ВНЕШНИЕ И ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯ.

Вариант 1

Вариант 2

ОБЩЕЕ УЧЕНИЕ О ГРЫЖУ неосложненной грыжа

Анатомо-физиологические особенности строения и функции брюшной стенки

Брюшная стенка образована несколькими слоями тканей: кожей, под кожу ной жировой клетчаткой, фасциями, апоневрозами, мышцами, пристеночным листком, брюшиной. В различных участках брюшной стенки расположены приро ные или приобретенные отверстия и щели, а также слабые места, в которых отсутствует мышечный слой. Через врожденные отверстия и щели проходят сосуды, нервы, семь ‘пьяный канатик, круглая связка матки, пуповина, пищевод и другие анатомические образования. Это так называемые слабые места, через которые при определенных условиях могут выпячиваться и выходить из брюшной пустой жаркого внутренние органы. Слабыми ди участках есть зоны паховых и бедренных каналов, пупочное кольцо, полулунная (спигелиева) линия, диафрагма, поперековосухожилковий ромб (Лесгафта), по перековий треугольник (Петит), седалищной ный отверстие затульний отверстие, белая линия живота и т.д..

Эти “слабые” места при повы шения внутрибрюшного давления является ди участках образования грыжи. Прочность че усердной стенки уменьшается при бере ности, в случае похудения, а также у лиц пожилого возраста, являются дополнительными при чинами появления грыжи.

 

Места локализации грыжи черев ной стенки: 1 – Linea Alba ; 2 – Umbilical ; 3 – Spigelian li- nea; 4 – Incisional Hernia , 5 – Direct inquinalis Hernia ; 6 – Femoral Hernia , 7 – Indirect inqui nalis Hernia

 

Этиология и патогенез

Причины, которые способствуют образованию грыжи брюшной стенки, разнообразны. Вы уделяют местные и общие причины.

К местным относятся слабые участ ки брюшной стенки, через которые прохо дят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод. Способствуют возникновению грыжи понижение тона су брюшной стенки во время беременности, у пациентов пожилого возраста, после травма ческого повреждения, а также изменения в слоях брюшной стенки после выпол ния оперативного вмешательства (атрофия, атония, рубцовые изменения).

Общие причины принято подразделять на те, которые способствуют, и те, что из условий ют. К причинам, которые способствуют, относятся возраст, пол, генетически детерминова на слабость тканей, похудения, неблагоприятные условия труда. В зрелом возрасте грыжу обнаруживают чаще, чем в летнем. У мужчин чаще образуется паховая грыжа, у женщин – бедренная и пупочная. Данные анамнеза свидетельствуют о наследственности заболевания, образование грыжи в нескольких поколениях как по лоб глаза, так и женской линиям. Похудение приводит к снижению эластичности и прочности ности тканей, что также может вызвать образование грыжи. Грыжу гораздо чаще обнаруживают у людей, работа которых связана с тяжелой физической нагрузкой.

К причинам, обуславливающим, относятся значительное повышение внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузки и тяжелых родов, кашель при заболевании легких (коклюш, бронхиальная астма и др.), хронический ный запор, затрудненное мочеиспускание при фимозе и др..

Содержимым грыжевого мешка могут быть не только петли кишечника, но и другие внутренние органы брюшной полости, в частности большой сальник.

Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота – это отверстия, щели в мышечно-Апоневротический слое че усердной стенки, через которые под влиянием различных причин, обусловливающих повы шения внутрибрюшного давления, происходит выпячивание пристеночного листка брюшины и выход внутренних органов за пределы брюшной полости. Фор ма грыжевых ворот может быть округлой, овальной, щелевидной, треуг ной, их размеры зависят от величины грыжи и могут достигать десятков санти метров.

Грыжевой мешок – это часть пристеночного листка брюшины, которая вы шла через грыжевые ворота и в котором содержатся внутренние органы. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно.

Устье – это суженная часть пристеночного листка брюшины перед грыжевыми воротами. Шейкой грыжевого мешка является его часть, расположенная на уровне грыжевых ворот. Тело грыжевого мешка – самая широкая его часть, расположена вана непосредственно под оболочками грыжи. Дно грыжевого мешка – это его дистальная часть. Грыжевой мешок может быть одно-, двух-и многокамерные. У некоторых больных частью стенки грыжевого мешка является внутренний орган, часть ково покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). Такое грыжу называется ют скользящей.

Содержимым грыжевого мешка могут быть почти все органы брюшной пустой жаркого зависимости от локализации грыжевых ворот. Чаще в грыжевом мешке обнаруживают петли тонкой кишки, далее – большой сальник, толстую кишку, красный подобный отросток, органы, частично покрытые брюшиной (слепую и сигмопо подобного ободочную кишку), органы, расположенные вне брюшиной (поджелудочную    за лозу, мочевой пузырь), желудок , желчный пузырь, дивертикул Меккеля (грыжа Литтре).

При постоянной травматизации содержимого грыжевого мешка возникает хроническое АСЕП ческое воспаление. Вследствие этого между стенками грыжевого мешка и органа ми, в нем содержатся, образуются спайки и органы перестают вправлю-ваться в брюшную полость. Такое грыжу называют неумелой.

Грыжевые оболочки при внешнем грыжи – это кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, т.е. те слои брюшной стенки, которые покрывают грыжевой мешок.

Классификация

Грыжу брюшной стенки классифицируют по происхождению, локализации, а на томичнимы участками, степенью развития, клиническими признаками.

По происхождению выделяют грыжу врожденную и приобретенную. Причиной обра ния врожденной грыжи является нарушение анатомического строения брюшной стенки, возникающее в эмбриональный период (незаращение забрюшинного отростка, аномалия развития брюшной стенки в пупочной области и др.).. Приобретенная грыжа образуется в течение жизни. Кроме грыжи, которая возникает вследствие наличия слабых мест, выделяют грыжу посттравматическая и послеоперационную.

По локализации выделяют грыжу внешнюю и внутреннюю. Внешняя игры жа выходит под слои брюшной стенки, внутренняя – расположена в брюшной полости или выходит в грудную полость.

По анатомическими участками выделяют грыжу паховую, бедро ву, пупочную, белой линии живота, полулунной (спигелиевои) линии, поясничную

               

              Паховая грыжа                          Послеоперационная грыжа

 

 

 

 

Виды паховой грыжи с А.П. Крымовым:

а – начальная; б – канальная; в – полная; г – пахово-калиткова. 1 – поперечная фасция; 2 – тон ка кишка; 3 – паховая связка; 4 – брюшина, 5 – семенной канатик; б – апоневроз внешнего него косой мышцы живота, 7 – внутренний косая мышца живота; 8 – поперечная мышца живота; 9 – поверхностное паховое кольцо; 10 – дно грыжевого мешка / / – грыжевой мешок;

12 – калитка

поясничного треугольника (Петит), пояснично-сухожильной щели (Грин- фельта-Лесгафта), ягодичную, промежностную, запирательного, послеоперационную диафрагменного и др..

По степени развития (соотношение содержания грыжевого мешка и величины грыжевых ворот и канала, через который проходит грыжа), по А.П. Крымовым, выделяют начальную, канальную и полную пахово-калиткову грыжу.

При начальной паховой грыжи грыжевой мешок находится в внутреннего нем отверстии грыжевого канала, при канальной – в грыжевом канале, при полной – выходит за пределы наружного отверстия грыжевых канала, паховой но-калиткова опускается в мошонку. Не утратил актуальности и распределение эт них грыж на большие ( magna ) и очень большие ( permagna ), поскольку подготовка таких больных к оперативному вмешательству и хирургическая тактика имеют свои особен ности.

По клиническим признакам выделяют грыжу неосложненной и осложненной. Об неосложненной или мудрых, грыжу говорят, когда содержимое грыжевого мешка свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется в нее. Осложне ниями грыжи является неумение, защемление, воспаление, копростаз, травматическое повреждение.

Клинические проявления

Клинические признаки неосложненной грыжи типичны. Первым симптомом грыжи является возникновение незначительной боли в брюшной полости или в области брюшной стенки, где формируется грыжа. Боль может иррадиировать в надчревную участок, си Мьянме канатики, половые губы, бедро, промежность. По мере роста грыжи боль по силюеться и смещается в область ее локализации. Интенсивность боли значительно усиливается при физической нагрузке, напряжение брюшной стенки, кашля и перехода из положения лежа в положение стоя.

Важным признаком грыжи является появление выпячивания в определенном участке брюшной стенки, на которое обращает внимание больной. При наличии грыжи рано возникают дис пепсични явления: изжога, тошнота, иногда рвота, последнее обусловлено натяжин- нием большого сальника или брыжейки кишки, содержится в грыжевом мешке и является рефлекторным. При наличии большого и скользящей грыжи наблюдают дизурич- ни явления, нарушения функции кишечника.

Основные объективные признаки внешнего грыжи брюшной стенки:

1. Наличие выпячивания в области брюшной стенки, где находится грыжа. Размеры выпячивания зависят от вида грыжи, длительности заболевания и степени ее развития. Увеличение размеров выпячивания при надувании, напряжение черев
ной стенки, кашле. При переходе больного из положения стоя в положение ле жачы выпячивание уменьшается в размерах, а при надавливание на него легко вправляется в брюшную полость. В зависимости от содержимого грыжевого смесь ка данные пальпации, перкуссии и аускультации разные. При наличии в грыжевом смесь ку петель кишки поверхность выпячивания гладкая, мягкой консистенции; иногда визуализируют кишечную перистальтику при аускультации, выслушивают киш ные шумы, при перкуссии – тимпанит. Если в грыжевом мешке содержится большой сальник, обнаруживают нечеткие признаки уплотнения.

2. Наличие дефекта, т.е. грыжевых ворот, в области брюшной стенки, где расположена грыжа, после ее вправление в брюшную полость. Грыжевые врага и могут быть разных размеров и формы. У некоторых больных они пропускают только кончик пальца, в других – через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглыми, овальными, щелевидными.

3. Наличие симптома кашлевого толчка, который проявляется передается ем кашлевых толчков на кончик пальца, введенный в грыжевые ворота, или на расположенную на грыжевом выпячивании кисть врача. Положительный симптом кашлевого толчка свидетельствует при свободное сообщение полости грыжевого мешка с брюшной полостью. 4. Он становится отрицательным в случае защемления грижи.5. Клиническими признаками скользящей грыжи является, массивность и тестоватой консистенция грыжи, ентероптоз и нарушения функции того внутреннего

 Скользящие грыжи:

а – скользящая грыжа с выходом слепой кишки: 1 – брюшина; 2 – поперечная фасция; С – Грыжа ный мешок; 4 – стенка слепой кишки; бы – скользящая грыжа с выходом мочевого пузыря: 1 – брюшина; 2 – мочевой пузырь; 3 – грыжевой мешок; 4 – тонкая кишка

 

(По рожнинного) органа, содержащейся в грыжевом мешке (дизурические явления, как что стенкой грыжевого мешка является мочевой пузырь, и нарушения функций кишечника). Предположить наличие скользящей грыжи можно по значительным расширением паховой ного канала, больших размеров грыжи и консистенции содержимого грыжевого мешка , неполной сноровки содержимого грыжевого мешка, наличии дизурических явлений, симп том двукратного мочеиспускания, нарушение функции кишечника и т.д.. Выделяют:

– скользящую грыжу с выходом слепой кишки;

– скользящую грыжу с выходом мочевого пузыря.

Анатомической особенностью скользящей грыжи является то, что со временем с увеличением размеров грыжевого мешка в грыжевые ворота попадают внутренние органы, тесно связанные с брюшиной. Внутренностный (висцеральный) листок брюшины, покрывающий полостной орган, при этом становится частью грыжевого мешка. Без знания этих анатомических особенностей скользящей грыжи возможно интраопера- ционное повреждения стенки кишки или мочевого пузыря. По данным литературы, при скользящей грыжи частота повреждения полых органов достигает 26,4%, летальность – от 1 до 8,3%. Причиной смерти больных чаще всего являются послеопе ные перитонит.

Степень тяжести клинического течения зависит от величины и вида игры жи, ​​возраста и пола больного, ловкости или неловкости грыжи, наличия других осложнений и т.п..

Диагностика

Диагноз грыжи устанавливают на основании анализа жалоб больного на боли в характерной для грыжи участке брюшной стенки и наличие выпячивания в ней данных анамнеза (выпячивание появилось после чрезмерной физической нагрузки ния, которое сопровождалось повышением внутрибрюшного давления), объ ного обследования (изменение размеров выпячивания после напряжения брюшной стенки, кашля, частичное или полное вправление его в брюшную полость, расположение грыжевых ворот, положительный симптом кашлевого толчка), лабораторных исследований и дополнительных методов обследования (ультразвукового и рентгенологического исследования).

При пальпации грыжевого выпячивания нередко удается выяснить содержание грыжевого мешка (кишка, большой сальник, мочевой пузырь, неопущенного в ка икру яичко варикозно измененные вены семенного канатика или его водянка и др.)..

Кроме субъективных и объективных данных, в клинической практике для под утверждение диагноза грыжи брюшной стенки используют ультразвуковое и рентгенологическое исследование, герниографии, колоноскопию, цистографию, Иры- госкопию и ирригографии. Эти современные методы помогают определить содержание игры жового мешка и верифицировать диагноз в сомнительных случаях. Сейчас расширились возможности использования ультразвуковых методов в диагностике грыжи, они являются обязательными в диагностической программе обследования больных в пред-и после операционный период. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить по печатью формы грыжи, идентифицировать содержимое грыжевого мешка (особенно при на личии бедных и гигантской грыжи), прогнозировать вид скользящей грыжи. Кли ночная ценность ультразвукового исследования заключается в высокой чувствительности и специфичности метода при проведении дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями брюшной стенки, брюшной или грудной полости, а также возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обосновать показания к проведению того или иного метода гер- ниопластикы.

Обязательным при обследовании больных является ректальное исследование: в че чин для исключения заболеваний предстательной железы и вагинальное – в женщин для исключения патологии органов малого таза.

Если подозревают скользящую грыжу, когда преобладают дизурические явления или признаки нарушения функции кишечника, больным следует проводить цистоскопию, цис тографии, ректороманоскопию, ирригоскопию и ирригографии. Если припуска ют наличие в грыжевом содержания мочеточника или почки, выполняют инфузионную урографию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику грыжи брюшной стенки необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть рас расположенных в участках, где преимущественно формируется грыжа. Чаще – это доброякис ни опухоли, увеличены в размерах лимфатические узлы, метастазы злокачественной опухоли, туберкулезные наплывы, водянка семенного канатика и другие заболева ния с подобными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны:

– изменение величины и консистенции выпячивание при напряжение черев ной стенки и в случае повышения внутрибрюшного давления;

– наличие дефекта брюшной стенки (грыжевые ворота) в области проекции выпячивания;

– положительный симптом кашлевого толчка.

Лечение

Единственным эффективным методом радикального лечения грыжи является оперативное вмешательство. Консервативные методы (облитерация грыжевого мешка, введение в его просвет химических веществ, которые вызывают хроническое воспаление оче Ревина и его облитерации) имеют лишь исторический интерес, поскольку из-за 2-3 года после их использования у всех больных возникал рецидив грыжи. За сто вания бандажа также неэффективное и даже вредно. Травмы тканей бандажом обусловливает их атрофию и атонии, что приводит к увеличению разме ров грыжи. Атрофические изменения в тканях под бандажом ухудшают результаты оперативного вмешательства.

Итак, устранить грыжу можно только путем оперативного вмешательства. Аб солютно противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства нет. О типоказання могут быть временными при наличии у пациента тяжелых спутника НИП заболеваний, требующих проведения соответствующей предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушения функций жизненно важных органов и систем организма пациента.

Проведение предоперационной подготовки необходимо и при наличии вели кой грыжи, что вызывает необходимость предварительного уменьшения размеров грыжевого выпячивания путем постепенного, дозированного вправления содержимого грыжи ного мешка в брюшную полость и наложения давящей повязки на грыжу на 7-10 суток с целью привыкания брюшной полости до повышенного внутрибрюшного давления, обусловленного вправлением в нее органов, которые содержались в игры жовому мешке, является эффективным средством предотвращения расстройствам кровообращения, дыхания в послеоперационный период.

Оперативное вмешательство по поводу устранения грыжи с последующей пластикой грыжевых ворот может быть выполнено как под местной анестезией, так и с приме нием общего обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, его общего состояния, вида грыжи и других факторов. Предпочтение оказывают эндотрахеальном наркоза.

Оперативное вмешательство выполняют в два этапа. Первым этапом устраняют грыжу. Выбор разреза зависит от локализации грыжи. Режут кожу, под кожную жировую клетчатку, фасции, апоневрозы, грыжевые ворота. После этого выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Содержимое грыжевого мешка вправлю ют в брюшную полость. При наличии бедных грыжи содержимое грыжевого смесь ка осторожно отделяют от стенки грыжевого мешка или разъединяют петли кишки, если есть спаечный процесс. После вправления содержимого грыжевой мешок прошивают шелковой нитью в области его шейки, перевязывают и отсекают, культю грыжевого мешка погружают в предбрюшинную клетчатку. На этом первый этап оперативного вмешательства завершен.

Вторым этапом осуществляют пластика грыжевых ворот и укрепление “слабых кого места “брюшной стенки использованием местных тканей, автотрансплан папин (широкая фасция бедра, большая подкожная вена бедра), гомотранспланта-тов (твердой оболочки головного мозга) или аллотрансплантатов (полипропиленовая сетка).

Аллопластика грыжи брюшной стенки

Выбор метода пластики грыжевых ворот зависит от состояния тканей черев ной стенки. Приоритетным для пласты ки является использование прилегающих слоев че усердной стенки. По их слабости, закину занятости или атрофии используют авто- или гетеротрансплантаты.

В последнее время широко применяется ют методы укрепления слабых мест брюшной стенки без натяжения тка нин, которые соединяются (многослойная пла тика по Шолдайсом) и пластика с вы использованием синтетических сеток (способ Лихтенштейна).

Степень натяжения тканей в зоне герниопластики является основным фактором возникновения рецидива грыжи. В области натяжения вследствие атрофии тканей, прежде мышечных волокон, возникает их слабость, что вызывает повторное выпячивание – рецидив грыжи. Последнее время пластика без натяжения тканей вытесняет существующие способы герниоплас политики всех видов грыжи.

Важное значение при осуществлении пластики грыжевых ворот имеет выбор шовного материала. В последние годы достигнуты значительные успехи в изготовлении новых шовных материалов, которые значительно превосходят физико-химические и физиоло гические свойства тех, которые применяли ранее. Внедрение компьютерных технологий, особенно способов моделирования патологических состояний, дали возмож ность предложить новые методы пластики грыжевого дефекта соответствует ют основному принципу выполнения оперативного вмешательства – пластика без натяжения ( Tension Free ). Использование этого принципа герниопластики позволяет значительно улучшить результаты лечения больших и гигантских грыж брюшной стенки благодаря отсутствию повышения внутрибрюшного давления. Все современные аллопластические материалы (полипропилен, марлекс, пролен, три- лекс и др..) соответствуют критериям биологической совместимости. Наиболее универсал рукции считают полипропиленовую и полиестеронову сетки, через которые свободно проникают клетки соединительной ткани, что создает благоприятные условия для функционирования фибробластов и разрастание соединительной ткани. Кроме того, пропиленовая сетка прочная, в случае ее использования частота осложнений и не отрицательная реакция тканей минимальны. Однако применение сеток после заживления раны обуславливает образование слабых участков, особенно в зоне прошивки лига турами, в связи с чем края сетки необходимо располагать далеко за пределами грыжевых ворот, создает дополнительную прочность на разрыв. Наиболее надежная фиксация сетки обеспечивается ее размещения в предбрюшинную пространстве на 4-5 см латеральнее от грыжевых ворот при наличии послеоперационной игры жи брюшной стенки и на3 см – В случае паховой и бедренной грыжи.

Фиксировать аллопластических сетку необходимо только после проверки ее рас ние путем наложения редких швов. Не следует имплантировать алотранс плантат в брюшную полость при наличии признаков местного инфицирования (выполнять оперативное вмешательство можно не ранее, чем через 6 мес после его устранения). В случае инфицирования операционной раны необходимо как можно раньше и тщательнее провести санацию раны, не спеша удалять сетку, при условии эффективного дренирования послеоперационной раны. Целесообразно проведение ан- тибиотикопрофилактикы в дооперационный период и антибактериальной терапии в послеоперационный период, осуществление необходимых мер по предотвращению тромбозам и эмболиям.

Основной принцип выполнения оперативных вмешательств с использованием аллопластических материалов – осторожная диссекция и фиксация сетки без натяжения и повреждения тканей и самой сетки. Сегодня широко применяют четы ре сетчатые трансплантаты: полиэстер (дакрон), полипропилен (пролен) марлекс и политетрафторпропилен.

Период сращения тканей после герниопластики с применением синтетических материалов составляет в среднем 1 год. Заживление раны у 80% пациентов происходит в течение 6 мес. Поэтому шовный материал, не способен надежно удер живать ткани в течение указанного срока, не может быть использован для герниопластики. Синтетический монофиламентный шовный материал рассасывается, является лучшим для фиксации аллотрансплантатов. Отечественные и зарубежные хирурги предпочитают шовным материалам из полиамида и полипропилена.

В случае предположения о наличии или при выявлении скользящей грыжи рекомендуется ют осуществлять герниопластики без вскрытия и удаления грыжевого мешка, который вместо инвагинують в сторону брюшной полости. Непрерывным швом соединяют листья поперечной фасции и таким образом завершают герниопластики. Сохранение целостности грыжевого мешка исключает опасность повреждения полых органов (мочевого пузыря, слепой и сигмовидной ободочной киш ки) и значительно упрощает и уменьшает продолжительность оперативного вмешательства.

Новым этапом развития современной герниологии стало широкое внедрение в клиническую практику лапароскопических методов при хирургическом лечении паховой и бедренной грыжи, после устранения грыжи вход в паховой и Стег нового каналов закрывают полипропиленовой сеткой.

При выполнении оперативных вмешательств по поводу грыжи возможно вине тогда не будут возникать интра-и послеоперационных осложнений, которые в значительной степени влияют бьют течение послеоперационного периода и результаты лечения. Тяжелые мы осложнениями являются повреждения органов, содержащихся в грыжевом мешке (петли тонкой и толстой кишок, большой сальник, мочевой пузырь), кровотечение в случае повреждения сосудов, особенно при выполнении оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи. Основой профилактики указанных интраопе- ционных осложнений является тщательное выполнение технических приемов, щадящее мани пулювання на тканях под контролем зрения.

Кроме того, частыми послеоперационными осложнениями являются задержка мочеиспускания, парез кишечника, гематомы, инфицирования операционной раны, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов. При функциональных нарушениях мочевых и кишечника проводят от ответствующего лечения с целью их коррекции. Гематомы, как правило, является следствием травмирования тканей и повреждения сосудов. Поэтому гемостаз ходе оперативно го вмешательства следует осуществлять идеально. Для профилактики инфицирования ра ни целесообразным проведение антибиотикопрофилактики и антибактериальной тера пии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений, особенно у пациентов с заболеванием вен и у лиц пожилого возраста, в послеоперационный период назначения чают антикоагулянтные средства прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин, пелентан, синкумар и др.)..

Рецидивы грыжи наблюдается у 5-10% больных. Причинами их возникновения ния, прежде всего, является нагноение раны, ошибочный выбор способа оперативно го вмешательства, слабость тканей брюшной стенки при наличии большого грыжи. Частота рецидивов больше у больных, оперированных по поводу осложненной грыжи (ущемление или воспаление, травматическое повреждение).

Профилактика рецидива грыжи заключается в:

– применении современных методов оперативных вмешательств и использовании современных пластических материалов;

– индивидуальном подходе к лечению каждого больного;

– точном соблюдении метода выполнения выбранного способа герниопластики.

Профилактика образования грыжи предполагает, прежде всего, устранение условий, способствующих ее образованию, в частности укрепления передней брюшной стенки путем выполнения физических упражнений, лечения заболеваний, обусловливающих повышение внутрибрюшного давления (надсадный кашель, фимоз, запор).

Профилактика рецидивов грыжи – это раннее хирургическое лечение грыжи и применения адекватных методов герниопластики.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ

Значительно ухудшает клиническое течение грыж развитие осложнений, события ляются острыми и хроническими.

К острым осложнениям относятся: защемление, воспаление, копростаз, травматическое повреждение, до хронических – неумелость, опухоли грыжевых обо Лонок или содержимого грыжи, внешняя кишечная свищ в области грыжи.

Ущемление ГРЫЖИ

Частым и тяжелым осложнением грыжи является ее ущемление – рап Тове сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах или в шейке игры жового мешка. По статистическим данным, защемление грыжи обнаруживают в 8-10% больных. Послеоперационная летальность при этом осложнении стано вить 5-7%, у пациентов пожилого возраста – до 10-16% (П. Постолов, М.И. Ку зин, Ю.М. Мохнюк). Ущемление может возникать у пациентов любого возраста, но чаще – у пациентов среднего возраста, занимающихся тяжелым физическим трудом.

               

Виды защемления: а – эластичное защемления; 6 – каловые защемления

Причиной защемления, как пра вило, является внезапное повышение внут ришньочеревного давления. Его вины тогда не будут возникать способствуют узкие, малопо- датливи грыжевые ворота, а также за горючие процессы и рубцовые изменения в области шейки грыжевого мешка.

Выделяют защемления настоящему нэ и ненастоящее (ложное – грыжа Брока). По настоящему ущемленным ния происходит сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых врага тах или в шейке грыжевого мешка с нарушением кровообращения в ущемленном органе и появлением интенсивной боли ишемического генеза. По ненастоящего защемления боль возникает вследствие попадания в грыжевой мешок ор ганов брюшной полости при острых хирургических заболеваниях или ИНФИКО ного выпота при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, остром аппендиците, остром холецистите, остром панкреатите и других заболеваниях, без сдавления содержимого грыжевого мешка. Настоящее ущемленным ния возникает чаще и является опасным.

По механизму образования защемления различают эластичное и каловые.

Эластичное защемления возникает у больных с узких грыжевых ворот при значительном внезапном повышении внутрибрюшного давления. Эластичность грыжевых ворот и прилегающих тканей позволяет им в случае повышения внут ришньочеревного давления расширяться и пропускать в грыжевой мешок другие анатомические образования брюшной полости, а после его сокращения здавлюва ты его содержимое. Каловые защемления возникает при быстром поступлении вмис ту кишок в приводную петлю кишки, располагается в грыжевом мешке, с последующим сдавлением отводящей петли. Основой каловых защемления является по нарушения функции кишечника.

Смешанное защемления возникает в случае перехода каловых защемления в ЭЛАС ческое, т.е. когда наряду с ущемлением содержания в грыжевом мешке происходит ется нарушение кровообращения.

Выделяют такие редкие формы эластичного защемления: ретроградное или обратимое (Майдлю) пристеночное (Рихтера) ущемление дивер тикула Меккеля (грыжа Л иттрий).

Ретроградное защемления возникает при попадании в грыжевой мешок двух или более петель кишки. При этом более поражается петля кишки, находящейся в брюшной полости и соединяет петли, расположенные в грыжевом мешке, поэтому необходимо обязательно оценивать его состояние во время выполнения опера тивного вмешательства.

   Ретроградное защемления

Диагноз ретроград ного защемления можно установить толь ки во время оперативного вмешательства.

Пристеночное защемления возникает в начальной стадии грыжи. При этом сдал ся не вся кишка, а только ее стен ка, противоположная края рябь. Этот вид по щемлення хирурги называют подвох ним, поскольку вследствие сохранения о мира кишки отсутствуют четкие признаки недостаточности кишечника, нередко приводит диагностические ошибки.

В ущемленном органе нарушается кровообращение, возникают отек тканей и морфологические изменения, обусловливающие их некроз. Степень их выраженности зависит от давления и продолжительности периода от момен ту защемления.

Чаще органом, защемлюеться, есть петля тонкой кишки. В ущемленной участке петли кишки выделяют три отрезка: приводную петлю, центральное колено и отводную петлю. Наиболее выраженные морфологические изменения отмечают в центральном колене, несколько меньше – в приводной петли и почти отсутствуют они в отводной петли.

При защемления прежде нарушается венозный отток, вследствие чего возникает венозный стаз, увеличивается проницаемость венозной стенки, что приводит отек стенки кишки и выход жидкости в грыжевой мешок с накопленным нием в нем грыжевой воды. При диапедеза эритроцитов содержимое грыжевого мешка становится геморрагическим. Усиление отека является дополнительным фактором, который обусловливает сдавление петли кишки и ее брыжейки, в этом случае возникают расстройств ди артериального кровообращения, артериальное стаз в ущемленной петли кишки с ее некрозом. Морфологические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочек нки и подслизистого слоя, то есть с тех слоев, где расположены сосуды, обеспечивают трофику стенки кишки и транспортировки кислорода. В дальнейшей м возможна перфорация петли кишки с образованием флегмоны грыжи. На началь ных стадиях защемления инфицирования ограничивается содержимым грыжевого мешка, поскольку грыжевые ворота закрыты. Однако в случае развития некроза приводной петли кишки происходит инфицирование брюшной полости с развитием пери Тонита.

В приводной петли кишки, вследствие усиленной перистальтики и спазма НЕ- полосатых мышечных волокон, накопление большого количества кишечного содержимого и газов, возникают нарушения кровообращения и морфологические изменения у стен эти кишки. Больше всего страдает отрезок приводной петли располагается рядом с грыжевыми воротами. Некротические изменения также начинаются со слизисто ной оболочки и подслизистого слоя и распространяются наружу. Макроскопич ни изменения появляются позже, что следует иметь в виду при интраоперационной

    Пристеночное защемления

оценки жизнеспособности ущемленного сегмента кишки и определения границ ее Резек ции. Необходимо удалять не менее50 смприводящей петли кишки (правило Кохера).

В отводной петли кишки патологические изменения ограничиваются незначительным на бряк и венозным стазом без тромбоза и значительного нарушения кровообращения. Эти изменения возникают на небольшом отрезке отводящей петли кишки наряду с грыжевыми воротами. Учитывая это при резекции некротизированной участка кишки достаточно удалить 15-20 см отводящей петли.

По данным экспериментальных исследований доказано, что при полном прекращении кровообращения уже через 3,5-4 ч наступают необратимые морфологические изменения в стенке кишки. Поэтому при ущемленной грыже чем раньше выполнена опе ративного вмешательства, тем меньше риск возникновения некроза кишки и тем лучше непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Классическими клиническими признаками ущемления грыжи являются:

– внезапный, интенсивная боль в области грыжевого выпячивания или в че
ревностной полости;

– неумение грыжи, ранее управлялась;

– быстрое увеличение и напряжение грыжевого выпячивания;

– невозможность определения грыжевых ворот;

– отрицательный симптом кашлевого толчка;

– появление и прогрессирование диспепсических признаков (тошнота, рвота, изжога) и, если ущемленная петля кишки, клинических признаков острой непроходимости ки шок (задержка газов и стула, вздутие живота и др.)..

Степень выраженности клинических признаков ущемления грыжи зависит от продолжительности периода с момента ущемления. Состояние больного уже с первых минут защемления тяжелое. Отмечаются беспокойное поведение пациента, бли дость кожи, тахикардия и т.д.. В дальнейшем состояние больного прогрессивно по гиршуеться. При затягивании выполнением оперативного вмешательства могут возникнуть некроз кишки, ее перфорация, каловая флегмона грыжи, острый пе ритонит.

Диагностика ущемленной грыжи части не представляет затруднений. Видо мосту о наличии грыжи в анамнезе, жалобы на интенсивную боль, внезапно появился в области грыжи и не исчезает, а наоборот, нарастает в динамике, неумелость грыжи, ранее управлялась, быстрое увеличение и напряжение грыжевого мешка, отрицательный симптом кашлевого толчка , невозможность весть определения грыжевых ворот, появление клинических признаков острой непроходимости кишечника позволяют установить правильный диагноз.

По сомнительного диагноза используют дополнительные методы исследования – ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов брюшной полости (смотровые рентгеноскопическое исследования) и другие, которые помогают верифику-вать диагноз.

По данным ультразвукового исследования определяют, как правило, фик вана измененную петлю кишки или участок большого сальника в грыжевом мешке фоне грыжевой воды. Становится видимой стенка кишки и ее просвет, в котором содержатся жидкость и газ. Участок ущемленного большого сальника имеет вид дополнительного образования повышенной эхогенности с неровными контурами, без полости. Состояние кровоснабжения ущемленного органа оценивают по данным допплеровского исследования.

Основной рентгенологическим признаком ущемления тонкой кишки в внешней ней грыжи является накопление газа и жидкости в петле кишки, содержащейся в грыжевом мешке. Горизонтальные уровни и чаши Клойбера в полости кишки появляются позже.

Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи необходимо проводить с по хворювання, при которых поражение локализуется в участках, типичных для вы возникновения грыжи, и характеризуются острым началом.

При паховой грыжи – это орхит, эпидидимит, воспаление паховых лим фатического узлов при бедренной грыжи – воспалительные изменения в бедренных лимфатических них узлах, туберкулезные наплывы, тромбофлебит большой подкожной вены нижней конечности в месте ее соединения с глубокой веной бедра, при Пупко ресниц – омфалит, метастазы опухоли в пупочную область. При всех этих заболеваний в анамнезе отсутствуют сведения о наличии грыжи. Классические признаки ущемленной ния не определяются. Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с ее воспалением и ко простазом. В этих осложнений боль умеренно выраженный, частично можно вправить грыжу и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом Кашлевые- ного толчка.

В ситуациях, когда верифицировать диагноз на основании субъективных и объ ных данных и специальных методов исследования невозможно, следует отдавать предпочтение диагноза защемления грыжи и срочно оперировать больного, поскольку выжидания может вызвать некроз кишки, ее перфорацию с развитием пе ритониту.

Дифференциальная диагностика ущемленной и бедных грыжи также нерид ко сложна. Боль при бедных грыжи постоянный, менее интенсивный, чем при ущемлении грыжи; грыжа ненапрягаемая, уменьшается при попытки вправить ее в брюшную полость. При неумелой грыжи можно определить грыжевые ворота или их края, симптом кашлевого толчка положительный, харак терном является отсутствие клинических признаков острой непроходимости кишечника.

Лечение. По установленного диагноза ущемленной грыжи необходимо ис ния немедленного оперативного вмешательства. Даже после самостоятельного упражнений ления грыжи больного следует госпитализировать в хирургическое отделение и тер во прооперировать. Принудительное вправление грыжи недопустимо, поскольку воз бурный возникновения таких тяжелых осложнений, как разрыв кишки, вправление омертвелой петли кишки в брюшную полость, тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов, ложное вправление ущемленной грыжи под кожу или в предбрюшинную клетчатку.

Подготовка к оперативному вмешательству является кратковременной и направлена, в прежде всего, на улучшение общего состояния больного и коррекцию нарушений функций этой сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, а также обменных процессов. По субкомпенсированного и декомпенсированного состояния организма коррекцию время шень гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов прово дят с участием анестезиолога и смежных специалистов. Короткая продолжительность пе редоперацийнои подготовки обусловлена ​​прямой угрозой возникновения некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого, целесообразно выполнение оперативного вмешательства с проведением интенсивной корректирующей терапии.

Обезболивание – эндотрахеальный наркоз, иногда – местная анестезия.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной грыжи имеет свои особенности. После выделения грыжевого мешка его вскрывают и осуществляют санацию грыжевого содержимого и раны, чтобы предотвратить попадание в брюшную полость инфицированной грыжевой воды, содержащейся в грыжевом мешке. С целью предотвращения самостоятельном вправлению ущемленного органа, обязательно подле теряет ревизии для оценки его жизнеспособности, защемлювальне кольцо следует разрезать только после санации раны ущемленного органа. Как правило, отрезок за защемленными петли кишки ограничивается двумя странгуляционной бороздами в месте ее сдавления грыжевыми воротами. Странгуляционная борозда может быть едва заметным или некротические изменена. Жизнеспособная кишка имеет цианотично- красную окраску, после устранения сдавления постепенно приобретает розовый цвета, серозная оболочка ее становится гладкой, блестящей, без повреждений, перистальтика кишки и пульсация брыжеечных сосудов сохранены. Нежиттездат на кишка темно-цианотичного окраски с грязно-зелеными вкрапления мы, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, кишечная перистальтика и пульсация сосудов брыжейки отсутствуют. Жизнеспособную кишку вправляют в брюшную полость, нежизнеспособен сегмент кишки удаляют, соблюдая пра вила Кохера. Дальнейшие этапы оперативного вмешательства выполняют так же, как по неосложненной грыжи.

При образовании флегмоны грыжи оперативное вмешательство начинают с лапаротомии с последующей резекцией ущемленного некротические измененного сегмента кишки, восстанавливают проходимость кишечника путем формирования межкишечного анастомоза, дренируют брюшную полость и зашивают лапаротомным рану. Ли е после выполнения этих этапов оперативного вмешательства в проекции грыжи вы полняют разрез и удаляют патологически измененные ткани, грыжевой мешок, ранее резецировать сегмент петли кишки. Пластика грыжевых ворот и слабины брюшной стенки не проводят. Оперативное вмешательство завершают дренированием раны. Повторное оперативное вмешательство, направленное на устранение грыжи и пластика грыжевых ворот, осуществляют через 6-12 мес.

Осложнения, возникающие при выполнении оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи:

– повреждения ущемленных органов (мочевого пузыря, кишечника);

– повреждения сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренные арте рия и вена, нижняя надчревная артерия – “корона смерти”). Залогом надежд ной профилактики этих осложнений является разрезания тканей, рассечение грыжевых ворот, выполнения других манипуляций только под контролем зрения.

С послеоперационных осложнений наиболее частыми являются:

– нагноение операционной раны;

– тромбоэмболия легочной артерии.

Для предотвращения нагноению раны необходимо осторожно манипулировать доля нинамы при выполнении оперативного вмешательства, осуществлять тщательный гемостаз и многократную санацию раны, проводить антибиотикопрофилактику и антибактериальную терапию в ранний послеоперационный период.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуют раннюю активацию больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение прямых и косвенных антикоагулянтов препаратов.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ

Острое воспаление грыжи возникает сравнительно редко. Его причиной является инфекционный ный фактор, который попал в область грыжи через кожу вследствие ее по повреждение (царапины, трещины, потертости от плохо прилегающей бан дажа) или генерализации патологического процесса при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, которые являются содержанием грыжи, их перфорации вследствие воспалительного процесса или повреждения инородным телом (чаще рыбьей кист кой). Источником воспламенения могут быть воспалительные процессы в смежных внутреннего НИП органах и тканях (лимфатических узлах, гнойном поражении нижних кон струек, уретрите, воспалительных гинекологических заболеваниях), когда инфекция по трапляе в грыжевой мешок лимфатическим путем.

Выделяют воспаление грыжи: серозное, серозно-фибринозное, гнойное, гнилостное.

При воспалении грыжи, причиной которого являются воспалительные процессы органов, мес тяться в грыжевом мешке, воспалительный процесс, как правило, возникает остро, су проводжуеться интенсивной болью, повышением температуры тела, инфильтра этой и выраженной болезненностью в области грыжевого выпячивания. При наличии воспалительных изменений со стороны кожи в области грыжи преобладают местные признаки воспаления: гиперемия, отек и инфильтрация грыжевого выпячивания, местное повышение температуры. При обследовании больных, у которых предполагают на личие острого воспаления грыжи, усилия необходимо направить на поиски источника инфекции, существенно облегчает диагностику осложнения. Воспаление грыжи не всегда можно дифференцировать от защемления.

Лечение воспаления грыжи проводят в зависимости от причины его возникновения.

При воспалении грыжи, вызванном воспалительным процессом в органах, содержащихся в грыжевом мешке, показано срочное выполнение оперативного вмешательства.

При воспалении грыжи вследствие распространения инфекционного процесса в обо ки грыжи с прилегающих тканей показано проведение консервативной против воспалительной местной и общей терапии, устранение причины воспаления, т.е. проведение лечения заболеваний, повлекших воспаление грыжи. Обо тельным проводят антибактериальную терапию, местно применяют физиотер певтични методы лечения, компрессы с 10% раствором димексида, спиртовые компрессы. Оперативное вмешательство выполняют только в случае перехода воспалительного процесса в стадию флегмоны или абсцесса, в этом случае оно ограничивается рас занных тканей, удалением навоза, санацией и дренированием раны.

Копростаза

Копростаз – это накопление кишечного содержимого в петлях кишечника, которые мес тяться в грыжевом мешке. Возникает преимущественно при наличии бедных игры жи, ​​у пациентов пожилого возраста, чаще у женщин, при длительном существовании грыжи. Его возникновению способствуют большие размеры грыжи, широкие грыжевые ворота, вялая перистальтика кишечника, неумелость грыжи. Чаще копростаз возникает, если в грыжевом мешке содержатся слепая или сигмовидная ободочная киш ка, т.е. при наличии скользящей грыжи.

Клиническими признаками копростаза является постепенное увеличение размеров игры жового выпячивание на фоне неинтенсивного боли. В дальнейшем грыжевой мешок продолжает увеличиваться, становится напряженным, болезненным. Когда застойный содержание переполняет и тонкую кишку, состояние больного ухудшается, боль распро ся на всю брюшную полость, появляются тошнота, рвота, общая сла кость есть признаки механической непроходимости кишечника, причиной которого мо ты и защемления грыжи. Однако, в отличие от него, при копростаза боль в ди Лянке грыжи менее интенсивный, грыжевое выпячивание мягкой консистенции, менее болезненно, уменьшается при попытке вправить его в брюшную пустым на, частично удается определить края грыжевых ворот. Положительным является симптом кашлевого толчка. По несвоевременного выполнения оперативного вмешательства и дальнейшего прогрессирования копростаза, значительного накопления кишечного содержимого возникают нарушения кровообращения в стенке кишки и морфологические сми ни в тканях, которые могут вызвать некроз кишки, что значительно ухудшает состояние больного. Прогрессируют признаки интоксикационного синдрома, нарушается функциональное состояние печени, почек, сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов.

Следует отметить, что с начала заболевания и до появления выраженных кли ночных признаков копростаза с нарушением кровообращения в стенке кишки и прилег бедствий тканях сохраняются все признаки искусной или бедных грыжи без симп томов защемления.

Лечение копростаза – консервативное: промывание желудка, очистка кишечника с помощью сифонных клизм, после чего вправляют содержимое грыжи в че усердный полость и назначают фортране и другие послабляющие средства. При невозможности лечения копростаза консервативными методами больных оперируют. Во время оперативного вмешательства опорожняют кишки, осуществляют их интубацию с помощью назогастрального зонда и, при удовлетворительном состоянии бо рого, выполняют герниопластики.

Травматическое повреждение ГРЫЖИ

Травматическое повреждение грыжи делят на открытое и закрытое.

При травматическом повреждении органов, содержащихся в грыжи, проявляют местные и общие признаки (интенсивная боль в области грыжи, возможны симптомы воспаления, при повреждении полостного органа – признаки пери Тонита). По открытого повреждения грыжи диагностика и хирургическая тактика традиционные. Больные подлежат госпитализации в хирургические стационары. По показаниям выполняют оперативное вмешательство, предусматривающее проведение ревизии раны, тщательное обследование части органа, содержащейся в грыжевом мешке, при необходимости – и в брюшной полости. В случае выявления повреждением ния органов его ликвидируют, завершая оперативное вмешательство пластикой грыжевых ворот.

При закрытом травматическом повреждении грыжи при осмотре бо рого можно обнаружить гематому или повреждения кожи. При отсутствии по повреждение органов, содержащихся в грыжевом мешке, клинические симптомы нечеткие.

Пострадавшие с закрытой травмой грыжи также обязательно госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения и определения лечения ной тактики. Если подозревают повреждения органов брюшной полости после проведения полного клинического обследования, включая ультразвуковое и рентгенологическое исследование, выполняют срочное оперативное вмешательство – устранения повреждения и герниопластики.

Бедных грыжа

К хронических осложнений грыжи брюшной стенки принадлежит ее неумелость, которая возникает вследствие постоянного травмирования грыжи с последующим хроническим им асептическим воспалением и образованием спаек между органами, мес тяться в грыжевом мешке, и стенкой грыжевого мешка или между органами и участком большого сальника. Спаяны между собой органы образуют конгломерат, не удается вправить в брюшную полость через грыжевые ворота. Возникновению неловкости грыжи способствуют значительная продолжительность заболевания и ве лики размеры грыжи, пользования бандажом и другие факторы. Грыжа, существует в течение многих лет, как правило, становится неумелой. Чем больше размеры грыжи, тем чаще она становится неумелой.

Неловкость грыжи может быть полной или частичной. Частичную неупражнения ность нередко наблюдают в случае врожденной грыжи (пупочной, паховой), когда спайки образуются еще во внутриутробный период. Полная неупражнения ность возникает при длительном существовании приобретенной грыжи.

Клинические признаки бедных грыжи подобные симптомам неосложненной искусной грыжи, однако более четко выражены. Боль постоянная, вправление мо жливе только частично, грыжевые ворота определяются только по краям, симп том кашлевого толчка положительный. У больных нередко возникают запор, нарушение функции кишечника, признаки хронической непроходимости кишечника. Иногда неумелая грыжа осложняется воспалением его оболочек. Неумелая грыжа более подвержена защемления, чем ловкая.

Лечение бедных грыжи оперативное. Этапы оперативного вмешательства существенно не отличаются от таких по поводу искусной грыжи.

ОПУХОЛЬ ГРЫЖИ

Доброкачественные или злокачественные новообразования грыжевого мешка или органов, которые содержатся в нем, наблюдают редко. их обнаружения является абсолютным показанием к выполнению оперативного вмешательства – удаление опухоли с последующим ее гистологическим исследованием. При необходимости оперативное вме жения сочетают с герниопластики.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.

Паховых грыж

Паховая грыжа ( Hernia inguinalis ) – грыжа, при которой органы брюшной пустыми ни выходят через паховый канал. Это самый частый вид грыжи – ее обнаруживают у 75-80% больных с этой патологией. Паховая грыжа образуется преимущественно у мужчин, что объясняется анатомическими особенностями пахового канала. У мужчин паховых канал круглый, широкий, содержит семенной кана тик, у женщин – имеет щелевидную форму, в нем содержится круглая связка мат ки, он значительно надежнее укрепленный мышечно-и сухожильных структурами.

Топография пахового треугольника: – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – поперечная фас ция; 3 – нижние надчревные артерия и вена; 4 – предбрюшинную Клитко вина, 5 – мышца – подъемник яичка 6 – семенной канатик, 7 – внешние срамные артерия и вена; 8 – ниж ние полая вена; 9 – поверхностное паховое кольцо; 10 – внутренний косая мышца живота; / / – попереч ный мышца живота

Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки: / – прямая мышца живота; 2 – мижьямкова связи; С – глубокое паховое кольцо; 4 – паховая связка, 5 – нижние надчревные артерия и вена; 6 – лимфатические узлы , 7 – нацелена связи; 8 – наружные подвздошные артерия и вена, 9 – затульний отверстие; 10 – затульний нерв; / / – запирательного артерия и вена; 12 – правый мочеточник; 13 – семявыносящий проток; 14 – мочевой пузырь ; 15 – оче Ревина; 16 – поверхностная ямка; 17 – средняя паховая ямка; 18 – паховая связка; 19 – внешняя паховая ямка; 20 – срединная пупочная складка; 21 – средняя пупочная складка; 22 – внешней ния пупочная складка

Образованию паховой грыжи способствуют особенности анатомического строения паховой области и пахового канала. Паховая участок расположен в нижньозовнишньому отделе передней брюшной стенки. Она ограничена: сверху – горизонтальной линией, прохо дит между верхними передними подвздошными остями, медиально – наружным краем прямой мышцы живота, снизу – паховой связкой, которая отделяет этот участок от бедра. В паховой области выделяют паховый промежуток, пределами которого являются: сверху – нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, снизу – паховая (пупартова) связка, медиально – влагалище прямой мышцы живота. В паховой области этот промежуток является слабым местом. В нем расположен паховых канал длиной 4-5 см, который имеет косое направление сверху вниз, сзади наперед и изнутри наружу. В паховом канале выделяют 4 стенки и два кольца – поверхностное и глубокое. Перед ной стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живо и, задней – поперечная фасция, верхней – нижние края наружной косой и поперечной мышц, нижней – паховая связка. Глубокое паховое кольцо содержится в боковой ямке, расположенной снаружи от складки брюшины, образованной нижней надчревной артерией. На задней поверхности паховой области является две другие ямки, через которые также может выходить грыжевое образование

Это медиальная (медиальная) ямка, которая находится между складками очеревы ни, образованными нижней надчревной артерией и облитерированных пупочными артериями, и надмихурова ямка, расположенная между складками, образованными облитерированных пупочными артериями и медиального пупочной складкой ( urachus ). Поверхностное паховое кольцо расположено над паховой связкой.

Оно образовано двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из которых (верхняя) прикрепляется к лобковой кости, другая (нижняя) – до лобкового бугорка. Сверху ножки соединяются дугообразными волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, предоставляет поверхностном пахово м кольцу округлой или овальной формы. В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик мизинца.

В зависимости от степени развития грыжи А.П. Крымов выделял такие виды ко сои паховой грыжи: начальную, канальную, канатиков, пахово-калиткову, больших размеров ( Hernia Magna ), очень больших размеров ( Hernia permagna ).

В зависимости от расположения грыжевого мешка различают грыжу:

– преперитонеальну ( Hernia inguinalis preperitonealis ), при которой грыжевой мы шок находится между брюшиной и поперечной фасцией живота;

– интерстициальную ( Hernia inguinalis interstitialis ) – грыжевой мешок раз расположенных между мышечными слоями;

– надапоневротичну ( Hernia inguinalis superficialis ) – грыжевой мешок расположен в подкожном слое над апоневрозом;

– грыжа Купера ( Hernia inguinalis encystica , Cooper ), для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга (обнаруживают очень   редко).

Важным для клинической практики является выделение косой и прямой грыжи. Ко са паховая грыжа в зависимости от происхождения может быть врожденной или Набу той, прямая – только приобретенной.

Возникновение врожденной паховой грыжи тесно связано с эмбриогенеза нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Паховой ный канал начинает формироваться на 7-м месяце внутриутробной жизни.

 

Коса паховая грыжа: / – апоневроз наружной косой мышцы живо и, 2 – поверхностное паховое кольцо; 3 – игры жовий мешок; 4 – калитка

В течение 8-го и 9-го месяцев яичко от глубокого кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивания ется пристеночный листок брюшины, который имеет вид трубки и называется брюшинная отростком, на дне которого находится яичко. До начала родов брюшинный отросток зарастает. По условия его незаращение остается сообщение между брюшной пустым ной и яичком, что является предпосылкой для образования врожденной паховой грыжи. Она может возникать сразу после рождения ребенка, во время пер вого напряжения живота (крик, плач), а может проявиться в детском или взрослом возрасте (из-за узкого брюшинная го отростка). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является раз расположении яичка и органов брюшной полости в грыжевом мешке.

При отсутствии облитерации средней трети забрюшинного отростка о течение жизни возможно возникновение водянки семенного канатика, нижней тре тины – водянки яичка. Приобретенная косая паховая грыжа образуется в течение жизни человека. Причиной ее образования является анатомическая слабость паховой области, значительное повышение внутрибрюшного давления при физической на погрузку, кашля и др..

При этом в глубокое паховое кольцо выпячивается пристеночный листок брюшины, в который попадают органы брюшной полости, следовательно, формируется ся грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем содержатся, проходят через весь паховый канал и выходят через поверхностное паховое кольцо в паховой участок. Поскольку грыжа повторяет ход пахового канала, ее называют косой паховой грыжей.

Прямая паховая грыжа может быть только приобретенной. Грыжевой мешок при этом выходит через внутреннюю глубокую паховой ямку и располагается по пределами семенного канатика, поэтому опускается в мошонку. Такая грыжа имеет шарообразную форму, возникает при снижении эластичности тканей черев ной стенки, нередко является двусторонней.

Клинические проявления паховой грыжи типичны. Больные жалуются на боль в черев ней полости или паховой области, наличие опухолевидного выпячивания, которое увеличивается при кашле, надувание живота, мочеиспускание, пе переходу из положения лежа в положение стоя. В положении больного лежа выпячивание становится мягким, упражняется в брюшную полость. После вправления определяют поверхностное паховое кольцо – грыжевые ворота. При наличии игры жи размеры поверхностного пахового кольца значительно увеличиваются, оно может

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА косой И ПРЯМОЙ паховых грыж

ТАБЛИЦА 2

свободно пропускать 2-3 пальца, а иногда, если паховая грыжа значительных размеров, даже всю кисть. При обследовании грыжевых ворот обнаруживают положительный симптом кашлевого толчка – передача кашлевых толчков на палец, введенный в паховых канал в момент кашля. Его можно определить в положении больного лежа или стоя. Кашлевые толчки могут передаваться ваться и на ладонь, расположенную в проекции поверхностного пахового кольца. Содержимым паховой грыжи чаще являются петли тонкой кишки, большой сальник, толс и кишки и другие органы брюшной полости. В зависимости от того, какой орган содержится в грыжевом мешке, грыжа имеет разную консистенцию (от мягкой и мягкоэластической к твердой). При наличии скользящей грыжи, когда одной из сти нок грыжевого мешка является мочевой пузырь или толстая кишка, больные жалуются на боль над лобком, частое, болезненное мочеиспускание, нарушение функции кишечника (запор), боль во время стула. Степень выраженности этих признаков уменьшается ся или они исчезают после вправления грыжи в брюшную полость.

Выбор метода оперативного вмешательства по поводу паховой грыжи по большей шего зависит от того, коса она или прямая. Дифференциальная диагностика этих видов грыжи приведена в табл. 2.

Диагностика паховой грыжи не представляет затруднений.

Жалобы больного на боль, наличие выпячивания в паховой области и изменение его величины и консистенции при напряжение живота, кашля, позитив ный симптом кашлевого толчка, наличие диспепсических явлений, нарушением ния функции кишечника и мочевой системы, а также данных анамнеза, свидетельствующие о появлении выпячивание после физической нагрузки или значительного Напряженные ния брюшной стенки, затяжного кашля, затрудненного дыхания, запора, фимоза, дают возможность установить диагноз паховой грыжи. Результаты специальных них методов исследования – ультразвуковой и рентгенологического (иригогра- фия, цистография) дают дополнительную информацию для подтверждения диагноза паховой грыжи.

Дифференциальную диагностику паховой грыжи проводят с бедренной игры едой, водянкой яичка или семенного канатика, варикозными изменениями венозных сосудов, липомой семенного канатика, туберкулезными наплывами, паховым лимфаденитом, доброкачественными и злокачественными опухолями передней брюшной стенки, которые локализуются в проекции пахового канала.

Основным признаком, позволяет отличить паховую грыжу от бедро вой, является ее расположение относительно паховой связки. Паховая грыжа содержится над паховой связкой, бедренная – ниже паховой связки.

При водянке яичка или семенного канатика у мужчин и кисты круглой связки матки у женщин образование имеет четкие контуры как сверху, так и снизу. Оно не связанное с брюшной полостью, при надувании живота не меняют ся его размеры и консистенция, размеры поверхностного пахового кольца не изменены, симптом кашлевого толчка отсутствует. По данным ультразвукового исследования отмечают образование овальной или округлой формы с четкими кон турами, в котором содержится жидкость.

При липоме семенного канатика можно охватить опухолевидное выпячивание рукой и отделить его от пахового канала. Выпячивание не изменяет кон туров сохраняет мягкую консистенцию и размеры, при этом пальпируют паховой НЕ кольцо, симптом кашлевого толчка отсутствует.

Увеличенные паховые лимфатические узлы, как правило, твердоеластичнои кон систенции, малоподвижные, часто имеют вид цепочки, не увеличиваются во время напряжение брюшной стенки, поверхностное паховое кольцо обычных роз меров. Как правило, удается выявить причину увеличения лимфатических узлов (наличие инфицированной раны нижних конечностей, дерматита).

Туберкулезные наплывы на бедре чаще является осложнением туберкулеза позвоночника. Они расположены более наружу, чем бедренная грыжа. При пальпации определяют флуктуации, при перкуссии – тупой звук. Содержание наплыва легко смещается вверх. По данным ультразвукового исследования выявляют жидкость. Рентгенологическое исследование позвоночника является решающим в диагностике туберкулезного спондилита.

Локализация опухолей в области пахового канала не является характерной. При этом не наблюдается связь с брюшной полостью, увеличение размеров новообразования при напряжение брюшной стенки, симптом кашлевого по толчком отсутствует. Для верификации диагноза необходимо провести клиническое и др. инструментальные обследования больного.

Лечение

Радикальное лечение паховой грыжи предусматривает обязательное выполнение ния оперативного вмешательства. Противопоказанием к нему могут быть только тяжелые сопутствующие заболевания, когда выполнение оперативного вмешательства загр жует неблагоприятными последствиями жизни больного.

Обезболивание осуществляют с применением различных видов наркоза или местной анестезии. Предпочтение наркоза отдают при обращении детей, женщин и пожилых людей.

        

Пластика пахового канала по Жерару:

а – подшивка внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связки; бы – подшивка внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связки;

Во время оперативного вмешательства удаляют грыжу, осуществляют пластика стенки пахового канала. Существуют многочисленные способы хирургического лечения паховой грыжи, которые различаются только способом укрепления стенок пахового канала. Большинство авторов при наличии косой паховой грыжи предлагают осуществлять пластика передней стенки пахового канала, поскольку при Этому м виде грыжи она наиболее поражена. Чаще применяют способы Жерара. Мартынова. Спасокукоцкого, Кимбаровського, Боб ров. В основу их положено пластика передней стенки пахового канала с использованием близлежащих тканей – мышц, апоневроза, фасций.

При наличии прямой паховой грыжи пластика задней стенки пахово канала осуществляют с использованием прилегающих тканей с Бассини. Постемпським, Крымовым и др..

В последние годы большинство хирургов при наличии как косой, так и прямой паховой грыжи предпочитают укреплению задней стенки пахового ка нала с пластикой ее за Шолдайсом, Лихтенстайн.

Если слои брюшной стенки, окружающие паховых канал, атрофические, дряблые, растянутые или рубцевозминени после выполнения предыдущих вмешательств, по наличии рецидивной грыжи паховый канал укрепляют с помощью ало-пластических материалов. Ранее с этой целью использовали капроновые сит ки, поролоновые пластины, сейчас предпочтение отдают полипропиленовым сеткам.

При врожденной паховой грыжи для предотвращения возникновения водяных ки яичка в дальнейшем во время оперативного вмешательства, кроме устранения грыжи, возникает необходимость удаления нижней части забрюшинного отростка и зшы ния его остатков вокруг яичка, как во время оперативного вмешательства по по воду водянки яичка по Винкельманом.

В последнее время в ведущих хирургических клиниках мира для лечения па хвиннои грыжи применяют лапароскопические методы.

Лапароскопическую герниопластики осуществляют со стороны брюшной полости с использованием лапароскопической аппаратуры. После выделения грыжевого мешка заднюю стенку пахового канала укрепляют полипропиленовой сит кой.

Пластика пахового канала по Мартыновым:

а – при сшивании верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота с паховой связкой мышцы (мышцы в шов не захватывают) бы – клочья апоневроза сшивают дубликатуры

Пластика пахового канала по Бассини:

а – подшивка внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связки позади семенного канатика; 6 – сшивание внутреннего и внешнего лоскутов косой внешнего него мышцы над семенным канатиком

Пластика пахового ка нала по Шолдайсом: а – рассечение поперечной фасции; бы – зашивания поперечной фасции; в – обра ние дубликатуры; г – сшивание сухожилия апоневроза с паховой связкой Преимуществами такого метода лечения является минимальное травматическое повреж дения тканей брюшной стенки, надежная пластика , возможность ранней акты вации больного, значительное сокращение продолжительности лечения больного в стационаре (до 2-3 суток), почти полное отсутствие рецидивов.

Лапароскопическая герниопластика, а также пластика с Лихтенстайн и Шолдайсом являются приоритетными способами пластики.

Оперативное вмешательство по поводу врожденной паховой грыжи с Винкельманом:

а – рассечение задней стенки грыжевого мешка бы – отделение шейки грыжевого мешка от

элементов семенного канатика; в – шейка грыжевого мешка прошита и перевязана; г – сшивание грыжевого мешка вокруг яичка и семенного канатика

Некоторые хирурги во время оперативного вмешательства по поводу паховой грыжи применяют способ Могап, предусматривающий выполнение преперитонеальнои пластики с использованием сетчатого протеза в сочетании с классической пластикой по Шолдайсом.

Лапароскопическая герниопластика:

а – вид паховой грыжи изнутри; бы – раз ра брюшины; в – удаление грыжи; г – фиксация полипропиленовой сетки д – зашивания раны

В 1997 p . A . Gibert предложил конструкцию с проленовои сетки для одно своевременного осуществления пластики задней и передней стенок пахового канала.

Согласно интраоперационной классификации Жильберта-Ружкова (1987), выделяют 7 типов грыжи паховой области, что следует иметь в виду при выборе способа пластики пахового канала. И. Косая паховая грыжа с расширены глубоким паховым кольцом. II . Коса паховая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом.

III.   Косапахвинначы калиткова грыжа с расширенным глубоким паховой
ним кольцом.

IV.     Прямая паховая грыжа со значительным дефектом задней стенки паховой
ного канала.

V . Прямая паховая грыжа с незначительным дефектом задней стенки паховой ного канала.

VI . Сочетание прямой и косой паховой грыжи.

VII . Рецидивная грыжа.

Оптимальным способом оперативного вмешательства по поводу грыжи I и II типа является пластика глубокого пахового кольца. С 1998 г. в хирургической практике широкое применение получили бесшовный способ Trabucco и его модификация, предусматривающие одновременное закрытие глубокого пахового кольца и укреп ление задней стенки пахового канала с использованием специально подготовленных ной пластины из сетки с вырезом для семенного канатика, дополненное проведением пластики стенки пахового канала по Лихтенстайн. Устранение грыжи III типа требует осуществления пластики двух стенок пахового канала – задней, с использо ванием одного из указанных способов, и передней – по типу пластики с Лихтенстайн. Во время лечения грыжи IV , V и VI типов обязательное осуществление преперитонеальнои пластики, дополненной пластикой передней стенки пахово канала по Рутковим-Робинс, которая предусматривает закрытие дефекта задней стен ки пахового канала или глубокого пахового кольца с использованием сетки (пластика методом Лихтенстайн ). Для коррекции рецидивной грыжи наиболее эффективна пластика с Рутковим-Робинс или “безрецидивная пластика”.

Интра-и послеоперационными осложнениями герниопластики по поводу паховой грыжи являются:

– кровотечение в результате повреждения сосудов;

– повреждения элементов семенного канатика в дальнейшем может
вызвать атрофию яичка и нарушение сперматогенеза;

– повреждения мочевого пузыря при наличии прямой скользящей грыжи;

– гематома мошонки вследствие недостаточно тщательно проведенного гемостаза;

– инфицирование операционной раны;

– тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с заболеванием сосудов (ва рикозни изменения вен, хронический тромбофлебит).

Мероприятия по профилактике приведенных осложнений предусматривают тщательное ис ния всех этапов оперативного вмешательства, осторожное манипулирования на тканях, тщательный гемостаз, проведение антибактериальной терапии, назначение антикоагулянтов препаратов при наличии показаний в послеоперационный период.

Летальность в послеоперационном периоде составляет 0,05-0,09%, частота возникновения рецидивов паховой грыжи не превышает 8-10%.

Мерами профилактики паховой грыжи являются занятия физкультурой и спор том в детстве и на протяжении всей жизни, своевременное лечение заболеваний, которые вызывают повышение внутрибрюшного давления, а также здоровый образ жизни.

Бедренная грыжа ( Hernia FEMORALIS )

Бедренная грыжа – это выход органов брюшной полости через бедренный канал. При этом грыжевое выпячивание локализуется в верхней трети бедра в области бедренного (скарпивського) треугольника.

Частота возникновения бедренной грыжи составляет 5-8% всех грыж брюшной стенки, чаще обнаруживают у женщин вследствие анатомических особенностей ж чего таза (широкий и развернутый).

Между паховой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости образуется пространство, разделенное подвздошно-гребенчатой ​​дугой на две части: внутреннюю – сосудистую лакуну ( Lacuna vasorum ) и внешнюю – мышечную лакуну ( Lacuna musculorum ). Через внутреннюю лакуну проходят бедренные артерия и вена , через внешнюю – мышцы и бедренный нерв.

В медиальной части внутренней лакуны начинается бедренный канал, образованный двумя листками широкой фасции бедра.

Грыжа выходит через бедренный канал, который имеет два отверстия: внутреннего ней – бедренная кольцо (annulus femoralis), и внешний – подкожный розтвир ( Hiatus saphenus ).

В 25% наблюдений вокруг бедренного кольца обнаруживают аномальное расположение сосудов, называют “корона смерти” ( Corona Mortis ) – видго лужения запирательного ветви ( a . obturatoria ) не от внутренней подвздошной артерии ( a . iliaca Interna ), а от нижней надчревной (a . epigastrica Inferior ) или наружной подвздошной артерии ( a . iliaca externa ), вследствие чего внутреннее отверстие Стег нового канала окружен сосудами со всех сторон. При таком аномального рас ние сосудов во время хирургического вмешательства возможно возникновение массив ной кровотечения и даже смерть больного.

 

Участок бедренного три уголка: / – апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 – поверхностное пах должно кольцо; 3 – семенной кана тики; 4 – гребенчатая мышца, 5 – вели ка подкожная вена ноги; 6 – бедро ный подкожный внешний нерв; 7 – дырчатый фасция; 8 – портной кий мышцу 9 – паховая связка

Классификация

В зависимости от того, через какую лакуну выходит грыжевой мешок, бедренную грыжу разделяют на:

– грыжу сосудистой лакуны;

– грыжу мышечной лакуны;

– грыжу лакунарной (жимбернатовои) связи.

Грыжу сосудистой лакуны, в свою очередь, разделяют на классическую бедренную расположенную медиально от бедренной вены; мижсудинну, расположенную между бедренной веной и артерией, и Внесосудистые, при наличии которой грыжевой мы шок проходит позади бедренных сосудов. Этиологические факторы, обусловливающие образование бедренной грыжи , такие же, как и при других видах грыжи брюшной стенки. Это, прежде всего, наличие слабо го места и значительное повышение внутрибрюшного давления. Способствует образованию бедренной грыжи у женщин расширение костей таза в период полового созревания и беременности.

 

    

 

Мышечная и сосудистая лакуны: 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 2 – паховая связка; С – бедренные артерия и вена; 4 – бедренная перегородка, 5 – лимфатический ную зол; 6 – нацелена связи, 7 – гребенчатая мышца; 8 – затульний нерв; 9 – запирательного артерия и вена; 10 – подвздошно-гребенчатая дуга; / / – бедренный нерв; 12 – подвздошный мышцу

 

     

 

Бедренный канал: / – подвздошно-лобковая связка; 2 – бедренный отверстие; 3 – лакунарная свя ка; 4 – паховая связка, 5 – Стег новые вена и артерия; 6 – большая под кожная вена ноги, 7 – нижний угол; 8 – полулунная линия; 9 – верхний угол бедренного отверстия; 10 – клубо во-гребенчатая дуга; / / – поперек ный мышцу 12 – подвздошный мышцу

Содержанием бедренной грыжи чаще всего является большой сальник и петли тонкой киш ки, реже – другие органы брюшной полости.

Клинические признаки. Больные жалуются на боль в животе, паховой ней или бедренной участках, наличие выпячивания в паховой складке или Стег новом участке. При объективном обследовании выявляют грыжевое образование шарообразной формы, расположенное ниже паховой связки в области оваль ной ямки, которое уменьшается или совсем исчезает при попытке вправить его в брюшную полость и увеличивается во время надувания живота и кашля. Симптом кашлевого толчка положительный.

Бедренная грыжа подвержена защемления, чему способствуют анатомические особенности бедренного канала, внутреннее отверстие которого ограничен прочными, мало- податливыми краями паховой и лакунарной связь и лобковой костью.

Диагноз бедренной грыжи устанавливают на основе анализа жалоб, данных а нам незу и объективного обследования.

Дифференциальную диагностику бедренной грыжи следует проводить с паховой грыжей, лимфаденитом, туберкулезными наплывами, метастазами опухолей в паховые лимфатические узлы, доброкачественными новообразованиями (фиброма, липо ма), варикозным расширением участка большой подкожной вены ноги, аневризмой бедренной артерии.

Основным критерием при дифференцировки бедренной и паховой игры жи является расположение их относительно паховой связки (бедренная грыжа располагаются ется ниже, а паховая – выше паховой связки).

Увеличенный лимфатический узел Пирогова-Розенмиллера имеет четкие контуры ры, плотный, не уменьшается при нажатии, не увеличивается при нанесении на пряжения брюшной стенки. Симптом кашлевого толчка отсутствует.

При туберкулезных наплывах контуры выпячивание нечеткие, расплывчатые. Выпячивание уменьшается при подъеме нижней конечности, появляется при ее опускании без какого-либо напряжения. Увеличение выпячивание начинается ется снизу. При перкуссии над выпячиванием определяют тупой звук, а под время аускультации – флуктуации. По данным ультразвукового исследования проявление ляют жидкость, во время рентгенологического исследования позвоночника отмечают ура ния позвонков и ребер. Как правило, в анамнезе имеются сведения о заболеваниях туберкулезом.

При наличии метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, на отли на от грыжи, состояние больных тяжелое, возможно выявление метастазов в другие внут ние органы. В анамнезе имеются сведения о наличии злокачественного заболевания. Пораженные опухолевым процессом лимфатические узлы образуют конгломерат, под время пальпации плотные, неподвижные, не снижаются при нажатии на них и не увеличиваются в случае напряжение брюшной стенки, симптом кашлевого толчка отсутствует.

Бедренная грыжа может напоминать варикозное расширение участка большой подкожной вены нижней конечности в месте соединения ее с глубокой веной Стег на. Этот участок большой подкожной вены бедра, как и грыжевое образование, может увеличиваться и становиться напряженной при надувании живота и уменьшать ся в положении больного лежа. Однако для варикозного расширения участка большой подкожной вены бедра характерны мягкая консистенция, уменьшение ее при нажатии при поднятой нижней конечности; заполнения выпячивания по чинаеться снизу, а не сверху, как при наличии грыжи. При осмотре нижней конечности выявляют расширение поверхностных венозных сосудов на других ее участках. Образование не продлевается во паховой связи, как это наблюдают при наличии бедренной грыжи.

Липома и фиброма нередко также локализуются в области бедренного три уголка. Для них характерны четкие контуры, выраженная плотность, отсутствуют увели ния или уменьшения при надавливании, а также симптом кашлевого по толчком.

Для аневризмы бедренной артерии характерны плотность выпячивание, наличие пульсации и сосудистого шума при аускультации.

Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать от острого тром бофлебит варикозно расширенной участка вены и острого лимфаденита. Для острого тромбофлебита характерны гиперемия, инфильтрация над выпячиванием, распространение воспалительного процесса вдоль вены вниз. Тромбофлебит характеризуется ется медленным, а ущемление возникает внезапно; в анамнезе нет сведений о наличии грыжи.

Постепенно начинается и прогрессирует острый лимфаденит, который, как прави ло, является следствием наличия очага инфекции на нижней конечности. Ему присущи покраснение кожи над увеличенным лимфатическим узлом или группой лимфатических узлов, повышение местной температуры. Воспалительный инфильтрат не имеет четких контуров, представляет конгломерат лимфатических узлов различной величины. При невозможности верифицировать диагноз предполагают защемление грыжи и принимают решение о выполнении оперативного вмешательства. Удаление лимфатического узла не сложное и не оказывает негативного влияния на состояние больного, а не устранено ущемление грыжи может стать причиной смерти больного.

Лечение бедренной грыжи, как и других видов грыжи брюшной стенки, хирургическое. После установления диагноза больного направляют в хирургическое от деления для выполнения планового оперативного вмешательства из-за реальной загр зу защемления грыжи, что значительно ухудшает условия для осуществления оперативно го вмешательства.

Операцию выполняют под местной анестезией или наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от возраста пациента, пола, психического состояния, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений грыжи.

Существует более 100 способов оперативного вмешательства по поводу бедренной грыжи, которые делятся на две группы: Внебрюшинные и внутрибрюшинные.

При применении внебрюшинных способов используют два подхода для удаления грыжи и укрепления слабого участка: бедренный и паховый. Во время оперативного вмешательства через бедренный доступ производят разрез над грыжевым выпячиванием, выделяют грыжевой мешок из близлежащих тканей, после чего осуществляют пластика (закрытие) внутреннего отверстия (грыжевых ворот) бедренного канала или пластика его с помощью окружающих тканей.

Оперативное вмешательство с приво ду бедренной грыжи по способу Локвуда

Оперативное вмешательство с приво ду бедренной грыжи. Пластика бедренно канала по способу Локвуда-Бассини

Плас тика грыжевых ворот осуществляют по способам Бассини, Бильрота, Локвуда, Крымова и других авторов. Наиболее распространенным является способ Локвуда. Внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путем сшивания паховой связки с надкостницей лобковой кости и гребенчатой ​​мышцей, накладывают 2-3 узловых швы .

Бассини усовершенствовал способ Локвуда, дополнив его подшивкой пол- Месяцев края овальной ямки бедра до гребенчатой ​​фасции.

А.П. Крымов предлагал фиксировать культю грыжевого мешка к апоневроза наружной косой мышцы живота. Для этого концы нити, которыми перевязывали шейку грыжевого мешка, проводили через бедренный канал и под апонев раз наружной косой мышцы, прошивали, концы нити завязывали.

Пластическое закрытие грыжевых ворот, предложенное Прокуниным, пре чает использования гребенчатой ​​мышцы. Г.Г. Караванов предложил с этой ме той использовать апоневроз косой мышцы живота, Герцен – использовал надкостницы лобковой кости, Шварц – трансплантат из длинного мышцы бедра, Созон- Ярошевич – лоскут из широкой фасции бедра.

Оперативное вмешательство с использованием пахового доступа, предложенное Руджи и усовершенствованное Парлавеччи, технически сложнее, однако и надежнее и обеспечивает лучшие результаты. После удаления грыжевого мешка через пах винный канал Руджи предложил закрывать грыжевые ворота бедренного кана лу путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Парлавеччи предложил подшивать к лакунарной связи края внутренней косой и поперечной мышц живота.

Оперативное вмешательство с приво ду бедренной грыжи. Способ   Руджи-Парла Веччи

Из многочисленных модификаций оперативных вмешательств с использованием пах виновного доступа заслуживает внимания метод Берарди (1901), который предложил хранить поверхностное паховое кольцо, а грыжевой мешок удалять через пах винный канал с последующим облагаются нием U -образных швов на верхний край рассеченного апоневроза живота и внут ришний край косой поперечной мышцы живота, лакунарную связи и расчески вый мускул с последующим сшиванием нижнего края апоневроза с верхним его краем и образованием дубликата. Таким образом достигается более надежное по закрытия бедренного кольца.

Внутрибрюшинные способы по закрытия внутреннего отверстия бедренно канала осуществляют со стороны брюшной полости путем лапаротомии или вы использования лапароскопических техноло гий. После лапаротомии паховой свя ку сшивают с гребенчатой ​​путем наложения 3-4 швов, при лапароско пии – бедренная кольцо закрывают аллопластических материалом – полипропиле новой сеткой. Будущее за лапароскопическим методом лечения бедренной грыжи, при котором с минимальной травматизацией окружающих тканей надежно закрывают грыжевые ворота. Осложнения, которые могут возникать во время оперативного вмешательства и после него: кровотечение в результате повреждения сосудов (бедренной вены, а при защемить лений грыжи – сосудов “короны смерти “), повреждение органов, содержащихся в грыжевом мешке; инфицирования операционной раны; тромбоэмболические осложнения. Профилактика их предусматривает проведение мероприятий, аналогичных тем, которые проводят при осложнении паховой грыжи. Летальность в послеоперационном периоде составляет 0,05 – 0,09%, частота ре цидивив – 5-8%. Средствами профилактики бедренной грыжи являются систематические занятия физкультуры ладьей, спортом, уменьшение избыточной массы тела, здоровый образ жизни.

Пупочная грыжа

Пупочной ( Hernia umbilicalis ) называют грыжу, при которой грыжевое образование выходит через пупочное кольцо.

У больных всех возрастов отмечают существенные различия причин образования, клинических проявлений и методов лечения пупочной грыжи. Учитывая это пупочную грыжу разделяют на врожденную и приобретенную. К врожденным относятся собственно эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика, к приобретенным – грыжа детско го возраста и грыжа у взрослых.

Врожденная грыжа возникает редко. Собственно эмбриональная грыжа утворюеть ся во внутриутробный период, когда передняя брюшная стенка плода еще сформирована. Грыжевой мешок такой грыжи образованы не брюшиной, а оболочки кой Ратке. Внешней оболочкой собственно эмбриональной грыжи является амниотическая оболочка, сращенная с кожей.

Грыжевые ворота при наличии естественной пупочной грыжи могут быть разной величины, зависит от степени недостаточности развития передней че усердной стенки.

Грыжа пупочного канатика образуется позднее, после 3-го месяца внут ришньоутробного развития, когда передняя брюшная стенка уже полностью сфор пания и пупочное кольцо изнутри покрыто брюшиной. Грыжевой мешок и кой грыжи состоит из двух оболочек: внешней – амниона и внутренней – брюшины. Между ними, как и за эмбриональной грыжи, содержится тонкий о Шарок вартонову студню.

Врожденную пупочную грыжу диагностируют сразу после рождения дить ни. Для нее характерны наличие дефекта брюшной стенки в области пупка, вы пинання с прозрачными стенками, через которые визуализируются органы брюшной по рожнины (петли кишечника, большой сальник, печень). Клинические признаки такой игры жи настолько характерны, что сомнений при установлении диагноза природже ной пупочной грыжи, как правило, не возникает.

Лечение врожденной пупочной грыжи оперативное. Вмешательство осуществляется ют в первые часы после рождения. Промедление с выполнением оперативного вмешательства вызывает высыхания грыжевых оболочек, появление трещин, раз ривив, инфицирования грыжи и ее воспаление. Обезболивание общее.

Во время оперативного вмешательства выделяют и удаляют грыжевой мы шок и зашивают дефект брюшной стенки. При наличии большого дефекта черев ной стенки после удаления грыжи мобилизуют края раны и сшивают их без по увлечение в шов брюшины.

Пупочную грыжу в детском возрасте обнаруживают чаще. Она образуется в период до 6 мес жизни. В течение этого времени происходит заращение пупочного кольца, особенно в верхней части, где содержится пупочная вена. Таким образом, пупочная участок у новорожденного является слабым местом. При наличии условий, способствующих повышению внутришьочеревного давления (сильный плач, кашель, напряжение живота при мочеиспускании вследствие фимоза) в области пупочного кольца может образоваться грыжа. Сначала появляется маленькое выпячиваний ния овальной формы, которое со временем увеличивается. Выпячивание самостоятельно исчезает в положении ребенка лежа, легко вправляется в брюшную полость, увели чивается при кашле, плача, надувание живота. Характерно позитив ный симптом кашлевого толчка.

Подход к лечению пупочной грыжи в детском возрасте индивидуальный. В ди тей первого года жизни, когда завершается облитерация пупочного кольца, можно провести консервативное лечение, направленное на содержание Грыжа ного мешка в брюшной полости. Это достигается путем закрытия пупочного кольца пелотом или черепитчатыми повязками из лейкопластыря, которые накла дают на срок не менее 4 нед, при необходимости их накладывают повторно.

Следует лечить заболевания, способствующие повышению внутрибрюшинного го давления.

У детей старшего возраста проводят оперативное вмешательство. Доступ для вида ления грыжи должен обеспечивать сохранность пупка. После удаления игры жи пупочное кольцо закрывают наложением кисетного шва или 2-3 узловых швов шелковой нитью. При значительном расширении пупочного кольца осуществления оценивают его пластику.

Частота пупочной грыжи у взрослых составляет 5% всех видов грыжи черев ной стенки. Она чаще возникает у женщин. Причиной образования такой грыжи является, с одной стороны, слабость пупочной участка, с другой – факторы, предопределяет ют значительное повышение внутрибрюшного давления и растяжения перед неи брюшной стенки (беременность, ожирение). Составными частями пупочной грыжи, как и других видов грыжи, является грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Содержимым грыжевого мешка чаще всего является большой сальник, петли тонкой и толс той кишки, редко – желудок.

Жалобы больного и клинические признаки пупочной грыжи аналогичны таковым при других видах грыжи.

Дифференцировать пупочную грыжу необходимо от выпяченного пупка, мета зев опухолей пупочную область. Выпяченный пупок является следствием неправильного обработки пупочного канатика и его высокого перевязки. Выпяченный пупок и метастазы, в отличие от пупочной грыжи, характеризуются наявнис ю выпячивание плотной консистенции, стабильной формы, с четкими контурами. Выпячивание не уменьшается во время надавливания, кашля, напряжение черев ной стенки, изменения положения тела. Симптом кашлевого толчка отсутствует.

Ущемленную пупочную грыжу необходимо дифференцировать от воспаления пупка (омфалита), причиной которого может быть необлитерований учтет, рожа. Помогает в диагностике тщательно собранный анамнез. При омфалита воспаление часто рецидивирует, при объективного обследования определяют покраснение и мацерацию пупочной участка, тогда как при пупочной грыже выпячивание упражнений- ся в брюшную полость или уменьшается при нажатии, определяются грыжевые ворота, положительный симптом кашлевого толчка.

Лечение пупочной грыжи у взрослых оперативное. Устранить грыжу путем использования бандажа или пелота невозможно.

Обезболивание – наркоз или местная анестезия. Доступ к грыжевых ворот может быть вертикальным или горизонтальным, с удалением пупка или с его сохранением. Если планируется удаление пупка, следует получить согласие больного. Доступ зависит от способа пластики грыжевых ворот. При использовании способов Лексера, Сапежко осуществляют продольный разрез, по методу Мейо – поперечный. После устранения грыжевого мешка выполняют пластику перед неи брюшной стенки с одним из указанных способов. При небольшой грыжи Лек- августе предлагал закрывать грыжевые ворота с помощью кисетного шва, по лицевой накладывать 3-4 швы на передние стенки влагалища прямых мышц живо и.

По пупочной грыжи средних и больших размеров используют методы Сапежко и Мейо.

Итак, способ Сапежко предусматривает выполнение продольной пластики, а способ Мейо – поперечной. При наличии пупочной грыжи и расширение белой линии живота предпочтение отдают способу Сапежко, а при изолированной пупочной грыжи возможно выполнение оперативного вмешательства как по способу Сапежко, так и Мейо. Первый – более физиологичный, потому что он не нарушает функциональную нальный состояние брюшной стенки.

Оперативное вмешательство по поводу пупочной грыжи по способу Лексера: а – наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца; б – сшивание передней стенки влагалища прямых мышц живота

  

Оперативное вмешательство по поводу пупочной грыжи по способу Сапежко: а – подшивка правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота; бы – подшивки левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота

     

Оперативное вмешательство по поводу пупочной грыжи по способу Мейо. Заши ния брюшины непрерывным швом и создание дубликатуры апоневроза

В последние годы для укрепления пупочной участка применяют транс плантаты из синтетических материалов (полипропиленовые, мерсиленови и Полиур танови сетки), которые пришивают к краям грыжевых ворот.

Заслуживает внимания предложение по осуществлению комбинированной герниоплас-тики путем имплантирования аллотрансплантата в дубликатуры грыжевого мешка. Применение такого вида пластики предотвращает контакт имплантата с апоневрозом, уменьшает натяжение (напряжение) тканей, улучшает результаты лечения.

Среди возможных осложнений герниопластики по поводу пупочной грыжи – повреждения содержимого грыжевого мешка, гематома, нагноение операционной ра ны, тромбоэмболия легочной артерии. Профилактика осложнений такая же, как других видов грыжи.

Летальность в послеоперационном периоде составляет 0,05-0,09%, частота ре цидивив – 7%.

Мерами профилактики пупочной грыжи является борьба с ожирением, соблю дение физического и диетического режима во время беременности.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота ( Hernia lineae Alba ) составляет 11% в структуре всех видов грыжи брюшной стенки. Она может образовываться в различных ее участках от мечевидного отрастут ка к лобку. По расположению выделяют грыжу белой линии живота:

– надпупкову, образующийся выше пупочного кольца;

– околопупочную, которая содержится около пупочного кольца;

– пидпупкову, расположенную ниже пупочного кольца.

Многочисленные грыжи белой линии живота обнаруживают в 3,1% больных. Причины образования грыжи белой линии живота заключаются в особенностях строения белой линии живота. Белая линия живота – это соединительнотканная пластинка, которая соединяет внутренние боковые края прямых мышц живота. Она образована апонев- ротичнимы волокнами, которые плотно прилегают друг к другу, и имеет ровную гладкую поверхность. Различают плотную, пробитую и мягкую белую линию живота. Продырявленная белая линия живота характеризуется наличием в ней ве ликой количества щелей, которые образуются в результате неплотного соединения апоневротических волокон. Именно эта часть белой линии живота чаще всего является мес цем образования грыжи. Сначала через щели выпячивается предбрюшинную клетчатка, далее, по мере расширения щели – брюшина, формируются все элементы грыжи – грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и грыжевые оболочки. Следует отметить, что в области белой линии живота могут возникать как настоящая грыжа с грыжевым мешком и его содержимым, так и не настоящая, когда через щели выходит только предбрюшинную клетчатка. В хирургической практике грыжей считают также преперитонеальну липому.

Клинические признаки

Грыжа белой линии живота у некоторых больных имеет бессимптомное течение и проявляется лишь в случае значительного увеличения в размерах или возникновения осложнений. Часто пациентов лечит терапевт по поводу язвенной болезни, по заболеваний желчных путей, поджелудочной железы и т.д.. И только неэффективной ность лечения и выявления опухолевидного выпячивания при повторно го смотра наводят на мысль о наличии грыжи белой линии живота. Однако, как правило, заболевание имеет выраженные клинические признаки. Первыми и основ ними симптомами является наличие выпячивания, боль в животе, диспеп такесической явления. Боль и выпячивание увеличиваются при надувании живота, при повы ни внутрибрюшного давления; симптом кашлевого толчка положительный.

Дифференциальную диагностику следует проводить с липомой, фибромой, которые ло кализуються в проекции белой линии живота. Для них не характерны постоянный боль, изменения контуров и размеров выпячивания во время обследования.

Лечение грыжи белой линии живота оперативное. Обезболивание общее.

Целесообразно применять продольный срединный доступ. Удаляют Грыжа ный мешок или предбрюшинную липому. Куксу вправляют за грыжевые ворота. Дефект белой линии устраняют путем наложения кисетного шва или отдельных узловых швов.

При наличии широких грыжевых ворот, грыжи больших размеров и расх ния белой линии живота осуществляют пластиков способами Сапежко напали- кова, Шампионера.

Если белая линия живота мягкая, в течение жизни может возникать ее рас ние – диастаз прямых мышц живота. Характерными признаками диастаза пря мых мышц живота является выпячивание в виде киля по всей белой линии и боль в че ревностной полости, которая усиливается во время физической нагрузки и наду ния живота. В состоянии покоя в положении больного лежа выпячивание исчезает.

При наличии диастаза прямых мышц живота требуется хирургическая коррекция. Применяют различные методики пластики белой линии живота и сближение пря мых мышц: внебрюшинный способ Шампионера, Напалкова, внутришньоче ревностный способ Вознесенского. При использовании способа Шампионера для устранения диастаза на влагалища прямых мышц живота накладывают два ряда швов шелковой нитью без вскрытия брюшной полости.

 

    

Оперативное вмешательство по поводу различия белой ли нии живота по Шампионером

    
Оперативное вмешательство по поводу различия белой ли нии живота по Напалков

Способ Напалкова предусматривает разрезания передней стенки влагалища прямой мышцы живота, зашивания внутренних краев разреза, а вторым рядом – ушиван ния внешних краев разреза с захватом в шов предыдущего шва.

При использовании способа Вознесенского после лапаротомии восстановлю ют белую линию живота путем захвата в швы влагалища прямой мышцы живота и его внутреннего края. При наличии многочисленных грыж белой линии живота М. Ких и соавторы рекомендуют закрывать отверстия путем введения в также ный из них специальной полипропиленовой затычки, которую фиксируют отдельными вуз деловыми швами. Ткани над ней зашивают обычным способом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ грыжа БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Послеоперационная грыжа образуется в различных участках брюшной стенки в местах операционного разреза: под послеоперационным рубцом, рядом с ним или на некотором расстоянии. По частоте послеоперационная грыжа последние годы сего места дает второе место после паховой.

Классификация

Послеоперационную (рубцовую) грыжу классифицируют по размерам, локализация этой грыжевого дефекта и клиническими признаками. В основу определения вели чины грыжи положен анатомический принцип распределения брюшной стенки на правую и левую пидреброви, надчревную, правую и левую боковые, пупочную, правую и левую подмышечные и надлобковую участки, что дает возможность сравнить величину игры жи с площадью передней брюшной стенки пациента. Выделяют послеоперационную (рубцовую) грыжу:

– малую, которая локализуется только в одном участке брюшной стенки и определяется пальпаторно;

– среднюю, которая занимает часть любого участка, выпячивает ее и определяется ется визуально;

– большую, полностью занимающее участок брюшной стенки, деформации муючы живот больного;

– гигантскую, которая занимает несколько участков брюшной стенки, значительно деформации муючы живот пациента.

По локализации выделяют срединную (верхнюю или нижнюю), боковую (верхнюю, нижнюю, правостороннюю, левостороннюю) послеоперационную грыжу.

По клиническим признакам различают: мудрых, бедных, частично упражнений на, рецидивной, многократно рецидивирующей, ущемленную, с признаками частичной или острой непроходимости кишечника.

На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, организованном Европейским обществом герниологов в ноябре 1999 p ., наиболее обоснован ваною и полной признана классификация, в основу которой положены три критерия: локализация, ширина грыжевых ворот и наличие рецидивов ( SWR Classification ). Согласно этой классификации выделяют 4 группы в зависимости от ширины игры жових ворот ( W ) – Wl , W 2, W 3, W 4, каждый из которых разделяют на две подгруппа пы – R + или R – , что означает наличие или отсутствие рецидивов. По локализации грыжи классифицируют как: срединную (М), что включает 4 подгруппы: МИ – надпупкова; М2 – околопупочной; МЗ – пидпупкова; М4 – мечевидный-лобковая; боковую ( L ), что включает 4 подгруппы: L 1 – пидреброва; L 2 – поперечная; L 3 – паховая; L 4 – поясничная.

Ширину грыжевых ворот, определенную интраоперационно, классифицируют, начина наючы с той, для устранения которой требуется применение пластического материала: W 1 – менее5 см; W 2 – от 5 до10 см; W 3 – от 10 до15 см; W 4 – более15 см.

Рецидивы классифицируют по количеству: R    – отсутствие рецидива; R 1 – первый рецидив; R 2 – второй рецидив и т. д. К причинам, которые приводят к образованию послеоперационной грыжи, относятся, прежде всего, ослабление прочности брюшной стенки вследствие рубцовых изменений после заживления раны ( в 75% наблюдений) и различия лигатур. Нередко причиной ной возникновения послеоперационной грыжи является дренирование брюшной полости, особенно после оперативного вмешательства по поводу гнойного перитонита. После удаления тампона место, где он находился, замещается рубцовой тканью, которая может способствовать возникновению грыжи. Важное значение имеет состояние регенератор них процессов в ране. За их нарушение образуются атрофические рубцы. По значительно го повышение внутрибрюшного давления такой рубец растягивается, вине кает выпячивание, в который входят внутренние органы, – таким образом формируется ся грыжа.

Следует отметить, что в случае заживления раны первичным натяжением, грыжа, как правило, не возникает.

Клиническими признаками послеоперационной грыжи являются боль в области писляопера ного рубца и брюшной полости, диспепсические явления (тошнота, изжога), ощу я тяжести в брюшной полости, особенно при физической нагрузке. При объективном обследовании больного обнаруживают расширенный писляопера ный рубец и выпячивание, расположенное под ним или рядом с ним. Выпячивание увеличивается в положении больного стоя, при кашле и надувания живо и. При пальпации выпячивания можно определить содержимое грыжи (петли кишки, большой сальник). Ворота грыжи, как правило, крупные, округлые или овальные. Содержание грыжевого мешка нередко спаивается с грыжевым мешком, а сам грыжевой мы шок – с рубцовой тканью. В анамнезе у таких больных имеются сведения о пере внесен оперативное вмешательство, дренирование брюшной полости, тампонаду и заживления послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования.

Заслуживает внимания парастомальна грыжа брюшной стенки, которая утворюеть ся в 4,8-11,6% больных после выполнения оперативных вмешательств, завершу ются ​​образованием противоестественного заднего.

Диагностика послеоперационной грыжи не представляет затруднений.

Лечение послеоперационной грыжи хирургическое. Поскольку после заживления в рубцовых тканях в течение длительного времени сохраняется инфекционный фактор, повторное оперативное вмешательство следует выполнять не ранее чем через 6 мес после первого из-за реальной угрозы обострения инфекционного процесса в послеопе ные раны и повторного нагноения раны повлечет рецидив грыжи.

Оптимальными сроками хирургического лечения послеоперационной грыжи считают 6-12 мес после первого оперативного вмешательства. При быстром увели ния размеров грыжи допустимо выполнение оперативного вмешательства в ранние сроки (через 2-3 мес).

Этапы оперативного вмешательства такие же, как и при других видах грыжи. Сначала двумя овальными разрезами иссекают старый послеоперационный ру Бец, выделяют и осторожно разрезают грыжевой мешок. Содержимое грыжевого смесь ка вправляют в брюшную полость. Особенно осторожно следует мобилизовать содержимое грыжевого мешка, чтобы предотвратить его повреждение. Пластика передней брюшной стенки осуществляют с использованием одного из следующих спосо бов, в зависимости прежде всего от размеров грыжевых ворот.

К сожалению, если грыжевые ворота больших размеров, не всегда удается осу ныть пластика с использованием близлежащих тканей, что вызывает необходимость укрепления передней брюшной стенки с помощью аллопластических матер металла. С этой целью используют полипропиленовую сетку соответствующих размеров, которую фиксируют швами к участкам апоневроза живота или других тканей, в зависимости от локализации грыжи.

Самой сложной задачей является оперативное лечение большой и гигантской грыжи, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Успех лечения зависит от решения двух задач: обеспечение оптимальной адаптации тканей, сшивают, и предотвращения гемодинамическим и дыхательным расстройствам путем ус ния внутрибрюшного гипертензии, которая неизбежно возникает при пластики значительных дефектов брюшной стенки. В таких ситуациях осуществляют комбинированную пластика с использованием больших имплантатов по способу Rives (1987) – для верхних отделов брюшной стенки и Stoppa – для нижних. При выпол ния оперативного вмешательства прежде создают большой простор для раз мещения защитного протеза. Ниже дугообразной линии ( Linea arcuata , Douglasi ) брюшину отделяют от поперечной фасции к поясничных мышц, визуализируют общие подвздошные и нижние надчревные сосуды. Образовывать ту нель можно между прямой мышцей живота и поперечной фасцией. Пространство между ним и задней стенкой ножен на уровне реберной дуги слепо закончу ется узкой щелью. Поэтому при наличии надчревной грыжи ложе для им плантату формируют в этой области после рассечения стенки влагалища прямой мя из-за живота и поперечной фасции к брюшине на 3-4 см ниже и параллельно ре брови дуге. Ткани препарируют перед брюшиной для размещения протеза (сетка Gore – Tex ) по реберной дугой.

Во время лечения боковой грыжи (после урологических операций) найефектив ниша имплантация двух сеток в виде бутерброда между двумя слоями мышц.

При невозможности восстановления брюшины вследствие анатомической перестройки брюшной стенки на значительной ее площади используют протез, рассасывается, который фиксируют к краям грыжевых ворот, а на поверхность, образовавшуюся широко накладывают протез из материалов, не рассасываются.

Таким образом, использование пластмасс открывает новые воз можности в хирургии грыжи брюшной стенки, позволяет выполнять оперативное вме жения с положительным функциональным результатом у больных с гигантской и ре цидивною грыжей, не требует длительной предоперационной подготовки, улучшает результаты и сокращает продолжительность лечения, значительно уменьшает частоту ре цидивив, способствует быстрому восстановлению работоспособности пациента.

Для закрытия парастомальних грыжевых ворот чаще применяют первичный фасциальный шов в чистом виде с укреплением его искусственной сеткой. Некоторые авторы, в частности М. Rubin (1994), рекомендуют осуществлять дислокации стомы на передней брюшной стенке. Широкое клинического применения ния последние годы получила методика, разработанная D . Leslie (1984), по которой пластика грыжевых ворот осуществляют путем наложения непрерывного шва из материала, что не рассасывается на края фасции. Возможно и удвоение письмо ков фасции по методу Мейо. Предложенное также размещения на фасции вокруг стомы мерсиленового протеза с отверстием для кишки. На разрез сетки накладывают узловые лигатуры, края протеза фиксируют к апоневроза с помощью клипс. Следует отметить, что достичь успеха в лечении послеоперационной грыжи удается не всегда, в основном из-за возникновения гнойных осложнений, которые вызывают рецидив грыжи.

 

Вариант 2

Общая герниологии. Паховые грыжи. Грыжи бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелевои линии. Острые и хронические осложнения грыж

В анатомо-топографическом отношении переднюю брюшную стенку с помощью двух горизонтальных ( Linea costarum S . Linea bicostalis ET Linea spinarum S . Linea bispinalis ) и двух вертикальных линий ( lin . pararectales ) разделяют на 9 участков и три области: reg . epigastrica propria и две ѕ reg . epigastrica Dexter ET Sinister ѕ надчревная область; reg . umbilicalis , reg . abdominalis lateralis Dexter ET Sinister ѕ пупочная область; и подчревное область ѕ reg . pubica , reg . inguinalis Dexter ET Sinister .

Составными частями передней брюшной стенки является кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция с ее поверхностным и глубоким листками, между которыми отходят от a . femoralis и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v . saphena или в v . femoralis . Мышечный слой передней боковой в инки живота фасция ( Fascia transversa / с поперечным направлением волокон является частью Fascia endoabdominalis . париетальной брюшины ( peritoneum parietalis / отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит urachus , а брюшина, его покрывает образует Plica umbilicalis mediana .
   Латеральнее е д боковых частей мочевого пузыря в направлении пупка простягуються два тяжи, прикрыты брюшиной – plicae umbilicalеs mediales et plicae umbilicalеs laterales , между складками брюшины является ямки: fovea supravesicalis – место выхода надмихурових грыж; fovea inguinalis medialis – место выхода прямых паховых грыж; fovea inguinalis lateralis – место выхода косых паховых грыж.

   Белая полоса живота (linea alba abdominalis) ѕ представляет собой переплетение сухожильной части широких мышц живота. Так как между ее сухожильными волокнами образуются ромбовидные, заполненные жировой клетчаткой щели, подобный образование в верхней части, учитывая герниогенез, является “слабым местом”.
   Пупочное кольцо (annulus umbilicalis) представляет собой отверстие в белой линии брюшной стенки, ограниченный из всех сторон сухожильных волокон.

   Паховый канал (canalis inguinalis) размещен в области паховинного треугольника, границами которого являются: сверху – горизонтальная линия, от точки между наружной и средней третью паховиннои складки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая складка; изнутри – наружный край прямой м ‘мышце живота.
   В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передняя стенка канала представлена ​​апоневрозом наружной косой мышцы, латеральной – волокна внутренней косой мышцы. Верхней – нижний край поперечного мышцы живота, нижней – поперечная фасция. Через паховый канал проходят funiculus spermaticus – у мужчин, и lig. teres uteri – у женщин. Снаружи и сверху от funiculus spermaticus проходит n. ilioinguinalis , а снизу – n.spermaticus externus . В нижне-внутренней части передней стенки пахового канала размещено поверхностное паховое кольцо – anulus inguinalis superficialis . Через него с паховинного канала выходят funiculus spermaticus (у мужчин) и lig.teres uteri (у женщин). Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) составляет латеральную часть задней стенки пахового канала. Глубокое паховое кольцо извне отделяет паховая связка, изнутри от lig. interfoveales Hasselbachii к глубокому паховинного кольца в области fovea inguinalis lateralis , подходит часть париетальной очереревины.
   Напивмисяцева или Спигелева линия (linea semilunaris) , проходит снаружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота. Ниже пупка на 4 –5 см непосредственно к linea semilunaris прилегает свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота, по форме напоминает полукруглую дугообразную линию (semicircularis) .
   Таким образом, на передней брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые можно назвать “слабыми”, а при определенных неспритливих условиях они могут быть местом выпячивания брюшины. К подобным “слабых” участков относится подмышечная область (подмышечный канал), участок пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе) напивмисяцева линия, отверстие в мечевидным отростком (processus xyfoideus) .
   Задняя стенка живота, а именно ее внешний отдел также “слабым” местом возможного образования поясничных грыж – треугольник Пти (trigonum lumbale Petit) и промежуток Грюнфельда-Лесгафта (spatium tendineum lumbale Grynfeldt) . Границами треугольника Petit есть снизу – гребень подвздошной кости, изнутри – передний край m. latissimi dorsi ; снаружи – задний край m. obliqus abdominis externus , дном треугольника есть внутренний косой и поперечный м “мышцы живота. Границей промежутке Грюнфельта-Лесгофта есть с верхне-латеральной стороны – XII ребро, сверху – нижний край m. serratus posterior inferior , медиально – m. erector spinae , с нижне -латеральной стороны m. obliqus abdominis internus . Хирургическая анатомия передней брюшной стенки ниже паховой складки следует рассматривать в непосредственной анатомическом связи с набедренным треугольником (trigonum femorale Scarpae) , сосудистой и мышечной лакунами, т.е. с местами где могут возникать различные виды бедренных грыж. Lacuna musculorum – через нее проходят m. iliopsoas и n.femoralis . Lacuna vasorum -ограниченная спереди паховой связкой, сзади и медиально – lig. lacunare , латерально – подвздошно-гребенчатой ​​связкой.    Через сосудистую пробел проходят бедренная артерия, бедренная вена, n.genitofemoralis et n.lumboinguinalis . Сосудистую пробел следует считать основным местом образования бедренных грыж. слабым местом этого образования является бедренная кольцо ( annulus femoralis ), которое ограничено медиально – lig.laqcunare , спереди – lig. inguinale , сзади – н вязкой Купера, латерально – влагалищем бедренной вены.
   

   Бедренный канал ( canalis femoralis ) имеет треугольную форму. Стенками его являются: спереди – задне-нижняя поверхность паховой связки; задняя – поверхность верхнего листа широкой фасции; извне – медиальная стенка бедренной вены, сзади – глубокий листок широкой фасции.

  Внешней грыжей живота (hernia abdominalis externa) считают выпячивание или выход под кожу органов брюшной полости, покрытые париетальным листком брюшины через дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.
   Внутренняя грыжа живота (hernia abdominalis interna) – это вхождение органов брюшной полости в брюшинные кармане или дивертикулы (bursae omentalis, foramen Winslovi и др.).
   Составными элементами наружных грыж является грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое
   Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-Апоневротический слое брюшной стенки, через который под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов живота.
   Грыжевого мешка называют часть париетальной брюшины, вышла через грыжевые ворота. В грыжевом мешке, может быть однокамерным и многокамерным различают шейку, тело и глазок. Грыжевого содержанием обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, пояснично-ободочная и слепая кишки, червеобразный отросток, Меккелев дивертикул, придатки матки, матка.

   Классификация грыж живота проводят по анатомическими, этиологическими и клиническими признаками.
   Согласно анатомической классификации различают:
   – паховые грыжи (Hernia inguinalis) , бедренные грыжи (hernia femoralis) , грыжи белой линии (hernia linea albe) , пупочные грыжи (hernia umbilikalis) . Кроме того различают также грыжи спигелиевои линии, мечевидного отростка, поясничные и ягодичные, грыжи промежности и диафрагмы, встречаются реже.
   По степени развития различают грыжи:

·   hernia incipiens (начальная)

·   hernia incomplecta (неполные) или intracanacularis (внутришньоканальцеви)

·   hernia complecta ( полные )

·   hernia scrotalis ( калитка )

·   hernia per magna ( больших разме р ов )
   Этиологическая классификация грыж :

·   врожденная (hernia congenitalis)

·   приобретенная (hernia aequesita)

·   рецидивная (hernia recidiva)

·   п исляоперацийна (hernia postoperativa)

·   травматическая (hernia travmatica)

·   невропатическая (hernia
   
   1. Грыжи НЕ осложненные , НЕ ущемлены , вправимые , свободные (hernia libera,
   2. Невправимая грыжи (hernia
этом может наступить:

·   защемления жизнеспособных органов

·   защемления органов с развитием необратимых патологических изменений

·   защемления грыжи с образованием флегмоны в области грыжевого выпячивания.
   Существуют эластичное и каловые защемления. Эластичным ущемлением считают внезапный выход через грыжевые ворота внутренних органов и последующее их сдавлением, эластичным грыжевым кольцом.
   каловые защемления, это нарушение кишечного пассажа, возникающее вследствие переполнения приводной петли кишки большим количеством ее содержания и нарушение выхода последнего из выводного петли.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ГРЫЖИ:

·   анатомические особенности участков, где могут образовываться грыжи;

·   задержка в опускании яичка

·   слабость брюшной стенки вследствие длительного заболевания, голодание, оперативной травмы и параличей нервов;

·   изменение внутрибрюшного давления связана с тяжелыми физическими нагрузками; певторнимы и трудными родами; затруднениями при физиологических отправлениях: длительные запоры, геморрой, фимоз, гипертрофия предстательной железы; частый интенсивный кашель, туберкулез и др..
   Пристеночное защемления, Рихтеровське. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает и защемлюеться не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки с протибрижового края.
   Ретроградное W-образное защемления (hernia Maidl). При этой форме в грыжевом кольце защемлюеться не только брыжейка петли находится в грыжевом мешке, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости.
   Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).
   Воспаление грыжи возникает вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок. При воспалении грыжа увеличивается, становится болезненной, отмечается покраснение кожных покровов. Все это проходит на фоне интоксикационного синдрома и расстройства функций желудочно-кишечного тракта. Последствием воспаления грыжи является развитие спаечного процесса в полости грыжевого мешка, грыжа становится невправимой.

Клиническая картина

   Клиническая картина при неосложненных грыжах буть какой локализации достаточно типична. В большинстве случаев больные жалуются на Невидимость пухлиноподбного выпячивание передней брюшной стенки в типичных для грыжи местах, а также на связанные с нагрузками боли в животе.
   Объективное исследование следует проводить в вертикальном и горизонтальном положениях больного. При этом особое внимание следует обратить на грудную клетку, паховые участки и верхнюю треть обоих бедер полностью обнажив их при осмотре. Только такой метод дает возможность определить иногда даже незаметную асимметрию. При осмотре определяют размеры и форму грыжевого выпячивания и его локализацию. Оценка состояния кожи над выпячиванием должна включать: цвет, пигментацию, отек, целостностью, наличие рубцов и инфильтратов.
   Пальпаторно отмечают изменение болевых ощущений в области выпячивания, характер его поверхности (гладкая, бугристая) и консистенцию (мягкая, эластичная, плотная). Кроме этого, при пальпации следует определить границы выпячивание, глубину его залегания, отношения к коже, окружающих органов и тканей. При этом исследуют подвижность выпячивания во время кашля и изменении положения тела больного. Следует помнить, что основным признаком грыжи является самовольный выход и вход опухолевидного выпячивания в брюшную полость.

Методы исследования больных паховыми грыжами.

   Во введении пальца в грыжевые ворота при горизонтальном положении больного определяют расширенный грыжевое отверстие. Последний может быть в виде щели или неправильной конфигурации, ведущей в брюшную полость. Вследствие кашля в брюшной полости повышается давление внутренних органов, передается на палец (положительный симптом “кашлевого толчка”). При перкуссии грыжевого выпячивания меняется характер перкуторного звука (тупой, тимпанит), а также изменение перкуторных данных при перемене положения тела. Ясный перкуторный звук (тимпанит) в области грыжевого выпячивания обычно указывает на полый орган, притупление же перкуторного звука – на сальник. Определенное внимание необходимо также уделить аускультации во время которой в зоне выпячивания можно обнаружить урчание – кишечные шумы.
   Таким образом, для формирования предварительного диагноза внешней грыжи живота, обычно достаточно жалоб больного и объективных данных, основанные на наличии выпячивания мягко-эластичной консистенции на передней брюшной стенки, его вправимость, на неопределенных болях в животе, положительном симптоме “кашлевого толчка “, и тимпанит или притуплении при перкуссии.
   Диагностика ущемленных наружных грыж живота на первый взгляд также не представляет большого труда. Однако все же диагностические ошибки, казалось бы, при таком хорошо изученном заболевании, как ущемлены грыжи живота имеют место не так уж и редко (по Ю.Т.Коморовським-в 26,7% 1980).
   Основной жалобой больных при ущемлении считать резкую боль в области грыжи. Чаще всего он возникает после физического напряжения и не затихает даже тогда, когда оно прекращается. Чаще при этом боли иррадии за ходом грыжевого выпячивания.В зависимости от интенсивности болевого синдрома различают: фазу болевого шока (до 3-х часов) фазу мнимого благополучия (до 6-8 часов) и фазу перитонита ¾ после 8-ми часов от защемления.
   При осмотре места патологии грыжевое выпячивание четко контурируется , не исчезающего и не изменяется при изменении положения больного. Невправлюванисть грыжи имеет вместе с тем также значение в случаях ущемления. Подобные больные отмечают, что ранее грыжевое выпячивание можно вправить, а с появлением резкой боли это зробитистало невозможным. Напряжение грыжевого выпячивания может иметь существенное значение для распознавания ущемленной грыжи. Одновременно с напряжением возникает резкая болезненность. Попытка вправления грыжи всегда сопровождается усилением боли в области выпячивания.    Важным признаком ущемленной грыжи является отсутствие кашлевого поштовух в области грыжевого выпячивания. Известно, что у больных с вправимые грыжами кашлевой толчок обычно четко передается как через грыжевые ворота и содержимое мешка так и через стенку патологического выпячивания до положенной к нему руки. Напротив, при ущемленной грыже сообщение между брюшной полостью и грыжевого мешка форуме, вследствие чего механизм кашлевого толчка у этих больных не срабатывает (от объемный симптом “кашлевого толчка”).    Перкуторно в области выпячивания выявляют тимпанит (при ущемлении полого органа) или притупление перкуторного звука (в случаях ущемления сальника или других подобных тканей).    С появлением внешних признаков ущемленной грыжи одновременно возникает клиническая картина острой непроходимости кишечника . Тошнота и рвота сначала носят рефлекторный характер, впоследствии переходит в застойный – рвотными массами зеленовато-бурого цвета с неприятным запахом. Газы у таких больных не отходят. Аускультативно, в них выше выпячивание выслушивают усиленную перистальтику – звук “падающей капли”, с переходом в последующем к “гробовой тишины”, при которой может вислухатися пульсация брюшных сосудов и дыхательные шумы.
   
   

Специальные методы исследования.

   К специальным методам исследования больных с наружными грыжами живота следует отнести: цистоскопию или цистографию – при подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря; ирригоскопию-графия – при подозрении на скользящую грыжу толстой кишки и диафаноскопию – при пахово-калиткових грыжах для исключения водянки яичка. Понятное дело, что никогда не следует отказываться от гинекологического исследования.

Дифференциальная диагностика

   Дифференциальную диагностику у больных с ущемленной грыжей приходится проводить между некоторыми патологическими состояниями как самого грыжевого выпячивания, так и с состояниями, которые не имеют непосредственного отношения к грыже.

Табл и эта 1.

Дифференциально-диагностический критерий неосложненных и осложненных грыж.

Таблица 2

Дифференциально-диагностический критерий опухолевидных образований белой линии живота.

    В клинической практике могут встречаться такие ситуации, как явление ложного ущемления. В это понятие включают симптомокомплекс, клинически подобно общей картины защемления, однако вызван он не ущемлением, а каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс может служить основанием для ошибочного диагноза ущемленной грыжи, в это же время истинная причина болезни остается невыясненной. Подобная диагностическая ошибка зачастую может возникать при таких заболеваниях как странгуляционная непроходимость кишечника, геморрагический панкреонекроз, цирроз печени, прободная язва желудка, печеночная и почечная колика и др..
   Длительное ущемление приводит к развитию флегмонозного воспаление грыжевого содержимого. Это проявляется сначала в основном местными (внешними) , а затем и общими признаками. К первым относятся гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием и отек окружающих тканей, а к общим – повышение температуры тела, частый пульс, озноб, расстройства кровообращения и др.. Различают следующие формы “мнимого вправления”:
   1. Перемещение ущемленных внутренних органов из одной камеры в другую при многокамерной грыже.
   2. Отделение и вправление всего грыжевого мешка с ущемленными внутренними органами в брюшную полость.
   3. Отрыв шейки от других отделов грыжевого мешка и вправление ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость.
   4. Полный отрыв шейки как от тела грыжевого мешка, так и от париетальных брюшины вместе с ущемленными органами и вправление их в брюшную полость.
   5. Разрыв ущемленной кишки.
   Во всех перечисленных случаях “ненастоящего вправление” обычно исчезает типичная клиническая картина ущемленной грыжи: отсутствует напряжение грыжевого выпячивания и невправимость, положительный симптом кашлевого толчка. Однако имеющийся резкий бль в сочетании с анамнестическими данным о попытках насильственного вправления, что позволяет установить диагноз “ненастоящего вправление” и направить больного в хирургический стационар для срочного оперативного лечения.
   Целесообразно остановиться на лечебной тактике при самостоятельном (спонтанном) вправлении ущемленной грыжи . Если такое вправление наступило на догоспитальном этапе (дома, в машине скорой помощи, на пути в больницу или в приемном отделе), таких больных несомненно необходимо госпитализировать в хирургический стационар для постоянного наблюдения за состоянием больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания и противопоказания к операциям.

Основным методом лечения грыж является хирургический. При подобной тактике лечения неосложненных грыж иснуюуть определенные противопоказания.
   К абсолютным из них относятся: острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированной порок сердца, декомпенсированная форма сахарного диабета, нефрит и гемофилией. К относительным противопоказаний – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии суб-, декомпенсации, поздние сроки беременности, ожирение IV степени, легочно-сердечная недостаточность II-III ст.

Предоперационная подготовка

   Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного к плановому оперативному вмешательству зависит от ряда факторов: формы, величины и размера грыжи, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, возраста больного и планируемого обезболивания.
   Как правило больные молодого и среднего возраста с неосложненными формами паховых, бедренных, пупочных. околопупочной грыж и при отсутствии сопутствующей патологии особой, специальнойпідготовки не вимагають. Такі хворі повинні поступати в стаціонар, маючирезультат з обов`язкових досліджень: загального аналізу крові і сечі, біохімічного аналізу крові, коагулограми, ЕКГ, спірографії, флюорографії, групу крові та резус фактор.
   У передопераційному дослідженні хворого повинні приймати участь анестезіолог, терапевт, а при необхідності і інші спеціалісти. Звечора перед операцією пацієнту роблять очисну клізму. Під час ранішнього огляду хірург ще раз оглядає хворого й оцінює стан його шкірних покривів, температуру тіла, пульс і артеріальний тиск. Планову герніопластику виконують під загальним знеболенням.
   Передопераційну підготовку хворих з дуже великими й гігантськими пупковими та післяопераційними грижами слід проводити протягом двох-трьох тижнів. Втна повинна бути спрямована, в основному, на адаптацію хворого до переміщення значної частини кишечника з порожнини грижового мішка в черевну порожнину.
   Другим, найбільш важливим етапом при лікуванні подібної патології є призначення безшлакової дієти (за 15-20 днів) і підготовка кишечника (за 5-7 днів) до операції. На протязі двох діб до операції такі хворі п’ють тільки воду. За показаннями їм проводять курс лікування серцевими засобами та вітамінами. Одночасно з їх проведеним пацієнту на протязі 7 діб хворому призначають мономіцин по одній таблетці і ентеросептол по1 таб 3-4 рази на добу. В останні роки ми практикуємо методу лікувального голодування, особливо у хворих з ожирінням ІІІ-ІV ст. Як показав досвід зменшення маси тіла хвороо на 15-20 кг за період такої підготовки призводить до стабілізації показників гемодинаміки при радикальному видаленні грижі. Це з однієї сторони є критерієм ефективності проведених заходів,а з другої – в значній мірі знижує ризик операції.
   Найбільш поширеним методом знеболення при такій патології є внутрівенний наркоз з нейролептанальгезією. Остання показана також у хворих похилого і старечого віку при наявності супутніх захворювань серцево-судинної і дихальної системи. При обширних пупкових і післяопераційних грижах методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами та керованою вентиляцією легень.

Принципи хірургічного лікування

неускладнених зовнішніх гриж живота однотипні: виділення грижового мішка, його розтин, вправлення в черевну порожнину грижового вмісту, відновлення цілісності парієтальної очеревини, пластика черевної стінки.
   Оперативні втручання відрізняються один від одного лише методикою ліквілації дефекту перадньої черевної стінки та її укріпленням .
   Пахові грижі – захворювання, при якому через пахові ямки в паховий канал через незарошений піхвовий відросток очеревини чи в заново утворений грижовий мішок, який розміщений в сім’яному канатику чи поза ним, відбувається виходження внутрішніх органів. Найбільша кількость пахових гриж приходиться на самий ранній дитячий вік (1-2 роки), коли з’являються косі вроджені кили. Потім кількість їх зменшується, а потім поступово наростає і особливо збільшується у віці від 40 до 70 років. Паховою гриже частіше хворіють чоловіки (85-90%) і набагато рідше жінки. У жінок в більшості випадків бувають косі грижі; прямі грижі у жінок рідкість. Співвідношення пахових гриж у чоловіків і жінок від 5:1 до 10:1.
   . Пахові грижі виникають в паховому проміжку, який знаходиться в межах пахової ділянки. Топографоанатомічні шари цієї ділянки складають частину передньої черевної стінки. Ними є шкіра, підшкірна основа, поверхнева фасція, глибока фасція (Томпсона), апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, внутрішній косий і поперечний м’язи, поперечна фасція, передочеревинна клітковина і очеревина.
   Фізіологічну функцію пахового каналускладає складний захисний механізм рефлекторної діяльності стінок каналу і його отворів, який виникає при напруженні черевного пресу у відповідь на підвищення внутрішньочеревного тиску. Внутрішній косий і поперечний м’язи живота скорочуючись і зближаючись з паховою зв’язкою відіграють роль сфінктера, який при напруженні черевного пресу закриває паховий канал.
   Другим важним захисним механізмом пахового каналу при підвищенні внутрішньочеревного тиску є його косе розміщення. При фізичних зусиллях внутрішні органи тиснуть на задню стінку каналу, притискають її до передньої стінки. Таким чином, задня стінка ніби утворює клапан, створюючи опір при скороченнях бокових м’язів живота прямому тиску внутрішніх органів. Певне значення при цьому має форма тазу: при вузькій, фронтальній частіше виникають косі грижі, бо канал розміщений ближче до напрямку внутрішньочеревного тиску, а при плоскій, сагітальній переважають прямі пахові кили.
   При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж пахового каналу, а потім через зовнішній отвір – в підшкірну жирову клітковину чи в калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил. При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір пахового каналу.
   Положення нижніх надчеревних судин і сім’яного канатика по віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового мішка, а при прямій – ззовні від нього. Елементи сім’яного канатика при косій паховій грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій грижі вони розміщені ззовні від нього.
   Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими, тоді як косі – набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення яєчка і утворює серозний покрив яєчка.
   Якщо вагінальний відросток залишається незарозщим на всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є одночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка.
   Рідко зустрічаються ковзні пахові грижі. При їх утворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально розміщеного органу ( сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).
   Класифікація. По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna s.directa).
   В зв’язку з різними варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані, навколопахові, надміхурові, комбіновані.
 

Клінічна симптоматика.

   Діагноз головним чином ставиться на підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрощів в грижовий мішок. При ковзних і рецидивуючих грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блювотою, закрепами, вздуттям живота, дизуричними проявами ( при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур).
   Об’єктивною ознакою грижі є вип’ячування в тих місцях, які по анатомічному розміщенню є типові для цієї патології.
   Підтвердженням може бути зникнення даної пухлини самостійно, або ж після вправлення внутрощів в черевну порожнину (hernia reponibilis seu libera) та поява її знов при кашлі.
   Другою об’єктивною ознакою пахової кили є наявність розширеного зовнішнього отвору пахового каналу та відчуття ‘кашлевого поштовху при пальцевому дослідженні пахового каналу’
   Огляд та пальпація пахової ділянки дозволяють відрізнити косу від прямої та стегнової кили, а також від хвороб, які можуть проявлятись симптомами, характерними для пахової кили.
   Пряма грижа має овальну форму властиву для людей майже виключно похилого віку, частіше буває двобічною і майже ніколи не опускається в калитку. При косій грижі випинання має продовгувату форму, часто зустрічається в середньому віці, розміщена по ходу пахового каналу і часто опускається в калитку. При цьому половина калитки, куди опускається грижа, збільшена, шкіра її розтягнута, а статевий член зміщений в протилежну сторону.
   Крім огляду та пальпації в дослідженні грижі входять перкусія і аускультація, які дозволяють визначити в вмісті грижі наявність порожнистого органу (кшуки), який при перкусії дає тимпанічний звук, і відчуття перистальтики при вислуховуванні. У випадках знаходження в грижовому мішку сальника чи сечового міхура перкусія дає тупий звук.

   Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

   Лікування пахових гриж виключно хірургічне. Операція протипоказана лише людям старечого віку з великими чи множинними грижами, які поєднуються з важкою патологією внутрішніх органів, головним чином органів кровообігу та дихання.
   Операція переслідує дві цілі: ліквідацію грижового випинання і закриття грижових воріт. Перша ціль вирішується виділенням, розкриттям грижового мішка, вправленням грижового вмісту, перев’язуванням грижового мішка біля шийки з послідуючим відсіченням його. Друга ціль – закриття грижових воріт має три групи існуючих способів: 1) звуження пахового каналу без його розкриття; 2) відновлення пахового каналу до нормального його стану; 3) створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідація пахового каналу.
Положення хворого на операційному столі звичайне – на спині, доцільно з припіднятим тазом. Для знеболення використовують місцеву анестезію чи наркоз.
   Для виконання операції з приводу пахової грижі застосовують косий розріз шкіри довжиною 10-12 см паралельно і на 2-2,5 см вище пахової зв’язки, який починається від рівня середньої і верхньої її третини і опускається на 1,5-2,0 см нижче поверхневого кільця пахового каналу.
   Ретельно виділяють апоневроз зовнішнього косого м’яза від підшкірної клітковини і фасції до чіткого визначення пупартової зв’язки.

   I. Операції звуження пахового каналу без його розкриття.
   1. Спосіб Черні.Після перев’язки і видалення мішка, не розкриваючи апоневрозу зовнішнього косого м’язу накладують шви на його ножки. Потім накладають 3-4 шви захвачуючи зверху утворену складку апоневроза зовнішнього косого м’яза, а знизу апоневроз чуть вище пахової складки.
2. Спосіб Ру.Після виділення перев’язки і видалення грижового мішка не розкриваючи апоневроз зовнішнього косого м’яза, починаючи від зовнішнього отвору пахового каналу накладають 4-5 швів, захвачуючи зверху апоневроз зовнішнього косого м’яза разом з розташованими під ним м’язами, а знизу пахову зв’язку.
   П. Операції відновлення пахового каналу до його нормального стану.
   Відновлення пахового каналу може здійснюватись укріпленням передньої чи задньої стінок пахового каналу.
Операції укріплення передньої стінки пахового каналу. До цих операцій відносяться методи Мартинова, Луки-Шампіонера, Боброва, Вольфлера, Жирара, Спасокукоцького, Герцена, Кімбаровського. Суть цих операцй полягає в високій перев’язці і видаленні грижового мішка та укріпленні передньої стінки пахового каналу клаптями апоневрозу зовнішнього косого м’яза без підшивання чи з підшиванням нижнього краю бокових м’язів живота до пахової зв’язки.
   1. Спосіб Мартинова. Після видалення грижового мішка накладають 4-5 швів між краєм верхнього клаптя апоневроза зовнішнього косого м’яза і паховою зв’язкою. Нижній клапоть апоневроза зовнішнього косого м’яза накладають поверх верхнього і фіксують швами без особливого натягу.
2. Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка край внутрішнього косого і поперечного м’язів пришивають до пахової зв’язки спереді сім’яного канатика. Після цього окремо край верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть фіксують поверх верхнього декількома швами, утворюючи дублікатуру.
   Нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів зшиті з паховою зв’язкою спереді сім’яного канатика, окремо зшивається верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза з паховою зв’язкою.
   3. Спосіб Спасокукоцького. Все виконують так, як при способі Жирара, але нижній край м’язів і верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м’язу пришивають разом, щоб не розволокнювати і не травмувати пахову зв’язку двойним рядом швів.
   4. Спосіб Кімбаровського. Це видозмінений метод Спасокукоцького. Суть його полягає в тому, що відступивши 1 см від краю круглою голкою прополюють верхній клапоть апоневрозу разом з нижнім краєм внутрішнього косого і поперечного м’язів і, провівши шов знову ззаду наперед біля самого краю апоневрозу пришивають до пахової зв’язки. Нижній клапоть апоневрозу підшивають до верхнього без особливого натягу..
  III.Операції укріплення задньої стінки пахового каналу.
   1. Спосіб Бассіні. Після розрізу шкіри і апоневрозу зовнішнього косого м’яза і високого видалення грижового мішка повністю виділяють і відводять допереду сім’яний канатик. Потім накладають так звані глибокі шви. В них захвачують зверху нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів, поперечну фасцію. В два перших від лобкового з’єднання шва захвачують і край прямого м’яза разом з його піхвою і пришивають на протязі 5-7 см до пахової зв’язки, причому в перший шов захвачують і надкісницю в ділянці лобкового бугорка. Вкладають сім’яний канатик на створене м’язеве ложе і поверх нього швивають рядом вузликових швів краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза. ,
   2. Спосіб Кукуджанова. Використовується в основному для трудних форм пахових гриж: прямих, великих косих з прямим каналом, рецидивних. Після видалення грижового мішка і виділення та відведення допереду сім’яного канатика видаляють жирову клітковину з поперечної фасції оголюючи її. Поздовжньо розсікають поперечну фасцію, відділяють задню її поверхню від підсерозної оболонки і внизу цього проміжку виділяють зв’язку купера (верхньо-лобкову). Над куксою грижового мішка зшивають кисетним швом чи 2-3 вузликовими швами підсерозну оболонку. Надлишки поперечної фасції висікають. В медіальному відділі високого пахового проміжку захвачують 3-4 швами край виділеного глибокого листка піхви прямого м’яза живота. Знизу прошивають верхню лобкову і частково жімбернатову зв’язки. В латеральному відділі пахового проміжку зверху 3-5 швами прошивають апоневроз поперечного м’яза разом з краєм поперечної фасції, а знизу потовщену частину поперечної фасції (здухвинно-лобковий тяж) чи, якщо він недостатньо розвинутий, задній верхній відділ пахової зв’язки. Всі накладені шви зав’язують позаду сім’яного канатика.
   В випадках явного натягу до зав’язування швів в медіальному відділі глибокого листка піхви прямого м’яза спереду прямого м’яза роблять чуть косий послаблюючий розріз піхви довжиною 2-2,5 см. Вкладають сім’яний канатик і поверх нього зшивають дублікатурою апоневроз зовнішнього косого м’яза.

V.      Операції створення нового ложе для сім’яного канатика і ліквідації пахового каналу.
   1. Спосіб Постемпського. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м’яза ближче до пахової зв’язки. Виділяють сім’яний канатик. Потім розсікають внутрішній косий і поперечний м’язи в латеральну сторону від глибокого отвору пахового каналу для того, щоб сім’яний канатик перемістити в верхній латеральний кут цього розрізу. Після цього м’язи зашивають. Зверху захвачують в шов 4 шари: верхній клапоть апоневрозу зовнішнього косого м’яза, край внутрішнього косого і поперечного м’язів живота і поперечну фасцію; в перші два медіальних шви захвачують край прямого м’яза і пришивають під сім’яним канатиком до пахової зв’язки разом з нижнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза. Поверхневу фасцію зашивають поверх сім’яного канатика.
  V. Способи, при яких проводиться ауто, гомо, гетеро чи аллопластика для укріплення передньої чи задньої стінки пахового каналу.
   Застосовуються ці методи пластики при великих, рецидивних грижах у випадках неможливості пластики пахового каналу місцевими тканинами. В цих випадках застосовують вільну пластику широкою фасцією стегна (метод Кіршнера, ,клапоть шкіри (метод Барнова, чи з використанням аллопластичного матеріалу (танталової сітки, тканини з капрону, нейлону і інших хімічних матеріалів..
   Лікування в ранньому післяопераційному періоді.
      Ранній післяопераційний період характеризується больовим синдромом і зв’язаним з ним кардіоваскулярними і метаболічними порушеннями. В зв’язку з цим, першим завданням післяопераційного періоду є купування болю , нормалізація волемічних порушень інфузійною терапією. Для профілактики легеневих і тромбоемболічних ускладнень необхідна рання фізична активність: раннє (1-2 доба) вставання, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура. З ціллю попередження набряку яєчка і калитки застосовують суспензорій для калитки. Догляд за раною включає в себе стосування вантажу чи холоду на неї впродовж двох годин після операції; асептична пов’язка; з 2-3 дня УВЧ на рану. Шви знімають на 6-8 день. Після виписки з стаціонару хворий продовжує лікування в амбулаторних умовах (фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальна фізкультура). Хворому рекомендують обмеження фізичної та трудової активності впродовж 1,5-2 місяців.
      Результати і наслідки лікування.
   Рецидиви пахових кил є показником ефективності їх хірургічного лікування. Число рецидивів з кожним роком після операції зростає. Впродовж першого року рецидив складають 1-3%, а через 5 років – від 5 до 12%. Разом з тим, при невеликих косих грижах рецидиви становлять від 2 до 8%, а при великих, складних – 15-35%. При прямих грижах рецидиви загалом складають від 6 до 37% і більше. Основними факторами, які сприяють рецидивам пахових кил є: 1) неправильний вибір способу операції для конкретного випадку; 2) помилки оперативної техніки; 3) фактори, що сприяють раневим ускладненням; 4) фактори, що сприяють раптовому чи систематичному, тривалому підвищенню внутрішньочеревного тиску. Певне значення, зрозуміло, мають розміри і складність кили, вік пацієнта, супутні хвороби.
      Стегнові грижі. Серед черевних гриж, стегнові грижі по частоті займають друге місце після пахових гриж. Вони часто ускладнюються защемленням, нерідко з тяжкими наслідками.
   Стегнові грижі виникають найбільш часто на четвертому-шостому десятиріччях життя. Ці грижі як правило набуті і у жінок зустрічаються в 3 рази частіше ніж у чоловіків.
  Стегнова грижавиходить нижче пупартової зв’язки в ділянці стегнового трикутника. До пахової зв’язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, знизу –широка фасція стегна, ззаду – поперечна фасція живота і здухвинна фасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини від верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється спереду до пахової зв’язки, а ззаду – до гребеня здухвинної кістки, утворюючи здухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою зв’язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній – м’язевий і внутрішній – судинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м’яз та стегновий нерв. Внутрішній відділ відмежований спереду – паховою зв’язкою, ззовні – здухвинно-гребінчастою дугою, зсередини – напівмісяцевою зв’язкою Шімберната і знизу – надкісницею горизонтальної вітки лонної кістки, яка покрита потужними сухожилковими волокнами (зв’язка Купера). В судинному відділі проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально).
  Етіологія і патогенез.
   Основні причинні фактори стегнових гриж характерні для всіх видів черевних гриж. Проте, причини виникнення стегнових кил, крім загальних, мають свої особливості. Єдиною причиною виникнення стегнової грижі пацієнти називають важку фізичну працю (65-70%) та важкі пологи (17-20%). Правобічні кили зустрічаються у 2/3 пацієнтів і лівобічні – у третини. Двобічні кили спостерігаються у 3-5%. В деяких випадках вирішальну роль в виникненні стегнової грижі відіграє попередньо виконана операція з приводу пахової кили на тій же стороні.
   Очевидно, що переважання стегнових гриж у жінок зумовлено також особливостями будови жіночого тазу та більшим нахилом його допереду.
Класифікація.
   Найбільше визнання отримала класифікація Кримова, в основі якої лежить анатомічний принцип. Згідно неї стегнові грижі поділяють на два види:
1. Судинного відділу   a) займає всю ширину судинного відділу. б)Займає тільки частину судинного відділу (медіальну, серединну, зовнішню, виходить через дефект в шімбернатовій зв’язці).   2. М‘язевого відділу.

Клінічна симптоматика.

   Симптоматика стегнової кили практично не відрізняється від інших гриж. Хворих турбує біль в ділянці грижі, біль в животі на стороні грижі, біль іррадіює в поперек чи турбує ниючий біль на переднє внутрішній поверхні стегна на стороні грижі.При огляді видно випинання овальної форми нижче пупартової зв’язки в типовому місці. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашлевий поштовх. В рідких випадках при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна швидко прогресує варикоз і виникають його ускладнення.
   Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
   Кожен хворий з стегновою грижою після відповідної передопераційної підготовки підлягає хірургічному лікуванню. Протипокази до операції є ті ж, що і для інших видів черевних гриж.
   Способи хірургічного лікування стегнових кил поділяються на чотири групи: 1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3). Аутопластичні способи; 4). Гетеропластичні способи.
   Розрізи шкіри проводять вертикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв’язки. Довжина розрізу 10-12 см.
   З операцій зі сторони стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова.
   За Локвудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, розкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину.
   Грижовий мішок перев’язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами.
   Модифікація Бассіні заключається в тому, що після підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову фасцію.
   Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять доверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають шляхом підшивання задньої сторони пахової зв’язки до здухвинно-лонної зв’язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал.
   Пластичні способи застосовують у випадках великих грижових воріт, коли їх складно закрити звичайними методами. Із багатьох запропонованих аутопластичних способів практичне застосування знайшли лише деякі. Спосіб Караванова – після обробки грижового мішка проводять пластику грижових воріт клаптем апоневроза зовнішнього косого м’яза живота. Клапоть викроюють довжиною 2-4 см , відступивши на 1,5 см вище пахової зв’язки, проводять його через стегновий канал і підшивають до надкісниці лонної кістки, лонної зв’язки та лакунарної зв’язки.
   Аллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на сьогодні майже не використовуються.
Післяопераційний період у хворих на стегнові грижі не має специфічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на 7-8 день. Звільнення від роботи від двох тижнів до місяця.
За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. Рецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції.
    Пупкові грижі.
      Пупковими грижами називають випинання, які виходять через пупкове кільце або передню черевну стінку ділянки пупка.
Пупкові грижі у дорослих складають 5-12% від числа всіх гриж передньої черевної стінки. Частіше зустрічаються у жінок і у людей похилого віку.
   Причини пупкових гриж у дітей і дорослих різні. У дітей вони є наслідком недорозвитку пупочного кільця, в першу чергу черевної фасції, яка покриває зсередини пупочне кільце. Найслабшою ділянкою пупочного кільця є його верхній відділ, де проходить пупкова вена, яка не має м’язевої оболонки. Ці анатомічні передумови і слабкі місця в ділянці пупкового кільця в поєднанні з факторами і хворобами, які викликають чи супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску сприяють утворенню черевних пупкових гриж у дітей.
   Значне переважання частоти пупкових гриж у жінок пояснюється анатомофізіологічними особливостями – більш широка біла лінія живота і слабість в ділянці пупкового кільця, вагітність і пологи. Утворенню пупкових кил сприяють важка фізична праця, закрепи, виснажуючі хвороби, ожиріння. Пупкові грижі часто поєднуються з відвислим животом, з діастазом прямих м’язів живота.
   Класифікація. Розрізняють: 1) грижі пуповини (ембріональні грижі); 2) пупкові грижі у дітей; 3) пупкові грижі у дорослих
   Пупкові грижі дорослих розділяють на прямі і косі.Прямі пупкові грижі виникають у разі витонченої поперечної фасції в ділянці пупкового кільця. В таких випадках внутрішні органи випинають очеревину відповідно пупковому кільцю, виходять в підшкірну клітковину черевної стінки найбільш коротким шляхом. Косі пупкові грижі утворюються в тих випадках, коли поперечна фасція зтовщена відповідно пупковому кільцю. В цих випадках грижове випинання починає утворюватись вище чи нижче пупкового кільця, і грижовий мішок проходить між поперечною фасцією і білою лінією живота, утворюючи так званий пупковий канал, а потім через пупкове кільце виходить в підшкірну клітковину передньої черевної стінки.
   Грижовий мішок пупкових кил покритий шкірою, підшкірною клітковиною і поперечною фасцією.
   Клінічна симптоматика. Клініка пупкових гриж у дітей проявляється неспокоєм дитини, болем в животі внаслідок подразнення органів в грижових воротах. Грижове випинання в ділянці пупка з’являється при натужуванні чи у вертикальному положенні. Вміст грижі – петля тонкої кишки, легко вправляється в черевну порожнину. В горизонтальному положенні дитини пальпується розширене пупочне кільце.
   Лікування пупкових гриж у дітей може бути консервативне і хірургічне. У випадках, коли грижа особливо не турбує дитину в перші три роки життя застосовують консервативне лікування. Воно включає: масаж черевної стінки, лікувальну гімнастику, пов’язку з липким пластирем. Якщо до віку 5 років виліковування не наступає – показане хірургічне лікування. Операцію виконують під загальним знечуленням. Стосовані розрізи показані на
   Після обробки грижового мішка пластику грижових воріт проводять по Лексеру накладанням кисетного шва по краях апоневротичного дефекту.
   При великих грижах у дітей пластику грижових воріт виконують по Сапежко, тобто з створенням дублікатури апоневрозу. Операцію виконують з вертикального розрізу з висіченням пупка.
   Нерідко застосовується поперечна пластика грижових воріт при пупковій грижі за способом Мейо. Операція виконується з двох поперечних оперізуючих розрізів з втдаленням пупка.
   У дорослих клініка пупкових гриж залежить від величини випинання, характеру вмісту грижового мішка, наявності чи відсутності ускладнень, супутньої патології. Основний симптом – біль може виникати при фізичному навантаженні, кашлі, блювоті, і інших станах, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску внаслідок здавлення вмісту грижі в вузьких грижових воротах. При великих грижах часто хворих турбує біль в ділянці випинання, нудота, затримка стільця, блювота.
   При огляді відмічається випинання в ділянці пупка. Пальпаторно визначається розширене пупкове кільце. При невправимій грижі випинання має форму багатокамерного мішка, в якому можуть контуруватись петлі кишок. Випинання має м’ягкоеластичну консистенцію. З додаткових методів діагностики застосовують рентгенографію живота в боковій проекції для визначення характеру вмісту.
  Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
   Хворі на пупкову килу підлягають виключно хірургічному лікуванню. Вибір методу операції повинен бути чітко індивідуалізований в кожному конкретному випадку.
  Передопераційна підготовка включає адаптацію серцевосудинної і дихальної систем. Важливим є дотримання безшлакової дієти і очищення кишечника, що зменшує вірогідність різного підвищення внутрішньочеревного тиску після операції.
   Для знечулення частіше застосовують ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами. Він дозволяє створити оптимальні умови для закриття грижових воріт. Розріз шкіри і підшкірної клітковини проводять з урахуванням величини грижі, а також супутнього розходження прямих м’язів живота. Доцільно при наявності діастазу прямих м’язів робити вертикальний розріз по середній лінії, а пластику грижових воріт – по способу Сапежко. У випадках великого жирового фартуха розріз проводять поперечно з урахуванням його висічення, а пластику грижових воріт виконують за методом Мейо.
   В післяопераційному періоді з успіхом застосовується активна тактика. Після операції на живіт накладається бандаж. З 2-3 дня хворі ходять, проводиться інфузійна терапія до відновлення перистальтики. Шви знімають на 7-8 дні. Ускладнення операцій загальні, властиві всім операціям з приводу гриж інфільтрат в рані, нагноєння, гематоми, кровотеча в черевну порожнину.
   Рецидиви захворювання при малих пупкових грижах складають 15-20%, а при великих – 30%. Летальність після планових операцій становить в межах 1%.
    Грижі білої лінії живота.
    Грижі білої лінії живота (hernia lineae albae) складають 11% від загального числа черевних гриж. Вони можуть виникати в різних ділянках білої лінії.
   У чоловіків частіше бувають надчеревні, а у жінок навколопупкові грижі. В дитячому віці грижі білої лінії майже не бувають.
   В більшості випадків апоневротичні волокна, які утворюють білу лінію живота тісно прилягають один до одного і тому зі сторони черевної порожнини біліа лінія має рівну і гладку поверхню. В інших випадках апоневротичні волокна на окремих ділянках щільно не прилягають один до одного і тоді в білій лінії утворюються різної величини проміжки (щілини). При цьому на задній поверхні білої лінії утворюються заглибини, через які випинається очеревина.
В розвитку гриж білої лінії має значення підвищення внутрішньочеревного тиску, яке сприяє проникненню передочеревинної жирової клітковини в щілині білої лінії. Спочатку утворюється передочеревинна ліпома, яка, збільшуючись в розмірах, з часом затягує за собою очеревину, з якої в послідуючому формується грижовий мішок.
   Грижі білої лінії здебільшого невеликих розмірів – від 1 до 10 см.
   Вмістом гриж білої лінії буває великий чепець, петлі тонкої кишки чи товста кишка. У випадках підчеревних гриж їх вмістом може бути сечовий міхур чи його дивертикули.
Грижовий мішок білої лінії покритий підшкірною клітковиною, поперечною фасцією і передочеревинною клітковиною.
Серед факторів, які сприяють розширенню та витонченню білої лінії, а отже, і утворенню гриж, суттєве значення має важка фізична праця та вагітність.
   Класифікація. По локалізації розрізняють надчеревні (hernia epigastrica), біляпупкові (hernia paraumbilicalis) і підчеревні (hernia hypogastrica). Найбільш поширені надчеревні грижі (81,5%), рідше – біляпупкові (15,1%), підчеревні грижі виявляються у 0,3% хворих. Множинні грижі різних локалізацій виявляються у 3,1% хворих на грижі білої лінії живота.
   Клінічна симтоматика. В більшості випадків клініка гриж білої лінії живота мало виражена. Для передочеревинних ліпом характерна відсутність клінічної симптоматики. При справжніх грижах хворі відмічають біль в ділянці грижового випинання, який підсилюється при фізичному навантаженні, напруженні передньої черевної стінки та пальпації. Нерідко спостерігається також нудота, відрижка, печія, відчуття тиснення в епігастральній ділянці, іррадіація болі в підребер’я. У хворих з ожирінням, коли невеликі грижі визначити складно, такі симптоми гриж білої лінії оцінюють помилково як прояви захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози і навіть хробаковидного паростка.
При огляді у випадках великих гриж можна бачити випинання у відповідній ділянці білої лінії. Проте часто на око ці грижі не видні особливо у штучних індивідуумів.
   Для діагностики гриж білої лінії живота слід використовувати такий спосіб. Пацієнта положити строго горизонтально на спину. Ретельно пальпувати пальцями ділянку білої лінії у спокої, а потім при напруженні м’язів передньої черевної стінки. У випадках наявних гриж вони відносно легко у такий спосіб виявляються.
   Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
   Грижі білої лінії живота підлягають хірургічному лікуванню.
Характер і об’єм оперативних втручань при грижах білої лінії живота залежить від локалізації і розмірів гриж, анатомічних змін білої лінії живота. Слід враховувати також наявність супутнього таким грижам діастазу прямих м’язів живота. Ці ж самі фактори впливають і на вибір методу знечулення.
   При малих і середніх розмірів грижах і передочеревинних ліпомах застосовується місцеве знечулення інфільтраційною анестезією або поєднання її з нейролептанастезією. У випадках великих, множинних чи рецидивних гриж кращим варіантом є ендотрахеальний наркоз з використанням міореланеанів.
   Розріз шкіри проводять в повздовжньому чи поперечному напрямках. Виділяють грижовий мішок і обробляють його звичайним способом. Апоневроз білої лінії розсікається повздовжньо і, відстукуючи від країв на 2 см, звільняють від жирової клітковини. Пластику грижових воріт проводять по Сапежко – Дьяконову, тобто створюють дублікатуру апоневрозу.
   У випадках передочеревинної ліпоми операцію починають з виділення її з оточуючої жирової клітковини і від країв апоневрозу, а потім розсікають для встановлення наявності чи відсутності грижового мішка.
   В разі його відсутності ніжку ліпоми занурюють під апоневроз, краї якого зашивають кисетним швом чи вузликовими швами.
   Рецидиви грижі білої лінії рідкісні.
    Діафрагмальні грижі.
    Діафрагмальна грижа – переміщення органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефекти в природніх отворах і слабких зонах діафрагми.
   В діафрагмі розрізняють сухожилкову частину, яка розміщена на периферії. М’язева частина діафрагми відповідно місцю початку м’язевих волокон розділяється на 3 відділи: грудний, реберний і поперековий. Між м’язевими частинами діафрагми є щілини у формі трикутників, вершина яких обернена до сухожильного центру, а основа – до периферії діафрагми. Відсутність в цих ділянках м’язевих волокон робить їх найбільш слабкими місцями діафрагми, де можуть утворюватись грижі. Виділяють грудинно -реберний трикутник Ларея, попереково-реберний трикутник Богдалена.
   В межах діафрагми знаходиться ряд отворів: нижньої порожнистої вени, аорти і стравоходу.
   Класифікація.
   Грижі діафрагми по походженню можна поділити на травматичні і не травматичні. В залежності від наявності чи відсутності грижового мішка відповідно розподіляються на справжні і не справжні.
   Травматичні грижі практично завжди бувають не справжніми, бо вони виникають внаслідок розриву діафрагми.
   Серед нетравматичних гриж діафрагми виділяють не справжні вроджені грижі або дефекти діафрагми. Решта нетравматичних гриж діафрагми є справжніми і можуть бути розділені на грижі слабких ділянок діафрагми, грижі атипової локалізації і грижі природніх отворів діафрагми.

Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають в результаті тих чи інших умов, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску, зниженню тонусу тих відділів діафрагми, які представляють собою ділянку з’єднання різних її відділів. Це є зона грудинно-реберного трикутника, розміщеного в місці з’єднання грудинного і реберного відділів м’язевої частини діафрагми і щілини Богдалена – попереково-реберного трикутника, розміщеного між відповідними її відділами.
   Серед гриж природніх отворів діафрагми найбільш поширені грижі стравохідного отвору. До рідких форм гриж природніх отворів відносяться грижі отвору нижньої порожнистої вени, а також щілини аорти. Проте вони зустрічаються настільки рідко, що практичного значення не мають.
   Клінічна симптоматика.
   Клініка гриж діафрагми залежить від здавлення і перегинів у грижових воротах черевних органів, які переміщені в грудну порожнину, здавлення легені чи зміщення середостіння випавшими через отвори діафрагми утворами і від порушення функції самої діафрагми.
   Тому всі симптоми гриж діафрагми можна розділити на гастроінтестінальні, зумовлені порушенням діяльності переміщених органів черевної порожнини і кардіоресатраторні, зв’язані з здавленням легень і зміщенням середостіння.
   Найбільш характерними симптомами діафрагмальної грижі є: поява чи підсилення болю в підложечній ділянці, відповідної половини грудної клітки чи підребер’я, а також відчуття важкості, задишка і серцебиття зразу після їди, особливо в значній кількості. Це заставляє хворих стримуватись в їжі, що, в ряді випадків, приводить до виснаження. Часто після їди виникає блювота, після якої наступає полегшення. Типовим симптомом є відчуття булькання і бурчання в грудній клітці на стороні грижі, а також посилення задишки при переході хворих в горизонтальне положення.
   При огляді відмічається зменшення рухомості грудної клітки на стороні грижі, зглаження міжреберних проміжків. При довготривалих грижах може відмічатись западіння живота.
   Перкуторно над грудною кліткою на стороні ураження відмічається притуплено-тимпанічний звук; аускультативно – послаблення чи і відсутність дихальних шумів, замість яких вислуховуються перистальтичні шуми і шум плескоту.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
   Точний діагноз діафрагмальної грижі можливий лише при рентгенівському дослідженні. При рентгеноскопії чи графії вище діафрагми визначається газовий міхур шлунка чи петлі кишечника у вигляді дифузного затемнення легеневих колів з ділянками просвітлення чи, на фоні газу, гаустрацією.
   При контрастному дослідженні шлунково-кишкового тракту контрастовані органи знаходяться вище діафрагми, а місце їх проходження через діафрагму визначається як “симптом грижових воріт” чи “симптом обтікання”.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.   У хворих на грижі діафрагми можливість защемлення є прямим показом до операції. Передопераційна підготовка заключається в призначенні за 2-3 дні до операції дієти, яка дає мало шлаків, проносних препаратів та в переддень операції і рано в день операції очисних клізм. Знечулення – ендотрахеальний наркоз з реланеантами. При парастернальних грижах застосовується латоротомія. При операціях на правому чи лівому куполі діафрагми використовують торапотомію.
   Ціллю операції при діафрагмальній грижі є опущення переміщених органів на своє анатомічне місце та зашивання дефекту в діафрагмі. Краї дефекту в діафрагмі зшиваються вузликовими товстими шовковими нитками з створенням дублікатури.
Ведення післяопераційного періоду мало чим відрізняється від такого після операцій на шлунково-кишковому тракті.
Підготовка шлунково-кишкового тракту включає очищення кишечника від вмісту послаблюючими препаратами та з допомогою клізм.
Оперативне лікування проводиться не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої операції.
Знечулення при невеликих післяопераційних грижах може бути місцеве: інфільтраційна, провідникова анестезія. При великих грижах операцію слід проводити під наркозом з використанням реланеантів.
 Техніка операції. Розріз шкіри проводять в межах здорових тканин з обох сторін післяопераційного рубця. Післяопераційний рубець висікають.
 Шкірні краї відділяють від зрошень навкруг грижового мішка. Розкривають грижовий мішок і висікають його відступаючи від країв грижових воріт близько 1 см.
Вміст грижі звільняють від злук і вправляють в черевну порожнину.
Способи пластики грижових воріт можна розділити на три групи: 1 – апоневротична; 2 – м’язево-апоневротична; 3 – інші види пластики (клаптем шкіри, фасції, аллопластика).
Апоневротична пластика передбачає пластику грижових воріт по типу “поли піджака” чи “в накрій” з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу.
 М’язево-апоневротична пластика включає в себе закриття грижових воріт з використанням апоневрозу і м’язів. (Спосіб Сапежко, Вознесенського і інші).
 З інших видів пластики найбільш стосованою є аллопластика.

   Лікування в післяопераційному періоді передбачає попередження серцевих, легеневих розладів, парезу кишечника і здуття живота тромбоемболічних ускладнень, нагноєнь рани. З другої доби хворим дозволяють ставати і ходити. Шви знімають на 10-12 добу. Після виписки хворих з хірургічного стаціонару необхідним є носіння бандажа впродовж 4-6 місяців в залежності від величини грижі і обмеження фізичних навантажень терміном до 1 року.
      За принципами використання для пластики тих чи інших тканин черевної стінки розрізняють наступні основні методи герніопластики:
      1. Фасціально-апоневротична пластика. Цей метод, в основі якого лежить принцип з`єднання однорідних тканин, найбільш точно відповідає анатомічним взаємовідношенням тканин черевної стінки. Прикладами таких операцій є способи: Мартинова, Ру-Оппеля – при пахвинних грижах, спосіб Мейо – при пупкових грижах, спосіб Напалкова -при післяопераційних грижах.
      2. М`язево-апоневротична пластика. Укріплення дефекту черевної стінки проводиться не тільки апневрозом, але й м`язами. Прикладами даного типу операцій є способи Жерара, Спасокукоцького, Бассіні, Постемського – при пахвинних грижах, спосіб Мейо – при пупкових, спосіб Сапежко – при післяопераційних грижах і грижах білої лінії живота.
      3. Пластика з допомогою біологічних або синтетичних матеріалів. Аутопластичним матеріалом служили: широка фасція стегна, м`язеві аутотрансплантанти. Аллотрансплантичними матеріалами є аллогенна фасція, консервована заморожуванням ксиногенна очеревина, аллогенна тверда мозкова оболонка.
      Використовується в пластичній хірургії гриж живота і аллогенні трансплантанти- капрон, перлон, тефлон, марлекс.
    Ускладнення гриж.
    Розвиваються ускладнення гриж переважно у хворих з довготривалим грижоносійством. Вони можуть бути розділені на хронічні (невправимість, пухлини) і гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження).
    Невправимість.
   Ускладнення найбільш часте. Грижа з вправимої (h.reponibilis) стає невправимою (h.irreponibilis), тобто фіксованою в грижовому мішку і перестає вправлятись в черевну порожнину.
   Етіологія і патогенез.
   Причиною невправимості грижі є злуковий процес між вмістом грижі і її мішком. Злуки розвиваються в результаті травматизації грижового вмісту при вправленні, бандажом.
   Клінічна симптоматика.
   Невправимість грижі в значній мірі змінює клінічну картину грижі, її перебіг, самопочуття хворих.
   Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів, погіршення працездатності. Невправимість грижі характеризується неможливістю як пасивного так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину.
   В зв’язку з цим, при пальпації грижі складно визначити розміри дефекту в тканинах передньої черевної стінки.
Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашлевого поштовху. Він, при невправимій грижі, свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватись в гритжових воротах і збільшуватись в об’ємі. Розвиток невправимої грижі нерідко затруднює диференціальну діагностику цього ускладнення з іншими – защемленням, розвитком пухлини в грижі. Вирішальним діагностичним тестом в таких випадках є симптом кашлевого поштовху.
   Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних (гострих) ускладнень.
    Пухлини грижі
      Пухлини грижі можуть виходити з різних елементів грижі: грижового мішка, вмісту грижі, оболонок грижі. По відношенню до грижового мішка пухлини грижі поділяються на пухлини грижового вмісту, пухлини самого мішка і пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини органів, що можуть бути вмістом грижі: чепець, тонка чи товста кишка, шлунок, додатки матки, сечовий міхур. Частіше в грижі виявляються пухлини тонкої чи товстої кишки.
   Найбільш частими пухлинами грижового мішка можуть бути ліпома, фіброма, папілома чи мезотеліома. Ззовні грижового мішка можуть бути переважно неінкапсульована ліпома в паховій грижі, сполучнотканинні пухлини – фіброми шкіри, ліпоми, невуси шкіри.
     Рідкі форми черевних гриж.
  Грижі мечевидного відростка (herniae procesus xyphoidei). Утворюються при наявності вроджених, або набутих дефектів у мечевидному відростку. Дефект може мати форму щілини, або круглого отвору.Зустрічаються вкрай рідко. До 1977 року описано 11 випадків. Грижовим вмістом переважно буває чепець, або жирові підвіски.
  Клініка. Хворі скаржаться на болі ниючого характеру в епігастрії і тому захворювання може симулювати виразкову хворобу, гастрит, стенокардію.
  Лікування . Проводять поздовжній розріз шкіри довжиною 6-8 см. Мечевидний відросток звільняють і відділяють від грудини. При необхідності його розсікають кістковими кусачками. Грижовий мішок обробляють за загальними правилами. Грижові ворота зашивають шляхом пошарового зшивання тканин.
  Бокові грижі живота: (hernia ventrales laterales). Найбільш часто утворюються по ходу спігелевої лінії, в безпосередній близкості до зовнішнього краю прямого м’язу живота. Причиною утворення цих гриж є отвори в апоневрозі поперечного м’зу живота, що виникають внаслідок проходження віток а.epigastrica inferior. Розрізняють три види бокових гриж живота: 1) прості, коли грижовий мішок проходить через товщу черевної стінки і розміщується під шкірою; 2) інтерстиціальні-грижовий мішок знаходиться між м’язами; 3) проперитонеальні- грижовий мішок розміщується між поперечною фасцією і очеревиною.
  Клініка. Розпізнавання невеликих гриж, особливо у хворих з ожирінням, затруднено. Найбільш постійним симптомом є локальна болючість по зовнішньому краю прямого м’яза живота. Слід мати на увазі,що бокова грижа живота може давати симптоматику, подібну з клінікою гострого апендициту, або холециститу. Діагностика бокових гриж живота великих розмірів великих труднощів не викликає.
  Лікування. Доступ- параректальний розріз над грижовим випинанням. Виділення грижового мішка проводиться звичайним шляхом. При защемленні грижове кільце слід розсікати за ходом спігелевої лінії. При невеликих грижах проводиться поздовжня пластика черевної стінки за методом Сапежко. При великих і рецидивних грижах показано застосування алогенних і сентитичних матеріалів.
  Грижі обтураційного отвору (hernia obturatoriae). Виходить з черевної порожнини через обтураційний отвір тазу. Canalis obturatorius має внутрішній і зовнішній отвори. Його ширина 1 см, довжина 2,5-3 см. Грижовий мішок формується зі сторони тазу. У своєму розвитку hernia obturatoria проходить три послідовні стадії: 1) hernia obturatoria interna, коли грижове випинання проникає в обтураційний канал, і дальше не проходить; 2) hernia obturatoria externa, коли грижове випинання розміщується під гребінцевим м’язом; 3) hernia prepectinea, коли грижове випинання виходить з під краю гребінцевого м’язу. Зустрічаються переважно у жінок старечого віку, що пов’язано з особливостями будови жіночого тазу, а такожзменшенням маси жирової клітковини при старінні. У хірургічній практиці зустрічаються дуже рідко, в світовій літературі до 1956 року описано 463 випадки.
  Клініка. Хворі скаржаться на болі в ділянці внутрішньої поверхні верхньої третини стегна. Лише в третій стадії, коли грижове випинання виходить з під краю гребінцевого м’язу, його можна пропальпувати у вигляді округлого пухлиноподібного утвору в ділянці скарпівського трикутника. Защемлення обтураційної грижі супроводжується швидким розвитком клініки кишкової непрохідності і як правило діагностується після лапаротомії.
  Лікування: В тих випадках коли діагноз поставлений до операції і грижа не защемлена, використовують стегновий доступ до обтураційного каналу. Розріз вертикальний, довжиною 10-12 см від пахової зв’язки між лонним горбком і стегновою веною.В проміжку між гребінцевим і довгим привідним м’язами знаходять грижовий мішок Після видалення грижового мішка шляхом зшивання ніжок зовнішнього обтураційного м’язу ліквідується обтураційний канал. При защемленій грижі виконується нижньо-серединна лапаротомія, краще коли хворому надається положення Тренделенбурга. Після розкриття черевної порожнини вільні петлі кишечника і великий чепець відтісняють догори за допомогою широких марлевих серветок. Защемлююче кільце розсікають в середину і до низу, щоб не поранити обтураційну артерію. Внутрішній отвір закривається шляхом наложення швів на ніжки внутрішнього обтураційного м’язу і після видалення грижового мішка сшиванням очеревини.
  Поперекові грижі (herniae lumbales). Виходять з черевної порожнини через її задню стінку, частіше в ділянці трикутників Лесгафта-Грюнфельда і Петіта. Зустрічаються дуже рідко. У світовій літературі описано всього 25 клінічних спостережень. Зустрічаються у любому віці. Частіше бувають у чоловіків.
  Клініка. Діагностика поперекових гриж особливих труднощів не викликає. До загальних ознак такої грижі відноситься наявність грижового випинання в типовому місті, або в інших пунктах поперекової ділянки, наприклад по ходу післяопераційних рубців. Поперекові грижі можуть набувати великих розмірів і стають невправимими. Хворі скаржаться на постійний біль в ділянці грижі, якщо грижове випинання виходить через отвір разом з нервом.
  Лікування. Вибір методу операції залежить від величини грижового випинання.Якщо поперекова грижа невеликих розмірів, достатньо після вправлення вмісту грижі і видалення грижового мішка сшити края м’язів, що приймають участь в утворенні грижі. Великі грижові дефекти закривають з допомогою м’язових клаптів широкого м’яза спини або за допомогою пластичних матеріалів.
    Защемлення грижі
    Защемленням (incarcerata) грижі називають такий стан, при якому в грижовому мішку випавші органи сильно здавлюються з послідуючим порушенням функції, кровопостачання, інервації. Защемлення грижі є частим ускладненням, яке вимагає невідкладної допомоги. Воно спостерігається у 15-20% хворих грижами.
   Етіологія і патогенез. Суть защемлення є різке здавлення вмісту грижі в грижових воротах або (рідко) в шийці грижового мішка.
По патогенезу розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове, змішане. Найбільш часте еластичне защемлення (inearceratio hernice elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і здавлюють органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок. Защемлення переважно відбувається при наповненому кишечнику. Факторами, які сприяють еластичному защемленню можуть бути малі розміри защемлюючого кільця (малі грижові ворота), знижена еластичність і податливість тканин грижових воріт, впровадження в грижовий мішок яких-небудь інших органів. Узагальнюючи причинні фактори можна сказати, що защемлення зумовлюється невідповідністю об’єму випавших нутрощів з розмірами пропустившого їх защемлюючого отвору.
  Калове защемлення. (incarceratio herniae stercoralis) спостерігається рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишечній петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення по типу странгуляційної непрохідності без рідкого здавлення або калове защемлення по типу флексійної непрохідності від перегину відповідної частини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого привідного відділу.
  Змішане защемлення. У випадках коли калове защемлення своєчасно не ліквідоване, воно може закінчуватись еластичним.
Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове і змішане защемлення частіше зустрічають у людей похилого і старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.
   Описані защемлення майже всіх внутрішніх органів: петель кишок, чепця, шлунка, селезінки, долей печінки, жовчного міхура, яєчника, маткових труб, матки. Защемлення тонкої кишки зустрічається у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, сальника і кишечника – у 4-5%. Інші органи защемлюються в одиноких випадках.
  По формах защемлення виділяють ретроградне і пристінкове.
  Ретрограднезащемлення (incarceratio retrograda) таке защемлення, коли защемленню піддається не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а той відділ, який знаходиться в черевній порожнині.
   При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщуються у вигляді букви W, тобто дві петлі розміщені внизу, в самому грижовому мішку, а з’єднуюча їх середня петля розміщена вверху, в черевній порожнині
   Ретроградні защемлення зустрічаються у 3-6% від усіх защемлених гриж, біля 80% їх приходиться на пахові грижі.
  Пристінкове защемлення таке, при якому в вузьке защемлююче кільце впроваджується і здавлюється не вся стінка кишки, а тільки невелика частина переважно по вільному від брижі краю.
   Пристінкове защемлення зустрічається у 2-4% переважно у осіб молодого і середнього віку, рідше у чоловіків, ніж у жінок (1:3).
   Класифікація.

По патогенезу: 1. Еластичне; 2. Калове; 3. Змішане.

По клінічному перебігу: 1. Гостре; 2. Хронічне.

По формах защемлення: 1. Ретрограднее; 2. Пристінкове.

Клінічна симптоматика.

Клініка защемленої грижі характеризується гострим раптовим болем в ділянці грижі. Біль настільки сильний, що хворі стогнуть і кричать. Може спостерігатись рефлекторна блювота. Через 2-3 години у випадках защемленої кишки розвивається клінічна картина кишкової непрохідності.
   Місцево відмічається значне (проти звичайного у конкретного хворого) збільшення грижового випинання, стабільність розмірів його при зміні положення тіла. Пальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль так і через значне напруження грижі. Кашлевий поштовх від’ємний, при кашлі розміри грижі не змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт і тупість – при защемленні сальника, сечового міхура. Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини.
В перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці воріт грижі. В послідуючому розвивається клінічна картина кишкової непрохідності, а пізніше – і перитоніту.
Не завжди грижове випинання видно. Хворий до розвитьку защемлення грижі може не знати про наявність її у нього і при поступленні в хірургічний відділ з ознаками гострого живота, вказує на симптоми загального характеру чи кишкової непрохідності. Тому для диференційної діагностики кожного хворого з симптомами гострого живота обов’язково слід оглянути типові місця виходу черевних гриж. У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УЗД, оглядову рентгенографію живота.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
   Лікувально-тактична установка при защемлених грижах заключається в наступному: незалежно від термінів, різновидності і місцезнаходження защемлення защемлена грижа підлягає екстренному оперативному лікуванню.
Люба спроба вправляння грижі є недопустимою. Виключенням є хворі, які знаходяться у вкрай важкому стані через супутні захворювання, у яких з моменту защемлення пройшло не більше 2 годин. В цих випадках, поскільки операція для хворого представляє значно більший ризик ніж вправлення грижі, можна зробити спробу обережно вправити грижовий вміст в черевну порожнину.
   Перед вправленням слід в такій послідовності провести слідуючі маніпуляції:

1.     Підшкірно ввести 1 мл 0,1% розчину атропіну;

2.      Спорожнити сечовий міхур;

3.     Зондом промити шлунок;

4.     Поставити очисну клізму;

5.     Зробити теплу ванну.

Якщо після цього грижа не вправилась , слід хворого покласти горизонтально з дещо опущеною головою, запропонувати йому зробити кілька глибоких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт спробувати проштовхнути вміст в черевну порожнину.
   Якщо ці заходи безрезультатні, то хворого, незважаючи на важкість стану, після відповідної передопераційної підготовки, слід оперувати.
   Можуть бути випадки несправжнього вправлення, варіанти якого представлені на .
   У випадках, коли защемлення грижі ліквідувалось консервативними заходами хворого необхідно госпіталізувати в хірургічний відділ не менше як на 2 доби для спостереження, щоб своєчасно виявити прогресування некрозу вправленої після защемлення кишкової петлі і розвиток перитоніту.
   Індивідуально слід вирішувати питання оперативного лікування осіб з защемленням грижі, у яких при поступленні в стаціонар чи після передопероаційної підготовки (санітарна обробка, премединація) наступило самовільне вправлення грижі. Таких хворих, при відсутності серйозних супутніх захворювань, необхідно оперувати в тіж терміни, що і хворих з защемленням, тобто екстренно. Особи з значним ризиком для них екстренної операції, у яких немає ознак перитоніту, повинні знаходитись під спостереженням і обстежуватись. При виникненні ознак перитоніту хворого необхідно оперувати в невідкладному порядку. Якщо ускладнення зі сторони черевної порожнини відсутні, то хворого оперують в плановому порядку після відповідного обстеження і передопераційної підготовки.
   Хворі з защемленою грижою, ускладненою флегмоною та хворі з запаленням грижі чи її пошкодженням також підлягають невідкладній операції.
   Важливим також є положення про те, що всі грижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими. У відповідності з такою оцінкою проводяться і лікувальні заходи. Така тактика дозволяє уникнути помилок в діагностиці і лікуванні защемлених кил.
   Хірургічне втручання і знечулення при ускладненій грижі має свої особливості.
   Хворим у важкому стані внаслідок інтоксикації при багатогодинному защемленні чи важкої супутньої патології необхідна інтенсивна передопераційна підготовка: введення серцевих препаратів, розчинів Рінгер-Локка, глюкози, вітамінів, плазми, Рефортану, альбуміну.
Операція ускладненої грижі може бути виконана під любим видом знечулення при володінні ним хірургом.
   Місцева анестезія відповідає вимогам знечулення при опероаціях з приводу невправимих і невеликих защемлених гриж у молодих людей. У всіх інших випадках показане загальне знечулення (внутрішньовенний з нейролептаналгезією, ендотрахеальний). Конкуруючим способом з загальним знечуленням для людей похилого віку з ускладненнями гриж і осіб з великими вентральними грижами любого віку може бути перидуральна анестезія.
Екстренна операція при защемленій грижі має ряд принципових відмінностей від планової операції при вільній грижі.
      Операції у хворих із защемленими грижами проводяться після попередньої двогодинної підготовки, яка як елемент має включати в себе гастродуоденальну декомпресію.
      Етапність операції:
      1. Тільки після розкриття грижового мішка і визначення життєздатності защемлених органів розсікають защемлене кільце.
      2. Підчас розтину грижового мішка й виділення його при пахвинних та стегнових грижах необхідно виключити ймовірність випадку ковзної грижі.
      3. У зв’язку зтим, що необстежені защемлені органи можуть просковзнути в черевну порожнину, а звідти їх вивільнити вкрай важко, розрізання защемленого кільця до розкриття грижового мішка неприпустиме.
      4. У хворих із стегновими грижами, щоб не поранити стегнову вену, яка прилягає до латеральної сторони мішка, розтин защемленого кільця проводять медіально від його шийки. При пупкових грижах защемлене кільце розсікають в обидві сторони в поперечному напрямку.
      5. Після розсічення кільця защемлений орган поступово виводять з черевної порожнини й визначають його життєздатність та повноцінность. У грижовому мішку можуть бути дві й більше петель кишечника. Це має загострити увагу щодо можливості ретроградного защемлення. У такому випадку з метою оцінки її життєздатності, слід оглянути протилежну петлю, розміщену в черевній порожнині.
      6. Основними клінічними ознаками життєздатності кишечника вважають: рожеву серозну оболонку кишки, чітку перистальтику петлі, пульсацію судин брижі та відсутність венозного застою. Резекцію привідного відрізку кишки необхідно провести на відстані 30-40 см від патологічно-зміненої ділянки, а резекцію відвідного відрізку – на відстані 15-20 см.
      7. Занурення странгуляційної борозни кишки, накладанням серозно-серозних швів є з огляду на можливий розвиток таких ускладнень як розходження швів, перитоніт й стриктури кишки, більшістю хірургів вважається небезпечним і небажаним. Слід також пам’ятати, що занурення в просвіт кишки ділянки пристінкового защемлення, а також клиновидне висічення змертвілої ділянки не може гарантувати від подальшого розвитку некрозу.
      8. При змертвінні чепця проводять його резекцію окремими ділянками, без утворення пасивної загальної кукси. При наявності на стінці кишки десерозації, при збереженні її життєздатності, остання зашивається в поперечному напрямку до осі кишки.
      9. При виявленні в защемленій грижі червоподібного відростка, його потрібно видалити незалежно від ступеню важкості грижі.
      10. При флегмоні грижевого мішка операцію починають із серединної лапаротомії. При защемленні тонкого кишечника і втраті його життєдіяльності виконують резекцію кишки, відступаючи на 20-30 см в сторону привідної петлі і на 10-15 см в бік відвідної петлі. Кінці защемленої частини кишки прошивають УКЛ- 40, а між привідними і відвідними відділами кишки накладають анастомоз “бік у бік”. Після накладання анастомозу, дренування черевної порожнини та інтубації тонкої кишки, черевну порожнину зашивають наглухо. У подальшому оперативне втручання проводять безпосередньо в ділянці грижового випинання. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім розсікають грижові ворота рівно на стільки. щоб можна було видалити защемлений орган, включно з сліпими кінцями кукси тонкої кишки, які залишені в черевній порожнині. Не виділяючи з навколишніх тканин грижового мішка, біля шийки прошивають його кисетним швом, надрізають стінку мішка декількома радіальними розрізами й проводять його томпонаду. На цьому операцію закінчують. Пластику грижових воріт в умовах гнійної інфекції робити недоцільно.
      У хворих із дуже тяжким загальним станом допустима екстериторизація защемленого органу: під місцевою анастезією розрізають грижовий мішок і защемлені грижові ворота, після цього некротизовану защемлену кишку виводять і фіксують за межами грижового мішка. При цьому можливе також висічення некротизованої частини кишки з фіксацією кінців навколо рани за типом дводульної стоми.

Ведення післяопераційного періоду.

При неускладнених пахвинних, стегнових, пупкових грижах, а також грижах білої лінії живота післяопераційний період зазвичай протікає гладко. В тих випадках хворим вводять знеболюючі засоби і контролюють загоєння рани. З першої доби після операції пацієнтів піднімають і рекомендують ходьбу. Діяльність кишечника відновлюється на 2-3 добу після операції. Прийом їжі дозволяють після відходження у прооперованого газів.
   Значно важче протікає післяопераційний період у хворих з дуже великими і гігантськими вентральними грижами. Цим хворим після операції створють в ліжку підвищене положення, вводять знеболюючі засоби. Через декілька годин після операції, якщо він у повній свідомості, поступово розширюючи, проводять дихальну гімнастику. Через 14-16 годин пацієнтам приписують піднімання, масаж грудної клітки, щоденні перев`язки, щільне бандажування живота, парентеральне введення антибіотиків та застосування фізіотерапевтичних процедур.
   Якщо відсутні ускладнення, то хворих оперованих з приводу пахвинних, стегнових, пупкових гриж і гриж білої лінії живота, виписують з стаціонару на 6-7 добу після операції і на 12-14 добу післяопераційного періоду – з приводу післяопераційних вентральних гриж. Тривалість перебування на листку тимчасової втрати працездатності взагальному складає 4-6 тижнів. Обмеження фізичних навантажень на протязі 3-4 місяців, а при післяопераційних грижах цей термін складає 8-10 місяців.
   Необхідно пам’ятати, що після оперативних втручань з приводу защемлених гриж живота необхідними є: боротьба з інтоксикацією, гіповолемією, пригнічення інфекції, профілактика й лікування ускладнень зі сторони дихальної та серцево-судинної систем, відновлення функції шлунково-кишкового тракту; боротьба з перитонітом. Інтенсивність проведення післяопераційної терапії має залежати від терміну защемлення, глибини інтоксикації та наявності чи відсутності некротичних змін в кишечнику.

 

СУЧАСНІ МЕТОДИ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПАХВИННИХ ГРИЖ

Герніопластика за Ліхтенштейном

Розріз шкіри та підшкірної клітковини довжиною 8 – 10 см повністю відповідає такому, як при традиційній герніопластиці місцевими тканинами. Апоневроз зовнішнього косого м’язу звільняється від жирової клітковини тільки по лінії розсічення. Немає необхідності його широкого виділення як при створенні дуплікатури. Після розтину апоневрозу ножицями і препаровочним тупфером виділяється пахова зв’язка, край внутрішнього косого і поперечного м’язів на 2 – 3см, край піхви прямих м’язів і лобковий горбик. Пальцем виділяється простір під апоневрозом вгору по ходу розрізу для подальшого розміщення сітчастого протеза.

При прямій пахвинній грижі грижовий мішок після виділення не розкривається, а занурюється в черевну порожнину. Поперечна фасція над ним вшиваються одним або двома розсмоктується швами.

При косій грижі розкривається піхвова оболонка сім’яного канатика. Невеликий грижовий мішок виділяється до шийки, розкривається і прошивається в області шийки. При великій косій і пахвинно-калитковій грижах іноді більш доцільно спочатку виділити шийку грижового мішка, прошити її і перев’язати, а потім повністю видалити мішок. На нашу думку, виділення грижового мішка повинне проводитися не тупфером, що травмує тканини, а виключно ножицями і пінцетом з коагуляцією дрібних судин. Це дозволяє атравматично прибрати мішок будь-якого розміру. Залишення частини мішка в мошонці вважаємо недоцільним, особливо у хворих молодого та зрілого віку. Після видалення мішка відновлюємо вагінальну оболонку сім’яного канатика.

Тільки після обробки грижового мішка сімяний канатик обходимо диссектором і беремо на трималку. Виконувати цей етап до виділення мішка, як робить автор методики, не бачимо необхідності і вважаємо більш травматичним. Потім сімяний канатик гострим шляхом звільняємо від зв’язки з підлеглими тканинами на всьому протязі рани. Частково пересікати м’яз, що піднімає яєчко, також вважаємо зайвим.

При косих пахвинних грижах, коли внутрішнє пахове кільце значно розширене або наявна грижа з випрямленим каналом, декількома швами накладеними на поперечну фасцію звужуємо внутрішнє пахове кільце.

Для пластики використовуємо поліпропіленову сітку виробництва компанії Ethicon (UK) [Етікон (Великобританія)] розміром 8-13 см або трохи меншу за розміром при невеликому паховому проміжку. На медіальному кінці сітки кути закруглюються, з латерального кінця проводиться поздовжній розріз приблизно на 2/3 довжини протеза так, щоб зверху була широка бранша (2/3), а знизу вузька (1/3). В кінці розрізу робиться круглий отвір до 1см в діаметрі для сім’яного канатика.

Підготовлений протез вкладається під сімяний канатик і фіксується безперервним швом проленом спочатку до піхви пірамідального м’язу вниз до лонного горбика, потім до лонного горбика, не захоплюючи окістя. Для профілактики рецидивів важливо, щоб протез фіксувався до зазначених утворень не край в край, а розташовувався поверх них на 1 – 1,5 см за лінію шва.

 

ПОЧАТОК ФІКСАЦІЇ ПРОТЕЗА

        

Після цього насіннєвий канатик перекладається догори і тієї ж лігатурою сітка фіксується до зв’язки Cooper і пахової зв’язки до рівня трохи латеральніше внутрішнього пахового кільця.

Зміцнення зони утворення стегнових гриж при даній методиці доцільно виконувати в кожному випадку. Для цього після підшивки протеза до лонному горбика наступним одним або двома стібками сітка підшивається до зв’язки Cooper з підвертанням приблизно 1см її нижнього краю всередину, а потім далі до пахової зв’язки. Підвертання сітки відрізняє описувану методику від оригінальної, запропонованої Lichtenstein. Ми вважаємо, що даний прийом дозволяє більш повноцінно закрити область потенційного утворення стегнових гриж.

Потім верхній край сітки фіксується поверх внутрішнього косого і поперечного м’язів 3 – 4 окремими проленовими швами. При цьому край сітки повинен розташовуватися приблизно на 2см вище нижнього краю м’язів. Необхідно стежити, щоб нерви, які проходять в цій зоні не потрапили в шов.

Після цього широка бранша протеза накладається поверх вузької так, що сімяний канатик розміщується в приготований для нього отвір, і фіксуються між собою проленовим швом.

 

КІНЦЕВИЙ ВИГЛЯД БЕЗПЕРЕРВНОГО ШВА

 

     

 

 

ФІКСАЦІЯ ПРОТЕЗУ ДО МЯЗІВ

 

         

 

ФОРМУВАННЯ ВНУТРІШНЬОГО ПАХВИННОГО КІЛЬЦЯ

 

          

Отвір для сім’яного канатика не слід звужувати більш ніж до 1см в діаметрі. Обидві бранші протеза одна поверх іншої заправляються під апоневроз зовнішньої косою м’язу в раніше утворений простір.

Апоневроз зовнішньої косою м’яза зшивається край в край без натягу. Діаметр сформованого зовнішнього пахового кільця не має значення.

БЕЗПЕРЕРВНИЙ ШОВ АПОНЕВРОЗУ ЗОВНІШНЬОГО

КОСОГО М’ЯЗУ

          

 

Після цього рана зашивається як при традиційній пластиці.

 

Пластика пахового каналу по McVay (Cooper ligament repair).

 

В англомовній літературі пластику носить назву “Cooper ligament repair”. Принципом пластики є формування задньої стінки пахового каналу шляхом підшивання апоневротичної піхви прямого м’яза живота до зв’язки Купера на всьому її протязі до стегнових судин. В основі ідеї цієї пластики лежить розуміння ролі зв’язки Купера як анатомічного утворення, здатного витримувати значні навантаження без руйнування при накладанні швів під натягом.

Використовується передній паховий доступ. Виділяється сімяний канатик. Висікаються гіпертрофовані волокна m. cremaster. Грижовий мішок виділяється, розкривається, прошивається у шийки, січуть. Оскільки поперечна фасція при великих пахових грижах стоншена, автор пропонує переобтяжити стоншену поперечну фасцію. Поперечна фасція розсікається на всьому протязі пахвинного каналу від зовнішнього краю прямого м’яза живота до внутрішнього отвору пахового каналу. Січуть нижній листок стоншеної поперечної фасції, розкривається фасциальний футляр зовнішніх клубових і стегнових судин.

На всьому протязі до стегнових судин звільняється від навколишньої клітковини зв’язка Купера .

Пластика по McVay. Вид задньої стінки пахового каналу після обробки грижового мішка і розсічення поперечної фасції. Оболонки сімяного канатика ушиті. Куперова зв’язка звільнена від навколишніх тканин

1 – розсічений апоневроз зовнішнього косого м’яза;

2 – внутрішній косий м’яз;

3 – сімяний канатик;

4 – пахова зв’язка;

5 – куперова зв’язка;

6 – лакунарна зв’язка;

7 – розсічена поперечна фасція і видима за нею передочеревинна клітковина;

8 – попускає розріз передньої стінки піхви прямого м’яза;

9 – нижні надчеревні судини;

10 – стегнова вена (для наочності не зображений фасціальний футляр стегнових судин).

Після висічення фасції визначається дефект задньої стінки. Верхнім краєм дефекту є поперечний м’яз живота з її апоневрозом і фасцією, нижнім – зв’язка Купера медіально і фасція стегнових судин латерально. Виконується вертикальний послабляючий розріз піхви прямого м’яза живота довжиною 4-7 см. Пластику задньої стінки починають від лонного горбка і продовжують по куперової зв’язки шовним матеріалом 2/0. Шви (від 8 до 10) накладають на відстані 3 мм один від одного. Останній шов накладається в декількох міліметрах від стегнової вени. У латеральний шов захоплюють поперечну фасцію, куперову зв’язку, гребінчасту фасцію і глибокі шари пупартовой зв’язки, ліквідуючи таким чином стегновий канал. Після реконструкції задньої стінки пахового каналу сімяний канатик вкладається в своє звичайне положення і апоневроз зовнішнього косого м’язу зшивається над ним. З’єднаний апоневроз поперечного і внутрішнього косого м’язів підшивається до куперової зв’язки разом з верхнім листком розсіченої поперечної фасції після попереднього розсічення піхви прямого м’яза. Застосовуються вузлові шви не розсмоктуючою ниткою. Шви накладаються послідовно, аж до стегнової вени. Для закриття стегнового каналу накладаються шви з захопленням клубово-лонного тракту. Шви латеральніше сім’яного канатика не накладаються. Внутрішнє пахове кільце повинне пропускати кінчик пальця поруч з насіннєвим канатиком: I-II-III-IV – шви послідовно накладені на сполучений сухожильний край внутрішнього косого і поперечного м’язів і зв’язку Купера;V-VI-VII-VIII – шви, що з’єднують апоневротичний край м’язів, поперечну фасцію, стегнову фасцію і пахову зв’язку (або клубово-лонний тракт).

 

ОПЕРАЦІЯ DESARDA

 

Вже не викликає сумніву, що зміцнення задньої стінки пахового каналу є обов’язковою умовою сучасної герніологія при лікуванні пахової грижі. Використання з цією метою лише поперечної фасції за відомими методиками є недостатнім, грижового мішка – сумнівним. А класичні методи зміцнення задньої стінки з використанням м’язових, фасциально-сухожилкових та апоневротичних тканин пахової області, є технічно складними і вимагають певних навичок у хірургів, не кажучи вже про методи глибокої пахової аутогерніопластики. Використання з метою зміцнення задньої стінки пахового каналу апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота (АЗКМЖ) виявилося досить ефективним, враховуючи його міцність. У перерахованих аутопластичних методиках використовуються ослаблені поперечна і внутрішній косий м’яз живота, або вони супроводжуються натягом, вимагають широкої мобілізації тканин, порушують фізіологію пахвинного каналу і структур навколо, є загрозливими для розвитку ускладнень. Тому, такі методи в руках молодих загальних хірургів часто (до 25%) призводять до рецидиву грижі у зв’язку з недотриманням або незнанням оригінальної авторської техніки. Однак в вище перерахованих методиках пахового грижосічення є раціональні пропозиції, які, на жаль, не знайшли широкого впровадження в практику. З появою поліпропіленових синтетичних імплантатів кількість рецидивів та ускладнень значно зменшилася. За свою простоту і швидкість у виконанні методика, запропонована Lichtenstein, була визнана в свій час “Gold standart” в лікуванні пахової грижі, але переважно в розвинених країнах. Поняття “золотий стандарт” не відповідає своїм значенням у випадку, коли пацієнт не в змозі придбати цінний імплантат і необхідний шовний матеріал для його фіксації. До того ж, вживлення синтетичного матеріалу у молодих людей єкотраверсійним. Відчуття стороннього тіла, хронічна біль, інфекційні ускладнення, сексуальні розлади є основнимипроблемами аллопластіки, яка потребує детального вивчення та визначенні індивідуальних показань її використанню. У зв’язку з наявністю різноманітних варіантів пахових гриж, метод операції повинен бути індивідуальним. Застосування хірургами “улюбленого”, часто необгрунтованого, методу операції завжди відбивається на віддалених результатах, погіршує якість життя пацієнтів. Хорошою альтернативою для пахової герніопластики є методика Desarda. Індійський хірург MPDesarda ще в 1983 році запропонував власну техніку нової операції при паховій грижі, яку згодом назвав безрецедивна аутопластична безнатяжна пластика пахового каналу, яка базується на фізіологічних засадах. На відміну від інших, метод Desarda полягає у формуванні з медіального (верхнього) клаптя апоневрозу зовнішнього косого мязу живота (ЗКМЖ) смужки на двох ніжках.

Смужка, після обробки грижового мішка, фіксується під сімяним канатиком уздовж пахової зв’язки (знизу) і превентивно  підлягає внутрішному косому або, рідко, до поперечного м’язів живота (зверху), утворюючи “Нову” задню стінку пахового каналу. При цьому смужка залишається з’єднана з апоневрозом ЗКМЖ за допомогою ніжок в медіальному і латеральному її кінцях. Це дозволяє додати до сили апоневротичну тканину додаткову м’язову силу і посилити ослаблені поперечну фасцію і внутрішній косий м’яз живота за рахунок ЗКМЖ.

Етапи операції:

 

                   

Перший етап операції. Розсічення апоневрозу зовнішнього косого мязу живота по верхньому краю зовнішнього пахового кільця (обведено точками) відносно лобкового бугорка (точка).

 

                    

Другий етап операції. Фіксація нижнього краю верхнього лоску та апоневрозу зовнішнього косого мязу живота до пахової зв’язки ( точкова стрілка) від лобкового бугорка (точка) до сімяного канатику (зміщений латерально).

 

                     

Спосіб формування полоски і лінії розсічення (точкова стрілка) верхнього лоскута апоневрозу зовнішнього косого мязу живота при наявності широкої щілини в місці виходу n. Iliohypogasticus.

 

                            

Третій етап операції. Формування полоски на ніжках (пунктирні стрілки) із верхнього лоску та апоневрозу ЗКМЖ, фіксованого від бугорка до пахової зв’язки.

                       

Четвертий етап. Фіксація верхнього краю полоски до внутрішнього та поперечного мязу живота. Точка – лобковий бугорок.

 

                           

П’ятий етап операції. Зшивання верхнього та нижнього лоскутів апоневрозу ЗКМЖ над сімяним канатиком.

 

                     

Зшиття до лобкового бугорка верхнього та нижньоголоскутів апоневрозу ЗКМЖ з формуванням зовнішнього пахового кільця.