Техника раскрытия nполости зуба. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых nканалов. Методика проведения. Современные методы очистки и расширение корневых nканалов. Герметичная и рыхлая повязки. Этапы их наложения. Ошибки и осложнения.
Вскрытие и раскрытие полости зуба
На nэтапах эндодонтического лечения производят вскрытие и nраскрытие полости зуба.
Вскрыть полость зуба – это значит создать точечное сообщение кариозной полости и nполости зуба, либо сформировать доступ к полости зуба в одной точке. К вскрытию nполости зуба может привести прогрессирование кариозного процесса. Сообщение nкариозной полости с полостью зуба можно определить методом зондирования
Рис. n9.43. Вскрытая nполость зуба
Рис. n9.44. Раскрытая nполость зуба
Раскрыть полость зуба – это значит удалить свод полости зуба для создания доступа к nкорневым каналам. Полость зуба при этом нельзя расширять и деформировать, но nстенки и дно полости зуба должны быть достаточно обозримы.
Вскрытие nи раскрытие полости зуба каждой группы зубов имеют свои особенности. Чаще всего nэти манипуляции производят через кариозную полость. Но иногда возникает nнеобходимость в трепанации коронок интактных зубов. nКариозную полость препарируют по всем общепринятым требованиям.
Полость nзуба вскрывают шаровидным бором ?1 или тонким кончиком зонда. При этом nощущается чувство «проваливания» в полость зуба.
В резцах nи клыках при наличии кариозных полостей на контактных поверхностях (III и nIV классы) их переводят на небную или язычную поверхность, а затем вскрывают nполость зуба. При наличии кариозной полости в пришеечной nобласти или в интактных зубах полость зуба вскрывают nс небной или язычной поверхности. Трепанацию коронки зуба производят с помощью nтурбинной бормашины алмазным или твердосплавным бором. Коронку трепанируют в центре nсредней трети ее поверхности. Недопустимо трепанировать резцы с режущего края, nчто может привести к отлому вестибулярной и язычной nстенок. Трепанацию интактных коронок боковых резцов nверхней челюсти производят с небной поверхности в области слепой ямки ( fovea coecum). При nвскрытии полости зуба направление бора перпендикулярно небной или язычной nповерхности. Затем, при раскрытии полости зуба направление бора меняют на nнаправление, параллельное оси зуба.
В премолярах верхней челюсти вскрытие полости nзуба производят в участке дна кариозной полости, расположенном ближе к пульпе. nПри этом кариозные полости II класса переводят на жевательную поверхность. В интактном зубе и при наличии кариозной полости V класса nкоронку зуба трепанируют в середине фиссуры, направляя nбор к более выраженному бугру. Раскрытие полости зуба производят в щечно-небном nнаправлении, соответственно расположению устьев каналов. Учитывается также nрасположение дна полости зуба, которое находится выше шейки зуба, под десной. nЗнание этого важно, так как нередко создают два отверстия в своде полости зуба nи принимают их за устья каналов. Неправильным является раскрытие полости зуба в nпереднезаднем направлении. Это нередко приводит к перфорации контактных стенок nзуба.
Второй nпремоляр верхней челюсти чаще имеет один канал. nВскрытие полости зуба производят в середине фиссуры, nа раскрытие – в щечно-небном направлении.
Вскрытие nзуба в премолярах нижней челюсти при nналичии кариозных полостей производят по аналогии с премолярами nверхней челюсти.
При nвскрытии полости зуба в интактном первом премоляре нижней челюсти учитывают строение окклюзионной поверхности.
Рис. n9.45. Ориентиры для вскрытия полости зуба (место вскрытия обозначено nкрасным цветом)
На окклюзионной поверхности первого премоляра nимеется два бугра, соединенных валиком, по бокам которого располагаются две nпоперечных фиссуры (передняя и задняя). В связи с nэтим вскрытие полости зуба производят в середине передней фиссуры, nнаправляя бор ближе к щечному бугру. При раскрытии полости зуба учитывают nнаклон коронки в язычную сторону по отношению к корню. Игнорирование этого nмомента может способствовать перфорации язычной стенки. Полость зуба в премолярах нижней челюсти имеет округлую форму.
Во nвторых премолярах нижней челюсти на окклюзионной поверхности имеется два одинаковых по высоте nбугра, разделенных бороздой. Вскрытие и раскрытие полости зуба производят в nсередине борозды. Раскрытая полость зуба имеет овальную, округлую форму.
Принцип nвскрытия полости зуба в молярах верхней и нижней челюстей при наличии nкариозной полости такой же, как и в премолярах.
Вскрытие nполости зуба первого моляра верхней челюсти интактного nзуба производят в передней фиссуре по направлению к nпереднему щечному бугру, по возможности не затрагивая валик, соединяющий nпередний небный и задний щечный бугры. При значительном отложении nзаместительного дентина в полости зуба вскрытие ее можно производить по nнаправлению к наиболее широкому небному каналу. Раскрытие полости зуба nпроизводят в щечнонебном направлении бора, nсоответственно щечным и небному устьям каналов.
Наибольшие nтрудности возникают при вскрытии и раскрытии полости зуба вторых и третьих nмоляров верхней челюсти. Следует помнить о четырех вариантах строения коронок nвторых моляров, которые в отдельных случаях вытягиваются в переднезаднем nнаправлении по аналогии с буграми.
Вскрытие nполости интактных нижних моляров производят в средней nтрети продольной фиссуры по направлению к переднему nщечному бугру. При облитерации полости зуба вскрытие ее можно производить в nнаправлении заднего канала. Раскрытие полости нижних моляров производят в nпереднезаднем направлении. Раскрытие полости зуба в щечно-язычном направлении nявляется ошибкой.
Таблица n9.4. Этапы nформирования доступа к полости зуба (вскрытие полости зуба) и наложения девитализирующих средств
Девитализирующие nсредства
С целью девитализации nпульпы используют препараты мышьяковистого ангидрида и параформальдегида.
Мышьяковистый ангидрид (называется также nмышьяковистой кислотой – Acidum arsenicosum) вызывает гибель клеточных элементов, nсосудов и нервов пульпы вследствие уплотнения и денатурации белка. Далее идет nнарушение тканевого дыхания в результате блокирования внутриклеточных nферментных систем.
Для некротизации nпульпы достаточно небольших доз мышьяковистой кислоты (0,0006 –
Наиболее распространена nследующая пропись мышьяковистой пасты:
Rp: Acidi narsenicosi 3,0 Timoli
Cocaini hydrochloridi nana 0,5 Misce fuat pasta D.S. Паста для некротизации пульпы.
Тимол обладает nантисептическими свойствами, его кристаллы содержат кристаллизационную воду, nблагодаря которой при замешивании образуется паста.
Механизм токсического nдействия мышьяковистой пасты:
– прямое nцитотоксическое, связанное с блокадой цитохромов, что nприводит к нарушению процессов клеточного дыхания и гибели клеток;
– денатурация белков при nконтакте с мышьяковистым ангидридом;
– блокада соединениями nмышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате чего происходит nнарушение тонуса кровеносных сосудов, их расширение и тромбоз. Это приводит к nпрекращению кровообращения в пульпе.
Местный анестетик (чаще nдикаин) вводится для быстрого купирования болевого синдрома.
Сильный антисептик (тимол, nкарболовая кислота) используется для подавления микрофлоры в полости зуба, nпредотвращения распространения микроорганизмов в глубоко лежащие ткани, nобеззараживания пульпы в дентинных канальцах и дельтовидных разветвлениях. Камфора применяется для уменьшения действия токсинов, nвыделяющихся при некрозе клеточных элементов.
Существуют мышьяковистые nпасты замедленного (пролонгированного) действия, которые накладываются на 1 – 2 nнед.
Например:
Rp: Acidi narsenicosi 5,0 Acidi tannici 2,5 Oleosi cariophyllori q.s.
D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.
К безмышьяковистым nпастам относится параформальдегидная паста. Для nприготовления пасты используют порошок параформальдегида nи кокаина или анестезина в соотношении 2:1, который замешивают на эвгеноле или nфеноле.
Параформальдегид при температуре полости рта nмедленно деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, nкоторый вызывает обезвоживание,
Рис. 9.46. Схема наложения мышьяковистой nпасты
мумификацию пульпы. Пасту nзамешивают только на масле. Присутствие воды в пасте должно быть исключено, так nкак в этом случае параформальдегид быстро nпревращается в раствор формальдегида, в результате чего обезвоживания пульпы не nпроисходит. Например:
Rp: Paraformaldegidi n9,0 Anaesthesini 1,0 Eugenoli nq.s. M.f. pasta.
D.S. Паста для замедленной некротизации пульпы.
Обеспечение nдоступа к корневым каналам
Обеспечить nдоступ к корневым каналам – это значит раскрыть полость зуба.
Требования, nпредъявляемые к раскрытой полости зуба:
– стенки nсформированной полости должны совпадать со стенками полости зуба,
– необходимо nотсутствие свода полости зуба и его нависающих краев,
– имеется nсвободный инструментальный доступ к корневым каналам (при входе в корневой nканал инструмент не изгибается),
– стенки nи дно полости не должны быть истончены.
В nраскрытой полости зуба можно увидеть и прозондировать устья каналов. При nзондировании зонд скользит по стенкам, не встречая препятствий.
Рис. n9.47. Форма nправильно раскрытых полостей зубов
Рис. n9.48. Раскрытые nполости зубов различных групп
Методы nобработки корневых каналов
Инструментальная nобработка корневых каналов является важным и сложным этапом эндодонтического nлечения. Целью этой обработки является:
– удаление nпульпы и ее распада;
– удаление nинфицированного предентина со стенок корневого nканала;
– прохождение nи расширение корневого канала;
– создание nформы канала, удобной для пломбирования.
Перед nначалом работы в корневом канале зуба необходимо определить его рабочую длину. nРабочей длиной зуба является расстояние от физиологической верхушки до nкакого-либо ориентира на коронке зуба. Ориентиром может быть сохранившийся nбугор моляров, премоляров, клыков или режущий край nрезцов. Рабочая длина зуба обычно меньше рентгенологической на
Считается, nчто между физиологическим и анатомическим отверстием находится пульпо-периодонтальная ткань, обладающая репаративными способностями. Ее клетки – цементобласты и одонтобласты nспособны продуцировать цемент и дентин, образуя биологическую пломбу – барьер, nкоторый предупреждает распространение инфекции.
Для nопределения рабочей длины корневого канала существует три основных способа: nтабличный и анатомический, рентгенологический и электрометрический.
Табличный и анатомический nспособ
Разработаны таблицы с nопределенными параметрами длины зубов, корней и коронок. Однако эти данные nмогут быть только предварительными, так как индивидуальные колебания могут nдостигать 3-
При nанатомическом способе ориентируются по соотношению длины коронки и корня зуба. nЭто соотношение равно 1:2, у клыков – 1:2,5. Однако и этот метод является nприблизительным и недостаточно достоверным.
Рис. 9.55. Апекслокаторы
Рис. 9.56. Рентгеновский аппарат
Рентгенологический nспособ Основан nна получении рентгеновского снимка с введением в корневой канал эндодонтического инструмента с ограничителем (стоппером). nНеобходимо помнить о несовпадении рентгенологической верхушки и анатомического nотверстия.
Электрометрический nспособ Позволяет nопределить рабочую длину при помощи прибора апекслокатора. nВ настоящее времясуществуютприборы, которые дают nпоказания с точностью до 95 -98 %. Достоинством метода является возможность nнеоднократного измерения в процессе лечения и при отсутствии рентгеновского nкабинета.
Аппараты, используемые при nопределении рабочей длины зуба
Медикаментозная обработка корневых каналов является важной, неотъемлемой частью эндодонтического лечения. Применяется на этапах nинструментальной обработки корневых каналов. В ее задачу входит удаление из nканалов органических остатков пульпы, дентинных опилок, удаление смазанного nслоя со стенок канала для обеспечения доступа к системе дополнительных каналов, nмикроканальцев и ответвлений.
Препараты nдля медикаментозной обработки должны отвечать следующим требованиям:
– обладать nбактерицидными свойствами;
– быть nбезвредными для апикальных тканей;
– не nоказывать сенсибилизирующего действия и не служить причиной появления стойких nштаммов микроорганизмов;
– оказывать nбыстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
– не nтерять свою эффективность в присутствии органических веществ;
– по nвозможности, не обладать неприятным запахом и вкусом;
– быть nхимически стойкими и продолжительное время сохранять свою активность.
Классификация nмедикаментозных средств для обработки корневых каналов I. Неспецифические
1. Кислородсодержащие. n3 % раствор nперекиси водорода и др.
2. Галогенсодержащие nпрепараты
а) Хлорсодержащие:
1-2 n% раствор хлорамина, 0,2 % раствор хлоргексидина биглюконата, 3-5 % раствор гипохлорита натрия (растворяет некротизированные ткани, оказывает бактерицидное действие nна Гр+ и Гр – бактерии, грибы и вирусы).
б) Йодсодержащие:
1 % nраствор йодинола – комплексное соединение йода с nполивиниловым спиртом (оказывает бактерицидное, фунгицидное nдействие, ускоряет регенерацию тканей).
3. Препараты nнитрофуранового ряда
0,5% nраствор фурациллина (обладает широким спектром nдействия, оказывает антиэкссудативное действие).
4. Четвертичные nаммониевые соединения
0,1 n% раствор декамина (оказывает бактерицидное действие nна спорообразующие микроорганизмы, дрожжеподобные грибы).
5. 20 n% раствор ДМСО (димексид, диметилсульфооксид) nОказывает nантисептическое, противовоспалительное, аналгезиру–
ющее, бактериостатическое, фунгицидное nдействия.
6. Протеолитические nферменты
Химопсин, трипсин, химотрипсин. Обладают противовоспалительным, противоотечным действиями, расщепляют некротизированные nмассы, разжижают вязкие секреты, особенно иммобилизованные протеолитические nформы, сохраняющие активность от 3 до 6 сут.
7. Фермент nбелковой природы
0,1 n% раствор лизоцима. Содержится в тканях организма. Обладает nпротивовоспалительным действием, не токсичен, стимулирует неспецифическую nреактивность организма.
8. Ортофен
Оказывает nсильное противовоспалительное действие.
II. Специфические
Антибиотики nи их сочетания с протеолитическими ферментами, антибактериальные средства (трихопол).
III. Специальные
Комплексоны: nрастворы, гели ЭДТА, лимонной и пропионовой кислоты.
Традиционный nметод обработки корневых каналов
Механическую nи медикаментозную обработку корневых каналов проводят с целью удаления nинфицированного слоя дентина.
При хорошо проходимых каналах nпервым nинструментом, которым заходят в корневой канал до верхушечного отверстия, nявляется пульпоэкстрактор, либо ример nсоответствующего размера. Движения инструмента
Рис. 9.58. RC-prep
Рис. n9.59. Микрофотография инфицированного кокковой флорой дентинного канальца
Рис. 9.60. Схема проведения экстирпации
Поэтапное удаление распада nпульпы из корневого канала
Рис. 9.61. Схема поэтапного удаления nраспада пульпы
могут nбыть возвратно-поступательными, либо вращательными, после чего инструмент nизвлекается из канала. Таким образом проводится экстирпация (или nудаление) корневой пульпы. Пульпоэкстрактор под nприкрытием раствора антисептика без давления вводят на всю длину корневого nканала, поворачивают на 90-180°. При таком способе пульпу отрывают от тканей nпериодонта и целым тяжом извлекают из канала. В области физиологического nотверстия образуется рваная рана. При помощи римера nкорневую пульпу срезают и образуют резаную рану. Канал обрабатывают nантисептиками с последующим расширением и пломбированием. Такая методика nэкстирпации пульпы проводится при лечении пульпитов.
При nналичии распада пульпы в корневом канале и наличии воспалительного очага в nтканях периодонта удаление распада пульпы проводится поэтапно. Пульпоэкстрактор, предварительно смоченный в растворе nантисептика, вводят на 1/3 корневого канала. Инструмент nизвлекают и промывают в растворе антисептика. Затем инструмент вводят nна 2/3 корневого канала и процедура повторяется. В nзаключение пульпоэктрактор вводят на всю длину канала nи извлекают остаток распада пульпы. Подобная методика проводится с целью nисключения проникновения инфекции в периапикальные ткани. nДалее канал расширяют на несколько размеров файлов и пломбируют.
Рис. n9.62. Этапы nпроведения традиционной механической обработки корневых каналов
Механическая nобработка корневых каналов
Существует nдве группы методов инструментальной обработки корневых каналов: апикально-коронарные и коронарно-апикальные. Методы имеют nтакже различные модификации.
Традиционная nили стандартная методика обработки корневых каналов заключается в том, что nканалы проходят по длине до физиологической верхушки К-римерами nмалого размера (например, ?10). Затем каналы обрабатывают К-римерами nпоследовательно увеличивающихся размеров на рабочую длину (? 15, 20, 25 и nт.д.). За каждым номером К-римера расширяют канал по nдиаметру К-файлом и Н-файлом того же размера. Использование методики показано nпри обработке каналов с круглым поперечным сечением или в тонких корнях, когда nизбыточное расширение каналов может привести к перфорации или трещине корня.
Обработка nканалов методом «Step back»
Данная nметодика призвана обеспечить удаление не только инфицированного дентина стенки nкорневого канала, но и придание каналу
Рис. n9.63. Корневой nканал до и после механической обработки
конусовидной nформы. Обработка канала при данной методике проводится в направлении от nверхушки корня к коронке зуба с возвращением к первоначальной позиции («шаг nназад»). Этапы обработки канала
1. Определение nпоследнего размера инструмента (римера), свободно nпроходящего на всю длину канала до верхушечного отверстия, и установление на nнем ограничителя на рабочую длину зуба (например, стоппер установлен на длину
2. Обработка nстенок канала другими видами эндодонтических nинструментов (К-файл, Н-файл) того же размера.
3. Промывание nканала.
4. Повторение nпунктов 1, 2, 3 с использованием инструментов на размер больше предыдущих.
5. Возвращение nк инструменту предыдущего размера.
Таким nспособом расширение канала проводится минимум на три размера инструментов, но nне менее чем до 25.
6. Переход nк обработке канала следующим размером инструментов с рабочей длиной на 2
7. Промывание nканала.
8. Возвращение nк инструменту, который последним доходил до верхушечного отверстия, очищение им nканала от имеющихся в нем дентинных опилок (чаще это Н-файл).
9. Повторение nпунктов 6, 7, 8 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 4 –
10. Повторение nпункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 6 –
11. Повторение nпункта 9 инструментами следующего размера и рабочей длиной на 8 –
Рис. n9.64. Этапы nобработки корневых каналов методом «Step back»
Методика nинструментальной обработки корневых каналов
Последовательность nиспользования инструментов на каждом этапе:
К-ример,
К-файл,
Н-файл.
III. В устьевой трети канала nинструмент Гейтс-Глиден сглаживает ступеньки на nстенках канала, образуя воронку.
Обработка nканалов методом «Crown down»
Обработка nканала проводится в направлении от коронки зуба к верхушке корня, начиная с nнаибольшего размера инструмента. Инструменты используют в порядке убывания их nразмеров. Заканчивать обработку канала необходимо инструментами не менее 25 nразмера. Изначально метод был разработан для ручных инструментов, но в nнастоящее время чаще используются машинные.
Рассчитать nразмер инструмента, до которого необходимо расширить устьевую треть канала, nможно, зная рабочую длину зуба. Уменьшая рабочую длину на 2 –
Этим nметодом можно обработать корневой канал до верхушечного отверстия
Рис. 9.65. Методика Crown ndown
При nиспользовании машинных инструментов канал условно делится на три части и nобрабатывается поэтапно в каждой трети канала. До использования этой методики nканал желательно расширить по традиционной методике до 20 размера.
Этапы nобработки
1. Расширение nустьевой трети корневого канала до рассчитанного размера (можно также nиспользовать инструменты типа Gates Glidden и Largo).
2. Промывание nканала.
3. Увеличение nрабочей длины на 2 –
4. Повторение nпунктов 1, 2, 3, увеличивая рабочую длину и уменьшая размер инструмента.
При nобработке каналов можно использовать комбинацию методов «Step nback» и «Crown down».
Пломбирование nкорневых каналов
Пломбирование nкорневого канала – это плотное, герметичное заполнение его пломбировочным материалом.
Пломбирование nкорневого канала преследует цели:
– предотвращение nпроникновения из корневого канала микроорганизмов в периапикальные nткани;
– ликвидация nили предупреждение возникновения воспалительного процесса в периодонте и его nраспространения в челюстнолицевой области;
– восстановление nфункции периодонта;
– герметичное nпломбирование исключает проникновение тканевой жидкости из периодонта в nкорневой канал и рассасывание пломбировочного материала.
Медикаментозная nтерапия занимает важное место в современной эндо-донтии. nПринципы эндодонтического лечения предусматривают не nтолько инструментальную обработку и обтурацию nкорневого канала, но и проведение адекватного медикаментозного воздействия.
n
nВ современной стоматологической литературе, по нашему мнению, должного внимания nэтому вопросу не уделяется. В последнее время в Российских стоматологических nизданиях было опубликовано большое количество статей об инструментальной nобработке корневых каналов, технике их пломбирования с применением различных, в nтом числе самых современных методик. В то же время проблемы медикаментозной nтерапии адекватного отражения не нашли. А ведь фармакологическое обеспечение эндодонтического лечения достигло в настоящее время nпрограммного уровня, предусматривающего дифференцированный выбор препаратов с nучетом клинической картины заболевания, тактики лечения и индивидуальных nособенностей пациента. В то же время, как показали проведенные нами nисследования, практические врачи-стоматологи не владеют в достаточной степени nметодами медикаментозного лечения эндодонтической nпатологии, не представляют себе возможностей, ко-торые nоткрывает перед ними обоснованное, дифференцированное применение средств nмедикаментозной терапии.
В настоящее время на российский стоматологический рынок медика–менты для эндодонтии поставляют зарубежные фирмы «Septodont», «Pierre Rolland», «Spad»/«Dentsply», «Dencare», «PSP», «Lege Artis», «Alpha-Beta Medical nSupply Inc», «Neo Chemical Dental» и др. Появились и медикаменты отечественного производства, которые nпроизводят компании «Радуга-Р», «ВладМиВа», n«Омега» и т.д.
Врачу-стоматологу nподчас трудно сориентироваться во всем многообразии предлагаемых ему препаратов nи медикаментов, сделать квалифицированный выбор, обоснованный с медицинской и nэкономической точек зрения.
В nданной части наряду с общими вопросами медикаментозной терапии в эндодонтии подробно рассмотрена фармакологическая программа nфирмы «Septodont», которая, по нашему мнению, nнаиболее полно отвечает потребностям врачей-стоматологов-практиков. Кроме того, nданы характеристики препаратов других фирм, предназначенных для применения в эндодонтии.
Как nизвестно, при пульпите и периодонтите в полости зуба, корневых каналах и nверхушечном периодонте происходят следующие процессы:
– nраспад органического вещества пульпы;
– nактивный рост микрофлоры в полости зуба и корневых каналах, образование nтоксических веществ, биогенных аминов, эндо – и экзотоксинов микрофлоры;
– nинфильтрация дентина стенок корневого канала бактериями, их ток-синами, nпродуктами распада тканей пульпы;
– nпроникновение патогенной микрофлоры и ее токсинов за верхушку корня, nинтоксикация, раздражение и развитие воспаления тканей периодонта.
Таким nобразом, корневой канал становится постоянным источником инфицирования околоверхушечных тканей. В верхушечном периодонте nразвивается острый, а затем хронический воспалительный процесс, приводящий к nнарушению функции зуба, деструкции костной ткани, образованию очага хронической nинфекции и интоксикации организма.
Все nэто диктует необходимость проведения в процессе эндодонтического nлечения адекватного медикаментозного воздействия.
Лекарственные препараты, применяемые в эндодонтии, nможно условно разделить на несколько групп:
1) местные анестетики;
2) материалы для наложения лечебных прокладок с целью сохранения жизнеспособности nпульпы зуба;
3) препараты для некротизации пульпы зуба;
4) жидкости для медикаментозной обработки (промывания) корневых каналов;
5) препараты для антисептических повязок;
6) средства для химического расширения корневых каналов;
7) средства для остановки кровотечения из корневых каналов;
8) средства для высушивания корневых каналов;
9) препараты для временного пломбирования корневых каналов;
10) препараты для распломбирования корневых nканалов;
11) материалы для постоянного пломбирования корневых каналов;
12) вещества для импрегнации содержимого плохопроходимых nкорневых каналов.
Следует отметить, что это nподразделение достаточно условно, потому что многие препараты применяются с nразличными целями, например, вещества для медикаментозной обработки корневых nканалов часто используются для наложения антисептических повязок; средства, nприменяемые для химического расширения каналов, обладают антисептическим nдействием, а некоторые постоянные пломбировочные материалы медикаментами вообще nне являются.
n
nНекроз пульпы в данном случае происходит за счет электрохимических процессов, nпротекающих под катодом (образование щелочей, которые вызывают глубокий колликвационный ожог и некроз ткани пульпы). Следует также nиметь в виду, что длительного обеззараживания содержимого непроходимой части nканала электрофорез не обеспечивает. Поэтому, после проведения описанной nпроцедуры обязательна импрегнация неудаленной части nпульпы.
n
nПреимущество электрохимического некроза пульпы перед использованием девитализирующих паст – возможность сократить количество nпосещений, т.к. пульпа некротизируется в течение n35-40 минут, и в первое же посещение можно приступать к импрегнации содержимого nнепройденной части корневого канала. Кроме того, йод nобеспечивает обеззараживание содержимого канала, благодаря чему отпадает nнеобходимость в медикаментозной обработке полости зуба.
Жидкости для медикаментозной nобработки (промывания) корневых каналов
В эндодонтии nдля медикаментозной обработки и промывания корневых каналов обычно применяются nсильные антисептики.
Вещества, применяемые для nмедикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать следующим nтребованиям:
1) обладать бактерицидным nдействием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;
n2) быть безвредными для периапикальных тканей;
n3) не обладать сенсибилизирующим действием на организм;
n4) не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
n5) оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
n6) не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
n7) не обладать неприятным запахом и вкусом;
n8) очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их nиз канала;
n9) быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.
n
nСуществует несколько способов медикаментозной обработки каналов:
n
n1) антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую nиглу и смоченной раствором лекарственного вещества;
n2) антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов смоченных раствором nлекарственного препарата;
n3) промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из
nшприца через специальную эндодонтическую иглу.
n
n
n
nРис. 163. Промывание корневого канала через эндодонтическую nиглу (схема)
n
nПоследний способ является наиболее эффективным.
nПромывание канала из шприца через эндодонтическую nиглу производится следующим образом.
n1. Зуб, подлежащий обработке, обкладывается валиками, рядом помеща-ется nслюноотсос, который быстро удалит промывной раствор nвместе с продуктами распада.
n2. Промывание канала производится через специальную эндодонтическую nиглу. Эндодонтические иглы – тонкие, длинные, имеют nтупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под nдавлением, не
nпопадала в периапикальную область, а выходила наружу nв более широкие участки канала и, направляясь в пульповую камеру, оказывала при nэтом свое действие. Кончик иглы должен располагаться на 3-
n3. Раствор антисептика вводится в канал шприцом под небольшим давле-нием. Всего для промывания одного корневого канала в nпроцессе эндодонтического лечения необходимо 10-20 мл nантисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное nдействие, происходит вымывание из канала некротизированных nтканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, nнедоступных для механической обработки.
n4. Перед пломбированием канал рекомендуется промыть дистиллирован-ной nводой для удаления остатков антисептического раствора и высушить бумажными nштифтами.
n
nДалее мы рассмотрим группы препаратов, которые наиболее часто применяются для nмедикаментозной обработки корневых каналов.
Хлорсодержащие препараты
nМеханизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного nхлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, nобеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.
nХлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорируюшее nи слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству nбактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта.Наиболее эффективным и распространенным nпрепаратом этой группы является гипохлорит натрия (NaOCl).Он nявляется хорошим растворителем живых, некротизированных nи хи-мически фиксированных тканей, обладает nбактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего nдействия, поэтому в клинических условиях его следует применять с осторожностью.
nПрименяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%. nПроизводится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного канала nтребуется 5-10 мл раствора.
n
nРаствор гипохлорита натрия готовится в лечебных учреждениях на специальных nустановках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых nстабилизированных препаратов. В качестве примера можно привести «Паркан», выпускаемый фирмой «Septodont». nЭто -3%-ный стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью nочистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» nотвечает всем требованиям, которые предъявляются к растворам для промывания nканалов.
nДругими широко распространенными препаратами из этой группы являются 2%-ные nрастворы хлорамина и хлорамина-Т.
n
nПерекись водорода
nВ эндодонтии для медикаментозной обработки и nпромывания корневых каналов применяется 3%-ный водный раствор перекиси водорода n(Н2О2).
nМеханизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на nводу и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической nочистке канала от некротизированных тканей и nдентинных опилок за счет вспенивания, а кислород оказывает бактерицидное nдействие. Кроме того, перекись водорода обладает кровоостанавливающими nсвойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы.
nОднако, перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает nсвойством растворять некротизированные органические nткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется nпоочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более, что nмежду этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного nкислорода и хлора. В результате качество медикаментозной обработки корневого nканала значительно повышается.
n
nПрепараты йода
nНаиболее популярным препаратом этой группы является йодинол. nОн является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет nтемно-синий цвет.
nПрепарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным nдействием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репара-тивную регенерацию. За счет соединения с nполивиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая nпролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее nдействие йода на ткани.
nВ эндодонтии йодинол nприменяют для медикаментозной обрабоки кор-невых каналов, а также в качестве индикатора чистоты nкорневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты nраспада тканей, и гноем он обесцвечивается.
nДругой препарат этой группы – йодонат – представляет nсобой водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. nСодержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным nдействием.
nПрепараты нитрофуранового ряда
nВещества этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том nчисле в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Они nобладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают nстимулирующее воздействие на фагоцитоз.
nДля промывания корневых каналов используют 0,5%-ный раствор фурацилина, n0,1-0,15%-ные растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.
n
nЧетвертичные аммониевые соединения
nЧетвертичные аммониевые соединения – это катионные детергенты, ока-зывающие бактерицидное и бактериостатическое действие nна неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы.
n
nДля промывания корневых каналов при эндодонтическом nлечении при-меняют водные растворы следующих nпрепаратов этой группы: 0,1%-ный раствор декамина, n0,15%-ный раствор декаметоксина. За рубежом nиспользуются 1%-ный раствор бензалкония хлорида и n1%-ный раствор цетилпи-ридина хлорида (биосепт).
n
nКарбамид
n
nКарбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средст-вом. nОн способен растворять некротизированные ткани. nПрепарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. В сочетании с nсульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное действие.
n
nДля обработки корневых каналов используют 30%-ный водный раствор карбамида и 10%-ный nраствор перекиси карбамида в безводном глицерине.
n
nПротеолитические ферменты
n
nПротеолитические ферменты являются эффективным средством для ле-чения периодонтитов. Они способны избирательно nрасщеплять некроти-ческие массы, разжижать экссудат и nкровяные сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда nживым тканям. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, nразрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие.
n
nДля промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипси-на, nпанкреатина, а также иммобилизованных ферментов профезима nи имо-зима.
n
nСледует помнить, что при использовании ферментов для медикаментоз-ной nобработки (промывания) каналов применение антисептиков, спиртам эфира nпротивопоказано, так как протеолитические ферменты инактивиру-ются nэтими препаратами.
n
nПрепараты для антисептических повязок
nВ процессе эндодонтического лечения после инструментально-медика-ментозной обработки корневого канала nи удаления распада пульпы необходимо:
n
n1) уменьшить болевые ощущения;
n2) уничтожить находящуюся в канале и дентинных канальцах бактери-альную nфлору;
n3) уменьшить воспалительный процесс в периодонте;
n4) стимулировать репаративные процессы в костной nткани периапикаль-ной области.
n
nКроме того, наличие дельтовидного разветвления в области верхушки корня и nдополнительных канальцев делает полное удаление пульпы или ее распада лишь nвоображаемым. Поэтому антисептическая обработка корневых каналов и остатков nпульпы имеет важнейшее значение для предупреждения патологии периодонта.
nДля решения перечисленных задач применяют наложение антисептиче-ской nповязки, которую помещают в полость зуба, герметично закрывают каким-либо nвременным материалом и оставляют на период между посещениями.
nВ нашей стране в течение многих лет рядом стоматологических школ роль nантисептических повязок недооценивалась, и наложение повязки на зуб между nпосещениями рассматривалось лишь как «проверка зуба на гер-метизм». nВ настоящее время показания к применению и представления о целях наложения nантисептических повязок значительно расширились.
nПри наложении антисептических повязок предпочтение обычно отдают комплексным nпрепаратам, оказывающим многогранное терапевтическое воздействие.
n
nВ состав антисептических повязок обычно включают: -1-3 антисептика;
n- 1-2 кортикостероидных гормона для быстрого купирования воспали-тельных nявлений и уменьшения раздражающего действия антисептиков;
n- местноанестезирующий препарат для быстрого снятия nболевых ощу-щений.
n
nДалее мы рассмотрим антисептики, наиболее часто применяемые в со-ставе антисептических повязок.
n
n1. Гвоздичное масло и его производное эвгенол
nОбладают антимикробным, противовоспалительным и nдезодорирующим действием. В то же время, эти препараты (особенно эвгенол) nоказывают раздражающее действие на живые ткани.
n2. Производные фенола
nАнтисептические препараты на основе этих веществ нашли широкое применение в эндодонтии. Их свойства:
n- выраженное бактерицидное действие;
n- хорошая сочетаемость между собой и с другими препаратами (глюко-кортикоидами, nанестетиками и т.д.);
n- отсутствие побочных реакций со стороны периодонта при правильном nиспользовании.
nОсновные препараты этой группы:
n
nФормокрезол – соединение равных частей nформалина и крезола. Это сильное дезинфицирующее средство, способное разрушать nи фиксировать ткани. Так же отмечена высокая антимикробная nэффективность паров формо-крезола, что имеет важное nзначение при эндодонтическом лечении зубов верхней nчелюсти.
nВ клинических условиях препараты на основе формокрезола nрекомендуется помещать в полость зуба на ватном шарике, смоченном этим nлекарственным веществом и тщательно отжатом.
nКамфорный парахлорфенол – это маслянистая nжидкость, состоящая из 70% камфорной смолы и 30% парахлорфенола. nОбладает выраженными бактерицидными свойствами и незначительным раздражающим nдействием. За счет низкого поверхностного натяжения препарат хорошо проникает в nкорневые каналы. Пары камфорного парахлорфенола антимикробной активностью не обладают, поэтому препарат nрекомендуется вводить в корневой канал на бумажном штифте.
nКрезатин (метакрезилацетат) nобладает незначительной антибактериальной активностью и слабо выраженным nраздражающим действием на пери-апикальные ткани.
nНаиболее часто применяется смесь крезатина с nкамфорным парахлорфе-нолом. Эффект достигается за nсчет высокой бактерицидной активности парахлорфенола nи антисептического действия паров крезатина.
nТимол – сильный антисептик, обладает антибактериальным и антимико-тическим действием. Имеет характерный запах и nпряно-жгучий вкус. Он мало растворим в воде, легко растворим в спирте, эфире, nжирных маслах.
nКамфорофенол представляет собой маслянистую nжидкость, состоящую из 5 частей камфоры, 3 частей nфенола и 2 частей жидкого вазелина. Обладает слабыми дезинфицирующими свойствами.Применяется при наложении антисептических nповязок. Перед наложе-нием в полость зуба ватный nшарик, смоченный камфорофенолом, следует хорошо nотжать, чтобы излишки препарата не проникли в периапикальную nобласть.Кроме перечисленных лекарственных средств в nсостав антисептических повязок включают следующие препараты: йодоформ, nкарболовую кислот), резорцин, формалин, нитрат серебра, йодистый глицерин.
nВ настоящее время существует большое количество официнальных nпрепаратов для наложения антисептических повязок различного состава, nпредлагаемых различными фирмами (табл. 45).
nПрограмма препаратов фирмы «Septodont» включает nразличные лекарственные средства, предназначенные для наложения антисептических nповязок. Их дифференцированное использование позволяет осуществить оптимальное nфармакологическое воздействие практически в любой клинической ситуации
nПосле экстирпации пульпы целесообразно использование «мягкого» антисептического nсредства «Эндотин». Входящие в его состав антисептики nметакрезола ацетат и парахлорфенол nв силу особенностей физико-химических свойств, способны проникать в микро- и макроканалы, оказывая бактерицидное воздействие. Тщательно nсбалансированные концентрации антисептиков обеспечивают значительное уменьшение nлокальной тканевой реакции с сохранением антибактериальной активности. Отсутствие nгормональных препаратов позволяет сохранить нормальный уровень местных защитных nреакций и регенераторных возможностей периодонта.
nПрименение «Эндотина» показано при лечении воспаления nпульпы, в том числе в зубах с широко открытым апикальным отверстием, а также nпри консервативном лечении гранулематозного периодонтита – патологии, наиболее nтрудной с точки зрения обеспечения регенерации.
n
n
n
nПрепарат вводится в корневые каналы на бумажных штифтах, в полость зуба – на nватных тампонах и закрывается герметичной повязкой.
n
nБолее выраженное лечебное действие оказывает препарат «Крезофен», nв состав которого входят сильнодействующие бактерицидные вещества – тимол и парахлорфенол, а также кортикостероидный гормон дексаметазон.
n
n«Крезофен» практически не обладает раздражающим nдействием. Более того, он ослабляет воспалительные и аллергические явления. В nотличие от большинства других аналогичных препаратов, его можно совмещать с nантибиотиками.
n
nПрименяется «Крезофен» при лечении глубокого кариеса n(добавляется в цинкоксидэвгеноловую прокладку), для nобработки каналов перед пломбированием, а также при наложении антисептических nповязок. Этому препарату следует отдать предпочтение при плохопроходимых nканалах, невозможности полной экстирпации пульпы, выраженной воспалительной nреакции тканей периодонта.
nУниверсальны в применении препараты под общим названием «Рокль», nтакже выпускаемые фирмой «Septodont».
nСредства «Рокль 4» и «Рокль n8», поставляемые в Россию, представляют собой смеси антисептиков фенола, nформальдегида и гваякола в различных пропорциях с добавлением nкортикостероидного препарата дексаметазона (рис. 164, n165).
nПрепарат «Рокль 8 на дексаметазоне nс низким содержанием формалина» обладает умеренным антисептическим действием и nрекомендуется для обработки кариозных полостей при среднем и глубоком кариесе, nантисептической обработки корневых каналов при лечении пульпита после ампутации nи экстирпации пульпы.
n
n
n
nРис. Состав препарата «Роколь»
n
nПрепарат «Рокль 4 на дексаметазоне nс высоким содержанием формали-на» является более nсильным антисептическим средством и показан при значительной бактериальной nзагрязненности корневых каналов: при консервативном лечении периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист, nабсцессов, свищей и т.д. «Рокль 4» позволяет nосуществить мумификацию пульпы в дельтовидных ответвлениях и дентинных nканальцах после применения мышьяковистого ангидрида.
n
nПрименяются препараты «Рокль» на турундах при nобработке корневых каналов, на ватных тампонах в качестве антисептических nповязок, а также I при приготовлении твердеющей цинкоксидэвгенольной nпасты для пломбирования каналов.
n
nСредства для химического расширения корневых каналов
n
nКорневые каналы не всегда удается пройти и расширить при помощи одних лишь эндодонтических инструментов. Особенно это касается узких и nоблитерированных каналов. В таких случаях прибегают к nих химическому расширению.
n
nМетод основан на введении в просвет канала раствора какой-либо кислоты. При nэтом происходит декальцинация и размягчение пристеночного дентина, что nоблегчает процесс последующей инструментальной обработки. Обращаем внимание на nто, что химическое расширение корневых кана-лов не заменяет их механического n(инструментального) расширения, а лишь дополняет и облегчает его.
n
nДля химического расширения каналов применяют комплексоны, или хе-латные вещества, которые, взаимодействуя с минеральными nкомпонентами дентина, размягчают его, превращая в рыхлую структуру, оказывающую nлишь слабое сопротивление при механической обработке. Комплексоны не токсичны, nпросты в употреблении, не требуют особых условий хранения, сохраняют активность nв течение длительного времени.
n
nДля химического расширения каналов применяются два типа препара-тов: nжидкости и гели.
n
n
n
nПрепараты для химического расширения корневых каналов
n
nИз жидкостей в эндодонтии наиболее часто используют nпрепараты на основе этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В эту группу nвходят также трилон Б – динатриевая nсоль ЭДТА и тетацин-кальций-динатриевая соль ЭДТА. nВследствие малого поверхностного натяжения эти вещества хорошо проникают в nпросвет даже самых узких каналов.
n
nРаньше для химического расширения корневых каналов использовались растворы nсильных кислот: азотной, соляной, «царской водки» (смесь концентрированных nазотной и соляной кислот в соотношении 1:3). Однако в настоящее время от их nприменения отказались в связи с трудностью дозирования и выраженным nраздражающим действием на периапикальные ткани.
n
nВ настоящее время на практике чаще используют 10-20%-ные нейтральные или nслабощелочные растворы солей ЭДТА. Кроме того, имеются готовые препараты, nсодержащие помимо производных ЭДТА, антисептики и другие компоненты. Кроме nтого, в литературе имеются указания об использовании для химического расширения nкорневых каналов препарата «Ваготил» (36% раствор метакрезолсульфоновой кислоты), желудочного сока и т.д.
n
nСледует помнить, что все эти препараты действуют более активно в кислой среде, nпоэтому перед химическим расширением канала рекомендуется нейтрализовать его nсодержимое: удалить, по возможности, остатки пульпы и щелочные продукты (например, nгипохлорит натрия). Необходимо также избегать контакта этих препаратов с nгидрофобными веществами типа эвгенола, который существенно ослабляет их nдействие.
n
nМетодика химического расширения каналов состоит в следующем. По-сле высушивания полости зуба, с помощью пипетки или nщечек пинцета на устья каналов наносят небольшое количество раствора препарата nи нагнетают его в каналы с помощью римера или файла. nЗатем приступают к механическому расширению каналов эндодонтическими nинструментами. Химическое и механическое воздействия чередуют до получения nнеобходимого результата.
n
nПри сильной кальцификации дентина в полости зуба nоставляют ватный тампон, смоченный декальцинирующим препаратом, под повязкой на nсрок до 7 дней, после чего производят механическое расширение каналов.
n
nДругая группа препаратов, применяемых для химического расширения корневых nканалов, – гели. Они содержат ЭДТА, смазочные вещества, об-легчающие nдвижение инструментов в канале, и флотирующие агенты, nспособствующие удалению частиц дентина.
n
nМетодика работы: необходимое количество геля наносят на эндодонти-ческий nинструмент и вводят в канал. Сразу после этого приступают к механической nобработке. Процедуру повторяют несколько раз. После расширения канала его nтщательно промывают раствором гипохлорита натрия или дистиллированной водой, nмедикаментозно обрабатывают и пломбируют обычным способом. Обращаем внимание nтакже на то, что не следует оставлять гель в канале до следующего посещения.
n
nПри прохождении и инструментальной обработке корневых каналов средства для nхимического расширения – гели и жидкости – должны использоваться в 100% nслучаев.
n
nПроизводить инструментальную обработку канала без использования этих средств не nрекомендуется, т.к. такая «сухая» обработка резко повышает риск заклинивания и отлома эндодонтического nинструмента.
n
nБлагодаря применению препаратов для химического расширения корневых каналов nпоявляется возможность более успешного эндодонтического nлечения, так как повышается качество инструментальной обработки каналов, nснижается частота вынужденного использования импрегнационных nметодов и, как следствие, уменьшается риск развития воспалительных заболеваний nчелюстно-лицевой области.
n
nСредства для остановки кровотечения из корневых каналов
n
nДовольно часто в процессе эндодонтического лечения возникает nкрово-течение из корневого канала. Оно затрудняет nмеханическую и медикаментозную обработку, не позволяет качественно nзапломбировать канал, может привести к окрашиванию коронки зуба и создает nопасность возникновения в области верхушки корня гематомы, что может стать nпричиной болей после лечения, развития воспалительных осложнений. Наиболее nчастые причины кровотечения:
n
n- отрыв пульпы при ее удалении пульпэкстрактором;
n- травма периодонта инструментом при неправильном определении ра-бочей длины;
n- перфорация стенки канала.
n
nДля остановки кровотечения из корневого канала предложены различ-ные nсредства:
n
n1. Препараты, обладающие сосудосуживающим и вяжущим действием.
n
nВещества этой группы применяются наиболее часто. Они обладают мягким, nфизиологичным действием, однако, иногда оказываются неэффективными. Это – nкомплексные препараты. Они содержат в своем составе сосудосуживающие вещества – nадреналин и его аналоги, и вяжущие вещества – алюминиевые квасцы, е-аминокапроновую и альгиновую nкислоту.
n
n2. Сильнодействующие, прижигающие препараты.
n
nВ эту группу веществ входят 10%-ный раствор перекиси водорода, жидкость фосфат-цемента, фенол-формалин. Эти препараты nвысокоэффективны, однако, обладают сильным раздражающим действием, поэтому nприменяют их редко.
n
n3. 3%-ный водный раствор перекиси водорода (Н2О2).
n
nКак мы уже отмечали, соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на nводу и атомарный кислород. При этом происходит механическая очистка канала, nобеспечивается бактерицидный эффект. Кроме того, перекись водорода оказывает nкровоостанавливающее действие и используется для остановки кровотечения после nудаления пульпы.
n
n4. Диатермокоагуляция пульпы в канале.
Диатермокоагуляция – nприменение с лечебной целью переменного элек-трического nтока высокой частоты (1-2 МГц), небольшого напряжения (150-200 В), большой силы n(до 2 А) и плотности (6-10 мА/мм2). При проведении диатермокоагуляции в месте nконтакта электрода с тканями за счет превращения электрической энергии в nтепловую происходит повышение температуры до 60-80°С. Это приводит к nденатурации белков, разрушению нервных окончаний, коагуляции капилляров, венул и артериол. Стенки сосудов nпри этом заворачиваются внутрь, кровь свертывается и просвет сосудов nзакрывается.
n
nПроведение диатермокоагуляции позволяет не только остановить кровотечение из nкорневого канала, но и предупредить связанные с этим осложнения. Ведь в nбольшинстве случаев пульпит лечат под анестезией, при этом вазоконстриктор, nсодержащийся в препарате для анестезии, вызывает регионарный спазм сосудов и ишемию nтканей. Поэтому в момент проведения эндодонтических nманипуляции и удаления пульпы кровотечения из каналов, как правило, не nнаблюдается. Когда же действие вазоконстрикто-ра nзаканчивается (а канал к этому моменту бывает уже, как правило, запломбирован), nсосуды расширяются, из них начинается кровотечение, и в периапикальной nобласти образуется гематома. Это может привести к появлению дискомфорта и болей nпосле пломбирования, а также развитию периодонтита.
n
nКроме того, диатермокоагуляция позволяет оказать воздействие на микрофлору nкорневых каналов, произвести полную и качественную девитали-зацию nпульпы, превратив ее в плотный асептический тяж, что облегчает удаление ее из nканала.
n
nВ стоматологической практике для проведения диатермокоагуляции обычно используют nаппараты «ДКС-2», «ДКС-2М» и др.
Мы предпочитаем следующую nметодику проведения диатермокоагуля-ции пульпы в nкорневых каналах:
n1) Аппарат подготавливается к работе. При этом мощность устанавлива-ют nна 6-8 делений шкалы, что соответствует плотности тока 6-8 мА/мм2.
n2) Зуб изолируют от слюны, высушивают. Если разрушена придесневая nстенка, ее восстанавливают липким воском или пломбировочным материалом. Это nделается для того, чтобы избежать утечки тока и ожога дешевого края.
n3) В корневой канал на рабочую длину вводится эндодонтический nинст-румент. Толщина его должна соответствовать nширине корневого канала.
n4) Электродом диатермокоагулятора прикасаются к nметаллическому стержню инструмента и замыкают электрическую цепь на 2-3 nсекунды.
После диатермокоагуляции приступают nк удалению корневой пульпы и инструментальной обработке каналов.Следует nиметь в виду, что коагуляция пульпы происходит только в месте непосредственного nконтакта ее с электродом, т.е. если электрод введен в канал на 2/3, то и nкоагуляция пульпы произойдет на глубину 2/3 длины канала.Противопоказано nпроведение диатермокоагуляции у пациентов с недо-статочностью nсердечно-сосудистой системы и индивидуальной неперено-симостью nэлектрического тока. Не рекомендуется использовать диатермо-коагуляцию nпри эндодонтическом лечении зубов с рассасывающимися nили несформированными корнями.
n
nСредства для высушивания корневых каналов
Заключительным этапом nподготовки канала к пломбированию является его высушивание. В эндодонтии с этой целью применяются летучие, быстро испаряющиеся nвещества: спирт, эфир, хлороформ. Они также обезвоживают пристеночный дентин, nобладают бактерицидными свойствами.
n
nЭти препараты вносятся в корневой канал на ватной турунде или бумажном штифте, nзатем нужно подождать несколько секунд до полного испарения жидкости.
n
nСредства «Гидроль» и «Гидрил nСпрей» фирмы «Septodont» nзначительно превосходят традиционно применяемые спирт и эфир. «Гидроль» не только высушивает канал, но и обезжиривает его nстенки, создавая оптимальные условия для контакта с ними пломбировочного nматериала. «Гидрил Спрей» nпо составу аналогичен «Гидролю», но выпускается в nаэрозольной упаковке, что в ряде клинических ситуаций более удобно.
nПрепараты для временного пломбирования корневых каналов
n
nВременное пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющи-ми nпастами является новой и малоизвестной для российских стоматологов методикой. В nто же время, данные литературы и наш клинический опыт свидетельствуют о том, nчто методика эта достаточно эффективна, удобна и позволяет проводить более nдифференцированное и обоснованное лечение деструктивных форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кисти nмедикаментозных периодонтитов.
n
nДля временного пломбирования корневых каналов применяют несколь-ко nвидов нетвердеющих паст.
Пасты на основе антибиотиков nи кортикостероидных препаратов
n
nОбычно в состав этих препаратов включают два-три антибиотика с ши-роким диапазоном антибактериального и противогрибкового nдействия. Другой компонент пасты – кортикостероид, чаще – дексаметазон n- приме-няется в такой дозировке, что, уменьшая nвоспалительные и аллергические явления, не влияет при этом на защитные реакции nпериодонта и организма в целом. Третий компонент – рентгеноконтрастный nнаполнитель – позволяет объективно оценить качество заполнения канала. Эти nпасты обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на nсрок 3-7 суток.
n
n«Септомиксин форте» фирмы «Septodont» nпредставляет собой нетверде-ющую, рассасывающуюся nантибактериальную пасту широкого спектра действия. Включение в ее состав трех nантибиотиков с широким диапазоном антибактериального и противогрибкового nдействия дает возможность эффективно подавить микрофлору корневого канала, nизбежав образования антибиотикорезистентных штаммов. nПричем антибиотики, входящие в состав «Септомиксина nфорте», практически не вызывают сенсибилизации организма. Дексаметазон nв применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не nвлияя при этом на защитные реакции организма. Важным свойством «Септомиксина форте» является то, что он абсолютно безвреден nдля периапикальных тканей, и организм в состоянии nдостаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие nпрепарата, дополняя его бактериостатический и противовоспалительный эффект и nвосстанавливая поврежденные ткани. «Септомиксин форте» nсодержит также рентгеноконтрастный наполнитель.
n
nПрименяется «Септомиксин форте» при лечении nгранулирующего и гра-нулематозного периодонтитов, n«мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный nмеханически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином» nпри помощи каналонаполнителя. При деструктивных nформах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается nгерметичной повязкой.
n
nПри повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов nудаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина». nПри положительной динамике патологического процесса (исчезновение боле-вых ощущений и воспалительных явлений, прекращение nэкссудации) ка-нал очищается и пломбируется nтвердеющим материалом на основе цин-коксидэвгенола, nнапример, «Эндометазоном».
nПасты на основе метронидазола
n
nМетронидазол эффективно подавляет анаэробную nмикрофлору корне-вых каналов, останавливает катаболическое разрушение тканей, блокируя воспалительные nявления на биохимическом уровне. Наряду с этим до сих пор практически не nотмечено аллергических реакций или явлений привыкания к этому препарату.
n
nПасты на основе метронидазола предназначены для nвременного заполнения сильно инфицированных каналов корней зубов, особенно, nкогда можно ожидать преобладания в них анаэробной микрофлоры (при гангренозном nпульпите, острых и хронических периодонтитах). Они позволяют даже острые nпериодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба. Благодаря этому nпредотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлорой полости рта и nулучшается прогноз течения заболевания.
n
nПаста на основе метронидазола вводится в канал при nпомощи каналонаполнителя, на устье канала nнакладывается стерильный ватиый шарик и зуб nгерметично закрывается повязкой. Следует иметь в виду, что пасты на основе метронидазола предназначены для активного лечения, поэтому nпасту в канале меняют ежедневно, до полного исчезновения всех симптомов nзаболевания.
Препарат «Гриназоль» nфирмы «Septodont» представляет собой пасту, nсодержащую 10% метронидазола. Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности.Во-первых, n«Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие nна микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструменталь-ную nобработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные nявления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.Во-вторых, n«Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся nхронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т.е. не n«оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное nинфицирование периодонта микрофлорой полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.В-третьих, «Гриназоль» nпредназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до nполного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, nгноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в nобласти проекции верхушки корня и т.д.).В-четвертых, «Гриназоль», nизменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненых явлений после пломбирования зуба («реакции на nпломбирование»).В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов nвоспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля», показано общее лечение антибиотиками.
Пасты на основе смеси nантисептиков длительного действия
nВ состав препаратов этой группы, как правило, включают сильнодейст-вующие nантисептики: тимол, креозот, йодоформ, камфору, nментол и т.д. Эти пасты рентгеноконтрастны, не nтвердеют, медленно рассасываются в каналах. Применяются они для временного nпломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с nрассасывающимися корнями (в данном случае паста выполняет роль постоянного nпломбировочного материала).
Паста «Темпофор» nфирмы «Septodont» состоит из смеси антисептиков nтимола, креозота, йодоформа и камфоры с добавлением nментола. Она рентгеноконтрастна, не твердеет, nмедленно рассасывается в каналах. «Темпофор» обладает nдезинфицирующим и дезодорирующим действием, не вы-зывет nдисбактериоза, стимулирует защитные свойства тканей nпериодонта, При применении в детской стоматологической практике не препятствуя nразвитию зачатка постоянного зуба.
n
n«Темпофор» позволяет быстро купировать болезненные nпроявления при лечении пульпита, уменьшить риск болевой реакции после nпломбирования каналов. Применяется этот препарат для временного пломбирования nканалов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтиче-ском лечении молочных зубов, в том числе с nрассасывающимися корнями. В детской стоматологии применение «Темпофора» показано в качестве «постоянного» nпломбировочного материала для заполнения каналов молочных зубов.
nПасты на основе гидроксида кальция
n
nБольшие надежды в настоящее время возлагаются на временное пломбирование nкорневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроксида nкальция. Благодаря сильнощелочной реакции (рН – около n12), гидроксид кальция при заполнении им корневого nканала оказывает бактерицидное действие, разрушает некротизированные nткани, стимулирует остео-, ден-тино– и цементогенез.
n
nПрименение нетвердеющих паст на основе гидроксида nкальция показано в качестве временного внутриканального лекарственного средства nпри лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем nи радикулярных кист.
n
nПри применении этих препаратов канал, тщательно обработанный механически и nмедикаментозно, заполняется пастой при помощи каналона-полнителя. nПри деструктивных формах рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб nзакрывается герметичной повязкой.
n
nПаста в канале заменяется новой порцией через 6 недель после первого введения, nа затем – один раз в два месяца до достижения желаемого результата. При nположительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений nи воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и nпломбируется постоянным твердеющим материалом.
n
nФирма «Septodont» выпускает препарат «Эндокаль», который представляет очищенный, высокодисперсный nпорошок гидроксида кальция, помещенный в плотно nзакрытый стеклянный флакон и залитый дистиллированной водой. Следует учитывать, nчто гидроксид кальция инактивируется при контакте с nуглекислым газом воздуха, поэтому при хранении он должен быть покрыт слоем nводы. Непосредственно перед употреблением необходимое количество гидроксида кальция извлекают из пузырька шпателем, помещают nна стекло и удаляют излишки влаги кусочком марли.
n
nМетодика клинического применения «Эндокаля» состоит в nследующем. После полноценной инструментальной и медикаментозной обработки канал nпри помощи каналонаполнителя заполняется «Эндокалем» с выведением небольшого количества препарата за nверхушку.
n
nПрепараты для временного пломбирования корневых каналов
n
nСледует иметь в виду, что гидроксид кальция имеет nтакую же рентгеноконтрастность, как и дентин, поэтому nкогда канал заполнен, на рентгенограмме он больше не виден. Паста в канале nдолжна заменяться через 6 недель после первого введения и каждый раз, когда на nконтрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование nпроводится каждые два месяца). После достижения желаемого результата канал nпломбируется твердеющей пастой на основе цинкоксидэвгенола.
n
nПрименение «Эндокаля» показано в качестве временного внутриканаль-ного лекарственного средства при лечении nдеструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист.
n
nМатериалы для временного пломбирования корневых каналов выпускают и другие nфирмы, однако ассортимент препаратов этой группы, предлагаемый фирмой «Septodont» является наиболее полным (табл. 47).
n
nПрепараты для распломбирования корневых nканалов
nИногда возникает необходимость «перелечивания» nзубов. Наиболее трудной задачей при этом является распломбирование nкорневых каналов, ранее запломбированных некачественно. Для размягчения nпломбировочных материалов, находящихся в канале, выпускается две группы nпрепаратов: для размягчения фенопластовой (резорцин-формалиновой) смолы и для размягчения эвгенатов (табл. 48).
n
nТаблица 48. Препараты для размягчения пломбировочных материалов, находящихся в nкорневом канале
n
n
n
nФирма «Septodont» выпускает препараты «Эндосольв Р» для размягчения резорцин-формалиновой nпасты и «Эндосольв Э», рязмягчающий nпасты на основе цинкоксидэвгенола.
n
nПри «перелечивании» зуба тампон, смоченный «Эндосольвом», помещается на устья каналов и закрывается nгерметичной повязкой на 2-3 суток. В следующее посещение прохождение каналов, nкак правило, серьезной проблемы не представляет. В некоторых случаях бывает nдостаточно лишь поместить каплю «Эндосольва» на устье nканала, а затем (в это же посещение) удается пройти канал до верхушки. При nпрохождении и инструментальной обработке корневых каналов в данном случае nцелесообразно дополнительно использовать гель «Canal n+» или другой аналогичный препарат.
