ОБЩЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

ОБЩЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ВОСПИТАНИЕ ЛИЧНОСТИ. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ РАЗЛИЧНЫХ ЗВЕНЬЕВ

 

Важной стороной взаимодействия медицинского работника и пациента является этика и деонтология — учения о нравственных основах поведения человека, в том числе в условиях диагностического и лечебного взаимодействия Кроме того, наиболее важными проблемами считаются проблемы врачебной тайны, эвтаназии, сообщения пациенту истинного диагноза его заболевания, паттернализма, реконструкции личности при психотерапии и другие.

 

Некоторые из перечисленных проблем можно отнести к сфере правового регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако традиции, существующие в обществе, нередко приводят к их столкновению. К примеру, необходимость информировать онкологически больного об истинном диагнозе его заболевания, обусловленная правовым принципом, часто приходит в противоречие с точкой зрения медработника или сообщества врачей о негуманности данного действа, о необходимости использования для поддержания психологически комфортного состояния пациента принципа «святой лжи».

Квалификация медицинского работника включает в себя такие качества, как уровень знаний и навыков, которыми он обладает, и использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека.

Медицинская этика и деонтология — это совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении им своих профессиональных обязанностей. Этика определяет законы морали и нравственности, нарушение которых зачастую не ведет к уголовной или административной ответственности, но приводит к нравственному суду, «суду чести». Этические нормы поведения достаточно динамичны. В первую очередь, они подвержены влиянию общественных факторов и норм общественной морали.

В теоретическом плане задачами медицинской этики становится выявление этической оправданности и обоснованности моральных норм. В области медицинской этики доминируют две теории морали: деонтологическая и утилитарная. Первая считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связано с внутренним повелением. Следуя долгу, человек отказывается от корыстного интереса и остается верен самому себе (И. Кант). Основным критерием нравственности выступает честность. Вторая теория морали исходит из убеждения о том, что критерием оценки поступков человека является полезность.

Принципы непричинения вреда, благодеяния и справедливости вытекают из клятвы Гиппократа и соответствующим образом нацеливают медицинского работника.

Конкретные этические нормы, применяемые в медицине, включают правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность и компетентность. Этические нормы поведения медработника, разработанные еще Гиппократом, в настоящее время все чаще подвергаются критическому анализу.

Сложной этической ситуацией считается информирование больного о диагнозе его болезни (к примеру, в онкологической практике). Проблема информированности больных в вопросе диагноза их онкологического заболевания в отечественной медицине стоит достаточно остро. Как правило, делается попытка разрешить ее на основе не столько медицинских, сколько деонтологических или юридических принципов (А.Я. Иванюшкин, Т.И. Хмелевская, Г.В. Малежко). Подразумевается, что знание больным диагноза своего онкологического заболевания помешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной и «высоко вероятной» негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции (В.Н. Герасименко, А.Ш. Тхостов). С целью утверждения правоты той или иной позиции предпринимались попытки статистических исследований. Однако, неопределенность может нести и защитные функции. «В сущности, сообщение больному диагноза не снимает неопределенности, а переносит ее в другую, еще более важную сферу: в неопределенность прогноза, который в онкологии не может быть окончательным и достаточно определенным» (А.Ш. Тхостов). И в такой ситуации лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, чем зная это, будет думать о том, сколько  ему осталось жить.

1. РАЗВИТИЕ ЭТИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ И УЧЕНИЙ

Этика — одна из древнейших теоретических дисциплин, объектом изучения которой является мораль.

Нравы и обычаи наших отдаленных предков составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения. Отношения человека к его роду, семье, к другим людям закреплялись тогда обычаем и имели авторитет, нередко более сильный, чем юридические нормы и законы общества. Под нравственностью принято понимать совокупность принципов или норм поведения людей, регулирующих их отношение друг к другу, а также к обществу, определенному классу, государству, родине, семье и т.д. и поддерживаемых личным убеждением, традицией, воспитанием, силой общественного мнения всего общества.

Наиболее общие и существенные нормы поведения людей относят к моральным принципам. Можно сказать, что нравственность — это совокупность норм поведения.

Нормы поведения, поскольку они проявляются в поступках людей, в их поведении, создают то, что называется моральным отношением людей.

Задача этики состоит не только в том, чтобы разработать нравственный кодекс, но также выяснить вопрос о происхождении нравственности, о природе нравственных понятий и суждений, о критерии нравственности, о возможности или невозможности свободного выбора поступков, ответственности за них и т.д. Этика теснейшим образом связана с практическими задачами жизни людей.

Платон (427—377 гг. до н.э.) выдвинул этическую систему безусловно вечного блага «идеи добра», находящегося вне человеческого сознания в мире вечносущих идей.

Моральные качества добродетели Платон распределял по сословиям, определяя умеренность и покорность низшему сословию, в то время как господствующие наделялись мудростью, храбростью, благородными чувствами.

На протяжении веков мораль выводили из внеисторического начала — Бога, природы человека или неких «космических законов» (натурализм, теологическая этика). Также из априорного принципа или саморазвивающейся абсолютной идеи (Кант, Гегель).

В XVIII в. Кант утверждает, что нравственные понятия имеют своим источником абсолютный человеческий разум. Определяемая разумом, независимая от обстоятельств воля (у Канта она получает название «добрая воля») способна действовать согласно всеобщему нравственному закону, отвергающему возможность лжи.

В XVIII в. материализм становится идеей французской буржуазии, боровшейся против феодального строя, его учреждений и идеологии. Такие представители французского материализма XVIII века, как Гольбах, Гельвеций, Дидро требовали сочетания личного интереса с общественным путем создания разумных законов и воспитания, с помощью которых можно ввести такие общественные порядки, при которых личный интерес человека будет направляться к действиям на общее благо.

Определенное место в истории развития этической мысли занимает этика Л. Фейербаха (1804-1872). Он решительно выступил против теологического обоснования морали. Нравственное воспитание, по мнению Фейербаха, состоит в том, чтобы привить каждому сознание своих обязанностей по отношению к другим. Однако многие другие мыслители наоборот обосновывали именно теологический принцип обоснования морали.

Из отечественных мыслителей особенно близко подошли к научному пониманию вопросов морали такие русские философы, как, например, Н.Г. Чернышевский, Н.А. Добролюбов. Вопрос об улучшении нравов они связывали с коренными социальными перестройками.

Кризис способов выведения морали в 20 в. нашел выражение в тезисе о невозможности теоретического обоснования моральных идей, а также в расколе на два направления — иррационализм и формализм.

Этика возникла в период становления государств, выделяясь из стихийно-обыденного сознания общества как одна из основных частей философии, как «практическая» наука о том, как должно поступать, в отличие от чисто теоретического знания о сущем. В дальнейшем в самой этике происходит разделение на теоретическую и практическую области, философскую и нормативную этику.

Учение о нравственности — этике — продолжает развиваться на всем протяжении истории человечества. В последние столетия, в связи с растущей дифференциацией различных профессий, возникла необходимость вычленения специальных разделов этики.

2. РАЗВИТИЕ и ФОРМИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ этики Концепции медицинской этики, дошедшие до нас из глубин веков, зафиксированы в древнеиндийской книге «Аюрведа» («Знание жизни», «Наука жизни»), в которой наряду с рассмотрением проблем добра и справедливости высказываются наставления врачу быть сострадательным, доброжелательным, справедливым, терпеливым, спокойным и никогда не терять самообладания.

Большое развитие медицинская этика получила в Древней Греции и ярко представлена в клятве Гиппократа. Медицинская этика прогрессивных врачей древности была направлена против стяжателей, шарлатанов, вымогателей, стремящихся нажиться за счет больного человека.

Клятва Гиппократа оказала большое влияние на развитие медицинской этики в целом. Впоследствии студенты, оканчивающие медицинские учебные заведения, подписывали «факультетское обещание», в основу которого были положены нравственные заповеди Гиппократа.

Характерной особенностью развития медицинской этики является скрупулезная детализация норм поведения медицинских работников. Например, в Восточно-Галицинском деонтологическом кодексе, утвержденном в конце XIX в., предусматриваются такие пункты, в которых уточняется, как делить гонорар при приглашении к больному второго медработника, сколько ждать опоздавшего на консилиум коллегу и др.

В данное время медицинская этика постепенно вырождается в корпорации медицинских обществ, в центре внимания которых стоят интересы частнопрактикующих медицинских работников. Еще до революции профессионально-корпоративные организации медицинских работников активно действовали и во многих губерниях России в XIX — начале XX вв. и имели свои кодексы.

Многие выдающиеся отечественные медики оказали большое влияние на развитие медицинской этики в нашем отечестве.

М.Я. Мудров считал, что нужно воспитывать медицинских работников в духе гуманизма, честности и бескорыстия. Он писал, что приобретение врачебной профессии должно быть делом не случая, а призвания. Вопросы медицинской этики получили дальнейшее развитие в трудах Н.И. Пирогова, СП. Боткина, И.П. Павлова и многих других ученых.

Развитие революционно-демократических идей в России в начале XX в. нашло отражение и в вопросах медицинской этики. Это касалось понимания врачебного долга. Врач — общественный деятель, по словам В.В. Вересаева, должен не только указывать, он должен бороться и искать пути, как провести свои указания в жизнь.

В годы Советской власти также встали нравственные проблемы в медицине. Большинство этих кадров нужно было подготовить из числа детей рабочих и крестьян. Поэтому вопросы медицинской этики нужно было решать по-новому.

Большой вклад в развитие отечественной медицинской этики внесли такие выдающиеся организаторы здравоохранения и крупные ученые, как Н.А. Семашко, З.П. Соловьев, В.Я. Данилевский, В.И. Воячек, В.П. Осипов, Н.И. Петров, П.Б. Ганнушкин, В.Н. Мясищев, Р.А. Лурия, А.Ф. Билибин, И.А. Кассирский, Б.Е. Вотчал, М.С. Лебединский, В.Е. Рожнов и др.

Основными задачами медицинской этики являются:

добросовестный труд на благо общества и больного человека, готовность всегда и при всех условиях оказать медицинскую помощь, внимательное и заботливое отношение к больному человеку, следование во всех своих действиях общечеловеческим принципам морали, сознание высокого призвания медицинского работника, сохранение и приумножение благородных традиций своей высокогуманной профессии.

Организаторы советского здравоохранения —- Н.А. Семашко и З.П. Соловьев — утверждали, что медицинский работник не только представитель определенной профессии, но, прежде всего, гражданин общества.

Формированию принципов медицинской морали в нашей стране также способствовали труды выдающихся деятелей отечественной медицины (М.Я. Мудров, В.А. Манасеин, С.Г. Забелин, Н.И. Пирогов, С.С. Корсаков, СП. Боткин, В.М. Бехтерев и др.). Эти принципы заключаются в высокой гуманности, сострадательности, доброжелательности, самообладании, бескорыстии, трудолюбии, учтивости.

К числу базисных принципов медицинской этики относятся принципы: а) автономии, б) непричинения вреда, в) благодеяния, г) справедливости. Под автономией понимается форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Семь основных аспектов автономии:

уважение личности пациента; оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях; предоставление ему необходимой информации о состоянии здоровья, предлагаемых медицинских мерах; возможность выбора из альтернативных вариантов, самостоятельность пациента в принятии решений; возможность осуществления контроля за ходом исследования и лечения со стороны пациента; вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи.

3. ЭТИКА ПОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

При рассмотрении проблемы этики поведения медицинских работников необходимо выделить основные и общие вопросы, которые следует соблюдать независимо от того, где работает медицинский работник, и частные, применительно к специфическим условиям поликлиники, диспансера или больницы.

В общих вопросах условно можно выделить два основных:

Соблюдение правил внутренней культуры.

То есть — правил отношения к труду, соблюдения дисциплины, бережного отношения к общественному достоянию, дружелюбия и чувства коллегиальности:

Соблюдение правил внешней культуры поведения.

Правил благопристойности, приличия, хорошего тона и соответствующего внешнего вида (внешняя опрятность, необходимость следить за чистотой своего тела, одежды,обуви, отсутствие излишних украшений и косметики,

медицинская форма).

Все это можно назвать медицинским этикетом. К правилам внешней культуры относится также форма приветствия и умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу соответственно обстановке и условиям и т.д.

Правила этикета выработаны многовековой историей медицины. Эти требования внешнего поведения медицинского работника касаются всех членов медицинского коллектива. К сожалению, среди медицинских работников, особенно молодых, наблюдается пренебрежение к внешнему виду.

Одним из требований внешней культуры поведения является требование взаимной вежливости. Прежде всего, это касается необходимости приветствовать друг друга, не проявляя при этом фамильярности.

Очень важно быть сдержанным и тактичным, владеть собой и считаться с желаниями других людей. Беседуя с коллегой, в особенности со старшими коллегами, надо уметь слушать собеседника, не мешая высказать ему то, что он думает, а затем, если в этом имеется надобность, спокойно возразить, но без грубости и личных выпадов, ибо это не способствует выяснению вопросов, а свидетельствует о бестактности и несдержанности. Нетактичен и неуместен громкий разговор в медицинских учреждениях, не говоря уже о попытке выяснения личных отношений.

Сдержанность и чувство такта также необходимы в отношениях с коллегами, удрученными личными переживаниями. Бестактно спрашивать у них о причинах плохого настроения, так сказать — «лезть в душу».

Умение дорожить своим и чужим временем является внешним проявлением внутренней собранности и дисциплинированности человека.

Внешняя культура поведения, по словам А.С. Макаренко, не только полезна для каждого коллектива, но и украшает его.

Сплоченность, дружеское взаимопонимание, нормальные отношения всех членов коллектива друг с другом, соблюдение известной субординации, уважение труда каждого человека, дух честной откровенной критики создают определенный «психологический климат», благоприятно влияют на качество работы.

Интриги разлагают коллектив, который в этих условиях распадается на враждующие группы. Эти настроения нередко становятся известны и больным. Коллектив в таких случаях становится трудноуправляемым.

Подобные действия противоречат этике медицинского работника.

Этика взаимоотношений в условиях внебольничных лечебных учреждений.

Условия работы во внебольничных лечебных учреждениях и стационарах имеют свои особенности и в определенной степени влияют на характер взаимоотношений медицинских работников между собой.

В поликлинике или диспансере основное участковое звено (врач, медицинская сестра) осуществляет постоянную медицинскую помощь населению прикрепленного участка. Между участковым врачом и участковой сестрой должны быть добрые взаимоотношения, основанные на взаимном уважении друг к другу, взаимопонимании на базе субординации и четкого выполнения своих профессиональных обязанностей. Когда это звено работает слаженно, то и качественные показатели их работы высокие. При плрхих взаимоотношениях усложняется работа в коллективе. Свидетелем этих отношений может стать больной, что недопустимо.

Поликлиника — крупное медицинское учреждение, обслуживающее большие районы города, сельской местности.

Несколько участков объединяются в специализированные отделения (хирургическое, терапевтическое, неврологическое и др.), в результате формируются коллективы отделений. Кроме того, в штатах поликлиник имеются узкие специалисты-консультанты (уролог, офтальмолог, дерматовенеролог, отоларинголог и др.). В целом в штате поликлиники, с учетом всех служб и подразделений, оказывается довольно много медицинских работников. При этом в каждом звене, отделении, подразделении могут сложиться самые различные взаимоотношения.

Основная задача руководства и профсоюзной организации — добиться, чтобы коллектив был дружным, сплоченным, ориентированным на выполнение единой задачи — охрану здоровья населения. Эта работа осложняется тем, что медицинских работников поликлинического учреждения трудно собрать вместе, так как половина их работает в разные смены. Кроме того, значительная часть времени участкового медицинского работника проходит вне поликлиники (диспансера) на прикрепленном участке.

Руководителям вновь организованных поликлиник и отделений не всегда в связи с указанной выше спецификой удается добиться хороших взаимоотношений между медицинскими работниками всех звеньев. Для этого нуле но время. В процессе длительной работы, как правило вырабатываются, внедряются и обновляются лучшие образцы работы. Задача поликлинической службы состоит в том, чтобы каждый житель участка знал своего участкового зрача и медицинскую сестру и доверял им. Больной очень тонко чувствует характер взаимоотношений между врачом и медицинской сестрой и живо на них реагирует. Хорошие взаимоотношения укрепляют зеру пациентов участка в них, их способность своевременно оказать необходимую квалифицированную помощь и вместе с тем укрепляют авторитет отделения и поликлиники*

Добрая молва быстро распространяется среди населения участка, и больные с любовью и благодарностью относятся к своим врачевателям. Однако, частые ошибки и огрехи в работе, невыполнение обещаний, опоздания на вызов, наносят моральный ущерб больным, Бывают случаи грубости во взаимоотношениях участковых медицинских работников, безответственное отношение к своему делу, недисциплинированность. В некоторых случаях грубость и нетактичность может быть мотивирована неправильным поведением медицинского работника, однако во всех случаях необходимо соблюдать этику отношений.

Пациент не должен видеть каких-либо осложнений в их взаимоотношениях. Например, неприятные переживания могут возникнуть у больного в тех случаях, когда медицинская сестра допустила ошибку при выписывании направления на лабораторное исследование, неправильно указала часы повторного приема, время явки на консультацию и т.д.

Взаимопомощь необходима и внутри специализированных отделений. Болезнь или невыход на работу по какимнибудь другим объективным причинам медицинского работника участкового звена требует немедленной его замены. Если такой возможности нет, то приходится выполнять работу значительно большего объема. Это не всегда совпадает с личными интересами медицинского работника, может вызвать недовольство, а иногда даже обострить взаимоотношения. Особенную остроту эти вопросы приобретают во время сезонных гриппозных эпидемий, когда рабочий день каждого медицинского работника значительно уплотняется, и всякие дополнительные нагрузки требуют повышенного напряжения сил. Кроме того, сам характер участковой работы — многочисленные контакты с большим числом больных и их родственниками — требует немалого нервно-психического и физического напряжения.

Роль в укреплении сплоченности коллектива медицинских сестер играет старшая медицинская сестра отделения, От ее умения установить должный контакт с участковыми сестрами, завоевать у них авторитет зависит очень многое. Хорошее знание характерологических особенностей, семейно-бытовых условий участковых сестер и других факторов дает ей возможность во всех сложных ситуациях найти правильное решение. Отношение старших по должности к младшим должно быть тактичным, основанным на уважении к труду и личности подчиненного, От опыта, авторитета, морально-нравственных и общечеловеческих качеств личности старшей медицинской сестры поликлиники, диспансера во многом зависит уровень производственных отношений между средними медицинскими работниками и санитарками в учреждениях в целом.

Трудности участковой работы способствуют определенной текучести кадров. Однако в учреждениях, где царят добрые товарищеские отношения между сотрудниками, где сложились хорошие традиции, коллектив отличается стабильностью.

Этика взаимоотношений в условиях стационара. Условия работы в больнице, в отличие от поликлиники диспансера, более стабильны. В каждом отделении всегда находится определенное число больных с определенными сроками лечения. Если у участкового медицинского работника ежедневно меняется состав больных и период взаимоотношений между ними довольно короткий, то в стационаре контакт медицинских работников с больным постоянный, многодневный, а иногда и многомесячный. Это обязывает к тому, чтобы и отношения между персоналом отвечали этико-деонтологическим требованиям, и внешняя и внутренняя культура поведения была на высоком уровне.

Поговорка «и стены лечат» будет справедлива, если в лечебном учреждении имеет место соответствующий уровень взаимоотношений между медицинским персоналом, высокая дисциплинированность, культура и качество обслуживания.

Каждый дефект в поведении персонала в отделении легко попадает в поле зрения сразу нескольких десятков пациентов и становится предметом их обсуждения, подрывает авторитет как медицинского работника, допустившего это нарушение, так и целого коллектива.

Высокая этика взаимоотношений во всех звеньях медицинской структуры отделения: санитарка, постовая сестра, процедурная сестра, сестра-хозяйка, старшая сестра, ординаторы, заведующий отделением при четком выполнении ими своих профессиональных обязанностей благоприятно влияет на лечебный процесс.

Однако, нередко бывают случаи, когда санитарка грубо отвечает больному, долго не реагирует на его просьбу помочь ему, а медицинская сестра как бы не замечает этих фактов, не хочет портить с няней взаимоотношений. Замечание младшему по должности необходимо сделать тактично, необходимо объяснить, что помощь больому — это долг медицинского работника. Конечно, не следует это делать демонстративно при больном, а попросить няню зайти в процедурный или другой кабінет и поговорить с ней. Медицинская сестра иногда допускает фамильярное обращение к больному на «ты», делает замечания, когда он замешкался при раздаче лекарств или приеме какой-нибудь процедуры. Мимо этих фактов нельзя проходить, так как дурной пример заразителен, особенно для молодых работников.

При рассмотрении проблемы этики взаимоотношений медицинских работников между собой возникает вопрос,влияют ли на нее специфические условия выполняемой ими профессиональной работы? Отличается ли этика взаимоотношений медицинских сестер, работающих в кардиологических отделениях и в педиатрических стационарах? Принципы отношений между ними похожи, но имеются некоторые особенности, зависящие от условий работы и клинических различий дисциплин.

Рассмотреть конкретно эти особенности можно только комплексно в плане частной медицинской этики и деонтологии.

Средний медицинский работник, который постоянно находится среди больных, непосредственно общается с ними и на которого ложится основная нагрузка по уходу за больными, должен всегда учитывать психические особенности, чувства, переживания и суждения своих пациентов и их психосоматическое состояние.

Болезни различного клинического профиля (хирургические, терапевтические, онкологические, акушерско-гинекологические, фтизиатрические и т.д.) вызывают свойственные только им опасения и переживания, так как каждый болезненный процесс имеет свою специфику течения и исход. Кроме того, каждый больной имеет свои индивидуальные психологические особенности. Для лучшего понимания состояния больного и характера его переживаний медицинскому работнику необходимо также знать социальное, семейное и должностное положение больного.

Например, многие больные, поступающие в онкологический стационар, постоянно испытывают мучительные переживания: злокачественная или доброкачественная у них опухоль? Естественно, они постоянно пытаются выяснить это у медработника или медицинской сестры. Во время беседы они напряженно следят за мимикой сестры, за тоном ее голоса, характером ответа. Больные прислушиваются к беседам медработника и медицинской сестры, медицинских сестер между собой, пытаясь в их разговоре уловить сведения о своем состоянии. Психика больных с онкологическими заболеваниями очень ранима, поэтому нарушение этики взаимоотношений между медицинскими работниками они воспринимают особенно остро.

Небходимо отметить, что больные очень подвержены ятрогениям. Довольно остро это проявляется у онкологических больных в состоянии тяжелой интоксикации, когда они предчувствуют приближающийся исход болезни. В таких случаях громкий разговор медицинских сестер, тем более громкий смех неуместны, это быстро выводит больных из состояния равновесия. Лечебный процесс — это не только лекарственное воздействие, но и в не меньшей степени психотерапия, проявляющаяся в специфике взаимоотношений между больным и медицинским работником.

Этическая сторона воздействия оказывает большое влияние на больного. Большое значение при общении среднего медицинского работника с пациентом имеет чуткость, т.е» внимательное выслушивание его и стремление понять его переяшвания. Это способствует поднятию настроения, отвлечению от мрачных мыслей о возможном неблагоприятном исходе заболевания, успокоению больного. Важно ободрить больного участливым словом, разубедить в необоснованности его опасений.

В каждой клинике имеется своя специфика этико-деонтологических требований. В соответствии с этим как врачебный, так и средний медицинский персонал должен не только соблюдать сложившиеся в медицинском учреждении этико-деонтологические традиции, но и укреплять их наряду с повышением своего профессионального и культурного уровня.

При беседе с больным стоит вспомнить слова М.Я. Мудрова о том, что во время исследования больной сам исследует медицинского работника.

Беседа с больным может дать определенное представление об его культурном уровне, интеллекте, образованности, личных особенностях, доминирующих переживаниях.

Эти знания могут помочь установить контакт и найти индивидуальный подход к больному. При этом медицинская сестра должна быть терпеливой к назойливым высказываниям и расспросам больного и уделить ему достаточно времени на беседу. Поверхностный расспрос, непродуманные ответы, фамильярность при обращении обижают больного, снижают авторитет медицинского работника. При беседе больной нередко насторожен и тревожен, поэтому медицинский работник должен контролировать свои высказывания и учитывать впечатление, которое они оказывают на больного.

Болезненно измененная психика некоторых больных при появлении у них каких-либо неприятных ощущений со стороны внутренних органов или отрицательных переживаний, навеянных внешними факторами, вызывает угнетенное и подавленное настроение, мрачные суждения о своем заболевании. Врачебный и средний медицинский персонал должен стремиться поднять настроение, вселить в больного уверенность в благоприятный исход. Все контактирующие с больным лица должны вести себя адекватно разработанной врачом «легенде» относительно его заболевания и не возбуждать у больного своим поведением и словами догадок о тяжести его состояния.

К важным вопросам медицинской этики относится этика взаимоотношений медицинского работника с родными и близкими больного.

Основными вопросами сбора анамнеза жизни, настоящего заболевания и динамики состояния в процессе лечения занимается врач, но в дни передач и посещений немалая нагрузка приходится на среднего медицинского работника. В такие дни родственники обращаются к медицинским сестрам с вопросами о состоянии больного, интересуются его сном, аппетитом, настроением и многим другим. При рабочем дне, насыщенном выполнением

производственных обязанностей, медицинским сестрам мало остается времени па контакт с многочисленными родственниками и близкими больных, поэтому их назойливые вопросы могут раздражать, вызывать недовольство, желание быстрее от них избавиться, избежать контакта с ними. В этих случаях мысленно нужно поставить себя на место этих людей,

Бестактное поведение медицинского работника может привести к появлению обоснованных жалоб в адрес руководства отделения или больницы и к мнению, что культура и качество обслуживания в данном отделении или больнице находятся на невысоком уровне, и вызвать желание перевести близкого человека в другую больницу.

Мнение родственников передается больному, вызывает у него негативное отношение и недоверие к персоналу и отрицательно сказывается на его нервно-психическом и соматическом состоянии.

Беседа медицинской сестры с родственниками не должна также выходить за рамки ее компетенции. Сестра не должна рассказывать родственникам больного о симптомах и возможном прогнозе заболевания. При беседе родственников с больным они могут передать ему содержание беседы с медицинской сестрой, что-то неправильно истолковать, дополнить своими предположениями. Вследствие этого больной может быть неправильно информирован о своем заболевании и обеспокоен его исходом. У него возникает предположение о наличии тяжелого, возможно, неизлечимого заболевания. Это может привести к ятрогении, в последующем требующей длительной психотерапии.

Общение среднего медицинского персонала с родными и близкими больного требует определенного такта. Если медицинская сестра в момент обращения родственника не может уделить ему внимание, она должна вежливо извиниться и объяснить, что в данное время у нее срочная работа, и попросить, если возможно, немного подождать. При этом недопустимо, чтобы родственники ждали часами беседы с медицинскими работниками. В тех случаях, когда производственная ситуация складывается так, что беседа может состояться только через час или более, целесообразно точно прийти к этому времени или назначить другой день для встречи. В процессе беседы нужно отвечать коротко и четко, продумывая каждый ответ. Если вопрос выходит за рамки компетенции, в частности, о характере заболевания, возможном исходе, ведущей симптоматике, медицинская сестра должна сослаться на неосведомленность и предложить обратиться за разъяснением к врачу.

Правильная тактика общения среднего медицинского персонала с родными и близкими больного создает должное психологическое равновесие в таком важном звене лечебного процесса, как больной — родственник — медицинский персонал.

4. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ

Впервые термин деонтология предложил английский философ Вентам. Данный термин происходит от слов: «деон» — долг, необходимость и «логос» — учение.Деонтология — наука о долге, о моральных обязательствах, профессиональной этике. Значение деонтологии особенно важно в тех разделах профессиональной деятельности, которые широко используют формы сложных межличностных взаимовлияний и ответственных взаимодействий. К ним следует отнести современную медицину, внутри которой большую роль играют различные формы психологического влияния медицинских работников на больного.

Не случайно выделение такого самостоятельного раздела, как медицинская деонтология в рамках медицинской психологии, которая раскрывает особенности долга медицинских работников перед больными. А также особенности моральной обязанности медицинских работников перед обществом за охрану здоровья населения и за наиболее совершенные действия, направленные на эффективное лечение больного человека.

Термин «деонтология» был введен в обиход в начале XIX в. для обозначения науки о профессиональном поведении человека. Понятие «деонтология» в равной мере применимо к любой сфере профессиональной деятельности — медицинской, инженерной, юридической, агрономической и т.д.

Медицинская деонтология — наука о профессиональном поведении медицинского работника. Задолго до введения этого термина основные принципы, регламентирующие правила поведения медработника и медицинского работника, содержались в письменных источниках, дошедших из древности. Например, в индийском своде законов Ману «Веды» перечислены правила поведения медработника. В античные века огромное влияние на развитие принципов поведения медицинского работника оказала знаменитая «Клятва» основоположника научной медицины Гиппократа. Любопытно отметить, что за всю историю развития медицины только в 1967 г. на II Всемирном деонтологическом конгрессе в Париже было сделано первое и единственное дополнение к клятве Гиппократа: «Клянусь обучаться всю жизнь».

На формирование отечественной медицинской деонтологии большое влияние оказали материалистические взгляды А.И. Герцена, Н.Г. Чернышевского, Н.А. Добролюбова, Д.И. Писарева и др. В условиях Российской Империи земские врачи, располагая крайне ограниченными возможностями, создали уникальную в истории медицины систему оказания медицинской помощи неимущим слоям населения. Они заложили новые традиции в отношениях с больными, составившие славу русской медицине. Земская медицина выдвинула большое число беспредельно преданных своему делу врачей, фельдшеров и медицинских сестер.

Необходимо подчеркнуть, что вплоть до конца XIX в. все то, что теперь составляет предмет медицинской деонтологии, именовалось врачебной этикой. Труды отечественных ученых-медиков М.Я. Мудрова, Н.И. Пирогова, СП. Боткина, СС. Корсакова, В.М. Бехтерева, К.И. Платонова, Р.А. Лурия, Н.И. Петрова и др. заложили теоретические основы деонтологических принципов.

Основными задачами медицинской деонтологии являются: изучение принципов поведения медицинского персонала, направленных на максимальное повышение эффективности лечения; исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности; изучение системы взаимоотношений, которые устанавливаются между медицинским персоналом и больным; устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы (Н.И. Петров).

Одной из основных проблем медицинской деонтологии, так же как и медицинской этики, является долг. Однако понятие долга в морально-нравственном отношении не совсем идентично. Медицинская деонтология определяет должное в поведении не в плане морального или правового общественного долга, а в аспекте должностных обязанностей медицинского работника. Важно отметить, что медицинская деонтология имеет отношение и к работникам немедицинских профессий рабочих, служащих и др. Они должны вести себя соответственно требованиям медицинского учреждения.

Медицинская деонтология разрабатывает правила должностного поведения, которые затем оформляются в соответствующих инструкциях. В отличие от моральных правил деонтологические нормативы определяются инструкциями и административными приказами.

Как особое учение в научной и практической медицине деонтология подразделяется на общую, изучающую общие медико-деонтологические принципы, и частную, изучающую деонтологические проблемы в разрезе отдельных медицинских специальностей (Г.В. Морозов).

Элементы деонтологии в деятельности среднего медицинского работника. Ведущая роль в утверждении деонтологических принципов принадлежит врачу, который проводит полное обследование больного, ставит диагноз, назначает лечение, следит за динамикой болезненного процесса и др. При проведении этих мероприятий в жизнь от среднего медицинского работника требуется служебная и профессиональная дисциплина, четкое выполнение всех распоряжений медработника. Качественное и своевременное выполнение назначений или указаний медработника (внутривенное вливание, инъекция, измерение температуры, выдача лекарств, банки и др.) — один из основных деонтологических элементов деятельности среднего медицинского работника. Однако выполнение этих обязанностей должно осуществляться не формально, а по внутреннему побуждению, чувству долга, стремлению бескорыстно делать все необходимое, чтобы облегчить страдание больного человека. Это требует постоянного самосовершенствования, пополнения профессиональных знаний и мастерства.

При общении с больным медицинская сестра, помимо соблюдения этических норм, должна обладать высоким чувством профессиональной выдержки и самообладания. Медицинская сестра должна создавать обстановку доверия между врачом и больным, способствовать повышению авторитета медработника и медицинского учреждения, строго соблюдать врачебную тайну.

Медицинская сестра и больной.

Работа медицинской сестры связана не только с большой физической нагрузкой, но и с большим эмоциональным напряжением, которое возникает при общении с больными людьми, с их повышенной раздражительностью, болезненной требовательностью, обидчивостью и др. Очень важно умение найти быстрый контакт с больным человеком. Сестра постоянно находится среди больных, поэтому ее четкие действия и профессиональное выполнениепредписаний медработника, ее эмоциональное, теплое отношение к больному оказывают на него психотерапевтическое воздействие. Большое значение имеют словесная форма, эмоциональная окраска и тон речи. В ласковом и вежливом обращении, доброй улыбке выражается заботливость ивнимание сестры к своим больным. Однако, внимание и  теплота со стороны сестры никогда не должны носить интимного характера, не должны побуждать больных преодолеть дистанцию между ними и сестрой. О возможности этого медицинская сестра никогда не должна забывать и соответственно регламентировать свои поступки и наблюдать за поведением больного.

Медицинский работник, в частности, медицинская сестра, должен строго хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной понимают следующее: 1) сведения о больном, полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе, 2) сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать больному (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологический ущерб больному, и т.д.).

«Умелому и доброжелательному объяснению верят, им утешаются и с ним легче умирают не только так называемые непосвященные люди, но и хирурги с огромным именем, когда они заболевают и превращаются в подавленных болезнью пациентов… Нередко можно с успехом сослаться на действительно существующую неясность диагноза и оставить, таким образом, в утешение больному то сомнение, которое он может использовать в свою пользу» (Н.И. Петров).

Нельзя разглашать сведения не только о характере и возможном исходе заболевания больных, но и сведения об их интимной жизни, так как это может причинить им дополнительные страдания и подорвать доверие к медицинским работникам.

Большое значение в общении медработника и сестры с больным играет вера в выздоровление, уверенность, что его правильно лечат и своевременно окажут необходимую помощь при ухудшении состояния. Неудовлетворение просьб, опоздание сестры на вызов больного, небрежное выполнение назначенных врачом процедур, административно-холодный тон вызывают у больного тревогу за свое состояние и желание пожаловаться или просить консилиума.

Сестра не должна рассказывать о том, что случилось в соседнем отделении, распространять вести о тяжелобольных, так как это может обострить ипохондричность, усилить страх и беспокойство больных за свое здоровье. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между сестрой и больными.

При установлении контакта сестре следует постараться понять больного. Большое значение имеет способность медицинской сестры к сочувствию и состраданию. Сочувственный отклик на жалобы больного, стремление по возможности облегчить его болезненные переживания порой оказывают не меньшее лечебное действие, чем назначение медикаментозных средств, и вызывает горячую благодарность со стороны пациентов. При этом иногда важно просто выслушать больного, но не формально, а с элементами эмоционального участия, соответственно реагируя на услышанное.

Умение выслушивать является одним из важных свойств искусства медицинского работника. Однако, это дается не сразу, а вырабатывается многолетним опытом. В процессе выслушивания медицинский работник получает для себя самую необходимую информацию о больном. Во время беседы больной успокаивается, снимается его внутренняя напряженность.

Коллектив лечебного учреждения и больной. Коллектив лечебного учреждения, в котором имеются единство стиля работы, слаженность, добрые взаимоотношения членов коллектива между собой и высокие профессиональные знания, отличается и высоким уровнем лечебной помощи.

Задачами работы старшей сестры является контроль за деятельностью сестер и санитарок по уходу за больными, а также работа с сестрами и с самими больными.

Старшая сестра должна замечать недостатки в работе отделения, любую напряженность в отношениях между сестрами и больными и стремиться принять своевременные меры к их устранению, оценивать индивидуальныезапросы больных, следить за качеством ухода за тяжелобольными и оказывать помощь при решении сложных вопросов, возникающих у сестер и больных.

Профессиональные обязанности, место деятельности медицинских сестер довольно четко определены, поэтому важно, чтобы в стиле их работы не было противоречий. Основными требованиями должны быть порядок в больничных палатах и организованность при выполнении распорядка дня.

Медицинская сестра, находясь постоянно среди больных и наблюдая за их поведением, видит их индивидуальные психологические особенности, характер взаимоотношений с соседями, реакцию на свою болезнь и болезни других. Она должна подсказать врачу, в какой палате и с кем больного лучше разместить, поведать ему о психологических особенностях, поведении и высказываниях своих подопечных.

В ходе работы может возникнуть множество таких ситуаций, в которых особую роль играет правильное поведение сестер. Например, часто больные обращаются к сестрам с различными просьбами. Их необходимо внимательно выслушать и если они не противоречат интересам больного, отвечают требованиям медработника и местным порядкам, то их целесообразно удовлетворять. Если же сестра не может сама решить вопрос, то нужно извиниться и ответить позже, после консультации со старшей сестрой или врачом. Если же сестра не может выполнить желание и просьбу больного, то она должна найти правильную и вежливую форму отказа. Сестра не должна вступать в споры с больными, ибо они неуместны в стенах лечебного учреждения, и не следует допускать возможности их появления. Не следует также обращаться к больным с просьбами, поручениями.

Здоровая психологическая атмосфера лечебного учреждения создается в тех случаях, когда хороший стиль работы сочетается с доброжелательными отношениями между медицинскими работниками. Это оказывает благоприятное влияние на больных и способствует высокой эффективности лечения.

Тактика медицинского работника.

 

Общение с пациентом – важнейший элемент процесса лечения.

Искусство собирания анамнеза – нелёгкое искусство. Выражаясь языком психологов, это управляемый разговор, предназначенный для сбора анамнестических данных, причем управлять разговором следует незаметно. Больной, с которым проводится беседа, не должен этого чувствовать. В процессе сбора анамнеза у него должно создаваться впечатление непринуждённой беседы. При этом врачу необходимо оценить серьёзность жалоб, манеру их предъявления, отделить главное от второстепенного, убедиться в достоверности показаний, не обижая больного недоверием, помочь вспомнить, не внушая. Всё это требует большого такта, в особенности, когда речь идёт о выяснении душевного состояния, психических травм, играющих большую роль в развитии болезни.

Во время расспроса больного нужно всегда учитывать его культурный уровень, степень интеллектуального развития, профессию и другие обстоятельства. Следует избегать пустых, ничего не значащих слов, потворства неразумным капризам и требованиям некоторых больных. Иными словами, нельзя предложить стандартную форму разговора медработника с пациентом. Здесь необходимы изобретательность и творческое отношение. 

Особое внимание следует обратить на больных престарелого возраста и детей. Отношение медработника или медсестры к ребёнку, пациенту зрелого возраста и старику, даже при одинаковой болезни, должно быть совершенно различным, что обусловлено возрастными особенностями этих больных.

 

Особенности личности медицинского работника.

 

Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медработниками и больными является квалификация, опыт и искусство медработника и медсестры. При этом результатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной медицине является повышенное значение специализации, а также создание различных ответвлений медицины, направленных на определенные группы заболеваний в зависимости от локализации, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несёт с собой определенную опасность суженного взгляда медработника на больного.

Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря синтетическому пониманию личности больного и его организма. А квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности медработника. Можно отметить определение доверия больного к врачу, данное Гладким:

«Доверие к врачу – это положительное динамическое отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом».

Для проявления доверия к медработнику имеет значение первое впечатление, возникающее у пациента при встрече с ним. При этом значение для человека имеет актуальная мимика медицинского работника, его жестикуляции, тон голоса, выражения лица, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для  больного, употребление сленговых речевых оборотов, а также его внешний вид. Например, если больной человек видит медработника неопрятного, заспанного, то он может потерять веру в него, часто считая, что человек, не способный заботиться о себе, не может заботиться о других. Различные отклонения в поведении и во внешнем виде пациенты склонны прощать только тем медработникам, которых они уже знают и к которым испытывают доверие.

Медработник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен. В основном, в тех случаях, когда его манера поведения – настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Следует отметить, что принимая серьёзное решение, врач должен представлять себе результаты такого решения, последствия его для здоровья и жизни пациента и повышать в себе чувство ответственности.

Особые требования к медработнику предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой лечиться или даже личным оскорблением его со стороны больного, если состояние пациента не улучшается. Бывают ситуации, когда уместно проявить чувство юмора, однако, без тени насмешки, иронии и цинизма. Такой принцип, как «смеяться вместе с больным, но никогда – над больным», известен многим. Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их достоинства.

Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали своё поведение по отношению к другим. Это достигалось как путем собственных усилий так и при помощи других людей. Однако, это требует определённых психологических усилий, работы над собой, определённого критического отношения к себе, которая для медработника есть и должна быть сама собой разумеющейся.

Отметим, что медработник – молодой специалист, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшеё квалификацией, находится при поиске доверия больных и в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток переходящий, который можно компенсировать добросовестностью, профессиональным ростом и опытом.

Следует отметить, что личные недостатки медработника могут привести пациента к мысли, что врач или медсестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей.

Вообще, уравновешенная личность медработника является для пациента комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в процессе его лечения, выздоровления реабилитации. Медработник может воспитывать и формировать свою личность, в том числе и наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно. Скажем, по разговору, оценке мимики, жестов больного. Также и косвенно, когда о взгляде на своё поведение он узнаёт от своих коллег. Да и сам может помогать своим коллегам направлять их в сторону более эффективного психологического взаимодействия с пациентами.

 

Медсестра

и больной, принципы общения с пациентом.

 

Положение и роль медсестры приобретает в наше время большее значение. Она проводит с больным значительно больше времени, чем врач. Больной у неё ищет понимания и опоры. Работа медсестры связана не только с большой физической нагрузкой, но и с большим эмоциональным напряжением. Последнее возникает при общении с больными, которых отличает повышенная раздражительность, болезненная требовательность, обидчивость и т.д. Очень важно установить контакт с больным. Сестра постоянно находится среди больных, поэтому её четкие действия и профессиональное выполнение предписаний медработника, её доброжелательное, теплое отношение к больному оказывают на него психотерапевтическое действие. Медсестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем больного, но не должна стремиться решать эти проблемы.

И. Харди рекомендует применять следующие методы разговора медсестры с больным с целью соблюдения вышеприведенных принципов:

1.           Последнее предложение больного повторить в виде вопроса, например: «Стало быть, Ваша супруга Вас обидела?»

2.           Задать вопрос, обобщающий все сказанное больным: «Если я не ошибаюсь, Вы хотите как можно скорее вернуться домой?»

3.           Медсестра не высказывается по поводу невыясненных проблем больного, не посоветовавшись с врачом.

4.           Задать отвлечённый вопрос, например, при семейных проблемах во время болезни: «А кто заботится о детях?».

5.           Сказать незаконченную фразу: «А если вы сейчас вернётесь домой, так…?

В контакте между сестрой и больным большое значение имеет личность медсестры. Сестра может любить свою профессию, обладать прекрасными техническими данными и навыками, однако, если она в силу личностных особенностей часто конфликтует с больными, её профессиональные качества не дают должного эффекта. Путь к истинному мастерству всегда долгий и нелегкий. Поэтому необходимо выработать нужный стиль работы и овладеть искусством благоприятного воздействия на больных.

 

Типы медицинских сестёр и их характеристика:

 

И. Харди описывает 6 типов сестер по характеристике их деятельности.

ü                     Сестра-рутинер. Наиболее характерной чертой ее является механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи такие сестры выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя  ловкость и  умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого- то ухода и нет, ибо работает автоматически, безразлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Такая сестра способна разбудить спящего больного только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

ü                        Сестра, «играющая заученную роль». Такие сёстры в процессе работы стремятся разыгрывать какую-нибудь роль, стремясь к осуществлению определённого идеала. Если их поведение переходит допустимые границы, исчезает непосредственность, появляется неискренность. Они играют роль альтруиста, благодетеля, проявляя «артистические» способности. Поведение их искусственное.

ü                     Тип «нервной» сестры. Это эмоционально лабильные личности, склонные к невротическим реакциям. В результате они часто раздражительны, вспыльчивы, могут быть грубыми. Такую сестру можно видеть хмурую, с обидой на лице среди ни в чем не повинных больных. Они очень ипохондричны, боятся заразиться инфекционным заболеванием или заболеть «тяжёлой болезнью». Они нередко отказываются выполнять различные задания якобы потому, что не могут поднимать тяжести, у них болят ноги и т. д. Такие сёстры создают помехи в работе и нередко вредно влияют на больных.

ü                     Тип сестры с мужеподобной, сильной личностью. Таких людей издали можно узнать по походке. Они отличаются настойчивостью, решительностью нетерпимостью к малейшим беспорядкам. Нередко они недостаточно гибки, грубы и даже агрессивны с больными, в благоприятных случаях такие сёстры могут быть хорошими организаторами.

ü                     Сестра материнского типа. Такие сёстры выполняют свою работу с проявлением максимальной заботливости и сочувствия к больным. Работа у них неотъемлемое условие жизни. Они всё могут и успевают повсюду. Забота для больных – жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям проникнута и их личная жизнь.

ü                     Тип специалиста.  Это сёстры, которые благодаря какому-то особому свойству личности, особому интересу получают специальное назначение. Они посвящают свою жизнь выполнению сложных задач, например, в специальных лабораториях. Они фанатически преданы своей узкой деятельности.

 

Заключение. Роль медсестры в общении с пациентом.

 

Тема, освещенная мною в данном реферате, имеет большое значение для медработников, в особенности для меня – будущей медсестры. Поэтому мне эта тема интересна и при написании реферата я делала для себя определенные выводы, которые мне помогут в моей будущей профессиональной деятельности.

Как и в обычной жизни, так и в лечебной деятельности, существует общение. В обоих случаях оно имеет определенное значение и психологические особенности. В лечебной деятельности различают несколько видов общения между  медработником и больным. И только от медработника зависит то, какой вид общения будет у него с пациентом. Но в любом случае врач или медсестра должны соблюдать определённую тактику по отношению к больному и, главное, медработник, как личность, должен обладать определёнными особенностями во всех отношениях, чтобы заслужить доверие пациента к себе. Ведь без доверия невозможны нормальные взаимоотношения между медработником и больным. Т.к. в прямом контакте с больным большее время проводит медсестра, её роль при общении с пациентом приобретает важное значение. Следовательно,  личность медицинской сестры, стиль и методы её работы, умение воздействовать на пациентов и обращаться с ними важный элемент не только лечебного процесса, но и психологического общения медицинского работника и больного.

Понятие морали

 

В этических явлениях присутствуют два момента:

1)        личный момент (автономия индивида и самосознательная мотивация им правил морального поведения и моральных оценок);

2)        объективный, внеличностный момент (сложившиеся в данной культуре, социальной группе, общности нравственные воззрения, ценности, нравы, формы и нормы человеческих отношений).

Первый из отмеченных моментов относится к характеристике морали, второй – нравственности.

Отличительная особенность морали состоит в том, что она выражает автономную позицию индивидов, их свободное и самосознательное решение того, что есть добро и зло, долг и совесть в человеческих поступках, взаимоотношениях и делах. Когда говорят о морали социальных групп, общностей и общества в целом, речь по существу идет о нравственности (о групповых и общесоциальных нравах, ценностях, воззрениях, отношениях, нормах и установлениях).

 

Этика – наука о морали

 

Этика как философская теория морали возникает не стихийно, как мораль, а на основе сознательной, теоретической деятельности по исследованию морали. Реальные нравственные явления и моральная деятельность людей возникли значительно раньше этики как науки, формирование которой связано с возникновением системы научных знаний о морали. Принято считать этику одной из философских наук. В истории развития этических взглядов этика определялась как практическая философия, которая обосновывает цели практической деятельности на основе идей о должном и сущем, о добре и зле, о счастье и смысле жизни. Этика рассматривает мораль как сферу общественной жизни на основе определенных норм и ценностей, что этика регулирует отношения между людьми на основе моральных требований и понятий. Этика видит свои задачи не только в том, чтобы объяснять мораль, но и в том, чтобы предложить обществу более совершенную нормативность и модель поведения. Этика и описывает мораль, и объясняет ее, и учит морали, разъясняет то, как следует выполнять нравственные нормативы поведения, выделяя специфику содержания и формы этих нормативов. Этика включает как учение о морально-сущем, о реально проявляющейся нормативности в поведении людей, так и учение о морально-должном, о том, как каждый человек должен вести себя в обществе, как должен определять свои нравственные цели, потребности и интересы. Этика изучает мораль с позиций принципа историзма, так как каждое общество имеет свои особенности реализации моральных норм и требований, свои нравы и принципы поведения. Мораль в истории общества эволюционизирует, совершенствуется, прогрессирует, по-разному проявляются особенности развития и нормативности разных типов морали.

 

Профессиональная этика

 

Профессиональная этика – это совокупность моральных норм, которые определяют отношение человека к своему профессиональному долгу. Содержанием профессиональной этики являются кодексы поведения, предписывающие определенный тип нравственных взаимоотношений между людьми и способы обоснования данных кодексов.

Несмотря на всеобщий характер моральных требований и наличие единой трудовой морали класса или обществ, существуют еще и специфические нормы поведения только для некоторых видов профессиональной деятельности. Возникновение и развитие таких кодексов представляет собой одну из линий нравственного прогресса человечества, поскольку они отражают возрастание ценности личности и утверждают гуманность в межличностных отношениях. Следовательно, основное назначение профессиональной этики состоит в том, что она обеспечивает реализацию общеморальных принципов в условиях профессиональной деятельности людей, способствует успешному осуществлению профессиональных обязанностей. Профессиональная этика помогает специалисту избегать ошибок, выбирать наиболее правильную, высокоморальную линию поведения в различных ситуациях трудовой деятельности. Задача профессиональной этики не дать готовые рецепты на все случаи жизни, но научить культуре нравственного мышления, дать надежные ориентиры для решения конкретных ситуаций, влиять на формирование нравственных установок у специалиста в соответствии со специфическими требованиями профессии, объяснение и оценку выработанных адвокатской практикой стереотипов поведения в областях, не урегулированных правом.

Этический кодекс медицинских сестер

 

Этический кодекс медицинской сестры России разработан по заказу Ассоциации медсестер России в 1997г. Он составлен с учетом новых идей, определивших в течение последних двух – трех десятилетий содержание медицинской этики вообще и профессиональной этики медицинской сестры в частности. Прежде всего, Кодекс в развернутом виде отразил современные представления о правах пациента, которые как бы диктуют содержание конкретных обязанностей, определяют формулы морального долга медицинской сестры.

Кодекс так же отразил начавшуюся в России реформу сестринского дела (в частности, требующую вовлечения медицинских сестер в самостоятельную научно-исследовательскую деятельность, без чего невозможно превращение сестринского дела в самостоятельную науку). В Кодексе нашли отражение те особенности сегодняшней медицины, которые связаны с современным научно-техническим прогрессом, – например, проблемы риска, ятрогенных эффектов при многих применяемых в настоящее время медицинских вмешательствах.

 

Гуманность сестринской профессии.

 

Медицинская сестра должна превыше всего ставить сострадание и уважение к жизни пациента. Медицинская сестра обязана уважать право пациента на облегчение страданий в той мере, в какой это позволяет существующий уровень медицинских знаний. Медицинская сестра не вправе участвовать в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми. Медицинская сестра не вправе способствовать самоубийству больного. Медицинская сестра ответственна, в пределах своей компетенции, за обеспечение прав пациента, провозглашенных Всемирной медицинской ассоциацией, Всемирной организацией здравоохранения и закрепленных в законодательстве Российской Федерации.

 

Медицинская сестра и умирающий больной

 

Медицинская сестра должна с уважением относиться к праву умирающего на гуманное отношение и достойную смерть. Медицинская сестра обязана владеть необходимыми знаниями и умениями в области паллиативной медицинской помощи, дающей умирающему возможность окончить жизнь с максимально достижимым физическим, эмоциональным и духовным комфортом. Первейшие моральные и профессиональные обязанности медицинской сестры: предотвращение и облегчение страданий, как правило, связанных с процессом умирания; оказание умирающему и его семье психологической поддержки. Эвтаназия, то есть преднамеренные действия медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента, даже по его просьбе, неэтична и недопустима. Медицинская сестра должна относиться уважительно к умершему пациенту. При обработке тела следует учитывать религиозные и культурные традиции. Медицинская сестра обязана уважать закрепленные в законодательстве РФ права граждан относительно патологоанатомических вскрытий.

 

Профессиональная компетентность медицинской сестры

 

Медицинская сестра должна всегда соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, определяемые Министерством здравоохранения Российской Федерации. Непрерывное совершенствование специальных знаний и умений, повышение своего культурного уровня – первейший профессиональный долг медицинской сестры. Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Медицинская сестра должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий.

Этической основой профессиональной деятельности медицинской сестры являются гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры являются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содействие укреплению здоровья и предупреждение заболеваний. Этический кодекс дает четкие нравственные ориентиры профессиональной деятельности медицинской сестры, призван способствовать консолидации, повышению престижа и авторитета сестринской профессии в обществе, развитию сестринского дела в России.

Наша жизнь наполнена событиями, имеющими определенную периодич¬ность. Солнце своими лучами будит нас к активности очередного дня. Его за¬ход, мрак и темнота способствуют ночному отдыху — сну. Природа просыпа¬ется весной, будоражит нас великолепием красок и запахов и засыпает поздней осенью, к зиме, когда земля покрывается белым саваном снега. Мы знаем, что зимнее одеяние -— всего лишь одна из форм земного бытия, которая сменится ярким весенним нарядом и все будет — вновь и вновь… Все… Нет, не все. Не будет весны для многих людей, закончивших свое земное существование.

Такие бывают закаты на свете, Такие бывают весной вечера, Что жалко мне всех, разминувшихся с этим, И умерших ночью — вчера.

Ежегодно среди 10 000 пациентов общей врачебной практики в развитых странах Запада умирает в среднем 104 человека. В Санкт-Петербурге число не доживших до чуда очередного весеннего вечера составляет в среднем 170 че¬ловек на те же 10 000. Мы можем знать лишь одно: к этой весне мы оста-лись живы. Повторится ли чудо встречи в следующем году, мы не знаем. Потому как смерть — всего лишь один из этапов жизни, необходимый и обязательный, срок которому нам не известен. Но это не-знание побуждает нас день за днем творить радость общения с миром, жить день за днем.

Наше отношение к смерти, естественному состоянию, наступающему у каждого из живущих в индиви-дуально обусловленное время, случайно или закономерно, вряд ли может считаться адекватным. Что особенно заметно в повседневной медицинской практике, где эта проблема игнорируется.

Об этом заставляет нас думать и современная медицинская литература, по¬священная вопросам диагно-стики и лечения терминальных состояний (в онко¬логии, кардиологии, гематологии, нефрологии и дру-гих медицинских специаль¬ностях). Нам хотелось попытаться как-то восполнить этот пробел. И наша книга, тема которой, конечно же, не сама смерть, а подготовка к встрече с ней, — об умирании, которое длится все время течения терминального состояния, все то время, когда кажется, что срок уже определен и надо готовиться в дорогу, ниче¬го не забыв здесь, где будет продолжаться жизнь, где будут жить и наши дети, и наши внуки, и правнуки, где будут каждую весну трескаться почки и раскры-ваться листья на посаженных нами деревьях, где будут жить сказанные нами слова и сотворенные дела, где будет жить память о нас.

Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Понятие паллиативной медицины появилось давно, однако ее границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так как она базируется скорее на фило¬софских принципах. Сами же философские поня-тия достаточно сильно разнятся в своих трактовках, поэтому самым адекватным, пожалуй, будет объяс-нение тер¬мина, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе означает обвола¬кивание, об-легчение и, соответственно, компромиссный путь решения пробле¬мы. Приближенно к нашей теме, паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Теперь для пациента можно и нужно сделать во много раз больше, нежели в случае благоприятного прогноза течения болезни. Уместно напомнить известное выражение, под которым подписалось бы боль¬шинство профессиональных медиков: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их…»

Итак, одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов бо-лезни, что означает не излечение, а уменьшение или уничтожение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациента. Вторым значимым моментом является организация ухо¬да за больным. Широко известно, что самые блестящие операции не могут гарантировать выздоровления, если не организован правильный уход.

Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациента. В самом деле, когда возника¬ет проблема качества жизни, как не в тот период, ко-гда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным. Таким образом, паллиативная ме-дицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к не-излечимым больным, но также и к пожилым людям. ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

И наверное, самым драматическим, хотя и не всегда легко вербализуе¬мым аспектом паллиативной ме-дицины является присутствие фактора смер¬ти. Любая болезнь в конечном итоге угрожает нашему здо-ровью и собствен¬но самой жизни.

С любых позиций наша психическая, духовная жизнь имеет приоритет перед биологическим существо-ванием. Таким образом, забота о качестве жизни в предвидении приближающегося конца объясняет и попытки контроля нал симптомами, и уход за пациентом как максимальное сохранение психической Стабильности. Последняя же имеет определенные особенности. Взять хотя бы фактор времени. Извест-но, что каждый живет в своем времени и простран¬стве. Психологическое время с годами невероятно ускоряется. По мнению про¬фессора Н. Козырева, чувство времени связано с запасом жизненной, психи¬ческой энергии человека. Потому для ребенка, еще не растратившего своих запасов, день кажется огромным, а для взрослого он пролетает со скоростью часа по сравнению с детством. Угнетающее вре-мя ожидания смерти для неиз¬лечимого больного может растягиваться и сжиматься в зависимости от обсто¬ятельств. Психологическое пространство имеет также свои индивидуальные особенности. Человек, как общественное существо, состоит в многообразных взаимоотношениях с окружающими. И потому задача паллиативной медици¬ны касается не только самого пациента, но и его семьи, близких друзей.

Итак, паллиативная медицина ориентирована не на одно лишь настоящее, но на психологическую ре-альность, где неразрывно слились и прошлое, и бу¬дущее, и настоящий миг.

Для большей ясности хотелось бы привести сравнительный анализ ради¬кальной медицины, которой обучаются все медики, и паллиативной терапии, разработка которой еще не завершена.

Итак, попытаемся высветить позитивные и негативные стороны обоих направлений. Радикальная медицина ставит своей задачей во чтобы то ни ста¬ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспри¬нимается как абсолютный враг, в исключительно негативных тонах. Жизнь на земле — единственная и самая большая ценность, никакая иная не может за-менить ее ни на земле, ни на небесах. Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины.

Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Доступность радикальной медицины определяется ее гарантированной бес¬платностью. Адекватность лечения оценивается факто-ром времени. Быстрота лечебного эффекта является важнейшим показателем качества лечения.

Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим во многих случаях и к самим пациентам, если речь идет о неизлечимости и смер-

 

тельном прогнозе. «Белая ложь» допустима в целях милосердия по отноше¬нию к безнадежному боль-ному во избежание суицида. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, кото¬рый регламентируется медицинской деонтологией и фактически учит боль-но¬го, как ему жить, как принимать испытания, как себя вести.

В сложившейся социально-бытовой ситуации вся ответственность за болезнь ложится на медработника и меди-цинский персонал. Крайние ситуации суицида или от¬каза от помощи и лечения трактуются не как ре-шение самого пациента, а как недосмотр медработника. Адекватность волеизъявления пациента всегда оценивается путем психиатрического контроля.

Иерархия взаимоотношений и взаимодействий в медицинских учреждени¬ях строится по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечаю¬щее, — это главный врач, за ним — начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка и, наконец, сам больной, на которого и направлены все заботы персонала. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблю¬дение единого подхода к лечению, начиная от лечебно-диагностического режи¬ма, включая методы терапии, препараты, хирургическое вмешательство и т. д. Кажущиеся стройность, строгость и научность системы заметно пошат¬нулись за последнее время, не выдержав испытаний постоянного дефицита бюджетных средств, смены идеологий, бюрократизации, создающей путани¬цу, произвола экономического кризиса. И в этих условиях не только высвети¬лись негативные черты радикальной медицины, но и то, что было в ней хоро¬шего, извратилось до своей противоположности.

Обобщая проблемы, попробуем провести анализ негативных сторон су¬ществующей медицинской си-стемы. Принцип радикальной медицины «Выле¬чить во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Можно ли вылечить пациента на всю жизнь? И если да, то тогда он должен умирать здоровым?

Но если он умирает не по болезни, а идеально — по старости, то ста¬рость — это болезнь или нет?

Начав задавать подобные вопросы, мы рано или поздно зайдем в тупик. . Приходится признать, что ко-гда-нибудь физическая жизнь человека прихо¬дит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Трудно даже представить последствия бесконечной физической жизни, если она будет проте-кать в тех же временных рамках — рождения, детства, зрелости и старости. Что произойдет с человечеством, если оно добьется массового бессмертия? Итак, рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

В ореоле тех атеистических убеждений, что превращают нашу жизнь в един¬ственную ценность в мире, за пределами которого нет ничего равнозначного жиз¬ни, мы забываем о бессмертии человеческого духа. В самом деле, простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное — ваша смерть?» — открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает пря¬молинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины. «Страшнее моей смерти — смерть детей», «Поте-ря честного имени», «Утрата веры, любви» и, наконец, — «бессмысленность». Бессмысленность, бес-цельность жизни страш¬нее смерти. Не в этом ли аспекте стоит посмотреть на ценностную шкалу меди-цины, где длительность жизни становится критерием эффективности лечения и ограничивает функции медработника регламентом дней, а не их качеством.

При исследовании положения о «знании медиком болезни» и о «ее лече¬нии» зачастую упускаются сложные психосоматические взаимоотношения в организме. В свете многих психологических исследо-ваний можно видеть, как безвыходность социальной, бытовой ситуации запускает механизм депрессии. Частым результатом последней бывает нежелание жить дальше. Эта установ¬ка, в свою очередь, резко снижает сопротивляемость организма, его иммуни¬тет, а следом за этим спешат многочисленные болезни. В числе их, возможно, не последними являются и онкологические заболевания. Схема, несмотря на некоторую свою примитивность, не лишена основания. Сознательно каждый человек боится и не желает болезни, но подсознательное нежелание жить мо¬жет запустить механизм болезни.

Профилактика болезни часто опирается на прививки. Но в свете тех страш¬ных эпидемий наркомании, преступности, агрессивности общества, существу¬ют ли «прививки от зла»? Кроме того, трудно гово-рить о «гарантиях» профи¬лактики и лечения в условиях рыночных отношений, когда речь идет о выжи¬вании людей, когда лекарства и лечение становятся недоступными значитель¬ной части населения.

Проблема «быстрого лечения» изжила себя уже давно. Стандартизирован¬ные методы лечения, нацелен-ные на то, чтобы оборвать болезнь, нарушают нормальный ход развития иммунитета. Привнесение принципа «Пятилетка в “четыре года» в медицину — крайне опасный эксперимент.

Конфиденциальность и тайна диагноза, как и регламентированный опти¬мизм, заставляющий медработника и медсестру лгать пациенту о его заболевании и прогнозе, породили не только барьеры между медиками и больными. Сколько невротических реактивных состояний вроде канцерофобии и т. п. родилось в ре-зультате недостоверных контактов. Всем нам хорошо известно, что человек имеет право на свою жизнь. Однако если речь заходит о смерти, то этот вопрос чиновники присваивают себе или в лучшем случае делятся с родственниками, не спросив на то разрешения самого больного.

 

Парадоксальная установка ответственности медработника за болезнь пациента выросла из авторитарной систе-мы общества, где народ был ребенком на попе¬чении гениального отца-лидера. Во всех государственных структурах повто¬рялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье. В случаях бесперспектив¬ности лечения вину ощущают прежде всего врач и медсестра.

Наверное, нелепость иерархической модели в медицинском учреждении не нуждается в комментариях. Вместо семерых слуг пациент имеет семь на¬чальников, которые определяют его режим, поведение, учат, что надо и чего не следует, — фактически распоряжаются его жизнью.

Так называемое единство подхода к больному, стереотип лечения и взаи¬моотношений часто нарушают психическое здоровье и в среде персонала. Проблема гуманнейшей из профессий подчас начинается с вопроса, «кто глав¬нее» в лечении пациента, чья роль «значимее». Это напоминает спор шприца и игол-ки, или попытки определить, что ценнее в розе — цвет или запах? Иерар¬хия истинных ценностей стро-ится с позиции, что самым главным лицом в боль¬нице является пациент, а тот, кто ближе к нему, тот, кому он доверяет, может занимать следующее место. Второй вопрос о единой системе нагрузок на вра-чей, сестер и санитарок разрешается с позиций совести и индивидуального подхода. Труд персонала не может оценить никто, кроме него самого, так как-психологические перегрузки неизмеримы. Доверие, поддержка, взаимоуваже¬ние и выручка могли бы демократизировать взаимоотношения, этому есть пре-цеденты. Существование жесткого режима для пациента распространяется, к сожалению, и на персонал. Заложники одной системы, медики, закрепощая пациента, закрепощают и самих себя. Только свободное, по возможности не¬зависимое положение пациента по закону обратной связи может облегчить труд персонала.

Проводя анализ основных положений радикальной медицины, мы неза¬метно перешли к принципам медицины паллиативной. Принципы паллиа¬тивной медицины уже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным. Как самостоятельное направ¬ление, паллиативная медицина оформилась не так давно. Этому событию пред¬шествовало, во-первых, развитие реани-матологии в 50-60-х годах XX века. Появление тысяч больных, перенесших клиническую смерть и «припомнив¬ших» опыт «посмертного существования», заставило общество переменить мнение о границах смерти. В обобщенном виде эти исследования опублико¬вал доктор Моуди в книгах «Жизнь после жизни» и «Жизнь после смерти» в 1966 г. Оказалось, что прекращение работы сердца и мозга еще не означало

самой смерти, а переживания самих пациентов, порой подтвержденные сви¬детелями, как будто указы-вали на перспективу иной жизни, вне физического тела. В то же время американская исследовательница Элизабет Кублер-Росс, работавшая с умирающими онкологическими больными, обобщила их про¬блемы и особо отметила, что в период угасания функций тела часто наблюда¬ется духовный всплеск. В остающиеся для жизни дни душа растет с небыва¬лой быстротой, меняя ценности и реализуя все свои потенциальные возмож¬ности, которые не были актуализированы.

Третьим фактором, предварившим развитие паллиативной терапии, были работы Станислава Грофа, который пытался снять психические компоненты боли, каковыми являются тревога, страх, отчаяние. В своих экспериментах доктор Гроф использовал психотропные препараты ЛСД, а затем методы го-лотропного дыхания. Эти приемы вызывали особые состояния психики или измененное сознание, когда чувства и ожидания пациентов реализовывались через образы и видения. Как и у доктора Моуди, больные отмечали изменения пространства и времени и ощущали свое «Я» независимым от физического тела. Происходила своеобразная репетиция смерти, в которой ее реальность ставилась под сомнение.

Все эти открытия, даже подвергнутые критическим нападкам, посеяли в обществе интерес к проблемам смерти, и в первую очередь к умиранию.

Тогда-то в рамках паллиативной медицины и зародился комплексный под¬ход к проблемам умирающих, поскольку неизбежность ухода каждого тре¬бовала участия всех. Среди великого множества рецептов жизни не оказа¬лось современной, хорошо разработанной модели смерти. Что же касается старых культур, которые оставили нам плоды изысканий древних цивилиза¬ций, такие как Египетская, Тибетская, Индийская «Книга Мертвых», то вуль¬гарно-материалистическая направленность науки давно отбросила их вмес¬те с мистико-религиозным европейским наследием. В настоящее время в рамках паллиативной медицины благодаря усилиям самых разных специа¬листов происходит формирование «модели смерти», которая легла бы в ос¬нову практической работы с терминальными больными и включала в себя медицинский, социальный, психологический и духовный аспекты работы с умирающими пациентами.

Прежде чем рассмотреть основные принципы паллиативной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что критический обзор «радикальной медицины» отнюдь не ставит нас в позицию выбора между этими двумя моделями. Каж¬дая из них имеет и должна иметь право на существование. Вопрос только в их очередности. Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и ис¬пользует все средства, имею-щиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малей¬шая надежда на выздоровление. Паллиативная медицина приходит на смену

радикальной с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.

Итак, основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти. Процесс смерти имеет самые непосред¬ственные аналогии с процессом рождения. Некоторые акушеры свидетельству¬ют о значимости в развитии плода третьего, девятого и сорокового дня, когда закладываются экто-, эндо- и мезодерма. Религиозные традиции поминания умершего также акценти-руются на этих днях. Уход души из тела путем спира¬леобразного движения, с «проходом через тун-нель», в конце которого «сияет св.ет», имеет аналогию с процессом родов. Существует мнение, что как чело¬век рождается, так и умирает: тяжелые роды — долгая смерть и наоборот. Дети повторяют сюжет жизни и смерти своих родителей и т. д. Конечно, эти мнения часто не обладают критерием строгой научности. Однако можно опираться на один из материалистических, а стало быть заранее научных, доводов в том, что «случайность есть проявление закономерности». Фактически в мире нет ничего слу-чайного. Соответственно, и «ненаучные» данные — не случайны и имеют свою закономерность, отра-жая, может быть, не всю полноту истины,

однако немалую ее часть.

Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины. Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протека¬ет естественно, соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится в паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания. Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозить ум ирание или стимулировать, ускорять его. Именно здесь особенна важна забота медработника о душе пациента, которая предпо¬лагает помощь больному в том, чтобы выстоять перед лицом фатально неиз¬бежных страданий. И конечно, речь идет, прежде всего, о формировании спо¬собности принять и вынести страдания.

И снова мы апеллируем к фактору времени. Полагая правильным, что для созревания плода оптималь-ным сроком являются девять месяцев, мы должны признать, что, поскольку смерть тоже является есте-ственным процессом, и она требует определенного времени для своего созревания. Этот момент дове-рия к природе достаточно важен вне зависимости от наших убеждений — суще¬ствует ли «иной мир» за пределами нашего сознания или нет. Смеем напом¬нить, что окончательный ответ на этот вопрос нам, живущим, в отличие от

умерших, еще не дан.

В определенном смысле, согласясь с неминуемостью скорой смерти паци¬ента, мы должны поставить проблему качества его оставшейся жизни. Решать этот вопрос без самого пациента было бы неразумно, поэтому проводилось и

 

продолжает проводиться индивидуальное обследование и опрос больных с целью выявления желаемых условий для создания оптимального для каждого больного качества жизни.

Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения четырех аспектов помоши: медицинской, психологической, социальной и духовной. Можно сказать, что создание качества жизни должно помочь больному «со¬зреть» для смерти, проходя различные стадии психических переживаний. вплоть до так называемой стадии принятия судьбы.

Особое отношение к смерти диктует следующее положение паллиатив¬ной медицины. Необходимость полного контакта между врачом, сестрой и пациентом требует совершенного доверия и, конечно же, искренности и че¬стности. Вопрос о том, говорить ли правду о диагнозе и прогнозе заболева¬ния, решается однозначно и индивидуально. Если больной хочет знать прав¬ду, ему обязаны ее сообщить. Проблема заключается в выборе психологи¬ческих методов, которые позволили бы сказать пациенту правду, не сломав его психику. Важно также не навязывать больному своих представлений о болезни и смерти и по возможности защитить его от прессинга со стороны родственников. Служение прежде всего самому больному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своими представителями, должно быть приоритет¬ным во всех спорных вопросах.

Специфика паллиативной медицины, декларирующая в первую очередь интересы пациента, исходит из древней традиции, когда осужденному на смерть давалось право высказать свое последнее желание. Естественность такого под¬хода самоочевидна, но это накладывает особый отпечаток на условия содер-жания пациента: как на режим, так и на его обслуживание. Во-первых, право пациента либо находиться, либо не находиться в хосписе поддерживается име¬ющейся у него возможностью в любой момент посетить свой дом без выпис¬ки. Во-вторых, возможность для родственников находиться рядом с больным столько, сколько нужно и той и другой стороне. В-третьих, каким бы ориги¬нальным ни казалось то или иное желание пациента, однако по мере возмож¬ности оно выполняется, если это может как-то облегчить ситуацию больного, его переживания.

Хотелось бы отметить близость паллиативной медицины к позициям се¬мейной медицины. Так же как радикальная медицина декларирует принцип лечения не отдельного органа, а всего организма, паллиа-тивная медицина ори¬ентирована на поддержку не одного лишь пациента, а всей семьи.

Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стре¬мительным и неотвратимым завершением жизни. Одним из способов его раз¬венчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти

и почему? Нередко это переводит проблему в область философских понятий «времени» и «простран-ства»: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порож¬дает альтернативу выхода.

Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутреннее состояние, мгно¬вение, связанное лишь с настоящим. Ни прошлого, ни бу-дущего, ни сравне¬ний, ни необходимости выбора — лишь реальность чувств человека, осозна¬ющего и отражающего мир. И тогда, как говорили эпикурейцы, бояться смер¬ти — бессмысленно, так как, пока ты есть, нет смерти, когда приходит смерть, нет тебя.

Проблема девальвации человеческой жизни пространством решается бла¬годаря закону сохранения ма-терии и энергии, перенесенному с физических процессов на психические. Таким образом, когда проис-ходит идентификация своего «Я» не с телом, а с чем-то, что отличает живую материю от мертвой, мо-жет быть решен вопрос о бессмертии человеческого Духа.

Однако необходимо отметить, что врачи паллиативной медицины не учат жизни, как и не имеют рецепта правильного или хорошего умирания. Прин¬цип гуманности в своей терапевтической позиции обязывает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, ве¬рований — это уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть. К тому же идеологическое давление на больного в том бессимптомном состоянии, в котором он находится, попросту нечестно. Зависимость от пер¬сонала может склонить его к принятию чуждой точки зрения, без внутренне¬го, осознанного на то согласия. В контексте уважения к личности больного выступает и вопрос ответственности. Как бы ни хотелось пациенту перело¬жить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему приходится считаться с позицией паллиа¬тивной медицины, которая предлагает ему даже если и не рассматривать воп¬рос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответствен¬ность за свою жизнь на себя.

Медикаментозный, активный, «агрессивный» подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенденции. Исходить в ре¬шениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам. Попытаться обеспечить максимальную сохранность пациента до самого его конца с возможно более полным удовлетворением его потребнос¬тей. Содействовать росту его души, исходя из вечности его существования.

Комплексный подход к нуждам пациента ставит паллиативную медицину в разряд не просто приклад-ной науки, но скорее превращает ее в практичес¬кую философию. Обретение смысла жизни, хотя и в момент потери самой

жизни, относится к драгоценному обретению души человеческой. Обретение духовных ценностей при-дает осмысленность даже преждевременной смерти К ценности созидания, творчества присоединяется ценность переживания кра¬соты, добра, любви. Мы отлично осознаем трудность перехода с активной по¬зиции на сохраняющую. Годами мы привыкали к борьбе за жизнь пациента до последнего вздоха. Но насколько гуманен этот подход по отношению к умира¬ющему? Насколько наши усилия не превращают его жизнь в затянувшуюся агонию? Качество жизни — это принцип, позволяющий перевести бессмыс-ленность последней борьбы в достойный уход из жизни, который не остается в памяти родных страш-ным апогеем отчаяния и страдания, но спокойным и величавым уходом человеческой души из тела.

 

Терминальные состояния

(определение с медицинской точки зрения)*

Паллиативная медицина обращена, прежде всего, к проблемам неизлечи¬мого, терминального больного. Однако само понятие терминального периода, его признаки и сроки наступления могут быть очень от-носительными. Мы могли бы привести примеры, когда люди поступали в онкологический стацио¬нар и даже хоспис с ошибочным диагнозом. Они психологически перенесли все перипетии своего состояния, и этот стресс вызвал глубокие изменения в их личности и отношении к жизни. Есть и трагические исходы подобных со¬стояний, свидетельствующие о роли психики в жизни людей.

Несмотря на сложность и неоднозначность вопроса, мы хотим привести определение терминального состояния человека с медицинской точки зре¬ния, хотя не лишенное ограничений, так как строится оно с позиций реани¬матологии и служит целям проведения показанных реанимационных мероп¬риятий. В Большой медицинской энциклопедии терминальные состояния определяются как пограничные между жизнью и смертью, как умирание, представляющее собой комплекс нарушений гомеостаза и функций основ¬ных систем жизнеобеспечения (кровообращения и дыхания), которые соб¬ственными силами орга-низма, без специальной медицинской помощи, не могут быть компенсированы и неизбежно приводят к смерти.

В практической работе врачу чаще приходится встречаться с иными вариан¬тами терминальных состоя-ний, которые являются конечными фазами хроничес¬ки текущих заболеваний и занимают подчас до-вольно длительное время. Такие состояния могут быть определены как те фазы хронических заболева-ний челове¬ка, при которых развивается неумолимо прогрессирующее расстройство основ¬ных жизнен-ных функций, непреодолимое имеющимися в распоряжении медработника средствами и неизбежно приводящее к нарастанию субъективно тягостных ощу¬щений и страданий, а далее —- к гибели больного. Подобные состояния возника-

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, i рофеесора Ю. М. Губачева.

 

ют в результате истощения ресурсов адаптационно-компенсаторных реакций орга¬низма, знаменуя со-бой действие цепной реакции прогрессирующего распада тка¬ней, приводящей к дезинтеграции систем-ных механизмов регуляции и умиранию. Примером таких состояний могут быть клинические ситуации, возникаю¬щие при рефракторной сердечной недостаточности/Вне зависимости от ха¬рактера первичной кардиальной патологии (клапанный дефект, констриктив-ная или дилатационная кардиомиопатия, ишемигенные варианты патологии миокарда и др.), несостоятельными оказываются внекардиальные механизмы компенсации недостаточности сердечного выброса, недействующими и при¬водящими к дополнительным осложнениям оказываются методы консерватив¬ной терапии. Развивается состояние марантического кровообращения, прояв¬ляющегося стазированием периферического кровотока, внутрисосудистым свертыванием крови и прогрессирующей гибелью тканей в результате гипок¬сии. В финале рефракторной сердечной недостаточности могут выйти на пер¬вый план явления цитолиза гепатоцитов, признаки кардиогенной энцефалопа¬тии, прогрессирующих тромбозов, а также застойные пневмонии.

Иной будет клиническая картина умирания при терминальной почечной или печеночной недостаточности, финальной, необратимой стадии алимен¬тарной дистрофии или иных первичных нарушений метаболизма, а также тя¬желой интоксикации при персистирующих очагах инфекционного поражения различного происхождения и локализаций (СПИД, финальные стадии тубер¬кулеза, сифилиса и других инфекций).

Определение пессимистического прогноза при каждой из перечислен¬ных форм патологии,-конечно же, потребует участия специалистов (нефро¬логов, гепатологов, фтизиатров, венерологов и др.), которые определяют воз¬можности проведения гемодиализа, применения антибиотиков, трансплан¬тации органов, заместительной терапии или хирургического вмешательства. Только невозможность проведения специальных лечебных мероприятий оп¬ределяет оправданность диагностики терминального состояния, имеющего конкретную природу и специфические черты при каждой из перечисленных форм заболеваний.

Различными будут первичные метаболические расстройства при уремии, гипераммониемии в условиях развития портальной системной энцефалопа¬тии, а также при иных первичных вариантах хронических заболеваний. Одна¬ко ко времени развития терминального состояния клиническая картина забо¬левания складывается из вторично возникающих нарушений функции мозга, обусловленных его органическими изменениями, а также прогрессирующей недостаточности кровообращения, дыхания и пищеварения, тромбогеморра-гического синдрома и других расстройств, демонстрирующих тотальность нарушений деятельности всего организма.

Всеобщий характер расстройств предопределяет несостоятельность на¬правленных на определенные звенья патогенеза лечебных воздействий. Это качество можно считать решающим в диагностике терминальных состояний. Несколько иной будет динамика клинических проявлений терминального состояния при первичности мозгового дефекта различного происхождения (результат повторных нарушений мозгового кровообращения, травмы мозга, опухоли мозга, финал болезней Альцгеймера и Пика, сенильной деменции).

С наибольшей яркостью подобный синдром развертывается при смерти мозга с персистирующим веге-тативным состоянием (ПВС). Клиническая кар¬тина характеризуется устойчивым и полным выключением всех функций цен¬тральной нервной системы. При этом отсутствует сознание и собственное дыхание, исчезают все двигательные реакции на внешние раздражения, сухо¬жильные, периостальные и кожные рефлексы, развивается атония мускулату¬ры, отсутствует реакция зрачков на сильный прямой свет.

Вследствие совершенствования средств интенсивной терапии (искусствен¬ной вентиляции легких, методов искусственного кровообращения, паренте¬рального питания) и лечения инфекционных заболеваний у лиц с тяжелыми повреждениями мозга, число лиц, находящихся в ПВС, заметно возрастает. В связи с тем, что медработникам все чаще приходится принимать болезненные решения о моменте прекращения дорогостоящего искусственного жизнеобеспечения, на 41-й Всемирной Медицинской Ассамблее в Гонконге (сентябрь 1989 года) было принято «Заявление о ПВС»1.

В этом «Заявлении» дается определение ПВС и рекомендации в отноше¬нии врачебного поведения.

«Патологическая утрата сознания может сопровождать различные повреж¬дения мозга, включая недо-статок питания, отравления, нарушения мозгового кровообращения, инфекции, физические поврежде-ния или дегенеративные заболевания. Из комы — острой потери сознания, похожей на сон, но когда больного нельзя разбудить— можно выйти с различной глубиной неврологи¬ческого дефекта. При тяжелых повреждениях полушарий головного мозга обы¬чен исход в вегетативное состояние, при котором пациент периодически засы¬пает и просыпается, однако его сознание не восстанавливается. Вегетативное состояние может быть как исходом комы, гак и развиваться исподволь, в ре¬зультате прогрессирования неврологических нарушений, например, в ходе болезни Альцгеймера. Если вегетативное состояние длится несколько недель, говорят о ПВС, поскольку тело сохраняет вегетативные функции, необходи¬мые для поддержания жизни. При адекватном питании и уходе, лица в ПВС

1 В кн.: Врачебные ассоциации, медицинская “этика и обшемедииинские проблемы / Ред. В. Н. Урамов, ПАИМС Москва, 1995. С. 53—54.

могут существовать годами, но вероятность выхода из него тем меньше, чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Если квалифицированные клиницисты установили, что пациент проснул¬ся, но находится в бессозна-тельном состоянии, то прогноз восстановления сознания определяется степенью повреждения мозга и длительностью комы. Лица в возрасте до 35 лет после черепно-мозговой травмы и некоторые боль¬ные после внутричерепного кровоизлияния могут восстанавливаться очень медленно; пробыв в ПВС от од-ного до трех месяцев, некоторые из них частич¬но реабилитируются через полгода после острого эпизо-да.

Как правило, шансы восстановления по истечении трех месяцев ПВС край¬не низки, хотя известны и исключения, в части которых речь идет, видимо, о нераспознанном переходе в состояние сурдомутизма вскоре после выхода из комы. Впрочем, в любом случае они не могут жить без постоянной квалифи-цированной медицинской поддержки.

За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение шести месяцев, шансов на вос-становление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необхо¬димости поддержания «жизни» при ПВС можно считать 12 месяцев бессозна-тельного состояния, а для лиц после 50 лет восстановление практически не¬возможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки приведенного критерия практически от¬сутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекраще¬нии жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до реко¬мендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому при¬дется учесть местные юридические и этические нормы».

Практически в «Заявлении» Всемирной медицинской ассамблеи впер¬вые дано обоснование завершения поддерживающих надежду на будущую жизнь медицинских мероприятий в условиях отсутствия на нее перспекти¬вы, потому как ПВС не может быть определено в понятиях жизни человека. Жизнь отдельных тканей, биологическая жизнь в условиях ПВС — это «про¬бирочное» существование клеток (культуры тканей), по отношению к кото¬рому может быть принято квалифицированное врачебное решение о его за¬вершении.

Принятие подобных регламентирующих врачебное поведение решений имеет большую важность, по-скольку позволяет определиться в выборе нрав¬ственно оправданных мер лечения или отказе от него. Заявление представляет собой и пример того, как следует подходить к прогнозированию течения забо-леваний и их исходов. Прогностика является необходимым инструментом,

организующим врачебное поведение при терминальных состояниях, которые воспринимаются нами как прогностически неблагоприятные, хотя вероятност¬ный характер прогноза (его далекая от 100% точность) зависит от множества факторов, способных повлиять на развитие прогнозируемого процесса.

Насколько верной является эта установка, демонстрирует пример терми¬нальных состояний, обуслов-ленных опухолевым процессом.

Симптомы злокачественных новообразований имеют различное происхож¬дение и разную степень зна-чимости для прогнозирования их течения.

Природа онкогенных расстройств здоровья человека

I. Действие массы опухоли

A.            Редукция органа за счет чрезмерного новообразования или инвазии опухоли в окружающую ткань

Б.           Сдавление сосудов, полых органов, протоков

B.            Разрушение кровеносных сосудов

П. Опосредованное воздействие (паранеопластические синдромы)

A,            Эктопическая продукция гормонов

Б.           Невропатии и нарушения со стороны ЦНС

B.             Кожные проявления

Г.            Расстройства метаболизма

Анорексия, потеря веса Лихорадка Хроническое воспаление

Д.           Гематологические нарушения

Е.           Подавление иммунитета

Ж.          Поражения сосудов коллагеновой природы

III. Психосоциальные воздействия

A.            Утрата контроля (самоконтроля)

Б.           Формирование представления, мнения о конечности

своего существования

B.            Страх боли и увечья

Г.            Самоизоляция и чувство одиночества

Из таблицы следует, что симптомы заболевания, на основе которых строится первичное представление относительно его прогноза, формиру-ется тремя группами факторов.

Первичное представление (впечатление) становится основанием для проведения направленного обсле-дования, которое может включать в свою систему и хирургическое вмешательство. А далее необходимо построение заключительного диагноза, определение показаний для дальнейшего ле¬чения, а также про-гностическое суждение.

Врач проходит через фазу определения анатомической стадии процесса.

TNM — система анатомического определения стадии опухолевого процесса

 

Т:             первичная опухоль

Т°             первичная опухоль не обнаружена

Т1-4           нарастающие степени увеличения размеров

и распространенности опухоли

N:          регионарные лимфатические узлы

№          нет данных о поражении лимфатических узлов

Т1-4         нарастание степени вовлечения лимфатических узлов

М:          отдаленные метастазы

М°          нет данных о наличии метастазов

М1-4        нарастающие степени развития метастазов

По отношению к опухоли легкого стадийность основывается на полу¬ченных в результате обследования данных.

Классификация опухолей (Т), состояние лимфоузлов (N), наличие метастазов (М) и стадийность разви-тия рака легкого

Скрытый рак        Тх     No     Mo

Стадия 1а     Т Т2 No     Mo

Стадия 16    т1      N1     Mo

Стадия II      т2      N1     Mo

Стадия III    т3      N0, N’         Mo

  Любая степень Т          N2     Mo

Стадия IV    Любая степень Т          Любая степень N          M1

Для больных с I и II стадиями заболевания хирургическое лечение яв¬ляется методом выбора. Объем хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, обозначенной символами Т и N.

Иссечение всей опухоли обеспечивает послеоперационную выжива¬емость в течение 5 лет у 50% боль-ных I стадии и 15% — II стадии рас¬пространенности рака.

Вслед за формированием предварительного ориентировочного про¬гноза на жизнь следует определиться в более точном статистически обо¬снованном прогнозе, который по отношению к опухоли легкого может включать оценки дееспособности по шкале Карновского и ее модифи¬кации, разработанной Восточной объединенной онкологической груп¬пой (ВООГ). В следующей таблице дается характеристика длительнос¬ти средней продолжительности выживаемости, в том числе длительно¬сти терминального состояния (3-й и 4-й степени дееспособности по ВООГ) — в зависимости от исходно определяемой степени дееспособ¬ности больных.

Влияние степени дееспособности до начала лечения на длительность выживания больных неоперабель-ным раком легкого*

Шкала степени

дееспособно-сти   Характеристика                    Средняя дееспособности                   длительность выживания в неде-лях       Больных в группе (в %) к общему числу наблюдае-мых больных

ВООГ Карпов-ского              

 

0              100         Бессимптомная форма,  –            34 нормальная активность        2

1              80-90      Симптоматическая форма,          24-27 но больной амбулаторный          32

2              60-70      Симптоматическая форма,          14-21 в постели больной прово-дит менее половины днев¬ного времени, нуждается в минималь-ном уходе       40

3              40-50      Симптоматическая форма,          7-9 в постели больной проводит более половины дневного вре-мени, требует сущест¬венного ухода   22

4              20-30      Полный постельный режим,       3—5 больной почти беспомощен          5

•  Развитие болезни регистрировали у 5022 мужчин, больных неоперабельным раком легкого всех ги-стологических форм, вошедших в протоколы УА Lung Group в течение 1968—1978 г. г.

Однако если представлять, что значимые для больного симптомы (особен¬но боль, связанная .с действи-ем массы опухоли или ее метастазов, а также ре¬активные психические расстройства) могут возникать и на более ранних стадиях опухолевого процесса, что для иных локализаций рака более харак¬терно, то нетрудно вычислить значительно более длительные сроки течения онкогенных терминальных состоя-ний.

Итак, терминальные состояния являются предметом особо тягостной ра¬боты медработника и имеют различное происхождение, клиническую картину, но и объединяющие их особенности:

•  тотальность расстройств деятельности систем организма, обеспечиваю¬щих существование;

•  прогрессирующий характер нарушений деятельности организма;

• статистически достоверный пессимистический прогноз;

• нарушение интегративной функции центральной нервной системы.

Исходя из анализа ведущих причин смерти, можно предположить, что у участкового медработника, имеющего около 2000 пациентов в течение года, будут боль¬ные в терминальном состоянии. 6-8 человек закончат свою жизнь в результате тяжелого течения ишемической болезни сердца. Из них большую часть будут составлять лица с остро развившимися осложнениями основного заболевания и лишь 1-2 человека — в солидном возрасте, которые при сопутствующих заболеваниях составят группу терминальных больных. 4-5 больных погибнут от злокачественных новообразований, и среди них будет 2-3 человека с дли¬тельным и мучительным финалом заболевания. 2-3 человека завершат свой жизненный путь в результате нарастания тяжести расстройств мозгового кро¬вообращения.

Таким образом, всегда среди пациентов практикующего медработника есть 1-2 человека, которые требуют от него постоянного напряжения духовных сил в связи с необходимостью решать новые и новые пробле-мы, возникающие в процессе прогрессирования расстройств, связанных с терминальным со¬стоянием.

В круге первом ответственности, которую принимает на себя лечащий врач, находится решение основ-ных проблем, связанных с информацией о варианте заболевания и его прогнозе, а также принятие ре-шений о характере и интен¬сивности применяемых мер паллиативной терапии. Ему же необходимо ре-шать вопросы, связанные с осложнениями, возникающими при приеме опио-идных анальгетиков.

Все эти мероприятия намечаются после консультаций со специалистами, наблюдающими больного в связи с его основным заболеванием (кардиолога, нефролога, гепатолога, онколога и др.).

В своем поведении лечащий врач полагается на Венецианскую деклара¬цию о терминальном состоянии, принятую на 35-й Всемирной медицинской ассамблее в октябре 1983 года.

Мы приводим текст этой Декларации полностью по сборнику официаль¬ных документов Ассоциации врачей России (1995).

1.  В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страда¬ния пациента, всегда руковод-ствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3.  Исключениями из приведенного выше принципа (п. 1) не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания — по просьбе его родственников, лечение, спо¬собное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает медработника от обязанности помочь умираю¬щему, назначив лекарства, об-легчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3.  Врач может искусственно поддерживать жизненные функции умер¬шего с целью сохранения орга-нов для трансплантации, при условии, что зако¬ны страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терми¬нального состояния самим больным либо после констатации факта смерти его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо не связан¬ным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему, не должны зависеть ни от потен¬циального реципиента, ни от лечащих его врачей.

Ситуация болезни, опасной для жизни пациента

Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный диагноз и их связь с личностными особенностями больного

Для того чтобы понять больного и иметь полную картину динамики его переживаний, мы должны вер-нуться к начальным этапам болезни, к моменту первого стресса, вызвавшего психогенные реакции, еще не столь отягощен¬ные соматическими факторами. Для начала дадим характеристику больных, обследованных нами на первых этапах лечения.

Наша научная работа первоначально проводилась на базе НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, где было проанализировано 212 первично поступавших в онкостационар больных.

У 120 пациентов при поступлении ставился диагноз рака прямой кишки, у 92 — подозревался рак же-лудка. В дальнейшем у 8 больных (6,6%) из чис¬ла лиц с подозрением на злокачественную опухоль пря-мой кишки диагноз не подтвердился. В группе с заболеванием желудка диагноз рака в 21 случае (23,9%) не подтвердился. Таким образом была получена контрольная группа из 29 больных с незлокачественными заболеваниями, такими, как язва, по¬лип и другие.

Возраст изучавшихся больных колебался от 30 до 80 лет. Из них от 30 до 50 лет было 50 больных, от 50 до 70 лет — 146, от 71 до 80 и старше — 1.

Среди больных насчитывалось 56 мужчин и 64 женщины с заболеванием желудка; 57 больных (31,6%) имели начальное образование, 63 (29,7%) — сред¬нее и 82 (38,6%) — высшее.

Оперативному вмешательству из общего числа 212 больных было подвер¬гнуто 195 человек. Летальный исход отмечался в 21 случае.

По стадиям заболеваемости больные распределялись следующим образом:

Все стадии   112    100,0           71      100,0

В том числе                                      

I          4        3,6     5        7,1

Па       17      15,2   5        7,1

II б      4        3,6     2        2,8

Ilia       33      29,5   15      21,1

1116    33      29,5   17      23,9

IV       21      18,7   27      38,0

У 83% больных в анамнезе в период от 1 года до 2-х лет, предшествую¬щих заболеванию, были выявле-ны те-или иные серьезные психические трав¬мы. Хотелось бы подчеркнуть одну немаловажную деталь: у 21% больных та¬ким стрессирующим фактором явилась смерть родственников, в 14%—смерть от он-кологического заболевания.

Заканчивая характеристику обследованных больных, следует уточнить, что, хотя мы описывали в ос-новном больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, параллельно нам приходилось вести не меньшее количе¬ство больных с другими локализациями, и особой разницы в характере пси¬хогенных реакций не отмечалось, разве что в содержании высказываемых жалоб. На первом диагностико-поликлиническом этапе, когда онкологичес¬кое заболевание у большинства пациентов было выявлено случайно и не вли¬яло на общее самочувствие, мы могли игнорировать соматогенный фактор, который развивается при далеко зашедшем опухолевом процессе, нарушает функции организма и ведет к разви-тию интоксикации. Таким образом, пси¬хические изменения у больных можно было отнести к относи-тельно чистым психогенным реакциям.

По степени выраженности мы выделили 3 степени реагирования.

Легкая степень характеризовалась отдельными, нередко выраженными рас¬стройствами, которые можно было расценить как адекватную форму психо-

генных реакций, приближающихся к невротическому уровню и в большин¬стве случаев легко купируе-мую врачом или даже самими больными.

Средняя степень выраженности психогенных реакций характеризовалась расстройствами, которые по своей интенсивности занимали промежуточное положение.

Тяжелая степень — это степень, при которой сила переживаний достигала уровня невротической, а подчас и психотической симптоматики, требуя вме¬шательства медработника-психиатра.

Чтобы как-то схематизировать наблюдаемую нами картину болезни, мы приняли за основу те этиологические факторы, которые преобладали на том или ином временном отрезке пути больного. Таким образом выявилось не¬сколько естественных этапов с присущими им клиническими особенностями: 1) диагностический, 2) этап поступления в стационар, 3) предоперационный, 4) постоперационный, 5) этап выписки, 6) катамнестический этап.

Диагностический этап, пожалуй, один из важнейших по выраженности ре¬акций и по возможности определять их дальнейшую динамику. На этом этапе, условно обозначенном диагностическим, больной впервые сталкивается непо¬средственно с фактом подозрения или наличия у него онкологического заболе¬вания и необходимостью дать согласие на стационарное обследование и опера¬цию. Независимо от локализации и стадии основного онкологического про¬цесса, возраста, пола, образования, мы могли фиксировать наличие у больных эмоционального напряжения, которое формировало психогенные реакции. Мы наблюдали динамику психогенных реакций, которые можно было класси¬фицировать по 10 основным типам: тревожно-депрессивный синдром, тревож¬но-ипохондрический, астено-депрессивный, астено-ипохондрический, обсес-сивно-фобический, эйфорический, дисфорический, апатический, параноидный, деперсонализационно-дереализационный синдромы. Их частота и интенсив¬ность менялись на различных этапах пребывания в клинике и вне ее.

В первые три периода (диагностический, поступление в стационар, пред¬операционный) наиболее часто наблюдался тревожно-депрессивный синд¬ром, проявляющийся общим беспокойством, страхом перед «безнадежным» заболеванием, угнетенностью, мыслями о бесперспективности, близкой смер¬ти, мучительном конце. Следует отметить, что в клинической картине стенич-ных в преморбиде личностей чаще превалировала тревога, у астенических — депрессивная симптоматика. На диагностическом этапе тревожно-депрессив¬ный синдром фиксировался в 120 случаях (56,6%), и у 100 больных мы смогли отметить появление суицидных мыслей. На это следует обратить особое вни¬мание, так как, по нашим наблюдениям уже на другом материале (50 онколо¬гических больных, отказавшихся от операции), можно утверждать, что это явление достаточно серьезное. 4 больных из 7, среди которых преобладали

лица с медицинской профессией или близкие к медицине, покончили жизнь самоубийством. Характерна посмертная записка одного доктора, оставленная брату; «У меня обнаружен рак. Будь внимателен. Наша генетика оказалась не столь качественной к онкологии. Я ухожу в здравом рассудке. Не хочу ничего. Твой Борис».

Опять же хотелось бы подчеркнуть, что у людей, отказавшихся от опера¬ции, после того как они осозна-ли свой онкологический диагноз, последствия калечащей операции, инвалидность, отсутствие гарантий рецидива, — отказ от лечения можно трактовать как «пассивный суицид».

К сожалению, к вышеуказанным факторам в наше время присоединился еще один — экономический. Дороговизна лечения в престижном заведении. которому можно доверить, многим оказалась не по кар-ману.

Тревожно-депрессивный синдром был преобладающим среди других и на этапе «поступления в клини-ку»: 96 случаев (45,2%) и в предоперационном периоде 102 случая (52,3%).

При поступлении больной адаптировался к новым условиям. Терялась связь с привычным образом жиз-ни, происходил контакт с другими онкобольными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имела особо тяжелый характер, внутренняя картина болезни (по Лурия) у самого больного, зачастую искаженная слухами, представлениями о «заразности рака» и т. д., способствовала переживанию экстремальной ситуа¬ции. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становились свидете¬лями смерти соседа по отделению или палате, реакция следовала незамедли-тельно. Больные нередко отказывались от дальнейших обследований, подго¬товки к операции и требовали выписки.

В предоперационном периоде наиболее серьезным травмирующим фак¬тором являлось ожидание самой операции. Вполне реальный риск непредви¬денного летального исхода, страх «наркоза», страх «не проснуться» и т. д. ставили больного также в особую экстремальную ситуацию. В этом периоде несо-мненная важность психотерапевтической работы становилась особенно наглядной. Как известно, пози-ция больного, определяемая, задаваемая ему ме¬дицинским персоналом, заключается в том, чтобы «дер-жаться, стиснув зубы». И большинство пациентов так и ведут себя, особенно мужчины. Держат себя в руках, не давая выплеснуться своему эмоциональному напряжению. В результа¬те у некоторых больных, взятых на операцию, еще до начала ее вдруг обнару¬живается то остановка сердца, то нарушение мозгового кровообращения, вы¬званные не чем иным, как эмоциональной перегрузкой. Казалось бы, так на¬зываемые естественные издержки осложнений, сопутствующие тяжелому за-болеванию и операции. Но своевременная диагностика психогенных реакций, которые обычно подавляются и скрываются больными, может существенно

изменить исход. Причем порой от медработника не требуется особых усилий в психо¬терапевтическом плане: достаточно дать больному высказать свои опасения, позволить «выплеснуться» чувствам, и даже вы-плакаться на плече медработника, мед¬сестры или близкого родственника. Совершенно очевидно, профилактика — элементарная, всецело зависящая от позиции людей, окружающих больного. Последняя, к сожале-нию, не всегда располагает к откровениям. Поразительно живучая идеология агрессивности, долгие годы навязываемая нам «сверху» («Не надо ждать милости от природы» и т. п.), по сей день калечит жизнь боль¬ных и врачей. Тогда как природа, в первую очередь наша собственная, требует доверия и естественности, а не «ценных указаний», зовущих к борьбе.

Завершая обсуждение тревожно-депрессивного синдрома, можно объяс¬нить его частоту тем, что каж-дый последующий этап болезни (лечения) пере¬живается больным как экстремальная ситуация. В этом — неспецифичность и универсальность тревожно-депрессивного синдрома. Страх, тревога и депрес¬сия выступают первыми при угрозе жизни и часто нивелируют особенности реакций, присущих различным типам индивидуумов. В прямой зависимости от наличия или отсутствия у пациента тревожно-депрессивного синдрома (в том числе от степени его выраженности) находится и степень тяжести психо¬генных реакций. Так, из 120 случаев тревожно-депрессивного синдрома на поликлиническом этапе лишь в 11 случаях (9,1%) можно было фиксировать легкую степень выраженности психогенных расстройств. В 109 случаях отме¬чалась тяжелая и средняя степень нарушений. На этапе «поступления в клини¬ку» из 96 случаев тревожно-депрессивной реакции легкая степень фиксирова¬лась всего у 17 больных (17,6%). Перед операцией из 102 случаев тревожно-депрессивной реакции средняя и тяжелая степень определялись у 78 больных (76,5%) и легкая — в 24 случаях (23,5%).

На втором месте по частоте среди выявленных реакций выступал дисфори-ческий синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний. У боль¬ных отмечались раздражительность, недовольство окружающим, поиски при¬чин, приведших к заболеванию, и, как одна из них, — обвинения в адрес ме-ди¬цинских работников в недостаточной оперативности. Нередко эти негативные переживания обраща-лись на родственников, которые якобы «довели до болез¬ни», не уделяли достаточно «внимания», уже «про себя похоронили» больного. Интересно, что второе место принадлежало дисфорическому синдро-му не толь¬ко на первых трех этапах (диагностическом, поступлении в клинику и предопе¬рационном), но и при выписке, когда возрастало значение характера сделанной операции и ее последствий, нарушающих социальную адаптацию. На диагнос¬тическом этапе дисфорический синдром наблюдался у 28 больных — 13,2%, при поступлении в клинику — у 34 больных — 16,0%, в предоперационном периоде — у 35 больных — 17,2%. Лишь на послеоперационном этапе конста-

тировалось снижение его частоты, и он отмечался у 28 больных — 14, 3%, пере¬ходя на 4-е место по ча-стоте среди других синдромов.

Из особенностей дисфорической реакции следует отметить, что за фа¬садом агрессивности часто фикси-ровались подавляемые тревога и страх, что в известной степени делало эту реакцию компенсаторной. Во-вторых, дисфорический синдром чаше всего наблюдался у лице преобладанием в преморбиде черт возбудимости, взрывчатости, эпилептоидности, что на¬кладывало отпечаток на «типичные для человека» механизмы реагирова¬ния. Оценка степени тяжести дисфорического синдрома показывает нали¬чие сильнейшей эмоциональной напряженности. На диагностическом эта¬пе средняя и тяжелая степени психогенных реакций отмечались в 92,9% от общего числа больных этой группы. Легкую степень переживаний показа¬ли лишь 7,!% больных.

При поступлении в клинику средняя и тяжелая степени расстройств на¬блюдались в 82,4% случаев, лег-кая — в 1 7,6%. Перед операцией тяжесть рас¬стройств опять возрастает—средняя и тяжелая наблюда-ются в 91,5% случа¬ев, легкая — в 8,5%. На послеоперационном этапе со средней и тяжелой степенью 82,2% больных, с легкой — 17,8%. При выписке — со средней и тяжелой степенью — 97,1%, с легкой — 2,9%.

Тревожно-ипохондрический синдром стабильно занимал третье место на всех этапах пребывания боль-ных в клинике. Здесь уже можно было отметить снижение напряженности по сравнению с предыдущи-ми синдромами и, в про¬тивовес дисфорической реакции в нем преобладала интровертированность, об-ращенность на себя. В клинической картине выявилась эмоциональная на¬пряженность с фиксацией внимания на своем здоровье, страхами перед опе¬рацией, ее последствиями, осложнениями и т. д. Об-щий фон настроения был снижен. На диагностическом этапе число случаев со средней и тяжелой степе¬нью переживаний составляло 65,3%, с легкой — 34.7%. При поступлении лег¬кая степень — 41,3%, средняя и тяжелая — в 58,7% случаев. В предопераци¬онном периоде легкая степень наблюдалась в 26,3%, средняя и тяжелая — в 73,7%. В послеоперационном этапе легкая степень — в 32,4% случаев, сред¬няя и тяжелая —- в 67,5%. При выписке: легкая степень — 24,2%, средняя и тяжелая —• 75,8%.

Обсессивно-фобическии синдром проявлялся в форме навязчивостей и страхов, и наблюдался в группе больных с преобладанием в характере тревож¬но-мнительных, психастенических черт. Больные испытывали брезгливость к своим соседям по палате, навязчивый страх загрязнения, заражения «раковы¬ми микробами», мучительные представления о смерти во время операции или после нее. тревогу по поводу возможности «испускания газов», кала, недержа¬ния мочи и т. д.

О степени тяжести этого синдрома может свидетельствовать тот факт, что лишь на этап поступления мы могли фиксировать легкую степень пережива¬ний у одного больного, на всех остальных этапах от-мечались только средние и тяжелые степени переживаний.

Апатический синдром свидетельствовал об истощении компенсаторных механизмов эмоциональной сферы и наблюдался на диагностическом этапе всего в 5 случаях (2,3%). У больных преобладали вя-лость, некоторая затормо¬женность, безучастность, отсутствие каких-либо интересов, даже в отноше¬нии дальнейших перспектив лечения и жизни. В послеоперационном периоде происходило характерное нарастание частоты проявления описываемого син¬дрома, отражающее реакцию на перенапряжение всех душевных сил в преды¬дущие этапы. Здесь он наблюдался у 39 больных (20%). К периоду выписки синдром проявлялся реже-— наблюдался 21 случай (11,5%). Следует отметить более частое его проявление у астенических личностей по сравнению со сте-ничными. Хотелось бы и в данном случае подчеркнуть важность ориенти¬ровки медработника на больного. Наша позиция заключается в следующем: каждый организм обладает своим резервом времени и своим жизненным ритмом. Не следует торопиться стимулировать нервную систему пациента назначением очередных лекарств, даже если он выбивается из так называемой «временной статистики» больничного койкодня.

Апатический синдром — это тот же этап в динамике реакций, которые весьма целесообразно адапти-руют пациента к меняющимся условиям, И здесь необходимо дать организму набрать силу и восстано-виться. Таким образом, и апатический синдром является адаптивной реакцией организма.

Астено-депрессивнын синдром наблюдался у 23 пациентов (10.8%) на поликлиническом этапе. В пери-од поступления — в 20 случаях — 9,4%, на остальных этапах его роль падает. В период выписки отме-чалось всего 4 слу¬чая — 2,09%. В клинической картине больных выступали подавленность, тоскливость с переживаниями безнадежности своего заболевания, ранней или поздней, но обреченности. Этой симптоматике сопутствовал заметный депрессивный фон. Следует отметить превалирующую связь этого синдрома с группой циклоидного склада характера, о чем мы скажем подробнее несколь¬ко позже. При поступлении легкая степень астено-депрессивного синдрома фиксировалась в 50% наблюдений, средняя и тяжелая так же — в 50%.

Астено-ипохондрический синдром отмечался на первых трех этапах в незначительном проценте случа-ев — 0,9%; 2,3%; 2,05% от общего числа син¬дромов. Зато на послеоперационном этапе и в период вы-писки, когда в пере¬живаниях больного на передний план выступают страх осложнений, тревога по по-воду заживления операционной раны, беспокойство в связи с послед¬ствиями калечащей операции, он выходит на первое место среди других реак-

ций — 21,02% и 26,1 %. Тем не менее тяжесть переживаний внутри этого син¬дрома явно идет на убыль. После операции легкая степень отмечалась в 51,2% наблюдений, средняя и тяжелая — в 48,8%. При выписке 40% случаев относи¬лись к легкой степени, 60% — к средней и тяжелой.

Деперсонализационно-дереализационный синдром наблюдался на по¬ликлиническом этапе 3 больных (1,4%), при поступлении — у 2 (0,9%); перед операцией — у 8 пациентов (4,1 %); после операции — у 4 (2,05%); при выпис¬ке •— у 2 больных (1,04%). Больные жаловались, что утратили чувство реаль-ности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела; требовали снот¬ворных, хотя засыпали и без них, отмечали исчезновение вкусовых ощуще¬ний, аппетита, а вместе с этим — удовлетворенности от совершения тех или иных физиологических актов в целом. Можно было отметить определенную связь частоты этого синдрома с группой так называемых «истероидно-стигма-тизированных» больных. По тяжести переживаний его можно отнести скорее к среднему типу.

Параноидный синдром наблюдался нечасто и проявлялся в определен¬ной бредовой трактовке окружа-ющего, сопровождавшейся идеями отноше¬ния, преследования и даже единичными обманами восприя-тия. Удельный вес этого синдрома на разных этапах занимал последнее место, кроме предопе-рационного периода, когда он отмечался у 5 больных (2,5%). Характерна связь этого синдрома с шизо-идными особенностями личности в преморбиде. Од¬нако отдельные элементы параноидальности мы могли фиксировать и в дисфорическом синдроме. Общностью этих реакций являлась агрессивность. направленная на окружающих. Однако при параноидном типе отмечались «умственность», схематиза-ция, логичность или паралогичность предъявляе¬мых жалоб. При «дисфории» были характерны эмоциональная насыщенность синдрома, брутальность переживаний, хаотичность жалоб и обвинений. Кли¬нические наблюдения позволили отнести этот синдром к группе «тяжелых» типов реакций.

Роль медработника в сообщении больному информации о неблагоприятном диагнозе

Общение с умирающим человеком относится к наиболее напряженным и тягостным компонентам вра-чебной деятельности. Современная обиходная культура отказывается принимать смерть как нормальное явление. В ней ви¬дится враг, с которым следует сражаться, не ограничивая себя ни средствами, ни временем. О ней можно говорить лишь отвлеченно от конкретного челове-ка, собеседника как о чем-то, что имеет отношение лишь к некоему объекту наблюдения.

В результате тотального оптимизма, возведенного в ранг государственной идеологии, все внимание, все усилия общества должны были быть сконцент¬рированы на жизни, и смерть не должна была омрачать настроений общества,

занятого построением рая на земле. Примерно такое же отношение отмеча¬лось и в развитых капитали-стических странах, где его величество «бизнес» превращал жизнь в хорошо отлаженный механизм, а смерть — в досадное недоразумение.

Умолчание смерти таило под собой страх общества и особенно в нашей стране, где диагноз смертельного заболевания всячески скрывался от боль¬ного, что было узаконено в так называемой медицинской деонтологии. Умол¬чание — страх — ложь — отчуждение — депрессия складывались в логичес¬кую цепочку, отражавшую общую тенденцию к отрицанию негативных сто¬рон жизни.

Тщательное оберегание молодежи от контактов со смертью и умираю¬щими приводило к своеобразному отрицанию смерти и, соответственно, обесцениванию самой жизни. Встречаясь со смертью лишь на экранах, мо¬лодежь не переживала ее реальности. Агрессивность, которая заняла место среди наиболее предпочитаемых у молодежи качеств, во многом обязана забвению смерти.

Сугубо специальным — медицинским — следствием неприятия смерти было и сокрытие диагноза и прогноза от больного. Неблагоприятный прогноз включался в круг «врачебной тайны», которую пред-лагалось тщательно охра¬нять от больного. Сторонники дезинформации пациента о прогнозе объясня¬ют свое отношение к истине необходимостью уменьшить вероятность разви¬тия реактивных психических расстройств у больного. Предполагается, что ложный благоприятный прогноз, «деонтологическая ле-генда» облегчает тече¬ние болезни, что не только аморально, но и неверно по существу, поскольку не совпадает c реальной динамикой клиники заболевания.

Не случайно Европейское совещание по правам пациента (Амстердам, 1994) приняло «Декларацию», которая в числе других определила право паци¬ентов на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, включая медицинские факты относительно своего состояния, данные о возможном риске и преимуществах предлагаемых альтернативных методов лечения.

Пациент имеет право на представление сведений о возможных послед¬ствиях отказа от лечения, инфор-мацию о диагнозе, прогнозе и плане лечебных мероприятий.

Однако знание важности такого поведения еще не означает легкости его реализации. Большая часть семейных врачей предпочитает не говорить о смерти с умирающими. В одном из исследований было показано, что они предпочита¬ют говорить о фатальном исходе скорее с женщинами (22%), чем с мужчина¬ми (15%), чаще с людьми более высокого социального класса (24% и 5% — среди мужчин и 30% и 26% — среди женщин). Многие из врачей, которые заявляют, что они теоретически уверены в необходимости обсуждать с больным подобные вопросы, на практике часто используют всяческие уловки для умолчания правды.

Особый подход к умирающим больным накладывает особые требования к любому медику, работающе-му с пациентом. Одним из основных принципов психотерапевтического отношения является заповедь «Не навреди». Для этого с самого начала необходимо внимание к нуждам и желаниям пациента. Мы должны предполагать или знать, чего хочет пациент. Попытка навязать ему свою поддержку, свои представления может быть попросту не принята паци¬ентом. Потому в работе с умирающим больным необходимо прежде всего уметь слушать и слышать его. Каждый из нас обладает системой психологи-ческой защиты, она индивидуальна и в основном столь совершенна, что реакция адап¬тации происходит самопроизвольно. И опасно неумелыми или нежелательны¬ми действиями разрушить ее.

Потому-то в центре внимания при ведении терминального больного дол¬жен быть пациент, личность которого нередко игнорируется, а вовсе не сама болезнь (ее нозологические особенности, клиника, специфические методы ле¬чения). В ситуации, когда дополнительные лечебные мероприятия не могут принести пользы, пациент особенно нуждается в общении с тем врачом, кото¬рый окажется способным организовать личностно-ориентированную систему терапии с акцентуацией внимания на вопросах его эмоционального и физи¬ческого комфорта.

Следует избавить пациента от изоляции по отношению к близким ему лю¬дям. Ширма, которой он отго-раживается от других больных, выполняет функ¬цию могилы, разверзшейся перед ним еще до кончины. Молчание — враг уми¬рающего и служит лишь увеличению степени его изоляции от общества.

Семья и  друзья больных раком часто объясняют свое нежелание обсуж-дать с ними тревоги и страхи тем, что это может вызвать у больных беспокойство,  которого у них не было до того. В этом случае человек рассуждает при¬мерно так: «Если я спрошу его, переживает ли он по поводу лучевой терапии, то он начнет переживать даже в том случае, если он не думал об этом, пока я его не спросил». На самом деле так не бывает. Это, в частности, подтвердили результаты исследований, проведенных в 60-х годах в Великобритании психо¬логами среди смертельно больных людей. Исследования показали, что разго-воры с друзьями и родственниками не ведут к появлению новых страхов. На¬оборот, страх усиливается, если человек не имеет возможности рассказать о нем. Люди, которым не с кем поговорить, чаще стра-дают беспокойством и Депрессиями. Другие исследования показали, что серьезно больные люди стал-киваются с тем, что с ними перестают разговаривать, и от этого они страдают еще больше. Стыд явля-ется одной из причин, которые заставляют человека скрывать свои чувства. Многие стыдятся проявле-ний беспокойства и страха.

Им действительно страшно, но при этом они считают, что «не должны» боять¬ся, и поэтому стыдятся собственных чувств. Можно по-настоящему помочь близкому человеку, если выслушивать его страхи и говорить о них. Для боль¬ного это служит доказательством, что его понимают и принимают его чувства, а также помогает ему справиться со своим стыдом и страхами.

Очень часто внутренний мир пациента находится под прессингом родных. которые, проецируя свои страхи на пациента, заставляют его играть роль оп¬тимиста, упрямо дожидающегося «завтрашнего» улучшения и выздоровления. С первых же контактов с семьей необходимо убедительно показать, что врач будет служить в первую очередь пациенту, который находится в здравом уме и. разумеется, имеет свои права на жизнь и на полноценную информацию о ней. Той же позиции служения, а не навязывания своих условий доктор ждет и от семьи. Предупредив родственников, врач получает возможность более свободно общаться с пациентом.

Психологически верным будет найти время и специальное место для бесе¬ды с больным о столь жизнен-но важных для него проблемах. Это специальное время определяется не врачом, а пациентом, так как врач и пациент должны будут вместе пережить следствия негативной информации. Место необходимо найти там, где никто не мог бы помешать беседе. Если мы требуем тишины в театре, то, понимая зна-чимость не только каждого слова, но и тона беседы, не¬обходимо создать для нее идеальные условия. Речь идет о жизни, и мелочами нельзя пренебрегать, ибо можно случайным, непродуманным движени-ем пси¬хологически убить пациента. Не лишним будет привести пример из практики, который об этом свидетельствует. В онкологическом институте молодой врач во время перевязки послеоперационной раны непроизвольно поджал губы и слег¬ка закатил глаза. Пациентка очень доверяла врачу и внимательно следила за вы¬ражением его лица, пытаясь оценить свое состояние по его реакции. Вернув¬шись в палату, она стала плакать. Соседям объяснила, что врач, открыв рану, изменился в лице, поджал губы и закатил глаза. Из этого она поняла, что ее состояние безнадежно. К вечеру у нее развился инфаркт и она скончалась.

Разумеется, пациент должен испытывать доверие к тому, кто вступает с ним в диалог, чтобы дать прав-дивую информацию. В хосписе в этом случае нет приоритета за лечащим врачом. Каждый пациент, об-ладая своими харак¬терологическими особенностями, может выбрать для себя любого из персона¬ла, к кому испытывает симпатию и доверие. Потому к беседе с больным дол¬жен быть готов любой человек из персонала.

Понимание того, что хочет пациент, и готовность к совместному пережи¬ванию «информации на двоих» поможет в успешной беседе. Вступая в диалог; нужно в первую очередь предоставить больному право активной позиции, а самому занять место слушателя. Иногда пациент}’ необходимо «выплеснуть-

ся», но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за реакцией со¬беседника. И даже если вы не произнесли ни слова, это может быть истолкова¬но как подтверждение позиции пациента.

На вопросы пациента, что с ним происходит, что это за болезнь или что его ждет, нельзя спешить с от-ветом. Первое, что необходимо понять, не прово¬кация ли это со стороны больного с целью получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопросов. Например:

— Скажите правду, что у меня и насколько это серьезно, — спрашивает пациент.

— Почему вы задаете этот вопрос? Что вы сами думаете об это? Что вы подразумеваете под серьезно-стью и как вы сами оцениваете свои силы? -следует ответ.

Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов нужно попытать¬ся понять истинные мотивы пациента узнать правду.

Если пациент высказывается в оптимистическом духе, его не нужно разу¬беждать. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Напри¬мер: «Возможно, ваше мнение имеет под собой реальные основания. Кто, как не вы, способен оценивать свои силы». В этом случае вы не прибегаете к об¬ману, вы лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в даль-нейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к вам не пошатнется, так как «свои карты вы оставили при себе».

Если пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет и о своем диагнозе, и об ожидаемом прогнозе. При этом задача медработника — про¬контролировать, что пациент понимает под словами рак, опухоль, злокачествен¬ные новообразования, метастазы и т. д.

Важным моментом в информировании больного является принцип не да¬вать всю истину сразу. Растяж-ка во времени, с открытием правды по частям, помогает пациенту созреть для полноты истины. Исклю-чительно чуткая связь с больным позволит заметить, когда информации уже достаточно. В следую¬щий раз беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине. На¬пример, раковый больной нахо-дится в полном неведении: начинать надо с по¬нятия новообразования, в следующий раз появляется по-нятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рак, метастазы и т. д.

Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента — в диагнозе и прогнозе. Неверная информация, полученная от хирургов, порой порождает крайне тяжелые недоумения. «Я твой рак вырезал, теперь у тебя нет рака», — заявляет врач, и последующие объяснения в хосписе не прини-маются пациентом. Он твердо верит в то, во что ему хочется верить.

Следует сказать, что информация о болезни и прогнозе зачастую не об¬суждается с больными. Мы же говорим о способности человека прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет итак называемый языктела, ко-торым пользуются сотрудники. Специфика повышен¬ного внимания и готовность откликнуться на лю-бую просьбу приводят боль¬ных в недоумение. Дурной стереотип обычных медицинских учреждений, где пациент запуган и вынужден обо всем просить, если не сказать выпрашивать внимание персонала, по контрасту с хосписной службой так ярко свидетель¬ствует об особом подходе. И нередко пациенты сами догадываются о том, чем вызвано это милосердие, что за люди им служат и что за специфика учрежде¬ния, в которое они помещены.

Вернемся к беседе с пациентом. Контакт с ним должен быть максимально тесным. Медик должен ви-деть лицо больного, в беседе применять паузы, пред¬ставляя пациенту возможность проявлять актив-ность. Слушая пациента, под¬держивать его, употребляя междометия, или повторяя его последние слова. Идеальным является осуществление физического контакта. В момент дачи ин¬формации медик берет за руку пациента или касается его плеча. Тогда аффек¬тивный негатив разделяется на двоих. Фактически происходит следующее. «Да, положение безнадежное, но вы не останетесь в одиночестве. На всем пути, который вас ожидает, мы (хосписная служба вкупе с родственниками) будем с вами и облегчим любые трудности». Психологическое наблюдение, что в при¬сутствии кого-либо, особенно медработника, медсестры, родных, боль и страдания пе¬реносятся легче, работает неукоснительно. Хочется подчеркнуть, что истинно гуманные отношения с больным как раз и требуют не оставлять его одного. Если медик присутствует при рождении, то и конец жизни должен быть обес¬печен присутствием его, ибо врач, медсестра, санитарка — не просто работ¬ники медслужбы, но и друзья пациента, сострадающие ему в его страданиях. Здесь уместно привести слова одного признанного авторитета из области ме¬дицины, который, рассуждая о враче, имеющем дело с неизлечимым боль¬ным, говорит: «Его” высочайшая миссия начинается там, где кончается воз¬можность излечения больного».

Психотерапия терминальных больных Психотерапия средой

Обращаясь к вопросам психотерапии, мы должны прежде всего обратить¬ся к анализу тех страданий, которые испытывает больной. Если попытаться выразить их обычными словами;’то это будет звучать как «страшно, больно, одиноко». Система хосписа должна изменить эту ориентацию на противопо-ложную: «не страшно, не больно, не одиноко».

Когда мы оцениваем состояние пациента, мы должны помнить, что чело¬век — это не только его тело, но и весь его психический мир, и, прежде всего, связь с понятием «дома». Дом — это та среда (социаль-ная, бытовая, психоло¬гическая), которая окружает нас, это не только стены квартиры, дом — это в первую очередь близкие, родные, это и любимые предметы, и животные— словом, все, что окружает человека, создает его «Я».

Обычно, когда человек попадает в больницу, он лишается дома: он лиша¬ется обычной жизни, своих близких, которых может видеть только в опреде¬ленные часы, лишен и привычно окружающих его предметов,— здесь он под¬чинен режиму государственного учреждения. Словом, в больнице происходит депривация дома. В противоположность этому, хоспис ставит задачей созда¬ние дома в своих стенах,— дома, в котором человек чувствовал бы себя защи¬щенными.

В хосписе происходит возвращение пациенту утраченного «дома», ибо нередко в условиях малогаба-ритных квартир, в условиях оставшихся комму¬налок и трудных взаимоотношений в семье человек, имея крышу над головой, бывает давно уж лишен дома как такового.

Невербальная психотерапия

Известны три вида невербальных контактов: физический, эмоциональный, интеллектуальный. О каж-дом из них можно многое рассказать, но ограничим¬ся лишь основными сведениями.

Физический контакт. Каждый из нас обладает личностным пространством, на которое рассчитан наш голос, наша дистанция с окружающими людьми. Прикосновение одного человека к другому — это уже вторжение в его лично¬стное пространство, и цель этого вторжения, в зависимости от обстановки, несет определенные последствия. Кому, как не медработникам, знать о физическом контакте. Прикосновение к чело-веку в момент дачи ему информации (или же получения ее от больного) дает ощущение близости, сопе-реживания, очень естественного контакта. Рукопожатие — это не только дань традиции, в кото¬рой со-хранена память о временах, когда оно было жестом, показывающим на отсутствие в руке камня или ка-кого-либо другого оружия. Рукопожатие в наше время — это и тот физический контакт, который помо-гает определить совмес¬тимость людей и готовность их к взаимодействию. Один врач привел такой слу-чай из своей практики: «Как-то в числе моих пациентов была одна очень необщительная и раздражи-тельная пожилая женщина. Как я ни старался, мне не удавалось вызвать ее на разговор. Однажды во время беседы с ней я поло¬жил свою руку рядом с ее рукой. Я сделал это очень осторожно, поскольку совсем не был уверен в том, что это поможет. К моему удивлению, она тут же схватила мою руку, крепко сжала ее и не отпускала до конца разговора. Атмо¬сфера общения резко изменилась, и она тут же начала искренне рассказывать о своем страхе перед грядущей операцией и о том, что она боится стать обузой для семьи. Общение без помощи слов в этом случае содержало приглашение к разговору. Если бы эта женщина не отреагировала на мой жест, я бы просто убрал руку, и это не обидело бы никого из нас».

Эмоциональный контакт. Не секрет, что, находясь в толпе, в окружении встречных, абсолютно не зна-комых людей, мы испытываем по отношению к ним то симпатию, то антипатию. В нас уже заложены некие архетипы, вызыва¬ющие предпочтение или отвержение. Именно эта особенность нашей психики позволяет медработнику, имеющему установку на служение, помощь, добро, находить полноценный контакт с больными, остро нуждающимися в эмоциях добра и взаимопонимания. Последствия такого контакта неоценимы. Стоит вспомнить, как одно и то же лекарство, выписанное разными медработниками, дей¬ствует по-разному.

Хочется сказать и о юморе. Ведь именно юмор помогает нам справлять¬ся с опасениями и страхами, по-скольку позволяет снизить остроту пережи¬ваний и увидеть вещи как бы со стороны. Юмор помогает людям переживать то, что иначе пережить невозможно. Вспомните наиболее распространен¬ные темы анекдотов: измены супругов, теша, врачи, пьянство, наркомания, секс, война — вряд ли хотя бы одну из этих тем можно назвать смешной саму по себе. Однако на протяжении веков люди с удовольствием смеются над исто-риями о супружеских изменах, хотя в реальности такие ситуации обычно вызывают негативные чув-ства. Мы обычно с легкостью смеемся над тем, с чем нам бывает трудно справиться. Пользуясь юмо-ром, мы снижаем значимость неприятных для нас вещей.

Так, например, поступила женщина, которой было чуть за сорок, когда в ходе лечения ей пришлось установить катетер в мочевой пузырь. Эта женщи¬на, находясь в больнице, носила дренажный мешок как дамскую сумочку и говорила, что надо сделать его дизайн более современным, так как он не под-ходит к стилю ее одежды. Возможно, такой юмор покажется вам несколько странным, но в данном слу-чае он помог женщине справиться с очень неприят¬ной ситуацией и показал ее силу духа и желание подняться над физической немощью.

Интеллектуальный контакт. Это, прежде всего, общение с больным на уровне представлений, понятий, мыслей. Он не существует в отрыве от других типов контактов.

Уметь слушать, не навязывая своего мнения, сочувствовать и поддержи¬вать больного — одна из основ-ных задач хосписа. В США было проведено интересное исследование, в ходе которого группа людей прошла обучение ба¬зовым техникам слушания. После этого несколько пациентов по собственно¬му же-ланию решили встретиться с людьми из этой группы и рассказать им о своих проблемах. «Слушатели» могли только кивать головой и произносить фразы типа: «Да», «Я понимаю», «Так». Инструкции за-прещали им задавать какие-либо вопросы пациентам или обсуждать их проблемы. По прошествии часа большинство пациентов были уверены, что побывали на терапевтичес¬ком сеансе, и многие из них вы-сказали пожелание вновь встретиться с этими людьми и поблагодарить их.

Хороши и взаимодополняют друг друга все виды и способы контактиро¬вания с больным. Так; физиче-ский контакт, дополняя эмоциональный и интел¬лектуальный, являя собой в значительной мере язык тела, предполагает не толь¬ко овладение какими-то конкретными приемами (например, расположение в пространстве во время беседы с больным на одном с ним уровне), но и самые обычные действия, по-ступки: присутствие около больного, даже в те минуты, когда он находится в бессознательном состоя-нии, держание за руку, создает ощущение безопасности, умение всеми способами отогнать одиночество и осуществить, таким образом, необходимую больному психологическую помощь и поддержку.

Опыт показывает практическую значимость типологизации личности боль¬ного, поскольку это позволя-ет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и воз-можности их купирования. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа. слу-жат ощущения пациентом времени и пространства.

I. Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шо¬ковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного.

поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, что¬бы понять его установку. Аутистический характер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой со-всем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного крушение его собствен¬ных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окруже¬ния. В этот момент эмоциональное .участие для больного значит немного. Ин¬теллектуальное начало в нем требует определенных успокоительных дово¬дов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но в самом деле мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента крайне важно, что конец зависит от него самого, от его решения.

Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «пере¬варивание» информации. Опять же, преобладание в личности пациента ум¬ственного начала потребует какого-то процесса обдумывания, и больного сто¬ит оставить наедине с собой. Обычно пациент сам находит ту или иную вер¬сию, помогающую ему справиться с информацией и мобилизовать защитный психологический механизм. Стоит особенно подчеркнуть, что у больного ши¬зоидной группы в стадии шока возникает не столько страх смерти, сколько, в связи с крушением его мира, необходимость осмысления собственного пора¬жения. Время для больного течет медленно, и интенсивность внутренней жиз¬ни достаточно велика: несколько дней могут восприниматься как годы. Так человек в минуты тяжелых испытаний седеет буквально на глазах.

В отношении личностного пространства следует сказать, что больной жи¬вет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешне¬го: выезда на природу, выхода на улицу и т. п.

На смену шоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководя¬щим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

Следующим советом, возможно повторяющим первый, является не спе¬шить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся дру-гих пациентов и врачей, поскольку последние невольно отрицают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддержи¬вая версию больных в стадии отрицания информации, вы отрицаете возмож¬ность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его.

Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» —• не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выражен¬ные параноидальные идеи «околдовывания» — воздействия, которое яко¬бы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить боль¬ного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания боль¬ного, ибо аффект этих больных не столь силен и не настолько слеп. В ос¬новном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику.

Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, асте-нией, и требует не столько разделить пережи¬вания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этогв типа особой значимостью наделен свой собствен-ный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. По¬этому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убедить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нуж¬но пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предше¬ствующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период деп-рессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто словно снимает тормоз с остановившегося чувства времени.

Период принятия. Он характеризуется тем, что на развалинах старого боль¬ной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по возможности исполнять жела¬ния больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь исполнитель, прораб.

Интересно, что этот последний аутизм больного не слишком замкнут для окружающих. У больного воз-никает желание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтверждает значимость его переживаний, симво¬лизирует ценность его представлений для мира. Сам же мир воплощается в окру-жающих пациента людях. Чувство пространства и времени достаточно соответствуют состоянию боль-ного и не нуждается в коррекции.

II. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо в пер¬вую очередь учитывать общи-тельный характер больного, преимущество эмо¬циональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно при¬сутствие людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и про-гнозе, и удар надвоих менее тяжел. Один из больных сказал, что, если бы не было рядом жены, он по-кончил бы с собой. Переживание циклоидов доста¬точно бурно, но быстро утихает. Больные часто пы-таются занять себя делом. Некоторые в этот период выезжают на природу. Одинокая женщина, полу-чив¬шая информацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выра¬жению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощуще¬ние ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов.

Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклои¬дов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы не травмировать близких. С медпер¬соналом у больных складываются более доверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго и скорее лишь свиде¬тельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, пси¬хологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком».

Период агрессии. Больному необходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что цикло-иды часто предъявляют вполне реальные, справед¬ливые претензии. Например, жалуются, что им да-вали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не вре-мя». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реак¬ция агрессии подме-няет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность.

Период депрессии требует от медработника разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «слов¬но остановилось». Участие персонала тем более важно, что больные облада¬ют способностью присоединяться к ощущению времени другого человека.

Один больной сообщил, что он специально пытался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В заключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении.

Период принятия. Циклоид живет настоящим. Стало быть, надо насытить его мир впечатлениями: при-рода, музыка в этом случае неоценимы. Больные иногда отмечают, что время для них словно исчезает, но это исчезновение нельзя отождествлять с остановкой времени. Это время не событий, но состояния, оно близко к экзистенциальному переживанию мгновения-вечности. Важно организовать пространство больного, создать психологический климат благо¬желательности в палате и в отношениях со всеми другими. Нужно помнить, что общение для этих больных — самое ценное, что осталось в этом мире.

III. Группа тревожно-мнительных, так называемых психастенических больных. Шоковая реакция. У психастеников возникает не просто страх, а ужас при получении серьезной информации, этот ужас в буквальном смысле слова парализует больного, и конечно, эда диктует необходимость присутствия ря-дом близкого человека, чтобы по возможности переживания больного, будучи разделенными, стали легче. Предвидя реакцию больного, лучше давать не пря¬мую информацию, а косвенную, и — наиболее подходящий для психастеника путь — подвести его к реальности постепенно. Больные иногда вообще не задают персоналу вопросов о заболевании. Они сами догадываются о диагно¬зе и прогнозе. Но воз-можна и попытка «прощупать» почву. Одна больная, раз¬говаривая с доктором хосписа, провоцируя ускорение процесса беседы, заяви¬ла: «Представьте, доктор, вокруг одни раковые больные». Не получив ответа, поспешила перевести разговор на другую тему. Даже когда больной все-таки утверждает, что хочет правды, не торопитесь ему верить, чаще он хочет услы¬шать подтверждение собственной интер-претации событий, он ждет этой ус¬покаивающей псевдоинформации. Время больных при шоковой ре-акции ус¬коряется, пространство — сужается.

Период отрицания. Для больного это поиск позитивных референтов. По¬этому следует рекомендовать слушать его, в чем-то с ним соглашаться, но не следует давать больному каких-либо гарантий, позво-ляющих ему еще больше укрепиться в самообмане. Нужно помнить, что любой обман, хотя бы и в чем-то малом, помешает больному поверить вам, врачу, во второй раз. Нужно по¬мнить, что больной чув-ствует гораздо больше, чем говорит. Слова нужны ему как соломинка. Но даже хватаясь за нее, он по-стоянно чувствует под собой бездну. Больному часто необходима сильная рука, и здесь в какой-то мере воз¬можна суггестия типа: «Успокойтесь, вы живы, ничего страшного не происхо¬дит». Поведение боль-ного напоминает поведение подростка, находящегося в постоянной неуверенности. Его пространство расширяется, и больной словно

теряется в нем. Поэтому с больным лучше разговаривать в кабинете, а не на улице или в саду. Возмож-но прикосновение, можно взять пациента за руку и как бы подсоединить к своему состоянию. Тревога не дает покоя больному, ему не сидится. Время для него летит, поэтому важно попытаться дать ему ка-кое-то отвлекающее задание. Больной крайне восприимчив к невербальным

воздействиям.

Период агрессии наблюдается нечасто и выражен слабо. Агрессия чаще направлена на самого себя. От-ношение к болезни для пациента часто одно¬значно: это рок, который невозможно победить. Ролевая жизненная установка таких больных — это роль не бойца, но жертвы. Больной легко ставит себя на ме-сто других и оправдывает их, таким образом его интеллигентность не дает почвы для агрессии. Следует помнить, что больные этой группы обладают огромной фантазией, поэтому не всегда следует давать им выплескиваться. «Угрызая себя», пациент часто лишается сил. К тому же аутоагрессия может быть нескончаемой.

 

Перечень источников учебно-методической литературы

А – Основные:

1.                     Пашкова  А.В.  Практикум  по  психологии  общения:  Упражнения  и задачи. – М., 2008. 20 с.

2.                     Андреева Г.М. Социальная психология. – М. : Изд-во МГУ, 1980. -416 с. – С. 79-99.

3.                     Апресян Г.З. Ораторское искусство. – М.: Изд-во МГУ, 1969.-160с.

4.                     Атватер Й. Я Вас слушаю… – М.:  Экономика,  1988. – ПО с.

5.                     Бодалев А.А.  Личность и общение:  Избранные труды. – М.:  Педаго­гика,  1983. – 272 с.

6.                                                                                                                                                                                                   Бородкин Ф.М., Коряк Н.М.  Внимание, конфликт – Новосибирск:  Наука,  1989. – 190с.   

7.                     Грехнев B.C.Культура педагогического общения.-М.:Просвещение, 1990. – 144 с.

8.                                                                                                                                                                                                                                                                                    Добрович А.Б.  Общение: наука и искусство. – М.:  Знание,  1980.

9.                     Добрович А.Б. Воспитателю о психологии и психогигиене общения. – М.: Просвещение, 1987. – 207 с.

10.                  Дуков Ю.М. Эффективность делового общения. – М.: Знание, 1988.

11.                  Ерастов Н.П. Психология общения. Пособие для студентов психоло­гов. – Ярославль: Изд-во Яросл. ун-та, 1979. – 96 с.

12.                  Злобина Е.Г.  Общение как фактор развития личности. – К.: Наукова думка,  1982. – 115 с.

В – Дополнительные:

1.                     Вітенко І.С.Загальна та медична психологія. – Київ : Здоров’я, 1994 –296 с.

2.                     Філоненко М. М. Психологія спілкування. – К: Центр учбової літератури, 2008.- 224с.

3.                     Кайдалова Л.Г., Пляка Л.В. Психологія спілкування: навчальний посібник.- Х.: НФаУ, 2011.- 132с.