Острый nи хронический поверхностный кариес: патоморфология, клиника, диагностика, nдифференциальная диагностика, лечение. Острый и хронический средний кариес: nпатоморфология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Клиническая картина nкариеса зубов
Стадия пятна (macula cariosa), или кариозная nдеминерализация. Деминерализация эмали при осмотре проявляется nизменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, nбелого, светло-коричневого, темно-коричневого пятен и даже пятна с черным nоттенком.
Процесс начинается с потери nестественного блеска эмали на ограниченном участке. Обычно это происходит у nшейки зуба, рядом с десной. Площадь очага поражения вначале незначительна, но nпостепенно увеличивается и может захватить значительный участок пришеечной nобласти. Затем все пятно или часть его может преобретать nразличный оттенок. Считают, что изменение цвета очага деминерализации nпроисходит за счет увеличения размера микропространств nи проникновения красящих веществ органической природы.
Клинические наблюдения показывают, nчто белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) превращается в nповерхностный кариес за счет нарушения целости поверхностного слоя или в nпигментированное пятно вследствие замедления процесса деминерализации. Это и есть процесс nстабилизации. Следует понять, что стабилизация временная и рано или поздно на nместе пигментированного пятна возникает дефект тканей.
Установлен клинический факт, имеющий nважное практическое значение. Дети, у которых отсутствуют очаги nдеминерализации, имеют невысокую интенсивность кариеса по показателям КПУ nзубов и КПУ поверхностей. При наличии пигментированных кариозных пятен n(медленно текущая деминерализация) интенсивность кариеса более высокая. Но nсамая высокая интенсивность кариеса обнаруживается у детей, имеющих белые nкариозные пятна (быстро текущая форма деминерализации).
Таким образом, появление очагов nдеминерализации (белые и пигментированные пятна) может служить прогностическим nтестом.
Г. Н. Пахомов нашел, что индексы nгигиенического состояния полости рта и РМА наиболее высокие у детей с очагами nактивной деминерализацией (белое пятно), умеренные — у детей с очагами приостановившейся деминерализации n(пигментированное пятно) и низкие — в nконтрольной группе. Он указывал на возрастную зависимость очаговой nдеминерализации, которая выявлялась в 7-летнем возрасте и достигала максимума nв возрасте 10—11 лет, а в 14-летнем nвозрасте снижалась. Имеется различие в возникновении очагов деминерализации в nзависимости от групповой принадлежности зуба. Чаще всего медленно и быстро nтекущая деминерализация наблюдается на резцах верхней челюсти, на втором месте nрезцы нижней челюсти. На всех остальных зубах частота деминерализации примерно nодинакова. Следует отметить, что во всех случаях идет речь о частоте поражения nвестибулярных поверхностей, доступных для осмотра. Частота поражения nконтактных и жевательных поверхностей не учитывалась.
Заслуживают внимания еще два nпоказателя, влияющие на появление очагов деминерализации. У детей с быстро nтекущей формой деминерализации отмечалось в 2 nраза больше перенесенных и сопутствующих заболеваний, чем у детей без очагов nдеминерализации. Установлено также, что при частом потреблении сладостей пораженность зубов очаговой деминерализацией эмали у детей nувеличивалась в 2—3 раза по сравнению с пораженностью зубов у детей, не злоупотреблявших nсладостями.
Для определения глубины поражения nтканей зуба, выбора метода и прогноза проводимого лечения имеет значение размер nкариозного пятна. Чем больше площадь поражения (пятна), тем интенсивнее течение nпатологического процесса и тем скорее он завершится образованием видимого nповреждения. Если коричневое кариозное пятно занимает 1/3 или более проксимальной поверхности зуба, то nнезависимо отданных клинического осмотра (анамнез, зондирование) под таким nпятном имеет место поражение твердых тканей по типу среднего кариеса.
Кариес в стадии белого пятна nпротекает бессимптомно и обнаруживается только при внимательном осмотре. Хорошо nразличимым пятно становится после высушивания поверхности зуба струей воздуха. nНа температурные раздражители зуб отвечает обычной реакцией — появлением чувствительности, которая быстро nпроходит. Пульпа зуба реагирует на ток силой 2—6 nмкА. В связи с тем что при белом пятне имеет место деминерализация, оно nокрашивается 2 % раствором метиленового синего при nнанесении его на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали зуба.
Пигментированное пятно также nпротекает бессимптомно. Кариозное пятно следует дифференцировать от пятна при nгипоплазии и флюорозе. Для гипоплазии характерна симметричность поражения nодноименных зубов, что обусловлено одновременностью их закладки, развития и минерализации. При флюорозе имеются nмножественные, как белые, так и коричневые, не имеющие четких границ пятна, nрасполагающиеся на поверхностях всех групп зубов. При высоком содержании фтора nв питьевой воде размер пятен увеличивается, а характер изменений более выражен: nэмаль всей коронки зуба может иметь коричневый цвет. Для флюороза характерна эндемичность поражения — nпроявление у всех или большинства жителей какого-либо региона.
Поверхностный кариес (caries superficialis). Он возникает на месте белого или пигментированного пятна в nрезультате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного кариеса nхарактерно возникновение кратковременной боли, в основном от химических раздражителей — сладкого, соленого, кислого. Возможно также nпоявление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей. Это nчаще наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба — на участке зуба с наиболее тонким слоем эмали. При осмотре зуба nна участке поражения обнаруживается неглубокий дефект (полость), он nопределяется по наличию шероховатости при зондировании поверхности зуба. nНередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или nпигментированного пятна. Значительные затруднения возникают при диагностике nповерхностного повреждения в области естественных фиссур. В таких случаях nдопускается динамическое наблюдение — nповторные осмотры через 3—6 мес. Пульпа nзуба при поверхностном кариесе реагирует на ток силой 2—б мкА.
Поверхностный кариес nнеобходимо дифференцировать от гипоплазии эмали, эрозии твердых тканей и клиновидного дефекта.
При гипоплазии поверхность эмали гладкая, неразмягченная, дефекты локализуются на разных уровнях nсимметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.
Эрозия твердых тканей зубов имеет чашеобразную nформу, дно ее гладкое, блестящее. Поражает шейки зубов, приведенных ниже в nзубной формуле:
54321 2345
543 345
Эрозия часто сопровождается гиперестезией — повышенной чувствительностью к механическим, nхимическим и температурным
раздражителям. В анамнезе нередко nвыявляется частое употребление соков, фруктов и кислой пищи.
Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки nзубов, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обычно протекает nбессимптомно.
Средний кариес (caries media).
При этой форме nкариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако nнад полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. nПри среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда от nвоздействия механических, химических и температурных раздражителей могут nвозникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят после nустранения раздражителей. При осмотре зуба обнаруживают неглубокую кариозную nполость, заполненную пигментированным и размягченным дентином, что определяется nпри зондировании. На жевательной поверхности полость, а иногда и значительную, nопределяют при зондировании. В неповрежденной фиссуре зонд обычно не nзадерживается, так как отсутствует размягченный дентин. При наличии размягченного nдентина зонд в фиссуре задерживается.
Препарирование кариозной полости nобычно безболезненно, но в некоторых случаях, особенно при манипуляции в nобласти ее стенок, может сопровождаться болезненностью. Пульпа зуба реагирует nна ток силой 2—б мкА. .
Средний кариес дифференцируют от nклиновидного дефекта, эрозии, глубокого кариеса и хронического периодонтита. nОт клиновидного дефекта и эрозии средний кариес отличают по тем же признакам, nчто и при дифференциальной диагностике поверхностного кариеса. От глубокого nкариеса эту форму поражения дифференцируют на основании жалоб больного и данных nобъективного осмотра (см. ниже).
Сходство среднего nкариеса с хроническим периодонтитом состоит в отсутствии болевых nощущений при наличии кариозной полости. Различие этих двух заболеваний nзаключается в том, что при препарировании полости при кариесе возникает nболезненность, а при периодонтите реакция на препарирование отсутствует, так nкак пульпа некротизирована. В соответствии с этим nразлична и реакция на внешние раздражения: при среднем кариесе зуб реагирует на nтемпературные и химические воздействия, а при периодонтите реакция на эти nраздражители отсутствует. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток nсилой 2—б мкА, при периодонтите — на ток силой более 100 мкА. На nрентгенограмме при кариесе ткани периодонта не изменены, а при хроническом nпериодонтите имеются деструктивные изменения в костной ткани.
Патологическая анатомия кариеса зубов
В nклиническом течении кариеса различают два этапа: первый характеризуется nизменением цвета эмали, второй — nобразованием дефекта тканей (кариозной полости).
Второй этап нашел довольно полное nотражение в литературе, хотя для понимания сущности патологического процесса nнаиболее важное значение имеет изучение начальных изменений. Изучение характера nизменений в самом начале кариозного процесса помогает понять его механизм и nпозволяет судить о причине его возникновения.
В стадии белого nпятна в эмали при поляризационной микроскопии выявляется очаг поражения в виде nтреугольника, основание которого обращено к наружной поверхности эмали . Характер изменений в участке поражения nзависит от размеров пятна.
При поражении, площадь которого не nпревышает 1 мм2, на шлифах зубов nвыявляются прозрачная и темная зоны. При увеличении размеров кариозного пятна nвыявляются три зоны — тело поражения, nтемная и прозрачная зоны. В слое подлежащей эмали, дентиноэмалевом соединении и nдентине изменения не обнаруживаются. Следует отметить, что в наружном слое nочага поражения имеются слабо выраженные изменения. Таким образом, выявлены nнаиболее выраженные подповерхностные изменения на nограниченном участке при наличии неизмененной подлежащей эмали . Характер указанных изменений эмали, зафиксированных nпри исследовании в поляризованном свете, обусловлен увеличением микропространств. Если в норме эмаль содержит до 1% микропространств, nто при белом кариозном пятне процент микропространств nзначительно увеличивается: в наружном слое очага поражения до 3—5 %, а в теле поражения до 20 %.
Для выявления процессов, происходящих nв очаге кариозного поражения на стадии пятна, производили nмикрорентгенографическое исследование шлифов. Установлено, что на всех стадиях nразвития кариозного процесса уменьшается плотность определенных зон эмали n(рис. 1), что указывает на явление nдеминерализации. В различных участках белого и пигментированного пятен методом nэлектронного микрозондирования установлено снижение содержания кальция, nфосфора, фтора и других минеральных веществ. По данным некоторых авторов, nпотеря кальция в области кариозного поражения достигает 20—30%.
Ранее существовало мнение, что в nкариозном пятне уменьшается содержание протеина. Однако в последнее время установлено, nчто его количество увеличивается за счет накопления в пятне растворимого nбелка, проникшего в очаг кариозного поражения. До настоящего времени остается неясным, включаются ли nэти компоненты в органическую строму или нет,
Рис. n1. Шлиф зуба человека при кариесе
на стадии белого пятна.
Микрорентгенограмма.
Размер nкаждого отпечатка индентора обратно пропорционален микротвердости
тканей nзуба.
Изменение химического состава эмали nсопровождается снижением ее механической резистентности. Микротвердость nэмали в участке белого и пигментированного пятен резко снижается. Важно nотметить, что микротвердость наружного слоя nизменяется меньше микротвердости подповерхностного nслоя Наряду с изменением механических свойств эмали в очаге поражения резко nповышается ее проницаемость для ряда веществ. Так, если нормальная эмаль nнепроницаема для красителей, то белое кариозное пятно интенсивно nпрокрашивается метиленовым синим в голубой цвет. Следует отметить, что это nявление используется в клинике как диагностический тест для выявления nначальных явлений деминерализации. Кроме того, по изменению интенсивности nокрашивания судят об эффективности проведения реминерализующей nтерапии.
Многочисленные nэлектронно-микроскопические исследования эмали на различных этапах развития nкариозного пятна выявили изменения в кристаллах: нарушение ориентации nкристаллов в структуре гидроксиапатитов, изменение nформы кристаллов, их размера, появление нетипичных для нормальной эмали nкристаллов.
Заслуживают пристального внимания nданные о состоянии пульпы на ранней стадии кариозного поражения. Л. А. nИванчикова, изучавшая различные участки пульлы под nэлектронным микросколом при белом кариозном пятне, не nвыявила каких-либо изменений в структуре и состоянии одонтобластов. nсосудов и нервных волокон.
Существует прямая зависимость между nразмером кариозного пятна и содержанием в нем кальция и фосфора: с увеличением nразмера кариозного пятна увеличивается степень де минерализации эмали.
После возникновения очага nдеминерализации, клинически характеризующегося наличием белого кариозного nпятна, в дальнейшем процесс может протекать двумя путями. В одном случае, при nусловии дальнейшего прогрессирования процесса деминерализации, наружный слой, nкоторый благодаря некоторым факторам длительное время оставался малоизмененным, nразрушается и возникает дефект в пределах эмали зуба. Следует подчеркнуть, что nпри этом в глубоких слоях эмали морфологические изменения могут отсутствовать.
Во втором случае процесс имеет более nдлительное течение. При этом поляризационно-микроскопически nвыявляются изменения, захватывающие всю толщину эмали: при сохраненном nнаружном слое хорошо видны зоны, характерные для очага кариозного поражения n(тело поражения, темная и прозрачная зоны). Важно отметить, что дентиноэмалевое nсоединение и дентин при этом остаются неизмененными. Клинически эта фаза nморфологических изменений характеризуется наличием пигментированного nсветло-коричневого пятна.
При более поздних стадиях развития nпроцесса выявляется изменение в дентиноэмалевом соединении и дентине. При этом nзначительно увеличивается площадь поражения (иногда от бугра до шейки зуба), nа пятно имеет темно-коричневый или черный цвет. Такое пятно может существовать nдлительное время (годами), но в определенный период возникает деструкция, захватывающая nдентин.
До настоящего времени нет четкого nпредставления о причине окрашивания очага деминерализации в коричневый и даже nчерный цвет. Одни авторы считают, что в результате окислительно-восстановительных nпроцессов проникшие в эмаль органические вещества превращаются в меланиноподобные, что и обуславливает окрашивание. Р. Г. nСиницын объяснял пигментацию очага деминерализации накоплением аминокислоты nтирозина, который в дальнейшем превращается в пигмент меланин.
Из приведенных данных следует, что nкариес на стадии белого и пигментированного пятна — это подповерхностная деминерализация nэмали, которая протекает вначале при неповрежденных глубоких слоях эмали и nдентиноэмалевого соединения. При этом наружный слой эмали над очагом поражения nменее изменен, чем глубокие слои.
Считают, что длительное сохранение nнаружного слоя эмали обусловлено двумя причинами: структурной особенностью nнаружного слоя, а главное — процессом реминерализации, который всегда наблюдается в полости рта.
Дальнейшая деминерализация приводит к nизменению дентино-эмалевого соединения, дентина. При nэтом возникают изменения в тканях пульпы. В дальнейшем на месте деминерализации кариозная полость, захватывающая nдентин. Морфологические изменения в тканях зуба при наличии кариоз-, ной полости nимеют свои особенности, которые хорошо видны в световом микроскопе.
Изменения в тканях зуба при образовании
кариозной полости (схема).
1 — распад и деминерализация;
2 — прозрачный и интактный дентин;
3 — заместительный дентин и изменения в пульпе.
При поверхностном кариесе имеется nучасток деструкции эмали с наличием микроорганизмов, однако дентиноэмалевое nсоединение не нарушено и в дентине изменения вначале отсутствуют.
В процессе дальнейшего прогрессирования nдеминерализации происходит разрушение дентиноэмалевого соединения и возникает nследующая стадия.
При среднем кариесе в nсветовом микроскопе выявляются три зоны:
а) распада и деминерализации;
б) прозрачного и интактного дентина;
в) заместительного дентина и nизменений в пульпе .
В первой зоне видны остатки nразрушенной эмали и дентина с большим количеством микроорганизмов. Глубже nразличается структура размягченного дентина, дентинные трубочки расширены и nместами сливаются с микрополостями (кавернами), nкоторые заполнены бактериями. В глубоких слоях дентина количество микроорганизмов nуменьшается. Дентинные отростки одонтобластов nподвергаются жировой дистрофии. Следует отметить, что размягчение и разрушение nдентина происходит более интенсивно вдоль дентиноэмалевого соединения, в связи nс чем кариозная полость нередко имеет нависающие края эмали. Во второй зоне nимеется слой прозрачного и интактного дентина. По мере прогрессирования n(углубления) кариозного процесса слой неизмененного (интактного) дентина над nпульпой зуба истончается.
Деминерализация nдентина сопровождается разрушением дентинных отростков одонтобластов n(Томсоновые волокна), на месте которых скапливаются nмикроорганизмы. В свою очередь под действием ферментов, выделяемых nмикроорганизмами, происходит растворение органического вещества (в основном nколлагена) деминерализированного дентина. По nпериферии кариозной полости по направлении к пульпе зуба дентинные канальцы nрасширяются и деформируются. Глубже располагается слой уплотненного прозрачного nдентина (зона гиперминерализации) со значительно nсуженными дентинным канальцами, который постепенно переходит в слой nнеизмененного (интактного) дентина, располагающегося над пульпой зуба. В nтретьей зоне (зона изменений пульпы) кариозного поражения образуется слой nзаместительного дентина, который отличается менее ориентированным расположением nдентинных канальцев. На этом основании некоторые авторы называют его nиррегулярным дентином. В пульпе зуба при кариесе также наблюдается ряд nизменений. При световой микроскопии при поверхностном кариесе зубов обнаруживается nотложение заместительного дентина, а также дезориентация и уменьшение nколичества одонтобластов в участке соответственно nочагу поражения. Имеют место выраженные морфологические нарушения в нервных волокнах nи сосудах пульпы. При глубоком кариесе в сосудах пульпы обнаруживаются nизменения, внешне сходные с острым ее воспалением.
Увеличиваются и дегенеративные nизменения в нервных волокнах пульпы вплоть до полного распада их осевого nцилиндра. Приведенные выше данные морфологических изменений в тканях зуба на nразличных стадиях кариозного процесса в значительной степени раскрывают nмеханизмы происходящих процессов. Так, на стадии белого и пигментированного nпятна в эмали выявлена очаговая деминерализация, которая, начавшись на nограниченном участке в подповерхностном слое при nнеповрежденном дентиноэмалевом соединении, постепенно «продвигается» в сторону nдентиноэмалевого соединения. На данном этапе развития кариеса микроорганизмы nеще не проникли в очаг деминерализации, они находятся на поверхности эмали. nПри нарушении целости эмали в кариозную полость проникают микроорганизмы и nразрушение дентина происходит при их непосредственном участии, что приводит к nвыраженным деструктивным изменениям и значительному увеличению размера nполости.
Лечение nкариеса зубов
Как следует из вышеизложенного nматериала, изменения в твердых тканях зубов при кариесе могут выражаться в nочаговой деминерализации или в деструкции ткани, приводящей к появлению nкариозной полости. Характер изменений в тканях и определяет выбор метода nлечения. При некоторых формах очаговой деминерализации лечение проводится без nпрепарирования тканей зуба; при наличии кариозной полости производится nпрепарирование тканей с последующим пломбированием.
Белое и светло-коричневое кариозное nпятно является проявлением прогрессирующей деминерализации эмали. Как показали nэкспериментальные, и клинические наблюдения, подобные изменения могут исчезать nза счет поступления минеральных компонентов в очаг деминерализации. Указанный nметод получил название реминерализующей терапии. В nнастоящее время создан ряд препаратов, в состав которых входят ионы кальция, nфосфора, фтора, обуславливающие реминерализацию. nНаиболее широкое распространение получил 10% nраствор глюконата кальция; 1—3 % раствор ремодента, получаемого nиз природного сырья.
В состав сухого препарата ремодент входят кальций n(4,35 %), nмагний (0,15 %), калий (0,2 %), натрий (16 %), хлор (30 %), nорганические вещества (44,5 %) и др.; он выпускается в виде белого порошка, nиз которого готовят 1—3 % nрастворы.
Лечение проводится следующим образом: nповерхность зуба тщательно механически очищают от зубного налета щеткой, тампонами, nа затем обрабатывают 0,5— 1 % раствором перекиси nводорода и высушивают струёй воздуха. Затем на участок измененной эмали на 15—20 мин накладывают вату, увлажненную реминерализирующим раствором (тампон меняют через 4—5 мин).
После каждой третьей аппликации реминерализующего раствора поверхность зуба высушивают и nнакладывают на нее на 2—3 мин ватный nтампон, смоченный 2—4% раствором фторида nнатрия. Вместо раствора фторида натрия можно использовать фторлак, nкоторый наносят на тщательно высушенную поверхность зуба. После завершения всей nпроцедуры не рекомендуется принимать пищу и полоскать рот в течение 2 ч.
Курс реминерализующей nтерапии состоит из 15—20 аппликаций, nкоторые проводят ежедневно или через день. Эффективность проведения nреминерализирующей терапии определяется по исчезновению или уменьшению размера очага деминерализации. Для более nобъективной оценки лечения может быть использован метод окрашивания участка nпоражения 2% раствором метиленового nсинего.
В результате проведенного лечения nпятно может полностью исчезнуть и восстановиться естественный блеск эмали, nможет уменьшиться его размер и степень деминерализации эмали. Характер nвосстановления очага деминерализации под воздействием реминерализирующей nтерапии полностью зависит от глубины изменений в участке патологического nпроцесса. При начальных изменениях, что клинически характеризуется небольшим по nплощади пятном, может наступить полная реминерализация nи восстановиться естественный блеск эмали. При более выраженных изменениях, nчто клинически характеризуется значительной площадью поражения, а nморфологически разрушением органической матрицы, полной реминерализации nдобиться не удается. Сокращается размер очага деминерализации, он менее nинтенсивно окрашивается красителями.
Важной составной частью лечения очага nдеминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель nкоторого — не допустить образования и nдлительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. nКроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: nуменьшить употребление углеводов вообще и исключить их прием в промежутках nмежду едой.
Коричневые и черные кариозные пятна nхарактеризуют стадию стабилизации процесса. Клинические и экспериментальные nисследования показали, что реминерализующая терапия при таких изменениях nмалоэффективна. Как правило, такие поражения протекают длительно и nпревращаются в кариозную полость с нарушением дентиноэмалевого соединения. В nэтой связи при наличии обширного участка поражения можно проводить nпрепарирование твердых тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь образования nполости. При незначительных очагах пигментации эмали зуба проводится nдинамическое наблюдение. Важным условием является точное определение размера nпигментированного участка.
При поверхностном кариесе на гладких nповерхностях нельзя однозначно решить вопрос о характере вмешательства на nвременных и постоянных зубах. В большинстве случаев показано сошлифование пораженного участка эмали и местное применение nсредств, оказывающих реминерализирующее действие. При nиспользовании композитных пломбировочных материалов на вестибулярной поверхности nзубов пломбирование производят без препарирования твердых
тканей.
При среднем и глубоком nкариесе препарирование кариозной полости является обязательным.
Принципы и техника препарирования
твердых тканей при кариесе зубов
Препарирование полости является nважным этапом лечения кариеса .зубов, так как только правильное его выполнение nисключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную nфиксацию пломбы. Основной принцип, которым следует руководствоваться при nобработке кариозной полости, предельно nполное иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к не nпораженным кариесом эмали и дентину.
Классификация кариозных nполостей по Блеку.
а— I класса;
б — II класса;
в — III класса;
г — IV класса;
д — V класса.
При препарировании твердых тканей nзуба обычно руководствуются классификацией Блека, согласно которой кариозные nполости подразделяются на 5 классов. К I классу относятся полости в области фиссур и nестественных углублений (моляров, премоляров, резцов), ко II nклассу — полости, расположенные на nконтактных поверхностях премоляров и моляров, к III классу — nполости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при nсохранении режущего края, к IV классу — кариес проксимальных поверхностей резцов и nклыков с нарушением угла и режущего края коронки, к V классу — полости в области nшеек всех групп зубов (рис.).
Независимо от локализации кариозной nполости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба, которые nсводятся к обезболиванию, раскрытию кариозной полости, расширению полости n(удалению размягченного и пигментированного дентина) и формированию ее.
Обезболивания достигают путем местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой) с применением раствора лидокаина, ксилокаина, nксилостезина и др.
Важное значение имеет устранение nстраха у больного. Иногда страх перед лечением оказывает большее влияние на nпсихику больного, чем сама боль. С целью устранения страха больному назначают nтранквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими.
По показаниям дают газовый или nвнутривенный наркоз (закись азота, фторотан, самбровин nи др.). Указанные виды обезболивания до стадии анестезии (при сохранении nсознания и ориентации больного в окружающей обстановке) могут проводиться и в nамбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами-анестезиологами.
Первый этап nпрепарирования кариозной полости заключается в ее «раскрытии», для чего удаляют nнависающие края эмали, не имеющие под собой дентина. Сохранение эмали без nнеповрежденного подлежащего дентина допускается в исключительных случаях (из nэстетических соображений) — при обработке nгубной поверхности резцов и клыков.
Для иссечения нависающей эмали пользуются nшаровидным или фиссурным бором небольших размеров. nШаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи nудаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным nбором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки nполости не станут отвесными. При препарировании кариозной полости, nрасположенной на поверхностях соприкосновения зубов, нередко приходится nудалять часть неизмененных тканей зуба, чтобы создать доступ к кариозной nполости.
Расширение полости ставит целью nудалить размягченный и пигментированный дентин, что необходимо для nпредупреждения дальнейшего распространения кариозного процесса. Начинать расширение nполости следует с удаления распада тканей размягченного дентина экскаватором. nБолее плотный дентин удаляют шаровидным бором или обратным конусом. Однако производить это надо осторожно на nмалых оборотах бормашины, чтобы не вскрыть полость зуба.
Правильно обработанная полость не nдолжна иметь пигментированного и особенно размягченного дентина. Исключение nможет быть допущено при глубоком кариесе, когда во избежание обнажения и травмирования пульпы на дне полости оставляют пигментированный nдентин.
Конечным этапом препарирования nкариозной полости является ее формирование с целью создания оптимальных условий nдля фиксации пломбы. Особенности формирования полости во многом определяются nлокализацией патологического процесса и групповой принадлежностью зуба. Однако nсуществуют общие принципы, соблюдение которых обязательно для всех видов nполостей: стенки и дно обработанной полости должны быть под прямым углом; по nвозможности должны быть хорошо выражены углы, образованные переходом одной nполости в другую, края эмали должны быть ровными и гладкими.
Препарирование полости I класса.
Препарирование nполости II класса.
А— локализация кариозного очага;
Б — этап препарировании;
В — фирма сформированной полости.
Форма полости II класса (контактные поверхности премоляров nи моляров ) может иметь несколько nразновидностей. В тех случаях, когда nполость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб n(между ними имеется промежуток, обеспечивающий хороший доступ к кариозной nполости ), ее формируют без выведения на nжевательную поверхность. При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна , доступ к ней создается через жевательную nповерхность алмазным или твердосплавным бором снимают эмаль а затем и дентин , что создает доступ к кариозной полости. В nдальнейшем производят препарирование кариозной полости по всем правилам: nраскрывают полость, расширяет ее и формируют. Особенностью препарирования nполости II класса является формирование nдополнительной площадки, что необходимо для создания надежных условий фиксации nпломбы. Дополнительная площадка формируется в пределах дентина с площадью 1/4-1/5 всей жевательной поверхности nДополнительная площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации пломбы. При nодновременном поражении кариесом передней и задней поверхности премоляров и моляров полости контактной поверхности могут nбыть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности.
Важным условием создания подобного nрода атипичных полостей является забота о прочности nзуба. Во время препарирования не следует ослаблять прочность коронки.
Полости III класса имеют несколько разновидностей, что обусловлено nлокализацией и распространенностью участка поражения. Если поражена контактная nповерхность резца или клыка и имеется хороший доступ к очагу поражения, полость nформируют в виде треугольника, что соответствует форме пораженной контактной nповерхности. В тех же случаях, когда зуб расположен плотно и доступ к кариозной nполости отсутствует, вначале производят участка неповрежденной эмали и дентина nс язычной поверхности соответственно очагу поражения, а расширяют полость и nформируют ее в соответствии с установленными выше правилами. Если в процессе nразвития кариозного процесса разрушена не только контактная поверхность, но и nчасть небной или язычной поверхности, то при формировании создаются nсообщающиеся полости на этих поверхностях зуба. При этом дно полости контактной nповерхности должно под углом переходить в дно дополнительной площадки на nязычной или небной поверхности
Виды полостей III nкласса.
а n— при поражении контактной поверхности;
б — при поражении контактной и nязычной поверхностей;
в n— при поражении контактной,
Виды nполостей IV класса.
а — локализация кариозного очага;
б, nв — формы сформированных полостей.
При формировании полостей VI класса, кроме основной полости сформированной nв виде треугольника, создается дополнительная площадка. Обязательным условием правильного nформирования является создание прямого угла между дном основной и дном nДополнительной площадки, которая должна занимать не менее 1/4 небной (язычной) поверхности зуба и nнаходиться в пределах дентина.
Вид nполости V класса
Полости V класса формируют в виде овала. nВажно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается nприменением обратно-конусовидного бора.
В связи с тем, что при формировании nполостей III. IV и V классов не всегда имеются nблагоприятные условия для фиксации пломбы, могут создаваться насечки на боковых nстенках полости, способствующие удерживанию ее. Описанные выше пять классов nполостей не могут охватить все многообразие вариантов поражения твердых тканей nзуба, встречающихся в клинике. Полости, которые не укладываются в рассмотренную nвыше классификацию, называются атипичными. Особенностью препарирования таких полостей является nкомбинация рассмотренных вариантов формы полостей с созданием дополнительных nполостей (различных размеров и очертаний), насечек и других элементов при nсохранении общих принципов формирования полостей.
Препарирование тканей с минимальной nболевой чувствительностью достигается при работе острыми борами. Важно, чтобы nработа проводилась прерывисто, без давления, nс охлаждением участка препарируемых тканей. nНаиболее эффективно препарирование тканей зуба с помощью турбинной бормашины, nкоторая обеспечивает высокую скорость вращения бора (250-300 тыс. об/мин.). Через наконечник к бору подается nраспыленная струя воды, охлаждающая ткани зуба, что и обеспечивает полную nбезболезненность.
Последовательность препарирования nкариозной полости:
1 — раскрытие кариозной nполости шаровидным бором;
2 — расширение nкариозной полости;
3 — некрэктомия шаровидным бором;
4 — формирование стенок nполости фиссурным
бором, дна — обратноконусным nбором;
5 — финирование краев эмали.
Основные элементы сформированной кариозной nполости:
а — вид сбоку:
1 — финированная эмаль,
2 — стенка nполости,
3 — дно nполости (плоское);
б — вид сверху: 1 — входное отверстие,
2 — стенка nполости,
3 — дно nполости
Наложение изолирующей прокладки
Пломбирование nначинают с наложения изолирующей прокладки, в качестве которой nчаще всего используется стеклоиономерный цемент. Наложение прокладки преследует nследующие цели: изолировать дентин и пульпу от токсических веществ, nсодержащихся в некоторых пломбировочных материалах; создать преграду для nтепло- и хладопроводности пломб; повысить nадгезивность слабоадгезивных nпломбировочных материалов; создать дополнительные точки nфиксации на дне и стенках полости.
Изолирующая nпрокладка должна покрывать дно и стенки полости до эмалево-дентинной границы тонким nслоем, не изменяя конфигурацию полости, не nвыходя за пределы отпрепарированной полости, nв прокладке не должно быть “залысин”, а также бугров и ямок.
Варианты nизолирующих прокладок
при nпломбировании
1 n— цементами;
2 n— амальгамами;
3 n— композиционными материалами химической полимеризации;
4 n— фотокомпозитами.
Наложение постоянной пломбы
Пломбирование nкариозной полости — важный nэтап. Особое внимание следует обращать на пломбирование полостей 2, 4 и 5 классов Блєка:
— nполость должна быть идеально очищена;
— nвыбор пломбировочного материала должен nпроводиться со знанием физико-химических свойств каждого из них;
— nпломба должна быть округлой, полностью nвосстанавливать анатомическую форму зуба, иметь микроконтакт с рядом стоящим nзубом (точечный или линейный);
— nпломбировочный материал должен в полной мере nимитировать цвет и прозрачность эмали зуба;
— nдля пломбирования полостей по 2—4 классам Блэка обязательно nприменение матриц-колпачков или целлулоидных пластинок, которые nпозволяют избежать нависание пломбы и попадание пломбировочного nматериала в межзубной промежуток и в десневой желобок.
Пломбировочные материалы.
Пломбирование — это завершающий этап лечения кариеса и его осложнений, nкоторый ставит целью замещение утраченных тканей зуба пломбой. Успех лечения в nзначительной степени зависит от умения правильно выбрать необходимый материал и nрационально его использовать.
Для умения правильно применить nматериал, используя его лучшие свойства, недостаточно знания инструкции. Врач nдолжен иметь представление о составе, строении материала, а также о том, какой nспособ применения может влиять на свойства материала. Важно не только знать nчто нужно, но и понимать почему нужно делать так, как рекомендуется.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Острый начальный кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма: начальный кариес постоянного зуба, острое течение.
Критерии диагностики:
Клинические:
– nжалоб нет или косметический дефект зуба (возникновение пятна);
– nпоявление пятен заметили через некоторое время после прорезывания nзуба;
– nналичие пятна белого матового цвета;
– nлокализация пятен чаще всего на вестибулярной и пришеечной nучастках коронки зуба, в фигурах моляров и пре моляров, на апроксимальной nповерхности зубов;
– nучасток эмали белого цвета, потеряла естественный блеск, nповерхность эмали гладкая, иногда шероховатая, при зондировании безболезненная, nдовольно жесткая. После высушиванием струей nвоздуха пораженный участок приобретает матовый оттенок;
– nсо временем может происходить увеличение размеров пятна или nвозникает кариозная полость.
Дополнительные диагностические критерии:
– nметод прижизненного (витальное) nокрашивания с помощью 2 % водного раствора метиленового nсинего (поврежденные участки эмали окрашиваются с разной интенсивностью, nоценивается по 10-балльной шкале синего цвета);
1-3 балла – высокая кариесрезистентность;
4-5 баллов – умеренная кариесрезистентность;
6-7 баллов – низкая кариесрезистентность;
8-10 баллов – очень nнизкая кариесрезистентность;
Индекс интенсивности кариеса;
Значение КПВ для n12-летних детей:
0-1,1 – очень низкий nуровень интенсивности кариеса;
1,2-2,6 – низкий уровень nинтенсивности кариеса;
2,7-4,4 – средний уровень nинтенсивности кариеса;
4,5-6,5 – высокий уровень nинтенсивности кариеса;
6,6 и выше – очень nвысокий уровень интенсивности кариеса.
Индекс гигиены Федорова-Володкиной:
1,1-1,5 балла – хороший nиндекс гигиены;
1,6-2,0 балла – nудовлетворительное индекс гигиены;
2,1-2,5 балла – nнеудовлетворительный индекс гигиены;
2,6-3,4 балла – плохой nиндекс гигиены;
3,5-5,0 балла – очень nплохой индекс гигиены;
Индекс гигиены Грин-Вермильона
0-0,6 балла – хорошая nгигиена полости рта;
0,7-1,6 балла – nудовлетворительная гигиена полости рта;
1,7-2,5 балла – nнеудовлетворительная гигиена полости рта;
более 2,6 балла – плохая nгигиена полости рта.
Лечение:
– nГигиеническое обучение и воспитание;
– nНазначение лечебно-профилактических паст, содержащих кальций, nфториды
– nПрофессиональное обработка зубов;
– nСа, Р-содержащие nпрепараты (10-20 процедур ежедневно или через день) местно;
– nфторсодержащие препараты (местно).
Физиотерапия.
– nэлектрофорез 10 % раствор кальция глюконата nили кальция хлорида или 2,5 % раствор глицерофосфата кальция (5-6 сеансов);
– nэлектрофорез 1-2 % раствор натрия фторида на эмаль зуба n(используется сразу после применения аппликаций Са, Р-содержащих препаратов) (3-4 сеанса).
Общее лечение
– nкомплексные препараты кальция, микроэлементов, витаминов (курс 30 дней, n2 курса в год);
– nрациональное питание с ограничением употребления рафинированных nуглеводов.
Профилактика рецидивов:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса).
Критерии эффективности nлечения:
– nликвидация клинических проявлений заболевания.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Хронический начальный nкариес постоянных зубов
Клиническая форма: Начальный кариес постоянного зуба, хроническое течение.
Критерии диагностики:
Клинические:
– nналичие пятна желтого, коричневого или черного цвета;
– nпоявление пятен через некоторое время после прорезывания зуба;
– nчаще на вестибулярной и пришеечной участках коронки зуба;
– nучасток эмали желтого, коричневого или черного цвета с блестящей nповерхностью, при зондировании – эмаль гладкая, безболезненная, достаточно nжесткая;
– nсо временем может происходить увеличение размеров пятна или nвозникает кариозная полость.
Дополнительные диагностические критерии:
Индекс интенсивности кариеса:
Значение КПВ для n12-летних детей:
0-1,1 – очень низкий nуровень интенсивности кариеса;
1,2-2,6 – низкий уровень nинтенсивности кариеса;
2,7-4,4 – средний уровень nинтенсивности кариеса;
4,5-6,5 – высокий уровень nинтенсивности кариеса;
6,6 и выше – очень высокий nуровень интенсивности кариеса.
Индекс гигиены Федорова-Володкиной:
1,1-1,5 балла – хороший nиндекс гигиены;
1,6-2,0 балла – nудовлетворительное индекс гигиены;
2,1-2,5 балла – nнеудовлетворительный индекс гигиены;
2,6-3,4 балла – плохой nиндекс гигиены;
3,5-5,0 балла – очень nплохой индекс гигиены.
Индекс гигиены Грин-Вермильона
0-0,6 балла – хорошая nгигиена полости рта;
0,7-1,6 балла – nудовлетворительная гигиена полости рта;
1,7-2,5 балла – nнеудовлетворительная гигиена полости рта;
более 2,6 балла – плохая nгигиена полости рта.
Лечение:
– nпрофессиональная чистка зубов;
– nсошлифовывание пораженного участка;
– nфторсодержащие препараты (местно).
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов;
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Профилактика рецидивов:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса).
Критерии эффективности nлечения:
– nликвидация клинических проявлений заболевания.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Поверхностный кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма – поверхностный кариес постоянных зубов, острое течение.
Критерии диагностики:
Клинические
– nкратковременная боль от химических, изредка от температурных и nмеханических раздражителей, появление пятна заметили через некоторое время nпосле прорезывания зуба;
– nналичие пятна или дефекта на поверхности эмали;
– nучасток эмали белого цвета, края дефекта неровные;
– nзондирование – шероховатость, размягчение эмали, задержка зонда;
– nкариозная полости расположена в пределах эмали с сохранением nцелости эмалево-дентинного соединения;
– nна пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссур.
Дополнительные диагностические критерии:
– nМетод прижизненной (витальной) окраски с помощью 2 % водного nраствора метиленового синего (поврежденные участки эмали окрашиваются).
Лечение:
– nПрофессиональная чистка зубов;
– nПрепарирования кариозной полости;
– nПломбирования кариозной полости:
– при локализации на вестибулярной поверхности: стеклоиономерный цемент, компомеры;
– при локализации на жевательной поверхности: препарирование и nпломбирование кариозной полости диаметром до 2 мм стеклоиономерный nцемент или компомеры и покрытия других участков nфиссур герметиком, если участок поражения больше 2 мм n- препарирования и пломбирования всех фиссур жевательной поверхности.
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов;
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Диспансеризация:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса).
Критерии эффективности nлечения:
– ликвидация клинических проявлений nзаболевания.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Поверхностный кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма – поверхностный кариес постоянных зубов, хроническое течение.
Критерии диагностики:
– nпоявление пятна заметили через некоторое время после прорезывания зуба;
– nналичие пятна или дефекта на поверхности эмали;
– nучасток эмали пигментированного цвета, края дефекта неравные;
– nпри зондировании – задержка зонда, дефекты эмали, кариозная nполости расположена в пределах эмали с сохранением целости эмалево-дентинного nсоединения;
– nна пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссурах.
Дополнительные диагностические критерии:
– nМетод прижизненной (витальной) окраски с помощью 2 % водного nраствора метиленового синего (поврежденные участки эмали окрашиваются).
Лечение
– nПрофессиональная чистка зубов;
– nПрепарирования кариозной полости;
– nПломбирования кариозной полости:
– при локализации на вестибулярной поверхности: стеклоиономерный цемент, компомеры, nкомпозитами химического или светового отверждения;
– при локализации на жевательной поверхности: препарирование и nпломбирование кариозной полости диаметром до 2 мм методом n”профилактического” пломбирования стеклоиономерным nцементом, композитом химического или светового отверждения, амальгамой и nпокрытия других участков фиссур герметиком. Если участок поражения больше 2 мм – препарирования и nпломбирования всех фиссур жевательной поверхности композитом химического или nсветового отверждения, амальгамой.
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов;
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Диспансеризация:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса).
Критерии эффективности nлечения:
– ликвидация клинических проявлений заболевания.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Острый средний кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма – острый средний кариес.
Критерии диагностики:
Клинические:
– nвозможна кратковременная боль от химических, температурных и nмеханических раздражителей;
– nналичие кариозной полости, цвет зуба неизмененный;
– nнебольшое входное отверстие кариозной полости;
– nкариозная полость расположена в пределах плащевого дентина;
– nдентин размягченный светлый или слабо пигментированный;
– nзондирование эмалево-дентинного соединения болезненное, nзондирование дна кариозной полости безболезненное;
– nна пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссурах и слепых ямках;
– nреакция на перкуссию – безболезненная;
– nтемпературная проба: боль от холодной воды, исчезает сразу после nустранения раздражителя.
Дополнительные диагностические критерии:
– Рентгенография: наличие nкариозной полости коронки зуба.
Лечение:
– nПрофессиональная чистка зубов;
– nПрепарирование кариозной полости;
– nАнтисептики (местно);
– nПломбирования кариозной полости:
– при локализации на вестибулярной поверхности пломбирования:
изолирующая прокладка – nиз фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломба – с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или химического отверждения, nсиликатного цемента;
– при локализации на жевательной поверхности:
изолирующую прокладка – nиз фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломбирования кариозной полости диаметром до 2 мм методом n”профилактического” пломбирования – стеклоиономерный nцемент, компомера или композитами светового или nхимического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы nцементом и покрытия других участков фиссур герметиком, nесли участок поражения больше 2 мм – препарирования и пломбирования всех фиссур nжевательной поверхности перечисленными материалами.
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов;
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Диспансеризация:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса)
Критерии эффективности nлечения:
– ликвидация клинических проявлений заболевания;
– восстановление анатомической формы зуба.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Хронический средний кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма – хронический средний кариес постоянных зубов.
Критерии диагностики:
Клинические:
– nвозможна кратковременная боль от химических и механических nраздражителей;
– nналичие кариозной полости, цвет зуба неизмененный;
– nкариозная полость расположена в пределах плащевого дентина;
– nдентин плотный пигментированный;
– nзондирование эмалево-дентинного соединения болезненное, зондирование nдна кариозной полости безболезненное;
– nна пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссур и слепых ямках;
– nсо временем может происходить увеличение размеров кариозной nполости;
– nреакция на перкуссию – безболезненная.
Дополнительные диагностические критерии:
– Рентгенография: наличие nкариозной полости коронки зуба.
Лечение:
– nПрофессиональная чистка зубов;
– nПрепарирования кариозной полости;
– nАнтисептики (местно);
– nПломбирования кариозной полости:
– при локализации на вестибулярной поверхности пломбирования:
изолирующая прокладка – nиз фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломба – с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или химического отверждения, nсиликатного цемента;
– при локализации на жевательной поверхности:
изолирующую прокладка – nиз фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломбирования кариозной полости диаметром до 2 мм методом n”профилактического” пломбирования – стеклоиономерный nцемент, компомеры или композитами светового или nхимического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы nцементом и покрытия других участков фиссур герметиком, nесли участок поражения больше 2 мм – препарирования и пломбирования всех фиссур nжевательной поверхности перечисленными материалами.
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Диспансеризация:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III диспансерная nгруппа – в случае декомпенсированного течения nкариеса).
Критерии эффективности nлечения:
– nликвидация клинических проявлений заболевания;
– nвосстановление анатомической формы зуба.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Острый глубокий кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма – острый глубокий кариес.
Критерии диагностики:
Клинические:
– nвозможена кратковременная боль от химических, nтемпературных и механических раздражителей;
– nболь от холодной воды, исчезает сразу после устранения nраздражителя;
– nналичие кариозной полости, цвет зуба неизмененный;
– nнебольшой входное отверстие к кариозной полости;
– nкариозная полость расположена в пределах припульпового nдентина;
– nдентин размягченный светлый или слабо пигментированный;
– nзондирование эмалево-дентинного соединения болезненное, nзондирование дна кариозной полости болезненно по всей плоскости;
– nчаще всего на пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссур и слепых ямках;
– nреакция на перкуссию – безболезненная.
Дополнительные диагностические критерии:
– Рентгенография: наличие nкариозной полости коронки зуба.
Лечение:
– nПрофессиональная чистка зубов;
– nПрепарирования кариозной полости;
– nАнтисептики (местно)
– nЛечебная прокладка, оказывающая одонтотропное nдействие (препараты, содержащие гидроксид кальция, цинк-евгеноловои пасты);
– nНаложение долгосрочной временной пломбы с фосфат-цемента nили стеклоиономерного цемента;
– nПостоянное пломбирование кариозной полости:
– при локализации на вестибулярной поверхности пломбирования:
лечебная прокладка – с nпрепаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка n- из фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломба – с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или химического отверждения, nсиликатного цемента;
– при локализации на жевательной поверхности:
лечебная прокладка – с nпрепаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка n- из фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломбирования кариозной полости стеклоиономерный nцемент, Компомеры или композитами светового или химического отверждения, серебряной nамальгамой, силикофосфатнимы цементами.
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов;
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Диспансеризация:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса).
Критерии эффективности nлечения:
– nликвидация клинических проявлений заболевания;
– nвосстановление анатомической формы зуба.
Шифр МКБ К. 02.0 – 02.9 Хронический глубокий кариес nпостоянных зубов
Клиническая форма – хронический глубокий кариес.
Критерии диагностики:
Клинические:
– nвозможна кратковременная боль от химических, температурных и nмеханических раздражителей;
– nболь от холодной воды, исчезает сразу после устранения nраздражителя;
– nналичие кариозной полости, цвет зуба неизмененный;
– nкариозная полости расположена в пределах припульпового nдентина;
– nдентин – плотный пигментированный;
– nзондирование эмалево-дентинного соединения болезненное, nзондирование дна кариозной полости безболезненное;
– nна пришеечной, апроксимальных nповерхностях зубов, в фиссур и слепых ямках;
– nсо временем может происходить увеличение размеров кариозной nполости;
– nреакция на перкуссию – безболезненная.
Дополнительные диагностические критерии:
– Рентгенография: наличие nкариозной полости коронки зуба.
Лечение:
– nПрофессиональная чистка зубов;
– nПрепарирования кариозной полости;
– nАнтисептики (местно);
– nПломбирования кариозной полости:
– при локализации на вестибулярной поверхности пломбирования:
лечебная прокладка – с nпрепаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка n- из фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломба – с стеклоиономерного цемента, компомера, композита светового или химического отверждения, nсиликатного цемента;
– при локализации на жевательной поверхности:
лечебная прокладка – с nпрепаратами гидроксида кальция, изолирующая прокладка n- из фосфат-цемента или стеклоиономерного nцемента, пломбирования кариозной полости стеклоиономерный nцемент, компомеры или композитами светового или nхимического отверждения, серебряной амальгамой, силикофосфатнимы nцементами.
Рекомендации:
– nпо методике чистки зубов;
– nпо назначению средств гигиены (зубные щетки средней жесткости, флоссы);
– nпо назначению лечебно-профилактических паст, содержащих фториды.
Диспансеризация:
– nдиспансерный учет у стоматолога (II диспансерная группа, III nдиспансерная группа – в случае декомпенсированного nтечения кариеса)
Критерии эффективности nлечения:
– nликвидация клинических проявлений заболевания;
– nвосстановление анатомической формы зуба.
Литература:
1. nДиагностика и дифференциальная диагностика кариеса nзубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. nРукавишникова, Н.Н.Триголос ] – М.: АОр НПП «Джангар», 2006. – 104 с.
2. nЛукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / nЛ.М. Лукиных // Н. Новгород: Из-во nНГМА – 1998. – 168 с.
3. nТерапевтична стоматологія: Підручник. / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. – К.: Здоров’я, n2004. Т. 2. – 400 с.
Материал nподготовила
ассистент nкафедры
канд. мед. nнаук Бойцанюк С.И.
