Лекция 2.
Острая кишечная непроходимость. Перитонит.
.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость является синдромом, который возникает при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и проявляется нарушениями перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки.
Первым и наиболее частым симптомом кишечной непроходимости является боль в животе, который в начальных стадиях имеет схваткообразный характер и в начале заболевания определяется в той части живота, где образовалась преграда. В дальнейшем он становится постоянным, распространяется по всему животу, становится тупым. В терминальную стадию непроходимости интенсивность боли резко уменьшается.
Тошнота и рвота – непостоянные признаки кишечной непроходимости, которые наблюдаются в 60% случаев. Чем выше непроходимость, тем более выраженное рвота. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка с примесями желчи, потом к ним присоединяется кишечное содержимое. В поздние стадии рвотные массы приобретают каловый запах.При обтурационных формах кишечной непроходимости рвота появляется не сразу, но начавшись, становится непрерывным.
Задержка стула и газов – частые и важные симптомы кишечной непроходимости. При данной патологии дистально расположенные отделы кишечника не сразу вовлекаются в патологический процесс.
Во время проведения консервативных мероприятий можно получить опорожнение кишечного содержимого.
Вздутие живота особенно характерно для обтурационных форм кишечной непроходимости. Равномерное вздутие живота чаще наблюдается при тонкокишечной непроходимости. Если вздутие живота возникает в одном из участков брюшной полости, то такая симптоматика более характерна для толстокишечной непроходимости.
При объективном обследовании обращают внимание на общее состояние больного, сначала может быть удовлетворительным при обтурационной непроходимости, но может значительно ухудшаться уже в первые часы заболевания при странгуляционной. Учащение пульса и снижение АД напрямую зависят от признаков дегидратации и степени уменьшения ОЦК. Язык сначала влажный, затем становится сухим. Осмотр живота позволяет выявить у больных умеренную степень вздутия и асимметрию. Форма и асимметрия живота зависят от локализации препятствия. Равномерное вздутие живота характерно для пареза тонкой кишки и низких форм тонкокишечной непроходимости. При высокой непроходимости наблюдают увеличение живота в верхних отделах, при заворотах – во многих случаях заметно срединная локализация, при инвагинации – асимметрия чаще бывает в правой подвздошной области. Оценивают характер, локализацию болезненности, выраженность симптомов раздражения брюшины. В кишечнике обнаруживают “шум плеска” (симптом Склярова). При толстокишечной непроходимости значительный метеоризм в правой подвздошной области (симптом Аншютца).
Перкуторно определяется тимпанит.
При аускультации можно выслушать звуки высокой тональности, которые возникают в результате перемещения жидкости и газа. В запущенных случаях при выслушивании живота кишечные шумы не определяются. В брюшной полости отсутствуют шумы. Это явление называют “могильной тишиной”.
Патогномоничными симптомов кишечной непроходимости относят: симптом Валя – видимая асимметрия в нижней половине живота, видимая перистальтика кишечника, пальпация резистентной опухоли, тимпанит при перкуссии опухоли, симптом Шланге – видимая перистальтика кишечника; симптом Склярова – шум кишечного плеска; симптом Кивуля – металлический звук над раздутой петлей при перкуссии плессиметр; симптом Спасокукоцкого – шум капли, падающей. Для инвагинации кишечника характерна триада симптомов: симптом Тилиякса – периодическое появление перймиподибного боли в животе симптом Руша – наличие эластичной малоболезненные опухоли в животе и тенезмы при ее пальпации; симптом Крювелье – кровянистые выделения из прямой кишки; признак Бабука – наличие в содержании клизмы мясных помоев, выявление эритроцитов в содержимом кишечника при клизме.
Все больные с кишечной непроходимостью подлежат ректальном или вагинальном обследованию. Ректальное исследование дает возможность выявить симптом Грекова (“симптом Обуховской больницы”) – пустая растянута прямая кишка, зияние сфинктера, что свидетельствует о непроходимости кишечника. Симптом Цеге-Мантейфеля: в прямую кишку невозможно ввести более 500 мл жидкости.
С учетом фактора времени в клиническом течении синдрома кишечной непроходимости различают три фазы: “илеусного крика”, интоксикации, перитонита.
Фаза “илеусного крика” продолжается 12-16 часов, характеризуется острой приступообразной болью, периодически повторяется и бывает иногда настолько сильным, что приводит к шоковому состоянию. В “светлые промежутки” при отсутствии боли состояние больных не ухудшается. Данные “светлые промежутки” могут быть причиной диагностической ошибки при осмотре больного в данный период. Кроме боли, больных беспокоят тошнота, рвота, задержка стула и газов.Почти всегда положительными симптомы Валя.
Фаза интоксикации длится 12-36 часов. В этот период боль теряет приступообразный характер и становится постоянным, появляются вздутие асимметрия живота, частым является рвота, перестальтика исчезает. Пульс ускоряет, артериальное давление нормальное или несколько снижено, задержка стула и газов полная. Положительными являются симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Щеткина-Блюмберга, В этот период появляются четкие рентгенологические признаки кишечной непроходимости.
Терминальная фаза (перитонита) развивается через 36 часов от начала заболевания. Для данного периода характерно выраженное нарушение общего состояния и функций ряда органов и систем.
Живот резко вздут, перистальтика отсутствует. В свободной брюшной полости четко определяют свободную жидкость, язык сухой, с наслоением коричневого цвета, периодически возникает рвота с фекалоидним запахом. Артериальное давление низкое, пульс частый, малый. Положительными являются все симптомы кишечной непроходимости и симптом Щеткина-Блюмберга. Больные в состоянии эйфории. В связи с глубокими нарушениями обменных процессов, быстрым развитием инфекции в брюшной полости и тяжелой интоксикацией, этот период непроходимости называют терминальным.
ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ И ВИДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ кишечной непроходимости.
Странгуляционная кишечная непроходимость.
Странгуляционная кишечная непроходимость – отдельный вид кишечной непроходимости, когда кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.
Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемления.
Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишки, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки.
Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом Шланге), при аускультации выслушивают усиленные перстальтические шумы кишечника, живот нормальной кинфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляется синдром Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптом Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, Гипохлоремия. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, которые расположены в мезогастральном участке.
Заворот слепой кишки сопровождается на рентгензнимках при лежачем положении больного значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:
а) под правой половиной диафрагмы;
б) перед позвоночником;
в) влево от позвоночника, где следует ожидать наличие сигмовидной кишки. Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником, очень редко с правой стороны. Скрученная, раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную – при локализации перед позвоночником. Почковидные форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, круглоовальная-при искажении вокруг косой оси.
В области раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрации, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.
Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех поворотов. Различают три вида поворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро, сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов.
Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптом Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области – симптом Шимана-Данса.При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее – несколько тонкокишечных чаш.
Заворот пояснично-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех поворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болезненные опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке.
Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины пожилого возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки.
Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота долгое время может отсутствовать, а затем становится частым, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой.Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют положительные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация. Положительными бывают симптомы Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидной кишки в виде большой подковы симптом “светлого живота”.
Узлообразование – тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50% несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Заболевание начинается с появления резкого схваткообразной боли в брюшной полости. Больные не спокойные, не находят себе места в постели. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, покрыты холодным потом. Черты лица заострены, на лице – чувство страха. В начале заболевания возникает брадикардия, которая затем переходит в тахикардию со слабым наполнением пульса. Живот неравномерно вздут, в ранних стадиях мягкий, болезненный при пальпации. Иногда можно пальпировать опухолевидное образование. Позже перистальтика кишечника ослаблена или вовсе отсутствует. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Валя. У больных быстро развиваются перитонит, интоксикация, обезвоживание.
Обтурационная кишечная непроходимость.
Возникает вследствие полной или частичной закупорки просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейки.Клиническая картина зависит от причин, которые привели к обтурационной непроходимости. При непроходимости, вызванной желчными камнями, в анамнезе больные жалуются на приступы печеночной колики. Их беспокоят схваткообразные боли в животе, рвота, которое может иметь “каловый характер”, внезапно возникать и исчезать. Задержка стула и газов имеет интермиттирующий характер. При осмотре живота обнаруживают асимметрию, при приступах боли видимая перистальтика кишечника. Положительными являются симптомы Валя, иногда можно пальпировать камень в кишке. При аускультации слышны разного тембра шумы, которые затем исчезают при развитии пареза кишечника. Иногда удается пальпировать камень через прямую кишку и влагалище. Рентгенологически – наличие воздуха в желчных путях.Уровень жидкости в желчном пузыре при горизонтальном положении больного, расширение обтурованои петли, иногда камень, изменение тени камней при лечении.
Непроходимость на основе закупорки желчным камнем диагностируют на основании:
1. Картины обтурационной непроходимости нижнего отдела тонкой кишки.
2. Наличия газа в желчевыводящих внепеченочных протоках.
Лучше всего это видно на рентгеновском снимке, сделанном на левом боку. Следует помнить, что газ в желчных путях можно обнаружить и при непроходимости сфинктера Одди, свищи желчного пузыря и воспалении желчных путей, в связи с чем, при диагностировании желчного камня этот симптом имеет значение в комплексе с картиной непроходимости.
Закупорка кишечника с аскаридами протекает остро с развитием спастической кишечной непроходимости. Состояние больных быстро ухудшается (общая интоксикация вместе с интоксикацией продуктами распада глистов). При пальпации можно обнаружить опухоли круглой или овальной формы тестообразной консистенции в области терминального отдела тонкой кишки. При анализе в крови – эозинофилия, в кале – яйца глистов.
Диагностика всегда тяжелая, иногда диагноз устанавливают во время операции. Чаще возникает в пожилом и старческом возрасте, характеризуется похуданием, лихорадкой, запорами, которые сменяются поносами, схваткообразными болями в животе, рвотой, асимметрией живота. Положительными являются симптомы Валя, Кивуля, Склярова. При рентгенографии органов брюшной полости видно чаши Клойбера, пневматизация кишечника. При анализе кала – положительная реакция Грегерсена. Изменения со стороны крови и мочи возникают поздно: на грани второй и третьей стадий течения обтурационной кишечной непроходимости. Часто появляется при опухолях органов малого таза. Диагностику проводят при детальном анализе всех симптомов обтурационной кишечной непроходимости, при внимательном исследовании больного через прямую кишку и влагалище. Обтурация слепой кишки вызывает характерную картину обтурационной непроходимости тонкой кишки.
Обтурация правой половины толстой кишки при нарушении функции баугиниевой заслонки сопровождается вздутием тонкой и толстой кишки между преградой и баугиниевой заслонкой. При неизмененной заслонке вздутие возникает только в толстой кишке до препятствия. Вследствие нарушения функции, что бывает чаще, раздута почти вся тонкая кишка и соответствующий участок толстой кишки. При закрытой баугиниевой заслонке в толстой кишке возникает непроходимость по типу непроходимости замкнутой петли со значительным вздутием слепой и восходящей кишок и даже половины поперечноободочной кишки. Вздутие может быть настолько значительным, что приводит к появлению трудностей при проведении дифференциальной диагностики с заворотом слепой кишки.Значительное раздутие закупоренного кишечника указывает на возможность возникновения нарушения кровообращения в стенке.
Инвагинация – вхождение одного участка кишки в другую. Ее рассматривают как смешанный вид кишечной непроходимости.
Инвагинация возникает преимущественно в первые четыре года после рождения ребенка, имеет острый характер, ей характерно острое течение у взрослых и пожилых людей. Нелеченная инвагинация вызывает значительную непроходимость смешанного типа с дальнейшим перитонитом, токсемиею или, что бывает редко, часть кишки, выходит наружу через прямую кишку.
Если у детей трудно выявить причину инвагинации, то у взрослых на верхушке инвагината обнаруживают полип, полипозный рак, дивертикул Меккеля, подслизистую липому, аппендикс, длинную культю после аппендэктомии т.п..Данные патологические изменения вызывают усиленную перистальтику, которая приводит к повышенной инвагинации.Таким образом к факторам, которые способствуют инвагинации, относят функциональные и органические нарушения моторики кишечника.
Инвагинация обычно возникает, когда вышележащие отрезок кишки входит в нижележащий, но в некоторых случаях вхождения может проходить и восходящим путем. Инвагинация может быть боковой, когда входит часть стенки кишки, и центральной, когда инвагинуеться вся кишка. Различают три вида инвагинации: тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную.
Чаще тонкая кишка входит в толстую в илеоцекальном углу. При простой инвагинации образуется цилиндр, в который входит и брыжейка кишки. Место перегиба внутреннего цилиндра внутри называют головкой, или верхушкой инвагината, а окружность, по которой перегибается внешний цилиндр, – шейкой. Кроме простых инвагинат, могут быть и более сложные, состоящие из 5-7 цилиндров.
Клиническая картина инвагинации различна и зависит от локализации инвагината, ступення сжатия и длительности заболевания. Основными признаками инвагинации являются: схваткообразные боли в животе, рвота, тенезмы стула и газов – симптом Тилиякса, при пальпации опухоль тестообразной консистенции, боль и тенезмы при ее пальпации – симптом – Руша, примесь крови и слизи в кале – симптом Крувелье, наличие в промывных водах после клизмы эритроцитов – симптом Бабука. Часто бывают позывные симптомы Матье-Склярова, Валя, а при илеоцекальной инвагинации – симптом Шимана-Данса. При ректальном исследовании на перчатке обнаруживается кровь, слизь, иногда можно пропальпировать головку инвагината. Обзорной рентгенографией брюшной полости можно определить гомогенную тень, контрастная масса дает дефект наполнения с различными краями, иногда при наличии неполной страгуляции возникает симптом “тонкой струи”.При ирригографии обнаруживают полумесяц дефекты наполнения в виде “двузубая”, “трезубца”.
Спаечная кишечная непроходимость
Спаечная кишечная непроходимость относится к механической кишечной непроходимости, которая вызывается спайками брюшной полости врожденного или приобретенного характера.
Спаечная кишечная непроходимость занимает первое место среди всех видов кишечной непроходимости, возникает в 50-60% случаев. В последние годы данная форма непроходимости появляется в связи с проведением большего количества операций на органах брюшной полости, успешным лечением перетонита различной этиологии, травм и воспалительных процессов брюшной полости, повторными оперативными вмешательствами.
Появление в анамнезе схваткообразной боли в животе, тошноты, рвоты, задержки стула и газов, учащение пульса при наличии послеоперационного рубца на передней брюшной стенке или воспалительного заболевания органов брюшной полости, травмы, должна натолкнуть на мысль о возникновении острой спаечной кишечной непроходимости. При перегибе или сжатии петли кишки в животе иногда является боль, которая то появляется, то стихает, то нарастает. Общее состояние больного в промежутках между приступами боли бывает удовлетворительное. При странгуляции он сразу ухудшается в связи с нарушениями микроциркуляции, возникновением шокового состояния и интоксикации. При объективном обследовании выявляют асимметрию живота, положительные симптомы Шланге, Валя, Матье-Склярова. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости наблюдают резкую пневматизация кишечника, чаши Клойбера. Постепенно нарастает гуморальный синдром Самарина.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики
1. Общий анализ крови.
2. Гематокрит.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Коагулограмма.
6. Обзорная ренгенография органов брюшной полости.
7. пероральная бариевая проба Шварца.
8. Ирригография.
9. Колоноскопия.
10. Ультразвуковое исследование живота.
11. Лапароскопия.
Лабораторные данные: лейкоцитоз, нейтрофилез с ядерным сдвигом влево. Развиваются гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротемия, диспротеинемия. Характерным для кишечной непроходимости является гуморальный синдром Самарина: гипопротемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гиповитаминоз и гипоксия.
При подозрении на толстокишечную непроходимость необходимо применить ирригографию. При повороте сигмовидной кишки бариевая смесь туго заполняет прямую кишкуи дистальный отдел сигмовидной кишки к месту перекрута, где где образуется сужение в виде “клюва” или тени “сидячей птицы”. Кроме того, ирригография дает возможность диагностировать инвагинацию и другие причины обтурационной непроходимости.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить перерастянутые петли кишки с горизонтальным уровнем жидкости, наличие метеоризма.
Лапароскопически определяют состояние кишечника, наличие экссудата, перетонита, его характер, распространенность.Под контролем зрения можно пересечь спайку.
Лечебная тактика и выбор метода лечения.
Тактика к операции.
1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости) клизма, спазмолитики, паранефральная блокада.
Все мероприятия должны занимать не более двух часов с момента поступления больного в стационар.
2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведения консервативной терапии больной подлежит полному клиническому обследованию с целью выяснения причины непроходимости.
3. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения показана экстренная операция.
Хирургическое лечение.
Предоперационная подготовка включает в себя следующие процедуры.
1. Дренирование желудка постоянным зондом.
2. Введение препаратов для регуляции системы дыхания, кровообращения и других жизнеобеспечивающих органов и систем.
3. Инфузионная терапия в необходимом объеме под контролем ЦВД.
Обязательным является правило трех катетеров: катетер в центральную вену, зонд в желудок, катетер в мочевой пузырь.
Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.
Обезболивание – методом выбора должен быть эндотрахеальный наркоз. Операционный доступ – средне – срединная лапаротомия с расширением ее после интраоперационной ревизии и оценки ситуации.
Основная задача оперативного лечения кишечной непроходимости – устранение непроходимости и установления жизнеспособности кишки. Декомпрессию тонкой кишки осуществляют с помощью назогастральной интубации, толстой – через прямую кишку. Возможна декомпрессия через отверстие в отводящей петли, через гастростому и цекостому.
При нежизнеспособности кишки производят резекцию измененного участка кишки с удалением приводящей петли на протяжении 40 см от зоны некроза и отводящий 20 сантиметров от зоны некроза с последующим наложением анастомоза бок в бок или конец в конец.
Если причина непроходимости раковая опухоль, можно применять различные тактические варианты в соответствии с интраоперационной ситуацией.
При опухолях слепой, восходящей ободочной кишок и печеночного угла ободочной кишки возможны следующие варианты:
1. Когда нет признаков перитонита показана правосторонняя гемиколэктомия.
2. При перитоните, тяжелом состоянии больного – илеостомия, лаваж и дренирование брюшной полости.
3. При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита – илеотрансверзостомия.
При опухолях селезеночного угла и нисходящего отдела ободочной кишки:
1. Без признаков перитонита показана левосторонняя гемикоэктомия с колостомией.
2. При перитоните и тяжелых гемодинамических расстройствах следует ограничиться трансверзостомой.
При опухолях сигмовидной кишки показана резекция участка кишки с опухолью по методике Гартмана или наложение двухсторонней колостомы.
Устранение странгуляционной кишечной непроходимости.
При Узлообразовании и повороте, если нет некроза кишки, следует развязать узел и ликвидировать заворот.
При некрозе необходимо выполнить резекцию кишки по классическим правилам. При перитоните операцию заканчивают кишечной стомой. В случае инвагинации проводят дезинвагинация, при некрозе – резекция, при перитоните – илеостомию.При повороте сигмы на почве Долихосигма после расправления заворота следует выполнить мезосигмопликацию по Гаген-Торном.
С целью профилактики спаечной болезни брюшины брюшную полость промывают раствором фибринолитиков.
При обтурации кишки желчным камнем или клубком аскарид выполняют энтеротомию на здоровой участке кишки с удалением препятствия (камня или аскарид).
В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшную полость тщательно санируют, дренируют. Операцию заканчивают интубацией кишечника.
После операции больного следует перевести в реанимационное отделение.
1. Диета зависит от характера и объема оперативного вмешательства.
2. Физический режим. В первые дни положение больного в постели с приподнятым головным концом (положение Фаулера).Дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж грудной клетки. Раннее вставание с кровати. Швы снимают на 8-9 день. 3.3. Выписка на 10-12 день после операции при неосложненном течении.
4. Дезинтоксикационная, заместительная инфузионная терапия (коллоидные, солевые растворы, глюкоза).
5. Улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, рефортан, стабизол).
6. Антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами трихопол (метронидазол).
7. Нормализация электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия (растворы солей калия, натрия, кальция, натрия гидрокарбоната).
8. Нормализация систем дыхания, кровообращения, сердечной деятельности (кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин, курантил, феноптин).
9. Профилактика тромбоэмболических осложнений (фраксипарин).
10. Профилактика печеночно-почечной недостаточности (аскорбиновая, глутаминовая, липоевая кислоты, метионин, эссенциале, управляемая гемодилюция).
11. Механическая, химическая и электрическая стимуляция ЖКТ (клизма с гипертоническим раствором, калимин, прозерин, электростимуляция).
12. Общеукрепляющая, иммуностимулирующее терапия (витамины, метилурацил, препараты тимуса, анаболические гормоны).
13. Гормональная терапия по показаниям.
ГБО, экстракорпоральные методы детоксикации, энтеросорбция по показаниям.
Осложнения в послеоперационном периоде.
1. Некроз петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия. Туалет и дренирование брюшной полости.
2. Кровотечения. Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости.
3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости.
4. Абсцессы брюшной полости. Тактика: вскрытие и дренирование полости абсцесса.
5. Кишечные свищи. Лечение консервативное. Туалет кожи в области свища (цинковая паста, гипсово-жировая паста, паста Ласара, клей БФ-6, защитные пленки). Операция в ранние сроки показана больным при высоких полных свищах из-за быстрого истощения, обусловленное большими потерями воды, электролитов и белка. Выполняют резекцию петли со свищом и интубацию кишечника.
6. Спаечная болезнь брюшины. Тактика: При ранней спаечной кишечной непроходимости – релапаротомия, разъединение спаек, интубация кишечника. Без явлений непроходимости – диетотерапия, лечебная гимнастика, физиотерапевтическое лечение (йонофорез с протеолитическими ферментами). Диспансерное наблюдение.
Перитонит
Перитонит – воспаление париетальной и висцеральнои брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими проявлениями, нарушениями функций различных органов и систем.
Частота его возникновения – 5,5-6,0 на 10000 населения (Е.Н. Маломан, 1985).
Перитонит занимает первое место среди причин смерти от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.Летальность от перитонита зависит от его формы, причин и других факторов и колеблется от 10% до 70% (В.А. Попов, 1985; А.А. Шалимов, 1991 и др.)..
Перитонит в основном является осложнением, а точнее – закономерным следствием или этапом развития различных острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении перитонита, летальность при этом не имеет стойкой тенденции к снижению. Улучшение результатов лечения перитонита возможно только путем комплексного подхода к его ранней диагностики, оперативного и после операционного лечения.
Клиническая анатомия и физиология брюшины.
Брюшина (peritoneum) – это тонкая соединительнотканная оболочка, покрывающая стенки брюшной полости и поверхности размещенных в ней органов.
Различают органную брюшину, покрывающую органы и пристеночную, которая покрывает брюшную стенку.
Следует различать брюшную полость (cavitas abdominalis) – пространство, ограниченное анатомическими структурами, в которых содержатся органы и ткани, и брюшную полость (саvitas peritonei), которая является только составной частью брюшной полости и включает совокупность щелевидных пространств между органами и брюшной стенкой.
Функция брюшины полностью не изучена. Она играет роль не только своеобразного каркаса, фиксатор органов, но и участвует в обеспечении гомеостаза, водно-электролитного обмене. Через брюшину может впитаться в сутки до 70 л жидкости.
Патогенез.
Патогенез перитонита чрезвычайно сложный и многокомпонентный. В его развитии участвуют многочисленные механизмы повреждений и защиты
В реактивной фазе запускается патологическая программа воспалительного процесса со всеми характерными проявлениями местного адаптационного синдрома. .
Бактериальное загрязнение брюшины приводит к десквамации мезотелия, возникновению воспалительной гиперемия.Увеличивается проницаемость сосудов, образуется перитонеальный экссудат.
Характер его вначале серозный, без сгустков фибрина, потом в ексудате появляется фибрин, который откладывается на серозных поверхностях.
Миграция в брюшную полость лейкоцитов, их протеолитичнеская активность приводит к появлению гноя. При наличии анаеробов экссудат становится гнилостным.
Возникают нарушения микроциркуляции, проявляющиеся в шунтировании крови по артерии-венозным анастомозам, агрегации эритроцитов, стазом, развитием ДВС-синдрома.
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к функциональным и структурным нарушениям органов брюшной полости, в первую очередь, кишечника, с развитием динамической кишечной непроходимости.
Образование токсичных веществ в зоне воспаления, в просвете кишечника и их всасывания обусловливают развитие эндотоксикоза, что является основой второй фазы перитонита – токсического.
Вследствие рвоты, секвестрации жидкости в “третьем пространстве” – (просвете кишки), возникают значительные расстройства водно-электролитного равновесия, кислотно-щелочного состояния. Нарушаются обмен углеводов, жиров, белков, катаболические процессы преобладают над анаболическими. В организме накапливаются промежуточные продукты обменов, которые поддерживают проявления эндотоксикоза.
При остром гнойном перитоните можно наблюдать две разновидности шока: гиповолемический и токсический.
Для гиповолемического шока характерна циркуляторная недостаточность, вызываемая снижением ОЦК за счет уменьшения плазматического объема. Падает артериальное и центральное венозное давление, уменьшается скорость кровотока, снижается сократительная функция сердца через энергетический дефицит.
Бактериально-эндотоксический шок также сопровождается циркулярной недостаточностью. Она является результатом комплексного действия токсинов на сердце, сосуды, их прямого влияния на клеточный метаболизм. Характерные гипотензия, тахикардия, гектическая температура.
Снижается сердечный выброс, увеличивается периферическое сопротивление через увеличение тонуса периферических сосудов. При этом отсутствуют признаки гиповолемии (Нет изменений гематокрита, центрального венозного давления, диуреза). При прогресированнии процесса, развития полиорганной недостаточности нарушения гомеостаза становятся не совместимым с жизнью.
Причиной смерти больных является полиорганная недостаточность, токсико – бактериальный и гиповолемический шок.
Патологоанатомические изменения в брюшине зависят от причины перитонита, характера микрофлоры, давности процесса, его распространнености . Наиболее выраженные изменения в самой брюшине и органах брюшной полости.
Сначала выявляется гиперемия брюшины, больше в месте источника перитонита. Брюшина становится тмяною, на ней откладываются пленки фибрина.
Классификация.
По этиологии:
1. Первичный
2. Вторичный
Первичный перитонит возникает при попадании микрофлоры в брюшину гематогенным или лимфогенным путем.
Вторичный перитонит – это осложнение различных хирургических заболеваний и повреждений.
По причинам возникновения вторичного перитонита:
1. Травматический
2. Послеоперационный
3. Перфоративний
4. Воспалительный – вызванный распространением воспалительного процесса с органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства.
По стадии:
1. Реактивная
2. Токсическая.
По характеру экссудата:
1. Серозный
2. Фибринозный
3. Гнойный
4. Гнилостный
5. Геморрагический
6.Смешанный .
По характеру микрофлоры :
1. Аэробный (стафiло-стрептококк, кишечная палочка и др..)
2. Анаэробный (бактероиды, пептококки и др..).
3. Смешанная (ассоциации различных микроорганизмов).
По течения:
1. Острый
2. Хронический
3. Вяло текущий.
По распространенности:
Ограниченный – когда очаг воспаления ограничивается от другой части брюшинной полости анатомическими структурами – большим сальником, петлями кишечника. Это бывает при хорошей реактивности организма, низкой вирулентности микрофлоры. Примером может быть инфильтрат при апендиците, холецистите, панкреатите, абсцессах различной локализации.
Неограниченный – когда воспалительный процесс с места возникновения беспрепятственно может распространяться по брюшной полости.
В зависимости от того, на какие участки брюшнной полости он распространяется , выделяют: местный, диффузный, разлитой, общий перитонит.
Клиническая симптоматика.
Клинический ход острого перитонита зависит от его вида, формы, стадии, количества и вирулентности возбудителя, имунологичной реактивности и резистентности, вызвавшей перитонит, и других факторов.
В I стадии при нарушении целисности полых органов желудочно-кишечного тракта перитонит начинается внезапно, с резкой, колючей боли в животе. При возникновении перитонита, как последствия прогрессирующего воспаления органов брюшной полости, боль нарастает и распространяется по всему животу постепенно.
Боль обусловлен раздражениями нервных окончаний брюшины. Изменение положения тела приводит к растяжению пораженной участки париетальной брюшины, усиливает боль. Возникает тошнота, рвота, (порой многократная), при которой не наступает облегчение. Повышается температура тела до 38 0 С.
При объективном обследовании оказывается бледность кожных покривiв, тахикардия до 100-120 уд. за 1 минуту, иногда брадикардия (“вагусный пульс”), АО в пределах нормы, дыхание учащенное, поверхностное. Живот втянут. Передняя брюшная стенка на всем протяжении не принимает участия в акте дыхания.
При поверхностной пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу, Определяются положительные симптомы Щеткин-Блюмберга . Раздольского , Воскресенского .
При наличии большого количества жидкости в брюшной полости перкуторно можно обнаружить притупление в боковых участках живота. Перистальтика не выслушивается.
При пальцевом исследовании через прямую кишку определяется нависание передней стенки прямой кишки и резкая ее болезненность.
Во II стадии – токсической – основой является общие признаки интоксикации. Ощущение боли несколько притупляются, рвота учащаются, перестают отходить газы, возникает анурия, больной становится эйфорическим, черты лица заостряются.Появляется акроцианоз, дыхание частое, поверхностное. Ускоряется пульс, снижается артериальное давление. Живот становится вздутым, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации обнаруживают, что напряжение мышц передней брюшной стенки менее выраженное, наблюдают напряженную ее резистентность – симптом Мондора. Положительные симптомы Блюмберга-Щеткин, Воскресенского, Раздольского; перкуторно – уменьшение “печеночной тупости“. Присоединяются симптомы кишечной непроходимости: Кивуля (тимпанiчний звук с металлическим оттенком), “гробовой тишины” (исчезновение перистальтических шумов), Лотейссена (при аускультации живота выслушивают дыхательные и сердечные шумы) и др..
Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
1. Общеклинические (анамнез, исследование органов и систем).
2. Лабораторные:
а)общеклиничные: анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия);
б) биохимические изменения:
1) гипо-и диспротеинемия – уменьшение общего количества белка сыворотки, снижение относительной количества глобулинов, повышение уровня остаточного азота, креатинина;
2) уменьшение ОЦК, сгущение крови, изменение гематокрита;
3) снижение концентрации ионов натрия в эритроцитах, плазме, моче. Общий уровень калия уменьшается, но его концентрация в позаклеточном пространстве увеличивается;
4) признаки нарушения функции печени;
5) гиперкоагуляция крови на фоне угнетение функциональной активности противосвертывающей системы, активация фибринолиза, протеолиза;
6) снижение показателей сопротивляемости организма
3. Показатели общей токсичности сыворотки
4. Рентгенологическое обследование:
Обзорной рентгенография можно обнаружить:
– Свободный газ под куполом диафрагмы; пневматоз кишечника, чаши Клойбера,
5. Ультразвуковое сканирование позволяет обнаружить только отдельные формы перитонита, аппендикулярный инфильтрата, параапендикулярний.
Лечебная тактика и выбор метода лечения .
Наличие проявлений перитонита является абсолютным показанием к оперативному вмешательству, которое должно выполняться в ургентной порядке. Передоперационная подготовка проводится только больным с нестабильной гемодинамики и направлена на коррекцию сердечно-сосудистых, метаболический нарушений, жизненно функций организма, что даст возможность выполнения у таких больных оперативного вмешательства.
Задача оперативного вмешательства:
1. Ликвидация причин перитонита.
2. Эффективная санация брюшной полости.
3. Обеспечение возможностей эвакуации в послеоперационном периоде перитонеального экссудата, содержания кишечника.
Комплекс посляоперационого лечения перитонита включает:
а) антибактериальную терапию: антибиотики, сульфаниламиды (препараты лучше вводить внутривенно и ендолимфатично – как в париетальные лимфатические сосуды путем катетеризации лимфатических сосудов нижней конечности так и в висцеральную звено лимфатической системы путем интраоперационной катетеризации висцеральных лимфатических узлов И.Ю. Полянским
б) противовоспалительные, антигистаминновые препараты, укреплюючее сосудистую стенку, которые улучшают реологические свойства крови;
в) иммунокоррекции;
г) коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, белкового, жирового, углеводного обменов;
д) дезинтоксикационным терапию: объем ее зависит от степени тяжести течения перитонита:
– при I степени проявления эндотоксикоза не выражены и не требуют специальных методов коррекции.
– при II степени для ликвидации проявлений эндотоксикоза достаточно проведения интракорпоральних методов детоксикации – внутривенного введения жидкостей, диуретиков .
– При II и-А степени явления эндотоксикоза могут быть ликвидированы только путем использования экстракорпоральных методов детоксикации-гемосорбции, лимфосорбции, плазмофорезу.
– При II и-Б – IV степенях В этой связи возникает необходимость повторного раскрытия брюшинной полости (запрограммированной лапараперции) и эвакуации токсичных веществ, экссудата для предупреждения их всасывания.
е) восстановление функции желудочно-кишечного тракта;
ж) симптоматическую терапию при нарушении функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
с) парентеральное и зондовое питание;
и) гипербарическая оксигенация.
Профилактика перитонита заключается в своевременной диагностике и эффективном лечении заболеваний, которые могут быть причиной перитонита.
