Тема № 5: Мочекаменная болезнь(мочекаменная болезнь почек и мочевых путей). Синдром набряклой мошонки (перекрут яичка, перекруты гидатиды, остро возникшее гидроцеле)

План:

1.     Мочекаменная болезнь:

1.1.         мочекаменная болезнь почек

1.2.         мочекаменная болезнь мочевых путей

2.     Синдром набряклой мошонки:

2.1.         Перекрут яичка

2.2.         Перекруты гидатиды

2.3.         Остро виникше гидроцеле

 

1.Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь – достаточно распространенное заболевание, известное человечеству из глубокой давности и встречается во всех странах мира. Во многих регионах уролитиаз носит эндемический характер, который свидетельствует о весомости экзогенных факторов в его возникновении.

 

Мочекаменная болезнь – Заболевание, основным патогенетическим звеном которого есть наличие мочевых камней в органах сечовидильнои системы. Другое название мочекаменной болезни – уролитиаз. Наблюдается некоторый преимущество женщин среди больных мочекаменной болезни, особенно это характерно для больных с коралоподибни камнями. У детей и людей преклонных лет чаще встречаются камни мочевого пузыря, а в лица среднего возраста – камни почек и мочеточников. Несколько чаще камни локализуются в правой почке, двусторонние поражения почек составляют приблизительно 1/5 всех случаев мочекаменной болезни. Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает 3-ое место за распространенностью среди урологических заболеваний, уступая за частотой только инфекций мочевых путей и патологии предстательной железы. МКБ встречается у детей, у взрослых, наиболее часто поражая людей в активнейший период их жизни, а также у лиц пожилого возраста. В связи с широкой распространенностью, особенностями развития и хода МКБ остается одной из актуальных проблем современной медицины, тем более, что за последние десятилетия отмеченная тенденция к увеличению частоты этого заболевания, связанная с ростом влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека.

Номенклатура мочевых камней пришла из разных областей знаний. История названия мочевых камней так же замин.атывающий, как и история лечения мочекаменной болезни. Например, Струве, или трипельфосфат, названный в честь русского дипломата и естествоиспытателя Г.Х. фон Струве (1772-1851). Раньше эти камни называли гуанитами, потому что их нередко находили у летучих мышей. Камни из оксалата кальция дигидрата часто называли уедделитами, так как такие же камни обнаруживали в образцах породы, взятой со дня моря Уедделла в Антарктиде.

Теории образования камней

За последние 150 лет сформулировано несколько теорий и все они, даже сегодня, имеют свои «за и против».

Нанобактерии играют важную роль в развитии уролитиаза. Особенностью данных микроорганизмов является способность формировать ячейки кристаллизации кальция фосфата с образованием минералов и повреждением уротелия сборных трубочек и почечных сосочков. Нанобактерии, названная так в соответствии с ее малыми размерами, впервые была обнаружена в 1988 году геологом Техасского университета Робертом фольком при исследованиях минералов горячих серистых источников в околицах Рима с использованием электронной микроскопии. Р. Фольк исследовал «картину» обнаруженных бактерий овоидной и призматической формы, что размножаются среди неорганического мира. Нанобактерии оказались покрытые оболочкой карбонатного апатита – своеобразной средой существования, благодаря которой микроорганизм не только защищен от влияния окружающей среды, но длительное время был недоступен для бактериологических исследований. Финский биолог Олави Кайандер, который работал с клеточными культурами, неожиданно столкнулся с серьезной проблемой – выращиваемая им культура, часто переставала расти и погибала. При этом внутри погибают клеток О. Кайандер установил существование необычных «пузырьков» в несколько частей микрон. При выяснении причин апоптоза Кайандер обнаружил в фильтрате культуры странную бациллу, размеры которой колебались от 0,2-0,5 до 2 микрон, заключенную в каменную скорлупу. Этой бациллой оказалась Нанобактерии.

На экспериментальных животных показано формирование камней после введения Нанобактерии в почку, а сами Нанобактерии признаны нефротропними. У Нанобактерии обнаруженная способность к адгезии, инвазии и повреждению клеток сборных трубочек и зоны сосочков почек. Предположение о привлечении Нанобактерии в формирование почечных камней подтверждает наблюдение Carr и Randall.

Конкременты образуются в мочевом тракте по многим причинам. Те из них, что формируются повторно в результате наличия гиперпаратиреоидизму, нирково-канальцевого ацидоза, цистинурии, нарушений обмена пуринових соединений, гипероксалуричних состояний, а также латентной мочевой инфекции, омин.атывают небольшую часть всех случаев камнеобразования (10 – 20%). Вместе с тем, идеопатични кальцийсодержащие камни, которые встречаются в 70 – 80% наблюдений, без сомнения, представляются доминирующей проблемой в индустриально развитых странах. Патогенез кальцийсодержащих камней имеет многофакторный характер, который определяет соответственно и перечень лечебных мероприятий.

Феномен камнеобразования издавна побуждал к появлению большого количества теорий, которые объясняют его происхождение, однако безотносительно к камню фундаментальный процесс литогенеза является общим для всех конкрементов, и любая гипотеза камнеобразования должна принимать во внимание наличие трех его стадий:

инициации и нуклеации;

персистенции или ретенции;

росту.

В связи с этим определены базовые физико-химические принципы регуляции растворимости солевых компонентов водного раствора употребимые к процессам формирования мочевых камней.

Да, камнеобразование происходит лишь тогда, когда моча становится перенасыщенной солевыми соединениями, в другом случае камнеобразования невозможно. При цистинурии, например, увеличения минутного объема мочи до 2 является достаточным для предупреждения суперсатурации мочи цистином, в то время лишь алкализация мочи изменяет физические условия растворимости мочевой кислоты таким образом, что позволяет достичь растворения мочекислых камней. Суперсатурация, вместе с тем, не является синонимом камнеобразования, и у многих нормальных индивидуумов выделяются вместе с мочой солевые кристаллы, подтверждая, что моча является перенасыщенной, однако образование мочевых камней не происходит. И все же именно суперсатурация является необходимым условием для кристаллизации и камнеобразования.

Вторым действующим агентом, который вызывает агрегацию кристаллов, представляется пока еще неизвестный фактор, детерминирующий величину кристаллов и ее приращивания. В конечном счете, для камнеобразования нужное и третье условие – или проникновение кристаллу в просвет канальца с последующим «свободным» ростом микролита, или адгезия кристаллу на поверхности уротелия, которая создает возможность для его «фиксированного» роста.

Состав конкрементов может широко варьировать в зависимости от географических условий, но наиболее распространенным типом являются кальцийсодержащие камни.

Подавляющее большинство среди кальциевых камней занимают кальций-оксалатные и в меньшей мере кальций-фосфатные соединения. Известно, что 70-85% каменеутворювачив страдают от кальций-оксалатного нефролитиаза. Так, например, “инфекционные” камни оказываются приблизительно в 3-15% наблюдений, мочекислых и уратные конкременты встречаются с частотой от 2 до 18%, цистиновые камни – в 1-2% пациентов в европейских странах. В дополнение к исследованию кристаллическому компоненту необходимо идентифицировать и матриксну фракцию, которая в кальциевых камнях вмещает ряд макромолекулярных субстанций, селективно влияющих на кристаллический материал камня. Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) — заболевание организма, связанное с нарушением процессов обмена, за которого в почечных мисках откладываются соли.

Мочевые камни у детей встречаются относительно редко. По статистике, чаще всего их обнаруживают у детей в возрасте от 2 до 7 лет, преимущественно у мальчиков.

В образовании конкрементов у детей определенную роль играют наследственность (подагрический диатез у членов семьи), прирожденные изменения мочевыводящих путей, которые способствуют нарушению отхождения мочи, переломы костей, нарушения обмена веществ.

Образованию камней способствуют воспаление мочевыводящих путей, застой мочи, недостаточность витамина А (при этом гиповитаминозе в большом количестве шелушится эпителий мочевыводящих путей).

Камни могут быть одиночными или множественными.

Камни, которые формируются из солей мочевой кислоты (ураты), окрашены в желтый цвет разных оттенков. Ураты тверди, поверхность их гладкая или зерняистая. Уратная нефропатия чаще встречается у мальчиков школьного возраста.

Оксалаты — соли щавелевой кислоты. Они плотные, серого цвета, с холмистой поверхностью. Оксалаты могут ранить слизевую оболочку. Несколько чаще болеют девочки. Дети отстают в физическом развитии, появляются изменения в суставах, костях.

Фосфаты состоят из солей фосфорной и угольной кислот. За повышение щелочности мочи с 6,5 до 7 образования некоторых видов фосфатов усиливается, а в случае кислой реакции мочи они растворяются

В моче с кислой реакцией выпадают цистиновые и ксантиновые камни. Цистиновые камни почти бесцветны, поверхность их блестящая, консистенция плотная. Ксантиновые камни красноватого цвета с гладкой поверхностью.

Холестериновые камни черного цвета, хрупкие, на рентгенограмме не оказываются.

Белковые камни имеют белый цвет, мягкие, слоистые. Состоят главным образом из фибрина с примесями солей и бактерий. Они обычно множественные, небольшие.

Один камень может иметь несколько разных слоев.

Обнаруживают камни в мочевыводящих путях во время рентгенологического исследования. С помощью обзорных снимков визуализируются большинство камней, однако мягкие мочекислые или белковые камни, которые не задерживают рентгеновские лучи, не дают тени на рентгенограмме. Значительная роль в экспресс-диагностике мочекаменной болезни принадлежит УЗИ.

Основным симптомом заболевания у детей является нарушение мочеиспускания. Наблюдаются затрудненное мочеиспускание, временная задержка мочи, вплоть до прекращения ее выделения. Боль в поясничном участке возникает в случае нарушения прохождения мочи мочевыводящими путями. Появляются озноб, примеси крови и гноя в моче, иногда — выпадение прямой кишки.

Внезапно может возникнуть приступ резкой боли в поясничном участке. Боль распространяется на мочеточники, в паховый участок и половые органы. Сопровождается частым и болезненным мочеиспусканием. Появляются озноб, рвота, холодный пот, метеоризм. Иногда повышается температура тела. Приступ колики может сопровождаться уменьшением количества мочи. В моче после приступа или во время его появляются примеси крови, лейкоциты, небольшое количество белка. Макрогематурия является следствием травмы слизистой оболочки мочеточника камнем.

Если камень с течением мочи попадает в шейку мочевого пузыря, он перекрывает ее. При этом внезапно прекращается мочеиспускание. Оно становится возможным только с изменением положения тела — ребенок приседает, ее кладут на спину, на бок.

Почечная колика у детей дошкольного возраста проявляется кратковременной острой болью в животе, которая сопровождается тошнотой, блюет, вздутием живота. Температура тела повышается до 39 °С. Ребенок становится беспокойным, громко стонет, держась рукой за бок.

Приступ нередко провоцируют бег, езда на велосипеде, поднятие тяжелых предметов, однако он может возникнуть и в состоянии покоя.

Часто камни отходят после приступа почечной колики.

Симптоматика и клиническое течение.

Наиболее характерным симптомом мочекаменной болезни является боль в поясничной области, особенно приступоподобная (почечная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.

Боль при мочекаменной болезни может быть постоянной или интермитующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от местонахождения камня. Большие камни миски и коралоподобные камни почки малоподвижны и вызывают тупую боль в поясничной области. Отсутствие болезненных ощущений при камнях почек бывает редко. Для мочекаменной болезни характерная связь болей с движением, трусцой ездой и тому подобное. Боли в поясничной области часто иррадиирующие по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно изменяется иррадиация боли, он начинает распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку полового члена в мужчин, и половые губы у женщин.

Ориентировочная схема распространения болей в зависимости от месторасположения камня.

 

Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточника является приступ острой боли – почечные колики. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, визване закупоркой верхних мочевых путей камнем. Нарушение оттока мочи приводит к переповнення миске мочой, повышение давления внутримиски, которое в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боли растут в связи с нарушением микроциркуляции в нырцы и гипоксии, которая развивается у почечной ткани и нервных окончаниях переплетений, которые иннервируют почку.

При камне мочеточника пальпация иногда обнаруживает наибольшую болезненность не в области почки, а в нижчележачих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где расположенный камень.

Обзорная рентгенограмма области таза при мочекаменной болезни: тень камня нижнего отдела правого мочеточника указана стрелкой.

 

Приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловленно пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается спонтанным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться.

Отхождение камней можно считать патогномоническим признаком нефроуретеролититаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей. При снижении тонуса и динамика опорожнения миски и мочеточника отхождение конкрементов усложняется или становится невозможным, а задержка камня в мочевых путях приводит к последующему нарушению уродинамики.

Диагностика мочекаменной болезни

Правильно диагностировать мочекаменную болезнь можно только на приеме у врача-уролога. Лечение назначается специалистом на основании беседы с пациентом и данных урологического обследования:

• общий анализ мочи выявляет незначительную примесь крови в моче, микробное инфицирование, характер солевых примесей;

• общий анализ крови выявляет воспалительные процессы;

• биохимический анализ крови;

• УЗИ почек – один из основных методов выявления камней – позволяет оценить степень анатомических изменений, вызванных наличием или движением камня. Единственный недостаток: камни мочеточника не видны при УЗИ в силу своего глубокого залегания в забрюшинном пространстве;

• экскреторная урография: в вену вводится контрастное вещество, и проводится серия рентгеновских снимков. Обзорный снимок мочевой системы позволяет определить нахождение камней, их размеры и форму. Однако существуют так называемые рентгенонегативные камни, которые пропускают сквозь себя рентгеновские лучи, и поэтому они не видны на снимках;

• радиоизотопная нефросцинтиграфия: в вену вводится контраст и производится сканирование почек. Очень информативное исследование, позволяющее выявить нарушение функций почек.

Как лечить почечнокаменную болезнь

В первую очередь при лечении камней в почках необходимо остановить приступ почечной колики. Следующие этапы лечения: удаление камня, лечение инфекции и предупреждение повторного образования камней.

В настоящее время терапия мочекаменной болезни включает в себя консервативный и оперативный методы лечения.

Консервативное лечение – лечение с помощью препаратов и соблюдения диеты. Может быть вполне эффективным, если почечные камни небольшого размера (песок). Современная медицина использует препараты, при употреблении которых может происходить растворение камней. Но помните, что применение этих препаратов возможно только под контролем уролога. В случае начавшегося воспалительного процесса также проводят антибактериальную терапию.

Инструментальное, или оперативное, лечение – лечение в ходе операции, при котором удаляют камни большого размера или песок у больных с осложнениями. Здесь же применяют дробление камней электромагнитными волнами (дистанционная литотрипсия).

Дистанционно-волновая литотрипсия – воздействие мощным ультразвуковым потоком на конкремент (камни или песок в почках). Эта методика наиболее предпочтительна, так как легче всего переносится больными. К сожалению, раздробить камни таким образом удается не всегда.

 

Диагноз нефроуретеролитиаза устанавливают прежде всего на основании анамнеза и жалоб больного. Из них наибольшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные, с тупыми болями в поясничной области в период между приступами, отхожденяя камней, гематурия, которая особенно часто возникает после физической нагрузки. Кровь в моче после почечной колики является патогномоническим симптомом нефролитиаза.

Общеклинические методы обследования позволяют обнаружить признаки поражения почки и мочевых путей (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации в области почки или по ходу мочеточника, почка, которую пальпируют). Объективные клинические симптомы нефроуретеролитиаза не всегда патогномонические.

Анализ крови у больных уролитиазом в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной кольки или атаки пиелонефрита обнаруживает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсичную зернистость нейтрофилов, увеличения СОЕ.

Анализ мочи обнаруживает небольшое количество белка (0,03 – 0,3 г/л), единичные цилиндры и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом.

Большое значение в диагностике мочекаменной болезни имеет хромоцистоскопия. Она позволяет увидеть камень, если он «рождается» из мочеточника в мочевой пузырь, или признаки его близкого расположения около устя (отечность, гиперемия и розрихленисть устя мочеточника).

Рентгенологически исследование занимает ведущее место в распознавании камней почки и мочеточника.

 

Самим распространенным методом является обзорная урография. С ее помощью можно определить величину и форму камня, а также ориентировочно его локализацию.

Экскреторная урограмма при мочекаменной болезни: тень камня прилоханочного отдела правого мочеточника (указана стрелкой), гидронефроз.

 

 

Обзорная урограмма должна омин.атывать всю область почек и мочевых путей с обеих сторон.

 Экскреторная урограмма при мочекаменной болезни: 1 — тень камня интрамурального отдела левого мочеточника; 2 — стаз рентгеноконтрастного вещества в расширенном мочеточнике.

 

 

Компьютерная томограмма. Камень левой почки. 1 – тени почек; 2 – “коралловый камень” в лоханке одной из почек, дающий яркую тень (2); 3 – петли кишечника; 4 – позвонок (поперечное сечение).

 

 

Ультразвуковое изображение камня почки

 

 

Дифференциальная диагностика

Распознавание почечной колики обычно не вызывает осложнений. Однако в 25% больных она протекает атипичный (боль распространяется по всему животу, иррадиирующий в пидложечковую область, лопатку, плечо и так далее). В подобных случаях необходимое знание основных симптомов ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости для правильного дифференцирования их от почечной кольки.

При остром аппендиците болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и боли в эпигастральной, а затем у подвздошной области, тошноты ,рвоты. Характерной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или спине. Движение усиливает боль. Пульс ускорен, выраженные симптомы Ровзинга и Щоткина-Блюмберга. Лейкоцитоз крови обычно высок, с сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Острый холецистит вызывает сильная боль в правом подреберье, которая возникает внезапно, иррадиирующий в правую надключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, спину. Боль, как правило, возникает в результате неправильного питания. Повышается температура тела, нередко наблюдается желтуха склеры и кожи. Отмечается напряжение мышц брюшной стенки, больше справа. Желчный пузырь увеличен, его пальпация болезнена. Имеющийся лейкоцитоз крови.

Прорывная язва желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется сильной, “кинжальной” болью в эпигастральной области, которая возникает внезапно в момент перфорации. Поступление содержимого желудка и кишечнику в брюшную полость приводит к перитониту. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. При перкусии живота определяют тимпанит в зоне печеночной тупости. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под куполом диафрагмы обнаруживают газ в виде серпа.

Острая непроходность тонкого кишечнику начинается внезапно с сильной смин.аткообразной боли в животе, задержки кала и газов, вздутия живота, рвоты. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечных коликах усложняет дифференциальную диагностику, для которой необходимы специальные методы исследования: хромоцистоскопия, экскреторная урография.

Непроходимость толстого кишечника развивается более постепенно, боль в животе значительно более слаба, что облегчает дифференциальную диагностику.

Острый панкреатит проявляется сильной болью в эпигастральной области, которая иррадиирующая в спину, плечо, подреберье, и быстро приобретающая опоясывающий характер. Наблюдаются перитонеальные явления, блюют. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержимое диастаза в крови и в моче повышенное.

Для внематочной беременности характерные постоянные боли внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения.

Лечение

Консервативное лечение. Принимая во внимание, что много вопросов этиологии и патогенеза мочекаменной болезни до настоящего времени не решено, удаление камня из почки оперативным путем не означает вылечивания больного. В этой связи широко применяют и консервативное лечение, которое направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений болезни. Существуют много препаратов, которые способствуют спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику также внедряют лекарственные препараты, которые способствуют растворению камней.

Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушение оттока мочи, гидронефротической трансформации или морщения почки в результате воспалительного процесса, например, при небольших камнях в почечных чашках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроуретеролитиазу.

Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует возобновлению нормального обмена веществ и поддержки гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. При уратурии и образовании уратних камней необходимо ограничивать прием продуктов, которые способствуют образованию мочевой кислоты (мозг, почки, печенку, мясные бульоны и т. д.). При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким больным необходимая диета, которая предусматривает меньшее введение известки с едой и способствует окислению мочи. Назначают преимущественно мясную еду, исключают молоко, овощи и фрукты. Кроме мяса, рекомендуют употреблять рыбу, сало, кушанья мук, растительные жиры. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают употребление картофеля, моркови, молока. Лечебное питание при мочекаменной болезни направлено на предотвращение образования камней. Рацион нужно составлять с учетом химического состава камней и реакции мочи.

Больным с уратними камнями назначают молочно растительную диету. Рекомендуют молоко и молочные продукты, мучные и крупяные изделия, варения, мед, сливочное масло, маслю, орехи, слабый чай. Можно давать 2 — 3 раза на неделю вареные мясо и рыбу (по 50 — 100 г).

К пищевому рациону включают продукты, которые снижают количество мочевой кислоты. Это виноград, капуста, лесные яблоки, лимоны, апельсины, мандарины, бананы, изюм, инжир, крыжовник, черная смородина, морская капуста, тыквы, кислое молоко. Соли калию обнаруживают мочегонное действие, способствуя тем самым снижению концентрации мочевой кислоты и уратов в моче. Полезны петрушка, печеный картофель, абрикосы, персики, миндаль, курага, изюм.
Виключають продукты, что богатые на пурины (горох, бобы, фасоль, шпроты, сардины, нырки, печенка, мозг, легкие, грибы, мясные и рыбные бульоны, щавель, шпинат, редис, колбасные изделия, дрожжи, овсяные, рисовые крупы без оболочек). Запрещают маринады, копчения, консервы, острые кушанья, горчицу, перец, хрен, шоколад, какао, крепкий чай.

Если в моче повышенное содержание оксалатов, рекомендуют продукты, которые способствуют выведению из организма солей щавелевой кислоты. Позволяют вводить в рацион черный и белый хлеб (без корки), жиры животного происхождения, маслю, кушанья из круп, овощей (картофель, капуста, морковь, огурцы, грибы, зеленый горошек, петрушка, арбузы, дыни, абрикосы, персики, виноград, шиповник, вишни, черная смородина, мед).

В ограниченном количестве дают вареные мясо, рыбу и птицу, яйца, лук, чеснок. Способствуют выведению из организма солей щавелевой кислоты яблока, лимоны, груши, виноград, кизил, клюква, айва, настой из листков черной смородины. Рекомендуют продукты, которые содержат магний, который связывает в кишечнике щавелевую кислоту. Это черный хлеб, горох, фасоль, валашские орехи, халва, шиповник, редька, морская капуста, гречневая и овсяная каши, пшеница. Повышают щелочность мочи арбузы. их нужно есть до 2,5 кг на день. Организм “пидлужують” употреблением груш, чернослива и кураги.
Продукти, богатые на щавелевую кислоту (щавель, шпинат, салат, ревень, свекла, крыжовник, инжир, красные смородины, петрушка, кофе, какао, крепкий чай, шоколад), давать лишь в сочетании с богатыми на кальций (яйца, обезжиренные молоко, сыр, простокваша, кефир). Запрещают мясные и рыбные бульоны, копчения, острые закуски, перец, горчицу, которые стимулируют желудочную секрецию. Для ограничения всасывания в кишечнике щавелевой кислоты полезно употреблять щелочные минеральные воды (слав’янивська, смирновська).

При наличии фосфатных камней лечебное питание направлено на подкисление мочи и ограничение продуктов, богатых на кальций. К диете включают больше мяса, рыбы, сливочного масла, масла, мучных изделий, крупяных кушаний. Полезные овсяная и гречневая каши. Как дополнительный источник витаминов рекомендуют рыбий жир, дрожжи, хлеб с высевками, отвар шиповника, морковный сок. Уводять в рацион богатые на магний продукты — хлеб, горох, фасоль, сою, толокно, сушеные абрикосы, орехи, халву, морскую капусту. Ограничивают потребление продуктов, что богатые на кальций (молоко, сыр, яйца, капуста).

Позволяют в ограниченном количестве тыквы, бобовые, брюсельську капусту, спаржу, красные красные смородины, бруснику, кислые яблоки.

Изымают продукты, которые возбуждают нервную систему и стимулируют желудочную секрецию ( острые кушанья, рыбные и мясные бульоны, пряности, кофе, какао, хлебный квас). Рекомендуют минеральные воды типа кисловодська, зализноводська.

Лимонная кислота растворяет небольшие фосфаты. Березовый сок разрушает преимущественно фосфаты и карбонаты.

Мочекаменная болезнь у детей первых годов жизни часто связана с нарушением цистинового обмена. Учитывая это нужно сделать анализ мочевого осадка с целью выявления в моче кристаллов цистина. Для изменения реакции мочи в щелочной бок рекомендуют арбузы, молочно растительную диету. Ограничивают содержимое продуктов, которые содержат серу (щавель, шпинат, какао, свекла). Назначают картофельную диету (картофель варен, печеный, тушеный, жареный).

Позволяют сливочное масло, маслю, фрукты, сладости. Картофельную диету назначают на 3 — 4 тиж, потом на такой же период — так называемый печеночный стол (с ограничением количества сыра, яиц, рыбы). Мясо дают в первую половину дня. Больным рекомендуют пить жидкости до 2 — 3 л на сутки, когда к этому нет прямых противопоказаний. Полезно перед сном выпить 1—2 стакана воды, чтобы уменьшить концентрацию ночной порции мочи.

Растворению камней в почках способствует сок редьки черной с медом.Пьют сок за 30 мин. перед едой, начиная с 1 чайной ложки; постепенно дозу доводят до 1/2 стакана. Полезные также смесь сока травы лапчатке гусиного и зеленых побегов ржи, свекольный сок.

Для предотвращения образования камней рекомендуют соки земляник лесных или клубник, журавлиновий, морковная, пареная мякоть тыквы с медом, сек хрону, чесноку, медовый настой чайного гриба.

Выведение мочевых солей стимулируют препараты растительного происхождения, которые влияют на функцию желез внутренней секреции, центральную нервную систему, кислотно-основной состояние, реакцию мочи, диурез.

Консервативное лечение проводят, если камни имеют небольшие размеры (до 0,5 см), гладкую поверхность и если они не вызывают выраженного нарушения оттока мочи и ухудшение функции почек.

Нормализует минеральный обмен, обнаруживает спазмолитическое, противовоспалительное и мочегонное действие отвар корня бедренцу ломикаменевого: 1 столовую ложку залить 400 мл воды, довести до кипения, кипятить 30 мин. на малом огне, охладить в течение 10 мин., процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза на день за 30 мин. перед едой на протяжении 2 — 3 тиж.

Регулирует обмен веществ, проявляет мочегонное действие, уменьшает клькисть крови в моче настой травы сумочников обычных: 1 столовую ложку залить 200 мл кипятка, настоять 2 час. Принимать по 50 мл 3 — 4 раза на день.

При наличии камней в почках и мочевом пузыре, особенно фосфатных, используют корневища с корнями марены красильной (руберитринова кислота, которая содержится в них, способствует растворению и выведению камней). Чайную ложку измельченного сырья залить 200 мл холодной воды, настоять 10 год, кипятить 10 мин. на малом огне. Пить горячим по 1/3 стаканы 2—3 раза на день. Экстракт марены красильной (аптечный препарат) выпускают в виде порошка или в таблетках. Перед приемом 0,25 — 0,5 г растворить у 1/2 стакана теплой воды. Курс лечения — 20 — 30 суток. Марена красильная входит в состав препарата “Цистенал”. Он розслаблює мышцы мочеточников, действует мочегонный, способствует выходу мелких камней. Принимают на сахаре по 3 — 4 капли за 30 мин. перед едой.

Препараты травы толокнянки обычной используют при цистиновых и ксанти-нових камнях. 10 г листков залить 0,5 л воды, довести до кипения, кипятить 15 мин. на малом огне, настоять 1 час. Принимать по 1 столовой ложке через 3 — 4 час.

При уратних камнях используют такую смесь:
Трава мин.ощу полевого — 25 г
Трава зверобою обычного — 25 г
Цветы поприща обычного — 20 г
Листки черники обычной — 20 г
Лушпиння плодов фасоли обычной — 20 г

Столовую ложку смеси залить 250 мл холодной воды, настоять 6 год, довести до кипения, кипятить 15 мин. на малом огне. Принимать по 50 мл 4 раза на день. Для нормализации обмена мочевой кислоты назначают такую смесь:
Кореневище волчица колючего — 30 г
Плоды фенхелю обычного — 30 г
Корени солодки голой — 30 г
Плоды яловцю обычного — 30 г

Столовую ложку смеси залить 300 мл воды, довести до кипения, кипятить 15 мин. на малом огне. Принимать до 1/2 стакана 3 раза на день. При мочекислых камнях назначают смесь таких растений:
Кореневище пырея ползучего — 30 г
Трава парила обычного — 20 г
Семена моркови дикой — 40 г
Трава хвоща полевого — 20 г

Столовую ложку смеси залить 200 мл кипятка, настоять в печи или духовке 8 год, процедить. Пить по 1/2 стаканы 3 — 4 раза на день перед едой. В случае щавелевокислых камней рекомендуют такие смеси:
1. Трава спорыша обычного — 50 г
Трава вереска обычного — 20 г
Трава мять перечной — 20 г
Кореневище пырея ползучего — 30 г
Солома овса посевного — 20 г
Трава фиалки трехцветной — 20 г
Трава чистотела большого — 20 г

Две столовых ложки смеси залить 500 мл воды, настоять 2 год, довести до кипения, кипятить 15 мин. на малом огне. Принимать по 1/2 стаканы 4 раза на день за 20 мин. перед едой.
2. Трава спорыша обычного — 100 г
Трава чистотела обычного — 20 г
Трава тысячелистника обычного — 20 г

Две столовых ложки смеси залить 400 мл теплой воды, настоять ночь, утром кипятить 5 мин. на малом огне, охладить в течение 10 мин.. Принимать по 1/2 стаканы 3 — 4 раза на день перед едой.
При фосфатных и карбонатных камнях назначают такие смеси:
1. Листки черники обычной — 30 г
Листки толокнянка обычной — 30 г
Трава фиалки трехцветной — 30 г
Трава вереска обычного — 30 г

Приймочки со столбиками кукурузы обычной — 40 г
Дви столовые ложки смеси залить 400 мл воды, довести до кипения, кипятить 10 мин. на малом огне, настоять 1 час. Принимать по 1/2 стаканы 3 раза на день перед едой.
2. Трава грижници голой — 15 г
Корени лопуха большого — 20 г
Трава парила обычного — 30 г
Кореневища с корнями обман высокого — 10 г
Трава дроку красильного — 10 г

Столовую ложку смеси залить 300 мл воды, довести до кипения, кипятить 10 мин. на малом огне. Принимать по 50 мл 3 раза на день перед едой.
Зазначени дозы рекомендуют детям старшего возраста. Детям, которые не достигли 7 лет, дозы уменьшить в соответствии с возрастом.
За условия регулярного лечения с сдержкой диеты, использования гидротерапии и занятий лечебной гимнастикой мелкие камни и песок выводятся самостоятельно. Это может сопровождаться раздражением мочевого пузыря, частыми позывами к мочеиспусканию, режущей болью.
При мочекаменной болезни с воспалением мочевого пузыря рекомендуют такую смесь:Листки смородины черной — 100 г
Суцвиття с прицветниками липы сердцелистной — 40 г
Цветки диковины скипетровиднои — 30 г
Трава земляник лесных — 60 г

Столовую ложку смеси залить 250 мл кипятка, кипятить 5 мин. на малом огне, настоять 30 мин, процедить. Принимать по 1/3—1/2 стакана 2 — 3 раза на день.
Улучшает выведение песка из почечных мисок и мочеточников, растворению небольших камней, действует противовоспалительно при мочекаменной болезни, усложненной пиелонефритом, трава золотушника обычного. Десертную ложку травы залить 200 мл кипятка, настоять 2 час. Принимать по 1/3 — 1/2 стакана 3 — 4 раза на день.

У народной медицине для растворения камней в почках и мочевом пузыре используют траву мин.оща полевого. Это сильное мочегонное средство, которое содержит кремний. Столовую ложку травы залить 400 мл воды, довести до кипения, кипятить 10 мин. на малом огне. Пить до 100 мл 3 раза на день.
Разрушают камни плодоножки вишни обычной, особенно в такой смеси:
Плодоножки вишни обычной — 15 г
Кора ясеня обычного — 50 г
Плоды рябины обычной — 30 г
Кора поприща обычного — 20 г
Семена крапивы двудомной —10 г

Две столовых ложки смеси залить 400 мл кипятка, настоять ночь в теплом месте, утром кипятить 10 — 15 мин. на малом огне. Принимать по 1/2 стаканы 4 раза на день.
Тормозит процессы кристаллизации минеральных солей в мочевыводящих путях, способствует выведению песка трава спорыша обычного: 2 столовых ложки залить 300 мл воды, довести до кипения, кипятить 15 мин. на малом огне. Принимать по 1/4 — 1/3 стакана 2—4 раза на день за 20 мин. перед едой.

Як мочегонное и противовоспалительное средство назначают настой краевых лепестков василька синего: 1 чайную ложку залить 200 мл кипятка, настоять 30 мин., процедить. Принимать по 1/3 — 1/2 стакана 2 — 3 раза на день.

У разе задержки мочи в результате воспалительных процессов мочевыводящих органов назначают такую смесь:

Крайови пелюстки

волошки синей — 10 г

Корни бузины травянистой — 15 г

Приймочки со столбиками кукурузы обычной — 10 г

Листки толокнянке обычной — 15 г

Трава мин.оща полевого —5г

Трава грижници голой — 10 г

Почки березы, бородавчатой, 15 г

Дви столовые ложки смеси залить 500 мл воды, настоять ночь, утром прокипятить 5 — 7 мин. на малом огне. Пить на протяжении дня 4 — 5 раз.

Для выведения песка и небольших камней (до 6 мм в диаметре) рекомендуют принять ванну из крепкого отвара овсяной соломы. 200 г соломы залить 5 л воды, кипятить 40 мин. на малом огне. Отвар прибавить к ванне. Начальная температура воды в ванне — 37 °С, постепенно в течение 1 год ее повышают до 40 —42 °С. Длительность ванны — до 1 час. Во время пребывания в ванне выпить до 1 л липового чая (2 — 3 столовых ложки соцветия с прицветниками липы на 1 л кипятка, настоять 20 мин.). Сначала сдерживаться от мочеиспускания, потом натуживаться. Камни из почек лучше всего выходят ночью — о 2—3 часу. Перед ванной можно поставить высокую клизму из 1,5 л воды температуры 38—39 °С, прибавив 0,2 мл настойки беладонны обычной, 20 мл ромазулану (аптечный препарат) и 40 г кухонной соли. Ванну рекомендуют лишь детям старшего школьного возраста под надзором взрослого.

Пид время приступа почечной кольки обеспечивают полный покой, назначают знеболювальни средства, тепло.

При мочекаменной болезни, которая сопровождается приступами почечной кольки, используют порошок семян ами зубной (по 1 чайной ложке 3 раза на день). Для приготовления экстракта 2 столовых ложки семян залить 300 мл воды, упарить в духовке до 1/2 от начального объема, процедить. Пить по 1 столовой ложке 3 раза на день.

Знеболювальну но антимикробное действие при мочекаменной болезни обнаруживает трава лапчатке гусиного: 2 столовых ложки залить 500 мл молока, кипятить 5 мин. на малом огне, настоять 2 год, процедить. Принимать по 50 мл 3 —4 разы на день перед едой.

Пид время приступа почечной кольки продвижению и выведению камней способствуют физиотерапевтические методы — снимают спазм, утоляют боль.

Рекомендують принимать сидячие или полные ванны температуры 38 —40 °С. Длительность ванны — 10 — 20 мин..

При кольках используют и местные тепловые процедуры на поясницу и соответствующую половину живота (грелка, паровой компресс), которые изменяют через 5 — 7 мин..

Корисни припарки из концентрированного отвара овсяной соломы. 50 г соломы залить 500 мл воды, кипятить 30 — 40 мин. на малом огне.

У период между приступами для предотвращения каменетворенню, а также выведения конкрементов через мочевыводящие пути (если это возможно), уменьшение воспалительного процесса и нормализации обмена веществ на длительное время назначают прием отмеченных выше растительных лекарственных средств, минеральной воды и физиотерапию.

Надежным средством против образования камней народная медицина считает корни шиповника коричного. Три столовых ложки столокших корней залить 600 мл воды, кипятить 15 мин. на малом огне, настоять к охлаждению. Отвар пить до 1 стакана 3 раза на день в течение 1 тиж. При необходимости курс лечения повторить через 15 суток.

Авиценна писал: “Предотвращает образование камней мальва дикая — письмо (отвар). К отвару прибавить топленое масло с медом. Пить в большом количестве. Вынуждает камень скользить, гонит мочу и с легкостью выводит его”, а также: “…якщо сидеть в отваре полыни чорнобиль, это дробит камни в почках”.

Мин.орому дают много пить, в частности минеральной воды. Это способствует вымыванию слизи, бактерий, песка, устраняет условия для осадка солей (уменьшается концентрация мочи). Минеральные воды назначают также с целью повлиять на реакцию мочи.

Добова количество жидкости зависит не только от массы тела, но и от возраста ребенка.

За рекомендациями, если количество жидкости в суточном рационе составляет 1200 мл, то деть возрастом 15—18 лет должны выпивать за сутки по 24 мл/кг слабкоминерализо-ванои воды. Детям, что младшие 15 лет, нужно большее ее количество: 4 — 6 лет — 58 мл/кг; 7 — 8 лет — 51 мл/кг; 9 — 10 лет — 45 мл/кг; 11—12 — 40 мл/кг и 13 — 14 лет — 36 мл/кг. Суточную дозу воды выпивать за 6 приемов: за 30—40 мин. перед едой, а последнюю порцию — перед сном. Воду подогревать к температуре 38 — 39 °С. Курс лечения длится до 2 мес, при необходимости его можно повторить.

Обязательно нужно обращать внимание на сопутствующих инфекционно воспалительные процессы в мочевыводящих путях, особенно пиелонефрит.

Основним заданием лечения мочекаменной болезни должна быть нормализация обмена веществ, особенно насыщение организма витаминами, прежде всего каротиноидами. Они препятствуют проявлениям воспалительных процессов в мочевыводящих путях, образованию конкрементов.

Якщо у ребенка метеоризм, ставят газоотводную трубку, клизмы из отвара травы ромашки врачебной, дают кропну воду. В случае задержки мочеотделения на часток почек ставят теплые компрессы.

Для профилактика мочекаменной болезни большое значение имеют правильное питание, лечебная гимнастика, закалка ребенка.

Незаурядное значение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью имеет санаторно-курортное лечение.

Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые применяют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева моче и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

Оперативное лечение. Оперативное вмешательство является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не освобождает больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает патологические изменения почечной паренхимы. До оперативного лечения в связи с этим разработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боль, которая оставляет больного неработоспособным; при нарушении оттока мочи, которое приводит к снижению функции почек и к гидронефротичнои трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органовиносними (нефрэктомия) или органосберегающими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки).

 

Рис. Операции при камнях почки и мочеточника.а — пиелолитотоми

 

Перед операцией следует определить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо осуществить контрольный обзорный снимок в двох-трьох проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местонахождение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией после вкладывания больного в положение для операции на почке (боковое положение на валике с опущенными главным и нежным концами стола).

Процесс рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите.

Лечение больных с камнями мочеточника

Лечение больных с камнями мочеточника может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней мочеточника, которые не вызывают сильную боль, существенно не нарушают отток мочи, не приводят к гидроуретеронефрозу и имеют тенденцию к самостоятельному видходження.

В 75-80% случаев камни мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике – вышеописанные мероприятия.

Для инструментального удаления камней из мочеточника (рис.33) предложены много разнообразных инструментов – экстракторов, из которых наиболее популярные петля Цейса и корзина Дормиа.

Петля Цейса – это мочеточниковый катетер, в просветительстве которого пропущена капроновая нить, которая выходит с конца катетера и опять входит в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2-3 см от конца катетера. При натяжении нити кончик катетера сгибается и образует петлю.

Экстрактор Дормиа – мочеточниковый катетер, в просветительстве которого есть металлический стержень, который заканчивается видвижним корзиной, которая при выведении из катетера распрямляется, а при обратном введении – сжимается.

Рекомендуется низводити камни небольших размеров, расположенных в тазовом отделе мочеточника. Перед манипуляцией выполняют обзорный снимок для определения локализации камня. В мочевой пузырь после введения больному спазмолитических средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, замин.атывают его и осторожно низводять под контролем глаза. Рекомендуется низводити камень медленно, так как в противоположном случае можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень тяжело поддается удалению, экстрактор оставляют в мочеточнике на 3-4 дня, подвешивая к нему небольшой вес (не больше 20,0 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, который нуждается в оперативном его исключении.

Камень, который находится в интрамуральном отделе мочеточника или в уретероцелє, может быть удален путем ендовезикального рассечения или електроинцизии устя мочеточника. Если камень выступает из устя, его удаляют щипцами операционного цистоскопа.

Если размер камня не позволяет рассчитывать на его самостоятельное видходження, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развитию пиелонефрита, показано оперативное лечение – уретеролитотомия.

Операция показана и тогда, когда консервативная терапия камня мочеточников затаскивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеронефроз. При оклюзуючих камнях мочеточника единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро приводит к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней обоих мочеточников при удовлетворительном состоянии больного может быть осуществлена с обеих сторон одновременно. В тяжелобольных при длительной атаке пиелонефрита целесообразнее выполнять не уретеролитотомию, а нефро- или пиєлостомию. При апостематозному пиелонефрите необходимо осуществить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому утиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, выполняют уретеролитотомию.

Профилактика мочекаменной болезни

Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни базируются на лечении нарушений обмена, которые приводят к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и возобновлении нарушенного пассажа мочи. При мочекаменной болезни вам необходима специально подобранная диета врачом, поскольку в профилактике и лечении этого заболевания одним из важнейших факторов есть питание. При этом из вашего рациона исключаются вещества, из которых образуются осадок, а затем и камни в мочевыводящих путях. Кроме того, необходимо много пить (2 л и больше на сутки) – натощак, после еды, в промежутках между приемами еды, перед сном.

 Следует помнить, что в случае мочекаменной болезни при любой степени ее проявления необходимо ориентироваться только на рекомендации врача-уролога и не заниматься самолечением.

Диетотерапия сводится к ограничению общего количества употребимой еды, жиров, поварской соли. Целесообразно полностью изъять бульоны, шоколад, кофе, какао, острую и жареную еду. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости на сутки.

Лечение гиперурикемии необходимо осуществлять путем притеснения образования мочевой кислоты в организме с помощью ингибиторов (милурит, аллопуринол). Снижение уровня мочевой кислоты в крови можно достичь с применением урикуретикив (бутадионбензобромарон). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8 применениям цитратных смесей (магурлит, блеморен но др.) и гидрокарбоната натрия (питьевая сода). Основным методом, который применяют для снижения оксалурии, является пероральный прием окиси магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалату кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить доступ кальция в организм путем исключения молочных продуктов. Из медикаментов можно рекомендовать гипотиазид в дозе 0,015 – 0,025 н 2 раза на день. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержимое калию в рационе, вводя у него 200г сухофруктов (курага, изюмины) или дополнительно назначая калию хлорид по 2г на сутки. Лечение необходимо осуществлять под жестким контролем электролитного состава плазмы. Снижения гиперкальциємии при первичном гиперпаратиреоидизми достигают применением тиреокальцитонина.

Лечение зависит от места расположения, размеров, составу камню и наличию или отсутствию осложнений.

 В настоящее время медицина имеет в своем распоряжении большим разнообразием новых методов, которые позволяют лишить вас от камней. Например, одним из самих безопасных и наименее травматическим методом из арсенала современного врача-уролога является эндоскопическая контактная литотрипсия, суть которой в дроблении камней с помощью инструмента, введенного в мочеточник через мочевой пузырь. При оптимальном размере и состав камней возможна ультразвуковая литотрипсия – разрушение их ультразвуком.

 

Прогноз

Прогноз при консервативном ликуваннинефролитиазу, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения оттока мочи, возникновения и прогресса пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятен, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидации заболевания. Для предупреждения рецидивного камнеобразования рекомендуется проводить вышеописанное комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и так далее). В тех случаях, когда при удовлетворительном пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в нырцы, удерживать рН мочи на необходимом уровни, рецидив не возникает в течение многих лет. Активный пиелонефрит, который поддерживается стойкими к действию антибиотиков микроорганизмами (протей, клєбсиєлла, синьогнийна палочка), нарушение оттока мочи, переохлаждения, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразования в нырцы, которую оперировали. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении.

1.1            Камни почки

Этиология. Заболевание полиетиологичним. Важное место в возникновении нефролитиаза занимают врожденные патологические изменения в почках и мочевых путях, которые можно разделить на три основных группы: ензимопатия (тубулопатии), пороки развития мочевых путей, наследственные нефроз-и нефритоподобние синдромы.

энзимопатия являют собой нарушение обменных процессов в организме или функций почечных канальцив в результате недостаточности или какого-либо энзиму, который приводит к блокаде какого-либо обменного процесса. Генетически обусловлены тубулопатии называют ошибками метаболизма. Наиболее распространены следующие тубулопатии, способствуют камнеоразованию – оксалурия, цистинурия, аминоацидурией, галактоземия, фруктоземия, реже встречаются лактоземия и рахитоподибних заболевание. Часто встречается уратурия, механизм которой изучен недостаточно. При тубулопатиях в почке накапливаются вещества, которые идут на построение камню — оксалат кальция, фосфат кальция, мочевая кислота, магний-аммоний-фосфат, цистин.

Почти все тубулопатии могут быть не только врожденными, но и могут возникать после перенесенных заболеваний почек и печенки (холецистит, гепатит, пиелонефрит, ин), чаще всего встречается сочетание врожденных и приобретенных факторов развития тубулопатий, что может привести к образованию разных камней в одной почке в разное время или в разных почках в одно и то же время у одного больного.

Оксалурия составляет приблизительно 50% всех случаев нефролитиаза, как правило, сопровождается пиелонефритом. В интересах наследственного характера заолевания свидетельствует факт, то оно часто встречается у родственников больных. Камни пока при оксалурия состоят из оксалата кальция лишь на 1/4, другую часть составляет фосфат кальция. Известно, что в оразовании фосфатных камней играет роль гиперфункция паращитовиднои железы. pH мочи при оксалурия колеблется в диапозони 5,1-5,9. Степень оксалурия пропорциональна активности воспалительного процесса.

Уратурия составляет около 25% всех случаев нефролитиаза, часто встречается у родственников больных. Заболевание развивается при нарушении синтеза пуринових нуклеотидов в двух случаях: повышение образования мочевой кислоты при синтезе пуринов или при снижении реабсорбции мочевой кислоты в канальцях (в норме образуется мочевой кислоты не больше 800 мг на сутки). В первом случае уратурия сопровождается повышением мочевины крови. При воспалительном процессе усиливается распад нуклеотидов, который приводит к повышению оразования мочевой кислоты. При воспалительном процессе 97% камней состоят из мочевой кислоты и 3% из ее солей – уратов.

Генерализованая аминоацидурия встречается в большинства больных нефролитиазом и в половины их родственников. Характеризуется повышением выведения аминокислот с мочой (2,5-5,7 г на сутки при норме 1-2 г). Аминоацидуриею является показателем нарушения функции проксимальних канальцив. Встречается при разных заболеваниях — цистинозе новорожденных, синдроме где Тони-дерби-Фанкони, галактоземиєю, множественной миеломе, дефицит витамина D и ин Суммарное содержимое аминокислот в сыворотке крови может быть сниженным.

У больных с коралоподобнимы камнями почек аминоацидурия сопровождается повышением аминокислот крови, что получило название аминоацидуриєю наполнения. Этот тип аминоацидурией относится к ее печеночному типу.

Кроме генерализованной аминоацидурии существуют специфические формы почечной аминоацидурии – Цистинурия, глицинурия и др.

Цистинурия — генетически обусловленное нарушение реабсорбции в почках цистина, лизина, аргинина и орнитина. В норме 5% отфильтрованного цистина реабсорбируется в почечных канальцах. У больных цистинурией цистин канальцами не реабсорируется, что ведет к снижению его концентрации в сыворотке на 50%. Существуют два типа цистинурии. Полная цистинурия харктеризуется нарушением реасорбции всех 4 аминокислот, неполная – только трех, чаще цистину, орнитина и аргинину. У всех больных цистинурией диагностируют пиелонефрит.

Из врожденных нарушений углеводного обмена, которые приводят к развитию нефролитиаза, наиболее распространенные галактоземия и фруктоземия. Они составляют 12-13% всех случаев нефролитиаза.

галактоземия развивается при неполном превращении галактозы в глюкозу в результате дефицита галактозы-1-фосфат-уридил-трансферази в печенке и эритроцитах. В итоге в нырки поступает большое количество галактозы, развивается галактозурия, которая сопровождается потерей аминокислот. Галактоза крови токсично действует на печень, почки, роговицу.

Фруктоземия развивается при недостаточности фруктозо-1-фосфат-альдолази в печенке, почках, слизевой оболочки кишечнику. Поступление При фруктозы в организм развивается фруктозурия, протеинурия и аминоацидоурия. Накапливаются в крови и фруктоза продукты ее обмена владеют токсичными свойствами.

Синдром где Тони-Дебре-Фанкони является основным Среди изменений кальциево-фосфорного обмена. Он являет собой наследственную тубулопатию с нарушением реабсорбции аминокислот, глюкозы и фосфатов. Реже присоединяется нарушение реабсорбции воды, натрия, калию, уратов, белка. Клинически синдром проявляется как рахит или остеомаляция. Проксимальних канальцив почки длинные и тонкие, в связи с чем синдром получил вторую название – синдром лебединой шее.

Патогенез. Образованию камней в почках способствуют разнообразные факторы, которые можно разделить на екзо-и эндогенные. К экзогенным факторам относятся климатические, геохимические условия, особенности питания и ин Разная распространенность нефролитиаза в разных климатических зонах и этнических группах доводит связь заболевания со способом жизни человека. Среди эндогенных факторов особенное место занимает гиперфункция паращитовидних желез, которая вызывает нарушение фосфорно-кальциевого обмену. Также нельзя заивать о влиянии нарушений почечного кровотока в результате травмы, шока или воспалительного процесса в почке.

1.2.Камни мочеточника

Этиология. Практически всегда есть сместился камнями почек. Камни задерживаются в местах физиологичных сужений мочеточника – при выходе из миски, в месте перехреста с подвздошными сосудами, в интрамуральных отделе.

Клиника. Наиболее характерным симптомом нефролитиаза являются приступообразине боли у поясничной области, названные почечной колькою. Причиной болей является обтурация камнем просвета лохани или мочеточника и растягивания капсулы почки скапливается в ней мочой. Сдавливание паренхимы почки приводит к снижению кровенаполнения ее сосудов, которое может привести к ишемии почки и нарастание болей. Приступ боли возникает внезапно, обычно связанный с физическим напряжением, ходьбой, тряской, частым приемом жидкости. Боли появляются в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут длиться в течение нескольких часов и даже дней, периодически заостряясь. Следом за болями появляются тошнота, блевота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия. Количество мочи при этом изменяется в сторону олигоурии в связи с нарушением видходження мочи от одной почки. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы – слабость, головная боль, сухость в роте, озноб и др.

При объективном исследовании оказывается болючисть в соответствующем подреберье, напряжение мышц брюшного пресса в этой отрасли, резко позитивные симптомы поколачивания и Пастернацкого. Пальпация почки также резко болезненная.

При камне в мочеточнике клиническая картина может быть другой, что связано с положением камню. Боли могут локализоваться у подвздошной области, малому тазу, в половых органах и у промежности.

Приступ почечной кольки может сопровождаться гипертермией, лейкоцитозом крови и ускорением СОЕ. В моче небольшое количество белка, одиночные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Почечная колика, вызванная мелким камнем, может заканчиваться его видходженням. При этом больные отмечают резкое прекращение болей, а в моче появляются неизмененные эритроциты. Большой камень при почечной колике лишь изменяет свое положение, которое определяет приступообразный характер болей. После острой боли также может появляться гематурия.

Дизурични явления ярко выражены при низком стоянии камня в мочеточнике и раздражении им стенки мочевого пузыря. При этом больные отмечают частые позывы на мочеиспускание.

Диф.диагностика проводится обзорная и екскреторна урография, томография, УЗИ.

Рис. Компьютерная томография:

В последние годы всё большее значение приобретает компьютерная томография, позволяющая не только улучшить диагностику МКБ, детализировать анатомические соотношения камня и чашечно-лоханочной системы, но и выполнить денситометрию (определение плотности камня и костей).

 

 Необходимая диф.диагностика с острым аппендицитом, острым холециститом, прорывной язвой, острым панкреатитом, острой непроходности кишченика, внематочной беременностью.

Осложнение. Острый и хронический пиелонефрит, калькулезный гидронефроз (реже пионефроза), нефрогенный артериальная гипертензия, острая и хроническая почечная недостаточность.

Лечение. Консервативная терапитя почечной колики заключается в тепловых процедурах (грелка или горячая ванна), парентеральное введение анальгетиков и спазмолитиков (5 мл баралгина в/м или в/в, 1 мл 0,1% раствор атропина из 1 мл 1-2% раствора омнопон или промедолу п/к, 0,2% раствор платифиллин п/к). При неэффективности консервативной терапии в течение 1 часа показана экстренная операция. При камне в нырцы проводится нефротомии и удаления камней, при камнях в миске производят пиелотомию. При многочисленных мелких камнях проводят резекцию почки или нефротомии, потому что мелкие камни способствуют застою мочи в чашках и поддержке воспалительного процесса почки. При тяжелом состоянии больного и невозможности выполнения операции в полном объеме проводят нефростомию или пиелостомию.

При камне в мочеточнике и неэффективности консервативной терапии его пытаются удалить эндоскопически через мочеточниковый катетер с помощью петли Цейс или Экстрактора Дорма. При неудаче этой попытки показанная уретеротомия. В менее острых ситуациях возможная попытка применения дистанционной литотрипсии.

Основное лечение мочекаменной болезни направленная на нормализацию обмена веществ и основывается на этиологии данной формы заболевания. Больным назначается адекватная диета, санаторно-курортное лечение, лечение минеральными водами. Существуют большая разнобразие методов лечения мочекаменной болезни и выведение конкрементов.

2. Синдром острой мошонки .

Синдром острой мошонки объединяет ряд заболеваний: заворот, травма и притеснение яичка, заворот гидатид яичка и придатка, орхит и эпидидимит [Острые заболевания яичек принадлежат к распространенным и встречаются у детей разных возрастных групп Их возникновения может быть обусловлено разными причинами – воспалительными заболеваниями, травмой, инструментальными вмешательствами на мочевыводящих дорогах, инфекционными заболеваниями и так далее

Существует два пика роста частоты острых заболеваний яичек – до 1 года жизнь и пре- и пубертатный периоды (10–16 лет), совпадающие с фазами интенсивности развития семенной железы Так, первый год жизнь мальчика характеризуется выраженным ростом яичек. За это время их размеры увеличиваются в 1,5–2, а масса — в 3 раза. В дальнейшем развитие семенных желез происходит медленно, и только в конце препубертатного периода их роста снова активизируется, особенно интенсивно протекая в пубертатном возрасте. Придаток яичка проходит те же периоды усиленного и замедленного роста

К моменту рождения ребенка яичко относительно незрелое, а дозревание структурных элементов происходит неравномерно. Учет этого фактора имеет значение для понимания развития некоторых заболеваний органов мошонки у новорожденных и грудных детей Кожа мошонки тонка, легко ранимая, полость ее широкая. Оболочки яичка четко выражены и разделены щелевидными пространствами. Мышца, которая поднимает яичко, хорошо развитая. Гипертонус m. cremaster в этот период обусловливает значительную подвижность яичка К моменту рождения влагалищный отросток брюшины в 10–30% новорожденных облитерирован, а в 70–90% имеет место полное или частичное незаращение.

Классификация острых заболеваний органов мошонки представлена таким образом:

 

А. Инфекцийни заболевание:

 

1. Орхиты специфического и неспецифического генеза.

 

2. Эпидидимиты специфического и неспецифического генеза.

 

3. Орхоепидидимити.

 

4. Воспалительные заболевания мошонки.

 

Б. Неинфекционние заболевание:

 

1. Перекрут яичка.

 

2. Острые поражения гидатид.

 

3. Травматические поражения органов мошонки.

 

4. Идиопатический инфаркт яичка.

 

У детей раннего возраста гидатиди яичка расположены в щелевидном пространстве под головкой придатка. Подвижность их значительно ограничивается верхним полюсом яичка и головкой придатка, который обусловливает редкость перекрута гидатид в этом возрасте. Кровоснабжение, лимфоциркуляция и иннервация детского яичка отличаются от таких у старших детей и взрослых. В целом же морфологические структуры органов мошонки у новорожденных и грудных детей являются относительно незрелыми

Эти данные позволяют объяснить быстроту развития безвозвратных изменений в яичках у детей младшей возрастной группы при остром нарушении кровообращения (перекрут, притеснение, разрыв), которое обусловлено недостаточностью кровотока и слабой стойкостью половых клеток к гипоксии. Знание эволюции органов мошонки в онтогенезе имеет клиническое значение и необходимо для правильного понимания этиологии и патогенеза острых заболеваний органов мошонки у новорожденных и грудных детей .

Перекрут яичка (перекрут семенного канатика) является одним из самых тяжелых острых заболеваний органов мошонки у детей. Факторы, содействующие завороту яички, делят на две группы: что привлекают (внутренние) и вызывают (внешние). Содействующие факторы: пороки эмбрионного развития, отсутствие или недоразвитие вязанки Гунтера, удлинение собственной вязанки яичка, большая длина внутриполост­ного отрезка семенного канатика; свободная широкая влагалищная полость, свободное расположение семявыносящего пролива и сосудисто-нервного щепотка, интраперитонеальное расположение яичка.

К дерзким (внешним) факторам, содействующим завороту яичка, относят резкие движения туловища, напряжение брюшной стенки, резкое сокращение мышцы, которая поднимает яичко, избыточный прилив крови к яичку (мастурбация), повышению внутрибрюшного давления, бег, прыжки, настойчивый кашель, резкие движения, борьбу, падение, удары, травмы паховой области и мошонки, тяжелое физическое напряжение, резкое кровенаполнение половых органов Однако описанные случаи перекрута яичка и во время сна.

Большинство авторов различают три формы заворота яичка:

1. Сверхоболочковая (экстравлагалищная). Перекрут семенного канатика происходит вместе со всеми оболочками вне полости собственной влагалищной оболочки. Такой перекрут характерный для новорожденных и очень редко встречается у более старших детей.

2. Внутриоболочковая (интравагинальная). Перекрут семенного канатика происходит в отрезке его, расположенному над яичком, или в полости собственной влагалищной оболочки. Такая патология чаще наблюдается у детей старше 3 лет и преобладает в 10–16-летнему возрасте.

3. Перекрут между придатком и яичком наблюдается очень редко и только при недоразвитии верхних и нижних вязанок придатка.

В механизме развития заворота яичка ведущую роль играет резкое внезапное сокращение кремастерной мышцы, волокна которого имеют спиралевидный ход.

Суть патогенеза большинства острых заболеваний органов мошонки у детей составляют острые циркуляторные расстройства крово- и лимфообращения в яичке. Поражения тестикулярной ткани, которые являются следствием этих расстройств, зачастую наводит к гибели половой железы.

Гидатиды — это рудиментарные отростки мюллерових и вольфових проливов эмбриона (рис. 1), которые не поддались полной редукции и сохранились в виде небольших соединительнотканних образований на органах мошонки.

В подавляющем большинстве случаев встречается гидатида яички. Она располагается на верхнем полюсе яичка. Гидатида придатка имеется в своем распоряжении самым частым на головке придатка. Гидатида парадидимиса находится в дистальном отделе семенного канатика по его передней поверхности.

Гидатиды, будучи рудиментарными образованиями, склонные к разным патологическим изменениям: кистозному перерождению, обызвествлению с последующим отрывом и образованием конкрементов в серозной полости яичка, острому инфаркту гидатиди.

Важными этиологическими факторами считаются травма и подвижные игры. Но эти точки зрения не являются убедительными, особенно у детей от 9 до 13 лет, когда все деть очень подвижные. В большинстве же случаев причина перекрутов остается неизвестной. Возможно также поражение гидатид в результате инфекционно воспалительных процессов.

По мнению большинства исследователей, нарушения кровообращения гидатиди происходят в результате ее заворота. Инерционные силы, которые возникают при ротационном движении яичка, после остановки последнего способствуют перекруту гидатид. В результате перекрута происходит прекращение артериального и венозного кровотока в подвеске, возникает геморрагический инфаркт, диффузное кровоизлияние в строму.

Некроз гидатид может возникнуть и без перекрута в результате нарушения кровообращения при микротравме и воспалительном процессе. При этом гистологически в тканях подвески находили лимфоидно-гистиоцитарную инфильтрацию стромы, свежие и старые ишемизированние участки.

Исследования показали, что при поражении подвески в замкнутой полости вагинального отростка, кроме остро возникшей водянки, развивается асептический хронический воспалительный процесс (вагинит), который влечет за собой нарушение крово- и лимфообращения в яичке и, возможно, его медленную атрофию.

 

Острые неспецифические заболевания яичка и придатка наблюдаются у мальчиков любого возраста и, в виде исключения, в грудном возрасте. Причиной является распространение воспалительного процесса из задней уретры на придаток и дальше на яичко. Придаток ошеломляет значительно чаще, чем яичко.

Орхоепидидимит есть также осложнениям прирожденных урологических заболеваний, при которых возможный рефлюкс мочи в семявыносящие протоки.

Ни одно заболевание, которое сопровождается болью и отеком мошонки, не имеют патогномонических признаков, однако тщательный сбор анамнеза и обследование ребенка при подозрении на острое заболевание яичек значительно суживают вокруг достоверных болезней, а в ряде случаев позволяют поставить точный диагноз (таблица. 1)

 

 

Таблица 1. Клиническая диагностика и лечение острых заболеваний яичка

Анамнез. Для диагностики острых заболеваний яичек важный учет возраста ребенка. Заворот яичка чаще всего отмечается у новорожденных, грудных детей и в пубертатном возрасте, хотя может встречаться у детей разных возрастных групп. Типичным является заворот гидатид яичка при болезни Schonlein—Henoch у мальчиков в пубертатном возрасте, тогда как эпидидимит чаще развивается в постпубертатном периоде

Следует оценить начало и длительность болевого синдрома. Заворот яичка обычно начинается остро и неожиданно. Боль носит выраженный характер. Умеренная боль, которая развивается постепенно в течение нескольких дней, более характерна для эпидидимита или заворота гидатид. Ребенок чувствует себя сполна уютно, за исключением периода исследования Необходимо быть уверенным, что источником боли является мошонка, а не нижние отделы живота или паховая область. Травма в анамнезе не исключает диагноз заворота яичка. Следует выяснить наличие болей в тот, который предшествовал заболеванию период. В некоторых случаях при наличии заворота яички имеют место эпизоды боли похожего характера, которая длится короткое время и спонтанно прекращается. Острое начало боли и самостоятельное ее прекращение свидетельствует об интермиттирующем завороте и спонтанной деторзии яичках.

Клиническое исследование. Необходимо ориентироваться на поведение ребенка и желание его вступать в контакт. Исследование живота производится с акцентом на болезненность фланков и надлобковой области. Дальше оглядывается паховых областей, оценивается наличие припухлости и гиперемии. При эпидидимите и завороте яичка семенной канатик обычно болезнен в паховой области .

Исследование половых органов начинается с обзора мошонки. Сравниваются размеры обеих ее половин, уточняется наличие отека, гиперемии, расположения яичек. Одностороннее увеличение объема мошонки без изменений кожи предусматривает наличие грыжи или водянки яичка. Необходимо выяснить длительность симптомов заболевания. Высокое и поперечное расположение яичка предусматривает заворот яичка, однако этот диагноз маловероятен, если болевой синдром наблюдается больше 12 ч, а мошонка имеет нормальный вид. Как при эпидидимите, так и при завороте яичка заинтересованная половина мошонки обычно выглядит гиперемированной и набряклой через 24 часа .

Всегда должен быть оценен кремастерний рефлекс. Рефлекс оказывается при битье или нежном щипке кожи верхневнутреннего отдела бедра. Нормальная реакция – сокращение m. cremaster с поднятием яичка на данной стороне. Исследованиями установлено, что кремастерний рефлекс наблюдается в 100% мальчиков в возрасте от 30 мисс до 12 лет, однако может быть отсутствующим в новорожденных и подростков Кремастерний рефлекс редко вызывается у детей с заворотом яичка и обычно сохраненный при завороте гидатид яичка.

Полноценное исследование яичек требует знание их топографии. Яичко лучше пальпировать, омин.атив его между большим и двумя последующими пальцами кисти. Придаток может быть определен в заднелатеральном отделе яичка как мягкое образование с гладкими краями. Оба яички в норме имеют одинаковый размер. В начальном периоде заворота яичко набряклое, болезненно и больше, чем интактная семенная железа. Наличие болезненности, ограниченной верхним полюсом яичка, предусматривает заворот гидатиди, особенно при наличии плотного, болезненного узелка, который пальпируется в этой области. Здесь же в начальном периоде заболевания через кожу может просвечиваться небольшое образование синего цвета. Этот признак при наличии локальной болезненности патогномоничен заворота гидатиди яичка

В ранней стадии развития эпидидимита придаток болезненный и плотнящий, при этом яичко безболезнено. Невозможность пальпации придатка может указывать на его заворот, если от начала заболевания прошло всего несколько часов. При завороте придатка и гидатид яичка нарушения его топографии наблюдается позже, чем в случае заворота.

Помощь в диагностике заворота яичка может предоставить выявление симптома Пренна, для чего необходимо подвести яичко (мошонку). Сохранение или усиление боли характерно для заворота яичка. Уменьшение боли свидетельствует в интересах фуникулита, который наблюдается при эпидидимите Обязательным является проведение общего хирургического и урологического исследования. Неврологические заболевания, прирожденные аномалии мочеполовой сферы и инструментальные уретральные исследования могут содействовать развитию инфекции мочеполового тракта и эпидидимита

Специальные методы исследования. При синдроме острой мошонки обязательное выполнение анализа мочи для выявления инфекции мочевого тракта. Пиурия с наличием (или без) бактерий предусматривает инфекцию и может быть обусловлена эпидидимитом. Лейкоцитарная формула белой крови обычно не дает полезную информацию, однако общий анализ крови необходим. До недавнего времени отсутствовали высокоинформативные инструментальные методы, которые помогали бы в дифференциальной диагностике при синдроме острой мошонки. Обычно при подозрении на заворот яичка выполнялось экстренное оперативное вмешательство. Однако исследования последних лет показали, что лишь 16–42% мальчиков с синдромом острой мошонки имеют заворот яичка

Для улучшения качества диагностики острых заболеваний органов мошонки и сводки к минимуму числа напрасных хирургических вмешательств сделанные попытки использования УЗАМ и МРТ, которые, однако, не получили широкого распространения Диагностика данной патологии улучшилась при употреблении методов, основанных на определении тестикулярного кровотока. В последние годы все чаще используют цветную доплеровскую сонографию Данное исследование становится методом выбора в диагностике острых заболеваний органов мошонки и позволяет характеризовать кровоток, который помогает обнаружить особенности кровообращения в яичке и близлежащих тканях. Кроме того, есть возможность обнаружить ряд других патологических состояний органов мошонки.

При выполнении доплеровской сонографии следует иметь в виду, что неправильное ее осуществление наводит к получению как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов. Прежде всего необходимое калибрование прибора для установления нормального кровотока в интактном яичке контралатеральной стороны. Потом производится исследование кровотока пораженного яичка. При выявлении нормального или повышенного кровотока заворот яичка исключается

Среди специальных методов исследования при острых заболеваниях органов мошонки широкого распространения приобрела ультразвуковая томография Метод позволяет в 88–100 % случаев дифференцировать нормальное состояние яичка от патологического и тестикулярное поражение от внетестикулярного, однако он не дает возможность дифференцировать острый орхо­эпидидимит от опухоли яичка.

Использование принципа Доплера для определения­ пульсации яичковой артерии позволяет провести дифференциальную диагностику между перекрутом и острым воспалением яичка. При перекруте последнего пульсовый кровоток по яичковой артерии отсутствующий, отмечаются хаотические мелкие волны вблизи нулевой линии, которая свидетельствует о выраженной ишемии яичка. При перекрутах гидатид и орхоэпидидимитах, при эхолокации радиальной артерии яичка четко прослушивается высокочастотный тон пульсирующей волны кровотока. По характеру кровоток не отличается от такого в здоровом противоположном яичке.

Для диагностики острых заболеваний органов мошонки возможное использование термографии и жидкокристаллической термографии

Одним из методов диагностики заболеваний органов мошонки есть радиоизотопное сканирование мошонки с помощью изотопа Tc99m. Для острого эпидидимита характерное усиление накопления изотопа на стороне поражения за счет увеличения кровотока

Диагностика травматических повреждений мошонки и ее органов основана прежде всего на наличии в анамнезе травмы и характерных клинических признаках. Для удара органов мошонки характерные гематомы, ссадина в области мошонки, небольшое увеличение яичка и придатка после травмы, болезненность при пальпации. Вместе с ультразвуковой эхотомографией, что позволяет установить наличие гематом и нарушение целостности яичка и придатка, применяется пункция мошонки и яичка толстой иглой.

Дифференциальная диагностика разных форм острых заболеваний органов мошонки у детей

Несмотря на схожесть клинической картины (острое начало, появление болей в яичке и паховой области, нарастающая гиперемия и отек мошонки, увеличения, уплотнения яичка и болезненность при пальпации), острые заболевания органов мошонки у детей все же имеют существенные отличия.

Да, перекрутам яички, поражениям гидатид достаточно часто предшествует повышение двигательной активности мальчиков, наличие травматического фактора. ГРВИ в ряде случаев имела место при острых поражениях гидатид и при острых орхоепидидимитах. Для последних также характерное переохлаждение ребенка, наличие сопутствующей урологической патологии и септикопиємичний состояние. Острое начало заболевания характерно при перекрутах яичек и при острых орхоепидидимитах у детей старшей возрастной группы. У детей младшей возрастной группы (до 3 лет) при всех нозологических формах начало заболевания было постепенным, начиналось из общих симп­томив: ухудшение общего самочувствия, вялости, обеспокоенности, ребенок становилось капризным. И только через 12–48 часов после начала заболевания было отмечено увеличение и покраснение мошонки. Существенные отличия в начале заболевания у детей объясняются прежде всего анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Да, деть младшей возрастной группы в связи с физиологичными особенностями нервной системы не могут четко локализовать свои болевые ощущения при острых хирургических заболеваниях, потому у них преобладают нарушения общего состояния.

Нарушение общего состояния больных из ОЗОМ отмечается при перекруте яички, остром орхоэпидидимите и практически отсутствующий при поражениях гидатид Морганьи. Мера ухудшения общего состояния и быстрота его прогресса зависели от возраста и меры перекрута, то есть чем больше мера перекрута, тем хуже было состояние больных. В данных случаях отмечаются симптомы интоксикации: вялость, блевота, повышение температуры тела. Были ярко выражены местные проявления заболевания: увеличение, уплотнение яичка, отек, гиперемия, болезненность при пальпации мошонки.

Болевой синдром является основным и самим постоянным при ГЗОМ. При перекрутах яички боли сначала локализуются в самом яичке и начальных отделах семенного канатика. При прогрессе заболевания четко размежевать болевые ощущения в яичке и семенном канатике уже не представляется возможным. И в стадии разгара заболевания имеет место ярко выраженная болезненность уже по поступь всего семенного канатика. При поражениях гидатид локализация болей в начале заболевания отвечала месту локализации гидатиди, где у детей можно было пропальпировать плотный болезненный инфильтрат. В стадии разгара клинических проявлений дифференцировано ­опредилити максимальную точку болезненности уже не представляется возможным. В данном случае проведение такого несложного исследования, как диафаноскопия органов мошонки, позволяет обнаружить просвечивание темного пятна сквозь оболочки мошонки. При орхоэпидидимитах боли локализуются по всей протяжности придатка и в меньшей степени яичка. При этом максимальная болезненность отмечается в области головки придатка, который усложняет дифференцирование между орхоэпидидимитом и поражением гидатид. Семенной канатик в воспалительный процесс привлекается редко. Следует отметить, что интенсивность болевых ощущений при орхоэпидидимитах практически постоянна и может уменьшаться или усиливаться в зависимости от меры воспаления и выраженности отека яичка и придатка.

Наиболее специфическими и такими, которые имеют большую роль при установлении диагноза перекрута яичка есть симптомы Прена (усиление болевых ощущений при поднятии яичка) и Брунцеля (подтянуто и горизонтально расположенное яичко).

Тщательным образом проведенная пальпация также помогает отличить заворот от опухоли яичка. Опухоль при тератоме обычно каменистой плотности и состоит из нескольких узлов. При распаде опухоли наблюдаются участки размягчения и флюктуации. При злокачественных опухолях отмечаются быстрый рост опухоли, присоединения симптомов интоксикации. В ряду больных могут наблюдаться эндокринные поражения: гинекомастия, раннее половое дозревание. Диагностическую помощь может оказать пункция яичка толстой иглой.

Диагностика гнойно-воспалительных заболеваний мошонки (абсцесс, флегмона, рожистое воспаление) не представляет трудностей. Воспалительный процесс ошеломляет лишь кожу мошонки при абсолютно интактном яичке и придатке. Они не увеличены, а пальпация их не вызывает болезненных ощущений.

Дифференциальная диагностика орхита паротита основывается на данных анамнеза (эпидемический паротит), клинической картине (высокая температура тела, интоксикация).

Дифференцировать нозологии, которые требуют оперативного пособия, необходимо и от аллергического отека мошонки. В интересах последнего свидетельствуют: неблагоприятный аллергологический анамнез, бурное развитие отека и такой же быстрый регресс заболевания, распространения отека на другую половину мошонки, промежность, паховую область, появление геморрагий на коже мошонки, зуда. Органы мошонки при аллергическом отеке не увеличены и не болезненни. Иногда ошибочное впечатление об их болевой чувствительности возникает в связи с болезненностью самой кожи мошонки при ее поражении.

В дифференциальной диагностике ОЗОМ следует обращать внимание на изменения в общих анализах мочи и крови. Они наиболее характерны для острых орхоэпидидимитов. Да, имел место выраженный лекоцитоз, увеличенная СОЕ, умеренная лейкоцитурия. Для орхитов паротита также характерная и эозинофилия. Хотя умеренный лейкоцитоз наблюдается и при перекрутах яичек, и при поражениях гидатид.

Клинические проявления и лечения острых заболеваний органов мошонки. Ранний детский возраст является периодом жизни, характерным для заворота яичка. Одна из причин, содействующих завороту яичка, — нарушение аппарата, который фиксирует яичко. При этом отсутствует нормальное прикрепление семенной железы к влагалищной оболочке, в результате чего яичко свободно свисает. При резком сокращении m. cremaster, волокна которой имеют спиралевидный ход, возможный заворот яичка

Вращению яичка и семенного канатика способствуют гипертонус мышцы, которая поддерживает яичко, рыхлость срастания оболочек между собой и особенности строения пахового канала у детей раннего возраста. Семенной канатик у детей старшего возраста имеет косое направление и две точки опоры – в глубокого и поверхностного паховых колец, что обеспечивает относительную стабильность канатика У детей раннего возраста паховый канал короткий, широкий, имеет почти прямое направление, в результате чего стабильность канатика снижена. У новорожденных и грудных детей заворот яичка происходит, как правило, вместе с его оболочками (экстравагинальная форма), тогда как у детей старше 3 лет вращения половой железы происходят внутри серозной полости яичка (интравагинальная форма)

При торсии яички заворот сосудистой ножки наводит к развитию острого нарушения крово-, лимфообращения и, как следствие, тотального геморрагического инфаркта яичка. Если в ближайшее время кровообращение не возобновляется, в яичке развиваются безвозвратные патологические изменения, которые через 6–12 год могут обусловить некроз семенной железы (таблица. 2)

Таблица 2. Длительность перекрута и сохранение жизнеспособности яичка 

При завороте яичка у новорожденных и грудных детей в раннем периоде (1 сут) заболевания наблюдается выраженное нарушение состояния, отмечаются обеспокоенность, блевота. Местные изменения характеризуются отеком и умеренной гиперемией кожи мошонки на стороне поражения. Яичко плотное, резко болезненное, увеличенное в объеме. Семенной канатик утолщен. При экстравагинальной форме подтянутость яичка к поверхностному паховому кольцу менее выраженная, чем при интравагинальной форме. Ни одно заболевание органов мошонки не требует настолько срочной постановки диагноза, как заворот яичка. Однако в течение первых суток сделать это очень трудно, что объясняется отсутствием настороженности относительно данной патологии .

В позднем периоде заболевания (после 1 суток) клинические проявления связанные с некрозом яички. На первый план выступают местные изменения – симптомы воспаления мошонки на стороне поражения. Отек мошонки увеличивается, в ряде случаев она представляется в виде стекловидной пули в результате распространения отека и гиперемии на оба ее половины, которая затрудняет выявление топографии патологического процесса Яичко и придаток увеличены в объеме и менее болезненни, чем в начале заболевания, семенной канатик утолщен. Дифференцировать придаток затруднительно. Если локальные воспалительные изменения имело выраженные, то яичко «просвечивает» через мошонку как темный просвет с четкими контурами. Клиническая картина обычно трактуется педиатрами как орхоепидидимит

При наличии соответствующего анамнеза и клинических данных, которые свидетельствуют о завороте яичка, и длительность болевого синдрома менее 12 ч показана экстренное оперативное вмешательство. В данном случае не требуется специального исследования, которое может способствовать задержке адекватного лечения и поддать яичко опасности некроза. При наличии болевого синдрома больше 12 ч или сомнении в диагнозе целесообразное выполнение цветной допплерографии              

Оперативное лечение рекомендуется при наличии сниженного кровотока или его отсутствия, а при невозможности выполнения доплеровского исследования – при наличии соответствующих клинических признаков. Необходимо отметить случаи при получении доплеровского сигнала у новорожденных в результате малого размера яичек Вместе с заворотом яичка снижения кровотока (хотя и в меньшей степени) характерное для заворота гидатид семенной железы. Данный метод исследования, кроме заворота яичка, помогает диагностировать ущемленную грыжу, варикоцеле, гематомы и разрыв яички. Цель операции — ликвидация заворота яичка и фиксация противоположного яичка (орхидопексия) для предотвращения торсии. Хирургическое вмешательство может быть выполнено через небольшой доступ по средней линии мошонки (raphe). Сознательно некротизированное яичко удаляется. Жизнеспособное яичко фиксируется шовным материалом, который не абсорбируется

Возможный внутриутробный перекрут яичка. В этом случае непосредственно после рождения в одной из половин мошонки определяется плотное безболезненное образование. Мошонка умеренно отекла и гиперемована. Поскольку внутриутробный заворот яичка происходит рано, в результате воспалительного процесса некротически измененное яичко спаивается с тканями мошонки .В ряде случаев необходимость дифференциальной диагностики между заворотом яичка и ущемленной грыжей может затребовать экстренной операции. При этом если оказывается перекрут яички, оно, как правило, бывает нежизнеспособным. В таких случаях необходимая фиксация контралатерального яичка для предотвращения возможного заворота в дальнейшем. Следует отметить, что перекрут яички в новорожденных может быть причиной синдрома «исчезающего яичка», который оказывается как крипторхизм у детей в старшем возрасте

Заворот гидатид яичка и придатка (эпидидимиса). Гидатиды яичка являются остатками мюллерова пролива, локализуются в верхнем полюсе яичка и могут поддаваться завороту Придаток эпидидимиса локализуется в области его головки, является остатком вольфова пролива и также может поддаваться завороту. При завороте придатков наблюдается болевой синдром, который однако менее выражен и развивается медленнее, чем при завороте яичка. Отек и гиперемия мошонки имело выраженные. Пропальпувати гидатиду и определить симптом «синего пятна» обычно не удается.

Заворот гидатид яичка может быть ошибочно интерпретирован как эпидидимит. Однако при завороте анализы мочи нормальные, тогда как при эпидидимите, как правило, с изменениями. При постановке диагноза заворота гидатиди целесообразное ее оперативное удаление ввиду возможного развития атрофии яичка Заворот яичка у детей грудного возраста возможен при крипторхизме. При этом развивается острое нарушение кровообращения в семенном канатике и яичке. Перекрут сосудистой ножки наводит к отеку и гиперемии мошонки. Мера патологических изменений в яичке зависит от времени притеснения и возраста ребенка. У новорожденных и грудных детей по указанных раньше причинах деструкция половых клеток наступает быстрее. Однако необходимо иметь в виду, что при повреждении органов мошонки изменения сводятся не только к нарушению крово- и лимфообращению. Возможное нарушение гематотестикулярного барьера и развитие аутоиммунной агрессии .

В начальном периоде ишемии яичка ребенок беспокоен, возможная блевота. У паховой области появляются припухлость, болезненность. Ущемленное яичко определяется в виде плотной болезненной опухолевидного образования с четким контуром. При этом мошонка не изменена, яичко в ней отсутствует. Отек мягких тканей и гиперемия у паховой области появляются до конца первых суток после притеснения

В позднем периоде, когда наступает некроз яичка, общие симптомы заболевания обычно мало выражены. Более значимые местные воспалительные изменения у паховой области на стороне поражения. Младенцы, как правило, госпитализируются в стационар с диагнозом «защемленная грыжа». В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику также с паховым лимфаденитом и аденофлегмоною

Притеснение и ишемия яичка могут возникнуть как осложнение ущемленной паховой грыжи. Заболевание развивается внезапно и оказывается в виде обеспокоенности ребенка. Возможны гипертермия, блевота. У паховой или пахово-мошоночной области определяются опухолевидное образование, отек, гиперемия мошонки и болезненное, увеличенное яичко

Травматические повреждения органов мошонки наблюдаются преимущественно в возрасте 12–15 годов. В новорожденных в родах возможно закрытое повреждение органов мошонки при тазовом предлежании. Груз повреждений может быть разным. При этом обильное кровоснабжение, рыхлость подкожной клетчатки способствуют быстрому появлению отека и гематомы, которые могут распространяться по мясистой оболочке или между ней и влагалищной оболочкой, а также переходить на области, смежные с мошонкой. При травме мошонки возможное образование внутришньояичковои гематомы, гематоцеле или разрыв белковой оболочки яичка. Для диагностики методом выбора есть цветная доплеровская сонография

Травматический эпидидимит характеризуется неспецифическим воспалительным процессом, который развивается в течение нескольких дней после травмы яичка. При травматическом повреждении мошонки (внутрияичковая гематома, гематоцеле, разрыв яички) необходима оперативная ревизия яичка для решения вопроса о выборе тактики. При постановке диагноза травматического орхита, эпидидимита проводится лечение, как и при нетравматическом эпидидимите.

В некоторых случаях имеет место так называемый идиопатический инфаркт яичка, когда причина заболевания остается невыясненной. Чаще идиопатический инфаркт яичка наблюдается в новорожденных  «Скрытыми» причинами инфаркта есть родовая травма, прирожденные аномалии сосудов гонади, не диагностированная раньше ущемлена паховая грыжа, перекрут семенной железы со спонтанной деторсией яичка. Основные клинические симптомы заболевания: обеспокоенность младенца, отказ от еды. Определяются отек и гиперемия мошонки, увеличенное, болезненное яичко, иногда утолщен болезненный семенной канатик. К результату первых суток состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела. Диагноз обычно устанавливается интраоперационно. Сохранить яичко, как правило, не удается

Диагноз орхита и эпидидимита у младенца (как и у детей старшего возраста) может быть поставлен лишь после исключения заболеваний, которые требуют оперативного лечения (заворот яичка, гидатид и др). Обязательное лабораторное исследование мочи. При наличии любого эпизода инфекции мочевых путей необходимое УЗИ мочевыводящей системы и выполнения екскреторнои цистоуретерограмми для выявления аномалий мочевого тракта Лечения заключается в проведении эмпирической антибиотикотерапии к получению чувствительности культуры выделенных из мочи микроорганизмов. Если занял негативный, клиническая картина, вероятнее всего, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для облегчения состояния могут быть использованы неспецифические противовоспалительные препараты и анальгетики. Показан щадящий режим и суспензорий. Болевой синдром и отечность мошонки обычно проходят в течение недели. Для ликвидации инфильтрации придатка необходимо несколько недель .

Острый идиопатический отек мошонки — другая возможная причина синдрома острой мошонки. При этом наблюдается быстрое развитие выраженного отека мошонки без болевого синдрома. Может быть гиперемия. Повышение температуры тела обычно отсутствует, и все диагностические исследования не дают результату. Этиология данного состояния остается неясной.

Лечение острых заболеваний органов мошонки у детей

 

В последнее время является признанным факт необходимости оперативного лечения ОЗОМ.

Детые из перекрутом яичка и гидатиди подлежат безотлагательному хирургическому лечению, которую заключается в:

     - срочная ревизия пораженного яичка;

     - деторзии  семенного   канатика   или   удаления   пораженной

гидатиды;

     - дренирование соответствующей половины мошонки.

     Показание к удалению яичка при его перекруте:

     - деторзия семенного канатика не возобновила гемодинамику яичка (яичко темного цвета,  тестовидной  консистенции,  отсутствие кровотечения  после рассечения фиброзной капсулы яичка)  после 15-20 мин.. наблюдение;

     - отсутствие возобновления гемодинамики яичка предопределяют поздняя операция (после 6-8 часов) с момента перекрута, деторзия семенного канатика более чем 180 град.

     Интраоперационные  данные  должны быть   отображены  в  протоколе операции,  удаленный   орган направляется для патогистологичного  исследования.

Даже при сомнительном диагнозе перекрута яичка должна производиться срочная операция. Во время операции производят ревизию органов мошонки, раскручивают семенной канатик и возобновляют нормальное анатомическое положение яичка. Если при ревизии перекрут яичка не обнаруженный, но есть признаки ишемии, то необходимая ревизия семенного канатика к месту пульсации сосудов, чтобы обнаружить экстравагинальную форму перекрута. В тех случаях, когда заворот не обнаружен, следует предусматривать идио­патичний инфаркт яичка. После раскручивания яичка необходимо наблюдать за ним в течение 15–20 минут с целью выявления признаков возобновления кровообращения. Рекомендуется обогревать яичко салфетками с теплым фурацилином в течение 10–15 минут, производить новокаиновую блокаду семенного канатика с гепарином (100 ОД/кг). При сомнении в жизнеспособности яичка производят насечки на белковой оболочке яичка в нескольких местах. Отсутствие кровотечения из раны свидетельствует о гибели яичка.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, витамины, десенсибилизирующие препараты, анальгетики; местно назначают ношение суспензория, новокаиновые блокады, УВЧ-терапию. В комплексе терапии за целесообразное считается назначение пенто­ксифиллина, что активно влияет на свойстве реологий крови.

Сторонники активной хирургической тактики при поражениях гидатид считают, что операция лишает от боли, способствует более быстрому выздоровлению, предупреждает рецидивы и осложнения заболевания, позволяет не пропустить более грозного заболевания — перекрута яичек.

Операция заключается в ревизии органов мошонки и удалении пораженной гидатиди.

Лечение орхитов и эпидидимитов не зависит от причин их возникновения и начинается с употребления антибактериальной терапии. Также лечение должно включать ношения плавок (для улучшения венозного оттока), новокаиновые блокады. Во избежание последующей атрофии яичка назначается аспирин, витамины группы В, никотиновая кислота, метилурацил, лидаза, десенсибилизирующие препараты, аутогемотерапия, короткие курсы кортизона

Больных с воспалительными заболеваниями органов мошонки рекомендуется поддавать комплексному лечению, отдавая при этом преимущество оперативным методам, поскольку операция является единственным патогенетическим методом лечения, которое обеспечивает оптимальные условия реабилитации при гнойных орхоэпидидимитах. Раннее оперативное лечение при остром орхоэпидидимите позволяет прекратить прогресс воспалительного процесса, избежать его последствий или уменьшить их, добиться обратного его развития и в дальнейшем предупре­дить развитие атрофии яичка

При ударе яичка показано комплексное консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Проводят новокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости через день ее повторяют. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам (УВЧ). Курс лечения 7 дней.

При наличии повреждений — создания покоя в области повреждения. Больным налагают суспензорий, холод, создают возвышенное положение таза. Если есть скопление крови в мягких тканях, то гематому раскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, вшивают рану, оставляют дренаж. При инфицировании гематомы рану оставляют открытой. При диагностировании разрыва яичка, а также при невозможности его исключения показано безотлагательное хирургическое лечение. Производят ревизию яичка. При разрыве паренхима­ яичка обычно пролабирует через дефект в белковой оболочке. Выпавшую паренхиму экономно секут. Производят гемостаз и вшивают дефект белковой оболочки. Возможное дренирование серозной полости ­резиновим выпускником, которого убирают на следующий день. Полная разбивка яичка является свидетельством для орхиэктомии

В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, новокаиновые блокады семенного канатика, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, УВЧ-терапию, а также препараты для возобновления возможного нарушения целостности гематотестикулярного барьера и предупреждения аутоиммунной ­агрессии против паренхимы яичка и сперматозоидов (ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды).

     Послеоперационное лечение:

     - обезболивающие препараты;

     - препараты,  которые  улучшают  гемомикроциркуляцию (например

ксантинола никотинад,  пентоксифилин,  ацетилсалициловая кислота и

др.).

     Срок пребывания в стационаре:

     - при перекруте яичка 3-5 суток;

     - при перекруте гидатид 1-3 сутки.

     Можливи результаты перекрута яичка и гидатиди:

     - выздоровление во всех случаях операций по поводу перекрута

гидатиды;

     - результаты оперативного лечения перекрута яичка предопределены рядом обстоятельств (сроком от начала заболевания  к хирургическому лечению, степенью  перекрута  90-360  град.,  глубиной  поражение ткани яичка  в результате  отсутствия  кровоснабжения  органа)  и

могут быть следующими:

     - полное  возобновление   структуры   яичка,   которое   определяется сохранением его объема;

     - разная степень  гипотрофии  яичка  (уменьшение  его  объема

пределах 20-90% вековой нормы, которая определяется орхиметриєю);

     - атрофия яичка.

     Диспансерное набдюдение:

     - проводит  уролог,  сроки обзоров - 1 раз в году на протяжении

3-5 лет.

Таким образом, при всех заболеваниях органов мошонки, которые сопровождаются синдромом набряклой гиперемированной мошонки, должно проводиться комбинированное лечение, основу которого составляет оперативное пособие, а затем уже консервативная терапия. Пролонгация операции может наводить к гипогонадизму и бесплодию, процент которого увеличивается с возрастом и достигает максимума в пубертатном периоде.

 

2.1.Перекрут яичка

Заворот (перекрут) яичка – ситуация когда, яичко, которое висит на семенном канатике, перекрутилось на 180 или 360 градусов по- или против часовой стрелки. Такая неприятность может случиться в любом возрасте, но чаще всего встречается у мальчиков в 10-16 лет – в период полового дозревания, когда начинается бурный рост ребенка и яички увеличиваются в размерах. Перекрут яичка одно из самых грозных заболеваний половой сферы. Промедление с оперативным лечением на несколько часов может вызывать безвозвратные изменения в яичке, которое в конечном итоге наводит к его гибели и развитию бесплодия.

      Травматические повреждения яичек и посттравматические орхоэпидидимити развиваются в результате удара тупым предметом, падение из высоты на промежность и др., когда яичко оказывается фиксированным и попадает между травмирующим телом и костями таза. В большинстве случаев повреждается лишь мошонка. При этом относительная редкость повреждения яичек объясняется большой их подвижностью и сокращением мышцы, которая поднимает яичко в момент травмы, в результате чего яички выскальзывают из-под удара. Однако нередкие случаи, когда при действии чаще всего прямой ­механической травмы, возникают разрывы яичка. При этом может случиться разрыв белковой оболочки с повреждением паренхимы или без такого, отрыв одного из полюсов яичка или даже полная разбивка яичка.

В патогенезе закрытых повреждений яичек, кроме действия самой травмы, имеет значение нарушения кровообращения в травмированном яичке, которое наводит к острой ишемии и нарушению питания органа. Нежная паренхима яичка страдает как непосредственно от травмы, так и от нарушения кровообращения, связанного с образованием гематом, тромбозом сосудов, сдавливанием ткани в результате отека. Ишемические и воспалительные изменения в дальнейшем наводят к склерозу и атрофии яичка. При травме яичка развитие де­структивних изменений в сперматогенном эпителии не ограничивается областью поражения, а распространяется на весь орган и наводит в большинстве случаев к его атрофии.

Клиника и диагностика острых заболеваний органов мошонки у детей

                Клинические проявления и методы диагностики ­гострих заболеваний органов мошонки у детей однотипны Клиника большинства ОЗОМ у детей характеризуется синдромом набряклой и гиперемированной мошонки. Заболевания начинаются остро, из появления боли в мошонке, паховых или реже подвздошных областях. Температура тела нормальна или субфебрильная. Что появились отек и гиперемия мошонки нарастают, яичко становится плотным, болезненным и увеличивается в размерах. Мера выраженности симптомов зависит от характера заболевания. В начальной стадии заболевания эти симптомы имеют разную меру выраженности, что позволяет на этом этапе провести дифференциальную диагностику. Впоследствии, когда мы имеем дело со значительно увеличенной, набряклой, гиперемированной и болезненной мошонкой, обнаружить первопричинний фактор чаще всего не представляется возможным.

Перекрут яичка начинается остро, резкими болями в яичке, которые иррадиирующие в паховую область, иногда сопровождается блевотой и коллаптоидным состоянием. Клинические признаки перекрута яичка зависят от давности заболевания и возраста ребенка. Да, кроме характерного внезапного начала, дети грудного возраста беспокойные, кричат, отказываются от груди. При объективном исследовании определяют болезненность яичка, его увеличения, подтянутость гонади в корню мошонки. Через 6–12 часов наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела, вялость, блевота, уменьшение обеспокоенности ребенка. В последующем при пальпации отмечается болезненность, при обзоре — отек мошонки. Достаточно часто последняя представляется в виде стекловидной пули. Пораженное яичко становится еще плотнее и более болезненным.

Дети старшего возраста жалуются на боль внизу живота и у паховой области. У внешнего пахового кольца или верхней трети мошонки появляется болезненная опухолеподобний образование. В дальнейшем перекрученное яичко оказывается подведенным и при попытке поднять его еще выше боль усиливается (симптом Прена).

Также имеют место случаи перекрута яичек, которые не опустились. При перекрути интраабдоминальный расположенного яичка имеет место клиника острого живота, местные изменения у пахово-мошоночной области отсутствующие. При расположении яичка в паховом канале отмечаются внезапная обеспокоенность, блевота, отказ от груди; деть более старшего возраста жалуются на боли по поступь пахового канала, тошноту. Мошонка не изменена. Отмечается отсутствие яичка в ней. У паховой области пальпируется опухолевидная, плотная, резко болезненное образование, кожа над которым отекла и гиперемирована.

Не меньшие сложности возникают при диагностике острых поражений гидатид. Особенностями патологии гидатид является строго локальная симптоматика, внезапная боль разной интенсивности, отек, увеличение и гиперемия мошонки, иногда в одного из полюсов яичка удается обнаружить болезненное уплотнение. В ранних сроках оно нередко просвечивает через кожу мошонки в виде узла темно синюшного цвету. Часто у детей с поражением гидатид появляются тошнота и блевота, а поздняя стадия заболевания сопровождается субфебрилитетом. Характерным синдромом для разгара болезни является гиперемия и отек мошонки. Дети жалуются на боли в мошонке. В этом периоде яичко и придаток не дифференцируются. Пальпация гидатиди невозможна. Диафаноскопия мошонки позволяет обнаружить образование темного цвета в области типичной локализации гидатид.

В связи с идентичностью клинической картины диагноста острого воспаления яичка и его придатка за­труднена и данные клинического обследования не всегда позволяют судить о причине острого заболевания мошонки. Диагностика особенно усложняется при обзоре, выработанном спустя некоторое время от начала заболевания, когда успевают развиться отек мошонки и реактивная водянка.

При острых неспецифических поражениях яичка и придатка заболевания начинается остро, с нарушением общего состояния, повышением температуры тела, резкими болями в яичке и придатке. При эпидидимите придаток резко увеличивается, становится болезненным. Боли иррадиируют в паховую область. Температура тела повышается до 38 °С. Кожа мошонки на стороне поражения становится гиперемированной и набряклой, особенно над областью придатка. При привлечении к воспалительному процессу яичка общее состояние ухудшается, нарастают отек, напряжение, гиперемия мошонки, появляется реактивная водянка, к воспалительному процессу привлекается семенной канатик. Температура тела повышается до 39–40 °С и может держаться длительное время.

Иногда травма может вызывать сдвиг одного или обоих яичек под кожу живота, в паховый канал, промежность, брюшную полость, в полость таза через запирательное отверстие, под кожу бедра, полового члена и даже между листками препуциального мешка — вывих яичка.

2.2.Острые перекруты  гидатид

Острые перекрути гидатид (синонимы: подвеска яичка, аппендикс яичка) органов мошонки. В части детей, у верхнего полюса яичка есть округлое образование диаметром до 1 см, чаще расположенное на длинной ножке – так называемый аппендикс яичка (appendix – аппендикс, придаток, отросток, привесок). Чтобы не путать с аппендиксом, расположенным в брюшной полости, принято называть данное образование привеском яичка или гидатидой. Это абсолютно бесполезное и даже вредное для организма мужчины образование осталось от редуцированных элементов женской половой системы эмбриона. Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще всего отмечается у детей 10-13 лет. По-видимому, существуют разные механизмы острого поражения гидатид мошонки. Это может быть следствием перекрута гидатиди в том случае, если у нее есть достаточно выраженная и длинная ножка или быть следствием тромбоза сосудов тех, которые питают подвеску. В любом случае происходит нарушение кровообращения в гидатиде, что наводит, в зависимости от меры недостаточности кровообращения, к ее отеку или некрозу (омертвлению). Если на этом этапе развития болезни не проводится оперативное лечение, то в дальнейшем развивается вторичное воспаление яичка и придатка. Клинические проявления зависят от срока заболевания. Первым симптомом болезни является боль в области пораженного яичка. Боль может иррадиировать в другие области, потому маленькие дети нередко жалуются на болезненные ощущения и в области паха или даже живота, который может привести к неправильному диагнозу и задержке лечения. На этом этапе пальпация (исследование рукой) мошонки, особенно в области расположения гидатиди, резко болезненна, там же возможно прощупать увеличенный в размере и болезненный привесок. Иногда некротизированную гидатиду видно в виде округлого темного образования, которое “просвечивает” через кожу мошонки. При последующем развитии болезни появляется отек и гиперемия, увеличение в объеме мошонки на стороне поражения. На этой стадии развития болезни иногда затруднительно поставить точный диагноз. Случается, что таких детей в течение длительного времени лечат от орхита из-за неправильно установленного диагноза. У детей, с симптомом набряклой и гиперемированной мошонки, является хирургическим стандартом прибегнуть к оперативной ревизии яичка, чтобы окончательно установить диагноз. Пропущенный и вовремя не устраненный перекрут яичка или его привеска наводит к худшим последствиям, чем “ненужная” операция, при которой обнаруженный орхит или эпидидимит.
          Оперативное лечение несложное. Производят поперечный разрез кожи мошонки на стороне поражения. При ревизии яичка, находят гидатиду, ножку которой перевязывают в основания, гидатиду отсекают и удаляют. После чего налагают швы на рану.

Причины боли и воспаление яичек

Много хирургических болезней излечимые. Практически полностью. Некоторые, к сожалению, – не совсем. Иногда, самая современная хирургия не может или не успевает помочь больному. Наступают безвозвратные последствия. Честно, говоря, эти слова – “безвозвратные последствия”, несут в себе какой-то зловещий и фатальный смысл. Можно ли их избежать?

Из наиболее распространенной экстренной хирургической патологии что возникает у мальчиков – синдроме набряклой мошонки.

Несколько слов об анатомии. Правое яичко немногим больше и располагается в мошонке выше, чем левое. В первый год жизни размеры яичка увеличиваются в 2 раза, а с 11 до 15 годов – в 9 раз!!! Не будем останавливаться на значение органов мошонки в жизни мужчины. Их трудно переоценить.

Следовательно, синдром набряклой мошонки. Под этим сроком объединенное большинство острых заболеваний яичка. Причины их возникновения очень всевозможны. Проблема может возникнуть среди “полного здоровья”, при физической нагрузке, во сне, при ходе острого респираторного или инфекционного заболевания, как следствие травмы или аллергической реакции на памперсы. Если у ребенка воспалительное заболевание, которое не требует хирургического вмешательства, такое как орхит (воспаление яичка), эпидидимит (воспаление придатка яичка) или аллергический отек кожи мошонки, то своевременное консервативное комплексное лечение позволит в течение нескольких дней вылечить ребенка полностью. Самые грозные острые заболевания органов мошонки, несомненно, хирургические.

Перекрут гидатид. У всех представителей мужского пола на яичках или их придатках есть так называемые гидатиди (подвески). Незаметные, маленькие, билясти, округлой формы образования. Они являются редуцированными остатками половых проливов. До сих пор неизвестно, почему эти гидатиди перекручиваются и некротизируются. В возрасте 7-14 годов в них появляются кисты. Именно в этом возрасте это случается чаще. Заболевание наступает постепенно. Боли в области яичка, покраснения кожи мошонки, при ходьбе усиления болей. Поступь становится похожая на “утиную”. Необходимые консультация, а при подтверждении диагноза, экстренная операция. Проводят обзор яичка и удаление гидатиды. Если не сделать операцию во время, воспаление будет прогрессировать, а послеоперационный период протекать тяжелее. Консультация и лечение ребенка с данной патологией в ранние сроки заболевания практически гарантирует хороший результат. Мы проводим такие операции практически ежедневно. Небольшая операция, несколько дней в клинике и эта неприятность забывается и родителями и маленьким пациентом.

Одним из самых тяжелых острых заболеваний органов мошонки у детей есть перекрут яичка. В числе основных факторов, которые наводят к перекруту (завороту) яичку, есть быстрое сокращение кремастерной (“что поднимает яичко”) мышцы. Одновременно с вертикальным движением вверх, яичко осуществляет небольшой поворот вокруг своей продольной оси. При неравномерности мускульных пучков мышцы, которая поднимает яичко, более “сильные” волокна перетягивают и дают перекрут. У детей раннего возраста, как правило, резкое начало. Обеспокоенность, отказ от еды, повышения температуры тела, покраснения мошонки. Яичко плотное, болезненное при пальпации, малоподвижное. У детей старшего возраста явное нарушение общего состояния, изменение поступи, сильные постоянные боли в области яичка. Последнее резко болезненное, подтянутое вверх, не мобильное. Состояние ребенка не может не вызывать обеспокоенность у родителей. В этом случае консультация специалиста неминуема. Дело в том, что кровоснабжение яичка сначала нарушается, а через несколько часов прекращается совсем. Без кровоснабжения уже через 2-3 часа наступают безвозвратные изменения в тканях, а после еще некоторое время, яичко нежизнеспособный полностью. Необходима срочная операция. И чем раньше она будет, тем более шансов спасти яичко. Мы неоднократно убеждались в том, что после устранения перекрута яичка даже при длительности заболевании более 2-х суток яичко было жизнеспособно. И это сначала вселяло у нас и у родителей надежду на благополучный результат лечения. Но через 3-6 месяцев практически у всех больных с длительностью заболевания больше 1 суток при ультразвуковом исследовании органов мошонки наблюдаем значительное уменьшение или полную атрофию пострадавшего яичка. Некоторые специалисты утверждают, что в 80% детей, которые оперируются по поводу перекрута яичка, наступает бесплодие. Нельзя забывать и о так называемой реакции “содружества” здорового яичка (если болеет одно, то страдает и другое). Послеоперационное лечение детей с данной патологией достаточно интенсивно и сложно. Необходимо длительное наблюдение специалистов, контрольные обзоры и специальные методы исследования.

Своевременное лечение детей с острой хирургической патологией органов мошонки, практически гарантирует хороший результат. Одной из важнейших причин позднего обращения пациента в больницу есть его подростковая стыдливость. Если начало заболевания связано, например, с мастурбацией, то ребенок скрывает это до самого конца. Ощущение “вины” за то, которое случилось, сложности общения в этот “переходный период” и непонимание возникшей проблемы, очень часто наводят к “безвозвратным последствиям. Как обеспечить и сохранить здоровье своего ребенка? Наверно, нужно постараться быть внимательнее к нему. Доверие между родителями и подростком, решение общих проблем общее, несомненно, позволит вовремя распознать и ликвидировать опасность. В обязательном порядке необходимо проводить беседы с детьми старшего возраста, объяснять причины возникновения возможных проблем, стремиться убедить их в необходимости постоянного самоконтроля. Настоятельнее рекомендую ежедневно осматривать половые органы детей младшего возраста. При необходимости родители должны обеспечить консультацию специалиста, который занимается лечением данной патологией. Дорогие родители, не забывайте, что все больницы работают круглосуточно и принимают пациентов как по “Скорой помощи” так и “самостоятельно”.

 

2.3.ВОДЯНКА ЯИЧКА или ГИДРОЦЕЛЕ

ВОДЯНКА ЯИЧКА или ГИДРОЦЕЛЕ, ( от греч. hydor – вода, жидкость и kele – набряканя) – это замин.орюваня, при котором происходит избыточное образование и задержка жидкости в оболочках яичка. Объем жидкости, которая накапливается в соответствующей половине мошонки, может варьировать от нескольких миллилитров до 1-3 л (в исключительных случаях). Это заболевание встречается достаточно часто и наблюдается как у детей, так и у взрослых.

Водянка яичка, водянка оболочек яичка или гидроцеле – это заболевание, при котором происходит скопление жидкости между листками оболочек яичка.

Водянка оболочек яичка может быть:

o       врожденной(чаще у детей);

o       приобретенной (у взрослых).

Причины врожденной водянки яичка следующие. Яичко во внутриутробном периоде опускается в мошонку по паховому каналу, вместе с яичком перемещается и часть брюшины, которая называется влагалищным отростком брюшины. Потом просвет влагалищного отростка брюшины зарастает. Если этот просвет не зарастает, из брюшной полости в нем собирается жидкость. Кроме того клетки внутренней оболочки брюшины, которой покрытый отросток брюшины изнутри, сами способны продуцировать жидкость. Влагалищной отросток может сообщаться с брюшиной или быть слепым. Если он сообщается с брюшиной, жидкость иногда может циркулировать из гидроцеле в брюшную полость. Если гидроцеле обнаруживают у новорожденного ребенка, лечения не начинают. Такая водянка яичка может исчезнуть сама при заращивании отростка брюшины и рассасывании жидкости из полости гидроцеле.

Приобретенная водянка яичка возникает при воспалительных заболеваниях органов мошонки, травмах мошонки и промежности, нарушении лимфатического оттока от мошонки. Иногда водянка оболочек яичка может быть реактивной при вопалительных процессах в яичках или в придатках яичек или при перекруте яички. Такая водянка яичка исчезает при исчезновении основного заболевания.

По течению различают острую и хроническую водянку яичка. Обычно водянка оболочек яичка не сопровождается болевыми ощущениями. Жидкость в оболочках яичка может накапливаться очень медленно, в некоторых случаях накопление жидкости может идти скачками. При водянке оболочек яичка в мошонке можно прощупать образование грушевидной формы, основа которого внизу, а суженная верхушка направлена к паховому каналу. Иногда жидкость может попадать в паховый канал. Тогда водянка яичка может иметь вид песочных часов с перетяжкой в области внешнего пахового кольца. Размеры гидроцеле могут быть разными: от небольших увеличений размеров мошонки к шаровидному образованию размером с футбольный мяч. Болей при том, которое прощупывает чаще всего не бывают. Кожа на мошонке остается неизмененной, легко смещается. Водянка яичка прощупывается как плотное эластичное образование. При большом размере гидроцеле она может полу препятствием для осуществления полового акта иногда возникают затруднения при мочеиспускании.

Диагноз водянки яичка устанавливают с помощью ультразвукового исследования яичек и диафаноскопии. При ультразвуковом исследовании находят накопление жидкости между оболочками яичек и неизмененное яичко. Диафаноскопия – метод, основанный на просвечивании. При гидроцеле все образование просвечивается равномерно. Иногда при кровоизлиянии в полость гидроцеле из-за травмы или неудачного прокола в ней накапливается крыша. Такое состояние называется гематоцеле. При проникновении инфекции и образовании нагноения возникает пиоцеле. Гнойная водянка яичка возникает чаще при орхитах и эпидидимитах в результате проникновения инфекции при абсцессе яичка или придатка яичка.

Лечение водянки яичка. Лечение водянки яичка при воспалительных заболеваниях яичка и его придатка заключается в лечении основного заболевания : назначение антибактериальной терапии, покой и ношение суспензорию. Для удаления жидкости из полости гидроцеле проводят пункцию водянки яичка. Ридину при этом удаляют, а в полость вводят склерозирующие препараты. У этого метода лечения могут быть осложнения. При неудачной пункции оболочки яички могут быть повреждены, возникает кровоизлияние и в полости гидроцеле накапливается крыша. Иногда в полость гидроцеле может быть занесенная инфекция и возникает воспалительный процесс. Радикальним методом лечения считается операция. При водянке оболочек яичка выполняется два видиа оперативных вмешательств.

Операция Винкельмана. При этом оперативном вмешательстве один из листков собственной оболочки яичка вскрывают по передней поверхности, выворачивают наизнанку и сшивают сзади яичка. При этом накопление жидкости больше не происходит.

Операция Бергмана. Частину внутреннего листка собственной оболочки яичка удаляют, часть, которая осталась, сшивают. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные препараты и на протяжении некоторого часу ношения суспензория.

Симптомы и протекания

Водянка яичка может быть врожденной (у детей) или приобретенной (чаще у взрослых).

К началу XX века наиболее частой причиной приобретенной водянки яичка была гонорея. В наши дни гидроцеле более частое проявляется после травм, но обычно таких незначительных, что людей не вращает на них внимания. Через 2-3 недели после такой травмы в одной из половин мошонки возникает безболезненная опухоль, которая медленно увеличивается. Процесс может идти в течение нескольких лет, без болей и каких-либо расстройств – такая водянка яичка называется хронической. Только по досягненю гидроцеле больших размеров (в исключительном случае – к размерам председателя ребенка) появляются утрудненя при сечовипускани и половые расстройства.

Водянка яичка может оказаться как ускладненя, например, после операции трансплантации почки или ликуваня варикоцеле.

Острая (реактивная) водянка яичка чаще всего проявляется на фоне другого, более серьезного замин.орюваня: гонореи, туберкулеза или запаленя придатка яичка (эпидидимит).

Диагностика

Водянка оболочек яичка не вызывает трудности ни в диагностике, ни в ликувани. При определенные данного замин.орюваня ликар-андролог проводить первиний обзор гениталий мужчины. Наиболее информативным при диагностике гидроцеле является ультразвуковое дослидженя органов мошонки, которую позволяет измерять объем отечной жидкости, а так же оценить состояние яичка и его придатка

Лечение

В случаях, когда гидроцеле является следствием развития других заболеваний (запаленя, гонорее и др.) необходимо сначала провести ликуваня именно этих недуг

Для всех других разновидностей водянки яичка метод ликуваня – хирургический. Единственное исключение: операция не проводится детям до 1-1,5 лет (врожденная водянка).

Само по себе небольшое скопление жидкости не вызывает каких-либо осложнений. Однако отечная полость может достигаться больших размеров, затрудняя физическую активность и половые жизни. Кроме того, при несвоевременном лечении водянки и больших ее объемах возможная атрофия яичка и необратимое порушеня виробленя спермы, которая ведет к мужской бесплодности.