Занятие 1
Тема: Реконструктивная хирургия. Особенности хирургической
техники. Виды перемещения тканей. Коррекция рубцовых
деформаций.
ПЛАН
1. История развития пластической хирургии
2. Виды трансплантаций
3. Основные виды пластических операций
4. Особенности хирургической техники при проведении кожно-пластических операций
5. Типы швов
6. Виды перемещения тканей
7. Дерматензия
8. Процессы приживления ауто и ксенотрансплантатов
9. Пересадка тканевых комплексов
10. Свободная пересадка клеточных культур и тканей
11. Коррекция рубцовых деформаций
Под пластикой следует понимать восстановление нормальной формы и функции частей тела, отдельных органов и тканей. Задачей пластической хирургии является лечение врожденных и приобретенных дефектов, возникающих в результате травм, заболеваний, опухолей или оперативного вмешательства.
Непосредственными задачами пластической хирургии при термических поражениях, механических травмах, гнойно – некротических заболеваниях с поражением кожных покровов и их последствий является восстановление утраченных кожных покровов, функций суставов, устранение контрактур, устранение патологических рубцов ( келлоидных и гипертрофических ), частичное или полное восстановление отдельных органов ( носа, уха, пальцев кисти, полового члена), устранение косметических дефектов ( лица, туловища , посттравматических алопеций ) .
Выполнение названных задач в большей степени достигается путем кожно – пластических операций, для восстановления утраченных органов проводили еще в Египте, Индии, Тибете, Римской империи.
В древних книгах находим описание пластики носа из кожи лба, о пластике губ и ушей. С распадом Римской империи, произошли большае перемени в развитии пластических операций и только в конце 16 в. ( в 1597 г. ) Итальянский профессор из Болоньи Гаспар Тальякоцци описал пластику носа из кожи плеч , а также способ восстановления ушной раковины и губ. Хотя Тальякоцци был проклят церковью за вмешательство в “деятельность бога”, жители Болоньи поставили ему памятник – фигура человека, который держит в руке нос. Указанные операции до сих пор описывают как индийский (пластика носа из кожи лба и итальянський (пластика носа из кожи плеча) способы .
В XIX в. начали делать пластические операции на других органах. В 1852 г. М.И. Пирогов предложил костнопластическую операцию при ампутации стопы. В 1865 Ю. Шимановский (Киев) написал книгу о пластической операции на поверхности человеческого тела. В 1869 Реверден сообщил о свободной пересадке лоскута кожи. А.С. Яценко предложил пересаживать кожу на всю толщину большим лоскутом (1871), а Тирш в 1886 г. высказал мнение что лучше покрывать раны тонким слоем епiдермiса.
В 1917 П. Филатов ввел метод кожных пластики с помощью круглого мигрирующего стебля.
Э. Пэджет в 1939 предложил для забора аутодермолоскутов дерматом. В 1946 М.В. Колокольцев создал в г. Горький также дерматом, долгое время с успехом использовали и на Украине. Сейчас есть разные ручные и электрические дерматомы, которые дают возможность получать кожный трансплантат (это ткань которую пересаживают с одного места на другое) различной толщины.
Сегодня в отечественной и зарубежной медицинской литературе употребляется много различных терминов для обозначения пересадки тканей и органов. Одни авторы используют старую терминологию, другие новую. Учитывая, что это может привести к ошибкам, возникает необходимость выяснить эти сроки и сопоставить их.
Аутотрансплантация – пересадка собственных тканей.
Изотрансплантация – пересадка тканей и органов, которые взяты от индивида, который однородный с реципиентом (близнецы).
Аллотрансплантация – (старое название – гомотрансплантация) – пересадка органов и тканей генетически различным организмам одного и того же вида (например – пересадка обожженному больному кожи от трупа человека).
Ксенотрансплантация (старое название – гетерогенная трансплантация) – пересадка тканей и органов другого биологического вида. Например кожа свиньи пересаживается обожженному человеку.
Експлантация – (старое название аллотрансплантация) – пересадка трансплантатов искусственно изготовленных из разных материалов неорганического происхождения. Это могут быть “имплантанты” из слоновой кости, металла, пластмассы, вызывают различные по интенсивности реактивные изменения в окружающих тканях. Результатом експлантации является инкапсуляция или отделения импланта, обусловленное воспалительным процессом. Инкапсулированные ” имплантанты ” позволяют предоставить органу правильную форму, но бывают случаи травмы и инфицирования.
Больного которому пересаживают орган или ткань, называют реципиентом, а человека, от которого берут орган или ткань – донором.
Если нужно немного материала, то его можно взять у донора при разнообразных операциях. В большинстве случаев материал берут от трупов, если возможно, то молодых людей, погибших в результате несчастных случаев. Перед забором материала должно быть проведено всестороннее обследование донора, такое как проводят перед забором крови.
Наряду с кожной пластикой в пластической хирургии при различных заболеваниях в травматологии и ортопедии проводят пересадку многих тканей ( костей, сухожилий, фасций, хряща, роговицы, отдельных пальцев). В последние 50 лет значительное развитие получила пересадка многих жизненноважных органов ( почек, сердца печени поджелудочной железы, легких) .
Возможность приживания и функционирования органов и тканей при алло – и ксенопластици связано с развитием реакции отторжения (иммунологическая несумистнисть), профилактика и предупреждение которого осуществляется путем систематического приема реципиентом химиопрепаратов, которые подавляют развитие иммунологической реакции (иммунодепрессантов).
Иммунологически совместимые ткани и органы только у однояйцевых близнецов, у них не возникает реакции отторжения даже без иммунодепрессантов.
Все виды пластических операций у человека можно разделить на три группы ( табл. 1).
Табл. 1
1. ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ЧЕЛОВЕКА
1.1. Пластика местными тканями;
1.2. Кожно-жировые пластики (итальянская пластика, индийская пластика, пластика стеблем Филатова, пластика перекинутым стеблем дерматензия)
1.3. Свободная пересадка кожи;
1.4. Пересадка тканевых комплексов на сосудистой ножке,
1.5. Свободная пересадка тканевых комплексов с наложением микрососудистых швов.
2. ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ТКАНЕЙ:
2.1. Дермы.
2.2. Слизистой, жировой ткани, фасций.
2.3. Сухожилий, хряща, костей;
2.4. Нервов, сосудов, роговицы.
3. ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ:
3.1. Почки, печени, сердца;
3.2. Поджелудочной железы, легких, пальцев стопы, кисти.
ВИДЫ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ТКАНЕЙ
При проведении кожной пластики важен вопрос: каким методом будет достигнуто функционального и эстетического эффекта. Прежде всего, надо стараться закрыть дефект с помощью окружающих тканей (пластика местными тканями, лоскут на ножке из тканей, которые находятся рядом). При отсутствии такой возможности нужно решить вопрос о закрытии дефекта путем свободной пересадки кожи, которую проводят при отсутствии епидермиси и дермы, а подкожно жировая клетчатка сохранена, или в случаях, когда подкожно жировая клетчатка отсутствует, но нет необходимости ее восстанавливать. В случаях, когда вышеупомянутые методы использовать невозможно, нужно применить пластику лоскутом на ножке, взятым из отдаленных частей тела, а если и это невозможно, использовать пластику мигрирующем лоскутом.
Пластика местными тканями дает наилучший функциональный и эстетический результат. Подобная пластика выполняется путем простого перемещения тканей. Или путем пластики встречным треугольным лоскутом или пластики трапецевидными лоскутами.
Наиболее простой формой закрытия небольших по площади дефектов является использование возможностей смещения и растяжения рядом лежащей кожи путем препарирования и вытягивания ее краев с помощью дополнительного растяжения, которые придают ей другой конфигурации.
Дефекты круглой формы с помощью дополнительных разрезов можно превратить в треугольную форму.
Пластика методом смещения типа – V-Y позволяет продлить отдельные участки и ликвидировать натяжение кожи.
Чаще всего при пластике местными тканями используют пластику встречными треугольными лоскутами, которые в западных странах называют N – или зет подобной пластикой.
Она позволяет увеличить расстояние между двумя точками, от которых проводятся боковые разрезы (основная линия разреза) от треугольного лоскута. Чаще всего используются лоскуты, вырезанные под углом 45⁰ – 60⁰. Созданные треугольные лоскуты могут быть использованы под разными углами. Пластика лоскута, выкроенными под одинаковыми углами называется пластикой симметричными треугольными лоскутами. Пластика лоскутами, асимметрично выкроенными под разными углами, называется пластикой асимметричными треугольными лоскутами. А.А. Лимберг разработал математические основы этого метода.
Пластика встречными симметричными треугольными лоскутами заключается в том , что в продольном направлении в месте наибольшего растяжения тканей (гребень рубцового тяжа, перепонки, кожной складки) производится разрез по которому необходимо растянуть поверхность кожи, рубцового стягивания. На концах разреза на такую же длину слева и справа делают боковые разрезы под выбранным углом. Образующиеся треугольные лоскуты до своего основания на уровне фасции отсепаровывают, смещают навстречу друг другу и меняют местами, сшивают .
Если одной пары треугольных лоскутов недостаточно для необходимого удлинения кожи, образуют еще несколько пар (1-3) встречных треугольных лоскутов. Симметричные встречные треугольные лоскуты требуют одинакового смещения тканей с обеих сторон боковых разрезов. При несимметричных лоскутах проходит их неравномерное перемещение, значительно больше смещается и сторона, угол которой меньше. Треугольные лоскуты питаются за счет сосудов перемещенных тканей, потому при широком отслоении тканей они могут омертветь.
Наряду с пластикой встречными треугольными лоскутами, часто при пластике местными тканями выполняется пластика трапециевидными лоскутами, при которой в зоне стягивания со стороны наименее измененных тканей выкраивается трапециевидный лоскут, который идет параллельно основной линии натяжения.
Напротив центральной части выкроенного лоскута основная зона стягивания рассекается У-образно. Образующиеся лоскуты и перемещаются. Трапециевидным лоскутом закрывается основная часть дефекта, боковые стороны этого лоскута мобилизованными П-образными лоскутами.
Пластика местными тканями (встречными треугольными и трапециевидными лоскутами) широко используется при устранены послеожоговых деформаций практически всех локализаций (рубцовых тяжей, перепонок и др.). Легких степеней (I-II ступеней).
Если эластичность кожи недостаточна для закрытия кожных дефектов описанным методом, то проводят дополнительные разрезы, – образуя лоскут на ножке. В отличие от свободной кожной пластики, при пластике лоскутом на ножке в процессе приживления сохраняется его связь с организмом и общим кровобращением. Поэтому место размещения ножки лоскута нужно выбирать таким образом, чтобы через него проходили артериальные и венозные сосуды.
Индийский метод пластики – это закрытие дефекта лоскутом на одной ножке, который вырезан из кожи, размещенной рядом с дефектом. Лоскут на одной ножке можно использовать для закрытия дефектов как треугольной формы, так и четырехугольной (рис.28) и дефектов круглой формы (рис.29). В случае необходимости проводят ротацию, транспозицию и другие методы, при которых лоскут для закрытия дефекта смещают относительно средней точки его оси под углом от 30 до 180⁰.
При этом часто ротированный кожно-жировой или кожно-фасциальный лоскут используется для закрытия глубоколежащих обнаженных сухожилий, связок, костей, суставов, которым требуется внешнее питание, а вторичный дефект (большая часть места смещенного кожно-жирового лоскута), закрывается путем свободной пересадки кожи. Таким образом осуществляется комбинированная кожная пластика, ведущее значение в которой играет кожно-жировой ротационный лоскут.
В случаях, когда вокруг дефекта отсутствует необходимая площадь тканей для формирования лоскута, используется метод пересадки лоскута с отдаленных частей тела. При использовании лоскутов с отдаленных частей тела (Итальянская пластика) для его формирования выбирается такой участок тела, где есть возможность близко сопоставить место взятия лоскута и место дефекта, то есть провести одномоментное закрытие дефекта (рис.30).
В большинстве случаев для кожно-жировых лоскутов при итальянской и индийской пластике соотношение ширины к длине составляет 1:1 или 1: 1,5. Увеличение соотношения ширины к длине до 1:2 и более приводит к нарушению кровообращения в дистальной части лоскута , некроза этой части лоскута. Включение в лоскут фасции, т.е. выкраивания кожно – фасциального лоскута, приводит к значительному улучшению кровообращения и позволяет выкраивать лоскуты в соотношении ширины и длинны 1:2, 1:2,5 без нарушения их кровообращения, это существенно увеличивает возможности восстановления утраченного кожного покрова в местах обнажениях глубоких структур. Кожно – фасциальные лоскуты для выполнения итальянской или индийской пластики часто формируются на голове, туловище, сегментах конечностей.
Питание ножки итальянского стебля (основы) пересекают через 3-4 недели, после чего окончательно зашивают все раны. Для итальянской пластики используются лоскуты, выкроенные в разных участках тела, к которым можно подвести те или иные сегменты конечностей. Разновидностью итальянской пластики (одним из видов) является пластика мостовидным лоскутом (на двух ножках). Она используется при формировании длинных лоскутов, оба конца которых соединяются с окружающими тканями с целью их лучшего кровоснабжения. Таким образом, создается лоскут, подобный к мосту, откуда и происходит название “мостообразный лоскут” (рис. 31). Питающие ножки такого лоскута пересекают через 3-4 недели. Мостовидные лоскуты в разных направлениях можно выкраивать не только на туловище, но и на крупных сегментах конечностей (плечо, предплечье , бедро , голень).
Среди других лоскутов используют следующие: перевернутый лоскут (рис. 18), который формируется по оси конечности, туловища, дистально или проксимально от раневого дефекта, отступая от него на 3-5 см. выкраивается и мобилизируется прямоугольной формы кожно-подкожный лоскут в соотношении ширины и длины 1:1,5, 1:2, который поворачивают вокруг фронтальной плоскости на 180 градусов раневой поверхностью наружу. Его дистальный конец по всей ширине укладывают на край раневого дефекта и пiдшивают так, чтобы в течение 2-3 см своей длины он хорошо прилегал к ране. Вторичный раневой дефект сразу или через несколько дней закрывают свободной аутодермопластикой (1 этап пластики).
Через 2-3 недели после приживления ножки лоскута в край раневого дефекта перерезается питательная ножка. Лоскут возвращают, укладывают на рану и подшивают (2-й этап). При больших дефектах “переворачивания” проводится в 2-3 этапа. Это дает возможность закрыть глубокий раневой дефект от 50-70 до 150-200 см². см.
Гусеничный лоскут – вырезают таким образом, что его питательная ножка находится рядом с дефектом. Лоскут складывают, края сшивают, а конец прикладывают к краю раневой поверхности вторичного дефекта. Вторичный дефект закрывают путем сшивания краев раны или аутодермопластики. На втором этапе операции (через 2-3 недели) лоскут снова разворачивают и накрывают им дефект.
Двухслойный лоскут (рис. 34) имеет прямоугольную форму и направлен к проксимально размещенной ножки. Его складывают, а края лоскута сшивают. Вторичный дефект на месте оформления лоскута покрывают аутотрансплантатами. Через 2 недели лоскут расправляют и им закрывают дефект.
Если при формировании лоскута возникает сомнение в удовлетворительном его питании, особенно если во время операции возникает его бледность, не исчезает в течение 10 минут, то необходимо готовить лоскут в несколько этапов. Сначала вырезают весь запланированный участок лоскута, но отслоениие его краев проводится не более чем на 1-2 см. После этого вся рана зашивается. Через 5-10 дней проводится отслоение всего лоскута. Если и после этого есть сомнение относительно его удовлетворительного кровоснабжения, то лоскут снова вшивается на материнское место, а пересадка его производится через 5-7 дней. Названые выше методы кожно-жирових пластик дають возможность закриттия глубоких раневих дефектов от 50-70 до 150-200 кв.см.
Они достаточно широко используются при ранних хирургических вмешательствах для реваскуляризации обнаженных глубоких структур, а также при устранении послеожоговых и посттравматических трофических язв.
Стебельчатый лоскут Филатова формируется из лоскута кожи на двух ножках, края которого сшиваются и образуюется цилиндр. Соотношение длинны кожных лоскутов к ширине 2:1-3:1. При формировании стебля используется кожа и только часть слоя подкожной клетчатки, чтобы можно было сшить края раны без натяжения. Средняя толщина стебля на животе равна 15 мм, ширина такого стебля должна достигать 9-10 см.
Стебельчастый лоскут имеет ряд положительных качеств и выгодно отличается от других способов пластики. Одним из них является его хорошое приживления даже в тех местах, где ткани очень изменены рубцами. Более того, стебельчатый лоскут благоприятно влияет на рубцовую ткань, способствуя ее размягчению и улучшению внешнего вида. Приживление к краям дефекта ткани стебля, перемещая в нормальные анатомические границы смещенные и деформированые ткани, устраняют их перерастяжение, восстанавливают нормальное кровообращение, что приводит к улучшению местных обменных процессов в тканях. ( Ф.М. Хитров , 1948). Кроме этого, ценным свойством стебля является то, что он может быть подготовлен практически на любом участке тела и перемещен к месту дефекта без значительных нарушений кровообращения при миграции.
Трубчатые стебли могут подпадать под различные неблагоприятные воздействия, например , перегибы , сжатия, искажения ножки т.п. Это ведет к нарушениям питания стебл , его частичного или полного некроза.
Формирование стебля ( рис. 35 ) и все этапы его переноса необходимо тщательно продумать и запланировать, испытать различные типы вынужденного положения конечности. Дефект на месте формирования лоскута закрывают сразу после операции, приближают края раны после их мобилизации. Удаление остатков жировой клетчатки облегчает сближение краев раны. Если невозможно закрыть дефект полностью, то на раневую поверхность, которая осталась, пересаживают аутотрансплантат.
Состояние стебля проверяют через 6 ч после операции. Незначительный цианоз без тенденции к усилению, не требует никакого вмешательства. Темно – синие пятна свидетельствуют о кровоизлиянии. Кровь может быть выбрана с помощью толстой иглы или путем насечки на стебле. Нарастающий цианоз свидетельствует о тяжелом нарушении кровообращения, которое может привести к некрозу. В таком случае необходимо осмотреть ножку стебля, ликвидировать возможное сдавливание, снять швы в месте обнаруженного натяжения. Если эти меры будут неэффективными, нужно снять швы и развести края стебля по его длине.
Различие швов на стебле или на материнской основе можно наблюдать в тех случаях, если по линии швов имеется натяжение между краями раны, или наступает некроз кожи в результате затяжки швов, мацерации. Эти осложнения могут наблюдаться на 8 -14 – й день после операции. В таких случаях дальнейшие этапы операции приходится откладывать на поздний срок, конечное моделирование стебля затруднено.
При нормальном течении процесса заживления все швы могут быть сняты на 10-й день. Через 14 дней после операции можно приступить к тренировке стебля, целью которого является улучшение кровообращения, расширение сосудов в питательной ножке.
Стебель можно считать готовым к пересадке в том случае, если при вижимании из него крови путем массажа, сразу наблюдается нормальная окраска стебля. В таком случае ножку стебля можна отрезать и перенести сразу к дефекту или на руку, а через нее в дальнейшем – к месту дефекта. При закрытии дефекта стебель нужно полностью развернуть (рис.36), чтобы им можно было закрыть весь дефект.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ
Свободная пересадка кожи – один из распространенных способов кожно – пластических операций, который используется при замене потерянного кожного покрова или его рубцовых деформаций в результате механических, термических, химических повреждений, воспалительных заболеваний, а также дефектов кожи после хирургического удаления опухолей, сосудистых или пигментных пятен.
Биологические и пластические свойства кожи при ее свободной пересадке зависят от толщины кожного лоскута. Эпидермальный и соединительнотканный слои имеют толщину от 0,5 до 4,0 мм. Толщина кожи изменяется в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей человека.
Свободную пересадку кожи проводят по всей толщине, то есть пересаживают эпидермис и дерму без подкожножирового слоя, или пересаживают лоскуты средней толщины, в состав которых входят эпидермис и разный по толщине слой кориума.
Кожные лоскуты толщиной 0,6 и больше нужно относить к категории толстых трансплантатов, лоскуты толщиной 0,5 – средних и 0,25 – тонких трансплантатов ( Ф. Буриан , 1967).
Независимо от толщины срезанных свободных кожных лоскутов всегда срезается ростковый слой кожи, а соотношение между эпидермисом и собственно кожей составляет 1:1, а в лоскутах средней толщины эти соотношения 1:3-4 ( М.Ю. Войлочный , 1980).
Чаще при закрытых ранах у больных с ожогами для устранения послеожоговых контрактур используют расщепленные свободные кожные лоскуты . В зависимости от толщины среза свободных кожных лоскутов они всегда содержат эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя дермы.
При лечении ожоговой болезни, раны после ранних хирургических некректомий, гранулирующие раны закрывают тонкими, иногда лоскутами средней толщины. При лечении послеожоговых контрактур в большинстве случаев пересаживают свободны кожные лоскуты средней толщины и нередко толстые кожные лоскуты, а на лице полнослойные кожные лоскуты.
Срезание свободных кожных лоскутов проводится с помощью дерматомов.
На месте среза свободного расщепленного кожного лоскута остается донорская рана дном которой является сетчатый слой кожи (дерма). На эту рану накладывается стерильная повязка, которая снимается только после эпителизации раны.
Можно закрывать донорские раны лиофилизированными ксенодермотрансплантатами. Эпителизация донорских ран при этом наступает быстрее на 3-4 суток.
Источником эпителизации донорской раны являются дериваты кожи – сальные и потовые железы, волосяные луковицы. Донорская рана заживает в зависимости от толщины срезаемого кожного лоскута в срок от 8 до 12-14 дней. При срезаннии тонких свободных кожных лоскутов после эпителизации донорской раны через несколько дней возможно повторное срезания свободного кожного лоскута, что значительно увеличивает возможности восстановления утраченного кожного покрова.
Нагноение донорского места увеличивает срок его заживления, а при осложнении может привести к развитию грануляционной раны.
Повторно срезанные трансплантаты, как и первично срезанные, хорошо приживают, обладают свойствами, аналогичными пересаженным кожным лоскутам в соответствии с их толщиной.
В качестве донорских мест используют не только здоровые областя кожи, но и можно использовать эпитэлизированные участки ожогов I-II – Ша степеней.
Тонкие свободные кожные лоскуты не сокращаются, лоскуты средней толщины сокращаются на 20-25 %, а толстые – на 50 %. Для увеличения площади закрытия ран одним лоскутом его перфорируют специальным аппаратом – перфоратором. Последний позволяет наносить многочисленные надсечки (перфорации) в шахматном порядке, что дает возможность увеличить площадь закрытия ран в 2-6 раз. Свободный перфорированный таким способом кожный лоскут имеет сетчатую структуру, его и называют «сетчатым кожным лоскутом».
Пересаженные свободные кожные лоскуты подшивают, после операции накладывают давящие влажно – высыхающие повязки с антисептиками. В дальнейшем проводят регулярные перевязки до полного приживления пересаженного лоскута и заживление мелких ран. Перфорационные отверстия заживают самостоятельно путем эпителизации.
С 2-3 суток и в дальнейшем после свободной пересадки кожи между кожным лоскутом, краями и дном раны устанавливается плазматическая циркуляция, которая дает возможность обеспечить питание и приживления лоскута. Плазматическая циркуляция обусловлена проникновением в лоскут жидкости из расширенных и пораженных кровеносных и лимфатических сосудов дна раны и обратным проникновением жидкости из кожного лоскута. В лоскут прорастают сосуды и восстанавливается кровообращение. Этот процесс протекает почти в одинаковой степени в области краев и дна раны. В зависимости от толщины свободных кожных лоскутов кровоснабжения начинается с 2-3 суток, первичная сетка сосудов формирується до конця 7-8 дня, а конечная – до конца 14-15 дня (Девис и Траута, 1927; М.И. Литкин, 1960).
Чем тоньше лоскут, тем полнее и быстрее восстанавливается в нем плазматическая циркуляция и кровообращение . Наиболее долго длится этот процесс в полнослойном кожном лоскуте. Даже относительно тонкий слой подкожно-жировой клетчатки, который сохранен в полнослойном кожном лоскуте при его свободной пересадке, препятствует восстановлению в нем плазматической циркуляции и кровообращения. Приостановление восстановления этих процессов в глубоких слоях кожи приводит к частичному и полному некрозу лоскута.
Лучшим дном раны, на которое хорошо приживаются аутотрансплантаты является рыхлая соединительная ткань, хуже – мышцы, фасции и надкостница. Не обеспечивают плазматическое питания и прорастания сосудов кости, сухожилия, связки, поэтому пересаженные на них свободные кожные лоскуты не приживаются. Промежуточное положение занимает жировая ткань, свободная пересадка кожи на которую заканчивается успешно. Гранулирующая рана хорошо воспринимает свободные кожные лоскуты. Грануляции являются производным соединительной ткани, а потому они хорошо обеспечивают питание пересаженных свободных кожных лоскутов. Однако перед пересадкой кожи грануляции не должны иметь участков некроза, не быть набухшими, выделения должны быть незначительными , серозными , а сама рана должна иметь отпечаток сетки марли. Активная подготовка такой раны требует от 18 до 25 дней .
В зависимости от толщины срезаемого свободного кожного лоскута на каждые 100 кв. см донорской раны возникает кровопотеря от 50 до 70 мл крови.
Свободная аутодермопластика, благодаря относительной своей простоте и доступности считается “золотым стандартом” при оказании хирургической помощи больным не только с критическими но и ограниченными термическими поражениями. Вместе с тем, следует отметить, что в последние годы в дерматопластичний хирургии существенно возросли требования к функциональным и эстетическим результатам лечения обожженных. Это обстоятельство побуждает к пересмотру и совершенствованию традиционного подхода при определении показаний к свободной аутодермопластики глубоких ожогов. Не менее важное значение имеет также разработка и внедрение в повседневную клиническую практику альтернативных, более эффективных пластических операций.
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Основные принципы, которыми мы руководствуемся при выполнении операций по поводу рубцовых деформаций следующие:
– Вскрытие рубцов навсю их толщину с одновременным или поэтапным удалением рубцово-измененных тканей до неповрежденного слоя.
– Замещение дефектов адекватными по толщине кожными или сложно-составными лоскутами
– Пластика оперированных органов в положении их гиперкоррекции или нормы и адекватная иммобилизация
– Ранняя реабилитация.
Из арсенала кожно-пластических операций мы применяем следующие:
– Поэтапную деепидермизацию при поражениях поверхностных слоев эпителия кожи с образованием рубцов без функциональных нарушений
– Пластика расщепленными аутодермотрансплантатами при поражении кожи с образованием рубцов
– Использование местных тканей, лоскутов на ножке, ротационных лоскутов при глубоком поражении кожи
– Применение стебельчатых или васкуляризированных лоскутов для устранения распространенных и глубоких рубцовых повреждений при наличии грубых анатомических и функциональных нарушений.
– Пластические операции путем растяжения тканей с помощью экспандеров.
Консервативное лечение является своего рода предоперационной подготовкой, которую следует проводить непрерывно до решения вопроса об операции.
Понимание процессов, происходящих в рубцах, позволяет научно обоснованно решать вопросы выбора сроков операций. Принято оперировать больных через 1,5-2 года после заживления ожоговых ран, то есть созревания и обратного развития рубцов. Это, во-первых , обеспечивает лучшие условия операции – рубцы легко удалять по промежуточному слою, а, во-вторых, хирургическое вмешательство не дает новых толчоков к бурному развитию рубцов, что наблюдается при повреждении свежих рубцов.
Мысль о том, что рубцы можно удалять после их созревания часто ошибочно. Зачем так долго лечить рубцы, если их потом удалять ? Наоборот, нужно оперировать в ранние сроки, как только больной восстановил свои силы после травмы. Обычно это третий месяц после травмы. Ранние операции особенно необходимы детям, у которых быстро нарушается развитие костей, мышц, сухожилий, суставов, и, кроме того, пациентам с рубцами, расположенными на открытых частях тела. У них часто развиваются психологические расстройства, комплекс неполноценности.
Последние данные лечения рубцов у детей свидетельствуют о том , что для растущего организма, сроки составляют 3-6 месяцев, потому последствия длительного присутствия деформации более значимы как функционально так и косметически чем операционная травма и ее последствия. Итак, к выбору сроков хирургического вмешательства нужно подходить строго дифференцированно.
Рубцовые деформации и вызываемые ими контрактуры настолько разнообразны, что требуется большой опыт и искусство пластического хирурга, чтобы установить подходящее время для операции, выбрать оптимальный способ пластики, тщательно и правильно выполнить ее, предупредить осложнения и таким образом обеспечить полное и окончательное лечение в максимально короткие сроки и с меньшим числом операций.
Оптимальным сроком хирургического вмешательства по поводу послеожоговых контрактур можно считать 6-12 месяцев после заживления ожоговых ран. При распространенных ожогах этот срок необходим для нормализации функций органов и систем, пораженных в результате травмы, а также для стабилизации процессов, происходящих в рубцовых тканях. Исключение составляют контрактуры и деформации кисти, шеи, рубцовый выворот век, губ – они требуют неотложного хирургического лечения в срок от 3 месяцев.
У детей до 2-3 лет рубцовые контрактуры, которые не влекут за собой вторичные изменения костно-суставного аппарата, в связи с рецидивами по мере роста оперативные вмешательства могут быть отложены до возраста от 5-8 лет, когда рост ребенка замедляется. В связи с отставанием в росте восстановленного кожного покрова и рубцевоизмененных тканей могут возникать рецидивы контрактур, что требует своевременной коррекции. Поэтому диспансеризация детей должна осуществляться планомерно до окончания их роста, а в плане лечения необходимо предусматривать последовательную хирургическую коррекцию возникающих деформаций.
После выполнения реконструктивно-восстановительных операций продолжается комплекс мероприятий, направленных на закрепление достигнутого результата. При этом существенное значение имеет надежная и достаточно длительная (до 4-6 месяцев) иммобилизация, которая обеспечивает приживление перемещенных тканей и предупреждает вторичную ретракцию кожных трансплантатов. Иммобилизация должна сочетаться с лечебной гимнастикой, направленой на разработку движений, и другими мерами, способствующими предупреждению рубцевания и рассасыванию рубцовой ткани.
Рубцовые контрактуры, деформации, другие поверхностные дефекты после ожогов в основном являются дерматогенными, поэтому реконструктивные кожнопластические операции составляют большинство хирургических вмешательств (около 95 %). Для этого могут быть использованы различные методы кожной пластики. Оперативные вмешательства на костно-суставном и сухожильно-связочном аппарате как самостоятельные операции составляют около 5 %.
Прежде чем решить вопрос о пластической операции, необходимо оценить состояние больного, обследование которого проводится согласно правил, принятых в хирургии, тщательно проводится предоперационное обследование, учитывается состояние психики и способность ребенка перенести сложное, длительное лечение, особенно сопровождающегося после операции иммобилизацией в вынужденном положении. Особое внимание следует уделить больному и его родителям, которые упорно добиваются операции в целях корекции небольшого или вообще мнимого недостатка.
Несмотря на прогресс диагностики и вопреки всем сложным методами лабораторных исследований, клинический опыт и внимательное отношение к больному продолжают оставаться лучшим источником информации для определения объема необходимого оперативного вмешательства.
Выбирая способ кожной пластики, необходимо учитывать тяжесть рубцовых изменений, характер рубцов, их локализацию, возраст больного.
Согласно классификации Б.В. Парина , послеожоговые контрактуры и деформации разделяются на 4 степени.
I степень – присутствие ограниченных рубцовых тяжей, которые натягиваются при предельных движениях конечностей в суставах и немного ограничивают подвижность.
II степень – когда вокруг суставов разрастаются рубцы, при максимально возможном движении напрягаются, приобретая вид «перепонок», почти наполовину ограничивая движения в суставах.
III степень – наблюдается резкое ограничение функции сустава массивными рубцами. Эти рубцы распространяются далеко от сустава и вокруг него. Они ограничивают объем движений в суставе более чем наполовину.
IV степень – характеризуется полной или почти полным отсутствием движений в суставе, вызванном сращиванием двух плоскостей или поглощением сустава в плотное рубцовое поле.
Согласно этой классификации при контрактуре I степени проявляются лишь косметические недостатки, функциональные нарушения мало выражены или отсутствуют, показания к хирургическому лечению относительные. При контрактуре I-II степени с успехом может быть использована местная кожная пластика. При тяжелых деформациях III и IV степени можно использовать свободную, комбинированную кожную пластику или пластику на питающей ножке, а также стебельчатым лоскутом, особенно там, где необходимо замещение объемных дефектов, в плане лечения может быть предусмотрено применение различных способов кожной пластики. Особенно это касается кисти, поскольку деформации кисти весьма разнообразны и полное их устранение не всегда возможно каким-либо одним способом кожной пластики.
Прежде чем планировать оперативное вмешательство, нужно определить распространенность дефекта как в глубину, так и по площади, выяснить степень поражения тканей и структур подлежащих замещению, оценить качество и необходимое количество пластического материала.
План операции разрабатывают до мельчайших подробностей, следуя от простого к сложному. Необходимо найти самый простой способ перемещения пластического материала к месту дефекта, а также способ иммобилизации после операции. Следует выбрать место и форму разреза, который выполняется в целях устранения деформации или дефекта, а также для пересадки пластического материала.
Разрезы следует делать в естественных складках кожи, которые в большинстве случаев не соответствуют линиям Лангера. Расположение и направление разреза кожи должно быть наиболее подходящим для конкретного вмешательства, но в то же время он должен наилучшим образом отвечать функциональным, физиологическим и эстетическим требованиям. Наиболее полно отвечает этому разрез с учетом силовых линий, то есть по линии перпендикулярной направлению мышечных сокращений.
Успех пластической операции во многом зависит от тщательности остановки кровотечения. Раны с возможностью возникновения вторичного кровотечения, образование гематомы или серомы, следует дренировать. Если рана большая, то достаточно пользоваться капиллярным дренажем, вводимого между краями раны в подкожную клетчатку. Для дренирования распространенных глубоких ран применяются дренажи с боковыми отверстиями, которые вводят в глубокое расположене место раны. Дренируют раны в течение 24-48 часов после операции.
При планировании операции хирург должен учесть:
а) выбор метода обезболивания;
б) характер операционной травмы;
в) величину, глубину и форму дефекта;
г) функциональную и эстетическую особенность кожи в участке дефекта;
д) с какими тканями связан дефект кожи, где необходимо проводить оперативную коррекцию;
е) какой вид пересадки нужно применить;
ж) из какой части тела без нарушений функции и косметики можно взять лоскут кожи для пересадки.
ДЭРМАТЕНЗИЯ
Дэрматензия – дозированное, длинное растягивание кожи (кожно-жировых тканей) вблизи раневого дефекта с целью получения дополнительного аутопластического материала с помощью которого становится возможным одноэтапное закрытие раневого дефекта без образования вторичного дефекта кожных покровов. Растягивания мягких тканей может осуществляться путем применения поверхностного натягивания с помощью аппарата Елизарова или аппаратов других конструкций – внешняя Дэрматензия. Наиболее приемлемым есть прикладывания усилий натягивания на кожу изнутри, со стороны подкожно-жировой клетчатки с помощью имплантированных подкожных экспандеров (имплантационная дэрматензия).
Вблизи дефекта кожи, которую необходимо заместить, выбирается донорское поле (место) участок здоровых кожных покровов, в зоне последнего оперативным путем создается подкожный карман, в котором имплантируется тканевой экспандер – эластическая камера, увеличения объема которого в дальнейшем осуществляется путем систематического введения у нее жидкости, тем самим происходит прирост здоровых кожных покровов. Объемом введенной жидкости определяется необходимый прирост кожи, которая в дальнейшем будет использована для одномоментного замещения как донорской раны, так и дефекта участка кожи.
Тканевые экспандеры изготовляются из латекса или силикона. Они имеют прямоугольную, круглую и серповидную формы. В Украине, России выпускают 8 типоразмеров экспандеров емкостью от 20 до 1000 мл, в западных странах (США, Франции) изготовливают 22 типоразмеры экспандеров, емкостью от 5-10 до 3000 мл. Чаще всего используются экспандеры от 100 до 800 мл.
В зависимости от размеров донорского места, типоразмера имплантированного экспандера, путем тканевого растяжения на протяжении 6-8 недель можно получить от 20-30 до 600-700 кв.см дополнительного аутопластического материала, который имеет усиленное кровоснабжение, сохраняет текстуру, цвет, чувствительность, которую имеет кожа донорского места. Дэрматензия используется при устранении контрактур шеи, суставов, деформаций молочных желез. Тканевое растягивание есть единственным методом, который разрешает устранить послеожоговые облысения, которые занимают до 50 % волосяной части головы.
ПРОЦЕССЫ ПРИЖИВЛЕНИЯ АУТО И КСЕНОТРАНСПЛАНТАТОВ
Приживления свободных аутодермотрансплантатов, разделяют на несколько этапов, которые нередко наслаиваются один на одного.
Различают: 1) образования склеивающего или промежуточного пласта;
2) дегенеративные процессы;
3) васкуляризацию
4) регенераторные процессы.
Питания пересаженного лоскута сперва осуществляется путем проникновения в его межклеточные щели тканевой жидкости. Кроме нее первыми из тканей ложа в трансплантат попадают лейкоциты, которые можно в нем обнаружить уже через 9 часов после пересадки. Основную роль в процессе питания аутолоскута после его пересадки имеет промежуточный пласт. Установлено, что период плазматического питания кожного аутолоскута длится 2-5 сутки. Исследовано, что все кровяные элементы проникают в трансплантат через сосуды склеивающего пласта. Даже до конца вторых суток после пересадки нет сосудов, которые росли бы с ложа в лоскут. Некоторые исследователи считают, что питания пересаженного лоскута в начале осуществляется путем проникновения в его межклеточные щели тканевой жидкости или за счет веществ, которые приносят лейкоциты.
Вследствие неполноценного питания пересаженных лоскутов на протяжении нескольких суток после пластики в их тканевых элементах развиваются дистрофические и некробиотические изменения. Дистрофические изменения прежде всего наступают в эпидермисе. Они захватывают небольшие, а иногда и большие участки. Эпидермис трансплантата местами становится толстым, поверхностные пласты отторгаются из базального пласта исчезает пигмент.
Дистрофические изменения наблюдаются и в дерме аутотрансплантатов. Часть элементов дермы гибнет и происходит активное новообразование межклеточного вещества за счет клеточных элементов склеивающего пласта, которые вросли в трансплантат.
Значительные изменения происходят также в сосудах аутотрансплантатов. Просвет сосудов после пересадки аутотрансплантатов не заполненный, они спазмируются. Спазм сосудов происходит вследствие травмы. Отдельные исследователи считают, что все сосуды пересаженной кожи на протяжении двух суток после пересадки гибнут. Они наблюдали в них стаз и гибель ядер эндотелиальных клеток.
Доказано что на 3-4 сутки вследствие пролиферации эндотелиальных клеток в склеивающем пласте получается много мелких сосудов. Новообразованные ветви кровеносных капилляров врастают в трансплантат. Наиболее убедительные данные о процессе васкуляризации трансплантату можно получить путем введения у сосуды красителей. С помощью этой методики установлено, что тонкие сосуды начинают появляться на конец вторых суток, а толстые – с 3-4 дня.
Считают, что кровообращение в лоскутах восстанавливаются через 4-5 суток после пластики. Это совпадает с данными, полученными с помощью изотопов.
Все исследователи единодушные в том, что до 6-7 сутки пересаженные аутолоскуты получают полноценное питание через сосуды, хотя по отношении к механизму роста сосудов из ложа и склеивающего пласта и установления контакта со старыми сосудами аутолоскутов существует разные мнения. Одни ученые придерживаются версии, что новые сосуды растут вдоль старых. Другие что образуются анастомозы между сосудами трансплантата и сосудами ложа и склеивающего пласта.
С помощью введения красителей установлено, что восстановление кровообращения в пересаженных свободных кожных лоскутах проходит разными путями:
1. В виде ранних связей между сосудами грануляционной ткани и сосудами трансплантата. Капилляры грануляционной раны часто врастают у сосуды трансплантата. Первоначальное кровообращение в свободном лоскуте создается именно по этом пути.
2. В виде прорастания сосудистых петель из капилляров грануляций. Новообразовавшиеся сосуды проникают в соединительнотканный пласт пересаженного лоскута. Этот путь медленный и сосудистые петли достигают кориума лишь на 12 сутки. Количество этих петель в трансплантате значительно больше, чем в нормальной коже. Часть из них в дальнейшем испытывает обратное развитие.
3. Путем прорастания капилляров, которые растут в грануляционной ткани. Эти капилляры доходят к основе свободного кожного лоскута, проникают внутрь некоторых старых сосудов и срастаются с их эндотелием. Этот период реваскуляризации клинически проявляется покраснением трансплантата. Этот путь васкуляризации не такой стойкий, как предыдущий.
Для успешного приживления аутотрансплантатов без сомнения большое значение имеет не только достаточный приток питательных веществ и кислорода, но и адекватный отток продуктов обмена. В связи с этим рядом с кровоснабжением важное значение имеет состояние и развитие лимфатических сосудов. По данным ряд авторов лимфообращение в трансплантате восстанавливается на 8 сутки, которое совпадает с исчезновением отека в лоскуте.
В литературе значительно меньше данных о восстановление венозной сети в пересаженных лоскутах. Кожные трансплантаты в первые дни имеют темную окраску. Это следствие более позднего восстановления венозной сети. Опыт показывает, что лоскуты становятся бледными в конце второй недели после приживления. Можно думать, что за этот период происходит восстановление венозных сосудов.
Морфологические исследования показывают, что судьба свободных кожных аутотрансплантатов зависит в конечном результате от соотношения дистрофических и некробиотических процессов с явлениями пролиферации и регенерации. При аутопластике преобладают последние, что и предопределяет приживления кожных лоскутов.
Процессы приживления аутодермотрансплантатов имеют место и при временном приживлении ксенотрансплантатов. Генетическая несовместимость ксенокожи с организмом реципиента приводит к отторжению ксенолоскута, что проявляется определенными особенностями как и временного приживления, так и неминуемым развитием процесса отторжения.
Довольно полно изученные морфологические процессы, которые происходят при временном приживлении ксенокожи. В первые часы, как и при аутопластике, получается склеивающий пласт, который обеспечивает плазматическое питание трансплантата. Проникновения в трансплантат капилляров происходит на 3-5 сутки.
В это время оказывается миграция и отложения нового коллагена, то есть ранние проявления регенерации. Почти одновременно с васкуляризацией ксенодермотрансплантата, происходит значительная инфильтрация дермы и базальных пластов эпидермиса клетками с круглым ядром, преимущественно лимфоцитами. Эта “фаза воспаления” длится до10-15 дня. Следующая фаза, которая начинается с 15-17 дня, есть дегенеративной. Эпидермис ксенокожи это сильный антиген и гибнет раньше, чем дерма.
Гистологические исследования раневого участка после отторжения ксенотрансплантатов показали, что раневой участок готов к проведению пересадки аутодермотрансплантатов. Также выявлены признаки активации процессов регенерации в ране: увеличение количества клеток фибробластического ряда, активация эпителиоцитов придатков кожи, которые частично сохранились. Структурная организация гемокапиляров тоже свидетельствует про их активность, которая оказывает содействие процессам регенерации.
ПЕРЕСАДКА ТКАНЕВИХ КОМПЛЕКСОВ есть пересадкой кожно-жировых тканей вместе с рядом расположенными фасциями и мышцами, то есть пересадка кожно–мышечного лоскута, который имеет единственную магистральную артерию. При этом донорская рана частично или полностью ушита, если необходимо, вторичный дефект закрывается путем свободной аутодермопластики.
Пересадка тканевых комплексов проводится или с сохранением питания на сосудистой ножке, или в виде свободной пересадки тканевого комплекса. В первом случае перемещения взятых лоскутов определяется длиной сосудистой ножки. Чаще для такой пластики используют лоскут с широких мышц спины, ладони, предплечья (“китайский”лоскут), голени, тыла или подошвы стопы.
При свободной пересадке тканевые комплексы полностью лишены кровоснабжения. Они переносятся в участок раневого дефекта, где артериальное кровоснабжение и венозный отток восстанавливаются за счет соединения с магистральными сосудами, которые находятся вблизи раневого дефекта с использованием микрохирургической техники. В тканевые комплексы при необходимости могут входить и костные ткани (фрагменты отдельных костей).
Часто при лечении ожогов ІV степени, послеожоговых контрактур ІІ степени, следствий отморожений ІV степени используют тканевые комплексы с широкой мышцей спины, паховый лоскут, часто проводят пересадку отдельных пальцев стопы на кисть, закрытии торца культи стопы при отморожениях.
СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ОТДЕЛЬНЫХ КЛЕТОЧНЫХ КУЛЬТУР ТКАНЕЙ
Фибробласты. Для ускорения подготовки обширных гранулирующих ран после некрэктомии используют клеточные культуры фибробластов. Применения их разрешает в дальнейшем пересаживать сетчатые лоскуты перфорированы 1:6.
При критических глубоких ожогах на площади 50-70% поверхности тела достаточно часто применяют пересадку искусственно выращенного эпителиального покрова путем пересадки его на гранулирующие раны. На 2-3 сутки в таких пострадавших проводят забор 50-100 кв. см свободного кожного лоскута, этот лоскут консервируют в определенных средах и отправляют в лабораторию для выращивания. В этой лаборатории на протяжении 22 -24 дней выращивают необходимое количество аутокератиноцитов (до10-12 тыс. кв. см и больше), и потом их отправляют в клинику, где находятся тяжелобольные. Здесь выращенные кератиноциты пересаживают на раны на протяжении 1-2 суток.
Использование такой методики лечения тяжело обожженных требует больших материальных затрат, только выращивание кератиноцитов стоит 25 -30 тыс. долларов США, а общие затраты на лечение одного потерпевшего составляют 180-200 тысяч долларов США.
Слизистой. Данные о возможности применения слизистой оболочки в качестве свободного трансплантата небольшие. Пользуются ними для закрытия дефектов конъюнктивы и небольших дефектов слизистой оболочки мочевыводящих путей.
Жировой ткани. Трансплантаты жировой ткани применяют для пломбирования запавших частей лица, которые обусловленные патологическими дефектами, а также для обвертывания сухожилий и накрывание суставных поверхностей. Чаще всего применяют для этой цели подкожно жировую клетчатку вместе с кориумом.
Фасции. При пересадке фасции следует помнить, что она лишена кровоснабжения. Через то ее приживление длится дольше, чем приживление тканей, которые имеют доброе кровоснабжение. Фасцию применяют для замены сухожилия, для закрепления стенок на лице, при параличе лицевого нерва. Применяют исключительно широкую фасцию бедра.
Сухожилья. Для восстановления утраченного важного в фукциональном отношении сухожилий, используют часть сухожилия второстепенного значения. Для пересадки подходят только тонкие сухожилия (например, сухожилия разгибателя четвертого пальца ноги или длинной ладонной мышцы) или сухожилия травмированного пальца.
Хряща. Хрящ состоит из гомогенного вещества, которое содержит клетки. Васкуляризация хряща минимальная; с возрастом кровоснабжение хрящевой ткани усиливается. Для трансплантации применяют главным образом гомогенный хрящ из хрящевого отдела ребра, реже из уха; хрящ ушной раковины содержит эластичные волокна. Небольшие трансплантаты можно брать из хряща носовой перегородки или
из хрящей крыльев носа.
Костей. Для пересадки применяют следующие типы костных трансплантатов:
1.компактные, плотные трансплантаты, которые получены из длинных костей, главным образом из большеберцовой кости;
2. трансплантаты губчатой кости с тонкой пластинкой кортикального пласта, взятого из гребешка клубовой кости;
3. трансплантаты чистой губчатой кости из костно-мозгового канала.
Источники информации:
А). Основные:
1. Фисталь Э.Я., Козинец Г.П.,Самойленко Г.Э., Косенко В.М. Комбустиология.- Киев, 2004.
2. Турак Й.А. Адекватный шов раны с точки зрения хирурга-практика.- Ужгород: ВАТТ “Патент”, 2005.
3. Казарезов М.В., Королева А.М., Головнев В.А. Контрактуры.- Новосибирск, 2002.
4. Пер Хеден. Енциклопедия пластической хирургии. – Москва «АСТ Астрель», 2001. – 326с.
В). Дополнительные:
1. Петров С.В. Общая хирургия: “Питер”, 2003.
2. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии.- Тернополь, 2003.
1. Цепколенко В.А., Грубник В.В., Пшенов К.П. Пластическая эстетическая хирургия : Современные аспекты.- К.: Здоров’я, 2000.- 232с.
