1.2. Çàêðèòà òðàâìà ãðóäíî¿ êëiòêè
1.2.1. Ïåðåëîìè ðåáåð
1.2.2. Ïåðåëîì ãðóäèíè
1.2.3. Ïîñòòðàâìàòè÷íèé ïíåâìîòîðàêñ
1.2.4. Ãåìîòîðàêñ
1.2.5. Ïiäøêiðíà åìôiçåìà
1.2.6. Òðàâìàòè÷íi ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ i âåëèêèõ áðîíõiâ
1.2.7. Ìåäiàñòèíàëüíà åìôiçåìà
Ñó÷àñíèé òðàâìàòèçì ÿâëÿº ñîáîþ âàæëèâó îãîã ñîöiàëüíó ïðîáëåìó. Ñïîñòåðiãàºòüñÿ ðiñò òÿæêèõ ïîºäíàíèõ òðàâì, óñêëàäíåííÿ ÿêèõ ïðèçâîäÿòü äî òåðìiíàëüíèõ ñòàíiâ. Òðàâìà ãðóäíî¿ êëiòêè ñóïðîâîäæóºòüñÿ â ïåðåâàæíié áiëüøîñòi âèïàäêiâ ïîøêîäæåííÿì ôóíêöi¿ æèòòºâî âàæëèâèõ îðãàíiâ. Òîìó ïðè òàêèõ òðàâìàõ ïîñòiéíî âèíèêຠíåîáõiäíiñòü óäîñêîíàëþâàòè äiàãíîñòèêó òà ëiêóâàííÿ õâîðèõ.
Êëàñèôiêàöiÿ
Âðàõîâóþ÷è ìåõàíiçì òðàâìè, õàðàêòåð àíàòîìi÷íèõ ïîøêîäæåíü, óñêëàäíåííÿ, ôóíêöiîíàëüíèé ñòàí ñåðöåâî-ñóäèííî¿ òà äèõàëüíî¿ ñèñòåì, íàéáiëüø îïòèìàëüíîþ º, êëàñèôiêàöiÿ À.ª.Ðîìàíåíêî (1982).
Çàêðèòi ïîøêîäæåííÿ ãðóäíî¿ êëiòêè ïîäiëÿþòü:
I. Iç íàÿâíiñòþ ïîºäíàíèõ òðàâì àáî áåç íèõ:
1. Içîëüîâàíà òðàâìà.
2. Ïîºäíàíà òðàâìà (÷åðåïíî-ìîçêîâà, ç ïîøêîäæåííÿì îðãàíiâ æèâîòà, ç ïîøêîäæåííÿì êiñòîê).
II. Íà îñíîâi ìåõàíiçìó òðàâìè:
1. Çàáié.
2. Ñòèñíåííÿ.
3. Ñòðóñ.
4. Ïåðåëîì.
III. Çà õàðàêòåðîì àíàòîìi÷íèõ ïîøêîäæåíü ãðóäíî¿ êëiòêè:
1. Áåç ïîðóøåííÿ öiëîñòi.
2. Ç ïîðóøåííÿì öiëîñòi ðåáåð, ãðóäèíè òîùî.
IV. Çà õàðàêòåðîì ïîøêîäæåíü îðãàíiâ ãðóäíî¿ ïîðîæíèíè:
1. Áåç ïîøêîäæåíü âíóòðiøíiõ îðãàíiâ.
2. Iç ïîøêîäæåííÿì âíóòðiøíiõ îðãàíiâ (ëåãåíi, òðàõåÿ, áðîíõè, ñòðàâîõiä, ñåðöå, ñóäèíè, äiàôðàãìà òîùî).
V. Çà õàðàêòåðîì óñêëàäíåíü:
1. Íåóñêëàäíåíi.
2. Óñêëàäíåíi:
1) ðàííi (ïíåâìîòîðàêñ, ãåìîòîðàêñ, ïiäøêiðíà, ìåäiàñòèíàëüíà åìôiçåìè, ôëîòóþ÷i ïåðåëîìè ðåáåð, òðàâìàòè÷íèé øîê, àñôiêñiÿ);
2) ïiçíi (ïîñòòðàâìàòè÷íà ïíåâìîíiÿ, ïîñòòðàâìàòè÷íèé ïëåâðèò, íàãíiéíi çàõâîðþâàííÿ ëåãåíü òà ïëåâðè).
VI. Çà ñòàíîì ñåðöåâî-ëåãåíåâî¿ ñèñòåìè:
1. Áåç ÿâèù äèõàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi.
2. Ãîñòðà äèõàëüíà íåäîñòàòíiñòü (I, II, III ñòóïåíiâ).
3. Áåç ÿâèù ñåðöåâî-ñóäèííî¿ íåäîñòàòíîñòi.
4. Ãîñòðà ñåðöåâî-ñóäèííà íåäîñòàòíiñòü (I, II, III ñòóïåíiâ).
VII. Çà òÿæêiñòþ òðàâìè:
1. Ëåãêà.
2. Ñåðåäíüîãî ñòóïåíÿ.
3. Òÿæêà.
Áåçïîñåðåäíÿ äiÿ íà ãðóäíó ñòiíêó òðàâìóþ÷îãî ôàêòîðà ïðèçâîäèòü äî ïåðåëîìiâ ðåáåð.
Áiëü, ùî ëîêàëiçóºòüñÿ â çîíi ïîøêîäæåííÿ, º îñíîâíèì êëiíi÷íèì ïðîÿâîì. Ïîñèëþºòüñÿ áiëü ïðè äèõàííi, êàøëi òà çìiíi ïîëîæåííÿ òiëà õâîðîãî. Ïåðåâàæíà áiëüøiñòü ïàöiºíòiâ ñêàðæèòüñÿ íà õðóñêiò ðåáåð ó ìiñöi ïåðåëîìiâ.
Ïðè îãëÿäi ñïîñòåðiãàºòüñÿ âiäñòàâàííÿ ïîøêîäæåíî¿ ïîëîâèíè ãðóäíî¿ êëiòêè â äèõàííi.
Êðåïiòàöiþ êiñòêîâèõ óëàìêiâ âèÿâëÿþòü ïðè ïàëüïàöi¿, à ïðè àóñêóëüòàöi¿, çàëåæíî âiä êiëüêîñòi ïîøêîäæåíèõ ðåáåð, – îñëàáëåíå äèõàííÿ.
Íà ðåíòãåíîãðàìàõ îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè ñïîñòåðiãàºòüñÿ ïîðóøåííÿ öiëiñíîñòi êiñòêîâî¿ ñòðóêòóðè ðåáåð (ðèñ. 1.2.1).Ôëîòóþ÷i ïåðåëîìè ðåáåð
Öå îäíå ç íàéòÿæ÷èõ óñêëàäíåíü çàêðèòî¿ òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè. Ôëîòàöiÿ âèíèêຠïðè ïåðåëîìàõ òðüîõ i áiëüøå ðåáåð ïî äâîõ àíàòîìi÷íèõ ëiíiÿõ. Ïîðóøåííÿ êàðêàñíîñòi ãðóäíî¿ ñòiíêè ïðèçâîäèòü äî òîãî, ùî ôëîòóþ÷èé ñåãìåíò íà âäèõó çàïàäຠó ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó, à íà âèäîõó – âèïèíàºòüñÿ íàçîâíi (ïàðàäîêñàëüíå äèõàííÿ àáî “ñèìïòîì êâàòèðêè”). Ïðè öüîìó äèõàííÿ ïîðóøóºòüñÿ íå òiëüêè â çîíi ôëîòóþ÷îãî ñåãìåíòà, àëå é ó âñié ëåãåíi. Ïîñòiéíi ðóõè ôëîòóþ÷îãî ñåãìåíòà ïðèçâîäÿòü äî ìàÿòíèêîïîäiáíîãî êîëèâàííÿ ñåðåäîñòiííÿ, ùî ñïðè÷èíÿº çìiùåííÿ éîãî îðãàíiâ. Äî äèõàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi ïðèºäíóºòüñÿ ñåðöåâî-ñóäèííà.
Êëàñèôiêàöiÿ
1. Öåíòðàëüíèé ôëîòóþ÷èé ñåãìåíò – ìíîæèííi ïåðåëîìè ðåáåð ïî ïàðàñòåðíàëüíèõ àáî ñåðåäíüî-êëþ÷è÷íèõ ëiíiÿõ.
2. Ïåðåäíüî-áîêîâèé ôëîòóþ÷èé ñåãìåíò – ìíîæèííi ïåðåëîìè ðåáåð ïî ïàðàñòåðíàëüíié òà ïåðåäíüî-àêñèëÿðíié ëiíiÿõ.
3. Áîêîâèé ôëîòóþ÷èé ñåãìåíò – ìíîæèííi ïåðåëîìè ðåáåð ïî ïåðåäíié òà çàäíié àêñèëÿðíèõ ëiíiÿõ.
4. Çàäíié ôëîòóþ÷èé ñåãìåíò – ìíîæèííi ïåðåëîìè ðåáåð ïî çàäíüî-àêñèëÿðíié òà ïàðàâåðòåáðàëüíié ëiíiÿõ.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ñòàí õâîðèõ òÿæêèé àáî âêðàé òÿæêèé. Âèðàæåíèé áîëüîâèé ñèíäðîì ÷àñòî ïðèçâîäèòü äî òðàâìàòè÷íîãî øîêó. Õâîði íåñïîêiéíi. Ñïîñòåðiãàºòüñÿ öiàíîç øêiðíèõ ïîêðèâiâ. Òàõiïíîå – 28-32 äèõàíü çà 1 õâ. Ïóëüñ 120-160 çà 1 õâ, ïîñëàáëåíèõ íàïîâíåííÿ i íàïðóæåííÿ. Àðòåðiàëüíèé òèñê ñïî÷àòêó ïiäâèùåíèé, ïîòiì çàóâàæóþòü éîãî çíèæåííÿ. Ïðè îãëÿäi õàðàêòåðíi ïàðàäîêñàëüíi ðóõè ãðóäíî¿ ñòiíêè, çàïàäàííÿ ôëîòóþ÷îãî ñåãìåíòà ïðè âäèõó òà âèáóõàííÿ éîãî ïðè âèäîõó, êðåïiòàöiÿ êiñòêîâèõ óëàìêiâ ïðè ïàëüïàöi¿. Àóñêóëüòàòèâíî äèõàííÿ íà áîöi ïîøêîäæåííÿ îñëàáëåíå.
Äëÿ ôëîòóþ÷èõ ïåðåëîìiâ ðåáåð (ðèñ. 1.2.2) õàðàêòåðíi ìíîæèííi, ïîäâiéíi ïåðåëîìè ðåáåð iç äåôîðìàöiºþ ãðóäíî¿ êëiòêè.
Ó 75 % âèïàäêiâ ìíîæèííi ïåðåëîìè ðåáåð ïðèçâîäÿòü äî ïîøêîäæåííÿ ãðóäíî¿ ñòiíêè ëåãåíü ùî, ó ñâîþ ÷åðãó, ñïðè÷èíÿº ïíåâìîòîðàêñ àáî ïíåâìîãåìîòîðàêñ.Ëiêóâàííÿ
tÇìåíøåííÿ é ëiêâiäàöi¿ ïðè çàêðèòié òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè äîñÿãàþòü çà äîïîìîãîþ áëîêàä:
- âàãî-ñèìïàòè÷íà áëîêàäà çà Âèøåíñüêèì;
- ñïðèò-íîâîêà¿íîâà áëîêàäà ìiñöü ïåðåëîìiâ;
- ïàðàâåðòåáðàëüíà áëîêàäà.
Îêðiì áëîêàä, ó äåÿêèõ âèïàäêàõ çàñòîñîâóþòü íåíàðêîòè÷íi é íàðêîòè÷íi çíåáîëþâàëüíi. Íà 2-3 äîáó äîöiëüíèì º ïðèçíà÷åííÿ åëåêòðîôîðåçó ç íîâîêà¿íîì. Äëÿ ïðîôiëàêòèêè çàñòiéíèõ ÿâèù ó ëåãåíåâié òêàíèíi ïðàêòèêóþòü äèõàëüíó ãiìíàñòèêó, âèêîðèñòîâóþòü ïðèñòðî¿ äëÿ ïðèìóñîâîãî ðîçäóâàííÿ ëåãåíü (ãiïåðâåíòèëÿöiÿ), çàñòîñîâóþòü iíãàëÿöi¿.
Âiäíîâëåííÿ êàðêàñíîñòi ãðóäíî¿ êëiòêè ïðè ôëîòóþ÷èõ ïåðåëîìàõ ðåáåð ïîäiëÿþòü íà òðè ãðóïè (ª.À. Âàãíåð, Â.Ì. Òàðíàâñüêèé, 1977):
- çîâíiøíÿ ôiêñàöiÿ çîâíiøíüîãî ñåãìåíòà ïðîøèâàííÿì çà ìiæðåáåðíi ì´ÿçè é âèòÿãíåííÿì ÷åðåç áëîêè ïðîòÿãîì 2-3 òèæíiâ;
- iíòðàìåäóëÿðíèé îñòåîñèíòåç ðåáåð;
- øòó÷íà âåíòèëÿöiÿ ëåãåíü iç ìåòîþ âíóòðiøíüî¿ ïíåâìàòè÷íî¿ ñòàáiëiçàöi¿ (ïðè ÿâèùàõ äèõàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi).
Âèíèêຠïåðåëîì ãðóäèíè âíàñëiäîê áåçïîñåðåäíüî¿ ïðÿìî¿ äi¿ íà íå¿ òðàâìóþ÷î¿ ñèëè. Öå º íàñëiäêîì ñòèñíåííÿ àáî ðåçóëüòàòîì òðàâìè äî êåðìà àâòîìîáiëÿ.
Ëîêàëiçóºòüñÿ ïåðåëîì ó áiëüøîñòi âèïàäêiâ ó âåðõíié i ñåðåäíié òðåòèíàõ ãðóäèíè.
Õâîði ñêàðæàòüñÿ íà ñèëüíèé áiëü ó ìiñöi ïåðåëîìó, ùî ïîñèëþºòüñÿ ïðè äèõàííi é ðóõàõ. Áiëü çà ãðóäèíîþ òà â îáëàñòi ñåðöÿ º íàñëiäêîì êîíòóçi¿ ëåãåíü i ñåðöÿ. Iíîäi ñïîñòåðiãàþòü êðîâîõàðêàííÿ.
Ïðè îãëÿäi íàÿâíà äåôîðìàöiÿ ãðóäèíè â ìiñöi ïåðåëîìó. Òóò æå ïàëüïóþòüñÿ óñòóïîïîäiáíî çìiùåíi óëàìêè. Ïàëüïàöiÿ ñóïðîâîäæóºòüñÿ âèðàæåíèì áîëüîâèì ñèíäðîìîì.
Ïðè àóñêóëüòàöi¿, ÿêùî âiäñóòíi âíóòðiøíüîïëåâðàëüíi óñêëàäíåííÿ, äèõàííÿ â ïåðøi 2-3 äîáè ç îáîõ ñòîðií âåçèêóëÿðíå. Ïîòiì âèñëóõîâóþòüñÿ äðiáíîïóõèð÷àñòi õðèïè, ùî º ïåðøèì îá’ºêòèâíèì ïðîÿâîì ïîñòòðàâìàòè÷íî¿ ïíåâìîíi¿.
Ïðè ïîâíèõ ïåðåëîìàõ ãðóäèíè íàÿâíå ïîðóøåííÿ öiëiñíîñòi îáîõ êîðòèêàëüíèõ ïëàñòèíîê iç çìiùåííÿì ìiñöåâèõ óëàìêiâ (ðèñ. 1.2.3).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Ñêàðãè òà àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ.
2. Ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
3. Îãëÿäîâi ðåíòãåíîãðàìè îáëàñòi ãðóäíî¿ êëiòêè ó 2-õ ïðîåêöiÿõ.Ëiêóâàííÿ
Ïðè ïåðåëîìàõ ãðóäèíè áåç çìiùåííÿ óëàìêiâ ïðîâîäÿòü êîíñåðâàòèâíå ëiêóâàííÿ. Ïåðåëîìè òiëà ãðóäèíè iç çìiùåííÿì óëàìêiâ íåðiäêî âèìàãàþòü îïåðàòèâíîãî ëiêóâàííÿ ç âèêîíàííÿì îñòåîñèíòåçó.
1.2.3. Ïîñòòðàâìàòè÷íèé ïíåâìîòîðàêñ
Ïîñòòðàâìàòè÷íèì ïíåâìîòîðàêñîì íàçèâàþòü íàÿâíiñòü ïîâiòðÿ ó âiëüíié ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi, ùî ïîâ’ÿçàíî ç ìåõàíi÷íèì ïîøêîäæåííÿì ëåãåíi àáî ãðóäíî¿ ñòiíêè â ðåçóëüòàòi òðàâìè.
Êëàñèôiêàöiÿ
I. Çà ïîøèðåíiñòþ ïðîöåñó:
1. Îäíîái÷íèé.
2. Äâîái÷íèé.
II. Çà ñòóïåíåì êîëàïñó ëåãåíi:
1. ×àñòêîâèé (êîëàïñ ëåãåíi äî 1/3 îá’ºìó).
2. Ñóáòîòàëüíèé (êîëàïñ ëåãåíi äî 2/3 îá’ºìó).
3. Òîòàëüíèé (êîëàïñ ëåãåíi áiëüøèé 2/3 îá’ºìó).
III. Çà ìåõàíiçìîì âèíèêíåííÿ:
1. Çàêðèòèé.
2. Âiäêðèòèé.
3. Êëàïàííèé.Çàêðèòèé ïíåâìîòîðàêñ – öå óñêëàäíåííÿ, ÿêå âèíèêຠïðè ïîøêîäæåííi âiñöåðàëüíîãî ëèñòêà ïëåâðè, ùî ïðèçâîäèòü äî íàäõîäæåííÿ ïîâiòðÿ â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó òà ñïðè÷èíÿº ñïàäàííÿ ëåãåíi. Ïðè çàêðèòié òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ çàêðèòîãî ïíåâìîòîðàêñó º ïåðôîðàöiÿ âiñöåðàëüíî¿ ïëåâðè òà ëåãåíåâî¿ òêàíèíè, ïîøêîäæåíèõ óëàìêîì ðåáðà.
Âiäêðèòèé ïíåâìîòîðàêñ âèíèêຠâíàñëiäîê óòâîðåííÿ äåôåêòó ãðóäíî¿ ñòiíêè ïðè ìàñèâíèõ òðàâìàõ òà âiëüíîìó íàäõîäæåííi ïîâiòðÿ ïiä ÷àñ âäèõó â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó, à ïðè âèäèõó – íàçîâíi.
Êëàïàííèé ïíåâìîòîðàêñ âèíèêຠïðè ïîøêîäæåííi ëåãåíåâî¿ òêàíèíè àáî ãðóäíî¿ ñòiíêè ç óòâîðåííÿì êëàïàíà, êîëè ïîâiòðÿ íà âäèõó íàäõîäèòü ó ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó, à íà âèäèõó, ó çâ’ÿçêó iç çàêðèòòÿì êëàïàíà, íå âèõîäèòü íàçîâíi. Öå íàéíåáåçïå÷íiøèé âèä ïíåâìîòîðàêñó, ùî ïðèçâîäèòü äî ïîâíîãî êîëàïñó ëåãåíi, çìiùåííÿ ñåðåäîñòiííÿ, ïåðåãèíó âåëèêèõ ñóäèí i çóïèíêè ñåðöåâî¿ äiÿëüíîñòi.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Îñíîâíèì êëiíi÷íèì ïðîÿâîì ïîñòòðàâìàòè÷íîãî ïíåâìîòîðàêñó, ùî ïîâ’ÿçàíèé iç êîëàïñîì ëåãåíi, º çàäèøêà â ñïîêî¿, ùî ïîñèëþºòüñÿ ïðè íåçíà÷íîìó ôiçè÷íîìó íàâàíòàæåííi. Öåé ñèìïòîì âèíèêຠó çâ’ÿçêó iç ñïàäàííÿì ëåãåíi òà âèêëþ÷åííÿì ¿¿ ç äèõàííÿ. Íà ôîíi êîëàáîâàíî¿ ëåãåíi âåíòèëþþòüñÿ òiëüêè ãîëîâíi, äîëüîâi áðîíõè òà ïëåâðàëüíà ïîðîæíèíà. Îêñèãåíàöiÿ êðîâi â êîëàáîâàíié ëåãåíi íå âiäáóâàºòüñÿ, òîìó âèíèêຠøóíòóâàííÿ âåíîçíî¿ êðîâi.
Áiëü ó ãðóäíié êëiòöi º áiëüø õàðàêòåðíèì ïðîÿâîì òðàâìè ç ïîøêîäæåííÿì ðåáåð, îäíàê êîëàáóâàííÿ ëåãåíi òàêîæ ìîæå ñóïðîâîäæóâàòèñÿ áîëüîâèì ñèíäðîìîì. Ïðîòå äî íüîãî õâîði øâèäêî àäàïòóþòüñÿ i òîäi çàäèøêà çàëèøàºòüñÿ îñíîâíèì êëiíi÷íèì ïðîÿâîì òàêîãî óñêëàäíåííÿ.
Ïðè íåçíà÷íîìó íàäõîäæåííi ïîâiòðÿ â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó íà ôîíi òÿæêî¿ òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè íàñàìïåðåä ïðîÿâëÿþòüñÿ ñèìïòîìè ïîøêîäæåííÿ. Ïíåâìîòîðàêñ çäåáiëüøîãî âèÿâëÿþòü ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó îáñòåæåííi. Ïðè ïðîãðåñóþ÷îìó íàäõîäæåíi ïîâiòðÿ â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó òà êîëàáóâàííi ëåãåíi ïiä ÷àñ îãëÿäó ñïîñòåðiãàºòüñÿ âiäñòàâàííÿ óðàæåíî¿ ïîëîâèíè â äèõàííi. Ïðè ïàëüïàöi¿ ãîëîñîâå òðåìòiííÿ íå âiä÷óâàºòüñÿ. Öå ñâiä÷èòü ïðî ïåðøîïðè÷èíó äàíîãî óñêëàäíåííÿ – ïåðåëîìè ðåáåð.
Ïðè ïåðêóñi¿ íàÿâíi êîðîáêîâèé çâóê, ëåãåíåâèé çâóê iç êîðîáêîâèì âiäòiíêîì àáî òèìïàíiò. Ïðè àóñêóëüòàöi¿ – îñëàáëåííÿ àáî âiäñóòíiñòü äèõàëüíèõ øóìiâ, iíîäi – àìôîðè÷íå äèõàííÿ. Âèðàæåíiñòü êëiíi÷íî¿ êàðòèíè çàëåæèòü âiä ñòóïåíÿ êîëàïñó ëåãåíi.
Ðåíòãåíîëîãi÷íà êàðòèíà äຠìîæëèâiñòü âñòàíîâèòè îñòàòî÷íèé äiàãíîç. Ïðè öüîìó çíàõîäÿòü ñïàäàííÿ ëåãåíi òà íàÿâíiñòü ïðîøàðêó ïîâiòðÿ â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi (ðèñ. 1.2.4).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Ñêàðãè òà àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ.
2. Ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
3. Ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè ó 2-õ ïðîåêöiÿõ.
4. Ïóíêöiÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
5. ÅÊÃ.
Ëiêóâàííÿ
Ïðè òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè, ùî óñêëàäíåíà ïíåâìîòîðàêñîì, ïðè ÷àñòêîâîìó êîëàïñi ëåãåíi (äî 1/3 îá´ºìó)äîöiëáíî ðïîâåñòè àñïiðàöiþ ïîâiòðÿ ïóíêöiéíèì øëÿõîì. Ó âèïàäêàõ, êîëè ðîçðiäæåííÿ â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi íå ñòâîðþºòüñÿ, à òàêîæ ïðè ñóáòîòàëüíîìó, òîòàëüíîìó ïíåâìîòîðàêñi íåîáõiäíå çàêðèòåäðåíóâàííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
Ïiñëÿ ìiñöåâî¿ àíåñòåçi¿ ðîç÷èíîì íîâîêà¿íó â ii ìiæðåáåð´¿ ïî ñåðåäíüîêëþ÷è÷íié ëiíi¿ çà äîïîìîãîþ òðîàêàðà â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó ââîäÿòü ïîëiõëîðâiíiëîâó òðóáêó, ÿêó ôiêñóþòü äî øêiðè êàïðîíîâîþ ëiãàòóðîþ. Äðåíàæ ïiä´ºäíóþòü äî àñïiðàöiéíèõ ñèñòåì àáî çà ñïîñîáîì Áþëàó.  áiëüøîñòi õâîðèõ ïíåâìîòîðàêñ âäàºòüñÿ ëiêâiäóâàòè àáî çà êiëüêà ãîäèí, àáî ïðîòÿãîì 1-2 äíiâ.
Âiäñóòíiñòü åôåêòó (íåäîðîçïðàâëåííÿ ëåãåíi) ïðè àêòèâíié àñïiðàöi¿ ïîâiòðÿ, à òàêîæ êëàïàííèé çàêðèòèé ïíåâìîòîðàêñ º ïîêàçàííÿìè äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ – óøèâàííÿ ðàíè ëåãåíi. Ó ðÿäi âèïàäêiâ âèêîíóþòü ñåãìåíòàðíó ðåçåêöiþ ëåãåíi, ëîáåêòîìiþ.
Ãåìîòîðàêñ – öå íàêîïè÷åííÿ êðîâi â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi. Ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ öüîãî óñêëàäíåííÿ º ïîøêîäæåííÿ ñóäèí ãðóäíî¿ ñòiíêè, ïëåâðè, ëåãåíi òà ñåðåäîñòiííÿ.
Êëàñèôiêàöiÿ (çà ª.À. Âàãíåðîì, 1981 ð.)
I. Çà ïîøèðåíiñòþ ïåðåëîìiâ:
1. Îäíîái÷íèé.
2. Äâîái÷íèé.
II. Çà âåëè÷èíîþ êðîâîâòðàòè:
1. Ìàëèé (âòðàòà äî 10 % îá’ºìó öèðêóëþþ÷î¿ êðîâi (ÎÖÊ)).
2. Ñåðåäíié (âòðàòà äî 10-20 % ÎÖÊ).
3. Âåëèêèé (âòðàòà äî 20-40 % ÎÖÊ).
4. Òîòàëüíèé (áiëüøå 40 % ÎÖÊ).
III. Çà òðèâàëiñòþ êðîâîòå÷i:
1. Iç êðîâîòå÷åþ, ùî ïðîäîâæóºòüñÿ.
2. Iç çóïèíåíîþ êðîâîòå÷åþ.IV. Çà íàÿâíiñòþ çãîðòêiâ ó ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi:
1. Çãîðíåíèé.
2. Íåçãîðíåíèé.
V. Çà íàÿâíiñòþ iíôiêîâàíèõ óñêëàäíåíü:
1. Íåiíôiêîâàíèé.
2. Iíôiêîâàíèé (íàãíîºíèé).Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî ãåìîòîðàêñ º óñêëàäíåííÿì çàêðèòî¿ òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè, êëiíi÷íà êàðòèíà çàëåæèòü âiä òÿæêîñòi òðàâìè òà âåëè÷èíè êðîâîâòðàòè. Öå, ó ñâîþ ÷åðãó, ïðèçâîäèòü äî ñòèñêàííÿ ëåãåíi òà çìiùåííÿ ñåðåäîñòiííÿ.
Ïðè ìàëîìó ãåìîòîðàêñi êëiíi÷íà êàðòèíà, ùî ïîâ’ÿçàíà ç êðîâîâòðàòîþ, íåçíà÷íî âèðàæåíà àáî çîâñiì âiäñóòíÿ.
Ñåðåäíié ãåìîòîðàêñ ïðîÿâëÿºòüñÿ çàäèøêîþ, êàøëåì, çàãàëüíîþ ñëàáiñòþ é çàïàìîðî÷åííÿì. Øêiðíi ïîêðèâè áëiäi. Ñïîñòåðiãàþòüñÿ ãåìîäèíàìi÷íi ðîçëàäè – òàõiêàðäiÿ òà çíèæåííÿ àðòåðiàëüíîãî òèñêó.
Âåëèêèé i òîòàëüíèé ãåìîòîðàêñ ñóïðîâîäæóºòüñÿ äóæå òÿæêèì ñòàíîì. Õâîðèõ òóðáóþòü âèðàæåíà çàãàëüíà ñëàáiñòü, çàïàìîðî÷åííÿ, çàäèøêà, óòðóäíåíå äèõàííÿ. Ó ðÿäi âèïàäêiâ âîíè ïîòðàïëÿþòü ó ëiêóâàëüíi çàêëàäè â òåðìiíàëüíîìó ñòàíi. Øêiðíi ïîêðèâè ðiçêî áëiäi. Ïóëüñ íà ïåðèôåðè÷íèõ àðòåðiÿõ ñëàáêîãî íàïîâíåííÿ àáî æ íå âèÿâëÿºòüñÿ. Íàÿâíà òàõiêàðäiÿ, ñåðöåâi òîíè ïîñëàáëåíi, àðòåðiàëüíèé òèñê ðiçêî çíèæåíèé.
Ïðè ïåðêóñi¿ âèçíà÷àºòüñÿ óêîðî÷åííÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêó. Ïðè àóñêóëüòàöi¿ – äèõàííÿ íàä äiëÿíêîþ ãåìîòîðàêñó ðiçêî îñëàáëåíå àáî íå ïðîñëóõîâóºòüñÿ.
Ðåíòãåíîëîãi÷íà êàðòèíà ãåìîòîðàêñó äîñèòü ñïåöèôi÷íà. Õàðàêòåðíèì º iíòåíñèâíå ãîìîãåííå çàòåìíåííÿ íà áîöi óðàæåííÿ ç êîñèì âåðõíiì êîíòóðîì (ëiíiÿ Äàìóàçî). Ôðåíiêî-êîñòàëüíèé ñèíóñ íå âiçóàëiçóºòüñÿ. Ïðè ìàëîìó ãåìîòîðàêñi, çàëåæíî âiä âåëè÷èíè âíóòðiøíüîïëåâðàëüíî¿ êðîâîòå÷i, çàòåìíåííÿ ñïîñòåðiãàþòü ëèøå â çîíi ñèíóñà (ðèñ. 1.2.5). Ïðè ñåðåäíüîìó ãåìîòîðàêñi âîíî äîõîäèòü äî êóòà ëîïàòêè (ïî çàäíié ïîâåðõíi) àáî äî V ðåáðà ïî ïåðåäíié ïîâåðõíi ãðóäíî¿ ñòiíêè (ðèñ. 1.2.6). Ïðè âåëèêîìó ãåìîòîðàêñi ïîäiáíà òiíü äîñÿãຠIII ðåáðà (ðèñ. 1.2.7), à äëÿ òîòàëüíîãî ãåìîòîðàêñó õàðàêòåðíèì º ïîâíå çàòåìíåííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè, à â äåÿêèõ âèïàäêàõ – çìiùåííÿ ñåðåäîñòiííÿ â çäîðîâèé áiê (ðèñ. 1.2.8).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Ñêàðãè òà àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ.
2. Ôiçèêàëüíå îáñòåæåííÿ.
3. Ðåíòãåíîãðàìà îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè ó 2-õ ïðîåêöiÿõ.
4. Ïóíêöiÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
5. Äîñëiäæåííÿ âìiñòó ç ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
6. Ïðîáà Ðåâiëóà-Ãðåãóàðà.
7. Çàãàëüíèé àíàëiç êðîâi.
8. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi.
9. Âèçíà÷åííÿ ãðóïè êðîâi òà ðåçóñ-ôàêòîðà.Âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó é óñêëàäíåííÿ
Çãîðíåíèé ãåìîòîðàêñ
Ïðè ïiçíüîìó çâåðíåííi õâîðîãî çà ìåäè÷íîþ äîïîìîãîþ àáî ïðè âåëèêèõ êðîâîòå÷àõ ó ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi óòâîðþþòüñÿ çãîðòêè, à â äåÿêèõ âèïàäêàõ óñÿ êðîâ, ùî âèëèâàºòüñÿ â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó, óòâîðþº ñîáîþ âåëèêèé ºäèíèé çãóñòîê.
Çàëåæíî âiä âåëè÷èíè êðîâîòå÷i òà, âiäïîâiäíî, çãóñòêà,õâîði ñêàðæàòüñÿ íà áiëü ó ãðóäíié êëiòöi, ùî ïîñèëþºòüñÿ ïðè äèõàííi, çàäèøêó, çàãàëüíó ñëàáiñòü, çàïàìîðî÷åííÿ. ßê ïðàâèëî, íà 3-5 äîáó ñïîñòåðiãàºòüñÿ ïiäâèùåííÿ òåìïåðàòóðè òiëà ïàöiºíòiâ äî 37,5-38°Ñ.
Ôiçèêàëüíà êàðòèíà (çíèæåííÿ òà âiäñóòíiñòü ãîëîñîâîãî òðåìòiííÿ ïðè ïàëüïàöi¿, ïðèòóïëåííÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêó ïðè ïåðêóñi¿ òà ðiçêî îñëàáëåíå àáî âiäñóòíº äèõàííÿ ïðè àóñêóëüòàöi¿) âêàçóº íà íàÿâíiñòü ïàòîëîãi÷íîãî ïðîöåñó â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi.
Íà ðåíòãåíîãðàìi âèÿâëÿºòüñÿ iíòåíñèâíå çàòåìíåííÿ, iíîäi íåãîìîãåííå (ç ïðîñâiòëåííÿìè òà ìíîæèííèìè ðiâíÿìè).
Ïðè ïóíêöi¿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè òîâñòîþ ãîëêîþ îòðèìóºìî â íåçíà÷íié êiëüêîñòi ðiäêó ãåìîëiçîâàíó êðîâ òà äðiáíi êðîâ’ÿíi çãóñòêè (âiäïîâiäíî äî âíóòðiøíüîãî äiàìåòðà ãîëêè).Íàãíîºíèé ãåìîòîðàêñ
Çãîðíåíi ãåìîòîðàêñè â ïåðåâàæíié áiëüøîñòi âèïàäêiâ iíôiêóþòüñÿ, ùî ïðèçâîäèòü äî âèíèêíåííÿ åìïiºìè ïëåâðè (êëiíi÷íi ïðîÿâè, äiàãíîñòèêó òà ëiêóâàííÿ äèâ. ó ðîçäiëi (åìïiºìà ïëåâðè).
Ëiêóâàííÿ
Ïðè ìàëîìó ãåìîòîðàêñi âèêîðèñòîâóþòü ïóíêöiþ àáî äðåíóâàííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè òà âèäàëåííÿ êðîâi.
Ìàíiïóëÿöiÿ âèêîíóºòüñÿ â VI-VII ìiæðåáåð’ÿõ ïî çàäíüî-àêñèëÿðíié àáî ëîïàòêîâié ëiíiÿõ (çà âèùåîïèñàíîþ ìåòîäèêîþ).Ïðè òîòàëüíîìó, âåëèêîìó àáî ñåðåäíüîìó ãåìîòîðàêñi ç êðîâîòå÷åþ, ùî ïðîäîâæóºòüñÿ (ïîçèòèâíà ðåàêöiÿ Ðåâiëóà-Ãðåãóàðà), íåîáõiäíà òîðàêîòîìiÿ äëÿ ëiêâiäàöi¿ äæåðåëà êðîâîòå÷i.
Êðîâîòî÷èâi ðàíè ëåãåíi çàøèâàþòü êàïðîíîâîþ ëiãàòóðîþ âîñüìèïîäiáíèì øâîì. Ïðè íàÿâíîñòi â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi ðiäêî¿ êðîâi âèêîíóþòü ¿¿ ðåiíôóçiþ. Çãóñòêè êðîâi ç ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè âèäàëÿþòü.
Ïðè÷èíîþ âèíèêíåííÿ äàíîãî óñêëàäíåííÿ çàêðèòî¿ òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè º ïîøêîäæåííÿ óëàìêîì ðåáðà ïàðiºòàëüíîãî òà âiñöåðàëüíîãî ëèñòêiâ ïëåâðè ç íàñòóïíèì íàäõîäæåííÿì ïîâiòðÿ ç ëåãåíåâî¿ òêàíèíè â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó òà ÷åðåç ïîøêî-äæåíó ãðóäíó ñòiíêó (ðîçðèâ ìiæðåáåðíèõ ì’ÿçiâ) – â ïiäøêiðíó êëiòêîâèíó.
 ïåðåâàæíié áiëüøîñòi âèïàäêiâ ïiäøêiðíà åìôiçåìà º íàñëiäêîì êëàïàííîãî ïíåâìîòîðàêñó òà ïíåâìîòîðàêñó ïðè îáëiòåðîâàíié ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi.Êëàñèôiêàöiÿ
Ïiäøêiðíó åìôiçåìó ïîäiëÿþòü íà:
1. Îáìåæåíó.
2. Ïîøèðåíó.
3. Òîòàëüíó.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Ó çâ’ÿçêó ç òèì, ùî ïiäøêiðíà åìôiçåìà º íàñëiäêîì òðàâìè, óñêëàäíåíî¿ ïåðåëîìàìè ðåáåð i ïîñòòðàâìàòè÷íèì ïíåâìîòîðàêñîì, íà ïåðøèé ïëàí âèñòóïàþòü ñêàðãè íà áiëü ó ãðóäíié êëiòöi òà çàäèøêó, ÿêi ïîñèëþþòüñÿ ïðè äèõàííi, ðóõàõ i íåçíà÷íîìó ôiçè÷íîìó íàâàíòàæåííi.
Ïðè îáìåæåíié ïiäøêiðíié åìôiçåìi õâîði ñêàðã, êðiì îñíîâíèõ, iç ïðèâîäó òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè íå ïðåä’ÿâëÿþòü. Ïðè îãëÿäi âèçíà÷àþòü ïðèïóõëiñòü ãðóäíî¿ ñòiíêè â ìiñöi òðàâìàòè÷íîãî ïîøêîäæåííÿ. Ïðè ïàëüïàöi¿ íàä öiºþ çîíîþ ñïîñòåðiãàºòüñÿ ïiäøêiðíà êðåïiòàöiÿ (çà òèïîì “õðóñòó ñíiãó”). Ïðè ïåðêóñi¿ – êîðîáêîâèé çâóê àáî òèìïàíiò. Àóñêóëüòàöiÿ ëåãåíü íàä çîíîþ ïiäøêiðíî¿ åìôiçåìè óòðóäíåíà.
Ïîøèðåíà òà òîòàëüíà ïiäøêiðíi åìôiçåìè ÿâëÿþòü ñîáîþ ñåðéîçíó ìîðàëüíó ïðîáëåìó äëÿ ïàöiºíòà. Ó çâ’ÿçêó ç ïîøèðåííÿì ïîâiòðÿ íà îáèäâi ïîëîâèíè ãðóäíî¿ êëiòêè, ÷åðåâíó ñòiíêó, øèþ (ïîøèðåíà åìôiçåìà), à òàêîæ íà îáëè÷÷ÿ, ðóêè òà íîãè (òîòàëüíà åìôiçåìà), õâîði íàáóâàþòü ñïåöèôi÷íîãî âèãëÿäó: îäóòëiñòü îáëè÷÷ÿ, ïîòîâùåííÿ øè¿, çáiëüøåííÿ â îá’ºìi ãðóäíî¿ êëiòêè, ðóê, íiã. Ñàìà ïî ñîái ïiäøêiðíà åìôiçåìà íå âèêëèêຠðîçëàäiâ ó ðîáîòi äèõàëüíî¿ òà ñåðöåâî-ñóäèííî¿ ñèñòåì. Îäíàê ïàöiºíòè çàóâàæóþòü çìiíó òåìáðó ãîëîñó. Ïðè ïàëüïàöi¿ ïiäøêiðíà åìôiçåìà âiä÷óâàºòüñÿ ó âñüîìó òiëi (çà “õðóñòîì ñíiãó”).
Íåîáõiäíî çàçíà÷èòè, ùî ïðè ïîøèðåíié òà òîòàëüíié åìôiçåìàõ àóñêóëüòàöiÿ óòðóäíåíà. Îäíàê íàÿâíiñòü ïiäøêiðíî¿ åìôiçåìè ïðè çàêðèòié òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè äຠìîæëèâiñòü ñòâåðäæóâàòè ïðî íàÿâíiñòü ïîñòòðàâìàòè÷íîãî ïíåâìîòîðàêñó.
Íà îãëÿäîâié ðåíòãåíîãðàìi îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè ñïîñòåðiãàºòüñÿ ïðîñâiòëåííÿ (íàÿâíiñòü ïîâiòðÿ) â ïiäøêiðíié êëiòêîâèíi (ðèñ. 1.2.9).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Ñêàðãè òà àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ.
2. Ôiçèêàëüíi äàíi.
3. Ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè.Ëiêóâàííÿ
Ïðè ïîøèðåíié i òîòàëüíié ïiäøêiðíèõ åìôiçåìàõ ïðîâîäÿòü äðåíóâàííÿ ïiäøêiðíî¿ êëiòêîâèíè ÏÕ òðóáêàìè â ïiä- i íàäêëþ÷è÷íèõ äiëÿíêàõ, à òàêîæ ó çîíi íàéáiëüø âèðàæåíî¿ åìôiçåìè. Ïàðàëåëüíî, ÿê ïðàâèëî, âèêîíóþòü äðåíóâàííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
Ðîçñìîêòóºòüñÿ ïiäøêiðíà åìôiçåìà (çàëåæíî âiä ¿¿ ïîøèðåííÿ) â òåðìií âiä êiëüêîõ äíiâ äî 2-3,5 òèæíiâ.
1.2.6. Òðàâìàòè÷íi ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ i âåëèêèõ áðîíõiâ
Içîëüîâàíi ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ òà áðîíõiâ ïðè çàêðèòié òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè âèíèêàþòü äîñèòü ðiäêî i ëîêàëiçîâàíi ïåðåâàæíî â øèéíîìó âiääiëi.
Ïðè÷èíîþ ðîçðèâó òðàõå¿ òà áðîíõiâ º:
1) âèáóõîâà ñèëà, ùî âèíèêຠâ ìîìåíò òðàâìè, êîëè ïîòóæíà õâèëÿ åêñïiðàòîðíîãî ïîâiòðÿ (ðàïòîâå òà îäèíè÷íå ñòèñêàííÿ ãðóäíî¿ êëiòêè) óäàðÿºòüñÿ â çàêðèòi ãîëîñîâi çâ’ÿçêè;
2) ñòèñêàííÿ áðîíõiàëüíîãî äåðåâà ìiæ ãðóäèíîþ òà õðåáòîì;
3) ïåðåìiùåííÿ ëåãåíü ïðè ðàïòîâîìó òà ðiçêîìó ñïîâiëüíåííi àáî ïðèñêîðåííi ðóõó òiëà âiäáóâàºòüñÿ ç áiëüøîþ àìïëiòóäîþ, íiæ ôiêñîâàíà áiôóðêàöiÿ òðàõå¿.
Òàêi ðîçðèâè íàé÷àñòiøå âèíèêàþòü ïðè àâòîäîðîæíiõ êàòàñò-ðîôàõ, ïàäiííi ç âèñîòè, óäàði ïðåäìåòîì ïî øè¿ àáî ãðóäíié êëiòöi, ñòèñêàííi ãðóäíî¿ êëiòêè. Ó áiëüøîñòi âèïàäêiâ ðîçðèâè òðàõå¿ òà áðîíõiâ áóâàþòü ïîºäíàíi ç ïîøêîäæåííÿìè iíøèõ îðãàíiâ: ëåãåíü, ÷åðåïà òà ãîëîâíîãî ìîçêó, ñåðöÿ, ïå÷iíêè é êiñòêîâîãî êàðêàñó ãðóäíî¿ ñòiíêè.Êëàñèôiêàöiÿ
I. Çà ñòóïåíåì ðîçðèâó:
1. ×àñòêîâèé:
1) áåç ïîøêîäæåííÿ õðÿùîâèõ êiëåöü (I ñò.);
2) ç ïåðåëîìàìè õðÿùîâèõ êiëåöü (II ñò).
2. Îáìåæåíèé, ïîâíèé (III ñò.).
3. Ïîâíèé ïîïåðå÷íèé, óñiõ ñòiíîê áåç äiàñòàçó êiíöiâ òðàõå¿, (áðîíõà) (IV ñò.).
4. Âiäðèâ iç äiàñòàçîì êiíöiâ òðàõå¿ (áðîíõà) (V ñò.).
II. Çà íàïðÿìîì ðîçðèâó:
1. Ïîçäîâæíié.
2. Êîñèé.
3. Ïîïåðå÷íèé.
4. Çìiøàíèé.
III. Çà ëîêàëiçàöiºþ ïîøêîäæåííÿ:
1. Òðàõåî-ãîðòàííi.
2. Øèéíî-òðàõåàëüíi.
3. Ìåäiàñòèíàëüíî-áðîíõiàëüíi.
4. Áiôóðêàöiéíi.
5. Áðîíõiàëüíi.
IV. Çà îá’ºìîì ïîøêîäæåíèõ îðãàíiâ:
1. Ñóêóïíi ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ (áðîíõiâ) òà ñóìiæíèõ îðãàíiâ.
2. Ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ (áðîíõiâ) òà iíøèõ ñåãìåíòiâ òiëà.
3. Ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ (áðîíõiâ) ñóìiæíèõ îðãàíiâ òà iíøèõ ñåãìåíòiâ òiëà.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Êëiíi÷íi ïðîÿâè òðàâìè òðàõå¿ çàëåæàòü âiä âèäó ðîçðèâó, éîãî âåëè÷èíè òà íàÿâíîñòi ñóïðîâiäíèõ ïîøêîäæåíü.
Ó õâîðèõ iç íåïîâíèìè içîëüîâàíèìè ðîçðèâàìè òðàõå¿ îñíîâíèìè ñèìïòîìàìè º êàøåëü i êðîâîõàðêàííÿ. Äèõàííÿ ïðè öüîìó íå ïîðóøåíå.
Íåâåëèêi ðîçðèâè õàðàêòåðèçóº âàðiàáåëüíà êëiíiêà. ßêùî îòâið ãåðìåòèçîâàíèé çãóñòêîì êðîâi òà òêàíèíàìè ñåðåäîñòiííÿ, òî ñèìïòîìè, ùî ç’ÿâèëèñü ðàíiøå (êàøåëü, êðîâîõàðêàííÿ, ãàçîâèé ñèíäðîì), ìîæóòü çíèêíóòè. Ïðîòå ç ïîâòîðíèì âèíèêíåííÿì êàøëþ ñèìïòîìàòèêà, ÿê ïðàâèëî, âêàçóº íà ðiçêå ïîãiðøåííÿ ñòàíó õâîðîãî.
Ïðè âåëèêèõ òà öèðêóëÿðíèõ ðîçðèâàõ òðàõå¿ ñòàí õâîðèõ òÿæêèé. Ó íèõ íà ôîíi ðiçêî óòðóäíåíîãî äèõàííÿ ìîæóòü ìàòè ìiñöå òàêi ñèìïòîìè:
1) ìåäiàñòèíàëüíà åìôiçåìà àáî ïíåâìîòîðàêñ;
2) êîìïðåñiéíèé ñèíäðîì – çäàâëþâàííÿ òà ïåðåãèí âåëèêèõ ñóäèí âíàñëiäîê íàïðóæåíîãî ïíåâìîòîðàêñó àáî ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè ç ïåðåõîäîì ó ãîñòðó ñåðöåâî-ëåãåíåâó íåäîñòàòíiñòü;
3) ãåìîðàãi÷íèé ñèíäðîì;
4) àñïiðàöiéíèé ñèíäðîì, ùî º íàñëiäêîì êðîâîòå÷i â äèõàëüíi øëÿõè àáî àñïiðàöi¿ âìiñòó øëóíêà;
5) òðàâìàòè÷íèé øîê.
Ïîøêîäæåííÿ áðîíõiâ áóâàþòü ó âèãëÿäi âiäðèâiâ ãîëîâíèõ áðîíõiâ àáî ðîçðèâiâ ó çîíi ¿õ áiôóðêàöi¿. Ó çîíi áiôóðêàöi¿ òðàõå¿ ñïîñòåðiãàþòü ìíîæèííi (2-4) ðîçðèâè, ÿêi ìîæóòü áóòè ïîçäîâæíiìè, ïîïåðå÷íèìè àáî êîñèìè.
Çàëåæíî âiä õàðàêòåðó òðàâìè, òðåáà ðîçðiçíÿòè ïðÿìi é íåïðÿìi ðîçðèâè áðîíõiâ. Ïðÿìi ïîøêîäæåííÿ âèíèêàþòü âiä âîãíåïàëüíèõ i íîæîâèõ ïîðàíåíü, âíàñëiäîê ïðîíèêíåííÿ óëàìêiâ ðåáåð ÷è iíøèõ ïðåäìåòiâ ó ñåðåäîñòiííÿ àáî åíäîñêîïi÷íèõ ìàíiïóëÿöié.
Ïåðåâàæíà áiëüøiñòü ðîçðèâiâ áðîíõiâ º ñêëàäîâîþ çàêðèòî¿ òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè. Ïðè÷îìó, â 41,3 % iç íèõ âèÿâëÿþòü ïîøêîäæåííÿ ñóäèí êîðåíÿ ëåãåíü.
Õàðàêòåðíèìè êëiíi÷íèìè ñèìïòîìàìè ðîçðèâiâ áðîíõiâ º ïîðóøåííÿ äèõàííÿ, ãàçîâèé ñèíäðîì, êðîâîõàðêàííÿ òà ãåìîòîðàêñ. Îäíàê öi ñèìïòîìè ìîæóòü ñïîñòåðiãàòèñü ïðè ïîøêîäæåííi òiëüêè ëåãåíü.
Ñòàí õâîðèõ òÿæêèé. ¯õ òóðáóþòü çàäèøêà â ñòàíi ñïîêîþ òà ñèëüíèé ñòèñêàþ÷èé áiëü çà ãðóäèíîþ. Êîâòàííÿ óòðóäíåíå, ãîëîñ çàõðèïëèé, îáëè÷÷ÿ îäóòëå. Ó äiëÿíöi ÿðåìíî¿ âèðiçêè òà íàäêëþ÷è÷íèõ ÿìîê ïðè ïàëüïàöi¿ âèçíà÷àþòü ïiäøêiðíó êðåïiòàöiþ. Àóñêóëüòàòèâíî íà áîöi òðàâìè äèõàííÿ ðiçêî ïîñëàáëåíå àáî âiäñóòíº.
Ïîñëiäîâíiñòü ìåòîäiâ îáñòåæåííÿ õâîðèõ iç òðàâìàìè òðàõå¿ òà áðîíõiâ çàëåæèòü âiä õàðàêòåðó òà òÿæêîñòi òðàâìè, êëiíi÷íèõ ñèìïòîìiâ i ñóïðîâiäíèõ ïîøêîäæåíü, ùî ñòàíîâëÿòü ðèçèê äëÿ æèòòÿ.
Ó âèïàäêàõ, êîëè äîçâîëÿº ñòàí õâîðèõ, âèêîíóþòü ðåíòãåíî-ãðàôiþ ãðóäíî¿ êëiòêè. Ïðè öüîìó ìîæíà âèÿâèòè ìåäiàñòèíàëüíó åìôiçåìó, iíîäi – ñèìïòîì ïåðåðèâàííÿ ïîâiòðÿíîãî ñòîâïà òðàõå¿.
Äëÿ ïîøêîäæåííÿ áðîíõiâ õàðàêòåðíèìè º ðîçøèðåííÿ ñåðåäîñòiííÿ é íàÿâíiñòü ãàçîâèõ ñìóã âçäîâæ éîãî ìåæ, à â äåÿêèõ âèïàäêàõ ñïîñòåðiãàþòü òîòàëüíèé àáî íàïðóæåíèé ïíåâìîòîðàêñ.
Çàâåðøàëüíèì i íàéáiëüø iíôîðìàòèâíèì äiàãíîñòè÷íèì ìåòîäîì º òðàõåîáðîíõîñêîïiÿ. Âîíà æ ìîæå áóòè i ëiêóâàëüíèì ìåòîäîì. Îäíàê ïåðåä òàêèì äîñëiäæåííÿì äîöiëüíî ïðîâåñòè äåêîìïðåñiþ ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè òà ïíåâìîòîðàêñó.
Ïåðåä îãëÿäîì àñïiðóþòü çãóñòêè òà ðiäêó êðîâ ç îðãàíiâ äèõàííÿ, ïiñëÿ ÷îãî óòî÷íþþòü ëîêàëiçàöiþ òà õàðàêòåð ðîçðèâó. Íåïîâíi ðîçðèâè áóâàþòü ÷àñòiøå ïîçäîâæíiìè i êîñèìè é ëîêàëi-çóþòüñÿ íà ìåæi ìåìáðàíîçíî¿ òà õðÿùîâî¿ ÷àñòèíè, öèðêóëÿðíi – ïåðåâàæíî â øèéíîìó âiääiëi òðàõå¿. Ïðè öüîìó, êðiì ðîçðèâó ñòiíêè, ñïîñòåðiãàþòü âiäñóòíiñòü õðÿùîâèõ êiëåöü ó öié çîíi òà iìáiáîâàíó êðîâ’þ êëiòêîâèíó. Iíîäi ¿õ êiíöi âèñòóïàþòü ó ïðîñâiò.
Âiäêðèòi ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ ìàþòü ìiñöå ïåðåâàæíî â øèéíîìó âiääiëi é çðiäêà – â ãðóäíîìó. Â óñiõ âèïàäêàõ ïîðàíåíü øè¿ íåîáõiäíî çàâæäè ìàòè íà óâàçi ìîæëèâiñòü ïîøêîäæåííÿ òðàõå¿ òà ñòðàâîõîäó.
ª.À.Âàãíåð òà ñïiâàâò. (1977) âèäiëÿþòü òàêi âàðiàíòè êëiíi÷íîãî ïåðåáiãó:
– ãîñòðèé ïåðiîä (ïåðøi 30 äíiâ ïiñëÿ îïåðàöi¿);
– õðîíi÷íèé ïåðiîä (óñêëàäíåííÿ òðàâìè).
Ãîñòðèé ïåðiîä ïîäiëÿþòü íà òðè ôàçè:
1. Ïåðâèííà ôàçà (òðèâຠïðîòÿãîì 2 äíiâ ïiñëÿ òðàâìè ç òèïîâèìè ñèìïòîìàìè ðîçðèâó; âèìàãàþòüñÿ íåâiäêëàäíi ðåàíiìàöiéíi çàõîäè).
2. Ôàçà íåñòiéêî¿ êîìïåíñàöi¿ (òðèâຠïðîòÿãîì 2-õ òèæíiâ; ó öåé ÷àñ ìîæíà ïðîâåñòè äiàãíîñòè÷íi ìåòîäè îáñòåæåííÿ).
3. Ôàçà ñòiéêî¿ êîìïåíñàöi¿ (òðèâຠïðîòÿãîì 30 äíiâ; äî öüîãî ÷àñó ðîçâèâàþòüñÿ ñòåíîç òà iíøi ñòiéêi óñêëàäíåííÿ ðîçðèâiâ òðàõå¿ òà áðîíõiâ).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Ñêàðãè òà àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ.
2. Ôiçèêàëüíi ìåòîäè îáñòåæåííÿ.
3. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè.
4. Äiàãíîñòè÷íà ïëåâðàëüíà ïóíêöiÿ.
5. Çàãàëüíi àíàëiçè êðîâi é ñå÷i.
6. Áiîõiìi÷íèé àíàëiç êðîâi.
7. Òðàõåîáðîíõîñêîïiÿ.
8. Òîìîãðàôiÿ.Ëiêóâàííÿ
Á.Â. Ïåòðîâñüêèé i ñïiâàâò. (1966) ðîçðiçíÿþòü ó ãîñòðîìó ïåðiîäi ïåðâèííi îïåðàöi¿ (ïåðøi äâi äîáè ïiñëÿ òðàâìè) òà ïiçíi âiäíîâëþâàëüíi îïåðàöi¿ (÷åðåç 1 ìiñÿöü ïiñëÿ òðàâìè).
Ïðè ïîøêîäæåííi òðàõå¿ òà áðîíõiâ íåîáõiäíî âèñiêòè òðàâìîâàíi òêàíèíè, êðà¿ ñòiíîê ðîçðèâiâ iç ïîäàëüøèì óøèâàííÿì ðîçðèâó, ïðîâåñòè êëèíîïîäiáíó àáî öèðêóëÿðíó ðåçåêöiþ ç íàêëàäàííÿì àíàñòîìîçó. â ðÿäi âèïàäêiâ âèêîíóþòü ëîá-, áiëîá- àáî ïóëüìîíåêòîìiþ.
1.2.7. Ìåäiàñòèíàëüíà åìôiçåìà
Ìåäiàñòèíàëüíà åìôiçåìà – öå óñêëàäíåííÿ çàêðèòî¿ òðàâìè ãðóäíî¿ êëiòêè, ÿêå õàðàêòåðèçóºòüñÿ íàäõîäæåííÿì òà ñêóï÷åííÿì ïîâiòðÿ â êëiòêîâèíi ñåðåäîñòiííÿ.
Ïðè÷èíîþ ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè º ÷àñòêîâi (ïîøêîäæåííÿ ìåìáðàíîçíî¿ ÷àñòèíè) àáî ïîâíi ðîçðèâè òðàõå¿, áðîíõiâ, ñòðàâîõîäó òà â ðÿäi âèïàäêiâ – íàïðóæåíèé ïíåâìîòîðàêñ.
Ó çâ’ÿçêó ç íàäõîäæåííÿì ïîâiòðÿ â êëiòêîâèíó ñåðåäîñòiííÿ âèíèêຠñòèñêàííÿ âåðõíüî¿ ïîðîæíèñòî¿ âåíè òà ïðàâîãî ïåðåäñåðäÿ, ùî ïðèçâîäèòü äî âèðàæåíèõ ãåìîäèíàìi÷íèõ ðîçëàäiâ.Ñèìïòîìàòèêà i êëiíi÷íèé ïåðåáiã
Õâîði ñêàðæàòüñÿ íà óòðóäíåíi äèõàííÿ i êîâòàííÿ, áiëü çà ãðóäèíîþ, çàõðèïëiñòü ãîëîñó, íàïàäè êàøëþ. ßê ïðàâèëî, ïîëîæåííÿ â ëiæêó âèìóøåíå – íàïiâñèäÿ÷å. Ñïîñòåðiãàþòüñÿ ïîòîâùåííÿ øè¿, îáëè÷÷ÿ, íàáóõàííÿ øèéíèõ âåí, àêðîöiàíîç i öiàíîç øêiðíèõ ïîêðèâiâ. Ïðè ïàëüïàöi¿ – íàÿâíiñòü ïiäøêiðíî¿ êðåïiòàöi¿ øè¿, îáëè÷÷ÿ, ïëå÷îâîãî ïîÿñà. Ïðè ïåðêóñi¿ âèÿâèòè ìåæi ñåðöÿ íå âäàºòüñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöi¿ äiÿëüíiñòü ñåðöÿ îñëàáëåíà, òîíè ïðèãëóøåíi, òàõiêàðäiÿ.
Ïðè ðåíòãåíîëîãi÷íîìó îáñòåæåííi âèÿâëÿþòü íà ôîíi ïðîñâiòëåííÿ ÷iòêèé êîíòóð ìåäiàñòèíàëüíî¿ ïëåâðè (ðèñ. 1.2.10). Ïðè ïîøêîäæåííi ìåäiàñòèíàëüíîãî ëèñòêà ïëåâðè âèÿâëÿþòü ïíåâìîòîðàêñ (ïåðåâàæíî òîòàëüíèé àáî íàïðóæåíèé).Äiàãíîñòè÷íà ïðîãðàìà
1. Ñêàðãè òà àíàìíåç çàõâîðþâàííÿ.
2. Ôiçèêàëüíi äàíi.
3. Îãëÿäîâà ðåíòãåíîãðàôiÿ îðãàíiâ ãðóäíî¿ êëiòêè.
4. Âèçíà÷åííÿ ÖÂÒ (ôëåáîìàíîìåòðiÿ).
5. Êîíòðîëü ïîêàçíèêiâ ãåìîäèíàìiêè.
6. ÅÊÃ.Òàêòèêà i âèáið ìåòîäó ëiêóâàííÿ
Çìåíøåííÿ é ëiêâiäàöi¿ áîëüîâî¿ ðåàêöi¿ ïðè çàêðèòié òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè äîñÿãàþòü çà äîïîìîãîþ áëîêàä:
1) âàãî-ñèìïàòè÷íà áëîêàäà çà Âèøíåâñüêèì;
2) ñïèðò-íîâîêà¿íîâà áëîêàäà ìiñöü ïåðåëîìiâ;
3) ïàðàâåðòåáðàëüíà áëîêàäà.
Îêðiì áëîêàä, ó äåÿêèõ âèïàäêàõ ïðèçíà÷àþòü íåíàðêîòè÷íi é íàðêîòè÷íi çíåáîëþâàëüíi. Íà 2-3 äîáó äîöiëüíèì º ïðèçíà÷åííÿ åëåêòðîôîðåçó ç íîâîêà¿íîì. Äëÿ ïðîôiëàêòèêè çàñòiéíèõ ÿâèù ó ëåãåíåâié òêàíèíi ïðàêòèêóþòü äèõàëüíó ãiìíàñòèêó, âèêîðèñòîâóþòü ïðèñòðî¿ äëÿ ïðèìóñîâîãî ðîçäóâàííÿ ëåãåíü (ãiïåðâåíòèëÿöiÿ), çàñòîñîâóþòü iíãàëÿöi¿.
Âiäíîâëåííÿ êàðêàñíîñòi ãðóäíî¿ ñòiíêè ïðè ôëîòóþ÷èõ ïåðåëîìàõ ðåáåð ïîäiëÿþòü íà òðè ãðóïè (ª.À.Âàãíåð, Â.Ì.Òàðíàâñüêèé, 1977):
1) çîâíiøíÿ ôiêñàöiÿ ðóõîìîãî ñåãìåíòà ïðîøèâàííÿì çà ìiæðåáåðíi ì’ÿçè é âèòÿãíåííÿì ÷åðåç áëîêè ïðîòÿãîì 2-3 òèæíiâ;
2) iíòðàìåäóëÿðíèé îñòåîñèíòåç ðåáåð;
3) øòó÷íà âåíòèëÿöiÿ ëåãåíü iç ìåòîþ âíóòðiøíüî¿ ïíåâìàòè÷íî¿ ñòàáiëiçàöi¿ (ïðè ÿâèùàõ äèõàëüíî¿ íåäîñòàòíîñòi).
Ïðè òðàâìi ãðóäíî¿ êëiòêè, ùî óñêëàäíåíà ïíåâìîòîðàêñîì, ïðè ÷àñòêîâîìó êîëàïñi ëåãåíi (äî 1/3 îá’ºìó) äîöiëüíî ïðîâåñòè àñïiðàöiþ ïîâiòðÿ ïóíêöiéíèì øëÿõîì. Ó âèïàäêàõ, êîëè ðîçði-äæåííÿ â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi íå ñòâîðþºòüñÿ, à òàêîæ ïðè ñóáòîòàëüíîìó, òîòàëüíîìó ïíåâìîòîðàêñi íåîáõiäíå çàêðèòå äðåíóâàííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
Ïiñëÿ ìiñöåâî¿ àíåñòåçi¿ ðîç÷èíîì íîâîêà¿íó â II ìiæðåáåð’¿ ïî ñåðåäíüî-êëþ÷è÷íié ëiíi¿ çà äîïîìîãîþ òðîàêàðà âèêîíóþòü ïðîêîë ãðóäíî¿ ñòiíêè. Øêiðó ïîïåðåäíüî ðîçñiêàþòü ñêàëüïåëåì. ×åðåç ãiëüçó òðîàêàðà â ïëåâðàëüíó ïîðîæíèíó ââîäÿòü ïîëiõëîðâiíiëîâó òðóáêó, ÿêó ôiêñóþòü äî øêiðè êàïðîíîâîþ ëiãàòóðîþ. Äðåíàæ ïiä’ºäíóþòü äî àñïiðàöiéíèõ ñèñòåì àáî çà ñïîñîáîì Áþëàó.  áiëüøîñòi õâîðèõ ïíåâìîòîðàêñ âäàºòüñÿ ëiêâiäóâàòè àáî çà êiëüêà ãîäèí, àáî ïðîòÿãîì 1-2 äíiâ.
Âiäñóòíiñòü åôåêòó (íåäîðîçïðàâëåííÿ ëåãåíi) ïðè àêòèâíié àñïiðàöi¿ ïîâiòðÿ, à òàêîæ êëàïàííèé çàêðèòèé ïíåâìîòîðàêñ º ïîêàçàííÿìè äî îïåðàòèâíîãî âòðó÷àííÿ – óøèâàííÿ ðàíè ëåãåíi. Ó ðÿäi âèïàäêiâ âèêîíóþòü ñåãìåíòàðíó ðåçåêöiþ ëåãåíi, ëîáåêòîìiþ.
Ïðè ìàëîìó ãåìîòîðàêñi âèêîðèñòîâóþòü ïóíêöiþàáî äðåíóâàííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè òà âèäàëåííÿ êðîâi. Ìàíiïóëÿöiÿ âèêîíóºòüñÿ â VI-VII ìiæðåáåð’ÿõ ïî çàäíüî-àêñèëÿðíié àáî ëîïàòêîâié ëiíiÿõ (çà âèùå îïèñàíîþ ìåòîäèêîþ).
Ïðè òîòàëüíîìó, âåëèêîìó àáî ñåðåäíüîìó ãåìîòîðàêñi ç êðîâîòå÷åþ, ùî ïðîäîâæóºòüñÿ (ïîçèòèâíà ðåàêöiÿ Ðåâiëóà-Ãðåãóàðà), íåîáõiäíà òîðàêîòîìiÿ äëÿ ëiêâiäàöi¿ äæåðåëà êðîâîòå÷i.
Êðîâîòî÷èâi ðàíè ëåãåíi çàøèâàþòü êàïðîíîâîþ ëiãàòóðîþ âîñüìèïîäiáíèì øâîì. Ïðè íàÿâíîñòi â ïëåâðàëüíié ïîðîæíèíi ðiäêî¿ êðîâi âèêîíóþòü ¿¿ ðåiíôóçiþ. Çãóñòêè êðîâi ç ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè âèäàëÿþòü.
Ïðè ïîøèðåíié i òîòàëüíié ïiäøêiðíèõ åìôiçåìàõ ïðîâîäÿòü äðåíóâàííÿ ïiäøêiðíî¿ êëiòêîâèíè ÏÕ òðóáêàìè â ïiä- i íàäêëþ÷è÷íèõ äiëÿíêàõ, à òàêîæ ó çîíi íàéáiëüø âèðàæåíî¿ åìôiçåìè. Ïàðàëåëüíî, ÿê ïðàâèëî, âèêîíóþòü äðåíóâàííÿ ïëåâðàëüíî¿ ïîðîæíèíè.
Ðîçñìîêòóºòüñÿ ïiäøêiðíà åìôiçåìà (çàëåæíî âiä ¿¿ ïîøèðåííÿ) â òåðìií âiä êiëüêîõ äíiâ äî 2-3,5 òèæíiâ.
Ó âèïàäêàõ ïðîãðåñóþ÷î¿ ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè âèêîíóºòüñÿ äðåíóâàííÿ ïåðåäíüîãî ñåðåäîñòiííÿ, à ïðè äiàãíîñòîâàíèõ ðîçðèâàõ òðàõå¿ àáî áðîíõà ç âèíèêíåííÿì íàïðóæåíî¿ ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè íåîáõiäíå îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ.
Á.Â.Ïåòðîâñüêèé i ñïiâàâò. (1966) ðîçðiçíÿþòü ó ãîñòðîìó ïåðiîäi ïåðâèííi îïåðàöi¿ (ïåðøi äâi äîáè ïiñëÿ òðàâìè), ïåðâèííîâiäñòðî÷åíi îïåðàöi¿ (äî 30 äíiâ ïiñëÿ òðàâìè) òà ïiçíi âiäíîâëþâàëüíi îïåðàöi¿ (÷åðåç 1 ìiñÿöü ïiñëÿ òðàâìè).
Ïðè ïîøêîäæåííÿõ òðàõå¿ òà áðîíõiâ íåîáõiäíî âèñiêòè òðàâìîâàíi òêàíèíè, êðà¿ ñòiíîê ðîçðèâiâ iç ïîäàëüøèì óøèâàííÿì ðîçðèâó, ïðîâåñòè êëèíîïîäiáíó àáî öèðêóëÿðíó ðåçåêöiþ ç íàêëàäàííÿì àíàñòîìîçó. Â ðÿäi âèïàäêiâ âèêîíóþòü ëîá-, áiëîá- àáî ïóëüìîíåêòîìiþ.
Ëiêóâàííÿ
Ó âèïàäêàõ ïðîãðåñóþ÷î¿ ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè âèêîíóºòüñÿ äðåíóâàííÿ ïåðåäíüîãî ñåðåäîñòiííÿ, à ïðè äiàãíîñòîâàíèõ ðîçðèâàõ òðàõå¿ àáî áðîíõà ç âèíèêíåííÿì íàïðóæåíî¿ ìåäiàñòèíàëüíî¿ åìôiçåìè íåîáõiäíå îïåðàòèâíå âòðó÷àííÿ.
