Доказательная медицина.

 

Доказательная медицина. Принципы доказательной медицины

Глобализация информационных процессов во всех областях знаний и, в частности, в медицине поставила качественно новые проблемы выбора решения перед врачом, организатором здравоохранения и пациентом. Даже в новых справочниках часто приводят устаревшие сведения, а рекомендации экспертов в учебниках и обзорах не подтверждаются доказательствами. Поток медицинской информации все возрастает – в мире издается около 40.000 медицинских и биологических журналов, в которых публикуется примерно 2000000 статей ежегодно. Практические врачи и руководители системы здравоохранения остро нуждаются критической оценки информации.

Поэтому возникает проблема – какую медицину выбрать: традиционную или альтернативную, «университетскую» или народную, отечественную или западную. А при принятии любого решения в медицине (лечебного, диагностического, управленческого) возникает проблема выбора подхода, основанного на практике, опыте, интуиции, на логике научных представлений или на доказательствах эффективности и безопасности, полученных в процессе добросовестных экспериментов.

Решить эти проблемы может только медицина, основанная на доказательствах (evidence-based medicine), или доказательная медицина. Сейчас она находится в центре внимания клиницистов, руководителей системы здравоохранения, юристов, пациентов и общественности. Доказательная медицина предусматривает добросовестное, обоснованное и основанное на здравом смысле использование лучших современных доказательств для лечения каждого пациента. Согласно другого определения, доказательная медицина – это раздел медицины, который базируется на доказательствах, предусматривающие поиск, сравнение, обобщение и распространение полученных доказательств для использования в интересах больных.

Практика доказательной медицины предполагает объединение индивидуального клинического практического опыта с лучшими доступными независимыми клиническими доказательствами, полученные из систематизированных исследований. Под индивидуальным клиническим практическим опытом понимают профессионализм и суждения, которые были получены отдельным клиницистом средствами его клинической практики. Во лучшими независимыми клиническими доказательствами понимают данные клинически значимых исследований, часто в фундаментальных областях медицины, но в основном, клинических исследований с сохранением аккуратности и точности диагностических тестов (включая клинические обследования пациентов), оценки адекватности прогностических маркеров, а также эффективности и безопасности терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий. Врачи должны использовать как индивидуальный клинический практический опыт, так и лучшие доступные клинические доказательства и никогда – только что-то одно. Без индивидуального практического клинического опыта на принятие практических решений значительно влияют доказательства, полученные даже при безукоризненно проведенных исследованиях, которые могут оказаться неадекватными для отдельно взятого пациента. С другой стороны, принятие практических решений, не принимая во внимание независимые практические решения, могут также нанести вред пациенту.

История развития доказательной медицины

Понятие «доказательная медицина» предложено учеными из университета Мак-Мастера г. Торонто (Канада) в 1990 г. Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения

В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80% медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) – ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий. Влияние этой технологии на дальнейшее развитие медицины может быть столь же эпохальным, как и след, оставленный в свое время «отцом медицины» Гиппократом

Рождение доказательной медицины можно отнести к 1830 г., когда французский врач П. Луи на основе клинических наблюдений доказал, что кровопускание неэффективно для лечения острой пневмонии Однако предпосылки доказательной медицины возникли намного раньше. 

Развитие контролируемых исследований в медицине. В 1898 г. И. Фибигер (1867–1928) опубликовал результаты клинического испытания, в ходе которого сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распределенных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения Однако исследование осталось незамеченным. Лишь в 1948 г. были опубликованы результаты изучения эффекта стрептомицина при лечении больных туберкулезом. Именно данное испытание считается первым контролируемым исследованием, соответствующим современным методологическим стандартам рандомизации (случайного распределения) и проведения статистического анализа

После Второй мировой войны по мере экономического подъема в различных странах появился целый ряд новых методов лечения заболеваний. Обычно сторонники нового метода аргументировали свою точку зрения только тем, что эффективность его использования вытекает из существующих знаний о механизмах развития болезни, однако впоследствии было показано, что некоторые из этих методов лечения бесполезны. В подтверждение можно привести два примера из середины 50-х годов ХХ в. Так, широко распространившееся в это время определение уровня продукции соляной кислоты в желудке привело к предположению, что снижение кислотопродукции при помощи антихолинергических препаратов должно обеспечить хороший клинический результат. Однако итоги проведенных контролируемых испытаний продемонстрировали отсутствие заметного лечебного эффекта. В редакционной статье одного из номеров журнала «Lancet» за 1970 г. антихолинергические препараты были метко названы «психологическим плацебо»

Другим примером может служить использование антикоагулянтов при инфаркте миокарда. В 50-х годах ХХ в. механизмы свертывания крови привлекли пристальное внимание ученых-медиков, и применение недавно открытых антагонистов витамина К при тромбозе коронарных артерий было признано теоретически оправданным. Более того, данную точку зрения подтверждали результаты клинических исследований, опубликованные в разных странах и свидетельствовавшие об улучшении выживаемости больных, получавших эти препараты. Однако после проведения рандомизированных испытаний стало ясно, что использование антагонистов витамина К при данном заболевании не вызывает положительный эффект

Эти и другие подобные наблюдения убедили здравомыслящих медиков, что научный подход необходим не только в экспериментальных исследованиях, но и в клинической практике. Рандомизированные контролируемые испытания приобрели статус «золотого стандарта» исследований, посвященных оценке эффективности лечебных вмешательств. Постепенно данный подход получил широкое признание. В последующем многие методологические аспекты проведения рандомизированных контролируемых испытаний, особенно касающиеся статистического анализа, значительно усовершенствовались

Постепенно пришло понимание того, что результатов единственного клинического исследования для оценки предлагаемого метода лечения недостаточно. Испытания необходимо повторять, причем в различных клинических условиях, а окончательное заключение может потребовать проведения метаанализа, включающего обобщение и статистический анализ отдельных исследований. Принципы, лежащие в основе доказательной медицины, не отличаются от предложенных еще в XIX в. сторонниками количественного подхода в оценке методов лечения

Вновь пробудившийся во второй половине ХХ в. интерес к количественному методу оценки эффективности различных вмешательств коснулся не только сферы лечения. Были разработаны новые методы диагностики, многие из которых оказались весьма дорогостоящими, а некоторые – небезопасными и связанными с риском развития осложнения у пациентов. Целесообразность их использования также нуждается в изучении. Следует отметить, что диагностике в этом плане до сих пор уделяется значительно меньше внимания, чем терапии. К сожалению, в наши дни контролируемых исследований проводится явно недостаточно. Возможно, это объясняется тем, что врачи очень неохотно признают факт недостаточной достоверности результативности собственных действий

На всех этапах развития медицинской науки врачебное решение всегда принималось исходя из общепринятых в тот момент теорий патогенеза болезней. Велик соблазн рассматривать терапевтические причуды прошлых поколений врачей лишь с исторической точки зрения, однако это неверно. К сожалению, донаучная медицина жива и поныне. Теория гуморальной патологии, согласно которой все заболевания обусловлены нарушением соотношения между четырьмя жидкими средами организма, осталась в прошлом, но и в наши дни представители альтернативной медицины выдвигают не менее беспочвенные теории и на их основе создают методы лечения. В качестве примеров можно привести утверждения о том, что каждый орган человеческого тела имеет собственную проекцию в определенной зоне кожных покровов подошвы стопы (зональная терапия), что бронхиальная астма и целый ряд других заболеваний возникают в результате подвывиха позвонков (хиропрактика) и т.д. Подобные теории и методы лечения следует считать анахронизмом

Нельзя преувеличивать значение теорий, пусть даже они выглядят убедительно и научно обоснованно. Необходимо помнить, что человеческий организм необычайно сложен и наши знания о механизмах заболеваний остаются неполными. Поэтому практически никогда нельзя с уверенностью предсказать, каким будет эффект от рационального, казалось бы, лечебного вмешательства

Встает вопрос: как могло получиться, что из поколения в поколение врачи назначали неправильное лечение, полагаясь на различные теории? В донаучном периоде развития медицины они были ошибочными, в наше время они недостаточно полны, так почему же, используя новый метод лечения, врач не замечает, что применяемый метод не оказывает желаемого действия? Начиная с середины XIX в. эти вопросы не давали покоя всем критически мыслящим врачам, но лишь после Второй мировой войны проблемы, связанные с неконтролируемыми исследованиями, стали предметом систематического изучения

Наиболее очевидное объяснение состоит в том, что врач, назначающий больному лечение, никогда не знает, что произойдет, если оно не будет назначено. Когда на фоне терапии удается достичь излечения больного или улучшения его состояния, напрашивается вывод о том, что это произошло благодаря применяемому лечению. Однако нельзя забывать о возможности спонтанного выздоровления или, в случае хронических заболеваний, о спонтанной ремиссии. Большинство хронических болезней характеризуется волнообразным течением, и больные, как правило, обращаются к врачу в момент обострения. Логично ожидать, что вслед за ухудшением состояние пациента начнет улучшаться, причем независимо от того, каким будет лечение. Не исключено, что именно этот феномен на протяжении многих столетий служит одной из причин самообмана врачей и пациентов. С другой стороны, если больной не выздоравливает, считается, что это происходит вопреки назначенному лечению

История медицины учит, что выбор клинического решения, основанный только на теоретических данных (независимо от того, в донаучный или научный период они появились) и на результатах неконтролируемых экспериментальных исследований, ненадежен. В связи с этим решение врача по возможности должно опираться на результаты контролируемых исследований. Такие исследования, если они хорошо спланированы и проведены на высоком методологическом уровне, сводят к минимуму вероятность возникновения ошибок, характерных для неконтролируемых исследований

Не выходя за рамки обсуждения принципов доказательной медицины в исторической перспективе, отметим разницу между лабораторными и клиническими методами исследования. Долгое время в медицине существовали два направления – теоретическое и эмпирическое Представители первого видели свою задачу в накоплении знаний об устройстве человеческого организма и механизмах развития болезней. Сторонники эмпирического направления, напротив, скептически относились к любым теориям и считали основой медицины непосредственное наблюдение за больным. Следует отметить, что такое разделение существовало еще в Древней Греции

Сегодня используются оба подхода: теоретический – в лаборатории, эмпирический – у постели больного, и оба они необходимы. Лабораторные исследования способствуют накоплению теоретических знаний, на основе которых создаются новые методы диагностики и лечения, а в ходе клинических испытаний в соответствии с принципами доказательной медицины оценивается их эффективность. В основе доказательной медицины лежит эмпирический подход, поскольку главный ее принцип состоит в непосредственном наблюдении за изменением состояния больных на фоне того или иного вмешательства

Любая наука базируется на «научно обоснованных фактах» и доказательствах. Исследователь может сказать, что имеются убедительные основания считать какую-либо теорию верной, если ее положения подтверждаются результатами экспериментальных исследований. Однако в доказательной медицине данный термин имеет совершенно иной смысл, характеризуя лишь серию наблюдений. С позиции доказательной медицины утверждение о том, что имеются убедительные основания считать тот или иной метод лечения эффективным, обычно означает, что частота излечения среди пациентов, получавших его, превышает таковую у не получавших. При этом различие должно превышать определенную пороговую величину. Для того чтобы убедиться в этом, проводят статистический анализ

Доказательная медицина с ее методологией проведения рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и метаанализа имеет большое значение для клинической практики. В то же время необходимо сознавать присущие данному подходу ограничения. Фактически доказательная медицина представляет собой крайний случай эмпирического направления в медицинской науке. Это означает, что любой полученный результат всегда относится лишь к той или иной группе больных, участвовавших в исследовании

Положим, что в рандомизированном испытании было показано, что вмешательство А вызывает более значимый положительный эффект, чем вмешательство Б. Из этого следует только то, что в среднем вмешательство А по сравнению с вмешательством Б эффективнее. Однако врачу приходится иметь дело с конкретным больным и всякий раз задавать себе вопрос: можно ли, и если да, то в какой степени распространить результаты, полученные в клиническом испытании или метаанализе, на данного пациента? Допустимо ли считать данного конкретного больного «средним»? Обычно да, но бывают и исключения. Например, вмешательство А представляет собой хирургическую операцию, а Б – медикаментозное лечение. Если пациент пожилого возраста или страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, врач может предпочесть более безопасное вмешательство Б, хотя такой выбор будет противоречить результатам контролируемого клинического испытания

Сторонников доказательной медицины иногда обвиняют в том, что они отдают приоритет «количеству», а не «качеству», игнорируя индивидуальные особенности больного и опыт врача. Отметать подобные упреки было бы неверно. Следует подчеркнуть, что ни одно контролируемое клиническое исследование или метаанализ не может научить врача, как ему лечить конкретного пациента. Дело врача определить, подходят ли результаты, полученные в том или ином контролируемом исследовании, к клинической ситуации, с которой он столкнулся. При этом если врач сочтет, что больной не относится к «среднему пациенту», и откажется от использования данных контролируемого исследования, необходимо четко обосновать свое решение.

Концепции доказательной медицины распространяются по трем основным направлениям:

1) Разработка клинических рекомендаций, описывающих действия специалистов-медиков в определенной клинической ситуации. При принятии клинического решения специалисты должны опираться на эти рекомендации с учетом индивидуальных особенностей больного. Составителями рекомендаций выступают профессиональные врачебные ассоциации или правительственные организации, образующие экспертные группы. При внедрении в практику клинические рекомендации могут обеспечить, помимо всего прочего, колоссальный экономический эффект прежде всего за счет отказа от дорогостоящих малоинформативных диагностических методов и лекарственных средств, не обладающих доказательной клинической ценностью.

2) Формирование базы данных систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований. Данное направление развивается в рамках Кокрановского сообщества (Cochrane Collaboration). Это международное содружество ученых, выявляющих, систематизирующих и обобщающих результаты всех когда-либо опубликованных рандомизированных контролируемых исследований. С помощью метаанализа ученые суммируют данные, полученные в ходе различных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза информации удается объективно, на основе статистических выкладок, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Кокрановская электронная библиотека находится на компакт-диске и сайте в Интернете доступна русская версия. Систематические обзоры публикуются в ежегодном справочнике Clinical Evidence, русский перевод которого – «Доказательная медицина. Ежегодный справочник» (перевод пятого английского выпуска) – вышел в 2002 г. Также на русском языке в Интернете представлены электронные ресурсы доказательной медицины издательства «Медиа Сфера»

В 1996 г. опубликован важнейший международный документ – CONSORT, описывающий правила подготовки публикаций результатов рандомизированных контролируемых исследований [Эти правила приняты в качестве стандарта научных публикаций ведущими международными медицинскими журналами и профессиональными организациями медицинских редакторов. Они переведены на все основные мировые языки, в том числе русский, и доступны в сети Интернет. Суть правил состоит в том, чтобы дать возможность читателю судить о научной достоверности статьи и надежности сделанных выводов.

Статьи попадают в Кокрановскую базу данных только при условии, что они заявлены в тексте как рандомизированные и (или) контролируемые. Степень доказательности данных исследования зависит от его дизайна (типа). Поэтому понятно стремление авторов «усилить» методологически слабую работу контрольными группами и рандомизацией.

В литературе описано много уловок, придуманных для демонстрации несуществующих преимуществ одного препарата перед другим: неадекватный подбор препаратов сравнения или дозировок, плацебо-контроль при наличии доказанных эффективных препаратов, многие испытания на эквивалентность и клинико-экономические оценки. Невысокое качество публикаций в СНГ приводит к тому, что их результаты редко учитываются при проведении систематических обзоров и метаанализов. Например, при проведении Кокрановских систематических обзоров (2001 г.) было рассмотрено 68 российских публикаций. Из них только 7 (9%) были расценены как достаточно качественные для включения в обзоры [2].

3) Издание специализированных обучающих и справочных бумажных и электронных журналов, руководств, книг и Интернет-ресурсов. Первым таким изданием стал журнал «ASP Journal Club» Американской коллегии врачей (1991). С 1996 г. стало выходить дочернее издание – журнал «Evidence-Based Medicine». В середине 90-х годов прошлого столетия в России начал издаваться «Международный журнал медицинской практики», который стал первым серьезным источником информации по доказательной медицине на русском языке. Наиболее детальное и строгое руководство по доказательной медицине в мире — «Кокрановское руководство по подготовке систематических обзоров».

Как искать систематические обзоры? Алгоритм поиска систематических обзоров, посвященных оценке эффективности различных медицинских вмешательств в лучших базах данных, заключается в следующем. 

Определение доказательности

Врач, который использует в своей практической работе принципы доказательной медицины, всегда сопоставляет индивидуальные клинические знания и собственный опыт с доказательствами эффективности методов лечения и лекарственных средств, полученными другими клиницистами в системных исследованиях, и добросовестно, точно и осмысленно использует лучшие результаты для выбора лечения конкретного больного .

Методологической основой доказательной медицины являются системные исследования – научно обоснованные, хорошо организованные клинические исследования с определением конечных «точек» – выздоровление пациента, развитие возможных осложнений и т.п..

Стандартом качества научных исследований по эффективности лечения является рандомизированные контролируемые клинические испытания.

Все рандомизированные клинические исследования базируются на современном уровне:

– Клинических представлений по диагностике заболеваний и фундаментальных исследований по их патогенеза;

– Экспериментальных исследований по изучению фармакологических свойств и механизмов действия препаратов.

Клинические исследования должны быть контролируемыми, рандомизированными и зачастую двойными слепыми.

Контролируемое исследование предполагает строгий подбор больных в соответствии с критериями включения / невключения согласно протоколу исследования.

Рандомизированное исследования (англ. random – случайно, наугад) – случайное, т.е. независимый от желания врача-исследователя и больного разделение пациентов на экспериментальную и контрольную группы. Цель рандомизации – избежать селекции больных и создать условия для сравнения эффекта лекарственного препарата с плацебо или другим лекарственным препаратом.

Двойной слепой метод – исследование, когда ни врач, ни больной не знают, какой препарат принимает пациент. Простой (одиночный) слепой метод – только больной не осведомлен о препарате. Врач знает, какие лекарства принимает его пациент. Открытое исследование – и врачу, и больному известно, каким препаратом осуществляется лечение.

Наиболее доказательными исследованиями эффективности лекарственных средств является рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования. Эти масштабные, нередко международные, исследования построены на определенных жестких принципах, последовательность которых отслеживается на протяжении всего исследования.

На этапе планирования исследования:

– Формулируются четкие научные вопросы, например: а) Отличается эффективность метода лечения, изучаемого плацебо (плацебо-контролируемые исследования)? б) Отличается эффективность метода лечения, изучается от ранее существующего (сравнительные исследования)? в) Насколько безопасен метод диагностики или лечения? г) Насколько метод диагностики эффективен и точен в определении изучаемого?

– Четко прописывается план будущего исследования. «Золотой стандарт» для исследования нового метода лечения, без чего в развитых странах (США и Западной Европы) ни один препарат не попадает на рынок, является двойное слепое плацебо-контролируемые клиническое исследование. Хороший план позволяет получить результаты, которые могут трактоваться только в одном направлении, без «различий», то есть трактовка результатов не зависит от предпочтений (или пользы) исследования.

– Исследователи получают согласие комитета по этике. Суть этого в том, чтобы научные исследования ни в коем случае не нарушали интересы людей, которые в них участвуют. Пациенты не должны быть оставлены без наиболее эффективных из известных средств. Средство, испытывается не должен быть токсичным, канцерогенным, вызвать нежелательные реакции и эффекты, которые ухудшают здоровье пациента и т.д.

После того, как исследование спланировано и принято, начинается его непосредственное проведение. В проведении таких исследований, как правило, принимают участие десятки медицинских центров из разных стран, деятельность которых четко контролируется независимыми комиссиями. Нарушение правил, установленных на этапе планирования, может сильно дискредитировать лечебное учреждение, поэтому работники заведения придерживаются этих правил. Количество пациентов, участвующих в исследовании, может составлять от нескольких десятков до миллиона. Полученные результаты подвергаются тщательной статистической обработке и анализу, что позволяет выявить и оценить достоверность полученных расхождений.

Выводы и рекомендации для врачей и пациентов, а также внедрение в стандарты оказания медицинской помощи происходят только на основе достоверных и проверенных результатов исследования. Стандарты оказания медицинской помощи создаются согласительные комиссии и комитетами экспертов на основе этих достоверных исследований.

Таким образом, современные исследования высокого уровня доказательности способны продуцировать надежные факты, вкладываются в основу клинической практики. Они создают фундамент доказательной медицины, которая в отличие от эмпирической, позволяет осуществлять диагностику и лечение с высокой эффективностью и безопасностью и наименьшими затратами.

Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:

·         Применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях;

·         Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;

·         Использование т.н. гепатопротекторов для лечения цирроза печени;

·         Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности;

·         Парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов;

·         Назначение антибиотиков больным “инфекционно-аллергическим” миокардитом;

·         Использование “иммунокорректоров” при герпетической инфекции;

·         Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы;

·         Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии.

Итак, в настоящее время мировая медицина использует только методы, эффективность которых ДОКАЗАНА для лечения того или иного заболевания. Тот же подход используется в обследовании больного.

Как доказывают?
Эффективность того или иного метода лечения доказывается многоцентровыми двойными слепыми рандомизированными клиническими исследованиями.
Исследования новых методов и лекарств проводят в сравнении с уже имеющимся “золотым стандартом” и/или плацебо.

Плацебо — таблетка (или иная форма), точно соответствующая лекарству по вкусу, запаху, форме и прочим свойствам, но не содержащая активного вещества и не имеющая никакого влияния на организм.

Многоцентровыми — это значит, что исследования проводятся в нескольких крупных мировых академических клиниках, после чего все полученные результаты сравниваются, и по ним дается заключение. Такая методика исследования позволяет исключить ошибки и личную заинтересованность фирм и врачей, а так же подтверждает воспроизводимость полученных результатов.

Рандомизированные — этот статистический термин означает случайную выборку из всех пациентов, которые участвовали в исследовании. Данный подход также позволяет исключить ошибки и заинтересованность фирм и врачей.

Двойное слепое — суть ослепления в том, что врачи, проводящие исследование НЕ ЗНАЮТ, что именно получает данный конкретный больной (напоминаю, что больной в рамках испытания может получить в первом варианте испытания или испытываемый препарат, или препарат – “золотой стандарт”, либо, во втором варианте, или испытываемый препарат, или плацебо).

Как видно из вышенаписанного, при проведении корректного исследования риск случайности полученных результатов сведен к минимуму, а риск предвзятости равен нулю.

Кто доказывает?
Если говорить о лекарствах, то доказательствами их эффективности занимаются фирмы-посредники, которые получают плату с производителя лекарства НЕЗАВИСИМО ОТ РЕЗУЛЬТАТА ИССЛЕДОВАНИЯ, и поэтому являются незаинтересованной в результате стороной.

Исследование должно соответствовать правилам GCP (Good Clinical Practice) и получить одобрение этическим комитетом с соблюдением законодательства той страны, где исследование проводится. Поэтому невозможно законно провести исследование заведомо опасного лекарственного средства, не прошедшего все фазы клинических испытаний (на животных, добровольцах и т.д.)

Публикация результатов.
Полученные результаты публикуются в реферируемых международных специализированных изданиях. По результатам публикаций национальные и международные экспертные комиссии создают РЕКОМЕНДАЦИИ по лечению той или иной болезни, и именно эти рекомендации должны быть главным ориентиром для врача при лечении больных.

Следует понимать, что публикации мнения кафедры, профессора, академика и проч. не являются доказательствами, так же как не являются доказательствами яркие и красивые буклеты фармацевтических фирм.

Таким образом, медицина, основанная на доказанном, не только гарантирует методы лечения, наиболее эффективные на сегодняшний день, но и гарантирует высокий уровень безопасности проводимого лечения.

 

Доказательная медицина: сравнение систем здравоохранения

Ричард К. Доубинс, доктор медицины, директор Российско-американского центра семейной медицины
Университет штата Айова, США, Дейвид Кьютер, Университет Висконсин-Мэдисон, США

Впоследнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.

Доказательная медицина — это не новое понятие. Основные ее принципы были сформированы во Франции еще 150 лет назад. В то время медицинская практика имела слабую связь с наукой, а для врачей наибольший интерес представляли сведения о патофизиологических механизмах. Если удавалось выяснить причину болезни, то лечение заключалось в устранении этой причины. Такие методы позволяли успешно бороться с инфекциями и другими основными причинами заболеваемости и смертности того времени. Благодаря применению этого метода в СССР, США и в странах Европы в XX веке удалось значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Однако в 1970-х годах, на наш взгляд, прогресс системы здравоохранения в СССР остановился. В то же время американцам удалось добиться определенных успехов в области медицины, но это было сделано ценой больших затрат. Например, различные вмешательства, направленные на восстановление коронарного кровотока в миокарде, действительно облегчают симптомы при ишемической болезни сердца, но затраты при этом практически несоизмеримы с эффектом от лечения. В среднем каждая ангиопластика увеличивает продолжительность жизни менее чем на 1%.

Один из постулатов доказательной медицины гласит, что следует максимально осторожно и критически подходить к принятию врачебных решений.

Доказательная медицина не заменяет собой клиническое суждение. Зачастую пациенты, истории болезни которых приводятся в опубликованных исследованиях, значительно отличаются от наших больных — иногда настолько, что думающий врач просто обязан действовать по-своему. Кроме того, наш пациент порой отдает предпочтение определенному виду лечения, хотя мы говорим ему, что альтернативные виды терапии могут оказаться эффективнее. Однако неверно было бы в своей практике опираться только на собственный опыт. Лучшие специалисты используют как индивидуальный клинический опыт, так и результаты исследований других врачей.

Несмотря на то что потребность в доказательной медицине была осознана более 150 лет назад, настоящее развитие это направление получило лишь недавно. Только с появлением Internet врачи получили возможность быстро изучать медицинскую литературу, которая содержит результаты более миллиона клинических исследований.

Изменился стиль исследований. Появились так называемые мета-анализы. Это обзоры сходных между собой исследований, результаты которых изучаются вместе с помощью специальных статистических методов, что повышает практическую значимость этих выводов. Кроме того, структура научной работы предполагает возможность наиболее полного ответа на поставленный вопрос.

Знания, полученные врачом, со временем неизбежно забываются. Нынешняя система постдипломного непрерывного образования в Европе, США и в России малоэффективна. Исследования показывают, что зачастую врач не может применить на практике сведения, полученные в ходе традиционно построенных лекций. В то же время проведение конференций, на которых обсуждаются вполне конкретные случаи из практики, способствует реальному усвоению материала, так как такого рода информация, применяемая к их собственным больным, гораздо лучше удерживается в памяти врачей.

С ростом популярности доказательной медицины произошел ряд изменений в здравоохранении США. В частности, это касается тактики лечения при пептических язвах, гипертонии и ревматоидном артрите. В студенческие годы нас учили, что при кровоточащей пептической язве необходимо промывать желудок ледяной водой. Этот метод лечения, предложенный знаменитым гастроэнтерологом много лет назад, считался общепризнанным. Мы также назначали таким больным щадящую диету. Тем не менее в ходе исследований, проводимых с применением современных методов, удалось доказать, что оба вышеперечисленных вида лечения являются практически бесполезными. Сегодня эти методы больше не используются. В то же время число операций, проводимых для профилактики обострений язвенной болезни, значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря эффективному применению препаратов, подавляющих кислотообразование, и антибиотиков, действие которых направлено против Helicobacter pilory, то есть благодаря терапии, основанной на доказательной медицине.

Всего 15 лет назад препаратами выбора на ранних стадиях ревматоидного артрита были НСПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). При быстро прогрессирующем заболевании в схему лечения добавлялись кортикостероиды. Новые препараты, получившие название иммуномодуляторов, применялись только в самых крайних случаях, при далеко зашедшем патологическом процессе — из-за их известной токсичности. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, показали, что, если иммуномодуляторы использовать на ранних стадиях данной патологии осторожно, под тщательным наблюдением, то можно добиться значительного эффекта, выражающегося в замедлении прогрессирования ревматоидного артрита. Применение этих препаратов позволяет отказаться совсем или по крайней мере отсрочить назначение кортикостероидов, известных своими побочными действиями. Поэтому в настоящее время у многих пациентов с ревматоидным артритом в начале заболевания назначают метотрексат или другой подобный препарат — в сочетании с традиционным лечением аспирином или НСПВП.

Лечение гипертонии имеет большое значение, поскольку это заболевание распространено и в России, и в США. Кроме того, разработаны эффективные способы ее лечения, существенно снижающие частоту осложнений и смертность. Однако, к сожалению, это заболевание часто лечат неадекватно. Польза от снижения повышенного артериального давления заключается не в облегчении симптомов гипертонии, а в уменьшении частоты инсультов, инфарктов миокарда, застойной сердечной и почечной недостаточности. Что касается непосредственного симптоматического эффекта, он минимален для больного и заключается лишь в снятии умеренных головных болей или головокружения. Гораздо более распространена ситуация, когда пациент с бессимптомной гипертонией жалуется на некоторые побочные эффекты антигипертензивных препаратов.

Один из первых медикаментов, применявшихся против гипертонии, — гидрохлоротиазид, назначавшийся с этой целью в дозах 50-150 мг в сутки. Высокое давление, которое, как известно, играет важную роль в развитии ряда сердечно-сосудистых осложнений, благодаря использованию гидрохлоротиазида удавалось эффективно снижать. Врачи надеялись, что это позволит отсрочить появление у больных упомянутых осложнений. Недавно на основании принципов доказательной медицины, особое внимание уделяющей решению практических вопросов, были проведены исследования, позволяющие взглянуть на проблему применения гидрохлоротиазида с другой точки зрения. Оказалось, что больные, принимавшие этот препарат в указанной дозировке, умирали даже раньше, чем те, которым препарат не назначался. Очевидно, это происходило потому, что побочные действия гидрохлоротиазида превосходили его положительный эффект. Исследования показали, что этот препарат в дозах от 12,5 до 25 мг в сутки не только нормализует артериальное давление, но и действительно способствует снижению смертности. Еще раз подчеркнем, что о необходимости такой коррекции дозировки мы узнали только благодаря использованию принципов доказательной медицины.

Следует, однако, признать, что на пути подобных преобразований существует много барьеров. Зачастую новые, более оптимальные дозировки препаратов отсутствуют в аптеках. Например, очень часто мы видели, что гидрохлоротиазид продавался только в расфасовке по 50 мг, а не 12,5 или 25 мг. Фактически многих необходимых препаратов просто нет в продаже или они слишком дороги. Те же антигипертензивные препараты, которые продаются в странах СНГ, самые дорогие из всех медикаментов этой группы, доступных в Америке и в Европе.

Существует несколько проблем, связанных со здоровьем детей, исследование которых представляется чрезвычайно актуальным для России и других стран СНГ. Например, в этих странах распространены два диагноза, на постановку которых в США выработан совершенно иной взгляд: перинатальная энцефалопатия и внутричерепная гипертензия у новорожденных. Большинство детей, которых мы наблюдали в России и в Казахстане, имели один из этих диагнозов. В США врачи признают, что у небольшого процента детей происходит повреждение головного мозга внутриутробно или в перинатальном периоде. Среди причин можно упомянуть воздействие токсинов, вирусные инфекции, эпизоды гипоксии. Но часто этиология такого повреждения остается неизвестной даже при всестороннем обследовании пациентов. Мы также признаем, что у небольшого процента детей наступает гидроцефалия или внутричерепная гипертензия в результате опухоли головного мозга или тяжелой травмы. Но в Казахстане и в России эти диагнозы ставятся гораздо чаще, причем симптомы и данные инструментальных методик, которые при этом используются, не служат основанием для подобных заключений в США. Очень многие из таких детей, которых мы наблюдали в странах СНГ, имели один из этих диагнозов. Однако большинство из них при обследовании, с нашей точки зрения, были вполне здоровыми. При этом таким маленьким пациентам часто проводятся многочисленные и многолетние курсы лечения. Закономерно встает вопрос: «Где же доказательства того, что эти дети получают пользу от подобной терапии?» По нашему мнению, такие пациенты чувствуют себя гораздо лучше без тех медикаментов, которые обычно назначаются при указанных диагнозах. Более того, некоторые из этих препаратов могут быть вредными. Долгосрочные исследования, позволяющие уточнить исходы у детей с указанными диагнозами, оказались бы чрезвычайно интересными и полезными для педиатрической практики.

Одним из актуальных заболеваний у маленьких детей является анемия, развитию которой способствует множество факторов. Среди них — социально-экономические причины, особенности питания и потребление чая, неспособность врачей связать симптомы заболевания с анемией, нежелание пациентов принимать препараты железа в течение длительного времени. Кроме того, мы столкнулись еще с одним фактором, который, возможно, является самым важным. Это завышенная цена на ряд препаратов, содержащих железо. Самый дешевый медикамент из этой группы в аптеках Казахстана оказался приблизительно в 10 раз дороже, чем этот же препарат в США. Цена наиболее широко применяющегося препарата в пересчете на миллиграмм железа оказалась в 70 раз выше, чем стоимость самого популярного лекарственного средства данной группы в США. Политика властей должна способствовать, а не препятствовать лечению данной патологии. С этой целью необходимо добиваться оптимального соотношения «стоимость — эффективность». Кроме того, программа по обеспечению препаратами железа всех беременных женщин с анемией с целью снижения частоты этого заболевания у новорожденных послужила бы основой для интереснейшего и чрезвычайно актуального исследования.

Доказательная медицина не ограничена только сферой применения медикаментов. Многие наши коллеги в России и в Казахстане жалуются на то, что необоснованные требования пациентов влияют на выбор лечения. Один из простых видов терапии — это просто разъяснение. Например, для того чтобы воспрепятствовать развитию резистентности к антибиотикам, врачам во все мире следует бороться с применением этого класса препаратов при состояниях, которые не обусловлены микроорганизмами, чувствительными к ним. Столь же важно по возможности избегать внутривенного введения антибиотиков, отдавая предпочтение их оральным формам. Если бы разъяснение и просветительская работа среди пациентов проводились повсеместно, это помогло бы предотвратить ненужное применение антибиотиков. Несколько исследований, проведенных в США, показали, что в подобных ситуациях пациенты предпочитают следовать разъяснениям врача, если подобное разъяснение дано грамотно, а не принимать медикаменты произвольно. Однако такие исследования в первую очередь имеют отношение именно к Соединенным Штатам — для проверки значимости указанных выводов в другой культурной среде необходимы самостоятельные исследования.

Несомненно, врачи общей практики и семейные врачи в России и СНГ могут способствовать прогрессу здравоохранения. Мы разговаривали со многими больными непосредственно после того, как они обращались за советом к узкому специалисту в поликлинике или в стационаре. К нашему удивлению, часто семейные врачи, а не узкие специалисты назначали адекватное лечение. Например, мы заметили, что именно семейные врачи, многие из которых прошли интенсивное дополнительное обучение, прописывали более подходящие антибиотики при пептических язвах. При этом они основывались на доказательствах, полученных в ходе хорошо организованных исследований. При указанном заболевании гастроэнтерологи часто назначали ципрофлоксацин. В мировой литературе мы нашли семь работ, посвященных роли данного препарата в лечении пептической язвы. В шести из этих работ, основанных на принципах доказательной медицины, в частности на анализе результатов терапии в контрольной группе, ученые пришли к выводу о неэффективности ципрофлоксацина; авторы этих работ не рекомендовали его применение у таких больных. Лишь в одной работе, проведенной в России, было высказано противоположное мнение, но в этом исследовании не было контрольной группы (наличие которой, безусловно, необходимо, согласно принципам доказательной медицины). Очевидно, гастроэнтерологи в своих предписаниях исходили именно из этой работы. Данный пример показывает, что и узкие специалисты выиграли бы, если бы в своей работе опирались на данные доказательной медицины.

Наши наблюдения, проведенные в России и в Казахстане, показали, что старые врачебные воззрения так же прочно укоренились в этих странах, как и в США. Мы надеемся, что доказательная медицина поможет нам критически подойти к оценке как старых, так и новых подходов к лечению, выбрать оптимальные и отказаться от неэффективных и опасных.

 

Клиническое испытание/исследование – это
Любое организованное изучение исследуемых препаратов, проводимое на людях, направленное на выяснение или уточнение клинических, фармакологических и/или фармакодинамических эффектов, и/или для выявления нежелательных реакций на исследуемые препараты, и/или для изучения всасывания, распределения, метаболизма и выведения из организма препаратов, осуществляемое с целью определения их безопасности и/или эффективности. Термины клиническое исследование и клиническое испытание – синонимы

Фазы клинических исследований

Клинические испытания лекарственных препаратов являются завершающей стадией длительного и трудоемкого процесса их разработки. Клинические испытания лекарственных средств перед их официальным разрешением к медицинскому применению проводятся в 4 этапа, традиционно называемые «Фазы клинического испытания».
I Фаза клинических испытаний
(клинико-фармакологические, биомедицинские испытания)

Первые испытания на людях нового лекарственного препарата (активного компонента) с его предварительной оценкой. Обычно такие испытания проводятся на небольшой группе (до 100) здоровых добровольцев. При этом изучают:

·         переносимость однократной дозы препарата

·         фармакокинетические параметры

·         фармакодинамические эффекты

Важность проведения клинических испытаний I Фазы состоит в получении данных о переносимости и безопасности препарата с целью принять решение о его дальнейшей разработке или прекращении исследований.

Цель заключается в получении предварительных данных по безопасности и переносимости препарата, составлении первичной характеристики фармакодинамических и фармакокинетических свойств препарата у человека, а иногда и в определении первоначальных показателей эффективности при испытаниях на людях

Почему обычно участвуют здоровые волонтеры? Здоровые волонтеры (обычно лица мужского пола, молодого возраста) представляют собой однородную, высокоселективную, резистентную к потенциальным побочным явлениям, выборку из общей популяции. Кроме того волонтеров легче рекрутировать и наблюдать. Устраняется этическая проблема, связанная с назначением больным лечения с недоказанной эффективностью.

На ранних этапах испытаний Фазы I, начальную дозу, кратность и путь введения препарата обычно устанавливают в доклинических испытаниях (на лабораторных животных). Однако из-за различий в фармакокинетике и фармакодинамике у человека и у животных такие дозы могут требовать коррекции.

II Фаза клинических испытаний

Если препарат оказался безопасным и хорошо переносимым, клиническое испытание переходит в Фазу II. Эта фаза требует включения большего количества испытуемых, но с заболеванием (или состоянием), для лечения (диагностики и/или профилактики) которого, активный ингредиент предназначен.

Ранние испытания в Фазе II часто называют пробными клиническими испытаниями (pilot trials), так как полученные результаты обеспечивают оптимальное планирование более дорогостоящих и обширных испытаний Фазы III.

Целью Фазы II клинических испытаний является

·         доказать клиническую эффективность лекарственного средства у определенной группы пациентов

·         оценить краткосрочную безопасность активного ингредиента

·         определение уровня терапевтической дозы препарата

·         схемы дозирования

Иногда Фаза II клинических испытаний разделяется на Фазы IIа и IIб.

Фаза IIа

Пробные клинические испытания (pilot trials), спланированные, главным образом, в целях определения уровня безопасности лекарственного средства на пациентах с заболеванием или синдромом, в отношении которого препарат применяют.

В ходе IIа фазы необходимо убедиться в активности исследуемого вещества, оценить краткосрочную безопасность,
установить контингент пациентов, режим дозирования, выяснить зависимость эффекта от дозы определить критерии оценки эффективности

Фаза IIб

Более обширные базовые клинические испытания (pivotal trials). Они планируются для определения, как эффективности, так и безопасности воздействия лекарственного средства на пациентов.

Основной задачей Фазы II6 является определение оптимального уровня доз препарата для того, чтобы продолжить его исследование на Фазе III клинических испытаний.

Примечание

Испытания Фазы II являются наиболее важным этапом, необходимым для принятия решения о продолжении разработки нового лекарственного препарата.

Подобные испытания подразумевают наличие спланированного дизайна, четких критериев включения/исключения, рандомизации, ослепления, процедур последующего контроля. Иными словами такие исследования методологически схожи с испытаниями Фазы III.

III Фаза клинических испытаний

Если препарат оказался эффективен и безопасен во II фазе, он исследуется в фазе III. Клинические испытания III фазы представляют собой тщательно контролируемые исследования, спланированные для определения безопасности и эффективности лекарственного средства в условиях, приближенных к тем, в которых оно будет использовано в случае его разрешения к медицинскому применению.

Цели:

·         определить краткосрочное и долгосрочное отношение безопасность/эффективность для лекарственных форм активного компонента

·         определить его общую и относительную терапевтическую ценность

·         специфические характеристики препаратов

·         исследовать профиль и разновидности наиболее часто встречающихся побочных реакций

Обычно исследования имеют сравнительный дизайн по отношению к существующей стандартной терапии (или плацебо при исследовании нового класса препаратов).

В зависимости от задач конкретного исследования на этой фазе проводят контролируемые исследования с плацебо, референтным препаратом или стандартным лечением. Испытания могут быть как слепыми, так и открытыми. Могут проводиться в том или ином дизайне.

IV Фаза клинических испытаний

Проводятся, после того как препарат был зарегистрирован по определенным показаниям и становится доступен через розничную сеть. Это так называемые постмаркетинговые (post marketing trials) испытания, проводятся на очень большом количестве участников и используются для определения новых режимов приема препарата, выявления новых побочных эффектов и т.д, позволяют получить более подробную информацию о безопасности и эффективности препарата.

Примечание:

В клинических испытаниях IV фазы изучают или уточняют эффективность и безопасность зарегистрированных препаратов в пределах показаний, в отношении которых разрешено медицинское применение.

Если возникает вопрос о новой лекарственной форме препарата, он решается через Фазу III.

IV фаза исследований может быть использована для:

·         усовершенствования схем дозирования лекарственного препарата

·         различных сроков лечения лекарственным препаратом

·         взаимодействия с пищей или другими лекарственными средствами

·         сравнительного анализа с другими стандартными курсами лечения

·         применения препарата в других возрастных группах или у пациентов других категорий

·         влияния отдаленных эффектов препарата на выживаемость (снижение или повышение уровня смертности)

·         результатов длительного применения у пациентов различных групп

IV фазу иногда путают с постмаркетинговым наблюдением (postmarketing surveillance) – проведением мониторинга безопасности зарегистрированных препаратов. Часть испытаний IV фазы включается в процесс мониторинга, когда они носят наблюдательный характер и не являются экспериментальными. В действительности в задачи IV фазы входит изучение эффективности дополнительно к безопасности.

 

Аспекты доказательной медицины

Положительное влияние доказательной медицины следует рассматривать с точки зрения следующих аспектов.

Медицинский и этический аспект. Врачи назначают только те диагностические процедуры, дающие реальную информацию о состоянии пациента, не наносящих вреда здоровью и позволяют подобрать наиболее эффективное лечение. Врачи назначают только те методы лечения, ранее доказали свою эффективность в корректных исследованиях на тысячах подобных пациентов. Пациент информирован о том, что с ним происходит, участвует в принятии решений относительно своего здоровья и может всегда проверить правильность назначений. Доказательная медицина делает общение врача и больного честным, открытым и прозрачным.

Экономический аспект. Оплата медицинских услуг может осуществляться из разных источников: государственный бюджет, фонды обязательного или добровольного медицинского страхования, и, наконец, личные средства граждан. Эти четыре источника объединяет, прежде всего, нежелание платить за лишнее обследование и необоснованное и неэффективное лечение. С другой стороны, желательно получить максимальный эффект от тех средств, которые расходуются. Доказательная медицина препятствует расходу лишних средств и помогает использовать их эффективно.

Юридический аспект. У граждан, страховых компаний, государства, общественных организаций есть единственный инструмент в виде стандартов предоставления максимально адекватных медицинских услуг. Доказательная медицина позволяет контролировать любую деятельность в области медицины.

Образовательный аспект. Постоянное следование стандартам доказательной медицины позволило бы эффективно и профессионально обучать медицинские кадры и вовремя повышать квалификацию. При этом не будет столь разительных отличий между дипломами и сертификатами, полученными в различных медицинских учреждениях и, соответственно, в квалификации врачей. Доказательная медицина позволяет лечить больных соответственно с единственными наиболее эффективными подходами, при этом сами врачи лучше понимают друг друга.

 

Условия эффективного функционирования доказательной медицины

Для внедрения принципов доказательной медицины в практическую деятельность врача требует:

– Проведение научных исследований с высоким уровнем доказательности;

– Наличия научных журналов так называемого «высокого уровня цитирования», в которых публикуют работы только высокой научной значимости;

– Наличии врачей, которые знают, что, в каких журналах и как нужно читать;

– Возможности применения знаний на практике;

– Заинтересованности самих пациентов в реализации принципов доказательной медицины;

– Заинтересованности государства в распространении достоверных научных знаний среди врачей, фармакологов и пациентов;

– Заинтересованности врачей в распространении доказательной медицины, которая выражается в создании мощных врачебных ассоциаций, занимающихся созданием стандартов медицинской помощи и контролируют их выполнение.

 

Алгоритм действий

Работа в доказательной медицине состоит из четырех основных этапов:

– Четкая формулировка четкой клинической проблемы, исходя из специфики пациента.

– Поиск литературы по поставленной проблеме.

– Оценка (критический подход) исследований на предмет их валидности и полезности.

– Применение полезных находок в клинической практике.

Решение   поставленной проблемы можно найти в монографиях, журналах, сборниках трудов, тезисах, общенаучных и научно популярных изданиях, базах данных, электронных публикациях.

Монография – один из основных источников информации, может использоваться для поиска библиографических указателей, но информация, приведенная, быстро устаревает и не содержит полноценных рекомендаций по четких, обоснованных действий.

Журналы – основной источник первичной научной информации, отражают современные тенденции в науке и практике, но часто имеют узкоспециализированную тематику. Не существует большого количества междисциплинарных журналов.

Медицинские журналы необходимо читать для того, чтобы быть в курсе своей профессиональной области, знать, как работают с больными квалифицированные специалисты, как использовать методы диагностики, знать клинические особенности и течение заболевания; понимать этиологию и патогенез болезней; отличать полезное лечение от бесполезного и вредного вмешательства ; ориентироваться в сообщениях о необходимости, пользе, выгоде и экономичность методов лечения и профилактики.

Систематические обзоры – традиционные описательные обзоры, которые часто содержат смещен оценки конечных результатов из-за недостаточности применение научного подхода. Альтернативным подходом, который приобретает все большую популярность, является составление систематических обзоров, включающих соответствующее статистическое обобщение фактов (мета-анализ). Основанная на доказательствах клиническая медицина зависит от доступности качественных обобщений, которые могут быть получены из тщательно составленных систематических обзоров.

В систематических обзорах собираются, критически оцениваются и обобщаются результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме. При подготовке систематических обзоров используются подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публикаций, могут помочь обосновать клинические решения результатам исследований, хотя сами по себе они не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

Преимуществами систематических осмотров является:

– Наличие суммарно достоверного результата;

– Возможность выявления проблем индивидуальной чувствительности;

– Содействие образованию объединенных информационных сетей и расширению профессионального общения;

– Оценка (критический подход) исследований на предмет валидности и пользы;

– Применение полезных находок в клинической практике.

 

Мета-анализ

Традиционный описательный анализ медицинской информации часто приводит к искажению информации. Альтернативным подходом, который приобретает все большую популярность, является систематизированный анализ со статистическим обобщением данных (мета-анализ).

Мета-анализ включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретация результатов.

Поиск информации для мета-анализа требует определенного опыта. При отсутствии систематизированного подхода много важных исследований могут быть не учтены. Даже при тщательном компьютерном поиска не всегда удается выявить необходимые исследования из-за плохого индексирования. По этой причине компьютерный отбор нужно дополнять «ручным» поиском исследований, изучением списков литературы в статьях и запросами исследователей и производителей лекарственных препаратов, работающих в соответствующей сфере.

Высокий уровень достоверности обеспечивают рандомизированные контролируемые исследования, но в определенных условиях, например, при анализе побочных эффектов, более информативными являются ретроспективные (случай-контроль) или проспективные исследования, т.е. исследование-наблюдение. Однако, многие аналитики считают, что в качестве доказательств можно использовать только результаты рандомизированных контролируемых исследований.

При обобщении данных обязательна критическая оценка исследований, сравниваются. Иногда обобщение результатов оказывается невозможным из-за малого количества исследовательского материала, их неспивставлености друг с другом или подобного изложения. В некоторых случаях отдельные достаточно надежные испытания могут качественно отличаться от многих других, не позволяет объединить их результаты для статистического анализа. В этом случае альтернативой мета-анализа может быть «синтез лучшего доказательства», который используется при отсутствии надежных исследований. В таких случаях проводят тщательный анализ доступных исследований и определяют, достаточно полученной информации для выводов. Далее выводы должны быть проверены в рандомизированном контролируемом исследовании.

При наличии достаточно однородных исследований оправдано их статистическое объединение, позволяет более объективно оценить эффект. Статистические методы объединения данных многочисленные и разнообразные, а их выбор зависит от характеристик доступных показателей. Существуют методы объединения данных о выживании, зависимости доза-эффект, информативность диагностических тестов.

Мета-анализ проводят для того, чтобы обобщить существующую информацию и распространить ее в понятном для читателей виде.

Виды мета-анализа

Кумулятивный мета-анализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при получении новых данных.

Проспективный мета-анализ – попытка разработки мета-анализа исследований, планируемых. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сеть обмена информацией и совместных программ.

На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективное-ретроспективный мета-анализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.

Мета-анализ индивидуальных данных базируется на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшее время метаанализ индивидуальных данных, скорее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует масштабных централизованных капиталовложений.

 

Преимущества мета-анализа

Мета-анализ позволяет научно обоснованным и воспроизводимым способом обобщить информацию, полученную из различных источников, дает ряд преимуществ. В том числе, может объединить исследования, данные которых являются статистически недостоверными, что обеспечит достоверный суммарный результат. При обобщении может проявиться неоднородность результатов, изучение причин которой позволяет выявить другие клинические проблемы. Например, эффективность метода лечения зависит от индивидуальных особенностей организма. Соответственно, можно прогнозировать результаты терапии в отдельных группах больных при наличии у них этих особенностей и проверить эту гипотезу в будущих исследованиях. При мета-анализа авторы постоянно общаются со своими коллегами, которые проводили исследования, для выяснения тех или иных аспектов опубликованных ими сообщений или поиска других исследований. В результате формируются информационные сети, которые в будущем облегчат проведение индивидуального и перспективного метаанализа.

 

Проблемы мета-анализа

Смещение оценки. Существует несколько причин смещения оценок при мета-анализе. В том числе, они связаны со стремлениями авторов публиковать положительные, а не отрицательные результаты. Предложен статистический метод, позволяющий выявить подобный сдвиг и исправить его при анализе. Более того, при анализе чувствительности суммарной оценки принято учитывать количество исследований с отрицательным результатом (индекс надежности), которые были бы необходимы для предупреждения любого положительного результата, что наблюдается. Другими возможными причинами смещения могут быть: незаконченность информационного поиска; неудачные критерии отбора источников; изложения в оригинальных сообщениях.

При традиционном описательном анализе причин для ошибок значительно больше.

Объединение разнородных исследований. Критики мета-анализа считают, что в нем «яблоки смешиваются с апельсинами», а интерпретация результатов невозможна. Однако грамотно выполненный метаанализ далек от подобных критических замечаний, поскольку предполагает наличие строгих критериев отбора исследований и тщательный анализ имеющейся неоднородности.

Включение неопубликованных данных. При мета-анализе авторы пытаются выявить все исследования в определенной области – опубликованы или не опубликованы. Последние могут быть методологически слабыми, однако тщательная оценка качества исследований перед включением их в мета-анализ устраняет этот недостаток.

«Золотой стандарт». Таким стандартом обычно считают хорошо проведенное клиническое исследование, что адекватный план и размер выборки. При наличии нескольких схожих исследований мета-анализ позволяет получить неоспоримые факты. Проблемы возникают при несовпадении результатов одного масштабного и нескольких небольших исследований. Причины расхождения необходимо выяснить, не поддаваясь искушению ориентироваться на результаты масштабного исследования. Тщательность необходима даже при использовании «золотого стандарта». Не существует «золотого стандарта» на все случаи жизни, он может быть только относительно.

Оценка качества . Предложены различные методы оценки отдельных исследований. Некоторые из них исключительно сложные и предусматривают использование более 30 критериев, делает неоднозначной полезность таких методов. Рекомендуют проверять зависимость оценки результатов мета-анализа от качества исследования. При наличии любой зависимости необходимо его интерпретация.

 

КОКРАНОВСКИЕ базы данных

В своей программной книге известный английский эпидемиолог Арчи Кокран [I] обратил внимание на то, что общество находится в темноте относительно истинной эффективности лекарственных вмешательств. Принятие решений на основе достоверной информации невозможно в связи с недоступностью обобщенных данных об эффективности врачебных вмешательств. Кокран писал: «Стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) из всех дисциплин и специальностей с периодическим обновлением осмотров».

В 1987 году Кокран сделал первый систематический обзор РКИ, посвященный вопросам беременности и перинатального периода, и предложил врачам других специальностей воспользоваться этим опытом. Он подчеркивал, что научные медицинские осмотры нужно создавать на основе систематизированного сбора и анализа фактов, а затем регулярно пополнять их новыми. Без этого невозможно судить о преимуществах или недостатках того или иного вмешательства, оперативно принимать решения и поддерживать качество медицинской помощи на достойном уровне. Кроме того, без систематически восстановительных осмотров научных исследований трудно планировать новые. Исследователи и организации, которые финансируют, часто не обращают внимания на перспективные темы.

Мечта Кокрана о систематических обновляющие обзоры, которые охватывали все актуальные испытания лекарственных вмешательств, воплотилась в Кокрановское сотрудничество () – международной организации, цель которой – поиск, обобщение наиболее достоверной информации о результатах врачебных вмешательств. Как и предлагал Кокран, методологию составления и обновления обзоров контролируемых испытаний в акушерстве и перинатологии было учтено Программой научных исследований и развития Национальной службы здравоохранения Великобритании. Были выделены средства для организации Кокрановского центра с целью координации ее усилий, как в Великобритании, так и за ее пределами, а также для создания и обновления систематических обзоров из всех областей медицины.

 

Принципы Кокрановского сотрудничества

За годы, прошедшие с момента создания, Кокрановское Сотрудничество пережил значительных перемен, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Главная задача этой международной организации – создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов врачебных вмешательств, которые должны облегчить заинтересованными лицам в принятии решения в различных областях медицины.

Кокрановское Сотрудничество базируется на восьми принципах:

– Дух сотрудничества;

– Энтузиазм участников;

– Отсутствие дублирования в работе;

– Минимизация предубеждений и систематических ошибок;

– Постоянное обновление данных;

– Актуальность осмотров;

– Доступность осмотров;

– Постоянное повышение качества работы.

 

 

Проблемные группы по созданию систематических обзоров

Систематические обзоры – главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества – регулярно публикуются в электронном виде под названием «Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров). Составлением и обновлением Кокрановских обзоров занимаются международные проблемные группы. В работе группы принимают участие исследователи, врачи, представители организации потребителей – все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в сфере профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях

В обзорах освещены самые разные вопросы, например, как составить систематический обзор

Каждая проблемная группа должна представить план работы, который составляется при участии сотрудников одного или нескольких Кокрановских центров, ответственных за координацию подразделений Кокрановского Сотрудничества. Он обсуждается на предыдущих совещаниях проблемной группы, в которой принимают участие все желающие. В плане определена сфера интересов группы и соответствующие темы обзоров, указаны лица, ответственные за общее направление, координацию и контроль работы группы (редактор-координатор и его помощники). Описаны методы создания специализированного реестра публикаций, который должен включать максимальное количество исследований, отвечающих специализации группы; распределены обязанности между пользователями реестра по созданию и обновлению отдельных обзоров. Каждая группа назначает администратора, ответственного за текущую работу, который работает вместе к редактором-координатором.

 Кокрановское Сотрудничество готовит учебные материалы для членов проблемных групп, а КОКРАНОВСКИЕ центры и, в отдельных случаях, самые проблемные группы проводят семинары. В процессе обучения лиц, принимающих участие в проведении Кокрановских обзоров, по возможности используют примеры реально проведенных исследований. Разработкой способов критической оценки и обобщением публикаций занимаются КОКРАНОВСКИЕ рабочие группы по методологии обзоров.

 

КОКРАНОВСКИЕ рабочие группы по методологии обзоров

В процессе составления обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обобщения результатов исследования. Эти методы разрабатывают в Кокрановских рабочих группах по методологии обзоров, цель которых заключается в поддержке достойном уровне доказательности и точности систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высокоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска публикаций в журналах, которая используется проблемными группами по составлению обзоров. Усилиями методологов из разных рабочих групп создана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review Manager (RevMan) для планирования, подготовки, анализа и представления результатов систематических обзоров.

 

 

КОКРАНОВСКИЕ специализированные группы

Специализированные группы – это КОКРАНОВСКИЕ подразделения, объединении не по нозологическим формам, а по таким аспектам медицины, как условия оказания медицинской помощи (например, догоспитальной), оказание помощи определенным группам больных (например, пенсионного возраста), разные уровни медицинской помощи (например , сестринский уход) или по определенному типу вмешательств (например, по физиотерапии). Сотрудники специализированных групп занимаются ручным поиском публикаций в специализированных журналах, следя за тем, чтобы основные проблемы и перспективы развития их специализации были учтены при составлении систематических обзоров. Кроме того, они формируют специализированные базы данных обзоров по соответствующим специализациям, взаимодействуют с другими организациями, готовят комментарии к систематических обзоров из своей специализации.

 

КОКРАНОВСКИЕ центры

Деятельность перечисленных подразделений Кокрановского Сотрудничества поддерживается КОКРАНОВСКИЙ центрами. Конкретный профиль каждого центра определяется интересами его участников и уровнем финансирования, но все они должны помогать координировать усилия и оказывать поддержку Кокрановское сотрудничество.

КОКРАНОВСКИЕ центры должны:

– Вести учет участников организации, содержит информацию о распределении обязанностей и профессиональных интересов;

– Оказывать помощь в формировании проблемных групп по составлению систематических обзоров, налаживать международные контакты по специализациям, участвовать в обсуждении и организационных совещаниях, помогать организовывать и проводить семинары и другие мероприятия, способствующие эффективному сотрудничеству;

– Координировать в своем регионе деятельности участников, осуществляющих ручной поиск публикаций в общемедицинских и специальных изданиях, помогать проблемным группам по составлению обзоров в поиске публикаций на национальном языке центра;

– Координировать работу Сотрудничества по составлению и пополнению международного реестра законченных РКВ и тех, что идут, тем самым облегчая авторам сбор первичной информации;

– Помогать систематизировать материалы, облегчая подготовку и обновление систематических обзоров, распространяя КОКРАНОВСКИЕ рекомендации и программное обеспечение;

– Распространять информацию о том, как можно использовать КОКРАНОВСКИЕ осмотры среди населения, в медицинских организациях и среди потребителей их услуг, политиков, представителей прессы;

– Организовывать конференции, семинары и коллоквиумы с целью поддержки и развития Кокрановского сотрудничества.

КОКРАНОВСКИЕ центры непосредственно не занимаются составлением и обновлением систематических обзоров. Эти задачи входят в компетенцию проблемных групп, которые также составляют и поддерживают реестры уже подготовленных и запланированных систематических обзоров. Таким образом удается избежать дублирования обязанностей и оптимизировать взаимодействие различных подразделений организации.

 

Кокрановская сеть потребителей

Потребители медицинских услуг принимают участие в работе большинства подразделений организации. Осуществление обратной связи проблемных групп, специализированных групп и КОКРАНОВСКИХ центров с потребителями медицинских услуг считается главной задачей Кокрановского сотрудничества.

Интересы потребителей в Кокрановское сотрудничество представлены в Кокрановской сети потребителей, которая была организована, исходя из представления о важности сотрудничества между потребителями медицинских услуг всеми подразделениями организации.

Задача Кокрановского сети потребителей:

– Обеспечивать обмен информацией между потребителями медицинских услуг, принимающих участие в работе Кокрановского сотрудничества;

– Привлекать потребителей медицинских услуг во все виды деятельности организации;

– Служить инструментом надзора за деятельностью сотрудничества;

– Укреплять связи между группами потребителей в разных странах;

– Привлекать новых потребителей к участию в Кокрановское сотрудничество и использовать результаты его работы.

Членство в КОКРАНОВСКИЙ сети потребителей добровольное, как и во всех подразделениях организации, бесплатное.

 

Кокрановская электронная библиотека

Для обеспечения единой методологической основы и единого электронного формата Кокрановских обзоров, разработано специальное программное обеспечение. Программа RevMan используется при заключении и обновлении осмотров. Программа Module Manager (ModMan) позволяет редакционные команде проблемной группы готовить информационные блоки, куда входят окончании обзоры и протоколы обзоров, составленные участниками этой группы. К информационного блока также включают данные о самой проблемной группу, например, ее специализация и стратегия, используется для пополнения и обновления специализированного реестра исследований. Этот реестр пополняется самими участниками группы, а также информации, которая поступает из центрального Кокрановского реестра контролируемых испытаний. Последний, в свою очередь, также пополняется участниками проблемных групп (рисунок 10).

Эти информационные блоки, а также информация, полученная от других подразделений сотрудничества (центров, специализированных групп, рабочих групп по методологии обзоров и Кокрановской сети потребителей), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского сотрудничества. Именно с этой, непрерывно обновляемой базы данных, отбираются КОКРАНОВСКИЕ обзоры и информация о деятельности Кокрановского Ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке.

Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных. Кокрановская база данных систематических обзоров содержит конечные обзоры и протоколы обзоров, готовятся. КОКРАНОВСКИЙ реестр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний. Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания). Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований. В КОКРАНОВСКИЙ электронную библиотеку также включены: учебные пособия по методологии составления систематических обзоров, словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества.

 

Кокрановская база данных систематических обзоров

Никто не обладает эксклюзивными авторскими правами на систематические обзоры, содержащиеся в КОКРАНОВСКИЙ электронной библиотеке. Это позволяет авторам обеспечить максимально широкое распространение результатов своей работы.

Каждый обзор, размещенный в базе данных, состоит из:

– Титульного листа, на котором указаны название обзора, библиографическое описание, имена всех авторов и адрес первого автора, редакционная команда проблемной группы, к которой относятся все авторы, источники финансирования обзора;

– Реферата;

– Структурированного текста обзора (введение, цель исследования, материалы и методы, результаты и их обсуждение);

– Обсуждение результатов анализа;

– Выводы о значении для практической медицины и дальнейших исследований;

– Полного библиографического списка включенных в обзор исследований и тех работ, которые были исключены (с указанной причиной);

– Сводных таблиц с характеристикой каждого включенного исследования и оценке качества их методологии;

– Сводных таблиц с результатами осмотра, включая результаты мета-анализа (когда это возможно и уместно).

Электронный формат Кокрановской библиотеки имеет очевидные преимущества как с точки зрения поиска и распространения информации, так и ее пополнения, обновления те исправления ошибок, Кокрановская библиотека распространяется на дискетах, компакт-дисках и через Интернет. Кроме того, планируется распространять специализированные базы данных меньшего объема, являются фрагментами основной базы

 

Очень важно создать эффективный механизм учета критических замечаний для внесения исправлений в систематические обзоры. Возможности критической оценки осмотров перед их публикацией в типографии ограничены количеством и компетентностью рецензентов, которых выбирает редактор. В КОКРАНОВСКИЙ электронной библиотеке введена система, позволяющая в каждую следующую версию обзора вносить поправки, которые учитывают не только новые данные, но и полезные критические замечания. При этом в базе данных будут храниться все версии обзора вместе с критическими замечаниями.

 

КОКРАНОВСКИЙ реестр контролируемых испытаний

КОКРАНОВСКИХ реестр контролируемых испытаний – это библиографическая база данных публикаций контролируемых испытаний, выявленных участниками Кокрановской Ассоциации и другими организациями. Процесс создания базы отражает усилия, осуществляемые для систематического изучения журналов и других медицинских изданий во всем мире для создания в международном масштабе универсального и беспристрастного источника данных для систематических обзоров. Поскольку одну из существующих библиографических баз данных нельзя считать полной, проект осуществляется совместно с Национальной медицинской библиотекой США (PubMed) и издательством Reed Elsevier, Амстердам, Нидерланды (которое выпускает Embase).

 

Принятие оптимальных решений в здравоохранении

Принятие оптимальных решений в здравоохранении не может базироваться исключительно на результатах тщательно составленных обзорах. Кокрановское сотрудничество направляется в максимально широкого распространения результатов своей работы. И все же, надежная информация об эффективности тех или иных медицинских вмешательств необходимо, но не достаточно для принятия оптимальных решений

Оптимальные решения должны приводить по повышению качества оказания медицинской помощи, поэтому особенно важны действенные механизмы их реализации. Необходимо поощрять применение эффективных методов лечения и отказываться от вредных. Методы лечения, эффективность точно не установлена, следует использовать, по возможности, только в исследовательских целях, пока до конца не выяснится их ценность.

Для обеспечения достойного уровня медицинской помощи, всем, кто принимает участие в принятии соответствующих решений – от министра здравоохранения к врачу, – следует учитывать как потребности больных, так и приоритеты и ресурсы всей системы здравоохранения. Так, врач, принимая решение, должен в каждом конкретном случае соотносить результаты систематических обзоров со своими навыками и опытом работы.

Сотрудничество врача и пациента, опыт каждого из них поможет более точно установить причину заболевания, учесть права и пожелания каждого больного.

 

Тенденции развития Кокрановского сотрудничества

Большинство достижений Кокрановского сотрудничества базируется на добровольном вкладе участников, жертвовали и продолжают жертвовать своим временем и энергией. В других случаях участники получают финансирование, размеры которого различны и зависят от страны и организаций, осуществляющих поддержку.

Кокрановское сотрудничество выбирает Управляющую группу, которая возглавляет работу и определяет стратегию развития организации. Разработан генеральный план развития Кокрановского сотрудничества по которым определены четыре основные задачи:

– Создать высококачественные систематические обзоры, касающиеся широкого спектра медицинских вопросов;

– Обеспечить максимально широкий доступ к этим осмотров;

– Достичь стабильного финансирования;

– Разработать эффективную и четкую структуру организации и систему ее управления.

Ключевой момент стратегии Кокрановского сотрудничества – развитие партнерских отношений с соответствующими организациями на региональном, государственном и международном уровнях. Есть много примеров такого партнерства. Это и совместная работа над систематическими обзорами проблемных групп и региональных представителей общества, и широкомасштабная кооперация на национальном уровне между КОКРАНОВСКИЙ центрами и составителями практических рекомендаций. Программа Европейской комиссии «Biomed 2» финансировала проект, в котором КОКРАНОВСКИЕ центры Австралии и Канады совместно организовали перевод Кокрановских материалов с английского на другие языки, подготовку инструкторов по составлению обзоров, а также помогли в организации новых проблемных групп и центров Кокрановского сотрудничества.

КОКРАНОВСКИЙ подход является основой развития идей доказательной медицины. Сейчас органы управления системы здравоохранения и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются выводами и рекомендациями Кокрановского сотрудничества.

 

Краткое руководство по доказательной медицины

Clinical Evidence concise (Доказательная медицина. Краткий справочник) – регулярно обновляемая база данных о методах лечения, которые широко применяются при распространенных заболеваниях. Английский справочник издается два раза в год издательской группой BMJ (Biomedical Journal), на русском – 1 раз издательством «Медиасфера». В справочнике кратко представлены полученные в процессе исчерпывающего поиска медицинской литературы современные данные о медицинских и профилактические вмешательства. На основе этих данных вмешательства классифицируют на те, эффективность или вред которых доказаны, ожидается, не установлены или маловероятны. Справочник – не учебник и не клинические рекомендации. В нем собраны в единое целое самые надежные из существующих доказательств, или указано, что таких не имеет или недостаточно для окончательных выводов.

Идея создания справочника возникла в 1995 году. К издательской группы BMJ позвонил T.Mann и его коллеги из министерства здравоохранения, которые хотели знать, насколько реальная подготовка справочника по доказательной медицине. Эта просьба они обосновали постоянно растущими требованиями к качеству работы врачей, которые должны использовать в своей клинической практике современные научно обоснованные данные, но обычно не имеют времени или соответствующих навыков для регулярного обновления своих знаний. По мнению T.Mann и его коллег возникла необходимость в создании справочника карманного формата, в котором содержится краткая, периодически обновляемая информация о результатах оценки эффективности различных профилактических и медицинских вмешательств, но сотрудники министерства не имеют возможности самостоятельно подготовить такой справочник.

С тех пор проект создания справочника существенно изменился. Совместно с Американской коллегией врачей и Американским обществом специалистов по внутренним болезням (American College of Physicians – American Society of Internal Medicine; ACP-ASIM) издательская группа BMJ сформировала международную консультативный совет, группу врачей с большим опытом работы в определенных областях медицины и соответствующие группы больных . Чтобы справочник был максимально полезным, составители пытались обеспечить высокую степень соответствия приведенных данных соответствующих клинических вопросов, высокий уровень достоверности этих данных, а также свести к минимуму затраты времени и силы читателя.

Справочник стал одним из многих источников научно обоснованной информации для врачей-специалистов, врачей общей практики, интернов и клинических ординаторов, студентов-медиков, фармацевтов и фармакологов, медицинских сестер, медиков другого профиля, менеджеров амбулаторного звена, администраторов стационаров, других администраторов, которые работают в системе здравоохранения и медицинском страховании, юристов, государственных чиновников, министерства здравоохранения, больных, потребителей медицинских услуг.

При этом, как считают составители, ряд признаков делают его уникальным изданием:

– Содержание справочника определяется прежде всего клиническими вопросами, которые рассматриваются, а не наличием данных, полученных в процессе исследований по той или иной тематике. Подготовка разделов начинается не с поиска, оценки и обобщения существующих доказательств, а с формулировки важных клинических вопросов, на которые затем дают ответы с использованием достоверной информации, доступной на момент подготовки очередного выпуска;

– Составители справочника обнаруживают важные для клинической практики пробелы в имеющихся данных, но не пытаются заполнить их самостоятельно. Составители считают, что врачам будет полезно знать, в каких случаях их неуверенность в собственных поступках обусловлена ​​не пробелами в знаниях, а отсутствием доказательство азов;

– Справочник обновляется каждые 6 месяцев (на русском языке он выходит один раз в год), электронная версия обновляется ежемесячно. Это позволяет читателю регулярно получать современную информацию в различных областях медицины.

Следует отметить, что составители справочника стремятся воздержаться от каких-либо рекомендаций. Считается, что простое суммирование существующих доказательств обеспечит их широкое применение. Опыт разработки и внедрения клинических рекомендаций свидетельствует о том, что практически невозможно давать советы, которые были полезны в любых ситуациях. Поэтому подход к интерпретации существующих доказательств должен быть не шаблонным, а индивидуальным, с учетом конкретной клинической ситуации. На основе приведенных в справочнике материалов можно разрабатывать клинические рекомендации, применяемых в данном регионе (стране), а врачи или больные могут составить собственное мнение о лучших вмешательства. В справочнике только изложены существующие доказательства, окончательное решение врач или больной принимает самостоятельно.

 

Принципы создания справочника

В тематических разделах справочника содержится информация, полученная в процессе строгого отбора достоверных данных, актуальных для медицинской практики.

Выбор основных тем. В отдельных разделах справочника рассматриваются заболевания (состояния), которые либо чаще всего встречаются в условиях амбулаторной и стационарной медицинской помощи, или имеют важное клиническое и социальное значение. Когда решался вопрос о выборе тех или иных тем для первых выпусков справочника, были проанализированы данные о частоте обращений к специалистам, заболеваемости и смертности в Великобритании, при этом также учитывались советы врачей общей практики и соответствующих групп больных. На сайте www.clinicalevidence.com представлен перечень разделов, которые будут включены в следующие выпуски справочника.

Выбор клинических вопросов . Клинические вопросы, рассматриваемые в справочнике, к преимуществам и недостаткам профилактических и медицинских вмешательств, причем наибольшее внимание уделено клиническим результатам, имеющих решающее значение для больных. Выбор вопросов с учетом актуальности для медицинской практики осуществляли консультанты и составители разделе при активном участии врачей общей практики и соответствующих групп больных. В каждом следующем выпуске справочника появляются новые клинические вопросы и обновляются уже существующие. Читатели могут предлагать новые вопросы, заполнив и отправив форму для комментариев и предложений, которая находится на сайте www.clinicalevidence.com или обратиться непосредственно в редакцию справочника.

Поиск и оценка данных . Ответ на каждый заданный вопрос авторы находят в процессе поиска соответствующей информации в электронных базах данных Cochrane Library, Medline, EMBASE и других.

К источникам информации относят: систематические обзоры, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), при необходимости когортные исследования, Интернет.

Систематические обзоры как источник доказательств.

Шаг 1. Кокрановская электронная библиотека.

КОКРАНОВСКИЕ обзоры признаны одними из лучших систематических обзоров, основанных на тщательном строго спланированном поиска литературы, включая малоизвестные источники, а также электронные базы данных и печатные медицинские журналы.

Шаг 2 . Medline и Embase

При поиске используются апробированные стратегии поиска. Для выявления систематических обзоров, не вошедшие в КОКРАНОВСКИЙ электронную библиотеку, проводится поиск статей, опубликованных в базе данных Medline, начиная с 1966 года, и в базе данных Embase, начиная с 1988 года. При необходимости осуществляют поиск и в других базах данных.

Рандомизированные контролируемые испытания как источники доказательств

После того, как был найден высококачественный систематический обзор, в котором содержится ответ на поставленный вопрос, осуществляется поиск РКИ, опубликованных после даты поиска информации для осмотра, или начиная за три года до опубликования обзора, если она не была указана.

Если систематических обзоров не найдено, осуществляют поиск РКВ по соответствующей тематике, когда-либо опубликованных в КОКРАНОВСКИЙ электронной библиотеке и в базе данных Best Evidence, а также за последние три года в базах данных Medline и Embase.

Шаг 1 . КОКРАНОВСКИЙ реестр контролируемых испытаний

В нем содержится больше ссылок, чем в базе данных Medline.

Шаг 2 . База данных на компакт-диске Best Evidence

В нем содержатся рефераты РКИ, которые прошли контроль качества, и комментарии к ним.

Шаг 3 . Поиск за последние три года в базах данных Medline и Embase.

Такой поиск позволяет обнаружить РКИ, еще не включены в КОКРАНОВСКИЙ электронную библиотеку и базу данных Best Evidence.

Отчеты об исследованиях, посвященные побочным эффектам и осложнениям вмешательств, можно найти в КОКРАНОВСКИЙ электронной библиотеке и в базе данных Best Evidence. После поиска в них переходят к базе данных Medline, используя термин «adverse effects» (/ ae) с Медицинских предметных рубрик (MeSH) Национальной медицинской библиотеки США.

При использовании термина MeSH ae.fs. (Adverse effects – floating subheading) проявляют все статьи, один или несколько разделов которых посвящены побочным эффектам и осложнениям вмешательств. Для сужения круга поиска, указанные можно комбинировать (слово-связка AND) другим ключевым словам (например, systematic review on hypertension, cohort studies on asthma).

Для дальнейшего анализа отбирают только небольшую часть исследований, найденных в процессе поиска. При этом два эксперта независимо друг от друга осуществляют критическую оценку рефератов, используя обоснованные критерии включения. Если в процессе поиска найдено несколько качественных систематических обзоров или отчетов о РКИ, то изучают полные тексты публикаций, чтобы отобрать наиболее достоверные и актуальные среди них. Если обнаружен один систематический обзор или отчет о РКВ или таковых не найдено вообще, то используют данные, полученные в процессе исследований с другой структурой, обязательно указав на их недостатки. Затем все отобранные материалы анализируются экспертами, которые имеют большой опыт в соответствующей области медицины и эпидемиологии; эти эксперты должны обосновать все необходимые по их мнению дополнения и исключения.

Составители грустят данные по каждому из рассматриваемых клинических вопросов. Следующее рецензирования каждого раздела осуществляет консультант соответствующей части и по крайней мере три опытных врача, практикующих. Затем текст поступает к редакторам, которые имеют необходимые клинические и эпидемиологические знания, при этом все данные еще раз сверяются с оригинальными публикациями.

 

Особенности изложения материала

Каждый раздел справочника начинается с вводной части, в которой представлены список клинических вопросов, рассматриваемых краткое изложение некоторых ответов на эти вопросы («Основные положения»), а также перечень профилактических и медицинских вмешательств, классифицированы в зависимости от их эффективности, неэффективности или вреда. Основные категории данной классификации рассматривают в таблице 7.

Таблица 1. Классификация вмешательств

Эффективность доказана	Вмешательство, эффективность убедительно доказана в процессе РКВ, при этом ожидаемая жаль вмешательств мала по сравнению с пользой
Эффективность предполагается	Вмешательство, эффективность доказана менее убедительно, чем для вышеуказанных вмешательств
Преимущества и недостатки сравнению	Перед использованием таких вмешательств врач и больной должны взвесить отношение ожидаемой пользы и вреда с учетом конкретной ситуации
Эффективность не установлена	Доказательств эффективности вмешательств недостаточно или они не совсем надежны
Эффективность маловероятна	Доказательства неэффективности вмешательств менее убедительны, чем для перечисленных ниже вмешательств
Неэффективность или вред доказаны	Вмешательство, неэффективность или вред которых убедительно доказаны

Вмешательство не всегда полностью соответствуют той или иной категории. Во-первых, каждая из этих категорий отражает сразу несколько различных параметров: степень пользы (или вреда) вмешательства, уровень доказательности существующих данных (полученных в процессе РКВ или обсервационных исследований) и степень их неопределенности. Во-вторых, много доказательств, имеющих наибольшую практическую ценность, полученные в процессе сравнения различных вмешательств друг с другом, а не с плацебо или с отсутствием вмешательства. При необходимости особенности сравнений, проводимых, указанные в скобках. В-третьих, некоторые вмешательства применялись лишь в определенных группах больных (например, у больных с высокой вероятностью развития конкретного клинического результата). По возможности это также отмечено в тексте. Сложнее всего использовать данную классификацию всех разделах справочника. В настоящее время ведется работа по совершенствованию критериев, на основании которых вмешательство относят к той или иной категории.

Иногда к определенной категории отнесены вмешательства, эффективность невозможно оценить в ходе РКИ с этической точки зрения или по другим причинам; такие вмешательства всегда обозначены звездочкой.

В справочнике основное внимание уделено клиническим результатам, важным для больного, так как проявление симптомов, качество жизни, выживания, риск развития инвалидности или улучшения функциональных возможностей, антенатальная и интранатальная смерть плода. Меньше внимания уделяется косвенным критериям оценки (например, концентрация липидов в крови, уровень артериального давления, частота овуляций). Каждый раздел содержит перечень клинических результатов по возможности описание способов их оценки. В настоящее время пока не обсуждается спорный вопрос о том, что следует понимать под клинически значимыми изменениями того или иного результата.

Основная цель составителей справочника – сравнить преимущества и недостатки (польза и вред) различных вмешательств. Поэтому в каждом разделе идет речь не просто об «эффективности», а о различных эффекты вмешательств (как благоприятных, так и неблагоприятных), данные о преимуществах и недостатках каждого вмешательства представлены в соответствующих частях.

Под термином «недостатки» подразумевают не только побочные эффекты вмешательства, но и неудобства, которые испытывает больной при его применении. Найти убедительные доказательства недостатков лечения непросто. В идеале такие данные должны приводиться в отчетах о РКИ, однако много испытаний слишком малы или краткосрочные, чтобы обнаружить редкие или отдаленные результаты лечения, у многих отчетах данные о побочных эффектах представлены недостаточно полно. Составители отдельных разделов справочника должны постоянно помнить о возможности неблагоприятных эффектов любых вмешательств. При наличии убедительных доказательств указывается частота развития побочных эффектов. Однако, учитывая тот факт, что РКВ нельзя рассматривать в качестве надежных источников исчерпывающей информации о недостатках различных вмешательств, а также руководствуясь основным принципом медицины «не навреди», составители включают в справочник и менее убедительные данные о выявленных недостатках.

Справочник не содержит систематизированных сведений о дозы и лекарственные формы отдельных препаратов, о показаниях и противопоказаниях к их применению. Такую информацию читатель может найти в национальных справочниках лекарственных препаратов. Данные о дозах приводятся лишь в тех случаях, когда клинический вопрос касается сравнительной эффективности и безопасности применения отдельных препаратов в различных дозах.

Составители справочника придерживаются международного подхода к представлению информации об эффектах медицинских вмешательств. Так, в справочник включены препараты, запрете к применению в некоторых странах. Кроме того, учтены особенности медицинской помощи в экономически развитых странах и развивающихся странах, поэтому наряду с более эффективными, но дорогими вмешательствами приводятся и менее эффективные, но относительно дешевые вмешательства.

Материалы, представленные в справочнике, регулярно обновляются и редактируются. Существенные изменения, внесенные с момента публикации предыдущего выпуска, перечисленные в соответствующей части в конце каждого раздела. К таким изменениям могут относиться включение дополнительных данных (подтверждающие или отрицающие предыдущие выводы), переоценка данных приводились, и исправления обнаруженных ошибок.

Характер материалов, представленных в справочнике, делает его необходимым, но не исчерпывающим руководством по оказанию эффективной высококачественной медицинской помощи. Справочник должен помогать врачам при принятии клинических решений, но его следует использовать в сочетании с другой важной информацией, например полученной при оценке индивидуального развития определенного заболевания или конкретного результата (по данным анамнеза, результатам осмотра, лабораторных и инструментальных исследований), с учетом приоритетов больного, экономических аспектов и доступности лечения, а также местных особенностей.