Зубочелюстные деформации

Зубочелюстные деформации. Механизм возникновения. Клиническии формы, принципы обследования и лечения 

 Вторичные деформации прикуса, их разновидности.

Появление дефектов приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и к сложной перестройке, которое возникает сначала близ дефекта, а потом распространяется на весь зубной ряд. Извне эта перестройка проявляется наклоном зубьев, которые не имеют антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др.

Вторичное перемещение зубьев приводит в конце концов к большее или меньшее выраженного нарушения оклюзійної поверхности зубных рядов.

Вторичные деформации оклюзійної поверхности усложняют клинику частичной потери зубьев, выступая иногда на первый план.

Деформации эти известные очень давно. Мнимое удлинение зубьев и их перемещение отмечал еще Аристотель. Более поздний об этом появились более точные указания. Так, у Гунтера в его “Натуральной истории зубьев человека”, выданной в 1771г., описанный наклон моляров после потери маленьких коренных зубьев. Шиф и Трубе это называли вторичными аномалиями. А.И.Абрікосов перемещение зубьев, которые утратило антагонисты, также относил к вторичным явлениям. Поскольку описание вторичного перемещения зубьев было известно давно, едва ли будет верной связывать этот симптом с именем Попова, который в 1880г. Описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.

Также, очевидно, не следует называть этот симптом феноменом Годона, который делал попытки объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию, которая получила название теории артикуляционного равновесия.

         К вторичному перемещению зубьев следует отнести изменения их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонтозе, одонтогенних опухолях и функциональной перегрузке.

         Наиболее типичными есть следуя возможные направления движения зубьев: 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубьев( одно или двустороннее)

2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубьев.

3) дистальное или мезіальне перемещение верхних и нижних зубьев.

4) наклон зубьев в язично-піднебінному или щечном направлении.

5) поворот зуба вокруг осы.

6) комбинированное перемещение. Примером комбинированного перемещения есть віялоподібне расхождение зубьев при пародонтозе.

Клиническая картина, которая создается при вторичном перемещении зубьев, зависит от вида перемещения. Так если дефект возникает при удалении верхних боковых зубьев, то возникает вертикальное перемещение нижних.

При образованные дефекта на нижней челюсти имеет место обратное явление.

При больших дефектах зубы, которые утратило основные и побочные антагонисты перемещаются почти вертикально. Зубы, которые сохранило побочные антагонисты, наклоняются в сторону дефекта своим передньо-щічним бугром.

Различают две клинических формы вертикального перемещения зубьев при потере антагонистов. При первой форме перемещения зуба сопровождается увеличением отростку (зубоальвеолярне удлинение).

Соотношение внешней и внутріальвеолярної части зуба при этом не изменяется.

При второй форме зубы перемещаются на фоне увеличенного альвеолярного отростку, но с оголением части корня зуба.

В принципе разности между этими формами нет: как в одном, так и в втором случае имеет место зубоальвеолярне удлинение зубьев, однако вторая форма отвечает более низким стадіям перестройки альвеолярного отростку.

Мезіальне перемещение зубьев лучше всего изучать на примере вторых моляров.

Имея естественный наклон вперед. Они продолжают перемещаться в сторону дефекта, уменьшая его просвет. Если первый моляр удаляют в детстве, второй моляр, перемещаясь может плотно подойти к второму премоляру иd ликвидировать просвет.

Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения получается костный карман. Часто мезіальне перемещение моляра сопровождается поворотом его вокруг осы так, что его щечная поверхность есть на месте мезіальної или дистальной, то есть имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба поднимает нормальные бугорку соотношения моляра с верхними антагонистами. Часто передние бугры его остаются вне окклюзии, контакт есть только на задних буграх.

Мезіальний наклон деформирует таким образом оклюзійну поверхность бокового отдела зубного ряда в сагітальному направлении, а наклон в язычную сторону – в трансверзальному направления. Дистальное перемещение зубьев также имеет место, но оно меньшее выраженное чем мезіальне. Зубоальвеолярне удлинение возникает к тому моменту, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярного отростку противоположной челюсти, в которой получаются вдавливание, а иногда пролежнева язва.

Деформацию оклюзійної поверхности зубных рядов, которая возникла в результате зубоальвеолярного удлинение, следует называть  вторичной. Эти деформации прикуса усложняют клинику частичной потери зубьев, так как наслаивается нарушение движений нижней челюсти и функциональная перегрузка зубьев. Нарушение движений нижней челюсти возникают в связи с образованием блоков между взаимно перемещенными зубьями. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движения. Движения, которые блокируют, приводят также к потере многих зубных контактов и функциональной перегрузки зубьев, которые являются в блоке.

Вторичные деформации прикуса развиваются более скорое у детей, чем в взрослых. Перемещение зубьев зависит от времени: чем больше времени прошло из момента удаления зуба, тем более выраженное перемещение. На конец, зубоальвеолярне удлинение всегда бывает более выраженное на верхней челюсти, чем на нижний. Поясняется это структурными особенностями верхней и нижней челюстей. У детей перестройка прикуса после потери зубьев происходит в более короткие сроки, чем в взрослых. При изученные отдаленных результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещения средней різцевої линии в сторону удаленного моляра. При этом чем большее перемещается дистально первый премоляр, тем меньшее укорочение  и, наоборот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается большим укорочением зубной дуги. Механизм вторичного перемещения определится причиной, которая его породила. Так, при одонтогенних опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате давления новообразование. Віялоподібне расхождение зубьев при макроглосії поясняется действием увеличенного языка. Наибольшую сложность создает объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинение при частичной потере зубьев. А.И.Абрикосов относил его к вакантной гипертрофии, то есть к загально – биологического явления. Однако, это еще не объясняет конкретного механизма описанной перестройки альвеолярного отростку.

Очевидно, Годон был первой, кто сделал попытку даты объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название теории артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием он понимал сохранения зубных дуг и прилягання одного зуба к второго без промежутков.

Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованные от вредного влияния сил, которые развиваются при жевании. При условии беспрерывной зубной дуги, каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанная цепь сил Годон представил в виде параллелограмма. По этой схеме каждый зуб находится под действием четверых сил, равнодействующая которых равняется нулю. При нарушении целостности зубных рядов, цепь замкнутых сил разрывается и равновесомая поднимается. Дефекты, которые возникло выключают нейтрализацию отдельных сил, которые  возникло во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не так как физиологический, а как травматический фактор, который и приводит к постепенному развитию усиленного нарушения зубного аппарата. Деформация оклюзійної поверхности зубных рядов есть проявлением этого нарушения. Теорию Годона неоднократно подвергали критике стоматологи нашей страны. Многие из них указывали что она не может объяснить всего многообразия вторичных перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднее-заднее и вертикальное смещения, игнорируя движения зубьев в язычном направлении. Данной теорией также не учитываются реакции приспособления организма (изменения в пародонті, альвеоле и т.д.)

         2.Нарушение функции жевание, языка и эстетичных норм.

Нарушение ротового пищеварения, которое вызванное нарушением функции жевания при потере зубьев, навсегда порождает ту или другую патологию в других отделах травного тракта. Недостаточная функция жевания может компенсироваться функцией других органов травной системы. Границы компенсации у любого органа не безграничные, в особенности если сам желудок или кишечник в свою очередь есть нездоровой. Но если патология жевания навсегда есть причиной заболевания  желудочно-кишечного тракта, то во всех случаях она служит усложняющим моментам, если заболевание вызвано другими причинами. Зубы являются не только органом жевания но и принимают участие в созданные звуков.

Поэтому потеря их приводит к нарушению языка. Эти нарушения в особенности выраженные при потере передних зубьев. Они выражаются в нарушении четкости выговаривание звуков, шепелявости. Но произношение звуков может подниматься и при потере боковых зубьев, поскольку последние также принимают участие в их создании, ограничивая пространство для прохождения воздуха. Люди, профессия которых связанная с ораторской деятельностью, ропщут на появление свиста, который неожиданно врывается в язык и поднимает его ритм и музичність. Потеря зубьев вызовет также нарушение и эстетичных норм, которая проявляется у измененные обычного вида лица, в особенности если отсутствуют передние зубы. Но и отсутствие боковых зубьев отображается на конфигурации лица. У людей преклонного века в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки. При сниженные высоты прикусе и уменьшение нижней трети лица становятся более выраженными носо-губні  и подбородочные складки. Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего века. Нарушение внешнего вида больного наиболее выраженное при полной потере зубьев. Эстетичные нарушения, вызванные потерей зубьев отображаются на психике больного. Степень этого влияния зависит от стати, века и типа нервной деятельности.

 

3.Изменения скронево-нижньощелепного суставу в связи с потерей зубьев.

Нарушение нормальной деятельности суставу при частичной потере зубьев можно было бы связать с изменением условий перераспределения жевательного давления, снижением высоты прикуса и, на конец, с появлением необыкновенных экскурсий нижней челюсти с вторичной деформацией оклюзійної поверхности зубных рядов. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, следует сначала вообразить себе условия перераспределения жевательного давления при физиологическом прикусе, с его множественными контактами во время центральной и боковой окклюзии.

Жевательное давление в этих условиях равномерно перераспределяется на верхние и нижние зубные ряды и сустав. От боковых зубьев он передается  на виличковий и кры-небный контрфорс. Моляры, премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют если бы боковая защита суставу. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений падает на передние зубы и суставы, вызывая их перегрузки. К причинам, которые вызовут изменения скронево-щелепного суставу, следует отнести и понижение высоты прикуса. Понижение высоты прикуса вызовет положение суставной головки при центральной окклюзии: она отходит от основы суставного бугорка и приближается к задней стенке суставной впадины. Суставный диск в этом случае встречается с необыкновенным для него функциональным стирает погрузкой. При вторичных деформациях прикуса поднимаются обычные экскурсии нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубьев возникает блокада. В других случаях при боковой окклюзии исчезают множественные контакты. В том и в втором случае, в конце концов возникает стирает погрузка суставу. Необыкновенная функциональная погрузка вызовет приспособленную  компенсаторную реакцию с стороны тканей скронево-щелепного суставу. Это выражается в первую очередь в изменении формы суставной головки, суставного диску, который указывал еще в 1896 году А.Анічкін и прочие.

Потеря (А.Г.Бусілін) первого моляра в период роста челюстей у некоторых людей приводит не только к вторичной деформации прикуса, но и к наклону суставной головки на стороне удаления вперед и к центру. Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти через 1-2 года усложняется вторичным перемещением зубьев и изменением формы и положение суставной головки. Суставный диск в дорсальном направлении утончается, а в вентральному наоборот, становится толстой. В других больных суставные головки смещаются дорсально и соответственно с этим получается глубокий прикус. Компенсаторная перестройка суставу при его функциональном стирает погрузке возможная лишь в определенных рамках и при определенном состоянии тканей суставу. Если заканчиваются приспособленные и начинается патология трудно сказать. Так или иначе с течением времени в суставе появляются деструктивные изменения, патологический характер которых становится совсем очевидной. В основе их лежит объединение атрофічних и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеют место и явления пролиферации. Эти явления в суставе объединяют диагнозом деформирующего артрита. Для него характерно: изменение глубины суставной впадины, появление узур на передней и задней поверхностях суставной головки, екзостозів, плоскость, перфорация, а иногда и полное расплавление диску. Наряду с гистологическими изменениями возникает изменение положения элементов, которые образовывают сустав. Увеличивается амплитуда движений суставной головки, нижняя челюсть приобретает большей свободы для перемещения ее вперед, возникает защемление диску дистальный сдвиг головки, образование складок диску. Все это в конце концов приводит к тому, что в клинике  некоторых больных обнаруживается сложный симптомокомплекс рожденный  деформирующим артритом: боли в суставе, затруднение при открывании рта.  Кроме симптомов с стороны суставов могут встретиться осложнение с стороны уха, носоглотки и пустоты рта, которые сказываются как синдром Костена ( снижение слуха, закладка ушей, тупые боли в области уха, которое іррадує в теменную и затылочную области, а также боль в языке, сухость в роте, крутится председатель,  боли в области лица типа невралги трійчатого  нерву, герпетичні высыпание на слизистой оболочке пустоты рта и внешнем слуховому проходе).  Появление подобной симптоматики при снижении высоты прикуса поясняется втягиванием в процесс области, которое граничит с суставом частично с раздражением барабанной струны, барабанного сплетения, нарушением проходимості Євстахієвих труб, вызванных сосудистыми разладами в барабанной пустоте. В результате травмы сосудистого пучка, который проходит в глазеровій щели. Значительные осложнения представляет дифференционная диагностика деформирующего артрита скронево-щелепного суставу от заболеваний этого на базе нарушения обменных процессов тонуса мышц, гриппозной инфекции. В подобных случаях следует руководствоваться такими правилами: если отсутствуют аномалии прикуса, перемещение и потеря зубьев, а высота прикуса сохраненная, причину следует искать вне пустоты рта. При потере зубьев, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижении высоты прикуса, как следствие, патологической стертості натуральных зубьев или патологического стирания искусственных зубьев из пластмассы в протезах есть причиной артрита в первую очередь функциональное стирает погрузка сустава. Если патология зубных рядов не является причиной заболевания суставу, устранение ее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения деформирующего артрита. Нарушение артикуляции если и не является самостоятельным элементом, то во всяком случае усложняет заболевание, вызванное другими причинами. Известные случаи, если патология  суставу появилась через несколько лет после частичной потери зубьев или патологической стертості.

 

Заболевание скронево-нижньощелепного сустава в клинике ортопедической стоматологии наблюдается достаточно часто в виде хронических процессов и занимают особенное место в плане диагностики и лечения через разнообразную, сложную клиническую картину.

Скронево-нижнещелепний сустав поражается изолировано или одновременно с другими соединениями специфическими и неспецифическими инфекционными заболеваниями (туберкулез, сифилис, ревматизм, нарушение обмена веществ, эндокринные нарушения, интоксикации, которые влекут полиартриты). Причинами изолированных заболеваний обычно являются травмы, воспалительные процессы в прилегающих тканях скронево-нижньощелепного сустава.

Особенное место в нарушении работы скронево-нижньощелепного сустава принадлежит повышению тонуса жевательных мышц и нарушению их функции. Нельзя не учитывать в патогенезе заболеваний скронево-нижньощелепного сустава и роль нарушений окклюзионных взаимоотношений.

Правильному диагностическому процессу препятствует отсутствие единственной классификации заболеваний сустава. Даны литературы и клинические наблюдения свидетельствуют, что в этиологии и патогенезе заболеваний скронево-нижньощелепного сустава имеют значение вышеназванные причины. Необходимо подчеркнуть взає-мообумовленість всех этих этиологических моментов.

У1996 г. Ю. А.Петросов предложил рабочую классификацию, согласно которой функциональные нарушения и заболевания скронево-нижньощелепного сустава разделяют на 5 групп.

1. Дисфункциональни состояния сустава:

—нейромышечный дисфункціональний синдром;

—оклюзійно-артикуляційний синдром;

—привычные вывихи в суставе.

2. Артриты:

—острые инфекционные (специфические, неспецифические);

—острые травматические;

—хронические ревматические, ревматоидные и інфекційно-алергійні.

3. Артрози:

—послеинфекционные (неоартрозы);

—післятравматичні (деформівні) остеоартрозы;

—миогенные остеоартрозы;

 

Заболевание скронево-нижньощелепного сустава

—обменные артрози;

—анкилоз (фиброзные и костные).

 

4. Совмещены формы.

5. Новообразование (доброкачественные и злокачественные) и диспластические опухолевидные
процессы.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В случае ДИСФУНКЦИИ СКРОНЕВО-НИЖНЕЩЕЛЕПНОГО СУСТАВА

О тесной связи заболеваний скронево-нижньощелепного сустава с нарушениями в зубо-щелепній системе писали много авторов. Возникновения дис-функціональних состояний скронево-нижньощелепного сустава на фоне нарушений нейромышечного комплекса обычно связывают с разными причинами: психогенным фактором, факторами механической перегрузки мышц, профессией, функциональными и органическими изменениями в разных отделах центральной и периферийной нервной системы, окклюзионными нарушениями, ошибками во время ортопедического лечения и тому подобное.

Описаны суставные симптомы в сочетании с парестезиями ротовой полости. Эти симптомы известны под названием “синдром Костена“, который включает у себя: боль, хрусткіт, шум и щелкание в суставе, боль в усе и заушном участке, головная боль, головокружение, закладеність и шум в ушах, сухость в ротовой полости, изжогу в горле, носу и языке, посмикування и тризм жевательных мышц. Описан Костеном в 1936 г. симптомокомплекс не наблюдается в клинике у больных с заболеваниями скронево-нижньощелепного сустава, а лишь отдельные сиптоми. Костен считал, что возникновение симптомокомплексу связано со снижением міжкоміркової высоты, потому во время диагностики данных заболеваний не нужно употреблять термин “синдром Костена“. Ведь синдром — это комплекс симптомов, которые постоянно наблюдаются в случае определенного заболевания. Если поражен скронево-нижньощелепний сустав, симптомы непостоянны и редко наблюдаются все вместе.

Причину развития дисфункции в большинстве случаев удается обнаружить во время сбора анамнеза заболевания. Обычно она оказывается в виде разных симптомов: боли в мышцах, шуму в ушах, глоссалгии, глосодинії и тому подобное. Но нарушение функции нейромышечного комплекса очень редко развивается изолировано. Часто они совмещаются с нарушениями окклюзионных взаимоотношений, а также элементов сустава, какие характерные для прикуса, который снижается, или дистального сдвига нижней челюсти.

Важно место в возникновении болевого синдрома принадлежат парафункціям жевательных мышц и языка, к которым относят бруксизм, который наблюдается в 21% молодых и в 6% людей преклонных лет.

От степени нарушений функции

 

Классификация

1)  артрит:

а)  инфекционный:

•  неспецифический;

•  специфический.

б)  травматический:

•  острый;

•  хронический;

2)  Артроз;

3)  Анкилоз. Этиология, патогенез

1) Заболевание развивается обычно вследствие распространения инфекции гематогенным путем или, что бывает чаще по продолжению (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит).

Туберкулезный и актиномикотический артриты чаще всего возникают и как следствие контактного заражения ВНЧС, гонорейный, сифилитический, ревматический артриты—- в результате попадания инфекции в сустав гематогенным путем. “

Травматический артрит развивается в результате одномоментной травмы (удар, ушиб), чрезмерно широкого зевка, удаления зуба, разгрызания орехов, косточек. Хронический травматический артрит возникает вследствие длительной микротравмы сочленения порочным положением суставной головки в суставной впадине, например, при глубоком прикусе м повышенной стираемоcти зубов.

При артрите в воспалительный процесс вовлекаются кость, хрящ, мениск. Расплавление хряща и мениска приводит к анкилозу. При длительном течении заболевания частичному расплавлению, деформации подвергаются суставная головка и мениск, что нарушает в той или иной степени функцию сустава.

2)   артроз — является следствием длительных дистрофических процессов в тканях сочленения. Как правило, дистрофические процессы в ВНЧС развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. К числу нередких патологических факторов, снижающих эластичность и выносливость покровных тканей сустава, относятся легкие воспалительные изменения, макро- и микротравмы. Микротравмы часто   связаны с нарушением артикуляции зубов. Важную роль в развитии артроза играют аномалии прикуса и наличие дефектов в зубных рядах, особенно на нижней челюсти в области моляров. Более редкой причиной артроза являются эндокринные гормональные или обменные нарушения.

3)   Анкилоз —   стойкая деформация ВНЧС со значительным ограничением или полной неподвижностью нижней челюсти, при котором происходит фиброзное или костное сращение суставных поверхностей. Этиологическими факторами   внутрисуставных сращений являются чаще инфекционные   процессы   (остеомиелит   нижней  челюсти,   туберкулез, скарлатина и др.), реже механические повреждения в суставе.

Клиническая картина:

1) Артрит

а) инфекционный неспецифический

Выделяют острое и хроническое течение процесса.

Острый артрит: больные жалуются на внезапное появление в суставе резких болей, иррадиирующие в ухо и висок. Боли усиливаются при любом движении нижней челюсти. Мягкие ткани вокруг сустава инфильтрированы, кода над ними гиперемирована. Пальпация области сустава резко болезненна, наружный слуховой проход сужен, слух резко понижен. Температура тела повышена, отмечаются лейкоцитоз. Увеличение СОЭ. Нередко процесс заканчивается образование абсцесса, который вскрывается чаще всего в наружный слуховой проход, реже ■— в околоушной области наружу. В начале острого воспаления, процесс локализуется в капсуле сустава или прилегающих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей. В результате наступает разволокнение, резорбция и некроз хряща, внутри сустава развивается грубоволокнистая соединительная ткань (фиброзный анкилоз) либо наступает костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз). Рентгенологическое исследование состава в остром периоде позволяет обнаружить нечеткие зазубренные контуры. Иногда наблюдаются отдельные более глубокие узуры в зоне губчатого вещества суставной головки. Хронический артрит.

Общее состояние удовлетворительное. Больной иногда ощущает незначительные самопроизвольные боли, которые, однако, резко усиливаются при попытке раскрыть рот. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. На рентгенограммах выявляются сужение суставной щели, деструктивные изменения субхондральной пластинки суставных поверхностей.

б) травматический

При остром травматическом артрите выявляется ограничение подвижности нижней челюсти. Больные жалуются на острые боли в суставе, ирра-диирующие в висок. При раскрывании рта и приеме пищи, надавливании рукой на подбородок или угол челюсти боли усиливаются. Острый травматический артрит может сопровождаться кровоизлиянием в сустав. Кровоизлияние в суставной полсти организуется в серозно-кровянистые сгустки. В дальнейшем на фоне покоя и щажения сустава сгустки постепенно превращаются в фиброзные шейки, что нередко приводит к развитию фиброзного анкилоза.

При хронических травматических артритах больные испытывают постоянную боль, усиливающуюся в момент раскрывания рта, во время разговора или жевания. Нередко боли имеют приступообразный характер как и при невралгии тройничного нерва, Иногда у больных травматическим хроническим артритом наблюдается синдром Костена: боли в области ВНЧС, иррадиирующие в шею, ухо, язык, соответствующую половину головы, гиперестезия кожи в области сустава, хруст в нем при открывании рта, иногда сухость во рту, нарушение (снижение) слуха и ограничение движения нижней челюсти. Чаще встречаются больные, у которых отмечаются несколько или даже один из этих симптомов.

2)   артроз

В основном больные жалуются на хруст в суставе, которой проявляется во всех фазах движения нижней челюсти. Тупая умеренная боль в суставе появляется в основном по утрам через несколько месяцев после возникновения первых признаков хруста. К этому времени уже определяется нарушение функции сустава — ограничение объема движений вниз и в сторону больного сустава. Нередко при перерастяжении связочного аппарата и капсулы сустава имеет место увеличение’экскурсии нижней челюсти. Появление переднего подвывиха головки при опускании нижней челюсти является наиболее важным функциональным показателем начинающегося артроза.

Наиболее характерны сужение рентгеновской щели, а также расширение и повышение интенсивности кортикальной замыкающей пластинки суставной площадки головки заднего ската бугорка. Суставная головка уплощается вследствие ее стирания на высоте движения, она может деформироваться и приобретать форму крючка с экзофитом у переднего основания. Суставной бугорок уплощается, у его вершины могут появляться экзофит-ные разрастания.

3)  анкилоз Различают: 1.

•    фиброзный (неполный) анкилоз;

•    костный (полный) анкилоз. 2.

•  односторонний;

•  двусторонний.

Непременным симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе. Степень подвижности суставной головки определяется путем пальпации е впереди козелка уха имои же через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе врач ощущает едва заметную подвижность суставной головки, а в случае костного анкилоза (исностоза) подвижность вообще отсутствует.

Если обследуется взрослый больной, у которого анкилоз развился в детском возрасте, бросаются в глаза особенно разительные последствия задержки роста нижней челюсти.

При одностороннем анкилозе имеется значительная асимметрия лица вследствие смещения подбородка в поврежденную сторону и кзади, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти. Больная сторона лица укорочена и кажется более выпуклой, а ‘здоровая, смещаясь в больную сторону, западает и уплощается.

При двустороннем анкилозе нижняя челюсть недоразвита с обеих сторон. Подбородок резко смещен кзади, что определяется выраженную деформацию нижнего отдела лицевого скелета, именуемую в литературе «птичьим лицом».

В результате длительного анкилозирования резко нарушаются функции питания и речи, особенно при двусторонних анкилозах. В этих случаях полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей. Наблюдаются деформация зубной дуги, нарушение прикуса, чаще развивается открытый прикус, зубы раздвинуты, наклонены вперед (расходятся). На зубах обильные зубные отложения, десны воспалены, кровоточат. Всегда имеются кариозные зубы. Тяжелые деформации лицевого скелета вызывают расстройства дыхания. Нарушение акта жевания сопровождается атрофией жевательных мышц. Трудности подхода к кариозным зубам при их лечении нередко обуславливают развитие осложнений кариеса и одонтогенной инфекции.

При фиброзном анкилозе на рентгенограмме обычно прослеживаются контуры суставной щели, вырезка нижней челюсти деформирована и нередко имеет остроугольную форму, головка и шейка мыщелкового отростка укорочены и несколько утолщены.

На рентгеновских снимках при костном анкилозе можно обнаружить:

а)  отсутствие суставной щели;

б)  переход структуры одной кости в другую;

в)  отсутствие изображения контуров суставных концов костей, образующих сочленение. Диагностика

Диагаоз должен основываться на анамнезе (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), данных клинического и рентгенографического обследования.

Дифференциальная диагностика

Острый артрит ВНЧС целесообразно дифференцировать с острым воспалением среднего уха, невралгией тройничного нерва. Этим заболеванием также присущи интенсивные боли, иррадиирующие в ухо и висок, однако при этом отсутствуют признаки нарушения функции сочленения. Нарушение функции ВНЧС и болевой синдром наблюдаются и при артрозе сочленения. Однако при артрозе наблюдаются дистрофические, а не деструктивные изменения в костных, хрящевых тканях и связочном аппарате сустава и, как правило, типичная картина инфекционного процесса в сочленении отсутствует. При артрите, обусловленном ревматической интоксикацией, патологический процесс чаще всего локализуется в области обеих ВНЧС. При этом у больных развивается ревмокардит, выявляются положительные дифениламиновая, сиаловая и другие ревматические пробы.

Необходимо дифференцировать анкилоз с.контрактурой нижней челюсти, а также механическим препятствием открыванию рта. Последнее может быть обусловлено опухолью (остеома, одонтома, саркома¹ и т.д.) в области ветви, челюсти, бугра или скуловой кости. В связи с этим следует произвести тщательное пальцевое обследование (указательный палец вводят между бугром верхней челюсти, а также пальпируют боковую стенку глотки) и рентгенографию. При контрактуре нижней челюсти клинически и рентгенологически выявляется здоровый сустав и определяются какие-либо внесуставные рубцовые или костные стяжения или разрастания.

Лечение

1) Артрит

Лечение острого и хронического неспецифического инфекционного артрита состоит из комплекса мероприятий, применяемых в той или иной комбинации:

а)  устранение источника инфекции вне сустава (ликвидация очагов инфекции   в зубах, среднем ухе, миндалинах и др.); одновременно лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение воспалительного процесса в области ВНЧС: введение в полость сустава и внутримышечно антибиотиков, внутрь прием -салицилатов;

б)  стимулирование общей иммунологической реактивности и десенсибилизация организма;

в)    разгрузка сустава и обеспечение ему покоя (устанавливается резиновая прокладка толщиной 5-10 мм между коренными зубами, а подбородочный отдел нижней челюсти подтягивается вверх при помощи пращи и

. эластичной тяги к головной шапочке;

г)  физиотерапия:

в остром периоде — легкое тепло; в хронической фазе — рациональное протезирование. При наличии гнойного экссудата показан наружный разрез, который целесообразно проводить параллельно нижнему краю скуловой кости. Специфический инфекционный артрит подразумевает комплексное лечение с выключением специфического.

При травматическом артрите ВНЧС показано комплексное лечение как и при неспецифическом инфекционном артрите. С целью более быстрого рассасывания фибрина крови, излившейся в сочленение, целесообразно 1-2 раза с перерывом 2-3 дня инъецировать в полость сустава 1% раствор новокаина с антибиотиком. При хроническом травматическом артрите показано также ортопедическое лечение.

2) Артроз

Лечение симптоматическое.

Показана микроволновая терапия. Методом выбора является лазерная терапия.

При артрозе рекомендуется сочетанная методика, состоящая из микроволновой терапии и последующего лекарственного электрофореза. Применяется 2% раствор йодида калия. Длительность воздействия лекарственного электрофореза 20 мин, лечение проводится через день, курс — 12 процедур.

Хороший результат при болевом симптомокомплексе и контрактуре дает ультразвуковая терапия..

Физические метбды при артрозе ВНЧС снижают боль, контрактуру, значительно уменьшают ощущение щелканья в суставе, появляющееся при открывании и закрывании рта.

При наличии синдрома патологического прикуса рекомендуется сочетать физические методы лечения с ортопедическими, которые в этом случае играют решающую роль.

3)  Анкилоз

При лечении анкилоза основной задачей является восстановление подвижности нижней челюсти, при сочетании же анкилоза с микрогенией — исправление формы лица. Лечение — только хирургическое. Все хирургические приемы можно разделить на следующие основные группы:

1)  Рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри сустава;

2)  экзартикуляция суставной головки, всего суставного отростка либо суставного и венечного отростков;

, 3) резекция участка ветви или тела нижней челюсти;

4)  остеотомия по линии бывшей щели сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти <П.П.Львов) с последующим моделированием суставной головки;

5)  линейная остеотомия по линии основания суставного отростка (А.Э.Рауэр):

6)  линейная остеотомия на разных уровнях ветви или тела нижней челюсти.

Операции, связанные с резекцией части- костного вещества нижней челюсти, в настоящее время решительно оставлены хирургами, так как в результате их не только не достигается удлинение недоразвитой части нижней челюсти, но происходит еще больше укорочение ее. Не применяют остеотомию и в средней или нижней трети ветви челюсти; так как создавшийся при этом ложный сустав оказывается расположенным значительно ниже сустава на здоровой стороне, что создает ненормальные условия для функции обоих суставов и всего жевательного аппарата. Остеотомия или резекция в зоне тела челюсти также обеспечивает лишь прием пищи, но не восстановление нормального акта жевания.

Лечение фиброзного анкилоза можно осуществить как бескровным вмешательством (разрыв фиброзных спаек), так и кровавым способом (рассечение фиброзных спаек), Некоторые авторы полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насильственного разведении челюстей роторасширителем под наркозом или суббазальной анестезией является не только болезненными, но и вредными (А.А.Лимберг). Рассечение фиброзных спаек, внутри сустава показано при одностороннем фиброзном анкилозе и после неудачных попыток бескровного раскрывания рта. Подскуловым доступом вскрывают капсулу сустава скальпелем (разрез по А.Э.Рауэру), удаляют рубцового измененный диск и рубцы.

Лечение костного анкилоза сводится к. образованию функционирующего ложного сустава (артропластика). Методик операций при костном анкилозе много, однако в основу каждой операции должны, быть положены следующие основные принципы: остеотомия как можно выше, т.е.ближе к уровню  естественной суставной щели, сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена — доведение ее высоты до нормального уровня (разведением фрагментов ветви, интерпозицией биологического материала и др.). При наличии резкой двусторонней микрогении задача состоит в выдвигании вперед всей мобилизованной нижней челюсти. Наиболее рациональным оперативным доступом к суставу следует признать дугообразный разрез кожи, который, огибая угол челюсти, начинается ниже мочки уха на 1,5-2 см и заканчивается на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления собственно жевательной и’медиальной крыловидной мышц. Отступя на 0,5 см от угла челюсти, сухожилия этих мышц пересекаю! скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой души, сначала снаружи, а потом изнутри. Затем производят остеотомию.

Следующая задача состоит в том, чтобы низвести нижнюю челюсть вниз и. интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставные хрящи и мениск. Закончив низведение челюсти, хирург при помощи прямых фрезов должен сгладить края кости на низведенном и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать суставную головку. В качестве прокладки между рассеченными поверхностями ветви челюсти применяют различные материалы: лоскуты на ножке из височной или жевательной мышцы, свободную пересадку жировой клетчатки, хряща, широкой фасции бедра с жиром или жира, жир стебельчатого лоскута Филатова. Со временем биологические прокладки постепенно атрофируются, замещаются рубцовой тканью, на рассеченной поверхности ветви нижней челюсти образуется замыкающая компактная пластинка. Хорошим материалом для интерпозиции служит также биопластмасса (плазерин).

 

Гнатология (биомеханика) изучает строение и функцию зубочелюстно-лицевой системы, взаимодействие зубных рядов, височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти, обусловленных функцией жевательных мышц.

Улучшение качества ортопедической стоматологии с точки зрения функции, эстетики, фонетики тесно связано с освоением принципов гнатологии, как основы диагностики и планирования лечения.

 

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

 

1. Заболевания, связанные с дисфунк­цией жевательных мышц —

мышечно-суставные дисфункции:

–      миозит;

–      мышечная контрактура;

–      гипертрофия    отдельных    жевательных мышц.

 

2. Заболевания, связанные с морфоло­гическими и функциональными нару­шениями внутри сустава:

–      неправильное положение головки и диска сустава;

–      гипермобильность суставной головки;

–      подвывих суставной головки;

–      вывих суставной головки;

–      подвывих суставного диска;

–      вывих суставного диска с редукцией;

–      пролапс (выпадение) суставного диска (вы­вих диска без редукции);

–      истончение и перфорация диска;

–     воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты);

–      дистрофические заболевания тканей суста­ва: артроз, хронический артрит;

–      анкилоз (фиброзный, костный).

3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС:

–      гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок;

–      аплазия одной или обеих суставных головок;

–      асимметрия положения ВНЧС по отноше­нию к основанию черепа;

–      новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав;

–      заболевания сустава при ревматоидном  артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

 

Выводы:

 

1. Предлагаемая классификация патоло­гии ВНЧС, включает: заболевания, связан­ные с дисфункцией жевательных мышц, забо­левания, связанные с морфологическими и функциональными нарушениями внутри суста­ва: аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС;

 

2. Методика компьютерно-томографиче­ского исследования ВНЧС в сагиттальной про­екции позволяет визуализировать суставной диск, определить смещение суставных голо­вок, измерить суставную щель на всем протя­жении, выявить нарушения костных структур суставных поверхностей.

 

В аксиальной проек­ции эта методика позволяет визуализировать медиальный и латеральный полюса суставных головок, выявить асимметрию положения сус­тавных головок, измерить толщину жеватель­ных мыши, в поперечнике;

 

3. Компьютерная томография ВНЧС и жевательных мышц подтверждает и расширяет результаты клинических исследований и анализа окклюзии, доказывает этиологические и патогенетическое значение нарушений окклюзии при мышечно-суставной дисфункции, внутренних нарушений ВНЧС;

4. Компьютерная томография ВНЧС является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим выявить морфологические и функциональные нарушения, что особенно важно при упорных суставных болях, причину которых невозможно выявить другими методами.

 

Функциональная анатомия и биомеханика

височно-нижнечелюстного сустава

 

Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.

 

1. Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав – парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.

Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти.

Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении – около 20 мм, в переднезаднем направлении – около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки расположена примерно под углом 10° – 30° к фронтальной плоскости. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в то же время из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.

Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее – у переднего каменисто-барабанной (глазеровой щели), что “уменьшает” суставную ямку.

Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (её толщина 0,5-2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.

Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск – не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка – диск – ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.

Толщина диска в центре – 1 мм, в переднем отделе – около 2 мм, в заднем отделе -3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе – поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются в основном в задней части диска, в “задисковой” зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.

В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне – движение вниз, вперед и внутрь. 

Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит от правильного расположения комплекса головка – диск – ямка.

Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок – суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципрокным) щелчком: первый щелчок при открывании рта – вправление диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска.

 Капсула сустава – соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти – к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы – 0,4 – 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Биомеханика ВНЧС изучает функциональную связь сустава с жевательными мышцами и зубными рядами, которая осуществляется системой тройничного нерва. ВНЧС создает направляющие плоскости для движения нижней челюсти. Стабильное вертикальное и трансверзальное положение нижней челюсти обеспечивают окклюзионные контакты жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС.

ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц.

Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется сложной постоянной рефлекторной деятельностью.

 

Источником рефлекторных импульсов являются нервные сенсорные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава.

Сенсорная информация от зубных рядов, сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступают в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в   моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Если, например, имеется преждевременный контакт при смыкании зубов, то раздражаются рецепторы пародонта этих зубов, изменяются движения нижней челюсти. При этом смыкание челюстей происходит так, что исключается этот преждевременный контакт (суперконтакт).

 

Взаимосвязи основных элементов зубочелюстно-лицевой

системы (пародонт, мышцы, ВНЧС) между собой и с центральной нервной системой. 

Окклюзионные контакты зубных рядов, напряжения в пародонте, возникающие при жевании, через центральную нервную систему программируют работу жевательных мышц и ВНЧС. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и тем больше жевательное давление. В норме ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой в направлении вперед и вверх от суставных головок через диск на задний скат суставного бугорка.

Важнейшая особенность функции ВНЧС в том, что суставные головки при жевании совершают движения в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Путь перемещения нижней челюсти в сагитальной плоскости и можно изучить по смещению нижней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в центральное соотношение (скольжение по центру).

 

В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок, при этом срединная точка центральных нижних резцов описывает дугу длиной около 20 мм. Затем начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок напротив вершин суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это крайне нежелательно, так как есть опасность возникновения растяжения связочного аппарата ВНЧС, вывиха головки и диска. Эти патологические явления происходят при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движения суставных головок в начале открывания рта, например, в том случае, когда открывание рта начинается не с вращательных, а с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц (например, при потере боковых зубов).

При закрывании рта в норме движения происходят в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх к основанию скатов суставных бугорков. Завершается закрывание рта за счет шарнирных движений суставных головок до появления окклюзионных контактов. После достижения первоначального контакта жевательных зубов (центральное соотношение), суставные головки совершают движение вперед и вверх – в центральную окклюзию. При этом они перемещаются на 1-2 мм по срединно-сагиттальной плоскости, без боковых смещений при двустороннем одновременном контакте скатов бугров боковых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный отклонять нижнюю челюсть при закрывании рта в сторону.

Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с нёбными поверхностями верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дезокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по нёбным поверхностям верхних резцов – сагиттальный резцовый путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью – угол сагиттального суставного пути (~ 60°). При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков, совершая сагиттальный суставной путь, а угол между этим путем и окклюзионной плоскостью называется углом сагиттального суставного пути (~ 30°). Эти углы и их индивидуальное определение для каждого больного используется для настройки артикулятора.

Окклюзионная плоскость проходит от срединной резцовой точки до дистально-щечных бугров вторых нижних моляров при интактных зубных рядах. При отсутствии ориентируются на камперовскую горизонталь, которая параллельна окклюзионной плоскости и проходит от середины козелка уха до наружного края крыла носа. 

Как же объяснить, почему сагиттальный резцовый угол – в 2 раза больше суставного сагиттального угла?

Если углы равны, то при переходе нижней челюсти из центральной окклюзии в переднюю окклюзию суставная головка совершает только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Так бывает в норме редко.

 

Влияние равенства 1 и различия 2 сагиттальных и резцовых углов на характер

движения суставных головок и окклюзионные контакты боковых зубов

в передней окклюзии:

 

1. при равенстве углов наблюдаются поступательные движения в суставе, контакты боковых зубов в передней окклюзии (редко встречается в норме);

2. при разной величине углов — комбинированные движения — вращательные и поступательные, отсутствуют контакты боковых зубов в передней окклюзии (часто встречается в норме). Это показывает важное значение для ВНЧС сохранения и восстановления сагиттального резцового пути при изготовлении протезов в переднем участке;

А. сагиттальный суставной путь;

Б. сагиттальный резцовый путь;

В. окклюзионная плоскость (между срединной точкой центральных нижних резцов и дистально-щечными буграми нижних вторых моляров);

Г. Камперовская горизонталь.

 

В большинстве же случаев нет равенства вышеназванных углов. Поэтому при переднем окклюзионном движении нижней челюсти в суставе происходят комбинированные поступательно-вращательные движения суставных головок. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем отделе сустава. При этом разобщаются боковые зу6ы – нормальное явление при интактных зубных рядах.

При постановке зубов полных съемных протезов для создания стабилизации протезов во время функции жевания при переходе из центральной в переднюю окклюзию приходится создавать контакт боковых зубов. Это достигается соответствующей постановкой зубов по сфере в артикуляторе.

Путь перемещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение вперед, назад в стороны) можно представить в виде «готического угла».

 

Его можно записать с помощью внутриорального метода жестким штифтом функциографа (Хватова В. А., 1993,1996). Сущность этого метода в том, что на съемной верхнечелюстной пластинке по срединно-сагиттальной плоскости устанавливается штифт, а на нижнечелюстной пластинке – горизонтальная пластинка. Записывается скольжение штифта по пластинке при перемещении нижней челюсти назад, вперед, вправо и влево, получается готический угол. Вершина готического угла, соответствующая положению центральной окклюзии, расположена на 0,5-1,5 мм кпереди от таковой, соответствующей центральному соотношению челюстей.

При боковом движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также боковое движение, которое называется движением Беннетта. Это боковое движение рабочей суставной головки в среднем составляет 1 мм, может иметь небольшой передний или задний компонент. Суставная головка на противоположной стороне (сторона медиотрузии) перемещается вниз, вперед и внутрь. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью – угол Беннетта (15-20°). Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны.

Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки имеется свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверзальное перемещение, которое обозначается как «начальное (непосредственное) боковое движение». Эти особенности бокового смещения суставной головки влияют на характер окклюзионных контактов зубов рабочей и балансирующей сторон.

 Мышечно-суставная дисфункция

Зубочелюстная система с разнообразными рецепторами – одна из самых чувствительных областей человека. Значительная часть этих рецепторов расположена в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), функциональные нарушения часто проявляются болевым синдромом.

Независимо от того, как обозначают функциональные и морфологические нарушения сустава и жевательных мышц, во всех случаях наблюдается одинаковая клиника:

1. Боль в суставе;

2. Ограничение подвижности нижней челюсти;

3. Суставной шум;

4. Боль в области жевательных мышц.

 

P.s. Термин «мышечно-суставная дисфункция» подходит для всех случаев как предварительный диагноз. После дополнительного исследования этот диагноз может быть дополнен или изменен на «внутренние повреждения в суставе», «артроз» и т.п. Миалгия является результатом острых и хронических микротравм сустава и жевательных мышц, длительно существующей гиперактивности жевательных мышц (бруксизм), окклюзионных нарушений, генерализованного поражения мышц (например, миофасцита).

 

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС

В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) – на 4-5 мм больше, чем активное, что, по-видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура).

Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи.

Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспали­тельные процессы – артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения ко­стных суставных поверхностей на рентгено­грамме.

При коллагеновых заболеваниях – дезокклюзия передних зубов («открытый прикус»), положи­тельные пробы на коллагеноз и иммунные забо­левания.

 

В отличие от коллагеновых заболеваний при окклюзионных нарушениях, травмах все симптомы наблюдаются чаще с одной сторо­ны: дислокации суставной головки и диска, боль, гипертрофия отдельных жевательных мышц (собственно жевательной, переднего отдела височной мышцы), асимметрия лица.

Подвывих и вывих – результат нарушения взаимного расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях. Основные клинические проявления: щелчки, ограничение открывания рта, боль.

В норме при движениях нижней челюсти го­ловки и диски ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно меж­ду суставными поверхностями (головками и ям­ками сустава). При открывании рта сус­тавные головки не должны выходить за преде­лы вершин суставных бугорков.

С точки зрения диагностики и лечения важ­но различить тип смещения головки и диска, применяя пальпацию сустава при открывании и закрывании рта, томографию ВНЧС при смыка­нии челюстей и при открытом рте. Могут быть использованы также записи движений нижней челюсти (пантография), контрастная артротомография, компьютерная томография.

 

Типы смещения суставных головок

Гипермобильность суставной головки – амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению.

Подвывих суставной головки – периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет активно сам больной при движениях нижней челюсти (активная репозиция), при этом возникает щелчок («щелкающий сустав», «привычный вывих»). Амплитуда открывания рта также более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Изменения костных замыкательных поверхностей на рентгенограмме – признак артроза. Больной с подвывихом головки подлежит обследованию и лечению.

Вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция, осуществляемая врачом. В анамнезе – гипермобильность и подвывих суставной головки.

Подвывих суставного диска – незначительное смещение диска, клинически незаметное для больного при движениях нижней челюсти, редко сопровождается щелчками. Может быть обнаружен случайно при пальпации, а так же при записи движений нижней челюсти. Больной подлежит обследованию и лечению.

Вывих суставного диска –  нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направлении смещения диска вывих может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу. Чаще наблюдаются передние вывихи диска, которые могут быть вправляемые при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим больным (вывих диска с редукцией), и невправляемые (без редукции). В зависимости от положения диска в центральной окклюзии различают «центрические» (полные) вывихи, при которых в центральной окклюзии головка смещена назад, а диск -кпереди, и «эксцентрические» (неполные) вывихи, при которых в центральной окклюзии -нормальное положение головок и дисков, а вывих диска происходит при движениях нижней челюсти.

Частой причиной центрического вывиха является уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов, в то время как эксцентрический вывих наблюдается при преждевременных окклюзионных контактах на рабочей и балансирующей сторонах. Для центрического вывиха диска кпереди характерен двойной «реципрокный щелчок» – в начале открывания и в конце закрывания рта, а также боковое отклонение нижней челюсти в начале открывания рта до щелчка, отсутствие отклонения после щелчка, т.е. зигзагообразное движение.

Как правило, механизм образования эти явлений следующий. При потере жевательных зу6ов возможно смещение кзади суставных головок, а дисков – кпереди. Этому способствует гиперактивность наружных крыловидных мышц. При открывании рта головка смещает диск кпереди, в определенный момент диск проскакивает через головку на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. При закрывании рта сначала движется назад диск, а за ним головка. В конце закрывания рта диск со вторым щелчком перепрыгивает кпереди от головки, которая движется кзади, пока не наступит смыкание зубных рядов.

Таким образом, первый щелчок при открывании рта – вправление вывиха диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска. Передний центрический вывих диска можно установить интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики, препятствующие конечной фазе закрывания рта: если с валиком при закрывании рта нет щелчка, то имеется вывих диска. На рентгенограмме, как правило, с одной или обеих сторон наблюдается сужение суставной щели в центральной окклюзии, смещение суставных головок назад или назад и вверх.

Поскольку лечение вышеназванных центрических и эксцентрических вывихов диска различное, важна дифференциальная диагностика. Она может быть проведена с помощью томографии и пантографической записи движений суставной головки. По данным рентгенологического исследования, при эксцентрических вывихах в центральной окклюзии головка занимает (правильное) положение в суставных ямках в отличие от центрических вывихов, при которых наблюдается смещение суставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).

Анализ движения суставной головки в момент первого щелчка (открывание рта) показывает, что при эксцентрическом вывихе головка смещается вверх, вперед и наружу, а при центрическом вывихе диска – вниз, вперед и внутрь.

Как показали исследования, центрический (полный) вывих в патогенезе является следствием эксцентрического (неполного) вывиха, поэтому при лечении полный вывих нужно перевести в неполный, репонировав диск в центральной окклюзии в правильное положение, например, с помощью шины, а затем устранить суперконтакты зубов.

Передний вывих диска без редукции – фик­сированное невправляемое положение диска. Щелчки отсутствуют, имеется постоянное от­клонение нижней челюсти при открывании рта в больную сторону. Жевание преимущественно осуществляется на стороне вывиха диска, вре­менами боль в суставе. Репозиция дис­ка возможна только хирургическим путем. Тяже­лым осложнением вывиха диска без редукции является перфорация диска, а также пролапс (выпадение) диска.

 Последний характерен рез­кой постоянной болью в суставе, усиливающей­ся при движении нижней челюсти, которая свя­зана с повреждением хрящевой ткани, покры­вающей суставные поверхности, с травмой задисковой зоны. На рентгенограмме сужение суставной щели, ограничение подвижности сус­тавной головки.

 Лечение заболеваний ВНЧС

При любой миалгии рекомендуется применение физиотерапии, анальгетиков, ЧЭНС. При миозитах, а также острой миалгии – противовоспалительные средства, миорелаксанты, антидепрессанты, седативные препараты. Опрыскивание болевых точек – «триггерных зон» спреем лидокаина, инъекция анестетика уменьшает и снимает боль на время действия анестетика (диагностическая, проба).

Окклюзионную коррекцию и окклюзионные шины лучше применять на II этапе лечения после уменьшения боли.

Основой окклюзионной коррекции при мышечно-суставной дисфункции является анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, графическая регистрация движений нижней челюсти, оценка топографии элементов ВНЧС по данным рентгенографии (Ступников А. А., 1966; Хватова В. А., 1993, 1996; ШестопаловС. И., 1992).

Суперконтакты (преждевременные окклюзионные контакты) могут быть эксцентрические (в боковых и передних окклюзиях) и центрические (в центральной окклюзии, в центральном соотношении и между этими двумя положениями).

В передней окклюзии должны быть созданы симметричные контакты резцов при разобщении жевательных зубов. В боковых окклюзиях – симметричные контакты клыков или клыков и жевательных зубов рабочей стороны при отсутствии балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.

Так как центрический вывих диска является следствием уменьшения расстояния между костными суставными поверхностями, репозиция его возможна после увеличения суставной щели репозиционной шиной, толщина окклюзионной накладки которой препятствует появлению щелчка (вывих диска) при закрывании рта.

При остром пролапсе диска (травма) больной не может закрыть рот, вправить диск путем боковых движений нижней челюсти. В этих случаях возможно ручное вправление диска. Для этого суставную головку оттягивают вниз путем давления на задние зубы с одновременным смещением вверх подбородка. Голову больною при этом необходимо фиксировать к подголовнику кресла.

Репозиционную шину лучше изготовить в артикуляторе, проложив фольгу или бумагу между суставными элементами артикулятора.

После репозиции диска в суставную щель мы рекомендуем устранить окклюзионные нарушения, применить релаксационные шины для устранения эксцентрического вывиха. Прогноз лечения эксцентрического вывиха диска, связанного с окклюзионными нарушениями, хороший. При полном отсутствии зубов и больших концевых дефектах лечение вывихов диска условное. Лечение тем успешнее, чем моложе больной, чем меньше времени существует этот реципрокныи щелчок и чем раньше происходит щелчок при открывании рта.

Для устранения вывиха и подвывиха суставной головки и диска некоторые авторы рекомендуют применять ограничители открывания рта (съемные и несъемные). Мы считаем, что нужно осторожно подходить к применению таких аппаратов для межчелюстной связи. Помимо трвмы слизистой оболочки десны, щеки, расшатывания опорных зубов, иммобилизация нижней челюсти даже в течение 10 дней вызывает деструктивные изменения хряща, ат­рофию жевательных мышц.

 

Лечебно-диагностические аппараты

накусочные пластинки и окклюзионные шины

 

Терминология

Накусочные пластинки – это пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей с целью разобщения зубных рядов и частично перекрывающие отдельные участки окклюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это скорее всего релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если же они используются длительное время, то происходит перестройка прикуса и такой аппарат уже не лечебно-диагностический, а ортодонтический.

Окклюзионные шины отличаются тем, что они перекрывают все или большинство зубов и могут применяться более длительное время.

 

Цели и показания к применению, основы выбора конструкции

 

1. Увеличение межальвеолярного расстояния;

2. Устранение преждевременных контактов;

3. Расслабление жевательных мышц и мышц шеи;

4. Окклюзионная и нейромышечная стабили­зация;

5. Репозиция головки и диска ВНЧС.

 

Накусочные пластинки и окклюзионные шины применяются при всех  мышечно-суставных  дисфункциях:

1. Для дифференциальной диагностики нару­шений, связанных с патологией окклюзии, и патологических проявлений другой этио­логии;

2. Для снятия боли при острых воспалитель­ных заболеваниях ВНЧС до выяснения при­чины заболевания и назначения этиологи­ческого лечения;

3. Для уменьшения  явлений  парафункции (скрип, сжатие зубов) и связанных с ними неприятных ощущений в околоушной об­ласти и в области жевательных мышц;

4. Перед обширными реконструкциями окклю­зии, когда необходимо изменить положе­ние нижней челюсти в центральной окклю­зии;

 

При необходимости обширной реконструк­ции (окклюзионной поверхности боковых зубов предварительное использование накусочных пластинок можно исключить, если:

1. Фронтальные зубы абсолютно стабильно сохраняют центральное соотношение че­люстей;

2. Необходимы изменения центрального соотношения по вертикали и отсутствуют смещения нижней челюсти в горизонтальной плоскости, что можно определить по томограммам ВНЧС и по записям движений нижней челюсти, а также в клинике.

 

Временные коронки для боковых зубовзаменяют использование накусочных пластинок и окклюзионных шин. Конструкция каждого лечебно-диагностического аппарата должна быть обоснована результатами исследования конкретного больного. В противном случае могут быть ошибки, трудно поддающиеся исправле­нию.

Цель использования лечебно-диагности­ческих аппаратов у взрослых – снять боль и дискомфорт в околоушно-жевательной области без структурных изменений окклюзии.

Важное требование: с аппаратом должна быть получена стабильная окклюзия, не нару­шено жевание и внешний вид больного.

Основой выбора конструкции являются:

1. Клиническое обследование и анализ окклю­зии;

2. Анализ моделей челюстей в артикуляторе;

3. Томография ВНЧС при смыкании челюстей (в привычном прикусе).

 

В сложных случаях диагностики, например, при вывихах диска, показана графическая реги­страция движений нижней челюсти (аксиография).

 

Виды лечебно-диагностических аппаратов

Виды лечебно-диагности­ческих аппаратов в зависимости:

 

1. От степени перекрытия жевательной пове­рхности зубов; Относятся аппараты с перекрытием всех зубов; аппараты, имеющие выступы, кламмера, площадки, создающие окклюзионный контакт на отдельных зубах, а также нёбные пластинки, не препятствующие смыканию зубов (плацебо-шины).

2. От материала, из которого они изготовлены; Шины могут быть из пластмассы, из металла (сплавы с содержанием золота и серебра). Металлические шины чаще используются как элементы опорно-удерживающих протезов.

Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются при коррекции окклюзионных контактов. Прилегание шин уточняется самотвердеющей пластмассой. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобщения зубных рядов.

3. От целевого назначения аппарата.

По цели применения различают:

– разобщающие;

– центрирующие (репозиционные);

– релаксационные и стабилизирующие накусочные пластинки;

– окклюзионные шины, хотя, конечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему.

 

Разобщающие шины, перекрывающие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяются при снижении окклюзионной высоты, сужении верхне- и заднесуставной щели. Если это наблюдается в ВНЧС с двух сторон, то толщина окклюзионных накладок шины одинакова слева и справа. При одностороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной суставной щели (репозиционная шина).

При применении разобщающих шин разница между физиологическим покоем нижней челюсти и окклюзионной высотой должна быть сохранена.

 Центрирующие шины, осуществляют репозицию нижней челюсти и цент­рирование суставных головок в ямках. Чаще все­го это необходимо при наличии жалоб на «щел­канье» в ВНЧС. В этих случаях необходимы то­мограммы ВНЧС при смыкании челюстей в привычной окклюзии.

На томограммах часто оп­ределяется смещение суставных головок (на­зад, назад и вверх, назад и вниз). Компьютер­ная томография определяет передний вывих суставного диска. При переднем вывихе диска и смещении суставной головки назад наблюда­ется «реципрокный» щелчок – двойной щелчок при открывании и закрывании рта.

Релаксационные шины. В отличие от центрирующих и разобщающих шин, которые осуществляют этиологическое лечение дисфункции жевательных мышц и ВНЧС, релаксационные шины обеспечивают симптоматическое лечение. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения (например, при большой протяженности несъемных конструкций).

Мы имеем положительный опыт применения релаксационной небной пластинки Schulte с перекидными проволочными кламмерами диаметром 0,8, проходящие между клыками и премолярами на вестибулярную поверхность премоляров.

Перекидные части кламмеров упираются в дистальные поверхности нижних премоляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается несколько мезиально. Кламмера располагаются на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные ряды на 1-2 мм, не нарушая физиологический покой нижней челюсти.

Такую шину нужно использовать в течение недели во время сна. Эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни: уменьшается бруксизм, боль и напряжение жевательных мышц. После недельного пользования пластинкой нужно сделать перерыв, а при возникновении жалоб снова ее применять.

Стабилизирующие шины. Сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут 6ыть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Стабилизирующие шины в отличие от накусочных пластинок перекрывают  поверхность всех зубов.

Они могут быть изготовлены как на верхнюю, так и на нижнюю челюсть, что решает врач индивидуально для каждого больного. Стабилизирующая шина для верхней челюсти имеет ряд особенностей и преимуществ: она перекрывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятствуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародонта и при глубоком резцовом перекрытии. Кроме того, такая шина имеет возможность создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что создает эффект миорелаксации жевательных мышц (Хватова В.А., 1996).

Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному перемещению. Все части шины должны опираться на зубы. Шина не показана при концевых дефектах зубных рядов.

Стабилизирующая шина изготавливается в полурегулируемом артикуляторе на моделях, установленных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения необходимых контактов в центральном соотношении, передней и боковых окклюзиях.

Окклюзионная поверхность верхнечелюстной шины касается щёчных опорных бугров нижних боковых зубов. Неопорные бугры нижней челюсти не имеют контакта с шиной во избежание балансирующих контактов.

Толщина шины должна быть как можно меньше, на молярах и резцах 1- 2 мм. Более толстые шины затрудняют смыкание губ, мешают при разговоре, затрудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию.

Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелчка», при большом резцовом перекрытии и резко выраженной кривой Spee.

Для изготовления шины используется пластмасса горячей полимеризации, самотвердеющая прозрачная пластмасса.

Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, видимость края шины в области передних зубов.

 

Требования, предъявляемые к шине:

1. Хорошая ретенция;

2. Множественный контакт шины и щёчных бугров нижних зубов в центральной окклю­зии;

3. В боковых окклюзиях – контакт только клы­ков;

4. Нет давления на зубы;

5. При глотании – симметричные контакты бо­ковых зубов;

6. Нормальное смыкание губ.

Клинические функциональные пробы – (по Ильиной – Маркосян) применяют для дифференциальной диагностики смещений нижней челюсти. Они позволяют определить возможные дисфункциональные смещения нижней челюсти во время открывания и закрывания полости рта, их направления, амплитуду и предположительную причину.

Первая проба
(изучение в состоянии покоя)

Осматривают лицо пациента в прямой и боковой проекции, обращают внимание на положение нижней челюсти в покое, во время разговора. Выявляют лицевые признаки аномалии прикуса.

Вторая проба
(изучение привычной окклюзии)

Пациенту предлагают сомкнуть зубы, не размыкая губ. В случаях привычного смещения нижней челюсти лицевые признаки нарушения становятся более выраженными соответственно направлению смещения челюсти. Медиальное или дистальное смещение челюсти определяют по форме прямой проекции, боковое – по форме прямой проекции лица.

Третья проба
(изучение боковых смещений челюсти)

Пациенту предлагают широко открыть рот и определяют смещение нижней челюсти в сторону. При боковом ее смещении асимметрия лица увеличивается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины. Следят за соотношением средней линии лица и зубных рядов.

Четвертая проба
(сравнительное изучение привычной и центральной окклюзии)

Оценивают гармонию лица после установки нижней челюсти в правильное положение (без ее привычного смещения) и сравнивают с эстетической точки зрения с гармонией лица при установлении нижней челюсти в привычную окклюзию (со смещением нижней челюсти).

С помощью первых трех проб определяют направление смещение нижней челюсти и его причину; неправильное смыкание зубов и зубных рядов; изменения в височно – нижнечелюстных суставах, препятствующие нормальной функции; различия в напряжении жевательных мышц правой и левой сторон. С помощью последней пробы уточняют имеющиеся нарушения, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, сужение или расширение зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др.

Диагностическая клиническая проба (по Eschler – Bittner) применяется для дифференциальной диагностики разновидностей дистального прикуса. С этой целью запоминают форму лица пациента в профиль при привычной окклюзии. Затем, предлагают выдвинуть нижнюю челюсть вперед до нейтрального соотношения боковых зубов. Если форма лица при этом улучшается, то дистальный прикус обусловлен недоразвитием нижней челюсти, ее дистальным положением. Если форма лица ухудшается, то нет показаний к стимулированию роста нижней челюсти, а причина аномалии прикуса – в нарушении величины или положения верхней челюсти и ее зубного ряда. Если выражение лица при выдвижении нижней челюсти сначала улучшается, а затем ухудшается, то дистальный прикус обусловлен нарушением роста и развития обеих челюстей. После этого определяют, до какой степени следует стимулировать рост нижней челюсти.

Составление одонтопародонтограммы с целью выявления функционального состояния зубочелюстной системы и определения патологических синдромов производят по описанному выше методу. Поскольку функциональное состояние зубочелюстной системы определяется состоянием пародонта сохранившихся зубов, в одонтопародонтограмму вносят данные, характеризующие только пародонт. Эти сведения, касающиеся зубов верхней челюсти, отображают в первых графах (от формулы зубов), во вторых фафах указывают коэффициенты функциональной выносливости пародонта. Аналогично этому заполняют фафы для зубного ряда нижней челюсти. Примерная запись одонтопародонтофаммы приведена на рис. 297,а.

Расшифровка одонтопародонтограммы. Права я половина нижне й челюсти: 8] имеет ослабленный опорный аппарат, что может быть связано как с отсутствием контактного зуба, так и с пародонтом; 7] отсутствует, ау5) опорный аппарат поражен более чем на 75 % (подлежит удалению); у 5] отмечается поражение опорного аппарата на 25 %; Щи З] не имеют отклонений от нормы; опорный аппарат 2] и Т значительно поражен.

Левая половина нижней челюсти: [1 опорный аппарат поражен на 25 %; [2 отсутствует; опорный аппарат (3 и 4 поражен на 25 %; 5 имеет почти полностью разрушенный_опорный аппарат и подлежит удалению; [5 поражен на 25 %; 7 8 поражений не имеют.

Левая половина верхней челюсти: опорный аппарат 8, 7 и 6 без отклонений от нормы; стенка лунки в области 5 атрофирована на 1/4, т е выносливость 5 снижена на 25 % в связи с отсутствием 14 ; в таком же положении находится 3; опорный аппарат 2 и 1 в пределах нормы.

Правая половина верхней челюсти: опорный аппарат ~ТЦотклонений от нормы не имеет; 3 поражен на 25 %, его выносливость снижена на 25 %; в связи с отсутствием 4, 5 нарушен контактный пункт; 876 устойчивы (не имеют клинически и рентгенологически определяемого поражения).

Анализ одоншопародоншограммы. После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей в последующих графах выводят в цифрах фактическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают остаточную его выносливость.

После занесения в одонтопародонтограмму остаточной выносливости каждого зуба устанавливают путем сложения полученных данных степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда и вписывают результат с правой стороны схемы. Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубным рядом данного больного. В приведенном случае мощность опорного аппарата зубного ряда верхней челюсти составляет 25,3 единицы, а мощность зубного ряда нижней челюсти — 17,7 единицы, что свидетельствует о силовом преимуществе опорного аппарата зубов верхней челюсти над опорным аппаратом зубов нижней челюсти (силовая диссоциация — соотношение 25,3:17,7).

Данные, выносимые на правую сторону одонтопародонтограммы, позволяют судить о сохранности опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или другого зуба. Зуб, не имеющий антагониста, получит его после протезирования; кроме того, он является резервным.

Полученные данные фиксируют внимание врача на неравномерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить основные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно лежать стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками. В случае, приведенном в схеме (см. рис. 297,а), особое внимание должно быть уделено более ослабленному зубному ряду нижней челюсти.

Дальнейший анализ одонтопародонтограммы должен быть направлен на установление имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов. Это определяют анализом возникающих во время откусывания и разжевывания пищи силовых соотношений между отдельными участками зубных рядов верхней и нижней челюстей, для чего подсчитывают фактическую выносливость одинаково функционально ориентированных антагонирующих групп зубов, т.е. фронтальных зубов верхней и нижней челюстей (участвующих в откусывании пищи), жевательных зубов правой стороны верхней и правой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на правой стороне) и жевательных зубов левой стороны верхней и левой стороны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на левой стороне). Для этого подсчитывают силовые данные сохранившегося опорного аппарата следующих групп зубов:
IV 321 123 и 321 123; 2) 8765 4 и 87654 ; 3) [4ТШ~и 45678

Полученные суммарные данные вносят в скобки, объединяющие сведения об указанных группах зубов.

Определив силовые соотношения антагонирующих групп зубов, следует приступать к анализу этих соотношений. Нужно начинать с фронтальных групп зубов, что соответствует последовательности обработки пищи во рту. В разбираемом примере отмечается силовое преимущество группы фронтальных зубов верхней челюсти над одноименной группой зубов нижней челюсти (6,7:4,6).

Таким образом, при каждом откусывании пищи и сжатии челюстей страдает опорный аппарат фронтальных зубов нижней челюсти (прямой травматический узел).

Однако при функциональном анализе одонтопародонтограммы следует учитывать, что в акте откусывания пищи могут не участвовать одновременно все фронтальные зубы верхней и нижней челюстей, в результате чего приведенные расчеты не буду т отражать истинных силовых соотношений между антагонирующими группами зубов при откусывании пищи. Изменения силовых соотношений антагонирующих групп зубов как при откусывании, так и при разжевывании пищи находятся в прямой зависимости от величины куска пищи и места его расположения среди антагонирующих пар зубов. Так, например, если кусок пищи по размерам соответствует четырем фронтальным зубам верхней челюсти, то в данном случае силовые соотношения изменятся и будут соответствовать 4,4:2,0, т.е. станут еще более травматичными для нижних фронтальных зубов. Поэтому при анализе отдельных участков одонтопародонтограммы следует помнить, что силовые соотношения между антагонирующими зубами могут меняться в одних случаях в более благоприятную сторону для пораженного опорного аппарата, в других — в менее благоприятную. Важно также помнить, что при анализе одонтопародонтограммы следует учитывать возможность процессов приспособления, вырабатываемых больными во время откусывания и разжевывания пищи. В одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), в другом — жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи (при отсутствии или болезненности в области фронтальных зубов). На основании анализа одонтопародонтограммы и клинических данных можно установить прогноз.

При анализе данных приведенной одонтопародонтограммы, относящихся к жевательным зубам, видно, что силовые соотношения между жевательными зубами справа составляют 9,3:4,55, а слева — 9,3:8,55. Следовательно, имеется определенное силовое преимущество жевательных зубов верхней челюсти как справа, так и слева, причем силовые соотношения более благоприятны слева.

По данным той же одонтопародонтограммы можно выявить, что больной разжевывает пищу главным образом на левой стороне. Это обусловлено сравнительно высокой сохранностью зубов и их опорного аппарата (на верхней челюсти коэффициент равен 9,3 и на нижней челюсти — 8,55 при норме 11,5). Помимо выявления силовой диссоциации между зубными рядами и отдельными группами зубов, резервных сил пародонта каждого зуба и зубных рядов в целом, степени поражения каждого зубного ряда, определения различных условий функционирования отдельных групп зубов (функциональный центр, травматический узел, атрофичный блок), одонтопародонтограммы позволяют установить отраженный травматический узел и травматическую артикуляцию. При отраженном травматическом узле одонтопародонтограмма показывает нарушения в области жевательных зубов и поражения пародонта в одной из групп или обеих группах фронтальных зубов. Для травматической артикуляции характерно то, что у пародонта одного из зубных рядов имеется выраженная функциональная недостаточность. Травматическая артикуляция определяется и в тех случаях, когда имеется функциональная недостаточность пародонта у всех антагонирующих зубов или у одного из антагонирующих зубов в каждой паре.

Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам сохранившихся зубов с учетом их расположения, нагрузки и степени сохранности опорного аппарата создает условия для оценки имеющегося статуса, механизма его возникновения и установления прогноза. Прогноз процесса, в определенной степени обусловленный наслоением травматических факторов, неравномерностью нагрузки отдельных зубов во время жевания и неравномерностью развития болезни, является основной предпосылкой при решении вопроса об ортопедическом лечении. Для упрощения составления одонтопародонтограммы можно пользоваться чертежом с нанесенными цифрами расчетов степени поражения каждого зуба. При этом можно получить графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта. Схему одонтопародонтограммы заполняют, как описано ранее. Вторая степень поражения указывает, что пародонт зуба находится или вскоре будет находиться в состоянии функциональной недостаточности. Анализ одонтопародонтограммы в целом проводят согласно описанному ранее.

В суставной головке преобладает остеопороз, нагрузка на суставной хрящ приводит к его трещинам, деформации. На стороне благоприятных окклюзионных контактов превалируют шарнирные движения головки. На противоположной стороне при сжатии челюстей сус­тавная головка смещается вперед, вниз и внутрь (сустав­ная щель расширяется). Боль в области ВНЧС является следствием травмы нервных окончаний и расстройства кровообращения.

Клиника: склерозирующий, а затем деформиру­ющий артроз, включающий хруст, щелканье, тугоподвижность, скованность движений нижней челюсти по утрам, при жевании и после длительного разговора, суставной шум – ранний признак артроза, «стартовые боли».

Внутрисуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза с иррадиа­цией в подчелюстную область, плечо, нёбо, горло, язык. Пальпация сустава безболезненна. Движения в суставе ограничены, зигзагообразное смещение нижней челюс­ти при открывании рта.

Характерны асимметричные контакты зубов в центральной, передней и боковой окклюзиях, анома­лии прикуса, потеря зубов, деформация зубных рядов, суперконтакты на рабочей стороне, односторонний тип жевания. Пальпация сустава (задних отделов) болезнен­ная на стороне жевания, пальпация жевательной, височ­ной мышц и наружной крыловидной мышцы болезненна противоположной стороне.

Деформирующий артроз следует дифференци­ровать от деформации головки суставного отростка, а также от мышечно-суставной дисфункции.

При склерозирующем артрозе на рентгенограмме просматриваются резорбция кортикальной пластинки, сужение суставной щели, уплощение головки и бугорка, укорочение суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. Для диагностики начальных форм сле­дует применять томограммы ВНЧС. На рентгенограмме видны уплощение головки, экзофитные разрастания на суставной головке, нижней челюсти, изменение формы головки, нижняя челюсть при открывании рта смещается в пораженную сторону.

Анкилоз ВНЧС – это стойкие органические из­менения в суставе или в окружающих тканях, ведущие к значительному ограничению подвижности или полной ее потере вследствие разрастания фиброзной или кос­тной ткани. Этиологическими факторами, приво­дящими к анкилозированию, являются инфекционные заболевания ВНЧС и травмы.

Клиническая картина костных анкило­зов ВНЧС. После перенесенного в детстве гнойного артрита выявляются грубая асимметрия нижней трети лица вследствие недоразвития нижней челюсти на сто­роне поражения, резкое ограничение открывания рта до 2-5 мм, нарушение прикуса, множественный кариес. Поскольку у взрослых процесс анкилозирования разви­вается после окончания формирования костного скелета, деформации лица и нарушения прикуса у них нет, а основным клиническим проявлением является резкое ограничение движений нижней челюсти. При рентгенологическом исследовании определяются резкое сужение и деформация обеих суставных щелей, которые просмат­риваются не на всем протяжении суставных площадок. Суставные площадки головок неровные, с выраженным, но неравномерным субхондральным склерозом замы­кающих пластинок на головках и впадинах. На функци­ональных рентгенограммах скольжение головок вперед минимальное, а ротационные движения отсутствуют.

Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС может быть обусловлена окклюзионными нарушениями, влияющими на характер движений нижней челюсти и мы­шечную активность, эндокринными и психоэмоциональ­ными факторами, ранее проведенным протезированием, осуществленным без учета восстановления функциональной окклюзии с беспрепятственным перемещением нижней челюсти. Возможно возникновение асимметрии мышечной активности и топографии расположения головок ВНЧС, травмы нервных окончаний капсулы сустава, дисковой зоны, гемодинамики тканей ВНЧС. Мышечно-суставная дисфункция приводит к развитию артроза.

Клиническая картина: односторонняя боль в околоушно-височной области и в ухе, иррадиирующая в другие области лица и голову, усиливающаяся во время еды; щелчки в ВНЧС во время движения нижней челюсти; ограничение открывания рта, периодически возникаю­щее блокирование движений нижней челюсти, асиммет­рия лица; стоматологические синдромы (парестезии).

Возможны случаи отсутствия боли при мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. При обследовании выяв­ляются уменьшение амплитуды открывания рта, зигзаго­образные или боковые смещения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, суперконтакты, патологи­ческая стертость зубов, скрип при сжатие зубов.

При пальпации возможно выявление болезнен­ности жевательных мышц, их гиперактивность в форме бруксизма, гипертрофии жевательных мышц, подвыви­ха суставной головки или диска. На томограмме ВНЧС иногда просматривается асимметрия положения сустав­ных головок.

Диагностикой мышечно-суставной дисфун­кции являются анализ функциональной окклюзии в полости рта и в артикуляторе, определение топогра­фии элементов ВНЧС по данным рентгенологических исследований.

Подвывих и вывих сустава – это результат взаимного нарушения расположения элементов ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях.

Клиническая картина: щелчки, ограничение открывание рта, боль, изменение взаимного расположе­ния головки и диска, выявляемые при смещении головок при потере жевательных зубов или изменении функции жевательных мышц (наружные крыловидные), которые прикрепляются как к головке, так и к диску. При гиперактивности этих мышц наблюдается подвывих или вывих диска кзади.

Типы смещения суставных головок ВНЧС:

1) гипермобильность суставной головки — амплиту­да движения суставной головки при открывании рта больше 5 см;

2) функциональное нарушение – растяжение связок и капсулы ВНЧС;

3) подвывих головки – это периодически возникающая блокировка движений головки, которую устраняет сам больной;

4) вывих суставной головки – фиксированное положе­ние головки на скате суставного бугорка при невоз­можности закрывания рта. Репозиция и закрывание рта возможно врачом.

Типы смещения суставного диска:

1) подвывих суставного диска – незначительное смеще­ние диска, незаметное для больного;

2) вывих диска – переднее смещение диска с редукци­ей, клинически проявляется щелчком, которое репонируется самим больным при движениях нижней челюсти.

Клиническая картина: определяется интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики или воск, препятствующие конечной фазе закрывания рта. При открывании и закрывании рта щел­чок отсутствует, на рентгенограмме определяется суже­ние суставной щели в центральной окклюзии с одной или обеих сторон.

Выпадение суставного диска (про­лапс) – переднее смещение диска, без редукции.

Клиника: ограничение открывания рта, посто­янная боль в суставе, что связано с повреждением кост­ных и мягких тканей сустава и последующим развитием артроза.

Трудность заключается в том, что одни больные предъявляют жалобы со стороны ВНЧС, другие – нет. Однако это не значит, что у пациентов, которые не предъ­являют жалобы, нет поражения данных суставов. Поэто­му основная задача стоматолога-ортопеда заключается в том, чтобы исключить причины возникновения заболе­ваний суставов, для чего существуют основные и допол­нительные методы исследования ВНЧС.

Клинический метод: правильно обследовать пациентов, поступивших в клинику ортопедической сто­матологии.

Необходимо пропальпировать ВНЧС, точки про­екции менисков, определить наличие хруста, щелчка, ис­следовать движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта, изучить зубные ряды, прикус, пропаль­пировать мышцы. Кроме клинического исследования правильно поставить диагноз помогают дополнитель­ные методы, такие как рентгенологические, магнитно-резонансная томография (МРТ), методы миографии (для анализа сокращения мимических и жевательных мышц), внутриротовая регистрация движений нижней челюс­ти (изучение функции и диагностики, патологии ВНЧС, жевательных мышц, окклюзионных соотношений зубов, определение центрального положения нижней челюс­ти), миотонография (изучает тонус жевательных мышц), мастикациография, электромиография (исследование скелетных мышц путем регистрации их биопотенциа­лов), аксиография (графическая запись траектории сме­щения суставных головок и дисков при различных дви­жениях нижней челюсти), ядерно-магнитный резонанс (позволяет выявить изменения в ранние сроки) и др.

Кроме вышесказанного, имеет большое значе­ние для правильной постановки диагноза обследование всего организма, т. к. заболевания ВНЧС могут вызвать причины не только местного, но и общего характера. К общим можно отнести нейродистрофические, эндокрин­ные, обменные нарушения, инфекционные заболевания. Местные причины: длительно текущий воспалительный процесс, чрезмерная нагрузка на сустав, деформация ок­клюзионной поверхности зубных рядов, патологическая стираемость. Недостаточность компенсаторно-приспо­собительных возможностей элементов ВНЧС, когда фаза компенсации истощается, приводит к патологии данных суставов, что, в свою очередь, характеризуется усугубле­нием дистрофических процессов, изменением структуры и функции сустава в результате его перегрузки, истончени­ем и перфорацией диска, деформацией головки нижней челюсти, нарушением синхронного движения головок и дисков. Задача стоматолога-ортопеда – снять перегрузку с суставов, добиться синхронного движения головок и дис­ков, движения нижней челюсти по прямой при открывании и закрывании рта, перестройки миотатического рефлекса.