Физиологические и nбиоморфологични изменения зубочелюстной аппарата под влиянием ортодонтической nаппаратуры.
Одним из главных компонентов ортодонтических-го лечения является nперемещение зубов в трех взаимно перпендикулярных направлениях. При перемещении зуба nна него действует активная сила Г и противодействует реактивная сила II. Под действием этих nсил в одном направлении возможны поступательные движения зуба, а вращательные – nкогда направления действия сил не совпадают. Центр вращения зуба В nнаходится примерно на границе между средней и апикальной третью корня. Размер момента nвращения М пропорциональна величине активной силы Б и длине перпендикуляра, nопущенного из центра вращения зуба О на линию действия активной силы (рис. n6.59).Ортодонтическая аппаратура и является источником этой силы, и поэтому nврачи-ортодонты используют ее для исправления аномалии прикуса или аномалий nположения отдельных зубов. Возникает соответствующая перестройка во всех элементах пародонта – nальвеоле, периодонте, цементе зуба и деснах. При этом характер nперестройки различен в зависимости от стороны: стороны давления или стороны nтяги. Все эти вопросы уже давно интересуют врачей-ортодонтов и подвергались nэкспериментальному изучению. Результаты исследований были различны. Поэтому, исходя из nсвоих наблюдений, появились последователи трех различных направлений во nвзглядах на изменения в тканях пародонта, то есть три основные теории nперестройки костной ткани под действием ортодонтической аппаратуры.
Силы в ортодонтии
При воздействии на коронку зуба силы давления nили тяги зуб наклоняется в направлении действующей силы, на стороне наклона периодонт подвергается nусиленному сжатию (образуется зона давления), на противоположной стороне зуб удаляется от стенки альвеолы, периодов донтальна щель расширяется, натягаютьсяпериодонтальни волокна n(образуется зона натяжения). В зоне давления происходит резорбция стенки nальвеолы, и зуб имеет возможность продвигаться по направлению примером дено силы. В nнатяжения на стенке альвеолы от ходит новообразования nкости, и по мере перемещения зуба новообразования кости шаг за шагом следует за nним. Таким образом, перемещаемый nзуб может nбыть остановлен на любом этапе лечения. Стенки nальвеолы находиться в примерно нормальной ширине. Зуб сохраняет стабильность, и в стадии ретенции происходят лишь определенные nвыравнивание щие преобразования nстенок альвеолы.
Ортодонтическое лечение основывается на возбуждения ждении и стимуляции костной перестройки nчелюстей, вызывается силой действия ортодонтических аппаратов. Характер этой силы зависит от конструкции и nсостояния действия аппаратов. Вопросу nсоздания действующей силы следует предоставить большое nзначение, так как от этого в основном зависит ход и успех nортодонтического лечения.
В ортодонтии различают несколько видов сил действия.
1. По nхарактеру развития силы – механические и
nфункциональные.
2. По nвеличине действующей силы – крупные, умеренные и
nслабые силы действия.
3. По nхарактеру действия – постоянные и прерывистые
nсилы.
Механически действующие аппараты являются, в nкоторые вклю чено источник силы. Этот вид аппаратов называют активными аппаратами, nпоскольку сами аппараты разви вают силу. Источником силы может быть упругость nдуг и пружин, эластичность резиновой тяги, сила, развиваемая винтом, лигатурами nи др.. Сила, развивается этими источниками, регулируется nлибо дозируется nортодонтом, и организм пациента должен
воспринимать это действие такой, которая развивается согласно nназначенным аппаратом.
Сила, развивается функционально-действуя мы аппаратами, по сути в корне отличается nот механической nсилы.Источником этого вида силы является ско ротлива сила nжевательных мышц больного. Сами nапа рати не содержат nникаких источников силы и поэтому называется ются nпассивными. Поскольку nвсе процессы организма находятся под nконтролем регулирующих приспособление ний организма, nдозировка силы должно осуществляться организмом больного. Следовательно, величина действующей силы должна находиться в пределах nтолерантности организма больного, nа передозировка является вредным следствием и не должно допускаться.
Основоположник функционального метода nв ортодонтии А. Я. Катц nв 1933 году выдвинул этот метод и обосновал его как рациональный, близкий к nприродным условиям.
Катц выдвинул соображения, что сила функциональных нально действующих аппаратов регулируется nрефлекторно болевым ощущениям. Следовательно, nсила может действовать толь ки до определенных nпределов, а когда она становится больше, как сигнал опасности возникает боль и сокращение nмышц рефлекторно прекращается.
В периодонте есть богатая сетка nрецепторов, приходят в возбуждение при механическом подраз нии, главным образом при повышенном nмеханическом, а также жевательной давления. При nповы щено нагрузке зубов в начальном периоде возникает чувствительность, даже боль, nкак защитная реакции ция организма на действие внешних nповреждающего раздражений. В результате длительного nповышенного давления происходит изменение чувствительности – nадаптация ция механорецепторівперіодонту относительно nсилы и продолжительности давления.Всякий болевой nраздражитель имеет определенную физиологическую характеристику n- он повреждающее действие, в результате чего nвосприятие раздражения nснижается или совсем исчезает. Этим nможно объяснить возникновение тяжелых тканевых изменений при нагрузке зубов nфункционально действующими аппаратами.
Конкретное представление о величине сил nсоздал А. М. Шварц, выдвинув известны четыре nстепени ре акции nпериодонта зависимости от величины давления, от чего зависит характер nтканевых изменений пародонта.
В ортодонтии выделяются два разных вида nдействия силы n- постоянной и прерывистой силы. В nчем же заключается суть того и другого вида силы?
Прерывистая сила характеризуется тем, nчто аппарат nактивизируется с большой силой действия через определенные промежутки времени – nпериодически. Характер nдействующей силы – в виде толчков, nпосле активизации аппарата развивается большая сила, но скоро затихает (рис. n6.64). Источником силы аппарата nслужат винт, дуги, Лигат ры, пружины, nэластики, укрепленные на устойчивой опоре.
Учитывая действие сначала большой силы, доля жаркого приводятся в определенное напряженное nсостояние, и после выравнивания напряжения действие аппарата прекращается ется, поскольку аппарат не имеет nэластичности. Играграфически действие nпрерывистой силы можно выразить и кем образом (рис. n6.64): Р – действующая сила, t – период действия аппарата при каждой активизации. В начале периода действия сила Р велика, но скоро затихает, nследовательно, период действия – короткий. Действие nпрерывистой силы характеризуется выраженной периодичностью.
Если решающим фактором в тканевых пе превращение является кровообращение в nпериодонте, то на нача ку действия nпрерывистой силы периодонт сдавливается и кровообращение nнарушается, но, поскольку действие большой силы непродолжительная, nкровообращение скоро восстанавливается и тканевые изменения могут быть нетяжелыми.
Непрерывно действующая сила nхарактеризуется равномерной действием. Источником nэтого вида силы является упругость дуг и пружин и, в некоторой nстепени, действие резино вой nтяги, пока резина в полости рот не набухает. От упругости металла nзависит “неутомимость” апа рата, nт.е. действие аппарата более-менее равномерно длительной.
Непрерывно действующую силу nмы должны понимать не в смысле одного периода действия силы от одной nактивизации аппарата к следующей, а в смысле всего периода ортодонтического nлечения, состоящий из nряда периодов постоянно действующей силы. Непрерывная сила характеризуется nнебольшим, но равномерной действием (рис. 6.65).
Логично, что действие так называемой непрерывной силы nпостепенно ослабевает вследствие двух основных при чин: во-первых, через постепенную, хотя и nочень Повило на потерю упругости nметалла и, во-вторых, из-за изменения формы челюсти или nперемещение зуба, в связи с чем увеличивается nрасстояние между точкой приложения силы и точкой опоры. Следовательно, и этот вид силы имеет nопределенную, хотя и не резко выраженную периодичность действия, графически можно выразить следующим nобразом:
С начала периода действия nсила Р конечно бывает не большая и очень nдлительно сохраняет свое действие, но все же постепенно угасает. Итак, между так называемой прерывистой nи непрерывной силой принципиальной разницы нет. Есть большая разница в величинах nИнгрэм диентив действия. Сила (Р) при прерывистом характере
действия большая, а период действия ( t ) короткий. Характер nже непрерывной силы nопределяется небольшой силой (Р,) и очень nдлительным периодом действия ( J ).. nМатематически это можно выразить nследующим образом:
P > P X ; t < t .
Что касается характера nтканевых пере преобразований nпри действии непрерывной силы, условия достаточно сложные. Если применять слабую силу, меньше nкапиллярного давления (20-
Решающим фактором в ортодонтическом перемещении зубов является адекватная действующая nсила, возбуждения ет резорбцию стенки nальвеолы в зоне давления, а в зоне тяги – новообразование кости. В практической работе nмы редко встречаемся с таким “класси им перемещением “зубов. Традиционно применяется ются неадекватные силы, зачастую очень большие. Неадекватность силы следует понимать так, что если применять большую силу, при которой создается большое давление в стенку альвеолы, то nпроисходит чрезмерно интенсивная резорбция стенке альвеолы nи
новообразования кости на стенке альвеолы в зоне тяги не nможет успевать за быстрым перемещением зуба. Нецелесообразность nили даже вредность большой силы следует понимать nсовсем иначе: если применяется большая сила, в зоне nдавления сильно сдавливается периодов донт и нарушается nкровообращение, или совсем ущемит ся периодонт и nпрекращается всякое кровоснабжения. На nместе, лишенном кровоснабжения, резорбция стенки альвеолы nвообще не происходит и зуб может продвигаться. Из этого положения вытекает важная nзакономерность: чтобы возбудить соответствующие тканевые изменения, необходима сила определенной величины. Минимальный предел очень низкая, nоптимальной си лой является 20-
Если применять большие силы, то здавлю ется периодонт и на стороне давления nрезорбция стенки альвеолы nне происходит. В nэтих випадкахрезорб- ные тканевые nпреобразования происходят из мест жизнеспособных тканей nпериодонта и с костно-моз ных полостей, nрассасывается ущемленийперио донт, стенка альвеолы, nа иногда и зуб, и только после этого зуб может nперемещаться. Итак, путем за применение большой силы нельзя ускорить пе ремищення зуба, а наоборот.
В связи с упомянутыми положениями ортодон- ческого перемещения зубов в практической nработе возникает ряд важных nвопросов: во-первых, величина применяемой силы, nво-вторых, характер силы – перемежающаяся или постоянно действующая, положение nзуба, возраст и индивидуальные особенности больного и ряд других вопросов.
Немецкий ученый-стоматолог А.М. Шварц nизучал величину сил, применяемых в орто-донтичний практике, в зависимости от nсостояния капилляров, капиллярного nдавления и на основании проведенных экспе риментив nустановил 4 степени силового воздействия на пере мищувани зубы:
I – nсилы давления настолько малы, что не вызывают
никаких реакций со стороны тканей пародонта – к 20 г / см 2 ;
II – сила несколько меньше капиллярного давления, nоднако
при ее приложении на зуб возможные изменения в тканях пародонта (20-
III – nприменение силы большей, чем капиллярное
давление, вызывает на стороне сжатия появление анемии, застой крови, nпациент жалуется на болезненность по типу начальных стадий па родонтиту;
IV – усилия ортодонтической действия (до
Закон Анри – Шульца свидетельствует малые силы стимулируют nрегенеративные процессы в костях, это щие – тормозят, а большие – угнетают.
Для перемещения зубов рекомендуется приме нять следующие силы (рис. 6.66):
Рекомендованное давление на резцы нижней челюсти должен быть меньше, чем на остальных зубов nнижней челюсти, с учетом величины поверхности корней различных зубов.
Силу для перемещения отдельных зубов выбирает ют с учетом площади корней зубов, направления
их перемещения, nвида перемещения – пожилого или корпусного, в вестибуло-оральном или nмезиодис-тальном направлении с учетом властивостейор- тодонтичного проволоки.
Малые силы способствуют стимуляции процессов ос теорепарации – это комплекс мероприятий, nнаправленный на резорбцию костной nткани альвеолярного от ростка и образования nновых слоев кости в местах, которые не подлежат nдавления.
На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции nнаправлены на преодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, nраз смоктування кости nдолжны преобладать над о процессами образования новой кости.
На nвтором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по возможности nуры номоченных.
На третьем, завершающем этапе процессы стимуляции nдолжны быть направлены на ускоренную ния механизма преобразования новой костной осно вы в полноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над nпроцессами рассасывания. Чем nкрепче будет костная доля нина после окончания ортодонтического лечения,
|
|
n
|
|
n
|
75 |
n
|
200 |
n
n
Рис. 6.66. Оптимальные силы для перемещения зубов в nразличных направлениях.
тем меньше будет рецидивов, поскольку рецидивы вы проникают от недостаточного ретенционного nпериода, от незаконченного лечения.
Мойерс Г. Е. и Бауэр Т. 3. отмечают, что при применении больших сил изменяется форма сосудов nи скорость потока крови в очаге перемещения, что ведет к нарушению nпитания тканей. При три валий действия больших сил могут возникнуть nочаги некроза. Авторы указывают на то, что даже nнеболь ки силы вызывают nзастой в сосудах и поэтому могут приводить к nвозникновению патологических процессов. Поэтому они nрекомендуют применять вортодон-тической практике силы, равные капиллярном давлении.
Schwarz (1932) писал, что при наклонном пере перемещении зуба сила давления на него не nдолжна пере превышать
Границы силовых действий nна костную ткань Альва олярного nотростка можно сопоставить с допустим мы nпределами действий электропотенциала или различными видами полей. Экспериментально были обнаружены nоптимальные параметры для формирования костной ткани по остеобластической и nметабластичним типу при пропускании постоянного тока, наблюдался в диапазоне 5-20 мкА, а в силовой м выражении 20-
ственными зависимости от величины альвеолярного отрастут тка, что осталась. Скорость и сроки перемещения ния зубов будут выше, чем при нормальных тканях пародонта. Однако определение величин силового воздействия при различных степенях nзаболеваний паро ДонТУ требует nдополнительных тщательных научных до исследований, детального nизучения вариантов пере мещения зубов nрациональным использованием одной из патологических nпризнаков – подвижности зубов.
Последовательность nпроцессов перестройки костной ткани альвеолярного отростка при ортодонтических nдействиях. Для nлучшей ориентации и применения на nпрактике, для удобства использования, соображений ние всех процессов nортодонтии и активной сознательной действия на процессы перемещения nзуба (зубов) в зубной ряде nвесь механизм перемещения зуба можно поде лить nна три этапа:
I – nпроцесс возбуждения постоянства связей и пере-
важання механизмов разрушения у зубных тканевых структур:
а) изменение nвеличины потенциалов и рН в местах
nдавления и растяжения;
б) нарушение связей, изменение и разрушение
nклеточных структур;
в) разрушения nтканевых структур и исполь
nзования продуктов разрушения на nследующем
nэтапе для регенерации зубных тканей.
II – nуравновешивание процессов разрушения и регене-
рации в зубных тканях при измененной величине nпотенциалов и рН.
III – преобладание nпроцессов регенерации в зубных
тканях nи восстановления функциональных возможностей перемещенного зуба (зубов): а) на завершающем этапе nрегенерации кли ТЫННЫЙ nструктур каждой ткани (кровяная, соединительная, nхрящевидных костная – костной ва nткань альвеолярного отростка) в) восстановление nвеличины потенциала и рНнор минимальной здоровой околозубных ткани .Процесс nразрушения околозубных тканевых структур начинается от применения к зубу nдополнительного усилия в пределах рекомендованных вели чин и его длительного действия в течение нескольких недель – месяцев. Сначала происходит nсмещение потенциала в области площади давления на кость альвеолы, nкоторый в
местах давления на кость имеет более негативные пара метра, чем в норме, причем nчем больше давление на nединицу площади, тем больше изменение потенциала на данной площади. На стороне растяжения тканей периодонта, nпротивоположной давления, происходит его смещение в сторону зарядов со знаком плюс. На стороне давления и на стороне растяжения при силе ортодонтической действия в пределах
Использование в ортодонтии средних сил постоянного действия активизирует процессы резорбции по ра чет nеще большему изменению величины потенциалов в местах давления на костную ткань и растяжения периодонтальных волокон с противоположной стороны зуба. В местах давления nкорневой части зуба на поверхность костной ткани альвеолярного отростка nпроисходит соприкосновения просвета периодонтальной щели, а значит, артериол и nкапилляров. В местах растяжения периодонтальных волокон происходит перенаповнювання nжидкостного сре ды, nвозникает стаз крови, появляются застойные объявления ща, nнемного смещается рН среды, появляется незначительная гиперемия, отечность, nболезненность, то есть nвоспаление, а значит, наблюдаются стоки электронов, которые способствуют nразрушению связей костных, соединительнотканных и других nклеток. С помощью механического давления, изменения nпотенциалов лов и рН, воспаление и благоприятных для nперемещения условий активизируются процессы расщепления и распада костных клеток, на локализованной области меняется структура nсоединительнотканных воло кон, нарушаются связи распределения свободных nионов, биохимические явления на границе раздела фаз, трансформации ции энергии в биологических мембранах. Возникает по постепенное разрушение костной клеточной структуры
и изменение формы поверхности лунки альвеолы на местах nдавления. На этом этапе жизненно nнеобходим актив ный приток nартериальной крови и отток ее по веноз них сосудах в nобласти всех поверхностей альвеолы перемещаемого зуба.Поэтому при nиспользовании сил постоянного nдействия некоторые авторы рекомендуют ре гулярно вывода nсъемного аппарата из полости рта через каждые n60-90 минут. В этот период nвосстанавливается кровообращение по венозным каналам.
В зоне натяжения под влиянием силового воздействия, nприложенного к зубу, происходит натяжение периодонтальных волокон и связок, nведет к сдал вание между ними nмикрососудов. Нарушаются трофические процессы, возникают застойные nявления на локализованной области. Варесе nЕ. Д. отмечает, что о течение суток nструктура коллагена, находясь в состоянии постоянного напряжения, меняется. Через 3-5 дней на гистологических препаратах в этих участках nвидно, что среди коллагеновых nволокон увеличивается количество фибробластов, nактивизируется деятельность остеобластов, на 7-8 сутки заметна небольшая полоса nостеоида-построенной органической матрицы кости.Постепенно в местах натяжения коллагеновых волокон слой nза слоем образуется nполноценная костная ткань.
6.2.4. Этапы nортодонтического лечения
Для перестройки костной ткани альвеолярного ного отростка на I этапе ортодонтической nдействия необходимо приложить больше усилий, чем на II и III этапах. По окончание первого nэтапа считается период, когда зуб (зубы) немного nсмещен от его первоначального положения в одну из сторон или появляется nследующий степень подвижности перемещаемого зуба. Наибольшее усилие и длительное время nнеобходимо применять при вертикальном nперемещении зуба вглубь и в сторону одноименной челюсти, nпоскольку в этом случае необходимо nразрушение поверхности костной ткани альвеолярного nотростка по всему объему лунки перемещаемого зуба. Следующее по сложности – корпусное перемещение зуба и перемещения зуба nвокруг его оси, поскольку корни зубов уплощенные и по виновата произойти резорбция по всей nповерхности медио- дистальных пологих nсторон.
Если усилия ортодонтического аппарата nочень велико, то возникают nболезненные признаки по типу периодонтита. Е. nЯ. Варесе отмечает, что на третью сутки в nкостно-мозговых полостях появляется большое количество nлимфоцитов, активизируются клеток ендоосту, возникают nмногоядерные остеокласты, которые nрасполагаются на поверхности альвеолы, склонность ской давления.
Второй этап ортодонтической действия характеризуется процессами nодновременного рассасывания альвео ли в местах давления nи образование новой кости в местах, противоположных nместу давления. Этот этап nсамый и зависит от nпсихоэмоционального статуса пациента, плотностью заборы костной структуры альвеолы nиндивидуума, характера приложенного усилия ортодонтического апа Марата. Начальные, nпусковые механизмы перемещения зуба прошли в I этапе, nпоэтому в II этапе для nперемещения одноименного зуба nнеобходимые значительно меньшие силы, т.е. то необходимо nподдерживать на одном уровне процессы резорбции и нового nобразования костной ткани Альва олярного отростка. Если усилия будет недостаточно, то перемещение зуба не будет. Если ортодонтическим аппаратом очень активизироваться процессы nрезорбции, то отставать nпроцессы регенерации, сроки которых должны приближаться к срокам восстановления nструктуры туры в области nперелома кости. Поэтому на данном nэтапе различные виды nактивации процессов регенерации и электростимуляция остеорепарации должны быть nнаправлены на процессы nвосстановления костной структуры в местах луночного углубление на стороне, nпротивоположной тыс. ку. При правильном равномерном перемещении nзуба (зубов) на II этапе снижается nпродолжительность III этапа ортодонтического nлечения.
Третий этап является заключительным в nпроцессе ортодон тической действия nпри перемещении зубов. Основной nцелью и задачей на этом этапе является закрепление результатов ортодонтического перемещения зубов и nвосстановления прочной структуры nкостной ткани альвеолярного отростка вокруг корней зубов. В третьем этапе процесс перемещения nзуба уже закончен, он в правильном положении. Рентгенологически начало этого этапа может быть охарактеризован двумя категориями. В первом случае перемещение зуба шло медленно, процессы резорбции nуравновесит вались процессами nрегенерации. На рентгенограмме
структура периодонтальной ткани в области регенерации кости nприближается к структуре и плотностью заборы нормальной кости альвеолярного nотростка. Во втором случае процессы резорбции nпреобладали над процессами регенерации при перемещении nзуба в необходимое правильное положение, определяется nзначительная подвижность перемещаемого зуба. На nрентгенограмме со стороны, противоположной направлению перемещения зуба видна nрасширенная периодонтальная щель, структура альвеолярного отростка nзначительно плотнее, чем структура периодонтальной щели.
Разработка советскими авторами вопросов nвлияния ортодонтической аппаратуры на ткани пародонта
Уже более ста лет назад Тоумс высказал мнение, что при перемещении зуба nпутем применения небольшой постоянно действующей силы на стороне давления nпроисходит резорбция альвеолярной стенки, а на стороне тяги – новообразование nкости.
Теории перестройки костной ткани
Теория Флюренса (рис. 6.60). Суть ее в том, что в nзависимости от давления или тяги, которые действуют на зуб, происходят nструктурные изменения в альвеоле: аппозиция и резорбция костной ткани. При перемещении зуба, nнапример, с вестибулярной в оральный направление альвеолу можно разделить на nдве части: вестибулярную и оральную. В вестибулярной части nальвеолы на стороне, прилегающей к зубу, в связи с образованием nщели между зубом и альвеолой, посредством тяги происходит процесс аппозиции, а nна другой стороне, то есть на стороне оральной части альвеолы, которая касается nкорня, в связи с давлением зуба на костную ткань происходит резорбция костной nткани.
Эта теория не объясняет следующего явления: согласно ей, происходит nутолщение вестибулярной части альвеолы и истончение языковой nчасти в местах соприкосновения с зубом, но внешняя сторона альвеолярного nотростка как сорального, так и с вестибулярной стороны не меняется. В ортодонтической nпрактике всегда наблюдается перемещение всего участка альвеолярного отростка nвнутрь или наружу примерно на такое же расстояние, на которое перемещаются nзубы. Перемещается не только зуб, но изменяется и положение альвеолярного nотростка, а следовательно, теория резорбции и аппозиции в толковании nпредставителей этой точки зрения неудовлетворительно.
n
n
n
n
Рис. 6.59. Центр вращения зуба.
и И8 – nпроцессы резорбции Г: – В: И процессы аппозиции
Рис. 6.60. Теория Флюренса.
допускал nвозможность перемещения зуба со всей альвеолой, сохраняя целостность и nфункциональную способность перемещенного зуба. Кингсли стал nоснователем теории перестройки костной ткани.
Теория Кингслея и Валькгофа (рис. 6.61). Ее суть: компактная часть кости и тем более губчатая ее часть отличаются nэластичностью и растяжением, особенно в молодом возрасте: как известно, nгубчатая кость состоит из сплетенных костных балочек, в петлях которых костный nмозг. При применении тяги или давления грубой силы петли изменяют свою nконфигурацию, происходит соответствующее изменение в внутримолекулярной nнапряжении костной ткани.
Кингсли это положение относил только к случаям с очень медленным nперемещением зубов. При использовании большой силы и быстрому перемещены зуба, учитывая nэластичность кости, он
Возникает разность напряжения в разных участках костной ткани. Этим обусловлено nперемещения зубов вместе с альвеолой. Если действие силы, nдеформирует костную ткань, длится долго, то разница внутримолекулярного nнапряжение постепенно сглаживается и измененные формы все кости становятся nстабильными.
n
n
Таким образом, на примере перемещенного зуба в оральном направлении можно nубедиться, согласно этой теории, что на стороне давления кость вследствие своей nэластичности сжимается и перемещается в оральном направлении, а nвестибулярная часть освобождается от давления и тягой, передается через nальвеолярные перегородки, вся перемещается за зубами орально.
Эта теория, в отличие от предыдущей, объясняет перемещение аномалийно nучастка челюстной кости в ту или иную сторону. Но эта теория nигнорирует всем известный основной фактор генеза костной ткани, который зависит nот двух процессов: аппозиции и резорбции.
После 45 лет исследований шведский ученый Санстедт первый провел nисследования на молодой собаке, изменяя дугу типа Энгля, закрепленную на ее nкликах. В течение трех недель он переместил верхние фронтальные зубы на
На стороне тяги как при малых, так и при больших силах происходит nновообразование кости на стенке альвеолы.Вновь костные балочки имеют nнаправление натянутых периодонтальных волокон. На стороне давления nпроисходит резорбция альвеолярной стенки, характер которой зависит от степени nсжатия периодонта.
При малых силах всасывается стенка альвеолы. Поверхность зуба nинтактная, при действии больших сил сжимается периодонт, так как процесс nрезорбции отходит из тканей пародонта, на месте сжатия периодонта резорбции nстенки альвеолы не происходит. Процесс резорбции nпроисходит со стороны жизнеспособного периодонта, пока не резорбуються все nсжатые островки. При этом рассасывается корень зуба.
В
И и – положение зуба к nперемещению Х / / / / / А – положение зуба после перемещения
Роет. 6.61. Теория Кингслея и Валькгофа.
Теория Оппенгейма (рис. 6.62). Согласно этой теории, nпри перемещении зуба ортодонтической аппаратурой происходит не перемещение nальвеолярного отростка вместе с зубом вследствие эластичности кости, а nперестройка его костной ткани благодаря процессам аппозиции и резорбции.
Но резорбция и аппозиция происходят не так, как их толкуют представители nпервой теории. Если взять пример с зубом, перемещенным в оральном направлении, то, как nбыло сказано выше, альвеола может быть разделена на две части: вестибулярную и nоральную. В каждой из них происходит одновременно резорбция и аппозиция.
В вестибулярной части на стороне соприкосновения альвеолы к nзубу результате смещения зуба от альвеолы происходит аппозиция на nвнешней стороне; что касается оральной части альвеолы, то в месте nсоприкосновения с зубом происходит резорбция, а с внешней – аппозиция. Таким образом nнаблюдается утолщение вестибулярной части и не тоньше оральная, а происходит почти nравномерная изменение структуры тканей обеих челюстей в процессе перемещения nзуба в оральном и вестибулярном направлениях.
n
n
Вследствие этих процессов перестройки кости перемещаются из аномального nположения в нормальное не только зубы, но и альвеола и все близлежащие ткани.
и – н – процессы nрезорбции
Г : в ~-И – процессы nаппозиции
Но Д.А. Калвелис увидел некоторые недостатки автора в вопросах тканевых nизменений в зоне давления и зоне тяги новообразования кости на стороне nдавления: то, о чем пишет Оппенгейм, нельзя считать характерным явлением. Найдена новая кость nявляется компенсирующей тканью на внешней стенке альвеолы. Это неправильные nпредставления Оппенгейма о тканевые изменения на стороне тяги, где, по его nмнению, сначала происходит рассасывание кости (наличие остеокластов) и только nпотом новообразования (наличие остеобластов).
Теория Калвелиса (рис. 6.63) предусматривает, что наличие в зонах тяги nостеокластов и остеобластов в зонах давления имеет место в стадии ретенции, nкогда происходит выравнивание периодонтальной щели. На поверхности вновь nкости (зона тяги) рассасывается остеофитне образования и образуется гладкая nстенка альвеолы. На стороне давления (в стадии ретенции) возникает наслоения кости на nРезор-бований поверхность стенки лунки, благодаря чему выравнивается nальвеолярная стенка и закрепляются периодонтальные волокна.
Рис. 6.62. Теория Оппенгейма.
1 – зуб в состоянии покоя, II – при перемещении зуба образуются две зоны nдавления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3) III – в зонах давления возникла nрезорбция кости. А, Б, В – линии, разделяющие зуб на три части.
Калвелис Д.А. на основе экспериментального материала и совместной работы nуточнил ряд основных преобразований при ортодонтическом нагрузке. Общие положения nвытекают из понимания автором
n
биоморфоз тканевых перестроек. Тяжесть этих nперестроек условно разделена автором на 4 степени:
1 – nхарактеризуется равновесием процессов раз
смоктування и nновообразования альвеолярной кости.
2 – переходные nморфологические нарушения, но они
еще обратимы.
3 – становление nфункциональной способности зуба,
но с морфологическими дефектами.
4 – процесс nтканевых изменений завершается появлением морфологических дефектов с нарушением nфункции. Шварц занимался изучением механизма орто-донтичного перемещения зубов – nвыяснением центра наклона зубьев. Он также много писал nи о тканевые изменения – как на основе собственных исследований, так и с учетом nработ других авторов.
Готлиб и Орбан (1931) изучали изменения в паро-Донт, используя жевательное nдавление. Применяли различную аппаратуру – эластичные дуги, накушу-ные пластинки, nнаклонные плоскости. В результате исследований авторы выяснили, что реактивная способность nпериодонта – степень сопротивления – зависит от индивидуальных особенностей и nвозраста пациента. Гистологические исследования препаратов в области перемещения зубов nпоказали, что:
а) после двух дней использования nортодонтического аппарата на стороне давления в костной стенке альвеолы nпроисходит резорбция;
б) при исследовании кости альвеолы, зуба и nпериодонта происходит процесс резорбции не только костной ткани, но и резорбция nцемента корня. При прекращении давления на зуб в резорбционных лакунах откладывается nвторичный цемент и наступает полное восстановление формы и функции.
С. С. Райзман (1951) отстаивает верность положения Кингслея и Оппенгейма и nпараллельно сравнивает процессы рассасывания кости на стороне давления и nаппозиции костной ткани на стороне тяги. На основе опытов nавтору удалось доказать, что эти процессы протекают неравномерно, в разные nсроки и с разной интенсивностью. С поставленных nисследований на кроликах Райзман сделал выводы:
• перестройка той или иной ткани происходит с nсоответствующей последовательностью;
• сначала nдеструктивный процесс развивается в участках непосредственного воздействия nрегулирующего аппарата, затем вместе с процессом резорбции в на-вколозубних nтканях происходят процессы регенерации;
• процессы nвосстановления тканей, стабилизация формы и положения зубов происходят в nпериоды, когда аппарат находится в неактивированном состоянии;
• патологическое nнагрузки на резцы верхней челюсти влияет и на нижнюю челюсть, но процессы nрезорбции на ней наступают позже, протекают менее интенсивно и на меньшем nучастке.
А. И. Позднякова проводила экспериментальные исследования на собаках, с целью изучения nизменений периодонта при ортодонтическом вмешательстве.
Она установила, что перемещение зуба с помощью ортодонтического аппарата nвызывает реакцию со стороны костной ткани лунки периодонта и цемента корня, nвыражающееся в рассасывании и наслоении костной ткани, цемента и в изменении nнаправления периодонтальных волокон. Рассасывание костной nткани происходит на стороне давления в пришеечной части внутренней стенки nлунки. На другой стороне, то есть на стороне тяги, происходит наслоение молодой nкости.
X. А. Андерсон (1957) изучал вопрос тканевых изменений в периодонте при нагрузке зубов функциональный-направляющими nаппаратами. Опыт он поставил на собаках с продолжительностью от 6-96 дней. За это время верхние nрезцы были перемещены от 0,4 до
А. Д. Мухина (1953) провела исследование на собаках с целью проверки тканевых nизменений в области срединного небного шва и опорных зубов. Результаты ее nисследования подтверждают общую закономерность ортодонтического перемещения nзубов, а именно: на стороне тяги периодонт расширяется и обнаружили nновообразование кости на внутренней стенке альвеолы, а на стороне давления nпериодонт сужен и наблюдается резорбция внутренней стенки лунки.В области nнебного шва тоже проходят перестроечные процессы путем напластования новой nкости по краям шва.
Клинические исследования М. М. Хотинской позволили ей установить, что nперестройка костной ткани альвеолярного отростка при ортодонтич-ном лечении nдетей происходит в области зубов, как тех, которые воспринимают повышенный nжевательное давление, так и исключенных из акта жевания.
Данные 3. Ф. Василевской, полученные в эксперименте на щенках в возрасте от 1,5-2 nмесяцев, показали, что:
а) процессы резорбции лунки и корня молочного nзуба на стороне с повышенным жевательным давлением протекают интенсивнее, чем в nодноименных зубах
б) резорбция цемента молочного зуба протекает nпо типу лакунарной гипертрофии;
в) волокна циркулярной связи под действием nповышенного жевательного давления меняют свое направление – размещаются косо от nстенки лунки вниз внутрь и к шейке зуба, образуя прогиб;
г) периодонтальная щель в исследованных зубах nшире, чем у контрольных;
д) костная перегородка между корнем молочного nи зачатком постоянного зуба всасывается быстрее на исследованном стороне.
Данные этих экспериментальных исследований показали, что применение nортодонтических аппаратов, повышающих прикус, на молочных молярах безопасное nдля формирования зачатков постоянных зубов.
А. А. Аникиенко изучал изменения в тканях паро-ДонТУ при вертикальном перемещении nзубов.
При гистологическом исследовании тканей установлено:
– на слизистой nоболочке десен – инфильтрация круг-локлитинних элементов;
– отмечается nпериод напряжения фиброзных элементов соединительной ткани;
– в лунке nпроисходит наслоение костной ткани по ее краю, повернутом к периодонта.
Е. Я. Варесе и А. Н. Зощук (1963) занимались изучением морфологических и nгистохимических изменений при ортодонтическом перемещении зубов под давлением nпостоянно действующей силы. Исследование было поставлено на ЗО кошках. Установили, что под nвлиянием постоянно действующей силы на коронку зуба происходит его наклон с nповоротом вокруг горизонтальной оси, проходящей на уровне середины и нижней nтрети корня зуба. В результате этого смещения появляются зоны прямого и отраженного давления nи напряжения периодонтальных волокон.
В наше время Тугарин, Персин и Порохин выразили свои мнения о длине сил, nприменяемые при лечении зубочелюстных аномалий. По их мнению, эти nсилы должны возбуждать и стимулировать продукцию остеобластов и остеокластов в nзоне растяжения и сжатия периодонта соответственно.
Выводы всех этих ученых, врачей-ортодонтов приблизились к толкованию одной nиз трех теорий перестройки тканей.
В процессе исторического развития ортодонтии, клинических и nэкспериментальных исследований проблемы сил, действующих на пародонт, и nпоследующей перестройки костной ткани сложилось три основных направления.
Представители первого считают, что реакция периодонта характеризуется nпроцессами резорбции костной ткани лунки и частично корня зуба в местах nприменения силы давления и образованием новой костной ткани в местах действия nсилы напряжения.
Вторая группа исследователей придерживалась теории растяжения. По их мнению, nперемещение зубов происходит благодаря эластичности костной ткани.
Представители третьего направления (Оппенгейм, Орбан, Готлиб, Шварц) показали, nчто в ответ на давление и напряжение перестраивается вся структура кости, а на nстороне давления происходит рассасывание кости и наслоения заново образованной nкостной ткани. В области тяги развивается наслоения кости на стороне, обращенной к смещенного nзуба, и рассасывания – на стороне, возвращенном к десне.
Изложенными теоретическими мыслями объясняется обобщается использования при nортодон-политическом лечении различных конструкций аппаратов – механически nдействующих функционально-действующих и направляющих, больших и малых, nпостоянно и прерывисто действующих сил.
Морфологические изменения nвисочно-нижнечелюстных суставов
Височно-нижнечелюстного сустава является зоной активного роста нижней nчелюсти. Перестройка в этих суставах схожа с процессами построения трубчатых костей nв участках эпифизарных хрящевых пластинок. С помощью nортодонтических аппаратов можно сместить нижнюю челюсть в сторону, вверх, вниз, nвперед или назад. При этом возникают морфологические изменения в височно-нижнечелюстных nсуставах. Чаще нижнюю челюсть выдвигают, при этом ее суставные головки перемещаются nпо скату суставных бугорков. В начальном периоде ортодон-ческого лечения заметных изменений не nпроисходит, поскольку сдавливаются хрящевые пластинки, выстилающие суставные nямки и покрывают суставные головки. По данным В. П. nВоробьева (1932), хрящ сопротивляется давлению в 10 раз сильнее, чем тяге.
В конце первой недели ортодонтического лечения в кости суставных бугорков nначинаются процессы перестройки.Расширяются кровеносные сосуды, увеличивается nчисло клеточных элементов внутри костно-мозговых полостей, заметны увеличенные nв размерах остеоциты, позже появляются остеобласты и кость всасывается. Перестройка кости nпроисходит не только в области сдавления суставных бугорков, но и на поверхности nсуставных головок. Значительные изменения наступают в суставных дисках. В участках, где диск nне чувствует давления, он увеличивается в 2-3 раза. При этом хрящевые nклетки становятся крупнее и, округляясь, теряют звездчатые форму. Нередко они располагаются nпо 3-4 в ряд в виде короткой цепочки. Расширяясь, диск nзаполняет пространство, возникающее в дистальной области суставов вследствие nперемещения суставных головок вперед и вниз, в участках сдавления диска nуменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов.
Синовиальная nоболочка реагирует усилением функциональной деятельности ее элементов. Увеличивается nколичество синовиальной жидкости. Там, где nвнутреннего-ньосуглобовий диск соединяется с капсулой, разрастаются сосочки nсиновиальной оболочки, иногда происходит их сглаживание. В оболочке появляются nотчетливо выраженные кровеносные сосуды. В норме этого не nпроисходит. Наблюдаются изменения и в мышцах, имеющих непосредственное отношение к nсуставу. К процессу перестройки вовлекаются участки ветвей нижней челюсти, nрасположенные ниже шейки суставной головки. После окончания nактивного перемещения нижней челюсти процессы перестройки в суставе, имевших nместо постепенно нормализуются. В кости, что является основой суставной ямки, между коллагеновыми волокнами nрасполагаются рядами крупные клетки остеобластов и возникает новая костная nоснова.
Результаты обобщенных экспериментальных наблюдений позволяют считать, что nпри орто-донтичному перемещении нижней челюсти в мезе-альном направлении в nпределах, соответствующих ее функциональном перемещению, на передней nповерхности суставных головок происходит резорбция, а остальная часть головок nрастет вверх и дистально путем эн-хондрального построения кости (Шубина А. Г., n1978).
Активный рост кости отмечено и в возведении суставных ямок, т.е. в nучастках, где обычно происходит построение кости. Наименьший рост nнаблюдается на поверхности суставных ямок и у их наружных краев, где построение nкости происходит путем аппозиции. Суставные диски nбыстро реагируют на перемещение нижней челюсти. Гиалиновый хрящ, nпокрывающий суставные головки, обеспечивает увеличение размеров нижней челюсти n(рост) и изменение направления роста в соответствии с условиями функциональной nнагрузки. Пластинки хряща, выстилающего суставные ямки, меньше подвергаются nморфологической перестройке. Видимо, это объясняется тем, что суставные ямки расположены у основания nчерепа в области жизненно важных центров.
В результате ортодонтического лечения можно достичь соответствующей nперестройки элементов височно-нижнечелюстных суставов и стабильных результатов nлечения, гарантирующих нормальную их функцию в новых условиях. Характер nморфологической перестройки находится в прямой зависимости от степени nперемещения нижней челюсти.
6.2.2. Силы в ортодонтии
При воздействии на коронку зуба силы давления или тяги зуб наклоняется в nнаправлении действующей силы, на стороне наклона периодонт подвергается nусиленному сжатию (образуется зона давления), на противоположной стороне зуб nудаляется от стенки альвеолы, периодов донтальна щель расширяется, натягиваются nпе-риодонтальни волокна ( образуется зона натяжения). В зоне давления nпроисходит резорбция стенки альвеолы, и зуб имеет возможность продвигаться по nнаправлению приложенной силы. В натяжения на стенке альвеолы происходит новообразование nкости, и по мере перемещения зуба новообразования кости шаг за шагом следует за nним. Таким образом, перемещаемый зуб может быть остановлен на любом этапе nлечения. Стенки альвеолы находиться в примерно нормальной ширине. Зуб сохраняет nстабильность, и в стадии ретенции происходят лишь определенные выравнивающие nпреобразования стенок альвеолы.
Ортодонтическое лечение основывается на возбуждении и стимуляции костной nперестройки челюстей, вызываемое силой действия ортодонтических аппаратов. Характер этой силы nзависит от конструкции и состояния действия аппаратов. Вопросу создания nдействующей силы следует предоставить большое значение, так как от этого в nосновном зависит ход и успех ортодонтического лечения.
В ортодонтии различают несколько видов сил действия.
1. По характеру nразвития силы – механические и функциональные.
2. По величине nдействующей силы – крупные, умеренные и слабые силы действия.
3. По характеру nдействия – постоянные и прерывистые силы.
Механически действующие аппараты являются, в которые включены источник nсилы. Этот вид аппаратов называют активными аппаратами, поскольку сами аппараты nразвивают силу. Источником силы может быть упругость дуг и пружин, эластичность резиновой nтяги, сила, развиваемая винтом, лигатурами и др.. Сила, развивается nэтими источниками, регулируется либо дозируется ортодонтом, и организм пациента nдолжен воспринимать это действие такой, которая развивается согласно nназначенным аппаратом.
Сила, развивается функционально-действуя-ми аппаратами, по сути в корне nотличается от механической силы.Источником этого вида силы является nсократительная сила жевательных мышц больного. Сами аппараты не nсодержат никаких источников силы и поэтому называются пассивными. Поскольку все nпроцессы организма находятся под контролем регулирующих приспособлений nорганизма, дозировка силы должно осуществляться организмом nбольного.Следовательно, величина действующей силы должна находиться в пределах nтолерантности организма больного, а передозировка является вредным следствием и nне должно допускаться.
Основоположник функционального метода в ортодонтии А. Я. Катц в 1933 году nвыдвинул этот метод и обосновал его как рациональный, близкий к природным nусловиям.
Катц выдвинул соображения, что сила функционально действующих аппаратов nрегулируется рефлекторно болевым ощущениям. Следовательно, сила nможет действовать только до определенных пределов, а когда она становится nбольше, как сигнал опасности возникает боль и сокращение мышц рефлекторно nпрекращается.
В периодонте есть богатая сетка рецепторов, которые приходят в возбуждение nпри механическом раздражении, главным образом при повышенном механическом, а nтакже жевательной давления. При повышенной нагрузке зубов в начальном периоде возникает nчувствительность, даже боль, как защитная реакция организма на действие внешних nповреждающего раздражений. В результате длительного повышенного давления происходит изменение nчувствительности – адаптация механорецепторов периодонта по силы и nпродолжительности давления. Всякий болевой раздражитель имеет определенную физиологическую nхарактеристику – он повреждающее действие, в результате чего восприятие nраздражения снижается или совсем исчезает. Этим можно объяснить nвозникновение тяжелых тканевых изменений при нагрузке зубов функционально-ди-ющим nаппаратами.
Конкретное представление о величине сил создал
А. М. Шварц, выдвинув nизвестны четыре степени реакции периодонта зависимости от величины давления, от nчего зависит характер тканевых изменений пародонта.
n
В ортодонтии выделяются два разных вида действия силы – постоянной и nпрерывистой силы. В чем же заключается суть того и другого вида силы?
Прерывистая сила характеризуется тем, что аппарат активизируется с большой силой действия nчерез определенные промежутки времени – периодически. Характер действующей nсилы – в виде толчков, после активизации аппарата развивается большая сила, но nскоро затихает (рис. 6.64). Источником силы аппарата служат винт, дуги, лигатуры, пружины, эластики, nукрепленные на устойчивой опоре.
Рис. 6.64. Графическое изображение действия непрерывной nортодонтической силы. Р – действующая сила, И – период действия.
Рис. 6.65. Графическое изображение действия непрерывной nортодонтической силы. Р – действующая сила, И! – Период действия.
Учитывая действие сначала большой силы, ткани приводятся в определенное nнапряженное состояние, и после выравнивания напряжения действие аппарата nпрекращается, поскольку аппарат не имеет эластичности. Графически действие nпрерывистой силы можно выразить следующим образом (рис. 6.64): Р – действующая сила,? – Период действия аппарата при каждой активизации. В начале периода nдействия сила Р велика, но скоро затихает, следовательно, период действия – короткий. Действие прерывистой nсилы характеризуется выраженной периодичностью.
Если решающим фактором в тканевых преобразованиях является кровообращение в nпериодонте, то в начале действия прерывистой силы периодонт сдавливается и nкровообращение нарушается, но, поскольку действие большой силы nнепродолжительная, кровообращение скоро восстанавливается и тканевые изменения nмогут быть нетяжелыми.
Непрерывно действующая сила характеризуется равномерной действием. Источником этого вида nсилы является упругость дуг и пружин и, в некоторой степени, действие резиновой nтяги, пока резина в полости рот не набухает. От упругости металла nзависит “неутомимость” аппарата, то есть действие аппарата nболее-менее равномерно длительной.
Непрерывно действующую силу мы должны понимать не в смысле одного периода nдействия силы от одной активизации аппарата к следующей, а в смысле всего nпериода ортодонтического лечения, состоящий из ряда периодов постоянно nдействующей силы. Непрерывная сила характеризуется небольшим, но равномерной действием (рис. n6.65).
Логично, что действие так называемой непрерывной силы постепенно ослабевает nвследствие двух основных причин: во-первых, через постепенную, хотя и очень nмедленную потерю упругости металла и, во-вторых, из-за изменения формы челюсти nили перемещение зуба, в связи с чем увеличивается расстояние между точкой nприложения силы и точкой опоры. Следовательно, и этот вид силы имеет определенную, хотя и не резко nвыраженную периодичность действия, графически можно выразить следующим образом:
С начала периода действия сила Р обычно бывает небольшая и очень nпродолжительно сохраняет свое действие, но все же постепенно угасает. Итак, между так nназываемой прерывистой и непрерывной силой принципиальной разницы нет. Есть большая разница nв величинах ингредиентов действия. Сила (Р) при nпрерывистом характере действия большая, а период действия (0 короткий. Характер же непрерывной силы определяется небольшой силой (Р ^ и nочень длительным периодом действия (С.). Математически это можно выразить nследующим образом:
Р> Р х ; й <г.
Что касается характера тканевых преобразований при действии непрерывной nсилы, условия достаточно сложные.Если применять слабую силу, меньше nкапиллярного давления (20-
Решающим фактором в ортодонтическом перемещении зубов является адекватная nдействующая сила, возбуждает резорбцию стенки альвеолы в зоне nдавления, а в зоне тяги – новообразование кости. В практической работе nмы редко встречаемся с таким “классическим перемещением” зубов. Обычно применяются nнеадекватные силы, зачастую очень большие. Неадекватность силы nследует понимать так, что если применять большую силу, при которой создается nбольшое давление на стенку альвеолы, то происходит чрезмерно интенсивная nрезорбция стенки альвеолы и новообразования кости на стенке nальвеолы в зоне тяги не может успевать за быстрым перемещением nзуба.Нецелесообразность или даже вредность большой силы следует понимать совсем nиначе: если применяется большая сила, в зоне давления сильно сдавливается nпериодов донт и нарушается кровообращение, или совсем ущемляется периодонт и nпрекращается всякое кровоснабжения. На месте, лишенном nкровоснабжения, резорбция стенки альвеолы вообще не происходит и nзуб может продвигаться. Из этого положения вытекает важная закономерность: чтобы возбудить nсоответствующие тканевые изменения, необходима сила определенной величины. Минимальный предел nочень низкая, оптимальной силой является 20-
Если применять большие силы, то сдавливается периодонт и на стороне nдавления резорбция стенки альвеолы не происходит. В этих случаях nрезорб-ные тканевые преобразования происходят из мест жизнеспособных тканей nпериодонта и с костно-мозговых полостей, рассасывается ущемлен периодонт, nстенка альвеолы, а иногда и зуб, и только после этого зуб может перемещаться. Итак, путем nприменения большой силы нельзя ускорить перемещение зуба, а наоборот.
В связи с упомянутыми положениями ортодон-ческого перемещения зубов в nпрактической работе возникает ряд важных вопросов: во-первых, величина nприменяемой силы, во-вторых, характер силы – перемежающаяся или постоянно nдействующая, положение зуба, возраст и индивидуальные особенности больного и nряд других вопросов.
Немецкий ученый-стоматолог А.М. Шварц изучал величину сил, применяемых в nорто-донтичний практике, в зависимости от состояния капилляров, капиллярного nдавления и на основании проведенных экспериментов установил 4 степени силового nвоздействия на перемещаемые зубы:
I – силы давления nнастолько малы, что не вызывают
никаких реакций со стороны тканей пародонта – к
II – сила nнесколько меньше капиллярного давления, однако
при ее приложении на зуб возможные изменения в
тканях пародонта (20-
III – применение nсилы большей, чем капиллярное
давление, nвызывает на стороне сжатия появление анемии, застой крови, пациент жалуется на nболезненность по типу начальных стадий па-родонтиту;
IV – усилия nортодонтической действия (до
столько nзначительно, что вызывает сжатие и раздавливания поверхностных слоев тканей nпериодонте-та. При применении такой силы угроза разрыва сосудисто-нервного пучка, nкровоизлияния у верхушки корня, гибели периодонта и сращения между зубом и nкостью.
Закон Анри – Шульца свидетельствует малые силы стимулируют регенеративные процессы в костях, nсредние – тормозят, а большие – угнетают.
Для перемещения зубов рекомендуется применять следующие силы (рис. 6.66):
Рекомендованное давление на резцы нижней челюсти должен быть меньше, чем на nостальных зубов нижней челюсти, с учетом величины поверхности корней различных nзубов.
Рис. 6.66. Оптимальные силы для перемещения зубов в nразличных направлениях.
Силу для перемещения отдельных зубов выбирают с учетом площади корней nзубов, направления их перемещения, вида перемещения – пожилого или корпусного, nв вестибуло-оральном или мезиодис-тальном направлении с учетом свойств nор-тодонтичного проволоки.
Малые силы способствуют стимуляции процессов ос теорепарации – это комплекс nмероприятий, направленный на резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и nобразование новых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.
На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на nпреодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, рассасывание nкости должны преобладать над процессами образования новой кости.
На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по nвозможности уравновешены.
На третьем, завершающем этапе процессы стимуляции должны быть направлены на nускорение механизма преобразования новой костной основы в полноценную костную nткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над процессами nрассасывания. Чем крепче будет костная ткань после окончания ортодонтического лечения, nтем меньше будет рецидивов, поскольку рецидивы возникают от недостаточного nретенционного периода, от незаконченного лечения.
Мойерс Г. Е. и Бауэр И. 3. отмечают, что при применении больших сил изменяется форма сосудов и nскорость потока крови в очаге перемещения, ведет к нарушению питания тканей. При длительном nвоздействии больших сил могут возникнуть очаги некроза. Авторы указывают на nто, что даже небольшие силы вызывают застой в сосудах и поэтому могут приводить nк возникновению патологических процессов. Поэтому они nрекомендуют применять в ортодон-тической практике силы, равные капиллярном nдавлении.
Schwarz (1932) писал, что при наклонном перемещении зуба сила давления на него не nдолжна превышать
Границы силовых действий на костную ткань альвеолярного отростка можно nсопоставить с допустимыми пределами действий электропотенциала или различными nвидами полей. Экспериментально были обнаружены оптимальные параметры для формирования nкостной ткани по остеобластической и метабластичним типу при пропускании nпостоянного тока, который наблюдался в диапазоне 5-20 мкА, а в силовом nвыражении 20-
Последовательность процессов перестройка костной nткани альвеолярного отростка при ортодон политических действиях. Для лучшей ориентации и применения на практике, для удобства использования, nпонимание всех процессов ортодонтии и активной сознательной воздействия на nпроцессы перемещения зуба (зубов) в зубном ряду весь механизм перемещения зуба nможно разделить на три этапа:
I – процесс nвозбуждения постоянства связей и пере
важання nмеханизмов разрушения у зубных тканевых структур:
а) изменение величины потенциалов и рН в nместах давления и растяжения;
б) нарушение связей, изменение и разрушение nклеточных структур;
в) разрушение тканевых структур и nиспользования продуктов разрушения на следующем этапе для регенерации зубных nтканей.
II – nуравновешивание процессов разрушения и регене
рации в nзубных тканях при измененной величине потенциалов и рН.
III – преобладание nпроцессов регенерации в зубных
тканях и nвосстановления функциональных возможностей перемещенного зуба (зубов):
а) на завершающем этапе nрегенерации клеточных структур каждой ткани (кровяная, соединительная, nхрящевидных костная – костная ткань альвеолярного отростка);
в) восстановление величины потенциала и рН нормальной здоровой околозубных nткани. Процесс разрушения околозубных тканевых структур начинается от применения к nзубу дополнительного усилия в пределах рекомендуемых величин и его длительного nдействия в течение нескольких недель – месяцев. Сначала происходит nсмещение потенциала в области площади давления на кость альвеолы, который в
n
местах давления на кость имеет более негативные параметры, чем в норме, nпричем чем больше давление на единицу площади, тем больше изменение потенциала nна данной площади. На стороне растяжения тканей периодонта, противоположной давления, nпроисходит его смещение в сторону зарядов со знаком плюс. На стороне давления и nна стороне растяжения при силе ортодонтической действия в пределах 20 г/см- nосуществляется обычное кровоснабжение по капиллярам. Защитные силы в nтечение определенного времени поддерживают постоянство обмена, предотвращают nразрушение периодонтальной и костной тканей. Однако через nопределенный промежуток времени происходит восстановление потенциала на уровне nздоровой ткани при незначительной поверхностной перестройке тканей, окружающих nзуб. При увеличении приложенного ортодонтической силы потенциал снова немного nизменится. При выполнении ротовым аппаратом своих функций дополнительно к статическим nЭПК прилагаемых динамические ЭПК.
Использование в ортодонтии средних сил постоянного действия активизирует nпроцессы резорбции за счет еще большей изменения величины потенциалов в местах nдавления на костную ткань и растяжения периодонтальных волокон с nпротивоположной стороны зуба. В местах давления корневой части зуба на поверхность костной ткани nальвеолярного отростка происходит соприкосновения просвета периодонтальной nщели, а значит, артериол и капилляров. В местах растяжения nпериодонтальных волокон происходит перенаповнювання жидкостной среды, возникает nстаз крови, появляются застойные явления, немного смещается рН среды, nпоявляется незначительная гиперемия, отечность, болезненность, то есть nвоспаление, а значит, наблюдаются стоки электронов, которые способствуют nразрушению свя связей костных, соединительнотканных и других клеток. С помощью nмеханического давления, изменения потенциалов и рН, воспаление и благоприятных nдля перемещения условий активизируются процессы расщепления и распада костных nклеток, на локализованной области меняется структура соединительнотканных волокон, nнарушаются связи распределения свободных ионов, биохимические явления на nгранице раздела фаз, трансформации энергии в биологических мембранах. Возникает постепенное nразрушение костной клеточной структуры и изменение формы поверхности лунки nальвеолы на местах давления. На этом этапе nжизненно необходим активный приток артериальной крови и отток ее по венозным nсосудам в области всех поверхностей альвеолы перемещаемого зуба. Поэтому при nиспользовании сил постоянного действия некоторые авторы рекомендуют регулярное nвывода съемного аппарата из полости рта через каждые 60-90 минут. В этот период nвосстанавливается кровообращение по венозным каналам.
В зоне натяжения под влиянием силового воздействия, приложенного к зубу, nпроисходит натяжение периодонтальных волокон и связок, ведет к сдавливанию nмежду ними микрососудов. Нарушаются трофические процессы, возникают застойные явления на nлокализованной области. Варесе Е. Д. отмечает, что в течение суток структура коллагена, находясь в nсостоянии постоянного напряжения, меняется. Через 3-5 дней на nгистологических препаратах в этих участках видно, что среди коллагеновых nволокон увеличивается количество фибробластов, активизируется деятельность nостеобластов, на 7-8 сутки заметна небольшая полоса остеоида – построенной nорганической матрицы кости. Постепенно в местах натяжения коллагеновых волокон слой за слоем образуется nполноценная костная ткань.
6.2.3. Этапы ортодонтического лечения
Для перестройки костной ткани альвеолярного отростка на I этапе ортодонтической nдействия необходимо приложить больше усилий, чем на II и III этапах. Окончание первого nэтапа считается период, когда зуб (зубы) немного смещен от его первоначального nположения в одну из сторон или появляется следующий степень подвижности nперемещаемого зуба.Наибольшее усилие и длительное время необходимо применять nпри вертикальном перемещении зуба вглубь и в сторону одноименной челюсти, nпоскольку в этом случае необходимо разрушение поверхности костной ткани nальвеолярного отростка по всему объему лунки перемещаемого зуба. Следующее по nсложности – корпусное перемещение зуба и перемещения зуба вокруг его оси, nпоскольку корни зубов уплощенные и должна произойти резорбция по всей nповерхности медио-дистальных пологих сторон.
Если усилия ортодонтического аппарата очень велико, то возникают nболезненные признаки по типу периодонтита. Е. Я. Варесе nотмечает, что на третьи сутки в костно-мозговых полостях появляется большое nколичество лимфоцитов, активизируются клеток ендоосту, возникают многоядерные nостеокласты, которые располагаются на поверхности альвеолы, склонной к nдавлению.
Второй этап ортодонтической действия характеризуется процессами nодновременного рассасывания альвеолы в местах давления и nобразование новой кости в местах, противоположных месту давления. Этот этап самый и nзависит от психоэмоционального статуса пациента, плотности костной структуры nальвеолы индивидуума, характера приложенного усилия nортодонтического аппарата. Начальные, пусковые механизмы перемещения зуба прошли в I этапе, поэтому во nII этапе для перемещения одноименного зуба необходимые значительно меньшие nсилы, то есть необходимо поддерживать на одном уровне процессы резорбции и nнового образования костной ткани альвеолярного отростка. Если усилия будет nнедостаточно, то перемещение зуба не будет. Если ортодонтическим nаппаратом очень активизироваться процессы резорбции, то отставать процессы nрегенерации, сроки которых должны приближаться к срокам восстановления nструктуры в области перелома кости. Поэтому на данном nэтапе различные виды активации процессов регенерации и электростимуляция nостеорепарации должны быть направлены на процессы восстановления костной nструктуры в местах луночного углубление на стороне, противоположной давления. При правильном nравномерном перемещении зуба (зубов) на II этапе снижается продолжительность nIII этапа ортодонтического лечения.
Третий этап является заключительным в процессе ортодонтической действия при nперемещении зубов. Основной целью и задачей на этом этапе является закрепление результатов nортодонтического перемещения зубов и восстановления прочной структуры костной nткани альвеолярного отростка вокруг корней зубов. В третьем этапе nпроцесс перемещения зуба уже закончен, он в правильном положении. Рентгенологически nначало этого этапа может быть охарактеризован двумя категориями. В первом случае nперемещение зуба шло медленно, процессы резорбции уравновешивались процессами nрегенерации. На рентгенограмме структура периодонтальной ткани в области регенерации nкости приближается к структуре и плотности нормальной кости альвеолярного nотростка. Во втором случае процессы резорбции преобладали над процессами регенерации nпри перемещении зуба в необходимое правильное положение, определяется nзначительная подвижность перемещаемого зуба. На рентгенограмме со nстороны, противоположной направлению перемещения зуба видна расширенная nпериодонтальная щель, структура альвеолярного отростка значительно плотнее, чем nструктура периодонтальной щели.
6.2.4.1. Вопросы для самоконтроля и тесты к nтемам 6.2.2, 6.2.3, 6.2.4
1. Теория nФлюренса, ее недостатки.
2. Что лежит в nоснове построения теории Флюренса?
3. Теория Кингслея n- Валькгофа.
4. Что лежит в nоснове построения теории Кингслея – Валькгофа?
5. Теория nОппенгейма, ее недостатки.
6. Охарактеризуйте nтеории современных авторов, их преимущества перед другими теориями.
7. Как протекают nперестроечные процессы в альвеолярном отростке по С. С. Райзманом?
8. Что изучала А. nД. Мухина в своих исследованиях?
9. Какие nперестройке процессы изучала А.А. Аникиенко?
10. Какие силы nиспользовал Э. Я. Варесе в своих экспериментальных исследованиях?
11. Какие nморфологические изменения происходят в ВНЧС при ортодонтическом лечении?
12. Как nподразделяются силы в ортодонтии?
13. Что взял за nоснову Шварц, распределяя силу по величине?
14. На какие группы nразделяет Шварц силу применяемую в своих исследованиях? характеристика.
15. Какая сила nявляется наиболее оптимальной при ортодонтическом лечении? Закон Анри – Шульца.
16. Какую силу nнужно применить для перемещения каждого зуба в том или ином направлении?
ТЕСТЫ
1. Какие процессы nположены в основу теории Флюренса?
А. аппозиция Б. nРезорбция
В. аппозиция, резорбция nГ. Эластичность костной ткани Д. аппозиция, резорбция, эластичность костной nткани
2. Недостатки nтеории Оппенгейма:
A. Резорбция, nаппозиция
Б. Зубы при nперемещении наклоняются
B. Зубы nперемещаются корпусно Г. Рассасываются корни зубов
Д. Зубы nвозвращаются относительно своей оси
3. Преимущества nтеории Калвелиса над другими:
A. Учитывается nэластичность костной ткани Б. резорбтивного-аппозиционного процессы проходят nпараллельно как внутри лунки, так и снаружи альвеолярного отростка, зуб nперемещается корпусно
B. резорбтивного-аппозиционного nпроцессы проходят параллельно как внутри лунки, так и снаружи альвеолярного nотростка, зуб перемещается постепенно – наклоняясь
Г. резорбтивного-аппозиционного процессы nпроходят внутри лунки, зуб перемещается корпусно
Д. резорбтивного-аппозиционного процессы nпроходят внутри лунки, зуб перемещается постепенно – наклоняясь
4. Теория Кингслея n- Валькгофа учитывала:
A. аппозиция Б. nрезорбции
B. аппозиция, nрезорбцию
Г. nЭластичность костной ткани Д. аппозиция, резорбцию, эластичность костной ткани
5. Как разделил nШварц силы по величине?
A. постоянные
Б. nПрерывистые
B. Малые, большие, nсредние Г. Низкие, высокие, узкие
Д. nОптимальные и неоптимальные
6. О чем nсвидетельствует Закон Анри – Шульца?
A. Малые силы nподавляют перемещения зубов Б. Большие стимулируют перемещения зубов
B. Средние силы nстимулируют
Г. Средние nстимулируют, малые силы подавляют перемещения зубов Д. Мали силы стимулируют, nсредние подавляют, большие тормозят перемещение
7. Малые силы в nортодонтии – это:
A. К
B. К
8. Какая из этих nсил является наиболее оптимальной для перемещения зубов?
A. 5 г / см 2 Б. 13 г / см 2
B. 18 г / см 2 Г. 28 г / см 2 Д. 64 г / см 2
9. Какой из этих nавторов занимался исследованиями в области небного шва?
A. Мухина А. Д.
Б. nВасилевская 3. Ф.
B. Варесе Э.Я.
Г. Аникиенко nА.А.
Д. Калвелис nД.А.
Коды правильных ответов к тестам:
|
Тест |
Ответ |
|
1 |
В |
|
2 |
Б |
|
3 |
В |
|
4 |
Г |
|
5 |
В |
|
6 |
д |
|
7 |
Б |
|
8 |
Г |
|
9 |
А |
6.2.4. Методы стимуляции ортодонтического лечения
Стимуляция процессов остеорепарации – это комплекс мероприятий, nнаправленный на резорбцию костной ткани альвеолярного отростка и образование nновых слоев кости в местах, которые не подлежат давления.
На первом этапе ортодонтической действия процессы стимуляции направлены на nпреодоление барьера защитных сил организма и процессы разрушения, рассасывание nкости должны преобладать над процессами образования новой кости.
На втором этапе процессы разрушения и образования ткани должны быть по nвозможности уравновешены.
На третьем, заключительном, этапе процессы стимуляции должны быть nнаправлены на ускорение механизма преобразования нового костного образования в nполноценную костную ткань, т.е. процессы регенерации должны преобладать над nпроцессами рассасывания. Чем крепче будет костная ткань после окончания ортодонтического лечения, nтем меньше рецидивов, поскольку рецидивы возникают от недостаточного nретенционного периода, от незаконченного лечения.
К механизмам стимуляции процессов остеорепарации могут быть отнесены nследующие категории действий: медикаментозная терапия, физиотерапия (массаж, nвакуум, использование различных видов токов, магнитных и ультразвуковых полей), nхирургические вмешательства в области перемещаемых зубов.
Активаторы функционального действия – это комплекс ортодонтических nприспособлений, каждый из которых можно использовать в частном случае для nфункционального действия на ортодонтический аппарат, а через него – на nперемещаемый зуб (зубы). Функциональные ортодонтические активаторы могут быть расположены в полости nрта и приводиться в действие зубами противоположной челюсти, а могут nрасполагаться снаружи полости рта и приводиться в действие механическим или nэлектромеханическим путем.
МАССАЖ
Массаж – механическое раздражение тканей, используется в лечебных целях.
При массаже происходит механическое раздражение поверхностных и глубоких nтканей, периферических нервных рецепторов, вызывает различные рефлекторные nреакции, которые приводят к изменению функции органов и тканей.Степень nвоздействия на нервную систему зависит от приемов массажа, интенсивности и nвремени проведения процедуры.Например, растирание и поглаживание снижают nвозбудимость, что приводит к аналгезии, а рубление, похлопывание и вибрация, nнаоборот, усиливают ее. Вследствие механического раздражения происходит расширение сосудов кожи и nглубоких тканей, вызывает усиление крово-и лимфотока, обмена веществ, nинтенсивности биохимических процессов и защитных функций тканей. В коже вследствие nускорения распада белков и ферментативной активности появляются биологически nактивные вещества (гистамин, ацетилхолин), которые предоставляют гуморальный nдействие на тонус сосудов. В мышцах исчезает утомление вследствие ускоренного выведения продуктов nэнергетического расщепления.Уменьшается отек и стимулируется обмен веществ в nтканях, повышает их сократительную функцию и работоспособность. Происходит nперераспределение крови в массируемой тканях, это влияет на функции nсердечно-сосудистой системы. Массаж стимулирует регенеративные процессы в тканях вследствие улучшения nмикроциркуляции, увеличивает подвижность тканей.
ВАКУУМ-терапия
Метод дозированного вакуума на слизистую оболочку и костную ткань nразработанный под руководством В. И. Кулаженко (1960).
Вакуумная терапия – использование низкого давления с лечебной целью. В очаге действия nсоздается локальное понижение давления и происходит втягивание пораженных nтканей, повышение проницаемости сосудов, при достаточно низком вакууме приводит nк разрыву тканей и образование гематомы. Повреждение тканей и nсосудов приводит к активизации физиологических процессов, направленных на nликвидацию возникшего очага. В очаге происходит ферментативное расщепление некротизо-ных белковых nмолекул, а в результате – образование биологически активных веществ (гистамин, nацетилхолин и др.).. Активизируются иммунобиологические процессы, обмен веществ и nфагоцитоз.Вследствие развития
n
местной гипоксии стимулируются клеточные защитные 1 адаптационные nпроцессы, происходит раскрытие резервных капилляров и развитие новых nмикрососудов. В механизме действия имеет значение также раздражение нервных рецепторов в nочаге как вакуумом, так и продуктами расщепления белков, рефлекторно nстимулирует репаративные процессы в очаге повреждения. Не следует исключать nтакже гуморальный действие биологически активных веществ, которые попадают в nкровяное русло и влияют на различные процессы в организме. Разрушенные тканевые nструктуры и микро-сосуды быстро обновляются, что благоприятно сказывается на их nфункциональной способности. В орто-донтии используют вакуум-разрежения, равное
По данным Т. И. Коваленко (1985), после вакуум-ум-стимуляции nортодонтическое перемещение зубов у взрослых достоверно сокращается в 1,3-1,5 nраза (рис. 6.67).
УЛЬТРАЗВУК
Для ускорения перемещения зубов с помощью ортодонтических аппаратов Р.Д. nНовоселов,
А. Н. Чумаков (1983) nпредложили воздействовать на кость ультразвуком. Полученные ими данные nпоказали, что ультразвук интенсивностью 0,4 Вт / см 2 осуществляет nвыраженный локальный влияние на минеральный компонент костной ткани.
Механизм действия: под действием ультразвука в тканях происходит nпопеременное сжатие и растяжение частиц, что приводит их в колебательное nдвижение или вдоль направления ультразвуковой волны, или перпендикулярно ему. При колебательных nдвижениях энергия ультразвука передается от частицы к частице, что способствует nдостаточно глубокой действия, особенно в однородной среде. На границе раздельных nсред и тканей может происходить отражение ультразвуковой волны создает условия nдля интерференции и образования участков повышенного ультразвукового давления. Этот процесс особенно nчасто на грани таких разных по акустическим сопротивлением тканей, как кость – nсухожилие, кость – мышца, где отображается 60% энергии, может субъективно nпроявляться ощущением тупой боли.
Механические колебания тканевых частиц приводят к “клеточного nмассажа”, оползней физико-химических процессов и образование тепла. При большой nинтенсивности ультразвука в фазе растяжения может происходить разрыв nмежмолекулярных сил сцепления, тяжести и возникновения микрополостей – nкавитация, которая разрывает оболочку клеток и разрушает молекулы химических nвеществ. При кавитации выделяется много энергии, особенно на границе раздела сред. Колебательные nдвижения частиц тканевых сред сопровождаются ионизацией и изменением nбиоэлектрических процессов в клетках, повышением химической активности nразличных процессов, образованием химических веществ.
Хотя физико-химическая агрессивность ультразвука важна в механизме его nдействия, при воздействии на организм ведущими остаются реактивность и nприспособительные возможности нервной, эндокринной и других систем, nосуществляющих гомеостаз.
Биологическая активность ультразвука зависит от дозы и может приводить к nстимуляции или подавления тканевых процессов или даже к повреждению тканей. В настоящее время в nтерапии применяется ультразвук малой интенсивности (благодаря работам nСперанского А.П., 1970, обрабо-сова А.А., 1971, и др.).. При действии nультразвука малой интенсивности происходит слабое нагревание тканей, расширение nсосудов, ускорение кровотока, обмена веществ.Повышается фагоцитоз, nпроницаемость тканевых мембран, усвоение тканями кислорода из крови, улучшаются nпроцессы регенерации, нормализуется нервно-мышечная возбудимость, сосудистый nтонус, изменяются функции эндокринных желез.
Ультразвук оказывает противовоспалительное, обезболивающее, рассасывающее, nдесенсибилизирующее, фибринолитич-на действие. Под влиянием nнебольших доз усиливаются процессы регенерации, дифференцировки костной ткани, nбыстрее развиваются коллатерали.
Ультрафонофорез – введение в ткани лекарственных веществ с помощью nультразвука.
Механизм действия и применение: оказывает противовоспалительное, nобезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее, фибринолитическую действие.
Для ускорения ортодонтического лечения в последние годы стали применять ряд nметодов воздействия на кожу, мышцы, нервы, слизистую оболочку альвеолярных nотростков, а также костную ткань.
Ультрафонофорез 10% раствора хлорида кальция Л.В. Сорокина (1974) с успехом nиспользовала для сокращения периода ретенции результатов ортодонтического nлечения.
Аномалии прикуса у детей взаимосвязаны с функциональными отклонениями в nдеятельности мышц, окружающих зубные ряды. Нормализация функции nмышц челюстно-лицевой области позволяет сократить сроки лечения и достичь nустойчивых результатов. Повышение мышечной силы происходит в результате многократных сокращений nмышц, приводит к увеличению их массы за счет утолщения волокон. Напряжение мышц можно nвызвать с помощью электрических раздражителей. их утомление nнаступает позже, чем торможения в нервных центрах. При электростимуляции nприрост мышечной массы наступает быстрее, чем при обычной тренировке.
Методика ультрафонофорезу: на слизистую десен укладывают марлевые салфетки nв 4-6 слоев, увлажненные лекарственным веществом, должно вводиться. На рабочую часть nволновода наносим вазелиновое масло и фиксируем его на деснах. Время действия nультразвуком 5 минут, интенсивность озвучивания – 0,2 Вт / см 2 в постоянном режиме. После окончания nдействия ультразвука слизистую десен обмываем ватным тампоном, смоченным в nводе.
Магнитотерапия – применение переменного магнитного поля низкой частоты с nлечебной целью.
Механизм действия: при воздействии переменного магнитного поля низкой nчастоты в тканях создаются низкочастотные вихревые токи вследствие перемещения nзаряженных частиц. Физико-химические процессы изменяются, поскольку внешнее магнитное поле nсоздает для них специальные условия. Такое действие nспособствует улучшению кровообращения, обмена веществ, трофики тканей.
Под действием переменного магнитного поля в слизистой оболочке десен nпроисходит ускорение микро-циркуляции, снижение тканевой проницаемости, nповышение периферического тонуса капилляров, устранения венозного застоя, nснижается фибринолитическая активность тканей пародонта и слюны, повышается nуровень насыщения крови кислородом.
Электростимуляция
Метод электростимуляции применяют в стоматологии при лечении атрофии мышц в nчелюстно-лицевой области, в том числе таких, которые возникают в результате длительной nиммобилизации челюстей после их перелома, костно-пластических операций, миопов nполитических парезов и параличей.
Н. А. Плотникова применяла метод электростимуляции в клинике ортодонтии в nсочетании с ортодонтическими аппаратами для лечения прогнатический прикуса.
Для стимулирования прорезывания ретенированных зубов, применение препаратов nгиалуронидазной действия ограничено в связи с возможностью возникновения nаллергических реакций. Это послужило предпосылкой для изучения в эксперименте и клинике влияния на nпрорезывание зубов раздражений электротоком и введение некоторых вегетотропных nпрепаратов.
В. В. Галенко (1986) показала, что скорость прорезывания зубов может nрегулироваться введением вегетотропных препаратов. Возбуждая nвегетативную нервную систему, средства ускоряют прорезывание зубов, а тормозя nее – замедляют этот процесс. Стимуляция катодом порогового тока силой 3 мкА ускоряет прорезывание зубов nна 36,7%, а стимуляция анодом замедляет этот процесс на 36,7%. Катод и анод nнадпороговая тока подавляют прорезывания зубов на 22,4 и 53,1% соответственно.
Клиническое применение способов ускорения прорезывания зубов, задержавшихся nс использованием электростимуляции и электрофорез адреналина повышают nэффективность лечения данной патологии по сравнению с аппаратурньм методом в nсреднем в 2 раза сокращается продолжительность лечения более чем в 3 раза.
Способ ускорения прорезывания зубов, задержавшихся гальваническим током nзаключается в пропускании постоянного электрического тока через ткани nальвеолярного отростка, в котором находятся ретенированные зубы. Сила тока составляет n0,1-0,2 мА / см 2 , длительность действия 15-20 мин, процедуры проводят ежедневно в течение n15-20 дней.
В. В. Галенко рекомендует nиспользовать импульсный однотактный волновой ток частотой 50 Гц. Период посылок nсоставляет 8 + 1,4 с. Время воздействия 10-15 мин, сеансы ежедневно в течение 15-20 дней. Электрофорез с nадреналином проводят, смачивая прокладку под активный электрод 0,1% раствором nадреналина, в противном методика электрофореза не отличается от методики nгальванизации.
Электростимуляция тканей в области зуба, не прорезался, гальваническим или nимпульсным током следует проводить при лечении больных с ретенции зубов I-II nстепени, обусловленной наличием сверхкомплектных зубов. При незаконченном nформировании корней комплектных и сверхкомплектных зубов хирургическое удаление nпоследних не показано. Ускорение прорезывания ретенированных зубов с помощью электрофореза nадреналина рекомендуется при лечении пациентов старше 12 лет с ретенции зубов nи-ИИ1 степени, так и в случае безусловного применения электростимуляции. Перечисленные nметодики интенсификации лечения несложные, доступные для выполнения в nстоматологической поликлинике при наличии физиотерапевтического кабинета. Дети легко переносят nлечение, осложнений не наблюдается. Терапевтическая nэффективность этих методик и сокращение сроков лечения позволяют рекомендовать nэлектростимуляцию и электрофорез адреналина в области зубов, не прорезались, nдля лечения при задержке их прорезывания.
Микроволновой резонансной терапии
Миллиметрового диапазона (МРТ)
В последние годы широкое распространение получили нетрадиционные методы nлечения многих заболеваний.Безболезненность, легкое исполнение и доступность nделают их особенно актуальными. Особое внимание привлекает микроволновая терапия миллиметрового диапазона n(рис. 6.68).
При действии на живой организм электромагнитных миллиметровых волн с nчастотой, равной или близкой к индивидуальной частоты электромеханических nавтоколебаний клеточных микроструктур, в них возникают синхронные резонансные nколебания. Эти колебания-
n
Рис. 6.68. Аппарат АМРТ-01.
Рис. 6.69. Методика MPT .
ния клеток nявляются сигналами для управления процессами обмена веществ, восстановление nнарушенной функции, повышение устойчивости организма к необычным действиям. Специалистами изучены nзоны поверхности кожи человеческого тела, где наиболее эффективна nтерапевтическое действие при локальном электромагнитном облучении в nмиллиметровом диапазоне. Положение зон максимальной чувствительности на коже человека к МРТ nкоррелируют с классической схемой расположения зон акупунктуры, зонами nЗахарьина – Геда. При облучении зон акупунктуры, которые отвечают за “больной nорган”, возникает соответствующая сенсорная реакция этого органа.
Положительные nрезультаты применения МРТ получены при лечении многих заболеваний. МРТ
нашла свое nприменение и при лечении орто-донтичних больных.
Микроволновая резонансная терапия миллиметрового диапазона проводили по nразработанной на кафедре методике (“Методика микроволновой резонансной nтерапии диапазона (МРТ) для стимуляции ортодонтического лечения больных с nдистальным прикусом”). Для осуществления этой методики использовали аппараты “Порог-1″, n”АМРТ-01”, “АРИЯ”, которые были предложены научным nколлективом по изучению физики живого при Кабинете Министров Украины.
МРТ осуществляли на заранее определенные акупунктурные точки на коже: 1 nточка – Шан-Ян-С1 (на указательном пальце), 2 точка – Гуань-Чун-май (на nбезымянном пальце), 3 точка – Хе-Гу-Чс-1 (между И и II пястными косточками, nближе к лучевому краю второй пястной косточки) (рис. 6.69).
Предпочтение отдавали этим дистально расположенным точкам, поскольку nрезультирующий эффект воздействия на точки, которые располагаются в дистальной nчасти конечностей, будет более выраженным, чем при воздействии на точки nтуловища, живота и грудины.
Методика МРТ следующая: больного усаживают в кресло, устанавливают тубус nаппарата на участок выбранной точки на расстоянии 3-
Процедура проводится на каждую акупунктурную точку течение 10 минут. Курс лечения длится nдве недели. В среднем на курс лечения пациент получает 10 сеансов микроволновой nрезонансной терапии (рис. 6.69).
Для объективизации результатов МРТ использовали бесконтактную дистанционную nрегистрацию инфракрасного излучения кожных покровов человека – метод nинфракрасной термографии. Термографию проводили до и после сеанса МРТ. Для обработки данных nтермографии использовали функцию “наложения” или n”вычитания” двух тер-мозображень, одновременно представленных на nэкране дисплея вместе с результатом такой суперпозиции, что дает возможность nсравнивать состояние пациента до и после процедуры МРТ.
При анализе термограмм акцентировали внимание на разогреве мягких тканей в nучастках верхней и нижней челюсти: носогубные, подбородочные и щечные.
При сравнении nтермограмм использовали температурные ориентиры, которые получили на nтермограммах – кончик носа, ушные раковины.
ии! »С »1 . rfT – itrn 2ГС *
МРТ используют для больных в возрасте от 4 до 13 лет. Сроки nортодонтического лечения при этом сокращаются в 1,5-2 раза. Наиболее эффективное nиспользование МРТ с целью стимуляции ортодонтического лечения в период nинтенсивного роста челюстей.
Рис. 6.70. Тепловизиограмы до и после проведения сеанса МРТ.
Эффективность методики применения МРТ была подтверждена с помощью nтепловизиографии, отражающую мгновенный разогрев мягких тканей, что является nрезультатом нервно-рефлекторных связей в ответ на раздражение нервных окончаний nс последующей реакцией со стороны сосудов (рис. 6.70).
ВИБРОСТИМУЛЯЦИЯ
Примененный метод низкочастотного вибрационного механического колебания nнизкой частоты с лечебной целью.Доказано, что механические колебания могут nпроявлять разную сосудисто-двигательную реакцию в зависимости от интенсивности nи частоты колебаний. В ответ на местное вибрационное раздражение возникают вазомоторные реакции, nпричем слабые раздражения вызывают преимущественно сосудосуживающий эффект, nсильные – сосудорасширяющий.
При низких частотах (20-50 Гц) преобладают явления сосудистой атонии, при nболее значительных (100 – 200 Гц) – ангиоспазм. В ответ на общее nдействие вибрации происходит расширение сосудов различных отделов nмикроциркуляторного русла, причем венозные сосуды реагируют активнее, чем nартериальные (Н.М. Па-ранько и др., 1967; Н. А. Арутюнянц, 1973).
В работах ряда авторов освещены вопросы морфологических и функциональных nсдвигов, возникающих в тканях, подверженных действиям вибрации, объясняли nположительный эффект тем, что слабое механическое раздражение вызывает местную nреакцию типа воспаления, активизирует процессы репарации костной ткани. В дальнейшем эти nданные получили морфологическое подтверждение в экспериментальных nисследованиях, посвященных изучению влияния ручного и вибрационного массажа.
Изучалось влияние вибрационного массажа на нервные окончания и мягкие ткани nполости рта. Микроскопические исследования показали возможную гиперемию десен, а иногда nи некоторое повышение проницаемости сосудов, изменения со стороны эпителия, nнекоторое разрушение рогового слоя в отдельных участках, механическое nповреждение.По мере увеличения количества массажей в соединительной ткани nгиперемия постепенно меняется клеточной пролиферацией, как со стороны эндотелия nсосудов, так и со стороны клеток соединительной ткани. Клеточная пролиферация nболее выражена во эндотелием и меньше – в глубоких слоях. Это дало основание nутверждать, что пролиферативные процессы в соединительных тканях, а также nреактивные изменения в нервных волокнах обусловленные вибрационным массажем n(рис. 6.71).
Продолжительность вибрации должна быть незначительной (0.5-5 мин), nамплитуда – малой (0,5-
И. К. Розумов (1975) предложил теорию энергетического воздействия вибрации. Основными положениями nэтой теории является принцип действия вибрации на организм человека.
Рис. 6.71. Методика виброетимуляции.
Таблица 6.1
Зависимость парс. :: Етрив вибрационного воздействия от групповой nпринадлежности зубов
|
|
АмилНуиа |
-UCTOIU (Гц) |
Экспозиция |
|
Фронтальные 1 |
0.5 2.0 |
со |
2-3.0 |
|
Гиремоляры 1 -2 |
0.5-2.5 |
25 |
2-3,5 |
|
Моляры 2 – 3 |
0.5 3.0 |
20 |
2-5,0 |
Энергетический nпринцип подтверждается прямо пропорциональной зависимости между влияющей nколебательной энергией и показателями наблюдаемых изменений функций адекватных nсенсорных систем. Автор доказал, что в условиях различных частот и амплитуд колебаний nизменение порогов восприятия при воздействии вибрации следует закону nпропорционально влияющей колебательной энергии. Это значит, адекватно nфизическим критерием гигиенической оценки вибрации при равных условиях является nколебательная скорость (виброскорость). Второе основное nположение заключается в том, что при прочих равных условиях (частота и nамплитуда колебаний) величина колебательной энергии прямо пропорциональна nдлительности вибрационного воздействия. Этот вывод имеет nбольшое практическое значение для определения режима работы, то & го nдопустимой продолжительности контакта с вибрирующими поверхностями.
Cr. H. Kurz (1975) впервые применил вибрационное воздействие для перемещения зубов. Автор указывает на nто, что на перемещаемый зуб необходимо воздействовать прерывистой импульсной nсилой. При каждом импульсе со стороны аппарата тканевый давление в пародон-е и nкостной ткани возрастает, а при действии импульса тканевый давление снижается. Чередование высокого nи низкого давления в периодонте и окружающих тканях создает эффект массажа. В связи с этим nувеличивается клеточная активность вокруг перемещаемого зуба приводит к nувеличению количества остеокластов и остеобластов. Остеобластической nактивность достигает максимума и ведет к активации костеутворення.При nвибрационной действия происходит ослабление волоконных элементов периодонта, nтем самым ускоряется перемещения зуба.
Для проведения вибрационного воздействия автором был предложен специальный nустройство. Однако он имеет ряд недостатков, из которых существенным является то, что nвибрационная действие влияет на все зубы и вибрация передается во всех nнаправлениях, включая вертикальные, что нежелательно и травматично для nсосудисто-нервного пучка.
В последние годы вибрационная терапия нашла свое применение в nортодонтической практике. С целью стимуляции ортодонтического лечения вибрационной действия с помощью nспециальных приспособлений подвергаются отдельные зубы и зубные ряды у детей n(С. И. Криштаб и др.., 1986; Г. И. Лютик, 1987; Cr. H. Kurz, 1976, 1980; C . И. Дорошенко, 1991,
Н. В. Ращенко, 1994,1. Б. Триль, 1995).
При вибростимуляции происходит рост тканевого давления в периодонте и nкостной ткани, после прекращения действия давление снижается. Чередование высокого nи низкого давления в периодонтальной щели и прилегающих тканях создает эффект nнасоса – засасывания крови и тканевой жидкости в данную зону, а затем выжимания nее в ходе каждого цикла. Благодаря этому, по мнению авторов, увеличивается клеточная активность nвокруг зуба повышает количество остеобластов и остеокластов, ослабевают nволоконные элементы тканей пародонта.
Влияние вибрации на твердые ткани зуба и на пульпу происходит на nультраструктурном уровне, вибрационная действие не влияет отрицательно на nперемещаемые зубы.
В пульпе исследуемых зубов, непосредственно после пятиминутной действия, nодонтобласты периферических отделов, расположенные в нижней трети коронковой nчасти зуба и его шейки, мелкий бывают разрыхлен. Боковые отростки nодонтобластичних клеток в этих зонах приобретают извилистого характера, длинные nотростки сохраняют четкую линейность. Клетки в указанных nзонах нередко теряют правильность своей грушевидной формы, в цитоплазме местами nснижается базофильное окраску. Эти изменения относятся к нарушениям, которые возникают при незначительном nраздражении паренхиматозных элементов и носят обратимый характер.
В промежуточных и центральных слоях пульпы наблюдаются зоны осветления и nнезначительного рыхление ее стромальных элементов – как волоконных, так и nклеточных. В этих же зонах оказывается очаговое полнокровие мелких кровеносных сосудов nтипа капилляров и артериол. Местами в просветах таких сосудов увеличивается агрегация эритроцитов, nоднако признаков их гомогенизации или лизиса в одном из наблюдений не было. Морфологические nпризнаки нарушения целостности сосудистой стенки и выхода форменных элементов nкрови за ее пределы не выявляются. В структурных nкомпонентах эмали и дентина не бывает отклонений от нормы. На третьи сутки после nвибрации прогресса не выявляются изменения. Микроциркуляция и nкровоснабжение промежуточных и центральных слоев пульпы приближаются к норме. Нарушение реологии в nмикрососудах не обнаруживается. Через десять суток происходит полная нормализация трофики различных nструктур перемещаемого зуба. В краевых отделах пульпы остаются скопления так называемых “свободных nклеток”, которые, по современным представлениям, являются nпредшественниками одонтобластов. Количество макрофагов nи гистиоцитов в центральных участках пульпы несколько выше, чем в норме. Морфологические nособенности свидетельствуют о том, что процессы местной активации nиммунологических изменений носят пролонгированный характер и сохраняются до nдесяти суток.
Учитывая вышеизложенное, доказано, что низкочастотная вибрация не вызывает nсущественных изменений в твердых тканях зуба и пульпы. Вибрационная действие nвызывает по типу “микромассажа” обратимые изменения и способствует nусилению трофики всех участков пульпы, а также активации иммунокомпетентных nклеток, обеспечивающих местный иммунитет.
6.2.5. Хирургические методы стимуляции ортодонтического лечения
Хирургические методы лечения могут использоваться как самостоятельно, так и nв сочетании с аппаратурньм методом для лечения зубочелюстной патологии. Основным фактором, nускоряющим перестройку костной ткани, является интенсивность ферментативных nпроцессов, развивающихся после повреждения кости.
При резко выраженных деформациях или аномалиях развития зубных дуг, nчелюстей и нарушениях прикуса не всегда можно вылечить больного только nортодонтическими методами. В этих случаях хирургический метод может быть вспомогательным или ведущим, nчто позволяет достичь устойчивых результатов.
Хирургические методики, применяемые при лечении зубочелюстных аномалий, nможно разделить на следующие группы:
на мягкие nмягких тканях – пластика укороченной уздечки языка, nперемещение места прикрепления уздечки губы (верхней или нижней) пластика в nобласти тяжей слизистой оболочки; углубление преддверия полости рта; nвыравнивание Су-праментальнои кожной складки, на зубах nи зубных рядах – обнажение коронки Ретен – ного зуба; nсепарация зубов, слившихся одно-моментный поворот зуба вокруг своей оси; nреплантации или трансплантация зуба, удаление сверхкомплектных и отдельных nкомплектных зубов, на альвеолярном отростке- проводится ком-пактостеотомия (наиболее распространенные – линейная, nтуннельная, решетчатая) на челюстях – остеотомия и остеоектомия.
Пластика уздечки языка
Ограничение подвижности языка в результате укорочения его уздечки или nприкрепления близко к его кончику нередко бывает причиной аномалии прикуса. Ограничение nподвижности языка затруд-ствует сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что nво время сосания такие дети чавкают языком, быстро утомляются, НЕ высасывают nдостаточное количество молока, ведут себя беспокойно. Это заставляет nнекоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная nподвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием nмеханического препятствия в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают nего атипичные движения.
По форме и плотности уздечки языка, а также особенностями соединения ее nволокон с мышцами языка различают пять видов уздечек, ограничивающих его nподвижность (Хорошилкина Ф. Я., 1965).
К первому типу относят тонкие, почти прозрачные уздечки, нормально прикреплены к языку, но nограничивают его подвижность в связи с незначительной протяженности.
Второй тип – также тонкие, полупрозрачные уздечки, которые прикреплены близко к nкончику и имеют незначительную протяженность. При поднятии кончика nязыка в центре его образуется желобок.
Уздечки третьего типа – это плотный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка nв результате натяжения уздечки кончик его подворачивается, а спинка nвыпячивается. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда и невозможно. При пальпаторном nисследовании такой уздечки обнаруживают, что ограничение подвижности языка nобусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Во тяжем, имеющий nформу шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки.
Уздечки четвертого типа характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки часто nнаблюдаются у детей при врожденной патологии губы и неба.
Уздечки пятого типа отличаются тем, что тяж малозаметный, его волокна переплетаются с мышцами nязыка и ограничивают его подвижность.
При укороченной уздечке языка возникают различные варианты приспособления nребенка к данной аномалии, характеризующиеся определенными видами движений nязыка, его прокладкой между зубными рядами при функции и в состоянии покоя. Эти варианты nприспособления обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной nуздечке в состоянии физиологического покоя кончик языка прилегает к небной nповерхности верхних передних зубов. При укороченной nуздечке язык поднимается недостаточно, а потому не оказывает нужного давления nна верхний зубной ряд, не противостоит давления мышц губ и щек. Под влиянием губы nверхние резцы могут наклоняться в небной направлении, при этом развивается nмезиальный прикус за счет уплощение переднего участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка передается на переднюю участок нижней челюсти nи способствует ее росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертрофируются мышцы его nкорня, может нарушать прохождения воздушной струи через носоглоточное nпространство. Открытый прикус при укороченной уздечке языка может быть как в передней, nтак и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он nвозникает как следствие расположения кончика языка между зубами в связи с nневозможностью поднять его с к небной поверхности верхних резцов. В боковых участках nоткрытый прикус развивается вследствие постоянного распластывание языка между nбоковыми зубами препятствует их смыканию.
Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, nотличаются значительной устойчивостью.Даже длительное пользование ретенций-ным nаппаратом после устранения аномалии прикуса не всегда обеспечивает устойчивые nрезультаты ортодонтич-ного лечения. После снятия nретенционного аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может nвозникнуть рецидив аномалии.
Через неделю после операции нужно рекомендовать гимнастические упражнения nдля мышц, поднимающих кончик языка. Одна из таких nупражнений – присасывания кончика языка к небу, а затем быстрое открытие рта и nщелчок языком.Пациенту предлагают перечислить кончиком языка зубы на верхней nчелюсти, достать языком верхнюю и нижнюю губу, кончик носа. В результате nтренировки и занятий с логопедом дети учатся поднимать язык.
Ранняя пластика уздечки языка предупреждает нарушение функций сосания, nжевания, глотания, произношения звуков, а также возникновения зубочелюстных nаномалий. Ортодонтическое лечение таких детей сочетают с лечебной гимнастикой. Нормализация функции nмышц языка способствует устойчивости результатов ортодонтического nлечения.Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его nфункцию, способствует нормализации положения языка.
Перемещение уздечки губы
Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин nдиастем на верхней челюсти. Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой nанатомической особенности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим nзначение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного nэтиологического фактора диастемы Не вполне подтверждается и, следовательно, nпоказания к ее хирургического перемещения в периоде временного прикуса должны nбыть ограничены. Для уточнения этих показаний рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного nотростка в области корней центральных резцов.
Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между nкорнями верхних центральных резцов проявляют узкую полосу, что свидетельствует nоб отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон nуздечки верхней губы в срединный небный шов, приводит диа-стему. В таких случаях nследует перемещать уздечку верхней губы (рис. 6.72). При проведении этого nнесложного оперативного вмешательства недостаточно поперечного сечения уздечки; nнеобходимо высечь ее волокна, вплетаются в срединный небный шов, иначе nрезультаты операции будут неудовлетворительными. Показаниями к nперемещению места прикрепления уздечки нижней губы является хронический nлокализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки nгубы близко к вершине межзубного сосочка, особенно на нижней челюсти, при nнеглубокой переходной складке слизистой оболочки может способствовать развитию nзаболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит оттягивание nдесневого края от шеек резцов. Формируется зубодесневых карманов, разрушается круговая связка зуба, nпоявляются отложения зубного камня, разрушается вершина мижальве-олярнои nперегородки. Развития пародонтопатий в этой области могут способствовать также nдополнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычно косой направление. В таких случаях nрекомендуется операция удаления дополнительных тяжей с целью углубления nпереходной складки слизистой оболочки. Обычно нарушения nпрогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей n(нижнечелюстная микро-гнатия, уменьшена величина нижнечелюстных углов), тесном nрасположении нижних передних зубов, плохой гигиене полости рта, хронических nзаболеваниях, эндокринопатиях и др..
Пластика преддверия полости рта
Р.Ю. Пакалнс считает низкой такую переходную складку, при nкоторой расстояние от нее до середины десневого края центральных резцов на nнижней челюсти при горизонтальном расположении нижней
n
n
Рис. 6.72. Пластика уздечки верхней губы.
n
n
губы nсоставляет: менее
Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки считают такие, которые nприкрепляются к межзубных десневых сосочков и при натяжении губ или щек смещают nих.
Если преддверие полости рта мелкий и гу-боясенни связи (тяжи) сильно nразвиты, то проводят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивает волокна nтяжа в месте его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, улучшилась nподвижность нижней губы, или углубился преддверие полости рта. Затем фиксируют nсъемный формирующий ортодонтический аппарат. В сформированном nпреддверии полости рта оставляют тампоны с йодоформом, накладывают давящую nповязку. На 3-4-й день накладывают ортодонтический аппарат, 4-5-й день дополняют nлечение электрофорезом для предупреждения рубцевания. Дальнейшее наблюдение nосуществляют пародонтолог и орто-донт; последний корректирует формирующий nаппарат.
Мелкий преддверие полости рта является местным травмирующим фактором для nдесневого края, способствует возникновению заболеваний пародонта на nлокализованной области или значительно ускоряет их развитие.
Глубину преддверия измеряют в области уздечки губы и фронтальной группы nзубов, причем в расчет принимают величину наименьшего расстояния от десневого nкрая до начала переходной складки – границы подвижной части слизистой оболочки.
Задачи вестибулопластики – это устранение травматического фактора для nтканей пародонта, но не путем удлинения слизистой оболочки в области мелкого nпреддверия, а путем отодвигания переходной складки, увеличение площади, nприкрепленной к надкостнице десен в группы зубов или на локализованной области.
Признаки, указывающие на необходимость проведения углубления преддверия, nподразделяются на общеклинические и специальные, причем общеклинические nпризнаки начинаются с симптома натяжения, гиперемии слизистой оболочки в nпределах переходной складки, продолжаются обнажением корней зубов, что nподтверждается рентгенологически значительной резорбцией костной ткани nальвеолярного отростка в пределах травмы.
Углубление преддверия полости рта на локализованной или обширной области nпроводят в двух случаях:
1 – при травмирующих факторов десневого края nили при травмирующих факторов развитой патологии пародонта;
2 – у пациентов перед nвведением имплантата на одноименной области или с целью увеличения протезного nложа на беззубой челюсти перед протезированием для лучшей фиксации съемного nпротеза.
Эффект углубленного преддверия полости рта поддерживается за счет рубцовых nсоединений, образующихся в ранние послеоперационные сроки. В области nсформированного преддверия изготавливают защитную формирующую пластинку – nпослеоперационный сопротивление.
Выравнивание супраментальнои кожной борозды
После окончания ортодонтического лечения резко выраженного дистального nприкуса у подростков, несмотря на достижения правильных мижоклю-зионной nконтактов между зубными рядами, иногда сохраняется глубокая супраментальна nборозда. У таких пациентов при электромиографического исследовании в покое nнаблюдается повышение биопотенциалов, отходящих от мышцы подбородка и мышц nнижней губы. Это свидетельствует о не устраненных функциональные нарушения.
С целью нормализации формы нижней части лица, увеличение нижней губы, nулучшения ее смыкания с верхней показана пластическая операция в переднем nучастке альвеолярного отростка нижней челюсти со стороны преддверия полости nрта. Она заключается в выравнивании углубления на альвеолярном отростке нижней nчелюсти путем поднадкостничной введения костного, хрящевого или пластмассового nимплантата. Для моделирования имплантата, подбора его формы и размеров снимают маску с nлица и после отливки ее гипсом моделируют на ней имплантат.Оперируют больных в nстационаре по методике, разработанной для кистковоплас политических операций.
Обнажение коронки ретенированного зуба
Ретенованимы называют зубы, которые находятся в челюсти после истечения nсроков их нормального прорезывания и в которых формирование корней завершается. Чаще других nретенованимы бывают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, nа также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого nподтверждают рентгенографически. Глубоко расположенные nретенированные зубы могут оставаться в челюсти длительное время. Если они не оказывают nдавления на корню соседних зубов, не вызывают их резорбцию или смещение, не nявляется причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.
При расположении ретенированного зуба близко к поверхности альвеолярного nотростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на nней колпачок – кнопку накладку, брекет – для дальнейшего вывода при помощи nортодонтич-ного аппарата. Перед операцией оценивают наличие места в зубной дуге для ретенированного nзуба.Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его счет раздвижения nсоседних зубов, расширение зубной дуги или удаление отдельных зубов.
Пришлифовка отдельных зубов
В ортодонтической клинической практике выборочно пришлифовують холмы и nапроксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в nразные периоды лечения. Показания к такого лечебного мероприятия:
• наличие в nпериод смешанного прикуса холмов временных клыков, не стерлись, чаще на нижней nчелюсти, вызывают ее смещение вперед, в сторону или затрудняющих ее выдвижения;
• сужение nверхнего зубного ряда, односторонний или двусторонний смешанный перекрестный nприкус. Показана частичная пришлифовка холмов временных клыков и моляров на стороне nперекрестного прикуса, что облегчает расширение верхнего зубного ряда;
• значительное nотличие мезиодистальних размеров коронок первых и вторых временных моляров на nверхней и нижней челюстях, неправильное смыкание первых постоянных моляров;
• ранняя потеря nвторых временных моляров на одной челюсти, мезиальный смещение первых nпостоянных моляров на той же челюсти, нарушение окклюзии-ных контактов с nмолярами противоположной челюсти;
• нарушение формы nрежущего края постоянных резцов или бугорка постоянных клыков (чаще на верхней nчелюсти) в результате частичного скола эмали, ее гипоплазии, nналичие бугорков на режущем крае резцов, при остроугольные форме бугорка в nклыков;
• недостаток nместа в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов nэто место может быть создано за счет раздвижения зубов, устранения диастемы и nтрем, удлинение или расширение зубных дуг, а также при определенных показаниях nпутем сошлифовывания апроксимальных поверхностей постоянных передних и боковых nзубов.
Сошлифовывания апроксимальных поверхности зубов проводят, чтобы создать nпространство для установки зубов в правильном положении, улучшить форму зубов, nнормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение nсредней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, ускорить nортодонтическое лечение.
Единовременный поворот зуба по оси
А. Я. Катц и И. Л. Злотник описали методику одномоментного поворота зуба (гебгезетеШ иогзе) с помощью nщипцов, губки которых обтянуты резиновыми трубками. Одномоментно можно вернуть nоднокоренные зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеют равные корни. После поворота зуба nвокруг оси и установки его в зубной ряд результат фиксируют с помощью nортодонтических аппаратов. Обращают внимание на контакты возвращенного зуба с антагонистами. В случае повышения nприкуса устраняют окклюзионную травму путем выборочного пришлифовывание зубов. Исключать из прикуса nперемещен зуб следует, так как возможно его выдвижение и травмирования при nсмыкании зубных рядов.
Реплантация или трансплантация nзубов
Основными условиями для проведения такой операции является наличие nдостаточного места в зубной дуге для правильной установки зуба, возможность nсоздания для него лунки с учетом наклона и расположение корней соседних зубов, nа также обеспечение правильных мижоклюзийних контактов. Если лунка, созданная nдля трансплантированного зуба, плотно охватывает его корень и зуб правильно nконтактирует с антагонистами, то ретенционный аппарат не нужен.
Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям применяется как nсамостоятельный способ лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, а также в nсочетании с другими методами. Правильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достичь nмножественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции nзубочелюстного аппарата.
Для определения показаний к удалению отдельных зубов проводят комплексную nдиагностику, включая клиническое обследование больных, фотометрии, исследования nдиагностических моделей, рентгенограмм зубов, ортопантомограммы челюстей и nбоковых ТРГ. Вопрос о выборе зубов, подлежащих удалению, следует решать индивидуально с nучетом периодов формирования и развития зубоще-лепного аппарата.
На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по nвозможности причины зубочелюстных аномалий и деформаций; возраст, в котором nбыли потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их nпродолжительность. Определяют наличие аномалий у близких родственников, передачу отдельных nпризнаков (размер зубов, челюстей) по наследству. Сравнивают форму, nвеличину зубов, их расположение и размер челюстей пациента и его родителей.
Ценные сведения могут быть получены при исследовании в фас и профиль у nдетей и их родителей и сравнении полученных данных. Удалять отдельные nзубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в nначальном периоде постоянного, то есть в возрасте от 7 до 13 лет.
При врожденной отсутствия зачатков отдельных зубов на одной из челюстей n(верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров) целесообразно nуменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такой лечебное nмероприятие называют “выравнивающей экстракцией”.
Изучение диагностических моделей челюстей, особенно гнатостатичних, nоблегчает установление показаний к удалению отдельных зубов. Измерение диагностических nмоделей челюстей состоит в определении размеров зубов, зубных рядов, площадей nзубных дуг и неба, соотношений различных размеров.
Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном nрасположении передних зубов центральные резцы широкие
Обращает на себя внимание соотношение ширины зубной дуги и ее апикального nбазиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к nвестибулярного отклонения зубов, а следовательно, к нарушению правильной nпередачи жевательного давления на зубы, нарушение артикуляции зубов и nпоследующего рецидива.
Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных nрядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
R. Hotz в 1919 предложил метод последовательного удаления зубов. Сначала предложено nудалять временные клыки для предоставления места и исправления положения nбоковых резцов, а затем первые премоляры для исправления положения клыков, было nназвано “последовательной экстракцией”. Такая мера называют n”управлением прорезывания зубов с помощью экстракции”.
Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие nмероприятия:
1) удаление временных nклыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит nсаморегуляция положение боковых резцов в результате применения массажа, их nположение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;
2) удаление первых nвременных моляров при приближении зачатков первых премоляров к поверхности nальвеолярного отростка, ускоряет их прорезывания;
3) удаление первых nпремоляров, преждевременно прорезались, способствует изменению расположения nзачатков постоянных клыков и их правильной установке в зубном ряду. Если на основании nрентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра nраньше первого, то не следует удалять первый премоляр, поскольку после этого nнаступает нежелательное мезиальный смещение второго премоляра и первого nпостоянного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для nклыки. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установки в зубной дуге nвторого премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать nпрорезывания клыка перед прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее nудалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильной установки клыки в nзубном ряду;
4) наблюдение за nпрорезыванием клыков и вторых премоляров и установкой их в зубном ряду.
Компактостеотомии
Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных nаномалиях и деформациях, а также получения более эффективных и устойчивых nрезультатов лечения показано предыдущее хирургическое вмешательство – nкомпактостеотомии. Эта операция известна давно. Принцип ее nзаключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, nослабляет сопротивление костной ткани механическом воздействии ортодонтических nаппаратов. Такая операция проводилась ранее в условиях стационара и была достаточно nтравматичной.
Известны следующие методы кортикотомии: линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов, В.П. Неспрядько), nрешетчатая, решетчатая (А. Т. Титова, 1962), туннельная (Шварцман М. С. и Хорошилкина Ф.Я.) , комбинированная (Е.И. Гаврилов).Показания к nпроведению той или иной методики зависит от анатомо-топо-графических условий и nнаправлениязубоальвеолярного укорочение (Е.И. Гаврилов, 1984).
A. А. Лимберг дал nпринципиально новую оценку компактостеотомии. Он указал, что nглавное – это не механическое ослабление костной ткани, а биологическая реакция nвоспаления, возникающего в костной ткани в ответ на травму. В результате этой nреакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные nпроцессы, облегчает перестройку тканей под воздействием ортодонтических nаппаратов.
Ленточная кортикотомия заключается в снятии бором с вестибулярной и небной nстороны от зубного ряда кортикальной пластинки в виде полосы, напоминает букву n”П”. Компактную пластинку удаляют до обнажения губчатого вещества.
B. П. Неспрядько предложил nлинейную ком-пактостеотомию. Суть ее заключается в следующем: после анестезии вертикально рассекают nдесневой сосочек в альвеолярного гребня. Затем с помощью гладилки сосочек вместе с nнадкостницей отслаивают. В дальнейшем тем же инструментом отслаивают надкостницу по линии nпредполагаемого распила, т.е. образуется пространство в виде туннеля для ввода nбора, боковой поверхностью которого распыляют кортикальной пластинку в проекции nмижлунковои перегородки.
При соответствующих навыках отслаивание надкостницы для ввода бора можно не nпроводить. Достаточно, отодвинув десневой сосочек и надкостницы, сохраняя при этом nальвеолярный гребень, войти торцевой частью фисурного бора в толщу nальвеолярного отростка, продвигая его на грани губчатой и nкомпактной вещества.Одновременно движениями бора кнаружи распиливают nкортикальной пластинку. Этот этап проводят под контролем пальца оперирующего, наложенного на nслизистую оболочку десны. Манипуляции с бором выполняют на малых оборотах бормашины, если же их nколичество увеличивается, то работать следует с перерывами для охлаждения nинструмента.
По данным В. П. Неспрядько, в результате костной травмы развивается nпролиферативное воспаление по периферии зоны альтерации, компактный слой теряет nсвою обычную структуру, деминерали-зывается, что в дальнейшем облегчает nперемещение зубов.
Решетчатая компактостеотомии
В. А. Дунаевский, Д. В. Тюкалов, А. Т. Тито-ва, 3. И. Часовских на nосновании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили nмнение А. А. Лимберга и получили положительные результаты лечения, уменьшив nобъем хирургического вмешательства. Вместо удаления nкомпактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном nпорядке в области мижлуночкових перегородок, верхушек корней зубов и nконтрфорсов.
Г. Е. Цалолихин предложил свою модификацию компактостеотомии: через разрезы nслизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного nотростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения nслизистой оболочки неба. Этим способом можно пользоваться при широких межзубных перегородках n(диастема, протрузия зубов). В случае тесного расположения зубов он неприемлем, поскольку увеличивается nвозможность повреждения корней зубов.
Туннельная компактостеотомии
М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработали способ компактостеотомии nпутем тунелюван-ния. Операцию проводят под местной анестезией. Она состоит из nчетырех этапов. Первый этап – разрезы слизистой оболочки длиной 4-
3 – 4 мм от десневого nкрая. Горизонтальные разрезы показаны для дальнейшего расширения зубного ряда, nвертикальные – для зубоальвеолярного удлинения. Второй этап – nтуннелирования: узкой гла дилкою делают тоннель под слизистой оболочкой и nнадкостницей вверх и вниз. Третий этап – введение бора в тоннель и нарушения компактного слоя кости. Четвертый этап – nсближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), nобработка раны.
Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении nверхнего зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небной направлении nследует оперировать как с вестибулярной, так и оральной стороне челюсти. Нужно учитывать nстепень нужного перемещения зубов и направление перемещения.
Остеотомия и остеоектомия
Это костнопластический оперативные вмешательства, проводимые по поводу nрезко выраженных деформаций прикуса и челюстей, где возможности аппаратного nлечения ограничены и не принесут положительного результата.
Характерной чертой этих оперативных вмешательств является расчленение nальвеолярного отростка или челюсти на отдельные фрагменты с последующей nустановкой их в правильное положение по прикуса и осуществления устойчивого nзакрепления в новом положении с помощью шин.
Костнопластический операции выполняют в виде остеотомии или остеоектомии.
Остеотомия характеризуется определенной конфигурацией линии распила кости, nпозволяет сместить образовании фрагменты друг относительно друга и закрепить их nв нужном положении с помощью швов и шин.
Остеоектомия, в отличие от остеотомии, дополнительно сопровождается nрезекцией определенного участка кости, что значительно увеличивает возможности nкист-ковопластичнои операции. Именно по этой методике и проводят большинство костнопластических операций, nиспользуемых для исправления резко выраженных зубощелепиих деформаций.
В отдельных случаях к операции проводят небольшую аппаратную коррекцию nзубной дуги.
Костнопластический оперативные вмешательства выполняют только в nспециализированных стационарах по строгим показаниям.
Неотъемлемой частью объединенного ортодон-ческого и хирургического лечения nзубощелепиих аномалий и деформаций являются подготовительные вмешательства, nчаще компактостеотомии, которые проводят в пределах кортикального слоя nчелюстной кости.
Протетический метод лечения
В случае невозможности исправления зубоще-лепного патологии nортодонтическими методами иногда используют протезирование по конкретным nпоказаниям в соответствии с возрастом и патологии (реставрация, искусственные nкоронки, мостовидные протезы).
n
