Home » Системная склеродермия

Системная склеродермия

June 15, 2024

Системные заболевания соединительной ткани

Системная склеродермия (ССД) — прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легкие, сердце, пищеварительный тракт, почки) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежат поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология в форме облитерирующего эндартериита.

Этиология

Этиология системной склеродермии неизвестна. Существуют предположения, что заболевание генетически обусловлено, а в роли пусковых факторов могут выступать травмы, стрессы, эндокринные и другие нарушения. Суть системной склеродермии заключается в избыточной продукции коллагена с последующей дезорганизацией соединительной ткани в участках поражения. Дезорганизация соединительной ткани сопровождается нарушением иммунитета, воспалительными реакциями с преобладанием пролиферативных и дегенеративных изменений. Поражение сосудов характеризуется наличием периферическоговазоспазма (синдром Рейно).

Провоцирующими факторами являются:

• Гормональные расстройства (менопауза, роды, удаление яичников)

• Фокальная инфекция

• УФО, переохлажедение, механическая травма

• Вакцины, сыворотки, некоторые лекарства.

Патогенез

Основу патогенеза склеродермии составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне клеточных и рецепторно-лигандных систем. Преобладающим механизмом повреждения является дисрегуляцияТ- и В-клеточных факторов иммунитета при наличии в крови избыточного содержания антигена аутоиммунного происхождения. Образующиеся комплексы антиген-антитело активируют свертывающую систему крови, накапливаются на базальной мембране сосудов, кровоснабжающих органы и ткани (почки, легкие, синовиальные оболочки и т.п.). Цитотоксическое действие оказывает фиксируемый иммунными комплексами комплемент, а также сенсибилизированные малые лимфоциты. Особенность морфогенеза склеродермии состоит в усилении коллагено-образования в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным воспалением. Центральная роль в развитии фибропластического процесса, быстром формировании склероза и гиалиноза тканей принадлежит гиперфункции фибробластов и других коллагено-образующих клеток. В результате избытка растворимых форм коллагена и повреждения эндотелия сосудов возникают микро-циркуляторные нарушения, сопровождающиеся пролиферацией и его деструкцией, а также утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, ангиоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия).

Классификация

1. ССД (прогрессирующий системный склероз):

· диффузный;

· лимитированный или CREST-синдром (С – кальциноз, R – синдром Рейно, Е – эзофагит, S – склеродактилия, Т – телеангиэктазия);

· перекрестный (overlap) синдром: системный склероз + дерматомиозит, системный склероз + ревматоидный артрит;

· ювенильнаясклеродермия;

· висцеральнаясклеродермия.

2. Ограниченная склеродермия:

¨ очаговая :

Ø бляшечная

ü ограниченная

ü распространенная

ü полосовидная (линейная)

Ø генерализованная)

¨ линейная (типа “удар саблей”, гемиформа)

3. Диффузный эозинофильный фасциит

4. Склередема Бушке

5. Мультифокальный фиброз (локализованный системный склероз)

6. Индуцированная склеродермия:

• химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и др.);

• вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);

• иммунологическая (“адъювантная болезнь”, хроническая реакция отторжения трансплантата);

• паранеопластическая или опухоль-ассоциированная склеродермия.

7. Псевдосклеродермия:

· метаболическая,

· наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.).

Стадии течения:

Стадия I — начальных проявлений — преимущественно суставные изменения при подостром и вазоспастические — при хроническом течении.

Стадия II — генерализации процесса — полисиндромность и полисистемность поражения многих органов и систем.

Стадия III — терминальная — преобладание тяжелых склеротических, дистрофических или сосудисто-некротических процессов, нередко с отчетливыми нарушениями функции одного или нескольких органов.

Течение:

· острое (быстро прогрессирующее);

· подострое (умеренно прогрессирующее);

· хроническое (медленно прогрессирующее).

Активность:

· минимальная (I),

· умеренная (II),

· высокая (III).

Клинико-морфологическая характеристика поражений:

· кожи и периферических сосудов – “плотный” отек, индурация, атрофия, гиперпигментация, телеангиэктазии, синдром Рейно. Очаговоепоражение;

· локомоторного аппарата – артралгии, полиартрит (экссудативный или фибринозно-индуративный), псевдоартрит, полимиозит, кальциноз, остеолиз;

· сердца – миокардоз, кардиосклероз, порок сердца (чаще недостаточность митрального клапана);

· легких – интерстициальная пневмония, пневмосклероз (компактный или кистозный), адгезивный плеврит;

· ЖКТ – эзофагит, дуоденит, колит, спруподобный синдром;

· почек – истинная склеродермическая почка, хронический диффузный нефрит, очаговый нефрит;

· нервнойсистемы – полиневрит, нервно-психические расстройства, вегетативные сдвиги.

Клиническиеформы:

¨ I – типичная (с характерным поражением кожи);

¨ II-атипичные с очаговым поражением кожи: преимущественно висцеральная, суставная, мышечная, сосудистая.

¨ Выделяют перекрестные формы – смешанное соединительнотканное заболевание, при котором отмечаются типичные для ССД симптомы в сочетании с клиническими и лабораторными признаками СКВ, дерматомиозита или ревматоидного артрита. ССД у детей и пожилыхлюдейимеетклиническиеособенности.

Синдром Рейно — наиболее частый и ранний признак системной склеродермии. Он характеризуется внезапным появлением парестезии (чувство онемения, ползание мурашек) в области II–IV пальцев кистей, стоп, резким их побледнением, пальцы во время приступа холодные. По окончании приступа появляются боли, чувство жара в пальцах, кожа гиперемирована. При системной склеродермии синдром Рейно захватывает не только пальцы рук, стоп, но и губы кончик языка, части лица. Вазоспастические реакции могуч наблюдается в легких, сердце, почках, симметричный пароксизмальный спазм дигитальних артерий, кожных артериол и артериовенозных шунтов, индуцируемый холодом или эмоциональным стрессом, характеризуется последовательным изменением расцветки кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснение). Вазоспазм часто сопровождается онемением пальцев и болью. Во многих больных на ССД атаки вазоспазма имеют пролонгированный характер в результате структурных изменений сосудов и перманентно сниженного кровотока.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ССД:

1)дифузная кожная форма характеризируется симметрическим утолщением кожи лица, туловища, конечностей, на протяжении года, а также быстрым вовлечением до патологического процесса внутренних органов (интерстициальное поражение легких, поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), миокарда, почек). Наблюдается значительная редукция капилляров ногтевого ложа с формированием аваскулярних участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа). Определяются антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70);

2) лимитированая кожная форма — длительный период изолированного феномена Рейно. Поражение кожи ограничено участком лица и кистей/стоп. Одним из вариантов есть СRЕSТ-синдром (подкожный кальциноз (calcinosis), феномен Рейно (Reynaudphenomenon), нарушение моторики пищевода (esophagealmotilitydisorders), склеродактилия (sclerodactyly), и телеангиектазии (teleangiectasia). Определяются антицентромерные антитела;

3) склеродермия без склеродермы — нет утолщение кожи, определяется феномен Рейно, признаки легочного фиброза, острой склеродермической почки, поражения сердца и ЖКТ. Оказываются антинуклеарные антитела (Scl-70, нуклеолярные);

4) перекрестные формы (overlap-syndromes) — характерным является сочитания клинических признаков ССД с другими автоиммунными заболеваниями, например ССД и ревматоидный артрит и тому подобное);

5) ювенильная склеродермия — начало болезни до 16 лет, характерным является поражение кожи, часто наподобии локальной или линейной (гемиформа) склеродермии, наблюдается склонность к образованию контрактур, не значительная висцеральна патология (определяется при инструментальном обследовании);

6) пресклеродермия— ее классифицируют у пациентов с изолированным феноменом Рейно в сочетании с капиляроскопическими и иммунологическими нарушениями, характерными для ССД.

Варианты течения

Различают три варианта течения системной склеродермии: острое, подострое и хроническое. Выделение вариантов течения основано на активности и быстроте прогрессирования заболевания, степени выраженности симптомов системной склеродермии и поражения внутренних органов.

Острое течение – быстрое (уже в течение года) развитие диффузной симптоматики, неуклонное прогрессирование поражения внутренних органов, нарастающий фиброз органов и тканей, развитие склеродермической почки. Острое течение характеризуется выраженными изменениями лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса.

При подостром течении имеет место развернутая клиника заболевания с поражением кожи, суставов, мышц, внутренних органов на фоне нерезко выраженных вазомоторных трофических нарушений, отмечается увеличение СОЭ, фибриногена, альфа₂– и у-глобулинов в крови, наличие РФ, антиядерного фактора.

Хроническое течение (медленно прогрессирующее на протяжении ряда лет) – выраженные сосудистые и трофические нарушения (синдром Рейно), уплотнение кожи, периартикулярной ткани с образованием контрактур, остеолизом, медленно развивающиеся поражения пищевода, легких, сердца. Типичные изменения кожи могут носить очаговый (локальный) характер и долго оставаться единственным проявлением болезни. Лабораторные показатели обычно нормальные, но может быть гипергаммаглобулинемия.

Стадии заболевания:

Начальная (I) стадия склеродермии проявляется синдромом Рейно, артралгией, тахикардией, частыми инфекциями дыхательных путей, зябкостью. Комплексное лечение в этой стадии приводит к длительной ремиссии и даже выздоровлению.

Генерализованная (II) стадия протекает со всеми ранее приведенными симптомами, характеризуется развернутой картиной болезни.

Терминальная (III) стадия – стадия далеко зашедших изменений, сопровождается выраженной потерей массы тела и недостаточностью функций одного или нескольких органов. Лечение в этой стадии не дает эффекта.

Степени активности склеродермии:

минимальная (I) степень

ü вазоспастические и трофические нарушения,

ü СОЭ менее 20 мм/ч;

умеренная (II) степень

ü артралгии,

ü артриты,

ü адгезивный плеврит,

ü кардиосклероз,

ü СОЭ в пределах 20-35 мм/ч;

высокая (III) степень

ü лихорадка,

ü полиартрит,

ü миокардиосклероз,

ü нефропатия,

ü СОЭ более 35 мм/ч.

Острому течению системной склеродермии свойственнаIII ст. активности, подострому и обострению хронического – II ст., хроническому течению – 1 ст. активности.

Диагностические признаки системной склеродермии

Основные признаки

1. Склеродермическое поражение кожи, проходящее последовательно стадии «плотного» отека, индурации и атрофии с преимущественной локализацией на лице (маскообразность) и в области кистей (склеродактилия), возможно тотальное поражение. Обычно кожный синдром сочетается с пигментацией.

2. Синдром Рейно.

3. Суставно-мышечный синдром с развитием стойких контрактур, в основе которого – ревматоидноподобный артрит, периартикулярные изменения и фиброзирующий миозит.

4. Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже – ног, что проявляется укорочением и деформацией пальцев.

5. Синдром Тибьержа-Вейссенбаха – отложение солей кальция преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно – вокруг локтевых, плечевых и тазобедренных суставов, в подкожной клетчатке, иногда по ходу фасций и сухожилий мышц.

6. Поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит с дисфагией, дилатация пищевода, гастрит, дуоденит, нарушение моторики кишечника вплоть до кишечной непроходимости, развитие синдрома мальабсорбции).

7. Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.

8. Поражение легких по типу базального пневмосклероза, кистозного легкого (на рентгенограмме – «медовые соты»).

9. Истинная склеродермическая почка, диагностируется клинически на основании внезапного повышения артериального давления и развития острой почечной недостаточности.

10. Наличие специфических антинуклеарных антител (aнти-Scl-70 и антицентромерные антитела)

11. Капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капиляроскопии).

Дополнительные (малые) признаки

1. Периферические: гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром Шегрена, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.

2. Висцеральные: полисерозит (чаще адгезивный), хроническая нефропатия, полиневрит, тригеминит.

3. Общие: потеря массы (более 10 кг).

4. Лабораторные: увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия (более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%,), антитела к ДНК или АНФ, РФ.

Наличия любых трех основных признаков или одного из основных, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, в сочетании с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для достоверного диагноза системной склеродермии. При меньшем числе симптомов ставят лишь «вероятный» диагноз.

Классификационные критерии предложены АСК (198О)

А. Большой критерий:

Проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и кожи проксимальнее, пъястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов. Изменения могут охватывать все конечности, лицо, шию и туловище (грудную клетку и живот).

В. Малые критерии:

ü Склеродактилия: вышеупомянутые изменения кожи ограничены пальцами.

ü Затвердение подушечок пальцев или потеря подкожной прослойки на подушечках пальцев:уплотнение участков на кончиках пальцев или потеря подкожной прослойке пальцевых подушечек как результат ишемии.

ü Двусторонний базальный фиброз легких: билатеральное сетчатое, линейное или линийноузелковое уплотнение легоночногорисунка наиболее выраженое в базальных участках легких на стандартных рентгенограммах органов грудной клетки; возможно появление диффузных пятен разной формы или «сотовых легких». Эти изменения не следует относить к первичному поражению легких.

NB! Необходимо наличие 1 большого или 2 малых критериев.

Лабораторныеданные

1. Общий анализ крови: в некоторых случаях признаки гипохромной анемии, лейкопения, несколько чаще лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. Анализ мочи – повышение экскреции оксипролина, протеинурия.

3. Биохимический анализ крови: в зависимости от активности процесса – гиперпротеинемия, увеличение уровня альфа₂ и у-глобулинов, фибрина, серомукоида, СРП, гаптоглобина, оксипролина (нарушение метаболизма коллагена).

Иммунологические исследования: склеродермаспецифическиеаутоантитела: антитела Scl-70, или антитела, к топоизомеразе-1 (чаще оказываются придиффузной, чем при лимитированной форме ССД); антицентромерные антитела (оказываются в 20 % больных при лимитированной форме ССД, а также в 12 % больных первичным билиарным циррозом, половина из которых имеет признаки ССД); антитела к РНК-полимеразе III оказываются в 20–25 % больных, преимущественно с диффузной формой и поражением почек, ассоциируются с неблагоприятным прогнозом. С меньшей частотой оказываются другие антинуклеарные антитела (антитела к Pm-Scl, антитела к U3-PHП, антитела к U1-РНП). Ревматоидный фактор обнаруживают в 30 % случаев.

Инструментальные исследования:

Капилляроскопия ногтевого ложа — характерные изменения для ССД: периваскулярный отек,

ü «укорачивание» капиллярных петель,

ü увеличения апикальной и прилегающих частей капилляра, с нечеткими размытыми контурами, вместе с ограничеными расширениями,

ü снижение плотности капилляров (до последующего развития аваскулярних полей),

ü нарушения ориентации капилляров,

ü неравномерное кровенаполнение и

ü диапедезные кровоизлияние в периваскулярные зоны.

Рентгенологическое исследование:

ü Участки кальциноза в подкожной клетчатке, преимущественно концевых отделов пальцев рук, реже – стоп, в области локтевых, коленных и других суставов.

ü Остеолиз в ногтевых фалангах пальцев кистей, стоп, дистальных отделах лучевой и локтевой костей, задних отделов ребер.

ü Околосуставный остеопороз, сужение суставных щелей, иногда единичные эрозии на поверхности суставного хряща, костные анкилозы.

ü Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудочнокишечного тракта, что приводит к расширению пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок.

ü Интерстициальный фиброз нижних отделов легких (при тотальном фиброзе — «сотовое легкое»).

ü Диффузный и кистозный пневмосклероз в базальных отделах и увеличение размеров сердца.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда, иногда блокада ножек пучка Гиса и атриовентрикулярная.

Морфологическое исследование биоптатов кожи

Обнаруживает фиброзную трансформацию тканей, патологию сосудов. Морфологические исследования биоптатов кожи на ранней стадии ССД характеризуются начальными признаками склеродермическоймикроангиопатии и активным имуновоспалительным процессом.

Лечение

Антифиброзная терапия показана на ранней стадии диффузной формы ССД.

D-пенициламин— основной препарат, который подавляет развитие фиброза. D-пенициламин назначается внутрь по 250–500 мг/сутки. Антифиброзное действие реализуется при длительном (не меньше чем 6–12 мес.) лечении, которое продолжается при отсутствии побочных реакций в течение 2–5 лет. Основные побочные эффекты D-пенициламина: алергические реакции, гемато-, нефро- та гепатотоксичность. Возможно развитие миастении, волчаноподобного синдрома.

ГКС при системной склеродермии

При остром и подостром течении с ІІ или ІІІ степенями активности процеса:

а) при ІІІ степени активности начальная доза – в среднем 30 мг (согласно дозыпреднизолона) в течение 1,5-2 месяцев, поддерживающая доза – 1—20 мг;

б) при ІІ степени активности начальная доза – в среднем 20 мг;

в) при явлениях фиброзирующегоальвеолита начальная доза – 40 мг;

г) при поражении мышц по типу миозита начальная доза – 50-60 мг;

д) возможно бетаметазон, начальная доза – 1-2,5 мг, поддерживающая – 0,5-1,5 мг на сутки.

Цитостатики

а) купренил 150-300 мг на сутки;

б) циклофосфан 100-200 мг на сутки;

в) хлорбутин 8 мг на сутки;

г) метотрексат 5-10 мг в неделю.

Протокол лечения системной склеродермии.

1. Лечение антифиброзными средствами;

• D-пенициламин (купренил); начальная доза 150-300 мг на сутки в течение 2 недель, потом каждые 2 недели дозу повышают на 300 мг до максимальной— 1800 мг, эту дозу назначают в течение 2 месяцев, потом медленно уменьшают к поддерживающей 300-600 мг на сутки;