Фиксация несъемных зубных протезов.
Осложнения и ошибки при протезировании nмостовидными протезами
Фиксация цельнолитого несъемного nпротеза
Фиксация nцельнолитого несъемного протеза (особенно металлокерамического) на временный nцемент позволит в случае возникновения каких-либо осложнений ликвидировать их, nне нарушая целостности металлического каркаса (ранние отколы облицовки, nвыявленные после укрепления протеза; несоответствие цвета и др.), а в некоторых nслучаях и всего протеза (возникновение пульпита или верхушечного периодонтита, nвыявление зон повышенного давления на подлежащую слизистую телом мостовидного nпротеза и др.). Такое наблюдение необходимо проводить в течение 1 мес., а в nотдельных случаях (у пациентов, которым проводилась предварительная nортопедическая или ортодонтическая подготовка зубочелюстной системы ) до 3 мес.
<<Состав для временной фиксации nнесъемных зубных протезов»
Приготовление nпредлагаемого состава: чтобы приготовить состав для временной фиксации nнесъемных зубных протезов, необходимо предварительно получить два состава: nосновной и катализатор.
Для nполучения основного состава в ступке тщательно растирают необходимое количество nцинка сульфата и оксида цинка, затем добавляют вазелиновое масло и nперемешивают, после чего добавляют твин-80 и снова перемешивают до получения nоднородной массы.
Для nполучения состава катализатора» ступке тщательно растирают необходимое nколичество канифоли, .гвоздичного масла до получения однородной массы, затем nдобавляют коалин и амидопирин и тщательно перемешивают также до однородной nмассы. Приготовленные таким образом составы хранят раздельно в тубах или в nстеклянных флаконах с притертыми пробками.
Чтобы получить nпредлагаемый состав, берут необходимые количества готовых составов (основного и nкатализатора) в равных пропорциях и тщательно перемешивают шпателем 8—10 с до nполучения гомогенной массы. Полученный состав помещают без избытка в опорные nкоронкии несъемный протез устанавливают в полости рта. Предлагаемый состав nустойчиво фиксирует протезы на опорных зубах. Для проведения осмотра и nнеобходимых вмешательств (по показаниям) протезы снимают без больших усилий.
Предлагаемый состав nобладает хорошими адгезивными свойствами и позволяет исключить (предупредить) nвозникновение воспалительных изменений в тканях протезного поля, а при nнеобходимости провести соответствующие коррекции металлокерамического протеза. nПо истечении срока, необходимого для временного наблюдения, металлокерамический nпротез снимают с опорных зубов, внимательно осматривают, убеждаясь в его nсоответствии предъявляемым требованиям. При осмотре тканей протезного поля nнеобходимо убедиться в том, что они не имеют признаков патологии.
Фиксацию цельнолитого nнесъемного протеза на постоянный цемент проводят традиционным способом, nсоблюдая известные правила. Все пациенты с металлокерамическими протезами nдолжны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших nотносительные противопоказания и получивших предварительную подготовку nзубочелюстной системы. На этапах диспансерного наблюдения нужно внимательно осмотреть nметаллокерамический протез и изучить ткани протезного поля с применением nрентгенологического и функционального (реопародонтография) методов nисследования.Реопародонтографическое изучение сосудистой системы пародонта при nприменении металлокерамических протезов показало, что у пациентов с интактным nпародонтом отклонений от нормы не наблюдается. У пациентов с пародонтитом nлегкой и средней степени тяжести установлены различия в конфигурациях nреопародонтограмм и соответственно их цифровых показателей. Мнение 78 некоторых nавторов, считающих применение металлокерамики противопоказанным у пациентов с nпародонтитом, является необоснованным. Абсолютно противопоказано применение nметаллокерамических протезов у пациентов с тяжелой степенью пародонтита. У nпациентов с легкой и средней степенью пародонтита при правильном планировании и nконструировании (после соответствующей подготовки зубочелюстной системы) nметаллокерамические протезы можно с успехом применять. Напротив, после nсоответствующей подготовки и комплексного лечения с применением nметаллокерамических протезов улучшается регионарное кровообращение. Цифровые nпоказатели реопародонтограмм, сделанные через различные сроки после укрепления nпротезов, хотя и не показывают норму, но приближаются к ней. Улучшение кровообращения nв пародонте связано с равномерным распределением нагрузки в зубочелюстной nсистеме (особенно у пациентов с дефектами зубных рядов) и созданием nанатомически нормальных окклюзионных контактов на металлокерамических nконструкциях.По nготовности МЗП его необходимо фиксировать на опорных зубах с помощью материалов nдля временной фиксации протезов (до 1-2 месяцев). Это позволяет в случае nвозникновения осложнений протезирования или нарушений целости керамической nоблицовки легко устранить их, не нарушая целости МЗП. Для временной фиксации nМЗП можно использовать цемент Tempbond (цемент на основе гидроокиси кальция nReocap Temp IС (Vivadent) средство для временного пломбирования Вayer, лечебный nподкладочный материал Life (Kerr), трех недель; Если спустя 2-4 недели nотсутствуют жалобы со стороны протезоносителя,нет нарушений целости конструкции nМЗП, а также отсутствуют видимые осложнения протезирования, МЗП можно nфиксировать на опорных зубах с помощью материалов для фосфатный цемент в nшприц-капсулах Phospha Cem IС или универсальный фосфатный nцемент Phospha СЕМ PL(Vivadent), фосфатный или карбоксильный цементы Bayer, nотечественные материалы Стомакрон или Стомафил (Стомахим) и Изодент n(Медполимер) и др. Отметим, nчто при выборе постоянного фиксирующего материала необходимо учитывать, что nимеющаяся щель между МЗП и культей зуба, величина которой, как правило, при nоптимально подходящей реставрации составляет30-
Если керамическая nреставрація изготовлена nна основе оксида алюминия, то можно использовать обычную цементировку. Для nулучшения адгезии nматериала к дентину рекомендуется использовать кондиционер. Зуб, подготовленный nк фиксации, обрабатывают кондиционером,затем промывают большим количеством nводы. Высушивают, не пересушивая, используя тампон, так как это ухудшает адгезию. Кондиционирование nпроводят только на депульпированных зубах.
Использование современных nсиликоновых материалов и точность выполнения nметодики снятия двухслойных оттисков, а также соблюдение адгезивной техники nфиксации безметалловых nконструкций, гарантируют высокое качество реставрационных работ.
Методика фиксации полной металлической штампованной коронки:
На nстекло наносят порошок и жидкость в соотношении указанном в инструкции к nцементу. С помощью ваты и пинцета изолируют опорную культю опорного зуба. nОбрабатывают культю спиртом, высушивают воздухом. Замешивают цемент до nконсистенции «сметаны». Цемент вносят в коронку, заполняют её на 2/3 и одевают nна культю. Пациента просят сомкнуть зубные ряды, при этом контролируя положение nцентральной окклюзии. Через 10-15 минут очищают остатки цемента зондом.
Методика фиксации nполной цельнолитой коронки, облицованной фарфором:
Коронку nдеконтаминируют соответствующим раствором и высушивают воздухом под давлением. nКультю зуба изолируют от слюны ватным тампоном, деконтаминируют, обезжиривают и nвысушивают. На стекло наносят порошок и жидкость. Соотношение порошка и nжидкости указано в аннотации к цементу. Замешивают порошок и жидкость до nконсистенции, необходимой для свободного выхода его из-под края коронки. nКоронку заполняют цементом примерно на 2/3, обмазывают им её стенки и nповерхность культи. Коронку одевают на культю и просят больного плотно сомкнуть nзубы, контролируя положение центральной окклюзии. Через 20-30 минут осторожно nудаляют затвердевший цемент. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в nтечении первых 2-3 часов после кристаллизации цемента
Методика фиксации nпластмассовой коронки:
С nпомощью ваты и пинцета изолируют опорную культю. Обрабатывают культю спиртом, nвысушивают воздухом. Замешивают цемент до консистенции «сметаны». Цемент вносят nв коронку, заполняют её на 2/3 и одевают на культю. Пациента просят сомкнуть nзубные ряды, контролируя положение центральной окклюзии. Через 10-15 минут nочищают остатки цемента экскаватором и зондом. Цвет цемента подбирают для nкаждой цветовой гаммы пластмассы отдельно и перед фиксацией коронки делают nпробное замешивание
Методика фиксации nцельнолитой металлической коронки:
Коронку nдеконтаминируют, обрабатывают спиртом и высушивают струей воздуха под nдавлением. Культю изолируют от слюны ватным тампоном, деконтаминируют, nобезжиривают и высушивают. На стекло наносят порошок и жидкость в соотношении nуказанном в инструкции к цементу и замешивают до жидкой консистенции. Коронку nзаполняют цементом примерно на 2/3. Коронку накладывают на культю и просят nбольного плотно сомкнуть зубы, контролирую положение центральной окклюзии. nЧерез 20-30 минут осторожно удаляют затвердевший цемент .
Фиксация мостовидных протезов:
Методика фиксации nштамповано-паяного мостовидного протеза:
На nпредметное стекло наносят необходимое количество порошка и жидкости цемента n(соотношение порошка и жидкости указано в аннотации к цементу). С помощью ваты nи пинцета изолируют опорные культи. Затем спиртом обрабатывают опорные культи и nкоронки, высушивают воздухом. На предметном стекле замешивают цемент для nфиксации до консистенции редкой сметаны. Цемент наносят в коронки на 2/3 nглубины коронки и вводят в полость рта, одевают на опорные культи. Пациента nпросят сомкнуть зубные ряды. Проверяют положение центральной окклюзии. Через n5-10 мин очищают коронки от остатков цемента с помощью элеватора и зонда.
Методика фиксации nцельнолитого металлического мостовидного протеза:
На предметное стекло наносят необходимое nколичество порошка и жидкости цемента (соотношение порошка и жидкости указано в nаннотации к цементу). С помощью ваты и пинцета изолируют опорные культи. Затем nспиртом обрабатывают опорные культи и коронки, высушивают воздухом. На nпредметном стекле замешивают цемент для фиксации до консистенции редкой nсметаны. Цемент наносят в коронки на 2/3 глубины коронки и вводят в полость nрта, одевают на опорные культи. Пациента просят сомкнуть зубные ряды. Проверяют nположение центральной окклюзии. Через 5-10 мин очищают коронки от остатков nцемента с помощью элеватора и зонда.
На современном этапе развития nортопедической стоматологии, в эпоху внедрения нових технологий и разработки конструкционных nматериалов, ортопедическое лечение с применением несъемных конструкций зубных nпротезов является востребованным и перспективным направлением.Функциональная эффективность nнесъемных конструкций nзубных протезов во многом определяется их качественной фиксацией, поэтому nпрогресс современных технологий в этом направлении идет параллельно с nразработкой и совершенствованием фиксирующих материалов.Материалы для nпостоянной фиксации несъемных конструкций зубных протезов должны соответствовать ряду основных требований: nне оказывать вредного nвоздействия на пульпу зубов и nмягкие ткани полости рта; иметь адгезию к тканям зубов и материалу, из которого nизготавливается несъемный протез (металлы, керамика, полимеры); не растворяться nв ротовой жидкости; не давать nусадку при отверждении; иметь тепловой коэффициент nрасширения, близкий к тепловому коэффициенту nтвердых тканей зуба и матеріалу искусственной nкоронки; стимулировать дентиногенез. Применение nсовременных ортопедических конструкций nопределяет дополнительные требования, предъявляемые к фиксирующим материалам: nтиксотропность, высокую прочность присжатии, способность образовывать тонкую nцементную пленку, иметь регулируемую адгезию,прозрачность, широкий спектр nцветовой гаммы,эргономичность, пролангированное рабочее время.настоящее время nимеется 5 типов материалов для постоянной фиксации ортопедических конструкций, nкоторые клиницисты могутприменять в повседневной практике. Эти материалы nразличаются по химическому составу, физико-механическим и клиническим свойствам,имеют nсвои преимущества и недостатки. В связис этим, один nиз практических подходов при постоянной фиксации несъемных протезов должен основываться на особенностях nфизикохимических свойств цемента при его применении в каждом конкретном случае, nс учетом клинических ситуаций, видов ортопедических конструкций и применяемых nматериалов для изготовления несъемных протезов .
К первому типу цементов относятся nцинкфосфатные цементы, которые представляют собой систему “порошок/жидкость”. nПорошок цинк-фосфатных nцементов состоит из оксида цинка nи оксида магния; жидкость – водный раствор ортофосфатной кислоты, содержащий nцинк,алюминий и магния фосфат.Основными преимуществами цинкфосфатных цементов nявляются: механическая адгезия, nхорошая текучесть, простота применения. Недостатки: могут вызывать nгиперчувствительность пульпы зубов, отсутствие краевой стабильности, высокая nрастворимость в ротовой жидкости, nявляются зависимыми от техники замешивания. Представители :“Висфат” (Россия), n“Унифас” (Россия), “Адгезор” (Чехия),“Кронфикс” (Германия). Показания к nприменению: фиксация несъемных ортопедических конструкций, изготовленных nштамповано-паянным способом.
Ко второму типу относятся nполикарбоксилатные цементы, которые также являются системой “порошок/жидкость”. nОсновной компонент порошковой nфракции содержит специально обработанную окись цинка, которая без остаточныхпродуктов реагирует с nполиакриловой кислотой.
Преимуществами nполикарбоксилатных цементов являются: химическая адгезия к зубным тканям и металлам, большая прочность на растяжение, nхорошая биосовместимость, низкая растворимость, nминимальная толщина цементной пленки. Недостатки: низкая прочность на сжатие, пластическая деформация . nПредставители: “Белокор” (Германия), “Адгезор карбофайн” (Чехия), “Селфаст” n(Франция),“Карбоко” (Германия).
Показания к применению: фиксация одиночных nметаллических коронок, а также мостовидных протезов небольшой протяженности.
Третий тип представляют nтрадиционные стеклоиономерные nцементы, которые относятся к nистинным кислотно-основным материалам, в которых nоснованием выступает фторалюмосиликатное стекло с высоким содержанием фтора, реагирующее с полиакриловой кислотой. Новое поколение традиционных стеклоиономерных nцементов – водоотверждаемые материалы. В этих цементах высушенная в определенных условиях полиакриловая кислота входит в состав nпорошка, взаимодействующего nс дистиллированной водой.
Преимуществами стеклоиономерных nцементов являются: nбиосовместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу зубов, химическая nадгезия к дентину зубов и металлам, тонкая фиксирующая пленка, высокая антикариозная активность за счет пролангированного nвыделения фтора. Недостатки: медленное отверждение,восприимчивость к влаге на nранних стадиях отверждения .Представители: “Кетак цем” (Германия),“Мерон” n(Германия), “Фуджи І” (Япония); “Аквион” (Россия), “Аквамерон” (Германия).
Показания к применению: nфиксация культевых вкладок, анкерных штифтов, цельнолитых, металлокерамических nкоронок и мостовидных протезов.К четвертому типу относятся nполимерномодифицированные цементы (стеклоиономерные цементы, усиленные полимерами), а также nкомпомерные цементы. Полиакриловая кислота,входящая в состав полимерно модифицированных цементов, содержит nакрилатные функциональные группы, благодаря которым посредством nкислотно-основной реакции при nсмешивании с порошком стекла образуется полиакриловая nсоль. Инициаторы, входящие в состав nматериала, начинают свободнорадикальную полимеризацию, в результате которой nформируются ковалентные перекрестные связи полиакриловой соли, что значительно nусиливает цемент.Компомеры n- это также стеклоиономеры, дополненные смолами, но полиакриловые кислотне группы в них образуются за счет nполимеризации перекрестных nсвязей кислотно-функционального диметакрилатного nмономера.
Преимуществами полимерно-модифицированных стеклоиономерных цементов и компомеров, в сравнении с nтрадиционными, являются: меньшая восприимчивость к воздействию влаги, более nнизкая растворимость,большая механическая прочность, управляемое отверждение n.Представители полимерномодифицированных стеклоиономерных цементов: “Реликс Лютинг” (Германия), “Калибра” (США),“Фуджи nПлюс” (Япония), “Фуджи Цем”(Япония). Среди nкомпомерных цементов следует отметить:“Дайрект Цем” (Германия), n“СтартерКит”(США), “Релиф пувдер”(США).Показания к применению: фиксация nметаллических, металлокерамических, металлокомпозитных коронок и мостовидных nпротезов, а также вкладок, виниров из композитов, керамики илюбых nстоматологических сплавов.К пятому типу относятся композитные цементы. Основными nкомпонентами (фазами) композитных nматериалов являются органический мономер nи неорганические наполнители. Кроме того, nв их состав входят силаны, инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители. nКомпозиты, полимеризующиеся химическим путем,обычно состоят из двух паст, пасты nи жидкости или nжидкости и порошка. У композитных материалов в процессе полимеризации nпроисходитвзаимодействие между двумя компонентами: катализирующей пастой n(содержащей перекись бензоила) nи ускоряющей основной пастой (содержащей третичные амины) для создания nсвободных радикалов, запускающих процесс полимеризации.Композиты, nполимеризующиеся под воздействием света, имеют однородную консистенцію в виде пасты, допускается регулирование nмомента полимеризации. В качестве инициатора полимеризации используется nсветочувствительное вещество nкамфорохинон и аминный активатор.Интенсивное расщепление камфорохинона nнаступает под воздействием света с длиной волны 400-500 нм.Преимуществами композитных nфиксирующих цементов являются: высокие показатели адгезии, прочностные nхарактеристики, выдерживающие значительные окклюзионные нагрузки,практически nнулевая растворимость в ротовой жидкости, nхорошие эстетические свойства.Недостатки: полимеризационная усадка, не выделяют фтор, риск возникновения постоперационной чувствительность .Представители: n“Реликс У
Показания к применению: nфиксация мостовидных протезов большой протяженности, коронок с замковыми nкреплениями для бюгельных протезов; nкоронок и мостовидных протезов на имплантантах; nцементировка вкладок, коронок,мостовидных протезов, выполненных из керамики, nметаллов, композитных материалов; а также эндодонтических nанкерных и стекловолоконных штифтов.Таким nобразом, композитные цементы являются новым и перспективным поколением nфиксирующих материалов. Следует отметить, что эти материалы обладают целым рядом nспецифических свойств, которые выгодно отличают их от фиксирующих материалов других типов и nопределяют широкие возможности для их использования в современной nортопедической стоматологии. Однако опыт их применения в клинике ортопедической nстоматологии составляет немногим более 10 лет, что обуславливает необходимость nдальнейших исследований в данной области, а также новых разработок в этом nнаправлении ввиду полного отсутствия отечественных аналогов.
Стеклоиономерные цементы
Состав: nосновными компонентами стеклоиономерных цементов являются стекло, поликислота, nвода и винная кислота. Стекло для стеклоиономерных цементов содержит три nосновных компонента: оксид кремния (Si02), оксид алюминия (А1203), которые nперемешиваются с флюсом фторида кальция (CaF2).
К двум основным свойствам стеклоиономерных цементов, nкоторые обеспечили возможность их широкого применения в клинической практике, относится nих способность образовывать адгезивную связь с эмалью и дентином (за счет nводородной связи с коллагеном и ионной связи с апатитом эмали и дентина), а nтакже с металлическими литыми конструкциями и цельнокерамическими зубными nпротезами. Другим, не менее важным свойством стеклоиономерных цементов является nспособность высвобождать фторид из стекла, входящего в состав цемента.
Недостатки стеклоиономерных цементов можно суммировать nследующим образом: короткое рабочее время; низкая прочность и низкая ударная nвязкость.
Используются: для фиксации металлических, nметаллополимерных, металлокерамических и цельнокерамических (не обладающих nфлюоресцентными свойствами) несъемных зубных протезов
Стеклоиономерные цементы, модифицированные полимерами
Состав: nкомпоненты стеклоиономерных цементов с добавлением гидроксиэтилметакрилата n(НЕМА).Добавление полимеров к стеклоиономерным цементам значительно улучшает nмногие их свойства. Поэтому такие известные преимущества стеклоиономерных nцементов, как способность образовывать связь с дентином и эмалью, а также nвысвобождать фторид, успешно сочетаются с удлиненным рабочим временем, nпрочностью и нерастворимостью полимеров. При введении в состав цементов этой nгруппы фотоинициаторов время отверждения после воздействия видимым светом nснижается до 30-40 с.
Используются: для фиксации металлических, nметаллополимерных, металлокерамических и цельнокерамических (не обладающих nфлюоресцентными свойствами) несъемных зубных протезов.
Полимерные (гибридные) цементы
Состав: nполимерные цементы для фиксации несъемных конструкций зубных протезов очень nпохожи на композиты для пломбирования или восстановления зубов, содержащие nБис-ГМА, УДМА и стеклонаполнитель. Отличаются они только тем, что фиксирующие nматериалы всегда являются системой типа паста-паста химического или двойного nотверждения.
Механизм соединения полимерных цементов с тканями nопорных зубов и конструкционными материалами основан на микромеханической и/или nхимическое адгезии. Химическое соединение полимерных цементов с твердыми nтканями опорных зубов достигается за счет: протравливания эмали и дентина nфтористоводородной кислотой; обработки поверхности культи зуба эмалевыми или nдентинными адгезивами.
Химическая адгезия полимерных цементов с nцельнокерамическими конструкциями обеспечивается:¦ протравливанием внутренней nповерхности керамической конструкции фтористоводородной кислотой;¦ nсиланизированием протравленной поверхности с последующим нанесением адгезива.
Для реализации химической адгезии при фиксации nметаллических, металлополимерных и металлокерамических протезов внутреннюю nповерхность коронки предварительно обрабатывают металлпраймером. Материалом nвыбора в данном случае служат полимерные цементы химического отверждения на nоснове модифицированных мономеров (не содержат Бис-ГМА или УДМА).
Полимерные фиксирующие материалы обладают всеми nдостоинствами стеклоиономерных цементов, модифицированных полимерами, в nсочетании с возможностью образовывать химическую адгезивную связь с nметаллическими и керамическими каркасами.
Используются: для фиксации металлических, nметаллополимерных, металлокерамических несъемных зубных протезов. При фиксации nцельнокерамических конструкций, обладающих флюоресцентными свойствами, nполимерные цементы являются материалом выбора. Химическое сродство полимерных nцементов к металлическим и цельнокерамическим материалам, а также к твердым nтканям зуба позволяет использовать их для фиксации несъемных конструкций в nсложных клинических ситуациях (низкая высота коронковой части опорных зубов).
Цементы для временной фиксации по химическому составу nподразделяются на эвгенолсодержащие и безэвгеноловые, а по способу nполимеризации – на материалы химического и двойного отверждения. Эвгенол nявляется поверхностно активным маслянистым веществом, вследствие этого не nрекомендуется его использование в сочетании с постоянной фиксацией на nполимерные цементы.
Безэвгеноловые цементы двойного отверждения обладают nрядом положительных качеств (по сравнению с эвгенолсодержащими и nбезэвгеноловыми цементами химического отверждения): хорошая ретенция n(возможность долговременной фиксации); легко удаляются (экономия времени); nнизкая растворимость в сочетании с выделением фтора и/или кальция (обеспечивают nантибактериальное действие).
Протезирование паянными мостовидными протезами nслагается из следующих друг за другом клинических и лабораторных этапов, на nкаждом из которых могут быть допущены ошибки.
Ошибки на клинических этапах:
1.При припасовке искусственных nкоронок:длинные,кооткие,широкие,узкие.завышают nцентральную окклюзию.
2.При проверке каркаса nмостовидного протеза:форма промежуточной nчасти,отношение к слизистой альвеолярного отростка
3.При снятии слепков: подбор nоттискной ложки,выбор слепочного материала,оценка nслепка после выведения его из полости рта.
4.При фиксации мостовидного nпротеза на постоянный цемент:Недопосадка мостовидного nпротеза,Удаление фиксирующего материала (оставление под промежуточной частью)
Ошибки на лабораторных этапах:
1.При отливке моделей
2.При изготовлении опорных nкоронок:
· nНе соответствие форме зуба
· nЭкватор не выражен
· Широкие
· Узкие
· Длинные
· Короткие.
3.При моделировании промежуточной nчасти:
4.Отношение к слизистой nальвеолярного отростка и форма
5.При спайке частей протеза:
6.Смещение коронок.
Врачебные ошибки
Ошибки могут возникать на любом nэтапе изготовления мостовидных протезов. В зависимости от характера последствий nразличают:
1.Ошибки, не вызывающие nклинические осложнений;
2.Ошибки, приводящие к обратимым nклиническим осложнениям;
3.Ошибки, обусловливающие nнеобратимые клинические осложнения (потеря опорного зуба или группы nзубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта)
С точки зрения последствий nнаиболее важен первый, основополагающий врачебный этапа составления плана nлечения на основе тщательного всестороннего обследования больного и nустановлении диагноза. На этом этапе возможны:
1.Неправильный выбор показаний к nизготовлению мостовидных протезов;
2.Выбор неправильной конструкции nмостовидных протезов;
3.Нарушение этапности лечения.
Наиболее частые ошибки – расширение показаний к nприменению мостовидных протезов при больших дефектах зубных рядов и неправильный выбор nколичества опорных зубов. Нередко мостовидные протезы изготавливаются nпри отсутствии 4 боковых зубов (обоих премоляров, первого и второго моляра). В nтаких случаях может возникнуть функциональная травматическая перегрузка опорных nзубов, которая с течением времени приводит к патологическим изменениям в тканях nпародонта (нарушению кровообращения, резорбции костной ткани лунок, разрушению nпериодонта, расширению периодонтальной щели, деструктивным изменениям в нервных nволокнах, поражению пульпы и верхушечного периодонта и др.), расшатыванию и nпотере зубов. Возможность перегрузки и усугубления тяжелых патологических изменений nв тканях пародонта резко возрастает при глубоком снижающемся прикусе и nпоражении маргинального пародонта. Поэтому в этих случаях мостовидный протез nпротивопоказан. Лишь в исключительных случаях при одностороннем включенном nдефекте зубного ряда (если имеется интактный пародонт опорных зубов, nфизиологический прикус, искусственные антагонисты в виде съемного протеза) nможно применить мостовидный протез. При этом целесообразно моделировать узкую nжевательную поверхность промежуточной части мостовидного протеза, а для nусиления опор подключить еще и боковой резец.
Серьезной врачебной nошибкой, приводящим к тяжелым осложнениям, является применение мостовидного nпротеза с опорой на боковой резец и второй премоляр при отсутствии клыка и nпервого премоляра. В подобных случаях возникает перегрузка опорных зубов, nособенно более слабого бокового резца, которая через некоторое время после nукрепления мостовидного протеза приводит к патологическим изменениям в тканях nпародонта, расшатыванию и потере зубов. Тяжесть патологических изменений и nскорость их развития возрастают с увеличением дефекта зубного ряда. Врачебные nошибки при определении количества опорных зубов в мостовидном протезе могут nбыть связаны так же с неправильной nоценкой состояния тканей пародонта. Обычно они являются следствием nнедостаточно внимательного поверхностного обследования больного. В связи с тем, nчто при дистрофической форме пародонтоза зубы остаются устойчивыми даже при nатрофии костной ткани лунок белее, чем на ½ их длины, при осмотре таких nпациентов без рентгенологического обследования не редко дается не правильная nоценка функционального состояния опорных зубов. Этому способствует и отсутствие nвыраженных воспалительных изменений в мягких тканях десны. В результате в nмостовидный протез включается по одному зубу, ограничивающему включенный дефект nс мезиальной и дистальной сторон, как при здоровом nпародонте. При небольших дефектах зубных рядов после укрепления мостовидных nпротезов состояние пародонта некоторое время остается компенсированным. Но рано nили поздно наступает декомпенсация в результате травматической перегрузки. Последняя приводит к усугублению патологического процесса, nускорению рассасывания костной ткани альвеолярного отростка, расшатыванию зубов nи их удалению.
Декомпенсация и функциональная травматическая nперегрузка зубов с тяжелыми последствиями наступают значительно быстрее при nзамещении больших по протяженности дефектов зубного ряда мостовидными nпротезами. Не правильная оценка nсостояния тканей пародонта и связанные с ней ошибки в выборе количества nопорных зубов нередко имеют место и при воспалительно-дистрофической форме nпоражения маргинального пародонта. Для предупреждения подобных ошибок и тяжелых nосложнений, связанных с ними, необходимо тщательно обследовать все зубы и nокружающие их ткани не только клиническими методами, но и рентгенологически. nЗубы с патологической подвижностью III степени и атрофией костной ткани лунок nболее чем на ½ их длины подлежат удалению. При подвижности I – II nстепени они могут быть сохранены и зашинированны. При определении количества nопорных зубов мостовидного протеза целесообразно учитывать состояние опорных nтканей зубов не только данной челюсти, но и антагонистов.
Много осложнений возникает при нерациональном nприменении мостовидных протезов у пациентов с патологией прикуса и при nдеформациях зубных рядов. Наиболее часто приводит к тяжелым осложнениям nприменение мостовидных протезов при больших двусторонних дефектах зубных рядов nу больных с глубоким снижающимся прикусом. Особенно опасно такое лечение при nсочетании глубокого снижающегося прикуса с пародонтозом, зубоальвеолярным nудлинением на противоположной челюсти, бруксизмом и другими парафункциями, nсопровождающимися смещениями нижней челюсти, а так же дисфункциями nвисочно-нижнечелюстного сустава. Ортопедическое лечение такой патологии nмостовидными протезами при отсутствии 4 или 4 боковых зубов (премоляров и двух nмоляров), когда высота нижнего отдела лица поднимается (восстанавливается) на 2 nили 3оставшихся зубах с каждой стороны, рано или поздно приведет к усугублению nих функциональной травматической перегрузки. В результате nэтого патологические процессы в тканях пародонта и, особенно, резорбция костной nткани альвеолярного отростка будут катастрофически быстро нарастать, что в свою nочередь приведет к внедрению (вколачиванию) и расшатыванию опорных зубов, nдальнейшему снижению высоты нижнего отдела лица, рецидиву и усугублению этой nсложной патологии всей зубочелюстной системы (патология пародонта, жевательных nмышц, височно-нижнечелюстных суставов, парестезии, лицевая боль, секреторные nрасстройства и др.)
Второй врачебной ошибкой этого же порядка является применение мостовидных протезов для нормализации nсоотношения передних зубов при прогеническом прикусе, сочетающемся с глубоким nрезцовым (обратным) перекрытием. В этом случае при изготовлении мостовидного nпротеза в переднем отделе верхней зубной дуги увеличивается высота нижнего nотдела лица, а резцы и клыки моделируются с вестибулярным наклоном. Это nдопустимо лишь при наличии объективных условий. Протезирование проводится nодновременно на всем протяжении зубного ряда, при достаточном количестве nестественных опорных зубов. Если же в боковых отделах осталось мало опорных nзубов, а высота поднимается на мостовидных протезах на значительную величину, nможет снова наступить снижение высоты в результате перегрузки опорных зубов. nПри этом передние зубы верхней челюсти окажутся в крайне неблагоприятных nусловиях: они будут воспринимать не только чрезмерную по величине, но и nнеадекватную по направлению окклюзионную нагрузку. Последняя будет передаваться nне по оси зубов, а под углом к ней. Горизонтальный nкомпонент силы приведет к вывиху передних верхних зубов и функциональной nтравматической перегрузке пародонта, особенно вестибулярных стенок nлунок. В результате нарушения трофики пародонта произойдет резорбция костной nткани передних стенок лунок этих зубов. Они приобретут патологическую nподвижность и отклоняться в сторону губы, что еще больше усилит перегрузку и nусугубит патологические изменения в тканях пародонта.
Консольные несъемные протезы можно применять лишь при определенных условиях. nСуществует целый ряд противопоказаний к и их применению, т.к. несъемные протезы nс односторонней опорой могут быть причиной функциональной перегрузки, nрасшатывания и потери опорных зубов. Перегрузка пародонта опорных зубов при nпользовании консольными протезами связана с отрицательным действием рычага n(опрокидывающего момента) при вертикальной нагрузке и вращательного nмомента при действии горизонтальной силы. В результате в тканях пародонта nвозникают патологические изменения, приводящие к расшатыванию и потере зубов.
Одна из серьезных врачебных ошибок – неправильное планирование конструкции nпротеза и расширение показаний к применению цельнолитых мостовидных протезов.
Применение цельнолитых мостовидных протезов при nналичии хронического верхушечного переодонтита является грубой врачебной nошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса. В этих nслучаях возникает необходимость снятия таких протезов, что довольно сложно. nИзготовление металлокерамических nпротезов при больших дефектах зубных рядов может привести к отколу nфарфора от металлического каркаса. Применение цельнолитых протезов при nпарадонтозе, особенно в развившейся стадии, весьма рискованно. Если возникнет nнеобходимость удаления одного из опорных зубов, то снятие мостовидного протеза nможет привести к окончательному расшатыванию и потере второго опорного зуба.
Одним из осложнений при препарировании интактных зубов является травматический nпульпит, который может быть следствием:
Травматического препарирования (плохой режущий nинструмент, нецентрированный бор, разболтанный наконечник, непрерывность nобработки зуба, сопровождающаяся резким перегревом, а nследовательно, ожогом пульпы, отсутствие водяного и воздушного охлаждения, nнизкая скорость вращения режущего инструмента и др.)
Травмы пульпы при невозможности клинически nправильно судить о топографии пульповой камеры в связи с аномалией размеров, nформы, положения зуба в зубном ряду и ранее проведенным (при повторном nпротезировании) препарированием.
Отдельную группу составляют ошибки, обусловленные nпрепарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее nпломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). nВозможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов nпод мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном nудалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда nне проводится ревизия качества пломбы. Некроз пульпы под коронкой может быть следствием nиспользования в качестве опоры зуба, ранее подвергшегося протезированию, без nтщательной оценки его жизнеспособности. Нередко у ранее протезированных зубов, nне вызывающих субъективных жалоб больных, в различной степени поражена nпульпа, о чем свидетельствуют высокие знания, получаемые при nэлектроодонтодиагностике (40 – 90 мкА). Для предупреждения этого осложнения nперед повторным протезированием ранее препарирование зубы необходимо nподвергнуть электроодонтодиагностике и в случае необходимости депульпировать.
Причиной вторичного кариеса зубов под мостовидными nпротезами могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:
Ошибки при фиксации мостовидных протезов (густой nконсистенции цемент или цемент средней густоты при большой (излишней) массе nведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной nпрепарированной части зуба)
Некачественные, широкие коронки как следствие nошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый nслой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка nмодели и препарированного зуба), некачественное литье, механическое расширение nкоронки после усадки металла при припасовке на модели.
При препарировании зубов под мостовидные протезы nнезависимо от состояния пульпы общим требованиям является правильное nформирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании nформы и размеров культи опорных зубов.
При чрезмерном укорочении опорного зуба в качестве nосложнений часто могут наблюдаться расцементировка и плохая фиксация протеза. nВозможен так же скол керамического покрытия, если при укороченной культе nнеобходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не nметаллического каркаса.
При недостаточном укорочении культи зуба возникает nнедостаточность окклюзионного пространства и, следовательно, локальная nперегрузка протезированного зуба. При этом можно ожидать перегрузки пародонта nопорного зуба или зуба-антагониста либо перелома опорного зуба.
При изготовлении мостовидных протезов наиболее важна nконусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности nмогут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза nпотребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе nметаллокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к nотколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба nможет привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, nвследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. По nданным большинства специалистов, оптимальной принято считать конусность nпрепарированного зуба, равную 5. При чрезмерной конусности культя зуба nприобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и nможет приводить к частым расцементировкам.
Кроме того, препарирование зуба с образованием nчрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку n– моделировку металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и, как nследствие, скол керамического покрытия в отдалённые сроки после фиксации nпротезов из-за отсутствия металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направление сил жевательного давления.
Плохое проснятие контуров препарированного зуба nвозможно при использовании некачественного оттискного материала(следует проверять срок годности), а также при неправильном nзамешивании компонентов оттискных масс.
Ошибки, допущенные при nмоделировании и отливке каркасов мостовидных протезов, проявляется на этапе их nприпасовке.
Широкие коронки – следствие nчрезмерного нанесения слоёв компенсационного лака.
Узкие коронки – следствие nиспользования очень тонкого слоя компенсационного лака или моделировки без лака nили других средств, компенсирующих литейную усадку металлического сплава.
Невозможность припасовки протеза nнаблюдается в случае деформации каркаса протеза при снятии восковой композиции nс модели при штифтовке.
Штифтовку восковой репродукции nметаллического каркаса следует проводить на модели и только после присоединения nраспределяющего (объединяющего) питателя. Деформация восковой композиции nвозможна и в том случае, если на опорных зубах имеются поднутрения или nнедостаточна конусность опорных зубов, а также при использовании для nмоделировки промежуточной части мостовидного протеза легкоплавкого эластичного nнежесткого воска.
Недоливы на коронках возникают nиз-за тонкой моделировки каркаса коронок.
Наиболее часто можно считать nследующие ошибки:
Недостаточное обезжиривание nвосковой композиции перед формовкой в огнеупорную массу вызывает образование nнаплывов;
Очень тонкий слой обмазки или nострые участки в формовочной массе приводят к её расколу при прогреве и nпопаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят образование пустот nи раковин, недолив;
Неправильная штифтовка. Необходимы nиндивидуальный питатель, подводимый к каждой единице диаметром 2.5мм и nраспределительной (объединительный) питатель диаметром от 3.5мм, а также nпоследующие летники, присоединяемые в основном к стержню, сечение которого nдолжно быть увеличено до 5мм;
Слишком быстрый подъём nтемпературы до 250 *С при прогреве муфиля без паузы nприводит к возникновению трещин в формовочной массе;
Недостаточно прогретый или nуспевший остыть муфель вызывает недолив и образование пустот в литье;
Недостаточное расплавление металлического nсплава или, наоборот, перегревание его, наличие инородных включений, nзагрязняющих сплав, являются причинами недолива, панцирности и других дефектов к каркасах;
Недостаточный момент вращения nлитьевой центрифуги служит причиной недолива.
Ошибки, выявляемые в клинике nпри припасовке металлокерамических протезов:
Несоответствие цвета протеза nцвету естественных зубов связано прежде всего с nподбором эталонов расцветки при искусственном освещении, сравнением nнеувлажненного эталона с цветом увлажнённого естественного зуба;
Тонкий слой керамического nпокрытия из-за недостаточного препарирования зуба или изготовления очень nтолстого каркаса;
Просвечивание металлического nкаркаса, изменяющего цвет покрытия;
Загрязнение порошка керамической массы nв зуботехнической лаборатории при сильной запылённости рабочей комнаты;
Несоответствие формы протезов nможет быть следствием моделирования без учета зубов-антагонистов вне прикуса nбез артикулятора или при неправильной загипсовке в артикулятор и встречается, nкак правило, при восстановлении фронтального участка у больных с аномалийным nприкусом.
Наиболее важным, значимым и nхарактерным именно для металлокерамических протезов является осложнение в виде nсколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нём могут возникать nдефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все nслои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих nвнутри того или иного слоя керамической массы, связанно не с ошибками при nнанесении, конденсации, рифлении, высушивании или спекания керамической массы, nа с неправильной подготовкой металлической поверхности литого каркаса.
Лабораторные ошибки
Ошибки при nотливки модели:
1.При заполнении оттиска жидким nгипсом, может привести к увеличению усадки модели. И вследствие этого могут nполучиться узкие коронки.
2. При заполнении оттиска густым nгипсом, может привести к образованию пустот, раковин. Что приводит к nширокой коронке. Вследствие этого модель может быть не четко отображенной.
Ошибки при моделировании nкоронок:
При моделировке нужно воссоздать nточную анатомию зуба, но надо и учитывать то, что зуб и так имеет слабую nанатомию. Нужно восстановить экватор зуба, и форма самого зуба. На толщину не nпревышающую, толщину металлической коронки.
1. Если не выразить экватор, то не будет контактов с апроксимальных сторон, nбудет пища попадать под десневой карман. Что может привести к воспалительным nзаболеваниям пародонта.
2. Высокая коронка приводит к завышению прикуса, нагрузка на опорный зуб nможет привести к периодонтиту, изменений в височно-нижнечелюстном суставе.
3.Низкая коронка – нет контакта с зубами антагонистами. Давление пародонт, nследовательно, воспаление пародонта, выпадение зубов опорных, вторичный кариес. nИзменение в височно-нижнечелюстном суставе.
4. Широкая коронка – могут образовываться карманы, следовательно, nпроисходит воспаление в парадонтальном кармане. Образование вторичного кариеса.
5. Узкая коронка – она просто не припасуется на культю зуба, нужно будет nпрепарировать зуб, что не рекомендуется. Т.к. межзубные контакты будут nнарушены.
Моделирование промежуточной nчасти
Формы промежуточной части nмостовидного протеза:
1 – касательная для передних nзубов
2 – висячая nпри высоких клинических коронках зубов
3 – висячая nпри низких клинических коронках зубов
4 – седловидная nцельнометаллическая
5,6 – висячая nс облицовкой губной или губно-жевательной поверхности
7 – седловидная с облицовкой nвидимых поверхностей – жевательной и частично боковых искусственных зубов nнижней челюсти.
Выделяют только три nосновные промежуточные части:
· nКасательная
· nПромывная
· nСедловидная
Основная ошибка может заключаться nв том, что неправильно определяют форму промежуточной части в том или ином nотделе челюсти
Неправильное определение ширины nпромежуточной части:
Широкая промежуточная часть – nоказывает меньшее давление на пародонт опорных зубов, если шире естественных зубов то затрудняет очистку промывной части.
Узкая промежуточная часть – оказывает nбольшее давление на пародонт опорных зубов, и nможет привезти к поломке протеза.
Ошибки при пайке протеза
Основная ошибка при пайке, а nточнее при подготовке к пайке:
смещение коронок зуба. Это может nпроизойти при склеивании частей мостовидного протеза липким воском.
Деформация коронок в процессе nпайки – не соблюдение правил гипсовки (если коронки не набить гипсом).
Осложнения и ошибки nпри протезировании несъемными протезами
Качество изготовления несъемных конструкций зависит от правильной nпоследовательности выполнения всех клинических и лабораторных этапов их nизготовления: препарированиязубов, получение оттисков и моделей, определения nцентральной окклюзии, фиксации моделей в артикуляторе или в окклюдаторе, nприпасовкиэтих конструкций в полости рта, шлифовки, полировки протезов и nфиксации на зубе с помощью цемента.
В процессе препарирования зубов под искусственные коронки могут быть nдопущенные ошибки, которые приводят к значительным осложнениям.
Ктаким ошибкамотносятся:
1). Препарирование зубов без обезболивания при гиперестезии эмали и nдентина у пациентов с сердечно-сосудистыми nзаболеваниями.
2). Недостаточное, или избыточное nсошлифовываниетвердых тканей зуба.
3). Перегрев тканей зуба при его препарировании.
Осложнения, возникающие во время препарирования:
1). Общая реакция выражена в повышении кровяного давления, нарушения nсердечного ритма, чувства страха и возбуждения.
Для предупреждения этих осложнений перед препарированием зубов с живой nпульпой необходимо провести обезболивания.
При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с окклюзионной nповерхности зуба искусственная коронка будет завышать прикус и вызывать nперегрузку пародонта, что приводет к травматическому периодонтиту, а значит – к nраспиливанию и снятию коронки или мостовидного протеза.
Перегрузка зуба nможет проходить бессимптомно, хотя в тканях пародонта возникают тяжелые nпатологические изменения. Завышение прикуса искусственными коронками и nмостовидными протезами приводит к нарушению кровообращения в периодонте, nпульпе, резорбции костной тканей лунки, постепенном разрушении периодонта, nрасширению периодонтальной щели. В тяжелых случаях наблюдается кровоизлияние в периодонт, резорбция твердых nтканей, деструктивные изменения в пульпе, разжижение костной ткани возле nверхушки корня. На рентгенограмме это определяется в виде гранулемы. Длительная nперегрузка зубов приводит к их расшатыванию.
Если nнедостаточно отпрепарированы твердые ткани зуба и диаметр зуба будет шире чем в nобласти шейки зуба, то искусственная коронка будет не плотно nохватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом цемент со временем будет nрассасываться – это побуждает возникновению циркулярного кариеса, nрасцементировке коронки и развития воспаления десны.
Во время nизбыточного препарирования зубов под коронку возможен перегрев пульпы и nтравматическое раскрытие полости зуба. В результате перегрева зуба в пульпе nнаблюдаются гиперемия сосудов, кровоизлияние, дегенеративные изменения нервных nволокон. При раскрытии полости зуба – развивается пульпит. Во избежание этих nосложнений необходимо проводить прерывистое препарирования с полноценным nохлаждением, центрируемым, острым абразивным инструментом, чтобы не было nперегрева зуба и вибрации.
Кроме выше nсказанного, возможны и другие осложнения – травма слизистой оболочки десен, nщеки, дна полости рта, языка во время сепарации. Для предупреждения этого nосложнения возможно использование дискодержателя с защитной кареткой.
Врачебные ошибки возможны и во время получения nоттисков. Недопустимо снятие частичных оттисков даже для изготовления одной nкоронки, потому что у зубного техника не будет ориентиров для моделирования, а nчастичные модели нельзя составить в положении центральной окклюзии.
Ошибки зубного техника наблюдаются при nмоделировании зубов под коронки, если не учитываются сагитальные и nтрансверзальные движения нижней челюсти. Самая частая ошибка – моделирование nвысоких бугров на жевательной поверхности премоляров и моляров nособенно у лиц пожилого возраста.
Также, nвозможные ошибки при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Избыточное nудлинение приводит к травме круговой связки зуба. Во время припасовки коронки в nполости рта, когда врач обратил внимание, что она не отвечает анатомической nформе зуба, то такую коронку необходимо переделать, так как такой дефект в клинике исправить невозможно. Во время припасовки nкоронок необходимо одевать коронку осторожно, чтобы не nтравмировать, или не разорвать циркулярную связку зуба. Край коронки nпогружают под десну не более чем на 0,1-
Необходимо отметить, что мостовидные протезы nимеют хорошие функциональные свойства. Использование современных материалов и nтехнологий позволяет изготовлять мостовидные протезы с высокими nэстетичными показателями.
Однако увлечение ортопедов врачей лечением nчастичной потери зубов мостовидными протезами без достаточных на то показаний nприводит, к сожалению, к осложнениям. Нельзя не вспомнить также о побочном nтоксическом и аллергическом действии мостовидных протезов. Негативной в случае nприменения мостовидных протезов является необходимость препарирования nопорных зубов. Несоблюдение строгих правил препарирования приводит к серьезным nосложнениям и даже к удалению опорных зубов и переделке мостовидных nпротезов.
К косвенно негативному воздействию nмостовидных протезов можно отнести функциональную перегрузку опорных nзубов, которую можно уменьшить правильным выбором количества опорных зубов, но nполностью исключить, как считают большинство исследователей, наверно, nневозможно. Негативным моментом является, безусловно, ограничение естественной nподвижности зуба в результате включения его в шинирующую конструкцию.
Негативное nвлияние на ткани маргинального пародонта зависит от соотношения края коронки и nдесневой борозды или кармана. Дело в том, что как бы правильно не была nподогнанная коронка, ее край всегда будет раздражать слизистую оболочку десен, nа погружаясь в десневую борозду, нарушать ее самоочищение. На ткани полости рта nтоксично влияют паяные мостовидные протезы. Окислы таких металлов, как цинк, nмедь, кадмий и тому подобное, имеют токсичные свойства. При наличии в n полости рта протезов из разных металлов (золото, нержавеющая сталь, КХС, nамальгамовые пломбы) возникают микротоки. С их появлением в ротовой полости nсвязывают такие клинические симптомы, как металлический привкус, потемнение nзолотых коронок, ощущение изжоги, изменение вкуса, хроническое воспаление nслизистой оболочки. Нельзя забывать и о возможности появления в ротовой полости nпродуктов коррозии металлов.
Проблема возникновения аллергических nпроявлений в ротовой полости в случае лечения мостовидными протезами остается nспорной, но в клинике желательно избегать изготовления мостовидных nпротезов из разнополюсных металлов и сплавов.
Недопустимо использовать в качестве опоры nзубы, в которых есть амальгамовые пломбы, для коронок, изготовленных из золота, nпоскольку происходит процесс амальгамирования, коронка изменяет цвет и спустя nнекоторое время в местах контакта появляется ее дефект. В последнее время с nпоявлением новых стоматологических материалов и новейших технологий nиспользования золотых сплавов резко уменьшилось, но стоматологу nнеобходимо знать о существовании такого осложнения и не допускать отмеченных nошибок в своей практической деятельности.
ЯВЛЕНИЕ ГАЛЬВАНОЗА В ПОЛОСТИ РТА.
Изготовление несъемных конструкций nзубных протезов по традиционной технологии (штампованно-паяные) предусматривает nприменение припоя на этапах изготовления. Во многих научно обоснованных работах, nизучалось негативное влияние штампованно-паяных протезов в полости рта, nуказывается о возникновении электрохимических явлений в результате применения nприпоя.
Гальванизм возникает в полости рта nбез характерной клинической картины, а соответственно и симптоматика nпроявления, а гальваноз возникает в результате электрохимического nвзаимодействия ионов сплавов металлов в полости рта с характерными клиническими nпроявлениями, а соответственно с симптоматикой заболевания. Можно nсчитать доказанным, что между разнородными металлами в полости рта происходит nпостоянное изменение электролитов с низким и высокими потенциалами. nГальванические токи имеют многообразное общее влияние на организм в целом и nместное влияние на ткани полости рта. Большинство авторов допускают, что nпродукты электролиза всасываются в слизистую оболочку полости рта и, попадая в nжелудочно-кишечный тракт, влияют на организм в целом. Металлические включения nимеют сложное электрогальваническое, химически-токсичное и аллергическое nвлияние на слизистую оболочку полости рота и организм в целом. По этим причинам nклиническая картина неререносимости металлических включений в полости рта nмногообразна по своим клиническим проявлениям.
Больше всего nхарактерными признаками гальваноза в полости рта является привкус металла, nнарушение вкусовой чувствительности, ощущение кислого, соленого вкуса, nизжога или пощипывание языка, повышение слюноотделения или сухость в nполости рта. Эти ощущения более выражены утром, особенно после приема острой и nсоленой пищи. У отдельных больных в момент смыкания зубных рядов может nпоявляться боль дергающего характера. Долго считалось, что микротоки в nполости рта возникают только при разнородных металлах, однако есть nдоказательства, что электрохимические влияния могут иметь место и при nоднородных металлах (нержавеющая сталь). Компоненты, которые вмещаются в nнержавеющей стали (хром, никель, медь), могут быть многообразными в nколичественном отношении в зависимости от технологического режима и давности nпользования зубными протезами. Применение припоя значительно усиливает nэлектрохимическое взаимодействие с нержавеющей сталью.
Гальванические микротоки влияют на nмногообразные физиологические процессы, протекающие в полости рта. Они nвлияют на рецепторный аппарат, на нарушение процессов возбудимости и адаптации, nизменяя нормальную функцию, на мембранный потенциал клеток, на нарушение nпроницаемости клеточных мембран и ионного обмена в клетках.
Гальванотоки nспособствуют выходу ионов хрома, никеля, меди с многообразными потенциалами в nслюну. Ионы хрома и меди легко проникают в неповрежденную слизистую оболочку, а nионы никеля могут депонироваться в тканях. Отмеченные ионы создают комплекс. nХром – центральный атом многих хеллатов (внутрикомплексных химических nсоединений, в состав которых могут входить такие важные для организма nсоединения и элементы, как рибонуклеиновая кислота, бром, фтор и др.). Поэтому nхром, как и все тяжелые металлы, в повышенных количествах может иметь nнеблагоприятное влияние на обменные процессы в тканях.
Можно проследить nопределенную зависимость между гальванотоками и заболеваниями слизистой nоболочки полости рта (эрозии, язвы языка, трещины, красный плоский лишай). nДоказательством данной связи является лечение этих заболеваний в сравнительно nкороткий срок после снятия протезов. Воспалительные явления на слизистой nоболочке полости рта у больных с непереносимости разнородных металлов nимеют хронический характер. Длительное влияние ионов металлов вызывает nсенсибилизацию организма и аллергические реакции. Ионы металлов, проникнув nчерез слизистую оболочку полости рта, соединяются с тканевыми белками и с nгаптенами превращаются в полноценные аллергены.
Для диагностики nаллергического состояния проводятся накожные пробы (0,5% раствора nхромовокислого калия если пациент пользуется протезами из нержавеющей стали), а nдля измерения силы тока, разница потенциалов между металлическими включениями nприменяются миллиамперметр и милливольтметр.
Во всех nслучаях, когда накожная проба позитивна, необходимо удалить из полости рта все nметаллические включения – металлические пломбы заменить на пластмассовые или nцементные, а зубные протезы изготовить из однородных сплавов. Паяные nмостовидные протезы в таких случаях необходимо заменить на цельнолитые. Если nнакожная проба негативна, то необходимо уменьшить количество разнородных nметаллических включений, а из полости рта удалить те, что электрически больше nвсего активные. Рядом с этим проводится десенсибилизирующее общее лечение nорганизма.
В плане nпрофилактики подобного осложнения особенное значение имеет четкое соблюдение nтехнологического режима работы с нержавеющей сталью, в частности режима nтермической обработки, расчетливое использование припоя и создания в полости nрта наименьшего числа металлических точек с многообразными электропотенциалами.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ nПРИМЕНЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
Одна из nнаиболее серьезных ошибок — неправильные планирование ортопедического лечения и выбор конструкции протеза. Вместо восстановления целости зубочелюстной системы, функции жевания и эстетических норм, nпредупреждения или купирования патологических процессов в тканях пародонта, жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах nневерно выбранная тактика лечения может привести к ухудшению состояния и разрушению nэтой системы. Причинами такого рода ошибок и осложнений являются низкий nпрофессиональный, общемедицинский уровень врача-ортопеда, недостаток знаний в области стоматологической ортопедии, а также поверхностное, nнебрежное обследование пациента.
Ошибки при обследовании пациента
Нередко nпри выборе конструкции металлокерамического протеза врачи-ортопеды nограничиваются осмотром дефекта зубного ряда и определением устойчивости опорных зубов, не обращая внимания при этом на некоторые nпатологические процессы, морфологические и функциональные нарушения зубочелюстной системы, которые в дальнейшем, после протезирования, могут стать причиной серьезных осложнений.
План nортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен nсоставляться на основе тщательного анализа данных клинического, nрентгенологического и специальных методов исследований .
Помимо сбора анамнеза и nосмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует nизучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов.
Кроме того, при nконструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся nтакие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов. Не менее важны рентгенологические методы nисследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков nпародонтита или пародонтоза.
Прицельная nрентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии nбольших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения nверхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным nпериодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом.
Дополнительная nфункциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к nобострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты. nТомография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом nисследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения.
Она весьма информативна nтакже при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и nдеформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения nэлементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого nметода.
Он помогает во всех nслучаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти.
Томография nвисочно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально nсоставить план лечения с применением металлокерамических протезов, nдостаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов nвисочно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего nската суставного бугорка).
При обследовании nпациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить nвнимание на функциональное состояние жевательных мышц.
Электромиография nпроводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций nжевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции nвисочно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к nнарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке nдиагноза и планирования ортопедического лечения.
В результате у пациентов nс бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть nтакие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция nвисочно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов. Ошибки nи осложнения при подготовке пациента к протезированию Прежде чем приступать к nпротезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента.
Следует объяснить ему, nчто такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше nпоказать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме nнужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о nего сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием.
Некоторые практические nврачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и nсанирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации nможет оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в nкачестве опоры металлокерамических протезов.
Это нередко заставляет nменять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от nприменения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача nи зубного техника, материальные потери и пр. Протезирование при nнесанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями.
Укрепление nметаллокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим nпериодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки), nзначительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может nвызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться.
В результате этой грубой nврачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно nменять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным. nЗамена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство nпациентов.
В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного nлечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу nприваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт nсохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления nбольшого числа зубов.
Восстанавливая nнепрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица. nСанация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом nпародонте, удаление корней и подвижных зубов.
Удалению подлежат все nкорни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для nзубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с nзапломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных nизменений могут быть использованы.
Для них изготавливаются nлитые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими nкоронками и мостовидными протезами. До последнего времени считалось, что корни nдолжны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции.
Однако наш клинический nопыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над nдесной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их nрасположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным nтребованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы, nзапломбированы до верхушки и пр.
На такие корни можно nизготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде nметаллокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают nуказанным выше требованиям. Удаление таких корней относится к грубым врачебным nошибкам.
Следствием может стать nнеизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения nметаллокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров nизготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и nприходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую nвозражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а nиногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним nпривыкнуть.
Терапевтическая nподготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не nтолько у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при nзубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации.
В таких случаях показано nдепульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов. Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение nчувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы n(травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать nуже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше nдепульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это nисключит осложнения и недовольство больных.
Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и nдругих заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите, nпародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять nметаллокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной nтерапии, в стадии ремиссии патологического процесса. Игнорирование этого nправила является грубой врачебной ошибкой.
Следствием могут стать nобострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за nчего нередко приходится снимать и переделывать протезы. Ошибки и осложнения возможны также в процессе nортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими nконструкциями.
Такая подготовка nвключает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление nположения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку nмиотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр. Мы не разделяем точку зрения авторов, nрекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К nэтой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем nили протезированием.
При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их nрегулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает nположительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при nинтактном пародонте или пародонтите легкой степени.
При пародонтите средней nстепени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью nисключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с nвозрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей, nвозникает рецидив аномалии. Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического nаппарата, например при устранении диастемы у взрослых.
В связи с особенностями nстроения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от nего шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок. Из-за больших nсроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств nвзрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи nпредпочитают удалять неправильно расположенные зубы.
Такой подход с nмедицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением nоси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или nмостовидными протезами.
Применение метода nматематического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон nкультевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла nнаклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается.
Удаление неправильно nрасположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более nблагоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной nошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор nметаллокерамических коронок или мостовидных протезов.
При зубоальвеолярном nудлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью nзубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для nвнедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка.
Применение этой тактики nу пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к nтяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебнонакусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую nперегрузку пародонта и обострение патологического процесса.
При наличии пародонтита nили другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы nцелесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики nподготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше n40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани nальвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует.
У пациентов с дистальным nи боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической nподготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного nположения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим nпротезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной nтравматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов.
Во избежание подобных nосложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или nлатеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое nисследование височно-нижнечелюстного сустава. При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена.
Такое смещение чаще nнаблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным nдефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов . Перед протезированием необходимо осуществить nсагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических n(ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр
Первый аппарат можно nприменять только при интактном пародонте. Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с nпародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте.
Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки. Во избежание этого осложнения у пациентов с nпародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд. nПри этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью.
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную nповерхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту nсомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или nрепином.
Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью nи лишь в ограниченных пределах (1-
Ортопедическое лечение nнормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц. Металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической) nподготовки зубочелюстной системы.
Наиболее частыми nврачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию nметаллокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе nболее
В первом случае могут nвозникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это nпроизошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае nпосле укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого nснижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо nпользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес.
Наши исследования nпоказали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов nжевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается. Грубой ошибкой nявляется повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной nортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния nпри дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме, nаномалиях прикуса.
Отсутствие подготовки nнередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной nтравматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки.
Во избежание этих nосложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов nжевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы.
Ошибки и nосложнения при изготовлении и применении литых штифтовых вкладок
Одним nиз способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление nлитых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или nзначительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно. Одной из nврачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок.
У nпациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических nпротезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или nнедостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит nих расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после nрезекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня.
Чтобы предотвратить эти nосложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к nприменению литых штифтовых вкладок . Нередко практические врачи приступают к nизготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования nверхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического nпроцесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой nвкладке металлокерамического протеза.
Ошибки возможны и на nэтапах изготовления и nукрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки. При препарировании культи зуба следует срезать nтолько разрушенные и размягченные ткани.
Твердые (плотные), nнеразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности nсоздавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней nштифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки.
При препарировании nкульти зуба для изготовления nштифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной nдо
Это позволит после nукрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не nобязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным nкорнем.
Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной nошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза. Во избежание этого осложнения необходимо nучитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно nустановлены.
Необходимо помнить, что nпосле расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее
Недостаточное по глубине nрасширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но nдлинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной nдлине штифта реже происходит расцементировка литой культевой nштифтовой вкладки.
Такое серьезное nосложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и nсклерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого nосложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной nрентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно nвнимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов.
Ошибки, приводящие в nдальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой nштифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, — nчрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности.
Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых nштифтовых вкладках. Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать nкультевую часть достаточной длины (на 1,5-
Конусность культевой nчасти штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти nусловия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не nпроисходит. Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой nштифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его.
Отлитая по такой nвосковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При nиспользовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая nштифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза. n
Чтобы исключить такого nрода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после nвыведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно nввести в канал воск и заново смоделировать вкладку. Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при nнеобходимости припасовать.
Она должна плотно nприлегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не nудается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать. Ошибки возможны также на nэтапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба.
Нарушение правил nукрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой nвкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно nповторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента. nЗначительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза.
Приходится распиливать nнерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза. Некоторые врачи сбивают такой протез nкоронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба.
Чтобы избежать подобной nситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой nштифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента. Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом, nэфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поеле этого нужно nзамешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя.
На штифт и поверхность nкульти, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в nканал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком nположении до затвердения цемента. Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов На первом клиническом nэтапе изготовления nметаллокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести nанестезию.
Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо nанестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно nвыбрать анестетик и избежать аллергической реакции. Одной из наиболее частых nошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого nпрепарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость nпрепарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и nвозникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита, nкоторый нередко протекает атипично.
У некоторых пациентов nпри рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления nметаллокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные nгранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого nявляются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие nтравматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта.
Все сказанное убеждает в nнеобходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим nсоблюдением других правил препарирования опорных зубов . Если травматический пульпит все же возник, такой nзуб необходимо депульпировать. Некоторые врачи для предупреждения подобных nосложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят nдепульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения nнерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества.
К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при nзубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях nположения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно nисправить их ортодонтическими методами. Грубой врачебной ошибкой является nтравмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не nвосстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода nпрепарирования опорных зубов.
Для исключения или nуменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические nисследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.
При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины nдесневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях.
К врачебным ошибкам nнекоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез nне всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении могут вызвать nтравму краевого пародонта и воспалительные изменения его тканей. Однако, как уже указывалось выше, не все исследователи nрекомендуют создавать циркулярный уступ.
Для достижения высокого nэстетического эффекта уступ под углом 135° создают на вестибулярной (губной) поверхности верхних передних зубов и премоляров. На мезиальной и дистальной поверхностях nэтих зубов глубина уступа постепенно уменьшается, и он сходит на нет по nнаправлению к нёбной поверхности — здесь уступ не формируют. В области нижних резцов уступ не формируют либо создают символ уступа (до
Тактика препарирования nмоляров зависит от того, видны эти зубы у пациента при разговоре и улыбке или нет. Если они не видны, коронки не облицовывают фарфором, а делают nцельнометаллическими; толщина их в этом случае может составлять
Для предупреждения nвоспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа нужно края металлокерамических коронок доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Циркулярный уступ необходимо создавать и nпри применении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и nсредней степени тяжести.
Довольно частой nврачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой nметаллокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, nтравматического пульпита и даже некроза пульпы.
Поэтому при nпрепарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах n5-8° — в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка nестественного опорного зуба, тем большим должен быть угол, и наоборот. Нередко nвстречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов.
При чрезмерном nукорочении опорного зуба и слишком глубоком препарировании его боковых поверхностей резко возрастает опасность перегрева nпульпы (термического ожога) и возникновения травматического пульпита. Кроме nтого, это нередко является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. nПри недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза и возрастает nопасность откола слишком тонкого слоя керамики.
Во избежание таких nосложнений рекомендуется при препарировании учитывать зоны безопасности твердых nтканей зубов, определенные Н.Г. Аболмасовым , а также результаты nисследований Е.И. Гаврилова , С. Зельтцер и И. Бендер. Согласно данным Е.И. nГаврилова, толщина твердых тканей над пульпой, обеспечивающая ее достаточную защиту и nнеобходимую твердость культи зуба, должна быть не менее 0,8-
Значительно меньше nтвердых тканей (0,5-
Весьма важным условием nуспешного применения металлокерамических протезов является выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или nвыдвижением зубов. Если этого не сделать, сохраняется блокировка nсагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти и нарушение артикуляции зубных рядов.
Это может привести к nфункциональной перегрузке пародонта опорных зубов или отколу керамической облицовки. Чтобы исключить осложнения, нужно при nпрепарировании зубов укоротить выдвинувшиеся зубы до определенного nпредела. При необходимости такие зубы до препарирования д епул ьпиру ют. Грубой nошибкой является препарирование зубов под мостовидный металлокерамический протез без nобеспечения параллельности опорных зубов.
В таких случаях nметаллический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные nзубы. Некоторые врачи при припасовке каркаса протеза прибегают к допрепаровке этих зубов, благодаря чему им удается наложить каркас на опорные nзубы. Но при этом значительно снижается точность прилегания его к зубам, что в дальнейшем приводит к nрасцементировке протеза.
Лучшим способом предупреждения nподобных осложнений является применение внутриротового параллелометра при препарировании опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы. На этом же клиническом этапе изготовления nметаллокерамического протеза получают двухслойные оттиски. Осложнения возможны nпри ретракции десны.
При глубокой грубой nмеханической или механохимической ретракции (с помощью стандартных nретракционных колец и жидкости) неизбежно повреждение тканей краевого пародонта и особенно циркулярной связки зуба, которая уже не nвосстанавливается.
В участке нарушения nплотного прилегания циркулярной связки зуба вегетирует (прорастает) эпителий и nвозникает так называемый десневой карман, в котором скапливаются остатки пищи и nколонии микроорганизмов, что таит угрозу прогрессирования воспалительного nпроцесса.
У пациентов с nпародонтитом при ретракции десны возможно обострение патологического процесса. Для nпредупреждения этих осложнений у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит, пародонтоз) ретракцию десны проводить не следует.
Если опорный зуб nпрепарирован до уровня десны, ретракцию можно не проводить, так как nметаллокерамические коронки будут доходить до десневого края. Если же уступ сформирован под десной, нужно провести щадящую, nповерхностную механохимическую ретракцию, не травмируя ткани маргинального пародонта.
К врачебным ошибкам nследует отнести получение оттиска вторым (уточняющим) слоем, например ксантопреном, без nпросушивания струей теплого воздуха десневого желобка (кармана). В этом участке nскапливается десневая жидкость, и оттиск получается нечетким, с недостаточно nточным отражением особенностей контуров десневого края и десневого желобка.
Изготовленная по такому nоттиску металлокерамическая коронка может не со всех сторон доходить до десны и охватывать шейку опорного зуба. Это отрицательно nсказывается как на эстетических качествах коронки, так и на надежности ее фиксации. Если при оценке двухслойного оттиска выявляется этот недостаток, процедуру получения оттиска необходимо повторить с соблюдением всех правил.
При наложении на зубной nряд оттиска со вторым (корригирующим, уточняющим) слоем, например nксантопреном, возможно смещение ложки, тогда в нескольких участках nпродавливается первый (базисный) слой оттиска. В этом случае процедуру получения оттиска лучше повторить, укоротив края первого слоя до участка поднутрения. Следует добиться такого положения, nчтобы ложка с первым слоем оттиска, например оптозилом, легко и беспрепятственно накладывалась nна зубной ряд.
Желательно в ближайшие nчасы отлить по полученным оттискам разборные модели во избежание линейного изменения размеров и усадки; nхотя следует сказать, что многие современные материалы для получения nдвухслойных оттисков имеют низкий коэффициент линейного изменения размеров n(0,50-0,60%) и в течение 24 ч практически не дают усадки.
После получения nдвухслойных оттисков препарированные зубы необходимо накрыть временными nпластмассовыми коронками (колпачками) ввиду их повышенной чувствительности к nтермическим и химическим раздражителям (холодная, горячая, сладкая, кислая nпища), а также опасности инфицирования пульпы зуба. Важным клиническим этапом изготовления металлокерамических протезов является определение центральной окклюзии.
Многие практические nврачи при изготовлении нескольких мостовидных протезов, когда не остается ни одной nпары непрепарированных антагонистов естественных зубов, ограничиваются использованием восковых направляющих nваликов. При этом возможны как смещения нижней челюсти, так и ошибки определения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).
Особенно опасны такие ошибки после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими nконструкциями. Они могут привести к несоответствию готовых металлокерамических nпротезов особенностям окклюзии зубных рядов данного пациента и к необходимости значительной коррекции протезов по жевательной поверхности.
Это значительно снижает nфункциональные и эстетические качества протезов, а иногда приходится заново nнаносить керамическую облицовку на металлический каркас. Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных nмышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также откола керамической облицовки после укрепления мостовидных протезов.
С целью профилактики nподобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор фирм n«Каво» и «Ивоклар», которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделировку металлокерамического протеза nи его коррекцию в артикуляторе.
Изготовленные таким nобразом металлокерамические коронки и мостовидные протезы не нуждаются в коррекции окклюзионной поверхности во время примерки во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и nэстетические качества. Если нет лицевой дуги и артикулятора, определить и зафиксировать центральную окклюзию можно nобычным способом с помощью восковых шаблонов с окклюзионными валиками.
В дальнейшем моделировку nметаллокерамических коронок и мостовидных протезов проводят в окклюдаторе. Но nпоскольку этот прибор воспроизводит лишь вертикальные движения, зубной техник nлишен возможности моделировать окклюзионную поверхность протезов в соответствии nс индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов и движений нижней челюсти у конкретного пациента.
Это следует учитывать на nпоследующих клинических этапах изготовления nметаллокерамических протезов и при необходимости производить коррекцию окклюзионной поверхности непосредственно в полости рта. Что касается применения направляющих валиков для nфиксации центральной окклюзии, то оно допускается лишь в случае nфиксированного прикуса на естественных зубах.
При этом лучше применять nнаправляющий валик из первого (базисного) слоя оттискного материала, nнапример оптозила, чем из воска. На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) каркаса металлокерамического протеза. Одной из таких ошибок nявляется дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью или затруднением nбеспрепятственного наложения литого металлического каркаса.
Это неизбежно приводит к nбольшему или меньшему нарушению точности прилегания коронки к опорному зубу, что в дальнейшем может отразиться на nфиксации протеза. В случае отсутствия параллельности опорных зубов металлический каркас мостовидного протеза наложить невозможно и врач вынужден прибегать nк дополнительному препарированию опорных зубов или коррекции внутренней поверхности металлических коронок.
Повторное препарирование зубов во время припасовки каркаса чрезвычайно болезненно и таит опасность термического nожога пульпы (травматического пульпита). Кроме того, допрепарирование может nиметь следствием расцементировку коронки и необходимость снятия и переделки всего nметаллокерамического мостовидного протеза. Если врач выявил значительное несоответствие nметаллического каркаса опорным зубам, он должен определить его причину.
При обнаружении грубых nошибок препарирования зубов, которые хорошо видны при анализе разборных моделей, nлучше на этом этапе приостановить работу, повторно препарировать опорные зубы, nполучить новые двухслойные оттиски и изготовить новый металлический каркас, nпримерить его. Необходимо иметь в виду, что при правильном препарировании опорных зубов, получении полноценных двухслойных оттисков и nсоблюдении всех правил технологии отливки металлического каркаса он свободно, беспрепятственно садится на опорные nзубы, плотно охватывая их шейки.
Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустима в исключительных случаях — когда каркас nотлит из кобальт-хромового сплава и лишь незначительно не соответствует опорным зубам n(не полностью садится).
В этой ситуации nнеобходимо замешать небольшую порцию корригирующей массы (для второго слоя оттиска), положить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, где nмасса продавилась, нужно вышлифовать металл на внутренней поверхности коронок, предварительно определив микрометром его nтолщину в этом участке. Если она меньше
Ошибки возможны при nпроверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок. При недостаточном внимании к этому участку каркаса может остаться незамеченным глубокое расположение края коронки под десной.
После укрепления такой коронки на опорном зубе могут возникнуть воспалительные nизменения десны, а у пациентов с пародонтитом — его обострение. Во nизбежание таких осложнений необходимо уточнить границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне. Для этого следует легким nнадавливанием пальца удержать каркас на опорных зубах и проверить с помощью зубоврачебного зонда nглубину расположения края коронки.
В участках его глубокого nрасположения десна обычно белеет. Очертив карандашом удлиненные границы края коронки, ее следует укоротить алмазными и карборундовыми nабразивами. Если металлический каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается nфиксация коронки и снижаются ее эстетические качества.
Причиной этого nосложнения может быть получение неполноценного двухслойного оттиска или нарушение технологии литья. У пациентов с nпародонтитом это может быть обусловлено ретракцией десны. Если каркас балансирует и не полностью садится на nопорные зубы, необходимо проверить, в области какого из них и в каком участке имеется препятствие.
В этом месте можно nвышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к nнезначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба. Ошибки возможны при nопределении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зуба nмиантагонистам и. Оно может быть в пределах 1-
Уменьшение этого nрасстояния по жевательной поверхности в области премоляров и моляров до величины менее
При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения фарфоровой облицовки и укрепления мостовидного протеза давление на слизистую оболочку еще больше nувеличивается и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа.
Длительное сдавление тканей под телом протеза приводит к нарушению кровообращения nи развитию воспалительных изменений в десне. В тяжелых случаях возникают nнекротические изменения слизистой оболочки десны и подлежащих тканей протезного ложа. Клинически это проявляется nобразованием пролежней (декубитальных язв).
Чтобы предупредить это nосложнение, необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой десны оставить промежуток в 1-
В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку nальвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические nизменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают и в nподлежащей костной ткани альвеолярного отростка. Поэтому у пациентов с данными nвидами патологии при моделировании металлического каркаса протеза следует обращать особое внимание на nсоотношение промежуточной части протеза и слизистой оболочки альвеолярного nотростка, предусмотрев между ними щель в
Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной. Кроме того, nпромежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области этих зубов должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических протезов нужно заранее обратить nвнимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношение nпромежуточной части протеза и подлежащих тканей.
Еще одна возможная nврачебная ошибка этого этапа — неверное определение цвета керамической облицовки. Определять цвет зубов следует при естественном освещении, привлекая зубного nтехника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов цвет фарфоровой облицовки следует определять по ним nили по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок.
Фирма «Ivoclar» nпредлагает новую расцветку — хромаскоп. Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, при выборе их цвета следует учитывать возраст пациента. На следующем клиническом этапе — примерки n(припасовки) цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — перед глазурованием должны nбыть окончательно проверены все конструктивные особенности металлокерамического nпротеза.
После глазурования nвносить какие-либо изменения и поправки в протез не рекомендуется. Встречаются nслучаи, когда протез с фарфоровой облицовкой с трудом накладывается и давит на nсоседние зубы. Во избежание дискомфорта и боли, а также откола керамической облицовки после его укрепления нужно сошлифовать nучастки фарфора, препятствующие наложению протеза. Для выявления этих участков nможно положить тонкую полоску копировальной бумаги на поверхность протеза, nобращенную к соседним зубам.
В местах давления остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно nсошлифовать. На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета керамической облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и фасеток, nсоотношению тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного nотростка, межокклюзионным взаимоотношениям металлокерамического протеза с nантагонистами.
Несоответствие цвета и формы металлокерамических коронок и фасеток индивидуальным nособенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств nпротезов, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его nукрепления. Поэтому перед глазурованием нужно с особой тщательностью осматривать nпротезы и вносить соответствующие коррективы. Незначительное nнесоответствие цвета керамической облицовки можно устранить путем подкрашивания nфарфора.
При значительном nнесоответствии необходимо провести его повторный обжиг. На этом этапе можно nизменить и форму коронок и фасеток, сошлифовав участки фарфора или нанеся nдополнительные фарфоровые массы с повторным обжигом. Коррекцию цвета облицовки и формы металлокерамических коронок и фасеток необходимо nпроводить после тщательного осмотра протезов вместе с зубным техником, учитывая nпожелания пациента.
Помимо снижения nэстетических качеств протеза, это может привести и к более серьезным nосложнениям. Повышенное давление промежуточной части протеза на ткани nпротезного ложа может вызвать деструктивные и даже некротические изменения nслизистой оболочки альвеолярного отростка и привести к развитию в десне nэрозивно-язвенных элементов и декубитальных язв. В тяжелых случаях подлежащая nкостная ткань подвергается резорбции.
Опасность подобных nосложнений наиболее высока у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обширными дефектами зубных рядов, бруксизмом, глубоким прикусом, дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением высоты прикуса через некоторое время после ее восстановления на nметаллокерамических протезах. Необходимо иметь в виду, что во время примерки nцельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой пациент может не испытывать nболи или давления под телом протеза и потому не предъявлять жалоб. Для nпрофилактики этих осложнений необходимо с особой тщательностью проверить nплотность прилегания промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза к слизистой оболочке десны.
Для выявления зон nповышенного давления под телом протеза можно использовать второй n(корригирующий) слой оттискных материалов — сиэласт 0,5, ксантопрен и др. Замешав один из этих материалов с катализатором, нужно нанести его тонким слоем на nпромежуточную часть мостовидного протеза и плотно прижать к опорным зубам. В участках nповышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело nпротеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами, а затем заглаживают nмелкозернистыми карборундовыми головками.
У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией, nсопровождающейся снижением прикуса, после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы восстанавливают высоту прикуса на протезах.
Однако даже такая nподготовка полностью не исключает опасности внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, погружения тела nметаллокерамического протеза в подлежащую слизистую оболочку десны и развития патологических процессов в тканях nпротезного ложа. Поэтому у пациентов с данными видами патологии края металлокерамических коронок на опорных зубах должны располагаться только на уровне десны.
Недопустимо их nпогружение под десну на половину глубины десневого желобка. Что касается nпромежуточной части протеза, то она должна быть промывной в области жевательных зубов, а в области передних зубов седловидной может быть лишь вестибулярная часть nпротеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть nсферической.
Недопустимо слишком nплотное прилегание ее к слизистой оболочке альвеолярного отростка. Врачебные ошибки допускаются и при коррекции межокклюзионных nвзаимоотношений металлокерамического протеза (протезов) с антагонистами. Многие nврачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии.
В то же время при nфункционировании осуществляются не только вертикальные, но также сагиттальные и nтрансверсальные движения. Соотношения металлокерамических протезов с nантагонистами при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, а также в разных фазах nартикуляции при этом выпадают из поля зрения.
В связи с тем что nметаллокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, nкоторые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует nиндивидуальным особенностям артикуляции зубных рядов у пациента. В этих случаях возможны серьезные осложнения.
На некоторых рельефно nсмоделированных буграх жевательной поверхности металлокерамических коронок и фасеток возникают nпреждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании, nфункциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), nотколу керамической облицовки протеза.
При наличии nпреждевременных контактов на металлокерамических протезах пациенты жалуются на nневозможность жевания в связи с неудобством при смыкании зубных рядов, иногда указывают на смещение нижней челюсти в какую-либо сторону в момент окклюзионного контакта nметаллокерамического протеза с антагонистами. С течением времени ощущение nдискомфорта не только не исчезает, но постепенно нарастает, пациент не может nпривыкнуть к протезам.
Это обусловлено тем, что nфарфор в отличие от пластмассы не истирается, и преждевременные контакты не nисчезают. Функциональная травматическая перегрузка пародонта проявляется патологической подвижностью опорных зубов, воспалительными изменениями тканей краевого пародонта. Иногда пациенты жалуются на боль при накусывании.
Но этот субъективный nсимптом бывает выражен далеко не во всех случаях функциональной перегрузки пародонта. Такая перегрузка при наличии преждевременных nконтактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах обусловлена nнеобычной, ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой на опорные зубы.
У пациентов с nпародонтитом легкой и средней степени тяжести преждевременные контакты на nметаллокерамических протезах и функциональная перегрузка пародонта могут вызвать обострение патологического процесса. nВоспалительные изменения десны нарастают, появляются зубодесневые карманы и nпатологическая подвижность опорных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели перегруженных зубов и рассасывание костной ткани в зонах давления.
Особенно тяжела картина nпри наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и nмостовидных протезах у пациентов с бруксизмом, глубоким прикусом и nпародонтитом. В этих условиях ослабленный пародонт испытывает не только nнеобычную по направлению, но и чрезмерную по величине окклюзионную нагрузку, nобусловленную бруксизмом. Она усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.
Если своевременно не nустранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по nвеличине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных nмышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменением функции жевательных nмышц, но и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Наиболее действенной nмерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического протеза в артикуляторе с nиндивидуальным настроем. Такой прибор позволяет воспроизвести движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник nмоделирует металлокерамический протез в соответствии с этими движениями.
В готовом протезе бугры nна коронках и фасетках в области премоляров и моляров, как и режущие края в области передних зубов, не препятствуют плавным вертикальным, сагиттальным и nтрансверсальным движениям нижней челюсти. При этом не возникает преждевременных контактов, nкоторые и являются причиной перечисленных осложнений.
Если нет лицевой дуги и артикулятора и металлокерамический протез моделируется в окклюдаторе, то nна этапе примерки (припасовки) цельнолитого каркаса, облицованного фарфором, перед глазурованием nнеобходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения nметаллокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) nокклюзиях и во всех фазах артикуляции.
Для выявления nпреждевременных контактов можно использовать окклюдограмму и двустороннюю nкопировальную бумагу. После выявления и устранения преждевременных контактов в центральной окклюзии между металлокерамическим протезом и nантагонистами прокладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают, не nразмыкая зубных рядов, скользить зубами вперед, вправо и влево.
По отпечаткам на nметаллокерамических коронках и фасетках выявляют преждевременные контакты. Для nих устранения используют алмазные головки небольших размеров и разных фасонов. nПосле устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать nнеудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжении зубов вперед и в сторону.
Только проведя такую nкоррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза, можно приступать к nглазурованию. На последнем клиническом этапе производятся припасовка протеза и nего фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 мес. Некоторые специалисты продляют срок nвременной фиксации металлокерамических протезов до 6 мес.
Для временной фиксации протезов можно использовать репин и временный цемент n(Temp bond). Многие практические врачи после глазурования металлокерамических nпротезов укрепляют их на опорных зубах постоянно с помощью цемента.
Это рискованно, так как nпосле фиксации протезов полностью не исключена опасность nвозникновения осложнений — травматического пульпита, верхушечного периодонтита, nгингивита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствия цвета.
Устранение всех этих nосложнений после постоянного укрепления металлокерамического протеза сопряжено nс большими трудностями. Временная фиксация металлокерамических протезов nпозволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза.
При выявлении пульпита и nпериодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб, nкупировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушая ее целости.
При отколе керамической облицовки или несоответствия цвета также можно принять соответствующие меры, включая nполную замену керамической облицовки, не нарушая металлического каркаса. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.
Ошибки и осложнения nвозможны также на этапе постоянной фиксации металлокерамических протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезжиривание nи высушивание опорных зубов, неправильное замешивание цемента (слишком густо или nслишком жидко), одновременное укрепление нескольких металлокерамических nмостовидных протезов и коронок. При недостаточно тщательном обезжиривании и nвысушивании опорных зубов и использовании слишком жидкого цемента возможна nрасцементировка коронок.
Если же цемент слишком nгустой, можно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и nодномоментной фиксации нескольких мостовидных протезов могут быть нарушены nобщепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадание слюны в коронки, затвердение цемента и т.п.).
С учетом сказанного мы рекомендуем вначале надеть все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом nпоследовательно, по одному, не снимая остальных, для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по nинструкции.
KAVITAN CEM – Стеклоиономерный цемент для фиксации химического nотверждения
Стеклоиономерный цемент для nфиксации химического отверждения.
Преимущества:
n1 Обладает низкой растворимостююью и разрушаемостью в полости рта, высокой nмеханической прочностью, препятствующий развитию кариозного процесса.
n2 Цемент имеет очень малую толщину пленки и превосходные рабочие свойства – он nлегко замешивается и обладает удобным временем отверждения.
nЦемент имеет оттенок А2 по шкале VITA.
nНазначение: применяется для фиксации коронок, ортодонтических брекетов и nретейнеров, в качестве прокладочного материала под пломбы из композитов.
nКомплектация: 20 г порошка + 15 г жидкости, блокнот для замешивания, мерная nложечка.
Ketac™ Cem Radiopaque – Стеклоиономерный цемент nдля фиксации.
Ionotite F – гибридный стеклоиономерный nцемент
RelyX™ U100 – Cамоадгезивный универсальный nцемент.
