Лечение острого периодонтита

Лечение острого периодонтита. Неотложная помощь. Последовательность и особенности этапов лечения. Современные технологии и инструменты для обработки корневых каналов. Особенности пломбирования.

Принципы лечения периодонтита

Методами лечения периодонтита являются :

– консервативный,

– консервативно-хирургический ,

– хирургический.

В последние годы за счет технического оснащения, применения новых технологий значительно расширились показания к консервативному, а также к консервативно-хирургическому методам лечения.

Лечение периодонтита выходит за рамки больного зуба, являющегося причиной поражения периодонта, и состоит в ликвидации инфекционного очага, что способствует предупреждению сенсибилизации организма, предотвращению развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, заболеваний внутренних органов.

Объектами воздействия при этом оказываются инфицированные макро- и латеральные каналы, микроканальцы, ткань периодонта, что и определяет принцип тройного воздействия по И.Г.Лукомскому. Он обоснован патологоанатомическими и патофизиологическими изменениями, которые происходят в периодонте на разных этапах развития патологического процесса с учетом биологических особенностей тканей.

Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники, течения заболевания.

Острый токсический периодонтит

Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействуюих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистом периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания корневых каналов или для электрофореза.

Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативным процессам. В таких случаях следует фракционно убрать содержимое корневых каналов и применить антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15% фуразолин, гидрокортизон и др.), ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметическую повязку на 1-2 суток. Пломби­рование корневого канала проводят обычно во второе, реже в третье посещение.

Острый травматический периодонтит

Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и назначению симптомати­ческого лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинированию. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбуди­мости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможный перелом корня, вывих.

Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3-х – 4-х недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появления околоверхушечного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.

Исходом острого травматического периодонтита может быть выздоровление. Периодонт, как правило, не восстанавливается до исходного состояния, в фокусе воспаления образуется грубая рубцовая ткань. Однако свои функции такой периодонт выполняет вполне удовлетворительно.

Менее благоприятным исходом является переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тяжелый исход острого периодонтита – периостит или остеомиелит.

Лечение острого верхушечного периодонтита

инфекционного происхождения

Лечебные мероприятия осуществляют в зависимости от фазы острого воспаления. В начальном периоде (фаза интоксикации), когда экссудативные проявления слабо выражены, не возникает необходимости раскрытия апикального отверстия. После удале­ния содержимого корневого канала антисептик вводится в канал на 1-2 суток под герметическую повязку ( гидрокортизон и др.), ферменты, антисептики. Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметическую повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второе, реже в третье посещение.

Лечение хронического верхушечного периодонтита

Лечение хронического верхушечного периодонтита представляет собой довольно сложную и трудоемкую задачу. Своеобразие клинического течения заболевания, многообразие форм его проявления, анатомо-топографические особенности строения корней и корневых каналов, периодонта, индивидуальная реактивность организма и большой выбор медикаментозных средств создают вариабельность в тактике врача при лечении периодонтита.

Объектами терапевтического вмешательства, как и при остром периодонтите, является система макро- и микроканалов, периапикальная область. Воздействию на последнюю уделяется особое внимание, т.к. хроническое продуктивное воспаление может служить источником развития хрониоинфекции и хрониоинтоксикации. Иммунный характер воспалительной реакции при хроническом верхушечном периодонтите обосновывается еще и тем, что клеточные композиции очага воспаления содержат Т- и В-лимфоциты, которые являются медиаторами аллергических реакций замедленного типа.

Рядом авторов выявлена закономерная зависимость исхода околоверхушечных заболеваний от состояния неспецифической резистентности организма .

Основными этапами в лечении хронического верхушечного периодонтита являются:

– воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов;

– устранение влияния биогенных аминов;

– снятие воспалительных явлений в периодонте;

– стимуляция регенерации всех составляющих компонен­тов тканей периодонта.

На сегодняшний день нет разногласий в том, что микроорга­низмы и продукты их жизнедеятельности должны быть удалены из каналов механическими и химическими методами. Причем каждый в отдельности метод недостаточно эффективен, а их сочетание утвердилось как химико-механическое препарирование корневого канала.

АЛГОРИТМ В ЭНДОДОНТИИ

Эндодонтические вмешательства следуют в логической по­следовательности, при этом выделяются основные этапы:

I. Клиническая диагностика, рентгенологическое обследование.

II. Обезболивание.

III. Изоляция.

IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям каналов.

V. Определение устьев каналов.

VI. Определение рабочей длины.

VII. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов.

VIII. Обтурация корневых каналов.

IX. Контрольное рентгенологическое обследование.

I. Клиническая диагностика, рентгенологическое обследование

На основании данных субъективного и объективного обследования врач имеет возможность выдвинуть диагностическую гипотезу, а затем поставить окончательный диагноз с помощью рентгенологического обследования.

Диагностическое рентгенологическое обследование позволяет:

– уточнить клинический диагноз;

– определиться в выборе метода лечения;

– установить предполагаемую рабочую длину корней;

– составить представление об особенности расположения каналов, их формы, направления, состояния просвета корневых каналов;

– выявить степень пломбирования корневых каналов, на­личие инородных тел, перфораций, переломов;

– характер патологических изменений в периапикальных тканях и т.д.

II. Обезболивание

Многие пациенты нуждаются не только в обезболивании, но и в премедикации. Снизить эмоциональное напряжение возможно медикаментозными препаратами, такими, как диазепам, настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель). Этот вид медикаментозной подготовки называется седативная премедикация.

В эндодонтии, в основном, применяются препараты для местной анестезии. Арсенал лекарственных средств в последние годы значительно расширился. Вместе с тем существуют критерии выбора анестетика и его использования при стоматологических вме­шательствах. Этими критериями являются:

– продолжительность манипуляции;

– потребность в гемостазе;

– необходимость в обезболивании после хирургического вмешательства;

– противопоказания к выбранному анестетику или вазоконстриктору.

По продолжительности действия анестетики, применяемые в стоматологии, подразделяются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия, а по типу соединения молекул – на эфирные и амидные.

К местным эфирным анестетикам относятся новокаин, кокаин, дикаин, применение которых в настоящее время ограничено в силу их токсичности и большого процента аллергических реакций. К амидным принадлежат лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и другие.

В эндодонтии рекомендуется использовать среднедействующие (промежуточные) анестетики.

В связи с тем, что местные анестетики обладают сосудорасширяющим действием, современный их тип представляет собой комбинацию с вазоконстрикторами. В стоматологической практике применяются такие вазоконстрикторы, как адреналин в кон­центрации 1:50000, 1:100000, 1:200000; норадреналин 1:50000, 1:100000.

С учетом особенности их действия для пациентов с патологией сердечной деятельности предпочтительнее применять норадреналин, а при гипертонической болезни адреналин.

Промежуточ­ная группа препаратов (ожидаемая продолжительность анестезии пульпы около 60 минут) с вазоконстрикторами в следующей концентрации:

– Артикаин 4% + эпинефрин (аналог адреналина) 1:100000 и 1:200000 (синоним Ультракаин).

– Лидокаин 2% + эпинефрин 1:50000, 1:100000, 1:200000.

– Мепивакаин 2% + левонордефрин 1:20000.

– Прилокаин 4 %.

В стоматологии в настоящее время наиболее широко применяется ультракаин, который имеет низкую токсичность, высокую аналгезирующую эффективность и степень диффузии, небольшой процент побочного действия.

Признание в клинике получил Убистезин 4% (артиканин 4%, адреналин 1:200000) как для инфильтрационной, так проводниковой анестезии. Этот анестетик эффективен при лечении зубов, их удалении, проведении оперативных вмешательств на околочелюстных мягких тканях. Анестезия наступает через 1-3 мин. после введения, длительность обезболивания составляет до 45 минут.

Убистезин форте 4% (атрикаин 4%, адреналин 1:100000) применяется как в терапевтической, хирургической стоматологии, так и в челюстно-лицевой хирургии. Длительность обезболивания составляет до 75 минут.

Для пациентов с повышенным риском (бронхиальная астма, аллергические реакции, эндокринные расстройства и др.) реко­мендуется мепивастезин в котором только один единичный дейс­твующий ингредиент – 3% мепивакаин. Он не содержит сосудосуживающих агентов. Таким образом, достигается минимальная на­грузка на сердце и систему кровообращения. Риск аллергической реакции очень незначителен. Пациенты с повышенным риском, например, астматики, аллергики или пациенты с пониженной циркуляцией крови избавляются от нежелательных болевых ощу­щений на время непродолжительных вмешательств.

При лечении пульпита и периодонтита применяются инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная, внутрипульпарная анестезии. В настоящее время инъекции осуществляются также с помощью дентального картриджного шпри­ца, карпулы с анестетиком, разовой иглы. На верхней челюсти проводится инфильтрационная анестезия. При манипуляциях на верхних премолярах используется дополнительно небная анестезия. Для моляров нижней челюсти рекомендуется мандибулярная или торусальная анестезия. При пульпитах по необходимости целесообразна дополнительно внутрипульпарная инъекция. Также возможна спонгиозная, интралигаментарная анестезия.

В тех случаях, когда имеется обострение хронического перио­донтита, явления периостита показана проводниковая анестезия. Эта рекомендация обусловлено тем, что в очаге воспаления местные анестетики теряют активность, инфильтрационная анестезия может способствовать диссеминации инфекции.

III. Изоляция зуба

Эндодонтическое лечение затрудняется попаданием слюны в полость зуба. Существующие системы слюноотсосов, пылесосов, ватные валики обеспечивают относительную сухость. Абсолютную изоляцию обеспечивает коффердам.

Чрезвычайно важен тот факт, что коффердам гарантирует безопасность работы с инструментарием. Это осложнения, которые возникают при попадании инструмента в дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.

IV. Раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям корневых каналов

Действия врача обусловлены клинической ситуацией: наличием кариозной полости, пломбы на жевательной, апроксимальной, пришеечной поверхностях, интактной коронкой зуба. Однако, во всех случаях для выполнения эндодонтических мероприятий должен быть прямолинейный подход к устьям и корневым каналам.

V. Определение устьев каналов

В ряде случаев врач сталкивается с трудностями при определении локализации устьев каналов, особенно, если ранее уже проводилось лечение. Чаще всего этот этап выполняется с помощью зонда для устьев корневых каналов. Также применяются крася­щие растворы для выявления устьев. Можно использовать препараты ЭДТА для нахождения проекции устьев каналов. Имеются рекомендации просвечивать пульповую камеру через стенки зуба фотополимеризационной лампой. Так как в устьях, как правило, концентрируется вторичный дентин, то в потоке света они выгля­дят темными точками.

VI. Определение рабочей длины

Рабочая длина – это расстояние от опорного, наружного края зуба до физиологического отверстия. Она определяется с помощью таблиц, рентгеновского снимка, апекслокатора.

Чтобы получить значение фактической длины корневого кана­ла, надо, пользуясь вышеприведенным уравнением, фактическую длину инструмента, т.е. ту длину, на которую он введен в канал в мм, умножить на рентгенологическую длину канала и разделить на рентгенологическую длину введенной части инструмента.

Фактическая длина Фактическая длина

измерительного инструмента = корневого канала

Рентгенологическая длина Рентгенологическая длина

измерительного инструмента корневого канала

Иногда применяется метод, при котором на измерительный рентгеновский снимок накладывается миллиметровая сетка.

Сравнительно точные данные можно получить с помощью эндометрического зонда. Однако диаметр этого инструмента начинается с 25 размера по ИСО.

Наиболее эффективными методами остаются рентгенологический и апекслокация, которая имеет ряд преимуществ. Достоинством апекслокации является её доступность и ограниченность противопоказаний. Этот метод позволяет определить истинное расположение апекса в корневом канале, реальную рабочую длину. Апекслокация дополняет дентальную рентгенограмму, настораживает на наличие перфораций, переломов, снижается лучевая нагрузка, уменьшается количество рентгенснимков.

VII. Механическая и медикаментозная обработка корневых каналов

Для качественного пломбирования корневого канала необходимо его прохождение, расширение и формирование в зависимости от предполагаемого метода обтурации.

Существует две точки зрения на степень расширения корневого канала.

Одни авторы (Л.А.Мамедова, 1997) считают, что корневой канал должен быть разработан до заданного размера. Для этой цели предлагается таблица.

Другие, как указывает Б.Бризено, считают, что диаметр канала в результате препарирования определяется индивидуальным клиническим опытом. По этому вопросу пока не существует научно обоснованных принципов. Несомненно широко разработанный корневой канал создает условия для хорошей химической обработки, пломбирования. Однако, имеется вероятность снижения прочности стенок канала и срок сохранения зуба.

Препарирование канала в пределах его анатомического исходного состояния сохраняет стабильность корня. При этом чрезвычайно важно то, что макроканал рассматривается как «ирригационный канал», дающий доступ лекарственных средств ко всей системе корневого канала.

Существуют следующие основные технологии препарирования:

– апикально-коронковая (снизу-вверх);

– коронково-апикальная (сверху-вниз);

– техника сбалансированной силы (метод Роана);

– комбинированные.

Апикально-коронковые технологии предусматривают обработку корневого канала, начиная с апекса, а затем проводится подготовка канала, шаг за шагом, увеличивая размер инструмента. Методика более легкая в техническом исполнении. Однако, она затруднена в корневых каналах с сильным их изгибом и резко инфицированных, возможно блокирование корневого канала, проталкивание распада за верхушку.

Коронково-апикальные технологии характеризуются тем, что инструментальная обработка начинается от устьев канала и затем обрабатывается канал до апекса. Эта технология имеет преимущества, т.к. первоначально разрабатывается более технически трудная часть – устья корневых каналов. Здесь может быть вторичный дентин, дентикли и т.д. На раннем этапе очищается коронковая треть канала и это предупреждает инфицирование периодонта. При этой технологии более глубоко проникают орошающие растворы, а инструмент не встречает препятствий при прохождении в канале. Эта технология предотвращает изменение показателей рабочей длины. Однако, при ее выполнении традиционным инструментом К-типа возможны затруднения: ступеньки на стенках канала, перфорации, блокировки.

Апикально-коронковая технология имеет следующие наиболее распространенные методики:

– стандартизованная (стандартная);

– шаг-назад (step-back, поэтапного возвратного движения);

Стандартизованная (стандартная) методика разработана для округлых корневых каналов, не имеющих большого диаметра и изначально возникла как подготовка для пломбирования одиночными, гуттаперчевыми штифтами. Она не рекомендуется для каналов, имеющих щелевидную, овальную, полигональную форму.

Этапы её выполнения:

Проводится определение рабочей длины. После этого в канал вводят римеры, начиная с малых размеров и вращательными движениями захватывают и извлекают дентин. Канал последовательно расширяется все большими размерами файлов пока в апикальной части размер инструмента будет не менее №25.

Рекомендуется для избежания осложнений (поломка инструмента, перфорации стенок канала), использовать обработку 1/3 апикальной части канала римером, а 2/3 коронковых файлом. Возможно следующее сочетание: прохождение канала К-файла-ми, а очищение и расширение Н-файлами. При стандартной методике все инструменты проводят обработку корневого канала по всей рабочей длине – шаг за шагом.

Методика шаг-назад, step-back, поэтапного возвратного движения .

Методика «step-back»

I. Очистка и расширение

II. Стадия обработки апикальной части корневого канала

 

III. Расширение корня и средней части

IV.Згладжування ступенек на границе корневого канала апикальной и средней части корневого канала дрельбором и пьезо-римером при помощи Н-файла

Этапы ее выполнения:

– Определение рабочей длины.

– Затем в канал вводится файл, который без усилий помещается на рабочую длину. Движения инструмента в сторону апекса способом «тяни-толкай» возвратно-поступальные только на 1/4 оборота. Пиление стенок проводится по кругу, в последующем увеличивая размер файла. Обрабатыва­ется апикальная часть канала до 25 размера.

– Канал расширяется следующими размерами файлов и каждый из них на 1 мм вводится на меньшую глубину: 30 не доходит на 1 мм до апекса, 35 – на 2 мм, 40 – на 3 мм, 45 – на 4 мм и т.д.

– После применения каждого файла проводится резюмирование, т.е. повторение обработки канала файлом на размер меньше. Это позволяет избежать блокировки канал дентинными опилками.

– Коронковая часть канала может быть подготовлена эндодонтическими борами Гейтс Глиден, Ларго 1,2,3 номерами.

– Сглаживание ступенек на границе апикальной и средней части корневого канала осуществляется при помощи Н-файла.

Техника «шаг-вниз»

Этапы этой техники:

– на глубину 16-18 мм или до первого корневого изгиба обрабатывается коронковый участок канала К-файлами, начиная с 15 или 20 размера в широких каналах; 08-10 в узких для того, чтобы раскрыть канал;

– дрилями Гейст с 1 по 3 номер обрабатывают устье на глубину 2-3 мм;

– затем проводится определение рабочей длины;

– обработка апекса осуществляется согласно технике step-back.

Метод двойного расширения

Этапы его выполнения:

– определение рабочей длины;

– после этого вводится файл по объему канала на глубину 14 мм (например 40);

– следующий файл меньше на номер (например 35) и вводится на 1 мм глубже;

– следующий файл вновь меньше на номер (например 30) и вводится на 1 мм глубже, и так до достижения обработки по всей длине;

– обработка апекса проводится техникой step-back.

От коронки вниз без давления.

Эта техника применяется в изогнутых каналах для сохранения их анатомической формы.

Этапы метода следующие:

– вводится первый файл 35 размера на глубину 16 мм или до первого препятствия, обрабатывается канал;

– устанавливается условная рабочая длина по данным рентгенснимка, не доходя до апекса на 3 мм;

– вновь вводится файл 35 размера, совершается 2 полных оборота без апикального давления, затем вводятся меньшие файлы и совершаются движения двух оборотов так, до достижения полной рабочей длины;

– рентгенологическое подтверждение полной рабочей длины;

– вводится файл 40 размера и вновь повторяется алгоритм, пока апикальная часть канала не будет расширена до нужного диаметра, а канал обретет округлую форму.

Метод «сбалансированной силы», метод Роана.

Техника получила распространение как метод врачебного выбора при искривленных корневых каналах. Условием для выполнения этой техники является:

Каналы разрабатываются по выбору заранее разработанных заготовок, размеров, три из которых являются основными 45; 60; 80.

Для работы применяются специально модифицированные инструменты, обозначеные как К-файлы. Также используются гибкие инструменты, флексоримеры, флексофайлы. Они произ­ведены из заготовки, проволоки треугольного сечения, методом скручивания, причем касательный угол витков около 60°.

Режущие края файла соприкасаются со стенками канала под одинаковым углом вне зависимости от направления вращения. Поэтому режущая эффективность одинаковая как по, так и против часовой стрелки.

Этапы этого метода следующие:

– определение рабочей длины;

– обработка корневого канала от меньшего размера к большему, по фазам;

1 фаза – введение инструмента в канал, поворот на 90°, максимально 180°, слегка надавливая (проникновение);

2 фаза – вращение против часовой стрелки в апикальном направлении максимально на 120°, сильно надавливая (расширение);

3. фаза – два полных оборота по часовой стрелке с одновремен­ным выведением инструмента, опилок дентина, детрита;

– возможна обработка устьев Гейтс-Глиден.

Комбинированная техника (сочетание «краун-даун» и «степ-бек»)

Препарирование корневого канала начинается с расширения его коронковой трети с помощью боров Гейтс-Глиден от 1 по 6 раз­мер. Первые номера (1 -3) вводят до 1/2 части канала, а номера 4,5, 6 формируют только устье. Препарирование остальной части ка­нала осуществляется в технике степ-бек, с выравниванием стенок Н-файлом.

Анализ используемого эндодонтического инструмента врача­ми-стоматологами, свидетельствуют о том, что файлы из нержавеющей стали в работе многих кабинетов занимают основной объем. Несомненно этот инструмент имеет достоинства: его доступность, мануальность, нуждаемость в нем при работе с любыми другими системами, отсутствие необходимости приспособлений для их использования, в частности электрических приводов. К недостаткам инструмента К-типа относятся: медленное препарирование, агрессивность инструмента, недостаточная гибкость, малая конусность (2%). В связи с этим постоянно совершенствуется эндодонтичес-кий инструмент. Препарирование корневого канала может быть выполнено как ручным инструментом (К-типа, Н-типа) так и никельтитановым инструментом (U-тип), к которому относятся Профайлы. Никельтитановый сплав обеспечивает инструменту особую гибкость. Это свойство позволяет осуществлять препарирование почти всех типов корневых каналов. Профайлы соответс­твуют стандарту ИСО, они адаптированы к технике Croun-Down.

Каждый номер инструмента представлен в 3 разных конусностях. Устьевые профайлы (три кольца на хвостовике) предназначены для начального устьевого препарирования; 6% конусности (два кольца на хвостовике) для средней части корневого канала; 4% (одно кольцо на хвостовике) – для апикального препарирования. Это обуславливает особенность препарирования: фрагментарное, поэтапное, от большей конусности к меньшей, то большего инструмента к меньшему. Применение Профайлов не нарушает анатомию корневого канала, а конусное препарирование обеспечивает в дальнейшем использование различных технологий обтурации корневого канала. Безопасный кончик предупреждает перфорации и определяет режим работы с легким апикальным давлением. Профайлы созданы как пассивный инструмент. Его грани трут, скребут дентин канала, скользят по дентину. Эта особенность осуществлена следующим техническим решением, которое наглядно видно на поперечном сечении инструмента.

Следует строго придерживаться правил работы с эндодонтическим инструментом

К-римером проводятся следующие этапы работы: введение (пенетрация), вращение (ротация), выведение (ретенция). Вращение осуществляется по часовой стрелке до 180°-360°. Движение этого вида инструмента – риминг.

К-файл должен двигаться в вертикальном направлении (вверх-вниз), однако допустимы вращательные движения на 90°-180° при введении, но при извлечении движения только пилящие, скоблящие. Движения инструмента называется файлинг.

Н-файлами осуществляются вертикальные движения в канале вдоль оси корневого канала, с небольшим поворотом.

Флексоримеры, флексофайлы, нитифлексы можно вращать по часовой и против часовой стрелки на 90°.

Машинный инструмент вводят в канал, и выводят из корне­вого канала в момент вращения.

Не зависимо от типа инструмента все этапы препарирования сопровождаются обильной ирригацией различных лекарственных растворов, которые должны соответствовать следующим требованиям:

– обладать бактерицидным действием,

– растворять органические ткани,

– вымывать опилки, детрит,

– способствовать скольжению инструмента.

Сравнительная оценка свойств антибактериальных препаратов применяемых в эндодонтии, показала что всем требованиям соответствует гипохлорит натрия, который применяется в 1%, 3%, 5% растворах.

Применение ирригационных растворов сочетается с лубрикантами, которые содержат 15%, 17% раствор ЭДТА. Они могут быть в виде растворов: Ларгал Ультра (Ультрадент), Эндоспрей (Дентсплай), Канал-Э (ВладМива), и др. В виде гелей применяются Канал+ (Ультрадент), Арси-Преп(Премьер), Эйч-ПиЮ-15 (Дентсплай), ЭндоЖи гель (ВладМива), Канал-Глайд (Дент­сплай) и др.

Это сочетание ирригаторов и лубрикантов способствует удалению смазаного слоя, расширению канала, сохранению инструмента.

VIII. Обтурация корневых каналов. Материалы для пломбирования корневых каналов, техника пломбирования.

Обтурация корневых каналов является заключительным этапом. Успех лечения периодонтита также зависит от заключительного этапа лечения – пломбирования корневых каналов. Принято счи­тать, что граница корневой пломбы должна соответствовать уров­ню цементно-дентинного соединения, которое располагается на расстоянии 1-1,5 мм от верхушки корня. Выведенный за верхушку пломбировочный материал рассматривается как инородное тело.

В настоящее время общеприняты требования к границам обтурации. При пульпите следует пломбировать канал в пределах физиологического отверстия, не доходя 1,0-1,5мм до рентгенологической верхушки корня. При периодонтите пломбирование канала возможно и до анатомической верхушки корня.

Заполнение корневого канала всегда имеет трудности, большая часть из них связана со свойствами корневых наполнителей. Поэтому они должны соответствовать определенным требованиям.

Требования, предъявляемые к корневому наполнителю:

1. Быть удобным в работе, легко вводиться в канал и выводиться.

2. Быть пластичным, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении, повторяя особенности его строения.

3. Не уменьшаться в объеме при твердении в канале.

4. Не рассасываться в канале.

5. Быть непроницаемым для тканевой жидкости.

6. Не раздражать периодонт, т.е. обладать биосовместимостью.

7. Стимулировать пластическую функцию периодонта.

8. Обладать антисептическими свойствами.

9. Быть рентгеноконтрастным.

10. Не окрашивать зуб.

Предложен ряд классификаций корневых наполнителей. СтрелюхинаТ.Ф. (1964) выделила три группы корневых наполнителей:

1 Пластические нетвердеющие пасты: облепиховая, тимоловая, лизоцимсодержащая, кальцитонинсодержащая, иодоформная и др.

2. Пластичные твердеющие материалы.

3. Твердые пломбировочные материалы (штифты):

– гуттаперчевые;

– пластмассовые;

– медные;

– серебряные.

В 1984 г. В.С.Иванов распределил существующие в те годы материалы для заполнения корневых каналов на 7 групп:

1. На основе резорцин-формалиновой смолы: парацин, форедент, препарат “Z”, биопласт, форфенан.

2. На основе эпоксидных смол: эндодент, АН-26, эпоксикал.

3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: окись цинка + эвгенол, паста Гроссмана, эндометазон, пропилор, мерпазан.

4. Пасты с гидроокисью кальция.

5. Цинкфосфатные цементы: фосфат-цемент, адгезор, гидрофосфат-цемент.

6. Цинкоксиэвгенольные цементы: кариосан, кальцинол.

7. Прочие материалы.

Е.В.Боровский (1997) представил следующие группы корневых наполнителей:

1. Цинк-фосфатные цементы: фосфат-цемент, гидрофосфат-цемент.

2. Цинкооксиэвгенольные цементы: эвгецент-В, эвгецент – П (АО ВладМиВа), эндобтур, кариосан.

3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: цинк-эвгеноловая паста, эвгедент, эндометазон.

4. Пасты с гидрооксидом кальция: биокалекс, эндокал.

5. Пасты на основе эпоксидных смол: АН-26, термасил, АН-плюс.

6. Цемент из стеклоиономера: кетак-эндо.

7. Материалы на основе резорцин-формалина: резорцин- формалиновая паста, парацин, форедент, форфенан, резодент.

Проанализировав современные материалы для обтурации каналов мы пришли к выводу, что их можно представить по следующим показателям:

I. Физико-химические критерии (филлеры, силеры).

II. По цели применения:

а) временное пломбирование;

б) постоянное пломбирование.

П. По форме выпуска:

– жидкость-порошок;

– паста-паста;

– паста готовая к применению;

– капсульная форма.

В настоящее время четко определены критерии качества пломбирования корневых каналов, ими являются:

–             равномерная плотность материала на всем протяжении (трехмерность);

–             герметичность заполнения;

–             степень заполнения;

сохранение интактности периодонта.

 

Пломбирование предусматривает следующие этапы:

–             подготовка материалов и инструментов;

–             изоляция зуба;

–             антисептическая обработка корневого канала;

–             высушивание его;

–             пломбирование;

–             рентгеновский контроль пломбирования.

–             Практическому врачу предлагается большая группа материалов для заполнения корневых каналов.

Цинк-фосфатные цементы (фосфат, висфат, адгезор, унифас, уницем и др.) долгое время занимали ведущее место в пломбировании корневых каналов. Это пластичная, хорошо прилегающая к стенкам канала масса, обтурирующая макро- и микроканалы и апикальное отверстие. Однако, материал быстро твердеет и имеются большие затруднения при распломбировании корневого канала.

В практике применяются пасты на основе окиси цинка и эвгенола, (цинк-эвгенольная паста, эвгедент, эндометазон, канасон, N-2 и др.), они предназначены для пломбирования всех групп зубов. Паста пластична, хорошо прилипает к стенкам каналов, рентгенконтрастна, обладает антимикробной активностью, медленно твердеет, т.е. отвечает некоторым требованиям, предъявляемым к корневым наполнителям. Однако, она имеет свойство вымываться из корневого канала. Эвгенол обладает раздражающим действием на ткани периодонта. Эндометазон, N-2 окрашивают ткани зуба. Дискутируется вопрос о взаимоотношении этой группы материалов с гуттаперчей. Силеры содержащие эвгенол нельзя применять под композитные пломбировочные материаллы.

Следующая группа силеров цинкоксид -эвгенольные цементы (эвгедент, эндоптур, эстезон, Тубли-сил и др.) Материалы имеют те же свойства, что предыдущая группа, однако, они более устой­чивы к рассасыванию. В настоящее время применяется силер Но-генол, в жидкости которого отсутствует эвгенол.

Группа пломбировочных материалов на основе резорцин-формалиновой смеси (резорцин-формалиновая паста, фородент, форфенан, резодент, эндоформ, эндометазон, N2 и др.) нашла широкое применение в клинике. На протяжении десятилетий применялся резорцин-формалиновый метод. Однако, исследования, которые провел Е.В.Боровский с сотрудниками, показали, что при применении резорцин-формалинового метода из 156 зубов выявлено 96 зубов, которые не запломбированы до верхушки и в 84,4% имеются изменения в периодонте. То есть, только импрегнация корневого канала, который не обработан инструментально и не запломбирован до верхушки, не является эффективным методом лечения. Следовательно, следует четко разделить применение резорцин-формалиновой пасты для пломбирования корневых каналов и резорцин-формалинового метода как импрегнационного при узких, искривленных, непройденных корневых каналах. Материал изменяет цвет зуба.

При депульпировании зубов (пульпит, ортопедические показания, лечение пародонтита с применением депульпирования) рекомендуется заполнять корневые каналы форфенаном. Это свя­зано с тем, что пульпа экстирпируется только с основного кана­ла, оставаясь в ответвлениях и коллатералях. Неподверженная обработке она впоследствии может воспалиться, некротизироваться, стать источником «боковых» гранулем, кист и др. Паста форфенан во время полимеризации в канале нагревается, выделяя газообразный формальдегид. Он проникает в боковые канальцы, дельтовидные ответвления, превращая пульпу в нерастворимое асептическое образование. Паста легко вводится в канал, плотно его обтурирует, затвердевает в течение 24 часов.

Эндометазон рекомендуется при лечении периодонтита всех форм, в том числе при обострении, при лечении зубов «не выдерживающих герметизм». Его применение эффективно при лечении гангренозного пульпита, если у верхушки корня обнаруживается резорбция костной ткани идентичная той, которая встречается при грануломатозном или гранулирующем периодонтите.

Высокий терапевтический эффект применения эндометазона отмечен при лечении периодонтита у больных с синдромом Шегрена. Полагают (Ронь Г.И., 1997), что это связано с содержанием смеси кортикостероидов (дексаметазон и гидрокортизон) в эндометазоне.

При выведении эндометазоновой пасты за верхушку она не вызывает раздражения периапикальных тканей и со временем рассасывается, оставаясь в канале в неизмененном виде.

Порошок этого пломбировочного материала выпускается двух цветов: розовато-оранжевый и слоновая кость. Розовато-оранжевый материал изменяет цвет зуба.

В этой группе материалов химическая активность обуслов­лена формалином, который применяется для фиксации, мумификации тканей, вызывая их некроз. Белок пульпы денатурируется, формальдегид кристаллизуется на поверхности денатурата. Формалин вызывает аллергические реакции, цитотоксичен.

Г.М.Барер (1998) подчеркивает, что материалы для обтурации, содержащие формальдегид, показано применять при ампутационном, девитальном методе в облитерированных труднопроходимых, искривленных каналах у пациентов пожилого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями, в случае депульпирования зубов при пародонтите. Он считает, что при многообразии в настоящее время других материалов их можно не использовать.

В некоторых странах (США) материалы, в своем составе имеющие формалин, запрещены к применению, в данном случае, в стоматологии.

Препараты на основе гидроксида кальция, среди которых успешно применяются Sealapex, Apexit, Vitapex, не обладают раздражающим действием на периодонт, оказывают выраженный ос-теогенный эффект в периапикальных тканях и цементе корня. Они имеют высокую плотность материала, низкую водорастворимость, сочетаются с филлером. Бактерицидное действие обусловлено высоким рН, от 10 до 12. При работе этими материалами не следует пользоваться спиртом, канал должен иметь незначительную остаточную влажность дентина для успешного затвердения. Бауман М. (1998) полагает, что в настоящее время препараты на основе гидроксида кальция считаются средством выбора.

К материалам на основе эпоксидных смол (полимер) относится Диакет. Разработаны отечественные материалы Эндодонт, Интрадонт, Виэдент. Фирма Дентсплай предложила АН-26, АН-плюс, Топсил. Это пластичные, медленно твердеющие, не токсичные, не изменяющие цвета зубов материалы, применяемые как самостоятельный пломбировочный материал, так и в комбинации с гуттаперчевыми штифтами, системой термафил.

АН-плюс является усовершенствованным вариантом классического эндодонтического материала АН-26.

Их лучшие качества:

–                     прекрасная биосовместимость с тканями;

–                     рентгеноконтрастность;

–                     – хорошая текучесть материалов, позволяющая легко пломбировать самые сложные каналы;

–                     не окрашивают ткани зуба;

–                     легко выводятся при распломбировке каналов;

–                     простота в работе и легкость правильной дозировки.

Материал безопасен на протяжении всей жизни. Он химически инертен. Биосовместимость с тканями достигается благодаря улучшенной химической формуле, в которой использованы совершенно новые типы аминов. Материал затвердевает без побоч­ных продуктов, а значит решает проблему обострения после пломбировки каналов при хроническом периапикальном воспалении.

АН-плюс удовлетворяет всем техническим и клиническим требованиям современной эндодонтии.

Простота в работе и легкость правильной дозировки обеспечивается расфасовкой в системе паста-паста. Замешивается в пропорции 1:1. Затвердевает в течение 8-10 часов при температуре тела, что позволяет при необходимости провести коррекцию пломбирования и легко извлечь пасту из каналов в этот промежуток времени. Паста имеет хорошую текучесть, низкую усадку и низкую растворимость.

Важное клиническое требование – рентгеноконтрастность. В этом отношении АН-плюс превосходит даже своего предшественника АН-26 и другие материалы для пломбирования корневых каналов. Ан-плюс может быть использован для всех методик, применяемых в эндодонтии (с гуттаперчевыми штифтами, термафилом) и реставрации.

В настоящее время активно разрабатываются стеклоиономерные цементы для обтурации корневых каналов как самостоятельный наполнитель, так и в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

–                     Что отличает стеклоиономерный силер?

–                     высокая прочность и способность упрочнять корневой канал;

–                     увеличенное рабочее время (20-24 минуты) и время отверждения (90-120 минут);

–                     возможность несложного извлечения в случае необходимости – с помощью ручного инструмента в комбинации с хлороформом или же после ультразвуковой обработки файлом 25 номера;

–                     после специальных тестов (90 дней) было показано, что при использовании стеклоиономеров воспалительный процесс у верхушки корня завершался образованием новой костной ткани.

Перспективными являются силеры на основе гидроксида кальция, полимеров и смол, стеклоиономеры, цементирующие системы на основе БИС-ГМА, подобно фиссурным герметикам, а также дентиновые бондинг-агенты.

Для заполнения корневых каналов необходим инструмент, в частности ручные и машинные каналонаполнители. Они представлены спиралью конической формы, точно соответствующей форме инструментов для механической обработки канала. Их длина может быть 17 мм -короткие, 21 мм – длинные, 25 мм – очень длинные. В зависимости от размера спирали их номера 1-4. Имеется цветное обозначение: красное кольцо – №1, синее кольцо -№2, зеленое кольцо – №3, черное кольцо – №4.

У этого вида инструмента повышенное требование к его гибкости. Поэтому он изготавливается из пружинной стали круглого сечения. У основания этих наполнителей находится предохранительная спираль с часто расположенными витками. Это профилактирует отлом спирали. Конусообразная форма способствует вытеснению из каналов пузырьков воздуха. Они отдавливаются через срединный канал спирали.

При пломбировании каналонаполнитель должен быть на один размер меньше предварительного препарационного инструмента.

Спредер (боковой уплотнитель гуттаперчи) является инструментом с гладкой поверхностью, заостренным кончиком. Он предназначен для латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов в канале. Различают пальцевой и ручной. Нумерация соответствует стандарту ИСО.

Плаггер (вертикальный уплотнитель гуттаперчи). Его рабочая часть представляет собой гладкий усеченный конус. Используется инструмент для первого этапа латеральной конденсации и для вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи. Он также пальцевой и ручной, изготовлен в соответствии со стандартом ИСО.

Гутта-конденсор – машинный инструмент, для углового наконечника (скорость вращения 6-8 тыс. об/мин). Его рабочая часть создана в форме обратного Н-файла. Вращаясь в канале, он размягчает гуттаперчу, нагревает ее и уплотняет.

ТЕХНИКА ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

Пломбирование пастами

Зуб изолируется от слюны, подготовленный корневой канал обрабатывается обезвоживающими и обезжиривающими средствами, типа «Гидроль». Паста замешивается до сметанообразной консистенции, а затем набирается на каналонаполнитель. Он продвигается до верхушки корня, машина включается на малых оборотах (100-120 об/мин) на 2-3 сек. Выводится каналонаполнитель при условии работающей машины. Так следует делать 2-3 раза. Если пломбируется канал без каналонаполнителя, то паста вносится порциями в канал римером и конденсируется бумажным штифтом до полного заполнения.

Пломбирование цементами

Пломбировочный материал замешивают до такой консистенции, чтобы он стекал со шпателя. Жидкостью цемента обмазывают стенки канала, затем каналонаполнителем наполняют канал цементом. Конденсируют его корневой иглой или уплотнителем.

Однако, при пломбировании пастами, цементами отмечаются следующие недостатки: неравномерная плотность материала в канале, воздушные прослойки, усадка, рассасывание, высокая вероятность перенаполнения, опасность поломки каналонаполнителя, затруднения при распломбировке канала, обтурированного фосфат-цементом.

При применении любых пломбировочных материалов уделяется внимание пломбированию каналов на всем протяжении с обтурацией боковых ответвлений и равномерным заполнением материалом всех отделов канала, т.е. должна быть плотность материала в корневом канале, надежность обтурации.

В этом плане эффективны штифты:

–                     твердые (серебряные, титановые, пластмассовые);

–                     пластичные (гуттаперчевые), термафил.

Серебряные штифты имеют высокую степень рентгеноконтрастности, обладают олигодинамическим действием, могут усилить прочность корня, особенно при внутриканальной резорбции. Эффективно их применение с цинк-фосфатными или стеклоиономерными цементами. Они выпускаются в соответствии со стандартными ИСО.

Однако, в ряде случаев серебряные штифты могут коррозироваться. Они прямые, имеют только округлую форму. Изогнутую форму канала могут принять после разогревания.

Титановые штифты не подвергаются коррозии, однако, им свойственны все другие недостатки серебряных штифтов.

Пластмассовые штифты представляют интерес как исторический факт в эндодонтии.

В настоящее время на первом месте в мире по выбору корне­вого наполнителя занимает гуттаперча в разных ее формах. Гутта­перча рассматривается как материал выбора. В состав гуттаперчи входит каучук, окись цинка, сульфат бария, краситель и вещество, препятствующее окислению.

Гуттаперча имеет следующие положительные свойства:

• биоинертна;

• обладает слабым антибактериальным действием;

•легко вводится и выводится из канала;

• не имеет усадки (за исключением термопластического метода);

• не восприимчива к влаге;

• рентгеноконтрастна;

• не изменяет цвета зубов.

Химически чистая гуттаперча (или баллата) представлена двумя различными кристалличекими формами: альфа и бета. Они могут превращаться друг в друга. Эти формы отличаются физическими свойствами, основным из которых является разная ско­рость отверждения после нагревания.

Коммерческая гуттаперча – бета форма. В термафиле используется альфа-форма гуттаперчи.

Гуттаперчевые основные штифты выпускаются в соответствии со стандартами ИСО: 15-140 и они имеют тоже цветовое кодирование, как дрили и файлы. Дополнительные штифты выпускаются 5 размеров. Выбор гуттаперчевых штифтов зависит от размера и кривизны канала. Там, где канал узкий и изогнутый, дополнительный штифт может быть размещен легче, чем стандартный штифт.

Существует несколько способов пломбирования гуттаперчей.

Основные способы обтурации гуттаперчей

1.              Мастер – штифтом.

2.              Латеральная конденсация – холодная, горячая гуттаперча.

3.              Вертикальная конденсация.

4.              Инъекционный способ – горячая гуттаперча.

5.              Пломбирование пластифицированной гуттаперчей.

6.              Термомеханический способ.

Для качественной работы гуттаперчей врачу-стоматологу необходимы инструменты для пломбирования корневых каналов. К ним относятся не только каналонаполнители (машинный, ручной), но и спредер ручной для латеральной конденсации гуттаперчи в канале; плагер – ручной инструмент для проведения вертикальной конденсации и конденсор машинный – инструмент для конденсации гуттаперчи в канале.

Пломбирование мастер-штифтом

В подготовленный корневой канал подбирается штифт по раз­меру последнего инструмента. Затем стенки канала смазываются силером и плотно обтурируются канал штифтом. Метод наиболее приемлем в округлых, узких, изогнутых корневых каналах.

Метод латеральной конденсации

Этот метод долгие годы был наиболее распространенным. Он предложен в 1914 году: вносился в канал кусочек гуттаперчи, покрытый пастой, а затем дополнительные кусочки уплотнялись латерально с помощью эндодонтического зонда. Эти «кусочки» в дальнейшем были замещены штифтами.

Итак, в подготовленном корневом канале определяют величину и длину штифта. Пломбирование начинают с основного (мастер-штифта). Силером смазывают стенки канала и кончик штифта, вводят его на полную рабочую длину и конденсируют в канале:

– вертикальным движением в сторону апекса с помощью вертикального пальцевого конденсора (плагера);

– латеральной (боковой) конденсации с помощью пальцевого бокового конденсора (спредеры).

В образовавшееся пространство вводят дополнительный гуттаперчевый штифт с заостренной верхушкой. Его вновь отдавливают и снова вводят штифт. Каждый штифт обработан силером. То есть, основу корневой пломбы составляет гуттаперча.

Однако, метод имеет недостатки: длительность выполнения процедуры; трудности при работе с тонкими, искривленными каналами; разлом корня в результате давления зондом или спредером.

Это послужило основанием к поиску и применению методов термопластической гуттаперчи.

Вертикальная конденсация методом разогретой гуттаперчи

На стенки канала наносят силер, после чего вводят штифт, продвигают его до упора. Срезают верхнюю часть штифта и разогретым боковым конденсором размягчают штифт. Холодным вертикальным конденсором проталкивают гуттаперчу до верхушки. Этот процесс повторяют до полного наполнения канала.

Термопластическое инъекционное введение гуттаперчи

В специальном шприце разогревают гуттаперчу и используя иглы 18 или 25 калибра, выдавливают, впрыскивают ее порциями в канал, уплотняют вертикальным конденсором.

Термомеханическое спрессовывание гуттаперчи

Этот метод предложен Мак Спадденом. Затем технология была модифицирована Таггером.

Гуттаперчевые штифты размещаются в канале как для латеральной конденсации. Специальный уплотнитель на наконечнике (гутта-конденсор) вводится на несколько миллиметров в канал, чтобы размягчить, продвинуть и уплотнить гуттаперчу глубже в канал. Конденсор имеет винтовую нарезку против часовой стрелки. Вращение наконечника осуществляется по часовой стрелке со скоростью от 3000 до 6000 об/мин. Трение обуславливает размягчение гуттаперчи.

Современным материалом для заполнения корневого канала с учетом требований, которые предъявляются, является ТЕРМАФИЛ.

Фирма рекомендует следующий алгоритм пломбирования ТЕРМАФИЛОМ.

–             Калибровка канала

–             В связи с тем, что нельзя использовать Термафил для определения объема корневого канала, для калибровки приме­няется никель- титановый инструмент Верифер. Он создан согласно стандарту ИСО и подбирается соответственно размеру последнего рабочего инструмента, использованного на рабочую длину.

–             Требования к калибровке следующие:

–             Верифер должен легко проходить канал на полную рабочую длину. В случае затруднения необходимо повторить препарирование канала или использовать Верифер меньшого размера;

–             Верифер в канале должен вызывать чувство легкого сопротивления. Если он очень свободен в канале, то следует взять больший размер.

Выбор обтуратора Термофила, его асептика

Размер Термафила должен соответствовать размеру Верифера и его рабочей длине, которая ограничена стопером. Рекомендуется погрузить обтуратор в 3% или 5% раствор гипохлорита натрия на 1 минуту и затем просушить воздухом.

Нагревание обтуратора осуществляется в печи ТермаПреп-Плюс.

Поместив обтуратор в гнездо печи ТермаПрепПлюс (силиконовый стол должен находится под держателем), следует избегать травмирования облицовочной гуттаперчи при помещении ее в печь. После запрограммированного нагрева обтуратор плавно извлекается.

Внесения силера

Корневой канал просушивается бумажными штифтами, замешивается силер «Топсил» и вносится в устье канала бумажным штифтом или римером.

Обтурация коревого канала

Обтуратор извлекается из держателя печи ТермаПрепПлюс и вводится в канал плавно, медленно, под давлением на рабочую длину, в течение 5 сек. Термафил не должен прокручиваться. После введения он еще удерживается несколько секунд под давлением.

Срезание стержня

После рентгенологического подтверждения обтурации корневого канала, пластиковый стержень обтуратора срезается бором Терма-Кат, 300 тыс. об/мин, без водяного охлаждения.

Избыток гуттаперчи удаляется экскаватором, размягченная гуттаперча конденсируется вокруг обтуратора, например ручным плаггером.

Последующие действия обусловлены выбранным методом восстановления коронки зуба после эндодонтического лечения.

Термафил не показан:

–             при лечении зубов с незаконченным формированием верхушки, ее резорбцией;

–             в детском возрасте;

–             при переломе корня;

–             у пациентов с ограниченным открыванием рта;

–             при формировании корневого канала с меньшей конусностью чем .04

Методики обтурации корневого канала

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались различные методики и материалы.

До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов являлся метод заполнения одной пастой. При этом очень популярны были пасты на основе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в своем составе резорцин и формальдегид. Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков:

1. При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми.

2. Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала.

3. Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации.

4. Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью.

5. Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.

Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой (рис. 1).

Рис. 1. Отсроченные результаты пломбирования корневых каналов одной пастой

Материалы для эндодонтии.

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам:

1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.

2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость.

3. Не раздражать периодонт.

4. Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения.

5. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий.

6. Легко стерилизоваться перед использованием.

7. Быть рентгеноконтрастным.

8. Не изменять цвет зуба.

9. При необходимости легко удаляться из канала.

10. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения.

11. Не растворяться в тканевой жидкости.

12. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.

Гуттаперча

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета – которые в значительной степени различаются по физическим свойствам.

Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала.

Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.

В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30 (рис.2)

Рис. 2. Конусные гуттаперчевые штифты

Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом.

Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.

Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения. Недостатки гуттаперчи состоят в следующем:

1. Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину.

2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом.

3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки.

4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Силеры

Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала, и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления.

Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать следующим требованиям:

1. После замешивания должен иметь липкую консистенцию, чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала.

2. Герметично запечатывать канал.

3. Быть рентгеноконтрастным.

4. Не давать усадки в процессе отверждения.

5. Не окрашивать ткани зуба.

6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов.

7. Медленно застывать.

8. Не растворяться в тканевых жидкостях.

9. Не раздражать периапикальные ткани.

10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала.

11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.

12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров сегодня применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т.д. – основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и др. – в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня (рис. 3, 4).

Рис. 3. AH-Plus . Рис. 4. Adseal

До настоящего времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии, должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5мм или останавливаться непосредственно у него. На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

Существуют различные методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей: метод одного (центрального) штифта, латеральная конденсация, термомеханическая конденсация, пломбирование корневого канала химически размягченной холодной гуттаперчей, внутриканальная горячая вертикальная конденсация, термопластическая инъекционная техника и использование термафилов.

Пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей.

Метод одного штифта.

Этот метод состоит в том, что после соответствующей обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может являться хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала (рис. 5).

Рис. 5. Результаты пломбирования корневых каналов по методу одного штифта

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Этя схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала.

После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта – развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани (рис. 6–9).

Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2–3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес по большей части лишь с точки зрения истории развития эндодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей.

Термомеханическая конденсация (или пломбирование вращающимся конденсором)

Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об./мин.

Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1–2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1–2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5мм не доходя до апикального сужения.

Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

Пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей

Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

Пломбирование корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей.

Вертикальная конденсация

Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5–1 мм.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов:

1. Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.

2. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.

3. Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3–4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его остывания удаляется избыток гуттаперчи со стенок.

4. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.

5. Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.

6. Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.

7. Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.

Преимуществами данного метода являются действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть, заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы (рис. 10).

К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность выведения материала за верхушку (хотя риск этого при правильной обработке канала и четком соблюдении техники невелик).

Техника непрерывной волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo/ Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200°С плаггера установленный в корневом канале мастер-штифт соответствующего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикальном направлении. Таким образом обеспечивается герметизация апикальной части канала.

На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100°С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

Эта методика проще в выполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введение нагретого до 200° С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что столь короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего воздействия на периапикальные ткани (Рис. 11).

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.).

Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, что зачастую требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы.

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System B и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E&Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой, представленной на сегодняшний день на российском рынке, является E&Q Plus.

Система E&Q Plus.

Система «E&Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающими гуттаперчу в канале (рис. 12).

Таким образом, «E&Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обеих. При этом, обе функциональные системы «E&Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как по отдельности, так и совместно.

Методика работы с системой «E&Q Plus» состоит в следующем:

1. Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированный корневой канал и проходить на всю его длину.

2. Кончик штифта обрезается на 0.5–1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.

3. Штифт припасовывается в корневом канале.

4. Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5. Подбирается насадка «E&Q», которая на 5–7 мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.

6. После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7. На наконечнике «E&Q» выставляется температура 250°С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8. Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.

9. Процедура разогревания и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирование может проводиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «E&Q» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система «E&Q Plus» обеспечивает быструю и предсказуемую трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без выведения материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (Рис. 14).

Рис. 15. Обтуратор Thermafil

Обтураторы «Термафил» представляют собой пластиковые стержни (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющей запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь (рис. 15, 16). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит W.B. Johnson.

После подбора штифта, выполняемого с помощью специального инструмента – верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количества силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на требуемую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала (Рис. 17).

Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодняшний день не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, лишь более высокую, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального выведения гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заверхушечных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

В настоящее время ведутся активные поиски новых материалов для обтурации системы корневого канала. Основной акцент при этом делается на композиционные материалы, в состав которых вводятся рентгеноконтрастные компоненты. К таким материалам относится Resilon (Resilon Research LLC). Resilon представляет собой термопластический наполненный полимер на основе поликапролактона, используемый с композитными силерами двойного отверждения (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies).

Методика обтурации корневого канала с использованием материала «Resilon» представляет собой сочетание техники «непрерывной волны» и инъекционного введения разогретого материала. Так как методика введения термопластических композитов в корневой канал идентична таковой при работе с термопластифицированной гуттаперчей, для врача, освоившего работу с разогретой гуттаперчей, не составит особого труда перейти на применение таких материалов.

Однако все же в ближайшем будущем, скорее всего, не предвидится появления альтернативы гуттаперче, способной соперничать с ней по практичности, а также по соотношению цены и качества получаемого результата. Поэтому в ближайшие годы гуттаперча будет оставаться универсальным материалом для обтурации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1.     Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А. К.Ніколішина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвіт”, 2005.-с.314-318.

2.     Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина, 2002.-с.272-326.

3.     Практична одонтологія / Мельничук Г.М., Рожко.М.М. – Ів.- Франківськ, 2004.-с.119-135.

4.     Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.