ЛЕКЦИЯ № 2
С “анестезиологии и реаниматологии” ДЛЯ СТУДЕНТОВ УЧЕБНО-НАУЧНОГО ИнститутА медсестринства ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ № 6.120101 “МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА-БАКАЛАВР” НА ТЕМУ: Ингаляционный наркоз, показания к применению, методика выполнения и его проведения. Осложнения, профилактика и интенсивная терапия.
Ингаляционный наркоз (летучие и газообразные наркотические средства).
Для проведения ингаляционного наркоза используют летучие (те что испаряются) и газообразные наркотические средства.
А. Летучие наркотические вещества.
Эфир (Aether pronarcosi) – прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом. Легко воспламеняется. Его выпускают во флаконах оранжевого цвета по 100 мл. Хранят в защищенном от света месте, подальше от огня. При использовании эфира сон наступает через 10-20 мин и продолжается 30-40 мин после прекращения ингаляции. Эфир является препаратом, который вызывает угнетение деятельности нервных клеток, продолговатого мозга, печени, почек. Эфир под воздействием солнца и воздуха становится непригодным. Для проверки чистоты эфира используют различные пробы: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) после испарения из стекла не должно быть осадка; 3) лакмусовая бумага не должен синеть (не дает кислой реакции) 4) при смешивании 10 мл эфира с 1 мл 10% йодида калия и экспозиции в течение 1 ч не должно быть окраску.
Хлороформ (Chloroforneium) – прозрачная летучее жидкость, разлагается под действием света. Его выпускают во флаконах с оранжевого стекла по 50 мл и хранят в прохладном темном месте. По механизму действия хлороформ гораздо сильнее эфира. Препарат токсичен, выводится из организма почками. Для проведения проверки чистоты применяют следующие пробы: 1) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха; 2) смоченный лакмусовая бумага не должен краснеть.
Фторотан (Phthorothanum, флюотан, наркотан – прозрачная жидкость с приятным запахом. Не горит и не взрывается. Гораздо сильнее эфир, но и более токсичный. Через 1-2 мин от начала наркоза больной теряет сознание, а хирургическая стадия наступает через 3-5 мин и сопровождается расслаблением поперечно-полосатой мускулатуры. Его часто применяют в смеси с закисью азота при оперативных вмешательствах на легких, органах брюшной полости.
Пентран (Pentran, метоксилфлурон, ингалан) – прозрачная жидкость с фруктовым запахом, не занимается и не взрывается. Имеет свойство проникать в резиновые изделия наркозных аппаратов с последующей диффузией, а потому его подачу следует прекращать за 10-20 мин до конца операции. По своему действию гораздо сильнее, чем эфир или хлороформ. Пентран выпускают по 50 мл и хранят в темном оранжевой герметичном сосуде.
Трихлорэтилен (Trichlorethylenum, трилен) – наркотическая прозрачная летучее жидкость со своеобразным запахом. Его хранят в бутылочках в прохладном затемненном месте. Имеет выраженную анальгезирующее наркотическое воздействие. Его используют в основном при кратковременных операциях, в стоматологической и акушерской практике.
Етран (Etran, пенфлуран) – по своему действию подобен фторотан. Обеспечивает быструю индукцию в наркоз без выраженного возбуждения. Может сочетаться с внутривенными анестетиками, закисью азота. Выпускают и хранят в темных стеклянных сосудах по 50 мл (Список Б).
Б. Газообразные наркотические средства.
Закись азота (Nitrogenium oxydulatum) – веселящий газ, без запаха, не взрывается, но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горение. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм. Закись азота – инертный газ, в организме не вступает в химические реакции и выделяется легкими в неизмененном состоянии. Для наркоза используют в сочетании с кислородом в соотношении 1:1; 2:1; 3:1; 4:1 – 70-80% закиси азота и 20-30% кислорода). Без кислорода закись азота токсичен. Уменьшение объема кислорода в смеси менее 20% недопустимо.
Следует помнить, что ни в коем случае нельзя исключать одновременно закись азота и кислород. Это может привести гипоксию из-за быстрого выделения закиси азота из крови в легкие и затруднения диффузии кислорода.
Циклопропан (Cyclopropanum) – огнеопасный газ. Может взрываться. Применяют с кислородом и в комбинациях с закисью азота, эфиром. Наркозное действие наступает быстро. Не имеет токсического влияния на печень, почки, сердечно-сосудистую систему. Желательно применять при травматическом шоке в связи с положительным влиянием на гемодинамику.
Изофлуран (Isophluran) – новый галогеносодержащий общий анестетик. Изофлуран не раздражает слизистую дыхательных путей и не повышает секреции слоних и бронхиальных желез. Хирургическая стадия наркоза характеризуется снижением глоточного и гортанно рефлекса и значительным расслаблением скелетных мышц. Его используют для моноанестезии и комбинированного обезболивания
Основной целью ингаляционного наркоза является обеспечение не только надежной анестезии, выключения сознания, но и оптимальное расслабление мускулатуры (релаксация). Расслабление мускулатуры осуществляется посредством мышечных релаксантов (миорелаксантов).
Миорелаксанты
Миорелаксанты (курареподобных препараты). Мышечные релаксанты обладают способностью блокировать передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах скелетной и дыхательной мускулатуры.
По типу действия их разделяют на:
а) деполяризационные препараты, которые вызывают расслабление мускулатуры за счет деполяризации конечной пластины нервно-мышечного синапса, подобно действия избыточного количества ацетилхолина, что приводит к нарушению проведения возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро разлагаются и вызывают кратковременный эффект. Наиболее распространенными препаратами являются дитилин и листенон.
Дитилин (Dithylinum) используют в 1-2% растворе из расчета 1-2 мг / кг. Через 10-15 с после введения дитилина наступают фибриллярные подергивания мышц лица, шеи, конечностей, которые длятся 10-15 сек, а затем наступает полное расслабление мускулатуры и апноэ.
б) недеполяризацийни (d-тубокурарин, ардуан, павулон, тракриум и др.). Эти препараты блокируют взаимодействие ацетилхолина с конечными пластинками нервно-мышечного синапса, парализуют нервно-мышечную передачу и тем вызывают стойкую релаксацию скелетных мышц. Эти препараты относятся к настоящим курареподобных веществ.
Тубокурарин-хлорид (Tubocurarini chloridum) – релаксант длительного действия. Действие начинается через 2-3 мин и продолжается 30-45 мин. Вводят внутривенно из расчета 0,075-0,15 мг / кг массы тела. Антидотом является прозерина.
Ардуан (Arduanum) – белый кристаллический порошок в ампулах по 4 мг – используют при различных хирургических вмешательствах из расчета 0,04-0,06 мг / кг, в этих дозах вызывает через 2-3 мин полную релаксацию продолжительностью до 50 мин. Остаточнае действие ардуана снимается прозерином.
в) препараты смешанного действия – могут вызвать антидеполяризационное и деполяризацийнное действие. Наиболее широко применяют имбретил.
Имбретил (Imbrethil) выпускают в ампулах по 2 мл 0,2% раствора. После внутривенного введения 0,04-0,07 мг / кг наступает полное расслабление скелетной мускулатуры, продолжается 30-40 мин. Препарат плохо выводится из организма, поэтому повторные дозы следует значительно уменьшать.
По механизму действия миорелаксантов различают: кратковременное, периодическую, частичную и тотальную мышечную релаксацию. Кратковременную релаксацию используют в период интубации, эндоскопии, при вправлениях вывихов и переломов.
Периодической релаксации достигают введением в основном миорелаксантов с коротким периодом действия, когда нужно достичь наибольшего расслабления мускулатуры во время операции.
Частичную релаксацию используют тогда, когда нужно расслабить мускулатуру, не исключая дыхания. С этой целью используют малые дозы тубокурарина-хлорида или диплацина.
Тотальная релаксация характеризуется длительным и полным расслаблением скелетной и дыхательной мускулатуры. Она осуществляется с помощью недеполяризационных релаксантов длительного действия и используется при больших операциях на органах грудной и брюшной полости.
Следует помнить, что при использовании миорелаксантов необходимо иметь рядом все для проведения сердечно-легочной реанимации и быть готовым начать ее без промедленья. На сегодня под ингаляционным наркозом выполняют все сложные операции.
Противопоказания к ингаляционному наркозу
Противопоказания к ингаляционному наркозу делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютными противопоказаниями считают те, от которых может наступить смерть: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, которая не поддается медикаментозной коррекции, гипотония, связанная с анемией, интоксикацией; 2) заболевания органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью – например, острая пневмония; 3) заболевания печени с выраженной ее функциональной недостаточностью; 4) заболевания почек с нарушением функции; 5) тяжелой степень анемии; 6) заболевание с выраженным повышением внутричерепного давления (опухоль, кисты и др.).
Относительными противопоказаниями являются вышеперечисленные заболевания, но с менее выраженными функциональными нарушениями.
Подготовка больного к наркозу
Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции.
Перед операцией каждому больному необходимо проверить состояние полости рта, имеющиеся в ней вставные протезы удаляют; измерить температуру; осмотреть глаза – определить их форму, размеры зрачков, реакция их на свет; проверить проходимость дыхательных путей (носовых ходов. Проверить подвижность нижней челюсти, шеи; определить частоту пульса и показатели артериального давления вес тела; собрать анамнез (аллергологический, гемотрансфузионных. Определить группу крови, резус-фактор; промыть желудок; вставить катетер в мочевой пузырь и выпустить мочу.
После этого проводят премедикацию, сущность которой заключается в введении за 40 мин к оперативному вмешательству 0,1% раствора атропина сульфата, наркотического анальгетика (1% раствора промедола или 1% раствора омнопона и др.) и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.).
Масочный ингаляционный наркоз
Для проведения масочного ингаляционного наркоза сегодня используют резиновые маски с надувными обтураторами, которые плотно закрывают рот и носовые отверстия. Для проведения масочного наркоза необходимо приготовить шпатели, роторасширители, языкодержатели, электроотсос, баллон с кислородом.
Наркоз проводят капельным способом. На лицо больного накладывают плотно одну из резиновых масок. Для большей герметичности маску обертывают полотенцем. На нее наливают каплями наркотическое вещество (эфир, хлороформ, фторотан и др.) – 10-50 капель на 1 мин в зависимости от состояния больного, глубины и длительности наркоза. Максимальное количество эфира, которое можно использовать во время операции, – 200-250 мл. Однако такой вид наркоза сегодня проводят редко, в основном используют для выполнения малых оперативных вмешательств, вправление вывихов, репозиции костей.
Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный наркоз получил наибольшее распространение в хирургии при операциях на органах грудной, брюшной полостей, в урологии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии. Эндотрахеальный наркоз осуществляют с помощью трубок, которые вводят в дыхательные пути.
Аппараты для ингаляционного наркоза.
Для проведения ингаляционного наркоза используют несколько видов наркозных аппаратов (АН-4, УНА-1, РО-5, РО-6, “Полинаркон”). Несмотря на разные конструктивные особенности, все современные наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков: баллона с редуктором, испарителя, дозиметра и системы подвода газов. Для распознавания баллонов их закрашивают в разные цвета: синий – кислород, серый – закись азота, красный – циклопропан. Каждый баллон имеет регулятор давления – специальный редуктор. Дозиметр – устройство, контролирует расход газа в литрах в минуту. Испаритель – прибор, используемый для различных наркотических веществ (эфир, фторотан, етран и др.), количество которых дозируется специальным регулятором в объемных процентах.
Дыхательный контур предназначен для обеспечения больного кислородом и наркотическим веществом. Он состоит из системы гофрированных трубок, системы клапанов, адсорбера (поглотителя углекислоты), дыхательного мешка, маски, интубацийнои трубки. В зависимости от способа проведения наркоза различают:
1) открытый способ, когда наркотическое вещество смешивается с атмосферным воздухом и выдыхается тоже в воздух, загрязняя операционную;
2) полуоткрытый способ, когда наркотическое вещество подают в смеси с кислородом и выдох происходит в воздух. Отличие этого способа от предыдущего в том, что наркотическое вещество можно добавлять;
3) полузакрытый способ – вдох из баллона, выдох частично в адсорбер, частично в атмосферу;
4) закрытый способ – вдох и выдох полностью изолированы от окружающей среды. Газонаркотическая смесь, выдыхается, после освобождения от углекислоты в адсорбере снова поступает к больному.
Клиническое течение ингаляционного наркоза.
Наиболее типичным является клиника ингаляционного эфирного наркоза, в котором выделяют стадии обезболивания.
Стадией называется определенный период наркоза, который имеет характерные клинические особенности, зависящие от степени угнетения центральной нервной системы. Различают 4 стадии наркоза:
1. Стадия анальгезии – характеризуется постепенно нарастающим разлитым торможением коры, которое проявляется затемнением сознания, несвязной речью на фоне резко ослабленной болевой чувствительности. Зрачки расширены, хорошо реагируют на свет, лицо красное, тонус скелетной мускулатуры сохранен. Тактильная и температурная чувствительность сохранены. Первая стадия длится от 3 до 8 мин. В этой стадии можно проводить малые хирургические операции, перевязки.
2. Стадия возбуждения выражена у разных людей неодинаково и возникает через 5-6 мин. Вследствие разлитого торможения в коре головного мозга и развитием растормаживание подкорковых центров возникает так называемый “бунт подкорки. Сознание пациента омраченщ, наступает резко выраженное двигательное возбуждение, повышается тонус скелетных мышц. Больные поступают как в состоянии алкогольного опьянения, предпринимают попытки соскочить со стола. Лицо гиперемированное, зрачки расширены, челюсти сжаты, дыхание учащенное, артериальное давление повышенное, пульс ускорен. Оперировать в данной стадии нельзя.
3. Стадия наркотического (хирургического) сна наступает, когда тормозные процессы охватывают кору и подкорковые центры мозга. Больной успокаивается, лицо приобретает нормального цвета, зрачки сужаются, дыхание становится ровным, исчезают все виды чувствительности, расслабляются мышцы и подавляются рефлексы.
Для удобства наблюдения за больными эту стадию подразделяют на четыре уровня наркоза: а) первый уровень – поверхностный наркоз (уровень движения глазных яблок), который характеризуется сохранением роговичного рефлекса, исчезновением поверхностных рефлексов и снижением тонуса скелетной мускулатуры. В этой фазе можно выполнять небольшие операции б) второй уровень – наркоз средней глубины (уровень исчезновения роговичного рефлекса. При этом зрачки сужены, реагируют на свет. Дыхание замедленное, тонус скелетной мускулатуры снижен. Этот уровень является оптимальным для проведения хирургической операции. Без миорелаксантов можно оперировать везде, кроме верхнего отдела брюшной полости и грудной клетки; в) третий уровень – глубокий наркоз (уровень расширение зрачков) характеризуется началом расширение зрачков, лицо бледнеет, тонус мышц резко снижен, преобладает диафрагмальный тип дыхания, выдох длиннее вдох, Артериальное давление снижается. Такой уровень наркоза допустимый на непродолжительное время (не более 30 мин) в сочетании с искусственным дыханием и ингаляции кислорода.
Следует помнить, что если только ухудшается дыхание и начинают розшираться и слабо реагировать на свет зрачки необходимо прекратить подачу эфира г) четвертый уровень – чрезвычайно глубокий наркоз, характеризуется тем, что состояние больного ухудшается, зрачки расширяются, роговица становится тусклой, Зрачки перестают реагировать на свет. Пульс становится частым, слабого наполнения. Артериальное давление прогрессивно снижается. Наступает паралич сфинктеров, дыхательного и сосудистого центров, что может вызвать смерть. Этот уровень недопустим!!! Помните, чем глубже хирургическая стадия общей анестезии тем она опаснее. В современной анестезиологии с применением мышечных релаксантов операции выполняют в третьей стадии на 1-2 уровнях.
4. Стадия пробуждения или выхода из наркоза, характеризуется растормаживанием подкорковых центров и коры. Все признаки наркоза исчезают, восстанавливаются рефлексы, чувствительность, мышечный тонус и сознание. Следует отметить, что использование вводного наркоза и миорелаксантов может изменить клиническое течение наркоза и выполнение некоторых операций возможно уже в стадии анальгезии.
Осложнения ингаляционного наркоза
Наиболее опасным является нарушение дыхания, приводящее к гипоксии. Признакам гипоксии являются тахипноэ, тахикардия, сначала повышение, а затем снижение артериального давления, цианоз (губы, ногти, уши, темная кровь в ране).
Основными причинами гипоксии являются: нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхательного центра вследствие передозировки обезболивающих веществ, неисправность аппаратуры.
Нарушение проходимости дыхательных путей может возникать вследствие: западания языка и надгортанника; ларинго- и бронхоспазма; механического засорения дыхательных путей (рвотные массы, салфетки и др.).
Основными признаками ухудшения проходимости дыхательных путей является шумное дыхание, напряжение мышц туловища, посинение губ, кожи лица, туловища.
При западании языка или надгортанника нужно:
1. Запрокинуть голову и выдвинуть вперед нижнюю челюсть, использовав тройной прием Сафара.
2. При неэффективности этого метода следует за корень языка ввести воздуховод. Конец воздуховода направляют сначала в сторону неба, чтобы оттеснить язык, а потом возвращают к корню языка.
3. При отсутствии воздуховода можно воспользоваться роторасширитель, который закладывают за корни зубов и с помощью язикодержателя захватывают язык.
Ларингоспазм возникает вследствие гипоксии, раздражения слизистой оболочки анестетиками, кровью, рвотными массами. С целью профилактики, не следует допускать гипоксии во время операции, обеспечивать хорошее обезболивание.
При возникновении ларингоспазма, бронхоспазма необходимо ввести 1 мл 1% раствора сульфата атропина, эуфиллин, димедрол, глюкокортикоиды, при отсутствии эффекта следует провести интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких.
Механическая закупорка дыхательных путей возникает вследствие попадания в просвет дыхательных путей желудочного содержимого (регургитации и аспирации, зубных протезов, крови и т.д.).
Профилактика этого осложнения заключается в тщательной подготовке к операции пищеварительного тракта.
Остановка сердца является наиболее опасным осложнением при проведении наркоза. Признаками этой угрозы являются: бледность кожи, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет.
Профилактика этого осложнения заключается в введении атропина сульфата, правильном проведении наркоза, постоянном надзоре за частотой пульса, уровнем артериального давления.
При незначительных признаках недостаточности кровообращения следует прекратить подачу анестетика, увеличить подачу кислорода, опустить головной конец стола, ввести внутривенно 50-60 мл 40% глюкозы с аскорбиновой кислотой, 0,3-0,5 мл дигоксина или строфантина.
При остановке сердца сразу проводят закрытый массаж сердца. Во время операций на органах брюшной полости можно выполнить через диафрагму непрямой массаж сердца; в отдельных случаях осуществляют торакотомию, перикардотомию и открытый массаж сердца. Наряду с этим необходимо проводить и искусственную вентиляцию легких.
Для профилактики осложнений ингаляционного наркоза необходимо: 1) тщательно готовить больного к операции; 2) внимательно следить за состоянием больного во время проведения наркоза и операции; 3) своевременно выявлять и оказывать адекватную медицинскую помощь (введение медикаментозных средств, искусственная вентиляция легких, переливание кровезаменителей).
Лекцию подготовил проф. Кит
