Тема. Топографическая анатомия височной и сосцевидной области. Кранио-церебральная топография. Костно-пластическая и декомпрессионная трепанация черепа, перевязка артерий твердой мозговой оболочки. Хирургическая анатомия внутреннего уха и канала лицевого нерва. Антротомия.Оболочки головного мозга. Межоболочечные пространства. Синусы твердой мозговой оболочки. Первичная хирургическая обработка ран черепа. Хирургическая анатомия внутреннего и внешнего основания черепа, двенадцать пар черепно-мозговых нервов. Анатомо-физиологическое обоснование переломов основания черепа.
Цель:
1. На основании изучения послойного строения височной и сосцевидной областей уметь выполнить на трупе трепанацию сосцевидного отростка.
2. На основании знаний хирургической анатомии оболочек головного мозга уметь выполнить костно-пластическую трепанацию черепа.
2. Осуществить перевязку артерий твердой оболочки мозга.
3. На основании знаний хирургической анатомии оболочек головного мозга, топографии основных борозд и извилин, знания техники выполнения оперативных вмешательств уметь провести на трупе удаления эпи-, субдуральных и субарахноидальных гематом.
4.Выполнить декомпрессионную трепанацию черепа.
Профессиональная ориентация студентов
Травмы мягких тканей, опухоли, повреждение сосудов, от хирурга детальных анатомо-физиологических знаний послойного строения височной области, а также техники хирургических вмешательств.
Нагноение среднего уха, травмы требуют от хирурга детальных анатомо-физиологических знаний послойного строения, техники хирургических вмешательств сосцевидной области. Знание этих вопросов позволяет врачу понять особенности течения патологического процесса и применить оптимальные хирургические приемы в процессе лечения больных.
Переломы основания черепа, черепно-мозговые гематомы, воспаление, заболевание головного мозга сопровождаются травматизацией сосудистого русла, нарушением венозного и лимфатического оттоков, функции черепно-мозговых нервов. Знание особенностей топографии оболочек, областей полушарий и сосудов головного мозга позволяет клиницисту диагностировать локализацию и особенности течения патологических процессов при травмах и заболеваниях оболочек головного мозга.
І. Практическая работа – 900-1200.
Методика выполнения практической работы
Работа 1.
1. Препарирование. Провести послойное препарирование височной области.
При препарировании височной области разрез кожи подковообразный, 5 х
a. Особенности послойного строения;
b. Возможные анатомические пути распространения флегмон, гнойных затеков и гематом в височной области;
c. Сосудисто-нервные образования.
Работа 2.
1. Препарирование. Провести послойное препарирование области сосцевидного отростка.
При препарировании области сосцевидного отростка кожу вскрывают дугообразно параллельно ушной раковине. При препарировании в выбранной области обратить внимание на:
d. Особенности послойного строения;
e. Возможные анатомические пути распространения флегмон, гнойных заплывов и гематом;
f. Сосудисто-нервные образования.
Работа 3.
Костно-пластическая трепанация черепа: провести перевязку средней артерии твердой мозговой оболочки.
1. Выбор области, обработка операционного поля, его изоляция.
2. Выкраивание подковообразного кожно-апоневротического лоскута (высота-7см, ширина –
3. Остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки.
4. Рассечение мышцы и надкостницы по линии разреза кожи.
5. Формирование 5-6 трепанационных отверстий.
6. Соединение отверстий пилой Джилли или кусачками Дальгрена.
7. Остановка кровотечения из кости и твердой мозговой оболочки.
8. Перевязка средней артерии твердой мозговой оболочки.
9. Закрытие дефекта костно-мышечным лоскутом, швы на кожу.
Работа 4.
Антротомия: дренирование сосцевидной пещеры.
1. Дугообразный разрез мягких тканей параллельно прикреплению ушной раковины.
2. Обнажение кости сосцевидного отростка, определение границ треугольника Шипо.
3. Трепанация сосцевидного отростка.
4. Удаление слизистой, дренирование, швы на кожу.
Работа 5. Декомпрессионная трепанация черепа. Разрез твердой мозговой оболочки.
1. Выбор области, обработка операционного поля, его изоляция.
2. Выкраивание подковообразного кожного лоскута (высота
3. Остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки.
4. Рассекание фасции и височной мышцы по ходу волокон.
5. Скелетирование чешуйчатой части височной кости.
6. Просверливание отверстия в центре кости и расширение его до размеров 6х7см.
7. Остановка кровотечения из кости.
8. Рассечение твердой мозговой оболочки, остановка кровотечения с ее сосудов.
9. Соединение мягких тканей.
Работа 6.
1. На макропрепаратах головного мозга показать твердую, паутинную и мягкую мозговые оболочки и межоболочечные пространства;
2. Соединение желудочков мозга и наибольших цистерн;
3. Обосновать показания и целесообразность проведения вентральной, цистернальной и люмбальной пункций;
4. На основании головного мозга показать составные части вилизиевого круга и главные ветви артерий основы мозга.
5. Обратить внимание на возможные осложнения и ошибки во время операций на головном мозге и мероприятия к предотвращению или устранению их.
Программа самоподготовки студентов.
1. Провести послойное препарирование височной области.
2. Объяснить топографо-анатомическое соотношение слоев и сосудисто-нервных образований в этой области.
3. Объяснить топографию сосудов и нервов, зоны их распространения относительно выкраивания лоскутов и определение направления разрезов при выполнении операций.
4. Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гнойных затеков и гематом в височной области.
5. Объяснить кранио-церебральную топографию.
6. Обосновать и объяснить способы остановки кровотечения из сосудов подкожной клетчатки, кости, твердой мозговой оболочки.
7. Провести послойное препарирование сосцевидной области.
Объяснить топографо-анатомическое соотношение слоев и сосудисто-нервных образований в этих областях.
9 .Объяснить топографию сосудов и нервов, зоны их распространения относительно выкраивания лоскутов и определение направления разрезов при выполнении операций.
10.Дать анатомическое обоснование путей распространения флегмон, гнойных затеков и гематом в сосцевидной области.
11. Объяснить особенности строения сосцевидной области и сосцевидного отростка, его связь со средним ухом.
12.Определить границы треугольника Шипо, объяснить последовательность приемов при антротомии.
13. Объяснить особенности кровоснабжения головного мозга.
14. Объяснить хирургическую анатомию оболочек головного мозга, назвать источники кровоснабжения и иннервации твердой оболочки головного мозга.
15. Обосновать способы остановки кровотечений из мягких тканей черепа, его костей, оболочек головного мозга, синусов твердой мозговой оболочки, вещества мозга.
16. Назвать пути циркуляции спинномозговой жидкости.
17. Объяснить последовательность приемов при проведении декомпрессионной трепанации черепа.
18. Объяснить возможные ошибки при проведении декомпрессионной костно-пластической трепанации черепа и пути их предупреждения.
18. Знать хирургический инструментарий, который используется при нейрохирургических операциях.
ІІ. Семинарское обсуждение практической работы – 1230-1400.
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.
Подведите итог самоподготовки на основе решения контрольных задач. Сверьте свои ответы с эталонами. Не спешите обращаться к эталонам сразу же после прочтения задач, старайтесь решить их самостоятельно.
Тестовые задания.
1.Больному согласно показаниям проведено резекционную декомпрессионную трепанацию черепа. Которые из указанных способов относятся к декомпрессионной трепанации черепа?
А. по Кушингу;
B. по Вагнером-Вольфом;
С. по Оливекрону;
D. по Федосееву;
E. по Бохарду.
2. У больного проведена трепанация сосцевидного отростка, которая осложнилась кровотечением. Что можно повредить при трепанации сосцевидного отростка, если выйти за пределы треугольника Шипо назад?
А. сигмообразный синус;
B. продолговатый синус;
С. поперечный синус;
D. лицевой нерв;
E. нижний каменистый синус.
3.Проводится первичная хирургическая обработка раны при черепно-мозговой травме. Когда ранение головы считают проникающим?
А. при повреждении твердой мозговой оболочки;
B. при повреждении паутиной мозговой оболочки;
С. при повреждении внешней пластинки кости черепа;
D. при повреждении внутренней пластинки кости черепа;
E. при повреждении мягкой мозговой оболочки.
Ситуационные задачи:
Задача 1. Во время препарирования височной области в подкожной клетчатке вместе с поврежденной височной артерией студент обнаружил ушно-височный нерв. На вопрос, откуда он ведет свое начало, студент ответил, что из второй ветви тройничного нерва. Верен ли ответ студента?
Задача 2. Во время костно-пластической трепанации черепа хирург соединил трепанационные отверстия пилой Оливекрона. При закрытии дефекта, костно-надкостичный лоскут проваливается и свободно лежит на твердой мозговой оболочке. В чем была ошибка хирурга?
Задача 3. Во время костно-пластической трепанации черепа хирург увидел поврежденную среднюю оболочковую артерию. Для остановки кровотечения прошил центральный конец артерии. Рану он собирается зашить наглухо. В чем ошибка хирурга?
Задача 4. При выполнении артротомии хирург вышел за пределы задней границы треугольника Шипо. Возникшее сильное венозное кровотечение. Назовите источник кровотечения.
Задача 5. При выполнении артротомии в больного возник паралич лицевого нерва на стороне вмешательства. Какая причина указанного осложнения?
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач к каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы. (Наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).
Студент должен знать.
1. Топографическую анатомию височной области: границы, особенности послойного строения, источника кровоснабжения и иннервации.
2. Хирургическую анатомию средней артерии твердой мозговой оболочки: схема кранио-церебральной топографии по Кронлейну-Брюсовой.
3. Костно-пластическую и декомпрессионную трепанацию черепа в теменно-височной области.
4. Топографическую анатомию области сосцевидного отростка и особенности его внутреннего строения.
5. Трепанационный треугольник Шипо, ориентиры для определения его границ, техника антротомии.
6. Ошибки и угрозы при трепанации сосцевидного отростка.
7. Инструменты.
8. Хирургическую анатомию твердой мозговой оболочки.
9. Топографию паутинной и сосудистой оболочки головного мозга.
10. Циркуляцию спинномозговой жидкости.
11. Особенности кровоснабжения головного мозга и его оболочек.
12. Хирургический инструментарий для выполнения операций в области черепа.
13. Основные способы остановки кровотечений из сосудов мягких покровов головы, костей черепа, синусов твердой оболочки головного мозга и сосудов мозга.
14. Особенности проведения костно-пластической и декомпрессионной трепанации черепа в разных областях мозгового отдела головы.
15. Ошибки и осложнения при костно-пластической и декомпрессионной трепанациях черепа.
Студент должен уметь.
1. Уметь определить топографию сосудов и нервов, зоны их распространения соответственно выкраиванию лоскута при декомпрессионной и костно-пластической трепанациях черепа в теменной и височной областях.
2. Уметь воссоздать на трупе схему кранио-церебральной топографии по Кронлейну-Брюсовой.
3. Овладеть техническими приемами выполнения декомпрессионной и костно-пластической трепанации черепа с целью перевязки средней артерии твердой оболочки головного мозга.
4. Уметь определить границы треугольника Шипо. Освоить технические приемы антротомии.
5. Уметь выполнить разрезы при гнойных воспалительных процессах в височной области.
6. Овладеть техническими приемами выполнения декомпрессионной трепанации черепа.
7. Останавливать кровотечение из сосудов покровов головы и костей свода черепа, синусов твердой мозговой оболочки, ее сосудов, сосудов головного мозга.
8. Освоить показание к выполнению костно-пластической и декомпрессионной трепанаций черепа.
9. Определять возможные ошибки и осложнение при краниотомии и краниоэктомии.
10. Определять локализацию и некоторые клинические характеристики внутричерепных гематом.
11. Выполнить декомпрессионную трепанацию черепа на трупе.
Эталоны ответов на тесты.
На тест 1. А
На тест 2. А
На тест3. А
Эталоны ответов на ситуационные задачи.
К задаче 1. Ушно-височный нерв берет начало от 3 ветви (нижнечелюстного нерва) тройничного нерва. Итак, ответ неверный.
К задаче 2. При соединении трепанационных отверстий пилой Оливекрона распиливание следует выполнять в косом направлении наружу, что предупреждает проваливание лоскута. Для его фиксации необходимы дополнительные швы.
К задаче 3. При повреждении артерии обязательно перевязывают как периферический, так и центральный концы сосуда. Итак, хирургу необходимо дополнительно прошить и периферический конец поврежденной средней мозговой артерии. Только после этого можно закрыть рану.
К задаче 4. При выходе за границы задней границы треугольника Шипо есть опасность повреждения сигмовидного синуса, из которого возникло кровотечение при проведении операции.
К задаче 5. Во время проведения операции хирург вышел за переднюю границу треугольника Шипо и повредил лицевой нерв в костном канале.
ІІІ. Самостоятельная работа студентов – 1415-1500 .
Источники информации:
а) основные:
1. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=xirtop/classes_stud/
2. Островерхов Г.Ю. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- Курск: Феникс, 1998.- 720 с.
3. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.:Медицина, 1995.-400 с.
4. Кульчицкий К.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- К.: Высшая школа, 1994.- 464 с.
5. Вайда Р.Й. Основы клинической анатомии и оперативной хирургии.- Тернополь: Укрмедкнига, 2001.- 466 с.
6. Гнатюк М.С., Гаргула В.Д., Герасимюк И.Е., Слабый О.Б. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Компакт-диск.- Тернополь: Укрмедкнига, 2002.- 800 Мб.
7. Стенд № 2 «Нейрохирургический инструментарий».
б) дополнительные:
1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / М.С. Скрипников, А.М. Билыч, В.И. Шепитько и др.; За ред. М.С. Скрипников.- К.: Высшая школа, 2002, 501 с.
2. Оперативная хирургия: хирургические операции и манипуляции / И.У. Свистонюк, В.П. Пешка, М.Д. Лютик, Ю.Т. Ахтемийчук.- К.: Здоровье, 2001.- 368 с.
3. Угрюмов В.М. Оперативная нейрохирургия.- Г.: Медицина, 1989.- 315 с.
