Подготовка полости рта к протезированию
Собственно хирургическая подготовка состоит из большого количества операций, Wassmund (1931) делит на:
1) углубление преддверия полости рта;
2) перенос места прикрепления мышц сторону от размещения границ протеза;
3) восстановление альвеолярного отростка;
4) углубление небного свода;
5) удаление основы скулового отростка верхней челюсти.
По Buisson и Solas (1958) все операции делятся на подготовительные и корректирующие. Каждая операция имеет свои задачи и технические особенности проведения. С этой точки зрения необходимо выделить следующие операции:
1) удаление одиночных сохранившихся зубов;
2) исправление формы альвеолярных отростка и части;
3) пластика альвеолярных отростка и части;
4) создание искусственной ячейки;
5) подсадка металлического пиднадкисткового или иного имплантата;
6) подготовка твердого неба;
7) ликвидация тяготел и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа;
8) углубление преддверия и дна полости рта. Вопрос удаления одиноких сохранившихся зубов на верхней и нижней челюстях описано в предыдущем разделе.
Удаление экзостозов
Экзостозами называют костные образования в виде выступов, бугорков, шипов, остроконечных или тупоконечные гребней. Клиническая картина при экзостозов бедна симптомы и врач узнает об их наличии при обследовании ротовой полости перед съемным протезированием. Сама форма экзостозов и их размеры бывают разными. С клинической точки зрения всего неудобств они создают при расположении на нижней челюсти. Чаще экзостозы является следствием удаления зубов и ошибок врача, допущенных на этом этапе лечения, а именно – не проведена сглаживания острых краев ячеек после экстракции зуба. Реже экзостозы наблюдают в виде костных образований, расположенных на внутренней поверхности нижней челюсти. Конечно экзостозы удаляют хирургическим путем. Удаление экзостозы проводят через трапециевидный разрез, с помощью которого образуют лоскут с широким основанием на дне ротовой полости. В таком случае лоскут имеет хорошее кровоснабжение. Необходимо отметить, что больные нередко отказываются от подобных операций по разным причинам. Резекция части альвеолярного отростка проводится достаточно редко. Она показана тогда, когда он в дистальном отделе настолько увеличен, что вступает в контакт с воротниковой частью нижней челюсти. Перед операцией необходимо снять отпечатки и определить оперативного вмешательства на моделях. Необходимо также провести рентгенологическое исследование для исключения новообразований. После заживления раны начинают ортопедическое лечение.
Пластика альвеолярного отростка и воротниковой части
Операция пластики воротниковой части впервые была проведена на беззубой нижней челюсти, где за полной атрофии альвеолярной части условия для фиксации полного съемного протеза крайне неудовлетворительные. А.Е.Верлоцький был первым, кто предложил в 1941 г. такую операцию. В 1950 г. Г.Б.Брахман модифицировал ее, используя для искусственной воротниковой части свежий трупный хрящ. Операции не получили распространения из-за многих причин и малоефек-ности на практике. Не повлекли положительных результатов и попытки использования металлических пиднадкисткових имплантатов, которые через некоторое время приходилось удалять через образование грануляционной ткани и возникновение некроза тканей. По данным литературы, лучшим видом импантата является эндооссальных, но и к его использованию необходимо подходить дифференцированно и весьма осторожно. Удаление небного торуса хирургическим путем проводится очень редко. В случае чрезмерно выраженного торуса на модели его изолируют фольгой для предотвращения травматическом повреждению данного участка, а при протезирование бюгельным протезом его можно обойти бюгелем спереди или сзади на твердом небе. В период подготовки полости рта к протезированию часто приходится ликвидировать рубцы и тяжи слизистой оболочки. На слизистой оболочке ротовой полости выделяют два вида тяжей. К первому относят уздечку языка, губ и тяжи слизистой оболочки. Последние ограничивают размах движений языка, щек и губ, они являются серьезным препятствием для проведения съемного протезирования. В случае полного съемного протезирования такие тяжи мешают созданию замыкающего клапана, что приводит к ухудшению фиксации протезов. Ко второму виду тяготел на слизистой оболочке ротовой полости относят рубцы, которые являются следствием перенесенных операций, ожогов, ранений, системных заболеваний. Оперативное лечение тяготел и рубцов не является простой задачей и не всегда приносит желаемый успех. Е.И.Гаврилов (1960) предложил метод иссечения рубцов по переходной складке. Суть метода состоит в том, что к оперативному вмешательству на челюстях снимают отпечатки, проводят отливки моделей и на гипсовых моделях удаляют гипс, который отражает тяжи, и проводят моделирование свода переходной складки. По подготовленной модели изготавливают протез и после проводят операцию. Эпителизация проходит под действием протеза, который выполняет формовочную роль. Нередко приходится высекать подвижную слизистую оболочку альвеолярного отростка. По форме она напоминает гребень петуха с различной степенью подвижности. В случае незначительной гипертрофии слизистой оболочки можно начинать ортопедическое лечение без оперативного вмешательства. Если такой гребень резко выраженный, тогда проводят клиновидное иссечение лишней ткани.
Углубление преддверия полости рта
Сейчас существует много методик углубления преддверия полости рта. Наибольшее распространение получили методики по Казанджян, Вассмунда, Боро-Ванский, Флором, Шеделем и др.. их суть можно понять, ознакомившись с методикой Казанджян. Операция проводится под проводниковому обезболиванием. Делают разрез слизистой оболочки на расстоянии 1, 5 см от воротниковой части и параллельно к нему. Кусочки слизистой оболочки отсепаровывают в сторону воротниковой части к ее вершине и в сторону нижней губы к ее красной кромки. Затем тупым путем отслаивают мышцы от кости до края подбородка. Лоскут из слизистой оболочки альвеолярного части укладывают на кость, покрытую надкостницей, а лоскут с нижней губы оттягивают как можно ниже, в глубину созданного свода преддверия.
Углубление дна ротовой полости
В 1952 p. Trauner предложил операцию углублению дна ротовой полости в ретромолярной участке. Суть операции сводится к следующему. Предварительно готовят формовочный протез с удлиненными краями в ретромолярной участке. Разрез слизистой оболочки проводят со стороны языка непосредственно у основания воротниковой части. Слизистую оболочку отслаивают тупым путем, а часть срезают, в таком случае обнажается челюстно-подъязычная мышца, здесь перерезают. Освобожденный край мышцы и слизистой оболочки сшивают и подгибают к нижнему краю нижней челюсти, где проводят фиксацию швами. Затем фиксируют непосредственно протез, который оставляют до полного заживления раны, постоянный протез фиксируют через 2 мес. В 1956 г. эту операцию усовершенствовали Кемени и Warga. Они также предложили для улучшения фиксации полных съемных зубных протезов на нижней челюсти применять пелоты.
Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования на альвеолярной части и теле челюсти в произ ляди выступлений, холмов, шпилек, заостренных и тупоконечные гребней. Они наблюдаются как на верхней, так и на нижней челюсти и, пожалуй, является следствием возрастных изменений альвеолярного гребня. На верхней челюсти экзостозы, как правило, располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярной части, на нижней челюсти возникают симметрично на язычной поверхности ее, чаще в области премоляров, реже в области других боковых зубов или клыков. Симметрично расположенные экзостозы нижней челюсти выявляются в 5 – 10% лиц, частично или полностью потеряли зубы.
Они называются нижнечелюстными валиками. Клиническая картина экзостозов бедная симптоматикой, и поэтому больные об их существовании чаще узнают от врачей, которые выявляют их при обследовании перед протезированием. Экзостозы покрыты истонченной слизистой оболочкой, которая легко может покрыться язвами, при давлении протезом. По этой причине, а также потому, что они мешают наложению протеза, их приходится удалять. Удаление экзостозов как на нижней, так и на верхней челюсти проводится через трапециевидный разрез с основанием, обращенным к переходной складке. Такое направление разрезов позволяет выкроить трапециевидный лоскут слизистой й оболочки для питающей ножки.
Резекция альвеолярной части. Резекция альвеолярного гребня показана при его гипертрофии, когда он, разрастаясь, взрывается настолько, что мешает протезированию. После удаления части гребня становится возможным наложение базиса протеза. Чтобы избежать ошибки перед операцией следует провести тщательное клиническое и рентгенологическое исследование для ис лючення наличии новообразований.
Удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярной части. Как правило, альвеолярный гребень покрыт малоподвижной с Лызов оболочкой оболочкой, щи льно связанной с надкостницей. Однако, при быстрой атрофии альвеолярной части на его поверхности образуется избыток ткани в виде гребня, под покровным эпителием которого находится хорошо развитая слизистая подслизистая фиброзная соединительная ткань. При небольшом избытке слизистой оболочки и малой подвижности ее протезирование возможно без операции. При резко выраженной подвижности гребень, болтается, следует в идалиты клиновидным иссечением.
Устранение тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяготел слизистой оболочки полости рта. К першог в виду относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, выполняющие определенную функцию: они ограничивают размах движений языка, губ и щек. Положение их более менее определенно. Эти складки мешают протезированию только в том случае, если они прикрепляются на вершине альвеолярного гребня. Второй вид тяжей слизистой оболочки – это рубцы различной величины и формы. Они возникают после ожогов, ранений, некрозов и других патологических процессов. Рубцовые тяжи является серьезным препятствием при протезировании съемными протезами. Устранение рубцов измененных тканей, расположенных на протезном постели или на его границе, является трудно решаемой. Обычное линейное иссечение их с последующим сближением краев раны заканчивается образованием нового рубца, что еще больше затрудняет протезирование. Удаление рубцовых тяжей уздечек слизистой оболочки, мешающие протезированию, возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом. Пластика местными тканями при иссечении рубцовых образований проводится различными методами. Не всегда они дают хорошие результаты. Эффективная в ильного пересадка кожи по Тиршу.
Удаление небного валика.У взрослых при выпуклой форме небного шва образуется валик – плотный костный выступ различной величины и формы, часто покрытый истонченной слизистой оболочкой. Если валик мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балансирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то его удаляют; правда, это делается очень редко.
1.Хирургична сан ция полости рта предусматривает:
– Удаление корней, кист, гран улем, опухолей, ретинованих зубов
– Подготовку альвеолярного Парос доля (острый край, деформации)
– Обработку лунки и межкорневых перегородок и т.п.
2. Подготовка слизистой оболочки
Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка (части).
Чаще верхней челюсти под покровным эпителием слизистой оболочки разрастается плотная фиброзная соединительная ткань с разной степенью подвижности. По форме она напоминает гребень петуха. При наличии незначительного избытка слизистой оболочки можно начать протезирование без операции, если же “петушиный гребень” резко выраженный, показано клиновидное иссечение избыточной ткани.
Экзостозами называют костные образования в виде выпучин, бугорков, шипов, остроконечных или тупоконечные гребней. Больше и чаще неудобства возникают из-за экзостозы на нижней челюсти. Они размещаются с язычной стороны, чаще в области премоляров, реже – других боковых зубов или клыков. Форма экзостозов и их размеры различны.
На нижней челюсти нередко встречаются экзостозы, костные образования, размещаются на ее внутренней поверхности, выше основания воротниковой части, чаще в области премоляров. Они могут быть одиночные, множественные, симметричные, асимметричные, размещенные в виде сплошного валикообразно костного наплыва.
По степени выраженности П. Танрикулиев выделяет экзостозы трех типов: мелкие (скрытые), средние и крупные.
Мелкие (скрытые) – невидимые экзостозы, выявляемые при пальпации. К ним относят экзостозы размером не более 3 мм в диаметре.
К средним относят экзостозы величиной с горошину (более 3 мм), в больших – те, достигающие величины грецкого ореха и размещаются обычно в области нескольких зубов. Различные по форме, количеству и размерам костные образования встречаются на середине подбородка с внутренней стороны. Часто наблюдаются костные образования в виде острых краев воротниковой части. На беззубой нижней челюсти они представлены костными гребнями, резко выпячиваются, в области второго и третьего моляров с язычной стороны и фронтальных зубов – с губного.
Радикальным методом является оперативное удаление экзостозов, но перед протезированием беззубой нижней челюсти следует решить вопрос, проводить операцию с одной стороны, с обеих одновременно. Удаление экзостозов проводится через трапециевидный разрез, с помощью которого образуют лоскут с широким основанием на дне полости рта. В таком случае лоскут получает хорошую питательную ножку. Если же основа лоскута будет расположена на верхушке воротниковой части нижней челюсти, питание его может нарушиться.
Пластика воротниковой части характерна для нижней челюсти, где условия для протезирования затруднены. Проводят пластика воротниковой части нижней челюсти путем подсадки трупного хряща или имплантатов из пластмассы. Известны такие методики, которые использовались:.
1) пластика свежего трупного хряща, способ его хранения сложный и недоступный в массовой практике;.
2) использование пластмассовых имплантатов, металлических поднадкостничных имплантатов не оправдала возложенных на них надежд. Целесообразнее является использование субпериостальная и эндооссальных имплантатов.
Пластика уздечки языка
Любое медицинское вмешательство должно быть оправдано. Также оно должно преследовать какие-то цели. Поэтому слова педиатра “У Вашего ребенка короткая уздечка верхней губы” не является показанием к показаниям к экстренной пластической операции. В этом случае лучше обратиться за консультацией к хорошему хирургу-стоматологу, который умеет работать с детьми.
А показания для пластики уздечки верхней губы такие следующие:
1. Наличие щели (диастемы) между центральными резцами. Уздечка верхней губы, вплетаются в межзубной сосочек и образует толстый тяж не позволяет резцам сойтись к центру. Более того, за счет постоянной малой нагрузки, диастема будет увеличиваться, а сами зубы – смещаться вперед и от центра.
В подобной ситуации постоянно подвергается травме межзубной сосочек – это может привести к пародонтита и, как следствие, к потере зубов.
2. При подготовке к ортодонтического лечения. Как уже было сказано выше, всевозможные мягкотканного тяжи в полости рта, в том числе и уздечки верхней губы и языка, создают малые нагрузки на зубной ряд и существенно влияют на прикус. Поэтому, если вашему ребенку предстоит исправление прикуса, необходимо обратить внимание и на уздечку верхней губы.
3. При заболеваниях пародонта и угрозе их возникновения. В этом случае уздечка верхней губы как бы “стягивает” слизистую оболочку с зубов. Возникает рецессия десны – очень неприятная штука, которая требует длительного и дорогостоящего лечения.
4. При подготовке к съемному протезированию. При движении губ (например, во время разговора или приема пищи) короткая уздечка языка может способствовать уменьшению съемного протеза. Естественно, речь идет о том, кто пользуется съемными протезами.
5. Очень-очень редко сильно короткая уздечка верхней губы может быть причиной нарушения голосообразования и логопедических проблем. Это также является показанием к пластике уздечки верхней губы.
Пластика уздечки языка
Ограничение подвижности языка в результате ок ¬ кружение его уздечки или прикрепления близко к его кончику нередко бывает причиной анома ¬ лии прикуса. Ограничение подвижности языка затрудняет сосательные движения у детей грудного возраста. Матери отмечают, что во время сосания такие дети чавкают языком, быстро утомляются не высмоктують достаточное количество молока, ведут себя беспокойно. Это заставляет некоторых матерей прибегать к искусственному вскармливанию ребенка. Недостаточная подвижность языка может нарушить процесс глотания и произношение звуков. Под влиянием механической преграды в виде укороченной уздечки языка в процессе речи возникают его атипичные движения.
По форме и плотности уздечки языка, а также особенностями соединения ее волокон с мышцами мышцы ¬ ка различают пять видов уздечек, что ограничивает ¬ ют его подвижность (Хорошилкина Ф. Я., 1965).
К первому типу относят тонкие, почти про ¬ звезды уздечки, нормально прикреплены к языку, но ограничивают его подвижность в связи с незна ¬ чною протяженности.
Второй тип – также тонкие, полупрозрачные вуз ¬ противень, которые прикреплены близко к кончику и имеют незначительную протяженность. При поднятии кончика языка в центре его образуется желобок.
Уздечки третьего типа – это плотный, короткий ¬ кий тяж, прикрепленный близко к кончику языка. При выдвижении языка в результате натяжения вуз ¬ противень кончик его подворачивается, а спинка выпи ¬ ет ся. Облизывание верхней губы затруднено, а иногда и невозможно. При пальпаторном иссле ¬ ждении такой уздечки обнаруживают, что ограничение подвижности языка обусловлено фиксацией его КОНЧИ ¬ ка соединительнотканным тяжем. Во тяжем, имеющий форму шнура, располагается тонкая дупликатура слизистой оболочки.
Уздечки четвертого типа характеризуются тем, что их тяж выделяется, но сращен с мышцы ¬ мы языка. Такие уздечки часто наблюдаются у детей при врожденной патологии губы и неба.
Уздечки пятого типа отличаются тем, что тяж малозаметный, его волокна переплетаются с мышцами языка и ограничивают его подвижность.
При укороченной уздечке языка возникают рез ¬ ни варианты приспособления ребенка к данной анома ¬ лии, характеризующихся определенными видами движений языка, его прокладкой между зубными рядами при функции и в состоянии покоя. Эти варианты приспособление ¬ ния обусловливают возникновение типичных аномалий прикуса. При нормальной уздечке в состоянии физиоло ¬ вания покоя кончик языка прилегает к неб ¬ ной поверхности верхних передних зубов. При укорочу ¬ ней уздечке язык поднимается недостаточно, а потому не оказывает нужного давления на верхний зубной ряд, не противостоит давления мышц губ и щек. Под влиянием губы верхние резцы могут наклоняться в неб ¬ ном направлении, при этом развивается мезиальный прикус за счет уплощение переднего участка верхнего зубного ряда.
Давление малоподвижного языка передается на пе ¬ ний участок нижней челюсти и способствует ее росту. При ограниченной подвижности кончика языка гипертро ¬ фуються мышцы его корня, может нарушать прохождения воздушной струи через носо ¬ глоточный пространство. Открытый прикус при укорочу ¬ ней уздечке языка может быть как в передней, так и в боковых участках зубных рядов. В переднем участке он возникает как следствие расположения кончика мышцы ¬ ка между зубами в связи с невозможностью поднять его до небной поверхности верхних резцов. В бич ¬ ных участках открытый прикус развивается вна ¬ слидок постоянного распластывание языка между бич ¬ ми зубами препятствует их смыканию.
Аномалии прикуса, развившиеся в результате нарушения функции языка, отличаются значительной устойчивостью. Даже длительное пользование ретенциозным аппаратом после устранения аномалии прикуса не всегда обеспеченые устойчивые результаты ортодонтичкого лечения. После снятия ретенционного аппарата под влиянием привычной неправильной функции языка может возникнуть рецидив аномалии.
Через неделю после операции нужно реко ¬ мендуваты гимнастические упражнения для мышц, под ¬ нимая кончик языка. Одна из таких упражнений – при ¬ смоктування кончика языка к небу, а затем быстрое открытие рта и щелчок языком. Пациента ¬ ту предлагают перечислить кончиком языка зубы на верхней челюсти, достать языком верхнюю и нижнюю губу, кончик носа. В результате тренировки и занятий с логопедом дети учатся поднимать язык.
Ранняя пластика уздечки языка предупреждает по ¬ рушения функций сосания, жевания, глотания, произношения звуков, а также возникновения зубочелюстных аномалий. Ортодонтическое лечение таких детей по ¬ соединяют с лечебной гимнастикой. Нормализация функции мышц языка способствует устойчивости результатов ортодонтического лечения. Пластика уздечки языка в старшем возрасте и у взрослых улучшает его функцию, способствует нормализации положения языка.
Перемещение уздечки губы
Низкое прикрепление уздечки верхней губы принято считать одной из причин диастем на верхней челюсти. Однако практика показывает, что, несмотря на распространенность этой анатомической особен ¬ ности, она не всегда сочетается с диастемой. В связи с этим значение низкого прикрепления уздечки верхней губы как основного этиологически ¬ го фактора диастемы Не вполне подтверждается и, следовательно, показания к ее хирургического перемещения в периоде временного прикуса должны быть ограничены. Для уточнения этих показаний рекомендуется рентгенологическое исследование альвеолярного от ¬ ростка в области корней центральных резцов.
Если на рентгенограмме в передней части се ¬ рединного небного шва между корнями верхних центральных резцов проявляют узкую полосу, что свидетельствует об отсутствии костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в срединный небный шов, приводит диастему. В таких случаях следует перемещать уздечку верхней губы. При проведении этого несложного оперативного вмешательства недостаточно поперечного сечения уздечки; необходимо высечь ее волокна, вплетаются в срединный неб ¬ ный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. Показаниями к перемещению места прикрепления уздечки нижней губы является хронический локализованный гингивит и пародонтоз. Прикрепление уздечки губы близко к вершине межзубного со ¬ Сочка, особенно на нижней челюсти, при неглубокой переходной складке слизистой оболочки может спо ¬ пяти развития заболеваний пародонта. В связи с натяжением мягких тканей во время функции губ происходит оттягивание десневого края от ши ¬ ек резцов. Формируется зубодесневых карманов, разрушения ¬ ется круговая связка зуба, появляются отложениях ¬ ния зубного камня, разрушается вершина межальвеолярной перегородки. Развития пародонтопатий в этой области могут способствовать также дополнительные тяжи уздечки губы, имеющие обычно косой направление. В таких случаях рекомендуется операция вы ¬ удалением дополнительных тяжей с целью углубления переходной складки слизистой оболочки. Обычно нарушения прогрессируют с возрастом, особенно при аномалиях размеров челюстей (нижнечелюстная микрогнатия, уменьшена величина нижнечелюстных ку ¬ тов), тесном расположении нижних передних зубов, плохой гигиене полости рта, хронических забо ¬ левания, эндокринопатиях и др..
Пластика преддверия полости рта
Р.Ю. Пакалнс считает низкой такую переход ¬ на складку, при которой расстояние от нее до середины десневого края центральных резцов на нижней еще ¬ Лепи при горизонтальном расположении нижней губы составляет: менее 5 мм, среднее – от 5 до 10 мм, больше всего – более 10 мм.
Сильно выраженными тяжами слизистой оболочки ¬ ки считают такие, которые прикрепляются к межзуб ¬ них десневых сосочков и при натяжении губ или щек смещают их.
Если преддверие полости рта мелкий и гу-боясенни связи (тяжи) сильно развиты, то про ¬ водят несколько продольных разрезов по вершинам тяжей. Расслаивает волокна тяжа в месте его соединения с надкостницей челюсти. Проверяют, по ¬ становилось лучше подвижность нижней губы, или углубился преддверие полости рта. Затем фиксируют снимке ¬ ный формирующий ортодонтический аппарат. В сформированных ¬ ванном преддверия полости рта оставляют там ¬ пони с йодоформом, накладывают давящую повязку. На 3-4-й день накладывают ортодонтический аппарат, 4-5-й день дополняют лечение електрофо ¬ резом для предупреждения рубцевания. Дальнейшее наблюдение осуществляют пародонтолог и орто ¬ донт; последний корректирует формирующий аппарат.
Мелкий преддверие полости рта является местным травмирующим фактором для десневого края, способствует возникновению заболеваний пародонта на ло ¬ кализований участке или значительно ускоряет их раз ¬ виток.
Глубину преддверия измеряют в области вуз ¬ противень губы и фронтальной группы зубов, причем в расчет принимают величину наименьшего расстояния от десневого края до начала переходной складки – границы подвижной части слизистой оболочки.
Задачи вестибулопластики – это устранение трав ¬ ческого фактора для тканей пародонта, но не путем удлинения слизистой оболочки в области мелкого преддверия, а путем отодвигания переход ¬ ной складки, увеличение площади, прикрепленной к надкостнице десен в группы зубов или на локализованной ди ¬ Лянке.
Признаки, указывающие на необходимость прове ¬ дения углубления преддверия, подразделяются на общеклинические и специальные, причем общеклинические признаки начинаются с симптома натянутой ¬ ния, гиперемии слизистой оболочки в пределах переходной складки, продолжаются обнажением корней зубов, что подтверждается рентгенологически значительной резорбцией костной ткани альвеолярного отрастут ¬ доля в пределах травмы.
Углубление преддверия полости рта на локализованной или обширной области проводят в двух случаях:
1 – при травмирующих факторов десневого края или при травмирующих факторов развитой патологии пародонта;
Второй пациентов перед введением имплантата на одноименной области или для увеличе ¬ ния протезного ложа на беззубой челюсти перед протезированием для лучшей фиксации съемного протеза.
Эффект углубленного преддверия полости рта поддерживается за счет рубцовых соединений, образующихся в ранние послеоперационные сроки. В ди ¬ Лянке сформированного преддверия изготавливают защи ¬ на формирующую пластинку – послеоперационный сопротивление.
Выравнивание супраментальнои кожной борозды
После окончания ортодонтического лечения резко выраженного дистального прикуса у подростков, несмотря на достижения правильных мижоклю-зионной контактов между зубными рядами, иногда хра ¬ медлит глубокая супраментальна борозда. У таких пациентов при электромиографического исследовании в покое наблюдается повышение биопотенциа ¬ лов, отходящих от мышцы подбородка и мышц ниж ¬ шленности губы. Это свидетельствует о не устраненных функциональных ¬ ни нарушения.
С целью нормализации формы нижней части лица, увеличение нижней губы, улучшения ее смыкания с верхней показана пластическая опе ¬ рация в переднем участке альвеолярного отростка нижней челюсти со стороны преддверия полости рта. Она заключается в выравнивании углубления на аль ¬ веолярному отростка нижней челюсти путем поднадкостничной введения костного, хрящевого или пластмассового имплантата. Для моделирования им ¬ плантата, подбора его формы и размеров снимают маску с лица и после отливки ее гипсом моделирования ¬ ют на ней имплантат. Оперируют больных в стаци ¬ нар по методике, разработанной для костнопластических операций.
Ретенированный называют зубы, которые находят ¬ ся в челюсти после истечения сроков их нормаль ¬ ного прорезывания и в которых формирование корней завершается. Чаще других ретенированный бу ¬ вают центральные резцы, клыки, вторые премоляры и третьи моляры, а также сверхкомплектные зубы. Диагноз ставят на основании клинического обследования, данные которого подтверждают рентгенографически. Глубоко расположенные ретенированные зубы могут оставаться в челюсти длительное время. Если они не оказывают давления на корню соседних зубов, не вызывают их резорб ¬ цию или смещение, не является причиной невралгических болей, то обнажать их не следует.
При расположении ретенированного зуба близко к поверхности альвеолярного отростка в направлении прорезывания его коронку следует обнажить и укрепить на ней колпачок – кнопку накладку, брекет – для дальнейшего вывода при помощи ортодонтического аппарата. Перед операцией оценивают наличия ¬ ность места в зубной дуге для ретенированного зуба. Если его недостаточно, то решают вопрос о создании его счет раздвижения сосед ¬ них зубов, расширение зубной дуги или удаление отдельных зубов.
Пришлифовка отдельных зубов
В ортодонтической клинической практике выборочно пришлифовують холмы и апроксимальные поверхности отдельных зубов, как временных, так и постоянных, в разные периоды лечения. Показания к такому счету ¬ тельного мероприятия:
• наличие в период смешанного прикуса холмов временных клыков, не стерлись, чаще на нижней челюсти, вызывают ее смещение вперед, в сторону или затрудняющих ее выдвижения;
• сужение верхнего зубного ряда, одностороннем ¬ ней или двусторонний смешанный перекрестный прикус. Показана частичная пришлифовка холмов временных клыков и моляров на стороне перехрес ¬ ного прикуса, что облегчает расширение верх ¬ него зубного ряда;
• значительное отличие мезиодистальних размеров коронок первых и вторых временных моляров
• на верхней и нижней челюстях, неправильное змы ¬ чения первых постоянных моляров;
• ранняя потеря вторых временных моляров на от ¬ ней челюсти, мезиальный смещение первых постоянных моляров на той же челюсти, нарушение окклюзионных контактов с молярами противоположной челюсти;
• нарушение формы режущего края постоянных резцов или бугорка постоянных клыков (чаще на верхней челюсти) в результате частичного скола эмали, ее гипоплазии, наличие бугорков на режу ¬ чем края резцов, при остроугольные форме холм ¬ ка в клыков;
• недостаток места в зубной дуге для отдельных зубов в период постоянного прикуса. Для отдельных зубов это место может быть создано за счет рас ¬ тельное зубов, устранения диастемы и трем, удлинение ¬ ния или расширения зубных дуг, а также при определенных показаниях путем сошлифовывания апроксимальных поверхностей постоянных передних и боковых зубов.
Сошлифовывания апроксимальных поверхности зубов проводят, чтобы создать пространство для уста ¬ новления зубов в правильном положении, полип ¬ шить форму зубов, нормализовать соотношение длины и ширины зубных дуг, обеспечить совпадение средней линии между центральными резцами верх ¬ шленности и нижней челюстей, ускорить ортодонтическое лечение.
Единовременный поворот зуба по оси
А. Я. Катц и И. Л. Злотник описали методику одномоментного поворота зуба (redresement forse) с помощью щипцов, губки которых обтянуты резиновыми трубками. Одномоментно можно по ¬ вернуть однокоренные зубы, чаще верхние резцы или клыки, имеют равные корни. После поворота зуба вокруг оси и установки его в зубной ряд результат фиксируют с помощью ортодонтических аппаратов. Обращают внимание на контакты вернет ¬ ного зуба с антагонистами. В случае повышения прикуса устраняют окклюзионную травму путем вы ¬ выборочно пришлифовывание зубов. Исключать из прикуса перемещен зуб не следует, поскольку воз ¬ бурный его выдвижение и травмирования при смыкании зубных рядов.
Реплантация или трансплантация зубов
Основными условиями для проведения такой опе ¬ рации является наличие достаточного места в зубной дуге для правильной установки зуба, возможность создания для него лунки с учетом накло ¬ ла и расположения корней соседних зубов, а также обеспечение правильных мижоклюзийних контак ¬ тов. Если лунка, созданная для трансплантированного зуба, плотно охватывает его корень и зуб правильно контактирует с антагонистами, то ретенционный аппарат не нужен.
Удаление отдельных зубов по ортодонтическим показаниям применяется как самостоятельный спо ¬ ру лечения зубочелюстных деформаций и анома ¬ лий, а также в сочетании с другими методами. Пра ¬ вильный выбор зубов, подлежащих удалению, позволяет достичь множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной аппарата.
Для определения показаний к удалению отдель ¬ ных зубов проводят комплексную диагностику, включая клиническое обследование больных, фото ¬ натрия, исследования диагностических моделей, рент ¬ генограмы зубов, ортопантомограммы челюстей и боковых ТРГ. Вопрос о выборе зубов, подлежащих вы ¬ удалением, следует решать индивидуально с учетом периодов формирования и развития зубочелюстной аппарата.
На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют по возможности причины зубо ¬ челюстных аномалий и деформаций; возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их продолжительность. Определяют наличие аномалий у близких родственников, передачу отдельных признаков (размер зубов, челюстей) по наследству. Сравнивают форму, величину зубов, их расположение и размер челюстей пациента и его родителей.
Ценные сведения могут быть получены при исследовании в фас и профиль у детей и их родителей и сравнении полученных данных. Удалять отдельные зубы по ортодонтическим показаниям целесообразно в период сменного прикуса и в начальном периоде постоянного, то есть в возрасте от 7 до 13 лет.
При врожденной отсутствия зачатков отдель ¬ ных зубов на одной из челюстей (верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров) целесообразно умень ¬ шить количество зубов на противоположной челюсти. Да ¬ кий лечебное мероприятие называют “выравнивающей экстракцией”.
Изучение диагностических моделей челюстей, осо ¬ бенно гнатостатичних, облегчает установку по ¬ казань к удалению отдельных зубов. Измерение диагностических моделей челюстей состоит в опреде ¬ ни размеров зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров.
Удаление отдельных зубов показано в тех вы ¬ случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы широкие 10 мм, а боковые – шир ¬ вые 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров более 6 мм, сужение его апикального базиса – 5 мм; в случаях, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ши ¬ ширины верхних резцов превышает 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой с целью устранения аномалий прикуса показано вы ¬ удалением отдельных зубов.
Обращает на себя внимание соотношение ширины ¬ ны зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение ¬ ния зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярного отклонения зубов, а следовательно, к нарушению правильной передачи жевали ¬ ного давления на зубы, нарушение артикуляции зубов и последующего рецидива.
Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после оценки зубных рядов и их змы ¬ чения в трех взаимно перпендикулярных направлениях.
R. Hotz в 1919 предложил метод последовательности ¬ вательно удаления зубов. Сначала предложено удалять временные клыки для предоставления места и вы ¬ правки положение боковых резцов, а затем пер ¬ вые премоляры для исправления положения клыков, было названо “последовательной экстракцией”. Да ¬ кий мероприятие называют “управлением прорезывания зубов с помощью экстракции”.
Последовательное удаление отдельных зубов или их групп включает следующие мероприятия:
1) удаление временных клыков при неправильном прорезывании боковых резцов. При этом происходит ¬ ется саморегуляция положение боковых резцов в результате применения массажа, их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортодонтических аппаратов;
2) удаления первых временных моляров при на ¬ приближении зачатков первых премоляров к по ¬ верхности альвеолярного отростка, ускоряет их прорезывания;
3) удаления первых премоляров, преждевременно прорезались, способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильной установке в зубном ряду. Если на основании рентгенолог ¬ вания контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше первого, то не следует удалять первый премоляр, поскольку после этого наступает нежелательное мезиальный смещение дру ¬ гого премоляра и первого постоянного моляра, в результате чего в зубной дуге уменьшается место для клыки. В таких случаях первый премоляр нужно удалить после установки в зубной дуге второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если можно ожидать прорезывания клыка пе ¬ ред прорезыванием второго премоляра, то следует быстрее удалить первый премоляр, чтобы соз ¬ рыть условия для правильной установки клыки в зубном ряду;
4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и установкой их в зубном ряду.
Компакте стеотомия
Для ускорения ортодонтического лечения при резко выраженных зубочелюстных аномалиях и деформациях, а также получения эффективности ¬ ных и устойчивых результатов лечения показано по ¬ переднее хирургическое вмешательство – компактостеотомии. Эта операция известна давно. Принцип ее заключается в удалении компактного слоя кости на определенном протяжении, ослабляет сопротивление костной ткани меха ¬ ночной действия ортодонтических аппаратов. Такая операция проводилась ранее в условиях стационара и была до ¬ сить травматичной.
Известны следующие методы кортикотомии: линейная, или ленточная (Е.И. Гаврилов, В.П. Неспрядько), решетчатая, решетчатая (А. Т. Титова, 1962), тоннель ¬ на (Шварцман М. С. и Хорошилкина Ф. Я .), комби ¬ нована (Е.И. Гаврилов). Показания к проведению той или иной методики зависит от анатомо-топографических условий и направления зубоальвеолярного укорочение (Е.И. Гаврилов, 1984).
A. А. Лимберг дал принципиально новую оценку компактостеотомии. Он указал, что главное – это не механическое ослабление костной ткани, а био ¬ логическая реакция воспаления, возникающего в костной ткани в ответ на травму. В результате этой реакции наблюдается деминерализация костной ткани и активизируются репаративные процессы, облегчает перестройку тканей под влиянием ортодон ¬ ческих аппаратов.
Ленточная кортикотомия заключается в снятии бором с вестибулярной и небной стороны от зубного ряда кортикальной пластинки в виде полосы, напоминает букву “П”. Компактную пластинку удаляют ¬ ют к обнажению губчатого вещества.
B. П. Неспрядько предложил линейную компактостеотомии. Суть ее заключается в следующем: пис ¬ ля анестезии вертикально рассекают десневой Сосо ¬ чок к альвеолярного гребня. Затем с помощью гладилки сосочек вместе с надкостницей отслаивают. В дальнейшем тем же инструментом отслаивают надкостницу по линии предполагаемого распила, т.е. образуется пространство в виде туннеля для ввода бора, боковой поверхностью которого распыляют кортикальной пластинку в проекции мижлунковои перегородки.
При соответствующих навыках отслаивание надкостницы для ввода бора можно не проводить. К ¬ статньо, отодвинув десневой сосочек и надкостницы, хра ¬ ригаючы при этом альвеолярный гребень, войти торцевой частью фисурного бора в толщу альвео ¬ лярного отростка, продвигая его на грани губчатое ¬ той и компактного вещества. Одновременно движениями бора кнаружи распиливают кортикальной пластинку. Этот этап проводят под контролем пальца оперирующего, наложенного на слизистую оболочку десны. Манипуляции с бором выполняют на малых оборотах бормашины, если же их количество увеличивается, то работать следует с перерывами для охлаждения инструмента.
По данным В. П. Неспрядько, в результате кист ¬ ковой травмы развивается пролиферативное запа ¬ ления по периферии зоны альтерации, компактный слой теряет свою обычную структуру, деминерализуеться, что в дальнейшем облегчает перемещение зубов.
Решетчатая компактостеотомии
В. А. Дунаевский, Д. В. Тюкалов, А. Т. Тито-ва, 3. И. Часовских на основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений подтвердили мнение А. А. Лимберга и получили положительные резуль ¬ таты лечения, уменьшив объем хирургического вмешательства. Вместо удаления компактного слоя костной ткани они рекомендуют перфорировать его в шахматном порядке в области мижлуночкових перегородок, верхушек корней зубов и контрфорсов.
PE Цалолихин предложил свою модифицированные ¬ кацию компактостеотомии: через разрезы слизистой оболочки и надкостницы на вестибулярной поверхности аль ¬ веолярного отростка делают отверстия через толщу межзубных перегородок без повреждения слизистой оболочки неба. Этим способом можно польз ¬ ваться при широких межзубных перегородках (диастема, протрузия зубов). В случае тесного располо ¬ ния зубов он неприемлем, поскольку увеличивается-ется возможность повреждения корней зубов.
Туннельная компактостеотомии
М. С. Шварцман и Ф. Я. Хорошилкина разработай ¬ ли способ компактостеотомии путем туннелирования. Операцию проводят под местной анестезией. Она состоит из четырех этапов. Первый этап – разрезы слизистой оболочки длиной 4-6 мм и надкостницы на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка вдоль или поперек мижлуночкових перепонок перемещаемых зубов на уровне середины их корней, а с небной стороны – отступают 3-4 мм от десневого края. Горизонтальные рас ¬ зи показаны для дальнейшего расширения зубного ряда, вертикальные – для зубоальвеолярного подо ¬ вження. Второй этап – туннелирования: узкой гла ¬ дилкою делают тоннель под слизистой оболочкой и надкостницей вверх и вниз. Третий этап – введение бора в тоннель и нарушения компактного слоя кости. Чт-верти этап – сближение краев слизистой оболочки и надкостницы (без наложения швов), обработка раны.
Деформация верхней челюсти наблюдается чаще, чем нижней. При резком сужении верх ¬ него зубного ряда и корпусном смещении боковых зубов в небной направлении следует оперировать как с вести ¬ булярнои, так и с оральной стороны челюсти. Нужно учитывать степень нужного перемещения зубов и направление перемещения.
Остеотомия и остеоектомия
Это костнопластический оперативные вмешательства, проводимые по поводу резко выраженных деформации ¬ маций прикуса и челюстей, где возможности аппаратного лечения ограничены и не принесут положительного результата.
Характерной чертой этих оперативных вме ¬ чань является расчленение альвеолярного отростка или челюсти на отдельные фрагменты с последующей установкой их в правильное положение по прикуса и осуществления устойчивого закрепления в новом поло ¬ нии с помощью шин.
Костнопластический операции выполняют в вы ¬ виде остеотомии или остеоектомии.
Остеотомия характеризуется определенной конфигу ¬ рацией линии распила кости, позволяет сместить образованные фрагменты друг относительно друга и закрепить их в нужном положении с помощью швов и шин.
Остеоектомия, в отличие от остеотомии, до ¬ дополнительно сопровождается резекцией определенной участ ¬ ки кости, что значительно увеличивает возможности костнопластической операции. Именно по этой методике и проводят большинство костнопластических опера ¬ ций, используемых для исправления резко выраженных зубочелюстных деформаций.
В отдельных случаях к операции производят не ¬ большую аппаратную коррекцию зубной дуги.
Костнопластический оперативные вмешательства вы ¬ полняют только в специализированных стационарах по строгим показаниям.
Неотъемлемой частью объединенного ортодонтического и хирургического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций являются подготовительные вмешательства, пусть ¬ чаще компактостеотомии, которые проводят в пределах кортикального слоя челюстной кости.
– Иссечение рубцовых спаек слизистой оболочки – треугольники Лимберга;
– Углубления ления преддверия полости рта:
Глубина преддверия полости рта – расстояние от края десны к рубежу перехода неподвижной слизистой в подвижную.
· Глубокое преддверие полости рта – расстояние более 1 см.
· Среднее преддверие полости рта – от 0,5 см до 1 см.
· Мелкое преддверие полости рта – при глубине менее 0,5 см.
Мелкое преддверие полости рта – группа риска заболеваний маргинального периодонта
Механизм образования зубодесневых карманов при мелком преддверии полости рта. Во время разговора, приема пищи, чистки зубов укороченные уздечки губы, языка, мелкое преддверие полости рта увеличивают подвижность сосочков и оттягивают свободный край десны, вызывает травму периодонта, его воспаление и образование зубодесневых карманов. Возникает необходимость в создании широкой зоны прикрепленной десны путем углубления преддверия полости рта.
Классификация методов вестибулопластики
· Методики с открытой раневой поверхностью (Clark, Corn, Rosenberg)
· Методики предполагают закрытие ран на альвеолярном отростке и губе (А.С. А
Преимущество открытых способы вестибулопластики – простота выполнения.
Недостатки открытых способы вестибулопластики:
· Ухудшение трофики альвеолярного отростка;
· Резорбция кости.
Недостаток закрытых методов вестибулопластики – рецидив мелкого преддверия.
Методики по открытой раневой поверхностью.
Техника операции Clark Н. (1953):
1. Проведение горизонтального разреза на границе прикрепленной десны и свободной слизистой альвеолярного отростка в пределах 4-6 зубов.
2. Формирование трапециевидного лоскута с основанием, обращенным к губе за счет проведения двух вертикальных расходящихся разрезов длиной около 10 мм от концов горизонтального разреза.
3. Видсепарування слизистого лоскута, укладка его в области нового, более глубокого преддверия, фиксация кетгутом к оставшейся надкостнице. Защита поверхности раны иодоформенной турундой.
После операции на альвеолярном отростке остается обнаженная зона кости (около 11 мм), покрытая надкостницей, которая эпителизируется и рубцуется.
Методики с закрытой раневой поверхностью (А.С. Артюшкевич, 1982)
Показания: мелкое преддверие в пределах всего фронтального отдела нижней челюсти.
Техника операции.
1. Рассечение слизистой оболочки преддверия полости рта от клыка до клыка дугообразным разрезом ниже переходной складки на 0,5 см.
2. Проведение Второй разрез такой же длины параллельный первому, отступив на 0,5 см от края красной каймы.
3. Соединение косым разрезом под углом 70 В ° в области средней части губы двух предыдущих разрезов.
4. Отслойка образованных лоскутов в подслизистом слое. При мелком преддверии (менее 4 мм) проводят фенестрации надкостницы с перемещением вниз мышц подбородка.
5. Перемещение надкостницы вместе с мышцами апикально на 1-1,5 см.
6. Пластика слизистой оболочки встречными лоскутами.
Показания: мелкое преддверие в пределах нижних резцов в сочетании с короткой уздечкой нижней губы.
-Кожа за Тиршу
-Коной лентой в тоннель
-В 2 этажа (Флор)
Румпель – перемещение слизисто-надкостничного лоскута с гребет ния альвеолярного отростка вниз
3. Перемещения ния слизисто-мышечных лоскутов.
4. Удаление излишков слизистой оболочки СОПР при гиперплазии.
5. Операции при небных экзостозах, Торус – 1 и 2-х сторонние, срединные.
6. Перемещение сосудисто-нервного пучка – подбородок, если он лежит уже под слизистой оболочкой – создают новое костное ло же для сосудисто-нервного пучка.
7. Восстановление альвеолярного ного отростка нижней челюсти:
-Консервированным хрящом;
-Аутокостью: Hober, Mehnert
-Гидроксилапатита
-ДКТ
-ДКТ + ГКЛ (КоллапАн)
8. Восстановить ления холма на верхней челюсти:
– Консервированным хрящом;
– Из пластмассы;
– С консервированной кости
– Увеличение массы альвеолярного отростка в / челюсти – операция «sinus-lift»
Синус-лифтинг
Синус-лифтинг – это особая хирургическая операция, направленная на создание оптимальных условий для применения зубных имплантатов при атрофии костной ткани верхней челюсти. Операция синуслифтинг направлена на восстановление костной ткани и создание условий для дальнейшей установки имплантов. При проведении операции синус лифтинга происходит расширение костной ткани с одновременным ее укреплением. Это необходимо для того, чтобы имплантант надежно закреплялся в челюсти и не было люфта – это залог долговечности и надежности. Синус-лифтинг относится к вспомогательным операций имплантации, но без него в некоторых случаях невозможно нормальное проведение процедуры имплантации.
Очень редко имплантация зубов обходится без процедуры, называемой синус-лифтингом. Срок понятен профессионалам, работающим в области имплантологии, но мало что говорящий обычным людям, в том числе, потенциальным чушки нтам ортопедических кабинетов.
На самом деле, синус-лифтинг (или по-другому, остеопластика) представляет собой процедуру наращивания костной ткани достаточного для дальнейшей установки имплантантов.
Синус-лифтинг применяется в имплантологии более тридцати лет. Неудачный опыт в первое время был толчком к пересмотру технологий и разработке более доскона бедствий материалов и инструментов.
Суть операции
В структуре костных тканей верхней и нижней челюстей является значительное и принципиальное отличие. Синус-лифтинг применяется к операциям на верхней челюсти.
Дело в том, что структура кости верхней челюсти относится к категории воздухоносных. Кости такой структуры больше ни в какой части организма не встречаются. Именно она образует в верхней части, так называемую, гайморову пазуху, где, при здоровой слизистой оболочке, содержащегося в воздухе. Эта придаточных пазуха сообщается с носовой полостью через отверстие в верхней части десневой кости.
Нижняя стенка гайморовой пазухи довольно тонкая. Расположена она в области зубных корней верхней челюсти. Такая толщина, а также небольшая высота десневой кости в районе роста зубов, не дают возможности для установки металлических имплантов на верхней челюсти.
Более чем в половине случаев у пациентов наблюдается дефицит костной ткани. Этому есть две причины:
1. Собственно строение челюсти.
2. Атрофия десневой кости в месте удаленного зуба.
Атрофия костной ткани вызывается отсутствием нагрузки на десны в области утраченного зуба. Дополнительно к этой проблеме, сам факт отсутствия зубов ведет к усилению пневматизации гайморовых пазух, вследствие чего ухудшается качество костной ткани.
Что же это такое синус-лифтинг в стоматологии, и в каких случаях зьявляють ся предпосылки к этой операции?
Синус-лифтинг является частью имплантологии.
В настоящее время в распоряжении стоматологических клиник много методик для решения задачи увеличения челюстной кости. К ним относятся пластика с помощью костных блоков, аутотрансплантация, и так далее. Одним из методов является и операция, которая называется синус-лифтинг (синус в переводе с латинского – пазуха, а лифтинг – от английского «подъем»). Увеличивая костную ткань, в течение всего протезированного участка, с помощью синуслифтинг, можно устанавливать импланты длиной более десяти миллиметров, что дает хорошую прочность конструкции и выносливость боковых участков челюсти.
В основе синус-лифтинга, как метода, лежит операция по поднятию дна придаточной пазухи. При этом появился промежуток заполняется костным веществом.
При дефиците костной массы становится невозможным установление съемных протезов без ее увеличения.
Методы операции синус-лифтинга
Существует два метода операции синус-лифтинга:
1. Открытый синус-лифтинг.
2. Синус-лифтинг закрыт.
Закрытый метод используется, когда высота кости не менее 7-8, а в некоторых случаях – 10 мм.
Открытый, – я сли высоте кости меньше 7-8 мм.
Открытый синус-лифтинг
При этом методе с помощью специального инструмента делается разрез в боковой стенке пазухи (латеральное окно). Затем, в полость под мембраной надкостницы, вводится пластический костный материал.
Закрытый синус-лифтинг
Закрытый метод является более щадящим. Разрез делается вертикально через костную ткань. В полость под слизистую надкостницы вводится остеопластический материал. Операция по синус-лифтинга проводится с помощью инструмента, называемого остеотомом (хирургической фрезой).
При закрытом синус-лифтинг одновременно с подсадки костного материала устанавливаются импланты.
Перед проведением операции по наращиванию костной массы врач проводит обследование состояния верхней челюсти и слизистой оболочки. С помощью клинических методов и рентгеновских снимков оценивается структура, масса и плотность костной ткани. А также выявляются возможные противопоказания к проведению операции.
На основе полученных данных и при отсутствии противопоказаний врач решает, какой вид опер ции подойдет данному пациенту.
Противопоказания к синус-лифтинга
Категорически отражено операция синус-лифтинга:
– Людям, страдающим заболеваниями иммунной системы;
– Больным раком;
– Имеют низкую свертываемость крови;
– Имеют слишком близкое расположение гайморовой пазухи или ее воспаление;
– А также при наличии у пациента пр облем сердечно-сосудистой системы.
К противопоказаниям синус-лифтинга относится и наличие ЛОР-заболевания в стадии обострения.
Не исключены осложнения, которые могут возникнуть как во время операции, так и в послеоперационный период.
Осложнения, которые могут возникнуть во время проведения операции
Примерно в 30 процентах случаев могут появиться разрывы или перфорация слизистой оболочки гайморовой пазухи. Эта проблема решается тут же с использованием различных методов и материалов. Из методов используются латание и ушивание. Первый метод менее сложный, поэтому он применяется чаще.
К материалам относятся:
– Аутогенная кость;
– Рассасывать целлюлоза – Джелфилм;
– Коллатейп (используется при небольших перфорациях)
– Лиофилизированная деминерализованная ламинированная кость.
Наличие больших перегородок в пазухе верхней челюсти может осложнить проведение операции. После обнаружения перегородки, с каждой стороны от нее делают отдельный доступ, чтобы не повредить перегородку.
Осложнения может произойти и по неопытности хирурга. Например, при нарушении протокола синуслифтинг-операции, может произойти инфицирование.
Если на ранней стадии, в предоперационный период, выявляется наличие инфекции в области пазух, то антибактериальное лечение назначается до операции. Операция откладывается до полного удаления очага инфекции.
А назначение стероидных препаратов в этот период позволяет уменьшить воспаление и отек после синус-лифтинга.
Возможные осложнения после о ведении операции синус-лифтинга
При здоровой слизистой и высоком профессионализме врача-имплантолога, риск осложнений после операции минимален.
Иногда бывает разрыв шнейдеровской мембраны. Чтобы такое не произошло, в клиниках используются специальные инструменты DASK (Dentium Advanced Sinus Kit), изготавливаемые специальные для операции по наращиванию кости.
Возможные осложнения после синус-лифтинга и иного свойства. Например, потеря костного материала, подвижность имплантата, появление заболеваний отоларингического характера и некоторые другие.
В большинстве случаев такие осложнения зависят от того, насколько соблюдаются правила поведения и ухода за полостью рта в послеоперационный период самим пациентом.
Иногда появление осложнений может быть вызвано неправильно подобранными имплантатами.
Если операции была проведена без соблюдения протокола по синус-лифтинга, могут развиться такие осложнения, как
1. Формирование ороантрального свища.
2. Воспаление, вызванные занесенной инфекцией.
3. Синусит.
4. Кровотечения.
5. Нарушение пассажа жидкости из костей ки.
Лечение осложнений в послеоперационный период
Чтобы предупредить образование свища и не допустить потерю внедренного материала, лечение должно быть достаточно агрессивным. Необходимо провести культуральные исследования и тесты для определения антибиотиков, к которым чувствительны бактерии, чтобы принять правильное решение для назначения антибактериальной терапии.
Если инфекционный процесс продолжает развиваться и образуется свищ, может появиться необходимость в санации и ирригации очага.
В случае синусита назначаются антибактериальные средства.
Рекомендации пациенту в реабилитационный период
Чтобы ткани после операции быстрее и без воспалений заживали, применяется плазма, выделенная из крови пациента.
Период заживления после операции составляет 5-7 дней.
Для профилактики осложнений после операции синус-лифтинга в течение трех – четырех недель пациент должен придерживаться некоторых ограничений:
– Нельзя делать резких движений и следует избегать ситуации, которые могут спровоцировать эти движения: спортивные занятия, подъем тяжестей, плавание, прыжки;
– Противопоказаны в этот период авиаперелеты;
– Опасны даже пешие подъемы по лестнице;
– Резкое сморкание, чихание и кашель также может привести к смещению костного материала и даже инфицирования слизистой в области гайморовой пазухи. Чихать и кашлять нужно осторожно, не резко, с открытым ртом, прикрывая его платком.
– В период реабилитации следует воздерживаться от приема твердых, горячих и холодных продуктов. Не рекомендуется также пить любые напитки через трубочку.
В это время обязательно следует придерживаться рекомендаций врача по уходу за деснами. Необходимо соблюдать назначенную диету.
Все эти рекомендации по правильному поведению в реабилитационный период после синус-лифтинга помогут избежать смещения костного материала и смещения имплантов, если они установлены во время операции по наращиванию костной массы.
Синус-лифтинг (костная пластика, остеопластика, аугментация) – все эти термины обозначают одно – увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка в области верхней челюсти до толщины, достаточной для установки зубного имплантата.
Вообще верхняя челюсть (лат. maxilla), что относится к числу воздухоносных костей, сильно отличается от кости в других частях тела. Ее основной особенностью является наличие большой полости (гайморовой пазухи, sinus maxillaris) – придаточной пазухи носа, занимает почти все тело верхней челюсти. Гайморова пазуха изнутри выстлана тонкой слизистой оболочкой (кстати, ее воспаление называется гайморитом), и в нормальном состоянии заполнена воздухом (пневматизированный) за счет сообщение с полостью носа посредством отверстия на внутренней поверхности верхнечелюстной кости.
Нижняя костная стенка гайморовой пазухи очень тонкая, и располагается она как раз в области корней верхних жевательных зубов. Такая высота кости является достаточным для формирования собственных зубов и распределения нагрузки, но, к сожалению, в случае значительного повреждения или травмы может возникнуть необходимость в удалении одного или сразу нескольких зубов. В таких случаях актуальным становится вопрос установки имплантов, которые станут опорой для новых керамических зубов. При этом решающим фактором, определяющим успех имплантации зубов на верхней челюсти, становится именно высота кости от нижнего края челюсти до дна гайморовой пазухи.
Примерно в 60-70% случаев (с клинических наблюдений) является дефицит кости, вызванный преимущественно двумя причинами:
1. индивидуальное анатомическое строение;
2. атрофия кости в области удаленных зубов.
Дело в том, что кость, не обладающей нагрузки, со временем атрофируются (точно так же, как мышца, надолго закованная в гипс «высыхает» и теряет свои функции). Плюс к этому потеря зубов приводит к дополнительной пневматизации пазух, что ухудшает качество и без того небольшого объема костной ткани. Поэтому атрофия боковых отделов верхней челюсти создает значительные трудности при протезировании и установка имплантатов.
Показания к синус-лифтинга
Сегодня стоматологические клиники предлагают пациентам много методики, позволяющие решить эту проблему (аутотрансплантация, пластика костными блоками и т. д.). Одной из основных и наиболее популярных методик увеличения объема костной ткани является операция синус-лифтинга (от латинского sinus – пазуха и английского tolift – поднимать). За счет увеличения костного массива синус-лифтинг позволяет использовать более длинные импланты (более 10 мм), способствующих созданию условий для адекватного сопротивления окклюзионной нагрузке в боковых отделах челюсти.
При этом участок дна гайморовой пазухи перемещается выше начального уровня, а образовавшееся пространство заполняется костным материалом.
При установке дентальных имплантатов в область верхнечелюстных пазух применяется две основные техники: открытый и закрытый синус-лифтинг.
• закрытый синус лифтинг проводится тогда, когда высота кости в проекции верхнечелюстных синусов составляет не менее 7-8 мм.
• если же это расстояние меньше, то выполняется открытый синус-лифтинг.
Разница между этими методиками заключается в том, что закрытый синус-лифтингявляется более щадящим вмешательством: дно пазухи при этом перемещается через ложе имплантата с помощью хирургической фрезы или остеотома. Если же синус-лифтинг открытый, заполнение полости Остеопластические материалом производится через небольшое «окно», проделанное в боковой стенке пазухи, при этом используется специализированные инструменты для синус-лифтинга.
Залогом успешного проведения операций в области верхнечелюстного синуса является тщательное обследование пациента и планирование всего курса лечения.
При планировании операций в клинике «Имплант.ру» используется следующий алгоритм:
1. Первичная консультация. Хирург-имплантолог исследует гипсовые модели обеих челюстей пациента, изготовленные с целью выявления особенностей прикуса и диагностики возможных патологий. На этом этапе хирург должен убедиться в отсутствии воспалительного процесса и скрытых очагов инфекции в области верхнечелюстных пазух. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств в области синуса также может появиться частичным или полным противопоказанием к проведению операции синус-лифтинга. На этом же этапе проводится анализ панорамных рентгеновских снимков для предварительной оценки высоты костной ткани и архитектуры пазухи. Выявляются анатомические ограничения, которые могут стать препятствием для выполнения синус-лифтинга (например, множественные перегородки, наличие больших мукоцеле – слизистых кист в области верхнечелюстных синусов и т.д.). Также следует обратить внимание на наличие у пациента хронических заболеваний и вредных привычек (курение), которые способны негативно повлиять на результат процедуры. На этом же этапе уточняется стоимость синус-лифтинга, которая зависит от объема вмешательства и используемых материалов.
2. Компьютерная томография (КТ) верхней челюсти. Данные КТ (послойные рентгеновские срезы с шагом 1 мм) загружаются в специальную программу для построения 3D – модели челюсти. На этом этапе с помощью компьютерной программы врач исследует пазуху изнутри, проводит виртуальный синус-лифтинг, расставляет имплантаты в точной проекции, замеряет необходимый объем костного материала.
3. Лабораторный этап. Готовый компьютерный план операционного вмешательства направляется в лабораторию, где изготавливается Стереолитографическая модель челюсти из пластика и хирургический шаблон с направляющими для имплантов.
Соблюдение такой последовательности при планировании вмешательства позволяет свести к минимуму все непредвиденные ситуации во время операции, значительно сократить ее продолжительность и минимизировать риск осложнений синус-лифтинга.
Синуслифтинг и установка имплантатов
В зависимости от толщины кости в области установки имплантатов, возможна их одномоментная установка (одновременно с выполнением синус-лифтинга) или отсроченная – после заживления участка. Минимальная высота кости, достаточное для первичной фиксации имплантата, составляет 3 мм. При такой толщине кости импланты могут быть установлены одновременно с Аугментация (наращивание кости). Если же высота кости меньше, то установка имплантатов проводится через 4-6 месяцев после синус-лифтинга.
Показаниями для установки имплантов одновременно с синус-лифтингом являются:
1. отсутствие осложнений при операции синус-лифтинга;
2. наличие толщины кости не менее 3-4 мм. , Что достаточно для первоначальной фиксации внутрикостных имплантатов;
3. отсутствие патологии в области операционного вмешательства;
Имплантаты, которые были установлены одновременно с Аугментация (наращивание кости), можно раскрывать и начинать постепенно нагружать через 6-9 месяцев с момента операции. Постепенное увеличение нагрузки даст кости возможность окрепнуть и правильно сформироваться, и позволит стоматологу оценить реакцию имплантата и скорректировать план лечения к изготовлению постоянной ортопедической конструкции.
Когда одновременная установка имплантов (в момент операции синус-лифтинг) невозможна, ее откладывают примерно 4 месяца. За это время материал успевает прорасти молодыми костными волокнами, однако большая его часть все еще остается мягкой, что делает установку импланта после операции синус-лифтинга щадящий относительно легкой и атравматично, а также дает возможность кости более прочно прирасти к имплантата.
Синус-лифтинг, осложнения
При тщательном и аккуратном выполнении операции, требующей от врача высокой квалификации и профессионализма, риск осложнений при операции синус-лифтингаминимален. Наиболее частым осложнением синус-лифтинга является разрыв или перфорация шнейдеровской мембраны. Для предотвращения повреждения слизистой при синус-лифтинга в стоматологии «Имплант.ру» применяется специализированный хирургический набор инструментов для синус-лифтинга DASK (Dentium Advanced Sinus Kit), разработанный специально для проведения открытого и закрытого синус-лифтинга в большинстве клинических случаев. Конструкция инструментов, разработанных с участием ведущих практикующих хирургов-стоматологов, предусматривает снижение риска повреждения мембраны синуса за счет наличия ирригации, измерительных шкал, ограничителей глубины. Для аугментации используются остеопластические материалы последнего поколения, обладающие высокой остеоиндуктивными, ускоряющие образование новой кости и снижают риск развития осложнений синус-лифтинга.
Для ускорения заживления тканей и профилактики воспалительного процесса используется богатая тромбоцитами плазма, получаемая методом центрифугирования собственной крови пациента.
Профилактика осложнений синус-лифтинга в послеоперационном периоде
Период заживления десен после операции синус-лифтинга составляет 5-7 дней (в зависимости от объема вмешательства). После этого врач снимает швы и послеоперционний период считается завершенным.
Однако некоторые ограничения следует соблюдать в течение 3-4 недель с момента операции. Врач порекомендует вам воздержаться от авиаперелетов, занятий спортом, плавание, далеких велопрогулок, подъема тяжестей. Также можно активно сморкаться, пить через соломинку, подниматься пешком на верхние этажи высоких зданий. Утренний туалет также следует проводить с осторожностью, аккуратно удаляя выделения из носа ватным тампоном. Кашлять и чихать следует по возможности с открытым ртом, прикрывая рот платком. Эти рекомендации позволят предотвратить такие осложнения как смещение костного материала, вторичное инфицирование и воспаление в области пазухи. С более подробными рекомендациями по уходу за полостью рта после установки имплантов и проведения синус-лифтинга, можно ознакомиться в статье «Как ухаживать за полостью рта после имплантации зубов? ».
Технология синус-лифтинга успешно применяется стоматологами уже более 30 лет. Она позволяет многим пациентам оценить преимущества дентальной имплантации, даже в тех случаях, в которых раньше установка имплантов была бы невозможной. Теперь вы можете быть уверены, что недостаток костной ткани не станет противопоказанием к имплантации, а сама операция будет выполнена быстро, качественно и безболезненно.
9. Имя плантации для фиксации протеза:
– Эндооссальных
– Субпериостальная
– Трансмандибулярна
Следует остановиться на удалении подвижных зубов, например, при пародонтозе. Все зубы с подвижностью третьей степени подлежат удалению, зубы с подвижностью первой степени должны быть оставлены. Что касается зубов с подвижностью второй степени, то в этом случае может быть двоякое решение вопроса.
Если зуб стоит в зубном ряду, то есть имеет двустороннюю или одностороннюю сопротивления соседних зубов, его обычно не удаляют, так как это может повлечь за собой патологическую подвижность соседнего зуба. Кроме того, подвижность такого зуба стоит в зубном ряду, будет прогрессировать медленно, так как соседние зубы, служащие ему опорой, будут этому пе решкоджаты. При одиночно стоящих зубах с подвижностью второй степени все эти соображения отпадают, и такие зубы подлежат удалению.
Однако на нижней челюсти при наличии единого зуба с подвижностью второй степени следует пытаться всячески его сохранять и удалять только при благоприятных морфологических особо ивостях альвеолярного отростка.
После хирургической подготовки полости рта не следует приступать сразу к изготовлению постоянного протеза: нужно ждать, пока лунки удаленных зубов заполнятся остеоидного тканью. Сроки заживления ран и удовлетворительной атрофии альвеолярного отростка после экстракции колеблются в зависимости от различных местных и общих причин, от 15 до 4 месяцев и более, поэтому от последнего удаления до начала протезирования больного должно пройти по крайней мере 1,5-2 месяца.
Некоторые авторы (Б. Н. Бынин, Г.П. Соснин, А. Д. Кумейская, Н. М. Шитова, А. А. Котляр) придерживаются другой точки зрения. Они предлагают при наличии большого количества зубов и корней, подлежащих удалению, оформить соответствующим образом модель, полученную из протезируемой челюсти к удалению зубов, изготовить по ней протез, а затем удалить зубы и тут же после последней экстракции надеть непосредственной протез (иммедиат-протез) .
Б.Н. Бынин исходит из предпосылки, что атрофические процессы, что происходят в костной ткани после экстракции, благодаря непосредственному введению в полость рта протеза не только не усиливаются, а наоборот, замедляются. Он считает, что «перемежающаяся действие жевательного давления способно стимулировать регенеративные и другие процессы в тканях протезного поля». Таким образом, заживление экстракционной раны происходит уже на ранней стадии под влиянием жевательного давления, передаваемого с протеза на кость, и способствует развитию остеопластических процессов в костной ране.
Одновременно с этим происходит формирование альвеолярного отростка под непосредственным влиянием протезной пластики и функционального раздражения ней подлежащих тканей. Альвеолярный отросток благодаря этому принимает округлую форму без острых краев, благоприятную для пользования протезом.
Метод непосредственного протезирования особенно показан для подготовки полости рта с зубами, пораженными пародонтозом.
При пародонтозе, Во-первых, часто применяется множественное удаление зубов, во-вторых, если пользоваться обычным методом и вставлять протез через 6-8 недель после последней экстракции, то оставленные во рту зубы с подвижностью первой степени могут превратиться в зубы с подвижностью второго или третьей степени и подвергнуты удалению. Поэтому в таких случаях необходимо предварительно изготовить протез и ввести его в полость рта тут же после экстракции.
Таковы вкратце основные требования, которые должны быть выполнены при подготовке полости рта к протезированию при частичных дефектах зубных рядов.
