ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Занятие №8.Топографическая анатомия и nоперативная хирургия надплечия и плеча верхней конечности. Топографическая nанатомия и оперативная хирургия предплечья верхней конечности. Топографическая nанатомия и оперативная хирургия кисти.

 

 

Исходя из потребности и интересов nклиники, топографическая анатомия с наименьшими  nподробностями останавливается на изучении фасций, апоневрозов и рыхлой nклетчатки между органами, или анатомическими пластами. В описательной анатомии nо них обычно ничего не сказано или упоминается очень поверхностно. Между тем, nдля практикующего врача точное знание положения, направления и плотности nфасций, апоневрозов в отдельных областях, расположение рыхлой клетчатки и nпереход ее с одного участка в другой есть чрезвычайно важным, поскольку такие nданные играют большую роль в возникновении, развитии и распространении nразнообразных патологических процессов, в особенности воспалительных (флегмон и nт.д.). Для примера: почему, скажем, панариций первого пальца может перейти на пятый? nАнатомическая суть этого явления состоит в непосредственном контакте nсухожилкових влагалищ большого пальца и мизинца в участке променевозапясного nсустава, по которым может распространяться инфекция.

Наша дисциплина теснейшим nобразом связана с Санкт-Петербуржской школой, в частности с академиком nВ.М.Шевкуненком, который возглавлял кафедру более 40 лет. В чем же заслуга nВ.М.Шевкуненка и его школы?

Основным направлением его nдеятельности было изучение индивидуальной изменчивости в строении органов и nсистем. И до В.М.Шевкуненка анатомы, хирурги обращали внимание на то, что nстроение органов, сосудистой и нервной систем индивидуально отличаются. Каждую nнепривычную находку они описывали как что-то новое, странное. В.М.Шевкуненко, nразместив варианты в определенном порядке, принял за основу кардинальный nпризнак – форму. Размещенные на краях этого вариационного ряда, были названы nкрайними формами индивидуальной изменчивости для данного количества nисследований. Естественно, что диапазон индивидуальной побежалости тем более nширокий, чем большее было наблюдений. Крайними формами индивидуальной nизменчивости в внешнем строении артерий и периферических нервов были nмагистральная и сетевидная (рассыпная). Это касается и венозной системы. Между nкрайними формами размещалось много вариантов, однако все они находились в nграницах физиологической нормы.

В обычных условиях nфункционирования системы эти индивидуальные различия не сопровождаются nкакими-либо нарушениями функций организма – и это главное. Однако, они nобуславливают разные функциональные результаты при однотипных оперативных nвмешательствах или патологических процессах: перевязка сосудов, тромбоз. При nрассыпном типе строения артерий условия для окольного кровообращения после nисключения основного ствола всегда благоприятнее, чем при магистральной форме nветвления. При сетевидной форме строения периферических нервов более широкие nзоны иррадиации боей, которые могут изменять симптоматику заболевания. С другой nстороны, при травматическом повреждении через наличие зон перекрестной иннервации nпри сетевидной форме дистрофические изменения значительно меньше или даже nнивелируются. Вместе с тем, при сетевидной форме строения периферических вен nсоздаются предпосылки для распространения тромбоза , который не всегда можно nпредупредить перевязкой и иссечением вены, так как это можно сделать при nмагистральной форме их строения.

Анализируя полученные nданные в сравнительно-анатомическом аспекте В.М.Шевкуненко обратил внимание на nто, что в процессе эволюции шел процесс редукции сосудистой и периферической nнервной систем. Магистральные формы возникли на более поздних этапах филогенеза nи под влиянием внешних и эндогенных факторов наблюдалась задержка редукции в nграницах той или другой системы. Таким образом, индивидуальные различия nполучили природно-эволюционное объяснение. Это учение положило конец толкованию n“нормы” как чего-то неизменяемого, застывшего. Оказывается, что норма nвариабельна и то, что изображено на рисунках в атласах и пособиях, представляет nсобой вариант нормы, то есть тот, что наиболее часто встречается.

 

Индивидуальную nизменчивость не следует смешивать с понятием “аномалии” и “уродства”, которые nобъединяются термином “недостатка развития”. Они сопровождаются нарушением nфункции определенной системы или организма в целом и требуют, как правило, nхирургической коррекции.

Энгельс в своем nпроизведении «Роль труда в процессе nпревращения обезьяны в человека» показал, что основным фак­тором становления nчеловека был труд. Сущность созданной Ф. nЭнгельсом «тру­довой теории nпроисхождения человека» заключается в следующем — много со­тен тысячелетий тому nназад, в период, который геологи называют nтретичным, на материке, ныне погруженном на nдно Индийского океана, жила высокоразви­тая nпорода человекообразных обезьян. Вследствие nизменения образа жизни они вынуждены были nперейти к наземному существованию, nпостепенно освобождая передние конечности для новых функций и осваивая вертикальную походку. Это было началом nперехода от обезьяны к человеку. В процессе трудовой деятель­ности верхние nконечности приспосабли­вались к выполнению nновых, более слож­ных операций. Рука nстала свободной и могла усваивать все новые nсноровки, а приобретенная таким образом боль­шая гибкость ее передавалась по наслед­ству и переходила от поколения к поко­лению. Только благодаря всему этому человеческая рука nдостигла такой высо­кой степени совершенства, что смогла «как бы силой волшебства, вызвать к жизни картины Рафаэля, статуи Тор-вальдсена, музыку Паганини».

Исходя nиз этой теории, в верхней и нижней конечностях nможно выделить ряд общих черт, а также nразличия, обу­словленные их функциями. Сходство ко­нечностей заключается в общности их строения. Так, nзвеном, связывающим ко­нечности с туловищем, nслужат широкиекости, образующие в одном случае nпояс верхней конечности, в другом — пояс нижней конечности. В поясе верхней конечности это лопатка, ключица и клю­вовидный отросток лопатки (у низших позвоночных — отдельная кость сога-coid). В nпоясе нижней конечности — подвздошные, седалищные и лобковые кости, сливающиеся в одну тазовую кость n(os coxae), nкрестец и копчик.

У всех nпозвоночных, начиная с амфи­бий, существует nодин общий тип строе­ния скелета свободных nверхней и ниж­ней конечностей:проксимальный Пояс верхней конечности состоит из небольших тонких костей, плечевой су­став, соединяющий nсвободную верхнюю конечность, представляет nтипичное ша­ровидное сочленение и отличается боль­шой подвижностью. Движения в nнем осуществляются вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вер­тикальной. Возможны nтакже круговые движения (circumductio).

Верхний   от­дел — плечевая, бедренная кости; сред­ний отдел — лучевая, локтевая, мало­берцовая и nболынеберцовая кости; ди-стальный отдел — nзапястье, пясть, паль­цы кисти и предплюсна, nплюсна, пальцы стопы

Таким nобразом, в высшей степени раз­нообразные типы конечностей, приспо­собленные nдля бега, лазания, плавания, летания, рытья nи т. д., имеют один общий тип nстроения. Причем в зародышевом состоянии общие признаки выражены лучше. Более того, даже строение сосу­дистой системы в общем одинаково для обеих конечностей и укладывается в за­коны, nсформулированные П. Ф. Лесгаф-том. nОни следующие: крупные кровенос­ные nсосуды располагаются на вогнутых поверхностях nтела; в областях, где име­ется одна nкость, проходит один крупный сосуд, nраздваивающийся там, где нахо­дятся nдве кости; в суставах сосуды обра­зуют обходные сети; сосуды направля­ются nк тканям и органам кратчайшим, прямым путем.

Различия nв строении конечностей за­ключаются в следующем.

Пояс nнижней конечности состоит из парной тазовой кости и крестца, выпол­няющих функцию движения и опоры и удерживающих тяжесть всей вышеле­жащей части тела. Поэтому тазовая кость образована тремя отдельными кос­тями (подвздошной, nседалищной, лобко­вой), представляющими собой синостоз. Общая nподвижность костей таза очень невелика n(4—10°).

Особенно nзначительные изменения произошли в дистальных nотделах конеч­ностей. Кости запястья мелкие, распо­ложены в два ряда, nкаждый из которых состоит из 4 костей. Пясть nобразуется пятью тонкими трубчатыми костями, фаланги пальцев удлинены. Перемеще­ние первого пальца в ладонном направ­лении выражает его способность проти­вопоставлять себя другим пальцам. Пред­плюсна образуется короткими, крупны­ми костями, строение которых обуслов­лено функцией удерживания nтела. Наи­большие размеры приобрела пяточная кость, вытянутая в переднезаднем nна­правлении и утолщенная на заднем кон­це в виде пяточного бугра. Кости плюс­ны и особенно фаланги пальцев стопы представляют собой короткие трубчатые кости, отличающиеся от костей рук не­большими размерами.

Наряду с перестройкой костей nи су­ставов изменился и нервно-мышечный аппарат конечности. На верхней конеч­ности развились пронаторы (m. pronator quadratus, m. pronator teres), супинато­ры, на nкисти — мышцы, противопостав­ляющие большой nпалец (m. opponens pollicis) и мизинец (т. opponens digiti minimi).

Труд и nразвитие второй сигнальной системы привели к тому, что верхняя ко­нечность, и особенно кисть, стали орга­ном труда, nосязания и средством обще­ния (жестикуляция).Верхняя конечность состоит из пояса верхней конечности и свободной верх­ней конечности. Пояс верхней конеч­ности, выделяемый некоторыми автора­ми как надплечье, включает четыре об­ласти: подключичную, дельтовидную, ло­паточную и подмышечную. Свободная верхняя конечность состоит из областей плеча (передней и задней — regio brachii (humeri) anterior/posterior), локтевых областей (передней и задней — regio cu–biti anterior/posterior), областей пред­плечья (передней и задней — regio ante–brachii anterior/posterior) и областей кисти (regiones manus), в которые вхо­дят область запястья (regio carpi), пясть (metacarpus) и пальцы (digiti). Различают также nладонную (reg. (fad­es) palmae manus) и тыльную области (поверхности) кисти (reg. (facies) dorsi manus) ипальцев(regg. (facies) digiti palmares/dorsales).

Соответственнообластямразличаютосновныесочленениясвободнойверхнейконечности— плечевой(articulatio hu­meri), локтевой(articulatio cubiti) илу-чезапястныйсуставы(articulatio radio–сагреа).

Артериальное nкровоснабжение верхней nконечности осуществляется под­ключичной артерией (a. subclavia), венозный отток — в подключичную вену (v. subclavia).

Иннервация— из плечевого спле­тения (plexus brachialis).

Лимфооттокв основном в под­мышечные nлимфатические узлы (nodi lymphatici axillares).

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ nОБЛАСТЬ (REGIO INFRACLAVICULARIS)

Границы.Область вверху отграни­чивает ключица, внизу — горизонталь­ная nлиния, проходящая через III ребро (у женщин — верхний край молочной железы), изнутри — край грудины, сна­ружи — передний край дельтовидной мышцы.

Слои. Кожа с подкожной клетчат­кой, поверхностная фасция, в которой могут nбыть заключены истонченные во­локна nподкожной мышцы шеи. Далее следует грудная nфасция (fascia pectoralis), nкоторая образует влагалище для большой грудной мышцы (m. pectoralis major) и отдает отростки вглубь, деля мышцу на три части: ключичную (pars clavicular is), грудино-реберную (pars sternocostalis) и nбрюшную (pars abdomi–nalis). Между большой грудной мыш­цей, ключицей (сверху) и дельтовидной мышцей снаружи находится треуголь­ной nформы углубление (trigonum delto–ideopectorale), в nкотором располагается латеральная подкожная nвена руки (v. ce–phalica), впадающая в подмышечную или подключичную вену (рис.).

Рис. Мышц аксилярной ямки

 

Под большой грудной мышцей в глубине расположена малая грудная мышца (m. pectoralis minor), между ними — не­большой nслой рыхлой клетчатки, в ко­тором nнаходится грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis) с одно­именной веной и nмедиальный и лате­ральный грудные нервы (nn. pectoralis medialis et lateralis) — ветви nплечевого сплетения. Поверх малой грудной мыш­цы лежит глубокая фасция груди, кото­рая образует ее влагалище и nназывается ключично-грудной фасцией (fascia cla­vipectoralis). Она прикрепляется к клю­чице, клювовидному отростку лопатки ик верхним ребрам. Между задней по­верхностью малой грудной мышцы и ключично-грудной nфасцией образуется глубокое субпекторальное nпространство. Ключично-грудная фасция переходит в подмышечную ямку, образуя ее поддер­живающую nсвязку,— lig. suspensorium axillae.

 

 

В подключичной области выделяюттри треугольника, nкоторые проецируют­ся на переднюю стенку подмышечной ямки. В ней nрасположен сосудисто-нерв­ный пучок верхней конечности. Ключич­но-грудной nтреугольник (trigonum clavi–pectorale) простирается от ключицы и подключичной мышцы (m. subclavius) до верхнего края nмалой грудной мышцы. Грудной треугольник (trigonum pectorale) соответствует nрасположению ма­лой грудной мышцы. Подгрудной тре­угольник (trigonum subpectorale) — рас­положен от нижнего nкрая малой грудной мышцы до нижнего свободного края большой грудной мышцы.

В ключично-грудном nтреугольнике, частично позади ключицы, nрасполагает­ся основной сосудисто-нервный пучок верхней конечности, представленный подключичнымивеной(v.subclavia)иартерией n(a. subclavia), nрасполагающей­сялатеральнее вены, и плечевым спле­тением (pi. brachialis). nЭто сплетение находится наиболее латерально и глуб­же сосудов и переходит в подмышечную область, располагаясь в nдвух последую­щих треугольниках (trigonum pectorale u trigonum subpectorale), претерпевая ряд nизменений в своей топографии.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO DELTOIDEA)

Дельтовидная область соответствует расположению дельтовидной мышцы. Форма области напоминает треугольник, обращенный nвершиной вниз и латераль­но. За nкожей, подкожной клетчаткой Ц поверхностной nфасцией следует собст-, венная nфасция, которая образует ^лага-\ лище nдельтовидной мышцы, прёникая вглубь между пучками ее волокон. Под дельтовидной nмышцей находится одно­именное клетчаточное пространство (spatium subdeltoideum), в nкотором рас­полагается сосудисто-нервный nпучок, а также сухожилия мышц, nприкрепляю­щихся к проксимальному концу плече­вой кости. Основным сосудом области является задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior) и отходящая от подмышечной артерии (a. axillaris). Проникает арте­рия nсюда через четырехстороннее от­верстие (foramen quadrilaterum) вместе nс одноименной веной и подмышечным нервом n(п. axillaris). Кроме задней арте­рии, окружающей плечевую кость, в под-дельтовидном пространстве проходит a. circumflexa humeri anterior, огибаю­щая шейку плеча и nсоединяющаяся с одноименной задней артерией.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO AXILLABIS)

Подмышечная nобласть напоминает пи­рамиду, обращенную nвершиной вверх и кнутри, а широким nоснованием книзу и кнаружи (рис.).

 

 

 

 

 

Границы. nПередней границей осно­вания области является nнижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major),   задней — nнижний   край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), медиальной и латеральной — ус­ловные линии, nсоединяющие края этих мышц и проходящие по nгрудной стенке и внутренней поверхности nплеча. Стенки подмышечной ямки, расположенной в данной области, составляют спереди большая и малая грудные мышцы, сза­ди — широчайшая мышца спины, боль­шая и малая круглые (m. teres major et т. teres minor), подлопаточная мышцы (m. subscapularis), nмедиально — лате­ральная сторона грудной nклетки до IV ребра с передней nзубчатой мышцей (m. serratus anterior), nлатерально — пле­чевая кость с покрывающими nее клюво­видно-плечевой мышцей (m. coracobra–chialis) и nкороткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii).

Слои. Кожа покрыта nволосами и со­держит большое количество потовых, nсальных и апокриновых желез. При их воспалении могут возникать гидраденит и фурункулы. Подкожная клетчатка вы­ражена слабо. Собственная фасция (fas­cia axillaris) nболее плотная у краев под­мышечной ямки и nистонченная в центре. Подмышечная nполость (cavum axillare) заполнена клетчаткой, в которой распо­ложены сосуды, нервы и лимфатические узлы.

Треугольники. Для более точного опи­сания топографии этих nэлементов под­мышечную ямку nделят на три треуголь­ника, о которых nупоминалось выше. В ключично-грудном треугольнике рас­полагается основной сосудисто-нервный пучок, компоненты которого продолжа­ются и в грудном треугольнике. В нем наиболее медиально лежит подмышеч­ная вена и nлатерально от нее одноимен­ная артерия (a. axillaris). nПодключичная часть плечевого сплетения распадается на три пучка: медиальный (fasciculus medialis), латеральный (fasciculus late–ralis) и задний (fasciculus posterior), ко­торые с трех сторон — изнутри, nснару­жи и сзади — окружаютподмышечную nМедиальный пучок, таким об­разом, nлежит между подмышечными ар­терией и nвеной.

 

В грудном треугольнике от подмышечной артерии nотходит латеральная грудная артерия (athoracica lateralis). Здесь nрасполагается и длин­ный грудной нерв (п. thoracicus longus), возникающий из nнадключичной части плечевого сплетения.

В подгрудном треугольнике (trigonum subpectorale) наиболее медиально (как и в двух предыдущих треугольниках) ле­жит nподмышечная вена, латеральнее от нее — nподмышечная артерия, а пучки плечевого nсплетения распадаются на от­дельные нервы, окружающие a. axillaris со всех сторон. Спереди nрасполагается срединный нерв (п. medianus), возникаю­щий двумя nкорешками от медиального и латерального пучков. Латерально от ар­терии лежит nмышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus), берущий начало от латерального пучка nи уходящий на пле­чо, прободая клювовидно-плечевую мышцу. Медиально nот артерии распола­гается локтевой нерв (п. ulnaris), меди­альный кожный нерв nпредплечья (п. си-taneus antebrachii medialis) и медиаль­ный кожный нерв nплеча (п. cutaneus brachii medialis). Кзади от nартерии находятся лучевой нерв (п. radialis) и под­мышечный (п. axillaris). Все перечислен­ные длинные ветви nплечевого сплетения уходят на свободную верхнюю конеч­ность. Короткие ветви nсплетения (п. dor–salis scapulae, п. thoracicus longus, n. sup­rascapularis, nn. pectoralis medialis et lateralis, n. subclavius, nn. subscapulares), а также п. axillaris, являющийся самым nтолстым nнервом среди коротких ветвей плечевого сплетения, снабжают мышцы пояса верхней nконечности и плечевого сустава.

От nподмышечной артерии в подгруд­ном треугольнике nотходят крупные вет­ви: подлопаточная nартерия (a. subscapu­laris), разветвляющаяся на грудоспин-ную nартерию (a. thoracodorsalis) и nарте­рию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae), передняя и задняя артерии, огибающие nплечевую кость (рис.5).

Рис. Подключичная артерия и ее ветви.

 

На задней стенке подмышечной ямки между мышцами образуются два отвер­стия n— трехстороннее (foramen trilate-rum) и четырехстороннее (foramen qua-drilaterum) (рис.). nТрехстороннее (медиальное) отверстие образовано ввер­ху малой круглой и подлопаточной мыш­цами, внизу — большой круглой мыш­цей, латерально — длинной головкой трехглавой nмышцы плеча (caput longum m. tricipitis brachii) (рис. 6). Через nнего проходит артерия, огибающая лопатку.

 

 

 

 

Четырехстороннее отверстие (лате­ральная щель) nобразовано вверху малой круглой и подлопаточной мышцами, вни­зу — большой nкруглой мышцей, из­нутри — длинной головкой трехглавой мышцы плеча, снаружи — хирургиче­ской шейкой плечевой кости. Через че­тырехстороннее отверстие проходит п. axillaris, отдающий ветви к m. delto­ideus, т. teres minor и к плечевому nсуста­ву, а также a. circumflexa humeri poste­rior.

 

Рис. Сосуды и нервы nверхней конечности (вид сзади)

 

Лимфатические nузлы подмышечной области n(nodi lymphatici axillares) пред­ставлены пятью группами.

Верхушечные nлимфатические узлы (nodi lymphatici apicales) располагаются в trigonum clavipectorale и собирают лимфу nот других подмышечных узлов и частично молочной nжелезы. Их отводя­щие сосуды связаны с поверхностными и глубокими надключичными лимфати­ческими nузлами.

Центральные nлимфатические узлы (nodi lymphatici centrales) располагают­ся в центре жирового скопления подмы­шечной ямки. Они принимают лимфу от поверхностных лимфатических сосудов верхней конечности, груди и части лим­фатических сосудов молочной железы.

Латеральные nлимфатические узлы (nodi lymphatici laterales) располагают­ся у nлатеральной стенки подмышечной ямки, принимая nлимфу от верхней ко­нечности и молочной nжелезы.

Грудные nлимфатические узлы (nodi lymphatici pectorales) лежат по ходу ла­теральной грудной артерии на медиаль­ной стенке подмышечной ямки и прини­мают лимфу от переднебоковой стенки груди и живота и молочной железы.

Подлопаточные nлимфатические узлы (nodi lymphatici subscapulares). Они рас­положены nна задней стенке подмышеч­ной ямки, по ходу nподлопаточных сосу­дов, принимая лимфу от nлопаточной об­ласти и плечевого сустава. Лимфа от узлов подмышечной ямки и, следовательно, от тканей пояса верхней конечности, части стенки груди и живо­та, от всей свободной верхней конеч­ности и молочной железы, собирается в подключичный ствол (truncus subclavius) данной стороны, который располагает­ся вдоль v. subclavia. Правый подклю­чичный nствол впадает в подключичную вену или в венозный угол, левый — в грудной проток (ductus thoracicus), nлибо самостоятельно в подключичную вену, или в nлевый венозный угол. При раке молочной железы nметастазы в лимфати­ческие узлы подмышечной nямки наблю­даются в 70—80 % случаев. По мере увеличения сроков опухоли в молочной железе лимфатические узлы увеличи­ваются, становятся nплотными, сливают­ся между собой, образуя nплотный конг­ломерат. При этом важно определить состояние узла Зоргиуса (одного или не­скольких лимфатических узелков, лежа­щих на уровне III ребра nпод краем боль­шой грудной мышцы). В nнекоторых слу­чаях он один поражается опухолью n(ме­тастаз) и пальпируется в виде большого подвижного nили малоподвижного узла.

n

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO SCAPULARIS)

Местоположение nлопаточной области со­ответствует лопатке. Кожа толстая, ма­лоподвижная. Подкожная клетчатка вы­ражена незначительно и пронизана фиб­розными волокнами. Поверхностная фасция плотная, собственная — тонкая и покрывает трапециевидную и широ­чайшую nмышцы спины. Глубокая фас­ция имеет вид nапоневроза. Она прикреп­ляется к nкраям над- и подостной ямок и образует nвместе с лопаткой остеофиб-розные вместилища для подостной (т. infraspinatus) и nнадостной мышц (m. sup–raspinatus) n(рис. 7). Обе мышцы кровоснабжа-ются надлопаточной артерией (a. supra–scapularis), nотходящей от щитошейного ствола (truncus thyrocervicalis), nподклю­чичной артерии. Мышцы иннервируются надлопаточным нервом надключичной части плечевого сплетения. Следует от­метить, что кпереди от лопатки находит­ся ямка, nвыполненная подлопаточной мышцей (m. subscapularis). Кровоснабжениеее осуществляется под­лопаточной nартерией (a. subscapularis), иннервация— nодноименным нер­вом (п. subscapularis).

 

Рис. Мышцы лопаточной nобласти и верхней трети плеча.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ (ARTICULATIO HUMERI)

Плечевой сустав nобразован головкой плечевой кости (caput humeri) и сустав­ной nвпадиной лопатки (cavitas glenoidalis scapulae) (рис. 8). По окружности впа­дины располагается хрящевая суставная губа n(labrum glenoidale), nкоторая увели­чивает объем впадины и nсмягчает толчки от движения головки nплечевой кости. Сверху над суставом nнаходится свод (акромиальным fornix), образованный nклювовидным и отростками лопатки, между которыми натянута клювовидно-акромиальная связка (lig. coracoacromiale). Суставная сумка nплечевого су­става прикрепляется на лопатке к кост­ному краю суставной впадины и, охватив головку плечевой кости, оканчивается на анатомической шейке ее. Суставную капсулу nукрепляют несколько связок. Основной является клювовидно-плече­вая связка (lig. coracohumerale), идущая от основания клювовидного отростка nло­патки к большому бугорку плечевой кос­ти. nОстальные суставно-плечевые связки (Hgg. glenohumeralia) представляют со­бой уплотненные отделы nсуставной кап­сулы, располагающиеся вверху (lig. gle–nohumerale superius), изнутри (lig. gleno–humerale medius) и nвнизу (lig. gleno–humerale inferius) сустава. Эти связки прикрепляются, nс одной стороны, к ана­томической шейке nплечевой кости, с другой — к суставной губе.

 

 

 

Кромесвязочногоаппаратаплечевойсуставукрепляютокружающиеегомышцы: спередиимедиально — m. subs­capularis, nт. coracobrachialis, nкороткаяголовкаm. bicepsbrachii, m. pectoralismajor; сзади — надостная (m. supraspi­natus) иподостнаямышцы (m. infraspi-natus), т. teresminor; снаружи — т. del-toideus, подкоторойрасполагаетсясухо­жилиедлиннойголовкидвуглавоймыш­цыплеча. Нижнемедиальный nучасток суставной капсулы не укреплен мышца­ми, nпоэтому вывихи в плечевом суставе чаще nвсего бывают в подмышечную ямку (аксиллярные вывихи).

Вблизи сустава имеются синовиаль­ные nсумки (bursae synoviales): поддель-товидная сумка (bursa subdeltoidea) и подсухожильная сумка подлопаточной мышцы (bursa subtendinea m. subscapu­laris), сообщающаяся с nполостью плече­вого сустава и которую называют еще подлопаточным nзаворотом (recessus subscapularis). Кроме этого заворота сино­виальная оболочка образует еще два вы­пячивания, которые расширяют полость сустава: nподмышечный заворот (recessus axillaris), располагающийся в нижнем отделе сустава, и межбугорковый (vagi­na synovialis intertubercularis), который является nсиновиальным влагалищем су­хожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. В nместах синовиальных заворотов суставная капсула слабее и при гнойном nвоспалении плечевого су­става nгной может прорываться в сосед­ние области.

 

Кровоснабжениеплечевого су­става — за счет a. circumflexa humeri anterior, a. circumflexa nhumeri posterior, a. thoracoacromialis (из a. axillaris). Ве­нозный отток — в nодноименные вены, впадающие в v. axillaris.

Иннервация— за счет п. axilla­ris и п. suprascapularis.

 

ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (REGIO BRACHII)

Границы. Верхняя nграница облас­ти — линия, соединяющая на плече nниж­ние края m. pectoralis major и т. latis–simus dorsi, нижняя — линия, проходя­щая на два поперечных пальца nвыше надмыщелков плечевой кости. На коже nу внутреннего и наружного краев двуглавой мышцы плеча видны две борозды — sulcus bicipitalis medialis et lateralis. nОни соответствуют границам  между  nпередней и задней группами мышц nплеча. Первая борозда более глубокая nи служит ложем для сосудисто-нервного nпучка.

Передняяобласть(regio brachii ante­rior). Слои. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка с расположенны­ми в ней подкожными nсосудами и нерва­ми. В sulcus bicipitalis lateralis распола­гается латеральная nподкожная вена ру­ки (v. cephalica), nвпадающая в подмы­шечную вену (рис. 9). В sulcus bicipi­talis medialisрасположена nмедиальная подкожная вена руки (v. basilica), впа­дающая nв v. brachialis или v. axillaris. Она идет вместе с nмедиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebra–chii medialis) в nсобственном канале, ко­торый образован nсобственной фасцией плеча в средней nего трети. Поверхност­ная и nсобственная фасции. Влагалище основного сосудисто-нервного пучка пле­ча, как показал Н. И. Пирогов, обособ­лено от этих поверхностно лежащих об­разований. На медиальной поверхности плеча nрасполагаются ветви п. cutaneus brachii medialis и межреберно-плечевого нерва (п. intercostobrachialis). С лате­ральной nстороны лежит верхний лате­ральный кожный nнерв плеча (п. cutaneus brachii lateralis superior), возникающий из п. axillaris. В nнижней трети плеча раз­ветвляетсяn. cutaneus brachii lateralis inferior (от n. radialis).

Рис. Мышцы верхней nконечности.

 

Фасция плеча (fascia nbrachii), окру­жающая мышцы плеча, тонкая. По nсто­ронам от нее в глубь к плечевой кости отходят две межмышечные перегородки (septa intermuscularia brachii mediale/ laterale), которые отделяют переднюю группу мышц от задней. На передней поверхности плеча располагается nгруппа сгибателей: m. biceps brachii, т. согасо-brachialis, m. brachialis. Заднее мышеч­ное nложе выполнено одной мышцей — т. triceps brachii.

В переднем мышечном ложе, в sulcus bicipitalis medialis, лежит основной nсосу­дисто-нервный пучок. Он представлен плечевой артерией, идущей в сопровож­дении двух nодноименных вен, и средин­ным nнервом (п. medianus). Срединный нерв лежит от артерии латерально, в 85 % случаев в средней трети плеча пересекает ее спереди, а в области локтевой ямки (fossa cubiti) — медиально. nКнаружи от основного сосудисто-нерв­ного пучка располагается мышечно-кож-ный нерв (п. musculocutaneus). В верх­ней трети плеча он лежит между т. сога-cobrachialis и короткой nголовкой m. bi­ceps brachii, далее направляется еще ла-теральнее, располагаясь у латерального края межмышечной щели между m. bi­ceps brachii и т. brachialis. Кнутри и не­много глубже от nплечевой артерии лежит локтевой нерв (п. ulnaris). В средней трети плеча он nпрободает медиальную межмышечную перегородку и в сопро­вождении верхней nлоктевой окольной ар­терии (a. collateralis ulnaris superior) переходит в ложе m. triceps brachii, рас­полагаясь под собственной фасцией (рис. 10).

Задняяобласть(regio brachii poste­rior). Слои. Кожа толстая, связанная со слоем подкожной клетчатки. Собст­венная фасция тонкая, nобразует заднее фасциальное ложе, nограниченное собст­венной фасцией иseptum intermusculare mediale et laterale.

Рис. Вены верхней конечности.

В нем nрасполагается трехглавая мышца плеча. Глубже этой мышцы nлежит задний сосу­дисто-нервный пучок. Он представлен глубокой артерией nплеча (a. pro funda brachii), являющейся ветвью a. brachia­lis, двумя nодноименными венами и луче­вым нервом (п. radialis). В верхней трети nплеча nлучевой нерв лежит в sulcus n. ra­dialis, которая, nпокрываясь трехглавой мышцей nплеча, образует канал (canalis humeromuscularis, s. canalis n. radialis, s. canalis spiralis) (рис. 203). Близкое расположение п. radialis к плечевой кос­ти, nпри прохождении его в канале, необ­ходимо учитывать при наложении жгу­та, даче наркоза, при фиксации плеча nк краю операционного стола, при перело­мах nдиафиза плечевой кости. Обогнув кость, нерв появляется на латеральной поверхности плеча и, прободая septum intermusculare brachii laterale, ложится в бороздке между m. brachialis и плече-лучевой мышцей (m. brachioradialis).

 

ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO CUBITI)

Границыобласти условно определяются на 3-4 см више линии, которая соединяет оба надмищелка плеча–чевой кости. Линиями, nпроведенными че­рез надмыщелки и идущими nдалее подлиннику плеча и предплечья, nобластьелится на переднюю и заднюю. В локте­вой области свободно можно прощупатьнаружный и внутренний надмыщелкиплечевой кости, сзади — локтевой отрос­ток n(olecranon). Конфигурация областизависит от расположенных здесь мышц,их сухожилий и других компонентов,но больше всего от блока плечевой кости(trochlea humeri).,

Между nвнутренним надмыщелком и локтевым отростком nопределяется про­долговатое углубление, nв котором про­щупывается локтевой нерв. Кнаружи nот локтевого отростка в небольшой ямке можно прощупать головку лучевой кос­ти. Вращательное движение головки можно определить, производя пронацию и nсупинацию предплечья.

Локтевая nскладка, имеющаяся на сгибательной стороне nобласти, находится на 1,5—2 см выше линии nлоктевого сустава, причем наружный nнадмыщелок опреде­ляется приблизительно nна 1 см, а внут­ренний — на 2 см выше суставной линии.

 

Рис.. Топография nподмышечной ямки и передней области плеча:

 

 

Мышцы и nих сухожилия в области локтя образуют nвозвышения и углубле­ния. Спереди и по середине локтевого сгиба выступает и хорошо прощупыва­ется сухожилие постепенно расширяю­щейся кверху двуглавой мышцы. У внут­реннего края этой nмышцы можно прощу­пать пульс плечевой артерии, которая здесь располагается на плечевой мышце.

Передняяобласть(regio cubitalis an­terior). Слои. Кожа подвижная, подат­ливая, хорошо растяжимая, особенно тонкая в месте локтевого сгиба и локте­вой ямки. В подкожной клетчатке распо­ложены поверхностные сосуды и нервы: латерально — v. cephalica, идущая от на­ружного края nпредплечья по направле­нию к sulcus bicipitalis lateralis, а вдоль нее — п. cutaneus anterbachii lateralis, являющийся nпродолжением мышечно-кожного нерва. Медиальная подкожная , вена руки (v. basilica) идет от внутрен­него края nпредплечья через локтевую ямку nпо направлению к sulcus bicipitalis medialis, а вдоль нее на nпредплечье спус­кается п. cutaneus antebrachii medialis (рис. 204). Обе nповерхностные вены при­мерно посередине локтевого сгиба соеди­няются анастомозом n(в виде буквы И) — промежуточной веной локтя (v. interme­dia cubiti). Анастомоз может распола­гаться в форме угла, обращенного к пе­риферии своей вершиной, в которую вли­вается промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii). В таких слу­чаях сторонами nэтого анастомотического венозного угла будут v. intermedia cepha­lica (промежуточная латеральная под­кожная вена) латерально и v. intermedia basilica (промежуточная медиальная подкожная вена) медиально. Такие ана­стомозы вместе с основными поверхно­стными венами по форме напоминают букву М. nПоверхностные вены имеют связки с nглубокими венами конечности.

В поверхностных nслоях передней лок­тевой области nвстречается незначитель­ное количество (1—3) nлимфатических узелков.

Собственная фасция является продол­жением nтаковой со стороны плеча. Внизу она nстановится толще вследствие при­соединения nдополнительного сухожилия двуглавой nмышцы  (aponeurosis m. bicipitis brachii, s. latertus fibrosus), распо­лагающегося косо и nмедиально от сухо­жилия этой мышцы. nСобственная фас­ция сращена с nвыступающими частями костей как передней, так и задней об­ласти локтя — с надмыщелками, локте­вым отростком, краем локтевой кости.

Мышцы располагаются под собствен­ной фасцией тремя группами. Плече-лучевая nмышца (m. brachioradialis) и мышцы-разгибатели nкисти и пальцев со­ставляют наружную nгруппу, двуглавая мышца плеча и плечевая — nсреднюю, а круглый нронатор и сгибатели — внут­реннюю nгруппу. Между этими группами мышц и их сухожилиями имеются бо­розды.

 

 

Рис. Топографиялоктевой ямки

 

Локтевая nямка выполнена клетчаткой, которая связана с клетчаткой межмы­шечных пространств соседних областей (плеча и nпредплечья), и клетчаткой, ок­ружающей nсосудисто-нервные пучки этих областей. Такая связь обусловли­вает ход и распространение нагноительных процессов. Под aponeurosis m. bicipitis brachii, nкнутри от сухожилия дву­главой мышцы, nрасположены плечевая артерия n(некоторые авторы называют этот участок артерии артерией локте­вого сгиба — a. cubitalis) с nдвумя одно­именными венами и срединным нервом. Срединный нерв (п. medianus) nпостепен­но отходит от артерии медиально и, nрас­полагаясь между головками m. pronator teres, направляется на предплечье. В лок­тевой ямке плечевая артерия делится на лучевую (a. radialis) и nлоктевую (a. ulna–ris) nартерии. Лучевая артерия, идя кни­зу, nнаходится над m. pronator teres и вступает в лучевую nборозду (sulcus ra­dialis antebrachii) предплечья. Локтевая же артерия нередко отходит от плечевой дугообразно, nнебольшой выпуклостью, обращенной в сторону nлоктевой кости. Она идет под m. pronator teres вглубь, nа далее располагается между поверх­ностным и глубокими сгибателями (рис. 14).

В nпределах этой области от лучевой артерии отходит лучевая nвозвратная ар­терия (a. recurrens radialis). nкоторая сое­диняется с идущей сверху, из nплечевой области, лучевой nколлатеральной арте­рией (a. collaterals radialis). Здесь отхо­дит и nлоктевая возвратная артерия(a. recurrens ulnaris), соединяющаяся, в свою nочередь, с идущими сверху аа. collaterales ulnares. Коллатеральные и воз­вратные артерии образуют сеть локтево­го nсустава — rete articulare cubiti (см. рис. 202). Лучевой nнерв, переходя в ife–реднюю локтевую nобласть, сначала на­ходится между nплечелучевой и плечевой мышцами, затем, nрасполагаясь более по­верхностно, делится на nдве ветви — по­верхностную и глубокую. nПервая ветвь идет кнутри от m. brachioradialis nв sulcm radialis antebrachii, располагаясь вместе с a. radialis. nГлубокая ветвь про­бодает m. supinator и nпереходит на тыл предплечья, иннервируя nмышцы этой об­ласти. У бифуркации плечевой nартерии находится несколько лимфатических nуз­лов (nodi lymphatici cubitales), прини­мающих лимфу из nглубоких лимфати­ческих сосудов nпредплечья и кисти.

Задняя nобласть (regio cubitalis poste­rior) .Слои.Кожа здесь толще, чем nспе­реди локтя, но подвижная. Подкожная клетчатка представлена nтонким слоем, но податлива и растяжима. На уровне локтевого отростка nпод кожей находится слизистая сумка (bursa subcutanea ole–crani).

Поверхностная фасция эластична и также хорошо nрастяжима. Собственная фасция, как уже было отмечено выше, плотно nфиксирована к костным высту­пам — надмыщелкам и краю локтевой кости.

К верхнезадней поверхности локтево­го отростка nприкрепляется сухожилие трехглавой мышцы плеча, под которым находится слизистая сумка (bursa sub–tendinea m. tricipitis brachii). Кнаружи от локтевого nотростка располагаются на­чинающиеся от наружного мыщелка мышцы-разгибатели: nmm. extensores carpi radiales longus et brevis, m. extensor digitorum, m. extensor carpi ulnaris и m. anconeus (локтевая мышца). nКнутри от локтевого отростка, т. е. между ним и внутренним мыщелком плеча в sulcus ulnaris плечевой кости, nнаходится локте­вой нерв. Здесь он покрыт поверхност­ными слоями nобласти, в том числе и соб­ственной фасцией, и, как было уже отме­чено, легко прощупывается.

Через щель между двумя головками (локтевой и nплечевой) локтевого сгиба­теля запястья (m. flexor carpi ulnaris) локтевой нерв nнаправляется в переднюю область nпредплечья, располагаясь далее в локтевой nборозде (sulcus ulnaris ante­brachii).

 

 

 

Локтевой сустав (articulatio cubiti). В образовании nлоктевого сустава прини­мают участие три кости: дистальный конец плечевой nкости и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Этот сустав nанатомически представляет собойсоединение трех суставов: плечелоктевого, плечелучевого nи лучелоктевого (прок­симального, потому что ниже на пред­плечье имеется nдистальный лучелокте-вой сустав). Эти суставы, составляющие один общий nлоктевой сустав, имеют об­щие суставные полость и капсулу. В пер­вых двух суставах nпроисходит сгибание и разгибание предплечья, во втором и третьем — пронация nи супинация при помощи вращательного движения головки лучевой кости. nНаходящемуся на внут­ренней поверхности дистального конца плечевой кости nблоку (trochlea humeri) соответствует на локтевой кости блоковидная вырезка (incisura trochlearis), a находящейся на nнаружной поверхности этого конца плечевой кости головке (саpitulum humeri) соответствует на голов­ке лучевой кости суставная ямка (fovea articularis). Вместе с тем на nлоктевой кости находится неглубокая лучевая вы­резка (incisura radialis). соответствую­щая суставной nокружности головки лу­чевой кости.

 

 

Суставная капсула тонкая, особенно сзади, nприкрепляется сравнительно вы­соко вверху над суставным хрящом бло­ка плечевой кости. nПоэтому венечная (fossa coronoidea). лучевая (fossa radia­lis)и локтевого nотростка ямки (fossa olecrani) представляют внутрисустав­ные образования. Что же касается nлате­рального и медиального надмыщелков nплечевой кости, то они находятся вне су­ставной полости, от них nначинаются мышцы предплечья. Внизу, т. е. уже на костях nпредплечья, суставная капсула фиксирована nниже края суставного хря­ща на nвенечном отростке локтевой кости (processus coronoideus). у края блоко-видной вырезки на nлоктевом отростке этой кости (olecranon) и шейке лучевой кости дистальнее nкольцевидной связки ее (lig. anulare radii). Эта связка, nохваты­вающая головку и nшейку лучевой кости и прикрепляющаяся к nкраям лучевой вырезки локтевой кости, nукрепляет су­ставную капсулу. Кроме nтого, ее укреп­ляют коллатеральные связки: lig. collate–rale ulnare, которая идет от nвнутреннего надмыщелка плечевой кости к медиаль­ному краю блоковидной вырезки локте­вой кости, и lig. collaterale radiale, протягивающаяся от наружного надмыщелка плечевой кости к локтевой.

 

 

 

Кровоснабжениесустава в основном осуществляется через rete arti–culare cubiti.

Иннервацияпроисходит при помощи nветвей срединного, локтевого и лучевого nнервов.

ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ n(REGIO ANTEBRACHH)

Границы.Верхняя граница проходит на 2 поперечных пальца ниже линии, соединяющей nнадмыщелки плечевой кости. Нижняя граница идет по линии, соединяющей шиловидные nотростки лучевой и локтевой костей. Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плечевой кости с nшиловидными отростками, делят предплечье на переднюю и заднюю области (рис. 15).

Рис. Мышцы предплечья (вид спереди)

Передняя nобласть (regio antebrachii anterior) .Слои.Кожа передней области предплечья nсравнительно тонкая. Под­кожная клетчатка растяжимая и nвместе с кожей легко смещается. В подкожной клетчатке с лучевой стороны nрасполага­ется v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis, с локтевой — v. basilica и п. cu­taneus antebrachii medialis. V. cephalica и v. basilica в nнижней трети предплечья располагаются по nзадней его поверх­ности.

Собственная фасция предплечья (fas­cia antebrachii) покрывает мышцы, nобра­зуя для них влагалища. Она лучше выра­жена на латеральной стороне предплечья (рис. 16).

Мышцы передней поверхности пред­плечья расположены nв четыре слоя. В первом слое лежат, считая снаружи вовнутрь, m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis. m. palmaris longus (длинная ладонная nмышца), m. fle­xor carpi ulnaris, во втором — поверх­ностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis), в третьем — длинный сгибатель nбольшого пальца кис­ти (m. flexor pollicis longus) и глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus). в четвертом nслое — квадрат­ный пронатор (m. pronator quadratus), располагающийся в nнижней трети предплечья.

Между третьим и четвертым слоями мышц, т. е. между m. flexor digitorum profundus и т. flexor pollicis longus, с од­ной стороны (более поверхностно), и m. pronator quadratus и нижним отделом nмежкостной перепонки предплечья, с другой (глубже), лежит клетчаточное пространство nПирогова.

 

Рис. Мышцы предплечья n(вид сзади)

При нагноительных процессах кисти в это пространство может прорываться гной, который необ­ходимо дренировать. nМежду мышцами передней области предплечья nвозникают три борозды, в которых лежат сосудисто-нервные пучки. Снаружи, между m. brachioradialis и т. flexor carpi radialis, располагается лучевая борозда (sul–cus radialis antebrachii), в которой лежит a. radialis в nсопровождении двух вен и г. superficialis n. radialis. nВетвь нерва лежит кнаружи от сосудов. nКнутри, между m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digito­rum superficialis, располагается локте­вая nборозда (sulcus ulnaris antebrachii). В ней находится a. ulnaris с nдвумя одно­именными венами и нервом. Локтевой нерв лежит кнутри от сосудов. Стороны двух предыдущих борозд, т. е. m. flexor carpi radialis и т. flexor digitorum superficialis, образуют срединную борозду (sulcus medianus antebrachii). В ней проходит п. medianus и артерия, сопровож­дающая nсрединный нерв (a. comitans п. mediani) — nветвь передней межкост­ной артерии (a. interossea anterior).

Наиболее глубоко, на межкостной пе­репонке предплечья, лежит четвертый сосудисто–нервный пучок, представлен­ный a. interossea anterior (ветвь a. inte­rossea communis от a. ulnaris) и п. intero-sseus anterior, являющийся ветвью п. me­dianus.

Задняяобласть(regio anterbrachii posterior). Слои. Кожа более nтолстая по сравнению с кожей передней области, но растяжимая и подвижная. В подкож­ной клетчатке располагаются nвены, яв­ляющиеся истоками основных поверх­ностных вен,— v. cephalica и v. basilica и задний кожный nнерв предплечья п. си-taneus antebrachii posterior, возникаю­щий из n. radialis (рис. 17).

Собственная фасция прочно прикреп­лена к костям предплечья и образует влагалище мышц, располагающихся в два слоя. В поверхностном слое лежат снаружи nвовнутрь следующие мышцы: длинный n(m. extensor carpi radialis lon–gus) и короткий nлучевые разгибатели запястья (m. extensor carpi radialis bre–vis), разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), разгибатель мизинца (m. ex­tensor digiti minimi) и локтевой разгиба­тель запястья (m. extensor carpi ulnaris).

В глубоком слое располагаются m. sii–pinator, длинная мышца, nотводящая большой палец кисти (m. abductor polli–cis longus), m. extensor pollicis brevis, m. extensor pollicis longus, разгибательуказательного nпальца (m. extensor indi–cis).

 

 

Между мышцами первого и nвторого слоя располагается клетчаточное пространство задней области предплечья, nкоторое по ходу межкостных артерий через отверстия в межкостной перепонке сообщается nс клетчаточным простран­ством Пирогова на nпередней области предплечья. Здесь же располагается сосуди­сто-нервный пучок, представленный a. interossea posterior и глубокой ветвью п. radialis, от nкоторого отходит п. intero–sseus (antebrachii) posterior.

 

ОБЛАСТЬ КИСТИ(REGIO MANUS)

К кисти относят дистальную часть ко­нечности, которая располагается к пери­ферии от линии, соединяющей шиловид­ные отростки лучевой и локтевой костей предплечья. Проксимальный отдел кис­ти — область запястья (regio carpi), ди-стальнее nрасполагаются пясть (metacar­pus) и nпальцы (digiti). На кисти различа­ют ладонь (palma manus) и nтыл (dorsum manus).

Область запястья (regio carpi). Гра­ницы. nЗапястье проксимально ограни­чено линией, расположенной на 1 смвыше шиловидных nотростков лучевой и локтевой костей, дистально — линией, проведенной nпараллельно первой под гороховидной костью. Различают пе­реднюю (ладонную) nи заднюю (тыль­ную) области запястья.

 

Передняя nобласть. Слои. Кожа тон­кая, подвижная, образует три поперечных nскладки. Верхняя располагается на уровне nголовки локтевой кости, средняя соответствует nкрайним точкам линии лу-чезапястного сустава, нижняя проходит по линии nсреднезапястного сустава. В подкожной nклетчатке располагаются истоки v. cephalica и v. basilica, конеч­ные nразветвления п. cutaneus antebrachii medialis и п. cutaneus antebrachii late–ralis, а также ладонные ветви п. media–nus и п. ulnaris.

Собственная nфасция, утолщаясь, об­разует удерживатель сгибателей (retina–culum flexorum). Он в виде моста пере­кидывается над костями запястья, по­крытыми nглубокими связками. Вслед­ствие этого nвозникает канал запястья (canalis carpi), в котором проходят сухо­жилия поверхностного и глубокого сги­бателей nпальцев и срединный нерв. Во­семь сухожилий сгибателей находятся в синовиальном мешке, который высту­пает на 2 см nпроксимальнее retinaculum flexorum. В nсвою очередь, canalis carpi, раздваиваясь в nсторону лучевой и локте­вой костей, образует два канала — cana­lis carpi radialis и canalis carpi ulnaris. В лучевом канале nзапястья расположено сухожилие m. flexor carpi radialis, окру­женное nсиновиальным влагалищем. По­следнее nрасположено на 1—2 см прокси­мальнее удерживателя nсгибателей. В локтевом канале запястья, который является продолжением локтевой бороз­ды nпредплечья, у гороховидной кости располагаются nvasa ulnaria и п. ulnaris. Нерв лежит кнутри от nартерии.

Задняя nобласть. Слои. Кожатолще, чем в nпередней области запястья, под­вижна. В подкожной nклетчатке распола­гаются истоки v. cephalica и v. basilica, а также г. superficialis n. radialis, r. dor–salis n. ulnaris, конечные ветви п. cuta­neus antebrachii posterior. Собственная фасция, утолщаясь, образует удержива­тель nразгибателей (retinaculum extenso–rum).

Перегородки, nотходящие от удержи­вателя разгибателей в nтыльной области запястья, образуют шесть каналов, в ко­торых проходят сухожилия разгибате­лей, nокруженные синовиальными влага­лищами. В nпервом канале (считая снару­жи)   проходят  nсухожилия m. abductorpollicis longus и т. extensor pollicis bre–vis, во nвтором — сухожилия in. extensor carpi radialis longus и m. extensor carpi radialis brevis, в третьем — сухожилие m. extensor pollicis longus, в четвертом — сухожилия nm. extensor digitorum и m. ex­tensor indicis, в пятом — сухожилие m. extensor digiti minimi, в шестом — сухожилие nm. extensor carpi ulnaris. В четвертом канале nвместе с сухожилия­ми разгибателя пальцев nпроходит задний межкостный нерв nпредплечья, распола­гающийся глубже nсухожилий.

Лучевая nартерия, переходя на тыл кисти через анатомическую n«табакер­ку», располагается под сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis и, проникая в nпервыймежкостный промежуток, уходит далее на ладонь. От лучевой nартерии в анато­мической «табакерке» отходит тыльная запястная ветвь (г. carpalis dorsalis), принимающая участие в образовании тыльной артериальной сети запястья (rete carpi dorsale).

 

Рис. Артерии ладонной nповерхности кисти.

Костной основой запястья являются 8 nкоротких костей, которые располо­жены в два ряда. Проксимальный (пер­вый) nряд запястья образован, начиная от большого пальца, четырьмя костями: ладьевидной (os scaphoideum), полулун­ной (os lunatum), трехгранной (os trique–trum) и гороховидной (os pisiforme). Ди-стальный (второй) nряд также состоит из четырех костей: кости-трапеции (os tra­pezium, s. os multangulum), трапецие­видной (os trapezoideum), головчатой (os capitatum) и крючковидной (os hama–tum).

 

Рис. Глубокая nладонная дуга.

Лучезапястный nсустав (articulatio radiocarpea) имеет nформу блока. Сустав­ная впадина образована запястной су­ставной поверхностью (facies articularis carpalis) и discus triangularis, сустав­ная головка — nпроксимальной поверх­ностью костей первого nряда запястья — ладьевидной, полулунной, трехгранной, которые связаны между собой межза­пястными связками — lig. intercarpea. nУкрепляют капсулу лучезапястного су­става с nбоков лучевая (lig. collaterale carpi radiale), идущая от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной, локтевая (lig. collaterale carpi ulnare), идущая от nшиловидного отростка локте­вой кости к nтрехгранной и гороховид­ной костям, nи коллатеральные связки запястья. Кроме того, с ладонной сторо­ны сустав nукреплен ладонной лучезапя-стной связкой (lig. radiocarpeum palma–ге), с тыльной — тыльной лучезапястной связкой (lig. radiocarpeum dorsale), идущими от лучевой кости nк кос­тям первого ряда запястья n(ладьевидной, полулунной, трехгранной).

Между nпервым и вторым рядом костей запястья (кроме nгороховидной кости) располагается nсреднезапястный сустав (articulatio mediocarpea), который имеет собственную суставную капсулу. Она укреплена короткими связками, идущи­ми nпоперечно от одной кости к другой. На nтыльной поверхности сустава разли­чают nтыльные межзапястные связки (ligg. intercarpea dorsalia), на ладон­ной — nладонные межзапястные (ligg. in­tercarpea palmaria) и лучистую (lig. car­pi radiatum) связки запястья. nПоследняя идет пучками от головчатой кости nк со­седним костям.

Третий nсустав располагается между костями второго nряда запястья и осно­ваниями пястных костей — nзапястно-пястные суставы (articulationes carpo–metacarpeae). nЭти суставы плоские, ук­реплены тыльными и nладонными запяст-но-пястными nсвязками (lig. carpometa–carpea dorsalia et palmaria) (рис. ).

 

Рис. nМышцы кисти, ладонная поверхность.

 

Совершенно nобособлен от остальных запястно-пястных nсуставов запястно-пястный сустав nбольшого пальца кисти (articulatio carpometacarpea pollicis). Это типичное седловидное сочленение, обла­дающее nбольшой подвижностью. В нем возможны nсгибание, разгибание, проти­вопоставление n(oppositio), а также кру­говое nдвижение (circumductio).

Кровоснабжениелучезапяст-ного сустава осуществляется nсуставной сетью (rete articulare). Вобразованииэтойсетипринимаютучастиеa. radialis, a. ulnaris, aa. interossea anterior et poste­rior. Венозный отток — в одноименные вены.

Иннервация— из п. ulnaris, п. radialis et n. medianus.

Ладонь (palma manus). Границы. Вверху, т. е. nпроксимально, границейладони является поперечная линия, ус­ловно проведенная nпод гороховидной косточкой; внизу — ладонно-пальцевая складка. При nосмотре хорошо опреде­ляются два возвышения; одно образо­вано мышцами nбольшого пальца (the–nar), другое — мышцами пятого пальца (hypothenar). Между этими nвозвышения­ми находится углубление.

Слои. Кожа гладкая, плотная, мало­подвижная, так как nсоединена с находя­щимся под ней ладонным апоневрозом пучками фиброзных nволокон. Она не имеет волос и изобилует потовыми же­лезами. Подкожная nклетчатка малопод­вижна. В ней кроме небольших крове­носных и лимфатических nсосудов нахо­дятся ветви срединного и локтевого нер­вов, которые иннервируют также и nкожу ладони. Здесь же nрасполагаются ветви общих ладонных nпальцевых нервов (пп. digitales palmares communes).

Ладонный nапоневроз (aponeurosis pal–maris) представляет nсобой треугольную сухожильную пластинку, являющуюся продолжением на ладонь сухожилия длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). В средней части nладони он отно­сительно толстый и крепкий, а по бокам развит слабее и nпредставляет собой фас-циальные листки для ладонных мышеч­ных возвышений. В nдистальном направ­лении апоневроз разделяется на несколь­ко (4—5) пучков, nидущих к коже паль­цев. В виде отростков он направляется к влагалищам nпальцевых сухожилий, в виде фасциальных листков — к меж­костным мышцам. На ладони от этого апоневроза nперегородками, отходящими вглубь к III и V nкостям пясти, образу­ются три фасциальных ложа: два боко­вых для мышц большого и пятого паль­цев, третье — по середине, в котором расположены nсухожилия сгибателей пальцев. В состав nвозвышения большого пальца входят четыре мышцы: короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), латерально мышца, nпротивопоставляющая большой палец nкисти (m. opponens pollicis), и меди­ально nкороткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis). Между двумя головками nкороткого сги­бателя  находится  nсухожилие  длинногосгибателя большого пальца кисти. Еще медиальнее находится мышца, приводя­щая большой палец кисти (m. adductor pollicis).

В nсостав возвышения малого пальца (мизинца) nтакже входят четыре мышцы: короткая ладонная nмышца (m. palmaris brevis), мышца, отводящая мизинец (m. abductor digiti minimi),короткий сги­батель мизинца (m. flexor digiti minimi brevis) и т. opponens digiti minimi — мышца, nпротивопоставляющая мизинец.

В nклетчатке под ладонным апоневро­зом nмежду ним и глубжележащим сухо­жилием поверхностного сгибателя паль­цев   (m.  flexordigitorumsuperficialis)располагается поверхностная nартери­альная ладонная дуга — arcus palmaris superficialis (рис. n207). Она образуется в основном локтевой nартерией и поверх­ностной ладонной ветвью лучевой арте­рии (ramus palmaris superficialis a. ra­dialis).

От nповерхностной ладонной дуги от­ходят три, иногда nчетыре, общие ладон­ные пальцевые артерии (aa. digitales pal­mares communes), которые на уровне примерно пястно-фаланговых nсуставов разделяются на собственные nладонные пальцевые артерии (aa. digitales palma­res propriae), васкуляризирующие смеж­ные стороны пальцев, кроме nпервого. Под nповерхностной ладонной дугой располагаются ветви nсрединного и лок­тевого нервов, которые дают общие ла­донные пальцевые нервы, nделящиеся на собственные пальцевые нервы. Средин­ный нерв, как правило, посылает чувст­вительные nнервы к I, II и III пальцам и лучевой стороне IV nпальца, локте­вой — к локтевой поверхности IV пальца nи Vпальцу.

Глубокая ладонная артериальная nдуга располагается под сухожилиями nсгиба­телей. Она отделена от них nклетчаткой и глубокой ладонной nфасцией и находит­ся на межкостных nмышцах. Эту дугу в основном образует nконечный отдел лучевой артерии, соединяющийся с глу­бокой ветвью локтевой артерии (ramus palmaris profundus arteriae ulnaris) (рис. 208). Обычно от nэтой артериаль­ной дуги отходят четыре nладонные пяст­ные артерии (аа. metacarpeae palmares), соединяющиеся с nодноименными тыль­ными  артериями  и  nна   уровне   пястно-фаланговых суставов nвпадающие в об­щие ладонные пальцевые nартерии. Глу­бок; я ладонная дуга располагается про-ксимальнее nповерхностной дуги.

В nглубине ладони находятся три меж-фасциальных клетчаточных простран­ства: наружное, nили пространство the–nar, внутреннее, или пространство hypo–thenar, и nсреднее — ладонное простран­ство. Наружное клетчаточное простран­ство расположено между синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгиба­теля большого пальца кисти и III пяст­ной nкостью (os metacarpale tertium) и nот­делено от среднего клетчаточного прост­ранства фасциальной перегородкой, иду­щей вглубь от ладонного апоневроза к IIIпястной nкости. Среднее клетчаточное пространство от внутреннего отграни­чено тоже фасциальной перегородкой, идущей от ладонного апоневроза к V пя­стной кости. Это пространство состоит из поверхностного и глубокого отделов. Поверхностный отдел расположен меж­ду ладонным nапоневрозом и сухожилия­ми сгибателей пальцев, nглубокий — меж­ду этими сухожилиями и nглубокой ла­донной фасцией.

В nповерхностном отделе среднего клет­чаточного пространства nнаходится по­верхностная ладонная артериальная ду­га и ветви срединного и локтевого нервов. Верхняя n(проксимальная) часть глубо­кого отдела nсреднего клетчаточного про­странства ладони сообщается через за­пястный nканал с клетчаточным прост­ранством nПирогова, расположенным на предплечье. Нижняя (дистальная) часть этого отдела по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой на тыле III, IV и V nпальцев. Внутреннее клетча­точное nпространство, или пространство hypothenar, ограничено спереди и меди­ально собственной фасцией, nприкреп­ляющейся к V nпястной кости, латераль-но — septum intermusculare mediate. Ло­же hypothenar nсодержит мышцы V паль­ца (мизинца).

Тыл кисти (dorsum manus). Слои. Кожа тонкая и nподвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, растяжимая, способ­ствующая nнакоплению жидкости при отеке. В подкожной клетчатке распо­лагаются вены, nобразующие rete venosum dorsale manus, являющиеся исто­ками для v. cephalicaс nлучевой стороны и v. basilica с локтевой. Здесь также на­ходятся многочисленные ветви лучевого (примерно nна лучевой половине тыла кисти) и локтевого (на локтевой поло­вине тыла кисти) нервов (rr. superficia–les n. radialis и rr. dorsales п. ulnaris) (рис. 209). Каждый nиз них иннервирует кожу двух с половиной пальцев. Обычно пять -ветвей nпринадлежит одному и пять — другому нерву. Кроме nтого, в подкожной клетчатке между ветвями обоих нервов имеются многочисленные связи — зоны перекрытия иннервации одного нерва ветвями другого. Это зоны смешанной кожной иннервации, распо­ложенные в основном в областях II,III и IV пальцев.

Следовательно, nкожа этих пальцев мо­жет иннервироваться ветвями как луче­вого, так и локтевого нервов. Кожа тыла дистальных фаланг I, II и III nпальцев иннервируется срединным нервом. Кро­ме nтого, кожа тыльной поверхности ди-стальной nфаланги I пальца дополнитель­но nможет иннервироваться еще конеч­ными латеральными ветвями мышечно-кожного нерва.

Собственная nфасция тыла кисти явля-ет.ся продолжением фасции предплечья. Она nхорошо выражена, в области луче-запястного сустава утолщена и называ­ется удерживателем разгибателей (reti–naculum extensorum). Под этой фасцией находится клетчаточное nпространство тыла кисти, в котором nрасположены сухожилия мышц разгибателей кисти и пальцев. Эти сухожилия, продолжаясь с предплечья на тыл кисти, выходят из-под retinaculum extensorum. От него вглубь к костям запястья nидут перего­родки, образующие nкостно-фиброзные вместилища для указанных сухожилий, внутри которых находятся синовиаль­ные влагалища сухожилий разгиба­телей. Влагалища простираются к пери­ферии на тыл nкисти, достигая в общем середины nпястных костей.

В этой же области у nлучевого края между сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, с од­ной стороны, и m. extensor pollicis lon­gus, с другой, имеется треугольное углубление. Оно называется анатомиче­ской «табакеркой», над которой в под­кожной nклетчатке проходит v. cephalica, а в глубине — лучевая артерия. Послед­няя приходит сюда из sulcus radialis передней n(ладонной) области предплечья, располагаясь под nсухожилием m. abduc­tor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis.

Пульс nлучевой артерии в анатомиче­ской «табакерке» nобычно хорошо про­щупывается; артерия в косом направле­нии пересекает дно ее, проникает в пер­вый nмежкостный промежуток и дальше уходит nна ладонь, где образует глубокую ладонную nартериальную дугу. Следую­щим слоем (в nглубине) является глубокая фасция тыла пясти, покрывающаядорсальные межкостные мышцы — mm. interossei dorsales.

Области nпальцев (regiones digiti). Ко­стной основой пальцев являются фалан­ги. Большой (I) палец имеет две nфалан­ги — проксимальную и дистальную (ног­тевую), остальные пальцы — по три фа­ланги: nпроксимальную, среднюю и ди­стальную. Проксимальные фаланги пальцев соединены nс головками соответ­ствующих им пястных костей, в связи с чем nсочленяющиеся поверхности име­ют углубления и выступы. Форма соеди­нения основной nфаланги большого паль­ца и I пястной кости блоковидная и при наличии nсравнительно мощных и натя­нутых боковых связок в этом суставе возможны только nсгибание и разгибание. Следовательно, боковые движения, как равно и другие, в nэтом суставе отсут­ствуют.

Вместе nс тем в запястно-пястном су­ставе большого пальца, который явля­ется седловидным, совершаются доста­точно nсвободные движения; наряду со сгибанием nотведение и приведение (т. е. движения nпо сагиттальной оси). Кроме того, в nнем возможны и периферические круговые nдвижения, т. е. вращение I пя­стной кости и nукрепленного на ее головке большого пальца. Что касается осталь­ных четырех пястно-фаланговых суста­вов, то капсула их слабо натянута, а с боков хотя и укреплена крепкими связками, но они также мало натянуты. Снизу суставы имеют мощные добавоч­ные ладонные связки. В связи с этим в пястно-фаланговых nсуставах возможны следующие движения: nсгибание и разги­бание, отведение и nприведение, круговые движения nпальцев. Межфаланговые су­ставы всех пяти пальцев почти одина­ково устроены, а именно: дистальный ко­нец одной фаланги имеет блоковидную форму и небольшую бороздку по середи­не, проксимальный другой фаланги — соответствующий бороздке гребешок. В этих суставах в связи с такой формой и натянутыми боковыми связками в нор­ме возможны nтолько сгибание и разгиба­ние: nостальные движения исключаются.

Ладоннаяобласть(regio digitalis pal–maris). Слои. Кожа этой области отличается своими nособенностями: вместо четырех рядов nэпителиальных клеток ро­гового слоя, как это nнаблюдается в дру­гих областях, здесь nимеется несколько десятков таких рядов. nЭто имеет большое практическое значение в nрегенерации этого слоя, например, после гибели nего при травме или при других патологиче­ских процессах в этой области пальцев.

На коже дистальных фаланг nпальцев хорошо выражены гребешки, образую­щие определенные узоры. Раздел дерма­тоглифики, изучающий пальцевые узо­ры, часто называют дактилоскопией-. Ва­риабельность пальцевых узоров на­столько велика (особенно в мелких дета­лях, называемых минуциями), что они практически никогда не повторяются у различных индивидуумов. Благодаря этому дактилоскопия широко применя­ется в криминалистике. Кожные гребеш­ки nувеличивают силу трения при сопри­косновении nс окружающими предмета­ми, уменьшая nскольжение. Кроме того, кожа в nобласти гребешков богаче чувст­вительными nнервными окончаниями и поэтому служит тактильным, осязатель­ным органом.

Подкожная nклетчатка содержит отно­сительно большое количество жировой ткани. Она расположена между фиброз­ными перемычками, идущими в верти­кальном направлении от сосочкового слоя nкожи к надкостнице фаланг и к фиброзным влагалищам сухожилий мышц-сгибателей. Это объясняет меха­низм nраспространения на ладонной об­ласти nпальцев гнойных процессов в глу­бину.

Артериипальцев находятся в подкож­ной клетчатке и nрасполагаются на боко­вых nповерхностях. Так как каждый па­лец имеет nпо четыре артерии, то распо­лагаются они на этих поверхностях так, что nдве из них лежат ближе к ладонной, а другие nдве — к тыльной области паль­цев, но, как правило, с боков. Наиболее развитыми nявляются те пальцевые арте­рии, nкоторые находятся ближе к ладон­ной nобласти пальцев и исходят от по­верхностной nладонной артериальной ду­ги. Они nдоходят до дистальных фаланг, входят в них, образуя здесь уже сравни­тельно небольшие анастомотические дуги. Из них nпроисходят веточки, образую­щие в nмягких тканях пальцев сосудистые сети, nпитающие ткани ладонной и тыль­ной nобластей дистальных фаланг паль­цев. Тыльные пальцевые артерии до ди­стальных фаланг, как правило, не доходят: их функцию берут на себя веточки ла­донных nпальцевых артерий. Вены на пальцах не являются спутниками арте­рий, как в других областях конечностей. Из ладонных областей пальцев они пере­ходят на тыльные и здесь продолжают свой путь дальше.

Иннервация пальцев nосуществляется четырьмя пальцевыми нервами, nраспо­ложенными аналогично артериям, nно не­сколько кнутри от них и от nфиброзных влагалищ сухожилий. На nладонной по­верхности пальцев nиннервация осущест­вляется ветвями nсрединного и локтевого нервов, на nтыльной — лучевого и локте­вого. Здесь nнаблюдается смешанная кожная nиннервация. Тыльные пальцевые нервы nпростираются только до средних фаланг, а дальше обе области пальцев иннервируются ладонными пальцевыминервами. На ладонной поверхности фа­ланг в виде полуцилиндров имеются фи­брозные каналы (vagg. fibrosae digito–rum manus), выстланные пристеночны­ми листками синовиальных влагалищ, служащими nвместилищами сухожилий поверхностного и nглубокого сгибателей пальцев. По бокам они плотно сращены с надкостницей фаланг и удерживают на своих местах находящиеся в них су­хожилия во время движения пальцев. Фиброзные каналы простираются от го­ловок пястных nкостей до дистальных фаланг; в nнекоторых местах они на­столько nуплотнены, что имеют форму кольцевидных, nкрестообразных или дру­гих связок.

В nфиброзно-синовиальных влагали­щах расположены сухожилия nсгибате­лей пальцев. Каждое сухожилие поверх­ностного сгибателя пальцев на своем пе­риферическом nконце разделяется на две ножки, которыми и nприкрепляется к средней фаланге. Между nножками име­ется относительно широкая щель, через которую проходит сухожилие глубокого сгибателя пальцев, прикрепляющееся к дистальным nфалангам. В синовиальныхвлагалищах заключено по два сухожи­лия ладонной области пальцев — по­верхностное и глубокое. При этом на II, III и IV пальцах nпроксимальная граница влагалищ находится на nуровне головок пястных костей, перифериче­ская — на уровне оснований дисталь­ных фаланг. На I и V пальцах верх­ней конечности топографические со­отношения синовиальных влагалищ и су­хожилий иные. Сухожилия сгибателей этих двух пальцев nукрыты синовиаль­ными влагалищами не nтолько на уровне пальцев, но и на ладони, nи на запястье на 2—4 см выше retinaculum flexorum.

На nуровне ладони оба синовиальных влагалища nзначительно расширены и представляют собой сумки nили мешки. Один из этих мешков, расположенный у V пальца, локтевого края ладони и за­пястья, nокружает сухожилия обоих сги­бателей — nглубокого и поверхностного. Этот локтевой синовиальный мешок, как правило, не имеет сообщений с синови­альными влагалищами ладонной поверх­ности других пальцев. Другой синови­альный мешок, расположенный у I паль­ца, лучевого края ладони и запястья ок­ружает сухожилие nдлинного сгибателя большого пальца. Оба синовиальных мешка, как правило, не сообщаются меж­ду собой (кроме редких исключений), а также nс влагалищами сухожилий сги­бателей II, III и IV nпальцев. Этими топо­графическими nособенностями объясня­ется распространение nвоспалительных процессов по обоим nсиновиальным меш­кам проксимально в nобласть предплечья и, в частности, в его nклетчаточное прост­ранство.

Синовиальная оболочка, образующая nвлагалище сухожилия, состоит из двух листков — париетального (перитенди-ний), nвыстилающего стенки фиброзных каналов, nи висцерального (эпитендиний), выстилающего само сухожилие. У места перехода париетального листка в висце­ральный образуется брыжейка сухожи­лия (мезотендиний), по которой к сухо­жилию nпроникает клетчатка с сосудами и нервы. На nпальцах кисти имеются значительные nучастки сухожилия, где мезотендиний nочень узкий и имеет вид связочек (vincula tendinum).

Тыльнаяобласть(regio digitalis ndorsa-lis). Слои. Кожа значительно тоньше, чем в ладонной области, покрыта nредки­ми, короткими волосами, главным обра­зом, на проксимальных фалангах, где она наиболее nподвижна и имеет сальные железы.Подкожная nфасция рыхлая, растяжимая, содержит nнебольшой слой жира. Здесь проходят сосуды и нервы nобласти, а именно: две тыльные паль­цевые артерии (аа. digitales dorsales), отходящие от каждой a. interossea dor–salis и nдоходящие до средней фаланги по краям пальцев. Вены, как правило, не nрасполагаются параллельно артери­альным nстволам, а образуют сплетения. Нервные nстволики располагаются почти параллельно nартериям и чаще с внутрен­ней их стороны. При этом, как правило,пять стволиков возникают из тыльных пальцевых nнервов лучевого нерва, пять других — nиз таких же ветвей локтевого нерва и иннервируют соответственно по два с половиной пальца. Эти нервы до­стигают в основном только средней фа­ланги пальцев. Тыльные области ди-стальных фаланг этих пальцев получают иннервацию от ладонных нервов (за ис­ключением nмизинца).

В тыльной области пальцев nсухожи­лия мышц-разгибателей образуют сухо­жильные растяжения на каждом паль­це — пальцевые nапоневрозы. Они раз­деляются на три nножки, причем средняя ножка nприкрепляется к основанию сред­ней nже фаланги, а боковые идут к пери­ферии и прикрепляются к основанию дистальной фаланги. видео операция на кисти