РАК ПИЩЕВОДА

РАК ПИЩЕВОДА

Введение

Рак пищевода – злокачественная опухоль эпителиального происхождения, является одной из самых распространённых болезней этого органа. В структуре заболеваемости рак пищевода занимает 6 место (3%), а среди опухолей желудочно-кишечного тракта – третье (после рака желудка и толстой кишки). По данным Всемирной организации здравоохранения в 2000 г. в мире было зарегистрировано 410 тысяч первичных случаев заболевания раком пищевода и 340 тысяч умерших от этого заболевания. Уровень заболеваемости за последние десятилетия имеет неуклонный рост. К настоящему времени остаются нерешёнными вопросы своевременной диагностики и лечения рака этой локализации. При раке пищевода наблюдается высокий уровень летальности до года, а показатели 5-летней выживаемости больных не превышают 3,5-13 %.

Заболеваемость. Статистические данные начала ХХ века свидетельствуют о том, что доля рака пищевода (РП) составляла менее 0,2 % от всех опухолей. В настоящее время в большинстве стран рак пищевода составляет около 2-3 % от всех случаев злокачественных опухолей. Среди болезней пищевода рак занимает первое место. Раком пищевода болеют, в основном, люди пожилого возраста (40 % больных, которым более 70 лет), пик заболеваемости приходится на возраст 56-60 лет. Частота распространённости заболевания по географическим регионам очень вариабельна. Для одной злокачественной опухоли не характерна такая географическая зависимость, как для рака пищевода – уровень заболеваемости в разных регионах может отличаться в 15-20 раз. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Китае, Иране, Туркменистане, Монголии, Казахстане, Японии, Уругвае, некоторых странах Южной Африки (Лесото, Малави, Ботсвана). Часто РП встречается в северных южных районах земного шара и в так называемом азиатском поясе, который включает территорию окружающую Каспийское море, северный Китай и Афганистан. В этих районах частота рака пищевода колеблется от 100 до 200 случаев на 100 тыс. населения, при этом удельный вес плоскоклеточного рака достигает 90 %. Сравнительно низкая заболеваемость отмечается в Армении, Мали, Израиле и Вьетнаме – 1,7-2,2. Пятилетняя популяционная выживаемость больных раком пищевода колеблется от 10 % в США до 5 % в Европе, без каких-либо тенденций к улучшению. Уровень заболеваемости РП в европейских странах в среднем составляет 3,6 на 100 тыс. населения, за исключением Великобритании (12,0) и Франции (9,7), где эта патология является достаточно серьёзной проблемой.

По данным Национального канцер-регистра в 2012 г. раком пищевода заболело 1876 человек (1630 мужчин и 246 женщин). Заболеваемость составила 4,1 случая на 100 тыс. населения (муж. – 7,8, жен. – 1,0). Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Черниговской (5,9), Хмельницкой (5,9), Винницкой (5,8), Житомирской (5,8) областях. Самая низкая – в Черновицкой (2,3) и Ивано-Франковской (2,7) областях, а также в г. Киеве (2,6).

Этиология. В возникновении РП важная роль принадлежит различным факторам. Большая заболеваемость в прибрежных районах Северного Ледовитого океана свидетельствует о влиянии природных гидрогеохимических факторов – в почве этого региона отмечается повышенное количество почти всех микроэлементов. Несомненно, играют роль и местные особенности питания: употребление чрезмерно горячих или холодных блюд, сырой рыбы, нехватка ряда витаминов, употребление крепких алкогольных напитков и курения. В Европе и Северной Америке ведущими причинами рака пищевода является курение и употребление алкоголя.

Курение может патологически влиять двумя путями: во-первых, как фактор, который прямо повреждает слизистую оболочку пищевода вследствие наличия нитрозоаминов, и, во-вторых, как причина снижения функции нижнего пищеводного сфинктера и развития рефлюкса, что играет важную роль в патогенезе пищевода Барретта. Предполагается, что курение и злоупотребление алкоголем в значительной степени определяют более высокую частоту развития рака пищевода у мужчин, по сравнению с таковой у женщин. Этиологические факторы высокой заболеваемости в Азиатских странах не совсем понятны. Исследования, проведённые в Китае, Иране и Средней Азии, показали связь заболеваемости с высокой минерализацией питьевой воды, нехваткой витаминов, употреблением опия, горячих блюд, а также продуктов, в которых в результате неправильного хранения могли образоваться канцерогенные грибы и нитрозамины. Несомненным этиологическим фактором является постоянное химическое, механическое и термическое раздражение слизистой оболочки пищевода, которое ведёт к хроническому эзофагиту и диспластическим процессам. Длительный контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой приводит к развитию воспаления, а при некоторых обстоятельствах – к её изъязвлению. Репарация сопровождается увеличением количества стволовых клеток. В условиях низкого рН, сопровождающего рефлюкс, эти клетки могут дифференцироваться в цилиндрический эпителий, который более устойчив к воздействию кислоты, однако в этих условиях он подвергается малигнизации. Хронический эзофагит в сочетании с лейкоплакией, по данным разных авторов, может трансформироваться в рак пищевода в 4-5,5 % случаев. Среди этиологических факторов, связанных с диетой, называют также дефицит цинка, молибдена и витамина А. Обобщённые данные различных авторов свидетельствуют о некоторых национальных особенностях питание, которые способствуют развитию РП:

·        употребление горячего чая и жирной мясной пищи за низким столом, откинувшись на подушки, способствует замедлению продвижения пищевого комка (до 8-10 сек.). При этом время экспозиции термического воздействия на слизистую пищевода значительно увеличивается;

·        высокий удельный вес мясных блюд в рационе, приготовленных на медленном огне в течение длительного времени, является сильным стимулятором секреторной деятельности желудка;

·        употребление основного объёма пищи в вечернее время приводит к повышению внутрижелудочного и внутрибрюшного давления и создаёт условия для недостаточности кардии и развития рефлюкс-эзофагита.

Определённую роль в возникновении РП играют и профессиональные факторы. Известно, что частота рака пищевода выше у работников резиновой (нитрозамины) и полиграфической (бензол, асбест) промышленности.

Продолжаются исследования по изучению клеточных и молекулярных механизмов канцерогенеза при РП. Установлено, что анэуплоидность, которая не наблюдалась в здоровом эпителии, при тяжёлых дисплазиях слизистой пищевода достигает 28 %, а при зрелых опухолях – 84-94 %.

Считается, что белок р53 играет важную роль в канцерогенезе и практически всегда оказывается в эпителии пищевода при хроническом эзофагите. Мутации этого гена определяются в 47 % злокачественных опухолей пищевода, причем значительно чаще в инфильтративных карциномах. Повышенная экспрессия р53 может указывать на радиохимиорезистентность опухоли. При РП часто выявляются мутации генов Rb, Dl, int 2, cerbB, MDM2, DMBT1, p16, sLe(x). Экспрессия гена D1 отмечается в 20 % опухолей и коррелирует с высокой частотой гематогенного метастазирования и низким выживанием. Высокий уровень накопления ядерного антигена клеточной пролиферации (PCNA) вероятно связан с размерами опухоли, глубиной инвазии и неудовлетворительными отдалёнными результатами. Гиперэкспрессия гена МТ, связанного с резистентностью к цисплатину, отмечена у 70,6 % больных раком пищевода, при МТ(+) 5-летняя выживаемость после лечения цисплатином достигает 26 %, при МТ(–) – 56 %. При РП в результате снижения продукции десмосомального гликопротеина DG1 нарушается межклеточная адгезия. Кроме того, в патогенезе РП важную роль играет эпидермальный фактор роста, гиперэкспрессия рецепторов к этому фактору также способствует метастазированию и существенно ухудшает прогноз. Глубина опухолевой инвазии коррелирует с высоким уровнем мРНК инсулиноподобного фактора роста 2, фактора роста гепатоцитов и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). С фактором VEGF, который регулируется геном р53, также связана степень васкуляризации опухоли и гематогенного метастазирования.

Предраковые заболевания пищевода

К предраковым заболеваниям пищевода относят: синдром Пламмер-Винсона, ожоговые стриктуры, ахалазию пищевода, пищевод Барретта, дивертикул пищевода, хронический рефлюкс-эзофагит, папилломавирусную инфекцию, тилоз.

Рис. Дивертикул пищевода (эндоскопия)

Синдром Пламмер-Винсона характеризуется развитием хронического эзофагита, фиброзных изменений стенки пищевода и дисфагии, обусловленных нехваткой железа. Вероятность возникновения рака при этой патологии достигает 10 % и, скорее всего, связана с травматизацией слизистой на фоне хронического эзофагита.

Тилоз или локальная пламарно-плантарная кератодермия, редкая унаследованная патология, передаётся аутосомно-доминантным путём и характеризуется развитием аномального плоского эпителия слизистой пищевода, в котором находят ген 17g25. Риск развития рака на фоне хронического эзофагита у этих больных в 5-10 раз выше, чем в популяции.

Развитие рака при рубцовых стриктурах пищевода также связано с постоянной травмой слизистой на фоне хронического эзофагита, поэтому малигнизация происходит через 20-30 лет после ожога.

Ахалазия – дилатация нижнегрудного отдела пищевода вследствие наруше-ния моторики и дисфункции кардиального жома в 16-20 раз повышает риск развития рака. Опухоль возникает в среднем через 15-17 лет от начала заболевания, в результате хронического раздражения слизистой дилятированного отдела пищевода неэвакуированной пищей.

Папилломавирусная инфекция является одной из основных причин рака пищевода в Азии и Южной Африке, а также причиной рака шейки матки и орофарингеального рака. Развитие вируса коррелирует с протоонкогенами Е6 и Е7, которые могут влиять на гены Rb и р53. ДНК вируса определяется в 17 % больных раком пищевода в Китае, в то же время в странах с низкой заболеваемостью, где преобладает аденокарцинома, вирус не встречается.

В последнее время всё большее внимание привлекает гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, которая приводит к развитию пищевода Барретта (цилиндроклеточной метаплазии слизистой пищевода, сопровождающейся развитием стриктуры или язвами) – одной из самых частых причин аденокарциномы пищевода. В середине прошлого столетия аденокарцинома встречалась всего в 2-3 % больных раком пищевода, сейчас в развитых странах она составляет до 60 % всех опухолей пищевода.

Пищевод Барретта (ПБ) проявляется при гистологическом исследовании наличием клеток цилиндрического эпителия кишечного типа – энтероцитов с ацидофильными гранулами (клеток Панета), бокаловидных клеток и клеток типа эпителия кардиального или фундального отделов желудка.

Основной метод диагностики ПБ – эндоскопическое исследование, при котором выявляется зона гиперемии слизистой пищевода в виде ячеек или «языков пламени», которая распространяется до уровня верхней границы нижнего пищеводного сфинктера.

Однако общепринятым критерием диагностики в настоящее время признается морфологическая верификация заболевания.

По классификации A. Paull (1976) рассматриваются три морфологических подтипа ПБ:

·        кардиальный тип, который имеет фовеолярную поверхность с наличием муцинпродуцирующих клеток;

·        фундальный тип, который несёт кроме муцинпродуцирующих клеток специфические для желудочного эпителия главные и париетальные клетки;

·        цилиндроклеточный тип, несёт муцинпродуцирующие клетки, которые образуют вилльозные складки с включением бокаловидных клеток, что является признаком кишечной метаплазии.

Именно наличие бокаловидных клеток многие авторы предлагают рассматривать как патогномоничный признак ПБ. Надо отметить, что только специализированная кишечная метаплазия коррелирует с более высокой частотой развития аденокарциномы при ПБ. Метаплазированный эпителий часто содержит клетки с ненормальным (анеуплоидным) количеством ДНК и мутациями в р53 тумор-супрессорном гене. В основе патогенеза этого приобретённого заболевания лежат переедание и малоподвижный образ жизни, повышение внутрибрюшного давления, что приводит к гастро-эзофагеальному рефлюксу. Пищевод Барретта встречается у мужчин в 2,5-4 раза чаще, чем у женщин. Его частота в Европе составляет 0,4 % в популяции, 1 % – в возрастной группе 60 лет и 5 % – при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Примечательно, что частота ПБ, который проявляется клинически, – 22,6 на 100 тыс. населения, а обнаруженного при патологоанатомических вскрытиях – 37,6 на 100 тыс., что подчеркивает безсимптомность течения заболевания в большинстве случаев. В то же время, при низкой степени дисплазии слизистой пищевода аденокарцинома возникает в 0,5 % больных раком, при высоком – в 6 %. А развитие кишечной метаплазии повышает риск малигнизации на фоне пищевода Барретта в 30-125 раз.

Рис. Пищевод Барретта. Очаги метаплазии

(замещение плоского эпителия железистым)

Из каждых 100 пациентов с ПБ длиной более 3 см в 60 % развивается стриктура, в 40 % – язвы, а в 10-12 % – аденокарцинома.

Клинические проявления ПБ напоминают симптомы гастроэзофагеального рефлюкса: изжога, дискомфорт за грудиной после еды и натощак, возможно развитие дисфагии. Поскольку перестройка эпителия носит защитный характер, изжога зачастую слабо выражена или вообще отсутствует. По этой же причине в начале заболевания клиника бывает более выраженной, а по мере перестройки эпителия её проявления утихают. Именно поэтому, основным методом диагностики ПБ является динамическое наблюдение с повторными хромоэндоскопическими исследованиями, не реже одного раза в год, при продолжительности анамнеза рефлюксной болезни более 3 лет. Морфологически подтверждённые дисплазии низкой степени лечатся консервативно под регулярным эндоскопическим контролем. Выявление тяжелой дисплазии необходимо расценивать как показания к хирургическому лечению.

Рентгенологическая картина при ПБ может быть очень разнообразной и не является патогномоничной для этого заболевания.

Однако практически применимым и перспективным для формирования групп риска есть предложение AM Gilchrist выделять, в зависимости от рентгенологической картины, три подгруппы больных:

·        высокий риск развития ПБ – сочетание признаков пищеводного рефлюкса с высокими стриктурами или язвами пищевода;

·        средний риск – развитие стриктуры в дистальной трети пищевода на фоне рефлюкса;

·        низкий риск – без наличия рентгеновских признаков, но при клинической картине рефлюкс-эзофагита.

При использовании данной классификации клиническое значение имеет группа с высоким риском. При этом важным является сочетание признаков рефлюкс-эзофагита и высоких или протяжённых стриктур.

Эндоскопическими и морфологическими исследованиями подтверждено, что хронический эзофагит можно отнести не только к фоновым заболеваниям, но и к факультативному предраку. Существенной является роль хронических эзофагитов в развитии диффузных атрофических и гиперпластических изменений, а впоследствии, в развитии лейкоплакии, которая считается облигатным предраком. К облигатным предраковым заболеваниям относят также язвы и эпителиальные доброкачественные опухоли (папилломы, аденомы).

Хирургическая анатомия. Пищевод представляет собой полый мышечный орган и является частью пищеварительного канала между глоткой и желудком. Стенка пищевода состоит из нескольких слоев: слизистой, подслизистой, мышечного слоя и адвентиции. Абдоминальный отдел пищевода может быть покрыт серозой. Мышечная оболочка представлена двумя слоями: наружным – продольным и внутренним – циркулярным. Адвентиция пищевода образована рыхлой соединительной тканью, которая связывает пищевод с окружающей структурами. Длина пищевода у взрослого составляет в среднем 25 см. Принято выделять три отдела пищевода. Шейный отдел, длиной 5-6 см, начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани и продолжается между трахеей и позвоночником до уровня верхней апертуры грудной клетки. Справа и слева от пищевода располагаются доли щитовидной железы. Грудной отдел пищевода, длиной 16-18 см, расположенный в заднем средостении, сначала между трахеей и позвоночником, а ниже уровня бифуркации – между сердцем и аортой, что отодвигает его немного влево. Брюшной отдел, длиной 4-6 см, расположенный на уровне XI-XII грудных позвонков. На протяжении пищевода существуют три анатомических сужения: глоточное, аортальное (на уровне IV грудного позвонка) и диафрагмальное. В соответствии с классификацией ТNМ различают следующие анатомические зоны и части пищевода.

1. Шейный отдел пищевода – от нижнего края перстневидного хряща до входа в грудную клетку (расстояние от верхних резцов до нижней границы около 18 см, протяжённость 5-6 см).

2. Внутригрудной отдел пищевода:

а) верхняя грудная часть, которая распространяется от входа в грудную клетку до уровня бифуркации трахеи (нижняя граница – около 24 см от верхних резцов);

б) средняя грудная часть, проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, нижняя граница в 32 см от верхних резцов;

в) нижняя грудная часть (включая абдоминальный отдел) около 8 см длиной, дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным переходом, нижняя граница в 40 см от верхних резцов.

В клинической практике применяется также несколько иная классификация отделов пищевода.

1. Шейный отдел – 5-6 см.

2. Грудной отдел:

а) верхнегрудной (около 5 см), что соответствует уровню ТhII-ThIV;

б) среднегрудной (5-7 см) на уровне ТhV-ТhVII;

в) нижнегрудной (5-7 см), что соответствует уровню ТhVII-ThX.

3. Брюшной отдел пищевода (1-3 см).

Кроме того, применяется и сегментарное разделение пищевода. Согласно этой схеме, в пищеводе различают:

·        трахеальный сегмент – от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты;

·        аортальный – соответствует диаметру дуги аорты;

·        бронхиальный – отвечает проекции главных бронхов;

·        ретрокардиальный – в проекции левого предсердия и желудочка;

·        наддиафрагмальный – соответствует высоте купола диафрагмы справа;

·        поддиафрагмальный (абдоминальный).

На протяжении пищевода отмечаются несколько физиологических сужений:

1 – на уровне перехода глотки в пищевод;

2 – на уровне пересечения с дугой аорты;

3 – на уровне левого главного бронха;

4 – на уровне ножек диафрагмы;

5 – вход в желудок.

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном – собственно пищеводными артериями, которые отходят от аорты. Абдоминальный отдел кровоснабжается ветвями левой желудочной и диафрагмальной артерий. Венозный отток осуществляется через непарную и полунепарную вены.

Лимфатическая система пищевода. Для адекватного планирования и применения комбинированного и комплексного лечения больных раком пищевода имеют значение особенности лимфатической системы органа. Лимфатическая система пищевода представлена сетью капилляров и сосудов, которые располагаются в слизистом, подслизистом и мышечных слоях, а также в адвентиции. Наиболее развита подслизистая сеть лимфатических сосудов, где располагаются лимфатические коллекторы, которые идут по всей длине пищевода в восходящем и нисходящем направлениях, связывая лимфатические сети всех слоев пищевода.

Рис. Схема лимфатической системы пищевода

От шейного отдела пищевода лимфатические сосуды направляются к паратрахеальным и глубоким латеральным шейным лимфатическим узлам. В этом же направлении идёт большинство отводящих лимфатических сосудов от верхнегрудного отдела пищевода. В то же время часть сосудов направляется к верхним и нижним трахеобронхиальным и предпозвоночным лимфатическим узлам.

От среднегрудного отдела пищевода одна часть лимфатических сосудов идёт вверх к глубоким передним и латеральным шейным лимфатическим узлам. Однако существует достаточное количество сосудов, которые направляются к верхним и нижним трахеобронхиальным и предпозвоночным лимфатическим узлам.

От нижней трети пищевода лимфа оттекает в латеральные перикардиальные, верхние диафрагмальные, легочные, околопищеводные, бронхопульмональные и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов заканчивается в цепочке левых желудочных лимфатических узлов.

Следует подчеркнуть, что нередко отводящие лимфатические сосуды пищевода, минуя регионарные лимфатические узлы, непосредственно впадают в систему грудного протока или левые желудочные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами пищевода, согласно классификации ТNМ, являются:

·        для шейного отдела пищевода – шейные и надключичные;

·        для грудного отдела пищевода – верхние и нижние околопищеводные, бифуркационные, медиастинальные, перигастральные (включая брюшные).

Рис. Регионарные лимфоузлы пищевода

Метастазирование рака пищевода. Рак пищевода имеет высокий метастатический потенциал, метастазирует лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Основным путём метастазирования является лимфогенный. По данным литературы при поражении подслизистого слоя (Т1) метастазы в регионарных лимфоузлах находят в 40 % случаев, а при поражении адвентиции – в 90 %. Надо отметить, что при применении иммуногистохимических методов исследования частота выявления метастазов в регионарных лимфоузлах возрастает еще на 15-17 % за счет выявления микрометастазов. Независимо от локализации опухоли в грудном отделе, высокая вероятность метастатического поражения лимфатических узлов, расположенных в трёх анатомических зонах: на шее, в средостении и ниже диафрагмы. При этом, так называемые «прыгающие метастазы» проявляются в 20 % случаев. Отдалённые метастазы чаще обнаруживаются в печени, лёгких, костях.

Гистологическая классификация опухолей пищевода (1990 г.)

I. Эпителиальные опухоли.

1.1 Доброкачественные: плоскоклеточная папиллома, вирусная бородавка, аденома.

1.2. Злокачественные: плоскоклеточный рак, верукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, мукоэпидермоидный рак, железисто-кистозный рак, мелкоклеточная карцинома, недиференцированный рак.

2. Неэпителиальные опухоли.

2.1. Доброкачественные: лейомиома, липома, сосудистые опухоли, нейрогенные опухоли и др.

2.2. Злокачественные: лейомиосаркома, саркома Капоши и др.

3. Смешанные опухоли: карциносаркома, меланома, карциноидная опухоль, лимфома и др.

4. Вторичные опухоли.

5. Опухолевидные процессы: фиброваскулярный полип, врождённые и ретенционные кисты, воспалительный полип, гликогеновый акантоз, диффузный лейомиоматоз, желудочная гетеротопия и др.

6. Эпителиальные нарушения (предраки): дисплазия и карцинома in situ, дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Барретта).

Подавляющее количество злокачественных опухолей пищевода представлено плоскоклеточным раком (60-90 %), аденокарцинома встречается значительно реже. Однако в последние годы в западных странах в связи с ростом частоты аденокарциномы отмечено изменение соотношения между этими двумя типами опухолей. Если ещё 10-15 лет назад аденокарцинома составляла 5-25 %, то сейчас она составляет до половины случаев рака пищевода. Так, в США в 1975 г. плоскоклеточный рак составлял 75 %, за последние годы частота возникновения аденокарциномы пищевода у белого населения возросла и сейчас их доля достигает 43 %. Большинство авторов связывают эти изменения с повышением частоты заболеваемости пищеводом Барретта, что, в свою очередь обусловлено распространением ожирения и рефлюкс-эзофагита.

Макроскопически различают экзофитный, инфильтративный и смешанный рост опухоли. Прогностически наиболее неблагоприятными являются язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы.

Стадирование и классификация рака пищевода

Существует несколько вариантов распределения рака пищевода по стадиям. Международная классификация по TNM (опухоль, лимфатические узлы, отдалённые метастазы) предусматривает уточнение стадии болезни по всем трём параметрам.

Классификация рака пищевода TNM (6- е издание).

Т – первичная опухоль

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома, интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны.

Т1 – опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода.

Т3 – опухоль инфильтрирует все слои стенки пищевода, включая адвентицию.

Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры средостения.

N – регионарные лимфатические узлы

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

М – отдалённые метастазы

МХ – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

Карциномы нижнегрудного отдела пищевода

М1а – метастазы в брюшных лимфоузлах.

М1b – другие отдалённые метастазы.

Карциномы среднегрудного отдела пищевода

М1а – не применяется.

М1b – нерегионарные лимфатические узлы и/или отдалённые метастазы.

Карциномы верхнегрудного отдела пищевода

М1а – метастазы в шейных лимфоузлах.

М1b – другие отдалённые метастазы.

Примечание: для грудного отдела пищевода шейные лимфоузлы не являются регионарными (М1а). Для шейного отдела пищевода регионарными считаются толь-ко шейные лимфоузлы (N1).

рTNM – патогистологическая классификация

Все категории соответствуют требованиям, предъявляемым к ТNМ, гистологическое исследование лимфатических узлов средостения включает не менее 6 лимфоузлов.

G – гистопатологическая дифференцировка

GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированные опухоли.

R – резидуальная опухоль

Резидуальная опухоль, которая осталась после лечения, обозначается символом R. Это обозначение применимо ко всем опухолям желудочно-кишечного тракта.

RХ – недостаточно данных для определения резидуальной опухоли.

R0 – резидуальной опухоли нет.

R1 – резидуальная опухоль определяется микроскопически.

R2 – резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Классификация рака пищевода по стадиям включает 5 стадий.

Рак in situ, 0 стадия, при которой опухоль располагается только в слизистой оболочке.

В 1 стадии опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое.

В 2 стадии опухоль занимает всю стенку органа, но не выходит за её пределы.

В 3 стадии опухоль прорастает не только в стенку органа, но и в околопищеводную клетчатку. При этом возможно распространение на медиастинальную плевру, спаивание её с трахеей, бронхом или аортой, но во время хирургического вмешательства опухоль все-таки удаётся отделить от окружающих органов в пределах здоровых тканей. Эта стадия сопровождается метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

4 стадия характеризуется прорастанием рака в соседние органы и возникновением отдалённых метастазов.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия 0                     Tis              N0              M0

Стадия I                      T1              N0              M0

Стадия IIA                  T2-3           N0              М0

Стадия IIB                            T1-2           N1              M0

Стадия III                    T3              N1              M0

T4     любое N              M0

Стадия IV          любое Т     любое N              М1

Стадия IVA любое Т     любое N              М1а

Стадия IVB любое Т     любое N              М1в

В последней редакции ТNМ (шестое издание) введены новые понятия о сторожевом лимфатическом узле и об изолированных опухолевых клетках. Сторожевым узлом называют первый лимфоузел, расположенный на пути лимфооттока от первичной опухоли. Считается, что если в сторожевом лимфоузле есть метастазы, то они с большой степенью вероятности будут и в других регионарных лимфоузлах и наоборот. Диагностика состояния сторожевых узлов производится с помощью радиоизотопов или окраски водорастворимыми красителями.

рNX (sn) – оценить сторожевой лимфоузел невозможно.

рN0 (sn) – сторожевой лимфоузел не поражен.

рN1 (sn) – сторожевой лимфоузел поражен.

Следует отметить, что к концепции сторожевого лимфоузла при раке пищевода много авторов относится с осторожностью, так как варианты лимфооттока при этой патологии очень вариабельны и достаточно высокая частота выявления так называемых «прыгающих метастазов» (метастазы в следующий этап метастазирования, минуя предыдущий).

Под определением «изолированные опухолевые клетки» (ИОК) понимают отдельные опухолевые клетки или их скопления размерами не более 0,2 мм, определяемые чаще иммуногистохимическими или молекулярными методами исследования. ИОК не имеют метастатического потенциала и не проникают в стенки кровеносных и лимфатических сосудов. Для обозначения результатов изучения сторожевых лимфатических узлов с помощью иммуногистохимических или молекулярных методов исследования также используется символ рN0 с дополнительными обозначениями.

Клиническая картина РП

Симптомы рака пищевода на разных стадиях его развития очень разнообразны. Общая характеристика их облегчается при разделении на три основные группы.

1. Симптомы непосредственного поражения пищевода: дисфагия, усиленная саливация, боли при глотании, особенно твёрдой и вязкой пищи, и ощущение неопределённого «царапания» за грудиной, запах изо рта, неприятный привкус во рту, тошнота, отрыжка, регургитация (срыгивание, «пищеводная рвота»).

2. Симптомы, характерные для заболевания органов грудной полости: тупые боли в груди или спине, одышка к концу приёма пищи, тахикардия после еды, тупые боли в области сердца и стенокардия без изменения электрокардиограммы, изменение тембра голоса, «беспричинные» приступы кашля, набухание одной из надключичных ямок.

3. Симптомы общие, неспецифические, которые встречаются при различных хронических заболеваниях, в том числе и раке пищевода. К ним относятся: адинамия, снижение работоспособности, быстрая утомляемость при обычной работе, снижение примитивных эмоций (в некоторых случаях до выраженного безразличия), беспричинное раздражение, похудение, «беспричинный» субфебрилитет, большой процент гемоглобина крови, или, наоборот, анемия, гипопротеинемия, нарушение соотношения белковых фракций сыворотки крови.

На ранних стадиях, когда небольшая опухоль размерами в несколько миллиметров локализируется в пределах слизистой, любые специфические симптомы заболевания отсутствуют и его можно диагностировать только с помощью целенаправленного эндоскопического исследования. По разным оценкам продолжительность доклинического периода при РП может достигать 1-2 года.

Клинические проявления заболевания в большинстве случаев появляются тогда, когда растущая опухоль приводит к нарушению функции органа. В ряде случаев появлению клиники заболевания предшествуют жалобы на ощущение неприятного дискомфорта и жжения за грудиной. Но в большинстве случаев начальные клинические проявления заболевания связаны с сужением просвета пищевода и нарушением прохождения пищевого комка. Непроходимость пищевода в 85-90 % наблюдений обусловлена наличием рака и только в 10-15 % наблюдений причиной непроходимости являются рубцовая стриктура, ахалазия, язва, дивертикул, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Ведущим симптомом рака пищевода является дисфагия, которую следует понимать как нарушение прохождения пищи по пищеводу различной степени выраженности. Дисфагия возникает относительно рано, но больные, среди которых преобладают мужчины, которые употребляют алкоголь и курят, зачастую не придают значения эпизодическим проявлениям заболевания, поэтому от появления жалоб до момента обращения к врачу проходит в среднем 2-4 месяца. Ранние и малые формы рака, располагаясь в пределах слизисто-подслизистого слоя, сами по себе не образуют препятствия для прохождения пищи. Вместе с тем они являются раздражителем, хотя и слабым, не всегда достаточным для возникновения эзофагоспазма. Во время волнения, приёма спиртных напитков, специй, слабый раздражитель, который вызывается патологическим очагом, может быть усилен, в результате чего возникает эпизодический спазм – функциональная фаза дисфагии при РП. По мере роста опухоли, когда она поражает около 2/3 окружности стенки органа и сужает его отверстие на 50-75 %, наступает органическая фаза дисфагии. Различают следующие степени выраженности дисфагии (по А.И. Савицкому):

1 степень – затруднённое прохождение по пищеводу грубой пищи (хлеб, мясо);

2 степень – затруднённое прохождение полужидкой пищи (супы, каши);

3 степень – затруднённое прохождение жидкой пищи (вода, сок и т.д.);

4 степень – полное отсутствие проходимости блюда по пищеводу.

Для рака пищевода характерно быстрое нарастание интенсивности симптома дисфагии в отличие от стабильного характера нарушений при доброкачественных опухолях пищевода.

Гиперсаливация и регургитация также появляются при выраженном стенозе и является одним из признаков затруднения прохождения пищи и усиления секреции слизистых желез стенки пищевода, независимо от того, каким патологическим процессом оно вызвано. Поэтому данный симптом не является специфичным для рака пищевода.

Боли при раке пищевода встречаются довольно часто, они тупые, неопределённые, ноющие, иногда «скребущие», напоминают стенокардию (но без изменений на ЭКГ). Боли могут наблюдаться без связи с дисфагией или сопровождают последнюю, возникая во время глотания пищи.

Появление боли при глотании (одинофагия), отдающей в спину, часто свидетельствует об изъязвлении опухоли, в то время как боль за грудиной, не связанная с глотанием, характерна для распространения опухоли на средостение и диафрагму. Как правило, боли свидетельствуют о местно-распространённом опухолевом процессе.

Наличие общих симптомов, выраженных в разной степени, имеет место более чем у половины больных раком пищевода. Потеря массы тела связана, главным образом, с вынужденным уменьшением количества принимаемой пищи и жидкости вследствие дисфагии и прогрессирует по мере её нарастания. Однако, в ряде случаев отмечается выраженная потеря массы тела без существенных нарушений проходимости пищевода, указывает на метаболические нарушения в результате воздействия продуцируемых опухолью гуморальных факторов. На более поздних этапах наступает сгущение крови, что сопровождается гиперглобулинемией и увеличением уровня гемоглобина крови.

Появление бронхолегочных жалоб: кашель, выделение мокроты (гнойной, с примесью пищи и т.д.), кровохарканье, осиплость голоса – свидетельствует о распространении опухоли на трахео-бронхиальное дерево и лёгкие; поражении медиастинальных лимфоузлов и, возможно, образовании пищеводно-бронхиального свища, для которого характерны приступы сильного кашля во время приёма пищи или жидкости. Постоянный или перемежающийся субфебрилитет, а иногда гектическая лихорадка наблюдается в результате некроза и инфицирования опухоли, сопровождающиеся всасыванием продуктов её распада. Температурная реакция у этих больных трудно корректируется жаропонижающими средствами и антибиотиками.

Анемия при раке пищевода развивается в результате распада или изъязвления опухоли, и долгое время может быть единственным симптомом заболевания, сопровождаясь слабостью, апатией, снижением работоспособности и другими характерными симптомами. При этом в анамнезе посредством целенаправленного опроса можно выявить эпизоды мелены (дёгтеобразный кал).

У ряда больных «отдалённые» симптомы появляются раньше, чем симптомы непосредственного поражения слизистой пищевода, и больные обращаются за помощью к врачу, не предъявляя никаких жалоб на расстройства или боли при глотании. Кашель, одышка, чувство удушья, осиплость голоса, афония, болезненный «лающий» кашель – могут быть следствием вовлечения в процесс блуждающего или возвратного нерва. Симптом Бернара-Горнера (птоз, миоз и энофтальм) обусловлен поражением симпатического ствола. Запах изо рта, неприятный привкус во рту, отрыжка, тошнота, срыгивание как ранние симптомы рака пищевода фигурируют редко, потому что пока они незначительны, больные не придают им значения и врач фиксирует своё внимание на так называемом «синдроме малых признаков».

К достоверным признакам рака, при наличии соответствующей клинической картины, следует отнести увеличение лимфатических узлов в надключичных областях, чаще слева (вирховский метастаз), и шейных лимфоузлов.

Клиническая картина при различных локализациях рака пищевода имеет свои особенности. При опухолях нижне-грудного и наддиафрагмального отделов пищевода ведущим симптомом является дисфагия. Нередко затруднения при прохождении твердой пищи по пищеводу внезапно появляются на фоне общего, вполне удовлетворительного состояния. За короткое время (2-3 месяца) дисфагия достигает значительной выраженности, нарастая быстрее, чем при кардио-эзофагеальных опухолях, для которых характерен синдром «малых признаков», предшествующих дисфагии. При раке средней трети пищевода первым симптомом нередко также бывают дисфагия и боль при глотании. При локализации опухоли в зоне бифуркации трахеи и вовлечении трахеи или бронхов наблюдается болезненный приступообразный кашель с тупыми болями в правой или левой половине грудной клетки, кровохарканье. Появление в мокроте гноя или пищи указывает на образование пищеводно-бронхиального свища. При раке верхне-грудного отдела пищевода первым признаком заболевания нередко бывает симптом глоточной недостаточности, который обусловлен быстрым включением в злокачественный процесс нервных сплетений глотки. Дисфагия наступает рано, выражена чётко и прогрессивно нарастает, причем больные иногда не могут точно указать место препятствия.

Болезненные ощущения – почти постоянный симптом. Боли могут возникать не только во время прохождения пищевых масс, но и независимо от этого, как правило, усиливаясь при глотании. Боли на фоне глоточной недостаточности и дисфагии создают для больных мучительное состояние, нередко заставляя их совсем отказываться от приёма пищи и жидкости, быстро приводят к истощению.

Диагностика рака пищевода. В Украине примерно у 50 % больных диагностируют заболевание в I-II стадии, у 25 % – в III стадии, у 20 % – в IV стадии. У 5 % больных стадия не определена. Поскольку уровень своевременной диагностики коррелирует с выживаемостью пациентов, смертность в течение года с момента установления диагноза составляет 68,6 %.

Диагностика рака пищевода должна быть комплексной и основываться на данных клинических, инструментальных и морфологических методов. Принято различать два этапа диагностики рака пищевода: первичную – направленную на выявление опухоли и уточняющую – с целью определения распространенности процесса.

В своевременной диагностике рака пищевода можно выделить следующие важные моменты:

1. Установление факта внутри- или внепищеводного заболевания, сужающего его просвет.

2. Дифференцирование злокачественного процесса от доброкачественных новообразований и других заболеваний пищевода.

3. Установление точной локализации опухоли и её распространения по протяженности и по степени поражения стенок пищевода (сторону поражения, циркулярное расположение и т.д.).

4. Степень и протяженность сужения пищевода, а также расширение его над местом сужения.

5. Выяснение состояния окологпищеводной клетчатки, лимфатических узлов средостения, прорастание опухоли в соседние органы (лёгкие, бронхи, аорта, перикард, диафрагма).

6. Стадирование опухолевого процесса и решения вопроса о возможности радикальной операции или необходимость иного вида лечения.

Эти задачи могут быть решены только с помощью всего комплекса современных диагностических методов: рентгенологического исследования, эзофагоскопии, КТ и методов цитологической и гистологической диагностики.

Алгоритм диагностики рака пищевода

При первичной диагностике изучают жалобы, анамнез, выполняют рентгеновское исследование и эзофагоскопию.

Контрастное рентгеновское исследование применяется на начальных этапах об обследования, перед эндоскопией, с целью уточнения характера патологии, локализации и распространённости процесса. Рентгенологическое исследование позволяет получить базовую информацию о локализации и размерах опухоли, о морфо-функциональном состоянии органа в целом (наличие спазма стенок пищевода, ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т.д.), выявить дивертикулы пищевода, что необходимо знать перед эндоскопическим исследованием. Опухоли пищевода делятся на экзо- и эндофитные.

Экзофитные опухоли растут преимущественно в просвет органа и поэтому обусловливают дефект наполнения в тени контрастного вещества.

Рис. Экзофитный рак пищевода с дефектом наповлнения контраста

По характеру дефекта выделяют полиповидный рак, который имеет узловую форму, и чашеобразный рак – опухоль с центральным распадом. Заполняя язву, контрастное вещество образует нишу с неровными выеденными краями.

Эндофитный рак инфильтрирует стенку пищевода на её протяжении. Он обусловливает плоский дефект наполнения и ведёт к постоянному сужению просвета пищевода, часто циркулярному. На ранней стадии развития эндофитный рак можно выявить в первую очередь по неровному контуру пищевода на ограниченном участке. Как экзофитный, так и эндофитный рак инфильтрирует и разрушает складки слизистой оболочки и превращает стенку пищевода в плотную неподвижную площадку, лишённую перистальтики. При достаточной величине опухоли проходимость по пищеводу нарушена, образуется супрастенотическое расширение.

Рис. Стенозирующая опухоль средне-грудного отдела пищевода

с супрастенотическим расширением

Эзофагоскопия с биопсией является основным методом диагностики рака пищевода. При злокачественных стенозах пищевода во время эндоскопического исследования определяется опухоль различной консистенции и длины, которая растёт или в просвет, перекрывая его частично или полностью, и имеет неровную бугристую поверхность, участки язв и некрозов, или инфильтрируя стенки пищевода.

 

Рис. Эзофагоскопия, экзофитная форма опухоли

Во всех случаях при подозрении на злокачественный процесс обязательно выполняют щипцовую или щёточную биопсию. Полученный материал направляют на цитологическое и гистологическое исследование. В Украине уровень морфологической верификации рака пищевода составил 83,1 % (2012 г.). В случае необходимости, для повышения эффективности исследования, особенно на ранних стадиях, применяют хромоэндоскопию с окраской слизистой пищевода абсорбционными красителями: раствором Люголя или метиленового синего.

Для уточняющей диагностики применяется комплекс различных исследований, который включает как неинвазивные (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография, остеосцинтиграфия), так и инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия).

Современные методы ультразвукового исследования (УЗИ), в первую очередь эндосонография, наиболее эффективные для уточнения глубины инвазии опухоли (особенно при Т1-2) и степени вовлечения лимфатических узлов средостения. С их помощью возможна тонкоигольчатая пункционная биопсия медиастинальных лимфатических узлов. Однако применение УЗИ невозможно при стенозирующих опухолях пищевода, количество которых превышает 30-35 % от общего количества. Эндоскопическое УЗИ позволяет выявить практически невидимую опухоль, которая локализуется только в слизистой оболочке пищевода, а у пациентов с потенциально резектабельными опухолями даёт возможность выбрать наиболее более рациональный подход к оперативному лечению.

Компьютерная томография (КТ) является традиционным методом обследования при раке пищевода и практически не имеет ограничений, в отличие от УЗИ. С высокой степенью вероятности КТ позволяет выявить распространение опухоли на структуры средостения, найти изменения в медиастинальных лимфоузлах и органах грудной клетки и брюшной полости (выявление отдалённых метастазов). Существенным моментом в условиях Украины является также большая доступность КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) имеют достаточную эффективность в отношении диагностики рака пищевода, однако применяются реже, главным образом, по специальным показаниям, для стадирования распространённых форм заболевания.

Инвазивные методы (торакоскопия, лапароскопия) используют для уточнения распространённости опухолевого процесса в грудной и брюшной полости. При видеоторакоскопии становится возможной визуализация и прицельная биопсия поражений медиастинальной плевры, перикарда, лимфатических узлов средостения и корней лёгких и т.д. С этой же целью, по показаниям, выполняется лапароскопия.

Дифференциальная диагностика рака пищевода

Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественными новообразованиями заднего средостения не вызывает затруднений в III и IV стадиях заболевания, так как типичные симптомы ракового поражения пищевода выражены чётко, рентгенологическая картина не вызывает сомнений, а дополнительные исследования необходимы для решения вопроса о допустимости радикальной операции. При дифференциальной диагностике РП на ранних стадиях необходимо иметь в виду ряд патологических процессов, которые сопровождаются схожей клинической картиной: рубцовые сужения пищевода, спазмы пищевода, доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, фибромы, нейрофибромы, миомы, лейомиомы), язвенные процессы пищевода (туберкулёз, сифилис, актиномикоз), дивертикулы, ретенционные кисты, пристеночно расположенные инородные тела пищевода и т.д. Среди заболеваний заднего средостения, которые вызывают сужение просвета пищевода и тем самым симулируют рак, необходимо отметить: аневризму аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных лимфатических узлов при туберкулезе и лимфогранульоматозе, аномалии отхождения сосудов (двойная дуга аорты и др.).

Лечение рака пищевода

Лечение рака пищевода, несмотря на его более чем столетнюю историю и безусловные достижения, остаётся одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной онкологии. По статистическим данным в Украине только половина больных раком пищевода охвачена специальным противоопухолевым лечением и может надеяться на излечение или ремиссию. Остальные больные получают только симптоматическое лечение, которое не тормозит прогрессирование опухоли, а лишь улучшает качество жизни. Такая ситуация связана с большим количеством запущенных случаев заболевания, многочисленными противопоказаниями к специальным методам лечения из-за выраженной сопутствующей патологии, отказом больных. Необходимо отметить, что на современном этапе рассчитывать на достаточно высокие показатели выживаемости больных можно лишь на основе применения комбинированной терапии. История лечения рака пищевода берет свое начало с конца 19 века. Задний внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода был разработан И.И. Насиловым в 1888г. Первую подобную операцию выполнил в 1889 году А.А. Бобров. В 1913 году Денк предложил шейно-брюшной способ удаления грудного отдела пищевода (метод туннелирования), однако первая успешная операция по этой методике была выполнена только через 20 лет Grey Turner. Развитие этой методики связано с работами А.Г. Савиных (1944), которым была использована широкая сагиттальная диафрагмокруротомия, которая позволяет под визуальным контролем выполнять экстирпацию пищевода с последующей пластикой. Левосторонний трансторакальный доступ к грудному отделу пищевода был разработан в 1900-1902 гг. В.Д. Добромысловым. В 1913 г. этой методикой с успехом воспользовался Thorek: предварительно наложив гастростому, он удалил грудной отдел пищевода с формированием шейной эзофагостомы. Пищеводная и желудочная фистулы соединялись резиновой трубкой и больная могла питаться жидкой пищей. После операции она прожила 13 лет и умерла от пневмонии. Эта операция положила начало длительному периоду применения двухэтапных хирургических вмешательств при раке пищевода. Одномоментную левостороннюю трансторакальную резекцию пищевода с пластикой желудком впервые выполнил Garlock в 1943 г., а в 1946 г. Lewis разработал методику одномоментной операции с применением лапаротомии и последующей правосторонней торакотомии, которая к настоящему времени в различных модификациях является основным методом хирургического лечения рака грудного отдела пищевода.

Параллельно с развитием методов хирургического доступа при раке пищевода разрабатывались методы его пластического замещения. В 1906 г. Ру впервые исполнил субтотальную подкожную пластику пищевода тонкой кишкой, год спустя А.П. Герцен успешно выполнил тотальную тонкокишечную пластику пищевода, впоследствии этот метод был усовершенствован С.С. Юдиным и вошел в историю как метод «Ру-Герцена-Юдина». Внутриплевральную пластику грудного отдела пищевода тонкой кишкой впервые предложил С.П. Фёдоров в 1908 г., а С.С. Юдин первым из советских хирургов выполнил эту операцию в 1947 году. Идею замещения пищевода желудком высказал в 1895 г. Biondie, эксперименты в этом направлении продолжили Gosset (1903) и L. Mikulich (1904). В 1912 г. Я.С. Гальперн и A. Jianu предложили метод пластики пищевода антиперистальтической желудочной трубкой, а в 1920 г. Киршнер детально разработал метод предгруднинной пластики пищевода целым желудком. Waddel и Scannell в 1957 г. применили в клинике загрудинную пластику желудком. В 1951 г. Orsoni и Lemair предложили использовать для пластики пищевода трансплантат из толстой кишки. В том же году эта идея была реализована в клинике Lortat Jacob. Дальнейшим развитием идеи одноэтапных операций при раке пищевода было предложение Harrison и Pieket (1950) удалять высоко расположенные опухоли пищевода из трёх доступов: лапаротомного, торакотомного и шейного. В 1984г. отечественными хирургами (Г.В. Бондарь, А.Ю. Попович) разработана и успешно реализована в клинике методика одномоментной синхронной операции при раке пищевода, когда две бригады хирургов работают одновременно в брюшной и грудной полостях. Это позволяет значительно уменьшить длительность и травматичность операции.

Хирургическое лечение рака пищевода

Основным в лечении рака пищевода является хирургический метод, однако в связи с слишком плохим ранним выявлением заболевания только в 10-16 % больных возможно хирургическое и комбинированное лечение.

Применяются два вида хирургических вмешательств: радикальные операции и симптоматические.

Цель радикальной операции – полное удаление основной опухоли и регионарных метастазов. Симптоматические операции направлены на предупреждение или лечение осложнений опухолевого процесса и временное улучшение качества жизни больных.

Основные требования, предъявляемые к радикальным операциям:

·        обеспечение необходимого радикализма за счёт удаления основной опухоли и регионарных лимфоколлекторов;

·        обеспечение надёжности путем применения усовершенствованных хирургических методик;

·        хирургическая профилактика функциональных осложнений и качества жизни больных.

Объём хирургического вмешательства определяется локализацией и распространённостью опухолевого процесса.

При опухолях средне- и нижне-грудного отделов пищевода применяется одномоментная правосторонняя торако-абдоминальная субтотальная резекция пищевода с внутриплевральным анастомозом между желудочным трансплантатом и пищеводом (операция Льюиса). Как правило, операция начинается с лапаротомии, ревизии брюшной полости на предмет выявления лимфогенных (паракардиальные и забрюшинные лимфоузлы) или гематогенных (печень) метастазов, мобилизации желудка с выполнением лимфодиссекции, формирования желудочного трансплантата, диафрагмотомии, пилоротомии. Затем выполняется правосторонняя боковая торакотомия в 5-6 межреберье, широкая медиастинотомия, мобилизация пищевода на 5 см выше видимого края опухоли, медиастинальная лимфодиссекция, резекция пищевода, формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Пластика пищевода выполняется желудочным трансплантатом, расположенным в заднем средостении. При невозможности использования желудка для пластики можно использовать тонкую или толстую кишку.

При опухолях верхне-грудного отдела пищевода необходима одномоментная тотальная экстирпация пищевода торако-абдомино-цервикальным доступом, по описанной выше методике, с пластикой пищевода желудком или толстой кишкой и анастомозом на шее.

При раке нижне-грудного отдела пищевода выполняется одномоментная резекция нижней трети пищевода и проксимального отдела желудка с малым сальником (операция Гарлока с левостороннего торакоабдоминального доступа) и формируется внутригрудной пищеводно-желудочный анастомоз.

Рис. Схема операции Гарлока

Оценивая прогностическое значение лимфогенных метастазов, ряд авторов считает, что если количество метастазов в регионарных лимфоузлах превышает «критическое число» 7, то прогноз неблагоприятный. По мнению большинства авторов современным требованиям радикализма соответствует двохзональная лимфодиссекция (2F), которая включает удаление параэзофагеальной клетчатки на всём протяжении до уровня верхней апертуры и абдоминальную лимфаденэктомию по типу D2 для проксимального рака желудка. Это позволяет улучшить 5-летнюю выживаемость до 30-43 %, а 10-летнюю – до 9,3 % (H.J. Siewert, 1998). Показатели 5-летней выживаемости напрямую зависят от наличия или отсутствия лимфогенных метастазов: при N0 – 54,3 %, при N1 – 12,9 %. Следует отметить, что в последние годы все чаще говорят о применении трёхзональной лимфодиссекции при раке пищевода (с удалением надключичных лимфоузлов). По данным японских авторов подобные операции с абдомино-торако-цервикального доступа позволяют улучшить выживаемость больных.

Методы лечения рака пищевода постоянно совершенствуются, во многом определяются направлениями научного поиска и традициями клиники и могут существенно отличаться. Так, например, в институте им. А.П. Герцена применяется следующая тактика. При локальном раке Т1-2N0М0 и возможности организовать за больным динамическое наблюдение допустимы органосохраняющие вмешательства с применением электро- или лазерной коагуляции опухоли, или радикальная лучевая терапия. Если организовать динамическое наблюдение за больным невозможно, показана одномоментная радикальная операция по общепринятой методике. При наличии выраженной дисфагии и серьёзных нарушений питания первым этапом выполняется гастростомия (возможно лапароскопическая) с ревизией брюшной полости. После восстановления состояния больного вторым этапом выполняется одномоментная радикальная операция. Если состояние больного вызывает сомнение – выполняется операция Торека-Добромыслова с отсроченной эзофагопластикой через 6 месяцев. При локальных опухолях нижне-грудного отдела пищевода возможно выполнение абдомино-медиастинальных операций (по А.Г. Савиных) с анастомозом на шее. Современные модификации хирургического доступа с широкой сагиттальной или поперечной диафрагмотомией позволяют под полным визуальным контролем выполнить резекцию нижне-грудного отдела пищевода с адекватной лимфодиссекцией.

Что касается многоэтапных операций и других видов пластики пищевода, то они применяются в настоящее время редко и только в случае необходимости.

Симптоматические операции, показаны в случае развития таких тяжелых осложнений как дисфагия и пищеводно-бронхиальные свищи. В большинстве случаев в подобных ситуациях формируют гастро- или энтеростому, причём энтеростома (по Майдлю) лучше, потому что уход за ней значительно проще. Однако, всё-равно, различные «стомы» значительно ухудшают качество жизни больных. Поэтому многие авторы предлагают, при возможности, выполнять больным шунтирующие операции типа эзофаго-фундоанастомоза или пищеводного анастомоза с антиперистальтическим желудочным трансплантатом, выкроенным из большой кривизны. В ведущих клиниках делают попытки оперировать больных с пищеводно-бронхиальными фистулами, иногда удаётся выполнить им комбинированные резекции пищевода и лёгких. Поскольку подобные, очень сложные и рискованные операции не продлевают жизнь больных, показания к их применению должны быть коллегиально обсуждены и обоснованы.

Проблема лечения рака пищевода не только онкологическая, но и гериатрическая. По данным Б.Е. Петерсона (1976), возраст 82 % больных раком пищевода более 60 лет, и 49 % – свыше 70 лет. Для больных раком пищевода в пожилом возрасте характерно наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В связи с этим отмечается известный скептицизм относительно возможности проведения хирургического и комбинированного лечения у больных раком пищевода, и в большинстве случаев отдаётся предпочтение лучевой терапии. Хирургическое лечение при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы противопоказано при декомпенсации или неустойчивой компенсации кровообращения и органов дыхания с явлениями лёгочно-вентиляционной недостаточности IV степени. У больных с дефицитом массы тела более 20 % риск хирургического вмешательства повышен в связи с возможностью развития послеоперационных осложнений, которые могут привести к летальному исходу. При сопутствующих заболеваниях печени и почек функционально операбельными следует считать больных, у которых отсутствуют клинические и лабораторные признаки печёночной и почечной недостаточности и симптомы обострения сопутствующих заболеваний. Летальность после хирургического лечения рака пищевода зависит от типа выполненной операции. При резекции или экстирпации пищевода она колеблется в пределах от 3 до 15 %, при одномоментных операциях – от 5 до 7 %. Основными причинами летальности являются сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония и гнойные осложнения.

Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения не превышает 20-35 % и напрямую зависит от стадии заболевания. Таким образом, ограниченные возможности хирургического лечения больных раком пищевода обусловлены не столько большим количеством лиц пожилого возраста, сколько высоким процентом больных с распространённым опухолевым процессом.

Лучевая терапия рака пищевода

Лучевая терапия, в плане комбинированного лечения, при операбельном раке пищевода применяется в виде пред- (неоадъювантная ) или послеоперационных (адъювантная) курсов облучения. В качестве основного метода лечения, лучевая терапия используется при неоперабельных опухолях в комплексе с полихимиотерапией.

Рекомендованы следующие варианты предоперационной лучевой терапии.

1. Методика крупного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Гр 5 раз в неделю, суммарной очаговой дозой 20 Гр. По биологическому эффекту эта доза соответствует 30 Гр, подводимому в режиме 2 Гр 5 раз в неделю в течение 3 недель. Операцию выполняют на 3-5 сутки после окончания лечения. Указанная методика лучевой терапии показана при экзофитном характере роста опухоли у больных раком пищевода III стадии, длиной поражения не более 5-6 см, общем удовлетворительном состоянии больного в возрасте не более 60 лет. У ослабленных больных при большой длине опухоли, выраженном эндофитно-язвенном характере роста применение методики может вызвать распад опухоли и другие тяжелые осложнения.

2. Методика классического фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 40-45 Гр.

3. Методика динамического фракционирования дозы по 4 Гр в течение 3 дней, затем по 2 Гр в день до суммарной очаговой дозы 36-42 Гр. По биологическому эффекту эта доза эквивалентна 40-45 Гр при фракционировании 2 Гр в день.

Второй и третий варианты предоперационной лучевой терапии показаны при III стадии заболевания с длиной опухоли более 6 см. Операцию при этом исполняют через 2-3 недели после окончания лечения. Следует подчеркнуть, что если при первом варианте предоперационной лучевой терапии основной целью является улучшение радикализма операции, то при втором и третьем вариантах наряду с этим стремятся повысить резектабельность.

После завершения предоперационной лучевой терапии проводят клиническую, рентгенологическую и эндоскопическую оценку её эффективности. Однако, качественная оценка проведённой лучевой терапии – определение степени лучевого повреждения опухоли возможна только после выполнения хирургического этапа комбинированного лечения. В качестве предоперационной терапии хорошо зарекомендовала себя лучевая терапия, направленная на девитализацию опухолевых клеток и уменьшение размеров опухоли. Повреждение элементов опухоли в окружающей клетчатке и субклинических метастазов в регионарных лимфатических узлах, устранение или уменьшение неспецифических воспалительных изменений как в самой опухоли, так и вокруг неё, создают предпосылки для большей абластичности операции, повышают резектабельность опухоли и онкологический радикализм операции. Применение предоперационной лучевой терапии основано на том факте, что под действием гамма-излучения в первую очередь погибают наиболее чувствительные периферические клетки опухоли. В результате опухоль уменьшается, снижается митотическая активность раковых клеток и снимается перифокальное воспаление. Таким образом, создаются благоприятные условия для хирургического лечения: увеличивается резектабельность опухоли и одновременно снижается потенциальная угроза местной диссеминации опухолевых клеток.

Современную лучевую терапию рака пищевода проводят с помощью гамма-терапевтических аппаратов с источником Со60, линейных и циклических ускорителей, генерирующих высокоэнергетическое тормозное и электронное излучение (от 2 до 42 МэВ). Ускорители имеют ряд существенных преимуществ в распределении поглощенной энергии в тканях. Смещение максимума поглощенной дозы с поверхности кожи в глубину, незначительное боковое рассеивание высокоэнергетических пучков электронов и тормозного фотонного излучения позволяют подводить к патологическому очагу необходимую дозу при значительном снижении лучевой нагрузки на кожу, окружающие здоровые ткани и органы. Однако, выбор адекватных условий лучевой терапии у больных раком пищевода – нелёгкая задача. При этом должны быть учтены особенности анатомо-топографического расположения пищевода и закономерности распространения опухолевых клеток за пределы первичного очага.

В настоящее время показаниями для применения лучевой терапии по паллиативной программе могут быть: неудалённый фрагмент опухоли или метастаз, наличие признаков опухолевого роста по краю резекции, метастазы в нескольких лимфатических коллекторах выше и ниже диафрагмы, выход опухоли за пределы стенки органа, опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах. В подобных случаях в зону облучения необходимо включать ложе пищевода от грудинно-ключичного сочленения до диафрагмы, параэзофагеальную зону, шейно-надключичные и паракардиальные лимфатические коллекторы (очаговая доза 45-50 Гр в режиме укрупнённого или классического фракционирования).

Когда операция расценена как паллиативная, но нет фрагмента опухоли в средостении, проведение послеоперационной лучевой терапии наиболее целесообразно в режиме классического фракционирования или суперфракционирования дозы. В объём облучения входят ложе пищевода, зоны шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов (на ложе пищевода до 50 Гр на зоны регионарного метастазирования – 40-45 Гр). При наличии удалённых в ходе операции метастазов в верхних перигастральных лимфатических коллекторах, эту зону подвергают облучению в дозе до 40-50 Гр.

При радикальном характере операции в объём облучения, кроме ложа пищевода от грудино-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального ли – мфатического коллектора, включают паракардиальную зону и шейно-надключичные зоны с подведением СОД 40-45 Гр в режиме классического фракционирования или укрупнённого с дневным дроблением дозы.

В последние годы в сочетании с дистанционной лучевой терапией все шире применяется внутрипросветная брахитерапия, которая обеспечивает значительно большую очаговую дозу при минимальном воздействии на окружающие ткани и позволяет продлить лучевое лечение до развития максимального эффекта с длительной ремиссией.

Лучевая терапия противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях лёгких с симптомами выраженной лёгочной недостаточности, тяжелых поражениях печени, нервной системы, а также прорастания опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выраженной кахексии. Туберкулёз лёгких в активной фазе также является противопоказанием к лучевой терапии, однако некоторых больных можно попробовать лечить на фоне проведения специальной противотуберкулёзной терапии. К дополнительным противопоказаниям к лучевой терапии следует отнести сахарный диабет II-III степени и изменения в периферической крови: уменьшение количества лейкоцитов (менее 3 х 10⁹ /л), тромбоцитов (менее 100 х 10⁹ /л), снижение уровня гемоглобина (менее 80 г/л).

Очевидно, возможности лучевой терапии ещё далеко не исчерпаны. Повышение её эффективности, будет связано с совершенствованием методик облучения, увеличением чувствительности опухоли к облучению за счет использования радиосенсибилизирующих препаратов и сочетания лучевой терапии с химиотерапией и иммуностимулирующим влиянием.

В середине 70-х годов рядом авторов (I. Wodinsky и соавт., 1974) был показан радиосенсибилизуючий эффект цисплатина, обусловленный взаимодействием препаратов платины с ДНК с образованием поперечных связей. Комбинация цисплатина с лучевой терапией вызывает угнетение процесса восстановления сублетальных и потенциальных летальных повреждений ДНК, вызванных облучением, и тем самым, усиливает его эффект. В 80-е годы появились сообщения о результатах исследований, в которых применялась неоадъювантная лучевая терапия в сочетании с цисплатином и 5-фторурацилом. При послеоперационном морфологическом исследовании 25-30 % больных не проявляли признаков опухоли. В связи с этим было проведено 4 рандомизированных исследования, в которых сравнивались результаты оперативного лечения с предоперационной химио-лучевой терапией. Результаты трёх из четырёх исследований не подтвердили надежду на более высокую эффективность комбинированной терапии. Тем не менее, большинство исследователей достаточно обоснованно считают, что неоадъювантная химио-лучевая терапия позволяет повысить резектабельность, не ухудшает непосредственных послеоперационных результатов. Она позволяет в большинстве случаев ликвидировать дисфагию и улучшить качество жизни больных, снизить в 2-3 раза лучевую нагрузку, необходимую для достижения регрессии опухоли на 50 % и может считаться альтернативным методом терапии в группе больных пожилого возраста и тех, которые страдают тяжелой сопутствующей патологией. Поэтому в ряде стран неоадъювантная радиохимиотерапия в комбинированном лечении рака пищевода считается на сегодняшний день стандартным методом лечения, несмотря на то, что дает эффект не более, чем у 50 % больных. Что касается неоадъювантной химиотерапии, то её эффективность, по сравнению с радиохимиотерапией, небольшая и не даёт оснований рекомендовать широкое применение этого метода в клинике.

Схема иммуно-химио-лучевого лечения: имунофан 1 г в течение первых 5 дней, 5-ФУ 750 мг в течение 5 дней, препараты платины по 90-100 мг на фоне гипергидратации одновременно с подведением укрупненных фракций дистанционной лучевой терапии. Облучение осуществляют по схеме динамического фракционирования до СОД 40-45 Гр с обязательным включением в объём облучения шейно-надключичных зон. Через 10-14 дней проводится контрольное клиническое обследование. Отсутствие позитивной динамики свидетельствует о радиорезистентности опухоли и является негативным прогностическим фактором. Отечественные авторы (В.Л. Ганул, С.И. Киркилевський) доказали высокую эффективность лучевой терапии с применением в качестве радиомодификаторов сульфата меди, что позволило повысить частоту развития частичного и полного эффекта до 77,8 %.

Анализ отдалённых результатов показывает, что комбинированное хирургическое лечение с предоперационной лучевой терапией приводит к их улучшению во все сроки наблюдения. Предоперационная лучевая терапия не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с применением только хирургического метода. Трехлетняя выживаемость после комбинированного лечения в группе радикально оперированных достигает 45-48 %, среди всех больных, перенесших лечение, – 30-36 %, при паллиативных резекциях – 2,1 %. Увеличение интервала между окончанием лучевого и началом хирургического этапов комбинированного лечения приводит к появлению признаков продолжения роста опухоли, служит неблагоприятным прогностическим фактором. Выживаемость больных, у которых не отмечено признаков продолжения роста, в сроки 1 и 3 года составило, соответственно, 72,7 % и 50 %, а при его появлении – 53,3 и 34,2 %. При планировании послеоперационной лучевой терапии, прежде всего, необходимо оценить степень радикализма операции.

Медикаментозное лечение больных раком пищевода является вспомогательным методом, хотя в монорежиме частота достижения лечебного эффекта (полный + частичный регресс) для 5- фторурацила, цисплатина и паклитаксела достигает 20-30 %, что свидетельствует об определённой чувствительность опухоли к химиопрепаратам. При использовании указанных препаратов в схемах (цисплатин + 5-фторурацил, цисплатин + паклитаксел, цисплатин + иринотекан) можно получить лечебный эффект в 44-55 % больных. Причём, частота регрессии почти не зависит от гистологической формы опухоли (аденокарцинома или плоскоклеточный рак). Важной причиной ограниченного использования химиотерапии является также такие противопоказания как ослабленное общее состояние и кахексия в значительной части больных.

Применение химиотерапии в адъювантном режиме также не приводит к улучшению результатов лечения опухолей пищевода, но может считаться обоснованным при различных неблагоприятных факторах прогноза. В связи с этим, больным с местно-распространёнными формами рака пищевода целесообразно применять комплексное лечение с 3-5 курсами адъювантной полихимиотерапии препаратами платины, блеомицина, метотрексата, циклофосфана, этопозида. При распространённом опухолевом процессе полихимиотерапия, в ряде случаев, позволяет временно улучшить качество жизни больных и избежать симптоматических операций. Поэтому её применение, при отсутствии противопоказаний, вполне оправдано.

Паллиативная терапия больных раком пищевода

Большинство больных раком пищевода (70-85 %) на момент госпитализации является неоперабельными из-за распространения опухолевого процесса, серьезных сопутствующих заболеваний или ослабленного состояния, обусловленного стенозом пищевода, который приводит к дисфагии и различным нарушениям питания. Кроме того, местные рецидивы опухоли в зоне анастомоза с полной или частичной обструкцией просвета органа развиваются даже после радикальных операций у 20 % больных. Поэтому паллиативные методы необходимы в лечении больных со стенозирующим раком пищевода. Главной задачей паллиативного лечения является улучшение качества жизни больных и, по возможности, его продолжение за счёт восстановления естественного питания. На сегодняшний день существует множество способов ликвидации дисфагии, применяемых как самостоятельно, так и в комбинации.

1. Хирургический: резекция пищевода, езофагэктомия, обходной анастомоз, гастростома, энтеростома.

2. Лучевой: дистанционная терапия, брахитерапия.

3. Химиотерапевтический: системная или интратуморальна ПХТ.

4. Эндоскопический: механический (бужирование, баллонная дилатация); деструкция (химический некролиз, электрохирургический, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия); эндопротезирование (жесткими трубчатыми стентами, гибкими саморасправляющимися стентами).

Из механических способов восстановления проходимости пищевода самымпростым является бужирование. Принцип метода основан на введении по инструментальному каналу эндоскопа направляющей струны с последующим проведением по ней бужей нарастающего диаметра. Аналогичная методика баллонной гидродилатации, применяемая при коротких (до 2-3 см) стенозах. Серьёзным осложнением этого метода является высокий риск разрыва изменённой стенки пищевода, встречается в 7-12 % случаев. Стоит отметить, что эти способы лишь временно устраняют дисфагию и более оправдано их применение как подготовительный этап для дальнейшего эндоскопического или хирургического лечения.

Для эндоскопического восстановления просвета пищевода широко используются методы, направленные на частичную деструкцию опухоли со стороны просвета. Наиболее доступным и технически несложным является метод химической деструкции опухоли с помощью 96 % этилового спирта, которым обкалывается внутренняя поверхность опухоли через эндоскопический инжектор (8-10 инъекций по 1 мл). При необходимости, через 5-7 дней манипуляцию повторяют. Любые осложнения, связанные с этой методикой, кроме умеренной боли за грудиной и субфебрилитета, не описаны.

Распространённый метод эндоскопической электрохирургической высокочастотной диатермокоагуляции и резекции опухоли с использованием стандартных полипэктомических петель позволяет расширить просвет пищевода в среднем на 30-36 дней. Наиболее опасными осложнениями этого метода являются кровотечение и перфорация пищевода в 5-10 % случаев.

Из более современных методов широкое распространение в эндоскопической хирургии рака пищевода получили лазеры. Высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет реканализировать опухолевый стеноз за счёт фотокоагуляции и испарения. Дополнение лазеротерапии внутрипросветной брахитерапией позволяет отсрочить развитие рецидива до двух месяцев, а в сочетании с полихимиотерапией – до трёх месяцев. Метод аргоно-плазменной коагуляции разработан в конце 90-х годов и за счёт физических эффектов позволяет вызвать высушивание и контролируемую коагуляцию опухоли на глубину до 3 мм. К недостаткам метода можно отнести необходимость большого количества сеансов лечения.

Метод фотодинамической терапии основан на цитотоксическом действии различных фотосенсибилизаторов, которые избирательно накапливаются в опухолевых клетках и при облучении их светом определённой длины волны вызывают гибель клетки. Эта методика чаще применяется при начальных формах рака пищевода как метод радикального лечения.

История применения методов эндопротезирования пищевода насчитывает уже более 100 лет. В настоящее время применяются, главным образом, гибкие стенты различных саморасправляющихся конструкций, вводимых эндоскопическим путём после предварительной реканализации опухоли, когда возможности других методов паллиативной терапии исчерпаны.

Рис. Внутрипищеводный саморасправляющийся стент

установлен больному з нерезектабельным раком пищевода

Прогноз и отдалённые результаты лечения рака пищевода

Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным, разброс показателей 5-летнего выживания по литературным данным колеблется в пределах от 4 % до 14 %. По данным Национального канцер-регистра в 2012 году в Украине от рака пищевода умерло 1512 человек (1335 мужчин и 177 женщин). Смертность составила 3,3 на 100 тыс. населения (6,4 – мужчины, 0,7 – женщины).

При хирургическом лечении 5-летний срок переживают в среднем 25-35 % оперированных. У больных, перенёсших радикальные операции, этот показатель составляет 48,8 %, у перенёсших паллиативные операции – только 4,9 %. В случае только хирургического лечения наличие регионарных метастазов снижает показатель 5-летней выживаемости до единичных наблюдений.

При комбинированном лечении подобная закономерность сохраняется: 5 лет наблюдения переживают около 35-40 % больных, в том числе 56,6 % пациентов после радикальных операций и только 7 % – после паллиативных. При комплексном лечении после радикальных операций более 5 лет живут 57,1 % больных, после паллиативных операций выживание достигает 30,8 %. Рак пищевода без лечения всегда имеет плохой прогноз. Больные с нерезектабельной опухолью, как правило, погибают в течение года. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 мес. с момента появления признаков болезни. Хотя при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения. Прогноз заболевания при лучевой терапии зависит от формы роста опухоли. Более плохие результаты при эндофитной форме роста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6,0 %, тогда как при экзофитном росте она достигает 27%.

Улучшение отдалённых результатов лечения рака пищевода связано с широким внедрением методов ранней диагностики и совершенствованием методик комбинированного и комплексного лечения.

Перспективы ранней диагностики рака пищевода включают два основных направления. Во-первых – ранняя диагностика плоскоклеточного рака пищевода у лиц группы риска при проведении профилактического эндоскопического исследования. Во-вторых – разработка стратегии диагностики и лечения пищевода Барретта.

D. Provenzale и соавт. на основании анализа результатов выживаемости пациентов с ПБ, а также экономической эффективности эндоскопического скрининга, показали, что:

·        при дисплазии лёгкой и умеренной степени контрольные эндоскопические исследования необходимо повторять каждые 2-3 года;

·        при тяжёлой дисплазии методом выбора является хирургическое лечение (езофагэктомия).

У пациентов с низким риском развития рака (женщины, пациенты, которые не курят и не употребляют алкоголь и т.д.) эндоскопический скрининг 1 раз в 2-3 года является достаточным, в то время, как в группе с высоким риском развития аденокарциномы (курильщики и мужчины, употребляющие алкоголь) – необходим ежегодный эндоскопический скрининг с полибиопсией. Обнаружение при гистологическом исследовании дисплазии высокой степени обязывает провести параллельную оценку результатов гистологического исследования у другого патологоанатома, а затем, в случае подтверждения диагноза, направить пациента на хирургическое или эндоскопическое лечение.

Что касается ранней диагностики плоскоклеточного рака пищевода, то она должна базироваться, прежде всего на динамическом наблюдении за больными групп повышенного риска возникновения рака пищевода, которые включают:

·        курящих и мужчин, употребляющих алкоголь и страдающих хроническими заболеваниями пищевода;

·        лиц, страдающих хроническими и предраковыми заболеваниями пищевода;

·        лиц с послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода;

·        лиц, работающих с профессиональными вредностями.

Наблюдение за этими больными предусматривает обязательное ежегодное эндоскопическое исследование, а при наличии признаков дисплазии исследование проводится 2-3 раза в год.

Кроме того, одним из важных принципов диагностики должна быть настороженность медицинских работников, направленная на обязательное выполнение эндоскопического исследования при наличии малейшего подозрения на рак пищевода, или в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина не исключает даже минимальной возможности этого заболевания.

На отдалённые результаты лечения существенно влияет степень распространённости опухолевого процесса. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость после комбинированного лечения с 40-45 % до 20-25 %. Распространение опухоли за пределы стенки органа также крайне негативно сказывается на отдалённых результатах лечения. В подобных случаях, после хирургического лечения до 5 лет не доживает ни один больной, после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией доживают единицы, после комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией – менее 10 %.

Локализация опухоли в пищеводе также значительно влияет на прогноз заболевания. По данным института им. А.П. Герцена, при поражении верхней трети органа после хирургического лечения практически все больные не доживают до 5 лет, а при комбинированном – 5-летняя выживаемость достигает 15-20 %. При локализации опухоли в средней трети при хирургическом лечение 5-летняя выживаемость менее 10 %; в группе комбинированного – 30-35 %. Комбинированное лечение при поражении нижних сегментов пищевода дает 5-летнюю выживаемость в 35-45 % пациентов, хирургическое – 25%.

Профилактика рака пищевода

В профилактике РП большое значение имеет устранение различных факторов, которые увеличивают риск развития заболевания. Это, прежде всего, борьба с курением и употреблением алкоголя, устранение из рациона острой, горячей, жирной, раздражающей и травмирующей слизистую пищевода пищи. В регионах с высокой минерализацией питьевой воды, дефицитом витаминов, цинка, молибдена и другими неблагоприятными гидрогеохимическими факторами целесообразными следует считать очистку воды и профилактический приём пищевым добавок и витаминных комплексов, содержащих необходимые микроэлементы. При недостатке витаминов в пище, употреблении продуктов, в которых в результате неправильного хранения могли образоваться канцерогенные грибы и нитрозамины, необходимо уделять внимание качеству продуктов и включению в рацион питания достаточного количества овощей и фруктов.

Для лиц, страдающих различными предраковыми и хроническими заболеваниями пищевода, очень важным профилактическим мероприятием является организация диспансеризации с регулярными курсами профилактической терапии и эндоскопическими исследованиями с морфологическим мониторингом развития процессов дисплазии в слизистой пищевода. Аналогичные меры оправданы у работников профессий, связанных с повышенной частотой рака пищевода: работники резиновой (нитрозамины) и полиграфической (бензол, азбест) промышленности.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка относится к наиболее распространенным опухолевым заболеваниям человека. Ежегодно в мире этой патологией заболевают 700-800 тысяч человек. В экономически развитых странах удельный вес рака желудка достигает 50 % от всех опухолей желудочно-кишечного тракта и 15 % опухолей вообще. От этого грозного заболевания умерли император Франции Наполеон Бонапарт (1821 г.), народный артист Украины, певец Назарий Яремчук (1995 г.), известная русская актриса театра и кино Анна Самохина (2010 г.).

                    

Этиология

Причины возникновения злокачественных новообразований желудка, судя по всему, многообразные и до конца не ясны. Уровень заболеваемости зависит от многих экзо- и эндогенных факторов, определённую роль играют природные геогидрохимические условия: недостаток в почве кобальта, магния, никеля, ванадия; избыток кальция, меди, цинка, никеля, хрома и повышенная минерализация воды. Слизистая желудка подвергается наиболее интенсивному воздействию различных, в том числе и канцерогенных факторов, поступающих в организм с пищей. Важное место отводится нарушениям режима питания: перееданию, употреблению жирной и жареной пищи, маринованных овощей, копчёной и вяленой рыбы. Употребление солёных продуктов повышает риск возникновения опухоли у мужчин в 4 раза, у женщин – в 7 раз (Maruyama K., 1984). В то же время ежедневное употребление молока, молочных продуктов, фруктов и зелёных овощей существенно снижает заболеваемость ( Correa Р, 1985). Отмечена несомненная связь рака желудка с высоким количеством нитросоединений в пище. Многочисленные исследования показали, что нитраты, содержащиеся в пищевых продуктах, в полости желудка легко превращаются в нитриты, потом – в нитрозамины, имеют подтвержденное канцерогенное действие. Следует отметить, что образование нитрозаминов происходит более интенсивно на фоне пониженной кислотности желудочного сока. Определённую роль в возникновении заболевания играют употребление крепких алкогольных напитков и курение. Риск возникновения рака желудка у лиц, курящих, выше в 1,3-1,5 раза. Смертность от рака желудка у людей, которые начали курить в юношеском возрасте, составляет 206,9-381,4, а у тех, которые не курят, – 144,7.

Еще не в полной мере изучена роль генетических факторов в возникновении заболевания, хотя именно с этим связывают высокую заболеваемость раком желудка в Японии. Есть основания говорить о генетической предрасположенности к возникновению рака желудка, при наличии которой риск заболевания увеличивается вдвое (классический пример – потомки Наполеона Бонапарта, среди которых заболевания проявлялось во всех поколениях).

В последние годы привлекает внимание роль Helikobacter pylori (НР) в возникновении опухолей желудка. НР – инфекция довольно распространённая, она поражает до 96 % населения некоторых стран.

Несмотря на определённую связь между НР-инфекцией и раком желудка, уверенности в реальной зависимости нет. Например, заболеваемость мужчин в 1,5-4 раза выше, в то время, как уровень НР-инфицированности мужского и женского населения примерно одинаков, у пациентов с дуоденальной язвой, среди которых уровень НР-инфицированности достигает 100 %, заболеваемость раком желудка в два раза ниже, чем в популяции, в некоторых странах, на фоне высокой НР-инфицированности уровень заболеваемости раком желудка невысок. Однако, примечателен тот факт, что в наблюдениях финских исследователей, целенаправленная ранняя эрадикация НР-инфекции, направленная на устранение хронического гастрита у пациентов, привела к прямо пропорциональному снижению заболеваемости раком желудка. Исходя из теории многоступенчатого канцерогенеза, можно предположить, что НР-инфекция приводит к развитию хронического атрофического гастрита, и является первым звеном в длительном процессе возникновения опухоли. НР-инфекция является вероятной причиной около 42 % случаев рака желудка, в 1994 году Международное Агентство по изучению рака включило Helikobacter pylori в список канцерогенов.

Заболеваемость

Распространённость рака желудка неодинакова. В слаборазвитых странах заболеваемость и смертность от рака желудка выше, чем в развитых. Отмечается достаточно выраженная зависимость уровня заболеваемости от этнических и расовых особенностей: японцы, корейцы, вьетнамцы, гавайцы и аборигены Аляски наиболее подвержены риску заболеть раком желудка; белые испанцы, китайцы и негроидные расы составляют промежуточную группу, для других белых рас и филиппинцев риск возникновения опухоли значительно ниже. Заболевание наиболее распространено в странах юго-восточной Азии, Европы (Исландия, Финляндия, Германия, Польша, Венгрия, Словакия), Южной Америки. Около 40 % больных раком желудка регистрируются в Китае, где эта форма рака является частой у лиц обоего пола. Самая высокая заболеваемость среди населения развитых стран зарегистрирована в Японии (мужчины – 80,0, женщины – 33,0), самая низкая – в США (мужчины – 10,0, женщины – 5,9). Примечательно, что заболеваемость раком желудка в США снизилась за последние 40-50 лет в несколько раз и составляет всего 3 % от всех злокачественных заболеваний. Американские исследователи считают, что это результат внедрения и пропаганды «здорового образа жизни» и, прежде всего, значительных изменений в питании населения: за эти годы жители США стали лучше питаться (рафинированная, хорошо обработанная пища, овощи, фрукты, соки), прекратили употреблять крепкие алкогольные напитки в неразбавленном виде и, что очень важно, стали меньше курить.

Украина входит в десятку стран мира с наиболее высокой заболеваемостью раком желудка. В 2012 г. раком желудка заболело 10385 человек (6166 мужчин и 4219 женщин). Заболеваемость составила 22,9 случая на 100 тыс. населения (муж. – 29,4, жен. – 17,2). Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Сумской (34,4), Кировоградской (29,8), Черниговской (28,3), Винницкой (27,2) областях и г. Севастополе (28,2). Самая низкая – в Закарпатской (16,8), Ивано-Франковской (18,0), Одесской (18,4) и Тернопольской (18,7) областях.

Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Уровень заболеваемости в значительной мере зависит от возраста больных и колеблется у мужчин от 15,0 в возрасте 30-39 лет до 352,1 в возрастной группе 70 лет, у женщин, соответственно: 8,2 и 177,4. Пик заболеваемости приходится на возрастной период 75-79 лет. Не случайно среди пациентов более 55 % больных, которым более 60 лет и 15-20 % – свыше 70 лет.

Следует отметить, что в последние годы во многих странах мира, в том числе и в Украине, отмечается снижение уровня заболеваемости раком желудка. Причина этого пока не совсем ясна, так как не может быть объяснена активной профилактикой или успехами в лечении.

Предраковые заболевания желудка

Вполне обоснованное мнение о том, что рак желудка является последним звеном длинной цепи предшествующих ему изменений, которые можно назвать предопухолевыми или предраковыми. В настоящее время различают предраковые состояния слизистой желудка, которые по определенным условиях могут привести к возникновению злокачественной опухоли (хронические гастриты, хронические язвы и полипы, оперированный желудок и т.д.), и предраковые изменения – гистологически подтверждённые изменения слизистой, которые свидетельствуют о развитии процесса в сторону злокачественного перерождения (дисплазии разной степени).

Пациенты, перенесшие ранее операции на желудке, особенно по Бильрот-II, имеют повышенный риск через много лет заболеть раком желудка вследствие изменения состава желудочной флоры, усиленного образования нитратов и нитритов, дуоденального рефлюкса и ахлоргидрии – способствующих канцерогенезу. Частота возникновения опухолей в этой группе достигает 20 %, а пик заболеваемости отмечается через 15-20 лет после резекции желудка.

Хронический гастрит составляет 50-60 % желудочной патологии. По мнению большенства исследователей частота возникновения рака желудка у больных гипо-, нормо- и гиперацидным гастритом практически такая же, как и среди всего населения. Длительно существующий хронический анацидный гастрит представляет реальную опасность с частотой малигнизации до 13 %. Достаточно велик риск малигнизации при болезни Менетрие (складчатый гастрит) – от 8 до 40 % и пернициозной анемии, всегда сопровождающейся атрофическим гастритом и приводящей к малигнизации 10-20 % случаев.

Дискутабельным остается вопрос о злокачественной трансформации язв желудка. Многие исследователи считают, что в отличие от острой язвы, хроническая каллёзная язва желудка, особенно у лиц пожилого возраста, должна рассматриваться как потенциальный предрак, а пациенты этой группы должны находиться под динамическим эндоскопическим контролем с обязательными повторными морфологическими исследованиями. При этом необходимо учитывать, что возможно изьязвление инфильтративных форм рака и эпителизация малигнизированных язв. Сроки заживления язв индивидуальные и не могут быть критерием дифференциальной диагностики. Язву, которая зарубцевалась, с образованием прерывистости складок следует считать малигнизированной.

Полипы составляют 5-10 % среди доброкачественных новообразований желудка, при этом мужчины болеют в 2-4 раза чаще. Различают одиночные и множественные полипы, а также тотальный полипоз желудка. Частота озлокачествления полипов колеблется в широких пределах, от 3 % до 60 % и, в определённой степени, коррелирует с их количеством. Общепринято мнение, что больные с полипами желудка должны быть отнесены к группе повышенного риска. Особенно это касается множественных и аденоматозных полипов, вероятность малигнизации которых достигает 27-38 %.

Все больные с предраковыми заболеваниями желудка должны находиться на диспансерном учёте и получать плановую противорецидивную и патогенетическую терапию. Плановые обследования включают обязательную фиброгастроскопию с биопсией и проводятся в этой группе пациентов не реже, чем 1-2 раза в год.

Риск возникновения опухоли желудка увеличивают некоторые врождённые особенности: мужской пол, группа крови А (II), наличие злокачественных новообразований (особенно рака желудка) у родственников, семейные раковые синдромы: наследственный неполипозный рак ободочной кишки (синдром Линча), семейный аденоматозный полипоз.

         Таким образом, группы повышенного риска возникновения злокачественной опухоли желудка можно сформировать так:

·        лица мужского пола, которым более 50 лет, нерегулярно питаются, курят и употребляют алкоголь;

·        лица, родственники которых страдали злокачественными заболеваниями;

·        больные, перенёсшие операции на желудке или страдающие хроническими, в том числе предраковыми заболеваниями желудка (полипоз, анацидный гастрит, каллёзная язва и т.д.).

Эти пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением и регулярно (1-2 раза в год) подвергаться фиброгастроскопии с морфологическим исследованием биопсионного материала.

Профилактика рака желудка

Успешная профилактика рака желудка на сегодня стала реальностью. Существующий опыт показывает, что в ряде случаев рак желудка можно достаточно успешно предупредить. Так, в США активное внедрение «здорового образа жизни» привело к тому, что рак желудка стал редким заболеванием. Придерживаясь определённого режима питания, можно значительно снизить неблагоприятное, в онкологическом смысле, влияние употребляемой пищи: необходимо регулярно питаться, следует избегать консервированных, маринованных, жареных на жире и копчёных продуктов, употреблять в пищу больше свежих овощей и фруктов, лука и чеснока, молочных и кисломолочных продуктов, витамина С, круп грубого помола, хлеба из отрубей. Необходимо отказаться от курения, чрезмерного употребления алкоголя и употребления крепких и суррогатных алкогольных напитков (особенно в сочетании с жирной, жареной, копчёной и солёной пищей), контролировать массу тела и активно заниматься физическим трудом и спортом.

          

           

Несмотря на то, что вышеупомянутые профилактические средства носят общий характер, их эффективность убедительно подтверждается многочисленными примерами. Что касается борьбы с НР-инфекцией, то в этом направлении наиболее реальным и обоснованным следует считать разработку активной вакцины, доступной для большинства населения. В то же время существуют сообщения об эффективности чеснока при НР-инфекции, что объясняется его бактерицидным действием.

Патологическая анатомия и классификация опухолей желудка

Для удобства определения местного распространения опухолевого процесса желудок принято разделять на 3 анатомические отдела, условным разделением большой и малой кривизны на три равные части: верхняя треть (кардия и фундальный отдел), средняя треть (тело желудка), нижняя треть (выходной отдел). Опухоль относят к тому отделу, где она примерно возникла или где находится её большая часть. Наиболее часто, в 22,4-70 % случаев, опухоль локализуется в нижней трети желудка, немного реже – 19,5-34,3 % в среднем, ещё реже – 15-25 % в верхней трети. Почти в половине случаев рак возникает на малой кривизне желудка. В сторону кардии и пищевода опухоль растёт практически беспрепятственно, в то же время, распространение на двенадцатиперстную кишку со стороны слизистой бывает редко.

По гистологическому строению различают следующие виды опухолей желудка.

1. Аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная).

2. Железисто-плоскоклеточный рак.

3. Плоскоклеточный рак.

4. Недифференцированный рак.

5. Неклассифицированный рак.

6. Другие опухоли (лейомиосаркома, лимфогранулёматоз, лимфосаркома, ретикулосаркома и т.д.).

Многие авторы, особенно европейских, считают целесообразным рассматривать также разные типы аденокарцином (по Lauren): интерстициальный, солидный и смешанный.

А. Интерстициальный (кишечный) тип – рак, образовавшийся на фоне длительного хронического гастрита (НP-инфекция). Железистый рак более дифференцированный и прогностически благоприятный.

В. Солидный (диффузный) тип – высокоагрессивная, менее дифференцированная, инфильтративно растущая опухоль, склонная к метастазированию и прогностически менее благоприятная.

С. Смешанный тип – сочетает признаки дифференцированной и низкодифференцированной опухоли, больше отвечая солидному типу.

Кроме того, гистологическое заключение включает оценку степени злокачественности опухоли, определение глубины прорастания и наличия раковых клеток в просвете сосудов, лимфоидной и плазматической инфильтрации, состояние регионарного лимфатического аппарата.

Для точной оценки распространённости опухолевого процесса по единым правилам применяется классификация по системе TNM, разработанная Международным противораковым обществом в 1965 году. В настоящее время в Украине на практике используется 6-е издание TNM-классификации. Применение международной классификации позволяет достаточно полно обозначить распространение опухолевого процесса, избрать необходимый метод лечения, дать оценку прогноза заболевания и корректно сравнивать результаты лечения.

Классификация по системе TNM

Т – первичная опухоль

Тis – преинвазивная карцинома.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка или слизистым и подслизистым слоем, независимо от величины и локализации.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой.

Т3 – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.

Т4 – опухоль, распространяется на соседние структуры.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

N – регионарные лимфатические узлы

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – наличие метастазов в 1-6 регионарных лимфоузлах.

N2 – наличие метастазов в 7-15 регионарных лимфоузлах.

N3 – наличие метастазов более чем в 15 регионарных лимфоузлах.

Примечание. Под регионарными понимают лимфатические узлы, расположенные вдоль большой и малой кривизны, брюшного ствола, левой желудочной, общей печёночной и селезёночной артерий. Приведенные изменения свидетельствуют о том, что классификации 5-6 издания ориентированы на применение в хирургическом лечении рака желудка системной расширенной лимфаденэктомии.

М – отдалённые метастазы

Мх – оценить состояние регионарных лимфатических узлов не представляется возможным.

М0 – нет признаков отдалённых метастазов.

М1 – имеются отдалённые метастазы.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Стадия 0                      Tis              N0              M0

Стадия IА                    T1              N0              M0

Стадия IВ                    T1              N1              M0

T2              N0              M0

Стадия II                     T1              N2              М0

T2              N1              М0

T3              N0              М0

Стадия IIIА                 T2              N2              M0

T3              N1              M0

T4              N0              M0

Стадия IIIВ                 T3              N2              M0

Стадия IV                    Т1-3           N3              М0

Т4              N1-3           М0

любое Т     любое N              М1

Гистологически верифицированное распространение опухолевого процесса – рТNM. Категории pТ, pN, pM соответствуют категориям ТNM.

pN0 – соответственно классификации 2002 г. материал для гистологического исследования после регионарной лимфаденэктомии должен включать не менее 25 лимфоузлов.

В зависимости от локализации опухоли, все упомянутые лимфоузлы условно разделены на группы (N0, N1, N2, N3), соответствующие символам N в системе ТNМ. Стоит подчеркнуть, что и в Международной и в Японской системах классификации лимфоузлов желудка символ N ни в коей мере не отражает этапность лимфооттока и последовательность метастазирования, обозначая лишь их анатомическую локализацию.

N1 – первый этап, перигастральные лимфоузлы, расположенные в связочном аппарате желудка, № 1-6;

N2 – второй этап, забрюшинные лимфоузлы вдоль ветвей чревного ствола, № 7-11;

N3 – третий этап, лимфоузлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, брыжейки ободочной кишки, парааортальные, № 12-16.

G – степень дифференцировки опухоли

Gх – степень дифференцировки не опредёлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

G3 – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированный рак.

На основании особенностей анатомического роста рака желудка принято различать следующие его макроскопические формы:

1. Экзофитная форма (50-60 %), когда опухоль растёт в просвет желудка:

1.1. бляшковидный;

1.2. полиповидный;

1.3. блюдцевидный;

2. Инфильтративная, эндофитная форма (40-50 %) – опухоль инфильтрирует стенку органа:

2.1. язвенно-инфильтративная;

2.2. диффузно-инфильтративная:

а) скир;

б) субмукозный;

в) плоско-инфильтративный;

г) неопределённой формы.

3. Смешанная (мезофитная) форма.

Общепризнанной является также классификация по Borrmann (1926), согласно которой различают:

1. Грибовидный или полиповидный тип с экзофитным ростом в просвет желудка.

2. Экзофитно-язвенный тип – блюдцевидный рак с чёткими границами.

3. Язвенно-инфильтративный тип – опухоль без чётких границ с интрамуральной инфильтрацией стенки желудка.

4. Диффузно-инфильтративный тип – диффузное поражение стенки желудка по типу linitis plastica.

Установлено, что распространение раковых клеток за пределы опухоли, главным образом, по подслизистому слою, составляет при экзофитных опухолях 6-8 см от края опухоли, а при эндофитных – 8-10 см. Наиболее выражено это в проксимальном направлении. При опухолях верхней трети желудка в 14-35 % больных отмечается поражение пищевода (гастроэзофагеальный рак), а при раке кардии – в 80 % (кардиоезофагеальный рак). Значительно реже бывает распространение на двенадцатиперстную кишку при опухолях выходного отдела желудка (3-5 %).

Метастазирование рака желудка

Рак желудка относится к опухолям с высоким метастатическим потенциалом, при этом лимфогенный путь метастазирования является основным. Морфологической основой лимфогенного метастазирования являются лимфатические сплетения в глубоких слоях субмукозы и в субсерозном слое (слизистая желудка не содержит лимфатических сосудов). Опухолевые эмболы проникают в просвет интрамуральных лимфатических сосудов и током лимфы заносятся в лимфоузлы. По мере роста опухоли вначале появляются лимфогенные метастазы, затем – гематогенные, а при выходе опухоли на серозу (Т3-4) – имплантационные.

Интенсивность лимфогенного метастазирования напрямую связана с распространением опухолевого процесса, метастазы в лимфоузлы обнаруживаются примерно в 70 % всех лапаротомий по поводу рака. При опухолях Т1 лимфогенные метастазы выявляются в 9-11 % случаев, при Т2 – в 35-40 %, при Т3-4 – 62-70 %.

В зависимости от локализации опухоли существуют различные пути лимфогенного метастазирования. Это хорошо иллюстрирует схема А.В. Мельникова, достаточно проста и удобна. В соответствии с ней, в желудке различают четыре основных бассейна лимфооттока, каждый из которых включает 4 этапа.

Первый бассейн собирает лимфу от нижней трети желудка, прилегающей к большой кривизне:

1 этап – лимфоузлы желудочно-ободочной связки;

2 этап – лимфоузлы по нижнему краю поджелудочной железы и за привратником;

3 этап – лимфоузлы брыжейки тонкой кишки;

4 этап – парааортальные лимфоузлы.

Во второй бассейн оттекает лимфа от нижней трети малой кривизны:

1 этап – ретропилорични узлы;

2 этап – лимфоузлы малого сальника;

3 этап – лимфоузлы печёночно-двенадцатиперстной связки;

4 этап – лимфоузлы ворот печени.

Третий бассейн собирает лимфу от средней трети желудка, передней и задней стенок кардии:

1 этап – лимфоузлы малого сальника;

2 этап – лимфоузлы по ходу левых желудочных сосудов;

3 этап – лимфоузлы по верхнему краю поджелудочной железы;

4 этап – параэзофагеальные лимфоузлы.

Четвертый бассейн собирает лимфу от верхней трети желудка:

1 этап – лимфоузлы желудочно-ободочной связки;

2 этап – лимфоузлы по ходу коротких артерий;

3 этап – лимфоузлы ворот селезенки;

4 этап – лимфоузлы самой селезенки.

Следует отметить, что в клинике эта схема, к сожалению, малоприменима, так как на практике процесс лимфогенного метастазирования в большинстве случаев теряет любые закономерности. Вышеуказанное распределение бассейнов лимфооттока в достаточной мере условное, так как, по мнению большинства исследователей, в случае метастатического поражения лимфоузлов направление оттока лимфы меняется, а при множественном поражении становится хаотичным. Кроме того, в 10-15 % случаев выявляются так называемые «прыгающие метастазы» – поражение лимфатических узлов следующего анатомического этапа метастазирования, минуя предыдущий. Именно это и является одним из аргументов в пользу расширенной лимфаденэктомии при раке желудка, когда удаляются все группы регионарных лимфоузлов вне зависимости от стадии опухолевого процесса.

Доказано, что у 60-90 % больных раком желудка, особенно при распространённых стадиях, в кровеносном русле циркулируют опухолевые клетки. Поэтому гематогенные метастазы (в печень, лёгкие, надпочечники, кости) оказываются в 25,0-60,0 % первичных больных. При раке желудка Т3-Т4, когда опухоль выходит за пределы стенки органа, создаются условия для распространения раковых клеток имплантационным путем, Как следствие – в 32-39 % больных развивается канцероматоз брюшины. Доказана корреляция между площадью поражения серозы и частотой выявления свободных раковых клеток в смывах из брюшной полости. К имплантационным метастазам относят метастаз Шнитцлер-Блюммера (в брюшину дугласового пространства), метастаз сестры Джозеф (в пупок) и метастаз Крукенберга (в яичник). Среди других отдалённых метастазов, которые свидетельствуют о неоперабельности процесса, можно назвать метастаз Вирхова (в надключичные узлы слева), метастаз Айриш (в подмышечные лимфоузлы) и, что реже встречается, легочные лимфангоиты.

Ранний рак желудка

Успехи в развитии методов диагностики рака желудка и в лечении ранних форм заболевания обусловили необходимость выделения «раннего рака желудка», как практически излечимого заболевания. Под «ранним раком» желудка большинство исследователей понимают опухоли размером до 3,0 см, локализирующиеся в пределах слизистой оболочки и не имеющие метастазов. Радикальное хирургическое лечение в этой стадии обеспечивает 5-ти и даже 10-летнюю выживаемость до 90-100 %. В Украине ранний рак желудка диагностируется редко и, чаще, случайно. В то же время, доля подобных пациентов в Японии составляет 54-56 % от общего числа больных (Мaruyama K, 1996).

Согласно классификации Японского общества гастроэнтерологов ( 1967), различают три типа раннего рака:

1. Выступающий тип: полиповидная опухоль на широкой основе;

2. Поверхностный тип:

А – поднятая плоская поверхность;

В – плоская опухоль;

С – вдавленная поверхность.

3. Язвенный тип.

Частота раннего рака желудка наиболее высока в возрасте 50-69 лет. В связи с отсутствием каких-либо специфических клинических проявлений диагностика раннего рака желудка основана исключительно на применении фиброгастроскопии с биопсией как метода скрининга.

Клиника рака желудка

Рассматривая клиническую картину рака желудка, необходимо отметить ряд важных моментов, которые определяют тактику своевременного выявления заболевания. Во-первых, специфических симптомов рака желудка нет, и в ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, а существующие клинические проявления в большинстве случаев обусловлены сопутствующей патологией. Во-вторых, клиническая картина заболевания зависит от локализации опухоли, степени её распространения и формы роста, а появление клинических проявлений свидетельствует, как правило, о распространённом опухолевом процессе. Последнее в полной мере относится и к так называемому «синдрому малых признаков» (А.И. Савицкий, 1947), который в большей степени характерен для большого опухолевого процесса и включает следующие симптомы:

·        ухудшение самочувствия;

·        общая слабость;

·        снижение работоспособности;

·        устойчивое ухудшение аппетита, отвращение к некоторым блюдам;

·        «желудочный дискомфорт»: чувство переполнения желудка, отрыжка, тошнота, рвота;

·        беспричинное похудание;

·        стойкая анемия, бледность кожных покровов, их пастозность;

·        депрессия, апатия.

Среди других синдромов рака желудка можно отметить следующие, в порядке их частоты и значимости:

Желудочное кровотечение и его проявления: рвота кровью и «кофейной гущей», бледность кожных покровов, слабость, анемия, мелена, головные боли, одышка, тахикардия. При массивном кровотечении на первый план выступают симптомы острой кровопотери и кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, при хроническом – симптомы анемии.

Боли в эпигастрии, чаще ноющие, глухие, не сильные, не имеющие периодичности и сезонности, не связанные с приёмом пищи.

При раке кардии они могут отдавать в область сердца, при распространении на поджелудочную железу и забрюшинное пространство – в спину.

Диспепсический синдром, который в большинстве случаев обусловлен нарушением функции желудка при опухолях нижней и верхней трети, сопровождающихся развитием стеноза просвета органа с соответствующими клиническими проявлениями.

Клинические проявления рака желудка многообразны, неспецифические и сложные для интерпретации. Поэтому, в конкретном случае, при оценке каждого симптома для установки правильного диагноза необходим индивидуальный подход. Абсолютным правилом должно быть положение, согласно которому малейшие отклонения в течении хронического заболевания желудка, а тем более появление новых, даже незначительных жалоб, должны быть поводом для обязательного специального исследования, включающего эндоскопию с биопсией. Необходимо упомянуть клинические проявления осложненного рака желудка.

Желудочное кровотечение – осложнение, которое встречается наиболее часто (до 13,5 %). При остром кровотечении на первый план выступают рвота кровью или «кофейной гущей», мелена и проявления острой кровопотери: слабость, бледность, холодный пот, тахикардия, в случаях массивного кровотечения – коллапс. При продолжающемся хроническом кровотечении превалируют общие симптомы анемии.

Перфорация желудка также относится к числу весьма частых осложнений и встречается в 8-9 % больных. В большинстве случаев клиническая картина начинается с появления сильной (кинжальной) боли в эпигастрии, характерной и для перфорации (прорыва) стенки желудка при язвенной болезни. Затем начинает развиваться клиника перитонита, выраженность которой, в некоторой степени, зависит от интенсивности поступления желудочного содержимого в свободную брюшную полость. Следует иметь в виду, что у больных с распространённым опухолевым процессом, при выраженной анергии, перитонит может развиваться как бы медленно, без характерных клинических проявлений, на фоне прогрессирующего ухудшения состояния больного.

Клиническая картина стеноза выходного или проксимального отделов желудка довольно характерная. Для опухолей выходного отдела желудка, вследствие развития стеноза и нарушения эвакуаторной функции, более характерны тошнота, отрыжка, ощущение переполнения желудка, рвота съеденной накануне непереваренной пищей. В подобных случаях можно обнаружить признаки перерастяжения желудка – большая кривизна пальпируется в мезогастрии, определяется «шум плеска» и т.д.

При опухолях проксимального отдела желудка и кардиоэзофагеальной зоны особое место среди диспепсических симптомов занимает дисфагия. Это ощущение утруднённого прохождения пищи в загрудинной зоне. Сначала дисфагия бывает непостоянной и обусловлена в большей степени спазмом кардии. В запущенных случаях, при выраженном стенозе, больные не могут даже пить воду. Обязательными при наличии дисфагии является рентгеновское и эндоскопическое исследования, которые позволяют дифференцировать рак и похожие по клинике заболевания. Грубой тактической ошибкой следует считать неврологическое лечение больных с дисфагией, так как симптоматическая терапия сначала даёт временный эффект, затушевывая истинную причину заболевания. Боли при опухолях проксимального отдела желудка часто отдают в сердце и левое плечо, симулируя стенокардию.

При опухолях тела желудка превалируют общие симптомы: снижение аппетита, немотивированная общая слабость, боли в эпигастрии, недомогание, похудание, субфебрилитет – которые встречаются также и в 75 % всех больных раком желудка, преимущественно в распространённых стадиях заболевания.

Диагностика рака желудка

На сегодняшний день методы диагностики рака желудка разработаны настолько, что позволяют диагностировать заболевания в самых ранних стадиях, когда опухоль имеет несколько миллиметров. Однако в Украине только у трети пациентов (36,3 %) опухоль диагностируют в I-II стадиях. В четверти больных (24,6 %) установлена III стадия, а в 32,7 % – IV стадия. В связи с этим смертность в течение года с момента установления диагноза составляет 60,9 % (2012 г.).

Важную информацию можно получить при правильно проведённом осмотре больного. При внешнем осмотре необходимо обратить внимание на состояние кожных покровов: бледность, пастозность, сухость, желтушность. Пальпаторно определяют наличие или отсутствие опухоли в эпигастральной области, увеличение печени, признаки переполнения желудка и наличия свободной жидкости в брюшной полости. С целью выявления удалённых метастазов исследуют надключичные и подмышечные участки, пупок и обязательно выполняют пальцевое ректальное или бимануальное (у женщин) исследования.

Основным методом диагностики является фиброгастроскопия с обязательной биопсией (подразумевается полибиопсия – взятие материала из нескольких мест подозрительного участка слизистой оболочки) с морфологическим изучением биоптата.

Рис. Фиброгастроскопия

Уровень морфологического подтверждения диагноза рака в 2012 г. в Украине составил 82,5 %. Это исследование в обязательном порядке должно проводиться всем больным с подозрением на рак желудка, за исключением тех крайне редких случаев, когда к нему есть противопоказания.

Рис. Фиброгастроскопия. Блюдцеобразная форма опухоли

Как метод скрининга фиброгастроскопия должна применяться не реже, чем один раз в два года, а при наличии «желудочных» жалоб и в группах риска, ежегодно.

Лучевые методы диагностики – рентгенография и компьютерная томография позволяют изучить изменение формы и размеров органа, рельеф слизистой желудка, состояние его стенки, функциональную активность, выявить распространение процесса на соседние структуры и признаки увеличения регионарных и забрюшинных лимфоузлов. При рентгеновском исследовании применяют такие методики: контрастирование барием, двойное контрастирование, метод тугого заполнения и искусственную гипотонию желудка. При опухолевом поражении желудка можно отметить такие виды его деформации: укорочение малой кривизны, провисание антрального отдела, локальное вовлечение большой кривизны, виткоподобная деформация, сужение выходного отдела или тела, уменьшение желудка, каскадный перегиб, деформация свода.

Рис. Опухоль пилорического отдела желудка, осложнённая стенозом

Рис. Опухоль тела желудка с тотальным сужением просвета

Рентгеновское исследование позволяет в ряде случаев диагностировать даже ранний рак желудка. Однако, рентгеновские методы нельзя считать основными в диагностике опухолей желудка, завершающим методом обязательно должна быть фиброгастроскопия с биопсией.

Компьютерная томография применяется, главным образом, для уточнения распространения опухолевого процесса и позволяет более чётко и подробно на поперечных срезах оценить форму роста, уровень инфильтрации стенки желудка, прорастание в смежные органы и ткани, увеличение забрюшинных лимфоузлов, наличие гематогенных метастазов в паренхиматозных органах. Следует иметь в виду, что метод не является специфическим в отношении опухолевого роста, позволяя визуализировать только явно увеличенные и изменённые структуры, и поэтому не может быть основным методом диагностики.

Как дополнительные методы применяются ультразвуковое исследование и эндосонография, которые позволяют до операции более точно определить распространённость опухолевого процесса и выявить отдалённые метастазы.

При необходимости используют инвазивные методы диагностики: пункционную биопсию, лапароцентез, лапароскопию. Их назначение – уточняющая диагностика для оценки распространённости опухолевого процесса. В последние годы в мировой практике получили распространение специальные компьютерные программы (Maruyama K., Siewert JR), с помощью которых, на основании анализа данных инструментальных методов исследования, клинической картины, морфологии опухоли, определяется распространённость опухолевого процесса, возможность выполнения радикальной или паллиативной операции и прогноз выживаемости после хирургического лечения.

Ранняя диагностика рака желудка

Залогом успешного лечения рака желудка является его ранняя диагностика. Учитывая то, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, его диагностика должна быть активной. Ориентация в диагностике на клинические проявления рака желудка (по принципу обращения) неизбежно приводит к тому, что выявляются лишь распространённые формы заболевания. Так, в Украине 82-84 % больных раком желудка выявляют в стадиях Т3-Т4. В то же время, в Японии в результате применения скрининга около 64 % больных раком желудка проявляются в стадиях Т1-Т2, в том числе около 55 % с ранним раком. Япония – единственная страна мира, где реализованы полномасштабные скрининговые программы по выявлению рака желудка, которые охватывают миллионы жителей ежегодно. Программа скрининга включает следующие основные моменты:

·        анкетирование населения с помощью специальных тестов, которые позволяют выявить «желудочные» жалобы. Эти анкеты анализируют с помощью ЭВМ и формируют контингенты для такого обследования;

·        полипозиционная флюорография, которая позволяет выполнить контрастное исследование желудка в 10 стандартных положениях. Дальнейшее изучение рельефа слизистой желудка позволяет выявить лиц с подозрением на патологию желудка, которые подлежат дообследованию;

·        фиброгастроскопия с биопсией как завершающий метод диагностики.

Скрининговые программы позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, однако их стоимость достаточно велика, так как из общей массы обследованных только в 0,15-0,20 % удается выявить рак желудка. В связи с этим, скрининг рака желудка реализован только в Японии, где заболевание является национальной проблемой.

В условиях Украины также нужна целенаправленная политика по созданию общественной мысли, ориентированной на необходимость раннего, активного выявления рака желудка. Необходимо исходить из того, что на ранних стадиях рак желудка – излечимое заболевание. Несмотря на определённые сложности, на сегодняшний день вполне реальная организация диспансерного наблюдения за пациентами группы риска и лицами, которые имеют «желудочные» жалобы – с плановой фиброгастроскопией 1-2 раза в год.

Обязательным должно быть правило эндоскопического исследования у пациентов, которым более 45 лет с появлением даже незначительных жалоб, указывающих на патологию желудка. Для практически здоровых лиц, старше 45-50 лет, можно рекомендовать выполнение фиброгастроскопии один раз в два года – это позволит, в случае появления опухоли, диагностировать заболевание на ранней стадии и гарантировать излечение.

Хирургическая анатомия желудка

Желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости, 4/5 слева от средней линии, его широкая часть – дно, целиком лежит в левом подреберье под куполом диафрагмы. Наиболее фиксированными являются кардия и вратарь, другие отделы желудка более подвижные благодаря его связочному аппарату.

Рис. Схема отделов желудка

Малый сальник состоит из трёх связок: желудочно-диафрагмальной, желудочно-печёночной и печёночно-дуоденальной. В последней между двумя листками брюшины проходят общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, окружённые нервным сплетением, лимфатическими сосудами и клетчаткой. От большой кривизны отходят желудочно-селезёночная связка и большой сальник, который включает желудочно-ободочную связку. В малом и большом сальнике вдоль большой и малой кривизны желудка расположены сосуды желудка и перигастральные лимфатические узлы. Артерии желудка образуют две дуги, соответственно обеим кривизнам. Верхнюю дугу образуют левая (отходит от чревного ствола) и правая (отходит от печёночной артерии) желудочные артерии, сливающиеся на уровне угла желудка. Нижняя дуга образована двумя желудочно-сальниковыми артериями, правая является ветвью желудочно-двенадцатиперстной артерии, левая отходит от селезёночной артерии вблизи ворот селезёнки. В толще желудочно-селезёночной связки проходят короткие артерии желудка – ветви селезёночной артерии до дна желудка. Одноименные с артериями вены желудка идут вместе с ними и впадают в воротную вену. Иннервация желудка осуществляется блуждающими и симпатическими нервами. Блуждающие нервы входят в брюшную полость по передней и задней поверхностям пищевода.

Лечение рака желудка

Основным методом лечения рака желудка остаётся хирургический. Первое успешное удаление части желудка при раке выполнил в январе 1885 Т. Бильрот. Оперируя женщину со стенозирующей опухолью выходного отдела, он наложил передней гастроэнроанастомоз и, поскольку больная хорошо переносила вмешательство, закончил операцию дистальной резекцией желудка, заглушив культю двенадцатиперстной кишки. Эта методика операции навсегда вошла в историю хирургии как «резекция желудка по Бильрот-2».

Рис. Заключительныйй вид резекції желудка по Бильрот-2

В 1897 году швейцарский хирург К. Шлаттер полностью удалил желудок по поводу опухоли. Первое подобное вмешательство в России было выполнено В.М. Зыковым в 1911 году. Примечательно, что больная после операции прожила более 10 лет. Дальнейшее развитие хирургии желудка началось после разработки методов общей анестезии. В 60-70 годах ХХ века были разработаны и усовершенствованы основные методики хирургических вмешательств, предложенные надежные методы формирования пищеводных анастомозов. В результате этого, 80-90 гг. были решены основные проблемы, касающиеся надёжности операций и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения. Такие операции как гастрэктомия и субтотальная резекция желудка стали рутинными в практике работы ведущих онкологических центров. Следующий этап связан с поиском решения проблемы профилактики послеоперационных функциональных нарушений пищеварения и обеспечения качества жизни больных. Обеспечение качества жизни и восстановление работоспособности больных, перенёсших радикальное лечение – одна из наиболее актуальных проблем сегодняшнего дня. Это связано с тем, что при опухолях Т1-Т2 более 60-70 % больных живут более 5 лет после операции и даже при опухолях Т3-Т4 пятилетняя выживаемость составляет 30-40 %. Применение устаревших, функционально несовершенных методик приводит к тому, что большинство пациентов страдают от рефлюкс-эзофагита и демпинг-синдрома и теряют работоспособность. Медикаментозная коррекция этих осложнений сложная и малоэффективная. Залогом успеха является разработка и внедрение функционально-замещающих методов послеоперационной реконструкции ЖКТ. Эти методики должны повышать надёжность оперативного вмешательства и предотвращать развитие наиболее частых постгастрэктомических осложнений. Примером может служить методика формирования муфтообразного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, разработанного Г.В. Бондарем в 1972 году, которая позволяет практически исключить возможность пищеводного рефлюкса после гастрэктомии.

Огромный вклад украинских хирургов в разработку методов лечения рака желудка несомненный. В 1931г. львовский хирург Hilarowitz предложил оригинальную методику пищеводно-тонкокишечного анастомоза, которая с успехом в многочисленных модификациях применяется до сих пор.

Рис. Заключительныйй вид гастрэктомии по Гиляровичу

«Золотым фондом» хирургии являются работы патриарха нашей хирургии А.А. Шалимова, известных хирургов-онкологов Г.В. Бондаря, В.Н. Ефетова, В.Л. Ганула, Д.В. Мясоедова и др. В Украине накоплен один из крупнейших в Европе опыт хирургического лечения рака желудка и гастроэзофагеальной зоны.

В настоящее время в хирургии рака желудка применяют три основных вида оперативных вмешательств: радикальные, паллиативные и симптоматические.

Радикальная операция предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, удаление регионарного лимфатического аппарата (связок с лимфоузлами, внесвязочных лимфоузлов и забрюшинной клетчатки), соблюдения принципов абластики и антибластики.

Рис. Завершающий вид радикальной гастректомии по Ру

По японской классификации радикальная операция (типа А) предполагает отсутствие резидуальной опухоли с максимально благоприятным прогнозом выживания. Условно-радикальная операция (типа В) допускает высокую вероятность наличия очагов субклинического метастазирования с ухудшением прогноза.

Показаниями к радикальной операции являются:

·        возможность полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей;

·        отсутствие отдалённых лимфо- и гематогенных метастазов, а также диссеминации опухоли по брюшине;

Цель паллиативной операции (тип С – наличие резидуальной опухоли) – удаление возможно большей массы опухоли для прекращения прогрессирования процесса, устранение и профилактика развития сопутствующих опухоли осложнений.

Симптоматические операции направлены на устранение развитых осложнений (формирование обходного анастомоза, остановка кровотечения, ушивание перфорации).

По современным представлениям методика хирургической операции должна отвечать трём основным требованиям: обеспечивать необходимый радикализм, гарантировать надёжность и способствовать максимально возможному восстановлению функции пищеварительного тракта. Как радикальные операции в современной хирургии рака желудка применяют: субтотальную дистальную или проксимальную резекцию и гастрэктомию. Большинство онкологов считают, что резекция желудка должна выполняться только при небольших (Т1-Т2) экзофитных опухолях выходного или проксимального отделов.

   

Рис. Схемы субтотальных дистальной и проксимальной резекций желудка

Во всех остальных случаях необходима гастрэктомия, эти требования касаются и операций при раннем раке желудка.

Рис. Схема гастректомии

В случае раннего рака (неинвазивная карцинома в пределах слизистой, диаметром менее 2 см) возможна эндоскопическая мукэктомия, удаление участка слизистой оболочки желудка через гастроскоп с помощью коагулирующей петли. Подобная методика лучше, чем различные методы лазерной или термической деструкции опухоли, так как позволяет выполнить детальное послеоперационное гистологическое исследование удалённых тканей. При опухолях Т1-Т2 возможны видеоэндоскопические оперативные вмешательства с обязательным выполнением стандартной лимфаденэктомии. В соответствии с принципами онкологического радикализма, операция должна включать широкое удаление связочного аппарата, полное удаление большого сальника и регионарных лимфоузлов 1-2 этапов метастазирования (перигастральних и паравазальних). В последние годы широко обсуждается вопрос о применении при раке желудка расширенной лимфаденэктомии (ЛАЭ), которая включает удаление забрюшинных и парааортальных лимфоузлов. Многолетний опыт японских хирургов свидетельствует о том, что применение принципиальной расширенной ЛАЭ при раке желудка позволяет значительно (на 15-25 %) улучшить выживаемость больных. Несмотря на неоднозначное отношение к этой проблеме, во многих странах мира (в том числе и европейских) в настоящее время стандартной для радикальной операции считается системная лимфодиссекция в объеме D2 (моноблочное удаление перигастральных и забрюшинных лимфоузлов). При распространении опухоли проксимального отдела желудка на пищевод, выполняется гастрэктомия или проксимальная резекция с удалением части абдоминального или наддиафрагмального отделов пищевода. В случаях выхода опухоли за пределы желудка и на соседние органы необходимы расширенные, комбинированные операции с удалением 2-3 органов: селезёнки, ободочной кишки, части печени и т.д. При обнаружении единичных отдалённых метастазов (в печень, поджелудочную железу, парааортальные лимфоузлы) и технической возможности удаления желудка, в последние годы во всем мире выполняются паллиативные гастрэктомии и резекции желудка. Подобные вмешательства позволяют предупредить развитие тяжёлых осложнений, связанных с прогрессированием опухоли, улучшают качество жизни больных, создают более благоприятные условия для проведения химиотерапии. Пионерами выполнения подобных операций более 20 лет назад были отечественные онкологи (Г.В. Бондарь, 1986). При неоперабельной опухоли с развитием стеноза выходного отдела или желудка выраженной дисфагии возникает необходимость выполнения симптоматических операций: обходной гастроэнтероанастомоз, гастро- или энтеростома. Операции такого типа направлены на устранение тяжёлых осложнений распространённого опухолевого процесса. Сложная ситуация возникает при развитии желудочного кровотечения, угрожающего жизни больного. В таких случаях выполняют паллиативные операции или перевязку сосудов желудка. При возможности выполнения гастрэктомии на высоте желудочного кровотечения экстренная операция часто спасает жизнь больного. Тяжелое кровотечение не всегда является признаком неоперабельности, и удаление поражённого опухолью желудка с одновременной компенсацией кровопотери дает реальную возможность спасти больного.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка

В настоящее время основные вопросы хирургического лечения рака желудка практически решены. Послеоперационная летальность в ведущих онкологических клиниках не превышает 2-4 % после резекции желудка и 2-5 % после гастрэктомии, а несостоятельность анастомозов является редким осложнением. В структуре послеоперационных осложнений на первом месте стоят сердечно-сосудистые и легочные осложнения. Это связано с тем, что более половины больных, которым за 60 лет, имеют различные сопутствующие заболевания. На втором месте – гнойно-септические осложнения (30-40 %). Их частота существенно ниже в клиниках, имеющих опыт лечения рака желудка, где применяются современные, надежные хирургические методики. Одно из самых грозных осложнений – несостоятельность анастомоза, в ведущих клиниках встречается редко – 2-3 %. К сожалению, в учреждениях неонкологического профиля частота несостоятельности анастомоза и других послеоперационных осложнений значительно выше. Это – следствие применения устаревших и неэффективных методик. Поэтому большинство онкологов считают, что больные раком желудка должны лечиться только в специализированных онкологических учреждениях, имеющих квалифицированные кадры и опыт работы.

Из других методов лечения рака желудка стоит упомянуть химиотерапию и лучевую терапию. Полихимиотерапия в последние годы всё шире применяется в лечении рака желудка как компонент комбинированного лечения в плане неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) терапии. В ряде случаев удается получить хорошие ближайшие результаты, однако периоды ремиссии чаще бывают недолгими. Современная химиотерапия – слишком сложный метод лечения и, безусловно, должна проводиться только в специализированных отделениях. Существуют методики системной (внутривенной или пероральной) химиотерапии, регионарной (внутришньоартериальной) и эндолимфатической (введение препаратов в лимфатическое русло) химиотерапии. Продолжаются исследования по изучению эффективности внутрибрюшной химио- и гипертермохимиотерапии, сочетающих внутрибрюшное введение химиопрепарата с локальной гипертермией брюшной полости (до 42-43 градусов по Цельсию). При неоперабельном процессе после применения полихимиотерапии в 20-30 % случаев удается получить частичный эффект, однако периоды ремиссии чаще бывают недолговременными. Эффективность адъювантной химиотерапии рака желудка пока невысока.

Существует множество различных схем химиотерапии, которые отличаются набором препаратов, способами и последовательностью их введения, применением модификаторов и т.д. Наиболее эффективны при раке желудка: 5-фторурацил, фторафур, кселода, цисплатин, этопозид, доксорубицин, CCNU, эпирубицин, митомицин-С, доцетаксел, CAMPTO, паклитаксел. Применение этих препаратов в режиме моно- или полихимиотерапии позволяет в 15-35 % случаев добиться частичного эффекта и, в ряде случаев, временного улучшения состояния больного. Тем не менее, исследования, направленные на повышение эффективности химиотерапии в лечении рака желудка, приобретают всё большего размаха.

Эффективность предоперационной лучевой терапии при опухолях желудка показали отечественные учёные (Коссе В.А., Хворостенко М.И., 1990). Сегодня исследования в этом направлении продолжаются. Существующие в настоящее время данные позволяют сделать выводы, что применение лучевой терапии в комбинированном лечении местно-распространённого, низкодифференцированного и прогностически неблагоприятного рака желудка существенно улучшает показатели 5-ти и 10-летней выживаемости больных. Применяются дистанционная, внутриполостная и интраоперационная лучевая терапия в различных режимах фракционирования дозы с применением различных радиомодификаторов до и после хирургического лечения. Многие авторы считают, что современное интенсивное предоперационное облучение показано во всех случаях операбельного рака.

Отдаленные результаты лечения рака желудка

По данным Национального канцер-регистра в 2012 году в Украине от рака желудка умерло 8383 человек (5070 мужчин и 3313 женщин). Смертность составила 18,4 на 100 тыс. населения (24,2 – муж., 13,5 – жен.). Результаты лечения больных раком желудка в Украине следует считать неудовлетворительными. Только 46,1 % пациентов были охвачены специальными противоопухолевыми методами лечения, остальные получали только симптоматическую терапию. Отдалённые результаты лечения рака желудка зависят, прежде всего, от стадии заболевания. При раннем раке (Т1N0М0) после радикального хирургического лечения 5-ти и даже 10-летняя выживаемость достигает 80-90 %. Уже при опухолях, которые распространяются на мышечный слой (Т2), 5-летняя выживаемость снижается до 50-60 %, а при наличии лимфогенных метастазов – до 30-40 %. Расширенная лимфаденэктомия при радикальных операциях по поводу рака желудка Т1-2 N+ позволяет значительно улучшить отдалённые результаты. У больных с опухолями Т3-Т4 в 60-80 % случаев существуют не только лимфогенные, но и гематогенные метастазы, поэтому показатель 5-летней выживаемости в этих стадиях не превышает 30-37 % даже после комбинированного лечения с применением лучевой и химиотерапии. Лечение больных с местно-распространённым раком желудка Т3-4 N+ является одной из актуальных проблем современной онкологии, так как доля этих пациентов достигает в Европе 50-60 %, а в Украине – 80-85 %. Продолжительность жизни больных после симптоматических операций либо не оперированных вообще редко превышает несколько месяцев.

Приведённые результаты еще раз демонстрируют необходимость организации системы раннего выявления заболевания, так как на ранних стадиях рак желудка можно успешно вылечить хирургическим путём.

Медицинская реабилитация больных раком желудка

Улучшение выживаемости больных раком желудка выдвинуло на повестку дня в последние годы проблему «качества жизни» оперированных больных, перенёсших обширные хирургические вмешательства. Это связано с тем, что большинство пациентов, после субтотальной резекции и, особенно, гастрэктомии, страдают от различных функциональных нарушений пищеварения. Наиболее частые из них: рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром, рубцовый стеноз анастомоза. Так, например, многие авторы считают, что рефлюкс-эзофагит должен быть у всех больных, перенёсших гастрэктомию. Медикаментозная коррекция упомянутых осложнений малоэффективна. Единственным методом их предотвращения является применение специальных хирургических методик, имеющих функционально-заместительное действие. В настоящее время на практике наиболее широко применяются 3 основные методики постгастрэктомической реконструкции:

·        пластические методы формирования пищеводно-тонкокишечной анастомоза, которые частично замещают функцию кардиального жома;

·        формирование межкишечного анастомоза, замедляет поступление пищи в тонкую кишку;

·        восстановление пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку.

Примером являются методики антирефлюксного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, резекция желудка с «антральным жомом» и др. Муфтообразный пищеводно-тонкокишечный анастомоз настолько эффективно замещает функцию кардии, при специальном исследовании рефлюкс контраста из тонкой кишки в пищевод отсутствует практически у всех больных. Это объясняется сложным механизмом функционально-заместительного действия с формированием аналога газового пузыря желудка. При этом функция анастомоза сохраняется в течение всей последующей жизни больных, в отличие от более «простых» методик, которые часто эффективны в руках авторов.

Применение хирургических методов профилактики функциональных нарушений позволяет значительно повысить эффективность медицинской реабилитации больных и, что особенно важно, вернуть многих из них к активной трудовой деятельности.

Для оценки «качества жизни» больных применяются специальные тестовые методики, которые с помощью математических методов дают возможность оценить чисто клинические понятия. На сегодняшний день применение функционально-замещающих методов реконструкции пищеварительного тракта является обязательным компонентом лечения больных раком желудка.

Диспансеризация больных раком желудка

Больные после окончания специального лечения находятся на диспансерном учёте в онколога по месту жительства. В течение первого года они должны обследоваться ежеквартально, потом – дважды в год. Обследование включает изучение жалоб, общий осмотр, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости. После резекции желудка – обязательная фиброгастроскопия не реже одного раза в год. При выявлении метастазов или рецидива заболевания больные направляются в специализированную клинику.

Вывод

Одной из нерешенных проблем рака желудка на сегодняшний день остаётся проблема ранней диагностики. Эта проблема лучше решена в Японии, где 54 % больных выявляются в стадии раннего рака. Но в 36 % больных всё-таки диагностируется распространённый опухолевый процесс Т3-4, который требует комбинированного лечения. В Украине ситуация значительно сложнее – 82-85 % больных выявляются в III-IV стадиях заболевания, а выявление раннего рака – редкая случайность. Поэтому только треть больных после радикального лечения живут более 5 лет. Кардинально изменить ситуацию возможно только при улучшении выявления больных на ранних стадиях и требует, прежде всего, организационных решений и технической оснащённости. В связи с этим, мы снова обращаемся к понятию онконастороженности, включающей алгоритм действий, направленных на скорейшее исключение онкопатологии желудка при малейшем, даже косвенном, подозрении на нее – с применением эффективных методов объективного исследования.