ЛЕКЦИЯ № 7
С n”анестезиологии и реаниматологии” ДЛЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНО-НАУЧНОГО nИнститутА медсестринства ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ № 6.120101 “МЕДИЦИНСКАЯ nСЕСТРА-БАКАЛАВР” НА ТЕМУ:: Виды шока. Клиника, диагностика nреанимация и интенсивная терапия.
Шок (chok) – французское слово, означает “толчок”, n”удар” и определяется как развитие угрожающего для жизни состояние, nкоторое вызывает нарушение нервной регуляции жизненно важных процессов nвследствие тяжелых травм, ожогов, анафилаксии, инфаркта миокарда и др. nХарактеризуется расстройствами гемодинамики, дыхания, обмена веществ. Шок – nзаболевания этиологическое, встречается в 5-10% пострадавших с травмами и nзатрудняет выполнение тяжелых операций. Для правильного понимания шока, много nсделал Н. И. Пирогов. Он дал классическое определение клинической картины nэректильной и торпидный фазы шока.
Классификация шока по В. И. Стручкову:
В зависимости от причины nвозникновения nразличают следующие виды шока:
1. Травматический шок:
а) в результате nмеханической травмы (раны, переломы костей, сдавление тканей и др.);
б) вследствие действия nнизких температур – холодовой шок;
в) вследствие nэлектротравмы – электрический шок.
2. Геморрагический или nгиповолемический шок:
а) острая кровопотеря;
б) острое нарушение nводного баланса – обезвоживание организма.
3. Септический n(бактериально-токсический) шок – состояние, вызванное быстрым размножением nбактерий и действием токсинов.
4. Анафилактический шок n(введение белковых компонентов или антибиотиков.
5. Кардиогенный шок n(инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность).
II. По тяжести nклинического течения различают:
а) легкий, средней nтяжести и тяжелый шок;
б) І степень – nартериальное систолическое давление 90 и более мм рт.ст;
в) II степень – 90-
г) II степень – 70-
д) IV степень – при nдавлении ниже
III. По времени развития выделяют nпервичный (ранний) шок, развивающийся после травмы, и вторичный (поздний) шок, который возникает nчерез несколько часов после травмы, когда к нейрорефлекторным нарушениям nприсоединяется интоксикация вследствие распада тканей.
Несмотря на причины nвозникновения шока, основным в его развитии является нарушение деятельности nсердечно-сосудистой системы – возникает вазодилятация и гиповолемия (уменьшение nобъема циркулирующей крови – ОЦК), развивающееся в результате кровопотери, nперераспределения жидкости между кровью и тканями. Несоответствие ОЦК и емкости nсосудистого русла приводит к уменьшению МОК сердца и нарушений микроциркуляции nна уровне артериол – капилляров – венул, что, в свою очередь, приводит к nсерьезным обменным нарушениям в организме. Капилляры является непосредственным nместом обмена веществ, и его интенсивность зависит от уровня артериального nдавления, тонуса артериол и вязкости крови. Замедление кровотока в капиллярах nприводит к агрегации форменных элементов крови, застою крови в капиллярах, nповышению внутриклеточного давления и перехода жидкой части крови (плазмы) из nкапилляров в интерстициальное пространство. Вместе с тем в сосудах, вследствие nагрегации форменных элементов крови нарушается ее вязкость, что приводит к nизменению тока крови (стаз, микротромбирование, монетные столбики). Неадекватное nкровообращение в капиллярах приводит к нарушению обмена веществ во всех органах nи системах, вызывает изменения в деятельности печени, почек, сердца и других nорганах и заканчивается полиорганной недостаточностью. Степень функциональной nнедостаточности органов зависит от тяжести шока и силы раздражения.
Травматический шок. Развивается при массивных nповреждениях мягких тканей, переломах костей, ушибах, разрывах внутренних nорганов. Главную роль в развитии шока играет боль, действие токсических nпродуктов вследствие распада тканей – гистамина, калликреин-кининовой системы и nдр. Важное значение в возникновении шока имеет кровопотеря, особенно ее интенсивность. nТак, при замедленной кровопотере и уменьшении ОЦК на 20-30% наступает nпостепенное снижение АД, тогда как быстрая и интенсивная кровопотеря и снижение nОЦК на 30%, может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение ОЦК n(гиповолемия) является основным патогенетическим фактором травматического шока. nСостояние кровообращения в организме контролируется по пульсу и артериальным nдавлением. Между ними существует прямая связь: с развитием шока систолическое nдавление снижается, а частота пульса нарастает. Исходя из этого, Альговер nпредложил индекс шока, который определяется по соотношению уровня nсистолического давления и частоты пульса. В норме индекс Альговера nравна:
60 уд. / мин.
—————— = 0,5
Чем выше индекс, тем тяжелее nшок.
Переход от легкой степени nдо выраженного шока составляет:
100 уд. / мин.
n—————— = n1,0
Тяжелая степень шока nравна:
120 уд. / мин.
—————– = 1,5 и более
Различают эректильную и nторпидную фазы шока.
Эректильная фаза очень короткая, наступает после nтравмы и характеризуется напряжением симпатико-адреналовой системы. Кожные nпокровы бледные, пульс частый, артериальное давление повышенное, больной nвозбужден.
Торпидная фаза шока сопровождается общей заторможенностью, nнизким артериальным давлением, нитевидным пульсом. По тяжести клинических nпроявлений торпидной фазы шока различают 4 степени.
При шоке I степени сознание сохранено, больной в контакте. Артериальное nсистолическое давление снижено до
При шоке II степени больной заторможенный. Кожные покровы бледные, покрытые nхолодным потом. Артериальное систолическое давление снижается до 90-
При шоке III степени состояние больного очень тяжелое, он адинамичен, заторможенный, nна вопросы отвечает замедленно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, nхолодные с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Артериальное nсистолическое давление 70-
При шоке IV степени (предагональный стан) кожа и слизистые оболочки бледные с nсинюшным оттенком, дыхание частое, поверхностное, пульс – нитевидный, nартериальное систолическое давление –
Лечения. Первая помощь на догоспитальном nэтапе:
1) остановка nкровотечения; 2) обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватная nвентиляция легких; 3) обезболивание; 4) заместительная трансфузионная терапия; n5) иммобилизация при переломах; 6) щадящая транспортировка пострадавшего.
Тяжелый травматический nшок часто сопровождается нарушением дыхания, тошнотой, рвотой. В этих случаях nнеобходимо повернуть голову пострадавшего набок и очистить полость рта. Затем nнеобходимо отклонить голову назад, вывести нижнюю челюсть и ввести S-образную nтрубку.
При наружном кровотечении nнеобходимо ее остановить путем наложения жгута, тугой повязки, передавливания nсосудов пальцем или наложением зажима на сосуд. При наличии клиники внутреннего nкровотечения необходимо больного быстро госпитализировать в хирургическую nклинику для оперативного лечения.
Одновременно с остановкой nкровотечения необходимо пополнить ОЦК. Для этой цели необходимо перелить nпротивошоковые кровезаменители: реополиглюкин, желатиноль, полифер, реоглюман. nМожно применять кристаллоидные вещества (раствор Рингера, 0,9% раствор натрия nхлорида, лактасол), 5% раствор глюкозы. При отсутствии инфузионных средств nбольного необходимо уложить в положение Тенделенбурга (с опущенным головным nконцом).
Перед наложением иммобилизационых nшин, транспортировкой больного необходимо провести обезболивание. Для этого nиспользуют наркотики (омнопон, промедол, морфий), следует помнить, что морфий nподавляет функцию дыхательного центра, а также анальгетики (анальгин, баралгин nи др.). Все препараты при шоке необходимо вводить внутривенно, поскольку nнарушено кровообращение и всасывание медикаментов из тканей происходит nзамедленно.
Важное значение имеет nиммобилизация поврежденных конечностей и осторожная транспортировка больных. nНеадекватная транспортировка усиливает боль и усугубляет течение шока. При nповреждении и кровотечении из носа и рта больного, его необходимо перевозить в nположении на животе, повернув голову набок. При отсутствии сознания с целью nпрофилактики западание языка, затекания в дыхательные пути крови, рвотных масс nбольного лучше уложить набок.
Ожоговый шок. В развитии nожогового шока основную роль играет болевой фактор и массивная плазмопотеря. Особенностью nэтого шока является выраженная эректильная фаза, больной возбужден, nнеадекватно оценивает свое состояние, затем возбуждено меняется nзаторможенностью. Ожоговый шок, как nправило, развивается при поверхностных ожогах (II-III степени) на площади более n15% тела и при глубоких ожогах более 10% тела. Для клинической картины nожогового шока характерна бледность кожных покровов, уменьшение выделения мочи, nжажда, тошнота. Продолжительность ожогового шока может быть от 2 до 72 часов и nзависит от степени гемодинамических нарушений. При стабилизации гемодинамики nначинается острая ожоговая токсемия, характеризующая ожоговую болезнь.
Лечение. Первая помощь при ожоговой травме nдолжна быть направлена на ликвидацию термического агента и охлаждение ожоговой nповерхности. Охлаждать можно с помощью холодной воды, мешка со льдом, снегом в nтечение 10-15 мин. После уменьшения боли накладывают асептическую повязку, nвводят анальгин, баралгин, промедол и др. Перед транспортировкой больным также nвводят обезболивающие, нейролептики, антигистаминные препараты. nПродолжительность транспортировки должна быть не более часа. При более nдлительной транспортировке необходимо внутривенное введение кровезаменителей, nэлектролитных растворов, оксигенотерапия, введение сердечно-сосудистых nпрепаратов, иногда – наркоз (закись азота и кислород).
В стационаре больного nпомещают в противошоковую палату. Основной целью стационарного лечения больных nс ожоговым шоком является: 1) восстановление показателей гемодинамики; 2) nвозобновление потерянной жидкости.
Следует отметить, что nнаибольшие потери жидкости происходят в первые 8-12 часов и продолжаются в nтечении двох суток. При обширных ожогах потеря плазмы достигает 6-
Существуют различные формулы для расчета необходимого nколичества жидкости: 1) объем трансфузионных средств не должен превышать 10% от nмассы тела больного; 2) в первые 8 часов после ожога вводят 1/2 или 2/3 nсуточного количества жидкости; 3) на вторые и третьи сутки объем необходимой nжидкости должен быть не более 5% массы тела.
Практическое значение nимеет формула Брока (1 мл х массу тела х площадь ожога (I степень не nучитывается) + 2000 мл 5% раствора глюкозы.
Эффективность лечения контролируется nна основании клинической картины показателей гемоглобина, гематокритного числа, nпочасового диуреза.
Геморрагический шок возникает nвследствие острой кровопотери. Развитие шока и его тяжесть определяются объемом и скоростью nкровопотери. Потеря 25-30% ОЦК приводит к развитию тяжелого шока. Всякая nкровопотеря сопровождается централизацией кровообращения, это защитная nбиологическая реакция, направленная на обеспечение питательными веществами nнаиболее важных органов: сердца, легких, печени, мозга и др. Однако, продолжительная nцентрализация кровообращения сопровождается выходом жидкой части крови в nинтерстициальное пространство. Кровь в периферических сосудах свертывается, nскорость ее замедляется, эритроциты слипаются между собой, образуя n”сладж” – агрегаты. Эти агрегаты блокируют капилляры, что приводит к nнарушению микроциркуляции. Следует nотметить, что вследствие таких нарушений и перехода “уклона” жидкой части крови в интерстициальное пространство снижается ОЦК на nвеличину, больше чем настоящая кровопотеря. Развивается синдром малого nвыброса сердца, что ухудшает снабжение организма кислородом (развиваются nциркуляторная, гимическая и гипоксическая гипоксии).
В зависимости от тяжести nгеморрагического шока различают три стадии (Рябов Г.А., 1974):
I стадия – компенсированный nгеморрагический шок (при кровопотере 1000 мл). Больные в сознании, несколько nвозбуждены. Кожные покровы бледные. Умеренная тахикардия. Артериальное давление nв пределах нормы, хотя сердечный выброс уменьшен, количество мочи уменьшается nдо 20-35 мл / г.
II стадия – nдекомпенсированный геморрагический шок (при кровопотере 1500 мл). Состояние nбольного ухудшается, усиливается бледность кожных покровов. Появляется nтахикардия до 120 уд. / мин, систолическое давление ниже
III стадия – необратимый nгеморрагический шок (кровопотеря более 1500 мл). Состояние больного ухудшается nи проявляется глубокими нарушениями. О необратимости шока может nсвидетельствовать продолжительность гипотонии (более 12 часов), угнетение nсознания, анурия, акроцианоз.
Лечение. 1. Остановка кровотечения. 2. Инфузионно-трансфузионная терапия. nПоследняя проводится после остановки кровотечения или одновременно с ней (при nоперации). Инфузию проводят через 2-3 вены. Проводят пункцию периферической nвены, налаживают систему и проводят катетеризацию крупных вен (подключичной, nяремной, большой подкожной вены нижних конечностей и др.). Массивная nинфузионная терапия должна проводиться под контролем ЦВД. Все растворы должны nбыть теплыми. Обновление кровопотери донорской кровью по принципу “капля nза каплю” сейчас не практикуется.
Трансфузионная средства: nКровезаменители гемодинамического действия (коллоидные плазмозаменители) – полиглюкин, nреополиглюкин, полифер, желатинол. Препараты крови – эритромасса, плазма, nальбумин и др.
Кристаллоидные (солевые, nэлектролитные) растворы, (раствор Рингера-Лока) – локтосоль.
Анафилактический шок. В основе его возникновения является nвзаимодействие антигена и антител. В хирургии он встречается при переливании белковых nкровезаменителей, иммунных препаратов, антибиатикив, некоторых антисептиков n(препаратов йода).
Различают следующие формы анафилактического шока:
1) сердечно-сосудистая форма, при которой развивается острая nсердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), что проявляется тахикардией, nнарушением ритма сердечных сокращений, фибрилляцией желудочков, снижением nартериального давления;
2) респираторная форма, сопровождающаяся острой дыхательной nнедостаточностью: одышкой, nцианозом, клокочущим дыханием, влажными хрипами в легких. Такие изменения nвозникают в результате отека легочной ткани, гортани, надгортанника, nбронхоспазма;
3) nцеребральная форма, nобусловленная гипоксией, нарушением микроциркуляции и отеком мозга. Она nпроявляется расстройствами сознания, развитием комы, возникновением очаговой nсимптоматики нарушения центральной иннервации.
По тяжести течения nразличают четыре степени шока:
I степень (легкая) nхарактеризуется зудом кожи, сыпью, головной болью, головокружением, ощущением nприлива к голове;
II степень (средней nтяжести) характеризуется тем, что nуказанным симптомам присоединяется отек Квинке, тахикардия, снижение nартериального давления, повышение индекса Альговера;
III степень (тяжелый) nпроявляется потерей сознания, острой сердечной и дыхательной недостаточностью, nвысоким индексом Альговера;
IV степень (очень nтяжелый) сопровождаются потерей сознания, низким показателями гемодинамики, nпульс не определяется, артериальное давление низкое.
Лечение проводится по общим принципам лечения шока. Восстановление гемодинамики, нормализация ОЦК и микроциркуляции. nМожно применять вещества, инактивирующие антиген в организме человека n(пенициллиназу или беталактамозу) при антибиотиковом шоке, или антигистаминные nпрепараты, гликокортикоиды, 0,1% раствор адреналина. Их вводят внутривенно.
При анафилактическом nшоке, возникшим вследствие введения медикаментозных препаратов, необходимо:
1. Немедленно прекратить nвведение лекарственного препарата.
2. Положить больного на nспину, закинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди, для предотвращения nзападания языка и проводить сердечно-легочную реанимацию.
3. Если шок развился nвследствие введения медикамента или укуса насекомого в конечность, необходимо наложить nжгут и пузырь с холодом.
4. Затем необходимо nрастворить 1 мл 1% раствора адреналина гидрохлорида в 10 мл изотонического nраствора хлорида натрия и ввести струйно внутривенно.
5. Ввести смесь: 75-150 мг nпреднизолона или 200-250 мг гидрокортизона в комбинации с антигистаминными nпрепаратами (1 мл 1% раствора димедрола, или 2 мл 2% раствора супрастина, или 2 nмл 2,5% раствора пипольфена. В условиях ФАПа гормональные и антигистаминные nпрепараты допускается вводить внутримышечно, лучше внутривенно.
6. При наличии nбронхоспазма необходимо ввести внутривенно 10 мл 24 раствора эуфиллина на 500 nмл 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 40-60 капель в 1 минуту. Наряду с nэтим необходимо проводить оксигенотерапию. При отеке гортани в условиях nстационара необходимо проводить интубацию трахеи, трахеостомию.
7. При стойких nгемодинамических расстройствах необходимо внутривенно ввести 5 мл 0,5% раствора nдофамина на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл реополиглюкина и др.
Септический шок (бактериально-токсический) n- реакция организма на прорыв в кровь гнойной инфекции или ее токсинов. Это осложнение проявляется острыми нарушениями nкровообращения и микроциркуляции в сочетании с действием токсинов на клеточные nмембраны. Начальными признаками бактерально-токсического шока являются высокая nтемпература (до 40-410 С) с ознобом, проливным потом и снижение nтемпературы до нормальной или субфебрильной величины. К этому присоединяется nпсихическое возбуждение, иногда психоз. Как и для другого вида шока, nхарактерные нарушения со стороны сердца, легких, почек.
Лечение: 1. Удаление гнойного источника. 2. Этиотропная и патогенетическая терапия (антибиотики, nдезинтоксикационная терапия, специфический иммуноглобулин), общеукрепляющая nтерапия.
Електротравма – это непредвиденное патологическое действие электрического тока на организм, nкоторый вызывает системные функциональные нарушения центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем и местные nизменения. Степень nтяжести поражений зависит от параметров электрического тока: силы, напряжения, nвида (постоянный, переменный), продолжительности его действия, nэлектропроводности кожи, физиологического состояния организма, характера nокружающей среды (сухая, влажная).
Самые тяжелые последствия nвозникают, если петля тока проходить через сердце, легкие, центральную нервную nсистему. Мокрая одежда, обувь, влага, поврежденная кожа создают минимальное nсопротивление тока, и опасность поражения резко возрастает. Чем сильнее сопротивление nкожи, тем слабее общее действие травмы, но более глубокие местные изменения.
Электрический ток nвызывает термические, механические и химические повреждения тканей. Термическое действие выражается в появлении nнеспецифических ожогов и специфических меток (знаков) тока на коже. Для nвозникновения электротравмы не обязателен непосредственный контакт с токонесущим nпредметом. Ток может поражать при высоком напряжении через дуговой разряд на nрасстоянии. При падении и контакте с землей высоковольтного провода ток “распространяется” nна определенном участке земли. По характеру возникающих нарушений отмечают nчетыре степени электротравмы:
1. Судорожные сокращения nмышц без потери сознания, пострадавший перепуганный, бледный, кричит.
2. Судорожные сокращения nмышц с потерей и быстрым восстановлением сознания, бледность кожи, резкий nиспуг, крик о помощи – самостоятельное освобождение от действия тока nневозможно.
3. Судорожные сокращения nмышц с потерей сознания, дыхание затруднено, тоны сердца глухие, возникает nбрадикардия или фибрилляция желудочков, голосовые связки спазмированы, пострадавший nне может кричать даже после прихода в сознание.
4. Клиническая смерть с nасистолией или фибрилляцией желудочков на фоне судорог, мгновенный резкий nвыдох, остановка дыхания. Развитие терминальных состояний при прохождении тока nчерез организм возникает вследствие фибрилляции желудочков, остановки сердца nчерез раздражение блуждающего нерва, спазма коронарных сосудов, остановки nдыхания угнетения дыхательного центра, спазма дыхательных мышц или голосовой nщели. Эти нарушения возникают при верхних петлях тока (рука – голова; рука – nрука; левая рука – правая нога) или полной петли тока (две руки – две ноги).
Потеря сознания при nэлектротравме длится от нескольких минут до одного часа, иногда и гораздо nдольше.
Самым опасным проявлением nэлектротравмы есть остановка кровообращения и дыхания.
В пострадавших может nвозникнуть первичная остановка дыхания (судорожные сокращения дыхательных мышц, nповреждение дыхательного центра), фибрилляция сердца или поражения ЦНС с nминимальными проявлениями жизнедеятельности. В последних случаях пробуждения nбольных, заживо захороненных в земле, возможно, что и послужило предрассудкам, nякобы для возврата к жизни пострадавших от электрического тока и молнии нужно nзакапывать в землю, “чтобы избавить их тока”.
Первая помощь и лечение. Нужно быстро прекратить действие электрического тока. nДля этого надо выключить рубильник или отвести от пострадавшего провод при nпомощи сухой палки, доски и др. Если это сделать невозможно, то необходимо перерубить nпровод острым предметом с деревянной ручкой. nЕсли провод перерезать нечем, пострадавшего надо оттянуть, взяв за край nодежды, не касаясь обнаженных частей тела. Если поражение произошло от nвысоковольтной сети, то подходить надо маленькими шагами или передвигаться nпригибаясь, чтобы не попасть под “шаговое” напряжение.
Характер лечебных nмероприятий зависит от тяжести поражения. Даже при легкой степени, несмотря на nудовлетворительное состояние, пострадавшего нужно госпитализировать в nтерапевтический или кардиологический стационар. При более тяжелом поражении, в nслучаях потери сознания не стоит применять любые центральные аналептики для ее nвосстановления. При обмороке, отсутствии дыхания, пульсации на магистральных nсосудах приступают к немедленному проведению сердечно-легочной реанимации с nпоследующей госпитализацией в отделение реанимации.
Тактика оказания помощи nпо поводу местных проявлений электротравмы такая же, как и при термических nожогах.
Лекцию подготовил проф. Кит О.Н.
