Лекция 8
ОДОНТОГЕННЫЙ nГАЙМОРИТ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ nДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА. АРТРИТЫ, АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС): nКЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА. nСИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ ВНЧС. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АРТРОСКОПИЯ ВНЧС.
Гайморит одонтогенный – воспаление стенок nверхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением nинфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной nинфекции верхней челюсти или инфицированием пазухи через перфорационное nотверстие, появляющееся после удаления зуба. На самом деле, nгайморит – это один из видов синусита (лобные синусы, верхнечелюстные синусы, етмоидальные синусы клиновидные синусы) и соответственно nвоспаление их называется (фронтит, гайморит, этмоидит, nсфеноидит). Околоносовых пазух называется гайморовой в честь nврача гайморовы, который еще в XVII веке впервые описал симптомы болезни.
Статистика Этой проблеме, стоящей на стыке двух специальностей – оториноларингологии и nстоматологии, посвящено большое количество публикаций. Частота гайморита nварьирует от 3 до 24% в зависимости от способа и места подсчета. Несмотря nна значительный прогресс стоматологической помощи населению, число больных одонтогенных гайморит не только не уменьшается, но и имеет nтенденцию к росту. Увеличению частоты одонтогенных nверхнечелюстных синуситов способствует ряд социальных факторов:
– Резкое nснижение платежеспособного слоя населения ведет к nзапоздалого обращения за стоматологической помощью (несмотря на широкую сеть nгосударственных и частных стоматологических кабинетов).
– Широкое nраспространение хозрасчетных стоматологических и зубопротезных кабинетов nпорождает нездоровую конкуренцию, когда борьба за платежеспособного пациента nприводит к тому, что протезирование, пломбирование или наращивание n”проблемных” зубов по настоянию клиента производится без учета или с nигнорированием медицинских противопоказаний. В дальнейшем это приводит к nразвитию синусита при видимом благополучии в полости рта.
– Нередко nотоларингологи недооценивают связь гайморита с заболеваниями зубов. Поэтому nчасть фактически одонтогенных процессов, особенно nпротекающих скрытно, рассматривается как риногенных с nсоответствующими последствиями – частыми рецидивами воспаления. В то же время nстоматологи часто недооценивают симптоматику заболеваний верхнечелюстных пазух, nвозможность повреждения и инфицирования их при лечении зубов.
– Недостаточная nсанитарно-просветительная работа среди населения по вопросам взаимосвязи nзаболеваний зубочелюстной системы и околоносовых пазух.
По данным проф. nШаргородского (1985 г.) число больных с одонтогенными nгайморитами составляет 13,9% от всех больных с гнойными воспалительными nпроцессами, которые лечатся в отделениях хирургической стоматологии. По данным nпроф. А.А. Тимофеева (2004) одонтогенный гайморит nвстречается в 21.3% случаев, а риноодонтогенний – в n3,1% от всех от всех больных с воспалительными процессами челюстно-лицевой nобласти. Среди всех гайморитов одонтогенные гаймориты nсоставляют 87%, а риногенни – 13%. Заболевание nвозникает, как правило, у лиц с хорошей пневматизация nверхнечелюстных пазух при несвоевременной и некачественной санации полости рта. n(Типа гайморовых пазух) анатомические предпосылки
Этиология Возбудителем одонтогенного гайморита являются разнообразные nмикроорганизмы, вегетирующих в очагах одонтогенной nинфекции и порожниниф рта: стафилококки, nстрептококки, энтерококки, диплококки, грамположительные и грамотрицательные nпалочки в виде монокультуры или разного рода ассоциации перечисленных nмикроорганизмов.
Становление nгайморовой пазухи: верхнечелюстной пазуха появляется в виде nуглубления в среднем носовом ходе в конце 2-го в начале 3-го месяца внутриутробного nразвития плода. К моменту рождения она представляет собой полость округлой nформы, размещается над нижней носовой раковиной. Слизистая оболочка полости nявляется непосредственным продолжением слизистой оболочки носа. В ней nразмещается много желез: простых трубчатых, извилистых, альвеолярных, которые в nдальнейшем является причиной возникновения кист гайморовой полости. Объем nверхнечелюстной пазухи составляет ве 0,15 см 3 n(у новорожденного) до 1,5 см 3 (в 3-х летнего ребенка). Развитие nверхнечелюстной пазухи происходит за счет рассасывания миксоидная ткани, заложена в ее костных стенках. К n6-ти лет размеры пазухи приближаются к размерам пазухи взрослого человека и nсоставляют от 10 – (при склеротическом типе) до 30-ти (при пневматическом типе) nсм3.
Причины одонтогенного гайморита:
1. Периодонтиты. n
2. Остеомиелит nверхней челюсти
3. Нагноившиеся nкисты верхней челюсти
4. Перфорация nверхнечелюстной пазухи
5. Инородные nтела гайморовой пазухи (корни зубов, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, элементы внутрикостного имплантанта, инородные тела или гематомы при травмах)
6. Ретенированные зубы
Патогенез одонтогенного гайморита связан с сенсибилизацией слизистой nоболочки верхнечелюстной пазухи к микрофлоры nиз очагов хронической инфекции и последующим проникновением ее или продуктов nего жизнедеятельности, обладающие антигенными nсвойствами, в пазуху. Развитие очагов хронической инфекции сопровождается nдеструкцией костной ткани, ведущее к истончению слоя кости, отделяющей верхушки nкорней зубов от верхнечелюстной пазухи. Это обстоятельство, наряду с nиндивидуальными анатомическими особенностями строения, (близость или даже nвыступание верхушек корней в пазуху) является причиной перфорации дна пазухи nпри удалении зубов. Иногда при этом происходит проталкивание корня зуба в nпазуху или под слизистую оболочку гайморовой пазухи. Пребывание инфицированного nинородного тела в пазухе приводит к развитию хронического воспалительного nпроцесса с выраженной пролиферацией ее слизистой оболочки в виде образования nполипов. Такой же результат может быть при попадании пломбировочного материала nв пазуху.
Одним из важных nфакторов в патогенезе одонтогенного синусита является nобтурация природного отверстия и затруднение оттока nсодержимого из пазухи. Вследствие отека слизистой оболочки носа и nверхнечелюстной пазухи проходимость естественного выводного отверстия пазухи nуменьшается, что приводит к нарушению вентиляционно-дренажной функции пазухи. При nполной обтурации отверстия за счет всасывания nслизистой оболочкой кислорода в пазухе создается отрицательное давление, nвозникают явления застоя. Это усиливает отек слизистой оболочки. В результате nпадения давления в пазухе, гипоксии, гиперкапнии, накопление недоокисленных nпродуктов создаются благоприятные условия для роста и размножения аэробных и факультативных анаэробов. Таким образом, nвозникает порочный круг, который определяет течение болезни. Если его не nразорвать, то через некоторое время в слизистой оболочке развиваются nнеобратимые изменения, которые делают неэффективными меры по санации полости nрта, консервативному лечению синусита и восстановления проходимости nестественного отверстия пазухи.
Классификация. Различают острое (до 3-х недель), подострый n(4-6 недель) и хронический – более 6-ти недель гайморит. По М. Марченко (1966 nг.) гаймориты различают на закрытые и открытые. По nхарактеру патоморфологических изменений слизистой оболочки одонтогенные nгаймориты можно разделить на катаральные, гнойные, полипозные, nгнойно – полипозные. Лукомский И.Г. nразделяет гаймориты на две основные групы: nинфекционные и токсические.
Клиника. По течению nразличают острый, хронический и обострение nхронического гайморита.
Острый одонтогенный гайморит. Обычно nзаболевание начинается с острых воспалительных явлений в области альвеолярного nотростка верхней челюсти (боль в области одного или нескольких зубов, nусиливается при давлении на них и перкуссии, гиперемия, инфильтрация десен). Затем nпоявляются слизиво-гнойное отделяемое из носового nхода соответствующей стороны, чувство тяжести и распирания nв области верхней челюсти. Отмечается головная боль, чаще приступообразный. nТемпература повышается до 38-40 0 С. Может nпоявиться лихорадка, сопровождается общим недомоганием, разбитостью. Часто nотмечается светобоязнь и слезотечение на больной стороне.
При объективном nобследовании иногда можно наблюдать припухлость щеки. Пальпация и nперкуссия в области верхнечелюстной пазухи может вызвать резкую боль. При nпередней риноскопии отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки nсоответствующей половины носовой полости, припухание переднего отдела средней nили нижней носовой раковины. В среднем носовом ходу слизисто-гнойные или nгнойные выделения.
В периферической nкрови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, nускоренное СОЭ.
При диафаноскопии nи рентгенологическом исследовании выявляется затемнение пазухи. В nряде случаев на рентгенограмме удается проследить горизонтальный уровень nэкссудата в пазухе. При проведении диагностической пункции пазухи получают nгнойное или слизисто-гнойное содержимое.
Хронический одонтогенный гайморит Хронический одонтогенный гайморит является результатом острого или возникает как первично подострый или хронический процесс.
Клиническая nкартина хронического одонтогенного гайморита без наличия nперфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, которая nнаблюдается при хроническом риногенном гайморите. Течение заболевания nволнообразное. Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или nсовпадает с обострением хронического периодонтита. В период обострения больные nжалуются на чувство тяжести, распирания или боль в nобласти верхней челюсти с широкой зоной иррадиации (глаз, височная, лобная nобласть, зубы верхней челюсти). Наиболее постоянным симптомом является гнойное выделения из соответствующей половины носа. Обычно nвыделение варьирует в отношении характера и количества. Больные также жалуются nна односторонюю nголовную боль и nдлительное ощущение тяжести в голове. Отмечается припухлость тканей nподглазничной области, нижнего века. Пальпация передней стенки гайморовой nпазухи болезненна. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации nподглазничной нерва. Носовое дыхание на пораженной nсторону ослаблено, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии nопределяется гной в среднем носовом ходу, отечность переднего отдела нижней и nсредней носовых раковин.
При объективном nобследовании полости рта и рентгенологическом исследовании в области nверхней челюсти на стороне пораженной пазухи оказываются зубы с осложненным nкариесом (верхушечный периодонтит, корневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостной имплантант nс признаками хронического воспалительного процесса вокруг него. Температура nтела может повышаться,
В периферической nкрови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, nповышение СОЭ.
При диагностической nпункции получают гнойное содержимое. На рентгенограмме выявляется nзатемнение пазухи.
Проводят также nконтрастное рентгенологическое исследование, с его помощью можно определить nхарактер изменения слизистой оболочки полости, начиная от равномерного ее nутолщение к резкому полипозного nперерождения.
Клиническая nкартина хронического одонтогенного гайморита с nналичием перфорационного отверстия в области дна пазухи. Характеризуется nсимптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и носа n(попадание жидкости во время приема пищи, чистки зубов и полоскания рта, nпроникновение воздуха в полость рта при повышении давления в нос). Постоянное nпроникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из полости рта, проникновение nв пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба способствует nразвитию хронического полипозного гайморита.
В период ремиссии nхронический гайморит имеет стертую симптоматику: периодически появляется nощущение тяжести в области пазухи, утром – серозно-гнойное содержимое. Могут nпоявляться повышенная утомляемость, субфебрилитет. При рентгенологическом nисследовании, кроме очагов одонтогенной инфекции nверхней челюсти, выявляется затемнение верхнечелюстной пазухи, особенно ее nнижних отделов. На фоне длительного течения хронического гайморита возможно nразвитие рака слизистой оболочки пазухи.
Диагностика. Следует nотметить, что каждый из перечисленных симптомов может отсутствовать вообще или nбыть слабо выраженным. Объективно отмечается отечная, болезненная при пальпации nщека, кожа блестящая, слизистая оболочка полости носа гиперемирована nи отечна; под средней раковиной гнойный экссудат. Перкуссия nпо одному-трех зубах на больной стороне вызывает боль n(один или несколько из них обычно гангренозные, разрушены).
Перкуссия по nскуловой кости также вызывает боль. Диафаноскопия выявляет затемнение верхньощелеловои пазухи. Рентгенограмма пазухи: nопределяется завуалированность или (при эмпиеме) резкое затемнение, на nрентгенограмме альвеолярного отростка видны явления хронического периодонтита, кисто-гранулему или одонтогенную nкисту нагноений, структура костной перегородки между очагом воспаления у nверхушки зуба и дном верхнечелюстной пазухи нарушена. При проколе nверхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход или по переходной складке nслизистой оболочки можно получить гнойный экссудат. В крови – лейкоцитоз, ШОЕзбильшена, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Диагностика nгайморит в проводится на nоснове клинических данных, результатов рентгенографии или компьютерной nтомографии придаточных пазух носа.
Дифференциальная nдиагностика. Проводится прежде всего с nриногенним гайморитом а также ЩР наиболее важно с nраком гайморовой пазухи.
Диагноз nзаболевания ставится на основании клинических данных и дополнительных методов nобследования. Кроме общепринятых методов диагностики, при гайморитах тщательно nисследуют состояние полости рта и зубов, проводят рентгенографию альвеолярного nотростка в области дна верхнечелюстной пазухи, электроодонтодиагностика, nодонтогенный гайморит следует дифференцировать с nаллергическим воспалением риногенного гайморитом, nзлокачественными новообразованиями.
От одонтогенных гайморитов аллергические отличаются, nво-первых, отсутствием связи с острым или обострением хронического nпериодонтита. Во-вторых, есть аллергологический nанамнез и объективные данные: более значительная продолжительность nаллергического гайморита, который протекает на фоне частых обострений и nремиссий, распространение воспаления на слизистую оболочку носа и других nпридаточных пазух носа; массивные выделения жидкого или вязкого характера с nноса; резкий отек слизистой оболочки носа, ее синюшность, nналичие в носу полипов; неэффективность сосудосуживающих средников. У большинства больных с аллергическим гайморитом отмечается nповышенная эозинофилия носового секрета и nположительная реакция с аллергенами (особенно при одновременном полипозных поражении верхнечелюстной полости этмоидит)
Злокачественные nновообразования характеризуются рядом субъективных и объективных симптомов, nбудут разными в зависимости от того, где – на какой стенке – локализуется nопухоль. Важным доказательством новообразования являются рентгенографические nизменения: деструкция стенок пазухи. Кроме того, для подтверждения диагноза nпроводят радиондикацийни исследования, ендоантральну скопии, Эндоназальные nбиопсию или гистологическое исследование материала, полученного при гайморотомии.
Одонтогенные гаймориты в отличие от риногенных nимеют ряд особенностей:
1) боль в зубе, nкоторый предшествовал заболеванию;
2) наличие в nобласти верхней челюсти соответственно дну пазухи воспалительного процесса n(периодонтит, патологические зубо-десневые nкарманы, нагноення) кисты или остеомиелит верхней nчелюсти;
3) наличие nсвищевого хода с верхнечелюстной пазухи;
4) асимметрия nлица и болезненность при пальпации передней стенки пазухи;
5) поражение nодной пазухи.
Лечение острого одонтогенного гайморита начинают с дренирования или nустранения очага одонтогенной инфекции в области верхней nчелюсти и создания условий для эвакуации экссудата из верхнечелюстной пазухи. Для nэтого удаляют причинный зуб. В случае острого гнойного периостита, остеомиелита nгнойный очаг в навколощелеплвих мягких тканях nраскрывают внутриротовым доступом. Затем пунктируют nверхнечелюстной пазухи. При наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, nпосле чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. С целью nдренирования в пазуху через иглу можно ввести пластмассовый катетер и nпериодически ее промывать. Если постоянный катетер не используют nто проводят повторные пункции. Одновременно с хирургическим вмешательством nназначают антибактериальную, гипосенсибилизуючуе nтерапию, регулярное закапывание в ноздрю сосудосуживающих средств. После nэвакуации экссудата из пазухи проводят физиотерапию.
Лечение nхронического одонтогенного гайморита nначинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции: nудаление зуба, кисты, по показаниям – Кистэктомия с nрезекцией верхушки корня зуба, удаление имплантанта. После nэтого проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта показано nхирургическое лечение – гайморотомия с ревизией nпазухи, удалением полипозно измененной слизистой nоболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии nперфорации, сделка предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной nслизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал), nналожение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной nткани со стенок свищевого хода и закрытия перфорационного отверстия слизистой, nперемещенной с щечной поверхности альвеолярного nотростка или твердого неба.
Методика nоперации по Колдуэлл-Люком . Операция nзаключается в следующем: после соответствующей обработки операционного поля и nпроведения анестезии проводят горизонтальный линейный разрез тканей в области nпереходной складки до кости от латерального резца до третьего моляра. Лоскут nвместе с надкостницей отсепаровывают и оттягивают nвверх, обнажая переднюю стенку гайморовой пазухи.Долотом и молотком или стамеской Воячека в области nсобачьей ямки создают отверстие. Кусачками или щипцами скусывают костную nпластинку в области лицевой стенки. Образовав отверстие достаточной величины, nвырезают окно в слизистой оболочке полости и тщательно выскабливают острой ложкой nпатологически измененные ткани или всю слизистую оболочку. Выскабливание nпроводят осторожно, особенно в области верхней стенки, где близко проходит nсосудисто-нервный пучок и где костная стенка, отделяющая полость от орбиты nочень тонка.Писля выскабливание nполости приступают к созданию искусственного отверстия в сторону носовой nполости (широкого соустья). Плоским долотом и молотком резекують nсо стороны полости ее медиальную костную стенку на уровне нижнего носового nхода. Образованное отверстие расширяют, скшуючы его nкрая по сторонам, жалея слизистую оболочку носа. При создании отверстия в nносовую полость следует обратить внимание на то, чтобы он был достаточных nразмеров и чтобы нижний край отверстия по возможности находился на одном уровне nс дном верхнечелюстной пазухи. После этого сглаживают костные края nобразованного отверстия. С слизистой оболочки полости nноса после удаления части латеральной костной стенки выкраивают П-образный nлоскут на ножке и вводят его в полость, укладывая на дно, что обеспечивает широкое nсообщение между носовой и верхнечелюстной пазухами, последнюю тампонируют, nконец тампона выводят в нос, а на рану со стороны рта зашивают.
Осложнения. опасные nосложнения, может вызвать гайморит: менингит – воспаление мозговой оболочки, nфлегмона орбиты, остеомиелит верхней челюсти. Также, существует опасность nразвития миокардита (заболевание сердца), поражения почек, гипертонии, нервных nрасстройств и других тяжелых заболеваний.
В ряде случаев nвозможно самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия в лунке удаленного nзуба. Это может иметь место в трех случаях:
1) при nотсутствии в пазухе инородных тел (корней зуба) и воспалительных изменений;
2) при остром nвоспалении ее;
3) при nобострении хронического гайморита, но без явлений полипоза. n
В первом случае nдостаточно изготовить защитную пластинку или протез с быстротвердеющей nпластмассы, плотно бы прилегал к перфорационного nотверстия, чтобы с их помощью изолировать пазуху от полости рта. Во втором и nтретьем случаях необходимо:
1) промывание пазухи nантисептиками (ежедневно, 6-10 дней) и введение в пазуху антибиотиков;
2) nфизиотерапия;
3) введение nсосудосуживающих средников.
Пластическое закрытие перфорационного отверстия местными тканями без nвмешательства на верхнечелюстной пазухе показаны в следующих случаях:
1) при наличии nперфорационного отверстия значительных размеров или свищевых хода на месте nпрободения пазухи без явлений гайморита;
2) при nхроническом неполипозный гайморите, который nсопровождается только утолщением слизистой оболочки пазухи;
3) при nотсутствии изменений функциональной мобильности холодовых рецепторов кожи скуловой области.
Радикальная гайморотомию (с nобразованием соустья с нижним носовым ходом) в сочетании с пластическим nзакрытием перфорационного отверстия выполняют при полипозном nизмененной слизистой всей полости или ее значительной части.
Во всех nслучаях, когда наряду с перфорацией дна гайморовой пазухи имеет место и nпроталкивание корня зуба в нее, показана гайморотомия.
Профилактика. Заключается в nсвоевременном лечении кариеса и его осложнений.
Согласно nпринципам доказательной медицины лечения одонтогенного nгайморита осуществляется по следующему протоколу:
Приложение к nприказу Минздрава № 566 от 23-11-2004
Заголовок, nописание документа: Протокол лечения
Вид помощи: nамбулаторный, стационарный, целевая группа: не указано
Направление nмедицины: Хирургическая стоматология
Клиническое nсостояние, патологии: Одонтогенный гайморит
ПРОТОКОЛ nЛЕЧЕНИЯ
Шифр МКБ – С J 01.0 – J n32.0 Одонтогенный гайморит
Клиническая nформа – одонтогенный гайморит
Классификация: одонтогенный гайморит:
– Острый;
– Хронический;
– Обострение хронического.
Клинические:
– Боль в nподглазничной области;
– Припухлость;
– Боль в зубах; n
– Выделение nгноя из нижнего носового хода;
– Головная nболь;
– Повышение nтемпературы тела.
Вспомогательные nдиагностические критерии:
– Ренгенография придаточных полостей носа;
– Ренгенография зубов;
– ЭОД.
Лечение:
острого nодонтогенного гайморита:
· лечение или nудаление “причинного” зуба;
· противовоспалительное и антибиотикотерапия; n
· симптоматическая nтерапия;
· сосудосуживающие nпрепараты в полость носа;
· промывание nверхнечелюстной полости через:
· лунку nудаленного зуба,
· пункционный nотверстие через нижний носовой ход,
· пункционный отверстие через переднюю стенку ВЩП.
· физметоды.
хронического nодонтогенного гайморита
Хирургическое:
– Гайморотомия гайморотомия;
– Удаление n”причинного” зуба.;
– Радикальная
Диспансеризация: n1 год.
Критерии nэффективности лечения:
– nУдовлетворительное общее состояние;
– Нормальная nтемпература тела;
– Исчезновение nили значительное уменьшение отека;
– Отсутствие nэкссудата с соответствующей Ноздри;
– Отсутствие nсообщения полости рта с полостью носа через лунку удаления зуба.
Стандарт nлечения
« Синдром nболевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава »
Шифр МКБ К 07.6
