Диагностика туберкулеза

Диагностика туберкулеза. Специальные методы выявления и диагностики туберкулеза.

 

Выявление микобактерий туберкулеза.

  Возбудителем туберкулеза является микобактерия туберкулеза (МБТ) – патогенный микроорганизм из рода Micobacterium семейства Actinomycetacae (лучезарные грибы). Различают 3 группы микобактерий:

·  истинные микобактерии – патогенны для человека;

·  кислотостойкие условно-патогенные микобактерии (атипичные);

·  кислотостойкие сапрофиты.

  Среди истинных микобактерий, в зависимости от патогенности для человека и разных видов животных, выделяют такие типы:

·  M. tuberculosis – человеческий тип, возбудитель туберкулеза человека;

·  M. bovis – бычий тип, возбудитель туберкулеза крупного рогатого скота;

·  M. africanum – африканский тип, выделенный в западной тропической Африке, ему присущие черты двух предыдущих типов.
  M. tuberculosis имеют вид тонких, несколько выгнутых, гомогенных или зернистых палочек длиной 0,8-5 мкм, толщиной 0,3-0,5 мкм. МБТ не образуют спор и капсул. Грам-положительные. Важным их свойством является кислото–, щелоче-, спиртостойкость. МБТ – факультативные аэробы, для их нормального развития нужен кислород. Размножение происходит путем простого деления, реже почкованием. Цикл простого деления материнской клетки на два дочерних длится 20-24 часа. Различают популяции, которые размножаются быстро, медленно и находятся в латентном состоянии. Популяции МБТ с разной активностью имеют разную чувствительность к антибактериальным препаратам. Микробная клетка имеет микрокапсулу, цитоплазматичну мембрану, цитоплазму с органелами (гранулы, вакуоля, рибосомы), ядром.

Методы выявления МБТ

 1. Бактериоскопический:

·  прямая бактериоскопия;

·  флотация;

·  люминесцентная микроскопия .

 2. Бактериологический (культуральный):

·  занял на питательную среду .

 3. Биологический .

 Прямая бактериоскопия – один из основных методов выявления МБТ, простой, общедоступный, быстрый.  Прямую бактериоскопию мокроты  можно осуществить в условиях любой лаборатории. Недостатком метода является то, что МБТ можно обнаружить лишь при их значительном количестве – 50 000-100 000 и больше микробных тел у 1 мл патологического материала.
 Методика расцветки мазка за Цилем-Нильсеном основывается на кислото–, щелоче-, спиртостойкости возбудителя – способности МБТ после расцветки фуксином удерживать краситель даже после длительного обесцвечения кислотой или спиртом, в отличие от другой микробной флоры.
 Методика:

·  на предметном стекле делают тонкий мазок из мокроты и высушивают над пламенем горелки;

·  на фиксированный препарат налагают полоску фильтровальной бумаги, сверху наливают раствор карболового фуксину и нагревают над пламенем горелки к появлению паров;

·  смывают остатки краски водой;

·  обесцвечивают мазок в 20%-ом растворе серной кислоты или в 3%-ом солянокислом спирте к розово-сероватому цвету, промывают водой;

·  докрашивают 30 секунд 0,025%-м раствором метиленового синего.
 На высушенный мазок наносят каплю оливкового или касторового масла и осматривают через імерсійну систему микроскопа. Под микроскопом МБТ имеют вид палочек красного цвета на синем фоне препарата. Для повышения вероятности нахождения МБТ исследования харкотиння проводят не меньше 3-х раз.

 Метод флотации основывается на том, что при взбалтывании водной суспензии харкотиння с углеводородом (ксилол, бензин, бензол, толуол) микобактерии прилипают к каплям углеводороду. Углеводород легче воды и потому всплывает на поверхность в виде пены, в которой концентрируются микобактерии (флотаційне кольцо). Из флотаційного кольца берут материал, из которого готовят мазок по принципу толстой капли (наслоение 3-4 мазков с предыдущим высушиванием). Мазок окрашивают за Цилем-Нильсеном. При применении метода флотации МБТ находят на 10-15% чаще, чем при обычной бактериоскопии.

 Люминесцентный метод основывается на способности липидов МБТ воспринимать люминесцентные красители, а затем светиться под ультрафиолетовыми лучами. В зависимости от красителя, МБТ светятся ярко-красным цветом на зеленом фоне или золотисто –жовтим – на темно-зеленом. Применяют такие красители: акридин, смесь аураміну ОО с родаміном. Мазок осматривают под специальным люминесцентным микроскопом. Метод люминесцентной микроскопии повышает возможность выявления МБТ на 14-30%, сравнительно с прямой бактериоскопией, и на 8% – сравнительно с флотацией.

 

Бактериологический метод значительно чувствительнее, позволяет обнаружить МБТ, если в 1 мл мокроты находится 20-100 микробных тел. Значительным преимуществом метода является возможность выделить чистую культуру МБТ, идентифицировать их, определить чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Рост МБТ на питательной среде свидетельствует об их высокой жизнеспособности. Недостатком метода является медленный рост микобактерий. Существуют разные питательные среды – тверди, полужидкие, жидкие. Чаще применяют твердые яичные среды – Левенштейна –Йенсена, Финна-2, Гельберга, Петроньяни. В состав среды Левенштейна-Йенсена входит: солевая основа – соли Mg, K, L-аспарагін, глицерин, яичная масса, 2%-й раствор малахитовой зелени. Среда Финна-2 вместо L-аспарагина содержит глутаминат натрию. На среде Финна-2 рост микобактерий появляется на несколько дней раньше, чем на среде Левенштейна-Йенсена.
 Для притеснения неспецифической флоры перед посевом мокроты обрабатывают 2-6%-м раствором серной кислоты или 4%-м раствором едкого натрия, 10%-м раствором фосфата натрия. Пробирки с посеянным материалом вмещают в термостат при 37°С. Первые колонии появляются на 18-30-й день культивирования, максимально до 2-2,5 месяцев. Потому материал выдерживают в термостате 3 месяца с пересмотром посевов каждые 7-10 дней. На твердых питательных средах МБТ растут в виде сухих безпигментых R-колоний. На фоне химиотерапии могут выделяться культуры с гладким влажным ростом (S-колонии).
 Биологический метод (заражение лабораторных животных) позволяет обнаружить МБТ при минимальном количестве (5 микробных тел) в 1 мл мокроты. Однако микобактерии, стойкие к химиопрепаратам, в частности изоніазида, авирулентные для морских свинок. При применении интенсивной антибактериальной терапии больных, заражение животных может дать негативные результаты.  Мокрота или другой материал обрабатывают            3-4%–м раствором серной кислоты для уничтожения неспецифической микрофлоры, после чего тщательным образом промывают стерильным физраствором от остатков серной кислоты. Осадок растворяют в физрастворе и вводят морской свинке подкожно. Для повышения частоты выявления МБТ можно вводить материал в яичко; или одновременно с заражением свинки вводить ей кортизон, который подавляет защитные силы организма. При наличии в введенном свинце материале вирулентных микобактерий через 2 недели в участке заражения появляется инфильтрат, через месяц увеличиваются лимфатические узлы, через 3 месяца развивается генерализованный туберкулез.  Для биологического определения МБТ нужные условия для содержания лабораторных животных и потому в практических лечебных заведениях его применяют редко.
 Нахождение МБТ в патологическом материале больного, в частности в мокроте, имеет большое значение для установления епидемиологической опасности больного. Количество МБТ в мазке или колоний на питательной среде, их уменьшение в процессе химиотерапии является ориентировочным показателем эффективности лечения. Если количество МБТ не уменьшается, это может свидетельствовать о развитии стойкости и необходимости коррекции комбинации химиопрепаратов.  С целью установления наявности или отсутствия бактериовыделения каждый больной перед началом лечения подлежит комплексному бактериологическому обследованию:

·  три раза прямая бактериоскопия мокроты или промывных вод бронхов;

·  при негативных результатах – три раза исследование методом флотации;

·  независимо от результатов этих исследований – три раза посев мокроты на питательную среду с определением медикаментозной стойкости выделенной культуры МБТ;

·  в процессе лечения исследования повторяют один раз на месяц после предыдущей отмены препаратов на протяжении 2-х дней – к прекращению бактериовыделения, а в дальнейшем – один раз на 2-3 месяца до окончания основного курса химиотерапии. Бактериовыделителем считают больного, у которого найдена МБТ любым методом один раз при наличии клинико-рентгенологических признаков активности процесса, а при отсутствии этих признаков – 2 раза любым методом. В таких случаях источником выделения МБТ могут быть эндобронхит, прорыв казеозного лимфатического узла в просвет бронха или распад небольшого очага, который тяжело обнаружить рентгенологически. Прекращение бактериовыделения подтверждается не менее чем двумя последовательными негативными бактериоскопиями и посевами с интервалом 2-3 месяца.

 Определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам имеет важное значение для тактики химиотерапии, контроля за эффективностью лечения и прогноза заболевания. Изменение чувствительности МБТ наблюдается ко всем туберкулостатиков. Чувствительность МБТ к химиопрепаратам определяется минимальной концентрацией препарата, которая задерживает рост МБТ при стандартных условиях опыта. В бактериологических лабораториях для определения чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам применяется метод абсолютных концентраций на твердой питательной среде Левенштейна-Йенсена. Получают чистую культуру МБТ, выделенную от больного. Во время приготовления твердой среды к нему добавляют противотуберкулезные препараты в разных разведениях. В пробирки со средой, которые содержат разную концентрацию препаратов, и в одну контрольную, без туберкулостатика, засевают суспензию культуры МБТ (500 млн. микробных тел в 1 мл). Культуру считают чувствительной, если в пробирке с препаратом выросло меньше 20 колоний при обильном росте в контроле. Если выросло более 20 колоний, культуру считают стойкой.
 Результаты определения чувствительности и стойкости МБТ называют антибиограммой. Штаммы считают стойкими, если они дают рост при таких концентрациях у 1 мл среды: изониазид – 1 мкг, рифампицин – 20 мкг, стрептомицин – 5 мкг, етамбутол – 2 мкг, все другие препараты – 30 мкг .

 
Для этиологической идентификации туберкулеза на данное время применяют также молекулярно-генетические и иммунологические методы. Одним из наиболее достоверных признаков подтверждения наличия возбудителя туберкулеза является выявление специфических антигенов МБТ в патологическом материале больных (мокроте  , плевральная жидкость, ликвор, сыворотка крови). Микобактерии и их фильтраты – это сложная комбинация антигенов, которые представлены протеинами, полисахаридами, липидами.  Антигенные препараты культур МБТ применяют для получения специфических сывороток и моноклональных антител при создании диагностикума, предназначенного для определения микобактериальных антигенов в клиническом материале.

Наболее перспективными есть имуноферментный и радиоиммунный методы определения микобактериальних антигенов, которые основываются на применении моноклональных антител.  Молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции заключается в выявлении в биологическом материале ДНК микобактерий. Даже при минимальном количестве микробных клеток (5-10) в исследуемом материале с помощью специфических праймеров олигонуклеотида запускают синтез специфических фрагментов ДНК в специальном циклотермостаті, которые позже идентифицируют методом гельэлектрофореза. Исходным материалом может быть мокрота, лаважная, спинномозговая, плевральная жидкости, содержание желудка, ткани, обеззараженные нагреванием с неограниченным сроком хранения. Результаты исследований получают через 3-4 часа.

Клинические методы

 Разнообразие  проявлений туберкулеза зависит от стадии и распространения процесса, а также от локализации специфических изменений в легких или других органах.  При начальных формах заболевания не вызывает никаких субъективных болезненных ощущений, и при них не находят патологических изменений во время обычного клинического обследования. Потому часто ранняя диагностика возможна лишь при применении специальных методов исследования: рентгенологически, туберкулинодиагностики, микробиологических, инструментальных, а при необходимости – биоптических с гистологической верификацией диагноза.
 Если же заболевание сопровождается клиническими симптомами, они предопределены интоксикационным синдромом и местными проявлениями, связанными с поражением определенного органа (в 86% – это органы дыхания).
 Туберкулезная интоксикация предопределена эндотоксинами, которые выделяются во время разрушения микробных клеток, а также продуктами распада белков в пораженном органе. Ее проявления – это общая слабость, сниженная работоспособность, ухудшение аппетита, потеря массы тела, потливость, нарушение сна, раздражительность, повышенная температура тела.
 Потливость в начале заболевания выражена незначительно. Профузные поты, особенно ночью, свойственные формам заболевания с массивными экссудативными и казеозными изменениями.
 Температура тела при туберкулезе может быть нормальной, субфебрильною, высокой и даже хектическою. Однако чаще всего она колеблется в границах от 37°С к 38,5°С. Для нее характерная большая лабильность (повышение во время труда, менструации), отсутствие монотонности. Больные часто почти не чувствуют повышенной температуры тела, продолжают работать в привычном режиме.
 Местные проявления заболевания, связанные с поражением органов дыхания, – это кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка.  Кашель является самым частым симптомом у больных туберкулезом легких. Сначала – это легкое покашливание, на которое больной не обращает внимания или связывает с курением, простудой. Безудержный, приступообразный сухой кашель может быть проявлением туберкулез ного эндобронхита, хотя чаще наблюдается при раке легких. Кашель, что длится 3-4 недели, должен быть показанием для флюорографического обследования. В начале заболевания мокрота может не выделяться или его очень мало. При хронических деструктивных формах туберкулеза больной может выделять до 100-200 мл мокроты на сутки. Оно слизевого или слизисто-гнойного характера, но почти никогда не имеет такого неприятного запаха, как при неспецифических гнойных процессах.
 Кровохарканья и кровотечения обычно бывают при деструктивных изменениях в легких или при вторичных бронхоэктазах, которые формируются в процессе фибротизации специфических изменений (см. “Осложнение туберкулеза органов дыхания”). Одышка не свойственная начальным проявлениям туберкулеза и наблюдается лишь при милиарном туберкулезе и экссудативном плеврите. Она часто сопровождает хронические процессы, усложненные дыхательной или легочно-сердечной недостаточностью, может также быть симптомом спонтанного пневмоторакса.

Боль в груди при туберкулезе обычно неинтенсивный, предопределенный переходом процесса на плевру, усиливается при дыхании, кашле. Тупая, ноющая боль бывает при цирротических процессах в легких. Острая, внезапная боль возникает при спонтанном пневмотораксе.
 При внелегочных формах туберкулеза, кроме общих симптомов, предопределенных интоксикацией, бывают и местные проявления заболевания. При туберкулезе нырок – это боль в поясничном участке, при туберкулезе мочевого пузыря – дизурические расстройства, при мезадените – боль внизу живота и нарушения менструального цикла, при менингите – боль головы, блюет. Однако при начальных стадиях некоторых внелегочных форм туберкулеза у больных не может не быть никаких жалоб.
 Анамнез . Начало заболевания при туберкулезе бывает постепенным, незаметным и редко – острым, что важно для дифференциации туберкулеза с острыми неспецифическими воспалительными процессами.
 Опрашивая пациента, необходимо выяснить, был ли у него контакт с больным туберкулезом (особенно семейный), потому что лица, которые проживают в очаге туберкулезной инфекции, в 5-10 раз чаще болеют туберкулезом (особенно это касается детей, которые живут в неблагоприятных санитарно-бытовых условиях). Кроме того, имеют значение ведомости о перенесенных в прошлом болезнях (“грипп” или рецидивирующая пневмония, под маской которых может перебегать туберкулез, экссудативный плеврит туберкулезной этиологии), сопроводительных заболеваниях, которые повышают риск эндогенной реактивации туберкулеза (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка, хронические психические заболевания, лечение иммунодепрессивными препаратами и тому подобное), недавние беременности, роды. Имеет значение труд во вредных условиях, избыточное курение, злоупотребление алкогольными напитками, наркомания. У взрослых людей необходимо выяснить дату и результаты предыдущего флюорографического обследования, потому что давние неактивные посттуберкульозные изменения в легких при определенных обстоятельствах могут стать источником реактивации туберкулеза. Относительно детей, необходимо получить сведения о прививке БЦЖ, результаты туберкулинодиагностики.
 Обзор. При начальных формах туберкулеза обзор пациента не обнаруживает видимых отклонений от нормы. На более поздних стадиях возможная бледность кожи, иногда цианоз, исхудание, даже кахексия. Во время обзора детей нужно выяснить, на ли левом плече есть рубцы после прививок БЦЖ, их количество. Порой у детей с первичным туберкулезом находят так называемые параспецифические проявления: узловатую эритему (часто на передней поверхности голеней), керато-конъюнктивит, фликтены. При обзоре обращают внимание на увеличенные периферические лимфатические узлы, свищи или рубцы после них (обычно на шее), послеоперационные рубцы.
 Сравнивают симметричность и участие обеих половин грудной клетки в дыхании, выраженность над– и подключичных ямок. Обращают внимание на локализацию верхушечного толчка. В результате цирротических изменений легкое сморщивается и сужается соответствующая половина грудной клетки, верхушечный толчок смещается в пораженную сторону. При хронических формах туберкулеза, особенно при их осложнении амилоидозом, ногти приобретают форму “часовых стекол”, редко – “барабанных палочек”. Последний симптом чаще является признаком неспецифического гнойного процесса. Обнаруживают возможные деформации костей, подвижность суставов.
 С помощью пальпации определяют тургор кожи, тонус мышц, толщину подкожного жирового слоя. Пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, локтевые, декабре, подмышечные и паховые. У детей с первичным туберкулезом можно обнаружить микрополиаденит – незначительно увеличенные мягко-эластичные лимфатические узлы больше чем в 5 группах. С помощью “вилочкового ” симптома, поместив два пальца над грудиной по бокам трахеи, можно обнаружить ее смещение, которое бывает при одностороннем циррозе легкие, ателектазе . Голосовое дрожание усилено над зонами инфильтрации или же цирроза, ослаблено – при экссудативном плеврите, пневмотораксе.Тщательным образом пальпируют органы живота, определяют размеры печенки, селезенки, возможное увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Перкуссию легких проводят сначала сравнительную, позже – топографическую. Притупленный перкуторний звук при туберкулезе легких оказывается чаще в верхних отделах, при экссудативном плеврите – в нижних. Однако нужно помнить, что при распространенных диссеминированных формах туберкулеза легких небольшие участки уплотнения чередуются с участками, которые хорошо наполнены воздухом, потому изменения перкуторного звука обнаружить тяжело. Тимпаничний оттенок перкуторного звука бывает над напряженным спонтанным пневмотораксом, гигантской каверной с гладкими стенками. Коробочный перкуторний звук (чаще над нижними участками легких) является признаком компенсаторной эмфиземы. Топографическая перкуссия позволяет определить границы легких, размеры и размещения средостения, а также локализацию и размеры патологического процесса в легких.

Аускультацию проводят последовательно над симметричными участками легких при спокойном, глубоком дыхании и после легкого покашливания. Во избежание инфицирования, врач должен проводить аускультацию, стоя сбоку от больного. Обращают внимание на тип дыхания (везикулярное, бронхиальное) и дополнительные шумы (влажные или сухие хрипы, крепитация).  При ранних формах туберкулеза аускультивных изменений над легкими не обнаруживают, или они мизерные: “должно было слышать и много видно на рентгенограмме “. Над туберкулезным инфильтратом дыхания обычно шершавое или ослаблено. Бронхиальный тип дыхания может прослушиваться при массивном циррозе, редко – над большими кавернами; резко ослаблено или отсутствующее дыхание – над плевральным экссудатом или воздухом при пневмотораксе.
 Наибольшее диагностическое значение имеют локальные влажные хрипы, которые иногда прослушиваются лишь после покашливания. Особенно тщательным образом нужно выслушивать так называемые “зоны тревоги”: спереди над и под ключицей, сзади над верхушкой легких, возле ости лопатки и между лопатками. Эти места отвечают проекции 1, 2 и 6 сегментов, в которых чаще всего локализуется туберкулезный инфильтрат.Если средне- или крупнопузырчатые хрипы прослушиваются над верхними отделами легких, они являются обычно признаком полости распада. Сухие свистящие хрипы над ограниченным участком легких могут прослушиваться при туберкулезе бронха, но у лиц с неуточненным диагнозом они могут быть признаком злокачественной опухоли. Рассеянные сухие хрипы над всей поверхностью легких – признак неспецифического бронхита, однако нужно помнить, что бронхит является частым сопроводительным заболеванием при туберкулезе легких. При фибринозном плеврите выслушивают шум трения плевры.
 Аускультация сердца может обнаружить акцент II тона или его раздвоения над легочным стволом, что является признаком гипертензии в малом кругу кровообращения и хронического легочного сердца.
 Обследуя пациента, необходимо помнить, что у больных туберкулезом могут быть сопроводительные заболевания легких и других органов, которые проявляются соответствующими клиническими симптомами.

Рентгенологически диагностика

  Рентгенологически методы принадлежат к основным (а не дополнительных) для диагностики туберкулеза легким. Они играют также большую роль в диагностике внелегочных форм туберкулеза: почек, костей и суставов, половых органов. Флюорография широко применяется при массовых обследованиях населения. Она имеет большую пропускную способность, позволяет уменьшить затраты на рентгеновскую пленку. Информативность качественно выполненной флюорографии приближается к рентгенографии, ее можно выполнить в разных проекциях. Потому в последнее время флюорография используется и как диагностический метод. При флюорографии пациент получает несколько большую дозу облучения, чем при рентгенографии, потому детям проводят лишь рентгенографию, а не флюорографию.

.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

 

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом, который базируется на свойстве туберкулина вызывать в организме человека, который сенсибилизирован МБТ, воспалительные реакции замедленного типа. Их применяют для массового обследования на туберкулез детей и подростков, а также для диагностики, дифференциальной диагностики туберкулеза и определения активности процесса.

 

 

 

 

В Украине ППД выпускают в виде готового для применения раствора, стерильность которого обеспечивается наличием в нем 0,01 % хинозола. Раствор был расфасован в ампулах по 3 мл (30 доз) или в флаконах по 5 мл (50 доз). Каждая доза – 0,1 мл содержит 2 ТО. Для стабилизации биологической активности раствора добавляется 0,005 г твина-80. Соответственно международному стандарту ВООЗ  1 ТО вмещает 0,00006 мг ППД-Л или 0,00002 PPD-S.

Туберкулин является неполным антигеном и поэтому не вызывает образования антител, но предопределяет реакцию в сенсибиллизированном организме полным антигеном (МБТ, вакцинным штаммом БЦЖ).

В зависимости от способа введения туберкулина различают кожную пробу Пирке (Pierquet, 1907), внутрикожную – Манту (Mantоux C., 1910, Mendel F., 1909) и подкожную пробу Коха (Koch, 1890).

При массовых обследованиях на туберкулез используют пробу Манту, в условиях клиники с целью диагностики и для определения активности  туберкулезного процесса – пробу Коха. Проба Пирке потеряла свою диагностическую ценность и теперь используется чрезвычайно редко.

В основе реакции организма на туберкулин имеется иммунологическая реакция повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧСТ). После инфицирования МБТ (вакцинации или ревакцинации) гиперчувствительность к туберкулину появляется, в среднем, через 6-8 недель. Интенсивность реакции на туберкулин зависит от степени специфической сенсибилизации организма и его реактивности, а также от разных эндогенных и экзогенных факторов.

Различают массовую и индивидуальную туберкулинодиагностику.

Цель массовой туберкулинодиагностики:

1. раннее выявление туберкулеза;

2. выявление лиц с повышенным риском заболевания на туберкулез;

3. отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ;

4. определение показателя инфицированности населения МБТ;

5. дифференциальная диагностика между инфекционной и послевакцинной аллергией.

Для решения этих заданий применяют пробу Манту с 2 ТО очищенного туберкулина в стандартном разведении. Для этого используют од-нограммовый стерильный шприц и иглу одноразового использования. Набирают длинной иглой 0,2 мл туберкулина, а затем заменяют ее на малую и выпускают туберкулин к метке 0,1 мл. Кожу средней трети внутренней поверхности предплечья протирают 700 спиртом, фиксируют, и повернув иглу срезом вверх, вводят внутрикожно 0,1 мл (2 ТО) раствору туберкулина.

Результаты пробы Манту, которые оценивают через 72 часа, могут быть такими:

1. негативная – отсутствие инфильтрата или лишь знак после инъекции до 1 мм;

2. сомнительная –инфильтрат диаметром 2-4 мм или лишь гиперемия;

3. позитивная –инфильтрат розмером 5 мм и больше (рис. 3) ;

4. Гиперэргическая – у детей и подростков инфильтрат 17 мм и больше, у взрослых – 21 мм и больше, а также для разных возрастных групп, реакции с наличием везикул, некроза или лимфангита, независимо от размеров инфильтрату.

При безиголочном методе размер инфильтрата на 2 мм меньше, чем при инъекции туберкулиновой иглой и соответственно дается интерпретация реакции. С целью раннего выявления туберкулеза, виражу туберкулиновой реакции пробу Манту с 2 ТО проводят всем детям из 12-лунного возраста и подросткам, повторяют ежегодно, независимо от предыдущего результата. В парные годы пробу проводят на правом, в непарные – на левом предплечье, в одно и то же время (лучше осенью).

Инфекционная аллергия: впервые положительная реакция (5 мм и больше) у детей, не привитых предыдущего года; стойкое сохранение в течение нескольких лет реакции на туберкулин с размером инфильтрата 12 мм и больше; увеличение интенсивности предварительно сомнительных или позитивных реакций на туберкулин на 6 мм и больше; гиперэргические реакции.

Контакт с больным туберкулезом, сочетание впервые зарегистрированной позитивной пробы Манту с наличием клинических признаков заболевания свидетельствует о первичном инфицировании МБТ (вираж туберкулиновой реакции), туберкулезной интоксикацией или даже локальным специфическим процессом.

Туберкулиновый вираж – это появление впервые позитивной реакции на туберкулин после негативной в пределах одного года или ее усиления у привитых вакциной БЦЖ на 6 мм и больше.