Home » Т е ма № 5

Т е ма № 5

June 29, 2024

Т е ма № 5.

Этиология, клиника, диагностика, профилактика и ортодонтическое лечение врожденных пороков лица и челюстей.Контроль содержательного модуля 1.

Различают расщелину лица, верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Среди скал лица выделяют срединные расщелины носа, срединные, косые и поперечные расщелины лица, односторонние или двусторонние расщелины верхней губы, срединные расщелины нижней губы. По разным пороков развития лица и челюстей врожденная расщелина верхней губы, челюсти и неба занимает ведущее место. Взаимообусловленность морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе при таких аномалиях проявляется особенно ярко.

Отечественными и зарубежными авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, Л. Е. Фролова, J . Koch и др.).предложено несколько классификаций врожденных расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В этих классификациях представлены виды скал верхней губы, расщелины мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.

Изолированная расщелина неба. При врожденной расщелине неба дети требуют постоянного врачебного наблюдения и помощи специалистов разного профиля. Ее следует оказывать с первых дней жизни ребенка до полного формирования костей лицевого скелета. Комплекс лекарственных мероприятий включает предоставление хирургической, ортодонтической помощи, а также помощи специалистов других профилей – оториноларингологов, фониатрам, логопедов, педиатров, психоневрологов и др.. Эта помощь должна быть объединенной и последовательной.

Сообщение между ротовой и носовой полостями при врожденной расщелине неба затрудняет сосание, глотание, дыхание, а в дальнейшем речь и жевание. Этот дефект может быть закрыт хирургическим или протетической методом.

При расщелине язычка или всего неба зубочелюстные аномалии обычно выражены нерезко. Для нормализации функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение (велопластика). При расщелине мягкого и твердого неба в связи со значительным нарушением функций зубочелюстной системы (дыхание, глотание, речь, жевание), миодинамичнои равновесия мышц, окружающих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытия, меняется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направлено на устранение перечисленных нарушений. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы и выполняют уранопластики.

Сквозная односторонняя расщелина неба . Детский период. При врожденной сквозной неба наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти. При односторонней расщелине малый фрагмент верхней челюсти смещается в сагиттальной направлении, а его передний участок – в оральном, большой фрагмент смещается в сторону расщелины. При этом нарушается симметрия верхней челюсти, уплощается ее передний участок. Показано раннее исправление формы верхней челюсти по методу Мак-Нил.

Его эффективность подтверждена И.С. Рубежовою, Л. Е. Фроловой, Ф. Я. Хорошилкина, I Schmith – Flath и др..Форма верхней челюсти исправляют в возрасте до 3 мес пластинкой с винтом или пружиной Коффина и внеротовыми отростками (пластмассовыми или проволочными).

С помощью эластичной тяги внеротовые отростки присоединяют к сальника. Винт или пружину Коффина располагают с учетом направления перемещения фрагментов верхней челюсти. Нередко применяют два винта или две пружины. Аппарат корректируют через 3 дня. После исправления формы верхней челюсти аппарат, механически действует, заменяют ретенционной пластинкой с внеротовыми отростками присоединяются эластичной тягой к сальника. По мере прорезування временных зубов для них выпиливают ложе. Ребенок пользуется таким аппаратом в велопластикы, т.е. до 1 года 2 мес Устранение дефекта неба улучшает кровоснабжение его тканей, способствует росту и развитию костных пластинок твердого неба и уменьшению расщелины в узкой щели. Мышцы мягкого неба благодаря нормализации их функции после велопластикы развиваются лучше.

Период временного прикуса , что формируется и сформированного. После операции велопластикы обычно изготавливают новую ретенционную пластинку для верхней челюсти, которую фиксируют к сальника. Цель этой пластинки, – закрыть дефект твердого неба. По мере прорезывания молочных моляров можно отказаться от внеротовой фиксации съемного аппарата и изготовить аппарат с стреловидными кламмерами Шварца, кламмеров Адамса или другими.

Дальнейшее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нил заключается в стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее сужения. Применяют пластинку для верхней челюсти с пелотом, обращенными в сторону краев расщелины неба, или с тонкими проволочными приспособлениями. Ими усиливают давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются.Пластинка закрывает дефект неба. Для определения ширины расщелины и дальнейшего наблюдения за ее уменьшением получают оттиск с верхней челюсти ребенка альгинатной или силиконовой оттискной массой, отливают модель и измеряют ширину дефекта неба в передней, средней и задней участках. После велопластикы по Швекендику и дальнейшем ортодонтического лечению по Мак-Нила в значительной степени нормализуются функции мягкого неба, дыхания, глотания, обеспечивается отделение ротовой и носовой полостей, стимулируется рост по краям расщелины, что вызывает ее сужение. Если велопластика не произведена, то в периоде временного прикуса ортодонтическое лечение должно включать по показаниям расширения верхнего зубного ряда пластинкой с винтом или пружиной Коффина.

При лечении зубочелюстных аномалий в конечном периоде временного прикуса (от 5,5 года до 6 лет) следует принимать меры к задержанию роста нижней челюсти в длину с помощью шапочки с подбородочной пращей и внеротовым резиновой тягой. Нужно направлять усилия на нормализацию функций зубочелюстной системы, применяя лечебную гимнастику и ортодонтические аппараты – активаторы Френкля – Ill . Лечение по методу Френкля эффективно в конечном периоде молочного прикуса и начальном периоде сменного, то есть от 5,5 года до 9 лет. Этому методу отдают предпочтение при наличии сагиттальной щели между резцами. Для исправления положения верхних резцов применяют пружины.

Период сменного прикуса . Лечение заключается в хирургических, ортодонтических, общеукрепляющих мероприятиях и обучении у логопеда. В 6-7 лет, перед поступлением ребенка в школу, осуществляют уранопластики – второй этап операции по Швекендику или радикальной уранопластици. Через 2 недели после операции по Швекендику ребенка направляют к логопеду. После радикальной уранопластики следует формировать склон неба СТЕНС, напластованными на защитную пластинку. Через 1-1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом с недостающими зубами и кламмеров, что предотвращает сужение верхнего зубного ряда.

При изменении временных зубов постоянными морфологические и эстетические нарушения обычно становятся более выраженными, поскольку рост верхней челюсти нарушен в результате врожденного дефекта и адентии верхнего бокового резца. Усиливаются асимметричное сужение верхнего зубного ряда и уплощение переднего участка верхней зубной дуги. Центральный резец, граничащая с расщелиной, прорезывается со стороны неба и отклоняется латерально.Нередко наклоняются орально и другие верхние резцы. Становится более выраженным зубоальвеолярное укорочение в области клыка, граничащая с расщелиной, а также в области первых и вторых молочных моляров. Зубоальвеолярное укорочению способствует мезиальный наклон коронки клыка на стороне расщелины. Выявляют сверхкомплектные зубы в области расщелины (прорезаны или ретиновани). Наблюдается множественное кариозное разрушения коронок верхних временных моляров, а также постоянных резцов и первых моляров. Оно приводит к неправильному смыкания боковых зубов в связи с их мезиальным смещением в сторону разрушенных кариесом или утраченных зубов. Нередко возникает принужден смещение нижней челюсти вперед или в сторону.

С возрастом выраженность зубоальвеолярных нарушений при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нарастает. Вопрос о показаниях к удалению сверхкомплектных зубов, расположенных в области расщелины, следует решать только после оценки рентгенограммы верхней челюсти. Сверхкомплектные зубы предотвращают дальнейшее сужение верхней челюсти, у связи в периоде сменного прикуса их желательно хранить.Подлежат удалению только разрушены сверхкомплектные зубы и препятствующие исправлению положения других зубов.

Период постоянного прикуса . Степень выраженности морфологических и функциональных нарушений увеличивается с возрастом.

На основе изучения диагностических моделей верхней челюсти в симетроскопи и анализе данных их измерения Полный формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденным односторонним розщиленням верхней губы, альвеолярного отростка и неба в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти.

Ортодонтическое лечение подростков при резко выраженных зубочелюстных аномалиях проводят в основном с помощью несъемных ортодонтических аппаратов еджуайз-техники, Энгля в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью

Относительно возрастных показаний к пластике неба с ортодонтической точки зрения единого мнения нет. Выбор возрастного периода зависит от вида расщелины. При расщелине мягкого или мягкого и твердого неба показана велопластика. При сквозной одно-или двосторонньой расщелине губы, альвеолярного отростка и неба целесообразно применять двухчелюстной операцию по Швекендику и ортодонтическое лечение, направленное на стимулирование роста верхней челюсти по краям расщелины по Мак-Нила.

Первый этап операции заключается в велопластици (пластика мьякогопиднебиння), проводимой в возрасте от 10 до 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10-12 кг. При ширине расщелины в12 ммпослаблючих боковых разрезов, часто встречающийся по крилощелепних складках не делают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов челюстей, влияющие на дальнейшее развитие. Такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нила обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение размеров последней за счет сближения ее краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонтическим аппаратом форма ската неба не нарушается, сужение верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции – закрытие дефекта, оставшийся в возрасте 5-6 лет, то есть перед поступлением в школу.

По пластику неба в возрасте 1 года или ранее высказываются не большое количество авторов, в 3-4 года – Ст. С. Дмитриев, С Д Терновский, С. И. Воздвиженский и др.., В 6-7 лет, т.е перед поступлением в школу – А. И. Евдокимов, Н. М. Михельсон, Ф М Хитров, в 12 лет и старше, то есть в период постоянного прикуса – А. А. Лимберг. Исследования, проведенные М. М. Ванкевич, Е. Е. Бабицкий, 3 И Часовских и др., показали, что ранняя радикальная уранопластики способствует задержке роста верхней челюсти и ее рубцовой деформации. Возникает необходимость формирования скат неба после радикальной уранопластики, чего достигают применением специальных пластинок .

Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области

Отечественными и зарубежными авторами (М. Д. Дубов, Н. М. Михельсон, Л. Е. Фролова, J. Koch и др.). Предложено несколько классификаций врожденных расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба. В этих классификациях представлены виды скал верхней губы, расщелины мягкого и твердого неба, односторонние и двусторонние врожденные расщелины губы, альвеолярного отростка и неба.

Причины врожденной расщелины в челюстно-лицевой области выяснены не полностью. Возникновению расщелины способствуют эндогенные факторы, в результате действия которых до 3 мес внутриутробного развития не наступает срастание отростков, участвующих в образовании лица и верхней челюсти.

Методы и способы ортодонтического лечения выбирают с учетом вида расщелины, возраста больного и способов хирургического лечения, применявшиеся.

Изолированная врожденная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка. При расщелине верхней губы (ее красной каймы и кожи, но при сохранении кожной перемычки в области основания носового отверстия) нарушение прикуса наблюдаются редко и выражаются в небной отклонении резцов на стороне расщелины. Аномалии положения отдельных зубов устраняют по общепринятой методике.

При расщелины верхней губы и альвеолярного отростка обычно наблюдаются уплощение переднего участка верхней зубной дуги, поворот по оси центрального резца, граничащая с расщелиной, отсутствует боковой резец и есть сверхкомплектные зубы в области расщелины.

Ортодонтическое лечение заключается в удалении по показаниям сверхкомплектных зубов, исправлении положения передних зубов, замещении дефекта альвеолярного отростка и бокового резца путем протезирования, наблюдении за формированием постоянного прикуса.

При расщелине язычка или всего неба зубочелюстные аномалии обычно выражены нерезко. Для нормализации функций зубочелюстной системы, роста и развития челюстей показано хирургическое лечение (велопластика). При расщелине мягкого и твердого неба в связи со значительным нарушением функций зубочелюстной системы (дыхание, глотание, речь, жевание), миодинамичнои равновесия мышц, окружающих зубные ряды, развивается сужение верхнего зубного ряда, углубляется резцовое перекрытия, меняется расположение передних зубов. Ортодонтическое лечение должно быть направлено на устранение перечисленных нарушений. Для закрытия дефекта неба используют по показаниям обтураторы и выполняют уранопластики.

Сквозная односторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба. Детский период. При врожденной сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба наблюдаются типичные нарушения формы верхней челюсти.При односторонней расщелине малый фрагмент верхней челюсти смещается в сагиттальной направлении, а его передний участок – в оральном, большой фрагмент смещается в сторону расщелины. При этом нарушается симметрия верхней челюсти, уплощается ее передний участок. Показано раннее исправление формы верхней челюсти по методу Мак-Нил.

Изолированная расщелина твердого и мягкого неба (3 года), б – типичная мимика во время речи, в – напряжение мимических мышц в покое, г – функция мимических мышц нормализована в результате пользования обтуратором (7 лет)

Его эффективность подтверждена И.С. Рубежовою, Л. Е. Фроловой, Ф. Я. Хорошилкина, I Schmith-Flath и др..Форма верхней челюсти исправляют в возрасте до 3 мес пластинкой с винтом или пружиной Коффина и внеротовыми отростками (пластмассовыми или проволочными).

Период временного прикуса, что формируется и сформированного. После операции велопластикы обычно изготавливают новую ретенционную пластинку для верхней челюсти, которую фиксируют к сальника Цель этой пластинки, – закрыть дефект твердого неба. По мере прорезывания молочных моляров можно отказаться от внеротовой фиксации съемного аппарата и изготовить аппарат с стреловидными кламмерами Шварца, кламмеров Адамса или другими.

Дальнейшее ортодонтическое лечение по методу Мак-Нил заключается в стимулировании роста верхней челюсти по краям расщелины с целью ее сужения. Применяют пластинку для верхней челюсти с пелотом, обращенными в сторону краев расщелины неба, или с тонкими проволочными приспособлениями. Ими усиливают давление на слизистую оболочку по краям расщелины, вызывая ее раздражение и рост кости. Постепенно края расщелины сближаются. Пластинка закрывает дефект неба. Для определения ширины расщелины и дальнейшего наблюдения за ее уменьшением получают оттиск с верхней челюсти ребенка альгинатной или силиконовой оттискной массой, отливают модель и измеряют ширину дефекта неба в передней, средней и задней участках. После велопластикы по Швекендику и дальнейшем ортодонтического лечению по Мак-Нила в значительной степени нормализуются функции мягкого неба, дыхания, глотания, обеспечивается отделение ротовой и носовой полостей, стимулируется рост по краям расщелины, что вызывает ее сужение. Если велопластика не произведена, то в периоде временного прикуса ортодонтическое лечение должно включать по показаниям расширения верхнего зубного ряда пластинкой с винтом или пружиной Коффина.

При лечении зубочелюстных аномалий в конечном периоде временного прикуса (от 5,5 года до 6 лет) следует принимать меры к задержанию роста нижней челюсти в длину с помощью шапочки с подбородочной пращей и внеротовым резиновой тягой. Нужно направлять усилия на нормализацию функций зубочелюстной системы, применяя лечебную гимнастику и ортодонтические аппараты – активаторы Френкля-Ill. Лечение по методу Френкля эффективно в конечном периоде молочного прикуса и начальном периоде сменного, то есть от 5,5 года до 9 лет. Этому методу отдают предпочтение при наличии сагиттальной щели между резцами. Для исправления положения верхних резцов применяют пружины.

Период сменного прикуса. Лечение заключается в хирургических, ортодонтических, общеукрепляющих мероприятиях и обучении у логопеда. В 6-7 лет, перед поступлением ребенка в школу, осуществляют уранопластики – второй этап операции по Швекендику или радикальной уранопластици. Через 2 недели после операции по Швекендику ребенка направляют к логопеду. После радикальной уранопластики следует формировать склон неба СТЕНС, напластованными на защитную пластинку. Через 1-1,5 мес пластинку заменяют съемным протезом с недостающими зубами и кламмеров, что предотвращает сужение верхнего зубного ряда.

У детей нередко укороченная уздечка языка. Недостаточная подвижность языка усиливает перечисленные морфологические нарушения и обусловливает неправильную артикуляцию языка в покое и во время функции.Наблюдаются выраженные функциональные расстройства – ротовое дыхание, неправильное глотание, нарушение речи, а также откусывания и пережевывания пищи, усиливает морфологические отклонения. Для устранения перечисленных нарушений применяют ортодонтические аппараты, механически действующих функционально действуют и функционально-направляющие.

Рост верхней зубной дуги стимулируют с помощью пластинки для верхней челюсти с секторальным распилом, кламмеров и приспособлениями для передачи давления винта на нижнюю челюсть. При незначительном обратном резцовом перекрытии (до 1,5 мм) прикус повышают с помощью той же пластинки с окклюзионными накладками на боковые зубы, устанавливая режущие края резцов на одном уровне. Для усиления давления винта на верхние резцы пластинка должна прилегать к их небной стороны к режущим краям. Чтобы предотвратить нежелательное дистальном сдвигу боковых зубов, сочетают действие аппарата с применением межчелюстной резиновой тяги между съемными пластинками для обеих челюстей, а также закрепляют в базисе пластинки концы проволочной скобы опирается на нижние передние зубы и передающие на них давление. Аномалии положения верхних зубов исправляют, присоединяя пружины к базису съемного аппарата для верхней челюсти или с помощью пластинки с секторальным распилом для перемещения отдельных зубов или их групп: передних зубов в вестибулярном направлении, боковых – в трансверзальном.

Для расширения верхней челюсти используют пластинку с винтом или пружиной Коффина с сагиттальной распилом. Дозировать силу действия пружины труднее, чем винта, однако ее преимущество заключается в непрерывном действии.

Для задержания роста нижней челюсти в периоде прорезывания нижних первых постоянных моляров, а затем центральных и боковых резцов применяют приспособления, механически-действующие – шапочку с подбородочной пращей и внеротовым резиновой тягой. Если нижние резцы расположены тесно или чуть отклонены орально, то при резком недоразвитии верхней челюсти с целью компенсации размеров зубных дуг показано последовательное удаление отдельных нижних зубов по хотца.

Расширительная пластинка нижней челюсти при значительном сужении ее зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет следующие особенности: нижние ее края утолщены, на временные моляры делают окклюзионные накладки используют разновидности кламмеров, препятствующие нарушению пластинки.

В начальном периоде сменного прикуса эффективные регулятор функций FR-III для лечения мезиального прикуса, открытые активаторы Кламмта и бионаторы Бальтерса с верхньогубнимы пелоту. Можно применять еджуайз-технику, аппараты Энгля, кольца с крючками на подлежащих перемещению верхние резцы, сочетая их с аппаратом Брюкля и межчелюстной резиновой тягой. Учитывая недостатки несъемных аппаратов Энгля (травма десневых сосочков лигатурами, затруднен уход за полостью рта и зубами), следует сокращать период пользования этими аппаратами. Для завершения лечения и ретенции достигнутых результатов аппараты Энгля заменяют съемными пластинками из межчелюстной резиновой тягой.

Период постоянного прикуса. Степень выраженности морфологических и функциональных нарушений увеличивается с возрастом. Эти нарушения могут быть обусловлены:

1) рубцовой деформацией верхней губы, степени ее подвижности и укорочение, возможностью смыкания губ в покое, выраженности преддверия ротовой полости в переднем участке верхней челюсти, 2) рубцовой деформацией верхней челюсти и крилощелепних складок 3) подвижностью мягких тканей мягкого неба , задней стенки глотки, языка (степень укорочения его уздечки), величиной небно-глоточных миндалин, 4) периодом потери сверхкомплектных или других зубов, 5) количеством зачатков верхних постоянных зубов (отсутствие зачатка бокового резца на стороне расщелины, зачатков верхних третьих моляров); 6) рубцовой деформацией носа, искривлением носовой перегородки, величины нижних носовых раковин;

7) время начала ортодонтического лечения и пользования зубочелюстной протезом.

В препубертатном периоде в связи с прорезыванием нижних вторых постоянных моляров и физиологическим повышением прикуса смыкания зубных рядов ухудшается. Такое нарушение наблюдают и у тех больных, лечение которых успешно проведенное в периоде сменного прикуса.

Формы верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденным односторонним розщиленням верхней губы, альвеолярного отростка и небом зависимости от положения фрагментов челюсти и зубов (по Хорошилкина).

а – не суженный зубной ряд б-ступенеобразных зубной ряд;

в – зубной ряд уплощение; r – сдавленный зубной ряд.

пользуются ретенционными аппаратами с межчелюстной тягой. В случае отсутствия зачатков одного или двух верхних третьих моляров в возрасте 14 лет и старше рост верхней челюсти нарушается в результате давления рубцово-измененной верхней губы на ее переднюю участок. Рост нижней челюсти усиливается при уплощенной форме неба, низком расположении языка и прорезавшиеся нижних третьих постоянных моляров (рис. 17.3, 17.4). Если эти зачатки имеют мезиальный наклон коронок, то при прорезавшиеся их положение нормализуется, мезиальный смещение зубов усиливается, что ухудшает смыкания зубных рядов, уменьшает глубину резцового перекрытия, приводит к появлению обратного перекрытия и сагиттальной щели между резцами. Это следует учитывать при планировании последовательности проведения комплексных лечебных мероприятий и определении прогноза формирования прикуса.

Контуры, скопированные с ортопантомограммы челюстей того же больного.

а – адентия 8, резкий медиальный наклон коронок 8 8 (14 лет), б-оси наклона 8 8 нормализовались мезиоды сталь новый соотношение боковых зубов ухудшилось (17 лет).

На неправильно расположенных верхних зубах укрепляют дополнительные кольца с различными приспособлениями для фиксации лигатурных повязок. К верхней дуги в ее переднем участке по показаниям припаивают металлические приспособления для укрепления на них верхньогубних пелотов, впереди опорных зубов – крючки для наложения резиновых колец в случае применения межчелюстной тяги. На нижней дуге крючки располагают в области клыков.

При резком сужении верхнего зубного ряда можно применить аппарат Дерихсвайлера. На вестибулярной стороне коронок для опорных моляров укрепляют трубки, в которые вводят конце назубной дуг для одновременного исправления положения верхних резцов с помощью межчелюстной тяги. При тесном расположении нижних передних зубов, наличии сагиттальной щели между резцами, врожденном отсутствии зачатков верхних третьих постоянных моляров и нормальной величине языка с целью ортодонтического лечения удаляют отдельные нижние зубы, чаще первые постоянные моляры. С помощью аппаратов Энгля, еджуайз-техники и межчелюстной тяги исправляют положения зубов и нормализуют прикус

Лечение подростков и взрослых эффективно после предварительной компактостеотомии в области перемещаемых зубов. В случаях чрезмерного увеличения языка и нижней челюсти показано хирургическое вмешательство

Сквозная двусторонняя расщелина губы, альвеолярного отростка и неба. При такой аномалии передние участки боковых фрагментов верхней челюсти смещаются орально, что приводит к симметричной деформации верхней челюсти и ее наибольшего сужения на уровне клыков и первых временных моляров. Межчелюстная кость обычно смещена вестибулярно и нередко повернута по оси, ее расположение влияет на степень сужения верхней челюсти. Альвеолярный отросток в области клыков, а также временных моляров укороченный. В области расщелины альвеолярного отростка находятся сверхкомплектные зубы. Соотношение челюстей в мезиодистальному направлении нередко нарушено.

Детский период. Устранение деформации верхней челюсти начинают с ее неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке и меньшего в боковых С этой целью применяют метод Мак-Нил и съемный аппарат с винтом, пружиной Коффина и другими приспособлениями для установки в правильном положении боковых фрагментов верхней челюсти и межчелюстной кости. Такой аппарат изготавливают из внеротовыми отростками для его прикрепления с помощью эластичной тяги к сальника. Форма верхней челюсти исправляют до трехмесячного возраста, затем изготавливают ретенционный аппарат. При прорезавшиеся молочных зубов для них выпиливают ложе в базисе аппарата

Период временного прикуса. После велопластикы ортодонтическое лечение по Мак-Нила продолжают аналогично лечению при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Стимулируют рост верхней челюсти по краям расщелины. Перед поступлением в школу осуществляют второй этап операции по Швекендину или радикальной уранопластици.

Период сменного прикуса. При прорезавшиеся резцов, расположенных на межчелюстной кости, оказывается их неправильная закладка. Центральные резцы возвращены вокруг оси, отклонены орально.

Двусторонняя врожденные расщелина губы, альвеолярного отростка и неба.

а – в начале ортодонтического лечения (8 лет), б – после вестибулярного перемещения резцов, в – дефект неба закрыт плавающим обтуратором г – диагностические модели челюстей (слева – до лечения, справа – после лечения), Д – отдаленные результаты лечения (22 года )

Боковые резцы могут отсутствовать или имеют неправильно сформированную коронку и расположены аномально.В области дефекта альвеолярного отростка, а также по краям расщелины обычно находятся сверхкомплектные зубы.Прикус нарушен, соотношение боковых зубов чаще дистальное, в переднем участке зубных дуг глубокое резцовое перекрытия, в области верхних клыков и первых временных моляров – зубоальвеолярное укорочение и нередко открытый прикус

После радикальной уранопластики оказывается рубцовая деформация верхней челюсти. Происходит ее сужение, формируется двусторонний вестибулярный перекрестный прикус, более выражен в области молочных клыков и моляров. Нередко отсутствуют контакты между верхними и нижними клыками и первыми временными молярами.

Для расширения верхней челюсти применяют съемные расширительные пластинки с винтом или пружиной Коффина и кламмеров. Используют винты неравномерного расширения, а именно большего в переднем участке верхней челюсти. При наличии устойчивых временных зубов применяют аппараты Дерихсвайлера, Льовковича. В зависимости от расположения межчелюстной кости и верхних резцов выбирают способ их исправления. Для установления верхних постоянных резцов в зубном ряду используют еджуайз-технику, аппараты Энгля с межчелюстной тягой. В случае отсутствия межчелюстной кости после расширения верхней челюсти замещают дефект с помощью съемного протеза.После устранения резко выраженных нарушений прикуса при подвижной межчелюстной кости пользования ретенционные аппаратом является обязательным к смены молочных зубов постоянными. Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с кламмеров, вестибулярной дугой и накушувальною площадкой в переднем участке.

Период постоянного прикуса. Морфологические и функциональные нарушения с возрастом усиливаются. Если ортодонтическое лечение не проводилось, то деформация верхнего зубного ряда усиливается. Исследование диагностических моделей верхней челюсти в симетроскопи и анализы данных их измерения позволили выделить основные формы верхнего зубного ряда при аномалиях, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба, в зависимости от положения фрагментов верхней челюсти и зубов [Хорошилкина Ф Я, 1970].

Причины, обусловливающие степень выраженности морфологических и функциональных нарушений при двусторонней расщелине, те же, что и при односторонней. Однако, кроме них, имеют значение направление и степень смещения межчелюстной кости или ее отсутствие и положение боковых фрагментов верхней челюсти. Межчелюстная кость может находиться между боковыми фрагментами верхней челюсти в правильном положении или может быть немного смещена, при этом передние участки боковых фрагментов верхней челюсти располагаются ближе к средней линии, центр их вращения находится в области моляров. Незначительно выраженные нарушения прикуса.

Формы (1 – III) верхнего зубного ряда при аномалиях прикуса, обусловленных врожденной двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба (по Ф.Я. Хорошилкина)

I – суженный зубной ряд, II – вытянутый зубной ряд, III – укороченный зубной ряд.

Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении суженных участков верхнего зубного ряда и исправлении положения центральных резцов. При их кариозном разрушении и наличии дефектов зубного ряда и альвеолярного отростка в области расщелины ортодонтическое лечение завершают протезированием. Предпочтение отдают съемным протезам.

Межчелюстная кость может быть значительно смещена вперед и нередко повернута по оси. При этом передние участки фрагментов верхней челюсти значительно смещаются к средней линии. Сошник бывает изогнут в вертикальном направлении, что увеличивает глубину резцового перекрытия. Показано неравномерное расширение верхней челюсти с помощью ортодонтических аппаратов и хирургическое лечение-ступенеобразных остеотомия на сошнике с иссечением отдельных его участков. При небной расположении межчелюстной кости, ее недоразвитии эстетика лица резко нарушается. Ортодонтическое лечение заключается в неравномерном расширении верхней челюсти, вестибулярном перемещении центральных резцов, исправлении поворота их вокруг оси. В старшем возрасте коронки верхних центральных резцов бывают разрушены, поэтому их восстанавливают протезированием.

В случаях отсутствия межчелюстной кости после компакт остеотомии расширяют верхний зубной ряд, устраняют перекрестный прикус и замещают дефект верхней челюсти путем протезирования.

Продолжительность ортодонтического лечения зависит от вида врожденной расщелины и степени выраженности морфологических и функциональных нарушении в челюстно-лицевой области. Активное ортодонтическое лечение обычно сменяется периодами ретенции достигнутых результатов. По данным М. Т. Билалов (1978), средняя продолжительность аппаратного ортодонтического лечения при врожденной расщелине губы и альвеолярного отростка составляет 6,8 ± 1,5 мес, при изолированной расщелине неба – 20,9 +2,5 мес, при односторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба – 38,6 ± 5,5 мес, при двусторонней – 47,1 ± 6,7 мес.

После поэтапного комплексного лечения (ортодонтические, хирургические, миотерапевтичи, протетической методы, обучение у логопеда и др.). Нужны периоды ретенции достигнутых результатов. После лечения зубочелюстных аномалий, обусловленных одно-или двусторонней расщелиной, такие периоды длятся до следующего этапа лечебных мероприятий. При прогнозировании устойчивости результатов комплексного лечения следует учитывать степень осификациии скелета и нарушения минерализации коронок и корней постоянных зубов. У таких больных нередко наблюдается недостаточная оссификация скелета. Сравнение периодов минерализации коронок и корней постоянных зубов у пациентов с одно-и двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба со средней нормой свидетельствует о задержке минерализации постоянных зубов в периоде раннего сменного прикуса (6-8 лет), является отражением общего состояния организма . Такие нарушения являются показанием к удлинению периода ретенции достигнутых результатов лечения.

При врожденной сквозной двусторонний расщелине губы, альвеолярного отростка и неба нередко нарушаются сроки прорезывания постоянных моляров и последовательность их прорезывания на челюстях, что является отражением нарушений их минерализации. Следует обращать внимание на степень выраженности ротового дыхания, неправильного глотания, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями во время речи, увеличение языка, а также небно-глоточных миндалин, деформации и уплощение ската неба и другие нарушения, способствующие рецидива аномалий прикуса. Ортодонт должен наблюдать за такими больными с первых дней жизни до старости. В юношеском возрасте необходима медико-генетическая консультация.

Хирургическое лечение при врожденных пороках развития лица и челюстей бывает наиболее успешным с точки зрения дальнейшего развития зубочелюстной системы, если есть наследственность в лечении таких больных различными специалистами (хирурги, ортодонты, ортопеды, педиатры и др.).. С ортодонтической точки зрения возрастные показания к пластике верхней губы зависят от вида расщелины и расположение фрагментов верхней челюсти. При расщелине губы и альвеолярного отростка, сквозной односторонний или двусторонний расщелине губы, альвеолярного отростка и неба без нарушения расположения фрагментов верхней челюсти губу у ребенка можно оперировать сразу после рождения. В случаях нарушения расположения фрагментов верхней челюсти целесообразно до трехмесячного возраста исправить форму верхней челюсти по методу Мак-Нил, а затем выполнить хейлопластика.

Ортодонтчне исправления формы верхней челюсти, особенно при односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, облегчает хейлопластика в связи с нормализацией расположение верхней губы. Установка в правильном положении смещенной вперед межчелюстной кости до трехмесячного возраста и закрепления результатов ортодонтического лечения создают условия для эффективного выполнения хейлопластики.Если ортодонтическое лечение не было проведено своевременно, то в возрасте старше 3 мес межчелюстная кость значительно смещается вперед за счет роста сошника, нередко поворачивается вокруг оси, что значительно затрудняет хейлопластика. Под давлением рубцово измененной верхней губы после хейлопластики направление роста и местоположения межчелюстной кости изменяются. Она смещается вниз и назад. В результате такого нарушения увеличивается зубоальвеолярное высота, углубляется резцовое перекрытия. Нередко межчелюстная кость смещается орально, что в дальнейшем вызывает неправильное прорезывание верхних постоянных передних зубов. Такие нарушения, которые трудно исправить в школьном возрасте, можно предупредить путем своевременного предоставления ортодонтической помощи и последующей хейлопластики в детстве.

Первый этап операции заключается в велопластици (пластика мьякогопиднебиння), проводимой в возрасте от 10 До 14 мес, когда масса тела ребенка достигает 10-12 кг При ширине расщелины до 12 мм послаблючих боковых разрезов, часто встречающийся по крилощелепних складках НЕ делают, а следовательно, в этой области не возникает рубцов челюстей, влияющие на дальнейшее развитие, такая пластическая операция и последующее ортодонтическое лечение по Мак-Нила обеспечивают правильную функцию мышц мягкого неба, дальнейший рост верхней челюсти по краям расщелины, уменьшение размеров последней за счет сближения ее краев, развитие боковых участков челюстей, нормализацию прикуса. Важно также подчеркнуть, что в результате пользования ортодонтическим аппаратом форма ската неба не нарушается, сужение верхней челюсти не происходит.

Второй этап операции – закрытие дефекта, оставшийся в возрасте 5-6 лет, то есть перед поступлением в школу.

Сроки проведения корректирующих операций в области носа, верхней губы, преддверия полости рта и неба зависят от степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе и эстетических нарушений. Если после пластики верхней губы наблюдаются ее рубцовое взыскания, укорочение, ограничение подвижности, отсутствует преддверие полости рта в области верхних резцов, то с ортодонтической точки зрения показана корректирующая пластическая операция, особенно при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Ее следует проводить перед прорезыванием первых постоянных моляров и изменением резцов, т.е. в 5,5-6,5 года. Этот возрастной период наиболее благоприятен для начала ортодонтического лечения, поскольку совпадает с периодом активного роста челюстей и возможностью применения ортодонтических аппаратов.Регулятором функций III типа можно устранить давление рубцово измененной верхней губы на верхнюю челюсть, стимулировать ее рост задержать рост нижней челюсти. Отсутствие преддверия полости рта в области резцов затрудняет применение этого аппарата. Если корректирующая операция своевременно не выполнено, то ротовое дыхание и неправильное глотание при такой деформации тормозят рост верхней челюсти, способствуют низкому расположению языка и при нарушении функции его – стимулированию роста нижней челюсти. С возрастом нарушения роста челюстей приводит к резко выраженным аномалий прикуса и деформации лица.

Чем резче выражена аномалия зубочелюстной системы, тем шире показания к применению объединенных методов лечения. Лечебная гимнастика, хирургические операции, зубочелюстной протезирование, лечение зубов и заболеваний слизистой оболочки полости рта, ортопедическое и оториноларингологическое лечения, логопедические обучение и другие виды помощи могут предшествовать ортодонтическом лечению, сочетаться с ним или применяться после него.Использование комплексных методов диагностики зубочелюстных аномалий и деформаций и их лечение – залог достижения устойчивых результатов.

Зубочелюстной протезирования при дефектах верхней челюсти, обусловленных врожденной расщелиной. М.П. Барчук, Н. Н. Ванкевич, а Н. Губская, А. Ф Ерофеевських, Л В.. Ильина-Маркосян, А. А. Колосов и Н. Н Каспарова, А. В Крицький, И. С Рубежова 3. И. Часовских и др. считают возможным закрывать дефект неба путем протезирования. Л. В Ильина-Маркосян теоретически обосновала необходимость протезирования детей с дефектами зубов, зубных рядов, а также с врожденным дефектом неба. Она рекомендует во время кормления детей грудного возраста вкладывать в полость рта пластинку из эластичной пластмассы, закрывает дефект, а для детей в возрасте 3 лет и старше изготавливать обтураторы По мнению 3. И. Часовских, И. С. Рубежовои, М. П Барчукова и др.. с первых дней жизни ребенка необходимо закрывать дефект неба и применять с этой целью обтуратор типа Кеза, так называемый «плавающий». Он представляет собой пластинку, плотно прилегает к твердому небу и дна носовой полости и закрывает дефект, задний ее край располагают над верхним констриктор глотки. При рефлекторном сокращении этой мышцы на задней стенке глотки образуется выбухание в виде валика (валик Пассавана), который сталкивается с задним краем обтуратора, поддерживает его и толкает вперед. При этом обтуратор слегка смещается, – «плавает». Носоглоточный пространство замыкается при столкновении неба с нижней поверхностью обтуратор.

Затруднение при изготовлении «плавающих» обтураторов для новорожденных заключаются в том, что у них верхний констриктор глотки развит недостаточно и не может служить ориентиром для определения местоположения задней границы обтюратора. В таких случаях ориентируются на расположение основы язычка мягкого неба или на середину лимфоидной бляшки на задней стенке глотки, как рекомендовала 3.И. Часовских. Между задней стенкой глотки и задним краем обтуратора должно быть пространство (0,5-2 мм) для беспрепятственного прохождения воздушной струи при носовом дыхании. Это пространство следует увеличивать по мере развития мышц глотки. Слизистая оболочка мягкого неба не должна постоянно касаться нижней поверхности обтюратора. Мягкое небо, поднимаясь, замыкает носоглоточное пространство.

В некоторых случаях при изготовлении «плавающего» обтуратора детям в возрасте до 4 мес. при односторонней сквозной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба трудно обеспечить его фиксацию недостаточно выраженным нижним носовым ходом на стороне расщелины. Изготовление обтураторов в таких случаях откладывают до шестимесячного возраста. При недостаточной фиксации «плавающего» обтуратора его корректируют самотвердеющий пластмассой и после этого выдерживают в холодной воде под повышенным давлением.

Отделение ротовой и носовой полостей с помощью обтуратора защищает слизистую оболочку носовой полости от раздражения пищей, предотвращает евстахиите и связанных с ним осложнений, нормализует функции глотания, дыхания, речи, жевания. Чем раньше дети начинают пользоваться «плавающим» обтуратором, тем лучше они его осваивают и тем успешнее приобретают навыки языка. Нежелательная компенсаторная активность мимических мышц, связанная с затрудненной речью звуков речи, у таких детей отсутствует. Речь становится выразительной, без гнусавый оттенок.Постепенно нормализуются положение языка и функция мышц периоральный участка. Постоянная тренировка мышц мягкого неба при пользовании «плавающим» обтуратором способствует их утолщению. Если к освоению обтуратора при односторонней сквозной расщелине наблюдается привычный мезиальный смещение нижней челюсти, то после его освоения челюсть обычно устанавливается в правильном положении, что предупреждает развитие мезиального прикуса.

Однако применение «плавающего» обтуратора имеет и недостатки – функция мышц мягкого неба НЕ нормализуется, поскольку дефект не устраняется, а лишь закрывается. При сокращении мышц мягкого неба расщелина увеличивается. В связи с этим, с физиологической точки зрения более показаны раннее оперативное вмешательство – велопластика и раннее ортодонтическое лечение по Мак-Нила.

При врожденной сквозной расщелине (односторонний или двусторонний) дефект альвеолярного отростка обычно сочетается с дефектом зубного ряда – отсутствием бокового резца, а иногда и ранней потерей других зубов. При замещении дефектов зубного ряда следует отдавать предпочтение съемным пластиночным протезам, базис которых можно использовать для укрепления ортодонтических приспособлений. Протезы с двойным рядом зубов в переднем участке верхней челюсти рекомендуются только для взрослых. На зубах, расположенных под базисом протеза или окруженных пластмассой, следует укреплять коронки и применять для фиксации таких протезов телескопическую систему коронок. В указанных случаях желательно отдавать предпочтение ортодонтическом лечению, а не челюстном протезированию. После устранения деформации верхнего зубного ряда путем ортодонтического лечения с предыдущей компактостеотомии условия для зубочелюстной протезирование улучшаются.

Прогноз лечения различных разновидностей врожденной расщелины в челюстно-лицевой области неодинаков.При изолированной расщелине губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого или мягкого и твердого неба прогноз лечения благоприятный. При односторонней и двусторонней врожденной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба требуется чередование активных периодов ортодонтического лечения и ретенционных периодов до окончания формирования постоянного прикуса.

Продолжительность ретенционного периода зависит от вида расщелины, качества проведенных оперативных вмешательств. При наличии зубочелюстных деформаций, обусловленных изолированной расщелиной губы, губы и альвеолярного отростка, мягкого и твердого неба, ретенционными аппаратами следует пользоваться в течение 1 года.После исправления деформаций, вызванных сквозной односторонней или двусторонней врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, ретенционные аппараты или протезы следует применять до окончания формирования постоянного прикуса, а иногда в течение всей жизни.