Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение трансверзальных аномалий прикуса (косой, перекрестный, латерогеничный)

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение трансверзальных аномалий прикуса (косой, перекрестный, латерогеничный).

Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении

Медиальное положение резцов относительно срединно-сагиттальной плоскости головы чаще возникает вследствие макродентии, сужения зубных дуг, медиального смещения передних и мезиального смещения боковых зубов после ранней потери отдельных передних зубов и др. Наблюдаются тесное располо­жение передних зубов, наслоение их друг на друга, поворот вокруг продольной оси. Вытеснение отдельных зубов из зубной дуги нередко обусловливает заболевание пародонта, нарушение смыкания губ, неправильное произношение отдельных звуков речи, эстетические нарушения.

Лечение при таких аномалиях проводится по показаниям путем:

1) удаления отдельных зубов (чаще первых премоляров, реже отдельных передних зубов);

2) расширения зубных дуг;

3) латерального перемещения резцов и дистального переме­щения боковых зубов.

С целью расширения зубного ряда чаще применяют плас­тинку с расширяющим винтом в конечном периоде временного прикуса либо в периоде сменного или постоянного прикуса. При раскручивании винта резцы перемещают латерально рав­номерно или неравномерно, что зависит от конструкции винта и формы распила. Кроме того, используют пружины или рычаги для перемещения отдельных зубов.

Диастема. Латеральное положение резцов относительно сре­дин но-сагиттальной плоскости головы приводит к появлению Диастемы, т. е. щели между центральными резцами, или трем— промежутков между зубами. На основании клиничес­кого обследования, изучения диагностических моделей челю­стей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка в зависимости от расположения центральных резцов по отно­шению к срединной плоскости (равномерного или неравномер­ного их латерального отклонения или смещения, поворотов по оси) и учета этиологических и патогенетических факторов це­лесообразно различать следующие виды диастемы (рис. 14.1).

Первый вид. Латеральное отклонение коронок централь­ных резцов при правильном расположении верхушек их корней.

 

Рис 14 I Виды диастемы в зависимости от поворотов по оси центральных резцов (а), расположения их продольной оси по отношению к сагиттальной плоскости (I—III, б) и этиологических факторов Ортодонтические аппараты для их устранения

1 первый ряд — пластинки с рукообразными и другими пружинами и кламмерами,

второй ряд — аппараты Шварца и Брюкля, третий ряд — кольца на центральные резцы с крючками и резиновой тягой,

II первый ряд — аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольцами для центральных резцов, при­паянными к ним трубками, и резиновой тягой, второй ряд — рельсовые аппараты,

III аппарат Симона и аппарат Хорошилкиной с разносторонней резиновой тягой

Причинами такого вида диастемы нередко бывают сверхком­плектные зубы, прорезывание которых предшествовало проре­зыванию центральных резцов, вредные привычки сосания пальцев, языка и др, давление кончиком языка на зубы, что способствует появлению диастемы и трем между зубами Вред­ная привычка прикусывания ногтя, карандаша или других предметов нередко является причиной не только диастемы, но и поворотов верхних центральных резцов по оси Неправильное положение нижнего центрального резца в зубном ряду может быть причиной появления диастемы между верхними резцами Врожденная расщелина альвеолярного отростка обусловливает поворот центрального резца по оси и отклонение его в сторону дефекта

При диастеме расположение коронок центральных резцов может быть различным:

1) без поворота по оси;

2) с поворотом по оси медиальной поверхностью в вести­булярном направлении,

3) с поворотом по оси медиальной поверхностью в ораль­ном направлении Такие разновидности положения цен­тральных резцов встречаются при всех видах диастемы

Второй вид Корпусное латеральное смещение резцов Причинами появления диастемы такого вида могут быть час­тичная адентия (отсутствие зачатков одного или двух верхних боковых резцов), значительное уплотнение костной ткани в области срединной межальвеолярной перегородки, низкое прикрепление уздечки верхней губы, потеря бокового резца, клыка или аномалии их положения, наличие сверхкомплектных зубов в области центральных резцов (ретенированных или прорезавшихся) Второй вид диастемы нередко является семей­ной особенностью A Kantoiowicz, G Korkhaiis и называют такую диастему истинной, подчеркивая тем самым ее отличие от диастемы, возникшей под воздействием механических факторов

Третий вид. Медиальный наклон коронок центральных резцов и латеральное отклонение их корней Такая диастема наблюдается при наличии сверхкомплектных зубов между кор­нями центральных резцов или сверхкомплектного зуба, распо­ложенного поперечно при одонтоме, множественной адентии Иногда диастема возникает под влиянием не одной, а несколь­ких причин Первый и второй виды диастемы встречаются чаще чем третий.

Для устранения диастемы применяют следующие методы лечения ортодонтический, хирургический, протетический и сочетание возможность саморегуляции и эффективность тех или иных методов лечения зависят от этиологии данной аномалии, степени ее выраженности, периода формирования прикуса, расположения центральных резцов, боковых резцов, клыков или их зачатков, а также от наследственных факторов. Профилактические и лечебные мероприятия наиболее эффек­тивны в периоде временного прикуса и в начальном периоде сменного прикуса. Применение вестибулярных или вестибуло-оральных пластинок в ранних стадиях развития аномалии по­могает отучить ребенка от вредной привычки, нормализовать носовое дыхание и глотание, устранить диастему и тремы между зубами. Своевременное сближение центральных резцов предуп­реждает повороты по оси боковых резцов и клыков и их про­резывание вне зубной дуги.

Лечение следует начинать после рентгенографического ис­следования области центральных резцов и прилегающего к ним альвеолярного отростка с целью определения расположения корней и коронок резцов, ширины и плотности срединной межальвеолярной перегородки, выявления сверхкомплектных зубов, строения срединного небного шва между резцами, места прикрепления уздечки верхней губы, а также выяснения эти­ологии данной аномалии с учетом наследственных факторов. Конструкции ортодонтических аппаратов выбирают с учетом вида диастемы.

Диастему первого вида (без поворота центральных резцов по оси) целесообразно устранять съемными или несъемными ап­паратами с механически-действующими приспособлениями для одностороннего или двустороннего мезиального наклона рез­цов.

Съемные аппараты:

1) пластинки с рукообразными по Калвелису или другими пружинами; 2) пластинка с вестибулярной дугой и пружиня­щими отростками (аппарат Шварца); 3) пластинка с ретракционной вестибулярной дугой, протрагирующими и сближаю­щими резцы пружинами (в случаях их поворота по оси).

Съемный ортодонтический аппарат со скользящими элементами для встречного перемещения зубов по дуге состоит иэ пластмассового базиса, кламмеров и вестибулярной дуги со j скользящими элементами [Хорошилкина Ф. Я. и др., 1986].  Отличительной особенностью являются скользящие элементы, каждый из которых состоит из навитой проволочной трубки, зубного захвата и двух крючков для фиксации резиновых колец, расположенных с оральной и вестибулярной стороны переме­щаемых зубов (рис. 14.2). 

Каждый скользящий элемент изготавливают из одного отрезка ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Они могут быть сделаны заранее в виде заготовок.

Съемный ортодонтический аппарат со сменными рабочими элементами на общей оси представляет собой новую конструк­цию со взаимозаменяемыми рабочими элементами, рассчитан­ными на определенное время пользования. В дальнейшем эле­менты сменяют, не изготавливая новый аппарат [ХорошилкинаФ.Я. и др., 1987].

В периоде изготовления ортодонтического аппарата на об­щей оси устанавливаются различные рабочие элементы (2—4 шт.). Необходимые в настоящее время элементы включаются в работу немедленно, а запасные, т. е. включаемые в работу после выработки ресурса первого, пока находятся в инактивном состоянии.

После того как проделан первый этап лечения — устранение диастемы, меняют рабочий элемент (простым поворотом вок­руг оси), а отработавший переводят в инактивное состояние и фиксируют к базису аппарата самотвердеющей пластмассой или удаляют.

Изготавливают пружину с завитком и протрагирующую пружину. Конструкцию, находящуюся на общей оси (типа заклепки) укрепляют в пластмассовом базисе. После того как боковой резец перемещен дистально, пружину поворачивают по оси на 180°. На другом ее конце имеется протрагирующая пружина, с помощью которой окончательно исправляют по­ложение зуба.

Пружинная и резиновая тяги не позволяют точно дозировать и регулировать их действие, нарушают физиологические дви­жения нижней челюсти, затрудняют дикцию и нормальную функцию жевательного аппарата. Такая тяга требует частой замены резиновых колец в связи с их разбуханием в полости рта и уменьшением силы тяги через короткий промежуток вре­мени. Все это затрудняет контроль за ходом лечения, увеличи­вает количество посещений больным врача, затрудняет его общение в коллективе, увеличивает время лечения.

Использование в качестве действующей силы постоянной магнитной тяги открывает большие перспективы при разработ­ке новых конструкций ортодонтических аппаратов. Магниты обес­печивают появление между зубами силы, способствующей сближению или расхождению зубов. Представленное на рис. 14.3 устройство основано на магнитной тяге и является более эффективным, так как обеспечивает непрерывность круглосу­точного воздействия при лечении диастемы. Постоянно направ­ленная дозированная межчелюстная тяга для исправления

 

Рис. 14.3. Несъемные аппараты для перемещения резцов и клыков.

1,2— кольца с вертикальными штангами в сочетании с назубной дугой и резиновой тягой; 3 — рельсовый; 4, 5 — магниты, укрепленные на коронках зубов с помощью композитных материалов (4) и на ортодонтических кольцах (5).

аномалий прикуса, несмотря на движения нижней челюсти, обеспечивается саморегулирующейся полюсностью магнитов, которая поддерживается за счет их свободного поступательного и вращательного перемещения внутри гильз [ХорошилкинаФ.Я и др., 1984].

При лечении открытого прикуса один несущий элемент с магнитом укрепляют на вестибулярной поверхности верхних передних зубов, другой — на той же поверхности нижних передних зубов. Возникающие между магнитами силы переме­щают верхние и нижние передние зубы навстречу друг другу, что способствует зубоальвеолярному удлинению и устранению вертикальной щели между зубами. Съемные аппараты должны быть хорошо фиксированы посредством кламмеров на боковых зубах, что предотвращает их смещение и парафункцию языка. Наиболее подходящими для этой цели являются кламмеры Адамса на первых премолярах и постоянных молярах или стре­ловидные кламмеры Шварца.

Из несъемных применяют аппарат Коркхауза, т. е. металли­ческие кольца для центральных резцов с вертикальными штан­гами, припаянными ближе к их медиальной поверхности, и Резиновой тягой. Сокращение резиновых колец, натянутых между концами штанг, способствует сближению резцов. Чтобы не травмировать уздечку верхней губы, желательно натягивать эластичные кольца не параллельно, а крестоообразно. Разновид­ностью аппарата Коркхауза являются кольца для центральных резцов с вертикальными трубками и пружиной, сближающей резцы.

Для устранения диастемы второго вида можно применять кольца для центральных резцов с припаянными к ним верти­кальными желобами в сочетании со съемной пластинкой с вестибуляной дугой и пружинящими петлями, входящими в желоба (аппарат Коркхауза).

Наиболее удобными из так называемых рельсовых конструк­ций являются кольца, укрепляемые на центральных резцах, с вестибулярной стороны которых поперечно припаяны канюли с крючками на их дистальных концах. В канюли вводят балку для предотвращения поворотов резцов по оси под действием резиновой тяги.

Стандартные детали для устранения диастемы состоят из заготовки кольца с двумя горизонтальными трубками для одного резца и кольца с вертикальной трубкой для другого. В верти­кальную трубку вводят отрезок проволоки, концы которой изгибают горизонтально и вставляют в трубки, припаянные к другому кольцу. Зубы сближают резиновой тягой.

При широкой диастеме применяют вестибулярную дугу Энгла с опорой на молярах и кольца с горизонтальными трубками для центральных резцов. Трубки распиливают вдоль карборун­довым диском. После введения дуги их обжимают щипцами, чтобы уменьшить их просвет и устранить люфт дуги. Резцы сближают резиновой тягой. Устранить промежуток, оставшийся после снятия колец, можно при помощи съемной пластинки с пружинами для мезиального перемещения зубов. Лучших результатов достигают при использовании эджуайз-техники.

К кольцам для центральных резцов можно припаять гори­зонтальные трубки и вставить в них отрезок дуги Энгла с на­резками и гайками с обеих сторон. При закручивании гаек происходит сближение резцов. К одному из колец (с небной стороны) припаивают отрезок проволоки диаметром 0,8 мм, к другому — скобу. Такое направляющее приспособление спо­собствует корпусному перемещению резцов.

Модификация штангового аппарата, предложенная Я. М. Адигезаловым, представляет собой кольца для центральных резцов с вертикальными штангами. К одной штанге припаивают го­ризонтальную перекладину, которую вводят в скобу, имеющу­юся на другой штанге. Резцы сближают резиновой тягой.

Для лечения диастемы третьего вида применяют дугу Энгла, кольца для резцов с вертикальными штангами и разносторон­ней резиновой тягой (модификация Хорошилкиной). На вес­тибулярной поверхности кольца в месте прилегания дуги через толщу штанги делают широкую прорезь с целью приближения дуги к поверхности зуба и предупреждения травмы слизистой оболочки верхней губы. Вертикальная штанга (по сравнению с горизонтальной) увеличивает длину рычага и, следовательно, позволяет усилить тягу. После исправления наклона резцов для их сближения применяют те же аппараты, что и для устранения диастемы второго вида.

В тех случаях, когда после устранения диастемы первого вида боковые резцы устанавливаются вплотную к центральным, рецидивов аномалии не наблюдается. Труднее обеспечить ретен­цию достигнутых результатов при лечении диастемы второго вида, особенно при врожденном отсутствии верхних боковых резцов, укорочении зубного ряда и мезиальном прикусе. При этом после исправления положения центральных резцов отсут­ствующие боковые резцы замещают путем протезирования.

К вспомогательным хирургическим вмешательствам при лечении диастемы относят удаление сверхкомплектных зубов, перемещение уздечки верхней губы, нарушение костной пере­городки между лунками центральных резцов. Эти операции спо­собствуют саморегуляции диастемы и облегчают ортодонтическое лечение.

Прорезавшиеся и поверхностно расположенные ретенированные сверхкомплектные зубы подлежат удалению. При глу­боком залегании зачатков ретенированных зубов лучше выж­дать, пока они не приблизятся к поверхности альвеолярного отростка. Чтобы стимулировать их прорезывание, можно час­тично сблизить резцы съемным ортодонтическим аппаратом с рукообразными пружинами. Под давлением корней резцов сверх­комплектные зубы приближаются к поверхности альвеолярного отростка, что облегчает их удаление. Иногда сверхкомплектные зубы располагаются косо, не в направлении прорезывания, имеют неправильную форму. Те из них, которые не вызывают патологических явлений, могут быть оставлены в челюсти, а нарушающие формирование прикуса подлежат удалению. В пе­риоде постоянного прикуса сверхкомплектные зубы встречают­ся редко, что объясняется своевременным их выявлением и удалением при проведении плановой санации полости рта у дошкольников и школьников. Однако некоторые сверхкомп­лектные зубы, аналогичные по форме соседним зубам, не всегда распознают.

Саморегуляция положения резцов после удаления сверхком­плектных зубов или перемещения места прикрепления уздечки верхней губы наблюдается в тех случаях, когда диастема не превышает 4 мм и операция производится до прорезывания верхних боковых резцов (7—8 лет) или клыков (10—12 лет). При более выраженной диастеме промежуток между центральными резцами сокращается, но не полностью, поэтому при ширине диастемы, превышающей 4 мм, ожидать саморегуляции не следует.

При наличии широкой диастемы (больше 6 мм), в том числе обусловленной множественной адентией, может быть рекомен­довано протезирование. В периоде временного и сменного прикуса для этой цели применяют съемные протезы, в старшем воз­расте — несъемные. Путем протезирования можно придать сверхкомплектным зубам (одному или двум) форму соседних зубов, что позволяет достигнуть совпадения средней линии между зубами со средней линией лица. Однако в таких случаях обычно подлежит удалению комплектный зуб, находящийся вне зубной дуги или повернутый вокруг оси.

Резко выраженная диастема может быть устранена после компактостеотомии в области зубов, подлежащих перемеще­нию, и последующего применения ортодонтических аппаратов. Такой сочетанный метод лечения показан при наличии широ­кой диастемы второго и третьего вида.

Вестибулярное положение боковых зубов, чаще первых премоляров, возникает при неправильном расположении зачатков этих зубов, задержке выпадения молочных зубов, наличии хро­нического воспалительного процесса в области их корней, неправильном расположении зубов противоположной челюсти.

С целью исправления положения вестибулярно отклоненных зубов при наличии для них места в зубной дуге применяют съемный пластиночный аппарат с одним из следующих при­способлений:

1) вестибулярной дугой;

2) венстибулярно расположенной пружиной;

3) вестибулооральной пружиной;

4) раскрученным винтом.

Пластмассу базиса аппарата, прилегающую с оральной стороны к перемещаемому зубу, спиливают. В переднем участке пластинки для верхней челюсти делают накусочную площадку, в боковом участке — окклюзионные накладки для разобщения перемещаемого зуба с противостоящими.

Для орального перемещения зуба в базисе съемного аппарата укрепляют раскрученный винт. Его изолируют от попадания пластмассы при изготовлении аппарата, а также обеспечивают скольжение направляющих при закручивании винта. Перемеща­емый зуб охватывают с вестибулярной стороны фиксирующим приспособлением (кламмер). В пластинке для верхней челюсти винт желательно располагать в области свода неба.

Оральное положение боковых зубов, чаще вторых премоля-ров, места для которых в зубной дуге недостаточно, возникает вследствие неправильной закладки зачатков зубов, мезиального сдвига боковых зубов, ранней потери временных моляров и др.

Место в зубной дуге для неправильно расположенных зубов создают путем мезиального перемещения впереди стоящих зу­бов, дистального перемещения позади стоящих или удаления отдельных из них. В дальнейшем применяют ортодонтические аппараты: съемные — пластинки с кламмерами или другими фиксирующими приспособлениями и протрагирующими пру­жинами различной формы, несъемные — аппарат Энгла и до­полнительные кольца с крючками на перемещаемый зуб, штанговые аппараты с кольцом и крючками на перемещаемый зуб. В качестве опоры используют по одному или два рядом расположенных зуба; на них укрепляют кольца с припаянной опорной штангой. Зуб перемещают с помощью проволочной или резиновой лигатуры, подтягивая его к штанге или дуге Энгла. Наилучших результатов лечения достигают при исполь­зовании эджуайз-техники.

АНОМАЛИИ ЗУБНЫХ ДУГ

По отношению к трем взаимно перпендикулярным плоскостям различают следующие аномалии зубных дуг: в трансверсальном направлении сужение и расширение зубных дуг, в сагитталь­ном — удлинение и укорочение зубных дуг, в вертикальном — зубоальвеолярное укорочение и зубоальвеолярное удлинение в отдельных сегментах зубных дуг.

Аномалии зубных дуг в трансверсальном направлении

Суженные зубные дуги характеризуются изменением их формы, обусловленным уменьшением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Аномалию формы верхнего зубного ряда определяют по отно­шению к срединному небному шву, нижнего — по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основные факторы сужения зубных рядов и их апикального базиса следующие. При затрудненном носовом или ротовом дыхании язык занимает неправильное положение в полости рта и не оказывает достаточного давления на верхнюю челюсть. Вредные привычки, например сосание большого пальца руки, других пальцев или предметов, усиливают давление щек на зубные ряды в результате приоткрывания рта. Нарушение функций глотания, речи, парафункция мимических, жевательных мышц и мышц языка приводят к развитию и закреплению нервно-мышечного стереотипа. Вследствие напряжения мимических мышц, давления их сухожилий в области углов рта на зубные ряды происходит деформация последних, наиболее выраженная в области клыков и премоляров. Сужение зубных рядов и не­достаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его укороченной уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание и пережевывание пищи на одной стороне не стимулирует роста челюстей. Сужение зубных дуг в свою очередь затрудняет боковые жевательные движения нижней челюсти.

а                               6

 

Рис. 15.1. Диагностические модели челюстей больной А.

а — до лечения: прикус дистальный, глубокий. Зубные ряды сужены, верхние резцы отклонены вестибулярно; б — после лечения аппаратами Энгеля в сочетании с пластинкой для верхней челюсти с накусочноий площадкой, межчелюстной и в не ротовой тягами.

Раннее кариозное разрушение зубов (особенно временных моляров) и их потеря способствуют перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т. е. в сторону более узкой части лобной дуги, что обусловливает ее сужение.

Общие заболевания организма — рахит, диспепсия, инфекционные и другие болезни, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных дуг.

Сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтраль­ном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов а также при вертикальных аномалиях прикуса (рис. 15.1). Принято различать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей.

Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов.

1) остроугольная, когда сужение локализуется в области клыков;

2) седловидная, когда сужение наиболее выражено в обла­сти моляров;

3) V-образная, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;

4) трапециевидная, когда сужен и уплощен передний уча­сток зубного ряда;

5) общесужен ная, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих че­люстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нару­шением. Различают сужение зубной дуги: с протрузией перед­них зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов. По степени выраженности различают сужение зубных рядов I, II и III степени (см. раздел 4.3).

Диагноз устанавливают на основании клинического и рент­генологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Хаусу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения.

 При этом учитывают:

1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное поло­жение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;

4) завершился ли активный рост челюстей;

 

Рис. 15.2. Съемная лицевая дуга, укрепленная на назубной дуге Энгла,с шапочкой и внеротовой резиновой тягой

 

5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуются вспомогатель­ные методы лечения, в том числе хирургичес­кие.

В раннем детском возрасте к профилактическим меро­приятиям относят правильный режим питания, борьбу с вредными привычками и за­болеваниями носоглотки, нормализацию осанки, общую гимнастику, специальную ортодонтическую гимнастику и массаж.

Лечение заключается в расширении зубных дуг и их апикального базиса, удлине­нии зубных дуг (рис. 15.2), установлении зубов в правиль­ное положение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов или к другим хирур­гическим операциям (компактостеотомия, пластика укорочен­ной уздечки языка и др.).

Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов (рис. 15.3, 15.4). Для расширения зубной дуги съемными ортодонти чески ми аппара­тами применяют винты или пружины. В 1886 г. N. W. Kingsley предложил пластинку с винтом, а затем пластинку с прово­лочной расширяющей пружиной Коффина. А. М. Schwarz усо­вершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционные дуги, пружины и Другие приспособления для перемещения зубов. Чаще приме­няют пластинку с винтом для равномерного расширения зуб­ного ряда. Используют различные конструкции винтов: скеле-гированные (больших и малых размеров), винты с замкнутым •корпусом, амортизационными пружинами, трубчатые.

Наибольшее сужение верхнего зубного ряда наблюдается обычно в области премоляров, поэтому винт при сагиттальном Распиле пластинки устанавливают в этой области. Расстояние ЧбЖду моделью и винтом должно быть 0,5—0,7 мм. Распил Рхней пластинки делают по линии срединного небного шва.  

Пластинку с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения верхнего зубного ряда дости­гают с помощью пластинок с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярно­му перемещению, разобщают прикус. С противоположной сто­роны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов С целью неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специ­альные винты. При их расширении половины базиса аппарата расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном уча­стке пластинки для верхней челюсти.

Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности Нижние ее края должны быть утолщены, так как во время ее припасовывания необходимо спиливать пластмассу с внутренней поверхности С целью наилучшей фиксации пластинки и предотвращения ее

 

Рис. Расширяющие аппараты  съемные с винтами, пружинами, 6 — несъемные с пружинами. Аппараты и винты для расширения зубных рядов

1,2— для неравномерного расширения, 3, 4 — для расширения и удлинения зубной дуги комбинированным винтом Клея

с двумя пружинами Коффина служит для равномерного рас­ширения верхнего зубного ряда. Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 и 0,8 мм, концам при­дают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе Пружины устанавливают в аппарате в противоположных направлениях. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают. Они стре­мятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата Пружины активируют путем разгибания.

Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда применяют одинарную или двойную пружину Коффина (см. рис. 15.4) или пластинку со сменными пружинами, для рас­ширения нижнего — пластинку с бюгельной пружиной (рис 15 5) Активно действующим элементом является лингвальная рас­ширяющая пружина с дополнительными полукруглыми изги­бами Используются также стандартные пружины Келлера с W-образной петлей, шириной 30 или 35 мм При изготовлении аппарата бюгель пружины не покрывают пластмассой; он находится под нижним краем базиса, в 0,5 мм от него Пластинку делают в виде двух пластмассовых пелотов, укрепляемых „а боковых зубах и соединенных лингвальной бюгельной прудкиной Переднюю границу пелотов располагают между клыками и боковыми резцами. Отсутствие пластмассы в переднем участке зубных дуг благоприятно для функции речи С целью расширения нижнего зубного ряда в переднем участке зажи­мают плоскогубцами нижнюю часть полукруглого изгиба бюгеля с одной стороны и пальцами отгибают кнаружи пластмас­совый пелот. Затем то же делают с противоположной стороны. Дозировать силу действия пружины труднее, чем силу действия винта Ее преимущество заключается в непрерывности действия.

Несмотря на то что расширяющие пластинки укрепляют на зубах посредством различных фиксирующих приспособлений, они, прилегая к альвеолярному отростку и небному своду, оказывают воздействие не только на зубы, но и на челюсти. Пластинки применяют в периодах временного, сменного или постоянного прикуса. Кроме одночелюстных съемных ортодон-тических аппаратов, для расширения зубных рядов используют двухчелюстные моноблоковые и каркасные аппараты, а также вестибулярные пластинки

Пружинно-бюгельный активатор состоит из двух базисных пластинок, соединенных между собой в дистальных участках проволочными скобками. Значительная эластичность активато­ра позволяет расширить верхний зубной ряд, оставив без из­менения нижний В переднем участке такого активатора по по­казаниям делают вестибулярную дугу.

Регуляторы функций Френкеля используют для расширения зубных рядов. Боковые щиты регулятора отодви­гают мягкие ткани щек от зубов и альвеолярных отростков и тем самым устраняют их давление. Под воздействием языка происходит расширение зубных рядов, так как давление на зубные ряды с оральной стороны превышает давление с ве­стибулярной стороны. Для расширения верхнего зубного ряда применяют дополнительные небные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении

Из несъемных аппаратов для расширения зубных дуг при­меняют дуговые и винтовые аппараты. Общеизвестной конст­рукцией проволочной дуги является вестибулярная дуга Энгла, фиксируемая на опорных зубах посредством колец с горизон­тальными трубками и прикрепляемая к другим зубам с помо-Щью лигатурных повязок. Е. Н Angle предложил дуги из круг­лой и граненой проволоки.

Чтобы устранить травмирующее действие лигатур, Р W Simon “предложил балочный аппарат, в котором давление дуги ^на зубы осуществляется через штанги-касательные.

Расширяющий аппарат Айнсворта представля­ет собой укороченную лабильную дугу Ее концы укрепляют в вертикальных трубках, припаянных к вестибулярной поверхно­сти колец, укрепляемых на первых премолярах или первых молочных молярах С язычной стороны колец припаивают штанги-касательные к боковым резцам, клыкам, временным молярам или премолярам Их изгибают из проволоки диаметром 0,8— 1 мм. Готовые кольца укрепляют на зубах посредством фосфат-или вистфат-цемента Укороченную вестибулярную дугу изги­бают из ортодонтической проволоки диаметром 0,7—0,8 мм Ее концам придают П-образную форму и вводят их в вертикаль­ные трубки Активируют дугу путем ее разгибания. При сжатии дуги и введении ее концов в вертикальные трубки она стре­мится распрямиться, и эта активная сила, передаваемая на зубы через штанги-касательные, перемещает их в вестибуляр­ном направлении

В конструкции этого аппарата удачно решена проблема передачи нагрузки на зубы, так как место приложения силы укороченной лабиальной дуги перемещено в область клыков В результате применения аппарата достигают неравномерного

 

Рис 156 Продолжение

1 — аппарат Коркхауза—Линде, 2 — аппарат с пружинящими рамками, 3 — аппарат Крозата, 4 — аппарат Герлинга—Гашимова

расширения зубного ряда или большего в переднем участке. Гибкая, подвижная связь лабиальной дуги с опорными зубами осуществляется благодаря вращению концов дуги, расположен­ных в вертикальных трубках. Применение аппарата Айнсворта показано в периоде сменного прикуса для устранения сужения зубного ряда и тесного положения резцов (рис. 15.6)

Мысль об использовании укороченной лабильной дуги с приложением силы в области клыков нашла отражение в конструкции съемного двухчелюстного аппарата — форми­рователя прикуса Бимлера. Проволочная дуга, изогнутая кзади, передает давление на небные пелоты аппарата и пружины (рис. 15.7).

Ортодонтические дуги для расширения нижнего зубного ряда чдоизменялись и совершенствовались. Простую язычную дугу о Лефулону прикрепляют к язычной поверхности колец, фиксируемых на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в этой области.

Лингвальнаядуга Мершона со вспомогательными пружинящими отростками прикрепляется посредством специ­альных лингвальных замков к кольцам для первых постоянных моляров и расширяет зубной ряд в области премоляров и моляров. V-образную лингвальную дугу Хербста укрепляют также в области первых постоянных моляров, но ее пружинящие концы направ­ляют кпереди. Дуга расширяет зубной ряд в области клыков, премоляров и моляров.

В периоде постоянного прикуса используют следующие механически-действующие ортодонтические аппараты.

Рис 158 Несъемные расширяющие ортодонтические аппараты 1—4 — первая группа, 5—7 — вторая группа, 8, 9 — аппарат Левковича

 

1 При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм по сравнению с индивидуальной нормой показан ортодонти-ческий метод лечения — применение расширяющих пластинок ^с винтом, пружиной Коффина, аппарата Энгла или эджуайз-техники

2 При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем  5 мм по сравнению с индивидуальной нормой рекоменду­йся сочетай ная терапия — хирургическое (компактостеотомия или удаление зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, рав­ном 37% и меньше (установленном путем измерения диагности­ческих моделей челюстей по методу, предложенному A. Howes), проводится сочетанная терапия — удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение или раскрытие срединного небного шва посредством несъем­ных расширяющих ортодонтических аппаратов, воздействую­щих на небный шов и положение зубов (первая группа аппа­ратов) или также на альвеолярный отросток (вторая группа аппаратов) (рис. 15.8). Первая группа — аппараты Стантона, Шродера—Буслера—Норда и др., представляющие собой коль­ца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и моля­рах, или каппы, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом. Вторая группа — аппараты Дерихсвайлера, Шато и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, со­единенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом или пластмассы, опирающимся на альве­олярный отросток. При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы и способ­ствует изменению формы свода неба.

К числу аппаратов, предназначенных для раскрытия небно­го шва, относят аппарат Норда. Его опоной частью являются спаянные кольца или коронки на вторые премоляры и первые моляры. К коронкам прикрепляют штанги, прилега­ющие к небной поверхности вторых моляров, первых премо-ляров и клыков, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. В случае применения этого аппарата основная нагрузка приходится на зубы, а не на аль­веолярный отросток, что приводит к их перегрузке.

Аппарат Дерихсвайлера— несъемный расширя­ющий аппарат, оказывающий воздействие в трансверсальном направлении на зубы, альвеолярный отросток и небный шов. Аппарат состоит из колец или коронок, укрепляемых на по­стоянных молярах, премолярах, иногда клыках, жестко со-единеных между собой проволочными или литыми дугами, прилегающими с небной стороны к коронкам боковых зубов и распределяющих на них давление. В базисе из пластмассы укрепляют винт и металлическую арматуру. Давление винта при его раскручивании передается на альвеолярный отросток и зубы, что уменьшает неблагоприятную горизонтальную нагрузку на пародонт опорных зубов. Чтобы увеличить площадь опоры, можно присоединять к аппарату касательные к небной поверхности боковых резцов. В базисе аппарата можно укреп­лять пружины, рычаги для устранения диастемы и перемеще­ния передних зубов. В зависимости от вида сужения применяют винты для равномерного или неравномерного раскрытия небного шва, т. е. для раскрытия в его переднем или в перед­нем и заднем участках.

При изготовлении аппарата следует изолировать наиболее глубокую часть купола неба и торус (сделать прокладку тол­щиной 4,5 мм), освободить от давления передний участок неба и межзубные десневые сосочки. Базис аппарата изготавливают из прозрачной пластмассы, что облегчает его коррекцию и дает возможность следить за состоянием подлежащих тканей во время расширения винта. Качество аппарата оценивают на гипсовой модели челюсти. После его припасовывания в полости рта проверяют возможность раскручивания винта. Больной осваи­вает аппарат в течение суток. Затем коронки или кольца ук­репляют на зубах фосфат- или висфат-цементом. Через 24 ч приступают к раскручиванию винта. Винт активируют ежеднев­но на полоборота. После каждого поворота винта следует оце­нивать реакцию больного и продолжать расширение только в том случае, если болезненные ощущения в области срединного небного шва исчезают через 30—50 с после раскручивания винта. При передозировке силы действия аппарата могут возникнуть неприятные ощущения в области переносицы и висков; в этих случаях винт следует частично закрутить. Через 4—6 дней от начала активирования винта между центральными резцами появляется диастема, которая постепенно увеличивается, а затем самоустраняется; при этом улучшается положение передних зубов.

В результате лечения боковые зубы перемещаются вестибу-лярно, небный свод расширяется и несколько уплощается, наблюдаются ретрузия верхних резцов и укорочение переднего отрезка верхней зубной дуги. Высота нижней части лица уве­личивается. Нижняя челюсть, занимавшая в привычной окклю­зии вынужденное положение, устанавливается правильно. После быстрого раскрытия срединного небного шва изменяется фор­ма дна носовой полости и выравнивается носовая перегородка. Это облегчает прохождение воздушной струи через полость носа и нормализует дыхание, фонация улучшается. После заверше­ния расширения верхней челюсти винт закрывают самотвер­деющей пластмассой.

Аппарат Дерихсвайлера используют для ретенции достигну­тых результатов в течение 2 мес. При показаниях к исправлению положения передних зубов в процессе изготовления этого аппарата с вестибулярной стороны колец или коронок на верхние первые или вторые моляры припаивают горизонтальные трубки. Их используют для укрепления дуги Энгла, исправления по­ложения передних зубов и применения по показаниям межче­люстной тяги. После снятия аппарата применяют пластинку для

Рис. 15.9. Аппарат для ускоренного раскрытия небного шва (схема)

а – расширяющий аппарат; б – съемная часть аппарата; в – несъемная часть аппарата; 1 – опорные коронки; 2 – вертикально и параллельно располо женные трубки; 3 – штанга; 4 – трубка; 5 – концы проволочных деталей” вводимых в вертикальные трубки; 6 – пластинка базиса аппарата- 7 – mr ширяющий   винт.                                       

 

верхней челюсти с множественными кламмерами или другими приспособлениями для ее фиксации.

Аппарат Хорошилкинои для ускоренного раскры­тия срединного небного шва состоит из двух частей: несъем­ной — опорной и съемной, передающей давление на зубы и альвеолярный отросток (рис. 15.9).

Несъемная часть — кольца или коронки, укрепляемые цементом на постоянных клыках, премолярах, молярах, жес­тко соединенные между собой, припаянными проволочными вестибулярными дугами. К небной стороне опорных металли­ческих коронок для первых премоляров и моляров припаивают по две вертикально расположенные параллельные трубки (ди­аметр их просвета 1 мм). Для установки вертикальных трубок применяют параллелометр. Это позволяет обеспечить параллель­ную установку трубок на несъемной части ортодонтического аппарата, проверить их расположение после пайки и уточнить параллельность расположения концов проволочных фиксаторов съемной расширяющей части аппарата, т. е. обеспечить условия для точного выполнения такого устройства. Соответственно количеству вертикально расположенных трубок крючкообразно изгибают отрезки жесткой ортодонтической проволоки (диа­метр 1 мм). Короткие их концы вводят в трубки со стороны окклюзионной поверхности зубного ряда, а длинными огибают трубку сбоку и изгибают их по форме ската альвеолярного от­ростка, отступя от его поверхности 0,5—0,7 мм. Для давления на язычную поверхность коронок вторых премоляров отрезки проволоки изгибают с уступом.

Съемная часть — базис из пластмассы; в нем укрепляют расширяющий винт и металлическую арматуру, которая при его раскручивании передает давление на зубы и альвеолярный тпосток, что способствует равномерному распределению дав­ления на пародонт опорных зубов. Благодаря постоянному давлению винта съемная часть аппарата прочно удерживается на верхней челюсти. Действие аппарата аналогично действию аппарата Дерихсвайлера. Конструкция аппарата с телескопи­ческой фиксацией съемного базиса позволяет поддерживать гигиену полости рта в процессе расширения верхней челюсти.

Капповый аппарат Левковича со съемной пру­жиной Коффина предназначен для расширения верхней челю­сти. Он эффективен при исправлении формы челюсти в тех случаях, когда аномалии обусловлены двусторонней врожден­ной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба. После изготовления и примерки опорных металлических капп на клыки и временные моляры или премоляры получают оттиск с верхней челюсти с этими деталями. На рабочей модели челюсти к небной поверхности капп припаивают металлические трубки. Действующая часть аппарата — съемная пружина Коффина. Ее изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 1—1,2 мм по форме небного свода. Концы загибают в виде крючков, которые фиксируют в опорных трубках. Пружина расширяет зубной ряд преимущественно в переднем участке. С целью симметричного расширения зубного ряда делают пружину с одинаковыми плечами. Для преимущественного расширения зубного ряда с одной стороны применяют фигурную пружину с плечами разной длины и изменяют соотношение между количеством опорных и перемещаемых зубов. Пружину акти­вируют путем разведения ее концов, затем их сжимают и вводят в трубки.

Капповый аппарат Малыгина— несъемный ме­ханически-действующий аппарат, предназначенный для рас­ширения зубоальвеолярной дуги при врожденной двусторонней расщелине губы, альвеолярного отростка и неба. Он состоит из металлических капп на клыки и временные моляры или пре­моляры, к вестибулярной поверхности которых позади клыков припаивают опорные горизонтальные и вертикальные трубки Для введения в них концов дуги. После примерки капп получают °ттиск с верхней челюсти вместе с каппами. На рабочей модели Делают пелоты из прозрачной пластмассы, соединяя их между собой по средней линии неба и с 2—3 направляющими штиф­тами из проволоки диаметром 1 мм. Один конец каждого штифта сгибают зигзагообразно для наилучшей фиксации , а другой оставляют ровным, чтобы он беспрепятственно ыскальзывал из пластмассы пелота. Пластмассу, прилегающую к вершинам межзубных сосочков, сошлифовывают каппы укрепляют на зубах посредством фосфат-цемента. После затвердения фиксируют активированную дугу. Распрямляясь, она передает давление через каппы и пелоты на верхнюю челюсть и расширяет ее. Дуга не должна прилегать к коронкам центральных резцов, если они не подлежат переме­щению. Дугу изготавлияют из ортодонтической проволоки диаметром 0,9—1 мм. В области отсутствующих боковых резцов на дуге делают пружины в виде английской булавки Их рас­полагают в горизонтальной плоскости.

Длительность лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности сужения и его вида (зубоаль-веолярная или апикальная форма, одностороннее или двусто­роннее сужение, наличие обратного перекрытия боковых зу­бов)

С помощью съемного аппарата с расширяющим винтом при его раскручивании на пол-оборота один раз в неделю в течение 1 месяц можно расширить зубной ряд на 2 мм В случае приме­нения несъемных конструкций (аппарат Дерихсвайлера и др.) винт раскручивают на пол-оборота ежедневно Соответственно сокращается период активного лечения.

Ретенция достигнутых результатов обеспечивается в основ­ном с помощью пластиночных одночелюстных аппаратов с кламмерами и другими приспособлениями для их фиксации. Важно обеспечить плотное, плоскостное прилегание аппарата к оральной стороне коронок зубов и пользоваться ретенционным аппаратом до достижения взаимообусловленности формы и функции, зубочелюстной системы Чтобы определить период завершения ретенции достигнутых результатов, пациенту реко­мендуют снимать ретенционную пластинку на 2—4 ч в дневное время, и если сужения зубной дуги не происходит, то пользо­ваться ею в течение 1 мес только ночью.

Расширенные зубные дуги характеризуются увеличением рас­стояния между срединной плоскостью и латерально располо­женными от нее зубами Основными этиологическими факто­рами расширения зубных рядов и их апикального базиса яв­ляются’ при зубоальвеолярных формах патологии — вредные привычки, парафункции, неправильная закладка зачатков зу­бов, задержка смены временных зубов, при гнатических фор­мах — макрогнатия наследственная или приобретенная, опухо­ли (например, тератома), смещение нижней челюсти в сторо­ну, аномальное положение нижних боковых зубов.

Расширение зубной дуги наблюдается при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов и вертикальных аномалиях прикуса Встречается значительно реже, чем сужение Расширение зубной дуги может быть односторон­ним, двусторонним, симметричным, асимметричным, на од­ной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением

Лечение ортодонтическое или в сочетании с хирургическим. Для исправления формы зубной дуги чаще применяют меха­нически-действующие одночелюстные аппараты — дуги Энгла, кольца с межчелюстной тягой. На стороне расширения дугу изгибают так, чтобы она оказывала давление на опорные и перемещаемые зубы Для сужения верхнего зубного ряда при­меняют несъемный каркасный аппарат. Он состоит из опорных колец на верхние боковые зубы (чаще первые премоляры и моляры) С вестибулярной стороны к ним припаивают штанги, прикасающиеся к коронкам верхних боковых зубов и переда­ющие на них давление в оральном направлении С небной стороны к коронкам припаивают 3—4 отрезка расплющенной проволоки диаметром 1,2 мм и по средней линии неба раскрученный ортодонтический винт. Металлические элементы аппарата дол­жны отстоять от свода неба на 1—3 мм Аппарат укрепляют на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента. Через сутки начинают закручивать винт, что приводит к оральному пере­мещению боковых зубов.

В случае применения функционально-действующих аппара­тов, например регулятора функций Френкеля, на стороне зубоальвеолярного расширения боковой щит должен прилегать к зубам и альвеолярному отростку.