Тема 3

МОДУЛЬ 3.

Неонатология

 

Тема 8

Особенности адаптации недоношенных новорожденных.

Организация выхаживания и вскармливания недоношенных детей.

СДР у новорожденных.

 

Недоношенный ребенок всегда требует тщательного внимания неонатолога, поскольку в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем.

Частота преждевременных родов достаточно вариабельна, однако в большинстве промышленно развитых стран в последние 2 десятилетия относительно стабильная и составляет 5- 10 % от числа рожденных детей. Эти деть дают 60 % перинатальной смертности. Среди недоношенных часто наблюдаются асфиксия, билирубиновая интоксикация, высокий процент инвалидизации. Частота ДЦП среди всех детей с малой массой при рождении (меньше 2500г) составляет приблизительно 8 %, а среди детей с очень малой массой при рождении (меньше 1500г) – 25 %. У недоношенных детей в 10 раз чаще наблюдаются разнообразные пороки развития.

Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает такой же показатель доношенных, причем он в значительной мере зависит от эффективности оказанной медицинской помощи. В неонатальном периоде они погибают в 20-30 раз чаще, чем доношенные. Выживание непосредственно зависит от срока гестации и массы при рождении. Группа детей с массой тела 1500г и меньше (30-31 неделя гестации) составляет лишь 1 % от живорожденных, но в 70 % случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением врожденных аномалий) – это дети с массой тела меньше 1500г. С накоплением опыта интенсивного лечения этой группы младенцев происходит прогрессивное уменьшение уровня их смертности.

Незаурядную роль в снижении смертности таких детей играет создание роддомов для преждевременных родов с последующим переводом детей в отделение ІІ этапа вихаживания. Расходы для выхаживания одного новорожденного с массой тела меньше 1000г в США в 1985 году составляли: 150-160 тыс. дол. – расходы больницы и 45 тыс. дол. – врачебная зарплата. В 1997 году такие же расходы отвечали ребенку с массой тела 750 граммов. Кроме этого, американские врачи подчеркивают наличие и неденежных “расходов”, к которым приводят преждевременные роды. Это развод родителей, наркомания, стресс, вызваны расчетами за лечение; неполноценные дети; ограничение социальной жизни; повторные госпитализации.

Таким образом, недоношенность является не только медицинской, но и социальной проблемой.

 

Причины невынашивания.

Установление причины преждевременных родов нередко вызывает значительные трудности даже при тщательном сборе анамнеза. Поэтому нередко говорят о вероятной причине преждевременных родов. В некоторых случаях действует комплекс причин, ведущую из которых выделить достаточно сложно.

Выделяют 3 основные группы причин (факторов), которые влияют на частоту невынашивания:

   1 группа – социально-экономические и демографические факторы:

   1. Питание беременной.

   2. Характер медицинского обслуживания.

   3. Профессиональные вредности.

   4. Семейное положение матери, мероприятия ее семьи.

   5. Нежелательная беременность.

   6. Климатические и сезонные факторы.

   ІІ группа – социально-биологические факторы:

   1. Возраст родителей;

   2. Вредные привычки родителей;

   3. Число предыдущих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов;

   4. Интервал между родами;

   5. Результат предыдущей беременности, привычное невынашивание;

   6. Многоплодная беременность.

   ІІІ группа – клинические факторы:

   – со стороны матери:

   1. Инфекционные заболевания матери;

   2. Осложнение данной беременности (токсикозы, неправильное положение плода, аномальное прикрепление плаценты);

   3. Хронические соматические заболевания матери;

   4. Хронические гинекологические заболевания матери;

   5. Оперативные вмешательства во время беременности (особенно лапаротомия);

   6. Психические и физические травмы беременной;

   7. Иммунологическая несовместимость матери и плода;

   8. Аномалии развития женских половых органов, особенно матки

   – со стороны плода:

   1. Внутриутробные инфекции;

   2. Хромосомные заболевания плода;

   3. Аномалии развития плода.

Социально-экономические факторы включают в себя плохое питание беременной женщины, отсутствие или неполноценность медицинского обслуживания, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, профессиональные вредности и др. Исследования, проведенные в США, Швеции и Шотландии показали, что при анализе причин преждевременных родов эта группа факторов имеет достоверное влияние в случае рождения детей с массой тела больше 1500г. Меньшее значение она имеет для рождения глубоконедоношенных и совсем не влияет на частоту родов ранее 26 недели гестации.

Профессиональные вредности которые в 60-ые годы имели существенное влияние на преждевременное прерывание беременности, в настоящее время не имеют статистически достоверного влияния, так как в большинстве стран законодательно запрещено пребывание беременных женщин на вредном производстве.

Невзирая на это, у женщин, которые работают во время беременности, вероятность родить недоношеного ребенка более высокая, особенно при работе на конвейере, наличию постоянных или периодических физических нагрузок, монотонной работе, работе стоя в течение всего дня. Независимо от качества выполненной работы риск преждевременных родов растет в 2 разы с увеличением длительности рабочей недели (особенно – больше 40 часов).

Кафедра акушерства и гинекологии усовершенствования врачей нашего медицинского университета провела исследование среди женщин – работниц Тернопольского хлопкового комбината. Было установлено, что преждевременное прерывание беременности у них наблюдается на 40 % больше, чем в популяции, причем подавляющее большинство случаев касались ранних сроков (до 28 недель). Провоцирующими факторами невынашивания были вибрация и шум.

Уровень образования как матерей, так и родителей ниже 8 классов школы по данным немецких авторов, является фактором риска рождения недоношенного ребенка. Это достоверно предопределено комплексом причин (неквалифицированная работа, образ жизни, особенности личности).

Чаще, чем в популяции, преждевременные роды наступают у женщин-одиночек, особенно в возрасте после 25лет. Большое значение имеет также отношение женщины к беременности. В случае нежелательной беременности преждевременное рождение ребенка наступает в 2 разы чаще.

Следует учитывать также климатические и сезонные колебания. Недоношенные дети чаще рождаются зимой и весной (30-40 %), чем летом и осенью (до 20 %). Определенное значение имеет связь с гелиомагнитными и космическими факторами: в годы высокой солнечной активности выше риск рождения недоношенных детей.

Социально-биологические факторы имеют достоверное влияние на частоту преждевременных родов. Высокий процент невынашивания наблюдается  у первородящих в возрасте до 16 лет (юные) и после 30 лет (старые первородки). Значительно более высокий он у низкорослых и плохо упитанных женщин. Возраст отца младше 18 лет и старше 50 лет также является фактором риска.

Исследования, проведенные в Канаде, США и Великобритании доказывают, что 10 % преждевременных родов связанные с интенсивным курением женщины, причем увеличение частоты рождения недоношенных детей наблюдалось как в социально-неблагополучныхх, так и  хорошо обеспеченных семьях. Больше всего фактор курения влиял на рождение глубоко недоношенных детей (31 неделю гестации и меньше). Интенсивность курения отца (20 сигарет и больше) снижает достоверность оплодотворения и является фактором риска рождения ребенка с малой массой тела.

Преждевременному рождению ребенка способствует как употребление алкоголя во время беременности и до нее, так и наркомания, хотя в данном случае, очевидно, на плод влияет комплекс факторов, которые нарушают его нормальное развитие.

К наиболее распространенным причинам невынашивания относятся предыдущие аборты. Аборт в большинстве случаев не проходит бесследно для женского организма. После этой операции повышается сократительная способность матки, нередко возникает воспалительный процесс с развитием эндометрита и образованием синехий. Следствием аборта может быть неполноценная секреция эндометрия, очаговая или тотальная колагенизация стромы. Не исключено появление иммунологической реакции, поскольку при выскабливании в сосуды матки могут проникнуть мелкие частицы тканей плодного яйца, которые имеют антигенные свойства. Особенно растет риск преждевременных родов после повторных абортов, которые имели место друг за другом.

Истощение организма женщины частыми родами является серьезным фактором риска, значение которого растет с каждой следующей беременностью. У некоторых женщин оказывается семейный анамнез так называемого привычного невынашивания, когда все женщины семьи рожают преждевременно. Это, как правило, в 20 % случаев связано с хромосомными аберациями.

Многоплодная беременность в 50-70 % случаев заканчивается преждевременным рождением детей.

Роль клинических факторов, как причины невынашивания, не вызывает сомнений. Как правило, наблюдается сочетание нескольких неблагоприятных отклонений в ходе беременности и состоянии здоровья матери и плода. В таких случаях частота преждевременных родов в 3 раза больше, чем при так называемых “чистых” формах.

 

Определение и классификация недоношенности. Внешний вид недоношенного ребенка.

   В 1948 году первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла определение недоношенности, которое основывалось на измерении массы тела. Согласно принятому решению, недоношенными считались дети, которые имели массу тела при рождении 2500г и меньше. Однако масса ребенка в каждом конкретном случае не может служить критерием доношенности и недоношенности. Есть случаи, когда наблюдается макросомия плода и дети рождаются с массой тела 2700-3000г при преждевременных родах. И, напротив, результатом срочных родов может быть рождение ребенка с внутриутробной задержкой развития (масса менее 2500 грамма). В 1961 году Комитет экспертов ВООЗ определил, что недоношенными являются дети, которые родились между 28-й и 38-й неделями беременности с массой тела 1000-2500 граммов, ростом 35-45 см. Роды, которые состоялись ранее 26-й недели считаются выкидышем, а ребенок – плодом. Однако данное определение также имело свои недостатки. В случаях, когда масса тела недоношенного ребенка превышала 2500 граммов неонатологи вынужденные были “скрывать” избыток массы в медицинской документации, что создавало определенные трудности в наблюдении за динамикой массы тела.

В настоящее время во всем мире, а в Украине с 1996 года, недоношенным считается ребенок, который родлся при сроке гестации 37 недель и меньше. Степень недоношенности определяется гестационным возрастом:

   Недоношенность I степени – 35-37 недель;

   ІІ степени – 32-34 недели;

   ІІІ степени – 29-31 недели (глубоконедоношенные);

   ІV степени – 28 недель и меньше (экстремально недоношенные).

   Дети с ІV степенью недоношенности в первые 7 дней жизни считаются плодом и только доказав свою жизнеспособность, становятся детьми после первой недели жизни. В настоящее время данные о выживании детей со сроком гестации 22-23 недели после интенсивного лечения (США, Канада, Австралия, Япония). Однако реальную помощь в экономически развитых странах удается предоставить детям, которые родились на 24-25-й неделе гестации.

Оновние факторы риска, которые увеличивают смертность недоношенных детей, следующие:

   1. Кровотечение у матери перед родами;

   2. Многоплодная беременность;

   3. Роды в тазовом предлежании;

   4. Отсутствие стероидной терапии у матери для профилактики СДР;

   5. Перинатальная асфиксия;

   6. Мужской пол;

   7. Гипотермия;

   8. Болезнь гиалиновых мембран.

   Масса тела недоношенного ребенка является вспомогательным критерием в оценке внутриутробного развития. В норме определенному сроку гестации отвечает определенная масса тела при рождении.

Зависимость массы тела от срока гестации:

35-37 недель – 2001-2500 граммов;

32-34 недели – 1501-2000 граммов;

29-31 неделю – 1001-1500 граммов;

28 недель и меньше – менее 1000 грамма.

Если масса тела ребенка не отвечает сроку гестации, это указывает на врожденную гипотрофию или врожденную паратрофию (макросомию) и требует той или другой коррекции в выхаживании этой группы детей. Определение степени недоношенности по массе тела считается неквалифицированным.

Гестацийнный возраст ребенка определяется не только акушерами-гинекологами (по последней менструации, по первым движениям плода, по данным УЗИ, по высоте стояния дна матки в динамике). Неонатолог также может оценить гестационный возраст ребенка с помощью шкалы Дубовица, разработанной в 1970 году. Шкала постнатальной оценки гестационного возраста базируется на 10 неврологических и 11 соматических признаках. Каждый из признаков, которые входят в эту шкалу, оценивается в баллах от 0 до 2-5, общая сумма баллов может колебаться от 0 до 70. Соматические признаки включают в себя внешний вид и цвет кожи, ее прозрачность, пушок на спине, отек мягких тканей, размер молочных желез, форму и твердость уха, внешние половые органы. Неврологические признаки оценивают позу ребенка, сгибания стопы, кисти, подколенный угол, положение головки при попытке поднять ребенка и тому подобное. Чем меньшая сумма баллов, тем меньший срок гестации. В частности, 0-9 баллов отвечает 26 неделям, 21-24 балла – 30 неделям, 40-43 балла – 35 неделям, 51-54 балла – 38 неделям, 59-62 балла – 40 неделям, 66-69 баллов – 42 неделям.

Внешний вид недоношенного ребенка своеобразен. Телостроение непропорциональное, нижние конечности и шея короткие, голова относительно большая, мозговой череп преобладает над лицевым. Пупочное кольцо смещено к лону. Череп более кругл, чем у доношенных детей, кости его податливы, швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к головке. У глубоконедоношенных кожа тонкая, морщинистая, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бедрах – густой первородный пушок (лануго). Подкожный жировой слой утончен или отсутствует, сохраняясь лишь в участке щек. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие. Половая щель у девочек открыта, поскольку большие половые губы не прикрывают малые. Яички у мальчиков не опущены в мошонку. Ни один из внешних признаков недоношенности не считается безусловным признаком недоношенности. Учитывается лишь их совокупность.

Недоношенные дети сроком гестации 30 недель

 

Масса тела является серьезным критерием в оценке шансов ребенка на выживание. Именно поэтому недоношенных называют младенцами с малой массой тела при рождении. Младенцы с малой массой при рождении делятся на:

   1. Малаяа масса при рождении – менее 2500 грамма;

   2. Очень малаяа масса при рождении – менее 1500 грамма;

   3. Экстремально (чрезвычайно)малая масса при рождении – менее 1000 грамма;

   4. “Микроноворожденные” – менее 800 грамма.

Диагностическими критериями недоношенных детей считаются следующие:

   1. Соответствующий срок гестации, масса тела убольшинстве детей от 1000 до 2500 грамма, длина 38-47 см, окружкность головы 26-34 см, груди – 24-33 см;

   2. Функциональная и морфологическая незрелость организма: ЦНС, легочной, сердечно-сосудистой систем (гипотония мышц, гипорефлексия, гипотермия, первичная недостаточное распраление легких и др.);

   3. Снижение соотношения лецитин/сфингомиелина в околоплодных водах, бронхиальном и желудочном аспиратах;

   4. Внешние признаки незрелости;

   5. Функциональная недостаточность процессов саморегуляции и гомеостаза;

   6. Высокие показатели фетопротеина;

   7. Поздний старт созревания защитных морфофункциональних структур;

   8. Высокая частота отечного синдрома в первые дни жизни (40 %), СДР (60-70 %), внутричерепного кровоизлияния, выраженной и длительной гипербилирубинемии.

 

Недоношенный ребенок сроком гестации 29 недель

 

Американская ассоциация неонатологов указывает, что основными факторами перинатального риска для недоношенных детей, которые определяют их адаптационные возможности и факторы выживания, следующие:

   I. Социально-экономическое положение семьи:

   1. Жилищные условия;

   2. Ограниченные возможности получения медицинской помощи;

   3. Недостаточный уровень санитарной культуры;

   4. Неблагоприятные влияния внешней среды.

   ІІ. Болезни, которые передаются половым путем:

   1. Гонорея, сифилис, простой герпес, СПИД, гепатит, стрептококковая инфекция;

   2. Бактериальный вагиноз.

   ІІІ. Медицинская помощь во время родов:

   1. Положение плода, метод ведения родов.

   2. Длительность родов.

   3. Инфекции.

   4. Болезни матери.

   5. Анестезия.

 

 

Стратегия выхаживания  недоношенных детей

I.      Реанимация и стабилизация в родильном зале.

Все недоношенные  дети рождаются с незрелостью систем и функций организма и требуют особенного подхода к первичной реанимации и туалету ребенка.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Детальный и вовремя собран анамнез: анте– и интранатальный;

   2. Подготовлен персонал: навыки, которые охватывают все этапы проведения сердечно- легочной реанимации, опыт в оценке жизнеспособности и этических вопросах, эмоциональная чувствительность в общении с матерью;

   3. Тепловая защита, своевременная интубация, адекватная вентиляция, оксигенация;

   4. Оценка по шкале Апгар и по шкале Сильвермана;

   5. Привлечение вспомогательных обследований: лабораторная и рентгенологическая диагностика;

   6. Решение проблем, связанных с дыхательной системой: применение сурфактанта, глубина введения эндотрахеальной трубки, “установления” объема легких.

В родильном зале недоношенный ребенок после рождения требует особенного отношения к нему медперсонала. Прежде всего, это обусловлено незрелостью терморегуляции, становлением функции дыхания, глубиной метаболических расстройств, которые вызваны родовым стрессом и персистуючим фетальным кровообращением.

Обязательным условием успешного выхаживания недоношенного ребенка независимо от степени зрелости и недоношенности, есть дополнительный обогрев с момента рождения. Стол в родильном зале для первичной обработки недоношенного ребенка должен быть обеспечен дополнительным обогревом. Пеленание данного контингента новорожденных проводят в стерильные и теплые пеленки. Указанные мероприятия способствуют значительному уменьшению энергетических расходов недоношенного ребенка, который в свою очередь является профилактикой развития синдрома дыхательных расстройств.

Принципы первичного туалета недоношенного ребенка аналогичны принципам у детей, которые родились срочно, за исключением купания ребенка. Купать можно лишь здоровых недоношенных детей с первичной массой тела больше 2 кг. Родовую смазку у недоношенных осторожно удаляют из естественных складок ватным тампоном, смоченным стерильным маслом.

После первичного туалета недоношенный ребенок должен в кратчайший срок быть переведен в отделение патологии новорожденных роддома, персонал которого должен быть информирован о необходимости подготовки аппаратуры для ее вихаживанияя. Введение растворов в вену пуповины не показано. Вопрос о дополнительной оксигенации здоровых недоношенных решается индивидуально. Всем недоношенным вводится при рождении витамин К.

Однако, учитывая тот факт, что здоровые недоношенные составляют 10-15 % всех преждевременно рожденных детей, большинство детей нуждается в правильной профессионально выполненной реанимации по системе АВС. Поэтому, как правило, эта реанимация проводится сразу при рождении головки (при головном предлежании), плода ли и основывается на тех же принципах, что и оживление доношенного ребенка. Особенностью предоставления первой помощи этому контингенту детей является то, что она проводится под источником лучевого тепла. В процессе реанимации врач должен учитывать незрелость и недоразвтие тканей дыхательной системы и вовремя решать проблемы, которые возникают в каждом конкретном случае.

ІІ. Легочные проблемы, которые возникают при выхаживании недоношеных детей

В результате анатомической и биохимической незрелости легких существует повышенный риск острых и хронических расстройств вентиляции и оксигенации.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Применение медикаментов:

   а) стероиды антенатально;

   б/ сурфактант;

   в) стероиды постнатально;

   г) индометацин профилактически для профилактики ВАП.

   2. Вентиляция легких:

   а) учет начальных параметров и выбор метода оксигенотерапии;

   б) уменьшение баротравмы достижением приемлемых газов крови (газов артериальной крови, капиллярной, венозной Ро2, Рсо2, РН, что определяются мониторингом);

   в) обеспечение подвижности эндотрахеальных трубок;

   г) особенные для недоношенных детей пределы кислородной сатурации;

   д) стратегия “отлучения”: дыхания под позитивным парциальным давлением, носовые канюли.

   Возможны осложнения, которые возникают при решении легочных проблем:

   1. Рото-носо-трахеальныеи рото-небные аномалии;

   2. Синдромы потери воздуха – использование высокочастотной вентиляции;

   3. Апноэ, брадикардия;

   4. Бронхолегочная дисплазия (пневмопатии);

   5. Ретинопатия недоношенных, как результат повышенной оксигенации.

 

ІІІ. Сердечно-сосудистые проблемы.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы недоношенных детей заключаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Любые раздражители вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов и повышения артериального давления. Гипоксия организма ведет к ишемическому повреждению ЦНС и пищеварительного канала, влеча за собой перивентрикулярную лейкомаляцию и некротический энтероколит. Ломкость кровеносных сосудов и гемодинамическая чувствительность повышают риск внутрижелудочкового кровоизлияния. Гипоксемия может повлечь синдром персистирующего фетального кровообращения и функционирования открытого аортального протока (ОАП). Вследствие этого, у недоношенных детей нарушена адаптация к асфиксии, гипотермии, условиям внешней среды.

Стратегия предоставления медицинской помощи:

   1. Поддержание стабильности гемодинамики:

   а) полный покой;

   б) адекватная оксигенотерапия;

   в) осторожное проведение  инфузионной терапии (капельно внутривенно, со скоростью 5-10 мл/год);

   2. Лечебные мероприятия при ОАП.

 

ІV. Жидкость и электролиты.

Недоношенные дети имеют сниженные возможности компенсировать переходные потери жидкости и электролитов, что часто влечет нарушение электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия. Для них характерная склонность к метаболическому ацидозу, гипогликемия, высокая интенсивность водного обмена с преобладанием внеклеточной жидкости, и склонность к скорым некомпенсированных потерям, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия и гипермагниемия.

Стратегия медицинской помощи основывается на принципах:

   1. Учет соотношения жидкости и электролитов после рождения и позже (дисбаланс электролитов, объем жидкости, которая назначается);

   2. Ежедневное взвешивание ребенка;

   3. Тщательный учет введенной и выведенной жидкости (учитываются все растворы, промывания катетеров и струйные введения медикаментов, контроль диуреза и испражнений);

   4. Поддержка влажности для уменьшения потерь жидкости дыханием и поверхностью кожи;

   5. Контроль кислото-щелочного равновесия с учетом функции почек, использование диуретиков и нефротическихх лекарств;

   6. Тщательный анализ и осторожная коррекция электролитного дисбаланса.

 

V. Вскармливание

Высокие энергетические затраты не корректируются с малым объемом желудка и слабостью сосательного и глотательного рефлексов. Дефицит ферментов пищеварительного тракта создает преграды в усвоении пищевых веществ. Склонность к метеоризму, длительный транзиторный дисбактериоз влекут наличие диспепсического синдрома и длительного голодания ребенка. Сосудистые расстройства с развитием некротического энтероколита, недостаточность клеточного иммунитета и повышенная проницаемость стенки кишечника способствуют бактериальным поражением пищеварительного канала.

Стратегия медицинской помощи:

•  Индивидуальность вскармливания с учетом степени недоношенности, зрелости ребенка и его состояния (зонды, соска, грудь матери);    

   2. Максимальное использование свежего материнского молока;

   3. Раннее использование парентерального кормления;

   4. Применение пищевых добавок (калории, витамины, железо);

   5. Тщательный контроль антропометрических данных для анализа достаточности питания;

   6. Обязательно сочетание введенной парентеральный глюкозы с инсулином.

 

VІ. Иммунологические аспекты

Иммунологическая реактивность здоровых недоношенных детей значительно ниже, чем у доношенных, хотя она обеспечивает определенную защиту ребенка от антигенного проникновения. Любые отклонения в состоянии здоровья этого контингента младенцев сопровождаются снижением и дисбалансом иммунологической защиты. Именно поэтому, эти дети отличаются повышенным риском инфекции и аутоимунных реакций.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Своевременное назначение антибиотиков при риске инфекции;

   2. Тщательный бактериологический контроль ребенка и всего, что с ним сталкивается;

   3. При появлении наименьшего инфекционного очага ведение

ребенка как с группы высокого септического риска;

   4. Высокая частота нозокомеальных инфекций предопределяет необходимость тщательного и сурового эпидемиологического контроля и проведения противоэпидемических мероприятий.

 

VІІ. Печеночные проблемы

Печень недоношенных детей функционально незрелая, что сказывается несовершенством глюкуронил-трансферазной системы, дефицитом протромбина и факторов свертывания крови, снижением синтеза желчных кислот. Все это влечет длительную конъюгационную желтуху, снижено пищеварение еды и замедлен метаболизм медикаментов.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Консервативное лечение гипербилирубинемии с применением фенобарбитала, фототерапии, внутривенной инфузии 10% раствора альбумина, 5% раствора глюкозы, энтеросорбенты;

   2. Уменьшение кратности введения лекарств по сравнению с доношенными детьми.

 

VІІІ. Проблемы, связанные с ЦНС

Морфологическая незрелотсь структур ЦНС, стремительное воздействие после рождения любых раздражителей внешней среды. Расстройства микроциркуляции при гипоксии быстро ведут к срыву компенсаторных реакций, возникновению лейкомаляции и кровоизлияния в мозг. Для недоношенных присущая недостаточно координированная адаптация, ограничены возможности реакции поведения в ответ на раздражители и для поддержки физиологичного гомеостаза.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Обеспечение стабильности гемодинамики;

   2. Обеспечение стабильности внешних влияний (максимально полный покой, ограничение врачебных осмотров и процедур, индивидуальное лечение);

   3. Контроль динамики неврологических симптомов;

   4. Нейросонографический контроль (УЗИ головного мозга в динамике);

   5. Динамическое длительное наблюдение невропатологов;

   6. Ранняя реабилитационная помощь при потребности.

 

ІХ. Терморегуляция

Ограниченные метаболические ресурсы приводят к неадекватному ответу на холодовой стресс, инфекцию и асфиксию. В недоношенных меньшие запасы жира, снижены резервы метаболического “горючего” и термоизоляции ведут к грубым нарушениям терморегуляции, которая в свою очередь ведет к угнетению обмена веществ и значительно снижает шансы на выживание ребенка.

Стратегия медицинской помощи:

   1. В родильном зале: высушивание, теплые пеленки, обогреватели;

   2. Лучевые обогреватели при проведении процедур;

   3. Осмотр ребенка лишь через открытые окошки кювеза;

   4. Тщательный контроль температурного режима кювеза;

   5. Частое смена пеленок;

   6. Одежда ребенка: шапочки, носки;

   7. Кроватки с обогревом, использование грелок.

 

Х. Уход за кожей

Повышенная проницаемость кожи способствует потерям тепла и воды. Вещества из окружающей среды и лекарства легко преодолевают этот внешний барьер. Благодаря этому существует повышенный риск инфекции.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Максимальная чистота кожи и использования стерильных средств для смазки, кипяченого масло;

   2. Ограничить фиксирование на коже катетеров, датчиков и тому подобное лейкопластырем или клейкими веществами;

   3. Избегать использования растворов для снятия клеющих веществ и фиксаторов;

   4. Купать в стерильной теплой воде;

   5. Использование стерильного белья;

   6. Тщательная антисептическая обработка любых нарушений;

   7. Собирать кровь на исследование через пупочный катетер, более позднее исследование проводить лишь при строгой необходимости.

 

ХІ. Особенности выхаживания младенцев с экстремально малой массой при рождении

Общими заданим их выхаживания следует считать обеспечение гемодинамической стабильности, максимальное уменьшение влияния внешних раздражителей, сохранения целостности их чрезвычайно нежной кожи, максимальная осторожность, чувствительность и деликатность при непосредственном контакте с ними.

Стратегия медицинской помощи:

   1. Максимальная осторожность всех реанимационных мероприятий; 

   2. Быстрый перевод вкювез. Осмотр лишь через окошки инкубатора;

   3. Контроль температурного режима и увлажнение кювеза;

   4. Чрезвычайная важность соблюдения водного режима: контроль всей введенной жидкости (даже при промывании катетеров), тщательный контроль всех потерь организма, расчет проводить каждые 8 час мл/кг/час;

   5. Обеспечение адекватной оксигенотерапии, чтобы поддержать рН в пределах 7,35-7,45, рСО2 – до 40 мм рт. ст., рО2 – 50-60 мм рт.ст.;

   6. Делать “гнездо” ребенку для ограничения движений. Максимальная флексия и ограничение сгибания шеи;

   7. Измерение температуры каждые 3часа, если состояние ребенка стабильно, оценивать ЧСС на кардиомониторе каждые 2 часа(аускультативно каждые 6; час)

   8. Оценка АД ежечасно с помощью мониторинга через центральный катетер;

   9. Обеспечение согревания: теплые шапочки, носки, грелки в инкубаторе;

   10. Максимально медленное введение инфузионных растворов подогретых к t0 34-37ос;

   11. Сурфактант вводится в родильном зале;

   12. Датчики фиксируются марлевыми повязками;

   13. Избегать одновременного выполнения нескольких процедур;

   14. Сатурация насыщения тканей кислородом поддерживается в пределах 92-95 % для уменьшения осложнений гипоксии и ретинопатии.

Перспективность психомоторного развития недоношенных детей в большинстве случаев зависит от того, насколько патогенетическим и обоснованным с отсутствием ятрогенных факторов было лечение на 1-2-й неделе жизни, и как рано и последовательно в дальнейшем проводилась реабилитационная помощь.

Выхаживание недоношенных детей не ограничивается роддомом и отделением ІІ этапа выхаживания недоношенных. Оно продолжается до той поры, пока преждевременно рожденный ребенок не достигает уровня физического и психомоторного развития ребенка, который родилсяв в термин. Поэтому ІІІ этапом его выхаживания является детская поликлика, где врач должен обратить внимание на следующие моменты:

   1. Высокий риск железодефицитной анемии и ее профилактика.

   2. Высокий риск раннего рахита и его профилактика.

   3. Высокий риск повреждения ЦНС и его профилактика. Лечение ранних отклонений.

   4. Контроль окулиста для быстрой коррекции ретинопатии недоношенных.

   5. Тщательное наблюдение за психомоторным и физическим развитием.

   6. Профилактика инфекционных заболеваний на бытовом уровне. Индивидуальные планы профилактических прививок.

   Завершая все сказанное, следует отметить, что необходимым условием выхаживания недоношенного ребенка является не только внимание и профессиональная квалификация врачей, но и желание и понимание родителей. Лишь совместными усилиями медицины и семьи можно достичь наилучших результатов.

 

 

Современные принципы выхаживания новорожденных с малой массой тела при рождении

 

Удельный вес преждевременных родов в Украине составляет около 5%. В то же время 10-12% новорожденных имеют массу тела при рождении менее чем 2500,0  грамм. Заболеваемость этой категории детей превышает в 3 раза заболеваемость новорожденных с массой тела при рождении больше  2500,0 грамм.

 

•Новорожденные с малой массой тела при рождении имеют повышенный риск  относительно развития проблем с:

о        соблюдением нормальной температуры тела

о        становлением и стабилизацией дыхания

о        обеспечением  оптимального вскармливания

о        метаболических расстройств

о        инфекциями

о        патологическими последствиями желтух

 

Определение.

•Новорожденный с малой массой тела при рождении – ребенок с массой тела при рождении менее чем 2500 граммов (ВООЗ)

о        Имела масса тела при  рождении:          <2500 граммов

о        Очень имела масса тела при рождении:  <1500 граммов

 

•Недоношенный новорожденный  – ребенок, который родился в сроке гестации от 22 полных недель до 37  недель гестации (до 259 полных  суток, считая от первого дня последнего нормального менструального цикла) независимо от массы тела и роста 

 

•Дети, малые к сроку гестации (ДМТГ) – категория детей с низкой массой тела при рождении, которые имеют нормальное внутриутробное развитие ( уровень зрелости отвечает гестационному возрасту)

•Доношенный или переношенный  новорожденный с задержкой внутриутробного развития  – это ребенок, который родился  в срок гестации больше 37 недели гестации (больше 259 суток гестации) беременности и имеет показатели физического развития меньше, чем соответствующие для данного гестационного возраста (< 10 перцентиля по перцентильным таблицами)

 

•Недоношенный  новорожденный с задержкой внутриутробного   развития – ребенок, который родился  преждевременно в срок гестации до

          37 недели (< 259 суток) беременности и имеет показатели физического развития 

          меньше, чем соответствующие для  данного гестационного возраста (<10 перцентиля за 

          перцентильными таблицами)

 

•Новорожденный ребенок с малой массой тела при рождении, которое подлежит физиологическому осмотру, – это ребенок, который имеет срок гестации не менее чем 32  недель  и  массу тела при рождении  не менее чем 1500,0 граммов, и на момент осмотра и оценки состояния имеет следующие признаки:

о        Адекватно дышит или кричит (не имеет дыхательных  расстройств);  частота 

      дыханий 30-60 вминуту.

о        Розовый цвет кожи и слизистых оболочек.

о        Частота сердечных сокращений 100-160 за минуту.

о        Адекватная двигательная активность.

о        Удовлетворительный или умеренно снижен мышечный тонус.

о        Должен сосать или кормиться с чашки (наличие

      глотательного и/или сосательного рефлексов).

о        При адекватном уходе имеет температуру тела 36,5 – 37,5° С.

о        Отсутствуют пороки развития, которые нуждаются в медицинском вмешательстве.

о        Отсутствуют клинические проявления инфекции.

        

1.       Основные проблемы новорожденных  с малой массой тела при  рождении 

 

	Недоношеный новорожденный	Новорожденный с задержкой внутриутробного развития
1	Респираторный дистрес-синдро	Гипотермия
2.	Гипогликемия	Гипогликемия
3.	Гипотермия	Проблемы с вскармливанием
4.	Проблемы с вскармливанием	Гипербилирубинемия
5.	Гипербилирубинемия	Инфекции
6.	Инфекции	Полицитемия
7.	Апноэ	Врожденные аномалии развития
8.	Гипокальциемия	Гипокальциемия
9.	Анемия

 

 

Поэтому уход за  ребенком с малой массой тела при рождении  должен обеспечивать  предупреждение и своевременную диагностику всех выше перечисленных проблем и состояний.

2.       Действия медработников при рождении новорожденного с малой массой тела

На преждевременных родах  или родах с пренатально диагностированной задержкой внутриутробного развития обязательно присутствие врача-неонатолога и подготовка  оборудования для предоставления  медицинской помощи новорожденному.

3.1.  Родильный зал:

• При условии срока гестации 34-36 недель и удовлетворительного состояния ребенка при рождении акушерка выкладывает ребенка на грудь или живот матери и обсушивает сухой и теплой пеленкой голову и туловище ребенка, потом укрывает другой сухой и теплой пеленкой, надевает шапочку и носки и накрывает вместе с матерью одеялом. Унедоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32-33 недели вопрос о выкладывании на живот матери решать индивидуально в каждом случае.

 

Оценка адаптации новорожденного ребенка с малой массой тела  после рождения и алгоритм действий врача .

Признак	Физиологические показатели
Частота сердечных сокращений	100-160 за минуту
Частота дыхания	30-60 за минуту
Характер дыхания	Отсутствует экспираторный стон и втяжение податливых участков грудной клетки
Цвет кожи и слизистых оболочек	Отсутствует центральный цианоз
Положение	Флексорное или полуфлексорное (умеренная гипотония)
Движения	Активные или умеренно сниженные (умеренная гипотония

 

• По окончании пульсации или через 1 минуту (но не раньше) акушерка пересекает пуповину.

• В конце 1 и 5 минуты врач-неонатолог осуществляет оценку состояния ребенка по шкале Апгар (во время контакта “ кожа к коже”).

• Наблюдение за ребенком длится в течение пребывания ребенка в контакте „ кожа – к – коже”  в родильном зале. Наблюдение за ребенком осуществляет  врач-неонатолог, а при его отсутствии другой медицинский работник. Наблюдают по цвету кожи и слизистых оболочек, характером дыхания, частотой сердечных сокращений (ЧСС),  двигательной активностью по меньшей мере каждые 30 минут.

• Контакт “ кожа – к- коже”  длится не менее 2 часов в случае стабильного состояния ребенка.

• При выявлении поискового и сосательного рефлексов (ребенок открывает рот, поворачивает  головку, проявляет повышенную двигательную активность) акушерка помогает осуществить первое прикладывание ребенка к груди матери. Если ребенок не обнаруживает признаки поискового и сосательного рефлексов, необходимо осуществить прикладывание ребенка к груди матери с целью колонизации флорой матери и стимуляции лактации.

• Врач-неонатолог, а при его отсутствии другой медицинский работник предоставляет матери информацию об особенностях наблюдения за ребенком.

• Через 30 минут после рождения необходимо измерять температуру тела электронным термометром в аксилярной области и занести данные в форму наблюдения (карту развития новорожденного).  Температуру тела ребенка следует контролировать по меньшей мере каждые 30 минут во время пребывания в родильном зале, потом в динамике каждые 4-6 часов в первые сутки. 

• Во время проведения контакта “ кож – к- коже”  и после первого прикладывания к груди (но не позже первого часа жизни ребенка) после соответствующей обработки рук акушерка проводит новорожденному профилактику офтальмии с применением 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мази в соответствии с инструкцией применения (однократно). 

• В случае выявления любых патологических признаков (Таблица 1) осмотр ребенка проводится врачом-неонатологом сразу. Если адаптация ребенка в условиях контакта  “ кожа-к-коже”  прходит без осложнений, полный врачебный осмотр проводится на теплом пеленальном столе под лучевым теплом через два часа после рождения ребенка.

• Акушерка после соответствующей обработки рук клемирует пуповину; измеряет и взвешивает ребенка; одевает в ползуны, распашонку, шапочку, носки, перчатки (можно использовать чистую домашнюю одежду).

• Алгоритм обработки ребенка и пуповинного остатка см. пункт 1.9 протокола „ Медицинский уход за здоровым новорожденным ребенком”.

• Ребенок передается матери и переводится в послеродовое отделение в контакте «кожа-к-коже»  или в кувезы. 

 

• Медицинская помощь недоношенным новорожденным в родильной комнате и операционной с гестационным возрастом менее 32 недель оказывается согласно протокола первичной реанимации новорожденным.

 

3.2. Тепловая цепочка

Уход за ребенком с малой массой тела при рождении  нуждается в более тщательном соблюдении теплового режима и более частом контроле.

 

3.3.  Рутинные медицинские вмешательства.

• Детис массой тела > 1500 граммов (срок гестации > 32 недель) без признаков заболевания при рождении не нуждаются ни в каких рутинных   диагностических лабораторных мероприятиях.

• Определение уровня глюкозы крови проводится обязательно новорожденным с массой тела при рождении 1500 граммов и меньше в первые 4-6 часов однократно, а также детям с клиническими признаками гипогликемии. Повторное определение уровня глюкозы крови проводится в соответствии с клиническим состоянием ребенка и результатом предыдущего исследования.

 

3.4. Врачебный уход за новорожденным.

• Первичная врачебная оценка состояния новорожденного с малой массой тела при рождении

о        Первичная оценка  состояния новорожденного с малой массой тела при рождении (Табл. 1) осуществляется врачом-неонатологом сразу после рождения ребенка.

о        В случае выявления любых патологических признаков первичный врачебный осмотр ребенка  проводится врачом-неонатологом сразу. Если адаптация новорожденного с малой массой тела при рождении в условиях контакта  “ кожа-к-коже”  проходит без осложнений, полный врачебный осмотр проводится на теплом пеленальном столе под лучевым теплом через два часа после рождения ребенка перед переводом ребенка в палату общего пребывания матери и ребенка.

о        Врач, который осуществил первичный врачебный осмотр, записывает результаты осмотра в медицинской документации,  информирует родителей о состоянии здоровья ребенка на момент осмотра.

о        Врачебный осмотр новорожденного осуществляется посистемно, не допуская переохлаждения ребенка.

 

• Первичный врачебный осмотр новорожденного с малой массой тела при рождении  в родильном зале.

о        Перед осмотром ребенка врач осуществляет мойку рук и обеззараживание фонендоскопа.  Фонендоскоп перед использованием нужно согреть. Результаты осмотра необходимо занести в карточку развития  новорожденного.

о        Объективное обследование:

Поза ребенка : флексорная или полуфлексорная (головка приведенная к груди, руки умеренно согнуты  в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных

 

 

Рисунок 1. Нормальная физиологическая поза недоношенного и доношенного новорожденного.

 

Крик: громкий ли средней силы, эмоциональный.

Кожа  в зависимости от срока гестации:

– розовая, гладкая, может быть покрыта густой смазкой, видимые вены; у новорожденных со сроком гестации, которые приближаются к 37 неделям  может отмечаться поверхностное шелушение и / или высыпание и мало вен;

–  пушковых волос много, они тонкие, покрывают в большинстве случаев спину и разгибательные поверхности конечностей;  у новорожденных со сроком гестации, которая приближается к 37 неделям отмечаются участки без  лануго.

– кожа на подошвах с едва заметными красными черточками или отмечается лишь передняя поперечная складка;  у новорожденных со сроком гестации, что приближается до 37 недель складки занимают 2/3 поверхности.

– истончена или отсутствует подкожно жировая основа.

Головка: брахиоцефалическая или долихоцефалическая (зависит от положения плода в родах), но  круглее, чем у доношенного ребенка. Кости черепа тонки. Швы и роднички открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от срока гестации.

Уши:  умеренно закрученные, мягкие, медленно расправляются; в новорожденных со сроком гестации, что приближается до 37 недель уха хорошо закрученные, мягкие, быстро расправляются.

Грудная железа: арэола плоская, сосок не выступает над поверхностью кожи;  в новорожденных со сроком гестации, что приближается до 37 недель, арэола припиднята, сосок 1-2 мм

Грудная клетка: симметричная, нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Обвод грудной клетки колеблется от 21 см до 30 см в зависимости от срока гестации. Движения грудной клетки симметричны с частотой 30-60 за минуту.

Легкие: При аускультации нужно оценить дыхание за степенью интенсивности, высоте тона и равномерности. В нижних отделах легких дыхание  может быть умеренно ослабленным.

Сердце: Частота сердечных сокращений в норме составляет 100-160 за минуту.

Неврологический статус: умеренно снижены мускульный тонус и спонтанная двигательная активность (Рисунок 1). Мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка являются транзиторными и не нуждаются в специальной терапии.

 Живот: округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации. Печенка выступает на 1-2 см из под краю реберной дуги; край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Половые органы: у мальчиков  калита может быть пустой или яички могут находиться в верхней части канала; в новорожденных со сроком гестации, что приближается до 37 недель в калите находится  один или оба яичка, но они могут легко прятаться в паховые кольца при нажиме на них; у девочек  большие половые губы  не полностью прикрывают малые, клитор выступает.

Паховый участок: пульс на бедренной артерии пальпируется и проверяется на симметричность.

Анальное отверстие: визуально определяют наличие ануса.

Костная система: разведение в  тазобедренных суставах полно или избыточно.

Новорожденным  с малой массой тела при рождении необходимо определять гестацийний возраст за шкалой Балард с 12 до 36  часов жизни

Вывод.

В случае физиологичной адаптации новорожденного (Таблица 1), которая перебегает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, возможности раннего начала грудного выкармливания, отсутствия врожденных пороков развития или других нарушений в состоянии ребенка, с учетом результатов врачебного обзора, ребенка можно считать здоровым на время обзора.

 

 3.5. Оценка рисков и предотвращения развития патологических состояний.

•Дыхательные расстройства.

о        Для определения наличия дыхательных расстройств необходимо наблюдать за новорожденным в условиях контакта „шкіра-до-шкіри”, инкубатора или под источником лучевого тепла, во избежание охлаждения,  оценивая наличие 5 признаков за шкалой Довнеса или Сильвермана (алгоритм оценки за шкалой Довнеса  или Сильвермана см. в протоколе „Дихальні расстройства новорожденного”).  Оценивания проводят после рождения ребенка  не реже, чем каждые 3 часа, а по получении нулевого результата  (0 баллов) – дважды в течение следующих 2 часов.

о        В случае появления признаков дыхательных расстройств необходимо сразу оценить ребенка за шкалой Довнеса  или Сильвермана и классифицировать тяжесть дыхательного дистресу (протокол „Дихальні расстройства новорожденного”). В случае выявления респираторного дистресу умеренной и тяжелой степени необходимо оказать медицинскую помощь (в соответствии с протоколом ) и  перевести ребенка в неонатологичне отделение. В случае  отсутствия признаков дыхательного дистресу (0 баллов) в течение 3 последовательных часов оценивания прекратить, обеспечить совместимое пребывание и выкармливание грудным молоком, и тщательным образом наблюдать за ребенком.

 

•Профилактика и лечение гипотермии.

о        Обязательным условием для предупреждения гипотермии в новорожденных с малой массой тела при рождении есть постоянный контроль за температурой в помещении (наличие комнатного настенного термометра обязательно в каждой палате). 

о        В первое время жизни  нормальной температурой тела ребенка  есть 36,5-37,50 С . В последующие дни оптимальной является температура тела в пределах 36,8-37,2 0 С .

о        Новорожденный с малой массой тела при рождении нуждается в дополнительном тепле и более тщательном контроле температуры тела.

о        Следует избегать развития у ребенка как гипотермии, так и гипертермии.

о        Мероприятия сохранения тепла включают использование теплых комнат, метода „кенгуру”, инкубаторов, ламп-обогревателей, кроватей-грелок и матрасов-грелок. Целесообразно использовать уход за методом „кенгуру”

о        При использовании обогревательных аппаратов (инкубаторы, столы с подогревом и лампы лучевого тепла) нужно помнить, что новорожденные при этом должны быть одетые в распашонку, шапочку, носки и ползуны и иметь стабильное клиническое состояние.

о        При виходжуванни новорожденных в обогревательных аппаратах необходимо контролировать температуру тела ребенка по меньшей мере каждые 4-6 часов и регулировать температуру внутри аппаратов в пределах 30-370 С (Таблица 3).

о        Инкубаторы  следует использовать только для больных новорожденных или для новорожденных с очень низкой массой тела. В случае наличия сервоконтролю считать обязательным его использование.

о        Контроль температуры тела ребенка рутинно проводится по меньшей мере 4 разы в сутки, а в случаях нестабильной температуры чаще. Результаты термометрии записываются в карту развития новорожденного.

 

Заказная температура для образования нейтральной температурной среды в кувезе.

Масса тела при рождении, граммы	Температура в кувезе в 0 С
	350 С	340 С	330 С	320 С
< 1500,0	0 – 10 діб	11 – 21 суток	3 – 5 недель	После 5 недель в случае развития любого заболевания
1500,0-2000,0		0 – 10 суток	10 діб -4 недель і	После 4 недель в случае развития любого  заболевания
2000,0-2500,0		0 – 2 сутк и	11 діб – 3 недель і	После 3 недель в случае развития любого  заболевания

 

о        В случае развития  гипотермии ( температура тела ребенка < 36,5 0 С) немедленно начать шаги относительно согревания ребенка:

–         Проверить температуру в помещении.  В случае низкой температуры в помещении обогреть его дополнительными обогревателями.

–         Начать контакт „шкіра-до-шкіри”. Не позволяется пользоваться грелками для обогрева ребенка.

–         Проверить уровень сахара крови. В случае гипогликемии перейти к пункту „Профілактика и коррекция гипогликемии” данного протокола.

–         Продлить грудное выкармливание ребенка. В случае невозможности грудного выкармливания следует кормить сцеженным грудным молоком с помощью альтернативных методов.

–         Провести контрольное измерение температуры тела  через 15-30 минут после проведенных мероприятий. При получении результата менее 36,5 0 С продлить согревание ребенка и измерение температуры каждые 15-30 минут к стабилизации температуры тела ребенка.

–         В дальнейшем контролировать температуру тела ребенка по меньшей мере каждые 4-6  часов.

 

•Профилактика и коррекция гипогликемии

Нормальным следует считать уровень глюкозы крови  2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л .

 

Для контроля за уровнем глюкозы крови необходимо наличие в каждом заведении здравоохранения  глюкотесту (глюкометру)  с целью снижения риска осложнений инвазивных вмешательств.

о        Для профилактики развития гипогликемии кормления ребенка нужно начать как можно раньше после рождения и проводить его часто (не менее 8 раз в сутки как днем, так и ночью).

о        В первые 2-4 часа жизни ребенка  происходит физиологичное снижение уровня глюкозы в крови потому контрольное измерение уровня глюкозы нужно проводить не раньше 4 часов после рождения и не раньше 30 минут после последнего кормления. В случае возникновения симптомов гипогликемии обследования следует провести немедленно.

о        Контроль уровня глюкозы  крови ребенку, который находится на грудном выкармливании и имеет удовлетворительное состояние рутинно не проводится.

о        При  появлении таких симптомов как судороги, апноэ, гипотония, плохое сосание, притеснение или вялость немедленно определить уровень глюкозы крови.

о        Определение уровня глюкозы крови проводится обязательно  новорожденным с массой тела при рождении 1500 граммов и меньше в первые 4-6 часов однократно, а также детям с клиническими признаками гипокликемии. Если содержание глюкозы крови  > 2,6 ммоль/л  последующие обследования проводить каждые 3 часа  к получению 2 последовательных результатов уровня сахара > 2,6 ммоль/л .

о        Глюкозу крови желательно измерять глюкотестом. В случае получения результата ≤ 2,6 ммоль/л необходимо лабораторное определение уровня глюкозы крови.

о        В случае получения результата уровня глюкозы крови  <2,6 ммоль/л, но >2,2 ммоль/л необходимо увеличить частоту кормления ребенка, продлить  тщательное клиническое наблюдение и провести контроль глюкотестом уровня глюкозы крови через 30 минут после кормления из послидуючим лабораторным подтверждением уровня глюкозы крови. 

о        Новорожденным, которые имеют при первом измерении уровень глюкозы  ≤2,6 ммоль/л  и клинические проявления гипогликемии или ≤ 2,2 ммоль/л независимо от наличия клинических признаков нужно начать коррекцию гипогликемии (Рисунок 3):

–         Немедленно начать довенне введение 10% раствора глюкозы  2 мл/кг (200 мг/кг) струйный в периферическую вену в течение 5-10 минут, потом перевести на инфузию со скоростью  6-8 мг/кг/хвилину и продлить кормление ребенка.

–         Через 30 минут проверить уровень глюкозы.  Если он > 2,6 ммоль/л, инфузию прекратить и продлить кормление ребенка. Контроль уровня глюкозы  проводить к 4-ым кратного позитивного результата с интервалом в 30 минут. Дальше нужно наблюдать  за ребенком.

–         Если при повторном измерении уровень глюкозы остается L 2,2 ммоль/л  или ребенок имеет клинические симптомы гипогликемии, повторить струйное введение 10% раствора глюкозы 2 мл\ кг в течение 5-10 минут, потом опять перевести на инфузию со скоростью 6-8 мг\ кг\ минуту и обязательно продлить кормление ребенка. Повторное измерение через 30 минут.

–         Алгоритм действий медработников в случае возникновения гипогликемии.

 

Уровень глюкозы у ребенка с малой массой тела

 

•Апноэ у новорожденного с малой массой тела

          Апноэ – это остановка самостоятельного дыхания длительностью свыше 3 секунд.

о        Недоношени новорожденные склонные к эпизодам апноэ. Чем меньше срок гестации и масса тела ребенка (< 32 недель гестации и < 1500,0 граммов), тем чаще эти эпизоды.

о        Жидкие и кратковременные спонтанные  периоды апноэ (не более за 20 секунд и не более 2 эпизодов на сутки) без брадикардии и цианоза, связанные с кормлением, сосанием и двигательной активностью,  не считаются  патологическими и не требуют лечения, но нуждаются в тщательном наблюдении. Персонал повинен обязательно научить мать мероприятиям по выявлению и предоставлению первичной помощи ребенку из апноэ.

о        Возникновение апноэ более чем 2 эпизода на сутки длительностью свыше 20 сек. из брадикардиею и цианозом является показаниям для начала интенсивной терапии и перевода в палату или отделение интенсивной терапии новорожденных.

о        Помощь ребенку в случае апноэ: 

–         Если ребенок перестал дышать, следует  немедленно провести тактильну стимуляцию вдоль спины ребенка в течение 10 секунд. Если ребенок не начал дышать,  немедленно начать вентиляцию  с помощью мешка и маски.

–         Проконтролировать температуру тела ребенка. В случае возникновения гипотермии, немедленно начать необходимые  действия относительно коррекции этого состояния.

–         Проконтролировать уровень глюкозы  крови, в случае возникновения гипогликемии  немедленно начать необходимые  действия относительно коррекции этого.

–         Целесообразно регулярно  профилактически изменять положение тела ребенка и тщательным образом следить за ребенком.

 

3. Общее пребывание матери и ребенка с малой массой тела при рождении  

 

4.1. Организационные условия обеспечения общего пребывания матери и новорожденное.

4.2. Особенности при уходе за ребенком с малой массой тела:

•Ежедневный обзор ребенка с малой массой тела при рождении  проводит лікар-педіатр-неонатолог в присутствии матери или членов семьи  в комфортных для  ребенка условиях (ребенок не спит, спокойная) и при обеспечении основных шагов тепловой цепочки. Результаты обзора  записываются в виде дневника к карточке развития новорожденного (ф 097/о).

•Взвешивание.

о        Ребенок обязательно ежедневно взвешивается не меньше однажды на сутки. Взвешивание необходимо проводить  в одно и то время.

о        Помещение должно быть теплым, весы должны быть накрытые  теплой пеленкой.

о        Если ребенок начал стабильно набирать вес (20-30 граммов за сутки), взвешивать ее необходимо каждые вторые  сутки в течение недели, а затем один раз на неделю к достижению массы тела ребенка  2500,0 грамм.

о        Результаты взвешивания записывать в форму мониторинга за ребенком

•Измерение температуры тела ребенка.

о        Температура тела ребенка измеряется по меньшей мере 4 разы в сутки

     электронным термометром, а  в случае возникновения проблем –  чаще.

•Обработка пуповинного остатка.

о        Пуповинный остаток ведется открытым сухим способом [А]. Методологию ухода за пуповинным остатком см.  п. 8 протокола „Медичний  уход за здоровым доношенным новорожденным ребенком”.

4.3. Обязанности лікаря-педіатра-неонатолога:

•Осматривать ребенка в присутствии матери и заполнять историю развития.

•Следить по состоянию ребенка и объяснять матери любые изменения.

•Учить мать наблюдать за ребенком.

•Информировать мать о преимуществах грудного выкармливания за требованием ребенка и сцеживания после кормления при необходимости и докармливание из чаши;

•Контролировать динамику массы и изменения состояния новорожденного.

•При выписке дать матери рекомендации относительно ухода за ребенком.

4.4. Особенности материнского ухода за ребенком

•Осуществлять  уход за ребенком: наблюдение и измерение температуры тела; наблюдение и уход за кожей и слизевыми оболочками; наблюдение за дыханием; уход за пуповинным остатком; подмывание; переодевание; наблюдение за опорожнениями; виходжування ребенка за методом “кенгуру”.

•Сдерживаться  санитарно-гигиенических требований.

•Кормить ребенка  за требованием, и при необходимости докармливания сцеженным молоком из чашки. Сцеживания грудного молока проводили в палате общего пребывания рядом с ребенком

•Своевременно сообщать медицинский персонал о любых изменениях в состоянии ребенка.

 

5. Уход за ребенком с малой массой тела при рождении после операции кесаревого сечения.

 

–         В  операционной обеспечивается температура не ниже,  чем 28° (11, 12),  без сквозняков из окон или дверей. Включается в начало операции подогрел на пеленальному столике и лампа лучевого тепла.

–         К началу операции акушерка готовит набор, в который входят: 3 стерильных пеленки, стерильной шапочка, носки, ползунки, розпашонки, одеяло и выкладывает в операционной на пеленальний стол под лампу лучевого тепла.

–         После исключения ребенок передается врачом акушером-гинекологом акушерке в стерильную предварительно подогретую  сухую пеленку.

–         Первичная врачебная оценка состояния ребенка осуществляет врач педиатр-неонатолог па подогретом пеленальному столе под лампой лучевого тепла.

–         Акушерка кладет  ребенка на пеленальний столик с подогревом под лампу лучевого   тепла.   Проводит тщательное и быстрое обсушивание новорожденного сухой   стерильной предварительно подогретой пеленкой и пеленка выбрасывается. Акушерка одевает ребенка, свободно запеленывает. Ребенок находится в условиях дополнительного обогрева (открыт или закрыт инкубатор) (температура кувеза Табл.. 3).   под наблюдением врача педиатра-неонатолога.

–         В случае проведения епидуральной анестезии родилли и стабильного клинического состояния ребенка, осуществляется контакт «кожа к коже».

–         Акушерка проводит обработку пуповины (пункт 9  протокола ”Медицинского ухода за новорожденным здоровым ребенком).

–         Через 30 минут после рождения акушерка измеряет температуру тела новорожденному и записывает в карточку развития новорожденного.

–         Акушерка не позже конца первого часа после рождения ребенка проводит профилактику офтальмии с применением 0,5 % еритромициновой или 1% тетрациклиновой мази.

–         Акушерка осуществляет клемування пуповины, взвешивает ребенка, измеряет длину тела, обвод председателя и грудной клетки (перед переводом новорожденного вместе с матерью в палату общего пребывания или за местом пребывания матери)

–         Врач педиатр-неонатолог в операционной осуществляет врачебный обзор новорожденного за схемой объективного посистемного обзора, оценивает его состояние, о чем делает запись в карту развития новорожденного.

–         После этого акушерка, храня теплые условия транспортировки переводит ребенка  в палату общего пребывания (в теплой кроватке, теплом  инкубаторе).

–         При наличии возможностей осуществления контакта “шкіра-до-шкіри” ребенка с отцом [В]  (отдельная палата, которая расположена рядом с операционной) при обеспечении условий соблюдения  тепловой цепочки ребенок переводится из операционной в индивидуальную палату, где осуществляется контакт “ шкіра-до-шкіри” ребенка с отцом. Температура в этой палате должна, быть не меньше 28º с.

–         Акушерка передает ребенка в индивидуальной палате общего пребывания под наблюдение медицинской сестры.

–         Приложение ребенка к груди (одновременно с процедурой контакта “кожа к коже”) или начало кормления альтернативным средством  осуществляется после того, как состояние родильницы за выводом врача акушера-гинеколога позволяет это осуществить тот ребенок может сосать грудь.

–         Если ребенок не может сосать, нужно немедленно начать сцеживать грудное молоко  и кормить ребенка из чаши. После того, как ребенок начинает сосать грудь, нужно продолжать сцеживать молоко и докармливать с чаши до момента установления активного сосательного рефлекса и постоянной позитивной динамики массы.

–         Первое приложение к груди и следующие кормления за требованием ребенка, уход за новорожденным  осуществляется с помощью  медицинской сестры.

–         Температура измеряется по меньшей мере 4 разы в сутки, а при необходимости – чаще.

–         Выписка   новорожденного,   который    родился   путем   кесаревого   сечения, осуществляется по состоянию матери и за критериями пункта 11.

 

6. Профилактические мероприятия.

 

6.1. Профилактика геморрагической болезни новорожденного (ГХН)

Витамин К1 внутримышечный вводится в первые сутки после рождения одноразово всем новорожденным с малой массой  тела в количестве 1,0 мг.

При наличии пероральной формы витамина К1 рекомендуется доза препарата 2 мг, которую вводят в первые и седьмые сутки жизни [1б] (14).

 

6.2.  Профилактическое назначение  витамина Е

Все новорожденные с малой массой тела > 1500,0 не нуждаются в рутинном назначении витамина Е. Своечасне и полноценное выкармливание ребенка грудным молоком предотвращает развитие дефицита вит. Е.

 

6.3. Профилактическое назначение витамина Д

С 1 недели жизни при установленном ентеральному  кормлении начать профилактическое введение витамина Д в дозе 400  МО ежедневно. В случае кормления смесью назначать витамин Д к общей суточной дозе  800  МО.

 

6.4.  Профилактическое назначение железа

Новорожденным с массой тела при рождении < 1800,0 граммов и сроком гестации < 32 недель с начала 3 недели  и до конца 1 хронологического года заказной назначить 3-4 мг/кг элементного железа внутренне  на сутки ежедневно.

 

7.   Кормление  ребенка с малой массой тела при рождении

7.1. Выбор метода кормления

1)   Новорожденные со сроком гестации 36 недель и больше.

В этих новорожденных  сосание, глотание и дыхание координированы, потому эти деть могут сосать  грудь без докармливания.

2)   Новорожденные со сроком гестации 34-35 недель.

Сосательный рефлекс и активное сосание появляются к этому сроку гестации.

Большинства новорожденные с этим сроком гестации не нужно докармливание из чаши. Нужно следить за этими детьми и регулярно их взвешивать.

3)   Новорожденные со сроком гестации 30-32 недели.

Большинство детей могут выкармливаться из чаши. Некоторые деть могут уже начинать сосать грудь. Если ребенок начинает сосать грудь, нужно докармливать ее из чаши, чтоб быть уверенным в том, что ребенок получил полный объем кормления.

4)   Новорожденные со сроком гестации до 30 недель.

Для большинства этих детей кормления через зонд является основным методом выкармливания, хотя некоторые из них должны возможность есть из чаши или ложки. Рациональной является  комбинация кормления из чаши  и через зонд. Если ребенок красиво кормится из чашки, кормление через зонд нужно прекратить или ограничить.

 

Выбор средства кормления

 

7.2. Условные периоды развития недоношеного новорожденного после рождения.

1)   1 период: переходный, длится от рождения до 7 суток жизни.

В этот период ребенок может  терять от 10% (если масса  при рождении 1500,0-2500,0) до 15% (если вес при рождении < 1500,0)  массы в раннем неонатальном периоде. Пути потерь калорий: 50 ккал/кг/добу для  обеспечения обмина веществ и обеспечения работы сердца, мозга, печенки и т.д.); 5-10 ккал/кг/добу для обеспечения двигательной активности; 15-20 ккал/кг/добу – для обеспечения екскреторной деятельности и стабилизации веса. Следовательно, общие расходы калорий на сутки составляют, как менее всего, 75 ккал/кг/добу. Поэтому заданием этого периода  является обеспечение ребенка пищевыми веществами в том объеме, который будет предотвращать катаболизм.

2)   2 период: стабилизации, длится с 7 суток.

Внутришнеутробно плод со сроком гестации 24-36 недель в среднем ежесуточно набирает 15/г/кг, потому заданием этого периода является обеспечение такой же  прибавки массы тела. Но такая динамика обеспечивается при употреблении 120-140 ккал/кг/добу за счет грудного молока.  Таким образом в среднем ребенок:

–         со  сроком гестации < 32 недель должна за неделю набирать от 150 до 200 граммов (20 граммов. на сутки);

–         со сроком гестации 33-36 недель  должна набирать от 200 до 250 грамма. за неделю (25 граммов на сутки).

–         со сроком гестации 37-40 недель  должна набирать от 250 до 300 грамма. за неделю (30 граммов на сутки).

3) 3 период: нормализации, длится с момента выписки из родильного будинку/ отделения недоношених новорожденных до 1 года жизни или больше. Заданием этого периода является достижение показателей  роста и развития доношенного ребенка.

 

7.3. Обеспечение необходимым количеством калорий.

1) Необходимо помнить, что размер желудка новорожденного ребенка составляет приблизительно 20 мл/кг массы тела. Поэтому  количество молока, которое может удержать недоношений новорожденный на одно кормление, значительно меньше по сравнению с доношенным новорожденным (Табл.. 7).

 

Приблизительный  объем желудка в зависимости от массы тела.

Масса тела, граммы	Объем желудка, мл
900,0	18
1000,0	20
1250,0	25
1500,0	30
1750,0	35
2000,0	40
2500,0	50

 

2) Для того, чтобы обеспечить ребенка необходимым количеством калорий,  необходимо рассчитанный объем молока дать ребенку, по меньшей мере, за 8-12 (каждые 2 или 3 часа) раз.

3) Ребенка необходимо кормить и денно и нощно.

4) Если ребенок не проявляет активность относительно кормления каждые 2-3 часа, иметь должен обязательно разбудить ее и накормить.

5) Необходимо количество молока для кормления ребенка в зависимости от массы тела и времени жизни.

 

7.4.  Грудное вскармливание

1)  Основные принципы грудного выкармливания новорожденных с малой массой тела  не отличаются от принципов грудного выкармливания здорового доношенного новорожденного. Грудное выкармливание новорожденного с малой массой тела  следует начинать как можно раньше в зависимости от состояния ребенка. Не рекомендуется использовать растворы глюкозы, физраствор для первого кормления новорожденного с малой массой тела.

2) При начале грудного кормления  также необходимо оценить признаки правильного приложения ребенка к груди:

·                 Подбородок ребенка касается  груди.

·                 Рот ребенка широко открыт.

·                 Нижняя губа ребенка вивернута наружу.

·                 Ребенок больше захватывает нижнюю часть ареоли.

 

3)  При начале грудного кормления  необходимо оценить  способность  ребенка к сосанию; качество сосания (кашляет ли и захлебывается ребенок); наличие зригувань или блюет во время кормления или после него. Ребенок может кашлять  и захлебываться из-за сниженного мускульного тонуса, а зригування  возможны через  наличие гастроэзофагального рефлюкса и склонность к заглатыванию  воздуха при сосании. Матери и персоналу необходимо тщательным образом следить за этими признаками под время и после кормления.

В разе, когда ребенок кашляет или зригуе во время кормления, предложите матери кормить некоторое время в вертикальной позиции ( рука „танцора”): мать поддерживает грудную железу  и подбородок ребенка  рукой,  задняя стенка шеи и горло  ребенка  должны быть выше соска; (Рис. 3 Но и В)( 4, 12, 16).

 

             

 

Кормление ребенка в позиции „рука „Танцора”.

 

4)  Кормление недоношеной ребенка может продолжаться дольше, чем доношенной и иметь следующий вид: быстрое смоктанняj замедление темпа J глотания J отдых J повторения цикла

5) Для внедрения эффективного грудного выкармливания недоношених новорожденных необходимо как можно раньше начать виходжування ребенка за методом „кенгуру” (см. Дополнение)

7.5 Кормление из чашки

1) Если ребенок не может выкармливаться грудью или она получает мало молока во время грудного кормления, необходимо обеспечить докармливание ребенка из чашки (Рис.4).

2) Практические аспекты кормления ребенка из чашки:

•Налейте в чашку необходимое количество молока;

•Положите ребенка  на колени  в полувертикальном положении;

•Поднесите чашку к губам ребенка и наклонить ее так, чтоб молоко коснулось губ ребенка. В этот 

    время ребенок попробует всосать молоко и начнет его „хлебтати” языком;

•Не вливайте молоко в рот ребенку. Подносит чашку так, чтоб молоко касалось губ;

•Не прекращайте кормления сами. Дождитесь, когда ребенок закроет глаза и перестанет „хлебтати”.

•Оцените количество съеденной ребенком  ижи и спланируйте количество молока  на следующее кормление.

 

Кормление ребенка из чашки.

 

7.6. Кормление  через зонд

    В случае невозможности грудного выкармливания или кормления из чашки, необходимо начать кормление ребенка через зонд.

    Используют следующие  способы введения зонда:

• Орогастральний;

• Назогастральний: в разе, если у ребенка самостоятельное дыхание регулярно и адекватно;

 

            

 

  Практические аспекты кормления через зонд

1) Введение зонда – это стерильная процедура, которая требует соблюдения надлежащих требований.

2) Подготовьте необходимое оборудование и материалы:

•Зонд для ребенка: с весом < 2000,0 граммов № 5-f, с весом > 2000,0 граммов №8-F;

•Стерильные шприцы 2мл и 5 мл для аспирации;

•Сантиметровую ленту;

•Чашку с молоком;

•Лейкопластырь;

•Ножницы;

•Стерильная вода для инъекций или стерильный  раствор Nacl 0,9%.

 

3) Обработайте руки и наденьте стерильные перчатки;

4) Замеряйте длину зонда:

•Орогастрального: от угла  рта к мочке уха и мечеподибного отростка (Рис. А).

•Назогастрального: от кончика носа к мочке уха и мечеподибного отростка (Рис. В).

 

             

 

5) Смочите кончик зонда стерильной водой или раствором Nacl 0,9%.

6) Умеренно согните шею ребенка и медленно введите зонд на отмеряющую длину через рот или ноздрю. В разе, если зонд  не проходит легко через ноздрю, вытяните его и попробуйте ввести в другую ноздрю. В случае неудачи введите зонд через рот. Никогда не прикладывайте усилия для проталкивания зонда для предотвращения травмы.

7) Зафиксируйте зонд с помощью лейкопластыря.

8) Проверьте место нахождения зонду.  Для этого шприцем введите в зонд 1-2 мл воздух и стетоскопом выслушивайте над желудком движение воздуха по зонду. Если шум выслушивается – кончик зонда находится в желудке. В случае отсутствия шума воздуха – немедленно вытяните зонд и повторите процедуру.

9) Нецелесообразно устанавливать нового зонда на каждое кормление, потому что это повышает риск травмы, инфицирования и апноэ. При соблюдении всех положений п. 8.5.3 зонд может функционировать до 3 суток.

 

7.7. Методика  кормления через зонд.

–         Возьмите стерильный шприц и вытяните поршень. Присоедините шприц к зонду  и налейте у него рассчитанное количество сцеженного грудного молока..

–         Помогите матери правильно положить ребенка: рот ребенка повинен быть на уровне соска и открытый.

–         Сцедите несколько капель молока ребенку в рит;

–         Подождите, пока ребенок проглотит молоко.

–         Шприц с молоком необходимо держать на расстоянии 5-10 сантиметров над ребенком.

–         Кормление должно продолжаться не менее 10-15 минут.

–         Молоко должно медленно стекать из шприца. Во время кормления необходимо регулировать скорость, постепенно изменяя расстояние между шприцем и ребенком (поднимая и опуская его).

–         Не используйте введения молока под давлением!

–         При кормлении через зонд нужно тщательным образом наблюдать за ребенком: цвет кожи и слизевых оболочек, частота и характер дыхания.

Во время кормления через зонд необходимо прикладывать ребенка к груди (Рис.7).

Как только ребенок начнет „підсмоктувати” зонд,  как можно скорее перейти на кормление ребенка из чашки или грудью.

 

 

Приложение ребенка к груди во время кормления через зонд.

 

 

СДР у новорожденных.

Проблема легочной патологии в течении многих лет остается одной из актуальных в педиатрии. Это предопределено тем, что в структуре смертности заболевания органов дыхания длительное время занимали первое место и составляют 60 % всей патологии. Значительную часть этого количества дает ранняя неонатальная смертность (1-7 дней жизни). Среди заболеваний органов дыханияу новорожденных пневмопатии и пневмонии занимают ведущеее место, уровень смертности от этой патологии составляет: ателектазы – 35,0%, болезнь гиалинових мембран – 11,4 %, врожденная пневмония – 8,9 %.

Проявлениями патологии органов дыхания у младенцев является так называемый СДР (синдром дыхательных расстройств) или РДС (респираторный дистресс-синдром). Эти термины присущи зарубежной литературе, хотя отображают лишь расстройства органов дыхания независимо от причины, которая вызывала эти расстройства.

Синдром дыхательных расстройств (СДР) новорожденных – это острая дыхательная недостаточность с выраженной артериальной гипоксемией, которая развивается у детей в первые часы и дни жизни, и характеризуется неспособностью дыхательной системы или всего организма обеспечить адекватную оксигенацию новорожденного.

В английской литературе СДР называют Neonatal respiratory distress syndrome – РДС. Таким же названием пользуются французы. Часто СДР отождествляют с болезнью гиалинових мембран. Интенсивные научные исследования и клинические наблюдения за последние 10-15 лет внесли значительные изменения в наше понимание их отличия, поскольку было доказано наличие СДР при многих патологических состояниях новорожденного.

Нарушение дыхательной функции, дыхательная недостаточность у новорожденных могут быть обусловлены не только отсутствием способности легочной ткани к правильному осуществлению дыхания (расправление и спадание), но и нарушением регуляции дыхания центрального происхождения (очаги поражения мозга и его оболочек, гипоксические и  изменения ЦНС) или в результате инфекционно-воспалительной интоксикации.

Частота развития СДР зависит от степени недоношенности и от зрелости ребенка. Она составляет в среднем 65 % при рождении ребенка при термине гестации 29 недель и меньше, 35 % – при термине 31-32 недели, 20 % – при 33-34 неделях, 5 % – при 35-36 неделях, менее 1 % – при 37 и более неделях. Общая частота РДС недоношенных достигает 20 %, а у экстремально недоношенных – 80 %.

 

Этиология и патогенез СДР

   Факторами риска возникновения СДР являются:

   1. Незрелость легких. Общая незрелость.

   2. Внутриутробная хроническая или острая гипоксия.

   3. Метаболические нарушения.

   4. Наследственная, эндокринная и врожденная патология.

   5. Нарушение иммунитета.

   6. Отечный синдром.

   7. Родовая травма ЦНС.

   Ведущими причинами СДР считаются:

   1. Пневмопатии:

   – болезнь гиалинових мембран;

   – ателектазы легких;

   – отечно-геморрагический синдром;

   – массивная аспирация;

   – массивное кровоизлияние.

   2. Внутриутробная пневмония, сепсис;

   3. Родовая или гипоксическая травма ЦНС;

   4. Пороки развития легких и сердца.

Многочисленными исследованиями установлено, что ведущим фактором СДР является структурно функциональная незрелость органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и организма ребенка в целом. Чем большая общая незрелость, тем чаще и тяжелее проходит СДР.

Существенное значение в становлении и обеспечении функции легких принадлежит сурфактантной системе, нарушение которой является одной из важнейших патофизиологических звеньев в развитии СДР

Сурфактант – поверхностно -активное вещество, которое синтезируется альвеоцитами ІІ типа, которые покрывают 3 % поверхности альвеол, и безресничатыми бронхиолярными клетками (клетки Клара). Сурфактант на 90 % состоит из липидов, из них – 80 % фосфолипиды. 8 % сухого веса сурфактанта – это белки: протеины А, В, С.

Основные функции сурфактанта:

   1. Противодействует спаданию альвеол на вдохе;

   2. Защищает легкие от эпителиальных повреждений и способствует мукоцилиарному клиренсу;

   3. Обладает бактерицидной активностью против граммположительных микробов и стимулирует макрофагальную реакцию в легких;

   4. Принимает участие в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенки альвеол, противодействует развитию отека легких.

   Сурфактант начинает синтезироваться у плода с 20-24 недели беременности. Синтез сурфактанта стимулируют глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, эстрогены, адреналин и норадреналин. Острый перинатальный стресс, в частности, увеличение продолжительности родов, может снизить частоту и тяжесть СДР. Отсюда понятно, почему при плановом кесаревом сечении большая частота СДР у незрелых детей, а при длительном безводном периоде –  меньшая. Неблагоприятные факторы беременности, влияя на плод, задерживают созревание сурфактантной системы и являются факторами риска возникновения СДР.

Рядом с незрелостью легких аспирация околоплодными водами, отечно-геморрагический синдром, воспалительные изменения легочной ткани, нарушения кровообращения, сердечная недостаточность ведут к цепочке патофизиологических процессов: тяжелая гипоксемия и гипоксия ® гиперкапния ® смешанный (респираторно-метаболический) ацидоз ® другие нарушения обмена веществ (гипогликемия, гипокальциемия и др.) ® легочная гипертензия и общая гипотензия ® гиповолемия ® нарушение микроциркуляции ® периферические отеки ® шок (кома, сердечно-сосудистая недостаточность, резкое нарушение функции всех органов и систем).

 

Классификация СДР

   І1. Первично легочная:

   – пневмопатии;

   – внутриутробная пневмония;

   – аномалии развития легких.

   2. Внелегочная:

   – родовая травма ЦНС;

   – врожденные аномалии сердца, диафрагмы, грудной клетки и др.

   ІІ. Тяжесть заболевания:

   І ст. – легкая;

   ІІ ст. – средней тяжести;

   ІІІ ст. – тяжелая;

   ІІІ. Течение:

   1. – острое (3-7 дней);

   – подострое (8-21 день);

   2. – без осложнений;

   – с осложнениями (неонатальная пневмония, сепсис, пневмоторакс, бронхолегочная дисплазия).

   Для оценки тяжести СДР используют шкалу Сильвермана, которая учитывает лишь 5 внешних клинических признаков: характер дыхательных движений, втягивание межреберных промежутков, втяжение мечевидного отростка, степень раздувания крыльев носа и звучность выдоха.

 

Шкала Сильвермана-Андерсона (1956р.)

 

 

Суммарная оценка 9-10 баллов свидетельствует о тяжелом СДР, 8-5 – средней тяжести, менее 5-ти баллов – легкой . Сумма 2 балла у глубоко– и экстремально недоношенных не должна рассматриваться как проявление СДР. Оценка с использованием этой шкалы проводится в динамике каждые 6 часов с момента рождения в течение 1-2 дней.

Позднее для определения тяжести дыхательных расстройств стали использовать клинические и лабораторные критерии:

                                                 .        

 

Клиника

Первым признаком развития СДР является одышка (более 60 дыхательных движений за минуту), которая появляется в разные сроки в зависимости от причины, которая вызывала СДР. Следующим симптомом являются экспираторные шумы, которые называют “хрюкающим выдохом”. Это результат спазма голосовой щели на выдохе (дыхание типа гаспс), которое  увеличивает функциональную остаточную емкость легких и противодействует спаданнию альвеол. При резком расслабленни надгортанника выход воздуха, который находится в дыхательных путях под большим давлением, сопровождается экспираторным шумом. Отмечаются западание грудной клетки, втягивание податливых мест грудной клетки, напряжения крыльев носа, раздувания щек (симптом “паруса” или дыхания “трубача”), пенистые выделения из носа и рта, цианоз, ригидный сердечный ритм, парадоксальное дыхание, отек кистей и стоп.  Типичная плоская грудная клетка (“спичечный коробок”).

Аускультативная картина зависит от причины, которая вызывала СДР. Из общих симптомов типичными являются нарушения терморегуляции, вялость, гипорефлексия, адинамия вплоть до комы, нарушение функции всех органов и систем. Снижение иммунитета и наслоение вторичной инфекции является серьезной опасностью для этих детей. Пневмонии развиваются у 40-50 % больных. Клиническая картина СДР зависит в первую очередь от причины, которая вызывала нарушение функции дыхания.

 

Синдром дыхательных расстройств.

Ателектазы легких бывают мелкими, частичными или рассеянными по обоим легким, или распространенными, занимая один или несколько сегментов (сегментарные, полисегментарни, долевые, тотальные). Возникновение ателектазов обусловлено анатомо-физиологическими особенностями недоношенного ребенка: недоразвитие дыхательного центра, снижение его возбудимости, морфологическая и функциональная незрелость легочной системы, недоразвитие аппарата внешнего дыхания, нарушение образования и дефицит сурфактанта.

Рассеянные ателектазы встречаются у менее зрелых детей. Клиника развивается быстро после рождения, дыхание учащается до 100-120 за минуту, временами аритмичное с длительными до 15 секунд приступами апноэ, парадоксальное дыхание типа “качели” со звучным выдохом. Цианоз, тахикардия, ослабление сердечных тонов, синдром угнетения ЦНС. Перкуторный звук притуплен в месте ателектазов. Дыхание ослаблено. Рентгенологически рассеянные ателектазы создают картину мозаичности легких (“ сетчатости”): участки апневматозов разных размеров чередуются с пневматизированными участками.

Полисегментарные ателектазы наблюдаются у более зрелых недоношенных и доношенных детей. Проявляется ДН с учащенным дыханием до 80-90 за мин.. с участием вспомогательной мускулатуры развиваются в первые часы жизни. Обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки, сплощивание грудной клетки над пораженным участком, сближение ребер и ослабление дыхания в этом месте. На рентгенограмме определяется затемнение сегмента или нескольких сегментов, доли легких с компенсаторным вздутием непораженной легочной ткани. Органы средостения смещены в больную сторону, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. Расправление ателектазов происходит в течение недели. Наиболее частое осложнение – пневмония.

 

Болезнь гиалиновых мембран

 

Гиалиновые мембраны легких у новорожденных – патологическое состояние, при котором на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов, респираторных бронхиол происходит  откладывание гиалиноподбного вещества, которое препятствует их расправлению и газообмену. Гиалиновые мембраны встречаются в большинстве случаев у недоношенных. Чем глубже недоношенность, тем чаще они возникают. У доношенных гиалиновые мембраны могут возникнуть при диабете у матери, кровотечении в родах, кесаревом сечении и других отягощяющих факторах, хотя это бывает очень редко.

Сначала считалось, что гиалиновые мембраны образуются из аспирированных околоплодных вод. Во время дыхания происходит испарение жидкости и околоплодные воды уплотняются. Кислое содержимое желудка новорожденных аспирируется вместе с амниотической жидкостью и под воздействием кислоты желудочного сока происходит денатурация белка с образованием плотных масс. Гиалиновые мембраны никогда не встречаются у мертворожденных, а возникают исключительно у недоношенных, причем проживших не менее нескольких часов. Это наводит на мысль об участии самого дыхания в этом процессе.

В настоящее время наиболее распространена мысль, что гиалиновые мембраны являются результатом отека легочной ткани в результате увеличения проницаемости сосудистой системы легких и выхода плазмы в альвеолярный просвет. Плазма вызывает необратимую инактивацию сурфактанта в результате растворения фосфолипидов. В пользу того, что отек имеет значение в образовании гиалиновых мембран, говорит выявление разных стадий процесса – от повреждения капиллярной стенки, развития отека между эпителиальной мембраной сосуда и альвеолярной стенкой до формирования накопления жидкой массы и потом уже более плотных образований в виде мембран. Причину увеличения проницаемости сосудов видят в кислородном голодании. Возникновение гиалиновых мембран у недоношенных и незрелых плодов указывает, что они обусловлены недоразвитием легочной ткани. Согласно одной из последних теорий, гиалиновые мембраны являются продуктом секреции респираторного эпителия.

Во второй половине периода внутриутробного развития слизистые оболочки дыхательных путей имеют наибольшую экскреторную и резорбционную активность, дыхательный эпителий плода принимает участие в выработке и всасывании экскретов. После преждевременных родов функция выделяемого легочного эпителия прекращается не сразу, и выделенные продукты сталкиваются с атмосферным воздухом. Создаются условия, которые препятствуют кровообращению и газообмену, возникает гипертензия малого круга кровообращения и экссудация в просвет альвеол жидкой части крови. Плазма смешивается с продуктами секреции, проходят гистохимические превращения и возникают гиалиновые мембраны.

Возникновение гиалиновых мембран нарушает газообмен в результате уменьшения дыхательной поверхности и спадения альвеол, ребенок, как правило, рождается в хорошем состоянии. Вскоре, после непродолжительного “светлого” промежутка (1-2 час, возможно, сутки) возникает расстройство дыхательной функции, дыхание учащается до 80-120 за минуту, становится затрудненным. Подбородок западает, рот открывается, втягивается грудина, междуреберные промежутки. В легких прослушивается ослабленное дыхание, мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Рентгенологически обнаруживают “воздушную бронхограмму” – равномерную сетчатость, зернистость, позже распространенный ателектаз. Расстройства дыхания прогрессивно нарастают, невзирая на оксигенотерапию, конечно, смерть наступает через несколько часов или в первые 2-3 сутки при нарастании дыхательной недостаточности. Это заболевание имеет чрезвычайно высокую летальность.

Поттер (Potter) утверждает, что если у ребенка не появится расстройство дыхания в первые 5 часов и, если она не умрет в течение 36 часов, то он не умрет от гиалиновых мембран. Однако приведенные данные далеки от точности, потому что достоверность клинического диагноза часто бывает сомнительной. Можно достаточно уверенно утверждать, что большинство детей с гиалиновыми мембранами погибают в первые дни жизни.

 

Аспирационный синдром (синдром массивной аспирации)

 

Внутриутробно в дыхательных путях плода циркулирует околоплодная жидкость к уровню бифуркации трахеи. Если в результате любых причин возбуждается дыхательный центр плода, то происходит глубокий вдох с аспирацией содержимого дыхательных путей вплоть до альвеолярных ходов. Аспирация возникает чаще и массивнее у доношенных в результате легкой возбудимости дыхательного центра. Однако у недоношенных она также может наступить, как к рождению, так и после при нарушении ухода и вскармливания.

Аспирация исключает отдельные сегменты легких из газообмена, способствует возникновению гиалиновых мембран и отеку легких, который ухудшает газообмен. Кроме этого, она способствует инфекционному поражению легких. При аспирации в дыхательных путях и в легких содержатся околоплодные воды с примесями мекония и содержания родовых путей, позже – жидкость с примесями молока, секрета слизистых оболочек.

При аспирацийнном синдроме у ребенка с рождения или в более поздние сроки часто внезапно ухудшается дыхание, появляется кашель. Возможны цианоз и приступ вторичной асфиксии. Из носа и полости рта выделяется жидкость с примесями слизи или молока. Над легкими выслушиваются масса разнокалиберных хрипов. На рентгенограмме сливные очаги уплотненной легочной ткани преимущественно правосторонней локализации, которая напоминает воспалительную инфильтрацию легких(Рис. 11), возможно появление обтурационных ателектазов. После отсасывания содержимого дыхательных путей состояние ребенка значительно улучшается, хрипы над легкими исчезают. При аспирационном синдроме высокая вероятность возникновения аспирационной пневмонии, которая протекает тяжело и дает высокую летальность.

 

Отечно-геморрагический синдром

 

Это одна из самых тяжелых форм пневмопатий, которая возникает в результате общей патологической гидратации всего организма в ответ на нарушение обмена веществ и внутриутробную гипоксию. Этот синдром тесно связан с незрелостью легких, поэтому встречается преимущественно у недоношенных.

Состояние ребенка средней тяжести или тяжелое. Мягкие ткани тела отекшие. Наблюдаются пенистые выделения из рта, нередко розово -красного цвета из-за примеси крови. Дыхание ослаблено. Перкуторный звук укорочен. Большое количество влажных разнокалиберных хрипов. Резко выражены явления сердечно-сосудистой недостаточности и угнетения ЦНС. На рентгенограмме видно нечеткость легочного рисунка, центральные отделы легких гомогенно мутны, при больших геморрагиях – очаги затемнения с нечеткими контурами.

На коже появляются петехии, повышенная кровоточивость из проколов кожи, которая объясняется гипоксичним поражением стенок сосудов и может вызывать ДВС-синдром.

   Длительность отечно-геморрагического синдрома – от 5 до 20 дней с максимальной тяжестью состояния в первые 2 дня и высокой летальностью при ДВС-синдроме.

 

Легочное кровоизлияние

 

Массивные внутрилегочные кровоизлияния обусловливают тяжелые дыхательные расстройства в первые 2 дня жизни. Преимущественно бывают у недоношенных, которые родились в асфиксии, с пневмонией, при гемолитической болезни. Часто описываются как самостоятельное заболевание. В возникновении легочного кровоизлияния имеют значение застой в сосудах легких, нарушение сердечно-сосудистой адаптации, нарушение свертывания крови. Часто они являются следующим этапом отечно-геморрагического синдрома, или же возникают самостоятельно.

Как и при других пневмопатиях, ведущим является СДР вскоре после рождения. Дыхание утрудненное, западение отдельных участков грудной клетки, цианоз с бледностью кожи, мышечной гипотонией, гипорефлексия. При массивном кровоизлиянии возникает коллапс, цианоз значительный, падают гемоглобин и гематокрит. Патогномоническим признаком является кровохарканье или кровотечение из верхних дыхательных путей. Временами бывают примеси крови в пенистом выделении из рта. На рентгенограмме видно усиление легочного рисунка и множественные очаги, с нечеткими контурами, которые чередуются с участками вздутия легочной ткани. Летальность составляет 95-98 %, половина детей погибает в первые 3 дня.

 

Синдром Вильсона-Микитти

 

Незрелость легочной ткани может быть фактором не только острой, но и хронической легочной недостаточности. Вильсон и Микитти в 1960 году описали новую форму легочной патологии у недоношенных детей. Считается, что стойкое нарушение функции дыхания связано с нарушением процесса созревания легких и первичной легочной гипертензией.

Начало заболевания постепенно. Развивается оно в течение 1-5-й недель жизни ребенка. Ранние клинические симптомы характеризуются учащеннием дыхание до 60-80 за мин.., умеренным цианозом. На рентгенограмме оказывается диффузная сетчатая инфильтрация легких. В дальнейшем общее состояние ребенка постепенно ухудшается, усиливается цианоз, появляется серый оттенок кожи, нарастают признаки ДН, формируется легочное сердце. На рентгенограмме появляется грубый тяжистий рисунок с мелкими округлыми очагами вздутия. Заболевание проходит длительноь (6-14 месяцев), летальность достигает 60-70 %.

 

Внутриутробная пневмония

 

	Вид заболевания	Начало	Характер одышки	Кожные покровы	Аускультативные данные	Рентгенологические и лабораторные данные
	Ателектазы легких	С рождения	Инспираторная, временами парадоксальное дыхание	Цианоз носогубного треугольника, нерезкий общий цианоз	Ослаблено дыхание	Rо: сетчатая или сегментарная пневматизация; гипоксемия, гиперкапния, метаболический ацидоз
Болезнь гиалиновых мембран		Через 1-2 часа после рождения	Смешанный, парадоксальное дыхание, “качели”,розовая пена со рта	Резкий общий и акроцианоз	Ослаблено дыхание, непостоянные влажные хрипы	Rо: “нодозно-ретикулярная сетка”, “белое легкое”; значительная гипоксия, гиперкапния, ацидоз
Отечно-геморрагический синдром		Первые часы после рождения	Смешанная, парадоксальное дыхание, “качели”, розовая пена со рта	Общий цианоз, отеки, петехии	Ослаблено дыхание, рассеянные влажные хрипы	Rо: гомогенная мутность легких с нечеткими очагами затемнения; значительные гипоксия, гиперкапния, ацидоз
Пневмония		С рождения или первые дни, наличие катаральных явлений	Инспираторная, стонущее дыхание, пена со рта	Серость, цианоз носогубного треугольника	Локальные мелкопузырчатые хрипы, крепитация	Rо: инфильтрация, лейкоцитоз или лейкопения; сдвиг формулы влево, Иg М и А, гипоксия, гиперкапния, ацидоз
Родовая травма		С рождения и в первые дни, наличие общих и очаговых неврологических симптомов	Дыхание 60-80 поверхностное	Бледная	Дыхание пуэрильное, брадикардия	Rо: изменений в легких нет; кровь в ликворе; анемия, метаболический ацидоз

 

Пневмония развивается у детей разной степени зрелости в условиях внутриутробного инфицирования. В анамнезе есть данные об инфекционной патологии матери, длительный безводный период, изменение характера околоплодных вод.

Дыхательная недостаточность появляется с момента рождения или в первые 2 суток и нарастает в течение 5-7 суток на фоне выраженных признаков интоксикации – угнетение ЦНС, бледно-серый или желтушно-цианотичный цвет кожи, увеличение печени и селезенки, повышения температуры тела.

Диагностическое значение имеет локальное притупление перкуторного звука над пораженным участком легких, стойкие локальные аускультативные изменения. Рентгенологически видно очаг пневмонической инфильтрации. К ранним признакам внутриутробной пневмонии относятся также лабораторные изменения (реакция белой крови, повышения концентрации Ig М и А).

Пороки развития легких могут повлечь острое развитие СДР в первые часы и дни жизни новорожденного.Проведение определенного спектра клинических и дополнительных обследований позволяет своевременно диагностировать данные заболевания.

 

Внелегочные причины СДР.

 

Среди внелегочных причин СДР на первом месте стоит родовая травма ЦНС. Клинические признаки СДР развиваются на фоне значительных изменений ЦНС (брадикардия, судороги, патологические глазные симптомы, тремор, конечностей, болезненный крик, гипотония, гипорефлексия, изменение состава ликвора). Тяжелые родовые травмы ЦНС обусловливают СДР ІІІ ст. с летальностью на первые часы жизни. Тяжесть состояния ребенка может быть обусловлена сочетанием поражения ЦНС и пневмопатии. В таких случаях бывает очень тяжело обнаружить причинно-следственную связь.

Дифференциальная диагостика.

 

Профилактика СДР

 

Антенатальная профилактика

   1. Проведение стероидной терапии всем женщинам при сроке гестации 22-34 недели, у которых начинаются роды:

   а) стероидная терапия назначается сразу при наступлении родов:

   – бетаметазон – 2 дозы в/м, по 12 мг каждая через 24 часа;

   – дексаметазон – 4 дозы, в/м, по 6 мг каждая, с интервалом 6 час.

   б) если удалось роды прекратить, курс стероидов повторяется при потребности через 6 дней (возможны 2-3 курса).

   2. Применение мукосолвана, инфузионного раствора для стимуляции пренатального развития легких плода. Показания:

   а) угроза преждевременных родов между 22 и 34 неделями беременности;

   б) при показанных искусственных прерываниях беременности в этих сроках;

   в) при контроле зрелости легочной ткани с помощью исследования амниотической жидкости до 36 недели беременности.

 

Пренатальная профилактика СДР

 

   1. Профилактическое применение экзогенного сурфактанта (альвеофакт и  др.) при высоком риске СДР.

   2. Квалифицированное проведение первичной реанимации новорожденных, адекватная оксигенотерапия, обеспечение стабильности гемодинамики.

   3. Полноценная оксигенотерапия.

   4. Антибактериальная терапия при высоком риске или наличии признаков пневмонии с родженния.

   Учитывая частоту пневмопатий и высокую смертность от этой патологии, вопросы, дородового прогнозирования и профилактики пневмопатий считаются первоочередными.

Исследование амниотической жидкости на 2-3 сутки до родов, которые получены путем амниоцентеза, позволяет определить степень зрелости легких плода, в частности, сурфактантной системы. Наиболее простым и широко доступным методом, который характеризует поверхностно активные свойства сурфактанта, является пенный тест по Clements. По способности разных разведений околоплодных вод в присутствии 95° этанола в результате 15-минутного встряхивания образовывать пузырьки можно ориентировочно судить о зрелости легких. Результат считается положительным, если на поверхности смеси образуется полное кольцо из пузырьков пены, которая сохраняется в течение 15 минут.

Позитивный пенный тест (> 1,5 баллов) позволяет сделать вывод о зрелости легких плода. В то же время негативный тест (<1,5 баллов) не исключает зрелость легких. В таком случае для уточнения необходимо использовать другие методы исследования.

Более надежным критерием зрелости легких плода является определение в околоплодных водах 2-х основных фракций фосфолипидов сурфактанта (лецитина и сфингомиелина) методом тонкослойной хроматографии фосфолипидов с последующей денсиметрией. При соотношении лецитин/сфингомиелин>2 достоверность возникновения СДР малая, так как сурфактант легких зрелый.

В качестве дополнительных критериев оценки зрелости плода следует использовать определение креатинина в амниотической жидкости (менее 1,6 г%) и подсчет количества поверхностных жиросодержащих клеток сальных желез (менее 20 % в мазке при осаждении амниотичной жидкости).

Антенатальная диагностика зрелости легких плода особое значения приобретает в случаях осложненного течения беременности, когда есть несоответствие гестацийного возраста плода и сроку беременности.

При необходимости преждевременного прерывания беременности по разным показаниям при угрозе преждевременных родов (когда есть возможность пролонгировать роды хотя бы на 1-2 суток), при начале родовой деятельности определение степени зрелости легких становится чрезвычайно важным, с возможностью быстро (в течение 24 часов) стимулировать созревание сурфактанта.

По данным Ziggins и Howie, у детей, которые родились на 32-й неделе беременности, почти в 6 раз реже развивался СДР, если их матери за 24 часа до родов получили 12 мг бетаметазона, а течение заболевания был более благоприятным. Для профилактики СДР возможно применение гидрокортизона, аминофилина, тиреоидного гормона. Однако эти препараты имеют значительно меньшую эффективность.

 

Лечение СДР

Основные принципы ухода и лечения новорожденных с СДР

 

   1. Температурный режим, особенности ухода и вскармливания.

   2. Оксигенотерапия.

   3. Заместительная терапия.

   4. Поддержка водно-электролитного баланса.

   5. Коррекция гемодинамических нарушений.

   6. Антибактериальная и иммунокорригирующая терапия.

   7. Посиндромная симптоматическая терапия.

1. Оптимальные условия выхаживания должны быть обеспечены с первых минут рождения ребенка с угрозой или проявлениями СДР. Реанимационные мероприятия проводятся под источником излучения тепла. После этого наличие СДР является показанием  к помещению ребенка в кювез, где поддерживается влажность 80-90 %, температура 35-36° С, ингаляции кислорода со скоростью 6-10 л/год. Недоношенных детей согревают дополнительно: шапочки, носки, грелки. Каждые 2-3 часа ребенка переворачивают набок или живот. Другие процедуры ограничивают, регулярно обрабатывается пупочная ранка, меняется белье, используются одноразовые стерильные катетеры, трубки и др. Лечебно диагностические процедуры проводятся лишь по суровым показаниям очень осторожно и аккуратно.

Энтеральное вскармливания начинают с 2-го дня через желудочный зонд. Сначала 2-3 мл воды, потом – сцеженного материнского молока, потом увеличивают постепенно дозу на 3-5 мл ежедневно под контролем усвоения еды. Кратность кормления – 7-6 раз в сутки, при необходимости может быть увеличенная до 10-12. Возможно капельное введение (на протяжении часа) необходимого количества молока, если не удается достичь усвоения ее ребенком при обычном зондовом введении. Основными препятствиями для энтеральнсго вскармливания являются гастропищеводные рефлюксы, срыгивания, рвота. Основной принцип вскармливания – максимальное использование энтерального пути введения питательных веществ. Парентеральное питание, в результате большого количества возможных осложнений, применяется очень ограниченно и только после 3-го дня жизни.

2. Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации организма при минимальном риске проявлений кислородной токсичности. Ингаляции О2 могут проводиться в кювезы, в кислородной палатке, с помощью масок, назальных катетеров, методом ППД (спонтанное дыхание под постоянным позитивным давлением) и ИВЛ (искусственная вентиляция легких). Каждый из методов, которые применяются, имеет четкие показания к применению. Обязательным является тщательный контроль газового состава крови.

Основными принципами оксигенотерапии новорожденных следующие:

   1) обеспечение и возобновление проходимости дыхательных путей;

   2) обеспечение адекватной оксигенации;

   3) респираторная поддержка;

   4) оценка адекватности вентиляции;

   5) устранение причин СДР.

3. Первый успешный клинический опыт от применения сурфактанта достигнут в 1960 году при применении одноразовой эндотрахеальной дозы модифицированного сурфактанта, который выделен из легких теленка. С того времени получено хорошие результаты при использовании следующих категорий сурфактантных препаратов:

   – естественные сурфактанты, выделенные из амниотической жидкости человека, собраны при операциях кесаревого сечения при доношенной беременности (человеческий сурфактант);

   – естественные препараты из измельченных легких телят и поросят (Curosurf, Италия; Infasurf, Alveofact, Германия);

   – полусинтетические смеси измельченных легких животных (Survanta, США);

   – синтетические препараты (Exosurf Neonatal, Alec, Великобритания).

В настоящее время не решен окончательно вопрос, какому виду сурфактанта предоставить преимущество. Применение человеческого сурфактанта имеет большую стоимость (для лечения 1 ребенка необходимо переделать жидкость после 10 операций кесаревого сечения) и имеет очень большой риск передачи внутриутробных инфекций (цитомегаловирус, герпес и др.)

Животные сурфактанты опасны возможным риском иммунологических реакций на введение инородного белка, поскольку легкие являются “плацдармом” реакции антиген-антитело. В дальнейшем возможно формирование аутоиммунной реакции на собственный сурфактант. Более перспективные в этом плане синтетические препараты, исследование и усовершенствование которых продолжается в настоящее время.

Применение этих препаратов дает непосредственный эффект после введения: увеличение ро2, смягчение параметров ИВЛ, быстрое и более яркое уменьшение проявлений СДР. Применяются как профилактически (в первых 2 часы жизни при незрелости легких всем детям и глубоко- и экстремальнонедоношенным), так и с лечебной целью, при СДР с необходимостью ИВЛ через эндотрахеальную трубку (в 1-ые часы жизни).

4. Обеспечение баланса жидкости и электролитов – одно из основных заданий лечения детей из СДР. Потребности каждого ребенка определяются в каждом конкретном  случае  в зависимости от гестацийного возраста, условий ухода, состояния кровообращения, функции почек и под тщательным контролем веса тела, гематокрита, диуреза, электролитного спектра крови. В условиях инкубатора средние потребности в жидкости у недоношенных здоровых детей составляют в первый день жизни 60-70 мл/кг, на 2-ой – 80-100 мл/кг, на 3-ий – 100-140 мл/кг, на 4-ые – 7-ые сутки – 130-140 мл/кг, дальше 130-160 мл/кг, причем при меньшей массе тела необходимо больше жидкости. У детей с задержкой внутриутробного развития потребности большие в среднем на 30 мл/кг. Увеличивают потребности фототерапия и согревание ребенка под источником излучения тепла. При асфиксии, отеке мозга, легких, периферических отеках ограничиваются 2/3 физиологическими потребностями. В первые сутки всю жидкость вводят парентерально микроструйно (5-10 % раствор глюкозы). С 2-го дня жидкость вводится, как парэнтерельно, так и энтерально. Натрий и калий включается в состав инфузионных растворов. Контроль электролитного состава крови позволяет корректировать потребности каждого ребенка в электролитах. Вся информация о введенной и выведенной жидкости, составе инфузионных растворов, физиологические потери ребенка фиксируется в карте индивидуального наблюдения, которое облегчает анализ баланса жидкости и адекватности инфузионной терапии.

5. Коррекция гемодинамичних расстройств включает в себя устранение метаболического ацидоза, борьбу с гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, отечным синдромом и обеспечение сердечно-сосудистой деятельности. Это достигается введением гидрокарбоната натрия, криоплазмы, плазмозаменителей, дегидратационных средств, гепарина, сердечных гликозидов, катехоламинов.

6. У новорожденных детей с СДР всегда есть высокий риск развития инфекционных осложнений. Способствующими факторами является недоношенность, внутриутробное инфицирование, необходимость проведения большого количества инвазивных процедур (катетеризация сосудов, интубация трахеи, ИВЛ, разные виды мониторинга). Поэтому назначение антибиотиков должно происходить одновременно с постановкой диагноза СДР. Преимущество предоставляется антибиотикам широкого спектра действия. В качестве стартовых схем могут быть использованы ампициллин и гентамицин, ампициллин и нетромицин, цефуроксим и нетромицин. Одновременно проводится весь комплекс возможных бактериологических исследований. В дальнейшем антибактериальная терапия корректируется в зависимости от результатов бакобследований.

Комплексная терапия СДР включает также препараты, которые влияют на иммунную систему (криоплазма, специфические и неспецифические иммуноглобулины).

7. Симптоматическая терапия назначается строго индивидуально и включает успокоительные, противосудорожные препараты, диуретики, гормоны при надпочечниковой недостаточности и т.д. .

Следует подчеркнуть, что нормализация обменных процессов даже при ликвидации дыхательных расстройств наступает не раньше 6-10-го дней жизни, которая указывает на необходимость длительной интенсивной терапии этой группы новорожденных детей.

 

Источники информации:

 

Основные:

1.              Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П.Шабалов. – 5-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. Том 1. – 2009. – 736 с.

2.              Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П.Шабалов. – 5-е изд., испр. и доп. – М. : МЕДпресс-информ, 2009. Том 1. – 2009. – 768 с.

 

Дополнительные:

1.              Неонатология: национальное руководство. Антонов А.Г., Арестова Н.Н., Байбарина Е.Н. и др. / Под ред. Н.Н. Володина. 2009. – 848 с.

2.              Практическое руководство по неонатологии. Яцык Г.В., Одинаева Н.Д., Боровик Т.Э., Скворцова В.А., Беляева Е.А. 2008. – 344 с.

3.              Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство. Черная Н.Л., Шилкин В.В. Издательство: СпецЛит. 2009. – 352 с.

 

Материалы для подготовки составила ассистент Ковальчук Т.А.