Термин «задержка внутриутробного развития плода» (ЗВРП) используется в отношении новорожденных, масса тела которых на 10% меньше ожидаемой для данного гестационного возраста. Распространенность ЗВРП составляет 610%. В отличие от термина «низкая масса тела при рождении» (для новорожденных с массой тела до 2500 г), термин «задержка внутриутробного развития плода» применяется для определенного гестационного возраста. Поэтому самым главным для диагностики ЗВРП является четкое определение гестационного возраста плода. Новорожденные с ЗВРП выглядят слабым, подкожно жировой слой в них резко уменьшен им хватает потенциальных резервов как для внутриутробной жизни, так и для неонатальной адаптации. Они испытывают значительного риска по внутриутробной или неонатальной смерти, гипоксии в антенатальном и интранатальном периодах, мекониальнои аспирации, гипогликемии, гипотермии, тромбоцитопения, РДСсиндрому, сепсиса и т.д. Этиология. Плод, который развивается в матке, должен иметь адекватное количество клеток с соответствующей дифференциацией и, кроме того, адекватное питание и отдельное функционирование маточно-плацентарной системы.
Этиологических фактора задержки внутриутробного развития плода можно разделить на три группы:
- Материнская и плацентарная (30-35%);
- Плодовые (10-20%); 3) комбинированные (510%), но каждого второго случае они остаются неизвестными. Поэтому в диагнозе каждой беременной при условии антенатальном ведения (во время каждого посещения врача) следует устранить возможность ЗВРП.
Материнские и плацентарные факторы:
- Артериальная гипертензия;
- Болезни почек;
- Болезни сердца и органов дыхания;
- Тяжелая анемия;
- Инфаркты плаценты;
- Многоплодная беременность;
- Неизвестны.
Плодовые факторы:
- Генетические аномалии и врожденные пороки развития;
- Тератогенное влияние;
- Врожденные инфекции (краснуха, цитомегаловирусная инфекция).
Комбинированные факторы:
- Тяжелая недостаточность питания;
- Употребление наркотиков;
- Употребление алкоголя;
- Курение;
- Другие.
Наиболее распространенным материнским фактором риска ЗВРП является гипертензивные расстройства (гипертоническая болезнь), поздний гестоз, вследствие спазма сосудов уменьшается маточно-плацентарный кровоток, ограничивается поставка кислорода и питательных веществ плода через плаценту. Курение матери в течение многих лет, что сопровождается потерей массы тела и незначительным увеличением ее во время беременности (менее 250 г за 1 неделю), может способствовать развитию ЗВРП. В случае многоплодной беременности даже адекватное питание не всегда препятствует задержке развития плода. Плодовые факторы ЗВРП включают врожденные инфекции и пороки развития. Около 5% случаев ЗВРП касающиеся инфицирования плода в ранние сроки беременности вирусными или другими агентами. Бактериальные инфекции не считаются причастными к возникновению ЗВРП. Врожденные пороки развития плода (пороки сердца, дисморфичные синдромы) наблюдаются в 15% случаев. Среди хромосомных аномалий, связанных с задержкой развития плода, чаще всего возникают трисомия 21, 18, 13. Наиболее распространенными типами ЗВРП является симметричный (тип I) и асимметричный (тип II). Некоторые авторы выделяют промежуточный тип ЗВРП.
Симметричный тип (тип I) наблюдается в 20% случаев и, возможно, связан с ранними влияниями, которые возникают, если рост плода происходил преимущественно путем гиперплазии клеток. Эта форма ЗВРП, как правило, вызвана структурными или хромосомных аномалиями, врожденными пороками развития, употреблением матерью алкоголя, наркотиков, курением, врожденными инфекциями.
Асимметричный тип (тип П), как правило, развивается вследствие действия факторов во время фазы клеточной гипертрофии, т.е. во второй половине беременности. Степень повреждений плода будет тем больше, чем раньше начнет действовать неблагоприятный фактор. Причиной асимметричной формы задержки развития плода являются материнские сосудистые заболевания (артериальная гипертензия беременных и вызванные ею нарушения маточно-плацентарного кровообращения). При асимметричного типа задержки внутриутробного развития выборочно хранятся от повреждения жизненно важные органы плода – мозг и сердце, в которых клеточные изменения происходят в меньшей степени и позже (синдром сохранения мозга).
Диагностика и ведение беременных с плацентарной недостаточностью и ЗВРП. Антенатальном диагностика плацентарной недостаточности и, особенно, ЗВРП остается актуальной и является далекой относительно совершенства. Диагноз плацентарной недостаточности устанавливается на основании результатов комплексного обследования беременной, данных анамнеза, воздействия вредных факторов окружающей среды, экстрагенитального заболевания и осложнений беременности. Если у женщины уже рождались дети с задержкой развития, она имеет больший риск относительно повторного рождения детей с малой для гестационного возраста массой. В таких случаях выясняют, употребляет беременная алкоголь, наркотики, курит, обнаруживают у него хронические заболевания.
Наиболее информативными методами плацентарной недостаточности являются:
- Данные физического обследования беременной: оценка роста и развития плода во время динамического наблюдения за высотой дна матки, окружностью живота, ростом и массой тела беременной;
- Ультразвуковая фетометрия и плацентография;
- Оценка состояния плода путем наблюдения за его двигательной активностью и деятельностью сердца;
- Биофизический профиль плода и исследование кровообращения методом доплерометрии;
- Биохимическая диагностика нарушений в плодово-плацентарной системе (определение содержания плодово-плацентарного гормонов крови беременной и а-фетопротеину);
- Оценка показателей метаболизма и гемостаза матери.
Физическое обследование имеет ограниченную информативность относительно диагностики ЗВРП, но является важным скрининговых тестом для выявления аномалий роста плода. Увеличение массы тела матери также оказывает незначительную информацию, которая может быть полезной. Высота дна матки над лобком (в сантиметрах) в случае измерения ее в период между 15-м и 36-й неделями беременности должно примерно соответствовать гестационнму возрасту в неделях.
Отставание размера высоты дна матки (ВДМ) на 2 см и более от ожидаемого для данного гестационного возраста (считая от первого дня последней менструации или результатов фетометрии в I триместре беременности), отсутствие прироста ВДМ течение 2-3 недель при условии динамического наблюдения за беременной свидетельствуют о задержке внутриутробного развития плода. Принципиальной проблемой является большая частота хибнопозитивных результатов и невозможность отличить симметричный и асимметричный типы ЗВРП. В случаях многоплодной беременности, многоводия, поперечного положения плода это исследование теряет свое значение. Клинические методы диагностики ЗВРП, как правило, являются информативными только в тяжелых случаях.
Ультразвуковая фетометрия и плацентография позволяет определять в динамике темпы роста плода, толщину, локализацию, степень зрелости, структуру плаценты; измерять количество навколоплодових вод. Во время ультразвуковой фетометрии следует обязательно измерять не только бипариетальний размер (БПР) головы и длину бедра (ДС) плода, но и средний диаметр грудной клетки (ОХ) и диаметр живота (Дж); определять соотношение – окружность головы / окружность живота, объем амниотической жидкости. Достоверным признаком ЗВРП есть отставание фетометрических показателей на 2 недели и более от параметров, которые соответствуют данному гестационным возраста. Наиболее информативными для диагностики ЗВРП является уменьшение диаметра живота плода. Диаметр мозочка не изменяется под влиянием факторов, которые вызывают ЗВРП, поэтому в случаях, когда определить гестационный возраст трудно, целесообразнее является измерение диаметра этой структуры мозга. По данным ультразвуковой фетометрии различают три ступени ЗВРП плода: / – отставание в развитии на 2 недели; 77 – на 3-4 недели; III – свыше 4 недели. Ультразвуковое исследование помогает определить тип ЗВРП: если форма симметрично, то все структуры плода уменьшены одинаково если асимметричная – наблюдается уменьшение окружности живота плода отношении председателя (синдром сохранения мозга). Сочетание маловодия с задержкой развития плода является прогностические неблагоприятной признаку (уменьшение диуреза плода вследствие ограничения почечного кровообращения). Динамическая фетометрия проводится с интервалом (2 недели или больше); определяют размер недельного прироста массы тела плода и сравнивают его с перцентильнимы кривыми (нормативными таблицами) для данного гестационного возраста. Во время ультразвукового исследования плаценты (плацентографии) определяют ее локализацию, структуру, степень зрелости, проводят плацентометрию. Задержка или, наоборот, преждевременное созревание плаценты приводит к ухудшению состояния плода. Толщина плаценты постепенно увеличивается до 3637 недель беременности, достигая в среднем 3,5-3,6 см. Вследствие позднего токсикоза и ЗВРП основном наблюдается так называемая «тонкая плацента» (толщиной до 2 см в III триместре беременности). Объем и толщина плаценты связаны со степенью тяжести позднего токсикоза.
Асфиксия новорожденного
Асфиксия новорожденного – это комплекс патологических изменений в организме, прежде всего нарушений дыхания, приводящие к развитию кислородной недостаточности (гипоксии), гиперкапнии и ацидоза. В 70-80% случаев асфиксия новорожденного является следствием внутриутробной гипоксии плода. Асфиксия при рождении сопровождается высокой перинатальной смертностью и инвалидизации детей в их дальнейшей жизни. Различают первичную (при рождении) и вторичную (в первые часы или дни жизни) асфиксия.
Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з.
Основными причинами первичной асфиксии могут быть острая (преждевременное отслоение плаценты, сжатия и выпадение пупочной канатика, нарушение маточного кровообращения вследствие аномалий родовой деятельности, передозирование окситоцина, резкого снижения артериального давления у матери) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (хроническая плацентарная недостаточность на фоне экстрагенитальной и акушерской патологии матери); внутричерепная травма плода; иммунологическая несовместимость крови матери и плода; внутриутробной инфекции; аспирация околоплодовыми водами (аспирационная асфиксия); пороки развития плода; медикаментозная депрессия новорожденного.
Вторичная асфиксия может быть связана с нарушениями мозгового кровообращения, пневмопатиями, аспирацией содержимого желудка у новорожденных. В организме новорожденного результате асфиксии происходит перестройка обменных процессов, гемодинамики и микроциркуляции в зависимости от степени и продолжительности гипоксии. Постепенно развиваются метаболический или респираторно-метаболический ацидоз, гипогликемия, азотемия, гиперкалиемия, позднее – гипокалиемия. Дисбаланс электролитов и ацидоз приводят к клеточной гипергидратации. Острая гипоксия сопровождается увеличением количества эритроцитов. Вследствие хронической гипоксии развивается гиповолемия, что сопровождается увеличением вязкости крови, агрегации ее клеточных элементов (эритроцитов, тромбоцитов). В головном мозге, сердце, печени, почках и надпочечников железах плода возникают отек, кровоизлияния, очаги некроза, развивается тканевая гипоксия. Уменьшается сердечный выброс, нарушается выделительная функция почек.
К л и н и к а и д и а г н о с т и к а.
Степень асфиксии во время рождения принято определять в баллах по шкале Апгар (частота сокращений сердца, характер дыхания, мышечный тонус, рефлексы, цвет кожных покровов). Если сумма баллов составляет 8-10, это свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 6-7 – легкую (умеренную) асфиксия, 5-4 – асфиксия средней тяжести и 1-3 балла – тяжелое. Общая оценка, которая составляет 0 баллов, является свидетельством клинической смерти. Для определения прогноза и эффективности реанимационных мероприятий состояние плода оценивают повторно через 5 мин после рождения. Увеличение оценки по шкале Апгар на 5-й минуте жизни по сравнению с 1-ю свидетельствует о благоприятный прогноз. Согласно Международной классификации болезней (X пересмотр), различают умеренную, легкую и тяжелую асфиксию новорожденного. Умеренная асфиксия – оценка по шкале Апгар в первую минуту жизни составляет 4-7 баллов, через 5 мин – 8-10 баллов; тяжелая асфиксия – оценка по шкале Апгар в первую минуту есть 0-3 балла, через 5 мин – более 67 баллов. У недоношенных новорожденных определяют также степень дыхательной недостаточности по шкале Сильвермана – Андерсена. О степени тяжести перенесенной асфиксии свидетельствуют также показатели кислотно-основного состояния крови новорожденных. Так, у здоровых новорожденных рН крови из пупочной вены составляет 7,20-7,36, дефицит оснований (BE) – 912 ммоль / л, в случае умеренной и середньотяжкои асфиксии эти показатели составляют соответственно 7,19-18,1 и 1318 ммоль / л, при тяжелой асфиксии – рН менее 7,1, BE – свыше 19 ммоль / л. Новорожденный с умеренной асфиксией делает первый вдох в течение первой минуты после рождения, но дыхание послабленное, наблюдаются акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, некоторое снижение мышечного тонуса. Если асфиксия передней тяжести, новорожденный делает первый вдох в течение первой минуты жизни, дыхание послабленное, крик слаб; возникает бради – или тахикардия, мышечный тонус и рефлексы снижены, наблюдается цианоз лица, кистей и стоп, пульсация пупочной канатика. Вследствие тяжелой асфиксии дыхание нерегулярное (отдельные вдоха) или его вовсе нет, новорожденный НЕ кричит, иногда стонет; выявляется выраженная брадикардия или редкие нерегулярные сокращения сердца, мышечная гипотония; рефлексы отсутствуют, кожа бледная через спазм периферических сосудов; пульсации пупочной канатика не наблюдается , часто развивается недостаточность надпочечников. В первые часы жизни у новорожденных, перенесших асфиксии, развивается постгипоксический синдром, основным клиническим проявлением которого являются различные формы поражения центральной нервной системы: 1) синдром возбуждения, 2) синдром угнетения (сопровождается худшим прогнозом, особенно выражен в случае острой недостаточности надпочечников) 3) судорожные синдром; 4) гипертензивно-гидроцефальный синдром или их сочетание. У каждого третьего ребенка с среднетяжелая асфиксия развивается нарушение мозгового кровообращения I-11 степени, и у всех детей, перенесших тяжелую асфиксии, – нарушение гемо ликвородинамики II-III степени. Кислородная недостаточность и расстройства внешнего дыхания нарушают становление гемодинамики, сопровождающиеся персистенцией фетального кровообращения, развитием РДС-синдрома. На 2-3-ю сутки жизни вследствие нарушения функции почек развивается набряковый синдром. В случае сочетания гипоксии с родовой травмой возникают субдурально, субарахноидально, внутрижелудочное кровоизлияние, судорожные синдромы, очаговая неврологические симптоматика.
Л е ч е н и е.
Объем лечебной помощи зависит от степени асфиксии. Первичная реанимация проводится в родильном зале и включает следующие мероприятия:
- Обеспечение проходимости дыхательных путей (отсасывания содержимого из носоглотки и полости рта с момента прорезание головы плода, в случае тяжелой асфиксии – немедленная интубация трахеи); туалет новорожденного заканчивают отсасывания содержимого из желудка.
- Активное согревания ребенка (перенос п на столик, подогревается, под источник лучистую тепла, 3 наклоном головы ребенка на 15 ° С).
- Тактильная стимуляция дыхания (дренажные положения ребенка, вибрационный массаж грудной клетки, постоянное отсасывания содержимого из дыхательных путей, в случае тяжелой аспирации – под контролем ларингоскопа).
- Ввиду отсутствия или нерегулярного спонтанного дыхания за 20 с после рождения или в случае брадикардии (ЧСС менее 100 за 1 мин) – применяют масковую искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) 90-100% кислородом с частотой 40 за 1 мин; из-за отсутствия аппарата для ИВЛ — дыхание «рот в рот».
- Вследствие аспирации навколоплодових вод, который требует санации трахеи, неэффективности масковой ИВЛ в течение первой минуты жизни, неадекватного спонтанного дыхания – проведение интубации трахеи и ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
- Если ЧСС менее 80 за 1 мин на фоне ИВЛ, начинают закрытый массаж сердца (3 нажатии на грудину – 1 вдох; рис 110),
Пока ритм сокращений сердца не достигнет 100 за 1 мин), в случае его неэффективности в течение ЗО с в пупочную вену или эндотрахеально вводят раствор адреналина (1:10 000) дозой 0,12-0,3 мл / кг; возможно повторное введение через 5 мин. 7. Если брадикардия менее 80 за 1 мин и продолжается, есть подозрение относительно гиповолемического шока и декомпенсованого метаболического ацидоза на фоне ИВЛ и закрытого массажа сердца – введение в пупочную вену одного из растворов для восстановления объема циркулирующей крови (5% раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера доза 10 мл / кг в течение 5-10 мин; 4% раствор натрия гидрокарбоната дозой 4 мл / кг массы тела в течение 2 мин), при признаках недостаточности надпочечников – кортикостероидов (гидрокортизон – 8-Ю мг / кг, преднизолон – 12 мг / кг). 8. В случае медикаментозного угнетения дыхания вводят антагонисты наркотических анальгетиков: налоксон дозой 0,01-0,02 мг или етимизол – 0,20,5 мл 1,5% раствора; эуфилин – 0,1 мл 2,4% раствора. 9. Вследствие неэффективности реанимационных мероприятий в течение 15-20 мин (отсутствие спонтанного дыхания и сердцебиения), их необходимо прекратить (необратимое повреждение головного мозга новорожденного. После восстановления дыхания, деятельности сердца, стабилизации состояния новорожденного его переводят в отделение интенсивной терапии. Неонатологи принимают меры по профилактике и ликвидации отека головного мозга, восстановлению гемодинамики и микроциркуляции, нормализации газообмена, метаболизма, функции почек. Объем лечебных мероприятий определяется состоянием новорожденного.
Клинический протокол по акушерской помощи. Дистресс плода при беременности и во время родов.
Термины “хроническая гипоксия плода” и “острая гипоксия плода” не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в рутинный врачебной практике не используются показатели кислородного обеспечения плода (метаболический ацидоз). Истинные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинной кровотока установить при помощи современных неинвазивных методов исследования невозможно. Поэтому все нарушения функционального состояния плода в настоящее время обозначают термином “дистресс плода.
Понятие “хроническая гипоксия плода” (компенсирована, субкомпенсированная и декомпенсированная), “острая гипоксия, угроза гипоксии или асфиксии” не применяются.
Дистресс плода при беременности
Шифр МКХ: О36.3
Для диагностики дистресс плода при беременности используются следующие методы:
1. Аускультация сердечной деятельности (с 20 недель беременности) – определение частоты сердечных сокращений плода за одну минуту:
– Физиологический норматив – 110-170 уд / мин
– Частота сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее чем 110 уд / мин свидетельствует о дистресс плода.
2. Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности) – оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров (дыхательные движения плода, тонус плода, двигательная активность плода, реактивность сердечной деятельности плода на нестресовий тест (НСТ), объем навколоплодових вод) (см. таблицу 1) (С)
– Модифицированный БПП объединяет нестресовий тест по индексу амниотичной жидкости.
3. Доплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины (отображает состояние микроциркуляции в плодовых частях плаценты, сосудистое сопротивление, которо играет основную роль в фетоплацентарной гемодинамике) (A).
Диагностические критерии:
– Нормальный кровоток – высокий диастолический компонент на доплерограмме по отношению к изолинии, соотношение амплитуды систолы к диастолы, составляет не более 3.
– Патологический кровоток:
1. Замедленный кровоток – снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолы к диастолы, составляет более 3.
2. Терминальный кровоток (свидетельствует о высокой вероятности антенатальном гибели плода)
– Нулевой кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствует диастолический компонент)
– Отрицательный (реверсный, обратный) – кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направление (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии).
Диагностика
1) Аускультация сердечной деятельности плода при каждом посещении врача-акушера-гинеколога или акушерки.
2) При определении частоты сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее чем 110 уд / мин, что свидетельствует о дистресс плода, есть потребность в проведении оценки биофизического модифицированного или расширенного биопрофиля плода.
3) при патологических БПП проводится доплерометрия кровотока в артерии пуповины. При нормальном кровотоке в артерии пуповины необходимо повторное БПП через 24 часа.
4) при патологических кровотоках в артерии пуповины – госпитализация до родильного стационара III уровня оказания помощи.
Тактика ведения беременности с дистрес плода:
1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к возникновению дистресс плода.
2. Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода.
3. Амбулаторное наблюдение и пролонгировании беременности до доношенных срока возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода.
4. При замедлении диастолического кровотока в артериях пуповины следует провести исследование биофизического профиля плода (БПП):
– При отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную доплерометрию с интервалом 5-7 дней;
– При наличии патологических показателей БПП, следует проводить доплерометрию минимум 1 раз в 2 дня и БПП ежедневно.
5. Выявление ухудшение показателей плодового кровотока (возникновения постоянного нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
6. Госпитализация беременной до родильного дома или отделения патологии беременных показана, если по данным исследования БПП и / или доплерометрии кровотока имеет место:
– Патологическая оценка БПП (6 баллов и ниже);
– Повторная (через сутки) сомнительна оценка БПП (7-8 баллов);
– Slowed диастолическим кровотока в артериях пуповины;
– Критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный).
Лечение
До 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресс плода.
– После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дистресс плода является своевременное оперативное родоразрешение (А).
Родоразрешение
1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под кардиомониторним контролем за состоянием плода) при:
– Нормального или замедленного кровотока в артериях пуповины, если нет дистресс плода (оценка БПП 6 баллов и ниже);
2. Показанием для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения после 30 недель беременности:
– Критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный);
– Острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации ЧСС) независимо от типа кровотока (нормальный или slowed) в артериях пуповины во время беременности;
– Патологический БПП (оценка 4 д. и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки.
Профилактика
1. Выявление факторов риска ЗРП и проведения динамического контроля за пациенткой этой группы;
2. Соблюдение режима дня и рациональное питание;
3. Отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя и т.д.).
Дистресс плода во время родов. Шифр МКХ-10: О68
Цель наблюдения за плодом во время родов заключается в своевременном определении дистресс плода, признаками которого являются:
– Патологическая частота сердечных сокращений (более 170 уд. / мин или ниже 110 уд. / мин.)
Примечание: В норме является допустимым временное замедление сердцебиения плода в момент сокращения матки, которая исчезает после расслабления матки.
– Наличие густо окрашенных меконием околоплодных вод.
Для диагностики дистресс плода во время родов используются следующие методы:
1. Аускультация сердцебиения плода – определение частоты сердечных сокращений за одну минуту.
Методика аускультации во время родов
– Подсчет сердечных сокращений плода проводят за полную минуту – каждые 15 минут в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение второго периода родов;
– Обязательно проводят аускультацию до и после схватки;
– При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографическое исследования.
2. Кардиотокография (КТГ) – синхронный электронный запись сердечного ритма плода и маточных сокращений в течение 10-15 минут.
– При анализе КТГ оценивают следующие параметры: Базальная ЧСС (БЧСС), вариабельность ЧСС (амплитуда и частота осциляций), наличие и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедление (децелерация) сердечного ритма.
– При наличии патологических параметров ЧСС, свидетельствующие об угрожающем состоянии плода, предлагается вести непрерывный запись КТГ в течение всего периода родов.
Диагностические критерии:
– При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах от 110 до 170 уд. / мин. (нормокардия), вариабельность (ширина записи) – 10-25 уд. / мин. с частотой осциляций 3-6 цикл. / мин. (волнообразный тип), наличие акцелераций ЧСС и отсутствие децелераций.
– При дистресс плода в родах на КТГ обычно обнаруживается одна или несколько патологических симптомов: тахикардия или брадикардия, стойкая монотонность ритма (ширина записи 5 уд. / мин и меньше), ранние, вариабельный и особенно поздние децелерации с аплитудой более 30 уд / мин.
Показанием для экстренного родоразрешения является достижение хотя бы одним показателем КТГ уровня, что свидетельствует о дистрес плода, что подтверждается записью на пленке.
О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также:
– Замедление сердечного ритма плода на пике децелерации ниже 70 уд. / мин. независимо от вида и амплитуды децелерации относительно БЧСС;
– Переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.
3. Определение меконию в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря:
– Наличие густого меконию в амниотичной жидкости в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения при головном предлежании плода
Примечание:
Наличие незначительных примесей меконию в околоплодных водах не указывает на дистрес плода, но свидетельствует о необходимости тщательного наблюдения за состоянием плода
Тактика ведения родов
1. Избегать положения роженицы на спине;
2. Прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;
3. Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери необходимо провести соответствующее лечение;
4. Если состояние матери не являются причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схватки, надо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и выяснения возможных причин дистрес плода.
5. При определении дистрес плода необходимо срочное родоразрешение:
– В первом периоде родов – кесарева сечения;
– Во втором периоде:
– При головном предлежании – вакуум-экстракция или акушерские щипцы;
– При ягодичном – экстракция плода за тазовых конец.
Первичная реанимация и послереанимационная помощь новорожденным
Современные принципы перинатальной помощи базируются на концепции ВОЗ по эффективной помощи во время беременности, родов и рождения ребенка.
Цель разработки – снизить заболеваемость и смертность новорожденных, которые нуждаются в первичной реанимации и послереанимационной помощи в родовспомогательных заведениях Украины, путем оптимизации действий медицинского персонала.
Шкала уровней доказательности:
А (I)-систематический обзор или высококачественный анализ РКД, отдельно высококачественное РКД. Рекомендации этого уровня является наиболее вирогидными и научно обоснованными.
В (II-III) – высококачественный систематический обзор когортних исследований или исследований “случай-контроль”, высококачественное когортное исследования или исследования “случай-контроль”. Рекомендации этого уровня имеют высокий уровень достоверности и могут быть основой для принятия клинического решения.
С (IV) – исследования серии случаев. Рекомендации этого уровня используются для обоснования определенных клинических решений при отсутствии доказательств уровня А (I) и В (II-III).
D (V) – экспериментальные исследования или мнение экспертов. Рекомендации этого уровня используются для принятия клинических решений, если исследование уровней А (I), В (II-III), С (IV) не проводились из этических или иных причин.
От своевременности и качества проведения реанимационных мероприятий в родильном зале в значительной степени зависит результат ранней постнатальном адаптации новорожденного ребенка. Это влияет не только на выживание младенцев в первые дни жизни, но и на их дальнейшее развитие и показатели здоровья в последующие возрастные периоды.
Согласно данным ВОЗ примерно 5-10% всех новорожденных нуждаются хотя бы частичной медицинской помощи в родильном зале, а около 1% – полной реанимации, что дополнительно включает интубацию трахеи, непрямой массаж сердца или введения лекарства.
По результатам ретроспективного анализа приблизительно у 50% детей, нуждающихся в реанимационной помощи после рождения, отсутствовали какие-либо факторы риска в анамнезе, которые указывали бы на возможную потребность ребенка в реанимации после рождения. Поэтому, каждый медицинский работник родильного зала, должен владеть навыками начальной реанимации, а родильные залы должны быть обеспечены необходимыми реанимационным оборудованием и материалами, готовыми к использованию во время каждых родов.
Оказание адекватной помощи новорожденным в первые минуты жизни позволяет снизить их смертность и / или заболеваемость 6-42%, в зависимости от общего уровня неонатальной смертности в стране или регионе.
Совершенное владение медицинским персоналом родильных залов навыками реанимации, определение показаний к ее потребности, соответствующая подготовка, правильная оценка состояния новорожденного и своевременное начало реанимации являются неотъемлемыми составляющими успеха.
I. Подготовка к оказанию реанимационной помощи новорожденному в родильном зале и операционной
1. Организационные условия
Существуют доказательства существенного влияния учебных программ по реанимации новорожденных на показатели неонатальной заболеваемости и смертности [С], поэтому администрация родовспомогательного учреждения отвечает за организацию и обеспечение:
1. реанимационной помощи новорожденным в родильных залах (операционных), включая обеспечение необходимым оборудованием;
2. рационального распределения необходимого оборудования в родильных помещениях с назначением лиц, ответственных за ежедневную подготовку и проверку этого оборудования;
3. непрерывного обучения медицинского персонала (врачи-педиатры-неонатологи, врачи акушер-гинекологи, врачи-анестезиологи, акушерки, медицинские сестры) по реанимации новорожденных; в каждом родопомичному заведении должны быть определены медицинский работник или группа специалистов, ответственный за организацию и проведение внутреннего обучения, а также текущего контроля теоретических знаний и практических навыков медицинского персонала по реанимации новорожденных.
Распределение обязанностей и ответственности медицинского персонала по организации и оказания первичной реанимационной помощи новорожденным определяется администрацией каждого родовспомогательного заведения в приказном порядке.
1. Наличие и адекватность самостоятельного дыхания – основной признак, определяющий необходимость оказывать реанимационное помощь новорожденному
Оценку наличия и адекватности самостоятельного дыхания проводят:
сразу после рождения ребенка для решения вопроса о начале реанимационных действий;
в конце 1 и 5 минут (и далее, по необходимости) для оценки по шкале Апгар;
во время реанимационных действий;
течение пребывания новорожденного в родовой комнате (независимо от того, проводилась первичная реанимация).
Признаки адекватного дыхания новорожденного – крик и / или удовлетворительные экскурсии грудной клетки:
– частота и глубина дыхательных движений должны расти через несколько секунд после рождения (тактильным стимуляции);
– нормальная частота дыхания новорожденного составляет 30-60 за 1 минуту.
Кроме частоты и глубины нужно оценить симетричнисть дыхательных движений, а также наличие других дыхательных расстройств: судорожно дыхание, стон на выдохе, значительные ретракции:
– судорожные дыхательные движения (дыхание типа «гаспинг»), или брадипное <30 дихань за 1 минуту являются неэффективными и их наличие у новорожденного является показанием к немедленному началу ИВЛ;
– появление експираторного стоны или других дыхательных расстройств течение реанимации свидетельствуют о том, что младенец нуждается в дальнейшей писляреанимацийнои помощи.
Если ребенку проводят ИВЛ для оценки наличия и адекватности самостоятельного дыхания процедуру надо прекратить приблизительно на 6 секунд.
2. Оценка ЧСС
Нормальная ЧСС вновь рожденного ребенка ≥ 100 за 1 минуту.
Брадикардия <100 сердечных сокращений за 1 минуту у новорожденного всегда является показанием для начала ИВЛ.
Методы определения ЧСС:
1. выслушивания стетоскопом сердцебиение над левой стороной грудной клетки является наиболее надежным методом;
2. пальпации пульса на основе пуповины, прямо в участке ее присоединения к передней брюшной стенки позволяет лишь достоверно отрицать наличие брадикардией;
3. подсчет ЧСС ведут в течение 6 секунд и, чтобы получить показатель за 1 минуту, полученный результат умножают на 10;
4. на время подсчета ЧСС ИВЛ и непрямой массаж сердца прекращают.
3. Оценка цвета слизистых оболочек и кожи
С установлением регулярного самостоятельного дыхания слизистые оболочки здорового новорожденного ребенка становятся розовыми без назначения дополнительного кислорода. Однако этот физиологический процесс является постепенным и может занять не менее 10 минут [С].
Лишь стойкий центральный цианоз, который является клиническим эквивалентом гипоксемия, требует вмешательства: сначала – кислородной терапии, а в случае неэффективности последней – ИВЛ.
Наблюдать нужно за наличием и динамикой центрального цианоз, который определяется как синий цвет слизистых оболочек, губ и кожи туловища.
Акроцианоз (синий цвет кистей и стоп) без центрального цианоз, как правило, не указывает на низкий уровень кислорода в крови ребенка, однако может свидетельствовать о наличии Холодов стресса (гипотермии) у новорожденного.
Бледность или мраморный рисунок кожи могут быть неспецифическими признаками уменьшенного сердечного выброса, тяжелой анемии, гиповолемии, гипотермии или ацидоза.
4. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
Оценка состояния ребенка по шкале Апгар (табл. 2) не применяют для определения потребности в реанимации, момента ее проведения или объема реанимационных мероприятий.
– Если результат оценки на 5 минуте менее 7 баллов, дополнительные оценки по шкале Апгар надо делать каждые 5 минут до получения 7 баллов или до 20-й минуты жизни младенца.
III. Обеспечение проходимости дыхательных путей
Обеспечение проходимости дыхательных путей в случае чистых навколоплодових вод
Предоставить ребенку положение на спине или на боку с умеренно розигнутою назад головой с пидкладеним под плечи валиком (рис. 2)
Отсасывания провести сначала изо рта, затем – с носа:
1. использовать для удаления секрета и слизи одноразовую резиновую грушу, в случае отсутствия одноразовых резиновых груш для отсасывания следует использовать только стерильные одноразовые катетера;
2. во время отсасывания не вводить катетер или грушу слишком энергично или глубоко (не глубже 3 см от уровня губ у доношенных новорожденного и 2 см в преждевременно рожденного ребенка);
3. видсмоктуваты кратковременно, осторожно, медленно удаляя катетер или грушу наружу;
4. длительность отсасывания не должна превышать 5 секунд.
Во время агрессивного отсасывания Возможна стимуляция задней стенки глотки, что может вызвать вагусну реакцию (тяжелую брадикардией или апноэ), а также задержку самостоятельного дыхания.
Если во время отсасывания у новорожденного появилась брадикардия, нужно прекратить манипуляцию и вновь оценить ЧСС.
В случае значительного накопления секрета, крови, слизи целесообразно во время отсасывания повернуть голову ребенка на бок или повторить процедуру.
В случае использования видсмоктувача негативное давление не должно превышать 100 мм рт. ст. (13,3 кПа или 136 см водорода. Ст.)
6. Обеспечение проходимости дыхательных путей в случае загрязнения навколоплодових вод меконием в случае, если ребенок при рождении является “неактивной” (у ребенка определяется отсутствие самостоятельного дыхания или дыхания типа «гаспинг», или брадипное (ЧД <30 за 1 минуту), либо понижен м ‘ язовий тонус (отсутствие активных движений, звисання конечностей), или ЧСС <100 за 1 минуту):
Обеспечить правильное положение новорожденного (см. предыдущий пункт).
Избегая тактильным стимуляции, под контролем прямой ларингоскопии провести отсасывания содержимого нижней глотки (анатомическая участок над голосовыми связками) катетером большого диаметра (14F).
Избегая тактильным стимуляции, интубуваты трахею и провести отсасывания:
1. видсмоктують непосредственно через эндотрахеальный трубку или через катетер большого диаметра (14F), медленно вытягивая эндотрахеальный трубку (катетер);
2. если отсасывания осуществляется через эндотрахеальный трубку – присоединить к ней переходник (Аспираторы меконию), что позволит соединить эндотрахеальный трубку и трубку видсмоктувача;
3. в случае отсутствия переходника (Аспираторы меконию), возможно использование катетера большого диаметра (14F), который непосредственно присоединяют к трубке видсмоктувача;
4. продолжительность одного отсасывания не должна превышать 5 секунд.
При наличии врача, который хорошо владеет техникой интубации трахеи, повторные интубации и санацию трахеи необходимо проводить до почти полного ее освобождения от меконию, однако, интубация и отсасывания более 3 раз не рекомендуются. Продолжительность выполнения этой процедуры определяется требованиями к интубации трахеи (Раздел VI Протокола) и состоянием новорожденного (см. ниже).
В случае отсутствия врача, который хорошо владеет техникой интубации трахеи, отсасывания из трахеи проводить однократно, после чего закончить выполнение остальных начальных шагов реанимации (Раздел X Протокола) и повторно оценить состояние ребенка (Раздел II Протокола).
Во время проведения процедуры подавать свободный поток кислорода (Раздел IV Протокола) и попросить ассистента определять ЧСС новорожденного:
1. если ЧСС ребенка во время санации трахеи станет меньше 60 за 1 минуту – прекратить отсасывания и немедленно начать ИВЛ мешком через эндотрахеальный трубку.
IV. Кислородная терапия
Наличие центрального цианоз у ребенка, несмотря на адекватное самостоятельное дыхание и ЧСС> 100 в минуту, является показанием для назначения свободного потока кислорода.
Новорожденный ребенок, который в родильном зале (операционной) получает дополнительный кислород, должна находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала.
Целью кислородной терапии должно быть обеспечение нормального уровня кислорода в крови новорожденного. Во время проведения кислородной терапии уровень кислородной сатурации новорожденного не должен превышать 95% (по данным пульсоксиметрии).
Следует избегать неконтролируемого и необоснованного назначения кислорода. Во время проведения первоначальной реанимации в течение нескольких минут можно подавать сухой и неподогретый кислород.
Начальное ИВЛ при первичной реанимации можно проводить комнатный воздухом [А]. Использование комнатного воздуха во время проведения ИВЛ рекомендуется также при отсутствии кислорода с любым причинам [В].
7. Техника проведения кислородной терапии
Подают свободный поток кислорода, направляя его к носу ребенка. Скорость свободного потока кислорода не должна превышать 5 литров в минуту, чтобы предотвратить охлаждению ребенка.
Оборудование для проведения кислородной терапии:
1. кислородная трубка и ладонь руки, составленная в виде воронки (рис. 3);
2. реанимационных мешок, который наполняется потоком (Анестезиологический), и реанимационная маска: маску нещильно накладывают на лицо ребенка (рис. 3);
3. свободный поток кислорода нельзя подавать маской, подсоединенный к мешка, который наполняется самостоятельно;
4. кислородная маска и кислородная трубка (рис. 3).
Во время проведения кислородной терапии необходимо наблюдать за состоянием ребенка, цветом кожи туловища и слизистых оболочек:
1. как только кожа туловища и слизистые оболочки новорожденного порожевиють, кислородно поддержку следует постепенно прекращать, медленно виддаляючы конец кислородной трубки от лица ребенка и наблюдая за цветом слизистых оболочек;
2. если с прекращением кислородной терапии центральный цианоз появляется снова, следует возобновить подачу кислорода и продолжить наблюдение за состоянием ребенка;
3. в случае сохранения центрального цианоз, несмотря на кислородно терапию в течение как минимум 5 минут, следует начинать ИВЛ реанимационным мешком и маской.
V. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) новорожденного реанимационным мешком и маской
Поскольку своевременная и эффективная ИВЛ посредством реанимационного мешка и маски является важнейшей процедуре реанимации новорожденных, все медицинские работники, которые работают в родильном зале, должны хорошо владеть ею.
8. Показания к проведению ИВЛ реанимационным мешком и маской
Отсутствует или неадекватное самостоятельное дыхание после начальных шагов помощи, проведенных в течение 30 секунд после рождения ребенка (Раздел II Протокола).
ЧСС <100 за 1 минуту независимо от наличия и адекватности самостоятельного дыхания после начальных шагов помощи, проведенных в течение 30 секунд после рождения ребенка.
Стойкий центральный цианоз, несмотря на наличие адекватного самостоятельного дыхания, ЧСС> 100 за 1 минуту и подачу свободного потока 100% кислорода в течение минимум 5 минут.
9. Использования дополнительного кислорода
Не существует достаточных научных оснований, чтобы рекомендовать использование определенной концентрации кислорода во время первичной реанимации новорожденных.
Показания для проведения ИВЛ 100% кислородом:
Рождения ребенка в критическом состоянии: отсутствуют самостоятельное дыхание, мышечный тонус и реакция на раздражители, резкая бледность кожи;
Отсутствие положительной динамики состояния ребенка в течение 90 секунд после рождения, несмотря на эффективную вентиляцию воздуха [В]:
– ЧСС <100 за 1 минуту после 30 секунд вентиляции;
– Наличие показаний для непрямого массажа сердца.
10. Техника проведения первоначальной ИВЛ при первичной реанимации новорожденных
Проверить правильность положения ребенка: голова умеренно розигнута, валик под плечами (рис. 2).
Занять положение напротив головы новорожденного и зафиксировать время начала вентиляции.
Наложить маску соответствующего размера, подсоединенный к реанимационного мешка, на лице ребенка, накриваючы нос, рот и верхушку подбородка. Маску анатомической формы накладывают заостренным концом на нос (рис. 4).
Нажимая на верхний и нижний края маски первым и вторым пальцами одной руки, обеспечить герметичное прилегание маски к лицу. Одновременно, с помощью других пальцев этой же руки, которые поддерживают нижнюю челюсть ребенка, фиксировать положение головы.
Сразу начать вентиляцию:
1. надежно удерживая маску на лице ребенка, пальцами другой руки медленно и плавно сжать реанимационных мешок несколько раз: для вентиляции доношенных новорожденных используют 4-5 пальцев, а для глибоконедоношених младенцев может быть достаточно 2-3 пальцев в зависимости от объема реанимационного мешка;
2. во время сжатия реанимационного мешка наблюдать за движениями грудной клетки, которые должны быть едва заметными;
3. первые 2-3 искусственные вдоха с давлением 20-25 см водорода. ст. могут быть эффективными у большинства новорожденных, однако некоторые доношенных детей с отсутствующим самостоятельным дыханием могут нуждаться начального положительного давления 30-40 см водорода. ст.;
4. для дальнейшей успешной вентиляции невредимым легких у новорожденных достаточно давления вентиляции 15-20 см водорода. века, а для младенцев с незрелым легкими или с врожденным легочным заболеванием может возникнуть необходимость применить давление> 20 см водорода. ст.;
5. для большинства недоношенных новорожденных начальное давление вентиляции 20-25 см водорода. ст. является адекватным, а дополнительное применение положительного давления в конце выдохе может быть полезным [С];
6. чтобы подтвердить эффективность ИВЛ, сразу после ее начала попросить ассистента объявить ЧСС новорожденного, определенную пальпации основы пуповины или аускультациею участки сердца.
11. Контроль эффективности ИВЛ
1. Во время проведения ИВЛ реанимационным мешком и маской необходимо оценивать эффективность вентиляции с помощью таких показателей:
Основной показатель эффективной вентиляции – быстрый рост ЧСС, в чем надо убедиться сразу после начала вентиляции [С];
Движения грудной клетки во время сжатия мешка должны быть едва заметными и симметричным. У преждевременно рожденных младенцев движения грудной клетки не является достоверной признаком эффективной и безопасной вентиляции, и их следует оценивать только в случае отсутствия положительной динамики ЧСС [С];
Дополнительные признаки эффективной вентиляции:
– Аускультативно над легкими вислушивается симметричное дыхания;
– Появление самостоятельного дыхания;
– Улучшение цвета кожи (уменьшение или исчезновение центрального цианоз);
– Улучшение мышечного тонуса новорожденного.
2.У случае отсутствия признаков эффективной вентиляции мешком и маской необходимо:
Проверить прилегание маски к лицу (повторно наложить маску);
Проверить проходимость дыхательных путей (изменения положения головы; провести отсасывания из верхних дыхательных путей; вентилировать, открыв рот ребенку);
Увеличить давление вентиляции: сильнее Сжимать реанимационных мешок большим количеством пальцев или всей ладонью, однако, избегать резкого и слишком энергичного сжатия;
Предусмотреть необходимость интубировать трахею.
12. Другие особенности проведения ИВЛ во время реанимации новорожденных
Проведение ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение нескольких минут требует введения ротошлункового зонда (8F), чтобы предотвратить раздувание желудка газом и следующей регургитации желудочного содержимого:
Вводят зонд на глубину, равную расстоянию от перенисся к мочку уха и от мочку уха до мечоподибного отростка;
После введения зонда видсмоктують шприцем содержимое желудка, зонд оставляют открытым и фиксируют лейкопластырем до щеки;
ИВЛ немедленно восстанавливают, наклавшы маску поверх зонда.
VI. Интубация трахеи
1. Показания к интубации трахеи на любом из этапов первичной реанимации
Абсолютные показания:
Необходимость видсмоктаты Мекон из трахеи;
Наличие диафрагмальнои грыжи у ребенка.
Относительные показания:
Вентиляция мешком и маской неэффективна или долгосрочная;
Необходимость вводить лекарства эндотрахеальный путем;
Рождения ребенка с экстремально малой массой тела (<1000 г);
2. Основные этапы выполнения процедуры
Обеспечить и фиксировать правильное положение головы ребенка, дать свободный поток кислорода, зафиксировать время начала процедуры (рис. 5).
Держа ларингоскоп левой рукой, ввести клинок вдоль правого края языка, видтискаючы его к левой половины рта; потом продвигать конец клинка к углублению сразу за корнем языка (рис. 6).
Медленно поднимая клинок ларингоскопа, найти и зафиксировать в поле зрения вход в трахею (голосовую щель).
Избегать поднятия конца клинка гойдальним движением (рис. 6).
По необходимости отсосать слизь из трахеи.
Увести трубку у правий кут рта (если связки сомкнуть, ждать, поки они разомкнутся); конец эндотрахеальной трубки ввести у трахею, виравнивая позначку голосовой щели на трубке з голосовыми связками (Рис. 7).
Вынуть клинок ларингоскопа изо рта и проводник из трубки (если использовался), надежно удерживая трубку рукой (прижать трубку пальцами до верхнего неба или угла рта).
Присоединить к эндотрахеальный трубки реанимационных мешок и начать ИВЛ, после чего немедленно подтвердить (проверить) местонахождение интубационной трубки в трахее, учитывая:
Увеличения ЧСС (важнейший показатель) [С];
Наличие симметричных движений грудной клетки во время вентиляции;
Данные аускультации аксилярных участков грудной клетки с обеих сторон и эпигастральнои участка;
Отсутствие признаков прогрессивного увеличения живота;
Улучшения цвета кожи и активности новорожденного.
Если есть подозрение на неправильное введение трубки:
Вытащить трубку, вентилировать легкие мешком и маской, чтобы нормализовать частоту сердечных сокращений и цвет кожи, а затем повторить процедуру интубации.
Дополнительно проверить правильность глубины введения трубки по формуле:
сантиметровую отметка на трубке на уровне верхней губы = величина массы тела ребенка в килограммах + число 6.
Отметить сантиметровую отметку на уровне верхней губы и прикрепить трубку лейкопластырем к лицу ребенка.
После стабилизации состояния новорожденного вкоротиты трубку, если она выступает над уровнем верхней губы больше, чем на 4 см.
Продолжительность одной попытки интубации трахеи не должна превышать 20 секунд, поскольку во время ее выполнения прекращают другие реанимационные процедуры (за исключением подачу свободного потока кислорода).
Если трахею новорожденного ребенка не удалось заинтубуваты течение 20 секунд, следует остановить попытку интубации и восстановить вентиляцию легких мешком и маской 100% кислородом до нормализации ЧСС, а также цвета кожи и слизистых оболочек новорожденного.
После этого, в случае необходимости, можно повторить попытку интубации.
VII. Непрямой массаж сердца
Показания
ЧСС менее 60 сокращений за 1 минуту после 30 секунд эффективной ИВЛ.
Техника проведения непрямого массажа сердца
Медицинский работник, который проводит непрямой массаж сердца, находится сбоку от новорожденного.
Ребенок должен лежать на твердой ровной поверхности; важно обеспечить надежную фиксацию ее спины (см. ниже).
Используют 2 техники непрямого массажа сердца (Рис.8):
Метод больших пальцев на грудину нажимают подушечками двух больших пальцев; одновременно остальные пальцев обеих рук поддерживающих спину ребенка (этому методу предпочитают) [D];
Метод двух пальцев на грудину нажимают кончиками двух пальцев одной руки: второго и третьего или третьего и четвертого; при этом вторая рука поддерживает спину ребенка. Этот метод применяют если нужен доступ к сосудов пуповины.
Выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины: этот участок находится сразу под условной линией, соединяющей соски ребенка. Важно не нажимать на мечоподобный отросток, чтобы предотвратить разрыв печени.
Нажатие осуществляют перпендикулярно к поверхности грудной клетки кончиками пальцев, которые размещают вдоль средней линии грудины.
После каждого нажатия позволяют грудной клетке восстановить свой объем, не отрывая пальцы от ее поверхности.
Частота нажатий на грудную клетку составляет 90 за 1 минуту.
Важно координировать непрямой массаж сердца с ИВЛ, избегая одновременного выполнения обеих процедур:
После каждых трех нажатий на грудь делают паузу для проведения вентиляции, после чего нажатии повторяют.
За 2 секунды нужно 3 раза нажать на грудь (90 за 1 минуту) и провести 1 вентиляцию (30 за 1 минуту), – итого – 120 действий за 1 минуту.
15. Оценка эффективности непрямого массажа сердца
Критериями эффективности непрямого массажа сердца будут рост частоты сердечных сокращений и возможность пальпаторно определить пульс на плечевой артерии.
Прекращают непрямой массаж сердца, если ЧСС составляет ≥ 60 ударов в минуту.
После каждых 30 секунд непрямого массажа повторно оценивают ЧСС и дыхание, чтобы решить, что делать дальше (Приложение 4).
VIII. Применение лекарственных средств
Лекарственные средства редко используют во время первичной реанимации новорожденных. Их назначение необходимо, если, несмотря на адекватную вентиляцию легких 100% кислородом и проведения непрямого массажа сердца в течение 30 секунд ЧСС остается менее 60 сокращений за 1 минуту.
Перечень лекарственных средств, которые применяют в родильном зале:
Адреналин.
Средства, нормализуют сосудистый объем – физиологический раствор.
Натрия гидрокарбонат.
Налоксон.
В случае необходимости вводить лекарственные средства внутривенно, следует обязательно катетеризуваты вену пуповины на минимальную глубину, которая обеспечивает свободный обратный отток крови (рис. 9).
16. Адреналин
1.1. Показания к применению.
ЧСС менее 60 сокращений за 1 минуту после минимум 30 секунд проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких 100% кислородом [А].
Отсутствие сердечной деятельности новорожденного в любой момент реанимации (одновременно показаны ИВЛ, непрямой массаж сердца и введение адреналина.
1.1.Приготовления раствора и дозирования.
Готовят 0,01% раствор адреналина [1:10000]:
§ К 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или 0,18% раствора адреналина гидротартрату надо добавить 9 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
– набирают в шприц 1-5 мл приготовленного раствора [1:10000].
Дозировка:
§ внутривенно доза – 0,1-0,3 мл / кг (0,01-0,03 мг / кг);
§ эндотрахеальная доза – 0,3-1,0 мл / кг (0,03-0,1 мг / кг).
Нельзя применять большие внутривенные дозы адреналина во время реанимации новорожденных, так как их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребенка. Меньшие эндотрахеальный дозы неэффективны [С].
При отсутствии эффекта и наличия показаний введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут. Повторные введения адреналина осуществляют только внутривенно.
1.2.Техника введения.
Раствор адреналина вводят быстро.
Рекомендуемый путь введение адреналина – внутривенно; эндотрахеальный введения можно использовать временно пока осуществляется венозный доступ.
Эндотрахеальный адреналин вводят со шприца непосредственно к эндотрахеальный трубки или через зонд, введенный в трубку после введения медикамента в трахее важно сразу провести несколько эффективных вентиляции под положительным давлением.
17. Средства, нормализуют сосудистый объем крови
Показания к применению.
Гиповолемия:
– Возможность развития этого состояния следует предусмотреть во всех детей, состояние которых не улучшается после проведенных ИВЛ и непрямого массажа сердца, особенно при наличии данных о возможной кровопотери;
– Другие симптомы гиповолемии – бледность, слабое наполнение пульса и отсутствие признаков улучшения периферического кровообращения, несмотря на все реанимационные усилия.
Лекарственные средства:
0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор) [В];
Для коррекции значительной кровопотери (имеются клинические признаки геморрагического шока) может быть нужна неотложная трансфузия 0 (I) Rh (-) еритромасы [В];
Растворы, содержащие альбумин, не должны использоваться во время первичной реанимации, поскольку их применение связано с высоким риском инфекционной заболеваемости и смерти новорожденных [С].
Дозирование и ввод.
Готовят 40 мл 0,9% раствора натрия хлорида в шприцах или системе.
Доза – 10 мл / кг.
Путь введения – внутривенно медленно, в течение 5-10 минут.
18. Натрия гидрокарбонат
Нет достаточных научных оснований, чтобы рекомендовать рутинное применение раствора натрия гидрокарбоната для первичной реанимации новорожденных.
Показания к применению.
Вероятный или доведен тяжелый метаболический ацидоз, исключительно во время длительной неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ.
Дозирование и введения.
Концентрация раствора – 4,2% или 0,5 мекв / мл.
Готовят 20 мл в шприце.
Доза – 4 мл / кг или 2 мекв / кг.
Путь введения – в вену пуповины при наличии обратного кровотока.
Скорость введения медленно, не быстрее, чем 2 мл / кг / минуту.
Раствор натрия гидрокарбоната нельзя вводить до тех пор, пока не налажены эффективные вентиляция легких и перфузию тканей новорожденного.
19. Налоксона гидрохлорид
Ввод налоксону гидрохлорида нельзя считать средством первой помощи ребенку с отсутствующим самостоятельным дыханием, которой прежде всего нужно начать вентиляцию под положительным давлением.
Показания к применению.
O Значительное угнетение дыхания у новорожденного после восстановления нормальных ЧСС и цвета кожи на фоне ИВЛ при условии введения наркотических анальгетиков (опиоидов) матери с целью обезболивание родов в течение последних 4 часов до рождения ребенка.
Дозирвание и введения.
Рекомендуемая концентрация раствора – 1,0 мг / мл.
Доза – 0,1 мг / кг.
Пути введения:
Внутривенное предпочтение;
Внутримышечно – допустимый, но действие лекарственного средства будет замедленная;
Эндотрахеальное введение налоксону неэффективное.
Не можно назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наркотическую зависимость или от матери, которая находится на длительном лечении поддерживающей наркотическими препаратами. Это может привести к возникновению тяжелых судом у новорожденного.
Налоксону гидрохлорида не являются антагонистами других препаратов, которые могут подавлять дыхания ребенка при условии их назначения матери (анестетики, магния сульфат, ненаркотичные анальгетики и т.д.), а поэтому не должен использоваться в таких случаях.
Мероприятия после рождения ребенка
Реанимационную помощь оказывают детям, рожденным живыми (согласно критериям живорожденности) [1], с учетом их жизнеспособности.
Если предполагаются ранние преждевременные роды (срок гестации менее 28 недель), важно максимально точно определить гестационный возраст и массу плода, оценить прогноз и обеспечить максимальную преемственность и согласованность в консультациях, рекомендациях и действиях всех членов перинатальной команды, включая акушеров, неонатологов, врачей других специальностей и сестринской персонал.
Если ожидается рождение экстремально недоношенного ребенка (срок гестации менее 28 недель) неонатолог совместно с акушеров-гинекологов должны информировать будущих родителей о медико-социальный риск, связанный с родами при таком сроке беременности, и, если возможно, до родов обсудить с ними особенности оказание реанимационной помощи новорожденному.
Действия в случае неэффективной реанимации.
Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение своевременных и эффективных вентиляции 100% кислородом, непрямого массажа сердца, а также правильное введение медикаментов, следует еще раз проверить правильность выполнения основных реанимационных процедур и подумать о других возможных причинах неудовлетворительной реакции младенца в реанимацию, такие как аномалии дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа или врожденная болезнь сердца.
Прекращение реанимации
Реанимацию новорожденного можно прекратить, если, несмотря на своевременное, правильное и полное выполнение всех мероприятий, у ребенка отсутствует сердечная деятельность в течение минимум 10 минут (Международные рекомендации по реанимации новорожденных, 2005) [25,28,47].
Имеющиеся данные поддерживают вывод о том, что реанимация новорожденного после 10 минут полной асистолия, конечно, заканчивается смертью ребенка или ее выживание с тяжелой инвалидностью [С].
Отсутствие самостоятельного дыхания только что рожденного ребенка дольше 30 минут увеличивает риск ее смерти или тяжелой инвалидности относительно стандартного риска в общей популяции новорожденных почти в 7 раз, однако, лишь до 9,3%. Поэтому этот признак нельзя считать надежным критерием, указывающим на необходимость прекращения реанимации.
Показ реанимации в карте развития новорожденного должна включать описание всех проведенных вмешательств с указанием эффективности и времени их выполнения .
Послереанимационная помощь
Общие подходы к предоставлению послереанимационной помощи новорожденному
После проведения первоначальных шагов реанимации и кратковременной ИВЛ мешком и маской новорожденных в удовлетворительном состоянии со стабильными показателями жизненных функций (имеющиеся двигательная активность и мышечный тонус, ЧД составляет 30-60 за 1 минуту, отсутствие центрального цианоз и других дыхательных расстройств, ЧСС> 100 за 1 минуту) необходимо вернуть на грудь матери и обеспечить контакт “кожа-к-кожи” для завершения адаптации.
За решением ответственного врача свободный поток кислорода по поводу имеющегося центрального цианоз таким детям можно подавать, обеспечив контакт с матерью “кожа-к-кожи” и соответствующее тщательное наблюдение:
– динамика общего состояния новорожденного;
– активность новорожденного;
– цвет кожи и слизистых оболочек;
– показатели жизненных функций (ЧД и характер дыхания, ЧСС).
Ребенок, которому оказывали любую первичную реанимационное помощь, не должна оставаться в родильном зале (операционной) без наблюдения медицинского персонала.
Дети, которые требовали большего объема реанимационной помощи (ИВЛ дольше нескольких минут, непрямой массаж сердца, интубация трахеи, введение медикаментов), как правило, перенесших тяжелый стресс и имеют высокий риск полиорганной повреждения и других осложнений, которые сразу могут не иметь клинических проявлений . После окончания первичной реанимации таких новорожденных следует как можно скорее переводить в отделение (палату) интенсивной терапии для дальнейшего интенсивного наблюдения, дополнительного обследования и лечения.
Критериямы успешного окончания первичной реанимации новорожденного являются:
– установления (восстановления) самостоятельного дыхания и нормализация ЧСС (≥ 100 ударов за 1 минуту) или
– достижение стабильных показателей ЧСС (≥ 100 ударов за 1 минуту в течение минимум 5 минут) независимо от наличия самостоятельного дыхания и / или центрального цианоз (при отсутствии самостоятельного дыхания или при наличии устойчивого центрального цианоз ребенка переводят в отделение (палату) интенсивной терапии на ИВЛ мешком через эндотрахеальный трубку).
28. Послереанимационная помощь новорожденным, которым проводили кратковременную ИВЛ
При отсутствии показаний для дальнейшей помощи (имеющиеся двигательная активность и мышечный тонус, ЧД составляет 30-60 за 1 минуту, ЧСС> 100 за 1 минуту, отсутствие центрального цианоз и других дыхательных расстройств) перенести ребенка на грудь матери.
Врач-педиатр-неонатолог (при его отсутствии врач-акушер-гинеколог или врач детской анестезиолог должен оценить общее состояние новорожденного и показатели его жизненных функций (температуру тела, цвет кожи и слизистых, ЧД, ЧСС, наличие двигательной активности, наличие вовлечению податливих участков грудной клетки, експираторний стон, раздувание крыльев носа) в течение первых 15 мин жизни во время контакта «кожа-к-кожи» с матерью.
Следующие оценивание (через каждые 15 минут в течение 1 часа после рождения и по меньшей мере каждые 30 минут в течение 2 часов во время пребывания ребенка в родильном зале) может оказывать средний медицинский работник. В динамике необходимо оценить:
– частота дыхания (ЧД);
– наличие центрального цианоз;
– наличие дыхательных расстройств:
– вовлечению податливих участков грудной клетки (ретракции);
– стон на выдохе (експираторний стон);
– апноэ;
– двигательную активность (мышечный тонус.
Температуру тела следует измерять как минимум каждые 30 мин в родовой комнате во время пребывания ребенка в контакте с матерью «кожа-к-кожи». В случае возникновения гипотермии (или гипертермия) частоту измерений температуры тела необходимо увеличить.
Результаты мониторинга рекомендуется записывать в карту первичной реанимации новорожденного.
В родильные зале важно помочь матери начать грудное кормление. Если младенец не может эффективно сосать, надо помочь матери сцеживать молозива и кормить ребенка альтернативным методом (с ложки, чашки).
Новорожденным, которые после проведенной первичной реанимации находятся в контакте «кожа-к-кожи» с матерью, необходимо обеспечить нормальный уход в соответствии с пунктом 1 Протокола «Медицинский уход за здоровой новорожденной ребенком» [2] и разделом 3 Протокола “Медицинский уход за новорожденной ребенком с малой массой тела при рождении “[3].
Перед выводом младенца из родильного зала в палату совместного пребывания с матерью врач проводит объективное обследование ребенка в соответствии с пунктами 4.2 Протокола «Медицинский уход за здоровой новорожденной ребенком» и 3.4.3 Протокола “Медицинский уход за новорожденной ребенком с малой массой тела при рождении “и записывает его результаты в карту развития новорожденного.
В случае ухудшения состояния ребенка (апноэ, ЧД> 60 в минуту, наличие центрального цианоз, експираторного стоны, вовлечению податливих участков грудной клетки и раздувание крыльев носа, мышечная гипотония) следует оказать необходимую неотложную помощь и немедленно перевести ребенка в отделение (палату) интенсивной терапии новорожденных родопомичного заведения, где продолжить оказание помощи решить и вопрос о дальнейших действиях.
29. Постнатальном уходе за ребенком, которому проводили кратковременную ИВЛ
При отсутствии каких-либо клинических проблем врач-педиатр-неонатолог должен провести повторный осмотр такого ребенка не позднее, чем через 12 часов, а далее – ежедневно в течение 3 дней.
Данные каждого объективного обследования следует записывать в карты развития новорожденного, а также информировать родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра.
В течение первых суток жизни ребенка медицинский персонал должен оценивать показатели ее жизненных функций минимум каждые 3 часа, в течение 2 суток – минимум каждые 6 часов и далее – по требованиям Протоколов «Медицинский уход за здоровой новорожденной ребенком» 2 и “Медицинский уход за новорожденной ребенком с малой массой тела при рождении “3.
Следует оценивать такие показатели:
– частоту сердечных сокращений;
– частоту дихань за минуту;
– характер дыхания:
– вовлечению податливих участков грудной клетки;
– експираторний стон;
– раздувание крыльев носа;
– нарушения ритма дыхания, апноэ.
– цвет кожи и слизистых оболочек;
– характер и количество мчеиспусканий;
– температуру тела;
– особенности вскармливания и наличие смоктального рефлекса;
– наличие млявости или возбудимости.
Медицинский персонал должен научить мать ухаживать и наблюдать за ребенком, оказывая ей в этом постоянную помощь.
При наличии дыхательных расстройств следует оценить их тяжесть (п.3.5 Протокола “Медицинский уход за новорожденной ребенком с малой массой тела при рождении) и действовать согласно состояния ребенка и степени тяжести дыхательных расстройств. Если младенец получает кислород или не может быть приложенным к груди по другим причинам, его следует кормить сцеженное грудным молоком (или адаптированной смесью в случае невозможности кормления грудным молоком) с помощью альтернативного метода.
В случае отсутствия дыхательных расстройств, новорожденный ребенок, который не получает кислородной терапии, необходимо продолжить грудное вскармливание в условиях совместного пребывания с матерью.
Вакцинацию и скрининговые обследования проводят в обычные сроки в соответствии с пунктами 11, 12 Протокола «Медицинский уход за здоровой новорожденной ребенком» и 8, 9 Протокола “Медицинский уход за новорожденной ребенком с малой массой тела при рождении.
Новорожденный, который после кратковременной ИВЛ был переведен на совместное пребывание с матерью и имеет удовлетворительное общее состояние, не требует рутинной проведение лабораторных и инструментальных обследований.
Новорожденный может быть выписан домой в соответствии с требованиями Протоколов «Медицинский уход за здоровой новорожденной ребенком» и Протокола “Медицинский уход за новорожденной ребенком с малой массой тела при рождении.
Послереанимационная помощь новорожденным, которым проводили длительную или полную реанимацию (длительная ИВЛ, интубация трахеи, непрямой массаж сердца или введение медикаментов)
Врач-педиатр-неонатолог или врач детский анестезиолог (при их отсутствии врач-акушер-гинеколог) должен оценить общее состояние и показатели жизненно важных функций такого новорожденного в течение первых 15 минут жизни, а также провести полное объективное обследование перед выводом ребенка из родильного зала . Результаты обследования следует записать в карту развития новорожденного. Во время проведения врачебного осмотра эти дети требуют тепловой защиты.
Наступные врачебные осмотры осуществляют в зависимости от динамики состояния новорожденного и имеющихся клинических проблем, но не реже, чем каждые 6 часов в первые сутки жизни, и дважды в сутки на 2-й и 3-й дни.
– В случае нарушения жизненных функций и при отсутствии в учреждении отделения интенсивной терапии новорожденных (I-й уровень помощи) вызвать выездную неонатологичной бригады неотложной помощи и интенсивной терапии.
– Новорожденные с массой тела менее 1500 г и гестационным в возрасте менее 32 недель должны быть переведены на III-й уровень помощи для специализированного лечения и обследования.
Во время лечебных осмотров оценивают общее состояние ребенка, следят за появлением клинических признаков энцефалопатии (нарушение сознания, мышечного тонуса, рефлекторно деятельности, судороги), а также обращают внимание на наличие отклонений от нормы со стороны других органов и систем – дыхательной, сердечно – сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной, гемостаза и т.д. Данные каждого объективного обследования записывают в карту развития новорожденного.
Сразу после стабилизации состояния новорожденного в родильном зале (операционной) (см. п. 1.5 настоящего раздела) с соблюдением всех требований “тепловой цепочки” его переводят в отделение (палату) интенсивной терапии или ухода и лечения новорожденных, где безотлагательно:
– обеспечивают тепловой защите ребенка для поддержания нормальной температуры тела новорожденного (36,5-37,5 º С);
– начинают мониторинг таких показателей:
§ температура тела;
§ частота и характер дыхания;
§ частота сердечных сокращений;
§ цвет кожи и слизистых оболочек;
§ частота сечовипускань, диурез (не использовать мочевой катетер рутинной);
§ активность ребенка;
§ насыщения гемоглобина кислородом (SpO2);
§ артериальное давление (АО);
§ газовый состав и кислотно-щелочной состояние крови (по возможности).
– забирают кровь на общий анализ и исследование содержания глюкозы (обязательно);
– обеспечивают сосудистый доступ (катетеризувать периферическая вену, а если это невозможно по каким-либо причинам – катетеризувать вену пуповины, придерживаясь всех требований к выполнению стерильной процедуры). Катетер в вену пуповины вводят на минимальную глубину, которая обеспечивает хорошую обратную течение крови;
– обеспечивают респираторную поддержку согласно степени тяжести дыхательных расстройств;
– одтерминовывать начало энтерального питания и назначают на первые 12-24 часа жизни только инфузию 10% раствора глюкозы из расчета 60-80 мл / кг / сутки. Стартовый инфузионных растворов должен также дополнительно содержать кальция глюконат (из расчета 150-200 мг / кг [1,5-2,0 мл / кг 10% раствора кальция глюконата]);
– наблюдают за мочеотделением и минимум 1 раз в сутки определяют массу тела ребенка:
§ если количество сечовипускань течение первых суток жизни ребенка менее 3 раз или меньше 6 раз после первых суток жизни ребенка, или почасовой диурез менее 1-2 мл / кг / час, несмотря на обеспечение необходимой суточной количеством жидкости, не рекомендуется увеличивать объем инфузии следующего дня;
§ после восстановления (рост) диуреза рекомендуется ежедневно увеличивать суточный объем жидкости на 10-20 мл / кг в соответствии с суточной потребностью и возрасту ребенка;
§ В случае будь-какой позитивной динамики массы тела за предыдущую добу не рекомендуется увеличивать добовый обьем жидкости следующего дня.
XIV. Рекомендации по установлению диагноза “асфиксия при рождении
“Асфиксия при рождении” – это отдельная нозологической форма, которую характеризуют лабораторные признаки вредного действия гипоксии на организм плода до или во время родов (значительный метаболический или смешанный ацидоз в крови из артерии пуповины), а также клинические симптомы кардиореспираторнои и неврологической депрессии новорожденного с возможным последующим развитием энцефалопатии и полиорганной дисфункции [48].
Возможное наличие “асфиксии при рождении” следует предусмотреть в каждого ребенка, которому оказывали реанимационное помощь после рождения. Однако окончательный диагноз “асфиксия при рождении” должен быть ретроспективный и учитывать соответствующие данные анамнеза и диагностические признаки, которые возникли в течение первых 72 часов жизни новорожденного. Итак, окончательный и обоснованный диагноз “асфиксия при рождении может быть установлен лишь на 4 сутки после рождения ребенка.
34. Диагностические критерии “тяжелой асфиксии при рождении”
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар менее 4 баллов в течение первых 5 минут.
Наличие клинических симптомов поражения ЦНС тяжелой степени, которые возникли в первые 72 часа жизни, у детей, родившихся при сроке гестации ≥ 32-34 недели.
Признаки нарушения функции по крайней мере еще одного жизненно важного органа или системы – дыхательной, сердечно-сосудистой, мочеотделительной, пищеварительного тракта и т.д. в течение первых 3 дней жизни.
Метаболический или смешанный ацидоз (рН <7,0 и (или) дефицит оснований (ВЕ) больше -12 ммоль / л) в крови из артерии пуповины.
35. Диагностические критерии “умеренной (легкой) асфиксии при рождении или асфиксии при рождении средней тяжести” [Р21.1]
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар течение первых 5 минут меньше 7 баллов.
Наличие клинических симптомов умеренного поражения ЦНС (1-2 стадии гипоксично-ишемической энцефалопатии), которые возникли в первые 72 часа жизни, у детей, родившихся при сроке гестации ≥ 32-34 нед (могут отсутствовать в случаях умеренной [легкой] асфиксии при рождении).
Признаки транзиторная нарушения функции по крайней мере еще одного жизненно важного органа или системы – дыхательной, сердечно-сосудистой, сечовидильнои, пищеварительного тракта и т.д. в течение первых 3 дней жизни (могут отсутствовать в случаях нетрудно “асфиксии при рождении).
Метаболический или смешанный ацидоз (рН <7,15 и (или) дефицит оснований (ВЕ) больше -12 ммоль / л) в крови из артерии пуповины – основная диагностическая признак асфиксии любой тяжести.
При отсутствии технических возможностей оценить кислотно-щелочной состояние крови новорожденного диагноз “асфиксии при рождении” основывается на первых 3 признакам.
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар менее 7 баллов за отсутствия диагностических признаков, перечисленных в подпунктах 2-3, не может быть основанием для клинического диагноза “асфиксия при рождении.
Подтвердить наличие гипоксично-ишемического поражения ЦНС в новорожденного можно также с помощью дополнительных инструментальных обследований (ЯМР томография, спектроскопия, нейросонография, определение особенностей мозгового кровотока и т.д.), проведенных в первые дни жизни ребенка.
