriculaire peut-être limité dans son intensité par la limitation de la taille de l’infarctus du myocarde, en particulier par la reperfusion artérielle précoce, par le maintien de la perméabilité artérielle même sans intervention sur la taille de l’infarctus, ainsi que par intervention pharmacologique.

En effet, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine se sont avérés efficaces dans le post-infarctus pour limiter la dilatation cavitaire à long terme et réduire la mortalité de populations de malades à fonction ventriculaire gauche altérée (fraction d’éjection ventriculaire gauche < 0.40). Toutefois, à ce jour, le lien entre limitation de la dilatation cavitaire et réduction de mortalité n’a pas été formellement établi, les deux phénomènes ayant été étudiés dans des essais cliniques séparés. Le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’enzyme de conversion demeure discuté, décharge ventriculaire ou action tissulaire directe, restauration de la sensibilité des baro-récepteurs, prévention de la myocytolyse, prévention de la libération des cathécholamines, prévention de l’hypertrophie des zones saines….

En outre, il apparaît clairement que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont également un effet sur la progression de l’athérosclérose au niveau de la paroi artérielle. Des mécanismes multiples expliquent cet effet protecteur vasculaire des IEC formellement démontré dans deux études déjà publiées (HOPE et EUROPA). Les IEC (ramipril et perindopril) font désormais partie du traitement long terme de la maladie coronaire à titre de prévention secondaire de l’athérosclérose.

5 – Conséquences électriques.

Elles sont de divers ordres

5.1 – au stade initial de l’infarctus, l’ischémie myocardique d’un ou plusieurs groupes cellulaires conduit à la survenue d’arythmies ventriculaires de type ischémique avec survenue d’extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire.

5.2 – A distance de la phase initiale, l’interposition entre le tissu nécrosé et le tissu sain d’une zone bordante pouvant être ischémique, soumise à une contrainte mécanique excessive, constitue un substrat arythmogène. L’existence au sein de cette zone bordante de zones à vitesse de conduction différentes constitue autant de possibilités d’arythmies par réentrée.

Ceci explique la fréquence des tachycardies ventriculaires par réentrée à la phase chronique de l’infarctus du myocarde.

5.3 – A ces anomalies électriques observées dans l’infarctus classique, il convient de rajouter les arythmies de reperfusion. Ces arythmies sont généralement bénignes faites de rythme idio-ventriculaire accéléré de déterminisme très mal connu. On doit les considérer comme les marqueurs de la reperfusion plutôt que comme une complication.

6 – Cas particulier de l’infarctus du myocarde ventriculaire droit

L’infarctus du ventricule droit est le plus souvent dû à une occlusion très proximale de la coronaire droite ou de ses branches ventriculaires droites ou marginales droites.

Il se caractérise par un effondrement de la fonction systolique du ventricule droit avec diminution du débit cardiaque droit. De la sorte, il existe une hypoperfusion du coeur gauche et un bas débit.

En outre, il existe une élévation majeure des pressions de remplissage du ventricule droit réalisant un tableau d’adiastolie.

Cette élévation des pressions de remplissage entraîne une dilatation cavitaire du ventricule droit qui, du fait du caractère inextensible du péricarde entraîne une compression des cavités gauches.

Le tableau hémodynamique est assez particulier et associe bas débit et signes droits. L’évolution et le pronostic sont graves.

CLINIQUE – FORME TYPIQUE DE L’INFARCTUS NON COMPLIQUÉ

L’évolution de l’infarctus du myocarde a été profondément remaniée par la reperfusion précoce. Si la scène clinique de présentation demeure inchangée, l’évolution aussi bien clinique, électrocardiographique qu’enzymatique s’est trouvée bouleversée depuis l’avènement de la reperfusion précoce.

1 – Circonstances de survenue

Le début est souvent brutal, assez fréquemment en dehors de l’effort, pendant le sommeil. Plus rarement le début peut être d’effort, diurne.

Dans 40 % des cas, l’infarctus du myocarde est inaugural, il représente la première manifestation clinique de l’insuffisance coronarienne.

 

Athérosclérose

 [?] Qu’est-ce que c’est ?

De façon générale, le terme “sclérose” désigne toute dégénérescence fibreuse d’un tissu ou d’un organe. Avec l’âge, les tissus qui constituent les artères perdent leur élasticité et deviennent plus rigides. Le vieillissement normal des artères se nomme artériosclérose.

L’artériosclérose s’accompagne très souvent de dépôts lipidiques (cholestérol) sur la paroi interne des artères. Ces plaques blanchâtres se nomment athérome (du grec athérê : bouillie).

On parle d’athérosclérose lorsque l’artériosclérose s’accompagne de plaques d’athérome. C’est le cas le plus fréquent.

L’athérosclérose associe l’épaississement de la paroi des grosses artères (aorte abdominale, coronaires, artères cérébrales, artères de jambes) et leur obstruction par des plaques d’athérome.

Le cholestérol fait partie des graisses qui sont transportées par le sang. En excès, il est responsable de la formation des plaques d’athérome. Ce processus ressemble à celui du calcaire qui bouche les conduits d’une robinetterie. Au fil des années, ces dépôts s’imprègnent progressivement de fibrinogène, de plaquettes, de cellules sanguines, de calcium et se solidifient.

[?] Causes et facteurs de risque

Un certaiombre d’éléments sont susceptibles de favoriser l’apparition ou l’aggravation de l’athérosclérose :

· Habitudes de vie : tabagisme, obésité, stress, sédentarité, contraception orale, alcoolisme ;

· Facteurs génétiques : antécédents familiaux d’accidents cardiovasculaires, sexe masculin, ménopause ;

· Pathologies métaboliques : excès de cholestérol, diabète, goutte ;

· Hypertension artérielle (HTA).

 

 

Tabac

Au-dessus de 10 cigarettes/jour, le tabagisme est un facteur de risque très important. L’intoxication tabagique multiplie par 3 le risque d’infarctus du myocarde. Au-dessus de 20 cigarettes/jour, le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 5 et celui de mort subite par 6.

La suppression du tabac permet de diminuer de 50 % la mortalité d’origine vasculaire. La nicotine favorise le rétrécissement brusque des artères (spasmes). La fumée diminue l’apport d’oxygène aux tissus et maintient un taux excessif d’oxyde de carbone dans le sang.

Stress

Le stress libère de l’adrénaline qui provoque des spasmes sur les artères. Lorsque le stress se répète trop souvent, il peut induire une hypertension artérielle (HTA) et des spasmes artériels répétés qui “usent” le système artériel et favorisent l’athérosclérose.

Sédentarité

Le manque d’activité physique diminue la résistance des artères. L’exercice augmente le taux du “bon cholestérol”. La marche, la natation et le jogging semblent être les sports les plus efficaces pour prévenir ou ralentir l’évolution de l’athérosclérose.

 Exercice 1. Racontez de quoi s’agit-il dans ce texte.

Exercice 2. Trouvez dans le texte les mots de la même famille ou bien recherchez-les.

Exercice 3. Conjugez 5 verbes du texte à toute les personnes.

Exercice 4. Faites le résumé du texte.

 

 

Exercice 1. Répondez aux questions:

1.                    Qu’est-ce que c’est que l’infarctus du myocarde?

2.                    Quelles sont les symptômes de cette maladie?

3.                    Quel est le traitement de cette maladie?

4.                    Quelles sont les causes et les facteurs du risque?

5.                    Quelles sont les signes de la maladie?

Exercice 2. Trouvez dans le texte les mots de la même famille ou bien recherchez-les.

Exercice 3. Conjugez 5 verbes du texte à toute les personnes.

Exercice 4. Faites le résumé du texte.

 Maladie cardio-vasculaire

Les maladies cardio-vasculaires sont les maladies qui concernent le cœur et la circulation sanguine. Dans les pays occidentaux, l’expression la plus courante est la maladie coronaire, responsable de l’angine de poitrine ou encore des infarctus.

Ces maladies touchent plus certaines catégories de population (ouvriers, personnes exposées à certaines pollutions, victimes d’obésité, etc) et leur prévalence régionale est marquée (par exemple en France, à la fin du XX^e siècle dans le Nord-Pas-de-Calais et en Alsace, deux régions nettement plus touchées que les autres régions et la moyenne nationale, comme pour plusieurs types de cancers)¹. Elles comptent souvent parmi les facteurs qui diminuent le plus l’espérance de vie d’une population.

 

Quelques chiffres en France et dans le monde

Cela concerne pour la France plusieurs centaines de milliers de personnes. Il s’agit de la deuxième cause de décès (juste après le cancer) chez l’homme et la première cause chez la femme (données 2008²).

Le taux de décès à la phase aigüe de l’infarctus s’est amélioré, passant de 8,8 % à 4,4 % d’après la dernière étude (2006) depuis qu’une prise en charge urgente est réalisée dès les premiers symptômes. On recense 70 à 100 000 décès par mort subite de l’adulte chaque année et au total, les maladies cardio-vasculaires tuent 150 000 à 180 000 personnes par an, ce qui en fait la première cause de mortalité du pays selon les années.

Aux États-Unis, les maladies cardio-vasculaires sont responsables d’un peu plus d’un décès sur quatre³. Le cout total (y compris la perte en productivité) est estimé à plus de 300 milliards de dollars en 2009⁴.

L’OMS chiffre à environ 1/3 des décès dans le monde ceux causés par les maladies cardio-vasculaires. La réduction des facteurs de risque cardio-vasculaire et la meilleure prise en charge thérapeutique ont permis cependant de diminuer de près de moitié le nombre de décès d’origine cardiaque aux États-Unis entre 1980 et 2000⁵. Dans ce même pays, à peu près un tiers des décès sont d’origine cardio-vasculaire et un décès sur cinq est secondaire à une maladie des artères coronaires. Un décès sur huit implique une insuffisance cardiaque (données 2005)⁶.

Si plus de personnes étaient formées aux gestes de premiers secours, on estime que l’on pourrait passer de 2 % à 20 % de survie à une mort subite (en 2004, environ 6 % seulement de la population française est formée aux gestes de premiers secours).

Toutes les maladies cardio-vasculaires

· Maladies des coronaires

o          Angor (ou angine de poitrine)

o          Infarctus du myocarde

· Maladies du muscle cardiaque

o          Cardiomyopathie

o          Insuffisance cardiaque

· Maladies des valves cardiaques

o          Endocardite

o          Valvulopathies cardiaques

· Maladie du péricarde

o          Péricardite

· Maladies du rythme ou de la conduction cardiaque (rythmologie)

o          Syncope d’origine cardio-vasculaire

o          Troubles de la conduction cardiaque

o          Troubles du rythme cardiaque

· Maladies des vaisseaux

o          Anévrisme

o          Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

o          Dissection aortique aigüe

o          Hypertension artérielle pulmonaire

o          Maladie thromboembolique

· Autres

o          Arrêt cardiocirculatoire

o          Cardiopathie congénitale

o          Hypertension artérielle

o          Hypotension artérielle

o          Tumeurs du cœur (Myxomes cardiaques)

o          Syndrome d’Adams-Stokes.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire

Les principaux facteurs de risque cardio-vasculaire héréditaires sont l’hypercholestérolémie, l’hypertension, les diabètes, l’excès de poids et le tabagisme, qu’il soit actif ou passif. Les maladies cardio-vasculaires résultent d’une accumulation de ces facteurs de risque qui entrainent des altérations du code génétique et du métabolisme des graisses dans l’organisme⁷. Ils accélèrent considérablement le phénomène physiologique d’artériosclérose entrainant un remaniement de la paroi des artères : l’athérome.

Facteurs de risque cardio-vasculaire

Un facteur de risque cardio-vasculaire correspond à un état physiologique, pathologique ou une habitude de vie corrélée à une incidence accrue d’une maladie cardio-vasculaire.

Les facteurs de risque cardio-vasculaire sont des facteurs de risque de l’athérome et des hémorragies internes ou extériorisées. L’athérome consiste en l’atteinte des artères, entraînant leur rétrécissement et pouvant aboutir à leur occlusion. Cette maladie artérielle est responsable :

· de l’angine de poitrine ou de l’infarctus du myocarde si elle atteint les artères coronaires ;

· de 80 % des accidents vasculaires cérébraux si elle atteint les artères à destinée encéphalique ;

· d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en cas d’atteinte des artères des membres inférieurs.

Les hémorragies cérébrales sont responsables de 20 % des accidents vasculaires cérébraux. Les autres hémorragies internes ou extériorisées peuvent aussi être mortelles, mais le sont moins fréquemment que les hémorragies cérébrales.

·  

Historique

L’étude de Framingham a été mis en place en 1948, permettant de suivre la santé cardiaque de la population d’une petite ville américaine et de corréler différents paramètres avec le risque de survenue d’une maladie cardio-vasculaire. Les deux premiers facteurs de risque, l’hypertension et l’hypercholestérolémie, ont pu être ainsi identifiés dans le début des années 1960¹. Ces données ont été confirmées par celles d’autres pays, notamment à Helsinski dans les années 1970².

Les facteurs de risque

Ils ont été retrouvés lors d’études épidémiologiques prospective : une population dont les caractéristiques initiales sont connues est suivie médicalement pendant de nombreuses années. Les corrélations entre survenue d’accidents vasculaires et certaines de ces caractéristiques initiales peuvent être alors analysées statistiquement.

La plus connue de ces études reste celle de Framingham, petite ville américaine où l’ensemble de la population adulte (près de 5000 personnes) a été suivi médicalement durant plus de 20 ans. La première publication de cette étude identifiant des facteurs de risque remonte à 1961³.

Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu’a un individu d’avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à haut risque ou à bas risque, ce qui permet une stratégie adaptée, différente suivant le niveau de risque.

En toute rigueur, la prise d’actions permettant de réduire un facteur de risque ne signifie pas obligatoirement que l’on diminue le risque vasculaire. En effet, le facteur de risque en question peut être simplement un marqueur n’intervenant aucunement dans la genèse de l’athérome. Il faut alors prouver l’efficacité de ces actions à travers des études interventionnelles montrant la corrélation entre l’efficacité de ces actions sur le risque et la diminution des accidents vasculaires.

Ces études interventionnelles ont été menées avec un certain succès sur les facteurs de risque “classiques” (diabète, tabagisme, HTA, dyslipidémie). Elles restent à faire, en particulier sur certains marqueurs biologiques du risque vasculaire.

Facteurs irréversibles

· âge (le risque augmente avec l’âge) ;

· sexe (masculin ou en cas de ménopause précoce chez la femme) ;

· facteurs génétiques (hérédité) : en dehors de ceux en rapport avec les autres facteurs de risque, le risque héréditaire est bien établi, sans que le mécanisme exact ait pu être déterminé. Une mutation d’uucléotide dans la région p21.3 du chromosome 9 serait corrélée au risque cardiaque de manière modérée⁴.

Facteurs évitables ou curables

· hypertension artérielle ;

· diabète de type 1 ou de type 2 ;

· tabagisme ;

· dyslipidémies : entre autres l’excès de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie), et surtout le “mauvais” cholestérol (LDL) par excès de consommation de graisses saturées ou de graisses insaturées trans. L’augmentation des triglycérides est également un facteur de risque reconnu des maladies cardio-vasculaires, mais son caractère indépendant (un patient ayant un taux élevé de triglycérides est très souvent obèse, diabétique…) n’est pas attesté⁵.

· surpoids ou obésité, notamment si elle est abdominale (le périmètre abdominal étant mieux corrélé au risque cardio-vasculaire que l’indice de masse corporelle⁶, pourtant très largement utilisé).

Facteurs difficilement mesurables ou dépendant d’autres facteurs de risque

Les facteurs de risque suivants sont suspects, sans en avoir une preuve formelle, essentiellement en raison d’une difficulté de quantification et de définition :

· sédentarité ;

· stress⁷

Le facteur de risque suivant est dit dépendant, car sa présence est corrélée aux autres facteurs de risque déjà cités :

· hyperuricémie.

Facteurs psychologiques

Ils sont difficiles à analyser, car leur quantificatio’est guère aisée. La dépression, l’anxiété et le caractère colérique sont les facteurs les plus étudiés : la meilleure corrélation avec le risque de survenue d’un accident cardiaque semble être l’anxiété⁸. De même, l’association de ces trois caractères chez la même personne est également faiblement corrélée avec le risque cardiaque⁹. Un comportement hostile, par ailleurs, doublerait le risque de développer une maladie cardiaque dans les 10 ans¹⁰.

Facteurs de risque en cours d’évaluation

Les facteurs de risque suivants ont été déterminés récemment, mais leur place précise reste à déterminer (dépendants ou indépendants). Il n’y a, en particulier, peu ou pas d’études prouvant directement une efficacité de la réduction de ces facteurs de risque dans la maladie vasculaire :

· augmentation de la protéine C réactive¹¹ ;

· augmentation de la BNP¹² ;

· augmentation du fibrinogène¹³ ;

· augmentation de l’homocystéine ¹⁴ ;

· pollution atmosphérique par de fines particules¹⁵.

Les échelles de risque

Ils permettent, par une modélisation, d’estimer le risque d’événements cardio-vasculaires en tenant compte de plusieurs paramètres. L’un des plus utilisés en Europe est le SCORE (Systematic coronary risk evaluation)¹⁶. Il permet d’estimer la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans grâce à des abaques tenant compte du sexe, de l’âge, du tabagisme, du niveau de la tension et du cholestérol.

D’autres échelles sont possibles. Celle développée par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a l’avantage de ne reposer que sur des données d’examen clinique ou d’interrogatoire, sans prendre en compte les résultats biologiques (Pression artérielle, tabagisme, antécédent de diabète et indice de masse corporelle). Cette échelle semble donner des résultats équivalents en termes de prédiction¹⁷.

Ces échelles sont utiles pour décider de la mise en route ou non de certains traitements lorsqu’elles atteignent un certain seuil. C’est le cas, notamment, dans les recommandations anglaises pour la prescription de statines, médicaments hypocholestétolémiants¹⁸.

Prévention

La prévention des maladies cardio-vasculaires commence très jeune, grâce à un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée, diversifiée, par exemple par une pratique alimentaire la plus proche possible du régime crétois.

Pour disposer d’un diagnostic personnalisé, elle passe aussi par un dépistage réalisé par un médecin (par un interrogatoire, un examen clinique complet et un prélèvement sanguin).

Prévention primaire : comportements simples

La prévention primaire rassemble tout ce qui permet d’éviter les incidents ou accidents cardio-vasculaires (comme infarctus ou accident vasculaire cérébral) chez une personne n’ayant jamais eu ces maladies.

Les risques de maladie coronaire peuvent être réduits en adoptant des comportements simples :

· exercice physique régulier et bien évidemment adapté à la personne, de type marche, vélo ou natation. Même un exercice minime pourrait réduire le risque cardiaque, et la réduction de ce dernier semble corrélé avec l’importance de l’exercice¹⁹.

· correction d’un surpoids ou actions sur une obésité

· arrêt du tabac (diminue l’incidence de l’IDM) et lutte contre le tabagisme passif : 2/3 des 5 000 décès annuels en France liés au tabagisme passif sont d’origine cardiovasculaire²⁰.

· diminution de l’apport en sel, souvent double ou triple du maximum recommandé. Voir l’exemple de la Finlande, où une réduction de 30 à 35 % des apports en sel, au cours des 30 dernières années, a largement contribué à la chute de 75 % de la mortalité cardiovasculaire chez les moins de 65 ans. Principalement grâce à une baisse de plus de 1 point de la pression artérielle moyenne de la population. “Salez moins, vous vivrez plus léger et plus longtemps“²¹.

· pratiques alimentaires…

o          pauvres en graisses saturées et favorisant les graisses végétales non hydrogénées (de première pression à froid)

o          pauvres en graisses trans caractéristiques de l’alimentation industrielle (huiles pressées à chaud, margarines solides, produits de patisserie, pizzas, biscuits, etc.)

· en s’orientant vers une alimentation de type méditerranéen (régime crétois) :

o          pauvre en viande rouge (sauf un peu de viande ovine) et produits laitiers (sauf fromages frais ou yogourts)

o          riche en poisson (surtout poissons gras: sardine, maquereau), légumes et fruits frais, fruits secs, céréales (base de l’apport énergétique), notamment les céréales non raffinées riches en fibres alimentaires, légumineuses, huile d’olive, acides gras omega-3

o          Les fruits et légumes protègent le cœur et les vaisseaux sanguins. Grâce à leur richesse en antioxydants et en fibres alimentaires, les fruits et les légumes préviennent l’oxydation du cholestérol afin d’empêcher l’apparition de maladies cardio-vasculaires, premières causes de mortalité dans de nombreux pays développés. Selon l’étude scientifique internationale Interheart publiée le 20 octobre 2008, les personnes ayant une alimentation riche en fruits et en légumes « ont 30 % de risque en moins de subir une crise cardiaque que celles en consommant pas ou peu. »²².

Les mesures de santé publique prises en Finlande dans ce sens ont montré leur efficacité très nette sur la durée²³.

Prévention secondaire

La prévention secondaire rassemble ce qu’il convient de faire pour éviter une récidive, ou une aggravation d’un tel incident ou accident cardio-vasculaire lorsqu’il survient. La distinction entre prévention primaire et secondaire est importante : le risque de nouvel accident est bien plus grand chez une personne ayant fait un premier accident vasculaire. La prévention doit en être alors particulièrement rigoureuse.

Traitement médicamenteux

Les facteurs de risque peuvent être diminués en cas d’échec des mesures citées ci-dessus, ou s’il faut de manière drastique agir sur ces facteurs de risque (par exemple après un accident cardiaque) :

· traitement médicamenteux d’une hypercholestérolémie en cas d’échec du régime alimentaire seul ;

· traitement d’une hypertension artérielle (diminution de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC), actioon prouvée dans le cadre de l’infarctus du myocarde (IDM)) ;

· équilibre glycémique optimal ;

· antiagrégants plaquettaires (de type aspirine par exemple) en prévention secondaire;

· reprise ou augmentation de l’activité physique avec, si nécessaire, passage dans un centre de réadaptation cardiaque à l’effort pour que celle-ci se fasse sous surveillance médicale.

Ne pas oublier :

· qu’il s’agit là de médicaments, donc non dépourvus d’effets secondaires, surtout s’ils sont pris à vie : « Plus de la moitié des patients qui commencent un traitement anticholestérol n’ont pas essayé au préalable un régime pauvre en graisses. Or ces médicaments, pris à vie, présentent des risques d’atteintes musculaires » selon La Mutualité française²⁴ ;

· et que ces médicaments peuvent aussi interagir avec d’autres médicaments.

Approche non médicamenteuse

La lutte contre le stress psychosocial par la technique de méditation transcendantale réduirait significativement le risque de mortalité, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de maladie cardio-vasculaire et coronarienne comme chez les sujets sains²⁵. Chez des sujets Afro-Américains ces changements ont été associés à une diminution de la pression artérielle et des facteurs de stress psychosociaux²⁶.

Limites des médicaments et de la prévention

L’efficacité d’une mesure préventive ou de médicaments prescrits à titre de prévention doit être évaluée : la mesure doit non seulement agir dans le bon sens vis-à-vis du facteur de risque visé (tension artérielle, lipide…), mais aussi et surtout prouver son efficacité dans la réduction du nombre d’accidents cardio-vasculaires à long terme. Par exemple, certains médicaments ayant une efficacité démontrée sur la baisse du cholestérol n’ont pas cependant démontré qu’ils apportent une baisse en termes de survenue de maladies cardio-vasculaires²⁷.

Même si les facteurs de risque sont bien identifiés, l’efficacité des mesures de lutte est souvent limitée : en Europe²⁸, entre 1995 et 2006, la proportion des fumeurs n’a pas baissé, ainsi que celle des hypertendus non stabilisés. La prévalence de l’obésité et du diabète a sensiblement augmenté. Seul le niveau du cholestérol a globalement diminué.

Cependant, les mesures de santé publique prises en Finlande ont montré leur efficacité très nette sur la durée²³.

 

                                                 Vocabulaire médical

ABORTIF

Substance qui peut provoquer l’avortement.

ALLERGIE

Réaction anormale causée par une substance quelconque qui produit une modification plus ou moins gênante dans l’organisme.

ANALGÉSIQUE

Atténue ou supprime la sensibilité à la douleur.

ANOREXIE

Diminution ou perte d’appétit.

ANTALGIQUE

Apaise la douleur.

ANTIBIOTIQUE

Détruit les micro-organismes.

ANTISEPTIQUE

Empêche l’apparition des microbes ou les détruit s’ils sont déjà présents.

ANTISPASMODIQUE

Permet de calmer les spasmes, crampes, contractures, convulsions et autres affections d’origine nerveuses.

APÉRITIF

Qui donne faim.

ARTHRITE

Inflammation des articulations

ARTHRITISME

État particulier de l’organisme qui prédispose à certaines affections telles que rhumatismes, goutte, diabète, etc…

ASTHÉNIE

Dépression générale de l’organisme provoquant des insuffisances fonctionnelles de tout ordre.

ASTRINGENT

Favorise la cicatrisation, atténue les sécrétions et resserre les tissus.

ATONIE

Diminution du tonus normal d’un organe contractile tel que l’estomac par exemple.

BACTERICIDE

Qui supprime les bactéries.

BALSAMIQUE

Qui parfume.

BECHIQUE

Calme la toux.

CARDIOTONIQUE

Fortifiant pour le coeur.

CARDIO-VASCULAIRE

Permet de soigner les maladies cardiaques et les vaisseaux sanguins.

CARMINATIF

Supprimes les gaz intestinaux.

CATARRHE

Inflammation aiguë des muqueuses avec hypersécrétions.

CHOLAGOGUE

Facilite l’évacuation de la bile.

CHOLERETIQUE

Augmente l’évacuation de la bile.

CONCRÉTION

Action de s’épaissir.

DÉPURATIF

Permet à l’organisme d’être nettoyé en profondeur par l’élimination des toxines et des impuretés.

DERMATOSE

Affection cutanée.

 DIAPHORETIQUE

Sudorifique.

DIGESTIF

Facilite la digestion.

DIURETIQUE

Augmente la sécrétion urinaire.

DYSPEPSIE

Digestion difficile et douloureuse.

DYSTONIE

Dérèglement du tonus d’un organe.

EMMENAGOGUE

Régularise les règles. Peut aussi les provoquer.

ÉMOLLIENT

Permet d’assouplir et relâcher les tissus enflammés.

EXPECTORANT

Permet d’expulser plus facilement les substances des voies respiratoires.

FEBRIFUGE

Prévient ou combat la fièvre.

FLATULENCE

Présence d’excès de gaz dans l’intestin ou l’estomac provoquant des ballonnement.

FLUXION

Gonflement douloureux causé par un amas de pus.

GALACTOGENE

Provoque la sécrétion lactée.

HEMOSTATIQUE

Stop les hémorragies.

HYPERTENSEUR

Élève la tension.

 

HYPOTENSEUR

Fait baisser la tension.

HYPNOTIQUE

Provoque le sommeil.

LAXATIF

Combat les problèmes légers de constipation.

LITHIASE

Formation de sable ou de morceaux de pierre dans une glande ou un réservoir (reins, bile, etc.)

METEORISME

Gaz intestinaux provoquant le gonflement de l’abdomen.

MYCOSE

Affection provoquée par des champignons présente à sur la peau ou les ongles.

NARCOTIQUE

Procure une détente musculaire, engourdit les sens et facilite le sommeil.

PECTORAL

Bon pour les voies respiratoires.

PRURIT

Démangeaisons.

RESOLUTIF

Soulage la douleur, calme les inflammations et élimine les engorgements.

RÉVULSIF

Décongestionne un organe atteint.

SÉDATIF

Calmant.

SOPORIFIQUE

Fait dormir.

STIMULANT

Active une fonction chimique, physique, etc..

STOMACHIQUE

Stimule l’estomac afin d’améliorer la digestion.

SUDORIFIQUE

Fait transpirer.

TONIQUE

Augmente l’énergie et le tonus de l’organisme.

VASO-CONTRICTEUR

Resserre les vaisseaux.

VASO-DILATATEUR

Dilate les vaisseaux.

VERMIFUGE

Élimine les vers intestinaux.

VULNERAIRE

Permet de guérir les blessures et favorise la cicatrisation.

Allodynie: douleur anormale, provoquée par le simple toucher ou le froid ou chaud modéré. Caractérise les douleurs neuropathiques. Est le contraire de l’analgésie.

Analgésie: absence de douleur à une stimulatioormalement douloureuse. Contraire de l’allodynie. Se distingue de l’anesthésie par le fait que l’on perçoit une sensation, mais elle n’est pas douloureuse.

Anesthésie: absence de toute sensation à une stimulation, douloureuse ou non. On distingue l’anesthésie douloureuse: une douleur est perçue à un endroit où oe sent pourtant rien au toucher.

Antalgie: atténuation de la douleur. Les antalgiques sont les médicaments anti-douleur.

Anti citrulline (anti CCP): anticorps anormaux présents dans la polyarthrite rhumatoïde. Autres terminologies selon la technique de dosage: anti filaggrine, anti périnucléaire (P-ANCA), anti kératine (AKA)… anticitrulline antifilaggrine antipérinucléaire antikeratine antifilagrine anti filagrine anti citruline anticitruline

Aponévrotomie palmaire

Arthrodèse: fixation d’une articulation entre 2 os, par greffe osseuse ou matériel orthopédique

Arthrose destructrice rapide: forme rapidement évolutive d’arthrose, se voit surtout à l’épaule, la hanche et au genou

Bains écossais (pour adhérents)

Bascule du bassin

Bec de perroquet

Bloc sympathique (pour adhérents)

Bursite: Inflammation d’une bourse séreuse, sorte de sac aplati dont les 2 faces coulissent l’une contre l’autre, intercalé entre 2 structures aux mouvements indépendants, peau, os ou tendon. Voir aussi tendinite de l’épaule, hygroma

Camptocormie: atrophie musculaire vertébrale de personnes âgées provoquant une position plié en avant au niveau lombaire, avec impossibilité de se redresser activement, mais sans blocage (se redresser avec de l’aide est possible) camptocornie camptocronie camptocromie

Cartilage

Causalgie

Claudication médullaire intermittente

Congruence: bonne ou mauvaise adaptation de 2 formes l’une par rapport à l’autre, utilisé pour décrire 2 extrémités articulaires, ou une prothèse et l’endroit où on va la placer.

De Quervain (tendinite de)

Désafférentation (douleur de): voir douleur neuropathique

DIM Dérangement Intervertébral Mineur : “blocage vertébral”, trouble de fonctionnement parfois très douloureux mais ne correspondant pas à une lésion vraie de la colonne.

Douleur du dos = dorsalgie (milieu du dos) douleur lombaire ou lombalgie (bas du dos) cervicalgie (cou)

Douleur neuropathique: synonymes: douleur neurogène, douleur par désafférentation, névralgie projetée: Douleur par lésion des voies nerveuses, située à distance de sa cause réelle, à l’endroit où ces voies nerveuses assurent la transmission de la sensibilité. Les causes sont multiples, définitives ou temporaires selon que les fibres nerveuses sont coupées ou simplement irritées.r à la sortie de la colonne vertébrale, du simple “blocage vertébral” à la compression par une hernie discale. Ou il s’agit de maladies neurologiques: la cible de la maladie est le nerf lui-même, la moelle épinière ou le cerveau.

Dysesthésies: sensations anormales à type de picotements, fourmillements, brûlures, fulgurations. Liées à une atteinte des voies nerveuses transmettant la sensibilité de la région concernée. On les distingue des paresthésies, qui sont des sensations identiques, par leur caractère désagréable.

Ecole du dos

Electromyogramme

Electrostimulation

Enthèse: jonction os-tendon. Enthésopathie: douleur de l’enthèse.

Exostose

F

Gate-control

Grabataire: personne lourdement handicapée et dépendante, ne pouvant se lever d’un lit sans aide.

Glycosaminoglycane: chaîne de molécules de sucres, enchaînées comme des perles sur un fil (jusqu’à 25.000 molécules) qui apporte leur viscosité à certains liquides et substances fondamentales du corps humain

Hygroma: Inflammation d’une bourse, espace de glissement entre la peau et l’os sous-jacent, qui se remplit de liquide (synovie comme dans les articulations) et forme une grosse boule sous la peau, plus ou moins sensible. Se voit au coude et au genou.

Hyperalgésie: réponse anormalement forte à une stimulation douloureuse: une simple piqûre ou une pression forte déclenche une douleur violente. Symptôme de douleur neuropathique.

Hyperesthésie: sensibilité augmentée pour toute stimulation, douloureuse ou non. Simplement toucher l’endroit concerné fait sauter en l’air! Symptôme de douleur neuropathique.

Hyperpathie: douleur anormalement forte, étendue et prolongée, après une stimulation répétée de la zone de peau concernée. La montée de la douleur est souvent retardée après un simple toucher, devient vite explosive. Symptôme de douleur neuropathique.

Hypoalgésie: réaction douloureuse anormalement faible à une stimulation douloureuse.

Hypoesthésie: réaction diminuée à toute stimulation de la peau, douloureuse ou non.

Idiopathique: de cause inconnue

Incidence

Irradiation: veut bien sûr dire exposition à des matériaux radio-actifs ou des rayons X, mais plus souvent utilisé par les médecins pour désigner la diffusion d’une douleur vers une autre zone (une sciatique “irradie” à partir du dos)

J

K

Lumbago: douleur lombaire aiguë

Lyse isthmique

Méta-analyse: Etude passant en revue tous les articles scientifiques sur un sujet, et retenant seulement ceux qui ne semblent pas biaisés, pour essayer d’établir des conclusions fiables. Ces études sont en principe réalisées par des scientifiques indépendants des laboratoires pharmaceutiques et autres industriels de la santé. Elles permettent d’aplanir les résultats trop enthousiastes ou trop pessimistes de certains chercheurs et de se faire une opinion objective sur un sujet.

Métatarsalgie

Mézières (technique de)

Mi-temps thérapeutique (pour adhérents)

Morbidité: Risque de développer une maladie

Neurogène (douleur): voir douleur neuropathique

Neuropathie: maladie des nerfs. On distingue les mononeuropathies ou mononévrites (un seul nerf touché), les mononeuropathies multiples ou multinévrites (plusieurs nerfs), et les polyneuropathies ou polynévrites ou polyradiculonévrites (atteinte diffuse de l’ensemble des nerfs)

Neurostimulation

Névrome: petite tuméfaction bénigne sur uerf, à l’extrémité d’uerf sectionné (cicatricielle) ou sur une portion irritée du nerf. Le névrome est source de douleurs fulgurantes, intermittentes mais très intenses. Le plus fréquent est le névrome de Morton au pied.

Nociceptive (douleur): c’est la cause “normale” de douleur: une lésion du corps cause une douleur par stimulation des terminaisons nerveuses à cet endroit. Le système nerveux fonctionne normalement. La douleur nociceptive s’oppose à la douleur neuropathique, où c’est le système nerveux qui est abîmé et qui fait sentir une douleur à un endroit dépourvu de lésion.

Ostéophyte

Pannus synovial: Epaississement de la membrane synoviale, enveloppe articulaire enflammée par le processus rhumatismal.

Paresthésies: sensations anormales à type de picotements, fourmillements, peau en carton, gonflement (sans réel gonflement constaté). Liées à une atteinte des voies nerveuses transmettant la sensibilité de la région concernée. Elles ne sont pas douloureuses, ce qui les distingue des dysesthésies, sensations identiques mais décrites comme pénibles.

Polysaccharide: molécule faite de plusieurs sucres; reliées en chaîne comme des perles sur un fil, elles forment les glycosaminoglycanes (jusqu’à 25.000 molécules de sucres) qui apportent leur viscosité à certains liquides et substances fondamentales du corps humain

Prévalence: Le terme “fréquence” est mal adapté aux maladies. La fréquence de la grippe est de 0 en été et ne reflète pas ses ravages hivernaux. On parle plutôt de prévalence (nombre de personnes touchées dans une population à un moment donné) et d’incidence (nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée, en général une année).

Proprioceptif: relatif à l’aisance avec laquelle une personne modifie un geste ou une attitude pour contourner une douleur.

Pseudarthrose: Défaut de consolidation d’une fracture qui aboutit à une articulation anormale entre les 2 extrémités osseuses.

Q

Reconditionnement à l’effort

Remodelage osseux: Processus lent, renouvelant les os en permanence: des cellules viennent grignoter l’os existant (résorption), d’autres en fabriquent du nouveau. La résorption finit par prédominer sur la formation avec l’âge, ce qui explique la survenue de l’ostéoporose.

Scintigraphie osseuse: Un produit légèrement radioactif est injecté dans une veine. Il est fixé par l’os de façon d’autant plus intense que le métabolisme local de l’os est accéléré (fissures, inflammations, infections). Une photo avec caméra spéciale est prise 3 heures plus tard. Le produit est ensuite rapidement éliminé dans les urines. A ne pas faire chez une femme enceinte.

Spondylolisthésis

Supination: Mouvement de rotation du coude qui ouvre la main vers l’extérieur. Voir douleurs du coude.

Syndesmophyte: ossification progressive des ligaments unissant 2 vertèbres, réalisant au bout d’un certaiombre d’années un véritable pont osseux, et donc une soudure de l’articulation. C’est un phénomène caractéristique des rhumatismes ankylosants, et en particulier de la spondylarthrite. Mais un aspect radiologique voisin se voit dans la banale arthrose vertébrale, et dans la bénigne maladie de Forestier.

Syndrome douloureux régional complexe

Synoviorthèse: Traitement utilisé dans les rhumatismes inflammatoires type polyarthrite rhumatoïde, consiste à injecter dans une articulation un acide ou un isotope radioactif d’action courte qui détruit la membrane synoviale rhumatismale.

Système immunitaire: Notre système de défense contre les agressions extérieures. Fait intervenir différents types de cellules, certaines gobent directement l’intrus, d’autres fabriquent des anticorps contre lui. Peut se dérégler et se mettre à fabriquer des anticorps contre son propre organisme (auto-anticorps): ce sont les maladies immunitaires.

Ténosynovite: inflammation de la gaine d’un tendon.

Tinel (signe de): réveil de sensations électriques dans la zone de sensibilité d’uerf quand on tape sur un point de son trajet. Indique en général que le nerf est très irritable à cet endroit.

Topographie: zone touchée par le symptôme. Entre autres, la topographie est particulièrement importante quand une douleur n’est pas réduite à un point mais s’étend à une région de la peau: elle identifie le nerf en cause.

Torticolis: synonyme de cervicalgie aiguë

Trophique (troubles), trophicité: modifications des tissus d’une région suite à l’atteinte de nerfs particuliers: le système neuro-végétatif ou système nerveux “autonome” (indépendant de la volonté). Comme un courant alimentaire, ces nerfs assurent un bon état des tissus (une bonne “trophicité”). En cas de troubles trophiques, la peau devient sèche ou au contraire imbibée de sueur anormale, elle est trop rouge ou blafarde, peut se rétracter ou gonfler. Muscles et cloisons sous-cutanées sont également siège de rétractions.

Uncarthrose uncodiscarthrose: arthrose entre 2 vertèbres cervicales épaississant l’uncus, bord arrière et latéral du corps vertébral. Cette arthrose est fréquemment signalée sur les compte-rendus radiologiques car source potentielle d’irritation des racines nerveuses qui passent à cet endroit (névralgie cervico-brachiale). Mais elle est très banale à partir de la trentaine et la plupart n’en souffriront jamais.

Uvéite: inflammation de l’intérieur de l’oeil.

 GUIDE DE GRAMMAIRE FRANÇAISE: MORPHO-SYNTAXE

1. La FORME NÉGATIVE:

        

1.1. Règle générale: La négative se forme en introduisant les particules NE, avant le verbe, et PAS, après le verbe (NE + VERBE + PAS):

Affirmative => “Il va assister au concours.”

Négative => “Il ne va pas assister au concours.”

        MAIS si on a un temps composé (Passé composé; plus-que-parfait; etc.; tous les temps passifs), la négation incide sur l’ auxiliaire (NE + AUXILIAIRE + PAS + VP):

         Affirmative: “Ils sont allés au Carrefour.”

         Négative: “Ils ne sont pas allés au Carrefour.”

         Affirmative: “Les oranges ont été mangées par lui.” (Passive)

         Négative: “Les oranges n’ ont pas été mangées par lui.” (Passive)

La négation avec POINT est plus forte que celle de NE… PAS (son sens sera équivalent à celui de la négation avec NE… PLUS. En portugais pourra se traduire par “nada“):

Votre taux de chollestérol est assez élevé: point de frites, point de graisses, point d’ oeufs, point d’ alcool.

·                     1.2. S’ il s’ agit de la négation d’ une alternative (disjonction), on a NE… NI… NI... , au lieu de NE… PAS:

         Affirmative: “Prends-tu du café ou du lait?”(Type Interrogatif)

Négative: “Je ne prends ni café ni lait.”(Type déclaratif)

·                     MAIS on dit:

 NI Jean NI Pierre ne sont à la maison.

 1.3. DES CAS PARTICULIERS:

 Si on utilise une particule qui indique déjà une négation __ total ou partielle __ le PAS disparaît et donne lieu à d’ autres particules (ou constructions) négatives:

 1.3.1. NE… JAMAIS (apparaît aussi comme antonyme de souvent, toujours, déjà…). Ce type de négation indique que l’ actio’ existe à aucun moment.

   Tu as dit ça?

   Non, je ne dirais jamais ça.

   Tu as dejà vu un O. V. N. I. ?

   Non, je n’ en ai jamais vu.

   Tu vas souvent à l’ opéra?

   Non, je n’ y suis jamais allé.

   1.3.2. PAS ENCORE et NE… PAS ENCORE:

   “Tu es déjà allé à Paris?” R: “PAS ENCORE”. ou “Non, je n’ y suis PAS ENCORE allé.“

   “As-tu déjà décidé où aller passer ces vacances?” R: “Je n’ ai PAS ENCORE décidé où j’ irai paser ces vacances.“

   1.3.3. NE… PLUS (apparaît comme antonyme de encore). Cette négation indique que l’ action a cessé d’ exister.

   Tu as encore mal à la tête?

   Non, je n’ en ai plus.

   Il parle encore?

   Non, il ne parle plus.

   Il est venu du travail. Alors il ne travaille plus.

   NE… PLUS donne lieu à NON PLUS quand on réitérer un sens négatif [en portugais a le sens de “também não“]:

   “As-tu encore de l’ argent?“ __ R1: “Non, je n’ ai plus d’ argent.” __ R2: “Moi non plus.“

   “A-t-elle encore la patience de répéter?” __ R1: “Non, elle n’ a plus de patience… Et nous non plus.“

   1.3.4. NE… GUÈRE (négation partielle: en portugais a le sens de “mal”, “não muito”, “muito pouco”)

   Tu connais bien la France?

   Non, je ne la connais guère.

   Tu aimes beaucoup faire la cuisine?

   Non, je n’ aime guère la faire.

   1.3.5. NE… PERSONNE ou PERSONNE… NE (apparaît comme antonyme de quelqu’ un, les personnes, les gens, etc.):

    Tu es allé chez tes oncles?

    Oui, mais je n‘ y ai trouvé personne.

    Quelqu’ un t’ a aider pour ce travail?

    Non, personne ne m’ a aidé.

    Tu connais ces persponnes-là?

    Non, je n’ y connais personne.

    MAIS quand PERSONNE occupe la fonction de SUJET, la particule NE vient immédiatement après cet indéfini:

    PERSONNE ne m’ a aidé

    Il n’ aime PERSONNE… et PERSONNE ne l’ aime.

    1.3.6. NE… RIEN (apparaît comme antonyme de quelque chose, tout…):

    Tu bois une bière?

    Non, je ne bois rien.

    Tu as mangé?

    Non je n’ ai rien mangé.

    Tu prends quelque chose?

    Non, je ne prends rien.

    MAIS dans les cas où RIEN occupe la fonction de SUJET (à exemple de ce qui se passe avec PERSONNE), la particule NE vient immédiatement après cet indéfini:

    RIEN ne vaut une belle nuit de sommeil.

    RIEN ne m’ empêchera d’ atteindre ce que je veux.

    1.3.7. NE…. QUE (Négative restrictive. Fonctionne comme équivalente de l’ adverbe seulement):

    Il y a seulement trois ans.” => “Il n’ a que trois ans.”

     Vous avez seulement deux minutes pour finir votre travail.” => “Vous n’ avez que trois minutes pour finir votre travail.

     1.3.8. NE… PAS DU TOUT ou PAS DU TOUT (correspond à une gradation de l’ intensité de la négation):

    “Je n’ aime pas du tout les fèves. (Não gosto nada de favas)

    “Je ne me suis pas du tout reposé pendant les vacances. (Não descansei nada durante as férias)

    Il ne travaille pas du tout, quand tu es là. (Ele não trabalha nada, quando tu cá estás.)

   “Tu aimes ça?” ” __ Pas du tout.” (=> Je n’ aime pas du tout ça.)

   1.3.9. NE… AUCUN / AUCUNE

   “__ Tu as mangé des pommes?”

   ” __ Non, je n’ ai mangé aucune.”

   MAIS dans les cas où AUCUN / AUCUNE occupe la fonction de SUJET (à exemple de ce qui se passe avec PERSONNE et RIEN), la particule NE viendra après cet indéfini:

   AUCUN d’ entre nous n’ ira en vacances.

   AUCUN de ses amis n’ est venu le visiter.

  NE… AUCUN peut aussi être remplacé par NE… NUL

  Je n’ attends AUCUN ami. => Je n’ attends NUL ami.

  1.4. Le NE comme particule EXPLETIVE (le NE expletif sert à peine à renforcer le sens de la phrase):

  Je crains qu’ il NE fasse des bêtises. [après des verbes qui indiquet DOUTE ou SOUCI]

  Je ne ferai rien à moins que tu NE le dises. [après À MOINS QUE __ facultatif]

  Ne sortez pas sans que vous N’ ayez rangé votre chambre. [après SANS QUE __ facultatif]

   Pense, avant que tu NE dises de bêtises. [après AVANT QUE __ facultatif]

  Il joue du piano mieux qu’ il NE chante. [phrase comparative]

  D’ autres cas d’ OMISSION de PAS:

  1.5.1. Dans des phrases telles que:

  “Qui ne le comprendrait?”

  “Qui ne le croirait?”

  1.5.2. Dans des structures telles que:

  “Je ne sais comment résoudre ce problème.”

  “Il ne savait à qui s’ adresser.”

  “Il ne saura quoi faire.”

  1.5.3. Avec les verbes POUVOIR, CESSER DE, OSER, suivis d’ un INFINITIF:

  “Je n’ ose lui dire ce que j’ ai fait.”

  “Je ne puis vous rendre vos affaires.”

  “Il ne cesse de parler, le bavard!”

TABLEAU-SYNTHÈSE SUR LA NÉGATION
PARTICULES NÉGATIVES	AFFIRMATIVE	NÉGAIVE
NE… PAS	Ils mangent du pain. Ils l’ ont vu.	Ils ne mangent pas de pain. Ils ne l’ ont pas vu.
NE… JAMAIS	Elles vont souvent au cinéma. Il parle encore.	Elles ne vont jamais au cinéma. Il ne parle plus.
NE… PLUS	Vous y serez toujours.	Vous n’ y serez plus.
NE… PERSONNE (Objet)	J’ ai vu mes camarades / quelqu’ un.	Je n’ ai vu personne.
PERSONNE NE (Sujet)	Tout le monde marche.	Personne ne marche.
NE… RIEN (Objet)	J’ entends quelque chose.	Je n’ entends rien.
RIEN NE (Sujet)	Tout est arrivé.	Rie’ est arrivé.
NE… AUCUN (Objet)	J’ ai reconnu quelques-uns.	Je n’ ai reconnu aucun.
AUCUN NE (Sujet)	Quelqu’ un est là.	Aucu’ est là.
NE… NI… NE… NI… NI NI… NI… NE	Elle a dansé et chanté Lui et ses frères, ils sont venus. Ils ont répondu, les uns et les autres.	Elle n’ a dansé ni chanté Ni lui ni ses fr*ères ne sont venus. Ils n’ ont répondu ni les uns ni les autres.

 

 

2. LA VOIX PASSIVE (FORME PASSIVE):

2.1. Voyons ce qui se passe dans le passage de l’ ACTIVE Á la PASSIVE:

·                             

2.2. LES CHANGEMENTS ENTRE L’ ACTIVE ET LA PASSIVE:

·                    

 

·                    

 

 

C. TYPES DE PHRASE: INTERROGATIVE et EXCLAMATIVE

1. LA PHRASE INTERROGATIVE:

1.1. INTERROGATIVE PAR INTONATION __ Une phrase déclarative peut se transformer dans une INTERROGATIVE par le simple changement de l’ INTONATION:

“Il a bien travallé.” [déclarative] => “Il a bien travaillé?” [interrogative]

“On frappe à la porte.” [déclarative] => “On frappe à la porte?” [interrogative]

1.2. INTERROGATIVE PAR INVERSION DU SUJET __ à la simple INTONATION on ajoute L’ INVERSION DU SUJET:

“Elle aime jouer du piano.” [déclarative] => “Aime-t-elle jouer du piano?” [interrogative]

Michel viendra ce matin. [déclarative] => “Michel viendra-t-il ce matin?” [interrogative]

Temps du verbe

Le verbe varie en mode, en voix, en personne, eombre (voir personne grammaticale), et en temps.

On appelle “temps du verbe” les formes par lesquelles le verbe situe l’action sur la ligne du temps, passé – présent – futur. Cette précision temporelle est donnée, soit par rapport au moment de l’écriture ou de la parole, soit par rapport à une indication de contexte (hier, la semaine prochaine, etc.), soit par rapport à un autre verbe de la phrase. On parle parfois de temps absolu quand l’action est datée par rapport au moment de la parole et de temps relatif lorsqu’elle est datée par rapport à un autre événement.

Chaque mode possède plusieurs temps. Le gérondif n’en a qu’un, tandis que l’ indicatif, le plus riche, en compte huit.

L’indicatif, par exemple, peut être au : présent, passé composé, imparfait, passé simple, plus-que-parfait, futur simple, passé antérieur, futur antérieur.

L’impératif, uniquement au présent et au passé.

Tous ces temps donnent lieu à des entrées particulières où ils sont présentés et commentés. Vous pouvez vous y rendre en cas de besoin.

On distingue les temps simples, formés du verbe seul – radical et désinence (Il chante, il chantait, il chantera, etc.), les temps composés formés du verbe au participe passé et d’un auxiliaire au temps simple (Il a chanté, il avait chanté, il eut chanté, etc.), les temps surcomposés (rares) formés d’un auxiliaire à un temps composé et du verbe au participe passé (Il a eu chanté, il avait eu chanté, il aurait eu chanté).

Conjugaison

Les verbes se divisent en trois grands groupes de conjugaison selon la finale qu’ils présentent à l’ infinitif et au participe présent.

1er groupe = “er” sur le modèle de aimer.

2e groupe = “ir” sur le modèle de finir.

3e groupe = tous les autres verbes “oir”, “re”, le verbe “aller, et les “ir” sur le modèle de “sentir”.

Le 1er groupe compte 90% des verbes existant en français, la conjugaison de ce groupe est régulière (sans exceptions). La grande majorité des verbes nouveaux (radiographier, atomiser, etc.) sont créés sur le modèle de “aimer“, 1er groupe.

Le second groupe comprend quelque trois cents verbes qui sont de type régulier. Sur le modèle de “finir”, participe présent en “-issant” et indicatif présent en “-is”.

Le 3e groupe comprend en plus de “aller“, une trentaine de verbes en “ir” sur le modèle de “sentir”, dont le participe présent se termine en “-ant”, une trentaine en “-oir” (recevoir), et une centaine en “-re“. C’est le groupe des exceptions et des verbes irréguliers.

Verbe (description)

Le verbe est le mot essentiel de la langue. Il varie en mode, en temps, en voix, en personne (voir personnes grammaticales) et en nombre. Au participe passé il varie parfois en genre.

Une description complète du verbe doit prendre en compte tous ces éléments.

On distingue en premier les verbes d’action et les verbes d’état. Un verbe d’action exprime une action faite ou subie par le sujet (Il lance une pierre. Il réfléchit. L’arbre est découpé.). Un verbe d’état (sembler, paraître, devenir rester, demeurer, etc.) exprime un état du sujet (Il semble triste).

Le verbe d’action peut se présenter sous deux (trois) aspects, selon la position du sujet par rapport à l’action que décrit le verbe, c’est ce que l’on appelle ses voix. Il est à la voix active si le sujet fait l’action (Pierre construit une maison), il est à la voix passive si le sujet subit l’action (Une maison est construite par Pierre). Certains grammairiens considèrent le verbe pronominal comme une voix moyenne. Certains verbes n’existent qu’à la forme (ou voix) pronominale (se souvenir, s’écrier, s’abstenir, etc.).

Après avoir cerné sa voix il faut préciser le sens du verbe. Pour un verbe d’action on dira s’il est transitif ou intransitif (les verbes d’état ne sont pas transitifs, ils ont pour rôle de relier l’ attribut au sujet, ce sont des verbes attributifs). Pour un verbe pronominal il faudra préciser ses divers sens possibles ” réfléchi, réciproque, passif, subjectif” voir pronominal.

Quelle que soit sa voix un verbe à sept modes possibles ” indicatif, conditionnel, impératif, subjonctif, infinitif, participe, gérondif“. Voir modes ou directement un des modes.

Après avoir défini le mode, il faut préciser le temps ( présent, imparfait, futur, passé, plus-que-parfait). Voir temps (du verbe) ou directement un de ces temps.

Les personnes et le nombre : première personne, deuxième, etc. Voir personnes grammaticales.

Le modèle de conjugaison. Voir conjugaison. Les tournure ou forme du verbe, on distingue les tours : affirmatif, interrogatif, interro-négatif (Il mange. Mange-t-il? Ne mangera-t-il pas?). Voir interrogative, négation.

La construction peut être personnelle ou impersonnelle. Certains verbes sont essentiellement impersonnels (les verbes décrivant des phénomènes météorologiques + il faut, il s’agit, il appert). De nombreux autres peuvent se construire des deux manières (Un accident m’est arrivé, Il m’est arrivé un accident). Voir impersonnels.

Le mot du jour :

Croisée (adjectif féminin singulier)

1.     formant une croix

2.     entrecroisée pour un tissue

3.      qui converge mais en provenant de différentes directions

4.     résultant du croisement de deux espèces animals

5.     (nom féminin singulier)

6.     point de rencontre de voies de communication

7.     châssis de fenêtre, fenêtre elle-même.

8.     en histoire, femme participant à une croisade

9.     par extension, femme menant une campagne acharnée pour une idée, une cause
Présent

Le présent, comme soom l’indique, exprime un temps. Sur la ligne du temps passé – présent – futur, le présent indique que l’action qu’exprime le verbe est en train de se dérouler (Il mange en ce moment).

Selon le mode : doute, interdit, éventualité, réalité, on utilisera le présent de l’indicatif, du subjonctif, du conditionnel, de l’impératif, etc. (voir modes).

Au sens strict, le présent indique que le fait a lieu au moment même de l’écrit ou de la parole. Mais celui qui parle, celui qui écrit, peut se projeter n’importe où sur la ligne du temps, il peut étendre l’instant de la parole et le faire déborder en arrière sur le passé, en avant sur l’avenir. Le présent, dans ces emplois particuliers, peut alors exprimer diverses nuances :

– une action habituelle – présent d’habitude : Il travaille le soir ;

– un fait passé – présent de narration : Alexandre le Grand se dirige alors vers l’Orient ;

– une vérité générale : Le soleil se lève à l’Est;

– un fait futur après “si” conditionnel : Si tu parles le groupe est perdu ;

– un fait futur présenté comme certain : Un mot de plus, je sors! ;

– un fait qui déborde légèrement soit dans le passé, soit dans le futur : Il nous quitte à l’instant. Il revient tout de suite.

Passé

Sur la droite du temps le verbe peut indiquer que l’action qui se passe au moment de la parole se déroule dans le passé, le présent ou le futur.

Cette précision temporelle est donnée, soit par rapport au moment de l’écriture ou de la parole, soit par rapport à une indication de contexte (hier, la semaine prochaine, etc.), soit par rapport à un autre verbe de la phrase. On parle parfois de temps absolu quand l’action est datée par rapport au moment de la parole et de temps relatif lorsqu’elle est datée par rapport à un autre événement.

Les temps du passé sont :

– imparfait (je mettais) : indique un fait se déroulant dans le passé mais n’offrant d’intérêt ni par son origine, ni par sa fin (voir aussi, plus précisément, imparfait);

– passé simple (je mis) : exprime un fait entièrement achevé dans le passé;

– passé composé (ou passé indéfini) (j’ai mis) : exprime un fait entièrement achevé dans le passé mais pouvant avoir, avec le moment où l’on parle, quelques relations;

– plus-que-parfait (j’avais mis) : exprime un fait achevé par rapport à un autre fait lui aussi passé;

– passé antérieur (j’eus mis): exprime un fait accompli, soit par rapport à un autre fait passé, soit par rapport à un complément de temps situant une marque dans le passé (la semaine dernière, hier…).

Futur

Le futur, comme soom l’indique, exprime un temps. Sur la ligne du temps : passé – présent – futur, le futur indique que l’action qu’exprime le verbe se déroulera plus tard (Il mangera tout à l’heure).

Le futur appartient au mode indicatif, celui-ci est le mode du fait, de la certitude, de la déclaration, du jugement, de la croyance, etc. A l’intérieur de ce mode, le futur indique diverses situations par rapport au temps de l’action.

1. le futur simple (Nous paierons. Vous apprécierez) indique un fait à venir au moment de la parole (La semaine prochaine nous partirons en congé).

Il s’utilise parfois à la place de l’ impératif qui lui aussi concerne le futur (Sortez! Vous voudrez bien sortir.).

On l’emploie à la place du présent de l’indicatif pour atténuer l’expression (Je vous demande de régler votre dette. Je vous demanderai de régler votre dette).

2. le futur antérieur : indique qu’une action sera passée lorsqu’une seconde arrivera (Dès que tu auras fini, nous partirons) ou qu’une action sera passée dans le futur (A ce moment-là, il aura fait des progrès). Il s’utilise aussi pour atténuer l’expression ou pour indiquer, dans un renversement de temps, le caractère pittoresque, exceptionnel, d’un fait déjà accompli (C’est impossible ! Vous aurez mal compris. Nous sommes perdus, c’est le concierge qui nous aura vendus).

Plus-que-parfait

Le plus-que-parfait est un temps du mode indicatif et du mode subjonctif. Le plus-que-parfait indique un fait passé (c’est donc un temps du passé), ce fait est antérieur à un autre fait, passé lui aussi. Peu importe le délai écoulé entre les deux faits.

Dès l’ouverture de la porte nous avions compris.
Dès l’année 1968, cela fait maintenant près de trente ans, nous avions compris.

Lorsque le fait au plus-que-parfait est en rapport avec un fait décrit par un second verbe, celui-ci est à l’ imparfait, au passé simple, ou au passé composé.

Il venait une bonne odeur de soupe car la maîtresse de maison avait commencé le repas.

Il crut que nous étions d’accord car nous avions souri à ses propositions.

Le plus-que-parfait s’utilise parfois dans une volonté d’atténuation en rejetant dans le passé un fait présent.

On sonne. J’ouvre la porte, et vois Pierre qui me dit : “j’étais venu vous rappeler votre promesse”.

Après un “si” conditionnel, on emploie obligatoirement le plus-que-parfait si le fait est dans le passé.

Si tu m’avais prévenu, je ne serais pas parti.

Remarquez que le verbe de la principale est au passé du conditionnel.

Le plus-que-parfait a un temps surcomposé, peu employé, et la plupart du temps, uniquement si le verbe de la principale est lui-même au plus-que-parfait.

S’il lui avait eu fait visiter un lieu qu’il connaissait, il lui aurait dit.

Imparfait

L’imparfait est parfois dit “le présent du passé”. Il exprime une action en cours dans le passé, au moment où une autre action, elle aussi passée, se produit. L’imparfait ne décrit ni le début, ni la fin de l’action en cours (Comme j’arrivais, j’entendis un grand bruit).

Il peut exprimer des nuances très proches du présent de l’ indicatif :

– une action située à un moment précis du passé – imparfait narratif (En mars 1871, Paris était en flammes);

– une action qui dure – dans le passé (Le vent soufflait et emportait les nuages);

– une action habituelle – imparfait d’habitude (Le colonel soupait à 8 heures et partait rendre visite à Mme Lupin);

– un futur proche d’un passé (Nous avons appris que tu partais demain).

D’autres nuances résultent du contexte (un fait possible, une supposition, etc.). L’imparfait s’emploie très souvent pour atténuer une demande ou pour marquer la politesse (Je voulais vous demander…Vous désiriez…).

 

Voix active et voix passive

On appelle “voix” les formes que prend le verbe pour exprimer le rôle du sujet dans l’action. On distingue traditionnellement la voix passive et la voix active. (Certains grammairiens considèrent le verbe pronominal comme une voix moyenne, d’autres le considèrent comme un cas particulier de la voix active). Voir pronominal.

Dans la voix active, le sujet fait l’action (Pierre mange du pain). Dans la voix passive, le sujet subit l’action (Le pain est mangé par Pierre).

La voix passive et la voix active représentent donc des types de constructions. On peut, lorsque le verbe est transitif direct, exprimer les mêmes idées en utilisant l’une ou l’autre voix.

Le maçon construit la maison.

La maison est construite par le maçon.

Comme on le remarque, les mêmes mots dans la phrase n’ont pas les mêmes fonctions. Le groupe nominal “le maçon“, sujet dans la voix active, est devenu complément d’agent dans la voix passive. Le groupe “la maison”, COD dans la voix active, est maintenant sujet. Le verbe aussi a changé de forme, il est maintenant à une forme composée.

La transformation passive peut servir (la plupart du temps mais, hélas, pas toujours) à définir si un verbe est transitif direct. Seuls les verbes transitifs directs acceptent la transformation passive (exceptions : obéir, désobéir, pardonner). Elle permet parfois de trouver le complément d’objet direct. Le complément d’objet direct du verbe actif devient le sujet du verbe passif.

Modes verbaux personnels et impersonnels

Les modes représentent la manière dont l’action exprimée par le verbe est conçue et présentée. L’action peut être mise en doute, affirmée comme réelle, éventuelle, etc.

Quelle que soit sa voix ( active, passive ou pronominale) un verbe a sept modes possibles.

– l’ indicatif présente l’action comme réelle;

– le conditionnel présente l’action comme éventuelle;

– l’ impératif présente l’action comme un ordre;

– le subjonctif présente l’action comme désirée, envisagée ou douteuse;

– l‘ infinitif dit, sans plus, ce qu’est cette action;

– le participe exprime l’action comme le ferait un adjectif;

– le gérondif indique une circonstance (c’est la forme adverbiale du verbe).

L’indicatif, le conditionnel, l’impératif et le subjonctif sont des modes personnels, c’est-à-dire qu’ils admettent la distinction des personnes grammaticales (je, tu, les hommes…).

L’infinitif, le participe et le gérondif sont des modes impersonnels qui n’admettent pas la distinction des personnes grammaticales.

Pour le mode du verbe dans la proposition subordonnée, voir locutions conjonctives et mode.

Conditionnel

Le conditionnel est un mode du verbe, c’est une façon de concevoir et de présenter l’action. Le conditionnel présente l’action (au sens large) qu’indique le verbe, comme éventuelle ou dépendante d’une condition – exprimée ou non.

Il viendrait si nous l’invitions.

Il mangerait trop.

Il peut marquer :

– un fait futur et possible à certaines conditions.
(S’il me le demandait, j’irais);

– un fait présent ou même passé qui ne s’est pas réalisé.
(S’il était grand il serait plus fort que toi).

En dehors des cas d’emploi stricts, on utilise souvent le conditionnel pour atténuer une affirmation (Je voudrais encore un peu de café. Il y aurait eu une crise importante dans le groupe). Il exprime parfois l’indignation ou l’étonnement (Quoi ! Vous vous dédiriez pour si peu!). Il indique encore un fait imaginaire, à la manière des enfants (Tu serais le gendarme et moi je serais le voleur).

Impératif

L’impératif est le mode des phrases injonctives, il exprime l’ordre (tour affirmatif : Fuyez!) ou la défense (tour négatif : Ne bougez pas).

C’est le plus pauvre des quatre modes personnels : il n’a que trois personnes grammaticales et pas de pronom sujet (2e du singulier : mange, 1re du pluriel : mangeons, 2e du pluriel : mangez).

L’impératif n’a que deux temps : présent (temps simple : cours, courons, courez), passé (temps composé, très limité d’emploi : aie couru, ayons couru, ayez couru).

Des trois voix : active, passive, pronominale, seule la voix active accepte le temps du passé.

Certains verbes sont défectifs à l’impératif (pouvoir, devoir).

Notez que la 1re personne du pluriel peut signifier une 2e personne du singulier (politesse) ou du pluriel (plusieurs personnes) et même une 1re du singulier si le scripteur s’exhorte lui-même (Allons, dépêchons mon ami. Allons, dépêchons jeunes gens. Allons-y!). Voir personnes grammaticales.

Les verbes du 1er groupe forment la 2e personne de l’impératif présent en “e” (mange, saute, chante). Les verbes des 2e et 3e groupe forment la 2e personne en “s” (finis, cours, bois). Voir conjugaison. Les exceptions suivantes provoquent parfois des erreurs :

Infinitif

L’infinitif est souvent appelé la forme nominale du verbe. C’est la forme la plus simple de l’expression verbale ; avec le participe et le gérondif, il est l’un des trois modes dits impersonnels. Il ne porte ni l’indication de nombre ni l’indication de personne (manger, boire, danser, dormir)

1. Infinitif comme nom : il peut avoir toutes les fonctions du nom.

2. Infinitif comme verbe : il peut conserver toute sa valeur de verbe et être le noyau d’une proposition, celle-ci est alors dite infinitive (Il ne sait pas où passer la soirée). Mais on peut aussi le trouver comme noyau d’une principale.

Dans une proposition principale (ou indépendante) il exprime :

– l’ordre ou la défense, il est alors proche de l’ impératif (Ne rien jeter par la fenêtre);

– l‘ interrogation ou l’ exclamation (Que faire ?);

– l’affirmation (Et les enfants de pleurer).

Dans une subordonnée, complétive ou relative, il est la plupart du temps en position de complément d’objet (Il écoute son fils jouer du piano). Il faut pour cela que l’infinitif ait son sujet propre.

Subjonctif

Quelle que soit sa voix (active, passive, pronominale), un verbe a sept modes possibles (voir modes). le subjonctif est essentiellement le mode de la subordination, de l’indécision, du doute, du fait pensé. C’est aussi le mode le plus délicat d’emploi.

Il a quatre temps qui vont deux par deux : présent et passé, imparfait et plus-que-parfait.

– le présent exprime aussi bien le futur (Je veux que tu écrives la préface au mois de mars de l’année prochaine).

– le passé exprime l’antériorité par rapport au moment actuel (Je veux qu’il ait connu le second personnage au moment où il abandonne son travail).

– le plus-que-parfait exprime l’antériorité par rapport à l’imparfait (Je voulais que tu eusses connu mon enfance).

Le subjonctif se rencontre en proposition principale ou indépendante, il exprime un ordre ou une défense (Qu’il sorte! Qu’il ne touche pas mes livres.), un souhait (Puissiez-vous prendre la bonne décision), une supposition (Qu’il ait la santé et nous pourrons compter sur lui), une concession (Qu’il ne l’ait pas fait exprès, voilà qui ne nous avance guère).

En proposition subordonnée le subjonctif s’emploie après des verbes de forme impersonnelle marquant la nécessité, le doute, le désir, etc. Après “que” introduisant une subordonnée complément d’objet mise en tête de la phrase. Après des verbes d’opinion, de déclaration, de perception quand le fait est simplement envisagé. Dans de nombreuses subordonnées circonstancielles.

Cet usage du subjonctif est traité sous diverses entrées et nous vous conseillons de lire, en cas de besoin, locutions conjonctives et mode, “que” indicatif ou subjonctif, ainsi que la concordance des temps.

Indicatif

Quelle que soit sa voix (active, passive, pronominale) un verbe a sept modes possibles (voir modes). L’indicatif est essentiellement le mode du réel. Il s’emploie dans les phrases énonciatives, les phrases interrogatives et les phrases exclamatives. C’est le mode le plus riche en temps (le plus pauvre, le gérondif n’a qu’un seul temps : En marchant. En rêvant), l’indicatif en a huit : quatre simples et quatre composés :

– le présent;

– l’ imparfait;

– le passé simple;

– le futur simple;

– le passé composé;

 – le plus-que-parfait;

– le passé antérieur;

– le futur antérieur.

Tous ces temps donnent lieu à des entrées que vous pouvez consulter en cas de besoin.

Personnes grammaticales

Le verbe varie selon la personne, le nombre, le mode et le temps (voir temps (du verbe).

Le verbe varie en personne, c’est-à-dire qu’il change sa terminaison selon que le sujet est à la première personne (je chante), à la deuxième personne (tu chantes) ou à la troisième personne (ils chantent). Voir conjugaison.

Parmi les sept modes possibles d’un verbe (indicatif, conditionnel, impératif, etc.), trois modes n’acceptent pas la variation selon les personnes, il s’agit de l’ infinitif (chanter), du participe passé (chanté/e), du gérondif (chantant). Ces modes sont dits impersonnels.

– La première personne représente celui qui parle ou qui écrit (Je partirai demain). Au pluriel, la première personne représente un ensemble dans lequel se comprend celui qui parle ou écrit (Nous partirons demain).

– La deuxième personne représente le destinataire, auditeur ou interlocuteur (Tu partiras demain). Au pluriel la deuxième personne représente un ensemble d’interlocuteurs (Vous partirez demain).

– La troisième personne représente l’être ou la chose dont on parle (Il partira demain. Cet homme partira demain). Au pluriel la troisième personne représente des êtres ou des choses dont on parle.

Bien entendu, les personnes peuvent se confondre, soit que celui qui parle s’adresse à lui-même (Je me dis : “pourquoi tu as fait cette bêtise!“, soit que le locuteur utilise un “nous” de politesse ou de majesté (Nous avons étudié de nombreuses sources…, le “nous” ne représentant qu’un personne), soit encore qu’il s’adresse à son interlocuteur en utilisant un “vous” de politesse.

Auxiliaires et semi-auxiliaires

Les verbes auxiliaires sont des verbes qui “aident” à la conjugaison d’autres verbes en formant les temps composés (Il a dormi. Nous avons crié). Voir temps (du verbe).

Les principaux auxiliaires sont “être” et “avoir“. A côté de ces deux auxiliaires principaux, certains verbes qui servent à exprimer des nuances dans la conjugaison “faire“, “venir“, “aller“, “devoir“, “laisser“, etc. sont qualifiés de semi-auxiliaires. (Il va partir. Nous irons vous voir. La montagne doit être enneigée.)

1. se conjuguent avec “être” :

– les temps composés de tous les verbes pronominaux;
– les temps composés de certains verbes intransitifs “aller, devenir, éclore, entrer, mourir, naître, rester, sortir”, etc.;

– la voix passive.

2. se conjuguent avec “avoir” :

– les verbes “avoir” et “être”;

– les verbes transitifs;

– la plupart des verbes intransitifs;

– tous les verbes impersonnels.

Verbes défectifs

Les verbes défectifs sont les verbes qui ne sont pas utilisés à certains temps ou à certaines personnes. Voir t emps (du verbe), personnes grammaticales.

Exemples :

Accord des verbes impersonnels                                

Les verbes impersonnels sont des verbes uniquement employés à la troisième personne du singulier (Il pleut). Ils sont dits impersonnels car le sujet “il” ne désigne rien (aucun être, aucune chose).

 Certains verbes sont impersonnels de manière habituelle (Il pleut, Il neige), ce sont les verbes décrivant des phénomènes météorologiques, d’autres le sont de manière occasionnelle. Un grand nombre de verbes personnels peuvent, en effet, se construire impersonnellement.

Des choses bizarres lui sont arrivées.

Il lui est arrivé des choses bizarres.

Les verbes impersonnels ou les verbes personnels construits impersonnellement peuvent avoir un sujet apparent “il“, et un sujet réel postposé (Il lui est arrivé des choses bizarres) ce sont des choses bizarres qui sont arrivées à “il“. Voir sujet apparent, sujet réel.

Règle : Les verbes impersonnels ou les verbes personnels construits impersonnellement s’accordent toujours avec le sujet apparent “il”.

Verbes pronominaux

Les verbes pronominaux sont ceux qui sont accompagnés d’un pronom reprenant le sujet (Je me lave. Tu te dépêches. Il se regarde. Nous nous regardons. Vous vous levez). Le pronom qui reprend le sujet est dit pronom conjoint.

Un verbe d’action peut se présenter sous trois aspects, trois voix : voix active (le sujet fait l’action, voix passive (le sujet subit l’action), voix pronominale dite voix moyenne (pronom reprenant le sujet).

De très nombreux verbes peuvent exister aux trois voix (Je regarde, je suis regardé, je me regarde). Certains n’existent qu’à la voix passive, certains, enfin, n’existent qu’à la voix pronominale (se souvenir, se repentir, etc.), ce sont les verbes essentiellement pronominaux.

Le pronom conjoint qui reprend le sujet est tantôt analysable, tantôt vague et sans fonction précise. Parmi les pronominaux à pronom conjoint analysable on distingue les réfléchis et les réciproques. Lorsque le pronom conjoint est vague et inanalysable on distingue les passifs et les subjectifs.

1. les réfléchis indiquent que le sujet (ou les sujets) exerce une action sur lui-même (Il se lave. Il se rase. Il se regarde. Elle se parle, etc.). Le pronom conjoint peut alors être COD ou COI (COD = Il se lave. COI = Elle se parle).

2. les réciproques indiquent que les sujets (collectif ou pluriel) exercent une action l’un sur l’autre (ou les uns sur les autres) et réciproquement (Ils s’appellent. Ils se cherchent. Vous vous parliez. Ils se regardent. etc.).

3. les passifs indiquent que le sujet subit l’action mais que l’être ou la chose qui accomplit cette action (l’agent) n’est pas nommé (La ville se voit de loin. Il s’appelle Pierre. L’or s’achète cher, etc.).

4. les subjectifs : le pronom est un élément totalement incorporé au verbe. Il s’agit surtout de verbes qui n’existent qu’à la forme pronominale (s’accouder, s’écrouler, se méfier, s’exclamer, s’écrier, etc.). Ces verbes sont dits essentiellement pronominaux. On trouve aussi dans cette catégorie, des verbes existant à la voix active mais avec une signification différente (S’apercevoir = se rendre compte, apercevoir = voir. S’oublier = ne plus penser à soi, oublier = omettre).

Un verbe peut avoir les quatre nuances : réfléchi (Il s’aperçoit dans la glace), réciproque (Ils s’aperçoivent sur la place), passif (La ville s’aperçoit de loin), subjectif (Il s’aperçoit de son erreur).

Les nuances des verbes pronominaux sont importantes pour l’accord des participes passés (voir participe passé des verbes pronominaux).

Verbes transitifs et intransitifs

Le verbe est certainement le mot le plus important de la phrase et il fait l’objet de nombreuses descriptions (voir description du verbe). La première consiste à savoir s’il s’agit d’un verbe d’action ou d’état. Le verbe exprime, en effet, essentiellement, une action faite ou subie par le sujet – ce sont les verbes d’action (Le feu brûle. Pierre chante, etc.), ou un état du sujet – ce sont les verbes d’état (Le feu est mort. Pierre semble malade).

Les verbes d’action peuvent se présenter sous trois aspects : voix active si c’est le sujet qui fait l’action (Le feu brûle. Pierre chante.), voix passive si le sujet subit l’action (Le bois est brûlé. La chanson est chantée.), voix pronominale lorsque le sujet est repris par un pronom personnel complément (Je me suis brûlé. Le feu s’est éteint).

Après avoir défini la voix du verbe il faut préciser son sens. Un verbe actif peut être transitif ou intransitif (la voix pronominale donne lieu à d’autres nuances. Voir pronominal. La voix passive ne donne pas lieu à cette distinction).

Un verbe transitif est un verbe accompagné d’un complément d’objet (Il mange une pomme. Il boit du vin. Il parle de son enfance).

Un verbe intransitif est un verbe qui n’est pas accompagné d’un complément d’objet (Il mange. Il boit. Il partira à l’aube. Il mangera bientôt).

Parmi les verbes transitifs certains sont accompagnés d’un complément d’objet direct (construit, directement sans préposition) ils sont, alors, dits transitifs directs, d’autres sont accompagnés d’un complément d’objet indirect (construit indirectement, à l’aide d’une préposition) et ils sont dits transitifs indirects. (Comparez : Il évoque son enfance = transitif direct. Il se souvient de son enfance = transitif indirect.)

La plus grande partie des verbes actifs sont tantôt transitifs (directs ou indirects) tantôt intransitifs – c’est-à-dire qu’ils peuvent être construits avec ou sans complément. Mais quelques-uns sont transitifs ou intransitifs de nature, essentiellement, c’est-à-dire qu’ils exigent ou ne peuvent pas être construits avec un complément. 

Suivant le verbe utilisé le complément d’objet sera donc obligatoire, interdit ou facultatif.

Participe présent et adjectif verbal

Si le participe passé, dans son emploi d’adjectif ne diffère pas de forme d’un emploi à l’autre, il n’en va pas de même pour le participe présent.

Le participe présent (forme en “ant” du verbe : chantant, dormant, courant, etc.) est invariable, l’adjectif varie eombre et en genre. Dans certains cas, l’orthographe diffère d’une forme à l’autre :

Dans les exemples suivants l’adjectif est la première forme :

adhérent, adhérant – coïncident, coïncidant
confluent, confluant – affluent, affluant
convergent, convergeant – détergent, détergeant
différent, différant – excellent, excellant
divergent, divergeant – équivalent, équivalant
négligent, négligeant – précédent, précédant
violent, violant – influent, influant
communicant, communiquant – vacant, vaquant
convaincant, convainquant – suffocant, suffoquant
provocant, provoquant – navigant, naviguant
délégant, déléguant – fatigant, fatiguant
intrigant, intriguant.

L’invariabilité du participe présent et les différences orthographiques entre l’adjectif et le participe, rendent indispensable de ne pas confondre les deux.

1. La forme en “ant” est participe présent quand :

– elle est précédée de la négation “ne” : Il travaille seul, ne communiquant avec personne…

– elle appartient à un pronominal : Ils avancent se convainquant mutuellement…
– elle a un complément d’objet direct : Comparez : J’ai trouvé ces enfants remuants. J’ai trouvé ces enfants remuant leurs jouets.

– elle forme le complément absolu (sujet et prédicat mais sans introducteur ni verbe conjugué) : Le hasard aidant.

– Le plus souvent, mais pas toujours, lorsque l’adverbe qui la modifie est placé après : Méfiez-vous des éléments changeant souvent.

2. La forme en “ant” est adjectif quand :

– elle est attribut : Il est différent. Elle est différente.

– Le plus souvent, mais pas toujours, lorsque l’adverbe (autre que “ne”) qui la modifie est placé avant : Méfiez-vous des éléments souvent changeants.

Construction du participe présent

En principe, lorsque le participe est placé en début de phrase, cas fréquent des formules de politesse, la logique voudrait qu’il se rapporte au sujet du verbe principal de la phrase.

Sachant votre intérêt, j’ose vous proposer cette affaire.

En attendant votre réponse, je vous prie de recevoir…

Ayant relu le dossier, je pense que tous les éléments sont en place pour…

Et non:

Sachant votre intérêt, cette affaire pourrait vous…

En attendant votre réponse, recevez.

         Ayant relu le dossier, tous les éléments sont en place pour…

Le participe présent peut s’employer comme complément absolu. Il existe un sujet et un prédicat mais pas de forme conjuguée ni mot introducteur Dieu aidant, nous survivrons.

Pluriel des noms

Les noms ont un genre propre, masculin ou féminin. Une partie des êtres animés ont un genre correspondant au sexe (Un protecteur, une protectrice) mais, pour la plupart des noms, le genre est arbitraire (en cas de doute il faut consulter un dictionnaire).

Au contraire, le nombre fait partie des besoins de la communication. On utilise le singulier quand on désigne un seul être, une seule chose ou un seul ensemble – pour les collectifs (Un marin, des marins. Une pomme, des pommes. Un groupe, des groupes).

Le nombre peut concerner cinq mots : le nom, l’ article, l’ adjectif, le pronom, le verbe.

On forme le pluriel des noms en ajoutant un “s” au singulier. Cette règle, bien entendu, souffre quelques exceptions.

– Les noms en “au” et “eau” forment le pluriel en “x” (Un bureau, des bureaux. Un flûtiau, des flûtiaux) sauf : “landaus, sarraus“.

– Les noms en “eu” forment le pluriel en “x” (Un feu, des feux. Un jeu, des jeux) sauf : “bleus, pneus“.

– Les noms en “ou” forment le pluriel en “s” (Un trou, des trous) sauf : “poux, hiboux, choux, joujoux, genoux, cailloux, bijoux“.

– Les noms en “al” forment le pluriel en “aux” (Un cheval, des chevaux. Un bocal, des bocaux) sauf : “cal, bal, carnaval, pal, récital, régal, festival, chacal” qui le font en “s“.

– Les noms en “ail” forment le pluriel en “s” sauf : “bail, corail, émail, gemmail, soupirail, travail, vantail et vitrail” qui le font en “aux“.

Il y a également des pluriels irréguliers :

Bétail forme au pluriel “bestiaux” ;

Bétail a un pluriel bétails peu utilisé ;

Le nom composé crédit-bail forme au pluriel “crédits-bails” ;

Le pluriel corails est employé pour des objets fabriqués dans cette matière, pour la partie rouge de la coquille Saint-Jacques, du homard ;

Le pluriel travails se rapporte à l’instrument du maréchal-ferrant (en technologie, machines servant à immobiliser les chevaux ou les boeufs pour qu’on les ferre ou les soigne).

– Les noms qui au singulier se terminent par “z“, “x“, ou “s” ne changent pas au pluriel.

Le pluriel des noms composés est un domaine où règnent à outrance hésitations et exceptions. Plusieurs tentatives ont été faites par des organismes autorisés pour mettre de l’ordre et de la simplicité. Le pluriel des noms composés est réglé par le dictionnaire des noms communs, dans la grande majorité des cas, vous n’aurez pas à vous en préoccuper.

Voir aussi : Noms propres (pluriel des), Genre (pour “amour, orgue, délice…).

Pluriel des noms propres

Les noms propres représentent des personnes, des lieux géographiques, des marques déposées ou des titres d’œuvres. L’invariabilité est la règle (des Picasso, les Bossuet, etc.), mais ils prennent le pluriel dans des cas bien précis.

1. les noms de personnes qui prennent la marque du pluriel :

– les noms de familles royales, français ou francisés; (les Bourbons. Les Capets. Les Stuarts, etc.)

– les noms propres employés “génériquement” à la place d’uom commun (antonomase); (Ce sont des Harpagons = Harpagons pour avares.)
– les noms propres qui désignent des œuvres d’art. (Des Cupidons.)

2. les noms géographiques qui prennent la marque du pluriel :

– les noms désignant plusieurs pays, fleuves, etc. de même nom; (Les Guyanes. Les Amériques. Les Espagnes, etc.)

– les noms employés “génériquement” à la place d’un nom commun (antonomase). (De modernes Babylones.)

En dehors de ces cas particuliers tous les autres noms propres sont invariables : titres d’œuvres ou de journaux, marques déposées, noms de famille non francisés (les Romanov), noms composés homonymes (Il existe plusieurs Saint-Sauveur).

Les pronoms personnels

Les pronoms personnels désignent:

·                     le locuteur (première personne) ;

·                     l’interlocuteur (deuxième personne) ;

·                     la personne ou la chose dont on parle (troisième personne).

Les formes conjointes (ou clitiques) sont placées à côté du verbe (Je lui parle.); les formes disjointes sont séparées du verbe (Je parle avec elle.).

En et y sont des pronoms adverbiaux (ou adverbes pronominaux). Quant à on, il est un pronom personnel indéfini: On a toujours besoin d’un plus petit que soi.

Formes du pronom personnel

 Sources d’information :

Essentielle :   

– Матвіїшин В. Г. Французька мова: Підручник – К.: Вища школа, 1992. – 328 с.

– Мінералова О. І., Бей Н. Т. Методичні вказівки з французької мови для студентів І-ІІ курсів: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького. – Львів, 2000.-86 с.

Supplémentaire:

– Опацький С. Є. Français, niveau débutant: Підручник для вищих навчальних закладів.-К.; Ірпінь: “Перен”, 2003.-312 с.