АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА. nБЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ.  РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ nПРЕДЛЕЖАНИЯ ГОЛОВКИ.

Подготовила Н.И. Багний

 

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА

 

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях плода nтребует глубоких знаний и высокого профессионального мастерства для оказания nквалифицированной помощи пациентке и плоду.

Частота тазовых предлежаний в течение последних нескольких nдесятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3—5%.

Причины тазовых предлежаний плода

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, nмногочисленны и все еще до конца не изучены. К ним относятся следующие из nнижеперечисленных.

▲ Препятствия к установлению головки плода во входе в малый nтаз при:

·        nмиоме матки (особенно в нижнем сегменте);

·        nанатомическом сужении и аномальных формах таза;

·        nопухоли яичников и других органов таза;

·        nгидроцефалии, цефалоцеле и т. д.;

·        nпредлежаний плаценты и ее низком расположении.

▲ Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и nснижение тонуса ее верхних отделов. При этом головка плода как наиболее крупная nи плотная часть тела отталкивается от входа в таз и занимает положение в nверхней части полости матки. Подобные нарушения сократительной активности матки nв III триместре nбеременности могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия nвследствие перенесенных воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, nмногократных беременностей и осложненных родов.

Кроме того, на изменение тонуса матки оказывает влияние нарушение nбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделом вегетативной нервной nсистемы с преобладанием тонуса последнего вследствие нейроциркуляторной nдистонии, невроза, переутомления перенесенного стресса и т. д.

Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия nоказывает и рубец на матке, в том числе и после кесарева сечения.

▲ Повышенная подвижность плода при:

·     многоводии;

·     анэнцефалии, nмикроцефалии;

·     задержке развития nплода;

·     недоношенности.

▲ Ограничение подвижности плода при:

·     различных nизменениях формы матки, которые связаны с аномалиями ее развития (двурогая, nседловидная матка, перегородка в матке);

·     маловодий;

·     обвитии пуповины nвокруг различных частей тела плода;

·     абсолютной nкороткости пуповины.

В значительном числе наблюдений отмечено, что у тех пациенток, nкоторые сами родились в тазовом предлежаний, имеет место аналогичная ситуация nво время настоящей беременности. Эти факты могут свидетельствовать в пользу nнаследственной предрасположенности тазового предлежания. Однако этот вопрос nтребует дальнейшего изучения.

Возможно повторное образование тазового предлежания при nпоследующей беременности в том случае, если продолжают действовать те же nфакторы, что и при предыдущей.

В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную nпричину тазового предлежания плода. С другой стороны, нередко имеет место nсочетание воздействия нескольких факторов.

К факторам риска по формированию тазовых предлежаний nотносят:

• аномальные формы и анатомическое сужение таза;

• структурно-морфологические и функциональные изменения матки n(пороки развития, гипоплазия, миома, воспалительные процессы, рубец на матке);

• объемные образования органов таза;

• заболевания, вызывающие функциональные нарушения вегетативной nнервной системы;

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неоднократные nвыскабливания, многократные беременности, аборты и осложненные роды).

• фетоплацентарная недостаточность и как следствие — аномальное nколичество околоплодных вод, гипоксия плода, задержка его развития.

Классификация

Различают ягодичные и ножные предлежания.

▲ Ягодичные предлежания:

·     чисто ягодичное n(неполное) предлежание — во вход в малый таз обращены ягодицы плода, ноги nвытянуты вдоль туловища (частота встречаемости 63—75%);

·      

 

 Виды тазовых nпредлежаний плода.

а — чисто nягодичное предлежание; б — смешанное ягодичное предлежание; в — ножное nпредлежание.

 

·     смешанное nягодичное предлежание — во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с nногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (частота встречаемости n20-24%).

▲ Ножные предлежания (частота встречаемости 11-13%):

·     полное — nпредлежат обе ноги плода;

·     неполное — nпредлежит одна нога плода;

·     коленное — nпредлежат колени плода (частота встречаемости 0,3%).

Классификация тазовых предлежаний обусловлена особенностями nбиомеханизма родов при каждом типе, а также разным объемом предлежащей части, nза которой следует туловище и головка плода. Если при небольших размерах плода nв чисто ягодичном предлежаний, нормальных размерах таза роженицы роды через nестественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежаний nпрогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается.

Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным nвследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия, nвыпадение петель пуповины и мелких частей плода.

Диагностика

При физиологическом течении беременности, приспосабливаясь к форме nматки, плод устанавливается головкой вниз к 22—24 нед. Однако это положение nостается неустойчивым еще 11—13 нед. В течение этого периода сократительная nдеятельность матки отличается несинхронностью, высокой частотой и малой nамплитудой, разнонаправленным сокращением отдельных участков матки. Такой тип nсокращений сохраняет запирательную функцию внутреннего зева матки, способствует nоптимизации миометрального и маточно-плацентарного кровотока. Плод многократно, nдаже в течение дня может менять свое положение. Окончательно плод nустанавливается предлежащей частью над входом в малый таз к 35-й неделе. К nэтому времени в коре большого мозга беременной формируется родовая доминанта, и nсократительная деятельность матки приобретает синхронный характер; преобладает nтонус симпатической части вегетативной нервной системы над парасимпатической. nЭто способствует повышению функциональной активности дна и тела матки. nУсиливаются сокращения продольно и косо расположенных гладкомышечных пучков с nодновременным расслаблением поперечных, циркулярных и спиралеобразных пучков nмиометрия. Если к 34—35-й неделе плод устанавливается в тазовом предлежаний, то nс высокой долей вероятности следует предполагать и роды в тазовом предлежаний.

Следовательно, формулировка диагноза «тазовое предлежание плода» nцелесообразна именно к этому сроку беременности, так как более ранняя nдиагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, ее nродственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих nданную пациентку, создавая излишнюю эмоциональную напряженность.

 

 

Варианты позиции nи вида при тазовом предлежании плода.

а — первая nпозиция, передний вид; б — вторая позиция, задний вид; в — первая позиция, nзадний вид;

 г — вторая nпозиция, передний вид.

 

Диагностика тазовых предлежании прежде всего основывается на nданных наружного акушерского и влагалищного исследования.

Для тазовых предлежании характерно более высокое стояние дна матки nнад лобком, не соответствующее сроку беременности.

При наружном исследовании определяется предлежащая nко входу в таз крупная неправильной формы мягковатой консистенции малоподвижная nчасть, не способная к баллотированию. В дне матки определяется крупная, nкруглая, твердая, подвижная, баллотирующая часть (головка плода).

Сердцебиение отчетливее выслушивается на уровне или выше пупка nсправа или слева в зависимости от позиции.

Влагалищное исследование. При чисто ягодичном nпредлежании ощущается мягковатая объемная часть, на которой определяется nпаховый сгиб, крестец и копчик. Нельзя пытаться установить пол плода путем nпальпации наружных половых органов из-за опасности их повреждения и nвозникновения патологических форм дыхательных движений. При большой родовой nопухоли, отечных вколоченных ягодицах последние можно спутать с головкой.

При смешанном ягодичном и ножном предлежании определяются стопы nплода, которые отличаются от ручки наличием пяточного бугра и коротких пальцев, nрасположенных на одной линии.

Распознавание ножных предлежании обычно не представляет nзатруднений.

Часто ягодичное предлежание следует дифференцировать от лицевого и nлобного. При выпадении мелких частей плода нужно отличать ручку от ножки.

Позицию и вид при тазовом предлежании устанавливают по расположению nкрестца и спинки плода, а также межвертельной линии (linea inter–trochanterica). Так же, как и nпри головном, при тазовых предлежаниях различают передний и задний nвид, первую и вторую позицию плода. В конце беременности ягодицы плода стоят nпоперечным размером над одним из косых размеров входа в таз.

Для уточнения диагноза следует использовать УЗИ. С помощью nэхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в nцелом ряде случаев его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежании nплода оказывает трехмерная эхография.

Важно определить положение головки плода и степень ее разгибания n(голова разогнута слабо, умеренно или имеет место чрезмерное разгибание). К nразгибанию головы могут приводить те же самые причины, которые приводят к nтазовым предлежаниям (аномалии развития плода, миома матки, аномалии развития nматки, обвитие пуповины вокруг шеи и т. д.). Кроме того, на фоне гипоксии и ФПН nможет быть снижен тонус плода, что также является одной из частых причин nразгибания головы плода не только при тазовых, но и при головном предлежании. nЧрезмерное разгибание головы плода может привести к таким серьезным осложнениям nв родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим nповреждениям.

О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной nоценки с помощью эхографии, данные допплерографии, КТГ и компьютерной КИГ.

Особенности течения беременности и развития плода при тазовых nпредлежаниях

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при nголовном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них nявляются:

·        nугроза и преждевременное прерывание беременности;

·        nгестоз;

·        nфетоплацентарная недостаточность.

Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой nразвития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

При тазовых предлежаниях отмечены также определенные особенности nразвития плода и функций фетоплацентарного комплекса, отличные от таковых при nголовном предлежании.

В 33—36 нед начинается отставание в степени созревания nпродолговатого мозга плода, которое отчетливо проявляется к 37—40 нед. Имеет nместо перицеллюлярный и периваскулярный отек. Повышается активность nнейросекреторных клеток фетального гипофиза.

У плода при тазовых предлежаниях происходит преждевременное nистощение функции коркового вещества надпочечников и системы гипоталамус — nгипофиз, что снижает адаптационные реакции плода. Тазовые предлежания плода nхарактеризуются комплексом вегетативной дисфункции, при которой отмечаются nнарушение регуляторных механизмов, повышенное напряжение высших вегетативных nцентров, смещение баланса в сторону активации симпатической части, снижение nантистрессовой устойчивости и защитно-приспособительных возможностей плода.

В фетальных яичниках и яичках при тазовых предлежаниях нередко nобнаруживают расстройства гемодинамики (венозный стаз, мелкоточечные nкровоизлияния), а также отек ткани, гибель части герминогенных клеток, что в nдальнейшем проявляется патологией гонад (гипогонадизм, олиго- или азооспермия и nдр.).

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях nпочти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития nцентральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного nтракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерометрии, отмечается более частое и более nвыраженное нарушение МПК. Наиболее вероятно, что это обусловлено нарушением nтонуса миометрия и дискоординацией сокращений между дном, телом и нижним nсегментом матки.

Происходит также и структурная перестройка системы nплодово-плацентарного кровотока, что характеризуется увеличением площади nпросвета артерий пуповины наряду с уменьшением емкости артериальной сети nплодовой части плаценты.

Более чем в половине наблюдений выявляются морфологические nпризнаки хронической ФПН.

Со стороны функционального состояния плода при тазовых nпредлежаниях также выявляются некоторые особенности. Имеет место nболее высокая частота сердцебиений, что, вероятно, обусловлено повышением nтонуса симпатической части вегетативной нервной системы. В 2—3 раза чаще nвстречаются патологические формы ДДП. Снижена двигательная активность плода, nчто проявляется укорочением ее эпизодов и наличием в основном только nизолированных движений конечностями. Более чем в половине наблюдений тонус nплода снижен, что в целом ряде случаев характеризуется разгибанием головы. nНаиболее выраженные изменения отмечаются при смешанном ягодичном и ножном nпредлежании.

 

 Ведение беременных при nтазовых предлежаниях плода в женской nконсультации

 

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию nтазовых предлежании плода, следует проводить профилактические мероприятия по nпредупреждению нарушений сократительной деятельности матки, развитию ФПН, nнормализации функции нервной системы.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, nдневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию nв целях профилактики крупного плода.

С 22—24-й недели назначают курсы спазмолитических препаратов n(но-шпа) в половинной лечебной дозе 4—5 дней в неделю.

Распределение беременных по типам функционирования вегетативной nнервной системы позволяет дифференцированно подходить к психопрофилактической nподготовке к родам, индивидуальному психотерапевтическому воздействию, nприменению аутогенной тренировки.

Проводят обучение произвольной мышечной релаксации, контролю за nтонусом мускулатуры, снятию нервной возбудимости, активизации внимания и nовладению собственными эмоциями.

При выявленном тазовом предлежании плода с 35-й недели (а в группе nриска с 30-й недели) рекомендуется применение комплексов корригирующей nгимнастики, основанных на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и nматки, для перевода тазового предлежания в головное.

С этой целью беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3—4 nраза через каждые 10 мин попеременно поворачивается на правый и левый бок. nУпражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7—10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку, предложенный nБ. Л. Архангельским, нередко приводит к таким осложнениям, как: преждевременная nотслойка плаценты, вскрытие плодных оболочек, преждевременные роды, разрыв nматки, острая гипоксия плода, травма плода и др. nПротивопоказаниями для выполнения наружного профилактического поворота nявляются: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящих nстарше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, рубец на nматке, предлежание плаценты, крупный плод, обвитие пуповины, аномальное nколичество околоплодных вод.

Относительно высокий процент неудач профилактического поворота, nопасность серьезных осложнений и достаточно широкий круг противопоказаний, nмногие из которых и являются причиной тазовых предлежаний, ограничивают nприменение этого пособия в широкой акушерской практике.

 

Принимая во внимание особенности течения беременности при тазовых nпредлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации nследует более тщательно оценивать состояние плода и фетоплацентарного комплекса nс привлечением современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

В женской консультации следует проводить профилактику гестоза, nпреждевременных родов, перенашивания беременности.

 

Ведение беременных при тазовых предлежаниях nплода в стационаре

 

Беременную с тазовым предлежанием плода госпитализируют в nакушерский стационар в 38— 39 нед для полного обследования, определения срока nродов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие nмероприятия.

▲ Изучают анамнез пациентки, перенесенные соматические и nгинекологические заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих nбеременностей и родов.

▲ Оценивают общее состояние беременной, ее психосоматический nстатус, характер сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических nзаболеваний, акушерские осложнения.

▲ Уточняют срок беременности на основании данных анамнеза и nс помощью УЗИ.

▲ Проводят наружное и внутреннее акушерское исследование для nустановления разновидности тазового предлежания плода, позиции и вида, выявления nстепени «зрелости» шейки матки к родам, определения целости плодного пузыря.

▲ Определяют размеры и форму, степень сужения таза на nосновании его измерений по общепринятой схеме, а также в зависимости от nразмеров пояснично-крестцового ромба и высоты таза. В качестве объективного nметода исследования с этой целью используют рентгенпельвиометрию.

▲ С помощью УЗИ оценивают состояние плода и nфетоплацентарного комплекса.

Важным моментом ведения беременных с тазовыми предлежаниями nявляется предупреждение перенашивания беременности, которое сопровождается nнарушением морфофункционального состояния фетоплацентарного комплекса. nПроисходит нарушение основных функций плаценты, что обусловливает «незрелость» nшейки матки к родам и повышает риск развития аномалий родовой деятельности. У nпереношенного плода нарастают явления гипоксии. Головка плода теряет nспособность к конфигурации из-за плотности костей черепа, узости швов и nродничков. Повышается опасность травмы головного мозга плода.

 

 

Типы разгибания nголовки плода при тазовом предлежании.

а — головка nсогнута, угол больше 110°; 6 — 1 степень разгибания (головка слабо разогнута), nугол между позвоночником и затылочной костью плода составляет 100—110°; в — II степень nразгибания (головка умеренно разогнута) — угол 90—100°; I—III степень nразгибания (чрезмерное разгибание головки) — угол меньше 90°.

 

Необходима своевременная диагностика и соответствующая терапия nгестоза и ФПН. В этих случаях снижаются адаптационно-компенсаторные возможности nплода, который значительно хуже переносит родовой стресс.

Выбор nспособа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода

 

После проведения обследования в индивидуальном порядке решают nвопрос о выборе способа родоразрешения, который зависит от:

·               nвозраста пациентки;

·               nданных анамнеза;

·               nсрока беременности;

·               nсопутствующих заболеваний и акушерских осложнений;

·               nготовности организма к родам;

·               nразмеров таза;

·               nсостояния плода, его массы и пола;

·               nразновидности тазового предлежания;

·               nстепени разгибания головы плода.

Кесарево nсечение показано во всех случаях тазового предлежания nплода – приказ № 977 от 27.12. 2011

 

Роды через nестественные родовые пути – при наличии многоплодной nбеременности и второго плода в тазовом предлежании

 

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно nвести через естественные родовые пути, относят:

 

·     удовлетворительное nсостояние беременной и плода;

·     полная nсоразмерность таза матери и плода;

·     достаточная nбиологическая готовность организма к родам;

·     наличие чисто nягодичного или смешанного ягодичного предлежания;

·     согнутая головка nплода.

Особенности nтечения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода

 

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом nотличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду nпатологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого nриска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические nмероприятия по предупреждению возможных осложнений.

 

 

♦ ПЕРВЫЙ ПЕРИОД

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых nпредлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти nполного открытия шейки матки. С этой целью роженица должна соблюдать постельный nрежим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки nплода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состоянием плода nи сократительной деятельностью матки с помощью КТГ. Следует принимать во nвнимание, что при тазовых предлежаниях плода имеется ряд особенностей nреактивности его сердечно-сосудистой системы.

Для правильной оценки динамики родов следует вести партограмму n(графическое изображение динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода).

В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от n3—4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем n1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота nсхваток составляет 3—5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному nпоказателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов.

Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит nретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым nзамедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным nпродвижением плода.

При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен nнаходиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии — на nтазовом дне.

Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с nтазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих — от 4 nдо 12 ч.

При открытии шейки матки на 4 см (активная фаза родов) для nпрофилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное nвведение спазмолитиков (но-шпа 4—6 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы).

Каждые 2—3 ч проводят профилактику гипоксии плода путем nвнутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и МПК (40 мл 40% nраствора глюкозы, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1—2 мл 1% раствора, агапурин nили трентал — 5 мл).

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового nстресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной nдеятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в nактивную фазу родов при открытии шейки матки на 3—4 см. Для обезболивания родов nвозможно использование опиоидных анальгетиков, как правило, в сочетании со nспазмолитиками (но-шпа), реланиумом или димедролом.

Рекомендуется также использование эпидуральной анестезии, которая nобладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует nрегуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от nтравмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует nтщательного контроля за сократительной активностью матки. В целом ряде случаев nпри использовании этого метода обезболивания возникает слабость родовой nдеятельности, что требует применения утеротонических препаратов.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила nв стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

·          nоценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее nраскрытия, целостность плодного пузыря);

·          nустановить период родов;

·          nпроизвести измерения таза;

·          nвыявить разновидность тазового предлежания и расположение nпредлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и nвид);

·          nопределить состояние роженицы и плода;

·          nпринимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о nдальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений nпревышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит nболее медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в nтаз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти nобстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для nпервого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям nотносятся:

·               nнесвоевременное излитие околоплодных вод;

·               nвыпадение петли пуповины и мелких частей плода;

·               nаномалии родовой деятельности;

·               nзатяжное течение родов;

·               nострая гипоксия плода;

·               nпреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

·               nхорионамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает nв 40—60% наблюдений из-за отсутствия разграничения их на передние и задние, nводы изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для nвыпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для nинфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того как излились околоплодные воды, необходимо выяснить nакушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или nподтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае nследует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии nоколоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2—3 nч, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае nследует приступить к родовозбуждению.

При дородовом излитии вод возможно несколько вариантов дальнейшего nразвития событий.

▲ Если шейка матки после излития околоплодных вод nквалифицируется как «незрелая» или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению nприступать нельзя. В этом случае решают вопрос об абдоминальном родоразрешении.

▲ Если на момент излития оклоплодных вод шейка матки была n«зрелой», а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 ч, то nприступают к родовозбуждению. С этой целью возможно внутривенное капельное nвведение препарата простагландина F_2α (2,5 мг) с nокситоцином 2,5 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора nхлорида натрия. Однако более физиологически целесообразно использование для nродовозбуждения препарата простагландина Е₂. Для внутривенного nкапельного введения используют раствор с концентрацией 1,5 мкг/мл (0,75 мг nпрепарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора nхлорида натрия). В процессе родовозбуждения проводят постоянный мониторный nконтроль за состоянием плода и сократительной активностью матки. Для nпрофилактики аспирационного синдрома у плода при родостимуляции вводят 10—20 мг nседуксена. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2—3 ч или при nухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических средств следует nрешить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Раннее излитие околоплодных вод (на фоне начавшейся родовой nдеятельности) может повлечь за собой выпадение мелких частей плода и петель nпуповины, способствует развитию вторичной слабости родовой деятельности, nзатяжному течению родов и ухудшению состояния плода. При этом следует уточнить nакушерскую ситуацию путем выполнения влагалищного исследования, определить nсостояние плода, ввести спазмолитики, провести лечение гипоксии плода и решить nвопрос об экстренном абдоминальном родоразрешении.

Аномалии родовой деятельности могут быть обусловлены n«незрелостью» шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками nразвития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным nведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой nдеятельности проводят соответствующую терапию утеротоническими препаратами при nсоблюдении необходимых условий (контроль за состоянием плода и сократительной nактивностью матки). Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем nна 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности nматки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от введения утеротонических препаратов nв течение 2—3 ч или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция nнецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу nкесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет nдискоординация родовой деятельности. Консервативное ведение родов в данной nситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, nувеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Само образование тазовых предлежаний, характер течения родов и их nбиомеханизм таковы, что плод испытывает гипоксию в значительно большей степени, nчем при головном предлежаний. Объективно оценить состояние плода позволяет nинтранатальная КТГ. При возникновении острой гипоксии плода в родах при nтазовых предлежаниях необходимо выполнить кесарево сечение в экстренном nпорядке.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной nплаценты, как правило, те же, что и при головном предлежаний. Однако, nучитывая специфичность характера родов при тазовых предлежаниях плода, при nвозникновении этого осложнения необходимо произвести абдоминальное nродоразрешение.

 

 

Таким образом, показаниями nдля выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при nтазовых предлежаниях плода являются:

·     предлежание или nвыпадение петель пуповины и мелких частей плода;

·     «незрелая» шейка nматки при излитии околоплодных вод;

·     развитие слабости nродовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;

·     отсутствие nэффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2—3 ч или при ухудшении nсостояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;

·     дискоординация nродовой деятельности;

·     острая гипоксия nплода;

·     преждевременная nотслойка нормально расположенной плаценты.

 

♦ ВТОРОЙ ПЕРИОД

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый nконец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются nпотуги.

Рождение плода при тазовых предлежаниях состоит из 4 этапов:

1) рождение до пупка;

2) рождение от пупка до нижнего угла лопаток;

3) рождение плечевого пояса и ручек;

4) рождение головки.

Различают шесть моментов биомеханизма родов при тазовых nпредлежаниях плода, наиболее полно с физиологической точки зрения nотражающих процесс изгнания. Однако существуют некоторые отличия в зависимости nот вида тазового предлежания.

 

 

Элементы nбиомеханизма родов при тазовом предлежании плода.

а — боковое nсгибание поясничного отдела позвоночника,

б — внутренний nповорот плечиков и наружный поворот туловища;

в — сгибание и nрождение головки плода.

 

■ Биомеханизм родов при ягодичных предлежаниях плода n

 

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Начинается при nпереходе ягодиц из широкой части полости малого таза в узкую. Поворот nсовершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц nоказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу nи образует точку фиксации. Задняя ягодица устанавливается над копчиком. При nэтом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию, обращенному nвыпуклостью кзади в соответствии с изгибом оси таза. Ведущая точка расположена nна передней ягодице.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника nплода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему nбоковому сгибанию позвоночника плода за счет точки фиксации, которой является nкрыло подвздошной кости плода, обращенное кпереди, и точки опоры — нижний край nлобкового симфиза. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и nвслед за ней из-под лобкового симфиза окончательно выходит передняя ягодица. nПри смешанном ягодичном предлежании ягодицы плода рождаются вместе с ножками nили позже, когда туловище родится до пупка. В это время плечики вступают своим nпоперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли и nягодицы. Туловище при этом поворачивается несколько кпереди.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и связанный с nэтим наружный поворот туловища. Поворот происходит в узкой части полости nмалого таза и завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При nэтом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под nлобковую дугу, а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент — боковое сгибание шейно-грудной части nпозвоночника. Благодаря поступательному движению плода под действием nродовых сил происходит рождение плечевого пояса и ручек.

Пятый момент — внутренний поворот головки. Головка nплода вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный nтому, в котором проходили плечики. При переходе из плоскости широкой части nполости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге nкоторого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а nподзатылочная ямка — под лобковым симфизом, образуя при этом точку фиксации.

Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого nявляется прорезывание головки. Последовательно над промежностью выкатываются nподбородок, рот, нос, лоб и темя плода. Головка прорезывается малым косым nразмером, как и при затылочном предлежании Реже наблюдают прорезывание головки nподзатылочно-лобным размером, что приводит к сильному растяжению промежности и nобычно к ее разрыву.

Следует отметить, что при чисто ягодичном предлежании ножки, nвытянутые вдоль туловища, затрудняют необходимое боковое сгибание плода, nпрепятствуя приспособлению плода к изгибу родового канала, что создает nпредпосылки для травмы позвоночника.

■ Биомеханизм родов при ножных предлежаниях плода

Механизм родов при ножном предлежании плода отличается от nописанного тем, что первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки nплода (при полном ножном предлежании) или ножка (при неполном ножном nпредлежании). В последнем случае разогнутой (предлежащей) ножкой бывает, как nправило, передняя.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной nиз ягодиц (при первой позиции — на левой, при второй — на правой). При ножном nпредлежании родовая опухоль расположена на ножках. Часто родовая опухоль nпереходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком nмошонки или половых губ.

Конфигурации головки плода не происходит из-за ее быстрого nрождения и она имеет округлую форму.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как nфорсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению nчленорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головки плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных nсуставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет nподдерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием nведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и nуменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. nЭто особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона nтаза способствует более легкому прохождению головки.

Во втором периоде родов важным является контроль за состоянием nплода. Необходимо осуществлять медикаментозную защиту плода путем nвнутримышечного введения фентанила 0,05— 0,1 мг, седуксена 10 мг, димедрола 10 nмг. Сердцебиение выслушивают и фиксируют в истории родов через каждую потугу. nОднако более объективным является непрерывный кардиомониторный контроль. В nпериоде изгнания при тазовых предлежаниях плода может наблюдаться учащение его nсердцебиений в связи с раздражением внутренностных нервов из-за сдавления nножками животика плода, и это служит показанием к экстренному родоразрешению. nФизиологическим при тазовых предлежаниях является также и выделение мекония, nкоторый выдавливается из кишечника в процессе продвижения плода по родовому nканалу.

Для блокады полового нерва и расслабления мышц тазового дна nпроводят пудендальную анестезию (0,5—1% раствор новокаина 10 мл или 1% раствор nлидокаина 10 мл). Этот метод обезболивания не влияет на сокращения матки, но nоблегчает рождение плода и позволяет безболезненно выполнить рассечение nпромежности.

При прорезывании тазового конца выполняют срединно-латеральную эпизиотомию. nРассечение промежности уменьшает препятствие со стороны Бульварного кольца для nрождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует nускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает nвыполнение ручных пособий.

Для профилактики спазма шейки матки необходимо внутривенно вводить nспазмолитики (но-шпа 2,0-4,0).

Для усиления сократительной деятельности матки и профилактики nслабости родовых сил следует начать внутривенное капельное введение окситоцина nи простина F_2α (в половинной nдозировке).

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее nответственный этап второго периода родов. После рождения тазового конца родовые nпути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда головка nплода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, nпроисходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в nмомент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно nпревышать 3—5 мин. При задержке рождения головки, если этот период будет nдлиться дольше, может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие nпуповины более чем на 10 мин грозит смертью плода. Другая опасность при nзадержке рождения головки заключается в возможности отслойки плаценты из-за nуменьшения объема матки после рождения туловища плода.

 

Ручное пособие по nЦовьянову 1 при чисто ягодичном предлежании.

а — захватывание nтуловища плода; б — перемещение рук акушера по мере рождения туловища.

 

В связи с тем что роды при тазовых предлежаниях плода следует nотносить к патологическим, для рождения не только живого, но и здорового nребенка необходимо оказание роженице и плоду своевременной и квалифицированной nпомощи.

 

■ Ручные пособия и операции при тазовых предлежаниях nплода

При чисто ягодичном предлежании применяют ручное пособие по nЦовьянову .

Основной целью пособия является сохранение физиологического nчленорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают nскрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода nпридает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим nмаксимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает nзапрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по nродовому каналу.

К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые nзахватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах nплода, а остальные пальцы обеих рук — на поверхности крестца плода. При nпродвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно nпроводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки nплода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели nроженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой nпояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем nдо угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых nразмеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. nЯгодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней nручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из nкрестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с nзадней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели nроженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе nпотуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и nкпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства.

Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено nнесоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или nво время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом nтакже может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины. При nзадержке рождения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель n. Для этого плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе nстороны ножками (верхом). Указательный или средний палец той же руки вводят по nзадней стенке влагалища в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть для удержания nголовки в согнутом состоянии. Вторая рука располагается сзади на плечиках nплода, при этом средний и безымянный пальцы находятся по сторонам шеи плода. nДля выведения головки производят ее влечение сначала кзади, до появления nволосистой части на уровне подзатылочной ямки, а затем книзу и кпереди. При nэтом над промежностью выкатывается подбородок, рот, нос, лоб и затылок плода.

.

Извлечение nголовки плода с помощью метода Морисо—Левре—Ляшапель.

 

При использовании метода Смелли — Файта (который nиспользуют реже) указательный и безымянный пальцы той руки, на которой nрасполагается плод, осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, nсредний палец приставляют к подбородку. Пальцы второй руки располагают таким nобразом, чтобы средний палец был на затылке, а указательный и безымянный — nвилообразно удерживали плод по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь nдолжна плотно прилегать к спинке плода. После этого пальцем, приставленным к nподбородку, бережно приближают его к груди плода, и одновременно средним nпальцем второй руки надавливают на затылок, что приводит к сгибанию головки. В nостальном манипуляции проводятся таким же образом, как было представлено выше.

При выведении головки плода (особенно на последнем этапе) nтребуется особая осторожность из-за возможности повреждения шейного отдела nпозвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий.

В случае возникновения затруднений для предупреждения спазма шейки nматки и нижнего сегмента головку следует извлекать под наркозом.

Некоторое время назад в акушерской практике широко использовали пособие nпо Цовьянову при полном ножном предлежании, которое заключается в nудержании ножек плода до полного раскрытия шейки матки. Однако, как показал nклинический опыт, при оказании такого пособия слишком велик риск травмы плода. nКроме того, роды при ножном предлежании через естественные родовые пути сами по nсебе представляют опасность для здоровья и жизни плода и новорожденного. В этой nсвязи в настоящее время при ножном предлежании плода выполняют кесарево сечение.

 

 

 

Пособие по Цовьянову2  при полном ножном предлежании

 

Классическое Ручное пособие при тазовом предлежании  выполняют для nосвобождения плечевого пояса и головки плода при его замедленном изгнании во nизбежание острой гипоксии. Ручное пособие оказывают (без наркоза), когда плод nродится до угла лопаток. Сначала приступают к освобождению плечевого пояса, nкоторое состоит из двух моментов. При этом необходимо соблюдать следующие nусловия:

 

 

 

 Классическое nручное пособие при тазовом предлежании.

а — выведение nтуловища плода до нижнего угла лопаток; б — ножки плода отведены в сторону nпротивоположного пахового сгиба. Освобождение задней ручки плода; в — nосвобождение второй ручки плода после поворота туловища плода.

 

·                                           nкаждую ручку освобождают одноименной рукой акушера;

·                                           nпервой освобождают заднюю ручку;

·                                           nвторую ручку также освобождают сзади после поворота туловища плода nв противоположную сторону.

Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки.

Рукой (разноименной задней ручке) захватывают обе голени плода в nобласти голеностопных суставов (между ножками плода акушер закладывает палец, nчтобы не применить чрезмерной силы). Туловище приподнимают вверх и в сторону, nпротивоположную спинке плода так, чтобы ножки заняли положение параллельно nпаховому сгибу роженицы.

Во влагалище со стороны крестцовой впадины по спинке плода вводят n2 пальца руки (одноименной с освобождаемой ручкой), и, обогнув заднее плечико, nдоходят до локтевого сустава. Ручку выводят за локтевой сгиб умывающим движением nпо передней поверхности груди плода. Одновременно может родиться передняя nручка.

Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению nпереднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести nпереднюю ручку кзади.

Обеими руками захватывают туловище плода с родившейся ручкой в nобласти грудной клетки и аккуратно поворачивают его на 180° в противоположный nкосой размер таза. Вращение туловища осуществляют так, чтобы спинка и затылок nплода прошли под лобковым симфизом (поворот в переднем виде). Переднее плечико nи ручка становятся задними, располагаясь в области крестцовой впадины роженицы. nВторую ручку плода освобождают теми же приемами.

При освобождении ручек могут возникнуть определенные трудности. nРучка плода может располагаться далеко впереди головы и при этом невозможно nдостичь локтевого сгиба обычным образом. В этом случае вводят руку, nразноименную с ручкой плода, со стороны его груди, стараясь захватить лежащую nкзади ручку и вывести ее наружу.

Запрокидывание ручек плода может произойти при nнеуместном вмешательстве в естественное течение родов, при нарушении техники nоказания ручного пособия и экстракции плода. Различают три степени nзапрокидывания ручек (рис. 21.9). I степень — ручки располагаются на лице; II степень — ручки nрасположены рядом с головкой;

III степень — ручки закинуты за головку к затылку.

Вследствие запрокидывания объем головы вместе с ручками nсущественно увеличивается, что препятствует дальнейшему нормальному течению nродов. В этой ситуации во избежание асфиксии и смерти плода необходимо оказание nэкстренной помощи с применением соответствующих приемов для освобождения ручек nплода. Следует подчеркнуть, что подобное родоразрешение нередко бывает nзатруднено и влечет за собой травму плода.

 

 Запрокидывание nручек плода.

а — I степень; б — II степень; в — III степень.

 

В ряде случаев при небольших размерах плода, нормальных размерах nтаза и хорошей податливости родовых путей запрокинутую ручку удается освободить nпутем введения руки акушера со стороны спинки плода. При возникших затруднениях nможно предпринять попытку поворота плода вокруг продольной оси в направлении nзапрокинутой ручки, одновременно осторожно вталкивая его обратно в половые nпути.

При запрокидывании передней ручки обычным образом nосвобождают заднюю ручку, затем туловище плода поворачивают так, чтобы под nлобковым симфизом проходила грудка плода, и пытаются освободить запрокинутую nручку, которая стала задней.

При запрокидывании задней ручки плод сначала поворачивают nтак, чтобы под лобковым симфизом проходила спинка плода. Передняя n(незапрокинутая) ручка становится задней, и ее освобождают обычным путем. Ручка nплода, которая была ранее запрокинута, теперь свободно располагается спереди. nПосле этого плод вновь поворачивают, но в обратном направлении (под лобковым nсимфизом проходит спинка плода) в исходное положение и обычными приемами nосвобождают оставшуюся ручку.

Наиболее трудным является освобождение запрокинутых за затылок nобеих ручек плода. Для этого требуется проведение манипуляций с nпопеременными поворотами туловища плода в соответствующих направлениях nзапрокинутых ручек.

Предпринимаемые действия следует выполнять быстро и бережно, nпринимая во внимание возможность прижатия пуповины.

Для выведения головы плода используют метод Морисо — Левре — nЛяшапель или метод Смелли — Файта.

Ручное пособие при заднем виде. Образование заднего вида nв родах при тазовых предлежаниях

возможно как при спонтанных родах, так и при нарушении техники nоказания ручного пособия. В случае образования заднего вида туловище плода можно nпопробовать осторожно повернуть вокруг продольной оси спинкой кпереди. При nвыполнении поворота плода из заднего вида ему может быть нанесена серьезная nтравма и может произойти запрокидывание ручек. Несмотря на существенные nзатруднения, сопровождающиеся травмой плода, пациентку родоразрешают через nестественные родовые пути с использованием соответствующих методов выведения nручек и головки в заднем виде.

Если поворот затруднителен, то плечевой пояс освобождают в заднем nвиде либо со стороны грудки, либо разноименной рукой акушера со стороны спинки nплода.

Извлечение головки плода в заднем виде в подавляющем nбольшинстве случаев влечет за собой неблагоприятные результаты (серьезная nродовая травма, смерть плода). Однако в подобной ситуации можно попытаться nиспользовать ряд приемов (рис. 21.10).

Плод располагается спинкой на руке акушера и удерживается за плечи nуказательным и средним пальцами. В рот плода вводят указательный палец другой nруки, чтобы согнуть его головку. Тракциями кзади из-под лобкового симфиза выводят nподбородок и лицо. После этого туловище плода отклоняют кпереди и выводят nголовку над промежностью.

Если это не удается, то для выведения головы палец удерживают во nрту, захватывают ножки плода и приподнимают их кпереди.

При разогнутой головке плода одной рукой его вилообразно nудерживают за плечи сзади, другой рукой захватывают ножки плода. Тракциями nкнизу и кпереди, подняв ножки плода к животу матери, выводят головку плода с nобразованием точки фиксации в подъязычной области.

В том случае, когда плод, рождающийся в одном из видов тазового nпредлежания, необходимо искусственно вывести из родового канала для быстрого nзавершения родов в интересах матери и плода, используют операцию извлечения nплода за тазовый конец (рис. 21.11).

Следует подчеркнуть, что подобная операция весьма травматична как nдля матери, так и для плода, и влечет за собой очень неблагоприятные nперинатальные исходы. Выполнение операции не гарантирует рождение живого nребенка. В настоящее время при осложненном течении родов более целесообразно выполнить nкесарево сечение, а извлечение плода за тазовый конец производят в тех случаях, nкогда уже упущена возможность абдоминального родоразрешения.

Извлечение nголовки плода в заднем виде.

а — сгибание nголовки плода введенным в рот указательным пальцем передней руки;

б — извлечение nразогнутой головки плода.

 

 

 

 Извлечение плода nза ножку.

а — захват голени nплода; б — тракция при прорезывании ягодиц плода;

в — расположение nрук акушера после рождения ягодиц.

Показания к операции:

·               nначавшаяся асфиксия плода;

·               nтяжелое состояние роженицы (тяжелая форма гестоза, кровотечение, nявления сердечно-легочной недостаточности и т. д.);

·               nслабость родовой деятельности.

Условия выполнения операции:

·               nполное открытие шейки матки;

·               nотсутствие плодного пузыря;

·               nсоразмерность плода и таза матери.

Операцию начинают, когда весь плод или большая его часть находятся nв родовом канале. Извлечение плода производят под наркозом и после рассечения nпромежности.

Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, nзахватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а nостальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро nплода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, nпостепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц — кверху. Вторая nножка рождается самостоятельно.

После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих nрук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и nбедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, nподражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения nзапрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на nдно матки.

Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить nк освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до nуровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление nдействий может привести к асфиксии плода.

Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при nручном пособии.

Возникновение спазма шейки матки может быть следствием nизвлечения плода при недостаточном ее раскрытии и переразгибании головки плода. nВследствие этого осложнения у плода повреждается шейный отдел позвоночника, nпроисходит разрыв намета мозжечка, образуются кровоизлияния в головной мозг. С nцелью оказания экстренной помощи следует применить наркоз фторотаном с nпоследующим извлечением плода.

Вколачивание ягодиц в малый таз главным образом бывает nобусловлено несоответствием размеров плода и таза матери или вторичной nслабостью родовой деятельности. В первом случае дальнейшее развитие осложнения nможет привести не только к травме плода или его смерти, но и к разрыву матки. nВо втором случае роды приобретают весьма затяжной характер, что также влечет за nсобой тяжелое нарушение состояние плода и возможность инфицирования. При nвколачивании ягодиц плода выполняют кесарево сечение в экстренном порядке.

Особенности кесарева сечения при тазовых предлежаниях плода. Техника кесарева nсечения при тазовых предлежаниях плода и методы обезболивания идентичны таковым nпри головном предлежании. Однако при этом существуют некоторые особенности. nПлод извлекают за паховые сгибы (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку, nобращенную кпереди, что напоминает экстракцию плода за тазовый конец. Головку nвыводят с помощью манипуляций, сходных с приемом Морисо — Левре — Ляшапель. nНаиболее бережно следует выводить головку при недоношенности плода или при nвыраженном разгибании головки для предупреждения травмы шейного отдела nпозвоночника и самой головы.

 

♦ ТРЕТИЙ ПЕРИОД

Течение и ведение последового и послеродового периодов практически nне отличается от такового при головных предлежаниях. Важной является nпрофилактика послеродовых кровотечений путем внутривенного введения nметилэргометрина с окситоцином. Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть nродовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их nцелостности. В ряде случаев после оказания ручных пособий (при осложненном nизвлечении плода) и особенно после экстракции плода за тазовый конец требуется nисследование послеродовой матки. Все эти манипуляции необходимо выполнять под nнаркозом.

Дети, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со nстороны неонатологов, так как относятся к группе высокого риска по nвозникновению различных осложнений, и в первую очередь неврологических. После nрождения ребенка и оценки его по шкале Апгар при осмотре следует исключить или nподтвердить признаки внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения, nповреждения позвоночника, дисплазии тазобедренных суставов. Если ребенок nродился в асфиксии или с явлениями аспирации околоплодных вод, требуется nпроведение соответствующих реанимационных мероприятий. В раннем неонатальном nпериоде дети, рожденные в тазовом предлежании, должны быть тщательно nобследованы. Следует провести УЗИ головного мозга, оценить с помощью nдопплерометрии церебральный кровоток, выполнить эхографическое исследование nвнутренних органов и по показаниям — рентгенологическое исследование nтазобедренных суставов. Целесообразным является и осмотр невропатологом.

Осложненные исходы nродов при тазовых предлежаниях плода

♦ Осложнения у матери после родов при тазовых nпредлежаниях плода

Травмы родовых путей при родах в тазовом предлежании возникают nзначительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди nних являются разрывы шейки матки, вульвы, влагалища и промежности, а также nповреждения таза.

Разрывы шейки матки чаще всего обусловлены nизвлечением плода при неполном открытии шейки матки, при ее спазме, при nнесвоевременном или недостаточном введении спазмолитиков в первом и во втором nпериоде родов. Насильственное и грубое извлечение плода в этих ситуациях может nпривести как к разрыву шейки матки вместе со сводами, так и к отрыву шейки nматки от сводов влагалища.

Разрывы вульвы, влагалища и промежности являются nследствием быстрого прохождения головки плода через родовые пути, грубых и nнасильственных манипуляций при извлечении плода, нарушения техники или nнесвоевременного рассечения промежности. Разрывы влагалища могут достигать nсводов, а разрывы промежности — распространяться на прямую кишку.

Повреждения таза чаще всего возникают при несоответствии nмежду его размерами и головкой плода при экстракции за тазовый конец. В nосновном повреждается лобковый симфиз и значительно реже травмируется nкрестцово-подвздошный сустав.

Материнская заболеваемость и смертность после родов при nтазовых предлежаниях также значительно выше, чем при головном. Это связано с nболее частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий nродовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка с nинфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой nродовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной nкровопотерей.

Гнойно-септические осложнения развиваются не только после родов nчерез естественные родовые пути, но чаще и после кесарева сечения, которое в nосновном выполняют в экстренном порядке.

 

♦ Осложнения у плода и новорожденных

К факторам, которые влияют на частоту и характер перинатальных nосложнений, относятся:

·          nтравматическое поражение центральной нервной системы;

·          nхроническая и острая гипоксия плода, асфиксия;

·          nмасса плода — ведение родов через естественные родовые пути при nмассе плода более 3500 г, недоношенность, задержка развития;

·          nаномалии развития плода;

·          nвнутриутробная инфекция;

·          nосложненное течение родов, аномалии родовой деятельности;

·          nнерациональное ведение родов;

·          nнарушение техники оказания ручных пособий и оперативных nвмешательств, грубое и насильственное извлечение плода.

Перинатальная смертность при тазовых предлежаниях nплода существенно выше, чем при головном. Величина этого показателя достигает n132-143%о.

Основными причинами смерти доношенных детей после родов при nтазовых предлежаниях являются травматическое поражение ЦНС и тяжелая асфиксия.

У недоношенных новорожденных, кроме перечисленных факторов, nдополнительное негативное влияние на величину перинатальной смертности nоказывает респираторный дистресс-синдром, аномалии развития и внутриутробная nинфекция.

Наиболее высокая перинатальная смертность имеет место при массе nплода менее 2000 г и более 3500 г.

Характер травмы плода в результате родоразрешения при nтазовых предлежаниях плода может быть различным — ссадины и кровоподтеки; nкровоизлияния в головной и спинной мозг; разрыв намета мозжечка; переломы nкостей свода черепа, верхних и нижних конечностей, ключицы; травмы органов nбрюшной полости (печени, селезенки, надпочечников). Реже встречаются травмы nмочевого пузыря, глотки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Риск травмы плода nпочти в 10 раз выше при родах через естественные родовые пути.

Особую опасность представляют травмы ЦНС. Мозг плода в основном nпоражается при вытяжении головки, так как нарушается церебральное nкровообращение и ликвородинамика, происходят кровоизлияния в ткань, под nоболочки и в желудочки мозга, приводящие к необратимым анатомическим nповреждениям. Для тазовых предлежаний характерны также травмы шейного отдела nспинного мозга в основном из-за нарушения техники оказания ручных пособий и nоперативных вмешательств.

Клинически неврологические нарушения у новорожденных в результате nтравм после родов в тазовом предлежаний проявляются в зависимости от степени и nлокализации поражения головного и спинного мозга в виде тремора, нистагма, пареза, nгипотонии мышц конечностей, высоких коленных рефлексов, отсутствия рефлекса nопоры, автоматической ходьбы, гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Неврологические осложнения могут возникнуть сразу после травмы в nраннем неонатальном периоде или через некоторое время. В качестве поздних nцеребральных поражений могут отмечаться амиотрофия плечевого пояса, нарушение nмозгового кровообращения, шейный остеохондроз, нарушение зрения, энурез, nзадержка психомоторного развития.

Различная степень выраженности асфиксии плода отмечается nпочти в ¹/₃ наблюдений при тазовых nпредлежаниях. Низкая оценка по шкале Апгар в несколько раз чаще встречается nпосле родов через естественные родовые пути по сравнению с абдоминальным nродоразрешением и в первую очередь зависит от длительности течения второго nпериода родов.

Нередким осложнением после родов при тазовых предлежаниях плода nявляется дисплазия тазобедренных суставов, которая встречается nзначительно чаще (до 30%), чем при головном предлежаний. Ее возникновение в nосновном обусловлено атрофией вертлужных впадин вследствие давления стенок nматки на тазовый конец плода. Не исключено, что данное осложнение является nследствием травматичных оперативных родов.

Частота неблагоприятных перинатальных исходов в определенной nстепени зависит от метода родоразрешения. Так, неврологические нарушения у nноворожденных после родов через естественные родовые пути наблюдаются в 2—4 nраза чаще, чем после кесарева сечения. Перинатальная смертность при экстракции nплода за тазовый конец в 3—6 раз выше, чем при оказании ручного пособия. Однако nпри тщательном обследовании беременных, выборе оптимального метода nродоразрешения (отбор пациенток на плановое кесарево сечение), при рациональном nведении родов через естественные родовые пути различия в частоте осложнений у nдоношенных новорожденных (в зависимости от метода родоразрешения) могут быть nсведены к минимуму.

 

Профилактика осложнений при тазовых предлежаниях плода

 

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при nтазовых предлежаниях плода являются:

1. Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний nплода.

2. Сохранение физиологического течения беременности.

3. Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия nугрозы прерывания беременности, гестоза, ФПН.

4. Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.

5. Использование корригирующей гимнастики.

6. Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе nспособа родоразрешения.

7. Соответствующий заблаговременный отбор беременных для nвыполнения кесарева сечения в плановом порядке.

8. Эффективная подготовка организма к родам.

9. Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного nизлития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и nкровотечений.

10. Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр nтактики их ведения.

11. Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных nпособий и операций.

12. Рациональное ведение послеродового периода.

13. Тщательное обследование новорожденных с применением nклинических инструментальных и лабораторных методов диагностики.

 

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Положение nплода называют правильным, когда ось (длинник) nплода совпадает с осью матки. Если ось плода пересекает ось матки под nкаким-либо углом, возникает неправильное положение плода, при котором течение nродов становится опасным для матери и плода. К неправильным положениям относят nпоперечное и косое положения плода. 

Поперечным nположением плода называют nтакое положение плода, когда его ось пересекает ось матки под прямым углом.

Поперечное nположение плода

Запущенное поперечное nположение плода

 

Косым положением плода называют такое положение плода, когда nего ось пересекает ось матки под острым углом.
n
n

 

Косое положение плода

 

Практически важным является то, что nпри поперечном положении плода обе его крупные части располагаются выше гребней nподвздошных костей, а при косом – одна из крупных частей плода расположена в nподвздошной ямке, т.е. ниже гребня подвздошной кости. Позицию плода при nпоперечном и косом положении определяют по головке плода: если она находится nслева, то это – первая позиция, если справа – вторая позиция. Вид плода nопределяют по спинке.
n
nЭтиология – пониженная nвозбудимость матки, недостаточность брюшного пресса, пространственное nнесоответствие полости матки и размеров плода.
n
nРаспознавание. При nпоперечном положении живот имеет шарообразную форму, головка плода или ягодицы nрасполагаются в боковых отделах матки, предлежащей части над входом в малый таз nнет.
n
nРоды при поперечном положении плода могут закончиться самостоятельно при nхорошей родовой деятельности и небольших размерах плода. Возможны осложнения: nдородовое излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, nаномалии родовых сил, гипоксия плода, запущенное поперечное положение плода, nэндометрит в родах, разрыв матки
n
nВедение родов: при живом nплоде – кесарево сечение, при мертвом плоде –плодоразрушающая операция
n
nПрофилактика: гимнастика nво время беременности для исправления неправильного положения плода, nгоспитализация в родильное отделение в 34-35 недель беременности.

 

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ nПРЕДЛЕЖАНИЯ ГОЛОВКИ

К разгибательным предлежаниям головки nотносятся переднеголовное, лобное и лицевое ; они встречаются в 0,5—1% случаев nвсех родов.

Разгибательное предлежание nплода: а — переднеголовное; б — лобное; а — лицевое.

Причины возникновения этих предлежании: n1) снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; 2) узкий таз n(особенно плоский); 3) снижение тонуса мускулатуры тазового дна; 4) малые или nчрезмерно большие размеры плода; 5) отвислый, дряблый живот; 6) боковое nсмещение матки и, редко, головки; 7) врожденная опухоль щитовидной железы nплода; 8) тугоподвижность атланто-затылочного сустава.

Распознавание переднеголовного nпредлежания основывается на данных влагалищного исследования: nодновременно прощупываются большой и малый роднички головки, причем они nрасполагаются на одном уровне или большой родничок ниже, а малый несколько nвыше.

Сагиттальный шов во входе nв таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, nзадний) как обычно определяется по отношению спинки плода к передней брюшной nстенке.

Механизм продвижения nголовки плода через таз состоит в следующем.

·                     nПервый nмомент родов — вместо обычного сгибания головки происходит незначительное ее nразгибание.

·                     nВторой nмомент — по мере опускания головки в полость таза происходит ее внутренний nповорот, причем кпереди обращается большой родничок. На тазовом дне nстреловидный шов находится в прямом размере, лоб обращен к симфизу, затылок—к nкопчику.

·                     nТретий nмомент — сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми nпоказываются из половой шели область большого родничка и соседние участки nтеменных костей. После выхождения из-под лонной дуги, лба и лобных бугров nголовка фиксируется областью надпереносицы — glabella (рис. 205) у nнижнего края лонной дуги и сгибается— над промежностью рождаются теменные бугры n(рис. 206).

·                     nЗатем nголовка совершает разгибание (четвертый момент), фиксируясь затылком в области nпромежности, и из-под лона освобождается лицо и подбородок.

·                     nПятый nмомент — внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение nтуловища плода происходят так же, как и при затылочном предлежании.

n

Прорезывание головки при переднеголовном предлежании, первая точка фиксации — область переносицы; сгибание головки.

Разгибание головки при nпереднеголовном предлежании.

Проводной точкой при переднеголовном nпредлежании является большой родничок. При прорезывании головки образуются две nточки фиксации: область над переносицей и затылочный бугор.

Через вульварное кольцо nпрорезывается окружность, соответствующая прямому размеру (circumfercntia nfronto-occipitalis).

При диагностике переднеголовного nпредлежания необходимо учитывать следующие его принципиальные отличия от nзаднего вида затылочного предлежания: 1) при переднеголовном предлежании nпрощупываются большой (передний) и малый (задний) роднички, причем часто nпередний родничок стоит ниже заднего; при заднем виде затылочного предлежания nпрощупывается обычно только малый родничок, а иногда и задний угол большого nродничка; 2) при переднеголовном предлежании точками фиксации при прорезывании nголовки являются надпереносица и затылочный бугор, при заднем виде затылочного nпредлежания — передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной nямки; 3) при переднеголовном предлежании головка прорезывается окружностью, nсоответствующей ее прямому размеру; при заднем виде затылочного предлежания — nсоответственно среднему косому размеру (от подзатылочной ямки до переднего края nволосистого покрова головы); 4) при переднеголовном предлежании головная nопухоль располагается в области большого родничка (башенная головка), при nзаднем виде затылочного предлежания — на затылке.

Течение родов имеет свои nособенности: второй период затягивается, что влечет за собой опасность асфиксии nи травмы плода. С другой стороны, прорезывание головки окружностью, nсоответствующей прямому размеру головки, часто сопровождается чрезмерным nрастяжением промежности и травмой.

Ведение родов при nпереднеголовном предлежании плода должно быть по возможности консервативным. nПри обнаружении признаков асфиксии плода применяют ее терапию по Николаеву, а nпри наличии условий и показаний для родоразрешения — наложение щипцов, вакуум-экстракцию nплода.

При тракциях необходимо nучитывать опасность травматизации матери и плода и строго следовать механизму nродов.

Лобное предлежание обычно является nпереходным от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021 % случаев), nопустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном предлежании.

Причины возникновения nлобного предлежания: 1) анатомически и клинически узкий таз; 2) снижение тонуса nматки и брюшного пресса; 3) боковое отклонение матки; 4) малые размеры плода; n5) укорочение пуповины.

Распознавание лобного предлежания nосновывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. nСердцебиение плода лучше прослушивается со стороны грудной поверхности плода, а nне спинки его.

При наружном исследовании n(с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой — nопределяется угол между спинкой плода и затылком) можно высказать лишь nпредположение о лобном предлежании.

Однако достоверный nдиагноз может быть поставлен лишь при влагалишном исследовании. При этом nопределяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с nглазницами, переносицу; ни рот, ни подбородок не определяются.

Механизм родов. Головка во входе в nтаз разгибается и в первый момент механизма родов обычно располагается лобным nшвом в поперечном или слегкакосом размере.

Опускаясь в полость таза, nголовка поворачивается (второй момент механизма родов) личиком кпереди, nзатылком кзади (задний вид) только на тазовом дне. При врезывании в половой nщели показываются лоб, корень носа и часть темени . 

Врезывание головки при nлобном предлежании.

Далее образуются две nточки фиксации. Вначале головка фиксируется под лонной дугой областью верхней nчелюсти, слегка сгибается и над промежностью рождается затылок (третий момент nмеханизма родов); затем образуется вторая точка фиксации: область затылка nфиксируется над промежностью, происходит легкое разгибание и из-под лонной дуги nрождаются нижняя часть лица и подбородок (четвертый момент механизма родов).

Внутренний поворот nплечиков (пятый момент механизма родов) и наружный поворот головки происходит nтак же, как и при затылочном предлежании.

Проводной точкой при лобном nпредлежании является лоб; точек фиксации при прорезывании головки две: верхняя nчелюсть и затылочный бугор.

Через вульварное кольцо nголовка прорезывается окружностью, которая проходит приблизительно через nверхнюю челюсть и теменные бугры (circumferentia maxillo-parietalis), 35 см. nГоловная опухоль образуется на лбу.

Течение родов при лобном nпредлежании отличается длительностью и очень часто — травмой матери n(образование мочеполовой фистулы, разрыв промежности, разрыв матки) и плода n(внутричерепная травма, асфиксия).

Ввиду опасности указанных nосложнений большинство современных акушеров считают показанным родоразрешение nпутем кесарева сечения.

Лицевое предлежание — довольно частый nвариант разогнутых предлежании плода.

Причины возникновения nтакого предлежания: 1) узкий (в основном плоский) таз; 2) асимметричное nсокращение правой и левой половин матки; 3) понижение ее тонуса.

Различают первичное и nвторичное лицевое предлежание.

Первое возникает еще до nначала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень nредко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например при плоском тазе.

Обычно вначале во входе в nтаз образуется лобное предлежание, которое по мере опускания головки и nдальнейшего разгибания ее превращается в лицевое.

Проводной точкой является nподбородок. Большинством акушеров позиция плода при лобном предлежании nопределяется не по спинке, а по подбородку.

Поэтому целесообразно nупотреблять такие обозначения: если подбородок обращен кпероди — это так nназываемый передний вид лицевого предлежания; если подбородок обращен кзади — nэто так называемый задний вид лицевого предлежания.

n

Механизм родов. Во втором их периоде головка во nвходе в таз разгибается (первый момент механизма родов).

Лицевая линия (линия, идущая от nлобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в газ в поперечном или nслегка косом ее размере.

Опускаясь в полость таза (второй nмомент механизма родов), головка не совершает внутренний поворот до дна таза, и nтолько здесь происходит поворот ее подбородком кпереди (третий момент механизма nродов, рис. 208).

Лицевое предлежание, nвнутренний поворот головки подбородком кпереди.

Во время прорезывания nпервым в половой щели показывается отечный рот с синюшными толстыми губами.

Под лоном фиксируется nобласть подъязычной кости, и при сильном растяжении промежности над ней nпрорезываются лоб, темя и затылок (четвертый момент механизма родов); таким nобразом головка совершает сгибание.

n

Конфигурация головки при лицевом предлежании.

Лицевое предлежание, врезывание nличика.

Окружность, в которой nпрорезывается головка (circumferentia trachelobregmatica), 33 см, соответствует nвертикальному размеру — от макушки темени до подъязычной кости.

Внутренний поворот nплечиков и наружный поворот головки (пятый момент механизма родов) происходят nтак же, как и при затылочном предлежании.

Головная опухоль выражена n(больше на одной стороне) очень сильной отечностью щеки, носа, губ, иногда с nкровоподтеками. Новорожденный в первые дни лежит с разогнутой головкой.

Диагностика лицевого nиредлежания основывается на данных наружной пальпации, аускультации и nвлагалищного исследования.

При наружном исследовании nнад входом в таз определяются, с одной стороны, выступающий подобородок, с nдругой — ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода прослушивается со nстороны груди, а не спины плода.

Наиболее убедительны nданные влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, нос, nнадбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность nошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого.

Дифференциальная диагностика nосновывается главным образом на определении костных образований. При лицевом nпредлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы n(margo supracerbitalis ossis frontalis).

При ягодичном предлежании nпальпируют копчик, крестцовую кость, седалищные бугры. Исследование надо nпроизводить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую nоболочку полости рта, наружные половые органы (у девочки); введение nисследующего пальца в рот плода нежелательно, так как связано с опасностью nповреждений и преждевременных дыхательных движений.

Течение родов при лицевом nпредлежании представляет некоторые особенности. Средняя продолжительность родов nв 1½ раза больше, чем при затылочном.

Процент случаев nнесвоевременного (преждевременное и раннее) излития вод повышается почти в 2 nраза. В связи с этим значительно увеличивается процент асфиксий, родовых травм nплода, мсртворождаемости.

Наиболее неблагоприятно nтечение родов при так называемом заднем виде лицевого предлежания.

n

Самопроизвольные роды при этом виде nневозможны, так как резко разогнутая головка и плечики не могут пройти через nтаз.

Ведение родов при так называемом nпереднем виде лицевого предлежания обычно консервативное; в 90—95% случаев nребенок рождается самостоятельно.

В начале родов при обнаружении nлобного предлежания роженица должна лежать на том боку, к которому обращен nподбородок плода.

При заднем виде лицевого предлежания nсамопроизвольное рождение плода невозможно; если головка еще плотно не nфиксирована во входе в таз, производят кесарево сечение; когда головка опущена nв полость таза, показана краниотомия.

Лицевое предлежание, так nназываемый задний вид. Самопроизвольные роды невозможны.

Высоким прямым стоянием nголовки называют такое, при котором сагиттальный шов расположен в nпрямом размере входа в малый таз.

Различают передний вид n(positio occipitalis anterior s. pubica), когда затылок обращен к лону, и nзадний вид (positio occupitalis posterior s. sacralis) высокого прямого стояния nголовки, когда затылок плода обращен к мысу .

n

Высокое стояние головки. nа — передний вид (positio occipitalis pubica); б —задний вид (positio noccipitalis sacralis).

Подобное стояние встречается редко— в n0,92—1,2% случаев. Значительные колебания данных о частоте высокого прямого nстояния головки обусловлены, вероятно, тем, что ряд случаев подобного стояния nускользает из-под наблюдения, так как сагиттальный шов нередко переходит из nпрямого в косой размер таза.

Причины высокого прямого стояния nголовки: узкий таз (общеравномерносуженный, поперечносуженный).

В редких случаях (небольшая головка, nобширный таз) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и nпрорезывается, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания; иногда nголовка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается в nпрямом размере выхода таза, как и при затылочном предлежании.

В большинстве случаев nголовка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания nс сагиттальным швом в прямом размере, но в силу пространственного nнесоответствия не может опуститься на тазовое дно.

Самостоятельное рождение nплода невозможно и возникают показания к хирургическому вмешательству (часто — nкраниотомии).

Диагноз высокого прямого nстояния головки основывается на данных наружного и влагалищного исследования. nПри наружном исследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, nтак как поперечный ее размер прощупывается над входом в таз; над лоном иногда nудается определить затылок или подбородок плода.

При влагалищном nисследовании определяют, что сагиттальный шов головки находится в прямом nразмере входа в таз, головка может быть резко согнута, малый родничок обращен к nлону или к крестцу. Весьма характерная особенность — крестцовая впадина не nвыполнена головкой.

Течение родов при высоком nстоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются асфиксия, nвнутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери n(образование мочеполовой фистулы, разрыв матки).

Ведение родов при высоком nпрямом стоянии головки требует от врача вдумчивого систематического наблюдения nи своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству.

При сочетании узкого таза nи высокого прямого стояния головки, а также при клинически узком тазе показано nродоразрешенис путем кесарева сечения.

Некоторые акушеры nрекомендуют при подвижной еще головке ручное исправление ее положения рукой, nвведенной во влагалище; подобное пособие может предпринять лишь очень опытный nакушер.

Поворот плода на ножку с nпоследующим извлечением его, наложение акушерских шипцов — трудные и очень nтравматические операции; применение их не рекомендуется.

Низкое поперечное nстояние головки

Этим термином определяют положение головки стреловидным швом в поперечном nразмере полости тела (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его n(низкое или глубокое поперечное стояние головки).

Низкое и среднее поперечное расположение nголовки возникает обычно nпри узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных nвлагалищного исследования.

Ведение родов изредка бывает консервативным; nголовка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза.

Однако длительное течение второго периода родов, nвозникновение асфиксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно nпоказанием к родоразрешению.

Метод хирургического вмешательства — наложение nакушерских шипцов, лучше всего прямых отечественных — Лазаревича и Гумилевского nили вакуум-экстрактора.