Дифференциальная диагностика гломерулонефритов у детей. Неотложная
помощь при острой и хронической почечной
недостаточности.
Гломерулонефрит является двусторонним воспалительным заболеванием почек инфекционно-аллергический природы с преимущественным поражением клубочков.
Заболевание проявляется в основном в период между 5-м и 20-м годами жизни, редко встречаясь у новорожденных. Острым гломерулонефритом гораздо чаще болеют мальчики. Обычно он развивается через 2-3 недели после инфекционного заболевания, чаще всего после ангины, обострения хронического тонзиллита, скарлатины, импетиго, рожи. Описаны случаи возникновения острого гломерулонефрита после пневмонии, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, туберкулёза.
В развитии гломерулонефрита определённое значение имеют предшествующие заболевания, реактивность организма, условия жизни и питания. Большинство нефрологов признают возможность интраинфекционного течения нефрита, т.е. заболевание начинается во время инфекции, на 2 – 3-й день от её начала.
Гломерулонефрит – это одно из самых частых заболеваний почек у детей, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности и ранней инвалидизации. По распространенности он является вторым после инфекции мочевыводящих путей среди приобретенной патологии почек в детском возрасте. Название заболевания происходит от слов glomus – клубочек и nephros – почка и свидетельствует о том, что поражаются почечные клубочки, расположенные непосредственно в ткани почки.
Гломерулонефрит по механизму развития относится к группе инфекционно-аллергических заболеваний. Термин “инфекционно-аллергический” отражает формирование инфекционной аллергии в сочетании с различными неиммунными повреждениями органа. Существуют и аутоиммунные формы заболевания, которые обусловлены повреждением почечной ткани аутоантителами, то есть антителами к собственному органу.
Гломерулонефрит возникает чаще у детей с отягощенным семейным анамнезом.
Пример родословной мальчика с хроническим
гломерулонефритом.
Этиология
Развитие гломерулонефрита связано с острыми и хроническими заболеваниями различных органов, главным образом стрептококковой природы. Наиболее часто это ангины, скарлатина, гнойные поражения кожи (стрептодермии), пневмонии.
Ангина β-стрептококк
Причиной развития гломерулонефрита может послужить и ОРВИ, корь, ветряная оспа. Существуют сообщения о причинной роли таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, плазмодия малярии, Toxoplasma gondii и некоторых вирусов.
Реже данное заболевание почек формируется после вакцинации, употребления в пищу продуктов с консервантами, контакта с токсическими веществами. Описаны случаи гломерулонефритов у детей после употребления различных газированных напитков, содержащих эссенции и подкрашивающие вещества. Очень часто провоцирует начало заболевания переохлаждение ребенка.
Патогенез
Механизм развития заболевания обусловлен, преимущественно, формированием иммунных комплексов с антителами к собственной ткани почки и оседанием этих комплексов на мембране клеток почечных клубочков. Это приводит к изменению функции клубочков, нарушению процессов фильтрации белка, солей, перестройке выработки почечной тканью различных биологически активных веществ, в том числе тех, которые влияют на уровень артериального давления. Имеет также значение непосредственное влияние токсических веществ, вырабатываемых стрептококками, на почечные клубочки.
Патоморфология
При пункционной биопсии почек у больных обнаруживают поражение 80—100 % клубочков: увеличение в размерах, сужение их просвета за счет пролиферации мезангиальных клеток, увеличение толщины мезангиального матрикса, обилие нейтрофильных лейкоцитов, сужение просвета капилляров клубочков. Вдоль базальных мембран капилляров клубочков и в мезангии находят гранулярные комковатые депозиты, состоящие из С3-комплемента и иммуноглобулина G. Для острого гломерулонефрита характерна картина эндокапиллярного пролиферативного гломерулонефрита. У трети больных находят тубуло-интерстициальный компонент.
Упомянутые депозиты выявляют в течение первых 4—6 недель, а затем частота их обнаружения снижается, и при гладком течении болезни через 1—2,5 месяца их уже не находят, хотя некоторое увеличение числа мезангиальных клеток и толщины мезангиального матрикса может сохраняться в течение нескольких лет. Несомненна типичность полного обратного развития после острого гломерулонефрита всех морфологических поражений.
Внешний вид почки при гломерулонефрите
Острый гломерулонефрит
Распространена клинико-морфологическая классификация хронического гломерулонефрита, в основу которой положены морфологические изменения клубочков почек, она включает в себя 5 форм.
Минимальные изменения клубочков выявляются лишь при электронной микроскопии, при световой микроскопии клубочки кажутся интактными. Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей. Характерен выраженный нефротический синдром (НС) с массивными отеками; эритроцитурия и артериальная гипертензия редки. Именно при этой форме наиболее эффективны глюкокортикоиды, приводящие иногда за 1 неделю к исчезновению отеков. Прогноз достаточно благоприятный, хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко.
1. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) иногда при световой микроскопии трудно отличим от предыдущей формы, однако в части клубочков выявляется склероз отдельных капиллярных петель. Клиническая картина характеризуется персистирующей протеинурией или НС, обычно в сочетании с эритроцитурией и артериальной гипертензией. Течение прогрессирующее, прогноз серьезный, это один из самых неблагоприятных морфологических вариантов, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.
2. Мембранозный гломерулонефрит (ГН) (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивным отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. У трети больных удается установить связь с известными антигенами — вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому больных с мембранозной нефропатией следует особенно тщательно обследовать с целью выявления опухоли или инфицирования вирусом гепатита. Заболевание чаще развивается у мальчиков, характеризуется протеинурией или НС, у 15—30 % наблюдаются гематурия и артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное, особенно у девочек, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных.
3. Мезангиопролиферативный ГН — самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН, как иммуновоспалительного заболевания; характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием. Клиническая картина характеризуется протеинурией и/или гематурией, в части случаев отмечаются НС и гипертония. Течение относительно благоприятное.
4. Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А: IgA-нефрит или болезнь Берже. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мальчиков-подростков, ведущий симптом — гематурия. У 50 % больных отмечается рецидивирующая макрогематурия, возникающая в первые дни или даже часы лихорадочных респираторных заболеваний. Прогноз благоприятный, однако значительно ухудшается при присоединении НС и/или гипертонии. В некоторых странах (например, в Японии) IgA-нефрит — преобладающий тип нефрита.
5. Последний морфологический вариант хронического ГН — мезангиокапиллярный ГН, характеризующийся выраженной пролиферацией мезангиальных клеток с их распространением и проникновением в клубочек, что создает характерную дольчатость клубочков с удвоением базальных мембран. Может быть связан с вирусом гепатита С, а также с криоглобулинемией. Характерны протеинурия и гематурия, часты НС и гипертония. Это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечающий на терапию.
Одним из факторов хронизации воспалительного процесса в почках может служить так называемая гипопластическая дисплазия, т.е. отставание развития почечной ткани от хронологического возраста ребенка.
Клиника
Клинические проявления острого гломерулонефрита очень разнообразны, их можно разделить на две основные группы: почечные (отёки, выделения с мочой большого количества белка, эритроцитов, цилиндров) и внепочечные (резкая головная боль, сердцебиение, одышка, тошнота, понижение аппетита). Иногда последние преобладают в клинике, придавая заболеванию атипичный и своеобразный характер).
Для острого гломерулонефрита типична триада симптомов: гипертония, отёки и мочевой синдром.
Различают две наиболее характерные формы острого гломерулонефрита.
Циклическая форма начинается бурно. Появляются отеки, одышка, головная боль, боль в поясничной области, уменьшается количество мочи. В анализах мочи — высокие цифры протеинурии и гематурии. Повышается АД. Отеки держатся 2—3 недели. Затем в течение болезни наступает перелом: развивается полиурия и снижается АД. Период выздоровления может сопровождаться гипостенурией. Однако нередко при хорошем самочувствии больных и практически полном восстановлении работоспособности могут длительно, месяцами, наблюдаться небольшая протеинурия (0,03—0,1 г/л) и остаточная гематурия.
Латентная форма встречается нередко, и диагностика ее имеет большое значение, так как часто при этой форме заболевание становится хроническим. Эта форма гломерулонефрита характеризуется постепенным началом без каких-либо выраженных субъективных симптомов и проявляется лишь небольшой одышкой или отеками на ногах. В таких случаях гломерулонефрит удается диагностировать только при систематическом исследовании мочи. Длительность относительно активного периода при латентной форме заболевания может быть значительной (2—6 месяцев и более).
Первые признаки острого гломерулонефрита появляются через 1-3 недели после инфекционного заболевания или воздействия других факторов. Начинается болезнь общей слабостью, головной болью, тошнотой, болью в пояснице, познабливанием, снижением аппетита. Могут быть подъемы температуры тела до очень высоких цифр. Отмечаются бледность лица, отечность век, резкое уменьшение количества выделяемой мочи (стадия олигурии, от слова olig- мало). Уменьшение объема мочи может длится 3-5 дней, после чего диурез увеличивается, но относительная плотность мочи, по данным анализов, снижается.
Другим характерным признаком является наличие крови в моче – гематурия. Моча приобретает цвет “мясных помоев” или становится темно-коричневой либо черной. В случаях микрогематурии цвет мочи может не меняться. Мочевой синдром характеризуется протиенурией (выделение с мочой белка), гематурией (выделение с мочой эритроцитов), иногда лейкоцитурией (лейкоцитов), которая, как правило, выражена умеренно. Протеинурия обычно невысокая (1 – 2 промилле), редко достигает 10 промилле. Для острого гломерулонефрита типичны нестойкость протеинурии, её быстрое исчезновение.
Отеки – один из наиболее характерных симптомов гломерулонефрита. Отёки располагаются преимущественно на лице, голенях, поясничной области, имеют плотноватую консистенцию. В возникновении отёков участвует как почечный, так и внепочечный факторы (снижение клубочковой фильтрации, увеличение проницаемости капиллярной стенки). Они появляются утром, к вечеру уменьшаются. До развития видимых отеков около 2-
Гипертония наблюдается примерно в 60 % случаев заболевания. Гипертония (обычно до 130/90 – 170/120 мм) обусловлена задержкой в организме воды и натрия. В равной мере повышается систолическое и диастолическое давление, иногда первоначально увеличивается только систолическое. Наиболее высокий подъём артериального давления наблюдается в первые дни заболевания, а затем оно снижается.
При тяжелом течении гломерулонефрита повышение артериального давления может длиться несколько недель. Поражение сердечно-сосудистой системы при остром течении гломерулонефрита отмечается у 80-85% детей. Может быть увеличение печени, изменения функции центральной нервной системы.
При благоприятном течении заболевания и своевременной диагностике и лечении, через 2-3 недели исчезают отеки, нормализуется артериальное давление. Обычно выздоровление при остром гломерулонефрите происходит через 2-2,5 мес.
Атипичное течение острого гломерулонефрита может проявляться в начале заболевания типичным нефротическим синдромом с выраженными отёками, массивной протеинурией. Кроме того, в начале острого гломерулонефрита могут наблюдаться синдром острой сердечной недостаточности, чаще по левожелудочковому типу, гипертоническая энцефалопатия (эклампсия) и очень редко – острая почечная недостаточность.
Все указанные выше синдромы могут сочетаться между собой, а мочевой синдром отмечается в 98,4% случаев острого гломерулонефрита.
Крайними проявлениями нетипичного течения заболевания является наличие только изолированного мочевого синдрома без внепочечных симптомов и так называемый «нефрит без нефрита», т.е. без изменений в моче.
Функция почек при остром гломерулонефрите не претерпевает существенных изменений. Уменьшение выделения мочи, возникающее в первые дни заболевания и сопровождающееся высоким удельным весом, сменяется через 2 – 3 дня (иногда 5 – 6 дней) большим диурезом. Клубочковая фильтрация может не меняться, иногда имеет место функциональное её понижение до 40 – 60 мл/мин (при 100 – 120 мл/мин в норме), связанное с наличием выраженных отёков, при этом может быть небольшая транзиторная (преходящая) гиперазотемия. После исчезновения отёков ликвидируются и функциональные нарушения.
Переход острого течения гломерулонефрита в затяжное и волнообразное сопряжен с преобладанием в клинической картине тех или иных синдромов, что позволяет выделить гематурическую, отечно-протеинурическую и смешанную формы заболевания.
При редких тяжелых формах гломерулонефрита возникают угрожающие жизни состояния: нефротическая энцефалопатия (поражение нервной системы, вызванное нарушением функций почек), уремия (накопление в крови вредных продуктов обмена веществ, например мочевины, которые вызывают самоотравление организма) и сердечная недостаточность.
Энцефалопатия начинается мучительными головными болями, расстройствами зрения, беспокойством. Ей всегда предшествует значительное повышение кровяного давления. В процессе заболевания в любой момент могут наступить общие судороги. Они сопровождаются потерей сознания и представляют угрозу для жизни. Это состояние может наблюдаться в первые дни болезни. Истинная уремия при остром нефрите может развиться в течение первой недели. Она сочетается с олигурией (малым количеством выделяемой организмом мочи), анурией (полным отсутствием мочи), в результате чего повышается содержание и переход в кровь не выведенных организмом вредных веществ. Развитие коматозного состояния (длительной потери сознания, сопровождающейся нарушением функций жизненно важных органов: головного мозга, сердца) встречается редко, так как после 3-4-дневной анурии обычно повышается количество выделяемой мочи.
Сердечная недостаточность – наиболее опасное осложнение. Отмечаются расширение границ сердца, нарушения ритма сердечных сокращений (аритмия), возможен отек легких – заболевание, при котором происходит скопление жидкости в тканях легких, что приводит к нарушению дыхания, возникают резко выраженная одышка, увеличение печени. Причиной сердечной недостаточности является повышение артериального давления, увеличение объема крови, что связано с нарушением выведения жидкости (водно-солевого обмена).
Диагностика
Диагностика заболевания основана на тщательном анализе клинических данных и результатов лабораторного исследования. В анализах мочи преобладают эритроциты, белок, цилиндры, снижение удельного веса.
Измененные формы эритроцитов в моче-
проявление поражения гломерул
При электронной микроскопии в моче могут
быть видны различные типы поврежденных
эритроцитов, имеющих самые разнообразные
формы
С помощью сканирующего микроскопа в клубочках видны петли капилляров, подоциты и их ножки, идущие к петлям капилляров. По состоянию и количеству ножек подоцитов также можно судить о типе ГН. Так, при болезни “минимальных изменений” изменяется структура этих ножек.
Проба Зимницкого обнаруживает снижение диуреза, никтурию (преобладание выделения мочи ночью). Высокая относительная плотность мочи говорит о сохраненной концентрационной способности почек. Протеинурия (наличие белка в моче) обычно умеренная (до 3-6%), держится 2-3 недели.
При специальных исследованиях функции почек по показателям крови обнаруживают снижение фильтрационной способности почек (по креатинину). В крови повышается содержание остаточного азота, мочевины. Содержание креатинина, холестерина увеличено, при исследовании равновесия кислот и оснований в крови обнаруживается ацидоз (смещение в кислую сторону). Исследование белковых фракций выявляет снижение альбуминов, повышение альфа- и бета-глобулина. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень часто СОЭ достигает высоких цифр и сохраняется длительное время.
УЗИ почек
При затрудненной постановке диагноза проводится биопсия почки с последующей электронной микроскопией и определением характера изменения почечной ткани.
МРТ почек. Поликистоз.
Биопсия почки
Биопсия почки – наиболее важный и диагностически значимый метод исследования в медицине вообще, и в нефрологии, в частности. Биопсия в переводе с греческого языка означает «рассмотрение живого». Словарь иностранных слов дает такое определение: «иссечение кусочка ткани у больного для микроскопического исследования в целях определения характера заболевания».
Иссечение кусочка ткани для исследования возможно, разумеется, при операции, и еще 30-40 лет назад биопсия почки именно так и выполнялась – интраоперационно, «открытым» или «полуоткрытым» способом. С внедрением в медицинскую практику методов ультразвуковой диагностики ситуация изменилась, и в настоящее время выполняется только «закрытая», пункционная биопсия почки.
Методика
Под местным обезболиванием, под ультразвуковым наведением и контролем, с помощью специального автоматического устройства (приставки к аппарату УЗ-диагностики), тончайшей полой одноразовой иглой (диаметр ее менее
Кусочек почечной ткани специальным образом обрабатывается и окрашивается в лаборатории и исследуется под обычным (световым), а также под люминисцентным, и, в ряде случаев, под электронным микроскопом. Проводимое исследование называется морфологическим и позволяет с высокой степенью точности установить природу заболевания, а также его активность и прогноз.
Показания
Что касается показаний к биопсии почки, то они подразделяются на несколько групп:
1. для диагностики гистоморфологического типа гломерулонефрита и подтверждения диагноза интерстициального нефрита;
2. для верификации диффузных заболеваний соединительной ткани, протекающих с поражением почек;
3. для уточнения характера поражения почек при системных васкулитах, сахарном диабете и других заболеваниях;
4. в сложных случаях дифференциальной диагностики хронического гломерулонефрита и пиелонефрита;
5. при необходимости уточнения природы нефротического синдрома, протеинурии, гематурии и (особенно часто) артериальной гипертензии;
6. с целью объективного подтверждения синдрома отторжения у больных с пересаженной почкой.
Противопоказаниями к проведению пункционной биопсии почек являются:
1. единственная почка;
2. геморрагические диатезы;
3. поликистоз почек;
4. гнойное воспаление почки и околопочечной клетчатки (гнойный пиелонефрит, паранефрит);
5. опухоли почки;
6. туберкулез почки;
7. отказ больного от проведения исследования.
Относительно противопоказано проведение пункционной биопсии при тяжелой рефрактерной к лечению артериальной гипертензии с уровнем АД выше 210/110 мм рт. ст., а также при выраженной почечной недостаточности и застойной недостаточности кровообращения.
Осложнения пункционной биопсии.
Наиболее частым осложнением пункционной биопсии является образование незначительной подкапсульной или паранефральной гематомы (в 40-87% случаев), не представляющей угрозы для пациента и не требующей специальных вмешательств. Массивные гематомы образуются значительно реже (0,5-1,3%) при этом возможны преходящее ухудшение фильтрационной функции вследствие компрессии почки, инфицирование гематомы с развитием гнойного постбиопсийного паранефрита (крайне редко).
Массивное кровотечение под капсулу почки или в паранефральную клетчатку проявляется интенсивными постоянными болями в пояснице, субфебрильной температурой, снижением АД, уровня гемоглобина и гематокрита, хотя возможно и бессимптомное течение. Гематома диагностируется при УЗИ и компьютерной томографии почки.
Выбор тактики лечения проводится совместно с урологом. В 20-30% случаев отмечается микрогематурия, сохраняющаяся в первые 2-3 сут после биопсии. Макрогематурия встречается у 0,8-7% больных. Обычно она кратковременна и протекает бессимптомно. Длительная макрогематурия может осложняться почечной коликой, тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками. Следует отметить, что появление или усиление гематурии после биопсии может быть связано с причинами, не имеющими к ней прямого отношения.
К редким, крайне тяжелым осложнениям биопсии почки относятся: разрыв почки, повреждения органов брюшной полости и крупных сосудов. Среди редких поздних осложнений описаны отсроченное кровотечение и формирование артериовенозной фистулы (9%), как правило, гемодинамически незначимой.
Частота серьезных осложнений после биопсии почки составляет 0,4-3,6%, нефрэктомий – 0-0,06%, смертность достигает 0-0,1%. С внедрением прямого УЗ-наведения биопсийной иглы безопасность процедуры значительно повысилась. Достаточно сказать, что в настоящее время биопсии почки выполняются детям, беременным женщинам, проводятся повторно на фоне лечения.
Дифференциальный диагноз
Трудно бывает дифференцировать острый диффузный гломерулонефрит с обострением хронического. В таких случаях данные анамнеза, изменения функции почек, анемия, а также результаты рентгенологического исследования, наличие ангионейроретинопатии позволяют исключить острый гломерулонефрит.
Иногда затруднительно отличить острый нефрит от так называемой токсикоинфекционной почки, проявляющейся небольшой протеинурией, микрогематурией, которые наблюдаются во время многих инфекций. Исчезновение изменений после ликвидации основного заболевания, отсутствие отёков, гипертонии свидетельствуют против острого гломерулонефрита.
Кроме того, при дифференциальной диагностике острого нефрита необходимо исключить также сердечную недостаточность с изменениями в моче, острую почечную недостаточность, острое развитие амилоидоза, изменение почек при различных васкулитах и коллагенозах, острый пиелонефрит.
Лечение
Основные методы лечения острого нефрита – режим, диета и медикаментозная терапия – определяются педиатрами в зависимости от состояния здоровья больного ребёнка; лечение может проводиться в стационаре или на дому. В острый период необходимо уложить ребёнка на постель, обеспечить тепло. Постельный режим необходимо соблюдать до восстановления диуреза, исчезновения отёков, снижения артериального давления и ликвидации массивной гематурии (обычно не превышает 3 – 4 недели).
Основой применяемой диетотерапии является ограничение содержания в пище натрия, некоторое временное ограничение белка и жидкости. «Терапия голодом и жаждой» применяться не должна, так как она вызывает распад эндогенного белка с гиперазотемией. В первый период болезни диета должна быть бессолевой. Количество выпиваемой жидкости превышает диурез за предыдущие сутки на 400 – 500 мл (для компенсации внепочечных потерь). Общая калорийность пищи должна соответствовать возрастным потребностям за счёт жиров и углеводов. В течение первых 4-6 недель болезни целесообразно некоторое ограничение белка (до 1-
При остром гломерулонефрите из питания ребенка исключаются продукты, вызывающие аллергизацию организма, поддерживающие и усиливающие гипертонию и отеки. В рацион добавляются продукты, содержащие калий: картофель, изюм, курага, бананы. Лишь при почечной недостаточности белок ограничивается (1,0-1,5- 2 г/кг) за счет мяса, рыбы, творога.
Запрещаются копчености, клубника, земляника. Диета расширяется в течение 3-4 недель только при наличии стойкой ремиссии. Длительность диетотерапии – 3-6 мес.
Диета № 7.
Показаниями для диеты №7 являются: острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит без нарушений функции почек. Особенно эффективна диета № 7 в период стихания воспалительных явлений.
При соблюдении больным этой диеты у него в организме создаются наиболее благоприятные условия для работы почек; в тканях почек улучшается протекание процессов обмена. Следует отметить и выраженное противоаллергическое действие диеты.
Характерными признаками диеты являются: снижение содержания белков и жиров в рационе, некоторое ограничение углеводов (80-
Блюда – вареные, паровые, в запеченном виде; допускается и легкое обжаривание на сливочном или растительном масле. Соблюдая эту диету, больной принимает пищу понемногу 5-6 раз в день.
Рекомендуемые продукты и блюда. Белый пшеничный хлеб отрубной (без соли), также – хлеб безбелковый. Супы вегетарианские – овощные, фруктовые – без использования соли. Мясные и рыбные блюда следует готовить только из нежирных сортов мяса и рыбы; блюда в вареном или тушеном виде, но допускается и легкое обжаривание; мясо подается куском или пропущенное через мясорубку. На гарнир: овощи – в сыром и отварном виде. Блюда из круп и макаронных изделий – с некоторыми ограничениями.
Используется одно яйцо в день – при приготовлении тex или иных блюд; омлет из яичного белка. Молоко цельное; из молочных продуктов: ацидофилин, простокваша, кефир; такие продукты, как сметана, сливки и нежирный творог, употребляются с некоторыми ограничениями. Фрукты и ягоды подходят любые. Из напитков: некрепкий черный байховый чай с молоком или без молока, соки овощные, фруктовые и ягодные, на ночь – отвар плодов шиповника. При приготовлении блюд можно использовать пряности, возбуждающие аппетит и стимулирующие пищеварение. Из жиров: сливочное масло, растительные масла (подсолнечное, оливковое, кукурузное и др.).
Требуют исключения. Больному, соблюдающему эту диету, запрещается все соленое и жирное. Нельзя готовить соусы на основе мясного и рыбного бульона, а также на основе грибного отвара.
Диета № 7а.
Эта диета назначается при тяжелых формах заболеваний почек. Применяется в течение непродолжительного времени. От диеты № 7 отличается еще более значительным ограничением потребления жидкости – до 600 мл в сутки, а также полным исключением животных белков. При диете № 7а в рационе содержится голько до
В зависимости от причин заболевания и особенностей клинического течения могут использоваться антибиотики. Целесообразно применение препаратов, направленных против стрептококковой инфекции – пенициллина, полусинтетических пенициллинов.
Обязательна санация хронических очагов инфекции (кариес зубов, хронический тонзиллит).
При развитии нефротического синдрома назначают гормоны коры надпочечников (кортикостероиды) – преднизолон. Лечение рекомендуется продолжать не менее 4 недель после наступления полной ремиссии. Препараты из группы цитостатиков, которые подавляют активность иммунопатологических реакций, используют при отсутствии эффекта от гормонов и при затяжном течении заболевания.
Эффективно применение препаратов, нормализующих процессы кровообращения в капиллярах – антикоагулянты непрямого действия, гепарин и его аналоги, нестероидные противовоспалительные средства (индометацин).
Для нормализации артериального давления используют каптоприл, эналаприл и другие гипотензивные средства. Симптоматическую терапию проводят в соответствии с наличием тех или иных жалоб и клинических особенностей. Назначают по показаниям сердечные гликозиды, препараты теофиллина, аспаркам, мочегонные средства, витамины.
Одним из наиболее эффективных методов лечения почечной недостаточности является гемодиализ.
Прогноз
Прогноз при остром течении относительно благоприятный, при затяжном течении – серьезный. Благодаря применению противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии 95% пациентов клинически выздоравливают в течение 6 недель. Нормальная функция почек восстанавливается в течение года. Нарушения в осадке мочи могут существовать в течение нескольких лет. У небольшого числа больных отмечается прогрессия с быстрым развитием почечной недостаточности в течение 1-2 лет.
Переход нефрита в хроническую форму в детском возрасте наблюдается редко (1–2% случаев. Если тщательно наблюдать за ребенком и рано выявлять признаки угрожающих жизни осложнений, то плохой исход можно предотвратить. Летальность среди детей, заболевших острым гломерулонефритом, составляет около 5%. Смерть может наступить в острой стадии болезни в результате почечной недостаточности. Благодаря возможностям применения искусственной почки прогноз в этих случаях в настоящее время значительно улучшился. Искусственный диализ крови помогает больному перенести период анурии (прекращение выделения мочи), а затем полностью выздороветь.
Профилактика
Первичная профилактика гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности заключается в лечении хронических воспалительных очагов, исследовании мочевого осадка в каждом случае острых гнойно-воспалительных заболеваний кожи, носоглотки, органов дыхания и пищеварения. Кроме того, профилактическое значение имеют выявление и санация очагов хронической инфекции. Наряду с этим необходимо укрепление и закаливание организма ребёнка.
В настоящее время разработаны методы массового обследования детских коллективов на изменение функции почек, что позволяет своевременно выявлять и лечить скрытые, латентно протекающие формы заболевания.
Вторичная. Каждый ребёнок, перенёсший острый гломерулонефрит, должен оставаться под контролем нефролога не менее 12 месяцев. Контроль заключается в периодических анализах мочи (1 раз в течение 10-14 дней), измерении кровяного давления и профилактике новых стрептококковых инфекций. Профилактические прививки в течение 12 месяцев после заболевания делать противопоказано. Кроме того, целесообразно ограничить занятия физкультурой, исключить купание, избегать переохлаждения.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит – группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями с исходом в хроническую почечную недостаточность.
Хронический гломерулонефрит диагностируют в любом возрасте, он может быть следствием неизлеченного острого нефрита, но чаще развивается как первично хроническое заболевание.
Классификация
В педиатрической практике традиционно выделяют гематурическую, нефротическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. При постановке диагноза необходимо уточнить морфологический вариант заболевания. В соответствии с морфологической классификацией хронического гломерулонефрита различают следующие формы.
· Минимальные изменения клубочков.
· Фокально-сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз).
· Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия).
· Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.
· Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный гломерулонефрит).
· Фибропластический гломерулонефрит (финал всех типов).
Этиология
Причину заболевания удаётся установить не во всех случаях. Предполагают роль нефритогенных штаммов стрептококка, персистирующих вирусов (гепатита В, цитомегаловируса, вирусов Коксаки, Эпстайна-Барр, гриппа и др.), генетически детерминированных особенностей иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии.
Патогенез
Выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные варианты заболевания. Иммунологически обусловленные могут быть иммунокомплексного, реже аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям. Их патогенез напоминает таковой при остром гломерулонефрите. Участие иммунологических процессов при гломерулонефрите с минимальными изменениями – предмет дискуссий.
Несмотря на то, что у многих больных заболевание можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, лекарственные препараты и другие факторы, при исследовании клубочков иммуногистохимическим методом не обнаруживают специфических изменений. При помощи электронной микроскопии выявляют редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Патология подоцитов приводит к нарушению целостности клубочкового фильтра. В результате белки и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, накапливаются в каналыдевом эпителии. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчётливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод называть патологический процесс «липоидным нефрозом».
Клиника
Клиническая картина хронического гломерулонефрита зависит от его формы.
Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита.
1. Нефротическая форма — наиболее частая форма первичного нефротического синдрома. Этой форме в отличие от чистого липоидного нефроза свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. Клиническая картина заболевания может долго определяться нефритическим синдромом и только в дальнейшем наступает прогрессирование собственно гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертензией.
2. Гипертоническая форма. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия, тогда как мочевой синдром мало выражен. Изредка хронический гломерулонефрит развивается по гипертоническому типу после первой бурной атаки гломерулонефрита, но чаще бывает результатом возникновения латентной формы острого гломерулонефрита. АД достигает 180/100—200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. Развивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой. Как правило, гипертензия все же не приобретает злокачественного характера, АД, особенно диастолическое, не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.
3. Смешанная форма. При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы.
4. Гематурическая форма, так как в ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов.
5. Латентная форма. Это довольно часто возникающая форма; проявляется обычно лишь слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Она может иметь очень длительное течение (10—20 лет и более), позднее все же приводит к развитию уремии.
Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита. Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1—2 суток после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою конечную стадию — вторично-сморщенную почку.
Нефротическая форма
У детей от 1 до 5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках. Обсуждают возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокально-сегментарный гломерулосклероз, так как основное изменение при последнем – также поражение подоцитов. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия.
При нефрите с минимальными изменениями нефротическии синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией. Поэтому он носит такие названия, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный», нефротическии синдром. При этом протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами.
Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Уменьшается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, появляются отёки (большей частью диффузные, с водянкой полостей).
Отёки придают больным характерный вид. Кожа белого цвета, холодная на ощупь. Больные ошущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевральных полостях могут быть жалобы
на кашель и одышку. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют
увеличение печени.
Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий.
Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. СОЭ резко увеличена. Во время обострения количество IgE или IgM и фибриногена может быть повышено. Концентрация компонента комплемента СЗ всегда в норме. Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают.
Больной М., 15 лет. Диагноз: изменения паренхимы почек по типу диффузного нефротического сонографического синдрома (хронический гломерулонефрит).
У детей школьного возраста при нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно обнаруживают мембранозный и мезангиопролиферативный морфологические варианты. Для мембранозного варианта характерны наличие субэпителиальных депозитов и утолщение гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток.
Мезангиопролиферативный вариант наблюдают реже. Для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и матрикса. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отёков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома. Протеинурия низко селективна, что свидетельствует о тяжёлом поражении капилляров клубочков.
Гематурия выражена в различной степени – от микро- до макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию – показатель активности патологического процесса.
Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно остаётся сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом.
Гематурическая форма
Основное проявление этой формы – стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обычно не нарушается. В некоторых случаях отмечают пастозность век. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках IgA и компонента комплемента СЗ).
Один из вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита – болезнь Берже (IgA-нефропатия). Заболевание диагностируют у детей любого возраста. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, сопровождающихся лихорадкой, в первые дни или даже часы болезни («синфарингитная гематурия»), реже – после других заболеваний или вакцинации. В качестве возможного этиологического фактора обсуждают роль глютена. У некоторых больных в сыворотке обнаруживают повышенные титры антител класса IgA к пищевому белку глиадину. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное. Большинство больных выздоравливают. Исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. Резистентность к терапии отмечают у детей с болезнью Берже. Прогностически неблагоприятно развитие нефротического синдрома и артериальной гипертензии.
IgA-нефропатия (болезнь Берже)
Клинически IgA-нефропатия проявляется бессимптомной гематурией, как правило синфарингитической, то есть связанной с ангиной/фарингитом. Впоследствии присоединяются артериальная гипертония и протеинурия. Постепенно снижается скорость клубочковой фильтрации. В 50% случаев отмечается повышение уровня иммуноглобулина А в крови.
IgA-нефропатия повсеместно является наиболее частым вариантом ГН. Ее частота составляет 5 на 100 тыс. населения в год, и у мужчин она возникает чаще, чем у женщин. IgA-нефропатия диагностируется в 22% всех биопсий почек в Австралии и составляет 28% от общего числа ТХПН, обусловленной ГН. В 15% случаев IgA-нефропатия приводит к терминальной ХПН в течение 15 лет. В 20% случаев она может рецидивировать после трансплантации почки.
Морфологически IgA-нефропатия характеризуется, главным образом, мезангиальной пролиферацией. При иммунофлюоресценции видно свечение IgA в клубочках.
Мезангиальная пролиферация Свечение IgA в клубочках
Лечение IgA-нефропатии, как это рекомендуют Nolin a. Courteau в их публикации 1999г., сводится к применению ингибиторов АПФ с целью контроля артериального давления, уменьшения протеинурии и замедления скорости прогрессирования болезни. Преднизолон применяется только в случаях, когда протеинурия превышает 3 г/л при условии нормальной функции почек и умеренных морфологических изменений в клубочках. Циклофосфамид, варфарин и циклоспорин не показаны. У некоторых пациентов со сниженной до 20% скоростью клубочковой фильтрации применялся рыбий жир, однако его положительный эффект не доказан.
Таким образом, IgA-нефропатия в большинстве случаев не подлежит лечению.
Смешанная форма
Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжёлое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. При смешанной форме возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением или двуконтурностью стенки капилляров за счёт проникновения в них мезангиальных клеток. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита – финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. Развивается склероз капиллярных петель клубочка, формируются фиброэпителиальные и фиброзные полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка.
Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отёков и стойкой артериальной гипертензии. Болезнь может проявиться быстро нарастающей почечной недостаточностью. Особенность смешанной формы – гипокомплементемия со снижением концентрации СЗ и/или С4 компонентов комплемента.
Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается хроническая почечная недостаточность.
Лечение
На современном этапе оптимальным считают лечение с учётом морфологического варианта хронического гломерулонефрита, однако это не всегда возможно, особенно у детей, и приходится ориентироваться на клинические проявления болезни. Лечение назначают в зависимости от активности патологического процесса. В активный период заболевания при наличии отёков, макрогематурии и выраженного повышения артериального давления показан постельный режим. Его расширяют по мере угасания клинических проявлений патологического процесса.
Диету назначают с учётом состояния азотовыделительной функции почек. При её сохранности ребёнок получает белки в количестве, соответствующем возрастной норме (2-3 г/кг/сут), при азотемии – 1 г/кг/сут. При выраженной гиперлипидемии необходимо сократить приём жиров. При отёках и артериальной гипертензии назначают гипохлоридную диету. Объём жидкости дозируют в зависимости от диуреза. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны. При хронической почечной недостаточности рекомендуется высококалорийное питание с резким ограничением белка. Показана молочно-растительная диета Джордано-Джованетти (диета № 7А), модифицированная для детей. Белок ограничен (0,6- 0,7 г/кг). Энергетическая ценность – 2000-2800 ккал.
При хроническом гломерулонефрите у детей с гематурией и повышенным АД назначается диета с ограничением белка (до 55% от нормы), но с нормальной калорийностью за счет жира и углеводов. Разрешаются молоко, кефир, яйца и растительное масло, крупы, овощи, фрукты.
При стойкой ремиссии рацион расширяется за счет продуктов, содержащих белок и натрий (пшеничный и ржаной хлеб, отварное мясо). Бульоны, жареное мясо и рыба, копчености разрешаются лишь после 6 мес. стойкой ремиссии. При применении глюкокортикостероидов количество белка следует увеличить на 10-15%, а жира – на 10%. Рекомендуются продукты, богатые калием (если ребенок не получает лекарственные препараты, задерживающие в организме калий, например верошпирон).
С учётом патогенеза гломерулонефрита применяют препараты, воздействующие как на иммунные механизмы (глюкокортикоиды, цитостатики), так и на неиммунные [антикоагулянты (гепарин по 200-400 ЕД/кг/сут в течение 2-4 нед и более), антиагреганты (дипиридамол по 3-5 мг/кг), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл)], также назначают гиполипидемические препараты [ловастатин, флувастатин (лескол) и др.].
При впервые возникшем нефротическом синдроме с минимальными изменениями клубочков лечение рекомендуют начинать с преднизолона в дозе 2-3 мг/кг массы тела или 60 мг/м2. Препарат в указанной дозе назначают на 4-8 нед.
При нефротическом синдроме, чувствительном к гормональной терапии (у большинства детей), наступает клинико-лабораторная ремиссия. Рецидив, развившийся после отмены глюкокортикоидов, свидетельствует о гормональной зависимости нефротического синдрома. Лечение первого рецидива проводят так же, как терапию в начале болезни. При частых рецидивах добавляют цитостатики – циклофосфамид по 2 мг/кг, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) по 0,1-0,2 мг/кг, снижая при этом дозу преднизолона до 40 мг/м2 и переводя больного на альтернирующий режим приёма препарата (через день). Отсутствие эффекта от гормональной терапии в течение 8 нед указывает на резистентность нефротического синдрома к гормональной терапии. В этом случае лечение проводят цитостатиками или селективным иммунодепрессантом циклоспорином в дозе 3-5 мг/кг.
Больным с фокально-сегментарным гломерулярным склерозом в настоящее время длительным курсом (до 6 мес) назначают глюкокортикоиды и цитостатики, что позволяет добиться ремиссии у больных, ранее считавшихся бесперспективными.
При наиболее тяжёлой смешанной форме хронического гломерулонефрита используют 4-компонентную схему лечения (глюкокортикоиды + цитостатики + антиагреганты + антикоагулянты). При отсутствии эффекта от указанной терапии проводят сеансы плазмафереза с пульс-терапией метилпреднизолоном в дозе 10-20 мг/кг и/или циклофосфамидом по 5-15 мг/кг с последующим переводом больного на приём иммуносупрессивных препаратов внутрь.
При гематурической форме хронического гломерулонефрита (мезангиопролиферативном гломерулонефрите) и IgA-нефропатии при сохранной функции почек, небольшой протеинурии (менее 1 г/сут) с эпизодами «синфарингитной макрогематурии» можно назначить ингибиторы АПФ (с нефропротективной целью) и дипиридамол. В случае развития нефротического синдрома целесообразно использовать глюкокортикоиды и цитостатики. НПВС, широко используемые ранее при гематурической форме хронического гломерулонефрита, в настоящее время в связи с побочными действиями применяют редко.
При фибропластическом варианте гломерулонефрита (выраженных склеротических изменениях в клубочках) глюкокортикоиды не показаны.
Профилактика
Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на предупреждение рецидивов заболевания (ограничение физической нагрузки, исключение стрессовых состояний, охлаждения, предохранение от интеркуррентных заболеваний, санация очагов хронической инфекции, вакцинопрофилактика по индивидуальному плану). Больным показано диспансерное наблюдение с контролем за функцией почек.
Прогноз
Прогноз прежде всего зависит от клинико-морфологических особенностей нефрита. Наиболее неблагоприятно течение смешанной формы хронического гломерулонефрита. Хроническая почечная недостаточность может развиться в сроки от нескольких месяцев до 15-20 лет после начала заболевания. При терминальной стадии хронической почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.
Нефротический синдром
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (устар. син. нефроз) развивается вследствие массивной потери белка с мочой (большой протеинурии), обусловленной поражением различных отделов нефрона. В подавляющем большинстве случаев НС возникает при гломерулонефрите и амилоидозе почек.
Повышенный интерес клиницистов вызывают формы гломерулонефрита, сопровождающиеся так называемым нефротическим синдромом, в силу того, что к ним относится наибольшее число случаев прогрессирующего течения болезни, а также наибольшая тяжесть симптомов. Нефротический синдром – это обобщающее понятие для многих патологических состояний почек. Его суть заключается в наличии отеков, массивной протеинурии, снижением концентрации белков и повышением концентрации липидов в сыворотке крови. Но первичным и основным признаком нефротического синдрома является протеинурия (белок в моче).
Классификация
І. Клинические формы НС
Первичный НС
1. Врожденный и инфантильный:
— врожденный “финского типа” с микрокистозом и “французского” типа с диффузными мезангиальными изменениями;
— НС с минимальными изменениями;
— НС с мезангиопролиферативными изменениями или с фокально-сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС).
2. НС при первичном гломерулонефрите:
— НС с минимальными изменениями;
— НC с мембранозными или ФСГС, мембранозно-пролиферативными, мезангиопролиферативными, экстракапиллярными, с полулуниями, фибропластическими (склерозирующими) изменениями.
Мембранозно-пролиферативный нефрит
При микроскопическом исследовании при МПГН видна пролиферация мезангиальных клеток
При иммунофлюоресценции выявляется свечение С3 нелинейного характера, в виде своеобразных депозитов. При электронной микроскопии видно расщепление слоев ГБМ клетками, которые расположены между ее двумя слоями. Таким образом, картина напоминает “железнодорожные пути”.
Вторичный НС
1. Врожденный и инфантильный НС:
ассоциативный с эндокринопатиями, кистозной гипоплазией легких и микрогирией, порэнцефалией, тромбозом почечных вен, внутриутробными инфекциями (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия, гепатит В, ВИЧ-инфекция и др.).
2. НС при почечном дизэмбриогенезе, рефлюкс-нефропатии.
3. НС при наследственных и хромосомных заболеваниях.
4. НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани, ревматизме, ревматоидном артрите.
5. НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях (гепатите В, энтеровирусных, герпес-вирусных, ВИЧ-инфекциях, сифилисе, туберкулезе, дифтерии, инфекционном эндокардите), протозоозах (лейшманиоз, малярия), гельминтозах (аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз).
6. НС при первичном, вторичном, наследственном амилоидозе.
7. НС при саркоидозе, злокачественных опухолях (опухоль Вильмса), лейкозах, лимфосаркоме, лимфогранулематозе.
8. НС при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит), псориазе.
9. НС при гемоглобинопатиях.
10. НС при тромбозе почечных вен и гемолитико-уремическом синдроме.
11. НС при укусах змей, пчел, ос, а также НС при введении вакцин и лекарственном поражении почек.
II. Стадии активности НС
активная, неактивная — клинико-лабораторная ремиссия (полная или частичная, на или без поддерживающей терапии).
ІІІ. Тяжесть НС
— средней тяжести — гипоальбуминемия до 20 г/л;
— тяжелая — гипоальбуминемия ниже 20 г/л;
— крайне тяжелая — гипоальбуминемия ниже 10 г/л;
IV. Вариант ответа на глюкокортикоидную терапию
— гормоночувствительный НС;
— гормонозависимый НС;
— гормонорезистентный НС.
V. Течение НС
— острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов;
— хроническое рецидивирующее, персистирующее, прогрессирующее;
— быстро прогрессирующее — подострое, злокачественное.
VI. Функция почек
— сохранена — ПН0;
— нарушение функции почек в остром периоде;
— ОПН, ХПН.
VII. Осложнения НС
— нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы), почечная эклампсия, тромбозы артериальные и венозные, ОПН, ХПН, вирусная, бактериальная, микотическая инфекции;
— осложнения, обусловленные проводимой терапией глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами; нестероидными противовоспалительными и 4-аминохинолинового ряда препаратами.
Гистологическая классификация
Нефротический
Синдром
Болезнь Фокальный Мембранозная Мембрано- минимальных сегментарный нефропатия пролиферативный
изменений гломерулосклероз гломерулонефрит
С морфологической точки зрения БМИ представляет собой диффузную утрату ножек подоцитов в клубочках, что не видно при световой микроскопии
ФСГ характеризуется морфологически сегментарным сморщиванием клубочков
Морфологическая картина МН характеризуется отсутствием пролиферации и утолщением базальной мембраны клубочков, обусловленным отложением иммунных депозитов между слоями ГБМ. При иммунофлюоресценции при этом можно наблюдать свечение депозитов иммуноглобулина на наружной стороне ГБМ.
Острый диффузный пролиферативный ГН морфологически характеризуется инфильтрацией клубочков полиморфноядерными клетками и макрофагами, пролиферацией эндотелия и мезангиальных клеток.
При специальной окраске можно видеть депозиты со стрептококковыми антигенами и антителами к стрептококку.
При иммунофлюоресценции выявляются IgG-субэпителиальные депозиты с их отложением по всему клубочку и вокруг петель капилляров, а также свечение компонента С3-комплемента.
При электронной микроскопии видны характерные отложения депозитов в виде “горбов” на ГБМ.
Клиника
Ведущим клиническим симптомом НС являются гипопротеинемические отеки, достигающие степени анасарки, со скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), полости плевры (гидроторакс) и перикарда (гидроперикард). При нарастании гидроторакса и гидроперикарда больных беспокоят одышка, учащенное сердцебиение. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Обычно отеки развиваются постепенно по мере нарастания протеинурии. При этом НС может возникнуть в начале болезни, не повторяясь или редко рецидивируя в дальнейшем, что по сравнению с непрерывно рецидивирующим течением является прогностически более благоприятным.
Отеки на ногах Отеки на лице
Асцит и гепатомегалия Обширные отеки и асцит
Тяжесть состояния больного с НС может усугубиться рядом характерных осложнений, в частности тромбозом сосудов, пневмонией, реже сепсисом. У больного с НС может наблюдаться нефротический криз, при котором на коже появляются участки, напоминающие рожистое поражение, отмечаются лихорадка, боли в животе, рвота, понос. Это опасное осложнение требует срочной госпитализации больного.
Особенности нефротического синдрома у детей
Выделяют три формы НС у детей: врожденный, первичный и вторичный. Врожденный НС у детей проявляется после рождения выраженными отеками, протеинурией (моча пенится), низким уровнем в сыворотке крови общего белка, альбуминов и γ-глобулинов. Беременность у матери часто сопровождается тяжелым токсикозом, роды нередко преждевременные, размеры плаценты обычно увеличены.
При осмотре у новорожденных определяется большое количество аномалий развития: деформация ушных раковин, синдактилия, грыжи и др. Дети с рождения отстают в физическом развитии, очень чувствительны к инфекциям, к-рые приводят к развитию септического процесса и летальному исходу.
Лечение врожденного НС не разработано; средства, применяемые при других формах НС, малоэффективны. Отечный синдром можно уменьшить применением диуретиков. Прогноз неблагоприятный, дети погибают от интеркуррентных заболеваний и почечной недостаточности.
Под первичным НС понимают НС, развившийся на фоне гломерулонефрита. Чаще наблюдается у детей дошкольного возраста. Клиническая картина у них более выражена, чем у детей старшего возраста и взрослых. Лечение проводят преднизолоном в высоких дозах (2 мг/кг).
В связи с этим возможно развитие надпочечниковой недостаточности и угнетение иммунитета. После лечения дети очень чувствительны к различным инфекциям, присоединение которых, а также физическая нагрузка и психическое перенапряжение могут спровоцировать рецидив (обострение) гломерулонефрита с последующим развитием нефротического синдрома.
Вторичный НС развивается при микрокистозе почек, наследственном нефрите с глухотой (синдром Альпорта), тромбозе почечной вены, диффузных заболеваниях соединительной ткани, при отравлениях солями тяжелых металлов, при вторичном амилоидозе почек и др. Клинические проявления, диагноз, принципы лечения при вторичном нефротическом синдроме зависят от характера основного заболевания.
Диагностика
Диагноз основывается на обнаружении гипопротеинемических отеков, массивной суточной протеинурии, а также других обменных нарушений (белковых, липидных, водно-электролитных) при относительно длительном периоде хорошей клубочковой фильтрации, отсутствии артериальной гипертензии.
Нефротический синдром с минимальными изменениями
НСМИ характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий, а также высокой чувствительностью к кортикостероидной (КС) терапии.
Клиника МИНС развертывается постепенно, причем преобладают экстраренальные симптомы, особенно отечный: появляются нарастающие отеки, вначале век, лица , поясничной области (в дальнейшем могут достигать степени анасарки — распространенный отек подкожной клетчатки), половых органов, асцит, гидроторакс, реже — гидроперикард.
Асцит, бледность и пастозность кожи
Массивный гидроторакс Гидроперикардиум
Характерна значительная гепатомегалия вследствие дистрофии печени. Кожа становится бледной (“перламутровая” бледность) при отсутствии анемии, сухой, появляются признаки гиповитаминозов А, С, В1, В2, дистрофические изменения. Могут наблюдаться ломкость и потускнение волос, на коже — трещины, из которых вытекает жидкость, striae distensae. Ребенок вялый, плохо ест, развивается одышка, тахикардия, систолический шум на верхушке (“гипопротеинемическая кардиопатия”).
Striae distensae
Тяжелым осложнением у больных анасаркой, т. е. выраженной гипопротеинемией, может быть гиповолемический шок, которому предшествуют анорексия, рвота, резкие боли в животе. По наблюдению Н. Д. Савенковой и А. В. Папаяна (1997) абдоминальный болевой синдром развивается у 23,5 % детей с гипоальбуминемией менее 15 г/л, а мигрирующие рожеподобные эритемы у 33,3 %, тромботические эпизоды у 12,5 %, ОПН у 3,3% детей с той же выраженностью гипоальбуминемии, тогда как нефротический гиповолемический шок отмечен лишь при уровне белка в сыворотке менее 10 г/л (у 5%). По мере схождения отеков становится все заметнее уменьшение массы скелетных мышц.
Артериальное кровяное давление обычно нормальное, лишь у до10% детей может быть кратковременная артериальная гипертензия. Уровень альбумина в сыворотке крови у таких детей менее 10 г/л.
Содержание общего белка в плазме (сыворотке) крови снижено иногда до 40 г/л. Особенно резко снижена концентрация альбуминов и γ-глобулина, тогда как уровень a2-глобулинов повышен, т. е. наблюдается резкая диспротеинемия. Сыворотка крови имеет молочный цвет, в ней находят высокий уровень липидов, холестерина, фибриногена. Уровень азотистых шлаков крови, как правило, нормальный, а содержание калия и натрия снижено. СОЭ резко увеличена (до 50–70 мм/час).
Ренальная симптоматика — олигурия с высокой относительной плотностью (1,026–1,030) мочи и выраженная протеинурия. При исследовании клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину получают нормальные и даже повышенные показатели, но это ложное впечатление. Если учесть степень протеинурии, то клубочковая фильтрация при МИНС всегда снижена.
Клиническая картина, течение и исход НС, осложнившего диффузный гломерулонефрит, отличаются от клиники МИНС.
Мочевой синдром при МИНС слагается из следующих симптомов:
1. протеинурия,
2. олигурия с высокой относительной плотностью мочи,
3. цилиндрурия.
Протеинурия при МИНС, как правило, селективная, т. е. в моче находят белки плазмы крови с молекулярной массой менее 85 000 (альбумин и его полимеры, преальбумины, сидерофилин, гаптоглобин, трансферрин, α1– и b-глобулины, a1– и a2-гликопротеины и др.). В большинстве случаев у детей с селективной протеинурией прогноз лучше, и они чувствительны к терапии глюкокортикоидами. В генезе протеинурии имеет значение и нарушение реабсорбции белка в почечных канальцах. Неселективная протеинурия, когда в моче есть много крупномолекулярных белков, как правило, следствие фибропластического процесса, склероза, т. е. для МИНС нехарактерна. Напомним, что у здорового ребенка старше 4 лет в суточной моче может быть до 100–150 мг белка.
Олигурия связана с гиповолемией, гиперальдостеронизмом, поражением канальцев. Из-за протеинурии относительная плотность мочи увеличена, достигает 1,040. Высока активность в крови больных и АДГ.
Иногда при НС отмечается массивная лейкоцитурия, обусловленная иммунопатологическим процессом в почках. Лейкоцитурия чаще кратковременная и не связана с бактериальной инфекцией, т. е. пиелонефритом. Частота выявления лейкоцитурий и эритроцитурий при МИНС по данным разных авторов не превышает 10%.
При большом количестве белка в моче он может свернуться еще в канальцах, принимая их форму; на этот слепок наслаивается жироперерожденный почечный эпителий — так образуются гиалиновые, зернистые и восковые цилиндры.
Отеки. Массивная и длительная альбуминурия у больного с НС в конце концов неизбежно вызывает гипопротеинемию, так как потери белка превышают интенсивность его синтеза. Гипопротеинемия ведет к нарушению старлингова равновесия между гидродинамическим, фильтрационным и коллоидно-осмотическим давлением. Это приводит к преобладанию оттока жидкости из артериального русла над притоком. Отеки начинают появляться, когда уровень альбумина снижается ниже 27 г/л плазмы и развиваются всегда, если гипоальбуминемия достигает 18 г/л.
В патогенезе отеков важную роль играет и вторичный гиперальдостеронизм, типичный для НС. В результате его в организме задерживается натрий, а следовательно, и вода, хотя в крови имеется гипонатриемия.
Гипопротеинемия. Основной причиной гипопротеинемии у больных с НС являются большие потери альбуминов с мочой и перемещение их в ткани. Кроме того, имеют значение повышенный катаболизм альбуминов, нарушение белоксинтезирующей функции печени. Уменьшение содержания γ-глобулинов в крови больных прежде всего с нарушением их синтеза. Гипоальбуминемия и гиповолемия, дефицит антикоагулянтов — антитромбина III и протеинов С и S, гиперфибриногенемия, гиперлипидемия создают угрозу для тромботических нарушений у больных МИНС.
Гиперлипидемия. Некоторые авторы связывают увеличение уровня липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина и липидов (свободные жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды и др.) при НС с нарушением функции печени, другие объясняют это явление понижением функции щитовидной железы. В связи с тем, что внутривенное введение раствора альбумина препятствует нарастанию гиперхолестеринемии, предполагают, что увеличение уровня холестерина в крови происходит компенсаторно вследствие уменьшения содержания альбуминов. Поскольку липидемию в эксперименте можно получить после перевязки мочеточников, высказывают мысль о том, что гиперхолестеринемия и липидемия при МИНС имеют почечное происхождение и зависят от повреждения интермедиарного обмена в ферментной системе канальцев. В генезе гиперлипидемии имеет значение также низкий уровень в крови лецитин-холестерин-ацетил-трансферазы, в больших количествах выделяющейся с мочой, и низкая активность липопротеидлипазы. При МИНС обычно диагностируют IIа и IIб типы гиперлипидемий.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция) обусловлены нарушением функции почек, а также метаболизма витамина D.
Нарушения обмена железа и микроэлементов с низкими уровнями в крови как железа, так и цинка, меди, кобальта определяют в значительной степени склонность таких больных к анемиям, трофическим расстройствам кожи, задержке роста, а возможно — иммунодефицитам.
Вязкость крови при МИНС повышена за счет гиперлипидемии и повышенной адгезивности тромбоцитов. В то же время уровни факторов свертывания крови (прокоагулянтов) и антисвертывания (антитромбин III, протеины С и S) снижены, что и объясняет сравнительно низкую частоту декомпенсированного ДВС-синдрома при МИНС.
Инфекции — прежде одно из очень частых осложнений МИНС. Особенно часто были перитониты, которые в большинстве случаев вызывались пневмококками, но в 25–50% случаев — кишечной палочкой.
Достаточно часто ремиссии наступают спонтанно, но могут не развиться совсем. Клиническое течение НСМИ классифицируют в контексте реакции на КС терапию в стандартной дозировке преднизолона 2 мг/кг в сутки длительностью до 8 нед.
Выделяют следующие варианты НСМИ:
1) первично-чувствительные, нерецидивирующие после однократного курса КС терапии, с достижением полной длительной ремиссии;
2) первично-чувствительные, нечасторецидивирующие, т. е. те случаи, когда у больных вслед за ремиссией после первого курса КС терапии рецидивы отмечаются реже, чем 2 раза в 6 мес.
3) первично-чувствительные, часторецидивирующие, т. е. в тех случаях, когда после достижения ремиссии рецидивы отмечаются не реже 2 раз в 6 мес.
4) вторично резистентные, когда после первичного ответа на КС терапию при рецидивах чувствительность к ней отсутствует;
5) позднечувствительные, т. е. те случаи, при которых ремиссия развивается в сроки больше чем 8 нед от начала КС терапии;
6) постоянно резистентные, с отсутствием ремиссии на КС на протяжении всего заболевания;
7) спонтанные ремиссии.
Рецидивы могут наступать на фоне снижения дозы преднизолона или в течение 2 нед после его отмены. В этом случае больные рассматриваются как стероидзависимые.
Лечение
Стандартный терапевтический режим для ребенка с впервые диагносцированным НС включает 4-недельный курс преднизолона или преднизона в дозе 60 мг/м2 поверхности тела или 2 мг/кг ежедневно в 3 приема, но не более 80 мг в день. Ремиссия при этом наступает у 70% больных, и доза преднизолона может быть снижена до 35 мг/м2 через день (альтернирующий режим). Ее назначают утром в 1 прием. Лечение рекомендуется продолжать не менее 4 нед после наступления полной ремиссии, так как слишком ранняя или резкая отмена стероидов может привести к рецидиву, что, вероятно, связано с подавлением гипофизарно-надпочечниковой системы и относительной надпочечниковой недостаточностью.
Дети, у которых НС персистирует по окончании 8-недельного курса КС терапии, считаются стероидрезистентными и в большинстве случаев нефробиопсия выявляет у них иные, не минимальные изменения.
По данным ISKDC , 93% детей с НСМИ первично чувствительны к стероидам. По результатам 10-месячного наблюдения 38% из них не дают рецидивов, 19% являются с нечасторецидивирующими и 42% – часторецидивирующими. Из 7% первично резистентных 70% являются позднечувствительными и 30% – постоянно резистентными. Для взрослых характерен более медленный ответ на преднизолон, иногда затягивающийся на 16 – 20 нед.
Больные, у которых первый рецидив происходит в течение 6 мес после первичного ответа, имеют тенденцию к частому рецидивированию в дальнейшем и требуют более интенсивной терапии, как, например, продолжения альтернирующего курса преднизолона до 6 мес, что приводит к урежению рецидивов. Однако это сопряжено с большей частотой побочных осложнений КС терапии.
Дети с НСМИ, не ответившие на терапию преднизолоном по вышеприведенной схеме в течение 8 – 12 нед, могут ответить на более высокие дозы стероидов, в том числе на пульс-терапию метилпреднизолоном 30 мг/кг внутривенно или на присоединение алкилирующих агентов – циклофосфамина или хлорамбуцила (хлорбутина лейкерана).
|
Неделя |
МП 30 мг/кг внутривенно |
Преднизон |
Циклофосфамид |
|
1 |
Через день (х 3) |
– |
– |
|
2 |
Через день (х 3) |
– |
– |
|
3-10 |
1 раз в неделю |
2 мг/кг через день |
– |
|
11-18 |
1 раз в 2 недели |
2 мг/кг через день |
2 мг/кг день |
|
19-52 |
1 раз в месяц |
2 мг/кг через день |
– |
|
53-78 |
1 раз в 2 месяца |
2 мг/кг через день |
– |
Помимо альтернирующего режима продолжительной терапии преднизолоном существует так называемый интермиттирующий, заключающийся в приеме преднизолона в течение трех последующих дней каждой недели.
Сравнительно недавно при НС стала применяться так называемая пульс-терапия метилпреднизолоном (МП) в сверхвысоких дозах внутривенно. Физиологической основой преимуществ пульс-терапии МП по сравнению с обычной КС терапией является более полное насыщение специфических цитозольных рецепторов в результате массивного поступления МП в клетку после введения его сверхвысокой дозы внутривенно и соответственно более выраженное угнетение различных типов энзиматической активности, задействованной в продукции лимфокинов, медиаторов воспаления и ряда других биологически активных субстанций. В результате этого достигается воздействие на ряд патогенетических факторов ГН. В частности, происходит ингибиция синтеза комплемента, мембраноатакующего комплекса, лимфокинов, фактора активации тромбоцитов, снижение образования иммунных комплексов и супероксидных радикалов, стабилизация клеточных мембран и лизосом, снижение проницаемости капилляров и модификация химического состава ГБМ со снижением ее проницаемости для белка.
В эксперименте показано, что введение МП при нефротоксическом сывороточном нефрите у крыс приводит к уменьшению инфильтрации клубочков мононуклеарными лейкоцитами и подавляет пролиферативную реакцию. С учетом перечисленных свойств пульс-терапия МП нашла применение в лечении не только НСМИ, но и многих вариантов ГН.
У больных с НСМИ рецидивы могут повторяться на протяжении многих лет после начала заболевания, однако с течением времени, обычно через 10 лет от начала, становятся реже. У некоторых больных после повторяющихся эпизодов рецидивов и ремиссий может исчезнуть чувствительность к КС терапии и развиться так называемая приобретенная резистентность, которая, по данным повторных нефробиопсий, может быть связана с развитием ФСГС. Вместе с тем часть больных с аналогичным патоморфозом продолжает отвечать на стероиды.
Больные НСМИ, продолжающие рецидивировать несмотря на длительные повторные курсы КС терапии, представляют собой важную проблему из-за развития большого числа побочных явлений.
К последним относятся пептические язвы, катаракты, остеопороз, асептический некроз головки бедренной кости, психозы, задержка роста, нерегулярность менструального цикла, артериальная гипертензия.
Кушингоидный синдром, сопровождающийся характерным ожирением, лунообразным лицом, стриями, угревой сыпью, гипертрихозом, вызывает зачастую серьезные психоэмоциональные нарушения. Когда выраженность побочных проявлений не позволяет продолжать КС терапию в обычных дозах, возникает терапевтическая дилемма: прервать КС терапию, назначив симптоматическое лечение (диуретики, ограничение натрия и пр.) в расчете на спонтанную ремиссию, либо подключить к лечению цитотоксические препараты из группы алкилирующих агентов.
Катаракта
При остеопорозе структура кости становится более разреженной (справа), отсюда снижение прочности и перелом.
Некроз головки бедренной кости
Синдром Иценко-Кушинга
Хлорамбуцил (ХБ) и циклофосфамид (ЦФ), применяемые в сочетании с преднизолоном, приводят к удлинению ремиссий у часторецидивирующих больных, а также способствуют превращению стероидрезистентных в стероидчувствительных. Обычная длительность лечения ЦФ (2 мг/кг в день) или ХБ (0,2 мг/кг в день) составляет 8 нед., однако у стероидзависимых больных лучшие результаты достигаются при 12-недельном курсе ЦФ. Большая длительность цитотоксической терапии нецелесообразна, так как увеличивает риск побочных осложнений.
По данным длительных наблюдений, до 75% часторецидивирующих больных оставались в ремиссии до 1 года, а 50% – до 5 лет после сочетанной терапии стероидами и цитостатиками. Результат повторных курсов был аналогичным, однако проведение более чем двух курсов цитотоксической терапии при НСМИ не рекомендуется из-за кумулятивного эффекта.
Применение алкилизирующих агентов показано у больных НСМИ только в тех случаях, когда дальнейшее лечение КС препаратами невозможно из-за осложнений терапии. Это связано с серьезностью потенциальных побочных действий цитостатиков, к которым относятся: повышение восприимчивости к вирусным и грибковым инфекциям, вплоть до фатальных эпизодов кори и дессиминированной ветряной оспы, депрессия кроветворения, гонадотоксичность. Последняя может быть обратимой, если длительность лечения не превышает 8 нед и кумулятивная доза не выходит за 150 мг/кг для ЦФ и 10 мг/кг для ХБ.
Помимо этого среди побочных проявлений встречаются обратимая алопеция, связанные с приемом ХБ судороги, гипонатриемия, легочная токсичность, гепатотоксичность, повышенная чувствительность к ингибирующим холинэстеразу миорелаксантам, геморрагический цистит, для профилактики которого показан прием большого количества жидкости и неупотребление ЦФ в вечерние часы. Возможно онкогенное (лейкемия, рак мочевого пузыря, почки, кожи) и мутагенное действие цитостатиков.
Сообщалось об успешном применении внутривенного введения циклофосфамида в высоких дозах 1 раз в месяц на протяжении полугода при стероидрезистентном НСМИ при небольшой частоте побочных проявлений.
Относительно недавно для лечения НСМИ стали применять циклоспорин А (ЦсА), который обладает иммуносупрессивным действием и широко используется при терапии отторжения в трансплантологии. Его назначают в дозе 5 – 6 мг/кг в день у стероидзависимых и стероидрезистентных больных в сочетании с небольшой дозой преднизолона (0,5 мг/кг через день). Наиболее эффективным лечение оказалось у стероидзависимых (до 71%), наименее – у стероидрезистентных с трансформацией в ФСГС (20%). Вместе с тем сравнительный анализ показал меньшую эффективность ЦсА по сравнению с ХБ.
Недостатком ЦсА является нефротоксичность, наиболее часто проявляющаяся у больных с исходным нарушением функции почек, и быстрое развитие рецидива НС после отмены препарата у большинства больных. В качестве побочных проявлений наблюдались также гингивальная гиперплазия и ряд других. Большинство авторов рекомендует использовать ЦсА под контролем его уровня в крови и проводить контрольную нефробиопсию через 6 мес лечения для определения нефротоксичного повреждения по тубулоинтерстициальному типу. Назначение ЦсА может быть оправдано в случае противопоказаний к стероидам и алкилирующим агентам при НСМИ или при их неэффективности.
В аналогичной ситуации возможно применение неспецифического стимулятора Т-лимфоцитов левамизола, более успешно использовавшегося в дозе 2,5 мг/кг через день для поддержания ремиссии НСМИ без КС терапии. Применение левамизола у многих больных ограничивается достаточно часто развивающейся нейтропенией.
Ограниченную эффективность имеет также использование гипоаллергенной диеты и гипосенсибилизирующих препаратов, внутривенное введение иммуноглобулина.
Прогноз
Несмотря на определенные сложности терапии и рецидивирующее течение, в целом долгосрочный прогноз для больных НСМИ благоприятный, что стало возможным благодаря стероидам и антибиотикам, снизившим высокую частоту летальности от инфекций. По данным J.S. Cameron, 10-летняя выживаемость превышает 95%.
Основными причинами летальности служат инфекции и сердечно-сосудистые заболевания (у взрослых), связанные с длительной персистенцией гиперлипидемии. Хроническая почечная недостаточность развивается редко.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность – патологическое состояние, при котором почки частично или полностью утрачивают способность поддерживать постоянство химического состава внутренней среды организма. В результате в организме нарушаются содержание и распределение воды и солей, задерживаются нелетучие кислоты и азотистые продукты обмена. Возникают условия для артериальной гипертензии, анемии, кровоточивости, дефицита витамина D, извращается гормональная регуляция (у детей задерживаются рост и половое созревание). Устойчивое снижение функции почек на 70% и более ведет к уремии – самоотравлению организма, сопровождающемуся вторичными нарушениями обмена и прогрессирующей общей дистрофией.
Различают острую и хроническую П. н. Острая почечная недостаточность (ОПН) характеризуется бурным началом, сравнительно коротким циклическим течением и часто полным обратным развитием. Тяжелая ОПН может быть необратимой и тогда неизбежно переходит в хроническую. Хрон. почечная недостаточность (ХПН) начинается обычно постепенно и имеет прогрессирующее течение; в конечной стадии ХПН для сохранения жизни больного применяют методы очищения крови или проводят трансплантацию почки.
Острая почечная недостаточность
Наиболее частыми причинами ОПН являются шок, патологически ускоренное внутрисосудистое свертывание крови (напр., в результате попадания в кровь околоплодных вод, всасывания продуктов распада мышечной ткани при повреждениях мышц и др.). К нарушению функции почек ведут тяжелое обезвоживание организма и потеря солей, отравления ртутью или четыреххлористым углеродом, употребление окисленного тетрациклина, передозировка гентамицина или индометацина. В некоторых случаях ОПН обусловлена острым воспалением иммунной (гломерулонефрит) или инфекционной (пиелонефрит) природы, закупоркой почечной артерии или нарушением проходимости мочеточников.
ОПН возникает в результате нарушения кровоснабжения почек, повреждения почечных клеток под действием нефротоксичных ядов либо препятствия для оттока мочи. Развитие ОПН при шоке связано с падением почечного кровотока, нарушением реологических свойств крови, что ведет к выраженному отеку и очаговому повреждению почек со сдавлением их канальцев и мелких сосудов. Часть почечных клубочков и канальцев при этом необратимо погибает. Мочеобразование нарушается, наступает относительная полиурия, а в тяжелых случаях – олигурия и анурия. При действии нефротоксичных ядов повреждается мембрана почечных клеток, заканчивающаяся их гибелью и нарушением функции канальцев. Практически во всех случаях острое нарушение функции почек сопровождается развитием уремии.
В течение нескольких дней могут возникать опасные для жизни расстройства обмена, в первую очередь перегрузка осмотически свободной водой (водное отравление), калием, нелетучими кислотами (ацидоз). Азотемия появляется обычно несколько позже и может быть причиной комы.
Различают функциональную и органическую ОПН. Функциональная ОПН развивается при тяжелой лихорадке, инсульте, после нейрохирургических операций как результат чрезмерного ускорения обмена и образования шлаков, превышающего возможности очищения организма нормально работающими почками. Выделяется достаточное количество мочи, она имеет высокую плотность, однако в крови повышается концентрация мочевины. У больных отмечаются плохой аппетит, сухость во рту, тошнота, сонливость. Функциональная ОПН не опасна для жизни и требует лечения нарушенного обмена веществ (вливание 40% р-ра глюкозы, 600-800 мл в сут.). Органическая ОПН обусловлена поражением паренхимы почек. Она может протекать в легкой форме с достаточно большим диурезом, однако из-за недостаточного очищения крови почками появляются типичные для уремии жалобы на тошноту, икоту, одышку.
При задержке воды и увеличении массы тела могут выслушиваться влажные хрипы в легких, отмечаются артериальная гипертензия, сердцебиение. В тяжелых случаях, сопровождающихся анурией, рано появляются признаки интоксикации – жажда, сухость и жжение во рту, стойкая одышка, помрачение сознания, двигательное беспокойство, приступы мышечных судорог с потерей сознания. В запущенных случаях может развиться уремическая кома. Она характеризуется расстройством сознания вплоть до полного его отсутствия, учащенным глубоким дыханием, подергиванием и судорожным сокращением мышц туловища, понижением температуры тела, сухостью кожи и слизистых оболочек. Выдыхаемый воздух имеет резкий запах мочи. При исследовании крови выявляют лабораторные признаки выраженной уремии: концентрация мочевины повышена до 100-150 ммоль/л, креатина до 1800-2000 мкмоль/л. Дефицит оснований в крови может достигать 15-18 мэкв/л, часто определяется опасная гиперкалиемия – 7, 5-9 мэкв/л.
После анурии наступает период восстановления диуреза: в течение нескольких дней количество выделяемой мочи достигает 4-
Особенности почечной недостаточности у детей.
Основными причинами ПН у детей являются шок после оперативных и реанимационных мероприятий (особенно у новорожденных), заболевания, сопровождающиеся рвотой, поносом, обезвоживанием, острые инфекции, сепсис, острый гемолиз, анафилактические реакции, отравления нефротоксическими ядами, врожденные поражения почек и почечных сосудов, тромбоз почечных вен, недостаточное или избыточное введение жидкостей и электролитов при тяжелых заболеваниях. Развитие ОПН после рождения может быть связано с кортикальным некрозом почек.
ОПН у новорожденных и детей первых двух лет жизни носит стойкий характер, симптомы нарастают на фоне общего тяжелого состояния. При гломерулонефрите у детей ОПН развивается постепенно. Вначале повышается уровень в крови мочевины и мочевой кислоты. При неадекватном лечении появляются азотемия, гиперкалиемия и ацидоз.
ОПН у новорожденных и детей первых двух лет жизни носит стойкий характер, симптомы нарастают на фоне общего тяжелого состояния. При гломерулонефрите у детей ОПН развивается постепенно. Вначале повышается уровень в крови мочевины и мочевой кислоты. При неадекватном лечении появляются азотемия, гиперкалиемия и ацидоз.
Диагностика
Диагноз ОПН редко вызывает затруднения, если у пациента с тяжелым основным заболеванием ежедневно контролировать диурез и регулярно исследовать уровень азотемии. Сложнее установить причину почечной недостаточности. Важно дифференцировать ОПН с острой задержкой мочеиспускания и внутрибрюшным разрывом мочевого пузыря.
Лечение
Лечение проводят в стационаре. В начальной стадии лечебная тактика определяется причиной, вызвавшей нарушение функции почек. При нарушении гемоциркуляции, шоке проводят противошоковые мероприятия, при острых отравлениях – мероприятия по удалению яда из организма (промывание желудка, гемодиализ, гемофильтрацию, гемосорбцию, плазмаферез). В начале периода олигурии производят стимуляцию диуреза внутривенным введением фуросемида, маннитола. Назначают диету с ограничением белка и калия. Объем вводимой жидкости не более чем на 500 мл должен превышать диурез и потери воды с рвотой, испражнениями, при потоотделении. Если уремия нарастает, больной должен быть направлен в отделение гемодиализа, где может быть применена искусственная почка.
Искусственная почка
Прогноз
Прогноз определяется причиной ОПН и тяжестью структурных изменений в почках. В большинстве случаев после перенесенной ОПН наступает выздоровление.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность чаще бывает обусловлена хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, болезнями обмена, в т. ч. сахарным диабетом, амилоидозом, а также подагрой и др. ХПН часто развивается при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, тромбоцитопенической пурпуре, других заболеваниях крови, особенно миеломной болезни. В некоторых случаях ХПН обусловлена врожденными заболеваниями (поликистозом и гипоплазией почек), наследственным нефритом, воздействием ионизирующего излучения, интоксикациями свинцом, ртутью, анальгетиками, препаратами золота и платины, применением антибиотиков.
Патогенез
Развитие ХПН связывают с прогрессирующим уменьшением числа функционирующих нефронов, возрастающей перегрузкой сохранившихся нефронов с их последующей атрофией. При этом нарастают расстройства водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия, наблюдается все более выраженная задержка азотистых шлаков, что предопределяет появление симптомов уремии. В зависимости от характера основного заболевания в картине ХПН могут превалировать склонность к задержке воды и соли, артериальная гипертензия или, наоборот, склонность к потере воды и соли с тенденцией к снижению АД. При сохранении 10-50% почечной функции развитие уремии можно сдерживать с помощью специальной диеты. Когда сохраняется менее 10% функции, то даже при самой строгой диете начинают неудержимо прогрессировать симптомы уремии, возникает необходимость в экстракорпоральном очищении крови.
Патоморфология
Морфологические изменения в почках во всех случаях ХПН характеризуются нефросклерозом, который имеет ряд специфических особенностей в зависимости от характера основного заболевания. Так, в конечной стадии гломерулонефрита происходят рубцовое замещение преимущественно клубочков, утолщение стенок артерий и атрофия канальцев, что ведет к выраженному уменьшению размеров и массы почек. При пиелонефрите в паренхиме почек встречаются очаговые уплотнения, окруженные рубцовой капсулой гнойные полости, рубцы и язвы на слизистой оболочке чашечек и лоханок, некроз почечных сосочков с последующим их отторжением.
Клиника
Первые связанные с ХПН ощущения могут появиться сравнительно поздно, когда уже имеются достаточно выраженные уремические изменения. Ранние жалобы носят общий характер (напр., слабость, утомляемость, сухость во рту, снижение аппетита, иногда жажда, учащенное мочеиспускание). При осмотре больного обращают внимание на одутловатость лица, бледность кожи с легким желтушным оттенком, наличие на ней расчесов и кровоизлияний, мочевой запах выдыхаемого воздуха.
Часто отмечаются судороги в икроножных мышцах, боли в костях, нарушение сна. По мере нарастания азотемии появляются отвращение к мясной пище, тошнота и рвота натощак, головная боль, одышка в покое, повышенное АД. Ближе к терминальной стадии ХПН диурез в большинстве случаев уменьшается, возникают устойчивые расстройства питания и пациенты катастрофически худеют, при этом нередко формируются большие отеки. Часто при переходе ХПН в терминальную стадию возникает перикардит. При этом отмечаются ощущение тяжести, боль за грудиной и в подложечной области, больные занимают в постели вынужденное положение сидя и слегка наклонившись вперед или лежа на левом боку лицом вниз. По мере ухудшения состояния могут наблюдаться приступы судорог с потерей сознания, нарастающая сонливость, двигательное беспокойство, бред, кома.
Лечение
Основным принципом лечения ХПН является приспособление режима питания и образа жизни под уменьшенное почечное очищение крови. Для этого постепенно сокращают количество потребляемого белка, ограничивают потребление кислот, калия и, по показаниям, натрия. Применяют средства, замедляющие белковый распад, напр. анаболические стероиды. Общую калорийность пищи соответственно увеличивают. При тенденции к потере воды и соли рекомендуют их увеличенное потребление во избежание обезвоживания. В терминальной стадии применяют методы очищения крови (гемодиализ, гемофильтрация, перитонеальный диализ) и трансплантацию почки. Без специального лечения ХПН в терминальной стадии сравнительно быстро заканчивается летальным исходом.
Трансплантация почки
Гемодиализ
Консервативное лечение проводят с учетом возраста ребенка и массы его тела, инфузионную терапию – при строгом соблюдении последовательности введения лекарственных средств (сначала гепарин, затем эуфиллин, глюкокортикоиды, глюкозу с инсулином, изотонический раствор хлорида натрия, кокарбоксилазу, сердечные средства).
При гиперкалиемии назначают глюконат кальция, анаболические гормоны (при отсутствии гломерулонефрита); при ацидозе – гидрокарбонат натрия; при алкалозе – глюкокортикоиды, гепарин, верошпирон (при отсутствии гиперкалиемии). При отсутствии обезвоживания можно использовать лазикс в дозе до 20 мг/кг. При уровне мочевины в крови 200 мг% (33, 3 ммоль/л) и гиперкалиемии (6, 5 ммоль/л) показан гемодиализ или перитонеальный диализ. Диализ можно проводить детям с первых дней жизни.
Прогноз
Прогноз ОПН у детей весьма серьезен, особенно в первые два дня жизни. Профилактика заключается в ранней диагностике врожденных и наследственных болезней почек. Таких детей следует оберегать от различных стрессовых состояний, им противопоказаны прививки; необходимо активное лечение инфекционных осложнений.
Особенности ХПН у детей
ХПН в раннем детском возрасте крайне редко протекает типично. В благоприятных условиях, главным образом при заболеваниях с поражением канальцевой системы, ХПН длительное время бывает компенсированной. Однако по мере нарастания веса (массы) тела усиливается декомпенсация.
Интеркуррентные заболевания, особенно инфекционные, способствуют раннему наступлению терминальной стадии, при которой проводят гемодиализ. По специальным показаниям производят пересадку почки.
Уремическая кома
Уремическая кома развивается при почечных поражениях с хроническим течением и четко выраженной функциональной недостаточностью. Кома развивается медленно со стойкой головной болью и рвотой, общим беспокойством, бессонницей.
Постепенно ребенок становится безразличным, сонливым, сопорозной и в конце концов впадает в глубокую кому. В последней фазе ребенок лежит с выражением безразличия, бледная, с легким отеком век и суженными зеницами. Кожа суха, отекшая. Дыхание глубокое, часто типа Чайна-Стокса или Куссмауля. Нарушена сердечная деятельность. Высокий сердечный толчок, усиленный П тон над аортой, повышенный АО. Трение перикарда. В рвотных массах примеси крови. Токсичная диарея. На глазном дне белый диск зрительного нерва. Повышены сухожильные рефлексы. Судороги появляются в конечной стадии заболевания. В крови: анемия, азотемия, увеличение мочевой кислоты и креатинина, снижение щелочного резерва. В моче: снижение удельного веса, цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия.
Прекоматозное состояние
Примеси крови в рвотных массах
Кома при эклампсической уремии (псевдоуремия, хлоруремия) может наступить очень остро, внезапно до выявления признаков острого гломерулонефрита. Чаще всего начинается с генерализованных тонико-клонических судорог. Кома сразу глубокая. В большинстве случаев развивается при наличии признаков острого диффузного гломерулонефрита, которому предшествуют сильная головная боль, рвота, расстройства зрения и слуха. Нередко наблюдаются и дополнительные очаговые симптомы, связанные со спазмом мозговых сосудов: патологические рефлексы, гемианопсия, афазия, временные парез, фибриллярные поддергивания мышц и др.
Во время приступа судорог дыхание стридорозное, после приступа наступает нормализация дыхания. Тоны сердца громкие, высокий сердечный толчок, акцент П тона на аорте, повышение АД. Кожа бледная, отечная, зрачки узкие, застойные, спазм сосудов на глазном дне. В крови: гиперэлектролитемия с гиперхлоремиею и гиперкалиемией, гипокальциемией. В моче: олигурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
|
Признаки |
Уремическая кома |
Кома псевдоуремии (эклампсическая) |
|
Предшествующее или основное заболевание |
Хронический нефрит |
Острый нефрит |
|
Начало |
Медленное, прогрессирующее |
Внезапное, бурное с судорогами |
|
Двигательная активность |
Миоклонические поддергивания в разных участках тела, патологический хватательный рефлекс |
Повышение мышечногой возбудимости, усиление сухожильных рефлексов, временные моно – или гемипарезы, моно или гемиплегии (и временные судороги) |
|
Судороги |
– |
+++ |
|
Дыхание |
Глубокое, токсичное, иногда Cheyne-Stokes, запах аммиака (мочи) |
Шумное, стридорозне |
|
Сердечно-сосудистые изменения |
Акцент ІІ тона на аорте, повышение АД, шум, трение перикарда |
Брадикардия, повышение АД |
|
Нарушение пищеварения |
Рвота, иногда понос |
Рвота |
|
Печень |
Часто увеличенная |
Часто увеличенная |
|
Глаза |
Зрачки сужены, снижение остроты зрения |
Застойные соски зрительного нерва |
|
Кожа |
Сухая, выраженный зуд, следы расчесов, слегка отекшая |
Бледная |
|
Отеки |
Небольшие |
Четко выраженные |
|
Кровь |
Ацидоз, азотемия, гиперкалиеемия, гипокальциеемия |
Гипохлоремия, незначительная азотемия |
|
Моча |
Полиурия, низкий удельный вес, уменьшение количества альбумина и форменних элементов |
Альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, высокий удельный вес |
Принципы лечения. Выявление и устранение причины: отмена нефротоксичных препаратов, устранение артериальной гипотонии (вазопрессорные средства, антибиотики, инфузионная терапия) и восстановление сердечного выброса (инотропные средства при сниженной сократимости миокарда, перикардиоцентез при тампонаде сердца, хирургическое лечение при разрыве межжелудочковой перегородки и тяжелых пороках сердца, антиангинальные средства, баллонная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование при ИБС).
Дофамин в 2—4 мкг/кг/мин для повышения почечного кровотока.
Перевод олигурической почечной недостаточности в неолигурическую: маннитол (12,5—25 г в/в в течение 30 мин), часто — в сочетании с фуросемидом в больших дозах (до 200 мг в/в в течение 2—5 мин каждые 8 ч). Если удалось повысить диурез (> 30—40 мл/ч), терапию диуретиками продолжают в поддерживающих дозах.
Коррекция доз лекарственных средств, экскретируемых почками.
Интенсивное обеспечение питательными веществами с целью поддержания положительного азотистого баланса вопреки повышенному катаболизму. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального. Поступление белка ограничивают до 0,7—1,0 г/кг/сут, в качестве источника белка используют в основном незаменимые аминокислоты. Суточная калорийность: 25—40 ккал/кг.
Раннее применение гемодиализа.
Гиперволемия: гемофильтрация или гемодиализ.
Кровотечения: десмопрессин (0,3—0,4 ед/кг в течение 15—30 мин). В ряде случаев эффективен криопреципитат, 10 доз каждые 12—24 ч. Для остановки кровотечения при уремической энтеропатии и тромбоцитопатии может потребоваться гемодиализ. Одна из главных причин смерти — желудочно-кишечное кровотечение.
Гиперкалиемия: инсулин короткого действия (5—10 ед в/в) и глюкоза (50 мл 50% раствора) в течение 5 мин. Бикарбонат натрия: 50 мл 7,5% раствора (44,6 мэкв) в/в в течение 5 мин, при необходимости — еще 2 раза в течение 30 мин. Полистиролсульфонат натрия: при острой тяжелой гиперкалиемии
Гипокальциемия: при угрожающих жизни нарушениях ритма и проводимости вводят 10—20 мл 10% глюконата кальция в течение 5—10 мин. Введение глюконата кальция на фоне приема сердечных гликозидов может вызвать гликозидную интоксикацию. Глюконат кальция нельзя смешивать с растворами, содержащими бикарбонат (соли кальция выпадают в осадок).
Гиперфосфатемия: ограничение приема фосфата с пищей (720 мг/сут) и связывающие фосфат антациды (например, алгелдрат, 15—30 мл внутрь 3 раза в сутки во время еды).
Гипермагниемия: при тяжелых поражениях мышц и нарушении сердечной проводимости (параличи, дыхательная недостаточность, АВ-блокада, асистолия) вводят 10—20 мл 10% глюконата кальция в течение 5—10 мин, иногда показан гемодиализ.
Гемодиализ
Помощь на догоспитальном этапе при уремической коме
1. В прекоме промыть желудок и кишечник 2-3 % раствором натрия гидрокарбоната (промывание желудка в коматозном состоянии проводится только после интубации).
2. Ограничить поступление в организм соли, белка.
3. С целью детоксикации внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы 10-20 мл/кг массы с 2-3 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты.
4. При выраженных рвоте и поносе для предупреждения гипохлоремии внутривенное капельное введение 5 % раствора глюкозы пополам с изотоническим раствором натрия хлорида.
5. При рвоте: мотилиум – 1/2-1 таблетка 2 раза в день, бромоприд – 1 свеча (10 мг) 1-2 раза на протяжении дня, церукал – 0,05 мг/кг массы(разовая доза) внутримышечно, клемастин – 0,5-1 мг (разовая доза) внутримышечно детям 6-12 лет.
6. При судорогах: седуксен 0,5 % раствор внутримышечно или внутривенно струйно в разовой дозе 0,1 мл/кг масс, но не более 2-3 мл; 20 % раствор натрия оксибутирата 70-100 мг/кг массы внутривенно струйно медленно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.
7. Оксигенотерапия чистым увлажненным кислородом.
8. Госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.
Помощь на госпитальном этапе
1. Внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в равных пропорциях в суммарной дозе 15 мл/кг массы + объем, который равняется суточному диурезу + количество жидкости, потерянной с рвотой и поносом, на каждый градус повышенной температуры тела добавляют 5 мл/кг массы.
2. При олигоанурии внутривенно капельно 15 % раствор манитола из расчета 0,5-1 г/кг массына сутки, разделив на 2-3 введения. Параллельно назначается 1 % раствор лазикса внутривенно струйно в разовой дозе 1-2 мг/кг массы, 2,4 % раствор эуфиллина в разовой дозе 2-3 мг/кг массы внутривенно струйно.
3. Для ликвидации ацидоза внутривенно капельно очень медленно 4 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 4 мл/кг массы, вводить дробными дозами под контролем КЩР.
4. При гиперкалиемии 10 % раствор глюкозы внутривенно капельно из расчета 0,5 г/кг массы с инсулином (1 ед инсулина на 4-
5. При острой сердечной недостаточности внутривенно капельно дофамин из расчета 3-5 мкг/кг массы в 1 минуту (4 % раствор дофамина развести в 400 мл 5 % раствора глюкозы, в 1 мл будет 500 мкг дофамина).
6. При тяжелой анемии трансфузия эритроцитарной массы 5 мл/кг массы тела.
7. При судорогах: 0,5 % раствор седуксена внутримышечно или внутривенно струйно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы, но не более 2-3 мл, или 20 % раствор натрия оксибутирата 70-100 мг/кг массы внутривенно струйно медленно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.
8. Оксигенотерапия 40 % увлажненным подогретым до 22-24 0С кислородом через носовой катетер.
9. Леспенефрил по 20-30 капель 8-10 раз на протяжении суток.
10. Промывание желудка (если в коме, то после интубации) и кишечника 2-3 % раствором натрия гидрокарбоната; энтеросорбенты: активированный уголь 1 г/кг массы, энтеродез 2-
11. При отсутствии эффекта – гемодиализ, поканиями для которого являются повышение в крови мочевины до 20-33 ммоль/л, креатинина – до 0,64-1,2 ммоль/л, калия – до 6-6,5 ммоль/л, снижение щелочного резерва ниже 12 ммоль/л, при клубочковий фильтрации ниже 5 мл/мин.
Источники информации:
Основные:
1. Педиатрия: учебник для студентов высших мед. учеб. заведений ІІІ-IV уровней аккредитации. 2-е изд., испр. и доп. / В.Г. Майданник. – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.
Дополнительные:
1. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 1. – СПб: Питер, 2005. – 832 с.
2. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. 5-е изд. В двух томах. Т. 2. – СПб: Питер, 2005. – 736 с.
Материалы для подготовки студентов к практическому занятию составила асистент Слива В.В.
