Home » Тема № 7

Тема № 7

June 7, 2024

Тема № 7.

Методы диагностики зубочелюстных аномалий.

Клинические методы обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями

В ортодонтической практике при выявлении зубочелюстных аномалий и деформаций для решения вопроса о выборе метода лечения необходимо провести клинические и дополнительные методы обследования.

Клиническое обследование является ведущим при постановке ортодонтичнош диагноза и состоит из субъективных и объективных методов обследования. К субъективным методам обследования относятся паспортная часть и сбор анамнеза. К объективным методам – внешний осмотр и осмотр полости рта, то есть выявление лицевых и внутриротовых признаков аномалий.

В паспортной части указывается фамилия, имя, отчество пациента, его пол, возраст, место жительства больного и его родителей, место учебы или работы, средства связи с пациентом или его родителями.

Различают паспортный, биологический, зубной и костный возраст.

Паспортный (календарный) возраст – это период с момента рождения до определенного определенного момента жизни.

Биологический, или соматический или анатомо возраст определяется совокупностью обменных, структурных, функциональных, приспособительных возможностей организма и является обязательной функцией времени.

Биологический возраст может соответствовать паспортному, опережать или отставать от него.

Костный возраст – возраст человека, который определяют по состоянию костной системы. Для определения костного возраста используют рентгенограммы кисти руки.

Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным необходимо для выяснения отклонений в росте и формировании зубощелепнош аппарата.

Адрес и телефон нужны для оперативной связи с пациентом, так как длительность ор-тодонтичного лечение требует многократных посещений врача, а удаленность места проживания влияет на выбор средств ортодонтического лечения.

Анамнестические данные собирают со слов больного или его родителей. При опросе важно установить причину, которая заставила обратиться по орто-донтичну помощь. Зачастую родители ребенка фиксируют внимание на эстетическом недостатка и реже связывают местные изменения (нарушение пережевывания пищи, отсутствие зубов и т.п.) с общим развитием детского организма.

Стоит выяснить у матери ребенка состояние его здоровья во время беременности, уточнить, какой по счету была эта беременность. Если это не первая беременность, то нужно узнать, как закончились предыдущие, были попытки прерывания беременности, токсикоз, его характер и в период беременности, были у матери нарушения обмена веществ или гормональные расстройства, или наблюдался резус-конфликт.

Необходимо выявить наличие влияния фармакологических, химических, радиационных и других факторов, а также перенесенные инфекционные и вирусные заболевания (в частности, корь, кореподобная краснуха), стрессы, курение, работа на вредном производстве, нарушение распорядка дня, неполноценное питание, поскольку такие факторы могут быть причиной возникновения врожденных аномалий и деформаций.

Также необходимо выяснить, были ли отклонения в положении плода, подвергался плод механической или термической травме, как протекали роды, родился ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом.

Родовая травма (Щипцовый или вакуумная родовспоможение) может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и стать причиной отклонений в росте и развитии зубочелюстной аппарата.

Большое значение в развитии зубочелюстных аномалий имеет наследственность. В клинической практике чаще встречаются так называемые семейные особенности развития , то есть нарушения, имеющиеся у одного или обоих родителей или у близких родственников.

Ребенок наследует от родителей некоторые особенности строения зубочелюстной аппарата и лица. Это касается размера, формы, количества зубов, расположение челюстей, иногда их размеров, особенностей мышц и функций мягких тканей. Ребенок может унаследовать все параметры только от отца, или, например, размеры и форму зубов от отца, а размеры и форму челюстей от матери, может привести к нарушению соотношения размеров зубов и челюстей.

Наследственные заболевания и пороки развития приводят к значительному изменению в строении лицевого отдела черепа: врожденное незаращение верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, синдромы Франческетти, Робена, болезнь Крузона. Наследственными могут быть изменения эмали зубов (несовершенный амелогенез), дентина (несовершенный дентиногенез), а также нарушения эмали и дентина, известное как синдром Стейнтона – Капдепона. В наследство передаются аномалии размеров зубов (макро-и микродентия), челюстей (микро-и макро-гения), положение их в черепе (прогнатия и прогения).

Как известно, наследственные заболевания подлежат длительному лечению и требуют большого опыта и внимания врача-ортодонта, огромного терпения и послушания со стороны пациента.

Особое внимание при сборе анамнеза необходимо уделять характера вскармливания (грудное, искусственное или смешанное) и до какого времени.

Ребенок рождается с безусловным сосательным рефлексом, нижняя челюсть относительно верхней располагается дистально (детская ретрогения). Это расположение нижней челюсти, во-первых, облегчает прохождение ребенка по родовым путям, а во-вторых, вместе с другими особенностями полости рта младенца (плоской небом, десневые мембраной, поперечными небными складками, жировыми комочками Биша, отсутствием суставного бугорка) способствует естественному грудному вскармливанию. В результате функциональной активности мышц челюстно-лицевой области, определяющие ритмичность движений нижней челюсти по сагитали, происходит активный рост нижней челюсти, и к концу первого года жизни детская ретрогения превращается в ортогнатии.

Естественное вскармливание способствует правильному развитию не только зубочелюстной аппарата, но и всего организма, так как ребенок получает с молоком матери полноценное питание, укрепляет его иммунитет.

При искусственном вскармливании (особенно когда в соске делают большое отверстие) будут преобладать глотательные, а не сосательные движения. При неправильном (заброшенном) положении головы мышцы челюстно-лицевой области не принимают активного участия в акте сосания и нижняя челюсть задерживается в своем развитии, что способствует возникновению зубоще-лепного патологии.

Кроме того, ребенок, вскармливается искусственно, чаще болеет инфекционными и аллергическими заболеваниями.

Зубочелюстные аномалии могут быть следствием кормления ребенка старше 3-х лет мягкой перетертой пищей. При этом зубочелюстной аппарат не получает достаточной нагрузки, результатом чего может стать отсутствие трем и диастем между временными зубами перед их изменением и последующее скученное прорезывания и неправильное положение постоянных зубов, поскольку механическая нагрузка является одним из факторов роста и развития челюстей.

Существенное значение имеют сроки прорезывания временных зубов и их количество до первого года жизни, заболевания зубов и полости рта, время, когда ребенок начал ходить и говорить. По этим данным судят о росте и развитии ребенка. Выясняют, какие заболевания – инфекционные, аллергические, системные – и в каком возрасте перенесла ребенок, насколько часто они повторялись. Важно выяснить способ дыхания в дневное и ночное время (носовое или ротовое), спит ребенок с открытым ртом или закрытым, любимое положение во время сна, проводилась аденотонзилектомия или стоматологические вмешательства и в любом возрасте, состояние ЛОР-органов при подаче истории болезни. Необходимо определить наличие вредных привычек, не имеющие физиологически приспособительного значения (сосание пальцев, губ, щек, языка, различных предметов) имеют компенсаторно-приспособительный характер (нарушение функций зубочелюстной аппарата), которые могут стать причиной зубочелюстных аномалий.

Уточняют время и причины преждевременной потери временных или постоянных зубов. При сборе анамнестических данных обращают внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, заболевания сердечно-сосудистой системы, легочной, эндокринной и нервной систем, врожденные аномалии мягких тканей и костей лица у пациента.

Завершив сбор анамнеза, переходят к объективному исследованию больного. Обзор орто-донтичного пациента включает общий обзор, изучение строения лица, обследование полости рта, зубов, зубных рядов и челюстей, прикуса, выявление функциональных нарушений.

Объективное обследование начинают с общего осмотра. При этом обращают внимание на общее развитие ребенка и соответствие возрасту, рост, массу тела, конституцию, форму рук, головы, уделяют внимание физическому развитию и осанке. Кроме того, врач обращает внимание на цвет и целостность кожных покровов лица, проверяет состояние височно-нижнечелюстных суставов. Изучение состояния ВНЧС осуществляется пальпаторно при движении нижней челюсти. После этого проверяют состояние поднижнечелюстных, подъязычных, навколовуш-ных лимфатических узлов.

При общем внешнем осмотре устанавливаются деформации и дефекты, связанные с врожденными пороками, нарушениями развития, оперативными вмешательствами.

Лицо, голову осматривают в фас и профиль. На тип лица влияет развитость мозгового черепа, дыхательной системы, жевательной мускулатуры или костно-мышечной системы. Поэтому форма головы и лица может быть подобна форме круга, квадрата, ромба, усеченного конуса, треугольника, с основой, направленной вверх или вниз. Кроме того, они бывают широкие, средние и узкие.

B. Бауэр различает четыре типа лица :

• церебральный;

• респираторный;

• дигестивного;

• мышечный.

Церебральный тип характеризуется чрезмерным развитием головного мозга и соответственно мозгового черепа.Высокий и широкий лобный отдел лица резко преобладает над другими отделами – лицо пирамидальной формы с основой, направленной вверх.

Респираторный тип характеризуется преимущественным развитием среднего отдела лица, в связи с чем лицевая часть головы, шея и туловище приобретают ряд характерных черт. Лицо имеет ромбовидную форму, нос сильно развит в длину, его спинка нередко выпуклая.

Дигестивного тип характеризуется преобладанием развития нижнего отдела лица. Верхняя и нижняя челюсти чрезмерно развиты. Вследствие чрезмерного развития нижнего отдела лица при относительной узости лобной части, лицо приобретает иногда характерной формы трапеции.

Мышечный тип – верхний и нижний отделы лица приблизительно равны, граница волос обычно прямая, лицо квадратной формы.

C. И. Криштаб конфигурацию лица с конституциональной принадлежности разделил на:

• долихоцефальну;

• мезоцефальну;

• брахицефальной.

Для выяснения взаимосвязи формы лица и челюстей важно также изучить форму профиля, который может быть:выпуклым, прямым или вогнутым.

Изучая конфигурацию лица, обращают внимание на симметричность и пропорциональность его частей. Особое внимание уделяется конфигурации нижней части лица, имеет большое диагностическое значение. За изменениями морфологических особенностей этой части лица можно поставить предварительный диагноз. К ним относятся: носогубная и подбородочные складки, углы рта, величина ротовой щели, взаимоотношения между губами и линия их смыкания, конфигурация самых губ, высота нижней части лица, вид подбородка-скошенный кзади, выступающее вперед или нейтральное, положение верхних резцов по нижней губы, состояние круговой мышцы рта.

Результаты такого обследования позволяют выяснить, насколько данная деформация отразилась на внешнем виде пациента. Визуальной и метрической оценкой лица при различных его динамических состояниях обнаружено (В.А. Переверзев), что во время разговора активной является нижняя губа.

Обследование полости рта и ротоглотки предусматривает последовательный обзор ее твердых и мягких тканей.

Осмотр органов полости рта проводят с помощью ротового зеркала, пинцета и зонда. Сначала исследуют слизистую оболочку щек, альвеолярных отростков, неба, дна полости рта и языка. Необходимо осмотреть миндалины и заднюю стенку глотки. Отмечают влажность и цвет слизистой оболочки (розовая, бледно-розовая, синюшная), плотность, чувствительность, кровоточивость, отек, наличие повреждений, афт и т.п. Путем пальпации подозрительных мест устанавливают чувствительность к давлению и плотности тканей. Исследуют положение уздечек верхней и нижней губы, которые могут быть причиной появления диастем. Аномалии уздечек характеризуются местом прикрепления, форме и размеру.

Г.Ю. Пакалнс разделяет уздечки на:

а) крепкие уздечки с местом прикрепления на верхушке межзубного сосочка, при потягивании за губу по такой уздечкой подается и межзубной сосочек;

б) средние – прикрепление на расстоянии от 1 до 5 мм от верхушки межзубного сосочка;

в) слабые, которые прикрепляются в области переходной складки.

Отклонение от нормального расположения уздечек губ чаще встречается в области верхней губы.

Осматривая язык, обращают внимание на его размер, рельеф боковых участков, а также положение уздечки языка.Укороченная уздечка языка, прикреплена близко к его кончику, может быть причиной ряда морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной аппарате, в том числе и у новорожденного ребенка.

Ф. Я. Хорошилкина выделяет пять типов уздечек языка.

К первому типу относятся тонкие, почти прозрачные уздечки языка, нормально прикреплены, но ограничивают его движения в связи с незначительной длиной.

Ко второму типу относятся также тонкие, полупрозрачные уздечки, прикрепляемые близко к кончику языка и имеют незначительную длину. При поднятии языка на его кончике в центре образуется желобок.

К третьему типу относятся уздечки, которые составляют собой цельный, короткий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвигания языка кончик подворачивается, а спинка выпячивается вследствие натяжения.Облизывание верхней губы затруднено, а иногда невозможно. При пальпации такой уздечки определяется, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его кончика соединительнотканным тяжем. Во тяжем, что имеет вид шнура, расположена тонкая дупликатура слизистой оболочки.

К четвертому типу относятся уздечки, тяж которых хотя и выделяется, но сращен с мышцами языка. Такие уздечки часто встречаются у детей с врожденными щелями губы, альвеолярного отростка и неба.

К пятому типу относятся уздечки с малозаметным тяжем, но его волокна расположены в толще языка, сплетенные из его мышцами и ограничивают движения.

Функциональное состояние мышц языка взаимосвязан с сагиттальной размерами зубных рядов: длиной переднего отрезка верхнего зубного ряда и его апикального базиса, проекционной длиной всего зубного ряда. Установлено, что чем уже зубной ряд и апикальный базис верхней и нижней челюстей, тем меньше объем полости рта и выше биопотенциалы мышц языка.

Язык является сильным мышечным органом, существенно влияет на формирование зубочелюстной аппарата.

Нарушение функции языка может привести к протрузии резцов верхней челюсти, дистального, мезиального, открытого или перекрестного прикуса. При осмотре преддверия полости рта определяют его глубину. Глубина преддверия – это расстояние в миллиметрах от середины десневого края к собственно дна преддверия полости рта.

По классификации Ю.Л. Образцова (1992), глубина преддверия может быть 4 типов:

I тип – до 3 мм (очень мелкая);

II тип – до 5 мм (мелкая);

III тип – от 5 до 10 мм (средней глубины);

IV тип – более 10 мм (глубокий).

Мелкий преддверие полости рта может привести к недоразвитию фронтального участка нижней челюсти и вызвать возникновение скученности нижних фронтальных зубов.

После осмотра слизистой оболочки приступают к осмотру зубов: цвет зубов, их форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду, расположение относительно краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой, со всем лицом и его частями, гармония формы зубов и формы лица и др..

Обследование зубов и зубных рядов проводят в определенном порядке, начиная с верхней челюсти и последовательно осматривают каждый зуб от зуба мудрости с одной стороны к одноименному с другой.

С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращают внимание на количество зубов. Прежде отмечают зубную формулу: временные зубы – римскими

цифрами:

V IV IIIII

ИIIIIIIV V

V IV IIIII

ИIIIIIIV V

постоянные зубы арабскими – по Zigmond:

87654321	12345678
87654321	12345678

При описании зубной формулы последнее время пользуются двусмысленной системой обозначения зубов, предложенной Международной организацией стоматологов РОИ-ибо, заключающийся в цифровом обозначении их расположение на соответствующем боку верхней или нижней челюсти. Согласно этой системе каждый зуб обозначается двумя арабскими цифрами. Первая цифра слева обозначает квадрант расположения зуба. Обозначение начинают с верхней правой челюсти и продолжают по ходу часовой стрелки. Правую верхнюю челюсть по-значують цифрой 1 , левую – 2 , левую часть нижней челюсти – 3, правую – 4. Порядковый номер зуба по-значують, начиная от центрального резца ( 1 ) до третьего моляра ( 8 ).

В прикусе временных зубов правую верхнюю челюсть условно обозначают цифрой 5, левую – 6 , левую часть нижней челюсти 7, правую – 8 . Порядковый номер зуба также обозначают арабскими цифрами, начиная с центрального резца 1 до второго моляра 5.

18 17 16 15 14 13 12 11

21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 Зубная формула посте

55 54 53 52 51

31 32 33 34 35 36 37 38 йнош прикуса

61 62 63 64 65

85 84 83 82 81

71 72 73 74 75

Зубная формула временного прикуса

Для определения количества зубов необходимо придерживаться определенного правила: зубы считают, начиная с группы резцов, дальше осматривают клыки, прем-ляры и моляры, начиная с зубов верхней челюсти. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному.

Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их цвета, структуры, формы, а также положение: оральное, вестибулярные, мезиально или дистальное, супраоклюзию и инфраоклюзию, поворот зуба вокруг своей оси, диастему, скученность отдельных зубов. После осмотра зубов приступают к обследованию зубных рядов.

Обследуя зубные ряды, обращают внимание на форму и величину зубных дуг, их непрерывность.

Дальнейшим этапом является исследование прикуса. При клиническом обследовании оценивают смыкание зубных рядов в трех взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальном, вертикальном и транс-верзальному), уточняют степень выраженности имеющихся отклонений и соответственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов – важный клинический симптом, который в значительной степени определяет показания к ортодонтического лечения.

Все вышеперечисленные методы клинического обследования (сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр полости рта) позволяют установить предварительный диагноз ортодонтическом пациенту. Данные обследования записываются в амбулаторную карту, которая является основным медицинским документом.

Коллектив кафедры ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии НМУ имени А. А. Богомольца разработал индивидуальную историю болезни ортодонтического больного, которая наиболее полно описывает этапы обследования пациента, достаточно наглядная для врача и удобна в использовании.

В. А. Переверзева выделяет следующие признаки гармонично развитого лица:

• три его части (верхняя, средняя и нижняя) по высоте примерно равны;

• носо-губной угол колеблется в пределах 90-100 °;

• угол выпуклости лица составляет 160-170 °;

• сагиттальный наклон верхних передних зубов в пределах 90-100 °;

• трансверзальном наклон верхних передних зубов составляет от 5 до 10 °; этот же показатель для одноименных нижних зубов составляет 0 °;

• углы изгиба верхнего зубного ряда, верхней губы и горизонтального профиля глазных щелей одинаковы и колеблются в пределах 170 °;

• ширина фильтра равна ширине двух верхних центральных резцов;

• мижочна ширина равна ширине (длине) одного глаза, а оба эти показатели идентичны ширине верхних резцов;

• высота уха равна высоте каждой трети лица, а в сагиттальной плоскости находится в гармонии с профилем носа.

Министерство здравоохранения Украины Вид № 043-в

Медицинская документация

СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

НАЦИОНАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА имени А. А. Богомольца

Кафедра ортодонтии и пропедевтики ортопедической стоматологии

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № __

стоматологического больного

________________ 200 __ г.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

3. Пол

4. Профессия

5. Стаж

6. Место работы _

7. Адрес

(Почтовое отделение)

А. Анамнез

1. Дата заполнения

2. Жалобы

На эстетический дефект

В нарушение закрывание рта

Другое

3. Обращались к услугам ортодонта раньше?

Так __________________________

Ни

4. ли проводилось ортодонтическое лечение?

Так __________________________

НГ

5. Наследственность

6. Заболевания матери во время беременности?

I половина беременности

II половина беременности

7. Вскармливание

Грудное

Искусственное

Смешанное

8. Прорезывание зубов

Раннее

Своевременное

Задержанное

9. Состояние ЛОР-органов Дыхание

Ротовое

Носовое

Смешанное

10. Нарушения речи Так

Ни

11. Вредные привычки

Б. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

Лицо: – симметричное _

– асимметричное.

– пропорциональное.

непропорциональное.

Нижняя треть лица: норма ______ удлиненная ______ уменьшена _

Средняя треть лица: норма _____ увеличена ______ уменьшена _

Носогубные складки: норма __________ выражены _______ сглажены

Подбородочной ямка: норма ___________ выражена _______ сглажена

Профиль: прямой __________________ выпуклый ________ упавший ___

1. Состояние височно-нижнечелюстного сустава

Открывание рта (мм) ______________________

Боль при открывании _______________________

Симметричность движений _______________________

В. внутриротовой ОБСЛЕДОВАНИЯ

Преддверие полости рта: норма мелок

1. Уздечка верхней губы: норма короткая_____________________________ низкое __ прикрепления.

2. Уздечка нижней губы: норма короткая

3. Уздечка языка: норма короткая

4. Слизистая оболочка: норма ______ гиперемирована_____________________________ кровоточащая ______

5. Размеры языка: норма _______ макро микро

6. Прорезывание зубов: раннее позднее

7. Гигиена полости рта: неудовлетворительная_____________________________ удовлетворительная ________ добра.

8. Период прикуса: молочный ___ переменный постоянный_____________________________

ранней _______________________

поздний ________________________

9. Вид неба: нормальное.

плоское ________________

Руф.

10. Зубная формула


			V	IV	III	II	И	И	II	III	IV	V
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
			V	IV	III	II	И	И	II	III	IV	V

11. Аномалия отдельных зубов:

Форма ____________

Размер _________

Количество __________

Положение: – вестибулярная _

– оральное

– мезиально

– дистальное

– супраоклюзия.

– инфраоклюзия.

– транспозиция _

– тортоаномалии

12. Аномалия зубных рядов

13. Аномальные формы зубных дуг _

14. Аномалия прикуса

15. Предварительный диагноз

16. Дополнительные методы обследования

17. Заключительный диагноз

18. План лечения

Дата

Дневник

Фамилия врача, подпись

Глава 4

Вспомогательные методы обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и деформациями

4.1. Антропометрические методы исследований

Сагиттальная

Губеральна

Оклю пешая

Рис. 4.1. Плоскости для изучения моделей челюстей.

В первое посещение пациента оттискной массой получают отпечатки челюстей к переходной складке, для того чтобы четко было видно альвеолярные отростки, апикальные базисы и небное своды, подъязычную область, уздечки языка и губ. Модели отливают из гипса или супергипса. Основы моделей можно оформить с помощью специальных приборов, резиновых форм или обрезать так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, основы были параллельны жевательным поверхностям зубов. На моделях замечают фамилия, имя пациента, возраст и дату получения отпечатков.Такие модели называют контрольными или диагностическими.

Для изучения размеров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей целесообразно использовать измеритель или специальный штангенциркуль, а также различные приспособления типа ортохреста, СИМЕА-троскопа, ортометра.

Изучение моделей проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, оклю-зионной, Туберальная (фронтальной) и соответствующих им направлениях: сагиттальном, трансверзальном и вертикальном (рис. 4.1).

Измерение зубов

Измеряют ширину, высоту и толщину коронковой части зуба. Ширину определяют в самой широкой части зуба – у всех зубов на уровне экватора, в нижних резцов – на уровне режущего края (рис. 4.2). Для передней группы зубов это как отечественной, так и иностранной, о ширине коронковой части всех зубов говорят как о мезиодисталь-ный его размер.

Высоту коронковой части постоянных зубов измеряют от режущего края зуба к его границе с десневым краем: передних – по середине вестибулярной поверхности боковых – по середине щечного бугорка.

3.1. Долгополова изучила по методике Тонна соотношение сумм ширины коронок молочных верхних и нижних резцов и подтвердила их взаимосвязь при физиологической окклюзии. Индекс 3.1. Долгопо-вой равна 1,30.

Толщина коронковой части зуба – это его мезиодистальний размер для резцов и клыков и мезио-латеральный размер для премоляров и моляров.

Данные средних значений нормальных размеров коронковой части молочных зубов показаны в таблице по Ветцель, а постоянных – в таблице по Усти-менко (табл. 4.1).

Соотношение размеров зубов

Соотношение размеров постоянных резцов верхней и нижней челюстей определяется по индексу Тонна, что в норме равен 1,33. Р “ _с . 4 . 2 . Измерение ширины зуба

“ . … . запомощью штангенциркуля.

Сумма ширины 4-х верхних резцов 4

Сумма ширины 4-х нижних резцов С

Таблица 4.1

Челюсть	Название зуба	Средний вариант	Основной вариант	Средний вариант	Основной нариани	Средний вариант	Основной вариант
	8,5		8.0-9.0	8,9	8,2 9,7	7,2	7,7-7,7
	212	6,5	6,0 7,1	7,8	7,1-8.5	6,3	5,7-6,7
К	313	7,6	7,1-8,1	8,9	0 9,6	8,2	7.7-8.7
35 * с.	4_4	6,7	6,2 7,2	7,3	6,6 8,0	9,0	8 ,5-9, 5
0 / СО	5-1-5	6,4	6.О-7.0	6,1	5,3 6,9	9,2	8,6-9,9
	6 ± 6	9,4	8.7 10.0	5,2	4,5-5.9	10,9	10,4-11.2
	111	9.4	8.7-10,0	5.2	4,5 5,9	10.9	10.4-11.2
	1 Т 1	5,3	4,9 5,6	7,8	7,0-8,6	6,1	5, 0 – 6.6
	2 Т 2	6,0	5,6 ^ 1.6	7,9	7,2 8,7	6,3	5,8-6,8
к	ЗТЗ	6.7	6,3 – 7,2	9,4	8,5-10,2	7,5	7,0-8,0
0 ■ ц	4 Т 4	6,8	6.4-7.3	7.8	7,2 – 8,5	7,6	7,1-8,1
X	5Т5	7,0	6,5-7,4	6.7	6,0 7,3	8,1	7,6-8.6
	6 Т 6	10,0	10.3 11,7	5,5	4,4-6.1	10,3	9,7-10,8
	7Т7	10,2	9.6 10.8	5,2	4.5 -5,9	10,1	9,6-10.6

Данные размеров коронок постоянных зубов с Устименко В. Д. (в миллиметрах)

Измерение зубных рядов

Измерение зубных рядов проводят в транс-верзальному (поперечном) и сагиттальном (продольном) направлениях. В трансверзальном направлении изучают ширину, а в сагиттальном – длину зубных рядов.

Трансверзальные размеры зубных рядов

У детей в период прикуса молочных зубов 3.1. Долгополова предложила измерять ширину зубных рядов на верхней и нижней челюстях между центральными и боковыми резцами, клыками, первыми и вторыми молочными молярами.Измерительные точки в центральных и боковых резцах и клыках расположены на вершинах зубных бугорков, в первых и вторых молочных молярах – на жевательных поверхностях в переднем углублении на месте пересечения продольной и поперечной борозд (рис. 4.3, табл. 4.2)

В период прикуса постоянных зубов для определения трансверзальных размеров зубных рядов используют методику Пона, которая базируется на зависимости между суммой мезиодистальних размеров 4-х верхних резцов и расстоянием между первыми пре-молярами и первыми молярами на верхней и ниж-

Рис. 4.3. Определение трансверзальных размеров зубных рядов у детей в период прикуса молочных зубов.

ней челюстях. С этой целью Пон предложил точки измерения, при смыкании зубов верхней и нижней челюстей совпадают. Итак, ширина их зубных рядов одинакова.

В области первых премоляров ширина зубного ряда, согласно Поном, измеряется:

• на верхней челюсти – между точками в середине межбугорковой фиссуры;

• на нижней челюсти – между дистальными контактными точками на скате щечных бугорков.

В области первых постоянных моляров ширина зубного ряда измеряется:

• на верхней челюсти – между точками в передних углублениях продольной фиссуры;

• на нижней челюсти – между задними щечными бугорками (рис. 4.4).

В период смены зубов вместо измерительных точек на премолярах берутся дистальные ямочки первых молочных моляров на верхней челюсти или их задние щечные бугорки на нижней челюсти (по Коркгауз).

Пон вывел премолярний и молярный индексы, по которым можно определить показатели ширины зубных рядов в области премоляров и моляров в норме в зависимости от суммы мезиодистальних размеров 4-х верхних резцов.

Сумма поперечных размеров

4-х верхних резцов _

Премолярний индекс = – ^х 100 – 80

Расстояние между преиолярамы

Сумма поперечных размеров

4-х верхних резцов _

Молярный индекс = ^х 100 – 64

Расстояние между молярами

Линдер и Харт проверили метод Пона и внесли поправки в индексные числа. По данным этих авторов премолярний индекс равен 85, а молярный – 65. Этими индексами можно пользоваться в период смены зубов и в период постоянного прикуса. В практической работе рекомендуется использовать предложенной ими таблице (табл. 4.3).

Помимо изучения ширины зубных рядов в области премоляров и моляров, целесообразно изучать ширину зубных рядов в области клыков, измеряемая между вершинами их режущих краев (рис. 4.5).

Рис. 4.4. Измерительные точки с Поном и измерения ширины зубных рядов.

Таблица 4.2

Верхний

зубной

ряд

Нижний

зубной

ряд

Возраст, годы.		Ширина между с \ оамы			, Исвжина
	II 1 II	III III	IV; IV	V ^и V	от I до V
3	17.6 = 0.2	26.4 +0.3	26.4 +0.2	40.8 +0.2	30.0 +0.2
4	17.6 +0.2	27.2 +0.2	36.6 +0.3	41.0 +0.3	30.4 +0.2
5	18.1 +0.2	27.1 +0.2	35.5 +0.2	41.0 +0.2	30.2 +0.2
6	18.8 +0.2	27.9 +0.2	35.3 +0.2	40 4 +0.2	30.5 +0.1
Риниця	1.2	1.5	0.2	0.1	0.5
Передние размеры	от 17.2 до 18.8	от 26.3 до 27.8	от 35.0 до 35.3	от 40.8 до 40.9	от 30.0 до 30.5
Возраст, лет		Ширина между зубами
	II II	III Тии	ИУ IV	VI V	от I до V
3	13.3 +0.14	21 . 1 =0.2	29.8 +0.2	35.6 +0.2	26.2 +0.2
4	13.4 +0.14	21.4 +02	30.6 +0.2	36.2 +0.3	27.0 +0.2
5	13.8 = 0.21	21.7 +0.2	30.2 +0.2	36.1 +0.2	26.6 +0.2
6	14.6 +0.17	22.7 +0.2	30.5 +0.2	36.2 +0.2	26.5 +0.2
Р кот эта	1.28	1.2	0.7	0.69	0.32
Средниеразмеры	от 13.3 до 14.6	от 21.0 к 22.2	от 29.7	от 35.5 до 36.2	от 26.2 до 26.5

Средние размеры (в мм) зубных рядов у детей в возрасте 3-6 лет (по 3.1. Долгополов)

Рис. 4.5. Определение ширины зубных рядов в области клыков.

В табл. 4.4 приведены средние показатели ширины зубных рядов в области клыков, предложенные

А. Б. Слабковською , из расчета суммы мезиодис-тальных размеров 4-х нижних резцов, так как их размеры менее вариабельны.

Сагиттальные размеры зубных рядов

Рис. 4.6. Определение сагиттальных размеров зубных рядов у детей в период прикуса молочных зубов.

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 до 6-7 лет (в период прикуса молочных зубов) измеряют с методом 3.1. Долгополовой. При этом определяют длину переднего отрезка и общую сагиттальной длину зубного ряда.

Длину переднего отрезка зубного ряда измеряют от середины расстояния между мезиально углами центральных резцов с их вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок молочных клыков; общую сагиттальной длину зубного ряда – до точки пересечения с линией, соединяет дистальные поверхности вторых молочных моляров (рис. 4.6).

Средние данные сагиттальных размеров зубных рядов у детей с молочными зубами при физиологической окклюзии представлены в табл. 4.5.

В период прикуса постоянных зубов в сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряют с методом Коркгауз. Коркгауз дополнил метод Пона, предложив определять длину переднего отрезка зубного ряда в зависимости от суммы мезиодистальних размеров 4-х верхних резцов. Измерения проводятся от контактной точки на губной поверхности режущих краев центральных резцов до точки пересечения с линией, проведенной через точки Пона в области первых премоляров. Коркгауз составил таблицу значений длины переднего отрезка верхнего зубного ряда при различных суммах ширины 4-х верхних резцов. Эти, уменьшенные на 2 мм (в соответствии с толщиной верхних резцов), могут быть использованы для определения длины переднего отрезка нижнего зубного ряда (табл. 4.6, рис.4.7).

Таблица 4.3

Показатели (умм) ширины зубных рядов (по данным Линдер и Харт)

Сумма ширины 4-х верхних резцов	Ширина в области премоляров	Ширина в области моляров
27.0	32.0	41.5
27,5	32,5	42.3
28,0	33,0	43.0
28.5	33,5	43,8
29,0	34,0	44,5
29,5	34,7	45,3
30,0	35,5	46,0
30,5	36.0	46.8
31.0	36,5	47,5
31,5	37,0	48,5
32,0	37.5	49,0
32,5	38,2	50,0
33,0	39,0	51,0
33,5	39,5	51,5
34,0	40.0	52,2
34,5	40,5	53.0
35,0	41.2	54,0
35,5	42.0	54.5
36.0	42,5	55.5

Таблица 4.4

Сумма ширины 4-х нижних резцов

Показатели (в мм) ширины зубных рядов в области клыков (по А. Б. Слабковською)

Ширина и> 6 нн \ ия или в области клыков

21.3

21.9

22.4

23.0

23.5

24.1

24.6

25.2

25.7

26.2

26.8

27.4

27.9

28.4

29.0

29.5

30.0

30.6

31.1

29.3 29,9

30.4

31.0

31.5

32.1

32.6

33.2

33.7

34.2

34.8

35.4

35.9

36.4

37.0

37.5

38.1

38.6

39.1

20.3

20.7 21.1

21.4

21.8 22,2 22.6

23.0 23,3

23.7

24.1

24.5

24.8

25.2

25.6

25.9

26.3

26.7 27,1

Таблица 4.5

Сагиттальные размеры (в мм) зубных рядов у детей в возрасте 3-7 лет при фЬиологичний окклюзии (по 3.1. Долгополов)

		Возраст (лет)
Измерение в области	3	4	5	7 июня
		Верхней еще иены
1-И II	9.9 * 0.1	10.0 * 0.1	10.6 * 0.1	10.3 * 0.1
И V	29.8 ^ 0.1	29.7 * 0.2	30.1 +0.1	30.7 * 0.1
		Нижней челюсти

I-III 6.5 * 0.1 6.9 * 0.1 7.2 * 0.1 7.1 * 0.1

[-V 26-3-Ьо. 1 26.5 * 0.5 26.9-3-0-1 27.3 * 0.1

Таблица 4.6

Показатели (в мм) длины переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов (по Коркгауз)

Сумма ширины 4-х верхних риинип	Длина виириика верхнего зубного ряда	Длина отрезка нижнего зубной ряда	Сумма ширины Длина отрезка Длина отрезка 4-х верхних верхом и.ою зубной нижнего зу бного резцов ряда ряда
27.0	16.0	14.0	32,0	18,5	16,5
27.5	16,3	14,3	32,5	18.8	16,8
28,0	16,5	14,5	33,0	19.0	17,0
28,5	16,8	14,8	33,5	19,3	17.3
29,0	17,0	15,0	34.0	19,5	17.5
29,5	17,3	15.3	34.5	19,8	17,8
30,0	17,5	15,5	35,0	20.0	18.0
30.5	17,8	15,8	35.5 36.0 36.5	20,5 21,0	18,5
31,0	18.0	16,0 16,3		20,5 21,0	19.0
31,5	18,3	16,0 16,3		21,5	19,5

Измерение лонгитудинальные длины зубных рядов

Рис. 4.7. Определение длины переднего отрезка зубного ряда.

Измерение лонгитудинальные длины зубных рядов проводят по методу Ианса лигатурным проводом, который размещают от дистальной поверхности первого моляра к дистальной поверхности первого моляра противоположной стороны, предоставляя проволочные форму зубного ряда. В области боковых зубов провод располагают по середине жевательной поверхности, а на передних – по режущих краях. Лонгитудинальные длина зубного ряда в норме равна сумме мезио-дистальных размеров 12 -ти зубов.

Диагностика симметричности зубных рядов и смещение боковых зубов

Для определения несоответствия расположения боковых зубов в зубном ряду в сагиттальном

и трансверзальном направлениях используют шовный-сосочковая линия должна пересекать сре-

методику Фусса, что позволяет сравнить размеры единую коронок клыков (рис. 4.10).

правой и левой половин зубного ряда и определить Также положение боковых зубов можно оценить

односторонний мезиальный смещение боковой группы зубов видносноточкиО, розташованоїнаперетинісередин-

на гипсовых моделях челюстей. Для этого проводят ного небного шва и касательной к дистальным

построение прямоугольных треугольников, одним ка- поверхностей первых постоянных моляров. Расстояние от

том в которых будет срединный небный шов, ин- этой точки к измерительным точек Пона на первых

шим – перпендикуляр от него до точек Пона на премолярах (линия б) и первых молярах (линия а), а так-

первых премолярах и первых молярах, а гипотетического- также расстояние по срединному небной шву от

Нуза – линия между контактными точками центральных точки О до вершины мижризцевого сосочка (линия в),

них резцов и точками Пона (рис. 4.8). Расстояние от точки О до измерительных точек впра-

Смещение боковых зубов мезиально на гипсовых во и влево должна быть одинаковой (рис. 4.11). моделях челюстей можно определить, сравнивая расстояния от мижризцевого сосочка к вершинам клыков или точек Пона на первых премолярах и первых молярах справа и слева. На стороне предполагаемого мезиального смещения боковых зубов это расстояние будет уменьшенной по сравнению с противоположной стороной и с нормой (рис. 4.9).

По мнению Шварца, расхождение касающихся дистальной поверхности первых постоянных моляров, проведенных перпендикулярно срединного небного шва, будет указывать на одностороннее мезе-альное смещение боковых зубов (рис. 4.9).

Шмут предложил использовать для диагностики шовных-сосочковую линию ( RPT ), что р _ис . 4 . $. Изучение симметричности зубных

проводится через задний край резцового сосочка рядов по методике Fuss.

и первую пару поперечных небных складок.

Рис. 4.9. Определение смещения мезиально боковых зубов на гипсовых моделях челюстей: а – с расстоянием от мижризцевого сосочка в клыков, премоляров и моляров б – по расположению перпендикуляров от дистальных поверхностей моляров на срединном небной шве.

Рис. 4.10. Изучение симметричности зубного ряда с Schmuth.

Рис. 4.11. Изучение симметричности зубного ряда с помощью точки А.

Изучение сегментов зубных рядов по Герлахом

Герлах предложил изучать пропорциональность зубных рядов верхней и нижней челюстей по соотношению выделенных им сегментов (S): передний, включающий 4 резца, и два боковых (левый и правый), включающие клык, премоляры и первый постоянный моляр. Передний верхний сегмент (SI) и передний нижний сегмент ( Si ) определяются по сумме мезио-дистальных размеров верхних и нижних резцов. Боковые сегменты как верхней ( Lor и Lol), так и нижней(Lur и Lul) челюстей слева и справа измеряются величиной хорды – линии, соединяющей мезиально поверхность клыков в точке контакта с боковыми резцами с дистальной поверхностью первых моляров в точке их контакта с другими молярами (рис. 4.12).

Формула Герлаха для изучения соотношения сегментов зубных рядов:

Lor > SI < Lol

Lr = LI (± 3%),

где L – латеральный сегмент: сумма клыки, обоих пре-моляров и первого моляра (г – правый, 1 – левый).

SI = L – 0.1 (± 3%) (прямой прикус);

SI = L (± 3%) (нормальное перекрытия);

где И – резцы верхней челюсти, L – латеральный сегмент.

Измерение небного свода

На гипсовых моделях верхней челюсти определяют такие параметры небного свода: глубину (высоту), ширину, длину и угол неба.

У детей 3-7 лет изучения параметров твердого неба проводится по методу 3. 1. Долго-половой. Контуры неба получают посредством симетрографа Коркгауз с режущими решеткой (рис. 4.13).

В трансверзальном направлении получают контуры небного свода на уровне молочных боковых резцов, клыков, первых и вторых молочных моляров, на которых изучают ширину и глубину неба. В сагиттальном направлении определяют контуры небного свода от вершины мижриз-ного сосочка по небной шву до точки пересечения с касательной, соединяющей дистальные поверхности вторых молочных моляров, и измеряют длину неба. Средние значения параметров небного свода для детей 3-7 лет с физиологической окклюзией зубных рядов представлены в табл.4.7.

И ^ ОИ

Ьиг

И ^ ог

Рис. 4.12. Измерение боковых сегментов Герлахом.

Ьии

Рис. 4.13. Симетрограф Коркгауз с режущими решеткой для изучения формы и размеров небной свод.

Таблица 4.7

Размеры (в мм) небного свода у детей 3-7лет с физиологической окклюзией зубных рядов

(По 3.1. Долгополов)

Параметры				Вьк (годы)
Параметры	измерения в области		3	4		6-7
	11	II	15.3 +0.1	‘4 .7 +0.1	15.5 +0.1
б (Ирина	III	III	22.7 +0.2	22.4 +0 2	23.1 +0.2	24.7 +0.2
б (Ирина	IV	IV	26.1 +0.2	25 августа +0 2	26.4 +0.2	27.9 +0.2
	V	V	29.0 +0.2	29.1 +0.2	29.7 +0.2	31.0 +0.2
	11	II	0.8 +0.1	0.8 +0.1	0.8 +0.1	1.0 +0.1
Высота	III	НЕТ	4.2 +0.1	4.0 +0.1	3.8 +0.1	3.9 +0.1
Высота	IV	IV	9.0 +0.1	9.5 +0.1	9.6 +0.1	7 сентября +0.1
	V	V	10.8 +0.1	11.4 +0.1	11.5 +0.1	11.8 +0.1
Длина	от Идо III		10.1 +0.1	10.0 +0.1	10.2 +0 1	10.4 +0.0
Длина	от 1 до V		28.5 +0.1	28.3 +0.1	28.5 +0.1	28.7 +0.1

В период смены зубов, в период прикуса постоянных зубов контуры небного свода в сагиттальном и трансверзальном направлениях получают также с помощью симетрографа Коркгауз. Значения параметров небного свода (длину, высоту, ширину и угол неба) определяют по следующей методике:

• длину небного свода измеряют от вершины мижризцевого сосочка (латеральные апрок-максимальных поверхности центральных резцов) по срединному небной шву к линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров;

• глубину небного свода определяют по величине перпендикуляра от самой глубокой точки на намеченному контуру неба на линию, соединяющую вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;

• ширину небного свода измеряют по линии, соединяющей вершины межзубных сосочков между вторыми премолярами и первыми молярами;

• угол неба (угол “а”) определяют по методике Л.С. ПерсинатаИ. Г. Ерохиной (1981), основываясь при его построении на следующих положениях: выходной плоскостью является плоскость, параллельная Туберальная. Она проходит через измерительные точки Пона в области первых премоляров; в месте его пересечения с сагиттальной плоскости на срединном небной шве (точка 1 ) строится угол, составляющими которого является линия, параллельная основе плоскости симетрографа, и линия к вершине мижризцевого сосочка (точка 2) ( рис. 4.14).

В возрасте 4-6 лет угол “а” равно 35-45 градусов (И.Г. Ерохина). Значения параметров небного свода у детей в возрасте 7-12 лет с физиологической окклюзией определены Н.В. Панкрат-вом и представлены в табл. 4.8.

х 100

Высота неба

Индекс высоты неба =

Ширина зубного ряда

Индекс высоты неба определяется по методике П. Берцбаха. Согласно методике, на гипсовых моделях челюстей измеряли необходимые параметры (высоту неба и ширину зубного ряда) и затем делали расчет по формуле.

Индекс высоты неба у детей в возрасте 7-12 лет с физиологической окклюзией равен 31-32 (по данным Н.В. Панкратовой ‘).

Измерение апикального базиса

Апикальный базис – это условная линия, проходящая на уровне верхушек корней зубов на верхней и нижней челюстях. В преддверии полости рта она проецируется на переходную складку. Размеры апикального базиса изучают в трансверзальном (ширина) и сагиттальном (длина) направлениях методом Хауса в модификации Н. Г. Снагинои.

Рис. 4.14. Измерение ширины, глубины небного свода (слева) и измерения угла неба (угол а) (справа)

Возраст (лет)

Куг неба (град)

7	40.8 * 0.6	14.4 = 1 * 1.4	37.3 * 0.6	28.2 * 2.2
8	40.3 ± 0.6	14.4 * 0.6	36.6 * 0.8	27.7 * 2.6
9	41.0 ± 0.9	14.6 * 0.6	36.0 * 0.4	28.7 * 2.9
10	40.7 ± 0.9	15.0 * 0.6	36.8 * 0.3	28.3 * 2.4
11	4И.З ± 0.7	14.8 * 0.5	36.0 * 0.6	29.3 * 1.3
12	40.6 * 0.6	14.6 * 0.5	36.2 * 0.6	29.9 * 1.9
7-12	40.8 * 0.2	14.6 * 0.1	36.5 * 0.2	28.7 * 0.4

Таблица 4.8

Параметры небного свода у детей в возрасте 7-12 лет с физиологической окклюзией зубных рядов

(По Н. В. Панкратовой)

POIMIDH небного свода

■ ■ 1

Ширина

Глубина Длина

Ширина апикального базиса верхней челюсти определяется на гипсовой модели по прямой между глубокими точками в области fossa сапипа (в углублении между верхушками клыков и первых пре-моляров), а на модели нижней челюсти измерение производится между этими же зубами, отступая от уровня десневого края на 8 мм (рис. 4.15).

Длина апикального базиса измеряется на верхней челюсти от точки А (место пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности) по срединному небной шву к линии, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. На нижней челюсти – от точки Б (передняя поверхность режущих краев центральных резцов) по перпендикуляру до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров. Зависимость длины и ширины апикального базиса от суммы мезиодистальних размеров 12 -ти постоянных зубов представлена в табл. 4.9.

В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44%, нижней – 40% от суммы мезиодистальних размеров 12 -ти постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров (50,4%). Так, например, если сумма мезиодистальних размеров 12 -ти зубов составляет100 мм, то ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 мм, нижней – 40 мм, а ширина зубного ряда в области премоляров равен 39,2 мм и в области моляров – 50, 4 мм.

Рис. 4.15. Измерительные точки для определения ширины и длины апикальных базисов челюстей(за Хаусом)

Таблица 4.9

Сумма	Ширина зубного ряда
размеров12	в ли иншии	В УЧАСТКЕ	апикальной ба нос •		апикального бгпнсу нижней в
злбив	4 апреля	6 6	верхнего зубного ряда		зубного ряда
75	29.4	37.8	33.0	29.2	30 0	32.2
76	29.7	38.3	33.4	29.6	30.4	32.6
77	30.1	38.8	33.8	30.0	30.8	33.1
78	30.5	39.2	34.3	30.4	31 2	33.5
79	30.9	39.8	34.7	30.8	31.6	33.9
80	31.3	40.3	35.2	31.2	32.0	34.4
81	31.7	40.8	35.6	31.5	32.4	34.8
82	32.1	41.3	36.0	31.9	32.8	35.2
83	32.5	41.8	36.5	32.3	33.2	35.6
84	32.9	42.3	36.9	32.7	33.6	36.1
85	33.3	42.8	37.4	33.1	34.0	36.5
86	33.7	43.3	37.8	33.5	34.4	36.9
87	34.1	43.8	38.2	33.9	34.8	37.4
88	34.4	44.3	38.7	34.3	35.2	37.8
89	34.8	44.8	39.1	34.7	35.6	38.2
90	35.2	45.3	39.6	35.1	36.0	38.7

Продолжение таблицы 4.9

Сумма размеров 12 зубов

Ширина зубного ряда

Ширина

Доьжмнд

Ширина

Длина

в иилянци 4 апреля

В УЧАСТКЕ

6 6

апикального ба леса верхнего иуииногоряда

апикальной базиса нижнего зубного ряда

91	35.6	45.8	40.0	35.4	36.4	39.1
92	36.0	46.3	40.4	35.8	16.8	39,5
93	36.4	46.8	40.9	36 9	37.2	39.9
94	36.8	47.3	41:3	36.6	37.6	40 6
95	37.2	47.8	41.8	37.0	38.0	40.8
96	37 6	48 3	42.2	37.4	38.4	41.2
97	39.0	48.8	42.6	37.8	38.8	41.7
98	38.5	49.3	43.1	38.2	39.2	42.1
99	38.8	49.8	43.5	38.6	39.6	42.5
100	39.2	50.4	44.0	39.0	40.0	43.0
101	39.5	50.9	44.4	39.3	40.4	43 4
102	39.9	51.4	44.8	39.7	40.8	43.8
103	40.3	51.9	45.3	40.1	41.2	44.2
104	40.7	52.4	45.7	40.5	41.6	44.7
105	411	52.9	36.2	40.9	42.0	45.1
106	41.5	53.4	46.6	41 3	42.4	45.5
107	41.9	53.9	17.0	41.7	42.8	46.0

Ширина зубных рядов, ширина и длина апикального базиса челюстей зависимости от суммы мезиодистальнихрозмирив 12 зубов (по Н. В. Снагиною)

4.1.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

1. С помощью какого метода можно определить длину и ширину челюстей в молочном периоде прикуса?

2. С помощью какого метода можно определить длину и ширину челюстей в постоянном периоде прикуса?

3. Для чего используется метод Пона и в чем его суть?

4. Используя какой метод, можно провести измерения длины переднего участка челюсти?

5. Как определить пропорциональность размеров верхнего и нижнего зубных рядов?

6. Метод Герлаха, в чем его суть?

7. С помощью какого метода можно определить лонгитудинальные длину зубного ряда?

8. Как и с помощью чего нужно провести измерения размеров зубов?

9. С помощью каких методов можно провести определение симметричности зубных рядов и смещение боковых зубов?

10. В каких плоскостях проводят измерения на диагностических моделях челюстей?

ТЕСТЫ

1. По таблице по Устименко В. Д. можно определить:

A. Мезиодистальни размеры коронок молочных зубов;

Б. Вертикальные размеры молочных зубов;

B. Длину переднего отрезка челюсти;

Г. Размеры коронок постоянных зубов;

Д. Показатели ширины зубного ряда в области клыков.

2. лонгитудинальные длину зубного ряда измеряют:

A. По методике Пона;

Б. По методике Коркгауз;

B. По методике Нанса;

Г. По методике Слабковськои;

Д. По методике Долгополовой.

3. Индекс Тонна используют для определения:

A. Пропорциональности размеров верхнего и нижнего зубных рядов;

Б. Ширин зубного ряда;

B. Длины зубного ряда;

Г. Пропорциональности верхних и нижних резцов; Д. Длины нижней челюсти в постоянном прикусе.

4. Данные, полученные при измерении диагностических моделей челюстей по методике Герлаха, свидетельствуют о:

A. Изменение ширины и длины зубных рядов, Б. Соотношение размеров боковых сегментов зубных рядов;

B. Соотношение фронтального и боковых сегментов;

Г. Длину апикального базиса;

Д. Ширину апикального базиса.

5. молярный индекс Пона равна:

A. 80;

Б. 57;

B. 85;

Г. 64;

Д. 65.

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответы
1	Г
2	В
3	А
4	В
5	Г

4.2. Графические методы исследований

Изучение формы зубных рядов

Форма верхнего и нижнего зубных рядов в период прикуса молочных зубов – полукруг, в период прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя – параболы.

Оценивать форму зубных рядов можно с помощью графических методов, используя различные приспособления или геометрические построения (СИМЕА-троскопия, фотосиметроскопия, симетрография, пара-лелография, диаграмма Хаулея – Герберта – Хербста).

Симетроскопия. С помощью этого метода изучают местоположение зубов в трансвер-зальном и сагиттальном направлениях. Ортохрест (ортодонтический крест) применяют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми делениями или миллиметровой сеткой с делениями через 1-2 мм. Пластину накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируют крест по срединному небной шву и изучают расположение зубов относительно срединной и поперечной линий (рис. 4.16).

Фирма “Шой-Дентал” (Германия) выпускает “арко-зет”, что позволяет изучить модели зубных рядов с большой точностью.

Фотосиметроскопия представляет собой метод СИМЕА-троскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фотографированием в определенном режиме.

Фотографию моделей челюстей спроектированной на нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют.

Симетрография. Авторами симетрографив различных конструкций является Ван Лун Симон Коркгауз, Филипс, Брух, пазма, Володкиной. В этих приборах изучаемую диагностическую модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удобства и точности исследования основу, на которой фиксируют модель челюсти, вращают. Она имеет градуировку, что позволяет поворачивать модель челюсти под нужным углом к измерительным шкал. Затем визирем симетрографа наносят на модель челюсти разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму зубного ряда.

Рис. 4.16. Сшиетроекопия верхнего зубного ряда.

Если визирь гнатографа Симона симетрографа Коркгауз или другого подобного измерительного аппарата соединен с передающей системой, то можно воспроизвести на плоскости (чаще на миллиметровой бумаге) контуры зубного ряда натурального или увеличенного размера, проекцию зубных рядов друг на друга, кривые небного свода в различных сечениях.

Паралелография. Данный метод целесообразно использовать при применении измерительного устройства, предложенного М. 3. Миргазизовим с соавторами. Это усовершенствованный параллелометре с угломерным механизмом, позволяющим проводить сагиттальные, трансверзальные и угловые измерения. На модели челюсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и трансверзальном плоскостей с мезиально поверхностью первых постоянных моляров.

Диаграмма Хаулея – Герберта – Хербста. Для построения диаграммы определяют сумму мезиодисталь-ных размеров трех верхних зубов (центральных, бокового резца и клыка) – радиус АВ, которым с точки В описывается круг. Затем на окружности радиусом АВ из точки А откладывают отрезки АС и AD. Дуга CAD представляет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определения расположения боковых зубов описывают еще один круг. Для этого из точки Е радиуса ВЕ проводят прямые через точки С и D до пересечения с касательной к точке А, в результате чего получают равносторонний треугольник EFG . Радиусом, равным стороне этого треугольника, из точки А на продолжение диаметра АЕ отмечают точку О, из которой описывают окружность радиусом EF .

На дополнительном круге с точки М диаметром AM откладывают радиусом АО точки J и Н. Соединив точку Н с точкой С и точку J с точкой D , получают кривую HCADJ , что является кривой всей верхней зубной дуги по Hawley . На отрезках НС и DJ должны располагаться боковые зубы. Herbst заменил боковые прямые линии дугами CN и DP.Центрами этих дуг является L и К, лежащие на диаметре (KL), перпендикулярном диаметру AM. Дуги CN описывают радиусом LC и дугу DP – радиусом KD. Таким образом, дуга Hawley – Herber – Herbst NCADP является кривой правильно сформированного верхнего зубного ряда. Для получения правильной кривой нижнего зубного ряда при чертеже диаграммы начальный радиус, по мнению Hawley , должен быть на 2 мм меньше. Кроме того, на кривой CADрасполагаются не только резцы и клыки, но и первые премоляры.

Для определения формы зубного ряда модель накладывают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, проходящая по небной шву, совпадала с диаметром AM, а стороны равностороннего треугольника FEG проходили между клыками и премолярами. Затем заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы (рис. 4.17).

На кафедре ортодонтии и детского протеза- больший размер зубов, больше размер зубных ря-

ния Г.В. Кузнецовой, И. В. Поповой выполнены дев, тем дальше они отстоят от координационного

на оргстекле трафареты форм зубных рядов зависимости точки К, образованной при проведении валами-

от суммы мезиодистальних размеров верхних резцов ра с точки Ро на окклюзионную плоскость (рис. 4.18).

и клыки (от 18 до 26 мм). Установлено, что чем

Рис. 4.17. Построение диаграммы Хаулея – Гербера – Хербста.

Й -е № е гг к =?

Рис. 4.18. Сопоставление трафаретов форм зубных рядов с суммой мезиодистальних размеров

резцов и клыка (18 и 26 мм).

4.2.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

4.3. Фотометрические методы исследование

1. С какой целью используют графический метод Хаулея – Герберта – Хербста?

2. Определить сущность симетроскопии моделей челюстей.

3. С какой целью используют ортохрест?

4. Как называется метод исследования фотографий моделей челюстей?

Тесты

1. Графический метод Хаулея – Герберта – Хербста используют для выяснения:

A) нарушения длины зубных рядов Б) нарушение ширины зубных рядов

B) нарушение положения и формы зубных рядов

Г) нарушение соотношения челюстей Д) исследования симметричности зубного ряда

2. Ортохрест используют для:

A) Экспресс-диагностики

Б) Для выявления асимметрии челюстей

B) Для измерения длины зубного ряда Г) Для измерения размеров отдельных зубов Д) проявлений пропорциональности групп зубов

3. Диаграмма Хаулея – Герберта – Хербста, на дуге CAD расположены:

A) Шесть передних зубов Б) Три передних зуба

B) Резцы

Г) Восемь зубов Д) Вся зубная дуга

Коды правильных ответов к тестам

Тест	Ответы
1	В
2	А
3	А

Антропометрическое исследования базируется на закономерностях строения лицевого и мозгового отделов черепа, пропорциональности соотношения различных отделов головы и отношений их к определенным плоскостям.

Изучение проводится на лице пациента, на фотографиях лица и телерентгенограмах.

Для характеристики размеров головы и лица пациента определяют следующие параметры: ширину, высоту, длину и глубину. Точки костной основы обозначаются прописными буквами, точки мягких тканей – строчными.

Ширину председателя изучают в верхней, средней и нижней ее частях (рис. 4.19):

• ширину головы (еи – еи) – между латерально выступающими точками (еи) на боковой поверхности головы слева и справа;

eu мг Б ^еи

► «в

ZV ^Т ^ -J

1 А *

Рис. 4.19. Измерение ширины головы (еи – еи), морфологической ширины лица (гу – гу),ширины лица (БУ – go).

• морфологическое ширину лица (гу – гу) – между наиболее выступающими наружу точками (гу) скуловой дуги слева и справа;

• ширину лица (§ о – go) – между нижними и к задней стороне расположенными точками ^ о) углов нижней челюсти справа и слева (ширина нижней челюсти измеряется аналогично).

Длину головы (§ 1 – ор) измеряют между наиболее выступающей точкой на нижней части лба по срединно-сагиттальной плоскости выше корня носа между бровями и наиболее выступающей кзади точкой (ор) затылка на срединно-сагиттальной плоскости (рис. 4.20).

Высоту головы (и – в) определяют от точки (и), расположенной на козелку уши, по перпендикуляру к линии g 1 – ор к наиболее выступающей точки (в) на окружности головы.

Кроме высоты головы, изучают высоту лица: морфологическую (верхняя, нижняя и полная) и физиономическую.

• Верхняя морфологическая высота лица (п – рг) измеряется между точкой (п), что находится на пересечении медианной (срединной) плоскости с носо-лобовым швом и наиболее передней точкой (РГ) альвеолярного гребня верхней челюсти в срединном сечении при ориентации черепа по франкфуртской плоскости.

• Нижняя морфологическая высота лица (рг – gn) определяется между точкой (РГ) и точкой ^ п) соединения контура нижнего края нижней челюсти и внешнего контура симфиза.

• Полная морфологическая высота лица (п – gn) измеряется между точкой п и точкой gn.

Физиономическими высота лица (иг – gn) определяется между точкой Дг), расположенной на сагиттальной плоскости на границе между лбом и волосистой частью головы, и точкой gn (рис. 4.21).

Глубину лица оценивают по четырем размерам (рис. 4.22), которые определяют от точки и до точек п, кожной, наиболее кзади расположенной точки в месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу (ьп), наиболее передней точки подбородочного выступа ^) в срединном сечении при ориентации головы по франкфуртской плоскости, точки gn.

Рис. 4.20. Измерение длины (эти – ор) и высоты (1-В) головы.

Риис. 4.21. Измерение верхней морфологической (п – РГ), нижней морфологической (рг – цб),полной морфологической (п – § п) и физиономическими ({и – цб) высоты лица.

Для характеристики формы головы и лица применяются индексы, представляющие собой процентное отношение одних размеров головы и лица к другим.

I sn Щ Pg gn

Форма головы определяют по поперечно-продольным, высотно-продольным и высотно-поперечным индексам.Наибольшее значение имеет и часто используется в практической работе поперечно-продольной (черепной, главный) индекс – процентное соотношение ширины головы к ее длине. Если эта величина меньше 75,9, то имеет место долихоцефалична форма головы, 76,0 – 80,9 – мезоцефалична, 81,0-85,4 – брахицефалична, 85,5 и более – гипербрахицефалична.

Рис. 4.22. Измерение глубины лица ( t – n , t – sn , t – pg , t – gn )

Форму лица можно определить с помощью лицевых индексов, предложенных Kollman , Ужумец-Кенси 1.1., Garson ,Izard G . Лицевой индекс по Garson определяется процентным отношением морфологической высоты лица (п – gn ) к ширине лица в области скуловых дуг ( zy – zy ). По величине этого индекса выделяют следующие типы лица: очень широкое, широкое, среднее, узкое, очень узок.

Izard предложил морфологический фациаль-ный индекс ( IFM ), равный процентному отношению расстояния от точки( oph ) пересечения средней линии лица и касательной к надбровных дуг к точке gn к ширине лица в области скуловых дуг ( zy – zy ). Величина индекса от 104 и больше характеризует узкое лицо, от 97 до 103 – среднее, от 96 и меньше – широкое лицо (рис. 4.23).

X 100

oph

IFM =

zy – zy

Лицо пациента изучают в фас и профиль (рис. 4.24). В фас оценивается симметричность левой и правой половин лица, а также соразмерность верхней, средней и нижней третей лица.

Профиль лица оценивают по его виду, он бывает вогнутый, прямой и выпуклый.

При оценке профиля лица учитывают положения губ в эстетической плоскости, предложенной Ricketts ; она проходит через точку ( EN ) на кончике носа и точку ( DT ), что соответствует точке pg (рис. 4.25).

Рис. 4.23. Определение лицевого индекса ■ Izard .

Профиль лица определяется путем оценки положения верхней губы ( UL ) и нижней губы ( LL )

а бы в

Рис. 4.25. Профиль лица и его виды: а – прямой, б – выпуклый; в – вогнутый.

Рис. 4.24. Изучение лица в фас и в профиль.

относительно эстетической плоскости. Выпячивание нижней губы отвечает выпуклом профиля лица. Вогнутый профиль лица определяется при отклонении нижней губы назад от эстетической плоскости более чем на 2,0 мм.

Рис. 4.26. Оценка профиля лица по Риккетс.

Между формой лица и шириной, длиной зубных рядов, их апикальными базисами установлен устойчивая взаимосвязь. Поэтому при определении средней индивидуальной нормы размеров зубных рядов учитывают форму лица.

4.3.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

1. Фотометрия – что это за метод и с какой целью используется?

2. Какие параметры определяют на фотографии для характеристики размеров головы и лица пациента?

3. Как провести измерения высоты лица на фотографии пациента?

4. Как определить морфологический фациальный индекс Изарда и какую информацию он предоставляет?

5. Определить форму профиля лица с помощью эстетической плоскости по Риккетс. Какой профиль может быть вогнутым, который – выпуклым?

6. Как определить морфологическую высоту лица?

7. Что является полная морфологическая высота лица?

8. Глубину лица оценивают по четырем размерах – каких именно?

9. Какие индексы используют для характеристики формы головы?

10. Какое значение имеет поперечно-продольной индекс при долихоцефальний форме головы?

Тесты

1. По фотографии лица пациента определяют:

A. Фас и профиль лица

B. Форму губ

C. Форму глаз

D. Положение надбровных дуг

E. Выраженность скуловых дуг

2. Морфологический фациальный индекс Изарда для узкого лица составляет:

A. 96 и меньше

B. От 97 до 103

C. От 104 и более

D. Менее 75

E. Более 120

3. Ширину главы определяют:

A. Между латерально расположенными точками еи

B. Между точками zy

C. Между точками go

D. Между точками gl – op

E. Между точками n – gn

4. Длину головы измеряют между точками:

A. GL – op

B. EU – eu

C. ZY – zy

D. Go – go

E. TV

5. При оценке профиля лица учитывают положения губ к эстетической плоскости по Ricketts . Эта плоскость проходит через точки:

A. Орр – gn

B. N – Me

C. En – DT

D. Sn – Me

E. GL – pg

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответ
1	А
2	В
3	А
4	А
5	С

4.4. Рентгенологические методы исследования

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих в процессе роста ребенка под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования. Эти методы делятся на внутреннем-ньоротови и внеротовые.

Внутриротовая рентгенография

Внутриротовая рентгенография выполняется дентальными аппаратами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма (рис. 4.27.а) позволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их паро-ДонТУ, альвеолярных отростков и челюстных костей с целью выявления деструктивных изменений, кист, новообразований, врожденных и приобретенных дефектов, а также уточнения аномалий положений зачатков зубов, степени формирования их коронок и корней, ретенции зубов, аномалий их формы, соотношение корней молочных и коронок постоянных зубов.

Внутриротовая рентгенограмма срединного небного шва необходима для изучения его строения, степени окостенения, происходящих при медленном или быстром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, уточнения показания к хирургической пластики уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в срединный небный шов и способствуют возникновению диастемы (рис. 4.27.6).

Рис. 4.28. Панорамная рентгенограмма.

Внеротовые методы рентгенографии

К внеротовым методов рентгенографии относятся панорамная рентгенография, ортопантомо-графия, томография ВНЧС и телерентгенография.

Панорамная рентгенография челюстей

На панорамной рентгенограмме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвеолярной

и базальной дуг, лемеха, полостей носа, верхнечелюстных пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти – отображение ее зубной, альвеолярной и базальной дуг, края нижней челюсти, углов и ветвей (рис. 4.28).

По сравнению с внутриротовыми рентгенограммам при получении панорамного рентгенографического изображения увеличивается расстояние объект – пленка. Благодаря этому за счет большого участка осмотра и увеличению изображения в 1 , 8-2 раза можно получить ценные диагностические сведения.

Ортопантомография

Ортопантомография или панорамная томография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных участков. С помощью этого метода получают ортопантомограммы (рис. 4.29), по которым можно изучить степень минерализации корней и коронок зубов, степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов, наклоны зубов прорезались, и ретенированных зубов относительно соседних зубов и срединной плоскости, зубоальвеолярное высоту в передней и боковой участках челюстей, резцового перекрытия, асимметрию правой и левой половин лица, средней и нижней части лицевого скелета.

Томография височно-нижнечелюстных суставов

В рентгенологии известно не менее ЗО методов изучения функций ВНЧС. В нашей стране широкое применение получила томография ВНЧС – послойная рентгенография, при которой улучшается резкость и четкость изображения анатомических образований слоя выделяется. Томограмма (рис. 4.30) позволяет получить важные показатели формы суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженное ность суставного бугорка, форму суставной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах. При физиологической окклюзии суставные головки располагаются обычно в середине суставной впадины. При аномалиях окклюзии наблюдаются три основных положения суставных головок: они могут находиться в середине суставных ямок, смещены назад и вверх или вперед и вниз.

Существует несколько методов расчета томограмм ВНЧС. На кафедре ортодонтии и детского протезирования ММСИ используют методику рас-шифровки томограмм Н.А. Рабухин в модификации

И. Е. Андросов, А. А. Аникиенко, Л.И. Камышева (рис. 4.31).

Вершина суставного бугорка соединяется с нижним краем отверстия наружного слухового прохода. С верхней точки суставной впадины (b) опускается перпендикуляр на эту линию (обозначается точка пересечения К). С точки К под углом 45 ° вправо и влево проводятся прямые линии до пересечения с суставной впадиной, таким образом получают расстояние а и с; проводя с точки К перпендикуляр, получают расстояние бы. С нижней точки вырезки нижней челюсти опускается перпендикуляр на продолжение линии ЬК На томограмме измеряют:

• длину мыщелкового отростка (N14),

• высоту головки нижней челюсти (КМ),

• ширину головки нижней челюсти А, Вр

• ширину суставной щели:

у входа в переднем отделе АА _р у входа в заднем отделе ВВ _р под углом 45 ° в переднем отделе (а), под углом 45 ° в заднем отделе (с), в верхнем отделе (b).

Рис. 4.30. Скопирована томограмма ВНЧС (переднее положение суставной головки).

А А

cZ __

/ А \ /

Рис. 4.31. Розишфровка томограмм ВНЧС.

Телерентгенография (цефалометрия)

Телерентгенограма – рентгеновский снимок черепа, сделанный на расстоянии, отражающее черепно-лицевой скелет и контуры мягких тканей лица. С помощью телерентгенограмы можно определить особенности роста и развития лицевого скелета, локализацию его измененного роста, иметь полное представление о строении и взаимоотношения костной основы с мягкими тканями лица; выбрать наиболее рациональный метод лечения (рис. 4.32).

Изучением анатомических вариантов строения лицевого скелета занимались De Coster , Korkhause, Tweed , Bjork ,Downs , Sassouni , Maj , Bimler , Ricketts , Schwarz , А. А. Эль-Нофели, Frankel, А. П. Круг-тков, Steinhäuser, Legan, Burstone, Harvold, Steiner и другие.

Одна из первых зарегистрированных рентгенограмм головы была сделана в 1896 году; в 1919 году Ketchmanопубликовал первые боковые снимки головы; в 1921 году Brown сконструировал фиксатор головы для проведения рентгеновских снимков лица. Первыми научными работами по рентгенологической антропометрии черепа были публикации Pacini в 1922 году. В тот же год Spencer Atkinson выставил в Енгеливському Колледжи ортодонтии боковой рентгеновский снимок головы со ссылками на соотношение челюстей и основания черепа. К разработке Holly Broadbent ‘oM (старшим) рентгенографического краниометра (1924 год), цефалометрия не получила своей современной формы.

В 1931 году появились работы H. Hofrat ‘ a и

В. Н. Broadben ‘ a -младшего по изучению изменений, происходящих в процессе роста и развития черепа. В 1935 году вышла первая работа Шварца, которая дополнила основные принципы “гнатостатикы” Симона и широко использовалась для ортодонтической диагностики. В. H. Broadbent , а затем Bjork (1947) отмечали, что тип лица не меняется с возрастом.

В настоящее время известно более 200 методов анализа боковых телерентгенограм головы и множество дополнений к ним. Различные методы отличаются друг от друга видами измерений, точками для линейных и угловых измерений, плоскостями ссылок, которые мало изменяются в процессе роста и развития лицевого скелета.

Методы анализа боковых телерентгенограм по видам измерений следующие:

• определения линейных размеров между определенными точками и их взаимоотношения (методы De Coster ,Korkhause, Moorrees, Wylie )

• измерения углов (методы Bjork, Downs, Gräber)

• определение пропорциональности размеров костей лицевого скелета (методы Maj, Luzy )

• комбинированные – определение линейных и угловых размеров и пропорциональности строения лицевого скелета (методы Sassouni , Schwarz , А. А. Эль-Нофели, Frankel, A. П. Колоткова и другие).

Рис. 4.32. ТРГу боковой проекции

Наиболее распространенным методом розшиф-ровки боковых телерентгенограм головы в Украине является методика, предложенная Шварцем с дополнениями других авторов ( Downs , Jrobak , Ricketts ).

При анализе телерентгенограм А.М. Schwarz разделяет угловые и линейные измерения на: краниометрические, гнатометрични, профилометрични.

Целью краниометрических исследований является определение положения челюстей по отношению к плоскости передней части основания черепа – определение типа лица и выявления отклонений от размеров, характерных для нормального прикуса при том же типе. Цель – получить профиль, которым природа наделила пациента, без наличия патологии. Разница между “правильным” и действительным профилем вызвана патологией.

Целью гнатометричних исследований является определение морфологических особенностей различных видов аномалий и деформаций прикуса. При этом измерения касаются зубочелюстной комплекса, размещенного между SpP-спинальной плоскости, или плоскостью основания верхней челюсти, и МР – мандибулярного плоскостью или плоскостью основания нижней челюсти. На основе гнатометрии определяется аномалия, возникшая благодаря несоответствия размеров челюстей, аномалий положения зубов, аномалий формы альвеолярного отростка оказывается влияние размеров и положения челюстей, а также аномалий положения зубов на форму профиля лица; определяется степень наклона ОСР – окклюзионной плоскости к N – Se , что важно для прогноза лечения с эстетической точки зрения.

Целью профилометричних исследований является изучение формы профиля лица и уточнения влияния краниометрических соотношений на форму профиля. AM Schwarz рекомендует оценивать форму челюстного профиля по положению губ, по отношению ротовой касательной Т к Рп и Ро, за пропорциональностью частей лица и по профильным углом Т.

Основные точки, используемые для

исследования боковых телерентгенограм:

A (ss) – subspinale – субспинальна точка Downs , наиболее постериально размещена на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

В (sm) – submentale – субментальна точка Downs , наиболее постериально размещена на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

Ва – basion – самая низкая точка переднего края большого затылочного отверстия в средне-сагиттальной плоскости;

Аг – articulare – сечение передней поверхности ба-зилярнои части затылочной кости с задней поверхностью шейки;

С – condylen – точка на вершине контура суставных головок;

N – nasion – соединение лобной и носовой костей в срединно-сагиттальной плоскости, положение точки может быть разное в зависимости от степени развития фронтальной пазухи;

Se – Sellia turcica – точка на середине входа в турецкое седло;

S – sella – точка в центре турецкого седла;

В (А-1) – точка, образованная перпендикуляром на SpP из точки А;

Or – orbital – низкое размещена точка нижнего края орбиты; находится на глазном края скуловой кости;

Sna (ANS) – Spina nazalis Anterior – вершина передней носовой ости; находится на плоскости основания верхней челюсти;

Snp ( PNS ) – Spina nazalis Posterior – задняя носовая ость; задняя граница основания верхней челюсти;

sp – наиболее высокая точка на нижнем контуре неба;

Pt ( FPM ) – pterygomaxillare – верхняя дистальная точка крыловидно-верхнечелюстной щели, на перекрестке foramenRotunda с задней стенкой крыловидно-верхнечелюстной ямки; образует петлю сзади и выше точки Snp ( PNS ), ее нижняя точка соответствует точке Snp ( PNS );

Gn – gnation – место соединения нижнего края нижней челюсти и внешнего контура симфиза; передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

Go – gonion – на внешнем крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательной к нижнему краю тела и заднего края ветви челюсти; задняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

Pg – pogonion – наиболее передняя точка подборид-ного выступления;

Me – menton – самая низкая точка на симфиза нижней челюсти;

Ро – рогиоп – размещается на верхнем контуре наружного слухового прохода, прикасается к франкфуртской горизонтали;

Осри – передняя окклюзионная точка – середина вертикали резцового перекрытия между режущими поверхностями центральных резцов; середина вертикальной и сагиттальной щелей между центральными резцами;

ОСР 2 – задняя окклюзионная точка – середина поверхности смыкания первых верхних и нижних моляров; АОС – проекция точки А на ОСР;

Вос – проекция точки В на ОСР;

Pr – prostnion – низкая и наиболее передняя точка альвеолярного отростка верхней челюсти; is – Incision superius – средняя точка режущего края наиболее выступающего центрального верхнего резца; aps – APEX superius – средняя точка вершины режущего края наиболее выступающего центрального верхнего резца; ms – Molar superius – дистально-щечный бугорок первого моляра верхней челюсти; id – infradentale – самая высокая и наиболее передняя точка на поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, ii – Incision inferius – средняя точка режущего края наиболее выступающего центрального нижнего резца;

ари – APEX inferius – средняя точка вершины наиболее выступающего центрального нижнего резца; mi – Molar inferius – дистально-щечный бугорок первого моляра нижней челюсти; g – glabella – наиболее выступающая точка мягких тканей лобной части; п – кожный nasion (точка пересечения N – Se с контуром кожи);

sn – subnasale – кожная точка, наиболее посте-риально размещена на месте перехода нижнего контура носа в верхнюю губу; pr (EN) – pronasale – наиболее выступающая точка кончика носа; tr – trichion – точка передней границы волосистой части головы на срединной сагиттальной плоскости;

11 – наиболее выступающая точка контура красной каймы нижней губы; ul – наиболее выступающая точка контура красной каймы верхней губы; st – stomion – средняя точка между верхней и нижней губой;

pg (DT) – кожная pogonion – наиболее выступающая точка на профиле подбородок;

Основные линии, используемые для исследования боковых телерентгенограм:

N – Se (NSL) – краниальная плоскость (Schwarz), плоскость передней части основания черепа; соединяет nasion и Selliaturcica ;

H (FH) – Франкфуртская горизонталь (Simon), ву-хоочнична плоскость; соединяет orbital и condylen; SpP (NL) – спинальная плоскость, назальная линия, плоскость основания верхней челюсти; соединяет Spina nazalis Anterior и Spinanazalis Posterior ;

OcP – окклюзионная плоскость; проводится так, чтобы к ней касалось не менее трех бугорков моляров; разделяет середину резцового перекрытия и перекрытия бугорков последних зубов, которые находятся в контактах, в период временного прикуса проходит через середину резцового перекрытия временных центральных резцов и бугорков вторых временных моляров , в период сменного прикуса – через середину постоянных центральных резцов и бугорков первых или вторых постоянных моляров, находящихся в окклюзионном контакте;

MP ( ML ) – мандибулярная плоскость, плоскость основания нижней челюсти, плоскость тела нижней челюсти; соединяетgnation и выше размещенную точку нижнего контура тела нижней челюсти; МТ1 – касательная к нижнему контуру нижней челюсти; проходит по нижнему контуру основания нижней челюсти, начиная с точки, об-

Рено перпендикуляром на МР с pogonion , до точки пересечения касательной вертикали А; действительная длина \ Ist \тела нижней челюсти;

ОК – действительная длина \ Ist \ тела верхней челюсти; определяется между точками А-1 (перпендикуляр из точки А наSpP ) и Snp ;

Рп – носовая вертикаль ( Dreyfus ) перпендикуляр, опущенный на N – Se в точке кожный nasion;

Ро – орбитальная вертикаль (Dreyfus) проводится с точки orbital; перпендикулярно N – Se, параллельно Рп;

Пространство между Рп и Ро называется челюстным профильным полем Дрейфуса.

N – А – лицевая вертикаль ( Downs ) соединяет nasion и subspinale;

А – В – соединяет subspinale и submentale;

А – Pg – соединяет subspinale и pogonion;

А – касательная вертикаль, вертикаль заднего контура ветви нижней челюсти;

МТ2 – касательная к заднему контуру ветви нижней челюсти, от точки пересечения Н и А, и точки пересечения МГ и А; действительная длина \ Ist \ ветви нижней челюсти;

Т-касательная к точкам sn – subnasale и pg (DT) – кожная pogonion; ое – продольная ось верхнего центрального резца, соединяет is и aps ; ui – продольная ось нижнего центрального резца, соединяет ии и ари (оси других однокоренных зубов проводятся аналогично) от 1 – продольная ось верхнего первого моляра, проводится через середину расстояния между медиальным и дистальным корнями и мижгорбко-ной фиссур; uml – продольная ось нижнего первого моляра, проводится через бифуркацию корней зубов и межбугорковой фиссуру (оси других двух- или много-корневых зубов проводятся аналогично).

Основные углы и линии, используемые для исследования боковых телерентгенограм (рис. 4.33).

Лицевой угол (угол F ) – образуется при пересечении N – Se и N -А. Среднее значение данного угла равна 85 ± 5 °.Его величина характеризует расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа: смещение вперед по сравнению с “средним лицом” – антепозиция; смещение назад по сравнению со “средним лицом” – ретро-позиция (по Шварцем).

При дистальном прикусе средняя величина угла может быть как больше, так и меньше средней величины, анализ других параметров позволяет определить разновидности дистального прикуса, обусловлены не только передним расположением верхней челюсти (Прогнатия), но и недоразвитием тела нижней челюсти, ее ветвей, уменьшением величины углов нижней челюсти. При мезиально прикусе средняя величина угла меньше средней величины, указывает на ретроположення базиса верхней челюсти.

Инклинацийний угол, или угол наклона спиналь-ной плоскости (угол I) – образуется при пересечении Рп и БРР.Среднее значение данного угла равна 85 ± 5 °.

Рис 4.33 . Линиита углы, используемые для исследования боковых телерентгенограм

Если величина угла больше средней величины, то челюсти наклонены вперед больше, чем в

Рп

“Среднего лица” – антеинклинация; если величина угла меньше средней величины, то челюсти наклонены больше назад – ретроинклинация.

При передней или задней инклинация изменяется направление окклюзионной и мандибулярной плоскостей, направление осей резцов.

Различные сочетания величины лицевого и Инкла-нацийного углов характеризуют тип лица, обусловленный генетическими условиями развития. В зависимости от величины лицевого и инклинаций-ного углов и сочетания величин различают 9 типов лица с Шварцем (таб. 4.10). Профиль определяют три угла: Б, 1, Т.

Угол SeNB – образуется при пересечении М- 8 е и М-В. Среднее значение данного угла равна 83 ± 5 °.

Его величина характеризует расположение апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении по отношению к плоскости основания черепа.

Дистальный прикус чаще обусловлен ре-троположенням апикального базиса нижней челюсти, и угол меньше нормы.Мезиальный прикус чаще обусловлен антеположенням апикального базиса нижней челюсти, и угол больше нормы.

Угол АКВ – образуется при пересечении N1-А и N- 6 . Определяется взаимоотношением апикальных базисов челюстей. Среднее значение данного угла равен 3 °.

При сагиттальных аномалиях прикуса величина угла отличается от нормы. При дистальном прикусе пределы изменений величины угла от +1 ° до +11 °, при мезиально – вот +5 ° до -11 °, что подчеркивает несоответствие в расположении апикальных базисов челюстей.

Угол франкфуртской горизонтали (угол Н) образуется при пересечении Н и Рп. Среднее значение данного ку га равен 90 °.

Его величина характеризует расположение суставных головок нижней челюсти по отношению к основанию черепа, влияет на форму профиля лица. Характеризует расположения височно-нижнечелюстных суставов в вертикальном направлении. По данным Шварца, существует взаимосвязь глубины средней черепной ямки и расположение височно-нижнечелюстных суставов. Чем эта ямка плоская, тем выше находятся суставы, и наоборот.

Таблица 4.10.

	Ангсфас	Среднее лица	Регрофас
прямой	угол Я = более 85 ° угол И = 85 ° угол Т –10 °	угол Р = 85 ° угол 1= 85 ° кугТ 10 °	угол Р = менее 85 ‘угол 1 = 85 ° угол Т 10 “
скос назад	угол й = с 85 ° угол И= меньше 85 ° Куи Т =более 10 °	куг Р = 85 ° Куи 1 = менее 85 угол Т = более 10 “	угол Р = менее 85 “угол И = меньше 85 “угол Т = более 10 °
скос вперед	ку и I ^и – более 85 ° угол 1 = более 85 ° к} т Т = менее 10 °	угол Р = 85 ° угол И = более 85 ° угол Т – менее 10 ^е	угол Р = менее 85 “угол 1 – более 85 ⁰Кутта менее 10 “

9 типов лица с А. М. Schwarz

Если величина угла меньше средней величины, то суставные головки находятся в положении супрапозиции, то есть ближе к основанию черепа, чем у “среднего лица”; если величина угла больше средней величины, то суставные головки находятся в положении инфрапозиции, т.е. ниже основания черепа, чем в “среднего лица”. Каждые 2 мм глубины или высоты соответствуют 3 ° угла, и наоборот.

При супрапозиции суставных головок или нормальном расположении нижней челюсти подбородок смещен назад, при инфрапозиции – вперед. В связи с этим супрапозиция суставных головок влияет на форму челюстного профиля как ретро-инклинация а инфрапозиция – как антеинклинация. Расположение подбородка может выравниваться за счет роста ветвей нижней челюсти в длину, увеличение базиса нижней челюсти, увеличение нижнечелюстных углов.

Определение профильного типа лицевого скелета по Хазундом

Хазунд модифицировал анализ положения челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях в зависимости от величины базального угла и составил метрическую таблицу профильного типа нижнего отдела лица: ретрогнатичного, ортогнатич-ного, прогнатический. С этой целью изучают следующие параметры: углы Р (5еКА) БеИЧВ, 5 еИР §, ИК-Зе-Брр, й ^ е-МГ (таб. 4.11).

Метрическая поле разделено на 3 части. Если все значения лежат в одной плоскости, а именно – близко к одной вертикальной линии, это свидетельствует о гармоничном построении лица, которое, как правило, не требует ортодонтической коррекции тел челюстей, а указывает лишь на проведение зубоальвеолярное компенсации (зубоальвеолярное форма аномалий). Отклонение значений одного или нескольких углов средних значений свидетельствует о тенденции к дисгармонии вследствие неправильного положения и наклона челюстей черепе, а именно – по отношению к основанию черепа (гнатична форма аномалии).

Оценка типа роста челюстей ( Jrobak , Ricketts ) “растущих” пациентов

Проводится оценка типа роста челюстей. Степень формирования костной и зубочелюстной системы может быть обнаружена по рентгенограмме кисти руки в период пубертатного роста пациента и по антропометрических величинах ТРГ головы в боковой проекции: оценив отношение задней и передней высоты лицевого отдела черепа ( Se – Go : N – Me), угла наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости переднего отдела черепа (угол N – Se ( NSL ) – MP ( ML )),угла суммы трех углов (угол NSe Ar + угол SeArGo + угол ArGoMe ), нижней гониальний угол (угол NGoMe ), лицевой угол по Ricketts (угол N – Ba – Se – Gn ), межчелюстной угол (образуется при пересечении SpP и МР). Различают следующие типы роста: нейтральный, вертикальный, горизонтальный.

Se-43o: N-Me	Угол N-Se-MP
75%	17 °
71 %	22 °
67%	IT
62 65%	32 °
58%	37 °
54%	42 °
50%	47 °

Ку и NSeAr + угол SeArGo + угол ArGoMe

Таблица 4.12

*штшшишшйииш*	Тип POCTV
62 ° Й9 ° 13 °	горизонтальный
65 ¹ ’96 ^и 18 °	горизонтальный
68 ° 93 ° 23 ^е	горизонтальный
70-75 ° 90 ° 20-4	нейтральный
78 ° 87 ° 33 ^е	вертикальный
82 ° 84 ° 38 ^и	вертикальный
86 ^И 81 ° 43 °	вертикальный

Оценка типа роста челюстей “растущих” пациентов

381 °

386 °

391

396 *

401 °

411 °

Таблица 4.11

Определение профильного типа лица

Ретропозиция	угол F	74-78	79-85	86-90	Антепозиция
Регроинклимация	угол ls-Se SpP	16.5-11.5	11.5-5 5	5.5-0.5	Антеинклинация
Ретроинклинация	угол N-Se – МГ	48-39	38-26	25 21	Антсинклинация
Ретропозиция	угол Sc \ В	72-76	77-83	84 – 88	Антспотиция
		Ретрогнагичний профиль	Нормальный профиль	Прогнатический профиль

Анализ содержательных величин, полученных в результате измерений и анализа телерентгенограмы, показывает тенденцию к вертикальному или горизонтального типа роста. Эта тенденция тем отчетливее, чем дальше замечены поля стоят от средней (нормофациальнои) участка (табл. 4.12).

1. Отношение задней высоты лица к ее передней высоты Бе-Со: NN 16 в норме равна 62-65%. Малое значение индекса указывает на вертикальный тип роста, большое – на горизонтальный.

2. Угол наклона плоскости тела нижней челюсти к плоскости основания черепа (И-Бе (^ Ь)-МГ (МЬ)) при нейтральной тенденции роста челюстей равен 32 °. Увеличение значения угла характерно для пациентов с вертикальным типом роста, уменьшение – с горизонтальным.

3. Суммарный угол К 8 ЭАГ + угол БеАЮо + угол АЮоМе. Его значение выше 396 ° свидетельствует о тенденции к вертикальному росту челюстей, а его уменьшение – к горизонтальному.

4. Значение нижнего гениального угла NGoMe более 75 ° характерно для пациентов с вертикальной тенденцией роста челюстей, менее 70 ° – с горизонтальной.

5. Лицевой угол по Ricketts N – Ba – Se – Gn при нейтральном типе роста челюстей равна 90 ± 2 °. Увеличение значения угла наблюдается при горизонтальном типе роста челюстей, уменьшение – при вертикальном.

6. С изменением высоты лицевого отдела черепа тесно связано изменение межчелюстного угла SpP – MP . Его среднее значение 26 ± 4 °. Увеличение межчелюстного угла свидетельствует о тенденции к вертикальному росту челюстей и удлинение нижней части лица, уменьшение – указывает на тенденцию к горизонтального типа роста челюстей.

При вертикальном типе роста наблюдается благоприятный прогноз лечения медиальной и глубокой окклюзии, глубокой резцовой дизоклюзии, в то же время прогноз лечения дистальной окклюзии и вертикальной резцовой дизоклюзии – неблагоприятный.

При горизонтальном типе роста прогноз лечения глубокой резцовой окклюзии и медиальной окклюзии неблагоприятный, однако благоприятный – при дистальной окклюзии и вертикальной резцовой дизоклюзии.

Угол наклона окклюзионной плоскости (угол Рп ОСР) образуется при пересечении Рп и ОСР. Отображает положение резцов и моляров в вертикальном направлении. Среднее значение данного угла равен 75-80 °.

Если угол меньше среднего значения, то оклю-зионной плоскость более наклонена вверх по отношению к основанию черепа, чем у “среднего лицо”, и это влияет на эстетический прогноз лечения сагиттальных аномалий прикуса. Если угол больше среднего значения, то после лечения сагиттальных аномалий прикуса можно ожидать улучшения профиля лица.

При ориентации на положение 1-х и 6 -х зубов (переменный прикус) среднее значение угла больше, чем при ориентации на положение 1-х и 7-х зубов (постоянный прикус).

Угол SpP ОСР образуется при пересечении SpP и ОСР. Среднее значение данного угла равен 8-10 °.

Отображает вертикальное размещение передних и боковых зубов.

Угол ОСР МР образуется при пересечении ОСР и МР. Среднее значение данного угла равен 10-12 °.

Угол мандибулярной плоскости (угол Рп МГ) образуется при пересечении Рп и МР. Среднее значение данного угла равен 60-65 °.

Величина угла изменяется в результате анте-и ретроинклинации челюстей, инфраструктуры и супраоклюзии суставных головок нижней челюсти, при аномалиях положения и развития нижней челюсти.

Базальный угол (угол В) образуется при пересечении 8 РР и МР. Среднее значение данного угла равна 20 ± 5 °.

Характеризует вертикальное положение челюстей. Его размер зависит от высоты боковых зубов, величины нижнечелюстных углов, длины ветвей нижней челюсти, высоты размещения височно-нижнечелюстного сустава, наклона плоскости основания верхней челюсти к плоскости основания черепа.

Нижнечелюстной (гениальный) угол (угол go) измеряется между МТ1 и МТ2. Среднее значение данного угла равна 123 ± 10 °.

Уменьшение или увеличение угла увеличивает тяжесть зубочелюстных деформаций.

Лицевой угол Риккетс (угол ИУ-ва-ве-Сп) образуется при пересечении линии, соединяющие точки N с Ва, и линий, соединяющих точки 8 е с оп, нижний задний угол.

При нейтральном типе роста челюстей этот угол равен 90 ± 2 °.

Соотношение челюстей по длине

При расшифровке телерентгенограм применяют термины: истинная (Иеи) длина челюстей, то есть та, которая у пациента, и искомая ( 8 в 1 ), то есть которая должна быть.

Искомая длина рассчитывается по сравнению с длиной передней краниальной базы, т.е. расстояния И- 8 э Согласно 8сЬтииЬ – Те § е1катр, отношение длины тела нижней челюсти к длине передней краниальной базы должно составлять 20: 21 или 60: 63.

Длина тела нижней челюсти

Длина тела нижней челюсти при ее нормальном развитии сравнивается с длиной основания передней черепной ямки.До 11 лет: МТ1 = N – 8 е + 7 мм. После 11 лет: МТ1 = N – 8 е + 3 мм.

Отношение длины тела нижней челюсти к длине ее ветвей

Длина тела нижней челюсти измеряется от точки пересечения перпендикуляра, проведенного из точки Pg на плоскость МТ1 к точке Ео.

Высота ветвей нижней челюсти измеряется от точки пересечения МТ1 и МТ2 до точки пересечения МТ2 и Н.

В норме соотношение МТ1 / МТ2 = 7/5.

Соотношение длины тела верхней челюсти к длине тела нижней челюсти

В норме соотношение ОК / МТ1 = 2/3.

Размер верхней челюсти не зависит от типа лица.

Определение сагиттального соотношение апикальных базисов и размеров челюстей с Витом (\Veet )

Оценка размеров, положения и пропорциональности апикальных базисов челюстей проводится путем определения взаимоотношения апикальных базисов и размеров челюстей, а также вертикально-базального соотношение.Взаимоотношения апикальных базисов челюстей определяется углом АКВ. Его величина неодинакова у лиц с различными профилями. Для ретрогнатичного типа профиля угла равен 0 °, для ортогнатическом типа – 2 °, для прогнатический типа – 4 °.

Индивидуальный норматив угла А1ЧВ пациента можно определить по формуле Вита:

Угол А ^ = -35,16 + 0,4 х угол Р (SeNA) 0,2 х угол 1 М- 8 э-МГ

Соотношение высоты зубьев

Измерение высоты зубов позволяет судить об особенностях роста челюстей в вертикальной плоскости.Рекомендуется измерять высоту зубьев перпендикуляром от окклюзионных плоскостей зубов к их базальных плоскостей.

По данным Шварца: центральный верхний резец относится к центральному нижнего резца как 2 : 3; центральный верхний резец к первому нижнего моляра, как 5: 4.

Искомую высоту челюстей определяют по формулам: ое: ии = те: ити = 2:3; ое: те = ии: ити = ии: ит2 = 5: 4; ое: от2 = 4:3.

Где: ое – центральный верхний резец

те – верхний первый постоянный моляр

ые – центральный нижний резец

ити – нижний первый постоянный моляр.

Угол наклона осей зубов по отношению к плоскостям основы челюстей для:

Угол ISpP = 70 °,

Угол 3SpP = 80 °,

Угол 4SpP = 90 °;

Угол 1МР = 90 °,

Угол ОМС = 90 °, с разницей ± 5 °.

Углы измеряются наружу, т.е. вестибулярно. Если осевой наклон верхних резцов 65 °, то они находятся в положении протрузии, более 75 ° – в положении ретрузии.

Schwarz выделяет три степени протрузии верхних центральных резцов:

1 степень – от 65 ° до 55 °,

2 степень – от 55 ° до 50 °,

3 степень – от 50 ° и меньше.

Мижризцевий угол (угол ii) образуется при пересечении осей резцов. Среднее значение данного угла равна 140 ° ± 5 °.

На взаиморасположение резцов влияет величина базального угла.

Wist -число – степень диспропорции развития фронтальных участков апикальных базисов челюстей (по Jacobson).

Определяется как расстояние АОС-Вос на оклю-зионной плоскости (ОСР). Из точек А и В на ОСР проводятся перпендикуляры. Расстояние АОС-Вос должна равняться 1 мм.

Соотношение апикальных базисов верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении

Определяется углом AB-SpP. При пересечении линий A-Pg и SpP образуется угол ММ (максил-мандибулярного).Среднее значение данных углов равен 90 °.

При правильном взаимоотношении между зубными рядами у человека со средним лицом точки А, Pg , В находятся на одной линии, которая, пересекаясь с SpP , образует угол 90 °. Эти точки часто отклоняются друг от друга, чаще точка Pg. При этом образуется не один, а два угла: AB-SpP и A-Pg-SpP.

Лицо человека делится на несколько частей. Legan и Burstone оценивают две части лица: в – 8 п / 8 п – Ме. Соотношение верхней части лица к нижней равно И.

Шварц оценивает три части лица: лобную – от точки Тг до точки N 5 носовую – от точки N до точки 8 п; челюстную – от точки Бп к точке оп.

Форма профиля зависит от толщины мягких тканей. Мягкие ткани могут как компенсировать неправильный профиль, так и еще больше его ухудшить. Поэтому толщину мягких тканей всегда необходимо принимать во внимание.Особенно это важно при выборе метода лечения. Известны следующие средние данные толщины мягких тканей в области п – N она составляет в среднем 6 мм у ребенка и у взрослого, у области БП – А она равна у детей

12 – 14 мм, у взрослых 15-17 мм (отклонение мягких тканей на 2 мм в ту или иную сторону отражается на положении точки оп) в области верхней и нижней губ – 12 мм; в области р § – 10 мм.

При расположении БП спереди Рп расстояние обозначается со знаком “+”, при расположении позади-со знаком

Губной угол образуется между губной касательной, соединяющей наиболее выступающие точки губ и Рп. Если угол равен 0 °, то губы находятся на одном уровне, если он образуется слева от Рп – считается отрицательным, если справа – положительным.

Положение губ определяют по их отношению к линии Т. Если линия Т разделяет красную кайму верхней губы пополам и касается наружной поверхности красной каймы нижней губы – положение губ среднее. Если губы (одна или обе) находятся впереди линии Т – положение губ положительное, если сзади – отрицательное.

Проводится оценка положения губ (по Риккетс) к эстетической выпуклости. На основе этого различают: вогнутый, выпуклый и прямой профили лица.

Профиль лица определяют путем оценки положения верхней губы (иь) и нижней губы (IX) по отношению к плоскости (Е-РИАП), проведенной через точки рг (ЕТ4) и р § (ОТ). Точка ые находится на плоскости, а точка 11 отстает от нее на 2мм – прямой профиль лица. Выступание нижней губы от эстетической плоскости на 1-2 мм – выпуклый профиль лица.Отставание нижней губы от эстетической плоскости более чем на 2 мм – вогнутый профиль лица.

Анализ Риккетс

Имя Роберта Муррея Риккетс стало одним из самых известных в современной ортодонтии со времени появления его первой работы в 1950-м году. В то время цефалометрия приобретала распространение. Неудивительно, что Риккетс разработал свою собственную форму анализа, которая основывалась на важных, по его мнению, принципах. С течением времени Риккетс разработал несколько видов анализа телерентгенограм. Появление компьютера позволяла пользоваться большим количеством параметров, записывать их в память компьютера для создания наиболее логической схемы данных для каждого пациента.

В данной части будет представлено 11 точек Риккетс, которые представляют собой подход к анализу телерентгенограм (рис. 4.34). Использованные точки и плоскости не встречаются в других видах анализа и введены с целью связать телерентгенографию теориям роста и развития. Необычные для нас точки РТ и Хи. Точка РТ представляетforamen rotundum – точку, из которой верхние челюстные нервы переходят из черепа в крыло-небную ямку. На нижней челюсти точка Хи соответствует отверстия, через которое входит нижнеальвеолярного нерв в тело челюсти (таб. 4.13).Известно, что участки, где нервы проникают в кость, в процессе развития рано осификуються, поэтому Риккетс считал, что эти участки относительно стабильны. Таким образом, эти точки играют важную роль в одинадцятиточко-ном анализе.

Определение точки Хи

Размещение точки Хи геометрически проектируется с помощью горизонтальной плоскости Франкфурта ( FH ) и шиловидного отростка височной кости ( PTV ) (рис. 4.35).

1) сначала строятся плоскости, перпендикулярные FH и PTV ;

2) построены плоскости являются касательными к точкам R 1, R 2, R 3, R 4, находящихся на краю ветви челюсти;

3) построены плоскости образуют квадрат включает ветвь челюсти;

4) точка Хи размещена в центре квадрата на пересечении диагоналей.

Плоскости, используемых при анализе

Рис. 4.34. Точки и плоскости по Риккетс.

Вот лицо. От точки РТ к точке gnathion.

Основа черепа. От точки basion к точке nasion.

Горизонталь Франкфурта. От точки Р к точке О

Плоскость неба. От передней носовой ости к задней носовой ости.

Плоскость окклюзии. Линия от деления пополам бугорка моляра до точки разделения пополам расстояния между краями резцов верхней и нижней челюстей.

Плоскость нижней челюсти. Линия проводится от самой нижней точки подбородка касательной к нижнему краю нижней челюсти.

Плоскость А-РО. От точки А к точке РО

Плоскость эстетики. От кончика носа касательная к кончику подбородка.

Точки, образованные с использованием вышеупомянутых плоскостей и точек

CF – пересечение горизонтали Франкфурта и плоскости, образованной шиловидный отростком височной кости

Точки на телерентгенограми по Риккетс

СС – пересечение оси BA-nasion и оси лица

Таблица 4.13

NA	Nasion наиболее передняя почка на лобно носовом шве.
В	Orbitale низкая крючка на заднем кхтковому края глазной впадении
РТ	Пункт, расположенный на линии, пересекающей нижний кран foramen rotundum и заднюю стенку снизу крыловидной ямки. Эта точка втначас гься только натетерептгенограмах в боковой проекции.
Р	Рогиоп – высшая точка слу хового отверстия.
ВА	Basion ■ низкая по самым к иду расположена гочка на затылочной кости.
РО	Pogonion ■ наиболее размещен то перед пункт поверхности подбородка, касательная крючка к плоскости лица (NA).
РМ	Точка на переднем крае питбориддя. между точками В и РО, ие кривая костной основы изменяется с вогнутой на выпуклую.
ANS	Верхушка передней носовой оси.
	Самая глубокая точка на кривизне верхней челюсти, между передней носовой оссю и зубоальвеолярным отростком.
Хи	Точка вы иначе (гься на ветке нижней челюсти.

ОС – точка, избираемый в центре шейки суставного отростка нижней челюсти на плоскости

ВА-Ича

Опираясь на вышеуказанные пункты и плоскости, выведены следующие данные.

Вот лицо

Угол между осью лица и осью Ва-павиоп. Клиническая норма для величины этого угла 90 ° со средним отклонением в 3,5 °.

Данная плоскость (угол) определяет направление роста и пропорции высоты лица до глубины.

С возрастом этот угол не меняется (табл. 4.14).

Глубина лица (угловая)

Угол между плоскостью лица и плоскостью Франкфурте.

С И

Клиническая норма – 87 °

Для 9-летних детей действительное отклонение в 3 °.

Угол увеличивается на 0,33 ° в год.

Угол означает положение подбородка в горизонтальной плоскости. Также он определяет тип скелета, а именно класс I, II или III.

Плоскость основания нижней челюсти

Измеряется плоскость основания нижней челюсти к горизонтали Франкфурте (рис. 4.36).

Клиническая норма составляет 26 ° и с возрастом уменьшается на 0,3 ° в год.

Допускается среднее отклонение на 4,5 °.

Увеличение угла свидетельствует о открытый прикус, вызванный нижней челюстью. Уменьшение угла показывать, что нижняя челюсть является причиной глубокого прикуса.

для анализа с Риккетс.

Таблица 4.14

Положение: точки СР, РТ, С определяются в пределах 3-х мм

СР: пересечение горизонтали и шиловидного отростка височной кости

РТ: место соединения крилопидне-Бинн ямки и круглого отверстия на большом крыле клиновидной кости, через который проходит верхнечелюстной нерв

СС: пересечение плоскости ВА-М и оси лица

БС: точка в центре шейки суставного отростка нижней челюсти на плоскости ВАЧчИА

1МА 1МА

Рис.4.36. Измерение плоскости основания нижней челюсти.

Рис. 4.37. Измерение высоты лица.

Высота лица

Плоскость основания нижней челюсти измеряется по отношению к плоскости лица (рис. 4.37).

Клиническая норма составляет 68 °, среднее отклонение 3,5 °.

С возрастом изменения не происходят.

Высота нижней части лица

Угол между передней носовой остью, точкой Хи и точкой РО (рис. 4.38).

Клиническая норма составляет 47 ° и с возрастом остается неизменной.

Допустимое клиническое отклонение – 4 °.

Увеличение величины этого угла указывает на открытый прикус, а уменьшение – на глубокий прикус.

Дуга нижней челюсти

Угол между осью основы и осью суставного отростка нижней челюсти.

Клиническая норма в возрасте 8 лет составляет 26 ° и увеличивается на 0,5 ° каждый.

Допускается клиническое отклонение 4 °.

Увеличенные углы – характеризуют глубокие прикусы, вызванные нижней челюстью, время указывает на прагматический тип. Уменьшенные углы указывают на открытый прикус и ретрогнатия.

Выпуклость точки А

Расстояние между точкой А (АР) и плоскостью лица. В возрасте 8 лет расстояние составляет 2,0 миллиметра со средним отклонением в пределах 2,0 миллиметра (рис. 4.39).

Увеличение этой величины означает наличие типа скелета II класса. Уменьшение величины указывает на тип скелетаIII класса.

Отношение нижнего резца к линии А-Ро

Расстояние от кончика нижнего резца к линии А-РО (рис.4.40).

Клиническая норма составляет 1,0 мм.

Допустимое клиническое отклонение 2,3 мм.

Расстояние определяет положение зубов и является показателем функционального и эстетического ортодон-тичнош исправления.

Отношение верхнего моляра в РТС

Расстояние от дистальной поверхности первого моляра к шиловидного отростка височной кости (рис. 4.41).

Клиническая норма рассчитывается по формуле: возраст пациента в годах + 3 мм.

Клиническое отклонение составляет 3,0 миллиметра.

Этот показатель позволяет определить, с какого моляра зависит деформация прикуса (верхнего или нижнего).

хи Г

Рис. 4.39. Выпуклость точки А.

Рис. 4.38. Высота нижней части лица.

Рис. 4.40. Отношение нижнего резца к линии А-РО.

Рис. 4.42. Наклон резца нижней челюсти

Наклон резца нижней челюсти

ЭК

Рис. 4.43. Отношение нижней губы к плоскости Е.

Угол между длинной осью нижнего резца и плоскостью А-РО (рис. 4.42).

Клиническая норма составляет 22,0.

Отношение нижней губы к плоскости Е

Клиническая норма в возрасте 8 лет составляет-2, 0 мм (рис. 4.43) (табл. 4.15).

Рис. 4.41. Отношение верхнего моляра в РТК

Таблица 4.15

Значение и отклонения положений подбородок, выпуклости, зубов, профиля

Положение подбородка	Значение	Отклонение И
Вот лицо	90	3
Глубина лица (куга)	■ ⁸⁷	3
Плоскость основания нижней челюсти	26	4
Высота лица	68	3,5
Высота нижней части лица	47	4
Дуга нижней челюсти	26	4

И мм

Выпуклость

Верхний моляр к PTV

Наклон резца нижней челюсти

+ 1 мм

1 мм

Нижняя и> ба в плоскости Ь

2 мм 4 мм

– 2,0 мм

2.0 мм

Анализ Доунса Введение

Анализ Доунса был одним из первых анализов и поэтому стал вехой в истории телерентгенографии.

В. Даунс описал свой метод в трех работах – в 1948, 1952 и 1956 годах.

Первая часть (за 1948 год) посвящена изучению зубочелюстной части скелета и расположению зубов при нормальной окклюзии, а также соотношением зубов с лицевым скелетом в норме. Методом подсчета средних величин и стандартных отклонений и диапазона колебаний некоторых параметров определены показатели нормы и возможные отклонения от них для развития челюстей и скелета лица. В 1952 году Даунс представил результаты исследований изменений параметров черепно-лицевой области, связанных с ростом и лечением. Работа, представленная в 1956 году, упростила два предыдущих исследования и добавила серию наблюдений и оценок, которые могли иметь клиническое применение.

Анализ, представленный в этой работе, основывается на исследованиях Доунса в 1948 году. Основанный он на изучении 20 мальчиков и девочек со средним возрастом 14,5 лет (+ / -2,5 года). Материал для этих исследований взято с учетом совершенной окклюзии, гармоничного вида лица и сбалансированной работы мускулов лица.

Даунс использует горизонтальную плоскость Франкфурта, которая, на его взгляд, является естественной линией отсчета и опорной линией лица для определения положения нижней челюсти, а линия Sella-Nasion и плоскость Nasion-Basion наиболее соответствуют исследованиям черепно-лицевых соотношений. Для анализа рослый и определения результатов лечения Даунс предпочитает “плоскости Болтона”, то есть области от точки nasion к точке Болтона (глубокой точки на кривой внешней поверхности черепа, находится позади затылочной поверхности суставного отрастут нижней челюсти). Данный выбор сделан потому, что основание черепа (NS-Ba) может искривляться, это продемонстрировал Бьорк в 1955 году (табл. 4.16,4.17).

Таблица 4.16

Определение опорных точек для анализа телерентгенограмы по Даунс

Глубокая точка на лобно-носовом шве

Точка Болтона (ВР)

Sella (S)

Orbitale ( В )

Porion (P)

Pogonion (Pg)

Точка A (A)

Точка В ()

Gnathion (Gn)

Точка регистрации (R)

Наш.тибша точка на выпуклости черепа позади затылочной части юловок нижней челюсти.

Центр контл-ра турецкого седла.

Самая глубокая точка в левом нижнем орбитальном крае.

Самая высокая точка на верхнем контуре наружного слухового прохода Наиболее размещена донереду точка на нижней челюсти.

Самая глубокая точка на изгибе альсон. нарастают между носовой осью и точкой Prostion.глубокая точка на передней кривизне нижней челюсти между центральными резцами и точкойPogonion.

Точка на костном контуре иидборид ш, которая определяется путем деления угла между плоскостью лица и плоскостью нижней челюсти.

Средняя точка на перпендикулярной плоскости Вл юная ючкы Sella.

Таблица 4.17

Определение опорных плоскостей для анализа телерентгенограмы по Даунс

Опорные плоскости

Плоскость Болтона (N3 ВР)

Фраы Кфури ская горизонталь (плоскость БНи

Плоскость нижней шепепы

Плоскость лица

Линия виакморотгашування альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти (А-В)

Линии ювтих осей резцов Плоскость оклю тии Ось V

Линия от крючки nasion к точке Болтопа. Основа черепа.

Горизонтальная плоскость проходит между правой и левой точкой Porion и левой точкойOrbitale.

Касательная к нижнему краю челюсти через пункт Gnathion.

Линия от пункта Nasion пункту Pogonion.

Инии через точки А и В.

Линии, проходящие через човги оси верхних га нижних резцов.

Линия, которая делит пополам наложения бугорков первых моляров и резцов. (Если резцы видсуини, эле т использовать премолярн).

Линия по п НКТУ Sel 1а к ючкы Gnathion

Рост и развитие черепно-лицевых структур зависят, согласно Даунс, от:

1. Развития нижней и верхней челюстей.

2. Развития зубов и альвеолярных отростков по отношению к основам челюстей.

В связи с этим, Даунс разделяет свой анализ на две части:

1. Тип скелета: Здесь описывается форма лица. Важная внимание уделяется относительной позиции нижней челюсти.

2. Тип расположения зубов: Расположение зубов описывается в отношении скелета лица.

Тип скелета

Угол лица (1) (рис. 4.44)

Определение: Внутренний угол между плоскостью лица и плоскостью РН.

Характеризует: Позицию подбородок.

Величины среднее 87.2 ° пределы 82-95 ° все 3.57

Угол выпуклости лица (2) (рис. 4.44)

Определение: Угол между двумя линиями и ^ а-А и А-Р §.

Характеризует: Наклон верхней челюсти по отношению к всего лица. Величины: средняя 0 ° границы – 8,5-10 ° является <1 5,09

Угол между плоскостью А-В и плоскостью

лица (3) (рис. 4.45)

Определение: Угол между плоскостью лица и линией А-В.

Характеризует: Условное взаимное расположение апикальных частей верхней и нижней челюстей по отношению к плоскости лица.

Величины “, средняя – 4,6 ° пределы -9 ° -0,0 ° все 3,67

Угол наклона плоскости нижней челюсти (4)

(Рис. 4.45)

Определение: Угол между плоскостью РН и линией плоскости нижней челюсти.

Характеризует: наклон нижней челюсти по отношению к плоскости РН.

Вечичины: средняя 21.9 ° пределы 19.0 ° -28.0 ° все 3.24

Ось В (5) (рис. 4.45)

Определение: Угол между линиями Б-оп и плоскостью РН.

Характеризует: Направление роста нижней челюсти по отношению к плоскости РН. Этот угол может открываться и закрываться в процессе роста и лечения.

Вечичины: средняя 59,4 ° пределы 53,0 ° -66.0 ° 8 <и3, 82 Тип расположения зубов

Угол наклона окклюзионной плоскости (6) (рис.4.46)

Определение: Угол между плоскостью окклюзии и плоскостью РН.

Характеризует: наклон окклюзионной плоскости.

Вечичины: средняя 9.3 ° пределы 1,5-14 ° все 3.83

Рис. 4.44. Определение угла лица и угла выпуклости лица.

Угол наклона верхних и нижних резцов (7) – угол мижризцевий (рис. 4.46)

Определение: Угол образован двумя длинными осями верхних и нижних резцов. Величины: средняя

13 – 5,4 ° границы 130 ° -150,5 ° все 3,78

Наклон длинных осей нижних резцов к плоскости нижней челюсти (8) (рис. 4.46)

Определение: Угол между плоскостью нижней челюсти и длинной осью нижнего резца.

Вечичины: описывает относительный угол до 90 ° средняя 1,4 ° границы – 8,5 ° -7,0 °

Наклон осей нижних резцов к окклюзионной плоскости (9) (рис. 4.45)

Определение: Внешний угол между (вертикали) ОВ и осью нижних резцов.

Вечичины: средняя 14,5 ° пределы 3,5 ° -20,0 ° мясе 3,48

Наклон резцов верхней челюсти (10) (рис. 4.45)

Определение: Расстояние от края центрального резца верхней челюсти к плоскости A-Pg. Характеризует: Выдвижение верхней резца по отношению к основам челюстей.

Величины: средняя 2,7 миллиметра границы – 0,1 миллиметр – 5,0 миллиметров 8 <3 3,05 (табл. 4.18).

Рис. 4.46. Определение угла наклона окклюзионной плоскости, угла наклона верхних и нижних резцов, наклона длинных осей нижних резцов к плоскости нижней челюсти, наклона осей нижних резцов к окклюзионной плоскости, наклона резцов верхней челюсти.

Рис.4.45. Определение угла между плоскостью А-В и плоскостью лица, угла наклона плоскости нижней челюсти, оси.

Таблица 4.18

Параметры лица и типа расположения зубов

	Параметр	средняя	sd
1	Кт лица N- Pg / FH	87.8	3.57
2	Куг выпуклости	0.0	5.09
3	Плоскость А-В / Na-Pg	4.6	3.67
4	Плоскость нижней челюсти / FH	2 1 .9	3.24
5	Вот Y / FH	59.4	3.82
	Тип розиаищ ванны зубов
6	1 Иахил оклюлиини> й плоскости	9.3	3.83
7	Угол между резцами	135.4	5.76
8	UK inc плоскости нижней челюсти	1.4	3.78
9	UK ИПС плоскости окклюзии	14.5	3.48

Расстояние ОК inc А / Pg

2.7 мм

3.05

Угол лица

Тип расположения зубов Тип скелета

Угол выпуклости

Плоскость А-В

Плоскость нижней челюсти

ось В

Наклон плоскости окклюзии

_1_ К ГГ

ГГдо плоскости окклюзии

ГТдо плоскости нижней челюсти

[И_до плоскости А-Р §

Рис. 4.47. Карта анализа полученных данных (по Верхиером А. и Дж. Адамсом).

“Виглграф”

В 1951 году Верхиер и Адамс описывают метод, с помощью которого логично и иллюстративно могут представляться результаты анализа Доунса. С этой целью был создан “виглграф”, который базировался на результатах исследования Доунса. Результаты, включенные в схему анализа (рис. 4.47) – это величины параметров, не являются второстепенными для левой стороны, как это кажется на первый взгляд. Они расположены таким образом, что границы ограничения слева представляют гармоничные ретрогнатични лица, в то время как дело – представлены гармоничные прогнатический лица.Таким образом, по мнению Доунса, пациент с гармоничным типом лица и зубов разместится в описанных диапазонах величин.

4.4.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

1. Какую информацию предоставляет ортопантомография?

2. Как проводится и какую информацию несет оклю-зионной снимок челюстей?

3. Компьютерная томография ВНЧС.

4. Используя любую методику, можно исследовать состояние тканей пародонта одной из челюстей?

5. Какую информацию предоставляет прицельная рентгенография?

6. В любом случае ортодонту необходимо использовать прицельную рентгенографию?

7. Перечислите методы внутриротовой рентгенографии.

8. Какие методы рентгенологического исследования можно отнести к внеротовым методов?

Вопрос к теме ТРГ

1. Топография окклюзионной плоскости.

2. Топография плоскости нижней челюсти.

3. Топография франкфуртской горизонтали.

4. Угол ANB.

5. Угол SNA.

6. Угол SNB.

7. Как определить длину верхней челюсти?

8. Как определить длину нижней челюсти?

9. Какую информацию предоставляет метод телерентгенографии?

10. Какие проекции телерентгенологичного исследования вам известны?

ТЕСТЫ

1. Прицельная рентгенография предоставляет информацию о:

A. Симметричность правой и левой половин челюстей

Б. 1-3 зубы и альвеолярный отросток вокруг них

B. 1 зуб и подчиненный альвеолярный отросток Г. Зубы верхней челюсти

Д. Зубы нижней челюсти

2. Для определения состояния височно-нижнечелюстных суставов необходимо провести:

A. Рентгенография по методике Парма Б. Прицельную рентгенографию

B. Панорамную рентгенографию Г. телерентгенография

Д. аксиально рентгенографию

3. Ортопантомография в ортодонтии используют для определения:

А Длины верхней челюсти Б. Длины нижней челюсти

В. Наличие зачатков постоянных зубов Г. Строения височно-нижнечелюстных суставов

Д. Строения средней трети черепа

4. Для исследования размеров суставной щели целесообразно сделать:

A. Панорамную рентгенографию Б. Компьютерную томографию

B. Прицельную рентгенографию

Г. Рентгенографию по методике П арматуры Д. Рентгенографию по методике Шуллеру

5. Какой метод рентгенологической диагностики позволяет установить состояние пародонта одной из челюстей:

A. Ортопантомография

Б. Внутриротовая рентгенография

B. Панорамная рентгенография Г. Компьютерная томография

Д. Рентгенография по методике Шуллеру

Тест	Ответ
1	Б
2	В
3	В
4	Б
5	В
Тест	Ответ
1	Б
2	В
3	А
4	А
5	А

Коды правильных ответов к тестам: Коды правильных ответов к тестам:

Тестовые задания к теме ТРГ

1. Для определения переднего положения нижней челюсти необходимо провести рентгенологические метод:

A) ТРГ в прямой проекции Б) ТРГ в боковой проекции

B) Ортопантомография Г) аксиальную

Г) окклюзионную

2. Об симметричность развития правой и левой половин нижней челюсти позволяет судить:

A) панорамная рентгенография Б) ТРГ в боковой проекции

B) ТРГ в прямой проекции Г) ортопантомография

Д) рентгенография по Шуллер

3. В норме угол SNA составляет:

A) 82 °

Б) 94 °

B) 92 °

Г) 76 °

Д) 74 °

4. В норме угол быв составляет:

A) 80 °

Б) 86 °

B) 82 °

Г) 84 °

Д) 92 °

5. В норме угол АЫВ составляет:

A) 2 °

Б) 6 °

B) 12 °

Г) 10 °

Д) -5 °

4.5. Методы исследования функции жевания

Статические методы определения жевательной эффективности

Для исчисления выносливости пародонта и роли каждого зуба в жевании предложены специальные таблицы, которые получили название статических систем учета жевательной эффективности. В этих таблицах степень участия каждого зуба в акте жевания определена постоянной величиной (константой), выраженной в процентах. При составлении указанных таблиц роль каждого зуба измеряется величиной жевательной и режущей поверхности, количеством корней, размером их поверхности, расстоянием, на которое они удалены от угла челюсти. Предложено несколько таблиц, построенных по одному и тому же принципу (Дюшанж, Вустров, Мамлок и др.)..

В нашей стране получила распространение статическая система учета жевательной эффективности, разработанная Н. И. Агаповым (табл. 4.19). Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего зубного аппарата с 100 %, а за единицу жевательной способности и выносливости пародонта – малый резец, сравнивая с ним все остальные зубы. Таким образом, каждый зуб в его таблице имеет постоянный жевательный коэффициент.

В таблицу Н.И. Агапов внес поправку, рекомендуя при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда принимать во внимание зубы-антагонисты, а при их отсутствии считать по 0 %.

В системе Н. И. Агапова ценность каждого зуба стала и не зависит от состояния его пародонта. Например, роль клыки в жевании определяется всегда одним и тем же коэффициентом, независимо от того, устойчив он ли патологическую подвижность. Это серьезный недостаток предложенной системы.

Таблица 4.19

Зуй

3 4 5

⁶

Всего

Жевательные

Верхняя ицелепа 2

3 4 апреля

–

25%

коэффициенты в%

Нижняя цаисим 1

3 4 апреля

25%

Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову

Были сделаны попытки составить новые статические системы, в которых выносливость пародонта к жевательного давления зависела от степени поражения пародонта. Так, И. М. Оксман в предложенную им схему учета жевательной эффективности зубной системы положил анатомо-физиологический принцип. Оценка дается каждому зубу, включая и третий моляр. При этом учитывается площадь жевательной или режущей поверхности, количество бугорков, корней, особенности пародонта и наличие последнего зуба в зубной дуге. Нижние и верхние боковые резцы как слабые в функциональном отношении приняты за единицу. Верхние центральные резцы и клыки приняты за две единицы, премоляры за три, первые моляры за шесть, другие – за пять; зубы мудрости на верхней челюсти – по три, на нижней – по четыре единицы. В результате таких расчетов составлена соответствующая таблица (табл. 4.20).

Кроме анатомо-топографических особенностей каждого зуба, И. М. Оксман рекомендует учитывать его функциональную ценность в связи с поражением пародонта. Поэтому при подвижности первой степени следует оценивать зубы как нормальные, при второй степени с потерей на 50%, при подвижности третьей степени считать их отсутствовать. Также следует оценивать однокоренные зубы с выраженными симптомами верхушечного хронического или острого периодонтита. Кариозные зубы, которые следует пломбировать, относятся к полноценным, а с разрушенной коронкой – к отсутствующим.

Исчисление жевательной эффективности зубного аппарата с Оксманом целесообразнее, чем за Агаповым, поскольку при этом учитывается функциональная ценность каждого зуба не только в соответствии с его анатомо-топографическими данными, но и по функциональным возможностям.

В. Ю. Курляндским предложена статическая система учета состояния опорного аппарата зубов, названная им пародонтограмою. Пародонтограма получается путем занесения данных о каждый зуб в специальную схему.

Как и в других статических схемах, в пародонте-грамме каждому зубу со здоровым пародонта присвоено условный коэффициент (табл. 4.21). Разница с таблицами Н. И. Агапова и И. М. Оксмана в том, что условные коэффициенты выведены не из анатомо-топографических данных, а на основе гнатодинамоме-трических данных Габера.

Чем более выражена атрофия альвеолярного отростка, тем больше снижается выносливость пародонта. Поэтому в пародонтограми снижение выносливости пародонта прямо пропорционально уменьшению лунки зуба. В соответствии с этим установлены коэффициенты выносливости пародонта к жевательного давления при различной степени атрофии лунки. Эти коэффициенты предоставлены в табл. 4.22.

Для составления пародонтограмы необходимо получить данные о состоянии лунок зубов и о степени их атрофии.Степень атрофии лунок определяется рентгенологическими и клиническими исследованиями.

Таблица 4.20

и	2	3	4	5	6	7	8	Всего
Верхняя челюсть 2	]	2	3	3	6	5	3	25%
Коэффициенты в ° 0	1	2	3	3	6	5	4	25%

Таблица 4.21


ВерхняяИИИС. иена	1 января	2 февраля	3 марта	54 54	76	67 8 августа
Нижняя челюсть		21 декабря	3 марта	54 45	76	67 8 августа
Косфициг н г	1.25	1.0	1,5	1,75		3.0 2.0

Таблица 4.22

		Зубы
Верхняя челюсть	И 1	2 февраля	3 марта	54 45	76 67	8 августа
Нижней челюсти		21 декабря	3 марта	54 45	76 67	8 августа
Норма (исходные данные)	1,25	1,0	1,5	1,75	3,0	2.0
Первый степень атрофии (1/4)	0.9	0,75	1.1	1,3	2.25	1.5
Др \ рой <пень ггирофии (1/2)	0,6	0,5	0,75	0.9	1.51	1,0
Третий гимииииьатрофии (3/4)	0,3	0,25	0,4	0,45	0,75	0.5

Таблица 4.23

2.0	3,0	3,0	1,3		1,1	1.0	1.25	1.25	1,0	1.1		1.3	3,0	3.0	2,0	25.3
N	N	N	1 января	0	1,4	N	N	N	N	1 Апреля	0	1/4	N	N	N
8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8
1/4	0	0	1 ‘4	N	N	1/2	1/4	1/4	0	1/4	1/4	0,4	1/4	N	N
1/5			ИьЗ	1,75	1,5	0,5	0,77	0,75	–	М	1,3		1.25	3.0	2.0	17.7

4.55 4.6 8,55

Жевательные коэффициенты по И. М. Оксманом

Коэффициенты выносливости пародонта по нагрузке

Коэффициенты выносливости пародонта (по В. Ю. Курляндским)

Заполненная пародонтограма

Поскольку атрофия лунки зуба проходит неравномерно, степень разрушения ее определяется по участку наиболее выраженной атрофии. В клинике это делается путем зондирования патологического кармана обычным зондом, конец которого притупляют или на него напаюють тонкую металлическую шарик. Это делается для предотвращения повреждения слизистой оболочки десневого кармана. На рентгеновских снимках определяется атрофия лунок возле каждого зуба.

Выделяют четыре степени атрофии. При первой степени имеет место атрофия лунки на 1/4 ее длины, при втором – наполовину, при третьем – на 3/4, при четвертой степени – полная атрофия лунки (табл. 4.23).

В приведенном примере заполненной пародонта-граммы в средней графе по горизонтали записана зубная формула. В графах, расположенных выше и ниже зубной формулы, показана степень атрофии лунок соответствующих зубов. Буква N означает, что атрофия лунки не обнаруживается, а цифра 0 – отсутствие зуба, или атрофию четвертой степени. В следующие графы внесены соответствующие коэффициенты выносливости опорного аппарата каждого зуба. Справа эти данные просумова-нет. На верхней челюсти выносливость пародонта зубов, которые сохранились, равная 25,3, на нижней – 17,7 единицы. Соответственно, верхняя челюсть имеет более сохранен пародонт. И, наконец, сверху и внизу таблицы есть еще по три графы, в которых указана выносливость пародонта одинаково функционирующих групп зубов.Так, выносливость пародонта жевательных зубов верхней челюсти равна слева 9,3 единицы, а нижних одноименных – 8,5.Некоторые другие отношения складываются в передней группе зубов: на верхней челюсти суммарная выносливость пародонта равна 6,7, а на нижней – 4,5 единиц. Произошло это за счет атрофии альвеолярного отростка и потери части зубов.

По мнению автора, пародонтограма не только отражает развернутую картину поражения пародонта, но и позволяет наметить план протезирования и профилактику дальнейшего разрушения зубоще-лепного аппарата. Однако такое толкование роли паро-донтограмы встретило справедливые возражения многих клиницистов нашей страны (А. И. Бетельман,

Е. И. Гаврилов, И. С. Рубинов), которые в основном сводятся к следующему:

1. Коэффициенты выносливости пародонта выведены по данным Габера, полученными более 50 лет назад. Как известно, этот метод учитывает выносливость пародонта только в вертикальной нагрузки, совершенно недостаточно для характеристики амортизирующей способности пародонта. Данные Габера, кроме того, вызывают сомнение, поскольку наделяют опорный аппарат зубов очень большой суммарной выносливостью (1408 кг).

2. Коэффициенты выносливости пародонта, как любые биологические характеристики имеют значительную вариабельность. их нельзя характеризовать опосредованными величинами, полученными из незначительного числа измерений. Таким образом, выходные данные, которые послужили основой для вывода коэффициентов выносливости пародонта при составлении пародонтограмы, неверны. Ошибочным является также положение, что снижение выносливости пародонта прямо пропорционально величине атрофии лунки. Одной из характеристик участия зуба в восприятии жевательного давления, как известно, является величина поверхности корня и ширина периодонтальной щели. Испытаниями (В.А. Наумов) было доказано, что наибольшую площадь имеет пришеечная треть корня, наименьшую – приверхивкова. Исключением из этого правила является коренные зубы, в которых большую поверхность имеет средняя треть, а за ней следует пришеечная, а затем и верховая. Таким образом, способность пародонта к восприятию жевательного давления на разных уровнях корня неодинакова. Следует также помнить, что по мере атрофии альвеолярного отростка увеличивается внешняя часть зуба, чем снова увеличивается нагрузка на оставшуюся часть альвеолы. Все указанные недостатки пародонтограмы не позволяют считать ее достаточно точным методом, которым можно было бы заменить тщательное клиническое обследование больного.

Статические методы оказались мало применим-ми для определения степени нарушения жевательной эффективности, и не только потому, что они недостаточно точно определяют роль каждого зуба в жевании и восприятии жевательного давления, но еще и потому, что не учитывают вид прикуса, интенсивность жевания, силу жевательного давления , воздействия слюны и роли языка в механизме формирования пищевого комка. Поэтому, чтобы учесть влияние всех перечисленных факторов, были предложены функциональные (жевательные) пробы, которые позволяют получить вернее представление о нарушении функции жевания.

Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он предложил определять жевательную эффективность путем исследования степени размалывания пищи соответствующей консистенции И СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ веса. Испытуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50 жевательных движений пищевая масса випльовувалась, высушивалась и просиювалась через сито для определения степени измельчения. Жевательная способность рассчитывалась по остатку на сите.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы. Вместо лесного ореха он взял миндаль весом 5 г и предлагал больному жевать в течение 50 секунд. К продукту, который может быть

использован для жевательной пробы, были выдвинуты определенные требования. Частицы, которые образовались после разжевывания, не должны растворяться в слюне, уменьшаться в объеме после высушивания на водяной бане и склеиваться. Этим требованиям в значительной степени отвечал миндаль, который и был предложен для этой цели С. Е. Гельманом.

Техника функциональной жевательной пробы

При массовой работе желательно иметь заранее заготовленные порции. Исследуемый садится за стол, перед ним ставят пластиковый таз и стакан кипяченой воды комнатной температуры. Ему предлагают взять в рот всю порцию (5 г) миндаля и приступить к разжевывания только после сигнала: “Начинайте”. Услышав приказ, исследуемый равномерно, привычным для него методом разжевывает миндаль. Начало жевания отмечается на секундомеру. Через 50 секунд дается команда: “Стоп”, после чего вся масса выплевывается в таз. Затем предлагают прополоскать рот и выплюнуть в таз еще раз, еще раз прополоскать рот и выплюнуть воду в то же таз. Если жевания проходило со съемными протезами, то их вынимают изо рта и прополаскивают водой над тем же тазом.

Очень важно, чтобы при проведении пробы в лаборатории, кроме лаборанта и больного, никого не было.Необходимо кратко объяснить больному суть пробы и ее продолжительность. Для полоскания нужно брать кипяченую воду. Обязательно провести обеззараживание пробы, выплюнуть в таз, путем добавления к ней 5-10 капель 5% раствора сулемы.

Обработка полученной пробы проводится следующим путем. Массу процеживают через марлю над идеально пустой, чистой посудой. После того как жидкость стечет, марлю с остаточным осадком раскатывают на плоской ванночке.Высушивание разжеванной массы проводят на водяной бане. Нельзя этого делать в сухожаровом шкафу, потому горячий воздух вызывает изменение формы частиц и их сморщивание.

Масса считается высушенной, если при разминание между пальцами она вызывает ощущение сухости и легко рассыпается. Во время высушивания необходимо следить, чтобы в водяной бане НЕ выкипала вода, это может привести к пересушиванию пробы. Затем массу просеивают через металлическое сито с овальными отверстиями диаметром 2,4 мм. Часть массы, которая осталась в сите, осторожно пересыпают на чистое стекло и взвешивают с точностью до 0,01 г.

Пример.

Остаток на сите равен 0,5 г, что соответствует некоторой потере жевательной эффективности (X). Величина потери жевательной эффективности определяется путем решения простого уравнения:

Х-0.5 г 100% 5.0 г X = (0.5 х Ю0) / 5.0 = 10%

Дальнейшая разработка функциональной жевательной пробы выполнялась И.С. Рубинову. Он считал, что разжевывания 5 г миндаля ставит перед жевательным аппаратом задачи, которое выходит за рамки нормы. Поэтому он предлагает больному 0,8 г лесного ореха, примерно равен объему одного ядра миндаля. Проба проводится следующим образом. Испытуемому дают 0,8 г лесного ореха и предлагают его разжевывать до появления рефлекса глотания. Как только у исследуемого появляется желание проглотить розжовуваний орех, ему предлагают сплюнуть содержимое полости рта в почковидные таз. Дальнейшую обработку проводят, как и при пробе Гельмана. Время жевания ореха отсчитывают по секундомеру. В результате функциональной пробы получают два показателя: процент разжевывания пищи (жевательная эффективность) и время разжевывания.

Исследования показали, что при ортогнатическом-м прикусе и интактных зубных рядах ядро ореха полностью пережевывается за 14 секунд. По мере потери зубов время жевания продолжается и одновременно увеличивается остаток на сите.

При анализе результата пробы всегда следует учитывать время жевания и процент розжовуванои пищи. Оценка только по одному показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при жевательной пробе, проведенной у больных с полной потерей зубов сразу после наложения протезов, пища оказывается разжеванного на 80 %. Казалось бы, с помощью протезирования удается почти полностью компенсировать потерю своих зубов. Однако, если измерить время жевания, то он окажется в 2-3 раза больше нормального.

Гнатодинамометрични методы исследования жевательной эффективности зубов

Гнатодинамометрия. Сконструированный механический гнатодинамометр с длинными щечками, которые обследуемый пациент сжимает зубами. Определяют в килограммах силу сжатия для каждой пары Антаго-ществующих зубов. Д.П. Конюшко составил таблицу выносливости пародонта по нагрузкам в зависимости от вида зубов. Кроме механических гнатодинамометрив, предложены следующие их конструкции: гидравлический (Бусыгин А. Т., Миллер М. Г., 1958), электронный (Пер-зашкевич Л. М., 1960), электронный пародонтодина-мометр (Конюшко Д.П., 1950), универсальный электронный динамометр (Курляндский В.Ю., 1970) (рис. 4.48).

Полноценность функции жевания зависит от многих факторов: целостности зубных рядов, характера прикуса, состояния пародонта, степени сформирован-ности, резорбции корней, тренировки нервно-мышечного аппарата, а также от психического состояния пациета.

Рис 4.48. Гнатодинамометры. а – гнатодинамометр М.С. Тиссенбаума б – электронный гнатодинамометр 1. С. Рубинова и Л. М. Перзашкевича

Функциональная способность отдельных зубов определяется в зависимости от формы и размера их жевательной поверхности, анатомической целостности, количества и высоты бугорков, количества и размера корней, структуры стенок ячейки, состояния тканей пародонта, месторасположение зуба в зубной дуге и реактивности организма ребенка.

Зубы детей одного и того же возраста имеют определенную физиологически индивидуальную предел выносливости.Физиологическая предел непостоянна и меняется в зависимости от состояния тканей пародонта, а также всего организма.

Для выявления степени функциональных нарушений у детей с дефектами зубных рядов изучали выносливость пародонта к вертикальным нагрузкам молочных зубов в процессе формирования и резорбции корня, а также постоянных зубов в период их функционального становления в норме. Триль С. И. разработал средство, позволяющее, в отличие от других, измерить выносливость пародонта каждого отдельного зуба.

Изучение выносливости пародонта к вертикальных нагрузок осуществлялось с помощью гнатотензодинамометра, состоящий из измерительной тензобалкы с двумя стальными бранша-ми, расположенными параллельно друг другу с определенным промежутком и жестко соединенных между собой. Концы стальных бранш заканчиваются накусочною плоскостью на одной, на второй – накусочною ка группой. На каждой бранши наклеено 2 тензодатчики, собранных в тензосхему. Для удобства накушування площадки покрыты переменной пищевой резиной.

При приложении к тензобалкы нагрузок возникает механическая деформация, вызывает линейное изменение тока в тензорезисторов, наклеенных на балку, т.е. преобразования механической деформации балки прямо пропорционально изменению тока в измерительной схеме тензорезистора. Поскольку полученный сигнал очень маленький по размерам (0-20 мВ), то его необходимо усилить. Усилитель-преобразователь (ИД-1) увеличивает до 2 В полученный сигнал схемы, который попадает на ЭВМ. Кроме того, в приборе имеется цифровая шкала, позволяющая визуально наблюдать за получаемыми усилиями в килограммах. На диаграммной ленте регистрируется величина усилия в килограммах и во времени. ЭВМ позволяет регистрировать, хранить, расшифровывать и выдавать информацию в виде графиков и результатов расчета. Способ осуществляется следующим образом. Устанавливают браншу Тензод-намометра накусочною Калой полукружных формы на одну из челюстей напротив исследуемого зуба, а другую браншу с накусочною рабочей площадкой подводят к окклюзионной поверхности, предлагают больному сжать зубы до ощущения незначительной болезненности в исследуемом зубе. Далее, перемещая бранши, исследуют другие зубы. Измерения проводят справа налево на верхней, а затем на нижней челюсти. Запись данных осуществляется с помощью электронной цифровой и записывающего устройств. Далее приступают к изучению електроодонтограм, оценивая функциональное состояние пародонта путем сопоставления полученных данных с нормой, т.е. данными, полученными у детей того же возраста с интактными зубами и зубными рядами.

В выносливости периодонта молочных резцов четко распознаются два периода: 1 период – функционального подъема и 2 период – постепенного его снижения. Снижение выносливости зубьев начинается также с 8-летнего возраста, составляя до 12 лет 6,37 ± 0,42 кг.

Следует отметить, что во всей фронтальной группе зубов в первые 2-3 года после прорезывания выносливость пародонта сохраняется почти на одном уровне, далее в течение 3-4 лет проходит ее подъем, потом снова наступает период стабилизации. Повышение выносливости пародонта резцов к вертикальным нагрузкам в возрасте 10-13 лет, а клыков – в возрасте 12-15 лет мы связываем в первую очередь с окончанием периода формирования их корней и адаптацией тканей пародонта к жевательным нагрузкам.

Динамика возрастных изменений выносливости постоянных зубов обусловлена дальнейшим формированием корневой системы, дифференциации тканей пародонта и совершенной функции жевательной мускулатуры в процессе становления зубочелюстной аппарата на всех этапах его развития. Следует отметить, что функциональная выносливость постоянных зубов на нижней челюсти немного выше, чем на верхней, – в среднем на 1,5-2 кг. Кроме того, обнаружена разница в показателях выносливости между зубами противоположных сторон челюсти. Однако эта разница незначительна: 3-6%. Возможно, это обусловлено односторонним типом жевания.

Приведенные данные о выносливости пародонта интактных молочных и постоянных зубов к вертикальным нагрузкам при физиологическом прикусе могут расцениваться как показатели возрастной нормы.

Однако для диагностики функциональных нарушений при дефектах зубных рядов у детей пользоваться данными в килограммах не совсем удобно. В связи с этим были проведены расчеты и определен процент участия каждого зуба в акте жевания. Расчет проводили по формуле г х ИООЛ ⁷ , где г-функциональная выносливость одного зуба в кг, Е – суммарная функциональная выносливость всех зубов по данному возрастному периоду в кг.

За основу оценки жевательной выносливости зубочелюстной аппарата взяты топографо-анатомические и функциональные особенности отдельных зубов и зубных рядов. Критерием оценки является данные тензогнато-динамометрических исследований. На их основе выведены коэффициенты жевательной эффективности в молочном, сменном и постоянном прикусе у детей и подростков (табл. 4.24).

Потерю жевательной эффективности рассчитывали с учетом зубов-антагонистов. Если зуб отсутствует на одной челюсти, то его одноименного антагониста также исключали из жевательной эффективности для удобства в работе.

В основу наших опытов жевательной эффективности положен анатомо-функциональные принципы каждого зуба отдельно и всего зубошелепного аппарата в целом возрастном аспекте.

Так, в молочном прикусе жевательная эффективность всех зубов составляет 171,48 + 0,51 кг, в переменном – 143.95 + 0,64 кг и в постоянном – 463.76 + 0,24 кг.

Для определения коэффициентов жевательной эффективности ее полностью в каждой возрастной группе приняли за 100%; зная выносливость каждого зуба, рассчитали процент участия каждого зуба в функции жевания.

Коэффициенты жевательной эффективности зубов у детей и подростков

Таблица 4.24

Прикус		Зубы ИИЦННН		Жевательная эффективность,						%
		на в ИЦ	3	3			5			6		8
	МОЛОЧНЫЙ	зубы	И	11			111			IV		V
		на н! ш	3	3			5			6		8
		на и? щ	3	3		4		4		5		6
	СМЕННЫЙ	зубы	1	2		3		4		5		6
		на н / ч	2	3		4		4		5		7
		на в / ч	1	1	3		4		5		5	6
	ПОСТОЯННЫЙ	зубы	И	2	3		4		5		6	7
		на н / ч	1	ц	3		4		5		5	6

Определение функциональной эффективности зубных рядов у детей является характеристикой функционального состояния каждого зуба отдельно и зубочелюстной аппарата в целом, что имеет важное практическое значение и служит основой для исчисления показателей к протезированию.

Выносливость тканей пародонта у детей и подростков при дефектах зубных рядов

С. И. Триль изучал выносливость тканей пародонта по вертикальных нагрузок с дефектами зубных рядов с учетом возраста пациента, протяженности и топографии дефекта, а также причин его возникновения.

Результаты опытов показывают, что функциональная выносливость оставшихся зубов по сравнению с таковыми при интактных зубных рядах имеет тенденцию к снижению. При малых и средних дефектах функциональная выносливость зубьев, которые их ограничивают, снижается в среднем на 12-16%. Кроме того, у таких пациентов отмечается снижение выносливости тканей пародонта и на противоположной стороне, то есть с интактным зубным рядом на 4-7%. При больших дефектах выносливость зубьев, оставшиеся на стороне дефекта снижается на 30-36%, на противоположной стороне челюсти с интактным зубным рядом – на 12-14%. Таким образом, наибольшее снижение выносливости тканей пародонта наблюдается у зубов, ограничивающих дефект. При наличии дефектов зубных рядов в боковых участках на одной стороне выносливость пародонта фронтальных зубов практически не изменяется, а при двусторонних отмечается ее снижение примерно на 6-8%. Причем снижение выносливости прямо пропорционально давности дефекта. Такая закономерность отмечается во всех возрастных группах.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что при дефектах зубных рядов у детей и подростков оставлены зубы не в состоянии компенсировать утраченную жевательную эффективность, поскольку зубочелюстной аппарат находится в становлении и его компенсаторные механизмы еще несовершенны. Эти данные подтверждают необходимость своевременного замещения дефектов зубных рядов у детей и подростков несъемными и съемными конструкциями зубных протезов.

Миоартрография – одновременная регистрация сокращений собственно жевательных мышц и движений суставов головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах с помощью электронного миоартро-графа (Курляндский В.Ю., Федоров С. Д., 1973). Смещение суставных головок и мышц приводит к деформации регистрирующих пластинок, прилегающих к коже лица в областях, изучаемых к изменению показателей в тензодатчике. Изменен электрический импульс усиливают и записывают на фотопленку. Миоартрография позволяет различать волны сокращений мышц и волны, возникающие при движениях нижней челюсти.

Артрофонография – метод аускультации височно-нижнечелюстных суставов для выявления в них шума, хруста и щелчка, а также дифференциальной диагностики функциональных и морфологических нарушений.

Миотонометрия учитывает тонус жевательных мышц при различных состояниях. О степени напряжения (плотности) мышц судят по силе, с которой погружают щуп прибора (миотонометра) на заданную глубину. Стрелки циферблата миотонометра показывают тонус мышц в граммах. В норме тонус состояния покоя собственно жевательной мышцы чаще достигает 40 г, а тонус этой же мышцы при сжатии собственных зубных рядов во время центрального соединения колеблется в пределах 180-240 г (рис. 4.49).

Данные миотонометрии показывают, что тонус мышц жевательного аппарата подпадает под собственные колебания и меняется в процессе ортопедического лечения.

Мастикациодинамометрия – физиологический метод определения силы жевания.

Этот метод основывается на следующих принципах: определение силы жевания происходит путем предоставления природных пищевых раздражителей определенной прочности с одновременным графической регистрацией движений нижней челюсти. Предварительно с помощью специального прибора – фагодинамометра – определяются усилия в килограммах, необходимые для измельчения того или иного вещества.

Электромиография – запись биопотенциалов мышц с целью исследования их физиологической активности. С помощью электромиографического исследования можно определить нарушение функций жевательной и мимической мускулатуры в покое, при напряжении и движениях нижней челюсти, характерные для различных аномалий прикуса.Можно использовать многоканальный электромиограф “Диза”. Электромиограммы записывают на перфорированных фотопленке со скоростью вращения 5 мм / с, фотобумаге для осциллографа шириной 10 см со скоростью 20 мм / с (рис. 4.50, 4.51).

Для исследования состояния мышц применяют поверхностные или игольчатые электроды. Поверхностные электроды располагают на центре сокращение мышцы. Идентичности электромиографических исследований достигают наложением электродов с одинаковым расстоянием между ними. С этой целью электроды помещают в специальные устройства с эластичной пластмассы или другого материала. их накладывают на одни и те же участки кожи обеспечивает идентичность отвода электродов биотоков при

Рис. 4.49. Измерение тонуса жевательной м мышцы миотонометром

Рис. 4.50. Графическая регистрация жевательных мышц с помощью аппарата с двумя рычагами с резиновыми диафрагмами внутри (а), функции левой височной мягкие мышцы с помощью цилиндра с резиновой диафрагмой внутри (б) и правого височного мягкие мышцы резиновым баллоном с кнопкой (в)

повторных исследованиях в процессе лечения и при проверке его отдаленных результатов. После свай-паторно выявления центра сокращение мышцы на коже лица отмечают двигательную точку. К угла нижней челюсти прикладывают угломер и на его шкале определяют расположение отмеченной на лице точки в горизонтальном и вертикальном направлениях. Полученные координаты записывают в карте обследования и учитывают в дальнейшем.

При исследовании височных мышц электроды можно накладывать на переднюю, среднюю или заднюю их части справа и слева, при исследовании круговой мышцы рта – на средние участки верхней и нижней губ, при исследовании подбородочного мышцы – на область подбородка. Перед наложением электродов соответствующие участки кожи тщательно протирают спиртом и наносят на них специальную пасту.

Активность парных мышц желательно регистрировать при физиологическом покое, в напряжении, в том числе и при сжатых зубных рядах, при различных движениях нижней челюсти. Представляет интерес исследование електроактивности указанных мышц при жевании, непроизвольном глотании, глотании по заданию. Для того, чтобы определить степень участия в этих актах круговой мышцы рта, подбородочного, собственно жевательных мышц и других, необходимо получить ЭМГ одновременно по нескольким каналам.

При ортогнатическом прикусе ЭМГ жевательной мышцы, зарегистрированная при физиологическом покое,

Рис. 4.51. Современный компьютерный миографы.

обычно отражает слабо выраженную электро-активность с наличием низковольтных колебаний. Такая запись представляет собой почти ровную линию.

Повышение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в покое чаще регистрируют у больных с аномалиями прикуса, в которых губы не сомкнуты в результате дыхания ртом, вредных привычек и т.д..

Повышение биоэлектрической активности подбородочного мышцы в покое наблюдают иногда у больных с дистальным, мезиальным или открытым прикусом. Наибольшую амплитуду колебаний биопотенциалов подбородочного мышцы в покое отмечают при наличии между передними зубами сагиттальной или вертикальной щели. Постоянное давление подбородочного мышцы на область апикального базиса зубных рядов способствует ретрузии альвеолярного отростка, изменении формы поперечного сечения подбородок. При таком нарушении проявляют также несоответствие в расположении кожной и костной (Pg) точек подбородка, выявляемые при анализе боковых ТРГ головы.

Собственно жевательные мышцы и передние пучки височных мышц при аномалиях прикуса обычно обнаруживают в покое слабо выраженную электрическую активность. Биоэлектрическая активность задних пучков височных мышц при покое бывает повышена у больных с дистальным прикусом. Анализ ЭМГ и сопоставление полученных данных с результатами исследования диагностических моделей челюстей и боковых ТРГ головы позволяют предположить, что тонусно напряжение того или иного мышцы в покое может возникать вследствие неправильного положения зубов, а также их смыкания при движениях нижней челюсти.

Исследование биоэлектрической активности мышц, окружающих зубные ряды, позволяет выяснить влияние их функции на рост челюстей и формирование прикуса. Известно, что жевательные мышцы имеют относительно короткие волокна и большую массу. В результате сокращения этих мышц нижняя челюсть смещается вверх и вперед. Височные мышцы в основном поднимают нижнюю челюсть, хотя передние и задние их пучки имеют разное направление, и удалены от них биопотенциалы также нередко бывают неодинаковыми. Преобладание функции одной из двух пар во время жевания (масетериальний или темпораль-

ный тип жевания) в определенной мере определяет направление роста нижней челюсти. Если преобладает функция собственно жевательной мышцы, то нижняя челюсть обычно хорошо развита. Преобладание функции собственно жевательной мышцы наблюдается при медиальном прикусе, височных мышц – при дистально. Гипогонус мышц-подъемников нижней челюсти обычно сочетается со значительным разъединением зубных рядов при физиологического покоя (более 3 мм), а при гипертонусе оно бывает незначительным. Итак, тонус мышц влияет на степень разобщения зубов при физиологическом покое.

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти

Разнообразные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движения нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения нижней челюсти, их нарушения и динамику восстановления можно изучить с помощью графического метода. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти можно проводить на разных аппаратах: кимографе, осциллографе и др..

И. С. Рубинову был тщательно разработан запись жевательных движений нижней челюсти (мастикацио-графия) и расшифровано значение каждой из составных частей графического записи.

Мастикациограма отражает все жевательные движения за время пережевывания ореха весом 0,8 г. Вместо орехов можно взять хлеб, морковь, но при условии, что все исследования одного и того же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с одним продуктом (рис. 4.52).

Рис. 4.52. Графическая регистрация движений нижней челюсти с помощью кимографа.

Анализ мастикациограмы позволяет установить, что она состоит из последовательных волнообразных кривых, условно названных жевательными волнами. В жевательной волны различают восходящее колено (АБ) и нисходящее колено (БС). Первое связано с опущением нижней челюсти, второе – с ее подъемом. Нижние петли между отдельными волнами называются петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом между восходящим и нисходящим характером пика.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также имеет свою характеристику. Она может иметь вид ровной линии, но может иметь и вспомогательную волну (0,0,), что указывает на боковое сдвиг нижней челюсти.

В каждом отдельном периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая фаза – фаза покоя – соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя. На кимограми она регистрируется как прямая линия (1). Вторая фаза – фаза введения пищи в рот. На кимограми ей соответствует первой восходящее колено, что совпадает с открыванием рта при введении в него пищи. В зависимости от консистенции пищи видеозапись меняется. При необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть его сопротивление на кривой, которая характеризует движения нижней челюсти, появляется ряд дополнительных волнообразных пиков. Как только для разжевывания пищи будет выбрана нужная позиция и будет преодолен ее сопротивление, отмечается снижение кривой, а затем на-

‘■ ■ ^

становится основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохраненных зубах и их правильном смыкании характерна ритмичность жевательных волн и равную их размах. Пятая фаза – фаза формирования пищевого клубка и его проглатывания. Вместе с записью жевательных движений нижней челюсти на ленте кимографа происходит отсчет времени. Это дает возможность всегда подсчитать время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика отдельных фаз зависят от размеров пищевого кома, консистенции пищи, разновидности прикуса, окклюзионных соотношений зубов, сохранившиеся характера смыкания искусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц и височно-челюстного сустава и др..

4.5.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

1. Каким величинам равна жевательная эффективность по Оксманом?

2. Какие зубы следует учитывать для определения жевательной эффективности по Агапову и чему она равна?

3. На чем основана схема определения жевательной эффективности по Курляндским?

4. Какими величинами следует оперировать для определения состояния зубов при подготовке одонтопаро-донтограмы?

5. Резервные силы зуба, методы их определения для одонтопародонтограм и .

6. Анализ одонтопародонтограмы, пути использования данных одонтопародонтограмы.

7. Гнатодинамометрия по Блэку и Тиссенбаумом.

8. Електротензодинамометрия по триль, Вознюком.

9. Особенности проведения жевательных проб по Христиансеном и Гельманом, недостатки.

10. Методика жевательной пробы по Рубинову.

11. Мастикациография, методика ее проведения.

12. миотонометрии, цель проведения и методика.

13. Электромиография как метод исследования состояния жевательного аппарата, особенности проведения.

Тесты

1. Какой из методов следует применять при исследовании функции жевания?

A. Панорамную рентгенографию

Б. Профильное телерентгенографию

B. Электромиографию Г. артрография

Д. спирография

2. К характеристике функции жевания относят:

A. Наличие фаз жевания Б. Одностороннее жевание

B. Увеличение числа жевательных движений Г. Увеличение времени пережевывания пищи Д. Все ответы верны

3. К третьей фазы жевания относят:

A. фазу покоя Б. фазу адаптации

B. фазу формирования пищевого комка Г. фазу жевания

Д. фазу введения пищи

4. К четвертой фазы жевания относят:

A. фазу покоя Б. фазу адаптации

B. фазу формирования пищевого комка Г. фазу жевания

Д. фазу введения пищи

5. При проведении жевательной пробы по Рубинову используют:

A. 5 г миндаля Б.6 г сухарей

B. 0,5 г лесного ореха Г. 0,8 г лесного ореха Д. 0,8 г миндаля

6. Для определения жевательной способности зубов Окс-ман учитывал:

A. Площадь окклюзионных поверхностей зубов Б. Количество бугорков

B. Количество корней, их размер Г. Степень атрофии альвеолы Д. Все ответы верны

7. Методом миотонометрии можно определить:

A. Тонус мышц в состоянии физиологического покоя Б. Тонус мышц при выдвижении челюсти

B. Графическая регистрации потенциалов мышц Г. жевательную силу в состоянии сокращения

Д. Тонус мышц в состоянии покоя и сокращения

8. Для определения коэффициентов Агапов учитывал:

A. За единицу функциональной прочности – латеральный резец верхней челюсти

Б. Функциональная ценность зубного ряда с 50%

B. Зубы мудрости Г. Состояние пародонта

Д. Результаты гнатодинамометрии

9. Какой из методов определения функции жевания является наиболее информативным?

A. Мастикациография Б. миотонометрии

B. Электромиография Г. Гнатодинамометрия Д. миографии

10. Таблица коэффициентов нижней челюсти при Оксманом соответствует значениям:

A. 21144644 Б. 21233653

B. 11233654 Г. 11233645 Д. 21333643

Коды правильных ответов к тестам

Тест	Ответ
1	В
2	Д
3	г
4	с
5	г
6	д
7	д
8	Б
9	В
10	В

4.6. Методы исследования функции языка

В процессе роста и формирования детского организма происходит становление языка. Зубоще-лепного аномалии и деформации часто приводят к неправильной артикуляции языка. Однако не всегда бывает нарушена произношение звуков. Около 30% таких детей говорят правильно (БиЬЦеИпу Ь. А., 1962). Нарушения речи – шепелявость, гнусавость – наблюдают у детей с врожденным несращением неба, а также со сквозным одно-и двусторонним несращением губы, альвеолярного отростка и неба.

Палатография – регистрация места контакта языка с сводом неба при произнесении различных звуковых фонов.Палатография проводится прямым и косвенным методами. При прямом методе тальк размещают на языке, а отпечатки его будут на небе. А при косвенном методе применяется искусственное небо, которое изготавливают на модели верхней челюсти из различных материалов: пластмассы, СТЕНС, воска, целлулоида. Поверхность пластинки, обращенную к языку, покрывают черным лаком или припудривают индифферентным порошком (например, тальком, но не сахарной пудрой, которая может вызвать гиперсаливацию), вводят в полость рта обследуемого и прижимают к небу. Исследуемый произносит предложенный звук. При этом язык касается соответствующих участков неба, оставляя отпечатки (рис. 4.53, приложение 1). Далее пластинку вынимают изо рта и изучают эти отпечатки.

Палатограмы – результат экспериментально фонетической работы. Изготавливается тонкая темная пластинка, плотно прилегает к небу исследуемого. Перед началом эксперимента пластинка вынимается и присыпается тальком, после этого она прижимается к небу. Произносится звук, артикуляция которого исследуется, при этом язык касается соответствующих участков неба. Затем пластинка осторожно вынимается из ротовой полости. Темные (“слизанные”) участка на пластинке указывают на участки контакта языка с небом. Пластинка фотографируется, потом по фотографии вычеркиваются схемы артикуляционные, которые называются палатограмамы.

ИИ или и:> пошлин ■ Ш	П 111, 4, МИ / Б АА	5> ВАО бы	6 и ИИ 7) »/ Ш ‘	ГБ Б ИБШ </ / 1/7. ША
^Т		А	ш	ЩА
0/5	аа	бы
ш	АА	бы	ИМИ / “	^ А
	АА	0		ША
	АА	0		^ АА
	^ А			и 4 ^ 0
00	00	а
ИЦШ			(Ни
■ 00:	00	0	где

Рис. 4.53. Палатограма согласных звуков в индивидуальных особенностях (по Богородицкий В.А., 1908)

Методика палатографування известна давно. Как сообщает С.К. Буглич, первые несовершенные попытки принадлежат английскому врачу Оклей-Кольса -1871 г.

В 1887. Н.В. Кингсли ввел для стоматологических наблюдений искусственное небо из каучука. В дальнейшем материал для изготовления искусственного неба разные авторы заменяли на медь, каучук, пластмассу, целлулоид, но принцип использования его остался неизменным.

Для изготовления искусственного неба используют целлулоидную пластинку.

Между тем известно, что форма так называемого пассивного органа при нормальном речепорождения, а также при введении искусственных протезов, обтураторов, ортодонтических аппаратов (а также пассивных речевых органов) меняется, что влияет на характер звукообразования. В некоторых случаях незначительное утолщение неба или изменения в форме зубной дуги (при протезировании или в результате деформации) резко ухудшают четкость произношения.

Используя имеющиеся в фонетической литературе данные палатограм согласных звуков, путем палатографування у больных с дефектной языке и с деформациями или дефектами зубного ряда легко обнаружить и устранить причину данного нарушения.

Рис. 4.54. Фотопалатогралш звука “и <” и схема артикуляции звука “ш”

снята с палатограмы.

Фотопалатография – получение фотографий “искусственного неба” из полученных отпечатков языка после палатография. С этой целью “искусственное небо” размещают на модели верхней челюсти. Применяют фотостатичну методику съемки для воспроизведения идентичных снимков до начала ортодонтического лечения, в его процессе, после его завершения и после логопедического обучения. На Негатоскоп перерисовывают схему на кальку. Затем сравнивают схемы идентичных палатограм и анализируют полученные результаты (рис. 4.54).

Нарушение функции речи у детей могут быть обусловлены анатомо-физиологическими особенностями органов речи, слуха, центральной нервной системы, возрастными отклонениями.

Зависимость четкости произношения от морфологических особенностей и функциональной полноценности зубочелюстной системы и формы неба не подлежит сомнению.

Некоторые авторы считают, что аномалии Артика-ляторнои системы (деформации прикуса) не является препятствием и речь может быть исправлена с помощью только логопедических приемов. Это положение верно только в отношении роли языка в звукообразования, но, как указывает Н. А. Омельченко, “хотя язык и имеет значение в образовании звуков, он, очевидно, не играет главной роли”.

Другие предполагают, что основная роль в образовании звуков принадлежит различным отделам полости рта – мягком небу (Вест, Кеннеди и др.).. Кнобель указывает, что в этиологии возбужденного произношения свистящих звуков значительное место занимают деформации прикуса и аномалии положения зубов.

Ян (HW Jahn) указал, что среди детей 6-лет-летнего возраста часто отмечается привычка держать язык между зубами.Встречается такая привычка примерно в 10% случаев. У детей, имеющих такую вредную привычку, страдает произношение палатинальная согласных, имеет место утолщение языка и губ.

Ф. Либман среди причин неправильного произношения звуков называет разрушены передние зубы, наличие диастем, аномалии прикуса, а также короткую или деформированную рубцовыми тяжами верхнюю губу.

А. Сахаров указывает, что “нередко неправильности при формировании отдельных фонем зависят от снижения слуха в результате осложнений после перенесенных инфекционных болезней в детском возрасте”.

Ротовая полость играет важную роль, а язык, в свою очередь, является главным органом при образовании языка.Между фонации и жеванием существует значительная разница. Хотя в обоих процессах участвуют жевательные мышцы, но образование звуков происходит без всякого нажима со стороны жевательных мышц.

Причиной неправильного произношения гласных звуков могут быть неправильные движения языка, аномалии прикуса, короткая уздечка языка, снижение слуха и т.д..

Определить наличие нарушения произношения звуков можно путем прослушивания ребенка, однако для этого необходимы навыки и знания особенностей артикуляции, учета изменений голоса в переходном возрасте у мальчиков и девочек и т.д..

Слабые отклонения в произношении могут быть незаметны в обычном общении для окружающих, но специалист натренированным слухом может легко их обнаружить.

Причиной нарушений могут быть как функциональные, так и органические расстройства. Чистота произношения свистящих звуков зависит от состояния зубов, их наличии, аномалий прикуса и т.п..

Иногда причиной неправильного произношения бывает неправильное положение языка – кончик языка находится между зубами.

Фонография – это запись слов и звуков на осциллографе, хотя произношение одного и того же звука разными лицами, мужчинами и женщинами, дает различные изображения на осциллографе.

4.6.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

1. палатография, методы ее проведения, оценка результатов.

2. Сравнительный анализ проведения прямой и косвенной палатография.

3. Виды палатограм и их связь с аномалиями зу-бощелепного аппарата.

4. Особенности произнесения отдельных звуков, связанные с аномалиями прикрепления мягких тканей полости рта.

5. Когда происходит становление речевой функции детского организма?

6. При каких заболеваниях происходит нарушение речи в виде гнусавости?

7. Методика фотопалатографии.

8. Особенности проведения фонография.

9. Как провести оценку результатов палатограм косвенным методом?

10. Как провести оценку результатов палатограм прямым методом?

11. Указать причины неправильного произношения голос ^– их звуков.

ТЕСТЫ

1. Какие виды палатографий?

A. Прямая Б. Косвенная

B. Комбинированная

Г. Прямая и косвенная Д. Ответа нет

2. При проведении непрямого палатография отпечатки изучают:

A. На небе Б. На языке

B. На искусственном небе Г. На небе и языке

Д. На окрашенном искусственном небе

3. Какой метод используют для записи звуков и слов?

A. палатография Б. фонография

B. Рентгенография

Г. Электромиографию Д. фотометрии

4. Какой метод используют для изучения палатограм на моделях?

A. Гнатодинамометрию Б. миотонометрии

B. Мастикациография Г. Фотопалатографию Д. Электромиографию

5. При каких заболеваниях происходит нарушение речи в виде гнусавости?

А. Несращение неба

Б. Артроз

В. Пародонтит Г. Ретенция

Д. Заболевания ЛОР-органов

6. Этиологическими факторами нарушения речи свистящих звуков являются:

A. Открытый прикус Б. Глубокий прикус

B. Сверхкомплектные зубы Г. Слитные зубы

Д. Перекрестный прикус

7. При непрямой палатография индифферентным порошком может быть:

A. Сахарная пудра Б. Мука

B. Тальк Г. Соль Д. Гипс

Коды правильных ответов к тестам:

Тест	Ответ
1	Г
2	д
3	Б
4	Г
5	А
6	А
7	В

4.7. Методы исследования функции глотания

Инфантильный тип глотания наблюдается от рождения до 2-3 лет. В этот период ребенок не жует, а сосет, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых губ. С возрастом акт глотания совершенствуется. Соматический тип глотания в норме появляется в возрасте от 2,5 до 3 лет, то есть после установки молочных зубов в прикусе.

В этот период ребенок переходит от сосания к жевания, поэтому во время глотания язык отталкивается от сомкнутых зубных рядов и небного свода. Глотание обеспечивает перемещение пищевого сгустка из полости рта через пищевод в желудок. Акт глотания делится на 3 фазы:

1) непринужденную и осознанную, когда пища подводится к ротоглотки

2) слабо осознанное, в которой можно при желании вернуть пищевой сгусток в полость рта;

3) вынужденную, когда пища проходит верхний отдел пищевода и направляется в желудок.

Если сохраняется инфантильный тип глотания, то в результате неправильного положения языка и губ деформируются зубоальвеолярное дуги и нарушается формирование прикуса.

Изучают положение языка, губ, щек, подъязычной кости в разные фазы глотания. Основным методом статического оценки является боковая телерентгенография головы, при которой выявляются гипертрофированные аденоиды и небные миндалины, которые способствуют переднем размещению языка, неправильный артикуляции его кончика с окружающими органами и тканями, что приводит к нарушению функции глотания.

Морфологические нарушения в строении и расположении твердых и мягких тканей челюстно-лицевой области позволяют судить о функциональных расстройства приротових и внутриротовых мышц, находящихся в ротовой полости.

При телерентгенокінематографічному изучении положения языка во время глотания его спинку покрывают контрастным веществом. При просмотре фильма, пользуясь стоп-кадром, измеряют на боковой ТРГ головы расстояние между различными участками языка и твердым небом при различных физиологических состояниях (покой, глотания).По графических методах, предложенных Т. Яакози (1964), проводят семь измерений. На основе полученных данных строят график положения языка.

Функциональная глотательных проба основана на изучении способности исследуемого глотать пищевой сгусток или жидкость за определенное время непринужденно или по команде. При нормальном глотании губы и зубы сомкнуты, мышцы лица не напряжены, замечается перистальтика мышц подъязычной области.

Время нормального глотания 0,2-0,5 секунды (жидкой пищи – 0,2 с, твердой – 0,5 с). При неправильной глотания зубы не сомкнуты, язык контактирует с губами и щеками. Это можно увидеть, если быстро раздвинуть губы пальцами. При затрудненном глотании возникает компенсаторное напряжение мимических мышц в области уголков рта, подбородка, иногда дрожат и смыкаются веки, вытягивается шея и дрожит голова. Заметное характерно напряжение мимических мышц – маленькие углубления на коже в области уголков рта, подбородка (симптом наперстка), всасывания губ, щек, нередко видны толчок кончиком языка и последующее выпячивание губ.

Клиническая функциональная проба по Френкелем предназначена для выявления нарушений положения спинки языка и изменений его расположение в процессе ортодонтического лечения и при проверке приобретенных и отдаленных результатов. Пробу выполняют со специально изогнутыми петлями из проволоки. их делают из прожженного над огнем водки проволоки диаметром 0,8 мм. Для установки спинки языка в передней части неба изготавливают петлю меньшего размера, в задней части – большего.

Проволочные петли изгибают и подгоняют к модели верхней челюсти. При изготовлении петли меньшего размера ее круглую часть располагают по средней части неба на уровне первых премоляров, большего размера – на уровне первых моляров. Концы проволоки скручивают и располагают скрученный провод, повторяя контур ската альвеолярного отростка. Затем выводят в преддверие ротовой полости между первым премоляром и клыком. Примеряют устройство в ротовой полости, конец выводят изо рта в районе его угла, изгибающих ручку параллельно окклюзионной поверхности зубных рядов так, чтобы ее передний конец был вдвое короче заднего. После введения готовой проволочной петли в полость рта просят больного сидеть спокойно и следят за тем, чтобы ручка не соприкасалась с мягких тканей лица; регистрируют ее положения до и после глотания слюны. По изменению положения ручки судят об уровне прикосновения спинки языка к твердому небу или отсутствие навыков его поднятия. Успех ортодонтического лечения и достижения его постоянных результатов в значительной степени определяются нормализацией положения спинки языка.

Опытами, проведенными F . Falk (1975), подтвержденная необходимость неоднократного выполнения такой клинической пробы в процессе лечения резко выраженных зубочелюстных аномалий. Данные, свидетельствующие о состоянии языка, служат показателем времени возможного прекращения лечения с надеждой на устойчивость достигнутых результатов.

Лингводинамометрия – определение мышечного давления языка внутри ротовой полости на зубные ряды с помощью специальных устройств. При глотании сила давления языка на зубные ряды по Виндер-сом вариабельна: на передние зубы – 41-709 г / см ^[1] , на твердое небо – 37-240 г / см ² , на первые моляры – 264 г / см ² . Давление языка на окружающие ткани при глотании по команде в 2 раза больше, чем при произвольном глотании. От распределения давления языка на свод неба зависит его форма.

Электромиография позволяет установить участие в акте глотания мимических и жевательных мышц. В норме амплитуда волн биопотенциалов при сокращении круговой мышцы рта незначительна, а при сокращении именно жевательных мышц – значительна. При неправильном глотании наблюдается обратная картина. Сделанные попытки електромиографич-ного обследования языка во время глотания (Кожоку-ру М. П., 1973). Для изучения глотания используют также Мастикациография, миографии, миотом-нометрию и другие методы.

4.7.1. Вопросы для самоконтроля и тесты

ТЕСТЫ

1. Инфантильный тип глотания в норме встречается:

A. До 3 лет Б. К. 4 лет

B. До 5 лет Г. Дои года

Д. Ответа нет

2. В какой последовательности фаз происходит акт глотания:

A. Бессознательная, слабо осознанная, осознанная

Б. Осознанная, неосознанная

B. Бессознательная, осознанная

Г. Слабо осознана, осознанная, неосознанная

Д. Осознанная, слабо осознанная, неосознанная

3. В каком возрасте появляется соматический тип глотания в норме?

A. С года Б. 5 лет

B. 6 лет Г. 9 лет Д. 14 лет

4. Какую контрастное вещество используют при телерентгенокінематографії изучения положения языка?

A. Дентин – порошок Б. Гипс

B. Сульфат бария Г. Стене

Д. Сахарную пудру

5. Для выявления каких-либо нарушений предназначена функциональная проба Френкеля?

A. Спинки языка Б. Положение губ

B. Положение щек

Г. Положение мягкого неба Д. Жевательных мышц

6. Время нормального глотания при соматическом типе составляет:

A. 0,2-0,5 сек.

Б. 0,8 м-1, 2сек.

B. 1,5-2 сек.

Г. 2-3 сек.

Д. 4 сек.

7. Для определения мышечного давления на зубные ряды которых органов в ротовой полости используется лингводинамометрия?

A. Давления неба Б. Давления губ

B. Давления жевательных мышц Г. Давления языка

Д. Давления мимических мышц

8. Насколько фаз делится акт глотания?

A. На одну Б. На две

B. На три

Г. На четыре Д. На пять

Коды правильных ответов к тестам.

Тест	Ответ
1	А
2	Г
3	А
4	В
5	А
6	А
7	Г
8	В

4.8. Методы исследования функции дыхания

Различают носовое, ротовое и смешанное дыхание. При увеличенном физической нагрузке возможно физиологическое дыхание через рот. В других случаях присутствие ротового дыхания указывает на нарушение этой функции. Для ротового дыхания характерны несмыкание губ, снижение отрицательного давления в полости рта.Клинически это проявляется опущением нижней челюсти и созданием “двойного подбородка”, что указывает на глосоптоз, т.е. опускание языка. “Аденоидные” выражение лица свидетельствует о присутствии ротового или смешанного дыхания. Оно характеризуется широкой спинкой носа, сглаженность носогубных складок, вялыми крыльями носа, апатичным взглядом и слегка опущенным, вынужденным положением головы. Клиническое и рентгенологическое исследования позволяют найти механические препятствия для носового дыхания: искривление носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, гортанной миндалины, небных миндалин и др.. При деформации верхней челюсти и готическом небе уменьшается объем полости носа. Нарушается пневматизация по-витроносних пазух черепа. При этом воздушная струя слабо увлажняется и согревается, что приводит к недостаточной бактериостатической и бактерицидной действия слизистой оболочки полости носа. Такие больные чаще страдают трахеитом и хроническим бронхитом.

Нарушение функции дыхания изменяет тонус мышц и не удерживает нижнюю челюсть в состоянии физиологического покоя. Изменение мышечного равновесия в челюстно-лицевой области отображается на формировании лицевого скелета, развития и тонусе мышц шеи. При зубочелюстных аномалиях в результате перераспределения нагрузки нередко нарушается осанка, возникает искривление позвоночника, особенно выраженное на уровне III-IV шейного позвонка.Неправильное положение подъязычной кости может изменять положение черепа по отношению к позвоночнику, а иногда и формы ствола позвоночника и грудной клетки. Возбуждено осанка, в свою очередь, создает условия для замедления развития грудной клетки и нарушения функции легких.

Верхние дыхательные пути, пневматизовани кости черепа и легкие составляют с функциональной точки зрения единое целое. Нарушение этой функциональной целостности характеризуется как слабость легочной системы и называется синусобронхо-пневмопатия. Для ее распознавания нередко требуется комплексное исследование, которое проводитсяортодонтом, оториноларингологом, педиатром-ор- топедом и другими врачами.

Динамические методы изучения функции дыхания направлены на определение способности организма задерживать дыхание и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при различных физиологических состояниях.

При сагиттальных аномалиях прикуса ЖЕЛ снижается по отношению к необходимой жизненной емкости (НЖЕЛ) в среднем на 500 мл. У 50% больных с резко выраженными сагиттальной аномалиями прикуса ЖЕЛ снижена по отношению к НЖЕЛ на 200 мл и более, с дистальным прикусом – в среднем на 600 + / – 200 мл (21.3 + / – 7%).

У больных с мезиальным прикусом, обусловленным врожденной односторонней сквозной щелью верхней губы и неба, ЖЕЛ менее НЖЕЛ на 430 + / – 150 мл (19.65%) (Хорошил-кино Ф. Я., 1970).

Функциональная дыхательная проба включает выявление ротового дыхания. С этой целью в каждой ноздри преподносят ворсинки ваты и следят за их движением. При осложненном носовом дыхании экскурсия ваты минимальная или отсутствует. Кроме того, рекомендуется набрать в рот воду и удерживать ее максимальное время. При резко осложненном носовом дыхании больной вынужден проглотить воду, чтобы дышать ртом.

Пробы на задержку дыхания после максимального вдоха (проба Штанге) или после максимального выдоха (проба Генча). Испытуемому предлагают сделать глубокий вдох или выдох и задержать дыхание, сжав крылья носа и губы. Время задержки дыхания определяют по секундомеру. В связи с прекращением артериализации крови в организме накапливаются продукты окисления, в том числе углекислота. Усиливается возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности задерживать дыхание. В норме без специальной тренировки задерживают дыхание на вдохе 30-60 секунд, на выдохе – 20-30 секунд. В 63.6% больных с сагиттальной аномалиями прикуса время задержки дыхания меньше нормы на вдохе: при дистальном прикусе 23.18 + / – 1.7 с, при мезиально –

20.1 + / – 1.1 с, на выдохе при дистальном прикусе 14.3 + / – 1.0 с, при мезиально – 11.5 + / – 0.7 с (Хорошилкина Ф.Я. и др.., 1970).

Спирометрия позволяет изучить функциональную способность легочной системы. Предложены различные приборы для спирометрического и спирографическое изучения функции дыхания. Методика исследования заключается их разновидности.

Цель исследования – определение ЖЕЛ: максимальной, остаточной, в состоянии физиологического покоя и после динамических нагрузок. Полученные результаты сравнивают с данными средней нормы с учетом пола, возраста, роста, соматического развития исследуемого и других факторов.

Дыхательная недостаточность при ротовой дыхании у больных с сагиттальной аномалиями прикуса нередко приводит к усилению сокращения миокарда и увеличение правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода в организм и нарушение окислительно-восстановительных процессов в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка.