1. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.
2. БОЛЕЗНИ УХА: СЕРНАЯ ПРОБКА, НАРУЖНЫЙ ОТИТ (ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО прохода, ДИФФУЗНЫЙ ОТИТ) ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ, МАСТОиДИТ.
3. ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА (МЕЗОТИМПАНИТ, ЭПИТИМПАНИТ), ЛАБИРИНТИТ. САНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ УХА, ТИМПАНОПЛАСТИКА
АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА
Внутреннее ухо состоит из костного и перепончатого лабиринтов; при этом костный лабиринт окружает перепончатый в виде футляра. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, а свободное пространство между костным и перепончатым лабиринтами – перилимфой, что за составом напоминает спинномозговую жидкость.
Во внутреннем ухе различают преддверие, три полукружных канала и улитка Преддверие и полукружные каналы являются периферическим отделом вестибулярного анализатора, в улитке находится рецептор слухового анализатора.
Преддверие – это центральная часть костного лабиринта, на внешней стенке которого размещенно окно присенка, на противоположной, внутренней стенке есть два углубления для перепончатых мешков присенка. Передний мешок соединяется с перепончатым завитком, что расположенный спереди от присенка, а задний мешок (пестик) – с тремя перепончатыми полукружными каналами, что содержатся сзади и кверху от присенка. В каждом мешке находятся рецепторы отолитового апарата – вестибулярное пятно, что является повышением из поддерживающих и волосковых клеток. Длинные волоски последних возвышаются над поверхностью эпителия и заходят в топкое вещество, в которое вкрапленны кристаллы кальцию – отолиты, удельный вес которых значительно превышает вес окружающей жидкости. Под действием силы притяжения и во время ускоренных движений тела в результате разного удельного веса отолитив и окружающей жидкости волоски либо натягиваются, либо сжимаются, что и вызывает раздражение отолитового апарата.
Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, их есть три: наружный – горизонтальный, передний – фронтальный и задний – сагитальний. Каждый полукружный канал имеет одну расширенную ножку – ампулярную и другую простую, или гладкую. Простые ножки фронтального и сагитального каналов объединяются в одну общую. На стенках ампулы каждого канала есть гребень, который служит основой для конечной щеточки нейрорецептора. Щеточка состоит из поддерживающих и волосковых клеток, длинные волоски которых склеены между собой так, что перегораживают почти весь просвет ампулы. Смещение эндолимфы при поворотах головы или движениях по кругу вызывает сгибание волосков щеточки, что и является раздражителем для рецепторов полукружных каналов.
ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЙКОСТИ В ПОЗЕ РОМБЕРГА
Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты перед собой, пальцы рук расставлены. Врач стоит сзади и страхует обследуемый, чтоб тот не упал (но не касается его). В норме обследуемый стоит уверенно и почти не качается.
Если в позе Ромберга пациент стоит не стойко и его клонит в какую-то сторону,то больному предлагают повернуть голову на 90° сначала в одну сторону, а затем – в другую. При поражении лабиринта направление падения после поворота головы будет изменяться в соответствии с положением головы. При поражении мозжечка направление падения после поворота головы изменяться не будет, пациент с такой патологией преимущественно падает в сторону пораженного мозжечка или назад.
ФЛАНГОВАЯ ПОХОДКУ
Обследуемому предлагают закрыть глаза и сделать 5 приставных шагов вправо по прямой линии (правой стороной вперед), а затем не открывая глаза сделать 5 приставных шагов влево (двигаясь левой стороной вперед), пытаясь попасть в исходную точку.
В норме и поражении лабиринта обследуемый почти не отклоняется от прямой линии и возвращается назад (фланговая походку выполняется в обе стороны). При поражении мозжечка больной не может выполнить фланговую походку в сторону поражения, а в здоровую сторону походка выполняется.
ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВАЯ ПРОБА (УКАЗАТЕЛЬНАЯ)
Врач садится напроти обследуемого, вытягивает вперед руки на уровне грудей и вытягивает указательные пальцы, остальные пальцы сжатые в кулаках. Руки обследуемого – на коленях, а пальцы в таком же положении. Обследуемому предлагают поднять руки и притронуться одновременно пальцами обоих рук к пальцам врача. Сначала это нужно трижды сделать с открытыми глазами, а затем больному предлагают закрыть глаза и повторить процедуру. В норме обследуемый попадает своими пальцами в пальцы врача.
При поражении лабиринта больной промахивается обоими руками в сторону медленной фазы нистагма. При поражении мозжечка больной промахивается одной рукой на стороне поражении и в сторону поражения.
ПАЛЬЦЕ-НОСОВАЯ ПРОБА
Обследуемому предлагают отвести в стороны руки и поочередно притронуться указательным пальцем одной руки к собственному носу, а затем – указательным пальцем другой руки к собственному носу. Это нужно дважды сделать с открытыми глазами, потом больному предлагают закрыть глаза и повторить процедуру. В норме обследуемый попадает своими пальцами в собственный нос.
При поражении лабиринта больной промахивается обоими руками в сторону медленной фазы нистагма (попадает в собственную щеку). При поражении мозжечка больной промахивается одной рукой на стороне поражении и в сторону поражения.Для исследования функции полукружныхх каналов выполняют оборотную, калоричную и пресорную пробы.
ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА
Необходимое средство:
Кресло Баране, что может вращаться в горизонтальной плоскости вокруг своей вертикальной оси.
Пробу выполняют таким образом: больному предлагают сесть в кресло Баране, закрыть глаза и наклонить голову вперед на 30°, чтоб вывести горизонтальный полукружный канал в плоскость вращения. Для раздражения фронтального канала голову больного забрасывают обратно на 60°, а для раздражения сагитального канала – склоняют до одного плеча.
После этого кресло вращают вокруг вертикальной оси из швидкистю 10 вращений за 20 с. Когда кресло останавливают, секундомиром фиксируют время и предлагают больному открыть глаза и следить за пальцем врача, которого медленно отводят сначала вправо, а затем – влево. При этом наблюдают за подергиванием глазных яблок, которые в норме выполняют мелкие горизонтальные движения (горизонтальный нистагм). Записывают, когда нистагм исчезнет. В большинстве людей с нормальной возбудимостью вестибулярного анализатора длительность послевращательного нистагма при раздражении горизонтального полукружного канала складывает в среднем 25-35 с, при раздражении фронтального и сагитального каналов -10-20 с.
Вращательная проба – основывается на том, что в результате вращения тела возникает перемещение эндолимфы в полукружных каналах. Это перемещение вызывает раздражение рецепторов ампулярного апарата, что сопровождается появлением вестибулярных явлений (нистагм, тошнота, головокружение и тому подобное).
ОТОЛИТОВАЯ РЕАКЦИЙ ЗА ВОЯЧЕКОМ
Необходимое средство:
Кресло Баране.
Исследуемого садят в кресло Барани, предлагают закрыть глаза и наклонить туловище вместе с головой вперед на 90°. Кресло вращают вокруг вертикальной оси 5 вращений за 10 с. Когда кресло останавливают, исследуемый должен находиться в согнутом положении еще 5 сек, а затем ему предлагают разогнуться и открыть глаза. Степень отолитовой реакции определяют за появлением вестибуло-вегетативных и вестибуло-соматических реакций.
І ст. – отклонение туловища от вертикали к 5° и покраснения или побледнение кожи;
ІІ ст. – отклонение туловища от вертикали на 5-30°, тошнота и холодный пот на коже лица;
ІІІ ст. – отклонение туловища от вертикали больше чем на 30° и рвота;
Отолитовая реакций за Воячеком используется как тест профессионального отбора кандидатов для работы на высоте и в авиации.
КАЛОРИЧескаЯ ПРОБА
Необходимые средства
1. Шприц Жане
2. 100 мл воды комнатной температуры (20° С)
3. Почковидний лоток
4. Водный термометр
5. Секундомер
При этой пробе проводится исследование правого или левого лабиринта отдельно. Обследуемый сидит на кресле забросив голову обратно на 60° или лежит на кушетке с поднятым головным концом так, чтобы голову склонить к грудям на 30°. В таком положении наружный (горизонтальный) полукружный канал находится в вертикальном положении. После этого шприцем Жане во наружный слуховой проход вливают за 10 сек 100 мл холодной или горячей воды.
Вливание в ухо холодной или горячей воды вызывает изменение температуры эндолимфы во наружном полукружному (горизонтальном) канале и ее движение, а это, в свою очередь, вызывает появление комплекса вестибуло-сенсорных, вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реакций.
Вливание холодной воды вызывает движение эндолимфы в направлении от ампулы охлаждения наружного полукружного канала и движение эндолимфы в нем, а это (тошноту, ощущение проваливания, нистагм и тому подобное).
В норме после вливания воды комнатной температуры (20° С) наблюдается нистагм в противоположную сторону, что продолжается в норме 30-60 с; после вливания теплой воды (44° С) возникает нистагм в ту же сторону и продолжается 60-90 с. Отсутствие или уменьшение длительности нистагма при калорической пробе может указывать на снижение возбудимости вестибулярного апарата (гибель лабиринта).
В основе калорической пробы лежит факт перемещения эндолимфы в полукружных каналах лабиринта, что возникает через изменение температуры во внешних отделах горизонтального полукружного канала под воздействием искусственного согревания или охлаждения.
ПРЕСОРНАя (ФИСТУЛЬНАя, ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ) ПРОБА
Необходимые средства
1. Баллон Политцера.
2. Секундомер
Проба проводится отдельно для каждого уха и выполняется путем нескольких нажатий пальцем на козелок, которым впритирку прикрывают вход во наружный слуховой проход. Такую пробу можно также провести посредством баллона Политцера, что дает возможность создать значительно большие перепады давления во наружном слуховом проходе. Оливу, соединенную с баллоном, герметически вводят в слуховой проход и нажатиями на него вызывают свертываемость или разрежение воздуха во наружном ухе.
В норме никаких вестибулярных проявлений при таких действиях не возникает – «негативный симптом» фистулы. При некоторых патологических состояниях – фистула горизонтального полукружного канала (которая бывает в больных на хронический гнойный средний отит) во время проведения пробы в обследуемого возникают вестибулярные явления: нистагм, тошнота, ощущение проваливания и тому подобное. Возникновение вестибулярных явлений связано с тем, что изменения давления воздуха во наружном слуховом проходе через дефект стенки лабиринта (фистула) передаются на его жидкости, вызывая движение пери- и эндолимфы. Это движение жидкостей в полукружных каналах вызывает раздражение вестибулярного апарата и появление вестибуло-сенсорных, вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реакций – «положительный симптом» фистулы.
ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
Заболевание вызывается микробной флорой, чаще всего стафилококковой, которая проникает в волосяные мешки и в сальные железы перепончатого хрящевого отдела наружного слухового прохода. Поскольку в костном его отделе нет ни волос, ни сальных желез, то фурункулы в этом отделе слухового прохода не возникают.
Содействующим фактором в возникновении фурункула является микротравмы при самоочистке уха. Фурункул может быть первым проявлением сахарного диабета или общего фурункулеза.
Клиника
1. Сильная, пульсирующая боль, которая усиливается при:
• жевании и разговоре, особенно когда фурункул размещен на передней стенке слухового прохода.
• во время оттягивания ушной раковины.
• при нажатии на козелок.
Последний симптом дает возможность отличить наружный отит от среднего.
2. Температура нормальная или субфебрильная. Слух преимущественно нормальный, за исключением тех случаев, когда наружный слуховой проход полностью перекрыт напухшими тканями или скоплением выделений.
Отоскопия
Выявляют ограниченное конусообразное выпячивание кожи в перепончасто-хрящовом отделе слухового прохода. Могут быть и несколько фурункулов. Через несколько дней происходит опустошение фурункула от гноя, выталкивание некротических масс, боль стихает.
При повторении фурункулов больного следует тщательным образом обследовать (возможный сахарный диабет).
Изменения слуха преимущественно отсутствуют, они возникают лишь при полном перекрытии наружного слухового прохода напухшими тканями и выделениями. Лишь в таком случае опыт Вебера – латерализация звука в больное ухо, опыт Рине – негативный, опыт Швабаха – продлен (поражение звукопроводимого механизма); на аудиограмме – наличие воздушного костного интервала (ухудшение слуха за звукопроводимым или смешанным типом).
Дополнительные методы обследования
·Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная ШОЕ;
·Анализ крови на сахар (повышение содержания сахара);
·Бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам (с целью выбора адекватной антибиотикотерапии).
Осложнение
• Распространение воспаления на окружающие ткани (иногда на приушную слюнную железу).
• Перихондрит.
• Шейный лимфаденит и тому подобное.
Лечение
1. Введение в слуховой проход турунд с дезинфицирующими растворами (салициловой кислоты, хлорофилипта, левомицетина, димексида и тому подобное). Смазка кожи или введения в слуховой проход турунд с линиментом за Вишневским, с мазями, что содержат гормоны, антибиотики, ихтиол, камфару и тому подобное.
2. При повышении температуры показаны антибиотики, сульфаниламиды.
3. Назначение болеутоляющих средств.
4. При отеке назначение антигистаминных и мочегонных препаратов.
5. Применение тепла или физиотерапии (УВЧ, УФО, УФФ с противовоспалительными и гормональными мазями) при условии, что больной переносит их хорошо (в начальных стадиях тепло может усилить боль).
6. После формиравания гнойной полости проводят вскрытие фурункула с обеспечением постоянного дренирования гнойного содержимого (введение в полость фурункула резиновой полоски – выпускника).
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Острый гнойный средний отит – воспаление слизистой оболочки полости среднего уха: слуховой трубы, барабанной полости и сосцевидногоотростка. Слизистая оболочка резко, утолщается в 10-20 раз, наблюдается её мукоидный отек, мелкоклеточная инфильтрация и артериальная гиперемия. В барабанной полости накапливается эксудат, который может были серозным, геморрагическим, гнойным или смешанным. Поскольку функция слуховой трубы нарушена и эксудат не может быть выведен через трубу в носоглотку, в барабанной полости повышается давление, что выпинает барабанную перепонку наружу. В ней возникают микротромбозы, что ведет к некрозу самых тонких участков барабанной перепонки. В этом месте возникает перфорация, через которую эксудат выделяется в наружный слуховой проход. Постепенно ексудация уменьшается, выделения становятся не такими обильными и приобретают гнойный, а затем слизистый характер. Функция слуховой трубы постепенно возобновляется, выделение находят природной путь оттока – в носоглотку, перфорация затягивается, слуховая функция возобновляется.
Причины
В большинстве случаев острый насморк, ГРВИ, травмы.
Клиника
Выделяют три стадии острого гнойного среднего отита.
І стадия – доперфоративная (продолжаются 1-3 сутки) – характеризуется диффузным воспалительным процессом в среднем ухе без отграничения. Начало заболевания острое, из появления выраженного стреляющего, пульсирующего боли в ухе, который собой затуманивает другие ушные проявления: снижение слуха, шум, ощущение переливания жидкости в ухе. Наблюдаются ярко выраженные симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб и общее недомогание. Могут быть вестибулярни проявления: головокружение, тошнота, нистагм, значительное зниження слуху. В доперфоративний стадии при отсутствии отграничения инфекция может распространиться на лабиринт и в полость черепа, вызывая ранние осложнения с особенно тяжелым ходом.
Отоскопия
Соскоподобный отросток слегка болезненный.
Барабанная перепонка красная (сначала на протяжении рукоятки молоточка, а затем полностью), выступающая, особенно в задних квадрантах (за счет накопления эксудата в барабанной полости), утолщенная, инфильтрирована; исчезают познавательные пункты барабанной перепонки и линия перепротекания слухового прохода в барабанную перепонку.
ІІ стадия – перфоративная (продолжаются 4-7 суток) – характеризируется возникновением спонтанной перфорации барабанной перепонки, которая чаще всего наступает через 24-48 час. после начала заболевания. После возникновения перфорации и оттока эксудата из среднего уха боль быстро стихает, температура тела снижается.
Отоскопия
Наружный слуховой проход заполнен выделениями: сначала болезни геморрагическими или серозными, а впоследствии – слизистыми или гнойными, что требует его очистка. Появление выделений с неприятным запахом дает основание заподозрить некроз костной ткани (некротическое воспаление уха), которое чаще возникает при скарлатине, коре, агранулоцитозе и тому подобное.
Барабанная перепонка красная, утолщенная и инфильтрирована. Положительный симптом „пульсирующей капли» – сквозь небольшое перфоративное отверстие, расположенное преимущественно в заднем нижнем квадранте барабанной перепонки, в такт сердечным сокращениям толчками выделяется эксудат, сферическая поверхность которого отбивает свет, что попадает в наружный слуховой проход от рефлектора.
ІІІ стадия – выздоровление (обратного развития или репаративная, продолжается до конца 3-ей недели). Количество выделений уменьшается, они становятся гуще, вытекают без периодических толчков. Слух улучшается, шум исчезает.
Отоскопия
Барабанная перепонка незначительно отекшая и гиперемированная на протяжении рукоятки молоточка, небольшие перфорации закрываются тонким рубцом, который можно и не заметить.
· Опыт Вебера – латерализация звука в больное ухо, опыт Рине – негативный, опыт Швабаха – продлен (поражение звукопроводимого механизма).
·Аудиограмма – наличие воздушного костного интервала (ухудшение слуха за звукопроводимым или смешанным типом).
· Невозможность продуть слуховые трубы за методом Вальсальви.
· Негативный или слабо положительный опыт Политцера.
Дополнительные методы обследования
·Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная ШОЕ;
·Бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам (с целью выбора адекватной антибиотикотерапии – лучше местно).
·Рентгенография сосцевидных ростков – вуализация полости среднего уха.
Последствия
1. Наиболее часто заболевание завершается полным выздоровлением, критериями которого есть нормализация общего состояния больного, нормальная отоскопическая картина барабанной перепонки и полное возобновление слуха.
2. Стойкое ухудшение слуха в результате образования соединений в барабанной полости (без перфорации).
3. Возникновение стойкой перфорации барабанной перепонки (переход в хронический средний отит).
Если выздоровление не наступает до конца 3-ей недели, то возникает опасность появления осложнений, признаками которых есть: ухудшение общего состояния, повторное повышение температуры тела, усиление боли в ухе, который уже начинал стихать, увеличение количества выделений, отсутствие улучшения слуха или последующее его снижение, появление боли в области сосцевидногоотростка, рост показателей лейкоцитоза и ШОЕ.
4. Развитие ряда осложнений:
·мастоидит
·лабиринтит
·сенсоневральна тугоухость (кохлеит)
·поражение лицевого нерва
·отогенный сепсис
·внутричерепные осложнения.
Лечение
При тяжелом протекании острого гнойного среднего отита больному назначают коечный режим, вводят антибиотики, прежде всего широкого спектра действия (пеницилинового или цефалоспоринового ряда) и сульфаниламидные препараты. Применяют также болеутоляющие средства, согревательный компресс на ухо, капли в ухо, сосудосуживающие капли в нос. Лечение нужно проводить в течении 1 недели даже в том случае, когда проявления отита исчезают ранее этого срока. Обязательно проводят одновременное лечение сопроводительных заболеваний носа для олучшения функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос).
МАСТОиДИТ
Мастоидит – прогрессирующее воспаление костной ткани (воспаление кости) сосцевидногоотростка, что чаще всего возникает как осложнение острого среднего отита. Патоморфологично мастоидит отличается от острого среднего отита тем, что в воспалительный процесс кроме слизистой оболочки втягивается еще и костная ткань, что сопровождается ее разрушением. Воздухосодержащие клетки сосцевидногоотростка, и прежде всего антрум, заполняются эксудатом, а тонкие костные перегородки между ними разрушаются. Таким образом, образуется одна или несколько больших полостей, заполненных гноем, который через костную стенку прорывается чаще всего под кожу наружного слухового прохода. Разрушая внутреннюю стенку гной из сосцевидногоотростка может проникать в подоболочковое пространство черепа с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. Иногда гной находит себе путь на внешнюю поверхность черепа, где возникает субпериостальний абсцесс. Сейчас при широком применении антибиотиков тяжелый ход заболевания случается редко.
1. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.
2. БОЛЕЗНИ УХА: СЕРНАЯ ПРОБКА, НАРУЖНЫЙ ОТИТ (ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО прохода, ДИФФУЗНЫЙ ОТИТ) ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ, МАСТОиДИТ.
3. ХРОНИЧЕСКОЕ ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА (МЕЗОТИМПАНИТ, ЭПИТИМПАНИТ), ЛАБИРИНТИТ. САНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ УХА, ТИМПАНОПЛАСТИКА
АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА
Внутреннее ухо состоит из костного и перепончатого лабиринтов; при этом костный лабиринт окружает перепончатый в виде футляра. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, а свободное пространство между костным и перепончатым лабиринтами – перилимфой, что за составом напоминает спинномозговую жидкость.
Во внутреннем ухе различают преддверие, три полукружных канала и улитка Преддверие и полукружные каналы являются периферическим отделом вестибулярного анализатора, в улитке находится рецептор слухового анализатора.
Преддверие – это центральная часть костного лабиринта, на внешней стенке которого размещенно окно присенка, на противоположной, внутренней стенке есть два углубления для перепончатых мешков присенка. Передний мешок соединяется с перепончатым завитком, что расположенный спереди от присенка, а задний мешок (пестик) – с тремя перепончатыми полукружными каналами, что содержатся сзади и кверху от присенка. В каждом мешке находятся рецепторы отолитового апарата – вестибулярное пятно, что является повышением из поддерживающих и волосковых клеток. Длинные волоски последних возвышаются над поверхностью эпителия и заходят в топкое вещество, в которое вкрапленны кристаллы кальцию – отолиты, удельный вес которых значительно превышает вес окружающей жидкости. Под действием силы притяжения и во время ускоренных движений тела в результате разного удельного веса отолитив и окружающей жидкости волоски либо натягиваются, либо сжимаются, что и вызывает раздражение отолитового апарата.
Полукружные каналы расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, их есть три: наружный – горизонтальный, передний – фронтальный и задний – сагитальний. Каждый полукружный канал имеет одну расширенную ножку – ампулярную и другую простую, или гладкую. Простые ножки фронтального и сагитального каналов объединяются в одну общую. На стенках ампулы каждого канала есть гребень, который служит основой для конечной щеточки нейрорецептора. Щеточка состоит из поддерживающих и волосковых клеток, длинные волоски которых склеены между собой так, что перегораживают почти весь просвет ампулы. Смещение эндолимфы при поворотах головы или движениях по кругу вызывает сгибание волосков щеточки, что и является раздражителем для рецепторов полукружных каналов.
ИССЛЕДОВАНИЕ СТОЙКОСТИ В ПОЗЕ РОМБЕРГА
Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты перед собой, пальцы рук расставлены. Врач стоит сзади и страхует обследуемый, чтоб тот не упал (но не касается его). В норме обследуемый стоит уверенно и почти не качается.
Если в позе Ромберга пациент стоит не стойко и его клонит в какую-то сторону,то больному предлагают повернуть голову на 90° сначала в одну сторону, а затем – в другую. При поражении лабиринта направление падения после поворота головы будет изменяться в соответствии с положением головы. При поражении мозжечка направление падения после поворота головы изменяться не будет, пациент с такой патологией преимущественно падает в сторону пораженного мозжечка или назад.
ФЛАНГОВАЯ ПОХОДКУ
Обследуемому предлагают закрыть глаза и сделать 5 приставных шагов вправо по прямой линии (правой стороной вперед), а затем не открывая глаза сделать 5 приставных шагов влево (двигаясь левой стороной вперед), пытаясь попасть в исходную точку.
В норме и поражении лабиринта обследуемый почти не отклоняется от прямой линии и возвращается назад (фланговая походку выполняется в обе стороны). При поражении мозжечка больной не может выполнить фланговую походку в сторону поражения, а в здоровую сторону походка выполняется.
ПАЛЬЦЕ-ПАЛЬЦЕВАЯ ПРОБА (УКАЗАТЕЛЬНАЯ)
Врач садится напроти обследуемого, вытягивает вперед руки на уровне грудей и вытягивает указательные пальцы, остальные пальцы сжатые в кулаках. Руки обследуемого – на коленях, а пальцы в таком же положении. Обследуемому предлагают поднять руки и притронуться одновременно пальцами обоих рук к пальцам врача. Сначала это нужно трижды сделать с открытыми глазами, а затем больному предлагают закрыть глаза и повторить процедуру. В норме обследуемый попадает своими пальцами в пальцы врача.
При поражении лабиринта больной промахивается обоими руками в сторону медленной фазы нистагма. При поражении мозжечка больной промахивается одной рукой на стороне поражении и в сторону поражения.
ПАЛЬЦЕ-НОСОВАЯ ПРОБА
Обследуемому предлагают отвести в стороны руки и поочередно притронуться указательным пальцем одной руки к собственному носу, а затем – указательным пальцем другой руки к собственному носу. Это нужно дважды сделать с открытыми глазами, потом больному предлагают закрыть глаза и повторить процедуру. В норме обследуемый попадает своими пальцами в собственный нос.
При поражении лабиринта больной промахивается обоими руками в сторону медленной фазы нистагма (попадает в собственную щеку). При поражении мозжечка больной промахивается одной рукой на стороне поражении и в сторону поражения.Для исследования функции полукружныхх каналов выполняют оборотную, калоричную и пресорную пробы.
ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА
Необходимое средство:
Кресло Баране, что может вращаться в горизонтальной плоскости вокруг своей вертикальной оси.
Пробу выполняют таким образом: больному предлагают сесть в кресло Баране, закрыть глаза и наклонить голову вперед на 30°, чтоб вывести горизонтальный полукружный канал в плоскость вращения. Для раздражения фронтального канала голову больного забрасывают обратно на 60°, а для раздражения сагитального канала – склоняют до одного плеча.
После этого кресло вращают вокруг вертикальной оси из швидкистю 10 вращений за 20 с. Когда кресло останавливают, секундомиром фиксируют время и предлагают больному открыть глаза и следить за пальцем врача, которого медленно отводят сначала вправо, а затем – влево. При этом наблюдают за подергиванием глазных яблок, которые в норме выполняют мелкие горизонтальные движения (горизонтальный нистагм). Записывают, когда нистагм исчезнет. В большинстве людей с нормальной возбудимостью вестибулярного анализатора длительность послевращательного нистагма при раздражении горизонтального полукружного канала складывает в среднем 25-35 с, при раздражении фронтального и сагитального каналов -10-20 с.
Вращательная проба – основывается на том, что в результате вращения тела возникает перемещение эндолимфы в полукружных каналах. Это перемещение вызывает раздражение рецепторов ампулярного апарата, что сопровождается появлением вестибулярных явлений (нистагм, тошнота, головокружение и тому подобное).
ОТОЛИТОВАЯ РЕАКЦИЙ ЗА ВОЯЧЕКОМ
Необходимое средство:
Кресло Баране.
Исследуемого садят в кресло Барани, предлагают закрыть глаза и наклонить туловище вместе с головой вперед на 90°. Кресло вращают вокруг вертикальной оси 5 вращений за 10 с. Когда кресло останавливают, исследуемый должен находиться в согнутом положении еще 5 сек, а затем ему предлагают разогнуться и открыть глаза. Степень отолитовой реакции определяют за появлением вестибуло-вегетативных и вестибуло-соматических реакций.
І ст. – отклонение туловища от вертикали к 5° и покраснения или побледнение кожи;
ІІ ст. – отклонение туловища от вертикали на 5-30°, тошнота и холодный пот на коже лица;
ІІІ ст. – отклонение туловища от вертикали больше чем на 30° и рвота;
Отолитовая реакций за Воячеком используется как тест профессионального отбора кандидатов для работы на высоте и в авиации.
КАЛОРИЧескаЯ ПРОБА
Необходимые средства
1. Шприц Жане
2. 100 мл воды комнатной температуры (20° С)
3. Почковидний лоток
4. Водный термометр
5. Секундомер
При этой пробе проводится исследование правого или левого лабиринта отдельно. Обследуемый сидит на кресле забросив голову обратно на 60° или лежит на кушетке с поднятым головным концом так, чтобы голову склонить к грудям на 30°. В таком положении наружный (горизонтальный) полукружный канал находится в вертикальном положении. После этого шприцем Жане во наружный слуховой проход вливают за 10 сек 100 мл холодной или горячей воды.
Вливание в ухо холодной или горячей воды вызывает изменение температуры эндолимфы во наружном полукружному (горизонтальном) канале и ее движение, а это, в свою очередь, вызывает появление комплекса вестибуло-сенсорных, вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реакций.
Вливание холодной воды вызывает движение эндолимфы в направлении от ампулы охлаждения наружного полукружного канала и движение эндолимфы в нем, а это (тошноту, ощущение проваливания, нистагм и тому подобное).
В норме после вливания воды комнатной температуры (20° С) наблюдается нистагм в противоположную сторону, что продолжается в норме 30-60 с; после вливания теплой воды (44° С) возникает нистагм в ту же сторону и продолжается 60-90 с. Отсутствие или уменьшение длительности нистагма при калорической пробе может указывать на снижение возбудимости вестибулярного апарата (гибель лабиринта).
В основе калорической пробы лежит факт перемещения эндолимфы в полукружных каналах лабиринта, что возникает через изменение температуры во внешних отделах горизонтального полукружного канала под воздействием искусственного согревания или охлаждения.
ПРЕСОРНАя (ФИСТУЛЬНАя, ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ) ПРОБА
Необходимые средства
1. Баллон Политцера.
2. Секундомер
Проба проводится отдельно для каждого уха и выполняется путем нескольких нажатий пальцем на козелок, которым впритирку прикрывают вход во наружный слуховой проход. Такую пробу можно также провести посредством баллона Политцера, что дает возможность создать значительно большие перепады давления во наружном слуховом проходе. Оливу, соединенную с баллоном, герметически вводят в слуховой проход и нажатиями на него вызывают свертываемость или разрежение воздуха во наружном ухе.
В норме никаких вестибулярных проявлений при таких действиях не возникает – «негативный симптом» фистулы. При некоторых патологических состояниях – фистула горизонтального полукружного канала (которая бывает в больных на хронический гнойный средний отит) во время проведения пробы в обследуемого возникают вестибулярные явления: нистагм, тошнота, ощущение проваливания и тому подобное. Возникновение вестибулярных явлений связано с тем, что изменения давления воздуха во наружном слуховом проходе через дефект стенки лабиринта (фистула) передаются на его жидкости, вызывая движение пери- и эндолимфы. Это движение жидкостей в полукружных каналах вызывает раздражение вестибулярного апарата и появление вестибуло-сенсорных, вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реакций – «положительный симптом» фистулы.
ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
Заболевание вызывается микробной флорой, чаще всего стафилококковой, которая проникает в волосяные мешки и в сальные железы перепончатого хрящевого отдела наружного слухового прохода. Поскольку в костном его отделе нет ни волос, ни сальных желез, то фурункулы в этом отделе слухового прохода не возникают.
Содействующим фактором в возникновении фурункула является микротравмы при самоочистке уха. Фурункул может быть первым проявлением сахарного диабета или общего фурункулеза.
Клиника
1. Сильная, пульсирующая боль, которая усиливается при:
• жевании и разговоре, особенно когда фурункул размещен на передней стенке слухового прохода.
• во время оттягивания ушной раковины.
• при нажатии на козелок.
Последний симптом дает возможность отличить наружный отит от среднего.
2. Температура нормальная или субфебрильная. Слух преимущественно нормальный, за исключением тех случаев, когда наружный слуховой проход полностью перекрыт напухшими тканями или скоплением выделений.
Отоскопия
Выявляют ограниченное конусообразное выпячивание кожи в перепончасто-хрящовом отделе слухового прохода. Могут быть и несколько фурункулов. Через несколько дней происходит опустошение фурункула от гноя, выталкивание некротических масс, боль стихает.
При повторении фурункулов больного следует тщательным образом обследовать (возможный сахарный диабет).
Изменения слуха преимущественно отсутствуют, они возникают лишь при полном перекрытии наружного слухового прохода напухшими тканями и выделениями. Лишь в таком случае опыт Вебера – латерализация звука в больное ухо, опыт Рине – негативный, опыт Швабаха – продлен (поражение звукопроводимого механизма); на аудиограмме – наличие воздушного костного интервала (ухудшение слуха за звукопроводимым или смешанным типом).
Дополнительные методы обследования
·Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная ШОЕ;
·Анализ крови на сахар (повышение содержания сахара);
·Бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам (с целью выбора адекватной антибиотикотерапии).
Осложнение
• Распространение воспаления на окружающие ткани (иногда на приушную слюнную железу).
• Перихондрит.
• Шейный лимфаденит и тому подобное.
Лечение
1. Введение в слуховой проход турунд с дезинфицирующими растворами (салициловой кислоты, хлорофилипта, левомицетина, димексида и тому подобное). Смазка кожи или введения в слуховой проход турунд с линиментом за Вишневским, с мазями, что содержат гормоны, антибиотики, ихтиол, камфару и тому подобное.
2. При повышении температуры показаны антибиотики, сульфаниламиды.
3. Назначение болеутоляющих средств.
4. При отеке назначение антигистаминных и мочегонных препаратов.
5. Применение тепла или физиотерапии (УВЧ, УФО, УФФ с противовоспалительными и гормональными мазями) при условии, что больной переносит их хорошо (в начальных стадиях тепло может усилить боль).
6. После формиравания гнойной полости проводят вскрытие фурункула с обеспечением постоянного дренирования гнойного содержимого (введение в полость фурункула резиновой полоски – выпускника).
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
Острый гнойный средний отит – воспаление слизистой оболочки полости среднего уха: слуховой трубы, барабанной полости и сосцевидногоотростка. Слизистая оболочка резко, утолщается в 10-20 раз, наблюдается её мукоидный отек, мелкоклеточная инфильтрация и артериальная гиперемия. В барабанной полости накапливается эксудат, который может были серозным, геморрагическим, гнойным или смешанным. Поскольку функция слуховой трубы нарушена и эксудат не может быть выведен через трубу в носоглотку, в барабанной полости повышается давление, что выпинает барабанную перепонку наружу. В ней возникают микротромбозы, что ведет к некрозу самых тонких участков барабанной перепонки. В этом месте возникает перфорация, через которую эксудат выделяется в наружный слуховой проход. Постепенно ексудация уменьшается, выделения становятся не такими обильными и приобретают гнойный, а затем слизистый характер. Функция слуховой трубы постепенно возобновляется, выделение находят природной путь оттока – в носоглотку, перфорация затягивается, слуховая функция возобновляется.
Причины
В большинстве случаев острый насморк, ГРВИ, травмы.
Клиника
Выделяют три стадии острого гнойного среднего отита.
І стадия – доперфоративная (продолжаются 1-3 сутки) – характеризуется диффузным воспалительным процессом в среднем ухе без отграничения. Начало заболевания острое, из появления выраженного стреляющего, пульсирующего боли в ухе, который собой затуманивает другие ушные проявления: снижение слуха, шум, ощущение переливания жидкости в ухе. Наблюдаются ярко выраженные симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб и общее недомогание. Могут быть вестибулярни проявления: головокружение, тошнота, нистагм, значительное зниження слуху. В доперфоративний стадии при отсутствии отграничения инфекция может распространиться на лабиринт и в полость черепа, вызывая ранние осложнения с особенно тяжелым ходом.
Отоскопия
Соскоподобный отросток слегка болезненный.
Барабанная перепонка красная (сначала на протяжении рукоятки молоточка, а затем полностью), выступающая, особенно в задних квадрантах (за счет накопления эксудата в барабанной полости), утолщенная, инфильтрирована; исчезают познавательные пункты барабанной перепонки и линия перепротекания слухового прохода в барабанную перепонку.
ІІ стадия – перфоративная (продолжаются 4-7 суток) – характеризируется возникновением спонтанной перфорации барабанной перепонки, которая чаще всего наступает через 24-48 час. после начала заболевания. После возникновения перфорации и оттока эксудата из среднего уха боль быстро стихает, температура тела снижается.
Отоскопия
Наружный слуховой проход заполнен выделениями: сначала болезни геморрагическими или серозными, а впоследствии – слизистыми или гнойными, что требует его очистка. Появление выделений с неприятным запахом дает основание заподозрить некроз костной ткани (некротическое воспаление уха), которое чаще возникает при скарлатине, коре, агранулоцитозе и тому подобное.
Барабанная перепонка красная, утолщенная и инфильтрирована. Положительный симптом „пульсирующей капли» – сквозь небольшое перфоративное отверстие, расположенное преимущественно в заднем нижнем квадранте барабанной перепонки, в такт сердечным сокращениям толчками выделяется эксудат, сферическая поверхность которого отбивает свет, что попадает в наружный слуховой проход от рефлектора.
ІІІ стадия – выздоровление (обратного развития или репаративная, продолжается до конца 3-ей недели). Количество выделений уменьшается, они становятся гуще, вытекают без периодических толчков. Слух улучшается, шум исчезает.
Отоскопия
Барабанная перепонка незначительно отекшая и гиперемированная на протяжении рукоятки молоточка, небольшие перфорации закрываются тонким рубцом, который можно и не заметить.
· Опыт Вебера – латерализация звука в больное ухо, опыт Рине – негативный, опыт Швабаха – продлен (поражение звукопроводимого механизма).
·Аудиограмма – наличие воздушного костного интервала (ухудшение слуха за звукопроводимым или смешанным типом).
· Невозможность продуть слуховые трубы за методом Вальсальви.
· Негативный или слабо положительный опыт Политцера.
Дополнительные методы обследования
·Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная ШОЕ;
·Бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам (с целью выбора адекватной антибиотикотерапии – лучше местно).
·Рентгенография сосцевидных ростков – вуализация полости среднего уха.
Последствия
1. Наиболее часто заболевание завершается полным выздоровлением, критериями которого есть нормализация общего состояния больного, нормальная отоскопическая картина барабанной перепонки и полное возобновление слуха.
2. Стойкое ухудшение слуха в результате образования соединений в барабанной полости (без перфорации).
3. Возникновение стойкой перфорации барабанной перепонки (переход в хронический средний отит).
Если выздоровление не наступает до конца 3-ей недели, то возникает опасность появления осложнений, признаками которых есть: ухудшение общего состояния, повторное повышение температуры тела, усиление боли в ухе, который уже начинал стихать, увеличение количества выделений, отсутствие улучшения слуха или последующее его снижение, появление боли в области сосцевидногоотростка, рост показателей лейкоцитоза и ШОЕ.
4. Развитие ряда осложнений:
·мастоидит
·лабиринтит
·сенсоневральна тугоухость (кохлеит)
·поражение лицевого нерва
·отогенный сепсис
·внутричерепные осложнения.
Лечение
При тяжелом протекании острого гнойного среднего отита больному назначают коечный режим, вводят антибиотики, прежде всего широкого спектра действия (пеницилинового или цефалоспоринового ряда) и сульфаниламидные препараты. Применяют также болеутоляющие средства, согревательный компресс на ухо, капли в ухо, сосудосуживающие капли в нос. Лечение нужно проводить в течении 1 недели даже в том случае, когда проявления отита исчезают ранее этого срока. Обязательно проводят одновременное лечение сопроводительных заболеваний носа для олучшения функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос).
МАСТОиДИТ
Мастоидит – прогрессирующее воспаление костной ткани (воспаление кости) сосцевидногоотростка, что чаще всего возникает как осложнение острого среднего отита. Патоморфологично мастоидит отличается от острого среднего отита тем, что в воспалительный процесс кроме слизистой оболочки втягивается еще и костная ткань, что сопровождается ее разрушением. Воздухосодержащие клетки сосцевидногоотростка, и прежде всего антрум, заполняются эксудатом, а тонкие костные перегородки между ними разрушаются. Таким образом, образуется одна или несколько больших полостей, заполненных гноем, который через костную стенку прорывается чаще всего под кожу наружного слухового прохода. Разрушая внутреннюю стенку гной из сосцевидногоотростка может проникать в подоболочковое пространство черепа с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. Иногда гной находит себе путь на внешнюю поверхность черепа, где возникает субпериостальний абсцесс. Сейчас при широком применении антибиотиков тяжелый ход заболевания случается редко.
Причины
• Высокая вирулентность возбудителя.
• Сниженная реактивность организма больного.
• Неблагоприятные условия для выведения эксудата через слуховую трубу в носоглотку, особенно при поражении больших воздухосодержащих клеток, расположенных вдалеке от барабанной полости.
• Недостаточное лечение острого среднего отита.
Клиника
МАСТОиДИТ преимущественно возникает в третьей стадии острого гнойного среднего отита, когда после заметного улучшения опять усиливаются боли в ухе и голове, снижается слух, усиливается шум, повышается температуры тела, ухудшается общее состояние организма.
Отоскопия
• Отек, гиперемия и болючисть заушного участка;
• Опущение и инфильтрация задней верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе (прорыл гною с антруму через заднюю костную стенку под кожу наружного слухового прохода с отслоением надкостницы).
• Отек и покраснение барабанной перепонки с перфорацией или без нее.
МЕЗОТИМПАНИТ
1. Ободочная перфорация барабанной перепонки;
2.Постоянные или периодические выделения из уха без неприятного запаха.
Мезотимпанит – хронический воспалительный процесс в среднем ухе, который занимает преимущественно средний и нижний этажи барабанной полости (мезо- и гипотимпанум) и ограничивается слизистой оболочкой среднего уха (преимущественно без поражения костной ткани). Мезотимпанит протекает преимущественно волнообразно, когда периоды заострений чередуются с ремиссиями. В периоде ремиссии слизистая оболочка среднего уха почти нормальная, на ее поверхности сохраняется мерцательный эпителий, который обеспечивает дренажную функцию в направлении слуховй трубы и носоглотки.
Обострение процесса в ухе вызывают преимущественно попадание вды в ухо, острый насморк и ГРВИ. При обострениях слизистая оболочка среднего уха гиперемируется и отекает, поверхность ее становится бугорчатой, возможное развитие грануляций, из которых потом часто формируются полипы. При гистологическом исследовании – это резко измененная оболочка, насыщенная клетками фибробластического ряда и лейкоцитами, на значительных участках которого мерцательный эпителий отсутствует. Такие патологические ткани блокируют узкие места среднего уха (тимпанальный перешеек, адитус и устья слуховй трубы), чем разделяют между собой полость, нарушают аэрацию и отток экссудата в направлении носоглотки.
Клиника
1. Постоянные или периодические слизисто- гнойные выделения из уха, почти всегда без запаха (его появление взможно лишь в случаях плохого гигиенического ухода за ухом, когда выделения долго задерживаются в наружном слуховом проходе, вызывая вспаление эпидермиса).
2. Снижение слуха разной степени (через перфорацию барабанной перепонки, образования рубцов и разрушения цепочки слуховых косточек).
3. Боль и гнойные выделения из уха наблюдается при обострении процесса, что бывает в случае попадания вды в ухо, реинфекции или изменения взбудителя вспаления.
Отоскопия
1.Центральная (ободочная) перфорация барабанной перепонки, что размещается в ее натянутой части и не доходит к месту прикрепления перепонки наружнму слуховому проходу.
2. Взможные грануляции или полипы на краях перфорации и на медиальной стенке барабанной полости.
·Опыт Вебера – латерализация звука в больное ухо, опыт Ринне – негативный, опыт Швабаха – продлен (поражение звукопроводящего механизма).
· Аудиограмма – наличие воздушно-костного интервала, иногда повышение костного порога (ухудшение слуха по звукопроведению или смешанным типом).
Пробы Вальсальвы и Политцера при обострении преимущественно негативные, что требует катетеризации слуховй трубы; при ремиссии – могут быть позитивными.
Дополнительные методы обследования
·Общий анализ крови: изменения в стадии ремиссии изменения отсутствуют, при обострении – незначительный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ;
·Бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам (с целью выбора адекватной антибиотикотерапии – лучше местно).
·Рентгенография сосцевидных отростков – склероз сосцевидного отростка.
· Компьютерная томография и магнито-ядерно резонансное исследование – выявление склероза височной кости и небольшой полости, заполненных эксудатом; разрушение слуховых косточек; наличие грануляций и полипов в полости среднего уха и тому подобное.
Осложнение
·Диффузный наружный отит – через раздражение кожи наружного слухового прохода выделениями из среднего уха.
Эпитимпанит – при проникновении эпидермиса из барабанной перепонки в барабанную полость.
·Возможны внутричерепные осложнения.
Прогноз
При этом заболевании прогноз благоприятный, поскольку осложнения при мезотимпаните взникают редко. Больным не следует допускать попадание вды в ухо (при умывании, купании и тому подобное), через что им противпоказанные занятия плаванием.
Лечение
Стойкую хроническую перфорацию, которая бывает в больных на мезотимпанит, можно закрыть лишь оперативно. Вмешательство – тимпанопластику – лучше выполнять при отсутствии выделений из уха в течение 3 месяцев перед операцией, хотя выделение из уха не является противпоказанием к хирургическому лечению.
При наличии обильного гноетечения из уха показанная регулярная (несколько раз в день) очистка уха зондом с ватой или промывание уха водными растврами антисептиков посредством резинового баллончика. После этого в ухо закапуют капли антисептиков, которые выбирают с учетом чувствительности микрофлоры. Хороший эффект дают глюкокортикоиды, которые вводят в ухо в виде капель или мазей. Можно применять капли в ухо, которые содержат антибиотик и глюкокортикоид (отофа, гаразон и тому подобное).
Продувание слуховых труб за Вальсальвою и Политцером является диагностическим и лечебным методом. При негативных последствиях этих опытов проводят катетеризацию слуховых труб, при которой через слуховую трубу в барабанную полость вводят антибиотики, глюкокортикоиды и ферменты.
Полипы, что образуются в ухе, удаляют ушными микрощипцами или петлей, грануляции – прижигают 10-20 % р-ном нитрата серебра.
Отсутствие эффекта лечения или появление кровянистых выделений дает основание заподозрить туберкулез или опухоль уха.
Профилактика
При отсутствии выделений больные должны осторожно сморкать (очищать) нос при насморках, чтобы предотвратить забрасывание инфицированного содержимого из носа и носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость и реинфицировать уши. «Влажное» ухо лучше не закрывать ватой, поскольку это содействует задержке эксудата, развитию микроорганизмов и раздражению кожи наружного слухового прохода.
При наличии патологии носа и носоглотки (искривление перегородки носа, аденоидных вегетаций, гипертрофии носовых раковин) их нужно устранить для возобновления проходимости слуховй трубы, но операцию проводят лишь после достижения стойкой ремиссии.
ЭПИТИМПАНИТ
1. Краевая перфорация барабанной перепонки;
2.Постоянные или периодические выделения с неприятным запахом.
Эпитимпанит – хронический вспалительный процесс, что локализуєтся преимущественно в верхнем этаже барабанной полости (эпитимпануме) и характеризуется вовлечением в воспалительный процесс не только слизистой оболочки, но и костной ткани стенок полости среднего уха. Заболевание часто осложняется холестеатомой – образованием, что сопровждается нагромождением омертвелой чешуи эпидермиса, воспаление и разложение которых обусловливает выделение с неприятным запахом. Предпосылкой образования холестеатомы является врастание эпидермиса из наружного слухового прохода в полость среднего уха.
Холестеатоме присущие свйства, которые делают ее опасной для больного:
1. Разрушает кость
2. Является хорошей питательной средой для микроорганизмов
3. Быстро и неограниченно растет
4. Имеет большую силу роста.
За типом развития различают первичную и вторичную холестеатому.
Первичная холестеатома развивается без предыдущей перфорации барабанной перепонки (первично к перфорации). Через нарушение проходимости слуховой трубы воздух в барабанную полость не попадает. Слизистая оболочка среднего уха всасывает воздух, поэтому в барабанной полости снижается давление. Вследствие этого расслабленная часть барабанной перепонки (как более податливая) втягивается внутрь барабанной полости. Это втяжение увеличивается в размерах и в конечном итоге превращается в мешок, вход в который со стороны наружного слухового прохода – очень узкий. Внутренняя поверхность мешка выстлана ороговевающим эпидермисом, омертвелая чешуя которого постоянно накапливается внутри, поскольку не имеет достаточный выход наружу через суженный вход. Это убыстряет рост холестеатомы. Омертвелая чешуя является хорошей средой для развития микроорганизмов (стафилококков, стрептококков, палочек и тому подобное), которые попадая внутрь мешка вызывают разложение содержимого с образованием химических веществ, способных разрушать костную ткань. Но поскольку вокруг среднего уха находятся важные анатомические структуры, возникает высокий риск возникновения тяжелых осложнений иногда с летальным следствием.
Вторичная холестеатома развивается при имеющейся краевой перфорации барабанной перепонки (вторично к перфорации). Эпидермис наружного слухового прохода не имеет препятствий через перфорацию проникает на стенки барабанной полости. На его поверхности образуется омертвелая чешуя, которая накапливается и при воспалении начинают разлагаться, с образованием агрессивных химических веществ.
Холестеатома имеет серо-белый цвет с жемчужным блеском. Слои холестеатомы:
1. Периматрикс – слой соединительной ткани, что содержит много сосудов;
2. Матрикс – молодые и зрелые эпителиальные клетки;
3.Детрит – массы омертвелого эпидермиса – чешуи, которые часто содержат продукты распада, гной и бактерии.
Извне холестеатому образует слой периматрикса, что содержит много кровеносных сосудов. Они питают герментативный слой – матрикс, который есть эпидермальной выстилкой, что постоянно размножается и продуцирует ороговевающие клетки, которые постепенно отмирают. То есть проходит процесс десквамации. Этот процесс является нормальным для кожи человека, поскольку ороговевающие клетки, постоянно шелушась, попадают в внешнюю среду и не остаются на коже. Но когда эпидермис прорастает в замкнутую костную полость среднего уха, омертвелые клетки, накапливаясь внутри, создают давление на костную ткань, вызывая ее резорбцию. Разрушение кости усиливается образованием цитокератинов, колагеназы, индола и скатола, которые являются продуктами распада и обладают способностью расщеплять коллагеновые влокна.
Иногда холестеатома может достаточно долго протекать безсимптомно, и рано или поздно она разрывается с появлением всех клинических симптомов заболевания. При длительном протекании она достигает больших размеров, доходит к мозговым оболочкам, разрушает капсулу лабиринта и канал лицевго нерва.
Клиника
Более длительное время, пока нет активного вспалительного процесса, заболевание почти ничем не проявляется (взможно ощущение незначительного давления в ухе) и больной не воспринимает его серьезно. Больные часто жалуются на:
1. нарушение слуха разной степени;
2. шум в ухе;
3. выделение из уха с неприятным запахом, которые не исчезают, невзирая на регулярный туалет уха;
4. дискомфорт или боль в ухе (при заострении процесса);
5. повышается температура тела (при заострении процесса).
Когда холестеатома достигает твердой мозговй оболочки, появляется выраженная односторонняя головная боль, которая локализируется в височной области. Появление такого симптома требует срочного оперативного вмешательства.
Отоскопия
1. Выделение в наружном слуховм проходе, что имеют неприятный запах.
2. Краевая перфорация барабанной перепонки (занимает положение у стенки слухового прохода или локализируется в расслабленной части барабанной перепонки).
3. Через перфорацию барабанной перепонки видны серые сирообразные массы холестеатомы.
4. Возможны полипы.
·Опыт Вебера – латерализация звука в больное ухо, опыт Рине – негативный, опыт Швабаха – продлен (поражение звукопроводимого механизма).
· Пробы Вальсальви и Политцера преимущественно негативны, могут быть позитивными.
Дополнительные методы обследования
· Аудиограмма – наличие вздушно-костного интервала (ухудшение слуха за звукопровдимым или смешанным типом).
·Общий анализ крови: в стадии ремиссии изменения отсутствуют, при заострении – незначительный лейкоцитоз и ускоренная ШОЕ;
·Бактериологическое исследование гноя на чувствительность к антибиотикам (с целью выбора адекватной антибиотикотерапии – лучше местно).
· Рентгенография сосцевидных отростков – склероз сосцевидного отростка.
· Компьютерная томография и магнито-ядерно резонансное исследование – выявление склероза височной кости и небольшой полости, заполненных эксудатом; разрушение слуховых косточек; наличие холестеатомы, грануляций и полипов в полости среднего уха, выявление фистулы лабиринта и разрушение кости в среднюю и заднюю черепную ямки.
Осложнение
·Диффузный наружный отит – через раздражение кожи наружного слухового прохода выделениями из среднего уха.
Более серьезные осложнения преимущественно вызываются холестеатомой:
1. Разрушение цепочки слуховых косточек и выраженное снижение слуха.
2. Сенсоневральная тугоухость в результате токсического влияния на улитку.
3. Разрушение костной стенки внутреннего уха с развитием диффузного лабиринтита или с образованием фистулы горизонтального полукружного канала (ограниченный лабиринтит).
4. Поражение лицевого нерва (парез или паралич мышц лица).
5. Внутричерепные осложнения (менингит, синустромбоз и сепсис, абсцесс мозга или мозжечка).
Вобще, каждое нарушение общего состояния больного с воспалительным заболеванием уха (лихорадка, головная боль или ушная боль, головокружение, рвоту, глухота, паралич лицевого нерва, увеличение или прекращение выделений из уха) может быть признаком опасного заострения процесса или начала осложнения.
Лечение
Вылечить больного от эпитимпанита можно только хирургически! Выполняют тимпанопластику или общеполостную операцию на ухе.
Консервативные методы, что дают лишь временный эффект и не предупреждают осложнения, включают: капли антисептика в ухо, промывание надбарабанного пространства спиртовыми растврами (левомицетина, салициловой кислоты и тому подобное); при заострении применяют антибиотикотерапию, десенсибилизирующие средства. Можно применять капли в ухо, которые содержат антибиотик и глюкокортикоид.
