Топография передней брюшной стенки. Анатомо-
физиологические обоснования оперативных вмешательств при
грыжах живота
Живот, как анатомическое понятие, это часть туловища, находящаяся между диафрагмой и входом в полость малого таза.
Верхняя стенка его образована диафрагмой, задняя – поясничными позвонками и мышцами, прилегающими к позвоночнику, передне-боковая – главным образом мышцами брюшного пресса. Нижняя стенка отсутствует, поэтому петли тонкой кишки свободно спускаются в полость малого таза. Органы малого таза, например, мочевой пузырь при его наполнении, или матка во время беременности в свою очередь свободно поднимаются в брюшную полость. Существует также клиническое понятие “живот”, под которым понимают передне-боковую стенку живота. Пальпируя ее врач констатирует, что “живот” мягкий, не болит или наоборот, болит в одной из областей.
Сегодня мы остановимся на топографии передне-боковой стенки. Границы передней брюшной стенки условно обозначают: сверху – мечевидный отросток и реберные дуги, снизу – по гребню подвздошной кости, пупартовым связкам и через верхний край симфиза. Боковые границы соответствуют перпендикуляру, опущенному с конца 11 ребра на гребень подвздошной кости, или средней подмышечной линии (линия Лесгафта).
Почему мы уделяем так много внимания изучению топографической анатомии передней брюшной стенки? Во-первых, молодой врач уже с первых шагов своей деятельности встретится с заболеваниями органов брюшной полости, каждый из которых имеет соответствующую зону проекции на переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации боли он легко ориентируется в поражении того или иного органа и может верно выставить топический диагноз.
Во-вторых, бльшая часть доступов к органам брюшной полости во время операций осуществляется через переднюю брюшную стенку. Для того, чтобы вскрытие мягких тканей сделать удобным и создать оптимальные условия для заживания послеоперационной раны, хирург должен в деталях знать особенности их послойного строения, ход и направление мышечных волокон, локализацию сосудисто-нервных образований.
И наконец, на передней брюшной стенке имеются слабые места (пахвовой канал, пупочное кольцо, дефекты белой и спигелиевой линий), которые могут быть воротами грыж, требующих оперативного лечения.
Передняя брюшная стенка на всем протяжении состоит из мягких тканей, главным образом из мышц и сухожилий, что делает ее податливой и благоприятной к разному роду физиологическим и патологическим изменениям обьема органов брюшной полости (вздутие, беременность и т.д.). Форма живота зависит также от возраста, пола, а также индивидуальных особенностей. У мужчин с хорошо развитым телосложением живот имеет форму цилиндра несколько сплющеного спереди назад. У детей раннего возраста через сравнительно большой обьем печени и недостаточно развитый таз окружность живота уменьшается в направлении сверху вниз, что придает ему форму срезанного конуса с основой, повернутой вверх. У женшин через большие размеры таза живот в нижних отделах более широкий. К тому же, у женщин верхне-нижний размер живота сравнительно больше нежели у мужчин вследствие большей длины поясничного отдела позвоночника. У людей преклонного возраста очень часто имеет место отвислый живот, что связано с дряблостью брюшной стенки и опусканием внутренностей. Однако, у людей даже одного возраста и пола форма живота может быть разной. Встречаются самые разные формы живота – от втянутого лодкообразного, как у голодающих и до очень большого у людей, страдающих ожирением.
Рассматривая переднюю брюшную стенку нужно обратить внимание и на поверхностные ориентиры.
1. Мечевидный отросток. Он вдвое тоньше от тела грудины и легко пальпируется в месте, где сходятся реберные дуги. Соединение грудины и мечевидного соответствует девятому грудному позвонку.
2. Реберные дуги, образованы седьмым, восьмым, девятым и десятым реберными хрящами. Реберные дуги достигают самого низкого уровня хрящами десятых ребер, которые находятся напротив третьего поясничного позвонка.
3. Гребень подвздошной кости. Его можно пропальпировать на всем промежутке от передне-верхней до задне-верхней ости клубовой кости. Самая высокая точка гребня находится напротив четвертого поясничного позвонка. Латеральнее
4. Паховая связка. Это нижний край апоневроза внешней косой мышцы живота между верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Последний может быть пропальпирован как небольшое повышение на верхней поверхности лона.
5. Лонное сочленение – это хрящевое соединение, которое размещено по средней линии между телами лонных костей. Повышение на верхней поверхности лонных костей медиальнее лонного бугорка называют лонным гребешком.
6. Точка средины паховой связки. При пальпации ее можна ощутить пульсацию внешней подвздошной артерии, поскольку именно здесь ниже пепартовой связки она переходит в бедреную.
7. Поверхностное кольцо пахового канала. Это апертура треугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, находящейся сверху и медиальнее лонного бугорка. У мужчин края кольца могут ощущаться при инвагинации кожи верхней части мошонки кончиком мизинца. Здесь возможно пропальпировать мягкий трубчатый семенной канатик, выходящий с кольца медиальнее лонного бугорка и входящий в мошонку. У женщин поверхностное кольцо несколько меньше и пропускает круглую связку, которая может быть пропальпирована через латеральную часть больших губ.
8. Белая линия – этофиброзное образование (в результате переплетения апоневрозов широких мышц), простирающееся от лонного сочленения до мечевидного отростка, лежит на срединной линии и представлено в брюшной стенке небольшим углублением.
9. Пупок – это рубец на месте крепления пупкового канатика, лежит на белой линии и занимает самую низкую точку втянутости.
10. Полулунная линия – соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, пересекает реберные дуги на уровне верхушки девятого ребра.
11. Транспилорическая поверхность – соответствует линии, соединяющей верхушки хрящей девятых ребер, тоесть через точки, где прямая мышца живота пересекается с реберной дугой. Поверхность пересекает пилорус, желчный пузырь, дуоденальноэюнальное соединение, тело поджелудочной железы и ворота левой почки.
С клинических соображений двумя вертикальными и двумя горизонтальными линиями переднюю брюшную стенку делят на девять областей. Вертикальные линии проводят вдоль внешнего края прямой мышци живота. Верхняя горизонтальная линия соединяет самые низкие точки реберных дуг и лежит напротив третьего поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная линия соединяет передне-верхние ости подвздошной кости. Она размещена напротив пятого поясничного позвонка. Таким образом в надбрюшине выделяют парные (правый и левый) подреберные участки и непарный – надбрюшинный; в средней части (брюшина) – пупковый участок и два боковых (правый и левый); в подбрюшине – лобковый, правый и левый паховые участки. Именно на эти участки передней брюшной стенки проектируются органы брюшной полости. Нужно отметить, что положение органов живота зависит от индивидуальных особенностей телосложения. Дыхание и положение тела существенно влияют на их позицию. Однако, большинство органов фиксированы, а поэтому изучение их через переднюю брюшную стенку имеет клиническую ценность.
В правом подреберье размещены печенка (правая доля), желчный пузырь, правый изгиб ободовой кишки, верхний конец правой почки вместе с надпочечником; в собственно надбрюшинном участке – печенка (левая доля), желудок (тело и пилорическая часть), двенадцатиперстная кишка (верхняя половина), поджелудочная железа, брюшная часть аорты, брюшной ствол и солнечное сплетение; в левом подреберье размещены кардиальная часть желудка и его дно, селезенка, левый изгиб ободовой кишки, верхний конец левой почки с надпочечником, хвост поджелудочной железы.
На правый боковой участок проектируются выходящая ободовая кишка, правая почка, незначительная часть петель подвздошной кишки, правый мочеточечник; в пупковом участке – поперечная ободовая кишка, нижняя половина двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, брюшная аорта и нижняя полая вена; в левом боковом участке размещены: нисходящая ободовая кишка, левая почка, петли тонкой кишки, левый мочеточечник.
На лобковый участок проектируются петли тонкой кишки, мочевой пузырь, нижние отделы мочеточечников, на правый паховой – слепая кишка с червеобразным отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточечник; на левый – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочетотечник.
При рассматривании послойного строения нужно обратить внимание на кожный покров. Он тонкий, легко берется в складку, достаточно подвижный. В границах подвздошно-пахового участка, особенно возле пупартовой связки подвижность его меньше. Эластические особенности кожи живота выражены настолько хорошо, что это дает возможность свободно растягиваться при увеличении давления в брюшной полости (беременность, водянка), а после удаления причины – принимать прежние размеры и положение.
Природные линии складок кожи постоянны, направлены горизонтально вокруг туловища. Этот факт необходимо учитывать при оперативных вмешательствах, поскольку хирургические вскрытия вдоль линии не оставляют толстых шрамов. Если вскрытие произвести перпендикулярно линиям складок, они оставляют толстые, широкие шрамы.
Подкожная клетчатка развита хорошо, содержит большое количество жира. Через клетчатку к коже подходит большое количество кровеносных сосудов, но кровоснабжение клетчатки очень плохое. При нарушении кровоснабжения она очень быстро некротизируется и становится хорошей питательной средой для патогенной микрофлоры. При оперативных вмешательствах необходимо внимательно относиться к сосудам и старательно изолировать клетчатку от инфицированного содержимого брюшной полости.
За подкожной клетчаткой размещена поверхностная фасция, которая в отличии от иных участков человеческого тела состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок этой фасции содержит много жира и переходит на бедро над пупартовой связкой. Глубокий листок (Томпсонова пластина) тоньше, но достаточно крепкий и содержит много фиброзных волокон. Сверху и сбоку глубокая пластина сращена с собственной фасцией, а внизу прикрепляется к пупартовой связке. Также она образует пах для пениса (клитора), а ниже продолжается на промежность, образуя мешкообразную оболочку для мошонки. Еще ниже томпсонова пластина сливается с шарами промежности. В клиническом отношении этот листок фасции заслуживает внимания, поскольку определяет направление мочевых затеков. Именно под ним размещено закрытое пространство, которое не распостраняется на бедро, а продолжается на промежность через мошонку и половой член. Разрыв уретры в кавернозной части может привести к мочевой экстравазации в мошонку, промежность, а далее на нижнюю часть брюшной стенки. На бедро мочевые затеки не распостраняются.
Под поверхностной фасцией лежит собственная фасция, покрывающая мышцы живота: внешнюю косую, внутреннюю косую, поперечнуу, прямую и пирамидальную мышци живота. Крепкость и сила мышечно-апоневротического слоя меняется с возрастом. В основном брюшную стенку можно разделить на три отдела, каждый с которых образован определенной группой мышц: две боковые (правая и левая) и срединная. Боковой отдел занимает пространство от реберной дуги сверху до гребня подвздошной кости и паховой связки, переходит в срединный в виде апоневрозов, которые составляют пах прямой мышцы живота.
Внешняя косая мышца начинается от восьми нижних ребер, от их боковой поверхности. Его волокна направлены сверху вниз, сбоку к средине. При этом задние пучки крепятся к передней половине гребня подвздошной кости, остальные – возле внешнего края прямой мышцы живота, а также ниже линии, соединяющей переднюю подвздошную ость с пупком, переходит в широкий апоневроз. Передняя часть апоневрозов формирует переднюю стенку паха прямой мышцы живота, срастается вдоль средней линии с аналогичной, образуя при этом белую линию живота. Нижняя часть апоневроза в промежутке между передней верхней подвздошной остью и лобковым бугорком, заворачиваясь назад, образует желоб – паховую связку. От медиального конца последней начинается лакунарная связка, продолжающаяся на гребневую линию верхней ветви лона. Ее острый свободный край является медиальной стенкой внутреннего кольца бедреного канала. Достигнув гребневой линии, лакунарная связка продолжается в утолщенную надкостницу – гребневую связку. От латеральной части заднего края паховой связки начинается часть внутренней косой и поперечной мышцы. К нижнему краю прикреплены глубокий листок широкой фасции бедра.
Волокна апоневроза внешней косой мышцы живота над внутренней частью пупартовой связки расходятся и формируют две ножки – медиальную и латеральную. Первая прикрепляется к лобковому симфезу, вторая (латеральная) – к лобковому бугорку. Место расхождения лобкового апоневроза крепится межножковыми волокнами. Эта щель в апоневрозе называется поверхностным кольцом пахового канала.
Внутренняя косая мышца живота образует второй слой. Ее волокна размещены веерообразно снизу вверх. Начинается мышца от поперечной фасции, двух передних третей подвздошного бугра и двух латеральных третей паховой связки, крепится к нижним краям XII, XI, X ребер и к их хрящам, мечевидному отростку, белой линии и лонному симфизу. Ее нижний свободный край нависает над семенным канатиком (круглой связкой матки), спускается сзади от канатика и крепится к лобковому гребню и гребешковой линии. Возле места крепления нижние сухожильные волокна соединяются с подобными волокнами поперечной мышцы, образуя общее сухожилье. Сухожилье крепится медиально к белой линии. Его латеральный край свободный. Семенной канатик, проходя под нижним краем внутренней косой мышцы, захватывает часть мышечных волокон и называется повышающей мышцей яичка.
Поперечная мышца лежит глубже внутренней косой и ее волокна имеют горизонтальное направление. Начинается мышца от внутренней поверхности шести реберных хрящей, поперечной фасции, двух передних третей подвздошного гребня и латеральной трети паховой связки. Она крепится к мечевидному отростку, белой линии, лонному счленированию. Нижние волокна ее соеденены с аналогичными волокнами внутренней косой мышцы, образуя совмесное сухожилье, которое крепится к лонному гребню и гребешковой линии. Рассматривая мышцы передне-боковой стенки живота стоит отметить, что задний край внешней косой мышцы свободный, в то время как задний край внутренней косой и поясничной мышцы крепится к поясничным позвонкам вместе с поясничной фасцией. Глубже за поясничной мышцей лежит поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
Средний отдел передней брюшной стенки образован прямыми мышцами, каждая с которых начинается двумя головками – от лонного счленирования и лонного бугорка. Мышца крепится к пятому, шестому и седьмому реберным хрящам и мечевидному отростку. При сокращении вдоль ее латерального края наблюдается борозда. Она достаточно легко пальпируется в промежутке от девятого ребра к лонному бугорку. Передняя поверхность мышцы разделена поперечными перегородками, а именно – возле мечевидного отростка, возле упка и в промежутке между ними. Эти перегородки крепко сращены с передней стенкой влагалища прямой мышцы, что обуславливает ограничение распостранения гнойников и гематом, когда они размещены между мышцей и передней стенкой влагалища. Между задней стенкой ??піхви и мышцей есть небольшая прослойка жировой клетчатки, обуславливая свободное распостранение гематом или флегмон от мечевидного отростка к лобку, а далее к предпузырной клетчатке и диафрагме таза.
В нижних отделах к передней части прямой мышцы пристает пирамидальная мышца, начинающаяся от передней поверхности лонной кости и крепляющаяся к белой линии. Прямая и пирамидальная мышци окружены влагалищем, которое кроме мышц содержит передние ветви шести нижних грудных нервов, верхние и нижние эпигастральные кровеносные и лимфатические сосуды. Стенки влагалища образованы апоневрозами широких мышц живота. Для лучшего понимания строения влагалище условно делят на четыре части:
1. Выше реберной дуги передняя стенка влагалища образована апоневрозом внешней косой мышцы. Задняя – пятым, шестым и седьмым реберными хрящами и межреберьями.
2. Вторая часть влагалища занимает промежуток между линиями, соединяющими самые низкие точки реберных дуг (сверху) и передние верхние – подвздошные ости (снизу), тоесть линией, находящейся на 4-
3. Третья часть влагалища лежит между линией, соединяющей передне-верхние подвздошные ости и лоном. Здесь апоневрозы всех трех мышц образуют переднюю стенку влагалища. Задняя стенка его образована только поперечной фасцией. В месте, где апоневрозы из задней стенки переходят на переднюю образуется дугообразная линия (линия Дугласа). В этом месте нижние эпигастральные сосуды вступают во влагалище, поднимаются вверх и анастомозируют с верхними эпигастральными сосудами.
4. Четвертая часть влагалища размещена спереди лона. Передняя стенка прямой и пирамидальной мышцы покрыта здесь апоневрозами всех трех мышц. Задняя стенка влагалища образована телом кости.
Говоря о функции мышц, нужно помнить, что внешняя косая мышца сгибает латерально и поворачивает туловище. Прямая мышца сгибает туловище, а пирамидальная поддерживает белую линию в натянутом положении. Кроме этого, мышцы переднебоковой стенки помогают диафрагме в акте дыхания, расслабляясь во время вдоха, когда диафрагма опускается и этим препятствует сдавливанию органов живота. Мышцы также помогают при выдохе, опуская вниз ребра и грудину. Их тонус играет важную роль в поддерживании органов живота. Недостаточный тонус мышц может привести к висцероптозу с нарушением функции органов. Сокращаясь одновременно с диафрагмой и голосовой щелью, мышцы живота помогают мочеиспусканию, дефекации, рвоте.
Влагалища прямых мышц между собою разделены белой линией, идущей от мечевидного отростка к симфизу. Выше пупка она выглядит как полоса, ширина которой увеличивается в направлению к пупку. Если сверху (на уровне мечевидного отростка) ее ширина равна 5-
Самым большим дефектом в белой линии является пупочное кольцо. Известно, что в период внутриутробного развития плода через кольцо проходят три сосуда и мочевой проток: на нижнем крае кольца размещеныпарные пупочные артерии, мочевой проток, на верхнем полукруге – пупочная вена. После отпадения пуповины кольцо закрывается, в нижней его половине около пупочных артерий и остатка мочевого протока разрастается плотная фиброзная соединительная ткань; верхняя часть остается более податливой. Со стороны брюшной полости пупочное кольцо закрывается пупочной фасцией. Но последняя в одних случаях закрывает пупочное кольцо целиком, в других – частично, или совсем не закрывает его, создавая условия для возникновения пупочных грыж. Часто фасция развита слабо на всем промежутке кольца и не содержит плотных поперечных волокон. В соответствии с этим, крепкость слоев пупочного кольца у разных людей может быть неодинаковой. Диаметр пупочного кольца определяется степенью развития прямых мышц живота и состоянием апоневрозов, которые образуют влагалище прямых мышц. У детей и женщин эти образования выражены хуже, поэтому грыжи у них встречаются чаще.
Другим слабым местом, где часто могут возникать грыжи является пространство между спигелиевой линией и внешним краем прямой мышцы живота. Эта полоса 1-
Нужно помнить, что пупок сам может вызвать разные клинические ситуации. Незаращение мочевого протока и непроходимость уретры у новорожденного может привести к выделению мочи через пупок. Иногда открытый проток остается не обнаруженым до глубокой старости, пока увеличенная простата не сожмет уретру. Наличие витцеле-интестинального протока может привести к образованию фекальной свища. Если проток остается в форме фиброзного тяжа, то вокруг него может завернуться петля кишки, что может привести к ее непроходимости.
Источники кровоснабжения. Передняя брюшная стенка очень хорошо кровоснабжается. В частности в поверхностных слоях паховых участков разветвляются поверхностная надбрюшинная, поверхностная огибающая подвздошная и внешняя ??соромітня артерии. Все перечисленные артерии начинаются от бедренной артерии. Одноименные вены впадают в большую подкожную вену бедра. Поэтому при сафенектомии по поводу варикозного расширения вен нижней конечности их нужно старательно перевязывать, чтобы предупредить рецидив варикозного расширения. В более глубоких слоях боковой стенки живота лежат шесть нижних пар межреберных артерий, а в области прямых мышц – нижняя надбрюшная артерия, начинающаяся от внешней подвздошной и верхняя надбрюшинная артерия – терминальная ветвь внутренней грудной артерии (система подключичной артерии). Между указанными артериями хорошо выражена сетка артериальных анастомозов. Поэтому перевязка или повреждение нескольких артерий не влияет существенно на кровоснабжение мышечно-апоневротического слоя.
Венозный отток осуществляется в систему верхней и нижней полых вен. В области пупка между верхней и нижней надбрюшинными венами образуются кава-кавальные анастомозы. Учитывая закономерности оттока крови в норме и патогенезе через кава-кавальные анастомозы А.А. Вишневским была разработана операция яремно-бедренного шунтирования при сдавливании опухолью или при тромбозе внутренней яремной вены. Суть операции в следующем: на бедре смягких тканей выделяют большую подкожную вену, пересекают ее в области колена и через туннель, искусственно созданый под кожей передней брюшной стенки, дистальный конец вены реинверсируют к пупку. Второй трансплантат (искусственный гофрированный сосуд) после соединения его с внутренней яремной веной имплантируют в подкожный туннель в грудной клетке. В области пупка оба трансплантата соединяют по типу конец в конец. Таким образом, кровь, оттекая от головного мозга через сплошной шунт, попадает в бедреную вену, далее в систему нижней полой вены. Благодаря шунтированию предупреждается застой венозной крови в головном мозге.
При закупорке верхней или нижней полых вен иногда имеет место расширение венозных сосудов на верхней грудной стенке и животе.латеральная грудная вена, приток аксилярной вены анастомозирует с поверхностной эпигастральной веной – притоком большой подкожной вены бедра. В таких случаях можно наблюдать извилистые варикозные вены от паховой ямки до нижних отделов живота.
В области пупка хорошо развита сетка порто-кавальных анастомозов. Известно, что круглую связку печени плотно окружают параумбиликальные вены, которые анастомозируют с поверхностными венами передней брюшной стенки. При наличии блока в системе портальной вены (цироз печени, эхинокок) кровь, минуя печень, направляется через анастомозы в систему верхней и нижней полых вен. Расширеные извилистые и радиально направленые порто-кавальные анастомозы ведут к развитию клинического симптома “голова медузы”.
Лимфоотток от кожи передне-боковой стенки живота выше пупка осуществляется в передние паховые узлы, ниже пупка – в поверхностные паховые узлы. Нужно отметить, что лимфоотток из задних отделов брюшной стенки от уровня подвздошного гребня направлен в задние паховые лимфоузлы, из мягких тканей, размещенных ниже гребня – в поверхностные.
Иннервация косых, прямых и поперечных мышц осуществляется передними ветвями шести нижних грудных нервов, подвздошно-подбрюшинными и подвздошно-паховыми нервами, пирамидальная мышца – двенадцатым грудным. Направление нервов горизонтальное, они направлены сзади наперед и размещены в промежутке между косой и поперечной мышцами. Кроме мышц они одновременно иннервируют кожу и париетальную брюшину. Первый поясничный нерв размещен параллельно грудным, но он не проникает во влагалище прямой мышцы. Однако, нерв проходит через апоневроз внешней косой мышцы над внешним кольцом пахового канала и иннервирует кожу в границах паховой связки. Подвздошно-паховый нерв проходит через внешнее кольцо пахового канала и разветвляется в коже лобкового сочленения.
Учитывая наличие совместных источников иннервации кожи, мышц и париетальной брюшины, нужно помнить, что локальное воспаление париетальной брющины в том или ином участке сопровождается появлением болей и повышением тонуса абдоминальных мышц. Кроме этого, иннервация передней брюшной стенки грудными нервами может привести к появлению регидности и болей в абдоминальных мышцах при воспалительных процессах в нижних отделах плевры. Такое явление может привести к трудностям при диференциальной диагностике и ошибочному диагнозу.
Нужно помнить, что брюшные мышцы сокращаются и расслабляются соответственно акту дыхания. К тому же, стенка всегда соответствует изменениям обьема органов брюшной полости. Это явление называют абдоминально-грудным ритмом. В норме во время вдоха, когда грудина смещается вперед, а грудная клетка расширяется, передняя брюшная стенка также движется вперед. Если при исследовании больного грудная стенка расширяется, а передняя брюшная остается сокращенной, то вероятно мы имеем дело с явлениями воспаления париетальной брюшины и рефлекторным сокращением мышц живота.
Зная послойное строение, кровоснабжение, иннервацию передней брюшной стенки, мы можем дать обоснования и оценку разрезам, которые проводят на передней брюшной стенке при лапаротомиях. Какими же есть требования к разрезам. По-первых, каждый разрез должен быть размещен ближе к тому органу, на котором будет проведено оперативное вмешательство. Во-вторых, он должен быть достаточной длины, чтобы не ограничивать действий хирурга. Слишком большой разрез сопровождается дополнительной травматизацией мягких тканей. Наконец, хирургический разрез должен быть малотравматичным, то есть свести к минимуму травму нервов, сосудов, мягких тканей. Длина и направление их зависит от позиции и направления нервов и сосудов брюшной стенки, направления мышечных волокон, состояния и развития апоневрозов. Лучше разрез делать вдоль складок кожи, что обуславливает образование нежных и тонких рубцов в послеоперационном периоде. Разрез кожи перпендикулярно до складок заканчивается образованием толстого келоидного рубца. Но часто хирургам приходится действовать, исходя не из косметических, а из медицинских показаний. Нужно учитывать, что пересечение одного-двух сегментарных нервов в границах брюшной стенки приводит к параличу и дистрофичным изменениям мускулатуры передне-боковой стенки живота и сегментов прямой мышцы. Состветственно, это сопровождается ослаблением брюшного тонуса, висцероптозом, а иногда образованием брюшных грыж. Если доступ к органам осуществлять между нервными стволами с разделением мышечных волокон, – травма нервов минимальна, мышца в послеоперационном периоде будет функционировать нормально.
Все разрезы на брюшной стенке можно разделить на:
1. Прямые (вертикальные, горизонтальные);
2. Косые;
3. Комбинированные.
Прямые доступы к органам.
1. Прежде всего это срединная лапаротомия с рассечением брюшной стенки по белой линии: верхняя – разрез делают от мечевидного отростка до пупка; нижняя – от пупка до лобкового сочленения; средняя – от точки на средине растояния между мечевидным отростком и пупком до точки на средине растояния между пупком и лонным сочленением. С целью предупреждения ранения круглой связки печени пупок при этом обходят слева. Именно разрезы через белую линию живота разрешают оперировать на большинстве органов брюшной полости. Они малотравматичны – не пересекают нервных стволов и мышечных волокон. Недостатком таких хирургических доступов является медленное заживание операционной раны, поскольку в апоневротических листках белой линии живота очень мало кровеносных сосудов, что замедляет регенеративные процессы. Поэтому их зашивание нужно производить шелковыми узловыми швами.
2. Парамедиальный разрез. Он может быть над пупком для доступа к органам верхней части брюшной полости, или ниже пупка для доступа к органам нижнего этажа или к тазу. При обьемных операциях, когда необходим широкий доступ к органам, разрез можно делать на всю длину влагалища прямой мышцы. Переднюю стенка влагалища прямой мышцы разрезают на растоянии
3. Параректальный разрез. Разрез проводят медиальнее внешнего края прямой мышцы живота. Разрезав переднюю стенку влагалища прямой мышцы, ее оттягивают медиальнее, а потом рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Недостатком такого доступа является возможность повреждения и пересечение нервов в случае продолжения разреза, что может привести к ослаблению прямой мышцы.
4. Трансректальный разрез. Техника этого разреза и закрытия раны такая же как и при медиальном, за исключением того, что прямая мышца расслаивается вдоль волокон, а не отводится латерально от срединной линии. Недостатком такого доступа является пересечение нервов и денервация медиальной части прямой мышцы.
5. Косые разрезы. В надбрюшине разрез мягких тканей проводят параллельно до реберной дуги; в нижних отделах (надбрюшина) – параллельно к пахвовой связке. Косые доступы применяют для оголения печени, желчного пузыря, селезенки, червообразного отростка, цекостомии. Среди косых разрезов значительной популярностью пользуется доступ Волкова-Дьяконова через точку Мак Бурнея (для удаления червообразного отростка). Однако он ограничивает поле осмотра во время ревизии органов. А поэтому при сомнении в диагностике лучше использовать парамедиальный или параректальный доступы. Косой разрез кожи и апоневроза внешней косой мышцы производят на
6. Поперечные разрезы. Производят горизонтально параллельно направлению эластичных волокон и нервов: а) доступ Винкельмана – от передней верхней ости до внешнего края прямой мышцы живота (доступ к червообразному отростку); б) разрез параллельно лонному счленированию – доступ до матки и придатков (без пересечения прямых мышц – доступ Пфаненштиля, с пересечением прямых мышц – доступ Черни). Недостатки таких доступов такие же, как и при косых.
7. Угловые доступы исполняют в случае необходимости продлить его в ином направлении. Например, при доступе до печени путем продолжения вертикального разреза по белой линии в косой параллельно реберной дуге.
8. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) – дают широкий доступ к органам, но они очень травматичны.
Парацентез живота. Необходим в случае накопления перитонеальной жидкости в брюшной полости. Под местной анестезией через брюшную стенку вводят троакар с канюлей. Нижележащие петли кишечника не повреждаются, поскольку они движимые и отталкиваются канюлей.
Если канюлю ввести через срединную линию, она пройдет серез следующие анатомические образования: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, белая линия, поперечная фасция и экстраперитонеальный жир, париетальная брюшина.
В случае, если канюля проходит в боковой или паховой области латеральнее от нижней надбрюшинной артерии, то она проходит такие слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, апоневроз или волокна внешней косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца, поперечная фасция и экстраперитонеальный жир, париетальная брюшина.
Выше было сказано, о наличии слабых мест белой линии и их значение в возникновении грыж. Но хирургам чаще приходится проводить оперативные вмешательства по поводу грыж паховой области. Для представления хирургической анатомии паховых грыж и их оперативного лечения нужно остановиться на строении пахового канала. Канал – это косой тунель в паховой области, размещенный над пупартовой связкой. Именно эта часть, в границах которой образован канал называют паховым треугольником. В паховом канале выделяют два отверстия или кольца и четыре стенки. Поверхностное кольцо – это дефект треугольной формы в апоневрозе внешней косой мышцы, лежащей над и медиальнее лонного бугорка. Оно ограничено двумя ножками – латеральной и медиальной, скрепленными между собой межножковыми апоневротическими волокнами. Последние округляют щель в кольцо. Кроме названых двух ножек называют и третью – заднюю ножку – загнутую связку, образованную нижними волокнами апоневроза внешней косой мышцы живота противоположной стороны. Задние ножки пресекают среднюю линию, проходят за медиальную ножку и сливаются с паховой связкой. Внешнее кольцо пахового канала у мужчин пропускает кончик мезинца, у женщин оно меньше.
Глубокое кольцо соответствует со стороны брюшной полости латеральной ямке. У новорожденных оно размещено напротив поверхностного, а поэтому канал в таком возрасте значительно короче. Позднее, когда человек начинает расти, глубокое кольцо смещается латеральнее, увеличивая при этом длину канала. Глубокое кольцо лежит на
Передняя стенка канала образована апоневрозом внешней косой мышцы. Она подкреплена в латеральной части волокнами внутренней косой (внутрення косая мышца начинается от внешних двух третей пупартовой связки). Эта часть передней стенки является наиболее сильной и лежит напротив самой слабой части задней стенки канала, которая здесь представлена глубоким кольцом пахового канала.
Задняя стенка образована поперечной фасцией. В медиальной трети она подкреплена обьединенным сухожильем внутренней косой и поперечной мышц, креплящихся к лонному гребню и гребешковой линии. Это самая сильная часть задней стенки, она лежит напротив поверхностного пахового кольца. Нижняя стенка образована желобоватой поверхностью паховой связки; верхняя или покров канала образована нижними волокнами поперечной мышцы.
При грыжах топография стенок канала меняется. В результате атрофии и отрыва внешней косой мышцы от пупартовой связки передняя стенка будет образована апоневрозом наружной косой мышцы живота.видео грыжесечение
