Предраковые заболевания и рак кожи лица: классификация, гистологическое строение, клиника, стадии заболевания, диагностика, лечение, профилактика, осложнения.
Предраковые заболевания и рак нижней губы: классификация, гистологическое строение, клиника, стадии заболевания, диагностика, лечение, профилактика, осложнения.
Предраковые заболевания и рак слизистой оболочки полости рта и языка: классификация, гистологическое строение, клиника, стадии заболевания, диагностика, лечение, осложнения и профилактика.
Во многих случаях раку предшествуют заболевания кожи, слизистой оболочки полости рта и красной каймы нижней губы, которые называют предраковыми. Способствуют их возникновению травмы, особенно хронические, курение и жевание табака, бетеля, употребление наса, алкоголя. Раку нередко предшествуют пролиферативные процессы, доброкачественные опухоли, хронические воспалительные заболевания, сопровождающиеся эрозиями и язвами. Предраковое заболевание существует длительное время (от нескольких месяцев до десятков лет), затем может перейти (но не обязательно) в рак. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний устраняет угрозу появления рака или позволяет провести своевременное, эффективное и экономное лечения.
В зависимости от морфологических изменений различают облигатные и факультативные предраковые процессы. Облигатные предраки без лечения обязательно через различные сроки приводят к развитию рака. В большинстве случаев они с самого начала является cancer in situ. Факультативные предраки приводят к раку не всегда.
Классификация предраковых забрлеваний была предложена А.Л. Машкиллейсон (1970) и утверждена с небольшими поправками в 1976 г. Комитетом по изучению опухолей головы и шеи Всесоюзного научного медицинского общества онкологов.
Классификация предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта:
А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):- Болезнь Боуэна.
Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):1) лейкоплакия верукозная и эрозивная;
2) папилломатоз;
3) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая;
4) лучевой стоматит.
Классификация предопухолевых процессов красной каймы губ:
А. С высокой частотой малигнизации (облигатные):
1) бородавчатый предрак;
2) ограниченный предраковый гиперкератоз;
3) абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.
Б. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):
1) лсйкоплакия;
2) кератоакантомы;
3) кожный рог;
4) папиллома с ороговением;
5) эрозивно-язвенная и гиперкератотические формы красной волчанки и плоского лишая;
6) лучевой хейлит.
Классификация предраковых процессов кожи
1. С высокой частотой злокачественного перерождения (облигатные):
1) пигментная ксеродерме;
2) болезнь Боуэна, еритроплазия Кейра.
ІІ. С меньшей частотой малигнизации (факультативные):
1) поздние лучевые язвы кожи;
2) кожный рог;
3) мышьяковистый кератоз;
4) атипичный кератоз;
5) туберкулезная волчанка;
6) трофические язвы, другие хронические язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка) глубокие микозы
Туберкулез кожи правой щеки
Красная волчанка кожи лица, на носу справа образовалась раковая опухоль кожи
Кожный рог на теменной области
Болезнь Боуэна (morbus Bowen). Впервые это заболевание описал Bowen (1912). Оно представляет собой cancer in situ. Клиническая картина. Очаг поражения обычно одиночный, чаще выглядит гиперемированным ярко-красным пятом, гладкий или покрыт мелкими сосочковыми разрастаниями. Центральный участок похож на лейкоплакию с мелкозернистой поверхностью или на красный плоский лишай с очагами ороговения на гиперемированному фоне. Вследствие атрофии слизистой оболочки очаг несколько западает по сравнению с окружающими тканями, местами на нем возникают эрозии, которые легко кровоточат. Размер очага поражения от 1-2 мм до 5-6 см, очертания его неровные, довольно четкие. Уплотнение в основе не определяется. При локализации на языке сосочки в месте поражения исчезают. Регионарные лимфатические узлы обычно не пальпируются. Субъективные ощущения незначительны, но при эрозиях может быть выражена болезненность. Клиническая картина болезни Боуэна на слизистой оболочке полсти рта не всегда ярко выражена. Болезнь может проявляться только небольшим участком гиперемии или похожа на лейкоплакию. Заболевание длится неопределенное время, в некоторых случаях быстро появляется инвазивный рост, а травматизация ускоряет этот процесс, в других случаях заболевание остается в стадии cancer in situ. Диагноз необходимо подтвердить гистологическим исследованием. Гистологически при болезни Боуэна выявляется картина внутриэпителиального спиноцеллюлярного рака: полиморфизм клеток шиповатого слоя в атипии, увеличение числа митозов, неправильность их, гигантские клетки, многоядерные клетки, акантоз, в некоторых случаях гиперкератоз и паракератоз. Базальная мембрана и базальный слой сохранены. В верхней части стромы отмечают небольшой инфильтрат из лимфоцитов и плазмоцитов. Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией, красным плоским лишаем, хронической травматической язвой.
Бородавчатый предрак (praecancer verrucosus). Описанный А.Л. Машкиллейсон (1965). Возникает почти исключительно на нижней губе и выглядит как безболезненный узелок полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью диаметром 4-10 мм. Цвета – от почти нормальной окраски красной каймы до красного. Сверху узелок покрыт серыми чешуйками, удаляются, и располагается на неизмененной красной кайме или на фоне незначительной гиперемии. Гистологически – резко выраженная ограниченная пролиферация эпителия за счет расширения шиповатого слоя, в ряде случаев гиперкератоз и паракератоз, полиморфизм клеток шиповатого слоя различной степени выраженности, вплоть до резкого. Базальная мембрана сохранена. Переход к инвазивной формы рака возникает через 1-2 мес. от начала заболевания. Дифференциальную диагностику следует проводить с папиллома и бородавкой. Диагноз уточняется гистологическим исследованием.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губы. Заболевание представляет собой участок ороговения полигональной формы размером более 2 мм. Очаг поражения у большинства больных будто погружен в слизистую оболочку, чаще слегка западает, но может быть немного приподнятым, с ровной поверхностью, покрытой тонкими плотно прилегающими чешуйками. При поскабливании удалить его не удается. Пальпация обнаруживает поверхностное пластинчатое уплотнение. Фоновые изменения отсутствуют, реже эта форма предрака возникает на фоне неспецифического воспаления.
Гиперкератоз нижней губы
При гистологическом исследовании определяются ограниченный участок акантоза, часто явления дискомплектации и полиморфизма клеток, гиперкератоз на поверхности.
Д и ф е р е н ц и а л ь н о д и а г н о с т и к у проводят с лейкоплакией и красным плоским лишаем.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. На фоне слабо выраженного ограниченного или разлитого хронической катарального воспаления нижней губы появляется одна или несколько эрозий красного цвета с гладкой поверхностью, иногда покрывается плотно сидящей кровянистой или серозной коркой. Отделяется она с усилием, при этом возникает незначительное кровотечение. Эрозия, не покрытая коркой, не имеет склонности к кровотечению. Уплотнение в основе не проявляют. Эрозии отличаются вялым течением, устойчивы к различного рода лечению мазями и аппликациями. При наличии в течение длительного времени они могут эпителизироваться, но затем вновь возникают на том же или на других местах. Процесс продолжается от 1-2 мес. до многих лет, без лечения приводит к малигнизации. Клинически это проявляется уплотнением в основании и вокруг эрозии, появлением сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, легкой ее кровоточивости, ороговением вокруг эрозии. При гистологическом исследовании обнаруживается дефект эпителия, в подлежащей соединительнной ткани – воспалительная инфильтрация. Эпителий по краям эрозии находится в состоянии акантоза или атрофический. От него в строму отходят эпителиальные тяжи. Отмечают дискомплектацию и атипию шиповатых клеток разной степени. Цитологическое исследование может выявить явления элементов воспаления. Диагноз уточняется выявлением атипичных клеток в соскобах из очага поражения или результатами гистологического исследования.
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у следует проводить с эрозивной формой лейкоплакии, красного плоского лишая, красной волчанки, пузырьчаткой. полиморфной экссудативной эритемой, актинический хейлитом.
Лечение. Необходимо устранить местные раздражители, провести санацию полости рта, включая протезирование, запретить курение и употребление раздражающего пищи, ограничить инсоляцию. Необходимо лечение сопутствующих заболеваний других органов и систем.
При хейлит Манганотти, в отличие от других видов облигатных предраков, допустимая попытка консервативного лечения. Внутрь назначают вита ¬ мин А (раствор ретинола ацетата в масле 3,44%, или раствор ретинола пальмитата в масле 5,5%) по 10 капель 2-3 раза в день, поливитамины. Местно назначаются аппликации масляным раствором витамина А, при воспалении – мази с кортикостероидами и антибиотиками. Консервативная терапия не должна продолжаться более 1 мес. Лучшие результаты дает хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.
Лечение всех видов облигатных предраков хирургическое – полное иссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим срочным гистологическим исследованием. Высеченную ткань исследуют путем приготовления серийных срезов. Операции должны предшествовать санация полости рта и устранение раздражителей.
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области Злокачественные опухоли занимают второе место (13%) в общей структуре смертности населения Украины после сердечно-сосудистых (60%) заболеваний. В 2006 г. в Украине зарегистрировано 153600 новых случаев рака (348 на 100 тыс. населения), умерло более 85 тыс. человек, и эти цифры растут. 5-летняя выживаемость пролеченных не превышает 50%, что хуже, чем в развитых странах. Поэтому актуальность лечения злокачественных опухолей чрезвычайная.
Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM
Для оценки распространенности злокачественных заболеваний, кроме лейкозов, применяют Международную TNM классификации. Она разработана французом Пьером Дено в 1943-1952 pp. и с 1987 г. стала применяться во многих странах. На основе этой классификации определяют план лечения, прогноз, оценивается результат лечения. Есть возможность сравнивать результаты лечения онкологических больных в различных клиниках. В ней классификации буквы означают:
Т – степень местного распространения опухоли;
N – отсутствие, наличие и распространенность регионарных метастазов;
М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов.
Сложение чисел в этих трех компонентов означает распространенность процесса: для “Т” – это 0-4. для “‘N” – от 0 до 3. для “М” – 0 или 1. В этой связи возможны следующие обозначения:
ТХ – недостаточно данных для оценки размеров и местного распространения первичной опухоли;
ТО – первичная опухоль не определяется;
Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ):
TI – опухоль распространяется по пораженном органе на малое расстояние; Т2 – опухоль распространяется по пораженном органе на большое расстояние, но не прорастает вглубь органа;
Т3 – опухоль прорастает орган;
Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры;
Nx – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов:
N0 – лимфоузлы не поражены;
N1 – поражен один регионарный узел;
N2 – поражены несколько регионарных лимфоузлов
N3 – пораженные отдаленные лимфоузлы;
МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 – нет признаков отдаленных метастазов;
М1 – имеются отдаленные метастазы.
В патологической классификации pTNM символ “р” свидетельствует о том, что клиническое представление о распространении процесса уточнено морфологическим исследованием.
Всех выявленных больных с опухолевыми заболеваниями делят на 4 основные группы:
1А – больные с подозрением на злокачественную опухоль (за 10 суток этот диагноз нужно подтвердить или снять)
1Б – больные с предраковыми заболеваниями (больные с облигатными предраками находятся под наблюдением онколога)
II – больные со злокачественными опухолями, которые должны получить специальное или радикальное лечение (группа 2А);
III – практически здоровые лица, получившие радикальное лечение. В случае возникновения рецидива их переводят в группу 2 или 4;
IV – больные с распространенными формами злокачественных опухолей, подлежащих паллиативному или симптоматическому лечению
Дифференциальную диагностику рака необходимо проводить с лейкоплакией, доброкачественными опухолями, травматическими и трофическими язвами, специфическими поражениями (туберкулезом, сифилисом, лепрой), язвами при плоском лишае и других хронических воспалительных процессах.
Злокачественные опухоли мягких тканей
Рак – злокачественная опухоль эпителиальной природы. Рак красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта составляет около 5% всех злокачественных опухолей. Чаще поражается красная кайма нижней губы (в боковом отделе), в полости рта – язык (боковая поверхность) и дно полости рта. Среди больных раком красной каймы губы и слизистой оболочки полости рта преобладают мужчины старше 40 лет. На красной кайме губы. слизистой оболочке полости рта чаще развивается плоскоклеточный рак с ороговением, реже без ороговения. Это почти всегда спиноцеллюлярный рак, который возникает из клеток шиповатого слоя, и очень редко базальноклеточный рак (обычно на красной кайме нижней губы). Клиническое течение ранних форм рака зависит от предыдущих предраковых заболеваний и характера роста (екзофитные, эндофитные, смешанные формы). Рак сначала может протекать безболезненно, но на языке, как правило, сопровождается болью, часто сильная, иррадиирующая.
Различают папиллярную, инфильтративную и язвенную формы роста опухолей.
Папиллярная форма. Возникает ограниченное уплотнение в виде бородавчатого выроста на широкой основе или на ножке. Поверхность его покрыта сосочковыми разрастаниями и часто роговыми массами. При пальпации определяется неглубокая инфильтрация у основания. Опухоль растет вширь и вглубь, быстро розпадается в центре и переходит в язвенную форму.
Инфильтративная форма рака наиболее неблагоприятная. В начале появляется безболезненное уплотнение, которое чаще располагается под слизистой оболочкой, инфильтрат растет, распадается в центре, возникает типичная раковая язва.
Язвенная форма наблюдается чаще, поскольку опухоль рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. С началом инвазивного роста для рака типично уплотнение вокруг язвы в виде валика. В начальной стадии уплотнение незначительное или не определяется клинически, затем оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. В поздних стадиях преобладает картина язвенно-инфильтративного роста. Язва имеет обычно поднятые вывернутые плотные края, неровное зернистое дно, в полости рта покрыто серо-желтым или серым некротическим налетом, на красной кайме губы язва покрывается плотным серым налетом или, при кровоточивости, кровянисто-серыми корками.
Воспалительные явления в при легающих тканей выражены или клинически отсутствуют. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигания и т.д.. Прижигающие средства нельзя применять при язвах любой этиологии, но особенно это опасно при злокачественных опухолях.
После метастазирования рака в лимфатические узлы последние уплотняются, увеличиваются, затем спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано дает метастазы рак языка, что связано, очевидно, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к раку визуальных локализаций, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и папьпа-
Трапециевидная резекция нижней губы по поводу опухоли с одномоментной первичной пластикой (по Ю.К. Шимановскому, 1865)
цию очага язвы без использования специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно обнаружить более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями – цитологическим или гистологическим методом. Цитологический метод исследования позволяет поставить правильный диагноз в 90-95% случаев. Материал берется методом соскоба или пункции. Лечение рака губы – комбинированное, большую роль играет хирургическое удаление первичного очага, желательно с одномоментной пластикой губы. Рак кожи относится к опухолям, которые чаще встречаются у представителей европеоидной расы. Опухоль можно диагностировать на ранних стадиях, поскольку она видна невооруженным глазом, поэтому выздоровление наступает более чем в 90% случаев. Хотя ультрафиолетовые солнечные лучи не всегда вызывают рак кожи, у лиц с малой меланиновой пигментацией лучи с длиной волны 290-320 нм служат основной или единственной причиной заболевания, поэтому рак чаще развивается в коже открытых участков тела. В развития рака кожи (канцерогенезе) значительную роль играют генетические факторы, редкие наследственные болезни, как альбинизм, пигментная ксеродерма.
Рак кожи нижнего века, язвенно-инфильтративная форма
Любой тип клеток кожи может подвергнуться злокачественному перерождению, однако чаще развивается базальноклеточный и плоскоклеточный раки.
Рак кожи нижнего века, экзофитная форма
Рак кожи в области латеральной угла правого глаза
Использование местных солнцезащитных средств способствует снижению риска заболевания. Химические канцерогены, в частности неорганические соединения мышьяка и некоторые органические углеводороды, относятся к самостоятельным или дополнительным причинам рака кожи, особенно плоскоклеточного. Патогенетические механизмы развития рака при ультрафиолетовом облучении и воздействие химических веществ подобны. Ионизирующая радиация, обычные рентгеновские лучи, лучи с длиной волны 0,1-0, 3 нм, а также гамма-лучи, оказывают канцерогенное действие.
Базальноклеточный рак. Этот вид рака составляет более 75% от всех опухо- лей кожи. Он развивается из эпидермиса и его клетки сходны с интактными базальными клетками, он проявляет слабо выраженную тенденцию к дифференцированию в сквамозные клетки, которые продуцируют кератин. Эти опухоли редко метастазируют, но характеризуются высокой локальной инвазивностью, и могут распространяться и проникать в близлежащие структуры, включая нервы, кости и головной мозг.
Рак кожи правой ущной раковины, язвенная форма
Через 10 дней после ампутации раковины
Через 30 дней после операции
Как и большинство видов рака, рак кожи безболезненный, поэтому его часто недооценивают в течении длительного периода. Типичный базальноклеточный рак представляет собой не воспаленная, с гладкой вощеной поверхностью узелок, что визуально кажется полупрозрачным. Обычно рядом с ним можно видеть телеангиоэктатические расширенные сосуды. Опухоль может содержать некоторое количество меланинового пигмента в виде мелких точек. Эти узелки часто изъязвляются и покрываются корками. Язвы могут реэпителизироваться и это больной ошибочно принимает за их заживление.
Рак кожи правой нижнего века, экзофитная форма роста
Базалиома кожи спины – уникальный случай
Базальноклеточный рак может проявляться и в других формах – в виде трудноуловимых очагов инфильтрации кожи или очагов фиброза, которые напоминают рубцы. Для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию. Скорее всего, у больного с одним канцероматозным узелком есть и другие, одновременно развивающиеся в последующие годы. Некоторые больные обращаются к врачу. когда у них появляются множественные первичные базально-клеточные карциномы. Несмотря на отсутствие видимых кожных изменений, предшествующих развитию базальноклеточного рака, он обычно развивается у лиц, подвергшихся солнечному или рентгеновскому облучению.
Рак кожи левой заушной области, экзофитная форма роста
Базалиома правой носогубной складки Т2N0M0 – до лечения.
Больная получает близкофокусную рентгентерапию по поводу рака кожи лица.
Результат лечения после I этапа (38 Грей) лучевой терапии.
Рак кожи правой подчелюстной области
Лечение зависит от размеров, глубины и локализации опухоли, пола, общего состояния больного. Ни одно из вмешательств по косметическому эффекту нельзя сравнить с иссечением опухоли (если этого достаточно). Кюретаж (выскабливание) и электрокоагуляция небольших базалиом (как и их облучения) способствуют выздоровлению более 95% больных. Подобные результаты могут быть получены при криодеструкции опухоли жидким азотом, причем этот метод наиболее чаще косметически более оправдан. Еще более лучшие результат лечения получают при послойном иссечении опухоли под микроскопическим контролем (метод Моухса). Он показан при устойчивых и рецидивных карциномах, не подвергающимися воздействию других лечебных мероприятий. Местная химиотерапия с использованием 5-фторурацила в большинстве случаев не рекомендуется, однако она может оказаться эффективной при множественных поверхностных очагах. Иммунологические методы находятся в стадии разработки.
Рак кожи правой нижнего века, экзофитная форма роста
Рак кожи правой околоушно-жевательной области, язвенная форма
Рак кожи верхней губы, язвенная форма
Через 5 дней после операции
Рак кожи переносицы, язвенная форма
Больные должны знать о роли ультрафиолетовых лучей в развитии зло ¬ качественных опухолей кожи и о принципах защиты от них. Им следует носить одежду, защищающую от воздействия солнечных лучей, избегать воздействия прямых солнечных лучей, использовать солнцезащитные средства с коэффициентом защитного действия 15.
Рак кожи левой раковины, язвенно-инфильтративная форма роста
После появления каждой новой базальноклеточный карциномы желаемого проводить обследование больного 1-2 раза в год в течение 5 лет. В 3-5% случаев новые базалиомы появляются на месте бывших. Исключительно важно учитываемые тот факт, что у больных раком кожи является повышенный риск развития других новообразований.
Рак кожи левой раковины, язвенно-инфильтративная форма роста
Через 8 дней после экстирпации раковины
Аутодермопластика послеоперационной гранулирующей раны по Тиршу:
Студент 3-го курса стоматологического факультета проводит инфильтрационную анестезию в области тазобедренного сустава
Момент взятия тонкого кусочка кожи с помощью дерматома
Момент пересадки кусочка кожи на рану-реципиент
Тот же момент
На пересаженные кусочки кожи накладывается мазевая повязка
На рану накладывается асептическая повязка
Окончание операции
Плоскоклеточный рак кожи. Опухоль развивается из эпидермиса, однако проявляет выраженную плоскоклеточную дифференциацию и способность производить кератин. Эти опухоли отличаются склонностью к мета ¬ стазированию, которое зависит от их размеров и локализации, от объема и глубины инфильтрации, а также от того, развивается она с премалигнизированного очага (рубцовая ткань на месте ожогов, хронически воспаленные участки кожи) или с нормального эпидермиса.
Рак кожи кончика носа, экзофитный рост
Типичный плоскоклеточный рак кожи представляет собой твердый безболезненный узелок или бляшку красного цвета с выраженными по ¬ поверхностными ороговевающими чешуйками, может изъязвляются и покрываться корочкой.
Рак кожи спинки носа и правой носогубной складки (два очага)
Рак кожи правой носогубной складки высечен, на опухоль спинки носа больная получила курс лучевой терапии (через 25 дней после лечения)
Рак кожи правой ушной раковины, отказ от лечения
Рак кожи верхней губы слева, прорастание в щеку и губу
Через 9 дней после удаления опухоли, пластики верхней и нижней губы
Через 3 недели после операции
Через 6 недель после операции
Рак кожи нижнего века, экзофитная форма
Рак кожи нижнего века, язвенно-инфильтративная форма, деструкция латеральной стенки орбиты
Рак кожи переносицы, язвенная форма роста
Через 2 месяца после операции
Рак кожи левой раковины, язвенная форма роста
Плоскоклеточный рак кожи, в отличие от базальноклеточного, обычно развивается из предыдущего очага актиничного (солнечного или солярного) кератоза, который представляет собой чешуйчатые шероховатые бляшки красного цвета на участках кожи, которые хронически подвергаются инсоляции. Хотя очень малая часть актинических кератоз прогрессирует до рака, наиболее злокачественный тип плоскоклеточного рака развивается из них.
Рак кожи правой раковины, язвенная форма роста (раковая язва покрыта сухими некротическими тканями)
Этот вид плоскоклеточного рака метастазирует редко (менее 2% всех случаев). Однако в связи с потенциальной опасностью злокачественного перерождения очагов солнечного кератоза их рекомендуют удалять, особенно у лиц молодого возраста. Плоскоклеточный рак, который развивается в слизистых оболочках, кожно-слизистых участках, на месте ожоговых рубцов, хронических язв или в почти здоровой коже, отличаются тенденцией к метастазированию. В стадии in situ плоскоклеточный рак кожи известный под названием болезни Боуэна. Хотя он может развиться в результате хронического воздействия солнечных лучей, чаще всего его вызывает предварительный контакт с соединениями мышьяка, причем с момента контакта к развитию болезни может пройти более 10 лет. У этих больных повышен риск развития рака дыхательных и мочеполовых путей и пищеварительного тракта.
Больных с плоскоклеточным раком кожи необходимо тщательно обследовать на предмет выявления метастазов. При отсутствии метастазов на опухоль воздействуют так же, как на базальноклеточный рак. Предпочтение отдают иссечению очага или рентгенотерапии с целью подавления потенциальных метастазов. При больших локальных или метастатических очагах проводят системное лечение, иногда прибегают к местной перфузии химиотерапевтических средств.
Больных с плоскоклеточным раком кожи предупреждают, чтобы они избегали воздействия ультрафиолетовых лучей и в течение 5 лет находились под наблюдением врача, чтобы вовремя зафиксировать рецидив опухоли, развитие дополнительных первичных очагов и метастазов во внутренние органы.
Рак слизистой оболочки полости рта (плоскоклеточный рак)
Клиническое течение злокачественных опухолей органов полости рта условно можно разделить на три фазы или периоды: начальный, развитой и период запущенности.
Начальный период. Больные чаще отмечают необычные ощущения в зоне па- тологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены уплотнения слизистой оболочки, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т.п.. В этот период нужно тщательно осматривать органы полости рта, потому что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения на слизистой оболочке не были обнаружены. Боль, которая обычно заставляет обращаться к врачу, отмечается в начальный период развития рака примерно в 25% случаев. Однако более чем в 50% случаев боль связывают с ангиной, заболеванием зубов и т. д. Особенно часто она наблюдается при раке с локализацией в задней половине полости рта и альвеолярного края челюсти. В начальный период развития рака органов полости рта целесообразно выделять три анатомические формы:
а) язвенной:
б) узловатую
в) папиллярную.
Язвенная форма наблюдается чаще, примерно у 50% больных. Размеры язвы увеличиваются медленно. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и о двух последующих формах. Узловатая форма проявляется уплотнением в слизистой оболочке с белесова- тыми пятнами вокруг или отвердением в тканях. В последнем случае слизистая оболочка над отвердением может быть не изменной. Уплотнение обычно имеет четкие границы и развиваются быстрее, чем при язвенной форме.
Папиллярная форма характерна наличием плотных выростов над уровнем слизистой оболочки. Они быстро развиваются и часто покрыты неизмененной слизистой оболочкой. Боль может отсутствовать. Но иногда боль становится невыносимой, имеет локальный характер или иррадиирует чаще в ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли. Типичным симптомом является зловонный запах изо рта – спутник распада и инфицирования опухоли. В развитой период рака слизистой оболочки полости рта выделяют две анатомические формы:
1) экзофитную (папиллярная – опухоль грибовидной формы с бляшковидными или папиллярными разростаниями, язвенная – наличие язвы с краевым валиком активного опухолевого роста, несмотря на увеличение ее размеров она остается поверхностной, а опухолевый валик будто отделяет процесс)
2) эндофитную (язвенно-инфильтративная – язва на массивном опухолевом инфильтрате). Язвы часто приобретают вид глубоких щелей; инфильтративная форма характеризуется диффузным поражением органа. Разделение рака слизистой оболочки полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Эндофитные формы опухолей с диффузным ростом отмечаются более злокачественным течением. чем экзофитные формы с отграниченным типом роста.
Период запущенности.
Рак слизистой оболочки полости рта считают исключительно агрессивным и злокачественным, так как он быстро распространяясь, разрушает окружающие ткани. Рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней, поэтому лечить его гораздо сложнее. Рак дна полости рта составляет около 20% всех плоскоклеточных ра ¬ ков полости рта, из них 3% – аденокарциномы малых слюнных желез. Часто дно полости рта инфильтрируется вторично злокачественными опухолями языка, десен, нижней челюсти, подчелюстных слюнных желез. Обращение больных за врачебной помощью на ранних стадиях наблюдает ¬ ся редко. Чаще отмечают опухолевые процессы, когда к ним присоединяется вторичная инфекция и появляется боль. Нередко при первом обращении к врачу определяется распространение опухоли на нижнюю челюсть и мышцы дна полости рта. В этот период примерно в одной трети больных отмечаются регионарные метастазы.
Рак слизистой оболочки щеки – гистологическая картина в этом случае такая же, как и при раке языка и дна полости рта. Однако злокачественные опухоли малых слюнных желез встречаются реже. Часто слизистая оболочка щеки инфильтрируется опухолью вторично со стороны миндалин, губы и кожи. Регионарные метастазы при первом обращении больных к врачу наблюдаются редко, исключение составляют опухоли, локализующиеся в ретромолярном участке с распространением на миндалины и небо.
Рак слизистой оболочки неба – на твердом небе чаще развиваются злокачественные опухоли, происходящие из малых слюнных желез (аденокистозная карцинома – цилиндрома, аденокарцинома). Реже наблюдаются смешанные опухоли (полиморфные аденомы), дифференциальная диагностика которых часто затруднена даже для гистологов. Плоскоклеточный рак на твердом небе развиваеться редко. На мягком небе новообразования, происходящие из малых слюнных желез, наблюдаются редко и абсолютное большинство опухолей составляет плоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак твердого неба довольно быстро изъязвляется, вызывая неприятные ощущения или боль. Больные обычно обращаются к врачу, когда опухоли имеют еще небольшие размеры.
Новообразования малых слюнных желез длительное время остаются инкапсулированные. достигая иногда значительных размеров. У таких больных первая и основная жалоба – наличие опухоли на твердом небе. По мере увеличения размеров новообразования усиливается его давление на слизистую оболочку и появляется язва, затем присоединяется инфекция и возникает боль. Аденокарциномы и смешанные опухоли твердого неба в начальный период развития имеют сходство и часто сохраняют тенденцию к инкапсулированному росту. Затем аденокарцинома прорастает и разрушает подлежащие костные структуры .
Рак слизистой оболочки альвеолярного края нижней и верхней челюсти.
Эти новообразования почти всегда имеют строение плоскоклеточного рака. Проявляют себя они достаточно рано, так что в процесс вовлекаются зубы и возникает зубная боль. Нередко по поводу зубной боли осуществляют лечение и удаление зуба способствует распространению раковой опухоли.
Рак слизистой оболочки левой верхней челюсти
Рак слизистой оболочки верхней челюсти
Сначала опухоль бывает локальной и кровоточит при прикосновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани (альвеолярного края нижней или верхней челюсти) происходит через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень расрпостранения опухоли на кость определяется рентгенологично, однако хронические заболевания зубов также вызывают картину деминерализации костной ткани.
Раковые опухоли альвеолярных отростков челюстей
Раковая опухоль десен в зависимости от локализации распространяется на слизистую оболочку шеки, неба или дна полости рта. Регионарное метастазирование наблюдается рано и диагностируется примерно у трети больных. Злокачественные опухоли, происходящие из малых слюнных желез, встречаются редко.
Рак слизистой оболочки дна полости рта, фронтальный отдел
Рак слизистой оболочки правой щеки
Диагностика. Распознавание плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта не представляет большого труда. Визуально и пальпаторно оценивают локализацию опухоли, ее размер, степень распространения и клиническую форму. Вторичное поражение опухолью костей лицевого черепа определяется с помощью рентгенологического метода исследования и сцинтиграфии. Однако инфильтрацию опухолью надкостницы таким путем установить не удается, а потому привлечением ее в опухолевый процесс оценивают клинически. Морфологический метод исследования определяет опухолевую принадлежность биопсийного материала, гистологическое строение новообразования, степень дифференцирования рака, распространенность опухолевой инфильтрации в окружающие ткани, сосуды. Эти признаки имеют значение для прогнозирования течения заболевания и выбора метода лечения. Цитологический метод имеет важное значение для дифференциальной диагностики небольших по размеру опухолей и предопухолевых заболеваний. Диагностика регионарных метастазов, как правило, не представляет затруднений.
Метастатическое поражение шейных лимфатических узлов
Для прогнозирования течения заболевания и выбора рационального метода лечения необходима оценка количества и локализации регионарных метастазов в лимфатического узлах шеи, определяющихся пальпаторно и ультразвуковым сканированием. Цитологическое исследование пунктатов из метастатического узла позволяет в 80% случаев поставить правильный диагноз.
Лечение больных раком слизистой оболочки полости рта можно условно разделить на два этапа: лечение первичного очага и лечение регионарных метастазов.
I этап – лечение первичного очага
Для лечения первичного новообразования используют лучевые, ком ¬ комбинированные и хирургические методы.
Лучевой метод. Применяется в 88,7% больных с опухолями органов полости рта, причем в 72.4% – как самостоятельный метод. Чаще используют дистанционную гамма-терапию, реже – внутриполостное облучения и их сочетание. При первичном раке подвижной части языка I и II стадий (ТІ и Т2) использование лучевой терапии позволило вылечить соответствии 70-85% и 38 – 56% больных, у которых в течение 5 лет не наступило рецидивов. При раке I стадии дна полости рта лечат без рецидивов в течение 5 лет 53-66% больных, а II стадии – 43-46%, при раке шеки – 81 и 61% соответственно. Результаты лечения рака слизистой оболочки полости рта III стадии значительно хуже – 16-25%.
Комбинированный метод. Основным компонентом комбинированного метода лечения рака слизистой оболочки полости рта есть операция, и ее объем зависит от степени распространения первичной опухоли, формы ее развития и гистологического строения. На первом этапе лечения рекомендуют дистанционную гамма-терапию. а на втором – оперативное вмешательство. Дозы предоперационного облучения составляют 35-45 Грей. Благоприятные результаты 5-летнего комбинированного лечения рака языка I – II стадий по сравнению с результатами только лучевого воздействия на опухоль составляют 80-94% и 39-65% соответственно. При опухолях других локализаций І-II стадий длительное излечение достигнуто в 30-53% больных раком дна полости рта, в 42.8% – альвеолярного отростка нижней челюсти и в 94 и 65% больных раком щеки. При III стадии результаты составляли 37% вылеченных без рецидивов в течение 5 лет. Этот метод применяют как ведущий и при местном рака.
Хирургический метод. В хирургии языка применяют половинную электрорезекцию языка. Эту операцию выполняют при раке I-II стадии и при больших опухолях в составе комбинированных вмешательств (на 2 и более органах). Границы иссечения – не менее 2-4 см от здоровых тканей. При местном раке подвижной части языка и дна полости рта выполняют комбинированную половинную электрорезекцию языка с резекцией дна полости рта (при показаниях – с резекцией нижней челюсти) с одномоментной пластикой кожно-мышечными лоскутами тканей языка и дна полости рта. II этап – тактика воздействия на зоны регионарного метастазирования. Регионарные метастазы рака слизистой оболочки полости рта наблюдаются в 23-40% случаев. Наибольший процент метастазов в лимфоузлах шеи наблюдаются при первичной опухоли размером 4 см и более. Регионарные метастазы влияют на судьбу больных. При первичной опухоли 4 см и более с морфологически подтвержденными метастазами выживаемость в течение 5 лет без рецидивов и метастазов составляет только 17 – 20% больных. Независимо от размеров первичной опухоли с регионарными метастазами живы 9 – 33% больных. а при их отсутствии – 50 – 70%. Ведущим методом лечения регионарных метастазов является хирургический метод.
Рак языка
Рак языка чаще всего развивается в средней трети его боковой поверхности (62-70%) и в корне. Значительно реже он возникает на нижней поверхности языка, иногда – на дорсальной поверхности (7%) и кончике языка (3%). Рак корня языка наблюдается в 20-40% случаев.
Рак языка, расположение в средней трети
Рак языка, фронтальный отдел, переход опухоли на ткани дна полости рта
Рак языка слева, расположение в средней трети
Чаще это плоскоклеточный рак различной степени дифференциации. Злокачественные опухоли, происходящие из малых слюнных желез, в языке развиваются примерно в 1,5-3% случаев. В задней части языка иногда возникают злокачественные лимфомы. В ранних стадиях рака языка возможно возникновение уплотнения слизистой оболочки языка, белесых пятен, утолщение, различных наростов. Язва при раке языка постепенно увеличивается, не поддается консервативному лечению. Боль возникает достаточно поздно и часто люди не связывают опухоль языка с этой болью.
Для рака языка характерен быстрый рост. В поздней стадии рака языка возникают разная по ощущениям боль. Она может ощущаться как в самом языке и полости рта, так и в ухе, виске или затылке. Кроме того, в поздних стадиях рака языка часто усиливается слюноотделение, может появиться не ¬ приятный (до вонючего) запах изо рта. Метастазы в различных органах при раке языка бывают примерно в 5% случаев. Чаще поражаются легкие, головной мозг и печень.
Диагностика. Кроме осмотра и пальпации (ощупывания) языка, дна полости рта, миндалин, шеи, применяют рентгенографию нижней челюсти и грудной клетки, пункцию лимфатических узлов шеи для цитологического исследования и выявления возможных метастазов в лимфоузлы, КТ и МРТ, биопсию . Однако для подтверждения диагноза рака языка часто достаточно провести цитологическое исследование соскоба с поверхности опухоли.
Д и ф е р е ц и а л ь н ую д и а г н о с т и к у проводят с дисплазией, лейкоплакией, эритроплакией. Изредка у детей, а еще реже у взрослых встречаются неэпителиальные опухоли языка – фиброма, липома, гемангиома, лимфангиома, миома. При этих опухолях слизистая оболочка часто может быть не изменена, но из-за разрастания опухоли наблюдается значительное увеличение языка.
Лечение. Для лечения рака языка применяют комбинацию хирургического, лучевого, крио- воздействия и цитостатического лечения. Перед операцией проводят лучевую терапию на очаг опухоли на языке и регионарные метастазы. Во время операции язык частично удаляют, затем применяют реконструктивные пластические операции. чтобы компенсировать нарушение функций языка. При запущенных формах рака языка с врастанием опухоли в дно полости рта выполняют сложные операции с частичным или полным удалением языка и прилегающих тканей. Лечение и его эффективность различается и зависит от стадии рака языка. При I-II стадии рака языка проводят лучевую терапию, иногда дополняется иссечением опухоли и метастазов. При раке языка III-IV стадии применя ¬ ют химиотерапию, лучевую терапию, удаление опухоли с пластическим устранением дефекта. Если не удается достичь уменьшения метастазов в шейных лимфоузлах, осуществляют их хирургическое удаление. При раке языка IV стадии проводят химиолучевую терапию.
Прогноз выживания при раке языка. При раке языка I стадии после проведения лучевой терапии или хирургического лечения полное выздоровление наступает в 80% случаев, а при раке II стадии – 60%. При раке III-IV стадии полное выздоровление происходит примерно в 35% случаев.
Рак нижней губы
Рак нижней губы – злокачественное образование на красной кайме нижней губы. Это разновидность рака кожи. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Предпочтительно болеют в возрасте свыше 50 лет, у более молодых встречается реже.
Рак нижней губы, язвенная форма роста
Метастазирует в поднижнечелюстные, подподбородочные, шейные лимфоузлы. Метастазы могут быть в легкие, печень. Вызывают развитие рака губы курение, алкоголь, вирусные инфекции, травмы (кариозные зубы с острыми краями, неправильно подобранные протезы, химические ожоги, пирсинг).
Рак нижней губы, комиссуральная форма
Рак нижней губы, язвенная форма
Рак нижней губы, язвенно-инфильтративная форма
Результат хирургического лечения рака нижней губы
Рак нижней губы, экзофитная форма роста
Рак губы в ранней стадии проявляется в виде поверхностной язвы, по ¬ крытой коркой, долго не заживает. Иногда опухоль представляет собой уплотнение без четких границ, впоследствии изъязвляется, покрывается коркой. Позже разме ры язвы увеличиваются, она может переходить на кожу или слизистую оболочкку губы или угла рта.
Метастазирование рака нижней губы в подподбородочные, подчелюстные и шейные лимфатические узлы
Метастазирование рака нижней губы в глубокие шейные лимфатические узлы
В поднижнечелюстной области могут появляться увеличенные лимфоузлы, как правило безболезненны, несмотря на внушительные размеры.
Схема операции при раке нижней губы
Рак нижней губы, тотальное поражение, слева – переход на слизистую оболочку щеки
Больной через 7 дней после экстирпации губы, ее пластики
Больной через 30 дней после операции
Рак нижней губы, папиллярная форма
Рак нижней губы, язвенная форма
Лечение зависит от степени распространенности процесса. К основным методам относят лучевую терапию и хирургический способ, а также их комбинацию. В ранних стадиях применяют один вид лечения, запущенные процессы требуют комбинированного и комплексного лечения.
Дифференциальная диагностика раковой язвы с другими язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта
Злокачественные опухоли мягких тканей челюстно-лицевой области часто проявляются в форме раковой язвы. В то же время и другие патологические состояния могут проявляться в виде язвенного поражения мягких тканей, поэтому эти похожие патологии достаточно сложно дифференцировать друг от друга. Для дифференциальной диагностики различных язвенных поражений мягких тканей полости рта дополнительно используют мазки-отпечатки и соскобы с язвенной поверхности, серологические реакции и иногда – инцизионную биопсию, при которой для исследования берут пораженные и здоровые ткани в одном блоке.
