07. Политравма у детей. Закрытая травма брюшной и грудной полости.

Тема№7:ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ.ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА.ТРАВМА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.

ПЛАН

1.-ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (ПОВРЕЖДЕНИЯ) ГРУДИ

2.-КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

3-ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

4.-ДИГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

 

 

Политравма — это больше чем просто сумма повреждений. Она требует лечения не только самих повреждений, но и патофизиологической соответствующей реакции организма, в том числе эмоциональных проявлений у ребенка и его семьи. В 95% потерпевших при политравме наблюдаются переломы, в 60% случаев поли травма обусловлена именно полифрактурами, в 25% переломы соединены из черепно-мозговой травмой, в 9% – с повреждением органов брюшной полости. Травмы отдельных систем и органов делящиеся на изолированных (монотравма) и политравмы. Изолированной называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печенки, мочевого пузыря но др.). Срок “политравма” есть сборным, он включает такие виды повреждений: множественные, соединенные и комбинированные. К множенних травмам принадлежит повреждение двух и больше внутренних органов в одной полости (например, повреждение печенки и кишки). Соединенным называют повреждение внутренних органов в двух или больше полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (сжатие грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждение селезенки и ушиб грудной клетки; черепномозговая травма и повреждение костей таза). Комбинированными называют такие повреждения, которые предопределены разными травмивними агентами: механическими, термическими, радиационными (перелом плечевой кости и ожог плеча, закрыта черепномозговая травма и радиационное облучение и тому подобное). Выделяют такие особенности. Политравма всегда сопровождается гиповолемическим шоком. При политравме возникает синдром взаимной обременительности. Тяжесть состояния пострадавшего превосходит арифметическую сумму нескольких повреждений (Г.М Цибуляк). При соединенной травме главное повреждение змазує другие клинические проявления. Да, при черепно-мозговой травме и поврежденные органов брюшной полости абдоминальная травма может перебегать латентно. Политравма характеризуется высокой частотой осложнений. При политравме всегда развивается травматическая болезнь. Сегодня концепция травматической болезни общепризнана. Как и другое заболевание, травматическая болезнь характеризуется причиной, морфологическим субстратом, главными патогенетическими механизмами, динамикой, степенью тяжести, клиническими формами, и проявлениями.

Основу патогенеза травматической болезни составляет сочетание реакций повреждения и реакций защиты. К первым принадлежат гиповолемический шок, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, катаболизм, некроз тканей, снижения иммунитета; к других- перераспределение кровоплину, усиление еритропоєзу, поступление в сосудистое русло екстравазальнои жидкости, анаболизм, регенерация тканей. В целом для травматической болезни всегда характерны громкое начало, отсутствие латентного периода, гипоксия циркулярно анемического типа, системная после агрессивная реакция.

В течении травматической болезни классифицируют три периода: 1 – шок, 2 – развернутая клиническая картина, 3 – период реабилитации

1 период – гиповолемический шок

Для объяснения патогенеза шока предложенный ряд теорий: токсичная, крово – и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно дистрофичный процесс. Могучая афферентная пульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь сначала кратковременные явления разлитого нарушения – эректильная фаза шока.

Вскоре нарушение изменяется торможением, которое постепенно добывает разлитый характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерное притеснение всех жизненно важных функций. Развивается острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь негативно отражается на функции центральной нервной системы и обременяет влияние травматического шока, создается “порочный круг”. Среди нарушений гемодинамики при торпидному шоке необходимо, в первую очередь, вспомнить о падении артериального и венозного давления, уменьшения массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувственная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, очевидно, играют роль также нарушения ферментных систем тихорецького дыхания. Прогноз при шоке во многом, зависит не только от тяжести травмы, но и глубины и длительности гипоксии. Последний фактор побочно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее длительности.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после травмы в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы. Вторичный шок возникает 4-24 часа после травмы и даже позже, часто в результате дополнительной травматизации пострадавшего. Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Под воздействием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у потерпевших, обычно в течение 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута из конечности.

^ Симптоматика шока. В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и языковое нарушение, нередко выраженная реакция на боль. Лицо и видимые слизувати гиперемовани (иногда бледные), дыхание ускорено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедленный), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено или даже немного повышено. Эректильная фаза кратковременна (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. В результате этого эректильную фазу шока нередко не обнаруживают. В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание, как правило, сохраненная. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении на мозге фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое притеснение, безразличное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие ли резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с чертами, которые заострились. Температура тела снижена, кожа холодна и в тяжелых случаях покрытая липким потом. Дыхание часто, поверхностный. Пульс ускорен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спадают. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выразительность тех или других симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния потерпевших клинически принято различать четыре степени торпидной фазы шока. Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительный. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов за минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное давление 95-100 мм.рт.ст. немного выше ли. Температура тела нормальна, или незначительно сниженная. Прогноз благоприятен. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает красивый эффект. Если медицинская помощь не сделана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму. Шок 2 степени (среднего веса). В пострадавшего четко выраженная заторможенность. Бледность кожи, спад температуры тела. Максимальное давление 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов за минуту, слабого наполнения и напряжения, неравный. Дыхание ускорено, поверхностно. Прогноз серьезен. Спасение жизни пораженной возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении достаточно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии. Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 65 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов за минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, неполичений. Прогноз очень серьезен. При опоздавшей помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышение давления выше критического уровня. Шок 4 степени (предагональний состояние). Общее состояние пострадавшего очень тяжелый. Давление не определяется. Пульс на лучевых артериях не оказывается, наблюдается слабая пульсация больших сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностно.

Принципы борьбы с шоком. Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и траспортировка. Потерпевших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать расстройство жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегрева. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладкой грелками. Промокшие одел, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая еда. Однако при ранениях живота, а также при наличии блевоты (независимо от характера поражения) потерпевшим нельзя давать ни еду, ни питье. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 мл 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Предоставление пораженным положение за Тренделенбургом (поднимают ножной конец носилок, забирают подушку из под головы).

3. Введение обезболивающих средств (промедол, омнопон, и др.) под или кожу лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания, снижения давления до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Проведение новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, который способствует мобилизации компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют один – или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота – двухстороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности – футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальни переливание кровезаменителей, переливания плазмы, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, который сообщается с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов переливают от 500 до 1000 мл и больше. При шоке 4 степени сначала нагнетают в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают эритроцитарную массу (ЭМ) или полиглюкин сначала струйным методом, а после поднятия давления капельным. Если уровень давления при шоке 3 степени очень низкий, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Рядом с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериальный в тех же дозах. При шоке, который не сопровождается большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в соединении с альбумином или плазмой. Рядом с этим вливают и реополиглюкин. Уведення разных противошоковых растворов дает красивый результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в соединении из гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и др. При шоке 2-3 степени вводят рядом с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мол в зависимости от состояния пострадавшего.

6. Уведення сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметични средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты стоит применять в соединении с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции влажным кислородом, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или налагают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ в течение 3-4 часов не удается возобновить адекватное спонтанное дыхание, следует сделать трахеостомию и потом продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, который возник в результате повреждений груди, стоит сразу прибегнуть к трахеостомии, потому что у таких потерпевших придется обычно долго применять ИВЛ.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показанное введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

9. Рядом с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

Каждая дополнительная травма увеличивает вес шока. Исходя из этого, стоит воздерживаться от оперативных вмешательств к выведению пострадавшего из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся: – остановка триваючого внутреннего кровотечения; – асфиксия; – анаэробная инфекция; – открытый пневмоторакс. Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с триваючою противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом.

В пострадавших с тяжелыми формами шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиваться состояние агонии и клиническая смерть, что рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерная полная потеря сознания пострадавшего, нарушения ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в соединении с бледностью кожных покровов; пульсация больших сосудов едва ощутимая. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще в течение первых 5-6 минут, если только поражения совместимы с жизнью, а в центральной нервной системе не развились еще необратимые изменения. Помощь потерпевшим при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ШВЛ и внутриартериальному нагнетании крови. В порядке первой врачебной помощи производится непрямой (закрытый) массаж сердца и ШВЛ методом рот в рот или в нос. Необходимо подчеркнуть применение этих мероприятий своевременно и правильно. Начиная с этапа квалифицированной помощи ШВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного, наложение ли трахеостоми. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть примененный и открытый массаж сердца. Рядом с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл эритроцитарной массы, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней – полиглюкин. Одновременно внутриартериальный вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.

Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.

Первая помощь. Временная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющей смеси или подкожная инъекция анальгетиков. Первоочередный вынос и эвакуация наиболее тяжелых потерпевших.

Первая врачебная помощь. Введения анальгезючих и сердечно-сосудистых средств, транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами при переломах костей, большие повреждения мягких тканей, ранения магистральных сосудов. Пораженных согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую еду. С первым случаем снимают промокшую одежду, белье, обувь. Если позволяют обстоятельства, делают новокаиновые блокады, вливания полиглюкина или плазмы ( в первую очередь при тяжелом шоке). Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуации транспортом. Если шок сообщается с длительным внутренним кровотечением, то такие потерпевшие должны быть эвакуированные безотлагательно. На этапе квалифицированной медицинской помощи проводят весь комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о последующей эвакуации решается в зависимости от состояния пораженного и характера приведенного хирургического вмешательства, но, как правило, не раньше чем после ликвидации явлений шока.

^ Период ранних проявлений последствий травмы — второй период травматической болезни. В раннем послешоковом периоде при благоприятном течении травматической болезни степень гипоксии и интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают преобладать анаболические процессы.

При тяжелых травмах еще остается слабой работа сердца, гемодинамика еще несколько дней лабильная, возможные повторная гипотензия, увеличение токсемии и тому подобное. Транспорт кислорода и насыщения им крови и тканей остаются заниженными в течение 5—10 дней, особенно на 3—4-й день травматической болезни. Все это требует патогенетической терапии, а иногда — плановых хирургических вмешательств.

Если ход травматической болезни неускладнений и быстро наступает выздоровление, общее количество протеина и его фракций в крови приближается к норме после 7—10 дней, а полностью нормализуется — через 2—3 недели. Количественная и качественная нормализация содержимого протеинов может задерживаться в случаях осложнений, особенно некротическо-гнойных, сниженного синтеза протеина, плохого питания и тому подобное. Если продолжаются катаболические процессы, то пислятравматична азотемия хотя и снижается, но не исчезает.

Содержимое липидов в крови, как правило, до 7-го дня нормализуется, а при гнойно-воспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция организма (пополнение энергии). Нормализуются углеводный и водно-электролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основная равновесие и тому подобное. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуются в течение 2—3 недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и выздоровления затаскиваются.

^ Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести повреждения и может длиться достаточно долго (несколько недель и месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с тех пор, когда функция поврежденных участков начинает возобновляться. Комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается третий период тогда, когда больному уже не нужно какое-то специальное лечение.

^ Период реабилитации — четвертый период. В результате перенесенной травмы и страданий больные часто бывают физически ослабленные, в состоянии депрессии и еще не адаптированные к физическому и умственному труду. В этом периоде они еще нуждаются в медицинской и, особенно, социальной реабилитации.

Травма грудной порожнини

Повреждения грудной клетки встречаются достаточно часто, они составляют до 3,4% всех травм детского возраста. Закрытые повреждения грудной клетки могут сопровождаться ее сотрясением, ушибом, сжатием. Часто они совмещаются с повреждением костей грудной стенки (перелом ребер, грудины). Травма может быть одно – и двухсторонней. За степенью тяжести закрытые травмы грудной клетки делящиеся на легкие, средней тяжести и тяжкелые

Классификация:

1. Удары мягких тканей грудной клетки у детей – самый частый и легкий вид травмы.

2. Закрытые травмы грудной клетки:

·       
а) без повреждения внутренних органов;

·       
б) с повреждением органов грудной полости;

·       
в) торакоабдоминальные повреждения.

3. Открытые повреждения грудной клетки:

·       
а) без повреждения внутренних органов;

·       
б) с повреждением внутренних органов;

·       
в) торакоабдоминальные повреждения.

Клинический ход повреждений грудной клетки.

1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) – преобладают: синдром плевро-пульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочного и легочно-плевральной кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения. Осложнение: гемоторакс (малый, средний, большой), внутрилегочные гематомы, которые увеличиваются в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинит и подкожная эмфизема.

2. Ранний посттравматический период (1-4 сутки) – преобладают синдром исключения из акта дыхания участка легочной паренхимы, острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкие, посттравматический пневмоторакс и ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения.

3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 сутки. Преобладают синдром исключения из акта дыхания легочной паренхимы и гнойно-септические ячейки, иногда синдром легочной и легочно-плевральной кровотечения.

4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) – преобладают гнойно-септические ячейки, синдром хронического гнойного бронхолегеневого и плеврального процесса.

Диагностика повреждений: физикальные  данные обследования: аускультация, перкуссия; рентгенологически методы обследования: обзорная рентгенограмма грудной клетки; диагностическая плевральная пункция и определение объема гемоторакса (малый-0,25% от массы тела, средний-0,5% от Мt., большой > 1%).

^ Этапы безотлагательных мероприятий при острой травме грудной клетки

^ Показание к оперативному вмешательству. Наличие профузнои кровотечения или повторное его накопление в течение 1,5 – 2 часов в объеме, который превышает средний гемоторакс является показанием к торакотомии с гемостатической целью. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (вшивание раны легкие; клинообразная резекция, лобэктомия, вшивание больших бронхов и сосудов), возможность видеоторакоскопических вмешательств. При внутрилегочных кровотечениях используется бронхоскопия, бронхоблокада частичных бронхов, в дальнейшем удаление бронхоблокатора или оперативное вмешательство.

^ Сотрясение грудной клетки (commotиo thoracиs) возникает в случае сильного сжатия грудной клетки или падения на грудину.

Клинические проявления аналогичны клинике травматического шока. Кожа бледна, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхания ускоренное, поверхностное. Иногда наблюдается обморок, блюет. В легких случаях эти проявления минають в течение нескольких часов, в тяжелых – длятся дольше, иногда могут закончиться смертью. Причиной их есть расстройства функции блуждающего и грудного отдела симпатичного нервов. Это приводит к нарушению кровообращения из переповненням сосудов брюшной полости и вторичной анемией мозга.

В случае легкой степени сотрясения грудной клетки больной не нуждается в особенном лечении (постельный режим в течение 2-3 суток, согревания). При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, знеболювальни средства (ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечные препараты (камфора, кордиамин), согревания больного, оксигенотерапию. Хорошие последствия дает двусторонняя вагосимпатична новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина.

^ Ушиб грудной клетки (contusиo thoracиs) возникает при сильном ударе в грудную клетку во время падения на твердый предмет.

Забивка грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей (кожи, подкожной основы, мышц), которое сопровождается появлением болезненной припухлости на участке грудной стенки. Болючисть усиливается во время пальпации и глубокого вдоха.

Тяжелый ход имеют ушибгрудной клетки, которые сопровождаются повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра, реже – сердце, бронхи, большие сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры является пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальна эмфизема.

Пневмоторакс (pneumothorax) – нагромождение в плевральной полости воздуха, который поступает туда из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную полость легкое спадається и не функционирует. Кроме этого может появиться “дрожь” или “дрожь” средостения, которое значительно нарушает центральное кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздуха, раз поступив в плевральную полость, больше туда не поступает (и не выходит из нее). Отверстие, через которое оно вошло, закрывается, а воздух со временем рассасывается.

В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронхе или легочной ткани во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит из нее. Плевральная полость соединяется с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита.

Самый тяжелый ход имеет клапанный пневмоторакс. Он приводит к нагромождению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани образуется клапан, который открывается лишь в одну сторону, – в сторону плевральной полости. Из-за этого во время каждого вдоха он открывается, и новая порция воздуха поступает в плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости выйти не может. Так оно постепенно накапливается в плевральной полости, сжимает легкое, смещает средостение, сжимает противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще напряженным.

^ Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной одышкой (дыхание поверхностно, 30-40 за хв), цианозом кожи, ускорением пульса. поврежденный бок грудной клетки не берет участия в акте дыхания, западает. Перкуторно над легкими выслушивается коробковий звук, во время аускультации отмечается ослабление дыхательных шумов. При рентгенологически исследовании в плевральной полости на боку травмы обнаруживают воздух, ателектаз легкие и смещения средостения в здоровый бок. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Имеются выраженные расстройства гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальная эмфизема.

Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особенных требований. Больному назначают постельный режим, иммобилизують участок перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, которые тормозят кашель.

В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомию, находят разорванную ткань легкие или бронха и зашивают ее, переводя открытый пневмоторакс в закрытый.

Большое внимание заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь заключается в том, чтобы превратить клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого на боку поражения (во втором мижребер’и по середньоключичний линии) толстой иглой или троакаром пунктують плевральную полость. Таким образом ликвидируют напряженный пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец которой надевают палец из резиновой перчатки с дырой. Трубку окунают в сосуд с антисептической жидкостью. Через трубку воздух будет выходить из плевральной полости, а вернуться назад не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульну систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж будет действовать до тех пор, пока отверстие в легких или бронхе не закроется. Если этого не случится, прибегают к торакотомии и ушивании раны легкого или бронха.

Гемоторакс (haemаthorax) характеризуется нагромождением в плевральной полости крови. Последняя может поступать из разорванных сосудов грудной стенки или легкие. Сначала кровь свертывается, а затем разрежается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную полость длится до тех пор, пока за счет вылитой крови не уравновесится давление между просветительством поврежденного легочного сосуда и плевральной полостью. Когда это наступает, образуется своеобразный тампон, который сжимает легкое и кровоточивые сосуды.

В зависимости от количества крови, которое вылилось в плевральную полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (свыше 1000 мл крови).

^ Клиническая картина гемоторакса характеризуется частым слабым пульсом, снижением артериального давления, ускоренным дыханием, бледностью кожи и слизевых оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки, кашель. Перкуторно определяют тупость как следствие скопления крови в плевральной полости. Аускультативно дыхание не выслушивается. Сердце смещено в здоровый бок. Рентгенологически отмечается затемнение соответствующей половины грудной клетки. В течение первых 3-6 суток в результате всасывания крови повышается температура тела. Длительное повышение температуры тела (к 38-39оС) может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости.

Гемоторакс часто совмещается с пневмотораксом, который значительно ухудшает клинический ход повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв сосуды сопровождается повреждением бронха, то в харкотинни могут быть примеси крови.

Лечения Легкий гемоторакс не требует особенного лечения. В течение 7-10 суток кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемоторакса показанная пункция плевральной полости с отсасыванием крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 суток (столько времен нужно для тромбирования сосудов и крепкого содержания тромба в их просветительстве). Ранняя пункция может привести к возобновлению кровотечения. Во время выполнения этой манипуляции нужно следить за тем, чтобы в плевральную полость не попал воздух. Для этого на канюлю иглы, какой пунктують грудную стенку, налагают резиновую трубку, которую после снятия шприца из иглы пережимают.

Местное лечение гемоторакса совмещается с общим, прежде всего с гемостатической терапией и борьбой с анемией (переливание крови, эритроцитарной массы).

^ Подкожная эмфизема (emphиsema subcutaneum). При повреждении легкие, висцеральнои и париєтальнои плевры, междуреберных мышц (что бывает в случае сочетания закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздуха из плевральной полости может засасываться в подкожную основу. Чаще это бывает при клапанном пневмотораксе, когда воздух, который под давлением поступает в плевральную полость, пытается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В подкожной основе накапливается воздух, который определяется путем физикального исследования. Во время пальпации чувствуются своеобразный хруст, крепитация. Во время перкусии определяется тимпаничний звук, аускультативно – ослабленное дыхание. Подкожно воздух накапливается чаще в участке пораженной половины грудной клетки. Лишь в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, оно может распространяться на шею, лицо, на вторую половину грудной клетки. При этом искажается внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние больных ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия.

Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особенного лечения. Больному обеспечивают покой, назначают знеболювальни, протикашльови и сердечные препараты. Через несколько суток воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожной основе накапливается быстро и распространяется на соседние участки, для его высвобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины возникновения подкожной эмфиземы и проведения соответствующего оперативного или консервативного лечения.

^ Медиастинальная эмфизема (emphиsema medиastиnи) бывает в результате травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В таком случае воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, которая ее окружает, проникает в переднее или заднее средостение.

Диагностика медиастинальной эмфиземы (особенно заднего медиастинального пространства) при отсутствии подкожной эмфиземы сложна. Воздух, который попал в средостение, может сжимать дыхательные пути и большие кровеносные сосуды, влеча одышку, цианоз, частый, слабого наполнения пульс. В участке шеи возникает эмфизема, которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполнены. Больные возбуждены.

В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют рентгенологически исследованием. Да, на рентгенограмме заметные расширения тени средостения и нагромождения в нем воздуха. При тяжелых степенях медиастинальной эмфиземы может возникнуть потребность в оперативном вмешательстве – медиастинотомии и пластичном закрытии участка повреждения. В случае повреждения трахеи или бронхов лечения облегчает интубация трахеи. Противопоказанная форсирована искусственная вентиляция легких, потому что она может повлечь нарастание эмфиземы.

^ Сжатие грудной клетки (compressиo thoracиs). Этот вид травмы чаще бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого является внезапный отлив крови из легких и застой в системе верхней полой вены (этому способствует отсутствие клапанов в венах верхней половины тела). Это приводит к возникновению синдрома травматической асфиксии. Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шее, верхней половине грудной клетки, слизевых оболочках, мягком небе, конъюнктиве, склере, в слуховом проходе, на барабанной перепонке кровоизлияния (петехий и экхимозов), как следствие разрывания мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится цианоточною. Часто возникает отек шеи и лица. Больной укрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления.

Лечение заключается в обеспечении больному покою, введении знеболювальних, сердечных, общеукрепляющих мероприятий.

^ Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падения или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и многочисленными, один и двусторонними. Опасным является двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотацийний “реберный клапан” с парадоксальными движениями когда на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, потеряв связь с грудной стенкой, втягивается и, напротив, когда больной выдыхает и грудная клетка спадается, “реберный клапан” выпирается.

Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением париетальной и висцеральнои плевры, легких, сосудов, которые являются причиной пневмогемотораксу и подкожной эмфиземы.

Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли, которая усиливается при глубоком вдохе, пальпации, кашля. Грудная клетка отстает в акте дыхания, в случае многочисленных переломов отмечается ее деформация. Во время пальпации можно обнаружить симптом крепитации. В участке перелома могут возникнуть отек и кровоподтек.

Переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в диагностике перелома ребер занимает рентгенологически исследование.

Для обезболивания, особенно в случае множественных переломов ребер, показанная анестезия растворами 0,5 % новокаину, 1 % лидокаину, маркаину или другими в вековой дозе. Е.А.Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию «трех мест»:

1.   
Шейную вагосимпатичну блокаду на поврежденном боку за А.В.Вишневским или анестезию звездчатого узла за Минкиним.

2.   
Спирт-новокаинову анестезию мест перелома по 3—5 мл для взрослых, соотношение спирта и 1 % раствору новокаина 1:4 (детям противопоказано).

3.   
Сегментарную анестезию паравертебральный через инъекцию или катетеризацией за Сельдингером с погодинним введением анестетика в случае множественных переломов (А.В. Макаров и спивавт., 1988).

В последние годы чаще применяется перидуральна анестезия в случае множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно во время дыхательных экскурсий и кашля.

Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей старшего возраста при их наличии может возникать флотация сегмента грудной стенки, которая оказывается парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной стенки предопределены характерным для данной травмы негативным внутригрудным давлением на вдохе и позитивным — на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Сдвиг средостения, которое возникает в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение заключается в своевременной эндотрахеальной интубации (или трахеостомии) с поддержкой вентиляции и оксигенации.

Хирургическая обработка проникних ран грудной стенки аналогична такой в случае других участков тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана проникает или не проникает в плевральную полость.

Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной стенки не вызывает трудности. Иногда возникает распространенная отслоенная гематома, чаще на боковых поверхностях грудной стенки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте отделения кожи от прилегающих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную кровь. Возникшую и свернутую гематому мягких тканей опорожняют путем дренирования.

В случае закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв межреберных мышц, тогда образуется легочная межреберная грыжа — легочная ткань выпирает в подкожную жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи эффективным является консервативное лечение: налагают тугую повязку и вводят знеболювальни препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае распространения грыжи или диагностики ее в поздние сроки возникшие рубцы и срастания легкие в мижребер’и требуют оперативного лечения.

Переломы груднини бывают у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в результате прямого действия травмивнои силы: типичной является «рулевая» травма от удара в груднину рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети, тогда тело груднини смещается назад. В зоне перелома оказывается деформация, боль, отек, патологическая подвижная обломков. Основным методом диагностики является рентгенография груднини в боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения обломков, возникновения между ними диастаза показано оперативное вмешательство (остеосинтез) — сшивание груднини или фиксация обломков металлическими спицами.

Повреждение пищевода.

У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть хода и сложность лечения повреждения пищевода составляют проблему, которая решается срочно потому что впоследствии возникают серьезные осложнения. Распознавание повреждения пищевода – ответственная и сложная диагностическая проблема, которая облегчается наличием прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинального процесса.

При повреждении пищевода посторонним телом у детей превалируют жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Однако эти жалобы есть и у больных, в которых посторонние предметы не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем позже, чем низший уровень повреждения. Если в случае перфорации шейного отдела она появляется через 6—12 часов, то в случае перфорации грудного отдела может быть совсем отсутствует.

Более яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляциєю воздуха в просвет пищевода во время проведения манипуляции.

Диагностика повреждений пищевода базируется на: анамнестических данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушения дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрасни исследование пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопии.

Лечение состоит из таких разделов: антибактериальная терапия; дренирование средостения (верхние отделы за Розумовским, средние и нижние интраплевральним или экстраплевральным доступом за Насиловим); при значительных повреждениях пищевода показано вшивания последнего и дренирования средостения, а также наложения гастростоми.

Закрытая травма живота

Закрытые повреждения живота могут приводить не только к забивке передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печенка) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5 % от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушения целости полых органов приводит к быстрому развитию перитонита.

Повреждением селезенки принадлежат от 36 % до 67 %, печенки – 18 % от всех травм внутренних органов.

^ Различают следующие повреждения селезинки:

1). Поверхностные надрывы капсулы.

2). Подкапсульные гематомы.

3). Разрывы капсулы и паренхимы.

4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

^ Закрытые повреждения печенки разделяют на три групи:

1). Подкапсульные гематомы.

2). Разрывы печенки с повреждением капсулы.

3). Центральные разрывы печенки.

^ Выделяют такие повреждения поджелудочной железы:

1).Ушиб и отек.

2). Подкапсульная гематома.

3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.

4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протока).

5). Раздавливание и отрыв участка железы

^ Клинична картина разрывов паренхиматозных органов будет зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывах и небольшом кровотечении, которое быстро остановилось в результате тромбирования сосудов, общее состояние больных может не очень нарушаться. В случае массивного кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, головокружение, мигание перед глазами. Он бледен, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхания поверхностное, артериальное давление снижено Наблюдаются тошнота, блюет. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряженная, резко болезненная. Симптом Щоткина—Блюмберга позитивен. Во время перкусии отмечается притупление перкуторного звука в фланках (наличие жидкости). При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают нависание передней стенки прямой кишки в результате нагромождения у таза крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов – скопление крови в брюшной полости. К непрямым клиническим симптомам кровотечению относят бледность кожи, вялость, сонливость,запаморочення, похолоданиях конечностей, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах.

Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий крови (обнаруживают снижение количества эритроцитов, гемоглобина и тому подобное) и моче, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит в первые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час.

Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: саргах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важны дополнительные методы исследования:

а) рентгенологически исследование: обзорная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости);

б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости);

в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов);

г) лапароцентез ( обнаруживает наличие жидкости, крови в брюшной полости)

д) лапароскопия – визуальный обзор органов брюшной полости.

^ Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости:

^ Показание к экстренной операции:

1.  
1). Продолжающее кровотечение, которое принимает угрожающий характер, особенно у больных с геморрагическим шоком;

2.  
2). Кровотечение, которое продолжается (после консервативных мероприятий, какие неэффективные).

Предлагаются следующие методы оперативных втручань:

а) При разрыве печени – ушивание  раны печени с перитонизацией сальником, применение  клея ”Катсилу” для ликвидации раны или применения гемостатической сетки “Сержисел”;

б) При разрыве селезенки – зашивка раны селезенки с перитонизацией сальником, применение клея ”Катсилу” для склеивания краев зоны, применение гемостатической сетки ”Сержисел”. Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее раздавленные, при неудачных попытках ушивания  ее поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного органа.

Закрытая травма полых органов брюшной полости.

Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальний отдел, около связки Трейця и дистальний отдел подвздошной кишки. Изолированные проникни разрывы желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Самый частый механизм повреждения:1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) -краш- травма; 2) разрыв рябь или брижового корня кишки; 3) разрыв перерозтянутои кишечной петли.

Закрытые повреждения бывают проникними и непроницаемыми. При проникних разрывах развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитую боль в брюшной полости, которая нарастает, тошноту, блюет. Кожа бледна, покрыта холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжения. Передняя брюшная стенка не берет участия в акте дыхания. Мышцы ее напряжены (дефанс), живот резко болезнен, симптом Щоткина—Блюмберга положительный, во время перкуссии печени справа вместо тупого определяется тимпанический звук (наличие газа под диафрагмой).

Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, блевоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкусии, симптом Щеткина-бЛюмберга.Важливи также дополнительные методы исследования: обзорная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в заочеревинному пространстве — на повреждение двенадцатиперстной, ободовои, прямой кишок, стирания контуров m.иleopsoas — на забрюшинную гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишок в грудной клетке — на разрыв диафрагмы); КТ-обследование; лапароскопическое исследование.

Лечение повреждения полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения полых органов брюшной полости являются абсолютным показанием к безотлагательной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:

1. Рану желудка ушивают двурядным швом с дренированием брюшной полости;

2. Повреждение кишечника: раны вшиваются двурядными швами, при отрывах кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза “конец до конца”;

3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии за Микуличем;

4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного видхидника.

 

В последнее время среди причин смерти населения роль травматизма непрестанно растет. В экономически развитых странах травма, как причина смерти, занимает третье место, после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. При этом травмы груди относятся к категории наиболее тяжелых травм мирного и военного времени. Быстрое развитие состояний, которые угрожают жизни пострадавшего (клапанный пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, ателектаз легкие), требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а следовательно –  срочного принятия единственно правильного тактического решения.

За механизмом развития травмы различают изолированные травмы груди – без повреждения других участков и комбинированные – с повреждением других участков (живот, председатель, конечности); закрытые повреждения груди – без нарушения целостности кожных покровов груди (тупая травма) и открытые. Основными причинами травм груди в мирное время являются дорожно-транспортные случаи, реже – производственная и бытовая травма.

ЛЕЧЕБНО ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ТРАВМЕ ГРУДИ У ДЕТЕЙ

Лечебно диагностический алгоритм при травме груди определяется общим состоянием пострадавшего, характером и степенью повреждения внутриплевральных органов и развитием опасных для жизни осложнений (Табл.1.). К наиболее частым патологическим состояниям, которые возникают в результате травмы груди можно отнести:

– повреждение сердца и больших сосудов

– повреждение легких

– повреждение бронхов

– повреждение пищевода

– пневмоторакс

– гемоторакс

– гемопневмоторакс

– ателектаз легкие

– эмфизема средостения

– забитое место сердца

– забитое место легкие

– перелом ребер

– перелом грудины.

                         Табл. 1.

 

Экстренное хирургическое вмешательство, выполняется сразу по доправленни пострадавшего в лечебное учреждение, показанное при остановке сердца, повреждении сердца и большого сосуда, а также при подозрении на тампонаду сердца. Во всех других случаях обстоятельно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию грудной клетки. Именно это исследование позволяет вовремя определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однакподекуди для уточнения диагноза возникает потребность в применении дополнительных методов исследования. Да, ЭКГ применяют при подозрении на забитое место сердца, бронхоскопию – при подозрении на обструкцию дыхательных путей и повреждения бронха, ФЕГДС – при подозрении на повреждение пищевода, пункцию плевральной полости Vиdeo 1, в т.о. с ее дренированием – при пневмо – и/або гемотораксе.

При эмфиземе средостения лечения начинают с консервативных мероприятий. Однако, если эмфизема нарастает, возникает необходимость дренирования средостения. В других случаях продолжают консервативное лечение.

При ателектазе легкие и подозрению на повреждение трахеи и/або бронха целесообразно выполнить бронхоскопию. Если диагностировано повреждение трахеи и/або бронха, показанное выполнение хирургического вмешательства – первично восстановительной операции.

При пневмо- и/або гемотораксе делают пункцию и дренирование плевральной полости. Если кровотечение в плевральную полость продолжается, нарастает пневмо- и/або гемоторакс, целесообразное выполнение торакоскопии, во время которой причина гемо- и пневмотораксу может быть устранена. При невозможности ее устранения, а также если имеет место открытый пневмоторакс в соединении с массивным повреждением легкие, повреждения пищевода, подозрение на ранение сердца и больших сосудов, показано хирургическое вмешательство, объем которого зависит от операционной находки. В других случаях продолжают консервативное лечение. После полного удаления крови и воздуха из плевральной полости, а также полной расправы легкие плевральный дренаж удаляют.

При забитом месте сердца и легкие, переломе ребер и грудины проводят консервативную терапию. Лишь при флотуючих переломах ребер возникает необходимость внешней фиксации реберного „клапана”.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (ПОВРЕЖДЕНИЕ) ГРУДИ

В мирное время закрытые повреждения груди случаются в 9-10 раз чаще открытых и составляют около 9% от общего числа травм. В течение последнего десятилетия отмечается стойкая тенденция к увеличению частоты такого вида травм, что обусловленно интенсификацией и увеличением скорости движения автотранспорта, расширением строительства висотнихспоруд и многими другими причинами. Следует отметить, что повреждения груди являются непосредственной причиной гибели каждого четвертого и встречаются у каждого второго пострадавшего в результате дорожно-транспортных случаев. При закрытой травме груди чаще всего повреждаются легкие – в 60% больных, ребра – в 45%, сердце – в 8%, позвоночник – в 5%, диафрагма – в 4%, большие сосуды – в 4%, большие бронхи – в 3%.

В зависимости от механизма травмы различают закрытые повреждения, связанные с забитым местом, сдавливанием груди и влиянием взрывной волны. Опасность и тяжесть возникающих в результате травмы повреждений и при закрытой, и при открытой травме, в первую очередь, обусловленная развитием острой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности, шока, кровопотерей.

ПРИ ЗАБИТЫХ МЕСТАХ ГРУДИ, которая возникает в результате прямого действия механической силы на ограниченный участок грудной стенки, возможные гематомы мягких тканей, переломы ребер и грудины, повреждения легких и сердца. В результате кратковременной деформации ребер без их перелома возникает забитое место легочной ткани, как правило, без нарушения целости плевры. В зоне повреждения легкие появляются кровоизлияние, разрывы альвеол и межальвеолярных передилок, явления травматической пневмонии (пневмониту), реже – посттравматические абсцессы и даже гангрена легкие.

Обломки сломанных ребер могут нанести вред междуреберным сосудам, плевре, легким, перикарду, сердцу. В таких случаях нередко возникает гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс, подкожная, межмышечная и медиастинальная эмфизема, ателектазы легкие, реже – гемоперикард и тампонада сердца.

ГЕМОТОРАКС – скопление крови в плевральной полости. Наиболее частыми источниками кровотечения в плевральную полость являются междуреберные сосуды и сосуда поврежденного легкие. В зависимости от количества крови, которая вылилась, различают:

– малый, или ограниченный гемоторакс – в пределах синуса

– средний гемоторакс – до уровня ИV ребра спереди или к углу лопатки позади

– большой гемоторакс – до уровня ИИ ребра

– тотальный гемоторакс.

Кровь, которая вылилась в плевральную полость, быстро свертывается, что свидетельствует о формировании зсилого гемоторакса. В дальнейшем, в течение нескольких дней, кровь, которая свертывалась, может частично лизуватися. Кроме того, гемоторакс, особенно такой, который свертывался, склонный к нагноению, и наблюдается в 8-9% потерпевших, а при гемопневмотораксе это осложнение наблюдается вдвичи чаще.

ПНЕВМОТОРАКС при закрытых повреждениях груди возникает в результате повреждения легкие или разрывов пищевода в результате плевробронхиальних соединений (Рис.1., Рис. 2.). При этом возможное развитие как закрытого, так и клапанного (напряженного) пневмоторакса. При клапанном пневмотораксе в плевральной полости постоянно нарастает давление в результате поступления воздуха в момент вдоха и при кашле. Это приводит к полному сплющиванию (компрессионного ателектаза) поврежденной легкие, сдавливание органов средостения и их сдвига в противоположный бок, стремительного нарастания явлений дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Рис.1. Причины развития пневмоторакса и травматической эмфиземы:

1 – разрыв трахеи; 2 – разрыв медиастинальной плевры; Из – разрыв бронха; 4 – разрыв легкие и висцеральнои плевры

 

 

Рис. 2. Правобичний пневмоторакс. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.

ВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ (ОБТУРАЦИОННЫЙ) АТЕЛЕКТАЗ ЛЕГКИЕ или его отделов (частей, сегментов) возникают в результате нарушения бронхиальной проходности. В отличие от пневмоторакса при вентиляционном ателектазе легкое никогда не спадається и полностью выполняет всю плевральную полость. Причинами ателектазов при закрытой травме груди является:

– скопление в бронхах крови и слизи через низкую эффективность кашлевого акта при выраженном болевом синдроме и притеснении кашлевого рефлекса

– разрывы бронхов

– перегиб и сдавливание бронхов при компрессии легкие на фоне клапанного пневмоторакса и распространенного гемоторакса

– бронхоспазм

– нарушение синтеза сурфактанта

– отек при РДСД (синдроме „шокового легкого”).

В результате кровопотери, пневмоторакса, гемоперикарда, тампонада сердца, сдавливания сердца и больших сосудов при клапанном пневмотораксе и эмфиземе средостения, а также повторного возникновения гемореологических и микроциркуляторных нарушений происходят тяжелые расстройства кровообращения. Кроме того, как правило, развивается и дыхательная недостаточность (Рис. 3.).

Рис. 3. Причины дыхательной недостаточности при закрытых повреждениях груди

(за J.Mathey et J.-J. Galey)

 

Нередко при тяжелой механической травме груди, особенно, если она соединена с повреждением других участков тела и сопровождается значительной кровопотерей и артериальной гипотензиєю, на фоне дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности у потерпевших формируется респираторный дистрес-синдром взрослых (РДСД) или синдром „шокового (влажной) легкого”. Его возникновение связано в основном с напряжением и срывом негазообменных функций легких, что, в первую очередь, обеспечивают очистку венозной крови, которая поступает из большого круга кровообращения, от клеточных агрегатов, микросвертков фибрина, капель деземульгованого жира и других микроэмболов, микробов, а также биологически активных веществ (кинина, серотонина, гистамина, норадреналина и.т.д..).

Определенное значение в этиологии этого синдрома имеет повышение вязкости крови и адгезивных агрегациях свойств ее форменных элементов, а также нарушения кровообращения в системе бронхиальных артерий. При РДСД заметно уменьшается количество функционирующих капилляров за счет блокирования их микроагрегатами из тромбоцитов и эритроцитов, микроэмболами и адгезованими к эндотелию микрососудов лейкоцитами, а также в результате патологических вазомоторных реакций.

Наблюдается увеличение артерио-венозного шунтирование крови и нарушение процесса питания альвеолярных структур, которое ведет к нарушению синтеза сурфактанта, образования микро- и макроателектазов, гиалинових мембран, повышение проницаемости и толщины альвеолярно-капиллярных мембран, появления интерстициального отека, бронхиоло- и артериолоспазму, повышение давления в системе легочной артерии и увеличение нагрузки на правый шлуночек сердца.

Результатом этих изменений достаточно трудно корректируемые нарушения легочного газообмена, гиперкалиемия и анемия, правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность. Прогресс описанных нарушений порочным кругом, невзирая на интенсивное лечение, нередко заканчивается летальным результатом.

В случае сдавливания грудной клетки возникают повреждения, обусловленные стремительным насильственным уменьшением ее объема в соединении с рефлекторным спазмом голосовой щели. В итоге происходит резкое и значительное повышение внутригрудного давления. При этом в обоих легких появляются многочисленные разрывы альвеол и мелкое кровоизлияние. Волна повышенного давления, распространяясь лишенной клапанов системой верхней пустой вены к периферии, создает острую гипертензию в сосудах этого бассейна. Как следствие – множественное петехиальни кровоизлияние на коже верхней половины туловища (кроме мест плотного прилегания одежды), слизевой оболочки глаз, ретробульбарний клетчатке, внутренним усе и так далее Этот вариант закрытого повреждения груди называют травматической асфиксией.

Под воздействием взрывной волны ткань легкие испытывает повреждение в результате резкого сотрясения, которое передается через грудную стенку, и приводит к возникновению в легких кровоизлияния, разрывов альвеол, ателектазов, эмфиземы. При этом могут наблюдаться воздушная и жировая эмболия сосудов головного мозга, а также развитие РДСД.

КЛАССИФИКАЦИЯ закрытых повреждений груди (по А.Ю. Романенку, 1982).

I. За наличием повреждений других органов:

1 .Изолированная травма.

2. Комбинированная травма.

II. За механизмом травмы:

1 .Забитое место.

2.Сдавливание.

3. Сотрясение.

4. Перелом.

III. За характером повреждений грудной клетки:

1 .Без нарушения целостности.

2.3 нарушением целостности ребер, грудины, позвоночника.

IV. За характером повреждений органов грудной полости:

1 .Без повреждения внутренних органов.

2.3 повреждением внутренних органов (легкие, трахея, бронхи, пищевод, сердце, диафрагма и др.).

V. За наличием осложнений:

. Неосожненные.

2. Усложненные:

– ранние осложнения (пневмоторакс, гемоторакс, подкожная, медиастинальная эмфизема, флотуючий перелом ребер, травматический шок, асфиксия);

– поздние осложнения (посттравматическая пневмония, плеврит, гнойные заболевания легких и плевры).

VI. По состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем:

1 .Без явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Острая дыхательная недостаточность (И, ИИ, ИИИ степени).

3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (И, ИИ, ИИИ степени).

VII. За тяжестью травмы:

1. Легкая.

2. Средней степени.

Из. Тяжелая.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Для клинической картины при закрытой травме груди характерной является выразительность болевого синдрома, нарушения легочной вентиляции в результате переломов костей, тяжесть повреждения внутренних органов, массивность кровопотери и гемоторакса и так далее Следует отметить, что выявление факта и характера повреждения органов грудной клетки на догоспитальному этапе является достаточно затруднительным, особенно если оно совмещается с травмой другой локализации.

Основной жалобой потерпевших является боль на боку поражения, которое усиливается во время вдоха и движения. Наиболее интенсивная боль наблюдается при переломе ребер. Если имеющееся повреждение легкие, возможные кровохарканья, легочное кровотечение, подкожная эмфизема, которая иногда распространяется на шею, лицо, живот и даже мошонку.

Для клапанного пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы свойственны одышка, цианоз губ и кончиков пальцев, тахикардия, общая слабость. Достаточно большое по объему внутриплевральное кровотечение оказывается головокружением, бледностью кожных покровов, учащается пульс, снижением артериального давления, коллаптоидными реакциями. При ограниченных пневмо- и гемотораксе объем до 0,5-0,75 л на первые сутки после травмы состояние больных может быть полностью удовлетворительным.

В участках забитого места мягких тканей грудной клетки, как правило, возникают гематомы. При травматической асфиксии имеют место одышка, цианоз, цяткови кровоизлияние на коже груди, рук, шеи, лица и конъюнктиве. Возможна временная потеря слуха и зрения. В местах перелома ребер также могут быть гематомы, розга болючисть, крепитация обломков при пальпации и аускультации. В результате повреждения (разрыву) обломками ребер легочной ткани возникает закрытый или клапанный пневмоторакс (нередко в соединении с гемотораксом), когда воздух через разорванную париетальну плевру распространяется в клеточные пространства грудной стенки с образованием подкожной эмфиземы.

При множественных, так называемых, окончатых, переломах ребер возможная флотация образованного „реберного клапана” и парадоксальное дыхание – западание клапана во время вдоха и его выбухания во время выдоха. При этом, кроме болевого синдрома и сдвига средостения при флотуючих движениях подвижного сегмента ребер последний играет роль насоса с парадоксальным сдавлением легкие на боку поражения в момент вдоха и розправленняму момент выдоха. Это способствует маятникообразному двигательные части воздуха, обедненного кислородом, что схематически представлено на рисунку 4. Различают передние билатеральные (с переломом ребер по оба бока от груднини), передне-боковые и задние „реберные клапаны”.

Рис. 4. Парадоксальное дыхание при окончатых переломах.

 

В результате падения из высоты могут возникать тяжелые повреждения внутренних органов без нарушения целости кожных покровов и деформации грудной клетки.

Пневмоторакс проявляется тимпанитом и отсутствием дыхательных шумов, гемоторакс и ателектаз легкие – притуплением перкуторного звука и отсутствием дыхания; голосовая дрожь и бронхофония резко ослаблены или исчезают.

В меру формирования РДСД и травматической пневмонии над легкими появляется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные хрипы.

При клапанном пневмотораксе наблюдается стремительный прогресс дыхательной недостаточности, резкий сдвиг пределов сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца в невредимый бок, что, как правило, уменьшенный в объеме.

Клиническая картина забитых мест легких зависит, главным образом, от объема повреждения дыхательной паренхимы. При тяжелых сдавливаниях грудной клетки возникновения повреждений в значительной мере является результатом стремительного уменьшения объема легких при рефлекторном прогрессе спазма голосовой щели. Это ведет к резкому повышению давления в повитроносних путях и грудной полости вообще. В итоге на всей длине обоих легких могут наблюдаться разрывы альвеол и значительное кровоизлияние, чем и обусловлены заметные нарушения дыхательной функции. Дыхательные расстройства увеличиваются в результате нарушений механизма легочной вентиляции через множественные переломы ребер и нередко сопутствующий гемопневмоторакс.

У потерпевших с большими забитыми местами легких обычно проступают значительные расстройства дыхания и кровообращения. Состояние потерпших очень тяжелое. Реакция у них заторможена, им тяжело отвечать на вопрос, жалуются на выраженную боль в груди. Характерным является кровохарканье и резкая одышка – до 40-46 за минуту. Артериальное давление снижено, пульс ускорен. Аускультативно отмечается ослабление сердечных тонов, легочного дыхания и наличие разнокалиберных хрипов в легких.

Рентгенологически в легочных полях видно однородные участки очаговых инфильтративных изменений, с распространением на одну долю или две.

Переломы грудины наиболее часто случаются в результате сдавления или удара о кермову колонку автомобиля. Повреждения по большей части локализуются на грани тела и рукоятки или основы мечоподибного отростка. Больные жалуются на сильную боль в участке грудины, которая усиливается при дыхании, иногда бывает кровохарканье. Визуально и пальпаторный определяются участки деформации грудины, кровоподтеки, выступления смещенных обломков. Клиника сопутствующего забитого места легких и сердца оказывается несколькими днями позже, когда присоединяются явления посттравматической пневмонии и ишемии миокарда. Последние особенно выражены и доминируют с самого начала, особенно при флотуючих переломах грудины с отрывом ее от реберных хрящей. Основным методом диагностики является рентгенография в двух проекциях. Однако переломы грудины лучше видно на боковых снимках.

При переломах без сдвига обломков лечения – консервативное, осуществляется за теми же принципами, что и при переломе ребер. Флотуючи переломы требуют фиксации грудины скелетным вытяжкам. При переломах с сдвигом обломков прибегают к репозиции и фиксации тачальным аппаратом, или спицами Киршнера. Может быть использована ультразвуковая сварка грудины.

При закрытой травме груди возможны сотрясения сердца, забитые места и разрывы миокарда, повреждения внутренних структур сердца (клапанов, папиллярных мышц, передилок), разрывы перикарда и аорты. Под забитым местом сердца понимают повреждения без нарушения целости органа в результате раптоводиючои травмирующей силы. В большинстве случаев повреждения органа носит диффузионный характер. Клиническая картина трудно забитых мест сердца обусловлена стремительным развитием „синдрома малых выбросов” в результате непосредственной травмы миокарда. Нарушение сократительной способности миокарда с длительной гипоперфузией органов и тканей может вскоре привести к декомпенсации одной или нескольких систем жизнеобеспечения и в конце концов – к летальному результату.

Трудно забитые места сердца сопровождаются типичной болью за грудиной, резкой слабостью, ощущением страха, недостатком воздуха, тяжелым общим состоянием потерпевших, выраженной бледностью кожных покровов, цианозом губ и кончиков пальцев, тахикардией до 140 – 160 уд/хв, нередко – аритмией, колебанием, без видимой причины, артериального давления, отсутствием выразительной реакции на инфузионную и медикаментозную терапию. При аускультации определяются глухие сердечные тона, нередко систоличний шум на верхушке.

На ЭКГ изменения напоминают картину, которая возникла при инфаркте миокарда. Оказывается негативный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента ST, снижения вольтажа и деформации зубца R.

С целью диагностики применяют ультразвуковой и рентгенологически методы исследования, которые позволяют получить некоторое представление о характере повреждения.

Лечение забитых мест сердца практически ничем не отличается от лечения коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.

Острая тампонада сердца оказывается триадой Бяка – резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления и значительное ослабление сердечных тонов. Возможен парадоксальный пульс – его отсутствие на вдохе. Вольтаж зубцов ЭКГ существенно снижен. При рентгеноскопии тень сердца расширена, приобретает форму трапеции или пули, пульсация его контуров отсутствует. В данной ситуации показаны экстренная пункция и декомпрессия перикарда

Разрывы больших сосудов сопровождаются массивным гемотораксом, шоком и, как правило, заканчиваются летальным результатом в ближайшее время после травмы. Разрывы пищевода случаются редко, но, как правило, становятся причиной тяжелых медиастинитов, эмпием плевры и часто приводят к гибели потерпевших. Хилоторакс, который возник в результате разрыва грудного пролива, в большинстве случаев удается устранить путем дренирования или многоразовых пункций плевральной полости.

Одним из последствий закрытой травмы груди без повреждения внутренних органов в отдаленный срок (несколько месяцев) есть здавлювальний перикардит, который нуждается в оперативном вмешательстве. Летальность при закрытой травме груди в мирное время составляет 5 – 10%, в военное время она удваивается, причем приблизительно в четырех из пяти умерших причиной смерти есть повреждение внутренних органов грудной клетки.

ДИАГНОСТИКА. Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологически исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография). Даже шок и очень тяжелое состояние пострадавшего не могут быть основанием для отказа от рентгенологически исследования. В этих случаях исследования выполняют с началом противошоковых мероприятий в отделении интенсивной терапии.

Рентгенологически картина зависит от характера патологических изменений:

– гемоторакс – гомогенное затенение в синусе при окученной легкие, иногда в соединении с сдвигом средостения в противоположный бок;

– пневмоторакс – наличие в плевральной полости свободных от легочного рисунка зон, частичный или полный коллапс легкие;

– гемопневмоторакс – наличие в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем;

– медиастинальная эмфизема – расширение пределов средостения за счет скопления газа;

– ателектаз – резкое снижение повитряности и гомогенное затенение в пределах отдельных сегментов, частей или всей легкие (в последнем случае с сдвигом трахеи в пораженный бок);

– зсилий гемоторакс – затенение, которое не смещается не при полипозицийному рентгенологически исследовании, которое может быть как гомогенным, так и с несколькими уровнями жидкости в результате разграничения плеврального содержимого;

– РДСД – диффузионное снижение повитряности, усиление легочного рисунка, множество мелких ателектазов, особенно в базальных отделах по оба бока.

В зоне забитого места и воспаления легкие обычно оказываются инфильтративные изменения и ателектазы.

В определении характера патологии внутренних органов при закрытой травме груди большое значение имеет плевральная пункция   . Как правило, она выполняется в местах наибольшего скопления жидкости или газа, на основании данных физикального и рентгенологически исследований. Лишь при клапанном пневмотораксипункцию и дренирование плевральной полости можно делать без предыдущего рентгенологически исследования. В этих случаях она выполняется в III–IV мижребир’и по средней подмышечной или в II мtжреберьи по средней ключичной линии. При гемотораксе из плевральной полости удаляется измененная кровь, при хилотораксе в результате повреждения грудного пролива – лимфа.

Чрезвычайно важным является вопрос о том, продолжается ли внутриплевральное кровотечение, прекратилась ли она. При триваючий кровотечении кровь, вмещенная в сухую пробирку, быстро свертывается, имеет высокий гематокрит; ее капля на марлевой салфетке дает феномен двойного пятна: в центре располагаются эритроциты или закрашен ими только что образованный сверток, на периферии – прозрачный веночек сыворотки. Кровь давно вылилась и испытала фибринолиз, она дефибринована, не свертывается, темного цвета, гематокрит – низкий, ее капля на салфетке дает гомогенное бурое пятно.

О нагноении гемоторакса свидетельствует увеличение лейкоцитоза плеврального экссудата и количества детрита в результате процесса его отстаивания в пробирках, а также выделение микрофлоры из экссудата и появление общих признаков инфекционного процесса.

При зсилому гемотораксе через пункцийну иглу можно получить небольшое количество темной крови с згортками в виде „червячков”.

При пневмотораксе из полости плевры в момент пункции поступает воздух, а в случае напряженного пневмоторакса – под давлением. Причем добиться его полного удаления и расправы спалои легкие с имеющимися открытыми бронхоплевральными соединениями невозможно.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике и лечении потерпевших с ателектазами, подозрением на разрыв бронхов и при абсцедуванни травматической пневмонии.

Закрытые травмы груди с повреждением органов грудной полости клинически подобны повреждениям, которые возникают при ранениях груди. Для их выявления используются те же методы диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ. Стоит помнить о том, что чем быстрее пострадавший будет доставлен на этап предоставления квалифицированной или специализированной помощи, тем возможно лучшим будет результат лечения. Предоставления помощи начинают из проведения противошоковых мероприятий. Транспортировки пострадавшего в специализированное лечебное учреждение осуществляют в положении, лежа на поврежденном боку с одновременным проведением инфузионной терапии и оксигенотерапии.

Основными задачами лечения закрытой травмы груди является:

– устранение болевого синдрома, борьба с асфиксией, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью;

– остановка внутриплеврального и легочного кровотечения, возмещения острой кровопотери и возобновление функции жизненно важных органов и систем организма;

– удаление из плевральной полости крови и воздуха, полная расправа колабированои легкие, возобновления бронхиальной проходности, декомпрессия перикарда, предотвращение инфекционных осложнений со стороны поврежденных легких и плевры;

– проведение восстановительных оперативных вмешательств при разрывах больших бронхов (в более поздний срок).

Основные лечебные мероприятия при закрытой травме груди:

– быстрое возобновление и сохранение проходности верхних дыхательных путей: освобождение их от крови и мокротиння, устранение западиння языка со следующим введением повитроноснои трубки; экстренная трахеостомия показана лишь при повреждениях гортани;

– местное обезболивание при переломах ребер путем паравертебральной блокады или введения 20-40 мл 1 – 2% раствора новокаина непосредственно в гематому;

– проведение вагосимпатичнои блокады при множественных переломах ребер, „реберных клапанах” и явлениях плевропульмонального шока;

– введение наркотических анальгетиков при легочном кровотечении, а также в случаях, когда местное обезболивание недостаточно эффективно и нет признаков притеснения дыхательного и кашлевого центров;

– пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости / торакоскопия при клапанном пневмотораксе;

– пункция и декомпрессия перикарда при тампонаде сердца;

– введение сердечных и дыхательных аналептикив, плазмозаменителей, гормонов;

– профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия;

– оксигенотерапия с использованием интраназальних катетеров при скорости подачи кислорода 6-8 л/хв.

При лечении переломов ребер в данное время широко применяется безпов’язковий метод с применением повторных новокаиновых блокад. Переломы 1-2 ребер без сдвига обломков и осложнений лечатся амбулаторно. Основными задачами лечения переломов ребер является: устранение болевого симптома; обеспечение покоя поврежденным участкам ребер, сближения их концов; возобновление каркасной функции ребер; лечение и профилактика осложнений. При окончатых переломах ребер внешняя фиксация „реберного клапана” может быть проведена путем сдавления, вытяжки или ее подшивки к специальным конструкциям. В случае глубокого попадания или выраженной подвижности обломков грудины показана их фиксация путем сшивания.

Ограниченный гемоторакс без признаков триваючои кровотечения и ограниченный пневмоторакс без функционирующих бронхо-плевральних соединений является показанием к применению пункцийного метода лечения. С целью устранения зсилого гемоторакса применяют внутриплевральное введение фибринолитикив и протеолитических ферментов (Трипсину, Террилитину и др.) в сочетании с антибиотиками.

Непрерывное удаление из плевральной полости воздуха и крови обеспечивается дренированием и активной аспирацией. Более того, этот метод позволяет вовремя диагностировать триваючу внутриплевральное кровотечение, многоразово вводить антибиотики, способствует ранней расправе колабированои легкие и предупреждению посттравматической эмпиемы плевры. При наличии путей стойких бронхо-плевральних соединений этот метод целесообразно дополнить проведением временной (на 10-14 сутки) эндобронхиальной окклюзии частичного или главного бронха специальной пломбой.

Показание к торакотомии при закрытой травме груди:

– триваюча внутриплевральное кровотечение, о чем свидетельствует выделение крови по плевральным дренажам в количестве больше 250 мл на протяжении часа (как первый этап – возможно выполнение торакоскопии);

– внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца;

– позаперикардиальна тампонада сердца;

– кровоизлияние в клетчатку средостения с сдавливанием дыхательных путей и магистральных кровеносных сосудов;

– нарастающие, невзирая на дренирование, клапанный пневмоторакс и эмфизема средостения (как первый этап – возможно выполнение торакоскопии).

При тяжелой кровопотере проводят гемо- и плазмотрансфузии. Свежая кровь, которая вылилась или продолжает поступать в плевральную полость, после гепаринизации и фильтрование через 8 слоев стерильной марли пригодная для реинфузии.

Профилактика и лечение легочных инфекционных осложнений при закрытой травме груди осуществляются путем санации трахеобронхиального дерева, стимуляции кашля, постурального дренажа, ингаляций антибиотиков и протеолитических ферментов, лечебной бронхоскопии, применения отхаркивающих и бронхолитичних препаратов, антибактериальных средств, дыхательной гимнастики, горчичников. В некоторых случаях для этой цели потерпевшим налагают микротрахеостому Vиdeo 2.

При РДСД или угрозе его возникновения обязательно проводится терапия, направленная на заполнение объема циркулирующей крови и улучшения ее реологичних свойств, улучшения очистительной функции трахеобронхиального дерева, а также ШВЛ с позитивным давлением в конце выдоха, поскольку обычная оксигенотерапия малоэффективная. Данной категории потерпевших показанная также кардиотонизуюча и бронхолитична терапия, по возможности более полное устранение болевого синдрома, ингаляция небольших доз глюкокортикоидов и новодрину, парентеральное введение глюкокортикоидов, антигистаминових, антибактериальных и мочегонных средств, альбумина, плазмы, проведения гипербарической оксигенации и четко сбалансированной инфузионной терапии. Для уменьшения опасности легочной эмболии микросгустками следует избегать переливания консервированной крови которая была долгосохраняющейся, отдавая преимущество гемокомпонентний терапии.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА У ДЕТЕЙ

 

    Диагностика и лечение повреждений живота является одной из наиболее сложных проблем безотлагательной хирургии. Ошибки в диагностике этой патологии—найчастиша причина осложнений и летальных концов. При наличии закрытой травмы живота чаще всего повреждаются паренхиматозные органы – печенка, селезенка, реже — желудок, кишечник, мочеполовые органы (почки, мочевой пузырь и тому подобное) с возникновением внутрибрюшного кровотечения и геморрагического шока. Среди открытых повреждений живота в мирное время преобладают ранение холодным оружием (ножевые, колоти), в военное время – огнестрельные (пулевые, осколочные и тому подобное), что отмечаются тяжелым ходом и множественными повреждениями органов брюшной полости. В случае нарушения целостности полых органов происходит быстрое развитие перитонита в связи с поступлением в брюшную полость содержимого пищеварительного канала. По официальной статистике, в Украине частота повреждений живота составляет 3,32 (2,27-4,97) на 10.000 население.

    Все повреждения живота разделяют на закрытых (без повреждения кожных покровов) и открытых (при наличии проникнои раны в брюшную полость).

 

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА У ДЕТЕЙ

    Закрытые повреждения живота, как правило, возникают через влияние внешней силы на переднюю брюшную стенку. Такой механизм является характерным при ударе в живот каким-либо тупым предметом — кулаком, ногой, при автодорожной или производственной травме, а также при падении из высоты или сжимании между двумя массивными предметами. Иногда повреждение внутренних органов может наступить и без внешнего насилия в результате резкого внезапного сокращения мышц брюшного пресса.

    В результате изменений внутрибрюшного давления, которые наступили внезапно, может возникнуть разрыв патологически измененного органа. Это особенно касается селезенки, что при малярии или других патологических состояниях нередко увеличивается к большим размерам и становится очень впечатлительной.

    Однако в большинстве случаев для повреждения внутрибрюшных органов нужно достаточно значительное внешнее насилие. При этом имеет значение место приложения силы.

    Непосредственный удар в живот чаще вызывает повреждение желудочно-кишечного тракта, а именно тонкого кишечнику, значительно реже — толстого и еще реже —шлунка.

    При ударе по спине чаще страдают заочеревинни органи—нирки, поджелудочная железа.

    При ударе в участок нижних ребер дело или слева повреждаются печенка абоселезинка.

    При падении из высоты на ноги нередко, кроме заочеревинних кровоизлияния, возникают отрывы и разрывы брыжейки, а также отрывы кишки.

    Удар по нижнему отделу живота при наполненном мочевом пузыре вызывает разрыв его стенки.

    При изолированном повреждении брюшной стенки чаще всего возникают забивка, гематомы, надрывы, а в некоторых случаях – полные разрывы мышц живота. Последние чаще всего бывают при прямом ударе по сокращенной мышце. Благоприятным фактором может быть но другая патология ли мышцы (ценкеривське перерождение при брюшном тифе и тому подобное). При разрывах мышц в их проекции образуется гематома, что в зависимости от анатомических особенностей носит отмежеванный или розповсюдже ной характер и пальпируется в виде болезненного инфильтрата, который возник как следствие травмы. При ударе по боковой стенке живота может состояться разрыв всех слоев брюшной стенки, кроме кожи, которая приведет до формирования „травматической грыжи”, и внутренние органы, что выпалы, пальпируются непосредственно под кожей. В некоторых случаях повреждения органов брюшной полости возникают и без значительного внешнего насилия. Примером может служить разрыв кишечной петли в грыжевом мешке.

    Закрытая травма живота того или другого происхождения может вызывать повреждение только передней брюшной стенки или органов брюшной полости, а также заочеревинного пространства. Другими словами, правильность лечебной тактики в первую очередь будет определяться своевременным выявлением наличия или отсутствия повреждений внутренних органов.

    Все закрытые травмы живота разделяются на две группы:

    – без повреждения органов брюшной полости;

    – с повреждением органов брюшной полости.

 

 

ДИГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА

    Главное задание, которое придется решать врачу около кровати больной, заключается в том, имеется ли только изолированное повреждение передней брюшной стенки или есть еще и повреждение органов брюшной полости и заочеревинного пространства

        

    Клиническая картина повреждения органов брюшной полости й/або заочеревинного пространства в результате закрытой травмы живота состоит из таких основных симптомов:

    – шоку;

    – внутреннего кровотечения;

    – перитониту.

    Если во время первичного обзора больного, а именно на основе данных объективного обзора у больного обнаружены клинические признаки перитонита или внутрибрюшного кровотечения, то это является абсолютным показанием к выполнению экстренного оперативного вмешательства. В случае подозрения на внутрибрюшное кровотечение больных оперируют без промедления с параллельной коррекцией кровопотери во время операции. У больных с признаками перитонита целесообразным является проведение кратковременной предоперационной подготовки в течение 2 часов с момента госпитализации к хирургическому стационару.

    Наибольшие трудности возникают в случае необходимости определения лечебной тактики у пациентов, которые вступают с закрытой травмой живота и сомнительной клинической картиной, другими словами, когда нет убедительных данных в интересах перитонита й/або кровотечения (Табл. 1.).                                        

    Табл. 1.

    Жалобы у такой группы больных малоинформативные, поскольку большинство потерпевших тревожит боль в животе. Однако описан ряд симптомов, характерных для повреждения того или другого органа. Да, при наличии внутрибрюшного кровотечения больные чаще всего указывают на иррадиацию боли в участок ключицы (симптом Елекера)’ разрыву печени – в зону правого плеча (симптом Кера), а также отмечается френикус симптом. Для травмы двенадцатиперстной кишки характерная иррадиация боли в яичко.

    При поступлении в стационар пострадавшего с подозрением на закрытую травму живота обследования больного начинают из тщательного сбора анамнеза с целью уточнения механизма травмы, которая позволит допустить объем и тяжесть повреждений, а также определить последовательность последующих лечебно диагностических мероприятий.

    В случае крайне тяжелого состояния больного, когда производительный контакт с ним затруднен, но есть анамнестичнидани в интересах совокупной (комбинированной), в частности закрытой травмы живота (отсутствуют явные признаки повреждения внутренних органов), на первом этапе комплексного лечения возможной является госпитализация пострадавшего к отделению интенсивной терапии с одновременным проведением корректирующей противошоковой терапии и дообследования.

    Принципиальное значение для определения последующих лечебно диагностических мероприятий имеют данные объективного обзора, основным заданием которого является определение тяжести состояния больного, а также подтверждение или исключение повреждения внутренних органов, другими словами, проведение дифференциальной диагностики между изолированным повреждением передней брюшной стенки и травмой органов брюшной полости й/або заочеревинного пространства.

    Во время обзора больного необходимо тщательным образом обращать внимание на наличие повреждений кожных покровов – саден, подкожных гематом, подкожной эмфиземы и крепитации, их локализацию и распространенность.

    Первоочередными диагностическими тестами во время обследования пациентов с подозрением на закрытую травму живота должно стать измерение характера и частоты пульса, уровня артериального давления, составу периферической крови (особенно показатели эритроцитов и гемоглобина), общего анализа мочи (при необходимости взятие проводится катетером), диастаза мочи.

    Одним из ранних и частых признаков повреждения внутренних органов есть ограничение экскурсии передней брюшной стенки.

    Характерными клиническими проявлениями при повреждении паренхиматозных органов (печенки, селезенки) является внутриочеревинна кровотечение, которое проявляется бледностью шкирнихпокривив, частым пульсом, возбуждением, которое изменяется сонливостью, апатией, зевотой. У потерпевших с тяжелой политравмой, а также у летних пациентов и больных в состоянии

алкогольной интоксикации в первые часы внутрибрюшного кровотечения защитное напряжение мышц живота не выражено или может быть полностью отсутствующим и наоборот: изолированная черепно-мозговая травма может симулировать острый живот.

    При наличии повреждений полых органов в клинической картине превалируют симптомы раздражения брюшины – напряжение мышц брюшной стенки, боль. Симптомы быстро прогрессируют, боль в животе нарастает, появляется вздутие живота, задержка опорожнения и газов, развивается картина перитонита.

    С целью дифференциальной диагностики, кроме пальпации живота, обязательным методом диагностики является перкусия, которая позволяет обнаружить притупление перкуторного звука в случае скопления жидкости (крови) или отсутствие печеночной тупости при наличии перфорации полого органа. Представляет интерес прием Галанса с целью выявления свободной жидкости в брюшной полости: если определяется притупление перкуторного звука в определенной области живота, больного переворачивают на бок и повторяют перкусию; если притупление перкуторного звука исчезает с его одновременным появлением на противоположном боку (на котором лежит пострадавший), можно с большей уверенностью утверждать о наличии жидкости (крови) в брюшной полости.

    Аускультация живота позволяет получить дополнительную информацию о степени выраженности повреждения внутренних органов. Сохраненная перистальтика—сприятливий симптом. В то же время аускультация позволит отметить уменьшение или полное отсутствие перистальтики кишечнику, услышать крепитуючи звуки, характерные для подкожной эмфиземы или переломов ребер, обнаружить „атипичную” перистальтику в нехарактерных местах (грудная клетка), услышать патологические шумы (шум плеска). Аускультацию следует проводить к пальпации, чтобы исключить вероятность ложноположительных результатов как реакцию на раздражение органов желудочно-кишечного тракта.

    Во время прямокишечного (влагалищного) обзора можно обнаружить нависание тазовой брюшины и ее болючисть, что будет свидетельствовать о наличии патологического содержания в полости малого таза. Наличие крови в ампуле прямой кишки может свидетельствовать о травме левой половины ободовои кишки.

    Для исключения травмы органов брюшной полости и заочеревинного пространства на основе данных объективного обзора больные подлежат госпитализации к хирургическому стационару с целью проведения динамического наблюдения и консервативных мероприятий. Госпитализация является обязательной, поскольку нельзя выпускать из вида „двухфазные” травмы внутренних органов (субкапсулярные разрывы печенки, селезенки и тому подобное) со стертой клинической картиной при поступлении и тяжелыми последствиями в дальнейшем (Табл. 2.).

Табл. 2.

 

    Если данные объективного обзора малоинформативные, с целью подтверждения или исключения травмы внутренних органов прибегают к использованию дополнительных (инструментальных методов) диагностики (Табл. 3.).

                                                

   

 

Табл. 3.

    В случае подозрения на повреждение полых органов проводится обзорная рентгенография брюшной полости с целью выявления свободного газа (Рис.1.) под куполами диафрагмы и сдвигу органов брюшной полости в грудную клетку (Рис.2.), а также наличие ретропневмоперитонеума. Кроме перечисленных выше симптомов, которые свидетельствуют о повреждении внутренних органов, рентгенологически диагностика позволяет подтвердить или исключить травму отдельных органов. С этой целью оправданным является использование водорастворимых контрастных веществ. Да, в случае подозрения на разрыв мочевого пузыря (особенно позаочеревинного), проводится цистография (Рис. 3.), а в некоторых случаях так называемая „объемная” проба. ее сущность заключается в том, что после катетеризации мочевого пузыря и удаления остаточной мочи в его полость вводят стерильный изотонический раствор. После экспозиции в течение 10-15 хв. раствор удаляют. Количество выведенного раствора должно отвечать введенному. Если отмечено уменьшение количества полученной жидкости, то чаще всего это является следствием разрыва мочевого пузыря и перераспределения введенного раствора из его просвета в брюшную полость или в заочеревинний пространство.

    При наличии подозрения на разрыв толстой кишки показана ургентная иригография, а в случае подозрения на атипичный разрыв желудка (двенадцатиперстной кишки) – введения в его полость воздуха (пневмогастрография) или контрастного вещества.

    В условиях специализированных центров возможным является выполнение целиакографииз целью выявления экстравазатов при наличии травмы печенки, селезенки или почек. Непрямым признаком травмы органов брюшной полости является высокое стояннядиафрагми. Если подтверждено повреждение органов брюшной полости или заочеревинного пространства, проводится экстренное оперативное вмешательство, но если убедительных данных при рентгенографии не получено, а клиника остается сомнительной, следующим диагностическим тестом является ургентная сонография.

    Ургентное ультразвуковое исследование у некоторых пациентов позволяет диагностировать наличие полостных структур в паренхиматозных органах, которые свидетельствуют о развитии подкапсульных гематом (Рис. 4., 5.), а также наличии свободной жидкости в брюшной полости (Рис. 14.6. Цветная вкладка.) и заочеревинному пространстве. В некоторых случаях сонография может обнаружить признаки больших повреждений паренхиматозных органов —розтрощень, что будет показанием к выполнению хирургического вмешательства (Табл. 4).

Рис. 1. Газ под правым  куполом диафрагмы.                                    

Рис.2. Разрыв диафрагмы у ребенка со сдвигом

петель кишечника в грудную полость.

 

Рис. 3. Цистограмма: контрастное вещество поступает в свободную брюшную   полость.              

 

Рис. 4. Посттравматическая гематома

правой части печени.

      

Рис. 5. Подкапсульная гематома селезени.

 

Табл.4.

 

    Субкапсулярные разрывы паренхиматозных органов (печенка, селезенка, почка) не являются показанием к экстренной операции. Такие больные нуждаются в госпитализации к хирургическому стационару, проведении консервативной терапии и динамическом наблюдении, которое включает обязательный УЗД-мониторинг. В случае выявления свободной жидкости в брюшной полости по данным сонографии показанное уточнение его характера с целью оптимизации лечебной тактики.

    Следующим этапом в дифференциально диагностическом алгоритме уточнения размеров закрытой травмы живота есть применение лапароцентеза и метода „шарячого катетера” (хотя более информативной является лапароскопия при наличии соответствующего оборудования). (Рис. 6.).

Рис. 6. Лапароцентез

Рис. 7. Лапароскопия

    Катетер вводят через разрез или троакарний доступ по средней линии живота ниже

пупка в разные отделы брюшной полости. Этот метод позволяет оценить характер патологического содержимого — крови, кишечного содержимого, мочи. С целью об’єктивизации исследования оправданным является применения так называемого перитонеального лаважу, который предусматривает после наложения лапароцентеза введение в брюшную полость до 1 л изотонического раствора хлорида натрия. После незначительной экспозиции для равномерного распространения раствора в брюшной полости жидкость эвакуируется и оценивается ее характер. Наличие патологического содержимого будет убедительным доказательством повреждения внутренних органов и показанием к операции (Табл. 5.).

Таблица 5.

 

    При наличии обычного лапароскопа или видеолапароскопического оборудования можно вместо лапароцентеза сразу начинать непосредственную визуализацию брюшной полости — диагностическую лапароскопию, которая позволяет уточнить локализацию и характер повреждений. При наличии сомнительной клинической картины, когда невозможно исключить повреждение внутренних органов, а также когда из тех или других причинах невозможно применить дополнительные методы диагностики, следует выполнить диагностическую лапаротомию.