Смешанное выкармливание

Смешанное выкармливание. Техника и правила докармливания. Молочные смеси, которые применяются для докармливания. Схемы смешанного вскармливания детей первого года жизни. Правила написания меню. Прикорм и коррекция питания при смешанном выкармливании.  Суточная потребность ребенка в белках, жирах, углеводах и калориях при смешанном вскармливании. Питание больных детей. Диетические столы. Организация и принципы рационального питания здоровых детей, старших года.

СМЕШАННОЕ ВЫКАРМЛИВАНИЕ

Выкармливание ребенка грудным молоком и дополнительное введение смесей в случае недостаточного количества грудного молока называется смешанным выкармливанием. При этом смеси (докармливание) должны составлять не меньше 1/5 суточного рациона. 
   В тех случаях, когда смеси представляют незначительную часть всего объема питание (меньше 1/5), его можно считать естественном. Небольшое количество смесей не имеет решающего значения, ребенок будет развиваться так, как и на грудном выкармливании. Когда ребенок получает преимущественно смеси, а грудное молоко составляет меньше 1/5 объема пищи, то такое выкармливание называют искусственным. В зависимости от количества грудного молока за эффективностью смешанное выкармливание будет приближаться или к естественному, или к искусственному. 
    Смешанное выкармливание грудных детей, приближенное к естественное 
   – это такое выкармливание детей грудного возраста грудным молоком и искусственными смесями, когда соотношение между ними в суточном рационе питания ребенка составляет 2:1 (2/3:1/3). 
  Смешанное выкармливание грудных детей, приближенное к искусственному 
   это такое выкармливание детей грудного возраста грудным молоком и искусственными смесями, когда соотношение между ними в суточном рационе питания ребенка составляет 1:2 (1/3:2/3). 
    Причиной докармливания есть: 
   1.Недостаток молока (гипогалактия) у матери; при этом ребенок получает недостаточное количество пищи. 
   2. Выход матери на работу, когда не хватает сцеженного молока. 
   3. Тяжелая физическая работа, систематическое недоедание матери, грубое нарушение режима. 
   4. Нежелание, со стороны матери, грудного выкармливания, так как на это затрачивается довольно много времени, или, на ошибочную мысль матери, отрицательно “влияет” на ее фигуру. 
   5. Материнское молоко низкого  качества, что встречается очень редко. 
   6. Заболевание матери, при которых не имеет оснований для отлучения ребенка от груди, но есть необходимость уменьшить количество кормлений. 
   7. Наследственная патология, со стороны детского организма, связанная с непереносимостью молочного сахара (лактозы) или его составных частей (галактозы), аминокислот (фенилаланин) и т.п.. 
   Виды гипогалактий : 
   ПЕРВИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ: 
   – встречается редко; 
   – вследствие нейрогуморальных нарушений в организме матери ; 
   – недоразвитие молочных желез; 
   – вследствие перенесенных зажигательных заболеваний молочных желез. 
   ВТОРИЧНАЯ ГИПОГАЛАКТИЯ: 
   – ранняя – на 3-ей недели жизни ребенка; 
   – поздняя – на 4-ой недели жизни ребенка и позднее; 
   – вследствие несоблюдения режима дня во время беременности и в послеродовой период, неправильного питания; 
   – вследствие неправльного ухода за молочными железами (трещины, эрозии, мастит) и др. 
   СТЕПЕНИ ГИПОГАЛАКТИИ: 
   Равняют разности между необходимой и суточной количеством молока, которое выделяется молочными железами, всасывается ребенком и сцеживается после каждого кормления: 
   1 степень – дефицит молока до 25% 
   11 степень – дефицит молока до 50% 
   111 степень – дефицит молока до 75%
   IV степень – дефицит молока свыше 75%.
    
   ПРОФИЛАКТИКА ГИПОГАЛАКТИИ МАТЕРИ: 
   – рациональное питание женщины; 
   – достаточный сон; 
   – пребывание на свежем воздухе не меньше 2 часов на день; 
   – ежедневная утренняя гимнастика беременной; 
   – подготовка молочных желез к кормлению грудью; 
   – УФА (за 4-5 недель к родам, начиная с ¼ биодозы постепенным доведением до 1-2 биодоз); 
   – иглотерапия; 
   – благоприятные взаимоотношения с окружающими, доброжелательное отношение всех близких к беременной и молодой маме; 
   – проведение массажа молочных желез к и после кормления; 
   – воздушные ванны (10-15 мин); 
   – прикладывание ребенка к груди в один и тот же время; 
   – правильная техника выкармливания с соблюдением гигиеничных мероприятий и сцеживание остатков молока;

– поощрение ночного кормления (гормон пролактин, который стимулирует образование молока, наиболее активно проявляет свое действие в ночное время).

   Признаки недостаточности грудного молока:

   – беспричинное беспокойство (не выдерживаются необходимые промежутки между кормлениями);

   ПРОЯВЛЕНИЯ ГОЛОДАНИЯ РЕБЕНКА:

   – при продолжительном голодании дитя становится апатическим, равнодушным к окружающим; 
   – при удовлетворительном состоянии отсутствующая прибавка в массе; 
   – уменьшается количество мочи, 
   – испражнение в первые месяцы жизни могут быть темно-зеленого цвета, слизистого характера, перед и во время кормления; 
   – в копрограмме – увеличенное количество лейкоцитов (иногда).

    
  Для уточнения количества высосанного молока ребенком, необходимо провести контрольное взвешивание, а именно взвесить ребенка до и после кормления несколько раз на протяжении пор. Разность в массе разрешает судить о количестве высосанного молока, а зная разовый объем пищи, можно легко определить необходимое количество молочной смеси ( докармливание). Контрольное взвешивание необходимо проводить не реже однажды на 2 недели. 
   Абсолютным показом к контрольному взвешиванию есть проявления голодания. 
   Техника проведения контрольного взвешивания: 
   Материальное обеспечение: 1) электронные или медицинские весы; 2) комплект пеленок; 3) 0,5% раствор хлорамина. 
   Ход выполнения:

   – Протереть вес раствором хлорамина. 
   – Запеленать ребенка. 
   – Взвесить к кормлению и записать вес. 
   – Приложить ребенка к груди на 20-30 мин. 
   – Взвесить после окончания кормления, не перепеленая ребенка. 
   – Разность в массе до и после взвешивания указывает на количество высосанного молока.

   

Систематизировав основные причины недостаточности грудного выкармливания, можно наметить пути ее коррекции . 
   

Причины докармливания и методы коррекции

Причины недостаточности грудного выкармливания	Методы коррекции
1. Инфекционные (дыхательных путей, мочевой системы и т.п.), наследственные заболевания, аномалии развития (атрезия пищевода, заячья губа, расщелина неба, алактазия, галактоземия и т.п.).	Активное лечение
2.     Недостаточная кратность грудного выкармливания (меньше 5 раз на пор), что приводит к уменьшению секреции и выделение молока: а) мама кормит ребенка грудью лишь 1-2 раза на пор; б) занятость матери, которая не разрешает ей на каждый плач, беспокойство ребенка, брать ее на руки и кормить; в) некоторые мамы не кормят детей ночью (в декабре ночь, например, 16 ч); г) пропуск одного-двух кормления с целью “сохранение” молока; д) некоторые дети не всегда требуют,  чтобы их кормили; е) бывает, что мамы идут на работу, оставляя малыша на старшего брата или сестру, которые не выполняют всех установок. Это приводит к снижению секреции и выделение молока.	Поговорить с мамой о необходимости увеличения кратности кормлений. Если на протяжении нескольких дней ребенка будут чаще кормить, в том числе и ночью, то количество молока в груди будет увеличиваться.  Очень хорошо, чтобы ребенка приносили на работу к маме для грудного кормления; не исключать возможность ночного кормления; сцеживать молоко и оставлять его на день.
3. Ребенок сосет грудь недостаточно продолжительное время. Это бывает, когда дитя во время кормления тепло одето. Иногда, после нескольких секунд сосания малыш засыпает, а спустя некоторое время, просыпаясь, плачет (требует кормления). В таком случае, следует думает, что у нее имело молока.	Ребенка необходимо приучить сосать не меньше 15 мин., при этом ее не следует тепло одевать. В случае засыпания – нежно поглаживать щечку.
4.     Иметь самостоятельно ограничивает продолжительность кормления на 5-10 мин., отлучая малыша от груди. Вследствие чего, ребенок не получает достаточно за количеством и качеством молока (не высасывает позднее молоко, обогащенное жирами), постепенно отстает в развитии. Все это оказывает содействие снижению секреции и выделению молока.	Предоставить возможность ребенку сосать грудь продолжительнее ( 20-30 мин.); увеличить время отдыха матери.
·  Раннее введение докармливание (коровье молоко, каши, детские смеси, сладкие чаи) обеспечивает недостаточное высасывание молока из груди матери и одновременно приводит к уменьшению его секреции и выделение. Известно, что после кормления коровьим молоком, кашами, ребенок, как правило, дольше спит и меньше плачет от голода. Все это подтверждает ложное представление мамы о необходимости докармливания ребенка, хотя, на самом деле, такое поведение малыша обусловлено задержкой коровьего молока в желудке, сравнительно с грудным молоком.	Необходимо убедить мать о вредности такого докармливания, и увеличить кратность грудного выкармливания с целью усиления выделения молока.
·  Неправильное положение ребенка во время кормления оказывает содействие неэффективному опустошению грудной железы, которая приводит к уменьшению выделения и секреции молока.	Научить маму правильно кормить ребенка, предоставив ей соответствующее положение.
·  У мамы плохой рефлекс выделения молока, связанный с возбуждением, болями, эмоциональным дискомфортом, жизненными трудностями разного характера. Сначала уменьшается секреция молока, а со временем и выделение.	Изъять отрицательные факторы внешней среды. Если в начале кормления иметь ощущает напряжение груди, то рефлекс выделения молока удовлетворительный, и, наоборот. Следует убедить мать в том, что у нее много вырабатывается молока, и она способная кормить ребенка. Обсуждение с мамой ее проблем, даже и не решение их, помогает уравновешенности состояния. Необходимо выбрать такое положение во время кормления (сидячее или лежачее), которое бы обеспечивало максимальное расслабление матери. Выпитый теплый напиток перед кормлением, смех с удовлетворением, плач “ вдоволь” – все это оказывает содействие еффективний секреции и выделению молока. Необходимо убедиться в отсутствии болей в матери во время кормления и правильном положении малыша при этом.
8.     Неуверенность матери в способности грудного выкармливания.	Уверить маму в ее способности достаточного обеспечения малыша грудным молоком. Дать обосновании ответа на все ее вопросы. Осведомленность матери и близких к ней людей о преимуществах грудного Выкармливание.
9.     Равнодушие матери к грудному выкармливанию.	Объяснить родителям, которое искусственное выкармливание опасное для здоровья ребенка, а эффективное грудное – как для мамы, так и для семьи в целом ( экономия денег, лишение многих хлопот).
10.                       Истощение самой женщины вследствие кормления, при этом ребенок получает недостаточное количество и менее качественное молоко (особенно уменьшается количество жиров). В таком случае, мама, как правило, мало жалуется на недостаток молока и беспокойство ребенка.	Нормализовать питание матери-кормилицы ( качественно и количественно), так как грудное выкармливание полезное и для ребенка, и для мамы.
11. Употребление противозачаточных препаратов с повышенным содержимым эстрогенов, которые снижают продукцию молока	Использовать другие противозачаточные средства; уверить маму о восстановлении лактации.
12. У женщины действительно вырабатывается меньше молока (только 1% женщин страдают истинной гипогалактией).	Начать кормление двумя грудью поочередно; следить за техникой кормления, положением ребенка. В случае заболевания малыша – лечить

Причины докармливания и методы коррекции

   Для докармливания используются такие же смеси, как при искусственном выкармливании:
      Классификация молочных смесей, которые используются для докармливания грудных детей при смешанном выкармливании: 
   Адаптированные:

1)                                  Сладкие: ”Малютка”, ”Малыш”, ”Детолакт”, ”Виталакт”, “Симилак”, “

2)                                  энфамил” (США), “Пилти”, “Бона”, ”Тутели” (Финляндия),

///

“Нан”, “СМА”, “Нутрилон” и др. 2) Кислые – ацидофильная “Малютка”, ацидофильный “Малиш”, ”Белбобек”, ацидофильный “Виталакт” и др.
  
   Неадаптированные (простые):
   1) Сладкие: смесь №2 (Б), смесь №3 (В), “Крепыш”, ”Здоровье” и др.

 

2) Кислые: А-кефир, Бы-кефир, В-кефир, ”Биолакт”, ”Мацони”, ”Нарине”, “Балдырган” и др. 
   Следует помнить, что неадаптированные смеси не могут удовлетворить оптимальное физическое и интеллектуальное развитие ребенка, требуют постоянной коррекции в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах. Это вынужденный вид докармливания (родители не имеют возможности купить адаптированные смеси, а государство не помогает им в этом). 
   Биологически активные добавки (БАД): 
   БАД-1Л (с лизоцимом), БАД-1Б (с бифидум-бактерином), БАД-2 (лизоцим и бифидум-бактерин). Использование их при употреблении неадаптированных смесей обов?язкове.

  
Докармливание следует давать только после кормления грудью (полностью высосанного молока). При небольшом за обьемом докармливании лучше всего его давать  с помощью ложечки,(мал.3.1) в другом случае ребенок откажется от груди, так как сосания материнского молока нуждается в значительных энергетических усилиях, а пища из бутылочки, как правило, поступает легко, без затрат энергии детского организма.Это  приводит к быстрому угасанию лактации. .

в случае докармливания ребенка из бутылочки  (мал 3.2)  соска должна быть упругой и иметь несколько (3-5)мелких отверстий, чтобы сосание было активным. Еще один вид докармливания – с помощью чашки.(мал3.3)  

   При таком выкармливании дитя легко перекормить или недокормить, поэтому расчеты энергетической ценности пищи, количества белков, жиров, углеводов, их соотношение необходимо проводить 1 раз в 1-2 недели. В случае употребления адаптированных смесей, расчеты – как при  ественном выкармливании. И, к величайшему сожалению, дети часто получают неадаптированные смеси, в количестве 50 % и больше суточного объема пищи, поэтому в таких случаях все расчеты ведутся как при искусственном выкармливании, например, потребность в белках составляет не 2-2,5 г/кг на пор, а 3,5-4 г/кг .

Соотношение пищевых инградиєнтов

Количество докорму в пищевом рационе	Белки	Жиры	Углеводы
1/3	1	3	6
1/2	1	1,5	4
2/3	1	1,2	4

    То самое касается и фруктовых соков, пюре, прикармливание. Если же объем докармливания составляет 1/2 – 1/3 суточного рациона, то срок их введения совпадает с искусственным выкармливанием; при меньшем объеме докармливания – с естественном.
   

СУТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В ОСНОВНЫХ ПИЩЕВЫХ ИНГРЕДИЕНТАХ (НА 1 КГ МАССЫ ТЕЛА)

Пищевой ингредиент	Возраст	Смешанное выкармливание
		Приближенное к грудному	Приближенное к искусственному
Белки	До 4 мес	2,0-2,5 г	3,5-4,0 г
	4-9 мес	3,0-3,5 г	3,5-4,0 г
	9-12 мес	3,0-3,5 г	3,4-4,0 г
Жиры	До 4 мес	6,5-6,0 г	6,5-6,0 г
	4-9 мес	6,0-5,5 г	6,0-5,5 г
	9-12 мес	5,5-5,0 г	5,5-5,0 г
Углеводы	На протяжении года	12,0-14,0 г (13,0)	12,0-14,0 г (13,0)

Но, в большой мере, это зависит и от характера смеси: при адаптированных расчет как при приближенном к естественному, при неадаптированных – приближенном к искусственному.

Энергетическая потребность для детей грудного возраста, которые находятся на смешанном выкармливании:

   Смешанное выкармливание грудных детей, приближенное к естественному1-6 мес: 115 ккал/кг/пор; 7-12 мес: 110 ккал/кг/пор 
   Смешанное выкармливание грудных детей, приближенное к искусственному 1-6 мес: 125 ккал/кг/пор; 7-12 мес: 120 ккал/кг/пор.
   Подытоживая выше сказанное, можно выделить основные правила смешанного выкармливания:

   – Необходимо учитывать количество высосанного грудного молока, а недостаток – заменить молочными смесями. 
   – Даже при небольшом количестве материнского молока, его следует сохранить. 
   – Докармливания дают после кормления грудью, в отличие от прикармливания и введение пищевых добавок с целью коррекции питания. 
   – Если докармливание за объемом небольшое, его следует давать чайной ложкой  , так как кормления через соску оказывает содействие отказу ребенка от груди, и быстрому угасанию лактации. При докармливании из бутылочки соска должна быть достаточно упругой с мелкими (3-5) отверстиями. Другой вид докармливания – с помощью чашки.
   – Необходимо оставить не меньше 2 – 3-х грудных кормлений, чтобы не угасшая быстро лактация. 
   – В зависимости от количества молока в матери докармливания дают после некоторых, или всех, или как отдельные кормления; последние в случае полной адаптации ребенка к новой пище. 
   – Тщательное и точное выполнение технологии приготавливания смеси. Смеси дают стерильными, подогретыми до 35-38° С. 
   – Недопустимое как перекармливание, так и недокорм ребенка. 
   – Проведение контрольного взвешивания ребенка каждые 1-2 нед. (чем больший процент смеси в общем объеме пищи, тем чаще контроль).

Режим кормления ребенка на смешанном выкармливании

– до 2 мес – 6 раз на пор, каждые 3,5 часа с 6, 5-часовым ночным перерывом; – старше 2 мес – 5 раз на пор, каждые 4 часа с 8-часовым ночным перерывом.

   Без сомнения, все преимущества грудного молока стимулируют сохранение грудного выкармливания. При отсутствии материнского молока, желательно использовать донорское, которое имеет особенно важное значение в первые месяцы жизни ребенка, при гипотрофии (нарушения питания с отставанием массы и роста), во время заболеваний (особенно травного канала), в период виздоровлення. Конечно, что обеспечить дитя донорским молоком для систематического и продолжительного выкармливания не всегда удается, и ценность его, сравнительно с грудным – материнским, заметно меньшая. Следует обратить внимание на то, что донорское молоко испытать термической обработки, а соответственно, уменьшается количество витаминов, биологически активных веществ, изменяется характер белка; женщины, которые сдают молоко на донорские пункты не так тщательно следят за характером своего питания, режимом, а потому качественная характеристика этого молока значительно худшая. Например, количество белка в донорском молоке всего 0,8-0,9 %. 
   Основной задачам медицинских работников, а также и каждого просвещенного человека должно быть пропагандирование естественног выкармливание, одним из вариантов которого есть выкармливания донорским молоком. Вот почему необходимая широкая агитация и активное поощрение женщин-кормилиц к сдаче остатков молока на донорские пункты, где проводится его исследование, провирка и подготовка к выдаче требующим детям.
   

Правила проведения искусственного и смешанного вигодовуання:

Периодически проводить расчет необходимого количества ижи, исходя из средних нужд в белках, жирах, углеводах и калориях на массу тела При этом суточное количество пищи по объему не должна превышать один литр.

Следить чтобы соотношение между белками, жирами и углеводами составляло 1:1.5:4, а количество калорий на 5% больше чем при природньому выкармливании.

Ребенок должна получать только одну смесь

Нельзя часто менять смеси, замена смеси допустима при плохом наборе массы на протяжении двух недель.

Все прикормы вводить на 2-3 недели раньше.

Смеси всегда давать стерильными и подогретыми до 35-40′ С

Плящечку держать так, чтобы соска была заполнена молоком.

Отверстие в соске должен быть небольших размеров.

Правила введения прикормов и коррекции

Начинать вводить только здоровым детям

Сурово придерживаться методов тренировки или щадиння:

Объем новых кушаний наращивают постепенно и каждый день и доказывают к необходимому объему на протяжении 10-14 дней.

Следующий прикорм (или корективни приложения) вводят когда ребенок привыкший к предыдущему.

Прикорм дают перед молочной пищей в одно и то же кормление к полной адаптации и вытеснению молока в целом кормлении.

Первое и последнее кормление оставляют без прикормов и корективних приложений.

Приложения при искусственном выкармливании.

Рекомендовано дадовати фтор, если водопроводная вода не фторується.

Если смесь готовится в домашних условиях следует прибавлять 35мг. аскорбиновой кислоты на протяжении двух недель с момента рождения. Рекомендуется употреблять синтезированную аскорбиновую кислоту, так как у детей грудного возраста возникают аллергические реакции на соки цитрусовых. Ребенку 4-6 месяцев дают каши, обогащенные железом, чтобы задовильнити ее нужды в железе. При использовании детских смесей, которые приготовленные на основе соевого молока необходимо прибавлять витамин В-12, если смесь им не обогащена.

Смешанное выкармливание – это такой вид выкармливания, когда ребенок рядом с женским молоком получает докорм – молочные смеси (если ребенку по возрасту еще нельзя давать прикорм).

Если женское молоко составляет 2/3-3/4 суточного рациона то эффективность смешанного наближаєтья к естественног выкармливание, если меньше 1/3, то эффективность наближаєтья к искусственному выкармливанию.

Классический метод смешанного выкармливания:

– ребенок каждое кормление прикладывается к груди, а потом докармливается молочной сумишю к необходимому объему.

Молочные смеси.

Молочные смеси можно поделить на три категории – високоадаптовани, низькоадаптовани и неадаптированные. В высоко- и низькоадаптованих смесях белок коровьего молока предварительно обрабатывается. Все смеси готовят из гарантийного молока. Коровы, от которых получают такое молоко, воздерживаются на специальных фермах, выпас ведется на луках с наиболее благоприятным составом трав, животные прибывают под постоянным ветеринарным надзором, работники ферм регулярно проходят медицинский обзор. Гарантийное молоко содержит жира – не меньше чем 3.5%, углеводов – не меньше чем 4.5%, сухой остаток должен быть не меньше чем 8.5 г. на 100мл. Кислотность не должна превышать 20, количество бактерий – 50 вис. на 1 мл., не должно быть гнилостных и патогенных бактерий. Для приготавливания высоко адаптированных смесей молоко обрабатывается высокими температурами путем быстрого нагревания. Грубодисперсни белки становятся дрибнодисперсними, прибавляются аминокислоты, витамины, минеральные вещества.

В материнском молоке соотношения сывороточного белка и казеина составляет приблизительно 60% на 40%. Оно оптимальное для переваривание и усвоения организмом ребенка. В заменителе материнского молока «Бона», созданного в Финляндии, стараются придерживаться этого соотношения. В неразбавленном коровьем молоке и изготовленных из него кисломолочных продуктах содержимое протеина в два раза высший и соотношение сывороточного белка и казеина составляет 20% на 80%. Поэтому коровье молоко плохо переваривается, создавая повышенную нагрузку на почки и систему обмена веществ ребенка. Известные зарубежные фирмы, которые специализируются на выпуске продуктов детского питания для детей раннего возраста, такие, как «Эббот лабораториз», «Хипп», «Нутриция», «Нестле», «Мид Джонсон», «Плева» и др., обязательно подчеркивают, что идеальной пищей для ребенка есть материнское молоко.

В нынешнее время для смешанного и искусственного выкармливания 1-детей го года жизни очень часто используются и кисломолочные и сухие смеси, которые были адаптированы. Из смесей промышленного изготовления, которые вырабатываются на основе коровьего молока, широко распространенные “Малютка”, “Малыш”, ‘Алеся-1″, ‘Алеся-2″ (Белоруссия), “Детолакт”, ‘Новолакт-1″, ‘Новолакт-2″ (Россия), “Виталакт”, “Ладушка” (Украина), “Симилак”, “SMA” (США), “Бона”, “Пилтти” (Финляндия), “Импресс” (Германия).

Правила проведения искусственного и смешанного вигодовуання: 
? Периодически проводить расчет необходимого количества ижи, исходя 
из средних нужд в белках, жирах, углеводах и калориях на массу тела 
При этом суточное количество пищи по объему не должна превышать 
один литр. 
? Следить чтобы соотношение между белками, жирами и углеводами 
составляло 1:1.5:4, а количество калорий на 5% больше чем при 
природньому выкармливании. 
? Ребенок должна получать только одну смесь 
 Нельзя часто менять смеси, замена смеси допустима при 
плохом наборе массы на протяжении двух недель. 
 Все прикормы вводить на 2-3 недели раньше. 
 Смеси всегда давать стерильными и подогретыми до 35-40` С 
 Бутылочку держать так, чтобы соска была заполнена молоком. 
 Отверстие в соске должен быть небольших размеров. 
Правила введения прикормов и коррекции 
 Начинать вводить только здоровым детям 
 Сурово придерживаться методов тренировки или щажения: 
Объем новых кушаний наращивают постепенно и каждый день и доказывают к 
необходимому объему на протяжении 10-14 дней. 
 Следующий прикорм (или коректным приложения) вводят когда ребенок 
привыкший к предыдущему. 
 Прикорм дают перед молочной пищей в одно и то же кормление к 
полной адаптации и вытеснению молока в целом кормлении. 
 Первое и последнее кормление оставляют без прикормов и корективних 
приложений. 
Приложения при искусственном выкармливании. 
Рекомендовано додавать фтор, если водопроводная вода не фторируется. 
Если смесь готовится в домашних условиях следует прибавлять 35мг. 
аскорбиновой кислоты на протяжении двух недель с момента рождения. 
Рекомендуется употреблять синтезированную аскорбиновую кислоту, так как у 
детей грудного возраста возникают аллергические реакции на соки цитрусовых. 
Ребенку 4-6 месяцев дают каши, обогащенные железом, чтобы удовлетворить ее  нужды в железе. При использовании детских смесей, которые приготовленные на основе соевого молока необходимо прибавлять витамин В-12, если смесь им не обогащена. 
Смешанное выкармливание – это такой вид выкармливания, когда ребенок 
рядом с женским молоком получает докорм – молочные смеси (если 
ребенку по возрасту еще нельзя давать прикорм). 
Если женское молоко составляет 2/3-3/4 суточного рациона то эффективность 
смешанного наближаєтья к естественному вскармливанию, если меньше 1/3, 
то эффективность наближается к искусственному выкармливанию. 
Классический метод смешанного выкармливания: 
– ребенок каждое кормление прикладывается к груди, а потом докармливается молочной смесью к необходимому объему.

Молочные смеси можно поделить на три категории – високоадаптованные, 
низкоадаптованные и неадаптированные. В высоко- и низкоадаптованных смесях белок коровьего молока предварительно обрабатывается. Все смеси готовят из гарантийного молока. Коровы, от которых получают такое молоко, воздерживаются на специальных фермах, выпас ведется на луках с наиболее благоприятным составом трав, животные прибывают под постоянным ветеринарным надзором, работники ферм регулярно проходят медицинский обзор. Гарантийное молоко содержит жира – не меньше чем 3.5%, углеводов – не меньше чем 4.5%, сухой остаток должен быть не меньше чем 8.5 г. на 100мл. Кислотность не должна превышать 20, количество бактерий – 50 вис. на 1 мл., не должно быть гнилостных и патогенных бактерий. Для приготавливания высоко адаптированных смесей молоко обрабатывается высокими температурами путем быстрого нагревания. Грубодисперсные белки становятся мелко-дисперсними, прибавляются аминокислоты, витамины, минеральные вещества. 
В материнском молоке соотношения сывороточного белка и казеина 
составляет приблизительно 60% на 40%. Оно оптимальное дляпереваривание и усвоения организмом ребенка. В заменителе материнского молока «Бона», созданного в Финляндии, стараются придерживаться этого соотношения. В неразбавленном коровьем молоке и изготовленных из него кисломолочных продуктах содержимое протеина в два раза высший и соотношение сывороточного белка и казеина составляет 20% на 80%. Поэтому коровье молоко плохо переваривается, создавая повышенную нагрузку на почки и систему обмена веществ ребенка. Известные зарубежные фирмы, которые специализируются на выпуске продуктов детского питания для детей раннего возраста, такие, как «Эббот лабораториз», «Хипп», 
«Нутриция», «Нестле», «Мид Джонсон», «Плева» и др., обязательно 
подчеркивают, что идеальной пищей для ребенка есть материнское молоко. 
В нынешнее время для смешанного и искусственного выкармливания 1-детей го года жизни очень часто используются и кисломолочные и сухие смеси, которые были адаптированы. Из смесей промышленного изготовления, которые вырабатываются на основе коровьего молока, широко распространенные “Малютка”, “Малыш”, ‘Алеся-1″, ‘Алеся-2″ (Белоруссия), “Детолакт”, ‘Новолакт-1″, ‘Новолакт-2″ (Россия), “Виталакт”, “Ладушка” (Украина), “Симилак”, “SMA” (США), “Бона”, “Пилтти” (Финляндия), “Импресс” (Германия). 
Для выкармливания детей раннего возраста широко применяются и другие кисломолочные продукты питания: ацидофильное молоко, “Биолакт”, “Нарине”, “Мацони”, “Бифилин” и др. Разработанная также сухая и редкая ацидофильная смесь “Малютка”. Она показана недоношенным новорожденным и детям со слабой ферментативной активностью желудочных соков. В кислых молочных смесях белок находится в створоженном состоянии. Молочнокислые бактерии вызывают протеолиз казеина с накоплением аминокислот и пептидов, увеличивают содержимое витаминов группы В. и С. Молочная кислота, которая содержится в смесях, стимулирует деятельность желудочно-кишечного тракта. Однако количество кислых смесей не должна превышать половины суточного объема питания, чтобы не 
создать чрезмерно кислая среда, которая не может быть компенсировано

буферными системами организма. 
Кроме разности в составе у импортных смесей есть ряд преимуществ над 
отечественными. Импортная смесь ложится в тарелку и разбавляется теплой кипяченной водой, наша требует варки. Срок сохраняемости наших смесей — 8 месяцев при температуре 15в, импортных — 2-3 года при любой температуре (это достигается за счет высокотемпературной 
стерилизации). 
Для связывания ионов кальция в смесь “Малютка” входят соли 
лимоннокислого калия и натрия, а в смесь “Малыш” – мука, которая оказывает содействие образованию под влиянием желудочного сока более рыхлых и нежных сгустков казеина. Чтобы приблизить эти смеси по количеству полиненасыщенных жирных кислот к женскому молоку 25% общего жира в них предствлены кукурузным илихлопчатобумажным маслом. В них прибавляют витамины группы В, 
А и D, смеси скоррегированы за минеральным составом. В некоторые смеси для детей раннего возраста и недоношенных прибавляют аминокислоту таурин – важный компонент для созревания нервной системы и антиоксидант – В- каротин (Алеся-1, SMA). В последнее время рядом с таурином прибавляют карнитин, лизоцим или лактоферин (биологически активные додатки-бад), витамин D3, ограничивают осмолярность смеси (280-300 мосм – как и женского молока). Смесь “Малютка”, ‘Алеся-1″ сворени для выкармливания новорожденных и детей до 1-2 месяцев, а “Малыш” – детей старше 2 месяцев. Смеси “Виталакт,” Ладушка” также готовятся из коровьего молока с приданием сухой молочной сыворотки, сливок, масла, сахара, 
декстрин-мальтозы, лизоцима. В них содержится оптимальный уровень 
витаминов группы B, E, C, А, D. Предназначенные для выкармливания 
недоношенных, новорожденных и детей грудного возраста. Простые молочные смеси, представлять собой разведение коровьего молока водой или отварами разнообразных круп. 
Таким образом можно сделать виснавок, что дорогие искусственные смеси, как бы близко они не приближались за составом к женскому молоку, не в состоянии полностью его заменить.

Питание больных детей. Диетические столы. Организация и принципы рационального питания здоровых детей, старших года.

 

Особенности лечебного питания при отдельных урожденных нарушениях обмена веществ (ензимопатиях) и аллергиях у детей к году

1. Актуальность: Лечебное питание является неотъемлемой частью комплексного лечения при разных заболеваниях детского возраста. В одних случаях это единый метод лечения, в частности при урожденных нарушениях обмена веществ-энзимопатиях, когда лишь специальная диета может предупредить летальное следствие или развитие глубокой умственной неполноценности и инвалидности ребенка, обеспечить ее нормальное физическое и психическое развитие. В других случаях – есть одним из методов лечения, без которого другие терапевтические влияния малоэффективные. Перед всем, это аллергические заболевания, ожирение, сахарный диабет, хронические поражения травного канала и т.п.

Определение лечебного питания, основная задача диетотерапии.

Каждая лечебная диета имеет свою характеристику, которая содержит: 
   а) показание; 
   б) целевое назначение; 
   в) суть диеты, которая определяется ее химическим составом, набором продуктов и характером кулинарной обработки; 
   г) режим питания; 
   д) перечень кушаний и продуктов, которые рекомендуются или являются противопоказанными. 
   Основным условием для лечебного питания при коррекции метаболических нарушений есть понимания специфики нарушений молекулярной патологии и разработка на этом фундаменте стратегии и тактики терапии. 
   В тех ситуациях, когда речь идет о количественной или качественную недостаточность фермента, в организме больной ребенка может происходить накопление отдельных метаболитов – ингредиентов пищи, и их побочных продуктов, которые обуславливают токсичный эффект. При этом не исключается дефицит других пищевых ингредиентов. При наследственных заболеваниях больной ребенок часто находится в прямой зависимости от питания, которое может оказывать содействие развитие тяжелой метаболической интоксикации, и в тот же время при выполнении определенной стратегии – предупредить ее возникновение. В зависимости от генеза метаболических нарушений может быть несколько принципиально разных методических мероприятий: 
   

·  полное исключение или ограничение отдельных компонентов натуральной пищи; 
   

·  дополнительное введение в рацион витаминов, минеральных солей, воды и т.п.; 
   

·  назначение заместителей натуральных продуктов, ферментов и т.п.. 
   При диетическом питании наследственных нарушений обмена веществ с известным уровнем и характером метаболического блока задача сводится к исключению или ограничению (см. табл.) уступка в организм больной ребенка с пищей тех веществ, концентрация которых в крови бывает значительно повышенная.

Метаболические нарушения , которые требуют исключения или ограничение из рациона отдельных компонентов пищи

Диетическая коррекция (исключение или ограничение) может проводиться в 3-х вариантах:

·                     путем использования специально созданных диет из натуральных продуктов;

·                     путем использования в специально разработанных диетах белковых гидролизатов;

·                     путем использования синтетических диет.

  

2.     ЛЕЧЕБНЫЕ ДИЕТЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ К ГОДУ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А) ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ С ЛАКТОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (УРОЖДЕННОЙ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННОЙ)

   Наиболее частой причиной редких испражнениях неинфекционного происхождения есть непереносимость молочного сахара (лактозы), который является основным углеводом женского и коровьего молока. В ее основе, как правило, лежит лактазная недостаточность, т.е. нарушение пищеварения лактозы молока в кишечнике ребенка из-за отсутствия или снижение активности специального фермента – кишечной лактазы, которую вырабатывают клетки слизистой тонкого кишечника. Через неполное расщепление лактозы, в кишечнике ребенка усиливается брожение, усиливается пищеварение и всасывание питательных веществ, усиливается проворная активность кишечника и развивается понос. У таких детей прогрессирующее развивается гипотрофия.

 

Поскольку причина редкого испражнения при лактазной недостаточности – нарушение пищеварения лактозы, то основным методом лечения является диетотерапия с исключением (ограничением) продуктов, богатых на молочный сахар. 
   Различают две клинические формы лактозной недостаточности, обусловленные разной степенью снижения активности ключевого фермента:

·                     гиполактазия, при которой есть частичное снижение активности лактозы;

·                     алактазия – этот фермент неактивный.

   Детям с установленным диагнозом лактазнои недостаточности назначают лечебную диету, которая предусматривает исключение из рациона причинных факторов – продуктов, которые содержат лактозу (цельное молоко, сухие адаптированные молочные смеси, молочные каши, кефир и другие кисломолочные продукты, сметану, сливки, сыр, сливочное масло). Полный запрет молока и молочных продуктов, которые содержат лактозу, касается детей с алактазией. Центральное место при этом, особенно у детей первого года жизни, занимают специализированные продукты промышленного производства низко- и безлактозные. 
   Низьколактозные смеси чаще за все рекомендуются при вторичной лактазной недостаточности; безлактозные – при первичной. 
   В острый период заболевания на 6-8 часов следует назначить водно-чайную диету с использованием несладкого чаю, настоя шиповника, отвара свежих яблок и сухофруктов в объединении с солевыми растворами (“Оралит”, “Регидрон” и т.п.). Потом на 1-2 дня ребенку назначают концентрированный рисовый отвар. 
   По мере улучшения состояния в рацион детей вводят сцеженное женское молоко в обьемы 1/3-1/2 от каждого питания, другое количество пищи замещают низьколактозными смесями. В рационы детей, которые находятся на искусственном выкармливании, постепенно включают продукты, которые содержат минимальное количество лактозы: низьколактозную смесь с солодовым экстрактом, низьколактозное молоко, 3-дневной кефир.

Адаптированную низьколактозню смесь с солодовым экстрактом назначают детям из первых дней жизни, низьколактозное молоко и 3-дневной кефир – больным второго полугодия жизни. Указанные продукты вводят у питание детей осторожно, начиная с 10-15 мл, с постепенным увеличением обьема до 400-800 мл на пор. Смеси дают в обьемы 2-5 кормлений.

При лактозной недостаточности в объединении с пищевой аллергией в рационе дети рекомендованы вводить безмолочные продукты – смеси на основе изолята соевого белка или миндальное молоко.

Если у ребенка имеющиеся признаки нарушения пищеварения и всыпание питательных веществ, в частности, жирел, она плохо набирает массу, значительно отстает в физическом развитии, у нее продолжительное время наблюдаются неустойчивые испражнения, тогда можно использовать безлактозные смеси на основе гидролизатов белка с приданием середнецепные триглицериды, которые хорошо всасываются и оказывают содействие положительной динамике роста массы.

На следующих этапах диетотерапии рацион постепенно расширяют под контролем адаптации больного к новой для него пищи.

Смеси, которые используют при лактозной недостаточности

(Показанные смеси, которые не содержат лактозы)

 

 

ПРОДУКТЫ, КОТОРЫЕ ИСКЛЮЧАЮТСЯ И РЕКОМЕНДУЮТСЯ ПРИ ЛАКТОЗНИЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (в модификации Л.А.Строгановой)

* При алактазии предполагается полное исключение молока и молочных продуктов с заменой миндальным или соевым молоком

 

Как иллюстрация, приводится выписка из истории болезни:

Больной М 2,5 мес. Поступил в клинику с предыдущим диагнозом муковисцидоз. Со слов матери у ребенка наблюдается плохая прибавка в массе, беспокойство после кормления грудью, урчание в животе, сригивание, редкие испражнения после каждого кормления. Из анамнез выявлен, что беспокойство ребенка иметь отмечает сразу после выписки из роддома: через 15-20 мин. после пищи ребенок становится неспокойной, сучит ножками, плачет, через 1-1,5 ч появляются редкие, пенистые испражнения и ребенок успокаивается. При уступке состояние ребенка средней тяжести. Кожа и видимы слизи чистые, бледные. Подкожная основа утончена на туловище, животе, складка на уровне пупка 1 см. Индекс упитанности Чулицкои 17. Дефицит массы 18%. На основе результатов дополнительных исследований исключенные муковисцидоз и кишечная инфекция. Иметь больного мальчика, находясь в отделении, излишек грудного молока отдавала второму ребенку, который находился в тяжелом состоянии (сепсис). Этот реципиент донорского молока хорошо переносил грудное молоко, начал набирать массу. 
   Подозревается урожденный синдром мальабсорбции – алактазия. Проведена нагрузки лактозой, а потом с глюкозой и галактозой. После пробы с лактозой прироста гликемии не было. Поставлен диагноз: урожденный синдром мальабсорбции – алактазия. Мальчику грудное выкармливание заменили на биолакт. На протяжении 2-х недель у ребенка исчезли вышеупомянутые симптомы, нормализовались испражнение, появилась положительная динамика массы. При выписке из стационар рекомендован кислые смеси, с 4 мес овощное пюре, потом каши на овощном отваре, соки, фруктовое пюре, тертое яблоко. Повторно ребенок осмотрен в 1 год, развитие отвечало возрасту. 
   В данном случае возникновения гипотрофии было связано с урожденным дефицитом фермента лактазы, которая расщепляет лактозу. “Непереваривание” лактозы приводило к бродильной диспепсии, развитию гипотрофии вследствие дефицита питательных ингредиентов. В данном случае необходимо заменить молоко на смеси, которые не содержат лактозу (енпиты),  кормить ли кисло-молочными смесями, которые готовятся на молочных кухнях. В кисло-молочных смесях часть молочного сахара расщепляется флорой закваски. После 1 года роль лактозы в питании уменьшается, но эти дети в дальнейшем “не любят” молоко. Без своевременной помощи при алактазии больные гибнут в раннем возрасте. 
   Продолжительность диетического лечения зависит от генезу лактазной недостаточности. В этом плане различают:

o         первичные гипо- и алактазию, которые есть наследственно обусловленными формами лактазной недостаточности (заболевание носит стойкий характер);

o         гипо- и алактазию, что связанные с незрелостью ферментных систем у детей первых месяцев жизни – транзиторная форма (изменения носят временный характер) и обусловленные относительной недостаточностью лактазы в этом возрасте;

o         вторичные гипо- и алактазии, что возникают вследствие перенесенных кишечных инфекций и паразитарных заболеваний (заболевание носит временный характер).

При первых двух видах лактазной недостаточности необходимо ранний переход больной ребенка на питание, частично или полностью ( в зависимости от степени снижения активности ключевого фермента) уволенное от лактозы. Это приводит к заметному улучшению клинической симптоматики и быстрого виздоровления ребенка при условии сурового сохранения диетического режима.

Продолжительность вторичной лактазной недостаточности может быть разной. Тому период исключения из питание продуктов, которые содержат молочный сахар, устанавливается индивидуально. Ограничения снимаются лишь при повышении толерантности больного к молочным продуктам.

С целью прояснения реакции таких больных на молоко рекомендуется проводить пробные нагрузки молоком или чистой лактозой. Показателем повышения порогу толерантности к молоку есть отсутствие кишечных разладов.

Графологическая страктура алактазии (гиполактазии)

 

Б) ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ

 

·         Галактоземия – это урожденное нарушение углеводного обмена, связанное с урожденной недостаточностью фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази, в результате возникает блок на пути расщепления одного из компонентов сахара-галактозы. При накоплении продуктов обмена развивается эндогенная интоксикация, которая приводит к тяжелым следствиям: пораження мозга, печени, развития катаракты, наступает полная инвалидизация или даже смерть больного.

Основной задачей являются исключения из диеты ребенка молочных продуктов. В качестве заменителей молоко предложено несколько смесей, в состав которых входит соевое или миндальное молоко, казеиновые гидролизаты с удаленной лактозой (которая при нормальном обмене превращается в галактозу и глюкозу), яйца, растительные масла и другие продукты. Соя содержит тетрасахарид стахиозу, в молекулу которой включенная галактоза, однако в слизистой кишечника человека отсутствуют ферменты, которые расщепляют стахиозу. Поэтому соя используется в разных препаратах для лечения галактоземии.

Острые клинические проявления галактоземии не развиваются, если галактоза рано исключена из диеты. Однако на эффективность диетотерапии при классической галактоземии можно рассчитывать только в том случае, если диагноз поставлен до 6 месяцев жизни.

В зв¢ язку с необходимостью сурового ограничения молока и молочных продуктов рекомендуется раннее назначение овощей, овощных отваров и пюре, г¢ясных бульонов, хотя нужно пам¢ ятати, что полисахариди из продуктов животного происхождения (язык, печень, мозг) также могут иметь в своем составе галактозу. После года исключаются рядом с молочными продуктами, продукты в которых возможное присутствие галактозидив (шоколад, кофе, фасоль, горох).

Продукты, которые рекомендуются и запрещаются при диетическом лечении детей с галактоземиєю

Принципы расчета ингредиентов питания и калоражу должны быть такими же, как для детей, которые находятся на искусственном выкармливании. Прикорм вводят на 1 мес раньше, чем конечно, с постепенной заменой смеси. Каши готовят на овощных или мясных отварах. Исключить молочные продукты из рациона следует по крайней мере на 3 года, хотя некоторые авторы считают, что ограничение лактозы желательное на протяжении всей жизни больного. Диетотерапия рекомендована проводить под контролем за содержимым галактозы-1-фосфата в еритроцитах, а также за уровнем галактозы в крови.

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАЛАКТОЗЕМИИ

 

Графологическая структура галактоземии

Успех диетотерапии зависит:

1.     От раннего назначения лечебного питания, буквально из первого кормления новорожденного, который подозревается в отношении аномалии обмена галактозы.

2.     От наличия полноценного заменителя женского молока, свободного от лактозы.

3.     От самой методики выкармливания с обязательным включением по мере роста ребенка разнообразных продуктов, которые разрешаются для использования в питании при этой патологии. 

В) ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ

Фенилкетонурия – это урожденное нарушение обмена аминокислот. В основе лежит урожденная недостаточность фермента фенилаланинпероксидази, что принимает участие в окислительном превращении фенилаланину в тирозин. При накоплении в крови фенилаланину и продуктов его аномального обмена развивается умственная неполноценность (так называемая фенилпировиноградна олигофрения). Суть терапии при фенилкетонурии заключается в замене продуктов питания, которые содержат фенилаланин (молоко, мясо, яйцо), гидролизатами с минимальным количеством фенилаланину и нормальным количеством других аминокислот. Для их производства используют разнообразные виды белка: казеин, лактальбумин, сыворотка большого рогатого скота. Большинство гидролизатив созданы на основе казеина. К ним относится: “Минафен” (Англия), “Кетонил” (США), “Апонти”, “Берлофен” (Германия), “Лофеналак” , “Фенил-фри” (США); на основе лактальбумина в Германии выпускается “Phenylalaninarmes Eiweishydolisat”, а при использовании сыворотки большого рогатого скота созданные “Альбумоид ХР” (Австрия) и ”Гипофенат” (Россия).

Гидролизати белку отличаются также по содержимому в них фенилаланину. Одни гидролизати (”Берлофен”, “Альбумоид ХР”, ”Гипофенат”, “Фенил-Фри”) полностью свободные от фенилаланину, в других (“Лофеналак”, “Минафен”, “Кетонил”) – он содержится в незначительном количестве – от 0,01 до 0,4 г%.

Разработанные гидролизати, которые содержат лишь белок, свободный от фенилаланину (”Берлофен”, “Альбумоид ХР”), и гидролизати белка, в которые добавленные отдельные пищевые ингредиенты – углеводы, жиры, витамины, минеральные соли (“Лофеналак”, “Минафен”). Наибольшее преимущество имеют гидролизати белка, которые полностью свободные от фенилаланину. Это дает возможность использовать препарат в меньшем объеме и расширить пищевой рацион ребенка за счет введения природних продуктов, так как гидролизати белку не могут быть приравнены к естественног белку, и в такой диете содержимое азота должен быть повышенный.

На первом этапе лечения на протяжении 10-20 дней дети получают пищу, которая не содержит фенилаланин. Потребность в белках обеспечивается или белковыми гидролизатами, или смесями аминокислот, например,”Гипофенатом”, “Берлофеном” (ФРГ), которые разводят соками, прибавляют к овощным пюре или протертым фруктам. После этого, как концентрация фенилаланину в крови больного снижается к норме, начинают постепенно вводить продукты животного происхождения (молоко), чтобы общее содержимое фенилаланину в суточном рационе не превышал 25 мг на 1 кг массы тела ребенка. Учитывая индивидуальную толерантность к фенилаланину, лечению необходимо проводить под контролем определения его в крови, поддерживая концентрацию в плазме от 2 до 10 мг/100 мл для обеспечения оптимального роста и психического развития ребенка.В первый месяц лечения фенилаланин определяют еженедельно, а потом 1 раз в месяц.

Минимальная потребность в фенилаланини составляет в новорожденных 50 мг/кг, до 1 года 40 мг/кг, 1-2 года – 35-30 мг/кг, 3-5 лет – 30-25 мг/кг, 6 лет и старше – 20-15 мг/кг.

Детям 1-го года жизни следует давать белок из расчета 4,2 г/кг на пор на протяжении 3-первых х месяцев, 3,0 г/кг в возрасте 3-6 мес и 2,5 г/кг весы тела, начиная из возраста 6-12 мес. Белок природних продуктов при этом в среднем должен составлять 20-22% от вековой физиологической нормы. Другое количество белка детям вводят в виде гидролизатив белку. Дети грудного возраста естественной белок получат за счет введения в ограниченном количестве грудного молока или адаптированных молочных смесей. Дети старшие 1 года получают белок в основном с овощами и фруктами.

В связи с исключением из рациона больных фенилкетонуриєю значительного количества продуктов животного происхождения, возникает значительный дефицит жиров. Главным источником жиров для таких больных есть сливочное и растительное масло, которые вместе содержат необходимое количество полиненасыщенных жирных кислот. Содержимое жиров в диете должен составлять от 30 до 38% от общей энергетической ценности пищи.

Углеводный компонент диеты корректируют, включая в рацион разные овощи, фрукты, соки, сахар, продукты, которые содержат много крахмала. Содержимое углеводов в диете должен составлять от 60 до 70% от общей энергетической ценности пищи.

Рекомендации по отношению к уступке в организм энергии аналогичные тем, которые используются для нормальных здоровых детей. необходимо ориентироваться на индивидуальные нужды, пов”язани с активностью и аппетитом ребенка. на протяжении 3-первых х месяцев суточная норма составляет 120 ккал/кг массы тела, с 3 до 6 мес – 115 ккал/кг, начиная с 6 мес к году – 110-105 ккал/кг.

Ежедневная потребность в калориях у детей, которые получают значительное количество белка в форме свободных L-аминокислот, превышает норму на 10-20%. Додоатково назначают препараты кальция, железа, витамины.

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ

 

Из диеты исключают продукты, богатые фенилаланином: мясо, рыбу, печень, нырки, колбасы, яйца, сыр, изделия из пшеничной и ржаной муки, рис, натуральное саго, изюм, орехи, шоколад, какао, овсяную крупу, горох, фасоль. Разрешается сахар, фруктовые соки, мед, растительное масло, искусственное саго. Молоко, картофель, овоще, фрукты дают из расчета фенилаланину, который в них содержится. Продолжительное и полное исключение из пищи фенилаланину (незаменимая аминокислота!) может привести к распаду эндогенного белку, истощению ребенка и появлению безбелковых отеков.

Такая диета рекомендуется к 5-летнего возраста. У детей старшего возраста токсичное действие фенилаланину и продуктов его обезображенного метаболизма на нервную систему отсутствующая. Кроме того, существует мысль о том, что с возрастом в больного происходит частичная компенсация ензимного дефекта. Назначение лечебного патогенетичного питания, когда развила клиника фенилкетонурии, не восстанавливает существующих нарушений, но предупреждает дальнейшее повреждение центральной нервной системы.

Графологическая структура фенилкетонурии

 

Г) ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА ПРИ ЦЕЛИАКИИ

Целиакия – это заболевание, в основе которого лежит наследственная выборочная непереносиместь белков клейковины (глиадину, глютену), что содержатся в некоторых злаковых (пшеница, рожь, ячмень, овес). Причина заболевания – отсутствие или недостаточная продукция в клетках кишечника ферментов (амино-пептидаз), которые необходимые для дезаминувания глиадина. 
   Чаще всего болезнь оказывается в 11-12 месяцев или чуть позже у детей, которые чрезмерно употребляют продукты упомянутых злаков. Кардинальными симптомами целиакии есть прогрессирующее истощение ребенка, увеличение размеров живота за счет вздутия

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ 

и объемные, зловонные, пинистые, иногда жирные, сероватого цвета испражнения. 
   Рядом с наследственной целиакией существует целиакоподобный синдром, который развивается после тяжелых инфекций (особенно кишечных) на фоне нерациональной антибиотикотерапии и неадекватного питания. 
   При введенные диетического питания необходимо придерживаться правила этапности в расширенные питания в зависимости от восстановления затронутого состояния кишечника. 
   В остром периоде, когда наблюдается развернутая симптоматика синдрома мальабсорбции, выраженная интоксикация, назначается водно-чайная пауза (раствор Рингера, несладкий чай в объединении с солевыми растворами: “Оралит”, “Регидрон” и т.п.). Переход на аглютеновую диету в полном объеме осуществляется постепенно. В первые 2-3 дня ребенок получает около 1/3-1/2 объема пищи, которая ей необходимый, в виде концентрированного рисового отвара или кисломолочных смесей (разведение кефира с рисовым отваром в соотношении 1:3- 1:1). Потом осторожно, не раньше чем через 3-4 дня пребывания в стационаре, вводятся каши из рисовой, гречневой, кукурузной муки, приготовленные на воде (без масла и сахара!) или на молоке (разбавленным в 2 раза), дважды протертый фарш из говядины, отвар из сушенных яблок. С целью улучшения биоценоза кишечника у питание вводятся бифилин, ацидофильная “Малютка”, кефир. В следующем разрешается кальцинированный сыр, который переносится лучше, чем кисломолочный, поскольку соли кальция имеют противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника, оказывают содействие оформлению испражнений. Учитывая вторичную лактазную недостаточность, детям с целиакией в остром периоде необходимо исключить молоко и молочные продукты (сметана, сыр), а при наличии сахаразной недостаточности сахар заменяется глюкозой. 
   К 14-го дня больные полностью переводятся на аглютеновую диету, которая обеспечивает максимальное механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника. В рационе увеличивается количество белку на 10-15% по отношению к физиологической норме за счет включения натуральных белковых продуктов: сырую, кефира, мяса, яиц и диетических продуктов (белкового и ацидофильного енпитоив, низьколактозного молока, консервов из говядины, свинины, цыплят, которые не содержат муки). Кушанья даются в протертом виде или приготовленными на пара. Резко ограничиваются употребление овощей (разрешается картофель, морковь в небольших количествах для приготавливания первых кушаний). Ограничивается количество жира (на 15%) и углеводов (на 25%) в связи со сниженной толерантностью к жирам и наличием дисахаридазной недостаточности в больных. Такой диеты больные придерживаются в среднем 1-2 мес, в дальнейшему дети постепенно переводятся на более расширенный вариант аглютеновой диеты. Это безмолочная, механически и химически щадящая диета, которая предусматривает увеличение судьбы белку до 15-25%, нормальное содержимое жира и углеводов. Пищу рекомендуют готовить в измельченном виде (не протертому), варить, обрабатывать парой, запекать. Индивидуально вводится печенное яблоко, свежие фруктовые соки: яблочный, черничный, сначала разбавленные на рисовом отваре. 
   Суровая аглютеновая диета применяется не меньше 8-10 мес, потом очень осторожно вводятся продукты, которые содержат глютен. 
   Снижение аппетита, появление редких испражнений, полифекалия есть показами к отличию этого продукта. 
   Итак, основным методом лечения целиакии есть аглютеновая (аглиадиновая) диетотерапия, которая предусматривает исключение из рациона питания на продолжительное время продуктов, которые содержат глютен (манной, пшеничной, перловой, ячменной, овсяной, ржаной круп, в том числе, хлеба и хлибо-булочных изделий, варенных колбас, сосисок, паштетов, которые содержат примеси муки). 
   Разрешается употреблять продукты, которые не содержат глютен: рис, гречневую крупу, кукурузная и соевая мука, картофель и другие овощи, мясо, рыбу, яйца, детский сыр, масло и сливочное масло, фрукты, сахар. В связи с тем, что во многих больных на целиакию наблюдается непереносиместь лактозы коровьего молока, каши рекомендуется готовить на воде, овощном отваре и мясном бульоне. 
   Промышленность выпускает большой ассортименты каш, фруктовых, овощных, мясных пюре без глютена, которые не нуждаются в варенье. Отсутствие глютену в продуктах обозначается специальным знаком на этикетке (перечеркнутый колосок), или надписью о том, что продукт не содержит глютен. 
   При более тяжелом течении заболевания в диетотерапии детей рекомендуется применять лечебные смеси на основе гидролизатов белка. Эти продукты содержат частично ферментированные белки и жиры, триглицериды, которые организм ребенка легче усваивает. Их применение оказывает содействие ликвидации белкового дефицита. В больных улучшается аппетит и общее самочувствие, нормализуются испражнение, возрастает масса тела.

При истощении больных на целиакию можно применять лечебные смеси на основе гидролизатов белка с приданием триглицеридов со средней длиной цепочки.

Для иллюстрации приведенная выписка из истории болезни:

Больной Ф.,3г. 10 мес, поступил у отделение младшего детства по поводу отставания в развитии, увеличение размеров живота, большого количества редкого стула. Иметь считает ребенка больной с 10 мес, когда впервые появились почащений стул, рвота, которые воздерживались на протяжении 2 нед, лечился в ЦРЛ, тогда же впервые отмечены увеличение размеров живота, которые связывали с рахитом. 
   В 1,5 года мальчик начал посещать ясли, снова участился стул до 3-4 раз на пор с большим количеством жидкости. Периодически лечился в ЦРЛ, состояние временно улучшалось (лечение было симптоматичное). Из анамнез выявлен, что ребенок родился от 2-и беременности с массой 4 кг. До 3 мес находился на грудном выкармливании, потом переведенный на искусственное (коровье молоко, манная каша). 
   Состояние при уступке тяжелый: дряблый, адинамичный, кожа, видимые слизи чистые, бледные сухие. Тургор тканей снижен. Подкожная основа равномерно утончена на туловище, животе, концовках. Масса тела 13 кг, дефицит массы 23,5%. Живот увеличен в объеме, передняя брюшная стенка утончена, во время перистальтики видно петли кишечника. При перкуссии живота в вертикальном положении в верхней части тимпаничный звук, у нижний – притупление, флюктуация. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Испражнение 1-2 раза на пор, объемного характера за счет жидкости. 
   Анализ крови: эр. – 2,56х10/л, Нв 70 г/л, КП 0,9, Л 2,1х10/л, е 10%, п3%, с 44%, лимф 41%, мон 2%, ШОЕ 4 мм/ч. В копрограммы – нейтральный жир (+), патологической кишечной флоры не выявлено. При нагрузке углеводами затронутые как гидролиз, так и всыпания углеводов, особенно лактозы (прироста нет, падение гликемии). Исключенные муковисцидоз, кишечная инфекция. Поставлен диагноз: целиакия. 
   В данном случае гипотрофия является симптомом целиакии, для которой характерно: изменение стула, увеличение живота, истощение. Первые признаки заболевания появились в 10 мес, которое подтверждает диагноз, так я к при целиакии есть непереносиместь белка клейковины глютена, что находится в злаках, а мальчик получал манную кашу. Состояние его начало улучшаться с назначением аглютеновой диеты с исключением манной, овсяной каш, хлебных изделий.

   Режим питания при целиакии рекомендовано строить в зависимости от возраста ребенка:

 

ПРОДУКТЫ, КОТОРЫЕ ИСКЛЮЧАЮТСЯ И РЕКОМЕНДУЮТСЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

(в модификации Л.А.Строгановой)

 

*Показанные продукты, которые не содержат пшеницу, рожь, овес, ячмень.

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

В качестве примера, можно привести ситуационную задачу, в которой показано составления меню для ребенка с целиакией.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА:

Ребенок 1,5 лет страдает на целиакию. Родители обратились за медпомощью с целью определения тактики питания ребенка.

Задача: 1. Какого лечебного питания нуждается в данный ребенок ?

2.     Выберите правильный режим питания ребенка.

1.     Составьте данному ребенку однодневное образцовое меню.

Эталон ответа:

1. Данный ребенок нуждается в аглиадиновом диетического питания с исключением из пищевого рациона продуктов, которые содержат глютен.

2.     Правильный режим питания – 5 раз на пор (завтрак, второй завтрак, обод, полдник, ужин).

1.     Образец однодневного меню для данного ребенка:

 

Графологическая структура целиакии

 

 

Д) ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ

 

Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое проявляется уже из первых месяцев жизни, имеет тяжелый ход и серьезный прогноз. Распространенность его составляет 1:100000 население. Через нарушение процессов пищеварения и всыпание, больные отстают в физическом развитии. Рядом с поражением органов пищеварения в патологический процесс привлекается и бронхолегочная система.
   Лечение муковисцидоза комплексное: включает в себя применение антибиотиков, средств разрежения мокроты (ферментов, витаминов и физиотерапевтических процедур). 
   Больному с муковисцидозом с особой осторожностью даются жиры, так как их усвоения при этом заболевании составляет лишь около 60%. Даже после применения массивных доз ферментов усваивается лишь около 80% жирел. Усвоение жиров улучшается, когда они вводятся в эмульгированном виде. 
   Для диеты больных на муковисцидоз также характерная высокая потребность в калориях и белках. На 1 кг массы тела нужно давать на 25-50 ккал больше, чем здоровому ребенку. Потребность в белках составляет 3-5 г/кг массы тела. В тех случаях, когда в испражнениях оказываются сгустки казеина, рекомендовано применения белковых гидролизатов, при условии красивой сбалансированности их по аминокислотному составу. 
   Ненасыщенные жирные кислоты резорбуються при муковисцидозе лучше, чем насыщенные. Поэтому жир, которые используют для приготовления пищи, в первую очередь дается в виде растительного масла. 
   Важное значение в лечении имеет также диетотерапия в комплексе с современными ферментными препаратами из поджелудочной железы (например, креона, панцитрата, пролипазы и т.п.). Известно, что наилучшей пищей для детей первых месяцев жизни есть молоко матери. Для лучшего усвоения грудного молока детям, больным на муковисцидоза, перед каждым употреблением дают ферменты поджелудочной железы. При смешанном и искусственном выкармливании необходимо использовать специальные лечебные смеси, которые содержат расщепленный белок, а также триглицеридиа жирных кислот со средней длиной цепочки, которые не нуждаются в для переваривания ферментов поджелудочной железы, и потому легко всасываются. 
   Следует также указать, что при применении современных ферментных препаратов (например, креона) дети, больные на муковисцидоз, должны получать с пищей 40-50% жира (вместо рекомендованной предварительно диеты с уменьшением жирового компоненту пищи).

ПРИНЦИПЫ ДИЕТОТЕРАПИИ МУКОВИСЦИДОЗА

Диета пожиттєва, гиперкалорийная.

1.     Увеличение квоты белка в периоде обострения до 5(7) г/кг массы тела (использование обезжиреного енпита, обезжиреного творога, смесей “Казек”, “Диета плюс”, “Диета екстра” (до 3 г. – 50-100 мл/пор, 3-свыше и года – до 200 мл/пор), “Протифар”, “Нутризол” и т.п.. Для энтерального питание: енпит белковый, “Диета ентеро”, “Инпитан” и т.п..

2.     Увеличение в рационе количества кухонной соли, особенно в жаркую погоду, при играх и физической нагрузке. Досолка: до 1 года – до 1г/пор, 2-3 года – 2г/пор, 3-14 лет – 3-4 г/пор.

3.     При условии использования в рационе специализированных продуктов, которые содержат  жиры (“Портаген”, “МСТ-ОИЛ”), обеспечение физиологической потребности в жирах, сохранение квоты жира.

4.     При отсутствии специализированных продуктов что содержат  жиры – уменьшение квоты жира путем включения в рацион обезжиренных продуктов (обезжирений энпит, обезжирений сыр, “Казек”, обезжирений сыр и т.п.).

5.     Увеличение квоты углеводов до 16-17 г/кг массы тела на пор.

6.     Увеличение калорийности до 150-200 ккал/кг массы тела на пор.

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МУКОВИСЦИДОЗА

 

2. НЕСПЕЦИФИЧНАЯ ГИПОАЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА

Всем детям, которые страдают аллергическими заболеваниями, с проявлениями эксудативно-катарального диатеза  необходимо назначать гипоалергенную диету.

А) ПОКАЗАНИЕ: диета для детей в возрасте от 1 до 14 лет, которые страдают эксудативным диатезом, пищевой аллергией, аллергическими заболеваниями непищевой этиологии, с проявлениями аллергического диатеза (генетическая обремененность за аллергическими заболеваниями, склонность к аллергическим реакциям).

Б) ЦЕЛЕВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ: антигенное щажение организма при обеспечении физиологических нужд детей в пищевых ингредиентах.

В) ХАРАКТЕРИСТИКА ДИЕТЫ. Диета полноценная за основными ингредиентами, предусматривает исключение индивидуальных (не облигатних) пищевых аллергенов, исключение или ограничение облигатних аллергенов, ограничение экстрактивных веществ, соли, а также веществ, которые возбуждают центральную нервную систему, раздражают печень и почки.

 

Г) ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПИЩЕВЫХ ИНГРЕДИЕНТАХ: детям с аллергическими проявлениями обеспечивается такая же количество белков, жиров и углеводов на кг массы тела, как и здоровым детям или нижняя граница. 
   В тот же время, соотношение белоксодержащие, жировместимые и углеводородных продуктов в рационе аллергически настроенных детей существенным образом отличается от физиологического. Так, содержимое белка коровьего молока в гипоалергенной диете детей к 3-х лет уменьшается до 30-25 %, детей дошкольного возраста – до 20-25 %, школьного возраста – до 10-15 % общей белковой потребности (при норме 40-35 %). Куриное яйцо или исключает полностью, или, даже при удовлетворительной переносимости, используют только для приготавливания кушаний, не больше 3-х яиц на неделю. 
   Для пополнения дефицита животных белков увеличивают количество мяса (говядины). 
   Растительный белок обеспечивает, равно как в физиологической диете, 30-40 % белковой потребности. 
   В остром периоде пищевой аллергии можно на несколько дней снизить суточное количество белка на 25-30 % ниже вековой нормы, с целью уменьшения интенсивности антигенного раздражения и устранение параалергических реакций на широкий круг аллергенов. Потребность в жирах не меньше, чем на 15-20 %, а иногда до 30 % суточного количества, обеспечивают жиры растительного происхождения, которые содержат ненасыщенные жирные кислоты. 
   Обеспечивают физиологическую потребность в углеводах на нижней границе нормы, но изменяют их характер. Углеводы рекомендуется вводить преимущественно в виде полисахаридов и дисахаридов овощей и злаков. Простые сахара ограничивают (они оказывают содействие задержке жидкости, усилению аллергических реакций). У детей с выраженными проявлениями аллергии сахар может быть временно заменено на ксилит в количестве 30-35 г на пор. 
   Количество жидкости отвечает вековой потребности. При выраженных аллергических реакциях, которые сопровождаются задержкой жидкости в организме, ее поступления ограничивается на 15-20 %. 
   Количество пищевой соли составляет для детей дошкольного возраста 1,5-2 г на пор, для детей школьного возраста – до 5 г на пор с целью профилактики задержки жидкости в организме. 
   Потребность в витаминах обеспечивается полностью. При недостаточном поступлении витаминов с пищей их периодически надо назначать в виде препаратов. 
   Диета ребенка, который страдает одновременно на аллергическую настроенность и дистрофию, строится на основе соблюдения принципов питания детей с дистрофией и с учетом имеющейся у нее аллергической настроенности, пищевой аллергии, индивидуальной непереносимости продукта. 
   В возникновении аллергических заболеваний важное значение имеет наследственная склонность организма, а также некоторые функциональные отклонения органов травной системы. Последние могут проявляться снижением активности или полным отсутствием отдельных травных ферментов, которая оказывает содействие пищеварению проницаемости слизистой оболочки кишечника. Несовершенство процессов пищеварения приводит к тому, что через слизистую оболочку кишечника всасываются неполностью расщеплении компоненты пищи – макромолекулы белков и гликопротеинов. При проникновении через мембраны энтероцитов пищевые антигены приобретают свойство аллергенов и стимулируют продукцию имуноглобулины типа Е и антител, которые относятся к этому классу иммунных белков. 
   У детей раннего возраста пищевая сенсибилизация нередко обусловлена ранним переходом на искусственное выкармливание, а также качественными и количественными нарушениями состава рациона, режима питания, погрешностями в диете матери или во время беременности , или в период лактации. 
   Диетотерапия является основным звеном в комплексном лечении проявлений эксудативно-катарального диатеза. Она проводится сурово индивидуально с учетом возраста, остроты и тяжести клинических проявлений заболевания, характера предыдущего выкармливания ребенка, тяжести сопутствующих заболеваний.

Д) ПИЩЕВОЙ ДНЕВНИК БОЛЬНОГО АЛЛЕРГИЕЙ

Для специфической диагностики пищевых аллергенов важное значение имеет пищевой дневник. В нем ведется запись набора продуктов, которые получает ребенок. Параллельно с этим оценивают состояние кожи (появление высыпаний, зудение, местных отеков) и других возможных проявлений аллергии (рвотой, нарушения испражнений, боль в животе), которые также отмечают в дневнике:

Дата, время приема пищи: _______________________________________

 

Е) ВИДЫ АЛЛЕРГЕНОВ

Выделяют большую группу продуктов, которые имеют свойства облигатных аллергенов. К ним относятся: яйца, рыба, шоколад, кофе, какао, орехи, икра, гранаты, мед, грибы, а также овощи, фрукты, ягоды, которые имеют желто-красную окраску (морковь, помидоры, цитрусу, земляника, курага, шиповник).

Индивидуальные (не облигатные) пищевые аллергены – это пищевые вещества, которые вызывают сенсибилизацию у данного ребенка (индивидуальная непереносимость). Не облигатними аллергенами могут быть мяса, злаки, овощи и другие продукты, которые являются частью ежедневного рациона ребенка. Не облигатные, индивидуальные аллергены, которые часто вызывают аллергические состояния, – сахар, сладость, кисел в излишке, манная каша, изделия из сдобного теста (продукты из пшеницы); острый сыр, творожник творожки; картофель в излишке, морковь.

Облигатные аллергены – пищевые вещества с высокой сенсибилизирующей активностью, которые вызывают сенсибилизацию в большинстве аллергически настроенных детей.

Экстрактивные вещества повышают проницаемость шлунково-кищкового тракта к аллергенам, вызывая активную гиперемию слизистой оболочки.

Облигатные аллергены за своей биологической и пищевой ценностью могут быть разделены на  две группы .

ОБЛИГАТНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Указанные продукты чаще всего могут оказывать содействие возникновению пищевой аллергии или вызвать обострение уже существующего заболевания, в связи с чем в острый период рекомендуют полностью исключить их из питание. Срок полного или частичного исключения продуктов назначают индивидуально в зависимости от клинико-биохимических показателей.

Є) ПОНЯТИЕ ЭЛИМИНАЦИОННЫХ ДИЕТ

Выявлению индивидуальной непереносимости может помочь использование пробных элиминационных диет – безмолочной, безяйцовой и других на протяжении 5-7 дней. В ряде случаев больного надо направить в алергологичний кабинет для постановки кожных проб с пищевыми аллергенами.

При тяжелых проявлениях аллергии с целью ограничения или полного исключения из питание ребенка выявленного причинно-значимого алергена назначают соответствующую индивидуальную элиминацийную диету.

1. Безмолочная диета. Из рациона исключают цельное молоко и молочные продукты, которые содержат молоко, сухое и концентрированное молоко, сыр, сливочное масло, все соусы и приправы с добавлением молока и молочных продуктов, а также хлеб, печенье, конфетки, другая сладость, при приготовлении которых используют молоко. Нежелательно включать в рацион говядину, поскольку она содержит общие с молоком антигены.

2. Диета с исключением яйца. Полностью исключается яйцо и все блюда, которые содержат даже в незначительном количестве белок или желток. Запрещаются майонезы, соусы, кремы, которые содержат яйца, сорта хлеба, печенья, сладости, приготовленные с добавлением яиц или яичного порошка, супы и другие кушанья с добавлением яйца.

3. Беззлаковая диета. Исключают злаки и злаковые продукты, белый хлеб, пироги, блины, печенье, бисквиты, торты, а также все другие блюда из муки или такие, что содержат муку.

В отдельных случаях исключению подлежат и молоко, и яйцо, и злаку. Подобная элиминационная диета разрешает использование: риса, рисового хлеба, картофеля, салата, моркови, баранины, масла, фруктов – груши, грейпфрута, лимона, а также желатины. В виде препаратов назначают поливитамины и кальций. Суровые элиминационные диеты назначают детям лишь при тяжелых проявлениях аллергии и лишь на короткий срок – 2-3 или 5-7 дней. В следующем в рацион последовательно включают продукты, которые владеют антигенными свойствами (молоко, сыр, желток) и питания постепенно наближаются к рациональному. В целом такую диету назначают на 15-20 дней, иногда на 1-2 мес. Долгодействующее применение ограничивающей диеты у детей нежелательно, однако, отдельным детям с тяжелыми проявлениями пищевой аллергии элиминацийнные диеты приходится назначать после консультации с врачем-аллергологом на более продолжительный период 2-12 мес.

 

Ж) ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВЫХ АЛЛЕРГИЙ У ДЕТЕЙ

Основой профилактики пищевой аллергии у детей есть максимально продолжительное (не 12-меньше ты месяцев) грудное выкармливание.

Важным есть положения о раннем прикладывании новорожденного к груди матери, при отсутствии противопоказаний – в первые 30 минут после рождения; пропаганда естественног выкармливание, при невозможности его – использование адаптированных молочных смесей и кисло-молочных продуктов.

Нет потребности отлучать от груди матери детей, которые находятся на природньому выкармливании, при признаках аллергии. Часто достаточно видкорегувати рацион матери и исключить кушанья и продукты, которые содержат облигатни аллергены и экстрактивные вещества.

Новорожденные и грудные дети в родинах, где один или несколько мужчина страдают от аллергических заболеваний, принадлежат к группе детей с повышенным риском развития аллергии. Защитой таких детей от аллергических проявлений есть по возможности длинное сохранение грудного выкармливания. Пищевые антигены, которые содержатся в материнском молоке, не наносят ущерб грудным детям. Однако, иметь в период лактации, если ее ребенок принадлежит к группе риска, обов’ язково должна придерживаться диеты с ограниченным употреблением коров’ ячого молока и исключением из рациона таких сильных аллергенов, как яйца, орехи, рыба.

Раннее отлучение от груди для детей с повышенным риском развития аллергии есть особенно опасным в плане сенсибилизации к пищевым аллергенам.

Детям, которые находятся на смешанном или искусственном выкармливании, необходимо сделать суровый анализ и необходимую коррекцию химического состава пищи. Пресные и сладкие молочные смеси рекомендуют заменить кисломолочными адаптированными.

Пищевая сенсибилизация чаще всего обусловлена ранним переведением детей на искусственное выкармливание, а среди причинно-значимых продуктов на первом месте – аллергия к белкам коровьего молока (68,5% из 100 случаев пищевой аллергии).

Организация питания таким малышам чрезвычайно сложная, поскольку аллергические реакции спричинюють любые продукты, которые содержат белок коровьего молока, в том числе, и при выкармливании адаптированными молочными смесями. Основой профилактического лечебного питания детей с этой патологией является полное исключение из рациона продуктов, которые содержат коровье молоко, и их замена продуктами другого происхождения. Для детей раннего возраста такими альтернативными продуктами являются специализированные смеси на основе белка сои.

З) СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ НЕПЕРОНОСИМОСТИ БЕЛКА КОРОВЯЧОГО МОЛОКА*

*Показанные смеси, которые не содержат молочного белка – на основе сои, гидролизата казеина 

Количественный и качественный состав указанных смесей полноценный, адаптированный за всеми необходимыми ингредиентами с учетом их усвоения и нужд детского организма в питательных веществах и энергии. Белковый компонент соевые смеси представлены экстрактом растительного белка (его биологическая ценность низшая сравнительно с белком животного происхождения). Поэтому, в соевых смесях предполагается высшее содержимое белка, чем в адаптированных молочных смесях. Кроме того, через дефицит в белку сои некоторых аминокислот, эти смеси обогащенные L-метионином, L-триптофаном, L-цистином, а также таурином. Минеральный состав сбалансирован добавлением минеральных солей (Са, К, Р, Мg) и микроэлементов (Fе, Zп, Сu).

Жировой компонент соевые смеси представлены растительными жирами – кукурузным, пальмовым, соевым, кокосовым. Для улучшения расщепления и усвоение жира используют приложения соевого лецитину, а также L-карнитину, что влияет на внутриклеточный метаболизм высших жирных кислот и образование холина, необходимого для нормального функционирования печени.

Углеводный компонент соевые смеси представлены декстрином-мальтозой, которая хорошо переваривается и всасывается в желудочно-кишечном тракте ребенка и положительно влияет на микрофлору кишечника.

Соевые смеси имеют низшую, чем молочные, осмолярнисть (170-180 мосм/л), что сыграет важную роль в их абсорбции, профилактике осмотичнои диареи и чрезмерной осмотичного нагрузки на почки ребенка.

У подавляющего большинства детей через несколько дней после элиминации молочных продуктов и введение к рациону питания соевых смесей отмечается постепенное угасание всех проявлений аллергии.

Однако, в 15-20% детей с пищевой аллергией встречается непереносиместь и соевых смесей. В этих случаях врач должен порекомендовать другую, изготовленную на напиввелементний основе (т.е. на основе расщепленного белка, полученного с помощью метода ферментативного гидролиза), гипоалергенну смесь. С этой целью используют белки молочной сыворотки или казеин. Расщепленный белок содержит до 15% свободных аминокислот (с дополнительной коррекцией недостаточного количества некоторых аминокислот), что обеспечивает красивое его усвоение. Кроме того, все полуэлементные смеси содержат таурин.

Жировой компонент представлен объединением разных жиров (молочного, растительного, или лишь растительного), которые являются источником триглицеридив жирных кислот со средней длиной углеводной цепочки (С 8-С12). Для улучшения переваривания, усвоение жир добавлен лецитин и L-карнитин.

Смеси не содержат лактозы и сахарозы. Как углеводный компонент используются легкозасвоювани углеводы – мальт-декстрин, кукурузная патока, кукурузный сироп и крахмал.

Все смеси этой группы содержат хорошо сбалансированный витаминный и минеральный комплекс, включая микроэлементы, железо, цинк, медь и т.п..

Продолжительность использования смесей на полуэлементной основе зависит от динамики исчезновения симптомов аллергии, стойкости результатов, которых было достигнуто.

Прикорм детям, которые находятся на елиминацийний диете, вводят с большой осторожностью. Особенно это касается введения молочных продуктов.

При аллергическом диатезе свежие натуральные соки назначают детям не раньше 4-4, 5-месячного возраста, преимущества отдают сокам из яблок зеленой окраски – “Антоновка”, “Ренет Семеренко”, “Белый налив” и т.п..

Фруктовое пюре из яблок включают в рацион с 5-5, 5-месячного возраста. В зависимости от сезона, назначают также пюре с поричок, светлых сортов черешни, груш, персиков (при их переносимости). Все виды фруктового пюре вводят в рацион постепенно, начиная с 5 г, шоденно увеличивая об΄єм к вековой норме. Для питья используют отвар из кожуры яблок, овощной отвар, переваренную воду, чай без сахара.

С целью ограничения молочных продуктов первый прикорм – овощное пюре – назначают прежде обычного срока, с 3, 4-месячного возраста. В состав овощного пюре входят кабачки, капуста, картофель; компоненты пюре вводят поочередно, учитывая их переносиместь. Применяют также принцип постепенности.

Второй прикорм – каша – назначается с 6 мес. Крупы подбирают индивидуально, желательно использовать овсяную, рисовую, перловую, гречневую крупы. Применяют также кукурузное мучение. Каши готовят частично на молоке (1/3), а при гиперчувствительности к нему – на овощных или фруктовых отварах.

С целью коррекции белкового компоненту рациона возможное более прежде назначения г?яса, с 6, 5-месячного возраста. Для освобождения экстрактивных веществ г?яса дважды вываривают. При пищевой аллергии рацион ребенка должен содержать достаточную (но не избыточную) количество белка. Потребность в белках удовлетворяют за счет продуктов животного и растительного происхождения.

Рекомендуют ограничение углеводов, которые легко усваиваются – сахар, сладость,  изделия из муки, поскольку они часто усиливают проявления аллергии. Коррекцию углеводной части рациона проводят за счет овочей и фруктов. Кроме того, повышенное количество свободных щелочных радикалов, которые поступают с овощами и фруктами, оказывает содействие нормализации кислотно-щелочного равновесия и стимулирует метаболизм углеводов.

Жиры назначают согласно физиологической потребности ребенка. В диете используют сливочное и растительное масло. При непереносимости сливочного масла используют топленное, которое в значительной мере уволено от белков коровячого молока.

В больных пищевой аллергией обнаруживают выраженную нестойкость водно-солевого обмена, повышенное содержимое натрия в сиворотци крови и сниженную екскрецию натрия и калия с мочой. В зв?язку с этим для нормализации водно-солевого обмена и уменьшение ексудации при мокнущих формах экземы рационально ограничить уступка натрия. Вместе с этим пища должна быть богатая на соли кальция и магния, которые оказывают содействие уменьшению сосудистой проницаемости. Соли магния и кальция содержатся в продуктах растительного происхождения.

С целью уменьшения экстрактивных веществ супы готовят вегетарианские, г?яса паровое или видварне. Уменьшение антигенных свойств пищевых продуктов можно достичь тщательной кулинарной обработкой – кипятинням коров?ячого молока не меньше 10 мин, использованием его в виде кисломолочных продуктов, продолжительным (не меньше 20 мин) варкам куриного яйца и употреблением круто свареного желтка.

Рекомендовано более шире использовать: овощные кушанья, свежие салаты, сырую капусту, морковь, свекла (при их переносимости), яблока, сливы, ягоды выборочно; кефир, ацедофилин, сыр; растительное масло; видварне или паровое нежирное г?яса (говядину), печень; кашу рисовую, ячменную (перловую, ячневу), лучше на овощном отваре, хлеб ржаной.

При аллергической непереносимости коровьего молока необходимые миндальне или соевое молоко, сухие смеси на основе сои, зарубежные (Фиталакт, Прособи, Сойял и инш.).

В тяжелых случаях аллергического заболевания можно рекомендовать аглютенову диету.

Антигенное щадиння ребенка должно проводиться к улучшению состояния ребенка и в следующему не 2-менее х лет после исчезновения дорогих аллергических проявлений. Потом возможное некоторое расширение диеты, но на весь период детства нельзя допускать избыточный употребление високосенсибилизуючих продуктов.

И) ВЫПИСКИ ИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНЕЙ

Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни №2364 ребенка Юли Л., 11 мес.

Клинический диагноз:

Детская экзема, распространенная форма, период обострения. Стафилострептодермия. Ексудативно-катаральна аномалия конституции.

Жалобы при уступке: на высыпание, которые локализуются на коже лица, верхних концовок, зудение кожи, общую вялость, повышение температуры до 39° С.

Анамнез заболевания: болеет с 4-месячного возраста, когда впервые появились проявления ексудативно-катарального диатеза в виде гиперемии щек, высыпаний на лице геморагичного характера, гнейса на голове. Получала лечение в виде десенсабилизуючих препаратов, гормональных мазив. Полной ремессии на фоне лечения не наблюдалось. Резкое ухудшение наступило неделю назад, в связи с назначением ампицилина (при тяжелом ходу ГРВИ). Появились массивные высыпания папульозного характера на туловище, лице, внутренней поверхности бедер на фоне повышения температуры до 39° С.

Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, которая перебегала на фоне гестозу, роды искусственно стимулированы, родилась в асфиксии 11 ст.

На грудном выкармливании 1 мес, потом без видимых причин переведенная на смесь “Малютка”, которую получала 2 нед, дальше – разбавленное коровье молоко в соотношении 2:3, через месяц – цельное коровье молоко.

Сок введен в возрасте 1,5 мес, морковный в первой дозе 50 мл, после чего наступило резкое ухудшение и появились вышеприведенные проявления экссудативного диатеза. Мяса ребенок не получает. Физиологические пищевые добавки введены несвоевременно, в неадекватных дозах. Получает овощное пюре 1 раз в неделю и манную кашу каждый день 200-400 мл. Погрешности в уходе за ребенком: гигиенические ванны 1 раз в неделю, редкое пребывание на свежем воздухе. Массаж и гимнастика не проводятся.

Объективное обследование: кожные покровы бледно-серые в местах свободных от высыпаний. Кожа лица отекшая, сочная, покрытая геморагичными корочками, при снятии которых выделяется серозно-геморрагическая жидкость. На руках воздерживаются сухие и геморагические корочки, папульозные высыпания.Кожа пастозная,блестящая. Зев гиперемован. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы – эластичные, не спаянные между собой и окружающими тканями, неболевые, размером 1х1 см. Над легкими пуэрильное дыхание, перкуторно ясный легочный звук, ЧД 35 за 1 мин. ЧСС 125 за 1 мин, сердечные тоны ритмические, звучные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберной дуги до 2 см, селезенка не пальпируется, петли кишечника сдуты. Испражнение плотной консистенции, 1 раз на 1-2 сутки.

Дополнительные методы обследования:

Заг.ан.крови: эритроцити 2,8х10¹² /л

Гемоглобин 90 г/л

Цветной показатель 0,8

Лейкоциты 10,5х10⁹ /л

 

эозинофили 15%

Паличкоядерные 10%

Сегментоядерные – 40%

Лимфоциты – 30%

Моноцити 5%

Общ.ан.мочи: количество 30 мл, прозрачный, удельный вес 1017, эритроцити 1-2 в поле зрения, лекоцити 2-3 в поле зрения.

Копрограмма: оформленный, светло-коричневый, мыла -много, жирные кислоты – немного, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, много бактерий.

Бактериальный посев из кожи: висияно Str. Aureus с распространенным ростом, сплошной рост – Corynebacterium Pseudodiphtheri. Из глаз – Corynebacterium Pseudodiphtheri – 10³, Str. Aureus – 10².

 

4. ЛЕЧЕБНАЯ ДИЕТА ПРИ ДИАРЕЯХ ДЛЯ ДЕТЕЙ До 1  ГОДА

Диарея (пронос) среди детей раннего возраста есть довольно распространенным заболеванием. Большинство диарей длятся лишь несколько дней, но у части детей, послабленных сопутствующими заболеваниями, иммунным дефицитом или при особой патогенности возбудителя заболеваний, периоды редких испражнений могут длиться больше трех недель, приобретая продолжительного, даже хронического течения.

Глубокие повреждения системы пищеварения приводят к развитию хронических алиментарных разладов:

гипотрофии, анемии, рахита, полигиповитаминозов, а также нередко запускают механизмы аллергических реакций. По данным мировой статистики, детская летальность при продолжительных диареях составляет близко 60% общего количества острых диарей.

В основе терапии детей из диарейными заболеваниями рядом с этиотропной и патогенетической терапией важное место занимает лечебное питание. Его назначают дифференцированно, в зависимости от стадии процесса, тяжести и степени выявления клинических проявлений болезни, наличия осложнений.

По данным рекомендаций ВООЗ (Швейцария, 1994), при острой диарее (даже при токсичной форме) не следует назначать продолжительную (6-24 часа) голодную водно-чайную диету и изменять тот физиологический режим кормления, который был у ребенка к заболеванию. Но учитывая, что не бывает диареи без гастроентеральной ферментопатии, то понятно, что тяжесть ее клинических проявлений зависит от степени снижения активности гастроентеральних ферментов. Существующий при диареях синдром мальабсорбции углеводов есть обоснованным для исключения дисахаридов, а потом (если отсутствующий эффект) и моносахаридов. Не смотря на то, что на современном этапе отказались от назначения водно-чайных пауз, надо помнить  об индивидуальном подходе к диетотерапии. Поэтому с момента появления симптомов острой диареи, ребенок должна получать адекватное ее состояния лечебное питание, целью которого является профилактика или лечения нарушений водно-электролитного баланса, дезинтоксикация, уменьшение потерь питательных веществ с частыми испражнениями и рвотой, поддержка пищевого и энергетического статуса больного.

Прежде всего, это “омоложение” в питании – наилучшим продуктом в кормлении такого ребенка есть грудное молоко, пусть даже донорское. При его отсутствии – кислые адаптированные смеси. Во-вторых, это небольшие порции с увеличением кратности кормления до 8-10 на пор. В-третьих, восстановление векового объема питания на 4-7 день.

Иногда в начале заболевания детям можно давать от 10 до 20-30 мл концентрированного рисового отвара с 3-5% раствора сахара. Отвар, обволакивая слизистую оболочку, имеет свойство адсорбувать отравляющие продукты и тем самым действует успокоительно на слизистую оболочку и перистальтику. Вместо отвара можно назначать морковный суп-пюре, который имеет эти самые свойства. В период реконвалисценции необходимо давать дополнительное количество пищи, чтобы компенсировать отставание в росте и потерю массы.

Можно воспользоваться и рекомендациями ВООЗ (1993). Содержание их приводится ниже. Детям в возрасте до 6 мес., которые получали только грудное молоко, при диареи грудное вскармливание осуществляют без перерыва, так часто и столько, как того желает ребенок, когда ее прикладывают к груди. Больные на диарею в этом же возрасте, но которые потребляли животное молоко или смесь из него, должны продолжать это кормление, но на протяжении первых двух дней молоко (смеси) необходимо разводить равным количеством чистой кипяченой воды (лучше – рисовым отваром).

Детям 4-6 мес. и больше при диарее необходимо назначать то же питание, что и здоровым, но часто (6 раз и больше на пор) и в небольшом количестве.

Можно применять продукты морковно-рисовый отвар “ХиПП-ОРЗ-200”, что есть гомогенизованой смесью рисового отвара и моркови со сбалансированным углеводно-электролитным составом и низкой осмолярностью (240 мОсм/л).

Такие легкоувояемые низкокалорийные смеси, имея способность адсорбции токсичных веществ и ограничение процессов брожения, ускоряют процессы регидратации и оказывают содействие прекращению проноса. Путем продолжительной таким образом регидратации ребенка уже через 4-8 часов можно постепенно переводить на выкармливание молочной смесью, которую она получала к болезни (сначала в соотношении 1:1, потом 2:1 с “ОР8-200”), а со временем ( в зависимости от состояния ребенка) – и на полноценное питание.

В случае диареи у ребенка, который находится на грудном выкармливании, морковно-рисовую смесь дают мелкими порциями перед каждым кормлением грудью, и так вплоть до нормализации испражнений.

Рекомендуется также как лечебное питание использовать сухой инстантный продукт “рис” отечественного производства (Мелитополь). Он принадлежит к группе зерновых каш быстрого приготавливания для нормального прикорма детей с 5-месячного возраста. Однако, “рис”, приготовленный в 10-процентной концентрации, можно использовать при диареях как адсорбирующий продукт в сочетании с основной молочной смесью, разбавленной 1:1 и 2:1, и так к улучшению состояния ребенка.

Эффективными дополнительными средствами для регидрации во всех случаях диареи есть детские инстантние чаи с ромашкой, фенхелем или сбором лечебных трав.

В зависимости от нормализации аппетита, частоты и характера испражнений к рациону постепенно вводят пищевые приложения и прикормы.

Благотворное влияние на ход диареи имеют фруктовые пюре, богатые на пектин, дубильные вещества, витамины и минеральные соли. Например, яблока с бананами, яблоки с морковью, черника с яблоками, груши с яблоками, персики с яблоками и т.п.. Пектины (которые являются коллоидами), имеют способность набухать и связывать воду. Проходя кишечником и затрагивая его стенок, они забирают с собой пищевые шлаки и бактерии. Кроме того, органические кислоты, которые содержатся в пюре, имеют бактериостатическое действие.

Детям, которые получали прикорм к заболеванию, при благоприятном  исходе диареи его восстанавливают с 4-го дня лечения. Преимущество предоставляется кашам из риса, гречки, комбинированным кашам (соевой с рисом, кукурузно-рисовой, а также кашам с фруктами.

При персистующей и хронической диареи возникают проблемы перментной недостаточности пищеварения и потенциального неусвоения молочных белков. У детей грудного возраста чаще всего бывает вторичная недостаточность тонкокишечного фермента лактазы (гипо-лактазия). В этом случае дети плохо переносят все виды молока: молоко матери, смеси на основе коровьего молока, неснятое коровье и козье молоко. Оптимальными продуктами лечебного питания детей, больных на диарею с симптомами вторичной лактазной недостаточности, есть специализированные адаптированные молочные смеси, которые не содержат лактозы, или низьколактозные смеси, которые содержат этот углевод в небольшом количестве.

Вместо лактозы в состав такие смеси введены другие легкоусвояемые углеводы, например, кукурузную патоку или декстрин-мальтозу.

Если ребенок находится на грудном выкармливании, то эффективной есть замена части молока матери указанными смесями (на 30-50% суточного количества).

В случаях легкой формы лактазной недостаточности можно также использовать кисломолочные продукты, в которых содержимое лактозы кое-что сниженный за счет кисломолочного брожения молочного сахара. Кроме того, кислая среда этих продуктов стимулирует активность травных ферментов.

При плохом усвоении молочных белков целесообразнее исключить из рациона молочные продукты и заменить их смесями на основе растительного белка – сои. Соевые смеси содержат пищевые компоненты, необходимые для реабилитации здоровья и нормального развития ребенка. Биологическая полноценность соевого белка обеспечивается за счет коррекции содержимого  аминокислоты L-метионина, который содержит серу, и придание свободной аминокислоты – таурина. Жировой компонент смесей, благодаря объединению разнообразных жиров растительного происхождения, содержит высшие неограниченные жирные кислоты в необходимом количестве и соотношении, а также приложение лецитина и L-карнитина, что гарантирует их доброе усвоение и включения в клеточный метаболизм. Углеводный компонент смесей не содержит лактозы и представленный декстрином-мальтозой или кукурузной патокой, которая важно и для случаев, когда непереносимость молочных белков объединяется с гиполактазией.

Соевые смеси содержат все необходимые витамины, минеральные вещества, микроэлементы, а некоторые из них даже в повышенном количестве (железо, цинк) для компенсации низкой биодоступности этих элементов.

Все соевые смеси имеют низкую осмолярность (в пределах 170-180 мОсм/л) и потому не создают чрезмерной осмотичного нагрузки на процессы пищеварения и выделительную функцию и хорошо усваиваются. В тяжелых случаях персистующей диареи с развитием синдрома мальабсорбции и дистрофии, связанных с полиферментной недостаточностью и неусвоением всех пищевых компонентов, эффективными есть лечебные смеси на полуэлементной основе.

Осмолярность полуэлементных смесей низкая (180-190 мосм/л), что является гарантией против развития рецидивов осмотичного проноса.

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАРЕИ

 

Исследованиями, которые на протяжении ряда лет проводятся в клинике младшего детского возраста ИПАГ АМН Украины, установлено: при персистирующей диареи во многих детей возрастом от 6-ти месяцев к 3-х лет наблюдаются признака втягивания в патологический процесс гепатобилиарнои системы (около 80% наблюдений) и поджелудочной железы (30%). Эти данные свидетельствуют о ранней хронизацию процесса, а возникает это, как правило, на фоне тяжелых дизбиотических нарушений (дизбактериоз 1-11  степени).

Вот почему диетотерапию, что является важнейшим элементом комплексной терапии таких больных, надо проводить с использованием пробиотиков, ферментов, гепатопротекторов и желчегонных средств.

Сегодня для коррекции нарушений внешне-секреторной функции поджелудочной железы есть широкий выбор ферментных препаратов: “Панкреатин”, “Панзинорм”, “Мензим”, “Фестал”, “Солизим” и т.п.. Но в детской клинической практике преимущество предоставляется “Креона”. У него удобная форма – микросферы диаметром 1-2 мм, покрытые  оболочкой. При открытии капсулы, микросферы, которые содержатся в ней, легко дозируются без нарушения активного вещества. Микросферы можно смешивать с пищей и давать ребенку в необходимой дозе. “Креон” содержит все основные ферменты поджелудочной железы, которые принимают участие в переваривании белков, жиров и углеводов.

Лечение дизбактериоза с помощью пробиотиков должно проводиться под врачебным и бактериологическим контролем с учетом характера и степени дисбиотических нарушений.

 

5.КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЧЕБНЫХ СМЕСЕЙ ПО ПОКАЗАНИЕМ

(СТРОГАНОВА Л.А., 1994)

Смеси, которые используют при лактозний недостаточности

(Показанные смеси, которые не содержат лактозы)

 

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ

 

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ЦЕЛИАКИИ

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МУКОВИСЦИДОЗА

 

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАЛАКТОЗЕМИИ

    

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ БЕЛКУ КОРОВЬЕГО МОЛОКА

Показанные смеси, которые не содержат молочного белка – на основе сои, гидролизата казеина

СМЕСИ, КОТОРЫЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИАРЕИ

 

 

В профилактике кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта большая роль питания как составной части здорового образа жизни. Питание может влиять на ткани зубов двумя путями: во-первых, во время формирования зуба перед прорезыванием и, во-вторых, после прорезывания.  Для формирования резистентных к кариесу зубов одним из главных условий полноценно в качественном и количественном отношении питании беременной женщины, включающее молочные продукты, минеральные вещества, витамины, овощи, фрукты.

 

Не меньшее значение в формировании резистентности зубных тканей имеет питание в первый год жизни ребенка, когда идет закладка и развитие постоянных зубов. Идеальным питательным продуктом для новорожденного является молоко матери. Недостатки искусственного выкармливания детей необходимо максимально устранять путем дополнительного введения в организм фруктовых соков, овощных пюре и других продуктов.

 

На основе современных знаний можно утверждать, что очень важен местный эффект, который предоставляется характером питания после прорезывания зубов. Современный человек включает в свой рацион много углеводов, которые можно подразделить на две больших группы. К первой из них относиться легкоферментируемые углеводы – сахар и крахмал, прошедшие кулинарную обработку, в результате чего их могут усваивать бактерии полости рта; ко второй – сахарозаменители.

 

Сахар является сахарозой, фруктозой, глюкозой, лактозой. Крахмалы содержаться в продуктах, приготовленных из зерна, картофеля, риса. В полости рта фермент амилаза расщепляет молекулу крахмала, в результате чего выделяется глюкоза. Самими выраженными кариесогенными свойствами владеет сахароза, почти таким же – сочетание глюкозы и фруктозы, тогда как использование лишь фруктозы или лактозы менее кариесогенно.

При увеличении частоты приема легкоферментируемых углеводов равновесие между де- и реминерализацией сдвигается в неблагоприятную сторону, и наблюдается прогресс кариозного процесса.

Более важная частота приема сахара, чем его общее количество, но в то же время, эти показатели тесно коррелируют друг с другом. Если потребление сахара происходит одновременно с другой едой, то их кариесогенность относительно снижается, и они оказывают гораздо меньше негативного влияния на зубы, чем сахар, что употребляются между основной едой. Исследования показали, что после приема сахара его повышеная концентрация в полости рта сохраняется в течение 20-40 минут, и это время, и это время используется микрофлорой зубного налета для утилизации углеводных остатков, которые владеют кариесогенным действием. Естественно, что невозможно полностью исключить из питания сахар, не предлагая какие-либо альтернативы. Поэтому заданием исследователей было найти заменители сахарозы, особенно для тех продуктов и напоил, какие уживаются в промежутках между основной едой.

Также не следует забывать о роли еды как фактора самоочистки полости рта, естественного процесса освобождения от остатков еды и мягкого зубного налета.

 

Одним из путей повышения самоочистки полости рта есть прием твердой еды (сырые овощи, твердые фрукты). Хорошая тренировка зубочелюстной системы происходит при употреблении твердой сухой еды, которая требует обильного слюноотделения и длительного пережевывания. Ее прием можно рекомендовать детям для воспитания у них привычки к жеванию, для интенсификации роста и развития зубочелюстной системы.

Желаемое употребление овощей и фруктов после приема сладкой, липкой, мягкой еды, а также в промежутках между основной едой. Таким образом, снижение неблагоприятного действия питания на ткани полости рта очень необходимо для предотвращения кариеса зубов и болезни пародонта.

От характера продуктов питания зависит состояние твердых тканей зуба, рН слюны и зубного налета, скорость откладывания зубного камню, стимуляция слюноотделения. Из отечественных исследователей Д.О. Антин (1930) первым получил данные о том, что зуб является полупроницаемой мембраной, проницаемость которой зависит от физико-химических особенностей сред, что его окружают. Постоянный состав эмали может поддерживаться десятилетиями за счет поступления минеральных компонентов из слюны (то есть, внешней среды). А.А. Прохоничуков (1964) в опытах на белых крысах показал, что уже в ранние сроки содержания животных на кариесогенной диете у них наблюдаются изменения минерального и белкового обмена в тканях зуба, хотя кариеса, как такого, еще нет. То есть складывается определенная направленность обменных процессов, которая способствует кариозному поражению зубов.

Значение минеральных веществ в рационе питания для предупреждения стоматологических заболеваний

Важной составной частью рациона человека является макро-, микро- и ультрамикроэлементы, которые, кроме всего прочего, обеспечивают реминерализацию зубной эмали. Поэтому одним из направлений профилактики деминерализации эмали (обратного процесса) и связанных с этим осложнений есть сбалансирование содержания химических элементов в пищевых продуктах.

Особенно большое значение среди макроэлементов имеют соединения кальция и фосфора, который определяется 1) включением ионов этих элементов к кристаллической решетке апатита эмали, 2) снижением кислотности бактериального генеза и 3) образованием буферных систем благодаря обмену ионами Са2+,  Н+ между слюной и тканью эмали.

Хлорид и аскорбат кальцию, прибавленные в диету, снижают деминерализацию эмали на 65 – 75%. Максимальное привлечение кальция и фосфора в структуру гидроксиапатита происходит при их оптимальном соотношении (1:1– 1:0,75) и кислотности среды РП 7,2 – 7,8. Избыток фосфора снижает поглощение кальция зубной эмалью (реминерализация). В зерновых и мясных продуктах содержание фосфора высоко, что негативно влияет на усвоение кальция. Поэтому в пищевой рацион следует включать овощи и фрукты с целью сбалансирования высокого содержания фосфора в зерновых и мясных продуктах.

Самым оптимальным источником Са2+ среди продуктов питания является молоко и молочные продукты, которые препятствуют деминерализации эмали. Кариесопрофилактическое действие молока обусловлено также содержанием белков, витаминов, лактозы, липидов, ферментов, иммуноглобулинов и других компонентов, которые способны подавлять микрофлору ротовой полости. Кальций попадает в организм также с водой.

 Содержание кальция в молоке – 120 мг%, сырах – 106 мг%, твороге – 120-150 мг%, сырковой массе – 95-160 мг%. Существенным источником кальция могут также быть яичный желток, орехи, бобы, овощи, мясо, овсяная крупа, фрукты.

Таким образом, обмен кальция происходит более интенсивно в системе слюна – эмаль, а не пульпа – дентин – эмаль. Хотя другая ситуация имеет место у детей. Интенсивный рост зуба обеспечивается именно его снабжением через пульпу. Поэтому дефицит витамина D (рахит) в детском возрасте более выраженно влияет на формирование твердых тканей эмали. У взрослых четкой связи между недостатком этого витамина и возникновением кариеса нет. Уже сформированная структура зуба обеспечивается кальцием из слюны. Ионы Са2+ секретируются вместе с фосфором (слюнными железами всегда в постоянной концентрации (в отличие от Na+ и Н+) или попадают непосредственно из еды и воды.

 Витамин К – более известный как фактор свертывания крови, но он или не единственный витамин, который принимает непосредственное участие в процессах минерализации эмали. Недостаточность витамина К тормозит связывание ионов Са с органическим матриксом .

В случаях попадания радиоактивного стронция в организм целесообразно употреблять еду обогащенную кальцием, поскольку Sr должен свойство замещать Са в его соединениях. Установлено, что пятикратное увеличение кальция в диете ведет к уменьшению включение стронция на 50% .

 Отдельно стоит сказать о жесткости питьевой воды. Известно, что она обусловлена солями кальция и магния. С этими макроэлементами связывают возникновение твердых зубных отложений. Прямая корреляция жесткости воды и возникновения зубного камню действительно подтверждается лабораторными и клиническими исследованиями. При показателях жесткости воды 5,7±0,5 и 9,5±0,2, которую употребляет население двух исследуемых местностей, разница в наличии зубного камня у лиц возрастной группы 7 – 12 лет составляет 12%, в 20 – 29 лет – 12,5%, в 50 – 59 лет – 2,1%.

Таким образом, роль кальция в питьевой воде двойная: с одной стороны – он обеспечивает, частично, реминерализацию эмали зубов, из другого – принимает участие в образовании зубного камня.

Конец ХІХ и первая половина ХХ столетия ознаменовались такими фундаментальными достижениями науки о питании как открытии витаминов, выявления эсенциальности для человека ряда аминокислот и минеральных веществ, формирования концепции пищевых цепей, дешифрации катаболизма белков, липидов и углеводов еды к составным единицам со следующим построением в организме более сложных соединений, свойственных его тканям. Сформировалось представление о еде как источнике энергетических расходов человека.

В Украине в большинстве детского и взрослого населения обнаружено нарушение полноценного питания, предопределенное как недостаточным потреблением пищевых веществ(в первую очередь витаминов, микро- и макроэлементов и полноценных белков) так и нерациональным их соотношением. В течение последних лет наблюдается стойкое нарушение в структуре питания населения. Научные исследования и данные статистики свидетельствуют о резком снижении потребления биологически ценных продуктов: мяса и мясопродуктов на 37%, молока и молочных продуктов на 34,8%, яиц – на 37,5%, рыбы – на 81%, при одновременно стабильно высоком уровне потребления хлебопродуктов, животного жира, зернобобовых продуктов, картофеля, наблюдается  также “скрытый голод” в результате дефицита в пищевом рационе витаминов, особенно антиоксидантного ряду (А, Е, С), макро- и микроэлементов (йода, железа, кальция, фтора, селена); дефицит витаминов, макро- и микроэлементов,  животного белка стал массовым постоянно действующим негативным фактором.

•             Нетрадиционные  – это такие виды питания, которые отличаются от общепринятых в современной медицине принципов и методов питания здорового и больного человека. Эти формы альтернативного питания в узком понимании   слова не являются диетами. Все большее количество населения переходит к альтернативным видам питания. Это связано с растущей обеспокоенностью за свое здоровье, ухудшением условий окружающей среды, развитием индустриализации производства продуктов питания и др. К нетрадиционным видам питания относят вегетарианство; питание макробиотиков; раздельное питание; питание в системе йогов; короткое или длительное полное голодание; низкоуглеводную диету Аткинса; Кембриджскую диету ”Гербалайф” и другие.

     Вегетарианство – (от лат.vegetus –  полный сил, бодрый, деятельный) это питание продуктами растительного происхождения, а в более широком понимании этого слова – это образ жизни, которая характеризуется, в первую очередь, питанием, которое исключает плоть всех живых существ (то есть мясо птиц, животных, рыб но др.), отказ от продуктов животного происхождения не только в еду, но и в быту (мех, кожа, глицерин но др.). Выбор питания исключительно растениями и растительными продуктами имеет больше этническую или религиозную мотивацию. Он основывается на убеждении, что человек не имеет право убивать животных, потому что человеческая душа переселяется у животных. Такое представление присущо многим религиям и опирается на ортодоксальный индуизм. В современных условиях этот морально религиозный аспект теряет свою значимость. Различают три основных вида вегетарианского питания: веганство или суровое вегетарианство, лактовегетарианство, лактоововегетарианство. Различают также добровольное и вынужденное вегетарианство. В мире на сегодня насчитывается около 1 млрд. вегетарианцев. Часть из них придерживает такого питания через социально-экономические причины. Добровольные вегетарианцы придерживаются данного питания через религиозные взгляды, морально-этические или медицинские причины.

     Суровое вегетарианство предусматривает употребление только растительной еды в любой кулинарной обработке.

     Недостатками этой диеты является  дефицит полноценных белков, витаминов В2, В12, А, Д,  содержание кальция, железа, цинка, меди количественно может быть достаточным, но усвоение из растительной еды этих витаминов низкое, что также вызывает их дефицит. Суровое вегетарианство вредно для детей и подростков и вызывает отставание в физическом развитии, у таких детей часто возникают алиментарные заболевания. При повышенных потребностях в кальции у людей пожилого возраста, особенно в постменопаузальном периоде, веганство содействует развитию остеопороза, так как не способное удовлетворить необходимые потребности в этих микроэлементах. Не рекомендуется суровое веганство беременным женщинам и кормящим матерям. Негативно влияет веганство на организм больного человека, особенно после больших хирургических вмешательств, травм, при ожоговой болезни, заболеваниях органов пищеварения. Не целесообразно такое питание лицам тяжелого физического труда и спортсменам.

     Лактовегетарианство – это употребление в еду растительных и молочных продуктов. Такое питание содержит меньший дефицит витамина В12, железа, цинка, меди, однако молоко и молочные продукты не удовлетворяют полностью потребность организма в них.

 Лактоововегетарианство – это употребление в еду растительных,  молочных продуктов и яиц.

 Такое питание  не противоречит принципам рационального питания.

 Позитивные стороны  вегетарианства: профилактика атеросклероза при условии дополнения диеты препаратами витаминов и минеральных веществ составляющая комплексного лечения подагры, почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии.

  В случае лактоововегетарианства и лактовегетарианства молочные продукты и яйца могут содержать большее количество жиров и холестерина, чем мясные продукты.

    Лактовегетарианство целесообразное для летних и лиц преклонных лет. Позитивные стороны: содержит высокое содержание витамина С, каротиноидов, К, Мg, пищевых волокон

Негативные стороны: содержит большее количество жиров, насыщенных жирных кислот и холестерина, чем мясные продукты.

    Вегетарианцы считают, что мясо содержит токсичные биогенные амины, из белков мяса образуется мочевая кислота, аммиак и другие продукты метаболизма, которые негативно влияют на человеческий организм, в первую очередь, на ЦНС, органы детоксикации (печенку, почки). Аргументом против такого подхода является то, что при рациональном потреблении  мяса мочевая и аскорбиновая кислоты являются активными водорастворимыми антиоксидантами, а мочевая кислота, кроме этого, защищает аскорбиновую кислоту от окисления. Высокое содержание мочевой кислоты в крови человека является своеобразной адаптацией к дефициту витамина С (в организме не синтезируется). Считают, что высокий уровень мочевой кислоты как антиоксидант способствует долголетию человека сравнительно с животными.

     Наблюдения указывают на низшие показатели среди суровых вегетарианцев заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, в них реже обнаруживают некоторые формы рака (например толстой кишки). Однако, в ваганов чаще возникают дефицитные состояния относительно витаминов, макро- и микроэлементов, среди них высшая заболеваемость, особенно на туберкулез.

      По данным ряда авторов вегетерианство может использоваться для профилактики атеросклероза, а ограничение или исключение из пищевого рациона мяса животных и птицы, рыбы используют в комплексном лечении подагры, почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии.

      Полноценным считается  такое питание, при котором организм получает в полном объеме все питательные вещества, необходимые ему для обмена веществ, при этом нет необходимости следить за этим ежедневно, достаточно придерживаться этого высшего принципа в определенный период времени.  Полноценное питание требует соблюдения следующих принципов:

 •         вся еда должна быть натуральной;

 •       одна треть рациона должна состоять из свежих продуктов и две трети – приготовленных  с помощью определенной обработки;

 •         должно быть 5 небольших приемов еды;

 •         в рационе должны преобладать зерновые продукты, овощи, фрукты, картофель, бобовые, молоко и молочные продукты, орехи;

 •         один раз в неделю – потребление рыбы;

 •         как минимум один раз в неделю обходиться без мяса;

 •         необходимо есть только свежие продукты или едва притушеные, свежие продукты всегда должны быть первым кушаньем;

 •         для салатов следует использовать только растительное масло;

 •         в качестве приправ следует использовать   только пряности и травы;

 •         необходимо употреблять 2 л жидкости в день.

 Питание макробиотиков – это питание, которое предусматривает обеспечение жизнедеятельности человеческого организма за счет двух основ еды: инь и янь.

      В основу этой системы  положены японские традиции питания; религиозно философские положения дзен-буддизма, восточная психосоматическая медицина, ряд современных подходов к профилактике массовых неинфекционных заболеваний. Согласно этой теории жизненная сила- это взаимодействие и борьба противоположностей –”янь” и “инь”. Физическое и психическое здоровье человека обеспечивается равновесием “янь” и “инь”. При нарушении равновесия между ними возникают заболевания.

      Выраженность “инь” и “янь” в продуктах определяют по цвету овощей и плодов, направлением роста растений, соотношениям натрия и калия, кислот и основ. Согласно этой системы питания для оздоровления и предотвращения заболеваний рекомендуется употреблять: мясо животных и птицы, животные жиры, молочные продукты, сахар, натуральный кофе, пряности, специи, очищенные зерновые продукты (мука тонкого помола, макаронные изделия), продукты промышленного производства (консервированные и замороженные), кухонную соль. Исключается: алкоголь, “ненатуральные” продукты, мороженое, шоколад, прохладительные напитки типа “Фанта”, “Пепси-кола”, колбасы. Ограничивается: мед и фрукты. Для жителей умеренного климата не рекомендуются экзотичные плоды: бананы, цитрусовые, ананасы и др.

 Основой питания макробиотиков являются зерновые продукты: не шлифуемый рис, целые зерна пшеницы, ячменя, проса и других злаков, изделия из не просевающей муки. Не менее 50-60% рациона составляют зерна злаков, приготовленные разными способами, 1/3 овоща следует потреблять в сыром виде, допускаются квашеные овощи.

В процессе приготовления еды рекомендуются растительные нерафинированные масла. Готовые кушанья приправляются морской солью и соевым соусом.

В качестве закуски используются орехи, семена масличных культур, сухофрукты. Ограничено потребление жидкости: среди напитков рекомендуется зеленый чай из дикоростучих растений, кашеобразный напиток из зерен злаков.

Фрукты позволяется потреблять 2-3 раза в неделю, рыбу- 1-2 раза в неделю, яйца – 1 раз в месяц.

Стандартный рацион макробиотиков состоит из зерновых и бобовых культур и овощей.

Рационы макробиотиков включают 7 степеней, которые заключаются в постепенном, согласно степеней, исключении животных продуктов, фруктов, супов, ограничении овощей. В рационе преобладают нерафинированные продукты, ограничивается употребление животных жиров, холестерина, сахара, кухонной соли. Макробиотики негативно относятся к употреблению фруктов, ягод, фруктовых и ягодных соков, которые имеют большое содержание щелочных эквивалентов, в частности калию, молочных продуктов.

      Негативные стороны питания макробиотиков: длительное пребывание на этой диете вредно для здоровья из-за дефицита незаменимых аминокислот, витаминов А, Д, С, В₁₂, фолата, кальция, железа, цинка.

     Результатом такого питания является развитие белковой недостаточности, гиповитаминозов, железодефицитной анемии. Особенно опасно такое питание для детей: ведет к отставанию в физическом развитии, рахита, железодефицитной анемии, иммунодефицитных состояний.

      Питание макробиотиков имеет медицинское значение. Оно  применяется с целью профилактики и лечения подагры, нефролитиаза с уратурией ( щелочное направление). Резкое ограничение соли – у больных гипертонической болезнью, заболеванием почек, сердечно-сосудистой недостаточностью, и тому подобное.

      Раздельное питание  – это питание, при котором человек во время приема еды употребляет совместимые за химическим составом продукты.

     Согласно раздельному питанию по Шелтону, правильное питание заключается в употреблении сбалансированных продуктов, включая овощи и фрукты, все зерновые растения, белки, которые следует употреблять в определенное время для достижения здоровья. Вся искусственная, рафинированная и химически переделанная еда (обезжиренная, с низким уровнем холестерина, без лактозы, без сахара) не может считаться здоровой и диетической. К белковым продуктам относят нежирные сорта мяса, рыбу, сыр, твердый сыр, яйца, орехи и тому подобное. К жирам принадлежат сливочное масло, маслю, сало, сливки, жирное мясо и др. Крахмалсодержащие продукты представлены зерновыми, бобовыми, картофелем и тому подобное.

     Суть раздельного питания заключается в следующем:

  1. следует употреблять в разное время белки и крахмал, белки и жиры, белки и сахар, крахмал и сахар, кислые и сладкие фрукты, кислые продукты с белками или крахмалом;

 2. молоко, арбузы и дыни употребляются отдельно от другой еды, между приемами еды не рекомендуется пить соки;

  

 3. избегать употребления десертов, особенно охлажденных.

      Главная суть – правильное сочетание продуктов питания, чтобы организм легко их расщеплял и усваивал.

      При составлении рациона при таком питании  придерживаются следующих правил:

 •         нельзя употреблять углеводную и кислую еду в один прием: хлеб, картофель, горох, бобы, бананы, финики и другие углеводные продукты с лимоном, апельсинами, грейпфрутом, ананасом, помидорами и другими кислыми продуктами;

 •         нельзя есть белок и углевод в один прием еды. С хлебом, злаками, картофелем, сладкими фруктами, кондитерскими изделиями не совмещаются орехи, мясо, яйца, сыр и другая белковая еда.

 •         одновременно не следует есть двух разных белков, например орехи с мясом, яйца с сыром, сыр с орехами. Молоко можно употреблять только отдельно от других кушаний или не употреблять вообще;

 •         не рекомендуется употреблять одновременно жир с белками: сливки, сливочное масло, маслю с   мясом, яйцами, орехами и другими белками;

 •         нельзя есть кислые фрукты с белками: апельсины, лимоны, помидоры, ананас с    мясом, яйцами, сыром, орехами;

 •         не позволяется есть одновременно крахмалсодержащие продукты с сахаром: желе, джемы, фруктовое и сливочное масло, сахар, мед, сиропы, патоку с хлебом или злаками, картофелем, так как это вызывает брожение в кишечнике;

 •         можно есть лишь один крахмалсодержащий продукт в один прием;

 •         не следует есть дыню, арбуз с любой другой едой, их нужно принимать отдельно от других приемов еды;

Преимущества раздельного питания:

 •         благодаря быстрому прохождению совместимых продуктов по пищеварительному каналу в организме не проходят процессы брожения и гниения, которое уменьшает интоксикацию организма. В толстую кишку попадает минимальное количество непереваренной еды;

 •         самочувствие при переходе на раздельное питание улучшается, уменьшается масса тела.

 Недостатки раздельного питания

 •         необходим особенный режим жизни и сила воли;

 •         многим людям трудно привыкнуть к раздельному питанию, они чувствуют голод и не имеют удовольствия от приема еды;

 •         по мнению врачей, такое питание является искусственным нарушением  нормального пищеварения, ведь люди всегда питались смешанной едой

 •         если пришлось питаться раздельно, то органы пищеварения “розучиваются” справляться со смешанной едой;

 •         для нормального усвоения пищевых нутриентов необходимо поступление всех компонентов в правильном соотношении, которое обеспечивает оптимальное пищеварение;

 •         пищевые традиции народов мира основываются на сочетании разных нутриентов в умном соотношении (например, раздельное потребление молока опровергается национальными кухнями многих народов мира).

 

Основная литература
1. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. – К., 1999. – 578 с.
2. Майданник В.Г., Гнатейко А.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайтович М.В. Пропедевтическая педиатрия. – К., 2009. – 768 с.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 1999. – 928 с.
4. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: Медицина, 1989. – 192 с.
5. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, 1980. – 180 с.
6. Особенности и семиотика заболеваний детского возраста / Под ред. И.С. Смеяна, В.Г.Майданника. – Тернополь-Киев, 1999. – 146 с.
7. Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / Под ред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.
8. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. – Л.: Медицина, 1967. – 492 с.
9. Тестовые задания по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: СП “Интертехнодрук”, 2007.-429 с.
10. Ситуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: ИД “Аванпост-Прим”, 2006.-206 с.

Дополнительная литература
1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (Физиология развития ребенка). – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.
2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
3. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.
4. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.
5. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (с элементами семиотика и диагностики). – М.: Медицина, 1978.-328 с.
6. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, А.Г. Максимовой. – 3-е изд., Перераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.
7. Клинический протокол медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет. Приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008. – 91 с.
8. Майданник В.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., 1995.-175 с.
9. Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., 1998. – 213 с.
10. Майданник В.Г., Дадакина М.А. Диагностика нарушений физического и психического развития детей. – М., 1995.-124 с.
11. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные и биохимические показатели у детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 с.
12. Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005. – 29 с.
13. Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине. Приказ МЗ Украины № 434 от 29.11.2002. – 97 с.
14. Рылова Н.Ю. Новорожденный ребенок. – М.: ЭКСМО, 2008. – 352 с.

1. Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям / Под ред. А.К. Устиновича.-Минск: «Беларусь», 1985. – 223 с.
2. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста.-Л.: Медицина, 1991.-176 с.
3. Усов И.Н. Здоровый ребенок.-Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.
4. Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и Деонтология в педиатрии. – М.: Издательство: Вузовская книга, 2005. – 184 с.