МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ЛЕКЦІЯ 2

Местное обезболивание. Показания и противопоказания к нему. Техника исполнения. Осложнения местного обезболивания, их лечение и профилактика. Удаление зубов: инструментарий, показания и противопоказания, подготовка больного, осложнения во время удаления зуба и в послеoперационном периоде, их лечение и профилактика.

 

В поликлинической стоматологической практике местная анестезия до насто­ящего времени является ведущим методом обезболивания. Первые попытки местного применения болеутоляющих средств были сделаны в 1843 г. Wood, который при невралгии тройничного нерва инъецировал растворы морфина и опия. Развитие местного обезболивания началось после введения в медицинскую практику кокаина. Путем смазывания слизистой оболочки 5-10% раствором кокаина получали поверхностное обезболивание, а инъекцией 0.25-1% раствора достигалось обезболивание более глубоких слоев тканей. Однако при применении кокаина наблюдались случаи возникновения тяжелой интоксикации и даже смерти больного из-за прекращения сердечной деятельности или паралича дыхательных центров.

Наиболее важными вехами на пути развития местного обезболивания явилось создание новых препаратов, менее токсичных, чем кокаин, и введение в практику синтетических гормонов надпочечников, замедляющих всасывание анестетика и обеспечивающих тем самым более продолжительное его действие.

В 1904 г. Einhorn для целей местного обезболивания ввел в практику препарат, известный в настоящее время под названием новокаин.

Основой действия местных анестетиков является мембрана нервной клетки, которая отвечает за генерирование и передачу нервного импульса. Мембрана структурно представляет собой бимолекулярный липидный покров, расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов. Она обладает свойствами полупроницаемой оболочки и разделяет аксоплазму и экстрацеллюлярную жидкость с различными ионными компонентами. Рассмотрим механизм действия местных анестетиков с позиций ионной теории. Согласно этой теории проницаемость мембраны меняется от состояния клетки. При этом схематично выделяют 3 этапа: поляризацию, деполяризацию и реполяризацию. На 1 этапе внутриклеточная концентрация К⁺ превышает таковую вне клетки, в то время как для Na⁺ отмечается противоположное соотношение. Выходу К⁺ из клетки через мембрану препятствует отрицательный потенциал (потенциал покоя) на ее внутренней поверхности, поддержива­емый внутриклеточными анионами. Положение Na⁺ также стабильно, поскольку они не могут войти в клетку вследствие того, что мембрана нервной клетки в состоянии поляризации для него малопроницаема. В последующем, когда потенциал покоя по­нижается до соответствующей пороговой величины, увеличивается проницаемость мембраны для Na⁺, который под влиянием ионного и электростатического градиентов проходит внутрь клетки. Наступает деполяризация мембраны (2 этап), возникает положительный потенциал действия, который способствует проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период (3 этап), при котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя. В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена к восприятию и проведению очередного импульса.

Считается, что местные анестетики оказывают непосредственное воздействие в период образования потенциала действия, т.е. они, препятствуют проницаемости нервной мембраны Na⁺ (натриевый механизм) и делают невозможной ее деполяризацию. Местные анестетики снижают проницаемость мембраны и для К⁺ (калиевый механизм), но в меньшей степени, чем для Na⁺.

Блокада импульса объясняется тем, что молекулы местного анестетика при прохождении через мембрану и заполнении ее свободних пространств (трансмемб­ранных канальцев) препятствуют входу в клетку крупных молекул Na⁺. Согласно концепции диполей, местный анестетик, имеющий положительный заряд, взаимодействуя с электростатически отрицательными поверхностными зарядами мембраны, также препятствует внутриклеточному проникновению Na⁺.

Блокада проводимости объясняется образованием соответствующей связи между местным анестетиками фосфолипидами мембраны. В катионном состоянии анестетик образует прочные водородные связи с фосфолипидными молекулами, замещая более лабильные соединения их с Са²⁺. Комплекс анестетика с фосфолипидами под влиянием электрического потенциала предупреждает изменение расположенных в виде спиралей липоидных молекул. Это препятствует свободной проходимости трансмембранных канальцев, проницаемых в обычных условиях для Na⁺. что и способствует блокаде импульса.

Местное обезболивание предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, то есть на периферические отделы нервной системы. Различают следующие методы местной анестезии:

1.  инъекционный (инфильтрационная, проводниковая анестезия);

2.  неинъекционный (химический, физический, физико-химический методы обезболивания).

Неинъекционная анестезия позволяет получить только поверхностное обезболивание тканей. Используют:

1.  лекарственные вещества – аппликационный метод

2.  низкую температуру – замораживание

3.  лучи лазера, электромагнитные волны – физический метод

4.  комбинацию анестетика с электрическим током – физико-химический метод.

Инъекционно вводят анестетик при помощи иглы или под высоким давлением (безыгольный способ).

Инъекционная анестезия делится на инфильтрационную и проводниковую.

При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключаются периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол, проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.

 Показания к местному обезболиванию:

1.  любые вмешательства в полости рта и на лице, сопровождающиеся болью;

2.  у ослабленных больных и у стариков, то есть у лиц с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью – в тех случаях, когда малые наркозы связаны с большим риском.

Общие правила выполнения местной анестезии.

1.  Врач-стоматолог, должен четко представлять анатомо-топографические особенности области, куда вводят раствор.

2.  Необходимо правильно выбрать анестетик и способ его введения.

3.  Следует помнить, что местный анестетик является лекарственным препаратом системного действия, следовательно, применять его надо в минимальных дозах и концентрациях, способных вызывать адекватную анестезию.

4.  При введении анестетика у больного не должно возникать чувство жжения или болевой реакции. Инъекционные растворы должны быть стерильными и совместимыми с тканями.

5.  Температура анестезирующих растворов должна быть близкой к температуре. Растворы повышенной (более 35-36°С) температуры представляют большую опасность для тканей, чем растворы пониженной температуры.

6.  Скорость введения анестетика должна быть невысокой. Нежелательно попадание анестетика в кровеносное русло из-за быстрого развития общей токсичес­кой реакции или снижения эффекта действия, необходимо до его введения подтягивать на себя поршень шприца.

7.  Область инъецирования должна быть обработана антисептиком, при возможности необходимо провести поверхностную анестезию.

8.  Применяемые иглы должны быть острыми. Не следует травмировать ткани и вводить иглу в одно и то же место, менять направление ее в тканях (необходимо оттянуть иглу назад, а затем изменить направление), вводить иглу до конца (т.е. погружать ее в ткани до уровня канюли), прилагать усилия при малейшем сопротивлении, в особенности вблизи надкостницы и кости.

9.  Недопустимо производить инъекцию местного анестетика за пределами того кабинета, где будут выполнять вмешательство, то есть направлять больного в другой кабинет или отделение для выполнения местной анестезии.

10. Никогда не следует делать инъекцию так, чтобы она была неожиданностью для больного. К проведению анестезии его надо готовить.

11. Недопустимо проведение местной анестезии без предварительной оценки состояния больного и выяснения аллергического и фармакотерапевтического анамнеза.

Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствитель­ность на значительном участке верхней и нижней челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола. Достаточно выраженное обезболивание достигается меньшим количест­вом анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Нервные стволы при проводниковом обезболивании блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. В крылонебной ямке можно блокировать всю II ветвь, а у овального отверстия – всю III ветвь тройничного нерва.

Туберальная анестезия.

Цель: блокирование верхних задних альвеолярных ветвей в крылонебной ямке на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти, где они входят в верхнюю челюсть.

Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор анестетика соответственно расположению либо входа нервов, или несколько выше их.

Техника проведения: при полуоткрытом рте отводят щеку больного шпателем. Иглу срезом к кости располагают под углом 45 ° к гребню альвеолярного отростка. Вкол проводят в слизистую оболочку выше передней складки на 5 мм на уровне кромки 7 зуба или между 7 – 8 зубами. Иглу вводят на 2,5 см, продвигая ее вверх, назад и внутрь, обводя шприц кнаружи для того, чтобы игла всегда шла по кости. При отсутствии зубов ориентиром является скулоальвеолярный гребень (уровень 6 зуба). Следовательно, вкол необходимо производить позади него.

Вводят 2 мл анестетика, анестезия наступает через 7 – 10 минут.

Зоны обезболивания:

1.  6, 7, 8 зубы

2.  надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов

3.  кость и слизистая оболочка задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи.

Осложнения:

1.  ранение сосудов и, как следствие, гематома

2.  при введении анестетика с адреналином в кровяное русло могут возникнуть изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Профилактика:

постоянное впрыскивание анестетика по ходу продвижения иглы, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. При ранении сосуда – холод и прижатие кровоточащей точки. Для избежания введения анестетика в кровяное русло перед впрыскиванием раствора необходимо потянуть поршень шприца на себя и после отсутствия крови в шприце ввести весь раствор в ткани; при поступлении крови в шприц изменить направление иглы и после повторной пробы ввести анестетик.

Инфраорбитальная анестезия.

Цель: блокада периферических ветвей подглазничного нерва (малой гусиной лапки), передних верхних альвеолярных ветвей и средней альвеолярной ветви. Анестетики вводят в подглазничный канал или создают депо анестетика в области подглазничного отверстия.

Ориентиры для отыскания подглазничного отверстия:

1. Пальпаторно определяют костный выступ или желобок по наружному краю глазницы, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. На 0,5 – 0,75 см ниже этого отростка расположено подглазнич­ное отверстие.

2.  Отверстие находим на 0,5 – 0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией.

3.  Определяется отверстие на 0,5 – 0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линейки, проведенной через зрачок глаза смотрящего строго вперед.

Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод. Определяем проекция подглазничного отверстия на коже лица. Пальцем левой руки фиксируем мягкие ткани в той точке, туго прижимая их к кости для профилактики случайного ранения глазного яблока. Отступив, от искомой проекции вниз и кнутри на 1 см делают вкол иглы до кости. В этом месте выпускаем 0,5 – 1 мм анестетика. Осторожно перемещая иглу, отыскиваем вход в подглазничный канал. Входим в него на глубину 7 – 10 мм и впрыскиеваем 0,5 – 1 мм анестетика. Критерий вхождения в канал характерное проваливание иглы или болевая кратковременная реакция.

Внутриротовой метод. Левой рукой фиксируем ткани в подглазничной области к кости, в проекции подглазничного канала при этом открывая переходную складку во фронтальном отделе. Вкол иглы проводят на 0.5 см выше переходной складки в подвижную слизистую на уровне 1, 2 зубов. Иглу продвигаем вверх и кнаружи к подглазничному каналу. Дальнейшие действия как при внеротовым методом.

 

Зоны обезболивания:

1.2.3.4.5.зубы костная ткань и слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов.

Слизистая оболочка и костная ткань передней, задней, наружной и верхней стенок гайморовой пазухи;

Кожа подглазничного отдела, нижнее веко, крылья носа,

Кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Осложнения:

1. образование гематомы ранение сосудов и образование;

2. ишемия ограниченного участка кожи в подглазничном отделе;

3. диплопия – при распространении анестетика на мышцы глазного яблока и нервы их иннервируемые.

4. неврит подглазничного нерва при травме нерва.

5.  Попадание анестетика в гайморову пазуху при прободении нижней стенки подглазничного канала.

Небная анестезия.

Цель – блокада большого небного нерва, выходящего из одноименного отверстия.

Техника проведения. При широко открытом рте вкол иглы проводят несколько кпереди от 8 зуба или на уровне, его середины, в месте перехода альвеолярного отростка на твердом небе. Иглу вводят до кости, где выпускают 0,5 мл анестетика. Через 3-5 мин наступает анестезия.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница твердого неба от середины 3 до 8 зуба включительно на соответствующей половине неба.

Осложнения:

1.  гематома при ранении сосудов;

2.  распространение анестетика на двигательные нервы, иннервирующие мягкое небо. При этом возникают позывы на рвоту.

3.  Возможен некроз слизистой оболочки твердого неба при быстром введении анестетика;

4.  участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов.

Резцовая анестезия.

Цель – блокада носонебного нерва.

Достигается внутриротовым и внеротовым доступом.

Внутриротовой метод: При широко открытом рте вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка несколько спереди от устья резцового отверстия. Продвигают иглу до контакта с костью, где вводят 0,5 мл анестетика, и при этом он диффундирует в резцовый канал и блокирует носонебный нерв. Эффект более выражен при введении иглы в канал на 0,5 – 0,75 см.

Внутриносовой метод: Анестетик вводят у основания перегородки носа с обе­их сторон от нее. Допустима аппликация 1 – 2% раствора дикаина в этом месте.

Зона обезболивания: Слизистая оболочка и надкостница на треугольном участке твердого неба в области середины клыков.

Осложнения:

1.  кровотечение из носа при введении иглы в канал более чем на 1 см

2.  зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Мандибулярная анестезия.

Цель: блокада нижнелуночкового и язычного нерва.

Выполняется внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовой доступ: включает метод с помощью пальпации и аподактильный способ.

Пальпаторный способ: при широко открытом рте ощупываем передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 8 зуба. Переместив палец несколько кнутри, определяем височный гребешок. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Вкол иглы производят кнутри от височного гребешка и на 1 см выше жевательной поверхности 8 зуба. При этом шприц располагается на уровне пре­моляров противоположной стороны. Игла проводится до кости. Выпуская анестетик по ходу продвижения иглы, блокируем язычный нерв. Затем шприц перемещается на уровень резцов, и игла продвигается на глубину 2 см по направлению к нижне­челюстному отверстию, где блокируется нижнелуночковый нерв.

Аподактильный способ: ориентир – крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-ниж­нечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями 8 зубов. Дальнейшие действия, как и в способе, описанном выше.

Внеротовые способы:

1.  доступом из поднижнечелюстной области;

2.  подскуловым способом.

1 способ: проекция нижнечелюстного отверстия на кожу: середина расстояния на линии, проведенной от верхнего края козелка уха до места прикрепления переднего края жевательной мышцы к нижней челюсти. Вкол иглы проводят у основания нижней челюсти, отступя на 1,5 см от угла. Игла продвигается вверх на глубину 3,5 – 4 см параллельно заднему краю челюсти, постоянно с ней контактируя.

2 способ: вкол иглы проводят на 2 см кпереди от основания козелка уха под нижним краем скуловой дуги и продвигают строго горизонтально на глубину 3 – 3,5 см, постепенно выпуская раствор анестетика.

 

Зона обезболивания:

n    1 – 8 зубы, костная ткань альвеолярного отростка и, частично, тела нижней челюсти;

n    слизистая оболочка подъязычной области и альвеолярного отростка с обеих сторон;

n    передние 2/3 языка;

n    кожа и слизистая оболочка нижней губы;

n    кожа подбородка.

Необходимо учесть, что слизистая оболочка с вестибулярной стороны в пределах с середины 5 до середины 7 зуба получает иннервацию от щечного нерва и, поэтому, данный участок не обезболивается.

Анестезия наступает через 15 – 20 минут и длится около 1 – 1,5 часа.

Осложнения:

1.  контрактура нижней челюсти при травме иглой внутренней крыловидной мышцы (лечение: назначают физиопроцедуры и механотерапию);

2.  онемение тканей глотки при введении анестетика медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки (самостоятельно проходит);

3.  гематома при ранении сосудов (назначают холод, давящую повязку, в дальнейшем физиопроцедуры; при ее нагноении – хирургическое лечение);

4.  появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка (самостоятельно проходит);

5.  неврит язычного и нижнеальвеолярного нервов при их повреждении иглой (физиопроцедуры);

6.  парез мимических мышц при распространении анестетика на ветви лицевого нерва (проходит самостоятельно);

7.  перелом инъекционной иглы вследствие нарушения техники анестезии, чаще в месте перехода ее в канюлю (профилактика: строгое соблюдение техники анестезии. При поломке иглы ее извлекают в условиях стационара по соответствующим показаниям).

Торусальная анестезия

Цель: блокада нижнего альвеолярного, язычного и щечного нерва. Достигается введением анестетика в клетчатку в области нижнечелюстного валика (torus mandibulae). Он расположен в месте соединения костных гребешков: венечного и суставного отростков и находится выше нижнечелюстного отверстия.

Техника проведения: При широко открытом рте вкол иглы проводят на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 8 зуба в ретромолярный треугольник, располагая поршень шприца на молярах противоположной стороны. Игла вводится до упора в кость, где выпускается 2,0 мл анестетика для блокады нижнеальвеолярного и щечного нерва, затем, выводя иглу, выпускается по ходу анестетик, который блокирует язычный нерв.

Зона обезболивания: та же что и при мандибулярной анестезии плюс слизистая оболочка с вестибулярной стороны в пределах от середины 5 до середины 7 зуба.

Ментальная анестезия.

Цель: блокада подбородочного нерва.

Находится отверстие между 4 – 5 зубами и на 12 – 13 мм выше основания нижней челюсти.

Выполняется внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод: определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Вкол иглы проводят на 0,5 см выше и кзади от проекции отверстия. Затем иглу ведут вниз, внутрь и кпереди до кости. Здесь вводят 0,5 мл анестетика. Осторожно перемещая иглу, находят канал по характерному проваливанию иглы. Игла вводится в канал на глубину 3 – 5 мм. Вводить 1 – 2 мл анестетика.

Внутриротовой метод: при сомкнутых челюстях вкол иглы проводят, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне 6 зуба. Дальнейшие моменты прохождения иглы не отличаются от внеротового метода.

Анестезия наступает через 5 минут.

Зоны обезболивания:

n    мягкие ткани подбородка и нижней губы;

n    1 – 6 зубы, костная ткань альвеолярного отростка и слизистая оболочка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов.

Осложнения:

1.  гематома при ранении сосудов

2.  участки ишемии

3.  неврит подбородочного нерва при его травме иглой (лечение такое же, как и при осложнениях при анестезии других видов).

Осложнения общего характера

Обморочное состояние может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Проявляется в виде кратковременного побледнения кожных покровов лица, потери сознания, слабого, редкого пульса и дыхания.

Лечебные мероприятия:

1.   Прекратить введение анестетика;

2.   Придать больному горизонтальное положение;

3.   Расстегнуть стесняющую дыхание одежду;

4.   Предложить больному вдыхать пары раствора аммиака

5.   Под кожу ввести раствор кофеина 10-20%-1мл

Профилактика: сводится к предоперационной медикаментозной подготовке (премедикации) больного.

Коллапс характеризуется острой сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением венозного и артериального давления, уменьшением количества циркулирующей крови и притока крови к сердцу.

Профилактика: те же мероприятия, что и при обмороке, а также:

1.  необходимо согреть больного;

2.  под кожу ввести р-р норадреналина 0,2%-1мл, р-р кофеина или кордиамина

3.  если проводимое лечение неэффективно, то внутривенно вводят р-р адреналина 0,1%-0,5

4.  В дальнейшем вызывается машина скорой помощи при работе в поликлинике, или анестезиолог-реаниматор при работе в стационаре.

Анафилактический шок. Новокаин занимает четвертое место среди препаратов , вызывающий лекарственный анафилактический шок. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести и легкую формы.

При типичной форме (средняя и легкая форма) через некоторое время после введения лекарственного препарата (анестетика) появляется чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение лица сменяется резкой бледностью. Могут быть судороги, иногда потеря сознания. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Чувство тяжести за грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечается тахикардия, значительное снижение АД. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечается вздутие живота, непроизвольные мочеиспус­кание и дефекация. Появляется одышка различной степени – от затрудненного дыхания до асфиксии.

При других формах шока преобладают признаки поражения соответствующих органов.

Тяжелая и молниеностная форма анафилактического шока может быстро закончиться летальным исходом.

Оказание помощи. 1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (очистить рот от рвотных масс, вытянуть язык, начать искусственное дыхание)

2.  В зону введения анестетика ввести 0,1% р-р адреналина 0,5 мл в 10 мл физраствора

3.  Антигистаминные препараты (диимедрол 1% 2-4 мл или супрастин 2,5%-2-3 мл., пипольфен 2,5%-2 мл.)

4.  3% р-р преднизолона 3-5 мл

5.  5% р-р e-аминокапроновой кислоты 100-200 мл.

6.  При прогрессировании бронхоспазма вводят 2,4% р-р эуфиллина 10 мл., или 0,5% р-р изадрина 2 мл.

7.  Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: лазикс 2-4 мл и р-р 0,06% коргликона 1-0,5 мл. Проведение этой терапии показано на фоне ингаляций кислорода.

8.  Больные должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности поздних осложнений со стороны сердца, почек, желудочно-ки­шечного тракта.

Профилактика: тщательный анализ аллергологического анамнеза.

Органы полости рта получают иннервацию от двигательных, чувствительных, вегетативные (симпатических и парасимпатиче­ских) нервов. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти, относятся тройничный, язьікоглоточньіі, блуждающий нервы и ветви, иду­щие от шейного сплетения (5ольшой ушной и малый затылоч­ный нервы). В области лица по ходу ветвей тройничного нер­ва располагаются 5 вегетатизных нервных узлов: 1) ресничный (gangl. ciliare), 2) крылонебньй (gangl, pterygopalatinum), 3) ушной (gangl. oticum), 4) поднижнеіелюстной (gangl. submandibulare), 5) подъязычный (gangl. sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узш, со второй — крылонебный, с третьей — ушной, поднижнечглюстной и подъязычный. Симпати­ческие нервы к тканям и оргатам лица идут от верхнего шейного симпатического узла (Т. В. Золотарева, Г. Н. Топоров).

Тройничный нерв, п. trigtminus — смешанный. В нем содер­жатся двигательные, чувствительные и парасимпатические секре­торные нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от тройничного нерва.

От тройничного узла (g>ngl. trigemini) отходят три ветви: глазничный нерв (п. ophtalmicus), верхнечелюстной нерв (п. maxillaris), нижнечелюстной іерв (п.   mandibularis) (рис. 6).

Глазничный нерв (п. ophtamicus) — чувствительный, в иннер­вации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.

Верхнечелюстной нерв (п. maxillaris) — чувствительный, выходит из полости черепа чеэез круглое отверстие (f. rotundum) в крылонебную ямку (fossa pteygopalatina), где отдает ряд ветвей (рис.7).

Нижнеглазничный нерв (n intraorbital is) является продолжени­ем верхнечелюстного. Он по;учает свое название после отхожде-ния от последнего скулового и крылонебного нервов. Из крыло-небной ямки через нижнкда глазничную щель он входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraor-bitalis), проходит в подглазнічном канале (canalis infraorbitalis) и через подглазничное отверстіе (foramen infraorbitale) выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образующие малую гусиную лапку (per anserinus minor). Последняя разветвляется в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века,

подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа. В крылонебной ямке от него отходят числом от 4 до 8 задние верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores posteriores). Часть из них распространяется по наружной поверхности бугра, часть  через   foramina  alveolaria  posteriora   проникает   в  canalis alveolaris, а затем в костные канальцы верхней челюсти, принимая участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. В заднем отделе подглазничной борозды от нижнеглазничного нерва отходит средняя верхняя луночковая ветвь (ramus alveolaris superior medius). Она проходит в толще наружной стенки верхней челюсти  и  разветвляется  в  ее  костных канальцах,   принимая участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплете­ния. В переднем отделе подглазничного канала от нижнеглазнич­ного нерва отходят передние верхние луночковые ветви (rami alveolares superiores anteriores) — 1—3 стволика. Они идут вниз в толще   передней   стенки   верхней   челюсти,    принимая   учас­тие в образовании  переднего  отдела  верхнего  зубного  спле­тения.

Задние, средняя и передние верхние луночковые ветви, проходящие в толше стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Оно анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. Сплетение располагается в альвеолярном отростке верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов. От сплетения отходят веточки к верхним зубам (rami dent ales superiores), к вестибулярной поверхности слизистой оболочки верхней десны (rami gingivales superiores), к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи. Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области больших коренных, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыков.

В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (п. zigomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на 2 ветви — скулоли-цевую (ramus zigomaticofacialis) и скуловисочную (ramus zigomati–cotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через foramen zygomaticoorbital, а затем через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей.

В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нервы, nn. pterygopalatine которые идут к крылонебному узлу, давая нервам, начинающимся от него, чувствительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел, gangl. pterygopalatimum, является образованием парасимпа­тической нервной системы (рис. 8). Парасимпатические волокна он получает от коленного узла (gangl. geniculi) лицевого нерва

 (п. facialis) в виде большого каменистого нерва (п. petrosus major). Симпатические волокна узел получает от симпатического сплете­ния внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (п. petrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, оба эти нерва соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (пара­симпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rami orbitales), задние верхние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores), небные нервы (n.n pala­tini).

Глазничные ветви разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.

Задние верхние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крылонебной ямки через foramen sphenopalatinum и разделяются на 2 группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (raminasales posteriores super­iores laterales) разветвляются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой   пазухи,   верхней   поверхности   хоан   и   глоточного пе­реднем его отделе (между 313).

Небные нервы (nn. palatini) идут от узла через canalis palatinus major. Образуют 3 группы нервов.

Большой небный нерв, п. palatinus major — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через foramen palatinus majus, где иннервирует слизистую оболочку твердого неба до клыка, желе­зы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с небной стороны, частично — слизистую оболочку мягкого неба.

Малые небные нервы, nn. palatine minores, выходят через ма­лые небные отверстия, разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, мышцу язычка (m. levator veli palatini, m. uvulae). Двигательные волокна поступают от лицевого нерва через большой каменистый нерв.

Нижние задние боковые носовые ветви, rami nasales posteriores inferiores laterales, входят в canalis palatinus majus, выходят из него.

через мелкие отверстия. Проникают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной па­зухи.

Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв, п. mandibulars, смешанный. Содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из них связаны узлы вегетативной нервной системы: с медиальным крыловидным нервом и ушно-ви-сочным — ушной узел (gangl. oticum), язычным нервом — под-нижнечелюстной (gangl. submandibulare). С подъязычным нервом связан подъязычный узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка.

Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам. Жевательный нерв, п. massetericus,— к жева­тельной мышце; глубокие височные нервы, nn. temporales profundi, — к височной мышце; боковой крыловидный —п. pterygoideus lateralis, и медиальный крыловидный нерв, п. pterygoideus medialis, — к одноименным мышцам; медиальный крыловидный нерв отдает п. tensor veli palatini к мышце, натягивающей мягкое небо. Челюстно-подъязычный нерв, п. mylochyoideus (ветвь нижнего луночкового), иннервирует челюстноподъязычную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Чувствительные ветви составляют большую часть нижнече­люстного нерва.

Щечный нерв, п. buccalis, направляется вниз, вперед и кнаружи, отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Этот нерв разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта, отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым коренным и вторым большим коренным зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом.

Ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis, содержит чувстви­тельные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку суставного отростка нижней челюсти. После этого, он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, и выходит в височную область, в коже которой разветвляется на конечные ветви.  На своем пути  отдает  ряд

ветвей: а) (суставные, rami articulares — к височно-нижнечелю-стному суеггаву; б) г. parotide!, несущие к околоушной слюнной железе чувствительные и секреторные парасимпатические волокна (от ушного) узла); в) нерв наружного слухового прохода, п. meatus acustici exteerni, — к коже наружного слухового прохода и бара­банной перрепонке; г) передние ушные нервы, nn. auriculares anteriores, — к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височчной области.

Язычньый нерв, п. lingualis, начинается вблизи овального отверстия ша одном уровне с нижним луночковым, располагается между крьыловидными мышцами вперед него. У верхнего края медиально№ крыловидной мышцы к язычному нерву присоединя­ется барабэанная струна, chorda tympani, в составе которой име­ются секрееторные волокна, идущие к подъязычному и поднижне-челюстномлу узлам, и вкусовые волокна к сосочкам языка. Далее язычный шерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижкней челюсти и медиальной крыловидной мышцей. Впереди отг переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнеччелюстной слюнной железой по наружной поверхности подьязычшо-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей [ветви перешейка зева, подъязычный нерв (п. sublingualis), язычные ветви], иннервирующих слизистую оболочку зева, дна полости рта, десны нижней челюсти с язычной стороны, передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка.

Нижний луночковый нерв, п. alveolaris inferior, смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Его ствол* лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Затем он направляется вниз и ложится между внутренней поверхностью ветви и внутренней крыловидной мышцей, через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний луночковый нерв отдает ветви, которые, анастоми-зируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается несколько выше основного ствола. От него отходят rami dentales et gingivales inferiores к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов через подбородочное отверстие от нижнего луночкового нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis), который иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Он иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов; в области средней линии анастомизирует с ветвями противоположной стороны нижней челюсти. От нижнего альвеолярного нерва перед его вхождением в нижнечелюстной канал отходит двигательный челюстно-подъязычный нерв, п. mylochyoideus.

Инфильтрационное обезболивание

При оперативном вмешательстве на мягких тканях альвео­лярного отростка и других областей нередко используют прямое инфильтрационное обезболивание, при удалении отдельных групп зубов и проведении операций на костных тканях — непрямую инфильтрационную анестезию. Анестетик из депо, создаваемого под слизистой оболочкой, проникает в толщу губчатого вещества, пропитывая нервные стволики, идущие от верхнего зубного сплетения к зубам и другим тканям. Некоторые авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения (plexus anaesthesia).

 

Эффективность инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения. Кортикальная пла­стинка альвеолярного отроска верхней челюсти с вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количе­ство мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка. Условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости хорошие, поэтому здесь эффект инфильтрационной анесте­зии достаточно высок. На нижней челюсти кортикальная пла­стинка альвеолярного отростка значительно толще и плотнее, отверстий в ней значительно меньше. Они встречаются преимуще­ственно у резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярный отросток также значительно толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 11). Этим объясняется невысокая эффективность инфильтра­ционной анестезии на нижней челюсти.

Эффективность инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней и нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения. Кортикальная пла­стинка альвеолярного отроска верхней челюсти с вестибулярной и небной стороны достаточно тонкая, имеет значительное количе­ство мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные стволики. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка. Условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости хорошие, поэтому здесь эффект инфильтрационной анесте­зии достаточно высок. На нижней челюсти кортикальная пла­стинка альвеолярного отростка значительно толще и плотнее, отверстий в ней значительно меньше. Они встречаются преимуще­ственно у резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярный отросток также значительно толще, чем на верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 11). Этим объясняется невысокая эффективность инфильтра­ционной анестезии на нижней челюсти. Выполняя инфильтрационную анестезию  в области альвео-

 

лярного отростка, раствор ане­стетика не следует вводить под надкостницу. Ее отслаивание приводит к болезненности не только во время анестезии, но и в послеоперационном пе­риоде.

Из-под слизистой оболоч­ки раствор хорошо диффунди­рует в костную ткань через надкостницу. Обезболивание наступает    через    7—10 мин.

При неэффективности ин-фильтрационного обезболи­вания в силу анатомиче­ских особенностей или харак­тера патологического процес­са в области операцион­ного поля необходимо де­лать проводниковую анесте­зию.

Проводниковое обезболивание

Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти. Оно имеет преимущества перед инфильтрационным обезболиванием при необходимости удаления нескольких зубов, новообразований, расположенных в костной ткани, и других оперативных вмешательствах.

Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке поло­сти рта определяется по анатомическим ориентирам. Они рас­смотрены при описании методики анестезии. Нервные стволы при этом виде обезболивания блокируют или в месте выхода их из костной ткани’, или перед входом в нее, реже — в костном канале. Проводниковую анестезию делают у бугра верхней челюсти, в области нижнеглазничного, большого небного, резцового, нижне­челюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крылонебной ямке, куда открывается круглое отверстие, можно блокировать вторую ветвь, а у овального отверстия — третью ветвь тройничного нерва.

Тубералышя анестезия

При этой анестезии выключают верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крылонебной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18—25 мм

выше края лунки верхнего третьего большого коренного зуба соответственно середине его коронки в области бугра верхней челюсти имеется несколько отверстий, через которые верхние щдние альвеолярные ветви входят в костную ткань.

Проводя туберальную анестезию, необходимо ввести раствор анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.

При полуоткрытом рте больного шпателем или зеркалом отводят кнаружи щеку соответствующей стороны. Иглу распола­гают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка. Ее скос должен быть обращен к кости. Иглу вкалывают на уровне коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см вниз и кнаружи (рис. 14, а). Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи для того, чтобы игла все время касалась кости. Это предотвращает образование гематомы вследствие повреж­дения артерий, вен и крыловидного венозного сплетения. Анестезия наступает через 7—10 мин после введения 2 мл обезбо­ливающего раствора. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню (crista zygomatico-alveolaris), идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка. Он расположен на уровне первого большого коренного зуба. Иглу вкалывают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.

Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы; надкостница, слизистая оболочка альвеолярного отростка в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна. Передняя может прохо­дить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба. Это объясняется различной выраженностью анастомозов со средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством ее отхождения от нижнеглазничного нерва.

Осложнения. Возможно ранение кровеносных сосудов и обра­зование гематомы, введение анестетика с адреналином в крове­носное русло с последующими изменениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Профилактика осложнения — правильная техника анестезии, постепенное введение анестетика при продви­жении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае ранения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы — наложить давящую по­вязку на щечную область (ее верхнезадний отдел) на несколько часов. Для предотвращения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора надо потянуть поршень на

 

себя и убедиться в отсутствии крови в шприце. При поступлении крови необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.

Внеротовая туберальная анестезия по П. М. Егорову. Врач находится справа от больного. Иглу вкалывают у передненижнего угла скуловой кости. Иглу следует направлять к бугру верхней челюсти — вверх и внутрь, под углом 45° к медиальной сагиттальной плоскости и 90° к франкфуртской горизонтали. При этом игла погружается в ткани на глубину, равную расстоянию от места вкола до нижненаружного угла глазницы, которое можно измерить перед обезболиванием.

При инфраорбитальной анестезии выключают периферические ветви нижнеглазничного нерва (малой гусиной лапки), передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь. Анестетик вводят в подглазничный канал. Для отыскания подглазничного отверстия, ведущего в канал, используют следую­щие анатомические ориентиры:

1.  При   пальпации   нижнего   края   глазницы   определяется костный выступ или желобок, соответствующий месту соединения
скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью.  Он находится, как правило, на 0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже этого ориентира расположе­но подглазничное отверстие.

2. Подглазничное отверстие находится на 0,5—0,75 см ниже точки пересечения нижнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего малого коренного

зуба.

3. Подглазничное отверстие определяется на 0,5—0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.

Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена вперед, внутрь, вниз и пересекает ось канала противоположной стороны несколько выше десневого сосочка между верхними центральными резцами.

Направление иглы во время анестезии будет противопо­ложным оси канала (кзади, кнаружи и вверх). Инфраорбитальную

 

 

 

анестезию можно провести внеротовым и внутриротовым мето­дами.

Внеротовой метод. По указанным выше ориентирам опреде­ляют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указа­тельным пальцем левой руки фиксируют к кости ткани в этой точке для предотвращения случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее отыскать вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия вниз и кнутри на 0,5 см, вкалывают иглу. Придав ей правильное положение, продвигают вверх, назад и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. При этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия вводят 0,5—1 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал, определяя это по характерному «проваливанию» иглы или по болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5—1 мл раствора анестетика (рис. 16). При некотором опыте часто удается сразу войти в канал. Анестезия наступает через 3—5 мин.

Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки фиксируют мягкие ткани в этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю гу­бу отводят вверх и вперед. Иглу вкалывают на 0,5 см кверху от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцом. Иглу продвигают назад, вверх и кнаружи по направлению к  подглазничному каналу,  вводят  при   этом  не-

большое количество анестетика для обезболивания тканей на пути иглы (рис. 17). Последующие этапы анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе. Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами, то можно вводить ее на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Однако эффект обезболивания будет хуже, так как попасть иглой в канал при этом не удается. Анестезия наступит лишь за счет диффузии части анестетика из области подглазничного отверстия в однои­менный канал.

Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, десна с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенки верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с противо­положной стороны и с задними верхними альвеолярными ветвями. Их выключают в случае надобности, вводя по пере­ходной складке 1 —2 мл анестетика в области центральных резцов или второго малого коренного — первого большого коренного зубов.

Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого малого коренного зуба, реже — увеличивается, включая область первого большого ко­ренного зуба.

Осложнения. Возможно образование гематомы при ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его, появление ишемии ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока, что проявляется диплопией. При прободении нижней стенки подглазничного кана­ла раствор анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит нижнеглазничного нерва. Профилактика осложнений — правиль­ная техника анестезии. Для предотвращения гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2—3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.

Анестезия у большого небного отверстия

При этой анестезии выключают большой небный нерв. Для его блокирования местный анестетик надо ввести в область большого небного отверстия. Оно располагается на уровне середины коронки третьего верхнего большого коренного, при его отсутствии — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 18). Чтобы определить проекцию большого небного отвер­стия на слизистую оболочку твердого неба, надо провести две

взаимно пересекающиеся линии. Одну из них (горизонталь­ную) — через середину коронки третьего большого коренного зуба, вторую (перпендикулярную первой) — через середину линии, соединяющей гребень альвеолярного отростка с серединой верхней челюсти (следует помнить, что верхняя челюсть — парная кость!). Точка пересечения этих двух линий будет соответствовать проекции большого небного отверстия.

При широко открытом рте больного иглу вкалывают на 1 см кпереди и кнутри (т.’е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, назад и несколько кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин наступает ане­стезия.

Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и пере­ходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба.

Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в канал, а также при инъецировании обезболивающего раствора позади большого небного отверстия выключаются нервные стволики, иннервируюшие мягкое небо. Субъективно это воспринимается больным как инородное тело и сопровождается тошнотой, позывами на рвоту. При ранении сосудов возникает гематома. В случае попадания в кровеносное русло анестетика с адреналином могут появиться участки ишемии на  коже лица.   Более  серьезными,  но  редкими  осложнениями

являются омертвение участка мягких тканей и кости твердого неба, гибель слизистой оболочки носа. Появившееся сообщение полости рта с носом требует пластического закрытия дефекта. Причина этого осложнения не выяснена.

Обезболивание у резцового отверстия

При этой анестезии выключают носонебный нерв. Резцовое отверстие расположено между центральными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка). Носонебный нерв можно блокировать внутриротовым и внеротовым спосо­бами.

Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте придают игле отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны. Иглу вкалывают в слизистую оболочку резцового сосочка несколько кпереди от устья резцового отверстия. Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как нижняя челюсть не позволяет соблюсти их параллельность. Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3—0,5 мл раствора анестетика, откуда он диффундирует в резцовый канал и блокирует в нем носонебный нерв. Эффект анестезии более выражен, когда продвигают иглу в канал на 0,5—0,75 см и в него вводят обезболивающий раствор. При этом выключаются анастомозы, идущие от носонебного нерва к пе­реднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал можно не всегда, особенно у больных с прогенией или микрогнатией.

Внеротовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее. Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа и его перегородки с двух сторон 2% раствором дикаина или 5% раствором кокаина с адреналином. Внеротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет получить хорошее обезболивание в области централь­ных резцов тогда, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение носонебного нерва внутриротовым доступом не снимают полностью болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный нерв иногда отдает отмеченные выше анастозомы до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности анестезии внутриротовым доступом.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к срединному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания увеличивается или уменьшается.

Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой оболочки. При попадании анестетика в кровяное русло, кроме общих явлений, возникают зоны ишемии на переднебоковой поверхности лица. При длительном пребывании в нижнем носовом ходе тампона с дикаином или кокаином возможна токсическая реакция (оказание помощи см. в разделе «Местные анестетики»).

Выключение нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия)

Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако это название не соответствует ее сути, так как у нижнечелюстного отверстия выключается не нижнечелюстной нерв, а его перифери­ческие ветви (нижний луночковый и язычный).

Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Нижнечелюстное отверстие, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал, расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от ее переднего края — на расстоянии 15 мм, от заднего— 13 мм, от вырезки нижней челюсти— на 22 мм и от нижнего края нижней челюсти — на 27 мм). Высота расположения отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних моляров, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и снутри нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом — язычком нижнечелю­стной кости (lingula mandibulae). В связи с этим обезболивающий раствор надо вводить на 0,75—1 см выше уровня отверстия — над

верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке (sulcus colli mandibulae). Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик (рис. 19). Следовательно, иглу нужно вкалывать на 0,75—1 см выше уровня жевательной поверхности моляров.

Выключение нижнего альвеолярного нерва можно произвес­ти внутриротовым и внеротовым путем.

Внутриротовые  способы.   Анестезию  проводят,   пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильным способом.

а. Анестезия с помощью  пальпации.       Для нее необходимо пальпаторно определить расположение позадимо-лярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для  вкола  иглы.  От  венечного  отростка  к  язычной  стороне альвеолярного  отростка  нижней  челюсти  спускается   костный валик (височный гребешок, crista temporalis).  В нижнем отделе этот   гребешок    разделяется    на    внутреннюю    и    наружную ножку,   которые   ограничивают   небольшой   треугольный   уча­сток —  позадимолярный треугольник.  Между передним  краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в наружную косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris

Костные ориентиры пальпируют II пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или I пальцем, если анестезию выполняют слева.

При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке, находящейся между этими анатомическими образованиями (рис. 20). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, иглу вкалывают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5—0,75 см она достигает кости. Введя 0,5—1 мл раствора анестетика, выключа­ют язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus colli mandibulae), где расположен нижний альвеолярный нерв. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва (рис. 21).

Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выра­женность наклона ветви варьирует у различных больных. Введя иглу до кости на глубину 0,75 см и выключив язычный нерв, не всегда можно продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию,   не   меняя   первоначального   положения    шприца.

Нередко нужно переместить шприц на зубы стороны, с которой проводится анестезия, и продвинуть иглу назад на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.

б.     Аподактильный     способ.    При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром явля­ется крыловидно-челюстная складка   (plica pteiigo mandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер. При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Иглу вкалывают в наружный скат крыловидно-челюстной складки на середине расстояния  между жевательными поверхностями верхних и нижних  больших  ко­ренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2 см), после чего   вводят   2—3 мл   анестетика   для   выключения   нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 22). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, не удается получить ее контакта с костью. Это может быть связано с указанными выше анатомическими особенностями ветви нижней челюсти,  когда  ее наклон  к са­гиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при   погружении   в   ткани   продвигается   как   бы   параллельно плоскости внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкаса­ясь с  ней.  Тогда  необходимо  отвести  шприц  еще  больше  в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого   коренного   зуба.   Изменив   угол   между   внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью.  Если крыловидно-челюстная складка широкая, то иг­лу вкалывают в  ее середину,  если  узкая —  в  ее медиальный край.

Крыловидно-челюстная складка — менее достоверный ори­ентир, чем височный гребешок. В связи с этим при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболиваю­щий раствор к нижнему луночковому нерву.

Внеротовые способы. Когда патологический процесс не позво­ляет выключить нижний альвеолярный нерв внутриротовым доступом, используют внеротовые способы.

а. Анестезия         доступом         из       подче-

люстной области. Для более четкого выполнения анестезии следует определить проекцию нижнечелюстного отвер­стия на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку (рис. 23).

Иглу вкалывают в области нижнего края нижней челюсти, отступя   на   1,5 см   кпереди   от   угла   нижней   челюсти.   Иглу

продвигают вверх на 3,5— 4 см по внутренней поверх­ности ветви параллельно ее заднему краю. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед введением анестетика его присоеди* нить. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх еще на 1 см, выключают язычный

нерв.

б. По Декуловой способ (Б ерш е-Д у б о-в а). Иглу вкалывают непо­средственно под нижним краем скуловой дуги, от­ступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу распола­гают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно вводя раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвео­лярный и язычный нервы расположены рядом. Обезболивание наступает через 10—20 мин после введения 3—5 мл анестетика.

Зона обезболивания: все зубы соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, десна с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передние /3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что десна нижней челюсти от середины второго малого коренного до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтраци-онной анестезии. Обезболивание наступает чаще всего через 15—20 мин, его продолжительность 1—1 V₂ ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыков меньшг из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-челюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреж­дение внутренней крыловидной мышцы с последующей контрак­турой нижней челюсти. Это осложнение иногда требует дли­тельного лечения с применением физиотерапевтических процедур

механотерапии и пирогенала. Возможны повреждение сосудов с образованием гематом и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении нижнего альвеолярного нерва иглой возможен его неврит, для лечения которого используют физиотерапию. Очень редко наблюдается парез лицевых мышц. Возможен перелом иглы, чаше в области канюли, поэтому нельзя вводить иглу слишком глубоко. Если отломившаяся часть иглы полностью погружена в мягкие ткани крыловидно-челюстного пространства, то не следует пытаться ее извлекать, рассекая слизистую оболочку и мышцы. Как правило, найти отломок иглы не удается даже опытному хирургу. Больному назначают противовоспалительную терапию. Нередко осумковавшийся отломок не причиняет никако­го вреда. В случае развития воспалительных явлений или появле­ния жалоб больного необходимо госпитализировать в стоматоло­гический стационар.

Обезболивание на нижнечелюстном возвышении по М. И. Вейсбрему (торусальвая анестезия)

При этом виде анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного возвышения (torus mandibulae). Оно находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростка, — кпереди от костного язычка нижнечелюстной кости. Ниже и кнутри от возвышения располагаются нижний альвеолярный, язычный и.щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 24,а). При анестезии эти нервы выключаются одновременно.

Больной должен открыть рот максимально широко. Иглу вкалывают перпендикулярно слизистой оболочке щеки; при этом шприц располагают в области больших коренных зубов противо­положной стороны. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба, и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-челюстной складки и щекой (рис. 24, б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, выключая нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров, инъецируют 0,5—1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что. при анестезии у нижнечелюстного отверстия, а также слизистая оболочка и кожа щеки, десна нижней челюсти от середины второго малого коренного до середины второго большого коренного зуба.

Выключение щечного нерва

При широко открытом рте больного иглу вкалывают в слизистую оболочку щеки^ шприц располагают в области больших коренных   зубов   противоположной   стороны.   Местом   вкола

является точка, образованная пересечением горизонтальной ли­нии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних моляров, и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки. Иглу продвигают на глубину 1 — 1,5 см до переднего края венечного отростка, где его пересекает щечный нерв. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание наступает в зоне иннервации щечного нерва.

Выключение язычного нерва

Язычный нерв можно выключить при проведении анестезии у нижнечелюстного отверстия и на нижнечелюстном возвышении, а также в челюстно-язычном желобке. Язык отводят шпателем в противоположную сторону. Иглу вкалывают в слизистую обо­лочку в наиболее глубокой части челюстно-язычкового желобка на уровне середины коронки нижнего третьего большого коренного зуба. В этом месте язычный нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответствует иннервации язычного нерва.

Обезболивание в подбородочном отверстии

При этой анестезии выключают подбородочный нерв. Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще всего оно находится на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12—13 мм выше нижнего края нижней челюсти. Оно расположено, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и середи­ной нижней челюсти.

Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. 25).

Внеротовой способ. Проводя анестезию на правой половине нижней челюсти, удобнее встать справа и сзади больного, выключая подбородочный нерв слева — справа и кпереди от него.

Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки мягкие ткани в этой точке прижимают к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, вкалыва­ют иглу на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного

Положение иглы при введении обезболиваю­щего раствора в подборо­дочное отверстие.

отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и вперед до подбородочного отверстия. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят вход в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного «проваливания» иглы. Иглу продвигают в канале на глубину 3—5 мм и вводят 1 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона обезболива­ния, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области премоляров, клыка, резцов и альвеолярного отростка в области этих зубов выражено недостаточно.

Внутриротовой способ. При сомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Иглу вкалывают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75—1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты анестезии не отличаются   от   таковых   при   внеротовом    способе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки резцы, костная ткань альвеолярного отростка, десна с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.

Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При повреждении сосудов возможно образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

Выключение двиі ательных волокон нижнечелюстного нерва

По Берше. Для выключения двигательных нервов (жева­тельного, глубоких височных, внутреннего и наружного крыло­видных) иглу вкалывают перпендикулярно кожным покровам под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины на 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2—2,5 см через полулунную вырезку. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин. Он выражается в расслаблении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эту анестезию используют при воспалительной контрактуре нижней челюсти (в сроки до 10 дней после возникновения). При органических изменениях в мышцах до­биться открывания рта выключением двигательных нервов не удается.

По П. М. Егорову. Врач, располагаясь справа от больного, помещает ногтевую фалангу I пальца левой руки на наружную поверхность суставного бугорка и просит больного опустить, поднять и сместить нижнюю челюсть в стороны. Таким образом он определяет место для вкола иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5—1 см кпереди от суставного бугорка и располагает в нем ногтевую фалангу I пальца своей левой руки. Эту точку и окружающую кожу обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Иглу вкалывают у вершины ногтевой фаланги и продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние отмечают на игле II пальцем правой руки. Иглу извлекают на 0,5—1 см, ставят под прямым углом к поверхности кожи или направляют ее несколько книзу и вновь погружают в мягкие ткани на отмеченную глубину (рис. 26). Введения 1—2 мл обезболивающего раствора у подвисочного гребня достаточно для того, чтобы выключить двигательные веточки третьей ветви тройничного нерва.

Выключение верхнечелюстного н нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)

При проведении обширных операций, требующих обезболива­ния в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно выключить верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыло-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.

Работами С. Н. Вайсблата показано, что наиболее простым и доступным ориентиром при выключений второй и третьей ветвей

 

Положение иглы при обезбо­ливании верхнечелюстного и нижне-челіостного нерва.

а — игла у наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости; б — игла у входа в крылонебную ямку;

тройничного нерва является наружная пластинка крыло­видного отростка клиновидной кости. Fissura pterygomaxillaris, которой крылонебная ямка открывается кнаружи, и оваль­ное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного от­ростка. Вход в крылонебную ямку расположен кпереди, а овальные отверстия — кзади от нее (рис. 27). В связи с не­большим объемом крыло-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клет­чаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он про­ник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв. Подводить иглу непо­средственно к нерву нет на­добности.

Для стволовой анестезии необходимо использовать иг­лу длиной 7—8 см.

Выключение  верхнечелюстного нерва

Подскулокрыловидный путь обезболивания в крылонебной ямке по С. Н. Вайсблату.

С. Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине предложенной им козелково-глазничной (трагоорби­тальной) линии. Это линия, проведенная от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединя­ет  наружный  край  глазницы   с   передним   участком   скуловой

кости.

Иглу вкалывают по середине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги (рис. 28). Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) отмечают предварительно насаженным кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше чем наполовину, поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крылонебной ямки, куда вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Иглу вка­лывают в место пересечения ниж­него края скуловой кости с вер­тикальной линией, проведенной от наружного- края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосно­вения с верхнечелюстным бу­гром. Затем, скользя по кости (шприц отводят кнаружи), про­двигают ее на 4—5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крылонебную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2—4 мл раствора анестетика.

Орбитальный путь. Иглу вка­лывают в области верхней гра­ницы нижненаружного угла глаз­ницы, что соответствует верх­нему краю скуловой дуги. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы назад на глубину 4,5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крылонебную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. Н. Вайсблат).•

Небный путь. Иглу вводят в крылонебную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3—3,5 см до крылонебной ямки. Вводят 1,5—2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от второй ветви тройничного нерва.

Выключение нижнечелюстного нерва у овального отверстия по С. Н. Вайсблату

Через середину трагоорбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при выключении верхнечелюстного нерва (см. выше). Затем извлека­ют ее кнаружи до подкожной клетчатки и развернув иглу на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2—3 мл

обезболивающего     раствора.     Анестезия     наступает     через

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от третьей ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии

Манипулируя иглой у основания черепа, можно травмировать крупные сосуды и нервы. Нередко возникает диплопия. Возможно введение анестетика в носовую полость, внесение инфекции на основание черепа, перелом иглы. Профилактика осложнений –тщательное соблюдение правил проведения анестезии

 Операция удаления зуба может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

По ургентным показаниям удаляют зубы в следующих случаях:

1.   При остром периодонтите, когда  воспалительный процесс в периодонте не купируется, а нарастает.

2.   Зуб являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, лимфадените, Острый периодонтит, когда, несмотря на проводимое консервативное гайморите, когда зуб не подлежит консервативному лечению или не представляет функциональной ценности.

В плановом порядке зубы удаляют:

1. При хроническом периодонтите при безуспешности эндодонтического лечения.

2. При хронической интоксикации организма больного из одонтогенных оча­гов инфекции (хрониосепсис).

3. При невозможности консервативного лечения зуба (значительное разруше­ние коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями зубов): непроходимые или искривленные каналы корней; погрешности консервативного лечения, вызвавшие перфорацию полости или корня зуба.

4.   Полное разрушение коронковой части зуба – невозможность использовать оставшуюся часть корня для протезирования.

5.   Пародонтит средней и тяжелой формы – при подвижности зуба III степени, при выдвижении зуба, вследствие резорбции костной ткани альвеолы.

6.   Непрорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно.

7.   Зубы расположенные в линии перелома, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению.

8.   По ортодонтическим показаниям, когда неправильно расположенные зубы травмируют слизистую оболочку полости рта, языка, а также когда мало места в зубной дуге для правильного прорезывания зубов.

9.   В целях подготовки к ортодонтическому лечению для устранения аномалии прикуса удаляют интактные зубы.

10. По ортопедическим показаниям, когда выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы или конвергирующие или дивергирующие зубы, мешают изготовлению функционального зубного протеза.

Противопоказания, как и показания, к операции удаления зуба бывают относительными, которые после соответствующего лечения и подготовки могут быть выполнены у следующих групп больных:

1.  Сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и 3-6 мес. после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.).

2.  Острые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудоч­ной железы): инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.

3.  Геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз).

4.  Острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, пневмония, рожистое воспаление и др.).

5.  Заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит).

6.  Психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

7.  Острая лучевая болезнь I–III стадий.

8.  Заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматиты, гингивиты, хейлит).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных проводится удаление зуба. Предварительно следует проконсультироваться у соответствующего специалиста. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы следует в условиях соматического стационара.

ПОДГОТОВКА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

ОБСЛЕДОВАНИЕ включает:

·     показание к операции удаления зуба;

·     способ обезболивания;

·     методика операции;

·     необходимые материалы и инструментарий.

При осмотре коронки зуба необходимо установить степень ее разрушения, отметить анатомию зуба, степень патологической подвижности, характер воспалительных изменений вокруг зуба. По рентгенограмме определяют состояние костной ткани в области корней, их количество, форму размер и степень расхождения или сращения корней зуба, взаимоотношение с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Обращают внимание, соединены ли корни зуба костной перегородкой, какая ее масса, целесообразно ли предварительное разъединение корней.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО. Включает психологическую подготовку больного (ему рассказывают об ощущениях, которые он будет испытывать во время оперативного вмешательства). Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами.

ПОДГОТОВКА РУК ВРАЧА по обычной методике принятой в хирургии.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ. Перед операцией проводится механическое очищение пищевых остатков и налета со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна быть операция, а также и в области расположенных рядом зубов. Для этого протирают марлевым тампоном, смоченным раствором 0.1% КМnО₄ или другим антисептическим раствором. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2% настойкой йода. При оперативном удалении зубов с выпиливанием костного фрагмента кожа лица больного обрабатывается 70% этилового спирта или 0.5% раствором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

 

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА.

Удаление зуба – это хирургическое вмешательство, предусматривающее насильственный разрыв мягких тканей, связывающий корень зуба со стенками лунки и десной, с последующим выведением его из лунки. Эта операция проводится с помощью щипцов и элеваторов.

Удаление зуба известно с глубокой древности. Изобретение этой операции приписывается Эскулапу III. Первые письменные сведения об удалении зуба принадлежат Гиппократу. В древности зубы удаляли свинцовыми щипцами, образец которых хранится в Дельфийском храме. В дальнейшем щипцы стали изготавливать из железа. Такие  щипцы описаны Аристотелем. Совершенствование формы щипцов в течение многих веков привело к идее о необходимости принимать в расчет  анатомическое строение зуба. Согласно этого принципа Гарисом Файем были изготовлены щипцы для удаления зубов, за которые он в 1826 г. получил большую серебряную медаль. В дальнейшем принцип Гариса Файя был значительно усовершенствован Джоном Томсом, который в 1841 г. выпустил анатомические экстракционные щипцы, употребляемые до настоящего времени без существенных изменений.

При удалении зубов используется принцип рычага. В щипцах различают: щеч­ки, ручки и замок. Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба и его места в зубном ряду.

 

ЩИПЦЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

                              S-образные с шипом правые

 

1       2       3       4        5     6               7                                8

 

                                                                                    Щипцы для удале­

            Прямые                                                         ния верхнего 8 зуба

 

                                 S-образные без шипа

                                                                 S-образные с шипом левые

Каждая бифуркация зуба, расположенная вестибулярно и небно или язычно требует шипа на щечках щипцов.

ЩИПЦЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

 

                 клювовидные

 

1       2     3      4       5        6         7                                   8

 

                              Несходящиеся с шипами

             Несходящиеся без шипов

Сходящиеся                                                         Изогнутые по плоскости

 

                                                                          

 

ЩИПЦЫ И ЭЛЕВАТОРЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОРНЕЙ  ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

 

Байонетные щипцы                                                       Прямой элеватор

 

 

 

ЩИПЦЫ И ЭЛЕВАТОРЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОРНЕЙ  НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

 

  Клювовидные сходящиеся щипцы          1. Прямой элеватор

  (для корней нижней челюсти)                 2. Угловые элеваторы

                                                                     а)“на себя”  для удаления

                                                                     б)” от себя”  76    67 зубов

3.   Елеватор Леклюза       для удаления 8 зуба

Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. При работе элеваторами используется принцип рычага.

ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ.

Операция начинается с разрушения круговой связки зуба. Это достигается с помощью гладилки.

Удаление зуба проходит этапами последовательно переходящими друг в друга:

I.    . Наложение щипцов (При наложении щипцов ось щечек щипцов должна совпадать с осью зуба).

II. . Продвижение щечек под десну (щечки щипцов не должны накладываться на альвеолярный отросток).

III.. Фиксация щипцов (фиксация должна  быть адекватной, при слабой фиксации щечки скользят по коронке, при чрезмерной фиксации – это приводит к раздавливанию коронки).

IV.. Вывихивание (люксация или ротация) зуба (во время этой манипуляции разрываются волокна периодонта и надламываются или смещаются стенки лунки). Вывихивается зуб 2 способами:

1).люксацией – раскачиванием зуба наружу и внутрь при многокорневых зубах Раскачивание зуба нужно начинать в сторону где стенка лунки тоньше.

2).ротацией – вращением зуба вокруг его оси на 20-25* сначала в одну, затем в другую сторону. Ротационные движения, как правило сочетают с люксацией.

Амплитуда движений постепенно нарастает, без грубых движений и рывков.

V.  Извлечение зуба (тракция). Этот этап проводится плавно без рывков. Если связь зуба с альвеолой не потеряна, то приходится прикладывать значительное усилие, а при этом невольно может произойти удар щипцами по зубам противоположной стороны или возникнуть повреждение слизистой оболочки.

 

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО И ВРАЧА ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ.

Удаление зуба проводится в стоматологическом кресле в сидячем или полулежачем положении (последнее более предпочтительно). Операционное поле долж­но быть хорошо обозримо, голова пациента не смещалась во время операции и оператору было удобно проводить все этапы операции.

При удалении зубов на верхней челюсти больной расположен в кресле в полулежачем положении на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного.

При удалении зубов на нижней челюсти больной расположен в кресле в сидячем положении со слегка наклоненной вперед головой, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Врач располагается впереди справа или справа и сзади от больного.

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ

Удаляют корни зубов с помощью щипцов, элеваторов, если этими инструментами удалить корень не представляется возможным (перелом верхушечного отдела корня, значительное искривление корня зуба, гиперцементоз, аномалии формы и положения зуба) в этих случаях проводят операцию выдалбливания корня с помощью долота и молотка или выпиливания корня с помощью бормашины.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ:

Под проводниковой и инфильтрационной анестезией или наркозом ïроводится трапециевидной или углообразной формы разрез слизистой оболочки и надкостницы с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в пределах нескольких зубов. Разрез должен быть проведен таким образом, чтобы он перекрывал с обеих сторон на 0,5-1,0 см удаляемую во время операции стенку лунки удаляемого зуба. С помощью распатора отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. После обнажения наружной поверхности альвеолярного отростка удаляют стенку лунки при помощи долота и молотка или фиссурного или шаровидного бора приводимого в движение бормашиной. При этом просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярного отростка по периферии удаляемого участка кости с последующим их соединением. Выпиленный участок кости легко отделяется элеватором или узким распатором. Отделение корней от кости проводится бором, а вывихивание элеватором или распатором. После извлечения корня хирургической ложкой удаляют грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края выступающей кости. Слизисто-надкостничный лоскут мобилизируют и укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами.

ОБРАБОТКА РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕЙ.

После удаления зуба лунка сдавливается с двух сторон пальцами через стерильные марлевые тампоны. Лунка зуба должна быть заполнена кровяным сгустком, защищающим ее от попадания инфекции из полости рта. Если через 2-5 мин лунка не заполняется кровью, то в нее вводят йодоформную полоску на 5-7 дней. Тампоналду необходимо выполнять рыхло.

При травматичном удалении зуба следует осмотреть края лунки, удалить осколки зуба и кости, патологические грануляции, остатки гранулемы, подвижные, держащиеся только на надкостнице стенки лунки, скусывают выступающие над уровнем десны участки кости, не покрытые слизистой оболочкой, а также межкорневую и межальвеолярную перегородки. Острые края сглаживаются острой хирургической ложкой.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.   Удалить стерильный тампон через 20 минут

2.   Не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3-4 час;

3.   В течение дня не употреблять горячую пищу и питье;

4.   Не заниматься тяжелым физическим трудом;

5.   Соблюдать гигиену полости рта (полоскание рта слабым раствором КMnО₄ или 1-2% раствором соды после каждого приема пищи, зубы можно чистить щеткой, не касаясь послеоперационной раны).

Рана заживает вторичным натяжением. При этом происходит сокращение круговой связки зуба и организация кровяного сгустка в лунке с последующим замещением его грануляционной, а затем остеоидной тканью. Нормальный процесс заживления протекает безболезненно в сроки:

*                   3-4 сутки – развитие грануляционной ткани;

*                   14 сутки альвеола заполнена созревшей грануляционной тканью и покрыта эпителием;

*                   от 1 до 4 мес. Происходит образование остеоидной, а затем костной ткани. Процессы образования костной ткани сопровождаются рассасыванием краев лунки на 1/3 длины корня.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА.

Общие:	Местные:
1.   Обморок	1.   Перелом коронки или корня удаляемого зуба
2.   Коллапс	2.   Перелом и вывих соседнего зуба
3.   Шок	3.   Проталкивание корня зуба в мягкие ткани
	4.   Повреждение десны и мягких тканей полости рта
	5.   Отлом участка альвеолярного отростка
	6.   Вывих нижней челюсти
	7.   Перелом нижней челюсти
	8.   Перфорация дна гайморовой пазухи
	9.   Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху
	10.Неврит нижнего луночкового нерва
	11.Аспирация зуба или корня

 

Перелом коронки или корнЯ удалЯемого зуба.

Возникает из-за патологического процесса или анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани или нарушения техники операции (не­правильное наложение щипцов, недостаточно глубокого их продвижения, резких движений, неправильного применения элеватора).

Лечение: Необходимо продолжить вмешательство и удалить корень.

Перелом и вывих соседнего зуба.

Может возникнуть при использовании его в качестве опоры при работе элеватором.

Лечение: При переломе решается вопрос о возможности его сохранения и дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе – укрепить зуб шиной, при полном вывихе – провести реплантацию.

Проталкивание корнЯ зуба в мЯгкие ткани.

Чаще бывает при удалении 8 нижнего зуба. Этому способствует рассасывание тонкой внутренней стенки àëüâåîëû или грубые манипуляции элеватором. Корень попадает в мягкие ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области.

Лечение: Удаление корня в условиях стационара.

Повреждение десны и мЯгких тканей полости рта.

Возникает при грубой работе врача в результате нарушения техники операции: на этапе сепарации круговой связки зуба, при выведении из полости рта одиночно стоящих зубов на нижней челюсти. На этапе накладывания щипцов, при наложении их вслепую. При соскальзывании инструмента может произойти ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка.

Лечение: Хирургическая обработка раны с наложением швов на слизистую. Размозженные участки иссекают, разорванные сближают швами. Профилактика – фиксация пальцами левой руки альвеолярного отростка челюсти.

Отлом уЧастка альвеолЯрного отростка.

При наложении щечек щипцов на края альвеолярного отростка происходит отлом небольшого участка кости. При сращении корня с костью – отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. При удалении 8 верхнего зуба бывает отрыв заднего отдела альвеолярного отростка с 8 или даже 678 зубами и вскрытием верхнечелюстной пазухи.

Лечение: Отлом небольшого участка кости существенно не влияет на последующее заживление, этот участок кости извлекают вместе с зубом, а острые края кости сглаживают. При отломе альвеолярного отростка с зубами и бугром верхней челюсти его удаляют, а рану ушивают, выполняя метды местной пластики или тампонируют йодоформной марлей. Если отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями – ее репонируют и фиксируют проволочной шиной.

Вывих нижней Челюсти.

У лиц пожилого возраста при удалении зубов на нижней челюсти возникает передний односторонний, реже двусторонний вывих. При этом больной не может закрыть рот. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в здоровую сторону, при двустороннем – вперед.

Лечение: Вправление вывиха.

Профилактика – фиксация нижней челюсти левой рукой во время удаления зубов на ней.

Перелом нижней Челюсти.

Возникает редко (в 0,3% случаев переломов этой кости). Наиболее часто бывает при удалении 8 и 7 зуба элеватором или долотом. Перелом возможен:

n    в результате предшествующего патологического процесса (кисты, опухоли челюстей, хронический остеомиелит и пр.);

n    у пожилых людей вследствие атрофии челюсти;

n    при нарушении техники удаления зуба.

Лечение: Репозиция и фиксация отломков назубными шинами или путем остеосинтеза.

ПерфорациЯ дна гайморовой пазухи.

Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения 5-6-7 зубов и дна верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи корни этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном, изредка отделены костной тканью толщиной 0,2 – 1 мм. При хроническом воспалительном процессе ткань патологического очага спаивается со слизистой оболочкой пазухи и при удалении зуба она разрывается и вызывает сообщение с полостью рта.

По вине врача может произойти перфорация дна верхнечелюстной пазухи при травматическом удалении зуба: грубом разъединении корней и обследовании лунки хирургической ложкой.

При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки выделяется кровь с пузырьками воздуха; а при гнойном гайморите – выделяется гной. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. При осторожном введении зонда наблюдается его беспрепятственное погружение на большую глубину.

Лечение: 1) при отсутствии воспалительных явлений в пазухе лунка выполняется кровяным сгустком, а отверстие закрывают йодоформной турундой, которую удерживают 5 – 7 дней с помощью защитной каппы или шва-восьмерки. При значи­тельном дефекте пазухи производится пластическое закрытие дефекта местными тканями как с вестибулярной стороны, так и со стороны неба;

2)  если в пазухе имеется воспалительный процесс, то лунка оставляется открытой, назначаются солевые и антисептические полоскания на фоне мощной антибактериальной терапии. Оперативное закрытие сообщения проводится в плановом порядке совместно с гайморотомией по Колдуэлл – Люку.

Проталкивание корнЯ зуба в верхнеЧелюстную пазуху.

Возникает при неправильном продвижении щипцов или прямого элеватора при удалении 5 – 7 зубов. При этом бывает: попадание корня между слизистой оболочкой пазухи и костью без вскрытия пазухи и попадание корня непосредственно в пазуху. Диагностике помогает рентгенологическое исследование. Иногда корень попадает в полость кисты верхней челюсти и тогда клинические признаки прободения отсутствуют.

Лечение: Удаление корня в условиях стационара при радикальной операции по Колдуэлл – Люку с одновременной пластикой перфорационного отверстия.

Неврит нижнего луноЧкового нерва.

Возникает при удалении 6 – 8 зубов. Во время вывихивания корня элеватором может произойти повреждение нерва. Клинически проявляется болью в челюсти, онемением нижней губы и подбородка, снижением или выпадением чувствитель­ности десны, нарушением электровозбудимости пульпы зубов.

Лечение: При болевом синдроме назначают анальгетики, физиотерапевтичес­кие процедуры. Показана восстановительная терапия.

АспирациЯ зуба или корнЯ.

Возникает нарушение внешнего дыхания вплоть до асфиксии.

Лечение: При асфиксии проводится трахеотомия, инородные тела удаляются с помощью бронхоскопа.

При проглатывании удаленного зуба он покидает желудочно-кишечный тракт естественным путем.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

 

ЛУНОЧКОВЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ БОЛИ:         КРОВОТЕЧЕНИЯ:

1.  ОСТРЫЕ КРАЯ АЛЬВЕОЛЫ                                   1. РАННИЕ

2.  ОБНАЖЕНИЕ УЧАСТКА АЛЬВЕОЛЫ                      2. ПОЗДНИЕ

3.  АЛЬВЕОЛИТ

4.  ОГРАНИЧЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЛУНКИ

 

Кровотечение

В норме, через несколько минут после удаления зуба кровь в лунке свертывается и кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно либо самостоятельно не прекращается (первичное кровотечение), либо спустя некоторое вре­мя после прекращения начинается вновь (вторичное кровотечение). Причинами, вызывающими его являются:

Местные причины:

n    разрыв или размозжение десны и слизистой оболочки полости рта;

n    отлом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки;

n    повреждение зубной ветви нижней альвеолярной артерии;

n    удаление зуба на фоне острого воспалительного процесса в окружающих его тканях;

n    под влиянием адреналина, применяемого вместе с анестетиком, может развиться раннее вторичное кровотечение;

n    из-за развития воспалительного процесса в ране и гнойного расплавления организующихся тромбов может возникать позднее вторичное кровотечение.

Общие причины: (связаны либо с нарушением процесса свертывания крови либо с нарушениями сосудистой системы):

n    при геморрагических диатезах: гемофмилия, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), гемморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю-Ослера), ангиогиогемофилия (болезнь Виллебрантда), С-авитаминоз;

n    при заболеваниях, сопровождающихся геморрагическими симптомами: острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.;

n    у больных получающих антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (неодикумарин, фенилин, синкумар);

n    у больных страдающих гипертонической болезнью.

Клиника: Общее состояние больного ухудшается, появляется слабость, головокружение, бледность кожных покровов акроцианоз. Снижается артериальное давление, пульс учащается. В полости рта сгусток крови, из лунки из-под сгустка кровянистое выделение.

Борьба с кровотечением включает общие и местные способы остановки.

Перед назначение терапии необходимо иметь коагулограмму. Ориентируясь по показаниям коагулограммы проводится целенаправленное назначение лекарственных препаратов.

Общие: применение средств, повышающих свертывание крови: до получения коагулограммы обычно в/в вводят: Sol.Calcii chloridi 10%-10.0 или Sol. Calcii gluconici 10%-10.0 или Sol. Ambeni 1%-10.0 комбинируя с Sol.Acidi Ascorbinici 5%-2.0-4.0. Быстрым кровоостанавливающим действием обладает в/в введение Sol.Dicenoni 12.5% -2.0 в последующие 2-3 дня его вводят в/м.

При низком содержании протромбина назначают в/м Vicasol 1%-1.0 1-2 раза в день или внутрь по 0,015 2 раза в день.

При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении связанном с передозировкой антикоагулянтов вводят рутин по 0,02-0,05 2-3 раза в день.

При повышенном уровне фибринолитической активности крови – в/в капельно Sol. Acidi Epsylonaminocaproni 5%-100.0 или в порошке по 2-3 г. 3-5 раз в день.

При значительном кровотечении проводится гематрансфузии.

Местные:

1.    Удаляется сгусток, высушивается лунка, после чего определяется причина кровотечения.

2.    При кровотечении из слизистой оболочки его останавливают электрокоагуляцией или мобилизацией слизисто-надкостничного лоскута и ушиванием наглухо раны в области удаленного зуба;

3.    Костное кровотечение (из стенок лунки, межкорневой и межальвеолярной перегородки) кровоточащий участок сдавливают щипцами или применают с помощью сложенного пинцета по которому несколько раз бьют молотком.

4.    Из глубины лунки зуба кровотечение останавливают с помощью тугой тампонады йодоформным тампоном. Заполняется лунка этим тампоном на 5-6 дней. Помимо йодоформа тампонада проводится гемостатической губкой, фибринной пленкой, желатиновой губкой “Кровостан”, антисептической губкой с канамицином, кровоостанавливающей марлей “Оксицелодекс” марлей пропитаной раствором тромбина, эпсилонаминокапроновой кислоты, капрофером и др.

5.    При вторичном кровотечении – удаляют распавшийся сгусток и лунку обрабатывают теме же способами.

Луночковые послеоперационные боли

При нормальном течении послеоперационного периода больные отмечают незначительные болевые ощущения, зависящие от прекращения действия анестетика и от выраженности операционной травмы.

ОСТРЫЕ КРАЯ АЛЬВЕОЛЫ

Образуются после травматично проведенной операции удаления зуба, а также при удалении нескольких стоящих рядом зубов. Костные выступы начинают травмировать слизистую оболочку и раздражать нервные окончания расположенные в ней. Боль появляется через 1-2 дня после удаления зуба и усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Воспалительной гиперемии нет. Пальпаторно определяется выступающий острый край кости.

Лечение: Проводится операция – альвеолэктомия. Во время которой устраняются острые костные края лунки зуба.

ОБНАЖЕНИЕ УЧАСТКА АЛЬВЕОЛЫ

Появляется обнаженный, непокрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении.

Лечение: Рана закрывается методом пластики местными тканями или фиксацией в области раны йодоформного тампона.

АЛЬВЕОЛИТ – Это воспаление стенок лунки.

Этиология. Факторы способствующие развитию альвеолита:

*                   проталкивание в лунку зубных отложений или содержимого кариозной полости во время операции;

*                   оставление в лунке патологической ткани, осколков кости и зуба;

*                   длительное кровотечение из раны;

*                   отсутствие кровяного сгустка в лунке или разрушение его;

*                   обострение инфекционного процесса когда зуб удаляется в остром периоде при периодотите или пародонтите;

*                   плохой уход за полостью рта.

Предрасполагающие факторы – снижение общей иммунологической реактивности организма больного под влиянием перенесенных общих заболеваний и в пожилом возрасте.

Патогенез. Вначале в воспалительный процесс вовлекается внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс приобретает гнойно-некротический характер.

Клиника. Больного беспокоят ноющие боли в лунке удаленного зуба. Во время еды боли усиливаются. Общее состояние больного не нарушается, температура тела в пределах физиологической нормы.

Местно: В начале заболевания лунка либо пуста, либо заполнена рыхлым, частично распадающимся сгустком крови, ее стенки обнажены. В ней присутствуют остатки пищи, слюна. Слизистая оболочка вокруг гиперемирована, пальпаторно резко болезненная.

В дальнейшем боли усиливаются, приобретают постоянный характер, иррадиируют в ухо, висок, в соответствующую половину головы. Появляется недомогание, субфебрильная температура тела.

Местно: стенки лунки покрываются серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Регионарные (поднижнечелюстные, подбородочные) лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными при пальпации.

Альвеолит может привести к периоститу, остеомиелиту челюсти, вызвать лимфаденит, абсцесс или флегмону мягких тканей.

Лечение: Под проводниковой анестезией с помощью шприца с затупленной иглой вымывается теплым раствором антисептика из лунки зуба остатки пищи, слю­на, частицы распавшегося сгустка. Затем хирургической ложечкой удаляется остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости и зубов. Лунка обильно промывается раствором антисептика и тампонируется йодоформной турундой обработанной порошком анастезина.

Вместо йодоформной турунды можно вводить на марлевом тампоне жидкость камфорофенола, 10% спиртовый раствор прополиса.

Для очищения лунки предложены протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

Назначают внутрь антибиотики, сульфаниламидные препараты, анальгетики, витамины.

На следующий день применяется физиотерапия: УВЧ, флюктуоризация, микроволновая терапия, ультрафиолетовое облучение, лучи гелий-неонового лазера.

ОГРАНИЧЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЛУНКИ

Если боль и гнойно-некротический процесс не купируются под действием проводимой терапии то это свидетельствует об ограниченном остеомиелите лунки зуба.

Клиника. Появляется острая пульсирующая боль, распростаняющаяся на соседние зубы. Присоединяется слабость, сильная головная боль, иногда озноб, нарушается сон.

Местно: Сгусток крови в лунке отсутствует, ее дно и стенки покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Слизистая вокруг гиперемирована, отечна, надкостница инфильтрирована и утолщена. Пальпаторно альвеолярный отросток резко болезнен. Рядом стоящие зубы реагируют на перкуссию. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. Если воспалительный процесс переходит на жевательные мышцы то открывание рта часто становится болезненным.

Процесс может носить острый характер (6-8 суток), затем переходит в подострую и хроническую стадии. Общее состояние улучшается Болевой синдром прекращается. Температура тела нормализуется. Уменьшается и исчезает гиперемия слизистой оболочки, болезненность альвеолярного отростка. Через 12-15 суток лунка зуба выполняется рыхлой грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. Таким образом формируется свищевой ход.

На рентгенограмме конуры внутренней компактной пластинки лунки нечеткие, размытые, отмечается выраженный остеопороз и деструкция кости у альвеолярного края. Через 20-25 суток можно выявить мелкие секвестры.

Лечение: В острой стадии ничем не отличается от лечения альволита.

Дополнительно проводится операция – периостеотомия (рассечение инфильтрированной слизистой оболочки и надкостницы).

После прекращения острых воспалительных явлений назначают поливитамины и стимуляторы неспецифической резистентности организма: метилурацил 0,5 или пентоксил 0,2 3-4 раза в день, нуклеинат натрия 0,2 3 раза в день. Проводится физиотерапия.

В хронической стадии поводится операция – секвестрэктомия.

 

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из лунки. При выведении расходящихся и искривленных корней из лунки стенки ее во время вмешательства смещаются и вход в нее расширяется.

Удаление зуба производят специальными инструментами — щип­цами и элеваторами (рычаги). В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня).

ЩИПЦЫ И ЭЛЕВАТОРЫ ДЛЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ

Щипцы. При удалении зубов используется принцип действия рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки, ручки и замок . В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для за-хватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время опе­рации. Замок располагается между щечками и ручками, служит для подвижного их соединения. Для лучшего удержания зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой про­дольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя — гладкая.

Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их за­висит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.

Различают следующие виды щипцов:

1. Щипцы для удаления зубов и корней верхней  и нижней челюстей . У щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и ось ручек совпадают, или парал-

лельны, или образуют тупой угол, прибли­жающийся к двум прямым углам . У щипцов для удаления зубов нижней челюсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближа­ющимся к прямому . Щипцы для удаления зубов с сохра­нившейся коронкой (коронковые) и для уда­ления корней (корневые). Щечки щипцов для удаления зубов с коронкой при смыка­нии не сходятся ,для удаления корней — сходятся .

3. Щипцы для удаления отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти. Они различаются шириной и особенностями строения щечек, расположением их по от­ношению к ручкам, формой ручек .

4. Щипцы для удаления первого и вто­рого больших коренных зубов верхней че­люсти справа и слева. Левая и правая щечки этих щипцов устроены неодинаково .

5. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта. Они имеют изгиб щечек в горизонтальной плоскости .

Для успешного выполнения операции следует применять щипцы, конструкция которых соответствует анатомическим особенностям удаляемого зуба.

Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, — пря­мыми щипцами . Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки оди­наковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины.

Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб . Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам . Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.

Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов . Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней

стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой заканчивается выступом (шипом), от которого по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями, Щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у Других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.

Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами . Между щечками

а замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Консгрукция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению опера­ции.

Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании . Для уда­ления корней больших коренных зубов используют штыковидные

щипцы . Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны . В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно ис­пользовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, т. е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полураз­рушенными коронками.

Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму . Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему угол . Все составные части щипцов расположены в вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение.

Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при смы­кании они не сходятся . Клык и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками .

Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие не сходящиеся при смыкании щечки . Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб выступы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.

При ограниченном открываиии рта большие коренные зубы уда­ляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости . Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных щипцов для удаления больших коренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании рта.

Корни всех зубов нижнй челюсти удаляют щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со сходящимися щечками .

Способы держания щипцов. Во время уда­ления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким °бразом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и Разводить ручки и продвигать щечки щипцов вглубь под .десну.

Существует два наиболее удобных способа держания щипцов. По первому способу II и III пальцы охватывают ручки щипцов Наружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят

с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны .

Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V пальцев, сближа­ют — сгибанием II и III. Во время фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывают ими щипцы снаружи .

Второй способ применяют только при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе. Между ручками вводит II и III пальцы. Одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую — IV и V . Разводят щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближают — сгибая

IV и V пальцы. При продвигании щечек щипцов под десну конец ручек упирают в ладонь. После этого III палец выводят из проме­жутка между ручками и помещают снаружи рядом с IV и V паль­цами. Сжимают ручки щипцов I пальцем с одной стороны, III, IV и

V — с .

Элеваторы. При удалении зубов элеватором, так же как и щип­цами, используется принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Существует много раз­личных конструкций элеваторов, но наибольшее распространение получили три вида: прямой, угловой и штыковидный.

Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) его является продолже­нием соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии . Щечка с одной стороны выпуклая, полукруглая, с другой — вогнутая и имеет вид желобка, конец ее истончен и закруглен. Ручка грушевидной формы с продольными гранями суживается по направлению к соединительному стержню.

Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верх­ней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней многокорневых зубов верхней челюсти. Его применяют также для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги, изредка — нижнего третьего большого коренного зуба. Иногда его используют для удаления разъединенных корней больших коренных зубов нижней челюсти.

Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и Расположена к продольной оси элеватора под углом около 120. Щечка небольшая, одна поверхность ее выпуклая, дру­гая — слегка вогнутая с продольными насечками. Конец ее истончен в закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов об­ращена влево (к себе), у других — вправо (от себя). Во время Работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к уда-

ляемому корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и соедини­тельный стержень такие же, как у прямого элеватора. Угловой элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти.

Штыковидныи элеватор (элеватор Леклюза). Соединительный стержень элеватора штыкообразно изогнут . Рабочая часть (щечка) имеет копьевидную форму, сужается и истончается к конце­вому отделу. Одна поверхность щечки гладкая, другая — закругленная. Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена пер­пендикулярно по отношению к соединительному стержню и рабочей части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях.

Элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба.

ПРИЕМЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ЩИПЦАМИ

Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и пре­дупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.

Удаление зуба складывается из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 2) про-двигание щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фиксация);

4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). От четкого и последовательного выполнения этих приемов зависит успех хирургического вмешательства.

Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответственно удаляемому зубу, их держат в руке по одному из способов . Затем раскрывают щечки щипцов настолько, чтобы коронка зуба могла поместиться между ними. Одну щечку щипцов накладывают на зуб с наружной (вестибу­лярной) стороны, другую — с внут­ренней (оральной). Ось щечек щип­цов обязательно должна совпадать с осью зуба . Неправиль­ное наложение щипцов приводит к перелому корня во время вывихи-вания зуба .

Продвигание щечек щипцов. Надавливая на щипцы, продвигают щечки под десну. На верхней че­люсти это делают движением руки, удерживающей щипцы, на ниж­ней — надавливанием на область замка I пальцем левой руки. Сле­дят, чтобы ось щечек щипцов сов­падала с осью зуба.

Щечки щипцов продвигают до

 

шейки зуба, дальнейшему продвижению мешает край альвеолы . При рассасывании кости вокруг корня зуба удается продви­нуть щипцы глубже на верхнюю часть корня. Для получения хо­рошей фиксации щипцов при удалении зуба с полностью разру­шенной коронкой накладывают щечки щипцов на края альвеолы . Во время удаления зуба эти участки кости отламыва­ются.

Смыкание щипцов. Оно должно быть таким, чтобы удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щипцах . Зуб и щипцы при этом образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. Если смыкание щипцов недостаточно прочное, то они перемещаются по зубу или соскаль­зывают с него. При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя. Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приводит к раздавливанию коронки или корня, особенно когда их прочность снижена в резуль­тате кариозного процесса.

Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба разрывают во­локна периодонта, связывающие его корень со стенками лунки. Одновременно с этим стенки лунки смещаются или надламываются. Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачиванием (люксация) наружу и внутрь, смещая щипцы вместе с зубом поочередно в вестибулярную и оральную стороны ; 2) вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, затем в Другую сторону .

Люксацию и ротацию следует производить постепенно, без грубых Движений и рывков. Раскачивание зуба надо начинать в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше и, следова­тельно, наиболее податлива. Первое раскачивающее зуб движение Делают слабым, в дальнейшем амплитуду движений постепенно увеличивают. Во время вывихивания щипцы должны быть постоянно сомкнутыми и плотно удерживать зуб.

На верхней челюсти наружная (вестибулярная) стенка альвеолы тоньше, чем внутренняя (небная). Поэтому первое вывихивающее

движение при удалении зубов верхней челюсти следует производить наружу. Исключение составляет первый большой коренной зуб, в области которого наружная стенка альвеолы утолщается за счет скулоальвеолярного гребня.

На нижней челюсти толщина компактного слоя альвеол в области резцов, клыка и малых коренных зубов с наружной стороны меньше, чем с внутренней (язычной). В области больших коренных зубов толщина компактного слоя кости увеличивается за счет проходящего здесь костного гребня (косая линия). Особенно толстая компактная кость с наружной стороны у второго и третьего больших коренных зубов, с внутренней, наоборот, тонкая. У первого большого коренного зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внутренней стороны одинакова. Первое вывихивающее движение при удалении этих зубов производят во внутреннюю (язычную) сторону, при удалении остальных зубов нижней челюсти — в наружную (вестибулярную).

Вращательные движения — ротацию — производят при удалении зубов, имеющих один корень, напоминающий по своей форме конус. Такими зубами являются резцы и клык верхней челюсти и разъ­единенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти. Однако только вращательными движениями удалить эти зубы и корни удается не всегда. Тоща ротацию при­ходится сочетать с люксацией.

Извлечение зуба из лунки (тракция). После того как корни зуба потеряли связь с альвеолой и движения щипцов вместе с зубом стали свободными, приступают к выведению зуба из лунки и из полости рта. Производят это плавно, без рывков, чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют, зуб.

Если начинают извлекать зуб из лунки до потери связи с аль- веолой и применять при этом усилие, то в момент разрыва связочного;

аппарата зуба щипцы с силой могут ударить по зубам противопо-1 ложной челюсти и повредить их или ранить слизистую оболочку.

Успех операции удаления зуба зависит не от физической силы врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции.

Положение больного и врача при удалении зубов. Операция удаления зуба выполняется в стоматологическом кресле. От пра^ вильного положения больного и врача во время этого вмешательства во многом зависит исход операции.

Обычно удаление зуба проводят в сидячем или полулежаче»* положении. У больных, испытывающих сильный страх и беспокой­ство в связи с вмешательством, а также у лиц с тяжелыми conyi ствующими заболеваниями во время операции нередко развиваете острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Чтобы из бежать этих осложнений, перед удалением зуба у них целесообразн откинуть до горизонтального положения спинку кресла и приподнят подголовник.

При удалении зубов верхней челюсти больной сидит в кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником.

При удалении зубов нижней челюсти кресло опускают, спинку его и подголовник перемещают так, чтобы туловище и голова боль­ного находились в вертикальном положении или голова была слепса наклонена вперед, а нижняя челюсть располагалась на уровне

 

 

 

локтевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления малых и больших коренных зубов на правой стороне нижней челюсти врач стоит справа и несколько кзади от больного . При уда­лении всех зубов слева и передних зубов справа врач располагается несколько впереди и справа от больного .

УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ С СОХРАНИВШЕЙСЯ КОРОНКОЙ УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плотности кости вокруг корня зуба, вида инструмента.

Удаление верхних резцов. Центральный резец имеет один ко­нусовидной формы и округлых очертаний корень. У бокового резца тоже один конусовидный корень, но он тоньше и короче, чем у центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков, поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в области этих зубов тоньше, чем внутренняя.

Для удаления резцов врач становится справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны . Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками.

Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вра­щения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стороны, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, тае стенка лунки более тонкая.

Удаление верхнего клыка. Клык имеет один длинный, массивный и сдавленный с боков корень. Поперечное сечение его напоминает очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев ис­кривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с внут­ренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.

Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого — вправо. Такое положение головы более удобно для проведения опе­рации.

Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При уда­лении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в про­тивоположную сторону. После этого осуществляют вращение.

При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в связи с анатомическими особенностями. Последовательно проводя Раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удержи­вающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи.

Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первого малого коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких корня (щечный и небный), редко — на три (два щечных и один небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его бывает расщеплен. Если корень первого малого коренного зуба расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости. На­ружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.

Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее про­водить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и спереди больного, I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого зуба .

Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов по­зволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые выви­хивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти.

Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибу­лярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может про­изойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи.

Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы имеют по три корня: два щечных, один небный. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда (особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее, чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка иск­ривлена.

Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у второго — тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти зубы имеют мощные костные межкориевые перегородки. Все это осложняет их удаление.

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие

коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны.

Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.

Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб имеет несколько, часто слившихся между собой корней, образующих кон­гломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у первого и второго больших коренных зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы. Они имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.

Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями.

УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Удаление нижних резцов. У этих зубов один прямой, тонкий и значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может быть слегка загнут. Кость с наружной стороны у альвеол в области этих зубов тоньше, чем с внутренней.

При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в верти­кальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного, I пальцем левой руки он отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны альвеолы удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и при­держивает им нижнюю челюсть.

Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. Использование щипцов с широкими щечками может привести к повреждению соседнего зуба. Щипцы наклады­вают на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, другая — с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из лунки путем раскачивания. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем — в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков, имеет конусовидную форму. На боковых поверхностях проходят хорошо выраженные продольные бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздва-

ивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше, чем внутренняя.

Положение больного при удалении нижнего клыка такое же, как и при удалении нижних резцов. Врач становится справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов.

Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления нижних малых коренных зубов, имеющие более широкие щечки. Вывихивают зуб, раскачивая его вначале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращатель­ные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи.

Удаление нижних малых коренных зубов. Эти зубы имеют один закругленный, несколько сдавленный с боков (особенно в верхней части) корень. Иногда он искривлен. Корень второго малого корен­ного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области верхушки встречается очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти оди­наковой толщины.

При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.

Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач становится справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II паль­цем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем — язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок .

Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и уст­ройству такие же, как и для удаления нижних резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба.

Вывихивают малые коренные зубы путем раскачивания, вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки.

Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и второй нижний большие коренные зубы имеют два корня: передний и задний. Корни сдавлены в переднезаднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет неболь­шой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен кзади. В некоторых случаях наблюдаются значительное расхождение и искривление корней. Полное сращение корней или только их верхушечных отделов происходит редко. Лунки этих зубов имеют

толстые и прочные стенки. У первого большого коренного зуба толщина щечной и язычной стенок лунки одинаковая, у второго — щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и мощнее язычной.

Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов . Удаление выпол­няют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами. Они имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями.

Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй — в язычную, потом в щечную сторону. Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина кос­тных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при уда­лении больших коренных зубов.

Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону.

Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб также имеет передний и задний корни. Они могут срастаться в один корень конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и за­гнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три и более расходящихся или сросшихся корня. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней — тонкий.

Аномалии зуба (размеров, формы, прорезывания), особенности строения кости создают нередко большие трудности при его удале­нии. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы.

Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки.

 

Щипцы для удаления зубов

Для удаления зуба применяются щип­цы, которые при наложении вместе с зубом представляют собой рычаг первого рода. В щипцах для удаления зубов разли­чают: 1) щечки, необходимые для захвата коронки зуба или корня. Щечки щипцов устроены соответственно анатомическому строению зуба; 2) ручки, или бранши, за которые держат щипцы и прилагают усилия для захвата зуба; 3) замок, распо­лагающийся между ручками и щечками щипцов и соединяющий обе половины щипцов.

Существуют различные щипцы в зависимости от группы зубов, для которых они предназначены. Различают: 1) щипцы для верхних и нижних зубов; 2) щипцы для удаления резцов и клыка, для малых коренных и больших коренных зубов; 3) щипцы для определенной стороны (правой или левой).

Щипцы для удаления определенной группы зубов различаются по ряду признаков.

Признак угла. У щипцов для удаления верхних зубов ось щечек и ручек совпадает или же угол между ними приближается к двум прямым углам. В Щипцах, предназначенных для удаления боль­ших коренных зубов или корней зубов на верхней челюсти, оси щечек и ручек параллельны или почти параллельны (рис. 30).

У щипцов для удаления нижних зубов угол между осью щечек и ручек приближается к прямому.

Щипцы для удаления нижних зубов могут быть изогнуты по ребру или по плоскости.

Признак изгиба ручек. Для удаления передних зубов на верхней челюсти применяются прямые щипцы, т. е. щипцы, у которых ручки находятся в одной плоскости со щечками щипцов. При удалении верхних малых и больших коренных зубов применяютсящипцы, имеющие S-образный изгиб. Такой изгиб позволяет свободно наложить щипцы на боковой зуб, когда нижняя челюсть не мешает движениям щипцов, и соблюсти одно из правил: ось удаляемого зуба и щечек щипцов должна совпадать. Для удаления верхних третьих больших коренных зубов применяют щипцы, имеющие штыковидный изгиб (байонетные щипцы). Для удаления зубов на нижней челюсти используют щипцы, щечки которых изогнуты по ребру (клювовидные). Щипцы, изогнутые по плоскости, предназначены для удаления нижних больших ко­ренных зубов при плохо открывающемся рте больного.

Признак стороны. Дгія удаления резцов, клыков и малых коренных зубов на нижней и верхней челюсти применяются щипцы как для правой, так и левой стороны; щечки у них устроены одина­ково.

При удалении больших коренных зубов на нижней челюсти применяют щипцы, на щечках которых имеются шипы в центре и выемки по бокам. Эти шипы при наложении щипцов располага­ются между двумя корнями (передним и задним). Используют для удаления зубов на правой и левой стороне.

Для удаления верхних больших коренных зубов применяют щипцы, на одной из щечек которых имеется шип в центре и выем­ки по бокам, а на другой щечке имеется желобок полуокруглой формы. Щечка, имеющая шип, накладывается на наружную (щечную) поверхность коронки зуба. Шип при этом входит в промежуток между щечными корнями, другая же щечка охваты­вает небный корень.

Таким образом, при удалении больших коренных зубов на верхней челюсти применяют раздельные щипцы для правой и левой стороны (см. рис. 30, в, г).

При удалении верхнего третьего большого коренного зуба

иногда применяют щипцы, имеющие штыковидный изгиб с широ­кими щечками без шипов. Это объясняется тем, что корни этих зубов спаяны между собой и не имеют разделения (бифуркации). Эти щипцы применяются для правой и левой стороны (см. рис. 30, д).

Признак ширины щечек. Ширина щечек щипцов для удаления передних зубов (резцов, клыков), а также малых коренных зубов меньше, чем у щипцов для удаления больших коренных зубов. Щечки клювовидных щипцов для удаления нижних резцов уже, чем у щипцов для удаления нижних клыков и малых коренных зубов. Еще более узкие щечки имеют щипцы, предназначенные для удаления корней зубов. У этих щипцов, кроме того, щечки сходятся (смыкаются) между собой.

Способы держания щипцов. Щипцы при удалении зубов держат в правой руке. Пальцы располагают таким образом, чтобы можно было раздвигать и сближать ручки (бранши) щипцов одной рукой и продвигать их щечки в глубину тканей (под десну).

Существуют два наиболее принятых способа держания щипцов. По первому способу щипцы держат таким образом, чтобы I палец находился ниже замка и своей мякотью вдавался в промежуток между обеими ручками (браншами); II и III пальцы фиксируют ручки щипцов, и конечные фаланги этих пальцев располагаются на противоположной стороне, т. е. охватывают обе ручки; IV—V пальцы располагаются в промежутке между ручками (рис. 32, а, б).

При таком положении обе ручки щипцов удерживаются I пальцем, ладонью и основными фалангами II—III пальцев. При необходимости раздвинуть ручки щипцов IV—V пальцами при их разгибании отодвигается другая ручка. При сжимании (фиксации)IV—V пальцы выводят из промежутка между ручками и охватывают снаружи ручку щипцов вместе со II—III паль­цами.

По второму способу держания щипцов I палец охватывает одну ручку, II—III пальцы помещаются между ручками, а IV—V пальцы охватывают другую ручку. Конец ручек упирается в ладонь. Отодвигая III палец кнаружи, раздвигают ручки щипцов, а сгибая IV—V пальцы, сближают ручки щипцов. После наложе­ния щипцов III палец выводят из промежутка между ручками щипцов,    охватывают   ручки   щипцов    снаружи    и    сжимают

Приемы удаления зубов

Удаление зубов произво­дится несколькими последова­тельно применяемыми приема­ми:   

1)    наложение   щипцов;

2)продвижение щечек щипцов;

3)смыкание  щипцов  (фикса­ция); 4) вывихивание зуба пу­тем расшатывания или враще­ния (люксация, ротация); 5) из­влечение зуба из лунки (трак-ция).

Перед удалением зуба тка­ни десны отделяют от шейки зуба при помощи узкого рас­патора или гладилки. Это не­обходимо   для   того,   чтобы

облегчить продвижение щечек щипцов, а также чтобы сохранить целость слизистой оболочки при извлечении зуба. Такой прием необходим при удалении отдельных корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой, для определения поперечного размера корня и расположения его краев.

Наложение щипцов. Выбрав щипцы для удаления опреде­ленного зуба, их держат одним из способов, описанных выше. Раскрывают щечки щипцов так, чтобы коронка зуба или корень могли поместиться между щечками, и накладывают одну щечку щипцов на зуб или корень с язычной поверхности, а другую — с преддверной поверхности (рис. 34).

Оси щечек и зуба (корня) при наложении щипцов должны со­впадать (рис. 35). Если ось щипцов не совпадает с осью зуба, то могут возникнуть осложнения (перелом зуба или травма соседнего зуба). Щечки щипцов следует накладывать с таким расчетом, чтобы они не захватывали слизистую оболочку. После наложения щипцов и проверки правильности выполнения этого этапа приступают к продвиганию щипцов.

Продвигание щечек щипцов. Щипцы продвигают по оси зуба под десну. На верхней челюсти это достигается давлением на ручки щипцов, а на нижней челюсти это обеспечивает палец левой руки, которым надавливают на область замка щипцов. Щечки щипцов продвигают до ощущения плотного охвата зуба.

Если коронки зуба нет, то щечки щипцов продвигают с таким расчетом, чтобы они охватывали края стенки лунки.

Продвинув щечки щипцов на корень зуба или на стенки лунки (при отсутствии коронки зуба), щипцы смыкают.

Смыкание щипцов. При выполнении первых двух моментов щипцы частично сомкнуты. Затем ручки щипцов сжимают так, чтобы щечки плотно фиксировали зуб или его корень. Щипцы следует сжимать с умеренной силой, так как можно раздавить коронку или корень зуба. После сжатия щипцы составляют как бы одно целое с зубом, и при движении щипцов он смеща­ется.

Вывихивание зуба. Вывихивающие движения имеют целью разорвать связки между цементом корня зуба и стенками его лунки. Вывихивание — это раскачивание или поворот зуба вокруг оси. При таких движениях может смещаться голова больного, и ее необходимо фиксировать. При удалении верхних зубов голова больного фиксируется под левой рукой врача, а при удалении

нижних зубов нижнюю челюсть фиксируют пальцами левой руки.

Раскачивающие движения делают наружу и внутрь (в щечную или губную и в небную или язычную сторону).

Первое вывихивающее движение делают в сторону наи­меньшего сопротивления, т. е. туда, где стенка лунки более тонкая.

В области всех верхних зубов, за исключением шестого зуба, более тонкой стенкой лунки является наружная. Первое движение при удалении верхних зубов делают кнаружи, а затем внутрь. Эти движения повторяют до полного раскачивания зуба. При удалении шестого верхнего зуба первое движение делают внутрь, так как наружная стенка в области этого зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня.

На нижней челюсти в области резцов, клыков, малых коренных зубов и первого большого коренного зуба наружная стенка более тонкая, поэтому первое раскачивающее движение делают в наружную сторону. В области второго и третьего нижних больших коренных зубов с наружной стороны стенка лунок более толстая, чем язычная, поэтому первое вывихивающее движение делают в язычную сторону.

Вращательные движения (ротация) производят при удалении однокорневых зубов, у которых корень напоминает конус. Вращательные движения производят в виде небольших поворотов (на 25—30°) в одну и другую сторону вокруг оси зуба или корня при удалении верхних резцов, клыка и нижних малых коренных зубов. Кроме того, вращательные движения целесообразно применять при удалении разъединенных корней верхних много­корневых зубов (за исключением переднего корня). При удалении резцов и клыков на нижней челюсти вращательные движения недопустимы, так как корни этих зубов сплющены по бокам и могут сломаться при таких движениях.

Извлечение зуба из лунки (тракция). Этот прием заключается в выведении корня зуба из лунки и изо рта. Движение производится после полного отделения корня зуба от удерживающих его связок. Зуб извлекают вверх или вниз (на нижней и верхней челюсти) вслед за вывихивающим боковым движением, плавно, без рывка, кнаружи. При вращательных вывихивающих движениях извлече­ние зуба также совершается плавно вниз или вверх и кнаружи.

При резких несоразмеренных движениях в момент извлечения зуба щипцы могут с силой ударить по зубам противоположной челюсти и повредить их.

Операция удаления отдельных зубов на верхней челюсти

При удалении верхних зубов больной полулежит в кресле со слегка запрокинутой головой. Кресло приподнимают с таким расчетом, чтобы рот больного находился на уровне плечевого сустава врача. При таком положении больного врач хорошо видит операционное поле и создаются условия для операции.

Удаление верхних резцов. При удалении центрального верхнего резца учитывают, что при поперечном сечении конусо­видный корень имеет округлые очертания. Иногда верхняя, конечная часть корня бывает искривлена кнаружи.

Боковой верхний резец имеет корень, несколько сплюснутый с боков, и на поперечном срезе овальных очертаний. Верхняя часть корня иногда искривлена в небную сторону.

Наружная часть стенок лунок более тонкая, чем небная. Таким образом, учитывая строение корня и толщину стенок лунок, при удалении верхних резцов целесообразно производить легкие вращательные движения и раскачивание зуба в наружную сторону.

При удалении резцов врач находится справа и спереди от больного. В момент удаления левых резцов голова больного слегка повернута направо, в сторону врача.

Врач II пальцем левой руки приподнимает верхнюю губу больного, фиксируя его на альвеолярном отростке, а I пальцем охватывает альвеолярный отросток в области удаляемого зуба с небной стороны.

Прямые щипцы накладывают с таким расчетом, чтобы одна щечка находилась на язычной поверхности, а другая — с пред-дверной поверхности зуба. При наложении щипцов следует проследить за тем, чтобы щечка щипцов с язычной поверхности прошла выше бугорка на коронке резца и зашла под десну.

После наложения щипцов и их фиксации производят легкие вращательные и раскачивающие движения в губную сторону для вывихивания зуба. Обычно удаление верхних резцов не пред­ставляет трудностей, за исключением случаев, когда корень зуба имеет значительное искривление или стенки альвеолярного отростка склерозированы.

Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи, с тем чтобы не тра­вмировать щипцами нижних зубов. Удаление правых резцов производят по тем же правилам, но голову больного следует повернуть несколько влево.

Удаление верхнего клыка. Верхний клык имеет массивный, длинный корень, на поперечном сечении представляет собой сглаженные очертания треугольника; иногда верхняя часть корня искривлена. При удалении верхних клыков положение больного в кресле такое же, как и при удалении резцов, при удалении левого клыка голову больного следует повернуть вправо, а при удалении правого — влево.

Положение врача и расположение пальцев левой руки то же, что и при удалении верхних резцов. Для удаления верхних клыков пользуются прямыми щипцами.

После наложения щипцов и их фиксации производят раскачивающие движения в губную и небную сторону, а затем слегка вращающие движения. Удаление клыка в связи с анатоми­ческими особенностями требует значительного усилия.

Иногда в целях облегчения удаления. левого клыка врач располагается справа и несколько позади больного. Голову больного охватывают левой рукой сзади и слева, II пальцем левой руки приподнимают его верхнюю губу, а III пальцем отводят кнаружи угол рта (рис. 37). Зуб извлекают из лунки вниз и кнару­жи во избежание травмы нижних зубов.

Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов сплющены с боков, а первый верхний малый коренной зуб в половине случаев имеет два (щечный и небный), а иногда три тонких (два щечных и один небный). Кроме того, корни верхних малых коренных зубов имеют искривления. В случае раздвоения корней небный корень располагается более глубоко в костной

ткани. Наружная стенка лунок этих зубов более тонкая, чем небная.

Положение больного обычное для удаления верхних зубов.

При удалении левых малых коренных зубов голову больного поворачивают вправо, а при удалении правых — влево. Врач при удалении этих зубов располагается справа и впереди больного, I и II пальцами левой руки охватывает альвеолярный отросток в области удаляемого зуба (рис. 38).

Иногда при удалении левых верхних малых.коренных зубов врач становится справа и сзади от больного и охватывает левой рукой голову больного, а I—II пальцами — альвеолярный отро­сток. Верхние малые коренные зубы удаляют щипцами с S-образным изгибом.

Щечки щипцов накладывают так, чтобы одна из них располагалась с небной стороны, а другая — с щечной. После продвижения и фиксации щипцов первое вывихивающее движение делают в щечную сторону, а затем в небную. Движения должны быть плавными, так как при резких движениях можно сломать один из корней зуба, особенно первого малого коренного зуба. Зуб извлекают вниз и кнаружи.

Удаление верхних больших коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы имеют, как правило, три корня (два щечных и один небный). В некоторых случаях корни могут быть сросшимися (у второго большого коренного зуба). Чаще сращены щечные корни, иногда один из щечных с небным или все три ко­рня. Верхняя часть корней иногда искривлена. У первого большо­го коренного зуба корни более длинные и массивные и расходятся в стороны, у второго — развиты слабее.

Корни первого и второго больших коренных зубов располаї л ются в более широкой части альвеолярного отростка, а межкорт вые перегородки кости плотные и массивные. Наружная стенк.і альвеолярного   отростка   первого   большого   коренного   зубы утолщена за счет скулоальвеолярного гребня. У второго больше» го коренного зуба тонкой является наружная часть альвеолярного отростка.

Учитывая анатомическое строение верхних первого и второго больших коренных зубов, для их удаления применяют S–образно изогнутые щипцы с широкими щечками, причем одна щечка (наружная) имеет шиловидный выступ, другая имеет форму желоба. Щечку с шипом накладывают на наружную часть зуба, а шип входит в промежуток между щечными корнями; другая щечка охватывает область небного корня.

Положение больного и врача то же, что и при удалении вер­хних малых коренных зубов, I—II пальцами левой руки охватыва­ют альвеолярный отросток верхней челюсти в области удаляемого зуба и накладывают щипцы; после их продвижения и фиксации производят вывихивающие движения (раскачивание). При удале­нии первого большого коренного зуба раскачивание начинают в небную сторону, а затем в щечную (более тонкая стенка — небная), при удалении второго большого коренного зуба первое движение делается в щечную сторону, а второе — в неб­ную сторону. Извлечение зуба производится вниз и кна­ружи.

Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб имеет 3 и больше корней, как правило, сросшихся между собой. Коронка зуба часто бывает смещена в щечную сторону. Для удаления верхнего третьего большого коренного зуба применяют штыко-видные щипцы с широкими одинаковыми щечками без шипов. Как правило, эти зубы удаляются легко и трудности встречаются лишь при наличии нескольких искривленных корней.

Операция удаления отдельных групп зубов на нижней челюсти

При удалении нижних зубов больного усаживают в кресле так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного находится в верти­кальном положении.

Удаление нижних резцов. Корни нижних резцов сплющены с боков и на поперечном срезе имеют форму овала. Толщина губной стенки лунки тоньше язычной.

Для удаления нижних резцов применяют щипцы, изогнутые по ребру, с узкими щечками; щечки имеют форму же­лоба.

При удалении нижних резцов врач становится справа и впереди больного. Ладонью левой  руки  врач  охватывает  подбородок

больного, I палец накладывают на наружную поверхность альвеолярного отростка в области удаляемого зуба и отодвигают нижнюю губу.

Щечки щипцов накладывают на язычную и преддверную поверхности резца (рис. 39). При помощи I пальца (надавливая на ребро замка) продвигают щечки щипцов под десну и фиксируют щипцы.

Вывихивающие движения производят сначала в губную, а затем в язычную сторону. Зуб извлекают из лунки вверх и кнаружи во избежание травмы верхних зубов.

Нижние резцы можно удалять (при отсутствии специальных щипцов) и штыковидными щипцами для удаления корней верхних зубов или прямыми щипцами. В этих случаях больного укладыва­ют с откинутой головой, кресло приподнимают до плечевого сустава врача. Врач становится позади больного, а удаление резцов производится так же, как на верхней челюсти.

Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба имеет конусо­видную форму, он более длинный и мощный, чем у резцов. На по­перечном срезе имеет округлые очертания. Иногда корень нижнего клыка имеет бороздки по бокам, а в редких случаях в нижней трети корень разделяется на два (язычный и губной). Губная стенка альвеолярного отростка более тонкая, чем язычная.

При удалении левого нижнего клыка врач становится впереди от больного, а правого клыка — справа. Левой рукой врач охватывает подбородок больного, а ее I палец накладывает на наружную поверхность альвеолярного отростка.

При удалении левого клыка голову больного повертывают несколько вправо, а правого — влево.

Щипцы применяют те же, что и при удалении резцов, или с более широкими щечками для удаления малых коренных зубов.

Шипцы накладывают с таким расчетом, чтобы одна щечка находилась на язычной поверхности зуба, а другая — на преддверной. После продвижения щечек щипцов и их фиксации, как и при удалении нижних резцов, производят вывихивание зуба.

Вывихивающие движения (раскачивание) делают сначала в губную сторону, а затем в язычную, причем в конце вывихивания можно произвести и вращательные движения. Извлечение клыка про­изводят вверх и кнаружи..

Удаление нижних малых коренных зубов. У этих зубов имеется один корень округлых очертаний на поперечном срезе. Иногда корень сплющен или расщеплен (язычный и щечный). Стенки лунки в области нижних малых коренных зубов одинаковой толщины.

При удалении нижних левых малых коренных зубов врач становится впереди больного. Кисть левой руки располагается под подбородком, а I палец накладывается на наружную поверхность альвеолярного отростка, оттягивая щеку.

При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и несколько кзади от больного. Голова больного находится под левой рукой врача (в подмышечной области). Кистью руки врач держит нижнюю челюсть, а I пальцем отодвигает щеку, накладывая его на наружную поверхность альвеолярного отро­стка.

Для удаления нижних малых коренных зубов применяют те же щипцы, что и для удаления клыков (изогнутые по ребру без шипа на шечках).

После наложения щечек щипцов на язычную и преддверную поверхности их продвигают под десну при помощи 1 пальца, которым надавливают на область замка щипцов. После фиксации щипцов производят вывихивающие движения в щечную и язычную стороны, постепенно увеличивая размах. В конце вывихивания можно сделать вращающие зуб движения. Извлечение зуба производят вверх и в щечную сторону.

Удаление нижних больших коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы имеют два корня (передний и задний); передний корень более тонкий. Стенки лунок этих зубов плотные и толстые. У первого большого коренного зуба обе стенки лунки одинаковой толщины, а у второго наружная стенка более толстая за счет косой линии.

При удалении левых больших коренных зубов врач становится спереди и справа от больного, кистью левой руки поддерживает край тела нижней челюсти, a I u II пальцами отодвигает щеку и держит альвеолярный отросток. Голова больного несколько повернута вправо.

При удалении правых больших коренных зубов врач становится справа и сзади от больного, левой рукой охватывает голову больного. Кисть левой руки поддерживает нижнюю челюсть, a I u II пальцы охватывают альвеолярный отросток и отводят щеку в сторону.

Для удаления больших коренных зубов применяются клювовидные щипцы с широкими щечками и шипами входящими между корнями.

После наложения щипцов с таким расчетом, чтобы щечки щипцов охватили зуб с язычной и щечной стороны, их продвигают под десну при помощи пальца, накладываемого на область замка.

После фиксации щипцов производят раскачивающие движения у первого большого коренного зуба сначала в щечную сторону, а затем в язычную, а у второго зуба, из-за утолщения наружной сте­нки лунки, — сначала в язычную сторону, а затем в щечную. Вра­щательные движения при удалении больших коренных зубов производить не следует. Расшатывающие движения необходимо производить плавно, без рывков во избежание перелома кор­ней. Извлечение зуба производится вверх и в щечную сто­рону.

Удаление третьего нижнего большого коренного зуба. У этих зубов корни часто срастаются между собой, эти зубы иногда имеют 2—3 корня, а в некоторых случаях и более. Их корни в нижней части как правило, искривлены кзади, иногда утолщены. Наружная стенка альвеолы значительно утолщена за счет наружной косой линии.

В связи с анатомическими отклонениями от нормы при удалении третьего нижнего большого коренного зуба возникают трудности, и перед операцией необходимо рентгенологическое исследование.

Положение врача и больного при удалении третьего большого коренного зуба то же, что и при удалении первого и второго больших коренных зубов. При удалении этого зуба применяют клювовидные щипцы с шипами при хорошем открывании рта, а при недостаточном открывании рта применяют щипцы, изогну­тые по плоскости, или элеваторы.

Вывихивание  третьего   нижнего   большого   коренного   зуба после наложения и фиксации щипцов производят осторожными раскачивающими   движениями    в    язычную    и   щечную    сто­роны.   Удаление   зуба   производят   вверх   и   в   щечную   сто рону.

Операция удаления корней зубов

Удаление корней зубов, разрушенных патологическим про­цессом, обычно не представляет трудностей.

Более сложным становится вмешательство в случае отлома коронки зуба при его удалении, когда корни хорошо укреплены в лунке, особенно при их значительном искривлении, а также при утолщении цемента корня (гиперцементоз).

Для удаления корней зубов используют щипцы, имеющие узкие щечки, соприкасающиеся при смыкании своими концами.

Если удалить корни щипцами трудно, то используют элеваторы или выпиливают корень зуба при помощи бормашины.

Перед операцией удаления корня зуба осматривают участок альвеолярного отростка и сохранившийся участок корня зуба. Определяют прочность сохранившейся части альвеолярного отро­стка, толщину стенок лунки, глубину залегания оставшейся части корня, прочность стенок корня и устойчивость корня зуба.

При удалении корней больших коренных зубов определяется состояние межкорневой спайки. При подозрении на сложное положение и изменение формы корня зуба (гиперцементоз, искривление) целесообразно сделать рентгеновский снимок.

Операция удаления корней зубов при помощи щипцов. Положение врача и больного, а также способы держания щипцов остаются такими же, как и при удалении зубов. Прежде чем наложить щипцы, отделяют слизистую оболочку, окружающую корень, определяют его поперечные размеры. Затем накладывают щипцы с таким расчетом, чтобы захватить корень с язычной и преддверной поверхностей. На верхней челюсти щипцы продвига­ют, надавливая на них, а на нижней — при помощи I пальца левой кисти до ощущения плотного охвата корня.

Иногда провести щечки щипцов между стенками лунки и корнем не удается из-за малого расстояния между ними. В этих случаях производят более обширное обнажение края лунки от слизистой оболочки и продвигают щечки щипцов, захватывая вместе с корнем небольшие участки стенок альвеолы. После такого наложения щипцов и их фиксации производят вывихивание и удаление корня по тем же правилам, что и удаление зуба.

Операция удаления корней верхних зубов. Удаление корней верхних зубов производят штыковидными щипцами с узкими соприкасающимися щечками. Эти щипцы дают возможность продвинуть щечки достаточно глубоко; кроме того, ими можно удалять корни всех зубов на верхней челюсти.

Удаление корней резцов и клыка производят, кроме того, специальными прямыми щипцами с узкими сходящимися щечками и длинной промежуточной частью. Корни первого и второго малого коренных зубов можно удалять S-образно изогнутыми щипцами со сходящимися концами щечек.

Корни верхних резцов удаляют вращательными движениями.

При удалении корней клыка и второго малого коренного зуба производят раскачивающие движения в щечную и небную сторону, при удалении клыка — в комбинации с вращательными движения­ми.

Корни первого малого коренного зуба удаляют раскачиваю­щими движениями в щечную и небную сторону. При разделении (переломе) корней первого малого коренного верхнего зуба их можно удалять вращающими движениями каждый в отдельности (щечный и небный).

Удаление корней верхних больших коренных зубов зависит от сохранения или разрушения межкорневой перегородки. При прочной межкорневой перегородке применяют обычные S-образ-ные щипцы с широкими щечками с шипом для щечной стороны зуба. Щечки щипцов накладывают с щечной и небной стороны и производят раскачивающие движения в щечную и небную сторону. Обычно удается удалить все три корня. Если происходит перелом межкорневой перегородки, то удаляют небный корень или небный и передний щечный корень штыковидными щипцами для удаления корней.

Если не удается наложить на сохранившиеся корни с прочной межкорневой перегородкой обычные щипцы для удаления боль­ших коренных зубов из-за плотности стенок лунки или значительного расхождения корней, то производят разделение корней.

Корни разделяют при помощи бормашины шаровидным или фиссурным бором. Шаровидным бором в центре полости зуб;і просверливают отверстие по оси зуба (насквозь).  Бор вначале испытывает определенное сопротивление. Затем он как бы проваливается, перфорируя межкорневую перегородку, и окраши­вается кровью из костной ткани.

В образовавшееся отверстие вводят тонкий фиссурный бор и, включив машину, продвигают его в продольном направлении между щечными и небным корнем, отделяют их друг от друга (рис. 41). Разделять щечные корни нет необходимости.

После разъединения щечных и небного корней между ними вводят щечку прямого элеватора и легкими вращающими движениями продвигают его в глубину, вывихивают и удаляют небный корень, а затем при помощи штыковидных щипцов для удаления корней вывихивают щечные корни {оба или каждый по отдельности). Некоторые хирурги для разделения корней исполь­зуют долото и молоток, однако такое вмешательство слишком травматично.

Корень третьего большого коренного зуба удаляют штыко-видными щипцами; это не представляет больших трудностей (корни обычно сращены).

Операция удаления корней зубов на нижней челюсти при помощи щипцов. Положение больного в кресле и врача то же, что и при удалении нижних зубов.

Для удаления корней зубов на нижней челюсти применяют щипцы с узкими сходящимися щечками, изогнутыми по ребру или по плоскости .

Удалить корни нижних резцов не трудно вследствие их небольших размеров и малой толщины стенок лунок. При удалении корней этих зубов производят раскачивающие движения в губную и язычную сторону, учитывая уплощенную с боков форму корней.

Удаление корней клыков из-за их значительной величины более сложно. При наложении щипцов необходимо продвинуть щечки более глубоко и охватить стенки лунки. После фиксации щипцов производят раскачивание движения в губную, а затем в щечную сторону, комбинируя их с вращающими движениями.

При удалении корней малых коренных зубов также следует накладывать щечки щипцов на стенки лунки, так как верхняя часть корня обычно разрушена и поэтому часто ломается. Корни нижних малых коренных зубов небольшие, и уже при смыкании щипцов и славлений стенок лунки корень зуба часто выходит из нее. Если корень достаточно прочен и велик, то делают несколько раскачивающих движений в щечную и язычную сторону, а также вращательные движения, после чего легко удается извлечь корень.

Если нельзя удалить корень малого коренного зуба при помощи щипцов, то его удаляют, используя бормашину. При этой операции делают разрез и отслаивают лоскут с учетом топогра­фии подбородочного отверстия.

Удаление корней нижних больших коренных зубов представля­ет известные трудности из-за их изогнутости и толщины стенок

лунок, а также мощного кортикального слоя альвеол.

При удалении корней нижних больших ко­ренных зубов наложение и продвижение ще­чек корневых щипцов производятся на один из корней зуба. После продвижения щипцов и их фиксации производят раскачивающие дви­жения в язычную и щечную сторону. Удаление корня производят вверх и в щечную сторону. При достаточно прочной межкорневой спайке удается извлечь сразу оба корня. Если межкор­невая спайка ломается, то удаляется один из корней, а другой корень извлекают щипцами или элеватором (см. раздел «Операция удаления корней зубов при помощи элеваторов»).

Если попытка наложить щипцы заканчива­ется неудачей из-за плотности стенок лунки, то корни зубов разъединяют при помощи бор­машины (в поперечном направлении, чтобы разъединить передний и задний корни), а затем удаляют корни зуба каждый отдельно щипцами или элеватором.

Когда удаление корней больших коренных зубов не удается при помощи щипцов или эле­ватора, производят операцию выпиливания на­ружной стенки лунки с последующим удалением корней зуба при помощи элеватора (см. раздел «Операция удале­ния зубов и корней с помощью бормашины»). Особенно часто такую операцию производят при значительном искривлении корней зуба и при гиперцементозе.

Удаление корней нижних третьих больших коренных зубов нередко представляет большие трудности (значительное искривле­ние корней, массивные костные образования над корнем, непостоянное число корней, особенности их толщины и формы). Перед удалением корней третьих нижних больших коренных зубов целесообразно сделать рентгеновский снимок участка альвеолярного отростка, где располагаются корни зуба. Осо­бенности строения корней зуба, состояние окружающей костной ткани позволяют выбрать соответствующий способ операции.

Так, при корнях, расположенных вертикально при значи­тельной атрофии альвеолярного отростка в области корня зуба, их можно удалить корневыми щипцами. Техника удаления при таком расположении корней зуба и окружающей костной ткани не отличается от техники удаления корней нижних больших коренных зубов. Для удаления таких корней выгодно применять корневые щипцы, изогнутые по плоскости, когда удается видеть удаляемый корень зуба и более правильно наложить щипцы. При   значительном  искривлении   корней   третьего  нижнего

большого коренного зуба, их утолщении или наличии нескольких корней с мощным костным массивом над ними корни не удается удалить щипцами или элеваторами. В этих случаях корни зуба удаляют при помощи бормашины после выкрачвания и откидыва­ния лоскута слизистой оболочки, прикрывающей альвеоляр­ный отросток в области удаляемых корней (см. раздел «Операция удаления зубов и корней при помощи борма­шины»).

Операция удаления зубов и корней зубов при помощи элеваторов. Элеватор действует по принципу рычага первого рода и состоит из щечки, промежуточной (соединительной) части и рукоятки.

В настоящее время применяют элеваторы нескольких видов, предназначенные для удаления корней зубов на нижней и верхней челюсти, а также для удаления зубов.

Прямой элеватор имеет рабочую часть — щечку, заканчивающуюся в виде слегка вогнутого желоба с истонченным концом (рис. 43). Прямой элеватор применяется для удаления корней и зубов, расположенных вне зубной дуги, на верхней челюсти, иногда для удаления нижнего третьего большого коренного зуба.

Положение врача и больного при удалении корней и зубов элеватором на верхней челюсти то же, что и при удалении зубов щипцами.

Врач захватывает рукоятку прямого элеватора правой рукой, причем II палец находится на промежуточной (соединительной) части элеватора около, его щечки.

При удалении корней или зубов на верхней челюсти врач I и II пальцами левой руки охватывает альвеолярный отросток в области удаляемого зуба.  При  таком  положении левой  руки хорошо контролируется введение элеватора, создаются условия для опоры, а также защищаются окружающие ткани при случайном соскальзывании элеватора.

При удалении корней или зуба на верхней челюсти давлением правой руки щечку элеватора вводят вогнутой частью к удаляемо­му корню. Выпуклая часть щечки элеватора опирается на стенку лунки. Иногда щечка располагается между корнями верхне­го (многокорневого) зуба, причем вогнутая часть обращена к удаляемому корню, а выпуклая опирается на соседний ко­рень.

В момент введения щечки элеватора делают небольшие вращательные движения влево и вправо с тем, чтобы продвинуть щечку элеватора в глубину. В этот момент корень зуба несколько отдавливается к противоположной стенке лунки.

Постепенно, по мере продвижения щечки элеватора, при вращательных движениях разрываются ткани, удерживающие корень. Затем, отклоняя элеватор в сторону, легкими движениями выталкивают и выводят корень зуба из лунки (рис. 45). Анало­гичным способом удаляют и верхние зубы, расположенные вне зубной дуги.

Иногда прямым элеватором удаляют нижний третий большой коренной зуб. Щечку элеватора вводят сбоку, с щечной стороны между вторым и третьим большими коренными зубами. При этом щечка элеватора должна быть расположена вогнутой частью в сторону удаляемого зуба.

Указательным пальцем левой руки придерживают зуб, подлежащий удалению, во избежание его проталкивания в глотку или в дыхательные пути.

Вывихивание и удаление зуба прямым элеватором производят легкими вращательными движениями, постепенно углубляясь в лунку зуба.

Элеваторы, изогнутые под углом (бо­ков ы е), применяются для удаления корней нижних зубов. У этих элеваторов рабочая часть — щечка — изогнута по ребру под углом 60—80° по отношению к оси элеватора. В рабочем положении щечка элеватора обращена вогнутой частью «к себе» или «от себя», что зависит от точки приложения действующей силы. Когда удаляемый корень зуба расположен кзади от точки приложения силы элеватора, то работают элеватором «от себя», и наоборот.

Положение больного в кресле и врача такое же, как и при уда­лении нижних зубов щипцами.

Элеватор держат кистью правой руки, причем II палец расположен на промежуточной (соединительной) части поблизо­сти от щечки элеватора. Ручка элеватора в момент удаления корня зуба находится с щечной стороны.

Щечку элеватора вводят вогнутой частью к удаляемому корню между корнем и стенкой лунки, а иногда в промежуток между

корнями или в лунку одного из удаленных корней большого коренного зуба (рис. 47).

При введении щечки элеватора большим пальцем левой руки надавливают на щечку элеватора для более глубокого проведения.