Семейная медицина и ее значение в системе медицинской помощи населению. Содержание и организация работы семейного врача
(общей практики).
Здоровье населения — это многогранная категория, которая отображает степень развития общества, является основой качества жизни и одновременно производной от социальной, культурной, экономической, политической и природной сред. В международной декларации охраны здоровья, программе ВОЗ «Здоровье-21» провозглашается, что «улучшение здоровья и благополучия людей — конечная цель социального и экономического развития».
На сегодняшний день Украина переживает ответственный период развития, ресурсы страны предельно истощены, поэтому особенную актуальность приобретают решения, направленные на улучшение ситуации в стране, особенно сохранение здоровья.
Без преувеличения можно сказать, что сегодня в Украине тема охраны здоровья и уровня развития медицины – одна из наиболее актуальных. Она является предметом дискуссий на страницах различных изданий – от специализированных медицинских до популярных. Согласно официальным статистическим данным Министерства здравоохранения Украины, в нашей стране сложилась очень непростая ситуация с состоянием здоровья населения, основные показатели которого – средняя продолжительность жизни, уровень смертности и заболеваемости – далеко не оптимистические и в последние годы имеют тенденцию к ухудшению.
Проблемы реформирования амбулаторно-поликлинической помощи населению беспокоят всю медицинскую общественность. И не удивительно: на догоспитальном этапе начинают и заканчивают лечение почти 80% пациентов, именно здесь сосредоточена значительная часть медицинских кадров.
Когда-то мы с удовольствием утверждали, что по числу врачей и количеству коек на 10 тысяч населения наша медицина превышает показатели ведущих стран мира. При этом мало обращали внимание на качество оказания медицинской помощи, условия пребывания больных в стационарах и поликлиниках и т. д. На протяжении многих лет ситуация складывалась таким образом, что ни поликлиники, ни стационары не останавливали рост заболеваемости, росло число инвалидов.
Но эффективность здравоохранения зависит не только и не столько от материальных затрат на отрасль, сколько от организации лечебного процесса, качества подготовки специалистов. Ведь в идеале болезни проще, да и дешевле предупредить, чем лечить. Поэтому стало объективной необходимостью перенесение центра тяжести охраны здоровья на поликлинику, непосредственную работу с больным и его семьей.
Установлено, что 90 % всех пациентов в разных странах мира начинают и заканчивают лечение на уровне врача общей практики. В разных странах мира среди всех врачей количество врачей общей поликлиники (семейных врачей) составляет от 54% во Франции до 15% в Испании. В США из 653 тыс. врачей 39,2% приходится на семейных, а все остальные являются врачами-специалистами; на одного врача общей практики приходится от 850 (Австралия) и 975 (Испания) жителей до 2430 (Швеция). Количество часов работы врача общей практики (семейного врача) за неделю колеблется от 25 во Франции до 57 часов в Японии.
По количеству консультаций за один час приема наиболее активно врачи общей поликлиники работают в Японии — 5,7, а наименее в Швеции — 2,4 консультации. Медицинская (амбулаторная) карта — основной документ в работе семейного врача — в разных странах разная, однако ее функциями, неотъемлемо связанными с основными принципами семейной медицины, являются:
· демонстрация качества работы врача;
· юридическая отчетность.
Мировая практика сформировала три модели деятельности врача общей практики:
· индивидуальная практика (врач и средний медицинский персонал);
· групповая практика (несколько врачей общей практики объединены в группы, что позволяет сэкономить средства, организовать взаимозамену между собой, ввести некоторую специализацию медицинской практики);
· центры здоровья (скандинавская модель) — это амбулатория общей практики, иногда со стационаром для людей пожилого возраста.
В Украине еще в 20-х годах ХХ века в системе первичной медико-санитарной помощи главным действующим лицом был участковый врач. Позже на первый план вышли «узкие» специалисты. И, как результат,— вместо участкового врача в первичном звене появился участковый терапевт и другие специалисты, которые сегодня исполняют работу, доступную практически любому врачу с соответствующей подготовкой.
Неверно думать, что семейный врач является гением медицины. Такого нет ни в одной стране мира. Семейный врач — это не высококвалифицированный специалист как это разрекламировали по неосторожности, а врач специфической квалификации. Он должен хорошо знать и уметь лечить только самые распространенные заболевания из разных разделов медицины. Например, гипертензию и стенокардию из кардиологии, сахарный диабет из эндокринологии, радикулит из неврологии, следить, нормально ли проходит беременность из гинекологии, варикозную болезнь вен и фурункулез из хирургии и т. д.
Еще одной серьезной проблемой, требующей своего решения, является проблема оплаты труда семейных врачей. Во всем мире существует три формы оплаты труда медицинских работников, в том числе семейных врачей:
1. Фиксированная заработная плата используется в Украине, а также в России, Норвегии и других скандинавских странах. Этот метод основывается на договоре между источником финансирования и медицинским работником. Источник финансирования выплачивает заработную плату и другие виды оплат (пенсия, медицинское страхование и т. д.), медицинский работник оказывает услуги на повременной основе (полный или неполный рабочий день) за фиксированную плату, причем оплата труда не зависит от количества оказанных услуг.
2. Метод оплаты отдельных видов услуг (гонорар за услуги). В соответствии с этим методом каждая оказанная медицинская услуга имеет определенную стоимость.
3. Оплата в зависимости от количества прикрепленных к врачу пациентов (оплата за душу населения). В этом случае врач общей практики (семейный врач) берет на себя обязанность оказывать медицинские услуги определенному количеству отдельных лиц или семей, а источник финансирования каждый год выплачивает определенную сумму за каждого человека или семью (венгерский вариант). Плата поступает определенному медицинскому работнику, который несет ответственность за оказание медицинских услуг. Списки пациентов, прикрепленных к определенным врачам, утверждаются источником финансирования. Стоимость медицинского обслуживания одного пациента по этому методу оплаты труда определяется как отношение стоимости услуг, оказываемых медицинским работником, к количеству населения, прикрепленного к нему.
Самой оптимальной для Украины могла бы стать оплата труда семейных врачей в зависимости от количества прикрепленных к врачу пациентов (оплата за душу населения). Этот метод имеет целый ряд преимуществ по сравнению с предыдущими в связи с тем, что можно точно высчитать общую сумму выплат медицинским работникам и предвидеть их в бюджете. Отмечается тенденция к способствованию более эффективному медицинскому обслуживанию пациентов, потому что и врач, и пациент заинтересованы в своих отношениях. Метод позволяет обеспечить оплату труда медицинских работников в зависимости от результатов и качества оказания медицинских услуг.
Суммируя вышесказанное на конференции, были сформулированы и предложены мероприятия, которые могли бы ускорить переход к более широкому распространению семейной медицины в Украине:
1. Обеспечить повсеместный переход к организации медицинской помощи населению по принципу врача общей практики.
2. Немедленно разработать концепцию интеллектуации самой системы семейных врачей. Необходимо утверждение новой идеологии, центральным звеном которой является представление об индивиде семейного врача и передовых медицинских технологиях. Затраты на подготовку семейных врачей нужно рассматривать как долгосрочные инвестиции, а непрерывное обучение должно быть частью процесса труда и даже более важным, чем практический опыт, который быстро устаревает.
3. Разработать и воплотить стационарзаменительные технологии лечения. Необходимо заменить первенство больничной системы оказания помощи на амбулаторно-поликлинические принципы охраны здоровья. Нельзя мириться с тем, что койко-день обходится плательщикам налогов в десятки и сотни тысяч гривень, из которых более 70% тратятся на готельные и коммунальные услуги. Необходима система донозологического мониторинга уровня здоровья — с образованием необходимой структуры для семейных врачей. Понимание всего этого должно стать основой для укрепления охраны здоровья как одного из самых важных показателей.
4. Одним из основных принципов врачей общей поликлиники должен стать принцип сохранения «здоровья здоровых» с введением диспансеризации семей — семейная диспансеризация.
5. Немедленно вводить оплату труда семейному врачу в зависимости от количества прикрепленных к нему пациентов (оплата на душу населения), а для этого необходимо:
6. Ввести систему обязательного медицинского страхования.
7. Для каждого врача общей практики в сельской местности позволить использовать личный транспорт с компенсацией топлива и обеспечить его средствами на пейджерную, мобильную или сотовую связь.
8. Сохранить поликлиники с традиционным набором специалистов в городе на переходной период. Семейный врач может взять на себя некоторые функции специалистов только тогда, когда убедит пациентов в своей компетентности, то есть выбирать будет пациент.
9. В корне изменить систему обучения семейных врачей в интернатуре с введением самостоятельной практики в отдельных районах и ввести комплексный цикл ночных дежурств. В корне изменить программу переподготовки для педиатров и терапевтов. Подготовку семейных врачей проводить не только на последипломном, но и на додипломном этапе. Такой подход обеспечит лучшее освоение практических навыков, умение оказывать помощь при неотложных состояниях.
10. Упростить ведение семейным врачом учетно-отчетной документации. Целесообразно сберечь единый документ — электронную медицинскую карту амбулаторного больного.
Таким образом, международный опыт развития семейной медицины целесообразно рационально использовать для дальнейшего развития здравоохранения в Украине.
История семейной медицины
Семейная медицина уходит своими корнями в историю общей врачебной практики, однако эта область имеет и свои очень давние традиции, равно как и современные научные наработки.
В США до середины XX века почти все врачи занимались общей практикой. Это означало, что они лечили все заболевания, без ограничений, основанных на особой природе патологии или на половой принадлежности пациента. Аналогичная ситуация на протяжении XIX — в начале XX столетия наблюдалась и в странах Европы и в России.
Однако стремительное развитие медицинской науки и, как следствие, огромный объем накопленных знаний все чаще заставляют врачей специализироваться в какой-то конкретной области: принимать пациентов только с определенным типом заболеваний или проводить лишь некоторые виды клинических процедур, например, комплексные операции. Многие доктора стали оказывать помощь только женщинами или только детям. Они создавали свои организации в зависимости от выбранной ими профессиональной сферы. Поначалу такие объединения служили для социальной и профессиональной поддержки врачей, но постепенно они были преобразованы в коллегии, облеченные правом выдавать врачам разрешение на работу по данной медицинской специальности. К середине XX века насчитывалось около 24 таких коллегий, и все больше американских врачей, отказавшись от общей врачебной практики, шли получать сертификат специалиста. Эта тенденция подкреплялась социальными и экономическими факторами: работа специалиста считалась более престижной в глазах общественности, он мог требовать больше платы за свои услуги, чем врач общей практики. К 1950 годам не более трети выпускников медицинских вузов США посвящали себя общей практике, причем этот показатель продолжал снижаться. Сложившаяся к 60-м годам ситуация вызвала серьезную озабоченность американского общества: люди беспокоились, что традиционный семейный врач становится редкостью, и видели в этом нешуточную угрозу для здоровья нации.
60-е годы в США отмечены всплеском общественной активности и грандиозными успехами в различных областях жизни, в том числе и в медицине. Все настойчивей звучали голоса о необходимости перестройки медицинских и образовательных структур с целью укрепления престижа профессии семейного доктора. В 1966 году Комитет по вопросам образования в области семейной медицины, называемый также по фамилии своего председателя Комитетом Виларда, наряду с двумя другими авторитетными комиссиями опубликовал доклад, где рекомендовалось изменить соотношение числа врачей специализированной и общей практики в США и повысить качество подготовки в сфере семейной медицины. Кроме того, Комитет Виларда призвал ввести в медицинских вузах новую специальность под названием «семейная практика», и даже выработал ее концепцию и наметил соответствующую программу обучения.
В 1947 году была образована Американская академия общей практики, призванная представлять врачей этой специальности в официальных медицинских кругах. В начале 60-х годов начался процесс формирования Американского комитета общей практики, который был завершен в 1969 году. Таким образом, эта медицинская специальность в США последней получила формальное признание.
Между тем со времени окончания Второй мировой войны и до 60-х годов в Европе и Северной Америке шли дискуссии о том, какой должна стать современная семейная медицина, чем она отличается от других врачебных специальностей и от старой школы семейных докторов. Американские врачи Линн Кармайкл и Гэйл Стивенс, а также представитель европейской традиции Айан Мак-Винни разработали концепцию врачебной специальности, предусматривающую индивидуальный подход в диагностике и лечении. Согласно этой концепции семейный врач должен не только оказывать медицинскую помощь независимо от возраста, пола больного или характера патологии, но и привлекать при необходимости врачей-специалистов. Его задача — помогать пациентам и их семьям на протяжении всей их жизни лечить болезни и принимать меры для сохранения здоровья своих подопечных. Такой подход коренным образом меняет роль врача в лечебном процессе и ломает традиционную идеологию, при которой основное внимание уделяется особым видам патологии у определенного контингента больных, что зачастую мешает воспринимать пациента как целостное существо в окружении его семьи и общества на протяжении всего жизненного пути от рождения до смерти. Идеи, высказанные Кармайклом, Стивенсом и Мак-Винни, не сразу были признаны медицинской общественностью, но тем не менее со временем они легли в основу программы преподавания семейной медицины в специальных учебных центрах, что в конечном счете повлияло на подготовку семейных врачей в целом.
Таким образом, история семейной медицины в США развивалась на основе трех факторов. Первый из них — участие врачей общей практики в медицинских организациях Америки, что позволило сохранить данную специальность и сложившиеся традиции. Второй — стремление общества не только сохранить испытанные временем ценности и принципы работы семейного доктора, но и культивировать новый, ответственный подход к лечению людей, судьба которых вверена этим врачам. Третий фактор — это научное развитие философии семейной медицины, повышение роли врача в жизни больного, семьи и общества, обеспечение доступности всех видов медицинской помощи большинству людей в любое время суток (причем помощь должна предоставляться с учетом того, что больной и члены его семьи — это единое целое, и сам он отнюдь не набор отдельных органов или просто представитель определенной демографической группы). К началу 1970 годов перечисленные факторы были объединены в единую концепцию, что обусловило официальное признание специальности «семейная практика» с последующей разработкой программы обучения молодых врачей, предусматривающей выдачу соответствующего сертификата независимым комитетом. Многие медицинские вузы открыли курсы или факультеты семейной медицины, где началось обучение новой дисциплине и формирование соответствующих научных школ. В ряде клинических больниц были развернуты официально признанные программы ординатуры для подготовки нового поколения американских семейных врачей. Все больше выпускников медицинских вузов стали посвящать себя семейной медицине, активно взялись за работу (особенно в мелких сельских общинах), возродив специальность врача общей практики.
В течение 30 лет данная дисциплина неуклонно росла и развивалась. К концу 90-х годов по числу специалистов семейная медицина стала занимать второе место после терапии. Авторитет врачей общей практики неоспорим в медицинском мире, с их мнением считаются и власти всех уровней. Достаточно сказать, что семейная медицина получает на подготовку кадров более стабильную финансовую помощь от правительства, чем любая другая медицинская область. Укрепляется эта сфера и как научное направление; проводится все больше исследовательских работ, что повышает престиж семейной медицины в академических кругах. Множатся преподавательские кадры, давая возможность студентам вникнуть во все нюансы избранной профессии и заложить фундамент своей будущей карьеры. Всего за 30 лет семейная медицина сформировалась как неотъемлемая часть системы здравоохранения США.
Таким образом, история семейной медицины в США знала падения и взлеты, но после формального признания в 1969 году данная специальность стала одной из важнейших составляющих американской системы здравоохранения. Семейные доктора предоставляют больным широкий круг услуг; во многих малонаселенных районах США нет других врачей, кроме них. В медицинских вузах и в учебных больницах именно они берут на себя задачу обучения студентов и молодых специалистов; исследования в этой области все больше влияют на развитие науки в целом. Несмотря на финансовые препятствия, многие молодые люди считают карьеру семейного врача наилучшим воплощением тех идеалов, которые привели их в медицину. В каком бы направлении ни пошло развитие данной специальности в XXI веке, она будет играть центральную роль в здравоохранении США.
Задачи семейных врачей
Врач общей практики делал все: принимал роды, делал аппендэктомию, оказывал помощь при переломах, облегчал страдания умирающих, лечил простуды, ревматизм, пневмонии — все болезни. Впрочем, в те времена больше и некому было помочь. Узких специалистов было очень мало, и их можно было найти только в больших городах. Современные семейные врачи стремятся перенять опыт своих предшественников и также предоставляют широкий круг медицинских услуг людям всех возрастов.
Но разве такое возможно в XXI столетии? С тех времен медицинская наука достигла удивительных высот — разве может один человек овладеть всеми знаниями, необходимыми для лечения «всех болезней»? Разве не в интересах больного лечиться у узких специалистов, которые обладают особыми знаниями и практическими навыками?
На данную проблему можно смотреть с разных сторон. Задумаемся, например, о характере и частоте заболеваний. С точки зрения врача многие люди болеют, и подавляющая их часть, чтобы поправиться, нуждается в медицинской помощи. Однако с точки зрения населения в целом большинство людей практически здоровы и не нуждаются вообще в медицинском обслуживании. Если же человек заболевает, то чаще всего для излечения помощь ему либо вообще не требуется, либо она может ограничиться определенной диетой или отдыхом. Лишь немногие люди заболевают настолько серьезно, что вынуждены обращаться к врачу, при этом их болезни зачастую относительно типичны и не вызывают трудностей в диагностике. Время от времени пациенту требуется помощь врача-специалиста, но с большинством наиболее распространенных заболеваний может успешно справиться хорошо обученный врач общей практики.
Конечно, профессиональная подготовка играет ключевую роль. Американские семейные врачи сначала проходят четырехлетнее обучение на звание бакалавра, затем еще четыре года получают общее профессиональное образование в медицинском вузе, и наконец в течение трех лет овладевают секретами своей специальности. На этом последнем этапе цель преподавания состоит в подготовке будущего семейного врача к лечению любых людей с широким кругом заболеваний. Его учат распознавать болезни на самых ранних стадиях, до их перехода в более тяжелые формы. Студенты изучают разнообразные диагностические методики, включая и те, которые ранее считались достоянием лишь узких специалистов. И наконец, самое важное: будущие семейные врачи учатся определять сферу своей компетенции — что они могут или не могут делать и в каких случаях должны обращаться за консультацией к соответствующему специалисту. В результате такого обучения американские семейные врачи хорошо подготовлены к помощи большинству пациентов и, в определенных ситуациях, к своевременной консультации у коллег.
Типичный день американских врачей общей практики начинается с обходов в больницах; но большинство из них все же основное внимание уделяют амбулаторной практике. Офис семейного доктора иногда находится в самом здании больницы или на прилегающей территории, но чаще в некотором отдалении от нее. Врач обычно осматривает пациентов с утра до полудня — большую часть по предварительной записи, но приходится заниматься и неотложными случаями.
В офисе семейный врач принимает мужчин и женщин всех возрастов с различными типами заболеваний. Он осуществляет профилактические осмотры детей и следит за их ростом, развитием и общим состоянием. Работа с ними включает иммунизацию против таких заболеваний, как столбняк, дифтерия и полиомиелит. Семейный врач лечит острые заболевания у маленьких пациентов — не только легко протекающие, но и тяжелые, кроме того, он предоставляет почти всю необходимую помощь детям с хронической патологией, например с диабетом. В его обязанности входит ведение женщин детородного возраста по поводу гинекологических, акушерских и других проблем. Он, в частности, делает мазки по Папаниколау, проводит кольпоскопию, осуществляет процедуры по контрацепции — введение внутриматочных спиралей, а также инъекции пролонгированных препаратов группы прогестерона (депо-провера). Многие семейные врачи принимают нормальные роды, они ведут будущих матерей от момента определения сроков беременности до родов и родоразрешения, а затем заботятся о них и о их детях в послеродовом периоде.
Семейный врач, кроме того, лечит взрослых молодого, среднего и пожилого возраста и проводит их регулярные профилактические обследования. При этом он выявляет такие факторы риска тяжелых заболеваний, как артериальная гипертензия, высокие уровни холестерина, ожирение и курение, и рекомендует больным соответствующую профилактику и терапию. Семейные врачи также обеспечивают длительное лечение больных с хроническими заболеваниями — не только с такими распространенными, как гипертония, артрит, эмфизема или диабет, но и с относительно редкими — с рассеянным склерозом, заболеваниями щитовидной железы, гепатитом и раком. У пожилых людей, как правило, наблюдаются несколько патологических состояний, и семейный доктор контролирует их в комплексе (тем самым предотвращая ситуации, когда лечение одной болезни усугубляет другую), наблюдает таких пациентов и амбулаторно, и в стационаре, а также продолжает вести их после перевода в дом медсестринского ухода.
Семейный доктор, постоянно пребывая рядом со своими пациентами, предоставляет услуги, выходящие за традиционные рамки медицинской практики. Например, он может работать врачом школьных спортивных команд (поскольку владеет основами ортопедии и спортивной медицины), главным врачом домов медсестринского ухода (такой доктор основательно подготовлен по гериатрии) или членом/консультантом комитета здравоохранения (хорошо осведомлен в основных вопросах эпидемиологии, социальной гигиены и организации здравоохранения).
Больные часто приходят к своему доктору с проблемами, которые, казалось бы, не входят в сферу его компетенции — например, при депрессии, усталости, тревожных состояниях или стрессах. Благодаря разносторонней подготовке и полученным навыкам он осуществляет раннюю диагностику заболеваний, когда их проявления еще неспецифичны, и своевременное начало эффективного лечения. Американские семейные врачи также владеют основами психологических знаний, что помогает им в борьбе с курением, алкоголизмом и наркоманией.
Таким образом, семейные доктора в США получают подготовку для ведения разнообразных больных с широким кругом заболеваний. Многие из них оказывают акушерскую помощь; как правило, они также ведут гинекологический и педиатрический прием. Некоторые семейные врачи больше времени уделяют определенному направлению — скажем, гериатрии или спортивной медицине, либо занимаются отдельными процедурами и хирургическими вмешательствами. Однако все они оказывают помощь всем своим подопечным, при необходимости обращаясь к узким специалистам.
Семейная медицина сегодня
В США действуют несколько организаций семейной медицины. Все они выполняют разнообразные функции, но при этом взаимодействуют между собой. Наиболее авторитетные среди них — Американская академия семейных врачей, Американский комитет по семейной практике и Комиссия по проверке подготовки ординаторов в области семейной практики при Совете аккредитации оканчивающих медицинское образование.
Американская академия семейных врачей является самой крупной из этих организаций, число ее членов в 90-е годы составило 90 000 человек. Участвовать в Американской академии семейных врачей могут все семейные врачи, а также ординаторы и студенты-медики (хотя последние имеют ограниченное право голоса в организационных вопросах). Руководство Американской академии семейных врачей регулярно избирается общим голосованием на демократической основе. Оно работает в Канзас-Сити, расположенном в центре США, в тесном сотрудничестве с постоянными членами этой организации, определяя и воплощая в жизнь принципы академии.
Другой важной функцией Американской академии семейных врачей является обеспечение и контроль качества постдипломного образования семейных докторов. Представители данной специальности одними из первых признали, что современные врачи нуждаются в продолжении образования в течение всей профессиональной жизни и овладения новыми научными данными и методами лечения. Академия разработала основные правила непрерывного медицинского образования (НМО). Местные управления Американской академии семейных врачей (на уровне штатов и более мелких территориальных единиц) проверяют проекты курсов и лекций на соответствие этим правилам и сертифицирует те из них, которые подходят для НМО семейных врачей. Чтобы оставаться активным членом Американской академии семейных врачей, следует документально подтверждать свои регулярные занятия в системе НМО.
Семейный врач наблюдает пациента в повседневности. Визиты пациента не всегда связаны с жизнеугрожающими состояниями. Но все визиты имеют цель улучшить качество жизни либо самого пациента, либо его семьи.
Обычный врач видит только орган, систему, заболевание, возраст пациента или методику его лечения. Семейный врач, не отказываясь от значения биомедицинских знаний. Оценивает всего человека в комплексе его жизненных ситуаций и пытается на ранней стадии определить заболевание.
Клиническая проницаемость, учет ранних признаков заболевания, способность к интеграции многих «намеков» заболевания и индивидуума делает семейного врача уникальным.
Семейный врач должен знать о семейных заболеваниях, обусловленных наследственными или семейными факторами. Важное значение в предупрежддении наследственной патологии имеет медикогенетическое консультирование, и роль семейного врача в этом процессе велика. Пациенты на себе отмечают преимущество лечиться у врача, который постоянно заботится обо всех членах семьи.
