ПОНЯТИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ И ИНФЕКЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ОРВИ (ГРИПП, ПАРАГРИПП, АДЕНОВИРУСНАЯ, РИНОВИРУСНАЯ, RS ИНФЕКЦИИ). ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА.

ГРИПП (GRIPPE, INFLUENZA)

 

Грипп – острая инфекционная болезнь с периодическим эпидемическим распространением, которая вызывается несколькими серологическими типами РНК-вирусов (А, В и С) из группы миксовирусов и характеризуется поражением дыхательных путей с выраженными интоксикацией и горячкой.

http://www.policlinica.ru/sovet_vracha2.html

http://www.komarovskiy.net/navigator/gripp.html

http://health.passion.ru/khoroshee–samochuvstvie/gripp–i–prostuda/gripp-6-sposobov–effektivnogo–lecheniya.htm

http://health.obozrevatel.com/topic/gripp/main.htm

http://www.segodnya.ua/tags/%D0%B3%D1%80%D0%B8%D0%BF%D0%BF.html

http://health.mail.ru/disease/gripp/

http://medicina.ua/diagnosdiseases/diseases/2609/2868/

Важнейшая медицинская и социально-экономическая проблема. Заболеваемость гриппом и другими ОРВИ в 5 раз превышает суммарную инфекционную заболеваемость, ОРВИ занимают первое место среди причин временной утраты трудоспособности.

Эпидемии гриппа известны очень давно. Пандемия 1918-1920 гг. («испанка») унесла больше 20 млн человеческих жизней – больше, чем потери за всю первую мировую войну. От «азиатского» гриппа в 1957-1959 гг. погибло около 1 млн человек. Последняя пандемия  (2009-2010 гг.) – «мексиканский», калифорнийский или «свиной» грипп.

Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У. Смитом, К. Эндрюсом и П. Лендлоу (вирус гриппа типа А), в 1940 г. выделен вирус гриппа типа В (Т. Френсис, Т. Меджилл), в 1947 г. – вирус типа С (Р. Тейлор).

Этиология. Возбудители гриппа относятся к группе пневмотропных РНК-содержащих вирусов, принадлежат к семейству ортомиксовирусов. Заболевания чаще всего обусловливают вирусы типа А, которые в зависимости от антигенного строения белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) делят на серовары A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). В последнее время циркулируют преимущественно вирусы A(H1N1) и A(H3N2).. Возбудитель птичьего гриппа – A(N5H1).

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Возбудитель гриппа – РНК-содержащий вирус (ортомиксовирус)

 

Вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса) либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только гемагглютинина или гемагглютинина и нейраминидазы), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Высоко чувствительны к УФО и обычным дезинфектантам.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек и реконвалесцент. Здоровое носительство не доказано. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют лица с легким течением болезни, т.к. они чаще продолжают активный образ жизни и разносят вирус гриппа. Дополнительным источником, вероятно, могут быть домашние животные и птицы. Ряд животных имеет вирусы гриппа, не сходные с человеческими; однако при встрече вирусов животных и человека может произойти рекомбинация антигенов с появлением нового штамма вирусов и последующей вспышкой.

Больной гриппом заразен для окружающих с первых часов болезни. Максимальная заразность приходится на первые 2-3 дня заболевания. Контагиозность реконвалесцентов невелика или отсутствует. В отдельных случаях (например, при осложнении гриппа воспалением легких) выделение вируса продолжается до 10-14-го дня болезни.

Механизм передачи – воздушно-капельный. С капельками слизи во время кашля и чиханья возбудитель выбрасывается на расстояние до 3-3,5 м. Заражение возможно также через предметы домашнего обихода (полотенце, посуда, дверные ручки и т.п.). Грипп имеет склонность к быстрому распространению (со скоростью транспорта) с развитием эпидемии и пандемии. В межэпидемический период встречаются спорадические заболевания.

Восприимчивость к гриппу всеобщая, за исключением детей возрастом до 6 мес., которые имеют иммунитет от матери. Постоянно циркулируя среди населения, вирус обусловливает повышение заболеваемости зимой. Этому содействуют простуда, гиповитаминоз, скученность людей в помещениях.

Эпидемии гриппа, вызванные вирусом типа А, возникают через каждые 1-2 года, типа В – через 3-4 года. В период эпидемии болеет 25-80 % населения.

Массовость заболеваний гриппом объясняется легким путем передачи инфекции, коротким инкубационным периодом, непостоянством антигенной структуры возбудителя, непродолжительным типоспецифическим иммунитетом (в течение 1-3 лет после перенесенного заболевания). Вопрос о ликвидации гриппа в глобальных масштабах пока не ставится.

Патогенез. Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей, где осуществляется их репродукция. С помощью нейраминидазы вирус проникает внутрь клетки; под действием полимеразы происходит синтез вируса в клетках с последующим их разрушением и прорывом вируса в кровь (вирусемия). Вирус обладает сильными капилляротоксическими свойствами, вызывая циркуляторные расстройства. Подавляется иммунитет, состояние анергии, в связи с чем активируется условно-патогенная флора, обостряются хронические заболевания.

В острый период болезни можно проследить 2 фазы иммунных реакций (рис. 2). В первые 3-4 дня организм защищается с помощью неспецифических веществ – интерферона, тканевых ингибиторов, рибонуклеазы, воспалительной реакции. Начиная с 4-5-го дня появляются противогриппозные антитела: антигемагглютинины, вируснейтрализующие и комплементсвязывающие. Соответственно наиболее опасен 4-й день, когда неспецифический иммунитет уже истощился, а специфические антитела только что начали появляться и концентрация их еще недостаточна для подавления вируса гриппа.

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Схема защитных реакций организма при гриппе:

а) неспецифические реакции (интерферон, тканевые ингибиторы, рибонуклеаза, воспаление);

б) специфические реакции (антитела).

 

Длительность иммунитета зависит от типа вируса. После гриппа типа А иммунитет сохраняется примерно 2 года (есть отдельные наблюдения, согласно которым антитела против «испанки» обнаруживались у переболевших более 60 лет назад), типа В – до 3-4 лет, после типа С – в течение всей жизни. Хотя во время эпидемии болеет 10-25 % населения, в конце ее сывороточные антитела выявляют у большинства населения, т.е. речь идет о возможности существования инаппарантной формы гриппа.

Перекрестного иммунитета разные типы вирусов гриппа не дают.

Клиника.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1-2 дней. Болезнь начинается внезапно: появляется озноб, температура тела повышается до 37,5-38°С, нередко до 39-40 °С. Период предвестников (в виде субфебрилитета, боли в мышцах) наблюдается в 10 % случаев.

Различают типичную и атипичные формы болезни. К последним относятся афебрильная, акатаральная, молниеносная формы гриппа. Для типичной клинической картины характерно сочетание двух ведущих синдромов – общей интоксикации и катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. На смену ознобу быстро приходят ощущение жара, общая слабость, головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба и висков, в глазных яблоках, мышцах, светобоязнь, разбитость, потливость, нарушение сна, шум в ушах. В тяжелых случаях присоединяются тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги.

Температурная реакция у большинства больных соответствует тяжести болезни. При незначительном нарушении общего состояния повышение температуры до 38 °С расценивается как легкое течение гриппа. Повышение температуры до 39 °С и выраженное нарушение самочувствия отвечают средней тяжести болезни. Более высокую лихорадочную реакцию, резкое нарушение общего состояния расценивают как тяжелое течение. Горячка длится 3-5 дней.

Привлекают внимание гиперемия лица, конъюнктив, умеренный цианоз губ, блеск глаз. На губах и крыльях носа часто появляется герпетическая сыпь. Кожа на ощупь горячая, влажная. Начальная тахикардия сменяется брадикардией. При аускультации сердца выслушивают ослабление І тона, а иногда функциональный систолический шум на верхушке. Наблюдается диффузное воспаление дыхательных путей (ринит, трахеит, ларингит). Слизистая оболочка носоглотки, мягкого и твердого неба гиперемирована, отечна; при гриппе, вызванном вирусом типа В, возникает зернистая энантема (симптом Морозкина). Больные отмечают заложенность носа, ощущение царапанья и сухость в носоглотке, чихают, но насморк присоединяется лишь на 2-3-и сутки. Выделения из носа серозные или серозно-слизистые, небольшие.

Для гриппа характерны приступы трахеита, которые клинически проявляются ощущением раздражения в горле или болью за грудиной и вдоль трахеи, надсадным сухим кашлем. При этом лицо становится багровым, глаза наливаются кровью и слезятся. Временное улучшение наступает лишь после отходжения небольшого количества слизистой мокроты.

С 3-4-го дня кашель влажный и редкий. В легких жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы.

Язык покрыт беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больные раздражительны, жалуются на бессонницу.

Если в течении болезни не возникает осложнений, то через 2-3 дня больной начинает выздоравливать: температура тела снижается, кашель становится более мягким, исчезают головная боль и миалгии. Общая слабость и разбитость могут сохраняться еще несколько дней и дольше. Катаральный синдром исчезает позднее.

Гипертоксический грипп протекает как тяжелая нейроинфекция или нейроинтоксикация и сопровождается гипертермией, светобоязнью, сильной головной болью, выраженными адинамией и слабостью, рвотой, менингеальными симптомами.

Самое частое осложнение гриппа – пневмония, в основе которой лежит геморрагическое воспаление с отеком. Она, как правило, смешанной вирусно-бактериальной этиологии. Резко нарастают явления токсикоза. Возникают надсадний болезненный кашель, сильная одышка, дыхание становится поверхностным. Во время кашля выделяется розовая пенистая мокрота, часто с примесью крови. Очаги воспаления легочной ткани чаще не сливаются, а потому данные физикального обследования выражены слабо: незначительное притупление перкуторного звука, умеренное количество влажных хрипов, чаще при покашливании или при боковом положении тела.

Среди иных осложнений со стороны органов дыхания (после 7-го дня болезни) следует назвать бронхит, если его проявления сохраняются после исчезновения основной симптоматики гриппа. У детей на 1-м году жизни может развиться бронхиолит, который протекает с одышкой, цианозом и многочисленными влажными хрипами.

Вторую группу осложнений представляют бактериальные гайморит, фронтит, этмоидит, отит, евстахиит, тонзиллит. Реже наблюдаются инфекционно-токсичный миокардит, тромбофлебит, пиелит, энцефалит или менингоэнцефалит. В связи с гриппом у больного могут обостряться такие хронические заболевания, как туберкулез, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.

Диагностика гриппа базируется на таких клинических данных: острое начало, максимальные проявления болезни в первые часы от начала заболевания; 2 ведущих синдрома – токсикоз и катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, причем первым возникает токсикоз и он интенсивнее; приступы трахеита; симптом Морозкина; кратковременная горячка – 3-5 дней; частая и продолжительная постгриппозная астения. Важное значение имеет ссылка на связь с эпидемией.

В крови больного в острый период отмечается лейкопения с относительным лимфоцитозом, нормальная или умеренно увеличенная СОЭ, в случае осложнений – лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Уточнить диагноз помогают вирусологические и серологические методы. Для выделения вируса материал от больного необходимо брать в ранние сроки болезни и доставлять в вирусологическую лабораторию в охлажденном состоянии (в термосе, заполненном льдом, или портативном холодильнике с минусовой температурой). Исследуют смывы из носа и глотки, конъюнктивы, мокроту, кровь, в случае смерти больного – легочную ткань и слизистую оболочку бронхов и трахеи. Смывы берут стерильным тампоном, смоченным в изотоническом растворе натрия хлорида, солевом растворе Хенкса или среде 199. Метод выделения возбудителя трудоемкий, значение его возрастает в начале эпидемии гриппа.

Возбудитель гриппа в лаборатории культивируют на 10-11-дневных куриных зародышах путем заражения их в амниотическую полость, реже – на тканевых культурах почек обезьян или человеческих эмбрионов. Выделенный вирус идентифицируется в реакции нейтрализации с набором типичных сывороток. Возбудителя удается выделить от больного начиная с конца инкубационного периода и до 5-6-го дня болезни.

Для экспресс-диагностики гриппа чаще используют метод иммунофлюоресценции. Для этого смывы из носоглотки обрабатывают противогриппозной сывороткой, меченной флюоресцеин-изотиоцианатом. С помощью люминесцентного микроскопа в препарате находят яркое зеленое свечение образованного специфического комплекса антиген-антитело. Во время эпидемии можно подтвердить наличие гриппа у 50-70 % больных.

Пробы крови для серологического исследования, что менее чувствительно, забирают в острый период болезни (в 1-2-й день) и через 1-2 нед. Чаще пользуются РТГА, РСК, реакцией радиального гемолиза (РРГ). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и больше.

Дифференциальный диагноз гриппа следует проводить с ангиной, брюшным тифом, сыпным тифом, орнитозом, корью, энтеровирусной инфекцией, а также с дизентерией, сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, пищевыми токсикоинфекциями, инфильтративной формой туберкулеза и бронхаденитом.

Лечение. Подавляющее большинство больных гриппом лечится в домашних условиях. Показанием к госпитализации служат тяжелые и осложненные формы, а также грипп в сочетании с хроническими неспецифическими болезнями легких, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, выраженным атеросклерозом, тяжелой гипертонической болезнью, сахарным диабетом, тиреотоксикозом, тяжелыми болезнями крови и нервной системы.

На протяжении лихорадочного периода рекомендуются постельный режим и молочно-растительная диета, обогащенная витаминами, обильное подкисленное питье. Широко назначают потогонные средства (теплое молоко, напар из цветов бузины, липы, чебреца, горячий чай из ягод калины, малины, чай с медом и лимоном).

Из противогриппозных средств в первые дни болезни назначают ремантадин внутрь по схеме: в первый день по 0,1 г 3 раза, на 2-й и 3-й дни – по 0,1 г 2 раза в день, на 4-й день – 0,1 г. Но он эффективен лишь при гриппе типа А. Наиболее эффективны арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, по 0,2 г 3 раза в день перед едой 3-4 дня, тамифлю (озелтамивир). Средство выбора – лейкоцитарный интерферон, который закапывают в нос через каждые 1-2 час на протяжении 2-3 дней. Этот препарат имеет широкий спектр действия против всех вирусов. Больным с очень тяжелой формой гриппа назначают кортикостероидные препараты – преднизолон 90-120 мг в сутки. При тяжелом течении гриппа и ослабленным больным кроме указанных средств вводят противогриппозный иммуноглобулин по 3 мл в/м однократно, в случае необходимости повторно через 6-12 час; при его отсутствия назначают сывороточный полиглобулин. Показаны стимуляторы эндогенного интерферонообразования: продигиозан, пирогенал, мефенаминовая кислота, гриппозная вакцина.

Антибактериальные препараты назначают лишь при очень тяжелом состоянии с менингеальными симптомами, детям первых двух лет жизни, больным преклонного возраста, при наличии осложнений (пневмония, гайморит и прочие) и очагов хронической инфекции. При тяжелых бактериальных осложнениях гриппа целесообразно применять цефалоспорины ІІІ поколения – цефотаксим или цефтриаксон в/в в комбинации с эритромицином (в/в или внутрь). При легких формах можно ограничиться назначением внутрь эритромицина, олететрина, олеандомицина, метициллина, производных нитрофуранов. Если течение болезни средней тяжести, эффективнее парентеральное введение их и других антибиотиков широкого спектра действия. Лучший результат достигается комбинацией препаратов, например тетрациклинов и полусинтетических пенициллинов. Надо учесть, что пероральное введение антибиотиков малоэффективно у лиц старшего возраста и с нарушением функции всасывания.

Важно помнить, что шаблонное применение жаропонижающих средств при гриппе не только не оправдано, но и вредно. Они показаны в случае гиперпирексии или в малых дозах при более низкой гипертермии, которая очень тяжело переносится организмом, особенно у детей.

Всем больным дают поливитамины, аскорутин внутрь. При жалобах на сухой кашель рекомендуются противокашлевые средства – кодеин, тусупрекс, либексин, содо-паровые ингаляции, при влажном кашле – мукалтин, бромгексин, отвары трав, отхаркивающая микстура.

Больным назначают теплое питье, горячие ванны для ног, горчичники на спину, к икроножным мышцам и на подошвы, при ларингите – ингаляции 4 % раствора натрия бикарбоната. При бессоннице и возбуждении показаны фенобарбитал, микстура Бехтерева. В случае появления признаков крупа (стеноза гортани) больному вводят нейролептические средства и глюкокортикоиды и немедленно госпитализируют.

При очень тяжелой форме гриппа в условиях стационара показаны дезинтоксикационная терапия (альбумин, глюкозо-солевые растворы), в/в введение 30-60 мг преднизолона и 6 мл иммуноглобулина, оксигенотерапия, сердечные и дегидратационные препараты.

При тяжелых формах стафилококковой пневмонии, осложнившей грипп, применяют противостафилококковый иммуноглобулин или плазму. При затяжном течении пневмонии и абсцедировании показан стафилококковый анатоксин.

Больным с тенденцией к гиперкоагуляции необходимо назначить гепарин под контролем коагулограммы. При появлении крови в мокроте нужно добавить кальция хлорид, викасол.

В период повышенной заболеваемости гриппом очень важно своевременно предоставить медицинскую помощь всем больным, уменьшить их эпидемиологическую опасность, предотвратить осложнения. С момента объявления эпидемии в поликлинике разворачивают специальное автономное гриппозное отделение. На помощь участковым врачам привлекают других специалистов, врачей-интернов, студентов старших курсов мединститутов, их обеспечивают готовым набором рецептов на часто употребляемые лекарства и бланками направлений на исследование. Чтобы предотвратить осложнения, необходимо обеспечить посещения врачом больного в день вызова; в следующие дни за больным может наблюдать патронажная медсестра, которая выполняет назначения, следит за состоянием больного, соблюдением мер противоэпидемической защиты. Листок нетрудоспособности выдают на 5 дней, при необходимости его продлевают. Заслуживает распространения опыт выдачи медикаментов больным во время их первого посещения, что обеспечивает раннее лечение.

Диспансерное наблюдение проводят лишь за реконвалесцентами осложненных форм гриппа: после перенесенной пневмонии – контроль участкового врача в течение месяца; после осложнений со стороны ЛОР-органов – наблюдение отоларинголога.

Профилактика и мероприятия в очаге. Важной мерой предотвращения распространения гриппа является раннее выявление больного, его изоляция в домашних условиях, в изоляторе общежития или госпитализация. В период эпидемии нередко возникает потребность развернуть временные стационары для больных гриппом.

Для дезинфекции помещения, где находится больной, применяют хлорсодержащие препараты, ультрафиолетовое облучение. Использованные больным посуду, постельное белье, носовые платки, полотенца кипятят. Лица, ухаживающие за больным, должны пользоваться марлевыми масками из 4-6 слоев.

В период повышенной заболеваемости отменяют проведение детских утренников, фестивалей и прочие массовые мероприятия. На лечебные учреждения накладывают карантин. Работники лечебных, детских и торговых учреждений, домов для престарелых и транспорта должны пользоваться марлевыми масками.

Для экстренной профилактики гриппа применяют те же противовирусные препараты, что и с лечебной целью. Ремантадин дают контактным в очагах гриппа А (в семьях, общежитиях, на производстве) по 0,05 г в сутки на протяжении 5 дней: превентивный прием показан лицам высокого риска заражения – работникам поликлиники, транспорта, торговли, общественного порядка и питания – во время интенсивного развития эпидемии. Лейкоцитарний интерферон вводят в носовые ходы 2-3 раза в день. Противогриппозный иммуноглобулин в первую очередь вводят детям до 3 лет, беременным и очень ослабленным лицам. Кроме того, можно рекомендовать смазывать носовые ходы 0,25 % оксолиновой мазью или любым жиром, раствором мыла.

Для специфической профилактики используют живые и инактивированные вакцины из штаммов вирусов А и В. Преимущество имеют инактивированные вакцины, ибо в них высокие иммуногенные свойства объединены с очень низкой реактогенностью. Для иммунизации детей в возрасте старше 3 лет и лиц преклонного века с хроническими заболеваниями создана гриппозная субъединичная политипажная вакцина. Живые вакцины вводят только интраназально или перорально, инактивированные, кроме того, еще п/к или в/к. Массовую вакцинацию лучше провести в октябре-ноябре. Противоэпидемический эффект наступает при иммунизации не меньше 70 % населения.

Из профилактических препаратов зарубежного производства в Украине зарегистрированы вакцины «Ваксигрип» фирмы Пастер Мерьє, «Флюорикс» фирмы СмитКляйнБичем и «Инфлувак» фирмы Солвей Фарма. Субъединичные гриппозные вакцины «Инфлувак» (Франция, Германия, Нидерланды) составлены из компонентов: A/Sydney/455/97/H3N3, A/Beijing/263/95/H1N1 и B/Beijing/184/93, предназначены для иммунизации взрослых и детей. Вакцину вводят в/м или глубоко п/к. Защитный эффект достигается через 10 дней после введения, длится в течение 1 года.

Плановую неспецифическую профилактику проводят экстрактом элеутерококка по 30-40 капель 1 раз в день на протяжении 25-30 дней, продигиозаном по 0,25 мл в кожный носовой ход дважды с интервалом 5 мин, курс из 3 введений с перерывами 5-7 дней, поливитаминами. Нужно широко рекомендовать закаливание, самомассаж рефлексогенных зон, ультрафиолетовое облучение.

 

ДРУГИЕ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ОРВИ – острые вирусные болезни из группы инфекций дыхательных путей, которые сопровождаются умеренной общей интоксикацией и поражением дыхательных путей, конъюнктив и лимфатических узлов. Их вызывают различные серовары аденовирусов (содержат ДНК), РНК-вирусов (группы парамиксо-, пневмо-, риновирусов).

К ОРВИ относятся: парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная, риновирусная инфекция и т.п.

Эпидемиология. Источник инфекции – больные с выраженными или стертыми формами болезни, реже – здоровые вирусоносители. Заражение происходит с помощью воздушно-капельного механизма передачи. Аденовирусы, кроме того, могут размножаться в эпителии тонкой кишки и выделяться с фекалиями (в более поздние сроки болезни). Описаны вспышки аденовирусных конъюнктивитов после купания в бассейнах. Вирусы высоко устойчивы во внешней среде. Уровень заболеваемости повышается в осенне-зимний период и ранней весной, в сырую и холодную погоду. Заболеваемость в основном спорадическая, но могут возникать эпидемические вспышки. Чаще болеют дети. После перенесенной болезни остается типоспецифический иммунитет. Повторные заболевания обусловлены, как правило, другими серотипами.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Аденовирус.

 

Клиника. Парагрипп. Инкубационный период длится 2-7 дней. Болезнь развивается постепенно или остро. Самые частые симптомы – насморк, грубый сухой кашель с «лающим» оттенком, боль в горле, сиплость голоса. Головная боль, слабость, разбитость, ломота наблюдаются не у всех больных и выражены умеренно. Тяжелоно токсикоза, как при гриппе, нет. Температура тела чаще субфебрильная.

При парагриппе могут повреждаться все дыхательные пути, но чаще – гортань и бронхи. Набухание слизистой оболочки носа сопровождается затрудненным дыханием и серозными выделениями, которые становятся густыми, слизисто-гнойными при бактериальном осложнении. Гиперемия слизистой полости рта и зева умеренная. У 50 % больных возникает двусторонний конъюнктивит.

Парагрипп длится дольше, чем грипп. Состояние больного ухудшается при развитии вирусно-бактериальной пневмонии. У детей возможно развитие парагриппозного (ложного) крупа, характеризующегося приступами сухого кашля, которые переходят в шумное стенотическое дыхание с втягиванием межреберных промежутков и цианозом. Могут развиваться бронхиолит и пневмония.

Рис. 4. Ложный круп (парагрипп).

 

Аденовирусная инфекция. Инкубационный период – от 4 до 14 дней (чаще 5-7). Болезнь начинается остро, с озноба, головной и мышечной боли, горячки, снижения аппетита. Явления токсикоза незначительны, температура тела субфебрильная. Горячка длится 1-2 нед., нередко двухволновая. Преобладают выраженные катаральные изменения носоглотки с экссудацией, насморк. На небных миндалинах могут появиться пленки. Катар дыхательных путей сочетается с конъюнктивитом (одно- или двусторонний). В случае развития вирусемии (у детей младшего возраста) болезнь сопровождается увеличением печени, селезенки, лимфаденопатией, появлением новых очагов воспаления. Аденовирусная инфекция может протекать как ОРЗ, конъюнктивит; фарингит или фарингоконъюнктивальная горячка, пневмония, очень редко возникает мезаденит.

При ОРЗ аденовирусной природы, в отличие от гриппа, температурная реакция не сопровождается значительным нарушением общего состояния, головная боль менее интенсивна. Возможна боль в животе, понос. Недомогание и прочие общие симптомы исчезают одновременно с горячкой, но катаральные явления могут длиться дольше.

Острый конъюнктивит (рис 4) характеризуется инъекцией сосудов склер, гиперемией, отеком и зернистостью конъюнктив. Различают катаральную, фолликулярную и пленчатую формы конъюнктивита. Может присоединиться острый кератит, протекающий благоприятно, без стойкого помутнения роговицы и рецидивов.

 

 

Рис. 5. Конъюнктивит при аденовирусной инфекции.

 

Фарингит и фарингоконъюнктивальная лихорадка сопровождаются ухудшением общего состояния организма и воспалительными изменениями слизистых глотки и век, увеличением шейных лимфатических узлов.

Тяжелое течение имеет аденовирусная пневмония, возникающая на фоне катара верхних дыхательных путей, сопровождается повышением температуры тела до 39-40 °С, одышкой, цианозом, кашлем. При клиническом и рентгенологическом исследованиях выявляют мелкие и сливные очаги воспаления. Пневмония чаще обусловлена присоединением пневмококковой или стафилококковой инфекции, в последнем случае она может сопровождаться абсцедированием легких.

Аденовирусный мезаденит чаще протекает на фоне других клинических синдромов (например, фарингоконъюнктивальной горячки). Для него характерны приступ боли в нижней половине живота справа, что сопровождается диспепсическими явлениями. Могут определяться симптомы раздражения брюшины.

Среди осложнений надо назвать синуиты, отит, менингит, энцефалит, миокардит.

Респираторно-синцитиальная инфекция. Инкубационный период – 3-7 дней. У старших детей и особенно у взрослых болезнь проявляется чиханьем, затруднением носового дыхания, ринитом со значительными серозними, слизистими или гнойными выделениями, кашлем, умеренной гиперемией и набуханием слизистой оболочки зева. Температура тела нормальная или субфебрильная.

У грудных детей могут присоединиться бронхит с астматическим компонентом и бронхиолит. Тяжесть заболевания при этом обусловлена главным образом развитием дыхательной недостаточности, явления интоксикации умеренные.

Риновирусная инфекция. Инкубационный период – 1-6 дней. Болезнь начинается с заложенности носа, чиханья, слизистых и водянистых выделений, количество которых увеличивается. У многих больных «дерет» в горле, отмечаются покашливание, конъюнктивит со слезотечением, притупляются обоняние и вкус. Общая интоксикация выражена слабо или отсутствует, температура тела нормальная или субфебрильная.

Лицо бледное. Нос распухает, рот полуоткрытый. На губах нередко высыпает герпес. Слизистая носа гиперемирована, отечна. Иногда несколько увеличены подчелюстные и верхние шейные лимфоузлы. Кровь без изменений или с незначительным лейкоцитозом. Болезнь длится не дольше 2 нед. Осложнения возникают редко, возможны пневмонии.

Диагностика ОРВИ базируется на соответствующих клинических данных, а также результатах вирусологического и серологического исследований.

Аденовирусы и вирусы респираторно-синцитиальной инфекции хорошо размножаются на перевиваемых культурах тканей Неlа, Нер-2, первичных культурах клеток почек человеческого эмбриона. Для культивирования вирусов парагриппа используют первичные культуры почек обезьян макакус-резус и почек человеческих эмбрионов. Культивирование риновирусов происходит в культурах клеток человеческого происхождения: почек эмбрионов, легких, культуры диплоидных фибробластов.

Дифференциальный диагноз ГРВІ следует проводить с коклюшом, инфекционным мононуклеозом, гепатитом А, дифтерией, острым аппендицитом, бактериальным катаром верхних дыхательных путей.

 

Таблица 1

Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний с респираторным синдромом

Критерий	Грипп	Парагрипп	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция	Респираторно- синцитиальная инфекция
Возбудитель	Вирусы гриппа А, В, С	Вирусы парагриппа	Аденовирусы	Риновирусы	RS-вирусы
Эпидемио-логические особенности	Склонность к эпидемиям и пандемиям	Спорадические случаи, повышение заболеваемости в осенне-зимний период	Спорадические случаи, небольшие вспышки. Болеют в основном дети	Повышение заболеваемости в осенне-зимний период	Болеют в основном дети младшего возраста, новорожденные
Инкубацион-ный период, сутки	1-2	2-7	4-14	1-6	3-6
Начало болезни	Острое	Постепенное, реже острое	Подострое	Острое	Острое
Температура тела	Фебрильная (3-5 дней)	Субфебрильная (до 2 нед.)	Фебрильная (может продолжаться дольше 5 дней)	Нормальная или субфебрильная	Субфебрильная, редко высокая (1-2 нед.)
Интоксикация	Выраженная	Незначительная	Умеренная	Отсутствует	Умеренная
Поражение дыхательных путей	Трахеит, бронхит	Ларингит, ринофарингит, трахеит	Фарингит, ринит, пневмония	Ринит	Бронхит, бронхиолит, пневмония
Изменения на слизистых оболочках ротоглотки	Гиперемия с цианотичным оттенком	Нет	Умеренная гиперемия, отек, гиперплазия фолликулов, увеличение миндалин, налеты	Нет	Умеренная гиперемия
Поражение глаз	Инъекция сосудов склер	Конъюнктивит у ½ больных	Кератоконъюнктивит	Конъюнктивит изредка	Нет
Увеличение лимфоузлов	Нет	Нет	Полиаденит	Нет	Нет
Увеличение печени	Нет	Нет	Есть	Нет	Нет
Диарея	Нет	Нет	Изредка	Нет	Нет
Течение болезни	Острое	Острое	Затяжное, волнообразное	Острое	Подострое, иногда затяжное

 

Лечение. Больные лечатся на дому. Госпитализируют лишь больных с тяжелым и осложненным течением инфекции, а также по эпидемиологическим показаниям.

При легких неускладнених формах болезни лечение симптоматическое.

Этиотропным средством при аденовирусной инфекции является раствор дезоксирибонуклеазы в носовые ходы и в конъюнктивальный мешок. С этой же целью применяют свежий водный раствор оксолина. При наличии конъюнктивита назначают местно донорский иммуноглобулин или полиглобулин или в/м в соответствующей дозе.

При появлении признаков стеноза гортани назначают теплые ножные ванны, паровые ингаляции, кортикостероиды и больного немедленно госпитализируют. В последнее время при лечении парагриппа, осложненного крупом, с успехом применяют аминокапроновую кислоту.

При респираторно-синцитиальной инфекции лечебный эффект дает применение противогриппозного иммуноглобулина по 3-6 мл в/м на протяжении 2-3 дней. Патогенетическая терапия направлена на снятие спазма дыхательных мышц введением эфедрина, эуфиллина, димедрола.

При риновирусной инфекции положительный результат наблюдается от 0,25-0,5 % оксолиновой мази, сосудосуживающих и противовоспалительных препаратов (эфедрин, санорин, галазолин), лейкоцитарного интерферона в носовые ходы. Показаны горячие ножные ванны (40-45 °С), горчичники, щелочные ингаляции.

Профилактика и мероприятия в очаге как при гриппе. При вспышках аденовирусной инфекции в детских коллективах применяют разъединение детей на 10 дней после изоляции последнего больного.

 

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ У ВЗРОСЛЫХ. КОРЬ, КРАСНУХА, ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ, СКАРЛАТИНА. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ЭТИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

 

КОРЬ

(MORBILLI)

http://kor.in.ua/?p=7

http://medportal.ru/enc/pediatrics/childinfection/6/

http://www.eurolab.ua/diseases/410/

http://medicina.ua/diagnosdiseases/diseases/2609/2874/

Корь – острая вирусная болезнь человека из группы инфекций дыхательных путей, которая проявляется интоксикацией, лихорадкой, воспалением верхних дыхательных путей, конъюнктив, специфической энантемой и макуло-папульозной сыпью. Возбудитель принадлежит к семейству парамиксовирусов.

Эпидемиология. Единственным источником вируса является больной человек – с последних 2 дней инкубационного периода до 5-го дня после появления сыпи. При осложнении кори пневмонией заразный период продолжается до 10-го дня от начала высыпания. Наибольшая заразительность приходится на период до появления сыпи.

Инфекция передается с помощью капельного механизма. Восприимчивость неиммунизированных очень высока. Дети первых месяцев жизни имеют трансплацентарный иммунитет от матерей, которые перенесли корь в прошлом или были вакцинированы. После перенесенного заболевания сохраняется стойкий иммунитет. Благодаря применению высокоэффективной вакцины, заболеваемость корью существенно снизилась, теперь относительно чаще болеют дети старшего возраста и взрослые.

Клиника. Инкубационный период длится 9-17 суток, после введения иммуноглобулина может продолжаться до 21 суток.

Различают типичную (легкой, средней тяжести, тяжелой степени) и атипичную форму кори. В течении типичной кори различают периоды катаральных изменений, сыпи и реконвалесценции.

Болезнь начинается остро, с повышения температуры тела до 38-39 °С, насморка, кашля, чихания, головной боли, общего недомогания, сиплости голоса, светобоязни, одутловатости лица, конъюнктивита. На слизистой оболочке щек, чаще напротив малых коренных зубов, появляются белые точки (пятна Бельского–Филатова–Коплика), которые являются патогномоничным признаком кори. Иногда в этот период на коже может возникнуть бледно-розовая точечная скарлатиноподобная или пятнистая сыпь, которая быстро исчезает, а на мягком небе – коревая энантема.

 

Рис. 1. Пятна Бельского-Коплика-Филатова.

 

На 3-4-й день болезни состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 40 °С, усиливаются катаральные явления, симптомы интоксикации; за ушами появляется экзантема, которая на протяжении суток распространяется на лицо, шею и верхнюю часть груди, на следующий день – на туловище и верхние конечности, а еще через день – на нижние конечности. Сначала сыпь розеолезная или розеолезно-папулезная. Увеличиваясь в размерах, она превращается в макуло-папулезную, с неровными краями, местами сливную. Участки кожи, свободные от экзантемы, имеют обычный цвет. Сыпь сохраняется 3-4 дня, потом бледнеет в такой же последовательности, в какой появилась, оставляя после себя пигментацию, а впоследствии мелкое отрубевидное шелушение. С исчезновением сыпи нормализуется температура и проходят катаральные явления.

 

  

 

Рис. 2. Этапность высыпаний при кори: на лице (1-й день сыпи) и спине (2-й день сыпи).

 

Атипичных форм три: митигированная корь, с агравированными симптомами (гипертоксичная, геморрагическая, злокачественная), у привитых.

У лиц, которым в инкубационный период вводили профилактически иммуноглобулин, переливали плазму или кровь, течение кори легкое, сопровождается субфебрильной температурой, слабыми катаральными явлениями, элементы сыпи одиночные, без последовательности в возникновении, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет (митигированная форма). При легком течении кори и у привитых может наблюдаться мизерная сыпь в виде одиночных элементов, что затрудняет диагностику.

У взрослых корь обычно имеет тяжелое течение, с геморрагическими высыпаниями и кровоизлиянием в кожу и слизистые оболочки, выраженной интоксикацией. Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, ослабление сердечных тонов), легких (сухие рассеянные хрипы, с развитием пневмонии – влажные хрипы), нередко возникают боль в животе и диарея.

Осложнения кори могут быть обусловлены ее возбудителем и бактериями. Чаще возникают пневмония, ларингит (с ложным крупом), бронхит, бронхиолит, кератоконъюнктивит, отит, пиелонефрит, энтерит, менингит, энцефалит, психоз и др. С вирусом кори ассоциировано развитие хронических заболеваний – системной красной волчанки, болезни Педжета, рассеяного склероза, гломерулонефрита.

Диагностика кори при типичной экзантеме и соответствующих эпидемиологических данных не вызывает сомнения. Из клинических критериев решающее значение имеют пятна Бельского–Филатова–Коплика. Для подтверждения этиологии используют вирусологические исследования (выделение в первые дни вируса из носоглоточного смыва, секрета конъюнктив на культуре тканей или методом иммунофлюоресценции), серологические методы (реакция нейтрализации, РСК, РТГА, РНГА, ИФА с коревым антигеном в динамике болезни), которые дают возможность обнаружить нарастание титра противокоревых антител.

Анализ крови при неосложненной кори указывает на лейкопению, лимфоцитоз, снижение количества эозинофилов, моноцитов. СОЭ умеренно ускорена.

Дифференциальный диагноз. Корь необходимо дифференцировать с ОРВИ, краснухой, энтеровирусной экзантемой, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, менингококцемией, аллергическими экзантемами.

Лечение проводят в основном в домашних условиях. Госпитализации подлежат лишь больные с тяжелыми формами кори, осложнениями и по эпидемическим показаниям.

Неосложненная корь с легким и среднетяжелым течением не нуждается в медикаментозном лечении. Больного изолируют в отдельную хорошо проветриваемую комнату. Необходимо соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней, принимать большое количество жидкости (соки, компоты, кисели), механически и химически щадящую еду. Важное значение имеют уход за кожей и слизистыми оболочками. Рекомендуется периодически промывать глаза теплой кипяченой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната, при выраженном конъюнктивите – закапывают 20 % раствор сульфацил-натрия. Сухие губы смазывают жиром, нос прочищают ватным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, рот полощут кипяченой водой. При гнойном конъюнктивите местно применяют раствор сульфацила-натрия и ретинола. В связи с насморком в нос закапывают раствор протаргола, нафтизина, галазолина. При кашле показаны бромгексин, амброксол, либексин или тусупрекс. Широко назначают аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты.

Антибиотики назначают в таких случаях: 1) детям до 3-летнего возраста при тяжелом течении кори; 2) при сопутствующих воспалительных заболеваниях и общем истощении; 3) детям, длительно и часто болеющим, неоднократно лечившимся по поводу пневмонии; 4) при возникновении бактериальных осложнений. Ослабленным больным и при тяжелых формах кори целесообразно ввести нормальный человеческий иммуноглобулин.

В случае развития стеноза гортани или энцефалита больной подлежит срочной госпитализации. На догоспитальном этапе при стенозе II степени немедленно обеспечивают доступ свежего воздуха, делают горячие ванны для ног в течение 5-7 мин (температуру воды постепенно повышают с 37,5° до 39,0 °С), дают теплое питье (горячее молоко с содой или боржомом, чай), паровые щелочные ингаляции 4 % раствором соды с витамином А, эуфиллином, гидрокортизоном, спазмолитики (атропин, папаверин, 25 % раствор магния сульфата внутримышечно), седативные (1-2 % раствор натрия бромида), антигистаминные средства (лоратадин, эриус). При прогрессировании крупа с развитием стеноза II и III степеней лечебный комплекс включает внутривенные вливания гипертонических растворов, глюкокортикоидов, сердечных средств, лечебную ларингоскопию и другие неотложные мероприятия в условиях больницы. Если развивается коревой энцефалит, назначают противовирусные препараты, проводят посиндромную терапию (противосудорожная, дегидратационная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная).

Профилактика и мероприятия в очаге. О каждом случае заболевания подается экстренное извещение в СЭС. Больного корью изолируют на 4 дня с момента высыпания, а в случае осложнения пневмонией – на 10 дней. Привитые против кори и те, кто раньше переболел, подлежат лишь наблюдению. В эпидемическом очаге ежедневно проводят профилактический осмотр и термометрию. Лица, которые не болели, и непривитые дети после одноразового контакта первые 7 дней могут посещать детские учреждения, а затем подлежат карантину до 17-го дня; те, которые получили иммуноглобулин, – до 21-го дня. Всех выявленных больных срочно изолируют.

Специфическую профилактику кори осуществляют с помощью нормального человеческого иммуноглобулина и живой вакцины из штамма Л-16. Иммуноглобулин вводят детям в возрасте от 3 до 15 мес., которые имели контакт с больным корью и раньше не были привиты в связи с противопоказаниями: в возрасте от 3 мес. до 1 года включительно – 3 мл, старшим – 1,5 мл. Оптимальный срок введения иммуноглобулина – не позже, чем 4-6-й день от контакта с больным. В старшем возрасте препарат назначают тем, кто не болел корью, только по медицинским показаниям. При отсутствии противопоказаний контактным детям, которые не были привиты, срочно вводят вакцину. Плановую вакцинацию проводят в возрасте 15-18 мес. одноразово под кожу в дозе 0,5 мл. Ревакцинацию в 6-7 лет проводят только детям, у которых серологические реакции дали негативный результат. Иммунитет формируется у 95-98 % вакцинированных. Противоэпидемический эффект достигается, если 95 % детей иммунны.

 

КРАСНУХА

(RUBEOLA)

http://medportal.ru/enc/infection/kids/5/

http://mdovidka.com/krasnuha.html

http://lady.tsn.ua/zdorovye/ginekologiya/krasnuha–detskaya–infekciya–s–nedetskimi–posledstviyami.html

http://medicina.ua/diagnosdiseases/diseases/2609/2875/

 

Краснуха – острая вирусная болезнь человека из группы инфекций дыхательных путей, которая сопровождается умеренной интоксикацией, точечной или пятнистой сыпью и генерализованным лимфаденитом. Возбудитель имеет РНК, принадлежит к семейству тогавирусов.

Эпидемиология. Источником возбудителя является больной человек за 7 суток до появления сыпи и в течение 3 нед. после ее появления.

Больные врожденной краснухой заразны значительно дольше – от нескольких месяцев до 2 лет. Инфекция передается с помощью капельного механизма, при заболевании беременных – трансплацентарно. Восприимчивость высока, но несколько более низкая, чем к кори. Болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 7 лет; дети до 4 мес. имеют врожденный иммунитет. Подъем заболеваемости отмечается зимой и весной. После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет. Около 20 % молодых женщин не имеют антител к краснухе.

Клиника. Инкубационный период длится 11-24 суток. Различают приобретенную и врожденную краснуху. Приобретенную болезнь делят на типичную (легкая, средней тяжести, тяжелая), атипичную (без сыпи), инаппарантную (субклиническую) формы. Болезнь начинается постепенно. В типичных случаях за 1-2 дня до появления сыпи могут наблюдаться насморк, кашель, гиперемия конъюнктив. Температура тела повышается во время сыпи, чаще до 38 °С, но может быть и нормальной. Общее состояние у большинства больных нарушено незначительно. Характерным признаком является припухание заднешейных, затылочных и других лимфатических узлов. Они могут быть размером до большой горошины, плотноватые, болезненные при пальпации. Необильные высыпания в виде бледно-розовых круглых или овальных пятен, мелких или больших, в течение нескольких часов появляются на лице, шее и распространяются по всему телу с подавляющим расположением на разгибательных поверхностях конечностей, спине, животе, ягодицах. Экзантема не имеет тенденции к слиянию, держится 2-3 дня и исчезает, не оставляя пигментации и шелушения. В период высыпаний может возникать энантема на слизистой оболочке ротоглотки. У некоторых больных увеличена селезенка.

 

  

Рис. 3. Сыпь при краснухе.

 

Взрослые, как правило, переносят краснуху тяжелее, с выраженной лихорадкой, болями головы и в мышцах, катаральными явлениями, интоксикацией, иногда рвотой.

У больных женщин в первые 3 мес. беременности часто поражается плод. Возможны выкидыши, развитие эмбриона с пороком (рождение детей с увечьями, глухотой, гидроцефалией, микроцефалией, катарактой, пороком сердца, увеличенными печенью и селезенкой). Дефекты развития могут проявиться на 1-ом году жизни.

 

 

Рис. 4. Врожденная краснуха.

 

Изредка случаются осложнения: артрит, энцефалит, менингит, миелит, невриты, пневмония, отит, нефрит, тромбоцитопеническая пурпура.

Диагностика. Кроме эпидемиологических данных учитывают наличие характерной сыпи, слабо выраженных катаральных явлений и увеличения лимфоузлов. Диагноз можно подтвердить вирусологическим методом (смыв из носоглотки, кровь на наличие вируса) или с помощью серологических реакций (РТГА) с парными сыворотками крови с интервалом 10-14 дней. Диагностическим является рост титра антител в 4 раза и больше. При подозрении на врожденную краснуху исследования крови проводят одновременно у матери и младенца. В последнее время внедряют в практику радиоиммунный и иммуноферментний методы. Определение специфических антител IgM к вирусу краснухи в ИФА является показателем недавно перенесенной врожденной инфекции у новорожденного. Общий анализ крови свидетельствует об умеренной лейкопении, лимфоцитозе, наличии плазматических клеток до 10-30 %.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с корью, инфекционным мононуклеозом, скарлатиной, токсико-аллергическими дерматозами.

Лечение. При неосложненой краснухе лечение симптоматическое, проводят его в домашних условиях. При тяжелых формах или серьезных осложнениях показана госпитализация.

Профилактика и мероприятия в очаге. Активно выявляют больных детей в организованных коллективах (детские садики, ясли). Беременным, не болевшим краснухой, следует остерегаться общения с больным, особенно в первые 3 мес. беременности.

Больной подлежит изоляции до 5-го дня с момента высыпания. Дети, которые общались с ним, разъединению не подлежат, однако за коллективом проводится наблюдение 3 нед., новых детей в группу не принимают. Дезинфекцию не проводят. Если беременная женщина общалась с больным краснухой, ей нужно двукратно (в первые дни и через 2 нед.) провести серологическое исследование крови на антитела к вирусу. Это даст возможность диагностировать бессимптомную форму краснухи. Подтверждение этой инфекции во время беременности в срок до 12 нед. диктует целесообразность искусственного аборта. При отсутствии прироста антител женщина считается незараженной. Женщинам, которые болели краснухой в первые 3 мес. беременности, следует решить вопрос о ее прерывании и дальше на протяжении года воздержаться от беременности.

С целью профилактики используют живую ослабленную вакцину. Прививки проводят моно- или тривакциной (корь, эпидемический паротит, краснуха), согласно действующему Календарю профилактических прививок, детям в возрасте 12-15 мес. с ревакцинацией в 6 лет и девушкам в 15 лет (при тех же условиях).

 

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ

(PAROTITIS EPIDEMICA)

http://health.mail.ru/disease/epidemicheskii_parotit/

http://www.infectology.ru/nosology/infectious/viral/parotit_epid.aspx

http://medicina.ua/diagnosdiseases/diseases/2939/2941/

http://www.diagnos.ru/diseases/infec/epid_parotit

http://www.kidhealth.ru/epidemicheskij_parotit.html

 

Эпидемический паротит (свинка) – острая вирусная болезнь из группы инфекций дыхательных путей, которая характеризуется поражением слюнных желез и других железистых органов, а нередко и нервной системы. Возбудитель – вирус из семейства парамиксовирусов Paramyxovirus parotitidis.

Эпидемиология. Источник вируса – больной человек (в том числе со стертой и бессимптомной формами болезни), который является заразным с последних 2 дней инкубации до 9-го дня от начала клинических проявлений. Механизм передачи капельный, хотя нельзя полностью исключить и заражение через контаминированные вещи. При отсутствии катаральных явлений с больным нужен тесный и длительный контакт, особенно в детских и закрытых коллективах. Болеют в основном дети, чаще мальчики. Заболеваемость характеризуется зимне-весенней сезонностью и периодичностью возникновения через каждые 3-5 лет. Деть первого года жизни, как правило, не болеют, потому что имеют пассивный иммунитет от матери, который поддерживается при грудном вскармливании. Повторные заболевания наблюдаются редко.

Последнее время участилась заболеваемость подростков (70 %) и взрослых (30 %). Регистрируются случаи заболевания у ранее привитых.

Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 30 суток, чаще 11-23. К типичным формам эпидемического паротита относятся железистая (воспаление слюнных желез, орхит, панкреатит), нервная (менингит, энцефалит) и комбинированная (сочетание поражения железистых органов и центральной нервной системы) формы.

Изредка наблюдаются продромальные явления в виде разбитости, недомогания, миалгий, головной боли, зябкости, расстройства сна, снижения аппетита. По большей части клиническая картина характеризуется повышением температуры тела (от субфебрильной до 40 °С; лихорадка длится 4-7 дней), общей интоксикацией и поражением слюнных желез. Заболевание может иметь легкую, среднетяжелую и тяжелую степени. Чаще поражаются околоушные, реже – подчелюстные и подъязычные железы.

Пораженная слюнная железа увеличена, заполняет ретромандибулярную ямку (при паротите), подчелюстную область (при субмаксиллите) или пальпируется в виде плотного малоболезненного инфильтрата под языком (при сублингвите), болезненна при пальпации, тестоватой консистенции. Поражение желез может быть одно- и двусторонним. Отмечаются сухость во рту, боль в ухе, которая усиливается при жевании, разговоре. Боль особенно выражена спереди и сзади мочки уха (симптом Филатова) и в области сосцевидного отростка. Определенное диагностическое значение имеет симптом Мурсона – гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки вокруг отверстия стенонового протока. Кожа над пораженной железой становится напряженной, блестящей, но цвет ее не изменен, припухлость может распространиться на шею. Лицо за счет припухлости околоушных желез приобретает типичную грушеобразную форму. Болезнь достигает максимального проявления в течение 3 дней.

 

 

Рис. 5. Внешний вид больного с эпидемическим паротитом.

 

У части больных появляются симптомы стоматита, изредка герпетические высыпания. Кроме слюнных желез в процесс часто втягиваются половые железы, поджелудочная железа, мозговые оболочки.

У мальчиков и мужчин (1/4-1/2 больных) на 5-8-й день болезни может развиться орхит: значительно увеличивается в размерах яичко (одно, реже оба), появляется сильная боль в мошонке, иррадиирующая в пах и усиливающаяся во время ходьбы. При пальпации яичко плотное, очень болезненно, мошонка отечна, гиперемирована. Орхит сопровождается выраженной интоксикацией – лихорадкой, ознобом, головной болью, рвотой. Симптомы орхита сохраняются 1-2 нед. Может присоединиться эпидидимит и тогда рядом с увеличенным яичком пальпируется плотный, болезненный и увеличенный его придаток. В процесс часто втягивается простата.

Рис. 6. Орхит при эпидемическом паротите.

 

У молодых женщин и девушек в период полового созревания развиваются оофорит, бартолинит (болезненность яичников, зуд и гиперемия больших половых губ, боль в пояснице и паху), мастит, нарушение менструального цикла. У беременных паротит может привести к выкидышу, инфицированию плода, в некоторых случаях – к развитию врожденного фиброэластоза эндокарда у ребенка, гидро- или микроцефалии, злокачественных опухолей.

У 50 % больных поражается поджелудочная железа. Панкреатит может быть единственным клиническим проявлением болезни. Больные жалуются на боль в эпигастрии, левом подреберье и в области пупка, нередко боль опоясывающая. Наблюдаются отвращение к пище, сухость во рту, тошнота, рвота, лихорадка, временами с ознобом. Пульс частый, артериальное давление снижено, может наступить коллапс. Живот вздут, позитивные симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского, френикус-симптом слева. Иногда напряжены мышцы живота. Нарушается инкреторная деятельность поджелудочной железы. Симптомы панкреатита сохраняются 5-7 дней.

На фоне поражения слюнных желез или раньше может возникнуть серозный менингит, реже – менингоэнцефалит (они составляют до 80 % всех серозных менингитов у детей). Паротитний менингит проявляется резким повышением температуры тела, сильной головной болью, повторной рвотой, гиперестезией, иногда – судорогами, потерей сознания, ригидностью мышц затылка, позитивными симптомами Кернига, Брудзинского. В ликворе лимфоцитарный плеоцитоз. При менингоэнцефалите отмечаются сонливость, адинамия, клонико-тонические судороги, потеря сознания, очаговые изменения – парезы черепномозговых нервов, конечностей, застойные диски зрительных нервов, пирамидные знаки. Клинически симптомы серозного менингита исчезают через 10-12 дней, но изменения ликвора могут сохраняться несколько недель.

К редким клиническим формам принадлежат паротитный гепатит, миокардит, геморрагический цистит, конъюнктивит, дакриоцистит, склерит, увеит, тиреоидит, артрит, воспаление слухового и лицевого нервов. К атипичным формам принадлежат стертая и бессимптомная.

Заболевание у взрослых протекает тяжелее, чем у детей.

Из осложнений следует назвать бактериальный паротит, сахарный диабет, хронический панкреатит, атрофию яичек, пневмонию, артрит, миокардит. После перенесенного энцефалита бывают парезы и параличи конечностей, глухота, вестибулярные расстройства, слепота, арахноидит, эпилептиформные приступы.

Диагностика базируется на типичных клинических данных о первичном негнойном поражении слюнных желез. При изолированном поражении подчелюстных и подъязычных слюнных желез, а также менингите и панкреатите без явного повреждения слюнных желез следует опираться на данные эпиданамнеза. Помогают уточнить диагноз исследования парных сывороток в РСК, РТГА (в том числе при бессимптомных формах), а также внутрикожная проба с паротитним аллергеном. Из слюны, крови и ликвора удается выделить вирус на куриных эмбрионах. В анализе крови определяются лейкопения, относительный лимфоцитоз, при осложненном течении – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Поражение поджелудочной железы сопровождается повышением активности α-амилазы в крови и диастазы в моче.

Дифференциальный диагноз проводят с вторичным гнойным паротитом, сиалоаденитом, слюнокаменной болезнью, опухолью слюнных желез, подчелюстным или шейным лимфаденитом, дифтерией ротоглотки; серозными менингитами другой этиологии (туберкулезным, энтеровирусным), аппендицитом, холециститом и другими острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, орхитом туберкулезного, бруцеллезного, гонорейного, травматического происхождения, а также с водянкой оболочек яичка.

Лечение. Больных эпидемическим паротитом лечат, как правило, дома. Госпитализация показана при тяжелом и осложненном течении, а также по эпидпоказаниям. Специфических средств терапии нет.

При  изолированном  поражении слюнных желез полощут полость рта 2 % раствором гидрокарбоната натрия, на железы местно – сухое тепло, солюкс, УВЧ. По показаниям используют аналгетики.

Больной должен находиться на постельном режиме не меньше 10 дней. У лиц мужского пола, которые не соблюдают режим в течение 1-й недели болезни, орхит развивается в 3 раза чаще. С целью предупреждения панкреатита ограничивают употребление белого хлеба, макарон, жиров, грубой растительной клетчатки. При остром панкреатите назначают щадящую диету, спазмолитики, аналгетики, антигистаминные препараты, холод на живот, ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал).

В случае тяжелого заболевания, поражения половых желез и центральной нервной системы прибегают к противовирусной терапии (рибонуклеаза, реаферон, виферон, лаферон) или индукторам интерфероногенеза (неовир, циклоферон). При орхите показаны преднизолон по 15-20 мг и больше на сутки в течение 5-7 дней, дезинтоксикация, сухое тепло, ношение суспензория.

При менингите показана лечебно–диагностическая люмбальная пункция, используют глюкокортикоиды, дегидратацию, витамины.

Больных можно выписывать не раньше 9-го дня от начала заболевания.

После осложненных форм эпидпаротита – панкреатита, орхита, менингита, – показано диспансерное наблюдение у соответствующего специалиста.

Профилактика и мероприятия в очаге. На каждый случай заболевания подают экстренное извещение. Больных изолируют на 9 дней. В детских учреждениях, где обнаружен случай заболевания, устанавливают карантин на 21 день, которому подлежат лица, раньше не болевшие и не привитые против эпидемического паротита. Детей до 10 лет, которые имели контакт с больным дома, не допускают в коллектив с 11-го по 21-й день от момента общения. В этот период за ними устанавливают медицинское наблюдение. При отсутствии противопоказаний проводят экстренную иммунизацию живой паротитной вакциной. Ослабленным детям в эпидемическом очаге можно ввести нормальный иммуноглобулин, но он помогает слабо. Дезинфекцию в очаге не проводят.

Для плановой профилактики используют живую паротитную моновакцину и тривакцину (против кори, паротита и краснухи). Детей прививают в возрасте 12-15 мес., ревакцинация в 6 и 15 лет (детям, которые раньше не болели).

 

СКАРЛАТИНА

(SCARLATINA )

http://ivona.bigmir.net/deti/health/344957-Skarlatina–u–detej—Simptomy–i–lechenie

http://www.eurolab.ua/diseases/66/

http://medresept.ru/skarlatina–simptomy–priznaki–i–lechenie.html

http://medresept.ru/skarlatina–simptomy–priznaki–i–lechenie.html

 

Скарлатина — острая бактериальная болезнь человека из группы инфекций дыхательных путей, которая проявляется общей интоксикацией с лихорадкой, тонзиллитом и сыпью на коже. Возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А.

Эпидемиология. Источником возбудителя являются больные скарлатиной или реконвалесценты, больные ангиной, рожей, хроническим тонзиллитом, назофарингитом, а также здоровые носители стрептококка. Заразность приходится на последние 2 дня инкубации, весь период болезни и до 21-го дня реконвалесценции.

Заболевание передается капельным путем, иногда через детские игрушки, полотенца и другие предметы обихода, молочные продукты. Коэффициент контагиозности составляет 0,4. Чаще болеют дети в возрасте 2-9 лет. Максимум заболеваемости приходится на осенне-зимний период. Антибактериальный иммунитет типоспецифичный и непродолжительный, антитоксичный – достаточно стойкий. У больных скарлатиной, которые лечились антибиотиками, формируется менее длительный иммунитет, поэтому возможны случаи повторного заболевания.

Клиника. Инкубационный период длится 2-7 суток, иногда до 12 суток. Температура тела повышается до 38-39 °С, держится 3-4 дня и сокращенным лизисом снижается до нормы. Лихорадка сопровождается болью в горле, нередко тошнотой и рвотой.

Уже в 1-й день болезни (редко на 2-3-й день) появляется точечная розовая или пурпурно-красная сыпь, которая выступает над поверхностью гиперемированной кожи. Сыпь концентрируется на щеках, в подмышечных и паховых областях, на сгибательных поверхностях конечностей, больше всего в естественных складках кожи; сопровождается зудом.

                                   

Рис. 7. Сыпь при скарлатине, сгущение в местах естественных складок.

 

Носогубный треугольник бледен, свободен от сыпи. Экзантема исчезает через 3-7 дней, оставляя после себя обильное шелушение – отрубевидное на лице, пластинчатое – на туловище и конечностях, особенно на кончиках пальцев рук и ног.

 

 

Рис. 8. Клинические симптомы скарлатины: 1 – лицо больного скарлатиной; 2 – шелушение на ладонной поверхности кисти; 3 – скарлатинозная сыпь.

 

 

Рис. 9. Скарлатина, белый носогубный треугольник

 

Рис. 10. Скарлатина. Стойкий белый дермографизм.

 

 

Рис. 11. Скарлатина. Линии Пастиа (схема).

      

Рис. 12. Шелушение при скарлатине.

 

У некоторых больных может наблюдаться милиарная везикулезная (на тыльной поверхности пальцев рук), розеолезно-папулезная (чаще на разгибательной поверхности конечностей) или геморрагическая (при тяжелом течении) сыпь.

Для скарлатины характерно наличие острого тонзиллита: боль в горле при глотании, яркая гиперемия слизистой ротоглотки («пылающий» зев), увеличение небных миндалин, часто с гнойно-фибринозным налетом; увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов. На мягком небе иногда точечная энантема. Типичен белый дермографизм, симптом Пастиа (скопление мелких кровоизлияний на складках кожи в паховых, подмышечных и локтевых областяах, в связи с чем они имеют насыщенно темный цвет), с 3-4-го дня «малиновый» язык (ярко-красный с гиперплазией сосочков).

 

 

Рис. 13. «Малиновый» язык при скарлатине.

 

Достаточно часто поражается сердечно-сосудистая система: тахикардия, которая сменяется брадикардией, гипотония, глухие тоны сердца, расширение его границ влево, систолический шум.

При легком течении скарлатины лихорадка длится 1-3 дня, сыпь неяркая, чаще расположена только в естественных складках кожи, сохраняется несколько часов и проходит без шелушения.

Токсические формы скарлатины характеризуются выраженной интоксикацией с нарушением сознания, возбуждением или угнетением психики, бредом, многоразовой рвотой, судорогами, менингеальным синдромом. Часто присоединяется сепсис с высокой лихорадкой, ознобом, возникновением гнойных очагов в разных органах. Для геморрагических форм наряду с синдромом токсикоза характерны желудочно-кишечные и легочные кровотечения.

Клинически различают типичные и атипичные формы скарлатины. К типичным относятся формы с классическими проявлениями (сыпь, ангина, интоксикация), к атипичным – стертая, без сыпи, токсичная, геморрагическая, септическая, экстрафарингеальная (раневая, ожоговая, послеоперационная). Течение скарлатины может быть легким, средней тяжести и тяжелым (токсический, септический и токсико-септический варианты). Критериями тяжести являются симптомы интоксикации (нарушение нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем) и местные изменения (степень поражения слизистой ротоглотки и лимфатических узлов).

На 2-4-й неделе возможно развитие рецидивов, связанных с реинфекцией или суперинфекцией другого варианта гемолитического стрептококка.

Осложнения – гнойный и некротический лимфадениты, отит, отогенный абсцесс мозга, нефрит, миокардит, ревматизм, артрит.

Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. О наличии скарлатины свидетельствует сочетание ангины с красной точечной сыпью и лихорадкой. Дополняют критерии болезни ограниченная гиперемия мягкого неба, бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык, сухость кожи и ее пластинчатое шелушение. Методы выявления гемолитического стрептококка и его антигена используют редко. К тому же стрептококк из ротоглотки, носа, крови удается выделить лишь у 40-60 % больных. Вспомогательное значение имеет феномен угасания сыпи – ее исчезновение в ближайшие 6-12 час вокруг места внутрикожного введения 0,2 мл антитоксическной противострептококковой сыворотки. В анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в конце недели – эозинофилия.

Дифференциальный диагноз проводят с псевдотуберкулезом, корью, краснухой, стафилококковой инфекцией, токсико-аллергической сыпью.

Лечение. Больные скарлатиной в основном лечатся дома. Госпитализации в инфекционный стационар подлежат: больные с тяжелыми формами болезни и осложнениями; дети 1-го года жизни с любой клинической формой болезни; лица, проживающие в семейных общежитиях, коммунальных квартирах с детьми до 8 лет, не болевшими скарлатиной; взрослые, которые работают в дошкольных заведениях, первых двух классах школ, в хирургических, детских и родильных отделениях, на молочных предприятиях.

Постельный режим рекомендуется не меньше чем на 5-6 дней. Больным назначают бензилпенициллин из расчета 100 тыс. ЕД на 1 кг массы тела на сутки (при тяжелой форме не меньше 200 000–300 тыс. ЕД/кг) в течение 5-6 дней. Если нет эффекта, применяют ампиокс, цефазолин или другие цефалоспорины, гентамцин, амикацин, макролиды. В случае непереносимости пенициллина, а также в домашних условиях лечат эритромицином или азитромицином. Одновременно назначают витамины группы В, С, Р, антигистаминные и дезинтоксикационные средства, полоскание рта раствором фурацилина, отваром зверобоя.

При осложнениях, кроме антибиотиков, применяют физиотерапевтические процедуры; нагноение требует хирургического вмешательства.

Диспансеризацию реконвалесцентов осуществляют с учетом клинических показаний (остаточные явления, осложнения). Через 10-12 дней после выписки из больницы делают анализы крови и мочи, ЭКГ, учитывая возможность развития ревматизма и нефрита. В случае рецидива скарлатины, который чаще развивается на 3-4-й неделе от начала болезни, больного госпитализируют.

Профилактика и мероприятия в очаге. На каждый случай заболевания подается экстренное извещение в санэпидемстанцию. Изоляцию больного прекращают после клинического выздоровления, но не раньше чем на 10-й день от начала заболевания. Взрослых лиц из эпидочага, у которых была обнаружена ангина в течение 7 дней с момента регистрации последнего случая инфекции, 22 дня после заболевания не допускают к работе в детских и медицинских заведениях, на молочных кухнях.

Реконвалесценти из числа детей, которые посещали дошкольные детские учреждения и первые два класса школ, подлежат дополнительной 12-дневной изоляции после клинического выздоровления. Взрослых декретированной группы переводят на 12 дней на другую, эпидемиологически безопасную работу.

В эпидочаге контактные дети, не болевшие скарлатиной, подлежат разобщению на 7 дней после изоляции больного, ежедневному осмотру и термометрии. Детям раннего возраста и ослабленным целесообразно ввести иммуноглобулин. За взрослыми из декретированной группы устанавливают медицинское наблюдение на тот же срок.

В помещении, где находится больной скарлатиной, проводят текущую дезинфекцию 0,5 % раствором хлорамина, посуду и белье кипятят.

Специфическая профилактика не разработана.