Тема:Топографическая анатомия лицевого отдела головы. Распределение на области. Боковая область лица: околоушно-жевательная, щечная. Околоушная слюнная железа, ее проток. Кровоснабжение лица. Вены лица и их связи. Лимфоотток. Глубокая область, клетчатые пространства лица. Крылоподнебная ямка, соединение ее с глазницей. Парафаренгиальное пространство. Топография лицевого и тройничного нервов. Принципы проводниковой анестезии ветвей тройничного нерва. Разрезы на лице при гнойных процессах. Удаление околоушной слюнной железы. Топографическая анатомия переднего отдела лица (область глазной ямки, подбородок).Полости носа Придаточные полости. Трепанация лобной и верхнечелюстной пазух. Топографическая анатомия области рта. Твердое и мягкое неба, дно полости рта, языка. Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток. Принципы восстановительных операций при врожденных незаращениях верхней губы и неба. Операции на языке. Радикальная операция по поводу рака нижней губы.
Цель: на основании знаний топографической анатомии глубокой области лица, хирургической анатомии тройничного нерва уметь выполнить на трупе экстраоральную проводниковую анестезию ветвей тройничного нерва. На основании изучения особенностей послойного строения боковой области лица, хирургической анатомии ветвей лицевого нерва, околоушной железы и ее выводного протока уметь выполнить на трупе разрезы на лице при гнойных процессах. На основе знаний хирургической анатомии дополнительных пазух носа уметь выполнить на трупе операцию при хроническом фронтите или гайморите.
Профессиональная ориентация студентов.
Гнойные процессы подвисочного, крыловидночелюстного, межкрыловидного, заглоточного клетчаточных пространств подлежат оперативному лечению. Своевременное диагностирование и радикальное лечение этих процессов невозможное без детального знания топографической анатомии.
Хирургическое лечение гнойных воспалительных процессов передней области лица, опухолей, выполнение пластических операций и обработка ранений области лица нуждаются в знаниях топографической анатомии этого отдела головы.
Хронические воспалительные процессы дополнительных пазух носа подлежат хирургическому лечению. Своевременное диагностирование и радикальное лечение этих процессов невозможное без детального знания топографической анатомии.
І. Практическая работа – 900-1200.
Методика выполнения практической работы.
Работа 1.
Студенты выполняют основные приемы экстраоральной анестезии ветвей тройничного нерва. Для этого определяют:
1. Место вкола (по нижнему краю скуловой дуги, на середине расстояния от угла глаза к козелку уха).
2. Глубину вкола. Для определения глубины прокола используют шприц с длинной иглой (10-
3. Потом иглу вынимают к подкожной жировой клетчатке и изменяют направление от предыдущей линии укола на 15° кпереди. Вводят иглу на глубину к пробке, меняют раствор с 0,25 % новокаина на 2 % и проводят анестезию ИИ ветви тройничного нерва сразу же при выходе из круглого отверстия. Если от линии изначального укола кончик иглы отклонить на 15° кзади, достигаем овального отверстия (место выхода ИИИ ветви тройничного нерва).
Работа 2.
Экстраоральный инфраорбитальный метод анестезии верхных передных альвеолярных нервов:
1. Место укола: иглу вводят на глубину
2. Отсюда иглу продвигают вверх и наружу, к устью канала и вводят до 0,5 мл раствора анестетика. Потом иглой осторожно проникают в канал на глубину 2-
Работа 3.
1. Проводят раскрытие лобной пазухи по Киллиану: цель – провести ее дренирование при гнойном фронтите.
2. Проводят обезболивание по О.В. Вишневскому.
3. Разрез кожи по брови (волосяной покров предварительно сбритый) к медиальному краю глазной ямки по носовой кости к уровню медиальной стенки.
4. Формирование “надкостнично-костного мостика”.
5. Раскрытие лобной пазухи через переднюю стенку выше костно-надкостничного мостика.
6. Санация лобной пазухи – удаление костной ложечкой слизистой оболочки.
7. Создание широкого соединения с пустотой носа путем резекции нижней стенки пазухи, удаление слезной косточки.
8. Введение дренажа и зашивание разреза мягких тканей.
Работа 4.
Раскрытие верхнечелюстной пазухи (за Калдуелл-Люкком-Ивановым).
1. Проводят обезболивание (экстраоральная проводниковая анестезия верхнечелюстного нерва).
2. Разрез слизистой к кости по переходной складке от второго моляра к латеральному резцу.
3. Раскрытие передней стенки верхнечелюстной пазухи (клыковая ямка).
4. Трепанация пазухи (отверстие
5. Удаление измененной слизистой оболочки костной ложечкой.
6. Формирование широкого соединения верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом.
7. Зашивание слизистой оболочки преддверия полости рта.
Работа 5.
Препарирование околоушно-жевательной области: определение положения выводного протока и сосудисто-нервных образований в толще околоушной слюнной железы относительно разрезов при гнойных паротитах.
1. Разрез тот же.
2. Изучение строения собственной фасции, ее отношение к околоушной слюнной железе.
3. Препарирование выводного протока околоушной слюнной железы, уточнение его проекции на поверхность кожи лица (треугольник Цакадзе).
4. Выделение ствола лицевого нерва в толще околоушной слюнной железы, определение глубины его расположение в задных и передных отделах железы.
5. Идентификация сосудистых образований, размещенных в толще железы, определение взаимоотношения внешней сонной артерии и занижнечелюстной вены.
6. Определение ориентиров для типичных разрезов при гнойных паротитах
Работа 6.
Препарирование: цель – выучить топографию глубокой области лица.
1. Удаление мягких тканей и резекция ветви нижней челюсти.
2. Препарирование клеточных пространств височно-крыловидного, межкрыловидного, крыловидно-челюстного. При этом обращают внимание на:
а) сосуды и нервы, которые проходят в ных;
б) крыловидное венозное сплетение, связи его с поверхностными и внутричерепными венами;
в) челюстную артерию, ее топографические отделы и ветви, положение третьей ветви тройничного нерва.
Программа самоподготовки студентов.
1. Провести послойное препарирование глубокой области лица и сосудисто-нервных образований в ее границах.
2. Объяснить топографо-анатомические особенности клетчаточных пространств глубокой области лица и их значение в распространении флегмон и гематом.
3. Воссоздать последовательно технические приемы анестезии верхне- и нижнечелюстных нервов в месте выхода из полости черепа.
4. Объяснить ход и провести препарирование основных ветвей лицевого нерва.
5. Даты анатомические обоснования путей распространения флегмон, гнойных затеков и гематом в боковой области лица.
6. Обосновать направление разрезов при гнойных паротитах, флегмонах и абсцессах области лица.
7. Провести послойное препарирование области глазницы.
8. Объяснить топографо-анатомические особенности анатомических образований глазницы, их значение в распространении флегмон и гематом глазницы и подглазной области.
9. Воссоздать последовательно технические приемы проводниковой анестезии верхных, передных альвеолярных нервов возле подглазного отверстия.
10. Провести послойное препарирование области подбородка.
11. Объяснить хирургическую анатомию лобной и верхнечелюстной пазух.
12. Провести раскрытие и дренирование лобных пазух (способ Килиана).
13. Провести раскрытие и дренирование верхнечелюстной пазухи (способ Иванова).
14. Объяснить хирургическую анатомию внутренней основания черепа относительно клиники переломов черепа.
15. Объяснить топографию черепно-мозговых нервов и симптоматику их повреждения.
16. Объяснить особенности кровоснабжения головного мозга, источника кровоснабжения и иннервации твердой оболочки головного мозга.
17. Объяснить хирургическую анатомию околоушной слюнной железы.
18. Нанести на кожные покриви треугольник Л. О. Цакадзе и провести препарирование выводного протока околоушной слюнной железы.
19. Объяснить особенности венозного оттока на лице, значение венозных связей в распространении гнойных воспалительных процессов.
20. Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гнойных затеков и гематом в боковом области лица.
21. Обосновать направление разрезов при гнойных паротитах, флегмонах и абсцессах боковой области лица.
22. Провести послойное препарирование глубокой области лица и сосудисто-нервных образований в ее границах.
23. Объяснить топографо-анатомические особенности клетчаточных пространств глубокой области лица и их значение в распространении флегмон и гематом.
24. Объяснить хирургическую анатомию крылоподнебной ямки (границы, соединения, содержимое).
25. Дать анатомическое обоснование путей распространения гнойных затеков и гематом в боковой области лица.
ІІ. Семинарское обсуждение практической работы – 1230-1400.
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.
Подведите итог самоподготовки на основе решения контрольных задач. Сверьте свои ответы с эталонами. Не спешите обращаться к эталонам сразу же после прочтения задач, старайтесь решить их самостоятельно.
Тестовые задания.
1. При обработке резаной раны боковой области лица возникшее кровотечение. Какую конечную артерию отдает внешняя сонная артерия, пройдя околоушную железу?
А. поверхностную височную;
B. затылочную;
С. заднюю ушную;
D. переднюю ушную;
E. верхнюю челюстную.
2.При операции в глубокой области лица поврежденная средняя оболочковая артерия. Откуда ведет начало средняя оболочковая артерия?
А. от верхнечелюстной артерии;
B. от глубокой височной артерии;
С. от поверхностной височной артерии;
D. от внешней сонной артерии;
E. от восходящей глоточной артерии.
3.В больного вследствие привлечения в воспалительный процесс произошел тромбоз лицевой вены. По какой вене тромб из лицевой вены может попасть в систему внутричерепных пазух и вен?
А. v. angularis;
B. v. jugularis interna;
С. v. jugularis exsterna;
D. v. nasalis exsterna;
E. v. transversa faciei.
4. В больного после операции на околоушной слюнной железе возник паралич мимических мышц. Травма какого нерва может привести к параличу или плегии мимических мышц?
А. лицевого нерва;
B. блуждающего нерва;
С. лобного нерва;
D. тройничного нерва;
E. подорбитального нерва.
5. С целью удаления гноя из жирового тела щеки больного, хирург проложил оперативный доступ по переднему краю жевательной мышцы. Какие разрезы допустимы на лице при гнойных процессах?
А. радиальные, относительно внешнего слухового прохода;
B. поперечные;
С. Z-образныеподобные;
D. только продольные;
E. радиальные, относительно угла глаза.
Ситуационные задачи.
Задача 1. В больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживание носогубной и носощечной складок. Какая причина их появления?
Задача 2. Больной 40 лет получил ножевое ранение левой орбиты. Глазное яблоко целое, но зрение сразу полностью исчезло. Какое творение могло быть повреждено и путь его появления в орбите?
Задача 3. В больного наблюдается гипертрофия слизистой носа в области нижней носовой раковины слева. Какие жалобы со стороны глаз будет предъявлять больной и чем это объясняется?
Задача 4. При клиническом и рентгенологическом исследовании больного, доставленного в травмпункт, выявлено двусторонний ментальный перелом нижней челюсти. Повреждение каких анатомических творений возможно при данном виде перелома нижней челюсти?
Задача 5. Во время операции по Килиану для более удобного удаления измененной слизистой хирург ликвидировал всю переднюю стенку лобной пазухи. Удалив измененную слизистую и расширив соустье с пустотой носа, хирург послойно зашил мягкие ткани. Правильно ли выполненная операция? Если допущенная ошибка, то на каком этапе?
Задача 6. Во время операции по Калдуелл-Люкку хирург сделал отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил гной и измененную слизистую оболочку из пазухи, слизистую преддверия рта зашил кетгутовыми швами. В чем ошибка хирурга? Как ее исправить?
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач к каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы. (Наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).
Студент должен знать.
1.Топографическую анатомию глубокой области лица: границы, клетчатые пространства, сосуды и нервы, расположенные в них.
2.Хирургическую анатомию 2 и 3 ветвей тройничного нерва. Зоны иннервации, проекция мест выхода кожных ветвей.
3.Технику экстраоральной анестезии верхне- и нижнечелюстных нервов возле выхода из полости черепа (по С.Н. Вейсблату).
4.Показания и техника проведения позаротовой и внутриротовой туберальных анестезий.
5.Показания и техника проведения позаротовой и внутриротовой инфраорбитальных анестезий.
6.Хирургическую анатомию лицевого нерва. Способы невротизации мимических мышц при повреждении лицевого нерва.
7.Палатинальна анестезия (показания и техника).
8.Туберальний и мандибулярний пути анестезии верхнечелюстного нерва.
9.Внутриротовой способ мандибулярной анестезии зубов нижней челюсти.
10. Технику удаления околоушной слюнной железы.
11. Анатомические пути распространения гнойных воспалительных процессов на лице, разрезы для их дренирования.
12. Изменчивость переднего области лица на отделы.
13. Топографическую анатомию области подбородка: послойное строение, пути иннервации, кровоснабжения и венозного оттока.
14. Топографическую анатомию области глазницы: костная основа, границы, послойное строение, содержимое, соединение.
15. Хирургическую анатомию глазного яблока, слезной железы. Околоушные нервы.
16. Технику инфраорбитальной анестезии верхних передних альвеолярных нервов.
17. Анатомические пути распространения гнойных воспалительных процессов глазницы и подглазной области, разрезы для их дренирования.
18. Проводниковое обезболивание при вмешательстве на зубах верхней и нижней челюсти.
19. Хирургическую анатомию лобной и верхнечелюстной пазух.
20. Показания и технику радикальной операции при хроническом фронтите (способ Киллиана).
21. Показания и технику операции при хроническом гайморите (способ Калдуелл-Люкка-Иванова).
22. Топографическую анатомию внутренней основания черепа, половые и возрастные особенности.
23. Топографическую анатомию внешнего основания черепа.
24. Черепно-мозговые нервы, места выхода из мозга, на внутреннем и внешнем основании черепа.
25. анатомо-физиологические обоснования переломов основания черепа.
26. Хирургическую анатомию оболочек головного мозга.
27. Инструментарий общего и специального назначения.
28. Топографическую анатомию боковой области лица: границы, разделение на отделы, особенности послойного строения щечной области.
29. Источники кровоснабжения, пути венозного и лимфатического оттока из области лица. Значение венозных связей в распространении гнойного воспалительного процесса.
30. Топографию околоушно-жевательной области, хирургическую анатомию околоушной слюнной железы, ее ложа и выводного протока.
31. Анатомические пути распространения гнойных воспалительных процессов на лице у взрослых и детей, разрезы для их дренирования.
32. Врожденные недостатки развития лица: незаращение верхней губы и неба, макростомия.
33. Топографическую анатомию глубокой области лица: границы, клетчаточные пространства, расположение в них сосудов и нервов.
34. Хирургическую анатомию крылонебной ямки: границы, соединения, содержимое.
35. Пути распространения гнойных затеков и гематом в боковой области лица.
36. Хирургическую анатомию парафарингеального клетчаточного пространства.
37. Разрезы для дренирования клетчаточных пространств глубокой области лица.
Студент должен уметь.
1. На основе знаний топографической анатомии клетчаточных пространств, сосудов и нервов глубокой области лица уметь объяснить возможности распространения гнойных затеков и флегмон лица.
2. На основе знаний хирургической анатомии ветвей тройничного нерва уметь обосновать методику и выполнить экстраоральную анестезию верхне- и нижнечелюстные нервов возле выхода из полости черепа.
3. Уметь обосновать и провести разные методы анестезий верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.
4. Уметь определить проекцию выводного протока околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва и зон их распространения.
5. Овладеть техникой препарирования основных ветвей лицевого нерва.
6. Уметь ориентироваться в особенностях послойного строения, иннервации, кровоснабжения и венозного оттока переднего области лица.
7. Уметь обосновать разрезы при гнойных воспалительных процессах глазницы и подглазной области.
8. Уметь ориентироваться в особенностях строения глазного яблока, мышечного аппарата глаза.
9. Знать особенности строения слезного аппарата глаза.
10. Уметь провести аподантильную, мандибулярную анестезию зубов нижней челюсти.
11. Уметь провести инфильтративную анестезию зубов верхней и нижней челюстей.
12. На основе знаний хирургической анатомии лобной и верхнечелюстной пазух овладеть основными техническими приемами операции при хронических фронтитах и гайморитах.
13. Дифференцировать мозговые оболочки, части, полушария и сосуды черепа на трупе.
14. Показать синусы твердой мозговой оболочки.
15. Уметь определить границы передней, средней и задней черепно-мозговых ямок и показать отверстия и щели, через которые проходят черепно-мозговые нервы, артерии и вены мозга.
16. Уметь объяснить типичные особенности переломов костей основания черепа в зависимости от их строения в разных возрастных группах.
17. Усвоить технику удаления мозговых гематом, пункции желудочков мозга, остановки кровотечения из мозговой ткани.
18. Уметь определить проекцию выводного протока околоушной слюнной железы.
19. Уметь ориентироваться в особенностях послойного строения, кровоснабжения и венозного оттока боковой области лица.
20. Овладеть техникой препарирования околоушной слюнной железы.
21. Уметь обосновать разрезы при гнойных паротитах.
22. На основе знаний топографической анатомии клетчаточных пространств, сосудов и нервов глубокой области лица, уметь объяснить возможности распространения гнойных затеков и флегмон лица.
23. Уметь ориентироваться в особенностях послойного строения, кровоснабжения и венозного оттока боковой области лица.
24. Уметь обосновать разрезы при гнойных воспалительных процессах клетчаточных пространств глубокой области лица.
Эталоны ответов на тесты.
Ответ 1. А
Ответ 2. А
Ответ 3. А
Ответ 4. А
Ответ 5. А
Эталоны ответов на ситуационные задачи.
К задаче 1. Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса в железе он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.
К задаче 2. Поврежден зрительный нерв. В орбиту он проходит через зрительный канал.
К задаче 3. Больной жалуется на значительное слезотечение слева. Это объясняется тем, что выходное отверстие слезно-носового канала окружен венозным сплетением слизистой оболочки носа. При гипертрофии слизистой в этом месте он сдавливается, что и приводит к нарушению слезоотделения.
К задаче 4. При ментальном переломе повреждается подбородочный сосудисто-нервный пучок, который выходит на внешнюю поверхность нижней челюсти через одноименное отверстие, которое сопровождается кровотечением, онемением зубов и кожи нижней губы, подбородок, возможно также повреждение премоляров.
К задаче 5. Операция выполнена неправильно. При раскрытии лобной пазухи важное значение имеет косметический эффект. Поскольку хирург сделал резекцию всей передней стенки, то в послеоперационном периоде будет видно деффект вследствие впадения мягких тканей. Для предупреждения такого дефекта при трепанации формируют мышечно-костный мостик, который предупреждает впадение мягких тканей.
К задаче 6. Известно, что верхнечелюстна пазуха соединяется со средним носовым ходом. После выполненной хирургом операции условия дренирования пазухи остались такими же как и к оперативному вмешательству. Для исправления ошибки хирургу необходимо создать широкое соединение пазухи с нижним носовым ходом.
ІІІ. Самостоятельная работа студентов – 1415-1500 .
Источники информации:
а) основные:
1. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник) К.И. Кульчицький, М.П. Кузнечный, А.П. Дитковський и др.:За ред. К.И. Кульчицького.- К.:Высшая школа, 1994.- 464 с.
3. Оперативная хирургия и топографическая анатомия ) М.С. Скрипников, А.М. Билич, В.И. Шепитько и др.: За ред. М.С. Скрипникова.- К.: Высшая школа, 2000.- 501 с.
4. Оперативная хирургия: хирургические операции и манипуляции ) И.У. Свистонюк, В.П. Пешка, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемийчук.- К.: Здоровье, 2001.- 368 с.
5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Компакт-диск ) М.С. Гнатюк, В.Д. Гаргула, И.Е. Герасимюк, О.Б. Слабый.- Тернополь: Укрмедкнига, 2002.- 800 Mб.
6. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия.- Г.: Медицина, 2001.- 198 с.
7. Вайда Р.Й. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных вмешательств на мозговом отделе головы. Лекция.- Тернополь, 1992.- 33 с.
8. Стенд № 1. Хирургический инструментарий общего назначения.
б) дополнительные:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия ) В.В. Кованов.3– е изд. С исправл.- Г.: Медицина, 1995.- 400 с.
2. Островерхов Г.Э., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Матюшин И.Ф. Введение в курс оперативной хирургии и топографической анатомии.– Горького, 1998.- 212 с.
4. Угрюмов В.М. Оперативная нейрохирургия.- Г.: Медицина, 1989.- 315 с.
5. Золотарева Т.В., Топоров Г.Н. Хирургическая анатомия головы.- Г.: Медицина, 1988.- 212 с.
