Женский таз

Женский таз. Плод как nобъект родов. Физиология беременности. Перинатальная охрана плода. Методы nобследования беременных. Акушерская терминология.

                                  nПодготовила Стельмах Е.Е.

Строение ТАЗа

1. Костный таз

Женский таз с акушерской точки зрения

Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух безымянных, одной nкрестцовой и одной копчиковой

 

Безымянная, или тазовая, кость (os. innominata, os. coxae) образуется от слияния в одну трех костей n– подвздошной (os. ileum), лобковой (os. pubis) и седалищной (os. ischii). На подвздошной кости различают nверхний отдел – крыло и нижний отдел – тело. На месте их соединения образуется nсгиб. Граница между ними проходит на внутренней стороне сгиба дугообразной, или nбезымянной, линией (limea arcuata, s. innominata). Верхний утолщенный край nкрыла безымянной кости образует подвздошный гребень (crista iliaca). Спереди и nсзади подвздошный гребень имеет передний (spina iliaca superior anterior) и nзадний (spina iliaca superior posterior) выступы.

Лобковая кость (os. pubis) состоит из тела и двух ветвей: верхней и нижней.

Седалищная кость (os. ischii) включает тело, принимающее участие в создании nтазобедренной впадины, и двух ветвей. На седалищной кости различают две nвырезки: большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major), которая nоканчивается острым выступом – седалищной остью (spina ischiadica), и малую nседалищную вырезку (incisura ischiadica minor), которая переходит в массивный nседалищный бугор (tuber ischiadicum).

Крестцовая кость (os. sacrum) имеет форму треугольника с вогнутой передней и nвыпуклой задней поверхностями, состоит из 5-6 неподвижно соединенных друг с nдругом позвонков. Позвонки образуют костные поперечные неровные линии, которые nуказывают на места их сочленения. На месте соединения первого крестцового nпозвонка с пятым поясничным образуется костный выступ – мыс (promontorium).

Копчиковая кость (os. coccygeum) состоит из 4-5 позвонков, которые срослись nмежду собой.

Безымянные кости соединяются между собой спереди с помощью малоподвижного nлобкового сочленения (symphysis ossium pubis), которое закрепляется верхней nлобковой связкой (lig. pubicum superius) и нижне-дугообразной лобковой (lig. narcuatum pubis) связкой

Сзади обе безымянные кости соединяются с крестцовой костью с помощью малоподвижного nкрестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca), nа также межкостными (lig. sacroiliacum interosea) передними и задними крестцово-подвздошными nсвязками (lig. sacroiliacum anterius et posterius). С акушерской точки зрения nнаибольшее практическое значение имеют две связки: 1) крестцово-остистая (lig. nsacro-spinosum), которая берет начало от свободного края крестцовой кости и nпервого копчикового позвонка и прикрепляется в виде пластинки от внешнего края nкрестцовой кости, копчиковой кости, задних остей подвздошной кости к седалищным nбуграм. Эти две связки разделяют малый таз на два отверстия: большой и малый nседалищные отверстия (foramen ischiadicum majus et minus), через которые nпереходят мышцы, сосуды и нервы. Верхушка крестца соединена с основой копчика с nпомощью подвижного крестцово-копчикового сочленения (symphysis sacrococcygea), nа также передних и задних крестцово-копчиковых связок (lig. sacrococcugeum). nВсе эти соединения образуют малоподвижное плотное костное кольцо – таз n(pelvis). Во время беременности хрящи и связки утолщаются и размягчаются, что nвызывает увеличение диаметра тазового кольца во время родов до 34 см.

По безымянной или пограничной линии таз делят на две части: большой и nмалый. Все, что расположено выше этой линии, составляет большой таз (pelvis nmajor), а то, что лежит ниже, образует малый таз (pelvis minor). Большой таз nприспособлен для размещения плода во время беременности. Через малый таз плод nпроходит во время родов.

Малый таз имеет 4 плоскости: входа, широкой части, узкой части и выхода nиз малого таза (рис. 3).

1. Плоскость nвхода в малый таз ограничена: спереди – симфизом, сзади – мысом, по бокам – nбезымянной линией. В норме имеет такие размеры: а) прямой (истинная конъюгата) n– 11 см – от верхне-внутренней части лобка до мыса; б) косой (12 см) – от верхней части подвздошно-крестцового сочленения до бугра лобковой кости. В зависимости от nсочленения, от которого идет линия, косой размер делится на правый и левый; в) nпоперечный (13 см) – между наиболее отдаленными точками безымянной линии.

 

2. Плоскость nширокой части полости малого таза ограничена: спереди – серединой nвнутренней поверхности лобкового сочленения, по бокам – средней частью nвнутренней пластины тазобедренного углубления, сзади – местом соединения nвторого и третьего крестцовых позвонков. Размеры: а) прямой (12,5 см) – от середины лобкового сочленения до места соединения второго и третьего крестцовых nпозвонков; б) косой (условный – 13 см) – от средней части nкрестцово-подвздошного сочленения до внутренней поверхности лобковой кости. В nзависимости от какого сочленения идет линия, условно косой размер делится на nправый и левый; в) поперечный (12,5 см) – между внутренними пластинками nтазобедренного углубления.

3. Плоскость nузкой части полости малого таза ограничена: спереди – нижним краем nлобкового сочленения, по бокам – остями седалищных костей, сзади – верхушкой nкрестцовой кости. Размеры: а) прямой (11 см) – от нижнего края лобкового сочленения до верхушки крестцовой кости; б) поперечный (10 см) – между остями седалищных костей.

4. Плоскость выхода из малого таза ограничена: спереди – нижним nкраем лобкового сочленения, по бокам – буграми седалищных костей, сзади – nверхушкой копчика. Размеры: а) прямой (9,0 см) – от нижнего края лобкового сочленения до верхушки копчика (во время родов копчик отклоняется назад, и этот nразмер увеличивается на 2 см до 11 см); б) поперечный (11 см) – между внутренними поверхностями бугров седалищных костей.

 

Проводная ось таза – это линия, которая проходит через середины всех прямых nразмеров площин малого таза.

Женский таз с акушерской точки зрения отличается от мужского по таким признакам: 1) кости nженского таза тоньше и имеют гладкую поверхность; 2) женский таз ниже, шире и nболее емкий; 3) крылья подвздошных костей у женщин развернуты лучше, вследствие nчего внешние размеры таза намного больше; 4) плоскость входа в малый таз nженщины имеет поперечно-овальную форму, а у мужчин вид «карточного» сердца; 5) nокружность плоскости входа в малый таз у женщин больше (34 см) и сам таз более емкий; 6) полость малого таза женщины имеет вид цилиндра, а у мужчин – nворонки; 7) плоскость выхода из малого таза у женщин шире, чем у мужчин; 8) nлобковый угол у женщин тупой (90-100°), а у мужчин – острый (70-75°).

2. Мягкие ткани родового канала

А. Связки женских половых органов

1) широкие связки (lig. latum uteri) – дубликатура брюшины с nпараметральной клетчаткой, которая отходит от боковых поверхностей матки и nнаправляется к внутренним стенкам малого таза (рис. 4);

2) круглые связки (lig. rotundum s. teres) – соединительная ткань nс мышечными волокнами начинается от передне-верхней боковой поверхности матки n(ниже отхождения фаллопиевых труб), идет горизонтально между листками широкой nсвязки, проходит через паховый канал и фиксируется в клетчатке лобкового возвышения nи больших срамных губ;

3) маточно-прямокишечные и маточно-крестцовые связки (lig. nrectouterinum et lig. sacrouterinum)  представляют собой складки брюшины, nкоторые образуются из соединительно-тканного и мышечного волокон, начинаются от nшейки матки на уровне внутреннего зева, вплетаются в боковые поверхности прямой nкишки и частично продолжаются до крестцовой кости;

4) подвешивающие (поддерживающие) связки яичника (lig. nsuspensorium ovarii) начинаются от наружной поверхности яичников и ампулярной nчасти трубы, идут к внутренней поверхности стенки таза по направлению nкрестцово-подвздошного сочленения;

5) собственные связки яичника (lig. ovarii proprium) – начинаются nот внутренних поверхностей яичников, прикрепляются к верхнему заднему краям nматки ниже от отхождения труб;

6) кардинальные связки (lig. сardinale uteri) – идут от шейки nматки в область внутреннего зева к внутренним стенкам малого таза.

Б. Мышцы тазового дна женщины

Тазовое дно – это фасциально-мышечный слой, который закрывает выход из nмалого таза (рис. 5). Оно имеет три слоя мышц: 1) наружный, 2) средний, 3) nвнутренний, которые покрыты соответствующими фасциями.

1) внешний слой мышц составляют: а) седалищно-пещеристая nмышца (m. ischiocavernosus) начинается от внутренней поверхности нижней nветви седалищного бугра, идет вверх к белковой оболочке клитора. Функция: мышца nподнимает вверх клитор; б) луковично-пещеристая мышца (m. nbumlbo-cavernosus), или мыщца, зажимающая влагалище (s. m. constrictor cuni), nначинается от сухожильного центра промежности, идет к месту соединения ножек nклитора. Функция: сжатие влагалища в преддверии; в) наружный жим заднего nпрохода (m. sphincter ani externus)  имеет наружные и внутренние пучки. nНаружные пучки начинаются от верхушки копчика, обходят по бокам и вокруг nзаднепроходного отверстия, частично перекрещиваются и заканчиваются в nсухожильном центре промежности. Внутренние пучки этой мышцы кольцообразно nобхватывают нижний отдел прямой кишки. Функция: зажимание отверстия заднего nпрохода; г) поперечная поверхностная мышца промежности (m. ntransversus perinei superficialis) начинается от внутренней поверхности нижних nветвей седалищных костей и соединяется в центре промежности. Функция: пережатие nмочеиспускательного канала.

2) средний слой мышц или мочеполовая диафрагма (diafragma nurogenitale) – это фиброзно-мышечная пластинка собственной фасции промежности, nтреугольной формы, которая расположена между симфизом, лобковыми и седалищными nкостями. Между верхней и нижней фасциями расположены следующие мышцы: а) глубокая nпоперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) nначинается от нижних ветвей лобковых и седалищных костей, направляется к nсухожильному центру. Функция: фиксирует мочеиспускательный канал и способствует nвыделению содержимого бартолиниевых желез; б) мыщца, которая зажимает nперепончатую часть мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae nmembranaceal). Наружный и внутренний листок этой мыщцы охватывает nмочеиспускательный канал и частично бартолиниевую железу. Функция: сжимает nмочеиспускательный канал и бартолиниевую железу.

3) внутренний слой мышц называется диафрагмой таза и образуется nодной парной мышцей: а) мышца, которая поднимает задний проход n(m. levator ani), имеет треугольную форму и состоит из трех частей: 1) лобково-копчиковая nмышца (m. pubococcygeus) начинается от внутренней поверхности нижних ветвей nлобковых костей, обходит мочеиспускательный канал, влагалище, прямую кишку, nобъединяется между собой, прикрепляется к lig. sacrococcygeus anterius и nкопчику. Функция: сужает прямую кишку и влагалище, поднимает их и дно таза; 2) подвздошно-копчиковая nмышца (m. ileococcygues)  начинается от сухожильной дуги, переброшенной nмежду лобковой и седалищной костями, охватывает m. pubococcygeus, объединяется nмежду собой под прямой кишкой и верхушкой копчика. Функция: поднимает вверх дно nполости таза; 3) седалищно-копчиковая мышца  (m. ischiococcygeus) nначинается от внутренней поверхности седалищной кости, обходит прямую кишку, nобъединяется между собой и прикрепляется к верхушке копчика.

Во время родов все слои тазового дна растягиваются и образуют широкую nтрубку, которая после рождения плода сокращается и приобретает прежний вид

Опорный n(поддерживающий) аппарат матки — мышцы тазового дна. .

В. Пристеночные мышцы таза

Мышцы внутренней поверхности таза (рис. 7) подразделяются на следующие: n1) большая поясничная мышца (m. psoas major) начинается от nпоперечных отростков всех поясничных позвонков, боковых поверхностей тел и nмежпозвоночных хрящей ХII грудного и I-IV поясничных позвонков, идет вниз по nпередней поверхности медиального края m. iliacus в подвздошное углубление и nвместе с этой мышцей выходит через laсuna musсulorum  на бедро и прикрепляется nк trochanter minor. Функция: сгибает бедро и одновременно поворачивает его nнаружу; при фиксированном бедре сгибает поясничную часть позвоночника, нагибая nтуловище вперед; при одностороннем сокращении вызывает боковое сгибание nтуловища; 2) малая поясничная мышца (m. psoas minor) начинается nот боковых повехностей тел ХII грудного и I поясничного позвонков, идет вниз к nподвздошной фасции и вместе с ней прикрепляется к eminentia iliopectinea. nФункция: сгибает позвоночник и натягивает подвздошную фасцию; 3) подвздошная nмышца (m. iliacus) начинается от внутренней поверхности подвздошного nуглубления spina iliaca anterior superior et inferior, идет вниз, соединятся с nm. psoas major и вместе  с ней идет в виде подвздошно-поясничной мышцы (m. niliopsoas), прикрепляется к trochanter minоr. Функция: удерживает тело в nвертикальном положении, сгибает бедро и одновременно поворачивает его наружу; nпри фиксированной нижней конечности нагибает таз вперед; 4) внутренняя nзапирательная мышца (m. obturator internus) начинается от внутренней nповерхности запирательной перепонки, а также тазовой кости в обводе nзапирательного отверстия, направляется вверх и назад, выходит наружу из полости nмалого таза через малое седалищное отверстие, перегибается под прямым углом nчерез край седалищной вырезки и в виде узкого сухожилия крепится к бедренной nкости в области fossa trochanterica. Функция: поворачивает бедро наружу; 5) грушевидная nмышца (m. periformis) начинается от внешних краев тазовой поверхности nкрестцовой кости на уровне III-IV крестцовых позвонков, выходит из полости nмалого таза через большое седалищное отверстие, направляется наружу и nприкрепляется в верхнему отделу trochanter major. Функция: поворачивает бедро nнаружу и отводит его; при фиксации нижней конечности нагибает таз в сторону и nвперед; 6) копчиковая мышца (m. coccygeus) начинается от spina nischiadica и прикрепляется к наружным краям двух нижних крестцовых и двух-трех nверхних копчиковых позвонков. Функция: укрепление стенок таза.

Брюшина или серозная оболочка – nгладкая, блестящая, увлажненная жидкостью, подразделяется на пристеночный и nвисцеральный листки

Паритальный листок брюшины (peritoneum parietale) покрывает заднюю поверхность nпередней брюшной стенки и ниже пупка образует три складки: 1) средняя nпузырно-пупковая складка  (plica umbilicalis media) размещается по nсредней линии от дна мочевого пузыря к пупку, обусловлена прохождением в предбрюшинной nклетчатке зарощенного мочевого мешка (urachus) плода; 2) боковые nпузырно-пупковые складки (plica umbilicalis lateralis) тянутся под nуглом от боковых поверхностей дна мочевого пузыря к пупку, образованы nпрохождение в предбрюшинной клетчатке облитерированных пупковых артерий плода; n3) надчеревные складки (plica epigastrica) поднимаются вверх nпараллельно к боковым пузырно-пупочным складкам, в которых проходят нижние nподвздошные артерии. Между этими складками образуется по два таких углубления: nа) надпузырные (fovea superavesicalis); б) внутренние nпаховые (fovea inguinalis medialis); в) наружные паховые n(fovea inguinalis lateralis). Последние четыре углубления имеют практическое nзначение, потому что в них могут образовываться паховые и бедренные грыжи.

Висцеральный листок брюшины  переходит с передней nбрюшной стенки на переполненный мочевой пузырь, который она покрывает спереди, nсверху и сзади. При опорожненном мочевом пузыре висцеральный листок серозной nоболочки покрывает только его верхнюю часть. Брюшина, переходя с мочевого nпузыря на тело матки, образует небольшое углубление, которое получило название nматочно-пузырное (excavatio vesicouterina). Отсюда серозная оболочка nподнимается вверх, покрывая переднюю поверхность тела матки, потом она nпереходит на дно и отсюда спускается на заднюю поверхность органа, доходя до nнадвлагалищной части шейки матки. Брюшина, переходя с матки на задний свод nвлагалища, а потом на прямую кишку, образует маточно-прямокишечную складку n(plica rectputerina) и углубление (excavatio rectouterina), которое получило nназвание spatium Douglasi. Распространяясь дальше в направлении боковых отделов nпрямой кишки, брюшина выстилает стенки таза. По бокам от матки оба листка nсерозной оболочки – передний и задний – сходятся между собой, образуя две nскладки брюшины, которые направляются от матки к внутренним поверхностям малого nтаза. Итак, матка вместе с боковыми складками брюшины, в которых проходят nширокие связки, делит малый таз на два углубления разных размеров: переднее n(маточно-пузырное) – меньше и заднее (маточно-прямокишечное) – значительно nбольше. Париетальная брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность nбрюшной стенки, опускаясь в малый таз, переходит на верхушку мочевого пузыря, nдальше идет по задней его поверхности. На уровне внутреннего маточного зева она nпереходит на переднюю поверхность тела матки и образует пузырно-маточное nуглубление (excavatio vesico-uterina). При физиологическом положении матки это nуглубление имеет вид щели, поскольку наклоненное кпереди тело матки плотно nприлегает к задней стенке мочевого пузыря. Дно этого углубления образует nпузырно-маточная складка (plica vesico-uterina). От пузырно-маточной складки nбрюшина поднимается вверх, покрывает тело матки, затем спускается в таз, nсоздавая позади матки более глубокую впадину — маточно-прямокишечное углубление n(excavatio recto-uterina), или дугласово пространство.

 По бокам от матки брюшина nобразует двойную складку — дупликатуру, которая является широкой связкой матки.

 

 

3. Плод как объект родов

На головке плода можно различить две части: сравнительно небольшую nлицевую: нижняя челюсть (1), верхняя челюсть (2) и очень объемную – мозговую. nПоследняя состоит из семи костей: двух лобных (3), двух темянных (4), одной nзатылочной (5), двух височных (6).

Все костные части соединены между собой фиброзными перепонками, что nпозволяет в процессе родов костями заходить одна за другую, уменьшая тем самым nразмеры головки.

Эти фиброзные перепонки называют швами (рис. 11). Различают nследующие швы: 1) лобный шов (sutura frontalis); 2) венечный шов (sutura coronaria), соединяющий на каждой стороне nлобные и теменные кости; 3) стреловидный (сагитальный) шов (sutura sagittalis), соединяющий две теменные кости; n4) затылочный или ламбдовидный шов (sutura lambdoidea), соединяющий затылочную кость с nтеменными; 5) височный шов (sutura temporalis), соединяющий на каждой стороне nвисочную кость с теменной (главным образом).

 

Фиброзные перепонки на местах пересечения швов называют родничками. nРазличают два главных родничка и две пары второстепенных. К главным родничками nотносятся большой и малый роднички (см. рис. 11). Большой родничок n(fonticulus magnus s. bregmaticus – 6) расположен на месте nпересечения венечного, лобного и стреловидного швов и имеет ромбовидную форму. nОстрый угол этого ромба направлен кпереди – ко лбу, а тупой – кзади, к затылку. nОн легко определяется пальцем. Малый родничок (fonticulus parvus – 5) расположен на месте пересечения nстреловидного и затылочного швов. В отличие от большого, малый родничок nопределяется с трудом, так как у зрелого плода он уже выполнен костью.

Второстепенных родничком четыре (рис. 12). Они расположены на nбоковых поверхностях черепа, имеют треугольную (звездчатый родничок) или nчетырехугольную (крыловидный родничок) форму. Эти роднички пальпируются очень nредко, так как устанавливаются при патологическом течении родов и могут быть nприняты за два главных родничка.

На головке доношенного плода можно различить следующи1. Вертикальный nили отвесный размер (diameter sublinguo–bregmaticа) – расстояние от nподъязычной кости до середины большого родничка, его размер – 9,5 см, по nокружности головки, измеренная через эти точки вертикального размера, (circumferentia sublinguo–bregmaticа) равная 32 см.

2. Большой косой размер (diameter mento–occipitalis) – от подбородка до наиболее nотдаленной точки затылка, длина – 13 см, по окружности (circumferentia mento–occipitalis) – 41 см.

3. Верхнечелюснотеменной размер (diameter maxillo–parietalis) – от верхней челюсти до выдающейся nточки черепного свода, длина – 12,5 см, по окружности (circumferentia maxillo– parietalis) – 36 см.

4. Прямой размер (diameter fronto–occipitalis) – от переносья до nзатылочного бугра, длинна – 12 см, окружность равна 34 см.

5. Средний косой размер (diameter suboccipito–frontalis) – от подзатылочной ямки до передней nграницы волосистой части головы, длина его 10,5 см, а по окружности (circumferentia suboccipito– frontalis) – 33 см.

6. Малый косой размер (diameter suboccipito–bregmaticа) – от подзатылочной ямки до nсередины большого родничка, длина его 9,5 см, а по окружности (circumferentia suboccipito–bregmatica) – 32 см.

7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее nотдаленными точками венечного шва, длинна – 8 см.

8. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) – расстояние между теменными nбуграми, длинна – 9,5 см

На туловище плода различают  следующие размеры:

1. Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) длинной 12 см и по окружности: при ягодичных, ножных и коленных предлежаниях – 34 см (рис. 18), при неполном ягодичном предлежании – 39-41 см

 

2. Поперечный размер ягодиц (distantia bisiliacalis) длинной 9,5 см и по nокружности: при неполном ягодичном предлежании – 32 см (см. рис. 19), при полном ножном предлежании – 28 см (рис. 20), при полном ягодичном предлежании – 34 см

 

4. Сегменты головки

В отечественной литературе принято различать следующие положения головки nплода относительно плоскостей таза:

1) головка над входом в малый таз; 2) головка прижата ко входу nв малый таз; 3) головка малым сегментом в плоскости входа в малый таз; n4) головка большим сегментом в плоскости входа в малый таз; n5) головка в широкой части малого таза; 6) головка в узкой части nмалого таза; 7) головка в плоскости выхода из малого таза (рис. 26). nЗа рубежом положение головки в костях таза принято различать соответственно nусловной линии, которая проходит между двумя остями седалищных костей. Если nголовка плода расположена выше (lin. interspinalis), то ее положение nполучает знак минус, на этой линии большим сегментом – знак нуль, а если nрасположена ниже этой линии, то она получает знак плюс. При сопоставлении nрасположения предлежащей части по зарубежной и отечественной классификации nполучается следующее: «–3» соответствует размещению головки плода над входом в nмалый таз, «–2» – головка прижата ко входу в малый таз, «–1» – головка малым nсегментом во входе в малый таз, «0» – головка большим сегментом во входе в nмалый таз, а ведущая точка достигает межостевой линии, «+1» – головка большим nсегментом в широкой части полости малого таза, «+2» – в узкой части полости nмалого таза, «+3» – на тазовом дне, головка врезывается, «+4» – головка nпрорезывается (рис. 27).

 

Определение nположения головки плода относительно меж­остевой линии:

–3 – головка над nвходом в малый таз;

–2 – головка nприжата ко входу в малый таз;

–1 – головка nмалым сегментом в плоскости входа в малый таз;

0 – головка nбольшим сегментом в плоскости входа в малый таз;

+1 – головка nбольшим сегментом в широкой части малого таза;

+2 – головка в nузкой части малого таза;

+3 – головка на nтазовом дне;

+4 – головка nврезывается и прорезывается.

 

Для определения отношения головки плода к плоскости входа в малый таз с nпомощью наружного акушерского исследования (рис. 28) используется метод nпальпации головки плода над симфизом и ширина пальцев акушера, количество nкоторых соответствует степени вставления головки плода в малый таз n(изображается знаком 0). Например, 5/5 – ширина 5 пальцев акушера nустанавливает головку плода над симфизом – головка плода находится над входом в nмалый таз, 4/5 – ширина 4 пальцев акушера, головка прижата ко входу в nмалый таз, 3/5 – ширина 3 пальцев акушера, головка малым сегментом во nвходе в малый таз, 2/5 – ширина 2 пальцев акушера, головка большим nсегментом во входе в малый таз, 1/5 – ширина 1 пальца, головка находится в nполости таза, 0/5 – на тазовом дне. Этот метод более надежен, чем внутреннее nакушерское исследование в случае формирования большого оттека предлежащей части nголовки плода. Отношение нижнего полюса головки плода к lin. interspinalis nопределяется в случае проведения внутреннего акушерского исследования.

 

 

Диагностика беременности

Акушерская nтерминология

I позиция, передний вид затылочного nпредлежания;

I позиция, задний вид затылочного nпредлежания;

II позиция, передний вид затылочного nпредлежания;

II позиция, передний вид затылочного nпредлежания;

I позиция, передний вид тазового nпредлежания;

I позиция, задний вид тазового nпредлежания;

II позиция, передний вид тазового nпредлежания;

II позиция, nзадний вид тазового предлежания.

 

Анамнез женщины

При собирании анамнеза выясняют следующие вопросы: 1) паспортную часть: nфамилию, имя, отчество, возраст беременной, профессию, адрес, телефон; 2) перенесенные nзаболевания: в детстве, зрелом возрасте, во время беременности; 3) семейный nанамнез; 4) условия труда и быта; 5) специальный анамнез: nменструальную, половую, детородную и секреторную функции; 6) деятельность nсмежных органов; 7) протекание данной беременности.

 

 

Общий осмотр беременной

В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, nполноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, nразвитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще nнаблюдается общеравномерносуженный таз, а высоком – мужской (воронкообразный) nтаз. «Острая» или «отвислая» форма живота характерна для узкого таза n(рис. 1, 2). Матка стоит прямо при nпродольном положении плода, косо или поперечно – при косом или поперечном nположении ребенка. Матка имеет шаровидную форму при многоводии. Наибольшее nзначение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым nотростком V поясничного позвонка, снизу – верхушкой крестца (место отхождения nседалищных мышц), а с боков – задне-верхними выступами подвздошных костей. В nнорме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота – 11 см, высота верхнего треугольника – 4,5-5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса.

 

Наружные измерения

Для того, чтобы иметь представление о величине плода, измеряем размеры nживота сантиметровой лентой: окружность живота (рис. 5) в лежачем nположении на уровне пупка в конце беременности у этой женщины равняется 110 см, а высота стояния дна матки (рис. 6) над лобком – 37 см. Для определения массы плода необходимо окружность живота умножить на высоту стояния дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можно предположить, что у этой беременной родится ребенок с большой массой.

 

При помощи тазомера определим 4 основных размера таза: три поперечных n(Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) и один прямой (К.Э. – 20 см) (рис. 7, 8).

 

 

                             

Если все или один из них меньше нормы, тогда измеряем дополнительные nразмеры. Боковая конъюгата таза – расстояние от переднего до заднего верхнего nвыступа подвздошной кости с одной стороны – в среднем равняется 14 см, косая конъюгата (расстояние от переднего верхнего выступа с одной стороны до заднего верхнего nвыступа подвздошной кости с другой стороны) – 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной величины (более 1 см), то это указывает на кососуженный таз. Поперечный размер входа в малый таз можно получить, если размер между nпередне-верхними выступами подвздошных костей разделить на 2 (26 см : 2 = 13 см). Поперечный размер выхода из малого таза (рис. 9) равняется 11 см (расстоянию между седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой размер выхода из nмалого таза (рис. 10) соответствует 9 см (расстоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхушкой копчика 11 см – 2 см на толщину тканей). Лонный угол – 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников пальцев). Угол наклона nтаза – 50° (угол между плоскостью входа в малый таз и плоскостью горизонта в nстоячем положении беременной).

 

Из таблицы 1 видно, что его величина колеблется в значительных пределах и nзависит от положения беременной и нижних конечностей Величина угла наклона nимеет большое значение во время беременности и родов. При больших размерах угла nнаклона таза во второй половине беременности у часто родящих женщин может nобразоваться отвислый живот. При небольших размерах угла наклона таза роды nпроходят быстро, без повреждений плода, влагалища и промежности женщины.

 

Индекс Соловьева – окружность кисти рук, измеренная сантиметровой лентой nна уровне лучезапястного сустава (рис. 16), указывает на толщину костей nтаза у женщины (чем меньше индекс, тем кости тоньше и таз имеет большую nемкость), дает возможность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную конъюгату:

а) при индексе 12 см наружной конъюгаты от 20 отнять 8 = 12 см;

б) при индексе 14 см наружной конъюгаты от 20 отнять 9 = 11 см;

в) при индексе 16 см наружной конъюгаты от 20 отнять 10 = 10 см.

Таблицы n1

Изменения размеров угла nнаклона таза при различных

положениях тела женщины (по nИ. И. Яковлеву)

n

№ п/п	Положение тела женщины	Угол наклона таза
1.	Вертикальное (стоячее)	50°-55°
2.	Полусидя	20°
3.	Лежа с вытянутыми ногами	48°-50°
4.	Лежа с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах	40°-45°
5.	Лежа с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу	20°-25°
6.	Лежа с поднятыми на валике крестцом	15°
7.	Лежа с опущенными крестцом (валик под поясницей) и вытянутыми ногами	50°
8.	Лежа с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз	65°

 

Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское исследование проводится с помощью четырех приемов nЛеопольда:

Первый наружный прием Акушер садится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные nповерхности рук кладет на дно матки, пробует свести между собой ногтевые nфаланги пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния (срок nбеременности) и форму дна матки (нормальная, седловидная, двурогая), часть nплода, находящуюся на ее дне (если здесь широкая, мягкая часть – ягодички, то nпредлежание головное или обратно в дне расположена маленькая, твердая часть – nголовка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между собой по центру nдна матки – продольное положение плода, сбоку от средней линии – косое, не сходятся nсовсем, и дно матки расположено ниже пупка – поперечное положение.

 

Второй наружный прием Врач спускает обе руки со дна матки на боковые стенки живота nи поочередно, то одной, то другой рукой, осуществляет пальпацию. Если он nнаходит на одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность – спинку (слева n– первая позиция, справа – вторая позиция), которая повернута кпереди (передний nвид) или кзади (задний вид), а на противоположной стороне определяются мелкие nподвижные бугры, то это значит, что членоразмещение правильное, плод живой. nЕсли ладони обеих рук размещены параллельно и близко одна к другой – продольное nположение, косо – косое положение, далеко одна от другой и ниже пупка – nпоперечное положение, спинка или затылок головки слева – I позиция или справа – nII позиция, спинка повернута кпереди – передний вид или кзади – задний вид. nЕсли круглые связки подходят к матке под острым углом или идут паралллельно друг nк другу, то плацента размещается на задней стенке матки, а если они расходятся n– на передней стенке матки. Если живот блестит, перерастянут, матка шаровидной nили бочковидной формы, определяются колебания жидкости, плод очень плохо nпальпируется, следует заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из nее стенок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции опухолевидное nвыпячивание – преждевременная отслойка плаценты. Если при пальпации живота не nудается определить положение, позицию и вид плода из-за болезненного nпостоянного напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо на уровне nпупка или выше, можно считать, что у роженицы угроза разрыва матки. Если между nзатылком и спинкой плода образуется прямой угол, туловище плода смещается от nцентра к боковой поверхности живота, то можно заподозрить лицевое вставление nголовки.

Третий наружный прием Акушер ладонью и разведенными большим и четырьмя другими nпальцами правой руки охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в nмалый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сторону, проверяя nналичие или отсутствие симптома баллотирования. Если над лобковым сочленением nпальпирутся мягкая и широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание nплода, а если твердая и округлой формы – головное вставление ребенка. Если при nэтом расстояние между большим и указательным пальцами незначительное – nсгибательное вставление головки или недоношенный плод, большое – разгибательное nпредлежание, большой или гигантский ребенок; предлежащая часть твердая – nпереношенная беременность. Если предлежащая часть движется над симфизом – nголовка над входом в малый таз смещается после применения силы – прижата к nвходу, совсем не движется – вставилась в малый таз. Если при первом nисследовании головка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает nположительный симптом баллотирования, резко болезненный живот с явлениями nраздражения брюшины – произошел разрыв матки. С левой стороны головки nпальпируется гладкая поверхность, а с правой стороны неровная – первая позиция nплода, если получены противоположные данные – вторая позиция ребенка. Если nпредлежащая часть после толчка большим пальцем смещается в направлении к nуказательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает, что симптом nбаллотирования положительный; головка подвижна, находится над входом в малый nтаз и наоборот – не смещается, тогда это значит, что симптом баллотирования nотрицательный, предлежащая часть (наверное, ягодицы) вставилась в полость nмалого таза.

Четвертый наружный прием исполняется следующим nобразом: акушер встает лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками nладонных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепенно скользит по nбоковой части вниз, проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и nвозвращается назад вверх, проверяя полученные результаты. При поперечном nположении плода предлежащая часть на лобковым сочленением не пальпируется и nпальцы сходятся между собой. При головном предлежании этот прием дает nвозможность определить место ее размещения. Если предлежащая часть находится nнад входом в малый таз, то пальцы обеих рук свободно сходятся под ней, а когда nвозвращаются назад – расходятся. Если головка находится высоко над лобковым nсочленением, то она дает положительный результат при использовании приема баллотирования: nтолчок ее, сделанный правой рукой, направляет головку влево, и она передает nтолчок левой руке (простое баллотирование), после этого быстро возвращается на nпрежнее место и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование). nЕсли предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы обеих рук после nприменения небольшого усилия сходятся под ней, а когда возвращаются назад – nрасходятся. Если предлежащая часть вставилась малым сегментом в плоскость входа nв малый таз, то пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже nне могут из-за фиксированной небольшой части головки, а возвращаясь назад – nрасходятся. При головке, которая вставилась большим сегментом в плоскость входа nв малый таз, руки при продвижении вниз расходятся, а возвращаясь назад – nсходятся. Когда головка находится высоко над входом, прижата к входу, или nвставилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить представление о nразмерах головки, о месте размещения затылка и лица. Например, затылок головки nповернут влево и спереди – первая позиция, передний вид; лицо влево и спереди – nвторая позиция, задний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему, можно nопределить наличие угла между затылком и спинкой плода, на основании чего можно nзаподозрить лицевое вставление головки в плоскость входа в малый таз.

 

n

nВнутреннее nакушерское исследование

Влагалищное исследование обязательно проводится в таких случаях: первое – nв момент приема беременной в стационар; второе – после отхождения околоплодных nвод или в начале родовой деятельности; третье – при смене акушерской ситуации; nчетвертое – в начале второго периода родов; пятое – после удаления детского nместа.

Внутреннее акушерское исследование дает информацию о состоянии половых nпутей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого nтаза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодового пузыря, механизме nвставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, nтравматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.

Методика влагалищного исследования

Перед влагалищным исследованием проводится опорожнение мочевого пузыря и nпрямой кишки. Женщину ложат на кресло или кровать Рахманова с согнутыми nтазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Проводится мытье и nдезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы.

Сначала проводится осмотр в зеркалах. После этого большим и указательным nпальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девичьей nплевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бартолиновых nжелез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы В половую щель nсначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят nуказательный палец этой руки, определяют состояние леваторов (рис. 26), nналичие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его nширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря n(рис. 27), выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют nформу тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного nи внутреннего зева отношение шейки к симфизу и крестцу, готовность шейки матки nк родам, состояние плодового пузыря: целый, разорванный частично или полностью, nвысокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего nполюса к лобковому сочленению и мысу. Определяют высоту лонного сочленения nтерминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), nвыпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов рис. 33, 34), nналичие экзостозов, костных опухолей. Осторожно дают характеристику nкрестцово-копчикового сочленения: неподвижное, подвижное (рис. 35). При nотсутствии плодового пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, nродничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз. Если на головке под nсимфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят nлобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде n(рис. 36). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и в правую сторону, nможно определить, что головка размещена в левом косом размере.

nЕсли сагиттальный шов nзаканчивается небольшим треугольной формы малым родничком, от которого отходят nдва шва, то акушер имеет дело с передним видом второй позиции затылочного nвставления Проводят измерение диагональной конъюгаты; для этого дотрагиваются nдо мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем наружной руки nместо на внутренней руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из nвлагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер nсоответствует 12,5-13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5-2 см и получают размер истинной конъюгаты.

При нахождении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке nматки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.

Дополнительные методы обследования

Амниоскопия. При подозрении на гипоксию внутриутробного плода с помощью оптической nсистемы через шейку матки и целые плодовые оболочки осматривают предлежащую nчасть плода, прозрачность и содержимое околоплодных вод.

Рентгенография. Проводится при подозрении на аномалии развития плода, nналичие экзостозов или опухолей костей таза.

Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и nсократительную активность матки.

Ультрасонография. Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, nдвижения тела – с 8 недель, конечностей – с 9 недель, проводить регистрацию nувеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, nдиагностировать аномалии развития детского места и плода, идентифицировать nмногоплодную беременность, аномалии развития и опухоли матки, nполигидроамнионов, олигогидроамнионов, посторонние тела (внутриматочную nспираль) в матке.

Перинатальная охрана плода — это nоснова деятельности современной акушерской службы. В последнее время происходит nсоздание центров перинатальной и пренатальной охраны плода, которые имеют nсовременные возможности относительно пренатальной диагностики и лечения плода у nженщин с беременностью высокого риска (биопсия хориона, амниоцентез, nкордоцентез).