Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, целеустремленная профилактика и лечения форм глубокого прикуса, их клинико-рентгенологическая характеристика и прогноз лечения

Этиология, патогенез, nклиника, дифференциальная диагностика, целеустремленная профилактика и лечения nформ глубокого прикуса, их клинико-рентгенологическая характеристика и прогноз nлечения. Возможны осложнения при аппаратурном лечении. Рациональные конструкции nаппаратов с учетом индивидуального генетического профиля, состояния nвисочно-нижнечелюстных суставов и возраста больного.

Этиология, nпатогенез, клиника, диагностика, профилактика открытого прикуса. Роль вредных nпривычек на положение и размеры языка в возникновении данной зубочелюстной nаномалий. Клинические и рентгенологические критерии определения степени nтрудностей ортодонтического лечения. Профилактические мероприятия.

Клиника, nдиагностика профилактика и лечение косого (перекрестного) прикуса. Дифференциальная nдиагностика и классификация его форм. Значение клинических Функциональных проб nпри установлении диагноза. Возможны ошибки и осложнения при аппаратурном nлечении. Прогноз ортодонтического лечения.

Этиология, патогенез, клиника  nдиагностика, профилактика и лечение вертикальных аномалий прикуса (глубокий и nоткрытый прикус)

Аномалии положения зубов в nвертикальном направлении оп­ределяют по отношению к окклюзионной плоскости.

Супрапозиция верхних или инфрапозиция nнижних зубов — одна из разновидностей такой аномалии. Неполное прорезывание nзуба может быть обусловлено недо­статком для него места в зубном ряду, вредными nпривычками, механическим препятствием на пути прорезывания, наруше­нием nформирования корня зуба или альвеолярного отростка и другими причинами.

Большинство конструкций nортодонтических аппаратов для вертикального перемещения отдельных зубов nиспользуют с целью вытяжения полуретенированных и ретенированных зубов, чаще резцов nи клыков. После создания места в зубном ряду на зубе, подлежащем nперемещению, укрепляют кольцо с крючком, скобой, штангой или другим nприспособлением и способствуют зубоальвеолярному удлинению с помощью съемного nпласти­ночного аппарата с пружиной или несъемных аппаратов—Энгла, nэджуайз-техники, каппового, фиксированных на зубах той же или противоположной nчелюсти . В случае применения каппового аппарата или колец с их вестибулярной nили ораль­ной стороны припаивают горизонтальную штангу. Ее форма и расположение nзависят от направления перемещения зуба в процессе его вытяжения и расстояния, nна которое нужно пе­реместить зуб. Для хорошей фиксации резинового nкольца на штанге делают насечки или укрепляют крючки. Зубы переме­щают с nпомощью одночелюстной или межчелюстной резино­вой тяги.

Инфрапозиция верхних или супрапозиция nнижних зубов может возникать после ранней потери противостоящих зубов, при nчастичной адентии, в результате тесного положения передних зубов, как nпоследствие травмы.

 

Рис. 1 Расположение дуг и пружин в nэджуайз- технике для устра­нения аномалии положения отдельных зубов

Для зубоальвеолярного укорочения nприменяют аппараты, усиливающие давление в вертикальном направлении на непра­вильно nрасположенный зуб: пластинка с пружинами или метал­лической лентой, опирающейся nна режущий край перемещае­мого зуба или на скобы, кнопки, крючки, припаянные к nкольцу для перемещаемого зуба, пластинка для противоположной че­люсти с nнакусочной площадкой, разобщающей другие зубы.

Зубоальвеолярное удлинение или nзубоальвеолярное укоро­чение в переднем или боковом участке зубного ряда nобуслов­ливает глубокий или открытый прикус .

Аномалии зубных дуг в nвертикальном направлении

Зубоальвеолярное укорочение или nзубоальвеолярное удлинение.

Наблюдается в отдельных nсегментах зубных дуг. Такие наруше­ния сочетаются с вертикальными аномалиями nприкуса — открытым и глубоким. Следует подчеркнуть, что в разных сегментах nодного зубного ряда могут сочетаться различные виды нарушений.

 Например, при открытом прикусе в nпереднем участке зубных дуг, обусловленном зубоальвеолярным укорочением, может nнаблюдаться зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней зубной дуги, nа при глубоком прикусе — наоборот.

Причины развития вертикальных nаномалий зубных дуг, способы профилактики и лечения аналогичны таковым при nвертикальных аномалиях прикуса .

Глубокий прикус

Глубокий прикус относится к nвертикальным аномалиям при­куса.. Нормальным считают резцовое перекрытие, nравное 1/3 высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса nприменяют следующие термины «снижающийся прикус», «трав­мирующий прикус», n«глубокое фронтальное или резцовое перекрытие», глубокая резцовая окклюзия или nдизокклюзия. Термин «снижающийся прикус» отражает прогрессирующий процесс, при nкотором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих nзубов и соскальзывают к десневому краю. Термин «травмирующий прикус» свидетель­ствует, nчто передние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упираются в слизистую nоболочку десны или альвеоляр­ного отростка противоположной челюсти. Термины n«глубокое фронтальное и резцовое» перекрытие характеризуют различ­ные виды nглубокого прикуса, в том числе перечисленные, а также те, при которых, несмотря nна глубокое резцовое пере­крытие, отсутствуют контакты между верхними и нижними nрезцами, а также контакты режущих краев резцов со слизистой оболочкой nпротивоположной челюсти. Различают три степени глубокого резцового перекрытия, nкоторые определяют по от­ношению к высоте коронок центральных резцов. Наиболее nчастая причина глубокого резцового перекрытия — кариозное или некариозное nпоражение твердых тканей боковых зубов, в том числе неравномерная их nстираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других nбоковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев, различных nпредметов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их проксимальных nконтактов с противосто­ящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, nустановлению первых постоянных моляров на неправильном окклюзионном уровне и nнедоразвитию альвеолярных отростков в боковом участке.

Нарушение контактов между передними nзубами обусловливает зубоальвеолярное удлинение в этой области .Изменению nрасположения передних зубов, потере их опоры и зубоальвеолярному удлинению nспособствуют нарушения фун­кции дыхания, глотания, речи. Те же последствия nнаступают в результате увеличения одного из зубных рядов при наличии nсверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся временных моляров, nиндивидуальной макродентии или уменьшения одно го из зубных рядов при ретенции nили адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), микродентии на одной nчелюсти, нарушения последовательности смены верхних и нижних вре­менных зубов nили сроков прорезывания постоянных зубов. К нарушению роста альвеолярньсх nотростков по вертикали приводят протрузия и ретрузия передних зубов на одной nчелюсти либо изменение их расположения на обеих челюстях, смещение нижней nчелюсти, неравномерное развитие базисов челюстей, укорочение ветвей нижней nчелюсти, уменьшение величины ее углов.

Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зависят nот его сочетания с нейтральным, дистальным и  мезиальным прикусом Лицевые nпризнаки бывают выражены в виде укорочения нижней части лица, углубления супраментальной nборозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для nдистального или мезиального прикуса. Изменения формы зубных дуг при глубоком nрезцовом перекрытии зависят от вида прикуса.

При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и nтесное расположение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию nнижних. При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются nрежущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму, иногда nверхние передние зубы травмируют межзубные десневые сосочки с вестибулярной nстороны нижних зубов и способствуют их отслоению.

Рис .2 Разновидности вертикального соотношения nрезцов в зави­симости от вестибулоорального наклона их осей.

Функциональные нарушения при глубоком nрезцовом пере­крытии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке nпародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой облочки, что nспособствует возникновению и разви­тию заболеваний пародонта, стиранию режущих nкраев резцов и бугров других зубов.

Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи nспособствуют сужению зубных дуг, изменению расположения передних зубов и nуглублению резцового перекрытия. Низкое положение спинки языка и обусловленное nэтим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания. nМежокклюзионное пространство между передними и боковыми зубами при положении nнижней челюсти в покое иногда (особенно при бруксизме у взрослых) отсутствует, nу некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее рас­стояние между зубными nрядами в покое достигает 9 мм (сред­няя норма 2 мм), что свидетельствует о значительном наруше­нии функции жевательных мышц.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), Л. П. Зубкова (1977) nотметили- если при узком лице сумма ширины коронок верхних резцов больше 33 мм, то это может быть причиной увеличения овала верхнего зубного ряда и углубления резцового nперекрытия.

Н. Г. Снагина и соавт. (1981) проанализировали данные изу­чения nмоделей челюстей 100 пациентов с заболеваниями кра­евого пародонта, у большинства nиз которых был глубокий прикус. Авторы установили, что ширина зубных дуг у них nв области первых верхних премоляров была меньше в среднем на 3,99 мм, нижних — на 3,85 мм, в области первых верхних постоянных моляров — на 4,77 мм, нижних — на 3,93 мм. При ретрузии резцов длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была nменьше в среднем на 2,36 мм, нижнего — на 2,94 мм. У всех пациентов выявлено сужение апикального базиса верхней зуб­ной дуги в среднем на 4,61 мм, нижней — на 4,87 мм.

Сужение нижней зубной дуги и ее nапикального базиса у пациентов с глубоким прикусом и тесным положением перед­них nзубов необходимо учитывать при планировании лечения. После завершения смены nвременных моляров следует расши­рять ортодонтические показания к удалению nотдельных зубов.

Установить ширину зубных дуг и длину nих передних отрезков при глубоком прикусе недостаточно. Важность определения их nсагиттальных размеров подтверждают данные A. Bjork (1972), C.W.Schwarz (1972), F. P. Van der Linden (1978), R. Frankel (1984) о том, что в течение жизни nчеловека происходит есте­ственное мезиальное смещение боковых зубов. Это nспособствует уменьшению длины зубных дуг, может затруднять достижение nустойчивых результатов лечения глубокого прикуса, влиять на расположение nпередних зубов и форму зубных дуг.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), М. С. nШварцман (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не изменяет nсвоего положения в процессе роста верхней челюсти и лечения зубочелюстных nаномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и nбоковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой nстабильной точки отсчета не найдено.

Для диагностики разновидностей nглубокого прикуса изуча­ют ширину коронок верхних и нижних резцов и их осевое nрасположение (правильная позиция, протрузия, ретрузия), выраженность дентальных nбугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее nсоотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при nзубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглу), раннее nразрушение или потерю временных и постоян­ных боковых зубов, мезиальный наклон nили смещение верхних и нижних зубов на место разрушенных или удаленных, выра­женность nморфологических и функциональных нарушений по методу Зиберта—Малыгина и nтрудность их устранения с помо­щью метода Малыгина—Белого.

Для диагностики глубокого прикуса nследует измерять и вычислять:

1) мезиодистальные размеры коронок nверхних (SI) и ниж­них (Si) резцов, их сумму;

2) соответствие сумм мезиодистальных nразмеров коронок вер­хних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм),

3) глубину резцового перекрытия;

4) величину сагиттальной щели между nверхними и нижними центральными резцами;

5) длину переднего отрезка зубных дуг nпо Коркхаузу;

6) ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Линдеру и nХарту).

Диагноз ставят на основании клинического исследования, nизучения диагностических моделей челюстей и их измерения, метрического изучения nфотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных nортопантомогра-фического исследования челюстей.

Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды nпрорезывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов nпостоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: nустранение причин, препятствующих зубоальвеолярному удлинению в области боковых nзубов и разобщение их, создание препятствия для зубоальвеолярного удлинения в nобласти передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов nи их групп, нормализация положения нижней челюсти и роста челюстей. Нарушения nустраняют различными способами и методами с учетом вызвавших их причин, периода nформиро­вания прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.

В периоде временного прикуса рекомендуется приучать детей к nжеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что nстимулирует нормальное развитие челюстей, альвеолярных отростков и зубных nрядов. В случае кариозного разрушения коронок временных моляров они подлежат nвосста­новлению, что достигают с помощью пломб, вкладок, восста­новительных nкоронок. При наличии вредных привычек (сосание пальцев, губ, различных nпредметов, втягивание щек в полость рта и их прикусывание боковыми зубами) nважно отучать детей от них в раннем возрасте. С этой целью применяют вестибу­лярные nпластинки. В случае неправильного прикрепления уздеч­ки языка делают nпластическую операцию. Правильная функция языка предупреждает нарушение nразвития зубных дуг и челю­стей и способствует нормализации глубины резцового nпере­крытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными nпротезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия .Можно повысить nприкус на искусствен­ных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних nпередних зубов с накусочной площадкой протеза для верхней челюсти. При nвозникновении и развитии сагиттальных анома­лий прикуса следует рекомендовать nвестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой пользуются nво время сна, и лечебную гимнастику для нормализации функции мышц, окружающих nзубные ряды, и улучшения осанки.

В конечном периоде временного и nраннем периоде сменного прикусов, т е от 5,5 года до 9 лет, следует начинать nактивное ортодонтическое лечение. Разобщение боковых зубов в этом возрастном nпериоде при прорезывании первых постоянных моляров способствует nзубоальвеолярному удлинению до сопри­косновения с противостоящими зубами, в nсвязи с чем глубина резцового перекрытия уменьшается .При нейтральном глубоком nприкусе дня разобщения боковых зубов может быть использо­вана съемная пластинка nдля верхней челюсти с накусочной площадкой для упора нижних передних зубов, nкламмерами или другими фиксирующими приспособлениями. Пластинку с на­кусочной nплощадкой формируют из воска на модели верхней челюсти, делая утолщение в nпереднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше физиологического покоя. Пластинку фиксируют кламмерами, вестибулярными дугами и другими nприспособлениями. Для устранения смещения нижней челюсти вперед или в сторону nнакусочную площадку делают не гладкую, а с отпечатками режущих краев резцов и nбугров клыков противоположной челюсти .В случае сужения верхней зубной дуги, nотсутствия физиологических трем между передни­ми зубами, тесного их nрасположения перед сменой временных резцов постоянными в описанной пластинке nможет быть ук­реплен расширяющий винт или пружина

Для лечения дистального глубокого nприкуса назначают активатор Андрезена—Хойпля, пропульсор Мюлемана, биона-тор nБальтерса, открытые активаторы и др) или же применяют ортодонтические аппараты nс целью пользо­вания ими как во время сна, так и днем. К их числу относят nнакусочную пластинку Катца, перекидные крючки которой желательно делать из nлистовой стали на 1—2 мм уже режущих краев резцов, что предотвращает стирание nэмали этих зубов. Применяют кинетор Штокфиша, формирователь прикуса Бимлера, nрегуляторы функций FR-1 и FR–II. При лечении глубокого прикуса обращают внимание на nположение языка, который вследствие уменьшения пространства в поло­сти рта обычно nзанимает низкое, заднее положение и распла­стывается между боковыми зубами. В nрезультате достижения

Рис n3Аппараты для устранения глубокого прикуса

1 — Хорошилкиной и Токаревича, 2, 3 — nдуги Энгла с межчелюстной горизонтально (2) и косо направленной (3) тягой, 4 — nнесъемный аппарат «Унорт» с двойными дугами, 5, 6 — назубная дуга в сочетании с nлицевой и внеротовой тягой для устранения трем между резцами, 7, 8 — пластинка nс наклонно-накусочной площадкой и перекидными лентами на резцы, 9 — аппарат на nнижнюю челюсть для зубоальвеолярного укорочения в области резцов верхней nчелюсти

Рис.4. Бионатор Янсона с nлицевой дугой (а, б), двухчелюстной аппарат Хорошилкиной и Токаревича (в, г).

 

При глубоком прикусе задерживаются рост апикального базиса nзубного ряда в переднем направлении и рост боковых зубов в вертикальном nнаправлении. Губные пелоты стимулиру­ют рост нижней челюсти; разобщение боковых nзубов создает условия для зубоальвеолярного удлинения. При недоразвитии nверхнего и нижнего зубных рядов в переднем участке к регу­лятору функций FR–I добавляют губные пелоты для отведения верхней и нижней губ. nВ заключительной фазе лечения среднюю часть лингвальной дуги прижимают к зубным nбуграм нижних передних зубов, чтобы воспрепятствовать их зубоальвеолярному nудлинению. В случае ретрузии верхних резцов используют также пластинку для nверхней челюсти с винтом, расположенным с упором в небную поверхность nвестибулярно перемещаемых зубов, секторальным распилом, накусочной площадкой и nмножествен­ными кламмерами или пластинку с протрагирующими пружи­нами, небными nдугами.

Ортодонтический аппарат для лечения глубокого прикуса, nпредложенный Ф. Я. Хорошилкиной и С. X. Агаджаняном, со­стоит из опорного nбазиса для нижней челюсти, фиксирующих приспособлений, опорно-фиксирующей капповой nчасти базиса в области нижних передних зубов, в которой имеются два параллельно расположенных вертикальных nнаправляющих ка­нала или две трубки, подвижная накусочная площадка с глу­бокими nотпечатками режущих краев верхних резцов. В этой площадке имеются два nотверстия, в которые входят два па­раллельно расположенных вертикальных nстержня. Послед­ние скользят по направляющим каналам или трубкам. Нижние концы nстержней изогнуты в виде крючков. На язычной повер­хности базиса аппарата nимеется опорный крючок. Резиновое кольцо натягивают на опорный крючок, а затем nна крючки, расположенные на нижних участках стержней.

Аппарат оказывает давление на верхние резцы в вертикаль­ном nнаправлении, под непрерывным воздействием резиновой тяги. При этом достигаются nпостоянное воздействие на верхние резцы в вертикальном направлении, nзубоальвеолярное укоро­чение в этой области, уменьшение глубины прикуса, сокра­щение nсроков лечения. Исключается небный наклон верхних резцов и связанное с ним nнежелательное углубление резцового перекрытия в процессе лечения. Повышается nустойчивость базиса аппарата, так как он плотно прилегает к нижним передним nзубам в виде каппы.

Звукопроизношение и глотание не затруднены, поскольку аппарат nрасположен на нижней челюсти; облегчается гигиена полости рта.

При лечении мезиального глубокого прикуса избирают nортодонтические аппараты с учетом разновидности патологии .По показаниям усиливают нагрузку на передние зубы с целью nзубоальвеолярного укорочения. В случае применения аппа­рата Брюкля для перемещения nверхних передних зубов в вер­тикальном направлении после завершения их nотклонения кор­ригируют аппарат с помощью быстротвердеющей пластмассы. Создают nупор для небных бугров и режущих краев верхних резцов.

Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой nвертикальной резиновой тягой усиливает нагрузку на вер­хние передние зубы и nспособствует зубоальвеолярному укоро­чению.

В конечном периоде сменного и nначальном периоде посто­янного прикуса, т. е. в возрасте от 9 до 12 лет, nстремятся использовать физиологическое повышение прикуса при уста­новлении в nокклюзии премоляров, клыков и вторых постоян­ных моляров.

В периоде постоянного прикуса, в nвозрасте старше 12 лет, для устранения резко выраженных зубочелюстных аномалий, nсочетающихся с глубоким резцовым перекрытием, показано использование nвнутриротовых несъемных вестибулярных дуго­вых ортодонтических аппаратов с nмежчелюстной тягой (аппа­раты Энгла простой или сложной конструкции, Джонсона, nБегга и др.). Эти аппараты применяют, как и в предыдущем периоде, в сочетании nсо съемной пластинкой для верхней челюсти с накусочной площадкой. Для nзубоальвеолярного уд­линения на перемещаемых премолярах и молярах укрепляют nкольца с крючками, кнопками или другими приспособлени­ями для наложения nвертикальной межзубной тяги. С целью зубоальвеолярного удлинения в области nверхних боковых зубов можно применить также назубную вестибулярную дугу, соеди­ненную nс лицевой дугой в сочетании с косой внеротовой тягой. Низкое расположение nкрючков на шапочке по сравне­нию с крючками на концах лицевой дуги или nизменение наклона концов лицевой дуги по сравнению с концами на-зубной дуги nусиливает перемещение зубов в вертикальном направлении.

Для зубоальвеолярного укорочения в nпереднем участке вер­хней зубной дуги и зубоальвеолярного удлинения в боковых nее участках используют модификацию аппарата Лури. Аппарат изготавливают из nортодонтической проволоки диаметром 1— 1,2 мм. Позади верхних клыков делают штыкообразные изгибы, поднимая среднюю часть дуги до уровня середины корней резцов. nЗатем из стальной проволоки диаметром 0,7—0,8 мм изгибают вестибулярную nП-образную скобу. Ее средняя часть прилегает к резцам, на восходящих участках nделают пружины. Концы скобы приваривают к дуге на уровне дистальной поверхности nбоковых резцов. На первых премолярах укрепляют кольца с замковыми nприспособлениями для лучшей фиксации назубной дуги. Скобу применяют для nзубоальвеолярного удлинения или укорочения в области резцов. Для этого на nперемещаемых зубах укрепляют

Рис.5 Аппарат Хорошилкиной для вертикального перемещения зубов.

а — в nсобранном виде; б—в разобранном виде.

кольца с замковыми приспособлениями и nрасполагают пружи­нящую скобу соответственно выше или ниже уровня замковых nприспособлений.

Для вертикального перемещения зубов используют аппарат nХорошилкинои, который представляет собой металлический каркас, состоящий из nопорных коронок или колец на верхние боковые зубы (первые временные и nпостоянные моляры или первые премоляры и первые постоянные моляры), двух метал­лических nбюгелей, расположенных в области неба и соединя­ющих опорные кольца с обеих nсторон, а также штанг, при­паянных к опорным кольцам. На перемещаемых зубах nукреп­ляют каппу или кольца с вертикальными трубками для фик­сации пружин. nДействующей частью аппарата являются две небные и две вестибулярные пружины с nзавитками и вестибулярные штанги.

Особенности изготовления этого аппарата состоят в следу­ющем. nПосле примерки колец на верхние зубы получают оттиск с верхней челюсти и на nрабочей модели изгибают два бюгеля из проволок диаметром 1—1,2 мм, которые nприпаивают к опорным кольцам на первые премоляры и моляры. Кольца соединяют nштангами. С вестибулярной и небной поверхности колец на перемещаемые резцы и nопорные первые премоляры припаивают вертикальные трубки для введения концов nпружин. Для устранения глубокого прикуса к кольцам на передние зубы nприсоединяют накусочную площадку, сделанную из металла и облицованную nпластмассой. После укрепления опорной части аппарата (кольца, каппа) на nперемещаемые зубы накладывают пружины, настраивают их на зубоальвеолярное nукорочение в области передних зубов. Пружины стремятся принять заданную им nформу. Их действие передается на перемещаемые и опорные зубы, которые nиспытывают давление во взаимно противопо­ложных направлениях.

При лечении взрослых следует перестраивать nмиостатические рефлексы, устранять бруксизм и другие парафункции, следить за nравномерным смыканием зубных дуг при различных видах окклюзии, избирательно nпришлифовывать бугры отдельных зубов. Такие мероприятия проводят как nпредварительные перед ортодонтическим лечением и зубочелюстным протезированием nДля лечения целесообразно использовать аппараты Энгла с меж­челюстной тягой в nсочетании с пластинкой с накусочной плошадкой.

В случае отсутствия отдельных зубов, nособенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное nпротезиро­вание.

Перед ортодонтическим лечением можно nвыполнить ком-пактостеотомию в переднем участке зубных дуг для nзубоальве-олярного укорочения и по показаниям в боковых участках—для nзубоальвеолярного удлинения. В процессе лечения глубокого прикуса стремятся nдостигнуть множественных контактов между зубными рядами. Если лечение начато в nпериоде временного или сменного прикуса, то ребенок должен оставаться под nнаблюдением ортодонта до завершения формирования посто­янного прикуса. nНеустраненные функциональные нарушения способствуют возникновению рецидива nаномалии.

Длительность ортодонтического лечения nзависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокого рез­цового nперекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зубных рядов, прикуса и nобщих нарушений развития организма. Она может быть определена путем оценки nстепени выраженности морфологических и функциональных наруше­ний и трудности их nустранения по Зиберту—Малыгину с последующим расчетом срока лечения и его nобъема по Малы­гину—Белому.

Прогноз лечения благоприятный, если nоно предпринято в начальном периоде сменного или постоянного прикуса, в nпроцессе лечения устранены не только морфологические, но и функциональные nнарушения и глубокое резцовое перекрытие не является семейной особенностью.

Длительность ретенции после nзавершения ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, nпримене­ния функциональных или механических методов лечения, наличия nнеустраненных функциональных нарушений и достиг­нутых результатов лечения. nПосле достижения множественных контактов между зубными рядами с помощью nактиватора, бионатора, регулятора функций и других функционально-действующих nаппаратов ретенционный период не требуется. Если же лечение проведено механически-действующими nаппаратами и нарушения функций устранены неполностью, то следует пользоваться nретенционными аппаратами, избирая их с учетом направления возможного смещения nзубов. Длительность приме­нения аппаратов индивидуальна; в среднем она равна nпериоду активного ортодонтического лечения.

При лечении глубокого резцового перекрытия чаще встре­чаются nследующие ошибки:

1. Разобщение передних зубов и первых nпостоянных моля­ров с помощью коронок, укрепленных на временных молярах, nсъемных каппах, соединенных бюгелем, съем­ной пластинке с окклюзионными nнакладками на боковые зубы. В результате разобщения передних зубов в детском nвозрасте происходит быстрое и значительное зубоальвеолярное удлинение в этой nобласти. Под влиянием коро­нок, капп или окклюзионных накладок на временных nмолярах происходят стирание бугров противостоящих зубов и нередко nзубоальвеолярное укорочение. Такие ошибки приводят к углублению резцового nперекрытия.

2. Неоправданное ожидание nзубоальвеолярного удлинения в боковых участках зубных дуг у подростков и nвзрослых в случае применения пластинки для верхней челюсти с на­кусочной nплощадкой в переднем участке при значительно выраженном тесном положении нижних nзубов. Если апи­кальный базис зубных дуг или челюстей недоразвит в длину и ширину, nа рост челюстей завершается, то при макродентии и резко выраженной кривой Шпее nследует удалять отдельные зубы с целью ортодонтического лече­ния. Дальнейшее nперемещение зубов позволяет изменить форму кривой Шпее и достигнуть nзубоальвеолярного уд­линения в боковых участках.

3. Устранение протрузии резцов nприводит к углублению резцового перекрытия, что следует учитывать при плани­ровании nлечения и прогнозировании его результатов.

Открытый прикус

Открытый прикус относится к nвертикальным аномалиям при­куса и характеризуется наличием вертикальной щели nмежду зубами при смыкании зубных рядов. Такая щель чаще возникает в переднем nучастке зубных дуг (симметричная, асимметрич­ная) или в боковых участках n(односторонняя, двусторонняя). Отсутствие контактов между зубными рядами может nнаблю­даться в области резцов, резцов и клыков, реже имеет большую nпротяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, иногда отдельные nмоляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.

Для развития травматического открытого прикуса большое nзначение имеют вредные привычки у детей (сосание пальцев, языка, губ, щек, nкарандашей и различных предметов, сон с запрокинутой головой, прокладывание nязыка между зубными рядами в области дефекта после ранней потери временных или nпостоянных зубов и др.). Промежуток между зубами у таких больных обычно nсоответствует форме предмета, который сосет ребенок. Немаловажное значение nимеют затруднен­ное носовое дыхание, вынуждающее ребенка держать рот от­крытым, nпривычка ротового дыхания, неправильное глотание с прокладыванием языка между nзубными рядами. При инфан­тильном (младенческом) типе глотания, когда ребенок nоттал­кивается кончиком языка от сомкнутых губ и втягивает губы в полость рта, nразвивается открытый прикус. Передние зубы при таком нарушении обычно не nсмыкаются. Считают, что ве­личина и форма языка в периоде эмбрионального nразвития полости рта могут предопределять развитие открытого прикуса.

Увеличение небно-глоточных миндалин способствует сме­щению nязыка вперед, его неправильному расположению, раз­витию открытого прикуса. nНарушения речи (неправильная артикуляция языка с окружающими тканями) nспособствуют недопрорезыванию зубов и образованию открытого прикуса в переднем nучастке зубных дуг. Укороченная уздечка языка зат­рудняет его движения, что nприводит к неправильному поло­жению его кончика, чаще межрезцовому. Нередко при nтаком нарушении дети прикусывают боковые участки языка, что вызывает развитие nдвустороннего бокового открытого прикуса.

Кроме травматического, наблюдается открытый прикус, обусловленный nнарушением роста челюстей при неблагопри­ятной наследственности, болезнях nматери во время беремен­ности, нарушениях кальциевого обмена вследствие рахита, nинфекционных болезней, эндокринных и других расстройств, приводящих к nдеформации костей, в том числе челюстных.

Большое значение придают изменению nформы верхней и нижней челюстей под воздействием мышц, в том числе соб­ственно nжевательных. Зубоальвеолярная и базальная дуги вер­хней челюсти под их nвоздействием сдавливаются в боковых участках и вытягиваются в переднем. nИзменение базальной части верхней челюсти приводит к изменению формы костного nнеба, дна носовой полости, нарушению развития верхнечелюстных пазух, что в свою nочередь затрудняет носовое дыхание и спо­собствует ротовому. Форма нижней nчелюсти изменяется. Впе­реди нижнечелюстных углов по нижнему ее краю образуется nуглубление; нередко наблюдается укорочение ветвей  и   

 

 

 

Рис.5. Диагностические модели челюстей больного К.

а — до лечения: открытый прикус, nобусловленный вредной привычкой со-.сания языка; б — после лечения.

 

нижней челюсти и их изгибание. nУвеличиваются нижнечелюстные углы за счет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. nУдлиняется нижняя часть лица. При нарушениях кальциевого обмена дей­ствие nэтиологических факторов приводит к выраженным изме­нениям формы и размеров nчелюстей.

Одной из причин развития открытого nприкуса может быть нарушение роста верхней челюсти при врожденной расщелине nгубы, альвеолярного отростка и неба. При этом наблюдается асимметричный nоткрытый прикус за счет недоразвития верх­ней челюсти на стороне расщелины. nРеже он обусловлен по­вреждением челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, nонкологическими заболеваниями.

Открытый прикус может развиться в nразных возрастных периодах — у дошкольников, школьников и взрослых. Он может nнаблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов, а также осложнять nтрансверсальные и сагиттальные аномалии прикуса. Степень выраженности аномалии nопределяют по ве­личине вертикальной щели (I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов.

Следует учитывать локализацию nзубоальвеолярного укороче­ния и различать три разновидности открытого прикуса, nхарак­теризующиеся зубоальвеолярным укорочением: первая — в области верхних nзубов, вторая — в области нижних зубов, третья — в области верхних и нижних nзубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением в бо­ковых nучастках верхней челюсти.                       

Если между резцами имеется вертикальная щель шириной 0,8 см и больше, то обычно нарушаются форма лица и рас­положение его мягких тканей: нижняя часть лица nпревалирует над средней и верхней, носогубные складки сглажены, губы не nсомкнуты, верхняя губа укорочена, виден увеличенный язык, расположенный между nзубными рядами и губами, углы нижней челюсти больше 135°. Если губы сомкнуты, nто при удлиненной нижней части лица его выражение напряженное, удивленное. При nсочетании открытого прикуса с сагиттальными аномали­ями лицевые признаки nхарактерны для дистального или мезиального прикуса.

При открытом прикусе зубные дуги, особенно верхняя, сужены, nпередние зубы расположены тесно, нередко наблю­даются гипоплазия эмали nпостоянных передних зубов, множе­ственное кариозное разрушение передних зубов, nпремоляров и моляров (чаще первых). Язык обычно увеличен, на нем име­ются nпродольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные nкровоизлияния на его кончике. В об­ласти верхних, а иногда и нижних передних nзубов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, кровоточат, нередко nнаблюдается отложение зубного камня.

Вследствие парафункций языка и щек, привычки всасывать щеки в nполость рта, прокладывать язык между зубными рядами в область дефекта, а также nпри недоразвитии верхней челюсти и ее деформации, обусловленной врожденной nрасщелиной губы, альвеолярного отростка и неба, развивается односторонний или nдвусторонний, а при гемиатрофии лица — односторонний открытый прикус.

Открытый прикус вызывает значительные функциональные нарушения: nзатруднены откусывание пищи, жевание, глота­ние, произношение зубных и шипящих nзвуков (больные ше­пелявят), изменяется дыхание, что вызывает сухость слизистой nоболочки, восприимчивость к инфекционным болезням и предрасполагает к nзаболеваниям пародонта.

Диагноз ставят на основании клинического обследования, nфотометрического исследования лица, изучения диагностических моделей челюстей, nортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ головы. На основании результатов nтелерентгенологического иссле­дования головы определяют зубоальвеолярную и nгнатическую формы открытого прикуса. Для рахитического открытого прикуса nхарактерно укорочение корней зубов, альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг, зубоальвеолярное nудлинение в боковых участках верхней челюсти, деформация тела нижней челюсти и nее ветвей, иногда деформация других костей.

Лечение открытого прикуса зависит от его разновидности, nстепени выраженности и периода формирования..В периоде временного прикуса основные задачи лечения nзаключаются в устранении вредных привычек, нормализации положения языка в покое nи во время функции, достижении носового дыхания, смыкания губ, правильного nглотания и произношения звуков речи. Для выполнения этих задач прово­дят беседы nс ребенком и его родителями, разъясняют небла­гоприятное влияние имеющихся nнарушений на развитие лица. По nпоказаниям выполняют пластику укороченной уздечки языка. Путем занятий с nлогопедом и выполнения упражнений лечеб­ной гимнастики нормализуют функции nзубочелюстной систе­мы. Чтобы отучить ребенка от сосания пальцев, губ, nразличных предметов, применяют функционально-действующие двухче­люстные nвестибулярные или вестибулооральные аппараты-вестибулярные пластинки n(индивидуальные, Крауса) и стан­дартные (Шонхера, а также выпускаемые nотечественной про­мышленностью). Чтобы отучить детей от вредной привычки nсосания языка и неправильного глотания, используют вести­булярную пластинку nКрауса.

Вестибулооральная пластинка nприменяется для лечения открытого прикуса в сочетании с дистальным, развив­шимся nв результате сосания языка или неправильного глотания Этот аппарат состоит из nвестибулярной и язычной пластинок. Обе nчасти соединяют отрезками проволоки, располагая их между резцами и клыками, nклыками и первыми временными моля­рами или огибают дистальную поверхность nкоронок последних моляров в ретромолярной области. Из воска моделируют языч­ную nчасть пластинки — щит, который помещают позади пе­редних зубов по скату nальвеолярных отростков. Он должен быть достаточно большим, чтобы служить упором nдля кончика язы­ка, но не слишком толстым, чтобы не смещать язык кзади.

Два отрезка проволоки диаметром 0,9—1 nмм изгибают зиг­загообразно, чтобы их внутренние концы хорошо фиксирова­лись в nязычном щите. Затем их располагают между зубными рядами .Наружные концы отрезков проволоки остаются свобод­ными. Длина nих должна быть не меньше 10 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск nзамещают пластмассой. Щит отделывают и полируют. После этого на вестибулярную nповер­хность моделей челюстей, зафиксированных в конструктивном прикусе, nнаслаивают воск для отведения вестибулярной пла­стинки от зубных рядов. После nнанесения разделительного слоя мыльным или другим раствором делают восковую nзаготовку вестибулярной пластинки. Язычный пластмассовый щит с двумя nпроволочными элементами устанавливают на гипсовых моделях. Концы проволок nперегибают между клыками и первыми вре­менными молярами в вестибулярном nнаправлении. Их свобод­ные концы загибают в латеральном направлении, накладывают на nних восковую заготовку вестибулярной пластинки, к кото­рой прикрепляют nвоском концы проволочных деталей. nАппарат снимают с моделей челюстей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают nпластмассой.

Другой вариант пластинки отличается nрасположением от­резков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних nпоследних моляров в ретромолярной области и способ­ствуют фиксации нижней nчелюсти в выдвинутом положении .Пластинка nпоказана для лечения дистального прикуса в на­чальной стадии его развития.

Вестибулярная пластинка с язычной про­волочной nрешеткой предназначена для той же цели, но ее изготовление несколько проще. Язычную решетку делают из проволоки nдиаметром 0,8 мм, ее границы отмечают на моделях челюстей карандашом .Обычно делают четыре выступа сверху и nпять снизу .Их располагают у шеек верхних и nнижних резцов с язычной стороны. nКаждый выступ изгибают полукругом с помощью трехклювных или вьшукловогнутых nщипцов. Решетку изгибают пальцами овально по nформе зубных дуг. Концы про­волоки располагают между nклыками и первыми временными молярами или премолярами. В дальнейшем аппарат изготавли­вают так, как описано выше. Вестибулярные пластинки чаще готовят nиз самотвердеющей пластмассы с последующей выдер­жкой ее под повышенным nдавлением.

В процессе лечения важно следить за nправильным положе­нием головы больного во время сна (нельзя ее запрокидывать), nтренировать круговую мышцу рта с помощью лечебной гим­настики. Для нормализации роста челюстей и nлечения открытого прикуса применяют функционально-действующие аппараті. Они особенно показаны в конечном периоде временного прикуса nи начальном периоде сменного, т е в возрасте от 5,5 года до 9 лет.

Открытый активатор Кламмта делают с nучетом основной разновидности аномалии прикуса (нейтральный, дистальный или nмезиальный). Язык отстраняют от зубов с помощью nпроволочных петель, которые располагают в области вертикальной щели между nрезцами.

Бионатор Бальтерса второго вида nпредназначен для лечения открытого прикуса. Отличие этого вида бионатора от основного состоит в том, что nв его переднем участке находится пластмассовый щит, отстраняющий кончик языка nот зубных рядов и препятствующий вредной привычке давления языком на передние nзубы.

При лечении дистального открытого nприкуса применяют пропульсатор Мюлемана, активатор nАндрезена—Хойпля и другие функционально-действующие аппараты с окклюзионными nнакладками в области контактирующих зубов и без них. Дей­ствие этих аппаратов рассчитано на перестройку тонуса nжева­тельных мышц, а также мышц языка, губ и щек, на норма­лизацию положения nязыка и его функций, особенно во время глотания. В связи с такими задачами в каждом из перечисленных nаппаратов имеется упор для языка в переднем или по пока­заниям в боковом nучастке, т е в области разобщенных зубов.

Для лечения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с открытым nприкусом и нейтральным соотношением зубов, используют регулятор функций FR–I, для лечения дистального прикуса — FR-I и FR–II, для лечения мезиального прикуса — FR-I II (см раздел 16 2) nПеречисленные аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что nважно для ле­чения открытого прикуса.

Если при открытом прикусе смыкаются только последние n(временные) моляры, а остальные зубы разобщены, то при нормальной величине nязыка можно избирательно пришлифо­вать бугры этих зубов. Чем раньше начинается ортодонтичес-кое лечение открытого nприкуса, тем короче его срок и бла­гоприятнее прогноз. В периоде формирования временного прикуса преобладает рост nчелюстей в вертикальном направ­лении, в связи с чем имеется больше возможностей nего нормализации.

При лечении открытого прикуса, обусловленного nзубоальвеолярным удлинением в области боковых зубов, применяют вертикальную nвнеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней nчелюсти. С этой целью используют шапочку и nспециальную пращу. Чтобы сделать такую пращу, лоскут nткани (ситец, бязь и др) шириной 18—19 см и длиной 20 см свертывают в виде рулона (ширина 2 см) и подводят его под нижнюю челюсть. К концам пращи приши­вают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, которые при­крепляют к головной шапочке на 0,5 см кзади от углов глаз. Повышение прикуса на пластинке для нижней челюсти с nокклюзионными накладками для воздействия на зубы и аль­веолярный отросток в nбоковых участках верхней челюсти и применение внеротовой тяги ускоряют лечение.В начальном периоде сменного прикуса nприменяют те же лечебные мероприятия, что и в периоде временного прикуса. Для устранения вредной привычки nпрокладывания языка меж­ду зубными рядами в область дефекта и его сосания nизготав­ливают пластинку для верхней челюсти с проволочными упо­рами для языка. Зубоальвеолярное удлинение nдостигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами.

 

Рис.6 Ортодонтические аппараты для вертикального nперемещения зубов.

1, 2 — съемные пластиночные с nпружиной и пружинящей вестибулярной дугой; 3— несъемные кольца с крючками и nвестибулярными пружинами; 4 — несъемные кольца с крючками и межчелюстной nрезиновой тягой; 5 — аппарат Гербста — Кожокару; 6 — шапочка с подбородочной nпращой и вертикальной внеротовой тягой.

 

Съемный одночелюстной ортодонтический nаппарат для лечения открытого прикуса имеет специальные активнодей­ствующие nпружинящие проволочные элементы в виде вести­булярных пружин или дуг, а также nзамковые элементы на перемещаемые зубы. Последние крепят к зубам с помощью nклеевых композиционных материалов, а также могут быть приварены или припаяны к nкольцам на перемещаемые зубы. В качестве замковых элементов можно использовать nкрючки, трубки-желоба или фиксирующий элемент Малыгина. Они могут быть nприменены на верхнюю и на нижнюю челюсть, а по показаниям на обе одновременно n[Хорошилкина Ф. Я. и др., 1988].

Стальные кольца или пластмассовую nкаппу с замковыми элементами фиксируют на зубах с помощью висфат-цемента или nзамковые элементы приклеивают непосредственно к эмали перемещаемых зубов. nСъемный ортодонтический аппарат вво­дят в полость рта, а nвертикально-действующие пружины, предварительно активированные, вводят в nзамковые элемен­ты, тем самым оказывая дозированное давление на переме­щаемые nзубы и создавая вертикальную тягу и вытяжение передних зубов. Прилегающая к nнебу передняя часть аппарата плотно прижимается к нему и значительно улучшает nфикса­цию аппарата. Задняя часть аппарата через окклюзионные накладки и nкламмеры способствует внедрению боковых зубов. Пружины периодически активируют n(разжимают в среднем один раз в 2 нед).

Аппараты делают для одной челюсти или nдля обеих в зависимости от зубоальвеолярного укорочения в области одной или nобеих зубных дуг. Силу действия пружин, рычагов, дуг регулируют с учетом nнеобходимости лечения симметричного или асимметричного открытого прикуса. Если nпоказано приме­нение активатора Андрезена—Хойпля, открытого активатора Кламмта, nто эти аппараты делают с дополнительной проволоч­ной скобой, располагая ее в nпереднем участке с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. На такой nскобе изгибают крючки, которые используют для укрепления резиновых колец при nвытяжении зубов.

Кроме съемных ортодонтических аппаратов, с целью лече­ния nоткрытого прикуса применяют также несъемные. Для перемещения зубов одной nчелюсти может быть использована назубная вестибулярная дуга, фиксированная в nтрубках, при­паянных или приваренных к кольцам на опорные временные или первые nпостоянные моляры. В области неконтактирующих зубов дугу изгибают П-образно. На nперемещаемых зубах, чаще верхних резцах, укрепляют кольца с крючками. nЗубоальвеоляр­ного вытяжения достигают с помощью резиновой тяги.

При зубоальвеолярном укорочении в nобласти как верхних, так и нижних зубов используют несъемные аппараты с меж­зубной nтягой. С этой целью делают кольца на зубы, подлежащие перемещению, припаивают с nих вестибулярной и оральной стороны крючки, кнопки или другие приспособления, nлибо приклеивают брекеты к зубам. С помощью цемента укрепляют кольца на nперемещаемых и опорных зубах и через сутки на­тягивают резиновые кольца. При nэтом происходит зубоальве-олярное удлинение в области не только перемещаемых, nно и соседних зубов, соединенных между собой круговой связкой. nЗубоальвеолярного укорочения в боковых участках челюстей достигают применением nпластинки для нижней челюсти с ок­клюзионными накладками на боковые зубы для nзубоальвеоляр­ного укорочения в области верхних зубов в сочетании с ша­почкой с nподчелюстной пращой и вертикальной резиновой тягой. Сошлифовывание nконтактирующих бугров временных моляров ускоряет ортодонтическое лечение.

В начальном периоде постоянного nприкуса применяют пе­речисленные способы лечения и аппараты. С возрастом су­жение nзубных дуг при открытом прикусе усиливается, в связи с чем первым этапом его nлечения является расширение зубных дуг, особенно nверхней. С этой целью применяют расширяю­щую пластинку с винтом и упором для nязыка, чтобы отучить пациента от про клад ывания языка между зубными рядами. По nортодонтическим показаниям при тесном расположении передних зубов удаляют nотдельные зубы, чаще первые премоляры.Аппараты nЭнгла и эджуайз-технику используют для расши­рения зубных дуг и nзубоальвеолярного удлинения, которого достигают межчелюстной резиновой тягой. Каждую дугу изги­бают так, чтобы nона располагалась у режущих краев зубов. Затем устанавливают их на уровне вершин межзубных десневых nсо­сочков и прикрепляют к перемещаемым зубам с помощью замковых приспособлений, nлигатурной проволоки. При этом nэластичные проволочные дуги стремятся занять первоначаль­ное положение и nпередают тягу на прикрепленные к ним зубы. Путем применения аппаратов Энгла можно нормализовать положение отдельных nзубов, расширить или сузить зубные ряды, исправить открытый прикус. Перемещать nзубы следует медлен­но, чтобы не повредить их периодонт и сосудисто-нервные nпучки, не вызвать смещения опорных зубов.

С целью альвеолярного укорочения в области боковых зубов nдействие аппаратов Энгла сочетают с внеротовой тягой. При изготовлении головной шапочки одну полоску корсажной ленты располагают вокруг nголовы на уровне лобных бугров, другую — соединяют с первой в области середины nлба, направляют кверху, кзади и затем вниз по средней линии головы до шеи. Третью полосу накладывают на nпередний участок свода черепа в поперечном направлении; ее концы опускают nвпереди ушных раковин и у нижнего края их перегибают кзади, соеди­няя на шее nмежду собой и со второй полосой. К головной шапочке пришивают металлические nкрючки для натяжения резиновых колец. nВысокое или низкое nрасположение крючков на шапочке по сравнению с крючками на концах лицевой дуги nпозволяет достигнуть зубоальвеолярного удлинения или укоро­чения в области nперемещаемых зубов. Чаще пользуются nстан­дартными шапочками.

. Среди них для зубоальвеоляр­ного nудлинения в области верхних или нижних зубов чаще применяют аппарат nЭнгла с фасонной дугой и кольца с крюч­ками на перемещаемые зубы в сочетании с nрезиновой тягой на одной челюсти. nПри наличии nвертикальной щели между зубами, превышающей 5 мм, аппарат Энгла укрепляют на противоположной челюсти и к его дуге с помощью резиновых колец nподтягивают перемещаемые зубы.

При показаниях к зубоальвеолярному укорочению в области боковых зубов и nодновременному зубоальвеолярному удлине­нию в области верхних передних nиспользуют аппарат Хербста. Это nвнутриротовой аппарат функционально-направляющего и механического действия. Он со­стоит из металлических капп nили спаянных коронок на нижние боковые зубы, к которым с вестибулярной стороны nприпаяны в области моляров горизонтальные трубки от дуги Энгла, а в области nклыков — крючки, отогнутые книзу. На nверхние пе­редние зубы фиксируют кольца с двумя крючками, отогнутыми кверху. На жевательную поверхность капп nнаслаивают самотвер­деющую пластмассу для разобщения резцов на желаемую высоту nи для внедрения верхних боковых зубов. Для наилучшей фик­сации пластмассы рекомендуют перфорировать в nнескольких местах жевательную поверхность капп до их укрепления на nвисфат-цементе .Пластмассовые окклюзионные накладки nмогут быть гладкими, чтобы не препятствовать расширению верхнего зуб­ного ряда, nперемещению верхних боковых зубов в сагиттальном направлении или иметь nотпечаток жевательной поверхности верхних боковых зубов, если требуется nустранить привычное смещение нижней челюсти в сторону и достигнуть зубоальве­олярного nукорочения в области верхних боковых зубов. Такие окклюзионные накладки на боковые зубы могут быть nсделаны зубным техником методом горячей полимеризации пластмас­сы, после nопределения конструктивного прикуса.

Для зубоальвеолярного удлинения nверхних передних зубов применяют эластичную резиновую тягу, которую зацепляют nза одну трубку от дуги Энгла, проводят под крючком на каппе в области нижнего nклыка, затем накладывают резиновое коль­цо на крючки, фиксированные на кольцах nдля верхних пере­дних зубов, после чего его проводят под крючком в области nнижнего клыка с противоположной стороны и зацепляют за трубку от дуги Энгла nпротивоположной стороны. Под действи­ем nэластичной резиновой тяги происходит вытяжение верхних передних зубов. Применение трубок позволяет в случае nнеоб­ходимости использовать дугу Энгла для исправления положе­ния нижних nпередних зубов и формы нижнего зубного ряда. Для одновременного зубоальвеолярного удлинения в области nверхних и нижних зубов можно укрепить на каждом переме­щаемом нижнем зубе nкольцо с крючками, кнопками или другими приспособлениями либо брекеты .Можно также сде­лать одно кольцо, nохватывая им коронки двух рядом распо­ложенных зубов, и натянуть между верхними nи нижними зубами резиновые кольца. nПрименяют также аппараты Джонсона, Бегга, эджуайз-технику, в том числе с nмежчелюстной тягой

Лечение ускоряется, бывает более nэффективным, а его результаты устойчивее, если перед ортодонтическим nлечением выполняют компактостеотомию в области зубов, подлежащих nперемещению, между ними, а также над их корнями с вес­тибулярной и nоральной стороны.

Лечение открытого прикуса, особенно у nподростков и взрос­лых, должно быть комплексным, включающим:

1) хирургические мероприятия n(перемещение места прикреп­ления укороченной уздечки языка, уменьшение размера nязыка при макроглоссии, удаление отдельных зубов при их тесном расположении, в nтом числе последних мочя-ров, удерживающих высоту прикуса, компактостеотомия),

2) обучение у логопеда правильной nартикуляции языка с окружающими тканями в покое и во время речи;

3) применение лечебной гимнастики для nнормализации функции дыхания, глотания;

4) использование внутриротовых nортодонтических аппара­тов с упором для языка, приспособлениями для nзубоальвеолярного удлинения в области открытого прикуса и по показаниям nзубоальвеолярного укорочения в области боковых зубов, применение вертикальной nвнеротовой тяги для вертикального перемещения зубов;

5) протетические мероприятия — восстановление коронок зубов nпри разрушении их кариесом, при гипоплазии эмали или замещение зубов с помощью nпротезов после их ранней потери.

В некоторых случаях при лечении взрослых открытый прикус nможно устранить путем протезирования. Оно показано при достаточной длине nверхней губы, умеренной величине нижне­челюстных углов и незначительном nудлинении нижней части лица. Применяют коронки из пластмассы, комбинированные с nметаллом, фарфоровые, изготовленные в зависимости от вила открытого прикуса на nверхние, нижние передние зубы.

У пациентов старше 18 лет в тех случаях, когда с помощью nортодонтических и комплексных методов лечения не представ­ляется возможным nустранить открытый прикус при резко выраженной деформации зубных дуг и nчелюстей, его устраняют оперативным методом в условиях стационара. Способ nхирурги­ческого лечения выбирают с учетом места и степени дефор­мации отдельных nучастков челюстей.

Длительность ортодонтического лечения зависит от степени nвыраженности открытого прикуса, периода его формирования. разновидности, nвозможности устранения функциональных нарушений, уменьшения размера языка и nувеличения объема полости рта, от степени трудности ортодонтического nлечения.

В периоде временного прикуса комплексное лечение nзубо-альвеолярной формы открытого прикуса в среднем продолжа­ется от 6 мес до 1 nгода. Лечение гнатической формы открытого прикуса занимает больше времени. Оно наиболее эффективно, если nпациенты начинают пользоваться ортодонтическими ап­паратами в периоде nпрорезывания первых постоянных моляров. В периоде постоянного прикуса с целью устранения деформа­ции зубных дуг и nчелюстей применяют компактостеотомию, что значительно ускоряет лечение и nдостижение устойчивых результатов.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого при­куса nболее благоприятный, чем гнатической. nРезультат также зависит от того возраста, в каком начато лечение. Если в процессе ортодонтического и nкомплексного лечения функциональные нарушения устранены не полностью, может nвозникнуть реци­див аномалии. nПрогноз лечения гнатической формы открытого прикуса зависит от степени его nвыраженности и деформации челюстей. При значительном увеличении базального угла n(40° и больше) и макроглоссии эстетический прогноз лечения неблагоприятный.

Продолжительность ретенционного периода частично зави­сит от nспособа лечения. После исправления прикуса функци­онально-действующими nаппаратами (вестибулярная пластин­ка, пропульсор Мюлемана, активатор nАндрезена—Хойпля, открытый активатор Кламмта, бионатор Бальтерса, регулятор nфункций Френкеля и др.) и устранения функциональных нарушений ретенционного nаппарата не требуются .После при­менения nмеханически-действующих аппаратов с одночелюст­ной или межчелюстной тягой nретенционный период равен в среднем периоду лечения или больше на 6—8 мес. Пациент должен постепенно отвыкать nот зубоальвеолярного вытяжения и пользоваться тягой только во время сна.

При nлечении открытого прикуса встречаются следующие ошибки:

1. При устранении открытого прикуса в nпереднем участке зубных дуг уделяют внимание зубоальвеолярному удли­нению в nэтой области, не диагностируя зубоальвеоляр­ного удлинения в области верхних nбоковых зубов. Если не приняты меры к зубоальвеолярному укорочению в области nверхних моляров, то после достижения контактов между передними зубами форма nлица остается нарушен­ной. При nулыбке обнажаются не только коронки зубов, но и альвеолярные отростки, что nнарушает гармонию черт лица («десневая улыбка»).

2. Применение большой силы при nперемещении зубов может вызвать болезненность зубов, их расшатывание, измене­ние nцвета коронок в результате кровоизлияний в пульпе.

3. При тесном расположении зубов их nвытяжение является ошибкой. Предварительно необходимо расширить зубные ряды или nустранить тесное расположение зубов путем удаления некоторых из них.

 

Этиология, патогенез, nклиника, диагностика, профилактика и лечение трансверзальных аномалий прикуса n(косой, перекрестный)

Аномалии положения зубов в nтрансверсальном направлении

Медиальное положение резцов относительно nсрединно-сагиттальной плоскости головы чаще возникает вследствие макродентии, nсужения зубных дуг, медиального смещения передних и мезиального смещения nбоковых зубов после ранней потери отдельных передних зубов и др. Наблюдаются nтесное располо­жение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг nпродольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает nзаболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение nотдельных звуков речи, эстетические нарушения.

Лечение при таких аномалиях проводится по показаниям путем:

1) удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже nотдельных передних зубов);

2) расширения зубных дуг;

3) латерального перемещения резцов и дистального переме­щения nбоковых зубов.

С nцелью расширения зубного ряда чаще применяют плас­тинку с расширяющим винтом в nконечном периоде временного прикуса либо в периоде сменного или постоянного nприкуса. При раскручивании винта резцы перемещают латерально рав­номерно или nнеравномерно, что зависит от конструкции винта и формы распила. Кроме того, nиспользуют пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов.

Диастема. nЛатеральное положение резцов относительно сре­дин но-сагиттальной плоскости nголовы приводит к появлению Диастемы, т. е. щели между центральными резцами, nили трем— промежутков между зубами. На основании клиничес­кого обследования, nизучения диагностических моделей челю­стей, рентгенограмм области резцов и nальвеолярного отростка в зависимости от расположения центральных резцов по отно­шению nк срединной плоскости (равномерного или неравномер­ного их латерального отклонения nили смещения, поворотов по оси) и учета этиологических и патогенетических nфакторов це­лесообразно различать следующие виды диастемы (рис. 14.1).

Первый nвид. Латеральное отклонение коронок централь­ных резцов при правильном nрасположении верхушек их корней.

 

Рис 14 I Виды диастемы в зависимости от поворотов nпо оси центральных резцов (а), расположения их продольной оси по отношению к nсагиттальной плоскости (I—III, б) и этиологических факторов nОртодонтические аппараты для их устранения

1 первый ряд — пластинки с nрукообразными и другими пружинами и кламмерами,

второй ряд — аппараты nШварца и Брюкля, третий ряд — кольца на центральные резцы с крючками и nрезиновой тягой,

II первый ряд — аппарат Коркхауза, nаппарат Энгла с кольцами для центральных резцов, при­паянными к ним трубками, и nрезиновой тягой, второй ряд — рельсовые аппараты,

III аппарат Симона и nаппарат Хорошилкиной с разносторонней резиновой тягой

Причинами nтакого вида диастемы нередко бывают сверхком­плектные зубы, прорезывание nкоторых предшествовало проре­зыванию центральных резцов, вредные привычки nсосания пальцев, языка и др, давление кончиком языка на зубы, что nспособствует появлению диастемы и трем между зубами Вред­ная привычка прикусывания nногтя, карандаша или других предметов нередко является причиной не только nдиастемы, но и поворотов верхних центральных резцов по оси Неправильное nположение нижнего центрального резца в зубном ряду может быть причиной nпоявления диастемы между верхними резцами Врожденная расщелина альвеолярного nотростка обусловливает поворот центрального резца по оси и отклонение его в nсторону дефекта

При диастеме расположение коронок центральных nрезцов может быть различным:

1) без nповорота по оси;

2) с поворотом по оси медиальной поверхностью в вести­булярном nнаправлении,

3) с поворотом по оси медиальной поверхностью в ораль­ном nнаправлении Такие разновидности положения цен­тральных резцов встречаются при nвсех видах диастемы

Второй nвид Корпусное латеральное смещение резцов Причинами появления диастемы такого nвида могут быть час­тичная адентия (отсутствие зачатков одного или двух nверхних боковых резцов), значительное уплотнение костной ткани в области nсрединной межальвеолярной перегородки, низкое прикрепление nуздечки верхней губы, потеря бокового резца, клыка или аномалии их положения, nналичие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов (ретенированных или nпрорезавшихся) Второй вид диастемы нередко является семей­ной особенностью A Kantoiowicz, G Korkhaiis и называют такую диастему истинной, nподчеркивая тем самым ее отличие от диастемы, возникшей под воздействием nмеханических факторов

Третий вид. Медиальный nнаклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней Такая nдиастема наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов между кор­нями nцентральных резцов или сверхкомплектного зуба, распо­ложенного поперечно nпри одонтоме, множественной адентии Иногда диастема возникает под nвлиянием не одной, а несколь­ких причин Первый и второй виды диастемы встречаются nчаще чем третий.

Для nустранения диастемы применяют следующие методы лечения ортодонтический, nхирургический, протетический и сочетание возможность саморегуляции и nэффективность тех или иных методов лечения зависят от этиологии данной nаномалии, степени ее выраженности, периода формирования прикуса, расположения nцентральных резцов, боковых резцов, клыков или их зачатков, а также от nнаследственных факторов. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффек­тивны nв периоде временного прикуса и в начальном периоде сменного прикуса. Применение nвестибулярных или вестибуло-оральных пластинок в ранних стадиях развития nаномалии по­могает отучить ребенка от вредной привычки, нормализовать носовое nдыхание и глотание, устранить диастему и тремы между зубами. Своевременное nсближение центральных резцов предуп­реждает повороты по оси боковых резцов и nклыков и их про­резывание вне зубной дуги.

Лечение nследует начинать после рентгенографического ис­следования области центральных nрезцов и прилегающего к ним альвеолярного отростка с целью определения nрасположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной nмежальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, строения nсрединного небного шва между резцами, места прикрепления уздечки верхней губы, nа также выяснения эти­ологии данной аномалии с учетом наследственных факторов. nКонструкции ортодонтических аппаратов выбирают с учетом вида диастемы.

Диастему nпервого вида (без поворота центральных резцов по оси) целесообразно устранять nсъемными или несъемными ап­паратами с механически-действующими приспособлениями nдля одностороннего или двустороннего мезиального наклона рез­цов.

Съемные аппараты:

1) nпластинки с рукообразными по Калвелису или другими пружинами; 2) пластинка с nвестибулярной дугой и пружиня­щими отростками (аппарат Шварца); 3) пластинка с nретракционной вестибулярной дугой, протрагирующими и сближаю­щими резцы nпружинами (в случаях их поворота по оси).

Съемный nортодонтический аппарат со скользящими элементами для встречного перемещения nзубов по дуге состоит иэ пластмассового базиса, кламмеров и вестибулярной дуги nсо j скользящими элементами [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1986].  Отличительной nособенностью являются скользящие элементы, каждый из которых состоит из навитой nпроволочной трубки, зубного захвата и двух крючков для фиксации резиновых nколец, расположенных с оральной и вестибулярной стороны переме­щаемых зубов n(рис. 14.2). 

Каждый nскользящий элемент изготавливают из одного отрезка ортодонтической проволоки nдиаметром 0,6 мм. Они могут быть сделаны заранее в виде заготовок.

Съемный nортодонтический аппарат со сменными рабочими элементами на общей оси nпредставляет собой новую конструк­цию со взаимозаменяемыми рабочими элементами, nрассчитан­ными на определенное время пользования. В дальнейшем эле­менты nсменяют, не изготавливая новый аппарат [ХорошилкинаФ.Я. и др., 1987].

В nпериоде изготовления ортодонтического аппарата на об­щей оси устанавливаются nразличные рабочие элементы (2—4 шт.). Необходимые в настоящее время элементы nвключаются в работу немедленно, а запасные, т. е. включаемые в работу после nвыработки ресурса первого, пока находятся в инактивном состоянии.

После nтого как проделан первый этап лечения — устранение диастемы, меняют рабочий nэлемент (простым поворотом вок­руг оси), а отработавший переводят в инактивное nсостояние и фиксируют к базису аппарата самотвердеющей пластмассой или удаляют.

Изготавливают nпружину с завитком и протрагирующую пружину. Конструкцию, находящуюся на общей оси n(типа заклепки) укрепляют в пластмассовом базисе. После того как боковой резец nперемещен дистально, пружину поворачивают по оси на 180°. На другом ее конце nимеется протрагирующая пружина, с помощью которой окончательно исправляют по­ложение nзуба.

Пружинная nи резиновая тяги не позволяют точно дозировать и регулировать их действие, nнарушают физиологические дви­жения нижней челюсти, затрудняют дикцию и nнормальную функцию жевательного аппарата. Такая тяга требует частой замены nрезиновых колец в связи с их разбуханием в полости рта и уменьшением силы тяги nчерез короткий промежуток вре­мени. Все это затрудняет контроль за ходом nлечения, увеличи­вает количество посещений больным врача, затрудняет его nобщение в коллективе, увеличивает время лечения.

Использование nв качестве действующей силы постоянной магнитной тяги открывает большие nперспективы при разработ­ке новых конструкций ортодонтических аппаратов. nМагниты обес­печивают появление между зубами силы, способствующей сближению или nрасхождению зубов. Представленное на рис. 14.3 устройство основано на магнитной nтяге и является более эффективным, так как обеспечивает непрерывность круглосу­точного nвоздействия при лечении диастемы. Постоянно направ­ленная дозированная nмежчелюстная тяга для исправления

 

Рис. 14.3. Несъемные аппараты для перемещения nрезцов и клыков.

1,2— кольца с nвертикальными штангами в сочетании с назубной дугой и резиновой тягой; 3 — nрельсовый; 4, 5 — магниты, укрепленные на коронках зубов с помощью композитных nматериалов (4) и на ортодонтических кольцах (5).

аномалий прикуса, несмотря на движения нижней челюсти, nобеспечивается саморегулирующейся полюсностью магнитов, которая поддерживается nза счет их свободного поступательного и вращательного перемещения внутри гильз n[ХорошилкинаФ.Я и др., 1984].

При nлечении открытого прикуса один несущий элемент с магнитом укрепляют на nвестибулярной поверхности верхних передних зубов, другой — на той же nповерхности нижних передних зубов. Возникающие между магнитами силы переме­щают nверхние и нижние передние зубы навстречу друг другу, что способствует nзубоальвеолярному удлинению и устранению вертикальной щели между зубами. nСъемные аппараты должны быть хорошо фиксированы посредством кламмеров на nбоковых зубах, что предотвращает их смещение и парафункцию языка. Наиболее nподходящими для этой цели являются кламмеры Адамса на первых премолярах и nпостоянных молярах или стре­ловидные кламмеры Шварца.

Из nнесъемных применяют аппарат Коркхауза, т. е. металли­ческие кольца для nцентральных резцов с вертикальными штан­гами, припаянными ближе к их медиальной nповерхности, и Резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между nконцами штанг, способствует сближению резцов. Чтобы не травмировать уздечку nверхней губы, желательно натягивать эластичные кольца не параллельно, а крестоообразно. nРазновид­ностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с nвертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Для nустранения диастемы второго вида можно применять кольца для центральных резцов nс припаянными к ним верти­кальными желобами в сочетании со съемной пластинкой с nвестибуляной дугой и пружинящими петлями, входящими в желоба (аппарат nКоркхауза).

Наиболее nудобными из так называемых рельсовых конструк­ций являются кольца, укрепляемые nна центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны nканюли с крючками на их дистальных концах. В канюли вводят балку для nпредотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги.

Стандартные nдетали для устранения диастемы состоят из заготовки кольца с двумя nгоризонтальными трубками для одного резца и кольца с вертикальной трубкой для nдругого. В верти­кальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой nизгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы nсближают резиновой тягой.

При nширокой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгла с опорой на молярах и nкольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Трубки распиливают nвдоль карборун­довым диском. После введения дуги их обжимают щипцами, чтобы nуменьшить их просвет и устранить люфт дуги. Резцы сближают резиновой тягой. nУстранить промежуток, оставшийся после снятия колец, можно при помощи съемной nпластинки с пружинами для мезиального перемещения зубов. Лучших результатов nдостигают при использовании эджуайз-техники.

К nкольцам для центральных резцов можно припаять гори­зонтальные трубки и вставить nв них отрезок дуги Энгла с на­резками и гайками с обеих сторон. При nзакручивании гаек происходит сближение резцов. К одному из колец (с небной nстороны) припаивают отрезок проволоки диаметром 0,8 мм, к другому — скобу. Такое направляющее приспособление спо­собствует корпусному перемещению резцов.

Модификация nштангового аппарата, предложенная Я. М. Адигезаловым, представляет собой кольца nдля центральных резцов с вертикальными штангами. К одной штанге припаивают го­ризонтальную nперекладину, которую вводят в скобу, имеющу­юся на другой штанге. Резцы nсближают резиновой тягой.

Для nлечения диастемы третьего вида применяют дугу Энгла, кольца для резцов с nвертикальными штангами и разносторон­ней резиновой тягой (модификация nХорошилкиной). На вес­тибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги nчерез толщу штанги делают широкую прорезь с целью приближения дуги к nповерхности зуба и предупреждения травмы слизистой оболочки верхней губы. nВертикальная штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага и, nследовательно, позволяет усилить тягу. После исправления наклона резцов для их nсближения применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида.

В nтех случаях, когда после устранения диастемы первого вида боковые резцы nустанавливаются вплотную к центральным, рецидивов аномалии не наблюдается. nТруднее обеспечить ретен­цию достигнутых результатов при лечении диастемы nвторого вида, особенно при врожденном отсутствии верхних боковых резцов, nукорочении зубного ряда и мезиальном прикусе. При этом после исправления nположения центральных резцов отсут­ствующие боковые резцы замещают путем nпротезирования.

К nвспомогательным хирургическим вмешательствам при лечении диастемы относят nудаление сверхкомплектных зубов, перемещение уздечки верхней губы, нарушение nкостной пере­городки между лунками центральных резцов. Эти операции спо­собствуют nсаморегуляции диастемы и облегчают ортодонтическое лечение.

Прорезавшиеся и поверхностно nрасположенные ретенированные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. При глу­боком nзалегании зачатков ретенированных зубов лучше выж­дать, пока они не приблизятся nк поверхности альвеолярного отростка. Чтобы стимулировать их прорезывание, nможно час­тично сблизить резцы съемным ортодонтическим аппаратом с nрукообразными пружинами. Под давлением корней резцов сверх­комплектные зубы nприближаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их удаление. nИногда сверхкомплектные зубы располагаются косо, не в направлении прорезывания, nимеют неправильную форму. Те из них, которые не вызывают патологических nявлений, могут быть оставлены в челюсти, а нарушающие формирование прикуса nподлежат удалению. В пе­риоде постоянного прикуса сверхкомплектные зубы встречают­ся nредко, что объясняется своевременным их выявлением и удалением при проведении nплановой санации полости рта у дошкольников и школьников. Однако некоторые nсверхкомп­лектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам, не всегда nраспознают.

Саморегуляция положения резцов после удаления сверхком­плектных nзубов или перемещения места прикрепления уздечки верхней губы наблюдается в тех nслучаях, когда диастема не превышает 4 мм и операция производится до прорезывания верхних боковых резцов (7—8 лет) или клыков (10—12 лет). При более выраженной диастеме промежуток между центральными резцами сокращается, но не полностью, поэтому при ширине nдиастемы, превышающей 4 мм, ожидать саморегуляции не следует.

При nналичии широкой диастемы (больше 6 мм), в том числе обусловленной множественной адентией, может быть рекомен­довано протезирование. В периоде временного и сменного прикуса для этой цели применяют съемные протезы, в старшем воз­расте — несъемные. Путем nпротезирования можно придать сверхкомплектным зубам (одному или двум) форму nсоседних зубов, что позволяет достигнуть совпадения средней линии между зубами nсо средней линией лица. Однако в таких случаях обычно подлежит удалению nкомплектный зуб, находящийся вне зубной дуги или повернутый вокруг оси.

Резко nвыраженная диастема может быть устранена после компактостеотомии в области nзубов, подлежащих перемеще­нию, и последующего применения ортодонтических nаппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широ­кой диастемы nвторого и третьего вида.

Вестибулярное nположение боковых зубов, чаще первых премоляров, возникает при неправильном nрасположении зачатков этих зубов, задержке выпадения молочных зубов, наличии nхро­нического воспалительного процесса в области их корней, неправильном nрасположении зубов противоположной челюсти.

С nцелью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них nместа в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с одним из следующих nпри­способлений:

1) вестибулярной дугой;

2) венстибулярно расположенной пружиной;

3) вестибулооральной пружиной;

4) раскрученным винтом.

Пластмассу nбазиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, nспиливают. В переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную nплощадку, в боковом участке — окклюзионные накладки для разобщения nперемещаемого зуба с противостоящими.

Для nорального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный nвинт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также nобеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемеща­емый зуб nохватывают с вестибулярной стороны фиксирующим приспособлением (кламмер). В nпластинке для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.

Оральное nположение боковых зубов, чаще вторых премоля-ров, места для которых в зубной nдуге недостаточно, возникает вследствие неправильной закладки зачатков зубов, nмезиального сдвига боковых зубов, ранней потери временных моляров и др.

Место nв зубной дуге для неправильно расположенных зубов создают путем мезиального nперемещения впереди стоящих зу­бов, дистального перемещения позади стоящих или nудаления отдельных из них. В дальнейшем применяют ортодонтические аппараты: nсъемные — пластинки с кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями и nпротрагирующими пру­жинами различной формы, несъемные — аппарат Энгла и до­полнительные nкольца с крючками на перемещаемый зуб, штанговые аппараты с кольцом и крючками nна перемещаемый зуб. В качестве опоры используют по одному или два рядом nрасположенных зуба; на них укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб nперемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры, подтягивая его к nштанге или дуге Энгла. Наилучших результатов лечения достигают при исполь­зовании nэджуайз-техники.

АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ ДУГ

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям nразличают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении сужение nи расширение зубных дуг, в сагитталь­ном — удлинение и укорочение зубных дуг, в nвертикальном — зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в nотдельных сегментах зубных дуг.

Аномалии зубных дуг в трансверсальном направлении

Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, nобусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально nрасположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют nпо отно­шению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной nплоскости лица и челюсти.

Основные nфакторы сужения зубных рядов и их апикального базиса следующие. При nзатрудненном носовом или ротовом дыхании язык занимает неправильное положение в nполости рта и не оказывает достаточного давления на верхнюю челюсть. Вредные nпривычки, например сосание большого пальца руки, других пальцев или предметов, nусиливают давление щек на зубные ряды в результате приоткрывания рта. Нарушение nфункций глотания, речи, парафункция мимических, жевательных мышц и мышц языка nприводят к развитию и закреплению нервно-мышечного стереотипа. Вследствие nнапряжения мимических мышц, давления их сухожилий в области углов рта на зубные nряды происходит деформация последних, наиболее выраженная в области клыков и nпремоляров. Сужение зубных рядов и не­достаток места для передних зубов можно nобъяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной nуздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое nжевание и пережевывание пищи на одной стороне не стимулирует роста челюстей. nСужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые жевательные движения nнижней челюсти.

а                               n6

 

Рис. 15.1. Диагностические nмодели челюстей больной А.

а — до лечения: прикус nдистальный, глубокий. Зубные ряды сужены, верхние резцы отклонены вестибулярно; nб — после лечения аппаратами Энгеля в сочетании с пластинкой для верхней nчелюсти с накусочноий площадкой, межчелюстной и в не ротовой тягами.

Раннее кариозное разрушение зубов (особенно временных nмоляров) и их потеря способствуют перемещению боковых зубов в мезиальном nнаправлении, т. е. в сторону более узкой части лобной дуги, что обусловливает nее сужение.

Общие nзаболевания организма — рахит, диспепсия, инфекционные и другие болезни, nвлияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения nзубных дуг.

Сужение nзубных рядов может наблюдаться при нейтраль­ном, дистальном или мезиальном nсоотношении боковых зубов а также при вертикальных аномалиях прикуса (рис. n15.1). Принято различать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или nсочетанной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей nчелюстей.

Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов.

1) остроугольная, когда сужение локализуется в области nклыков;

2) седловидная, когда сужение наиболее выражено в обла­сти nмоляров;

3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а nпередний участок выступает в виде острого угла;

4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний уча­сток nзубного ряда;

5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) nрасполагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение nможет быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на nодной или обеих че­люстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нару­шением. nРазличают сужение зубной дуги: с протрузией перед­них зубов без трем между ними, nс протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних nзубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, nповорот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из nзубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных nзубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III nстепени (см. раздел 4.3).

Диагноз nустанавливают на основании клинического и рент­генологического обследования, а nтакже изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину nзубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, nа также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с nиндивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод nлечения.

 При этом учитывают:

1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, nмезиальное);

2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное поло­жение nпередних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;

4) завершился ли активный рост nчелюстей;

 

Рис. 15.2. Съемная лицевая дуга, укрепленная на nназубной дуге Энгла,с шапочкой и внеротовой резиновой тягой

 

5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или nтребуются вспомогатель­ные методы лечения, в том числе хирургичес­кие.

В nраннем детском возрасте к профилактическим меро­приятиям относят правильный nрежим питания, борьбу с вредными привычками и за­болеваниями носоглотки, nнормализацию осанки, общую гимнастику, специальную ортодонтическую гимнастику и nмассаж.

Лечение nзаключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлине­нии зубных nдуг (рис. 15.2), установлении зубов в правиль­ное положение, а также в nопределении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим nхирур­гическим операциям (компактостеотомия, пластика укорочен­ной уздечки nязыка и др.).

Расширения nзубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов n(рис. 15.3, 15.4). Для расширения зубной дуги съемными ортодонти чески ми nаппара­тами применяют винты или пружины. В 1886 г. N. W. Kingsley предложил пластинку с винтом, а nзатем пластинку с прово­лочной расширяющей пружиной Коффина. А. М. Schwarz усо­вершенствовал расширяющие nпластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, пружины nи Другие приспособления для перемещения зубов. Чаще приме­няют пластинку nс винтом для равномерного расширения зуб­ного ряда. Используют различные nконструкции винтов: скеле-гированные (больших и малых размеров), винты с nзамкнутым •корпусом, амортизационными пружинами, трубчатые.

Наибольшее сужение nверхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при nсагиттальном Распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние ЧбЖду nмоделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил Рхней пластинки делают по линии nсрединного небного шва.  

Пластинку nс вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения nи укорочения зубного ряда.

Асимметричного nрасширения верхнего зубного ряда дости­гают с помощью пластинок с винтом и nфасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих nвестибулярно­му перемещению, разобщают прикус. С противоположной сто­роны nделают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной nповерхности нижних зубов С целью неравномерного расширения верхнего зубного nряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специ­альные nвинты. При их расширении половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что nдостигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в nдистальном уча­стке пластинки для верхней челюсти.

Конструкция nрасширяющей пластинки для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда nи язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности Нижние ее края nдолжны быть утолщены, так как во время ее припасовывания необходимо спиливать nпластмассу с внутренней поверхности С целью наилучшей фиксации пластинки и nпредотвращения ее

 

Рис. Расширяющие аппараты  nсъемные с винтами, пружинами, 6 — несъемные с пружинами. Аппараты и винты для nрасширения зубных рядов

1,2— для неравномерного nрасширения, 3, 4 — для расширения и удлинения зубной дуги комбинированным nвинтом Клея

с двумя пружинами Коффина служит для равномерного рас­ширения nверхнего зубного ряда. Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром n0,6 и 0,8 мм, концам при­дают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе Пружины устанавливают в аппарате в противоположных направлениях. При введении готового аппарата в полость рта nпружины сжимают. Они стре­мятся распрямиться и передают давление на зубы через nбазис аппарата Пружины активируют путем разгибания.

Для nнеравномерного расширения верхнего зубного ряда применяют одинарную или двойную nпружину Коффина (см. рис. 15.4) или пластинку со сменными пружинами, для nрас­ширения нижнего — пластинку с бюгельной пружиной (рис 15 5) Активно nдействующим элементом является лингвальная рас­ширяющая пружина с nдополнительными полукруглыми изги­бами Используются также стандартные пружины nКеллера с W-образной петлей, шириной 30 или 35 мм При изготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой; он находится под нижним краем базиса, в 0,5 мм от него Пластинку делают в виде двух пластмассовых пелотов, укрепляемых „а боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной прудкиной Переднюю границу пелотов располагают между клыками и боковыми резцами. nОтсутствие пластмассы в переднем участке зубных дуг благоприятно для nфункции речи С целью расширения нижнего зубного ряда в переднем участке зажи­мают nплоскогубцами нижнюю часть полукруглого изгиба бюгеля с одной стороны и nпальцами отгибают кнаружи пластмас­совый пелот. Затем то же делают с nпротивоположной стороны. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу nдействия винта Ее преимущество заключается в непрерывности действия.

Несмотря nна то что расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством различных nфиксирующих приспособлений, они, прилегая к альвеолярному отростку и небному nсводу, оказывают воздействие не только на зубы, но и на челюсти. Пластинки nприменяют в периодах временного, сменного или постоянного прикуса. Кроме nодночелюстных съемных ортодон-тических аппаратов, для расширения зубных рядов nиспользуют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также вестибулярные nпластинки

Пружинно-бюгельный nактиватор состоит из двух базисных пластинок, соединенных между собой в nдистальных участках проволочными скобками. Значительная эластичность активато­ра nпозволяет расширить верхний зубной ряд, оставив без из­менения нижний В nпереднем участке такого активатора по по­казаниям делают вестибулярную дугу.

Регуляторы nфункций Френкеля используют для расширения зубных рядов. Боковые щиты nрегулятора отодви­гают мягкие ткани щек от зубов и альвеолярных отростков и тем nсамым устраняют их давление. Под воздействием языка происходит расширение nзубных рядов, так как давление на зубные ряды с оральной стороны превышает nдавление с ве­стибулярной стороны. Для расширения верхнего зубного ряда nприменяют дополнительные небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими nдавление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении

Из nнесъемных аппаратов для расширения зубных дуг при­меняют дуговые и винтовые nаппараты. Общеизвестной конст­рукцией проволочной дуги является вестибулярная nдуга Энгла, фиксируемая на опорных зубах посредством колец с горизон­тальными nтрубками и прикрепляемая к другим зубам с помо-Щью лигатурных повязок. nЕ. Н Angle предложил дуги из круг­лой и nграненой проволоки.

Чтобы nустранить травмирующее действие лигатур, Р W Simon “предложил балочный аппарат, в котором давление nдуги ^на зубы осуществляется через штанги-касательные.

Расширяющий nаппарат Айнсворта представля­ет собой укороченную лабильную дугу Ее концы nукрепляют в вертикальных трубках, припаянных к вестибулярной поверхно­сти nколец, укрепляемых на первых премолярах или первых молочных молярах С язычной nстороны колец припаивают штанги-касательные к боковым резцам, клыкам, временным nмолярам или премолярам Их изгибают из проволоки диаметром 0,8— 1 мм. Готовые кольца укрепляют на зубах посредством фосфат-или вистфат-цемента Укороченную вестибулярную дугу изги­бают из ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм Ее концам придают П-образную форму и вводят их в nвертикаль­ные трубки Активируют дугу путем ее разгибания. При сжатии дуги и nвведении ее концов в вертикальные трубки она стре­мится распрямиться, и эта nактивная сила, передаваемая на зубы через штанги-касательные, перемещает их в nвестибуляр­ном направлении

В nконструкции этого аппарата удачно решена проблема передачи нагрузки на зубы, nтак как место приложения силы укороченной лабиальной дуги перемещено в область nклыков В результате применения аппарата достигают неравномерного

 

Рис 156 Продолжение

1 — аппарат nКоркхауза—Линде, 2 — аппарат с пружинящими рамками, 3 — аппарат Крозата, 4 — nаппарат Герлинга—Гашимова

расширения зубного ряда или большего в переднем участке. nГибкая, подвижная связь лабиальной дуги с опорными зубами осуществляется nблагодаря вращению концов дуги, расположен­ных в вертикальных трубках. nПрименение аппарата Айнсворта показано в периоде сменного прикуса для nустранения сужения зубного ряда и тесного положения резцов (рис. 15.6)

Мысль nоб использовании укороченной лабильной дуги с приложением силы в области клыков nнашла отражение в конструкции съемного двухчелюстного аппарата — форми­рователя nприкуса Бимлера. Проволочная дуга, изогнутая кзади, передает давление на небные nпелоты аппарата и пружины (рис. n15.7).

Ортодонтические дуги для nрасширения нижнего зубного ряда чдоизменялись и совершенствовались. Простую nязычную дугу о Лефулону прикрепляют к язычной поверхности колец, фиксируемых на первых постоянных молярах. Она расширяет nзубной ряд в этой области.

Лингвальнаядуга nМершона со вспомогательными пружинящими отростками прикрепляется посредством nспеци­альных лингвальных замков к кольцам для первых постоянных моляров и nрасширяет зубной ряд в области премоляров и моляров. V-образную лингвальную nдугу Хербста укрепляют также в области первых постоянных моляров, но ее nпружинящие концы направ­ляют кпереди. Дуга расширяет зубной ряд в nобласти клыков, премоляров и моляров.

В nпериоде постоянного прикуса используют следующие механически-действующие nортодонтические аппараты.

Рис 158 Несъемные nрасширяющие ортодонтические аппараты 1—4 — первая группа, 5—7 — вторая группа, n8, 9 — аппарат Левковича

 

1 При сужении зубной или nзубоальвеолярной дуги до 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показан ортодонти-ческий метод лечения — применение расширяющих пластинок ^с винтом, пружиной Коффина, аппарата Энгла или эджуайз-техники

2 nПри сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем  5 мм по сравнению с индивидуальной нормой рекоменду­йся сочетай ная терапия — хирургическое (компактостеотомия или удаление зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. nПри сужении апикального базиса верхней челюсти, рав­ном 37% и меньше n(установленном путем измерения диагности­ческих моделей челюстей по методу, nпредложенному A. Howes), проводится сочетанная терапия — удаление отдельных nзубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение или раскрытие nсрединного небного шва посредством несъем­ных расширяющих ортодонтических nаппаратов, воздействую­щих на небный шов и положение зубов (первая группа аппа­ратов) nили также на альвеолярный отросток (вторая группа аппаратов) (рис. 15.8). nПервая группа — аппараты Стантона, Шродера—Буслера—Норда и др., представляющие nсобой коль­ца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и моля­рах, или nкаппы, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой nпромежуточной частью и винтом. Вторая группа — аппараты Дерихсвайлера, Шато и nдр. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, со­единенные nмежду собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом или пластмассы, nопирающимся на альве­олярный отросток. При раскручивании винта его давление nпередается на альвеолярный отросток, боковые зубы и способ­ствует изменению nформы свода неба.

К nчислу аппаратов, предназначенных для раскрытия небно­го шва, относят аппарат nНорда. Его опоной частью являются спаянные кольца или коронки на вторые nпремоляры и первые моляры. К коронкам прикрепляют штанги, прилега­ющие к небной nповерхности вторых моляров, первых премо-ляров и клыков, передающие давление на nэти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. В случае применения этого nаппарата основная нагрузка приходится на зубы, а не на аль­веолярный отросток, nчто приводит к их перегрузке.

Аппарат nДерихсвайлера— несъемный расширя­ющий аппарат, оказывающий воздействие в nтрансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. nАппарат состоит из колец или коронок, укрепляемых на по­стоянных молярах, nпремолярах, иногда клыках, жестко со-единеных между собой проволочными или nлитыми дугами, прилегающими с небной стороны к коронкам боковых зубов и nраспределяющих на них давление. В базисе из пластмассы укрепляют винт и nметаллическую арматуру. Давление винта при его раскручивании передается на nальвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную горизонтальную nнагрузку на пародонт опорных зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно nприсоединять к аппарату касательные к небной поверхности боковых резцов. В nбазисе аппарата можно укреп­лять пружины, рычаги для устранения диастемы и nперемеще­ния передних зубов. В зависимости от вида сужения применяют винты для nравномерного или неравномерного раскрытия небного шва, т. е. для раскрытия в nего переднем или в перед­нем и заднем участках.

При nизготовлении аппарата следует изолировать наиболее глубокую часть купола неба и nторус (сделать прокладку тол­щиной 4,5 мм), освободить от давления передний участок неба и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата изготавливают из прозрачной пластмассы, что облегчает его коррекцию и дает возможность следить за состоянием подлежащих nтканей во время расширения винта. Качество аппарата оценивают на гипсовой nмодели челюсти. После его припасовывания в полости рта проверяют возможность nраскручивания винта. Больной осваи­вает аппарат в течение суток. Затем коронки nили кольца ук­репляют на зубах фосфат- или висфат-цементом. Через 24 ч nприступают к раскручиванию винта. Винт активируют ежеднев­но на полоборота. nПосле каждого поворота винта следует оце­нивать реакцию больного и продолжать nрасширение только в том случае, если болезненные ощущения в области срединного nнебного шва исчезают через 30—50 с после раскручивания винта. При передозировке nсилы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области nпереносицы и висков; в этих случаях винт следует частично закрутить. Через 4—6 nдней от начала активирования винта между центральными резцами появляется nдиастема, которая постепенно увеличивается, а затем самоустраняется; при этом nулучшается положение передних зубов.

В nрезультате лечения боковые зубы перемещаются вестибу-лярно, небный свод nрасширяется и несколько уплощается, наблюдаются ретрузия верхних резцов и nукорочение переднего отрезка верхней зубной дуги. Высота нижней части лица уве­личивается. nНижняя челюсть, занимавшая в привычной окклю­зии вынужденное положение, nустанавливается правильно. После быстрого раскрытия срединного небного шва nизменяется фор­ма дна носовой полости и выравнивается носовая перегородка. Это nоблегчает прохождение воздушной струи через полость носа и нормализует дыхание, nфонация улучшается. После заверше­ния расширения верхней челюсти винт закрывают nсамотвер­деющей пластмассой.

Аппарат nДерихсвайлера используют для ретенции достигну­тых результатов в течение 2 мес. nПри показаниях к исправлению положения передних зубов в процессе изготовления nэтого аппарата с вестибулярной стороны колец или коронок на верхние первые или nвторые моляры припаивают горизонтальные трубки. Их используют для укрепления nдуги Энгла, исправления по­ложения передних зубов и применения по показаниям nмежче­люстной тяги. После снятия аппарата применяют пластинку для

Рис. 15.9. Аппарат для ускоренного раскрытия nнебного шва (схема)

а – расширяющий аппарат; б n- съемная часть аппарата; в – несъемная часть аппарата; 1 – опорные коронки; 2 n- вертикально и параллельно располо женные трубки; 3 – штанга; 4 – трубка; 5 – nконцы проволочных деталей” вводимых в вертикальные трубки; 6 – пластинка nбазиса аппарата- 7 – mr ширяющий   винт.                                       

 

верхней nчелюсти с множественными кламмерами или другими приспособлениями для ее nфиксации.

Аппарат nХорошилкинои для ускоренного раскры­тия срединного небного шва состоит из двух nчастей: несъем­ной — опорной и съемной, передающей давление на зубы и nальвеолярный отросток (рис. 15.9).

Несъемная nчасть — кольца или коронки, укрепляемые цементом на постоянных клыках, nпремолярах, молярах, жес­тко соединенные между собой, припаянными проволочными nвестибулярными дугами. К небной стороне опорных металли­ческих коронок для nпервых премоляров и моляров припаивают по две вертикально расположенные nпараллельные трубки (ди­аметр их просвета 1 мм). Для установки вертикальных трубок применяют параллелометр. Это позволяет обеспечить параллель­ную установку трубок на несъемной части ортодонтического аппарата, проверить их расположение после пайки и уточнить nпараллельность расположения концов проволочных фиксаторов съемной расширяющей nчасти аппарата, т. е. обеспечить условия для точного выполнения такого nустройства. Соответственно количеству вертикально расположенных трубок nкрючкообразно изгибают отрезки жесткой ортодонтической проволоки (диа­метр 1 мм). Короткие их концы вводят в трубки со стороны окклюзионной поверхности зубного ряда, а длинными огибают трубку сбоку и изгибают их по форме ската альвеолярного от­ростка, отступя от его поверхности 0,5—0,7 мм. Для nдавления на язычную поверхность коронок вторых премоляров отрезки проволоки nизгибают с уступом.

Съемная nчасть — базис из пластмассы; в нем укрепляют расширяющий винт и металлическую nарматуру, которая при его раскручивании передает давление на зубы и nальвеолярный тпосток, что способствует равномерному распределению дав­ления на nпародонт опорных зубов. Благодаря постоянному давлению винта съемная часть nаппарата прочно удерживается на верхней челюсти. Действие аппарата аналогично nдействию аппарата Дерихсвайлера. Конструкция аппарата с телескопи­ческой nфиксацией съемного базиса позволяет поддерживать гигиену полости рта в процессе nрасширения верхней челюсти.

Капповый nаппарат Левковича со съемной пру­жиной Коффина предназначен для расширения nверхней челю­сти. Он эффективен при исправлении формы челюсти в тех случаях, nкогда аномалии обусловлены двусторонней врожден­ной расщелиной верхней губы, nальвеолярного отростка и неба. После изготовления и примерки опорных nметаллических капп на клыки и временные моляры или премоляры получают оттиск с nверхней челюсти с этими деталями. На рабочей модели челюсти к небной nповерхности капп припаивают металлические трубки. Действующая часть аппарата — nсъемная пружина Коффина. Ее изгибают из ортодонтической проволоки диаметром n1—1,2 мм по форме небного свода. Концы загибают в виде крючков, которые nфиксируют в опорных трубках. Пружина расширяет зубной ряд преимущественно в nпереднем участке. С целью симметричного расширения зубного ряда делают пружину nс одинаковыми плечами. Для преимущественного расширения зубного ряда с одной nстороны применяют фигурную пружину с плечами разной длины и изменяют соотношение nмежду количеством опорных и перемещаемых зубов. Пружину акти­вируют путем nразведения ее концов, затем их сжимают и вводят в трубки.

Капповый nаппарат Малыгина— несъемный ме­ханически-действующий аппарат, предназначенный nдля рас­ширения зубоальвеолярной дуги при врожденной двусторонней расщелине nгубы, альвеолярного отростка и неба. Он состоит из металлических капп на клыки nи временные моляры или пре­моляры, к вестибулярной поверхности которых позади nклыков припаивают опорные горизонтальные и вертикальные трубки Для введения в nних концов дуги. После примерки капп получают °ттиск с верхней челюсти вместе с nкаппами. На рабочей модели Делают пелоты из прозрачной пластмассы, соединяя их nмежду собой по средней линии неба и с 2—3 направляющими штиф­тами из проволоки nдиаметром 1 мм. Один конец каждого штифта сгибают зигзагообразно для наилучшей фиксации , а другой оставляют ровным, чтобы он беспрепятственно ыскальзывал из пластмассы пелота. Пластмассу, прилегающую к вершинам межзубных сосочков, nсошлифовывают каппы укрепляют на зубах посредством фосфат-цемента. После nзатвердения фиксируют активированную дугу. Распрямляясь, она передает давление nчерез каппы и пелоты на верхнюю челюсть и расширяет ее. Дуга не должна nприлегать к коронкам центральных резцов, если они не подлежат переме­щению. nДугу изготавлияют из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм. В области nотсутствующих боковых резцов на дуге делают пружины в виде английской булавки nИх рас­полагают в горизонтальной плоскости.

Длительность nлечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и nего вида (зубоаль-веолярная или апикальная форма, одностороннее или двусто­роннее nсужение, наличие обратного перекрытия боковых зу­бов)

С nпомощью съемного аппарата с расширяющим винтом при его раскручивании на nпол-оборота один раз в неделю в течение 1 месяц можно расширить зубной ряд на 2 мм В случае приме­нения несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайлера и др.) винт раскручивают на пол-оборота ежедневно Соответственно сокращается период активного лечения.

Ретенция nдостигнутых результатов обеспечивается в основ­ном с помощью пластиночных nодночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их nфиксации. Важно обеспечить плотное, плоскостное прилегание аппарата к оральной nстороне коронок зубов и пользоваться ретенционным аппаратом до достижения nвзаимообусловленности формы и функции, зубочелюстной системы Чтобы определить nпериод завершения ретенции достигнутых результатов, пациенту реко­мендуют nснимать ретенционную пластинку на 2—4 ч в дневное время, и если сужения зубной nдуги не происходит, то пользо­ваться ею в течение 1 мес только ночью.

Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением рас­стояния между срединной nплоскостью и латерально располо­женными от нее зубами Основными этиологическими nфакто­рами расширения зубных рядов и их апикального базиса яв­ляются’ при nзубоальвеолярных формах патологии — вредные привычки, парафункции, неправильная nзакладка зачатков зу­бов, задержка смены временных зубов, при гнатических фор­мах n— макрогнатия наследственная или приобретенная, опухо­ли (например, тератома), nсмещение нижней челюсти в сторо­ну, аномальное положение нижних боковых зубов.

Расширение nзубной дуги наблюдается при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении nбоковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса Встречается значительно реже, nчем сужение Расширение зубной дуги может быть односторон­ним, двусторонним, nсимметричным, асимметричным, на од­ной или обеих челюстях, без нарушения nсмыкания зубных рядов или с нарушением

Лечение nортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной nдуги чаще применяют меха­нически-действующие одночелюстные аппараты — дуги nЭнгла, кольца с межчелюстной тягой. На стороне расширения дугу изгибают так, nчтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые зубы Для сужения nверхнего зубного ряда при­меняют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из nопорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры) С nвестибулярной стороны к ним припаивают штанги, прикасающиеся к коронкам верхних nбоковых зубов и переда­ющие на них давление в оральном направлении С небной nстороны к коронкам припаивают 3—4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1,2 мм и по средней линии неба раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата дол­жны отстоять от свода неба на 1—3 мм Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента. Через сутки nначинают закручивать винт, что приводит к оральному пере­мещению боковых зубов.

В nслучае применения функционально-действующих аппара­тов, например регулятора nфункций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен nприлегать к зубам и альвеолярному отростку.

 

 

.