Методы обезболивания при пульпите

Методы обезболивания при пульпите. Витальный ампутационный метод лечения пульпита: показания, методика, лекарственные средства. Эффективность метода. Витальный экстирпационный метод лечения пульпита: показания, методика, лекарственные средства. Эффективность метода, возможные осложнения.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

 

Болевой синдром, характерный для многих форм пульпита, сопровождается рядом изменений со стороны различных органов и систем организма (эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и др.). Нарушения в этих системах вызывает не только боль, но и ее ожидание, предыдущий опыт лечения зубов. Это особенно ярко проявляется у лиц с функциональными нарушениями нервной системы, с превалированием процессов возбуждения, снижением порога чувствительности и степени переносимости боли.

Такие пациенты проявляют неадекватную реакцию уже во время обследования и обычные прикосновения воспринимают как болевые ощущения, а слабые раздражения – как интенсивную боль. Поэтому до начала лечения пульпита необходимо устранить или снизить психоэмоциональное напряжение, чувство страха, тревоги. Внимание, терпение, вежливость, участие, проявленные со стороны персонала, располагающая обстановка в кабинете (цветы, легкая музыка) – это психологические факторы, под влиянием которых снижается возбуждение, раздражение, эмоциональный стресс пациента. При необходимости можно провести коррекцию нарушенного психоэмоционального состояния фармакологическими средствами. Премедикацию проводят за 30-50 мин до начала лечебных манипуляций. Для премедикации можно использовать такие бензодиазепиновые транквилизаторы, как седуксен (реланиум) по 0,005-0,01 г, элениум – 0,01 г и др. С этой же целью можно Использовать ненаркотические анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол и др.) для снижения боли, связанной с воспалением.

Менее выражен успокаивающий эффект у седативных препаратов растительного происхождения (настоек валерианы, пустырника, пиона, мелисы и др.), однако они не вызывают миорелаксации, сонливости, поэтому применение их накануне лечения пульпита вполне целесообразно.

Для повышения эффективности премедикации можно комбинировать транквилизаторы и анальгетики, например, седуксен 0,005 г и бутадиен – 0,15 г (на ночь перед лечением) или использовать официнальный препарат темпалгин, 1 таблетка которого содержит 0,5 г анальгина и 0,02 г транквилизатора темпидона (1 таблетка за 2 ч до лечения).

В последние годы анестезиология бурно развивается как одна из важных отраслей общей медицины. Появились новые медикаментозные препараты и методы обезболивания.

Массовость стоматологических заболеваний и преимущественно поликлинический характер их лечения обусловливают определенные особенности выбора методов обезболивания . Чаще всего в терапевтической стоматологической практике применяют местную анестезию ( проводниковую , инфильтрационная ) и только в исключительных случаях – общее обезболивание ( ингаляционный , внутривенный наркоз ) . В наше время стоматолог располагает богатый выбор различных методов и средств для борьбы с болью ( обезболивания) и страхом пациента перед стоматологическими вмешательствами .

К ним относятся:

– Аппликационное обезболивания твердых тканей зубов ;

– Электроаналгезия , рефлексоаналгезия и аудиоаналгезия ;

– Психотерапия (внушение , гипноз )

– Местная анестезия ( непотенцийована , потенцированных )

– Наркоз ( внутривенный , ингаляционный ) .

Аппликационная обезболивания твердых тканей зубов , в свое время достаточно распространенным вследствие его простоты . Однако эффективность обезболивания по этому методу весьма незначительна . Поэтому его применение было ограничено: препараты для аппликационного обезболивания использовали чаще во время препарирования твердых тканей зубов , но глубина их анестезии была в пределах нескольких десятых миллиметра . Однако нельзя не учитывать , что и такой эффект обезболивающего действия благоприятно влияет на пациента и уменьшает болевые ощущения. Для этого метода обезболивания применяют разнообразные средства , которые можно разделить на следующие группы .

1.Припикальни средства . Вызывают денатурацию белков поверхностного слоя твердых тканей зубов (особенно дентина) и зубного ликвора. Вследствие этого на поверхности обнаженного дентина образуется тонкая пленка коагулята , которая препятствует выходу ( перемещению ) зубного ликвора по дентинных трубочках и тем самым ( согласно теории М. Brannstrom ) дает обезболивающий эффект . Применялись следующие средства:

карболовая и трихлоруксусная кислоты ,

концентрированные ( 10 – 30 % и более ) растворы серебра нитрата , втирание в твердые ткани зуба разогретой палочки ляписа .

2 . Средства дегидратационной ( зневоднювальнои ) действия.

Они способны присоединять к себе воду ( свободную или кристаллизационную ) , содержащаяся в твердых тканях зубов. Вследствие этого прекращается перемещение зубного ликвора в дентинных канальцах , что вызывает обезболивание или снижение чувствительности твердых тканей зубов. Подобное действие имеют натрия хлорид , натрия , калия , магния гидрокарбонаты в виде порошка , концентрированных растворов или паст в смеси с глицерином. Широко применяли в свое время жидкость Гартмана ( 2 части эфира , 1 – спирта этилового и 1,25 – тимола ) , сочетающей в себе зневоднювальну действие эфира и анестезивну – тимола . Все эти препараты оказывают поверхностное действие , поэтому во время препарирования кариозной полости их нужно было неоднократно вносить в нее или втирать в твердые ткани зуба .

3 . Анестетики – наиболее эффективные препараты из данной группы . С целью обезболивания применяли почти все известные анестетики , начиная еще с кокаина :

дикаин , анестезин , новокаин и др. . Кристаллы препарата втирали в твердые ткани зубов , наносили в виде концентрированных смесей , паст на глицерине или 5 – 10 % водных растворов . В последнее время используют анестетики в виде аэрозолей : аэрозоль лидокаина ( 10 % ) , дикаина ( перил – спрей ) , фаликаину т.п. . Обезболивающий эффект анестетиков непродолжителен и неглубокий , но эти препараты выгодно отличаются от предыдущих групп тем , что не повреждают твердых тканей зубов. На основе анестетиков был разработан ряд различных прописей обезболивающих растворов и смесей ( например , жидкость Платонова и др.). . Широко применяли анестетики в сочетании с хлороформом , Хлорфенолы , карболовой кислотой ( фенолом ) в виде смесей на глицерине и насыщенных водных растворов . Все эти редкие лечебные формы вносят в кариозную полость с помощью шарика из ваты на 3 – 6 мин . непосредственно перед препарированием или оставляют в ней на 1 – 2 суток в герметичной повязкой .

Выраженное обезболивающее действие оказывает прополис (пчелиный клей) , который в виде 4-20 % спиртового раствора вносят в кариозную полость или втирают в

твердые ткани зуба в течение 3 – 5 мин . Раствор прополиса можно внести в кариозную полость на шарике из ваты и оставить под герметичной повязкой на 1 – 2 суток ( достигают не только обезболивающего , но и антибактериального и противовоспалительного эффекта). В случае применения спиртового раствора необходимо быть осторожным и избегать его попадания на слизистую оболочку полости рта ( возможно возникновение ожога).

4 . Средства биологического действия . Вызывают перестройку биологической структуры твердых тканей зубов , стимулируют отложение вторичного дентина , что приводит к снижению болевой чувствительности твердых тканей зуба . Понятно, что такая перестройка не может происходить быстро , сразу после втирания пасты. Для этого требуется достаточно длительное время – не менее 10-15 суток. Из этой группы средств широко применяли препараты натрия фторида в размере 75 % фтористой пасты , 1% водного раствора , 5 % фтористого фосфат – цемента.

Местные обезболивающие препараты

К действию этих анестетиков наиболее чувствительны немиелинизированные и тонкие миелинизированные нервные волокна. Чем толще нервный ствол , чем глубже в нем проходят волокна , иннервирующие те или иные анатомические образования (например , пульпа ) , тем труднее они поддаются обезболиванию . Местные анестетики вызывают временную потерю ощущения боли , холода , тепла и лишь в последнюю очередь – сдавливание ( давления). Этим объясняется ощущение больным сдавливания ( давления ) во время оперативных вмешательств даже при хорошо проведенного обезболивания .

По химической структуре все анестетики , применяемые в настоящее время , являются слабыми щелочами , которые плохо растворяются в воде. Поскольку для введения в ткани необходимы водные растворы , то местные анестетики используют в виде хорошо растворимых солей . Такие растворы легко диффундируют в ткани , их абсорбция зависит от дозы , концентрации препарата , наличии вазоконстриктора , места и скорости введения .

Местная анестезия в тканях происходит вследствие гидролиза анестетика с высвобождением анестетика – основания, хорошо растворимый в жирах и способна проникать через мембрану нервного волокна . Внутри клетки рН ниже , чем наружу мембраны , поэтому местные анестетики снова переходят в катионную форму , которая собственно и взаимодействует с рецепторами мембраны , нарушая ее проницаемость для ионов натрия. Суть этого процесса заключается в блокаде натриевых каналов в клеточной мембране нерва , вследствие чего возникает деполяризация мембраны и по аксону не проходит нервный импульс.

Гидролиз анестетиков хорошо происходит в слабощелочной среде , хуже – в кислой . Поэтому в очагах воспаления , где возникает ацидоз , снижается обезболивающее активность препаратов . Это необходимо учитывать при выборе методики введения анестетика в зависимости от конкретного заболевания и выбранной тактики лечения .

Для поверхностной анестезии используют местные анестетики , которые хорошо проникают в ткани и действуют на чувствительные нервные окончания. Эти препараты практически не проникают из-за не поврежденную кожу, поэтому поверхностное обезболивание используют для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек ( например , в местах проведения инъекции анестетика ) . С этой целью применяют дикаин , анестезин , пиромекаин , лидокаин и др. .

Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют новокаин , тримекаина , лидокаин , мепивакаин , прилокаин , бупи – вакаин , етидокаин , Артикаин и др. . Для инфильтрационной анестезии в хирургии их применяют в малых концентрациях ( 0,25 – 0,5 % ) . В стоматологической практике вводят небольшие объемы анестетиков , поэтому их концентрацию можно увеличить до 1 – 4 %, т.е. до такой , которая более пригодна для проводникового обезболивания . Для интралигаментарным анестезии требуется очень небольшое количество ( 0,2 – 0,3 мл ) анестетика , но применяют препараты с наиболее выраженным обезболивающим активностью : лидокаин , мепивакаин , Артикаин .

По химической структуре местные анестетики делят на 2 группы : сложные эфиры и амиды

И. Сложные эфиры

– Новокаин

– Анестезин

– Дикаин

II . амиды

– Лидокаин

– Тримекаин

– Мепивакаин

– прилокаин

– бупивакаина

– Етидокаин

– Артикаин

Анестетики из группы сложных эфиров быстрее гидролизуются в тканях ( поскольку их эфирные связи неустойчивы ), поэтому в них относительно короткий срок обезболивающего действия . Местные анестетики группы амидов медленнее инактивируются в организме , поэтому действуют более длительное время.

Местные анестетики группы сложных эфиров

Дикаин имеет выраженное местное обезболивающее активность. Препарат расширяет сосуды, поэтому для уменьшения токсичности и удлинения срока действия дикаин рекомендуют применять вместе с вазоконстрикторами . Вследствие высокой токсичности его используют только для поверхностной анестезии в виде 0,25 – 1 % растворов . Препарат легко всасывается , поэтому в случае превышения высокой разовой дозы ( 3 мл 3 % раствора) возможна интоксикация . В связи с этим его применение в детской стоматологии довольно ограничено. Дикаин вводят в состав девитализирующей паст ( например , мышьяковистой ) , сложных жидкостей для обезболивания твердых тканей зубов.

Анестезин довольно плохо растворяется в воде. Его применяют для поверхностной анестезии в виде присыпок , 5 – 20 % растворов в масле или глицерине , 5 – 10 % мази и пасты .

Новокаин плохо проникает в ткани , поэтому его используют для инфильтрационной ( 0,25 – 0,5 % растворы) и проводниковой анестезии (2% раствор). Учитывая то , что он расширяет кровеносные сосуды , для усиления и продления анестезии , уменьшения капиллярного кровотечения к раствору новокаина добавляют вазоконстрикторы ( например , адреналин в концентрации 1:100 000) . Возможно его введение в ткани методом электрофореза .

Местные анестетики группы амидов

Тримекаин ( мезокаин ) – производное ксилидину , по анестезивною активностью в 3 раза превышает новокаин , действует быстрее и дольше. Препарат расширяет сосуды , поэтому его используют в виде 2% раствора вместе с вазоконстрикторами .

Лидокаин – амидные производное ксилидину , считается родоначальником всей группы амидных препаратов. Глубина , активность и продолжительность анестезии примерно в 4 раза больше , чем у новокаина , однако он и в 2 раза токсичнее . Применяют для всех видов анестезии ( инфильтрационной , проводниковой , интралигаментарным ) в виде 2% раствора. Для аппликационного обезболивания используют 10 % аэрозольный раствор , 5 % гель , 2 – 5 % мази. Препарат активно расширяет сосуды , поэтому рекомендуют его с вазоконстрикторами . Коммерческие препараты лидокаина выпускают под различными названиями: ксикаин , ксилокаина , ксилестезин , ксилонест , лигнокаин , лигноспан , дентакаин , байкаин т.п. .

Мепивакаин – также амидные производное ксилидину , по эффективности примерно равный лидокаина. Применяют в виде 2% раствора для всех видов инъекционной анестезии . Поскольку он в меньшей степени расширяет сосуды , его можно использовать без вазоконстрикторов . Это свойство позволяет применять его у пациентов с сердечно – сосудистыми заболеваниями . Коммерческие препараты мепивакаин : карбокаин , скандикаин , скандонест , мепивастезин , мепиминол т.п. .

Прилокаин – амидные производное толуидина . Применяют 2% раствор для проводниковой и инфильтрационной анестезии . Эффект наступает быстрее , чем от лидокаина. Препарат имеет меньшую активность и токсичность , сосудорасширяющее действие практически не выражена , поэтому его 4% раствор можно использовать для местного обезболивания без вазоконстриктора . В случае применения больших доз ( более 400 мг ) некоторые метаболиты прилокаина могут образовывать в организме метгемоглобин . Поэтому рекомендуют очень осторожно применять этот анестетик у детей , беременных и пожилых людей .

Бупивакаина является бутиловым аналогом мепивакаин , но в 4 раза сильнее его . Действует медленнее , обеспечивает более длительную анестезию . Оказывает выраженное сосудорасширяющее действие , поэтому его применяют в виде 0,5 % раствора с вазоконстрикторами .

Етидокаин – липофильный гомолог лидокаина. Имеет примерно такую ​​же эффективность и продолжительность обезболивающего действия , как и бупивакаин . Применяют в виде 1,5 % раствора вместе с вазоконстрикторами .

Артикаин – амидные производное тиофена . Действует скорее лидокаин , имеет высокую диффузионную способность , что позволяет ему глубоко проникать в ткани. Активность обезболивания практически такая же , как и в бупивакаина . Однако он значительно менее токсичен , что и обеспечило этому препарату широкое применение в стоматологии. Его вводят вместе с вазоконстрикторами в виде 2 – 4 % ​​растворов . Относительно малая токсичность артикаина позволяет применять его у детей , беременных и пожилых людей . Препарат на 95 % связывается с белками плазмы крови , поэтому практически не проникает через плацентарный барьер и не оказывает кардиодепрессивного действия .

Все местные обезболивающие препараты по продолжительности анестезии можно разделить на анестетики :

• короткого действия (30 – 40 мин) – новокаин ;

• среднего действия (30 – 90 мин) – тримекаин , лидокаин , мепивакаин , Артикаин ;

• длительного действия ( 90 – 240 мин) – бупивакаин , етидокаин .

Продолжительность обезболивающего действия можно продлить , сочетая анестетики с другими препаратами наиболее широко с этой целью применяют вазоконстрикторы . Они вызывают спазм сосудов периферического кровеносного русла в месте введения , что снижает скорость всасывания и выведения анестетика . Одновременно развивается местная гипоксия , на фоне которой снижается возбудимость миелинизированных нервных волокон . Поэтому сочетание вазоконстрикторов с любым местным анестетиком вызывает значительное снижение болевой чувствительности (т.е. усиливает эффективность действия анестетика ) , увеличивает продолжительность анестезии и уменьшает токсичность анестетика . Наиболее часто применяют следующие вазоконстрикторы , как адреналин , норадреналин , левонордефрин , вазопрессин , фелипресин . Как правило , вазоконстрикторы вводят в ампулы ( карпулы ) к растворам анестетиков при их изготовлении .

Необходимо очень осторожно подходить к введению анестетиков с вазоконстрикторами . Не рекомендуется применять анестетики с сосудосуживающими средствами в следующих случаях:

• у больных с декомпенсированной формой сердечно – сосудистых заболеваний ,

• эндокринными заболеваниями ;

• у пациентов , принимающих препараты МАО , трициклические антидепрессанты ,

• гормоны щитовидной железы , β – блoкaтopы .

У больных с сопутствующими заболеваниями анестетики с вазоконстрикторами рекомендуют применять после соответствующей премедикации (если даже и после консультации больного у соответствующего врача- специалиста ) с соблюдением всех мер предосторожности.

Учитывая возможность токсического действия анестетиков и возникновения аллергических реакций , рекомендуют перед применением их для местной анестезии выяснить у пациента следующее:

• или применялась ранее местная анестезия ;

• были ли осложнения при проведении местной анестезии

• были аллергические реакции на местные анестетики и аллергические реакции вообще.

Умная осторожность при применении анестетиков позволит врачу избежать нежелательных осложнений или , предусмотрев возможность их возникновения , быстро ликвидировать . Однако все же в терапевтической стоматологии есть определенные противопоказания к проведению местной анестезии :

• аллергические реакции на местные анестетики , которые были в прошлом.

• выраженная сердечно – сосудистая недостаточность .

• нарушение функции печени и почек в стадии декомпенсации (цирроз ,

• нефрозонефрит т.д. ) .

• органические заболевания центральной нервной системы ( шизофрения ,

• олигофрения и т.д. ) .

Формы выпуска препаратов.

Достаточно долго для нужд стоматологов анестетики готовили непосредственно в больничных аптеках и выпускали в достаточно больших объемах (500-1000 мл ) для длительного использования . В последнее время большинство препаратов выпускают в ампулах по 2-5 мл , в частности для стоматологической практики – в специальных карпулах .

 

Анестетики в растворах и ампулах вводят стандартными шприцами объемом 2-5 мл (одноразового и многоразового использования). Для введения в ткани карпульных анестетиков разработаны специальные карпульный шприцы и одноразовые инъекционные иглы.

Карпульный шприц – это несложная конструкция из металла или пластмассы в виде цилиндра, имеет паз, в который вставляют карпулах, но есть конструкции, в которые карпулы вставляют с их задней части.

Все виды обезболивания можно разделить на 2 группы: местное и общее обезболивание.

Местное обезболивание

Местное обезболивание включает инъекционную (проводниковую и инфильтрационную, интралигаментарную, интрасептальную, внутрипульпарную, спонгиозную) и аппликационную анестезию, физические и физико-химические методы.

Проводниковая анестезия достигается направленным введением анестезирующего препарата к проводящим нервным стволам или сплетениям. Учитывая особенности патогенеза пульпитов, целесообразно двухэтапное введение анестетика с интервалом повторной инъекции 10-15 мин.

При инфилътрационной анестезии блокируются периферические нервные окончания и мелкие нервные волокна путем пропитывания (инфильтрации) окружающих тканей раствором анестетика. Область обезболивания определяется зоной введения анестезирующего препарата. При лечении пульпита ее применяют самостоятельно или как дополнение к проводниковой анестезии.

Интралшаментарная (внутрипериодонталъная) анестезия является разновидностью инфильтрационной. Достоинтво данной методики – малая доза анестезирующего препарата при адекватном по глубине обезболивании. Анальгезия наступает че­рез 10-20 с, что позволяет проводить лечебные манипуляции сразу после введения анестетика. Обезболивающий эффект продолжается в течение 20-30 мин.Показания: лечение неосложненного кариеса, пульпита.

Виды интралигаментарной анестезии.

А – анестезия центрального резца. Иглу вводят в периодонтальную связку с вестибулярной и небной стороны срезом к поверхности корня;

Б-центрального резца с вестибулярной стороны (для обезболивания при лечении кариеса);

В, Г анестезия  второго моляра на верхней челюсти. Иглу  вводят в периодонтальную щель с вестибулярной стороны возле каждого корня (В

вид спереди, Г – вид сбоку; инъекция с небной стороны);

Д –   анестезия первого нижнего моляра.  Иглу вводят в периодонтальную

связку под зубной сосочек возле медиальной и дистальной поверхностей

корней зуба

Спонгиозную (внутрикостную) анестезию проводят путем внутрикостного инъецирования через кортикальную пластинку альвеолярного отростка анестезирующего препарата с помощью шприца. При этом наблюдается глубокое обезболивание пульпы и окружающих околозубных тканей.

Интрасепталъная анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и заключается во введении местно анестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. При интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счет действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных  способах анестезии.

При лечении пульпита иногда используют внутрипулъпарщю анестезию. Этот вид обезболивания применяется как дополнительный при хирургических методах лечения пульпита.

Внутрипульпарная анестезия.

А        Б

А – проведена правильно;

Б – проведена неправильно

Аппликационная анестезия. Используется в основном как дополнительный метод обезболивания пульпы и для обезболивания слизистой оболочки полости рта в месте предстоящей инъекции.

Физические методы обезболивания. Эти виды анестезии отличаются простотой, доступностью, безопасностью и достаточной глубиной обезболивающего эффекта. Для этих целей используют электроанестезию постоянным током, электрофорез, вакуумэлектрофорез, диадинамические и флюктуирующие токи и др.

Общее обезболивание . В последнее время увеличилось количество пациентов с аллергическими реакциями , а также с непереносимостью местных анестетиков . В таких случаях необходимо применять общее обезболивание : наркоз , аудиоанестезию , психотерапию , рефлекторную анальгезию . Показаниями к лечению пульпита под наркозом могут быть : 1 ) сопутствующие пороки развития и заболевания центральной нервной системы ( шизофрения , олигофрения , неврозы , эпилепсия и др.). 2) идиосинкразия к местным анестетикам , 3) неэффективность местных анестетиков 4) неуравновешенный психическое состояние больного, сопровождается появлениями страха и обморока , 5) повышенный рвотный рефлекс на введение стоматологических инструментов в полость рта , 6) множественное поражение зубов кариесом , пульпитом и периодонтитом , которые требуют комплексного лечения за одно посещение .

Общее обезболивание проводит анестезиолог в анестезиологическом кабинете .

Из общего количества больных пульпит , обращающихся за стоматологической помощью , в 6 -7 % могут быть обоснованы показания к применению ингаляционного наркоза с использованием фторотана , азота закиси в смеси с кислородом. У остальных больных оправдано применение местной инъекционной анестезии . Лучшего обезболивающего эффекта достигают проводниковой анестезией в комплексе с инфильтрационной , поднадкостничной и дополнительной внутришньопульповою .

Проводить инъекцию обязательно следует медленно . В случае быстрого ввода даже небольших объемов анестетика , он производит на ткани значительное давление , что приводит к возникновению боли , который тем сильнее , чем плотнее ткань .

( Двойная ) аспирационная проба безусловно обязательным . Ошибочно проведена внутрисосудистая инъекция может привести к токсической реакции . Наибольший риск возникает в случае проводниковой анестезии . При проводниковой анестезии в области отверстия нижней челюсти ( foramen mandibulare ) в 11 % случаев может возникнуть пункция сосудов. В 2% случаев происходит аспирация крови . Шприц после первой аспирационной пробы поворачивают на 90 ° или на 180 ° по продольной оси. В половине случаев кровь в шприце виявлась только после второй аспирационной пробы .

Анестезию передних зубов верхней челюсти проводят уколом по переходной складке в продольном направлении оси зуба , используя депо анестетика – примерно 1 мл . Прежде чем продвинуть иглу шприца в надлежащее положение , делают инъекцию нескольких капель анестетика , и только тогда иглу продвигают вглубь. На боковых зубах верхней челюсти иглу шприца вводят медиально по отношению к знеболюваного зуба , а затем продвигают вверх и дистально к верхушке корня. Проводниковая анестезия n . palatinus anterior нужна только в случае проведения эндохирургических вмешательств .

Анестезию на нижней челюсти проводят с помощью блокировки ствола или ветвей n . alveolaris inferior в spatium pterygomandibulare , не доходя до его входа в foramen mandibulare . Он расположен в 22,5 % случаев в окклюзионной плоскости моляров и в 75 % – несколько ниже ее . Ряд авторов пишут также о отверстия в fossa retromolaris , которые обеспечивают прохождение дополнительных нервных волокон , иннервирующих нижние моляры . У 3 из 8 случаев существуют прямые связи этих нервов с отхождения n . alveolaris inferior . Так для глубокой анестезии нижних моляров рекомендуют инъекцию небольшого объема анестетика в ретромолярной участок. Определенное значение при иннервации нижних боковых зубов оказывают n . mylohyoideus . В 53 % случаев в fovea mylohyoidea обнаруживают дополнительные отверстия , которые , как утверждают , содержащие тонкие волокна, проводящие болевые и температурные импульсы . Другие авторы описывают дополнительные отверстия на языковой поверхности и заднем отделе нижней челюсти.

Осложнения , которые могут возникнуть при проводниковой анестезии в области нижньощелпного отверстия ( foramen mandibulare ) :

• временный парез лицевого нерва n . facialis в результате его анестезии вследствие образования депо анестетика далеко позади отверстия ;

• блокада ganglion stellatum вследствие проникновения анестетика через глоточный и паравертебрально пространство ( spatium pharingeale и paravertebrale ) . Проявляется притоком крови на латеральном стороне лица , опусканием верхнего века и сыпью на затылочной области почти к руке на той же стороне .

Долговременную анестезию или парестезии вызывает непосредственное повреждение нервов. Пациент при проведении анестезии сообщает об «ударе электротоком » , который охватывает участок распространения нерва.

Обработку корневого канала следует проводить только после предварительной изоляции зуба с помощью коффердама . Это препятствует проникновению в зуб слюны , бактериального инфицирования , исключает аспирацию и проглатывания пациентом инструментов , попадания растворов для промывания каналов в полость рта. Обычно если зуб на который нельзя наложить кофердам вследствие его сильного разрушения , то лучшим альтернативным лечением будет его удаление . В исключительных случаях для размещения кламмеров коффердама можно использовать соседние зубы. Это касается и обработанных под искусственную коронку зубов. К числу дополнительных преимуществ коффердама относят наряду с обеспечением асептического операционного поля также и ретракцию мягких тканей десны , значительно лучший обзор рабочего поля и доступа для работы инструментами , экономию времени и весьма ощутимо для пациента улучшения качества работы .

 

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЕ  ПУЛЬПИТА

 

 

ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Хирургический метод лечения пульпита заключается в частичном (пульпотомия, ампутация пульпы) или полном (пульпэктомия, экстирпация пульпы) удалении воспаленно измененной пульпы зуба. Однозначно понимая суть хирургического лечения, методики его проведения довольно разнообразны и многочисленны. Практический выбор каждой из них имеет свое обоснование. В зависимости от состояния пульпы, при котором проводится ее удаление, используют витальный, или прижизненный, метод, и если удалению ее предшествует деструкция пульпы – девитальный метод. Под витальным методом понимают частичное или полное удаление пульпы под определенным видом анестезии. При девитальном методе пульпу предварительно девитализируют, применяя для этой цели различные средства, например, мышьяковистый ангидрид, параформальдегид и др. Более прогрессивным хирургическим методом является лечение пульпита под анестезией (местной или общей), позволяющей безболезненно провести вмешательство на пульпе, а также закончить лечение в один сеанс и при определенных показаниях, сберечь корневую пульпу. Применение односеансного метода не только экономит время, но и предупреждает заболевания периодонта.

Витальная пульпотомия(ампутация пульпы)

Сущность ампутации пульпы (пульпотомии) под анестезией состоит в одновременном удалении участка фокального воспаления коронковой пульпы с последующим медикаментозным воздействием на культю пульпы, наложением лечебной пасты и постоянной пломбы.

Показания. Пульпотомия применяется для лечения гиперемий пульпы, острого ограниченного пульпита, острого диффузного пульпита, хронического фиброзного и хронического гипертрофического пульпита. Ампутация показана также при остром и хроническом пульпите временных зубов в период резорбции корней и постоянных зубов с незаконченным ростом корней. Для выбора ампутационного метода большое значение имеет возраст пациента и общее состояние больного. Все терапевтические мероприятия по осуществлению ампутации должны быть направлены на создание условий, исключающих дальнейшее развитие инфекции, ликвида­цию воспалительного процесса культи пульпы и стимуляцию репаративных процессов в ней. Врачу необходимо, пользуясь всеми методами исследования, правильно диагностировать отдельные формы пульпита, так как это обеспечивает правильный выбор и положительный результат пульпотомии.

Методика лечения

После тщательной гигиенической обработки полости рта и эффективного обезболивания проводят первый этап препарирования кариозной полости. Удаляют весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Полость раскрывают широко для создания прямого перехода стенок кариозной полости в стенки полости зуба. Перед раскрытием полости зуба кариозую полость орошают раствором фермента (трипсин, химотрипсин) с антибиотиком (стрептомицин, мономицин, микроцид), раствором фурацилина и др. Подобная тщательная подготовка операционного поля позволяет приступить к выполнению второго наиболее важного этапа лечения.

Второй этап состоит из резекции свода полости зуба. Ее раскрытие осуществляют стерильным бором. В жевательных зубах после вскрытия отверстия шарообразным бором свод «выпиливают» Цилиндрическим или конусообразным бором. Такая техника резекции снижает механическую травму пульпы, уменьшает объем работы режущим инструментом. Качество раскрытия полости зуба в большинстве случаев определяет успех лечения пульпита. При недостаточно раскрытой полости зуба часто возле рога пульпы остается некротизированный дентин, являющийся источником ее инфицирования и интоксикации. В таких случаях ампутацию пульпы осуществляют лишь частично. В дальнейшем оставшаяся часть инфицированной коронковой пульпы может стать причиной Развития остаточного пульпита корневой культи пульпы.

Полость зуба препарируют настолько, чтобы после ампутации Коронковой пульпы на дне ее были четко видны устья корневы

 

Схема пломбирования зуба после пульпотомии.

1  – культя корневой пульпы;

2  – лечебная паста на корневой культе пульпы;

3 – изолирующая прокладка;

4 – постоянная пломбаканалов и вход в каналы был доступным

Третий этап. Удаление коронковой пульпы (пульпотомия).  Этот этап вмешательства преимущественно осуществляют острым экскаватором. После вскрытия полости зуба тщательно подобранный экскаватор (размер рабочей части, острота рабочего края) медленно тыльной стороной продвигают по боковой стенке полости по направлению к устью канала. Затем, черпающим движением с поворотом на 90° отсекают коронковую пульпу. Копьевидным или шаровидным бором удаляют пульпу с устьев корневых каналов, устья предварительно раскрывают при помощи эндодонтических инструментов типа Gates–Glidden, Peeso и других, придавая им конусообразную форму.

Четвертый этап. В процессе раскрытия полости зуба и проведения пульпотомии кариозную полость орошают противовоспалительными растворами. С целью предотвращения инфицирования корневой пульпы все манипуляции следует проводить четко и быстро, своевременно меняя валики, предупреждая попадание слюны в полость зуба.

После удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов может возникнуть кровотечение из корневой пульпы. Для остановки кровотечения используют кровоостанавливающие препараты: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор е-аминокапроновой кислоты и другие, которые вводят при помощи пропитанных ватных шариков на 3-5 мин. Для остановки кровотечения можно использовать диатермокоагуляцию.

Пятый этап. Покрытие культи пульпы. Для покрытия культи пульпы рекомендуются пасты противовоспалительного и одонтотропного действия, по своему составу они идентичны пастам, реко­мендуемым при биологическом методе лечения пульпита. Зуб закрывают временной пломбой. При отсутствии жалоб у пациента через 5-7 сут накладывают постоянную пломбу .

Витальная пульпэктомия(экстирпация пульпы)

Экстирпационный метод лечения (под анестезией) состоит в оперативном удалении коронковой и корневой пульпы. Операция проводится после обезболивания пульпы и считается классически законченной при одномоментном удалении пульпы до верхушки зуба с последующим медикаментозным действием на оставшуюся ткань пульпы в боковых ответвлениях корня зуба и на периодонт.

Показания к пульпэктомии. Полное витальное удаление пульпы можно проводить при всех формах ее воспаления. По сложившимся рекомендациям пульпэктомия имеет прямые показания: это все виды воспаления, которые приводятся в существующих классификациях пульпита; травматический пульпит (острая травма с пере­ломом коронки зуба), острый диффузный пульпит, острый гнойный пульпит, конкрементозный пульпит, хронический гипертрофический пульпит, хронический гангренозный пульпит.

Пульпэктомия (экстирпация пульпы) также показана в случаях, когда воспаление коронковой пульпы после ее ампутации продолжается в корневой пульпе (остаточный пульпит) или возникает восходящий (ретроградный) пульпит как следствие попадания инфекции маргинальным путем или гематогенно. Метод показан при локализации кариозной полости в пришеечной области или в цементе корня зуба, даже при начальных стадиях воспаления пульпы; при пульпите у больных с различными соматическими заболеваниями организма; при пульпите, осложненном периодонтитом, лимфаденитом; при лечении зубов, которые будут использованы как опорные под мостовидные протезы; при планировании оперативных вмешательств в связи с околокорневыми кистами; при необходимости депульпирования зубов как при лечении генерализованного пародонтита, так и по ортопедическим и ортодонтическим показаниям.

Методика витальной экстирпации пульпы (пульпэктомии)

Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в одно посещение больного. Для успешного проведения этой достаточно сложной операции следует провести тщательную подготовку – определить последовательность манипуляций, подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго придерживаться тщательного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной экстирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет определенный объем вмешательств .

1           2          3         4       5

11

 

Этапы витальной пульпэктомии.

1 – до лечения (кариес на апроксимальной поверхности);

 2 – препарирование кариозной полости;

3 – раскрытие полости зуба;

4 – пульпототомия;

5 – рас­ширение устья канала;

 6 – пульпэктомия;

7 – определение глубины канала;

 8 – препарирование и формирование канала;

9 – медикаментозная обработка канала;

10 – пломбирование канала силером;

11 — постоянная пломба.

 

Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба.

Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации организма, характера воспаления в пульпе зуба, топографоанатомических особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматологического кабинета и профессиональной подготовки персонала избирается один из методов обезболивания, изложенных в предыдущей главе (инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная экстирпация – процедура длительная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зуба и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из инъекционных методов (или их комбинацию), то целесообразно использовать анестетики на основе амидов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконст-риктором.

Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэтому после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходимо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответствовало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фронтальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа применение турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена  на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жевательную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, необходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого размера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.

Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором небольших размеров проникают в трепанационное отверстие и посте­пенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пределах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуляции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особен­но легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущать­ся препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности коронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Однако целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промывая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.

Необходимым условием завершения пятого этапа является создание удобного доступа к устьям корневых каналов.

Шестой этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели используют шаровидные боры небольших размеров или специальные инструменты типа Gates–Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контролируют корневой иглой или другим эндодонтическим инструментом, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.

Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диаметра корневого канала.

Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к одной из его стенок, продвигая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контролируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к противоположной стенке и поворачивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внимательно осматривает извлеченный пульпэкстрактор с расположенной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корне­вая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва.

Восьмой этап. Остановка кровотечения. Для остановки кровотечения в корневой канал можно ввести ватную турунду, пропитанную одним из кровоостанавливающих средств на 3-5 мин.Для надежной остановки кровотечения, особенно в случаях разрыва пульпы при проведении экстирпации, целесообразно использовать диатермокоагуляцию.

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов

Девятый этап. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтичекой обработки корневых канатов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов. Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.

1.Для расширения устья каналов.

2.Для прохождения корневого капала.

3.Для расширения корневого канала.

4.Для определения размера канала.

5.Для  удаления  мягкого   содержимого   корневого   канала .

Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление неполностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полно­ценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плот­ным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.

Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.

Апикалъно-коронковые методики («step–back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил – техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.

Коронково-апикальные («crown–down») методики и их варианты («step–down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохожде­ние корневого канала полностью до верхушечного отверстия.

Методы определения рабочей длины корневого канала

Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа – определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или Щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.

Для определения рабочей длины канала зуба используют расчетный, рентгенологический и электрометрический методы.

Для медикаментозной обработки корневых каналов при лечении пульпита применяются лекарственные вещества с выраженным антисептическим или антибактериальным действием. Они должны отвечать следующим основным требованиям:

– оказывать высокое бактерицидное действие не только на отдельные виды микроорганизмов, но и на микробные ассоциации, характерные для тех или иных форм пульпита и находящиеся в корневом канале, его разветвлениях и микроканалах;

– обладать высокими диффузионными свойствами и оказывать быстрое (практически немедленное) бактерицидное действие;

– способствовать эвакуации из корневого канала органических остатков и не инактивироваться в их присутствии;

– не раздражать периапикальные ткани;

– не оказывать сенсибилизирующее действие как на периапикальные ткани, так и на организм в целом.

Медикаментозную обработку корневых каналов можно проводить с помощью ватных турунд на корневой игле, смоченных лекарственным веществом, пропитанными бумажными штифтами или промывать корневой канал растворами лекарственных веществ из шприца через специальную эндодонтическую иглу.

При наличии дельтовидного разветвления в области верхушки корня, дополнительных или искривленных каналов полное удаление пульпы практически невозможно.

Для промывания каналов 1% спиртовые растворы разводят в соотношении 1:10 изотоническим раствором натрия хлорида.

Антисептическую обработку при таких ситуациях проводить необходимо как для обеззараживания остатков воспаленной пульпы, так и с целью профилактики патологии периодонта.

В таких случаях показаны лекарственные препараты пролонгированного действия, которые применяют внутриканально в виде антисептических повязок на определенный срок (от 1 до 5 сут).

Для лечебных повязок выбирают комбинированные препараты с поливалентным действием, в состав которых входят: 1-2 антисептика (или антибиотик), кортикостероидный препарат (или/и фермент), обезболивающий препарат и др.

Остановимся более подробно на современных методиках инструментальной обработки корневых каналов.

Перечень лекарственных препаратов, применяемых для лечебных повязок при лечении пульпита

 

Апикально-коронковая методика обработки корневого канала

Апикально-коронковая методика обработки корневого канала -«Step– back», или «шаг назад». При ее проведении выполняют следующие этапы.

1. Определяют рабочую длину корневого канала.

2. Корневой файл самого малого диаметра (обычно это № 10) вводят в корневой канал на отмеченную ограничителем рабочую длину .

3. Такую же процедуру повторяют (в зависимости от состояния канала несколько раз) файлом на один размер большим от предыдущего (допускается до № 25).На основании этого методика и получила название «Step–back», или «шаг назад». Приблизительная последовательность использования инструментов  разного диаметра может быть представлена так: № 10-15-10-20-15-25-20 и так далее.

4. Препарирование продолжают файлом (или римером) на один-два номера большим инициального и короче его на 1 мм до полного  и  свободного  его проникновения в корневой. При помощи этого инструмента образуется так называемый апикальный упор – небольшое расширение у верхушечной части корневого канала перед относительно узким апикальным отверстием, что необходимо для предотвращения выведения пломбировочного материала за верхушку зуба при пломбировании. При достижении свободного прохождения инструментом корневого канала работу этим номером прекращают и переходят к файлу (римеру) на один размер больше и соответственно на 1 мм короче <ч предыдущего .После каждой инструментальной oбработки канала файлом (римером) проводят промывание канала из шприца и определяют его прохождение на отмеченную длину файлом предыдущего размера (как было описано выше) .

 

5.  После завершения обработки канала файлами и римерами на его стенках могут остаться некоторые неровности, уступы и т.д. Их сглаживают при помощи корневых буравов (файлов Хедстрема),начиная с наименьшего размера и чередуя их размерами и длиной в том же порядке, что и дрильборы (римеры и файлы). Такая обработка корневого канала с целью сглаживания его стенок получила название файлинг (файлование).

6. Устьевую часть корневого канала дополнительно обрабатывают, расширяют и придают ей форму конуса .

Коронково-апикальная методика обработки корневого канала

Коронково-апикалъная методика («Crown–down») предусматривает последовательное использование  эндодонтических  инструментов от большего размера к меньшему, начиная от устья до верхушки корневого канала.

1. Определение рабочей длины корневого канала (по одной из вышеприведенных методик).

2. В корневой канал вводят файл, ример № 35 до точки первого сопротивления . Если эта величина больше 15-16 мм, то коронковая часть корневого канала должна быть отпрепарирована на эту длину. Для такого препарирования применяют инструменты для расширения устья корневых каналов типа Gates–Glidden. Если файл № 35 проникает в канал на меньшую глубину, то его  препарируют дрильборами  (файлами, римерами) меньшего размера, пока на  16 мм не будет введен файл №35.

3. В дальнейшем в канал вводят файл, ример на один размер меньше предыдущего, то есть № 30. Его вводят в корневой канал также до точки первого сопротивления и проводят препарирование корневого канала по вышеописанной методике . После каждой инструментальной обработки корневого канала его орошают раствором антисептика  с помощью эндодонтического шприца. Излишки этих растворов удаляют из корневого канала ватными турундами или бумажными штифтами.

4. После выполнения этих этапов инструментальной обработки корневой канал является практически отпрепарированным на две трети своей длины. В дальнейшем проводят повторное определе­ние рабочей длины корневого канала (с целью коррекции предва­рительного размера) и отмечают ограничителем на эндодонтических инструментах.

5.  В корневой канал до точки первого сопротивления (или на величину, отмеченную ограничителем, вводят файл на один размер меньше предыдущего, т. е № 25, и процедуру препарирования повторяют .

6.  В дальнейшем  вышеописанную последовательность препарирования корневого канала повторяют до тех пор, пока не будет достигнута полная рабочая длина корневого канала файлом с рабочим диаметром № 40. Завершение этой манипуляции будет означать, что рабочая длина корневого канала полностью пройдена, создан апикальный упор и открыто верхушечное отверстие. В дальнейшем проводят обработку корневого канала корневыми буравами (файлами Хедстрема) разного диаметра и длины по вышеописанной методике файлования (файлинга). В зависимости от длины и диаметра корневых каналов завершение процедуры инструментальной обработки может быть закончено дрильборами разного диаметра, но не менее чем № 25, в нашем случае № 40.

Независимо от способа инструментальной и медикаментозной об­работки корневого канала подготовленный к пломбированию корне­вой канал должен соответствовать следующим критериям качества:

– быть в достаточной степени расширен;

-иметь конусообразную форму на всем протяжении (получен­ную форму определяют по контрольной рентгенограмме);

– иметь сформированный упор;

– не содержать инфицированного дентина;

-быть чистым, сухим (в идеальном варианте стерильным).

После того как будут выполнены все эти требования, можно пе­рейти к следующему этапу лечения.

 

 

 

ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРИ ПУЛЬПИТЕ

Десятый завершающий этап – пломбирование корневых каналов. Заключительным этапом эндодонтического лечения является пломбирование всей сложной системы корневого канала и его анатомических разветвлений. С этой целью применяют разные пломбировочные материалы, которые должны отвечать целому ряду требований.

Для заполнения каналов в настоящее время применяют целый ряд разнообразных пломбировочных материалов, каждый из которых обладает комплексом определенных свойств. В зависимости от сочетания основных свойств их делят на пластические неотвердевающие, пластические отвердевающие материалы – силеры (заполнители или герметики) и штифты – наполнители или филлеры.

Под филлерами (наполнителями) понимают пломбировочные материалы, заполняющие основной объем корневого канала. С этой целью в современных методиках пломбирования чаще все­го используются твердые штифты (серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые и т.д.).

Силеры (заполнители, герметики) по классическому определению – это пластические вещества, которые применяются для заполнения остаточного пространства между твердыми штифтами и стенками корневого канала. Их иногда называют герметиками, эндогерметиками или изолирующими материалами. В качестве силеров могут быть использованы практически все пластические твердеющие пломбировочные материалы (цементы, материалы на осно­ве эпоксидных смол и др.). Пластические заполнители могут также применяться и как самостоятельный материал для пломбирования корневых каналов. С этой целью может быть использован целый ряд отвердевающих материалов, очень разнообразных по своим пластическим свойствам. Наиболее известными из них являются такие.

I. Пластические неотвердевающие пасты

йодоформная, тимоловая.

II. Цементы

1.  Цинк-фосфатные цементы:  «Фосфат-цемент»,  «Adhesor» (Чехия), «Argil» (Чехия) и др.

2.  Цинк-оксид-эвгеноловые цементы:  «Эвгецент-В»,  «Эвге-цент-П»  (АО «ВладМиВА», Россия), «Endobtur»  («Septodont», Франция), «Cariosan» («Spofa Dental», Чехия) и др.

3.  Стеклоиономерные цементы: «Ketac Endo» («ESPE», Герма­ния), «Endo–Jen» («Jendental», США), «Endion» («VOCO», Герма­ния) и др.

III. Пластические отвердевающие пасты

1.  Материалы на основе эпоксидных смол: эпоксидный герме-тик  НКФ  «Омега»  (Россия),  «АН-26»,  «АН  Plus»,  «Topseal» («Dentsply»), «Интрадонт» (СНГ) и др.

2.  Пасты с гидроксидом кальция:  «Endocal»  («Septodont»), «Seal apex» («Kerr»), «Biocalex» («SPAD»), «Diaket» («ESPE»), «Calasept» («Scania Dental»),

3.  Пасты на основе резорцин-формалина: резорцин-формалино­вая смесь (ex tempore), «Резодент» (АО «ВладМиВА», Россия), «Forfenan» («Septodont») и др.

4.  Пасты, которые содержат антисептики и противовоспали­тельные  средства:   «Крезодент»   (АО   «ВладМиВА»,   Россия), «Esteson» («Septodont»), «Foredent» («Spofa Dental»), «Treatment Spad («SPAD», США) и др.

5.  Пасты на основе оксида цинка и эвгенола: цинк-оксид-эвге-ноловая паста (ex tempere), «Эвгедент» (АО «ВладМиВА», Рос­сия), «Биодент» (НПО «Медполимер», Россия), «Endometason» («Septodont»)и др.

Следует отметить, что большинство эндогерметиков имеют определенные недостатки, к ним, прежде всего, следует отнести следующие.

I. Цитотоксичность в пластическом виде (после отвердевания -относительная биологическая инертность).

П. Растворимость и в связи с этим нарушение краевого прилега­ния материала к стенкам корневого канала и герметичности его об-турации.

III.  Проникновение отдельных компонентов материала в пери-апикальные ткани и их раздражение.

IV. Неполная герметизация системы корневого канала.

V.   Необходимость использования наполнителей (филлеров).

Наиболее распространенными наполнителями (филлерами) являются штифты из гуттаперчи. Они используются для пломбирования корневых каналов уже более ста лет. Гуттаперча – это коагулированный и специально обработанный латекс, который по­лучают из гуттаносных растений. Гуттаперча относительно твердая при комнатной температуре, размягчается при температуре 25-30 °С, становится мягкой при 50-65 °С. Гуттаперча нерастворима в воде, но хорошо растворяется в хлороформе, бензине, ацетоне и других органических растворителях. В размягченном виде гуттаперча пластична и при введении в корневой канал очень легко приобретает его формы и заполняет вес неровности. Благодаря этим свойствам она может использоваться не только как филлер, но и как самостоятельный пломбировочный материал.

В зависимости от средств обтурации и методики их применения различают несколько способов пломбирования корневых каналов:

-пломбирование  только  пластическими  отвердевающими пломбировочными материалами (силерами);

–пломбирование штифтами в комбинации с заполнителем (силером);

-пломбирование гуттаперчей.

Существуют одноконусные и многоконусные способы использования гуттаперчи для самостоятельного пломбирования ею корневых каналов.

Одноконусные

–   способ центрального штифта или одного конуса;

–   секционный способ обтурации канала. Многоконусные

–   способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи;

–    способ горячей латеральной конденсации гуттаперчи;

–    способ вертикальной конденсации горячей гуттаперчи;

–    пломбирование корневого канала термопластифицирован-ной гуттаперчей (система «Termafil», «Qwick–Fil» и др.).

Пломбирование корневого канала пластическими пломбировочными материалами

По своим основным физико-химическим свойствам пластические материалы делят на две группы:

– пластические неотвердевающие

– пластические отвердевающие.

Пластические неотвердевающие пломбировочные материалы -это пасты, чаще всего состоящие из оксида цинка, глицерина и разных антисептических веществ. Эти пасты не отвердевают в корневом канале и очень быстро могут рассасываться (йодоформная, норсульфазоловая и другие). Чаще всего их применяют для плом­бирования каналов при лечении пульпита молочных зубов, в которых рассасывание корня и пломбировочного материала должно идти параллельно.

Пластические отвердевающие пломбировочные материалы отвердевают после введения в корневой канал и почти не рассасываются в нем. Это пасты на основе резорцин-формалина, эпоксидных смол, цинк-эвгеноловых цементов и др.

Методика. После выполнения девятого этапа (инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов) полость зуба и корневой канал промывают и высушивают. На стеклянной пластинке замешивают пломбировочный материал, набирают его корневой иглой и вводят в корневой канал. Следующие порции плом­бировочного материала вводят в канал и круговыми и поступательными движениями иглы уплотняют его в верхушечной части. При этом иглу стараются ввести в корневой канал до апикального отверстия. Полость корневого канала должна быть заполнена пломбировочным материалом полностью, без пузырьков воздуха. В широких корневых каналах эта манипуляция значительно облегчается благодаря использованию каналонаполнителя . Им набирают небольшую порцию пломбировочного материала, вводят его в канал до верхушки и включают бормашин)’ на небольших оборотах, медленно, не выключая бормашину, выводят его из канала. Каналонаполнитель вновь обволакивают пломбировочным материалом, вводят в канал на 2/3 длины, включают бормашину и нагнетают материал в канал .

Повторяют процедуру, вводя каналонаполнитель на 1/3 рабочей длины . Избыток пломбировочного материала в устьях уплотняют тугим ватным шариком , что способствует лучшей конденсации материала и заполнению канала. Полость зуба тщательно очищают от излишков пломбировочного материала, промывая ее водой, или удаляют излишки материала при помощи бормашины. Накладывают повязку .

 

Методика пломбирования корневого канала пастой с использованием каналонаполнителя.

1 – каналонаполнитель;

2 – паста;

3 – стоматологический пинпет;

4 – ватный шарик;

5 – повязка

Пломбирование корневого канала штифтами в комбинации с заполнителем (силером)

Суть метода заключается в использование штифта (филлера) в комбинации с пластическим отвердевающим материалом (силером). Для этого применяют штифты из разных материалов: серебряные, титановые, гуттаперчевые, пластмассовые.

Введение штифта в корневой канал обеспечивает лучшую конденсацию, а плотное прилегание пластического пломбировочного материала к стенке канала содействует более надежной обтурации верхушечного отверстия и ускоряет процесс пломбирования.

Размер и длину штифта определяют по размеру последнего инструмента (файла), использованного для расширения канала. На выбранном филлере бором отмечают рабочую длину корневого канала. При помощи корневой иглы или каналонаполнителя канал заполняют одним из силеров, выбранных врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. После этого в канал вводят штифт, предварительно покрытый тонким слоем замешанного пломбировочного материала. Его бережно продвигают в глубину на отмеченную рабочую длину до физиологического сужения канала. Штифт вводят в корневой канал медленно, что, с одной стороны, позволяет равномерно распределить силер в канале, с другой -предотвращает выведение пломбировочного материала за верхушку корня. Избыток пломбировочного материала в устьях удаляют, а часть штифта, выступающего в полость зуба, отламывают (на металлическом штифте для этого делают насечки на уровне устьев каналов) или срезают бором.

Гуттаперчевый штифт срезают разогретой гладилкой или острым экскаватором.

 

Способ центрального штифта, или одного конуса

Ручной комбинированный инструмент для пломбирования корневых каналов.

1  – плаггер;

2 – спредер, носитель тепла

 

Эта методика применяется в тех случаях, когда корневой канал относительно прямой, с широкими параллельными стенками. При определении размера центрального штифта (master point) гуттаперчи необходимо, чтобы он достаточно плотно и туго входил в корневой канал в апикальной его части, а не в начальной трети канала. Если вследствие больших размеров канала не удается для него подобрать стандартный штифт гуттаперчи, то его изготавливают

из двух-трех штифтов меньшего размера. Их подогревают до размягчения на пламени спиртовки и затем скручивают вместе на стеклянной пластинке. Длина подобранного штифта должна быть на 1—1,5 мм меньше рабочей длины корневого канала. Эту величину (до режущего края или же края коронки зуба) отмечают инструментом на конусе, штифт фиксируют зажимом, окунают его кончик на 4-5 мм в раствор хлороформа, который, растворяя гуттаперчу, размягчает кончик конуса. Предварительно высушен ный канал изолированного от слюны зуба увлажняют раствором хлороформа или антисептика. Вводят штифт в канал на всю рабочую длину. Снова окунают кончик штифта в хлороформ и повторяют процедуру введения в канал несколько раз. Во время этого необходимо надежно фиксировать гуттаперчевый конус в зажиме и вводить его в канал в одном и том же положении. В результате такого продвижения получают конус гуттаперчи, который достаточно точно отражает неровности корневого канала. При этом промежуток между конусом гуттаперчи и стенками канала становится минимальным, а верхушка конуса практически полностью заполняет апикальное отверстие .Припасованный штифт до заключительного пломбирования опускают в 70% изопропиловый спирт.

Корневой канал промывают и высушивают, после чего вводят в него небольшое количество выбранного силера. Гуттаперчевый конус также покрывают тонким слоем силера. В том же положении, в каком штифт припасовывали в канале, его медленно вводят в корневой канал на отмеченную рабочую длину .При медленном введении конус выдавливает излишек силера в ко-ронковую часть зуба, а не за верхушку корня в периодонт. Через 2-4 мин после отвердевания силера часть конуса гуттаперчи, выступающую в полость зуба, срезают разогретой на пламени гладилкой или экскаватором .Накладывают повязку .

 

 

Метод пломбирования корневого канала с использованием одного штифта.

1 – рабочая длина;

2 – заклинивание штифта в апикальной части канала;

3 -паста;

4 – К-файл;

5 – К-ример;

6 – штифт;

7 – линия среза;

8 – разогретая гладилка;

9 – повязка

В корневой канал при помощи корневой иглы или ручного каналонаполнителя вводят небольшое количество замешанного силера. На пламени нагревают кончик плаггера и к нему, как колпачок, приклеивают за толстый конец апикальную секцию гуттаперчевого конуса. После охлаждения эту секцию погружают в раствор хлоро­форма и очень осторожно вводят в корневой канал на отмеченную рабочую длину. Осторожно, не вынимая из канала плаггера, его освобождают от размещенной в канале секции. Эта секция гуттаперчевого конуса должна надежно обтурировать апикальное отверстие. При необходимости правильность выполнения этой манипуляции контролируется рентгенографически.

Аналогично вводят другие дополнительные секции гуттаперчевого конуса до полного заполнения канала корня. При заполнении средней трети корневого канала используют плаггер большего диаметра.

Эта методика достаточно сложная и требует постоянного внимания и контроля со стороны врача. Необходимо очень четко придерживаться рабочей длины канала, так как при значительном усилии введения апикальной секции конуса в канал ее можно протолкнуть за верхушку корня зуба.

Холодная латеральная конденсация гуттаперчи

Методика рекомендуется и наиболее часто используется при заполнении широких и одновременно искривленных каналов, в которых сложно полноценно припасовать центральный штифт. Довольно часто такие каналы на поперечном разрезе имеют овальную или нестандартную (резко уплощенную, с усечением или расширением на отдельных участках и др.) геометрическую форму. Особое внимание при обработке и формировании таких каналов уделяется созданию апикального уступа, который предохраняет от выведения пломбировочного материала за верхушку корня зуба. Для пломбирования подбирают три спредера различного диаметра. Одним спредером (с наименьшим диаметром рабочей части) оперируют в апикальной части канала, другим – в средней и третьим (с наибольшим диаметром) – в устьевой части канала. Диаметр рабочей части выбранного спредера должен составлять приблизительно 2/3 диаметра соответственной части корневого канала. Рабочая длина спредера должна быть на 1 -2 мм короче рабочей длины канала.

Подбирают по 2-3 стандартных штифта гуттаперчи диаметром одинаковым диаметру соответственных спредеров и плаггеров, диаметром рабочей части равным 2/3 диаметра устья канала и, по возможности, припасовывают центральный штифт по вышеописанной методике. В канал вводят небольшое количество силера. Кончик центрального штифта покрывают тонким слоем силера и осторожно вводят его на отмеченную рабочую длину в корневой канал. При этом верхушка гуттаперчевого конуса должна герметически обтурировать апикальное отверстие.

Через 1-2 мин рядом с центральным штифтом вводят спредер наименьшего диаметра. Он конденсирует гуттаперчу введенного штифта к стенкам корневого канала и создает пространство для введения дополнительного штифта. Не вынимая спредера из канала, ротационными движениями его освобождают от гуттаперчи. Освобожденный спредер одной рукой вынимают с корневого канала, а другой – сразу- же вводят стандартный штифт соответствующего диаметра. Его кончик перед введением также смачивают силером. Эту манипуляцию повторяют несколько раз, используя спредеры и штифты большего диаметра до полного заполнения корневого канала . Обтурацию считают полно­стью законченной, если очередная попытка ввести спредер в корневой канал практически не осуществима. Выступающие в полость зуба части штифтов срезают разогретым инструментом. Гуттаперчу в устье корневого канала конденсируют плаггером выбранного диаметра (для лучшей конденсации его можно немного подогреть на пламени спиртовки) .Накладывают повязку .

Методика холодной латеральной конденсации гуттапечи.

I  – рабочая длина

2 – заклинива­ние штифта в апикальной части канала;

3 –  Finger  Spreader;

4 – К-файл;

5 – основной штифт;

6 – паста;

7 – дополнительный    штифт;

8 – линия среза;

9 – штифты и паста в канале;

10 – разогретая гладилка;

I1  – повязка

Горячая латеральная конденсация гуттаперчи

Для уплотнения холодной гуттаперчи и ее адаптации к стенкам канала необходимо создавать на нее давление. Эта процедура значительно облегчается, если гуттаперчу предварительно нагреть; тогда размягченная теплом гуттаперча конденсируется и адаптируется к стенкам канала значительно легче. Для разогревания гут­таперчи в корневом канале используют переносчики тепла. Необходимый для пломбирования инструментарий состоит из подобранных трех пар спредеров и аналогичных им переносчиков тепла (с таким же диаметром рабочей части) для оперирования в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала. Для за­вершающей конденсации гуттаперчи в устье корневого канала подбирают плаггер с диаметром рабочей части соответственно размеру устья.

Техника пломбирования на первых этапах аналогична способу холодной латеральной конденсации. Припасовывают и вводят (при небольшом количестве силера) на рабочую длину в корневой канал центральный штифт. На пламени спиртовки нагревают переносчик тепла наименьшего диаметра (для работы в апикальной ча­сти канала) и вводят рядом с центральным штифтом гуттаперчи. Необходимо ввести его максимально глубже, глубина введения должна быть приблизительно на 2 мм меньше рабочей длины. После погружения в гуттаперчу переносчик тепла слегка поворачивают по оси его рабочей части в пределах 45°, так как он охлаждается и может приклеиться к гуттаперче. Вынимают переносчик тепла и нагретая им гуттаперча конденсируется холодным спредером соответствующего размера. В образованное спредером пространство вводят дополнительный штифт гуттаперчи. Такую процедуру повторяют до полного заполнения корневого канала. Разогретая гуттаперча лучше заполняет боковые разветвления системы латерального корневого канала, что значительно повышает качество пломбирования. Излишки гуттаперчи в полости зуба срезают горячим инструментом, и материал в устье канала конденсируют плаггером соответственного размера.

Современные технологии, направленные на улучшение качества пломбирования, рекомендуют использовать специальные устройства с рабочей частью, как у переносчиков тепла, в которых происходит их нагревание при помощи электрического тока (батареек). Это позволяет избежать использования в стоматологическом кабинете открытого пламени (спиртовки, газовой горелки) и технически значительно улучшает процедуру пломбирования. Примером подобных электрических переносчиков тепла, а точнее нагревателей, могут быть устройства «Endotec» («Dentsplay»), «Touch & Heat» («Analytic Texnology»), «Thermopast» («Degussa») и др.

Для горячей латеральной конденсации также можно использовать специальные устройства с рабочей частью в форме спредера, которая активируется ультразвуком. Ультразвуковые колебания спредера, кроме генерируемого выделения тепла, улучшают пломбировочный материал, что позволяет более качественно про­вести латеральную конденсацию гуттаперчи.

Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи

Необходимый набор инструментария для выполнения этой методики состоит из серии спредеров, как правило, не менее трех: для оперирования в апикальной, средней и устьевой частях корневого канала; плаггеров и переносчиков тепла, с одинаковым диаметром рабочей части в каждой серии. Диаметр рабочей части инст­рументов должен составлять приблизительно 2/3 диаметра той части корневого канала, в которой планируется работа этим инструментом. В проведении данной методики выделяют три этапа:

–  припасовка и введение в канал основного штифта;

–  нисходящая конденсация;

–  окончательное заполнение корневого канала. Подбирают и припасовывают основной штифт, который вводят

на рабочую длину (с небольшим количеством силера) в корневой канал. Если штифт не полностью заполняет все пространство кор­невого канала, то наряду с ним вводят дополнительные штифты аналогично методике латеральной конденсации. Разогретой гладилкой или экскаватором срезают излишки штифта, выступающие в полость зуба. Холодным плаггером разогретая вследствие врезания гуттаперча конденсируется в устье корневого канала. Для того чтобы размягченная теплом гуттаперча не прилипала к плаггеру, его перед использованием опускают е порошок силера. Этот этап вертикальной конденсации иногда называют «первой волной конденсации», поскольку при этом гуттаперча конденсируется и заполняет все неровности в пределах устьевой части корневого канала. Это состояние рассматривают как первую фазу нисходящей конденсации.

Для продолжения паковки массы гуттаперчи в канале в нее на глубину 3-4 мм вводят разогретый до красна переносчик тепла, который достаточно быстро извлекают во избежание прилипания разогретой гуттаперчи. Однако и при такой технике часть гуттаперчи извлекают из канала вместе с плаггером. Разогретую таким образом гуттаперчу продолжают конденсировать в канале холодным плаггером соответствующего размера. При этом масса пломбировочного материала продвигается в апикальном направлении на 2-3 мм.

Аналогично предыдущему этапу проводят заполнение пломбировочным материалом средней трети канала: разогревают и вводят в канал переносчик тепла размером средней трети канала. Холодным плаггером такого же размера гуттаперча конденсируется. И в средней трети длины корневого канала процедуру повторяют инструментами наименьшего диаметра для оперирования в апикальной части корня. Вследствие проведения этой «второй волны конденсации» разогретая и размягченная гуттаперча апикальной части корневого канала вместе с небольшой частью силера с силой вдавливается во все неровности и разветвления этой части канала. В результате вся апикальная треть канала и его разветвления полностью заполняются гуттаперчей.

Окончательное заполнение канала происходит аналогично методике секционного способа. Кусочки гуттаперчевого штифта соответственного размера приклеивают на более толстый конец к переносчику тепла или спредера и быстро вносят в канал. Инструмент слегка поворачивают по оси, чтобы освободить его от сегментов гуттаперчи. Холодным плаггером соответствующего размера эту, еще теплую, гуттаперчу конденсируют в канале. Эту процедуру повто­ряют до полного заполнения корневого канала гуттаперчей.

Пломбирование корневого канала термопластифицированной гуттаперчей

Одним из недостатков использования гуттаперчи в эндодонтической практике является достаточная сложность выполнения технических приемов пломбирования. Однако методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей постоянно совершенствуются. Разработаны системы, предусматривающие использование a– и b-гуттаперчи, соединение инъекционного способа заполнения корневых каналов с конденсационным применением b-гуттаперчи. Так, система «Alfa Endodontic concepts» (США) включает a– и b-гуттаперчу в специальных пластмассовых шприцах-тубах, устройство для термического размягчения гуттаперчи, наполнитель корневых каналов и угловой наконечник с низкой скоростью вращения.

Методика пломбирования. Наполнитель канала одновременно и последовательно покрывают предварительно размягченной b-гуттаперчей, а затем а-гуттаперчей и непосредственно вводят в канал, не доводя до верхушки отверстия на 1 мм. При помощи наконечника придают вращательные движения наполнителю со скоростью 5000 об/мин. Через 4-6 с, не выключая бормашину, наполнитель вынимают из корневого канала. Этого времени достаточно для полноценной обтурации канала.

Новым достижением в технике пломбирования корневых каналов является использование эндодонтических обтураторов – носителей гуттаперчи (система «Termafil»),

Обтуратор «Термофил» – это конусообразный стержень, на ко­торый нанесен слой гуттаперчи. Он может быть изготовлен из пластмассы, титана или нержавеющей стали. По размерам и форме он соответствует стандартам ISO (020-140)  

 

Эндодонтический обтуратор «Термофил».

1 – общий вид; 2 – вид в разрезе;

3  – обозначение длины стержня;

4  – поперечный размер стержня

 

Обтураторы системы «Termafil» имеют длину 25 мм и конусность 04. В систему также входит печь точного нагревания обтураторов. Она обеспечивает оптимальную температуру нагревания на протяжении нескольких минут. Одновременно можно нагревать 6 обтураторов-термофилов.

Эти обтураторы также используют с эндогерметиками, которые не содержат эвгенола, например «Topseal», «AU Plus». Эти материалы имеют хорошую пластичность, вязкость, максимальную адгезию, минимальную усадку, достаточное рабочее время.

Для коррекции рабочей длины корневого канала зуба в состав системы входит инструмент верифер, позволяющий не только измерить длину канала, но и выбрать обтуратор нужной длины.

Методика пломбирования. Включают печь, нагревают ее на протяжении 20 мин. При помощи верифера уточняют рабочую длину, фиксируя ее стопором. Подбирают обтуратор, который по длине и размеру соответствует вериферу.

Обтуратор обрабатывают 5% раствором гипохлорита натрия на протяжении 5 мин, промывают в 70% этиловом спирте и высушивают. Подготовлений корневой канал высушивают и заполняют его небольшим количеством пластичного заполнителя (силера). Его вносят при помощи бумажного штифта (конуса) и каналона-полнителя.

Обтуратор нагревают в печи на протяжении 15 с, затем вводят в корневой канал на предварительно определенную рабочую длину. При условии точной калибровки канала и разогрева обтуратора последний легко продвигается на всю рабочую длину. Обтуратор необходимо вводить с определенным апикальным давлением, не сгибая и не прокручивая его. После введения ручку обтуратора удаляют. Пластмассовый штифт в устьях каналов срезают шаровидным фиссурным или конусообразным бором из нержавеющей стали или титана. При помощи плаггера уплотняют гуттаперчу вокруг обтуратора .

Эта методика обеспечивает быструю трехмерную обтурацию основного и латеральных корневых каналов, их разветвлений и входных отверстий.

После пломбирования корневых каналов анатомическая форма зуба восстанавливается путем пломбирования или реставрации современными пломбировочными материалами .

 

Методика пломбирования корневых каналов с использовани­ем системы «Термофил».

I – конусность 04:

2 – воронкообразное расширение;

3 – верификатор;

4 – эн-догерметик;

5 – избытки гуттаперчи и эндогерметика;

6 пластиковый стер­жень;

7 – гуттаперча;

8 – проникновение материала в боковые ответвления;

9 линия среза;

10 – устье канала;

11 – штопфер;

12 – пломба

 

Литература:

1.      Протоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ Світ сучасної стоматології, 2005.

2.      Терапевтична стоматологія: Підручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я, – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.      Ілюстрований довідник з ендодонтії / Рудольф Беєр,Міхаель А.Баумен,Андрей М.Кієльбаса ;Пер. з нім.;За ред.Є.О.Волкова.-М.:МЕДпресс-информ,2008.-240 с.:іл.

4.      Терапевтическая стоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

5.      Терапевтична стоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за  ред. проф. А. К. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт”, 2005. — 392 с.

6.      Кононенко Ю.Г. Місцеве знеболення при амбулаторній; стоматологічних втручаннях / Ю.Г. Кононенко, М.М. Рожко, Г.П. Рузін // Івано-Франківськ, 2006 р. – 295 с.