Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно.

Структура nи функции терапевтического отделения.  Основные обязанности младшей медсестры. Организация посещения больных. Приготовление дизинфикуючих растворов. Оценка состояния больного. Расспрос и общий осмотр. Положение в постели, обзор слизистых и кожи. Термометрия. Типы температурных nкривых.

 

Терапевтическое отделение nстационара предназначенное для консервативного лечения nбольных с заболеваниями внутренних органов. В nбольнице могут функционировать специализированные n(кардиологическое, гастроэнтерологическое, пульмонологическое и др.). И nобщетерапевтические отделения.В nсостав терапевтического отделения больницы входят следующие помещения: палаты nдля больных, санитарный узел (ванна, душ, туалет), буфетная комната для раздачи nпищи и столовая для больных, процедурная комната для выполнения инъекций и nдругих диагностических и лечебных манипуляций (пункции, обзор больного nконсультантами-специалистами), комната, предназначенная для постановки клизм, nкомнаты для хранения белья, ординаторская, кабинет старшей медицинской сестры.

В профильном nтерапевтическом отделении могут выделяться отдельные комнаты для проведения nдиагностических процедур в зависимости от специализации отдела. Холл в nотделении используют для отдыха больных. В общетерапевтического отделении палатная медицинская сестра nследит за 25-30 больными (сестринский пост). Рабочее nместо медицинской сестры размещают недалеко от обслуживаемых палат. Здесь nесть стол, шкаф для хранения лекарств и инструментария, сейф для хранения nсильнодействующих и наркотических стимуляторов, холодильник для хранения nсредств, которые быстро портятся, передвижной столик для раздачи лекарств. Пост nмедицинской сестры оснащен телефоном, настольной лампой, щитком сигнализации nвызовов из палат, умывальником. Очередная медицинская сестра должна иметь nсписок телефонов всех подразделений больницы, включая хозяйственные службы. nЕсли в отделении не выделены отдельного процедурного кабинета для выполнения nинъекций, то на посту есть столик, на котором готовятся инструменты к манипуляциям, nа также размещают биксы со стерильным материалом и шприцами.

Распорядок дня в больнице nхарактеризуется четким чередованием во времени сна, приема лекарств и пищи. Деятельность, nпротекает в обозримом ритме, создает благоприятные условия организации nобслуживания больных медицинским персоналом. Будят nбольных в большинстве лечебных учреждений в 7 ч утра. После nтермометрии больные самостоятельно или при помощи медицинского персонала nосуществляют утренний туалет. Затем больные выполняют гигиеническую nгимнастику в летнее время на террасе или в больничном парке. В nнастоящее время персонал проводит уборку и проветривание палат. Затем nмедсестра раздает лекарства, больные завтракают и остаются в палатах в обход nврача. После nобхода больные получают назначения, проходят обследование и консультации в nдругих отделениях. Если осталось свободное время, то больной nможет использовать его для прогулки в парке. Продолжительность nи расстояние прогулки дозируется врачом, записывает эти сведения в историю nболезни, так же как разрешение принимать воздушные или солнечные ванны.

Больные получают nлекарства и обедают. Затем для них устраивают послеобеденный nотдых и сон. После дня отдыха позволяют посещения nбольных родственниками. Выполняют врачебные назначения и измеряют температуру. После nужина больные заняты чтением, просмотром телевизионных программ, рукоделием. Больные nвыполняют процедуры вечернего туалета и в 22 час ложатся спать. В nотделении оставляют только дежурный свет.

В рамках общебольничного nрежима врач устанавливает индивидуальный двигательный режим с учетом nособенностей заболевания больного. Исходя nиз диагноза заболевания, врач назначает двигательный режим, записывает в nисторию болезни и в листок врачебных назначений. При nстрогом постельном режиме больному разрешается даже поворачиваться в постели. При nпостельном режиме позволяют движения, обеспечивающие самообслуживания больного nв постели. Палатный (полупостельный) режим позволяет nбольному ходить в палате, в манипуляционный кабинет, в туалет. Больные, nкоторым назначен свободный режим, могут большую часть дня ходить в отделении, nгулять в больничном парке. Двигательный определяет объем мер ухода, nвыполняемых медицинским персоналом. Благоприятно nвлияет на психику больного хороший санитарное nсостояние в отделении, уютная обстановка в палатах, коридорах (удобная мебель, nчистое белье, комнатные растения).

Заботясь о чистоте палат nи больных, медицинские сестры должны сами быть опрятными, чисто и аккуратно nодетыми и выполнять все требования личной гигиены, не злоупотреблять nкосметикой, носить чистые халат и шапочку. Волосы nна голове должно быть спрятано под белой шапочкой или косынкой. Руки nнеобходимо мыть щеткой с мылом, ногти коротко стричь. Медицинским nсестрам следует носить кольца на пальцах, поскольку под ними скапливаются nмногочисленные микроорганизмы, в том числе и патогенные. Обувь nдолжна быть мягким, чтобы не создавать шума и стука при ходьбе. Особа, nухаживающая за больным должна быть всегда спокойной, сдержанной, терпеливой и в nто же время требовательной к выполнению всех назначений врача.

Являясь образцом чистоты nи опрятности, медицинская сестра не должна быть брезгливой и отказываться от nманипуляций, связанных с неприятными ощущениями.

Важно негативные эмоциям, nвозникающие из-за вид предметов больничного ухода (грязные бинты, невымытой судно, шприцы и т.д.). Ухаживая nза тяжелобольным при физиологических отправлений, его nследует отгородить ширмой.

Медицинская сестра должна nспособствовать уменьшению негативного влияния шумов на психическое состояние nбольного. Тихая спокойная беседа медицинского персонала nмежду собой и с больными, соблюдение основных принципов медицинской этики и nдеонтологии улучшают настроение больного, помогают ему быстрее выздороветь.

Следует помнить, что nтревога больного за свою жизнь, изменение жизненной ситуации, чувство nзависимости от окружающих, необходимость отказа от предыдущих привычек nоказывают травмирующее воздействие на его психику. Поэтому nне стоит излишне драматизировать ситуацию, выявлять чрезмерная забота о nбольном. Надо создать вокруг больного благоприятный эмоциональный климат с nоптимистичным настроением. Очень важно пробудить волю больного к nвыздоровлению и желание активно участвовать в процессе восстановления своего nздоровья. В то же время не следует создавать nфальшивых, необоснованных иллюзий и радужных перспектив, если речь идет о nнеизлечимое заболевание. Надо оберегать больного от частых, nпродолжительных и утомительных посещения родственников, знакомых и сослуживцев. Посетители nнередко своим поведением нарушают установленный для больного лечебный режим. Часто nнеумело выражая соболезнования или приводя примеры тяжелых последствий при nподобных заболеваниях, они вселяют в больных беспокойство и волнение.

Лица, ухаживающие за nбольными, должны обеспечить им душевное спокойствие. Больных nнадо оберегать от разных известий, которые могут взволновать, вызвать nвозбуждение или угнетение нервной системы. Всеми nдоступными средствами следует поддерживать у больных бодрое настроение, nотвлекать их от мыслей о заболевании.

Для отдыха больных в nбольнице оборудуют отдельную комнату или часть коридора, где размещают кресла, nжурнальный столик с журналами, газетами, стенды, телевизор.

 

Здесь ходячие больные nмогут встречаться с посетителями. В nсвободное время больные могут читать, вязать, вышивать. В теплое nвремя года с разрешения врача больные могут некоторое время проводить на свежем nвоздухе. Для nэтого территория больницы должна быть упорядоченной и озеленена.

Естественной потребностью nкаждого живого организма, тем более больного, является полноценный сон. Сон nвосстанавливает защитные силы нервной системы и организма в целом. Больные nдолжны ложиться спать в одно и то же время, тогда у них выработается привычка nбыстро засыпать. Будить больных для приема или введения лекарств можно только nпо указанию врача. При бессоннице перед сном хорошо принять теплую nнежную ванну, в которую каждые 2 мин. подливают nнемного горячей воды. В домашних условиях можно применить теплую n(35-36° С) общую ванну. Снотворные средства можно принимать только по nназначению врача.

Особого подхода требуют nбольные, которые в течение многих лет страдают различными хроническими nзаболеваниями. Они, как правило, не требуют активного nлечения и повседневного врачебного наблюдения. Такие nбольные лучше чувствуют себя в спокойной привычной nдомашней обстановке при условии, если родственники могут создать им nблагоприятные бытовые условия с соблюдением гигиенических требований и nвыполнением предписаний врача по лечению, питанию и уходу.

Создание и обеспечение nлечебно-охранительного режима в стационар входит в обязанности всего nмедицинского персонала: врачей, медицинских сестер, лаборантов, санитарок.

Лечебно-охранительный nрежим стационара включает следующие элементы: обеспечение режима бережливость nпсихики больного; строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня, nобеспечение режима рационального физической (двигательной) активности.

Немаловажным элементом nлечебно-охранительного режима является рациональное ограничение физической n(двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим nтакими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, nхроническая недостаточность кровообращения и др. В подобных случаях даже nнебольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению nфункциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной nмозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это nв свою очередь может привести к ухудшению общего состояния больного, развитию nтяжелых осложнений, а иногда и к смерти.

Во всех таких случаях nврач назначает больному режим с большим или меньшим ограничением физической nактивности.

Строгий постельный режим обычно nназначают больным в самом начале тяжелых острых заболеваний (острый инфаркт nмиокарда, нестабильная стенокардия и др.). Больному категорически запрещается nне только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельно поварачиватса в постели. Все nсанитарно гигиенические мероприятия (санитарная обработка больного, смена nбелья, подача судна и мочеприйомника), а также nкормления осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно nосторожными и аккуратными должны быть действия медицинского персонала при nтранспортировке таких больных и выполнении лечебных и диагностических nманипуляций. Продолжительность строгого постельного режима nустанавливает врач каждому больному индивидуально, в зависимости от nособенностей течения его заболевания.

При улучшении общего nсостояния и отсутствия рецидивом и обострений врач назначает больному nпостельный режим. Он характеризуется nнесколько большей физической активностью больного в постели: разрешается nвозвращаться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие nгимнастические упражнения и, наконец, через определенное время садиться на краю nкровати,) опустив ноги.

Прием и передача nдежурства. Медицинская сестра не вправе покинуть nпост, пока не придет ее изменение. Медицинская nсестра, которая пришла на смену, вместе с сестрой, что закончила дежурство, nобходят палаты, особое внимание уделяя тяжелобольным, nбольным с лихорадкой. Медицинская сестра, сдает дежурство, сообщает об nизменениях в состоянии этих больных за время прошлого дежурства, преподает nобъем назначений врача и степень их выполнения, объем обследований, особенно nпредостерегая о тех, которые должны быть выполнены уже при чередовании nследующей смены. Сестра, которая заступает на дежурство, должен nпринять: медицинские инструменты и лекарственные средства, лекарства в сейфе по nсписку А и Б и ключи от сейфа (прием и передачу nнаркотических средников подписывают в журнале учета наркотических средств), за nжурналом назначений – все выписаны манипуляции, консультации, лабораторные и nинструментальные методы обследований, предназначенные больным. В n”Журнале приема и передачи дежурств” указывают общее количество nбольных, их перемещения, фамилии выписанных больных, с лихорадкой, и больных, nнуждающихся надзора (тяжелобольные) срочные назначения, количество и состояние nмедицинских инструментов и предметов ухода. В nэтом журнале обе медицинские сестры подписываются о передаче и приеме nдежурства.

Утром передача дежурства nзаканчивается на утреннем совещании в присутствии старшей сестры и заведующего nотделением. Особенно контролируют выполнение забора nматериалов для исследований и подготовки больных к nлабораторных и инструментальных обследований. Это nимеет значение для своевременного выполнения предназначенных врачами nобследований.

Утром перед передачей nдежурства медсестра заполняет “Листок учета движения больных и коечного nфонда стационара” (Ф. 007-у). Эти nсведения старшая сестра дублирует в “Стационарному nжурнале”, в котором отмечено паспортные сведения больного, диагноз, nдлительность пребывания его в отделении в койко-днях, номер истории болезни и nномер листка нетрудоспособности.

На основание “Листка врачебных назначений” медицинская сестра nвыписывает требование на питание больных (Ф. 1-84) в двух экземплярах – для nпищеблока больницы и столовой отделения. В nпорционной требовании указывают число больных каждый nдиетический режим, а также перечень дополнительных продуктов питания и фамилии nбольных, которым они предназначены.

Палаты лечебного nотделения должны быть просторными, светлыми, рассчитанными на 2-4 больных. Расстояние nмежду кроватями не менее 1 м, чтобы удобно было при транспортировке больного и nпроведении лечебных манипуляций. На nодну кровать в палате приходится 6,5-7,5 м² nплощади, высота помещений должна быть не менее 3-3,5 м. Палаты должны иметь nдостаточную кубатуру (22-25 м³ на одного больного), окна, nориентированные на юг или юго-восток для достаточного проникновения солнечного nсвета. Площадь nокон должна составлять не менее 1/6 площади пола. Желательно, nчтобы в каждой палате был отдельный санузел. Стены nпалат окрашивают в спокойные светлые цвета масляными красками. Обязательным nявляется наличие сигнализации от каждой кровати на сестринский пост, а еще nлучше – двустороннего связи больного и дежурной сестры. Пол nпокрывают линолеумом.Батареи nлучше установить гладкие, что облегчает уборку. Палаты nоснащают только необходимой мебелью: кровати для больных, у каждой кровати nтумбочка и стул. В палате может быть один стол общего пользования, nшкаф или вешалка для одежды, холодильник для хранения продуктов, которые больные nполучают с передачами от посетителей. Кровать nбольного должна быть металлическим или деревянным с пружинной сеткой, поверх nкоторой кладут матрас. Ножки кровати оборудованы колесиками, что nоблегчает их передвижение. Каждая койка должна матрас, простыню, две nподушки, одеяло с пододеяльником и полотенце. Для nтяжелобольных предназначены функциональные кровати, позволяющие менять nположение больного. У каждой кровати должна быть вмонтирована кнопка nсигнализации для связи с медицинской сестрой.

Уборка помещения палаты проводят nне менее двух раз в день – утром и вечером – влажным методом с применением nдезинфицирующих средств. Перед уборкой в палате открывают форточку для nпроветривания. Больных, на время уборки остаются в палате, nнакрывают одеялом. Тряпочкой, смоченной дезинфицирующим nраствором (0,2% раствором хлорной извести), дважды протирают предметы и мебель, nчто является в палате, подоконники, при-кровати тумбочки, плафоны, кровати, nстулья. Затем этим же раствором моют пол. Ведра, nтряпки, щетки метят и применяют отдельно для палат, столовой, коридора. После nиспользования замачивают на 60 мин в 1% растворе хлорамина или 0,5% растворе nхлорной извести.

Больным, находящимся на nстационарном лечении, еженедельно проводят гигиеническую ванну или душ. Больного nследует оставлять без присмотра. Ванное помещение не должно закрываться nизнутри. Для nпрофилактики травм используют деревянные настилы. Кафельный nпол должен быть сухим. Санитарка следит за температурой воды в ванне, помогает nбольному мыться, ополаскиваться, вытереть тело и надеть чистое белье. Медицинская nсестра записывает дату гигиенической ванны в температурном листе.

Обильное потоотделение nведет к откладыванию на коже продуктов обмена и затем раздражению ее. При nповышенной потливости необходимо чаще менять белье, обтирать кожу сухим теплым nполотенцем. Кожу лежачих больных обтирают подогретой смесью nводы с камфорным спиртом, уксусом или одеколоном (1-2 столовые ложки на 0,5 л nводы). Под nпростыню стелют клеенку. На табуретку рядом с кроватью ставят подогретый nраствор в миске. При чрезмерном nзагрязнении кожи готовят две миски (одна из мыльной nводой, вторая – с антисептическим раствором). Салфетку или полотенце смачивают в nводе, отжимают и обтирают кожу последовательно от затылка и шеи до ягодиц и nпромежности. В том же nпорядке кожу вытирают. Затем меняют nпостельное белье и одевают нательное.

Подача судна тяжелобольному, nперестилание постели, перекладывание пациента на носилки, каталку и другие nдействия санитарки связаны со значительными физическими нагрузками на nпозвоночник, опорно-двигательный аппарат , что может nпривести к травме позвоночника, коленных суставов. Для nпредотвращения травмы необходимо помнить следующее:

1.перед поднятием тяжести следует согнуть колени, сохраняя nтуловище в вертикальном положении;

2.расставить ноги, потому что широкая опора улучшает равновесие;

3.одна нога должна быть выдвинута вперед (переднезаднее nположение ног). Такое nположение ног позволяет перемесить центр тяжести при осуществлении физической nнагрузки, уменьшает затрачиваемую силу;

4.при подъеме пациента его необходимо прижать к себе;

5.не делать резких движений, поворотов;

6.если необходимо вернуться при перемещении пациента, то nсначала надо поднять пациента, а затем плавно вернуться.

Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно.

1 этап. Оценить способность пациента к nучастию в процедуре, а именно : его nподвижность, мышечную силу, адекватную реакцию на слова.

2 этап. Поднять постель на максимально nудобную для работу с пациентом высоту.

3 этап. Убрать из кровати подушки и другие nпредметы, мешающие перемещению пациента.

4 этап. При nнеобходимости заручиться помощью медицинской сестры, врача.

5 этап. Объяснить nпациенту смысл процедуры, чтобы успокоить его и вызвать к сотрудничеству.

6 этап. Предоставить nпостели горизонтальное положение, зафиксировать колеса.

7 этап. Для снижения nриска инфекции проводить процедуру в перчатках.

8 этап. После nперемещения пациента опустить кровать, поднять поручни для обеспечения nбезопасности пациента.

9 этап. Проверить nправильность положения тела пациента. Спина должна быть выпрямлена, nисключаются любые искривления, напряжение. Выяснить, nудобно пациенту.

Больничная белье

К больничному белью относятся nпростыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, косынки, халаты, пижамы и nт.д.

Чистое белье хранится в нижнем, nнаходящегося в отделении, на полках выкрашенных масляной краской и застеленных nмедицинской клеенкой.Полки nдля чистого белья регулярно обрабатываются дезраствором. Грязное белье хранится в специальном nпомещении в клеенчатый промаркированных мешках.

Все белье должно иметь метку и штамп отделения. В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и nсвоевременную отправку грязного белья в прачечную. Один раз в 7-10 дней проводится nбанный день со сменой белья, но если в отделении есть тяжелобольные с nнепроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять nмладшей медицинской сестры несколько дополнительных комплектов чистого белья nдля смены. В связи с тем, nчто больной большую часть времени проводит в постели, важно, чтобы она была nудобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрас без бугров и впадин. В зависимости от сезона используют nбайковые или шерстяные одеяла. Постельное nбелье должно быть чистым. Простыни не nдолжны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне обращенной к больному. Одновременно с постельным бельем nбольной получает 2 полотенца.

Постель больных с непроизвольным nмочеиспусканием и выделениями кала должна иметь специальные приспособления. Чаще пользуются подкладными nрезиновым судном, а матрац обшивают клеенкой. Постельное белье таким больным меняют nчаще, чем обычно, – по мере загрязнения.

Если у больной женщины являются обильные выделения из nполовых органов, то для сохранения чистоты постели, под больную подкладывают nклеенку и сверху небольшую простынку, которую меняют не реже 2 раз в сутки, а nпри необходимости и чаще, между бедер укладывают прокладку, которую меняют по nмере загрязнения.

Постель больного необходимо регулярно nперестилать – утром, перед дневным отдыхом и на ночь. Младшая медицинская сестра стряхивает nкрошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить nна стул. Если больному nнельзя вставать, то переложить его вдвоем на край кровати, затем, nрасправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и nпереложить больного убранную половину кровати. То же самое проделать с другой nстороны.

Изменение простыни пол nтяжелобольными требует от персонала определенного опыта. Если nбольному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв его nголову, убрать из-под нее подушки. Затем nпомогают ему перевернуться на бок, лицом к краю кровати.  На nосвободившейся половине кровати, находящейся за спиной больного, скатывают nгрязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На nосвободившееся место кладут чистую, также наполовину скачанную простыню. Затем nбольному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он nокажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположному краю кровати. Далее nубирают грязную и расправляют чистую простыню.

Если больному нельзя nсовершать активные движения, простыню можно сменить другим способом. Начиная nс головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая голову nбольного и верхнюю часть туловища. На nместо грязной простыни, кладут скачанную в поперечном направлении чистую и nрасправляют ее на освободившемся месте. Затем nна чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к nножном конца кровати, на ее месте расправляют чистую. После nэтого остается удалить грязную простыню.

Рубашки тяжелобольного nменяют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают nрубашку со спины к шее. Подняв руки больного, снимают рубашку через nголову, а затем освобождают от рукавов руки. Если nодна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а nзатем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, nначиная с больной руки, надевают рукава, а затем надевают рубашку через голову nи расправляют вдоль спины.

Подмывание больных.

Больных, длительное время nнаходящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, nнеобходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в nобласти паховых складок может привести к нарушению целостности кожи и nобразованию опрелостей, трещин и пролежней. Подмывание nпроводят слабым раствором перманганата калия или другим дезинфицирующим nраствором. Для подмывания нужно иметь подкладное судно, nкувшин,  nкорнцанг и стерильные ватные шарики. Больных необходимо подмывать после каждого nакта дефекации, женщин подмывают чаще.

При подмывании под nягодицы подкладывают судно. Больная должна лежать на спине, согнув ноги в nколенных суставах и максимально разведя в бедрах. В левую руку берут кувшин с теплым nдезинфицирующим раствором и поливают на наружные половые nорганы к заднему nпроходу (сверху вниз), 1 ватно-марлевым шариком при этом промывают внутреннюю nповерхность больших половых губ, а 2 шаром промывают наружную поверхность и nобласть паховых складок, 3 шаром промывают область nзаднего прохода. После этого сухим ватно-марлевым тампоном в том nже направлении осушают кожу или подкладывают чистую пеленку как прокладку. Подмывание nможно делать из кружки Эсмарха, снабженной резиновой nтрубкой и зажимом, направляя на промежность струю nслабого раствора перманганата калия.

Мужчин подмывать nзначительно проще. Положение больного также на спине, ноги согнуты в nколенях, под ягодицы подкладывают судно и направляют струю слабого раствора nперманганата калия на промежность и паховые складки. Ватно-марлевым nтампоном на корнцанга nподнимают крайнюю плоть и омывают головку полового члена, а затем ануса. Мужчин nосушают только пеленкой. Если есть nопрелости в паховых складках, их смазывают детским кремом, зеленкой или припудривают соответствующей присыпкой. Никогда не смазывают жирными мазями!

Подача судна и мочеприемник.

Судно – один из самых nнеобходимых предметов ухода за тяжелобольными. Больным, nнаходящимся на строгом постельном режиме, при акте дефекации необходимо подать nсудно, а мужчинам при мочеиспускании – мочеприемник.

Суда делают из фаянса, из nметалла с эмалевым покрытием из резины, а также из различных пластмасс. Суда nимеют различную форму с большим круглым отверстием сверху и сравнительно nнебольшим отверстием в трубке, отходящей с одной стороны судна. Большое nотверстие сверху обеспечено крышкой. Чистое nсудно хранят в туалетной комнате, в специально отведенном шкафу или под nкроватью больного на подставке.

Если у больного возникает nпотребность освободить кишечник, его следует, прежде всего, оградить от других nбольных ширмой. Перед употреблением судно ополаскивают теплой nводой и оставляют в нем немного воды. Углом nстелют под пациента клеенку с пеленкой, откинув одеяло, больного просят согнуть nноги в коленях и помогают ему, подводя левую руку под крестец, приподнять таз. Держа nправой рукой, открытое судно за трубку, подводят его под ягодицы так, чтобы nпромежность оказалась над большим отверстием, а трубка – между бедрами в nсторону колен. Прикрыв nбольного одеялом, оставляют больного время одного. Затем судно вынимают из-под больного, nприкрывают крышкой и уносят в уборную, где освобождают от содержимого, nтщательно вымывают щеткой, дезинфицируют, ополаскивают и ставят на место. Больного после акта дефекации nнеобходимо подмыть.

Резиновое судно часто подают ослабленным nбольным или больным с недержанием мочи или кала для профилактики образования nпролежней. При длительной nпостановке судна его необходимо обернуть пеленкой или надеть на него чехол n(чтобы не было раздражения кожи от соприкосновения с резиной). Резиновое судно не туго надувают с nпомощью ножного насоса. Дезинфицируется nоно так же, как эмалированное судно. Для устранения запаха резиновое судно nополаскивают слабым раствором перманганата калия.

Больные, находящиеся на строгом nпостельном режиме, вынуждены совершать в постели и мочеиспускание. Для этого существуют особые сосуды – nмочеприемники. Изготавливаются nони из стекла, пластика или металла и имеют овальную форму с вытянутым в nкороткую трубку отверстием. Форма трубки – nотверстия женского и мужского мочеприемников несколько различна. Женщины чаще пользуются судном, а мужчины – nмочеприемником. Мочеприемники, так же, как и суда, должны быть индивидуальными. Подавать их нужно чистыми nи нагретыми, тотчас же освобождать от мочи. Дезинфекция мочеприемник проводится также, как и суда. Так как моча часто осадок, пристает к стенкам в nвиде налета и издает неприятный аммиачный запах, время от времени мочеприемники nнеобходимо мыть слабым раствором соляной кислоты с последующей промывкой nпроточной водой.

Лечение больных в стационаре ведут nврачи – ординаторы. По nсуществующим сегодня нормативам на 1 должность врача приходится в среднем 25 nкоек. Каждое специализированное отделение возглавляет его заведующий.

Основным помощником заведующего nотделением есть старшая медицинская сестра, назначается из числа наиболее nопытных и квалифицированных медицинских сестер.

В связи с реформой сестринского образования nУкраины на эти должности желательно назначать лиц с бакалаврской медсестринською образованием.

Младшая медицинская nсестра, санитарка. Звание nсанитарки присваивается особе, которая прошла обучение по nспециальной программе, рассчитанной на 4 месяца, без отрыва от производства.

Уход за больными nосуществляется младшими сестрами (санитарками), не имеющих nспециального медицинского образования, и медицинскими сестрами со специальной nмедицинской, в том числе выше образованием. Младшие nмедицинские сестры осуществляют уход или те его элементы, которые не нуждаются в специальных медицинских знаний и nкасаются обеспечения гигиены месту нахождения больного, его личной гигиены, nпитание.

Функции nсанитарки при двухступенчатой системе ухода за больными сводятся к: обеспечению nтребований личной гигиены больных (готовит все необходимое для туалета, nобеспечивает своевременную смену постельного и нательного белья, вместе с nпалатной медицинской сестрой проводит умывания, подмывания, уход за волосами) nпомогает при перекладывании больных и проводит их транспортировки; подает nбольному мочеприемник, судно, выносит и моет их, уносит в лабораторию nбиологические материалы; проводит уборку в nпалатах и подсобных помещениях, каждую неделю генеральная уборка помещений.

Несмотря на то, что nперечисленные обязанности осуществляются лицами без медицинского образования, nони требуют от них соответствующих знаний, навыков и добросовестного отношения. Обучение nмладших сестер выполнению своих обязанностей проводят сестры с медицинским nобразованием. Последние наряду с контролем и руководством nработой санитарок имеют широкий круг обязанностей по уходу, наблюдения за nбольными и их лечения, то есть выполняют назначения врачей. Они nраздают и вводят лекарства, в том числе с помощью инъекции, выполняют много nлечебных процедур – накладывают компрессы, горчичники, ставят банки, промывают nжелудок, ставят клизмы и т.п., производят неуклонное наблюдение за больным и nинформируют врачей о всех изменениях в его организме.

Непосредственно работой nмедицинских сестер со специальным образованием руководит старшая сестра nотделения.

Все те, кто ухаживает за nбольными, должны хорошо знать свои обязанности и их смысл и роль в общем nпроцессе лечения, место и время проведения лечебных процедур, заботиться о nнадлежащем гигиенический и функциональное состояние своего места работы.

Уход за больным требует как умения выполнить различные гигиенические и nлечебные мероприятия, так и высоконравственного, честного и милосердного nотношения к больному. Он должен быть и высоко профессиональным nи деонтологические выдержанным. Милосердное, nгуманное отношение к больному является не менее важным, чем профессиональное nмастерство. Эта истина обоснована и практической медициной nвеками, так и физиологическими исследованиями, особенно И.П. Павлова nи его учеников и последователей, роли второй сигнальной системы мозга, nоснованный на слове – сигнале сигналов. Психическое состояние больного всегда подавлен в связи с nвоздействием на центральную нервную систему анатомических и функциональных nрасстройств в организме и вынужденным из-за болезни переходом (часто внезапным nи продолжительным, как это бывает при травмах и острых хирургических nзаболеваниях) в необычное положение (исключение из привычной атмосферы и nтрудовой деятельности, бытовые неудобства и ограничения, а зачастую даже nнеспособность к самообслуживанию и осуществления физиологических nактов).

Гигиена окружающей среды является nпредпосылкой лечебных мероприятий, их эффективности. Помещение nпалаты, в которой находится больной, и его площадь, отопление, освещение, nсостояние воздуха (проветривание) должны соответствовать гигиеническим нормам nпо всем параметрам. Она должна быть светлой, хорошо проветриваемой; nзимой хорошо, но не чрезмерно, отапливаться.

Окна палаты должны иметь nшторы для защиты больных от инсоляции. Пол nв палате должно быть с линолеумного покрытием обеспечивает возможность ее nвлажной уборки и бесшумного передвижения персонала, особенно ночью.

Гигиена персонала. Персонал, nухаживающий больных, в первую очередь должен быть гигиенически образованным, nздоровым и опрятным.Каждый nиз участников ухода за больными должен хорошо знать гигиенические правила в nпределах своих функциональных обязанностей. Без nэтого требования он может стать посредником в передаче инфекции больному как nизвне, в частности от самого себя, так и от других больных, т.е. внутригоспитальной.

Организация посещения nбольных

Медицинская сестра должна nконтролировать поток посетителей в отделении, чтобы не утомлять тяжелобольных долговременными nразговорами с родственниками, соседями, сотрудниками. Кроме nтого, посетителей следует предупреждать о состоянии больного, к которому они nпришли, чтобы предупредить их негативные эмоциональные реакции при встрече с nним. Медицинская nсестра указывает место встречи (палата, коридор), ограничивает ее nпродолжительность во времени. Посетителей следует предупредить о nнецелесообразности информировать больного о негативных явлениях, а также nнеобходимость фильтровать весь поток новостей зависимости от психической nреакции больного. В палатах контролируют, чтобы посетители вели nсебя тихо и не мешали отдыхать другим больным.

Источник внутрибольничных инфекций

Источником внутрибольничных инфекций, имеющих nнаибольшее эпидемиологическое значение являются:

– больные nострой, стертой или хронической формой инфекционных заболеваний, включая nраневую инфекцию, а также носителей различных видов патогенных и nусловно-патогенных микроорганизмов;

– медицинский nперсонал (врачи, медицинские сестры, санитарки);

– носители, nа также страдаючи стертыми формами инфекций;

– матери n(в основном носители или больные, в акушерских стационарах и отделениях для nдетей раннего возраста);

Наибольшую опасность в nкачестве источника инфекции представляет медицинский персонал из числа nдлительных носителей и больных стертыми формами, которые длительное время nнаходятся в стационаре и являются носителями внутрибольничных штаммов.

 Инфицирование больных может проходить следующими nпутями:

– воздушно-капельным nили воздушно-пылевым;

– контактно-бытовым (через предметы ухода за nбольными, белье, медицинские инструменты, аппаратуру, а также руки nмедперсонала)

– парентеральным (при введении nинфицированных препаратов крови, изотоничен растворов nдругих лекарственных препаратов);

– алиментарным (через молоко, растворы nдля питья, пищевые продукты).

Значимость отдельных nпутей и факторов передачи зависит от профиля стационара.

Так, если в родильных nучреждениях доминирует стафилококковая инфекция, основным источником инфекции nявляются хронические носители золотистого стафилококка среди медицинского nперсонала, ведущим фактором передачи – воздух; то в ожоговых центрах nсинегнойная палочка, основным источником инфекции – больные, основной путь nпередачи – контактно-бытовой (предметы ухода, руки персонала) В урологических nстационарах доминируют инфекции, вызывающие грамотрицательных бактерии, энтеробактерий, протей, синегнойная и кишечная палочка.

Возникновения и развития внутрибольничных инфекций в nлечебно-профилактических учреждениях способствуют:

– недооценка nэпидемиологической вредности внутрибольничных источников инфекции и риска nзаражения при контакте с больными гнойные инфекции, несвоевременно их изоляция.

– наличие nневыявленных больных и носителей внутрибольничных nштаммов среди медицинского персонала и пациентов;

– нарушение nперсоналом правил асептики и антисептики, личной гигиены, текущей и nзаключительной дезинфекции, режима уборки;

– нарушение nрежима стерилизации и дезинфекции медицинских инструментов, аппаратов и nприборов и т. д.

Приготовление дезрастворов

Санитарно-гигиенический nрежим, его рациональная организация и поддержка – функция руководителей nстационара и отделения. Прежде ними должен быть решен вопрос воспитания у nвсего персонала чувство ответственности за высокое качество выполняемой работы, nпонимание причин и условий распространения внутрибольничных инфекций, грамотное nвыполнение правил работы.

Санитарно-противоэпидемический nрежим – это комплекс организационных, санитарно-профилактических и nпротивоэпидемических мероприятий, которые предотвращают внутрибольничной nинфекции.

Санитарно-противоэпидемический nрежим включает требования к санитарному состоянию территории, на которой nразмещена больница, внутреннего оборудования больницы, освещения, вентиляции и nсанитарного состояния помещений больницы. Комплекс nмероприятий, направленных на предупреждение внутрибольничной инфекции nпредусматривает дезинфекцию, строгое соблюдение асептики, антисептики, предстерилизационную обработку, стерилизацию, nобеззараживание воздуха, выявление носителей патогенной флоры среди nмедперсонала и их санацию, выявление источников инфекции у больных и их nлечения.

Дезинфекция – это уничтожение nв среде, окружает человека, патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов, nриккетсий, пусть простых, грибов, токсинов).

При дезинфекции nуничтожаются в основном патогенные микроорганизмы. Этим nдезинфекция отличается от стерилизации, при которой уничтожаются все виды nмикроорганизмов и их споры.

Цель nдезинфекции – уничтожить возбудителя в среде, окружает человека. Для nпроведения дезинфекции необходимо знать:

1) подлежащего nобеззараживанию;

2) когда необходимо nпровести дезинфекцию;

3) чем провести дезинфекцию;

4) как осуществить nдезинфекцию.

Разделы дезинфекции: 1) nсобственно дезинфекция 2) дезинсекция 3) дератизация 4) стерилизация.

Методы дезинфекции: nмеханический, физический, химический.

Химические nметоды обеззараживания.

Химический метод nдезинфекции основан на использовании химических веществ или их сочетание с nмоющими средствами. Требования, предъявляемые к химическим nдезинфектантов:

-Хорошая их растворимость nв воде или образование в ней эмульсии;

-Эффективность в минимальных nконцентрациях и способность быстро убивать микроорганизмы;

-Обеспечение nобеззараживающего действия даже при наличии органических веществ;

-Устойчивость при nхранении;

–Нетоксичность nдля людей.

В дезинфекционной nпрактике используют различные химические соединения.

Хлорсодержащие средства.

Хлорная известь. Его nдействующее вещество – активный хлор. Выпускается nтрех сортов, содержащих соответственно 35, 32 и 26% активного хлора. Хлорная nизвесть, содержит менее 15% активного хлора, для дезинфекции непригодно. Активным nхлором называют ту его количество, которое может вытеснить с хлорной извести nразведены соляная или серная кислоты. Используют nдля дезинфекции при кишечных инфекциях и инфекциях дыхательных путей. Имеет nвирулецидни, бактерицидные, спороцидные nи фунгицидные свойства.

Сухое nхлорная известь применяют для обеззараживания жидких выделений больного n(мокрота, рвотные массы, моча, жидкий стул) и дезинфекции мест выплода мух. Для nприготовления рабочих растворов используют осветленный 10% (маточный) раствор nхлорной извести. Применяется преимущественно для nдезинфекции лечебных и жилых помещений при кишечных и капельных инфекциях nбактериальной и вирусной этиологии. Следует nотметить, что хлорная известь имеет стойкий неприятный запах, раздражает слизистые nоболочки глаз и дыхательных путей, обесцвечивает ткани, вызывает коррозию nметалла.

Хлорамины (хлорамин Б, хлорамин ХБ) содержат 25-29% активного хлора. Действуют nбактерицидно, вирулецидно и фунгицидное. На nспоры бактерий влияют только активированные 1-4% растворы хлораминов. Включение nдостигают добавлением к растворам аммиака (1:1-1:2). Активированные nрастворы готовят непосредственно перед их использованием. Широко nприменяют такие хлорсодержащие дезинфектанты, как гипохлорид натрия (0,1-0,2% водный раствор), дезам (0,25-1% раствор), Гека хлор, дезеф n(0,1-0,3% растворы), пантоцид (таблетка, nсодержащая 4 г активного хлора и используется для обеззараживания воды).

Йод, бром и их соединения. Изредка nприменяют: дибромантин для обеззараживания воды в плавательных nбассейнах; йодоформ (комплекс йода с поверхностно-активными соединениями) – в nхирургической практике. Обладают бактерицидными, nфунгицидными и спороцидные nсвойства.

Производные фенола. их чаще смешивают с мылом nили моющими средствами, чтобы растворить в воде. Применяют: фенол (3-5-8% раствор 10% калийном мыле для nдезинфекции помещений, мебели, белья, игрушек, ванн, туалетов, отделений) nмыльно-фенолов смесь (3-5% фенола и 2% мыла), 1 – хлор-бета-нафтол (33% паста). Последнему nпрепарата присуща избирательное действие на nтуберкулезную палочку, поэтому и применяют его преимущественно в виде 0,5-4% nрастворов в лечебные учреждениях противотуберкулезного профиля и в семейных nочагах.

Альдегиды. Формальдегид n(альдегид муравьиной кислоты) используется в виде 40% раствора в воде, который nназывают формалином. Его применяют в пароформалиновых камерах, nдля дезинфекции жилых помещений и различных предметов. Применяют n2-3% раствор формальдегида.

Бета-пропиолактон nв концентрации 1:5000 действует бактериостатически, а n1:1000 – бактерицидно. Чувствительные к препарату вирусы, погибают при nприменении его в концентрации 0,05%. Бета-пропиолактон можно использовать в форме аэрозолей и в nдезинфекционных камерах. Препарат высокотоксичный.

Окислители. Чаще nвсего применяют в хирургической практике: перекись водорода – 3-6% в 0,5% nрастворе моющих средств; надуксусная кислота и созданный на ее основе дезоксон-1 имеют сильные nбактерицидные, вирулецидни, фунгицидные nсвойства, используются для профилактической и очаговой дезинфекции; надмурашина кислота и “первомуром” n(“С-4”) используют для обеззараживания рук и операционных nинструментов.

Луги. Это nедкий натр, едкое кали, негашеная известь, каустическая и кальцинированная nсода, смесь щелочей с различными примесями, ДЭМП, применяемые в ветеринарной nпрактике.

Спирты (этиловый, nпропиловый и изопропиловый). Используют nдля обеззараживания рук хирургов и консервации биологических объектов. Самую сильную бактерицидным nдействием обладает 70 ° спирт. Пропиленгликоль и nтриэтиленгликоль рекомендуется для дезинфекции nвоздуха, поскольку они пагубно действуют на бактерии и являются безопасными для nлюдей.

Поверхностно-активные средства. Характеризуются nне только высокой антимикробной активностью, но и моющими свойствами. Среди nних стоит упомянуть о неионогенные средники с сильным моющим эффектом (ОП-7, nОП-10, СФ-1, СФ-2) анионные (мыла карбоновых кислот и эфиры серной кислоты), nкатионные (дегмин, диметамин-10 катионат, nроккал, ниртана, А-660 и nдр.) амфотерные (амфолан, амфосепт, nамфонафт в виде 0,5-2% растворов).

Сейчас широко nраспространенные импортные дезинфектанты: бацилолплюс и бацилоцид Расанд (быстродействующие спиртовые растворы для nдезинфекции поверхностей и медицинских изделий, не содержат формальдегида) дисмозон-пур (гранулят для nдезинфекции и мытья высокочувствительной аппаратуры, а также поверхностей nнаркозного оборудования, инкубаторов, блоков диализа и т.п.); микробак форте и nСокрена (экономические препараты для дезинфекции и nмытья поверхностей, медицинских изделий и посуды) дейс-супер n(специальный шампунь для обработки окрашенных, синтетических и других nчувствительных к агрессивным средников поверхностей) санифект n128 (безопасный малотоксичен универсальный дезинфектант, дезодорант и моющий раствор) Корзолин, корзолекс АФ и корзолекс болтунов, (концентраты для дезинфекции и nстерилизации медицинских инструментов, в частности эндоскопов). Эти nпрепараты выпускаются в концентрированном виде. Для nдостижения рабочей концентрации (0,25-2,5%) их разводят водой.

Правила приготовления nдезинфицирующих рабочих хлорсодержащих растворов

1) готовят nосвещен (маточный раствор) хлорной извести: 1 кг сухой хлорной извести разводят nв 9 л холодной воды (хлорная известь измельчают деревянной лопаточкой в nэмалированной посуде с крышкой или и стеклянной банке с притертой пробкой)

2) отстаивают смесь в nтечение суток;

3) сливают полученный nраствор в темную стеклянную посуду, закрывают пробкой (так получают 10% раствор nхлорной извести, который можно хранить 10 дней в темном месте);

4) на этикетке ставят nдату изготовления раствора, его концентрацию а также nдолжность и фамилия лица, приготовила данный раствор;

5) готовят рабочий nраствор хлорной извести (см. табл. № 1).

Таблица № 1 Приготовление nрабочих растворов хлорной извести с маточного раствора 10% концентрации

Хлорно-известковое молоко nиспользуется для дезинфекции перевязочного материала в гинекологических nотделениях и в отделениях гнойной хирургии (материал замачивается в 20% nрастворе в течение 1 ч).

Раствор хлорамина можно хранить nв течение 15 суток в стеклянной посуде с притертой пробкой. Приготовление nраствора различной концентрации смотрите в таблице № 2.

 

Таблица 2. Приготовление nрастворов хлорамина различной концентрации

 

Для текущей дезинфекции nиспользуется 1% раствор хлорамина. Теплые nрастворы хлорамина (40-50 ° С) более активны, активный хлор в них не теряется.

Необходимо запомнить nследующие меры безопасности при работе с хлорсодержащими растворами:

– Используйте резиновые nперчатки, респираторы, халаты, фартуки;

– После дезинфекции мойте nруки с мылом;

– При попадании хлорсодержащих раствора на кожу и слизистые оболочки nповрежденное место сразу же промывают чистой водой;

– При попадании в верхние nдыхательные пути необходимо выйти из помещения, прополоскать рот и носоглотку nводой.

В связи с тем, что в nлечебные учреждения принимают больных, беременных и рожениц, не обследовано nСПИДом, вирусным гепатитом, каждый них рассматривают как потенциального nносителя вируса. Именно поэтому все инструменты, предметы ухода, nокружающей среды при проведении их обеззараживания резко разграничиваются на nдве группы:

I – без биологических nзагрязнений (крови, слизью молоком, рвотными массами, вагинальными выделениями nи т.д.);

II – с наличием nбиологических загрязнений.

Инструменты без nбиологических загрязнений можно дезинфицировать, полностью погрузив их, или nпротереть дважды тряпкой, смоченной дезраствором с nинтервалом в 15 мин, или оросить их дезсредства со nсроком действия 60 мин.

Для таких инструментов nиспользуются следующие концентрации дезрастворов:

– Хлорамин 1% – полное nпогружение на 30 мин;

– Гипохлорит натрия 0,25% n- полное погружение на 30 мин;

– Гипохлорит кальция 0,5% n- полное погружение на 30 мин;

– Сульфохлорантин n0,2% – полное погружение на 30 мин.

Режим дезинфекции nинструментов и предметов ухода с биологическим загрязнением несколько nиной. При nзагрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства уменьшаются, поэтому nвсе инструменты прежде необходимо очистить от биологических загрязнений – nпромыть в дезраствором. При nдезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, полости, дезрастворы nв количестве 5-10 мл пропускают через канал для устранения остатков nкрови, сыворотки или других биологических жидкостей сразу же после их nиспользования. После этого изделия полностью погружают в раствор nна необходимое время погружения в другой емкости. Дезрастворы с остатками nбиологических веществ сливают в отдельную емкость и nтолько после соответствующей экспозиции выливают.

Если изделия изготовлены nиз корозийнонестойких металлов и не выдерживают nконтакта с дезрастворами, их необходимо промыть в nемкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 мин или nзасыпают сухой хлорной известью, или хлорамина для достижения 3% концентрации. nИнструменты дезинфицируют в отдельной емкости.

Для дезинфекции могут nбыть использованы такие дезрастворы:

– 6% раствор перекиси nводорода – срок обеззараживания 60 мин;

– Активированный раствор nхлорамина 0,5% – срок обеззараживания 60 мин;

– Осветленный раствор nхлорной извести 3% – срок обеззараживания 60 мин.

Все инструменты nдезинфицируются в разобранном виде. Отходы крови (сгустки, сыворотка), мочу, рвотные массы, nэкссудат и другие биологические жидкости для обеззараживания выливают в емкости nс крышками, засыпают сухой хлорной известью в соотношении 1:5 (200 г сухого дезсредства на 1л жидкости), перемешивают и выдерживают 1 nч, после чего выливают; перевязочный материал, загрязненный кровью и гнойными nвыделениями, полностью заливают дезраствором, nвыдерживают срок обеззараживания, после чего выбрасывают. Обеззараживанию nподлежат все биологические отходы (плацента, удаленные части органов и др.).

Белье, загрязненное nкровью, погружают в дезраствор (3% раствор хлорамина, nсульфохлортаин 0,5%) из расчета 5 л раствора на 1 кг nсухого белья сроком 2 час. После этого прополаскивают в воде и стирают.

Дезинфицирующие растворы nизготавливаются:

а) непосредственно перед nиспользованием в емкости, где проводится дезинфекция изделий медицинского nназначения. При этом на рабочем месте должны быть дезсредство и мерная емкость для правильного приготовления дезраствора. Емкость, nв которой проводится дезинфекция изделий медицинского назначения, должна быть nпромаркирована – указывается название дезраствора, nего концентрация, делается пометка – “производится ежедневно”;

б) дезраствор nготовится дезинфекторами в большом количестве, при правильном хранении его nможно использовать 7-10 дней (дезрастворы должны nхраниться в темной закрытой таре). При nтаком варианте обязательным является проставление на емкостях для дезинфекции nназвания дезраствора, его концентрации и даты nизготовления.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ nБОЛЬНОГО

Расспрос. Одной nиз важнейших задач пропедевтики внутренних болезней является овладение nметодикой и техникой обследования больных.

Обследование больного nначинается с того, что ему задают вопросы. Ответ nна эти вопросы называют анамнестических. Совокупность nсведений, полученных при расспросе больного, называется анамнезом, а процесс nполучения этих сведений при собеседовании называется сбором анамнеза. Если nанамнез собрано с полнотой и достоверностью, то, как правило, удается nопределить характер и причину заболевания.

Правила расспроса. При первом контакте с обследуемым врач знакомится с ним, nуточняя паспортные сведения: фамилия, имя, отчество, возраст, место жительства nи место работы. Полученные при этом сведения важны не только для nопределения особенностей общения с больным в зависимости от образовательного и nсоциального уровня, но и могут иметь определенное диагностическое значение. Беседа nс больным должна быть неспешной, проходить в спокойных обстоятельствах, а врач nтерпеливым и внимательным. Расспрос требует такта, психологической nспособности войти в переживания больного, умение найти контакт с ним. Важно, nчтобы сначала больной изложил все, что подавляет его. Сам nхарактер изложения жалоб позволит определить, насколько критически следует nотноситься к информации, полученной от больного.

Сведения о больном с nрасстройствами сознания можно получить от родственников или лиц, сопровождавших nего, от участкового терапевта или семейного врача, а также медицинской nдокументации (направление в стационар, карта амбулаторного больного, выписку из nистории болезни). Опрашивать родственников приходится, если больной глухонемой nи не может дать письменных ответов, если речь и письменные способности потеряны nвследствие поражения головного мозга.

Рассказ больного может nбыть непоследовательной, хаотичной и поэтому врач должен управлять в этой nбеседе, задавая дополнительные вопросы. При nэтом следует быть очень настойчивым, чтобы не заставлять сговорчивых больных nподтверждать то, что в них ищет врач. Вместе nс тем не следует разрешать больному повести врача в направлении определенного, nвозможно неверного диагноза (если больной был уже на обследовании в других nлечебных учреждениях).

Расспросы проводят в nтакой последовательности: общие сведения о больном, жалобы больного и их nдетализация, опрос по системам органов, история развития заболевания, история nжизни.

Общие nсведения о больном. Возраст nобследуемого важно знать, чтобы сопоставить его с видом больного. Моложавый nвид больного может свидетельствовать об эндокринной патологии или врожденный nпорок сердца. Если больной выглядит старше паспортный nвозраст, это может свидетельствовать о перенесенные тяжелые заболевания или преждевременное nстарение (прогерия). Возраст nбольного может помочь в определении причины заболевания. Для nпримера: недостаточность клапанов аорты, обнаруженная в молодом возрасте, чаще nвсего являются ревматической этиологии, в возрасте 40-50 лет – сифилитического, nа у больных старше 50 лет – атеросклеротического происхождения.

Профессию и место работы nбольного важно выяснять том, что есть заболевания, связанные с воздействием nвредных профессиональных факторов – профессиональные болезни (вибрационная nболезнь, силикоз, антракоз).

Место жительства больного nможет иметь значение в возникновении эндемических заболеваний, связанных с геобиохимичнимы особенностями местности (эндемический зоб nпри недостатке йода, флюороз при избытке фтора).

Определенное nдиагностическое значение имеет пол. Рак nлегких, язвенная болезнь, гемахроматоз, подагра чаще nоказываются у мужчин, а желчнокаменная болезнь, пиелонефрит, железодефицитная nанемия – у женщин.

Жалобы nбольного и их детализация. Жалобы n– неприятные ощущения, возникающие при нарушении функции или структуры nфункциональных систем, являются признаками заболевания и носят субъективный nхарактер.

Условно жалобы делятся на главные и дополнительные. Главными nжалобами считают те неприятные ощущения, которые больше всего беспокоят больного nи заставили обратиться за медицинской помощью. Эти nжалобы чаще всего являются проявлениями основного заболевания или осложнений nего. Болезненные ощущения на которые больной обращает nменьше внимания, которые выявляются лишь задавая больному дополнительные nвопросы – принято называть дополнительными (второстепенными). Часто nэто ощущение быстрой усталости, расстройства сна и т.д.

Поэтому оценивать жалобы nследует критически и при преувеличении больным признаков заболеваний помнить о агравации, если же обследуемый по каким-то мотивам nрассказывает о тех признаках, которых у него нет – это симуляция. Наконец, nигнорирование пациентом явных признаков заболевания или сокрытия их – это nдиссимуляции.

Опрос nпо системам органов. При опросе больного важны для диагностики симптомы или nпризнаки могут быть неупомянутых им по тем или иным причинам. Поэтому nбольному задают вопрос о нарушении функций всех систем. В nсвязи с взаимосвязью систем нарушение одного из них ведет к нарушению функций nдругих органов и систем. Больного опрашивают о неприятных ощущениях, nкоторые бы указывали на поражение сердечно-сосудистой nсистемы, органов дыхания, пищеварительной и мочевыделительной систем, nлокомоторного аппарата, нервной системы.

История nвозникновения заболевания. При nопросе развития заболевания необходимо подробно расспросить о начале заболевания: с какого времени считает себя больным, nзаболевания начиналось внезапно или постепенно; какими были первые проявления nзаболевания, с чем больной связывает его возникновения; обращался за nмедицинской помощью. В хронологической последовательности nрасспрашивают о динамике заболевания, частоту и продолжительность, причину nобострений; появление других признаков, результаты предыдущих обследований, nкакое лечение проводилось и его эффективность (медикаментозное, nсанаторно-курортное).

Подробно опрашивают nмотивы обращения к врачу (обострение хронического заболевания, диагностическое nобследование), как долго находился предварительно на амбулаторном или nстационарном лечении (продолжительность пребывания на больничном – страховой nанамнез).

История. Сведения nо жизни больного является его медицинской биографии, описывающей условия его nдетства, зрелого возраста. Начинают расспрашивать с общебиографичних nсведений: где и в какой семье родился больной. В nпедиатрической практике детализируют возраст родителей при рождении ребенка, nсвоевременные были роды, которым было питание ребенка, когда начал ходить, nговорить. При обследовании терапевтических больных задают nболее общие вопросы, касающиеся местности проживания, материально-бытовых nусловий и семейных обстоятельств. Спрашивают, nне отставал от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии, в каком nвозрасте пошел в школу и как давалось обучение, nзанятия физкультурой. Уточняют режим питания. Все nэти факторы могут иметь значение в возникновении заболеваний органов nпищеварения или обмена веществ, создании условий для снижения сопротивляемости nорганизма. Спрашивают о бытовых вредные привычки: курение, nупотребление алкоголя, злоупотребление кофе или крепким чаем. Подробно nопрашивают о перенесенных заболеваниях, начиная с раннего детства. Вопросы nдолжны быть корректными, понятными для больного. При nрасспросе о предварительно перенесенные заболевания не следует ограничиваться nтолько их названием, потому больной может понимать под этим совсем другие nзаболевания. Детализируют перенесенные травмы, оперативные nвмешательства, заболевания той или иной системы во взрослом возрасте. В nэпидемический период всегда спрашивают о контакте с инфекционными больными. Обращают nвнимание на наличие факторов риска ВИЧ-инфекции: беспорядочную половую жизнь, nповторные гемотрансфузии, оперативные вмешательства, проживание в эпидемиологически опасных регионах, употребление nинъекционных наркотических средств.

Семейный nанамнез. Спрашивают о времени наступления половой nзрелости. У женщин спрашивают о длительности и nпериодичность месячных, возраст, в котором установилась менопауза, наличие nпризнаков климактерического периода, количество беременностей, родов, их nтечение.

Учитывая распространенность nаллергических заболеваний, обязательно уточняют аллергологический nанамнез: не было у больного аллергических реакций на пищевые продукты n(цитрусовые, шоколад, земляники), лекарственные средства, бытовые средства nгигиены и санитарии, краски, лаки. Проявлениями аллергии могут быть сыпь, nзатрудненное дыхание, водянистые выделения из носа.

Для выявления роли nнаследственности в возникновении заболевания следует предложить больному сопоставить, nне было подобных проявлений заболевания у родителей, сестер, братьев или детей. В nтерапии чаще передается предрасположенность к тому или иному заболеванию n(гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь, подагра), которая может nреализоваться под влиянием провоцирующих внешних факторов. Иногда nнаследственное заболевание может проявляться через поколение (для примера – nгемофилия передается от деда к внуку через дочь, у которой нет клинических nпроявлений).

Впечатление от беседы с nбольным оставляет у врача фон, на котором результаты других методов nобследования дают окончательное представление о болезни.

Общий осмотр больного (inspectio). Проводя nрасспрос больного, врач одновременно осматривает его и только из педагогических nсоображений для усвоения последовательности обследования больного этот метод nописываем после опроса. Сначала проводят общий осмотр, а затем nпоследовательно осматривают участки тела. Методически nправильно последовательно проведен осмотр больного при nдостаточной информированности врача о диагностическом значении выявленных nпризнаков дает основания для установления предварительного диагноза. Диагностическая nрезультативность осмотра определяется эрудицией врача (увидеть можно только то, nчто знаешь) не только в терапии, но и в смежных областях медицины. Выявление nпризнаков специфических для определенного заболевания (патогномоничных nсимптомов) позволяет опытному клиницисту диагностировать заболевание “с nпервого взгляда”, но это не освобождает от методического последовательного nосмотра больного.

Осмотр проводят при nдневном освещении (искусственное освещение маскирует желтуху). Кроме nосмотра при прямом освещении, больного осматривают при боковом освещении, что nпозволяет легче выявить отдельные признаки (пульсацию сосудов, верхушечный nтолчок, перистальтические движения кишечника). Последовательно nобнажая больного, осматривают все части тела.

На nоснове полного обследования больного оценивают его общее nсостояние. Различают удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и слишком nтяжелое состояния. Оценка общего состояния nбольного основывается на комплексной оценке его сознания, двигательной nактивности, положение в постели. Решающее nзначение имеет оценка угрозы для жизни больного выявленного заболевания. Ремиссия nзаболевания (хронического гепатита, бронхиальной астмы), не сопровождается nизменениями работоспособности больного и его самочувствие позволяет оценивать nсостояние больного как удовлетворительное. Такой nбольной должен ясное сознание, может себя обслужить и заболевания в настоящее nвремя не представляет угрозы для его жизни. Состояние nбольного, у которого обнаружены признаки терминальной стадии опухоли (с nотдаленными метастазами), даже при сохраненном сознании, оценивается одним из nстепеней тяжести. При возникновении угрожающих жизни больного nосложнений (расстройства мозгового кровообращения при гипертонической болезни) nсостояние его оценивают как чрезмерно тяжелое. Оценка nтяжести общего состояния больного определяет неотложность лечебных манипуляций, nотделение в котором должен лечиться больной (интенсивной терапии или профильное nтерапевтическое). Недооценка тяжести состояния больного является юридически nответственным ошибкой в практике врача.

Сознание (corscientia) больного оценивается nкак ясное, если больной правильно отвечает на вопрос, ориентируется в nместности, времени и в своем лице. Различают nтакие нарушения сознания: ступорозного состояние, nсопор, кома, делирий, сумеречное состояние сознания.

Ступорозного n(stupor) состояние сознания (состояние nоглушения) – частичное исключение сознания из сохранением словесного контакта на фоне повышенного порога nвосприятия всех внешних раздражителей и снижения собственной активности. Больной nпри этом частично дезориентирован в месте, времени, ситуации. Врач nпри обследовании выявляет умеренную сонливость больного, замедленное выполнение nкоманд. Речевой nконтакт сохранен, но для получения полного ответа приходится повторять вопрос. Ответы nодносложные. Глаза открывает. Реакция nна боль активная, целенаправленная. Чаще nступорозного состояние сознания является признаком nупотребления наркотических средств, отравления алкоголем, контузии.

Сопорозное (sopor) состояние – nисключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранении координированных nзащитных реакций на болевые раздражители. Речевой nконтакт невозможен. Больной не выполняет простейших команд. Может nстонать, неосознанно открывать глаза на боль, резкий звук. При nболевых раздражениях целенаправленные защитные движения на боль, поворот на nдругую сторону, выражение страдания на лице. Зрачковые, корнеальные, nглотательные, кашлевые рефлексы сохранены. Нарушается nконтроль над сфинктерами.

Это может быть при nотравлениях алкоголем, наркотическими и снотворными средствами, в начальной nстадии уремии, при печеночной недостаточности, при поражении мозговых оболочек. Сопор nможет предшествовать развитию комы и тогда оценивается как передкоматозний nсостояние.

Кома (coma) – nполное выключение сознания с тотальной потерей восприятия окружающей среды и nсамого себя с выраженными неврологическими и вегетативными расстройствами. Отсутствуют nреакции на любые внешние раздражители, кроме сильных nболевых. В nответ на болевые раздражители могут возникать разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги. В nотличие от сопора защитные двигательные реакции не координированы, не nнаправлены на устранение раздражения. Глаза nна боль не открываются. Зрачковый и nроговичный рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Появляются nрефлексы орального автоматизма и патологические ступни. Глотание nрезко затруднено. Контроль сфинктеров нарушен.

В зависимости от nпатогенеза выделяют алкогольную кому (при тяжелом nотравлении алкоголем), апоплексический кому вследствие кровоизлияния в мозг, гипогликемическое nкому после введения инсулина, диабетическую кому при повышении уровня сахара nкрови, гепатаргичну кому при нарушении функций nпечени, уремическую кому при нарушении функций почек.

Клиническими признаками nбред (delirium) (бред) nявляется острое резкое помрачение сознания с грубой дезориентацией в окружающей nсреде и собственной личности. Характерные тревога и страх, двигательное nвозбуждение иногда с агрессивными тенденциями, зрительные и слуховые nгаллюцинации, яркие бредовые переживания с последующей амнезией. Чаще nвсего возникает при алкоголизме, при интоксикации (при воспалении легких у лиц, nзлоупотребляющих алкоголем), при отравлении атропином, при эндогенных nинтоксикациях (диабет, уремия, порфирия), при nметастазировании опухоли в мозг.

Сумеречные расстройства nсознания проявляются дезориентацией, появлением nустрашающих галлюцинаций, злостью, страхом, возбуждением с агрессией. Больные nсклонны к разрушительным жестоких поступков. Наблюдается nполная амнезия событий, которые имели место во время сумеречного состояния. Такие nизменения сознания характерны для эпилепсии. При nэтом может проявляться “автоматизированная жестикуляция”. Такие nнепроизвольные движения могут быть разнообразными – поглаживание, потирание, пощипування рукой отдельных участков тела, натягивание на nсебя простыни, попытка отодвинуть несуществующий предмет. Этот nпризнак свидетельствует о глубоком нарушении функций мозга и часто является прогностически неблагоприятным, хотя неопытный врач может nоценить ее как проявление адекватной реакции больного.

Язык больного. Изменения nязыка чаще всего возникают при параличе и особенно это nпроявляется при произношении тяжелых слов. При nрассеянном склерозе речь имеет характер скандированной, nбудто порубленной на отдельные слова или слоги.

Осиплость голоса nуказывает на паралич возвратного нерва при воспалительных или опухолевых nзаболеваниях средостения, аневризме аорты, а также может быть признаком nполиневрита (как осложнение дифтерии). Отек nголосовых связок при микседеме также может проявляться осиплостью голоса. nГнусавый язык указывает на поражение носоглотки (тонзиллярный абсцесс, парез nмягкого неба).

Если обследуемый nможет ходить, то наблюдение nза ходом позволяет nвыявить шаткость ее (при поражении мозжечка, высокой гипертензии, аортальных пороках nсердца, лихорадке, тяжелой анемии), хромота, неравномерность шага.

Если больной лежачий, то обращают nвнимание на его положение nв кровати, может nбыть активным, пассивным или вынужденным.

Активным называется такое nположение в постели, когда больной в состоянии его изменить, обслужить себя n(поправить одеяло, сесть в постели).

Находясь в пассивном положении nбольной неподвижен, не может самостоятельно изменить принятую позу (которая nзачастую определяется действием законов тяготения) даже если она неудобна: nпредседатель глубоко вдавлена в подушки или сползла с них, конечности бессильно nсвисают. Чаще nвсего это является признаком расстройств сознания, лихорадки, или оказывается в nобессиленных болью больных. Пассивное положение больного – признаком тяжелого nсостояния его.

Вынужденное положение nбольной занимает для облегчения страданий (одышки, боли). Вынужденное nположение больного может быть настолько специфическое, что с первого взгляда nпозволяет диагностировать характер патологии. Больной nво время приступа бронхиальной астмы фиксирует мышцы плечевого пояса, опираясь ладонями nна подоконник, стол, или собственные колени, наклоняя тело вперед.

Такое положение позволяет nфорсировать и облегчить выдох. При сердечной астме больной полусидит в кровати nили кресле с опущенными ногами, что способствует уменьшению притока крови к nсердцу и облегчает удушье. При болях в животе, связанных с опухолью nподжелудочной железы, больной лежит на животе. Опираясь nна подушку, которую размещают на спинке, сидит на стуле, оседлав его, больной с nвыпотным перикардитом.

Оценивая телосложение nчеловека, определяют конституционный nтип (constitutio n- устройство) – совокупность функциональных и морфологических особенностей nорганизма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и nопределяющих его реакцию на влияние экзо- и эндогенных nфакторов. По классификации М.В.Чорноруцького nразличают нормостенический, астенический nи гиперстенический конституционный типа. Чаще nопределяется смешанный тип, с преобладанием признаков астенического nили гиперстенического типов.

Люди, принадлежащие к nастенического типа, отличаются следующими особенностями: продольные размеры тела nпреобладают над поперечными, конечности преобладают над туловищем, грудная nклетка над животом. Лицо узкое, шея тонкая и длинная, грудная клетка nузкая и плоская, подкожная основа развита мало, кожа истончена и сухая. Сердце nи паренхиматозные органы относительно малых размеров, легкие удлинены, nдиафрагма расположена низко. Артериальное давление чаще понижено. Оказывается nгипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и nгипофиза. В крови низкий уровень (в пределах нормы) холестерина, nкальция, мочевой кислоты, глюкозы.

У людей с гиперстенического типом конституции оказываются nпротивоположные признаки: они коренастые, череп невысокий, лицо округлое и nширокое, шея толстая и короткая, короткие конечности, живот преобладает над nгрудной клеткой. Развитые мышцы, достаточно выраженная подкожная nоснова. Чаще nобнаруживается повышенное артериальное давление. Оказывается nгипофункция щитовидной железы, усиление функции половых желез и надпочечников. В nкрови обнаруживается повышенное содержание эритроцитов, гемоглобина, nхолестерина.

Нормостеников nотличаются пропорциональностью и вышеупомянутые nпризнаки проявляются с отклонением до средних характеристик.

Определение типа nконституции позволяет правильно оценить топографическое размещение органов, функции nсистем организма, прогнозировать определенную склонность к заболеваниям.

Кожа и ее производные. Изменения nна коже часто является зеркалом скрытых изменений внутренних органов. Интернистам nдолжен уметь пользоваться этим диагностическим ключом. Кожа nздорового человека имеет ровный телесный цвет, видимые слизистые розового или бледнорозового окраску.

Цвет кожи зависит не nтолько от содержания гемоглобина, но и от кровенаполнения сосудов кожи, толщины nее количества пигмента. Бледность кожи может зависеть от спазма сосудов nразличного генеза, от уменьшения кровенаполнения сосудов при коллапсе или nкровопотере. В почечных больных может быть сочетание анемии, nспазма сосудов и отека тканей, проявляется бледностью кожи. Бледность nкожи с утолщением ее может проявляться у больных с микседемой. Окраска n”кофе с молоком” является признаком затяжного септического nэндокардита.

Покраснение кожи может nпроявляться при лихорадке, тепловом или солнечном ударе, при работе на открытом nвоздухе, при эритремии. Синюшная окраска кожи и слизистых (cyanosis) является признаком недостаточности кровообращения nили хронической легочно-сердечной недостаточности.

Желтая окраска кожи (icterus) и слизистых чаще обусловлено увеличением nколичества билирубина, что является признаком заболеваний печени, повышенного nгемолиза эритроцитов. Легче выявить желтуху на склере, уздечке nязыка и мягком небе.

Желтуха

Иктеричность nсклер

Темнокоричневые nокраска кожи может проявляться при недостаточности функции надпочечников. Окраска nкожи напоминает интенсивный загар, более выраженную на nоткрытых участках.

Пигментные пятна на лице nи усиленная пигментация белой линии живота, сосков молочных желез могут быть nпризнаками беременности. Есть случаи, когда кожа лишена пигмента n(альбинизм). Чаще выявляются очаги депигментации в виде белых пятен n- (vitiligo).

Влажность кожи nопределяется функцией потовых желез. Повышенная nвлажность кожи может наблюдаться у здоровых людей при высокой температуре nокружающей среды (баня, горячий цех), при тяжелой работе, при эмоциональном перегрузке.

Чрезмерная потливость nможет проявляться при критическом снижении высокой температуры (под действием nлекарств или спонтанно), при туберкулезе (ночные изнуряющие поты), гнойных nзаболеваниях, септических состояниях. Повышенная nпотливость может проявляться при тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии.

Чрезмерная сухость кожи nможет быть признаком обезвоживания организма (при поносах, неукротимой рвотой), nпри избыточном выведении жидкости почками (сахарный, несахарный диабет). Сухость nкожи может зависеть от приема лекарств (атропин), быть признаком гипофункции nщитовидной железы (микседема), когда снижение тургора сопровождается повышенным nороговением кожи.

Эластичность кожи (turgor) определяется содержанием жидкости в тканях, по nсостоянию кровоснабжения. Определяют это свойство при пальпации кожи на nпредплечье, когда двумя пальцами (большим и указательным) берут кожу в складку, nа затем отпускают ее. У здорового человека кожная складка быстро nрасправляется. При осмотре сохранена nэластичность оказывается закругленность контуров, округлостью форм тела. Снижение nтургора кожи при осмотре выявляется выраженностью морщин на лице и шее, nзапавшими глазами. Складка кожи при пальпации расправляется nмедленно. Это может быть признаком обезвоживания, быстрой nпотери веса, старческой атрофии кожи.

При осмотре кожи могут проявляться nрубцы: на бедрах и животе после беременности, глубокие, тесно соединении с nподчиненными слоями, является признаком перенесенного туберкулезного nлимфаденита, или сифилитического поражения, послеоперационные рубцы указывают nна перенесенные в прошлом операции или травмы.

Высыпания на коже (eruptio) важны nдля диагностики инфекционных заболеваний, патологии органов кроветворения.

Розеолы (roseola) – nпятнистые высыпания диаметром 2-3 мм, исчезающая при nнадавливании. Чаще выявляются на животе и нижней части nгрудной клетки (при брюшном тифе, паратифах, сифилисе).

Эритема (erythema) – nрезко видмежена от здоровых тканей гиперемирована nучасток, незначительно возвышается над здоровой кожей. Может nпроявляться при роже, аллергических реакциях, nсептических состояниях. Эритематозные nпятна при локализации на спинке носа в виде бабочки, nусиливающиеся при пребывании на солнце вызывают подозрение красной nволчанкой. Червонофиолетовое (сиреневое) окраска верхних век позволяет диагностировать дерматомиозит.

Крапивница (urticaria) – nкруглые или овальной формы красные пузырьки на коже, похожие на таковые при ожогом крапивой. Чаще nявляется проявлением аллергии, могут проявляться при нарушениях функции печени.

Герпетические высыпания (herpes) – пузырьки диаметром от 0,5 до 1 см, которые nизначально содержат прозрачную, а затем мутную жидкость. Через nнесколько дней пузырьки лопаются, обнажая эрозированы nучастка. Чаще nвыявляются на губах и крыльях носа (при воспалении легких, респираторной nинфекции) или вдоль веточек нервов (опоясывающий лишай).

Кровоизлияния в кожу (haemorrhagиae) – nмогут быть разной величины: точечные (петехии), линейные (экхимозы), nмассивные (гематомы). В отличие от высыпаний они не исчезают при nнадавливании, со временем меняют свою окраску (красный меняется на зеленый, а затем желтый). Наличие nпурпуры может быть признаком гиповитаминоза, нарушения функции или уменьшение nколичества тромбоцитов, заболеваний печени.

На коже верхней половины nтела могут проявляться чрезмерное расширение капилляров и артериол (teleangiectasia) – сосудистые звездочки, которые являются nпризнаком активности воспалительного процесса в печени или цирроза печени и nвозникают вследствие недостаточности инактивации в nпечени судинноактивних веществ, вызывает дилатацию nмелких сосудов.

На передней брюшной nстенке, на голенях и бедрах можно увидеть неравномерно расширенные вены, nкоторые просвечивают через кожу. Это nпризнаки нарушения венозного оттока крови (генетически детерминировано при nраспространении вен нижних конечностей) или в результате повышения давления в nсистеме портальной вены (при циррозе печени). Варикозное расширение вен (varices) на ногах может вызывать тромбирования nопределенных участков их с последующим занесением тромбов за током крови в nмалый круг кровообращения (тромбоэмболия ветвей легочной артерии), поэтому nобнаружение их может быть ключом для диагностики этого заболевания.

Атрофия (atrophia) – кожа истончается, легко травмируется, теряет nобычный рисунок. Может быть признаком старческой атрофии, дискоидной красной волчанки, липодистрофии nпосле инъекций инсулина.

Эрозия (erosia) – наиболее поверхностное нарушение целости кожи nвследствие разрыва везикул при герпетических или других высыпаниях, с nобнажением блестящей красной поверхности.

Трещины (fissura) – линейное повреждение эпидермиса в дермальных слоев чаще всего при гиперкератозе, nгиповитаминозе (в уголках рта).

Язвы (ulcus) – глубокое повреждение кожи до папиллярного слоя. Чаще nявляется результатом травматического повреждения, ожоги, нарушение питания (при nварикозном распространении вен).

Видео: трофические язвы

Волосы. Распределение nволос на теле имеет половые различия. Помимо nотсутствия бороды, усов и более слабого роста волос на туловище у женщин есть nеще различия в росте волос на лобке. У nженщин рост волос ограничивается сверху горизонтальной линией, в то время как у nмужчин волосы растут по срединной линии до пупка. Отсутствие nэтих различий может быть обусловлена нарушением nфункции половых желез.

Чрезмерный рост волос n(гипертрихоз или гирсутизм) может быть признаком опухоли надпочечников или nяичек, акромегалии. Гипотрихоз nчасто генетически или медикаментозно зависим. Выпадение nволос (alopecia) может быть следствием психической nтравмы, гипотиреоза, интоксикации таллием, склеродермии, при грибковых nзаболеваниях, сифилитическом поражении, системной красной волчанке.

Ногти. Отсутствие ногтей может быть врожденной аномалией, что nассоциируется с ихтиозом или следствием травмы. Вследствие привычки обгрызать ногти может проявляться nотсутствие свободного края ногтей с неравенством его. Необычно длинные и узкие ногти обнаруживают при синдроме Марфана.

Степень развития nподкожной клетчатки зависит от конституционных особенностей человека, nвозраста, пола. Кроме оценки при осмотре степени развития nподкожной основы (чрезмерно-, средне-, nслабовыраженный), пальпаторно определяют толщину nкожной складки, захватив ниже угла лопатки у женщин, или в области левого nподреберья или средней трети плеча у мужчин двумя пальцами участок кожи в 5 см nи сжимают ее между пальцами. Если при этом складка кожи будет настолько nтонкая, что через нее хорошо ощутимый противоположный палец, это означает, что nподкожная основа развита слабо, если пальцы слегка прощупываются – средне развита, если пальцы вообще не ощутимы – сильно nразвитая (чрезмерное отложение жира). Толщину nкожной складки лучше определять с помощью мерного циркуля (у мужчин 1 см, у nженщин до 2 см).

Равномерное nотложения жира в подкожножировой основе может nпроявляться у здоровых людей, ведущих малоподвижный образ жизни, чрезмерно nупотребляют в пищу жиры и углеводы. Неравномерное nотложение жира чаще всего является проявлением эндокринной патологии или nнарушений нейроэндокринной регуляции (отложение жира на лице, шее, плечевом nпоясе при худых конечностях при болезни Иценко-Кушинга).

Отеки (oedema) обусловлены накоплением жидкости в тканях. При nосмотре кожа блестящая, сглаживаются ямки и костные выступы. При nотеках растянута и напряженная кожа выглядит nпрозрачной. При выраженных отеках верхний слой кожи может nотслаиваться с накоплением жидкости в пузырях, которые трескаются с nобразованием язв. При осмотре на коже над отеками заметны отпечатки nодежды, обуви. Для выявления отеков nкончиками пальцев прижимают кожу к костной основы, ведет к образованию ямок, nкоторые медленно расправляются. В nходячих больных с отеками ищут на тыльной поверхности стоп или на передньомедиальний поверхности голеней. У nбольных, находящихся на постельном режиме, отеки легче обнаружить в пояснично-крестцовой nобласти. При nобщих отеках следует искать их причину: заболевания сердца, почек, алиментарная nдистрофия. При этом могут проявляться признаки nнакопления жидкости в серозных полостях (брюшной, плевральной, полости nсердечной сорочки) и подкожной основе (anasarca). nМестный отек асимметричный, чаще всего обусловлен расстройствами крово-и лимфообращения (при nтромбозе вен, при сдавлении лимфатических протоков опухолью или увеличенными nлимфатическими узлами). Местный отек может быть проявлением nаллергии (отек Квинке на лице, шее), местного nвоспалительного процесса.

Видео : отеки

Лимфатические узлы. При nосмотре можно обнаружить только значительно увеличены nлимфатические узлы, при этом обращают внимание на изменения кожи над ними n(покраснение, образование свищей). Более nподробно состояние узлов можно оценить при пальпации. У nздорового человека лимфатические узлы не увеличены и не пальпируются.

Последовательно проводят nпальпацию шейных, подчелюстных, над-и подключичных, подмышечных, локтевых, nпаховых и подколенных лимфатических узлов. Лимфатические nузлы пальпируют ладонной поверхностью пальцев рук, а более глубокую пальпацию nпроводят кончиками пальцев. Определяют величину узлов, их nконсистенцию, болезненность, подвижность, злученисть nс окружающими тканями, флюктуацию, наличие рубцов над ними. Системное nувеличение лимфатических узлов характерно для гематологических заболеваний n(хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), nВИЧ-инфекции, сифилиса. Местное увеличение лимфатических узлов может быть nреакцией на воспалительный процесс (подчелюстных при кариесе зубов или при nвоспалении небных миндалин) или метастазированием опухоли (увеличение nнадключичных лимфоузлов слева при опухоли желудка).

Мышцы. Оценивают nстепень их развития, при ощупывании обнаруживают болезненность. Развитие nмышц дает возможность судить об общем состоянии больного: при изнурительных nзаболеваниях может проявляться атрофия мышц, уменьшаться их сила. Возможна nизолированная атрофия мышц на парализованной вследствие инсульта конечности. Силу nмышц исследуют с использованием динамометра (для каждой кисти отдельно). Исследование nпроводят трижды и записывают лучший результат. Средние nпоказатели правой кисти у мужчин 40-45 кг, у женщин 30-35 кг, левой кисти на n5-10 кг меньше.

Сословная nсилу (силу мышц разгибателей спины) определяют пружинным динамометром. Исследуемый nвстает на опору с лишним, к которому крепится цепь динамометра, и не сгибая рук и ног медленно разгибается, вовсю извлекая nцепь. У nмужчин этот показатель 130-150 кг, у женщин 80-90 кг.

Обзор рук и ног. Руки nу здорового человека прямые. Чтобы это определить обследуемый nвытягивает их вперед ладонями вверх и соединяет так, чтобы мизинцы nсоприкасались. Если при этом руки не соприкасаются локтями, nзначит они прямые. в противном случае говорят nо Х-образную форму.

Ноги могут быть прямыми, О-или Х-образными. Прямые nноги в вертикальном положении касаются друг друга пятками, внутренними nлодыжками, икрами, внутренними выростками и всей поверхностью бедер. Ноги nО-образной формы соприкасаются только в верхней части nбедер и пятками; Х-образной формы – в области бедер, внутренних мыщелков бедра nи расходятся в области икр и пяток. Расстояние nмежду выростками бедер при О-образной форме и между nпятками при Х-образной форме более 5 см указывает на значительное отклонение nформы ног от нормы. Стопы могут быть сплющенными и плоскими. nНепропорционально большие стопы выявляют при акромегалии.

Обследование суставов и nлокомоторного аппарата начинают с детального осмотра пораженных nсуставов. Каждый сустав имеет присущую ему форму. При nразвитии в суставах патологических процессов изменяется внешний вид их.

Легкая степень этих изменений – изменение nконтуров суставов (сглаженность его контуров), припухлость суставов – полная nпотеря его природных очертаний за счет отека тканей и выпота в сустав nоказывается при пальпации. Хронические nвоспалительные процессы в суставах обусловливают устойчивую деформацию и дефигурация суставов (шаровидная деформация коленных nсуставов чаще бывает при ювенильном ревматоидном артрите, веретенообразная – nпри туберкулезном, булавовидные – при сифилисе).

Деформация межфаланговых nсуставов кистей рук за счет костных разрастаний характерна для деформирующего остеоартроза, ульнарного девиация nпальцев кисти сустава – для ревматоидного артрита.

Деформированные суставы nявляются причиной ложного установления конечностей, особенно нижних. При nразличных суставных заболеваниях могут возникать варусной nразмещения коленных суставов, (О-образные ноги), или nвальгусной – (Х-образные ноги).

При осмотре суставов nследует обратить внимание на состояние симметричного сустава, по которому можно nпровести сравнение, если он не вовлечен в патологический процесс.

Повышение кожной nтемпературы является проявлением воспалительного процесса, его активной фазы. Снижение nтемпературы является признаком спастического состояния регионарных сосудов или nих окклюзии вследствие сосудистой патологии. Для nопределения температуры кожи тыльную поверхность кисти следует приложить на nобласть сустава на мгновение. Более длительное nприложения может сравнить температуру больного и исследователя. Сравнивают nтемпературу кожи над симметричными суставами. При nсимметричном поражении суставов сравнивают температуру бедра, голени и nколенного сустава или плеча, локтевого сустава и предплечья. У здорового человека коленный и локтевой суставы имеют низкую nтемпературу, чем бедро и голень и соответственно, если температура бедра, nколенного сустава и голени одинакова, то это указывает на патологический nпроцесс в этом суставе.

Голова. Значительные nизменения размеров черепа чаще выявляются при осмотре детей: увеличенный череп nпри гидроцефалии, уменьшен при микроцефалии. Четырехугольная nформа головы чаще является признаком перенесенного в детстве рахита. Определенное nдиагностическое значение имеет положение головы. Ограниченная nподвижность или полная неподвижность ее выявляют при остеохондрозе, анкилозирующем спондилоартрит.Покачивание головы в передне-заднем nнаправлении синхронно в сердечных сокращений возможно при недостаточности nклапанов аорты (при этом наблюдается бледность кожи и пульсация сонных артерий nна шее – “танец каротид“). Подергивание nголовы или отдельных частей тела может быть признаком нервного тика или малой nхореи.

Обзор лицо. Выражение nлица при хорошем самочувствии спокойный, осмысленный, nбодрый, при заболевании – страдальческое.

При лихорадке – лицо nвозбужденное, кожа красная, глаза блестящие (facies febrilis).

Одутловатое лицо бывает nпри заболеваниях почек (facies nephritica), nчастых приступах при бронхиальной астме и надсадно кашле, местном венозном nзастое в результате опухолевого процесса средостения или общее соглашение перикардите n(вследствие сдавления верхней полой вены) может быть и аллергического nпроисхождения (отек Квинке).

При сердечной nнедостаточности лицо одутловатое, желто-бледное с синюшным оттенком, рот nполуоткрыт, губы цианотичны, глаза слипаются (лицо Корвизара). Цианотичным nрумянец на щеках, синюшная окраска слизистой губ и кончика носа, легкожовтушни склеры при стенозе левого nатриовентрикулярного отверстия (facies mitralis).

Настороженное, тревожное, nиспуганное лицо, расширенные глазные щели, навыкате блестящие испуганные глаза n- лицо больного при тиреотоксикозе (f. Basedovica).

При микседеме, наоборот, nлицо одутловатое, глазные щели сужены, волосы на наружных половинах бровей nотсутствуют, нос и губы утолщены, кожа бледная. Увеличенные, nвыступающие нос, нижняя челюсть, надбровные дуги, лобные бугры, толстые губы nпозволяют диагностировать акромегалией. Такие nже черты лица, но мягче выражены, иногда бывают у женщин в период беременности. Интенсивно-красный, nокруглый, как полнолуние лица с разрастанием бороды и усов у женщин может nпроявляться при болезни Иценко-Кушинга. При nтяжелых хронических заболеваниях печени лицо усталое, кожа и слизистые желтые. “Бабочка” nна переносице (эритема на спинке носа, или в области щек или надбровных дуг, не nобязательно симметричная) проявляется при системной красной волчанке. При nсистемной склеродермии лица маскообразное, амимичное, кожа восковидная, натянутая, блестящая, тяжело nберется в складку, глаза полуоткрытые, губы утонченные, ротовая щель сужена, nокруженная морщинами в виде кисет. Темно-сиреневая nэритема и периорбитальной отек на лице обнаруживают при дерматомиозит.

Глаза.

При осмотре обращают nвнимание на ширину глазных щелей, состояние век, конъюнктивы, склеры, роговицы nи зрачков. Неравномерность глазных щелей может быть nследствием опущение одной века вследствие паралича глазодвигательного нерва или nкровоизлияния или сифилитического поражения мозга. Зауженные nглазные щели могут быть при заболевании почек, микседеме; расширены – при тиреотоксикоз. Признаком nмиастении является невозможность под вечер поднимать верхние веки, вследствие nчего глазные яблоки остаются частично или совсем закрыты. “Мешки” nпод глазами могут быть первым признаком острого нефрита или возникают при nпароксизмах кашля, после бессонница у здоровых людей – после употребления nсоленых, перченых блюд. Темная окраска век может проявляться при nнедостаточности надпочечников, тиреотоксикоз; желтые ограничены пятна на коже nвек (ксантомы) при патологии липидного обмена, nзаболеваниях печени. Западение обоих глазных яблок обнаруживают при nперитоните, холере, значительном обезвоживании, в агонирующее nбольных.

При осмотре конъюнктивы nможно увидеть ее бледность, которая коррелирует с уровнем гемоглобина в крови nпокраснение ее является признаком воспаления при вирусных и бактериальных nинфекциях; могут проявляться точечные кровоизлияния (при гипертонической nкризисе, затяжном септическом эндокардите). Осматривая nсклеры, можно обнаружить их иньекованисть сосудами n(при кашле, приступе бронхиальной астмы, инфекционных заболеваниях), здесь nлегче обнаружить желтушной окраски, является проявлением желтухи.

Роговичный рефлекс проверяют касаясь клочком бумаги к роговице, что приводит nнемедленное закрывание глаз. Двусторонняя nотсутствие роговичного рефлекса может быть признаком коматозного состояния, nнаркотического сна; односторонняя отсутствие такого рефлекса может быть при nпоражении тройного нерва.

При осмотре зрачков nобращают внимание на их величину, симметричность, реакцию на свет. Сужение nзрачков обнаруживают при уремии, опухолях, воспалительных заболеваниях и nкровоизлияниях внутри черепа, при отравлениях морфием и никотином. При nаневризме аорты или опухоли, сдавливающей шейный симпатический узел, может nпроявляться одностороннее сужение зрачка на стороне поражения. Такое nже одностороннее сужение зрачка может быть у людей, длительно работающих с nмоноклем (ювелиры, часовщики). Расширение зрачков обнаруживают при коматозных nсостояниях (за исключением уремии и кровоизлияния в мозг), при отравлении nатропином или закапывании его в конъюнктивальный мешок для проведения nофтальмоскопии, при ботулизме, клинической смерти, в агонирующее nбольных. Ритмическая nпульсация зрачков (сужение и расширение их) синхронная с сердечными сокращениями nможет быть признаком недостаточности клапанов аорты.

Реакцию зрачков на свет nпроверяют следующим образом: врач двумя ладонями плотно прикрывает глаза nобследуемого (можно поочередно) и следит или сузились зрачки nи как быстро это произошло при попадании на них света. У nздорового человека сужение зрачков при действии света происходит мгновенно и nэту реакцию оценивают как живую. Слабо nвыраженная или отсутствует реакция на свет может быть nпри коматозных состояниях, отравлениях наркотиками, атропином.

Косоглазие возникает при nпараличе глазных мышц (отравление свинцом, ботулизм, дифтерия), при поражении nголовного мозга или его оболочек.

Нос. При nосмотре оценивают форму, размеры, местное окраски кожи, состояние носового nдыхания. Непропорционально nбольшой нос (вместе с толстыми губами, большими скуловыми костями) является nпризнаком акромегалии: не так резко он увеличен при микседеме. Заостренный nнос является признаком резкого истощения, обезвоживания, системной nсклеродермии. Красный нос с синюшным оттенком может быть nпризнаком алкоголизма. Искривление носа может быть следствием травмы (у nбоксеров), а седловидная форма – признаком сифилиса. Эритематозные высыпания на спинке носа nили атрофические рубчики свидетельствуют в пользу красной волчанки. Герпетические nвысыпания на крыльях носа могут быть при воспалении легких, тогда же nоказывается, что крылья носа участвуют в дыхании (поднимаются при вдохе, nспадаются при выдохе). Затрудненное носовое дыхание чаще является nпризнаком воспалительного процесса в носовых ходах и придаточных пазухах носа, nсопровождающееся разрастанием полипов или при искривлении носовой перегородки, nпри этом у больного постоянно открыт или приоткрыт рот.

Уши. Цианотичным nокраска их кожи является признаком легочно-сердечной недостаточности, бледность nмочек ушей является признаком малокровия, бугорки желто-белого цвета на nвнутренней поверхности уха можно обнаружить при подагре.

Рот. Сухие потрескавшиеся губы, покрытые коричневыми корками чаще nбывают при тяжелых инфекционных заболеваниях, nсопровождающихся лихорадкой. Цианоз слизистой губ является признаком nнедостаточности кровообращения. Герпетические высыпания на губах обнаруживают при nлихорадке, вирусной инфекции, воспалении легких.

При осмотре языка nобращают внимание на величину и форму его: увеличенный толстый язык может быть nпроявлением микседемы, акромегалии, аллергической реакции, опухоли его или nтравмы. Гладкий nязык с атрофированным сосочками выявляют при nзаболевании желудка. Сухость слизистой языка с трещинками ее кровоточащие указывает на тяжелое состояние больного. Отпечатки nзубов на боковых поверхностях языка является признаком увеличения его, а мелкие nрубчики – следствие травматических прикусов при эпилептических припадках.

Дрожь кончика выдвинутого nязыка обнаруживают при тиреотоксикоз, nалкоголизме; отклонение его в сторону (девиация) – при гемиплегии вследствие nнарушения мозгового кровообращения. Заканчивают nосмотр ротовой полости детальным обследованием зева и миндалин.

Шея. При nосмотре обращают внимание на ее высоту: для больных с эмфиземой легких nхарактерна короткая шея, когда голова выглядит посаженной на грудную клетку. Набухшие nрасширенные вены на шее является признаком застоя крови вследствие сердечной nнедостаточности, а также затруднения оттока крови из верхней полой вены при nопухоли средостения, экссудативном перикардите, спаечный nмедиастиноперикардити. При nосмотре можно увидеть пульсацию сонных артерий “танец каротид” nпри выраженной недостаточности клапанов аорты.

Увеличение щитовидной nжелезы может быть равномерным и тогда при осмотре обнаруживают круглую шею или nможет изолированно увеличиваться одна ее судьба (при аденоме).

Грудная клетка. Проводя nобщий осмотр грудной клетки у женщин особое внимание nобращают на состояние молочных желез. Обследуемая стоит с опущенными nруками, а затем поднимает их вверх. Контролируют симметричность молочных желез не изменился nих контур, нет выпячивание или ямки на их поверхности, не изменились соски n(обращают внимание на их симметричность, наличие выделений из них или засохших nкорок). В nлежачем положении обследуемого ладонью проводят пальпацию обеих желез, nопределяя свойства тканей между пальцами и грудной клеткой. При nобнаружении уплотнения детализируют его локализацию (в котором квадранте), nвеличину, консистенцию, подвижность, наличие увеличенных регионарных nлимфатических узлов. Кончиками пальцев пальпируют по ходу часовой стрелки nкаждую железу (при этом больной поочередно кладет руку за голову, а под nсоответствующее плечо подкладывают подушку или валик). Большим nи указательным пальцами сжимают соски: при прозрачных или кровянистых nвыделениях женщина нуждается осмотра онколога.

Выраженный nкифосколиоз позвоночника

Осмотр живота. У nздорового человека живот незначительно выпячены, правая и левая его половины симметричны, nпупок втянут, реберные дуги слегка намечены. У nлюдей с астеническим телосложением живот может быть втянут. В nгоризонтальном положении обследуемого живот должен nбыть на одном уровне с грудной клеткой. При nнедостаточном развитии мышц передней брюшной стенки в вертикальном положении nбольного обнаруживают обвисший живот. Увеличение nразмеров живота может быть следствием чрезмерного развития подкожной клетчатки, nнакопление газов в кишечнике (метеоризм), скопление жидкости в брюшной полости n(асцит), наличии опухолей, кист. Для nуточнения причины увеличения живота обзор дополняют пальпацией и перкуссией, nкоторые следует проводить в горизонтальном и вертикальном положениях больного. При nожирении стенка живота утолщена, пупок втянут и вокруг него поднимается nпередняя брюшная стенка. При отеке стенки живота пупок остается втянутым, nпередняя брюшная стенка тестоватой консистенции, nнажатия пальцем оставляет след, следы остаются от пояса, резинок, одежды. При nэтом отеки проявляются и в других участках тела.

Термометрия

Лихорадка – это типовой патологический процесс, который nхарактеризуется изменением терморегуляции и повышение температуры тела, nнезависимо от температуры окружающей среды. В nэволюции лихорадка возникла как реакция организма на инфекцию и поэтому, помимо nповышения температуры тела, при этом процессе наблюдаются и другие явления, nхарактерные для инфекционной патологии. Интоксикация nи самоперегривання создают сложную картину, в которой nявления повреждения сочетаются с защитными реакциями.

Следует отличать nлихорадку от гипертермии. Последняя nразвивается вследствие внешнего или внутреннего разогрева организма. При nлихорадке центр терморегуляции перестраивается таким образом, что это позволяет nактивно поднять температуру тела на более высокий уровень. При nгипертермии температура тела повышается вопреки попыткам центра терморегуляции nудержать ее на нормальном уровне.

В норме терморегуляция nосуществляется рефлекторно. На периферии (кожа, внутренние органы) является холодовые и тепловые рецепторы, воспринимающие nтемпературные колебания внешней и внутренней среды и с которых поступает nинформация в центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Нейроны, nздесь находятся, обладают и непосредственной чувствительностью nкак к теплу, так и к холоду. Интеграция температурных сигналов и температуры nсамого гипоталамуса формирует эффекторные импульсы nпроходят преимущественно по симпатическим нервам и определяют состояние обмена nвеществ, интенсивность периферического кровообращения, дрожь, одышку. Лихорадка nначинается с изменения этого рефлекторного механизма и установление температуры nна другом, более высоком, уровне.

1. Стадия повышение температуры тела. Характерной nособенностью этой стадии является преобладание теплопродукции над теплоотдачей n(А> Б). Не надо думать, что в этом периоде теряется nконтроль над регуляцией тепла. Напротив, референтная nтемпература “установочной точки” активно смещается вверх, и все nмеханизмы теплопродукции и теплоотдачи перестраиваются таким образом, чтобы nудержать температуру тела на высшем уровне. Прежде nвсего, ограничивается теплоотдача, и этот механизм имеет решающее значение. Сужаются периферические сосуды, уменьшается nприток теплой крови к периферическим тканям, уменьшается потоотделение и nиспарение. Кроме того, блокируются все другие пути отдачи nтепла – радиация, кондукция, конвекция. Происходит nсокращение мышц волосяных луковиц, увеличивает теплоизоляцию и как результат – nпоявление “гусиной кожи”.

Увеличение nтеплопродукции достигается в результате активизации обмена nвеществ в мышцах (сократительный термогенез) nна фоне повышенного тонуса мышц и мышечной дрожи. Мышечное nдрожание связано nсо спазмом периферических сосудов. Из-за nуменьшения притока крови температура кожи снижается иногда на несколько градусов. Терморецепторы nвозбуждаются, возникает ощущение холода – озноб. В ответ на это центр терморегуляции посылает nэфферентные импульсы к двигательным нейронам – возникает дрожь.

Одновременно с этим nусиливается и термогенез, то есть образование тепла в nорганах, таких как печень, легкие, мозг. Это nявляется результатом трофического действия нервов на ткань, в результате nкоторого активируются ферменты, увеличиваются потребление кислорода и выработку nтепла. В nразбалансировке теплового гомеостаза визначеальну роль nмогут играть также гуморальные факторы. Известно, nчто некоторые бактериальные токсины обладают способностью разделять окисления и nокислительное фосфорилирование и тем самым nспособствовать образованию тепла. Этот nдополнительный термогенез может ускорить повышение nтемпературы в I стадии лихорадки.

2. Температура nтела возрастает до тех пор, пока не достигнет референтной nтемпературы “установочной точки”. На nэтом уровне она остается некоторое время (часы, дни), то есть наступает стадия высокого стояния nтемпературы. При этом теплопродукция снова приходит в nравновесие с теплоотдачей (А = Б), хотя при более высокой, чем в норме, nтемпературе. Больной чувствует прилив тепла (жар). Повышается nне только температура внутренних органов, но и температура кожи.

Поддержание температуры nна повышенном уровне обусловлено тем, что под влиянием лейкоцитарного пирогенов меняется “установочная точка” центра nтерморегуляции. На этом уровне возобновляется механизм nподдержания постоянства температуры с характерными колебаниями утром и вечером, nамплитуда которых значительно превышает таковую в норме.

Новый уровень nтемпературы, ее колебания в течение суток определяются рядом факторов, среди nкоторых решающее значение имеет количество пирогенов nи чувствительность к ним центров терморегуляции. Кроме nтого, имеет значение мощность системы отдачи тепла, точность и надежность nфункциональной и трофической иннервации, образование веществ-разъединителей, и, nнаконец, наличие в организме энергетического запаса материала, прежде жира. У nистощенных людей инфекционные болезни могут протекать без лихорадки. У nдетей она развивается быстро, в старых – медленно, к nневысокого уровня.

По степени подъема nтемпературы тела во второй стадии розризянють nследующие виды лихорадки:

а) субфебрильная – до 38 ⁰ С;

б) умеренная – 38-39 ⁰ С;

в) высокая – 39-41 ⁰ С;

г) гиперпиретический – nболее 41 ⁰ С.

3. Стадия nснижения температуры. После прекращения действия пирогенов nцентр терморегуляции возвращается в прежнее состояние, установочная точка nтемпературы опускается до нормального уровня. Тепло, nнакопившееся в организме, выводится в результате расширение сосудов кожи, nпоявления обильного потоотделения и частого дыхания.

Снижение температуры nможет быть постепенным, литическим (в течение нескольких суток) или быстрым, nкритическим. В последнем случае может произойти слишком резкое nрасширение сосудов, а в сочетании с интоксикацией может наступить опасный для жизни коллапс.

Динамику изменения nтемпературы тела во время лихорадки можно изобразить в виде температурной nкривой. Температурная nкривая при лихорадке всегда состоит из трех частей – подъема, высокого стояния nи снижение, но каждая из них, как и кривая в целом может иметь свои nособенности, информируют врача о состоянии больного и имеют nдифференциально-диагностическое значение. Характер nее зависит от особенностей возбудителя и от реактивности организма.

На характер температурной nкривой могут влиять биологические особенности возбудителя, например цикличность nего развития в крови. В этом отношении показательна температурная кривая nпри малярии – интермиттирующего (febris nintermittens). Так, при трехдневной малярии (malaria ntertiana) приступы лихорадки возникают через день, в соответствии с чем температура резко повышается и удерживается nна высоте в период от 30 – 60 мин до 2 – 3 ч, а затем возвращается к исходному nуровню и даже может быть ниже его.

Зависимость температурной nкривой от возбудителя хорошо прослеживается также на примере лихорадки при nвозвратном тифе (febris recurens).Спирохета nОбермейера при этом фагоцитируется nмакрофагоциты и размножается в них. По nмере накопления в клетках спирохеты прорывают барьер мононуклеарных nфагоцитов и заполняют кровь. Этому способствует очередной приступ лихорадки, nпродолжается 6-8 дней, после чего температура критически снижается и наступает nпериод апирексии, также продолжается 6 – 8 дней. Приступы nмогут повторяться.

Лихорадочные биоритмы nзависят не только от возбудителя болезни, но и от организма больного, от nспособности его иммунной системы отвечать на антигенные стимулы, от состояния nнервной и эндокринной системы, обмена веществ. Следует nотметить, что в связи с применением антибиотиков и других препаратов, nтемпературные кривые в значительной степени утратили свою типичность.

Термометрия – измерение температуры тела человека. Температура nтела является относительной константой внутренней среды, поддержание которой nосуществляется сложными процессами терморегуляции. Постоянство nтемпературы тела обеспечивается тем, что количество тепла, которое образуется в nорганизме (теплопродукция) вследствие nокислительных процессов в мышцах и внутренних органах nравно тому количеству тепла, которое организм отдает во внешнюю среду (теплоотдача). Чем nвыше интенсивность обменных процессов, тем больше теплопродукция. Отдача nорганизмом тепла происходит посредством испарений с поверхности кожи и nдыхательных путей, излучением тепла и нагреванием окружающего воздуха (теплопроведения). nСтабильность температуры n(температурный гомеостаз) регулируется специальным терморегуляторного центром, nрасположенным в головном мозге и координируется взаимодействием нервной, nэндокринной, сердечно-сосудистой систем и органов выделения. Способность nорганизма изменять уровень теплоотдачи зависит, главным образом, от сети nрасположенных в коже кровеносных сосудов, которые способны быстро изменять свой nпросвет. При nнедостаточности продукции тепла в организме (или при охлаждении) рефлекторно nсужаются сосуды кожи и уменьшается теплоотдача. Кожа nстановится холодной, сухой, иногда возникает мышечная дрожь, что увеличивает nтеплопродукции. Наоборот, при избытке тепла (или при перегреве) nрефлекторно распространяются сосуды кожи, увеличивается ее кровоснабжение и nсоответственно возрастает отдача тепла излучением и теплопроведения. Если nэтих механизмов теплоотдачи недостаточно, то резко увеличивается потоотделение: nиспаряясь с поверхности тела, пот обеспечивает интенсивные потери тепла nорганизмом. Нарушение механизмов теплопродукции в результате nдействия внешних или внутренних причин может привести к снижению, а зачастую кповышению температуры тела – лихорадки.

У nздорового человека под мышкой температура колеблется в пределах 36,4-36,8 ° С, в nпрямой кишке на 1 ° С выше. Летальная максимальная nтемпература тела 42,5 ° С. При этом происходят необратимые nизменения белковых структур. Летальная минимальная nтемпература тела колеблется в пределах 15-23 ° С. Возможные физиологические nколебания. Так, температура, измеренная в nпрямой кишке, влагалище, паховой складке, полости рта, оказывается на 0,2-0,4 ° С выше, nчем под мышкой. У детей температура тела nнесколько выше (у новорожденных она достигает 37,2 ° С под nмышкой), в возрасте наоборот – пониженная. У женщин температура зависит от фазы менструального цикла: nв период овуляции она повышается на 0,6-0,8 ° С. Суточные колебания температуры тела 0,1-0,6 ° С. Максимальная температура nрегистрируется во второй половине дня, между 17-й и 22-ю часами, а минимальная n- на рассвете между третьим и 6-ю часами.

Уровень температуры тела nзависит от заболевания или определяться реакцией организма больного nпатологический фактор. Поэтому измерение температуры тела (термометрия) может иметь диагностическое значение.

Измеряют температуру тела nмаксимальным медицинским термометром. Это nстеклянный резервуар, куда впаяны шкала и капилляр, nимеющий на конце расширение, заполненное ртутью. При nнагревании ртуть поднимается в капилляр, оставаясь на уровне nмаксимального повышения даже при охлаждении и поэтому термометр называют максимальным.

Электронный nтермометр

Ртутный термометр

Принято измерять температуру nв подмышечной впадине, в ротовой полости (оральная температура), в прямой кишке n(ректальная температура). Перед измерением термометр встряхивают, чтобы nртуть опустилась в резервуар. Для этого захватывают верхнюю часть термометра в nкулак так, чтобы середина его была между большим и указательным пальцами, и nнесколько раз встряхивают. При встряхивании неохлажденного термометра nвозможны разрывы столбика ртути, которые надо устранить повторным nвстряхиванием. Перед измерением температуры необходимо осмотреть nподмышечную впадину (для исключения местных воспалительных процессов) и насухо nвытереть ее нательным бельем или полотенцем. Конец nтермометра с ртутным резервуаром размещают в подмышечной впадине, для чего nбольной должен отвести руку. Термометр кладут таким образом, чтобы ртутный nрезервуар со всех сторон соприкасался с телом. Чтобы nтермометр не ускользнул, руку больного плотно приводят к грудной клетке, у nослабленных и тяжелобольных руку фиксирует сестра. Измерение nтемпературы длится не менее 10 мин. Между nтермометром и телом не должно быть белья.

При измерении температуры nв прямой кишке термометр смазывают вазелином или другим жиром. Больной nложится на бок и термометр вводят в прямую кишку на глубину 6-7 см. После nвведения термометра ягодицы больного сближают друг с другом, что обеспечивает nфиксацию его. Термометр держат 5 мин. Ректальную nтермометрию применяют у новорожденных, истощенных и обессиленных больных. Ее nне следует применять при воспалительных процессах в прямой кишке, поносах, nкровотечения из трещин или геморроидальных вен, а также при возбуждении nбольного. После каждого измерения температуры термометр nмоют теплой водой с мылом и дезинфицируют (сулемой 1:1000 или спиртом).

При измерении температуры nв полости рта термометр размещают под языком и фиксируют зубами. Детям nчаще измеряют температуру в паховой складке. Для этого ногу сгибают в nтазобедренном суставе так, чтобы термометр находился в образовавшейся складке. После nизмерения температуры у больного термометр тщательно моют теплой проточной nводой и опускают на 15-20 мин в темное стакан с дезинфицирующим раствором (0,1% nдексон или 1% хлорамин), затем хорошо вытирают и, nстряхнув ртуть ниже метки 35 ° С, nдают другому больному.

В стационаре температуру nтела измеряют дважды в сутки: между 6-й и 8-ю часами утра и в 16 18 часов дня. Больной nпри этом лежит или сидит. По назначению врача, чтобы уловить максимальное nповышение температуры в течение суток, измеряют ее каждые 2-3 часа. Полученные nданные регистрируют в температурном журнале, а затем переносят в индивидуальный nтемпературный листок, вклеен в карту стационарного больного. Температурный лист nявляется одним из обязательных форм медицинской документации. В nнем, кроме температуры, регистрируют показатели артериального давления, nколичество выпитой жидкости, суточное количество выделенной мочи, массу тела nбольного, вмешательство (пункция плевральной полости и др.). Результаты nкаждого измерения температуры обозначают точкой на пересечении показателей nтемпературы и даты и времени (утро, вечер) измерения. Ломаная nлиния от соединения этих точек называется температурной кривой, имеет характерные особенности при некоторых nзаболеваниях.

Для быстрого обнаружения nлюдей с повышенной температурой тела в большом коллективе пользуются nполимерными пластинками, покрытыми эмульсией из жидких кристаллов “термотесту“. Пластинку nприкладывают к коже лобной области. При nтемпературе 36-37 ° С nна пластинке зеленым светится буква “N” (Norma), nа при температуре выше 37 ° С n- буква “F” (Febris). Уровень nповышения температуры определяют медицинским термометром.

Электротермометрия – nизмерение температуры тела с использованием датчиков для различных участков nтела. Метод nимеет значительно меньшую инертность, удобен в ослабленных, беспокойных nбольных, у детей. Датчики соединяются со стрелкой, отклонения nкоторой на шкале определяет температуру тела больного. В nпалатах интенсивной терапии в системах мониторного наблюдения используют nиндивидуальные термометрические блоки. При повышении температуры тела за nустановленные пределы подается звуковой или световой сигнал тревоги. Метод nпозволяет проводить суточную, а в случае необходимости nи дольше, регистрации колебаний температуры.

При одновременном nизмерении ректальной и кожной температуры увеличение градиента этих температур nза счет снижения кожной температуры обнаруживают при острой сосудистой nнедостаточности (коллапс) и при различных вариантах шока (кардиогенный шок при nинфаркте миокарда).

Заболевания человека nмогут проявляться снижением или повышением температуры. Снижение nтемпературы ниже 36 ^° С обнаруживаются у больных:

– с пониженной функцией щитовидной железы;

– при коллапсе;

– переохлаждении;

– голодании;

– у лиц пожилого и старческого возраста;

– при агонии и в состоянии клинической nсмерти.

Умеренное повышение nтемпературы может оказаться в физиологических условиях (при интенсивной nмышечной работе, на высоте пищеварения).Повышение nтемпературы более

37 ^о С nпри патологических состояниях называют лихорадкой или лихорадкой.

По степени повышения nразличают:

– субфебрильная (37-38 ° С),

– умеренно повышенной (38-39 ° С),

– высокую (39-41 ° С),

– чрезмерно высокой температуры (выше 41  С ).

Степень nповышения температуры определяет особенности ухода за больным.

Важное nзначение имеет определение суточных колебаний nтемпературы или лихорадки. Различают следующие типы лихорадок.

1. Лихорадка постоянного типа: (febris ncontinua) температура тела устанавливается на высоких nцифрах, держится долго, суточные колебания ее не превышают 1 ° С. Может быть признаком nвоспаления легких, брюшного тифа.

2. Лихорадка ремитирующая, послабляющее: (febris remittens) с разницей температуры в течение суток 1-2 ° С nбез снижения ее до нормального уровня. Наблюдается nпри туберкулезе, гнойных заболеваниях.

3. Лихорадка перемежающейся, nинтермиттирующего (febris intermittens). Наблюдается nкратковременное внезапное повышение температуры до 39-40 °С и nбыстрое ее снижение до нормального уровня. Повышение nтемпературы, повторяется через 2-3 дня, может быть признаком малярии.

4. Гектическая nили изнурительная лихорадка (febris hectica) – высокое повышение температуры с резким на 3-4 ° С nснижением ее до нормального уровня, а то и ниже, с изнурительным nпотоотделением. Наблюдается при туберкулезе, сепсисе, nлимфогранулематозе.

5. Обратный тип лихорадки (febris inversus), когда утренняя температура выше и снижается к nвечеру. Может nбыть признаком сепсиса, туберкулеза, бруцеллеза.

6. Волнообразная лихорадка (febris undulans): наблюдается периодическое нарастание температуры nс последующим ее снижением до нормы и периодом нормальной температуры тела. Может nбыть признаком лимфогранулематоза, бруцеллеза.

7. Лихорадка поворотного типа (febris recurrens): внезапное повышение температуры до 39-40 ˚С и выше, которое содержится несколько дней а потом nвнезапно снижается до нормы. Через несколько дней температурная кривая nснова показывает новый период повышения температуры. Характерная для возвратного тифа.

Рис 1—9. Различные виды температурных кривых. Рис 1—7 Лихорадки: рис. 1 — постоянная; рис. 2 — послабляющая; рис. n3— перемежающаяся; рис. 4. — гектическая; рис. 5 — nвозвратная; рис 6 – волнообразная; рис. 7 — неправильная. Рис. 8. nКризис. Рис. 9. Лизис.

Уход за больными с лихорадкой nопределяется ее стадией. Различают три стадии лихорадки:

І – nнарастание температуры тела (этой стадии свойственно преобладание nтеплопродукции над теплоотдачей)

II – постоянно повышенной nтемпературы (характеризуется определенным балансом между теплопродукцией и nтеплоотдачей)

III – снижение nтемпературы тела (уменьшается продукция тепла и растет его отдача).

Клиническими проявлениями первой стадии является мышечная дрожь, зябкость, боли в мышцах, nголовная боль, общее недомогание, иногда бледность или цианоз конечностей. Кожа nхолодная на ощупь, приобретает вид “гусиной”. Продолжительность nэтой стадии от нескольких часов до 2-5 дней. Больного nнеобходимо уложить в постель, согреть (обложить грелками, напоить горячим чаем, nукрыть дополнительным одеялом). Больные с высокой температурой должны находиться nна строгом постельном режиме и осуществлять физиологические потребности в nпостели.

Во второй стадии повышенная температура стабилизируется на высоком nуровне, оказываются лишь ее колебания в течение суток. Повышенные теплопродукция и nтеплоотдача находятся в динамическом равновесии. Мышечное nдрожание значительно уменьшается, бледность кожи меняется покраснением. Больной nможет жаловаться на головную боль, чувство жара, жажду, сухость во рту, nснижение аппетита. Кожа горячая, красная, глаза блестят. При nвысокой температуре тела возможно бред (делирий). Признаками nинтоксикационного делирия является появление особенностей в поведении больного: nбеспокойство, плач, стоны, повторение тех же вопросов к персоналу, отказ от nпищи, повышенная чувствительность к шуму и свету. Затем nбольной начинает дремать, молча лежит с широко открытыми глазами, пристально nрассматривая картины, мерещатся ему. Может nвозникнуть возбуждение: больной срывается с постели, может сделать попытку nвыбежать на улицу или выскочить из окна. На nлице выражение страха и тревоги. Ему nпредставляются призрачные картины, звери, которые нападают на него. Делирий nопасный нагрузкой на сердечно-сосудистую систему и nвозможными опасными для жизни больного и окружающих людей действиями.

В таких случаях nустанавливают индивидуальный nпост.

Кровать размещают дальше nот окна и так, чтобы к нему был доступ со всех сторон. Из nпалаты забирают все лишние предметы, особенно острые и режущие. Медицинская nсестра контролирует пульс, артериальное давление, дыхание, цвет кожи и nвыполняет врачебные назначения. При головной боли на лоб больного можно положить nхолодный компресс из смоченной в растворе уксуса (2 столовые ложки на 0,5 л nводы) льняной салфетки, полотенца или сделать холодное обертывание. На nлоб больного кладут обернутый салфеткой или полотенцем пузырь со льдом.

Вместо пузыря с холодной nводой или льдом в случае необходимости используют мешочки с сухим льдом n”Пингвин”, которые предварительно охлаждают в морозильной камере. Действие nэтих мешочков сохраняется 2-3 ч, их можно накладывать на область больших nсосудов шеи, локтевых сгибов. Можно ставить холодные компрессы, которые делают nс использованием полотенца или льняной салфетки, сложенной вчетверо и смоченной nуксусом пополам с водой или в воде с разведенным 1:1 спиртом. Салфетку хорошо выкручивают, встряхивают и прикладывают к nголове на лобную и височные доли. Компресс nбыстро высыхает и его необходимо менять каждые 8-10 мин. Контролируют частоту пульса и величину nартериального давления. Часто nсостояние сердечно-сосудистой системы (особенно у nбольных пожилого возраста) имеет решающее значение в прогнозе заболевания, nпоэтому необходимо своевременно вводить предназначены сердечные или сосудистые nсредства.

Температура и ее nзначительные колебания вызывают истощение больного. Чтобы nповысить сопротивляемость организма, необходимо давать больному легкоусвояемые nпищевые продукты высокой энергетической ценности в жидком или полужидком виде n(диета № 13). В связи со значительным снижением аппетита, nпитание должно быть частым (5-6 раз), при этом пищу следует давать небольшими nпорциями, лучше в часы пониженной температуры. Для nдезинтоксикации организма больной требует большого количества nжидкости в виде фруктовых и ягодных соков, дегазированной минеральной воды. Это nспособствует уменьшению концентрации токсичных продуктов в крови. Введение nбольшого количества жидкости обеспечивает энергичное выведение шлаков не только nпочками, но и кожей из-за обильного потоотделения и слизистыми оболочками. Ограничение nповаренной соли в диете также уменьшает задержания жидкости в организме, nусиливает выделение мочи.

Часто при высокой nтемпературе тела возникают трещины губ и углов рта, которые следует смазывать nвазелиновым маслом или глицерином. Простерилизованные шпатель и пинцет с nдостаточным количеством стерильных марлевых салфеток укладывают на стерильный nлоток. Лекарство nналивают в чашку Петри. Зажатую пинцетом салфетку смачивают лекарствами. Больного nпросят открыть рот и, пользуясь шпателем, обнаруживают пораженное место nслизистой оболочки. К нему прикладывают смоченную лекарствами nсалфетку. Для каждого места поражения используют свежую nстерильную салфетку. Ротовую полость споласкивают или протирают слабым nраствором натрия гидрокарбоната. Лежачим nбольным требуется тщательный уход за кожей, который позволит предотвратить nвозникновение пролежней. В случае возникновения запора ставят nочистительную клизму. Больному в постель подают судно и мочеприемник. При nпроветривании палаты остерегаются сквозняков, больного надо укрыть одеялом, а nголову прикрыть полотенцем. Необходимо следить за тем, чтобы больной не nсбрасывал одеяло. В течение периода лихорадки больному назначают nпостельный режим.

Течение периода снижения nтемпературы тела (ІІІ nстадия) бывает разный, потому nчто оно может происходить быстро или медленно. Медленное nпонижение температуры в течение нескольких дней называется лизисом. Быстрое, nв течение суток (часто за 5-8 ч), снижение температуры с высоких величин в нормальных и даже субнормальных называется кризисом.

Критическое снижение температуры nможет сопровождаться острой сосудистой недостаточностью, проявляется чрезмерным nпотоотделением, бледностью кожи иногда с цианозом, снижением артериального nдавления, учащением пульса и уменьшением его наполнения, вплоть до появления nнитевидного. Конечности становятся холодными на ощупь, кожа nпокрывается липким, холодным потом. При nкритическом снижении температуры тела больного медицинская сестра контролирует nсвойства пульса и величину артериального давления. При nнеобходимости следует применять средства интенсивной терапии, неотложное nвведение сосудистых средств (мезатон, кофеин, nадреналина гидрохлорид). Пациенту кладут грелки к ногам, из-под головы nубирают подушку или поднимают нижний конец кровати, дают пить горячий чай или nкофе. При nвнезапном ухудшении состояния к пациенту следует вызвать дежурного врача. При nчрезмерном потоотделении больного вытирают, меняют нательное и постельное nбелье. На nночь оставляют несколько запасных пар белья для замены мокрой.

При литической снижении температуры тела больной чувствует общую nслабость. После того, как температура упала, он обычно nзасыпает. Состояние больного улучшается. Ему nрасширяют двигательный режим, назначают высококалорийную диету.

Предполагаемые проблемы

Гиперпирексия nили гипертермия – это излишне высокое (выше 41 ^° С) повышение температуры тела, что может приводить к nтяжелому состоянию больного, или даже смерти.

Гиперпирексия: nможет проявляться обмороком, возбуждением, бредом, лихорадкой. Уменьшают nлихорадку и боли: холодные водно-уксусные примочки на голову пузырь со льдом на nголову, обтирание тела больного водой комнатной температуры с добавлением nуксуса, влажные окутывания обнаженного больного, обнажение больного и включения nвентилятора.

При гипертермии тяжелого nтечения, не подвергается воздействию лечебным мероприятиям, рекомендуют: nобложения больного пузырями со льдом, введение охлажденного изотонического nраствора натрия хлорида, клизмы с холодной водой.

Физические методы борьбы nс гипертермией включают:

– воздушные ванны на открытом воздухе (даже nзимой), обдува тела с помощью вентилятора,

– влажный nокутывания всего тела больного, иногда в сочетании с включением вентилятора;

– обтирание тела водой с уксусом, холодный nкомпресс (уксусно-водяной на голову);

– применение пузыря со льдом, который кладут nна голову, на участки, где расположены крупные сосуды (печень, верхняя треть nпередней поверхности бедра);

– обложения всего тела пузырями со льдом;

– применение клизм с холодной (10-15 ^° С) водой.

Необходимо следить за nтем, чтобы количество жидкости в клизме не намного превышала nобъем жидкости вывелась из организма (иначе это грозит отеком мозга).

К физическим методам nтакже относится промывание желудка холодной водой, введение 10-20 мл nохлажденного до 4-8 ^° С раствора глюкозы.

Лекарственные средства nвводят по назначению врача. Конечно nпарентерально назначают анальгин и димедрол.