МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ№ 10
ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА
Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Украине и мире. Нормативные документы относительно предотвращения распространения ВИЧ-инфекции и социальной защиты населения. Социальные последствия распространения ВИЧ-инфекции. Борьба со стигмой и дискриминацией в обществе и медицинских заведениях. Этиология и патогенез ВИЧ-инфекции, классификация стадий болезни. Расширеное определение случая спида у взрослых и подростков. Классификация клинических стадий, критерии диагноза, – большие и малые. Роль ВИЧ-инфекции в формировании синдрома лимфоаденопатии, дифференциальная диагностика этого синдрома. Ведущие ВИЧ-индикаторные инфекции, в том числе микобактериальные, основные особенности их лечения.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВИЧ-инфекция − недавно открытая вирусная болезнь человека, которая передается преимущественно половым и парентеральным путями и характеризуется многолетней персистенцией возбудителя. Поражая тимусзависимую систему иммунитета, вызывает клинически выраженную форму – синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД, АИDS), который проявляется лимфаденопатией, выраженной интоксикацией организма, наслоением инфекционных и онкологических заболеваний и заканчивается смертью.http://www.eurolab.ua/aids/
За годы своей истории ВИЧ-инфекция приобрела характер пандемии и, по определению Генеральной Ассамблеи ООН, стала глобальным кризисом человечества. Сегодня СПИД является новой формой чрезвычайной ситуации в планетарном масштабе, беспрецедентной угрозой человеческому развитию. Эпидемия ВИЧ-инфекции − уникальное в истории человечества явление за скоростью распространения, масштабами и глубиной последствий. По последним данным от СПИДа в мире умерло больше 20 млн людей, а с ВИЧ живет почти 40 млн. Болезнь продолжает наступать, разрушая жизнь людей, нанося вред обществу. В соответствии с последними оценками Объединенной программы ООН с ВИЧ/СПИДом (ЮНЕЙДС) показатель распространенности ВИЧ значительно колеблется в разных странах. Наибольшую угрозу болезнь представляет для стран Южной Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии. В регионе Восточной Европы и Центральной Азии темпы развития эпидемии также продолжают расти, число инфицированных достигло 1,5 млн лиц: в Российской Федерации, Украине, странах Балтии, Беларуси, и Казахстане, показатель распространенности ВИЧ превысил 1 % население в возрасте 15-49 годов, что с точки зрения эпидемиологии позволяет характеризовать ситуацию в этих странах как концентрированную стадию эпидемии. Это значит, что эпидемия сконцентрирована по большей части в так называемых группах риска. В глобальном масштабе ВИЧ/СПИД занимает четвертое место среди причин смертности, в первую очередь среди лиц молодого возраста. Эпидемия ВИЧ-инфекции началась в Украине в 1995 году, когда вирус иммунодефицита человека попал в среду потребителей инъекционных наркотиков (СИН). До этого времени (1987-1994 гг.) в стране регистрировались одиночные случаи инфицирования, источником инфекции были преимущественно иностранные студенты, которые приехали в учебные заведения Украины из Африки. Начиная с 1995 года, распространение ВИЧ приобрело характер эпидемии, масштаб которой стал реальной угрозой развития нашего общества, а темпы ее − наивысшими в Европе.
Теперь ситуация изменилась и ВИЧ-СПИД в Украине больше всего распространяется половым путем. Абсолютное большинство инфицированных ВИЧ лица возрастом 20-39 лет. Причем, через безответственное поведение одних людей страдают и те, кто никогда не прибегал к рискованным действиям, которые могли повлечь инфицирование.
Люди с ВИЧ могут оставаться здоровыми и вести привычный образ жизни, если станут на диспансерный учет и будут получать антиретровирусную терапию.
Лишь половина людей, которым диагностировали ВИЧ, обратились за медицинской помощью. Лишь треть от тех, кто нуждается в лечении, получают его.
Лечение СПИДа чрезвычайно дорого. В Украине зарегистрированных больных лечат за счет средств Глобального фонда противодействия ВЫЛ/СПИДу и средств Государственного бюджета. Вопросами лечения и противодействия эпидемии занимается Центр контроля социально опасных болезней Министерства здравоохранения Украины.
Каждый 100-й обитатель Украины – ВИЧ инфицированный. По данным ООН, ежегодно СПИД – «чума ХХ века » забирает жизнь 5 млн лиц. В настоящий момент на планете около 150 млн. инфицированных это только официальная статистика.
Закон Украины «О предотвращении заболевания на СПИД и социальную защиту населения» (http://www.mediline.lviv.ua/likar/zakon/zakon-snid.html) гарантирует гражданам высококачественную, квалифицированную, анонимную и бесплатную помощь: консультации психолога, тестирования, на ВИЧ-инфекцию, предтестовое и пислятестове консультирование, консультации инфекциониста, обзор, ВИЧ-инфицированных специалистами (геникологом, хирургом, терапевтом, дерматологовенерологом, невропатологом), предоставление стоматологических услуг ВИЧ-инфицированным.
Закон украины «О внесении изменений в Закон Украины “О предотвращении заболевания на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и социальной защите населения” (http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/2861-17 ).
Поручение Президента Украины Относительно некоторых вопросов предотвращения распространения эпидемий туберкулеза, ВИЧ-инфекции/сниду и вирусных гепатитов (http://dssz.gov.ua/index.php/en/main/97-novyny/1401-2013-01-08-11-25-47 ).
История открытия
Изучение ВИЧ-инфекции началось зимой 1981 года с распознавания СПИДа как новой инфекционной болезни. В районе Лос-Анджелеса, в США, среди молодых мужчин – гомосексуалистов были выявлены больные с редкими заболеваниями – пневмонией, которую вызывает Pneumocystиs carиnии, и саркомой Капоши (идиопатическая множественная геморрагическая саркома). Как известно, пневмоцистная пневмония изредка случается в домах престарелых, но перебегает в нетяжелой форме. В Лос-Анджелесе воспаления легких, напротив, имело затяжной тяжелый ход и смертельные исходы. Саркома Капоши, как известно, представляет собой редкую форму рака кожи. Она развивается преимущественно у лиц преклонных лет в виде высыпаний на подошвах и других участках тела, перебегает длительное время и относительно доброкачественно. Здесь она поражала молодых мужчин, осложнялась метастазами и заканчивалась летально.
Специальные исследования показали, что у больных имеют место серьезные нарушения иммунной системы – резкое ослабление клеточного иммунитета. С легкой руки журналистов болезнь назвали синдромом приобретенного иммунодефицита. Такое название является неудачным, потому что больной ничего доброго не приобретает, а наоборот, теряет иммунитет. К тому же у подавляющего большинства зараженных наблюдается долговременное вирусоносительство без признаков поражения клеточного иммунитета. Сам синдром приобретенного иммунодефицита принадлежит к полиэтиологическим состояниям, то есть может вызываться разными факторами, а не лишь вирусом СПИДа. Поэтому для обозначения этой патологии все чаще употребляют название “ВИЧ-инфекция” (ВИЧ- вирус иммунодефицита человека).http://www.stopspid.su/
Этиология
Открытие возбудителя связано с исследованиями, которые были выполнены в Пастеровском институте (Франция) под руководством профессора Люка Монтанье и в Национальном институте рака (США) под руководством Роберта Галло.
В связи с тем, что болезнь поражает клетки иммунной системы, искали вирусы, которые способны убивать лимфоциты. За два года до этого, в 1979 г., в лаборатории Р. Галло была разработана методика культивирования Т-лимфоцитив в пробирке, чего раньше никому не удавалось сделать. Благодаря этому методу Галло и его сотрудники открыли вирусы, которые вызывают злокачественные заболевания Т-лимфоцитив. Поэтому группа Галло считалась вне конкурса в области изучения вирусов, которые повреждают Т-лимфоциты. Естественно, что от этой лаборатории ожидали открытия возбудителя новой загадочной болезни. И действительно, вскоре Галло заявил, что из крови больных СПИДом в поздней стадии они выделили вирусы, которые очень подобные к ранее открытым ими лимфотропным вирусам. Но это была ошибка. И вот в конце 1983 года группа Люка Монтанъе сообщила о действительно новом вирусе, полученном от больных, и доказала его этиологическую роль. Лимфоциты были взяты из крови больных в ранней стадии СПИД. При этом использовалась методика Р. Галло. Через несколько месяцев аналогичный вирус был открыт и в лаборатории Р. Галло. Оба ученых признаны первооткрывателями вируса СПИДа.
Различают два типа возбудителя – вирусы иммунодефицита человека 1 и 2 (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Первый распространенный во всех странах мира, второй – в основном в Западной Африке, но уже найден в разных странах Европы и Америки.
Возбудитель содержит РНК и принадлежит к семье лимфотропных ретровирусов, способных вызывать иммунодепресивные и неопластические заболевания человека и животных после длительной латенции.
У ретровирусов наследственная информация записана в РНК, а в пораженных клетках человека – в форме ДНК. Подобное возможно благодаря существованию обратной транскрипции в жизненном цикле этих вирусов, то есть способности синтезировать ДНК на матрице РНК. Ведает обратной транскрипцией вирусный фермент – ревертаза. Отсюда и название ретровирусы (лат. retro – назад, обратно).
Любопытны гипотезы о возникновении новой болезни. Сначала думали, что вирус получен в условиях лаборатории и предназначен для биологической войны. Но пути заражения достаточно сложные, на эффект от такого оружия нужно бы было ожидать очень долго.
Более достоверное естественное возникновение заболевания. В 1985 году исследователи из гарвардского университета выделили от африканских зеленых мартышек вирус, который по своему строению и свойствами близкий к ВИЧ. Было установлено, что он патогенный для азиатских макак и вызывает у них болезнь, которая напоминает СПИД у человека. Кстати, этот вирус найден в природных котловинах Центральной Африки, где сосредоточено большое количество радиоактивных руд. Именно повышение радиоактивного фона в местах ее добычи могло вызывать появление мутанта, который стал возбудителем СПИДа. Как здесь не вспомнить аварию на чернобыльской АЭС и связанное с этим радиоактивное загрязнение большой территории и возможные отдаленные последствия этой беды.
В Центральной Африке выявлены наиболее ранние серологические доказательства ВИЧ-инфекции в людей и наивысший уровень заболеваемости по сравнению с другими регионами планеты. Поэтому центральные районы Африки считают той территорией, где в 70-ые годы началась современная пандемия.
Типы возбудителя:
– вирус иммунодефицита человека 1 (ВИЧ-1), распространенный во всех странах мира;
– вирус иммунодефицита человека 2 (ВИЧ-2), распространенный в основном в Западной Африке, но уже найден в разных странах Европы и Америки.
Допускают, что из Африки вирус попал с мигрантами на о. Гаити, а оттуда в США. Следует отметить, что жители этого экзотического острова через бедность легко становятся жертвами сексуальной эксплуатации богатых граждан США, которые любят проводить здесь отпуска. Поэтому неудивительно, что эпидемия достаточно быстро распространилась в США, а дальше продлился триумфальный поход вируса в другие страны. Распространение ВИЧ по планете продолжается.
ВИЧ очень чувствительный к нагреванию. При температуре 50-56 ° С он погибает до 30 мин, а при 100-150 ° С – сразу же. На него пагубно действуют эфир, ацетон, 70 % этиловый спирт, 0,2 % раствор гипохлорита натрия, другие дезинфицирующие растворы.
Вместе с тем вирус сохраняет жизнеспособность в высушенном состоянии в течение 4-6 суток при 22-50° С, а при более низкой температуре – значительно дольше.http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%98%D0%A7
Эпидемиология
Источником возбудителя является больной человек и вирусоноситель, заразные на протяжении всей жизни.
Возбудитель находится во всех секретах и екскретах организма, но преимущественно в сперме и крови. Передача возбудителя осуществляется различными путями: 1) при половом контакте и искусственном оплодотворении; 2) при переливании крови и некоторых ее фракций, пересадке донорских органов, во время парентеральных диагностических, лечебных и других вмешательств инструментами, что были загрязнены кровью больных или носителей; 3) от беременных, которые имеют вирус, через плаценту к плоду (перинатальное заражение детей происходит в 20 % трансплацентарно, 50-70 % – во время родов, 20-30 % – при грудном выкармливании). Капельний, алиментарный и бытовой пути передачи вируса не доказаны и отрицаются.
Восприимчивость к ВИЧ-инфекции/СПИДу общая. Группы высокого риска заражения составляют: гомосексуалисты, проститутки, лица с неблагоустроенными половыми связями; инъекционные наркоманы; лица, которым осуществляли гемотрансфузии (особенно больные гемофилией), пересадку органов, оперативные вмешательства, частые инъекции лекарств; половые партнеры больных СПИДом и вирусоносителей; дети, которые родились от инфицированных матерей. Не исключена возможность профессионального заражения медицинского персонала, особенно работников хирургических профессий, клинических лабораторий, службы крови. Вероятность его не превышает 0,1-0,4 %.
Вероятность заражения при однократном половом контакте с инфицированным партнером – 1-3 %, у инъекционных потребителей наркотиков – до 30 %, при переливании контаминированной донорской крови и ее компонентов – 100 %.
Вирус во внешней среде не стойкий: он погибает при температуре 56 °С за полчаса, а при 100° – сразу; уничтожается 20 % этанолом, эфиром, ацетоном, 0,2 % гипохлоритом кальция, 1 % глютаральдегидом, но относительно стойкий к ионизирующим и ультрафиолетовым лучам.
В мире живет сейчас около 40 млн больных СПИДом, свыше 20 млн лиц умерли от СПИД-асоциированых заболеваний. Количество больных СПИДом составляет 10-20 % от числа зараженных вирусом. Эпицентр пандемии размещен в странах Африки, что южнее Сахары. В Центральной Африке ежегодно поражается до 2 % населения.
В Украине на начало 2005 г., по данным мониторинга, насчитывается более 120 тыс. ВИЧ-инфицированных лиц. Прирост на 80 % произошел за счет инъекционных потребителей наркотиков http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%98%D0%A7.
Патогенез
Лишь два вида человеческих клеток высоко чувствительные к ВИЧ – Т-лимфоциты (хелпери) и макрофаги, ибо на их поверхности есть рецепторы, к которым может прицепиться вирус. Прилепившись к поверхности этих клеток и проникнув внутрь, вирус запускает обратный синтез своего генома: ДНК, которая образовалась, пристраивается к хромосоме клетки и превращается в провирус, который может длительное время (от нескольких месяцев до 10 лет и дольше) сохраняться в неактивном состоянии. В других случаях провирус выявляет себя, синтезируя вирусные белки, что ведет к образованию вирусов иммунодефицита. Последние заражают новые, чувствительные к ним клетки. Этот “цепной процесс” охватывает все большее количество Т-хелперов, макрофагов и моноцитов, разрушая материальную основу клеточного иммунитета.
В последнее время доказано, что ВИЧ может также размножаться в В-клетках, астроцитах, клетках глии и клетках Лангерганса. Установлено непосредственное патогенное действие ВИЧ на мозговую ткань, которая не обусловлена иммунодефицитом. Она ведет к слабоумию и рассеянному склерозу.
Важная особенность ВИЧ заключается в том, что клетки, в которых он размножается, спустя некоторое время погибают. Возникает так называемый цитопатический эффект. Большинство других видов ретровирусов не имеет цитопатического действия, то есть вирус и клетка могут сосуществовать мирно неопределенное время.
Манифестации болезни могут способствовать повторное заражение вирусом иммунодефицита, наслоение другой инфекции, например герпеса, общее ослабление иммунитета, вызванное разными причинами (голод, переутомление, психическая или физическая травма). Науке еще мало известны механизмы перехода провируса в активную форму и развития первых клинических проявлений.
Интенсивное размножение вирионов в Т-хелпер сопровождается их выходом через цитоплазматическую мембрану. Вследствие этого в мембране образуется очень много “дырок”, через которые выливается содержание клетки, и она погибает. Кроме того, на поверхности пораженных Т-хелперов находятся вирусные белки слияния, которые между собой склеиваются, образовывая конгломераты, которые образно названы гробом лимфоцитов. Таким образом разрушается материальная основа иммунной системы.
Т-хелперы погибая выбрасывают гуморальный фактор, что активирует В-лимфоциты. Вследствие этого происходит гиперпродукция иммуноглобулинов. Это в свою очередь ведет к повышению количества циркулирующих иммунных комплексов и соответствующих патологических иммунологических процессов. Притеснение килерной системы обусловливает развитие саркомы Капоши и других опухолей.
Как отмечалось, инфекционный процесс сопровождается формированием гуморального иммунитета. Уже через 1-3 месяца после заражения в крови появляются антитела к антигенам вируса. Но они не имеют полноценного защитного значения, хоть и достигают большого титра. Несмотря на большую концентрацию противовирусных антител в крови, возбудитель сохраняется в организме носителя, носительство может перейти в заболевание, что прогрессирует.
Особенный практический интерес вызывают частота и сроки перехода вирусоносительства в заболевание, ибо от этого зависит последующая судьба инфицированного лица. Согласно данных десятилетнего наблюдения, в течение 5 лет после инфицирования в 20-30 % лиц развивается СПИД, у такого же количества – СПИД-ассоциируемый симптомокомплекс, у остальных 40-60 % носителей клинические признаки заболевания не развиваются.
Клиника
Инкубационный период колеблется от одной недели до 5-6 лет. В 90 % инфицированных антитела к ВИЧ оказываются в течение ближайших 3 мес., еще в 5 % – к 1 году от момента инфицирования. Только 1/3 инфицированных заболевают в течение ближайших 5 лет наблюдения (табл. СПИД).
В 30-90 % инфицированных лиц уже через 2-4 нед. после заражения наблюдается стадия первичных клинических проявлений (острого ретровирусного синдрома) в виде лихорадки, острого тонзиллита, фарингита, шейного лимфаденита или генерализированной лимфаденопатии, гепатолиенального синдрома, что напоминает инфекционный мононуклеоз. Могут также быть расстройства кишечника, разнообразные кожные сыпи, менингеальные явления. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию. Через 7-10 дней начальные симптомы заболевания исчезают. В дальнейшем наступает «выздоровление» (латентный период) или стадия персистирующей генерализированной лимфаденопатии, то есть отмечается только увеличение нескольких групп лимфоузлов (заднешейных, подмышечных, надключичных и др.), которое продолжается годами. (рис.22,23) Эксперты ВООЗ считают подозрительным на СПИД увеличения 2 и большего числа узлов больше чем в двух анатомо-топографических группах (кроме паховых), размерами более 1 см в диаметре, которое продолжается дольше 3 мес. Мононуклеозоподобный синдром и персистирующая генерализированая лимфаденопатия являются стадиями ВИЧ-инфекции.
Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков разработана экспертами ВООЗ ( 2002 г.).
І клиническая стадия: безсимптомная; персистирующая генерализированая лимфаденопатия. Уровень функциональных возможностей (пациента) 1: безсимптомное течение, нормальная повседневная активность.
ІІ клиническая стадия: потеря массы тела менее 10 % от начальной; минимальные поражения кожи и слизистых оболочек (себорейный дерматит, грибковые поражения ногтей, рецидивные язвы слизистой оболочки ротовой полости); эпизод опоясывающего герпеса в течение последних 5 лет; рецидивные инфекции верхних дыхательных путей, фолликулит. Уровень функциональных возможностей (пациента) 2: симптоматическое течение, нормальная повседневная активность.
ІІІ клиническая стадия: потеря массы тела более 10 % от начальной; немотивированая хроническая диарея длительностью более 1 мес.; немотивированая лихорадка длительностью более 1 мес. (постоянная или периодическая); кандидоз ротовой полости; волосатая лейкоплакия слизистой оболочки полости рта (рис 8); туберкулез легких, который развился на протяжении года; тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония). Уровень функциональных возможностей (пациента) 3: в течение месяца, который предшествовал обследованию, пациент проводит в кровати возле 50 % дневного времени.
Рис. 8. Волосистая лейкоплакия языка при СПИДе
IV клиническая стадия: синдром истощения (кахексии) на фоне ВИЧ-инфекции (рис. 9, 10, 11); пневмоцистная пневмония; церебральный токсоплазмоз; криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 мес.; внелегочный криптококоз; цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов; инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 мес.) поражением кожи и слизистых оболочек; прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия; любой диссеминироный эндемический микоз; кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; диссеминированая инфекция, вызванная атипичными видами микобактерий; сальмонельозная септицемия (кроме S. typhi); внелегочный туберкулез; лимфома; саркома Капоши; ВИЧ-энцефалопатия. Уровень функциональных возможностей (пациента) 4: в течение 1 мес., который предшествовал обследованию, пациент проводил в кровати более 50 % дневного времени (табл. СПИД-индикаторные заболевания).
Рис. 9, 10, 11. Прогрессирующая потеря массы тела и исхудание у больных СПИДом.
І и ІІ клинические стадии отвечают ВИЧ-инфекции (код Z21), ІІІ и IV стадии – преСПИДу (либо СПИД-асоциированый комплекс, либо СПИД-АК) и собственно СПИДу (коды В20-В24) (табл. Классификация).
В зависимости от поражения разных органов и систем выделяют легочную, церебральную, кишечную, диссеминированую и неопластическую формы СПИДа. За частотой вторичных поражений при СПИДе первое место занимает пневмоцистная пневмония – интерстициальное воспаление с вялым течением, которое в половины больных является непосредственной причиной смерти. В тропиках и субтропиках значительно чаще находят туберкулез, вызванный птичьим типом микобактерий. Поражение легких может быть также обусловлено криптококами, стронгилоидами, токсоплазмами, легионелами, цитомегаловирусами, вирусами простого герпеса. Эти возбудители также нередко приводят к заболеванию пищеварительного канала и центральной нервной системы.
Второе место среди вторичных поражений при СПИДе занимает множественная геморрагическая саркома Капоши. (рис. 12-19) Она проявляется многочисленными васкулярными узелками и бляшками размерами 1-3 см, от красно-коричневого к фиолетовому цвету, которые рассеяны по коже головы и туловища, а не только на ступнях и голенях, как это бывает у лиц преклонных лет при идиопатической форме этой саркомы. Преобладают многоочаговые формы с тенденцией к быстрому разрастанию и метастазированию по лимфатической системе; типичными являются образования язв опухолевых бляшек и присоединения гнойной инфекции. Саркома Капоши и пневмоцистная пневмония, отдельно или в комбинации, составляют около 90 % всех вторичных проявлений СПИДа.
Рис 12-19. Саркома Капоши при Спиде.
У большинства больных СПИДом наблюдаются поражения центральной нервной системы в виде менингитов, енцефалитов, абсцессов, лимфомы головного мозга, сосудистых поражений, слабоумия. Часто находят воспалительные и некротические процессы в сетчатке глаза, рак ротовой полости и прямой кишки.
Для детей, больных СПИДом, характерной является высокая частота тяжелых бактериальных инфекций с развитием сепсиса, пневмонии, менингита, абсцессов, синуситов, отита. Из воспалительного очага выделяют пневмококки, стафилококки, гемофильную палочку, ешерихии, клебсиелы, кандиды, менингококки, сальмонелы. В случае внутриутробного заражения у ребенка на 1-м году жизни можно наблюдать такие изменения развития: микроцефалию, дискранию, квадратное чело, приплюснутую спинку носа, пучеглазие, голубая склера, малая массу и длину тела при рождении, задержку психомоторного развития. Прогрессирующая при этом энцефалопатия осложняется параличами. Часто возникает лимфоидный интерстициальный пневмонит, не связанный с присоединением оппортунистичных инфекций. Продолжительность жизни больного СПИДом не превышает 5 лет.
СПИДу свойственна выраженная лимфопения (ниже чем 1000 в 1 мкл), что стабильно сохраняется в течение болезни и не поддается лечению стимуляторами лимфоцитопоэза, а также лейкопения, анемия и тромбоцитопения.
Для СПИДа характерно тяжелое поражение клеточного иммунитета, что заключается в уменьшении соотношения субпопуляций Т-лимфоцитив CD4:CD8 ниже чем 0,9 (в норме 1,5-2,2) за счет уменьшения хелперов. Определяется нечувствительность лимфоцитов к влиянию митогенов – фитогемаглютинина и конканавалина А. Резко подавлены кожные реакции замедленной гиперчувствительности к распространенным антигенам: туберкулина, стрептокиназы, столбнякового и дифтерийного антигенов и др. В то же время резко увеличивается содержание иммуноглобулинов, особенно классов IgA, IgG, IgE, количество циркулирующих иммунных комплексов. Продукция интерферона снижена.
В 1993 г. Центром контроля за заболеваниями (США) предложена классификация ВИЧ-инфекции/СПИДа с учетом уровня CD4-Т-лимфоцитов в крови больного (1 – >500 в 1 мкл, 2 – 499-200, 3 – <200). К категории А принадлежат серопозитивные лица с безсимптомным течением ВИЧ-инфекции, острой первичной инфекцией или персистирующей генерализированной лимфаденопатией. Категория В (манифестная) – преСПИД, категория С – собственно СПИД (СПИД-индикаторные состояния). Диагноз СПИДа можно поставить лишь при содержании CD4-лимфоцитив меньше чем 200 в 1 мкл крови.http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%98%D0%A7
Оппортунистические инфекции (ОИ)
Оппортунистические инфекции при ВИЧ / СПИД – уникальная группа заболеваний, развивающихся на фоне ослабления иммунитета и значительно отличаются от других инфекционных болезней. Уникальность заключается в особенностях клинических проявлений и требований к назначенной терапии.
Оппортунистические заболевания являются основной причиной поражений и летальных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики оппортунистических заболеваний зависит успех лечения и продолжительность жизни больных, а также проведение профилактических мероприятий.
Учитывая большой спектр оппортунистических заболеваний, необходимо уделять большое внимание установлению этиологического фактора болезни. Склонность к полиорганных и системных поражений требует проведения дифференциальной диагностики с использованием современных методов исследований, в частности, специфических иммунологических и серологических.
Профилактика, диагностика и лечение ОИ является важной составляющей комплексной медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией и осуществляется всеми звеньями медицинской помощи, в соответствии с возможностями и профилем лечебного учреждения. Учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь больным с ВИЧ-инфекцией, должны быть оснащены комплектом диагностического оборудования и лекарствами согласно табелю оснащения заведения.
Особенности течения оппортунистических инфекций:
– Присущая диссеминация возбудителя с определением его в различных органах и тканях;
– Слабо поддаются специфической терапии, часто рецидивируют;
– Слабая специфический иммунный ответ на оппортунистическое возбудитель.
Распространенными оппортунистическими инфекциями в Европейском регионе и Украине является туберкулез, бактериальные инфекции, пневмоцистная пневмония, герпетические инфекции (опоясывающий герпес, герпетические инфекции, вызванные HHV-1, HHV-2 и HHV-5), кандидозный эзофагит, криптококковый менингит, токсоплазмоз. Респираторные заболевания.
Бактериальные пневмонии являются наиболее частыми респираторными инфекциями у ВИЧ-инфицированных. Применение антибиотиков на ранних стадиях ВИЧ-инфекции являются достаточно эффективными средством. В результате прогрессирования иммуносупрессии у пациентов развиваются оппортунистические заболевания, самым распространенным среди которых является легочный туберкулез. При тяжелой иммуносупрессии у пациентов диагностируются пневмоцистная пневмония, тяжелые грибковые и вирусные пневмониты.
Бактериальные респираторные инфекции.
Бактериальная пневмония регистрируется у ВИЧ-инфицированных пациентов в 150-300 раз чаще по сравнению с неинфицированными пациентами. Риск развития бактериальных пневмоний значительно выше у пациентов с низким уровнем CD4 (<200/мкл), а также у ВИЧ-инфицированных ПИН. В то же время следует отметить, что развитие пневмонии имеет худшую прогностическую признак, но не ассоциируется с повышенным риском смерти от ВИЧ-инфекции.
Клиническая картина и прогноз бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и в лиц не инфиковних ВИЧ существенно не отличаются. Однако у ВИЧ-инфицированных чаще отмечается отсутствие лейкоцитоза и слабо выраженная клиническая симптоматика. Иногда наоборот пневмония принимает затяжное течение, сопровождающееся лихорадкой, температурой выше 39,0 оС, одышкой, большой площадью поражения легочной ткани, развитием осложнений в виде абсцедирования, плеврита, легочного кровотечения. Также пневмонии у ВИЧ-инфицированных часто присущ атипичное течение, длительный период разрешения.
Частыми возбудителями пневмонии у ВИЧ-инфицированных являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza. На фоне ВИЧ-инфекции чаще высеваются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество СD4 не превышает 100/мкл также Rhodococcus equi.
Pseudomonas spp. и другие грамотрицательные микроорганизмы часто появляются в госпитальных условиях и является причиной развития осложнений, рецидивов и затяжному течению. Часто возникают бактериальные и вирусно-бактериальные ассоциации.
Клиническая картина пневмонии, вызванной S. рneumoniae, не отличается от таковой у ВИЧ-отрицательных пациентов, за исключением частого выявления резистентных микроорганизмов и бактериемии (в 100 раз чаще, чем среди ВИЧ-негативных пациентов). Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, встречается у ВИЧ-инфицированных в 100 раз чаще, чем среди ВИЧ-негативных пациентов, чаще возникает при снижении CD4 <100 кл / мкл, начинается подостро, рентгенологически могут проявляться двусторонние интерстициальные поражения, что ошибочно может диагностироваться как пневмоцистная пневмония.
Диагноз пневмонии устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, кашель с отхождением мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, одышка), физикальных данных (притупление легочного звука, крепитация и / или мелкопузырчатые влажные хрипы над пораженным участком легких и рентгенологических признаков. Иммуносупрессия может привести к отсутствию инфильтративных или очаговых признаков в легких, при наличии других клинических характеристик свидетельствует в пользу тяжелого течения пневмонии. Согласно клинической классификации пневмоний, принятой в Украине, выделяют тяжелые на нетяжкие пневмонии, указывают площадь и локализацию поражения. Обязательным является микробиологическое исследование мокроты (или промывных вод бронхов) с целью этиологической диагностики пневмонии. При бактериоскопии мазка следует пользоваться простым правилом: количество лейкоцитов в поле зрения должна превышать 25 клеток, клетки эпителия не должны превышать 10 в поле зрения. Выбор лекарственных средств для терапии пневмонии проводится с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным средствам.
Пневмоцистная пневмония.
Пневмоцистоз – латентная респираторная грибковая инфекция, которая в муноскомпрометованих лиц протекает с тяжелой дыхательной недостаточностью, является причиной летальных исходов в 65-85% больных СПИДом и принадлежит к наиболее тяжелым СПИД-индикаторных инфекций.
Возбудитель пневмоцистоза – Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) – внеклеточный грибок, который отличается значительным тропизмом к легочной ткани. Практически всегда происходит реактивация латентной пневмоцистной инфекции или возможно реинфекция при снижении содержания CD4+ Т-лимфоцитов в крови ниже 200 кл / мкл.
Инкубационный период пневмоцистоза составляет 1-2 нед. На первой стадии, которая длится 7-10 дней, доминируют умеренно выраженные явления интоксикации, во второй (ателектатичний) стадии, которая продолжается до 4 недель, выраженные симптомы интерстициальной пневмонии: одышка, кашлюкоподибний малопродуктивный кашель, иногда сопровождающаяся выделением пенистой мокроты. Фебрильная или субфебрильная температура наблюдается у половины больных. Боль в грудной клетке может быть признаком пневмоторакса На рентгенограммах могут быть обнаружены различные изменения – на ранних стадиях прикорневых отделах легких определяется хмароподибне уменьшение прозрачности, усиление интерстициального рисунка, мелкоочаговые тени, а в ряде случаев рентгенологические изменения отсутствуют. Выявляются анемия, лейкопения, тромбоцитопения. СОЭ увеличена до 40-60 мм / год.
Диагноз основывается на комплексе клинических и лабораторных данных. Классической триадой симптомов пневмоцистной пневмонии является сухой кашель, субфебрильная лихорадка и появление одышки при физических нагрузках, которая постепенно нарастает. Сочетание выраженной одышки и минимальных физикальных изменений в легких позволяет с большой вероятностью исключить бактериальную пневмонию. Из лабораторных показателей типичным является повышенная активность ЛДГ и уменьшение рО2 крови, что свидетельствует о дыхательной недостаточности. При подозрении на пневмоцистную пневмонию необходимо провести рентгенографию ОГК, а по возможности КТ. На рентгенограмме Нередко обнаруживаются характерные интерстициальные инфильтраты в виде бабочки (колокореневые). Решающее значение для верификации диагноза имеет выявление возбудителя. Основной изучаемый материал – мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды бронхов.
Другие причины пневмоний у ВИЧ-инфицированных.
Среди других причин пневмоний у ВИЧ-инфицированных могут быть вирусные и грибковые инфекции. Для диагностики таких пневмоний необходимых современное оборудование, навыки персонала. Среди вирусных агентов чаще пневмонию могут вызывать вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы/опоясывающего герпеса и цитомегаловирус. Среди грибковых поражений легких, кроме пневмоцистоза, причинами могут быть также гистоплазмоз, криптококкоз и аспергиллез.
Легочный туберкулез, вирусной или грибковой пневмонией следует заподозрить в случае отсутствия эффекта от лечения. Для верификации диагноза вирусной пневмонии рекомендуют исследования на рр65 ранней CMV антиген, ПЦР-исследования на вирусы герпес-группы (HSV ½, CMV, VZV, EBV, HHV8, HHV6). Для диагностики грибкового поражения легких рекомендуются исследование мокроты или специальные культуральные исследования. Некоторые микроорганизмы (например, Nocardia sph.) Можно выделить только с помощью культивирования на специальных средах.
Атипичные микобактериозы.
Основными этиологическими факторами атипичных микобактериоз являются микобактерии, объединенные в группу Mycobacterium avium complex (Маc). При этом на долю Mycobacterium avium приходится> 90% случаев, в 7-12% причиной могут быть другие виды. При отсутствии АРТ и специфической профилактики атипичные микобактериозы встречаются у 20-40% пациентов со СПИДом. После введения профилактики и АРТ частота возникновения составляет 2 случая на 100 человек в год. Большинство случаев возникает при CD4 <50 кл. / Мкл. Среди факторов риска развития высокий уровень ВИЧ РНК, предыдущие ОИ (особенно CMV), предварительная колонизация МАС респираторного или желудочно-кишечного тракта.
Атипичные микобактериозы не контагиозно для иммунокомпетентных больных. Инфицирование человека происходит аэрогенным путем, через желудочно-кишечный тракт или поврежденную кожу. МАС-инфекция протекает, как правило, в виде неспецифического диссеминированного процесса, для которого наиболее характерными признаками являются количество СD4 ниже 100/мкл и:
– Высокая или гиперпиретична лихорадка;
– Чрезмерное потоотделение ночью;
– Потеря веса;
– Диарея, боль в животе;
– Истощение, усталость.
Очаговые поражения встречаются гораздо чаще, в частности гнойный лимфаденит. Лимфаденит нередко принимает затяжное течение, несмотря даже на хирургическое лечение. Кроме этого абсцесс любой локализации на фоне выраженного иммунодефицита следует рассматривать как возможное проявление МАС-инфекции.
Диагноз микобактериоз регистрируется после выделения возбудителя из мокроты, крови, фекалий. Использование метода ПЦР дает возможность в течение нескольких часов дифференцировать ДНК различных микобактерий. В связи с возможным развитием патологического процесса в печени и костного мозга, микобактерии могут быть обнаружены при исследовании пунктатов этих органов.
Инфекции желудочно-кишечного тракта.
Поражения ЖКТ у ВИЧ-инфицированных могут быть связаны со следующими причинами:
– Непосредственным поражением ЖКТ вирусом иммунодефицита человека;
– Бактериями;
– Грибками;
– Вирусами;
– Простейшими;
– Паразитами (гельминтами).
Частично прична поражения ЖКТ может заключаться в атрофии эпителия кишечника, что приводит к синдрому мальабсорбции. Частым проявлением поражения ЖКТ является диарея, которая может быть острой, подострой и хронической. Диарейный синдром является наиболее частой причиной смерти пациентов со СПИДом. Среди других клинических симптомов обнаруживают ухудшение или потерю аппетита, тошноту, рвоту, похудание. К оппортунистическим инфекциям ЖКТ, относятся сальмонеллез, шигеллез, криптоспоридиоз, микроспоридиоз.
Сальмонеллез характеризуется тяжелым острым течением с интоксикацией и диареей, частыми рецидивами и генерализацией, которая нередко переходит в сепсис. При этом диарейный синдром может отсутствовать. Ведущим является общетоксического синдром (лихорадка, чрезмерное потоотделение, отсутствие аппетита, прогрессирующая слабость, снижение массы тела). Заболевание часто имеет рецидивирующий характер. Генерализация процесса часто сопровождается формированием абсцессов в печени, легких, почках, оболочках мозга, петлях кишечника. На фоне выраженного иммунодефицита является высокий риск развития сальмонеллезной септицемии, которая характеризуется тяжелым течением с ознобом и высокой лихорадкой. В случае отсрочки лечения возникает угроза септического шока. При этом диареи может не быть.
Диагностика. Выделение сальмонеллы из крови (положительная гемокультура), кала, мочи, желчи с определением чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам.
Шигеллез. У больных СПИДом шигеллез протекает в острой форме, сопровождается интоксикацией; в кале почти всегда оказывается слизь и кровь. Шигеллы выделяются почти у половины больных СПИДом. Часто развиваются рецидивы заболевания. Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается бактериологическим методом выделением копрокультуры.
Криптоспоридиоз – одна из частых протозойных кишечных инфекций у больных СПИДом. Вызывается C. hominis, C. parvum, C. meleagridis, C. canis, C. felis, C. muris. Протекает в гастроинтестинальной форме с нарушением всасывающей функции кишечника и приобретает тяжелой формы с длительным течением. Наблюдается высокая температура, тошнота, рвота и водянистые «холероподобные» стул до 20 раз в сутки с болями в животе. Прогрессирующая диарея с большой потерей жидкости приводит к похудению. На фоне тяжелого иммунодефицита (СD4 менее 50/мкл) диарея носит угрожающий характер вследствие развития смертельного обезвоживания. Могут поражаться желчный пузырь, желчевыводящие пути, легкие. Диагностика основывается на клинических данных, выявлении ооцист криптоспоридий в фекалиях. Используются серологические методы – ИФА. Нередко при СПИДе криптоспоридиоз сочетается с кандидозом, пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной, токсоплазмозным и другими инфекциями.
Микроспоридиоз. Заболевание вызывают микроспоридии-спорообразующие паразиты (Encephalitozoon cuniculi, Encephalitozoon hellem, Encephalitozoon (Septata) intestinalis, Enterocytozoon bieneusi, Trachipleistophora hominis, Trachipleistophora anthropopthera, Pleistophora ronneeafyi, Vittaforma (Nosema) corneae, Microsporidium sp., Nosema ocularum, Brachiola (Nosema) connori, Brachiola vesiculatum, Brachiola (Nosema) algerae). До применения АРТ распространенность составляла от 2 до 70% среди ВИЧ-инфицированных пациентов с диареей, резкое повышение риска возникновения при CD4 <100/мкл.
Основные клинические проявления – диарея, язвенный колит. Другие симптомы зависят от вида возбудителя:
• Enterocytozoon bieneusi – мальабсорбция, холангит.
• Encephalitozoon cuniculi – гепатит, энцефалит, диссеминированная инфекция.
• Encephalitozoon intestinalis – диарея, диссеминированная инфекция, кератоконъюнктивит.
• Encephalitozoon hellem – кератоконъюнктивит, синусит, абсцессы простаты.
• Pleistophora, Brachiola, and Trachipleistophora – миозит.
• Trachipleistophora – энцефалит.
Общие изменения в крови выявляются редко, чаще в биоптате умеренная гранулематозная реакция с инфильтрацией макрофагами и лимфоцитами. К этому времени отсутствуют надежные методы выявления микроспоридий в материале, который получен от больного.
Изоспороз – протозойное антропонозный заболевания. Основной механизм инфицирования – фекально-оральный. Изоспор поражают эпителий кишечника, ворсинки эпителия атрофируются, образуется экссудат, происходит гиперплазия крипт и метаплазия энтероцитов. Основные клинические проявления – диарея (энтерит или энтероколит). Диарея сопровождается тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе, анорексией, лихорадкой. Длительная инвазия приводит к значительному уменьшению массы тела, развитию slim-синдрома. В крови наблюдается выраженная эозинофилия. Диагностика основывается на клинических данных. Единственным методом лабораторной диагностики является выявление ооцист изоспор в фекалиях.
Кандидоз относится к числу наиболее распространенных оппортунистических инфекций: до 90% ВИЧ-инфицированных пораженные грибками рода Candida albicans. Известно 186 видов грибов рода Candida, из них лишь С. аlbicans, C. glabrata, С. pseudotropicalis, С. crusei и некоторые другие могут вызывать заболевания человека. Частым возбудителем кандидоза (до 80%) является Candida albicans. Риск резко возрастает при CD4 <200/мкл.
Угнетение функции Т-лимфоцитов, свойственное ВИЧ-инфекции – основной фон развития всех форм кандидоза. Реализация патогенных свойств грибов определяется факторами агрессии, к которым относятся адгезия грибковой клетки к биосубстратами, совокупность литических ферментов, которые обеспечивают инвазию элементов возбудителя в живые ткани.
Выделяют следующие формы кандидоза:
· Поверхностный, основным проявлением которого является поражение кожи и слизистых оболочек;
· Инвазивный, характерными признаками которого являются кандидемия, диссеминированный кандидоз органов (острый и хронический), кандидозного поражения органа. Летальность при инвазивных микозах остается высокой. Фунгемия, вызванная грибами рода Candida, вызывает смертность у 40-50% больных.
Факторы риска микозов при ВИЧ-инфекции:
· Женщины, которые получают контрацептивы;
· Новорожденные;
· Больные, длительно или повторно получают антибиотики;
· Пациенты, систематически принимают стероиды;
· Пациенты с сахарным диабетом;
· Пациенты, получающие химио или радиотерапию.
Клинические и лабораторные признаки инвазивного кандидоза:
· Стойка лихорадка или ее рецидивы на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия;
· Резистентность микроорганизмов к обычной терапии и ухудшение состояния больного на фоне терапии;
· Незначительные клинические признаки при пневмонии – сухой кашель, отсутствие хрипов при аускультации;
· Признаки кандидозного офтальмиту – желтовато-белые пятна на глазном дне;
· Наличие кожных очагов при диссеминированном кандидозе: отдельные розово-красные папулы 0,3-0,6 см, в которых при гистологическом или культуральной исследовании выявляются грибки;
· Выделение грибов рода Candida в 2 и более посевах, взятых со слизистых оболочек, не расположенные рядом;
· Выделение культуры Candida из крови и других стерильных биологических жидкостей. Кандидоз органов пищеварения
Орофарингеальный кандидоз – одна из наиболее распространенных грибковых инфекций (встречается у 40-60% больных) характеризуется выявлением белого налета на языке, деснах, миндалинах, язык отечна, гиперемирована, часто развивается хейлит (воспаление слизистой губ). Различают псевдомембранозный, атрофический, хронический гиперпластический кандидоз, ангулярный хейлит.
Молочница – самая распространенная форма поражения слизистых оболочек. Ей присуще появление белых кремообразных бляшек на гиперемированной слизистой оболочке неба, щек или языка. Эритематозная вариант – пятна или сливные участки ярко-красного цвета; гиперпластический – изменения на слизистой оболочке белого цвета, которые невозможно удалить, однако они хорошо поддаются лечению. Ангулярный хейлит – эритема и трещины в углах рта.
Диагноз орофарингеального кандидоза выставляется на основании клинических симптомов и подтверждается данными осмотра и микроскопического исследования материала, полученного из пораженных участков слизистой оболочки.
Для кандидоза пищевода присущее чаще всего бессимптомное течение. Но может возникать боль при глотании твердой (затем и жидкой) пищи или симуляция кардиалгий, стенокардии. Течение длительное, без лечения может осложниться стриктурой пищевода. Кандидозный эзофагит наблюдается примерно у 70% пациентов со СПИДом, а в 11% из них являются первым симптомом этого заболевания. Для диагностики используется метод контрастной рентгенографии: оказывается нарушение перистальтики, спазм и отек слизистой оболочки пищевода, единичные или множественные язвы пищевода. При эндоскопии выявляют дефекты слизистой оболочки или плоские бляшки белого цвета.
Кандидоз трахеи может быть изолированным или сопровождать кандидоз гортани Присущий приступообразные малопродуктивный кашель.
При трахеоскопии в типичных случаях виден белый налет на гиперемированной слизистой оболочке, однако его может и не быть.
Кандидоз бронхов и легких обычно возникает на фоне хронического бронхита. Клинико-рентгенологические данные мало информативны, применение антибиотиков приводит к ухудшению состояния. Диагноз основывается на эндоскопических (белый налет) и лабораторных данных: наличие в биосубстратами клеток, почкующихся, псевдомицелия или колониеобразующих единиц> 1000 в 1 мл мокроты. Глубина поражения органа оценивается на основе данных бронхоскопии и гистологического исследования.
У трети здоровых женщин кандиды оказываются в вагинальных выделениях. Вагинальный кандидоз характеризуется возникновением влагалищных выделений и зуда.
Системный кандидоз
Диагностика системного кандидоза:
· Посев мокроты (аспират из трахеи, мазок с поверхности глотки), посев выделений через дренажные отверстия, из ран, кала, мочи и крови;
· Два посевы крови с интервалом в 2 дня;
· Исключения других причин повышения температуры;
· Диагностика состояний, которые бы свидетельствовали о гематогенное распространение Candida – эндофтальмит, тромбофлебит, кандидурия без инструментальных методов обследования, колонизация штаммами Candida более 2 мест.
Кандидемия может быть бессимптомной при выраженной иммуносупрессии. Выделение грибков Candida хотя бы в одном посеве крови является показанием для антимикотической терапии.
Острый диссеминированный кандидоз – гематогенная инвазия кандидами нескольких органов (эндофтальмит, флебит, эндокардит, артриты крупных суставов; ЦНС частота инвазии (до 40%): энцефалит, менингит, абсцессы мозга). Факторами риска являются катетеризация центральных вен, в/в введение наркотиков, протезированными клапаны и наличие на них вегетаций.
Хронический диссеминированный кандидоз. В период восстановления числа лейкоцитов при УЗИ или КТ внутренних органов появляются множественные очаги деструкции (до 2 см) – чаще в печени, селезенке, реже – в легких и т.д.
Криптококкоз – инфекционное заболевание, возбудителем которого является дрожжеподобные грибок рода Сryptococcus. У больных СПИДом выделяется преимущественно С. neoformans var neoformans. Входными воротами инфекции чаще всего являются верхние дыхательные пути. Криптококковые, проникшие в легкие, образуют первичные очаги инфекции, затем возбудители распространяются гематогенным путем. Клиническая картина криптококкоза зависит от локализации очага и от состояния иммунной системы. Инфекция чаще носит генерализованный характер. Возбудитель поражает легкие и кожу, реже – другие органы и системы (костный мозг, лимфатические узлы, печень, почки, надпочечники, суставы, миокард, перикард, селезенку). Наиболее частой формой криптококкоза является менингит (до 90% всех случаев криптококкоза). Симптоматика криптококкоза легких: кашель со скудными выделениями мокроты, боль в грудной клетке, лихорадка. Наблюдаются случаи тяжелого течения с выраженными симптомами легочной недостаточности. Рентгенологические проявления: диффузные или очаговые инфильтраты в легких, в некоторых случаях – экссудативный плеврит. При криптококковом менингите у 80% больных ведущими симптомами являются головная боль и лихорадка; в 50% – тошнота и рвота. Примерно у 30% больных наблюдаются менингеальные симптомы, светобоязнь, отек зрительного нерва, паралич VI пары черепных нервов.
Лабораторная диагностика: выявление возбудителя в крови, спинномозговой жидкости и мочи Обнаружение антител и антигена Криптококковые в высоких титрах (ИФА, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации). При менингите в 95% случаях оказывается криптококковый антиген в спинномозговой жидкости.
Эндемические микозы: гистоплазмоз, Кокцидиоидоз, пеницилиоз.
• Возбудителем гистоплазмоза является диморфный грибок, Histoplasma capsulatum, что является эндемичным для стран Северной Америки и Карибского бассейна. Мицелий грибка оказывается в почве, особенно в зоне гнездования птиц.
• Возбудителем Кокцидиоидоз (кокцидиомикоз) является диморфный грибок Coccidioides immitis, что является эндемичным для засушливых районов Центральной и Южной Америки, передается с пылью.
• Пеницилиоз вызывается диморфных грибком Penicillium marneffei, что является эндемичным для Юго-Восточной Азии.
Указанные грибки вызывают диссеминированные инфекции у значительного числа больных СПИДом (20-30 %) в эндемичных районах и спорадические (завезенные) случаи в других регионах (к которым относится Украина). При этом указанные грибки следует рассматривать потенциальной причиной лихорадки при наличии эпидемиологических данных о посещении указанных регионов.
Частым проявлением грибковой инфекции являются лихорадка и потеря веса, которые проявляются примерно у 75 % пациентов. У большинства пациентов с кокцидиоидозом развивается пневмония, проявляется лихорадкой, потерей веса, ночными потами, кашлем и одышкой. Респираторные проявления обнаруживаются у 50% пациентов с другими эндемичными микозами. Часто встречаются локальная или генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, поражения кожи и язвы ротовой полости. Поражение кожи чаще (75%) встречаются при пеницилиози. При гистоплазмозе нередко обнаруживаются язвы желудочно-кишечного тракта, которые осложняются кровотечением. Менингит чаще всего (до 10%) встречается при Кокцидиоидоз, клиническая картина не отличается от менингитов другой этиологии. У 5-10% пациентов с эндемичными микозами возникает острый септический шок, который проявляется гипотензией и выраженным синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и является плохим прогностическим признаком.
Диагностика
Опирается на эпидемиологический анамнез. Подозрительными относительно возможности заражения являются гомосексуалисты, наркоманы, лица, что имеют внебрачные половые отношения, особенно с выходцами из стран тропической Африки, Карибского бассейна и других регионов, где наблюдается наивысший уровень заболеваемости. Особенного внимания заслуживает парентеральный анамнез – переливание крови и ее компонентов, трансплантация органов, оперативные вмешательства, искусственное оплодотворение, инвазивные инструментальные исследования, профессиональные факторы (табл. Контингенты, которые подлежат обследованию на СПИД).
К самым важным клиническим критериям СПИДа нужно отнести значительную потерю массы тела (более 10 %), длительную лихорадку, стойкую диарею, если они продолжаются свыше месяца, лимфаденопатию дольше 3 месяцев.
Основные болезни с установленной этиологией
ü пневмоцистная пневмония;
ü острый токсоплазмоз;
ü криптоспоридиоз, изоспороз с проносом;
ü кандидоз, кокцидомикоз, криптококоз;
ü стронгилоидоз (генерализированная форма);
ü туберкулез, вызванный микобактериями птичьего типа;
ü множественные и рецидивирующие бактериальные инфекции у детей;
ü сальмонельозная рецидивирующая септицемия;
ü генерализированный герпес, рецидивирующий опоясывающий герпес;
ü цитомегаловирусная инфекция с поражением кроме печени и других органов;
ü инфекционный мононуклеоз;
ü вирусные гепатиты В, D и С, НВ-антигеноносительство;
ü саркома Капоши;
ü лимфома мозга;
ü цервикальный рак.
Для подтверждения диагноза необходимо лабораторное исследование больных.
Разработаны и широко используются диагностикумы для определения антител к ВИЧ. Выделение и идентификация самого вируса могут выполняться только в специализированных лабораториях, занимают много времени и удаются достаточно редко.
При подозрении на СПИД для уточнения диагноза необходимо взять кровь для исследования на антитела к вирусу и доставить в лабораторию в холодильнике или изотермическом контейнере не позже, чем через 2 суток после взятия крови.
Для выявления антител чаще всего используют иммуноферментный метод. В случае позитивной реакции исследование повторяют. Результат считают позитивным, если в двух повторных – в обоих, или из трех – в двух анализах выявлены антитела. Иммуноферментный метод очень чувствительный, но недостаточно специфический. Поэтому для окончательного подтверждения диагноза серопозитивную кровь направляют в референсную лабораторию для дальнейшего исследования в реакции иммуноблотинга. Результат иммуноблотинга считается позитивным при выявлении у больного антител к трем и больше структурным белкам ВИЧ (p24, p18, gp41, gp120, gp160 и др.). Их можно выявить также методом радиоиммунопреципитации.
Посредством полимеразной цепной реакции определяют также содержание РНК ВИЧу в плазме крови пациентов (вирусная нагрузка).
Лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД проводится лишь при согласии пациента.
Дифференциальный диагноз
Симптомокомплекс, который напоминает СПИД, нуждается в исключении других факторов, которые приводят к иммунодефициту, – профессиональных, бытовых, медикаментозных, лучевого поражения, гематологических и онкологических заболеваний, сахарного диабета, тяжелых инфекций.
Урожденные иммунодефициты оказываются с детства, характеризируются отставанием в физическом и умственном развитии, частым присоединением тяжелых вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Очень редко находят значительное снижение коэффициента CD4:CD8, количество сывороточных иммуноглобулинов в норме или резко снижена.
Вторичная иммунологическая недостаточность может возникнуть под воздействием тяжелых воспалительных и онкологических заболеваний, кровотечений, радиации, отравлений некоторыми химическими веществами, лекарствами. Для диагностики решающее значение имеет учет разных вредных факторов, иммунологические (соотношение CD4:CD8) и серологические исследования.
В период первичных клинических проявлений нужно исключить инфекционный мононуклеоз, ГРВИ, дифтерию носоглотки.
Для инфекционного мононуклеоза характерны лейко– и лимфоцитоз с наличием атипичных мононуклеаров, плазматических клеток. Диагноз можно подтвердить серологическими реакциями гетерогемаглютинации (Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера), а также за нарастанием титра антител к вирусу Епштейн–Барр.
Протекание ГРВИ кратковременное. Она, как правило, связана с подобными заболеваниями у других людей, которые окружают больного, а также часто связана с простудой. При лабораторном исследовании можно выявить соответствующие вирусы и антитела к ним.
Для дифтерии характерны фибринозные налеты на небных миндалинах, которые выходят за их границы. После снятия налета слизистая оболочка кровоточит. Часто возникает отек паратонзилярной ткани и шейной клетчатки. Диагноз подтверждается выявлением токсигенной дифтерийной палочки.
Лечение
http://www.likar.info/coolhealth/article-35293-profilaktika-i-lechenie-vich-infektsii/
Больного СПИДом или подозрительного относительно этой инфекции госпитализируют в отдельную палату (бокс) инфекционной больницы, наркологического или противотуберкулезного диспансеров и обеспечивают индивидуальными средствами лечения, гигиены, лучше разового пользования, а при отсутствии их инструменты обрабатывают как при гепатите В. Дезинфекцию осуществляет соответственно проинструктированный персонал, который работает в масках, защитных очках и резиновых перчатках.
Из етиотропных средств используют антиретровирусные препараты, которые препятствуют синтезу вирусной ДНК-копии – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИЗТ – И-а группа) – азидотимидин (AЗT), диданозин, зидовудин, ставудин, ламивудин; блокируют обратную транскриптазу вируса – ненуклеозидные ингибиторы (ННИЗТ – 2-я группа) – невирапин (вирамун), ифавиренц и прекращают образование полных вирионов из незрелых вирусных частиц, то есть предотвращают развитие инфекционного процесса; ингибиторы вирусной протеазы (ИП – 3-я группа) – индинавир (криксиван), саквинавир (фортовазе), лопинавир/ритонавир (калетра) (табл. Этиотропная терапия).
Для проведения высоко активной антиретровирусной терапии рекомендуют следующие комбинации препаратов: 2 НИЗТ +1 ИП; 2 НИЗТ + 1 ННИЗТ; 3 НИЗТ. Терапия должна быть непрерывной, крайне важны ее своевременное назначение и выбор оптимальной за эффективностью и перенесением организмом схемы. Показание для начала такой комбинируемой терапии – CD4<200 кл/мм3, вирусная нагрузка выше 55000 копий/мл или число лимфоцитов меньше за 1200 кл./мм3, а также развернутые ИИИ и IV клинические стадии ВИЧ-инфекции.
Критерии отбора больных для проведения антиретровирусной терапии
Второй подход – укрепление иммунной системы, особенно тех ее звеньев, которые поражены вирусом. Именно так действуют интерлейкин-2, тактивин, тималин, интерферон, имуновир, циклоферон, имунофан, моноклональные антитела, а также пересадка тимуса и костного мозга. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что иммуностимулирующая терапия нередко активизирует инфекционный процесс.
Проводится лечение сопутствующих заболеваний: при протозойной инвазии используют бактрим, пириметамин-сульфаметаксозол, пентамидин; при микозах – амфотерицин В, микогептин, при бактериальных инфекциях – соответствующие антибиотики, при герпетической инфекции – ацикловир, протефлазид, гропринозин. В случае саркомы Капоши применяют местное рентгеновское облучение, препараты интерферона, циклофосфан и тому подобное.
Выявленные серопозитивные лица (кроме иностранных граждан) подлежат диспансерному учету в КИЗе поликлинику. На каждый случай заполняют срочное сообщение (ф. 058), которое отправляют в территориальную санэпидемстанцию. Сведения о выявленном лице вносят в журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060). Вся медицинская документация (карточка стационарного больного, история развития ребенка, карточка донора и др.) замечается личным кодом пациента (вместо фамилии и других данных, за которыми можно идентифицировать больного) и кодом заболевания. Санэпидемстанция отправляет внеочередное сообщение в высший орган здравоохранения, последний – в МОЗ Украины.
Следует выяснить, не был ли серопозитивний пациент донором, где и когда он сдавал кровь в течение последних лет, найти и обследовать реципиентов его крови. Лица, у которых выявлены антитела к ВИЧ, отстраняются от донорства навсегда. Забранная у них кровь подлежит уничтожению. В случае позитивного результата иммуноферментного исследования крови и негативного иммуноблотинга пациентов обследуют повторно через 6 мес. После подтверждения позитивного результата в иммуноблотинге их направляют в инфекционный стационар.
Серопозитивних лиц обследуют 2 раза в год. Они обязаны обращаться к инфекционисту при появлении первых признаков болезни. Для предоставления консультативной помощи и психологической поддержки привлекаются врач-психотерапевт или психолог. Серологическому обследованию ежегодно подлежат сотрудники инфекционных отделений, в которые госпитализируют больных и подозрительных на ВИЧ-инфекцию, а также работники лабораторий, которые ведут исследование на СПИД.
Профилактика и мероприятия в очаге
Основным направлением борьбы с ВИЧ-инфекцией/Спидом является предотвращение его.
ВИЧ-инфицированные дети могут быть в организованных коллективах на общих основаниях; подлежат временной изоляции к выздоровлению при наличии в них любых поражений кожи. Плановые прививки таким детям проводят соответственно действующему календарю, за исключением живых вакцин (в т.ч. против туберкулеза и полиомиелита). Детям с диагнозом СПИДа вакцинация не проводится, за эпидпоказаниями – пассивная иммунопрофилактика с применением соответствующих иммуноглобулинов.
Очень важную роль в профилактике играет санитарное образование – население должно быть широко поинформировано о путях распространения СПИДа, об опасности внебрачных половых отношений. Следует пропагандировать безопасный секс, использование презервативов в случае случайных половых контактов. Женщины должны знать о высокой вероятности заражения от серопозитивных половых партнеров и риске рождения больного ребенка.
Запрещается пользоваться чужими бритвами, лезвиями, маникюрными приборами, зубными щетками, ибо на них могут сохраняться следы контаминированной крови. Важным условием безопасности является соблюдение гигиенических и моральных норм. Созданная сетка пунктов анонимного обследования на ВИЧ-инфекцию.
Большое значение в профилактике ВИЧ-инфекции имеет выявление источников возбудителя и создания условий, что противодействуют распространению болезни. Принимаются мероприятия по борьбе с проституцией, предусмотренная криминальная ответственность за преднамеренное заражение ВИЧ. Принят закон Украины от 3.03.98 г. «О предотвращении заболеванию на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)», которым установлено право в случае заражения ВИЧ или заболевания на СПИД на медицинскую и социальную помощь, льготы относительно лечения, бесплатного обеспечения лекарствами, пособия при временной неработоспособности, а также пенсионное обеспечение граждан, заражение которых произошло в результате выполнения медицинских манипуляций. Этот Закон относит заражение медицинских работников при выполнении ими служебных обязанностей к профессиональным заболеваниям.
Разработана Национальная программа борьбы со СПИДом. Предусмотрено государственное обязательное страхование работников, которые оказывают медицинскую помощь населению, проводят научные исследования из проблемы вирусологии и занимаются производством вирусных препаратов, в случае инфицирования ВИЧ при выполнении ими служебных обязанностей, а также наступления в связи с этим инвалидности или смерти от СПИДа.
Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат: все доноры – крови, плазмы, других биологических тканей и жидкостей; беременные; группы риска – наркоманы, гомосексуалисты, проститутки; лица, которым многократно переливали кровь; лица, которые имели контакты с больными и вирусоносителями ВИЧ и выявлены во время эпидемиологического обследования; больные с клиническими симптомами СПИДа, а также больные инфекционным мононуклеозом, гепатиты B, C, D, рецидивный опоясывающий герпес, повторные пневмонии и туберкулез у молодых лиц, особенно вызванный микобактериями птичьего типа, цитомегаловирусную инфекцию, кандидозы, саркому Капоши и др.
Ввиду риска передачи вируса с кровью и ее компонентами, проводят обследование всех доноров. Возможно заражение при переливании цельной крови, плазмы, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Особенно опасными могут быть концентраты факторов свертывания VIII и IX, что их готовят из смеси крови нескольких тысяч доноров. Необходимое также обследование на ВИЧ-инфекцию/СПИД реципиентов в течение 3 мес после трансфузий крови и ее компонентов, трансплантаций и тому подобное.
Беременным ВИЧ-инфицированным женщинам с целью снижения риска инфицирования плода назначают антиретровирусные препараты (зидовудин, ретровир, тимазид) с 28 недель беременности и во время родов; их детям начинают противовирусную терапию с первых 8-12 ч после рождения. В 38 нед. проводится плановое кесарское вскрытие. Таким женщинам не рекомендовано выкармливание ребенка грудным молоком.
Передаче вируса при лечебно-диагностических манипуляциях можно избежать пользуясь иглами, шприцами, системами разового применения; хронические больные должны иметь собственные шприцы. Необходимо надежно стерилизовать медицинский инструментарий многократного пользования, а также разрабатывать и внедрять неинвазивные методы диагностики и терапии. Персонал, который обслуживает пациента, должен пользоваться индивидуальными средствами защиты.
Любое повреждение кожи, слизевых оболочек медперсонала, загрязнение биоматериалом от пациентов во время предоставления им медицинской помощи и работы с ВИЧ-инфицированным материалом квалифицируется как медицинская авария.
Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями необходимо промыть загрязненные участки кожи водой с мылом, а загрязнены слизевые оболочки – чистой водой. Не позже 24-36 ч проводится постконтактная профилактика антиретровирусными препаратами – AZT или его аналогом в дозе 800-1000 мг/добу в течение 4 нед. http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/VIL.html
Факт медицинской аварии регистрируется в специальном журнале. После этого пострадавшего (за его согласием) в течение ближайших 5 дней обследуют на наличие антител к ВИЧ (код 115 – медицинский контакт). Если результат негативный, следующее тестирование проводят через 1, 3 и 6 мес. В случае выявления у медицинского работника ВИЧ-инфекции специальная комиссия решает вопрос о признании заражения профессиональным.
Поскольку все ткани и жидкости больного и вирусоносителя, особенно кровь и сперма, таят в себе опасность заражения, их забор и исследование необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде. После выполненной работы старательно моют руки. Лаборатории СПИДа и специализированные клинические отделения работают с соблюдением противоэпидемического режима с возбудителями и группы патогенности.http://korrespondent.net/advice/538524-sovremennoe-lechenie-pozvolyaet-vich-inficirovannym-prozhit-49-let
Пробы крови и другие биологические материалы для исследования помечают словами «Осторожно – СПИД». Сохраняют материалы лишь в специальных емкостях с такой же пометкой.
В ряде стран разрабатываются вакцины против СПИДа, первые их образцы проходят испытание.
http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D0%98%D0%A7
Инфекционный мононуклеоз
(MONONUCLEOSИS ИNFECTИOSA)
Инфекционный мононуклеоз – острая болезнь из группы инфекций дыхательных путей, которую вызывает вирус герпеса человека 4-го типа (вирус Епштейна-Барр). Проявляется лихорадкой, явлениями тонзиллита, генерализированной лимфаденопатией, увеличением печенки и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в крови.
Этиология
Возбудителем является вирус герпеса человека 4-го типа (ВГЛ-4), или вирус Епштейна-Барр, который принадлежит к ДНК- содержащим вирусам. Этот вирус избирательно поражает лимфоидную ткань. в окружающей среде вирус является малоустойчивым.
Патогенез
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки и верхних дыхательных путей. Вирус инфекционного мононуклеоза есть тропным к лимфоидной и ретикулярной ткани, в результате чего поражаются лимфатические узлы, печень, селезенка, в некоторой степени – костный мозг, почки. Лимфогенно возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, где развивается первичный лимфаденит. В случае разрушения лимфатического барьера возникает вирусемия и происходит генерализация процесса. Следующая фаза патогенеза — инфекционно-аллергическая, которая предопределяет волнообразное течение болезни. Последняя фаза – формирование иммунитета и выздоровления.
Поражение лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к увеличению в крови количества лимфоцитов, моноцитов и наличия моноцитоподобных лимфоцитов, которые называют по-разному: атипичные мононуклеары, клетки железистой лихорадки, вироциты, плазматизированные лимфоциты и тому подобное. Вирус не разрушает инфицированные клетки (В-лимфоцити), а стимулирует их размножение; может долго персистировать в лимфоцитах. Фиксация возбудителя на поверхности В-лимфоцитив вызывает активизацию факторов защиты организма. К ним принадлежат циркулирующие антитела против поверхностного антигена вируса Епштейна – Барра, цитотоксические лимфоциты, природные киллеры. Основной механизм разрушения инфицированных клеток при инфекционном мононуклеозе — это образование специфических цитотоксических Т-килеров, которые способны распознавать инфицированные клетки.
Эпидемиология
Источник возбудителя – больной инфекционным мононуклеозом и вирусоноситель. Болезнь передается преимущественно посредством капельного механизма. Возможно заражение также через воду, пищевые продукты, при тесном контакте (болезнь «поцелуев»), переливании крови. Болезнь малоконтагиозна, однако случаются семейные и групповые вспышки инфекции. Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста, чаще зимой и весной. Считают, что больные с типичной клинической картиной инфекционного мононуклеоза составляют незначительную часть тех, кто заболел. После перенесенного заболевания сохраняется стойкий иммунитет.
Клиника (табл. Классификация)
Инкубационный период от нескольких времен до 1-2 мес. Начинается болезнь обычно остро, из высокой лихорадки (38-40 °С). Больные жалуются на общую слабость, боль в голове, мышцах и суставах. Лихорадка неправильного типа, продолжается 1-3 нед., иногда дольше.
С первых дней больные жалуются на боль при глотании, развиваются симптомы тонзиллита – от катарального к некротическо-язвенному с образованием фибриновых пленок, которые иногда могут выходить за пределы миндалин. Налет, как правило, неплотный, легко снимается шпателем, слизистая оболочка под ним не кровоточит (рис. 20). В связи с поражением небных и носоглоточных миндалин отмечают закладку носа, затруднение носового дыхания, сиплый голос; выделений из носа нет. Лицо бледное, одутловатое, часто веки отечны (рис. 21).
Рис. 20. Ангина при инфекционном мононуклеозе.
Типичным есть полиаденит – увеличение всех групп лимфоузлов, особенно заднешейных и подчелюстных, они на ощупь плотноватые, эластичные, малоболезненные, не спаянные между собой и с окружающей клетчаткой; размеры их – от мелкой горошины до куриного яйца. Увеличение лимфоузлов часто опережает другие характерные симптомы болезни.
У каждого четвертого больного наблюдают экзантему, характер которой и сроки появления разные. Сыпь может быть подобна на коревую, скарлатинную, уртикарную или геморрагическую, продолжается 1-3 дня. У больных, которые недавно получали ампициллин, частота появления высыпаний увеличивается до 80-85 %. С 3-5-го дня болезни практически у всех пациентов увеличены печень и селезенка; селезенка несколько плотнит, болезненна при пальпации; гепатоспленомегалия продолжается до 3-4 нед. и дольше, особенно при желтушной форме.
За клинической симптоматикой различают типичную и атипичную формы инфекционного мононуклеоза. Среди атипичных форм выделяют мезаденит, гепатит, пневмонию, нефрит, респираторную форму и др.). На фоне иммунодефицита, например СПИДа, инфекционный мононуклеоз может перебегать с тотальным поражением всех органов.
В большинстве случаев инфекционный мононуклеоз перебегает в стертой или субклинической форме, которую выявляют при лабораторном обследовании контактных.
Очень характерные изменения крови: лейкоцитоз с резким увеличением числа одноядерных клеток (лимфоциты, моноциты, атипичные мононуклеары), которые могут сохраняться 3-6 мес. и дольше. Количество атипичных мононуклеаров колеблется от 15 до 40-50 %. Нередко наступает сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет палочкоядерних нейтрофилов, ШОЕ умеренно увеличена.
Осложнения инфекционного мононуклеоза случаются редко, но могут быть тяжелыми. К самым главным принадлежат бактериальная пневмония, инфекционно-аллергический миокардит, синуситы, отит, острая гемолитическая анемия, менингоэнцефалит, полирадикулоневриты, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре.
Установлена связь между развитием неопластического процесса и инфекционным мононуклеозом, перенесенным меньше чем за 5 лет до диагностики опухоли.
Диагностика
Основывается на учете ведущих клинических симптомов (лихорадка, тонзиллит, полиаденит, гепатоспленомегалия) и характерной гематологической картины (увеличение числа лимфоцитов более чем на 15 % сравнительно с возрастной нормой, появление атипичных мононуклеаров. Для лабораторного подтверждения можно использовать серологические реакции Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера, Ловрика–Ли–Давидсона (модификации реакции гетеро-гемаглютинации с бараньими или лошадиными эритроцитами); диагностическим считается рост титров антител в 4 раза и больше. Бесспорным подтверждением диагноза следует считать выявление самого возбудителя посредством современных высокочувствительных методов – ИФА, ПЛР, РИА, а также специфических антител к нему (IgM, IgG). Диагноз атипичных форм возможен на основании гематологических, вирусологических и серологических данных.
Все больные инфекционным мононуклеозом, за их согласием, обязательно должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию/СПИД.
Дифференциальный диагноз
В отличие от инфекционного мононуклеоза, при ангине увеличенные лишь регионарные (углочелюстные) лимфоузлы, нет гепатоспленомегалии, атипичных мононуклеаров в крови.
При дифтерии ротоглотки налеты на небных миндалинах плотные, распространяются за их границы. Токсикоз сопровождается отеком шейной клетчатки; меньше выражена лихорадочная реакция; нет гепатолиенального синдрома, увеличение других групп лимфоузлов (кроме шейных), мононуклеарной реакции крови. Необходимо исследование мазков с ротоглотки и носа на наличие возбудителя.
Листериозу свойственное более тяжелое и длительное течение болезни, лихорадка гектическая или неправильного типа, повторный озноб и потливость. Кроме язвенно-некротической ангины могут появляться вторичные септические очаги (эндокардит, менингит и тому подобное). Решающими в диагностике являются данные бактериологического исследования (выявления листерий в ликворе, мочи, крови) и серологических реакций.
При появлении желтухи возникает необходимость дифференциации с вирусными гепатитами, которые начинаются постепенно или подостро, имеют преджелтушный период, часто с диспепсическим синдромом, а желтуха перебегает на фоне нормальной температуры тела. Для вирусного гепатита не является характерным тонзиллит, полиаденит, изменения крови, что свойственные инфекционному мононуклеозу. Необходимо учитывать соответствующую эпидемиологическую ситуацию (общение с больным, парентеральные манипуляции), значительное повышение активности сывороточной АлАТ и нахождение специфических маркеров вируса.
От аденовирусной болезни инфекционный мононуклеоз отличается мононуклеарной реакцией крови и соответствующими серологическими данными, от других ГРВИ — также наличием тонзиллита, полиаденита, гепатоспленомегалии.
Деформация в околоушном и подчелюстном участках при эпидемическом паротите может напоминать инфекционный мононуклеоз, однако для первого характерно поражение слюнных желез, их болезненность, симптом Мурсона, но нет явлений тонзиллита, увеличения регионарных лимфоузлов, гепатоспленомегалии, соответствующих изменений крови. http://www.health-ua.com/articles/1618.html
Когда инфекционный мононуклеоз сопровождается высокими лейкоцитозом и лимфоцитозом, необходимо исключить острый лимфолейкоз. В обоих случаях наблюдаются выраженная лихорадка и гепатолиенальный синдром. Но у больного острым лимфолейкозом тонзиллит присоединяется в терминальный период болезни, кожа очень бледная, часто возникает яркий геморрагический синдром. Гемограма удостоверяет уменьшение количества гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, появление нормобластов, очень увеличенную ШОЕ.
Значительное увеличение шейных лимфатических узлов и длительная волнообразная лихорадка могут заставить думать о лимфогранулематозе. При этой болезни в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилию, а в пунктате из лимфатического узла – клетки Березовського–Штернберга, чего при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Лечение
В сложных для диагностики случаях, при тяжелом течении и осложнениях показана госпитализация. Назначают коечный режим и жидкую молочно-растительную еду на весь лихорадочный период. В лечении используют витамины и симптоматические средства, полоскание ротоглотки растворами антисептиков. Показаны противовирусные препараты: ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, интерфероны (лаферон, виферон) или стимуляторы эндогенной выработки интерферонов (циклоферон, амиксин, протефлазид, неовир). При выраженных некротических изменениях небных миндалин и наслоении вторичной бактериальной инфекции – бензилпеницилин, оксацилин в средних дозах (противопоказанные левомицетин и сульфаниламиды, которые подавляют кроветворение). В тяжелых случаях эффективны глюкокортикоиды, иммуноглобулин. Желтушные формы лечат как вирусный гепатит. www.vz.kiev.ua/pop/46-05/2.shtml
При наличии остаточных изменений периферической крови реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению с контролем через 1, 3, 6 мес. гемограмы, иммунологических маркеров – антител к ЕА (раннего) и EBNA (ядерного) антигенам и ДНК вируса. В случае сохранения репликации вируса и отсутствия адекватной сероконверсии следует продолжить диспансерное наблюдение до 5 лет.
Профилактика и мероприятия в очаге
Больных госпитализируют в инфекционное отделение или изолируют дома. Специальные профилактические мероприятия не проводят. Медицинское наблюдение за контактными лицами из эпидемического очага осуществляют в течение 20 дней. Некоторые эпидемиологи советуют делать заключительную дезинфекцию в очаге, но эффективность ее не доказана.
http://likar.org.ua/content/view/747/162/
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции
ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ
СОДЕРЖАНИЕ:
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АРТ – антиретровирусная терапия
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АО – антитела
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВИЧ-инфекция – заболевание, вызванное ВИЧ
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗКЛ – общее количество лимфоцитов (TLC)
ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем
ОТ-ПЦР – обратная транскрипция – полимеразная цепная реакция
ИП – ингибитор протеазы
и-РНК – информационная рибонуклеиновая кислота
ИТР – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
КИЗ – кабинет инфекционных заболеваний
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ
НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
НПО – неправительственные организации
ОИ – оппортунистическая инфекция
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПКП – постконтактная профилактика
ПМЛ – прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
РНК – рибонуклеиновая кислота
ПИН потребители инъекционных наркотиков
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СПИД-АК – СПИД-ассоциированный комплекс
ТАМ – тимидинаналогови мутации
ЦМВ – цитомегаловирус
ЦНС – центральная нервная система
МСМ – мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
3TC – ламивудин
AZT – зидовудин
CD4 + – (Claster Designation 4 +) клетка, содержащая на поверхности такую молекулу
CDC – Центр контроля за заболеваниями
CMV – цитомегаловирус
core – сердцевина вируса
CTL – цитотоксическое реакция Т-клеток
d4T – ставудин
ddI – диданозин
DOT – (Directly observed therapy), непосредственно наблюдаемая терапия
EBV – Эпштейна-Барра вирус
EFV – ифавиренц
EtOH – этиловый спирт
GAZT – глюкуронида-AZT
HPV – человеческий папилломавирус
IDV – индинавир
IDV / rtv – комбинация препаратов, содержащий индинавир, усиленный ритонавиром
IL-6 – интерлейкин-6
LPV – лопинавир
LPV/rtv – комбинированный препарат, содержащий лопинавир, усиленный ритонавиром (Калетра)
NFV – нелфинавир
NVP – невирапин
rev – регуляторный ген ВИЧ
RTV – ритонавир
SQV – саквинавир
SQV / rtv – комбинация препаратов, содержащий саквинавир, усиленный ритонавиром
tat – регуляторный ген ВИЧ, кодирующий белок, который ускоряет транскрипцию
TDF – тенофовир
TNF-a – фактор некроза опухолей
ВВЕДЕНИЕ
ВИЧ-инфекция – длительная инфекционная болезнь, развивающаяся вследствие инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется прогрессирующим поражением иммунной системы.
Нелеченной заболевание, вызванное ВИЧ, начинается с инфицирования, после которого часто возникает “острый ретровирусный синдром”, далее заболевание прогрессирует до поздней стадии распространенной ВИЧ-инфекции. У взрослых этот процесс длится в среднем около 10 лет. Начиная с момента инфицирования, вирус непрерывно и быстро реплицируется и мутирует, вследствие чего увеличивается разнообразие вируса, он подлежит эволюции в результате естественного отбора. У лиц, зараженных ВИЧ, часто имеет место длительный период клинической латентности, однако вирус никогда не находится в действительно латентном состоянии, а активно размножается. Вирусная нагрузка является самым высоким в лимфатических узлах и других органах, имеющих лимфоидную ткань. С инфицирования также начинается поражение иммунной системы. Медленно, но неуклонно разрушаются незаменимые компоненты иммунной системы хозяина, и на определенном этапе исключается развитие эффективной иммунного ответа не только о ВИЧ, но и по другим возбудителей. Наступает фаза оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей, которые характеризуют “синдром приобретенного иммунодефицита” (СПИД). В результате осложнений, вызванных оппортунистическими инфекциями и / или некоторыми злокачественными онкологическими заболеваниями наступает смерть зараженного ВИЧ человека.
Антиретровирусная терапия (АРТ) дает возможность восстановить функцию иммунной системы, снизить заболеваемость и смертность, связанную с ВИЧ-инфекцией, продлить жизнь ВИЧ-инфицированных, повысить качество жизни. АРТ должна стать неотъемлемым компонентом программы оказания комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, наряду с профилактикой и лечением оппортунистических инфекций и паллиативной помощью.
Политика в отношении АРТ взрослых и подростков в Украине базируется на таких принципах:
• Лечение следует предоставлять всем пациентам, которые нуждаются в нем по медицинским показаниям и выразили желание лечиться, в том числе потребителям инъекционных наркотиков, работникам коммерческого секса и другим социальным группам населения. На принятие решения о проведении АРТ не должны влиять политические или социальные факторы.
• Наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами по ВИЧ-инфекции/СПИДу из Центров профилактики и борьбы со СПИДом (диагностика ВИЧ-статуса, мониторинг иммунного статуса, проведения АРТ), врачами-инфекционистами инфекционных стационаров и КИЗив. Наряду с этим следует разработать действующую систему направлений пациентов к различным службам медицинской помощи, чтобы предоставить ВИЧ-инфицированным пациентам возможность получить все необходимые виды помощи в рамках местной системы здравоохранения.
• Начало и проведение АРТ у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков должно осуществляться в соответствии с утвержденным МЗ Украины Клиническим протоколом.
• Необходимо обеспечение обучения врачей, которые проводят лечение больных ВИЧ-инфекцией и организация консультативной помощи клиницистами, имеющих опыт проведения АРТ.
• Клинический протокол АРТ взрослых и подростков базируется на рекомендациях ВОЗ, учитывает возможности системы здравоохранения, спектр антиретровирусных препаратов, зарегистрированных в Украине (рекомендуется оригинальные запатентованные препараты и генерики, с подтвержденной биоэквивалентностью оригинальным препаратам, преквалифицированные ВОЗ), возможности контроля за проведением терапии . С появлением новых научно обоснованных данных о препаратах, схемы лечения и мониторинга, при регистрации новых лекарств АРТ, при улучшении материально-технических возможностей, протокол АРТ должен пересматриваться и совершенствоваться.
• Лечение ВИЧ-инфицированных пациентов включает широкий спектр видов помощи. Улучшение состояния пациентов, которые пока не готовы принимать антиретровирусные препараты или не требуют их на данный момент, можно добиться с помощью профилактики оппортунистических инфекций, наблюдения за ходом и лечением сопутствующих хронических заболеваний, а также предоставление психосоциальной помощи.
• Следует проводить индивидуальную оценку готовности каждого пациента к соблюдению режима АРТ, выявлять препятствия четкому соблюдению режима приема препаратов и разрабатывать оптимальные способы их преодоления.
• Крайне важно обеспечить непрерывность антиретровирусного лечения пациентов, основанная на составлении детальных заявок о потребности в медикаментах и своевременной закупки и поставке эффективных лечебных средств.
• Наиболее приоритетными мероприятиями с точки зрения обеспечения эффективности лечения являются: обучение пациентов, контроль соблюдения режима приема препаратов и помощь пациентам в соблюдении режима лечения.
• Программы антиретровирусного лечения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) должны обязательно содержать оказания наркологической помощи, поскольку без наркологического лечения, в том числе проведение заместительной терапии, практически невозможно решить проблему соблюдения режима АРТ у ПИН.
• Привлечение людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ) до поддержания высокого уровня приверженности к АРТ, к обучению других ВИЧ-инфицированных, в организации ухода и поддержки является крайне важным для обеспечения эффективности лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа.
Целью данного документа является создание единой стандартизированной системы оказания помощи инфицированным ВИЧ лицам, основанная на соблюдении последовательности и координации усилий медицинских работников, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным лицам с использованием для этого наиболее экономически эффективных способов.
Документ содержит данные о антиретровирусных лекарственных препаратов, разрешенных к применению в Украине.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВИЧ-инфекции
ЭТИОЛОГИЯ И НЕКОТОРЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Возбудитель. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к подсемейству лентивирусов из семьи ретровирусов. Определяют два типа вируса, которые отличаются структурой генома и серологическими характеристиками: ВИЧ-1, ВИЧ-2. Типы ВИЧ разделяют на субтипы, которые обозначаются латинскими буквами.
Распространенность. ВИЧ-инфекция является широко распространенной, зачастую определяется среди уязвимых контингентов населения с высоким риском инфицирования, к которым относятся потребители инъекционных наркотиков (ПИН) мужчины, вступающие в половые связи с мужчинами (МСМ), лица, часто меняют половых партнеров. Однако, в связи с развитием в Украине эпидемии, ВИЧ-инфекцию можно обнаружить также у лиц, которые формально не относятся к уязвимым контингентов. В связи с особенностями передачи, ВИЧ-инфекция поражает преимущественно лиц в молодом возрасте. В случае преобладания на территории зараженных ВИЧ ПИН или МСМ среди инфицированных по половому признаку количественно преобладают мужчины. При привлечении к эпидемического процесса гетеросексуального населения, соотношение лиц по половому признаку среди зараженных контингентов выравнивается.
Более 80% ВИЧ-инфицированных проживает в развивающихся, где в 80% случаев ВИЧ передается половым путем (70% – в результате гетеро-и 10% – гомосексуальных контактов).
Источник – зараженный человек на всех стадиях заболевания.
Пути передачи ВИЧ.
Существует три основных пути передачи ВИЧ:
• половой;
• парентеральный: при переливании инфицированной крови и ее компонентов, использовании контаминированных ВИЧ медицинского инструментария и / или растворов, в том числе при инъекционном потреблении наркотиков, трансплантации органов ВИЧ-инфицированного донора;
• перинатальный: от инфицированной матери ребенку во время беременности и родов (вертикальный), а также во время грудного вскармливания от инфицированной матери к ребенку (горизонтальный).
Описаны случаи заражения от инфицированного ребенка кормящей матери.
ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ ВИЧ.
Проникновение ВИЧ в клетки. Конечно инфекция начинается тогда, когда частица ВИЧ, содержащий две копии ВИЧ РНК, встречается с клеткой, на поверхности которой находится структура под названием группа 4 (Claster Designation 4 = CD4). Клетка, содержащая на поверхности такую молекулу, называется CD4-положительной (CD4 +). Одна или несколько молекул gp120, входящие в состав вируса, прочно связываются с молекулой (или молекулами) CD4. Мембраны вируса и клетки сливаются, этот процесс, вероятно, происходит при участии gp41 вируса и другой молекулы, которая является “кофактором слияния” и находится на поверхности клетки (обнаружены два кофакторы слияния различных типов штаммов ВИЧ). После слияния вирусная РНК, белки и ферменты попадают в клетку. Хотя CD4 + Т-лимфоциты являются главной мишенью для ВИЧ, другие клетки иммунной системы, содержащие молекулы CD4 на своей поверхности, также инфицируются. В этих клеток относятся долгоживущие клетки (моноциты и макрофаги), которые могут накапливать большое количество вируса, таким образом, они выступают резервуарами ВИЧ. ВИЧ может также инфицировать клетки, которые не содержат CD4 на своей поверхности, используя для этого другие контактные молекулы. Например, клетки центральной нервной системы (ЦНС) могут инфицироваться через рецептор под названием галактозил церамида. Роль кофакторов слияния ВИЧ в этом процессе сейчас является объектом интенсивных исследований. Распространение ВИЧ от клетки к клетке может происходить также за счет осуществления с помощью CD4 слияния инфицированной клетки с неинфицированным клеткой результате взаимодействия gp120 – CD4, при этом образуются гигантские многоядерные клетки и синцитий.
Обратная транскрипция. В цитоплазме клетки обратная транскриптаза ВИЧ осуществляет преобразование вирусной РНК в ДНК. Нарушение именно этой стадии жизненного цикла ВИЧ вызывают антиретровирусные препараты двух классов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), а именно зидовудин, диданозин, ставудин, ламивудин, абакавир и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) – невирапин, ифавиренц, зарегистрированные в Украине для лечения больных ВИЧ-инфекцией.
Интеграция. Образовавшаяся ВИЧ ДНК транспортируется в клеточное ядро, где она встраивается в ДНК клетки хозяина с помощью фермента ВИЧ интегразы. Геном ВИЧ ДНК, включен в геном клетки хозяина, называется “провируса“. В организме инфицированного человека, ВИЧ ДНК могут содержать миллиарды клеток.
Транскрипция. Для образования новых вирусов необходимо, чтобы на матрице ДНК провируса происходил синтез копий РНК, которые в дальнейшем используются для образования вирусных белков за счет действия клеточных механизмов синтеза белков. Эти копии называются информационными РНК (иРНК), а процесс образования иРНК называется транскрипции. В транскрипции участвует большое количество собственных ферментов клетки хозяина. Этот процесс контролируется вирусными генами вместе с механизмами клетки: вирусный ген tat, например, кодирует белок, который ускоряет транскрипцию. Цитокины (белки, участвующие в нормальном регулировании иммунного ответа) могут инициировать транскрипцию. Такие молекулы, как фактор некроза опухолей (TNF-a) и интерлейкин (IL-6), которые производятся в повышенном количестве клетками ВИЧ-инфицированных, могут способствовать активации провирусов ВИЧ. Другие инфекции, например, вызванные Mycobacterium tuberculosis, также могут инициировать транскрипцию ВИЧ РНК.
Трансляция. Вирусная иРНК транспортируется в цитоплазму. Решающую роль в этом процессе играют белки ВИЧ. Например, белок, кодируемый геном rev, дает возможность иРНК, кодирующей структурные белки ВИЧ, транспортироваться из ядра в цитоплазму. Без белка rev структурные белки не образуются. В цитоплазме вирус рекрутирует белок-синтезирующую систему клетки-хозяина для образования большого количества вирусных белков и ферментов с использованием ВИЧ РНК в качестве матрицы. Этот процесс называется трансляции.
Сбор и ответвления. Вновь сердцевинные (core) белки ВИЧ, ферменты и РНК встречаются непосредственно на внешней стороне клеточной мембраны, тогда как белки вирусной оболочки агрегируют в самой мембране. При этом образуется незрелая вирусная частица, которая ответвляется от клетки. Она имеет оболочку, которая содержит как клеточные белки, так и белки ВИЧ, пришедшие из клеточной мембраны. Во время этой фазы жизненного цикла вируса сердцевинная частица вируса является незрелой, и вирус еще не является инфекционным. Длинные цепи белков и ферментов, входящих в состав незрелого вирусного сердцевинного компонента, расщепляются теперь на меньшие фрагменты с помощью вирусного фермента, который называется протеаза. Этот этап приводит к образованию зрелых вирусных частиц. Антиретровирусные препараты, называемые ингибиторами протеазы (ИП), подавляют этот этап жизненного цикла вируса. Ряд препаратов этой группы, в частности саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир, лопинавир с ритонавиром разрешено применять в Украине.
Расстройства иммунной функции при ВИЧ-инфекции
Нарушение иммунных функций под влиянием ВИЧ заключается в истощении субпопуляции клеток CD4 +, угнетении их реакции на антигены и других нарушениях их функций.
В основе иммунодефицита при ВИЧ-инфекции лежит прогрессирующее уменьшение количества СD4 + T-лимфоцитов, является результатом их постоянного разрушения и недостаточного пополнения их количества из клеток-предшественников. Средняя продолжительность полжизни вируса и инфицированных клеток в циркуляции составляет менее 2 суток. Каждый из инфицированных клеток высвобождается 109 – 1010 вирусных частиц и такое же количество новых клеток подлежит инфицирования ВИЧ и погибает.
Утрачивается способность цитотоксических Т-клеток к ВИЧ-специфического ответа. При этом возрастает число активированных и ареактивних Т-клеток CD8 +, возрастает содержание b-2-микроглобулина и неоптерина в сыворотке, происходит поликлональная В-клеточная активация, растет образование аутоантител и иммунных комплексов.
РАЗВИТИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ БЕЗ антиретровирусной терапии (АРТ)
Развитие нелеченной ВИЧ-инфекции делится на следующие стадии:
заражения вирусом острый ретровирусный синдром
восстановление + сероконверсия бессимптомная хроническая
ВИЧ-инфекция симптоматическая ВИЧ-инфекция/СПИД смерть.
Острый ретровирусный синдром сопровождается резким падением количества клеток CD4, высокой плазменной виремией (что отражается в высокой концентрации РНК ВИЧ в плазме крови). Количественный уровень РНК ВИЧ в плазме крови обычно определяют термином “вирусную нагрузку” (ВН). Клиническое восстановление сопровождается снижением уровня плазменной виремии в результате развития цитотоксической реакции T-клеток (CTL).
Количество клеток CD4 резко уменьшается из-за гибели клеток вызванной ВИЧ. Снижение количества числа CD4 клеток связано с ростом ВН в крови. Концентрации РНК ВИЧ в плазме крови сначала взрывообразно растут в остром периоде инфекции, а затем снижаются до определенного стабильного показателя в результате сероконверсии и развития иммунной ответа.
С прогрессированием инфекции уровень РНК ВИЧ постепенно растет. Для поздней стадии заболевания характерно снижение количества CD4 <200 кл/мм3 и развитие оппортунистических инфекций, некоторых видов опухолей, дистрофия и неврологические осложнения. Средняя продолжительность жизни нелеченного пациента после падения уровня CD4 ниже 200 кл/мм3 – 3,7 года, средний показатель CD4 при наступлении первого СПИД-определяющего (СПИД-индикаторного) осложнения составляет 60-70 кл/мм3, средняя продолжительность жизни после появления первого СПИД -определяющего осложнения – 1,3 года.
Первичные клинические проявления ВИЧ-инфекции и острый ретровирусный синдром
После заражения ВИЧ у 30-90% инфицированных через 2-3 недели развивается клиника “острой инфекции”, которая может проявляться лихорадкой, фарингитом, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, расстройствами кишечника, разнообразными кожными сыпями; возможно развитие менингеального синдрома. На стадии острой инфекции, вследствие транзиторного снижения уровня СD4 + T-лимфоцитов, могут развиваться клинические проявления вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая инфекция и др.).. Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть и тяжелыми. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсии, то есть появление антител к ВИЧ. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии устанавливается на основании эпидемиологических данных и лабораторно может подтвердиться выявлением в сыворотке крови антигена p24, РНК ВИЧ в плазме (исследование ВН) *.
Длительность клинических проявлений острой инфекции от нескольких дней до нескольких месяцев (преимущественно составляет 2-3 недели), после чего заболевание переходит в бессимптомную инфекцию или стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).
Острая инфекция (острый ретровирусный синдром), бессимптомная инфекция, ПГЛ являются первичными клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, поскольку они связаны главным образом с активностью ВИЧ.
В единичных случаях острая инфекция может переходить в стадию вторичных заболеваний.
* Диагноз ВИЧ-инфекции, установленный на основании определения ВИЧ РНК, должен быть подтвержден стандартными методами (серологический анализ с использованием Western Blot через 2-4 месяца после начального теста, который дал неопределенный или отрицательный результат).
СОВРЕМЕННАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ, касающаяся нелеченного хронического заболевания, вызванного ВИЧ
БІ (Бессимптомная ВИЧ-инфекция)
Характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений заболевания. У больных с БИ в крови определяются антитела к антигенам ВИЧ. Уровень РНК ВИЧ в крови на протяжении длительного времени часто остается низким, маскируя очень быстрые темпы репликации вируса и его разрушение в лимфоидной ткани. В период клинической латентности вирус никогда не находится в действительно латентном состоянии. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4 + T-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07×109 / л в час.
ПГЛ (Персистирующая генерализованная лимфаденопатия)
ПГЛ определяется увеличением не менее 2-х лимфоузлов в двух разных группах (за исключением паховых) у взрослых до размеров более 1 см в диаметре, которое сохраняется в течение не менее 3-х месяцев.
Синдром ПГЛ является типичным проявлением ВИЧ-инфекции на ранних и средних стадиях заболевания, однако не прогностического значения. Доказано, что у ВИЧ-инфицированных больных с ПГЛ прогрессия до стадии СПИДа (по определению CDC) происходит так же, как и у больных без ПГЛ-синдрома. Синдром ПГЛ остается важным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции и как синдром, должен дифференцироваться от лимфаденопатии, вызванной другими заболеваниями или процессами, в частности инфекционными заболеваниями (включая туберкулез) и лимфомами.
СПИД-АК (комплекс, связанный со СПИДом)
Термин СПИД-АК больше не используется. Сейчас мы знаем, что симптомы, обозначались этим термином, является проявлением средней стадии заболевания, вызванного ВИЧ. Следует отметить, что понятие СПИД-АК, означает наличие симптоматической ВИЧ-инфекции, которая, однако, не соответствует определению СПИДа, сформулированному CDC. Поскольку термин СПИД-АК не помогает определить больного в периоде средней стадии заболевания, длится годами, он не представляет никакой ценности ни в клинической практике, ни в отчетности, ни при клинических исследованиях.
СПИД
Термин СПИД продолжает использоваться для обозначения поздней стадии ВИЧ-инфекции, когда развивается выраженный иммунодефицит, хотя название “распространена стадия ВИЧ-инфекции” в большей степени соответствует содержанию. Определение случая СПИДа, данное CDC в 1987 году, дополнено в 1993 году (Приложение 2), продолжает оставаться ценным инструментом для установления конечного критерия в клинических исследованиях и для эпидемиологической отчетности, которая помогает количественно оценить рост эпидемии ВИЧ-инфекции. Заболевания и состояния, наличие которых у больных дает возможность установить диагноз СПИДа, называют СПИД-определяющими или СПИД-индикаторными.
Однако, для клинической практики является несущественным, соответствует тот или иной больной критериям СПИДа по определению CDC, хотя это может определенным образом эмоционально повлиять на больного, а также может быть важным при включении в определенные социальные программы и для получения льгот. Концепция СПИДа как терминальной стадии иммунодефицита оказалась несколько нечеткой в результате успехов АРТ.
Классификация, определения стадий ВИЧ-инфекции
Для характеристики прогрессирования ВИЧ-инфекции необходима номенклатура и классификация с описанием заболевания в стандартных общепринятых терминах; такое описание может использоваться для классификации клинических форм, для эпидемиологической отчетности и характеристики прогрессии заболевания в процессе лечения или при клинических исследованиях.
В Украине для характеристики хронической ВИЧ-инфекции предлагается Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков, разработанная экспертами ВОЗ (2002 г.):
I клиническая стадия
Бессимптомная.
Персистирующая генерализованная лимфаденопатия.
Уровень функциональных возможностей (пациента) 1: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности.
II клиническая стадия
Потеря веса менее 10% от первоначальной.
Минимальные поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, почесуха, грибковые поражения ногтей, рецидивирующие язвы слизистой оболочки полости рта, ангулярный хейлит).
Эпизод опоясывающего лишая в течение последних пяти лет.
Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит).
И / или уровень функциональных возможностей (пациента) 2: симптоматическое течение, нормальный уровень повседневной активности.
III клиническая стадия
Потеря веса более 10% от первоначальной.
Немотивированная хроническая диарея, которая длится более 1 месяца.
Немотивированное повышение температуры тела, которое продолжается более 1 месяца (постоянно или периодически).
Кандидоз полости рта (молочница).
Волосатая лейкоплакия слизистой полости рта.
Туберкулез легких, развившийся в течение года, предшествовавшего осмотру.
Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, пиомиозит).
И / или уровень функциональных возможностей (пациента) 3: в течение месяца, предшествовавшего осмотру пациент проводит в постели менее 50% дневного времени.
IV клиническая стадия
Синдром истощения (кахексии) на фоне ВИЧ-инфекции согласно определению CDC (а).
Пневмоцистная пневмония (возбудитель Pheumocystis carinii).
Церебральный токсоплазмоз.
Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца.
Внелегочный криптококкоз.
Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов.
Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек.
Прогрессирующая множественная лейкоэнцефалопатия.
Любой диссеминированный эндемический микоз (например, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз).
Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких.
Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными видами микобактерий.
Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella thyphi, возбудителя брюшного тифа).
Внелегочный туберкулез.
Лимфома.
Саркома Капоши.
ВИЧ-энцефалопатия согласно определению CDC (b).
И/или уровень функциональных возможностей (пациента) 4: в течение 1 месяца, предшествовавшего осмотру пациент проводил в постели более 50% дневного времени.
Примечание: Допустимые как конечный, так и допустимый диагноз.
(А) Синдром истощения (кахексии) на фоне ВИЧ-инфекции: потеря веса более 10% от начальной и / или немотивированная хроническая (более месяца) диарея, или хроническая слабость в сочетании с длительно (более 1 месяца) немотивированно повышенной температурой тела.
(B) ВИЧ-энцефалопатия: клинические симптомы когнитивных и / или двигательных нарушений, вызывающих инвалидность больного, снижают возможность больного выполнять повседневные обязанности и прогрессируют в течение недель и месяцев при отсутствии сопутствующих заболеваний или состояний, отличных от ВИЧ-инфекции, которые могли бы привести данные нарушения.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ анализ содержания CD4 + Т-лимфоцитов и уровня ВИЧ РНК ПРИ ПРИНЯТИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
Для характеристики заболевания у данного конкретного больного, определения прогноза, планирования терапии и оценки ее эффективности клиницист должен знать: насколько глубоким является патологический процесс и какова скорость прогрессирования болезни. В случае нелеченного заболевания, вызванного ВИЧ, первый из указанных параметров наиболее информативно отражает содержание СD4 + T-лимфоцитов, а второй-килькость ВИЧ РНК в плазме крови, что обычно называют вирусной нагрузкой (ВН). Количество СD4 + T-лимфоцитов отражает уже развит степень поражения иммунной системы, а уровень ВН – скорость развития такого поражения, или скорость, с которой прогрессирует заболевание – равный риска в любой момент прогрессии относительно следующего периода. В свою очередь, скорость прогрессии отражает скорость репликации ВИЧ в организме.
Существует корреляция осложнений с уровнем СD4 + T-лимфоцитов. Определение количества СD4 + T-лимфоцитов, проведенное в динамике, позволяет с высокой точностью оценить риск развития оппортунистических инфекций и других состояний, вызванных ВИЧ-инфекцией, оценить эффективность проведения АРТ.
Факторы, влияющие на уровень СD4 +: аналитическая вариативность (отражает тот факт, что показатель клеток СD4 + зависит от трех переменных: 1 – показателя количества лейкоцитов, 2 – процента лимфоцитов, 3 – процента клеток, несущих рецептор СD4) сезонные и суточные заболевания , некоторые случайные (интеркуррентные) заболевания и лечения кортикостероидами.
В связи с тем, что при некоторых острых инфекциях и обширных хирургических операциях наблюдается снижение количества СD4 +, исследования СD4 + с целью характеристики течения ВИЧ-инфекции рекомендуется проводить через 4 недели после такого эпизода.
ВН, которая коррелирует со скоростью падения количества СD4 +, является важным прогностическим показателем и критерием эффективности АРТ. Эффективность многих препаратов АРТ зависит от исходного уровня ВН. Вероятность передачи ВИЧ при любом виде контакта непосредственно коррелирует с ВН.
Факторы, увеличивающие ВН: прогрессия заболевания, неудачное антиретровирусное лечение, активные инфекции (например, активный туберкулез повышает ВН в 5-160 раз), прививки (например, прививки от гриппа).
Анализы ВН у пациентов следует принимать в периоды клинической стабильности, как минимум через 4 недели после прививок и интеркуррентных инфекций, с использованием одной и той же лаборатории и одной и той же технологии.
Одновременное исследование содержания СD4 + T-лимфоцитов и уровня ВН, а также в динамике, дает возможность наиболее точно прогнозировать развитие ВИЧ-инфекции и оценивать эффективность АРТ.
